Dla chorych na POChP mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA), a druga to leki cholinolityczne (LAMA), które blokują receptory muskarynowe. Większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA  ? mówi  prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy  i Chorób Płuc, prezese Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Dlaczego chory na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) musi być stale leczony? U których pacjentów niezbędne jest podawanie dwóch leków rozszerzających oskrzela?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą na całe życie, nie potrafimy jej wyleczyć. Dlatego konieczne jest leczenie przez całe życie, podobnie jak w przypadku innych przewlekłych chorób, a leki trzeba stale przyjmować, by łagodzić objawy choroby i zmniejszać ryzyko jej zaostrzeń. Najbardziej dokuczliwym objawem jest duszność, dlatego podstawowymi lekami są leki rozszerzające oskrzela.

Mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA, (long-acting beta2-agonists), a druga to leki cholinolityczne (LAMA, long-acting muscarinic antagonists), które blokują receptory muskarynowe. Powodują rozkurcz mięśni gładkich i w ten sposób powiększa się średnica oskrzela i pojemność płuc. Chory odczuwa mniejszą duszność, ma lepszą tolerancję wysiłku, może być bardziej aktywny fizycznie i w większym stopniu samodzielny, a tym samym ?nakręca się? pewna pozytywna spirala, która poprawia jakość życia pacjenta.

Uważam, że większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA. Zapewnia to możliwie maksymalne poszerzenie dróg oddechowych.

Czy optymalne byłoby, gdyby chorzy od początku byli leczeni lekami długodziałającymi?

Tak, ponieważ sama definicja POChP wskazuje, że jest to choroba cechująca się utrwalonym zmniejszeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Oznacza to, że nawet jeśli podamy najlepsze i wszystkie możliwe leki rozszerzające oskrzela, to i tak w pełni nie pokonamy zwężenia oskrzeli. Leczenie nie znormalizuje pojemności płuc, jednak powinniśmy leczyć tak, by osiągnąć jak najlepszy efekt rozszerzający oskrzela.

Rekomendacje GOLD dzielą chorych na POChP na cztery grupy: od A do D, z których A to grupa najłagodniejsza, a D – najbardziej zaawansowana. W przypadku chorych spełniających kryteria przynależności do grupy A możemy zaakceptować terapię lekiem z jednej z tych grup. Początkowo to leczenie rozszerzające oskrzela może być również stosowane doraźnie. Chorzy z pozostałych grup (B, C, D) powinni otrzymywać optymalne leczenie rozszerzające oskrzela, a takie zapewniają leki długodziałające, przyjmowane dwa razy na dobę, ponieważ są aktywne przez 12 godzin, albo ultra długodziałające, aktywne przez 24 godziny na dobę, co oznacza, że wystarczy je podać raz na dobę. Po to, żeby ułatwić pacjentowi optymalne leczenie, najlepiej by było, żeby obydwa leki z tych dwóch grup były umieszczone w jednym inhalatorze. Optymalne postępowanie polega na tym, że w trakcie jednej inhalacji wykonywanej raz na dobę pacjent inhaluje dwa leki o bardzo silnym potencjale bronchodylatacyjnym. Jedna inhalacja w ciągu doby powinna zapewnić maksymalny efekt terapeutyczny.

Takie leczenie zapobiega zaostrzeniom choroby?

Połączenie dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ponadto połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV₁ i pojemność życiową płuc oraz redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc.

W ostatnich latach wprowadzono biomarker do strategii leczenia chorych na POChP. Jest nim liczba komórek kwasochłonnych, czyli eozynofili, we krwi obwodowej. Drugim ważnym kryterium w doborze strategii leczenia jest częstość zaostrzeń choroby w przeszłości. Jeśli pacjent nie miał zaostrzeń i ma poniżej 300 komórek eozynofilowych we krwi, to wystarczy, jeśli stosuje dwa leki rozszerzające oskrzela (LAMA i LABA), które nie tylko rozszerzają oskrzela, ale również zmniejszają ryzyko kolejnych  zaostrzeń. W przypadku chorych mających w ciągu ostatnich 12 miesięcy dwa lub więcej zaostrzenia umiarkowane, czyli takich, które mogły być leczone ambulatoryjnie, lub jedno ciężkie (z koniecznością hospitalizacji), a jednocześnie liczba eozynofilii przekracza 300, to podstawowe leczenie rozszerzające oskrzela powinno być uzupełnione o podanie steroidu wziewnego, który działa przeciwzapalnie. To bardzo ważne, ponieważ im częściej chory ma zaostrzenia, tym jego rokowanie jest gorsze, a więc krótsze życie.

Są trzy zestawy leków złożonych rozszerzających oskrzela: połączenie umeklidyny i wilanterolu; połączenie indakaterolu z glikopyronium orazolodaterolu z tiotropium. Czym się różnią i czy któreś z tych połączeń może być skuteczniejsze?

Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Każda z tych cząstek ma swoją specyficzną charakterystykę, która w jakimś stopniu wyróżnia te leki. Różnią się jednak między sobą pewnymi niuansami, np. początkiem i siłą działania, skutecznością w zapobieganiu zaostrzeniom. Tym niemniej należy je traktować na równi z klinicznego punktu widzenia. Dostępność tych trzech różnych leków złożonych daje świetną możliwość, by dopasować leczenie indywidualnie do każdego pacjenta. To bardzo dobrze, że możemy wybrać między różnymi preparatami złożonymi, ponieważ zarówno lekarz, jak pacjent ma możliwość doboru najlepiej dopasowanej terapii.

Ważnym elementem jest też rodzaj inhalatora, z którego lek jest podawany. Wymienione trzy leki złożone są podawane w trzech różnych inhalatorach – każdy z pacjentów może wybrać dla siebie taki inhalator, który najbardziej mu odpowiada, jest dla niego najłatwiejszy w obsłudze. Dzięki temu możemy wdrażać elementy tzw. medycyny spersonalizowanej, czyli dobierać najlepszą cząstkę w najlepszym inhalatorze dla danego pacjenta.

Czym różnią się inhalatory i w jaki sposób dobrać je do pacjenta?

Różnią się kilkoma parametrami technicznymi, według których lekarz powinien dla danego pacjenta dobrać najbardziej odpowiedni inhalator, by skuteczność leczenia była maksymalna. A będzie to możliwe tylko wtedy, gdy pacjent będzie sprawnie obsługiwał inhalator i wykonywał poprawnie technikę inhalacji.

To oznacza, że lekarz powinien przeszkolić pacjenta, jak stosować inhalator?

Tak, konieczne jest przeszkolenie pacjenta przez lekarza albo pielęgniarkę współpracującą z lekarzem. Chodzi nie tylko o jednorazowe szkolenie, ale też przy kolejnych wizytach sprawdzanie, czy pacjent poprawnie wykonuje inhalacje. Niestety, robi tak bardzo niewielki odsetek lekarzy. Pewnym ratunkiem dla części pacjentów jest to, że obecnie w internecie na YouTube są dostępne filmy instruktażowe, które pokazują, jak korzystać z dostępnych inhalatorów. Jednak niezależnie od tego, lekarz powinien nauczyć pacjenta poprawnej techniki inhalacji.

Jakie najczęściej błędy popełniają pacjenci?

To w pewnej mierze zależy od tego, jaki typ inhalatora stosuje pacjent. Są trzy najważniejsze elementy prawidłowej techniki wykonania inhalacji: pacjent powinien przed nią wykonać maksymalnie głęboki wydech, a następnie maksymalnie głęboki wdech połączony z uwolnieniem leku z inhalatora. Następnie powinien na ok. 5 sekund zatrzymać powietrze, by zainhalowany aerozol dotarł jak najgłębiej do pęcherzyków płucnych. Następnie trzeba wykonać spokojny wydech.

Pierwszy częsty błąd to brak pierwszej fazy, czyli głębokiego wydechu. Drugi: niewstrzymanie oddechu po wykonaniu inhalacji. Pacjent często wykonuje słaby wdech i natychmiast wydmuchuje powietrze. Efektem jest to, że znikoma część aerozolu uwolnionego z inhalatora dociera do małych oskrzeli i pęcherzyków, a większość pozostaje w jamie ustnej, gdzie lek nie jest wykorzystany, za to może być przyczyną działań niepożądanych.

Chorzy na POChP są jedną z grup osób narażonych na ciężki przebieg COVID-19. Jakie miałby Pan dla nich najważniejsze zalecenia?

Jeśli chodzi o zapobieganie, to takie jak dla wszystkich: DDM – dystans, dezynfekcja i maseczki. POChP nie zwiększa ryzyka zakażenia, problem pojawia się, gdy dojdzie do zakażenia wirusem SARS-CoV-2. POChP zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, podobnie jak otyłość, cukrzyca czy choroby układu krążenia. Przebieg tej choroby zależy też od predyspozycji osobniczych. Najważniejsze jest to, żeby leczyć POChP optymalnie – niezależnie od pandemii COVID-19.  Należy zdecydowanie podkreślić, że terapia POChP ma być prowadzona w taki sam sposób jak przed pandemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. Ważne jest też to, by zaszczepić się przeciw grypie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Paweł Śliwiński: Połączenie LABA i LAMA zapewnia maksymalne poszerzenie dróg oddechowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe wytyczne GINA 2019/2020 zostały uznane za największy przełom w podejściu do leczenia chorych na astmę w ostatnich latach. Zakładają one m.in. stosowanie glikokortykosteroidu/formoteroluod pierwszych stadiów zaawansowania choroby – prof. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi, prezydent-elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

Dlaczego zostały wprowadzone takie zmiany GINA?

Największa rewolucja w wytycznych GINA miała miejsce w 2019 roku. Najważniejszym problemem, dyskutowanym od lat, było to, że pacjenci z astmą oskrzelową bardzo chętnie stosują leki objawowe, czyli krótko działające beta2-mimetyki (short-acting beta agonists, SABA), ponieważ łagodzą one dolegliwości: zmniejszają duszność, a dodatkowo działają już w ciągu 1-2 minut po zastosowaniu.

Pacjentowi wydaje się więc, że jest to idealny lek, ponieważ objawy ustępują niemal od razu?

To jednak tylko pozory, podobnie jak wtedy, gdybyśmy w przypadku chorego zęba przyjmowali leki przeciwbólowe. Ból ustąpi,  nie wyleczymy jednak przyczyny. Wieloletnie obserwacje pokazały, że pacjenci nadużywają leków ratunkowych. Przyjmują je, gdy mają objawy choroby, a tak się dzieje, ponieważ w drogach oddechowych toczy się przewlekły proces zapalny. Od wielu lat edukujemy pacjentów, by nie stosowali tylko leków objawowych, rozszerzających oskrzela, ale również  leki przeciwzapalne, czyli glikokortykosteroidy wziewne. Problem polega na tym, że gdy pacjent przyjmie glikokortykosteroid wziewny, to subiektywnie nie widzi poprawy, ponieważ lek ten działa od razu, tylko po tygodniu-dwóch, gdyż leczy stan zapalny.

W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano bardzo interesujące  wyniki badań obserwacyjnych. Pokazują one, że pacjenci na całym świecie mają tendencję do nadużywania leków objawowych, a nie stosowania leczenia przyczynowego, czyli leczenia stanu zapalnego, który toczy się w astmie. Analizy szwedzkie pokazały, że większe zużycie leków ratunkowych koreluje z zaostrzeniami choroby, hospitalizacjami, a nawet ze śmiertelnością. To była przyczyna, dlaczego w 2019 r. pojawiły się nowe wytyczne GINA.

Wcześniejsze wytyczne dopuszczały możliwość stosowania SABA w monoterapii, w najłagodniejszych postaciach choroby. Obecne wytyczne mówią, że na pierwszym etapie leczenia nie można stosować wyłącznie SABA. GINA zaleca, by  włączać małą dawkę leku przeciwzapalnego już u chorych w pierwszym stopniu zaawansowania choroby. Na wszystkich pozostałych etapach rozwoju astmy preferowanym leczeniem jest połączenie glikokortykosteroidu z formoterolem.

Formoterol to również lek rozszerzający oskrzela, czym różni się od SABA?

Formoterol to też lek rozkurczający oskrzela, również działa szybko, jednak jest lekiem długodziałającym. Działa ok. 12 godzin, a w astmie nie stosujemy go w monoterapii, tylko w preparatach złożonych. W jednym opakowaniu znajduje się zarówno steryd działający przeciwzapalnie jak formoterol. Pacjent zawsze z lekiem rozszerzającym oskrzela przyjmuje więc lek, który leczy stan zapalny.

Skoro pacjent ma objawy, to znaczy, że w drogach oddechowych toczy się stan zapalny, dlatego powinien przyjmować nie tylko leki objawowe, ale też przeciwzapalne. Preparaty złożone: kompozycja budesonidu lub beklometazonu z formoterolem są obecnie preferowane zarówno w terapii podstawowej, jak doraźnej astmy. Jest taki schemat: nasilają się objawy, pacjent przyjmuje preparat złożony, więc objawy ustępują (ponieważ składnikiem jest formoterol). A jednocześnie jest leczony stan zapalny, ponieważ w inhalatorze znajduje się komponent przeciwzapalny. Szereg projektów badawczych oraz codzienna praktyka kliniczna pokazują, że takie podejście najlepiej sprawdza się w terapii.

Oczywiście, standardy GINA nie zabraniają stosowania krótkodziałających betaagonistów, pod warunkiem systematycznego stosowania steroidów wziewnych.

Czy stosowanie inhalatora zawierającego dwie substancje czynne daje lepsze efekty kontroli astmy niż stosowanie dwóch ?pojedynczych? inhalatorów?

To bardzo dobrze, gdy w jednym inhalatorze znajdują się dwa leki. W POChP są już nawet preparaty łączące w jednym inhalatorze trzy różne leki. To cenne z kilku względów: jeśli pacjent przyjmuje dwa leki osobno, to zawsze istnieje  ryzyko, że któregoś nie przyjmie. Gdy ma dwa leki w inhalatorach, ryzyko pomyłki jest jeszcze większe, zwłaszcza jeśli inhalatory się od siebie różnią, przykładowo jeden to inhalator ciśnieniowy, a drugi proszkowy, i trzeba inaczej z nich korzystać. Leczenie zawsze jest prostsze, gdy pacjent ma jeden inhalator. Im mniej leków, im mnie inhalatorów, im rzadsza konieczność podawania leków, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent będzie stosować się do zaleconych zasad terapii.

Dane pokazują, że nawet 1/3 pacjentów ma problem z prawidłowym przyjmowaniem leku z inhalatora, a wtedy z dużym prawdopodobieństwem nie są prawidłowo leczeni. Czy inhalatory proszkowe, w przypadku których nie jest konieczna synchronizacja oddechu z zainhalowaniem leku, są łatwiejsze w stosowaniu?

Nie ma idealnego inhalatora, każdy ma swoje wady i zalety, pacjenta zawsze trzeba nauczyć prawidłowej techniki inhalacji. Jeśli nauczy się on koordynowania stosowania inhalacji z wdechem, to stosowanie inhalatorów ciśnieniowych jest proste. Jeśli nie, można zastosować tzw. komorę inhalacyjną, np. w postaci tuby, co często stosuje się  w przypadku dzieci. Nie trzeba wtedy pamiętać o koordynacji, jest też mniejsze ryzyko miejscowych objawów ubocznych.

Bardzo dobre są też inhalatory proszkowe, w przypadku których inhalacja polega na tym, że pacjent, wykonując wdech, uwalnia lek, który wraz z pędem powietrza dostaje się do płuc. W przypadku nowszych inhalatorów, wraz z wdychanym powietrza lek jest ?odpakowywany? ze specjalnych blistrów lub automatycznie dozowany z zasobnika i dostaje się do dróg oddechowych. Koordynacja wdechu wraz z zainhalowaniem leku jest w inhalatorach proszkowych automatyczna.

Najważniejsze jest jednak to, żeby zawsze nauczyć pacjenta korzystania z konkretnego rodzaju inhalatora. Wybór w dużej mierze zależy od wieku pacjenta, jego preferencji i ceny danego preparatu, która również jest istotna. Zwracamy również uwagę na dawkowanie leków, w zależności od potrzeb pacjenta.

Obecnie w czasie pandemii COVID-19 pacjenci często mają problem z dostaniem się do lekarza. Czy lekarz rodzinny może samodzielnie rozpoznać astmę i wdrożyć początkowe leczenie, jak również później modyfikować dawki leków?

Tak. Astmę rozpoznajemy na podstawie obrazu klinicznego – współistnienia typowych objawów w określonej grupie wiekowej. Jeśli pacjent ma kaszel, duszność, gorszą tolerancję wysiłku, świsty, jest to młody człowiek, a dodatkowo ma wywiad atopowy, czyli np. alergiczny nieżyt nosa, zaostrzenie po kontakcie z określonymi alergenami, to jest duże prawdopodobieństwo, że przyczyną jest astma. Międzynarodowe standardy dopuszczają rozpoznanie astmy bez wykonania dodatkowych badań, tylko na podstawie obrazu klinicznego oraz faktu, że stan pacjenta poprawia się po wdrożeniu leczenia. Tak więc lekarz rodzinny może rozpoznać astmę.

Oczywiście, jeśli pacjent przyjdzie do alergologa, pulmonologa, to w poradni specjalistycznej można pogłębić diagnostykę w kierunku alergii (testy alergiczne), wykonać badania czynnościowe (spirometrię). Byłoby to pomocne w rozpoznaniu i monitorowaniu leczenia. Nie są to jednak badania niezbędne w przypadku astmy (w odróżnieniu od POChP, gdzie wykonanie spirometrii jest niezbędne do postawienia prawidłowego rozpoznania).Poradnie alergologiczne są czynne w okresie pandemii, przyjmujemy pacjentów pierwszorazowych jak również tych, którzy takiej bezpośredniej wizyty potrzebują. Korzystamy z zalet teleporady, kontaktujemy się z pacjentami, a u tych, których znamy, możemy często zmodyfikować leczenie również w trakcie telewizyty.

Astma jest chorobą zmienną, dlatego bardzo zależałoby nam na tym, żeby lekarze, specjaliści medycyny rodzinnej w razie konieczności modyfikowali leczenie: czasem pacjent wymaga bardziej intensywnej terapii, ale bywa również, że może zmniejszyć dawki stosowanych leków. Lekarz rodzinny powinien modyfikować leczenie, w zależności od nasilenia objawów choroby i stanu pacjenta.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Maciej Kupczyk: Zmiana wytycznych GINA leczenia astmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Oprócz palenia papierosów ? jakie są najważniejsze przyczyny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc?

Papierosy to przyczyna numer jeden; natomiast drugą, bardzo istotną, jest wdychanie szkodliwych pyłów, dymów, gazów, oddychanie powietrzem zanieczyszczonym przez spaliny, dymy pochodzące ze spalania węgla, drewna i gazu ziemnego. W Polsce większość osób z POChP pali lub paliła papierosy, sądzę jednak, że ok. ? pacjentów nigdy nie paliła tytoniu. Są jednak kraje Trzeciego Świata, gdzie ten odsetek nigdy niepalących papierosów, a chorujących na POChP, sięga 50 proc. ? tam ciągle wykorzystuje się paleniska, kuchnie węglowe itp.

Czy papierosy elektroniczne przyczyniają się do rozwoju POChP?

