Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pod nazwą „choroby rzadkie” kryje się wiele różnych schorzeń. Są trudne do zdiagnozowania i leczenia. Wobec niektórych, medycyna pozostaje bezradna.

Choroba Pompego – choroba niezwykle rzadka

Choroba Pompego (inne nazwy: glikogenoza II, GSD II) występuje bardzo rzadko i jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Przybliżone dane mówią o występowaniu jednego przypadku na 40 tys. urodzeń.

Jako pierwszy tę chorobę opisał holenderski patolog Pompe, zwracając uwagę na przypadek siedmiomiesięcznego dziecka, które zmarło nagle z powodu nagromadzenia glikogenu w wielu tkankach.  W Stanach Zjednoczonych na chorobę Pompego choruje nie więcej niż 200 tys. osób, natomiast w Europie szacunkowe dane mówią o nie więcej niż 5-10 tys. chorych. Rocznie w Polsce pojawiają się 2-3 nowe przypadki późnej choroby Pompego. Całkowita liczba pacjentów w naszym kraju, w zależności od źródła informacji, waha się od 24 do 29 chorych.

Zaburzenie aktywności enzymu

Glikogen jest wielocukrem występującym w organizmie człowieka, głównie w wątrobie oraz w mięśniach poprzecznie prążkowanych. Jego zadaniem jest magazynowanie nadmiaru glukozy, występującego po posiłkach z możliwością późniejszego uwolnienia, w warunkach zmniejszonego jej stężenia. Proces tworzenia glikogenu (glikogenogeneza), jak i jego degradacji (glikogenoliza), przebiegając sprawnie i prawidłowo, wchodzi w skład czynników warunkujących homeostazę ustroju i dostosowanie do zmiennych warunków zewnętrznych.

W chorobie Pompego zbyt niska aktywność enzymu alfa-glukozydazy lizosomalnej prowadzi do magazynowania glikogenu w lizosomach każdej komórki ustroju. Zatem należy podkreślić, że mówimy o zbyt niskiej aktywności enzymu, a nie o jego nieobecności w organizmie cierpiących na tę chorobę. Zaburzenie aktywności enzymu, w zależności od jego stopnia, powoduje manifestację objawów w okresie kilku miesięcy po urodzeniu (bardzo niska aktywność enzymu ? wczesne objawy) lub po kilku, kilkunastu latach życia (wyższa aktywność enzymu ? późniejsze objawy).

Postacie choroby

Wyróżniamy trzy postacie choroby: dziecięcą, młodzieńczą oraz dorosłych. Postać dziecięca charakteryzuje się bardzo niską aktywnością enzymu, która wynosi poniżej 1 proc. Jest to postać źle rokująca, doprowadzająca przeważnie do wczesnego zgonu (tj. przed ukończeniem pierwszego roku życia, jeśli nie jest leczona), głównie z powodu niewydolności mięśnia sercowego i/ lub niewydolności oddechowej. Wśród objawów należy wymienić: hipotonię mięśniową, kardiomegalię, z postępującą kardiomiopatią, duży język dziecka, niewydolność mięśnia sercowego, nawracające infekcje układu oddechowego, opóźniony rozwój. Jeśli dziecko jest leczone to rozwija się prawidłowo, tak samo jak rówieśnicy.

W postaci młodzieńczej aktywność enzymu wynosi poniżej 10 proc. i manifestuje się postępującym osłabieniem mięśni.

Postać dorosłych odznacza się aktywnością enzymu poniżej 40 proc. Poza osłabieniem mięśni wśród objawów obserwuje się podwyższenie enzymów wątrobowych i niewydolność oddechową. Nie występuje natomiast kardiomiopatia.

Ujawnienie choroby Pompego w późniejszym wieku poprawia rokowanie. Obserwujemy wtedy wolniejszy przebieg choroby. Poza wyżej wymienionymi objawami należy zwrócić uwagę na osłabienie mięśni proksymalnych kończyn dolnych, przepony, mięśni grzbietu. Dodatkowo poranne bóle i zawroty głowy, stopniowy, postępujący spadek masy mięśniowej, bezdechy nocne spowodowane trudnościami w oddychaniu, szczególnie w pozycji leżącej.

Rozpoznanie

Pacjenci, u których obserwujemy niepokojące objawy, w celu ustalenia rozpoznania powinni mieć wykonane badanie wykazujące deficyt aktywności kwaśnej alfa-glukozydazy w leukocytach lub w hodowli fibroblastów skóry. Dodatkowo można wykonać biopsję, która wykaże patologiczne gromadzenie glikogenu w tkankach. Pewną wskazówką przydatną przy stawianiu diagnozy jest możliwość chromatograficznego stwierdzenia obecności nieprawidłowych oligosacharydów w badaniu moczu u dzieci. Charakterystyczną cechą grupy glikogenoz jest hipoglikemia w przerwie między posiłkami (GSD II jest wyjątkiem i tutaj objaw ten nie występuje).

