Rozmowa z prof. Piotrem Hoffmanem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Panie Profesorze, co to jest niewydolność serca?

Niewydolność serca to zespół objawów klinicznych spowodowanych zmniejszoną objętością wyrzutową serca, wtórną do jego choroby. Objawy kliniczne to: duszność ? na początku wysiłkowa, później także spoczynkowa ? ograniczenie tolerancji wysiłku, kołatanie serca. W badaniu przedmiotowym stwierdza się przyspieszoną czynność serca, obecność trzeciego tonu, objawy zastoju w krążeniu małym, obrzęki kończyn dolnych.

Czy to prawda, że pacjentów z niewydolnością serca jest więcej niż z chorobami nowotworowymi?

Tak, według szacunków (w Polsce nie mamy rejestru tych pacjentów), osób z niewydolnością serca jest więcej niż z chorobami nowotworowymi. Jeśli są nieleczeni, śmiertelność wśród nich jest większa niż u pacjentów z chorobą nowotworową. Szacuje się, że w Polsce jest ok. 600-700 tys. osób z niewydolnością serca, to ok. 1-2% całej populacji.

W starszych grupach wiekowych zachorowań jest więcej?

Tak. Niewydolność serca wynika z wielu przyczyn. Może być konsekwencją nieoptymalnego leczenia choroby serca, ale też postępu procesu chorobowego ? pomimo dobrego leczenia. Może być również związana z wiekiem, bo serce się starzeje. Niewydolność serca często ma wówczas charakter tak zwanej niewydolności z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

Czy niewydolność serca łatwo zdiagnozować? Pacjent często lekceważy pierwsze objawy choroby, nie zauważa ich.

To prawda, gdyż objawy niewydolności serca mogą rozwijać się w sposób niezauważony. Początkowo pojawia się gorsza tolerancja wysiłku, duszność przy szybkim marszu. Jest wiele powodów, które mogą spowodować tego typu objawy. Palacz zwróci uwagę na papierosy, ktoś inny stwierdzi, że jest starszą osobą i w jego wieku to normalne. Jeszcze inny będzie starał się tę dolegliwość przezwyciężyć. Świadomość objawów niewydolności serca w społeczeństwie jest niska. O ile większość osób ma wiedzę na temat bólów dławicowych, które zwiastują zawał serca, o tyle niewydolność serca jest mało znana, a jej objawy często są mylone z innymi chorobami. Na pewno musi wzrosnąć świadomość pacjentów i lekarzy. Musimy pamiętać, że niewydolność serca jest częstym zespołem chorobowym. Jeżeli go wcześnie nie zdiagnozujemy, zacznie się rozwijać, objawy stają się coraz bardziej dokuczliwe. Wciąż zdarza się, że niewydolność serca jest diagnozowana dopiero, gdy pojawia się obrzęk płuc albo napad migotania przedsionków.

Na jakim etapie choroba powinna zostać rozpoznana i kiedy powinno zacząć się leczenie?

Jak najwcześniej. Przede wszystkim powinny być leczone choroby, które najczęściej prowadzą do niewydolności serca, jak nadciśnienie tętnicze. W Polsce jest ono plagą, dotyczy ok. 14 milionów osób. Tylko u 20-22% osób jest leczone właściwie, pozostali są narażeni na powikłany przebieg nadciśnienia tętniczego. Może to prowadzić do rozwoju niewydolności serca. Drugą chorobą, która często prowadzi do niewydolności serca, jest choroba wieńcowa. U chorego, który jest zbyt późno rewaskularyzowany po zawale serca (przypomnę, że chcemy, żeby leczenie zaczęło się w ciągu 60 minut od początku bólu, dopuszczamy 120 minut) zaczynają się procesy nieodwracalne, w efekcie których lewa komora serca traci swoje właściwości pompy, która zapewnia przepływ krwi. I to jest początek niewydolności serca.

Jeżeli identyfikujemy tych pacjentów jako zagrożonych niewydolnością serca, to stosujemy leki, które opóźniają niekorzystną przebudowę lewej komory, czyli procesy, które w wyniku niedokrwienia prowadzą do zmiany kształtu i czynności lewej komory. Te grupy leków powinny być zatem włączone jak najszybciej po zawale serca.

Przyczyn prowadzących do niewydolności serca jest wiele, natomiast myślę, żebyśmy pamiętali o prawidłowym leczeniu nadciśnienia tętniczego, dobrze leczyli ostre zespoły wieńcowe, by nie doprowadzać do nadmiernego wydłużenia czasu do interwencji. W tym ostatnim przypadku też ważne jest, żeby pacjenci wcześnie zabiegali o pomoc, bo jeżeli ktoś obserwuje swój ból i czeka, mija godzina, druga, trzecia, to nie jesteśmy w stanie zareagować. W konsekwencji opóźnienia leczenia pojawiają się blizny po zawale.

Niewydolność serca jest dobrze w Polsce leczona?

Farmakoterapia niewydolności serca jest bardzo dobrze opisana, ostatnio nawet pojawiły się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które kategoryzują wiedzę dotyczącą postępowania u pacjentów z niewydolnością serca. Są znane grupy leków: leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, odpowiednie grupy beta-blokerów. Zabiegamy, żeby pacjent stosował odpowiednią dietę ? niskosodową, a jednocześnie taką, która jest polecana w profilaktyce dyslipidemii i miażdżycy. Zachęcamy też pacjentów do ruchu. Pacjenci powinni być objęci programem rehabilitacji, nie musi ona odbywać się w szpitalu, to powinna być rehabilitacja prowadzona w trybie ambulatoryjnym. Bardzo dobrze, jeśli chorzy są aktywni społecznie, prowadzą aktywny tryb życia

Czy leczenie farmakologiczne w Polsce jest na dobrym poziomie?

Leczenie farmakologiczne w Polsce jest na dobrym poziomie w szpitalach. Tu w zasadzie pacjenci są leczeni tak, jak wynika to z zaleceń europejskich. Natomiast po wypisie ze szpitala zaczyna się problem związany z tym, że ambulatoryjna opieka kardiologiczna jest słabo rozwinięta. Przyczyn jest wiele, to przede wszystkim koncentracja kardiologów w dużych ośrodkach, zbyt niskie wyceny opieki ambulatoryjnej. Moim zdaniem ci chorzy powinni być leczeni w trybie ambulatoryjnym i jedynie w razie pogorszenia być hospitalizowani. Badania pokazują, że im więcej hospitalizacji, tym życie pacjenta jest krótsze. Hospitalizacje w niewydolności serca należy traktować jako czynnik ryzyka pogorszenia jego stanu i pogorszenia rokowań. Niestety, w Polsce kuleje opieka ambulatoryjna. Lekarzy rodzinnych jest zbyt mało, poza tym nie jestem do końca przekonany, czy oni mają czas na opiekę nad pacjentem z niewydolnością serca, na modyfikacje leków itd. Warto rozważyć sytuację, w której pielęgniarka bądź ktoś z personelu średniego kontaktowałby się okresowo z pacjentem ? pytał go o wagę, aktywność fizyczną, przyjmowanie leków, zalecenia, stan zdrowia, pojawiającą się duszność. Taki kwestionariusz od czasu do czasu pacjent mógłby wypełnić albo zostałby telefonicznie przepytany. Tak więc brakuje rozwiązań systemowych. Szpital leczy dobrze, ale później pacjent jest wypisywany i pojawia się problem z dalszą opieką.

