Dr Jerzy Gryglewicz, EKSPERT OCHRONY ZDROWIA, UCZELNIA ŁAZARSKIEGO

W 2016 roku Uczelnia Łazarskiego opublikowała raport ?Gastroenterologia ? analiza skutków ekonomicznych i społecznych?. Okazało się, że pacjenci z chorobą zapalną jelit mają ograniczony dostęp do leczenia specjalistycznego. Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz chorobą Leśniowskiego-Crohna są leczeni na oddziałach gastroenterologicznych, chirurgicznych, chorób wewnętrznych, chorób zakaźnych oraz bardzo często korzystają z pomocy doraźnej na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Brak koordynacji leczenia wpływa na niską efektywność w terapii pacjentów z tymi schorzeniami oraz generowanie niepotrzebnych dodatkowych kosztów dla systemu ochrony zdrowia związanych głównie z hospitalizacjami, których można byłoby uniknąć. Nowe finansowanie kompleksowych świadczeń specjalistycznych w chorobach zapalnych jelit miało być oparte na podobnym modelu co kompleksowa opieka w zawale mięśnia sercowego (KOS).

Projekt koordynowanej opieki nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit czeka na wprowadzenie, podobnie jak wiele innych projektów opieki koordynowanej. Były deklaracje poprzedniego prezesa NFZ, Andrzeja Jacyny, że ruszy pilotaż opieki koordynowanej w chorobach zapalnych jelit, jednak jak na razie to się nie udało. Obecnie opieka koordynowana funkcjonuje w niewielu obszarach (KOS, koordynowana opieka nad chorymi na SM). Największą zaletą opieki koordynowanej jest to, że pacjent ma zapewnione wszystkie świadczenia w ramach jednej umowy, realizowane u jednego świadczeniodawcy. Obecnie pacjenci z chorobami zapalnymi jelit mają duży problem, gdyż nasz system ochrony zdrowia finansuje dla nich pojedyncze procedury medyczne w ramach różnych umów zawartych z wieloma świadczeniodawcami, głównie szpitalami, poradniami oraz pracowniami diagnostycznymi. Nie gwarantuje pacjentowi, że będzie miał wykonane wszystkie procedury u jednego świadczeniodawcy, który będzie jednocześnie koordynatorem leczenia odpowiedzialnym zarówno za diagnostykę, jak i za wdrożenie indywidualnego planu leczenia. To była główna idea stworzenia opieki koordynowanej: miała ona spowodować, że pacjent będzie miał dostęp do wszystkich procedur w określonym czasie. Niestety, to się nie udało. Nasz system ochrony zdrowia boryka się z wieloma problemami finansowymi, część szpitali ma duże problemy finansowe związane z ryczałtowym finansowaniem świadczeń, które często wpływa na ograniczony dostęp do świadczeń dla przewlekle chorych pacjentów.

Program opieki koordynowanej w gastroenterologii miał być programem pilotażowym, którego celem było przetestowanie pewnych rozwiązań w praktyce. Wszystkie świadczenia miały być stosowane według określonego standardu rekomendowanego przez gastroenterologów u każdego pacjenta, który wejdzie programu. Program miał być realizowany w około 30 ośrodkach. Narzucał im spełnienie pewnych określonych standardów i zapewnienie dostępu do optymalnego leczenia. W mniejszych ośrodkach często jest problem z zapewnieniem odpowiedniego leczenia i diagnostyki, co nie jest dobre, ponieważ zwłaszcza w chorobach przewlekłych leczenie musi być prowadzone w sposób ciągły. Przerwy powodują nawroty choroby i wzrost kosztów dla płatnika. Brak ciągłości opieki, brak opieki koordynowanej po prostu się nie opłaca.

Artykuł Brak opieki koordynowanej się nie opłaca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z lek. Jerzym Gryglewiczem, ekspertem Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia z Uczelni Łazarskiego.

Jakie zmiany są konieczne, aby leczenie raka gruczołu krokowego było dobrze zorganizowane systemowo?

Jesteśmy w trakcie zmian w ochronie zdrowia. Mają one na celu wprowadzenie nowego modelu opieki w onkologii. Powstał już dokument pod nazwą ?Krajowa sieć onkologiczna?, opracowany przez Ministerstwo Zdrowia, a dotyczący propozycji zmian organizacji leczenia pacjentów onkologicznych. Koncepcja zakłada centralizację leczenia zabiegowego pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej, czyli stworzenie ośrodków chirurgicznych specjalizujących się w danym typie nowotworów oraz postulat decentralizacji dostępu do radioterapii i chemioterapii.

Wyspecjalizowane ośrodki zabiegowe powinny stać się miejscem, gdzie koncentruje się leczenie kompleksowe. W przypadku urologii to lekarze specjaliści staną się z czasem koordynatorami leczenia poprzez specjalistyczne ośrodki w Polsce zajmujące się rakiem prostaty.

Czy taki jest kierunek leczenia na świecie?