Leczenie

Znając przyczynę choroby, jaką jest zbyt niska aktywność enzymu, od wielu lat próbowano go laboratoryjnie zsyntezować. Badania były prowadzane w Holandii i po kilku latach pracy uzyskano alglucosidase alfa. Jest to lek, enzym, wytwarzany metodą rekombinacji DNA w komórkach jajnika chomika chińskiego. Wprowadzenie tego leku stało się przełomem dla osób cierpiących na chorobę Pompego. Preparat ten pierwotnie występuje jako proszek, z którego przygotowuje się roztwór do infuzji. Zaleca się, aby terapię przeprowadzał lekarz mający doświadczenie w leczeniu osób z chorobą Pompego. Lek podaje się zarówno noworodkom, jak i osobom dorosłym. Zalecana dawka wynosi 20 mg na kg masy ciała. Infuzje przeprowadza się raz na dwa tygodnie. Najczęstszymi opisanymi reakcjami ubocznymi były: tachykardia, zwiększona ilość oddechów, gorączka, kaszel, pokrzywka. Pacjent objęty terapią powinien być stale obserwowany pod kątem odpowiedzi na leczenie. W opisanych badaniach klinicznych zaobserwowano poprawę zdolności motorycznych pacjentów, jak również ? co szczególnie ważne ? korzyści w zakresie układu oddechowego: brak potrzeby mechanicznej wentylacji pacjenta.

Roczny koszt terapii, w zależności od podawanych dawek, oscyluje od 800 tys. zł do ponad miliona zł. Inne wyliczenia szacują, że uśredniony koszt leczenia sięga nawet 1,2 mln zł rocznie na jednego pacjenta.

Jak na razie leczenie alglucosidase alfa jest jedyną dostępną terapią. W niektórych przypadkach choroby Pompego wspomagająco można stosować aktywną fizykoterapię. Obligatoryjnie należy zwrócić uwagę na kontrolę kardiologiczną oraz układu oddechowego.

Choroba Niemanna-Picka

Inne nazwy tego schorzenia to: choroba spichrzania lipidów, leukodystrofia. Nazwa pochodzi od nazwisk dwóch badaczy: Alberta Niemanna, niemieckiego pediatry, który jako pierwszy opisał przypadek dziecka z powiększoną śledzioną, wątrobą, ciemną skórą twarzy, oraz Ludwika Picka, lekarza patologa badającego i opisującego tkanki dzieci z podobnym obrazem klinicznym jak opisane przez Niemanna.

Częstość występowania choroby wynosi 1:100 000 żywych urodzeń. W Polsce, na wszystkie odmiany tej choroby, może chorować około 100 dzieci. Schorzenie to należy do grupy chorób metabolicznych ze spichrzaniem lipidów w lizosomach układu siateczkowo-śródbłonkowego. Istotą problemu jest deficyt lizosomalnej sfingomielinazy.

Postaci choroby

Wyróżniamy kilka postaci choroby, nazwanych literami alfabetu: typ A, B, C (zdarza się wymienianie również przez autorów publikacji typu D, który przez innych uważany jest za wariant typu C). Każdy z typów charakteryzuje się odmiennymi objawami.

Typ A ? źle rokująca postać choroby, najczęściej doprowadzająca do zgonu w pierwszym roku życia. Dominują objawy neurologiczne oraz powiększenie wątroby i śledziony, ślepota, nawracające zapalenie płuc, narastająca spastyczność mięśni. Niestety jak na razie brak możliwości leczenia przyczynowego.

Typ B ? łagodniejszy od postaci A; charakterystyczne są nawracające zakażenia oraz powiększenie śledziony. Bez objawów neurologicznych, mózg nie jest uszkodzony przez chorobę. Ta postać choroby Niemanna-Picka diagnozowana jest zwykle w okresie dojrzewania: opóźnienie wzrostu, przewlekłe osłabienie. Istnieją doniesienia o przypadkach rozpoznań w wieku dorosłym, ze względu na relatywnie wysoką aktywność sfingomielinazy (10-60 proc.) w stosunku do typu A, gdzie aktywność może być bliska zeru. Na początku może być skąpoobjawowa. Niektórzy autorzy prezentują pogląd o potrzebie włączania tej jednostki chorobowej w diagnostykę różnicową niewyjaśnionych bezobjawowych splenomegalii.

