Z prof. Jarosławem Regułą, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz konsultantem krajowym w dziedzinie gastroenterologii rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jaka jest rola badań gastroskopowych i kolonoskopowych w gastroenterologii?

To podstawowe badania diagnostyczne, które wyjaśniają przyczynę dolegliwości związanych z objawami pochodzącymi z przełyku, żołądka, dwunastnicy ­? w przypadku gastroskopii, a w przypadku kolonoskopii: wyjaśnienie objawów sugerujących chorobę jelita grubego lub jelita cienkiego. Drugą rolą tych badań jest wykonywanie zabiegów terapeutycznych polegających na usuwaniu ? za pomocą specjalnych i zaawansowanych technik ? wczesnych zmian przednowotworowych i wczesnych raków. Służą do tego specjalne narzędzia, których można użyć w trakcie zabiegów. Te działania sprawią, że u pacjenta nie rozwinie się nowotwór, gdyż zostanie usunięta zmiana przednowotworowa lub wczesna postać nowotworu, dzięki czemu pacjent uniknie leczenia onkologicznego ? chirurgicznego albo chemioterapeutycznego. To olbrzymie korzyści. Ponadto część zabiegowa gastroskopii i kolonoskopii służy do tamowania krwotoków z owrzodzeń, zmian naczyniowych: w sytuacjach nagłych jest to bezcenne. W takich przypadkach możliwość wykonywania tych zabiegów musi być całodobowa.

Kolonoskopia odgrywa także ważną rolę jako badanie przesiewowe ? u osób zdrowych, niemających żadnych objawów, po 50. r.ż. kolonoskopię wykonuje się w poszukiwaniu wczesnych zmian nowotworowych, polipów, czyli zmian przednowotworowych. Program przesiewowy za pomocą kolonoskopii jest w Polsce oficjalnym programem, który wykonujemy powszechnie w trzech systemach organizacyjnych: w systemie z zaproszeniami, w systemie oportunistycznym oraz w ramach europejskich funduszy EFS.

Jak można sprawdzić jakość gastroskopii? Jakie czynniki wpływają na jakość i jak to kontrolować?

Jakość wykonywanych badań dotychczas była oceniana intuicyjnie ? gdy był dobry lekarz, dobry ośrodek, to wiadomo było, że można się spodziewać dobrze wykonanej gastroskopii. Od niedawna pojawiły się bardziej profesjonalne systemy oceny gastroskopii, które wyróżniają różne fazy badania. W fazie przed badaniem sprawdza się, czy są spełnione właściwe wymagania dla gastroskopii, odpowiednie warunki w pracowni endoskopowej. Druga część to jakość w trakcie badania: zasadniczą rolę odgrywa skrupulatność i umiejętności oraz wyszkolenie lekarza, który wykonuje gastroskopię. Trzeci to element po badaniu endoskopowym: ocenia się jakość wydanych zaleceń ? mogą one być zgodne z wytycznymi albo nie. O ile kryteria przed badaniem czy po nim łatwo sprawdzić administracyjnie, o tyle sposób wykonywania gastroskopii jest dość trudny do oceny. Jednym z mierników jest np. czas wykonywania gastroskopii: powinna trwać dostatecznie długo ? minimum 5-6 minut, chociaż w powszechnym rozumieniu przez pacjentów ?dobry lekarz? to taki, który wykonuje badanie szybko. Jest dokładnie odwrotnie ? dobry lekarz dokładnie ogląda każdą część żołądka, a to musi zająć kilka minut.

Drugim miernikiem może być to, czy obejrzano wszystkie części górnego odcinka przewodu pokarmowego. Trzecim ? jak często pobierane są wycinki: niektórzy endoskopiści nie pobierają ich niemal wcale, inni zaś nawet w 2/3 wykonywanych badań. Powinno to być gdzieś pośrodku, wyważone.

Proponuje się jeszcze inne mierniki jakości, ale nie są one do końca sprawdzone. Poszukuje się miernika jakości gastroskopii. Chciałoby się mieć dobry miernik, którym można byłoby sprawdzić kilka tysięcy badań, porównać endoskopistów i stwierdzić, kto jest dobry, a kto wymaga szkolenia.

A jak oceniłby Pan jakość gastroskopii wykonywanych w Polsce?

Jest różna. Niestety, nie mamy dobrych danych na ten temat, dane dopiero zaczynają być dostępne. Po pierwsze, nie ma powszechnej, jednolitej bazy danych dla całej Polski do opisywania badań gastroskopowych. Ten problem istnieje również w innych krajach. Pracuje się nad tym, żeby dane ujednolicić, by bazy mogły być porównywane i żeby można było wyciągać wnioski na temat wskaźników jakości badania.

Około 100 ośrodków w Polsce realizuje przesiewową kolonoskopię. Czy badania są wykonywane w sposób prawidłowy?

