Do popularyzacji wiedzy o programach lekowych zainspirowała nas Pani Prezes Irena Rej z Izby Gospodarczej ?Farmacja Polska?, która w liście do Profesora Waldemara Wierzby, Naczelnego Redaktora ?Świata Lekarza?, napisała: ?Jak wynika z badań przeprowadzonych przez Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego, lekarze, a w szczególności lekarze pierwszego kontaktu, posiadają znikomą wiedzę na temat leczenia biologicznego, a przede wszystkim o możliwości kierowania swoich pacjentów do odpowiednich specjalistów, którzy mogą włączać takich pacjentów do terapii biologicznych w ramach programów lekowych?.

Kilka lat temu do Redakcji docierały sygnały o trudnościach w przekonaniu szpitali do kierowania pacjentów do programów lekowych. Problem polegał na opieszałości NFZ w refundowaniu kosztów; szpitali nie stać było na wielomiesięczne kredytowanie płatnika. Na szczęście ten etap mamy za sobą.

Dziś pandemia stworzyła kolejny problem ? brak możliwości odświeżania wiedzy lekarskiej. Nazwijmy rzecz po imieniu: wirtualne kongresy czy wykłady nie do końca spełniają tę rolę. Sporo czasu upłynie, zanim nauczymy się selektywnie posługiwać elektronicznymi mediami. W tej chwili mamy do czynienia z wysypem webinarów, na obejrzenie których po prostu brakuje czasu.

Wierzymy, że za kilkanaście miesięcy wrócimy do normalnego życia, a przede wszystkim do spotkań w grupach, bo stanowiły część naszego życia. Pozwalały spotkać się i posłuchać ludzi innych niż na co dzień, chroniły nas przed monotonnością zawodową, inspirowały do refleksji.

?Świat Lekarza? będzie pisać o programach lekowych i publikować je, by dołożyć swoją cząstkę do kształcenia lekarzy. Ale nie tylko. Chcemy też pokazać, że Polak może być mądry przed szkodą. Ile razy, po przeanalizowaniu ?szkody? mówiliśmy: Gdyby zastosowano lek A lub B, człowiek żyłby do dziś.

Dlaczego czyjeś życie nie zostało uratowane? Z niewiedzy? Przez zapomnienie? Nie chcemy obojętnie patrzeć na takie sytuacje.

Izba Gospodarcza ?Farmacja Polska? od kilku lat pracuje nad wypracowaniem rozwiązań systemowych zwiększających dostępność do leczenia biologicznego w Polsce zarówno dla leków referencyjnych, jak i biopodobnych. Będziemy ją wspierać i wspólnie przypominać, że te programy istnieją. Zostały stworzone, by z nich korzystać i pomagać pacjentom.

Paweł Kruś, wydawca, pawel.krus@mediatv.com.pl

Artykuł Paweł Kruś: Dlaczego piszemy o programach lekowych? Bo są niewykorzystaną szansą na życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zastosowanie leków antyfibrotycznych w COVID-19 powinno zależeć od identyfikacji biomarkerów na wczesnym etapie choroby, jeszcze przed koniecznością zastosowania u pacjentów wentylacji, w celu wykrycia pacjentów o złym rokowaniu, u których może dojść do zwłóknienia płuc i ostrego uszkodzenia płuc.

Od kiedy pojawiły się pierwsze doniesienia na te­mat nowego koronawirusa, rozpoczęły się ba­dania naukowe mające na celu wyjaśnienie jego istoty, sposobu działania, przemieszczania itp. Już pierw­sze obserwacje zwróciły uwagę naukowców na podo­bieństwa głównych czynników ryzyka ciężkiej postaci COVID-19 z czynnikami ryzyka charakterystycznymi dla idiopatycznego zwłóknienia płuc ? IPF (idiophatic pulmo­nary fibrosis). W obu przypadkach jest to wiek (starszy), płeć męska i choroby współistniejące takie jak nadciśnie­nie, choroba niedokrwienna serca i cukrzyca. Te podo­bieństwa wydawały się o tyle istotne, że u najciężej cho­rych zakażonych wirusem SARS-CoV-2, dochodziło do włóknienia płuc. Potwierdziły to m. in. badania eksper­tów z Hiszpańskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Klatki Piersiowej (SEPAR) oraz zespołu medycznego z hiszpań­skiego Uniwersytetu Szpitala Wysp Kanaryjskich (HUC). Wystąpienie włóknienia płuc stwierdzano nawet po 6-8 tygodniach od przebycia przez pacjenta zakażenia SARS-Cov-2. Najczęściej dotyczyło to chorych w bardzo ciężkim stanie, którzy byli leczeni na oddziałach intensywnej terapii.