To temat budzący kontrowersje. Są dane mówiące, że w oparach z papierosa elektronicznego jest mniej szkodliwych substancji niż w dymie ze zwykłego papierosa. Jednak efekty palenia tradycyjnych papierosów doskonale znamy, śledzimy je od kilkudziesięciu lat, nie znamy natomiast efektów palenia e-papierosów. Jest pogląd, że jeżeli w e-papierosie jest mniej szkodliwych substancji, to być może powinny one być narzędziem do rzucania nałogu palenia papierosów i zastąpić nikotynową terapię zastępczą. Taki pogląd budzi również kontrowersje. E-papieros jest modnym gadżetem, więc nie używają ich 60-70-letni palacze, tylko młodzi ludzie, którzy potem często sięgają po zwykłe papierosy. Kolejną rzeczą są tzw. IQOS-y, z których wdycha się nikotynę nie poprzez spalanie, ale za sprawą podgrzewania tytoniu. W takim dymie jest mniej szkodliwych substancji, jednak po IQOS-y również nie sięgnie 70-latek, tylko młody człowiek, ponieważ są to fajne elektroniczne gadżety. Palenie tytoniu w postaci IQOS-a może zachęcać potem młodych ludzi do sięgania po tradycyjne papierosy. Ponadto długofalowe efekty wdychania podgrzewanego tytoniu nie są także znane.

W Polsce jest 2-2,5 mln chorych na POChP. Jak wielu spośród nich wie, że choruje i w związku z tym się leczy?

Nie ma dobrych danych epidemiologicznych dotyczących POChP w Polsce. Znane liczby są wynikiem tzw. częściowych badań epidemiologicznych, wykonanych kilkanaście lat temu. Badania dotyczyły częstości występowania obturacji oskrzeli w losowo dobranej populacji osób po 40. roku życia, które paliły przez ostatnie 10 lat przynajmniej paczkę papierosów dziennie. W tak dobranej populacji wykonano badania spirometryczne, które u ok. 10 proc. osób wykryły obecność obturacji dolnych dróg oddechowych, identyfikowaną z POChP. Estymując te dane na ogólną populację, można oszacować, że w Polsce jest ok. 2 mln chorych na POChP. Z kolei z danych NFZ wynika, że tylko ok. ? chorych wykupuje leki.

Dlaczego tak niewielu? Nie wszyscy wiedzą, że mają POChP?

Większość osób nie wie, że choruje. Dużym problemem jest brak świadomości, że POChP jest chorobą o zasięgu społecznym, a palenie papierosów może być przyczyną nie tylko raka płuca lub choroby wieńcowej, ale również przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Objawy POChP nie są specyficzne. Zwykle jest to przewlekły kaszel ze skąpym wykrztuszaniem (lub bez wykrztuszania), zadyszka przy wysiłku fizycznym. Podobne objawy mogą wystąpić przy innych schorzeniach. Wciąż zdarzają się chorzy, którzy mają znaczną duszność nawet przy niewielkim wysiłku, a nie są zdiagnozowani w kierunku POChP. Nie wiedzą, czy ich duszność jest skutkiem np. choroby serca, czy POChP. Słabością systemu ochrony zdrowia w Polsce jest to, że nie podejmuje się w zasadzie żadnych działań prewencyjnych i przesiewowych. Powinien być stworzony system badań przesiewowych i profilaktycznych; lekarz rodzinny powinien pytać każdego pacjenta, czy pali papierosy, a jeśli tak, to wykonać badanie spirometryczne, które odpowie na pytanie, czy występuje obturacja dolnych dróg oddechowych. Niestety, nie ma odpowiedniego systemu motywacyjnego dla lekarzy POZ, którzy chcieliby wdrażać takie działania prewencyjne. Z drugiej strony sami potencjalni pacjenci nie mają świadomości choroby i jej objawów. Dlatego spośród ponad 2 mln chorujących na POChP jedynie ok. ? wie o chorobie i ją leczy.

Lekarz rodzinny powinien mieć w gabinecie spirometr i wykonać spirometrię?

Tak, a jeżeli nie ma spirometru, to powinien go kupić albo nawiązać współpracę z ośrodkiem, który wykonuje badania spirometryczne. Nie muszą one zresztą być wykonywane przez lekarza, tylko przez odpowiednio przeszkolonego technika lub pielęgniarkę. Natomiast każdy lekarz powinien umieć interpretować badanie spirometryczne. Nikt nie wyobraża sobie, żeby lekarz nie umiał rozpoznać zawału mięśnia sercowego w zapisie EKG, a niestety często lekarz POZ nie zna się na badaniu spirometrycznym.

Chory na POChP powinien być pod opieką lekarza POZ czy raczej pulmonologa?

W Polsce jest ok. 1000 specjalistów zajmujących się chorobami płuc u dorosłych, natomiast chorych na POChP jest ponad 2 miliony, więc na pewno podstawową opiekę nad tymi chorymi powinni sprawować lekarze rodzinni. Są cztery stopnie zaawansowania POChP: łagodny, umiarkowany, ciężki i bardzo ciężki. 70-80 proc. pacjentów ma stan łagodny i umiarkowany; wymaga jedynie leków rozszerzających oskrzela, czasami przeciwzapalnych. W stabilnym okresie choroby tymi pacjentami mogą z powodzeniem zajmować się lekarze POZ. Natomiast chorzy z ciężkim i bardzo ciężkim POChP powinni pozostawać pod opieką specjalistów chorób płuc, dlatego że mogą mieć niewydolność oddychania, czasem konieczne jest zastosowanie tlenoterapii albo nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej, podanie antybiotyku wraz ze steroidem w postaci doustnej. To bardziej skomplikowani pacjenci, którzy powinni podlegać opiece specjalistycznej.

Jakie są nowe strategie leczenia POChP i w jaki sposób lekarze pneumonolodzy i lekarze rodzinni powinni stosować standardy Światowej Inicjatywy Zwalczania POChP (Global Initiative for COPD ? GOLD) w codziennej praktyce lekarskiej?

Sposoby leczenia POChP w zasadzie nie zmieniły się od kilkunastu lat. Zmieniają się jedynie postacie leków, ale nie pojawiają się leki o nowych mechanizmach działania. Podstawą leczenia chorych na POChP są leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki, które blokują receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 adrenergiczne. Jedne i drugie receptory są zlokalizowane w ścianie oskrzeli, w mięśniach gładkich. Te leki są znane od kilkudziesięciu lat, jednak w ciągu tego czasu przeszły istotną modyfikację. Pierwsze leki, krótkodziałające, działały przez 6 godzin od momentu inhalacji. Nowe strategie leczenia polegają na zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela działających do 24 godzin. Wcześniej chory musiał stosować lek minimum cztery razy na dobę, co 6 godzin. Nowe strategie pozwalają na wykonanie jednej inhalacji na dobę: efekt rozszerzający oskrzela utrzymuje się przez 24 godziny. Nowe strategie leczenia polegają na stosowaniu ultradługodziałających leków rozszerzających oskrzela, ponieważ w większym stopniu poprawiają one parametry wentylacyjne układu oddechowego. Wskaźnikiem, który to dobrze obrazuje, jest EFV1, czyli natężona objętość wydechowa podczas pierwszej sekundy wydechu. Ten wskaźnik w dużo większym stopniu jest poprawiany przez nowoczesne leki ultradługodziałające podawane raz na dobę niż przez leki starsze, podawane co 6 godzin. Drugą zaletą jest to, że leki długodziałające poprawiają compliance, czyli stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza. Niestety compliance pacjentów stosujących leki wziewne jest dużo gorszy niż w przypadku stosowania tabletek, jednak jest on dużo lepszy w przypadku stosowania terapii ultradługodziałających niż w przypadku leków krótkodziałających. To szczególnie ważne dla chorych w podeszłym wieku, którzy mają zmniejszone zdolności poznawcze, trudniej im zapamiętać o potrzebie stosowania leku cztery razy na dobę po dwa wdechy leku. Jeżeli chory ma lek, który trzeba zainhalować raz na dobę, to jest mniejsze ryzyko, że przerwie leczenie lub będzie je stosował niezgodnie z zaleceniami niż w przypadku leku, który trzeba inhalować kilka razy na dobę.

Od kiedy należy zacząć stosować leki długodziałające?

Farmakoterapia chorych na POChP opiera się na zaszeregowaniu pacjenta do jednej z czterech grup, które określamy literami A, B, C, D. Chory może mieć bardzo nasiloną obturację, a być w kategorii B, C lub D. Chorzy z tymi samymi stopniami nasilenia obturacji mogą mieć zalecone inne sposoby farmakoterapii; w zależności od innych czynników. Jednym z nich jest stopień nasilenia objawów, przede wszystkim duszności. Innym kryterium jest tzw. szacowane ryzyko zaostrzenia infekcyjnego w przyszłości. Przykładem zróżnicowanego leczenia są leki cholinolityczne w porównaniu z beta-2-adrenergicznymi. Obydwie grupy leków rozszerzają oskrzela, jednak cholinolityczne w dużo większym stopniu zmniejszają ryzyko zaostrzenia choroby niż beta-2-agonistyczne. W związku z tym, jeżeli stwierdzimy u chorego ryzyko wystąpienia zaostrzenia, a chcemy leczyć tylko jednym lekiem rozszerzającym oskrzela, to zasadne jest wybranie cholinolityku, gdyż rozszerza oskrzela, a jednocześnie zmniejsza ryzyko zaostrzenia choroby w przyszłości. To samo dotyczy grupy chorych na POChP, których w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń choroby leczymy lekami przeciwzapalnymi z grupy steroidów, głównie też w postaci wziewnej.

Łatwiej dla pacjentów, jeśli stosują leki długodziałające i są one w jednym inhalatorze?

Tak. Jest pewna grupa chorych, która wymaga podania wszystkich trzech rodzajów leków jednocześnie, to znaczy LAMA (długodziałających antagonistów receptorów muskarynowych), LABA (długodziałający beta-2-agoniści) i wziewnych steroidów. Przez wiele lat każdy z tych leków był w oddzielnym inhalatorze, co oczywiście zwiększało ryzyko ieodpowiedniego ich stosowania przez chorego, a więc zmniejszało compliance. Kilkanaście lat temu pojawiły się systemy, które łączyły w jednym inhalatorze leki z grupy LABA i wziewnych steroidów. Mogliśmy więc zaproponować chorym trzy leki z dwóch inhalatorów ? w jednym inhalatorze cholinolityk LAMA, a drugim inhalatorze LABA i steroid wziewny. Później pojawiły się leki rozszerzające oskrzela (LAMA, LABA) w jednym inhalatorze. W Polsce są refundowane trzy skojarzenia leków LABA/LAMA w jednym inhalatorze. Obecnie jest też możliwość stosowania leków, które w jednym inhalatorze zawierają LABA, LAMA i steroid wziewny. To najnowsza forma strategii leczenia chorych na POChP, polegająca na podaniu trzech leków w jednym inhalatorze raz lub dwa razy na dobę. Od 1 września jest ona refundowana
w Polsce.

W POChP oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest też leczenie niefarmakologiczne. Na czym ono polega?

To przede wszystkim niepalenie papierosów. Ponadto bardzo ważne jest prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji. Poczucie duszności u chorego często powoduje, że unika on wysiłku fizycznego. Coraz mniej się rusza, co powoduje, że traci kondycję, pogarsza się więc stan jego mięśni lokomocyjnych. Rehabilitacja u chorych jest bardzo ważna: poprawia kondycję oraz tolerancję wysiłku. Na bardziej zaawansowanym etapie choroby, kiedy pojawia się niewydolność oddychania, z metod niefarmakologicznych konieczne jest prowadzenie tlenoterapii w warunkach domowych, a gdy ona już nie wystarcza ? nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Stosując metody niefarmakologiczne, cały czas trzeba jednak pamiętać również o odpowiednim stosowaniu inhalatorów ? to podstawa leczenia POChP.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Standardy GOLD leczenia POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Kuną, kierownikiem kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy I Alergii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego, UM w Łodzi.

Astma i POChP mają podobne objawy, czy lekarze widzą problem w ich różnicowaniu? Jak ważny jest wywiad z pacjentem?

Wywiad stanowi istotny element diagnostyki obu chorób. Jednak w przypadku astmy jest podstawą rozpoznania klinicznego. Nie mamy bowiem biomarkera astmy, liczą się więc objawy zgłaszane przez pacjenta. Dlatego w wywiadzie zwraca się uwagę na stany zapalne oskrzeli z takimi objawami jak napadowy kaszel, świsty, ucisk w klatce piersiowej, trwające dłużej niż 10 dni. Zazwyczaj przebiegają one bez gorączki i bez podwyższenia liczby krwinek białych we krwi oraz CRP.

U chorych z napadowych kaszlem, szczególnie w godzinach nocnych lub porannych, występują przy oddychaniu świsty. Chorzy skarżą się na uczucie ucisku w klatce piersiowej, związane z wysiłkiem lub zmiennymi warunkami środowiskowymi, np. po wyjściu z ciepłego powietrza na zimne lub przy nagłym narażeniu na silne zapachy czy dym tytoniowy.

Silnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy jest alergia, szczególnie na alergeny wziewne, takie jak roztocza kurzu domowego, pyłki traw i drzew, sierść kota, pleśnie. Ważnym elementem w diagnostyce jest wywiad rodzinny, ponieważ astma często występuje rodzinnie, podobnie jak choroby alergiczne.

Oczywiście, lekarz powinien dążyć do udokumentowania astmy u pacjenta. Służy temu m.in. badanie spirometryczne, jednak prawidłowa spirometria nie wyklucza astmy. Chory może mieć rano dobry wynik spirometrii, a w nocy będzie się dusił. Potwierdzającym astmę badaniem jest pomiar pikflometryczny, pozwalający ocenić szczytowy przepływy wydechowy w odniesieniu do wartości maksymalnej u chorego. Jednak takie badanie powinno się przeprowadzać co godzinę przynajmniej przez kilka dni i poszukiwać zmienności wyników większych niż 20 proc.

Czy podobnie wygląda to z POChP?

Nieco odmiennie, choć tutaj również wywiad jest najważniejszy, ale by rozpoznać POChP, konieczne jest badanie spirometryczne, wykonane po zażyciu leku rozkurczowego ? beta-mimetyku, np. salbutamolu, w dawce 400 mikrogramów. Jeżeli 20 minut po zażyciu tego leku u pacjenta FEV1, czyli natężona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie wydechu w stosunku do FVC (pojemności życiowej), wyniesie mniej niż 0,7 (<70 proc. wartości bezwzględnej), rozpoznajemy POChP.

Jak powinna wyglądać prawidłowa kontrola astmy lub POChP przez pacjenta?

Zarówno astma, jak i POChP to przewlekłe choroby. O ile astma dotyczy całych dróg oddechowych: błony śluzowej nosa, gardła, zatok, krtani, tchawicy, o tyle POChP jest chorobą oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Można powiedzieć, że to mieszanina dwóch chorób: przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. W astmie większość chorych ma przewlekły nieżyt nosa, a w POChP zdarza się to bardzo rzadko.

Przy astmie główną jej przyczynę stanowi odczyn zapalny, natomiast przyczyną POChP jest nieprawidłowa odpowiedź tkanki płucnej na różnego rodzaju czynniki środowiskowe, np. dym tytoniowy. W następstwie tych zmian dochodzi do destrukcji przegród międzypęcherzykowych i w konsekwencji do rozedmy płuc.

W POChP problemem jest też utrata elastyczności płuc. Jeśli się zapadają, to nigdy nie usuniemy z nich powietrza. Zarówno astma, jak i POChP są nieuleczalne, trwają do końca życia. Jednak objawy kliniczne wcale nie korelują z nasileniem zmian zapalnych i destrukcyjnych w płucach. Np. duszność to sprawa indywidualna, każdy chory odczuwa ją inaczej. Nasilenie dolegliwości wcale nie odzwierciedla zaawansowania zmian zapalnych w drogach oddechowych. Dlatego również wtedy, gdy dolegliwości są niewielkie, powinniśmy oceniać chorego kompleksowo.

W jaki sposób?

U chorych na astmę celem leczenia jest dobra kontrola choroby zarówno przez lekarza, jak i chorego. Oznacza to, po pierwsze, nieograniczoną niczym zdolność do wysiłku fizycznego i uprawiania dowolnego sportu. Przykładem są biegaczki norweskie ? chorują na astmę, leczą się i biegają długodystansowo. Po drugie ? spokojny sen: chory nie może budzić się z powodu kaszlu czy uczucia braku oddechu. Po trzecie, nie mogą występować zaostrzenia choroby, które wymagałyby zwolnienia lekarskiego, opuszczenia szkoły czy przyjęcia sterydów doustnych. Po czwarte, istotną kwestią jest to, by chory nie musiał przyjmować leków objawowych częściej niż dwa razy w tygodniu. Po piąte, chory musi mieć utrzymaną prawidłową czynność płuc (prawidłową spirometrię).

Reasumując: oddech jest najważniejszy. Samodzielne życie człowieka zaczyna się z pierwszym oddechem i kończy z ostatnim, a nie z biciem serca. Najgorszy ból da się znieść, ale braku oddechu nie uda się wytrzymać. Dlatego przy tych chorobach musimy zachować prawidłową czynność płuc, a u dzieci prawidłowy ich rozwój. U chorych na POChP kontrola zdefiniowana jest nieco inaczej. W tej chorobie płuca są już uszkodzone i nigdy nie wrócą do normy, a ich czynność będzie coraz gorsza. Dlatego głównym celem lekarzy jest, by chory nie miał zaostrzeń, nie trafiał do szpitala oraz mógł jak najdłużej zachować samodzielność. Powiem więcej: w leczeniu obu schorzeń większe znaczenie niż bieżące leczenie ma profilaktyczne podawanie leków, które chroni przed zgonem i ciężką dusznością. Niestety pacjenci nie zdają sobie z tego sprawy, a i lekarze nie zawsze to rozumieją.

Według badań współczynnik przerwania leczenia w pierwszym miesiącu od rozpoczęcia terapii wynosi u nowych pacjentów 72 proc. Jakie mogą być tego przyczyny?

Trudno powiedzieć, co decyduje u danego pacjenta. Obie choroby i dolegliwości z nimi związane przebiegają zmiennie ? raz chory czuje się gorzej, raz lepiej. Jednocześnie leki stosowane w astmie cechuje bardzo duża skuteczność. Czasem więc dzieje się tak, że dolegliwości samoistnie się zmniejszają, a innym razem pomagają leki.

Niewyedukowany chory nie rozumie, że mimo poprawy samopoczucia choroba nadal trwa i przerywa leczenie, bo ma wrażenie, że ustąpiła. Dlatego najważniejsza jest właśnie edukacja. Lekarz powinien wytłumaczyć, że astma i POChP będą trwały do końca życia pacjenta i nie wolno mu odstawiać leków. Natomiast inny problem to pacjenci, którzy nie odczuwają poprawy po lekach.

Co to za grupa?

Ci, którzy nie umieją prawidłowo zainhalować leku. Jeśli lekarz nie nauczy pacjenta prawidłowej inhalacji, to ona nie zadziała. Nakręcono poglądowy film z dr. House?em, jak pacjent nieprawidłowo inhaluje lek. To, co wymyślają chorzy, wydaje się śmieszne, ale to nasza codzienność.

Trzecia kwestia to źle dobrane leczenie. Astma jest chorobą, która wymaga systematycznej kontroli u lekarza. Jeżeli pacjent nie odczuwa poprawy, powinien mieć lepiej dobrane leczenie.

Inhalatory to częsta forma podawania leków zarówno w astmie, jak i w POChP. Jak duże mają znaczenie?