Jeśli chodzi o program badań przesiewowych za pomocą kolonoskopii, to jest to sytuacja unikalna. Program funkcjonuje od 2000 roku, od początku priorytetem było monitorowanie i poprawa jakości badań kolonoskopowych. Została zbudowana baza danych, która potem stała się wspólna dla wszystkich ośrodków realizujących badania przesiewowe. Od 2012 roku mamy odpowiedni system informatyczny funkcjonujący w chmurze, który działa w całej Polsce. Jest on widoczny dla ośrodka koordynującego, którym jest Centrum Onkologii, dzięki czemu można na bieżąco monitorować wykonywanie opisów badań przesiewowych. Za pomocą odpowiednich algorytmów możemy również sprawdzić jakość badań wykonywanych przez konkretnego lekarza, konkretną pracownię endoskopową. Jesteśmy w stanie powiedzieć, ile lekarz wykonał badań, na podstawie odpowiednich mierników ? jaka była ich jakość, a w przypadku wykrycia błędów mamy możliwość działania. Są to działania edukacyjno-naprawcze: osoby, które wykonują kolonoskopie przesiewowe, są informowane, jak wyglądają ich wyniki na tle innych endoskopistów w Polsce. Dostają wykres, na którym widać, czy są w grupie dobrych endoskopistów, czy tych gorszych, czy istnieje potrzeba poprawy, szkolenia. Jeśli istnieje taka potrzeba, to organizujemy szkolenia i staramy się pokazać, co robić, żeby badania były jak najwyższej jakości. To wszystko doprowadziło do tego, że w Polsce mamy bardzo wysoką jakość kolonoskopii przesiewowych, a także w ogóle badań kolonoskopowych, bo zwykle ci sami lekarze wykonują zarówno badania przesiewowe, jak i diagnostyczne. Jakość kolonoskopii w Polsce jest wysoka, mamy możliwość porównania się z innymi krajami, np. z Norwegią, Szwecją, Holandią. Są publikacje poświadczające, że polscy kolonoskopiści są w czołówce, jeśli nie najlepsi w aspekcie mierników jakości kolonoskopii. Porównywaliśmy to za pomocą narzędzia, jakim jest Gastronet. Polscy lekarze są bardzo dobrze wyszkoleni, zapewniają bardzo wysoką jakość badań.

Co to jest parametr ADR: jaką odgrywa rolę, jak go się monitoruje?

ADR to parametr dotyczący jakości kolonoskopii, podstawowy miernik kolonoskopii sprawdzony przez polski program badań przesiewowych. Im lekarz ma wyższy ADR, tym mniejsze ryzyko, że zbadany przez niego pacjent będzie miał w przyszłości raka jelita grubego lub z tego powodu umrze. Zostało to udokumentowane na dużej liczbie pacjentów. Jeżeli przypiszemy lekarzowi ADR, to jest on jego miernikiem jakości. Przynależność lekarza do jakościowej kategorii, mierzonej parametrem ADR, przekłada się na ryzyko wystąpienia raka bądź ryzyko zgonu na raka u pacjentów, których ten lekarz bada. Każdy procent więcej ADR u danego lekarza oznacza o 3 proc. mniejsze ryzyko zachorowania na raka jelita grubego jego pacjentów i o 5 proc. mniejsze ryzyko zgonu na raka jelita grubego.

Oczywiście, każdy chciałby być badany przez lekarzy z najwyższym ADR. My znamy jego wartość u wszystkich lekarzy wykonujących badania kolonoskopowe w programie badań przesiewowych. To grupa prawie 400 lekarzy kolonoskopistów. Wiemy, kto jest dobry, kto wymaga uczenia, a kto mimo szkolenia nie poprawia swoich wyników: wtedy jest usuwany z programu badań przesiewowych. Monitorowanie jest możliwe dzięki ogólnopolskiej bazie danych. Z łatwością można sprawdzić wyniki dotyczące tego parametru poszczególnych lekarzy i ośrodków. Możemy obserwować, czy z roku na rok ten parametr się poprawia, czy pogarsza, czy jest utrzymywany na stałym poziomie.

Jak ten parametr jest wyliczany?

To odsetek kolonoskopii, w których wykryto co najmniej jednego gruczolaka. Ten odsetek waha się od kilku procent do około 40-50 proc. Oznacza to, że niektórzy lekarze na 100 wykonanych kolonoskopii mogą mieć kilka, w których był przynajmniej jeden gruczolak, albo prawie połowę. ADR to miernik spostrzegawczości, skrupulatności lekarza i tego, czy dokładnie bada. To niezmiernie ważny miernik jakości.

Pacjent nie może sprawdzić ADR lekarza, ale monitoruje to Centrum Onkologii jako ośrodek referencyjny?

Jest dyskusja, czy pacjenci powinni mieć dostęp do ADR lekarza. Z jednej strony tak, jednak z drugiej strony to jeden z elementów ochrony danych osobowych, chociaż jest to nie do końca uregulowane. Nie ma takiej konieczności, żeby lekarz musiał nosić na plakietce napis ?Moje ADR to 35 proc?. Oczywiście wtedy wszyscy pacjenci chcieliby być badani tylko przez najlepszych lekarzy, co jest nierealne. W każdym razie naszym celem jest dążenie do tego, żeby parametr ADR monitorować i podwyższać poprzez szkolenia.

Nie jest to jedyny parametr jakości. Są inne, na przykład osiągalność kątnicy: w jakim odsetku kolonoskopii udaje się obejrzeć dokładnie całe jelito grube. Innym parametrem ? który nie zależy od lekarza ? jest odsetek badań, w których przygotowanie jelita do badania było bardzo dobre. Składają się na to: aktywność pacjenta, jakość instrukcji do przygotowania, wybór preparatu do przygotowania.

