Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) jest najczęstszą postacią raka płuca. Stanowi około 85 proc. szacowanej na 1,8 mln liczby nowych przypadków raka płuca, rozpoznawanych każdego roku na całym świecie (według danych Światowej Organizacji Zdrowia).

Badania genetyczne wykazały, że rearanżacja chromosomów w genie kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK) to kluczowy czynnik w tej podgrupie pacjentów z NDRP. Rearanżacja genu ALK występuje u 3 do 5 proc. pacjentów z przerzutowym NDRP.

Stefania Vallone, President Lung Cancer Europe, powiedziała: wiele osób nie wie o ALK+ NDRP i jego specyfice, w tym o fakcie, że ten rodzaj raka płuca wykazuje tendencję do występowania u osób w młodszym wieku oraz że nie jest on związany z paleniem tytoniu. Ci pacjenci często mają rodziny, koncentrują się na swojej karierze i wnoszą wkład w życie swoich społeczności.

Kolejna opcja leczenia

Dla tych chorych pojawiła się nowa nadzieja. Pod koniec listopada ubiegłego roku firma Takeda Pharmaceutical Company Limited (TSE: 4502) poinformowała, że Komisja Europejska (KE) udzieliła pozwolenia na dopuszczenie do obrotu dla produktu Alunbrig? (brygatynib) do stosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) z obecnością rearanżacji w  genie ALK (ALK+), leczonych wcześniej kryzotynibem. Decyzję tę podjęto w oparciu o pozytywną opinię Komitetu ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP), wydaną 20 września 2018 r.

Dla produktu Alunbrig? wykazano nieobserwowaną wcześniej medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą 16,7 miesiąca oraz medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34,1 miesiąca po leczeniu kryzotynibem. Rejestracja ta, dokonana w świetle wcześniejszego zatwierdzenia produktu w USA i Kanadzie, pomoże wypełnić aktualnie istniejące zapotrzebowanie na leczenie ALK?dodatniego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w UE.

? Wprowadzenie terapii celowanych znacznie poprawiło skuteczność leczenia ALK+ NDRP, jednak dla około 70 proc. pacjentów, u których występuje progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem, w tym przerzuty do mózgu, potrzebne są dodatkowe opcje terapeutyczne ? powiedziała dr Enriqueta Felip, kierownik Oddziału Onkologii Klatki Piersiowej Kliniki Onkologicznej Szpitala Uniwersytetu Vall d?Hebron w Barcelonie. ? Dane z badania ALTA, oceniającego produkt Alunbrig?, wykazały długotrwałą ogólnoustrojową i wewnątrzczaszkową skuteczność, jak też korzystny profil bezpieczeństwa. Uzyskano najdłuższy czas przeżycia bez progresji choroby oraz całkowity czas przeżycia opisany u takich pacjentów. Rejestracja ta daje lekarzom w Unii Europejskiej kolejną opcję leczenia pacjentów z ALK+ NDRP, leczonych wcześniej kryzotynibem.

Firma Takeda prowadzi prace badawczo?rozwojowe dotyczące NDRP w celu poprawy jakości życia około 40 000 pacjentów, u których każdego roku na całym świecie rozpoznaje się tę ciężką i rzadką postać raka płuca.
? Decyzja Komisji Europejskiej o rejestracji produktu Alunbrig? dla pacjentów z ALK+ NDRP ma duże znaczenie dla europejskich pacjentów z tą zagrażającą życiu chorobą ? powiedział Jesús Gómez?Navarro, wiceprezes i szef Działu Badań Klinicznych i Rozwoju w obszarze onkologii firmy Takeda. ? Po raz pierwszy uzyskano medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą ponad 16 miesięcy w ocenie niezależnej komisji weryfikującej, a także medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34 miesiące u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali leczenie kryzotynibem, co podkreśla duże znaczenie danych z badania ALTA. Rejestracja produktu Alunbrig? w UE świadczy o naszym stałym zaangażowaniu w opracowywanie innowacyjnych rozwiązań mających na celu poprawę jakości życia około 40 000 pacjentów, u których co roku rozpoznaje się tę chorobę na całym świecie.

Korzyści a ryzyko

Zgoda Komisji Europejskiej opiera się na danych z międzynarodowego badania fazy 2 ALTA, w którym pacjentów randomizowano do grupy otrzymujących jeden z dwóch schematów dawkowania produktu Alunbrig?: 90 mg raz na dobę (n=112) lub zalecany obecnie schemat dawkowania 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym z zastosowaniem dawki 90 mg raz na dobę (n=110). Wyniki pokazały, że wśród pacjentów, którzy otrzymywali zalecany schemat dawkowania, odsetek odpowiedzi obiektywnych (ORR) wyniósł 56 proc., a mediana czasu trwania odpowiedzi (DOR) wynosiła 15,7 miesiąca, zgodnie z oceną niezależnej komisji weryfikacyjnej (IRC). W tej grupie wykazano również, że mediana czasu przeżycia bez progresji choroby (PFS) wynosiła 16,7 miesiąca według oceny IRC, a mediana całkowitego czasu przeżycia wynosiła 34,1 miesiąca w przypadku pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi (?25 proc. zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania 180 mg były: zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST), hiperglikemia, hyperinsulinemia, niedokrwistość, zwiększona aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK), nudności, podwyższony poziom lipazy, zmniejszona liczba limfocytów, zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT), biegunka, zwiększone stężenie amylazy, uczucie zmęczenia, kaszel, bóle głowy, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, hypofosfatemia, nieprawidłowo wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), wysypka, wymioty, duszność, nadciśnienie tętnicze, zmniejszona liczba krwinek, bóle mięśni i neuropatia obwodowa. Najczęstszymi ciężkimi działaniami niepożądanymi (?2 procent) zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania, innymi niż zdarzenia związane z progresją choroby nowotworowej, były: infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenie płuc oraz duszność.

Ta decyzja Komisji Europejskiej oznacza, że produkt Alunbrig? jest obecnie dopuszczony do obrotu w tym wskazaniu w 28 państwach członkowskich Unii Europejskiej, a także w Norwegii, Liechtensteinie i Islandii. Więcej informacji na temat decyzji Komisji Europejskiej znajduje się na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków: www.ema.europe.eu/ema.

Wyniki badania ALTA

Badanie fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie produktu AP26113 w raku płuca), oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów dorosłych, jest międzynarodowym, trwającym, prowadzonym metodą otwartej próby w dwóch grupach, wieloośrodkowym badaniem, w którym wzięło udział 222 pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania kryzotynibu. Pacjenci otrzymywali produkt Alunbrig? w dawce 90 mg raz na dobę (n=112) albo 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym, podczas którego stosowano dawkę 90 mg raz na dobę (n=110). Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek potwierdzonych odpowiedzi obiektywnych (ORR) według oceny badacza zgodnie z kryteriami RECIST w wersji 1.1. Kluczowymi dodatkowymi punktami końcowymi były: ORR według oceny niezależnej komisji nadzorującej (IRC), czas trwania odpowiedzi (DOR), czas przeżycia bez progresji choroby (PFS), wewnątrzczaszkowy ORR, wewnątrzczaszkowy DOR, bezpieczeństwo i tolerancja.

Wyniki badania ALTA wykazały, że u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie według schematu dawkowania 180 mg, wartość ORR według oceny badacza wyniosła 56 procent, a według oceny IRC ? również 56 procent. Mediana DOR wynosiła 13,8 miesiąca według oceny badacza oraz 15,7 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wynosiła 15,6 miesiąca według oceny badacza oraz 16,7 miesiąca według oceny IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z możliwymi do zmierzenia przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=18) wewnątrzczaszkowa wartość ORR wyniosła 67 procent w ocenie IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 16,6 miesiąca w ocenie IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 34,1 miesiąca.

Wśród pacjentów, którzy otrzymali schemat dawkowania 90 mg, wartość ORR wyniosła 46 procent według oceny badacza oraz 51 procent według oceny IRC. Mediana DOR wyniosła 12,0 miesięcy według oceny badacza oraz 16,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wyniosła 9,2 miesiąca zarówno według oceny badacza, jak i w ocenie IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z mierzalnymi przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=26), wartość wewnątrzczaszkowej ORR wyniosła 50 procent według oceny IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 9,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 29,5 miesiąca.

Dla kogo przełomowa terapia?

Alunbrig? to celowany lek przeciwnowotworowy odkryty przez firmę ARIAD Pharmaceuticals, Inc., która została przejęta przez firmę Takeda w lutym 2017 roku. W kwietniu 2017 r. produkt Alunbrig? otrzymał przyspieszone pozwolenie na dopuszczenie do obrotu od amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) dla pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem lub którzy nie tolerują tego leku. Wskazanie to zatwierdzono w procedurze przyspieszonej ścieżki na podstawie wskaźnika odpowiedzi nowotworu oraz czasu trwania odpowiedzi. Utrzymanie rejestracji dla tego wskazania może być uzależnione od potwierdzenia i opisania korzyści klinicznych w badaniu potwierdzającym. W lipcu 2018 r. urząd Health Canada zatwierdził produkt Alunbrig? do leczenia dorosłych pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia inhibitorem ALK (kryzotynibem) lub którzy nie tolerują tego leku. Rejestracje produktu Alunbrig? przez urzędy FDA i Health Canada opierały się głównie na wynikach kluczowego badania fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie oceniające produkt AP26113 w raku płuca).

Produkt Alunbrig? został uznany przez FDA za terapię przełomową w leczeniu pacjentów z ALK+ NDRP, u których nowotwór wykazuje oporność na kryzotynib.

Program badań

Program badań klinicznych brygatynibu dodatkowo potwierdza nieustające zaangażowanie firmy Takeda w opracowywanie innowacyjnych terapii dla osób cierpiących na ALK+ NDRP na całym świecie oraz pracowników ochrony zdrowia prowadzących leczenie tej grupy pacjentów. Kompleksowy program obejmuje następujące badania kliniczne:

? Badanie fazy 1/2, które miało na celu ocenę bezpieczeństwa, tolerancji, farmakokinetyki oraz wstępną ocenę działania przeciwnowotworowego produktu Alunbrig?

? Kluczowe badanie fazy 2 ALTA, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? stosowanego w dwóch schematach dawkowania u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, który uległ progresji w trakcie leczenia kryzotynibem

? Badanie fazy 3 ALTA?1L ? międzynarodowe, randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z kryzotynibem u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, którzy nie otrzymywali wcześniej leczenia inhibitorem ALK

? Prowadzone w pojedynczej grupie, wieloośrodkowe badanie fazy 2 z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Wieloośrodkowe badanie fazy 2, prowadzone w pojedynczej grupie z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Międzynarodowe, prowadzone w pojedynczej grupie badanie fazy 2 oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów z zaawansowanym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania alektynibu lub cerytynibu

? Międzynarodowe, randomizowane badanie fazy 3 oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z alektynibem u pacjentów z ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Dodatkowe informacje na temat badań klinicznych brygatynibu można znaleźć na stronie internetowej www.clinicaltrials.gov.

Artykuł Nowa nadzieja dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z pulmonologiem, prof. dr. hab. n. med. Adamem Antczakiem, kierownikiem Kliniki pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Panie Profesorze, jak to jest, że rak płuca wciąż pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów onkologicznych, a Polska, według raportu ?Obraz raka płuca w Polsce?, opracowanego w 2016 roku przez HealthQuest, zajmuje jedno z ostatnich miejsc w Europie, tak pod względem zachorowalności, jak i umieralności. I to mimo coraz nowocześniejszych terapii, doskonalszych metod diagnostycznych.

Na ten dramatyczny obraz składa się wiele przyczyn. Po pierwsze chorzy zgłaszają się do lekarza późno, kiedy nowotwór jest już miejscowo zaawansowany lub rozsiany. A późna zgłaszalność wynika stąd, że późno pojawiają się objawy. Na dodatek, nawet jeśli już się pojawią, u palaczy mogą nie wywoływać żadnych podejrzeń. Im się wydaje, że kaszel, duszność, nawracające zapalenia dróg oddechowych, bóle stawowe czy mięśniowe wynikają z samego faktu palenia papierosów i nie są groźne. Także w sytuacji, gdy kaszel zmienia swój charakter, gdy objawy się nasilają, spada masa ciała, podwyższa się temperatura ciała, co powinno natychmiast skłonić do wizyty u lekarza, dla wielu chorych jeszcze nie jest niepokojącym sygnałem.
Inna sprawa to czujność lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego chory trafia w pierwszej kolejności. Lekarz powinien od razu skierować na diagnostykę obrazową, na początek na wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. To nie zawsze ma miejsce. Ponad dwadzieścia lat temu zrezygnowaliśmy z obowiązkowych badań, które nie miały uzasadnienia, nie badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Przez to dalsza, już bardziej ukierunkowana diagnostyka się opóźnia, a choroba w tym czasie postępuje.

Dalsza diagnostyka leży w rękach pulmonologa?

O ile lekarz pierwszego kontaktu może dopiero podejrzewać, to pulmonolog wie, jak dalej postępować z pacjentem. Zbiera wywiad, ocenia zdjęcie klatki piersiowej, bada fizykalnie. Ocenia, czy wskazana jest tomografia komputerowa, czy pozytronowa tomografia emisyjna (PET), które mogą pomóc przy różnicowaniu zmian nowotworowych od nienowotworowych, decyduje o wykonaniu bronchoskopii, pobraniu tkanek do analizy.

Te wszystkie informacje, które uzyska się na poszczególnych etapach diagnostycznych, są niezbędne dla podjęcia odpowiedniego leczenia ? czy będzie to operacja chirurgiczna, czy też leczenie systemowe ? chemio- czy radioterapia.

W diagnostyce nowotworowej ogromne znaczenie ma właśnie pobranie i ocena materiału pobranego drogą biopsji. Jeśli wszystko odbywa się zgodnie ze standardami i wiedzą, nie powinno być żadnych wątpliwości. A jednak i na tym etapie zdarzają się błędy. Podobno nawet ok. 30 proc. materiału pobranego drogą biopsji nie pozwala patomorfologom na doprecyzowanie typu nowotworu, a tym samym na zastosowanie optymalnego leczenia. Przygotowanie i przechowywanie pobranego materiału czasami może więc budzić zastrzeżenia.

To niestety się zdarza. Na pewno jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest brak standaryzacji, kontroli jakości badań. Często materiał tkankowy trudno pobrać. A materiał tkankowy pobrany drogą biopsji jest warunkiem przeprowadzenia diagnostyki histologicznej oraz identyfikacji molekularnej, pozwalającej na zastosowanie leczenia personalizowanego.

Diagnostyka molekularna? To przyszłość diagnostyki, prawda? Amerykański onkolog, laureat Nagrody Nobla Renato Dulbecco, powiedział: ?Aby pokonać raka, musimy najpierw poznać jego podstawy genetyczne. Diagnostyka molekularna jest jednym z ważniejszych kroków w tym kierunku. Znając rodzaj mutacji, lekarz może precyzyjnie dobrać lek?. Jakie zastosowanie ma ta diagnostyka w raku płuca?