Brakuje też rehabilitacji kardiologicznej…

Tak, tylko 20 proc. chorych jest rehabilitowanych. Dostępność rehabilitacji w Polsce jest różna. Niestety, pacjenci nie zawsze rozumieją potrzebę ruchu, a powinni być zmotywowani do aktywności i dbania o swoje zdrowie. Muszą być lepiej wyedukowani niż dziś ? to ogromna rola lekarzy, pielęgniarek, personelu pomocniczego. Nikt w Polsce nie ma czasu tego robić ? to bardzo źle, ponieważ to niweczy dobry efekt leczenia szpitalnego. Z jednej strony przedłużamy życie tych pacjentów, a z drugiej później jest to marnowane. Pieniądze wydawane na leczenie niewydolności serca są niemałe: to nie tylko terapie, ale też świadczenia zdrowotne, koszty ubytku produkcyjności. Dlatego dobrze by było, by dobre efekty leczenia nie były marnowane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Niewydolność serca można leczyć efektywniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U starszych mężczyzn często współistnieją nadciśnienie tętnicze i łagodny rozrost gruczołu krokowego. O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z BPH decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest najczęściej spotykaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, którą można rozpoznać, gdy ciśnienie skurczowe utrzymuje się ? 140 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe ? 90 mmHg. Według danych z badania NATPOL 2011 w Polsce odsetek występowania NT w populacji osób w wieku 18-79 lat wynosi 32 proc., co stanowi około 9 milionów osób. Do tej populacji należy także dodać jeszcze milion osób po 80. roku życia, u których występuje NT (wyniki badania POLSENIOR). Nadciśnienie tętnicze w 90 proc. przypadków ma charakter pierwotny, a jego częstość występowania rośnie z wiekiem. U osób między 31. a 44. rokiem życia występuje u około 15 proc., podczas gdy w grupie wiekowej > 65. roku życia ? już prawie u 60 proc. Co ważne, w badaniu NATPOL 2011 wykazano, że odsetek osób z NT, które nie podejmują leczenia hipotensyjnego zmniejszył się z 18 proc. do 13 proc., a poprawa kontroli ciśnienia tętniczego zwiększyła się z 12 proc. do 26 proc.

Z kolei odsetek występowania łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH, ang. benign prostatic hyperplasia) również istotnie zwiększa się z wiekiem. W badaniach histopatologicznych cechy BPH można stwierdzić u około 50 proc. mężczyzn poniżej 60. roku życia, natomiast u mężczyzn do 85. roku życia odsetek ten wzrasta aż do 90 proc. Tym samym można założyć, że NT współwystępuje z BPH u około 30 proc. mężczyzn w starszym wieku.

Farmakoterapia BPH

W farmakoterapii BPH stosuje się głównie leki blokujące receptor ?1-adrenergiczny oraz inhibitory 5?-reduktazy. ?1-adrenolityki działając na receptory ?1A i ?1D powodują relaksację mięśniówki gładkiej szyi pęcherza, tylnej części cewki moczowej oraz torebki gruczołu krokowego, co ułatwia opróżnianie pęcherza i zmniejsza dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Natomiast zablokowanie aktywności receptorów ?1B powoduje rozszerzenie naczyń, zmniejszenie całkowitego oporu naczyniowego i spadek ciśnienia krwi. Jest to także patomechanizm działań niepożądanych tej grupy leków, takich jak: hipotonia ortostatyczna (szczególnie po pierwszej dawce), tachykardia, kołatanie serca, zawroty głowy czy astenia. Obecnie w Polsce dostępne są cztery leki: doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna oraz tamsulozyna, wśród których można wyróżnić leki nieuroselektywne oraz leki uroselektywne. Leki uroselektywne charakteryzują się wybiórczym powinowactwem do receptorów ?1A w gruczole krokowym. Doksazosyna i terazosyna są lekami nieuroselektywnymi, skutecznie zmniejszającymi dolegliwości związane z BPH. Jednakże powodują istotne działania niepożądane związane z hamowanie receptorów ?1B, mimo że, np. doksazosyna występuje w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Nowszym lekiem jest alfuzosyna, która choć nie jest całkowicie uroselektywna, to charakteryzuje się większym powinowactwem do receptorów zlokalizowanych w gruczole krokowym niż w ścianie tętnic i dlatego traktuje się ją jako lek klinicznie uroselektywny. Natomiast najnowszym lekiem jest tamsulozyna, która wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów ?1A ? jest zatem farmakologicznie uroselektywna.

Wytyczne PTNT 2015

O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z BPH, jak i u każdego innego pacjenta, decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku rekomendują pięć grup leków do stosowania w monoterapii: diuretyki, ?-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptorów AT1. Wytyczne nie zalecają wyboru konkretnego leku w terapii NT u pacjentów z BPH.

Jednakże należy pamiętać, że BPH występuje przede wszystkim u pacjentów w starszym wieku. I w tej grupie chorych wytyczne PTNT 2015 zalecają, aby przy braku szczególnych wskazań do indywidualizacji terapii, stosować jako leki pierwszego rzutu diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne oraz dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych (szczególnie w przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego). Lekami drugiego rzutu są inhibitory ACE oraz antagoniści receptorów AT1. Warto także podkreślić, że wytyczne PTNT jasno wskazują, że u osób po 80. roku życia preferowanym lekiem pierwszego rzutu powinien być indapamid, a lekiem drugiego rzutu ? inhibitor ACE. Powyższe wytyczne wyraźnie nie zalecają stosowania leków blokujących receptor ?1-adrenergiczny jako preparatów pierwszego rzutu w leczeniu NT, a miejsce ?1-adrenolityków w terapii było przedmiotem dyskusji. Jej początek miał miejsce po opublikowaniu wyników badania ALLHAT w 2000 roku, w którym u pacjentów przyjmujących doksazosynę stwierdzono częstsze występowanie niewydolności serca niż u pacjentów otrzymujących diuretyk. W tabeli przedstawiono docelowe wartości ciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach wiekowych z uwzględnieniem wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego.

Tym samym decyzja o włączeniu ?1-adrenolityku powinna należeć do urologa. Korzystne wydaje się rozpoczynanie leczenia dolegliwości związanych z BPH u pacjenta z NT od leków uroselektywnych, które nie wpływają na prowadzenie właściwej terapii hipotensyjnej. Użycie bowiem związków nieuroselektywnych, czyli mających dodatkowe właściwości obniżające ciśnienie, może ograniczyć zastosowanie kluczowych grup leków hipotensyjnych, które mają potwierdzoną skuteczność w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego i w zwiększaniu przeżywalności pacjentów (np. ?-adrenolityki i ACEI u chorych po zawale serca). Natomiast w przypadku, gdy niezbędna jest intensyfikacja leczenia hipotensyjnego można rozważyć (w porozumieniu z urologiem) zamianę ?1-adrenolityku uroselektywnego na nieuroselektywny lub dołączenie go w III-IV rzucie.