Jak widać, parametrów jakości jest sporo, jednak najbardziej zależne od lekarza są dwa: ADR i osiągalność kątnicy, czyli umiejętność dotarcia do końca jelita. Moim zdaniem polscy kolonoskopiści są jednymi z najlepszych na świecie, jeśli chodzi o jakość wykonywanych badań i leczenia. Uważam, że to ogromny sukces wszystkich lekarzy wykonujących w Polsce kolonoskopię.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mierniki jakości badań w gastroenterologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O zmaganiu się z colitis ulcerosa opowiada Aleksandra Damek.

Od 16 lat choruje Pani na colitis ulcerosa. Łatwo było chorobę zdiagnozować?

Wszystko zaczęło się, kiedy miałam 14 lat. Byłam na letnich koloniach. Wtedy nastąpił pierwszy ostry rzut choroby: miałam bóle brzucha, biegunki ? nawet do 40 wypróżnień dziennie. Praktycznie całe dnie spędzałam w toalecie. Czas pomiędzy wizytami w toalecie przesypiałam. Wychowawczyni nie dowierzała, że coś mi jest, myślała, że to fanaberie. Nawet nie zawiadomiła rodziców. Dopiero po powrocie z kolonii rodzice, zaniepokojeni tym, że schudłam 12 kg, poszli ze mną do lekarza. Pani doktor od razu skierowała mnie do szpitala z podejrzeniem colitis ulcerosa.
Diagnoza została szybko potwierdzona. Ponieważ już pierwszy rzut choroby był ostry, od razu dostałam leki steroidowe, które miały zmniejszyć stan zapalny. Zaczęłam po nich puchnąć. Do tego doszły huśtawki nastrojów: raz się śmiałam, a po chwili płakałam. Ciągłe bóle brzucha, biegunki, osłabienie spowodowały, że nie mogłam chodzić do szkoły. W gimnazjum i liceum miałam nauczanie domowe.

Leczenie steroidami pomogło?

Nie, podobnie jak następne leki immunosupresyjne. Kolejne rzuty choroby były ostre, pojawiły się powikłania. Miałam zapalenie stawów, stany zapalne oczu, zmiany skórne. Pojawiła się przetoka na okrężnicy, konieczna była operacja. Choroba postępowała.

Udało mi się dostać na konsultację do prof. Grażyny Rydzewskiej, do szpitala MSWiA w Warszawie. Zaproponowała mi leczenie biologiczne. Niestety, lek pomógł tylko na krótko. Kolejny lek biologiczny też pomógł tylko na krótko. Półtora roku temu miałam kolejny, silny rzut choroby. Miałam po 20, 30, 40 wypróżnień dziennie. Nie mogłam się na niczym skupić, nie mogłam spać. Co 15-20 minut budziłam się, żeby iść do toalety. Rzut choroby był tak trudny do opanowania, że lekarze zastanawiali się nad operacją całkowitego usunięcia jelita grubego i wyłonienia stomii.

Udało się jednak uniknąć operacji usunięcia jelita?

To była ostatnia deska ratunku: udział w badaniu klinicznym leku biologicznego o innym mechanizmie działania: wedolizumabu. Przyjmuję go od ponad roku. Od tego czasu nie miałam żadnego rzutu choroby.

Choroba wiele zabiera. Czy coś daje?

Choroba zabrała mi dzieciństwo. Od 14. roku życia całe miesiące spędzałam w szpitalu. Dzięki niej dojrzałam szybciej niż moi rówieśnicy. Zaczęłam cenić proste rzeczy: dzień, w którym nic mnie nie boli, nie muszę być w szpitalu.

Pani Profesor Grażyna Rydzewska chwali Panią, że mimo choroby skończyła Pani studia. Chwaliła też Pani pracę magisterską.

Tak, skończyłam studia z zakresu kosmetologii. Nie pracuję jednak w zawodzie.

Za to pięknie Pani tańczy.

Tak, tańczę zouk. W liceum mama zapisała mnie na kurs tańca. To była ucieczka od choroby. Trener szybko zauważył, że lubię tańczyć. Zaproponował, żebym trenowała profesjonalnie. Spróbowałam. Choć muszę powiedzieć, że nieraz musiałam w trakcie treningu biec do łazienki. Gdy tańczę, czuję się szczęśliwa.

Na Pani profilu facebookowym są też wyjątkowe zdjęcia. To Pani autorstwa?

Tak. Uwielbiam robić zdjęcia ludzi w tańcu oraz dzieci. Bardzo bym chciała tak zarabiać na życie. Udało mi się robić zdjęcia dla ?The Voice of Poland?. Moje zdjęcia wybrano też do plakatu reklamującego film o Wandzie Rutkiewicz.

Jakie są Pani marzenia?

Bardzo proste: żeby moje leczenie było skuteczne, żebym nie musiała iść do szpitala, żeby nie nastąpił kolejny rzut. Chciałabym móc tańczyć i fotografowaniem zarabiać na życie. A poza tym? jak każda kobieta ? chciałabym mieć męża, dziecko. Mieć zwykłe, spokojne życie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Zdjęcia Aleksandry Damek można oglądać na stronie FB Alexandra Damek Fotografia i wizaż.

