Merck oferuje swoim pracownikom Fertility Benefit, którego celem jest finansowe wsparcie leczenia niepłodności.

Merck, wiodąca firma naukowo-technologiczna, poszerzyła swój program benefitowy dotyczący leczenia niepłodności (Fertility Benefit), uwzględniając w nim także Polskę. Fertility Benefit został wprowadzony w październiku 2023 r. w wybranych państwach z zamiarem pokrycia w 2024 r. większości rynków na świecie, w których obecny jest Merck. Obecnie firma gwarantuje dostęp do benefitu pracownikom z blisko 50 państw (stanowiących 98 proc. wszystkich pracowników firmy na świecie).

– Na całym świecie 1 na 6 osób zderza się z problemem niepłodności. Jako wieloletni lider w leczeniu niepłodności my w Merck rozumiemy finansowe i emocjonalne trudności, jakie stają na drodze osoby i rodziny zmagającej się z tym problemem. Cieszymy się, że Fertility Benefit dotarł także do Polski i również tutaj możemy wspierać naszych pracowników w realizacji marzenia o zostaniu rodzicami – mówi Phil Krzyzek, dyrektor generalny Healthcare, prezes zarządu spółki Merck w Polsce.

Fertility Benefit w Polsce dostępny jest dla wszystkich pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, niezależnie od jej rodzaju i wymiaru czasu pracy, a także dla ich partnerów, małżonków lub innych osób pozostających z nimi w stałym związku. Benefit może zostać wykorzystany do sfinansowania m.in. procedury zapłodnienia in vitro (IVF), inseminacji domacicznej (IUI), leczenia niepłodności męskiej, zamrażania gamet (komórek jajowych) na własny użytek pracownika oraz testów wstępnych, w szczególności badania rezerwy jajnikowej, badania nasienia, badania macicy, czy badań hormonalnych. Szczegóły oferowanego dofinansowania w ramach benefitu różnią się w zależności od kraju w związku z lokalnie panującym prawem i innymi regulacjami. Co do zasady program nie pokrywa kosztów adopcji i surogacji.

– Od ponad 60 lat jesteśmy pionierami w dziedzinie wspomagania płodności, oferując innowacyjne rozwiązania pozwalające spełniać potrzeby pacjentów i klientów w ramach Technik Wspomaganego Rozrodu. Dzisiaj, od momentu, w którym na świat przyszło pierwsze dziecko urodzone dzięki zapłodnieniu metodą in vitro w 1978 roku, 5 milionów dzieci – niemal 50 proc. wszystkich dzieci poczętych metodą in vitro na całym świecie – urodziło się przy użyciu naszych produktów – dodaje Phil Krzyzek.

Artykuł Fertility Benefit: finansowe wsparcie leczenia niepłodności od Merck pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od 1 czerwca pary dotknięte niepłodnością mogą skorzystać z bezpłatnego programu Ministerstwa Zdrowia. Program zapewnia też pełne finasowanie procedury ochrony płodności osób leczonych onkologicznie.

Chodzi o to, aby wszyscy, którzy chcą mieć dzieci, mogli być rodzicami – bez względu na stan zdrowia.

Pierwszy raz program obejmuje również pacjentów z chorobą onkologiczną. Zapewnia – kobietom i mężczyznom – pełne dofinansowanie procedur medycznych.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia problem stałej lub okresowej niepłodności dotyka ok. 60– 80 mln par na świecie. W krajach wysoko rozwiniętych niepłodność dotyczy 10–16 proc. par w wieku rozrodczym. W Polsce z niepłodnością mierzy się 1–1,5 mln par.

Dla kogo jest program

Dla par, które są w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu (wystarczy deklaracja):

• u których stwierdzono niepłodność lub była ona nieskutecznie leczona – w ciągu 12 miesięcy przed zgłoszeniem do programu
• także takich, które mają kriokonserwowane i przechowywane zarodki, utworzone w ramach wcześniej realizowanych procedur.

Kryteria wieku:

• kobiety do 42. roku życia – jeśli korzystają z własnych komórek jajowych lub dawstwa nasienia
• kobiety do 45. roku życia – jeśli korzystają z dawstwa oocytów lub zarodka
• mężczyźni do 55. roku życia.

Co trzeba przygotować

Dokumentację medyczną, która potwierdzi stwierdzoną niepłodność lub jej nieskuteczne leczenie. Musi ona pochodzić z ostatnich 12 miesięcy przed zgłoszeniem do programu.

1. Wybierzcie ośrodek, do którego się zgłosicie. Lista realizatorów programu jest tutaj.
2. Umówcie się na wizytę kwalifikującą do udziału w programie.
3. Złóżcie zgody i oświadczenia, które są wymagane. Macie czas, aby się z nimi zapoznać i wyjaśnić wszystkie wątpliwości.
4. Rozpocznijcie kwalifikację do programu:
   • Przygotujcie dokumentację medyczną pokazującą przebieg dotychczasowego leczenia niepłodności. 
   • Czeka Was szczegółowy wywiad i szereg badań. Wszystkie badania w ramach tego procesu są dla Was bezpłatne.
5. Po kwalifikacji do programu rozpoczniecie proces leczenia niepłodności. Przyczyna niepłodności może leżeć po stronie jednego z pacjentów lub obydwojga z nich. Sposób leczenia zależy od przyczyny niepłodności i tego, czy para korzysta z własnych lub obcych komórek rozrodczych. 

Jakie możliwości daje program

Program jest tak skonstruowany, aby lekarz mógł go dostosować do Waszych indywidualnych potrzeb. To zwiększa szansę na ciążę.

Zapewnia do 6 indywidualnych procedur wspomaganego rozrodu w różnych wariantach:

• do 4 cykli zapłodnienia z własnymi komórkami rozrodczymi lub dawstwem nasienia
• do 2 cykli zapłodnienia z oocytami od dawczyń – z możliwością zapłodnienia 6 komórek rozrodczych w jednym cyklu,
• do 6 cykli z dawstwem zarodków.

W trakcie leczenia metodą in vitro zapładnia się komórki jajowe uzyskane w wyniku stymulacji hormonalnej. Zgodnie z ustawą o leczeniu niepłodności podczas jednej procedury można zapłodnić 6 komórek jajowych. To ograniczenie zapobiega tworzeniu nadliczbowych zarodków.

Więcej komórek jakowych można zapłodnić, gdy:

• kobieta ukończyła 35 lat
• są wskazania medyczne wynikające z choroby współistniejącej z niepłodnością
• wcześniejsze leczenie metodą zapłodnienia pozaustrojowego było dwukrotnie nieskuteczne.

W wyniku zapłodnienia powstają zarodki, z których jeden transferowany jest do macicy. Pozostałe zarodki są kriokonserwowane i przechowywane – do wykorzystania podczas kolejnego zabiegu.

Czym jest onkopłodność

Leczenie onkologiczne może negatywnie wpłynąć na Waszą płodność. Jednak jesteście w stanie zadbać o to, abyście mogli zostać rodzicami w przyszłości. Program daje taką możliwość zarówno kobietom, jak i mężczyznom.

Niepłodność może być spowodowana nie tylko chorobą, która niszczy narządy płciowe, ale też zastosowanym leczeniem. Niektóre procedury terapeutyczne – szczególnie chemioterapia i radioterapia – zaburzają działanie układu rozrodczego i hormonalnego. Powodują znaczne lub całkowite upośledzenie płodności.

Wpływ leczenia onkologicznego na płodność zależy od:

• wieku pacjenta,
• rodzaju, typu i lokalizacji nowotworu,
• rodzaju i dawki zastosowanego leczenia,
• wielkości obszaru napromieniania,
• lokalizacji i rozległości zabiegu operacyjnego,
• czasu, który upłynął od zakończonej terapii onkologicznej.

Na czym polega ochrona płodności

Gamety są pobierane i przechowywane – przed lub w trakcie leczenia onkologicznego.

U kobiet zamrażane są oocyty, a u mężczyzn – nasienie.

Jakie są kryteria wieku w programie

• Kobiety – od okresu dojrzewania do 40. roku życia.
• Mężczyźni – od okresu dojrzewania do 45. roku życia.

Jakie otrzymacie wsparcie psychologiczne

W ramach programu leczenia niepłodności pary mają zapewnioną opiekę psychologiczną.

Zmierzenie się z problemem zaburzeń płodności jest dla wielu pacjentów dużym wyzwaniem. Diagnostyce i leczeniu towarzyszą często obawy i trudne emocje, dlatego ważne jest profesjonalne wsparcie pary w całym procesie leczenia

Pary, które decydują się na leczenie z wykorzystaniem cudzych komórek rozrodczych lub zarodków, muszą uzyskać zaświadczenia od psychologa, że:

• są świadomi, co to oznacza
• i są gotowi na skorzystanie z komórek rozrodczych i zarodków pochodzących od dawców.

Liczba konsultacji psychologicznych nie jest limitowana. O liczbie wizyt psychologicznych decyduje zarówno para, jak i psycholog, który się nimi opiekuje.

źródło: gov.pl

Artykuł Rusza program wsparcia in vitro pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Moim zdaniem rocznie mogłoby skorzystać z metody wspomaganego rozrodu ok. 30 tys. par. Zakładając, że średnia skuteczność leczenia wynosi ok. 33%, to nietrudno wyliczyć, jak wpłynęłoby to korzystnie na polską demografię – mówi prof. Waldemar Kuczyński, jeden z najbardziej doświadczonych w Polsce lekarzy, zajmujących się leczeniem niepłodności, założyciel Centrum Leczenia Niepłodności Kriobank w Białymstoku.

Był Pan w zespole, który w 1987 roku doprowadził do narodzin pierwszego w Polsce dziecka z in vitro, przez wiele lat sprawował Pan funkcję ministerialnego eksperta w zakresie leczenia niepłodności technikami wspomaganego rozrodu, krioprezerwacji tkanek i narządów, pracując na rzecz wprowadzenia w Polsce prawa reprodukcyjnego. Aktywnie uczestniczył Pan w pracach na rzecz wprowadzenia systemu refundacji leczenia niepłodności. Te działania zaowocowały stworzeniem w 2013 roku rządowego programu, a w 2014 refundacją leków. Co było dalej, wiemy, program został przerwany. Jaka była wówczas Pana reakcja?

Kiedy dowiedziałem się, że program będzie skrócony, to od razu napisałem wtedy list do ministra zdrowia, argumentując, że skrócenie tego programu to odebranie nadziei na własne potomstwo tysiącom młodych Polek, że przecież dzięki temu programowi tylko w ciągu 2,5 roku przyszło na świat ok. 4 tys. dzieci, a na leczenie zakwalifikowanych było wciąż 17 tys. par. Dziś, według danych na koniec ubiegłego roku, dzięki programowi w latach 2013 -2016 przyszło na świat ponad 22 tys. dzieci, a sądzę, że w sumie jest to ok. 30 tys. To 10% urodzeń w ciągu roku! Kiedy 10 lat temu nasi demografowie sporządzali analizy, wskazywali, że in vitro nie rozwiąże problemu dzietności w naszym kraju. Nie przewidzieli uwarunkowań społecznych i ekonomicznych, jakie potem nastąpiły, że ta dzietność będzie dramatycznie z każdym rokiem spadać. I dziś te 10% naprawdę dużo znaczy.

Niejednokrotnie podkreślał Pan, że kiedy tworzyliście poprzedni program, kierowaliście się myśleniem „propaństwowym”. Co to oznaczało?

Bardzo oszczędnie podchodziliśmy do finansowania in vitro, bo chcieliśmy, żeby pieniądze były wydatkowane rozsądnie, według jasnych kryteriów, z zapewnieniem równego dostępu dla pacjentów w całym kraju. Należy pamiętać, że to był program pilotażowy i traktowaliśmy tę refundację in vitro jako inwestycję w przyszłość państwa. Mając ograniczone środki, wiedzieliśmy, że nie uda nam się zaspokoić wszystkich potrzeb w tym zakresie, to znaczy objąć wszystkich potrzebujących programem refundacji. A potrzeby były tak wielkie, jak zaniedbania poprzednich lat. Stąd ograniczenia, np. z programu mogły skorzystać kobiety tylko do 40. roku życia i tylko te, które miały zachowane realne szanse na skuteczne leczenie. Chodzi o potencjał jajników do odpowiedzi na leki stymulujące wytwarzanie komórek jajowych odpowiedniej jakości. Takie oszczędne podejście było zresztą wówczas praktykowane w wielu innych krajach.

Sądząc po założeniach nowego programu, który, przypomnijmy, ma ruszyć od 1 czerwca tego roku, to podejście się zmieniło…

I słusznie. Mamy obecnie inną sytuację demograficzną, użyłbym nawet takiego sformułowania, że mamy demograficzny „nóż na gardle”. Dzisiaj absolutnie nie powinniśmy zaciskać pasa, jeśli chodzi o in vitro. Przeciwnie, trzeba działać tak, żeby umożliwić jak najszerszy dostęp do tej metody. Te osiem lat zamknięcia programu spowodowało utratę  szansy  na  posiadanie dziecka przez tysiące par – i to bardzo boli. Dlatego teraz należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby to zmienić. Moim zdaniem rocznie mogłoby skorzystać z tej metody wspomaganego rozrodu ok. 30 tys. par. Zakładając, że średnia skuteczność leczenia wynosi ok. 33%, chociaż jest ona ściśle powiązana z wiekiem, im kobieta starsza, tym mniejsza skuteczność, to nietrudno wyliczyć, jak wpłynęłoby to korzystnie na polską demografię.

Warto brać przykład z Izraela, tam każde dziecko jest zyskiem dla państwa, dlatego tam refunduje się każdą procedurę wspomagania rozrodu w 100%. Jeśli tylko ktoś chce mieć dziecko, nawet jeśli ma już ich kilkoro, otrzyma stuprocentowe dofinansowanie. Tak myślą w kraju, który też ma problem z demografią i dla którego każde dziecko jest na wagę złota.

Jakoś nie widzę takiego myślenia w naszym kraju, nawet biorąc pod uwagę naszą sytuację demograficzną…

A  ta  jest  przecież  dramatyczna.  Jeśli  nasza  populacja  nadal będzie się zmniejszać w tak szybkim  tempie,  to  kto  będzie pracował na emerytów oraz rencistów… I jaki los będzie ich czekał za te kilkanaście lat… Bo to całkiem bliska perspektywa. Tutaj znów posłużę się przykładem innego kraju – Chiny. Przez lata stosowali politykę ograniczania reprodukcji, a teraz mają z tym wielki problem. Na dodatek nie mają systemu ubezpieczeń społecznych, więc starsi, których jest coraz więcej, są na łasce rodziny.

Najlepszym sposobem odzwierciedlenia tej zależności jest wykorzystanie wskaźnika obciążenia demograficznego. W uproszczeniu, opisuje on liczbę pracowników w gospodarce utrzymujących osoby starsze, które nie są aktywne zawodowo. W ciągu następnych 20-30 lat gospodarki rozwinięte przejdą od około czterech do około dwóch osób pracujących, aby utrzymać jednego emeryta. To przesunięcie demograficzne w rozwiniętych gospodarkach wywołało obawy o wypłacalność i przystępność wielu z tych cenionych programów publicznych oraz o to, jak zebrać fundusze na spłatę tych zobowiązań wobec społeczeństwa.

Nie zrobimy wszystkiego od razu, ale ekonomiści powinni dokładnie wyliczyć, na co nas stać w in vitro, poszukać środków na finansowanie procedur. Ludzie mają świadomość, że w systemie ochrony zdrowia są potężne luki, że wiele pieniędzy zostało zmarnowanych. I pytają, dlaczego my nie mogliśmy z nich skorzystać, dlaczego odebrano nam szansę na dziecko.

I tu nasuwa się wobec tego pytanie, jakie powinny być granice w refundacji in vitro? Rozszerzony dostęp, jak najbardziej, ale jak to powinno wyglądać w konkretach? Czy – i w jakim stopniu – znaczenie powinien mieć wiek kobiety? A inne parametry?

Z pewnością na finansowanie in vitro każdemu, kto podejmie decyzję o posiadaniu dziecka, jak to jest w Izraelu, póki co nas nie stać. Ale inne parametry można zmodyfikować, w porównaniu z tymi przyjętymi w pierwszym programie. Moim zdaniem wiek kobiety nie powinien być jednym z podstawowych ograniczników. Tu powinna decydować biologia i, oczywiście, medycyna. Są kobiety, które mają 45 lat i są bardziej płodne niż te o 10 lat młodsze. Może należałoby również zmienić podejście do kryterium rezerwy jajnikowej, może przyjętą wcześniej wartość – 0,7 ng/ml, należałoby obniżyć. Tak to wynika z moich obserwacji u leczonych dzisiaj pacjentek.

Może więc jedynym kryterium co do finansowania in vitro powinna być skuteczność leczenia? A tę, posługując się dostępnymi metodami diagnostycznymi, nietrudno przewidzieć. Najważniejsza jest chęć posiadania dziecka oraz możliwości biologiczne kobiety. I oczywiście indywidualne podejście do każdego przypadku.

Są propozycje, żeby przy staraniach o refundowane in vitro wiek kobiety ograniczyć do 42-43 lat…

To ja mogę zapytać, dlaczego nie 45? Jeszcze raz podkreślę, wiek kobiety nie powinien tu być istotnym czynnikiem, tylko jej możliwości biologiczne. Jednak nie bez znaczenia jest to, ile lat będzie kobieta jeszcze miała przed sobą, żeby to dziecko wychować. Ale to już wyzwania natury moralno-etycznej.

Czy sądzi Pan, że nadejdą czasy, kiedy będziemy mogli refundować w 100% każdą procedurę wspomaganego rozrodu, w tym in vitro? I co musiałoby się stać, żeby do tego doszło?

To nie jest proste pytanie. Ale na pewno, chociaż in vitro, jako techniki w pełni medycznej, nie powinno się łączyć z polityką, pewne decyzje polityczne są wskazane. Nasza sytuacja demograficzna powinna dać politykom do myślenia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Prof. Waldemar Kuczyński
Jeden z najbardziej doświadczonych w Polsce lekarzy zajmujących się leczeniem niepłodności. Był w zespole, który w 1987 roku doprowadził do narodzin pierwszego w Polsce dziecka z in vitro. Od 35 lat prowadzi ośrodek Centrum Leczenia Niepłodności Kriobank. Przez wiele lat był ministerialnym ekspertem w zakresie leczenia niepłodności technikami wspomaganego rozrodu. Autor pionierskich prac na temat leczenia niepłodności metodami pozaustrojowego zapłodnienia oraz mikroiniekcji plemnika do cytoplazmy oocytów, leczenia zaburzeń rozrodu u osób z niepełnosprawnościami, kriokonserwacji komórek rozrodczych człowieka. Współtwórca rządowego programu leczenia niepłodności metodą in vitro oraz refundacji kosztów leków, co zaowocowało wprowadzeniem w 2013 roku programu, a w 2014 refundacją leków.

Artykuł Prof. Waldemar Kuczyński: Każde dziecko to zysk dla państwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

25 lipca 1978 roku przyszła na świat Louise Joy Brown – pierwsze dziecko poczęte metodą in vitro. Za ojców tej procedury uważa się Roberta Edwardsa, brytyjskiego fizjologa z Cambridge (w 2010 roku został uhonorowany Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii) oraz Patricka Steptoe, ginekologa-położnika, również pochodzącego z Wielkiej Brytanii. Prowadząc przez ponad dziesięć lat badania nad rozrodczością człowieka i po próbach podejmowanych na myszach, mogli wreszcie przeprowadzić pierwszą u człowieka próbę zapłodnienia pozaustrojowego, „w szkle”. Okazała się ona udana.

Historią „Baby Brown” jeszcze przez długie lata fascynował się cały świat. Ona sama, już jako dorosła kobieta, obawiała się, czy będzie mogła zajść w ciążę naturalnie. I w wieku 27 lat naturalnie, bez żadnych problemów, zaszła w ciążę, rodząc zdrowego synka. Louise ma siostrę, Natalie, która również została poczęta metodą in vitro. Zaś w 1984 roku w Australii przyszła na świat Zoey Leyland, pierwsze dziecko, które zostało poczęte z zamrożonego zarodka. Wraz z wprowadzeniem kriokonserwacji możliwe stało się przechowywanie powstałych zarodków i wykorzystywanie ich w przyszłości, dzięki czemu kobieta zyskuje szansę na posiadanie więcej dzieci lub, gdyby pierwsza czy kolejne próby się nie powiodły, korzystanie z tych zarodków.

Jednak badania, prowadzące do celu, zaczęły się dużo, dużo wcześniej.

KIEDYŚ

W badaniach nad prokreacją ogromną rolę odegrał włoski biolog, Lazzaro Spallanzani, który w połowie XVIII w. jako pierwszy opisał przebieg procesu zapłodnienia w królestwie zwierząt. Zaobserwował, że warunkiem poczęcia nowego życia jest połączenie dwóch gamet – komórki jajowej z plemnikiem. Zastanawiał się też, czy do zapłodnienia może dojść na skutek wprowadzenia z zewnątrz nasienia samca do dróg rodnych samicy, a więc nad możliwością przeprowadzenia inseminacji, którą zresztą, metodą prób i błędów, przeprowadzał m.in. u psów. Poza tym zamrażał uprzednio pobrane nasienie samców i obserwował, co się z nim dalej dzieje.

Niewątpliwie do tych badań przyczyniły się jeszcze wcześniejsze dokonania niektórych uczonych, jak odkrycie plemników w 1677 roku przez Antoniego van Leeuwenhoeka, holenderskiego przyrodnika i konstruktora pierwszych mikroskopów, czy komórki jajowej w 1826 roku przez Karla Ernsta von Baera, rosyjskiego biologa niemieckiego pochodzenia, uważanego za twórcę embriologii.

Natomiast pierwszą próbę inseminacji u człowieka podjął szkocki lekarz John Hunter, wprowadzając do dróg rodnych kobiety nasienie jej męża przy pomocy strzykawki. Inseminacja zakończyła się powodzeniem. Następnym krokiem w historii zapłodnienia pozaustrojowego było wprowadzenie do dróg rodnych kobiety nasienia pochodzącego od anonimowego dawcy. Taką inseminację w 1884 roku przeprowadził w Filadelfii William Pancoast. W ten sposób zapłodniona kobieta dziewięć miesięcy później została mamą. Jej bezpłodny mąż o tym, że nie on jest ojcem, dowiedział się od Pancosta dopiero po narodzinach syna. Jak to przyjął, nie wiadomo.

I DZIŚ

Od czasu narodzin pierwszego dziecka metodą zapłodnienia pozaustrojowego wiele się zmieniło. Podstawowa technika została udoskonalona, tym samym dając kobiecie znacznie więcej szans na zajście w ciążę. Przy procedurze in vitro obecnie wykorzystuje się zaawansowaną technologię cyfrowo-optyczną, która daje możliwość wyboru plemnika o prawidłowej morfologii, na podstawie obrazu mikroskopowego powiększonego prawie 7000-krotnie! Ocena plemnika polega na wyłonieniu tego, który ma najbardziej optymalny kształt i jakość, ale pod uwagę bierze się także inne parametry, np. rozmieszczenie wakuoli.

Jedną z metod walki z niską rezerwą jajnikową u kobiet jest mezoterapia jajników osoczem bogatopłytkowym (PRP – plateletrich plasma). Osocze ma właściwości regeneracyjne i działa pobudzająco na wzrost pęcherzyków jajnikowych.

Niedawno okazało się, że na sukces in vitro ma wpływ… muzyka, a dokładnie wywoływane przez nią drgania. Odkryli to hiszpańscy naukowcy z Instituto Marques w Barcelonie. W lipcu 2013 roku opublikowali wyniki badań, które pokazują, że szansa na zapłodnienie wzrasta o ok. 5%, jeśli w inkubatorze, w którym znajdują się zarodki, jest również źródło emitujące muzykę. Muzyka o natężeniu 60 decybeli (tyle ma zwykła rozmowa), a konkretnie wytwarzane przez nią wibracje, sprawia, że drgają krople pożywki, w której znajdują się zarodki. Drgania muzyki naśladują warunki, w jakich dojrzała komórka jajowa przemieszcza się, dzięki perystaltyce jajowodu i ruchom rzęsek, do macicy. Tym samym wpływa to korzystnie na zapłodnienie. Najlepsze efekty hiszpańscy naukowcy zaobserwowali przy muzyce klasycznej, rocku i popie.

Jakie może być jutro zapłodnienia pozaustrojowego? Na pewno na obecnych technologiach się nie zakończy. Tak przynajmniej zapewniają naukowcy.

Bożena Stasiak

Artykuł Zapłodnienie pozaustrojowe: wczoraj i dziś „Baby Brown” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niepłodność to choroba, występująca coraz częściej, dotyczy dziś już ok. 15-18% par w wieku rozrodczym i widać, jak rośnie z roku na rok wraz z rozwojem cywilizacyjnym. Przede wszystkim jest konsekwencją stylu życia, wyborów, jakich dokonujemy, na tu i teraz, nie patrząc bardziej perspektywicznie – mówi prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Światowa Organizacja Zdrowia uznała niepłodność za chorobę cywilizacyjną, tym samym zaburzenia płodności dołączyły do takich schorzeń jak cukrzyca, nadciśnienie czy depresja. Świadczy to, że po pierwsze niepłodność jest chorobą, a po drugie jest chorobą coraz powszechniejszą. Z czego to wynika?