Przede wszystkim należałoby powiedzieć, że diagnostyka molekularna to już nie przyszłość, to teraźniejszość. Nowoczesne terapie, jak np. immunoterapie, terapia ukierunkowana molekularnie, nie są możliwe bez nowoczesnej diagnostyki. Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób nowotworowych, zresztą nie tylko, również w raku płuca mamy szeroki wachlarz terapii, opracowywanych na podstawie bardzo dokładnej, zróżnicowanej diagnostyki, diagnostyki molekularnej.

Dzięki dynamicznemu postępowi nowoczesnych technik molekularnych, pozwalających na lepsze poznanie biologii raka płuca, możemy stosować terapie celowane, wymierzone w kluczowe szlaki genetyczne i molekularne uczestniczące w powstawaniu nowotworu.

Wracając do wypowiedzi prof. Renato Dulbecco ? diagnostyka molekularna pozwala na wykrycie tych mutacji w genach, które przyczyniają się do nowotworzenia. Jak to wpływa na nowotworzenie w raku płuca?

Dzięki tej diagnostyce możemy wykryć mutację receptora naskórkowego czynnika wzrostu ? EGFR, która sprawia, że transformowane komórki nowotworowe gwałtownie się namnażają. Jest to jeden z kilku genów odpowiedzialnych za rozrost nowotworu. Mutacje w genie EGFR, powodujące jego aktywację, występują u ok. 10-15 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wśród mieszkańców Europy i Ameryki Pn. oraz u ok. 30-35 proc. mieszkańców Japonii i Azji Wsch. Niezależnie od rasy, mutacje te częściej wykrywa się u kobiet, osób niepalących i w podtypie gruczołowym niedrobnokomórkowego raka płuca. Ten typ raka występuje najczęściej, w ok. 85 proc. przypadków podczas gdy drobnokomórkowy rak płuca ? w 20 proc.

Oznaczenie mutacji w genie EGFR jest więc niezbędnym warunkiem dla podjęcia ukierunkowanej terapii?

Choć dziś znamy już wiele innych genów, których mutacje mogą przyczyniać się do powstawania raka płuc, w Polsce chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc badamy pod kątem mutacji w genie EGFR i rearanżacji genu ALK. Ale np. mutacje w takich genach jak BRAF, HER 2 czy KRAS również powodują nowotworzenie w płucach. Dla przykładu ? mutacje w genie KRAS są odpowiedzialne za 10-35 proc. gruczolakoraków. Gruczolakoraki to jeden z trzech podtypów niedrobnokomórkowego raka płuca ? stanowią większość przypadków ? 45 proc. Dwa pozostałe podtypy to rak płaskonabłonkowy ? 30 proc. i rak wielkokomórkowy ? 10 proc. Rak drobnokomórkowy to 15 proc. przypadków.

Czy diagnostyka molekularna jest dostępna dla polskich pacjentów? To przecież nie jest zwykła analiza, którą może wykonać każde laboratorium, już nie mówiąc o kosztach.

Diagnostyka molekularna w przypadku chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest refundowana, znajduje się w koszyku świadczeń. Jeszcze do ubiegłego roku była możliwa tylko w dużych jednostkach szpitalnych, które miały własne laboratoria genetyczne lub w takich, które miały podpisaną umowę podwykonawczą z takim laboratorium. I chory mógł mieć ją wykonaną jedynie w placówce, w której poddawał się terapii, gdzie był hospitalizowany i w ramach hospitalizacji diagnozowany. Od stycznia tego roku diagnostyka molekularna ? analiza biomarkerów EGFR i ALK, może być wykonywana również ambulatoryjnie.

Tak więc do diagnostyki molekularnej powinni być kwalifikowani chorzy z podejrzeniem niedrobnokomórkowego raka płuca o typie gruczołowym, jak także niepalący z rakiem płaskonabłonkowym, również po niepowodzeniach w leczeniu I i/lub II linii leczenia, standardową chemioterapią i niekwalifikowani do radykalnego leczenia chirurgicznego, bez względu na stopień zaawansowania.

Właśnie, powinni. Ale czy są? Pod koniec grudnia ub. roku weszło w życie zarządzenie prezesa NFZ w sprawie finansowania diagnostyki genetycznej u chorych na niedziedziczone nowotwory, tj. diagnostyki nieprawidłowości genetycznych, kwalifikujących do leczenia terapiami ukierunkowanymi molekularnie. W raku płuca chodziło o mutację w genie EGFR i rearanżację genu ALK. I co?

No i tu pojawiają się problemy. Chociaż diagnostyka molekularna jest konieczna dla podejmowania decyzji terapeutycznych i współczesne zasady onkologii wręcz zabraniają podejmowania takich decyzji bez niej, w polskiej onkologii jest tu jeszcze sporo do zrobienia. Przede wszystkim nie mamy jednolitego systemu wykonywania takich badań, diagnostyka jest rozproszona, mamy za mało laboratoriów, które mogą to zrobić dobrze. Stąd część badań jest wykonywana niewłaściwie. Wreszcie, potrzebna jest większa świadomość lekarzy, żeby na takie badania kierowali. Patomorfolog go nie wykona, jak nie będzie miał go zleconego. A ponieważ NFZ je refunduje, nie ma żadnego powodu, żeby nie robić takiego badania.

Czyli, przyczyną niewykonywania diagnostyki molekularnej w takim stopniu, w jakim jest ona niezbędna, nie są kwestie finansowe?

Powiedziałbym, że raczej systemowe i świadomościowe, a nie finansowe. I chodzi nie tylko o rozproszenie diagnostyki, co ma miejsce obecnie, ale o rozproszenie całej opieki nad chorym na raka płuca.

Taką skoordynowaną opiekę NFZ planuje wprowadzić od października tego roku. Ponadto w tym roku ma ruszyć rejestr chorych na raka płuca.

Nowoczesna diagnostyka to nowoczesne leczenie. Jeśli u chorego nie wykona się diagnostyki molekularnej, będzie on pozbawiony terapii molekularnej. Nie skorzysta z możliwości, które oferuje medycyna. A czy do takich terapii polscy pacjenci mają dostęp?

Tak, w ramach programów lekowych. Dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w ramach refundacji dostępne są leki z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR oraz inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK.

A, rozwijając to pytanie, czy polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich leków celowanych w raku płuc?

Niestety nie, tylko do niektórych.

Czy wobec tego rak płuca może stać się chorobą przewlekłą, jak to ma miejsce w niektórych innych rodzajach nowotworów?

Z pewnością tak, ale to wymaga zmian systemowych oraz zwiększenia nakładów na programy lekowe i dotyczy tylko pewnej grupy chorych na raka płuca. Nadzieja w niebywałym postępie medycyny. Jeszcze kilka lat temu to, co dziś jest dostępne w leczeniu raka płuca w Polsce, było tylko w sferze wyobraźni. Bądźmy dobrej myśli.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Diagnostyka molekularna niezbędna w terapii raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim, alergologiem z Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Gdy mówimy o smogu, to mamy na myśli przede wszystkim trzy rodzaje zanieczyszczeń: pył zawieszony, tlenki azotu i węglowodory aromatyczne. W jaki sposób oddziałują one na układ oddechowy i na organizm człowieka?

Zacznijmy od pyłu zawieszonego, bo to jest duży problem w Polsce. Jego działanie zależy od wielkości cząstek. Pył PM10 (o średnicy do 10 ?m) uszkadza przede wszystkim górne drogi oddechowe, wywołując stan zapalny nosa, gardła i krtani. PM5, PM2,5 i mniejsze cząstki, nawet tzw. ultra fine o średnicy mniejszej niż 0,1 ?m, penetrują bardzo głęboko do układu oddechowego, uszkadzają i powodują stan zapalny dolnych dróg oddechowych. Powstaje obrzęk błony śluzowej oskrzeli, nadmiar wydzieliny, czasem dochodzi do skurczu oskrzeli. Jeśli nie podejmiemy środków zaradczych w postaci zmniejszenia narażenia na działanie pyłów albo zastosowania leków, może dojść do rozwoju chorób takich jak astma oskrzelowa lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Drobne cząstki pyłu oddziałują niekorzystnie nie tylko na układ oddechowy.

Mogą wnikać do pęcherzyka płucnego i przez barierę pęcherzykową przedostawać się do układu krążenia. To prowadzi do bardzo groźnych powikłań takich jak nasilenie miażdżycy, choroba wieńcowa, zawał, a także udar mózgu. Musimy więc zdawać sobie sprawę z tego, że pył zawieszony wnika przez układ oddechowy, uszkadzając go, ale również uszkadza w sposób bardzo istotny układ krążenia. Co więcej, ten pył ma na swojej powierzchni cząsteczki chemiczne. To mogą być takie groźne substancje jak węglowodory aromatyczne, czyli np. benzo(a)piren, także tlenki azotu, tlenki siarki, które wnikają razem z pyłem. One również przedostają się do układu krążenia przez barierę pęcherzykową.

Zatrzymajmy się jeszcze przy węglowodorach aromatycznych, drugich co do znaczenia zanieczyszczeniach powietrza.

One również mogą wywołać stan zapalny dróg oddechowych, nieżyt górnych i dolnych dróg oddechowych, wpływają na nasilenie miażdżycy. Ale są to także substancje onkogenne. Została udowodniona korelacja między ilością wdychanych węglowodorów aromatycznych a rozwojem raka płuca, a także innych narządów, np. pęcherza moczowego, u ludzi, którzy są eksponowani na nadmiar tych zanieczyszczeń. Co więcej, podnosi się rolę zarówno pyłów zawieszonych, jak i węglowodorów aromatycznych w wywoływaniu chorób neurologicznych. Wspomniałem już o udarze mózgu, który jest w zasadzie chorobą naczyniową, ale np. wzrasta ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera, rozwoju demencji starczej i różnego rodzaju chorób związanych z ograniczeniem zdolności poznawczych u ludzi oddychających powietrzem z nadmiarem zanieczyszczeń.

W mediach pojawiają się informacje, że np. mieszkańcy Krakowa wdychają tyle węglowodorów aromatycznych, jakby wypalali 2500 papierosów rocznie. To prawie 7 dziennie. Co Pan sądzi o takich porównaniach?

To porównanie PR-owe, nie naukowe, aczkolwiek dobre, ponieważ zmienia naszą optykę, pokazuje, że zanieczyszczenia powietrza mogą być równie groźne jak papierosy. Natomiast trudno jest określić konkretną liczbę. Na pewno jeśli chodzi o benzo(a)piren, nie ma w Polsce miejsca monitoringu, w którym nie byłoby przekroczenia normy. Można porównać ilość benzo(a)pirenu w dymie papierosowym i we wdychanym powietrzu i tak pewnie utworzono to porównanie. Jednak sam tego nie robiłem i nie było na ten temat żadnych recenzowanych medycznych publikacji. To jest takie publicystyczne porównanie niepotwierdzone badaniami naukowymi.

A jak zanieczyszczenia powietrza wpływają na osoby chore na astmę czy POChP?

Osoba chora na astmę już ma stan zapalny w układzie oddechowym i na to nakłada się stan zapalny wywoływany przez zanieczyszczenia powietrza. Mamy dużą ilość dobrze przeprowadzonych badań medycznych wskazujących, że u osób, które mieszkają na obszarach, gdzie jest nadmiar pyłu zawieszonego, zdecydowanie częściej występują zaostrzenia astmy. Liczba osób przyjmowanych do szpitala z tego powodu jest znacznie większa niż w grupie kontrolnej, do której należą ludzie oddychający czystym powietrzem. Potwierdza się to zarówno wśród dzieci, jak i osób dorosłych chorych na astmę oskrzelową. Leczenie tej choroby u osób oddychających zanieczyszczonym powietrzem jest trudniejsze. Natomiast gdy pacjenci przeprowadzą się do miejscowości, gdzie powietrze jest mniej zanieczyszczone, czy też wyjadą na turnus rehabilitacyjny lub na wakacje, nagle okazuje się, że mogą zmniejszyć ilość przyjmowanych leków. Poprawiają się u nich parametry spirometryczne. Podobna korelacja występuje wśród osób chorych na POChP.

Czy należałoby zalecać używanie domowych oczyszczaczy powietrza?

Warto pamiętać, że dom nas nie chroni przed nadmiarem zanieczyszczeń powietrza. Jeśli smog jest na zewnątrz, to ok. 70 proc. jego stężenia mamy również w mieszkaniach. Gdy pacjent ma objawy astmy czy POChP, to zastosowanie oczyszczacza powietrza zmniejsza ilość zanieczyszczeń w domu, gdzie spędza się wiele godzin. Poza tym te nowoczesne urządzenia pochłaniają również bakterie i alergeny. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że połowa polskiego społeczeństwa to osoby z dodatnimi testami alergicznymi, to dla nich powietrze bez alergenów w domu też ma znaczenie.

A co Pan sądzi o używaniu masek przeciwpyłowych?

Stosowanie masek przez osoby zdrowe, które nie mają problemu z oddychaniem, ma sens. Gdy młody mężczyzna chce pobiegać w mieście, niech zakłada maskę i biega. Będzie miał trochę kataru, trochę kaszlu, ale jego życie nie będzie zagrożone. Natomiast gdy astmatyk czy osoba chora na POChP wychodzi na zewnątrz, a norma zanieczyszczeń jest przekroczona np. pięciokrotnie, to naraża się na ryzyko zaostrzenia choroby. Gdy założy maskę, to może być tak, że będzie ona go chronić, ale może też wyzwolić problemy z oddychaniem. Maskę dla osoby z chorobą płuc powinien dobierać lekarz pulmonolog lub alergolog po wykonaniu badania spirometrycznego, po zebraniu wywiadu i dokładnym zbadaniu pacjenta. Na pewno powinna być to maska profesjonalna z przynajmniej dwoma kanałami wlotowymi, które umożliwiają komfortowe oddychanie nawet w momencie, kiedy wysiłek oddechowy jest większy.

Mieszkańcom miast, szczególnie tych dużych, trudno uniknąć kontaktu z zanieczyszczeniami. Na co więc powinni zwracać uwagę?

Nie powinni bagatelizować objawów. Jeżeli nawet nie mają choroby przewlekłej ? astmy, POChP czy alergii, ale po wyjściu na zewnątrz czują się niekomfortowo, mają katar, kaszel, odkrztuszają wydzielinę, zawsze trzeba to zgłosić lekarzowi. Możemy bowiem mieć alergię, która nie została wykryta, może to być początek infekcji, a mogą to być też objawy indukowane przez nadmiar zanieczyszczeń w powietrzu, którym oddychamy. Lekarz powinien zastanowić się, czy nie doradzić pacjentowi zakupu oczyszczacza powietrza lub np. noszenia maski przeciwpyłowej. A może potrzebuje leczenia, bo ma niezdiagnozowaną dotychczas chorobę?