Artykuł Colitis ulcerosa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską | prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Od maja dla chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego jest dostępny w programie lekowym wedolizumab. Jakie są doświadczenia Pani Profesor ze stosowaniem tego leku?

Bardzo się cieszymy, że wreszcie jest program leczenia wedolizumabem. Pozwala on na podawanie go pacjentom zarówno chorym, którzy jeszcze nie otrzymywali leczenia biologicznego, jak również po niepowodzeniu stosowania leków biologicznych anty-TNF-alfa. Możemy więc wybrać dla chorego lek w zależności od sytuacji klinicznej. Jeśli chodzi o wrzodziejące zapalenie jelita grubego, to można powiedzieć, że dzięki nowemu programowi lekowemu osiągnęliśmy poziom europejski.

Skuteczność wedolizumabu znamy bardzo dobrze z badań klinicznych, w których braliśmy udział od wielu lat. Dotyczy to pacjentów, którzy nie stosowali nigdy wczesniej leków biologicznych, jak również tych, którzy mają stwierdzone niepowodznie TNF-alfa. Ok. 30 proc. pacjentów od początku nie odpowiada na leki anty-TNF-alfa. Po 52 tygodniach stosowania odpowiedź wygasa u kolejnych 30 proc. Dla tych osób alternatywą jest inny lek biologiczny, najlepiej o innym mechanizmie działania, jak wedolizumab. Ważną cechą tego leku, którą obserwujemy, jest jego wysokie bezpieczeństwo terapii. Wedolizumab, poprzez swój miejscowy mechanizm działania (działa w jelicie), gwarantuje większe bezpieczeństwo niż dostępny do tej pory inflixymab. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Dzięki jego zastosowaniu pacjent może odstawić leki steroidowe. To ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są na nie odporni. Możliwość jego stosowania w programie lekowym to ogromny postęp.

To niezwykłe, że lek jest tak skuteczny, a jednocześnie niemal nie ma działań ogólnych.

To lek innowacyjny, działa wybiórczo w jelicie, oddziałując na inhibitor integryny alfa 4 beta 7. Natalizumab, również inhibitor integryny alfa 4, powodował bardzo poważne działania niepożądane z ośrodkowego układu nerwowego. To było główną przeszkodą dla jego rejestracji w UE. Wedolizumab został dopuszczony na rynek jako lek pozbawiony większości działań niepożądanych, w tym ciężkich infekcji. To jest niesłychanie ważne dla pacjentów.

Lek obecnie można stosować zarówno w nawrocie, czyli po niepowodzeniu leczenia, jak i w pierwszej linii?

Tak. Obecny program leczenia biologicznego zezwala także na zastosowanie wedolizumabu w pierwszej linii, co jest niesłychanym sukcesem. Pozwala to na leczenie nim pacjentów, w tym również takich, u których istnieje większe ryzyko powikłań infekcyjnych, obarczonych innymi czynnikami ryzyka oraz już mających komplikacje.

Jeśli chodzi o leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, to obecny program lekowy jest ogromnym postępem. Może nie ma on jeszcze kształtu, który postulujemy jako środowisko, gdyż chcielibyśmy leczyć pacjentów nie rok ? jak to jest zapisane w programie ? tylko do momentu wyleczenia zmian w jelitach. Być może niektórych pacjentów leczylibyśmy krócej, innych dłużej. Na razie jest to jeszcze na etapie rozmów z Ministerstwem Zdrowia. Mam nadzieję, że do takich zmian w programie dojdzie, ponieważ w Ministerstwie Zdrowia są osoby, które rozumieją potrzebę takich rozwiązań i są nimi zainteresowane. Jednak już obecny program to ogromny postęp, z czego bardzo się cieszymy.

Czy wedolizumab jest naprawdę tak skuteczny i bezpieczny? Miała Pani pod opieką osoby, u których widać było tak spektakularne efekty jego stosowania?

Mieliśmy niesłychane sukcesy przy stosowaniu wedolizumabu. Jeden z pacjentów był leczony przez lata steroidami, co spowodowało m.in. liczne złamania kręgosłupa. Po wprowadzeniu wedolizumabu ten pacjent stanął na nogi. Wygoiły się u niego zmiany w kręgosłupie, obecnie jest osobą aktywną zawodowo. U wielu osób wygoiły się zmiany w jelicie, które utrzymywały się latami i wydawało się, że nic nie pomoże. Dziś te osoby czują się zdrowe. Jedna z pacjentek pięknie odpowiedziała na wedolizumab, niestety, musieliśmy go u niej odstawić z powodu kryteriów badania klinicznego (zaszła w ciążę). Urodziła zdrowe dziecko. Niestety, doszło do kolejnego zaostrzenia choroby. Nie było już rekrutacji do badania klinicznego wedolizumabem i nie mogliśmy jej go podać. Konieczne było usunięcie jelita. Miała jednak kilka lat fantastycznej remisji, która prawdopodobnie by się utrzymała, gdyby lek nadal był dla niej dostępny.

W programie lekowym są także ograniczenia, jednak korzystne jest to, że można włączyć pacjenta ponownie do badania w przypadku nawrotu choroby.