Typ C ? przyczyną jest uszkodzenie wewnątrzkomórkowego transportu wolnego cholesterolu, spichrzanie sfingomieliny ma charakter wtórny. Jest to najczęściej rozpoznawana postać ujawniająca się przeważnie w wieku szkolnym. Zwraca uwagę pogorszenie sprawności dziecka, czynności dotąd proste i opanowane, takie jak ubieranie się, jedzenie, stają się powolne i niezdarne. Charakterystycznym objawem klinicznym może być nadjądrowe porażenie ruchów gałek ocznych, zarówno w ruchu do góry, jak i ku dołowi. Ważnym aspektem rozpoznania choroby jest jej manifestacja w sferze psychiki. Pacjenci, zwłaszcza młodzież i osoby dorosłe, mogą wykazywać objawy schizofrenii lub depresji.

Diagnostyka

Chcąc potwierdzić podejrzenie choroby Niemanna-Picka, należy przeprowadzić badanie genetyczne na obecność mutacji w genach SMPD 1, w typie A i B, oraz NPC 1, NPC 2 w przypadku typu C. Inną metodą jest oznaczenie aktywności sfingomielinazy w leukocytach krwi obwodowej lub hodowli fibroblastów.

Leczenie

Możliwe jest leczenie miglustatem. Zapobiega on działaniu enzymu zwanego syntazą glukozyloceramidu, który bierze udział w pierwszym etapie wytwarzania glikozysfingolipidów. Lek ten ma zastosowanie w leczeniu postaci choroby Niemanna-Picka typu C, z objawami neurologicznymi. Do objawów tych zaliczamy utratę koordynacji, trudności z połykaniem, opóźniony rozwój, drgawki, obniżone napięcie mięśniowe. W wyniku testów klinicznych na osobach w wieku od 1. roku życia do 43. roku życia potwierdzono pozytywne efekty terapii. Obserwacje te trwały ponad 1,5 roku i były podstawą do uzyskania rejestracji leku. Roczny koszt terapii przy użyciu miglustatu to ponad 600 tys. zł.

Leczenie choroby Niemanna-Picka musi składać się ze skoordynowanych działań zarówno lekarzy różnych specjalności, jak i fizjoterapeutów, rehabilitantów, dietetyków, psychologów oraz oczywiście rodziny chorego. Należy jej wytłumaczyć istotę problemu, sposób opieki nad chorym oraz zwrócić uwagę na możliwość uzyskania porady genetycznej (choroba jest dziedziczona autosomalnie recesywnie).

Mukopolisacharydozy (MPS)

Jest to grupa chorób metabolicznych polegających na braku możliwości rozkładu mukopolisacharydów będących w warunkach fizjologicznych częściami tkanki łącznej. Przez brak możliwości skutecznego rozkładu tej substancji w lizosomach dochodzi do jej nagromadzenia i uszkodzenia komórki.

Typy MPS

Występuje kilka typów MPS. Poza typem II, choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny.

Mukopolisacharydoza typu I (inne nazwy: MPS I H, zespół Gertrudy Hurler) spowodowana jest deficytem alfa-induronidazy. Pierwsze objawy zaczynają niepokoić przeważnie od 1.-2. roku życia: opóźniony rozwój fizyczny i umysłowy dziecka. Następnie dołączają się kolejne objawy, takie jak: powiększenie wątroby i śledziony, duży język, głuchota, zmętnienie rogówki, karłowatość z krótką szyją, krótkie szerokie palce, przykurcze stawowe. W czasie osłuchiwania bywa obecny szmer nad sercem o charakterze niedomykalności lub zwężenia zastawek.

Prowadząc diagnostykę w kierunku MPS typu I możliwe jest wykrycie w moczu charakterystycznego profilu wydalanych mukopolisacharydów. Stwierdza się wyraźnie podwyższone wydalanie mukopolisacharydów w moczu i zaburzony stosunek pomiędzy siarczanem dermatanu a siarczanem heparanu. Można także wykonać zdjęcia radiologiczne, których obraz odpowiada tzw. dysostosis multiplex.

Podkreśla się wagę współpracy lekarzy reumatologów, ortopedów i radiologów w trafnie postawionej diagnozie, gdyż właśnie w porę rozpoznane zmiany kostno-stawowe, w połączeniu z innymi objawami, mogą dać powodzenie trafnej diagnozie pacjenta. Niekiedy w toku diagnostyki różnicowej brane są pod uwagę młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) i reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Należy jednak zaznaczyć, że w MPS nie ma klasycznych objawów zapalenia stawów, jak obrzęk, wysięk i zaczerwienienie, nie ma również odchyleń w badaniach laboratoryjnych, jak podwyższone OB lub CRP.

