O systemach automatycznego podawania insuliny AID (Automated Insulin Delivery) prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, opowiada Ewie Podsiadły-Natorskiej

Które elementy terapii systemami AID – po 5 latach stosowania w Polsce – uważa pani za „ustabilizowane standardy”?

Po 5 latach stosowania systemów AID możemy powiedzieć, że technologia ta stała się integralnym elementem nowoczesnej terapii cukrzycy typu 1. Za „ustabilizowany standard” uznałabym przede wszystkim skuteczność kliniczną tych systemów – poprawę wyrównania metabolicznego, zwiększenie czasu w zakresie docelowym glikemii (TIR), zmniejszenie ryzyka hipoglikemii oraz ograniczenie zmienności glikemii. Coraz większe doświadczenie mają również zespoły diabetologiczne, a ciągłe monitorowanie glikemii stało się podstawą prowadzenia nowoczesnej insulinoterapii.

Jakie były kluczowe dane lub doświadczenia kliniczne, które wpłynęły na uznanie systemów AID jako terapii z wyboru w aktualnych zaleceniach PTD?

Kluczowe znaczenie miały wyniki badań klinicznych oraz obserwacje z codziennej praktyki, które konsekwentnie pokazywały przewagę systemów AID nad wcześniejszymi modelami insulinoterapii. W wielu badaniach wykazano poprawę wyrównania metabolicznego wyrażoną wzrostem czasu w zakresie docelowym glikemii (TIR), redukcją HbA1c oraz zmniejszeniem liczby i czasu trwania hipoglikemii, szczególnie nocnych. Istotne było także potwierdzenie bezpieczeństwa terapii – mniejsze ryzyko ciężkich hipoglikemii i cukrzycowej kwasicy ketonowej przy jednoczesnym ograniczeniu zmienności glikemii.

Bardzo ważne okazały się doświadczenia kliniczne z różnych grup pacjentów – dzieci, nastolatków i osób dorosłych – pokazujące, że systemy AID nie tylko poprawiają parametry metaboliczne, ale również zmniejszają obciążenie codziennym leczeniem cukrzycy. Pacjenci rzadziej muszą podejmować decyzje terapeutyczne samodzielnie, mają większe poczucie bezpieczeństwa i lepszą jakość życia. To właśnie połączenie wysokiej skuteczności, bezpieczeństwa oraz poprawy komfortu terapii sprawiło, że systemy AID zostały uznane w aktualnych zaleceniach PTD za terapię z wyboru u osób z cukrzycą typu 1 wymagających intensywnej insulinoterapii.

Które z „trudnych” scenariuszy klinicznych (np. ciąża, okres okołooperacyjny, bardzo małe dzieci czy pacjenci z cukrzycą typu 2 na insulinoterapii) stanowią obecnie największe wyzwanie dla terapii AID – i gdzie potrzebujemy jeszcze bardziej precyzyjnych rekomendacji?

Choć technologia AID osiągnęła wysoki poziom dojrzałości, w praktyce klinicznej nadal mamy kilka „trudnych” scenariuszy, które wymagają bardziej precyzyjnych zaleceń. Najwyższym priorytetem pozostaje ciąża u kobiet z cukrzycą typu 1. To sytuacja o bardzo wąskich celach glikemicznych (63–140 mg/dl) i dynamicznie zmieniającej się insulinooporności, szczególnie w II i III trymestrze. Dodatkowo tylko część systemów ma formalną rejestrację w tym wskazaniu. System MiniMed 780G, po publikacji wyników badania CRISTAL, uzyskał w Europie w lipcu 2025 r. poszerzenie certyfikatu CE, które pozwala na jego użycie u kobiet w ciąży. Brakuje natomiast jednoznacznych rekomendacji dotyczących postępowania okołoporodowego.

Drugim obszarem wymagającym standaryzacji jest okres okołooperacyjny. Brakuje jednoznacznych kryteriów: kiedy pozostawić system AID, a kiedy przejść na wlew dożylny. Niezbędne są protokoły różnicujące zabiegi krótkie i rozległe oraz ujednolicone zasady współpracy z zespołem anestezjologicznym.

Kolejną grupą są dzieci poniżej 6. roku życia. W tej populacji obserwujemy znaczną zmienność zapotrzebowania na insulinę i konieczność jej mikrodawkowania. Oba refundowane systemy AID w Polsce są zarejestrowane do stosowania u małych dzieci; rozszerzenie rejestracji systemu MiniMed 780G od 2. roku życia w Europie nastąpiło po wynikach badania LENNY. Zarówno badania kliniczne, jak i doświadczenia własne pokazują, że uzyskujemy u najmłodszych również bardzo dobre wyniki terapii AID. Jednakże nadal niektóre problemy wynikające ze specyfiki insulinoterapii najmłodszych dzieci wymagają większego zaangażowania rodziców w porównaniu z rodzicami dzieci starszych.

AID można też zastosować u osób z cukrzycą typu 2 leczonych intensywną insulinoterapią. Mamy tu do czynienia z wysokimi dawkami dobowymi, znaczną insulinoopornością i terapiami skojarzonymi, takimi jak analogi GLP-1 czy inhibitory SGLT2. Kolejnym problemem jest stosowanie AID podczas intensywnego wysiłku fizycznego. Ponieważ nie mamy jeszcze pełnej automatyzacji podawania insuliny, następny etap rozwoju wytycznych powinien koncentrować się na szczegółowych, sytuacyjnych protokołach postępowania, a nie wyłącznie na ogólnych rekomendacjach. Odpowiadając na te potrzeby, członkowie Rady Szkoły Pompowej PTD przygotowali praktyczne wskazówki postępowania w czasie zabiegów operacyjnych oraz porodu u osób stosujących systemy AID. Mamy nadzieję, że niedługo ukażą się one drukiem.

Jakie są dziś największe bariery w szerszym wdrażaniu terapii AID w Polsce?

Z perspektywy systemowej kluczowym ograniczeniem pozostaje model refundacji. Obecnie pompy insulinowe są refundowane do 26. roku życia, a w grupie 18–26 lat obowiązują określone limity liczby świadczeń. Pacjenci powyżej 26. roku życia nie mają refundacji pomp, co oznacza konieczność sfinansowania urządzenia z własnych pieniędzy. To istotna bariera ekonomiczna. Dodatkowo, w przypadku systemów AID, znaczący koszt generują sensory do ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Po 26. roku życia poziom refundacji sensorów jest niższy, co przekłada się na dość wysokie miesięczne koszty terapii. W efekcie nie wszystkich pacjentów stać na długoterminowe stosowanie systemu AID, mimo że klinicznie byliby do niego dobrymi kandydatami.

Drugim istotnym problemem są bariery organizacyjne. Liczba ośrodków prowadzących terapię z zastosowaniem pomp insulinowych, szczególnie w modelu AID, nadal jest niewystarczająca. Terapia ta wymaga doświadczonego zespołu terapeutycznego – lekarza, edukatora diabetologicznego, dietetyka – a dostęp do takich zespołów jest ograniczony. W większości przypadków terapię pompową prowadzą ośrodki diabetologiczne w szpitalach uniwersyteckich.

Trzeci obszar to edukacja. Systemy AID, mimo że w dużym stopniu automatyzują podaż insuliny, wymagają większego przygotowania niż klasyczna terapia penami. Pacjent musi rozumieć zasady działania algorytmu, interpretować dane z CGM, reagować na sytuacje szczególne (wysiłek fizyczny, infekcja, zmiany podaży węglowodanów). Brakuje porad edukacyjnych pozwalających na kompleksowe szkolenie. Również po stronie personelu medycznego potrzebne jest stałe doskonalenie kompetencji w zakresie nowych technologii. Dopiero równoległe rozwiązanie powyższych problemów we wszystkich trzech obszarach może realnie zwiększyć dostępność terapii AID w Polsce dla pacjentów, którzy mogą z niej odnieść znaczne korzyści.

Patrząc na dotychczasową ewolucję, jakie kluczowe zmiany lub przełomy technologiczne mogą w najbliższych latach najbardziej wpłynąć na rozwój systemów AID i ich miejsce w standardach leczenia cukrzycy?

Wyraźnie widać, że jesteśmy coraz bliżej pełnej automatyzacji terapii. Kluczowym kierunkiem rozwoju pozostaje udoskonalanie algorytmów – coraz bardziej adaptacyjnych, spersonalizowanych i zdolnych do przewidywania zmian glikemii w różnych sytuacjach klinicznych. Mamy nadzieję, że nowe generacje systemów będą lepiej reagować na zmienność dobową, wysiłek fizyczny czy czynniki hormonalne, co przełoży się na wyższy czas w zakresie docelowym i mniejsze ryzyko hipoglikemii. Możliwe, że dojdzie do integracji z innymi systemami monitorującymi np. tętno, sen, aktywność fizyczną.

W najbliższym czasie będziemy przechodzić z systemów hybrydowych pętli zamkniętych do systemów w pełni zamkniętej pętli (fully closed-loop) związanej z minimalizacją konieczności podawania bolusów przez pacjenta. Algorytm pozwoli na automatyczną adaptację do posiłków o nieznanej zawartości węglowodanów.

Podczas ostatniej konferencji Advanced Technologies & Treatments for Diabetes w marcu tego roku firma Medtronic zaprezentowała dane z badań z wykorzystaniem nowego algorytmu wskazujące, że możliwe jest uzyskanie dobrego wyrównania metabolicznego – ocenianego na podstawie parametrów CGM – bez konieczności podawania bolusów posiłkowych. Równolegle rozwijane są koncepcje systemów dwuhormonalnych oraz coraz mniejszych, bardziej zintegrowanych urządzeń, dłużej działających sensorów CGM.

Coraz większe znaczenie ma także integracja danych i rozwój telemedycyny – zdalny dostęp do wyników, analiza dużych zbiorów danych i możliwość modyfikacji ustawień w oparciu o monitoring na odległość mogą istotnie wzmocnić rolę AID w standardach leczenia.

Jeżeli rozwój technologiczny będzie postępował równolegle z poprawą dostępności systemowej, w najbliższych latach AID ma szansę stać się dominującym modelem leczenia cukrzycy typu 1, a w wybranych grupach również cukrzycy innego typu wymagającej intensywnej insulinoterapii. Najbliższe lata prawdopodobnie przekształcą AID z technologii wymagającej aktywnego zarządzania w system niemal autonomiczny.

Artykuł Systemy AID w praktyce klinicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jak dzięki uproszczeniu terapii insulinowej zapewnić pacjentom z cukrzycą typu 2 lepszą kontrolę glikemii przy jednoczesnej redukcji masy ciała i niższym ryzyku hipoglikemii? Tłumaczy prof. Katarzyna Cypryk w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Czy mieszanki insulinowe są skuteczną opcją kontroli glikemii?

Tak, z mieszanek insulinowych szeroko korzystają lekarze pracujący w klinikach, oddziałach szpitalnych oraz poradniach. Nieprzypadkowo. Jest to wygodna forma leczenia, która wiąże się jednak z występowaniem skutków ubocznych.

Jakich?

Pacjenci stosujący mieszanki insulinowe często doświadczają hipoglikemii, obserwuje się także u nich przyrost masy ciała. Ta forma terapeutyczna wymaga więc z ich strony dyscypliny, tzn. podawania insuliny w określonych porach dnia i synchronizacji wstrzyknięć z posiłkami. Wiąże się to również z tym, że pacjenci często muszą jeść dodatkowe posiłki, żeby zapobiec występowaniu hipoglikemii w okresach najsilniejszego działania poszczególnych składników mieszanki.

Czy rozwiązaniem jest uproszczenie terapii przy zastosowaniu nowej kategorii leków będących mieszanką insuliny oraz leku z grupy analogów GLP-1? Na polskim rynku taki preparat jest już dostępny: to iGlarLixi.

iGlarLixi to preparat będący połączeniem insuliny glargine 100 U/ml i liksysenatydu. Byłam członkiem zespołu badawczego, który uczestniczył w badaniu IV fazy o nazwie SoliSWITCH. Badanie to dotyczyło przejścia z mieszanek insulinowych właśnie na iGlarLixi u pacjentów z cukrzycą typu 2. Do udziału w badaniu SoliSWITCH zaproszono ponad 160 osób, z czego ok. 80 pacjentów pochodziło z Polski. Były to osoby chorujące na cukrzycę od ok. 10 lat, średnio w wieku 65 lat, z hemoglobiną glikowaną w przedziale od 7,5 do 10 proc., średnio 8,5. Wszyscy wcześniej byli leczeni mieszankami insulinowymi. W ramach badań sprawdziliśmy, czy przestawienie tych pacjentów z mieszanek insulinowych na iGlarLixi będzie się wiązało z poprawą glikemii.

I co się okazało?

Po 24 tygodniach u pacjentów uczestniczących w badaniu poziom HbA1C spadł średnio o 1,2 proc. przy braku epizodów ciężkich hipoglikemii. Natomiast dodatkowym korzystnym działaniem była redukcja masy ciała o ok. 1,2 kg. Pacjenci byli zadowoleni z terapii, ponieważ taka forma leczenia okazała się dla nich łatwiejsza; preparat iGlarLixi stosowali raz dziennie na godzinę przed głównym posiłkiem. Pozwoliło im to na bardziej elastyczny tryb życia i większą swobodę w spożywaniu pokarmów. Było to możliwe dzięki temu, że liksysenatyd jest „posiłkowym” analogiem GLP-1, tzn. silnie zmniejszającym glikemię poposiłkową. Z kolei drugi składnik preparatu – insulina – wpływa głównie na glikemię poranną.

Jak się stosuje ten preparat?

Preparat iGlarLixi najlepiej stosować według schematu, który zastosowaliśmy w badaniu*. Zaczynamy od dawki insuliny, którą oblicza się na podstawie dotychczas stosowanej dawki mieszanki insulinowej. Chodzi o to, żeby zwiększając stopniowo dawkę insuliny, stopniowo jednocześnie zwiększać dawkę liksysenatydu. Postępujemy więc analogicznie jak z innymi agonistami GLP-1 – jednak limit dawki GLP-1 wyznacza dawka glarginy. Aby zwiększyć elastyczność dawkowania, preparat iGlarLixi jest produkowany w dwóch postaciach – 300 jednostek insuliny glargine i 150 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 2 j.m. : 1 µg) i 300 jednostek insuliny glargine i 100 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 3 j.m. : 1 µg). Maks. dawka liksysenatydu to 20 µg/d. Pacjent preparat może sobie dawkować samodzielnie, kierując się swoją glikemią na czczo.

Dla kogo ten preparat w praktyce klinicznej jest przeznaczony?

Wydaje się, że potrzebą dzisiejszych czasów jest upraszczanie terapii, bo im pacjent ma prostszą terapię, tym większe jest prawdopodobieństwo, że będzie się do niej stosował. Zwiększa to compliance pacjenta, co z kolei zapewnia sukces terapeutyczny. Ma to szczególnie znaczenie u osób samotnych czy pacjentów wymagających całodobowej opieki. Rodzina lub opiekunowie mogą podać taki preparat przed wyjściem do pracy, przygotować osobie chorej posiłek i mieć pewność, że jest ona „zabezpieczona” na cały dzień. Z drugiej strony preparat iGlarLixi polecany jest osobom aktywnym, które chcą zastosować lek raz dziennie i nie myśleć o chorobie przez pozostałą część doby.

Wydaje się, że tego typu rozwiązanie jest korzystne również dla wspomnianych przez panią opiekunów.

Oczywiście. Dzięki temu preparatowi rodzina może kontrolować dawki leku i mieć przy tym pewność, że terapia jest bezpieczna, tzn. nie doprowadzi do poważnych hipoglikemii; nasze badanie wykazało, że zagrożenie hipoglikemią podczas stosowania iGlarLixi jest takie samo, co podczas leczenia samą insuliną. Co więcej, blisko 50 proc. badanej przez nas populacji osiągnęło poziom HbA1C poniżej 7 proc., a więc spełniło ogólny cel terapeutyczny dla pacjentów z cukrzycą, bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii, a ponad 35 proc. osób uczestniczących w badaniu uzyskało HbA1C poniżej 7 proc. – bez hipoglikemii i bez przyrostu masy ciała.

W jaki sposób wyniki badania SoliSWITCH mogą wpłynąć na decyzje terapeutyczne podejmowane przez diabetologów?

Preparat iGlarLixi może być użyty zarówno do intensyfikacji leczenia cukrzycy, jak i zmniejszenia intensywności terapii. Intensyfikacja będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy do tej pory nie brali insuliny, a jej potrzebują. W ten sposób uzyskają połączenie terapii insulinowej z analogiem GLP-1. Preparat może być również stosowany u pacjentów, u których chcemy zmniejszyć intensyfikację leczenia, np. przestawić pacjentów z wielokrotnych wstrzyknięć insuliny bądź z mieszanek insulinowych na preparat iGlarLixi. Dodatkowo możemy rozpoczynać terapię insuliną od tego preparatu albo deintensyfikować terapię, gdy pacjent nie otrzymywał wcześniej analogu GLP-1, a jest leczony insuliną w bardziej skomplikowanym schemacie (2, 3 czy 4 wstrzyknięć na dobę).

Jak wyniki badań, o których rozmawiamy, wpisują się w najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące leczenia cukrzycy typu 2?

Omawiana przez nas forma terapii znalazła się w zaleceniach klinicznych dotyczących schematu leczenia cukrzycy typu 2. Została ona również wskazana jako osobna możliwość terapeutyczna: w momencie, kiedy dopiero zaczynamy insulinoterapię oraz w chwili, gdy chcemy ją deintensyfikować z różnych przyczyn.

A jakie jest pani doświadczenie z preparatem iGlarLixi?

Preparat sprawdza się w codziennej praktyce klinicznej. Stosujemy go coraz częściej zarówno w szpitalu, jak i w ambulatorium, a wyniki naszych pacjentów potwierdzają wyniki uzyskane w ramach badań klinicznych SoliSWITCH.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Artykuł Uproszczenie terapii to korzyść dla pacjentów, ich opiekunów oraz lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Objawy PTSD są powiązane z wyższym poziomem insuliny we krwi – pokazało badanie Uniwersytetu Śląskiego. To zaś może być pierwszy krok do insulinooporności, a następnie cukrzycy. Wczesne wykrywanie i leczenie PTSD może być więc sposobem na uniknięcie innych poważnych problemów zdrowotnych w przyszłości

Zespół stresu pourazowego (PTSD), który może się rozwinąć po traumatycznym przeżyciu, wiąże się głównie z zaburzeniami funkcjonowania psychospołecznego, ale coraz więcej badań pokazuje, że wpływa też na zdrowie fizyczne. Osoby z PTSD są bardziej narażone na tzw. zespół metaboliczny, czyli rozwój czynników, które zwiększają prawdopodobieństwo chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2.

– Wiadomo, że w PTSD występuje rozregulowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, przygotowującej organizm do lepszego funkcjonowania w sytuacji stresu. Niewłaściwe działanie tego układu jest również powiązane z problemami metabolicznymi – powiedziała PAP prof. Monika Stojek, psycholożka z Uniwersytetu Śląskiego.

Wcześniejsze badania pokazywały, że osoby z PTSD mają tendencję do radzenia sobie ze swoimi objawami poprzez niekorzystne zachowania zdrowotne, łącznie z tymi związanymi z uzależnieniami. Na przykład uzależnienie od jedzenia występuje u nich częściej niż w populacji ogólnej. Osoby uzależnione od jedzenia mają często wyższy wskaźnik masy ciała (BMI), a niektóre badania sugerują, że uzależnienie to może wiązać się też z innymi problemami metabolicznymi, choć dane nie są tu jednoznaczne.

– Chcieliśmy sprawdzić, czy występowanie diagnozy PTSD, nasilenie objawów uzależnienia od jedzenia oraz ich wzajemne powiązania są związane ze stanem zapalnym w organizmie (CRP), poziomem insuliny oraz wybranymi elementami zespołu metabolicznego, takimi jak: poziom cukru, trójglicerydów i cholesterolu HDL oraz otyłością brzuszną. Braliśmy ją pod uwagę, bo jest bardziej powiązana z ryzykiem chorób serca i chorób metabolicznych niż po prostu wskaźnik BMI – wytłumaczyła badaczka Uniwersytetu Śląskiego.

Zbadano krew i oceniono poziom uzależnienia od jedzenia i objawów PTSD u 187 uczestników. Wyniki opublikowano w European Journal of Psychotraumatology.

– U naszych uczestników – osób dorosłych z województwa śląskiego – zauważyliśmy, że diagnoza PTSD jest związana z wyższym poziomem insuliny, ale nie cukru. To może wynikać z tego, że organizm +pompuje+ więcej insuliny, aby utrzymać cukier we krwi w normie. Problem w tym, że ciągle podwyższony poziom insuliny to pierwszy krok do insulinooporności, która z czasem może prowadzić do cukrzycy. Może to być więc wczesny sygnał, że w organizmie coś zaczyna się dziać, mimo że obecnie wyniki mieszczą się jeszcze w normie – wyjaśniła rozmówczyni PAP.

Dlatego, jak podkreślają autorzy publikacji, wczesne wykrywanie i leczenie PTSD może być również sposobem na uniknięcie problemów metabolicznych w przyszłości, zanim jeszcze pojawią się poważne objawy.

Choć badanie pokazało, że PTSD było związane z wyższym poziomem insuliny, to nie wiązało się z ogólnoustrojowym stanem zapalnym, otyłością brzuszną ani innymi składnikami zespołu metabolicznego.

– Nasi badani to grupa z ogólnej populacji, osoby, które nie szukały leczenia. Choć mieliśmy nadreprezentację osób z wyższym wynikiem w kwestionariuszu PTSD, średni poziom objawów w tej grupie był umiarkowany. Możliwe, że bardziej poważne zaburzenia metaboliczne pojawiają się dopiero u osób szukających pomocy i z silniejszym PTSD – zauważyła prof. Stojek.

Podkreśliła, że w kolejnych badaniach powinno się sprawdzić, czy wykrywanie i leczenie objawów PTSD może stanowić skuteczny sposób na zapobieganie zaburzeniom metabolicznym.

Ewelina Krajczyńska-Wujec (PAP)

ekr/ agt/ lm/

Artykuł Badanie: zespół stresu pourazowego związany z wyższym poziomem insuliny we krwi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jak dzięki uproszczeniu terapii insulinowej zapewnić pacjentom z cukrzycą typu 2 lepszą kontrolę glikemii przy jednoczesnej redukcji masy ciała i niższym ryzyku hipoglikemii? Tłumaczy prof. Katarzyna Cypryk w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Czy mieszanki insulinowe są skuteczną opcją kontroli glikemii?