W Polsce dostępne są trzy główne typy inhalatorów. Pierwszy z nich to nebulizator siateczkowy ? najlepszy, ale też najdroższy. To doskonały typ inhalatora, który można zastosować u każdego, bez względu na wiek i umiejętności. Nawet osoba nieprzytomna jest w stanie z niego skorzystać, bo wystarczy oddychać. Drugi to inhalator ciśnieniowy typu MDI. W jego przypadku ogromnym problemem dla wielu chorych jest koordynacja czasu naciśnięcia pojemnika i uwolnienia dawki leku razem z wdechem. Na dodatek lek należy inhalować powoli ? wdech powinien trwać 5 sekund, dlatego zaleca się podawanie leku przez komorę objętościową (Spacer). Jednak często komory są duże, niewygodne, większość chorych nie chce z nich korzystać. Trzeci typ, najbardziej popularny w Polsce, to inhalatory proszkowe, gdzie lek uwalnia się własnym wdechem. Jednak przed inhalacją pacjent musi usunąć całe powietrze z płuc, czyli zrobić wydech, i wciągać powoli lek. Pacjenci najczęściej o tym nie wiedzą i często nie wykonują wydechu. A wtedy lek nie działa tak skutecznie jak powinien.

Coraz częściej w inhalatorach stosowane są leki złożone. Jakie ma to znaczenie w terapii?

Ogromne, szczególnie dla compliance, czyli stosowania się do zaleceń regularnego brania leków. Mam świadomość, że wielu chorych wykupuje leki w aptece, ale potem nigdy z nich nie korzysta, a lek odstawiony na półkę nie zadziała. Jeżeli chory musi korzystać z trzech rodzajów inhalatorów 2-3 razy dziennie, a może użyć jednego, który działa tak samo, jest oczywiste, że będzie chciał korzystać tylko z niego. Nowe, intuicyjne inhalatory, zawierające po kilka leków do stosowania raz, dwa razy dziennie lub na żądanie chorego, stworzono po to, by służyły komfortowi pacjenta.

Lekarz musi mieć świadomość, że podczas każdej wizyty powinien przeszkolić pacjenta, w jaki sposób ma inhalować lek. Chory powinien zademonstrować, jak to robi. 70 proc. pacjentów po miesiącu zapomina tych czynności. Z tego widać, że nie jest łatwo nauczyć dorosłego człowieka systematycznego inhalowania lekarstwa, które często może mu uratować życie.

Ale jest to możliwe?

Tak, trzeba tylko poświęcić pacjentowi więcej czasu. Do tego sprowadza się system opieki nad osobami z chorobami przewlekłymi ? wymagają regularnych wizyt lekarskich i edukacji. Niestety dostępność do lekarzy specjalistów jest ograniczona z powodów ekonomicznych i nie możemy realizować naszych zadań tak jak trzeba i tak jak to wynika ze światowych standardów i zaleceń.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Oddech jest najważniejszy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Smolikiem, dyrektorem zarządzającym sprzedaży i marketingu oraz Michałem Tarnowskim, kierownikiem Zespołu Pulmonologicznego ?Lekam Oddychaj? w Przedsiębiorstwie Farmaceutycznym LEK-AM Sp. z o.o.

LEK-AM jest polską firmą znaną z suplementów diety, ale produkuje także wiele leków generycznych. Dlaczego firma zdecydowała się na ich produkcję?

Krzysztof Smolik:  Firma, mimo że jest młoda, bo powstała w 2000 roku, jest mocno osadzona na polskim rynku. Jest firmą generyczną. Firmy generyczne stanowią jeden z istotnych elementów całości przemysłu farmaceutycznego. Jak wiadomo, firmy innowacyjne wynajdują nowe leki, zaś firmy generyczne, po wygaśnięciu okresu patentowego podejmują produkcję równowartościowych leków. Leki opatrzone patentem są z reguły drogie. System jest tak zbudowany, że firmy generyczne po jakimś czasie uzupełniają funkcjonowanie  firm oryginalnych, oferując równowartościowe leki w niższych cenach. Tę rolę spełniamy. Naszym celem zawsze było produkowanie leków wysokiej jakości, trafiających do pacjentów w Polsce w bardzo przystępnych cenach.

W jakich obszarach terapeutycznych działa firma?

Krzysztof Smolik:  Jesteśmy aktywni na różnych polach medycyny m.in. w psychiatrii, urologii, kardiologii, mamy też antybiotyki. Bardzo istotnym elementem naszej działalności produkcyjnej, naukowej i edukacyjnej jest obszar pulmonologii i alergologii, w szczególności astma oskrzelowa i POChP. Firma LEK-AM jest znana z produkcji leków wziewnych, produkujemy kilka preparatów. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że produkcja leków wziewnych jest trudna. Trzeba zapewnić wszelkie standardy wymagane przez prawo. Te standardy realizujemy. Nie wszyscy są w stanie wyprodukować każdy lek. LEK-AM jest jedyną firmą w Polsce, która jest dostawcą produkowanego w kraju salmeterolu.

Astma oskrzelowa i POChP są to choroby dość znane, często się o nich słyszy, natomiast nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że zapadalność na te choroby jest coraz większa. Jeśli chodzi o astmę oskrzelową, to chorobowość w naszej populacji wynosi ponad 5%. W różnych społeczeństwach to może być od 1 do 18%, zależy to od predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska. Sztandarowym przykładem kraju, w którym astma spowodowała największe spustoszenie jeszcze w latach 50.-60. ubiegłego wieku była Anglia. To wynikało z genetycznych uwarunkowań oraz smogu, który wiązał się tam ze starym przemysłem węglowym. U nas obecnie obserwujemy coś, o czym dawnej się nie mówiło, czyli właśnie smog, który na pewno sprzyja zapadaniu na te choroby. Oprócz tego ogromna alergizacja społeczeństwa powoduje, że dość często występuje astma atopowa.

Jakie leki oferuje firma pacjentom z astmą oskrzelową i POChP?

Krzysztof Smolik: Specjalizujemy się w produkowaniu leków, które mają pomóc pacjentom z tymi schorzeniami. Produkujemy leki rozszerzające oskrzela, które są dosyć szeroko stosowane: Foramed (nazwa międzynarodowa formoterol) i wspomniany już Pulmoterol (salmeterol). Mają podobne wskazania, aczkolwiek dostosowuje się je odpowiednio do pacjentów. Każdy z tych leków ma inną szybkość rozpoczęcia działania i różny wpływ na czynność serca. Specjalista może odpowiednio dobrać lek do terapii danego pacjenta. Te leki są produkowane już od lat i są dobrze znane polskim lekarzom.

Astma oskrzelowa jest chorobą, w której czynnik zapalny stanowi ogromny problem, wymaga więc stosowania steroidów. Trzeba tu zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 25-30 lat w terapii astmy oskrzelowej dokonał się wielki postęp. W tym postępie LEK-AM jako firma generyczna bierze udział. Chodzi tu głównie o steroidy podawane wziewnie. Dawniej, gdy były one podawane doustnie lub parenteralnie (dożylnie), powodowały spustoszenie w organizmie pacjentów przyjmujących je przewlekle. Obecnie te leki wziewnie można podawać w miejsce, gdzie toczy się proces zapalny, czyli głęboko do płuc. Jak widać, jest to ogromny postęp, w którym LEK-AM ma swój udział. Firma produkuje leki wysokiej jakości, o bardzo przystępnych cenach, są one refundowane i szeroko dostępne dla polskich pacjentów. Mamy więc leki, które są wymagane w terapii astmy oskrzelowej, zarówno rozszerzające oskrzela, jak zapobiegające stanowi zapalnemu. Dążymy do tego ? i finalizujemy to zadanie ? aby oba te leki podawać równocześnie, czyli w jednym inhalatorze.

Po to, by ułatwić pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarza, firma wprowadza dwa leki w jednym inhalatorze?

Krzysztof Smolik: Pacjenci często mają problem z właściwym podaniem dwóch leków we właściwym czasie. Jednorazowe podanie bardzo to ułatwia. Dlatego LEK-AM poczynił ogromne starania, aby wprowadzić na rynek lek, który zawiera zarówno glikokortykosteroid jak i beta-mimetyk w jednym inhalatorze. Nie jesteśmy tu oczywiście pierwsi, ale trzeba zaznaczyć, że w pewnym obszarze jesteśmy pierwsi i staramy się zawsze działać innowacyjnie. W tym wypadku będziemy mieli połączenie salmeterolu z flutikazonem w inhalatorze ciśnieniowym. Takiego dostępnego połączenia na rynku w Polsce nie ma.

Michał Tarnowski: Jest jeden, ale jest on niedostępny finansowo dla pacjentów…

Krzysztof Smolik: Tak. Cena tego preparatu dla pacjenta jest wysoka, dlatego chcemy zaoferować lek, który będzie dostępny dla każdego. Tego typu inhalacje podane z inhalatora ciśnieniowego przy odpowiednio małej wielkości cząsteczki zapewniają dotarcie steroidu jak najdalej do płuc, gdzie toczy się proces zapalny. Myślę, że ten lek pojawi się już w najbliższych miesiącach.

Ponadto będziemy dysponowali lekiem do podania poprzez komorę inhalacyjną, co ma szczególne znaczenie przy terapii dzieci, zwłaszcza tych mniejszych, które nie potrafią właściwie inhalować leku, bądź osób dorosłych, które z powodu wieku czy stanu zdrowia nie są w stanie tego zrobić.

Michał Tarnowski: Do tej pory pacjenci w Polsce nie mieli możliwości zastosowania salmeterolu z flutikazonem w postaci inhalatora ciśnieniowego z zastosowaniem komory inhalacyjnej. Było to poza możliwościami finansowymi większości.

Czy inhalator ciśnieniowy jest łatwy w obsłudze dla pacjenta?

Michał Tarnowski: W astmie i POChP bardzo ważny jest sposób podawania leków. Mamy dużo różnych inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe, suchego proszku, jednodawkowe, wielodawkowe, rezerwuarowe.

Inhalator ciśnieniowy zawiera sprężony gaz z cząsteczkami leków: salmeterolu i flutikazonu. W momencie naciśnięcia przycisku dochodzi do wyzwolenia dawki zawierającej określoną ilość leku. Jest tu bardzo precyzyjny system dawkowania: pacjent dostaje do dróg oddechowych ściśle odmierzoną dawkę dwóch leków. Może brzmi to bardzo prosto, ale wyprodukowanie takiego inhalatora jest dosyć trudne. W tym przypadku istotną rolę odgrywa MMAD, czyli średnia wartość cząsteczki steroidu wziewnego, która dociera dokładnie tam gdzie jest stan zapalny.

Firma cały czas się rozwija, współpracuje z polskimi naukowcami, jest aktywna na konferencjach naukowych związanych z pulmonologią.

Krzysztof Smolik: LEK-AM jest obecny na rynku leków wziewnych już 10 lat. ?Lekam Oddychaj? to zespół odpowiedzialny za promocję leków z tej grupy oraz edukację. Według badań firmy Pex PharmaSequences produkty firmy LEK-AM są w pierwszej dziesiątce najczęściej przepisywanych przez pulmonologów w kraju.

Michał Tarnowski: W tym zestawieniu bierze się pod uwagę kilkadziesiąt firm. Wyprzedzamy firmy, które są firmami globalnymi, ze znacznie dłuższą historią i bogatszym zapleczem. Zaczynaliśmy od rynku polskiego, a teraz wchodzimy na rynki zagraniczne.

Krzysztof Smolik: Rozwinęliśmy produkcję, krok po kroku wprowadzamy nowe leki. W bieżącym roku wprowadzimy lek, o którym mówiliśmy ? połączenie kortykostreroidu z beta-mimetykiem. Jednocześnie jesteśmy aktywni na polu edukacyjnym, wspieramy polskich naukowców i polskie towarzystwa naukowe uczestnicząc w zjazdach PTA.

Michał Tarnowski: Rok temu byliśmy obecni na przykład na konferencji Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego, w tym roku wspieramy Polskie Towarzystwo Alergologiczne w Wiśle oraz wiele innych inicjatyw naukowych. Staramy się być mecenasem nauki, szczególnie w tych dwóch dziedzinach: alergologii i pulmonologii. Mamy też własne centrum badawczo-rozwojowe, współpraca naszej firmy i utytułowanych polskich naukowców przynosi obopólne korzyści. Wspieramy się wiedzą polskich naukowców, a my wspieramy ich w działaniach edukacyjnych w kraju.

Edukacja bez wątpienia poprawia compliance…

Michał Tarnowski: Prowadzimy działania bardzo różnego rodzaju, począwszy od prostych informacji merytorycznych dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby pacjent leczył się właściwie, sama technika inhalacyjna jest skomplikowana. Mamy dosyć duże doświadczenie w przygotowywaniu materiałów edukacyjnych dla pacjentów, ale również skłaniamy polskich lekarzy do poświęcania więcej czasu na edukację chorych. Właściwie wyedukowany pacjent to pacjent dobrze leczony. Wspieramy lekarzy w ich staraniach, aby pacjent był właściwie wyedukowany.

Aby poprawić compliance staramy się zapewnić postęp w terapii. Dysponujemy bardzo intuicyjnym inhalatorem suchego proszku salmeterolu. Jest to doskonałe rozwiązanie, ponieważ nie musi działać tak głęboko jak steryd. W najbliższym czasie zaproponujemy pacjentom nowy lek w inhalatorze ciśnieniowym. Chcemy pacjentowi ułatwić leczenie: inhalator będzie wyposażony w licznik dawek (tego do tej pory nie było na rynku polskim). Mamy świadomość, że gdy pacjentowi skończy się lek, może dojść do zaostrzenia choroby. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego nie tylko w doskonały lek, ale i informację, że kiedy zobaczy czerwone pole na wskaźniku licznika, powinien udać się do lekarza po receptę.

To dobre rozwiązanie dla pacjentów?

Michał Tarnowski: Wiemy jakie są potrzeby pacjentów. Staramy się im sprostać.

Krzysztof Smolik: Chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz: inhalator proszkowy był z punktu widzenia terapeutycznego optymalny i taki wprowadziliśmy. Konsekwentnie uczyliśmy pacjentów przyjmować lek. Pacjenci bardzo często mają problem z właściwą inhalacją i potem okazuje się, że depozycja leku jest znacznie niższa niż wymagana do właściwej terapii i to jest duży problem.

Jeśli zaś chodzi o nasz nowy lek, zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że konieczna jest głębsza depozycja, dlatego wybraliśmy inny inhalator ? ciśnieniowy. Wiemy, że inhalowanie nie jest takie proste, dlatego chcemy dostarczać najlepsze inhalatory. Chcemy stworzyć taki produkt, żeby lekarzom i pacjentom pomóc w procesie terapeutycznym.

Michał Tarnowski: Astma czy POChP trwają do końca życia, dlatego produkujemy większe opakowania dla pacjentów, żeby na dłużej wystarczyły. Produkowanie opakowań, które wystarczają na 2 czy 3 miesiące, tak naprawdę nie jest tak proste jak wyprodukowanie opakowania do miesięcznej terapii. Inwestujemy w fabrykę: mamy nową linię produkcyjną, która umożliwia produkcję opakowań o większych gabarytach.

Krzysztof Smolik: Chodzenie po receptę nie jest dla pacjenta proste. Dlatego duże opakowania zaczynają odgrywać coraz większą rolę. Nasza firma była jedną z pierwszych, która na to zareagowała ? co prawda w innym obszarze terapeutycznym: psychiatrii. Rynek za nami poszedł. Tak jak mówiliśmy, astma i POChP to choroby przewlekłe, dzięki dużym opakowaniom eliminujemy częste wizyty po receptę.

Artykuł Wiemy, jakie są potrzeby pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Piotrem Kuną, alergologiem, kierownikiem II Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii.

Czy stosowanie leków sterydowych w astmie jest bezpieczne?

Współcześnie astmę rozumie się nie tyle jako chorobę obturacyjną płuc, ale przede wszystkim jako przewlekłą chorobę zapalną układu oddechowego. Astma ma różny przebieg. Są okresy, kiedy pacjent czuje się gorzej ? taki chory wtedy może trafić na SOR, a nawet nagle umrzeć. Ale są też okresy, kiedy pacjent nie ma żadnych dolegliwości. Środek ciężkości leczenia astmy przesuwa się obecnie z leczenia objawów, gdy one występują, na zapobieganie pogorszeniu i zaostrzeniom astmy.

Jeśli spojrzymy na to, co dzieje się w organizmie w czasie zaostrzenia astmy, to można to porównać do zawału mięśnia sercowego u osoby z chorobą wieńcową. Udowodniono, że przy każdym zaostrzeniu astmy czynność płuc gwałtownie się pogarsza i często jest to proces nieodwracalny. To tak, jakby nagle człowiekowi odbierano rok albo dwa lata życia.

Ten odebrany rok życia z powodu zaostrzenia astmy? To jest nieodwracalne?

Niestety, tak. Dlatego nie ma wyjścia: trzeba stosować sterydy wziewne, gdyż nie mamy innych leków. Niestety, sterydy nie leczą astmy, ale zapobiegają postępowi choroby i pojawianiu się zaostrzeń astmy.

Długotrwałe stosowanie sterydów jest bezpieczne?

Zdecydowanie tak. W astmie stosujemy przede wszystkim sterydy wziewne, ponieważ nie są one szkodliwe.

Niektóre z nich w ogóle nie wchłaniają się do organizmu. Np. cyklezonid działa dopiero wtedy, kiedy zostanie zainhalowany i trafi do oskrzeli. Tam komórki nabłonka dróg oddechowych produkują enzymy, które aktywują lek. Staje się aktywny dopiero w oskrzelach. Można więc powiedzieć, że lek jest w stu procentach bezpieczny. Inne sterydy wziewne są podawane w tak niskich dawkach, że nie mają żadnego działania ogólnoustrojowego. Przeprowadzano na ten temat wiele badań ? m.in. u małych dzieci i kobiet w ciąży.

Bardzo ciekawe były wyniki tych badań. Okazuje się, że kobieta, która choruje na astmę i zajdzie w ciążę, ma okresowe niedotlenienia w trakcie napadów duszności. To niedotlenienie jest często przyczyną ryzyka rozwoju wad wrodzonych u płodu. Jeżeli jednak będzie przyjmowała sterydy wziewne, to ryzyko wad wrodzonych znacznie się zmniejsza. Odstawienie sterydów działa na szkodę dziecka: zwiększa ryzyko pojawienia się wad wrodzonych. Rezygnowanie z podawania sterydów wziewnych w ciąży to ogromny błąd, z którego wielu lekarzy nie zdaje sobie sprawy.

Sterydy są jedynymi lekami, które potrafią kontrolować objawy astmy, zapobiec zaostrzeniom. Podobnie jak insulina w cukrzycy, sterydy wydłużają życie chorego i mogą spowodować, że może on normalnie żyć.

Rodzice bardzo się obawiają podawania sterydów małym dzieciom.

Badania, o których mówiłem, były prowadzone w wielu krajach, głównie w Szwecji, Finlandii, Danii ? właśnie u małych dzieci. Podawano im różne dawki sterydów. Potwierdzono, że sterydy podawane w dawkach, które kontrolują chorobę, są nieszkodliwe u dzieci. Nie wpływają na ich wzrost, wyniki nauczania w szkole, nie powodują żadnych chorób. Natomiast generalnie obowiązuje zasada: podajemy najniższą skuteczną dawkę leku. Wszystkie badania udowadniają jedno: znacznie gorsza jest astma niż leczenie sterydami.

Musimy wybrać złoty środek. Nie jest tak, że robimy tylko dobre rzeczy, to zawsze rodzaj pewnej równowagi ? podajemy leki, które mogą zaszkodzić, ale jednocześnie chronimy. Posłużę się przykładem ciekawej obserwacji. Okazało się, że bardzo dużo osób, które mają uszkodzenie dróg oddechowych ? podobne jak w POChP ? nie pali papierosów. Zastanawiano się, skąd w takim razie takie uszkodzenie się bierze. Okazało się, że często były to osoby, które w dzieciństwie miały astmę i nie były leczone. Jeśli dzieci chore na astmę nie są leczone, to ich płuca w wieku 25 lat mają znacznie mniejszą pojemność, dlatego że nie urosły. W efekcie te dzieci będą żyły średnio 10 lat krócej niż gdyby były zdrowe. To były wyniki badań, przeprowadzonych przez kardiologów ? Framingham Heart Study, ale dopiero niedawno opublikowano te dane.