Dokładnie tak właśnie jest. Niepłodność to choroba, występująca coraz częściej, zresztą nie tylko w naszym społeczeństwie. Dotyczy dziś już ok. 15-18% par w wieku rozrodczym i widać, jak rośnie z roku na rok wraz z rozwojem cywilizacyjnym. Składa się na to wiele czynników. Przede wszystkim jest konsekwencją stylu życia, wyborów, jakich dokonujemy, na tu i teraz, nie patrząc bardziej perspektywicznie. Najistotniejszym z tych wyborów jest przesunięcie decyzji o posiadaniu dziecka. Wystarczy popatrzeć, w jakim wieku kiedyś kobiety zachodziły w ciążę, a w jakim dzisiaj.

Jak wynika z danych, m.in. Eurostatu, Polka swoje pierwsze dziecko rodzi w wieku ok. 28 lat, a to i tak wcześniej niż mieszkanki wielu innych krajów europejskich. Na przykład Włoszki po raz pierwszy zostają matkami w wieku ok. 31 lat, a średnia europejska to 29,5 lat… Zaś przeciętny wiek rodzącej Polki, niezależnie od tego, czy to pierwszy, czy kolejny poród, wynosi ok. 29,5 lat, natomiast, dla przykładu, Irlandki i Hiszpanki to ponad 32 lata. Wydawałoby się więc, że może u nas nie jest tak najgorzej…

Dobrze nie jest. Jak już zwróciłem uwagę, trend późnego macierzyństwa to jednak trend rosnący w wielu krajach. Wracając zaś do Polski popatrzmy, ile rocznie rodzi się w Polsce dzieci. W 2021 roku to było 350 tys., w 2022 – 305 tys., a w 2023 roku – 253 tys. Te wszystkie dane jak najbardziej wiążą się z płodnością. Decydując się na dziecko w późniejszym wieku, kobiety mają coraz mniejsze szanse na zajście w ciążę. A czynniki zewnętrzne – ekonomiczne, socjologiczne i psychologiczne odgrywają tu ogromną rolę. Nie będę się wypowiadał na temat 500 plus czy obecnie 800 plus, bo widać, że to nie wpłynęło na wzrost płodności. I nie chodzi tylko o poprawę sytuacji materialnej rodzin, ale spójrzmy, ile jest samotnych kobiet. Deficyt partnerów to również bardzo ważny problem. Nie mniej istotnym są zmiany kulturowe, nasilone jeszcze podczas pandemii. Stajemy się coraz bardziej zamknięci, żyjemy w odosobnieniu, w pojedynkę.

Mówiąc o czynnikach zewnętrznych i środowiskowych zapewne warto wspomnieć o nieprawidłowym odżywianiu, używkach, stresie…

Otóż to. Tu należy podkreślić wciąż małą wiedzę na temat naszej płodności i możliwych jej zaburzeń oraz tego, co jej służy, a co szkodzi. Jak należy się odżywiać, co wprowadzić do diety, a co wyrzucić. Na przykład bardzo ważne jest zrezygnowanie z używek, jeśli po takie kobieta wcześniej sięgała. Dotyczy to szczególnie papierosów. A kobiety palą teraz więcej niż mężczyźni, co wynika ze statystyk. Palenie papierosów w znacznym stopniu wpływa niekorzystnie na płodność i o ok. 50% zmniejsza szanse na posiadanie dziecka!

Jedną z używek, coraz bardziej popularną, jest marihuana, także badana pod kątem wpływu na płodność…

I tu dane pokazują, że efekt jest porównywalny, a nawet jeszcze gorszy niż w przypadku papierosów zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn. Komórki jajowe, wystawione na działanie THC, substancji aktywnej obecnej w marihuanie, mają obniżony potencjał do utrzymania prawidłowo rozwijającego się zarodka, zmniejsza się szansa na zajście w ciążę i jej utrzymanie. U mężczyzn marihuana negatywnie wpływa na spermatogenezę, utrudnia zapłodnienie.

Kolejnym czynnikiem utrudniającym zajście w ciążę jest otyłość u kobiety. Choroba otyłościowa, bo tak teraz mówimy o otyłości, nie tylko ogranicza szansę na zajście w ciążę, ale zwiększa ryzyko poronienia i urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi.

Czy można wskazać jakiś moment, kiedy należałoby już wkraczać z in vitro, a kiedy jeszcze poczekać?

Przede wszystkim trzeba powiedzieć, że in vitro nie powinno się traktować jako możliwość ostatniej szansy, że jak wcześniej się nie powiodło, to już tylko ta metoda da dziecko. A to nie tak. My wiemy, że czasami się nie uda, bo się nie może udać, bo ta metoda również ma swoje ograniczenia, wynikające np. z wieku kobiety. Im starsza, tym te szanse będą coraz mniejsze. Z danych Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu wynika, że przeciętna szansa na ciążę z in vitro to ok. 30% w przeliczeniu na transfer 1 zarodka. A co to oznacza? To, że pozostałe procenty przypadają na kobiety, które w ciąży nie są. Mówimy tu o klasycznym in vitro, z własnymi komórkami jajowymi, które ma prowadzić do urodzenia swojego genetycznego dziecka. Bo z in vitro mogą też urodzić się dzieci, ale z komórek jajowych dawczyni. A i w takich przypadkach nie zawsze się udaje.

Z in vitro należy wkraczać natychmiast, kiedy zostaną potwierdzone ciężkie zaburzenia płodności męskiej, dotyczy to jakości nasienia i ilości plemników, oraz pewne nieodwracalne stany ze strony kobiety, np. niedrożność jajowodów, bo wówczas nie ma możliwości, żeby doszło do zapłodnienia komórki jajowej. Głównym czynnikiem rokowniczym w przypadku kobiety jest jej wiek i potencjał rozrodczy, czyli rezerwa jajnikowa, którą możemy określić za pomocą odpowiednich badań.

O powodzeniu in vitro decyduje także to, jak wyglądały poprzednie ciąże u kobiety. Jeśli ma tendencję do nawracających poronień, wówczas z dużym prawdopodobieństwem kobieta nie utrzymałaby ciąży, również po in vitro. Potrzebne są jeszcze bardziej specjalistyczne interwencje, łącznie z badaniami genetycznymi zarodków.

A kiedy parę, w szczególności kobietę, powinno zaniepokoić, że nie zachodzi w ciążę, mimo regularnej aktywności seksualnej?

Jeśli kobieta ma mniej niż 35 lat i jeszcze nie jest w ciąży, choć jej zdaniem już powinna być, to już jest pierwszy sygnał, który powinien skłonić do wizyty u lekarza i najpóźniej po roku starań powinna się do niego zgłosić. Jeśli ma więcej niż 35, a mniej niż 38 lat, to po pół roku. Oczywiście również w każdym przypadku, kiedy kobietę coś zaniepokoi, np. nieregularne i zbyt skąpe albo zbyt obfite miesiączki, bo za tym mogą się kryć schorzenia, mające negatywny wpływ na zdolność kobiety do prokreacji.

O powodzeniu in vitro bez wątpienia świadczą również kompetencje lekarzy i możliwości techniczne placówek, zajmujących się metodami wspomaganego rozrodu, w szczególności in vitro…

Jak najbardziej. I tu nie mamy się czego wstydzić. Mamy naprawdę znakomitych specjalistów z dziedziny endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, certyfikowanych embriologów klinicznych. Uważam, a nie jest to tylko moja opinia, że in vitro stoi w naszym kraju na wysokim poziomie. Co prawda nie każdy ośrodek może pochwalić się pożądanymi sukcesami, ale dzięki rejestrowi in vitro, który jest w przygotowaniu, uda się poprawić jakość leczenia tam, gdzie jeszcze nie jest najlepiej.

Jak ocenia Pan wprowadzenie programu leczenia niepłodności i jego finansowanie ze środków publicznych?

Jak najbardziej pozytywnie. Przy czym jesteśmy, a wyrażam tu głos całego środowiska, za rozszerzeniem programu, za włączeniem do niego większej grupy par niż miało to miejsce w poprzednim programie z lat 2013-2016. Na pewno w programie powinny się znaleźć kobiety nawet z mniejszą rezerwą jajnikową, szczególnie gdy są młode, np. kobiety po leczeniu onkologicznym. A docelowo również kobiety samotne, nie mające partnerów. One także powinny mieć prawo do wsparcia medycznego w staraniach o własne dziecko. Poza tym program powinien zostać rozszerzony o nowe procedury wspomagania rozrodu, np. z komórkami jajowymi od dawczyń i plemnikami od dawców, dla par, u których możliwości uzyskania ciąży z własnych gamet są niewielkie lub żadne.

Uwzględniając te wszystkie propozycje, deklarowane przez Ministerstwo Zdrowia 500 mln zł rocznie na realizację programu raczej nie wystarczyłoby….

I to jest właśnie ta „druga strona medalu”, czyli strona płatnika. Ale bądźmy dobrej myśli.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Prof. Rafał Kurzawa

Ginekolog, położnik, specjalista w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, a także embriologii klinicznej. Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, długoletni pracownik Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embryology ESHRE) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive Medicine ASRM).

Oprócz pracy klinicznej prowadzi aktywną działalność naukową z dziedziny medycyny rozrodu. Autor szeregu prac naukowych dotyczących problematyki płodności i niepłodności, często publikowanych w renomowanych czasopismach medycznych, polskich i zagranicznych. Za swoją działalność naukową otrzymywał wielokrotnie nagrody, w tym: JM Rektora Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ramach upowszechniania wiedzy w społeczeństwie angażuje się w projekty edukacyjne, powoływane w celu promocji profilaktyki płodności.

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa: Zaburzenia płodności to już choroba cywilizacyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Metoda in vitro nie jest nową metodą. To sprawdzona, naukowo udokumentowana procedura medyczna, a pierwsze dziecko dzięki tej procedurze w Polsce urodziło się w listopadzie 1987 roku. Medycyna jest nauką i wszelkie jej działania nie powinny łączyć się z polityką – mówi dr Rajmund Miller, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia.

Kiedy pod koniec ubiegłego roku rozmawialiśmy na temat największych wyzwań dotyczących systemu ochrony zdrowia, stojących przed nowym rządem, mówił Pan, że w tym obszarze jest tak dużo do zrobienia i nadrobienia, że właściwie trudno powiedzieć, jakie są te największe wyzwania. Wśród tych wielu wymienił Pan in vitro jako procedurę, która ponad dziesięć lat temu zyskała dofinansowanie, a potem zostało ono obcięte. Rezygnacja z finansowania in vitro była jedną z pierwszych decyzji rządu PIS…, a teraz jedną z pierwszych decyzji rządu PO jest przywrócenie finansowania in vitro…

Wielka szkoda, że z powodów politycznych  zdecydowano  wówczas o  przerwaniu  finansowania  in  vitro. W latach 2013-2016, kiedy jeszcze ta procedura była finansowana ze środków państwa, dzięki niej urodziło się w Polsce ponad 20 tys. dzieci. To jest program bardzo demokratyczny, bo daje szanse na rodzicielstwo  zarówno  biednym,  jak i bogatym. Kiedy został zlikwidowany, mogli z niego korzystać jedynie ci, którzy mieli pieniądze i to niemałe pieniądze. Bardzo dobrze się więc stało, że dziś został przywrócony. Aby to jeszcze bardziej docenić, wystarczy spojrzeć na naszą sytuację demograficzną. Ludność Polski maleje w błyskawicznym tempie. W zeszłym roku mieliśmy najmniej, od zakończenia wojny, urodzeń. Rośnie za to umieralność.

Polki nie chcą i boją się rodzić z wielu przyczyn, także z powodu bezdusznych przepisów, jak chociażby klauzula sumienia, podczas gdy jedyną klauzulą obowiązującą lekarza powinno być dobro pacjenta, realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. A kiedy już zdecydują się na macierzyństwo, często jest tak, że bez metod wspomagających, jak właśnie in vitro, nie jest to możliwe.

Z danych wynika, że w naszym kraju ok. 1,5 mln par boryka się z niepłodnością. To ogromna liczba. I takim parom, kiedy są w wieku rozrodczym, trzeba pomóc, wszelkimi możliwymi, ale mającymi naukowe uzasadnienie, metodami.

„Kiedy PIS, decyzją ministra Radziwiłła, zamknął dofinansowanie programu in vitro z budżetu państwa, tysiącom ludzi w wieku prokreacyjnym zawalił się świat…” „Jakim trzeba być okrutnym, jaką trzeba być okrutną władzą, żeby pozbawić największego szczęścia, jakie może być w życiu dla rodziny, dla rodziców – posiadania dziecka”. „Dziś zwracamy Polkom i Polakom prawo do szczęścia, jakim jest posiadanie dziecka – to wielka chwila”. To tylko niektóre z komentarzy, przytaczanych podczas pierwszego czytania w Sejmie obywatelskiego projektu dotyczącego in vitro, w listopadzie zeszłego roku. Jak, w Pana ocenie, wygląda ten projekt?

To wielka sprawa, o czym świadczy również to, że temat in vitro pojawił się podczas pierwszej konferencji nowej minister zdrowia, Izabeli Leszczyny. Wielkie szczęście, że obywatelski projekt wreszcie zwrócił na siebie uwagę decydentów i doczeka się realizacji, co znalazło konkretne odzwierciedlenie w ustawie z dnia 29 listopada 2023 roku. Ustawa ta jest nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych. Został do niej dołączony artykuł 48a, na podstawie którego minister właściwy do spraw zdrowia będzie zobowiązany do opracowania, wdrożenia, realizacji i finansowania programu polityki zdrowotnej leczenia niepłodności, obejmującego procedury medyczne wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienia pozaustrojowego.

I to praktycznie już się dzieje, a realizacja programu, na który przewiduje się środki w wysokości ok. 500 mln zł rocznie, rozpoczyna się 1 czerwca, to wspaniały prezent na Dzień Dziecka.

„Dzisiaj przywracamy prawo do szczęścia, tego wyjątkowego szczęścia, którym jest dziecko. 15 października 2023 roku skończył się czas zaglądania do sumień Polek i Polaków” – powiedziała w Sejmie posłanka Agnieszka Pomaska, przedstawiając założenia programu. Czy nie obawia się Pan, że mogą pojawić się jakieś czynniki, nieprzewidziane okoliczności, które staną na przeszkodzie temu szczęściu?

Obawy przy realizacji tego typu projektów zawsze są, ale sądzę, że się uda. W końcu po likwidacji programu dość długo się nic nie działo, a teraz zadziało. Oczywiście bez inicjatyw społecznych i społecznego poparcia pewnie byłoby to niemożliwe, przecież projekt, jaki powstał, jest projektem obywatelskim. Spodziewam się więc, że wszystkie założenia programu będą dokładnie, punkt po punkcie, realizowane. A to przełoży się na większą liczbę urodzeń. Jeszcze raz tylko podkreślę, że metoda in vitro nie jest nową metodą. To sprawdzona, naukowo udokumentowana procedura medyczna, a pierwsze dziecko dzięki tej procedurze w Polsce urodziło się w listopadzie 1987 roku. I jeszcze jedno – medycyna jest nauką i wszelkie jej działania nie powinny łączyć się z polityką.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Poseł Rajmund Miller: Czego możemy się spodziewać po refundacji in vitro pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pod takim hasłem – „Bezpieczna świadoma JA” minister zdrowia Izabela Leszczyna z początkiem swego urzędowania zaprezentowała nowy program dla kobiet, który ma sprawić, żeby czuły się dobrze zaopiekowane w systemie ochrony zdrowia.

KOBIETY W KAŻDYM WIEKU MUSZĄ CZUĆ SIĘ BEZPIECZNIE

– W ostatnich latach kobiety walczyły o swoje prawa, o demokrację. Tworząc ten projekt, chcemy dać im poczucie bezpieczeństwa, żeby mogły czuć się bezpiecznie w gabinetach lekarskich i szpitalach. Aby wszędzie było tam komfortowo, jasno i kolorowo. Aby kobiety w każdym wieku mogły czuć się bezpiecznie za każdym razem, gdy zwracają się do lekarza. Między innymi resort chce rozszerzyć badania prenatalne. Mają być dostępne dla wszystkich kobiet w ciąży i będą przeprowadzane najnowszymi nieinwazyjnymi metodami, czyli takimi, których kobiety nie będą musiały się obawiać. Jeśli lekarz uzna, że kobieta potrzebuje szczegółowych badań, będzie mogła je wykonać.

Poza badaniami prenatalnymi program obejmuje takie obszary jak: antykoncepcja awaryjna, opieka okołoporodowa, szczepienia przeciwko HPV, onkopłodność, wytyczne dotyczące terminacji ciąży, edukację zdrowotną, a w tym edukację zdrowotną i edukację seksualną oraz obszar, który był tematem pierwszej konferencji prasowej Pani minister Leszczyny, in vitro.

Żeby każdą parę, dotkniętą niepłodnością, było stać na in vitro

Ministerstwo Zdrowia start programu in vitro zapowiedziało na 1 czerwca, a od lutego działa specjalny zespół, którego zadaniem jest opracowanie założeń – przygotowanie kryteriów dostępu do programu in vitro, kryteriów dotyczących finansowania oraz podmiotów leczniczych, które będą chciały w programie wziąć udział. Określenia wymagają nie tylko kryteria włączenia pary do programu, ale również, w pewnych przypadkach, kryteria jej wykluczenia, określenia zakresu procedur, liczbę realizowanych dla pary cykli zapłodnienia pozaustrojowego, a także zasady finansowania leków stosowanych w ramach programu. Program jest otwarty nie tylko dla podmiotów prywatnych, ale też dla publicznych.

– Postaramy się, żeby z dniem 1 czerwca mogła ruszyć ta dobra maszyna, żeby ci wszyscy, którzy chcą zostać matkami i ojcami, a nie mogą w sposób naturalny, mogli korzystać z procedur in vitro finansowanych z budżetu państwa.

– Projekt in vitro, który będziemy wdrażać, jest projektem obywatelskim, mającym uniezależnić posiadanie dzieci od stanu majątkowego. Bo oczywiście metoda in vitro jest znana od kilkudziesięciu lat, ale w Polsce była finansowana krótko, po czym zaprzestano jej finansowania. Zamożne rodziny mogły sobie na nią pozwolić, ale te biedniejsze już nie. To nie jest sprawiedliwe. To nie ma nic wspólnego ze społeczeństwem obywatelskim, to nie ma nic wspólnego z tym, co nazywamy solidaryzmem społecznym. Dlatego chcieliśmy to zmienić. Żeby każdą parę, dotkniętą niepłodnością, było stać na in vitro.

WNIOSKI DO KOŃCA MARCA

Czasu do wprowadzenia w życie programu in vitro nie zostało dużo, ale w zespole trwają intensywne prace, więc powinno się udać, zwłaszcza że biorą w nim udział znakomici eksperci. W składzie zespołu znaleźli się m.in. przedstawiciele resortu zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), towarzystw naukowych, stowarzyszeń, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii oraz prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii.

Wnioski mają być przedstawione do końca marca.

ONCOFERTILITY, CZYLI ONKOPŁODNOŚĆ

– Do tej pory w procedurze in vitro zapominaliśmy o osobach chorych onkologicznie. Oncofertility, czyli onkopłodność to coś, co jest niezwykle ważne dla młodej kobiety, młodego mężczyzny, którzy chcą mieć w przyszłości dzieci, ale wiedzą, że muszą być poddani procedurze onkologicznej. Procedurze, która jest często tak niekorzystna, że uniemożliwia im rodzicielstwo. Aby im dać szanse na rodzicielstwo, będziemy bankować gamety żeńskie i męskie, będziemy mrozili komórki jajowe czy jajniki u kobiety, czy, w przypadku par, również zarodki. Planujemy też w związku z tymi działaniami dużą akcję, zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy. Każdy z nich powinien wiedzieć, że chory onkologicznie też może zostać rodzicem.

Bożena Stasiak

(wypowiedzi Pani minister Izabeli Leszczyny pochodzą z jej publicznych wystąpień)

Artykuł Minister Izabela Leszczyna: Nowy program Ministerstwa Zdrowia – „Bezpieczna świadoma JA” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od lat rośnie u nas liczba par, które bezskutecznie starają się o dziecko; niepłodność dotyczy około 15 proc. par w wieku prokreacyjnym ? mówi dr hab. n. med. Iwona Szymusik, specjalista położnictwa i ginekologii, endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, z I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Dyrektor Medyczna Gameta Warszawa.

Specjalizuje się Pani w leczeniu niepłodności. Ile par w Polsce się z nią boryka?

Od lat rośnie u nas liczba par, które bezskutecznie starają się o dziecko. Można powiedzieć, że niepłodność dotyczy około 15 proc. par w wieku prokreacyjnym, co oznacza, że utrzymuje się na podobnym poziomie co na całym świecie. Trzeba jednak pamiętać, że nie mamy aktualnych i kompletnych danych statystycznych określających dokładną skalę problemu w naszym kraju.

A jak to wygląda w praktyce ? kiedy ginekolog-położnik powinien skierować bezskutecznie starającą się o dziecko parę do kliniki leczenia niepłodności?

Wszystko zależy od tego, jak lekarz ginekolog podchodzi do diagnostyki tego problemu, gdyż wiele badań może zlecić samodzielnie. Dlatego konieczne jest czujne oko specjalisty, który decyduje, czy para ta potrzebuje zdecydowanych działań, czy może warto próbować podstawowych metod ze standardowej praktyki ginekologicznej. Ma to często miejsce np. u osób młodych, co jednak nie zawsze jest zasadne, gdyż w niektórych przypadkach spowoduje bagatelizowanie problemu. A jeśli chodzi o postępowanie diagnostyczne w kierunku niepłodności, to należy je wdrożyć, gdy pomimo regularnego współżycia, bez środków antykoncepcyjnych, para w ciągu ostatniego roku nie zaszła w ciążę.

Kiedy już taka para jest u Pani w gabinecie i pada pytanie ?Dlaczego nie możemy zajść w ciążę?? ? co dzieje się dalej? Jak rozwiewa Pani ich wątpliwości?

Pary trafiają do mnie na różnym etapie. Chociaż głównie zajmuję się niepłodnością, to przychodzą do mnie również pary, które po prostu chcą porozmawiać, jak zajść w ciążę, bo chcą się do niej przygotować. Wtedy muszę zorientować się, jaką wiedzę ma dana para w tym temacie i odpowiednio im pomagam. Jeśli jednak już pada pytanie ?Dlaczego po roku nadal nie mamy dziecka??, to rozpoczynam od zebrania dokładnego wywiadu, który jest bardzo skrupulatny, dlatego taka wizyta może trwać nawet godzinę. Orientuję się, kim są moi pacjenci, m.in. czy są zdrowi internistycznie, czy na trudności nie wpływa np. źle kontrolowana choroba przewlekła. Następnie przechodzę do badań diagnostycznych, zaczynając od badania ginekologicznego i USG dopochwowego, bo chociaż są to podstawowe badania, mogą nam wiele pokazać, w tym np., czy kobieta ma prawidłową budowę anatomiczną układu rozrodczego lub czy nie ma torbieli bądź innych zmian w jego obrębie, pozwala też ocenić wstępnie rezerwę jajnikową kobiety. Ponadto na pierwszej wizycie mężczyzna dostaje zalecenie wykonania badania nasienia. Mam też pacjentów, którzy mają ze sobą już albo próby diagnostyki, albo leczenia i wtedy oczekują ode mnie nowego pomysłu rozwiązania ich problemu. Wtedy znalezienie odpowiedzi na pytanie ?Dlaczego?? jest bardzo trudne. Ważne jednak, by na takiej wizycie była zarówno kobieta, jak i mężczyzna, gdyż problem dotyczy ich obojga, poza tym do zaakceptowania planu leczenia konieczna jest wspólna decyzja pary.

Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności u kobiet, a jakie u mężczyzn?

U kobiet niepłodność najczęściej jest związana z zaburzeniami owulacji, gdzie około 80 proc. będzie miało jakąś formę zespołu policystycznych jajników albo zaburzenia/brak owulacji na innym podłożu. Inną, równie często występującą przyczyną jest niedrożność jajowodów, która zwykle pojawia się w wyniku stanów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej czy też na skutek istniejących zrostów, np. pooperacyjnych. Przyczyną także nierzadko utrudniającą zajście w ciążę jest endometrioza, która może niekorzystnie wpływać na proces jajeczkowania, zapłodnienie oraz zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy, a ponadto sprzyja powstawaniu zrostów i w sposób mechaniczny uszkadza jajowody. Niepłodność może być również spowodowana tzw. czynnikiem męskim. W takich przypadkach wyniki badania nasienia wskazują na czasowe lub trwałe nieprawidłowe parametry nasienia związane z liczbą, ruchliwością oraz morfologią plemników. Trzeba także pamiętać, że pomimo prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki, u około 20 proc. par nie określimy czynnika etiologicznego.