? Wprawdzie większość pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 wychodzi z oddziałów intensywnej terapii bez zmian zwłóknieniowych w płucach, jednak istnieje też całkiem spora grupa tych, u których zjawisko zwłók­nienia się pojawia. U wielu osób te niekorzystne zmiany w płucach z pewnością będą trwałe ? powiedział jeden z ekspertów, dr Orlando Acosta. Dodał też, że obec­nie kilka zespołów medycznych z różnych ośrodków na świecie prowadzi badania osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2 pod kątem występowania u nich wczesnych zmian zwłóknieniowych w płucach.

IPF A NIEWYDOLNOŚĆ PŁUC

Idiopatyczne zwłóknienie płuc jest chorobą rzadką, za­chorowalność wynosi 6-8 przypadków na 100 tys. Prawi­dłowa struktura pęcherzyków płucnych jest zastępowana produkowaną w nadmiarze tkanką łączną. Prowadzi to do niewydolności płuc, a w konsekwencji do zgo­nu. Do tej pory nie wiadomo, co jest przyczyną scho­rzenia. Wśród różnych hipotez są też i takie, które mó­wią o przebytych ciężkich infekcjach wirusowych, które mogą indukować uszkodzenie nabłonka dróg oddecho­wych. Nie bez znaczenia jest palenie tytoniu i przebywanie w zanieczyszczonym środowisku.

O tym, jak szybko IPF prowadzi do całkowitej nie­wydolności płuc, świadczą liczby: zdrowy 60-latek traci rocznie ok. 30-40 ml pojemności życiowej płuc. To na­turalny proces fizjologiczny, związany z procesem sta­rzenia. Osoba chora na IPF, jeśli nie jest leczona, traci rocznie ponad 200 ml pojemności życiowej płuc. Osoba z IPF, która jest leczona nowymi lekami, traci rocznie ok. 100 ml pojemności płuc.

IPF jest chorobą postępującą, w której czynność płuc nieuchronnie spada, co prowadzi do niewydolności od­dechowej i śmierci. Jedynym skutecznym, jak dotąd, le­czeniem, jest przeszczep płuc. Duża część pacjentów z IPF jest leczona jednym z dwóch dostępnych obecnie leków przeciwfibrotycznych ? pirfenidonem lub nintedanibem, które spowalniają tempo progresji choroby, ale jej nie likwidują. Częstość występowania idiopatycz­nego zwłóknienia płuc rośnie, szacuje się, że dziś cho­roba dotyka ok. 3 mln osób na świecie, jednak chorych będzie przybywać. Zwłaszcza, jak sugerują autorzy arty­kułu w ?Lancecie? (?Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotoc therapy?) w związku z pandemią COVID-19, gdyż obciążenie zwłóknienio­wą chorobą płuc prawdopodobnie znacznie wzrośnie w grupie pacjentów chorych na COVID-19.

NOWE ZASTOSOWANIA TERAPII PRZECIWFIBROTYCZNYCH

Eksperci wypowiadający się na łamach ?The Lancet? su­gerują, że terapia przeciwfibrotyczna, gdy jest stoso­wana we wczesnych stadiach zakażenia SARS-CoV-2, może mieć znaczące korzyści w zmniejszaniu uszko­dzeń zwłóknieniowych, spowodowanych działaniem SARS-CoV-2. Lekami przeciwfibrotyczynymi, które takie działanie wykazują, jest właśnie pirfenidon i nintedanib (badanie INPULSIS, INBUILD). Mają one różne mechani­zmy działania, jednak obydwa działają na czynniki wzro­stu ? grupę cytokin odpowiedzialnych za nadmierną niekontrolowaną produkcję tkanki łącznej. Obydwa leki są na razie dostępne tylko w postaci doustnej, dlatego nie można ich stosować u pacjentów zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie, co wyraźnie ogranicza ich stosowanie u osób z ciężkim COVID-19 na oddziale intensywnej terapii (wziewny preparat pirfenidonu jest w trakcie oceny u pacjentów z COVID-19). Należy też brać pod uwagę ? na co zwracają uwagę eksperci ? że zarówno pirfenidon, jak nintedanib, mogą powodować hepatoksyczność, a zaburzenia czynności wątroby są częste u pacjentów zakażonych SARS-CoV-19.

