Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu takich jak antagoniści witaminy K, a także nowe leki przeciwzakrzepowe ? bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) lub inhibitory czynnika Xa (apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban) ? mówi prof. Adam Kobayashi z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Migotanie przedsionków (AF ? atrial fibrillation) staje się coraz częstszą chorobą. Eksperci oceniają, że w 2030 r. będzie nią dotkniętych ponad 15 mln osób. Z czego to wynika? Czy, podobnie jak w przypadku wielu innych schorzeń, znaczenie ma wiek?

Istotnie, wiek nie jest tu bez znaczenia. Ta najczęstsza arytmia nadkomorowa występuje przede wszystkim u osób starszych, po 65. r.ż., chociaż chorują coraz młodsze osoby. Zasadniczo jednak częstość migotania przedsionków rośnie wraz z wiekiem. Powyżej 80. r.ż. migotanie przedsionków dotyczy już ok. 15% populacji. Ta choroba może przebiegać różnie, stąd mamy kilka typów AF: np. objawowe, bezobjawowe, napadowe, przetrwałe, długotrwałe, utrwalone, może być pooperacyjne, wtórne do organicznej choroby serca, może też występować u sportowców. Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się migotania przedsionków są nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna, otyłość, niektóre choroby nerek, tarczycy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadmierne spożywanie alkoholu. A ponieważ większość tych czynników dotyczy osób starszych, to biorąc pod uwagę, że społeczeństwa się starzeją, mamy odpowiedź, dlaczego zachorowalność na AF rośnie. Na przykład jeśli weźmiemy pod uwagę jeden z czynników, nadciśnienie tętnicze, to migotanie przedsionków stwierdza się aż u prawie 80% pacjentów z nadciśnieniem. Jest ono jednym z najczęstszych schorzeń towarzyszących AF.

Nieco inaczej wygląda to u osób młodszych, u których AF może się pojawiać bez istnienia innych chorób, w tym sercowo-naczyniowych. U części młodych pacjentów choroba może mieć podłoże genetyczne; ocenia się, że może ich być ok. 30%. To oczywiście nie znaczy, że kiedykolwiek wystąpi u nich migotanie przedsionków, ale takie ryzyko istnieje i w przypadku niektórych mutacji genetycznych jest nawet spore. Ponadto czynnikami sprzyjającymi migotaniu przedsionków mogą być: nadmierna aktywność fizyczna (co dotyczy głównie sportowców), zaburzenia hormonalne (np. nadczynność tarczycy), nadużywanie alkoholu oraz narkotyków takich jak amfetamina i kokaina.

Jaki jest mechanizm powstawania udarów mózgu, do których może prowadzić migotanie przedsionków? Chodzi oczywiście o udary niedokrwienne.

Migotanie przedsionków to bardzo groźna choroba. Jego konsekwencją jest aż 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Poza tym, jeśli u pacjenta z migotaniem przedsionków już dojdzie do udaru niedokrwiennego, będzie się to wiązało z gorszymi rokowaniami niż u osób bez AF. Mechanizm udaru, do którego doszło w migotaniu przedsionków, polega na tworzeniu się w sercu skrzepliny ? konkretnie w uszku lewego przedsionka. Skrzeplina tworzy się na skutek arytmii, nieregularnej pracy serca, przez co dochodzi do zaburzenia przepływu krwi. W pewnym momencie skrzeplina się odrywa i biegnie wraz z krwią aortą przede wszystkim do głowy, mózgu, ale też, choć rzadziej, do innych narządów.

Zaburzenia rytmu serca prowadzące do zaburzeń zakrzepowo-zatorowych stanowią najpoważniejsze ryzyko udarów mózgu, tak więc profilaktyka udarów to leczenie migotania przedsionków. Na czym powinna ona polegać? Czy wystarczy, gdy chorzy profilaktyczne będą zażywali kwas acetylosalicylowy?

Otóż nie, chociaż kwas acetolosalicylowy też jest stosowany, ale w określonych przypadkach. Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu. Badania kliniczne, m.in. badanie AVERROES, pokazały, że kwas acetylosalicylowy nie chroni przed zagrożeniem udarem tak dobrze jak leki przeciwkrzepliwe, niebędące antagonistami witaminy K. W prewencji pierwotnej kwas acetylosalicylowy nie jest więc zalecany.