Tak duże zmiany w płucach mogą pojawić się już do 25. roku życia? Tak szybko?

W tym właśnie problem. Długo nam się wydawało, że u dzieci astma nie jest takim problemem, bo dzieci rosną i ich płuca się rozwijają. Ale trzeba patrzeć nie na to, że płuca się rozwijają, tylko ? na ile one się rozwijają.

Maksymalna objętość płuc jest osiągana w 21. r.ż. u mężczyzn, a pomiędzy 17. a 18.  r.ż. u kobiet. Od tego czasu pojemność płuc zaczyna powoli się zmniejszać. Zauważono, że jest wyraźny związek pomiędzy spadkiem czynności płuc a długością życia.

Sprawdzano, jak rozwijają się płuca u dzieci chorych na astmę, a jak u dzieci zdrowych. Okazało się, że rozwój płuc dzieci chorych na astmę, które nie są leczone, jest znacznie gorszy. Potem te różnice są już nie do odrobienia. Dziecko z astmą, które nie było leczone, mają znacznie mniejszą pojemność płuc. Dlatego tak ważne jest leczenie astmy lekami sterydowymi właśnie u dzieci.

Czy jest jakaś dolna granica wieku, kiedy u dziecka można stosować sterydy wziewne?

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, u dzieci możemy stosować sterydy w astmie od 6. miesiąca życia. Wcześniej nawet nie ma sensu, ponieważ ciężko wcześniej rozpoznać astmę. Natomiast neonatolodzy często stosują sterydy u młodszych dzieci, nawet u noworodków. Zwykle są one stosowane off label, ale u dzieci poniżej 5. roku życia większość leków jest stosowana off label. Sterydy wziewne w astmie mają rejestrację od 6. miesiąca życia.

Kiedy lekarz powinien zdecydować o włączeniu leczenia sterydami u dziecka?

U dziecka włącza się leczenie sterydami, kiedy stwierdza się kliniczne objawy astmy. U małego dziecka pierwsze objawy pojawiają się w czasie infekcji dróg oddechowych: dziecko ma świsty w oskrzelach, kaszel, ale przy tym nie ma gorączki, podwyższonej liczby białych krwinek, podwyższonego CRP. Czyli ? nie ma zapalenia płuc, a mimo to ma nasilone objawy ze strony układu oddechowego. U takiego dziecka często stwierdzamy alergię albo podwyższony poziom eozynofilii lub atopowe zapalenie skóry. Jeżeli u dziecka występują świsty w oskrzelach i jedna z rzeczy, które wymieniłem, czyli atopowe zapalenie skóry, alergia, alergia lub astma u rodzica, to należy zastosować takie leczenie jak w astmie.

Niestety, często u dzieci stosuje się antybiotyki, które wcale nie pomagają. Jeżeli jednak zastosujemy sterydy wziewne i one spowodują to, że objawy znikną, to na tej podstawie można postawić rozpoznanie astmy. U małego dziecka stawia się rozpoznanie astmy najczęściej w oparciu o objawy kliniczne oraz pozytywny wynik próby leczenia.

Jak długo sterydy powinny być stosowane u dziecka? Czy tylko w okresie zaostrzeń i infekcji, czy w sposób ciągły?

W Polsce najczęściej stosuje się budezonid. W leczeniu prewencyjnym należy stosować systematycznie raz dziennie minimalną skuteczną dawkę leku. Jeżeli natomiast stan dziecka się zaostrza, wtedy tę dawkę musimy zwiększyć co najmniej 4 razy. Takie są zasady: tylko dawka cztery razy większa jest skuteczna.

Czy sterydy wziewne powinno się stosować w sposób ciągły, przez wiele lat?

Tak w sposób ciągły. Oczywiście ważne jest monitorowanie pacjenta. Lekarz ocenia stopień kontroli choroby, sprawdza, czy chory ma zaostrzenia. Jeżeli to jest dziecko, lekarz powinien zwrócić uwagę, czy chodzi do żłobka, przedszkola, czy ma incydenty infekcji dróg oddechowych, czy prawidłowo się rozwija, ma dużo energii, biega, czy dobrze toleruje wysiłek fizyczny, itd. Jeżeli przez ostatni rok leczenia dziecko czuło zupełnie dobrze, nic złego się nie działo, to można odstawić leczenie. Gdyby jednak objawy wróciły, to trzeba wrócić do leczenia.

70 proc. dzieci leczonych w ten sposób może wejść w remisję astmy. Mówimy o remisji ? a nie o wyleczeniu ? ponieważ długoletnie badania prowadzone w Kanadzie, Australii, Stanach Zjednoczonych, wykazały, że astma pozostaje na całe życie. Zawsze może wrócić. Ale u dzieci, które były we właściwy sposób leczone, ryzyko powrotu astmy jest wielokrotnie mniejsze niż u dzieci, które nie były leczone.

Astma nie budzi takiej grozy jak np. cukrzyca. Gdy małe dziecko ma cukrzycę, każdy bez wahania zastosuje leczenie, zdając sobie sprawę z grożących konsekwencji. Inaczej jest z astmą, ponieważ skutki jej złego leczenia są bardzo odległe. Pediatra ich nie zobaczy. Astma jest bardzo podstępna, postępuje niesłychanie wolno.

Do nas przychodzą pacjenci w wieku 50-60 lat, którzy mają niewydolność oddechową, bo byli źle leczeni. Niestety, z niewydolnością już nic nie da się zrobić.

Astma jest poważnym problemem. Gdy u dzieci z astmą pobieramy biopsję z dróg oddechowych, okazuje się, że jest tam stan zapalny ? nawet jeśli nie ma objawów choroby. Na razie nie ma zaleceń, żeby podawać sterydy, gdy dziecko dłuższy czas nie ma objawów, mamy jednak świadomość, że proces patologiczny cały czas jest obecny.

Astma czasem jest diagnozowana w wieku dorosłym. Jak wtedy wygląda jej diagnozowanie i leczenie?

Astma czasami jest rozpoznawana w wieku dorosłym. Ale tu znów mamy pewien paradoks. Tak jak powiedziałem, astma rozwija się przez całe życie. U dzieci problemem jest głównie zapalenie, które trzeba leczyć wziewnymi sterydami. Kiedy dziecko dorasta, a choroba trwa, dochodzi drugi komponent, który jest konsekwencją zapaleń. Otóż stan zapalny powoduje włóknienie oskrzeli i zwężenie dróg oddechowych. Powoduje ono pojawienie się u chorego duszności i brak tolerancji wysiłku. Dlatego konieczne jest dołączenie drugiego leku ? rozkurczowego. To jest niestety konsekwencją tego, że źle leczyliśmy dziecko.

Czyli dobrze lecząc astmę lekami przeciwzapalnymi można spowodować, że nie dojdzie do zwężenia oskrzeli?

Tak, lecząc dzieci lekami przeciwzapalnymi nie dopuścimy do zwężenia dróg oddechowych. Jeśli zaś chodzi o dorosłych, to stosuje się leczenie sterydami, ale dodajemy do nich leki rozkurczowe, ponieważ u dorosłych same sterydy nie są już w stanie opanować choroby.

U dorosłych leczenie też powinno być prowadzone w sposób ciągły?

Tak, te leki musimy podawać w sposób przewlekły, codziennie. Podajemy je po to, żeby zapobiec zaostrzeniom, a z drugiej strony, by zapobiec dolegliwościom. Astmy nie da się wyleczyć, a skoro nie da się wyleczyć, to trzeba ją leczyć w ten sposób, żeby chory miał pełen komfort życia. Czyli: po pierwsze ? pacjent może wykonywać dowolny rodzaj wysiłku fizycznego i sportu. Po drugie ? śpi spokojnie, nie ma w nocy ataków kaszlu, duszności. Po trzecie ? ma prawidłową czynność płuc. Po czwarte ? nie ma zaostrzeń choroby. Jeżeli te wszystkie warunki są dotrzymane, to mówimy, że pacjent ma kontrolę nad chorobą. Musimy ją osiągnąć przy pomocy jak najniższej dawki leków.

Wczesne rozpoczęcie sterydoterapii ? jeszcze w dzieciństwie ? może zapobiec późniejszym problemom z płucami?

Tak. Wczesne rozpoczęcie leczenia sterydami może zapobiec upośledzeniu czynności płuc. Oczywiście, musimy mieć świadomość, że astma jest chorobą, która rozwija się przez wiele lat. Na początku objawy są podobne jak w infekcjach wirusowych, jednak stopniowo pojawiają się coraz częściej. W prawie 80 proc. astma rozpoczyna się przed 3. rokiem życia, dlatego trudno ją rozpoznać. Nie mamy, jak w innych chorobach, markerów choroby. Decydują objawy kliniczne.

Ważne jest więc dobre rozpoznanie przez pediatrę?

Musi być dobry lekarz pediatra, który będzie umiał rozpoznać chorobę. W leczeniu wszystkich chorób, np. w onkologii, kardiologii, alergologii dokonuje się nieustanny postęp. Co roku zmieniają się standardy, zalecenia. To, o czym mówię, to najnowsze standardy i zalecenia. To najnowsza wiedza, której nie ma jeszcze w podręcznikach.

Czy wśród preparatów sterydowych pojawiają się nowe preparaty, jeszcze bardziej bezpieczne?

W tej chwili w oparciu o badania naukowe najbardziej bezpiecznym wydaje się być cyklezonid, czyli lek, który jest właściwie pro-lekiem, gdyż aktywuje się dopiero w drogach oddechowych. Jednak bardzo bezpieczny jest też budezonid, również dopuszczany u dzieci, a także u kobiet w ciąży. Kolejnym bezpiecznym lekiem jest flutykazon. Można powiedzieć, że wszystkie leki sterydowe są skuteczne i bezpieczne.

Najnowsze leki sterydowe w astmie są refundowane w Polsce?

Tak, oczywiście na odpowiednich zasadach, czyli najtańszy lek ma pełną refundację, a za leki nieco droższe trzeba zapłacić. W przypadku sterydów nie chodzi tylko o samą substancję czynną. Lek musi być dostarczony do dróg oddechowych w odpowiedniej dawce. Są różne rodzaje inhalatorów. W przypadku leków wziewnych trzeba brać pod uwagę nie tylko substancję czynną, ale także inhalator, i traktować to jako całość. Bo lek, który nie zostanie prawidłowo przyjęty, nie zadziała.

Inhalatory bardzo się różnią?

Tak, dlatego ważne jest szkolenie pacjentów, jeśli chodzi o sposób używania inhalatorów i dobieranie takiego, które pacjent będzie umiał stosować. Różnice w cenie leków nie wynikają z ceny samej substancji czynnej. Drogie są inhalatory i ich wyprodukowanie. Różnice w cenie preparatów wynikają z różnic w systemach inhalatorów, bo systemy inhalacyjne w Polsce nie są refundowane, jest tylko refundowana substancja czynna.

Chorzy na astmę powinni być przeszkoleni, jak używać inhalatora?

Tak być powinno, ale niestety większość osób nigdy nie była przeszkolona.

Czyli lek jest dobrze dobrany, ale nie ma szans zadziałać, bo nie trafia do oskrzeli?

Tak. Często pacjenci mówią, że leki nie działają. Ale nie wynika z tego, że leki są złe, tylko z tego, że są nieprawidłowo przyjmowane. Dawniej były tzw. wizyty edukacyjne, w tej chwili już ich nie ma, nie finansuje ich NFZ. Edukacja powinna odbywać się podczas wizyty u lekarza.

Oprócz przyjmowania leków w leczeniu astmy ważna jest też aktywność fizyczna?

Tak, szczególnie w dzieciństwie. Im człowiek ma większą pojemność płuc, tym dłużej będzie żył: ta zasada jest bardzo prosta. A duża pojemność płuc może wyniknąć tylko z uprawiania sportu. Młodzi ludzie powinni uprawiać sport. Szczególnie zalecane jest pływanie, bieganie, jazda na rowerze, sztuki walki, które uczą prawidłowego oddychania.

Każdy chory na astmę może uprawiać sport?

Każdy, tylko musi brać leki. Niestety, trzeba też powiedzieć, że w Polsce mamy wielki problem z zanieczyszczeniem powietrza. Jeśli więc biegamy czy jeździmy na rowerze, to trzeba to robić w takich miejscach, gdzie jest czyste powietrze i nie ma skażonego środowiska.

Z powodu smogu było widać zaostrzenia u osób, które mają astmę?

Ogromne. Wielu pacjentów do tej pory świetnie leczonych miało zaostrzenia choroby w grudniu, styczniu, lutym ? szczególnie gdy zanieczyszczenie powietrza było wysokie.

Wielu sportowców ma astmę. Z czego to wynika?

Sportowcy wdychają dużo powietrza. Wentylacja płuc u sportowca w czasie wysiłku wzrasta nawet 20 razy. Jeżeli rośnie ona 20 razy, to inhaluje on 20 razy więcej szkodliwych substancji. Te substancje wywołują astmę. Dlatego musi brać leki. Uprawianie sportu jest pozytywne, ale rozsądek polega na tym, że trzeba uprawiać tyle sportu, ile można. Nie dążyć do wyników w taki sposób, żeby szkodzić zdrowiu.

Artykuł Sterydy kontrolują objawy astmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem są obecnie choroby układu oddechowego?

Może tego sobie nie uświadamiamy, ale prawdopodobnie co czwarty pacjent przychodzi do lekarza rodzinnego z problemami związanymi z oddychaniem, a więc są to choroby bardzo częste.

Dużym problemem są przewlekłe choroby układu oddechowego, które często przebiegają skrycie i są nieodwracalne. Dotyczy to zarówno astmy (która jest chorobą na całe życie, na szczęście jej postęp może być hamowany przez skuteczne leczenie), jak przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (jej postęp jest miernie powstrzymywany nawet przez najlepsze leczenie) oraz chorób śródmiąższowych płuc. Spośród nich idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą o śmiertelności podobnej jak rak płuca.

Są to choroby o ogromnym znaczeniu społecznym. Chorzy często korzystają ze zwolnień lekarskich i bardzo wcześnie kończą pracę zawodową. W związku z tym ich produktywność jest mała, a koszt pośredni tych chorób ? bardzo wysoki. Jeśli dodamy do tego koszt hospitalizacji, częstych wizyt u lekarza, wzywania pogotowia, tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej u chorych z niewydolnością oddychania, to widać, jak również bezpośrednie koszty społeczne są wysokie.

Jeszcze do niedawna nikt nie mówił o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: dziś okazuje się ona jednym z największych problemów…

Często chorzy pytają mnie: ?Czy to jakaś nowa choroba??. Nie, ta choroba jest stara, znana, tylko zmieniliśmy jej nazwę. Światowe gremium lekarzy podjęło decyzję, że przewlekłe zapalenie oskrzeli skojarzone z rozedmą płuc nazwiemy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Tak naprawdę choroba znana od dawna, czasem nazywana była rozedmą płuc, innym razem przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Te dwie choroby połączono i nazwano POChP. Często, dla świętego spokoju, lekarze mówią: ?Wie pan, to taka astma?. Tymczasem to nie jest astma. Astmę z POChP łączy to, że są to choroby obturacyjne. Ale ich patogeneza, przebieg i rokowania zupełnie inne.

Czym różni się astma od POChP?

Astma w zdecydowanej większości przypadków powoduje obturację odwracalną, czyli są okresy, kiedy chory na astmę ma rzeczywiście skurcz oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, świsty nad płucami, duszność, najczęściej napadową. Jednak w okresach między napadami duszności czynność płuc może być zupełnie prawidłowa (obturacja jest odwracalna). Chory jest całkiem sprawny fizycznie, dobrze toleruje wysiłek. A w POChP obturacja oskrzeli jest stała, występuje stale. To właśnie ta nieodwracalność jest wyróżnikiem POChP. Jeden ze wskaźników spirometrycznych (FEV1/VC) jest stale poniżej dolnej granicy normy, nawet po lekach, które powinny rozkurczyć oskrzela. Oczywiście, POChP też ma swoje zaostrzenia, ale obturacja i duszność, która ma charakter wysiłkowy, są stałe. W pierwszych okresach POChP duszności chory nie zauważa, bo występuje ona przy dużych wysiłkach, ale w miarę postępu choroby tolerancja wysiłku jest coraz mniejsza. Duszność występuje coraz częściej i przy coraz mniejszym wysiłku.

Inne są też przyczyny tych chorób: w przypadku astmy decyduje cecha wrodzona (atopia). W POChP głównym powodem jest nałóg palenia papierosów. Chociaż muszą być także jakieś inne czynniki sprawcze, bo przecież nie wszyscy palacze chorują na POChP.

Czy to prawda, że niebezpieczne jest zwłaszcza palenie przez młode osoby?

Tak. POChP ujawnia się w starszym wieku, ale choruje się od młodości. W okresie rozwojowym, kiedy człowiek rozwija się fizycznie, każdy czynnik, który tą fizyczność może uszkadzać, będzie szkodliwy na przyszłość. Jeżeli w wieku rozwojowym, kiedy płuca powinny być pod ochroną, żeby były długo sprawne, zaczynamy je narażać na czynniki szkodliwe, jak dym papierosowy, to je uszkadzamy. One już się dobrze nie rozwiną. Będziemy mieć już wyjściowo gorszy narząd. Pojemność życiowa płuc zaczyna się zmniejszać już w wieku ok. 25 lat, a jeśli już na starcie była ona niższa, to ok. 45-50. roku życia zdolność wentylacyjna płuc może nie wystarczyć do normalnego wysiłku, który powinniśmy w tym wieku jeszcze tolerować.

Jeżeli nadal jesteśmy narażeni na dym papierosowy, to spadek wskaźników spirometrycznych, czyli zdolności wentylacyjnej płuc, jest jeszcze większy niż u zdrowych ludzi. U wszystkich zmniejsza się pojemność życiowa płuc i wskaźnik FEV1, ale u palaczy w większym stopniu. W pewnym momencie palacz odczuwa duszność wysiłkową, kaszle, odksztusza. Ma tzw. zaziębienia, ale to nie są zaziębienia tylko zaostrzenia infekcyjne przewlekłego zapalenia oskrzeli, które przyspieszają ubytek FEV1.

Dlatego najlepiej uświadamiać młodych ludzi, żeby nie wchodzili w nałóg palenia papierosów. To jest silny nałóg, trudno z niego zrezygnować. A nawet jak się z niego zrezygnuje, to może to być za późno, gdyż płuca już zostały uszkodzone.

Jak w tej chwili wygląda dostęp do leków, które mogłyby POChP zahamować albo cofnąć?

W Polsce dysponujemy właściwie wszystkimi lekami na POCHP, ich skuteczność jest bardzo dobra, chociaż znacznie mniejsza niż w astmie, bo jak powiedziałem, obturacja w POChP jest nieodwracalna. Przede wszystkim stosowane leki zmniejszają rozdęcie płuc ? nie tylko rozszerzają oskrzela, ale także ułatwiają opróżnianie płuc. Oczywiście dostępność tych leków jest różna, bo ostatnią generacją leków stosowanych w POChP są leki łączone w jednym inhalatorze. Rozszerzają one oskrzela w dwóch mechanizmach: jeden działa przez mechanizm adrenergiczny (LABA), a drugi przez mechanizm cholinolityczny (LAMA). Jak je się połączy w jednym inhalatorze, to prawdopodobnie ma to działanie synergistyczne i efekt jest znacznie lepszy.

Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę z jednego inhalatora poprawia dyscyplinę leczenia. Niestety, one jeszcze nie mają w Polsce refundacji. Jako Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zabiegamy, żeby minister zdrowia rozważył możliwość refundacji tych leków. Ma to ogromne znaczenie dlatego, że przewlekła obturacyjna choroba płuc dotyczy osób zazwyczaj starzejących się, w wieku podeszłym. Najczęściej pochodzą oni z grup raczej niżej uposażonych finansowo. Zresztą, niski status socjalny jest czynnikiem ryzyka rozwoju POChP. Ci chorzy nie mają tyle pieniędzy, żeby stosować drogie leki i dlatego leczymy ich tymi, które są refundowane. Są jednak dostępne leki refundowane osobno ? długodziałające beta2-mimetyki i osobno długodziałające cholinolityki.

Lek w jednym inhalatorze mógłby działać dłużej i jednocześnie jest to ułatwienie dla pacjenta w przyjmowaniu?

Główny element korzyści jest taki, że pacjent na pewno nie zapomni wziąć dwóch leków, bo one są w jednym inhalatorze. Jeżeli ma dwa leki w dwóch inhalatorach, to często bierze jeden, a o drugim zapomina. Dwa leki w jednym inhalatorze to na pewno korzyść, jeżeli chodzi o compliance.

Druga sprawa: jeżeli stosujemy dwa leki w osobnych inhalatorach, to często inhalatory uruchamiane są inaczej, a pacjent nie zawsze jest na tyle sprawny intelektualnie i manualnie, żeby dać sobie z tym radę. Zarzuca jeden inhalator, bo mu się nie podoba, albo nie umie go obsłużyć, mimo instrukcji. Im starszy pacjent, tym powinien mieć prostsze leczenie, bardziej dla niego zrozumiałe i wygodne w stosowaniu.

Poza tym badania kliniczne dotyczące dwóch połączonych długodziałających leków rozkurczowych wskazują, że one są skuteczniejsze niż stosowanie dwóch tych samych leków osobno.

Bardzo dużym problemem są również choroby śródmiąższowe?

To bardzo duży problem. POChP i astma występują często, stosunkowo łatwo je rozpoznać, lekarze są z nimi obyci, potrafią je leczyć. Natomiast choroby śródmiąższowe są znacznie rzadsze i nie tak łatwe do rozpoznania, ponieważ trzeba do tego użyć tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości, a dostępność tego badania jest ciągle mała. Poza tym jego interpretacja też jest trudna. Trzeba ponadto określić, czy radiologiczne zmiany w płucach mają konsekwencje czynnościowe, a w tym celu nie tylko trzeba wykonać spirometrię, ale też zbadać zdolność dyfuzyjną płuc.

Kolejny problem: część tych chorób wykazuje ogromną dynamikę. W idiopatycznym włóknieniu płuc od rozpoznania do zgonu mija zwykle 2?3 lata. To tak jak w raku płuca! W dodatku okazało się, że stosowana do niedawna w Polsce politerapia nie tylko jest nieskuteczna, ale wręcz szkodliwa. Działania niepożądane leków przeważają nad korzyściami z ich stosowania. W związku z tym od ponad roku chorzy pozostają w ogóle bez leczenia. Bardzo trudno odpowiedzieć pacjentowi, który pyta: ?A jakie leki będę na to brał?? ? nie ma dla niego skutecznego leku. To tragedia.

Są już dwa leki, które przeszły przez pierwszą i drugą fazę badań klinicznych, a teraz są w trzeciej. Zostały już zarejestrowane w Europie. Jednak w Polsce ciągle jeszcze pozostają niedostępne. Rozważa się teraz możliwość ich refundacji w ramach programów lekowych.

Te leki są w stanie zahamować postęp choroby?

Nie dają wyleczenia, ale zmniejszają umieralność i częstość zaostrzeń, a każde zaostrzenie to pogłębienie się hipoksemii (niedotlenienia) i zmniejszenie pojemności życiowej. Nowe leki zmniejszają częstość zaostrzeń i w znaczący sposób zmniejszają roczny ubytek pojemności życiowej: o kilkadziesiąt do 100 ml. To jest bardzo dużo, to jest dla chorego jak drugi oddech.

Oczywiście ten chory prawdopodobnie umrze z powodu niewydolności oddychania, ale zgon nastąpi później, a życie będzie miało lepszą jakość ze względu na zmniejszenie duszności i poprawienie tolerancji wysiłku. Czekamy na refundację w Polsce tych nowych leków.

A jak wyglądają postępy w leczeniu raka płuc?

Wszystkie nowotwory to szczególne wyzwanie dla biologii medycyny. Bez poznania biologii raka postęp będzie mały. W tym zakresie niewielki krok zrobiono w zakresie raka płuca: stwierdzono, że jest szansa wyprodukowania i stosowania leków, które będą zależne od genotypu człowieka. Potwierdzono, że jeden z genów, który może być zmieniony w części populacji ludzkiej, może odpowiadać za lepszą skuteczność dotychczas stosowanego leku. To pierwszy krok w leczeniu raka płuca. Inne możliwości stwarza immunoterapia, ale to wciąż jeszcze mało zaawansowany kierunek leczenia.

Ważna jest też wczesna diagnostyka, która też ma swoje ograniczenia. Najprostszą metodą wizualizacji wczesnych postaci raka płuca jest tomografia komputerowa niskich dawek. Opinia na ten temat jest jednak różna: część naukowców uważa, że skuteczność tej metody jest mała. Standardowo nie posługujemy się nią, ale w niektórych miastach Polski samorządy finansowały badania dla części osób z grup ryzyka, np. dla palaczy papierosów mających POChP. Badania te nie zostały jeszcze opublikowane, wiec prawdopodobnie skuteczność tej metody nie jest duża.

A wykonywane kiedyś badania rentgenologiczne?

Badania radiologiczne, które kiedyś w Polsce były powszechne, miały wykrywać gruźlicę. Do wykrywania wczesnych postaci raka płuca nie nadają się, ponieważ wczesna postać raka płuca to guzek w płucu o średnicy 1-3 cm, który bardzo często nie jest widoczny na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej.

Artykuł Są nowe terapie w pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Andrzejem Sobczakiem, kierownikiem Zakładu Szkodliwości Chemicznych i Toksykologii Genetycznej w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu oraz Zakładu Chemii Ogólnej i Nieorganicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Czy e-papierosy są bezpieczne dla układu oddechowego?

Szacuje się, że w Europie jest już około 30 mln użytkowników e-papierosów (w tej liczbie są osoby, które używają bądź używały e-papierosów), z których część używa ich przez co najmniej pięć lat. Nie zauważono u nich niepokojących objawów ze strony układu oddechowego. Dyrektywa tytoniowa traktuje e-papierosy jako wyroby tytoniowe. Wyłamała się z tego Wielka Brytania, w której będą one traktowane jako wyroby medyczne ? inna forma inhalatora nikotyny. Najprawdopodobniej będzie je można kupić tylko w aptekach.

E-papierosy to w zasadzie nie są papierosy, ta nazwa de facto stygmatyzuje ten wyrób, bo jeśli w nazwie jest ?papieros?, to znaczy, że wyrób jest tak szkodliwy jak papieros. To nie jest papieros, raczej urządzenie dostarczające nikotynę, bardziej przypomina pod względem działania inhalator nikotyny niż zwykły papieros. W przypadku e-papierosa nie ma procesu spalania, nie można więc mówić o paleniu.

Nikotyna nie jest rakotwórcza, tak więc na pewno pozytywne jest przejście z papierosów na elektroniczne. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko zachorowania na raka, m.in. płuc, krtani. Jednak chociaż nikotyna nie jest inicjatorem procesu nowotworzenia, to jest jego promotorem. Oznacza to, że jeśli ktoś palił papierosy, ma już nowotwór i przechodzi na e-papierosy, to proces nowotworzenia będzie wspomagany przez nikotynę.

Patrząc na skład, który dostaje się do płuc użytkownika, można powiedzieć, że na pewno wdycha on większe ilości ?nośników? ? gliceryny i glikolu propylowego ? niż w przypadku zwykłych papierosów.

Czy wdychanie gliceryny i glikolu propylowego może mieć negatywny wpływ na zdrowie?

Gliceryna jest popularnym składnikiem wielu kremów i maści kosmetycznych. Glikol propylenowy znajduje się w składzie niektórych leków wziewnych, np. stosowanych w astmie. Sztuczna mgła podczas przedstawień teatralnych ? to jest glikol propylenowy. Na lotniskach spryskuje się glikolem samoloty zimą, strażacy przeprowadzają ćwiczenia w stanie zadymienia właśnie glikolem propylenowym. Problem polega na tym, że w takich przypadkach narażenie na glikol jest sporadyczne. Obecnie na świecie toczą się badania nad tym, jak chroniczne wdychanie glikolu propylowego i gliceryny może po kilku latach wpłynąć na stan płuc. Dziś tego jeszcze nie wiadomo. Nie ma badań, jaka dawka wdychanego glikolu mogłaby być toksyczna.

Czy wdychanie gliceryny i glikolu propylowego może mieć wpływ na rozwój przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)?

Nie jestem pulmonologiem, jednak wydaje się, że przewlekłe, wieloletnie wdychanie tych substancji potencjalnie może być szkodliwe. Powinno się zalecać maksymalne kilkumiesięczne używanie tych urządzeń. Są jednak dowody na to, że roczne używanie e-papierosów nie zmienia stanu płuc. Przeprowadzano takie badania we Włoszech.

Oprócz gliceryny i glikolu propylowego w składzie są jeszcze substancje smakowe, zwykle używane w przemyśle spożywczym. Bez nich nikt po e-papierosy by nie sięgał, bo to nie byłaby żadna przyjemność. Żeby wytworzyć aerozol, płyny nikotynowe zawierające substancje smakowe muszą być podgrzane do temperatury około 250-300°C. W tych warunkach zachodzą reakcje chemiczne.

Jakie substancje są dodawane jako aerozole?

Np. smak wiśniowy, waniliowy, czekoladowy, orzechowy, cukierka, czekolady, tytoniu, coca coli ? jest ich wiele. Trzeba pamiętać, że nie są to naturalne substancje i nie jest to jeden związek, tylko szereg różnych związków chemicznych. Gdy zostaną podgrzane do temperatury 250-300°C, zachodzą w nich przemiany chemiczne.

W wyniku przemian w wysokiej temperaturze glikolu propylenowego i gliceryny powstają tzw. związki karbonylowe, głównie aldehydy: formaldehyd, acetaldehyd, czyli aldehyd octowy ? te związki mają właściwości drażniące i rakotwórcze. Substancje zapachowo-smakowe mogą ich ilość jeszcze zwiększać. Na pewno nie są obojętne dla płuc, chociaż z pewnością dawka, jaką pochłania użytkownik e-papierosa, jest wielokrotnie mniejsza niż dawka tych samych związków wydobywająca się z papierosa konwencjonalnego.

Są substancje smakowe, dodawane do liquidów, które zawierają więcej tych szkodliwych związków. W bieżącym roku przedstawialiśmy na konferencji w USA pracę, w której wykazaliśmy, że smak wiśniowy charakteryzuje się znaczną ilością benzaldehydu. To związek stosowany w wielu środkach spożywczych, jednak w formie wziewnej wywołuje podrażnienia, a więc także uszkodzenia tkanki płucnej.

Płuca mogą odczuć negatywne skutki po użyciu e-papierosów, natomiast są one zdecydowanie mniejsze niż w przypadku zwykłych papierosów. Przebadaliśmy ? w formie ankietowej ? kilkaset osób, które przestawiły się z palenia papierosów na e-papierosy. Mówiły, że zdecydowanie lepiej im się oddycha, mają większą wydolność płuc, odczuwają poprawę ze strony układu oddechowego.

Temperatura podgrzania ma znaczenie?

Tak, ważne jest, żeby producenci uniemożliwili manipulowanie przy tych urządzeniach: wymiany baterii na silniejszą, zmiany na silniejsze napięcie. Jeśli wzmocni się moc grzałki, to ilość związków szkodliwych gwałtownie wzrasta i przekracza tę, która jest w zwykłych papierosach. W papierosach nie ma możliwości zwiększenia mocy, w e-papierosach niestety jest. Młodzi ludzie lubią eksperymentować. Jednak firmy idą w kierunku ograniczenia możliwości regulacji napięcia.

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego oraz Śląski Uniwersytet Medyczny przeprowadzał badania nad e-papierosami. Jakie są z nich wnioski?

Przeprowadzając badania, współpracowaliśmy m.in. z Uniwersytetem Kalifornijskim, Roswell Park Cancer Institute w Buffalo, a wcześniej z Queen Mary University of London. Nasze prace dotyczyły elementów szkodliwych zawartych w aerozolu z e-papierosów. Posługiwaliśmy się tzw. automatycznym symulatorem palenia. Jako pierwszy ośrodek wykazaliśmy, że zmiana napięcia baterii prowadząca do zwiększenia temperatury drastycznie zwiększa ilość drażniących związków karbonylowych. Następnie badaliśmy narażenie bierne ? zawartość nikotyny, jaką wdycha osoba stojąca obok użytkownika e-papierosa oraz zawartość tzw. cząstek respirabilnych PM 2,5. Są to niewielkie cząstki występujące w dymie tytoniowym, na których osadzają się różne związki toksyczne. Są groźne, gdyż nie ma dla nich bariery błony komórkowej ? ze względu na małe rozmiary mogą bardzo łatwo wniknąć do komórek, wyrządzając tam szkody.

Stwierdziliśmy, że w porównaniu do papierosa konwencjonalnego, narażenie na nikotynę osoby, która biernie wdycha aerozol z e-papierosa, jest 10 razy mniejsze, a jeśli chodzi o cząstki respirabilne ? 2,5-7 razy mniejsze. Nasza ostatnia praca, jeszcze nieopublikowana, sygnalizowana w tym roku na zjeździe Society for Research on Nicotine and Tobacco w Filadelfii dotyczyła liquidów o smaku wiśniowym. Zawierają one kilkadziesiąt razy więcej benzaldehydu niż liquidy o innych smakach. Nasza praca została przyjęta do druku w czasopiśmie ?Thorax? (Impact factor 8,29) ? jednym z wiodących czasopism dla pulmonologów.

Czyli można powiedzieć, że są e-papierosy bezpieczniejsze i mniej bezpieczne?

Ja bym raczej powiedział: mniej szkodliwe i bardziej szkodliwe. Jeśli ktoś będzie używał tych urządzeń przez kilka tygodni czy miesięcy, nic mu się raczej nie stanie. Gdyby wszyscy palacze przestawili się na e-papierosy, skorzystałoby na tym 99,99 proc. z nich (oczywiście może dojść do reakcji alergicznych u osób uczulonych). Zawsze powtarzam, żeby porównywać e-papierosy do zwykłych papierosów, a nie do czystego powietrza. Bo w porównaniu z czystym powietrzem, na pewno są szkodliwe. Nie mówmy więc o bezpieczeństwie, tylko o szkodliwości.

E-papierosy wprowadził na rynek chiński aptekarz, pomysł podchwyciły małe, domowe firmy. Są one teraz wykupowane przez przemysł tytoniowy, ponieważ przewiduje się, że rynek papierosów elektronicznych będzie coraz większy kosztem spadku sprzedaży zwykłych papierosów. Nasze wyniki potwierdzają, że e-papierosy są zdecydowanie mniej szkodliwe niż papierosy konwencjonalne. Niechęć do tych urządzeń wynika jednak z tego, że mogą one stanowić dla młodzieży drogę do uzależnienia się od nikotyny i sięgnięcia po zwykłe papierosy.

Artykuł Czy e-papierosy są szkodliwe? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ryszardą Chazan z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy POChP jest bardzo częstą chorobą w Polsce?

POChP jest jedną z wiodących przyczyn chorobowości i umieralności na świecie, a stały wzrost zachorowań na tę chorobę pogorszy w przyszłości te wskaźniki.

Na POChP choruje w Polsce około 1,5 mln osób, co stanowi blisko 10 proc. populacji w wieku powyżej 40. r.ż. Około 50 proc. to osoby poniżej 65. r.ż. Systematyczne przeglądy i metaanalizy badań przeprowadzonych w latach 1990-2004 w 28 krajach Europy pokazały, że POChP występuje częściej u osób palących i eks-palaczy niż u osób niepalących, częściej u osób powyżej 40. r.ż. i częściej u mężczyzn. Wyniki badania BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) przeprowadzonego w wielu krajach świata, w tym w Polsce, pokazały, że wielu spośród chorych ma cięższe stadium choroby niż wcześniej sądzono, a chorobę stwierdzono u 3-11 proc. osób, które nigdy nie paliły.

W Polsce rocznie przybywa 50 tys. nowych chorych, w tym coraz młodszych i coraz więcej kobiet. Współczynnik umieralności jest wysoki i wynosi w Polsce, podobnie jak w Europie, 18 osób na 100 tys. Nadal wielu chorych nie wie o swojej chorobie.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Jest wiele przyczyn patofizjologicznych, które wpływają na większą zachorowalność na choroby układu oddechowego w wieku podeszłym. Są to przede wszystkim anatomiczne starzenie się układu oddechowego (większa sztywność klatki piersiowej, mniejsza sprężystość tkanki płucnej, mniejsza siła mięśni oddechowych) oraz upośledzenie mechanizmów obronnych (upośledzenie transportu rzęskowego, zaburzenia odruchu kaszlowego, zmiany odporności humoralnej oraz obniżenie odporności komórkowej).

Najczęstszą przyczynę rozwoju POChP stanowi dym tytoniowy oraz inne toksyczne cząsteczki. Najbardziej szkodliwe działanie mają zawarte w powietrzu atmosferycznym: dwutlenek siarki, dwutlenek azotu, ozon i pył zawieszony. Ważne jest działanie szkodliwych czynników w czasie ciąży oraz w pierwszych latach życia. Są to: przedwczesny poród, niska waga urodzeniowa, które są przyczyną mniejszej powierzchni oddechowej. Bierne palenie oraz częste przeziębienia uniemożliwiają normalny rozwój płuc i są przyczyną niższej wartości FEV1.

Dym tytoniowy, ale również dym przy spalaniu biomasy, spalanie paliwa w pojazdach mechanicznych, powodują przewlekle zapalenie w drogach oddechowych. Przewlekłe zapalenie może indukować destrukcję tkanki płuc, powodując rozedmę i zaburzać proces normalnej naprawy i mechanizmów obrony. Prowadzi to do włóknienia małych dróg oddechowych i upośledzenia ich drożności. Te procesy doprowadzają do występowania pułapek powietrznych i postępującego ograniczenia przepływu powietrza ? są przyczyną postępującej duszności.

Na progresję POChP wpływa przede wszystkim występowanie zaostrzeń. Na naturalny przebieg POChP wpływa też współwystępowanie wielu innych chorób, zwłaszcza układu krążenia, ale także dysfunkcja mięśni szkieletowych, choroby metaboliczne, osteoporoza, depresja i rak płuca, które znacznie pogarszają rokowanie chorych na POChP.

Na jakim etapie jest zazwyczaj rozpoznawana POChP?

POChP to przewlekła choroba zapalna, która rozwija się latami zanim wystąpią jej pierwsze zauważalne objawy dla pacjenta. Dlatego jest zwykle późno rozpoznawana.

POChP należy podejrzewać u wszystkich osób w wieku powyżej 40. r.ż., u których występują: przewlekły kaszel i/lub odkrztuszanie plwociny oraz obniżenie tolerancji wysiłku. Są to objawy, które mogą wskazywać na tę chorobę i/lub u osób, które są narażone na czynniki ryzyka POChP w wywiadzie.