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Pacjenci z astmą i POChP cierpią intensywniej z powodu smogu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest zbyt rzadko rozpoznawanym schorzeniem ? wskazane jest częstsze podejmowanie diagnostyki w tym kierunku, przede wszystkim u chorych na astmę lub mukowiscydozę. Szacuje się, że choroba może dotyczyć nawet 5 mln ludzi na świecie.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA) należy do rzadko rozpoznawanych chorób układu oddechowego. Dotyczy głównie chorych z grupy ryzyka, jednak diagnostyka w kierunku ABPA jest podejmowana rzadko, często na zaawansowanym etapie zmian. Szacuje się, że opóźnienie rozpoznania sięga nawet 10 lat, a u co najmniej 30 proc. chorych nie jest rozpoznana mimo klinicznej manifestacji[1]. Algorytm diagnostyczny opiera się w dużej mierze na dostępnych powszechnie metodach, takich jak całkowite IgE, testy skórne w kierunku Aspergillus fumigatus, badania obrazowe (HRCT).

Aspergiloza

Narażenie na Aspergillus jest powszechne, jednak zachorowania związane z zakażeniem są rzadkie i dotyczą zaledwie kilku gatunków spośród około 250 przedstawicieli kropidlaka ? głównie powodują je Aspergillus fumigatus (około 80 proc.), rzadziej Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus. Zakażenie Aspergillus najczęściej dotyczy osób z obniżoną odpornością. Do zakażenia zazwyczaj dochodzi drogą wziewną poprzez zainhalowanie spor, obecnych w powietrzu zewnętrznym, zwykle podczas kontaktu z resztkami roślinnymi lub w obrębie budynków poprzez nawiewy. Zakażenie Aspergillus może przebiegać w zróżnicowany sposób ? zarówno jako postać nieinwazyjna o lekkim przebiegu, ale też w postać ciężka, prowadząca do zgonu chorego.
Postacie kliniczne zakażenia kropidlakiem Aspergillus fumigatus:

• inwazyjna aspergiloza

? postać zatokowo-płucna
? postać uogólniona
? postać narządowa (dotyczy pojedynczego narządu)

• przewlekła martwicza postać aspergilozy (PMPA)
• grzybniak kropidlakowy ? aspergilloma
• alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (ABPA).

ABPA dotyczy najczęściej chorych na astmę ? dane epidemiologiczne wskazują na zróżnicowaną częstość od 1-2 proc.[2, 3, 4] nawet do 12,9 proc.[5] chorych na astmę oskrzelową. Kazuistyczne przypadki dotyczą chorych z rozstrzeniami oskrzeli, pacjentów po przeszczepieniu płuc, w zespole hiper-IgE.

Patomechanizm

W patomechanizmie ABPA dużą rolę odgrywa złożona reakcja z nadwrażliwości, do której dochodzi w wyniku odpowiedzi na kolonizację dróg oddechowych przez Aspergillus fumigatus[6]. Alergeny rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez warstwę nabłonka oskrzelowego, następuje pobudzenie limfocytów Th2, produkcja cytokin głównie IL4, IL5. IL4 pobudza powstawanie IgE (skurcz oskrzeli). IL5 stymuluje powstawanie, dojrzewanie i chemotaksję eozynofilów. IL4 i IL5 wydłużają czas przeżycia eozynofilów, następuje uwalnianie z ziarnistości głównego białka zasadowego (MBP), białka kationowego (ECP), peroksydazy (EPO), neurotoksyny (EPX/EDN).
Ponadto grzybnia Aspergillus f. uwalnia toksyczne metabolity takie jak elastaza, alkaliczna elastolityczna proteaza, których oddziaływanie lokalnie prowadzi do destrukcji tkanki płucnej. Miejscowo również oddziałują substancje sprzyjające przeżyciu zarodników: czynnik hamujący opsonizację oraz restriktocyna, pochodna mitogiliny, która hamuje migrację neutrofili i uwalnianie wolnych rodników.

W przebiegu zapalenia dochodzi do aktywacji zarówno odpowiedzi Th1, jak i Th2 zależnej z powstawaniem przeciwciał IgA, IgG i IgE. Procesy zapalne powodują tworzenie nacieków eozynofilowych w płucach z powstawaniem ziarniniaków w oskrzelach głównych. W świetle oskrzeli występuje gęsty śluz w postaci czopów śluzowych lub odlewów, w których stwierdza się obecność eozynofilów oraz strzępek grzybni. Zaleganie śluzu, oddziaływanie enzymów proteolitycznych oraz mykotoksyn doprowadza do powstawania rozstrzenia oskrzeli.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny ABPA jest zróżnicowany, zależnie od stadium zaawansowania choroby oraz nasilenia zmian radiologicznych. Zwykle dotyczy chorych z niekontrolowaną, ciężką astmą oskrzelową, u których obserwowane są nacieki w płucach, mogą im towarzyszyć rozstrzenia oskrzeli.

Diagnostyka w przypadku podejrzenia aspergilozy oskrzelowo-płucnej powinna być podjęta w przypadku chorego z przejściowo występującymi zmianami śródmiąższowymi, którym towarzyszy eozynofilia. Pacjent podczas wywiadu zwykle wymienia kilka objawów: kaszel z odkrztuszaniem lepkiej, czasem brązowawej wydzieliny, duszność, ból opłucnowy, epizody krwioplucia. Zazwyczaj w badaniu przedmiotowym obecne są świsty, mogą wystąpić trzeszczenia, zwykle przejściowo, po napadzie kaszlu. W ciężkim przebiegu występuje gorączka, dreszcze, uczucie zmęczenia, spadek masy ciała. W zaawansowanym stadium stwierdzane są kliniczne i radiologiczne cechy włóknienia płuc oraz palce pałeczkowate.

Diagnostyka ABPA

Podstawowym badaniem o dużym znaczeniu diagnostycznym, a jednocześnie tanim i szybkim, jest test skórny (skin prick test, SPT) z Aspergillus fumigatus. W przypadku wyniku ujemnego należy wykonać test śródskórny. Ujemny wynik testu skórnego i śródskórnego wskazuje na niewielkie prawdopodobieństwo ABPA. Kolejnym pod względem istotności badaniem jest oznaczenie miana całkowitego IgE ? punktem odcięcia jest wartość 417 kU/l. Miano IgE jest zmienne w zależności od aktywności procesu ? narasta w okresie pojawiania się zmian radiologicznych, towarzyszy temu wzrost eozynofilii ? wówczas miana IgE mogą wzrosnąć nawet 10-krotnie. Obserwacje wskazują jednak, że nawet po zakończeniu leczenia wartość całkowitego IgE u chorych z ABPA nie obniża się poniżej poziomu 417 kU/l. Miana swoistego IgE skierowanego przeciwko alergenom Aspergillus fumigatus są podwyższone ? zwykle obserwuje się dwukrotnie wyższe miana w porównaniu z chorymi z atopią wobec Aspergillus, u których występuje nieżyt nosa lub astma. Inne badania diagnostyczne to oznaczenie swoistego IgG przeciwko antygenom Aspergillus (dodatnie u ponad 90 proc. chorych z ABPA)[6]. W badaniach diagnostycznych stosuje się m.in. oznaczenie PCR w surowicy (czułość 66,7 proc., swoistość ? 98,7 proc.), a ujemny wynik ma wysokie znaczenie wykluczające (98,0 proc.). Inne badanie o wysokiej czułości to oznaczenie galaktomannanu (czułość 78,4 proc., swoistość 87,5 proc.)[7]. Łączne zastosowanie tych badań zwiększa wykrywalność inwazyjnej aspergilozy do 88,2 proc.[7, 8]. U 40 proc. chorych na ABPA występuje podwyższona eozynofilia (>1000 komórek/dl). Ze względu na przewagę innych badań diagnostycznych obecnie rzadko wykonywane są badania plwociny w kierunku obecności kryształków Charkota-Leydena i skupisk eozynofilów, a także strzępek grzybni Aspergillus fumigatus. Diagnostykę pod kątem ABPA przeprowadza się zgodnie z wytycznymi grupy roboczej International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM)[5].

W ostatnich latach modyfikowano kryteria diagnostyczne ABPA, jak też klasyfikację radiologiczną. Grupa robocza ISHAM w oparciu o przegląd literatury dokonała krytycznej analizy dostępnych danych, proponując kryteria diagnostyczne, które są powszechnie dostępne i względnie niedrogie. Schemat diagnostyczny uwzględniający klasyfikację w oparciu o dokument grupy roboczej ISHAM przedstawiono na rycinie 1.

Wcześniej stosowano kryteria według Pattersona i Rosenberga, większość danych publikowanych przed 2013 r. uwzględnia te kryteria. Największe znaczenie dla rozpoznania i oceny zaawansowania mają zmiany radiologiczne.

Minimalne kryteria diagnostyczne dla klasycznej postaci z rozstrzeniami oskrzeli (ABPA-CB) obejmują:

• astma
• rozstrzenie oskrzeli (na wysokości 2/3 wewnętrznego wymiaru klatki piersiowej w obrazie HRCT)
• zmiany miąższowe w radiogramie klatki piersiowej (zwykle górny lub środkowy płat)
• dodatni wynik testu skórnego z Aspergillus fumigatus lub grupy Aspergillus
• całkowite stężenie IgE powyżej 417 kU/l
• podwyższone stężenie IgE i/lub IgG przeciwko Aspergillus fumigatus.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna bez rozstrzeni oskrzeli (seropozytywna ABPA):

• astma
• zmiany miąższowe w RTG klatki piersiowej (zwykle górny lub środkowy płat) ? zmiany mogą być nieobecne
• dodatni wynik testu skórnego z Aspergillus fumigatus lub grupy Aspergillus
• całkowite stężenie IgE powyżej 417 kU/l
• podwyższone stężenie IgE oraz IgG przeciwko Aspergillus fumigatus.

Leczenie

W leczeniu podstawowe znaczenie ma przeciwzapalne działanie leków[8, 9], zwłaszcza wobec znanych z patomechanizmu ABPA zjawisk nadwrażliwości. Dlatego też nadal kluczową rolę odgrywają glikokortykosterydy systemowe (sGKS). Aktualnie zaleca się algorytm w oparciu o sGKS, itrakonazol lub leki te w połączeniu. Itrakonazol jest zalecany w przypadku nawracających zaostrzeń i sterydozależnej astmy[9].

Proponowane algorytmy terapeutyczne:

• schemat z niską dawką sGKS (prednizon 0,5 mg kg/kg/d 2 tygodnie, potem co drugi dzień 6-8 tygodni, następnie redukcja dawki o 5-10 mg co 2 tygodnie, odstawienie leku)
• schemat z wysoką dawką sGKS (prednizon 0,75 mg kg/kg/d 6 tygodni, potem 0,5 mg 6 tygodni, następnie redukcja dawki o 5 mg co 6 tygodni, odstawienie leku)
• schemat z itrakonazolem (200 mg 2 x dziennie z monitorowaniem stężenia leku co 16 tygodni, kursy 4-6 miesięcy lub terapia przewlekła)
• schemat łączony (itrakonazol +sGKS).

Podjęto próby leczenia omalizumabem, trwają badania nad innymi lekami w terapii ABPA. W monitorowaniu efektywności terapii oprócz badań radiologicznych należy dokonywać oceny miana całkowitego IgE (spadek o przynajmniej 25 proc. wartości wyjściowej wskazuje na efektywność terapii), oznaczenie swoistego IgE wobec Aspergillus f. nie ma znaczenia w monitorowaniu leczenia[10].

Podsumowanie

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest zbyt rzadko rozpoznawanym schorzeniem ? wskazane jest częstsze podejmowanie diagnostyki w tym kierunku, przede wszystkim u chorych na astmę lub mukowiscydozę.

Szacuje się, że ABPA może dotyczyć nawet 5 mln chorych na świecie[9], jednak ze względu na niedorozpoznanie i opóźnienie rozpoznania, częściej dotyczy chorych z długotrwałym przebiegiem, w zaawansowanym stadium choroby. Dlatego aktualne stanowisko grupy roboczej ISHAM[6] wskazuje na potrzebę podjęcia diagnostyki u wszystkich chorych na astmę. Wcześniejsze rozpoznanie może przyczynić się do większej skuteczności terapii ABPA i ograniczyć występowanie powikłań.

Aktualne kryteria ABPA zgodnie z wytycznymi grupy roboczej ISHAM[5]

Kryteria konieczne (muszą być oba obecne):

• dodatni wynik testów skórnych wobec Aspergillus fumigatus lub zwiększone stężenie IgE przeciwko Aspergillus fumigatus
• zwiększone stężenie całkowitego IgE (zwykle ponad 1000IU/ml ? jeśli chory spełnia wszystkie inne kryteria dopuszczalne jest stężenie niższe)

Inne kryteria (minimum dwa muszą być obecne):

• obecność precypityn w kierunku A. fumigatus lub zwiększone stężenie w osoczu swoistych IgG w kierunku Aspergillus
• zmiany radiologiczne charakterystyczne dla ABPA (zmiany przejściowe lub utrwalone)
• eozynofilia >500 u chorych nieleczonych GKS

Czynniki predysponujące (minimum jedno obecne):

• astma
• mukowiscydoza

tekst: dr n. med., dr n. hum. Małgorzata Farnik, adiunkt, Katedra i Klinika Pneumonologii ŚUM,
kierownik prof. dr hab. n. med. Adam Barczyk

Piśmiennictwo:
1. A. Chakrabarti, S. Sethi, D.S. Raman, D. Begera, Eight-year study of allergic bronchopulmonary aspergillosis in an Indian teaching hospital, Mycoses, 2002; 45: 295-9.
2. P.A. Greenberger, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, J Allergy Clin Immunol 2002, 110-685-692.
3. P.A. Greenberger, Clinical aspects of allergic aspergillosis, Front Biosci. 2003; 8: 119-127.
4. B. Mahde, P.A. Greenberger, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Allergy Asthma Proc 2004; 25: S38-S39.
5. R. Agarwal, A. Chakrabarti, A. Shah, D. Gupta, J.F. Meis, R. Guleria, R. Moss, D.W. Denning, Allergic bronchopulmonary asperillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 43: 850-873.
6. R. Agarwal, A.N. Aggarwal, D. Gupta, Prevelance of Aspergillus hypersensitivity in patients with bronchial asthma: a systemic review, Int J Tuberc Lung Dis 2009. 34: 23-32.
7. S. Imbert, L. Gauthier, I. Joly, J.Y. Brossas, M. Uzunov, F. Touafek, S. Brun, D. Mazier, A. Datry, F. Gay, A. Fekkar, Aspergillus PCR in serum for the diagnosis, follow-up and prognosis of invasive aspergillosis in neutropenic and non-neutropenic patients, Clin Microbiol Infect. 2016 Feb 16. pii: S1198-743X(16)00109-9. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.027. [Epub ahead of print].
8. J. Cadena, G.R. 3rd Thompson, T.F. Patterson, Invasive Aspergillosis: Current Strategies for Diagnosis and Management, Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):125-42. doi: 10.1016/j.idc.2015.10.015.
9. L. Leonardi, B.L. Cinicola, R. Laitano, M. Duse, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: Diagnostic and Treatment Challenges, J Pulmon Respir Med, 2016; 6:4.
10. R. Agarwal, I. Sehgal, S. Dhooria, A. Aggarwal, Developments in the diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis, 2016.
11. R. Agarwal, A. Aggarwal, I.S. Sehgal, S. Dhooria, D. Behera, A. Chakrabarti, Utility of IgE (total and Aspergillus fumigatus specific) in monitoring for response and exacerbations in allergic bronchopulmonary aspergillosis, Mycosis 2016, Jan 59 (1).