Odrębności terapii hipotensyjnej u osób starszych

Jednocześnie należy pamiętać, że u osób starszych występują pewne odrębności związane z NT i jego leczeniem w porównaniu z populacją ogólną. Są to m.in. możliwość występowania nadciśnienia rzekomego lub izolowanego nadciśnienia skurczowego związanych ze zwiększoną sztywnością tętnic, większa częstość występowania tzw. nadciśnienia białego fartucha, jak również występowanie nadciśnienia niskoreninowego związanego z nadmiernym spożyciem soli czy przewlekłą chorobą nerek. Nasilone jest także występowanie działań niepożądanych związanych z leczeniem hipotensyjnym. Tu ważnym problemem jest hipotonia ortostatyczna, której jedną z głównych przyczyn jest stosowanie m.in. ?1-adrenolityków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy leków nasennych. Szacuje się, że występuje ona u około 30 proc. osób po 75. roku życia. Często towarzyszą jej omdlenia, które mogą prowadzić do urazów takich jak złamanie szyjki kości udowej. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia NT u osób starszych powinno się wykonać próbę ortostatyczną. Warto ją także ponowić zmieniając leczenie, gdy pacjent choruje na cukrzycę lub zgłasza występowanie upadków, zasłabnięć i zawrotów głowy. W tym miejscu należy także pamiętać, że u osób w starszym wieku występują zaburzenia erekcji i w związku z tym przyjmują oni często inhibitory fosfodiesterazy V (sildenafil, tadalafil, wardenafil). Wybór leku uroselektywnego u tych osób będzie dodatkowo zapobiegał nadmiernemu spadkowi ciśnienia. Warto także zadbać, aby terapia hipotensyjna była uproszczona (częstsze stosowanie leków złożonych), a początkowe dawki leków hipotensyjnych powinny być mniejsze, a ich zwiększanie ostrożne.

Podsumowanie

Podsumowując, należy podkreślić, że współistnienie NT i BPH, zgodnie z wytycznymi PTNT 2015, nie stanowi wskazania do indywidualizacji terapii hipotensyjnej, a ?1-adrenolityki należą do leków III-IV wyboru w terapii NT. Kluczową rolę bardziej odgrywa sam wiek pacjenta niż obecność BPH. Należy także pamiętać, że preparaty blokujące receptor ?1 mogą różnić się stopniem bezpieczeństwa w stosunku do układu sercowo-naczyniowego. ?

Artykuł Leczenie nadciśnienia tętniczego u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Szacuje się, że obturacyjny bezdech senny może występować nawet u 85 proc. chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym. O rozpoczęciu terapii decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest najczęstszą postacią zaburzeń oddychania związaną ze snem. Szacuje się, że klinicznie istotny bezdech występuje u około 4-10 proc. mężczyzn i 2-4 proc. kobiet. Niemniej jednak w krajach rozwiniętych obserwuje się stały wzrost występowania OBS, co głównie spowodowane jest wzrostem odsetka otyłości.

Obturacyjny bezdech senny to schorzenie, u podłoża którego leżą powtarzające się w czasie snu epizody zatrzymania oddychania, czyli bezdechy (apnea) lub jego znacznego spłycenia (hypopnea). Stopień ciężkości oceniany jest na podstawie liczby bezdechów i epizodów spłycenia oddechu występujących w ciągu godziny snu, czyli na podstawie wskaźnika AHI (ang. apnea-hypopnea index). Wartość AHI ? 5 i ? 15 świadczy o łagodnej postaci OBS, wartość AHI > 15 i ? 30 ? o postaci umiarkowanej, a wartość
AHI > 30 ? o postaci ciężkiej.

Patofizjologia OBS

W czasie snu napięcie mięśni tworzących ścianę gardła zmniejsza się, co w odpowiednich warunkach może doprowadzić do zwężenia światła gardła i jego całkowitego zamknięcia. Epizodom tym towarzyszy przejściowa hipoksemia (zmniejszenie stężenia tlenu we krwi), a także często hiperkapnia (zwiększenie stężenia dwutlenku węgla we krwi). Powoduje to aktywację współczulnego układu nerwowego oraz zwiększenie częstości rytmu serca i prowadzi do krótkotrwałego przebudzenia.

OBS a nadciśnienie tętnicze

Obturacyjny bezdech senny wpływając na wzrost aktywności układu współczulnego i w efekcie  na częstość rytmu serca powoduje również wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi. Nadciśnienie tętnicze (NT) i OBS często współwystępują. Szacuje się, że OBS może występować nawet u 85 proc. chorych z opornym NT. W jednym z badań epidemiologicznych w grupie 709 chorych wykazano, że obecność łagodnej postaci OBS (AHI 5-15) zwiększała dwukrotnie ryzyko rozwoju NT w porównaniu z osobami bez bezdechów (AHI = 0; OR 2,03, 95% CI 1,29-3,17), a chorzy z OBS i AHI ? 15 cechowali się prawie trzykrotnym wzrostem ryzyka rozwoju NT (OR 2,89, 95% CI 1,46-5,64).

Objawy OBS

U chorych z OBS fragmentacja snu skutkuje występowaniem wielu objawów niepożądanych. Do najczęstszych należą: kołatanie serca, suchość w jamie ustnej i gardle, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, chrapanie, nadmierna senność w ciągu dnia, zasypianie w ciągu dnia, stałe uczucie zmęczenia i niewyspania, nykturia, zwiększona aktywność ruchowa i potliwość w nocy, problemy z koncentracją i pamięcią, impotencja, poranne bóle głowy, czy też zwiększone ryzyko wypadków komunikacyjnych.

W 24-godzinnym holterze ciśnieniowym (ABPM) u chorych z OBS można zarejestrować zmniejszony spadek ciśnienia krwi w nocy, jego brak lub nawet wzrost wartości ciśnienia w godzinach nocnych. Z kolei w domowych pomiarach ciśnienia (HBPM) na współistnienie OBS mogą wskazywać podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w godzinach porannych. W 24-godzinnym holterze EKG u pacjentów z OBS można zarejestrować naprzemienne epizody bradykardii oraz tachykardii. Natomiast w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym można uwidocznić przerost mięśnia lewej komory (najczęściej koncentryczny), powiększenie lewego przedsionka oraz zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory.

U kogo wskazana jest diagnostyka OBS?

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku diagnostykę w kierunku OBS należy rozważyć u chorych z NT oraz: z objawami klinicznymi sugerującymi OBS; z oporną postacią NT; z otyłością brzuszną i zaburzeniami metabolicznymi (zwłaszcza z cukrzycą); ze współistniejącą chorobą wieńcową; po przebytym udarze mózgu/TIA; z brakiem spadku ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych w ABPM (dobowy profil ciśnienie tętniczego typu non-dipper); oraz z zaburzeniami rytmu i/lub przewodzenia w godzinach nocnych w trakcie rejestracji 24-godzinnego holtera EKG.

W diagnostyce OBS stosowane są cztery typy urządzeń diagnostycznych: polisomnografia pełna wykonywana w pracowni bezdechu sennego (typ I), polisomnografia przenośna (typ II), poligrafia (typ III) oraz pulsoksymetria nocna (typ IV). Jako badanie przesiewowe można wykorzystać urządzenie typu IV, natomiast w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa OBS należy zastosować urządzenia typu I-III. Kryteria rozpoznania OBS przedstawiono w tabeli. Wymagane jest spełnienie łącznie kryteriów A, B i D lub tylko C i D.

Leczenie NT u osób z OBS

O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z OBS, jak i u każdego innego pacjenta, decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego. Zalecenia PTNT z 2015 roku rekomendują pięć grup leków do stosowania w monoterapii: diuretyki, ?-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptorów AT1. Wytyczne nie zalecają wyboru konkretnego leku w terapii NT u pacjentów z OBS.

Jednakże warto wspomnieć, że w niektórych badaniach, w tym w badaniu RESIST-POL,  wskazywano na szczególną korzyść ze stosowania antagonistów aldosteronu, która manifestowała się nie tylko poprawą kontroli wartości ciśnienia tętniczego, ale także zmniejszeniem stopnia nasilenia OBS. Ponadto najnowsze badania zarówno w grupie pacjentów z opornym NT, jak i badania na modelach zwierzęcych wskazują na rosnące znacznie chronoterapii NT w grupie chorych z OBS, ze szczególnym wskazaniem na losartan i walsartan podawane w godzinach wieczornych.