Tak, z mieszanek insulinowych szeroko korzystają lekarze pracujący w klinikach, oddziałach szpitalnych oraz poradniach. Nieprzypadkowo. Jest to wygodna forma leczenia, która wiąże się jednak z występowaniem skutków ubocznych.

Jakich?

Pacjenci stosujący mieszanki insulinowe często doświadczają hipoglikemii, obserwuje się także u nich przyrost masy ciała. Ta forma terapeutyczna wymaga więc z ich strony dyscypliny, tzn. podawania insuliny w określonych porach dnia i synchronizacji wstrzyknięć z posiłkami. Wiąże się to również z tym, że pacjenci często muszą jeść dodatkowe posiłki, żeby zapobiec występowaniu hipoglikemii w okresach najsilniejszego działania poszczególnych składników mieszanki.

Czy rozwiązaniem jest uproszczenie terapii przy zastosowaniu nowej kategorii leków będących mieszanką insuliny oraz leku z grupy analogów GLP-1? Na polskim rynku taki preparat jest już dostępny: to Suliqua (iGlarLixi).

Suliqua to preparat będący połączeniem insuliny glargine 100 U/ml i liksysenatydu. Byłam członkiem zespołu badawczego, który uczestniczył w badaniu IV fazy o nazwie SoliSWITCH. Badanie to dotyczyło przejścia z mieszanek insulinowych właśnie na iGlarLixi u pacjentów z cukrzycą typu 2. Do udziału w badaniu SoliSWITCH zaproszono ponad 160 osób, z czego ok. 80 pacjentów pochodziło z Polski. Były to osoby chorujące na cukrzycę od ok. 10 lat, średnio w wieku 65 lat, z hemoglobiną glikowaną w przedziale od 7,5 do 10 proc., średnio 8,5. Wszyscy wcześniej byli leczeni mieszankami insulinowymi. W ramach badań sprawdziliśmy, czy przestawienie tych pacjentów z mieszanek insulinowych na iGlarLixi będzie się wiązało z poprawą glikemii.

I co się okazało?

Po 24 tygodniach u pacjentów uczestniczących w badaniu poziom HbA1C spadł średnio o 1,2 proc. przy braku epizodów ciężkich hipoglikemii. Natomiast dodatkowym korzystnym działaniem była redukcja masy ciała o ok. 1,2 kg. Pacjenci byli zadowoleni z terapii, ponieważ taka forma leczenia okazała się dla nich łatwiejsza; preparat Suliqua stosowali raz dziennie na godzinę przed głównym posiłkiem. Pozwoliło im to na bardziej elastyczny tryb życia i większą swobodę w spożywaniu pokarmów. Było to możliwe dzięki temu, że liksysenatyd jest „posiłkowym” analogiem GLP-1, tzn. silnie zmniejszającym glikemię poposiłkową. Z kolei drugi składnik preparatu – insulina – wpływa głównie na glikemię poranną.

Jak się stosuje ten preparat?

Preparat Suliqua najlepiej stosować według schematu, który zastosowaliśmy w badaniu*. Zaczynamy od dawki insuliny, którą oblicza się na podstawie dotychczas stosowanej dawki mieszanki insulinowej. Chodzi o to, żeby zwiększając stopniowo dawkę insuliny, stopniowo jednocześnie zwiększać dawkę liksysenatydu. Postępujemy więc analogicznie jak z innymi agonistami GLP-1 – jednak limit dawki GLP-1 wyznacza dawka glarginy. Aby zwiększyć elastyczność dawkowania, Suliqua jest produkowana w dwóch postaciach – 300 jednostek insuliny glargine i 150 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 2 j.m. : 1 µg) i 300 jednostek insuliny glargine i 100 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 3 j.m. : 1 µg). Maks. dawka liksysenatydu to 20 µg/d. Pacjent preparat może sobie dawkować samodzielnie, kierując się swoją glikemią na czczo.

Dla kogo ten preparat w praktyce klinicznej jest przeznaczony?

Wydaje się, że potrzebą dzisiejszych czasów jest upraszczanie terapii, bo im pacjent ma prostszą terapię, tym większe jest prawdopodobieństwo, że będzie się do niej stosował. Zwiększa to compliance pacjenta, co z kolei zapewnia sukces terapeutyczny. Ma to szczególnie znaczenie u osób samotnych czy pacjentów wymagających całodobowej opieki. Rodzina lub opiekunowie mogą podać taki preparat przed wyjściem do pracy, przygotować osobie chorej posiłek i mieć pewność, że jest ona „zabezpieczona” na cały dzień. Z drugiej strony preparat iGlarLixi polecany jest osobom aktywnym, które chcą zastosować lek raz dziennie i nie myśleć o chorobie przez pozostałą część doby.

Wydaje się, że tego typu rozwiązanie jest korzystne również dla wspomnianych przez panią opiekunów.

Oczywiście. Dzięki temu preparatowi rodzina może kontrolować dawki leku i mieć przy tym pewność, że terapia jest bezpieczna, tzn. nie doprowadzi do poważnych hipoglikemii; nasze badanie wykazało, że zagrożenie hipoglikemią podczas stosowania iGlarLixi jest takie samo, co podczas leczenia samą insuliną. Co więcej, blisko 50 proc. badanej przez nas populacji osiągnęło poziom HbA1C poniżej 7 proc., a więc spełniło ogólny cel terapeutyczny dla pacjentów z cukrzycą, bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii, a ponad 35 proc. osób uczestniczących w badaniu uzyskało HbA1C poniżej 7 proc. – bez hipoglikemii i bez przyrostu masy ciała.

W jaki sposób wyniki badania SoliSWITCH mogą wpłynąć na decyzje terapeutyczne podejmowane przez diabetologów?

Preparat Suliqua może być użyty zarówno do intensyfikacji leczenia cukrzycy, jak i zmniejszenia intensywności terapii. Intensyfikacja będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy do tej pory nie brali insuliny, a jej potrzebują. W ten sposób uzyskają połączenie terapii insulinowej z analogiem GLP-1. Preparat może być również stosowany u pacjentów, u których chcemy zmniejszyć intensyfikację leczenia, np. przestawić pacjentów z wielokrotnych wstrzyknięć insuliny bądź z mieszanek insulinowych na preparat iGlarLixi. Dodatkowo możemy rozpoczynać terapię insuliną od tego preparatu albo deintensyfikować terapię, gdy pacjent nie otrzymywał wcześniej analogu GLP-1, a jest leczony insuliną w bardziej skomplikowanym schemacie (2, 3 czy 4 wstrzyknięć na dobę).

Jak wyniki badań, o których rozmawiamy, wpisują się w najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące leczenia cukrzycy typu 2?

Omawiana przez nas forma terapii znalazła się w zaleceniach klinicznych dotyczących schematu leczenia cukrzycy typu 2. Została ona również wskazana jako osobna możliwość terapeutyczna: w momencie, kiedy dopiero zaczynamy insulinoterapię oraz w chwili, gdy chcemy ją deintensyfikować z różnych przyczyn.

A jakie jest pani doświadczenie z preparatem Suliqua?

Preparat sprawdza się w codziennej praktyce klinicznej. Stosujemy go coraz częściej zarówno w szpitalu, jak i w ambulatorium, a wyniki naszych pacjentów potwierdzają wyniki uzyskane w ramach badań klinicznych SoliSWITCH.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

*„Efficacy and safety of switching to iGlarLixi from premixed insulins in people with type 2 diabetes: The Soli-SWITCH study”, Martin Haluzík, Katarzyna Cypryk, Agustina Alvarez, Felipe Lauand, Valérie Corp dit Genti, Okan Sefa Bakiner, Soo Lim, „Diabetes Obes Metab.” 2025; 1–10.

Artykuł Uproszczenie terapii to korzyść dla pacjentów, ich opiekunów oraz lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, diabetolog, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, w rozmowie z Luizą Łuniewską

Panie profesorze, cofniemy się na chwilę w czasie. Jak wielkim przełomem było odkrycie insuliny?

To rzeczywiście był jeden z najbardziej przełomowych momentów w historii medycyny. W 1921 roku po raz pierwszy wyizolowano insulinę, a już w styczniu 1922 podano ją człowiekowi. Dla chorych na cukrzycę, skazanych wcześniej na nieuchronną śmierć, był to prawdziwy cud. Filmowcy, pokazując to wydarzenie jako wzruszający moment, wcale nie przesadzają – śmiało można powiedzieć, że to było wydarzenie zmieniające bieg historii ludzkości, porównywalne z odkryciem antybiotyków.

Jak wyglądały pierwsze insuliny stosowane w praktyce?

Pozyskiwano je z trzustek zwierzęcych, głównie świń i bydła, ponieważ miały aminokwasowy skład najbardziej zbliżony do insuliny ludzkiej. Wówczas mówiło się po prostu o „insulinie” – dopiero później, gdy poznano szczegółowy skład ludzkiej insuliny w 1964 roku, zaczęto świadomie odróżniać insulinę zwierzęcą od ludzkiej. Przełom nastąpił w latach 80., kiedy dzięki inżynierii genetycznej uzyskano możliwość przemysłowej produkcji insuliny identycznej z ludzką. Bakterie lub drożdże, zmodyfikowane genetycznie, zaczęły wytwarzać hormon identyczny jak ten produkowany naturalnie przez trzustkę człowieka. To zmieniło wszystko.

Czym zmieniła praktykę kliniczną insulina ludzka?

Przede wszystkim wyeliminowano problem odpowiedzi immunologicznych na obce białka. Insulina ludzka była lepiej tolerowana, bezpieczniejsza, skuteczniejsza. Umożliwiła prowadzenie insulinoterapii na dużą skalę, bez obawy o powikłania immunologiczne. Wprowadzenie jej do terapii zmniejszyło liczbę powikłań, poprawiło komfort pacjentów i znacząco zmieniło standardy leczenia cukrzycy.

W świetle dzisiejszych możliwości terapeutycznych – czy insulina nadal ma swoje miejsce w medycynie?

Jak najbardziej. W cukrzycy typu 1 insulina jest niezbędna do przeżycia. W cukrzycy typu 3 – pacjenci z mukowiscydozą i po resekcji trzustki się bez niej nie obędą. W cukrzycy typu 2 szacuje się, że mniej więcej co czwarty pacjent będzie w pewnym momencie potrzebował insulinoterapii. Nawet przy nowoczesnych lekach przewlekła natura choroby sprawia, że insulina często staje się koniecznością. Insulina ludzka, choć często ustępuje miejsca analogom, wciąż pozostaje ważnym narzędziem terapeutycznym, szczególnie tam, gdzie liczy się skuteczność i dostępność.

Jakie znaczenie w nowoczesnej diabetologii ma personalizacja leczenia?

Personalizacja leczenia to dzisiaj absolutna podstawa. Każdy pacjent ma inny przebieg choroby, różne potrzeby i możliwości. Insuliny ludzkie pozostają ważnym elementem tego zindywidualizowanego podejścia. Dzięki różnym profilom działania możemy dobrać preparat najbardziej odpowiadający sytuacji klinicznej pacjenta, jego stylowi życia oraz możliwościom ekonomicznym.

Powiedzmy jeszcze, czym się różni insulina ludzka od analogów.

Insuliny ludzkie odpowiadają naturalnemu składowi hormonów, ale ich profil działania nie naśladuje idealnie fizjologii. Analogi powstały, aby lepiej odwzorować naturalne wydzielanie insuliny – szybkie uwalnianie przed posiłkiem i stabilne podstawowe wydzielanie przez całą dobę. Są bezpieczniejsze i zmniejszają ryzyko hipoglikemii, dlatego preferuje się je dziś w praktyce klinicznej. Niemniej jednak insuliny ludzkie pozostają fundamentalnym elementem naszego terapeutycznego arsenału – symbolizują przełom, który na zawsze zmienił historię leczenia cukrzycy, i do dziś mają niepodważalną wartość.

Czy w leczeniu szpitalnym insulina również odgrywa kluczową rolę?

Bez wątpienia. W stanach ciężkich, kiedy glikemia przekracza bezpieczne wartości, insulina pozostaje najskuteczniejszym narzędziem do stabilizacji stężenia glukozy. W intensywnej terapii jest niezastąpiona i codziennie ratuje życie pacjentów.

Często mówi się, że insulina to ostateczność w leczeniu cukrzycy typu 2. Czy rzeczywiście tak jest?

To mit. Insulina jest jedną z wielu opcji terapeutycznych. Czasami stosujemy ją przejściowo, aby poprawić kontrolę glikemii, a następnie wracamy do leków doustnych. Decyzja zależy od sytuacji klinicznej konkretnego pacjenta, jego stylu życia i preferencji.

Dlaczego więc część pacjentów oraz lekarzy stara się unikać insulinoterapii?

Insulina wymaga dobrej edukacji, dyscypliny, codziennej samokontroli. Wprowadza też pewne utrudnienia w życiu codziennym. Dlatego jeśli mamy skuteczne, prostsze opcje terapeutyczne, sięgamy po nie w pierwszej kolejności. Jednak w wielu przypadkach insulina pozostaje niezastąpiona.

Czy insuliny ludzkie mogą być korzystniejszą opcją w niektórych sytuacjach?

Zdecydowanie tak. Insuliny ludzkie, dzięki swojemu profilowi farmakokinetycznemu, wciąż są optymalnym wyborem dla niektórych pacjentów. Są też bardziej dostępne ekonomicznie, co ma znaczenie w systemach opieki zdrowotnej oraz w krajach o ograniczonych zasobach.

Jak wygląda sytuacja dostępności insuliny w skali świata?

Niestety, dostęp do insuliny w krajach rozwijających się jest ogromnym problemem. Choroba demokratyzuje się – dotyka zarówno bogatych, jak i biednych. Tymczasem w wielu regionach świata insulina jest trudno dostępna lub za droga. W USA jeszcze niedawno pacjenci organizowali wyjazdy do Kanady czy Meksyku, by kupić insulinę po rozsądnej cenie. Dopiero regulacje rządowe zaczęły to zmieniać. W dobie pandemii cukrzycy kwestią strategiczną staje się też to, by przemysł farmaceutyczny zdołał zapewnić do niej stały dostęp.

Jakie innowacje związane z insuliną możemy przewidywać na przyszłość?

Pracuje się nad bioniczną trzustką – systemami łączącymi pompę insulinową z czujnikiem glikemii automatycznie dozującymi insulinę. Prowadzone są również prace nad podaniami doustnymi, inhalacyjnymi oraz insulinami o przedłużonym działaniu – np. podawanymi raz w tygodniu. Jednakże całkowite zastąpienie insuliny wydaje się mało prawdopodobne, zwłaszcza w cukrzycy typu 1.

Artykuł Sztuka insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. Katarzyna Cypryk, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

W 2018 roku na cukrzycę (typu 2 i typu 1) w Polsce chorowało ok. 2,9 miliona osób. Do 2023 roku ta liczba wzrosła o kolejne 350 tys., przy czym dynamika przyrostu chorych w ciągu ostatnich pięciu lat wyraźnie przyśpieszyła. Obecnie szacuje się, że w Polsce żyje już ok. 3,25 miliona osób z cukrzycą, co stanowi dużą część naszej populacji (głównie dorosłej).

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą o postępującym charakterze, tzn. że wraz z czasem jej trwania leczenie wymaga intensyfikacji. Początkowo terapia polega na zmianie trybu życia – zastosowaniu odpowiedniej diety i wysiłku fizycznego oraz przyjmowaniu indywidualnie dobranych leków. Aktualnie mamy kilka grup leków działających na różne patomechanizmy cukrzycy. Ich skuteczność jest bardzo duża, najlepiej jeśli są stosowane już na wczesnym etapie choroby. Jednak po kilku latach trwania choroby często okazuje się, że leczenie jest już niewystarczające.

Kluczowym wskaźnikiem kontroli choroby jest stężenie hemoglobiny glikowanej, które dla większości pacjentów nie powinno przekraczać 7 proc. Gdy pacjent nie osiąga celu terapeutycznego, to wprowadzamy kolejne leki, zwiększamy ich dawki. Na koniec pozostaje leczenie insuliną, początkowo w jednym wstrzyknięciu na dobę, zwykle razem z innymi lekami przeciwcukrzycowymi. Jeśli i takie postępowanie nie jest wystarczająco skuteczne, dodajemy kolejne wstrzyknięcia insuliny. Intensywna insulinoterapia wymaga intensywnego monitorowania cukrzycy; pacjent w ciągu doby musi wykonywać kilka pomiarów albo zastosować ciągłe monitorowanie glikemii, co oznacza, że leczenie staje się dla niego uciążliwe i obciążające.

Kiedy uproszczenie terapii?

Taki schemat postępowania nie zawsze udaje się wdrożyć – zwłaszcza gdy mają go stosować ludzie starsi, niekiedy samotni, pozbawieni stałej opieki oraz nadzoru ze strony najbliższych osób. Błędy w podawaniu leków, omijanie poszczególnych dawek insuliny, pomyłki w dawkach i rodzajach podawanych insulin itp. stają się przyczyną dekompensacji cukrzycy, a nawet wystąpienia zagrażających życiu powikłań. Wówczas trzeba zrobić krok w tył i uprościć terapię, bo w przypadku cukrzycy nie zawsze więcej i częściej znaczy lepiej. Deintensyfikacja leczenia cukrzycy jest alternatywą, którą opisujemy w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego – dopuszcza się indywidualne zmniejszenie intensywności terapii w celu poprawy współpracy z pacjentem i możliwości realizacji przez niego planu leczenia, bowiem nie zawsze celem nadrzędnym jest normoglikemia. Takim celem staje się wtedy lepsza jakość życia, a przede wszystkim zmniejszenie zagrożenia hipoglikemią, która jest najgroźniejszym powikłaniem cukrzycy w grupie pacjentów senioralnych, może bowiem prowadzić do nieodwracalnych zmian w centralnym układzie nerwowym, a nawet śmierci.

Kolejną grupą pacjentów, która może uzyskać korzyści z uproszczenia terapii insulinowej, są pacjenci z wielochorobowością. Stosują oni wiele różnych leków w skomplikowanych dobowych schematach i każdy następny lek, w tym oczywiście insulina, zwiększają ryzyko pomyłek. Uproszczenie terapii insulinowej polecane jest także pacjentom samotnym, którzy muszą polegać wyłącznie na sobie, pacjentom z ograniczonymi zdolnościami poznawczymi oraz osobom starszym, ale aktywnym, które nie chcą koncentrować się wyłącznie na własnym leczeniu.

Uproszczenie terapii może polegać na przejściu np. z czterech wstrzyknięć insuliny do dwóch i zastosowanie mieszanek insulinowych. Lekarz może zdecydować także o zastosowaniu nowej kategorii leków, które są mieszanką insuliny oraz leku z grupy GLP-1. Taki preparat jest w tej chwili dostępny na polskim rynku. To iGlarLixi – Suliqua, który stanowi mieszankę długodziałającego analogu insuliny glarginy oraz liksysenatydu – analogu GLP-1. Lek ten podaje się w jednym wstrzyknięciu na dobę, godzinę przed głównym posiłkiem. Zaletą takiego postępowania jest prostota, a także to, że mieszanka łączy w sobie działanie dwóch leków: insuliny, która obniża glikemię na czczo i między posiłkami, oraz krótkodziałającego analogu GLP-1, który obniża glikemię poposiłkową.

Skuteczność a badania naukowe

Działanie iGlarLixi potwierdzono w kilku badaniach – ostatnim było międzynarodowe badanie SoliSWITCH, w którym uczestniczyłam. Do tych badań zakwalifikowano osoby po 65. roku życia, wśród których połowę osób stanowili Polacy chorujący na cukrzycę typu 2 nieskutecznie leczeni insulinami dwufazowymi. Po 24 tygodniach oceniono wyniki leczenia w stosunku do wyjściowych parametrów i stwierdzono redukcję hemoglobiny glikowanej o 1,2 proc., niewielką redukcję masy ciała oraz akceptowalny wskaźnik hipoglikemii. Nie stwierdzono ciężkich przypadków hipoglikemii w tej grupie. Dawka insuliny stosowana na początku wzrosła nieznacznie na końcu badania, ale wiązało się to z poprawą wyrównania cukrzycy.

Do badania randomizowanego SoliD zakwalifikowano grupę pacjentów chińskich z niewyrównaną cukrzycą typu 2 stosujących leki doustne – metforminę i iSGLT2. Przez 24 tygodnie część otrzymywała iGlarLixi, a część mieszankę dwóch insulin (degludec + aspart) 1 raz dziennie. W obu grupach uzyskano znaczącą redukcję HbA1c, jednak statystycznie większą w grupie iGlarLixi (odpowiednio w grupie z 8,6 proc. do 6,6 proc., a w grupie iDegAsp z 8,5 proc. do 6,8 proc.), a pacjenci stosujący iGlarLixi zredukowali masę ciała (-0,3 kg vs. + 1,3 kg) i mieli mniejsze ryzyko hipoglikemii (RR 0,71).

W trakcie ostatniego zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA 2024) zaprezentowano w postaci posteru systematyczny przegląd literatury i metaanalizę sieciową, gdzie wykazano, że stosowanie iGlarLixi, w porównaniu z IDegAsp, wiązało się z większym obniżeniem HbA1c, większym odsetkiem uczestników osiągających docelowy poziom HbA1c (<7,0 proc.) i większą korzyścią w zakresie masy ciała w populacjach nieazjatyckich z cukrzycą typu 2 przechodzącą z insuliny bazowej.

Prosto, ale bezpiecznie

Upraszczanie terapii zapewnia większą elastyczność terapii przy zachowaniu pełnego bezpieczeństwa oraz oczekiwanej skuteczności. Jest to tendencja obserwowana w wielu dziedzinach medycyny, w tym także w farmakoterapii cukrzycy, która dąży do zwiększenia compliance pacjenta. Obecnie dysponujemy w Polsce jednym preparatem – połączeniem insuliny z analogiem GLP-1 w jednej iniekcji. Niedługo będą dostępne insuliny długodziałające, podawane w odstępach tygodniowych albo jeszcze rzadziej, pojawią się prawdopodobnie inne połączenia lekowe, nowe leki działające wielokierunkowo na przyczyny cukrzycy. Zawsze bowiem chodzi o to samo, tzn. żeby uprościć terapię i zwiększyć samodzielność pacjenta przy zachowaniu bezpieczeństwa terapii.