Kiedyś w takich przypadkach w profilaktyce pierwotnej udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków sięgaliśmy po antagonistów witaminy K. Dziś też taką terapię stosujemy, ale z ograniczeniami. Jeśli chory ma wskaźnik INR w zalecanych granicach i nie ma przeciwwskazań wynikających z innych współistniejących chorób, można tak leczyć. Jeśli jednak, mimo podjętych prób leczenia antagonistami witaminy K duże ryzyko nadal istnieje, gdy mamy uzasadnioną obawę co do braku możliwości skutecznego monitorowania INR, kiedy mimo terapii antagonistami witaminy K i terapeutycznych wartości INR doszło do udaru niedokrwiennego lub innych powikłań zatorowych, a także istnieje wysokie ryzyko krwawień śródczaszkowych lub doszło do istotnych powikłań krwotocznych w trakcie stosowania antagonistów witaminy K ? wówczas wskazane i jak najbardziej uzasadnione jest zastosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych, doustnych antykoagulantów, czyli bezpośrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) lub inhibitorów czynnika Xa, jak apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban.

Czym powinien kierować się lekarz przy wyborze terapii dla pacjenta z migotaniem przedsionków, aby uchronić go przed udarem mózgu albo przynajmniej zminimalizować to zagrożenie? A jeśli już zdecyduje się na konkretną grupę leków, to który lek z niej wybrać? Zapewne nawet w obrębie tej samej grupy są takie i bardziej, i mniej skuteczne?

Poza tymi wskazaniami i przeciwwskazaniami, które już wymieniłem, bierzemy pod uwagę wiek pacjenta, jego ogólny stan zdrowia, styl życia, choroby współistniejące, a także komfort. Przy terapii antagonistami witaminy K to wszystko ma szczególne znaczenie, gdyż w jej przypadku konieczne jest okresowe mierzenie wskaźnika INR, co dla chorego jest uciążliwe. Ponadto leki te mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi lekami oraz w niepożądane reakcje z niektórymi produktami spożywczymi. Dieta bogata w produkty zawierające duże ilości witaminy K (kapusta, brokuły, suszone śliwki) będzie powodowała zmniejszenie wskaźnika INR. W takich przypadkach konieczna byłaby modyfikacja dawki leku. I takie modyfikacje, w razie potrzeby, stosujemy. Ponadto wskazane byłyby zmiany w sposobie odżywiania. A jeśli pacjent stosuje w swojej diecie produkty bogate w witaminę K, ważne jest, by stosował je w sposób w miarę stały i zjadał mniej więcej takie same porcje, by nie doprowadzać do nagłych skoków jej stężenia w organizmie.

Jeśli zaś chodzi o przewagę jednego leku nad innymi z tej samej grupy, to jeszcze trwają badania. Jednak już dziś można powiedzieć, że choć zasadniczo są porównywalne, to różni je stopień skuteczności i bezpieczeństwa. Przy doborze najodpowiedniejszej dawki leku najważniejsze jest, by została zachowana równowaga między skutecznością a bezpieczeństwem.

W wielu przypadkach zapewne wymaga to od lekarza pewnej ekwilibrystyki: za mała dawka oznacza mniejszą skuteczność, zwiększona, w celu zapewnienia lepszej skuteczności ? ryzyko udaru krwotocznego.

U źle leczonych pacjentów z migotaniem przedsionków istnieje zarówno ryzyko udaru niedokrwiennego, jak i udaru krwotocznego. Leki nowej generacji, wspomniane przeze mnie doustne antykoagulanty, w bardzo dużym stopniu je ograniczają, a przede wszystkim zmniejszają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla chorych z migotaniem przedsionków, z wysokim ryzykiem krwawień, z bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia farmakologicznego, istnieje alternatywa w postaci leczenia inwazyjnego, jak przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka.

Prewencja udaru mózgu, tak pierwotna, jak  i wtórna u pacjentów z migotaniem przedsionków, mimo coraz szerszego wachlarza możliwości farmakologicznych, wymaga od lekarza podejmowania bardzo wyważonych decyzji. To chyba nie jest zadanie wyłącznie dla neurologa?

Profilaktyka i leczenie takich przypadków to przede wszystkim zadanie dla neurologa, ale wskazana, a wręcz potrzebna jest współpraca z lekarzami innych specjalności. To także zadanie dla internistów, kardiologów oraz lekarzy POZ, którzy swoich pacjentów znają najlepiej.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Adam Kobayashi: Profilaktyka pierwotna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.