Czy in vitro to najczęściej stosowana metoda leczenia niepłodności, biorąc pod uwagę najczęściej występujące przyczyny niepłodności?

Procedura zapłodnienia pozaustrojowego, czyli in vitro, to metoda leczenia specjalistycznego, dlatego zwykle para przechodzi długą drogę, zanim się na nią zdecyduje. Jako że leczenie zależy od przyczyny niepłodności, a najczęstszą są zaburzenia owulacji, to na początek wdrażamy podstawową, adekwatną terapię polegającą zwykle na regulacji zaburzeń hormonalnych i stymulacji owulacji. Istotną formą pomocy jest również edukacja pacjentów w zakresie wiedzy o cyklu, a niekiedy wdrażany jest także monitoring cyklu. Z kolei u mężczyzn proponujemy zmianę stylu życia na zdrowy, suplementację, odstawienie używek, zrzucenie nadmiernej masy ciała, regularną aktywność fizyczną itp. Jeśli czynnik męski jest poważniejszy, to korzysta się z technik wspomagania rozrodu, wśród których wyróżniamy inseminację oraz wspomnianą wcześniej metodę zapłodnienia in vitro. Procedurę zapłodnienia pozaustrojowego zaleca się od razu u par, u których niepłodność wynika m.in. z niedrożności lub braku jajowodów bądź bardzo ciężkiego czynnika męskiego, gdyż wtedy inne terapie są po prostu nieskuteczne. Oczywiście konieczne jest wtedy, by para akceptowała taką metodę.

Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego nie jest w Polsce refundowane. Czy według Pani tak to powinno wyglądać?

Należy pamiętać, że na szczęście w pewnych województwach działają programy samorządowe, więc niektóre osoby mają do niej dostęp, chociaż faktycznie ? jest on w Polsce znacznie ograniczony. Uważam, że w latach 2013-2015, gdy był realizowany program rządowy, który umożliwiał uzyskanie dofinansowania bez względu na to, gdzie mieszka niepłodna para i czy w tym regionie jest program samorządowy, czy go nie ma, były to najlepsze czasy dla leczenia niepłodności i najbardziej sprawiedliwe. In vitro jest procedurą drogą, dlatego nawet osoby, które akceptują tę metodę, często nigdy nie zgłoszą się do kliniki niepłodności ze względu na brak możliwości finansowania. Programy samorządowe otwierają im do niej drzwi. Idealny byłyby jednak program, z którego mogą skorzystać wszyscy, gdyż tylko wtedy każdy ma równe szanse.

A co później, gdy kobieta zachodzi w ciążę? Czy przyszli rodzice niepokoją się, że trudności w zajściu w ciążę przełożą się na trudności w jej utrzymaniu?

Często faktycznie pary mają takie wątpliwości, jednak warto podkreślić, że zwykle jest tak, że ich ciąża jest zupełnie normalna, rozwija się prawidłowo i nie musi wcale być ciążą wysokiego ryzyka. Jeśli chodzi o ryzyko poronienia, to ono generalnie w populacji jest wysokie i wynosi około 15 proc., a też jest tak, że osoby borykające się z niepłodnością wcześniej dowiadują się o ciąży, przeprowadzamy u nich więcej badań, co też może sprawiać wrażenie, że częściej zdarzają się u nich poronienia. Trzeba również pamiętać, że procedura in vitro sama w sobie nie powoduje większej liczby powikłań, czego też część z tych osób się obawia. Przy czym np. jeśli była wykonywana ze względu na czynnik męski, to zwykle kobieta jest w normalnej, prawidłowej ciąży, a także może rodzić drogami i siłami natury. Oczywiście istotne jest także, że postrzeganie tych pacjentów ma również wymiar psychologiczny ? bardzo często są oni też bardziej przejęci niż ci, którzy nie mieli trudności z zajściem w ciążę.

Jakie jeszcze inne wątpliwości w związku z ciążą ma ta grupa pacjentów?

Najwięcej wątpliwości jest na początku. Później ? i często ma to miejsce ? pojawiają się obawy związane z wynikiem badań genetycznych, chociaż in vitro nie zwiększa ryzyka chorób genetycznych. Martwią się jednak, że skoro ingerowaliśmy w proces fizjologiczny, to może przełożyć się to w negatywny sposób na dziecko. Przy czym, chociaż w literaturze stwierdza się nieznacznie więcej wad strukturalnych po tych procedurach, to różnica ta wynosi około 1 proc. w porównaniu z populacją ogólną. Jednak z całą pewnością na etapie ciąży najwięcej pytań i wątpliwości związanych jest z tym, czy dziecko jest zdrowe ? a z reguły tak właśnie jest.

Rozmawiała Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr hab. n. med. Iwona Szymusik: Niepłodność ? przyczyny, diagnostyka, leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Edwardem Darżynkiewiczem, kierownikiem Laboratorium Ekspresji Genu Wydziału Fizyki oraz Interdyscyplinarnego Laboratorium Biologii i Biofizyki Molekularnej w Centrum Nowych Technologii UW.

Prowadzone przez Pana i Pana zespół badania mają szansę doprowadzić do przełomu w medycynie i stworzenia skutecznych szczepionek przeciwnowotworowych. Jak do tego doszło? To przypadek czy żmudna praca?

Należy zacząć od wprowadzenia, a mianowicie od tego, że organizmy eukariotyczne cechują się tym, że ich informacyjny mRNA na jednym ze swoich końców, umownie oznaczonym jako 5?, ma dość nietypową dla całej reszty łańcucha RNA strukturę, tzw. czapeczkę, zamiennie zwaną kapem (od ang. cap). Istnienie struktury kapu zostało odkryte w 1975 roku przez prof. Aarona Shatkina (USA). Już w pierwszych latach po odkryciu kapu pokazano, że pełni on podstawową rolę w biosyntezie białka (translacji). Swoje prace nad czapeczką zainicjowałem na początku lat 80. ubiegłego wieku. W pierwszym okresie były to badania czysto podstawowe, nad funkcją biologiczną kapu. Miały one charakter interdyscyplinarny, aczkolwiek podstawą była chemia organiczna, w ramach której syntetyzowaliśmy chemiczne analogi kapu, a następnie poddawaliśmy je badaniom biochemicznym, biologicznym i biofizycznym. Badania te, prowadzone niejednokrotnie we współpracy z zagranicznymi laboratoriami, dostarczyły istotnych informacji o roli kapu w wielu procesach życiowych komórki eukariotycznej. Wówczas nikt z nas jeszcze nie zdawał sobie sprawy, że analogi te mogą mieć jakiekolwiek zastosowanie aplikacyjne.

Wracając do zadanego pytania. Aspekt badań, który doprowadził do stworzenia szczepionki, polegał na wykorzystaniu pewnej klasy związków chemicznych, a mianowicie analogów końca 5? informacyjnego mRNA do modyfikacji mRNA w taki sposób, by w efekcie cechowało się ono wysoką aktywnością translacyjną, prowadząc do uzyskania in vitro dużych ilości białka. Czapeczka niejako warunkowała zmienioną aktywność mRNA. Badania nad wprowadzaniem syntetycznych analogów do mRNA rozpoczęliśmy niedługo po tym, jak w 1982 roku opublikowano metodę otrzymywania mRNA w drodze enzymatycznej in vitro. W latach 1985-95 prowadziliśmy badania nad wprowadzaniem zmodyfikowanych czapeczek do mRNA. Takie mRNA stosowaliśmy w dalszych badaniach naukowych, nie mając jeszcze wizji aplikacyjnej.

W tym miejscu znowu mała dygresja. O ile komórka potrafi bezbłędnie wbudowywać czapeczkę w sposób prawidłowy, wyłącznie we właściwym kierunku (sam kap jest dinukleotydem o strukturze niesymetrycznej), to, jak pokazano w 1995 roku, syntetyczne dinukleotydy wprowadzane na drodze transkrypcji in vitro wbudowywane są do RNA z obu stron, w proporcjach porównywalnych. W efekcie mieliśmy do czynienia z mieszaniną mRNA: prawidłowych i nieprawidłowych. Skutkiem było to, że aktywność biosyntezy białka na takich matrycach była stosunkowo niska. W 2001 roku opublikowaliśmy pracę, w której opisaliśmy, że dzięki zamianie jednego malutkiego atomu: wodoru, na stosunkowo również niewielką grupę metylową w jednej z reszt cukrowych (rybozy), uniemożliwiliśmy to ?wadliwe? wbudowanie. Uzyskaliśmy wbudowanie tak zmodyfikowanej czapeczki do mRNA w sposób wyłącznie prawidłowy. To odkrycie:

Anti-Reverse Cap Analog (ARCA) zrewolucjonizowało biotechnologiczne otrzymywanie białka drogą syntezy mRNA in vitro. Aktywność takiego mRNA była co najmniej dwukrotnie wyższa niż przy stosowaniu konwencjonalnej czapeczki. Wraz z moim najbliższym współpracownikiem, dr. hab. Januszem Stępińskim, oraz prof. Robertem Rhoadsem z Louisiana State University (USA), który prowadził badania modyfikowanych mRNA w systemach komórkowych, uzyskaliśmy w 2006 roku patent amerykański nad otrzymywaniem i zastosowaniem analogu ARCA. Zaraz po opatentowaniu pięć firm biotechnologicznych wykupiło od nas licencję.

Nie myśleliście jeszcze wtedy o zastosowaniu ARCA w medycynie?

Jedna z firm, które wykupiły licencję, miała jakieś plany zastosowania medycznego, które jednak z przyczyn dla mnie niewiadomych nie zostały zrealizowane. Poza tym nie istniała jeszcze wtedy terapia genowa oparta na mRNA. ARCA znalazła natomiast szerokie zastosowanie jako odczynnik przy syntezie mRNA in vitro w laboratoriach na całym świecie.

W kolejnych latach prace skupiały się na modyfikacji ARCA?

Między innymi był to jeden z kilku tematów, którymi zajmowało się moje laboratorium w Zakładzie Biofizyki na Wydziale Fizyki UW. Gdy w 2001 roku dołączył do mojego zespołu dr Jacek Jemielity (dziś jest już profesorem UW i ma własny duży zespół badawczy), zajął się kolejnym aspektem analogów czapeczki, tym razem modyfikowanych w mostku trifosforanowym. To były bardzo szeroko zakrojone badania obejmujące serie analogów kapu z rozmaitymi modyfikacjami. Pierwowzorem był dinukleotyd ARCA, dający gwarancje prawidłowej inkorporacji do mRNA. Okazało się, że zamiana jednego atomu tlenu na atom siarki przy grupie fosforanowej w odpowiedniej pozycji spowodowała, że mRNA stał się bardziej stabilny w komórce oraz miał zwiększoną aktywność translacyjną. Należy zaznaczyć, że dominujący mechanizm degradacji mRNA w komórce rozpoczyna się od końca 5?, czyli właśnie od czapeczki. Wprowadzenie siarki spowodowało, że enzymy odpowiedzialne za hydrolizę czapeczki napotkały barierę, której nie potrafiły pokonać. Równocześnie analog kapu z siarką znacznie lepiej był rozpoznawany przez kompleks białkowy odpowiedzialny za inicjację translacji. Trzeba dodać, że wprowadzeniu siarki towarzyszyło pojawienie się centrum asymetrycznego na atomie fosforu, w związku z czym mieliśmy do czynienia z dwoma izomerycznymi diastereoizomerami, które należało rozdzielić. Nie wchodząc dalej w szczegóły, dzięki obydwu stosunkowo niewielkim zmianom chemicznym: ARCA (grupa metylowa) i beta-S-ARCA (atom siarki), kilkakrotnie zwiększyliśmy wypadkową efektywność translacyjną mRNA, zarówno in vitro, jak i in vivo. Wraz z partnerem amerykańskim, prof. Rhoadsem, zarówno syntezę, jak i zastosowanie serii analogów z siarką, zgłosiliśmy do opatentowania (PCT).

Wszystko to zbiegło się w czasie z pomysłem zastosowania mRNA w leczeniu. Jak wiadomo, koncepcja terapii genowej opartej na DNA nie osiągnęła zamierzonych celów. Po pierwsze, DNA trzeba wprowadzić do jądra, czyli pokonać barierę błony komórkowej, a następnie błony jądrowej. Po drugie, wprowadzony DNA wbudowuje się do genomu, może więc także ulegać mutacjom. Nie jest to więc metoda całkiem bezpieczna. Natomiast mRNA wystarczy wprowadzić do części cytoplazmatycznej komórki, gdzie odbywa się synteza białka. Tak więc, gdy w 2007 roku ukazała się nasza pierwsza publikacja opisująca analog beta-S-ARCA i jego zastosowanie w syntezie białka poprzez mRNA, kilka firm natychmiast zgłosiło się do nas z propozycją zakupu licencji. Bardzo aktywna była firma BioNTech w Moguncji (Mainz), która m.in. zobowiązała się wziąć na siebie wszystkie koszty związane z patentowaniem. Z tą też firmą oba uniwersytety (UW i LSU w Stanach) zawarły umowy licencyjne na wyłączność aplikacyjną naszych analogów. Jednocześnie, w ramach osobnych umów, zobowiązaliśmy się do dostarczania dla BioNTech-u niezbędnych ilości związku do badań pre-klinicznych, a następnie, do syntezy 4 gramów beta-S-ARCA (izomer D1) do wstępnych badań klinicznych w zastosowaniu mRNA jako szczepionki przeciwnowotworowej.
4 g to wydaje się niewiele?

To było dla nas ogromne wyzwanie. W laboratoriach naukowych otrzymuje się ilości miligramowe. Poza tym syntezy trzeba było prowadzić w sposób nie standardowy, na każdym kroku zważając, by produkty przejściowe były otrzymywane zgodnie z procedurami GMP. Tego wszystkiego sami musieliśmy uczyć się od początku. Joanna Kowalska (moja była doktorantka, obecnie doktor, samodzielny pracownik naukowy), pracująca wraz z dr. Jackiem Jemielitym i pod bezpośrednią jego opieką, poświęcili temu zadaniu ponad pół roku, pracując praktycznie od świtu do nocy, włączając w to weekendy.

Na czym polega działanie szczepionki antynowotworowej opartej o lecznicze mRNA?

Działanie szczepionki polega na dostarczeniu do chorego organizmu mRNA kodującego antygeny, które z kolei pobudzają na drodze immunologicznej wytwarzanie przeciwciał, zdolnych do walki z komórkami nowotworowymi. Tak to wygląda w lapidarnym skrócie. Obecne metody sekwencjonowania genomu ludzkiego pozwalają na stosunkowo szybkie i niezbyt kosztowne zsekwencjonowanie genomu w komórkach tkanek zdrowych oraz nowotworowych u konkretnego pacjenta. W ten sposób można wyselekcjonować mutacje charakterystyczne dla danego nowotworu. Mutacje genomów tych samych rodzajów nowotworów mogą się między sobą różnić pomiędzy pacjentami, stąd też takie szczepionki mają charakter spersonalizowany, tj. dla każdego pacjenta (ew. bardzo podobnej grupy pacjentów) należy wyprodukować ściśle określone mRNA.

Szczepionka jest obecnie na zaawansowanym etapie badań klinicznych w kilkunastu klinikach na świecie. Najbardziej zaawansowane są jej badania w czerniaku złośliwym. Jest też wykorzystywana w badaniach przeciwko nowotworowi piersi, prostaty, raka płuca. Wyniki są bardzo obiecujące, a dodatkowym plusem jest to, że praktycznie nie jest ona toksyczna.

Można ją zastosować w każdym nowotworze?

Właściwie tak. Jej działanie jest oparte na immunoterapii. Najważniejszym etapem jest wyselekcjonowanie najbardziej optymalnych wariantów antygenów, które potrafią wyzwolić maksymalny efekt w postaci odpowiedzi immunologicznej. Oczywiście istotne są same techniki podawania odpowiednio przygotowanych preparatów mRNA, tak aby jak najefektywniej zostały wchłonięte do węzłów chłonnych, a następnie procesowane do białek antygenowych w komórkach dendrytycznych, aby w końcu zostały zaprezentowane odpowiednim rodzajom limfocytów T, odpowiedzialnych za produkcję przeciwciał i walkę z nowotworem.

Rzadko się zdarza, że efektem badań podstawowych jest lek. W tym przypadku to się udało?

Dla mnie to ogromna satysfakcja. Zadziałała konsekwencja w prowadzeniu badań, które, jak wspomniałem na wstępie, prowadzę od około 40 lat. Niezwykle ważne było spotkanie na tej drodze wielu osób, które zaangażowane były na różnych etapach badań ?kapologicznych?: fizyków, chemików, biologów. Również trzeba wspomnieć o wielu współpracach krajowych i zagranicznych. Musiałaby być w tym miejscu długa lista nazwisk, a i tak istnieje obawa pominięcia kogoś. Niewątpliwie dopisało też tzw. szczęście. Jednakże, pomimo bardzo obiecujących dotychczasowych wyników badań klinicznych, wstrzymałbym się od głoszenia tzw. zwycięstwa nad rakiem. Mamy wielką nadzieję, ale to jest ciągle jeszcze na etapie badań klinicznych.

Czy takie odkrycie mogłoby dokonać się tylko w Polsce?

W Polsce sami nie dalibyśmy rady. Poza tym u nas nikt nie rozwijał zastosowania mRNA w terapii. Należy podkreślić, że nasz zespół i nasze, wspólnie z partnerem amerykańskim, dokonania związane z zastosowaniem beta-S-ARCA w otrzymywaniu terapeutycznych mRNA, to jest ?jedynie? bardzo istotny wkład w produkcję szczepionki, ale koncepcja jej zastosowania w terapii przeciwnowotworowej nie należy do nas.

Drugą sprawą jest fakt, że środki finansowe, obecnie inwestowane w badania kliniczne, są wielokrotnie wyższe aniżeli koszty badań naukowych. W grę wchodzą już nawet nie miliony, lecz miliardy dolarów. Firma BioNTech weszła w kooperację z dwoma potężnymi koncernami farmaceutycznymi: Sanofi i Roche, które współfinansują badania nad przeciwnowotworowymi szczepionkami spersonalizowanymi, inwestując w nie setki milionów dolarów.

To wydaje się trudne i skomplikowane, ale też bardzo drogie.

W efekcie finalnym terapia oparta na mRNA nie musi być nadzwyczaj droga. Natomiast sam etap badań klinicznych oraz ustawienie technologii produkcji szczepionek są niezwykle kosztowne. Pół roku temu w badaniach uczestniczyło kilkudziesięciu pacjentów, do końca tego roku planowane jest zrekrutowanie kilkuset chorych, a docelowo ? tysiące. Niestety, nowotwory stanowią jedną z najliczniejszych, jeśli nie najliczniejszą i najgroźniejszą, grupę chorób.

Jeśli badania się powiodą, będzie Pan jednym z odkrywców zupełnie nowej metody leczenia nowotworów.

Nie, nie odkrywcą. Po pierwsze, nikt z naszego zespołu nie jest odkrywcą samej metody z zastosowaniem mRNA w terapii przeciwnowotworowej. My tylko dodaliśmy do tych prac istotną cegiełkę w postaci naszej czapeczki. Tylko tyle i aż tyle? ?Small things are beautiful?: małe rzeczy są piękne. Rzeczywiście, to jest coś stosunkowo niewielkiego: atom węgla z trzema atomami wodoru zamiast jednego atomu wodoru oraz atom siarki zamiast atomu tlenu. Jeśli porówna się te zmiany z całym RNA, mającym ok. 100 tys. atomów, to uzyskany efekt jest rzeczywiście ogromny. Dopóki jednak szczepionka nie zostanie wprowadzona do leczenia, to nie wykluczam, że ktoś nas wyprzedzi. Chwała za to, jeśli zrobi coś lepszego, bardziej uniwersalnego. Nauka jest jedna. Niemniej trzeba się cieszyć, że Polacy wnieśli do niej coś istotnego.

Panie Profesorze, za modyfikację ?czapeczek? otrzymał Pan nagrodę Prezydenta RP, ale w Pana gabinecie jest też złoty puchar dla ?Króla Czapeczek?.

Otrzymałem medal Leona Marchlewskiego, przyznawany przez Polską Akademię Nauk. A moi najbliżsi współpracownicy podarowali mi z tej okazji puchar ?Golden Cap for King of Caps? ? złoty puchar dla ?króla czapeczek?. Tak o mnie kiedyś powiedziano? Ja bym sam tak o sobie nie powiedział.

Natomiast Nagroda Gospodarcza Prezydenta RP miała charakter zespołowy, tj. przyznana została wszystkim twórcom ze strony polskiej, wymienię w kolejności: Jackowi Jemielitemu, Joannie Kowalskiej, Edwardowi Darżynkiewiczowi oraz dwójce naszych współpracowników, których badania weszły do jednego wspólnego patentu: Joannie Żuberek i Maciejowi Łukaszewiczowi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł ?Czapeczka? (kap) szansą dla chorych na raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Operacja zaćmy to jedna z częściej przeprowadzanych procedur chirurgicznych. Dzięki nowoczesnym metodom często udaje się przywrócić pacjentom wzrok.

Aby efekt końcowy był w pełni osiągnięty, potrzebne są właściwie przeprowadzona procedura chirurgiczna bez powikłań i odpowiednie działanie pooperacyjne polegające w głównej mierze na opanowaniu procesów zapalnych wywołanych przez uraz chirurgiczny. W tym celu stosuje się leki o działaniu przeciwzapalnym w postaci steroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Zaćma według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) to najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie. Na szczęście stanowi ona odwracalną przyczynę. Operacja zaćmy jest jedną z częściej wykonywanych procedur chirurgicznych w krajach rozwiniętych. Dzięki rozwojowi metod operacyjnych w chirurgii soczewki możliwe jest uzyskanie efektu zadowalającego chirurga i pacjenta w postaci pełnej ostrości wzroku po zabiegu. W tym dobrym efekcie końcowym istotną rolę odgrywa zarówno samo przeprowadzenie procedury, jak i postępowanie pooperacyjne w postaci przyjmowania odpowiednich kropli do oczu przez pacjenta oraz odbywanie wizyt kontrolnych.

Postępowanie pooperacyjne

Polskie Towarzystwo Okulistyczne w 2014 roku wydało wytyczne dotyczące postępowania okołooperacyjnego w chirurgii zaćmy. Obejmują one przyjmowanie przez pacjentów kropli z antybiotykiem (z grupy fluorochinolonów) przez 7-14 dni po operacji oraz leków o działaniu przeciwzapalnym ? niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) przez okres co najmniej 4 tygodni oraz kortykosteroidu przez okres 2-4 tygodni. Rozważyć można również podanie mydriatyku o krótkim okresie działania przez okres kilku dni po zabiegu[1].

Działanie przeciwzapalne po operacji zaćmy

Operacja zaćmy, jak każda procedura chirurgiczna, wyzwala kaskadę reakcji zapalnych, stąd istotne jest odpowiednie leczenie, gdyż niekontrolowane zapalenie może prowadzić do zrostów tylnych, zapalenia błony naczyniowej lub wtórnej jaskry[2]. Obecnie w postępowaniu pooperacyjnym stosuje się dwa rodzaje leków, aby kontrolować zapalenie: niesteroidowe leki przeciwzapalne i steroidy. W celu ograniczenia stanu zapalnego oka najczęściej podaje się leki miejscowo w postaci kropli i maści, gdyż osiągają wysokie stężenie w tkankach oka, nie powodując jednocześnie działań niepożądanych związanych z preparatami podawanymi ogólnie.

Zapalenie jest istotną reakcją obronną organizmu wywołaną przez uraz, który może być spowodowany przez czynniki fizyczne i chemiczne, drobnoustroje czy niedokrwienie. Angażuje ono mechanizmy immunologiczne, aby usunąć obcy materiał i uszkodzoną tkankę. W tych procesach pośredniczą chemiczne mediatory, takie jak prostaglandyny, tromboksan, leukotrieny[3]. Związki te pochodzą z przemian kwasu arachidonowego, który poprzez działanie fosfolipazy A2 jest uwalniany z fosfolipidów błonowych. Po dalszych przemianach w szlaku cyklooksygenaz powstają prostaglandyny i tromboksany, a po przejściu przez szlak lipooksygenaz powstają eikozanoidy. Oczne działanie prostaglandyn przejawia się w trzech aspektach[4]. Po pierwsze wpływają na ciśnienie wewnątrzgałkowe. W zależności od rodzaju uwolnionych prostaglandyn powodują jego podwyższenie lub obniżenie. Po drugie, działając na mięsień gładki tęczówki, wywołują zwężenie źrenicy. Oraz, po trzecie, zwiększają akumulację białek w cieczy wodnistej komory przedniej poprzez rozszerzenie naczyń i zwiększoną ich przepuszczalność. Kliniczne objawy produkcji prostaglandyn obejmują przekrwienie, zwężenie źrenicy, upośledzoną ostrość wzroku i ból. Steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne wpływają na zmniejszenie produkcji prostaglandyn. Ich działanie różni się, ponieważ hamują kaskadę kwasu arachidonowego na różnych poziomach. Kortykosteroidy ograniczają rozwój odpowiedzi zapalnej poprzez blokadę enzymu fosfolipazy A2 odpowiedzialnego za powstawanie kwasu arachidonowego, a więc zmniejszają produkcję wszystkich jego pochodnych: prostaglandyn, tromboksanów i eikozanoidów. Przeciwzapalne działanie NLPZ z kolei ma związek z hamowaniem enzymów cykooksygenaz odpowiedzialnych za przemianę kwasu arachidonowego w prostaglandyny i tromboksany. Cyklooksygenaza występuje w postaci dwóch izoform: COX-1 i COX-2. COX-1 jest obecna w wielu komórkach i tkankach (np. w błonie śluzowej żołądka, śródbłonku naczyń, nerkach, płytkach krwi), jej druga forma (COX-2) powstaje w odpowiedzi na zapalenie czy uszkodzenie tkanek[5].