Artykuł Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna ? diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

W Polsce dużo się dziś mówi o smogu, który niszczy płuca. Czy z powodu smogu problem chorób płuc narasta?

Obiektywnie rzecz biorąc, smog jest dziś w Polsce mniejszy niż przed laty. Dlatego nie ma co panikować, choć oczywiście nadal jest on dużym problemem. Szczególnie smog kwaśny, zawierający tlenki siarki o działaniu drażniącym. Tylko częściowo mamy na niego wpływ. W składzie tego smogu znajduje się również pył zawieszony, który produkujemy, paląc w piecach i spalając niskowartościowy opał. Kolejnym czynnikiem wpływającym na powstawanie smogu kwaśnego jest pogoda i związana z nią tzw. inwersja termiczna (na co wpływu nie mamy). Ważnym składnikiem innego rodzaju smogu (fotochemicznego) jest ozon i tlenki azotu (gazy o działaniu utleniającym) ? na nie w pewnym zakresie mamy wpływ, ponieważ są to między innymi składowe spalin samochodowych. Jednak tworzą się one tylko w górnych warstwach atmosfery pod wpływem światła słonecznego. W składzie smogu znajdują się też związki organiczne, które również pochodzą ze spalania, oraz tlenek węgla. Najważniejszym problemem jest jednak pył zawieszony. Jeżeli te gazy i związki organiczne osiadają na pyle zawieszonym (PM10, PM2,5), to wraz z nim opadają na ziemię i stanowią składową powietrza, które wdychamy.

Smog powoduje krótkotrwałe i długotrwałe skutki. Te pierwsze to: uczucie duszności, drapanie w gardle, łzawienie, kaszel. Smog wyzwala bowiem stan zapalny dróg oddechowych i spojówek. Utrudnia życie codzienne, zmusza do wizyt u lekarza, a w przypadku osób starszych, chorujących już na płuca, konieczny może być nawet pobyt w szpitalu. Smog powoduje więc wzrost kosztów leczenia przewlekłych chorób, układu oddechowego i zwiększa wydatki na ochronę zdrowia. Ważniejszy jest jednak efekt długoterminowy smogu ? większa umieralność. Z powodu smogu umieralność w Europie rośnie 1,05-1,36 razy na każde 10 ug/m3 tlenków azotu w powietrzu. Efekt długoterminowy smogu przejawia się również zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka płuca. Przykładowo w Europie każde zwiększenie stężenia tlenków azotu w powietrzu oddechowym o 10 ug/m3 powoduje wzrost zachorowań o 3,6 proc.

Skoro jednak smog jest mniejszy niż przed laty, nieco spada też liczba osób palących papierosy, czy to znaczy, że choroby układu oddechowego są u nas trochę mniejszym problemem niż były?

Sytuacja się poprawia?

Nie. Na to, co dzieje się w naszym organizmie, czyli na powstawanie chorób, wpływa nie tylko środowisko zewnętrzne, ale również genetyka. Im więcej dowiadujemy się o chorobach, tym bardziej jest widoczny pewien determinizm biologiczny. Jeżeli chodzi o choroby płuc, to już wiemy, że część chorób nowotworowych jest uwarunkowanych genetycznie. Podobnie jeśli spojrzymy na astmę, to możemy stwierdzić, że wiele zależy rzeczywiście od genetyki. Wnosimy do swojego życia tak zwaną atopię, czyli nadwrażliwość na alergeny. To ona wyzwala astmę. Również POChP zależy nie tylko od palenia papierosów i zanieczyszczenia powietrza, ale również od pewnej predyspozycji genetycznej. Poza tym częściej ujawniają się choroby, ponieważ nasze możliwości diagnostyczne w stosunku do tych chorób wzrosły. Dzięki technice komputerowej wysokiej rozdzielczości potrafimy już zobaczyć strukturę płuca, co powoduje, że wcześniej rozpoznajemy choroby śródmiąższowe płuc, np. idiopatyczne włóknienie płuc. To nowe wyzwanie dla lekarzy chorób układu oddechowego.

Problemem jest jednak to, że politycy często nie dostrzegają problemu chorób płuc, a to głównie choroby płuc są naszymi mordercami. Rak płuca jest największym mordercą spośród wszystkich nowotworów ? zarówno w Polsce, jak i na świecie, tak u mężczyzn, jak u kobiet. Na rozpoznawanie i leczenie chorób płuc nie przeznacza się wystarczająco dużej ilości pieniędzy.

To bardzo ostra teza.

Niestety, prawdziwa. Mamy program senioralny, w którym jest mowa o chorobach płuc, mózgu, naczyń, serca, nerek, kości. Chorób płuc się nie wyróżnia, dlatego że występują z ogromną częstotliwością u wszystkich starszych ludzi. Na ich leczenie potrzeba bardzo dużej ilości środków. Zarówno na wczesną diagnostykę, jak i leczenie ? nie tylko farmakologiczne, ale i wspomaganie oddychania przez przewlekłą domową tlenoterapię oraz wentylację nieinwazyjną.

Co zrobić, by choroby układu oddechowego nie stanowiły problemu na starość? Najważniejsza jest profilaktyka.

Czyli niepalenie, ruch, aktywność fizyczna, czyste powietrze?

Tak. Natomiast nie można mieć czystego powietrza, mieszkając w Chorzowie lub Rybniku. Nie da się być aktywnym fizycznie, pracując za biurkiem i dojeżdżając do odległego miejsca pracy. Wiele czynników ryzyka zależy jednak tylko od nas. Można nie palić papierosów. Palenie papierosów jest najważniejszą przyczyną chorób płuc ? i myślę tu zarówno o papierosach tradycyjnych, jak i elektronicznych.

Papierosy elektroniczne też szkodzą? Różnie się o nich mówi, są polecane czasem jako łagodniejszy nałóg.

Człowiek jest stworzony do tego, żeby wdychać powietrze, gdyż znajduje się w nim tlen. Wszystko inne w powietrzu jest człowiekowi do życia niepotrzebne ? zarówno nikotyna i składniki pochodzące z dymu tytoniowego, jak podgrzewany tytoń, płyn czy oleje w papierosach elektronicznych. Mamy płuca po to, żeby oddychać, czyli pobierać tlen z powietrza, a usuwać na zewnątrz dwutlenek węgla. Cokolwiek dostanie się do płuc i konkuruje z tlenem i dwutlenkiem węgla, zawsze nam zaszkodzi.

Czy coś dobrego zadziało się w ciągu ostatniego roku w pulmonologii, jeżeli chodzi o leczenie?

Mogę powiedzieć, że w porównaniu z innymi specjalnościami w pulmonologii dzieje się dużo, choć ciągle za mało. Pierwszym mordercą w Polsce wśród nowotworów jest rak płuca. I co się zadziało, jeśli chodzi o jego leczenie? Niewiele.

Rak jest trudną chorobą i trzeba rozważyć, na co w onkologii kierować pieniądze. Każdy z onkologów będzie mówił o swojej specjalności. Spójrzmy jednak na epidemiologię: mordercą numer jeden jest rak płuca, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Skoro tak, to dlaczego polscy onkolodzy i pulmonolodzy nie mają dostępu do immunoterapii? Jeśli chodzi o immunoterapię, to są cztery leki, które można stosować ? w Polsce niestety tylko w ramach badań klinicznych. W innych państwach te leki są dostępne i finansowane. Być może to leczenie nie opłaca się, ale jeśli tak, należy to powiedzieć. Może jednak trzeba któryś z tych leków dopuścić do leczenia raka płuca, żeby pokazać że ten największy morderca ma przeciwnika w postaci immunoterapii. Będę mógł wtedy powiedzieć choremu, że jeśli skończył bez powodzenia chemioterapię, to jest jeszcze alternatywa, którą mogę zaproponować.

To, że w Polsce immunoterapia w raku płuca nie jest refundowana, nie wynika z niewiedzy polityków. Oni mają doskonałe rozeznanie w sytuacji, dysponują agendami, które przekazują im informacje. Mają świadomość i wiedzę, że te leki są dopuszczone do badań klinicznych w Polsce. Czekamy, żeby nowe leki na raka płuca były dostępne w programach lekowych, tak jak to się stało w przypadku astmy, POChP, IPF.

Były też zmiany w programach lekowych, jeśli chodzi o raka płuca, ale bardzo niewielkie.

Wiem, że nasi onkolodzy robią wszystko, aby leki były dostępne dla chorych. Bardzo o to zabiegamy. Śródmiąższowe idiopatyczne włóknienie płuc, które powoduje taką samą umieralność jak nowotwór płuca, znalazło się jednak w programie lekowym. Można powiedzieć, że to jest dostrzeżenie problemu również przez polityków, którzy dali na to środki. Jest czymś wspaniałym, że udało się stworzyć program lekowy dla IPF. Przypisuję sobie również tę zasługę jako prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, oraz naszym profesorom, którzy się tym zajmują, jak również politykom, bo przecież to są pieniądze publiczne.

Kolejnym problemem jest POChP. Większość chorych na POChP paliła papierosy. Dysponujemy lekami, które co prawda nie zmniejszają umieralności, ale poprawiają jakość życia, zmniejszają częstość zaostrzeń. Oznacza to, że koszt społeczny leczenia tych chorób jest niższy, bo ci chorzy nie muszą być w szpitalu. To, że te leki znalazły się w refundacji, jest zasługą współpracy między lekarzami, Polskim Towarzystwem Chorób Płuc, NFZ, Ministerstwem Zdrowia.

Widać też poprawę w leczeniu astmy. Leczymy ją u chorych relatywnie młodszych, którzy są jeszcze w wieku produkcyjnym. Utrata ich produktywności i obecności w pracy to jest utrata PKB, a z PKB przecież biorą się pieniądze na leki. W związku z tym ogromną rolę odegrało wprowadzenie omalizumabu do leczenia ciężkiej postaci astmy. Dzięki temu chorzy nie są na zwolnieniach chorobowych, pracują, zmienili swoje życie, a społeczeństwu przynoszą dochód narodowy. Ostatnio został zaproponowany program lekowy, ukierunkowany na astmę ciężką, astmę eozynofilową, która nie poddaje się leczeniu sterydami (nawet doustnymi). Pojawił się program lekowy leczenia mepolizumabem. Podziękowania dla polityków zdrowotnych i agencji, które oceniają skuteczność leczenia, że ten lek jest już dostępny w Polsce.

Chwali Pan ostatnie zmiany. A czego by Pan jeszcze oczekiwał?

Uważam, że mimo krytyki, która spada na Ministerstwo Zdrowia, widać racjonalizację opieki nad pacjentem, dostępności leków. Proszę zauważyć, że wydatki na ochronę zdrowia w Polsce są bardzo niskie. Jeżeli spojrzymy na finansowanie przypadające na jednego obywatela w Polsce w stosunku do średniej europejskiej, to jesteśmy mniej więcej w połowie, a w stosunku do Niemiec w jednej trzeciej. My wszyscy (lekarze, media, politycy) mówimy pacjentom: ?Będziemy was leczyli jak najlepiej?. Nie jest to prawdą, bo nie możemy tego zrobić, nie mamy na to środków. Jakość ma swoją cenę.

Trzeba zapytać epidemiologów, onkologów, ekonomistów ochrony zdrowia: na ile nas stać na to, żeby walczyć z rakiem. Może lepiej by było te pieniądze skierować na profilaktykę? Czy nasze społeczeństwo, które domaga się leków na terapię chorób nowotworowych, korzysta z badań profilaktycznych np. w kierunku raka szyjki macicy, raka piersi, okrężnicy? Polska wydaje bardzo duże pieniądze na badania profilaktyczne przesiewowe w tych nowotworach, w których są propozycje wczesnego leczenia. Dlaczego tak rzadko korzystamy z tych programów? Być może, gdyby więcej środków przeznaczyć na świadomą edukację, byłoby to skuteczniejsze?

Musimy mieć narzędzia przekonujące potencjalnych pacjentów do profilaktyki. Płatnik wie, że ma tylko pewną ograniczoną ilość pieniędzy na zdrowie populacyjne społeczeństwa. Musi coś wybrać: czy profilaktyka jest ważniejsza, czy leczenie nieuleczalnych chorób.

Wszystko zależy od punktu widzenia. Chory powie, że ważniejsze są leki.

Tak, tylko chory patrzy tak, jak go ukształtujemy. Jeżeli chorego przekonamy, że medycyna wszystko może, to będzie domagał się od medycyny cudu. A przecież my robimy wszystko, by przekonać pacjenta, że możemy wszystko. A to nieprawda. Nie wszystko możemy, każde życie kończy się śmiercią. Jeżeli mamy środek na raka, ogłośmy to. Ale nie mamy takiego leku.

Panie Profesorze, gdyby miał Pan określić priorytety, jeśli chodzi o choroby układu oddechowego, to jakie by Pan wskazał?

Profilaktyka. Profilaktyka jest najważniejszym elementem prewencji chorób układu oddechowego. Choroby układu oddechowego mają dwie najważniejsze przyczyny. Po pierwsze rodzimy się z gorszymi płucami, po drugie nie dbamy o nie. To, że rodzimy się z gorszymi płucami, jest spowodowane wcześniactwem, paleniem papierosów przez kobiety w ciąży, piciem alkoholu przez kobiety w ciąży. Udowodniono, że przez to dziecko rodzi się z gorszymi płucami: są mniejsze, mniej dojrzałe.

Kolejna rzecz: zbyt wiele porodów odbywa się przez cięcie cesarskie. Dziecko, przechodząc przez kanał rodny matki, kolonizuje się bakteriami od matki, które są dla niego dobre i będą broniły odporności. Jeśli jednak rodzi się przez cięcie cesarskie, to od razu styka się ze środowiskiem niekorzystnych bakterii szpitalnych. Będzie miało mniejszą odporność na infekcje, częściej chorowało, musiało być częściej w szpitalu z powodu chorób płuc. I być może z tego powodu będzie miało krótsze życie. Zwłaszcza jeśli zacznie potem palić papierosy.