W terapii NT ważną rolę odgrywa także właściwe leczenie OBS. W 2013 i w 2014 roku ukazały się rekomendacje American College of Physicians dotyczące problemów rozpoznawania i leczenia OBS. Dodatkowo w 2013 roku Polskie Towarzystwo Chorób Płuc również podjęło próbę usystematyzowania wiedzy na temat rozpoznawania i leczenia zaburzeń w czasie snu u dorosłych. Przede wszystkim należy pamiętać o leczeniu behawioralnym obejmującym redukcję masy ciała, unikanie spania w pozycji na plecach lub spania w pozycji półsiedzącej, unikanie spożywania alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu, a także o unikaniu stosowania leków nasennych.

Ważnym elementem jest terapia z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych ? CPAP (ang. continous positive airway pressure). Wskazane jest ono u wszystkich chorych z AHI > 30, u chorych z AHI > 15 oraz obecnością nasilonej senności w czasie dnia [> 10 pkt w Skali Senności Epworth] lub obecnością powikłań sercowo-naczyniowych. Ponadto u niektórych pacjentów można rozważyć leczenie chirurgiczne oraz aparaty wysuwające żuchwę.

Spośród powyższych metod jedynie w odniesieniu do leczenia CPAP udowodniono jego korzystny wpływ na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Stosowanie CPAP zmniejsza ryzyko rozwoju nadciśnienia, jak również redukuje systemowe ciśnienie krwi. W prospektywnym badaniu w populacji 1889 chorych (mediana obserwacji ? 12 lat) wykazano zwiększone ryzyko rozwoju NT w porównaniu z grupą kontrolną u pacjentów, którzy odmówili stosowania CPAP (hazard ratio ? HR 2,0) czy też nie przestrzegali zasad jego stosowania (HR 1,8). Z kolei osoby stosujące CPAP cechowały się niższym ryzykiem rozwoju NT niż grupa kontrolna (HR 0,7).

Choć CPAP zmniejsza wartości ciśnienia krwi mniej niż leki hipotensyjne, jednakże jest to istotna klinicznie redukcja. W jednej z metaanaliz obejmującej 30 randomizowanych badań klinicznych oraz ponad 1900 chorych wykazano, że średnie obniżenie ciśnienia przy stosowaniu CPAP wynosiło 2,6 mmHg.

Ważne jest także, aby podczas leczenia NT okresowo u chorych z nierozpoznanym wcześniej OBS oceniać objawy i ryzyko występowania OBS, a także wskazania do diagnostyki w tym kierunku. Z kolei u chorych z OBS należy oceniać stosowanie się do metod behawioralnych leczenia OBS, a także wskazania i ewentualną skuteczność leczenia CPAP.

Podsumowanie

Dane literaturowe wskazują na istnienie zależności pomiędzy OBS a zwiększoną zapadalnością na NT. Dlatego też współczesna diagnostyka NT powinna w pewnych podgrupach chorych (oporność na leczenie czy też obecność objawów klinicznych sugerujących OBS) obejmować badania przesiewowe w kierunku zaburzeń oddychania w czasie snu. Zmniejszenie bezdechów przy pomocy CPAP umożliwia przywrócenie prawidłowej struktury snu oraz ułatwia uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego w trakcie stosowania terapii hipotensyjnej.

Artykuł Nadciśnienie tętnicze u pacjenta z obturacyjnym bezdechem sennym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego. Wprowadzono jednak szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

Szacuje się, że w Europie na nadciśnienie tętnicze (NT) choruje 30-45 proc. dorosłych, a źle kontrolowane ciśnienie tętnicze stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia szeregu zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: udar mózgu, zawał serca czy też nagły zgon sercowy. W 2013 roku opublikowano aktualizację wytycznych dotyczących NT opracowaną wspólnie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH). W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego (tabela 1), niemniej jednak wprowadzono szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

Kiedy włączyć leczenie hipotensyjne?

Według wytycznych ESH/ESC u każdego pacjenta ze świeżo rozpoznanym NT należy przeprowadzić ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, a następnie taką analizę należy wykonywać przynajmniej raz na dwa lata. W porównaniu z wytycznymi z 2007 roku zrewidowano zalecenia odnośnie momentu, w którym korzystne jest włączenie farmakoterapii. Samą modyfikację stylu życia można stosować przez kilka miesięcy u chorych z NT I stopnia, gdy ryzyko sercowo-naczyniowe jest małe, a przez kilka tygodni, gdy jest ono umiarkowane. Podobnie można postąpić (kilka tygodni) u chorych z NT II stopnia i nie więcej niż dwoma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast u pozostałych pacjentów farmakoterapię należy wdrożyć równocześnie z modyfikacją stylu życia.

Warto podkreślić, że dotychczas nie wykazano korzyści z redukcji ciśnienia u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, dlatego też takie postępowanie nie jest obecnie zalecane.

Uproszczony cel terapii

Wartości ciśnienia tętniczego, do których uzyskania należy dążyć, również uległy pewnym modyfikacjom. U ogromnej większości pacjentów docelową wielkością ciśnienia jest wartość poniżej 140/90 mmHg. Wyjątek stanowią osoby z cukrzycą, u których docelowa wartość ciśnienia rozkurczowego wynosi poniżej 85 mmHg. Nie ma natomiast dowodów na istnienie korzyści z redukcji ciśnienia do poziomu 130/80 mmHg u osób z wysokim ryzykiem sercowo naczyniowym, co sugerowały wytyczne z 2007 roku. Podsumowanie szczegółowych zaleceń przedstawiono w tabeli 2.

Jaki lek wybrać?

W kwestii farmakoterapii NT nowe wytyczne są raczej konserwatywne i w dokumencie znajduje się dobrze znany schemat w kształcie wielokąta obrazujący równorzędność stosowania głównych leków hipotensyjnych, czyli inhibitorów konwertazy dla angiotensyny (ACEI), ?-blokerów, antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB), diuretyków oraz blokerów kanału wapniowego.

W wytycznych zaznaczono także, że połączenie dwóch leków hipotensyjnych w stałych dawkach w jednej tabletce (lek złożony) może być zalecane, a nawet preferowane, gdyż dzięki temu ogranicza się łączną liczbę przyjmowanych tabletek dziennie i tym samym poprawia się przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, które u pacjentów z NT jest niezadowalające. W rekomendacjach do preferowanych połączeń leków hipotensyjnych zaliczono:

• ACEI/ARB i diuretyk tiazydowy,
• ACEI/ARB i bloker kanału wapniowego,
• diuretyk tiazydowy i bloker kanału wapniowego.

Połączenie ?-blokera i diuretyku tiazydowego uznano za przydatne, ale z pewnymi ograniczeniami. Zaznaczono także, że spośród wszystkich możliwych kombinacji przeciwwskazane jest jedynie stosowanie podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (na przykład ACEI + ARB).

W wytycznych podkreślono także, że u pacjentów z istotnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym lub obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym można rozpocząć terapię dwoma lekami hipotensyjnymi (leczenie skojarzone). Należy jednak pamiętać, że nie jest to silne zalecenie (klasa zaleceń IIb/ poziom wiarygodności C).