Kolejna bardzo dobra wiadomość jest taka, że właściwie nie ma przeciwwskazań do leczenia insuliną oraz do stosowania analogów GLP1 (w jednym preparacie). Musimy jedynie wcześniej dobrze poznać sytuację pacjenta – to bardzo ważne, ponieważ nieumiejętne stosowanie mieszanki glarginy i liksysenatydu może powodować hipoglikemię oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Generalnie lek ten trzeba wprowadzać ostrożnie, stopniowo zwiększając dawkę na podstawie bieżących pomiarów glikemii, co gwarantuje bezpieczeństwo i dobrą tolerancję preparatu.

oprac. EPN

Artykuł Upraszczanie terapii insulinowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. hab. Andrzejem Gawreckim, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie diabetologii dla woj. wielkopolskiego rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

W ostatnim czasie obserwujemy zmiany w dostępności wyrobów medycznych i sposobów leczenia cukrzycy. Porównując obecne terapie z tymi, które były dostępne 5–10 lat temu, jakie są kluczowe różnice?

Ok. 5–10 lat temu nowoczesną technologią była pompa insulinowa i jakikolwiek system ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM). Kluczową różnicą jest właśnie zmiana w samokontroli glikemii, ponieważ nastąpiło jej znaczne uproszczenie oraz łatwość w obsłudze. Poza systemem podskórnym, implantowanym przez lekarza, pacjent może poradzić sobie z obsługą CGM bez wsparcia zespołu terapeutycznego. Mam na myśli oczywiście kwestie techniczne; interpretacja wyników i bieżąca modyfikacja terapii wymagają jednak edukacji. 10 lat temu było to nieosiągalne, ponieważ pomiary były niedokładne, sensory się odklejały i przede wszystkim były droższe, brakowało refundacji. Przełomem okazały się systemy ciągłego monitorowania glikemii oraz wstrzykiwacze insuliny zwane „smartpenami”. Natomiast absolutną rewolucją są hybrydowe systemy pętli zamkniętej, które pozwalają na automatyczne dawkowanie insuliny. Ich rozwój w kierunku systemów w pełni automatycznych będzie jedynym słusznym kierunkiem dla leczenia pacjentów szczególnie z cukrzycą typu 1.

Nowoczesne narzędzia, które mają do dyspozycji pacjenci, to pompy insulinowe czy systemy ciągłego monitorowania glikemii, jednak nie wszyscy decydują się na pompę. Są przecież chorzy, którzy stosują metodę wielokrotnych wstrzyknięć.

Na całym świecie odsetek pacjentów leczonych z zastosowaniem pompy insulinowej wzrasta i będzie wzrastał, przede wszystkim dzięki postępującej automatyzacji. Natomiast  „smartpeny” zmieniają diametralnie leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2 i innymi typami cukrzycy wymagającymi insulinoterapii, zwłaszcza że połączone z nimi aplikacje wyposażone są w sztuczną inteligencję, która wspiera pacjentów w dawkowaniu insuliny. I to nie jest futurologia, bo są to rozwiązania dostępne tu i teraz.

Czym należy się kierować przy wyborze metody leczenia pacjenta z cukrzycą?

Moim zadaniem jako lekarza jest dopasować rozwiązania do potrzeb i możliwości pacjenta, dlatego przyświeca mi idea, że jeśli można pacjentowi zaproponować nową technologię, to robię to. Czasami czuję się jak „akwizytor reklamujący technologię”, ponieważ do jej zastosowania przekonuję swoich pacjentów, ale ich zadowolenie oraz wyniki leczenia są dla mnie największą nagrodą. Nieraz mi się zdarzało, że pacjent przepraszał mnie za to, że tak długo musiał być do danego rozwiązania namawiany i dziękował za moją wytrwałość.

Nowoczesne technologie sprawdzą się u pacjentów w podeszłym wieku?

One mogą być stosowane niezależnie od wieku, a wręcz powiem przekornie, że u pacjenta w podeszłym wieku leczonego insuliną, który ma zaburzenia poznawcze, technologia będzie jedyną szansą na bezpieczne leczenie. Pomoże też opiekunom. To jest duży komfort dla chorego i jego najbliższych. Nowoczesne technologie zmieniają życie pacjentów z cukrzycą, a aktualnie dostępne rozwiązania są proste w obsłudze.

Dokąd kierować chorego, aby zapewnić mu dostęp do refundowanych wyrobów medycznych?

Wyroby medyczne mogą być refundowane w poradniach, które mają podpisany kontrakt z NFZ. Mogą też być refundowane w gabinetach prywatnych. To ważna informacja, ponieważ moim zdaniem jako konsultanta dla woj. wielkopolskiego obecnie największym problemem jest załamanie opieki diabetologicznej kontraktowanej przez NFZ. Powodem tego jest niska wycena procedur, która nie pozwala na finansowanie pracy kompletnych zespołów terapeutycznych. Chodzi przede wszystkim o brak opieki diabetologicznej w poradniach, a wdrażanie technologii i edukacja wymagają po prostu poświęcenia pacjentowi czasu. W tej chwili nasz czas w poradniach zabiera przede wszystkim pisanie licznych zaświadczeń i refundacji. Barierą nie jest więc dostęp do technologii ani brak refundacji, a realna dostępność do diabetologów.

Artykuł Nowoczesne technologie leczenia cukrzycy – zarządzanie podażą insuliny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, diabetolog z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Czym są leki FRC?

Określenie FRC, czyli fixed-ratio combination odnosi się do preparatów złożonych z co najmniej dwóch leków iniekcyjnych w stałej proporcji ilościowej. Innymi słowy: niezależnie od zaleconej dawki leku proporcja jednego i drugiego składnika będzie stała. Do tej pory docenialiśmy i wykorzystywaliśmy połączenia doustnych leków (dwóch, rzadziej trzech) w jednej tabletce tzw. fixed-dose combination, ale nie było dostępnych połączeń leków iniekcyjnych. Nowością w diabetologii jest insulina długodziałająca i agonista receptora GLP-1. One tak samo mają stałą proporcję leków, co oznacza, że jeśli będziemy zwiększać dawkę insuliny, będzie również proporcjonalnie zwiększała się liczba mikrogramów GLP-1RA. Na polskim rynku dostępny jest liksysenatyd, który aktywuje receptor GLP-1, oraz glargina, analog ludzkiej insuliny o przedłużonym działaniu.

Jakie jest ich miejsce w aktualnych wytycznych PTD?

Preparaty o stałej proporcji insuliny oraz agoniści receptora GLP-1 mają szerokie spektrum zastosowania. W niektórych przypadkach można rozpocząć insulinoterapię właśnie od leku złożonego, który zastępuje wtedy wielokrotne wstrzyknięcia. Oznacza to, że zamiast czterech wstrzyknięć mamy jedno wstrzyknięcie preparatu FRC, co jest uproszczeniem terapii. Możemy też tym preparatem optymalizować i intensyfikować insulinoterapię. Jeżeli np. pacjent zaczął leczenie od insuliny bazowej, o przedłużonym działaniu, to w sytuacji, gdy ona już nie wystarcza, można w jednym wstrzyknięciu dodać agonistę GLP-1. Jeśli więc pacjent ma kilka wstrzyknięć w ciągu dnia, z czym sobie nie radzi, to zastanawiamy się, czy nie uprościć terapii, proponując jedno wstrzyknięcie preparatu złożonego o stałych proporcjach, tzn. insuliny i agonisty GLP-1.

Co na ten temat mówią badania kliniczne? Jakie efekty osiągają pacjenci leczeni w ten sposób?

Te preparaty mają bardzo dobre badania naukowe. Ich działanie najczęściej porównywano albo do intensywnej insulinoterapii z wielokrotnymi wstrzyknięciami (jedna insulina bazowa i trzy doposiłkowe), albo do tzw. mieszanek insulinowych, które wstrzykiwano dwa razy dziennie. I to też były preparaty o stałej proporcji, tyle że insuliny krótkodziałającej i insuliny długodziałającej. Okazuje się, że w tej terapii uzyskiwane przez pacjentów efekty są co najmniej równoważne, jeżeli chodzi o profil glikemii oraz hemoglobinę glikowaną – przy jednoczesnym uproszczeniu terapii. Natomiast przewagą tej formy leczenia jest mniejszy wzrost masy ciała, a w niektórych przypadkach nawet jej delikatny ubytek. Przede wszystkim jednak zależy nam na zmniejszeniu ryzyka hipoglikemii, które zapewnia to skojarzenie.

Ta terapia ma skutki uboczne?

Agoniści receptora GLP-1 w początkowym okresie stosowania mogą dawać objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak nudności, uczucie pełności w nadbrzuszu, niektórzy pacjenci mogą wymiotować, szybciej czuć się nasyceni pokarmem, ale akurat wcześniejsze odczuwanie sytości w wielu przypadkach jest bardzo korzystne.

To mija?

Jak najbardziej. Dlatego najważniejsze jest zaczynanie terapii od małych dawek, które należy zwiększać stopniowo aż do dawki optymalnej, czyli jak gdyby przyzwyczajać organizm do leku. To musi być dawka, która zabezpieczy pacjenta przed ciężką hiperglikemią. Dawkę można następnie zwiększać co trzy dni lub co tydzień.

Co badania mówią o działaniu kardioprotekcyjnym tych substancji?

Zarówno liksysenatyd, jak i glargina mają dowody naukowe potwierdzające ich bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe. W przypadku glarginy jest to badanie ORIGIN, a w przypadku liksysenatydu – badanie ELIXA.

Istnieją przeciwwskazania do stosowania tego typu terapii?

Niewielkie, są to przeciwwskazania typowe dla agonistów receptora GLP-1, tzn. głównie schorzenia wątroby, dróg żółciowych i trzustki. Wówczas należy rozważyć zasadność stosowania liksysenatydu, żeby nie narażać pacjenta na przykre objawy uboczne czy działania niepożądane.

A wiek pacjenta? Ma jakiekolwiek znaczenie?

Absolutnie nie, spektrum wiekowe jest bardzo szerokie. Taką terapię wręcz bardzo polecamy ludziom młodym, którzy potrzebują insuliny czy innego leku na cukrzycę typu 2, bo jest to prosty schemat terapeutyczny, co oznacza, że jeśli ktoś jest aktywny zawodowo, to jedna iniekcja dziennie – podawana najczęściej rano przed śniadaniem – będzie dla niego bardzo wygodna. A skutek jest taki, że przez cały dzień profil glikemii pozostaje dobrze kontrolowany. Podobnie u osób starszych osób, szczególnie tych, które słabo sobie radzą z techniką wykonywania iniekcji. Jest to też ogromne uproszczenie dla opiekunów tych pacjentów.
Szczególnie analog insuliny długodziałający pozwala od razu rozpocząć od niego insulinoterapię – bez względu na wiek pacjenta. Dotychczasowe warunki refundacji w Polsce mówiły, że insulinoterapię zaczynamy od insuliny bazowej (NPH) i dopiero po niepowodzeniu terapii można zaoferować analog insuliny długodziałający (z refundacją). A w przypadku preparatu o stałej proporcji składników możemy od razu rozpocząć insulinoterapię od analogu długodziałającego! Dzięki temu omija się półroczny okres, który trzeba poświęcić na dostosowanie dawki insuliny ludzkiej. To wszystko zmieniło diabetologię, uprościło ją i sprawiło, że leczenie stało się bardziej przyjazne dla pacjenta.

Artykuł Miejsce leków FRC i długodziałających analogów insuliny w aktualnych zaleceniach PTD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gliptyny to doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi poprzez stymulację wydzielania insuliny. Są stosowane w cukrzycy typu 2, u pacjentów, w przypadku których leczenie metforminą nie wystarcza do normalizacji glikemii. To leki bezpieczne, w zasadzie nie powodują działań niepożądanych – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii.

Cukrzyca jest określana jako pierwsza niezakaźna epidemia XXI wieku. Czy statystyki w Polsce wciąż pokazują wzrost zachorowań?

Tak, w Polsce ok. 2,5 mln osób choruje na cukrzycę, w tym 200 tys. na cukrzycę typu 1, a ok. 2 mln 300 tys. osób na cukrzycę typu 2. Do tego należy doliczyć ok. 500 tys. osób, które już chorują na cukrzycę typu 2, ale nie mają jeszcze postawionego rozpoznania, gdyż nie wykonano u nich badań, które potwierdziłyby podwyższenie glukozy we krwi. A glikemie do 250-300 mg proc. nie dają żadnych dolegliwości i chory może w ogóle nie mieć świadomości, że jest zagrożony cukrzycą lub już na nią choruje.

Tak więc cukrzyca jest epidemią, liczba chorych sukcesywnie wzrasta. 2,5 mln chorych to dane z 2017 roku; szacuje się, że w 2030 roku w Polsce będzie 4 mln. 200 tys. chorych na cukrzycę.

Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jak również Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące celu leczenia cukrzycy mówią już nie tylko o normalizacji glukozy we krwi. Co dziś jest celem leczenia?

Zarówno międzynarodowe, jak polskie rekomendacje podkreślają, że optymalne leczenie cukrzycy składa się z kilku elementów. Po pierwsze jest to normalizacja glikemii, po drugie normalizacja ciśnienia tętniczego, po trzecie normalizacja parametrów gospodarki lipidowej, a po czwarte: normalizacja masy ciała. Obecnie do tego doszedł piąty element – stosowanie leków o udokumentowanym działaniu kardioprotekcyjnym. Celem leczenia jest dziś przede wszystkim wydłużenie życia chorych na cukrzycę, a także poprawa ich jakości życia, unikanie powikłań, także tych oddalonych w czasie, skracających życie – przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.

W ostatnich latach wiele zmieniło się w leczeniu cukrzycy w Polsce, dzięki rozszerzeniu możliwości refundacyjnych. A jak ocenia Pan pod tym względem 2023 rok?

Oceniam bardzo pozytywnie. Bardzo korzystną zmianą jest refundacja systemów do ciągłego monitorowania glikemii dla osób stosujących intensywną insulinoterapię. Jeśli chodzi o nowoczesne leki, to już wcześniej były one dostępne, teraz zaś stały się powszechniej dostępne, ze względu na refundację i wprowadzenie generyków. Pacjenci mogą być leczeni nowymi grupami leków, takimi jak flozyny (inhibitory SGLT-2), agoniści GLP-1, a także gliptyny, których cena znacznie spadła, ponieważ skończyła się ochrona patentowa leków oryginalnych i pojawiły się leki generyczne. Dzięki temu stały się bardziej dostępne dla chorych, ponieważ cena po refundacji to ok. 30 zł miesięcznie.

Jaką grupą leków są gliptyny? Dla których pacjentów te leki są optymalne i kiedy należy je stosować?

Gliptyny to doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi poprzez stymulację wydzielania insuliny. Są stosowane w cukrzycy typu 2, u pacjentów, w przypadku których leczenie metforminą nie wystarcza do normalizacji glikemii. To leki bezpieczne, w zasadzie nie powodują działań niepożądanych. Ryzyko, że spowodują hipoglikemię, czyli zbyt niski poziom cukru, jest minimalne. Dotychczas stosowane leki (pochodne sulfonylomocznika) również zwiększają działanie insuliny, jednak robią to nawet wówczas, gdy stężenie glukozy nie jest zbyt wysokie. Wyrzut insuliny następuje niemal mechanicznie. Dlatego mogą one powodować stany niedocukrzenia.

Gliptyny, podobnie jak analogi GLP-1, działają tylko wtedy, gdy poziom cukru jest zbyt wysoki. Gdy jest w normie, to nie spadnie on po podaniu gliptyn, tak więc nie ma tu ryzyka niedocukrzenia. Ważną cechą gliptyn jest to, że nie powodują one przyrostu masy ciała, co zdarza się w przypadku stosowania pochodnych sulfonylomocznika. Tak więc najważniejsze cechy leków z tej grupy to: obniżenie stężenie glukozy we krwi wtedy, gdy jest to potrzebne, bardzo dobra tolerancja, niepowodowanie przyrostu masy ciała, minimalne ryzyko hipoglikemii. Istotne jest też to, że są to leki stosowane doustnie.

W ostatnich latach bardzo podkreśla się bezpieczeństwo kardiologiczne stosowanych leków. Kilka lat temu opublikowane zostały wyniki badania TECOS z sitagliptyną. Czy wykazało ono, że jest to lek bezpieczny kardiologicznie?

Badanie z sitagliptyną, podobnie jak z pozostałymi gliptynami, wykazało neutralny wpływ, jeśli chodzi o powikłania sercowo-naczyniowe. Leki te nie redukują ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, są jednak lekami bezpiecznymi.

Ich stosowanie ma zdecydowanie korzystny wpływ na odroczenie insulinoterapii. W cukrzycy typu 2 glikemia stopniowo narasta, wymaga to stopniowego dołączania nowych grup leków i zwiększania ich dawek. Gliptyny, poprzez obniżanie stężenie glukozy we krwi, odraczają konieczność insulinoterapii.

Czy wczesne włączenie gliptyn zapewnia lepsze efekty terapii?

Obecnie zmienia się podejście do leczenia cukrzycy. Kiedyś standardem postępowania było to, że w momencie zdiagnozowania cukrzycy typu 2 włączano jeden lek przeciwcukrzycowy; dopiero gdy okazywał się już niewystarczający, glikemia rosła – a w cukrzycy typu 2 glikemia ma tendencję do sukcesywnego wzrastania – włączaliśmy kolejny lek. Obecnie ta filozofia leczenia zmienia się. Zakładamy, że powinniśmy zacząć od leczenia skojarzonego: metforminą i np. gliptyną; może być to zarówno wildagliptyna, jak sytagliptyna. Takie postępowanie wydłuża o 2-3 lata czas do konieczności włączenia kolejnego leku przeciwcukrzycowego.

Zalecenia idą w tym kierunku, żeby gliptyny stosować jak najwcześniej, ponieważ w miarę upływu czasu w cukrzycy typu 2 zanika produkcja własnej insuliny. Wówczas gliptyny przestają być skuteczne. Dlatego ich skuteczność w przypadku osób chorujących od wielu lat na cukrzycę jest dużo mniejsza. Im wcześniej je podamy, tym lepiej.

Jak oceniłby Pan dziś sytuację polskiego pacjenta z cukrzycą typu 2, rekomendacje towarzystw naukowych, jeśli chodzi o możliwości stosowania gliptyn a polską rzeczywistość refundacyjną?

Obecnie dzięki refundacji gliptyn we wskazaniu „nieskuteczne leczenie metforminą” chorzy mają wystarczający dostęp do opcji terapeutycznych, które warunkują utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Jest to zgodne zarówno z zaleceniami amerykańskiego, jak europejskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Bardzo korzystne jest skojarzenie leczenia gliptyną i flozyną, ponieważ te leki działają na różne punkty uchwytu. Flozyny obniżają glikemię przez zwiększenie wydalania glukozy z moczem, a gliptyny powodują zwiększenie wydzielania insuliny. Nie ma jednak sensu równoczesne stosowanie gliptyn i pochodnych sulfonylomocznika, gdyż obydwa te leki stymulują wydzielanie insuliny.

Na cukrzycę typu 2 często chorują osoby starsze i osoby z wielochorobowością, które muszą często przyjmować wiele różnych leków. Czy dziś możliwości refundacyjne stwarzają szansę dobrego leczenia także dla osób z nie tak grubym portfelem?

Poszerzają te możliwości, gdyż ze względu na cenę, gliptyny są obecnie powszechnie dostępne. Obecnie gliptyny, flozyny, analogi GLP-1 są refundowane w określonych grupach pacjentów, te grupy zostały jednak w taki sposób zdefiniowane przez ministerstwo, że daje to pełny dostęp do możliwości terapeutycznych w cukrzycy typu 2.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek: Gliptyny warto stosować jak najwcześniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz większy wachlarz możliwości lecze­nia cukrzycy może tylko cieszyć. I to nie tylko pacjentów, ale i nas, lekarzy, bo dzięki temu możemy bardziej personalizować terapię. A personalizacja terapii to dziś koniecz­ność w każdej chorobie, zwłaszcza przewlekłej – mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

W diabetologii tak dużo się ostatnio dzieje, przybywa nowych terapii, nowych technologii, że aż trudno się w tym wszystkim zorientować. Ale dla pacjentów to oczywiście dobrze. W jakim kierunku idą te zmiany, czy dotyczą wszystkich typów cukrzycy? Jak Pan je ocenia?

To, że mamy coraz większy wachlarz możliwości lecze­nia cukrzycy, przy tym coraz nowocześniejszym sprzę­tem, może tylko cieszyć. I to nie tylko pacjentów, ale i nas, lekarzy, bo dzięki temu możemy bardziej persona­lizować terapię. A personalizacja terapii to dziś koniecz­ność w każdej chorobie, zwłaszcza przewlekłej. Każdy pacjent jest przecież inny. Ustawiając terapię, bierzemy pod uwagę jego wiek, ogólny stan zdrowia, ewentual­ne choroby współistniejące, styl życia, sposób odżywia­nia, aktywność fizyczną. Większy wybór spośród tego wachlarza oznacza, że możemy wybrać taką terapię, któ­ra będzie najbardziej skuteczna i najbardziej bezpieczna dla tego konkretnego pacjenta. I, co nie bez znaczenia, najwygodniejsza w stosowaniu. A to zapewni optymal­ny compliance.

A jeśli chodzi o to, jakie zmiany nastąpiły w odniesie­niu do różnych typów cukrzycy, to najbardziej widać to w typie 2. W typie 1 wciąż pozostajemy przy insulinie, po­dawanej tradycyjną drogą. W tym przypadku możemy li­czyć przede wszystkim na postęp technologiczny, łącznie z wykorzystaniem sztucznej inteligencji. Co prawda, co i raz są podejmowane różne próby, jak np. ta z Indii, po­dawania insuliny w aerozolu, bezpośrednio na język, ale brak dowodów na skuteczność tej metody.

W przypadku cukrzycy typu 2 faktycznie pojawiło się sporo nowoczesnych terapii farmakologicznych, wiele z nich trafiło u nas do refundacji, w kolejce czekają następne. Czy jednak taka doustna terapia dla pacjentów z cukrzycą typu 2 jest wystarczająca?

Nie. Jak oceniamy, mniej więcej po 6-7 latach od wdroże­nia terapii farmakologicznej ok. połowy chorych będzie wymagało insulinoterapii. To oczywiście nie jest jakaś ścisła granica. To, kiedy należy wdrożyć insulinoterapię, zależy od wielu czynników, także od tego, w jakim wieku choroba została wykryta. Z cukrzycą typu 1 rozpoznaną w dzieciństwie chory ma szansę dożyć takiego wieku, jak osoba bez cukrzycy. Z cukrzycą typu 2 sprawa jest bar­dziej złożona. Ten typ skraca życie proporcjonalnie do wieku, w którym nastąpiło rozpoznanie. Ta wykryta w 4-5 dekadzie życia może je skrócić i o 10 lat. I tylko dobrze prowadzona terapia, po szybkim rozpoznaniu, może wy­dłużyć życie. Dlatego jeśli leczenie farmakologiczne daje pozytywne efekty, wprowadzenie insulinoterapii może nastąpić później, w momencie, kiedy pozostaje już tyl­ko taka opcja.