Mimo że MPS są chorobami mało znanymi nawet w środowisku lekarskim, niektórzy autorzy skłaniają się do poglądu, iż mukopolisacharydozę należy rozważyć każdorazowo w przypadkach pacjentów z bólami i przykurczami stawów, jeśli pomimo podstawowych badań objawy te są nadal niewyjaśnione.

Mukopolisacharydoza typu II (inaczej: MPS II, zespół Huntera, deficyt lizosomalnej sulfatazy iduronianu) występuje bardzo rzadko ? 1 na 162 tys. żywych urodzeń. W odróżnieniu od innych MPS, jest przykładem choroby dziedziczonej recesywnie, sprzężonej z chromosomem X. Nie występuje zmętnienie rogówki, a przebieg choroby jest bardzo różnorodny i zależy od rodzaju mutacji genu kodującego białko enzymatyczne. Diagnostyka molekularna mutacji jest ważna nie tylko z punktu widzenia potwierdzenia choroby, ale także identyfikacji bezobjawowych heterozygot płci żeńskiej w rodzinach obciążonych defektem genetycznym.

Mukopolisacharydoza typu III (MPS III, zespół Sanfilippo) jest częstsza od pozostałych podtypów ? występuje jeden raz na 70 tys. żywych urodzeń. Dzieli się dodatkowo na cztery podtypy: A, B, C, D, w zależności od deficytu jednego z czterech różnych enzymów lizosomalnych uczestniczących w rozkładzie siarczanu heparanu. Objawy pojawiają się najczęściej między 3. a 6. rokiem życia. Polegają na gwałtownie narastającym upośledzeniu z pobudzeniem psychoruchowym oraz zaburzeniami zdolności porozumiewania się ? mówienia. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania poszczególnych enzymów w leukocytach i fibroblastach skóry.

W mukopolisacharydozie typu IV (MPS IV, zespół Morquio) dominują objawy ze strony układu ruchu: zahamowanie wzrostu, zniekształcona klatka piersiowa z wysuniętym do przodu mostkiem, spłaszczenie kręgów, ze skróceniem szyi i tułowia dające czasami objawy neurologiczne ? ucisku na rdzeń kręgowy. Objawy te pojawiają się stosunkowo późno, bo około 7. roku życia. W wyniku postępu choroby dochodzi również do głuchoty, upośledzenia narządu wzroku, zmian w zastawkach serca. Nie występuje natomiast upośledzenie umysłowe.

Mukopolisacharydoza typu VI (MPS VI, zespół Maroteaux-Lamyego) odznacza się deficytem lizosomalnej arylosulfatazy B. Podobnie jak w typie IV, nie występuje tu upośledzenie umysłowe, pozostałe objawy są podobne i charakterystyczne dla grupy mukopolisacharydoz.

Mukopolisacharydozę typu VII (MPS VII, zespół Sly?ego, deficyt lizosomalnej beta-glukuronidazy) charakteryzuje niedobór wzrostu, opóźnienie umysłowe niewielkiego stopnia, powiększenie wątroby i śledziony.

Leczenie

Poza leczeniem objawowym stosowanym w każdym typie MPS, w przypadku typów MPS I i MPS III były prowadzone próby związane z przeszczepem szpiku. Niestety procedura jest bardzo niebezpieczna, a uzyskana poprawa występuje tylko w niektórych przypadkach. Dodatkowo, pozytywne rezultaty daje przeszczep szpiku jedynie u bardzo małych dzieci, a choroba często jest zbyt późno rozpoznawana.

W Polsce u nie więcej niż 20 osób typ MPS I leczony jest za pomocą laronidazy rekombinowanego ludzkiego enzymu mającego kompensować braki endogennego enzymu. Galsulfase to kolejna substancja czynna będąca krokiem milowym w leczeniu mukopolisacharydoz. Lek jest zarejestrowany w terapii MPS VI.

W MPS II można zastosować leczenie enzymatyczne. Idursulfase podaje się raz w tygodniu w postaci infuzji w dawce 0,5 mg na kilogram masy ciała. Infuzja powinna trwać trzy godziny. Szacuje się, że roczny koszt leczenia jednego pacjenta wynosi około 1,5 mln zł. Tak wysokie koszty leczenia powodują, iż pacjenci chorujący na choroby rzadkie żyją w poczuciu niepewności, co do dalszego finasowania programów lekowych.

Artykuł Choroby rzadkie – wybrane jednostki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.