Jednocześnie zaznaczono, że niektóre leki powinno postrzegać się jako pierwszego wyboru w określonych sytuacjach klinicznych, gdyż były stosowane w badaniach klinicznych dotyczących tych sytuacji lub z uwagi na ich większą skuteczność w przypadku określonych rodzajów powikłań narządowych. Szczegółowe zalecenia w wybranych sytuacjach klinicznych przedstawiono w tabeli 3.

Nadciśnienie tętnicze białego fartucha i nadciśnienie tętnicze ukryte

W praktyce klinicznej można spotkać grupę pacjentów, u których pomiary gabinetowe wskazują na prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, a pomiary wykonane w domu świadczą o istnieniu NT. Sytuację taką określamy jako nadciśnienie ukryte lub maskowane. Szacuje się, że problem NT ukrytego może dotyczyć nawet 10 proc. pacjentów z prawidłowymi wartościami ciśnienia w standardowych pomiarach. U pacjentów z NT ukrytym należy rozważyć zastosowanie zarówno zmiany stylu życia, jak i wdrożenia leków hipotensyjnych, gdyż ten typ NT jest związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych niż NT białego fartucha, a tylko nieco mniejszym niż jawne NT. Natomiast u pacjentów z NT białego fartucha, bez dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, należy rozważyć ograniczenie stosowania interwencji do zmian stylu życia (oczywiście pod warunkiem ścisłej kontroli).

Nadciśnienie tętnicze oporne

Nadciśnienie tętnicze oporne zdefiniowano jako nieosiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) pomimo wdrożenia odpowiednich zmian stylu życia oraz stosowania diuretyku i dwóch innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. U osób z opornym NT można rozważyć stosowanie następujących leków: antagonistów receptora dla mineralokortykoidów, doksazosynę (?1-adrenolityk) i amilorid. Wspomniano także o nowych, inwazyjnych metodach leczenia opornego NT, takich jak denerwacja tętnic nerkowych czy też stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej.

Podsumowanie

Wytyczne ESH/ESC z 2013 roku nie przyniosły rewolucyjnych zmian. Stanowią jednak odzwierciedlenie postępu w zakresie diagnostyki i leczenia NT. Zakończone w ostatnich kilku latach badania pozwoliły na aktualizację i doprecyzowanie części zaleceń, szczególnie dotyczących docelowych wartości ciśnienia tętniczego oraz stosowania leczenia skojarzonego.

Artykuł Wytyczne ESH/ESC – implikacje kliniczne dotyczące terapii NT pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?

Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.

Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.

Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.

Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?

W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.

Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?

W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.

Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.

Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?

Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.

Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.

Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.

Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?

Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Brakuje nowych leków przeciwpłytkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Ontario, jednej z prowincji Kanady, w ciągu kilku lat udało się poprawić skuteczność leczenia nadciśnienia z 16 do? 66 proc. Dzięki temu choroby układu krążenia przestały być tam pierwszą przyczyną zgonów. Czy ten ?cud? jest możliwy także w Polsce? ? zastanawialiśmy się wspólnie ze specjalistami podczas debaty zorganizowanej przez redakcję ?Świata Lekarza?.

W debacie ?rola antagonistów wapnia w prewencji udaru mózgu? głos zabrali:

prof. Zbigniew Gaciong – kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warsza-wskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. Andrzej Januszewicz – kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

Barbara Misińska – dr n. med. Jacek Paszkiewicz

eksperci ds. zdrowia

dr n. med. Stanisław Karczewski – wicemarszałek Senatu, lekarz chirurg

Dr n. med. Wojciech Matusewicz – prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych

oraz ze strony redakcji:
dr n. med. Waldemar Wierzba – redaktor naczelny

red. Paweł Kruś – wydawca

red. Katarzyna Pinkosz – Moderator

Ponad 10 mln Polaków choruje na nadciśnienie ? tak wynika z danych projektu badawczego NATPOL 2011. Ilu z nich leczy się skutecznie?

Prof. Zbigniew Gaciong:

31-33 proc. Polaków ma nadciśnienie, czyli rzeczywiście około 10 mln osób. 30 proc. z nich w ogóle nie wie, że je ma, 9 proc. wie, ale się nie leczy, 35 proc. leczy się, ale nieskutecznie, a tylko 26 proc. jest skutecznie leczonych, czyli osiąga się u nich wartości ciśnienia poniżej 140/90. Dlaczego tak się dzieje? To złożony problem. Po pierwsze, niestety nie mamy w genach systematyczności i leczenie chorób przewlekłych, które wymaga przestrzegania codziennie pewnego reżimu, jest trudne. Po drugie, skuteczna walka z nadciśnieniem wymaga modyfikacji stylu życia: aktywności fizycznej, zmiany diety. Tymczasem zmiany cywilizacyjne powodują, że ruszamy się coraz mniej, a jemy coraz więcej. Powoduje to otyłość, która jest czynnikiem w największym stopniu wpływającym na pojawienie się nadciśnienia. Po trzecie, występuje inercja terapeutyczna, czyli sytuacja, w której lekarz widzi, że chory nie uzyskuje pożądanych wartości ciśnienia, jednak nie podejmuje żadnych działań terapeutycznych ? tak niestety dzieje się często. Kolejna sprawa to utrudniony dostęp pacjentów do niektórych preparatów złożonych ułatwiających terapię, które nie są refundowane.

Prof. Andrzej Januszewicz:

Jeżeli spojrzymy na przyczyny niesystematycznego przyjmowania leków przez chorych, to w 50-60 proc. jest to wynik różnych przykrych działań niepożądanych. W zasadzie każda grupa leków obniżających ciśnienie może je powodować. Inhibitory konwertazy mogą powodować suchy kaszel, antagoniści wapnia ? obrzęki nóg, zaczerwienienie twarzy (zwłaszcza u kobiet w młodym wieku), leki moczopędne ? nadmierne wydalanie moczu. W zasadzie, może poza sartanami, nie ma leków, które byłyby idealnie tolerowane przez pacjenta.

Brak dobrych efektów w leczeniu nadciśnienia wynika też z tego, że się starzejemy, a wraz z wiekiem wzrasta częstość tzw. izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego, które wynika ze wzrostu sztywności aorty. To postać nadciśnienia, która w wieku podeszłym jest bardzo trudna do leczenia, gdyż póki co nie mamy możliwości odwrócenia tej sztywności. U starszych pacjentów dołącza się też szereg dolegliwości, które powodują, że nadciśnienie jest leczone niesystematycznie lub nieskutecznie. To np. depresja, narastające upośledzenie funkcji nerek i ich niewydolność, współistniejący zespół metaboliczny (a ma go co piąty Polak), cukrzyca. Wszystko to powoduje, że nadciśnienie skutecznie leczy zaledwie jedna piąta pacjentów.

DR Stanisław Karczewski:

Problem nadciśnienia jest mi bardzo bliski, ponieważ po pierwsze sam od wielu lat na nie choruję, a po drugie jako chirurg często widzę, jak wielu pacjentów nie może mieć operacji z powodu nieleczonego lub źle leczonego nadciśnienia. Bywa i tak, że nadciśnienie jest rozpoznawane u pacjenta dopiero w momencie, gdy zgłasza się do szpitala ? nieraz z całkiem innego powodu. Nadciśnienie jest ogromnym problemem społecznym: już dziś cierpi na nie 9,5-10 mln Polaków, a prognozuje się, że w 2035 roku będzie to aż 15 mln. Zmniejsza się liczba osób palących, ale wzrasta ? otyłych, tak więc problem nadciśnienia i innych chorób związanych z otyłością będzie narastać. To ogromne wyzwanie i dla lekarzy, i dla organizatorów ochrony zdrowia, którzy podejmują decyzje, gdzie będą kierowane pieniądze.