Mamy jednak nadzieję, że terapia biologiczna będzie mogła być stosowana do wygojenia zmian. Taka sytuacja byłaby najlepsza ? zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, jak i w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Proszę zwrócić uwagę, że w chorobie Crohna program lekowy pozwala leczyć pacjenta przez dwa lata. Dlaczego jednak mają to być dwa lata, a nie dwa i pół roku czy trzy lata? Zamiast wydłużać programy lekowe, lepszy byłby zapis, żeby można było każdego pacjenta leczyć indywidulanie: do uzyskania konkretnego celu, jakim jest np. wygojenie zmian w jelicie. U jednego pacjenta może to być rok, a u innego dwa lata.

Nieswoiste zapalenia jelit dotykają głównie osoby młode?

Ogólnie mówi się, że jedna czwarta osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna chorują głównie osoby młode; w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy ok. 20. roku życia, drugi po 50. roku życia. W większości jednak rzeczywiście są to osoby młode, aktywne, które dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą się realizować zawodowo, zakładać rodziny, pracować. Dlatego tak ważne jest dla nich skuteczne, bezpieczne leczenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie szyte na miarę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dlaczego rak jelita grubego (CRC) atakuje osoby po 50. r.ż.? Jaka jest jego epidemiologia i patogeneza?

Większość nowotworów pojawia się właśnie w tym okresie życia. Wynika to z długiej ekspozycji na karcynogeny i kokarcynogeny ? kofaktory procesów nowotworowych. Ta choroba w 60-85 proc. nie wynika z uwarunkowań genetycznych, ale z naszych zachowań. Pod wpływem m.in. substancji toksycznych, które spożywamy, dochodzi do uszkodzenia DNA.

W 2014 r. odnotowaliśmy > 17 tys. nowych zachorowań, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że chorych będzie blisko 27 tys. Jest to drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór w Polsce i dotyczy obu płci.

Czy jedyną metodą zdiagnozowania choroby jest badanie kolonoskopowe?

Można także zbadać kał na krew utajoną metodą gwajakolową lub testem immunologicznym ? zdecydowanie lepszym, zrobić raz na 5 lat sigmoidoskopię, czyli sięgnąć przez odbytnicę do esicy, ponieważ w odbytnicy i esicy lokalizuje się ok. 70 proc. zmian nowotworowych. Można też połknąć kapsułkę endoskopową i zobaczyć wirtualnie cały przewód pokarmowy. Jednak kapsułka nie zajrzy w każdy zakątek jelit, nie pobierze materiału diagnostycznego. Kolonoskopia pozwala zdiagnozować, ale też usunąć polipy. Nie ma badania, które dawałoby tak wiarygodny i zarazem ostateczny wynik.

Ten rak jest idealnym celem dla badań profilaktycznych. Proces jego rozwoju jest bardzo długi, trwa 7-12 lat. Mamy więc dużo czasu, by interweniować. Dlatego osoby po 50. r.ż. powinny mieć kolonoskopię wykonywaną co 10 lat lub przynajmniej raz w życiu.

Polacy boją się bólu związanego z badaniem.

Jest on przesadzony. Z kolegami i członkami rodziny poddaliśmy się kolonoskopii. Część z nas miała znieczulenie, ja go nie chciałem i bólu nie odczułem. U osób z niskim progiem bólu możliwe jest wykonanie kolonoskopii w znieczuleniu. Trzeba szukać ośrodka, gdzie wykonają ją w krótkotrwałej sedacji.

Narzędziem w walce z CRC, w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby, są nowoczesne technologie lekowe. Jaka jest ich dostępność w Polsce?

Do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości postępowania terapeutycznego z tymi chorymi w zakresie leczenia systemowego. Jakiś czas temu wprowadzono do terapii przeciwciała monoklonalne, jedno do zastosowania w II linii ? bewacyzumab ? przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, hamujące angiogenezę naczyń krwionośnych w nowotworze. W III linii leczenia u niewielkiego odsetka chorych mieliśmy do dyspozycji przeciwciało ludzkie przeciwko czynnikowi wzrostu naskórka EGFR ? panitumumab i chimeryczne przeciwciało monoklonalne ? cetuksymab. I to były wszystkie nasze możliwości.

Od lipca spektrum farmakoterapii dla tej grupy chorych poszerzyło się. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept ? jest to bardzo ciekawa konstrukcja ? białko fuzyjne, które składa się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF. Są one połączone z fragmentem C ? ludzkiej immunoglobuliny. Służy to wychwytywaniu czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę. Można także stosować bewacyzumab w I linii chemioterapii.

Te zmiany zbliżają nas do Europy, ale tam możliwości są daleko większe. W I linii leczenia stosowane są dwa preparaty antyEGFR, można je również stosować w II linii, a u nas nie. Jest także możliwość zastosowania w III i IV linii leczenia preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorfenibu. W krajach zachodnich onkolodzy mają większe możliwości, ale u nas też ostatnio wiele się zmieniło, kiedy do leczenia w I linii pojawiły się zarówno cetuksymab, jak i bewacizumab, który przedtem był dostępny jedynie w II linii leczenia.

W III i kolejnych liniach nie mieliśmy dotąd wiele do zaoferowania pacjentom.