W obrębie okulistycznych preparatów steroidowych dostępne są: deksametazon, prednizolon, loteprednol i fluorometolon. Z niesteroidowych leków przeciwzapalnych możemy wybierać między diklofenakiem, ketorolakiem, nepafenakiem i bromfenakiem. NLPZ w obrębie swojej grupy różnią się między innymi siłą działania względem COX-1 i COX-2. Określa się to poprzez stężenie leku potrzebne do zahamowania działania enzymu cyklooksygenazy w 50% i wartość tę oznacza się symbolem IC50. Mniejsza wartość IC50 oznacza większą siłę hamowania enzymu. W badaniach in vitro dowiedziono, że bromfenak wykazuje się najsilniejszy potencjał do hamowania COX-2[6]. Wyróżnia się ponadto inną właściwością. Dodanie atomu bromu do cząsteczki zwiększyło jej lipofilność, dając lepszą penetrację tkankową[7-10]. W badaniach na zwierzętach dowiedziono, że bromfenak po miejscowym podaniu bardzo szybko osiąga mierzalne stężenie we wszystkich strukturach oka oraz jest wykrywany po 24 godzinach od miejscowego podania[11]. Dzięki tym właściwościom dobrej farmakokinetyki preparat może być stosowany tylko dwa razy dziennie. Poprawia to zdecydowanie stosowanie się pacjentów do zaleceń, czyli tak zwany compliance[12]. A to zapewnia szybką redukcję pooperacyjnego odczynu zapalnego i bólu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne znajdują zastosowanie w chirurgii okulistycznej z uwagi na profilaktykę zwężenia źrenicy podczas operacji zaćmy, opanowanie reakcji zapalnej po zabiegu oraz redukcję bólu i dyskomfortu po operacji zaćmy i zabiegach chirurgii refrakcyjnej, a także jako profilaktyka i leczenie torbielowatego obrzęku plamki po operacji zaćmy[13,14,15].

Wiele badań starało się porównać skuteczność działania przeciwzapalnego steroidów i NLPZ, aby ocenić, czy oba preparaty są niezbędne do opanowania odczynu zapalnego po operacji oraz czy ich działanie jest podobne lub uzupełniające się. Jedna z prac oparta na metaanalizie artykułów wykazała, że steroidy o umiarkowanym do silnego działaniu (betametazon, deksametazon, loteprednol i prednizolon) nie różniły się w sile działania przeciwzapalnego od niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Słabsze steroidy, takie jak fluorometolon, działały ze zdecydowanie mniejszą siłą[2]. Przewagą NLPZ jest brak działań niepożądanych związanych ze stosowaniem steroidów, takich jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i przyspieszenie powstawania zaćmy podtorebkowej tylnej, oraz mniejsze ryzyko infekcji wtórnych, szczególnie wirusowych.

Jedną z najczęstszych przyczyn pogorszenia widzenia po operacji zaćmy jest torbielowaty obrzęk plamki (CME, Cystoid Macular Edema), określany także jako zespół Irvine’a-Gassa. Jest to obrzęk siatkówki w plamce spowodowany akumulacją płynu[2]. Częstość jego występowania jest bardzo zróżnicowana. Klinicznie istotny CME związany z udokumentowanym pogorszeniem widzenia waha się od 0% do 4%[16,17,18]. CME rozpoznany poprzez obraz w angiografii fluoresceinowej dotyczy 9-30% pacjentów[16,17,19]. CME zdiagnozowany poprzez OCT jest odnotowany u 11-41% pacjentów [16,20,21,22]. Pacjenci, u których istnieje podwyższone ryzyko tego stanu, to osoby starsze, z cukrzycą, po panfotokoagulacji siatkówki, ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki. Ryzyko zwiększają również stosowanie ogólnie lub miejscowo epinefryny, wcześniejsza operacja oczna. Śródoperacyjne czynniki ryzyka CME to przerwanie torby tylnej, zastosowanie soczewki fiksacyjnej i upływ ciała szklistego[5]. W przeprowadzonych badaniach udowodniono, że NLPZ w monoterapii i w terapii łączonej ze steroidami wykazują się większą skutecznością w zapobieganiu CME niż steroidy stosowane samodzielnie[23]. Potwierdza to metaanaliza 15 randomizowanych badań klinicznych (Kessel 2014). Wnioski płynące z tej metaanlizy to lepsza kontrola stanu zapalnego przez NLPZ niż steroidy i wyższa skuteczność w zapobieganiu CME[2].

Podsumowanie

Na pełen sukces operacji zaćmy wpływają właściwie przeprowadzona procedura i postępowanie pooperacyjne mające na celu przede wszystkim ograniczenie stanu zapalnego. W tym celu stosuje się steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Obie grupy leków różnią się mechanizmem działania. Przez lata to steroidy były podstawową grupą leków stosowanych po operacji zaćmy. Zauważono, że dodanie leku z grupy NLPZ ogranicza częstość występowania torbielowatego obrzęku plamki oraz że w wielu przypadkach ich siła działania przeciwzapalnego jest porównywalna ze steroidami. Obecnie rekomenduje się łączenie tych preparatów po operacji zaćmy ze względu na ich addytywny charakter działania w zakresie ograniczania procesów zapalnych.

Piśmiennictwo:

1. Jurowski P., Kęcik D., Omulecki W., Romaniuk W., Szafilk J., Szaflik J.P. ?Postępowanie okołooperacyjne w chirurgii zaćmy?. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. 2014.
2. Kessel L., Tendal B., J?rgensen K.J., Erngaard D., Flesner P., Andresen J.L., Hjortdal J. ?Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a systematic review?. Ophthalmology 2014, Oct121(10);1915-1924.
3. Harry J., Mission G. ?Clinical Ophthalmic Pathology: Principles of Diseases of the Eye and Associated Structures?. Butterworth Heinemann, Oxford, UK, 2001.
4. Chang J.H., Chung H. ?Non-steroidal anti-inflammatory drug and endotoxin induced uveitis?. Korean. J. Ophthalmol. 7:35?42 (1993).
5. Langwińska-Wośko E., Bielecka A., Ambroziak A., Skopiński P. ?Niesteroidowe leki przeciwzapalne w okulistyce?. Kontaktologia i Optyka Okulistyczna, 2011;3:17-22.
6. Donnenfeld E., Donnenfeld A. ?Global Experience With Xibrom (Bromfenac Ophthalmic Solution) 0.09%: The First Twice-daily Ophthalmic Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug?. Global Experience with Xibrox, 21-40.
7. Walsh D.A., Moran H.W., Shamblee D.A., et al. ?Antiinflammatory agents. 3. Synthesis and pharmacological evaluation of 2-amino-3-benzoylphenylaceticacid and analogues?. J Med Chem. 1984;27(11):1379?1388.
8. Sancilio L.F., Nolan J.C., Wagner L.E., Ward J.W. ?The analgesic and antiinflammatory activity and pharmacologic properties of bromfenac?. Arzneimittelforschung. 1987;37(5):513?519.
9. Ruiz J., López M., Mil? J., Lozoya E., Lozano J.J., Pouplana R. ?QSAR and conformational analysis of the anti-inflammatory agent amfenac and analogues?. J Comput Aided Mol Des. 1993;7(2):183?198.
10. Kida T., Kozai S., Takahashi H., Isaka M., Tokushige H., Sakamoto T. ?Pharmacokinetics and efficacy of topically applied nonsteroidal antiinflammatory drugs in retinochoroidal tissues in rabbits?. PLoS One. 2014;9:e96481.
11. Bakalyan G.A., Deshmukh H.M., Patterson H., et al. ?Concentrations of radioactivity in ocular tissues after a single topical dose of 14C-bromfenac ophthalmic solution. Proceedings of the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS)?. Meeting, San Francisco, CA, March 17?22, 2006. Abstract P227.
12. Ikeda H., Sato M., Tsukamoto H., et al. ?Evaluation and multivariate statistical analysis of factors influencing patient adherence to ophthalmic solutions?. Yakugaku Zasshi. 2001;121:799?806.
13. O?Brien T.P. ?Emerging guidelines for the use of NSAID therapy to optimize cataract and patient care?. Curr Med Res Opin. 2005;21:1131?1137.
14. McColgin A.Z., Raizman M.B. ?Efficacy of topical Voltaren in reducing the incidence of postoperative cystoid macular edema?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:S289.
15. Heier J.S., Topping T.M., Baumann W. et al. ?Ketorolac versus prednisolone versus combination therapy in the treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema?. Ophthalmol. 2000;107:2034?2038.
16. Guo S., Patel S., Baumrind K., et al. ?Management of pseudophakic cystoid macular edema?. Surv Ophthalmol. 2015;60(2):123?137.
17. Kim S.J., Bressler N.M. ?Optical coherence tomography and cataract surgery?. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(1):46?51.
18. Henderson B.A., Kim J.Y., Ament C.S., Ferrufino-Ponce Z.K., Grabowska A., Cremers S.L. ?Clinical pseudophakic cystoid macular edema: risk factors for development and duration after treatment?. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1550?1558.
19. Mentes J., Erakgun T., Afrashi F., Kerci G. ?Incidence of cystoid macular edema after uncomplicated phacoemulsification?. Ophthalmologica. 2003;217(6):408?412.
20. Yonekawa Y., Kim I.K. ?Pseudophakic cystoid macular edema?. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(1):26?32.
21. Kim S.J., Equi R., Bressler N.M. ?Analysis of macular edema after cataract surgery in patients with diabetes using optical coherence tomography?. Ophthalmology. 2007;114(5):881?889.
22. Lobo C.L., Faria P.M., Soares M.A., Bernardes R.C., Cunha-Vaz J.G. ?Macular alterations after small-incision cataract surgery?. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):752?760.
23. Wielders L.H.P., Lambermont V.A., Schouten J.S.A.G., et al. ?Prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetic and diabetic patients: a systematic review and meta-analysis?. Am J Ophthalmol. 2015;160(5):968?981.

tekst: Lek. Anna Bielecka | prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik | Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie | Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Artykuł Terapia przeciwzapalna po operacji zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki jest rzadkim zespołem zwiększającym ryzyko wystąpienia poważnych powikłań śródoperacyjnych. Jeśli nie zostanie wdrożone odpowiednie postępowanie, zespół ten przedłuża i komplikuje operację zaćmy.

PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2 | LEK. TOMASZ GAŁECKI 2

1 – KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (Intraoperative Floppy Iris Syndrome, IFIS) to zespół pierwszy raz opisany w 2005 roku przez Changa i Campbella, na który składa się triada objawów. Są to: falowanie tęczówki podczas operacji, wypadanie tęczówki przez porty oraz postępujące podczas operacji zaćmy zwężanie źrenicy.

IFIS występuje w 1-2,2% wszystkich operacji zaćmy. Wśród pacjentów przyjmujących tamsulozynę częstość jest znacznie większa i sięga nawet 90% (od 37,9 do 90%) [1, 2, 3].
Do głównych mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie IFIS należą: anatomiczne zmiany mięśnia rozwieracza źrenicy, deinerwacja mięśnia rozwieracza źrenicy oraz dysfunkcja unaczynienia tęczówki.

Etiologia zespołu jest wieloczynnikowa, ale największy związek występuje z przyjmowaniem ogólnym ?1a agonistów, a zwłaszcza tamsulozyny. Występują trzy typy receptorów adrenergicznych ?1: ?1a, ?1b, ?1d. Receptory ?1 adrenergiczne występują w mięśniówce gładkiej: gruczołu krokowego, ujścia pęcherza moczowego oraz mięśnia rozwieracza źrenicy.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH) to choroba występująca u mężczyzn związana głównie z rozrostem komórek gruczołowych i podścieliska gruczołu krokowego, powodująca zwężenie drogi odpływu moczu. Występuje u ponad 50% mężczyzn w wieku > 60. r.ż, i prawie 90% powyżej 85. r.ż. Jest przyczyną zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms, LUTS), powstania przeszkody podpęcherzowej oraz związanych z tym objawów utrudnienia w oddawaniu moczu. Stosując leki blokujące ?1 zmniejsza się napięcie w szyi pęcherza moczowego, w gruczole krokowym, w cewce moczowej. Antagoniści ?1 receptorów adrenergicznych pozwalają na odroczenie zabiegu operacyjnego dzięki zmniejszeniu przeszkody podpęcherzowej, a co za tym idzie, znacznym złagodzeniu objawów dysurycznych.

Wśród leków, które mogą wywoływać zespół wiotkiej tęczówki należą: antagoniści receptorów ? adrenergicznych: ?1-blokery (tamsulozyna, alfuzosyna, terazosyna), nieselektywne ?-blokery (doksazosyna, prazosyna), ? i ?-blokery (carvedilol, labetalol), antagoniści presynaptyczni ?1 (mianseryna) oraz rzadziej benzodiazepiny, neuroleptyki (chlorpromazyna, haloperidol, kwetiapina), inhibitor 5?-reduktazy (finasteryd), rywastygmina, pochodne alkaloidów sporyszu (ergotamina). Długość terapii ?-blokerami nie ma wpływu na występowanie IFIS. Ze względu na powszechność stosowania powyższych leków IFIS może również występować u kobiet[4].

Spośród wszystkich leków najczęściej zespół IFIS powoduje tamsulozyna. Jest ona nieodwracalnym antagonistą receptorów ?1a. Badania in vitro wykazały, że tamsulozyna wykazuje 20 razy większe powinowactwo do receptorów ?1a niż ?1b, oraz 3 razy większe powinowactwo do ?1a niż do ?1d. Z tych powodów jest bardziej uroselektywna, przez co wywołuje mniej krążeniowych działań niepożądanych, ale również jest lekiem najsilniej związanym z IFIS, ponieważ w tęczówce, w mięśniu rozwieracza źrenicy głównie występują receptory ?1a. Wykazano, że u pacjenta stosującego tamsulozynę wskaźnikiem możliwości wystąpienia IFIS jest średnica źrenicy po rozszerzeniu mniejsza niż 6,5 mm (p=0,032)[5]. Tamsulozyna doprowadza do trwałych zmian w tęczówce. W pośmiertnym badaniu oczu pacjentów leczonych tamsulozyną w porównaniu z grupą kontrolną wykazano: zwiększoną ilość wakuoli w komórkach mięśni, zwiotczenie mięśni rozwieracza źrenicy, ścieńczenie lub atrofie mięśni rozwieracza źrenicy, zmniejszoną ilość miofibryli w mięśniu. Zmiany te występowały nawet kilka lat po zakończeniu terapii ?-blokerami[6]. Santaella i wsp. przebadali wpływ tamsulozyny na anatomię mięśnia rozwieracza źrenicy. Przebadano pośmiertnie 52 oczu, 27 mężczyzn. 27 oczu było w grupie kontrolnej, a 25 oczu było w grupie leczonej tamsulozyną. Grubość mięśnia rozwieracza źrenicy wynosiła 8.50 ? 1.61 ?m w grupie kontrolnej i 6.53 ? 1.99 ?m (p<0,006) w grupie tamsulozyny i była w niej istotnie mniejsza[7].
Do niedawna sądzono, że w tęczówce znajdują się dwa rodzaje receptorów ?: ?1a – zlokalizowane w mięśniu rozwieracza źrenicy i ?1b ? zlokalizowane w tętniczkach źrenicy. Wyniki ostatnich badań immunohistochemicznych i w mikroskopie elektronowym fragmentu tęczówki z zastosowaniem barwienia na miozynę mięśniówki tętniczek tęczówki, oraz barwienia na obecność receptorów ?1a, wykazały wspólne występowanie miozyny i receptorów ?1a, co wskazuje na lokalizację tych ostatnich na komórkach mięśniówki ściany tętniczek. Silna immunoreaktywność receptorów ?1a wokół światła tętniczek u osoby nieleczonej ?1-blokerami oraz zmniejszona immunoreaktywność receptorów ?1a wokół światła tętniczek u osoby leczonej ?1-blokerami sugeruje, że leczenie ?1-blokerami prowadzi do obniżenia aktywności receptorów ?1a, co jest przyczyną dysfunkcji tętniczek źrenicy, polegającej na tym, że naczynia tęczówki zatracają możliwość skręcania się w odpowiedzi na stymulację adrenergiczną, co utrudnia rozszerzanie źrenicy[8].

Ze względu na swoje charakterystyczne cechy zespół IFIS może być przyczyną wystąpienia szeregu powikłań śródoperacyjnych. Należą do nich: nieprawidłowa kapsuloreksja, przerwanie torby tylnej z upływem ciała szklistego, dyslokacja jądra soczewki do ciała szklistego, pozostawienie mas korowych, dyslokacja implantu, trudności z uszczelnieniem rany operacyjnej, uszkodzenie tęczówki, wydłużenie czasu operacji. Częściej może dochodzić do powstania pooperacyjnego obrzęku plamki.

Opracowano liczne metody zapobiegania IFIS i minimalizowania jego objawów. Do dostępnych sposobów należą: podanie miejscowo atropiny przed operacją, modyfikacja techniki fako, podanie adrenaliny/fenylefryny do komory przedniej, stosowanie retraktorów tęczówkowych, stosowanie OVD wiskoadaptacyjnych, oraz stosowanie pierścieni rozszerzających źrenicę.

Liczne badania dowiodły, że zaprzestanie podawania ?1-blokerów nie zmniejsza częstości ani ciężkości IFIS, a zwiększa ryzyko nasilenia objawów LUTS. Zaprzestanie stosowania ?1-blokerów nie zmniejsza częstości występowania IFIS ponieważ nawet krótkotrwała terapia tymi lekami prowadzi do remodelingu tęczówki[9].

Atropina działa mydriatycznie poprzez blokowanie przekaźnictwa cholinergicznego do mięśnia zwieracza źrenicy. W przypadku podejrzenia IFIS należy zacząć wkraplanie atropiny minimum dwa dni przed zabiegiem. Niestety atropina może zaostrzać objawy zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych, o czym należy poinformować pacjenta.

W przypadku możliwości wystąpienia IFIS należy zmodyfikować technikę chirurgiczną. Należy wykonać odpowiednio długi tunel rogówkowy, który będzie kończył się względnie daleko od tęczówki. Delikatna hydrodyssekcja i ustawienie niskich parametrów przepływu pozwolą na zminimalizowanie falowania tęczówki. Zastosowanie bimanualnej irygacji/aspiracji oraz stosowanie stabilizatorów komory przedniej pozwoli na zminimalizowanie ryzyka wypadania tęczówki przez porty[10].

Adrenalina jest agonistą receptorów ? i działa przeciwstawnie do tamsulozyny. Po podaniu dokomorowym w trakcie operacji przywraca napięcie tęczówki, zmniejsza jej tendencję do falowania i wypadania, oraz rozszerza źrenicę. Łącznie z przedoperacyjnym podawaniem atropiny jest jednym z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania IFIS.

W przypadku ryzyka IFIS istnieje wiele technik mechanicznych niwelowania objawów zespołu. Wiskomydriaza poprzez zastosowanie OVD wiskoadaptacyjnych skutecznie poszerza źrenicę i odpycha tęczówkę od rogówki, niestety może powodować pooperacyjne skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego. Retratory tęczówkowe stosowane są przy wąskiej źrenicy. W trakcie całego zabiegu utrzymują jednakową średnicę źrenicy i zapobiegają wypadaniu tęczówki. Rekomendowane jest stosowanie czterech retraktorów w układzie karo, co jednak wymaga wykonania czterech dodatkowych nacięć rogówki. Pierścienie poszerzające źrenicę również stosowane są przy wąskiej źrenicy. Utrzymują przez cały zabieg jednakową średnicę źrenicy i zapobiegają wypadaniu tęczówki, ale są mniej traumatyczne od retraktorów, i nie wymagają stosowania dodatkowych nacięć.

W ankiecie przeprowadzonej przez amerykańskie towarzystwo chirurgii zaćmy i chirurgii refrakcyjnej większość chirurgów, którzy doświadczyli IFIS stosowało łącznie więcej niż jedną z wyżej wymienionych technik. Jako najważniejszą rzecz w zapobieganiu powikłań związanych z IFIS wskazali prawidłowo zebrany wywiad, z którego dowiadywali się o przyjmowaniu leków mogących doprowadzić do wystąpienia zespołu.

IFIS jest rzadkim zespołem, zwiększającym ryzyko wystąpienia poważnych powikłań śródoperacyjnych. Jest głównie spowodowany blokadą receptorów ?1a występujących w mięśniu rozwieracza źrenicy. Jeśli nie zostanie wdrożone odpowiednie postępowanie, IFIS przedłuża i komplikuje operację zaćmy. Zaprzestanie podawania ?1 blokerów nie zmniejsza częstości ani ciężkości IFIS, a zwiększa ryzyko nasilenia objawów LUTS. Opracowano strategie postępowania minimalizujące ryzyko powikłań, które można stosować łącznie, ale najważniejszy jest prawidłowo zebrany wywiad. Lekarze pierwszego kontaktu, okuliści, urolodzy powinni być świadomi związku między stosowaniem ?1-blokerów, a także innych leków z występowaniem IFIS.

Piśmiennictwo:
1. Chadha V., Borooah S., Tey A. et al. Floppy iris behaviour during cataract surgery: associations and variations. Br. J. Ophthalmol. 91(1), 40?42 (2007)
2. Neff K.D., Sandoval H.P., Fernández et al. Factors associated with intraoperative floppy iris syndrome. Ophthalmology 116, 658?663 (2009).
3. Nguyen D.Q., Sebastian R.T., Kyle G. Surgeon’s experiences of the intraoperative floppy iris syndrome in the United Kingdom. Eye 21(3), 443?444 (2007)
4. Chatziralli I.P., Peponis V., Parikakis E., Maniatea A., Patsea E., Mitropoulos P.; Risk factors for intraoperative floppy iris syndrome: a prospective study. Eye (Lond) 2016 Aug;30(8):1039-44. doi: 10.1038/eye.2016.122. Epub 2016 Jul 1
5. Chen A.A., Kelly J.P., Bhandari A., Wu M.C. Pharmacologic prophylaxis and risk factors for intraoperative floppy-iris syndrome in phacoemulsification performed by resident physicians. J Cataract Refract Surg 2010;36:898-905.
6. Prata T.S., Palmiero P.M., Angelilli A., et al. Iris morphologic changes related to alpha one adrenergic receptor antagonists: implications for floppy iris syndrome. Ophthalmology 2009;116:877-881.
7. Santaella R.M., Destafeno J.J., Proia A.D., Chang D.F., Kim T. The effect of ?1-adrenergic receptor antagonist tamsulosin (Flomax) on iris dilator smooth muscle anatomy. Ophthalmology. 2010;117:1743?1749
8. Panagis L., Basile M., Friedman A.H., Danias J.; Intraoperative Floppy Iris Syndrome Report of a Case and Histopathologic Analysis. Arch Ophthalmol. 2010;128(11):1437-1441. doi:10.1001/archophthalmol.2010.243
9. Chang D.F., Osher R.H., Wang L et al. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology 114(5), 957?964 (2007)
10. Ahmed Sallam; Hany El-Defrawy; Adam Ross; Samer J. Bashir; Hamish M.A. Towler; Review and Update of Intraoperative Floppy Iris Syndrome; Expert Rev Ophthalmol. 2011;6(4):469-476.

Artykuł Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki ? o czym warto pamiętać? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Bioprinting to tworzenie, budowanie przestrzennych obiektów z materiałów biologicznych. W przeciwieństwie do druku trójwymiarowego, materiałem są tu żywe komórki. Choć jest to stosunkowo nowy trend w nauce, może niebawem zagościć w praktyce lekarskiej. Dlaczego wielu naukowców i klinicystów wiąże tak duże nadzieje z biodrukiem i medycyną regeneracyjną?

Z tematem bioprintingu wiele osób mogło się spotkać po raz pierwszy w 2009 roku po obejrzeniu nagrań z konferencji TEDMED w San Diego. Pierwsze badania prowadzone były jednak już wcześniej. Prof. Anthony Atala (dyrektor Wake Forest Institute for Regenerative Medicine) opowiadał o wydrukowanym przez siebie pęcherzu moczowym, który został wszczepiony pacjentowi. Sam biorca, który w momencie wykładu był już kilka lat po operacji, pojawił się na scenie. Przewiduje się, że medycyna regeneracyjna i biodruk, będzie źródłem narządów do transplantacji, których tak dziś potrzebujemy.