Dla zdrowych płuc konieczna jest zdrowa ciąża, poród naturalny, unikanie toksyn z dymu tytoniowego, zwłaszcza w młodym wieku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Choroby płuc to główni nasi zabójcy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty. Ale niebezpieczny jest np. kadm, bo gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne. Za substancję szkodliwą dla zdrowia uznawana jest także rtęć.

Według prognoz w 2030 roku na świecie zanotujemy: 27 milionów nowych nowotworów, 17 milionów osób umrze z powodu nowotworu, 75 milionów osób będzie żyło z chorobą nowotworową zdiagnozowaną w ciągu 5 poprzedzających lat. (Źródło: World Cancer Report 2008, Edited by Peter Boyle and Bernard Levin IARC, Lyon 2008). W Polsce niekorzystnym zjawiskiem, jak wskazuje GUS, jest wzrost liczby zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi. Na początku lat 90. XX w. nowotwory złośliwe były przyczyną niespełna 20 proc. wszystkich zgonów, na początku obecnego stulecia stanowiły ok. 23 proc., a w 2015 r. ? prawie 26 proc.

Mieszkańcy europejskich miast narażeni są na wdychanie zanieczyszczonego powietrza ? takie komunikaty coraz częściej pojawiają się w specjalistycznych opracowaniach i w mediach. Z raportu Europejskiej Agencji Środowiska (EEA) pt. ?Jakość powietrza w Europie ? 2017 r.? wynika, że drobny pył zawieszony właśnie w powietrzu powoduje co roku przedwczesną śmierć ponad 400 000 Europejczyków. Największe źródła zanieczyszczenia powietrza w Europie stanowią: transport drogowy, rolnictwo, elektrownie, przemysł i gospodarstwa domowe.

Konsekwencje zanieczyszczenia powietrza

Według raportu przedstawionego przez EEA w czasie Europejskiego Tygodnia Regionów i Miast w 2017 r. stężenia PM 2,5 były przyczyną około 428 000 przedwczesnych zgonów w 41 państwach europejskich w 2014 r., z czego około 399 000 przypadków miało miejsce w 28 państwach członkowskich UE. Zła jakość powietrza ma także poważne konsekwencje gospodarcze, a są nimi: rosnące koszty leczenia, niższa produktywność pracowników oraz degradacja gleb, upraw, lasów, jezior i rzek.

Polska na smogowej mapie Europy zaznaczona jest na czerwono, co oznacza, że wraz z Bułgarią przodujemy w niechlubnym smogowym rankingu Unii Europejskiej. 51 tysięcy Polaków co roku umiera przedwcześnie z powodu zanieczyszczenia powietrza ? wynika z raportu EEA. Za fatalny stan powietrza w naszym kraju odpowiada w głównej mierze emisja ze spalania węgla w domowych piecach. Palimy w nich również zalegające i niepotrzebne w gospodarstwach wyroby z gumy oraz z tworzyw sztucznych. Dodatkowo największa ilość rakotwórczych wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA), w tym benzo(a)-pirenu, pochodzi także z domowych pieców i kotłów. Jednak dobra wiadomość jest taka, że problem niskiej emisji stał się w Polsce głośny, a kolejne samorządy podejmują realne działania, żeby go rozwiązać. Światowa Organizacja Zdrowia od lat w swoich raportach ostrzega, że ekspozycja na skażone powietrze wiąże się ze skróceniem życia i zwiększeniem ilości zaostrzeń przewlekłych chorób układu oddechowego i układu krążenia.

Alarm smogowy

? Człowiek w każdej minucie wdycha od 8 do 10 litrów powietrza. Jego skład sprawdzany jest przez stacje monitoringu Wojewódzkiej Inspekcji Ochrony Środowiska, a dane z pomiarów przekazywane są do wybranych placówek leczniczych w kraju, m.in. do Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, gdzie pracuję ? mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, specjalista chorób wewnętrznych i alergolog. ? Kiedy ogłaszany jest alarm smogowy, a taka sytuacja miała miejsce np. w styczniu i lutym 2017 r., mieliśmy w klinice kilkukrotne przekroczenia dopuszczalnych norm zanieczyszczenia powietrza, a na nasz szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosiło się dużo więcej pacjentów niż zwykle ? informował dr Piotr Dąbrowiecki na antenie radiowej Jedynki. ? A co wtedy znajdujemy w powietrzu oprócz azotu (78%), tlenu (20,6%), argonu (0,93%) i dwutlenku węgla (0,038%)? Stwierdzamy: tlenki azotu, dwutlenek siarki ? silnie zmienny i zależny od zanieczyszczeń przemysłowych, ozon i najbardziej niebezpieczne dla zdrowia: cząstki stałe, czyli PM 10 i PM 2,5. To są struktury ? wyjaśniał w radiu dr Dąbrowiecki ? odpowiadające rozmiarami od 1/10 do 1/30 ludzkiego włosa, a więc cząstki, których nie można zobaczyć. Te cząstki wnikają swobodnie do dróg oddechowych i odpowiadają za ok. 40 tys. zgonów rocznie. Gdyby rozłożyć na płaskiej powierzchni nasze pęcherzyki płucne, to zajmą one powierzchnię zbliżoną gabarytami do boiska do gry w tenisa (od 80 do 120 m2). Organizm w sposób naturalny broni się przed wniknięciem ciał obcych do pęcherzyków płucnych, m.in. przez ruch rzęsek (w dużej części drzewa oskrzelowego błonę śluzową pokrywają wyspecjalizowane komórki pokryte drobnymi rzęskami), które falując, wynoszą zanieczyszczenia na zewnątrz. W zabezpieczeniu udział biorą też komórki kubkowe układu oddechowego, wytwarzając specjalny gęsty śluz. Im więcej zanieczyszczeń, tym więcej śluzu. Ostateczną formą obrony przed intruzami jest skurcz oskrzeli, który wypycha zanieczyszczenia z drzewa oskrzelowego. Jednak uruchomienie mechanizmów chroniących oskrzela nie pozostaje obojętne dla zdrowia. U osób cierpiących na astmę oskrzelową, wystawionych na wdychanie dużej ilości zanieczyszczeń z powietrza, pojawiający się skurcz oskrzeli może prowadzić do zgonu. W czasie alarmów smogowych i zwiększonego zanieczyszczenia powietrza pacjenci skarżą się głównie na: chrypkę, kaszel, świsty, uczucie duszności, katar, nieżyt górnych dróg oddechowych, co może wpływać na uszkodzenie miąższu płuc, gdzie odbywa się wymiana gazowa. Dodatkowo chorym towarzyszą zaburzenia rytmu serca, są skargi na szybkie meczenie się czy kołatanie serca.

Niepokojące wyniki badań w Krakowie

? Tak więc zanieczyszczone powietrze skutkuje głównie uszkodzeniem układu oddechowego. Ale na tym nie koniec ? dodaje dr Piotr Dąbrowiecki. ? Uszkodzeniu ulega też układ krążenia, bo te małe cząstki stałe, poniżej PM 2,5, swobodnie penetrują do wnętrza, mogąc powodować destabilizację blaszek miażdżycowych, które pęcznieją i pękają. Jest to szczególnie niebezpieczne w mikrokrążeniu mięśnia sercowego, bo prowadzi do zawału serca, a w mózgu skutkuje udarem. Konsekwencją może być śmierć pacjenta ? dodaje dr Dąbrowiecki. Warto przypomnieć opublikowane już w 2013 r. badania zespołu prof. Wiesława Jędrychowskiego z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej Collegium Medicum UJ. Nieżyjący już pan profesor ogłosił wtedy wstępne wyniki 12-letnich badań wpływu zanieczyszczenia powietrza na zdrowie dzieci. Panie biorące udział w tym badaniu musiały zgodzić się na długoletnią współpracę (np. wywiady, badania krwi), a w wybranym trymestrze ciąży ? nosić plecak z niewielkim urządzeniem, tzw. samplerem, do pobierania próbek powietrza. Samplery skonstruował specjalnie do krakowskich badań profesor John Spengler z Harvard University. Aparaty te były lekkie i pracowały bardzo cicho. Urządzenia zasysały powietrze z szybkością przepływu powietrza w drogach oddechowych. Zawarty w powietrzu drobny pył był zatrzymywany na filtrze, a zanieczyszczenia gazowe absorbowane w dodatkowej głowicy. Kobieta miała nosić urządzenie, gdy przebywała na zewnątrz, a gdy była w pomieszczeniu, umieszczała plecak obok siebie. W nocy sampler układano przy łóżku kobiety na poziomie jej głowy. Po porodzie dzieci były regularnie monitorowane przez 11 lat. Wykonywano testy oceniające rozwój, występowanie chorób i alergii, badano sprawność płuc.

Rezultaty badań były mocno niepokojące. 505 kobiet z Krakowa, które w czasie ciąży wdychały powietrze zanieczyszczone pyłami PM 2,5, ale i węglowodorami aromatycznymi, czyli karcenogenami wnikającymi do płuc, rodziły mniejsze dzieci i z mniejszą główką. Pojemność płuc mierzona u 5-latków wskazywała, że mają one mniejszy narząd oddechowy, dzieci częściej też chorowały i częściej rozwijała się u nich astma oskrzelowa. Te obserwacje były złym prognostykiem na przyszłość, bo dzieci te będą miały w dorosłym życiu gorszą sprawność i funkcję różnych układów, np. odpornościowego. Tu warto przypomnieć, że w Krakowie powietrze ma przekroczone normy zanieczyszczeń ponad 200 dni w roku. Dodatkowo biorąc pod uwagę średni wiek samochodów w Polsce, ich stan technicznych i popularność karygodnego procederu, jakim jest wycinanie filtrów cząstek stałych z samochodów napędzanych silnikiem Diesla, należy uznać, że działania na rzecz ograniczenia liczby samochodów i ich emisyjności powinny należeć do priorytetów w walce o czyste powietrze [Health and Environment Alliance (HEAL)].

Karcenogen nr 1

Europejska Organizacja Ochrony Środowiska i Europejska Organizacja ds. Raka wskazały na pyły zawieszone w powietrzu jako na karcenogen nr 1. A dr Piotr Dąbrowiecki dodaje, że Polska zajmuje niechlubne pierwsze miejsce na mapie Europy pod względem zanieczyszczenia benzopirenem (dwa organiczne związki chemiczne z grupy wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych o udowodnionym silnym działaniu rakotwórczym). ? Podobne kłopoty mają mieszkańcy Chorwacji, do której przecież jeżdżą turyści na coroczne wakacje po słońce i zdrowie. Jednak do narażenia na nowotwory układu oddechowego dochodzi jeszcze niebezpieczeństwo zachorowań na nowotwory pęcherza moczowego i dróg moczowych. Dlaczego? Zanieczyszczenia z powietrza po przejściu przez organizm muszą być z niego usunięte i niewiele trzeba, aby przez kilka lat oddychania skażonym powietrzem doprowadzić czy to do raka płuca, czy raka pęcherza moczowego ? mówi dr Dąbrowiecki. Wszystko więc zależy od czasu emisji i stopnia stężenia środka karcenogennego, czyli: dosis facit venenum (dawka czyni truciznę).

? Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty ? podkreśla dr n. med. Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii. ? Z danych organizacji HEAL (Health and Environment Alliance), która analizuje wpływ środowiska na zdrowie mieszkańców Unii Europejskiej, wynika to jednoznacznie. Ponad 15 proc. nowotworów płuca jest spowodowane właśnie zanieczyszczeniem powietrza. A rak płuca to dziś nowotwór numer jeden, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet ? dodaje dr Janusz Meder.

Niebezpieczny kadm

?Podwyższone stężenie kadmu w moczu wskazuje na większe ryzyko pojawienia się niewydolności wątroby?, a szczególnie narażeni są mężczyźni ? informuje ?Journal of Gastrointestinal Surgery?. Skąd więc kadm w naszym organizmie? Jednym z głównych źródeł kadmu przedostającego się do organizmu człowieka jest żywność. Szacuje się, że człowiek 75% tego pierwiastka pobiera z żywnością pochodzenia roślinnego, głównie z ziemniakami. Największe jego koncentracje są w ziarnach zbóż, warzywach i roślinach liściastych, zwłaszcza uprawianych w rejonach silnie uprzemysłowionych, czytamy w pracy zbiorowej napisanej w Katedrze i Zakładzie Biologii i Parazytologii Medycznej PUM pt. ?Kadm, ołów, rtęć w nerkach? (www.medycynasrodowiskowa.pl). Kadm, gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne, m.in. elementy układu pokarmowego i oddechowego. Ma także działanie mutagenne, niestety, często również niszczy komórki nerwowe. Podejrzewany jest też o demineralizację i deformacje kości, co w konsekwencji jest prostą drogą do osteomalacji (rozmiękczania kości) i osteoporozy (postępujący ubytek masy kostnej, osłabienie struktury przestrzennej kości oraz zwiększona podatność na złamania).

Ważną informacją dla smakoszy gorzkiej czekolady jest fakt, że jej najbardziej niebezpiecznym składnikiem jest właśnie kadm, mimo że nie przeczytamy o tym na etykiecie. A źródłem kadmu w czekoladzie są owoce kakaowca, które rosną w Ameryce Południowej, na Karaibach, a także w Afryce Zachodniej. W miejscach tych występują gleby wulkaniczne, które zawierają ogromną ilość kadmu i innych metali ciężkich. Ziarna drzew, które dojrzewają w tego typu glebie, wykazują więc znaczną ilość tego pierwiastka w swoim składzie. Do organizmu ludzkiego najszybciej przedostaje się on wraz z oparami (podczas wdychania spalin produkowanych w trakcie spalania materiałów zawierających dodatek kadmu) lub przez skórę, na skutek stosowania kadmu jeszcze w niektórych technologiach, które albo wymagają podgrzania lub mają bezpośredni kontakt z ludzką skórą (zdarza się, że np. w imitacji szlachetnej biżuterii nawet 45 proc. składu stopu to kadm, który łatwo może przedostać się do organizmu właśnie przez skórę). Z tego względu przemysł wycofuje się z użycia tego pierwiastka na etapie produkcji oraz sprzedaży produktów polimerowych, materiałów do lutowania i spawania czy biżuterii zawierającej kadm. W przypadku plastikowych rur, materiał z dodatkiem kadmu (z recyklingu) będzie mógł być warunkowo użyty jedynie do produkcji środkowej warstwy rur, która nie ma ani kontaktu z cieczą, ani z otoczeniem (według ekspertyz kadm nie przenika w poprzek polimerowego materiału, czyli teoretycznie nie może wydostać się ze środkowej warstwy rury PCV). ? W naszym kraju kluczową rolę w emisji zanieczyszczeń odgrywa sektor komunalno-bytowy ? twierdzi dr hab. n. techn. inż. Artur Badyda z Wydziału Instalacji Budowlanych, Hydrotechniki i Inżynierii Środowiska Politechniki Warszawskiej, współautor publikacji ?Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie?. ? Drugim istotnym sektorem jest transport drogowy, co ma znaczenie zwłaszcza w większych miejscowościach. Spaliny samochodowe są źródłem m.in. pyłu zawieszonego, tlenków azotu, tlenku węgla i lotnych związków organicznych ? dodaje dr hab. Badyda.