Z danych wynika, że w ostatnich latach poprawiła się skuteczność leczenia nadciśnienia: z 12 do 26 proc. osób. Jako lekarz muszę jednak powiedzieć, że przyjmując chorych do szpitala, niejednokrotnie stwierdzam, że są źle leczeni. I nie wynika to tylko z braku dyscypliny pacjenta, lecz także z nieprawidłowego ordynowania leków przez lekarzy. Zdarza się np. zalecenie przyjmowania diuretyków wieczorem. Mówię to ze smutkiem. Mogę zrozumieć pewien brak dyscypliny u chorego, jeśli chodzi o przyjmowanie leków, ale nie mogę zrozumieć tego, że lekarz wypisuje niewłaściwe leki. Niestety, obecnie nie ma żadnej kontroli merytorycznej nad lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Jest tylko nadzór NFZ, ale pod kątem finansowym. Nie ma kontroli jakości leczenia.

Czy pacjenci są właściwie edukowani przez lekarzy jeśli chodzi o skutki uboczne nadciśnienia, takie jak udar mózgu czy zawał?

Prof. Andrzej Januszewicz:

Z wcześniejszych badań NATPOL wynika, że na 100 chorych na nadciśnienie tętnicze 20 nie kojarzy go z żadnym konkretnym zagrożeniem. Z jakąś chorobą kojarzyło je jedynie 20-40 proc. osób, najczęściej był to udar mózgu lub zawał serca.

Dr Waldemar Wierzba:

Mam osobisty przykład ilustrujący jeden z największych problemów w leczeniu nadciśnienia. Otóż mój przyjaciel miał zapisywane nowoczesne leki, ale ich nie brał. Dostał wylewu. Na szczęście wyszedł z tego. Wykorzystując grono tak wybitnych specjalistów, chciałbym spytać, czy my wszyscy nie robimy zbyt mało w celu edukacji społeczeństwa? Bo nadciśnienie ma to do siebie, że nie boli. Często nie zwraca się na nie uwagi, dopóki nie zdarzy się tragedia, jak ta, która dotknęła mojego przyjaciela.

Prof. Zbigniew Gaciong:

Tak, tylko jest pytanie, kto powinien edukować. Kiedy jeszcze była możliwość finansowania programów medycznych, to często okazywało się, że lepszymi edukatorami niż lekarze były pielęgniarki. Wielu pacjentów w obecności lekarza czuło skrępowanie, a z pielęgniarkami rozmawiało i zgłaszało swoje wątpliwości. Problem polega też na tym, że nikt nie zajmuje się edukacją społeczeństwa, nikt nie czuje się do tego zobowiązany. Takie próby edukacji były podejmowane w ramach programu POLKARD ?Szansa dla młodego serca?, który był kierowany do szkół. Jednak żeby tego typu przekaz był skuteczny, musi być widoczny, powtarzalny, poparty przykładem osobistym: lekarza, nauczyciela, polityka. Inaczej nie działa. A co się dzieje w naszych mediach? W telewizji publicznej prawie nie ma programów o zdrowiu, cały dzień za to mamy reklamy chipsów, a potem miła pani prezenterka zapowiada, że będzie super program ? koniecznie zostańcie z nami, nie odchodźcie od telewizora aż do nocy, nie wstawajcie z foteli. Jeżeli już jakiś przekaz się pojawi, to jego hipokryzja jest koszmarna.

Prof. Andrzej Januszewicz:

W Ontario, jednej z prowincji Kanady, kilka lat temu zwrócono uwagę, że skuteczność leczenia nadciśnienia jest fatalna, bo wynosi niecałe 16 proc. To znaczy: na 100 leczonych pacjentów tylko 16 osiągało docelową wartość ciśnienia. Rozpoczęto wtedy wielki program poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia. Jednym z jego celów była edukacja: lekarzy rodzinnych, pielęgniarek, pacjentów. Efekty wprowadzenia tego programu okazały się znakomite i w tej chwili jest on rozszerzany na większość obszaru Kanady. Po raz pierwszy na świecie udokumentowano, że tak zintegrowany program daje efekt. W ciągu kilku lat poprawiono skuteczność leczenia nadciśnienia z 16 do 66 proc.! Tego nikt inny na świecie nie osiągnął! Pewnie pana znajomy miałby znacznie większą szansę na uniknięcie udaru, gdyby mieszkał w Ontario.

dr Stanisław Karczewski:

Muszę się przyznać, że niestety nie jestem w grupie osób, która dobrze kontroluje ciśnienie. To znaczy: rzuciłem palenie 6 lat temu, jestem aktywny fizycznie, biegam, uprawiam też inne sporty, zwracam uwagę na to, co jem. Wiem, że to na pewno spowodowało redukcję liczby leków, które muszę zażywać. Przyznaję jednak, że jeśli chodzi o mierzenie ciśnienia, to często brakuje mi na to czasu. Choć myślę, że może po tej rozmowie będę robić to częściej?

Jak wygląda w tej chwili dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii nadciśnienia?

Prof. Andrzej Januszewicz:

Obecnie pacjent ma dostęp prawie do wszystkich nowoczesnych leków. Betablokery, diuretyki, sartany, inhibitory konwertazy, antagoniści wapnia ? w zasadzie wszystkie klasy leków na nadciśnienie, które stanowią podstawę leczenia, zarówno w monoterapii, jak i w politerapii, są w Polsce dostępne. Jednak nie wszystkie nowe leki z tych grup są refundowane.

Prof. Zbigniew Gaciong:

Ja się zawsze trochę wzdrygam, gdy słyszę słowo ?nowoczesny?. Zakłada ono, że ?nowoczesny? znaczy ?lepszy?. A nie zawsze to, co nowsze, jest rzeczywiście lepsze. Na przykładzie terapii hipotensyjnej widzimy, że preferowane są najstarsze diuretyki. Nie zawsze postęp daje więc zmianę jakościową.

dr Stanisław Karczewski:

Polscy pacjenci często nie mają dostępu do nowoczesnych, sprawdzonych terapii, bo nie są one refundowane. A nie są refundowane, bo nikt nie bierze pod uwagę tego, że skuteczniejsze leczenie spowodowałoby np. mniejszą absencję w pracy. Początkowo co prawda wydawalibyśmy więcej pieniędzy na leczenie, ale w perspektywie to by się nam opłacało, ponieważ chorzy dobrze leczeni nie mają powikłań, mogą dłużej pracować, nie przechodzą na rentę. Rozmawiałem na ten temat z wieloma profesorami medycyny. Wszyscy powtarzali to samo: trzeba zwrócić uwagę na leczenie innowacyjne, które de facto przynosi lepszy efekt finansowy dla całej gospodarki. Jeśli chcemy leczyć dobrze, skutecznie, nowocześnie, to nie możemy leczyć tanio. To tak, jakby ktoś chciał jeździć komfortowym samochodem za niewielkie pieniądze. Nie da się: trzeba zapłacić więcej, ale w efekcie będzie się to opłacało. Są innowacyjne terapie w reumatologii, cukrzycy, nadciśnieniu. Jest jednak kwestia zmiany mentalności polityków, którzy odpowiadają za finanse. Powinni zacząć myśleć perspektywicznie. Trzeba im uświadomić, jak ważne jest zdrowie i jak wysokie powinny być na nie nakłady. Warto byłoby wprowadzić pomysł prof. Zbigniewa Religi, a mianowicie, żeby składkę chorobową dołączyć do zdrowotnej, jak to jest np. w Niemczech. To by stymulowało zwracanie uwagi na to, o czym często się zapomina: że pacjent źle leczony pójdzie na zwolnienie, będzie musiał dostać świadczenie chorobowe, rentę, a przez to my też tracimy pieniądze w systemie. Połączenie składki chorobowej i zdrowotnej stanowiłoby prosty mechanizm, który mógłby spowodować zmianę sposobu myślenia osób zajmujących się ochroną zdrowia.