Według danych z organdonor.gov (portal US Department of Health & Human Services) za 2013 r., tylko około 23 proc. pacjentów otrzymuje potrzebny organ. Liczba ta cały czas maleje, ze względu na zwiększającą się listę osób czekających na przeszczep.

Mimo, iż od wspomnianego wykładu, upłynęło kilka lat, bioprinting nie jest standardową praktyką. Jak wyglądają postępy w tej dziedzinie i co dziś jest już osiągalne? Aby kompleksowo przedstawić zagadnienie, należy najpierw zapoznać się z podstawami tej metody oraz jej ograniczeniami.

Bioprinting jako proces

Idea ?produkcji? ludzkich narządów czy tkanek powstała jako modyfikacja znanych nam metod druku trójwymiarowego. Drukowany narząd czy tkanka powstaje poprzez nakładanie na siebie kolejnych warstw bio-materiału lub żywych komórek, które są ze sobą zestalane różnymi metodami. Ze względu na konieczność pracy w warunkach umożliwiających komórkom przeżycie, metoda ta wymaga uwzględnienia kilku istotnych czynników przy jej wdrażaniu. Wybór materiału, który będzie stanowił ?środowisko? dla żywych komórek, jak i sam typ komórek, czynniki wzrostu i różnicowania oraz aspekty technologiczne (związane z toksycznością czy temperaturą procesu) należą do głównych z nich. Tak jak wyróżniamy wiele metod druku 3D, tak i w przypadku bioprintingu możemy opisać trzy główne techniki.

Metoda inkjet (drop-on-demand)

Inkjet stanowi modyfikację drukarek atramentowych, które wykorzystujemy w biurach czy w domach. Tusz ze zbiornika zastąpiony jest przez materiał biologiczny (żywe komórki w postaci płynnego materiału), a papier przez ruchomą platformę. Głowica wykonuje ruchy w osi x i y rysując pożądany kształt, a następnie platforma się obniża (trzeci wymiar, z) i kolejna mikro-warstwa komórek w postaci kropli materiału może zostać nałożona.

Mikrowytłaczanie

Ta najbardziej popularna metoda biodruku pozwala na operowanie gęstszym materiałem, zawierającym dużo większe stężenie żywych komórek. Są one zamknięte w specjalnym zbiorniku, z którego są następnie wytłaczane, tworząc obiekt na podobnej zasadzie jak w inkjet.

Bioprinting z wykorzystaniem lasera

Materiał zawierający żywe komórki znajduje się na szklanej ?wstążce?, która pod wpływem lasera formuje pęcherz. Z jego powierzchni odrywa się fragment hydrożelu z żywymi komórkami. Materiał umieszczany jest w odpowiednim miejscu na podłożu i formuje na powierzchni platformy pożądany wzór.

Biodruk krok po kroku

1. Model 3D. Pierwszym etapem biodruku jest stworzenie przestrzennego modelu np. organu czy tkanki, odpowiadającego potrzebom konkretnego pacjenta. Wykorzystuje się zdjęcia z tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego, które po odpowiedniej obróbce pozwalają na stworzenie modelu gotowego do druku.
2. Wybór odpowiedniego podejścia do uzyskania docelowego obiektu. Następnie wybierane jest jedno z trzech głównych podejść:
a) drukowanie różnymi materiałami i komórkami, by idealnie odtworzyć strukturę poszczególnych elementów tkanki (biomimikra);
b) budowanie całych narządów z najmniejszych jego funkcjonalnych elementów (mini-tkanki);
c) wydruk większej struktury za pomocą komórek macierzystych, która uformuje ostateczny, pożądany przez nas kształt wykorzystując zdolność komórek do histogenezy.
3.    Wybór materiału (medium). Odpowiada on za takie właściwości wydruku, jak wytrzymałość, elastyczność.
4.    Wybór odpowiednich komórek. Aby wyeliminować ryzyko odrzutu, podbiera się w wyniku biopsji komórki pacjenta, a następnie je namnaża.
5.    Wybór metody druku.
6.    Ostateczne zastosowanie komórek (np. testy in vitro, implantacja czy ich dalsze namnażanie i powierzchniowe działanie).

Obecnie do druku używa się różnych materiałów. Zgodność z żywymi organizmami wykazują materiały pochodzenia naturalnego ? żelatyna, kolagen, kwas hialuronowy czy fibryna, choć sztuczne surowce (np. glikol polietylenowy) także znajdują zastosowanie.

Pierwszy wydrukowany pęcherz moczowy (2006 r.)

Pionierskie prace prof. Atali, które prezentował w czasie konferencji TEDMED pozwoliły mu na ?wydrukowanie? pęcherza. Prace prowadzone były na grupie pacjentów w wielu 4-19 lat. Każdemu badanemu wykonano biopsję, a następnie namnażano komórki nabłonkowe oraz mięśniowe, by później zaszczepić je na specjalnym rusztowaniu z kwasu poliglikolowego i kolagenu. Po 7 tygodniach od biopsji wyhodowane pęcherze wszczepiono pacjentom. Stan badanych został sprawdzony po około 46 miesiącach. Stwierdzono przyjęcie narządu oraz brak powikłań po interwencji.

Przedkliniczne testy leków

Jednym z liderów działających w obszarze bioprintingu jest firma Organovo ze Stanów Zjednoczonych. Firma, która powstała w 2009 roku, obecnie oferuje biodrukarkę NovoGen MMX oraz gotowe rozwiązania z tego obszaru. Obecnie Organaovo z wykorzystaniem swoich tkanek chce wypełnić lukę między badaniami na zwierzętach i testami klinicznymi. Docelowo firma chce drukować całe narządy, dziś oferuje m.in. tkanki wątroby. Keith Murphy, CEO Organovo uważa, że wykorzystywanie dostępnych dzięki biodrukowi tkanek można znacząco skrócić czas do wprowadzenia leku na rynek, a także przewidzieć ryzyko powikłań, które nie jest możliwe do zaobserwowania w badaniach na zwierzętach. Na potwierdzenie tej tezy firma zbadała toksyczność na wątrobę leku troglitazon na cukrzycę. Lek przeszedł bez zastrzeżeń szereg wymagań nakładanych na producentów przez FDA (Food and Drug Administration) i został wprowadzony na rynek w USA w 1998 roku. Już dwa lata później, ze względu na liczne przypadki ostrej niewydolności wątroby został wycofany. Badania wykonane na tkankach wątroby Organovo już po 7 dniach potwierdziły toksyczność leku. Według Murphy?ego, mimo iż długoterminowym celem jest wydruk funkcjonalnych narządów, już dziś powinniśmy wykorzystywać możliwości, jakie stwarza technologia.

Nowa skóra z drukarki

Bioprinting znajduje także swoje zastosowanie w leczeniu różnych schorzeń skórnych oraz w kosmetologii. Biologicznie zgodne komórki (razem z czynnikami wzrostu i macierzą pozakomórkową) mogą zostać zasymilowane przez tkankę i wspomóc proces jej regeneracji. Użyta biomatryca musi ulegać rozkładowi bez wydzielania toksycznych substancji, posiadać odpowiednie właściwości fizyczne i mechaniczne, by wytworzyć pożądaną formę wydruku, a co najważniejsze ? stanowić środowisko, w którym komórki będą mogły się dalej namnażać. Stosuje się tutaj kolagen, celulozę, alginat, agarozę czy kwas hialuronowy. Naukowcy z Wake Forest School of Medicine dostrzegają duży potencjał tego zastosowania w regeneracji ran odnoszonych przez żołnierzy. Planują oni rozwinąć technologie w ciągu pięciu lat, tak, by była dostępna dla wojska w miejscu operacji militarnych, gdzie utrudniony jest dostęp do ośrodków medycznych.

W zeszłym roku Organovo dostarczyło swoich rozwiązań także znanemu producentowi kosmetyków L?Oreal, do prowadzenia testów bezpieczeństwa i skuteczności ich produktów. Połączenie dwóch gigantów ma znacząco skrócić czas do uzyskania (w porównaniu do klasycznych metod namnażania) tkanek skóry, na których mogą być prowadzane testy środków pielęgnacyjnych. Dodatkowo, laboratorium będzie mogło prowadzić badania na różnych typach skóry ? np. atopowej czy skórze mężczyzn. W kosmetologii mówi się także o zastosowaniu komórek melanocytów w leczeniu bielactwa nabytego oraz melanocytów razem z komórkami macierzystymi w leczeniu niedobarwionych blizn w obrębie których zaburzona jest pigmentacja. Duże nadzieje wiązane są z regeneracją mieszków włosowych z wykorzystaniem komórek macierzystych ? aczkolwiek niezbędne tu są dalsze badania.

Wyścig laboratoriów

Bioprinting jest na tyle młodą i szybko rozwijającą się dziedziną, że niemal codziennie pojawiają się doniesienia dotyczące pracy naukowców czy nowych rozwiązań dostarczanych przez firmy.
Niezbędnym elementem każdego wydrukowanego w przyszłości narządu będą naczynia krwionośne. Obecnie są one drukowane np. w Lawrence Livermore National Laboratory. Wytworzone z biomateriału tuby z czasem łączą się z prawdziwymi naczyniami i wykazują bardzo zbliżoną do nich funkcjonalność.

W zeszłym roku rosyjska firma 3D Bioprinting Solutions wydrukowała pierwszy na świecie gruczoł tarczowy (tarczycę) i wszczepiła go żyjącej myszy. Po 11 tygodniach od wszczepienia, gruczoł uzyskał swoją pełną funkcję, wydzielając hormony. Naukowcy weryfikują obecnie różne podejścia, pozwalające na przeprowadzenie analogicznej operacji na organizmie ludzkim.

Współpraca między Australian Research Council Centre of Excellence for Electromaterials Science (ACES) oraz chirurgami i ortopedami z St. Vincent?s Hospital Melbourne zaowocowała powstaniem 3Doodlera. Urządzenie-długopis ma pomóc lekarzom naprawić uszkodzoną kość lub chrząstkę poprzez ?rysowanie? żywymi komórkami na powierzchni kości w czasie operacji. Wkład urządzenia stanowią komórki macierzyste wraz z biopolimerem, które po nałożeniu, ulegają proliferacji w ciele pacjenta, a także różnicowaniu w komórki nerwowe, kości lub mięśnia. Do tej pory naukowcom udało się uzyskać 97 proc. wskaźnik przeżycia komórek.

Z kolei 5-letnie badania na Griffith University?s Menzies Institute w Australii pozwoliły na opracowanie metody pozwalającej drukować fragmenty szczęki oraz dziąseł pacjentów. Jak twierdzi twórca, prof. Saso Ivanovski, technologia ma być dużo szybsza i o wiele tańsza od klasycznych metod leczenia. Testy przedkliniczne planowane są na przyszły rok.

Jednym z głośniejszych odkryć ostatniego czasu są badania na Northwestern University. Udało się wyhodować, a także wszczepić do organizmu myszy funkcjonalny jajnik. Przewiduje się, że przeniesienie tej technologii na organizm ludzki pozwoli leczyć z bezpłodności szczególnie młode pacjentki, które w wyniku przebiegu nowotworu, utraciły płodność.

Bioprinting potrzebuje jeszcze dekady

O ile wydruk tkanek o niewielkiej grubości, struktur podobnych do naczyń krwionośnych (pustych w środku) czy nawet pęcherza moczowego jest już możliwy ? to większe narządy stanowią wyzwanie. Jednym z głównych problemów, z którymi spotykają się biotechnolodzy jest unaczynienie i utrzymanie przy życiu większych, bardziej skomplikowanych organów. Narządy takie jak nerki czy wątroba, składają się z wielu różnych typów komórek. Aby z sukcesem wydrukować cały narząd należało by dysponować drukarką, która będzie w stanie operować bardzo szerokim wachlarzem materiałów-komórek. Ponadto niezbędnym jest tworzenie struktur o różnych właściwościach mechanicznych, np. miękka część miąższowa wątroby oraz dużo bardziej elastyczne naczynia krwionośne. Wszystkie problemy sukcesywnie rozwiązywane są przez badaczy na całym świecie. W styczniu tego roku zespół z Carnegie Mellon University (USA) opublikował artykuł, w którym proponuje modyfikację metody druku zapewniającą większą efektywność, a przede wszystkim wyższe bezpieczeństwo dla żywych komórek poddawanych drukowi.

Obecnie, wszystkie spółki biotechnologiczne pracujące nad rozwiązaniami z zakresu bioprintignu obserwują spadek swoich akcji. Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę niesamowity skok ich wartości w 2012 roku związany z optymizmem na giełdzie oraz dzisiejszemu, bardziej realnemu podejściu do rozwoju tej gałęzi nauki. Pomimo przedstawionych spektakularnych przykładów, szacuje się, że biodruk potrzebuje jeszcze około dekady, zanim będzie mógł być szeroko stosowany. Wynika to zarówno z wyzwań, jakie nadal stoją przed naukowcami, jak i samej procedury zatwierdzania innowacji przez amerykańską Food and Drug Administration (FDA) oraz europejską European Medicine Agency (EMA). Wszyscy jednak są jednego zdania ? jeśli uda się nam wydrukować funkcjonalne narządy do przeszczepu, będzie to przełom w medycynie.

Źródła:

1.    Siemiński P, Budzik G. Techniki przyrostowe. Druk 3D. Drukarki 3D. Oficyna Wydawniczna Politechniki Warszawskiej. Warszawa 2015.
2.    Velasuillo C, Gaule EA, Rodriquez L, Ibarra C, Ibarra-Ibarra LG. Skin 3D Bioprinting. Applications in Cosmetology. Journal of Cosmetics, Dermatological Sciences and Applications. 2015.
3.    Murphy SV, Atala A. 3D bioprintign of tissues and organs. Nature America. 2014.
4.    Henmi C, Nakamura M, Nishiyama Y, Yamaguchi K, Mochizuki S, Takiura K, Nagakawa H. Development of an effective three dimensional fabrication technique using inkjet technology for tissue model samples. Japanese Society for Alternatives to Animal Experiments. 2008.
5.    Bakhshinejad A, D?Souza RM. A brief comparison between available bio-printing methods. Great lakes Biomedical Conference. 2015.
6.    Faulkner-Jones A, Fyfe C, Cornelissen DJ, Gardner J, King J, Courtney A, Shu W. Bioprinting of human pluripotent stem cells and their directed differentiation into hepatocyte-like cells for the generation of mini-livers in 3D. Biofabrication. 2015.
7.    http://www.explainingthefuture.com/bioprinting.html [online] 30 kwietnia 2016.
8.    http://organovo.com/science-technology/bioprinted-human-tissue/ [online] 30 kwietnia 2016.
9.    http://www.impactlab.net/2008/11/09/emerging-field-of-organ-printing/ [online] 30 kwietnia 2016.
10.    http://pse.eng.u-toyama.ac.jp/bio7A/english/greeting/index.html [online] 30 kwietnia 2016.
11.    http://www.huffingtonpost.com/2015/03/01/3d-printed-organs-regenerative-medicine_n_6698606.html [online] 30 kwietnia 2016.
12.    http://www.ibtimes.co.uk/organovo-ceo-3d-bioprinting-organs-will-help-us-get-people-off-transplant-waiting-lists-1509076 [online] 30 kwietnia 2016.
13.    http://www.fool.com/investing/general/2015/12/02/where-will-organovo-holdings-be-in-ten-years.aspx [online] 30 kwietnia 2016.
14.    http://money.cnn.com/2015/06/17/technology/3d-bioprinting-skin/ [online] 30 kwietnia 2016.
15.    https://3dprint.com/127916/biopen-3d-bioprinting-pen/ [online] 30 kwietnia 2016.
16.    https://3dprint.com/127758/dentistry-bioprinting/ [online] 30 kwietnia 2016.
17.    https://3dprint.com/116801/bioprinting-acoustic-tweezers/ [online] 30 kwietnia 2016.
18.    https://3dprint.com/109265/llnl-bioprinting-blood-vessels/ [online] 30 kwietnia 2016.
19.    https://www.rt.com/news/323494-russian-3d-printed-thyroid/ [online] 30 kwietnia 2016.

Artykuł Kiedy wydrukujemy wątrobę? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. DR. HAB. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie Perinatologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Co ostatnio udało się zrealizować Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu?

Udało nam się uporządkować szereg spraw organizacyjnych, m.in. statut. Poza tym został zmniejszony skład zarządu głównego z 60 do 30 osób, został utworzony konwent seniorów, który skupia byłych prezesów towarzystwa i jest ciałem doradczym zarządu. Został utworzony ?Klub 35? ? elitarna grupa młodych naukowców (do 35 lat), którzy mają udokumentowane osiągnięcia naukowe. Wiążemy z nimi duże nadzieje, chcemy dać im większe możliwości rozwoju, zapewnić finansowanie projektów, premiować najlepszych grantami i wyjazdami na kongresy zagraniczne. Zaczęła też funkcjonować ?Akademia Młodego Specjalisty? ? dla osób, które specjalizują się w położnictwie i ginekologii. Będziemy dla nich organizować bezpłatne kursy, konferencje, szkolenia, warsztaty. Już odbyło się takie jedno spotkanie poświęcone diagnostyce prenatalnej.

To spotkania dla lekarzy, którzy chcą specjalizować się w ginekologii i położnictwie?

Tak, żeby mogli uzupełniać swoją wiedzę, przygotowywać się do egzaminu, żeby mogli wymieniać doświadczenia. To ciekawa inicjatywa, która spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem i została bardzo dobrze oceniona przez uczestników.

Poza tym wiele spraw jest w toku. Chcemy uporządkować rekomendacje i stanowiska eksperckie. Jest wiele rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ? jedne bardziej aktualne, inne mniej. Te mniej aktualne trzeba przejrzeć i stworzyć w zasadzie na nowo, ale też są takie, których do tej pory nie było i nad nimi PTG będzie pracować. Jesteśmy w trakcie opracowywania rekomendacji dotyczących cięcia cesarskiego. Takie rekomendacje już istniały, ale napisane wiele lat temu. Jest w nich wiele kontrowersyjnych zapisów. Pracujemy nad nimi. To bardzo ważny temat ? w związku z rosnącą liczbą cięć cesarskich.

Dzięki nowym rekomendacjom PTG jest szansa, że liczba cięć cesarskich spadnie?

To oczywiście byłoby pożądane, ale czy uda się to osiągnąć? Chciałbym przynajmniej, żeby liczba cięć cesarskich przystała rosnąć, ponieważ ich odsetek już przekroczył 40 proc. wszystkich porodów.

Niektóre z zaleceń dotyczących wykonywania cięć cesarskich są już przestarzałe?

Tak. Jest szereg kontrowersyjnych zapisów, np. że ciężarna po cięciu cesarskim, musi wyrazić zgodę na poród drogami natury. To dziwna sytuacja. Oczywiście, jeśli są przeciwwskazania do porodu drogami natury, to decydują względy medyczne. Natomiast fakt wykonania cięcia cesarskiego w przeszłości nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego w kolejnej ciąży.

Pracujemy również nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania z ciężarną z chorobą nowotworową. Prace nad tymi rekomendacjami są już bardzo zaawansowane: niedługo je zakończymy. To temat bardzo aktualny, rośnie liczba nowotworów w populacji ogólnej, w tym także w populacji ciężarnych. Wiek prokreacyjny podnosi się, więc ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w ciąży jest większe, a świadomość na ten temat niewystarczająca ? zarówno wśród pacjentek, jak i wśród lekarzy. Chcemy to uporządkować, żeby wiedzieć, jaką diagnostykę prowadzić, a najważniejsze ? gdzie można taką pacjentkę skierować, jak postępować, jak leczyć.

Chcieliśmy początkowo stworzyć jedne, obszerne rekomendacje dotyczące całego tego tematu, ale już w trakcie pracy okazało się, że jest to niemożliwe, bo temat jest rozległy, musimy go podzielić. Rekomendacje będą dotyczyły postępowania w częstych nowotworach, jak rak piersi, szyjki macicy, czerniak, chłoniaki i białaczki oraz w nowotworach rzadkich. Myślę, że powstanie bardzo wartościowy materiał. Przygotowujemy go wspólnie z onkologami, ponieważ chcemy, by znalazł się on zarówno w publikacjach onkologicznych, jak ginekologicznych, żeby dotarł do jak największej liczby lekarzy, ginekologów, położników, którzy stykali się, lub będą się stykać z tym problemem.

Kobieta w ciąży chora na nowotwór trafi do wyspecjalizowanego ośrodka, który się nią zajmie?

Przy każdej rekomendacji dotyczącej konkretnego problemu będziemy wskazywać ośrodki właśnie dedykowane temu problemowi. Na pewno umieścimy takie informacje na stronie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Informacje będziemy aktualizować na stronach internetowych.

Czy w tej chwili nowotwór w okresie ciąży jest zagrożeniem dla życia matki i dziecka oraz wskazaniem do zakończenia ciąży?

Nowotwór zawsze jest zagrożeniem dla zdrowia i życia, aczkolwiek nie należy utożsamiać rozpoznania choroby nowotworowej z koniecznością zakończenia czy przerwania ciąży. Oczywiście, każdy przypadek musi być rozważony indywidualnie, ale myślę, że dzięki aktualnym możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym, odsetek tych przypadków, gdzie rzeczywiście zakończenie ciąży jest konieczne, jest stosunkowo niewielki. W wielu przypadkach ciąża może być prowadzona i ma szansę powodzenia. Również często jest możliwe leczenie, zarówno chirurgiczne, jak chemioterapia i radioterapia. Oczywiście, konieczny jest dobór odpowiednich leków czy sposobów naświetlania.

W powstawaniu tych rekomendacji patronuje fundacja ?Rak?n?roll?, PTG i PTO. Temu zagadnieniu będzie poświęcona konferencja, którą organizujemy w grudniu w Sopocie.

Nad jakimi rekomendacjami PTG jeszcze pracuje?

Niedawno PTG wydało oficjalne stanowisko dotyczące tzw. zabiegu Kristellera, który przez lata budził wiele emocji, dlatego że uchodził za zabieg niedozwolony, a jednocześnie był opisywany we wszystkich podręcznikach położnictwa. Stanowisko PTG jest takie, że w określonych sytuacjach, po spełnieniu pewnych warunków, jest to zabieg jak najbardziej możliwy, a nawet przydatny i pożądany. Nie znaczy to oczywiście, że Towarzystwo rekomenduje jego wykonanie, ale wskazuje, że są sytuacje, w których ma on swoje miejsce, jednak musi być wykonany we właściwy sposób przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje.

Lekarze ginekolodzy potrafią go wykonać?

To prosty zabieg, ale niestety, często sposób jego wykonywania odbiega od pierwowzoru. W oryginalnej postaci to nie jest brutalny zabieg. Polega na ucisku oburącz na dno macicy, żeby w trakcie porodu naturalnego pomóc ?wejść? części przodującej, czyli główce dziecka, do kanału rodnego. Natomiast w praktyce bywa, że jest on wykonywany z użyciem dużej siły. Tego oczywiście PTG nie rekomenduje.

Wspólnie z neurologami pracujemy także nad rekomendacjami dotyczącymi opieki nad ciężarną z padaczką oraz nad wytycznymi w zakresie indukcji porodu. Mamy też w planie w najbliższym czasie rozpocząć prace nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania w wypadku zaburzenia statyki narządu rodnego i w przypadku nietrzymania moczu. Ukazało się także stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące przebiegu pierwszej wizyty ginekologicznej. Mamy też w planie stworzenie rekomendacji dotyczących opieki ginekologicznej i położniczej nad pacjentkami niepełnosprawnymi. Tak więc sięgamy po tematy, które do tej pory były niezauważane, a są bardzo ważne.

Ciąża i nowotwory, ciąża i padaczka: coraz częściej osoby dotknięte chorobą chcą i mogą mieć dziecko?

Tak. Kiedyś w takiej sytuacji w wielu przypadkach w ciążę w ogóle nie można było zajść. A jeśli już do tego doszło, to niejednokrotnie istniały wskazania do tego, żeby ją zakończyć. Myślę, że teraz w większości przypadków zajście w ciążę i jej kontynuowanie jest możliwe. Lekarze w swojej praktyce coraz częściej będą się stykać z różnymi problemami. Chcemy im w tym pomóc, żeby wiedzieli, jak fachowo do tego podejść.

Bardzo dbamy też o to, żeby członkowie PTG mieli korzystne warunki udziału we wszelkich konferencjach z zakresu położnictwa, ginekologii, perinatologii. W zasadzie przestaliśmy udzielać honorowych patronatów imprezom komercyjnym, jeżeli nie ma z tego korzyści dla PTG i jego członków. Pracujemy też nad korzystniejszymi warunkami ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej dla ginekologów. Mamy też w planach tworzenie wspólne z PZU ośrodków symulacji w położnictwie i ginekologii, żeby możliwe było szkolenie podyplomowe na fantomach, w trybie symulacji medycznych lekarzy w trakcie i po specjalizacji, żeby mogli stale podnosić swoje kwalifikacje. Być może wprowadzimy certyfikacje dla szpitali, które będą swój personel poddawały takiej ciągłej edukacji. Na pewno przyczyni się do poprawy jakości opieki i dzięki temu do bezpieczeństwa pacjentek.