Związki o rakotwórczych właściwościach

To jednak niejedyne źródła zagrożenia powodujące występowanie nowotworów u ludzi, zależne od czynników środowiskowych czy sposobu działalności człowieka, głównie w sektorze przemysłowym. Warto przeanalizować też nasz sposób odżywiania się i przygotowywania posiłków. Na powstawanie nowotworów może mieć wpływ przechowywanie i przetwarzanie żywności oraz obecność substancji dostających się do żywności w związku z zanieczyszczeniem środowiska. Mykotoksyny są silnie toksycznymi związkami produkowanymi przez pleśnie. Stanowią one najgroźniejsze zanieczyszczenie pojawiające się przede wszystkim w czasie przechowywania licznych produktów żywnościowych, wśród których najczęściej wymienia się kukurydzę i orzechy ziemne. Spośród wielu klas związków należących do grupy mykotoksyn tylko dla trzech udowodniono, iż mają właściwości rakotwórcze, a są to aflatoksyny i sterigmatocystyna, wpływające na tworzenie się nowotworów wątroby, oraz ochratoksyna A wywołująca nowotwory nerek. Aflatoksyny nie są wrażliwe na obróbkę cieplną, zatem gotowanie ich nie zabija. Uznano je oficjalnie za substancje rakotwórcze i umieszczono na liście w rozporządzeniu Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 121, poz.571) z dnia 11 września 1996 r. Mykotoksyny są charakterystyczne głównie dla produktów powstających w krajach tropikalnych, wskutek nieodpowiednich metod zbioru i przechowywania plonów. Na szczęście wraz z rozwojem technologii żywności ryzyko zatrucia toksynami pleśni maleje. Nitrozoaminy w produktach pojawiają się jako dodatki wykorzystywane w produkcji żywności czy też jako konserwanty dodawane do gotowych produktów. Zbyt wysokie spożycie produktów bogatych w konserwanty i poddanych obróbce termicznej może powodować indukcję nowotworów wątroby, jelita grubego, płuc, trzustki czy też żołądka. Wszystkie nitrozoaminy mają także właściwości mutagenne. Szczególnie duża koncentracja nitrozoamin występuje w wędzonych kiełbasach, salami, bekonie, szynce, wołowinie czy hamburgerach. Moda na biesiadowanie przy grillu niesie ze sobą niebezpieczeństwo obecności wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA) pojawiających się w wyniku obróbki termicznej mięsa. Zostały one wykryte również w liściach herbaty, produktach mlecznych, owocach, warzywach, olejach oraz zbożach. W produktach żywnościowych WWA powstają przede wszystkim podczas smażenia oraz pieczenia, szczególnie nad otwartym ogniem, np. na ruszcie. Tworzą się wskutek nie tyle samego ogrzewania, co przemian tłuszczu. Silnie rakotwórczym przedstawicielem tej grupy jest najszerzej badany kancerogen benzopiren. A jak wykazują badania, wysokie spożycie przetworzonych produktów zawierających tłuszcz zwierzęcy w szczególności stymuluje rozwój raka piersi, jelita grubego i prostaty.

Azbest i rtęć

Dr n. med. Grzegorz Luboiński, chirurg onkolog, zwraca uwagę na mezoteliomę, czyli rzadko występujący nowotwór złośliwy, który najczęściej atakuje otrzewną oraz opłucną, następnie rozprzestrzenia się na inne części ciała. A wywołany jest przez ekspozycję organizmu na częste działanie azbestu, głównie jego pyłu powstającego w czasie cięcia tego materiału. ? Choroba rozwija się długo, okres inkubacji mezoteliomy może trwać od 20 do 40 lat, choć medycyna zna przypadki powstania międzybłoniaka po 15 latach od pierwszego kontaktu z azbestem. Wielorakie zastosowania azbest zawdzięcza zarówno swoim specyficznym cechom, jak i stosunkowo niskiej cenie. Głównymi dostawcami azbestu w minionych dziesięcioleciach były m.in. Kanada, ZSRR (Rosja), Włochy, Chiny, RPA oraz Zimbabwe ? podaje prof. dr hab. inż. Tadeusz Biliński z Uniwersytetu Zielonogórskiego. ? Maksimum produkcji ? prawie 2,5 mln ton rocznie ? osiągnięto w drugiej połowie lat siedemdziesiątych. Włókna azbestu mają średnicę czterokrotnie cieńszą od ludzkiego włosa. Badania zaś dowiodły, że wszystkie włókna, których średnica jest mniejsza niż 3 mikrometrów, a długość większa niż 5 mikrometrów, są respirabilne, co oznacza, że wciągnięte wraz z powietrzem do płuc pozostają tam na stałe. Pył azbestowy nie tylko zanieczyszcza płuca, ale i mechanicznie je uszkadza ? ostre drobinki drażnią śluzówkę, co powoduje zwłóknienie tkanki płucnej i pośrednio proces nowotworowy, a organizm nie jest w stanie rozpuścić włókien azbestu ze względu na ich dużą odporność chemiczną ? dodaje profesor Tadeusz Biliński w swoim artykule pt. ?Czy azbest może być nadal groźny??. ? Dobrą informacją dla nas jest to, że na przełomie XX i XXI wieku wykorzystanie azbestu w Polsce spadło niemal do zera. Jednak przypadki tego nowotworu nadal stwierdzamy, a rokowania dla chorych są niestety złe ? dodaje dr Grzegorz Luboiński.

Unia Europejska uznała też rtęć za substancję szkodliwą dla zdrowia i środowiska. Nowe przepisy będą zabraniać stosowania rtęci m.in. w plombach dla dzieci poniżej 15 lat, u kobiet w ciąży i matek karmiących. Regulacje prawne zaczną obowiązywać od 1 lipca 2018 roku. A do 2030 roku rtęć ma całkowicie zniknąć z gabinetów dentystycznych. Warto dodać, że w Japonii i Szwecji zakaz stosowania amalgamatów wprowadzono już w latach 70. XX wieku.

Podsumowując, warto zacytować wypowiedź dyrektora zarządzającego EEA Hansa Bruyninckxa (opublikowaną 06.10.2017): ?Jako społeczeństwo nie powinniśmy akceptować kosztów zanieczyszczenia powietrza. Dzięki odważnym decyzjom i inteligentnym inwestycjom w czystsze środki transportu, energię i rolnictwo możemy uporać się z zanieczyszczeniem i poprawić jakość naszego życia. Pokrzepiające jest to, że wiele rządów europejskich, a szczególnie władz miast, przyjmuje wiodącą rolę, jeżeli chodzi o ochronę zdrowia poprzez poprawę jakości powietrza. Czyste powietrze należy do wszystkich, w tym także do mieszkańców miast?.

Artykuł ?Dosis Facit Venenum? ? dawka czyni truciznę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie.

Rak płuca jest w Polsce ogromnym wyzwaniem. To w tej chwili problem nr 1, jeśli chodzi o nowotwory?

Co roku ponad 21 tys. osób w Polsce dowiaduje się, że ma raka płuca, a 19 tys. umiera. Jest obecnie w Polsce zabójcą nr 1, zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Przez wiele lat nie daje żadnych objawów. Gdy pojawiają się dolegliwości (przewlekły kaszel, duszność, ucisk w klatce piersiowej, krwioplucie), zwykle choroba jest już zaawansowana, z przerzutami, i nie jest już możliwe wycięcie guza i całkowite wyleczenie. Zaledwie około 15 proc. przypadków diagnozuje się w tak wczesnym stadium, że jest możliwe wyleczenie z zastosowaniem chirurgii. U około 20 proc. chorych można zastosować radykalne leczenie skojarzone (chemioterapia i radioterapia).

Czy to prawda, że pod nazwą ?rak płuca? kryje się wiele chorób o różnej charakterystyce?

Rak płuca to nowotwór złośliwy, którego komórki wywodzą się z tkanki nabłonkowej. Jest nowotworem heterogennym, nawet histologicznie obowiązujące grupy, jak rak drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy, w tej chwili ulegają dalszym podziałom. W zależności od typów, a szczególnie charakterystyki molekularnej, trzeba zastosować różne metody leczenia.

W jaki sposób dobiera się leki do pacjenta, jeśli nowotwór płuca jest tak zaawansowany, że nie można go wyleczyć operacyjnie lub radiochemioterapią?

Gdy chory ma rozpoznanego raka niepłaskonabłonkowego ? a do typów raka niepłaskonabłonkowego zalicza się raka gruczołowego, wielkokomórkowego i tzw. raka niedrobnokomórkowego bez ustalonego typu histopatologicznego (NOS) ? to wykonujemy badania biomolekularne. Pierwszym krokiem jest wykonanie oceny statusu receptora EGFR (receptor naskórkowego czynnika wzrostu). Jeśli stwierdzimy obecność tzw. mutacji aktywującej EGFR ? w populacji kaukaskiej, czyli także polskiej, chorzy z taką mutacją stanowią około 10-15 proc. przypadków raka płuca ? to mamy trzy bardzo dobre leki, dostępne również w Polsce. Są to drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR. To leki pierwszej generacji (erlotynib i gefitynib) oraz drugiej generacji (afatynib). Zastosowanie tych leków w tej populacji chorych skutkuje odsetkiem odpowiedzi przekraczających 70 proc. i czasem wolnym od progresji choroby wynoszącym 12-18 miesięcy, a nawet dłużej. Mamy w obserwacji chorych, których leczymy bardzo efektywnie nawet kilka lat.

Niestety u większości z tych chorych w pewnym momencie dochodzi do wznowy choroby, ponieważ pojawiają się mechanizmy oporności na leki. Najczęstszym jest pojawienie się mutacji oporności T790M. Jest już jednak lek, który ją przełamuje: ozymertynib. Zastosowanie go skutkuje ponownie uzyskaniem odpowiedzi u 80 proc. chorych i kolejnym wydłużeniem czasu wolnego od progresji o 8-12 miesięcy (średnio). Czyli znów podwajamy przeżycie chorych. Lek ten od listopada będzie dostępny w ramach programu lekowego.

Co się dzieje, jeśli chory nie ma mutacji aktywującej EGFR?

Następnym krokiem jest skierowanie chorego na ocenę tzw. rearanżacji genu ALK (występuje ona u 5-7 proc. chorych na raka płuca). Dla chorych, którzy ją mają, również są leki: pierwszej generacji (kryzotynib), drugiej generacji (cerytynib) i lek najnowszej generacji ? alektynib. Odpowiedzi na te leki uzyskuje się u około 80 proc. chorych. Niestety, w Polsce dysponujemy tylko kryzotynibem, i to stosowanym wyłącznie w leczeniu drugiej linii, czyli po wznowie choroby po klasycznej chemioterapii. Czekamy na zmianę w programie lekowym, by ten lek był dostępny już w pierwszej linii leczenia. Gdy u chorego, który ma rearanżację genu ALK, pojawi się oporność na kryzotynib, podanie leku nowej generacji przełamuje oporność. Dzięki temu znów dajemy chorym kilkanaście miesięcy. A wiemy z badań klinicznych, że pojawiają się jeszcze nowsze leki, które będą przełamywały również te kolejne oporności. Pojawia się więc całkiem nowa możliwość ustalenia sekwencyjnego leczenia chorego nawet przez kilka lat.

Co z chorymi, u których nie ma też zmian w genie EGFR i ALK?

W kilku ośrodkach w Polsce, które uczestniczą w międzynarodowych badaniach klinicznych, mamy możliwość wykonywania tzw. sekwencjonowania nowej generacji (NGS), sekwencjonowania głębokiego. Badamy cały genom komórki nowotworowej i staramy się dobrać konkretny lek na określone zaburzenie molekularne. Tych zaburzeń jest stosunkowo dużo, pojawia się jednak coraz więcej leków. Uważam, że diagnostyka molekularna dotycząca zaburzeń molekularnych, na podstawie technologii sekwencjonowania nowej generacji, jest przyszłością i ogromną nadzieją w raku płuca. W ramach badań klinicznych mamy możliwość stosowania tej technologii. Wykrywamy zaburzenia molekularne, które czasem występują u 1, 2, 3 proc. chorych.

Inną grupą leków w raku płuca są leki immunomodulujące. One działają inaczej?

Mają zupełnie inny mechanizm działania. Inhibitory kinaz tyrozynowych różnych szlaków ? ALK, EGFR ? blokują przewodzenie określonych sygnałów receptorowych. Dzięki temu komórka nowotworowa przestaje się dzielić i ginie. Leki immunokompetentne są aktywne nie tylko w raku gruczołowym, ale też w raku płaskonabłonkowym. Działają na tzw. punkty kontroli immunologicznej. Mówiąc obrazowo: układ immunologiczny, który został ?oślepiony? obecnością nowotworu, ulega odblokowaniu. Zaczyna z powrotem widzieć komórki nowotworowe i efektywnie je niszczyć. Są to więc nie tyle leki stricte przeciwnowotworowe, ile leki, które reanimują układ odpornościowy. To leki szlaku receptora programowanej śmierci typu 1 (PD-1), które albo bezpośrednio hamują ten receptor (niwolumab, pembrolizumab), albo hamują ligand, czyli cząsteczkę, która pobudza ten receptor (atezolizumab). Żaden z nich nie jest refundowany w Polsce.

Są też leki antyangiogenne, np. nintedanib. To jeszcze inna grupa leków?

Tak, leki antyangiogenne hamują system odżywiania komórki nowotworowej. Nie pozwalają na rozwinięcie się sieci naczyń krwionośnych przez komórki nowotworu, które stymulują, by ta sieć powstała, a nowotwór mógł się efektywnie odżywiać. Jedynym lekiem z tej grupy, którego skuteczność wykazały badania kliniczne, jest nintedanib. Można go stosować w typie raka gruczołowego, po niepowodzeniu klasycznej chemioterapii, łącznie z docetakselem. Z takiej terapii mogą odnieść korzyść chorzy źle rokujący, którzy nie odpowiedzieli na zastosowaną chemioterapię pierwszej linii, albo u których szybko doszło do wznowy choroby po zakończeniu chemioterapii.

W przypadku tego leku jest jakiś czynnik predykcyjny?

Jedynym czynnikiem jest czynnik prognostyczny, czyli szybka progresja choroby i brak odpowiedzi na chemioterapię.

Dlaczego u tych chorych następuje tak szybka progresja choroby i brak odpowiedzi na leczenie?

Tego nie wiemy. Gdybyśmy to wiedzieli, to potrafilibyśmy dla każdego chorego dobrać leki i zdecydowaną większość pacjentów wyleczyć. Niezależnie od tego, czy stwierdzimy, że jest to rak gruczołowy czy innego typu, każdy z tych nowotworów sam w sobie jest heterogenny. Komórki nowotworowe różnią się między sobą, nawet w trakcie efektywnego leczenia może dojść do tzw. selekcji klonalnej. Niszczymy komórki wrażliwe na stosowane leczenie, a niestety nowotwór odrasta z klonu nowotworowego, który był pierwotnie oporny na zastosowane leczenie.