Do tej pory terapie przeciwfibrotyczne były stoso­wane wyłącznie w przewlekłych zaburzeniach zwłók­nieniowych, głównie w idiopatycznym zwłóknieniu płuc, ale także w postępującej chorobie zwłóknieniowej płuc w zaburzeniach innych niż IPF. Zastosowanie tych te­rapii w COVID-19 powinno zależeć od identyfikacji bio­markerów na wczesnym etapie choroby, jeszcze przed koniecznością zastosowania u pacjentów wentylacji, w celu wykrycia pacjentów o złym rokowaniu, u których może dojść do zwłóknienia płuc i ostrego uszkodzenia płuc. Przed 2019 r. nintedanib i pirfenidon były badane wyłącznie w IPF, jednak coraz bardziej oczywiste staje się, że takich terapii mogą wymagać też pacjenci z inny­mi śródmiąższowymi chorobami płuc, o obrazie podob­nym do IPF. Stąd zainteresowanie naukowców, by wyko­rzystać te leki w zakażeniu SARS-CoV-2.

CORAZ WIĘCEJ NOWYCH ZWIĄZKÓW

W ostatnich latach nastąpił ogromny wzrost liczby związków, ocenianych w leczeniu zwłóknienia płuc, z których wiele mogłoby znaleźć zastosowanie także w terapii COVID-19. Potencjalne terapie przeciwfibro­tyczne mogą mieć korzystny wpływ na leczenie zakaże­nia wirusem SARS-CoV-2 poprzez szereg różnych me­chanizmów, takich jak zapobieganie wychwytywaniu i replikacji wirusa, hamowanie sygnalizacji wirusowej oraz poprzez korzystny wpływ na układ renina-angio­tensyna. Chociaż pozostaje jeszcze wiele do zrobienia, aby te związki można było uznać za bezpieczne, tak­że w kontekście COVID-19, istnieją mocne uzasadnie­nia biologiczne wskazujące, że terapie antyfibrotyczne mogą mieć potencjał jako terapie dla ciężkich postaci COVID-19.

Wielu pacjentów z COVID-19, u których rozwinie się zespół ostrej niewydolności płuc (ARDS) przeżywa ostrą fazę choroby. Część jednak umiera w wyniku postępu­jącego zwłóknienia płuc. Eksperci postulują, by rozwa­żyć każdą potencjalną interwencję przeciwfibrotyczną już w pierwszym tygodniu wystąpienia ARDS.

Rozpowszechnienie zwłóknienia płuc po COVID-19 może ujawnić się dopiero po pewnym czasie, jednak wczesne analizy wykonane u pacjentów po wypisie ze szpitala pokazują wysoki wskaźnik nieprawidłowości zwłóknieniowych. Eksperci na łamach ?The Lancet? po­dają jako przykład analizę z badania 108 pacjentów, z których 51 miało zaburzone przepływy gazowe, a 27 zmniejszoną całkowitą pojemność płuc. Znacznie gor­sze wyniki zaobserwowano u pacjentów z ciężką postacią COVID-19. Podkreśla się, że warto korzystać z doświadczeń poprzednich epidemii SARS i MERS. Jedno z badań kontrolnych pacjentów z SARS wykaza­ło, że u 62 proc. pacjentów wystąpiło zwłóknienie płuc, po średnim okresie obserwacji 37 dni po wypisie ze szpitala. Eksperci podkreślają, że konieczne są dalsze długoterminowe badania kontrolne w celu ustalenia prawdziwej częstości występowania zwłóknienia po COVID-19.

Biorąc pod uwagę skalę pandemii COVID-19 i licz­bę osób wymagających wentylacji inwazyjnej, zwłóknie­nie płuc może stanowić poważny ogólnoświatowy pro­blem. Eksperci na łamach ?The Lancet? podkreślają, że cała społeczność medyczna zajmująca się śródmiąższowymi chorobami płuc, powinna się zjednoczyć, aby zbadać długoterminowe konsekwencje COVID-19 i opra­cować strategie rozwiązania tego problemu, oparte na twardych dowodach naukowych.

Bożena Stasiak

Artykuł Leki antyfibrotyczne w zapobieganiu włóknieniu płuc w trakcie COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chorzy z gorszymi wynikami wydolności płuc również powinni być włączani do leczenia IPF, a osoby, u których doszło do istotnego pogorszenia, powinny mieć możliwość kontynuacji leczenia – mówi dr n. med. Katarzyna Górska z Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumologii i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego UCK WUM

Niedawno pojawiły się pierwsze polskie zalecenia leczenia idiopatycznego włóknienia płuc (IPF). To choroba rzadka, jaka jest jej przyczyna i jak wiele osób choruje?