Podstawowy objaw u chorych na POChP, którym jest ograniczenie tolerancji wysiłku manifestuje się różnym stopniem nasilenia duszności, która rozwija się stopniowo w miarę upływu czasu i nasila się podczas coraz mniejszego wysiłku. Kaszel przewlekły, który występuje zwykle, ale nie zawsze, jest produktywny. U niektórych chorych kaszel występuje okresowo i nasila się w okresie zaostrzeń. Narażenie na czynniki ryzyka w wywiadzie obejmuje nie tylko dym tytoniowy, ale również narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne.

Jak wygląda pacjent chory na POChP?

Aby proces oddychania przebiegał prawidłowo konieczne jest prawidłowe funkcjonowanie i skoordynowanie wielu procesów: regulacji oddychania przez ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, pracy mięśni oddechowych, przepływu powietrza przez drogi oddechowe, dyfuzji gazów poprzez barierę pęcherzykowo-włośniczkową, perfuzji krwi przez naczynia płucne. Procesy te w różnym stopniu zostają zaburzone w przebiegu poszczególnych fenotypów POChP. Przewaga zmian, które dotyczą zaburzeń przepływu przez drogi oddechowe dotyczy fenotypu z nasileniem przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO). Natomiast zaburzenia dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową dotyczą chorych z przewagą rozedmy.

Fenotyp POChP z nasileniem PZO to postać, w której dominuje kaszel, wykrztuszanie ropnej plwociny, chory często ma nadwagę, częste zaostrzenia, u niego wcześnie dochodzi do niewydolności hiperkapnicznej i niewydolności krążenia.

Fenotyp z dominacją rozedmy to chory tzw. walczący ? to postać POChP, w której dominuje duszność, częściej występuje kacheksja, dłużej utrzymuje się niewydolność oddechowa hipoksemiczna.

Czy można pomylić POChP z innymi chorobami?

Nie każda duszność czy przewlekły kaszel są wynikiem POChP. Często podobne objawy towarzyszą innym stanom chorobowym.

Badaniem koniecznym dla ustalenia rozpoznania POChP jest spirometria. Stwierdzenie FEV1/FVC < 0.70 potwierdza zaburzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Spirometria pomaga też weryfikować rozpoznanie, ponieważ nie każda duszność to POChP. W różnicowaniu POChP z niewydolnością serca w spirometrii stwierdzimy zmiany restrykcyjne, a nie obturacyjne, pomocne jest też badanie fizykalne i badania radiologiczne, w których stwierdzić możemy powiększenie sylwetki serca i cechy zastoju, podwyższony jest też znacznie poziom przedsionkowego peptydu natriuretycznego NT-proBNP.

Największe trudności w różnicowaniu dotyczą astmy u osoby palącej, u której objawy wystąpiły po raz pierwszy po 40. r.ż. Za rozpoznaniem astmy przemawiają: zmienność objawów w ciągu kolejnych dni, objawy, które nasilają się w nocy i nad ranem oraz obecność atopii. W badaniu spirometrycznym chorego na astmę, jeśli występuje obturacja ma ona zwykle charakter odwracalny po leku rozkurczowym. W POChP występuje powolna, ale stała progresja objawów, kaszel występuje zwykle rano, po wykrztuszeniu chory odczuwa przejściową poprawę, a duszność ma przede wszystkim charakter wysiłkowy. W spirometrii chorego na POChP najczęściej, choć nie zawsze, stwierdzamy brak odwracalności po lekach rozkurczowych, a w badaniu RTG pułapki powietrzne. U chorych z bardzo nasilonym kaszlem, zwłaszcza ropnym, trzeba wykluczyć rozszerzenie oskrzeli, dla których charakterystyczny jest obraz RTG/CT: poszerzenie światła i pogrubienie ściany oskrzeli.

Czy stosowane leczenie jest skuteczne?

Nie ma obecnie na świecie leku, który pozwoliłby wyleczyć chorego na POChP, leku, który zahamowałby naturalny spadek wartości FEV1. Natomiast jeśli leki zostaną zastosowane wcześnie, a zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej, poprawiają nie tylko stan zdrowia zależny od choroby oraz wpływają na zmniejszenie liczby zaostrzeń, które stanowią najważniejszy czynnik progresji choroby.

W Polsce jest nadal duża grupa chorych, którzy powinni być, a nie są leczeni, ale jest też wiele osób, które w wyniku nieprawidłowego rozpoznania niepotrzebnie przyjmują leki. Jedynym postępowaniem, które może powstrzymać postęp choroby, jest zaprzestanie palenia. Wykazano, że przerwanie palenia w każdym okresie życia przynosi wymierną korzyść, jaką jest wydłużenie życia chorych na POChP. Terapia antynikotynowa zwiększa odsetek abstynencji od nałogu i jest obecnie jedyną przyczynową terapią w leczeniu POChP.

Podstawową grupą leków w leczeniu objawów POChP są leki rozszerzające oskrzela.

Przed zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniej grupy terapeutycznej A, B, C lub D, należy ocenić nasilenie objawów, ryzyko przyszłych zaostrzeń w oparciu o ich liczbę w ostatnim roku oraz stopnień obturacji, czyli wartość FEV1 według spirometrycznej skali GOLD. Właściwy dobór leków pozwala na zmniejszenie nasilenia objawów, poprawia tolerancję wysiłku, redukcje częstości zaostrzeń oraz poprawia jakość życia. Leki regularnie stosowane zmniejszają koszty leczenia poprzez zmniejszenie liczby i skrócenie czasu trwania hospitalizacji.

Czy pacjenci mają dobry dostęp do leczenia?

Każdy chory powinien mieć indywidualnie dobrany schemat terapeutyczny wynikający z ciężkości objawów, który uwzględnia ryzyko zaostrzeń oraz obecność chorób współwystępujących. Ważna jest też akceptacja proponowanej terapii przez pacjenta oraz umiejętność posługiwania się inhalatorami, w których podawana jest większość stosowanych leków. Każda terapia podlega też ocenie pod względem skuteczności i tolerancji stosowanych leków.

Drogą podawania leków z wyboru jest droga wziewna. Podstawę terapii we wszystkich stadiach POChP stanowią leki rozszerzające oskrzela. Są to ?-mimetyki ? leki pobudzające receptory ?2-adrenergiczne krótko- i długodziałające (SABA LABA) oraz cholinolityki ? leki pobudzające receptory muskarynowe krótko- i długodziałające (SAMA LAMA). Trzecią grupę stanowią leki z grupy metyloksantyn: teofilina i inhibitor PDE-4 roflumilast stosowane doustnie, najczęściej jako terapia dodana do wyżej wymienionych.

Wszyscy chorzy skarżący się na krótki oddech podczas chodu własnym rytmem powinni mieć zaleconą rehabilitację, która zmniejsza nasilenie objawów, zwiększa aktywność fizyczną i emocjonalną w życiu codziennym.

W ostatnich latach zarejestrowano kilka nowych długodziałających leków rozszerzających oskrzela z obu grup (LABA i LAMA) do stosowania raz dziennie w nowych urządzeniach podających. Pomimo że rejestracja w EU jest jednocześnie rejestracją w Polsce, to ciągle jesteśmy opóźnieni z refundacją tych leków w stosunku do innych krajów UE. Bardzo długo czekaliśmy na refundację pierwszego leku z grupy tzw. ultra LABA, czyli leków, które można stosować jeden raz dziennie. Indakaterol został zarejestrowany w listopadzie 2009, a refundację 30 proc. uzyskał dopiero w maju 2014. Kolejny lek z grupy ultra LABA olodaterol zarejestrowany w 2014 roku czeka na decyzję AOTMiT.

Nieco lepiej sytuacja przedstawia się w grupie LAMA. Pierwszy lek z tej grupy tiotropium jest od kilku lat refundowany na 30 proc. w leczeniu podtrzymującym u chorych na POChP, niestety w opłacie ryczałtowej jest dostępny tylko dla chorych z ciężką nieodwracalną obturacją, a zgodnie z wytycznymi polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych lek ma wskazanie i powinien być stosowany już we wcześniejszych okresach choroby. Ten sam lek tiotropium w nowoczesnym urządzeniu podającym Respimat jest refundowany na 30 proc. Kolejny lek z grupy LAMA ? glikopyrronium po dwóch latach od rejestracji od września 2014 roku uzyskał refundację tylko 30 proc. W kwietniu 2014 zarejestrowany został bromek umeklidynium refundowany w 12 krajach EU, aktualnie w Polsce niedostępny.

Najgorzej przedstawia się sytuacja leków łączonych LABA/LAMA, które wykazują większą skuteczność niż te leki w monoterapii, poprzez wykorzystanie dwóch różnych mechanizmów rozkurczowych. Niestety nie jest refundowany żaden preparat z tej grupy. Najwcześniej zarejestrowane we wrześniu 2013 roku połączenie indakaterolu z glikopyrronium po pozytywnej negocjacji AOTMiT nadal oczekuje na refundację. Podobnie połączenie dwóch nowych cząsteczek LABA/LAMA (umeklidina/wilanterol) w nowym inhalatorze Elipta jest już refundowane w 20 krajach EU, ale nie jest refundowane w Polsce. W lipcu 2015 zarejestrowano kolejne nowe połączenie LAMA/LABA (tiotropium z olodaterolem) w nowym inhalatorze Respimat.

W ciężkiej postaci POChP z częstymi zaostrzeniami zgodnie z wytycznymi międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych są wskazania do terapii łączonej: lek rozkurczający oskrzela (LABA, LAMA) z wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS). W listopadzie 2013 zostało zarejestrowane pierwsze połączenie wGKS/LABA do stosowania  raz dziennie furoinian flutykazonu/wilanterol. W składzie tego leku znajduje się wGKS o największym powinowactwie do receptora sterydowego oraz szybki i długodziałający ?2-mimetyk. Pomimo pozytywnej opinii AOTMiT o refundacji, lek refundowany praktycznie w całej UE, w Polsce nadal jest dostępny tylko na 100 proc.

Najdłużej na refundację czeka zarejestrowany w 2010 roku roflumilast ? inhibitor fosfodiesterazy, który jak wynika z badań klinicznych, dodany zarówno do LAMA, jak i wGKS/LABA zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń i liczbę hospitaliazcji.

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami GOLD 2015 leki stosowane u chorego na POChP powinny być dostosowane do stopnia ciężkości choroby oraz możliwości i umiejętności stosowania urządzeń podających lek.

W związku z tym, że terapia inhalacyjna jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na POChP, należy pamiętać, że w tym wypadku lek to nie tylko formulacja cząsteczek, ale również inhalator. Cząsteczki leku muszą mieć potencjalną możliwość dotarcia do odpowiednich receptorów. Inhalator, żeby zapewnić właściwą dystrybucję leku, musi uwzględniać stopień zwężenia dróg oddechowych, być akceptowalny przez chorego i umiejętnie zastosowany.

Odpowiedź na leczenie jest indywidualna u poszczególnych chorych. Zależy od nasilenia objawów, zawansowania obturacji, liczby zaostrzeń choroby, wieku chorego, chorób współwystępujących i tolerancji leku. Wynik leczenia zależy również od akceptacji terapii przez chorego. Należy też upewnić, że chory jest w stanie i potrafi wykonać inhalację.

Artykuł Wytyczne GOLD 2015 w leczeniu POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie.

Astma oskrzelowa jest bardzo częstą chorobą układu oddechowego. Jakie są dane epidemiologiczne?

Ocena epidemiologiczna każdej choroby przewlekłej jest dosyć trudna, to zależy od tego jak szczegółowo ją badamy. Przyjmuje się, że astma oskrzelowa jest to choroba, która w naszym kręgu kulturowo-geograficznym dotyczy do kilkunastu procent populacji. W Polsce przeprowadzono duże badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). Z tego badania wynika, że w populacji ogólnej mamy kilka-kilkanaście procent astmy, w zależności od miasta, regionu. To jest mniej więcej zgodne z danymi światowymi. Natomiast jeśli rozszerzymy pytanie i zapytamy: ?Czy pan miał kiedyś świsty, trudności z oddechem??, czyli włączymy w to samodiagnozę astmy, to może się okazać, że dotyczy to nawet 40 proc. Polaków.

Czy wiemy, jakie patomechanizmy leżą u podłoża rozwoju tej choroby?

W dużej mierze tak. Astma oskrzelowa jest to choroba w podstawowej swojej części atopowa, czyli związana z atopią ? nadprodukcją przeciwciał klasy Ig, aczkolwiek 15-20 procent pacjentów chorych na astmę nie ma ani atopii, ani alergii. Znamy pewne genetyczne podłoże tej choroby. Mamy zdefiniowane loci, gdzie są kodowane ważne dla rozwoju astmy białka, cytokiny. Znamy też w dużej mierze konsekwencje zapisu genetycznego, to znaczy, co się dzieje w naszym organizmie. Wiemy, że rozwija się bardzo charakterystyczna reakcja zapalna. Wiemy, które komórki to koordynują, które cytokiny są ważne, w jakim mechanizmie prowadzi to do zwężenia dróg oddechowych. Jako elementy zapalenia, pojawiają się: obrzęk, wydzielina, równolegle skurcz mięśniówki gładkiej drzewa oskrzelowego, który jest powodem nagłych napadów duszności u pacjenta. Nie użyłbym określenia, że wiemy wszystko, ale znamy dużą część podłoża patofizjologicznego tej choroby.

Żeby obraz był jeszcze bardziej skomplikowany, astma nie jest jednorodną jednostką chorobową. Problemem jest więc podzielenie astmy na podgrupy. Tak powstawały fenotypy, czyli podgrupy astmy charakteryzujące się tą samą cechą. Z tych fenotypów budowaliśmy endotypy. To zaczyna skutkować klinicznym dzieleniem astmy i, być może, doprowadzi to do personalizacji leczenia. Na przykład, od niedawna dysponujemy pierwszą biologiczną terapią w astmie: przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE. Leczenie tym przeciwciałem, jest przykładem terapii celowanej dla fenotypu atopowego astmy. Pacjenci muszą więc przed włączeniem leczenia przejść odpowiednią kwalifikację.

Jakie są inne objawy astmy oprócz nagłej duszności? Z jakimi chorobami może być mylona astma oskrzelowa?

Przewlekły kaszel, napadowa duszność mogąca występować także w stanie spoczynku, jak i w czasie wysiłku, ale nie jest to typowa duszność wysiłkowa, uczucie ucisku w klatce piersiowej (niemożność nabrania tchu) ? to są podstawowe objawy. Jest wiele innych objawów marginalnych, a z drugiej strony jest szereg schorzeń, które mogą symulować astmę i/lub utrudniać jej skuteczną terapię ? np. powszechny w populacji refluks żołądkowo-przełykowy objawiający się m.in. pieczeniem za mostkiem, uczuciem ucisku w klatce piersiowej i często przewlekłym kaszlem. Kolejną jednostką chorobową jest otyłość, która z jednej strony sprzyja rozwojowi astmy m.in. dlatego, że jeden z typów tkanki tłuszczowej jest endokrynnie czynny i adipokiny w nim produkowane mogą sprzyjać rozwojowi zapalenia astmatycznego. Może to być taki ?współudział? na etapie powstawania astmy, a z drugiej otyłość może powodować nasilenie objawów u już leczonego pacjenta z astmą. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) często przez pacjentów, ale również diagnostycznie, bywa mylona z astmą. Od dawna dyskutuje się o różnicowaniu, ale także o współwystępowaniu tych dwóch jednostek chorobowych, czyli o zespole nakładania (Asthma-COPD Overlap Syndrome, ACOS). Wyobraźmy sobie np. pacjenta, który od dzieciństwa miał astmę, później palił papierosy i w konsekwencji rozwinęły się u niego cechy

POChP, ale przecież z tego powodu nie wyleczył się z astmy. Obecnie uważa się, że zespół nakładania występuje u kilku do kilkunastu procent pacjentów. Jak w przypadku każdej współchorobowości ACOS przebiega ciężej niż sama astma czy POChP, trudno jest kontrolować objawy u pacjentów z zespołem nakładania, częściej też zdarzają się u nich zaostrzenia, które wymagają bardziej intensywnego leczenia, jak i częstszych hospitalizacji niż w przypadku samej astmy.

Wiele innych chorób np. układu krążenia (migotanie przedsionków, dusznica bolesna, nadciśnienie) również w pewien sposób interferują z astmą. Problem oczywiście nasila się z wiekiem ? osoby starsze zazwyczaj mają więcej niż jedną chorobę przewlekłą.

Astma oskrzelowa  jak wygląda jej? Czy potrzebna jest spirometria?

Diagnostyka astmy jest bardzo prosta: wywiad (czas trwania, charakterystyczne objawy i ich odwracalność),  potwierdzenie tła atopowego, badanie fizykalne? i już. POChP nie wolno rozpoznać bez spirometrii, natomiast do rozpoznania astmy nie jest ona obecnie wymagana. Oczywiście w trakcie leczenia wielokrotnie wykonujemy pomiary PEF, a także pełne badania spirometryczne, żeby ocenić rezerwy pacjenta, skuteczność leczenia.

To jest ważna informacja dla lekarza: w karcie pacjenta nie musi być spirometrii, aby potwierdzić astmę i na tą chorobę go leczyć, a co za tym idzie wypisywać leki refundowane. Natomiast w POChP, jeśli nie mamy spirometrii potwierdzającej diagnozę, to nie możemy wypisywać recept refundowanych.

Co mówią wytyczne światowej organizacji na temat leczenia astmy?

Wytyczne światowe są stale modyfikowane. Główny dokument, którym się posługujemy to GINA (Global Initiative for Asthma) i ten modyfikowany jest w każdym roku. Pomimo istotnych zmian w edycjach 2014 i 2015 ? m.in. opisanie problemu ACOS, wprowadzenie opcji terapii dodanych (add-on treatment), cały czas podstawowym leczeniem przewlekłej astmy oskrzelowej są glikokortykosteroidy wziewne (wGKS). Nieleczenie tymi lekami należy uznać za błąd. Trzeba pamiętać o steroidofobii pacjentów, lęk przed podstawową grupą leków jest przyczyną obniżenia compliance i, w konsekwencji, niemożności osiągnięcia kontroli astmy u dużej części pacjentów. Ważna jest więc edukacja chorego. Pacjent, który nie używa właściwie przepisanych leków, pogarsza jakość swojego życia i może to życie sobie skracać  ? to trzeba otwarcie mówić pacjentowi. On oczywiście będzie tego żałował za 30 lat. Jeśli powiem: ?Panie Kowalski, pan się poddusi?, to pacjent machnie ręką: ?To się podduszę?. Trzeba powiedzieć: ?Panie Kowalski, jak pan nie weźmie leków, to pan sobie skraca życie?. Komunikat mocny, ale działający.

W leczeniu astmy bardzo ważne są leki rozkurczające oskrzela z grupy agonistów receptora beta2 adrenergicznego. Używamy zarówno preparatów o szybkim działaniu (rapid acting beta2 agonists) w celu łagodzenia napadów duszności, jak i preparatów długodziałających (long acting beta2 agonists) w terapii przewlekłej zabezpieczające przed skurczem oskrzeli i wykazujące synergię z glkokortykosteroidami w leczeniu przeciwzapalnym.

Mamy jeszcze możliwość dodatkowego leczenia przeciwzapalnego ? montelukast. Jedyna na naszym rynku substancja z grupy blokerów receptorów leukotrienowych. To bardzo dobry lek wspomagający leczenie przeciwzapalne w określonych grupach pacjentów.