W ostatnich latach pojawia się wiele nowych leków, które można zastosować w raku płuca. Czy to oznacza, że powoli staje się on chorobą przewlekłą?

Bardzo wiele zmienia się w leczeniu raka płuca. Jeszcze kilka lat temu nie dysponowaliśmy żadnym lekiem w przypadku zaawansowanego raka płuca, poza klasyczną chemioterapią. To był taki typ nowotworu, w którego leczeniu praktycznie nic się nie zmieniało. Dzięki nowym lekom nowotwór płuca powoli staje się chorobą przewlekłą. Na razie, niestety, nie dotyczy to każdego chorego, tylko pewnej populacji, dla której mamy ściśle określone leczenie.

Jak na razie, problemem jest jednak to, że w Polsce większość nowych leków nie jest refundowana, chorzy mogą je dostawać jedynie w badaniach klinicznych. Nie wszyscy mają szansę się do nich dostać. Mam jednak nadzieję, że wkrótce to się zmieni. Jestem pełen nadziei i optymizmu, że więcej nowych leków będzie refundowanych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Rak płuca powoli staje się chorobą przewlekłą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janem M. Zauchą z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym różni się chłoniak Hodgikna (HL) od chłoniaków niehodgkinowskich? Na czym polega jego specyficzność?

Różnica dotyczy głównie budowy histopatologicznej. Przy chłoniaku Hodgkina w węzłach chłonnych komórki nowotworowe stanowią jedynie niewielki procent masy guza. Sam naciek tworzą przede wszystkim zdrowe komórki układu krwiotwórczego. W innych chłoniakach naciek w węzłach zbudowany jest głównie z komórek nowotworowych.

Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na HL?

Poza przebytą infekcją wirusem Epsteina-Barr (EBV), nie zidentyfikowano czynników, pozwalających stwierdzić, kto ma większe ryzyko zachorowania na HL. Istnieją jedynie pewne informacje świadczące, że wpływ na jego powstanie ma przewlekła immunosupresja, np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV lub po przeszczepach narządów miąższowych (nerki, wątroby, płuc). Zdarzają się przypadki rodzinne występowania chłoniaka Hodgkina, ale są one bardzo rzadkie. Jednak u zdecydowanej większości pacjentów nie ma jasno zidentyfikowanych czynników ryzyka.

Czyli lekarze POZ mają problem z rozpoznaniem pierwszych objawów tego nowotworu?

Myślę, że mogą mieć problem z jego rozpoznaniem, ponieważ choroba występuje rzadko i pierwszy szczyt zachorowań obserwujemy u młodych dorosłych ? pomiędzy 25. a 35. rokiem życia, u których nieczęsto podejrzewa się chorobę nowotworową. Ponadto pierwsze objawy są niespecyficzne, mogą przypominać infekcję, nie zawsze podpowiadają lekarzowi POZ, że przyczyną może być właśnie HL.

Kiedy w takim razie lekarz może podejrzewać u pacjenta ten nowotwór?

U części chorych chłoniak Hodgkina może przebiegać bezobjawowo, wówczas pacjent zgłasza się do lekarza, gdy przypadkiem wyczuje u siebie zmianę guzowatą najczęściej na szyi. U innych pierwsze objawy mogą przypominać infekcję ? chory zgłasza się z gorączką. Jeśli gorączka nie ustępuje po leczeniu przeciwinfekcyjnym i towarzyszą jej nocne poty wymagające zmiany piżamy, wówczas rozpoznanie chłoniaka jest wysoce prawdopodobne. Czasem pierwszym objawem chłoniaka jest postępująca utrata masy ciała. Dlatego lekarz POZ powinien pamiętać, że każda utrata masy ciała powyżej 10 proc. w ciągu 6 miesięcy wymaga pogłębionej diagnostyki.

A inne objawy, jakie mogą wystąpić w HL?

Świąd skóry ? ten objaw zwykle jeśli się pojawi, wyprzedza wszystkie inne. Z tego powodu czasem ci chorzy kierowani są do alergologa, dermatologa, a nawet podejrzewa się u nich chorobę psychiczną. Dlatego u każdej młodej osoby, jeśli nie zdiagnozowano innej przyczyny, a pacjent uskarża się na świąd skóry, należy wykonać podstawowe badania obrazowe w kierunku HL, takie jak RTG płuc czy USG jamy brzusznej. Ciekawym objawem jest też ból po spożyciu alkoholu ? nawet niewielkie ilości piwa mogą doprowadzić do dolegliwości bólowych.

Jednak te objawy są rzadkie. Największy problem stanowią chorzy skarżący się na postępujące osłabienie i zmęczenie z towarzyszącą utratą masy ciała, oraz chorzy gorączkujący, u których w miarę trwania dolegliwości może pojawić się kaszel. Zwykle na początku są oni leczeni przeciwinfekcyjnie mimo braku innych typowych objawów infekcji. O ile pierwsze podanie antybiotyku jest dla mnie zrozumiałe, o tyle zmiana na kolejny, a potem jeszcze następny antybiotyk budzić może zdziwienie, szczególnie jeśli chory nie został w takiej sytuacji poddany dokładnemu badaniu fizykalnemu lub skierowany na podstawowe badania obrazowe, o których wspomniałem wcześniej.

W takim razie, jakimi zaleceniami diagnostycznymi powinni się kierować lekarze?

Podsumowując: jeśli młody człowiek między 20. a 35. rokiem życia, który dotąd nie chorował, na kolejnej wizycie mówi, że coraz gorzej się czuje, ma nawracającą gorączkę, słabnie, traci na wadze oraz męczy go uporczywy świąd skóry, to taki wywiad powinien zasygnalizować lekarzowi, że być może ma do czynienia z HL.

Rokowania w tej chorobie nowotworowej układu chłonnego są zazwyczaj dobre. Jednak nie u wszystkich chorych.

To prawda, ten typ nowotworu należy do najlepiej rokujących. Wyleczalność wczesnej postaci HL wynosi > 90 proc., a postaci zaawansowanej 70 proc. Jednak u < 10 proc. chorych od początku stwierdza się chorobę oporną, czyli albo nie potrafimy uzyskać u nich remisji, albo po uzyskaniu odpowiedzi szybko dochodzi do nawrotu choroby.

W tej sytuacji stosujemy leczenie II linii. Jeśli uzyskamy całkowitą odpowiedź, kierujemy tych chorych do autologicznej transplantacji szpiku (autoSCT), która jest niczym innym, jak podawaniem wysokodawkowanej chemioterapii ze wsparciem komórek własnych układu krwiotwórczego. Wysokodawkowana chemioterapia ma przełamać oporność komórek nowotworowych, a podane komórki umożliwić szybką regenerację szpiku, która bez ich podania byłaby zbyt długa. Ta opcja jest w Polsce powszechnie dostępna i daje ponad 60-proc. wyleczalność.

Natomiast ciągle mamy do czynienia z pewną grupą chorych, która nie odpowiada na leczenie II linii lub dochodzi u nich do wznowy po autotransplantacji. Wtedy sytuacja staje się trudna. Nie ma na świecie leku, który mógłby trwale pomóc tym chorym. Pewną szansę daje allogeniczna transplantacja szpiku (od dawcy), ale można ją przeprowadzić wtedy, gdy potrafimy maksymalnie zredukować wielkość guza przed zabiegiem.

Jak udaje się to osiągnąć?

Na świecie są dwie skuteczne metody postępowania. Jedną z tych metod od roku możemy w Polsce stosować. Jest to brentuksymab vedotin, czyli przeciwciało monoklonalne anty-CD30 sprzężone z cytostatykiem aurystatyną E jednometylowaną (pozyskaną z mięczaka morskiego Dolabella auricularia, czyli zająca morskiego), hamującą podziały komórek. Dzięki temu lekowi uzyskujemy 70 proc. odpowiedzi, w tym około 30-40 proc. całkowitych remisji, co stanowi olbrzymi sukces w tak źle rokującej grupie opornej na standardową chemioterapię. Problemem jest jednak stosunkowo krótka mediana odpowiedzi ? ok. 6 miesięcy. W związku z tym to ?okno terapeutyczne? na dalsze leczenie jest otwarte stosunkowo krótko. Dlatego u tych chorych, którym możemy zaproponować allogeniczną transplantację szpiku, należy dążyć do przeprowadzenia tego zabiegu jak najszybciej.

Stąd terapię tym przeciwciałem traktujemy jako leczenie pomostowe do przeszczepienia szpiku. Skuteczność takiego postępowania została udokumentowana naukowo.

A druga opcja leczenia?

Polega na zastosowaniu immunoterapii, czyli aktywacji własnego układu odpornościowego wobec komórek nowotworowych. I to jest niezwykle interesujące podejście do leczenia HL, stosowane także w guzach litych. Niestety to leczenie nie jest u nas refundowane. A dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na brentuksymab vedotin lub u których dochodzi do szybkiej wznowy nim zdołało się wykonać alloHSCT, immunoterapia byłaby niezwykle pożądana.

W jakim stopniu i w jakich grupach pacjentów te nowe leki są w stanie poprawić jakość życia chorych z HL?

Dla chorych, którzy są oporni na leczenie brentuksymabem, choć nie jest to duża grupa pacjentów, immunoterapia stanowi jedyną możliwą opcję terapeutyczną. Z doświadczenia widzę, że u części pacjentów otrzymujemy bardzo dobre odpowiedzi na takie leczenie. Jakość ich życia zmienia się diametralnie. Nawet jeśli nie uzyskujemy całkowitej remisji, często wracają do normalnego życia, kontynuując leczenie przez długi czas, minimum przez rok.

Reasumując, zarówno brentuksymab, jak i immunoterapie dla chorych z oporną postacią HL to rewolucja w terapii, ponieważ dotąd nie mieliśmy takim chorym nic do zaproponowania. Obecnie dzięki tym nowoczesnym lekom u ponad 50 proc. chorych uzyskujemy odpowiedź na leczenie, a 30 proc. możemy wyleczyć, w szczególności jeśli uda się przeprowadzić allogeniczną transplantację szpiku. Czy to nie jest sukces medycyny?

Co wpływa na tak dobrą odpowiedź na immunoterapię, przecież wyleczalność innych nowotworów jest o wiele mniejsza?

Klucz do zrozumienia tkwi w biologii choroby. Ta specyficzność HL bierze się po części z zahamowania przez komórki nowotworowe układu odpornościowego poprzez produkcję specjalnych cząsteczek. Stąd wniosek: tam, gdzie rola tego układu w biologii choroby jest duża, efektywność immunoterapii jest znacznie większa niż w innych nowotworach, a to przyczynia się do wspomnianego wysokiego odsetka całkowitych wyleczeń.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Chłoniak Hodgkina – jak diagnozować i leczyć najlepiej rokujący nowotwór? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie Świata Lekarza na temat idiopatycznego włóknienia płuc wzięli udział:

• Prof. Jan Kuś, pulmonolog, kierownik I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc
• dr n. med. Katarzyna Lewandowska, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
• dr n. med. Piotr Radwan-Rohrenschef, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
• Lech Karpowicz, prezes Towarzystwa Wspierania Chorych na Idiopatyczne Włóknienie Płuc IPF
• red. Katarzyna Pinkosz, moderator

Co to właściwie jest IPF? Na czym polega ta choroba, jakie są jej przyczyny i objawy?

? Prof. Jan Kuś: Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą zapalną, należy do grupy idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń, których jest siedem. Ok. 30 proc. wszystkich zapaleń śródmiąższowych stanowi właśnie zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Termin jest może niefortunny, bo ?zwykłe? brzmi trochę jak ?banalne?, a jest to postać najbardziej oporna na leczenie.

Choroba polega na tym, że przy bardzo niedużym odczynie zapalnym, ledwie zauważalnym w mikroskopowym badaniu wycinka miąższu płuc, dochodzi do przewlekłego włóknienia. Prawdopodobnie istnieją jakieś czynniki zewnętrzne, które przy odpowiedniej predyspozycji genetycznej doprowadzają do uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych. Proces zapalny toczy się przewlekle prawdopodobnie nawet wtedy, gdy czynnik uszkadzający przestaje już działać. Są tu pewne analogie do procesów nowotworowych, które nie podlegają kontroli organizmu. Zapalenie zwykle jest procesem naprawczym, które przechodzi w stadium gojenia. Po mechanicznym uszkodzeniu skóry rana ulega zagojeniu, pokrywa się naskórkiem i pozostaje blizna. Natomiast we włókienku płuc ten proces toczy się bez końca: ciągle napływają do płuc komórki, które wytwarzają kolagen ? główny składnik blizny. W wyniku przewlekle toczącego się procesu zapalnego płuca fragment po fragmencie zamieniają się w bliznę. Pojemność płuc systematycznie spada, co prowadzi do niewydolności oddychania.

Średnie przeżycie chorego od diagnozy wynosi 3 lata. Jest gorsze niż w wielu nowotworach złośliwych. Tylko w raku trzustki i raku płuca są gorsze rokowania. Są jednak chorzy, którzy przeżywają zaledwie rok od diagnozy, ale też tacy, którzy przeżywają 10 lat, a nawet dłużej.

Ile osób w Polsce choruje na idiopatyczne włóknienie płuc?

Prof. Jan Kuś: Nie mamy dokładnych statystyk, jednak to choroba zaliczana do rzadkich. Przyjmuje się, że w Europie zapadalność wynosi 5 na 100 tys. osób w ciągu roku. Zachorowalność rośnie wraz z wiekiem i np. u osób po 65. roku życia wynosi nawet kilkaset na 100 tys. osób. Zwykle chorują osoby po 50. roku życia. Jeśli włóknienie występuje wcześniej, to należy podejrzewać, że jego przyczyna jest inna. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, częściej palacze tytoniu niż niepalący. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest jednak wiek. Społeczeństwo się starzeje, dlatego chorych przybywa.

Czy trudno zdiagnozować chorobę? Pacjent długo wędruje od lekarza do lekarza zanim zostanie zdiagnozowany?

? Dr Katarzyna Lewandowska: Lekarz pierwszego kontaktu ma okazję diagnozować pacjenta z idiopatycznym włóknieniem płuc bardzo rzadko. Poza tym objawy choroby są mało charakterystyczne. Duszność przy wysiłku, kaszel, objawy osłuchowe, jak trzeszczenia u podstawy obu płuc, są bardzo często stwierdzane w innych chorobach, np. w zapaleniu płuc, niewydolności serca. To choroby znacznie częściej występujące niż idiopatyczne włóknienie płuc, więc lekarze rodzinni przede wszystkim myślą o nich. Dlatego pacjenci początkowo często są leczeni antybiotykami, lekami na POCHP lub dostają skierowanie do kardiologa.