A jak pan ocenia stan wiedzy polskich ginekologów?

Na pewno nasi lekarze-ginekolodzy są dobrze wyedukowani, ale pamiętajmy, że to, czego nauczyliśmy się jakiś czas temu, nie zawsze musi być aktualne dzisiaj. Postęp wiedzy medycznej w naszej dziedzinie jest bardzo szybki. Dlatego wydaje mi się, że system ciągłej edukacji jest najlepszym rozwiązaniem.

Niedawno zostały stworzone standardy opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej i powikłanej. Czy rzeczywiście poprawiły opiekę nad kobietami w ciąży?

Oczywiście. Najpierw była wielka fala krytyki pod adresem standardu opieki w ciąży fizjologicznej, zalecenia były długo tworzone, ale w końcu zostały opracowane i weszły w życie w randze rozporządzenia ministra zdrowia. Mimo krytyki, której były poddawane, na pewno uporządkowały sytuację w zakresie opieki nad ciężarną w ciąży fizjologicznej i przy fizjologicznym porodzie. Jestem przekonany, że standardy opieki nad ciężarnymi w wybranych powikłaniach ciąży, też na pewno przyniosą rezultaty. Musimy na to trochę poczekać. To, że one są w randze rozporządzenia ministra zdrowia, nie oznacza, że minister mówi nam, jak postępować. To nie jest wymysł ministra, tylko jakby nakaz ministra, żeby one były stosowane. Uważam, że to bardzo dobre merytorycznie zapisy. Na pewno poprawią jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentek.

Niedawno pojawiły się pomysły z jednej strony zaostrzenia, z drugiej zaś ? zliberalizowania ustawy o przerywaniu ciąży. Czy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne będzie na ten temat zabierać głos?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie jest tu stroną, lekarze ginekolodzy działają zawsze w zgodzie z prawem, które nas wszystkich obowiązuje. Nie wypowiadamy się więc, czy ustawa powinna być bardziej czy mniej liberalna. Nie odnosimy się do tego, jak bardzo ma być restrykcyjna, chociaż chyba większość z nas uważa, że obowiązujący obecnie kompromis jest optymalnym rozwiązaniem. Oczywiście w pełni solidaryzujemy się z kobietami, popieramy ich prawo do podejmowania wyboru, ale jako towarzystwo naukowe nie chcemy być stroną, która zajmuje jakiekolwiek stanowisko ideologiczne. Decyzja o tym, czy ciąża, w przypadku której wystąpiły nieprawidłowości, ma być kontynuowana czy nie, należy do ciężarnej kobiety, a nie do lekarza ginekologa, czy kogokolwiek innego. Natomiast jako Towarzystwo chcemy pokazywać różne aspekty, które wynikają z proponowanego zaostrzenia przepisów. Przede wszystkim restrykcyjne prawo nie może narażać zdrowia i życia kobiety kosztem ratowania za wszelką cenę dziecka poczętego. To niezwykle groźne i niebezpieczne pomysły. Poza tym, w naszym odczuciu te zapisy, które mówiły o tym, że lekarz będzie ponosił konsekwencje nawet za nieumyślne spowodowanie utraty ciąży, zgonu płodu, doprowadziłyby do bardzo poważnego zahamowania diagnostyki i terapii prenatalnej w Polsce. Wtedy my, lekarze, musielibyśmy stać przed dylematem: czy podjąć to ryzyko, żeby ratować dziecko, wiedząc, że każdy zabieg inwazyjny, jaki wykonujemy, jest związany z możliwością wystąpienia określonych powikłań. To dla nas bardzo poważny problem, bo chcemy robić nadal to, co potrafimy, a nie pozostawiać kobiety bez pomocy czy też stawiać je przed koniecznością wyjazdu za granicę, gdzie takie leczenie można prowadzić. Nie po to wprowadzaliśmy określone procedury diagnostyczne i lecznicze do naszego kraju, żeby teraz nie móc ich wykonywać w związku z obawą narażenia się na odpowiedzialność prawną ? w tym karną. I właśnie tu Towarzystwo na pewno zabierze głos, a merytoryczne stanowisko w tej sprawie jest aktualnie przygotowywane.

Często zdarza się, że lekarze odmawiają przerwania ciąży z powodu konfliktu sumienia. Czy w tej sprawie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zamierza zabrać głos?

Uważam, że Towarzystwo nie jest władne, żeby wchodzić w zakres czyjegoś sumienia. Natomiast zawsze mówię, że człowiek ma sumienie, ale nie szpital, który jest powołany do tego, żeby ? jeżeli jest publicznym szpitalem ? realizować to, co jest w koszyku świadczeń i w kontrakcie z NFZ i wynika z przepisów prawa. W związku z tym szpital nie powinien odmawiać pomocy, zmuszając tym samym pacjentki do jej poszukiwania w kolejnych instytucjach. Nie można sumienia przerzucać z jednostki na instytucje. Oczywiście ja osobiście uważam, że każdy ma prawo działać w ramach swojego sumienia i PTG nie zamierza w to wnikać.

Ministerialny program leczenia niepłodności zastąpił finansowanie procedur in vitro. Czy będzie on bardziej skuteczny?

Myślę, że każda forma pomocy parom mającym problem z uzyskaniem ciąży jest jak najbardziej pożądana. Z tym, że musimy zdawać sobie sprawę z tego, że nawet najlepszy program opieki nie rozwiąże wszystkich problemów, jeżeli w pewnym momencie nie będzie można skorzystać z opcji zapłodnienia pozaustrojowego. Są sytuacje, w których żadne działania, oparte na naturalnej prokreacji, nie mają szans powodzenia, np. przy braku jajowodów albo ich niedrożności, czy też braku plemników w nasieniu. To są sytuacje, gdzie mimo zaangażowania wszystkich metod diagnostycznych i terapeutycznych bez wdrożenia metod wspomaganego rozrodu nie osiągniemy sukcesu. Możemy więc prowadzić działania terapeutyczne i diagnostyczne, zawarte w nowym programie ? mam nadzieję, że w wielu przypadkach będą one skuteczne ? natomiast tam, gdzie nie będzie powodzenia, powinna być możliwość skorzystania z in vitro. Program jest dobry, ale na pewno nie rozwiąże wszystkich problemów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W ginekologii i położnictwie jest wiele do zrobienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Miniony rok 2015 został uznany przez ASCO rokiem sukcesu immunoterapii.

Do znaczących postępów w onkologii światowej zaliczono przeciwciała blokujące inhibitory odpowiedzi immunologicznej ? układ PD-1 (programmed death)/PD-L1/2 (programmed death ligand), które odblokowują aktywność cytotoksycznych limfocytów T przeciw komórkom nowotworowym wykazującym swoiste cechy antygenowe. Skuteczność tej nowej klasy przeciwciał wykazano początkowo u chorych na zaawansowanego czerniaka, a następnie także u części chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca oraz u chorych na nawrotowego i opornego chłoniaka Hodgkina. Efekty terapeutyczne uzyskiwane z zastosowaniem tych przeciwciał znacznie przekraczają oczekiwania w tych grupach chorych obciążonych bardzo złym rokowaniem, a działania niepożądane są najczęściej umiarkowane.

Przeciwciała ? zasadnicze elementy obronne układu odpornościowego, od chwili odkrycia ponad 125 lat temu były traktowane jako potencjalna ?magiczna broń? (Zauberkugel, Paul Ehrlich, 1890) w walce z nowotworami, jednak dopiero po 1975 roku opracowano metody masowej produkcji przeciwciał monoklonalnych (zwierzęcych), a po 1988 roku wdrożono metody hybrydyzacji molekularnej immunoglobulin, które umożliwiły wytwarzanie przeciwciał o strukturze w przeważającej części ludzkiej, dzięki czemu stały się one zdolne nie tylko rozpoznawać antygeny związane z nowotworem, ale również angażować komórki układu odpornościowego człowieka do eliminacji komórek patologicznych. Pierwszym zarejestrowanym przeciwciałem monoklonalnym w onkologii był w 1997 roku rytuksymab, przeciwciało anty-CD20, które zrewolucjonizowało leczenie chorych na chłoniaki ? nowotwory układu chłonnego. W ciągu zaledwie kilku lat okazało się, że dodanie przeciwciała do standardowej chemioterapii zwiększa szanse wyleczenia większości chłoniaków (wywodzących się z limfocytów B posiadających antygen CD20) w sposób nie tylko znamienny statystycznie, ale także istotny klinicznie.

Wkrótce pojawiły się przeciwciała przydatne w leczeniu innych chorób nowotworowych, np. trastuzumab, przeciwciało anty-HER2, które zwiększa skuteczność chemioterapii u części kobiet chorych na raka piersi i chorych na inne nowotwory (rak żołądka) wykazujące ekspresję receptora HER2.

Zarówno rytuksymab, jak i trastuzumab, reprezentują rodzaj przeciwciał tzw. wolnych, które działają bezpośrednio w ten sposób, że angażują komórki efektorowe układu odpornościowego (monocyty, granulocyty) do eliminacji nowotworu, często także układ dopełniacza oraz przerywają patologiczne szlaki sygnałowe wewnątrz komórki nowotworowej zależne od związanego przez przeciwciało receptora.

Dalsze blisko 20 lat badań podstawowych i klinicznych przyniosło kolejne postępy. Opracowano przeciwciało anty-CD20 nowej generacji o zwiększonej aktywności wobec nowotworów mniej podatnych, takich jak przewlekła białaczka limfocytowa ? najczęściej występująca choroba nowotworowa układu limfoidalnego, możliwe do zastosowania także u osób starszych obciążonych chorobami współistniejącymi.

Od 2011 roku jest dopuszczone pierwsze przeciwciało ? brentuksymab vedotin (anty-CD30), aktywne w leczeniu chłoniaka Hodgkina i chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek ? nowotworów wykazujących ekspresję cząsteczki CD30. Racjonalne umiejscowienie przeciwciała anty-CD30 w algorytmie leczenia chłoniaka Hodgkina i chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek jest obecnie przedmiotem wielu badań klinicznych. Od niedawna wprowadzono w Polsce program lekowy umożliwiający stosowanie tego innowacyjnego leku także u pacjentów w Polsce ? po blisko 5 latach od pierwszej rejestracji światowej.

Chłoniak Hodgkina (HL) wykazuje wyjątkową wśród nowotworów układu limfoidalnego podatność na przeciwciała blokujące układ kontrolny PD1/PDL1, L2. Badania genetyczne wykazały, że w HL występuje zwiększona ekspresja ligandów PD-L1 i PD-L2, wskazująca na genetycznie zdeterminowaną zależność biologiczną HL od szlaku PD1. Pierwsze badania kliniczne u pacjentów z nawrotowym i opornym HL po wielu liniach leczenia potwierdziły oczekiwania wynikające z przesłanek teoretycznych ? większość pacjentów uzyskało długotrwałą poprawę.

Do głównych celów prowadzonych obecnie badań klinicznych nad zastosowaniem przeciwciał blokujących u chorych na chłoniaki należy ? obok oceny bezpieczeństwa, zdefiniowanie biomarkerów, które pozwolą na racjonalne kwalifikowanie chorych do leczenia. Ponieważ większość odpowiedzi u chorych na chłoniaki ma charakter częściowy, konieczne jest również zbadanie optymalnych kombinacji z innymi aktywnymi lekami, w tym przeciwciałami, inhibitorami innych szlaków molekularnych oraz cytostatykami, w celu poprawy jakości uzyskiwanych remisji choroby.

Bardzo obiecujące wyniki uzyskano z zastosowaniem przeciwciała dwuswoistego anty-CD3/anty-CD19 ? blinatumomab (BiTE, bispecific T-cell engaging antibody) u chorych na nawrotową ostrą białaczkę limfoblastyczną linii B-komórkowej (CD19+). Nawrót białaczki jest obciążony bardzo złym rokowaniem i długotrwałe przeżycie wynosi w tej sytuacji mniej niż 5 proc. Blinatumomab jest konstruktem chimerowym dwóch pojedynczych łańcuchów immunogobuliny, z których jeden fragment wiąże antygen CD3 zdrowych limfocytów T, a drugi, antygen CD19 komórek białaczkowych. Połączenie obu punktów uchwytu przez jedną cząsteczkę przeciwciała powoduje aktywację limfocyta T i efekt cytotoksyczny wobec uchwyconej przez fragment anty-CD19 komórki białaczkowej. Dotychczasowe badania kliniczne wykazały bardzo wysoką aktywność tego zaawansowanego przeciwciała u chorych na nawrotową i oporną postać białaczki ALL.

Do przełomowych osiągnięć w leczeniu szpiczaka plazmocytowego należy zaliczyć zarejestrowanie pod koniec 2015 roku (Food and Drug Administration, USA) pierwszych dwóch przeciwciał monoklonalnych: daratumumab (anty-CD38) i elotuzumab (anty-SLAMF7), które wykazują wysoką aktywność w przypadkach choroby nawrotowej i opornej na inne metody leczenia. Są to pierwsze, wysoce aktywne przeciwciała zarejestrowane do leczenia chorych na szpiczaka.

Jedną z bardziej zaawansowanych technologicznie metod immunoterapii jest przekształcenie własnych limfocytów T pacjenta w komórki chimerowe wyposażone w receptor antygenu obecnego na komórkach nowotworowych (CAR ? chimeric antigen receptor T cells). Procedura jest wykonywana poza ustrojem po wyizolowaniu limfocytów z krwi obwodowej pacjenta przy pomocy separatora komórkowego i polega na wprowadzeniu uprzednio zsyntetyzowanego konstruktu genowego do limfocytów T przy pomocy nośnika wirusowego. Konstrukt po zintegrowaniu z genomem limfocyta T koduje receptor na powierzchni komórki (obecnie jest to najczęściej receptor dla antygenu CD19 obecnego na większości komórek nowotworowych chłoniaków i białaczek z komórek B).

Wytworzone w ten sposób i powielone poza ustrojem komórki CAR są następnie przetaczane zwrotnie pacjentowi. Po zagnieżdżeniu się w organizmie pacjenta rozpoczynają one aktywność cytotoksyczną wobec komórek nowotworu zgodnie z nadaną im in vitro swoistością. Pierwsze badania kliniczne u chorych na oporne białaczki i chłoniaki są bardzo obiecujące. Chorzy, u których wyczerpano już możliwości racjonalnego leczenia, uzyskują remisję choroby, zazwyczaj długotrwałą, ponieważ chimerowe limfocyty T przeżywają i realizują swoją funkcję terapeutyczną w organizmie pacjenta przez wiele miesięcy.

Jednym z najnowszych osiągnięć w dziedzinie immunotrapii z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych jest prezentowane przed kilkoma dniami na zjeździe ASCO (American Society of Clinical Oncology) przeciwciało humanizowane anty-GD2 (anty-dwusialogangliozydowe), które w skojarzeniu z chemioterapią standardową podwaja jej skuteczność u młodych chorych na nerwiaka płodowego (neuroblastoma).

Ten krótki przegląd osiągnięć współczesnej immunoterapii wskazuje, że dzięki wielkim postępom nauki, przede wszystkim genetyki i immunologii oraz dzięki osiągnięciom technologicznym i przemysłowym, immunoterapia przeciwnowotworowa zbliża się do ideału medycyny precyzyjnej polegającej na stosowaniu czynników terapeutycznych działających wybiórczo na mechanizmy podtrzymujące patologiczne komórki, zamiast na wszystkie komórki organizmu, zdrowe i chore, jak to się dzieje w przypadku konwencjonalnej chemioterapii.

Immunoterapia daje obecnie nową szansę chorym na nowotwory, które dotychczas były poza zasięgiem racjonalnego leczenia farmakologicznego, a w przypadku kilku chorób nowotworowych przyczyniła się do znacznego zwiększenia skuteczności leczenia.

W Centrum Onkologii ? Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie prowadzone są liczne badania kliniczne nad nowymi przeciwciałami w zastosowaniu do rozpoznań chorób nowotworowych, które stanowią znaczną część wszystkich zachorowań, takich, jak rak płuca, rak piersi, chłoniaki, czerniak, rak jelita grubego.

Komentarz

Warto inwestować w tą dziedzinę wiedzy

red. Artur Wolski | Polskie Radio

Jest takie powiedzenie, że nadzieja umiera ostatnia. I ta sentencja doskonale wpisuje się w dziedzinę medycyny, jaką jest immunologia precyzyjna. Dlaczego? Pojawia się bowiem szansa na uratowanie życia tym, którzy do tej pory walkę o życie przegrywali, a i medycyna zmuszona była kapitulować, wywieszając białą flagę. Traciliśmy wiele istnień z powodu czerniaka, raka płuca drobnokomórkowego ? opornego na leczenie farmakologiczne czy różnych grup chłoniaków. Ale pojawia się immunologia precyzyjna ? interdyscyplinarna dziedzina bazująca m.in. na inżynierii genetycznej i biologii molekularnej.

Dziś już organizmowi nie wystarcza do walki z patogenami odporność naturalna i nabyta np. dzięki szczepieniom.

Immunologia precyzyjna pozwala stworzyć cząsteczki, które mogą zniszczyć konkretny patogen.

Przepis na ten skuteczny ?pocisk? trafiający do celu jest prosty: do własnych limfocytów wszczepiamy specjalnie dobrane geny. Tę czynność wykonujemy poza ustrojem osoby chorej. W wyniku tego zabiegu limfocyt otrzymuje specyficzny receptor, pozwalający rozpoznać i połączyć się z patogenem ? intruzem. Ten uścisk śmierci dla patogenu oznacza wyrok: musisz zginąć! I tak się dzieje! Nauczyliśmy się więc edukować limfocyty i programować je do walki ze złem.

Terapia immunologii precyzyjnej jest szansą szczególnie dla ludzi młodych np. z rozpoznanym chłoniakiem Hodgkina, gdzie na 100 chorych do tej pory 20 umierało z powodu nieskutecznej terapii.
Ale jak w każdej czarze szczęścia jest też kropla goryczy, którą jest dostępność tej terapii w powszechnym leczeniu. I dlatego zainwestowane pieniądze w rozwój tej dziedziny wiedzy, które otworzą bramę dostępności terapii, będą jedną z najlepszych lokat długoterminowych, jakie człowiek mógł zrobić.

Piśmiennictwo
1.     Dizon D.S., Krilov L, Cohen E. i wsp.: Clinical Cancer Advances 2016: Annual Report on Progress Against Cancer From the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2016; 34: 987-1011.
2.    Kaufman H.L.: Precision immunolgy: the promise of immunotherapy for the treatment of cancer. J Clin Oncol 2015; 33: 1315-1317.

Artykuł Immunologia precyzyjna ? sukcesy w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Przemysławem Oszukowskim, kierownikiem Kliniki Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Jakie są najczęstsze problemy związane z ciążą i porodem?

Jest ich wiele. To np. wcześniactwo, walka z umieralnością okołoporodową noworodków, wady rozwojowe. W ciągu ostatnich lat bardzo zmieniła się zdrowotność kobiet: coraz więcej widzimy przypadków cukrzycy ciężarnych, jest to w dużej mierze spowodowane niewłaściwą dietą. Większa liczba rozpoznawanych przypadków cukrzycy jest też spowodowana tym, że nauczyliśmy się lepiej ją rozpoznawać. Przed laty też rodziły się dzieci o wadze 5-5,5 kg, jednak uważano to za normę. Obecnie, gdy na podstawie badań antropomorficznych przewidujemy, że dziecko urodzi się z wagę powyżej 4,5 kg, to rozważamy rozwiązanie ciąży przez cesarskie ciecie, a przede wszystkim zaczynamy szukać przyczyny, dlaczego dziecko jest tak duże ? czy jest to spowodowane genetyką, czy jakimiś zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej cukrzycą kobiety ciężarnej.

W ciągu lat odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie niewiele się zmienia, jednak zmniejsza się odsetek umieralności okołoporodowej ? obecnie w Polsce mamy wskaźniki europejskie. Jeśli jednak chodzi o dzieci rodzone przedwcześnie, to ich odsetek będzie rósł, dlatego że obecnie łatwiej podejmujemy decyzję o rozwiązaniu ciąży, jeśli widzimy jakieś zagrożenie dla zdrowia dziecka czy życia matki. Obecnie uważamy, że jeśli noworodek jest zdrowy, a ukończył 32. tydzień życia, to zakończenie ciąży nie jest dla niego zagrożeniem. A to oznacza, że jeśli kobieta ma np. nadciśnienie tętnicze albo inne schorzenia, które mogą spowodować obumarcie płodu lub poważne konsekwencje dla matki, to najlepszym wyjściem jest wcześniejsze zakończenie ciąży. Jeśli mamy dobre zabezpieczenie w postaci kompetentnych lekarzy, specjalistycznego sprzętu, to łatwiej przychodzi nam podjąć decyzję o zakończeniu ciąży, nie obawiając się, że dziecku stanie się jakaś krzywda. Postęp medycyny spowodował, że nasze postępowanie pod tym względem zmieniło się.

To znaczy, że odsetek porodów przedwczesnych będzie rósł?

Rośnie liczba ciąż mnogich: bliźniaczych i trojaczych, co jest spowodowane rozwojem technik wspomagania rozrodu, nie tylko in vitro. Jeśli będzie rósł odsetek ciąż wielopłodowych, to będzie też rósł odsetek wcześniactwa. Jednak w wielu przypadkach urodzenie przedwcześnie dziecka to efekt naszego dobrego rozpoznania i sukces medycyny, bo potrafiliśmy wcześnie rozpoznać problem, bezpiecznie pomóc przyjść dziecku na świat, oddając je neonatologom, którzy mają większą możliwość pomóc dziecku o wadze 1500-2000 gramów już po urodzeniu niż kiedy jest jeszcze w macicy.

Często mówi się o tym, że w Polsce jest obecnie wykonywanych za dużo cięć cesarskich?

Cesarskie cięcia to jest temat medyczny i etyczny, a także związany z oczekiwaniami kobiet. Cięcie cesarskie to nie jest wynalazek medyczny ostatnich lat, wiemy, że Juliusz Cezar urodził się przez cesarskie cięcie. W mitologii w ten sposób przyszedł na świat Eskulap ? bóg lekarzy. Oczywiście cesarskie cięcia kiedyś były wykonywane w nadzwyczajnych sytuacjach, gdy kobieta umierała i trzeba było wydobyć płód z jej łona. Osoby, które kiedyś rodziły się poprzez cesarskie cięcie, często były wielkimi ludźmi, królami ? i w świadomości ludzkiej istniało przekonanie, że jest to bardziej szlachetny sposób przyjścia na świat, należny możnym tego świata. W mniemaniu społeczeństwa było przekonanie, że cesarskie cięcie jest najbezpieczniejszym rodzajem porodu. Przeglądałem niedawno podręczniki z okresu, kiedy zaczynałem praktykę jako ginekolog położnik. Poświęcono w nich mało miejsca cięciom cesarskim, jednak wszędzie przewijała się taka niejako tęsknota, żebyśmy mogli wykonywać ich więcej. W latach 80. zaledwie około 15-20 proc. porodów odbywało się przez cesarskie cięcie ? tak mała ich liczba była spowodowana tym, że nie mieliśmy odpowiedniego sprzętu, były powikłania, niedoskonałe antybiotyki. Gdy to się zmieniło, mamy dobrych anestezjologów, sprzęt, a cięcia cesarskie stały się bezpieczne, zaczęliśmy ich wykonywać więcej.

Cesarskie cięcie jest w tej chwili bezpieczną metodą porodu?

Tak. Jeśli porównamy poród przez cesarskie u zdrowych kobiet, nieobarczonych problemami, np. wadą serca, płuc, wątroby, z porodami zdrowych kobiet drogami natury, to okazuje się, że liczba powikłań jest taka sama. Nasze przekonanie, że cesarskie cięcie może być pewnym zagrożeniem dla kobiety wynika z tego, że pamiętamy, że cięcia były wykonywane w sytuacjach nadzwyczajnych, np. choroby matki. Tak wiec nie samo cięcie, tylko choroba matki powodowała komplikacje. Obecnie zmieniono techniki znieczulenia, operowania i cięcia stały się naprawdę bezpieczne, o czym świadczy choćby to, jak szybko po porodzie kobieta wraca do domu. Gdy zaczynałem pracę ginekologa, kobieta wychodziła ze szpitala po cięciu cesarskim w 9. dobie, a po porodzie drogami natury ? w 4. dobie. Teraz kobieta po cięciu cesarskim i po porodzie drogami natury wychodzi w 3. dobie, a mogłaby nawet wcześniej. To, że pozostaje w szpitalu do 3. doby jest spowodowane stanem dziecka, koniecznością jego zaszczepienia dziecka, a nie swoim.