A jak wygląda dostęp pacjentów do leków, które są w stanie chronić przed skutkami nadciśnienia, takimi jak udary?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Jeśli patrzymy na wyniki różnego rodzaju mega-metaanaliz, to wydaje się, że lekami, które najskuteczniej chronią pacjenta przed udarem w prewencji pierwotnej, są długodziałające pochodne dihydropirydyny z grupy antagonistów wapnia. W wielu krajach, w tym w Wielkiej Brytanii, jest to grupa zdecydowanie preferowana. Z największego opracowania opublikowanego do tej pory ? w 147 badaniach wzięło udział ponad 900 tysięcy pacjentów ? w którym porównywano różne metody leczenia, bez wątpienia antagoniści wapnia wyprzedzili wszystkie inne grupy leków.

Dr Wojciech Matusewicz:

Według mnie dostęp pacjentów w Polsce do leków na nadciśnienie jest w tej chwili bardzo dobry: chorzy mają dostęp do wszystkich grup ? antagonistów wapnia, inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny, betablokerów, leków diuretycznych. W leczeniu nadciśnienia ważna jest jednak nie tylko farmakoterapia, ale przede wszystkim zmiana trybu życia pacjenta. Przede wszystkim powinien on schudnąć (pacjenci z nadwagą mają dwa razy większe ryzyko zachorowania na nadciśnienie niż osoby o prawidłowej masie ciała). Druga sprawa to ograniczenie ilości spożywanej soli kuchennej (dzienna norma to 5 g, tymczasem Polacy często spożywają i 30 g soli). Już samo ograniczenie ilości spożywanej soli mogłoby spowodować redukcję ciśnienia o 10 mm HG. Również stosowane leki będą bardziej skuteczne przy ograniczeniu spożycia soli. Ogromnym problemem jest jednak brak edukacji chorych: pacjenci często nie stosują się do zaleceń lekarzy: nie przyjmują zaleconych leków lub przyjmują je o złych porach dnia. W efekcie leki nie działają tak, jak powinny.

Na czym polega przewaga preparatów najnowszej, trzeciej generacji?

Prof. Andrzej Januszewicz:

W zasadzie, jeśli chodzi o efekt hipotensyjny, czyli stopień obniżenia ciśnienia tętniczego, to w przypadku wszystkich tych grup leków, tzn. diuretyków, betablokerów, inhibitorów konwertazy, sartanów, antagonistów wapnia, jest on porównywalny. Są natomiast różnice jeśli chodzi o choroby współistniejące z nadciśnieniem tętniczym oraz o wpływ na tzw. twarde punkty końcowe, czyli udar mózgu, zawał. Okazuje się, że nie zawsze porównywalne obniżenie ciśnienia tętniczego przez te leki przekłada się na porównywalne zmniejszenie ryzyka udaru czy zawału serca. Różnice pomiędzy lekami są widoczne. Na tym tle w dużych opracowaniach najlepiej wypadają antagoniści wapnia. Leki te różnią się jednak od siebie. Można je podzielić na trzy grupy farmakologiczne albo np. pod względem generacji. Generalnie różnica pomiędzy nimi polega na tym, w jaki sposób wiążą się z receptorami w ścianie naczynia, a dokładnie z elementami, które decydują o rozkurczu naczynia. To przekłada się na objawy niepożądane.

Skoro te pięć grup leków w taki sam sposób obniża ciśnienie, to dlaczego antagoniści wapnia najskuteczniej zapobiegają udarom?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Tego jeszcze dokładnie nie wiemy. Ostatnio jednak zwraca się coraz większą uwagę na nowy parametr: tzw. zmienność ciśnienia tętniczego. Większe ryzyko udarów dotyczy pacjentów, u których występują duże różnice ciśnienia. Okazało się też, że poszczególne leki różnią się wpływem na zmiany ciśnienia. Najbardziej korzystnie w badaniach wypadli właśnie antagoniści wapnia. Dlaczego? Być może dlatego, że istotnym elementem ryzyka udaru jest ciśnienie centralne, czyli takie, które panuje najbliżej mózgu, a którego wartość jest w znacznej mierze pochodną sztywności dużych naczyń. Wraz z wiekiem wszystko nam włóknieje, duże naczynia też. Okazuje się jednak, że można w pewien sposób tę sztywność zmniejszyć. I w tym przypadku wydaje się, że antagoniści wapnia działają skuteczniej niż inne klasy leków obniżających ciśnienie.

Prof. Andrzej Januszewicz:

Dwa europejskie towarzystwa ? leczenia nadciśnienia tętniczego oraz kardiologiczne ? wskazały, że antagoniści wapnia powinni być stosowani u osób w wieku podeszłym oraz u chorych, którzy mają udokumentowaną miażdżycę tętnic szyjnych i wieńcowych. Te wskazania zostały wpisane do europejskich zaleceń, gdyż badania wykazały, że przyjmowanie antagonistów wapnia nie powoduje pogrubienia błony wewnętrznej i środkowej w obrębie tętnic, m.in. doprowadzających krew do mózgu. Grubość tętnic nie powiększa się, a z niektórych badań wynika nawet, że ulega umiarkowanemu zmniejszeniu. To samo dotyczy jednego z najpoważniejszych następstw nadciśnienia, a mianowicie przerostu mięśnia sercowego, zwłaszcza lewej komory. Antagoniści wapnia bardzo skutecznie mu przeciwdziałają. Tak więc te leki powodują cofanie się powikłań nadciśnienia, zarówno w sercu, jak i w naczyniach. To zostało udokumentowane w dużych badaniach prowadzonych w ciągu ostatnich 15 lat.

Dr Wojciech Matusewicz:

Antagoniści kanałów wapniowych odgrywają bardzo dużą rolę w zapobieganiu powikłaniom nadciśnienia, jakimi przede wszystkim są zawały serca oraz udary mózgu. Ich skuteczność, szczególnie u osób starszych, została udowodniona w trwającym 10 lat wielkim badaniu EUROPA. Jest to w tej chwili grupa leków z wyboru jeśli chodzi o zapobieganie skutkom nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób starszych, z podwyższonym ciśnieniem skurczowym.

Jednak mimo tak jednoznacznych wyników badań chorzy w Polsce często nie są nimi leczeni?

Prof. Zbigniew Gaciong:

W Polsce nadal dominującą grupą leków są preparaty blokujące układ renina-angiotensyna, czyli głównie inhibitory konwertazy. Wytyczne europejskie mówią: pierwszy lek może być dowolnym spośród tych pięciu grup, o ile pacjent nie ma szczególnych wskazań lub przeciwwskazań. Jedynie Anglicy wprowadzili ściślejsze kryteria, czyli zawęzili początkowy wybór do dwóch leków.

Prof. Andrzej Januszewicz:

Wytyczne brytyjskie jasno mówią: u osób powyżej 55. roku życia leczenie nadciśnienia tętniczego powinno się rozpoczynać od antagonistów wapnia. Wytyczne brytyjskie, oprócz wieku, uwzględniają jeszcze płeć oraz rasę chorego.