Zaczęliśmy leczenie preparatami antyEGFR od III linii i przez dłuższy czas ratowaliśmy nimi grupę chorych, która potrzebowała leczenia na tym etapie. Ale widzimy możliwość wykorzystania ich w I linii, co dla pacjentów stanowi lepsze rozwiązanie, bo osiągają medianę całkowitego przeżycia 30 miesięcy! Mamy też inne bardzo ciekawe leki. Pojawił się wspomniany preparat triflurydyna/tipiracyl, bezpośrednio atakujący DNA komórek nowotworowych. Hamuje on wzrost guza i opóźnia progresję choroby.

Dzięki lekom takim jak ten ? choć nie jest jeszcze refundowany ? powstaje szansa na dalsze leczenie chorych z rozsianym nowotworem. Szczególnie osób, u których wykorzystano już wszystkie dostępne leki, ta nowa substancja wydłuża medianę całkowitego przeżycia o 2 miesiące. I co istotne, lek ten wydłuża o 2 miesiące okres przeżycia bez pogorszenia stanu ogólnego, a 27 proc. chorych przeżywa ponad 12 miesięcy.

Odzwierciedlenie tego znajdziemy w wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiej Unii Onkologii, które są zgodne, że ten lek powinno się podawać. Podobne wytyczne przedstawiły też amerykańskie towarzystwo NCCN, brytyjskie NICE, szkockie NCPE oraz francuskie HAS. Lek jest refundowany w 16 krajach UE, m.in. na Węgrzech, w Słowenii i Słowacji.

Ta mediana przeżycia nie brzmi optymistycznie.

Oczywiście, jeśli porównujemy to z innymi schorzeniami. W przypadku chorób onkologicznych mówi się czasami o wydłużeniu życia o 0,3 miesiąca. Rak jelita grubego, szczególnie w postaci rozsianej, jest niezwykle ciężką chorobą i nie można oczekiwać, że wydłużymy życie o 10 lat, bo tak spektakularnych sytuacji jeszcze w onkologii nie odnotowujemy. Te 2 miesiące to przeżycie w komforcie. Chorzy w tym czasie mogą pozałatwiać wiele spraw. Proszę mi wierzyć, oni i ich rodziny na ten dodatkowo dany im czas czekają. I do tej pory go nie mieli. Teraz ok. 30 proc. tych chorych żyje jeszcze po roku terapii lekiem triflurydyna/tipiracyl, a u 44 proc. uzyskano kontrolę objawów (bólu, biegunki, krwawień). Mam nadzieję, że AOTMiT, MZ i NFZ spojrzą łaskawszym okiem na ten preparat, bo przydałby się naszym chorym. Dla budżetu nie powinno stanowić to problemu, leczenie dotyczyłoby bowiem 1,4-1,5 tys. pacjentów na rok.

CRC jest chorobą po części uwarunkowaną genetycznie. Czy osoby zdrowe powinny zwracać uwagę na profilaktykę?

Część przypadków CRC jest związana z występowaniem zespołów genetycznych: FAP, HNPCC, Peutza-Jeghersa, Lyncha, ale 65-85 proc. raków jelita grubego to nowotwory sporadyczne, bez mutacji dziedziczonych. Dlatego najważniejszym przesłaniem jest profilaktyka. Mamy zidentyfikowane czynniki ryzyka. Można je ująć w grupy: epidemiologiczne, np. wiek (szczyt zapadalności przypada: na 75. r.ż.), mała aktywność fizyczna, zwiększona masa ciała, czynniki geograficzne (rasa biała), jelitowe (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), dietetyczne (duża zawartość tłuszczu w pokarmach i mięsa czerwonego, które powinno się ograniczać do 0,5 kg na tydzień, szczególnie przetworzone w postaci kiełbas, konserw) i mieszane. Ta choroba dotyczy najczęściej krajów dobrobytu, gdzie spożywa się zbyt dużo produktów przetworzonych, co odnosi się też do dzieci. Należy zmieniać ich nawyki żywieniowe, by jadły kontrolowane substancje i unikały produktów szkodliwych, a także pamiętać o ruchu, by zapobiegać otyłości.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak jelita grubego – idealny cel dla badań profilaktycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba Dühringa, choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego to grupa chorób przewodu pokarmowego ? nieswoiste zapalenia jelit.

Choroba Dühringa

Dermatitis herpetiformis jest skórną manifestacją nietolerancji glutenu. Nazywana jest skórną postacią celiakii i występuje często w rodzinach, w których są chorzy na celiakię. Choroba Dühringa ujawnia się najczęściej pomiędzy 14. a 40. rokiem życia. Charakteryzuje się wielopostaciowymi zmianami skórnymi, takimi jak pęcherzyki, grudki, rumień, które często są bardzo swędzące, co powoduje drapanie zmienionych miejsc, w następstwie czego powstają strupy i blizny. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są kolana oraz łokcie, a także okolica kości krzyżowej i pośladki, niekiedy tułów (częściej plecy ? okolica łopatek) oraz twarz i owłosiona skóra głowy. Około 10 proc. pacjentów oprócz zmian skórnych ma różnorodne objawy ze strony przewodu pokarmowego, spowodowane całkowitym lub niemal całkowitym zanikiem kosmków jelita cienkiego. Podobnie jak w celiakii objawy zaniku kosmków mogą być nietypowe, czyli takie jak niedokrwistość, osłabienie czy depresja.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