Nie jesteśmy w stanie dziś jednoznacznie stwierdzić, jaka jest przyczyna IPF. Choroba dotyczy tylko płuc, inne narządy nie są zajęte. Nie umiemy precyzyjnie wskazać czynników wyzwalających IPF, ani nie znamy mechanizmów, które prowadzą w tej chorobie do włóknienia płuc. To choroba postępująca, ale też nieprzewidywalna w przebiegu. Zanim pojawiły się leki przeciwfibrotyczne, zwykle pacjenci umierali w przeciągu kilku lat od diagnozy. W Polsce leki przeciwfibrotyczne są dostępne od 2017 roku. Wiemy, że dzięki nim przeżycie chorych jest dłuższe. Niestety wielu pacjentów nadal nie ma postawionej właściwej diagnozy. Przyczyną jest to, że choroba rozwija się podstępnie, a objawy są bardzo niespecyficzne: duszność wysiłkowa, kaszel, osłabienie. Mogą to być objawy wielu innych chorób, a starsze osoby często uważają, że to stan normalny, związany z wiekiem. Często podobnie myślą lekarze, bagatelizując objawy u chorego. Drugą przyczyną niskiej wykrywalności jest to, że postawienie diagnozy nie jest proste. W praktyce pacjent musi przyjść do pulmonologa, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej, ponieważ na zdjęciu RTG zmiany nie muszą być widoczne.

Wspomniała Pani o lekach antyfibrotycznych, które stały się przełomem w leczeniu. Jak w tej chwili wygląda możliwość ich stosowania w Polsce i dlaczego potrzebne było stworzenie polskich wytycznych leczenia IPF?

Obecnie leczenie IPF jest prowadzone w 33 ośrodkach w kraju, w każdym z nich mamy pełną dostępność do obu leków (pirfenidonu i nintedanibu). Jeśli pacjent ma przeciwwskazania bądź źle toleruje jeden z nich i spełnia kryteria włączenia do terapii, może otrzymać drugi. Szacuje się, że obecnie w trakcie leczenia jest ok. 850 pacjentów.

Pierwsze polskie wytyczne IPF zostały stworzone przez specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem tej choroby: pulmonologów, radiologów, patomorfologów, we współpracy z pacjentami. Celem była poprawa opieki nad chorymi na IPF. Autorzy zaleceń chcieli między innymi w jednoznaczny sposób określić kryteria rozpoznania tej choroby. U blisko 90 proc. pacjentów jest to możliwe na podstawie tomografii komputerowej i obrazu klinicznego. Włóknienie płuc może być spowodowane innymi czynnikami, np. chorobą tkanki łącznej, narażeniem na azbest, jeżeli jednak te inne przyczyny wykluczymy i widzimy określony obraz w tomografii komputerowej, to często możemy postawić diagnozę bez wykonania badań inwazyjnych. To ważne, ponieważ w tej grupie chorych badania inwazyjne, jak bronchoskopia czy biopsja płuca, wiązały się z pogorszeniem czynności płuc, a u niektórych pacjentów wręcz prowadziły do zgonów.

Druga ważna kwestia dotyczy leczenia. W wytycznych znalazły się zapisy, że wszyscy chorzy z rozpoznanym IPF powinni być kwalifikowani do leczenia przeciwfibrotycznego; oczywiście po wykluczeniu przeciwwskazań. Niestety, na dziś kryteria programu lekowego NFZ są takie, że kwalifikują się do niego tylko pacjenci w łagodnym lub umiarkowanym stadium choroby. Program nie pozwala nam dziś leczyć najciężej chorych. A to oznacza, że jeśli proces stawiania diagnozy trwa zbyt długo, to część pacjentów nie zakwalifikuje się do programu nie z powodu przeciwwskazań zdrowotnych tylko dlatego, że według kryteriów programu jest już za późno na leczenie. Wytyczne tę kwestię traktują inaczej: nie powinniśmy przy kwalifikacji do terapii brać pod uwagę badań czynnościowych. Wszystkim chorym na IPF powinniśmy dać szansę na leczenie.

Chorzy powinni być leczeni niezależnie od pojemności życiowej płuc?

Tak. Jeżeli mają rozpoznane IPF, to powinni być leczeni, niezależnie od stanu wyjściowego, ponieważ musimy zapobiegać dalszemu włóknieniu płuc. Obecnie nie potrafimy cofnąć dokonanego włóknienia, możemy jednak zahamować jego postęp. Obecnie program ogranicza możliwość leczenia pacjentów, którzy mają bardzo niskie parametry czynnościowe płuc. Tymczasem w badań wynika, że również leczenie osób ciężej chorych spowalnia postęp choroby.