Dr Waldemar Wierzba:

W XXI wieku warto wreszcie zacząć w Polsce myśleć o liczeniu kosztów społecznych. Z wielu badań wynika, że finansowanie najnowszych, sprawdzonych technologii po prostu się opłaca. U nas jednak wciąż nie liczy się kosztów społecznych. A przecież wiele osób po zawałach czy udarach przechodzi na garnuszek ZUS. Gdyby policzyć te koszty, można by jasno wykazać, że naprawdę opłaca się finansować nowoczesne terapie.

Dr Jacek Paszkiewicz:

Zapotrzebowanie na lepsze, skuteczniejsze ? a co za tym idzie droższe ? usługi medyczne zawsze będzie wyprzedzało wzrost PKB czy środki, które przeznaczamy na usługi medyczne. Szybkość przyrostu oczekiwań zawsze będzie wyższa niż przyrost dochodu narodowego. Wszystkie kraje, które wchodzą w etap dynamicznego rozwoju, mają podobne problemy. Kwestia liczenia kosztów społecznych jest bardzo istotna. Niestety, wszystkie programy promocji zdrowia, które powinny być finansowane z budżetu, są finansowane słabo bądź wcale.

Barbara Misińska:

Nie jest prawdą mówienie przez polityków zajmujących się zdrowiem, że będziemy mieć wszystko, kiedy na zdrowie będziemy przeznaczać 5 proc. PKB. Od 14 lat nie możemy w Polsce zdecydować się na liczenie kosztów, choć wiele się o tym mówi. Nikt tak naprawdę nie potrafi określić, ile pieniędzy nam brakuje: 1 proc. PKB, 1,5 proc., a może 2 proc.? Ciągle wracamy do pomysłu ubezpieczeń zdrowotnych. I możemy sobie odpowiedzieć na pytanie: czy w Polsce stać nas na te leki najnowszej, trzeciej generacji na nadciśnienie? Myślę, że nas na nie stać, tylko że nie ma takiego mechanizmu, by pacjentowi pomóc. Mamy chory system. I trzeba go jak najszybciej zmienić.

Red. Paweł Kruś:

Czy NFZ wydaje jakiekolwiek pieniądze na profilaktykę nadciśnienia?

Dr Jacek Paszkiewicz:

Za to odpowiada Ministerstwo Zdrowia, a nie NFZ. Ja nie mam wątpliwości, że w tej kwestii jest bardzo wiele do zrobienia. W wielu krajach pochylono się nad tym problemem, w ślad za Kanadą. Zastanawiano się, jakie są przyczyny zaniechania leczenia nadciśnienia czy też jego niewłaściwego leczenia. Część osób, zwłaszcza młodych, traktuje nadciśnienie jak chorobę typu grypa: wziąłem leki, więc mi przeszło. Wracają potem do lekarza po wielu latach. Pacjenci nie wiążą otyłości, zespołu metabolicznego, braku ruchu z nadciśnieniem. Jeśli zapytamy chorego, powie, że ma tak wysokie ciśnienie, bo go żona zdenerwowała, w pracy jest nerwowo, a jak będzie spokojniejszy, to wszystko się unormuje. Taka jest wiedza społeczeństwa. Na promocję zdrowia muszą być przeznaczone określone pieniądze z budżetu państwa. I muszą być określone nowoczesne programy promocji zdrowia. Miałem okazję czytać kilka takich programów promocji zdrowia z krajów anglosaskich. Wyglądały jak kampania reklamowa i dlatego były skuteczne. U nas takich mechanizmów nie ma.

dr Stanisław Karczewski:

Nie jestem za tym, by tworzyć kolejny narodowy program, tym razem profilaktyki nadciśnienia. Bo takie akcje kiedyś się kończą. Jestem za rozsądkiem i zrównoważonym rozwojem medycyny. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien znać problem nadciśnienia, ale też pamiętać o innych problemach, np. cukrzycy, hipercholesterolemii, chorobach nowotworowych. Marzę, by minister zdrowia nie był ministrem od choroby i gaszenia pożarów, tylko od zdrowia, miał wizję rozwoju, był autorytetem. Powinien raz w tygodniu, w dobrym paśmie telewizyjnym, mieć pogadanki na temat zdrowia i profilaktyki. Jak kiedyś minister Jacek Kuroń.

Pani dyrektor Barbara Misińska powiedziała, że stać by nas było na nowoczesne leki na nadciśnienie. Czy leki trzeciej generacji antagonistów wapnia są chorym potrzebne?

Prof. Andrzej Januszewicz:

Tak. Można przytoczyć proste argumenty oparte na wyliczeniach i doświadczeniach krajów, które udowodniły, że te leki działają. Z raportu kanadyjskiego wynikało, że spowodowały one zmniejszenie liczby zawałów. Efekt? W tej chwili w Kanadzie choroby układu krążenia nie są już pierwszą przyczyną zgonów! Musimy jednak pamiętać, że w zależności od generacji antagonistów wapnia są między nimi duże różnice jeśli chodzi o częstość występowania działań niepożądanych. Mają one ogromne znaczenie dla pacjentów ? często to właśnie z ich powodu przerywają oni leczenie lub leczą się niesystematycznie. Dlatego tak ważne jest, by pacjenci mieli dostęp do tych leków, które mają najmniej działań niepożądanych. Takimi lekami są antagoniści wapnia trzeciej generacji. Niestety, tak jak wspominaliśmy, spośród leków z tej grupy, jak na razie refundowany jest w Polsce tylko jeden. Na pewno dopuszczenie do refundacji także innych leków z tej grupy, np. lerkanidypiny, byłoby korzystne dla pacjentów.

Dr Waldemar Wierzba:

Od wielu lat jestem zwolennikiem takiego podejścia do nowoczesnych terapii, by każdy nowy lek, który ma udowodnione bezpieczeństwo i efektywność kliniczną, na okres próbny znajdował się na liście leków refundowanych. I wtedy moglibyśmy rzeczywiście przekonać się, czy jest efekt. Są jednak w tej chwili duże szanse, że te leki najnowszej generacji z grupy antagonistów wapnia wejdą do refundacji. To tylko kwestia czasu.

Dr Wojciech Matusewicz:

W kardiologii dokonuje się prawdziwy przełom, wciąż pojawiają się nowe leki. Jeśli chodzi o grupę antagonistów wapnia i pochodnych dihydropirydyny, pacjenci w Polsce mają dostęp do refundacji wielu leków z tej grupy. Z 30-procentową odpłatnością są sprzedawane leki zawierające amlodypinę, felodypinę, lacydypinę, a nimodypina jest na ryczałt. W październiku będzie rozpatrywana przez AOTM i zostanie wydana decyzja w sprawie nowego leku z tej grupy ? lerkanidypiny. Jeśli chodzi o ocenę leków dokonywaną przez Agencję, to bierze się pod uwagę trzy elementy. Pierwszy to skuteczność terapii ? w tym przypadku chodzi nie o samo obniżenie ciśnienia, lecz o tzw. twarde punkty, czyli zmniejszenie powikłań nadciśnienia, to znaczy zawałów serca i udarów. Druga kwestia to bezpieczeństwo pacjenta, a trzecia ? aspekt ekonomiczny. Jeśli lek jest drogi, to sugerujemy działającej w Ministerstwie Zdrowia Komisji Ekonomicznej negocjacje cenowe z producentem. A ostateczną decyzję o refundacji podejmuje minister zdrowia.

Artykuł Udar mózgu – prewencyjna rola antagonistów wapnia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.