To pełnościenne, przeważnie ziarniniakowe zapalenie jelita, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego (typowe są odcinkowe zmiany zapalne, oddzielone odcinkami zdrowymi). Przyczyna choroby nie jest znana, schorzenie prowadzi do zniszczenia i zwłóknienia ściany przewodu pokarmowego, czego wynikiem jest powstawanie przetok i zwężeń. Początkowe objawy mogą być zdradliwe, imitują na przykład zapalenie wyrostka robaczkowego. Niemniej jednak najczęściej obserwuje się biegunkę (89 proc. chorych), bóle brzucha (87 proc.), ogólne złe samopoczucie (82 proc.), utratę masy ciała (60 proc.), bóle stawowe (29 proc.), mdłości (28 proc.) czy też krwawienie z przewodu pokarmowego (27 proc.). Rozległe zajęcie jelita cienkiego prowadzi do zespołu złego wchłaniania ? z biegunką tłuszczową, niedokrwistością, hipoproteinemią, awitaminozą (zwłaszcza witaminy B12) i zaburzeniami elektrolitowymi. Z czasem rozwija się niedożywienie, wyniszczenie, a u chorych z hipoalbuminemią pojawiają się obrzęki. Choroba powoduje charakterystyczne pojedyncze lub mnogie zwężenia oraz głębokie owrzodzenia, dające w kontrastowym badaniu radiologicznym obraz ?kolców róży? bądź ?spinek do mankietów?. W endoskopii przewodu pokarmowego można obejrzeć efekt ?brukowania?.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Colitis ulcerosa jest rozlanym nieswoistym zapaleniem błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzącym w niektórych przypadkach do powstawania owrzodzeń. Należy również do nieswoistych zapaleń jelit o nieustalonej etiologii. Pierwsze objawy to najczęściej biegunki, występujące u 96 proc. chorych, oraz domieszka krwi w kale ? u 90 proc. Rzadziej obserwuje się inne objawy, takie jak: bóle brzucha (81 proc.), ogólne złe samopoczucie (40 proc.), utratę masy ciała (38 proc.) czy też bóle stawów (27 proc.). Przebieg choroby jest przewlekły, najczęściej z ostrymi rzutami i okresami remisji. Nasilenie choroby wywołują: stres psychiczny, zmiany w sposobie odżywiania, leczenie antybiotykami czy też stosowanie leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Leczenie

Podstawową metodą leczenia potwierdzonej choroby Dühringa jest ścisła dieta bezglutenowa. Ustępowanie zmian skórnych następuje dopiero po co najmniej sześciu miesiącach stosowania diety. Opisywano przypadki, w których pełna normalizacja zmian skórnych u pacjentów następowała dopiero po paru latach stosowania diety bezglutenowej. Drugim elementem leczenia powinno być ograniczenie spożycia jodu oraz ewentualne włączenie dodatkowego leczenia farmakologicznego (przy długotrwałym utrzymywaniu się uciążliwych objawów pomimo stosowania diety).

Z kolei w chorobie Leśniowskiego-Crohna podstawą leczenia są leki przeciwzapalne: glikokortykosteroidy (prednizon lub prednizolon, budezonid, ewentualnie w chorobie o dużej aktywności hydrokortyzon lub metyloprednizolon), aminosalicylany (sulfasalazyna, mesalazyna) oraz leki immunosupresyjne (azatiopryna, merkaptopuryna, metotreksat), a także leki biologiczne ? infliksymab, adalimumab. Stosuje się także leczenie objawowe, poprzez podawanie leków przeciwbólowych (np. tramadolu) oraz przeciwbiegunkowych (difenoksylatu z atropiną, loperamidu, a w biegunce po resekcji jelita krętego spowodowanej upośledzeniem wchłaniania tłuszczów ? cholestyraminę). W wybranych przypadkach stosuje się leczenie operacyjne w postaci resekcji jelita cienkiego, śródoperacyjnego rozszerzania zwężeń jelita cienkiego (zabieg zwany strikturoplastyką), hemikolektomii, hemikolektomii z zespoleniem krętnico-odbytniczym lub proktokolektomii z wytworzeniem stałej ileostomii.

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego podstawowymi lekami są również glikokortykosteroidy, aminosalicylany oraz leki immunosupresyjne. W przypadku ciężkiego rzutu choroby­ ? gdy u pacjenta występuje gorączka, tachykardia, niedokrwistość oraz biegunka (o natężeniu powyżej sześciu wypróżnień na dobę) ? chory musi być bezwzględnie hospitalizowany, nie tylko w celu podania glikokortykosteryidów, ale także uzupełnienia niedoborów wody, elektrolitów i albuminy. Dodatkowo stosuje się wtedy antybiotyki o szerokim spektrum, np. ciprofloksacynę czy metronidazol. Leczenie operacyjne w colitis ulcerosa obejmuje zabiegi: całkowitego wycięcia odbytnicy i okrężnicy (proktokolektomia) z wyłonieniem sztucznego odbytu (ileostomia), ewentualnie wycięcie samej okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą bądź proktokolektomię z wytworzeniem zbiornika z końcowego odcinka jelita krętego i zespoleniem go z kanałem odbytnicy ? jest to najczęściej wykonywana operacja.