Tak, to tendencja ogólnoświatowa. Zauważono bowiem, że w ośrodkach, gdzie wykonuje się bardzo dużo zabiegów, występuje mniej powikłań. Polskie Towarzystwo Urologiczne opracowało raport obejmujący różne aspekty finansowo-organizacyjne związane z leczeniem zabiegowym raka pęcherza moczowego i modelem kompleksowej opieki specjalistycznej. Efektem tego raportu jest deklaracja Narodowego Funduszu Zdrowia, że od 1 stycznia 2019 ruszy pilotaż projektu kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z nowotworem pęcherza moczowego. Należy się spodziewać, że w niedługim czasie podobne rozwiązania będą wdrożone w przypadku raka gruczołu krokowego, tzn., że w jednym ośrodku urologicznym pacjent będzie miał zapewnione nie tylko leczenie zabiegowe, ale również dostęp do leczenia farmakologicznego oraz do radioterapii. Ten ośrodek stanie się koordynatorem leczenia i będzie organizował dodatkowe świadczenia, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Jaka będzie rola lekarzy w tym systemie?

Przede wszystkim ciężar odpowiedzialności za leczenie przechodzi na lekarza urologa, który musi je koordynować. Już teraz lekarze urolodzy mają kompetencje, określone w koszyku świadczeń gwarantowanych, do samodzielnego stosowania chemioterapii. Nie istnieją bariery prawne, by lekarze urolodzy przejmowali od onkologów część odpowiedzialności za leczenie farmakologiczne. W mojej ocenie ten proces potrwa do czasu, gdy lekarze urolodzy zyskają świadomość, że ich kompetencje są na tyle szerokie, że mogą brać odpowiedzialność za leczenie kompleksowe, w tym stosowanie chemioterapii czy farmakoterapii w ramach programu lekowego.

Czyli lekarze urolodzy powinni być odpowiedzialni nie tylko za zabiegi chirurgiczne, ale również za leczenie farmakologiczne?

Jak najbardziej. We wspomnianym raporcie Polskiego Towarzystwa Urologicznego autorzy wyszli z założenia, że to właśnie oni powinni być odpowiedzialni za leczenie nowotworowe, ponieważ posiadają odpowiednie wykształcenie. Wydaje się, że w najbliższym czasie lekarze urolodzy wkroczą w ten obszar z większym zaangażowaniem.

Czy lekarze urolodzy korzystają już z dostępu do leczenia nowoczesnymi lekami, które są stosowane w ramach programów lekowych?

W tej chwili urolodzy mogą realizować samodzielnie jeden program lekowy, w którym istnieje wymóg dla świadczeniodawcy posiadania poradni onkologicznej, co powoduje, że obecnie tylko jeden ośrodek urologiczny w Toruniu samodzielnie realizuje ten program. Środowisko urologów jest otwarte na zmiany i ich gotowość do realizacji tego programu się zwiększa. Ten proces musi trochę potrwać. Dla pacjenta istotna jest realizacja leczenia zabiegowego i farmakologicznego w jednym ośrodku.

Jak przekonać pozostałych lekarzy urologów do nowych rozwiązań?

Należy tę sytuację traktować jako nowe wyzwanie i poszerzanie kompetencji. Kiedy pojawiają się nowe możliwości, czy to organizacyjne, czy dotyczące leczenia, musi potrwać, zanim te rozwiązania będą implementowane do powszechnej praktyki.

Może barierą jest zwiększenie odpowiedzialności za pacjenta?

Stosowanie tego programu lekowego jest dość bezpieczne i ryzyko powikłań jest niewielkie. Chodzi raczej o to, że ten nowy obszar wymaga większego zaangażowania administracyjnego, obejmującego zawieranie umów, rozliczenia, obieg dokumentów itd. Każdy nowy program lekowy implementowany w środowisku lekarskim w którym tego programu dotąd nie było, musiał przejść długą ewolucję. Lekarze powinni się nauczyć, że ich niezależność w stosowaniu terapii jest ograniczona przez opis programu lekowego, że trzeba to w odpowiedni sposób sprawozdawać do NFZ, że to konkretne świadczenie obwarowane wieloma procedurami, a to musi potrwać.

Reasumując, dlaczego lekarze urolodzy powinni być zainteresowani taką formą dostępności do terapii farmakologicznej?

Przede wszystkim dlatego, że lekarz, który bezpośrednio sprawuje nadzór nad pacjentem, wybiera optymalny model terapii. Leczenie w wielu szpitalach i oddziałach naraża pacjenta na to, że cały ten proces wydłuża i ma charakter rozproszony. Dla pacjenta najlepiej jest, gdy jeden lekarz bierze odpowiedzialność za leczenie i stosuje je w odpowiednim czasie. To naprawdę daje najlepsze efekty i poprawia skuteczność terapii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Rozmowa została przeprowadzona 12.10.2018. W chwili obecnej są już 3 ośrodki urologiczne, które mogą realizować program lekowy ? do Torunia dołączyły Bydgoszcz i Łódź.

Artykuł Wzrastają kompetencje i odpowiedzialność lekarzy urologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.