Jakie czynniki ostatecznie decydują o podjęciu insulinoterapii?

Najogólniej mówiąc, to złe wyrównanie cukrzycy, kiedy chory jest leczony nawet innowacyjnymi lekami doustny­mi, a mimo to nie ma odpowiedzi albo jest zaledwie mini­malna. Bywają jednak i takie sytuacje, choć rzadkie, kiedy insulinoterapię stosujemy czasowo i stan chorego tak się poprawia, że można wrócić do leków doustnych.

Pacjent, który przez kilka lat był na terapii doustnej i słyszy, że powinien zacząć leczenie insuliną, zapewne boi się tej zmiany?

Lekarz jest od tego, żeby te obawy rozwiać. A lęki pa­cjentów biorą się głównie stąd, że insulinę kojarzą z wie­lokrotnymi wkłuciami w ciągu dnia, ostrym reżimem dietetycznym i ograniczeniami w codziennej aktywności. Tymczasem, o czym już na wstępie powiedziałem, w ostatnich latach bardzo dużo się zmieniło w leczeniu cukrzycy typu 2 – i dotyczy to nie tylko terapii doustnej, ale też insulinoterapii, przeznaczonych dla takich właśnie pacjentów, leczonych uprzednio doustnie.

Nową formą terapii okazały się dwuanalogowe preparaty insuliny, a pierwszym z nich był Ryzodeg, wykazujący szczególne właściwości. Co wyróżnia go na tle innych preparatów insulinowych?

Ryzodeg faktycznie jest pierwszym dwuanalogowym preparatem insulinowym nowej generacji. Jak wskazu­je sama nazwa, jest preparatem złożonym, składa się z połączenia, w odpowiednich proporcjach, insuliny dłu­godziałającej, bazowej, degludec i analogu szybkodzia­łającego, insuliny aspartum. Unikalną właściwością jest w tym preparacie to, że poszczególne komponenty nie wchodzą ze sobą w reakcje, każdy w pełni zachowuje swoje właściwości farmakodynamiczne i farmakokine­tyczne w roztworze. I to zarówno przed wstrzyknięciem, jak i po podaniu podskórnym. To stanowi o zdecydowa­nej przewadze preparatu nad innymi preparatami insuli­nowymi, stosowanymi zarówno w cukrzycy typu 1, jak i 2. We wcześniejszych mieszankach insulinowych poszcze­gólne komponenty jednak reagowały ze sobą, co oczywi­ście miało wpływ na przebieg terapii. Ryzodeg w pełni za­spokaja zapotrzebowanie organizmu na insulinę bazalną i doposiłkową, w jednym wstrzyknięciu.

Preparaty doposiłkowe, preparaty insuliny bazowej, mieszanki, połączenie insuliny z analogami GLP-1, połączenia dwóch analogów insuliny – jest w czym wybierać. Wszystkie mają na celu bezpieczne wyrównanie glikemii, choć każdy oddzielnie działa nieco inaczej, szczególnie jeśli chodzi o czas działania. Jak wygląda to w przypadku Ryzodegu?

Należy przede wszystkim podkreślić elastyczność dzia­łania tego preparatu. Nie ma znaczenia, w jakiej porze dnia dokona się wstrzyknięcia, bo najważniejsze jest tylko, żeby zrobić to przed najbardziej obfitym posił­kiem, po którym najbardziej wzrasta stężenie cukru. A czy to będzie śniadanie, obiad czy kolacja, nieistotne. To wygodne szczególnie dla osób pracujących zmiano­wo i tych, które prowadzą nieregularny tryb życia. Taka formę podania cenią sobie pacjenci, którzy przedtem musieli dokonywać dwóch wstrzyknięć w ciągu dnia – raz dla insuliny bazowej, długodziałającej, a drugi dla insuliny szybkodziałającej. Czyli w przypadku Rozyde­gu mamy dwa w jednym, co korzystnie wpływa na com­pliance i zwiększa komfort życia pacjenta.

Dla jakiego pacjenta ten preparat byłby najbardziej wskazany? Czyli idealny pacjent do terapii Ryzodegiem to…

To pacjent z cukrzycą typu 2, który dopiero zaczyna insu­linoterapię, także taki, który już wyczerpał możliwości le­czenia doustnego, lub pacjent, który już był na insulino­terapii, ale okazała się dla niego niewystarczająca.

Czy możemy się spodziewać jeszcze innych złożonych preparatów insulinowych?

Jak najbardziej. One już są w drodze.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida: Dwuanalogowe preparaty insulinowe to kolejny przełom w leczeniu cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepsze­go dopasowania terapii. Są one na tyle precyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wykorzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze ? mówi dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska z Katedry i Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Powstanie systemów ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja w leczeniu cukrzycy, a dostęp do większości z nich, refundacja także dla polskich pacjentów, może uratować wiele istnień, jak powiedział jeden z naszych czołowych diabetologów. I chyba to nie jest stwierdzenie na wyrost?

Istotnie, systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepsze­go dopasowania terapii. Dość wspomnieć chociażby nowe wytyczne dotyczące kryteriów wyrównania me­tabolicznego, jakim jest czas w zakresie docelowym, czy wskaźnik zmienności glikemii. Natomiast to, co wy ­darzyło się w ostatnich kilku latach w zakresie dostęp­ności do nowoczesnych systemów kontroli glikemii, stanowi niesamowity sukces środowiska diabetolo­gicznego w Polsce ? zarówno konsultantów krajowych, jak i towarzystw naukowych, ale także organizacji pacjenckich i wszystkich, którzy podpisywali petycje w tej sprawie. To wspólne lobbowanie przełożyło się na de­cyzje Ministerstwa Zdrowia o refundacji systemów cią­głego monitorowania glikemii. Ten sukces przekła­da się na komfort życia polskich diabetyków. I tu od razu chciałabym zwrócić uwagę, abyśmy nie używa­li określenia ?pacjent chorujący na cukrzycę? czy ?pacjent z cukrzycą?, ale raczej ?osoba z cukrzycą?. Przede wszystkim dlatego, że z cukrzycą dziś można żyć cał­kiem normalnie, m.in. właśnie dlatego, że mamy tak doskonałe systemy jej monitorowania i kontroli.

Kiedyś trudno byłoby sobie nawet wyobrazić pomiar stężenia glukozy we krwi bez nakłucia palca, upuszczenia kropli krwi i odczytania wyniku na glukometrze. Dziś to już przeszłość?

Może nie do końca, bo glukometry nadal funkcjonują i sprawdzają się w sytuacjach, kiedy zachodzi potrzeba dodatkowej weryfikacji czy kalibracji systemu. Systemy ciągłego monitorowania glikemii są jednak na tyle pre­cyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wy­korzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze. Nie ulega wątpliwości, że nowoczesne systemy moni­torowania i kontroli glikemii to już teraźniejszość i tak­że przyszłość, bo firmy je produkujące już szykują kolejne, jeszcze bardziej zaawansowane technologicznie modele.

Te nowoczesne systemy do ciągłego monitorowania glikemii, określane jako CGM, czyli Continous Glucose Monitoring, też przeżywają swoistą rewolucję.

Ta rewolucja polega na tym, że są one coraz dosko­nalsze i coraz bardziej precyzyjne, tak że nie jest ko­nieczna ich kalibracja. Systemy CGM dostarczają nam olbrzymie ilości danych, a im więcej ich otrzymujemy, tym lepiej możemy ustalić terapię. Dla porównania: za pomocą glukometru uzyskujemy pomiar stężenia glukozy tu i teraz, odzwierciedlający stan metabolicz­ny w momencie pomiaru, ale już nie 5 minut wcze­śniej i 5 minut później. Osoby z cukrzycą wykonywa­ły zwykle kilka oznaczeń dziennie, na tej podstawie wnioskowaliśmy o jakości terapii. Bardzo prawdopodobne, że w ocenie kontroli metabolicznej pomijano zarówno niedocukrzenia, jak i przecukrzenia, które mogły wydarzyć się pomiędzy oznaczeniami wyko­nywanymi glukometrem ? bo nie zostały one wykry­te. System do ciągłego monitorowania glikemii daje nam ok. 300 pomiarów na dobę ? to prawdziwie cią­gły zapis stężenia glukozy! To oczywiście niejedyna przewaga nad tradycyjnymi glukometrami. Istotną kwestią jest wskazanie trendu glikemii ? na podsta­wie tempa i kierunku zmian stężenia glukozy system wylicza, czy i jak szybko stężenie glukozy zwiększa się lub zmniejsza. Strzałki trendu są w ocenie stęże­nia glukozy równie istotne jak sam wynik! Jego auto­matyczne i ciągłe monitorowanie daje też możliwość zaalarmowania użytkownika o niekorzystnej sytuacji, również z pewnym wyprzedzeniem (to tzw. alarm pre­dykcyjny). Sprzężenie systemu CGM z pompą insuli­nową umożliwia również zastosowanie algorytmów, które pozwalają coraz bardziej wyręczyć osobę z cu­krzycą w zarządzaniu chorobą, automatycznie wyko­nując czynności, o których do tej pory sama musiała decydować.

Na rynku jest dostępnych wiele takich rozwiązań systemowych (pompa + CGM) ? zarówno tych mniej zaawansowanych, jak MiniMedTM 720G, poprzez MiniMedTM 740G, aż po najbardziej zaawansowany sys­tem MiniMedTM 780G. To ostatnie urządzenie jest hy­brydową zamkniętą pętlą, ma funkcję automatycznej zmiany dawki wlewu podstawowego i automatyczne bo­lusy korekcyjne ? wszystko po to, aby stężenie glukozy było na jak najbardziej stabilnym i prawidłowym pozio­mie. Użytkownik pompy MiniMedTM 780G może sku­pić się teraz na wyliczeniu ilości węglowodanów w po­siłku i odpowiednim zaanonsowaniu posiłku, poprzez wprowadzenie tych danych do pompy. Pompa pomo­że wyliczyć dawkę insuliny prandialnej, natomiast au­tomatycznie korygowana (zmniejszana lub zwiększana w zależności od potrzeby) dawka bazy zwykle nie wymaga ingerencji użytkowni­ka. Tej pompie nie warto ?przeszkadzać?, jak powiedział ceniony włoski diabetolog, prof. Scaramuzza: ?Let the pump do the dance?. Osoby z cukrzycą, które nie mają możliwo­ści korzystania z tego urządzenia (lub innych podobnych systemów hybrydowych zamknię­tych pętli), podejmują codziennie nawet do kilkudzie­sięciu decyzji terapeutycznych, dotyczących dawek doposiłkowych i korekcyjnych, ale również stałych lub tymczasowych zmian w dawce bazowej. System MiniMedTM 780G pozwala zatem osobie z cukrzycą na znacznie większy komfort życia.

Jednym z bardziej nowoczesnych systemów CGM jest system Smart CGM Guardian™4. Na czym polega mechanizm jego działania i jakie korzyści daje osobie z cukrzycą oraz lekarzowi?

Najogólniej mówiąc, ten system pozwala jeszcze le­piej kontrolować chorobę. Jego działanie polega na ciągłej kontroli stężenia glukozy, z pomiarami uaktual­nianymi co kilka minut, co daje niemal 300 pomiarów na dobę. Jest to możliwe dzięki urządzeniu składają­cemu się z sensora i nadajnika. Sensor umieszczany jest pod skórą, na brzuchu lub na ramieniu, za po­mocą specjalnego urządzenia wprowadzającego, tzw. sertera. Sensor połączony jest z nadajnikiem, umożli­wiającym bezprzewodowe przesyłanie danych z sen­sora do kompatybilnego smartfona, za pomocą tech­nologii Bluetooth.

Jak już wspominałam, niezmiernie ważne jest to, że system informuje nie tylko o stężeniu glukozy w momencie pomiaru, ale pokazuje także trendy, czyli kierunek zmiany glikemii i szybkość tej zmiany. To, czy grozi choremu hipo-, czy może hiperglike­mia, użytkownik może wiedzieć nawet z 60-minuto­wym wyprzedzeniem, dzięki alarmom predykcyjnym, więc może zapobiec ewentualnemu zagrożeniu. Poza wskazaniem stężenia, kierunku i szybkości zmian gli­kemii, system pozwala na prowadzenie swoistego dzienniczka samokontroli, poprzez wprowadzenie do aplikacji tzw. znaczników zdarzeń, mających wpływ na stężenie glukozy, takich jak podanie leku, posiłek czy wysiłek fizyczny. Możliwe jest oczywiście spersonali­zowanie ustawień systemu i alarmów, odpowied­nio do potrzeb użytkownika.

A i to nie wszystkie korzyści systemu Smart CGM GuardianTM 4. Informacje o stężeniach glu­kozy mogą być przekazywane, oczywiście za zgo­dą użytkownika, jego najbliższym na ich telefony komórkowe. Partner terapii widzi aktualny odczyt sen­sora, a w sytuacji przekroczenia wysokiego lub niskie­go stężenia glukozy otrzymuje dodatkowo powiadomienie SMS-em. Taka funkcja z pewnością zwiększy poczucie bezpieczeństwa osoby z cukrzycą.

Takie rozwiązania znacząco poprawiają komfort życia i bezpieczeństwa każdego, kto z nich korzysta lub dopiero będzie korzystać. Ale szczególnie ma to znaczenie w przypadku dzieci i ich opiekunów?

Rodzice, którzy kiedyś mieli nieprzespane noce, bo ciągle sprawdzali, czy u dziecka nie doszło do hipo­glikemii, teraz mogą spać dużo spokojniej. Jeśli coś niepokojącego miałoby się zadziać, w porę zosta­ną zaalarmowani, by móc temu zapobiec. Natomiast w przypadku, kiedy zastosowany został system hybry­dowej zamkniętej pętli MiniMedTM 780G, większość działań wykonuje sama pompa, glikemie w nocy są zwykle doskonałe, a rodzice mogą się wreszcie wyspać.

Co wynika z Pani praktyki, lekarza zajmującego się dziećmi z cukrzycą ? czy i one, i ich rodzice wybierają systemy sprzężone z pompą, czy bez pomp?

W Polsce większość dzieci jest leczona z wykorzysta­niem osobistej pompy insulinowej. Te dzieci w wieku dorosłym najpewniej przy pompie pozostaną. Część osób z cukrzycą, zarówno dzieci, jak i dorosłych, woli jednak podawać insulinę za pomocą penów. Wszyst­kim natomiast warto proponować systemy ciągłego monitorowania glikemii, bo one pozwalają na popra­wę wyrównania metabolicznego cukrzycy, a zatem od­suwają widmo powikłań tej choroby. Dla mnie, a sądzę, że dla innych lekarzy również, najważniejsze jest, aby te najnowocześniejsze systemy ciągłego monitorowa­nia trafiły do jak najszerszego grona osób z cukrzycą.

I tak się stało, gdyż od 1 stycznia 2023 r., dzięki decyzji ministra zdrowia, znacznie został poszerzony dostęp do systemów CGM, zarówno rtCGM, jak i isCGM, nowe grupy mogą korzystać z ich refundacji.

Bardzo się z tego cieszymy, zwłaszcza że to nie tyl­ko korzyści dla osób z cukrzycą, dla lekarzy, ale także dla całego systemu ochrony zdrowia. Otrzymując wię­cej danych, możemy skuteczniej i bezpieczniej leczyć. A skuteczne leczenie to mniej powikłań, mniej hospita­lizacji i niższe koszty dla budżetu.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł <strong>Dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska: Nowoczesne systemy monitorowania glikemii to ogromna korzyść i dla pacjenta, i dla lekarza</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W diabetologii geriatrycznej bardzo się cieszymy z pojawienia się insuliny Ryzodeg. To insulina dwuanalogowa, połączenie insuliny bazowej o przedłużonym działaniu oraz szybkodziałającej, zmniejszającej stężenie cukru we krwi krótko po wstrzyknięciu. To idealny preparat nie tylko dla popu­lacji geriatrycznej, ale wydaje się wyjątkowo przezna­czony właśnie dla tej grupy pacjentów: starszych, mają­cych ograniczenia, którym wystarczy jedno wstrzyknię­cie insuliny dziennie ? mówi dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot, specjalista chorób wewnętrznych, geriatrii, diabetologii, zastępca ordynatora Oddziału Internistyczno-Geriatrycznego w Szpitalu Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach.

Jak dużym problemem jest cukrzyca u osób starszych?

Cukrzyca występuje zarówno u osób młodych, w średnim wieku, jak i starszych, w wieku podeszłym i sędziwym. Na podstawie drugiej edycji badań POLSENIOR z 2020 roku wiemy, że wśród populacji w wieku starszym, podeszłym i sędziwym ok. 20-24% osób ma cukrzycę. W raporcie ?Cukrzyca: gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?? z 2018 r. mówiło się, że poziom występowania cukrzycy jest jeszcze wyższy w tej grupie wiekowej: ma ją nawet 30% osób, jednak wliczany był też stan przedcukrzycowy, który bardzo często przechodzi w cukrzycę. Podsumowując, można powiedzieć, że ok. 20-30% osób po 65. r.ż. ma cukrzycę. Ponieważ wejście w starość i proces starzenia wygląda różnie, również cukrzyca i jej powikłania mogą wyglądać odmiennie.

Cukrzyca to choroba postępująca. Początkowo pacjent stosuje doustne leki hipoglikemizujące, jednak w pewnym momencie musi przejść na terapię skojarzoną lub na insulinoterapię. To potężny problem i wyzwanie, szczególnie gdy przypada na wiek późniejszy, kiedy to właśnie z racji wieku mamy gorsze funkcje poznawcze, gorzej funkcjonujemy pod względem ruchowym, są problemy ze wzrokiem, słuchem. Sama cukrzyca plus wiek to jest wyzwanie. Oczywiście są pacjenci powyżej 65 lat w świetnej kondycji i dobrze sobie radzący, jest też grupa osób z chorobami przewlekłymi, ale mających zachowaną sprawność. Trzecia grupa (najtrudniejsza) to osoby wchodzące w starość z niesprawnością funkcjonalną różnego stopnia, a do tego dochodzi jeszcze cukrzyca. Tak więc odpowiedź na pytanie, czy cukrzyca stanowi duży problem, jest zindywidualizowana. Każdy pacjent jest inny.

Czy cele leczenia cukrzycy u osób starszych są inne niż w młodszych grupach? Jakie są największe wyzwania w leczeniu osób starszych?

Pracuję już ponad 30 lat jako diabetolog z osobami starszymi i pamiętam początki mojego patrzenia na cukrzycę i pacjenta: nie widziałam wtedy różnic wynikających z wieku i stanu funkcji poznawczych czy funkcjonalnych. Obecnie na leczenie osób starszych patrzę inaczej i cieszę się, że znajduje to odzwierciedlenie w wytycznych. Wcześniej wiek nie do końca stanowił podstawę, aby inaczej podchodzić do leczenia. Obecnie zarówno w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2022, jak i w zaleceniach EASD i ADA widać, jak bardzo podejście do terapii jest zindywidualizowane.

Znajomość zagadnień geriatrycznych (chociażby całościowej oceny geriatrycznej) nasuwa pomysł, jak pacjenta leczyć. Jeżeli ma stosunkowo niedawno rozpoznaną cukrzycę, jest raczej niezależny, świetnie sobie radzi w zakresie czynności dnia codziennego, to celem leczenia jest osiągnięcie 7% hemoglobiny glikowanej. W przypadku pacjenta mniej sprawnego poznawczo, obarczonego wielochorobowością, cel leczenia będzie bardziej ukierunkowany na jakość życia, a mniej na wartość hemoglobiny glikowanej ? choć mówi się, aby była ona w zakresie ok. 8%. Obecnie jesteśmy bardzo pacjentocentryczni, czyli wartość hemoglobiny glikowanej jest ważna, ale najważniejszy jest sam pacjent, jego bezpieczeństwo i jakość życia.

Natomiast trzeba pamiętać, że cukrzyca to nie tylko kwestia wartości glikemii. Patrzymy też na lipidemię, na nadciśnienie tętnicze. Tak więc musimy mieć świadomość pewnego celu ogólnego, ale też personalizacji celów, w zależności od tego, z jakim chorym mamy do czynienia. Każdego będziemy leczyć nieco inaczej.

Wydaje się, że dla osoby starszej najtrudniejszym momentem w cukrzycy jest przejście na insulinoterapię. Pacjenci bardzo się tego obawiają?

Tak, pokazują to też duże międzynarodowe badania internetowe GAPP. Wyniki ankiety przeprowadzanej wśród pacjentów i lekarzy pokazały, że ich obawy są bardzo podobne. Pacjenci bardzo często obawiają się stosowania insuliny, tego, że nie poradzą sobie z leczeniem, obawiają się też hipoglikemii. 1200 ankietowanych lekarzy odpowiadało w bardzo zbliżony sposób ? leczyliby agresywniej, gdyby nie obawiali się hipoglikemii u chorych. W odpowiedziach pacjentów i lekarzy przewijał się lęk przed hipoglikemią. Zwróćmy uwagę, że być może inaczej ujmujemy zagadnienie, ale powody lęków bywają zbliżone.

Druga sprawa to proces edukacji. U podstaw dobrego funkcjonowania pacjenta z cukrzycą i jego radzenia sobie z nową sytuacją jest edukacja i reedukacja. Ważne, aby uzyskał pełną informację dotyczącą insulinoterapii, zwłaszcza gdy rozpoczynamy insulinoterapię lub zmieniamy rodzaj stosowanej insuliny. Pacjent musi mieć informacje, dlaczego dany lek został zastosowany, jak się go stosuje ? czy w przypadku ?mieszanki? faktycznie trzeba coś mieszać, czy nie jest to konieczne. Wiemy, jak ważne jest bardzo dokładne poinformowanie pacjenta o tym, jak działa insulina, w jakie miejsca powinien ją sobie wstrzykiwać, jak ma wyglądać wymiana igły. To są rzeczy, które lekarzowi praktykowi wydają się naturalne, natomiast dla chorego jest to nowość. Podczas każdej wizyty powinno się o tym rozmawiać. Nie ukrywam, że najlepiej jest zobaczyć miejsce wstrzyknięcia. Nie zapomnę z mojego życia zawodowego przypadku pacjenta, który miał niedosłuch i nie dosłyszał, że ma podawać sobie insulinę w miejsce ?na szerokość dłoni od pępka?. Usłyszał tylko: ?pępek? i podawał sobie insulinę w okolice pępka.