Od wielu lat wśród preparatów wymienianych przez GINA jest teofilina. Trzeba podkreślić, że GINA to są zalecenia ogólnoświatowe, są kraje, w których niedostępne są inhalacyjne glikokortykosteroidy ze względów ekonomicznych i do nich przede wszystkim skierowana jest alternatywa użycia teofiliny. U nas jednak teofilina nie powinna być  stosowana w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej.

Mamy wreszcie, wspomniane już add-on treatments: tiotropium, czyli pierwszy LAMA (long acting muscarinic antagonist), czyli długodziałający lek cholinolityczny do tej pory rekomandowany tylko w POChP. Również w opcji add-on występuje przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE, omalizumab ? w Polsce dostępny w finansowanym przez NFZ programie leczenia astmy ciężkiej.

Jak oceniana jest terapia łączona, czyli dwa leki w jednym inhalatorze?

Połączenie dwóch substancji w jednym inhalatorze, mówimy tutaj o LABA (long acting beta agonists), długodziałających lekach ?-adrenergicznych oraz steroidach wziewnych, jest ? moim zdaniem ? świetnym pomysłem. Po pierwsze, przezwycięża chociaż trochę sterydofobię. Pacjent bierze lek rozkurczający oskrzela ? LABA, a niejako przy okazji glikokortykosteroid. Dobrze, jeśli to LABA w połączeniu oprócz tego, że jest długodziałające, to jest jeszcze szybkodziałające. Taką cechę ma np. formoterol. Jego połączenie z budezonidem jest takim klasycznym ?duetem?. Zaletą tego właśnie połączenia jest możliwość używania go przez pacjenta także w terapii ?interwencyjnej?, czyli w momencie duszności. I znowu ? używając preparatu dla jego działania rozkurczającego oskrzela, pacjent inhaluje także steroid, co korzystnie wpływa na odzyskanie kontroli choroby.

Jak często pacjent może stosować te leki ?dwa w jednym??

Jest jedno połączenie substancji, które można pacjentowi zalecać aż w trzech schematach: raz dziennie, dwa razy dziennie, bądź dwa razy dziennie plus doraźnie. Większość połączeń stosowanych jest dwa razy dziennie bez opcji doraźnej. Na rynku od niedawna mamy też ?dwa w jednym? do stosowania jeden raz na dobę. Reguły tych zaleceń wynikają bezpośrednio z farmakokinetyki poszczególnych substancji.

Jaki cechami powinien odznaczać się inhalator przyjazny pacjentowi?

Po pierwsze ? pacjent musi polubić swój inhalator. Jeżeli pacjentowi inhalator się nie spodoba lub uzna go za nieporęczny, to jest bardzo subiektywna sprawa ? to nie będzie go używał. Po drugie
? inhalator musi być prosty w obsłudze. Większość inhalatorów wymaga trzech czynności do pełnego cyklu użycia i to jest akceptowalne. Po trzecie ? inhalator musi mieć niewielkie wymiary. Trzeba pamiętać, że wielu pacjentów, szczególnie młodzież, krępuje się, gdy musi skorzystać z inhalatora w miejscu publicznym. Po czwarte ? inhalator powinien mieć dosyć dużą depozycję drobnych cząstek. Im drobniejszy aerozol, tym lepiej lek jest deponowany w dolnych drogach oddechowych, co jest bardzo istotne w astmie. Aerozol musi też być stabilny, tzn. bez względu na to, czy pacjent weźmie wdech nieco mocniejszy czy słabszy, to ilość aerozolu, która dostanie się do jego dróg oddechowych powinna być mniej więcej taka sama. I na koniec ? inhalator musi być odporny na warunki atmosferyczne, głównie chodzi o wilgotność i temperaturę. Pacjenci często przechowują inhalatory w łazience. Jest to oczywiście słuszne: zrobi wdech, a potem umyje zęby. Natomiast większość inhalatorów nie jest aż tak szczelna, żeby nie doszło do zawilgacania leku. Mamy też coraz bardziej ekstremalne temperatury: w lecie +40 stopni, w zimie -30 ? a inhalator musi działać tak samo.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Astma oskrzelowa – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie POChP. Rozmowa z prof. Ewą Jassem, kierownikiem Kliniki Alergologii i Pneumonologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

Czy problem POChP w Polsce narasta, chorych przybywa?

Szacuje się, że około 2 mln osób w Polsce ma POChP, choć dane epidemiologiczne pochodzące z innych krajów wskazują na to, że ta liczba, choć bardzo wysoka, wciąż jest niedoszacowana. Faktyczna liczba zachorowań na POChP jest wyższa. Dane z innych krajów mówią, że około 10 proc. dorosłych choruje na POChP. Gdybyśmy te dane przełożyli nasze warunki, oznaczałoby to, że mamy ponad 3 mln chorych. Czyli jest ponad milion chorych, o których nie wiemy.

I którzy sami nie wiedzą, że chorują?

Tak, ten brak wiedzy o chorobie to największy problem. POChP rozwija się przez kilka lat. Byłoby dobrze, gdyby choroba była rozpoznawana jak najwcześniej. Niestety, zdarza się ? i to wcale nie tak rzadko ? że chorzy zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy czynność ich płuc jest już mocno zaburzona (np. mają połowę wydolności osoby, która nie ma POChP). Tymczasem im wcześniej włącza się leczenie, tym bardziej udaje się zahamować postęp choroby i poprawić los chorego.

Jak dochodzi do rozwoju POChP? Czy każdy palacz zachoruje?

Dużo badań wskazuje, że część społeczeństwa jest nosicielami ?genu wrażliwości? POChP. Są warianty genów, które powodują, że dana osoba jest bardziej wrażliwa na czynniki, na które inna osoba nie jest wrażliwa. Wynika to z profilu genetycznego.

Nie wszyscy palacze zachorują na POChP. Jednak gdybyśmy chcieli mówić o przyczynach choroby, to pierwszą jest oczywiście palenie tytoniu. Ale druga przyczyna ? to też palenie tytoniu. I trzecia również! Tak naprawdę tylko 10 proc. pacjentów zachorowało na POChP dlatego, że wystąpiły u nich inne czynniki niż palenie tytoniu, takie jak zakażenia układu oddechowego, astma, dymy, pyły. Wszystkie te czynniki sprzyjają zachorowaniu na POChP, jednak niekwestionowanym i pierwszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu.

Czy do postawienia diagnozy konieczne jest badanie spirometryczne?

Podstawą jest wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, jednak potwierdzeniem jest wynik badania spirometrycznego wskazujący na nieodwracalną obturację płuc. Warunkiem rozpoznania POChP jest wykazanie, że nawet po podaniu leku rozkurczowego obturacja utrzymuje się.

Kto powinien mieć wykonane to badanie?

Spirometrię powinno się wykonać u osób, które palą papierosy i zgłoszą się do lekarza z powodu objawów ze strony układu oddechowego. Z reguły są to osoby powyżej 40. roku życia, które palą od 20 lat ? choć zdarzają się też młodsze osoby, u których zmiany ujawniają się wcześniej.

Pierwszym objawem, jakiego chorzy doświadczają, jest najczęściej zadyszka, uczucie braku powietrza podczas wysiłku. Może też wystąpić przewlekły kaszel z odksztuszaniem wydzieliny ? zwłaszcza u osób, u których dominuje zapalenie wywołane przez palenie papierosów. Przewlekły kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny powinien być sygnałem alarmowym dla chorego. Lekarz bada pacjenta, zbiera wywiad i potwierdza diagnozę spirometrią.

Każda osoba powyżej 18. roku życia, zwłaszcza jeśli pali papierosy, ma prawo zgłosić się profilaktycznie na badania spirometryczne, które są finansowane przez NFZ w ramach dużego programu profilaktyki chorób odtytoniowych. Na stronach NFZ są adresy placówek, które takie badania prowadzą. Do lekarza powinny się też zgłaszać osoby, które paliły w przeszłości, a mają kaszel czy zadyszkę. Pomimo, że teraz już nie palą, to też mogą mieć objawy POChP.

Czy za mało wykonuje się spirometrii?

Niestety tak. Muszę powiedzieć, że chorzy bardzo pilnują wykonywania pomiarów ciśnienia, znają wartość poziomu glukozy, hemoglobiny glikowanej. Nie znają jednak wyników swoich badań spirometrycznych, a jest to podstawowe badane służące zarówno do diagnostyki, jak i do monitorowania leczenia. Badania spirometryczne powinny być powtarzane również w trakcie leczenia: pozwalają one podejmować decyzje terapeutyczne. Pokazują, czy chory jest właściwie leczony, czy też czynność układu oddechowego pogarsza się i leczenie musi zostać zmodyfikowane.

Niestety, często chorzy mają objawy POChP, ale znoszą je z pokorą, wiążąc je z wiekiem oraz z paleniem papierosów. Nie widzą w tym choroby.

To znaczy: widzą objawy, ale nie widzą w nich choroby?

Pacjenci myślą: ?Palę, więc kaszlę?. Nie wiążą kaszlu z chorobą. Nie widzą, że za tymi objawami występuje choroba, która postępuje i stanowi dla nich zagrożenie. Widzą, że mają zadyszkę, ale myślą: ?Palę, mam już 50 lat, więc już nie mam tej wydolności, co kiedyś?. Nie myślą o odstawieniu papierosów, myślą: ?Trudno, zaakceptuję ten objaw?. Nie myślą, że to choroba.

Jakie są skutki POChP?

Postępujące ograniczenia czynności płuc prowadzą do tego, że chory staje się niewydolny oddechowo, jest mu duszno nawet przy najprostszych czynnościach, ma męczący kaszel, odkrztusza coraz więcej wydzieliny. Coraz częściej ma zaostrzenia choroby, które niejednokrotnie wymagają pobytu w szpitalu. Pacjenci często mają szereg współistniejących chorób, które też są zależne od palenia tytoniu, np. choroby serca, nadciśnienie, gdyż palenie tytoniu jest czynnikiem etiologicznym tych chorób. Często współistnieje też rak płuca. Tak więc nie dość, że czynność układu oddechowego coraz bardziej się pogarsza, to dołączają się współistniejące choroby. Wtedy szansa na uzyskanie znaczącej poprawy stanu zdrowia jest mniejsza niż w przypadku, gdy choroba nie jest tak bardzo zaawansowana.

Moment rozpoznania choroby to ostatni czas na rzucenie palenia. Czy chorzy rzeczywiście to robią?

Obowiązkiem lekarza jest leczenie zespołu uzależniania od tytoniu. Lekarz powinien motywować pacjenta do rzucenia palenia. Nie znam badań dotyczących rzucania palenia wśród osób po diagnozie, ale warto wspomnieć o tym przeprowadzonym przez dr Małgorzatę Czajkowską-Malinowską. Osoby, które paliły i brały udział w przesiewowym badaniu spirometrycznym, słysząc, że palenie powoduje u nich zmiany i widząc swoje nieprawidłowe wyniki spirometryczne, częściej rzucały palenie.

Jak wygląda obecnie leczenie POChP?

Nowoczesne leki, które w tej chwili stosujemy, zmieniają oblicze tej choroby. To już nie jest choroba, o której jeszcze dziesięć lat temu mówiliśmy, że jest nieuleczalna.
Leczenie POChP to postępowanie kompleksowe: stosowanie leków, ale też rehabilitacja, psychoterapia, odpowiednia dieta. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, które wydało zalecenia dotyczące postępowania z chorymi na POChP, widzi ważność rehabilitacji i aktywizacji ruchowej u chorych od samego początku, od momentu rozpoznania choroby. Często konieczna jest też psychoterapia, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby wielu pacjentów cierpi na depresję, lęki. Chorzy stają się coraz bardziej wykluczeni z życia zawodowego, a często też społecznego. Powoduje to lęk o swoją przyszłość, o przyszłość rodziny, depresję związaną z wykluczeniem, jakiego doświadczają, z niemożnością poradzenia sobie z chorobą.

Ważna jest też odpowiednia dieta. Duża masa ciała jest czynnikiem niekorzystnym, gdyż obciąża zarówno układ oddechowy, jak i układ krążenia. Niekorzystna jest też duża utrata masy ciała, głównie masy mięśniowej. Wiąże się to z tzw. zespołem wyczerpania. Osłabienie siły mięśniowej dodatkowo pogarsza przebieg choroby: pacjent nie może oddychać, gdyż jego płuca i drogi oddechowe są chore, ale też jego mięśnie oddechowe są słabe. Staramy się tej sytuacji zapobiegać.

Polskie Towarzystwo Chorób Płuc bardzo by chciało wprowadzić zintegrowaną opiekę zapewniającą choremu nie tylko farmakoterapię, ale też wszystkie formy opieki. Jest to ważne zwłaszcza dla tych pacjentów, którzy mają bardzo zaawansowaną formę choroby.

Czy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii?

Zarejestrowane są bardzo nowoczesne leki. W sensie formalnym są one dostępne, gdyż rejestracja na terenie UE umożliwia choremu kupno wszystkich leków zarejestrowanych na terenie Europy. Rzeczywista dostępność jest jednak często ograniczona ze względu na wysoką cenę niektórych leków. Należałoby zrobić wszystko, by leki, o których wiemy, że są skuteczne, były jak najszybciej dostępne dla chorego, u którego rozpoznano POCHP: po to, by nie dopuścić do rozwoju ciężkich postaci tego schorzenia, gdyż wtedy rokowanie jest znacznie trudniejsze. Powinna być refundacja tych leków, które mają potwierdzoną ewidentną skuteczność w tej chorobie.

Jakich leków w refundacji obecnie najbardziej brakuje, z których stosowania pacjenci mogliby odnieść największą korzyść?

Niektóre leki są w pełni refundowane dopiero wtedy, gdy choroba jest bardzo zaawansowana, nie są zaś w pełni refundowane wtedy, jeśli pacjenci mają mniej zaawansowaną postać choroby. Dotyczy to, na przykład leku z grupy przeciwcholinergicznych. Chcielibyśmy, żeby możliwość refundacji dotyczyła również tych chorych, którzy mają mniej zaawansowane postaci choroby ? badania pokazują, że oni odnoszą największe zyski. Podając im wcześniej leki, być może oszczędzilibyśmy duże nakłady, które później są wydawane w bardziej zaawansowanych stadiach choroby.

Warto więc jak najwcześniej podawać leki, o których wiadomo, że są najbardziej skuteczne?

Badania jednoznacznie wykazują, że u dużej części chorych można by dzięki temu zmodyfikować przebieg choroby, zmniejszyć liczbę zaostrzeń, złagodzić objawy i poprawić jakość życia. To znakomite osiągnięcia, zwłaszcza że dotyczą choroby, która jeszcze dziesięć lat temu wydawała się nieuleczalna.

Czy pacjenci stosują zalecane leki? Są ?przyjazne? dla chorych?

Są dwa problemy. Pierwszy: czy chorzy regularnie stosują leki tak, jak zalecają lekarze. Drugi: właściwe stosowanie inhalatorów. Żeby lek działał, musi być przyjęty we właściwy sposób. Aby tak było, pacjent musi przeczytać ulotkę, a najlepiej ? nauczyć się tego u lekarza. Dążymy do zintegrowania leczenia z elementem edukacji. W przypadku POChP jest to bardzo ważne, gdyż skuteczność leku zależy od tego, czy zostanie on właściwie przyjęty. Niestety, wielu chorych nie stosuje się do zaleceń. Im bardziej skomplikowane leczenie, im więcej dawek leku, tym częściej możemy się spodziewać, że pacjenci nie będą stosować się do zaleceń.

Nowe leki są szansą dla pacjentów?

Lepsze rozpoznawanie, lepsza znajomość przebiegu choroby, wieloletnie doświadczenia z badań klinicznych spowodowały, że można powiedzieć, że widzimy przełom w postępowaniu z chorymi na POChP. Są zarejestrowane nowe leki, niestety część z nich nie jest refundowanych. Właściwie we wszystkich grupach najczęściej stosowanych leków ? przeciwcholinergicznych, beta2-mimetyków i leków przeciwzapalnych są dostępne nowe preparaty. Badania kliniczne wykazały ich skuteczność w poprawie objawów i zapobieganiu zaostrzeniom. Niestety ich cena powoduje, że dla wielu chorych są niedostępne. Obecnie POChP jest chorobą, którą możemy wcześnie rozpoznać i dobrze leczyć, korzystnie modyfikując przebieg choroby. Na pewno też chcielibyśmy, by te nowoczesne leki, o których wiemy, że są skuteczne, jak najszybciej znalazły się w refundacji, aby pacjenci mogli je stosować.

Artykuł Jest przełom w leczeniu POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. nadzw. dr hab. med. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSWiA w Warszawie o nowych lekach w terapii POChP

Czy w leczeniu POChP nastąpił przełom?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) zajmuje czwarte miejsce wśród przyczyn zgonów na świecie. Jest chorobą postępującą, której progresji obecnie nie potrafimy zatrzymać farmakologicznie. Podstawową przyczyną rozwoju POChP w naszym kręgu kulturowym jest palenie tytoniu, a więc zerwanie z nałogiem stanowi jedyne leczenie przyczynowe. Tylko to gwarantuje de facto istotne spowolnienie progresji choroby. Pojawiają się nowe leki, nowe inhalatory, ale należy mieć świadomość, że pomimo syntezy kilku nowych cząsteczek aktywnych, nie ma ewidentnego przełomu w leczeniu POChP.

Jakie zmiany w modelu leczenia POChP wprowadzają najnowsze wytyczne GOLD?

Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) została powołana w 1997 r. Miała na celu zwiększenie świadomości społecznej, przede wszystkim zwrócenie uwagi na palenie tytoniu jako podstawową przyczynę ryzyka rozwoju POChP i optymalizację terapii tej choroby. Raporty GOLD były corocznie aktualizowane, a w grudniu 2011 r. ukazało się podsumowanie stanu aktualnej wiedzy ? ?Światowa strategia rozpoznania, leczenia i prewencji POChP?. Jest to istotny dokument, który wprowadza nowe podejście do oceny ciężkości stadiów choroby i związanych z tym metod leczenia i rehabilitacji. Zrezygnowano m.in. z wyróżniania stadiów rozwoju POChP wyłącznie na podstawie wartości natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1). Ponadto przy klasyfikacji do grupy ciężkości bierze się obecnie pod uwagę natężenie objawów klinicznych i ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby (na podstawie liczby zaostrzeń z poprzedniego roku). Dokument GOLD 2011 wprowadza więc pewne zmiany do strategii leczenia farmakologicznego.

Czy ostatnio pojawiły się jakieś nowe leki w terapii POChP?

W terapii w dalszym ciągu dominują leki z grupy agonistów receptora beta2-adrenergicznego (krótko działające ? SABA i długo działające ? LABA) i antagonistów receptora muskarynowego (odpowiednio SAMA i LAMA). Znacząco wzmocniła się pozycja leków z grupy LAMA, które wraz z grupą LABA są traktowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu pacjentów z grup B, C i D. Dotychczas na rynku był de facto tylko jeden przedstawiciel tej grupy leków ? tiotropium. Obecnie wprowadzany jest drugi ? aklidyna ? w preparacie Eklira Genuair. Jest to bardzo istotny moment, ponieważ wprowadzenie drugiej molekuły o podobnym działaniu daje lekarzom nie tylko możliwość wyboru, lecz także bardziej optymalnego dopasowania preparatu do potrzeb konkretnego pacjenta.

Jakiego typu lekiem jest Eklira Genuair?