Czyli bezpieczeństwo cięcia jest porównywalne z porodem drogami natury?

Tak, nie ma szczególnych powikłań po cięciach cesarskich. Jednym z powodów, dlaczego cięć jest tak dużo, jest to, że w większości szpitali nie ma realnych warunków do wykonania znieczulenia porodu drogami natury. Nie wiem, dlaczego tak jest, od wielu lat walczę, by było właściwe znoszenie bólu porodowego. Czy można sobie wyobrazić leczenie zęba bez znieczulenia?

Nie jesteśmy jednak w stanie przeforsować, żeby kobiety miały możliwość znoszenie bólu porodowego. Proponuje się kobietom takie metody jak gaz rozweselający, ale to nie jest znoszenie bólu. Spotkałem się ze stwierdzeniem, że trzeba odpowiednio przygotować kobietę do porodu, wtedy nie będzie ją tak bolało. Ale jestem ciekaw, czy osoby, które w ten sposób mówią, gdy idą do dentysty, też wcześniej rozmawiają z psychologiem, żeby nie było potrzebne znieczulenie? Uważam, że rodząca kobieta jest na wyjątkowo złej pozycji, jeśli chodzi o dostęp do metod zwalczania bólu. Tak naprawdę, jeśli chce odbyć poród bez bólu, musi mieć cięcie cesarskie. 90 proc. szpitali jest nieprzygotowanych, żeby zastosować właściwe znoszenie bólu okołoporodowego.

Powodem jest to, że brakuje anestezjologów, czy zła wycena znieczulenia przez NFZ?

Najważniejszą sprawą jest wycena: jak będzie właściwa wycena, to będą anestezjolodzy i będą warunki, by wykonywać znieczulenia. A jeśli chodzi o cięcia cesarskie, to ich wskaźniki są w Polsce podobne do europejskich. Wyjątkiem są jedynie kraje skandynawskie. Jednak jest to podobna sprawa, jak nacięcia krocza. W Polce nacięcie krocza wykonuje się u ponad 60 proc. kobiet, a w Danii ? tylko u kilku procent. Jednak w Polsce jest poniżej 0,1 proc. pęknięć krocza III i IV stopnia z uszkodzeniem zwieracza odbytu, a w Danii ? powyżej 4 proc. Czyli co 25 kobieta w Danii ma uszkodzony zwieracz odbytu podczas porodu siłami natury. Czy kobiety w Polsce zaakceptują takie ryzyko, czy nie?

Inne zestawienie pokazuje, że w krajach, w których wykonuje się mniej cięć cesarskich, jest więcej porodów zabiegowych drogą pochwową, czyli kleszczowych i próżnociągów. Warto więc zastanowić się, czego kobiety oczekują. Moim zdaniem, wolą rodzić przez cesarskie cięcie niż przedłużać poród i zakończyć go zastosowaniem kleszczy.

Tak więc na odsetek cięć cesarskich składa się bardzo wiele czynników.

A tzw. cesarskie cięcie na życzenie?

Nie ma operacji ?na życzenie?, poza chirurgią plastyczną. Są jednak różne wskazania do wykonania cesarskiego cięcia. To m.in. wskazania psychologiczne i psychiatryczne porodu: tokofobia, czyli lęk przed porodem. Czasem kobieta przychodzi do nas już z diagnozą tokofobii. Są też kobiety, które takiej diagnozy wcześniej nie mają postawionej przez lekarza, ale widzimy, że panicznie boi się porodu. Czy mamy ją potraktować inaczej z tego powodu, że nie ma wcześniej postawionej takiej diagnozy przez lekarza rodzinnego?

Czy dla dziecka cesarskie cięcie jest tak samo bezpieczne jak poród drogami natury?

Nie, choć obecnie uważa się, że jeśli cięcie jest wykonywane po 38. tygodniach ciąży, to ryzyko zaburzeń oddychania u dziecka jest minimalne. Oczywiście są różnego typu opracowania, które pokazują np. większą skłonność do alergii u dzieci po cesarskim cięciu, ale nie mogę tego potwierdzić. Mogę mówić o tym, co dzieje się bezpośrednio po cesarskim cięciu. Dla mnie ryzyko porodu to ryzyko krwotoku, zatrzymania krążenia, poważnych urazów krocza czy urazów u noworodka. Kierując się tymi kryteriami mogę stwierdzić, że dla matki ryzyko w przypadku cesarskiego cięcia i porodu drogami natury jest takie same, a dla dziecka nie ma ono znaczenia.

Ma to jednak znaczenie przy kolejnych cięciach cesarkach ? ryzyko krwawienia czy utraty macicy przy trzecim, czwartym, piątym cięciu rzeczywiście rośnie, ale jest bardzo niewiele kobiet rodzących trzecie, czwarte dziecko. Zwykle kobiety, które chcą mieć cesarskie cięcie, są dobrze wykształcone, zdecydowały się świadomie na ciążę, urodzą jedno dziecko albo dwoje. Czy mamy całkowicie nie brać pod uwagę ich oczekiwań co do porodu? Uważam, że musimy zawrzeć jakiś konsensus pomiędzy tym, czego oczekują kobiety, a tym, co mogą zrealizować lekarze, zgodnie z zasadami sztuki medycznej.

Kolejną przyczyną, dlaczego mamy tak dużo cięć cesarskich, jest organizacja szpitali. W wielu szpitalach powiatowych na dyżurze zostaje jeden lekarz. Jeśli poród nie skończy się wcześniej, lekarze mają wybór: czy zostać do końca porodu, czy zrobić cesarskie cięcie, bo boją się zostawić rodzącą tylko pod opieką lekarza dyżurnego, gdy nie ma pełnego zespołu, nieczynna jest apteka, nie ma dostępu do konsultantów ? a przecież mogą zdarzyć się komplikacje, np. uszkodzenie jelit czy pęcherza moczowego. Dlatego jeśli są trudne przypadki, to staramy się kończyć je cesarskim cięciem. Przykład z mojej kliniki: mamy wadę serca u dziecka, wiadomo, że zaraz po urodzeniu trzeba będzie wykonywać operację. Zdaniem kardiologów, poród może odbyć się drogami natury. Tylko jeśli dziecko urodzi się w piątek o godzinie 22, to skąd mam wziąć zespół kardiologów i kardiochirurgów do wykonania operacji?

W takim przypadku poród przez cesarskie cięcie jest bezpieczniejszy dla dziecka?

Tak, jest bezpieczniejszy organizacyjnie. Nawet wolę w takim przypadku, by poród odbył się w czwartek, bo mamy jeszcze pełną dobę pracy wszystkich zespołów i opieka nad dzieckiem jest lepiej zorganizowana.

To znaczy uważa pan, że liczba cięć cesarskich nie jest w Polsce za duża?

Powiem inaczej: gdyby można było tym kobietom zapewnić pełną, całodobową opiekę, możliwość znieczulenia do porodu, to myślę, że odsetek cięć cesarskich można by zmniejszyć. Sama świadomość możliwości rodzenia ze znieczuleniem nie nastawiałaby wielu kobiet do szukania możliwości rodzenia przez cesarskie cięcie.

Znieczulenie jest bezpieczne dla dziecka, nie wpływa na poród?

To trudne pytanie. Część kobiet rodzi szybko, w ich przypadku znieczulenie nie jest konieczne. Porodu nie da się znieczulać od samego początku, musi być dobrze rozwinięta czynność skurczowa macicy, co najmniej 2 cm rozwarcia szyjki macicy. Poród nie jest chorobą, ale jeśli możemy w nim ulżyć, jeśli przyjście na świat dziecka nie musi być traumą dla kobiety, to czemu tego nie zrobić? Czy nie powinniśmy dążyć do tego, żeby kobiety miały jednak pewien komfort rodzenia? Wszystkich dolegliwości porodu nie jesteśmy w stanie zminimalizować, ale warto zrobić to, co możemy. A wtedy zobaczymy, jaki kobiety będą miały stosunek do porodu. Bo myślę, że brak znieczulenia jest podstawowym kryterium tego, że kobieta chciałaby cięcia cesarskiego.

Czyli podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne?

Tak. W szpitalu, w którym pracuję, jest możliwość stosowania znieczulenia. Gdy zgłasza się kobieta do porodu i wszystko jest dobrze, mówię, że na razie nie ma wskazań do cięcia i na razie o tym nie mówmy, nie mówmy też o znieczuleniu. Niech poród się zacznie, wtedy zobaczymy. Być może nie będzie trzeba stosować znieczulenia, jeśli natomiast będzie taka potrzeba, to kobieta dostanie znieczulenie. Jeśli chodzi o cesarskie cięcia, to nie wierzę, że ich odsetek będzie się zmniejszał. Chciałbym jednak, żeby ten trend przynajmniej trochę wyhamował.

Oprócz cesarskich cięć i znieczulenia kontrowersyjną jest kwestia alkoholu. Kobiety w ciąży piją mimo wielu akcji społecznych, które uświadamiają, że nie wolno. Są na ten temat też sprzeczne opinie.

Czy można pić w ciąży niewielkie ilości alkoholu?

Nie. Choć gdy jeszcze studiowałem, pamiętam, że na oddziałach patologii ciąży stały butelki z alkoholem, po który sięgały co pewien czas kobiety zagrożone porodem przedwczesnym, co miało je rozluźnić. I to rzeczywiście działało, były rozluźnione, uśmiechnięte. Później uznano, że nie wypada, żeby alkohol stał przy łóżkach pacjentek, zalecano więc 10-proc. etanol, który przygotowywano w aptekach i podawano drogą dożylną. To też pomagało. Tak wyglądała sprawa z punktu widzenia położnika. Jednak doniesienia pediatrów i psychiatrów są takie, że alkohol szkodzi dziecku. Okazuje się, że nawet jeden kieliszek alkoholu w ciąży może spowodować zespół FAS, czyli dziecka alkoholizowanego. Tłumaczymy kobietom, żeby nie piły alkoholu w ciąży dla dobra dziecka. Zawsze przy pierwszej wizycie kobiety w ciąży mówię jej, co wolno, a czego nie wolno. Na pierwszym miejscu nie wolno pić alkoholu, nawet pół kieliszka, ponieważ z badań wynika, że może to spowodować trwałe uszkodzenie układu nerwowego u dziecka.

Jednak nasze społeczeństwo pije. Trudno jednak stwierdzić, która kobieta w ciąży pije, bo rzadko się zdarza, żeby trafiła do ginekologa pod wpływem alkoholu. Pytanie: ?Czy pani pije nałogowo??, zawsze spotyka się z odpowiedzią: ?Absolutnie nie?. Wiemy jednak, że część kobiet pije nałogowo. Nastolatki piją. Czy przestaną pić, jak zajdą w ciążę? Wątpię. Palą papierosy. Czy przestaną palić w ciąży? Nie wierzę. Należałoby objąć je opieką, jednak nie wiem, jak zidentyfikować tę część kobiet, która pije i pali w ciąży.

Ale przy pierwszej wizycie podkreśla pan, że picie alkoholu w ciąży jest przeciwwskazane?

Tak, mówię, że jest to bezwzględnie zabronione. Potrafimy podejrzewać, które dziecko urodziło się z zespołem alkoholowym czy uzależnione od narkotyków ? bo takie też są przypadki. Takie dzieci dużo krzyczą, prężą się, są wyjątkowo niespokojne. Jednak nie jesteśmy w stanie zidentyfikować, która kobieta w ciąży pije. Jeśli ktoś ma chorobę alkoholową, powiedzenie mu: ?Nie pij, bo to ci szkodzi?, niestety nie przynosi większych efektów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania z 2009 roku wykazują, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz?pacjent.

We współczesnej okulistyce termin jaskra obejmuje dużą grupę neuropatii nerwu wzrokowego charakteryzujących się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a co się z tym wiąże ? pola widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta stanowi, według danych Światowej Organizacji Zdrowia, drugą co do częstości przyczynę ślepoty w krajach wysoko cywilizowanych i obejmuje 15 proc. wszystkich zarejestrowanych przypadków ślepoty. Jest też uznana za chorobę cywilizacyjną. Na podstawie wielu badań populacyjnych prowadzonych w latach 90. XX wieku udowodniono, że obniżanie ciśnienia w gałce ocznej z jaskrowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego jest uznaną, jak również jedyną o potwierdzonej skuteczności, metodą leczenia jaskry, pozwalającą zahamować lub maksymalnie spowolnić uszkodzenia pola widzenia. Najbardziej narażeni na utratę widzenia są pacjenci, u których choroba została rozpoznana późno, oraz chorzy, u których tempo progresji jest szybkie. Osoby te powinny być poddane najbardziej intensywnemu leczeniu i szczególnie częstym kontrolom potwierdzającym jego skuteczność.

Celem leczenia jaskry z punktu widzenia pacjenta jest zachowanie funkcji widzenia, przy minimalnych działaniach niepożądanych stosowanego leczenia i jego niekorzystnym wpływie na jakość życia. Z punktu widzenia lekarza celem leczenia jaskry jest osiągnięcie i utrzymanie ciśnienia docelowego, przy którym nie dochodzi do progresji choroby, a w przyszłości wdrożenie takiego postępowania terapeutycznego, dzięki któremu będzie możliwa odbudowa uszkodzonych włókien nerwowych siatkówki i wyleczenie chorego. W chwili obecnej nadal jedynym uznanym leczeniem jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aż do uzyskania indywidualnego i zmiennego w czasie ciśnienia docelowego. Wartości ciśnienia docelowego są uzależnione od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, od zaawansowania neuropatii jaskrowej, tempa progresji choroby, wieku pacjenta, jego oczekiwanej długości życia oraz obecności czynników ryzyka.

Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego można uzyskać poprzez leczenie farmakologiczne, trabekuloplastykę laserową oraz leczenie chirurgiczne.

W większości przypadków leczenie jaskry rozpoczyna się od stosowania kropli obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Obecnie zarówno Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS, European Glaucoma Society), jak i Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe (AGS, American Glaucoma Society) nie przedstawiają jednego konkretnego leku, który należy włączyć jako pierwszy w jaskrze pierwotnej otwartego kąta. Zaleca się, aby zaczynać leczenie od jednego leku, a jeśli występuje w kilku stężeniach, to od najmniejszego. Wybór leku zastosowanego w monoterapii powinien być wspólną decyzją specjalisty ? lekarza okulisty i chorego na jaskrę, z uwzględnieniem jego trybu życia, przewidywanej długości życia, możliwości finansowych i ogólnego stanu zdrowia. Z dostępnych na rynku leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe obecnie najczęściej są stosowane: analogi prostaglandyn (PG) i antagoniści receptorów beta-adrenergicznych.

W praktyce klinicznej bardzo trudno uzyskać pożądany spadek ciśnienia za pomocą tylko jednego leku. Ciśnienie na poziomie 18-20 mm Hg, czyli poniżej wartości uznawanych za statystyczną normę, dla większości pacjentów z jaskrą jest zbyt wysokie. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian powinni mieć znacznie niższe ciśnienie. Stwierdzono, że im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz im mniejsze jego dobowe wahania, tym mniejsze prawdopodobieństwo postępu choroby. Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) ponad 75 proc. chorych na jaskrę wymaga stosowania dwóch lub więcej leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe już po dwóch latach od postawienia diagnozy.
Możliwości politerapii to: dodanie drugiego leku do dobrze tolerowanego i skutecznego leku pierwszego rzutu, zastosowanie preparatu złożonego lub wykonanie zabiegu laserowego.

W leczeniu jaskry zastosowanie znajduje również leczenie chirurgiczne. Ma ono na celu obniżenie ciśnienia w gałce ocznej, a nie poprawę widzenia. Co więcej, u ponad 30 proc. pacjentów może dojść do pogorszenia widzenia po trabekuletomii, z powodu przyspieszonego rozwoju zmętnień soczewki, czyli progresji zaćmy. Zabieg operacyjny nie wyleczy jaskry. Nawet jeśli dzięki niemu pacjent nie będzie musiał stosować kropli, nie zwalnia go to z obowiązku badań kontrolnych monitorujących jaskrę. Nadal jest on osobą chorą na jaskrę. Decyzja o zabiegu chirurgicznym w jaskrze jest trudna. Należy rozważyć takie rozwiązanie u osób młodych, z długim czasem przeżycia i progresją jaskry pomimo stosowanego leczenia farmakologicznego, z niestabilnymi dobowymi wahaniami ciśnienia, złą tolerancją leków kroplowych, trybem życia utrudniającym współpracę lekarza z pacjentem oraz dużym, niekorzystnym wpływem stosowanego leczenia na jakość życia.

Ograniczenia w możliwościach leczenia zachowawczego jaskry do lat 90. XX wieku powodowały, że pacjenci szybciej byli kwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Z powodu wprowadzenia do leczenia nowych substancji obniżających ciśnienie w gałce ocznej od końca lat 90. XX wieku do pierwszej dekady XXI wieku obserwowano stały spadek liczby zabiegów przeciwjaskrowych. Liczba zabiegów wykonywanych w ciągu jednego roku, przede wszystkim trabekulektomii, zmniejszyła się średnio o 30 proc. Równocześnie zwiększyła się liczba chorych na jaskrę, którzy są leczeni kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych. Długotrwała farmakoterapia miejscowa często wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, które mogą wpływać na obniżenie jakości życia chorego na jaskrę oraz na skuteczność terapii. Objawami, które najczęściej zgłaszają pacjenci przewlekle leczeni kroplami przeciwjaskrowymi, są: pieczenie, łzawienie, zaczerwienienie oczu i zamglone widzenie. Na występowanie przynajmniej jednego z ww. objawów uskarża się aż 62 proc. chorych. Nordmann i wsp. analizowali jakość życia 204 losowo wybranych pacjentów leczonych z powodu jaskry. Prawie 93 proc. pacjentów zgłaszało co najmniej jedno działanie niepożądane związane z leczeniem kroplowym. Dolegliwości związane z przewlekłym stosowaniem kropli negatywnie wpływają na komfort życia pacjenta, zmniejszają satysfakcję z leczenia oraz są trzecią co do częstości przyczyną zmiany leczenia.

Niestety także wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentów przez wiele lat leczonych farmakologicznie są zwykle gorsze, niż w przypadkach wcześniejszej interwencji chirurgicznej. Współcześnie stosowane, mniej traumatyzujące oko techniki operacyjne, określane wspólnym mianem Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) pozwoliły na znaczące zmniejszenie liczby powikłań i ułatwiają wcześniejszą kwalifikację pacjentów do leczenia chirurgicznego.

Stosując politerapię, można napotkać wiele trudności. Jedną z podstawowych jest niewłaściwe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zwłaszcza gdy wzrasta liczba przyjmowanych leków. Im więcej leków pacjent musi stosować (co wiąże się z bardziej skomplikowanym sposobem dawkowania), tym łatwiej o nieprawidłowe ich przyjmowanie. Są sytuacje, w których można rozważyć rozpoczęcie leczenia jaskry od leku złożonego. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają natychmiastowego, silnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, i u których istnieje duże ryzyko utraty pola widzenia. Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania terapii skojarzonej. Pacjent otrzymuje dwie substancje czynne w jednej butelce, bez konieczności komplikowania sposobu leczenia. Ma to pozytywny wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, tolerancję leczenia oraz jakość życia pacjenta.

W większości kropli obok substancji czynnej znajduje się środek konserwujący. Najczęściej i najdłużej stosowanym środkiem konserwującym jest chlorek benzalkonium (BAK). BAK działa jak detergent ? uszkadza nie tylko błony komórkowe bakterii, ale też przewlekle stosowany może uszkadzać komórki zdrowych tkanek. Stężenie BAK w kroplach przeciwjaskrowych waha się od 0,004% do 0,02%. Zmiany zachodzące w wyniku przewlekłego stosowania kropli zawierających środki konserwujące dotyczą zarówno spojówki, rogówki, jak i filmu łzowego. Zmiany zachodzące w spojówce i rogówce pod wpływem BAK zostały potwierdzone w wielu badaniach in vivo i in vitro. Toksyczne działanie BAK na powierzchnię oka obejmuje trzy mechanizmy: działanie powierzchniowo czynne ? prowadzące do destabilizacji filmu łzowego, bezpośrednie działanie uszkadzające komórki nabłonka spojówki i rogówki oraz reakcje immunoalergiczne. Toksyczny wpływ BAK jest zależny od kumulacji dawki i może być widoczny nawet wtedy, gdy konserwant jest stosowany w niskich stężeniach, ale przez długi czas, jak w przypadku pacjentów leczonych zachowawczo z powodu jaskry. Działania niepożądane wywołane przez środek konserwujący zawarty w kroplach są niekiedy trudne do identyfikacji, ponieważ dają mało specyficzne, a czasem także odległe w czasie zmiany. Stosowanie wielu dawek BAK nawet przez krótki czas wywołuje zmiany na powierzchni gałki ocznej i towarzyszący im wzrost stężenia markerów zapalnych. Cvenkel i Ihan w badaniu cytometrii przepływowej oceniali stężenie antygenu HLA-DR (białka pobudzanego przez makrofagi, limfocyty B i aktywowane limfocyty T) w próbkach spojówki pacjentów leczonych latanoprostem, timololem lub betaxololem (wszystkie preparaty z BAK), u których nie stwierdzono znamiennych klinicznie cech stanu zapalnego. We wszystkich próbkach tkanki spojówkowej stwierdzono podwyższone stężenie HLA DR, świadczące o subklinicznym odczynie zapalnym. Nadekspresja antygenów HLA DR na powierzchni nabłonka spojówki była większa u pacjentów stosujących kilka leków przeciwjaskrowych niż u pacjentów stosujących monoterapię. Broadway i wsp. potwierdzili zmiany w komórkach powierzchni gałki ocznej u pacjentów stosujących przez co najmniej trzy lata krople przeciwjaskrowe (beta-blokery, miotyki i symatykomimetyki). Wykazali zmniejszenie liczby komórek kubkowych i zwiększenie liczby makrofagów i limfocytów w komórkach nabłonka spojówki oraz zwiększenie liczby fibroblastów, makrofagów, komórek tucznych i limfocytów w istocie właściwej spojówki. BAK wpływa też niekorzystnie na warstwy lipidową i śluzową filmu łzowego. Powoduje skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT). Cechy metaplazji nabłonka spojówki obserwowane są już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii. W początkowym okresie zmiany te mogą być odwracalne, jeśli wyeliminujemy z codziennego użytku środek konserwujący. Rozwój podspojówkowego włóknienia nawet bez klinicznych jego cech został udokumentowany przez Baudouina u pacjentów stosujących przez wiele lat leki przeciwjaskrowe z BAK. Włóknienie jest wynikiem zwiększonej gęstości fibroblastów w podnabłonkowej istocie właściwej spojówki i zwiększonej aktywności komórek zapalnych. W obrębie rogówki BAK powoduje aktywację keratocytów i zaburza proliferację komórek nabłonka rogówki, opóźniając procesy gojenia. U chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta stwierdza się także znacząco mniejszą liczbę żywych komórek beleczkowania niż u osób zdrowych. Broadway i wsp. w próbkach beleczkowania pobranych w czasie trabekulektomii stwierdzili znamienne większe nacieczenia komórkami zapalnymi i większe stężenia HLA DR i wimentyny w grupie pacjentów leczonych wcześniej wieloma lekami przeciwjaskrowymi niż u pacjentów stosujących monoterapię. U osób nieleczonych, poddanych operacji trabekulektomii, jako leczenie pierwszego rzutu, stężenia antygenów prozapalnych w beleczkowaniu były praktycznie nieoznaczalne. Nadekspresja markerów zapalnych w beleczkowaniu u osób przewlekle leczonych preparatami z BAK świadczy o przewlekłej reakcji zapalnej nie tylko na powierzchni gałki ocznej, ale też w jej głębszych strukturach.

Wielu autorów podkreśla związek między intensywnością leczenia, tj. liczbą i częstością stosowania kropli a nasileniem zmian w powierzchownych tkankach gałki ocznej. Konsekwencją takiego stanu będzie nie tylko zła tolerancja kropli przeciwjaskrowych, ale też pogorszenie widzenia. Połączenie dwóch leków w preparacie złożonym zmniejsza efekt kumulacji i ekspozycji na BAK. Zwiększa też szansę na stosowania się chorych do zaleceń. Źle tolerowana terapia, nawet silnymi preparatami, jest mało skuteczna, jeśli nie będzie odpowiednio stosowana. Niestosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych obserwują przede wszystkim lekarze opiekujący się pacjentami z chorobami przewlekłymi.