Bardzo często musimy rozmawiać nie tylko z chorym, ale też z jego opiekunem, jeśli taki jest. Insulinoterapia nie jest rzeczą trudną, jednak może być dużym wyzwaniem dla osoby starszej z ograniczonymi funkcjami poznawczymi. Nie powinno więc dziwić, że insulinoterapii może towarzyszyć lęk. Do tego istotne są uwarunkowania socjalne ? czy pacjent ma opiekę, czy ma przygotowane jedzenie, czy jest ono przygotowane tak samo każdego dnia. Tak więc insulinoterapia dla osoby chorej może być dużym wyzwaniem.

Jakie błędy popełniają pacjenci, jeśli chodzi o miejsce wstrzyknięcia insuliny?

Często ze względu na lęk przed igłą, przed bólem, podają sobie insulinę ciągle w to samo miejsce. Bardzo często widać zmiany o typie lipodystrofii czy przyrostów skórnych. Wkłucia w to samo miejsce powodują, że insulina się nie wchłania, bo pacjent podaje ją sobie w tkankę włóknistą, a nie podskórną.

Często pacjenci stosują wielokrotnie tę samą igłę. Ulega ona stępieniu, bardzo często powoduje to również różnego typu infekcje. Niektóre osoby mają problem z zachowaniem higieny, co wynika z ograniczeń funkcjonalnych.

Czy są jakieś optymalne insuliny dla pacjentów w starszym wieku?

Rodzaje insuliny zmieniły się w ciągu 100 lat, od kiedy odkryto insulinę; przeszliśmy bardzo długą drogę, jeśli chodzi o modyfikacje insulinoterapii i czasy działania insulin. Są różne formy insulin, które się pojawiły: insuliny ludzkie, insuliny o długim, pośrednim i krótkim czasie działania, insuliny analogowe, mieszanki analogowe. Bardzo się cieszymy z preparatu dwuanalogowego, który niedawno się pojawił, a stanowi nową jakość w leczeniu, również pacjentów starszych.

W badaniach klinicznych są insuliny ultradługo- i długodziałające, które będzie można podawać raz w tygodniu. Dla pacjenta, który musi się kłuć raz dziennie (rocznie to 365 wkłuć) to ogromna różnica. Pojawienie się takiej insuliny byłoby rewolucją w życiu wielu chorych.

Jaką insulinę można polecić starszym pacjentom?

W diabetologii geriatrycznej bardzo się cieszymy z pojawienia się insuliny Ryzodeg. To insulina dwuanalogowa, połączenie insuliny bazowej (degludec) o przedłużonym działaniu oraz szybkodziałającej (aspart), zmniejszającej stężenie cukru we krwi krótko po wstrzyknięciu. Bardzo istotne to, że tego dwuanalogowego preparatu nie trzeba mieszać, ponieważ jest on gotowy do użycia: mamy gotowy preparat dwuanalogowy. Bardzo ciekawe były wyniki badania ARISE, które pokazało wartość dodaną stosowania insuliny Ryzodeg. Okazało się, że pacjenci stosujący ten preparat odnotowali istotne obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej, obniżenie masy ciała, a także niższe poniesione koszty cukrzycy i jej powikłań mierzone różnymi parametrami. Istotny jest fakt, że 92,1% pacjentów ukończyło badanie. Ten wysoki wskaźnik wskazuje na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, skuteczność i bezpieczeństwo leczenia. To badanie pokazało też, że stosowanie insuliny Ryzodeg spowodowało zmniejszenie epizodów hipoglikemii. To bardzo ważne, ponieważ w populacji geriatrycznej jest ogromny lęk przed hipoglikemią (dzienną i nocną). Z tego badania wynika, że to bardzo bezpieczna insulina. To preparat dwuanalogowy o bardzo ciekawym profilu działania, któ­ry można podawać doposiłkowo (do głównego posiłku) w momencie, kiedy pacjent go spożywa. To bardzo waż­ne szczególnie w przypadku osób samotnych, do któ­rych przychodzi opiekunka, pielęgniarka i przygotowuje posiłek. Dzięki temu pacjent może mieć insulinę podaną przez profesjonalistę.

Drugą zaletą jest elastyczność, gdyż preparat dwu­analogowy może być podany w momencie spożycia głównego posiłku: niezależnie, czy będzie to obiad, czy np. obiadokola­cja. Ponadto jest to bardzo wygod­ny preparat, ponieważ wystarczy go podać raz dziennie: można to robić w jednym wstrzyknięciu. Jeśli pacjent je obfite śniadanie i obiadokolację, to można podać preparat w dwóch dawkach (z zachowaniem czterogo­dzinnej przerwy).

Oczywiście w dobie indywiduali­zacji terapii nie ma jednego, idealne­go dla wszystkich preparatu. Im bar­dziej poznajemy pacjenta, jego tryb życia, otoczenie socjalne, im więcej o nim wiemy, tym jesteśmy w sta­nie lepiej dla niego skonstruować terapię. Jeśli jest to pacjent aktyw­ny, poznawczo sprawny, to możemy iść w stronę większej liczby wstrzyknięć i bardziej ak­tywnego zaangażowania pacjenta w terapię. Jeśli jest to pacjent raczej mało aktywny, to trzeba uprościć model terapii. Ryzodeg to idealny preparat nie tylko dla popu­lacji geriatrycznej, ale w przypadku starszych chorych jest on bardzo ważny, wydaje się wyjątkowo przezna­czony właśnie dla tej grupy pacjentów: starszych, mają­cych ograniczenia, którym wystarczy jedno wstrzyknię­cie insuliny dziennie.

To też ważny preparat dla starszych pacjentów, którym może się zdarzyć pomylić rodzaj insuliny, jeśli mają stosować preparaty krótko- i długodziałające?

Oczywiście. Zdarzało się, że pacjent miał tak skonstru­owany model terapii, że inna mieszanka była do śniada­nia, inna do kolacji, a jeszcze do tego był preparat krót­kodziałający przed obiadem. Im bardziej złożona terapia, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia błędu. Często zdarzały się wtedy telefony do lekarzy i informa­cje od pacjentów o pomyleniu insulin. Z tego punktu wi­dzenia Ryzodeg też jest korzystną terapią, bo nie ma możliwości pomyłki. Bardzo istotne jest też to, że cho­ry może najpierw zjeść posiłek, a dopiero potem przy­jąć preparat insuliny. W przypadku wcześniejszych tera­pii najpierw trzeba było podać insulinę, a dopiero potem spożyć posiłek. Jako praktyk z oddziału wiem, że zdarza­ło się, że pacjent dostał insulinę, a nie zjadł posiłku. Poja­wiały się wtedy dylematy, co zrobić.

W przypadku Ryzodegu można podać insulinę równocześnie z posiłkiem?

Tak. Profil działania tej insuliny jest taki, że działa ?na po­siłek?, nie trzeba jej podawać wcześniej. To kolejna war­tość dodana. Preparat dwuanalogowy powoduje więc zmniejszenie liczby epizodów hipoglikemii, zapewnia bezpieczeństwo terapii, daje możliwość osiągania dobre­go wyrównania cukrzycy.

Wspomniała Pani o hipoglikemiach, których boją się pacjenci, ale także lekarze. Dlaczego są one tak groźne dla pacjentów starszych?

Hipoglikemia zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, może doprowadzać do zaburzeń rytmu serca, wydłu­żenia odcinka Q-T, do nagłych zgonów, zawałów, uda­rów mózgu. Hipoglikemia jest też czynnikiem ryzyka dla prawidłowego funkcjonowania pacjenta. Starszej oso­bie może zakręcić się w głowie, może upaść, złamać szyj­kę kości udowej ? bardzo często powikłania hipoglikemii kończą się na SOR-ze. Często pacjenci, przeważnie starsi, nie odczuwają hipoglikemii, zwłaszcza nocnych, przesy­piają je albo śnią im się koszmary, budzą się potem z bó­lami głowy. Nocne hipoglikemie są równie niebezpieczne ? i to nie tylko z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale tak­że z powodu pogorszenia funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego tak ważny jest wybór takiej insuliny, która chroni przed hipoglikemiami.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot: Bezpieczna i optymalna insulinoterapia dla starszych pacjentów</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe preparaty insuliny, nowoczesny sprzęt dozujący insulinę oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają na istotną redukcję ryzyka występowania ostrych powikłań, w tym hipoglikemii oraz skuteczną kontrolę stężenia glikemii. Dostępne nowoczesne technologie i insuliny u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 znacznie podnoszą jakość ich życia, dając pacjentowi poczucie wolności i oderwania od uciążliwego kontrolowania choroby – mówi prof. dr hab. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Często podkreśla się, że leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży w Polsce to najwyższy światowy standard. Czy faktycznie tak jest?

Odpowiadając na to pytanie, najlepiej będzie odnieść się do wniosków z danych Real World Evidence, zaprezentowanych w roku 2021 podczas kongresów EASD, ATTD i ISPAD. Wyniki uzyskane z kilkunastu krajów od sierpnia 2020 roku do lipca 2021 roku od ok. 13 tys. pacjentów leczonych nowoczesnymi pompami insulinowymi zintegrowanymi z systemami ciągłego pomiaru glikemii potwierdziły, że pacjenci z Polski są jednymi z najlepiej wyrównanych metabolicznie, osiągają średni czas w zakresie normoglikemii (TIR -Time in Ringe) na poziomie 81,2 proc. (norma TIR > proc.). U dzieci z cukrzycą typu 1 poniżej 15. roku uzyskano w Polsce najlepsze wyniki wyrównania metabolicznego (wskaźnik TIR wyniósł  82,3 proc.!).

Warto też wspomnieć o wynikach opublikowanych przez polskich ekspertów dziedzinie diabetologii w 2021 r. w czasopiśmie Diabetes Technology&Therapeutics. To pierwsza kompleksowa analiza danych RWE (Real World Evidence), obejmująca populację polskich pacjentów z cukrzycą, która jednoznacznie potwierdza, iż pacjenci w Polsce pełniej wykorzystują możliwości, jakie daje ciągłe monitorowanie glikemii poprzez skanowanie (FGM) niż populacja ogólnoświatowa ? skanują się częściej  (21,4 skany vs 13,4 skany w ciągu doby), dzięki czemu uzyskują lepszą kontrolę glikemii niż populacja światowej.  To dowód, że pacjenci w Polsce bardzo dobrze wykorzystują nowoczesne technologie.

Przedstawione przez Panią Profesor wyniki wskazują, że dostęp do nowoczesnych technologii powinien być szeroko stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 1?

Dostęp do refundowanych nowoczesnych technologii systemu ciągłego monitorowania glikemii poprzez skanowanie (FGM) z odpłatnością 30 proc. mają tylko pacjenci z cukrzycą typu 1 i typu 3 do 18. roku życia. Ta sama grupa pacjentów do 26. roku życia leczona osobistą pompą insulinową, z nieświadomością hipoglikemii ma dostęp do refundowanych systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (rt-CGM), w tym Dexcom G6. Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia złożone zostały trzy karty świadczenia opieki zdrowotnej dot. systemów ciągłego monitorowania glikemii i osobistych pomp insulinowych w celu ich kontynuacji u pacjentów powyżej 18. i 26. roku życia. Choroba nie ustępuje z wiekiem pacjenta. Nam, diabetologom pediatrycznym, bardzo zależy, aby pacjenci, którzy kończą 18 i 26 lat. nadal mogli korzystać z częściowej refundacji nowoczesnych technologii zanim ukończą naukę i zdobędą odpowiednią pozycję zawodową.

Szansą na rozszerzenie refundacji nowoczesnych technologii może być wykorzystanie środków pochodzących z opłaty cukrowej, które zgodnie z założeniami dedykowane są na ?działania edukacyjne i profilaktyczne oraz świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia osób z chorobami rozwiniętymi na tle niewłaściwych wyborów i zachowań zdrowotnych, w szczególności z nadwagą, otyłością i cukrzycą?. W kolejnych latach przeznaczone na ten cel mogą być także środki dedykowane na ochronę zdrowia w ramach Polskiego Ładu. Warto taką szansę wykorzystać, zainwestować w nowoczesną kontrolę cukrzycy w Polsce. Inwestycja ta z pewnością w przyszłości przyniesie zwrot w postaci poprawy stanu zdrowotnego pacjentów z cukrzycą i redukcji kosztów związanych z leczeniem późnych powikłań naczyniowych.

W jaki sposób nowoczesne technologie: nowoczesne insuliny, które można indywidualnie dopasować do dziecka, pompy insulinowe, systemy monitorowania glikemii zmieniły sytuację dzieci chorujących na cukrzycę? Czy dziś dzieci mają szansę być tak leczone, by uniknąć powikłań?

Ostatnie lata przyniosły wiele zmian w leczeniu cukrzycy u dzieci. Nowe preparaty insuliny, które dzięki swojej farmakokinetyce i farmakodynamice jeszcze bliższej są fizjologii, nowoczesny sprzęt dozujący insulinę oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) pozwalają na istotną redukcję ryzyka występowania ostrych powikłań, w tym hipoglikemii oraz skuteczną kontrolę stężenia glikemii jednocześnie zwiększając komfort życia dzieci i ich opiekunów.

W tym miejscu należy wspomnieć o nowej pompie insulinowej 780G, która właśnie w połączeniu z CGM w znacznym stopniu zwalnia pacjenta ze stałej konieczności podejmowania dziesiątek w ciągu doby decyzji terapeutycznych. Pacjent wreszcie przestaje myśleć non stop o cukrzycy, dzięki podawaniu insuliny automatycznie, bez udziału pacjenta na podstawie danych z przeszłości, trendu zmian, jak i aktualnych glikemii z sensora CGM. Dodatkowo dzięki funkcji SmartGuard™ pompa insulinowa na podstawie trendu zmian glikemii w kierunku hipoglikemii zatrzymuje podaż insuliny. W ten sposób możemy osiągnąć u pacjenta poziomy glikemii w normie niemal w 100%, bez większego wysiłku ze strony pacjenta, zwiększając znacznie jego jakość życia w czasie teraźniejszym jak i uniknąć przewlekłych powikłań naczyniowych typu mikro- makroangiopatii cukrzycowej.

Należy podkreślić, że w uzyskaniu bardzo dobrych efektów leczenia cukrzycy typu 1 u dzieci, szczególnie leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej, pomocny jest dostęp od 2 lat do refundowanej insuliny nowej generacji charakteryzującej się ultra szybkim czasem jej działania. Jest to insulina Fiasp, którą można stosować do 2 min przed posiłkiem i do 20 min po jego spożyciu. To daje ogromny komfort pacjentowi, który – tak jak to było konieczne przy stosowaniu dotychczas dostępnych analogów insuliny – nie musi oczekiwać po jej podaniu na rozpoczęcie spożywania posiłku. Ponadto w sytuacjach, gdy pacjentem jest małe dziecko ze zmiennym apetytem i nie możemy przewidzieć ilości spożytego posiłku, możemy dopasować dawkę insuliny i podać ją po spożyciu posiłku.

Podsumowując: dostępne nowoczesne technologie i insuliny u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 nie tylko wpływają na prewencję powikłań w trakcie trwania choroby, ale również znacznie podnoszą jakość ich życia, dając pacjentowi poczucie wolności i oderwania od uciążliwego kontrolowania choroby, otwierając nowe możliwości aktywnego uczestnictwa w różnych aktywnościach, w tym uprawiania sportu, nawet na poziomie wyczynowym, oraz wykonywania każdego wymarzonego zawodu.

Czy łatwo dobrać odpowiedni rodzaj insulinoterapii dla dziecka? Czym należy kierować się przy wyborze odpowiedniego rodzaju insuliny?

Efekt działania poszczególnych rodzajów insuliny w znacznym stopniu zależy od pacjenta, od jego trybu życia, jego zaangażowania w samoleczenie, okresu wzrastania, dojrzewania płciowego, nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej. Dostępnych w Polsce jest kilka preparatów insuliny stosowanych u dzieci zarówno w terapii penowej jak i w osobistych pompach insulinowych, a ich wybór – tak jak wspomniałam – jest bardzo zindywidualizowany. Na naszym rynku są refundowane trzy rodzaje insulin analogowych szybkodziałających (aspart, lispro i glulizyna) i jeden analog ultraszybkodziałający (Fiasp). Wybór odpowiedniej insuliny doposiłkowej nie jest trudny, zwłaszcza jeśli rozważamy wybór wśród analogów szybkodziałających. Mają dość zbliżone profile farmakokinetyczne. Przy wyborze rodzaju insuliny brany jest pod uwagę wiek pacjenta (insulina glulizyna nie może być stosowana u dzieci do 6. roku życia). Jedynie insulinę aspart przebadano pod katem bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży w randomizowanych badaniach. Ich działanie zmniejsza hiperglikemię poposiłkową oraz ogranicza ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jak i towarzystw diabetologicznych światowych, podkreślają, że w leczeniu z wyboru cukrzycy typu 1 stosuje się insuliny analogowe, w modelu wielokrotnych wstrzyknięć  doposiłkowe (bolusy) oraz długodziałające (bazowe) a przy leczeniu pompowym wyłącznie insuliny analogowe szybkodziałające lub ultraszybkodziałajace.

Jeżeli chodzi o insuliny bazowe, długodziałające przy ich wyborze kierujemy się możliwością zmniejszenia do minimum ryzyka występowania hipoglikemii oraz elastycznością podawania danego preparatu insuliny. Taka insulina powinna charakteryzować się najmniejszą możliwą zmiennością działania (czyli prawie stałym stężeniem w surowicy) aby nie doprowadzać do nieoczekiwanego wzrostu działania hipoglikemizującego. A gdy jeszcze czas działania insuliny po jednokrotnym podaniu jest długi, ponad 24 godziny, pacjent otrzymuje komfort elastycznego jej podawania raz na dobę o dowolnej, wybranej porze.

W tym roku w refundacji pojawiła się dla dzieci insulina Tresiba, o co od dawna zabiegali o to klinicyści. Czym charakteryzuje się ta insulina, w jaki sposób można ją przyjmować, jakie są korzyści z jej stosowania?

Przykładem insuliny bazowej jest ultradługo działający analog Tresiba, który w minionym roku otrzymał refundację dla dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, dzięki współpracy wiceinistra Macieja Miłkowskiego z konsultantem krajowym w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, prof. dr. hab. Mieczysławem Walczakiem. To wyjątkowa insulina na naszym rynku, której okres działania wynosi ponad 42 godziny. Przyjmuje się ją raz na dobę, najlepiej o wybranej ustalonej porze dnia. Gdy jednak plan dnia ulegnie zaburzeniu, pacjent może tę insulinę podać w dowolnym momencie. Warunkiem jest zachowanie odstępu minimum 8 godzin pomiędzy kolejnymi dawkami. Ta wyjątkowa elastyczność podawania nie wpływa na zmienność stężenia insuliny w osoczu krwi. Bardzo istotne jest, że z uwagi na długi czas działania insuliny degludec w organizmie wytwarza się tzw. stan równowagi stężenia insuliny, a to praktycznie przekłada się na bardzo małe ryzyko hipoglikemii oraz łatwość jej dawkowania.

Jaka grupa dzieci i młodzieży będzie mogła skorzystać z takiego leczenia?

Aktualnie w Polsce na cukrzycę typu 1 choruje około 18 tys. dzieci. Odsetek dzieci i młodzieży do 18. roku życia leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej wynosi około 70-80 proc. Tak więc skorzystać z analogu długodziałajacego może około 20 proc. pacjentów, którzy są leczeni przy pomocy terapii penowej. Insulina Tresiba otrzymała w minionym roku refundację dla dzieci powyżej 1. roku życia; już wcześniej mogli ją stosować dorośli z cukrzycą typu 1 i typu 2. Tu również ogromne podziękowanie dla Ministra Macieja Miłkowskiego za decyzję refundacyjną insuliny Tresiba w populacji pediatrycznej.

Wydawało się, że postęp technologiczny w podawaniu insuliny wyeliminuje ?tradycyjne? peny. Tak się jednak nie stało, a rewolucja technologiczna dokonuje się także jeśli chodzi o wstrzykiwacze. Są peny wielorazowe, ale też jednokrotnego użytku. Pozwalają też na podawanie bardzo małych dawek insuliny, jak np. NovoPen Echo PLUS, który ma się pojawić w przyszłym roku. Jak ocenia Pani przełom technologiczny, jeśli chodzi o nowoczesne wstrzykiwacze? Czy są one przydatne w leczeniu dzieci i młodzieży z cukrzycą?

Większość naszych pediatryczych pacjentów stosuje w leczeniu osobiste pompy insulinowe, jednak jest część pacjentów,  którzy nie radzą sobie z tą metodą leczenia lub nie chcą identyfikować się z chorobą, nosząc pompy insulinowe; szczególnie młodzież. Wówczas świadomie wybierają leczenie za pomocą penów. Dla nich warto produkować i udoskonalać nowe wstrzykiwacze. Ten, o którym Pani wspomina, NovoPen Echo? Plus,  to nowoczesny wstrzykiwacz podający dawkę z dokładnością do 0,5j, z pamięcią ostatnich 800 podanych dawek. Jest kompatybilny z różnymi systemami i aplikacjami monitorowania glikemii, dzięki czemu pacjenci mogą pobierać informacje o podanych dawkach insuliny i stężeniu glukozy oraz zobaczyć je w formie wykresów. W dodatku, mogą w łatwy sposób udostępnić te informacje lekarzowi przed konsultacją lub w jej trakcie i ułatwiają w podejmowaniu prawidłowych decyzji terapeutycznych.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Małgorzata Myśliwiec: Ostatnie lata to ogromne zmiany w leczeniu cukrzycy u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ostatnia dekada to okres niesamowitego rozwoju i  postępu technologicznego w diabetologii. Obecnie urządzenia, które są zaliczane do wczesnych etapów sztucznej trzustki są dostępne dla dzieci i młodzieży. Ponad 70% naszych pacjentów korzysta z pomp insulinowych. Większość z nich stosuje również systemy ciągłego monitorowania glikemii. Niektórzy z naszych pacjentów mają możliwość korzystania z systemów jeszcze bardziej zaawansowanych, które praktycznie przez całą dobę samodzielnie dawkują insulinę ? mówi dr hab. n. med. Beata Mianowska, profesor uczelni, z Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, poradni diabetologicznej przy Uniwersyteckim Centrum Pediatrii Centralnego Szpitala Klinicznego UM w Łodzi.

Lekarze i pacjenci z lepszym lub gorszym skutkiem starają się kontrolować cukrzycę typu 1, by nie dopuszczać do hiper- lub hipoglikemii oraz powikłań choroby. Kiedy jednak zbliżymy się do jej wyleczenia?