Dieta

Jedzenie i picie w nieswoistych zapaleniach jelit to temat trudny, nie tylko dla pacjenta, ale także dla dietetyka, lekarza czy farmaceuty. To właśnie z jedzeniem i odpowiednią dietą wiążą się takie objawy jak: biegunka, zaparcia, bóle brzucha, chudnięcie czy wymioty. Błędy dietetyczne nasilają te objawy. W odróżnieniu na przykład od cukrzycy czy dny moczanowej ustalenie ścisłych reguł dietetycznych w tych chorobach jest niemożliwe. Ponadto żywienie jest różne w zależności od fazy choroby. Nie istnieje jedna dieta dla wszystkich chorych, należy ustalać ją indywidualnie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż po odbyt, niemniej jednak najczęściej dotyczy ona ileum terminale, a więc ostatniego odcinka jelita cienkiego. Z kolei we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zmienione jest tylko jelito grube. Dlatego też schorzenia te w różny sposób wpływają na stan odżywienia pacjenta. Około 70 proc. chorych zarówno na chorobę Leśniowskiego-Crohna, jak i na colitis ulcerosa to chorzy z niedowagą, dodatkowo 80 proc. cierpi na anemię. Braki w stanie odżywienia muszą zostać wyrównane poprzez podawanie białka, witamin i składników mineralnych. Wielu pacjentów z tymi chorobami wręcz boi się jedzenia, myśląc, że może im ono zaszkodzić, stąd ich niedożywienie. Problemów jest wiele: w czasie zaostrzeń lub rzutów choroby wchłanianie składników odżywczych jest poważnie zaburzone, w czasie biegunki organizm wytrąca nie tylko wodę, ale i elektrolity, z kolei ostry rzut choroby to zwiększenie stresu organizmu, a więc wzrasta zapotrzebowanie organizmu na energię. Odrębnym problemem, głównie w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, jest niedobór cynku, którego uzupełnienie w postaci tabletek i kapsułek lub wlewów dożylnych wpływa korzystnie na zatrzymanie biegunki.

Żywienie w czasie zaostrzenia choroby

Podczas ostrego rzutu choroby nie ma sensu dodatkowo obciążać określonego fragmentu układu pokarmowego, pacjent więc nie powinien nic spożywać ? składniki odżywcze należy dostarczać w formie dojelitowych preparatów żywieniowych podawanych przez sondę albo bezpośrednio dożylnie (żywienie pozajelitowe). Ponadto musi być dostarczana odpowiednia ilość płynów ? dobrze tolerowane są woda i herbata, ale soki owocowe już nie. Do herbaty można dodać odrobinę soli. Z kolei mocna kawa i mocna herbata nie są zalecane z powodu pobudzania pracy jelita. Żywienie dojelitowe bądź pozajelitowe powinno kontynuować się do czterech tygodni, jeżeli po tym czasie objawy ustąpią, pacjenci powinni powstrzymywać się od zwykłego jedzenia przez dłuższy czas.

W przypadku żywienia dojelitowego preferuje się dietę astronautów ? bogatą w aminokwasy, białka, minerały i witaminy, pozbawioną błonnika, szybko i całkowicie wchłaniającą się w górnej części jelita cienkiego; płynną dietę polimeryczną ? składniki pokarmowe stosowanych tu preparatów występują w naturalnej formie, dieta jest zbilansowana i pozbawiona błonnika; dietę elementarną i półelementarną ? zawierające składniki odżywcze poddane procesowi trawienia, również pozbawione są błonnika; oraz diety uzupełniające ? zwykle z wyższą zawartością białka i laktozy, niektóre zawierają karageny (substancje żelowe otrzymywane z alg).

W przypadku żywienia pozajelitowego podaje się wodne roztwory wszystkich niezbędnych składników odżywczych bezpośrednio poprzez wkłucie do żyły centralnej, w tym przypadku zarówno żołądek, jak i jelita odpoczywają. Niestety, skutkiem tego może być atrofia kosmków jelitowych. Aby temu zapobiec, chory powinien spożywać także sucharki i białe pieczywo, jeżeli dobrze je toleruje. Wskazaniem do tego typu leczenia jest niepowodzenie leczenia dojelitowego.

Żywienie w czasie remisji choroby

Najważniejszą zasadą codziennej diety chorego z nieswoistym zapaleniem jelit jest jedzenie wszystkiego, na co ma on ochotę i co dobrze toleruje. Pomocne jest także prowadzenie tzw. dzienniczka żywieniowego. Nie można bowiem przewidzieć, które produkty będą tolerowane, a które wywołają objawy choroby u danego pacjenta. Najczęściej źle tolerowane są warzywa strączkowe, surowe warzywa, soki owocowe (zwłaszcza z cytrusów), owoce cytrusowe, kapusta kiszona, cebula, tłuste i kwaśne potrawy oraz mleko. Nie ma jednak jednej reguły ? każdy pacjent musi samodzielnie ustalić, których produktów nie toleruje, i całkowicie je odstawić.

Artykuł Nieswoiste zapalenia jelit pochodzi z serwisu Świat Lekarza.