Obecnie dostępnych jest kilka grup leków kroplowych skutecznie obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Mimo to według różnych badań od 8 proc. do nawet 80 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Większość badań dotyczących compliance opiera się na ankietach lub danych z aptek. Wiadomo, że obie te metody nie są do końca wiarygodne. Duże retrospektywne badanie Nordstroma i wsp. opublikowane w Am. J. Ophthalmology w 2005 roku wykazało, że prawie 50 proc. pacjentów nie kontynuuje terapii już w ciągu pierwszych 6 miesięcy od włączenia leczenia. Jedynie 37 proc. pacjentów realizowało wszystkie zalecane recepty w ciągu kolejnych trzech lat od rozpoczęcia leczenia. Badania Okeke i wsp. opublikowane w 2009 roku wykazały, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz ? pacjent (adherence, compliance). Termin adherence w większym stopniu oddaje aktywny udział pacjenta w leczeniu i kontrolowaniu swojej choroby.
Gelb i wsp. opisali niski stopień adherence przy: specyficznych cechach osobowości pacjenta, np. sceptycyzmie, niskim poziomie wykształcenia, małym ryzyku utraty widzenia z powodu jaskry, wysokich kosztach leczenia, konieczności długich podróży na wizytę kontrolną, działań niepożądanych leków pogarszających komfort życia, wieku poniżej 50. roku życia i powyżej 80. roku życia.
Stosowanie się do zaleceń lekarskich w przypadku jaskry jest trudne do dokładnego zmierzenia. Adherence może być zmierzone w sposób bezpośredni lub pośredni. Metody bezpośrednie są bardziej obiektywne, ale również bardziej kosztowne. Należą do nich: pomiary stężenia leku lub jego metabolitów w surowicy krwi i/lub w moczu, wykrywanie markerów biologicznych charakterystycznych dla danej substancji czynnej oraz bezpośrednia obserwacja badanego. Metody pośrednie to: ankiety i kwestionariusze do samodzielnego raportowania pacjenta, liczenie zużytych butelek, sprawdzanie w aptekach częstości realizowania przepisanych recept, elektroniczne monitorowanie otwarcia buteleczki, a także ocena kliniczna odpowiedzi na lek, czyli w jaskrze procent obniżenia ciśnienia w gałce ocznej. Raporty sporządzane samodzielnie przez pacjenta polegają na odpowiadaniu na pytania zawarte w kwestionariuszu. Jest to prosta i tania metoda, ale obciążona dużym subiektywizmem, ponieważ wiadomo, że osoba ankietowana będzie starała się przedstawić siebie w jak najlepszym świetle. Na podstawie ankiet szacuje się, że compliance wśród pacjentów z jaskrą wynosi 39-85 proc., co jest znacznie lepszym wynikiem w porównaniu do bardziej obiektywnych metod. Dokładniejszą metodą pośrednią jest elektroniczne monitorowanie otwarcia butelki z lekiem. Niestety działanie to nie jest jednoznaczne z wpuszczeniem kropli. Również ocena kliniczna działania kropli obniżających ciśnienie może być myląca i stwarzać wrażenie dobrego compliance. Wiadomo, że na krótko przed zaplanowaną wizytą kontrolną pacjent stara się poprawić przestrzeganie zaleceń i zaczyna wpuszczać krople bardziej regularnie. Tak więc na wizytach kontrolnych ciśnienie wewnątrzgałkowe może być za każdym razem odpowiednio niskie i uznane za ciśnienie docelowe. Jeśli jednak obserwowana jest progresja zmian jaskrowych, należy rozważyć nieregularne stosowanie kropli przez pacjenta w okresach między kontrolami. Ma to duże znaczenie, gdy wizyty kontrolne i badania pola widzenia są rzadkie. Najczęściej lekarz staje wówczas przed decyzją zmiany leczenia, co może wiązać się z dołączeniem kolejnego leku miejscowego lub skierowaniem na zabieg laserowy bądź chirurgiczny. W takich sytuacjach trudno stwierdzić, czy progresja choroby jest wynikiem niedostatecznego leczenia, tachyfilaksji na stosowane krople czy właśnie niedostatecznego compliance. Tsai i wsp. opracowali klasyfikację przyczyn złej współpracy lekarz ? pacjent jaskrowy. Wyszczególnili 71 indywidualnych sytuacji, które mogą mieć negatywny wpływ na compliance wśród pacjentów jaskrowych. Sytuacje te zebrali w cztery główne kategorie: uwarunkowania środowiskowe, sytuacyjne ? 49 proc., związane z reżimem stosowania kropli ? 32 proc., czynniki zależne od pacjenta ?16 proc., zrozumienie konieczności leczenia ? 3proc. Takie ujęcie problemu ma pozwolić na stworzenie indywidualnych algorytmów postępowania dla każdego pacjenta leczonego z powodu jaskry.

Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe wyszczególniło trzy grupy działań mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich:

1. materiały przypominające o godzinie wpuszczenia kropli, takie jak notesy, kalendarzyki, budziki;
2. zalecenia dla koncernów farmaceutycznych, aby tak zmodyfikować kształt butelki z kroplami, by wpuszczanie kropli było jak najprostsze oraz by pacjent wiedział, ile jeszcze leku pozostało w opakowaniu; problem ten został rozwiązany w preparatach jednodawkowych, tzw. minimsach, które dodatkowo, korzystnie dla pacjenta, są pozbawione środka konserwującego;
3. edukacja ? opracowanie sposobów zwiększenia motywacji pacjenta do stosowania kropli, uświadomienie konsekwencji braku leczenia.

Czynniki wpływające korzystnie na współpracę między pacjentem jaskrowym a lekarzem związane ze stosownym leczeniem zachowawczym to między innymi:
1. uproszczenie dawkowania leków:
a. monoterapia, najlepiej kroplami do stosowania jeden raz dziennie,
b. preparaty łączone;
2. stosowanie preparatów bez konserwantów, najlepiej w minimsach, co daje pacjentowi możliwość kontrolowania ilości leku;
3. urządzenia przypominające o konieczności zastosowania leku: elektroniczne, wizualne, słuchowe;
4. urządzenia ułatwiające dawkowanie leku.

Czynniki zależne od pacjenta

Każda osoba, u której rozpoznaje się chorobę przewlekłą, wymaga specjalnego traktowania przez lekarza prowadzącego. Aby pacjent chciał stosować zalecane leczenie, zwłaszcza w chorobie bezobjawowej, jaką we wczesnym stadium jest jaskra, konieczne jest wytłumaczenie korzyści płynących z rozpoczęcia terapii. W większości sytuacji pacjent, u którego zostaje rozpoznana jaskra pierwotna otwartego kąta, nie ma dolegliwości z nią związanych. Co więcej, może zacząć mieć dolegliwości ze strony narządu wzroku po rozpoczęciu leczenia, ze względu na działania niepożądane kropli. Podejrzenie choroby jest najczęściej stawiane w czasie rutynowej wizyty okulistycznej, po badaniu dna oka i pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego. Diagnostyka jaskry trwa różnie długo, u części pacjentów nawet kilka lat. Dlatego ważny jest sam moment podjęcia przez lekarza decyzji o włączeniu leczenia i wytłumaczenie tej decyzji pacjentowi. Jaskra jest chorobą częściej występującą u pacjentów w starszym wieku. Wiek pacjenta ma także duże znaczenie w kontekście przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Osoby starsze mogą mieć problemy ze wzrokiem, słuchem, ale też ze zrozumieniem przekazu lekarza. W praktyce można poprosić pacjenta, aby pokazał, jak samodzielnie wpuszcza sobie krople do oka. Warto również wcześniej, przy rozpoczęciu leczenia, poinstruować go, w jaki sposób należy wpuszczać krople, a najlepiej to zademonstrować. Osoby starsze mogą mieć problemy z trafieniem pojedynczą kroplą do worka spojówkowego. Zdarza się, że większość kropli zostaje na powiekach czy policzku. Pacjenci obawiają się, że nie wpuścili sobie wystarczającej ilości kropli i często powtarzają czynność. W rezultacie wpuszczają kilka kropli leku. Pacjent powinien wiedzieć, że nie ma sensu wpuszczanie na zapas kilku kropli leku, bowiem w ten sposób może zupełnie wypłukać lek z worka spojówkowego. Efektem tego będzie zbyt niskie stężenie leku w miejscu jego działania i niedostateczny efekt hipotensyjny.

Czynniki zależne od lekarza

Lekarz powinien wykazywać aktywną postawę i starać się zaangażować pacjenta w dyskusję o jego chorobie i podejmowanym leczeniu. Przedyskutowany powinien być zarówno rodzaj stosowanych kropli, ich dawkowanie, jak i inne, oprócz leczenia zachowawczego, możliwości leczenia. Częstsze wizyty kontrolne we wczesnym okresie po postawieniu rozpoznania jaskry mają korzystne znaczenie dla zwiększenia compliance. Według zaleceń EGS, aby móc oszacować tempo progresji jaskry, należy wykonać sześć badań pola widzenia w ciągu pierwszych dwóch lat od postawienia diagnozy. Wymusza to oczywiście także wizyty kontrolne minimum trzy razy w roku w pierwszych dwóch latach leczenia. Włączenie leku lub zmiana leczenia również wymagają wizyty kontrolnej po około 3-4 tygodniach. Wszystkie powyższe składowe zwiększają częstość wizyt. Pacjent ma poczucie, że jest leczony, że coś się dzieje w związku z jego chorobą i chętniej stosuje się do zaleceń.

Podsumowanie

Według wytycznych towarzystw jaskrowych EGS i AGS głównym celem leczenia jaskry jest zachowanie użytecznej ostrości wzroku i pola widzenia, a zarazem minimalizowanie niepożądanych działań wynikających ze stosowanego leczenia. Należy więc dążyć do minimalizowania niekorzystnego wpływu leczenia na jakość życia pacjenta. Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie preparatów pozbawionych zupełnie środków konserwujących. W przypadku stwierdzenia progresji jaskry lub nietolerancji leczenia kroplowego należy rozważyć szybszą kwalifikację do leczenia operacyjnego.

tekst dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E. et al. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification. J Glaucoma 2003; 12: 393-8
2. Nordstrom B.L., Friedman D.S., Mozaffari E., Quigley H.A., Walker A.M. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol 2005; 140:598-606
3. Sleath B., Blalock S., Covert D. et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118:2398-2402
4. Mansberger S.L., Sheppler C.R., McClure T.M., et al. Psychometric of a new questionnaire to assess glaucoma adherence: the glaucoma treatment compliance assessment tool (an American Ophthalmology Society Thesis). Trans Am ophthalmol Soc. 2013;111: 1-16.From the Gavin S. Herbert Eye Institute, University of California, Irvine (Dr Mosaed, Dr Minckler), and the Department of Preventive Medicine and Biostatistics, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles (Ms Dusti*Presenter.Bold type indicates AOS member.Copyright ?American Ophthalmological Society 2009
5. Ammar D.A., Kahook M.Y.: Effects of benzalkonium chloride- or polyquad-preserved fixed combination glaucoma medications on human trabecular meshwork cells. Mol. Vis. 2011; 17: 1806?1813.
6. Stewart W.C., Stewart J.A., Nelson L.A.: Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr. Eye Res. 2011; 36 (5): 391?398.
7. Baudouin C., Labbé A., Liang H., Pauly A., Brignole-Baudouin F.P.: Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog. Retin. Eye Res. 2010; 29(4): 312?334.
8. Baudouin C.: Ocular surface and external filtration surgery: mutual relationships. Dev. Ophthalmol. 2012; 50: 64?78.
9. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C.: Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86 (4): 418?423.
10. Ihan A., Cvenkel B.: Conjunctival epithelium expression of HLA-DR in glaucoma patients and its influence on the outcome of filtration surgery. Br. J. Ophthalmol. 2000 June; 84(6): 648?650.
11. Broadway D.C., Grierson I., O?Brien C., Hichings R.A.: Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch. Opthalmol. 1994; 112 (11): 1446?1454.

Artykuł Wpływ rodzaju leczenia zachowawczego na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych u chorych leczonych z powodu jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jest długo oczekiwana wiadomość dla par, które borykając się z problemem niepłodności zdecydowały się na próbę in vitro.

Wiceminister Igor Radziewicz-Winnicki zapowiedział, że może już w lipcu leki stosowane podczas terapii hormonalnej towarzyszącej zabiegowi zapłodnienia in vitro trafią na listę leków refundowanych. Tym samym koszt zabiegu znacznie się obniży.

Dziś para, która zdecydowała się na zabieg in vitro korzystając z rządowego programu leczenia niepłodności, za leki towarzyszące terapii musi zapłacić sama. Koszt? Nawet kilka tysięcy złotych. Jeśli wszystko się uda – preparaty uzyskają pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych – zostaną umieszczone na liście refundacyjnej, a koszty znacznie się obniżą. Obniży się też bariera finansowa w dostępie do zabiegu dla wielu par.

Wiceminister udzielił wypowiedzi Informacyjnej Agencji Radiowej.

Artykuł In vitro ? będzie taniej! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie niepłodności  jest m.in tematem rozmowy z prof. Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

Panie profesorze, jest pan członkiem Rady Naukowej programu leczenia niepłodności metodą in vitro. Jak pan ocenia funkcjonowanie tego programu?

Leczenie niepłodności metodami wspomaganego rozrodu, w tym metodą in vitro jest powszechnie uznanym sposobem zwalczania niepłodności. Metody te stosowane są w ściśle określonych przypadkach, gdzie leczenie standardowe nie zakończyło się ciążą.

W większości krajów na świecie leczenie niepłodności metodami wspomaganego rozrodu jest w całości lub w części refundowane. Należy wyrazić zadowolenie, że po latach starań środowiska ginekologów i położników oraz organizacji pozarządowych decyzją Ministra Zdrowia został stworzony i jest realizowany ten program w 30 ośrodkach w Polsce.

Należy pamiętać, że zrealizowanie tego programu nie zmieni niekorzystnych tendencji demograficznych, jakie występują w naszym kraju. Jednak z pewnością uszczęśliwi wiele par małżeńskich, które dzięki tej metodzie leczenia staną się rodziną urzeczywistniającą marzenie swojego życia.

Refundacja tego programu wzbudzała kontrowersje, pojawiały się głosy, czy nas na to stać, skoro nie stać nas na drogie leki onkologiczne ratujące życie?

Jako lekarz uważam, że jeśli jest możliwość refundacji metody leczniczej, która ma udowodnioną wysoką skuteczność terapeutyczną ? o ile jest prawidłowo realizowana w ośrodkach wysokospecjalistycznych ? to powinno się dążyć do wprowadzenia jej do praktyki, adekwatnie do potrzeb określonej grupy chorych i aktualnych możliwości finansowych systemu. Zarządzający służbą zdrowia codziennie stają przed pytaniem sformułowanym przez panią. Ta sytuacja, zwłaszcza w dobie kryzysu, wymaga umiejętności podejmowania decyzji, czasem niekiedy bardzo trudnych.

Kontrowersje wzbudza też kwestia szczepień przeciwko wirusowi HPV. Ostatnio AOTM zaopiniowała pozytywnie te szczepienia, wprowadza je też wiele samorządów. Jednocześnie jednak pojawiają się opnie, że nie powinno się szczepić tak młodych dziewcząt?

Zakażenie narządu rodnego wirusem z rodziny HPV toruje drogę zmianom nowotworowym. Szczególnie wrażliwa okazała się część pochwowa szyjki macicy. W 97 proc. przypadków raka szyjki macicy stwierdza się obecność wirusów HPV. Ta sytuacja kliniczna uzasadnia stosowanie szczepionek przeciwko wirusom HPV w profilaktyce omawianej choroby. Podanie szczepionki młodym dziewczętom (przed rozpoczęciem życia płciowego) chroni je w wysokim stopniu przed zakażeniem wirusami HPV. Doświadczenia szeregu krajów wskazują na wysoką skuteczność ochronną tej szczepionki. Było to podstawą wprowadzenia częściowej lub pełnej refundacji tego leku w niektórych krajach. Tą drogą poszło w Polsce kilkadziesiąt samorządów udostępniając szczepionki bezpłatnie.

Szczepionka jest stosowana już od ponad 10 lat. Doświadczenie pokazuje, że poziom przeciwciał jest wysoki i odporność przeciw wirusom HPV długoczasowo utrzymuje się na prawidłowym poziomie. Wprowadzenie szczepionki przeciw wirusom HPV stworzyło nową jakość w profilaktyce raka szyjki macicy. Ta szansa powinna być w pełni wykorzystana.

Czy kobiety w Polsce dobrze dbają o siebie? Chodzą do ginekologa, odpowiednio często wykonują cytologię?

Pyta pani o szeroko rozumianą profilaktykę zdrowia kobiety. Nie jest z tym dobrze. Kobiety w Polsce rzadko zgłaszają się do ginekologa w celu wykonywania badań profilaktycznych. Zazwyczaj szukają pomocy, gdy choroba jest już zaawansowana. A to znacznie ogranicza możliwości leczenia. Proszę zwrócić uwagę, że wdrożone w Polsce dwa programy profilaktyczne: wczesnego zwalczania raka szyjki macicy oraz zwalczania raka gruczołów sutkowych nie cieszyły się popularnością. Zgłaszalność była niska ? zaledwie 30-40 proc. Nie pomogły liczne akcje reklamowe tych programów w mediach.

Polki na ogół rzadko chodzą do ginekologa. Tłumaczą to brakiem czasu, trudnościami w dostaniu się do lekarza czy kolejkami. A przecież takie badanie można zaplanować nawet na rok wcześniej i zapisać się do lekarza wcześniej przed terminem planowanej wizyty. Bardzo często panie po prostu zapominają o wykonaniu okresowych badań profilaktycznych. Proponuję prosty algorytm. Niech każda z kobiet zaplanuje wizytę u ginekologa w okolicy daty urodzenia. Będzie to znakomity prezent urodzinowy.

Pojawiały się pomysły wprowadzenia obowiązkowych badań cytologicznych i mammografii przy okazji wykonywania badań pracowniczych, tak jak w krajach skandynawskich. Może należy do nich wrócić?

W Polsce były próby wprowadzenia takiego obowiązku, ale pomysł ten nie spotkał się z powszechną akceptacją. Na przeszkodzie stanęły również obowiązujące przepisy prawne, które w tym aspekcie nie są wystarczająco precyzyjne.

Kilka miesięcy temu we Francji wybuchła afera, po której wycofano jedną z tabletek antykoncepcyjnych. Na nowo rozgorzała dyskusja: czy tabletki antykoncepcyjne są bezpieczne, czy każda kobieta może je stosować przez wiele lat?

Nie ma leku, który nie ma działań niepożądanych. Podstawą przepisania określonego leku jest wywiad lekarski, badanie fizykalne i wyniki badań dodatkowych. Jest wiele rodzajów doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych, różnią się one rodzajem zawartych w nich hormonów oraz dawkami. Każda z tych tabletek ma określone zalety, jak i charakterystyczne działania niepożądane. W USA, gdzie rynek leków antykoncepcyjnych jest jednym z największych na świecie, toczy się szeroka dyskusja nad zakresem badań wstępnych u pacjentek, które zamierzają stosować antykoncepcję hormonalną.

W ostatnim czasie mocno dyskutowane jest zagadnienie wpływu antykoncepcji hormonalnej na układ krzepnięcia krwi. Badania wykazały, że 10-15 proc. populacji kobiet w okresie reprodukcji ma różnego rodzaju zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, ale w większości przypadków o tym nie wie. Podanie tym kobietom hormonalnej tabletki antykoncepcyjnej może doprowadzić do ujawnienia się klinicznego obrazu schorzenia ? najczęściej jest to zatorowo-zakrzepowe zapalenie żył. Świadomość istnienia powyższego zagrożenia leży u podstaw wykonania u każdej kobiety decydującej się na hormonalną tabletkę antykoncepcyjną podstawowych badań kontrolnych, w tym badań dotyczących układu krzepnięcia.

We Francji zaistniał inny problem ? jako preparat antykoncepcyjny powszechnie stosowano Diane-35. Lek ten nie jest hormonalnym środkiem antykoncepcyjnym, tylko lekiem dermatologicznym przeznaczonym do leczenia zmian skórnych wywołanych hyperandrogenizmem, czyli podwyższonym stężeniem androgenów we krwi. Preparat ten nie powinien być stosowany przewlekle, a tylko kilka miesięcy ? do uzyskania poprawy stanu skóry. Ten sposób leczenia pozwala uniknąć niekorzystnego wpływu leku na organizm. Niestety, we Francji, podobnie jak w wielu innych krajach, także w Polsce, preparat ten był stosowany długoczasowo jako lek antykoncepcyjny. Spowodowało to ujawnienie się działania niekorzystnego preparatu na układ krzepnięcia.

W krajach Unii Europejskiej, z wyjątkiem Francji, Diane-35 pozostaje dostępna, przy czym podkreślono, że lek ten może być stosowany wyłącznie we wskazaniach dermatologicznych i przez krótki okres.

W Polsce pełną informację dotyczącą wskazań i przeciwwskazań stosowania Diane-35 otrzymali wszyscy ginekolodzy.

Jakie badania powinno się przeprowadzić u kobiety, która chce stosować antykoncepcję hormonalną?

Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu określonego rodzaju antykoncepcji hormonalnej, każdy lekarz powinien przeprowadzić dokładny wywiad. Ta rozmowa określi zakres badań dodatkowych. Bez wątpienia w pakiecie tych badań powinno być: badanie ginekologiczne, ocena narządu rodnego w badaniu USG, morfologia, testy oceniające pracę wątroby oraz ocena układu krzepnięcia.

W krajach zachodnich dużo częściej niż w Polsce kobietom polecano hormonalną terapię zastępczą. Czy dziś się ją poleca?

Terapia hormonalna, wcześniej określana jako hormonalna terapia zastępcza, jest leczeniem często stosowanym u kobiet cierpiących z powodu dolegliwości w okresie menopauzy (klimakterium). Doświadczenie kliniczne oraz wymiana poglądów na wielu konferencjach naukowych pozwoliły wypracować nowe, bardziej bezpieczne zasady stosowania terapii hormonalnej. Nadal terapia hormonalna jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia dolegliwości menopauzalnych w postaci uderzeń gorąca, nadmiernego pocenia się oraz labilności psychicznej. Warto pamiętać, że hormonalna terapia nie zatrzyma procesu starzenia się kobiety, ale może go zauważalnie spowolnić.

Stosowane leki hormonalne chronią kości przed osteoporozą, mają korzystny wpływ na układ krążenia (chociaż w tym zakresie poglądy lekarzy mogą się różnić), na tkankę łączną oraz ośrodkowy układ nerwowy ? u kobiet leczonych rzadziej występuje choroba Alzheimera. Hormonalna terapia opóźnia również wystąpienie cukrzycy. Obecnie wiemy, że jeżeli rozpoczniemy stosowanie hormonalnej terapii bezpośrednio po menopauzie i będziemy to leczenie prowadzić pod ścisłą kontrolą tak długo, jak pacjentka dobrze toleruje podawane jej leki, chce stosować nadal proponowane leczenie oraz wyniki regularnie wykonywanych badań kontrolnych są prawidłowe, to korzyści z leczenia będą przeważały nad ewentualnymi działaniami niepożądanymi.

W Polsce lekarze ostrożniej niż w innych krajach podchodzą do kwestii antykoncepcji czy hormonalnej terapii zastępczej, może dlatego nie było u nas takich afer jak we Francji. A jak pan profesor ocenia stan wiedzy polskich ginekologów i stan polskiej ginekologii na tle Europy?

Polscy lekarze są bardzo cenieni za granicą. To dowód na to, że poziom ich wykształcenia i wiedzy praktycznej jest porównywalny z lekarzami europejskimi. Polscy specjaliści bez trudu znajdują pracę we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Nie mamy się więc czego wstydzić. W Polsce mamy nowoczesny sprzęt diagnostyczny, nowoczesne wyposażenie sal operacyjnych, dostęp do nowych technologii medycznych oraz do najnowszych leków. Polska medycyna ma ogromny potencjał. Musimy tylko poprawić organizację opieki zdrowotnej.

W dziedzinie ginekologii i położnictwa dostrzegalny jest realny postęp. Poprawiła się opieka okołoporodowa, czego wymiernym wskaźnikiem jest istotne zmniejszenie się współczynnika umieralności okołoporodowej niemowląt w ostatnich latach. W 2012 roku współczynnik ten był niższy niż we Francji czy Niemczech. Szereg polskich rekomendacji obowiązujących w położnictwie i ginekologii oraz wprowadzonych do praktyki odpowiada standardom zamieszczonych w najnowszych rekomendacjach amerykańskich, brytyjskich i niemieckich. Wprowadzenie ?Standardu porodu fizjologicznego? doprowadziło do ujednolicenia postępowania w opiece przedporodowej, okołoporodowej i poporodowej w całym kraju, porządkując i unowocześniając to postępowanie medyczne. Stworzenie trzech poziomów referencyjnych w położnictwie stopniowo prowadzi do istotnej poprawy opieki nad kobietami z ciążą o przebiegu patologicznym.

Zwiększa się odsetek operacji wykonywanych techniką endoskopową. Są to operacje mało inwazyjne, co znacząco podnosi komfort pacjentek. Ostatnie lata przyniosły wzrost tego typu operacji o 25 proc. To dużo. Myślę, że wkrótce osiągniemy w tym zakresie poziom powyżej średniej europejskiej. Przytoczone powyżej przykłady wskazują, że lekarze w Polsce mogą realizować swoje zainteresowania zawodowe na takim poziomie, jak ich koledzy w innych krajach.

Artykuł Leczenie niepłodności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.