Rzeczywiście, cukrzyca typu 1 jest chorobą, którą z dobrym albo bardzo dobrym efektem potrafimy leczyć, natomiast nie jesteśmy w stanie jej wyleczyć. Poszukiwanie substancji, które umożliwiłyby wyleczenie cukrzycy, trwa od ponad trzech dekad. Badano wiele preparatów z różnych grup, niestety nadal nie mamy takiego, który mógłby zapobiec rozwojowi cukrzycy albo ją wyleczyć. Gdybyśmy poznali w pełni patogenezę choroby, to znalezienie leku byłoby łatwiejsze. Być może w najbliższych 5, 10 latach taka terapia będzie dostępna.

W terapii cukrzycy typu 1 niezbędna jest insulina. Wybór sposobu jej podawania, np. pompy insulinowej, jest rzeczą wtórną. Najpierw pacjent musi zaakceptować konieczność insulinoterapii, gdyż będzie mu ona towarzyszyła do końca życia. Czy wypracowała Pani swoją metodę dotarcia z tą wiedzą do młodych ludzi?

W moim przypadku dotyczy to głównie kontaktów z dziećmi i ich rodzicami. Zawsze po przyjęciu na oddział staramy się odbyć wstępną rozmowę. Krótko omawiam objawy, z którymi pacjent się do nas zgłosił, oraz wyniki badań i uzasadniam, dlaczego postawiliśmy diagnozę cukrzycy typu 1, czyli choroby wymagającej bezwzględnie leczenia insuliną. Często już w tej pierwszej rozmowie podkreślam, że jakkolwiek ta choroba przemeblowuje codzienne życie dziecka i rodziny, to nie powinna zmieniać jego planów życiowych co do wyboru ścieżki edukacji, zawodu. Nie jest też przeciwwskazaniem do uprawiania sportu, wręcz przeciwnie.

Niemal na wstępie mówię, że insuliny nie da się obecnie przyjmować inaczej niż poprzez iniekcje, wykonywane za pomocą tzw. penów albo z użyciem osobistej pompy insulinowej. Staram się od razu rozwiać wątpliwości dotyczące wstrzyknięć. Dla pacjentów ważne jest, czy będą doświadczali bólu. Wyjaśniam, że obecnie dostępne urządzenia pozwalają na niemal bezbolesne podawanie insuliny. Bardziej dokuczliwe działanie medyczne związane z leczeniem cukrzycy to wielokrotne każdego dnia pomiary glikemii, wykonywane tradycyjnie z kropli krwi po nakłuciu opuszki palca. Tu też mamy nowe rozwiązania, które zmniejszają konieczność częstego nakłuwania palca. Są to systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Zarówno podawanie insuliny, jak i monitorowanie glikemii wiąże się nadal z pewną ingerencją w ciało pacjenta, jednak dostępne są różne rozwiązania i można je dopasować do potrzeb konkretnej osoby. Wspominam też zwykle, że nie istnieje ?dieta cukrzycowa? ? ważne jest zdrowe żywienie i umiejętność szacowania ilości węglowodanów w posiłkach, której pacjent i opiekunowie będą uczeni. W kolejnych godzinach lub dniach z pacjentem i jego opiekunami rozmawiają panie edukatorki/pielęgniarki, dietetyczki oraz psycholożki specjalizujące się w opiece nad osobami z cukrzycą typu 1. Psycholog na oddziale diabetologii dzieci i młodzieży jest osobą niezmiernie cenioną.

Dzięki nauce pompy insulinowe zintegrowane z CGM przybliżają nas do sztucznej trzustki, która stanowiłaby krok milowy w leczeniu chorych z cukrzycą. Jak daleko nam do tego rozwiązania?

Ostatnia dekada to okres   niesamowitego rozwoju i   postępu   technologicznego w diabetologii. Nowoczesne   rozwiązania są wdrażane zarówno do codziennej praktyki klinicznej zespołów diabetologicznych: lekarzy, pielęgniarek, edukatorów, dietetyków, jak i do codziennego życia osób z cukrzycą typu 1. Wydaje się, że przez wiele dekad XX wieku koncentrowaliśmy się głównie na ostrych i przewlekłych powikłaniach cukrzycy, a jakość codziennego życia pacjentów, na których nakładaliśmy coraz liczniejsze obowiązki, schodziła na dalszy plan. Insulina miała być dawkowana częściej ? do każdego posiłku, pomiary glikemii wielokrotne w ciągu dnia, posiłki dokładnie ważone i przeliczane… To nadal pozostaje aktualne, ale najnowsze technologie zdejmują z pacjenta i jego bliskich część tych obowiązków. Jeśli chodzi o dzieci i młodych dorosłych do 26. r.ż., w Polsce mamy dostęp do nowoczesnych technologii diabetologicznych z przynajmniej częściową refundacją. Dzięki temu urządzenia, które są zaliczane do wczesnych etapów sztucznej trzustki, czyli systemów częściowo automatycznego podawania insuliny, są dostępne dla dzieci i młodzieży. Ponad 70% naszych pacjentów korzysta z pomp insulinowych. Większość z nich stosuje również systemy ciągłego monitorowania glikemii. Część systemów CGM (te współpracujące z pompą insulinową za pomocą odpowiednich algorytmów) pozwala na wyłączanie podawania insuliny, gdy stężenie glukozy jest niebezpiecznie niskie, chroniąc pacjenta przed hipoglikemiami. Niektórzy z naszych pacjentów mają możliwość korzystania z systemów jeszcze bardziej zaawansowanych ? tzw. hybrydowej zamkniętej pętli, czyli urządzeń, które praktycznie przez całą dobę samodzielnie dawkują insulinę, zapobiegając hipo- i hiperglikemii, a pacjent lub jego opiekun tylko wprowadza przed posiłkami informacje o ilości spożywanych węglowodanów. Hybrydowość tych urządzeń polega na tym, że system nie jest jeszcze w pełni samodzielny i wymaga tego niewielkiego udziału człowieka. Jeśli chodzi o glikemie w nocy, takie systemy pozwalają niemal zapomnieć o cukrzycy. Czyli tak naprawdę sztuczna trzustka jest już w rękach niektórych pacjentów.

Firma Medtronic dysponuje trzema nowoczesnymi pompami insulinowymi z CGM. Jakie są między nimi różnice, do jakich grup chorych są adresowane?

Jeśli chodzi o urządzenia firmy Medtronic, to część naszych pacjentów nadal korzysta z pomp MiniMed Veo. Te pompy, współpracując z systemem CGM, mogą zatrzymać podawanie insuliny, kiedy wystąpi hipoglikemia. Nowsze urządzenie tej firmy to pompa MiniMed 640G, nazywana systemem predykcyjnego zatrzymania podaży insuliny ? przed wystąpieniem niskiej glikemii. Ten system jest wczesnym etapem sztucznej trzustki. Chorzy nie muszą bać się ciężkich hipoglikemii. Praktycznie każdy pacjent z cukrzycą typu 1 może z tej pompy korzystać. Kolejne urządzenie, które jest już dostępne, to MiniMed 780G ? system zaawansowanej hybrydowej zamkniętej pętli. Chroni zarówno przed niskimi glikemiami, jak i przed tym, by glikemia nie wzrosła nadmiernie, przy czym jego algorytm dopuszcza kontrolowanie wysokich stężeń glukozy zarówno poprzez dostosowywanie podstawowej dawki insuliny, jak i automatyczne podawanie bolusów korekcyjnych. Sam pacjent musi nadal szacować ilość węglowodanów w posiłkach i wpisywać je do systemu. Ten system spełnia wymogi hybrydowej sztucznej trzustki; obecnie jest przeznaczony dla osób powyżej 7. r.ż. przyjmujących średnio co najmniej 8 jednostek insuliny dziennie. Nowym urządzeniem jest pompa MiniMed 720G, współpracująca z udoskonalonym w stosunku do MiniMed Veo, systemem CGM i umożliwiająca bliskim pacjenta, podobnie jak MiniMed 780G, zdalny wgląd w stężenia glukozy i dawki insuliny za pośrednictwem dedykowanych, bezpiecznych aplikacji na smartfony. Model MiniMed 720G, podobnie jak inne pompy, dysponuje kalkulatorem bolusów, który zmniejsza ryzyko przedawkowania insuliny, pozwala, by dawki insuliny do posiłków były starannie obliczone i możliwe do analizy przez lekarza, m.in. za pośrednictwem rozwiązań telemedycznych.

Zarządzanie glikemią można porównać do działania dużej firmy: chory musi dbać o dietę, być aktywny fizycznie, bezustannie kontrolować poziom glikemii. To trudne dla osoby młodej, tym bardziej dla chorych w starszym wieku, którzy w jakimś stopniu są wykluczeni z korzyści, jakie niosą nowoczesne technologie ? wskutek braku dla nich refundacji i umiejętności korzystania z tych urządzeń.

Refundacja nowoczesnych rozwiązań diabetologicznych ? pomp insulinowych, systemów CGM ? dotyczy zasadniczo dzieci i młodych dorosłych do 26. r.ż. Dorośli powyżej 26. r.ż. mogą jedynie korzystać z częściowej refundacji zakupu wyrobów medycznych, niezbędnych do codziennego korzystania z już posiadanych pomp insulinowych. Jednak nowoczesne rozwiązania technologiczne nie są tak skomplikowane, jak mogłoby się wydawać i mogą, a nawet powinny, być szerzej wykorzystywane również przez dorosłych w różnym wieku, ponieważ poprawiają jakość życia i zmniejszają ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy.

Systemy te sprawdzają się również podczas pandemii, gdy często chory i lekarz opierają się na telemedycynie. Czy nie jest to wystarczający powód do upowszechnienia tych rozwiązań?

Tak, takie stwierdzenie jest zasadne. Dla diabetologii okres pandemii okazał się czasem wielkiego sprawdzianu i, paradoksalnie, rozwoju. Okazało się, że naszych pacjentów korzystających z nowoczesnych pomp i systemów ciągłego monitorowania glikemii możemy wspierać na odległość, czyli efektywnie korzystać z telemedycyny. Teleporady z równoczesnym wglądem w raporty glikemii i dawkowania insuliny są, w zakresie dotyczącym farmakoterapii, równie wartościowe jak stacjonarne konsultacje diabetologiczne. Oczywiście są one uboższe o element badania przedmiotowego i możliwość bezpośredniego kontaktu z pacjentem, ale jeśli chodzi o ocenę wyrównania glikemii i modyfikacje dawkowania insuliny ? są z nimi praktycznie równoważne. W naszej poradni liczba pacjentów korzystających co najmniej częściowo z teleporad zbliża się do 100%. W codziennej praktyce co druga lub co trzecia konsultacja ? dzięki omawianym urządzeniom ? może się efektywnie odbyć w formie telekonsultacji.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Dr hab. n. med. Beata Mianowska: Sztuczna trzustka jest już w rękach naszych pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Efekty leczenia insulinami ludzkimi i analogami są bardzo zbliżone. Podobne jest ryzyko hipoglikemii czy hospitalizacji z tego powodu. Insulina analogowa to też insulina ludzka, tylko o zmodyfikowanej cząsteczce, została w niej zmieniona kolejność aminokwasów ? mówi prof. dr n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dziś mamy coraz nowocześniejsze insuliny. Od momentu, kiedy insulina została odkryta i zastosowana, minęło sto lat.
W tym czasie w insulinoterapii dokonało się wiele przełomów. Najpierw mieliśmy insuliny zwierzęce ? wołowe, wieprzowe, które jednak, jako obce immunologicznie, powodowały sporo powikłań. Potem nastąpiła era insulin ludzkich, teraz mamy analogowe. Choć te ludzkie nadal są stosowane, czy to jest sygnał, że będą odchodzić w zapomnienie?

Absolutnie nie. Zacznę od tego, co w insulinoterapii, zresztą podobnie jak w przypadku innych terapii, jest najistotniejsze: to indywidualizacja leczenia. I właśnie w tym kierunku zmierza coraz więcej opcji terapeutycznych, w różnych schorzeniach. To, że pojawia się nowy lek, nie oznacza, że rezygnujemy z poprzednich, jeśli są dobre. Pojawienie się nowych rodzajów insulin umożliwiło nam dopasowywanie leczenia do pacjenta, a przecież każdy jest inny. Każdy ma inny styl życia, inaczej się odżywia, wykazuje inną aktywność fizyczną, inną zdolność i chęć do wstrzyknięć, do samokontroli. I, co nie mniej ważne, każdy ma swoje preferencje. Mając mniejszy wybór terapii, stosowaliśmy u pacjenta tę, która była dostępna. Teraz jest odwrotnie ? i tak właśnie być powinno ? to nie pacjenta przystosowujemy do terapii, ale terapię do niego.

Ale są terapie lepsze i gorsze. Te nowsze, bardziej nowoczesne, kuszą. Wydaje się więc, że insuliny analogowe powinny być lepsze i skuteczniejsze. Przede wszystkim właśnie z racji tego, że są nowocześniejsze?

Jeszcze raz podkreślę: powinniśmy mieć na uwadze potrzeby pacjenta, a więc indywidualizować leczenie. To podstawa jego skuteczności.

Tak więc dla jednego pacjenta bardziej wskazane będą insuliny ludzkie, dla innego ? analogi?

Mniej więcej tak to wygląda. A dlaczego mniej więcej? Bo czasami jest tak, i tak się dzieje wcale nierzadko, że w trakcie leczenia trzeba przejść z jednej insuliny na inną. Ale to też pokazuje, jak ważna jest indywidualizacja terapii.

Wróćmy do insulin ludzkich. Są skuteczne? Czy to, że nadal są stosowane, a w naszym kraju nadal dość powszechnie, nie wynika z uwarunkowań cenowych?

Po pierwsze, gdyby nie były, na pewno byśmy ich nie stosowali. Po drugie, względy finansowe też odgrywają rolę, tego nie da się ukryć, ale na pewno nie jest to główny argument. Insulina ludzka jest tańsza od analogów, ale tak dzieje się nie tylko w Polsce. Nawet w Stanach Zjednoczonych nie każdy pacjent, który otrzymuje receptę na analog, tę receptę wykupuje. Wielu z nich, szczególnie mieszkańców południowych stanów, w ramach turystyki farmaceutycznej udaje się po analogi do Meksyku, gdzie są dużo tańsze. A insulina ludzka jest dostępna w zasadzie dla wszystkich.

Jeśli chodzi o skuteczność, to były badania, przeprowadzone m.in. na Uniwersytecie Yale, potwierdzające, że efekty leczenia insulinami ludzkimi i analogami są bardzo zbliżone. Również podobne jest ryzyko hipoglikemii czy hospitalizacji z tego powodu. Insulina analogowa to też insulina ludzka, tylko o zmodyfikowanej cząsteczce, została w niej zmieniona kolejność aminokwasów. Chodziło o to, żeby osiągnąć dwa podstawowe efekty: aby insulina mogła zadziałać szybko i krótko, naśladując fizjologiczne działanie insuliny w odpowiedzi na spożyty posiłek i, jako drugi efekt (co dotyczyło insulin długo działających), aby móc ją podawać w jednym wstrzyknięciu na dobę, i to wystarczyłoby do utrzymania pożądanego poziomu glikemii przez całą dobę.

Tak więc różnica między insulinami ludzkimi czy analogowymi nie dotyczy ich skuteczności, bo, jak powiedziałem, ta jest porównywalna, ale polega na komforcie pacjenta. A ten jest większy przy stosowaniu insulin analogowych, bo daje choremu więcej możliwości, może je bardziej dopasować do swojego stylu życia, można je podawać tuż przed posiłkiem, w trakcie bądź tuż po posiłku. W leczeniu cukrzycy typu 2 wciąż znajdują swoje miejsce mieszanki insulin ludzkich, najczęściej jako opcja uproszczenia schematu insulinoterapii.

Czy podobną skuteczność osiąga się, stosując insuliny ludzkie u pacjentów z cukrzycą typu 1 i z cukrzycą typu 2? Czy może są tu jakieś preferencje, w zależności od rodzaju insuliny?

Insuliny ludzkie mogą być stosowane niezależnie od rodzaju cukrzycy, najważniejsze jest dobro pacjenta. Jeśli osoba z cukrzycą typu 2 dobrze reaguje na insulinę ludzką, nie ma niedocukrzeń, to nie ma potrzeby przechodzenia na analogi. Zresztą pacjenci, jak wynika z moich obserwacji, wcale tak bardzo nie garną się do zmian, jeśli przyzwyczaili się do insuliny ludzkiej i dobrze na nią reagują. Natomiast jeśli mimo dotychczasowej terapii kontrola cukrzycy nie przebiega pomyślnie, nie jest prawidłowo wyrównana, dochodzi do nadmiernych przyrostów masy ciała, wówczas należy wkroczyć z analogami. Jeśli leczenie przebiega bez zakłóceń, nie ma potrzeby zmiany insuliny, tym bardziej że to może być stresujące dla pacjenta. A każdy stres zwiększa ryzyko powikłań.

Młodym osobom z cukrzycą typu 1 zalecamy insulinoterapię analogami insuliny lub ciągłym wlewem insuliny, czyli pompy insulinowe.

Czy można jednocześnie stosować u jednego pacjenta i insulinę ludzką, i któryś z analogów, chociażby dla wzmocnienia efektu terapeutycznego?

To jak najbardziej jest możliwe i taką opcję stosujemy. Na przykład jako bazę podajemy analog długo działający, a do posiłków insulinę ludzką. Albo do posiłków analog krótko działający, a jako bazę insulinę ludzką. Insuliny ludzkie w zestawieniu z analogiem długo działającym ? doposiłkowo insuliny ludzkie, a jako baza analog długo działający ? dobrze się sprawdzają w przypadku, gdy dochodzi do nocnych hipoglikemii, a hiperglikemii w ciągu dnia. Jeśli niedocukrzenia mają miejsce w ciągu dnia między posiłkami, zalecamy analog szybko działający do posiłków, a jako bazę ? jedno lub dwa wstrzyknięcia insuliny ludzkiej, o pośrednim czasie działania.

Leczenie cukrzycy typu 2 zaczyna się od leków doustnych, a kiedy należałoby wkroczyć z insuliną? Kiedy z ludzką, a kiedy z analogiem? I czy zawsze jest to konieczne?

Jeśli cukrzyca jest pod kontrolą na lekach doustnych, to nie ma potrzeby zmian. Przynajmniej przez pewien czas. Bo cukrzyca jest chorobą przewlekłą, postępującą i wcześniej czy później najprawdopodobniej trzeba będzie zastosować insulinę. Oczywiście im później, tym lepiej. Jeśli to nie wystarcza na wcześniejszym etapie, sięga się po insulinę wcześniej. A jaki to będzie rodzaj insuliny, zależy od czynników, które wymieniałem.

Pacjentom, którzy jeszcze nie musieli stosować insuliny, gdy się dowiedzą, że już trzeba, wydaje się, że świat im się zawalił. Trzeba im wytłumaczyć, że z tą chorobą, nawet na insulinoterapii, można dziś normalnie funkcjonować. To już nie dawne czasy. Mamy inne insuliny i inny sprzęt do ich wstrzykiwania. A cel jeden ? leczenie ma być skuteczne, bezpieczne i dawać pacjentowi jak największy komfort.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Grzegorz Dzida: Insuliny ludzkie mają swoje miejsce w cukrzycy typu II pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chociaż mamy coraz większy wachlarz leków i terapii, to insulina nadal odgrywa istotną rolę. To oczywiście już nie jest ta sama insulina co przed stu laty, jest skuteczniejsza, bezpieczniejsza, o wszechstronniejszym działaniu ? mówi prof. dr n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii, kierownik Oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Sto lat minęło, odkąd została odkryta insulina, a odkrycie to zostało uznane za jedno z największych osiągnięć nowożytnej medycyny. Przez ten czas wiele się w diabetologii wydarzyło. Od czasów, kiedy cukrzycę leczono narkotykami, zimnymi kąpielami, whisky z kawą, tytoniem, minęły wieki. A chyba można powiedzieć, że insulina wciąż pozostaje niekwestionowaną królową, wciąż jest na topie.

Istotnie, chociaż mamy coraz większy wachlarz leków i terapii, pojawiają się nowe leki doustne, to insulina nadal odgrywa istotną rolę. To oczywiście już nie jest ta sama insulina co przed stu laty, jest inaczej pozyskiwana, modyfikowana, po prostu ? skuteczniejsza, bezpieczniejsza, o wszechstronniejszym działaniu. Dziś to już nie jest jeden rodzaj, ale wiele rodzajów insulin. Ale gdyby nie odkrycie, którego sto lat temu dokonał kanadyjski chirurg ortopeda Frederic Banting, może dziś wyglądałoby to inaczej.

Wróćmy więc do początków, do tego 1921 roku, a może jeszcze wcześniej? Często, pisząc o jakichś odkryciach, mówimy: ?Już w starożytności??. Może więc zacznijmy: ?Już w starożytności??.

Z pewnością już w starożytności zdawano sobie sprawę z istnienia cukrzycy. Najstarsze wzmianki o niej pochodzą z ok. 1550 roku p.n.e. Na papirusie z tego okresu znajduje się wzmianka o chorobie wywołującej wzmożone pragnienie, szybką utratę masy ciała i nadmierne wydzielanie moczu. Chorobę nazwano ?diabetes?, z greckiego znaczy syfon, co niewątpliwie odnosi się do tego wzmożonego wydzielania moczu.

Z kolei z III w. p.n.e. pochodzi informacja sporządzona przez Apoloniusza z Memfis o chorobie, która pozbawia pacjenta większej ilości płynów niż jest w stanie przyjąć. Przez wieki tę, wówczas tajemniczą, chorobę, diagnozowano oceniając smak moczu pacjenta. Jeśli był słodki, diagnoza się potwierdzała, a chorobę określano jako ?mellitus?, co po łacinie znaczy słodki.

A zanim Banting odkrył insulinę, na początku XIX wieku student medycyny Paul Langerhans odkrył w trzustce skupiska komórek, które, jak słusznie podejrzewał, mogły być źródłem substancji regulującej stężenie cukru. Tą substancją była właśnie insulina, a komórki trzustki ją produkujące zostały nazwane wysepkami Langerhansa. Zaś nazwa insuliny, z łacińskiego ?insula?, oznacza właśnie wyspę.

Droga do odkrycia insuliny nie była więc prosta.
Z drugiej strony Banting, w pewnym sensie, miał ją już utorowaną?

Przed Bantingiem byli jeszcze dwaj uczeni, którzy również przyczynili się do odkrycia insuliny. To Oskar Minkowski i Joseph von Mering. W trakcie badań, które prowadzili na Uniwersytecie w Strasburgu, zaobserwowali, że psy po usunięciu trzustki oddają więcej moczu. Zainteresowali się również, dlaczego ich mocz tak przyciąga muchy. Odpowiedź potwierdzała to, co obserwowali już starożytni ? był słodki. I tak doszli do wniosku, że skoro po usunięciu trzustki występują objawy tej ?słodkiej? choroby, to znaczy że w trzustce musi znajdować się coś, jakaś substancja, wydzielina, która takim objawom zapobiega, obniża stężenie cukru w organizmie.