Według kryteriów obecnego programu lekowego, jeśli czynność płuc zbyt mocno się pogorszy, pacjent ?wypada? z programu. Chorzy obawiają się, że gorszy wynik badania spowoduje, że przestaną dostawać lek. Jak nowe zalecenia odnoszą się do tej kwestii?

U pacjentów przyjmujących leki antyfibrotyczne widzimy spowolnienie progresji włóknienia. Niestety, według zasad programu, jeżeli pojemność życiowa płuc spadnie o 10 proc. i więcej w ciągu pierwszego roku leczenia (później o 10 proc. w okresach półrocznych), to musimy u chorego zakończyć terapię. Dysponujemy jednak danymi z innych krajów, gdzie leczenie jest kontynuowane. Okazuje się, że nawet, jeśli u pacjenta w pewnym momencie dojdzie do znacznego pogorszenia funkcji płuc, to nie znaczy, że będzie ono dalej postępować. Czynność płuc może się ustabilizować, a nawet w niektórych przypadkach w dalszej obserwacji poprawić. Niestety, obecnie musimy u tych pacjentów przerywać leczenie.

Czy miała pani pacjentów, którym musiała pani przerwać leczenie z powodu złych wyników?

Tak. U ok. 10 proc. osób następuje istotne pogorszenie, które przy obecnych ograniczeniach programu musi spowodować zakończenie terapii. Dla pacjenta jest to dramat. Jeżeli ma szczęście i nadal spełnia kryteria włączenia do programu, to możemy go jeszcze zakwalifikować do drugiego leku znajdującego się w programie lekowym. Nie zawsze jednak pacjent dobrze taką zmianę toleruje. Dlatego, pomimo że u części osób możemy zmienić lek na drugi, to korzystniej byłoby kontynuować terapię, szczególnie jeśli była dobrze tolerowana. Zmieniając lek, ryzykujemy, że nowa terapia będzie gorzej tolerowana. Np. w Niemczech u pacjenta kontynuuje się podawanie tego samego leku mimo progresji choroby ? wydaje się to być bardziej korzystne niż przestawianie z jednego leku na drugi. Zwykle potrzeba 2-3 miesięcy, by nowy lek zaczął działać. Jeśli przestawimy pacjenta z jednej terapii na drugą w momencie pogorszenia, to ryzykujemy że zanim nowy lek zacznie działać, stan chorego na tyle się pogorszy, że może on umrzeć.Z etycznego punktu widzenia bardziej logiczne wydaje się to, żeby mieć możliwość kontynuowania terapii. Czasem lekarz widzi, że dany lek nie jest dobry dla pacjenta i zamienia go na inny. Nie jest jednak dobrze, jeśli jesteśmy odgórnie zmuszani przez przepisy, aby terapię zakończyć.

W dramatycznej sytuacji są pacjenci, którzy ?wypadli? z leczenia pierwszym lekiem, ale ich parametry czynności płuc są na tyle złe, że nie kwalifikują się do podania drugiej terapii. Zostają pozbawieni leczenia, w obecnych realiach nie mamy im właściwie nic do zaoferowania.

Pogorszenie stanu pacjenta nie oznacza, że lek przestał działać?

Mechanizmy działania leków nie są do końca poznane. Nie można powiedzieć, że lek stał się nieskuteczny, więc nie ma sensu go dalej stosować.

W ślad za pierwszymi polskimi wytycznymi leczenia IPF powinny iść zmiany w programie lekowym?

Tak. Wytyczne podkreślają, że także chorzy z gorszymi wynikami wydolności płuc powinni być włączani do leczenia. Również pacjenci, którzy zakwalifikowali się do terapii i podczas niej doszło do istotnego pogorszenia, powinni mieć możliwość kontynuowania leczenia.

Tworząc polskie wytyczne, wzorowaliście się na wytycznych europejskich, światowych?

Są międzynarodowe wytyczne,aktualizowane, gdy zmienia się wiedza na temat diagnostyki i leczenia IPF,ostatnio w 2018 roku. W wielu krajach tworzone są narodowe wytyczne. Cieszymy się, że nasze wytyczne spotkały się z dużym uznaniem środowiska naukowego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr Katarzyna Górska: Są już pierwsze polskie wytyczne leczenia IPF pochodzi z serwisu Świat Lekarza.