Jest to lek długo działający, do stosowania wziewnego dwa razy na dobę, o dobrze udokumentowanym efekcie rozkurczowym. Substancją czynną preparatu jest bromek aklidynium (aklidyny) ? cząsteczka, jak większość nowoczesnych leków, stworzona w laboratoriach badawczych. Lek ten został zarejestrowany przez EMA i FDA.
Lek podaje się w dwóch dawkach skorelowanych z dobowym nasileniem objawów. Ma on postać proszku. W jednej dawce inhalator dostarcza 400 mikrogramów substancji czynnej, czyli bromku aklidyny, co odpowiada 322 mikrogramom aklidyny w każdym wziewie.

Wiadomo już, że w niedalekiej przyszłości na rynku pojawią się kolejne leki z tej grupy, jak również preparaty łączone, tzn. zawierające w jednym inhalatorze LABA i LAMA.

Jakie są działania niepożądane tego leku?

Najczęściej obserwuje się zapalenie zatok obocznych nosa, śluzówki nosa i gardła, ból głowy, kaszel i biegunkę, które występują u 1-10 proc. pacjentów. Częstość występowania tych objawów jest rzadka, a nasilenie ? znikome, podobnie jak w przypadku tiotropium. Oczywiście leku nie powinny stosować osoby uczulone na bromek aklidyny lub którykolwiek składnik produktu. Ostrożność powinni też zachować pacjenci, którzy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy przeszli zawał serca lub mają istotne zaburzenia rytmu serca.

Jak lek Eklira Genuair jest oceniana przez pacjentów?

Aby pacjenci mogli ocenić i docenić nowy lek, musi on znaleźć się na rynku. Musi być sprzedawany w aptekach w przystępnej cenie, a to oznacza konieczność refundacji. 20 lipca 2012 r. Komisja Europejska zezwoliła na dopuszczenie leku Eklira Genuair do obrotu na terenie całej Unii Europejskiej. Pozostaje więc mieć nadzieję, że związane z tym procesy nie będą się w naszym kraju przedłużały.

Czym charakteryzuje się nowy inhalator Genuair?

Genuair jest przedstawicielem grupy inhalatorów suchoproszkowych i wielodawkowych, tzn. takich, które zawierają wiele dawek leku. Jest szereg parametrów warunkujących dobór inhalatora. Najistotniejsze są bez wątpienia dostępność, koszt, a także preferencja lekarza i pacjenta. Zawsze trzeba jednak pamiętać o parametrach funkcjonalnych i odpowiedzieć sobie na pytanie, czy pacjent jest w stanie efektywnie inhalować się za pomocą danego urządzenia (łatwość obsługi, wymagany PIF, opór wewnętrzny). W tym kontekście Genuair ma szereg zalet, tj. wysoką zawartość drobnych cząstek, dużą powtarzalność uwolnionej dawki leku, wygodę i prostotę użytkowania, informowanie o skuteczności wykonania inhalacji, wyraźny licznik dawek. Z punktu widzenia bezpieczeństwa użytkowania ważne jest automatyczne blokowanie mechanizmu inhalatora po wyczerpaniu dawek, co zapobiega wykorzystywaniu pustego urządzenia do inhalacji. Wszystkie te cechy istotnie zwiększają poczucie bezpieczeństwa pacjenta.

Artykuł Nowe leki, nowe inhalatory – POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. zw. dr. hab. med. Piotrem Kuną, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii oraz dyrektorem Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi o problemach z refundacją leków na POChP i zupełnie nowych terapiach.

Wzrost odpłatności za leki złożone na astmę i POChP sprawił, że aż jedna czwarta pacjentów ich nie wykupuje i przerywa leczenie. Jakie są tego konsekwencje?

Zacznijmy od tego, że na naszym rynku pojawiły się dwa nowe leki generyczne zawierające steroid i beta-2-mimetyk. Znajdują się one na liście leków refundowanych. Są to leki podawane za pomocą inhalatora wyprodukowanego przez polską firmę farmaceutyczną. Pacjenci płacą za nie 3,20 zł opłaty ryczałtowej. To spowodowało podwyżkę cen wszystkich dotychczas stosowanych wziewnie leków złożonych znajdujących się w tej samej grupie limitowej, za które teraz pacjenci muszą zapłacić nawet 10-12 razy więcej.

Twórcy listy refundacyjnej nie biorą pod uwagę faktu, że nie wszystkie leki zawierają te same substancje czynne. Kontrowersyjne jest zatem zaliczanie różnych leków do tej samej grupy limitowej, choć jest to zgodne z zapisami ustawy refundacyjnej. Problem ten dotyczy zwłaszcza leków podawanych drogą wziewną, stosowanych w leczeniu astmy i POChP. Każdy z tych leków jest inny, co wynika z rodzaju inhalatora oraz z substancji czynnej. Leków wziewnych nie powinno się traktować tak samo, jak leków w tabletkach. Tabletkę każdy potrafi połknąć, o jej działaniu decyduje substancja aktywna i formulacja tabletki. W przypadku leków wziewnych, oprócz substancji aktywnej i formulacji leku, kluczowe znaczenie ma rodzaj inhalatora. Bezwzględnym warunkiem skuteczności leków wziewnych jest ich poprawne przyjęcie. Inhalator zazwyczaj jest związany z konkretnym lekiem, a nie zawsze z substancją czynną. Ustawa refundacyjna tego nie uwzględniła. Ministerstwo Zdrowia i NFZ w tej dziedzinie nie mogą się więc kierować dobrem pacjenta, bo byłoby to niezgodne z prawem. Wydaje się, że problem mógłby zostać rozwiązany poprzez wprowadzenie stosownej poprawki do ustawy. Na ten temat ewentualnie powinna wypowiedzieć się Rada Przejrzystości, o ile są tam eksperci, którzy znają się na lekach wziewnych.

Trzeba pamiętać o tych chorych, którzy czują się dobrze, gdyż zażywają określony lek wziewny od 20 lat. A nagle z dnia na dzień drastycznie zostaje zmieniona jego cena: zamiast 5-10 zł kosztuje 50 czy nawet 100. Chorego najczęściej na to nie stać, więc my, lekarze, próbujemy go przestawić na inny inhalator, ale pacjent zazwyczaj nie potrafi się nim posługiwać. To jest tak, jakby ktoś całe życie jeździł na rowerze i świetnie sobie radził, ale nagle musiał założyć wrotki ? a my jesteśmy zdziwieni, że nie umie na nich jeździć.

Czy chorzy z tego powodu przerywają terapię?

Niestety tak. Ostatnio był u mnie pacjent z POChP, który dwa tygodnie spędził w szpitalu. Zmieniono ceny leków, w tym tego, który zażywał. Lek ten stał się dla niego za drogi. Lekarz rodzinny przepisał mu więc inny lek, nie sprawdzając, czy pacjent sobie z nim poradzi. Nowy lek, niestety, nie zadziałał tak, jak powinien i pacjent miał poważne problemy: doszło do zaostrzenia choroby, rozwinęła się niewydolność oddechowa. Pacjent trafił na oddział intensywnej opieki medycznej, został podłączony do respiratora…

Kto za to odpowiada? Lekarz rodzinny zmienił lek na życzenie pacjenta, bo chorego po zmianie ceny leku nie było stać na jego wykupienie. Nie mógł przewidzieć, że pacjent nie będzie potrafił nowego leku stosować i że ten preparat nie zadziała. Proszę sobie wyobrazić, jaką to rodzi wściekłość chorych i frustrację lekarzy, którzy z powodów administracyjnych nie zawsze mogą proponować to, co jest najlepsze dla pacjenta. Pytam: kto za to odpowiada?

Pewnie nikt?

Naprawdę nie wiem. Wydaje się, że odpowiedzialność za to ponosi państwo. Zostały przecież ustawowo przyjęte określone zasady działania i one muszą być stosowane przez personel medyczny. Nie można mieć pretensji do lekarzy i całego personelu medycznego. Teoretycznie można powiedzieć inaczej: lekarza nie powinno interesować, ile kosztuje lek. Powinien zalecać wyłącznie takie leki, które będą najskuteczniejsze dla danego chorego, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Ogranicza więc swoją odpowiedzialność do wypisania właściwego leku.

W Polsce lekarze starają się odpowiadać za pacjenta od początku do końca. Doświadczeni lekarze mają w sobie bardzo wiele empatii, co niestety system regulujący działanie ochrony zdrowia coraz skuteczniej wybija im z głowy. Lekarz powinien wziąć pod uwagę fakt, że pacjent może nie wykupić leku, bo jest on dla niego za drogi, dlatego zazwyczaj przepisuje tańszy lek zastępczy o tych samych właściwościach i takim samym działaniu. Jeżeli jest to tabletka, to nie ma problemu, ale jeżeli jest to inhalator, nie jest to już tak oczywiste. Nie ma gwarancji, że dany lek u tego chorego będzie w pełni skuteczny.

Z moich obserwacji wynika, że coraz więcej lekarzy na skutek wprowadzonych ostatnio regulacji prawnych w ogóle nie myśli o ordynowaniu leku tańszego, tylko zapisuje ten, który uważa za najskuteczniejszy w konkretnym przypadku. Często jest on nierefundowany. To najbezpieczniejsza postawa z punktu widzenia obecnego prawa. Ale, moim zdaniem, to nieludzkie.

Czy pogorszenie stanu zdrowia, które nastąpiło dlatego, że pacjent przerwał leczenie, jest możliwe do odwrócenia?

Nie, zarówno w przypadku astmy, jak POChP są to zmiany nieodwracalne. Udowodniono, że każde zaostrzenie przewlekłych chorób układu oddechowego powoduje istotne pogorszenie czynności dróg oddechowych i choroba przesuwa się na wyższe stadium ciężkości. W konsekwencji jest to czynnik ryzyka częstszych hospitalizacji i wcześniejszego zgonu chorego, nie mówiąc o pogorszeniu jakości życia i znacznie wyższych kosztach leczenia.

Jakie zmiany wprowadza dokument GOLD w modelu leczenia POChP?

Dokument ten coraz bardziej odchodzi od starego podziału stopni ciężkości POChP, który był oparty o wartości spirometryczne. Coraz większą wagę przywiązuje do dwóch innych czynników. Przede wszystkim do częstości występowania zaostrzeń choroby u danego chorego. To w największym stopniu opisuje stan pacjenta i określa ryzyko jego zgonu. Druga rzecz to objawy kliniczne, czyli to, co czuje chory. A to nie koreluje z wartością wyniku badania spirometrycznego.

Bez wątpienia leczenie POChP powinniśmy rozpoczynać jak wcześniej. Najskuteczniejsze leczenie jest na początku choroby. To jest tak, jak z rakiem. Jeżeli jest I czy II stopień zaawansowania choroby, pacjenta udaje się uratować. W III czy IV stadium choroby chory umrze, bez względu na to, czy będzie leczony, czy nie. W Polsce nie przykłada się wagi ani do profilaktyki, ani do prewencji, ani do wczesnego rozpoznawania i wczesnego leczenia. Te elementy w medycynie kosztują najmniej, a przynoszą ogromne korzyści. Leczy się osoby często w stanach terminalnych, wydając na to gigantyczne pieniądze, a jednocześnie brakuje pieniędzy na leczenie pacjentów we wczesnych stadiach choroby. To chore myślenie, niekorzystne dla pacjentów i nieekonomiczne dla systemu zdrowia.

Jakie są obecne standardy leczenia POChP?

Przede wszystkim są stosowane leki rozkurczowe. Mamy tu dwie grupy leków: leki antycholinergiczne i leki z grupy długo działających agonistów receptorów beta-2. U chorych, którzy mają więcej niż jedno zaostrzenie w roku, leki te łączy się z wziewnymi glikokortykosteroidami. To trzy najważniejsze grupy leków.

Każdy lekarz powinien chorego na POChP przekonać też do rzucenia palenia, jeśli pali, do unikania dymu tytoniowego oraz zalecić mu kinezyterapię (rehabilitację oddechową). Ani leczenie uzależnienia od nikotyny, ani kinezyterapia nie funkcjonują u nas jako refundowane składowe kompleksowej terapii w POChP. To wielki błąd. Chory po zawale serca ma refundowaną rehabilitację kardiologiczną. Dlaczego więc chory na POChP nie ma refundowanej rehabilitacji? W Polsce nie funkcjonuje to, co jest korzystne i dobre, tylko to, co jest i nie jest refundowane przez NFZ. W dodatku nie ma spójności między tym, co robi Ministerstwo Zdrowia, określając np. koszyk świadczeń gwarantowanych, a NFZ.

Wszystkie badania na świecie pokazują, że chorzy na POChP najczęściej umierają na choroby serca. Leczy się ich kardiologicznie, ale efekty są niewielkie. Gdy jednak leczy się u nich prawidłowo POChP, to zmniejsza się ryzyko choroby serca o 40 proc., a koszty leczenia spadają kilkakrotnie. Najbardziej więc efektywną metodą leczenia serca u chorych na POChP jest leczenie samego POChP. Dlaczego ta oczywista prawda nie dociera do lekarzy POZ, którzy leczą chorych, czy do NFZ? Często po prostu nie znają się na tym i nie chcą się znać, a ekspertów nie tylko nie chcą słuchać, ale wręcz traktują ich niechętnie.

Powstała nowa forma flutikazonu z salmeterolem do leczenia astmy i POChP…

To bardzo dobry lek, o którym już wspomniałem. Został opracowany przez dwie polskie firmy farmaceutyczne w związku z wygaśnięciem patentu na lek oryginalny. Badania wykazały pełną zgodność leku generycznego z lekiem oryginalnym.

Czy może być on powszechnie stosowany?

Tak, tak samo jak lek oryginalny.

Czy można mówić o jakimś przełomie w leczeniu POChP?

O przełomie czy rewolucji raczej nie, ale pojawia się wiele nowych terapii, nowych inhalatorów, nowych kombinacji leczenia, np. terapia trójlekowa. Jak wynika z dotychczasowych badań, nowe terapie są skuteczniejsze od obecnie dostępnych metod leczenia. Są w stanie istotnie wydłużyć życie chorych na POChP nawet o kilka lat. Mało tego: mogą nie tylko wydłużyć życie, ale też poprawić jego jakość, zmniejszyć częstość zaostrzeń, hospitalizacji, powikłań. To tak naprawdę przekłada się też na zmniejszenie kosztów leczenia.

Badania kliniczne Ekliry przeprowadzono także w ośrodkach polskich. Jak działa ten lek?

To nowy lek antycholinergiczny długo działający. Optymalnie należy go podawać dwa razy dziennie. Jeżeli tak go się podaje, to przez 24 godziny zapewnia on pełną ochronę przed skurczem oskrzeli. Ma to swoje korzystne działanie w stosunku do leków podawanych raz dziennie, gdyż ten rozkurcz jest jakby bardziej trwały. Nie ma krzywej opadającej w działaniu leku, jak przy lekach podawanych raz dziennie, czyli stężenie leku w organizmie utrzymuje się na stałym poziomie.

Wraz z tym lekiem wprowadzono na rynek nowy inhalator: Genuair. Czym on się charakteryzuje?

Jest to jeden z najlepszych inhalatorów na świecie: bardzo prosty w użyciu, dający wyraźny odczyt dawki leku. Jednocześnie jest on na tyle inteligentny, że nawet jak pacjent chce coś źle zrobić, to nie może, bo inhalator mu na to nie pozwoli. To bardzo cenne zwłaszcza u starszych pacjentów, a na POChP cierpią na ogół ludzie starsi. Z moich doświadczeń wynika, że mimo treningów mają oni spore problemy z prawidłowym stosowaniem inhalatora. Tutaj ten istotny problem zostaje zminimalizowany.

Czy jest on dostępny w Polsce?

Lek nie jest jeszcze refundowany, więc nie jest dostępny dla naszych chorych. Lek jest dostępny obecnie w USA i Wielkiej Brytanii. W Polsce procedury rejestracyjne i refundacyjne są bardzo długie, dłuższe niż w innych krajach. W niektórych krajach, np. w Niemczech, jest to automat: jeżeli nowy lek jest zarejestrowany, to jest refundowany.

Jak dużo osób choruje obecnie w Polsce na POChP?

Oficjalne dane mówią o około 2 mln pacjentów.

Czy wszyscy ci pacjenci są leczeni?

Nie. Wielu pacjentów w ogóle nie wie, że choruje. POChP postępuje powoli i daje objawy, na które najczęściej nie zwraca się uwagi. Człowiek wchodzi wolniej niż do tej pory po schodach, wszystko robi wolniej, bo łapie go zadyszka. Nie kojarzy tego z chorobą, lecz z wiekiem, zmęczeniem itp. Zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, gdy objawy choroby utrudniają mu funkcjonowanie, na przykład nie jest w stanie rano wstać i iść do toalety, bo go ?dusi?, itp. Wtedy taki chory zgłasza się do nas i oczekuje pomocy. Tymczasem w takim stadium choroby niewiele można mu pomóc.

Czy lekarze rodzinni są odpowiednio przygotowani do rozpoznawania wczesnych objawów POChP?

Niestety, nie. Podam taki przykład: chory nie był w stanie wyjść z domu, miał nasilenie duszności, bo zmieniono mu dotychczasowy lek na tańszy. Lekarz rodzinny przyszedł z wizytą domową i skierował chorego do szpitala. Do karty jako główne rozpoznanie wpisano niewydolność serca i ostre zapalenie oskrzeli, zamiast POChP, na które leczył się od 20 lat! Chory nie miał cech nasilenia niewydolności krążenia, nie miał powiększonej wątroby ani zastoju w żyłach szyjnych, nie miał też innych zmian. W szpitalu nie wykonano mu gazometrii ani spirometrii, a wypisując do domu, nie przepisano mu leków, które powinien zażywać. Zaordynowano jedynie leki na serce, bo stwierdzono, że ma niedotlenienie. Tak, miał, ale dlatego, że jego płuca nie mogły dostarczyć wystarczającej ilości tlenu do krwi. Pacjent po wypisie ze szpitala nie czuł się lepiej i trafił do nas, gdzie po zastosowaniu odpowiedniego leczenia na POChP wszystkie dolegliwości ustąpiły. To pokazuje, jaka jest świadomość nie tylko lekarza rodzinnego, ale także wielu lekarzy praktykujących w szpitalu.

Czy możliwa jest profilaktyka, jeśli chodzi o POChP?

Oczywiście. Podstawowa sprawa to rzucenie palenia. Bardzo ważną rolę odgrywa ustawa o zakazie palenia w miejscach publicznych. Jak ktoś chce palić, niech pali, ale nie wolno mu narażać innych na wdychanie szkodliwego dymu z jego papierosa. Nie jestem za tym, żeby ludzie nie mieli wyboru, ale jeżeli szkodzą, to niech szkodzą tylko sobie, a nie innym.

Druga sprawa to szczepienia: przeciw grypie i pneumokokom. Korzyści odnoszone ze szczepień są ogromne i jest to znakomicie udokumentowane.

Trzecia sprawa to styl życia: właściwa dieta, walka z nadwagą i otyłością, aktywność ruchowa. Ważne jest też stosowanie ekologicznych sposobów ogrzewania mieszkań i domów. Nie węgiel, drzewo czy śmieci, bo związki ulatniające się z ich spalaniem są szkodliwe, to m.in. jedna z przyczyn POChP. Na świecie uważa się, że dym tytoniowy działa na 2 mld ludzi, a na 4 mld działa spalanie śmieci, węgla i drewna.

Ostatnia sprawa: motoryzacja, czyli spaliny. W USA stwierdzono, że więcej ludzi ginie wskutek zanieczyszczenia środowiska przez samochody (spaliny, ścierające się opony i inne części tworzące bardzo szkodliwy pył drobnocząstkowy w powietrzu) niż w wypadkach drogowych. Nie wiem, czy w Polsce nie jest podobnie.

Artykuł POChP – Nowe terapie mogą wydłużyć życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.