I wtedy pojawił się Banting, któremu udało się tę wówczas wciąż jeszcze tajemniczą substancję wyizolować? Wielkie odkrycia bardzo często są dziełem przypadku. Czy u Bantinga również tak było?

Przypadek też odegrał tu pewną rolę. Kiedy Banting przygotowywał się do kolejnego wykładu dla studentów, którego tematem była ?Chirurgia trzustki? i przeglądał informacje, jakie do tej pory ukazały się na temat trzustki, zainspirował go artykuł napisany przez Minkowskiego i Meringa. I wpadł na pomysł, który zapoczątkował odkrycie insuliny. Otóż zaprojektował badanie, które miało polegać na podwiązaniu przewodów trzustkowych u psów, tak żeby aktywne były tylko zespoły komórek, odkryte przez Langerhansa, co ułatwiłoby wyizolowanie z wysp trzustkowych tej tajemniczej substancji. Eksperyment miał zostać przeprowadzony latem w 1921 roku, na Uniwersytecie w Toronto. Pomagał mu w tym student Charles Best. Eksperyment zakończył się sukcesem. Wyizolowany ekstrakt badacze podawali psom pozbawionym trzustki i następnie sprawdzali ich krew. Stężenie cukru spadało.

Banting postanowił iść dalej i podać ekstrakt z trzustki choremu na cukrzycę. To był pierwszy zastrzyk podany pacjentowi.

Dodajmy jeszcze, że za swoje odkrycie już w dwa lata po jego dokonaniu Frederic Banting otrzymał Nagrodę Nobla. Był najmłodszym jej laureatem w dziedzinie medycyny i fizjologii, miał wówczas 32 lata. A pierwszy zastrzyk z insuliny, 11 stycznia 1922 roku, otrzymał 14-letni Leonard Thompson, u którego choroba była już tak rozwinięta i tak wyniszczyła mu organizm (ważył niespełna 30 kg), że zapadł w śpiączkę. Po iniekcji jego stan zaczął się błyskawicznie poprawiać, chociaż, ze względu na jakość uzyskanego wyciągu (nie był dobrze oczyszczony) i jakość sprzętu, doszło do pojawienia się dużego ropnia.

Druga dawka, dzięki pracom kanadyjskiego biochemika i fizjologa Jamesa Bertrama Collipa, który uzyskał już wysoko oczyszczoną insulinę, nie spowodowała żadnych skutków ubocznych. Leo żył jeszcze 13 lat, zmarł nie z powodu cukrzycy, ale na zapalenie płuc.

Jeszcze na chwilę wrócę do Nagrody Nobla za odkrycie insuliny. Zdaje się, że narobiła ona trochę szumu w środowisku?

Nagroda została przyznana Bantingowi i jego szefowi, Johnowi McLeodowi, który był znamienitym profesorem Uniwersytetu w Toronto i przewodniczącym Amerykańskiego Towarzystwa Fizjologicznego. To do niego zwrócił się Banting z prośbą o przydzielenie asystenta, którym został Best, pominięty przy nagrodzie. Banting, doceniając jednakże jego wkład w odkrycie insuliny, podzielił się z nim pieniędzmi z Nagrody Nobla, natomiast McLeod część swojej nagrody przekazał Collipowi.

I teraz kariera insuliny zaczęła nabierać niebywałego tempa. Odkryciem Bantinga zainteresowały się firmy farmaceutyczne, wyczuwając w nim wielkie możliwości biznesowe.

Jako pierwsza zaczęła produkować insulinę na skalę przemysłową amerykańska firma Eli Lilly, będąca światowym liderem w dziedzinie leków przeciwcukrzycowych. Pierwsze insuliny opuściły zakłady Eli Lilly już w czerwcu 1922 roku. Insulina otrzymała wówczas nazwę Illetin. I tu warto podkreślić, że Polska była trzecim krajem w Europie, który (w latach 30. ubiegłego wieku) rozpoczął produkcję insuliny. Początkowo insulinę pozyskiwano z trzustek zwierzęcych ? najpierw z psich, potem z wieprzowych i wołowych. Obecnie insuliny nie są pozyskiwane z trzustek zwierzęcych. To pierwszy w historii świata medycyny lek, który stworzono metodami inżynierii genetycznej, zatwierdzony do stosowania u ludzi.

Insulina pozyskiwana z trzustek zwierzęcych nie była jednak dobrze tolerowana przez organizm chorego, dawała objawy niepożądane, głównie z powodu odczynów alergicznych. I wtedy nastał czas?

?insulin ludzkich. W 1978 roku w wyniku rekombinacji genowej, czyli metod inżynierii genetycznej, dzięki wykorzystaniu bakterii, otrzymano biosyntetyczną insulinę ludzką, co kilka lat później, w 1982 roku, umożliwiło wprowadzenie na rynek pierwszej ludzkiej insuliny o nazwie Humulin R.

A przy okazji może jeszcze warto wspomnieć, że nie tylko Banting otrzymał Nagrodę Nobla za odkrycie dotyczące insuliny, co świadczy, jak wielkim zainteresowaniem cieszyła się ona wśród naukowców.

To prawda. W 1958 roku inny Frederic, Sanger, otrzymał Nagrodę Nobla za ustalenie sekwencji aminokwasów insuliny, a w 1969 roku Dorothy Crowfoot Hodgkin ? za ustalenie budowy przestrzennej insuliny.

Aż wreszcie, co miało miejsce pod koniec ubiegłego wieku, nadszedł czas analogów insuliny. Pierwszy analog szybko działający firmy Eli Lilly pojawił się w 1996 roku, drugi w 2000 roku.

To był również ogromny krok naprzód, choć raczej nazwałbym to pewnego rodzaju kosmetyką tego, co już mieliśmy, nie przełomem. Chociaż insuliny ludzkie nadal są stosowane ? nie bez znaczenia jest tu ich dostępność cenowa ? to analogi spowodowały, że życie chorego stało się bardziej komfortowe. Dzięki nim można indywidualizować leczenie tak, żeby dla każdego pacjenta było ono najskuteczniejsze, najbezpieczniejsze i najwygodniejsze.

Dziś mamy insuliny szybko i krótko działające, ultradługo działające, insuliny o elastycznym czasie działania, tak że każdemu choremu możemy dopasować taką, która będzie uwzględniała jego styl życia, preferencje.

Przez te wszystkie minione lata bardzo zmienił się również sposób podawania insuliny. To już nie szklane, wielokrotnego użytku strzykawki, ale nowoczesne urządzenia, niektóre potrafią nawet myśleć za pacjenta.

Śledząc metody aplikacji insuliny, widać ogromny postęp. Dziś chory ma możliwość samodzielnego monitorowania glikemii, tak w czasie rzeczywistym, jak i metodą skanowania, dzięki pompom insulinowym sprzężonym z pomiarem stężenia glukozy we krwi. Do monitorowania glikemii wykorzystywane są coraz doskonalsze urządzenia cyfrowe.

A jak widzi Pan Profesor przyszłość w dziedzinie leczenia cukrzycy? Chodzi głównie o cukrzycę typu 1, bo tu insulina jest niezbędna. Naukowcy nie dają za wygraną i wciąż nad tym pracują.
W mediach pojawiają się informacje o cudownym sprayu do nosa zawierającym insulinę, o zastrzyku raz na miesiąc czy o przeszczepieniach całej trzustki bądź tylko wysp Lagerhansa.

Przeszczepy trzustki już mają miejsce, ale to bardzo skomplikowana operacja i wykonuje się ich niewiele. Ja natomiast upatrywałbym szanse w terapii komórkami macierzystymi. Badania nad nimi już trwają i są zaawansowane. Jeśli przekształcą się one w komórki beta, to już będzie sukces.

Rozmawiała Bożena Stasiak

1922, 1923. Pacjent doktora Williama McKim Marriotta w St Louis Children’s Hospital. Dwa lata przed zrobieniem pierwszego zdjęcia w 1922 r. zdiagnozowano u niego cukrzycę, był na typowej diecie głodowej z tego okresu. 7 grudnia 1922 roku ważył 7,5 kg. Drugie zdjęcie zostało zrobione, kiedy ważył 15 kg i był na diecie 55 gramów węglowodanów, 85 gramów białka i 100 gramów tłuszczu.
W ciągu trzech miesięcy był leczony insuliną, jego dawka została zmniejszona z 75 jednostek do 15 jednostek, uważa się, że wskazanie na zwiększenie tolerancji węglowodanów ze względu na insulinę.

1935. Wczesna zautomatyzowana produkcja insuliny

Pierwsza siedziba Lilly w Indianapolis, źródło: The Indianapolis Star (indystar.com)

1923. Pierwsze zestawy do wstrzykiwań Iletin. W zestawie były szklana strzykawka i tłok, igły i gumowe korki do fiolek.
W zestawie był również alkohol i waciki bawełniane do sterylizacji miejsc wstrzyknięć.
Źródło: https://www.si.edu/object/lilly-ever-aseptic-iletin-syringe-case-accessories-no-65:nmah_1425396

Artykuł Prof. Krzysztof Strojek: Odkrycie na miarę Nagrody Nobla pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii ? mówi prof.  Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Dlaczego dobre wyrównanie glikemiczne ma tak duże znaczenie dla kontroli cukrzycy typu 1? Jeszcze niedawno miernikiem dobrego wyrównania glikemii było stężenie hemoglobiny glikowanej. Co się w tej kwestii zmieniło?

Do niedawna nie mieliśmy lepszego wskaźnika niż stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c ), które mówi o średnim stężeniu glukozy z ostatnich 2-3 miesięcy. Jeżeli jednak pacjent ma okresy niedocukrzeń, to nie pokaże ich stężenie hemoglobiny glikowanej. Nie będzie o nich wiedział, jeśli nie wykryje ich glukometrem, a mają one ogromne znaczenie, jeśli chodzi o leczenie i powikłania cukrzycy. Oczywiście pacjent może mierzyć stężenie cukru glukometrem, jednak robi to najwyżej kilka razy dziennie. To tak, jakby ktoś prowadząc samochód, kilka razy w ciągu jazdy otwierał oczy. Używanie glukometru niejako otwiera oczy choremu na poziom glikemii kilka razy w ciągu dnia. Stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM), w szczególności CGM pokazujących wartość glikemii natychmiast, w czasie rzeczywistym (real time CGM, rtCGM), oznacza, że pacjent ma oczy cały czas otwarte. Po to, żeby dojechać bezpiecznie do celu (leczyć cukrzycę tak, aby nie było ani hipoglikemii, ani znacznych hiperglikemii), trzeba mieć oczy cały czas otwarte. Właśnie temu służy ciągłe monitorowanie glikemii.

Badania, które ukazały się w ubiegłym roku, wykazały, że większe znaczenie dla wyrównania cukrzycy typu 1 ma stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii niż to, czy pacjent używa pompy insulinowej, czy też samodzielnie wstrzykuje sobie insulinę. Jeśli stale widzi swoje stężenie cukru, to wie, jak ma zareagować, jaką przyjąć dawkę insuliny, kiedy powinien coś zjeść, kiedy iść na dłuższy spacer. Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii pokazują również trendy, czyli to, czy cukier w ostatnich godzinach spada, czy rośnie. Gdy spada, pacjent wie, że powinien coś zjeść; gdy rośnie ?powinien iść na spacer albo przyjąć większą dawkę insuliny. Strzałka na wyświetlaczu pompy insulinowej jest jak prognoza pogody. Mówi: ?Jeśli nic nie zrobisz, to cukier będzie nadal spadał. Albo nadal rósł?.

Systemy do ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja, porównywalna z wprowadzeniem glukometrów. Teraz mamy kolejny przełom. Oczywiście jest to przełom wymagający, to znaczy że pacjent musi zwracać uwagę na stężenie cukru i na nie reagować. Niektóre z systemów monitorowania glikemii mają wbudowane alarmy: informują, kiedy pojawia się niedocukrzenie i kiedy stężenie cukru jest zbyt wysokie. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pomagają żyć z cukrzycą. Oczywiście chory musi nauczyć się z nich korzystać, żeby z drugiej strony wszystkiego nie podporządkować mierzeniu stężenia glukozy.

Dlaczego nocne hipoglikemie są tak niebezpieczne i dlaczego stosowanie CGM pozwala ich uniknąć?

Zdrowa osoba jest zaprogramowana na utrzymywanie stałego stężenia cukru we krwi. Często porównuję wydzielanie glukozy w organizmie do tego, jakby płynął prąd elektryczny o stałym natężeniu: nasze komórki oczekują, że będą dostawały stałą ilość energii (w postaci glukozy). Gdy zaczyna jej brakować, nasz organizm potrafi ją częściowo wyprodukować, broni się przed zbyt niskim stężeniem cukru. Przez dziesiątki tysięcy lat człowiek nie miał dostępu do zbyt dużej ilości jedzenia, organizm bronił się przed niskimi stężeniami cukru. Jest szereg hormonów, które je podnoszą: adrenalina, hormony tarczycy, kory nadnerczy, glukagon, hormon wzrostu ? ich wydzielaniem steruje mózg. Gdy stężenie cukru zaczyna się obniżać, mózg wysyła sygnały ostrzegawcze: zdrowa osoba czuje głód, potem ból głowy, staje się zdenerwowana. Chory na cukrzycę, gdy ma niedocukrzenie, zaczyna się denerwować, staje się agresywny, poci się, ma szerokie źrenice, problem ze skupieniem myśli, koncentracją, drżą mu ręce. W nocy niedocukrzenie może chorego na cukrzycę wybudzić. Często jednak zdarza się, że przesypia on objawy niedocukrzenia, nie budzi się.

Gdy chory na cukrzycę ma często nocne niedocukrzenia, jego mózg zaczyna się do tego przyzwyczajać i traktować niższą wartość glikemii jako prawidłową, w efekcie też przestaje wysyłać sygnały ostrzegawcze (np. nie dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonów podwyższających stężenie glukozy we krwi). W efekcie pacjent przestaje odczuwać mniej nasilone niedocukrzenia. Warto też pamiętać, że w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenie glukozy wynosi 1/3-1/2 jej stężenia we krwi. Dlatego mózg dobrze znosi wysokie stężenia cukru we krwi (nawet 300-400 mg/dl), a źle niskie. Poza tym od prawidłowego stężenia cukru do niedocukrzenia jest niedaleko: 70 -110 mg/dl to poziom prawidłowy, a poniżej 54 mg/dl to już istotne klinicznie niedocukrzenie.

Mamy wiele danych, które pokazują, że jeśli stężenie cukru jest zbyt niskie, to również uszkadzane są naczynia krwionośne. 10 lat temu uważaliśmy, że w leczeniu cukrzycy najważniejsze jest to, żeby stężenie cukru nie było ani za wysokie, ani za niskie. Obecnie wiemy, że w terapii trzeba zwrócić uwagę, żeby przede wszystkim nie było ono zbyt niskie.

W jaki sposób systemy CGM pomagają zapobiec nocnym niedocukrzeniom?

System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii.

Jak systemy CGM współpracują z pompą insulinową? Na czym polega unikalność najnowszych pomp insulinowych?

System do ciągłego monitorowania glikemii jest sprzężony z pompą insulinową: sensor, założony w odpowiednim miejscu na ciele, wysyła informację o stężeniu cukru do pompy. Na wyświetlaczu pacjent widzi wartość liczbową oraz trendy.

Rozwój pomp zmierza do tego, żeby ?zamknąć pętlę?, to znaczy do sytuacji, że kiedy sensor wysyła sygnał do pompy, a ona ? dzięki wyposażeniu w skomplikowane algorytmy ? decyduje, ile podać insuliny. Problemem jest to, że sensor odczytuje stężenie cukru z pewnym opóźnieniem, ponieważ pokazuje, jakie jest ono w tkance podskórnej, a nie we krwi. Poza tym insulina podawana jest przez pompę do tkanki podskórnej, a do krwiobiegu trafi za ok. 10- 15 min. Może być więc nawet pół godziny opóźnienia, zanim insulina trafi do krwi od momentu, kiedy pojawiło się zbyt wysokie stężenie glukozy. Wysiłki firm i naukowców polegają na tym, by sensor jeszcze szybciej odczytywał wyniki, a insulina jeszcze szybciej się wchłaniała.

W najnowszych modelach osobistych pomp insulinowych, w które wbudowano CGM, podawanie insuliny automatycznie zatrzymuje się przy obniżającej się glikemii, a wznawia, gdy glikemia wzrośnie do bezpiecznego poziomu. Najnowsza pompa MiniMedTM 780G działa już w tzw. hybrydowej pętli zamkniętej, automatycznie dawkując insulinę bazową, zarówno w dzień i w nocy. Dzięki temu pacjent może spokojnie spać, bez obawy o niedocukrzenie.

Na czym polega różnica między CGM a FGM? O obydwu tych systemach mówi się jako o systemach ciągłego monitorowania glikemii.

W przypadku CGM zapis stężenia cukru jest ciągły, cały czas prowadzony, pacjent może go w każdym momencie zobaczyć na pompie lub na własnym telefonie. Są też widoczne trendy, a gdy pojawia się niedocukrzenie, to jest generowany alarm. W przypadku monitorowania metodą skanowania (ang. flash glucose monitoring, FGM) odczyt stężenia cukru następuje wtedy, gdy pacjent przesunie czytnik (lub telefon) nad sensorem. Jeśli tego nie zrobi, nie wie, jaki jest wynik. Również w nocy może nie zauważyć niedocukrzenia.

W podsumowaniu raportu ?Systemy ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym u pacjentów z cukrzycą typu 1?, pod patronatem PTD, napisał Pan, że CGM właściwie stał się lekiem: poprawia wyniki leczenia cukrzycy.

Skoro samo zastosowanie CGM obniża stężenie HbA_1c, to znaczy, że jest to lek. Do lepszego wyrównania cukrzycy prowadzi samo zastosowanie odpowiedniej technologii, dzięki dostarczeniu pacjentowi informacji, na podstawie których może on podejmować samodzielnie decyzje. A w cukrzycy, zwłaszcza typu 1, to pacjent jest swoim lekarzem, codziennie podejmuje decyzje, jaką wziąć dawkę insuliny, co jeść i kiedy, jak się ruszać. Dlatego na CGM patrzymy jak na terapię. Wiemy, że pacjent, który stosuje CGM, będzie miał lepsze wyrównanie cukrzycy niż ten, który tego systemu nie stosuje. Oczywiście musi wiedzieć, jak ma reagować, musi być wyedukowany, jego wizyta u lekarza trwa dłużej, gdyż trzeba wspólnie przeanalizować wyniki, jednak na pewno przekłada się to na lepsze wyrównanie choroby. Dodatkowym atutem systemów monitorowania glikemii jest to, że pacjent może przesyłać wyniki pomiarów lekarzowi, lekarz może mieć w nie stały wgląd: to jest ważne szczególnie w okresie epidemii COVID-19, gdy wizyty są ograniczone. U pacjentów leczonych insuliną te systemy są wręcz konieczne. To narzędzie, które powinno być jak najszerzej wykorzystywane, szczególnie u chorych z cukrzycą typu 1.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Otwieranie oczu na glikemię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podawanie doustne insuliny nie jest prostą sprawą. Widziałabym tu dwie ścieżki. Pierwsza to prewencja cukrzycy typu 1. Druga: leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy muszą przyjmować insulinę  ? mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Pojawiają się insuliny coraz lepiej dopasowane do potrzeb pacjenta, jednak marzeniem chorych na cukrzycę byłoby zastąpienie podawania sobie zastrzyków i przyjmowanie insuliny doustnie. Czy jest realna szansa, że tak się stanie? Pojawi się insulina w kapsułkach? 

Udało się znaleźć sposób podawania doustnie leku zawierającego białko: mamy już doustny lek białkowy (semaglutyd), którego specjalna formulacja powoduje, że nie jest on trawiony w przewodzie pokarmowym, tylko z niego się wchłania. Udało się odwzorować tę formulację również w przypadku insuliny. Jednak jak na razie trudno ocenić, czy faktycznie będzie to przełom w leczeniu. Podawanie doustne insuliny nie jest prostą sprawą.

Obecnie toczy się duże badanie kliniczne: projekt podawania doustnej formy insuliny w prewencji pierwotnej cukrzycy typu 1, o podłożu autoimmunologicznym. Małym dzieciom, które mają podwyższone ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1, podaje się doustnie insulinę. Ma to na celu ?sprowokowanie? do działania układu immunologicznego w taki sposób, by nie reagował on negatywnie na insulinę. Ma to zmniejszyć ryzyko lub opóźnić wystąpienie cukrzycy typu 1. W projekcie uczestniczy ośrodek pod kierunkiem prof. Agnieszki Szypowskiej z Dziecięcego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. To jeden z największych, międzynarodowych projektów w dziedzinie ochrony zdrowia ? ?Świat bez jedynki?, ukierunkowany na prewencję i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci.

Jest również projekt podawania insuliny w kapsułkach, skierowany dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Insulina podawana w ten sposób raz dziennie miałaby zapewniać normalizację glikemii. Wskazuje się tu na fizjologiczną drogę podawania insuliny: u osoby zdrowej insulina z komórek beta jest uwalniania do żyły wrotnej, a następnie przechodzi przez wątrobę i wchłania do krwioobiegu. Przy podawaniu insuliny w formie zastrzyku omijamy przewód pokarmowy, czyli jesteśmy daleko od fizjologii. Pytanie jednak, czy będzie to przełom i czy insulina jest panaceum w leczeniu cukrzycy typu 2? Insulinoterapia dla tej grupy chorych oznacza raczej niepowodzenie wcześniejszych dróg leczenia. Obecnie dysponujemy już nowoczesnymi lekami, których podanie chorym na cukrzycę typu 2 już leczonym insuliną, powoduje, że możemy ją odstawić. W cukrzycy tupu 2 insulinoterapia nie jest idealnym rozwiązaniem terapeutycznym, tylko raczej ostatecznością, do której jesteśmy zmuszeni rozwojem choroby. Oczywiście, dla chorych, którzy muszą być leczeni insuliną, może to być szansa na inną, łatwiejszą drogę podania. Toczą się badania kliniczne, z pozytywnymi efektami, jednak czas pokaże, czy będzie to rozwiązanie przyszłości.

A w przypadku cukrzycy typu 1 insulina doustna nie ma szans się sprawdzić?

W przypadku już rozwiniętej choroby raczej nie, ponieważ w przypadku cukrzycy typu 1 trzeba zastosować zmienną dawkę insuliny. Leczymy elastycznie, dostosowujemy jej dawkę do potrzeb organizmu. Przyjmując kapsułkę, nie ma się kontroli, ile insuliny się wchłonie.

Tak więc jeśli chodzi o insulinę podawaną doustnie, to widziałabym dwie ścieżki. Pierwsza to prewencja cukrzycy typu 1. Druga: leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy muszą przyjmować insulinę.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Insulina w kapsułkach: ciekawostka czy szansa na przełom? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jednym ze sposobów unikania hipoglikemii jest edukacja dotycząca właściwej diety, skorelowania jej ze stosowanymi lekami, właściwego monitorowania glikemii, informowania pacjenta o potencjalnych błędach i sposobach ich unikania ? mówi prof. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM w Krakowie.

Jak czuje się chory na cukrzycę, gdy ma hipoglikemię? I dlaczego niedocukrzenie może być tak groźne?

Hipoglikemia ma czysto biochemiczą definicję ?spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl definiujemy jako niedocukrzenie, czyli hipoglikemię. To zdarzenie nieprzyjemne dla chorego, pojawiają się takie objawy jak drżenie rąk, poty, przyspieszenie bicia serca, lęk, nasilony głód. Pojęcie ciężkiej hipoglikemii odnosi się do sytuacji, kiedy pacjent traci przytomność bądź jego świadomość jest na tyle zaburzona, że nie jest w stanie sobie sam pomóc, czyli spożyć czegoś słodkiego, co zawiera glukozę lub inne proste węglowodany, i w ten sposób podnieść poziom glukozy we krwi. Ciężka hipoglikemia powoduje ryzyko poważnych powikłań, np. utraty przytomności, która może wiązać się z upadkiem, złamaniem kości kończyn, potłuczeniem głowy. Może również wiązać się z zaburzeniami rytmu serca prowadzącymi w skrajnych przypadkach do zgonu. Mogą także wystąpić powikłania neurologiczne, jak utrata przytomności, drgawki, a także zgon, którego przyczyną jest pozbawienie mózgu dostaw glukozy.

Czy hipoglikemia może być następstwem nieprawidłowego leczenia insuliną? I czy to prawda, że pacjenci starają się przyjmować takie dawki insuliny, by za wszelką cenę nie doprowadzić się do hipoglikemii; a przez to mają zbyt wysokie poziomy cukru?

Przyczyny hipoglikemii bywają różne. Może to być źle dobrane leczenie, które nie jest zsynchronizowane z posiłkiem; wysiłek fizyczny nieskoordynowany z leczeniem, nadmierne spożycie alkoholu, pomyłki w przyjmowanych dawkach insuliny lub stosowanych lekach (głównie pochodnych sulfonylomocznika). Rzeczywiście tak jest, że pacjenci w lęku przed niedocukrzeniami prowadzą się na zbyt wysokich wartościach cukru, aby minimalizować ryzyko hipoglikemii. Oczywiście jest to nieprawidłowe, ponieważ utrzymywanie długo wysokich wartości cukru we krwi prowadzi do powikłań naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, problemy z funkcjonowaniem nerek, problemy z widzeniem prowadzące do ślepoty.

Czy to prawda, że chorzy na cukrzycę typu 2 częściej mają epizody hipoglikemii niż osoby z cukrzycą typu 1, a jedną z przyczyn jest to, że nie mają dużej wiedzy na ten temat?

Zarówno chorzy na cukrzycę typu 1 jak typu 2 są zagrożeni niedocukrzeniami. Pamiętajmy, że intensywne leczenie insuliną w cukrzycy typu 1oznacza dużą zmienność glikemii, wpisaną w naturę tej choroby. Zarówno chorzy na cukrzycę typu 1, jak i wielu chorych z typem 2 ? to zależy od stosowanego leczenia – żyje z pewnego rodzaju lękiem przed niedocukrzeniem, co z pewnością pogarsza ich jakość życia.

Na pewno starsi pacjenci z cukrzycą typu 2 mają więcej trudności związanych z unikaniem hipoglikemii. Jest to związane m.in. z zaburzeniami poznawczymi, które mogą powodować trudności w opanowaniu filozofii diety i leczenia, częściej też popełniają pomyłki, jeśli chodzi o dawkowanie insuliny. Zdarza się też, że rzadziej i mniej regularnie monitorują glikemię.

Rodzaj stosowanej insuliny ma znaczenie, jeśli chodzi o ryzyko hipoglikemii? Czy są insuliny, które mogą częściej prowadzić do niedocukrzenia i takie, które rzadziej wywołują ten skutek?

Oczywiście, że sposób leczenia ma znaczenie; dotyczy to zarówno leków przedinsulinowych jak insulin. Pamiętajmy, że są grupy leków przedinsulinowych stosowanych w cukrzycy typu 2, których stosowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem występowania niedocukrzeń. Takie leki to zarówno znana od latmetformina, jak leki inkretynowe (np. agoniści receptora GLP-1, czyli inkretyny w iniekcjach, oraz inkretyny tabletkowe) lub flozyny. Jeśli chodzi o insulinę, to na pewno insuliny starszej generacji (ludzkie) powodują większe ryzyko hipoglikemii niż insuliny analogowe nowszej generacji: zarówno krótkodziałające jak długodziałające. Jedna i druga grupa insulin nowszej generacji pozwala na zmniejszenie ryzyka niedocukrzenia.

Najlepiej by było, żeby pacjent mógł stosować leki mające niskie ryzyko hipoglikemii, czyli w przypadku cukrzycy typu 2 mógł przyjmować metforminę, leki inkretynowe i flozyny?

Tak, oczywiście pod warunkiem, że utrzymamy wyrównanie metaboliczne. Jest coraz więcej leków, które nie powodują ryzyka hipoglikemii: po metforminie możemy dobrać drugi lek, potem kolejny. Kiedy pacjent z cukrzycą typu 2 przechodzi na insulinę, to najczęściej zaczynamy od podawania insuliny bazowej. Są preparaty, które pozwalają zmniejszyć ryzyko hipoglikemii; przykładem takiej nowoczesnej insuliny jest insulina deglutec, która ma tzw. okres półtrwania przekraczający 24 godziny. Po osiągnięciu pewnego stanu wysycenia insuliną, profil jej stężenia jest płaski. Zapewnia to stabilny poziom glukozy w nocy i między posiłkami.

Wspomniał pan o różnicy między insulinami ludzkimi a analogowymi, jednak w Polsce znacznie mniej pacjentów stosuje insuliny analogowe niż w krajach zachodnich. Dlaczego tak jest, skoro refundacja w Polsce dotyczy już obu rodzajów insulin?

Rzeczywiście insuliny analogowe są już w Polsce refundowane; jeśli chodzi o insuliny krótkodziałąjące, to z niewielką dopłatą pacjenta. W przypadku analogów długodziałających współpłacenie pacjenta jest większe, jednak i tak refundacja jest znacząca, a odpłatność dla pacjenta wynosi 30 proc. To kilkadziesiąt złotych za opakowanie, które niejednokrotnie wystarcza na ponad miesiąc.

Faktem jest jednak, że w Polsce pacjenci częściej niż w krajach Europy Zachodniej stosują insuliny ludzkie. Różnica wynika m.in. ze świadomości lekarzy, którzy mimo wszystko zbyt rzadko przestawiają pacjentów na analogi insuliny. Z kolei pacjenci często nie mają świadomości, jakie są różnice między insulinami i nie upominają się o taką zmianę. Pewnym problemem jest również to, że w zapisach refundacyjnych jest mowa, że w przypadku cukrzycy typu 2 leczenie insuliną zaczyna się od stosowania inuliny ludzkiej, i dopiero po jego niepowodzeniu (świadczy o tym brak wyrównania glikemii, a także pojawianie się epizodów hipoglikemii) można przestawić pacjenta na insulinę analogową.

Przejście na analog może więc nastąpić, gdy leczenie jest nieskuteczne, albo gdy pacjent ma epizody hipoglikemii. Chory na cukrzycę może nie wiedzieć, że miał hipoglikemie, nie rozpoznać np. hipoglikemii nocnej?

To prawda, że cześć hipoglikemii (szczególnie tych nocnych) umyka świadomości pacjentów. Pacjent przesypia incydent niedocukrzenia; nie oznacza to jednak, że taki incydent nie jest groźny. Wręcz przeciwnie: hipoglikemie mogą prowokować do arytmii, zawału mięśnia sercowego, zgonu sercowo-naczyniowego, wystąpienia drgawek czy spowodować to, że chory wchodzi w długi okres zaburzeń świadomości i nieprzytomności. W szczególności nocne hipoglikemie bywają nieuświadomione i nieudokumentowane. Nie zawsze chory po obudzeniu wie, że miał hipoglikemię. Zdajemy sobie sprawę, że takie incydenty występują dzięki zapisom z systemów ciągłego monitorowania glikemii. Czasami hipoglikemia nocna bywa zauważona przez kogoś z członków rodziny, który widzi, że chory na cukrzycę w nocy jest niespokojny, spocony; próbuje go wybudzić i udzielić pomocy. Należy wtedy u osoby nieprzytomnej podać glukagon, czyli hormon zwiększający poziom glukozy we krwi, albo wzywać karetkę pogotowia.

Na pewno jednak szczególnie u takich pacjentów byłaby wskazana zmiana insuliny na taką, która wiąże się z mniejszym ryzykiem niedocukrzeń.

Czy lekarze przypominają pacjentom o tym, jak groźne są hipoglikemie?

Niestety, często jest to problemem, ponieważ lekarzom zwykle brakuje czasu na edukowanie pacjentów. Lekarzy powinni w tym wesprzeć edukatorzy diabetologiczni, pielęgniarki. Jednym ze sposobów unikania hipoglikemii jest właściwa edukacja dotycząca właściwej diety, skorelowania jej ze stosowanymi lekami,  właściwego monitorowania glikemii, informowania pacjenta o potencjalnych błędach, jakie mogą mu się przydarzyć i sposobach ich unikania. Jeśli brakuje czasu na edukację, to ryzyko niedocukrzeń wzrasta.

Jak oceniłby pan dziś sytuację pacjentów z cukrzycą w okresie pandemii? Czy ma ona wpływ na poziom opieki nad pacjentem z cukrzycą, na poziom wyrównania cukrzycy, częstość występowania hipoglikemii?

Sytuacja chorych na cukrzycę jest zdecydowanie trudniejsza w czasie epidemii COVID-19.Niewątpliwie tak jest, że pacjenci rzadziej przychodzą do lekarzy. Dobrze, jeśli korzystają przynajmniej z możliwości telemedycyny i zdalnej rozmowy z lekarzem; gorzej jeśli w ogóle nie korzystają z opieki lekarskiej. Z pewnością problemem jest to, że obecnie rozpoznajemy mniej przypadków cukrzycy. A przecież nie jest ich mniej, tylko pacjenci zostaną rozpoznani później, gdy  będą w gorszym stanie, będą mieli powikłania.

Odrębnym problemem są pacjenci z cukrzycą hospitalizowani na tzw. oddziałach ?covidowych?, dotknięci infekcją SARS-CoV-2. Jest większe ryzyko niekorzystnego przebiegu COVID-19 w przypadku współistnienia z cukrzycą Dane z badań obserwacyjnych potwierdzają, że źle wyrównana cukrzyca sprzyja niekorzystnemu przebiegowi COVID-19. Rokowanie jest bardzo poważne, zwłaszcza jeśli oprócz cukrzycy pacjent ma jeszcze dodatkową chorobę współistniejącą, np. niewydolność serca czy chorobę nerek.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Maciej Małecki: Hipoglikemie u chorych na cukrzycę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pompa MiniMed 780G będzie pierwszą fabryczną pompą insulinową, która zwolni pacjenta z konieczności podejmowania większości decyzji terapeutycznych. Jego obowiązki będą się ograniczały w zasadzie tylko do sygnalizowania spożywania posiłków oraz ewentualnie wysiłku fizycznego. Pompa umożliwi niebywałą poprawę jakości jego życia. Będzie mógł wreszcie przestać myśleć non stop o cukrzycy ? mówi prof. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych UJ.

?Zaawansowana hybrydowa pętla zamknięta? ? tak mówi się o nowej pompie MiniMed 780G. Czy to jest system, na który czekają chorzy na cukrzycę?

Jej wejście na polski rynek będzie przełomem. Cukrzyca typu 1 to choroba, o której pacjent myśli 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Każda decyzja, którą podejmuje, np. dotycząca jakości i wielkości posiłku, podjęcia aktywności fizycznej, wiąże się z oszacowaniem, jak te czynności wpłyną na poziom glikemii. Nawet pompy nowej generacji czy systemy ciągłego monitorowania glikemii, które ułatwiają monitorowanie i leczenie cukrzycy, nie zwalniają pacjenta z obowiązku podejmowania codziennie dziesiątek, jeśli nie setek, decyzji terapeutycznych. Pompa MiniMed 780G będzie pierwszą fabryczną pompą insulinową, która zwolni pacjenta z konieczności podejmowania większości tych decyzji. Jego obowiązki będą się ograniczały w zasadzie tylko do sygnalizowania spożywania posiłków oraz ewentualnie wysiłku fizycznego. Podawanie insuliny będzie się odbywać automatycznie.

Dzięki temu zaistnieje możliwość uzyskania wyrównania metabolicznego na bardzo dobrym poziomie, niezależnie od stopnia ogólnocukrzycowej edukacji pacjenta. Automatyzacja systemu pozwala na uzyskanie dobrego wyrównania metabolicznego, niezależnie od tego, czy chory jest dobrze, czy słabiej wyedukowany. Najważniejsze jest jednak to, że pompa umożliwi niebywałą poprawę jakości jego życia. Będzie mógł wreszcie przestać myśleć non stop o cukrzycy.

Jak działa pompa 780G? Co pacjent będzie musiał wykonać, a czego już nie? Co ją wyróżnia spośród innych pomp insulinowych?

Jest prawdziwą rewolucją. Na przykład w trybie automatycznym nie ma ustawionego tempa i dawki wlewu bazalnego insuliny. W tej pompie algorytm, w trybie automatycznym, sam oblicza i podaje bazę na podstawie wcześniejszych danych oraz aktualnej glikemii z sensora. Wlew bazalny jest dostosowywany co 5 minut, w zależności od aktualnego zapotrzebowania na insulinę. Podobnie dzieje się u osoby zdrowej: tempo produkcji insuliny endogennej między posiłkami i w nocy jest bardzo zmienne, zależy od zapotrzebowania na ten hormon. W pompie MiniMed 780G tempo i wielkość wlewu podstawowego będzie co 5 minut dostosowywane do aktualnego zapotrzebowania na insulinę.

Czasem może to jednak nie wystarczyć; stężenie glukozy może np. wzrosnąć, jeśli pojawiają się silne emocje. Ale gdy nawet minimalnie przekroczy ono wartości optymalne dla pacjenta (czyli wzrośnie powyżej 120 mg/dl), pompa automatycznie poda tzw. autobolusy, czyli dodatkowe małe bolusy insuliny, które skorygują wzrost glikemii. Wielkość bolusów będzie zależała zarówno od aktualnego stężenia glukozy, jak i od szybkości narastania glikemii, dlatego możemy je nazwać bolusami inteligentnymi. W takiej sytuacji ryzyko przedawkowania insuliny jest minimalne, ponieważ pompa bardzo efektywnie radzi sobie z przyrostami glikemii.

Jeśli chodzi o spadki glikemii, to ochrona przed nimi jest podobna jak w przypadku stosowania pompy MiniMed 640G: insulina przestaje być podawana z odpowiednim wyprzedzeniem, tak więc pacjent nawet nie ociera się o granice hipoglikemii. Różnica polega na tym, że w przypadku pompy MiniMed 640G pacjent mógł popełnić błąd, przedawkować insulinę, np. podając sobie zbyt dużą dawkę korekcyjną. W przypadku pompy MiniMed 780G korekty są podawane automatycznie przez pompę, dlatego ryzyko przedawkowania jest minimalne. Jedyną rzeczą, o której pacjent musi pamiętać, jest sygnalizowanie posiłków i przekazywanie pompie informacji o tym, ile mniej więcej węglowodanów zamierza spożyć. Jednak, jak wspominałem, nawet jeśli ta informacja będzie nieprecyzyjna, to pompa sobie z tym poradzi. Ważne, żeby była podana pierwsza wstępna dawka insuliny. Pacjent nie musi martwić się zawartością białka czy tłuszczów w posiłku. Choć mają one wpływ na stężenie glukozy ? szczególnie tłuszcze ? to jego wzrost jest stopniowy i umiarkowany, dlatego pompa sama skoryguje ten dodatek białka i tłuszczu.

Pompa może służyć zarówno chorym na cukrzycę typu 1, jak i typu 2? Czy są jakieś ograniczenia, czy wszyscy pacjenci mogą ją stosować?

Formalnie jest ona zarejestrowana dla osób powyżej 7. roku życia, z zapotrzebowaniem na insulinę co najmniej 8 jednostek na dobę.

Wydaje się, że nowa pompa będzie urządzeniem przede wszystkim dla bardzo dużej grupy pacjentów z cukrzycą typu 1. Doskonale sprawdzi się u chorych, którym zależy na jak najlepszym wyrównaniu cukrzycy, a także u tych, dla których najważniejsza jest poprawa jakości życia.

Do podniesienia bezpieczeństwa i komfortu życia pacjenta potrzebny jest ciągły podgląd poziomu glikemii. Co dodatkowego w tym zakresie wnosi pompa MiniMed 780G?

Pompa jest wyposażona w przekaźnik bluetooth: pacjent na bieżąco może przekazywać informacje o glikemii na dowolny odbiornik: np. smartfon, a w przyszłości zapewne i smartwatch. Jeśli chce, może też udostępnić w czasie rzeczywistym dane dotyczące swojej glikemii osobom z rodziny, lekarzowi prowadzącemu. Eksport danych nie wymaga dodatkowych czynności ze strony pacjenta. Odbywa się on w czasie rzeczywistym.

Dzięki temu np. rodzic może być pewny, że dziecko ma w danym momencie prawidłowy poziom glikemii?

Tak, w każdej chwili rodzic może sprawdzić nie tylko, jaką glikemię ma dziecko, ale też, jak radzi sobie z glikemiami pompa, kiedy był ostatni bolus, jak zmieniała się dawka podstawowa.

W związku z epidemią COVID-19 jest szereg utrudnień w kontaktach lekarzy z pacjentami. Jakie usprawnienia i korzyści w codziennej praktyce lekarskiej daje stosowanie MiniMed 780G? Wyniki może też zobaczyć lekarz? To ważne szczególnie obecnie w okresie pandemii, gdy częściej wizyty odbywają się w formie zdalnej.

Z naszych doświadczeń doskonale wiemy, że jakość wizyty lekarskiej w dużej mierze zależy od tego, jaka będzie wartość danych uzyskanych od pacjenta. Jeśli pochodzą one wyłącznie z wywiadu, to jakość wizyty jest słabsza. Jeśli uda nam się ściągnąć dane z pompy, glukometru, systemu do ciągłego monitorowania glikemii, to wartość informacji zwrotnej, którą możemy przekazać pacjentowi, bardzo rośnie. Problemem jest to, że niektóre urządzenie wymagają pewnego czynnego działania, jeśli chodzi o przekazanie informacji lekarzowi: sczytania urządzenia, wygenerowania pliku, udostępniania danych do kodowania. W przypadku pompy MiniMed 780G, jeśli pacjent raz zdecyduje o udostępnieniu danych lekarzowi, kolejne udostępnianie nie wymaga już żadnych dodatkowych czynności. W każdym momencie, po zalogowaniu się na konto pacjenta, lekarz może sprawdzić, jak wyglądają u niego glikemie.

Najważniejsza jest niemal pełna automatyzacja podawania insuliny. To naprawdę przełom. Nawet gdyby pacjent nie przekazał pompie precyzyjnych informacji dotyczących tego, co zamierza zjeść, to ona dzięki inteligentnym systemom autokorekty, do pewnego stopnia sobie z tym poradzi. Wyniki nie będą idealne, ale wciąż będzie je można uznać za bardzo dobre. Jeśli pompa odczyta duży wzrost glikemii, niezwiązany z zasygnalizowaniem przez pacjenta posiłku, poda pseudobolus posiłkowy. On będzie nieco mniejszy od bolusa, który podałby sobie pacjent, jednak pozwoli to na sprawne skorygowanie glikemii.

Życzyłby Pan sobie, żeby Pana pacjenci mogli stosować tego typu pompy?

Zdecydowanie. Gdybyśmy mogli stosować tego typu urządzenia na szeroką skalę, moglibyśmy ogłosić koniec powikłań cukrzycy u pacjentów z cukrzycą typu 1: mikronaczyniowych, typowych dla choroby, jak retinopatia czy neuropatia. Być może byłyby nadal diagnozowane, jednak na bardzo wczesnych etapach. Problemy kliniczne związane ze ślepotą, niewydolnością nerek, zespołem stopy cukrzycowej po prostu by zniknęły. Tego typu urządzenia utrzymują stężenie glukozy na takim poziomie, że pacjenci są w pełni chronieni przed powikłaniami. Dlatego pompa MiniMed 780G to ogromny przełom.

Czy są badania kliniczne, które już potwierdziły fakt, że dzięki nowej pompie powikłania mogą zostać całkowicie wyeliminowane?

Mamy porównania stosowania pompy MiniMed 780G z innymi nowoczesnymi systemami podającymi insulinę. Efekty są dużo lepsze: niemal wszyscy pacjenci włączeni do badania osiągali założone cele terapeutyczne, czyli tzw. czas w glikemii docelowej powyżej 70 proc. Przekłada się to na stężenie hemoglobiny glikowanej 7 proc. i poniżej. Takie wyniki udało się uzyskać u niemal wszystkich pacjentów, niezależnie od kraju, w którym były przeprowadzane badania, czy stopnia edukacji pacjenta. Mamy dowód, że ta pompa jest bardzo efektywna, jeśli chodzi o poziom monitorowania glikemii. Czy wpłynie to na późne powikłania? Niemal na pewno tak, ponieważ jest związek między poziomem glikemii a powikłaniami. Stężenie hemoglobiny glikowanej poniżej 7 proc. praktycznie chroni przed powikłaniami cukrzycy. Takie są cele leczenia cukrzycy, zawarte również w zaleceniach PTD. Bardzo się cieszę, że jako klinika jesteśmy beneficjentami grantu firmy Medtronic; już w styczniu zaczną się u nas badania tej pompy u osób, które nigdy wcześniej nie korzystały z pomp. Zobaczymy, jak u nich sprawdzi się stosowanie tych pomp, zarówno w sensie wyrównania metabolicznego, jak i poprawy komfortu życia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tomasz Klupa: Ta pompa to rewolucja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.