Od lekarzy rodzinnych nie oczekuje się stawiania rozpoznania idiopatycznego włóknienia płuc, gdyż jest to trudne, wymaga dialogu między pulmonologiem, radiologiem, a często też patomorfologiem. Bywa nawet konieczna inwazyjna diagnostyka w postaci biopsji płuca. Lekarz rodzinny powinien jednak pamiętać, że jeśli zastosowane przez niego leczenie nie pomaga, to powinien skierować pacjenta do pulmonologa. Pulmonolog powinien wykonać odpowiednie badania ? przede wszystkim TK wysokiej rozdzielczości. Jeżeli ma podejrzenie idiopatycznego włóknienia płuc, to powinien skierować pacjenta do specjalistycznych ośrodków, które zajmują się diagnozowaniem takich pacjentów.

Na całym świecie jest tendencja tworzenia centrów eksperckich, by pacjenci z chorobami rzadkimi mogli trafić do ośrodków, w których lekarze mają duże doświadczenie w rozpoznawaniu takich chorób. Niestety, w Polsce takich centrów nie ma.

? Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Diagnostyka IPF wymaga wykonania kilku specjalistycznych badań, które często nie są dostępne w mniejszych ośrodkach. Mam tu na myśli wykonanie HRCT, badań czynnościowych układu oddechowego oraz badań wykluczających znane przyczyny włóknienia płuc. Bardzo ważna jest też umiejętna interpretacja otrzymanych wyników. Dr Lewandowska wspomniała o konieczności biopsji. Chciałbym nadmienić, że nasz ośrodek jako jeden z nielicznych w kraju dysponuje nową metodą biopsji płuca – kriobiopsją. Jest to metoda pobierania tkanki płucnej za pomocą kriosondy. Skuteczność diagnostyczna jest wysoka ? ok. 80%. Gdy nie możemy rozpoznać IPF na podstawie obrazu radiologicznego w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, wykonanie takiej biopsji pozwala na uniknięcie biopsji otwartej płuca, która jest znacznie bardziej obciążająca dla pacjenta.

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc nie jest takim centrum eksperckim?

Prof. Jan Kuś: Instytut jest jednostką naukową i diagnozuje oraz leczy rzadkie choroby płuc, ale poza tym zajmujemy się tu wszystkimi chorobami płuc, przede wszystkim tymi najczęstszymi. Poza tym często chorzy, którzy mają infekcyjne zapalenie płuc albo zaostrzenia niewydolności oddechowej czy POCHP często wyprzedzają w diagnostyce pacjentów z idiopatycznym włóknieniem. Uważa się, że jest to choroba przewlekła, więc chorzy mogą poczekać. Tymczasem chorzy nie powinni czekać. W przypadku nowotworów są pewne regulacje prawne, które wyznaczają w jakim czasie chory powinien być zdiagnozowany, otrzymać leczenie. Podobnych przepisów nie ma w stosunku do chorób śródmiąższowych. A są to choroby równie niebezpieczne i bardzo trudne do rozpoznania. Dlatego na całym świecie powstają centra eksperckie.

Jak długo przeciętnie trwa zanim chory zostanie zdiagnozowany?

Prof. Jan Kuś: Ok. 2 lat. Podobnie dzieje się w innych krajach europejskich. Choroba ma bardzo niespecyficzne objawy, dlatego często chory wędruje od specjalisty do specjalisty, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza.

Ważne jest też, by chorzy zwracali uwagę na niepokojące objawy. Niestety, często je ignorują, uważając, że mniejsza wydolność to sprawa wieku. Często przez wiele miesięcy nie idą do lekarza. Widzę jednak olbrzymi postęp po tym względem, m.in. dzięki stowarzyszeniu chorych, które powstało. Stowarzyszenia chorych są bardzo ważne, ponieważ głos organizacji chorych musi być słyszalny. Dziś przedstawicieli chorych zaprasza się do gremiów, które decydują o refundacji leków. Ci pacjenci nie mogą być zapomniani. Chorzy na niektóre nowotwory mają do wyboru kilka innowacyjnych leków, natomiast chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc do niedawna nie mieli niczego.

Dr Piotr Radwan-Rohresnchef: Stowarzyszenie jest na FB, wiele młodych osób pisze: ?Mój ojciec, mój dziadek ma takie objawy, gdzie się mogę zwrócić o pomoc??. Osoby starsze nie bardzo potrafią same korzystać z nowych mediów, jednak ich dzieci, wnuki im w tym pomagają, a siła FB jest potężna.

Jakie objawy powinny skłonić lekarza pierwszego kontaktu, by zalecił dalszą diagnostykę?

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Suchy kaszel, uczucie zmęczenia przy wysiłku, brak powietrza przy wykonywaniu różnych czynności, potem także przy chodzeniu. Jednak objawy nie są charakterystyczne.

Prof. Jan Kuś: Objawy często są podobne do występujących przy niewydolności serca: chory zauważa, że np. gdy wchodzi na piętro, to ma zadyszkę, kaszel.

Dr Katarzyna Lewandowska: Najważniejsze jest to, żeby wtedy, kiedy nie widać efektów leczenia, lekarz pomyślał, że są inne choroby, które mogą wywoływać tego typu objawy. Lekarz rodzinny może zlecić badanie RTG ? u niektórych chorych mogą być widoczne zmiany już na zdjęciu klatki piersiowej. Może też zlecić spirometrię. Jeśli w tym badaniu nie widać cech obturacji, to lekarz rodzinny powinien się zastanowić, że to może nie być POCHP, tylko zupełnie inna choroba.

Przy idiopatycznym włóknieniu płuc spirometria może być prawidłowa?

Prof. Jan Kuś: Do spirometrii trzeba podchodzić ostrożne, trzeba mieć świadomość, że chory mógł mieć kiedyś pojemność życiową płuc ponad 100 proc. wartości należnej. Poza tym często lekarze, gdy słyszą skargi chorego na duszność, podają leki rozszerzające oskrzela. A trzeba pamiętać, że to nie są leki przeciw duszności, tylko właśnie rozszerzające oskrzela.

W idiopatycznym włóknieniu płuc leki na POChP nie pomogą?

Prof. Jan Kuś: Nie, chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc mają bardzo dobrą drożność oskrzeli. Leki rozszerzające oskrzela nie mają w tej chorobie zastosowania. Natomiast nie tak rzadko spotykamy pacjentów, którzy byli leczeni nawet 1-2 lata lekami rozszerzającymi oskrzela.

Pierwsze objawy mogą być nietypowe. A Pan jakie miał objawy choroby? Jak u Pana IPF zostało zdiagnozowane?

? Lech Karpowicz: Miałem powtarzające się zapalenia płuc. Muszę powiedzieć, że mój lekarz rodzinny był fachowcem, skierował mnie na prześwietlenie płuc, a po kolejnych 2-3 tygodniach leczenia – na kolejne prześwietlenie. Wtedy już miał podejrzenia, że mam objawy włóknienia płuc. Zalecił mi tomografię, a kiedy okazało się, że są zmiany w płucach, zostałem skierowany do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

Miał pan zadyszkę, kaszel?

Lech Karpowicz: Nie, wtedy jeszcze nie miałem takich objawów, można powiedzieć, że zostałem zdiagnozowany na początku choroby. Dziś jest trochę gorzej, bo minęły już 3 lata i choroba jest bardziej zaawansowana. Teraz odczuwam ją bardziej.

Gdy dowiedziałem się, że mam idiopatyczne włóknienie płuc, byłem przerażony. Szukałem informacji w Internecie, przekonałem się, że chorzy nie wiedzą, gdzie się udać po pomoc. Dzięki pomocy lekarzy udało nam się założyć stowarzyszenie.

Jak leczy się idiopatyczne włóknienie płuc? Są już pierwsze leki zarejestrowane w tej chorobie. Jaki jest mechanizm ich działania?

Prof. Jan Kuś: Ponieważ choroba ma w nazwie ?zapalenie?, to przez lata forsowano leczenie przeciwzapalne. Stosowano cały szereg różnych leków przeciwzapalnych, przede wszystkim glikokortykosteroidy. W 2002 roku opracowano pierwsze międzynarodowe wytyczne, które sankcjonowały leczenie immunosupresyjne jako standardowe. Przez wiele lat je stosowano. Jednak po przeprowadzeniu badań okazało się, że leczenie immunosupresyjne nie tylko nie pomaga, ale jest wręcz szkodliwe. Dziś leczenie immunosupresyjne jest uważane za błąd. Znacznie ma leczenie antyfibrotyczne, czyli przeciwwłóknieniowe.

Są zarejestrowane dwa leki o działaniu przeciwwłóknieniowym: pirfenidon i nintedanib. Mechanizm ich działania jest złożony, różny jednego i drugiego leku. Jednak efekt leczniczy w postaci zwolnienia spadku pojemności życiowej płuc jest porównywalny. Zdrowy człowiek w ciągu roku traci 30-40 ml pojemności życiowej płuc. Chory na idiopatyczne włóknienie płuc średnio traci rocznie ok. 200 ml pojemności życiowej. W badaniach przedrejestracyjnych, w których badano te leki, spadek pojemności płuc był o połowę mniejszy. To jest różnica istotna klinicznie, wpływa na stan chorych. Obydwa leki zmniejszają spadek pojemności płuc o ok. 50 proc.

Badania z pirfenidonem były tak zaplanowane, że po rocznym stosowaniu analizowano wpływ na śmiertelność. Wykazano, że lek zmniejsza śmiertelność. Wyniki kolejnych badań potwierdziły korzystne działanie na zmniejszenie rocznego spadku pojemności życiowej płuc i na zmniejszenie śmiertelności.

Jeśli chodzi o nintedanib, to ma on takie samo działanie, jeśli chodzi o hamowanie rocznej utraty pojemności płuc jak pirfenidon. Poza tym nintedanib zmniejsza ryzyko nagłych zaostrzeń choroby. To bardzo ważne: idiopatyczne włóknienie płuc ma charakter przewlekły, jednak zdarzają się w jego przebiegu nagłe zaostrzenia. Niekiedy są one bardzo dramatyczne, dochodzi do nacieku, wypełnienia pęcherzyków płucnych treścią zapalną i do ciężkiej niewydolności oddychania. Ciężkie zaostrzenie bardzo często kończy się śmiercią chorego. Nintedanib zapobiega zaostrzeniom choroby, które mogą być śmiertelne. Poza tym były też obserwowane przypadki, kiedy nintedanib pomagał w opanowaniu nagłego zaostrzenia.

Jaki jest dostęp pacjentów w Polsce do tych leków?

Dr Katarzyna Lewandowska: W 2011 został zarejestrowany pierwszy lek na idiopatyczne włóknienie płuc w UE ? pirfenidon. W Polsce jest on dostępny po 6 latach. Od stycznia jest w programie lekowym, ale jak na razie jeszcze nie możemy leczyć nim w ramach tego programu. Względy formalne decydują, że być może będzie to możliwe dopiero od sierpnia. Drugi lek: nintedanib został zarejestrowany w UE na początku 2015 roku. Nie jest jednak w Polsce dostępny.

Nintedanib powinien być dostępny dla pacjentów? Nie wystarczy jeden lek?

Prof. Jan Kuś: Nie. Nintedanib jest jak najbardziej potrzebny, dwa leki to nie jest za dużo jak na chorobę, która jest śmiertelna. Obydwa leki mają różne mechanizmy działania, różny profil bezpieczeństwa, działań niepożądanych, interakcja z innymi lekami też jest różna. Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc są osobami starszymi, bardzo często mają też choroby towarzyszące, biorą inne leki. Dlatego lekarz powinien mieć możliwość wyboru terapii. Część chorych nie będzie mogła przyjmować pirfenidonu ? powinni mieć możliwość przyjmowania nintedanibu. Z kolei ci chorzy, którzy nie będą mogli przyjmować nintedanibu, powinni mieć możliwość leczenia pirfenidonem.

Lech Karpowicz: To, że ten pierwszy lek się pojawił, to była niesamowita sprawa i wielki sukces lekarzy, stowarzyszenia. Doprowadziliśmy do tego, że Parlament UE wydał zalecenia, by we wszystkich krajach UE stosować obydwa te leki. Walczyliśmy o ten lek dla chorych. Problem polegał na tym, że idiopatyczne włóknienie płuc to była choroba nieznana. Udało nam się ją nagłośnić i przedstawić problemy Ministerstwu Zdrowia, dotarliśmy też do posłów.

Jak chorzy zareagowali na to, że lek się pojawił?

Lech Karpowicz: Bardzo pozytywnie. Ja jeszcze nie widziałem decyzji ministra zdrowia, a już dostałem od jednego z członków naszego stowarzyszenia informację, że właśnie minister zatwierdził refundację. Wszyscy na to czekali. To ogromna nadzieja dla chorych.

Prof. Jan Kuś: Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że po to, by chory dostał się do programu lekowego, musi spełniać ściśle określone kryteria, np. pojemność życiowa płuc musi być powyżej 50 proc. wartości należnej. Chorzy, którzy mają pojemność płuc poniżej 50 proc., usłyszą więc, że dla nich jest już za późno na leczenie. Okazało się jednak w późniejszych badaniach, że lek przynosi korzyści także u chorych, którzy mają bardziej zaawansowaną postać choroby.

Dr Katarzyna Lewandowska: Pacjenci czekają na lek, ale trzeba pamiętać, że choroba nie czeka. Pogarsza się stan zdrowia, pojemność płuc spada. Chorzy, którzy 1 stycznia byliby zakwalifikowani do lecenia, mogą już się do niego nie zakwalifikować 1 sierpnia. Poza tym program lekowy jest tak skonstruowany, że jeśli spadek pojemności życiowej płuc przekroczy pewną ustaloną wartość, to pacjenci muszą wypaść z programu, mimo że również uzyskują korzyści z leku. Niektóre badania pokazują, że nawet jeśli początkowo spadek pojemności płuc jest duży, to potem może się on zacząć zmniejszać.

Co jeszcze pacjent może robić, by wydłużyć życie, oprócz przyjmowania leku?

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważna jest rehabilitacja, ćwiczenia, spacery. Jak najdłużej chory powinien utrzymywać aktywność fizyczną, oczywiście nieforsowną, dostosowaną do swoich możliwości.

Dr Katarzyna Lewandowska: U chorych bardzo szybko dochodzi do spadku utlenowania krwi podczas wysiłku. Chorzy nie powinni uprawiać takich wysiłków, podczas których poziom tlenu we krwi spada. Natomiast doskonałym sposobem jest wykonywanie ćwiczeń podczas tlenoterapii. Dlatego ważne jest posiadanie przenośnych koncentratorów tlenu, by podczas spaceru można było z nich skorzystać, albo posiadanie koncentratorów tlenu w domu i wykonywanie różnych ćwiczeń, pod kontrolą pulsoksymetru. Ważna jest też zbilansowana dieta, zaprzestanie palenia papierosów, jeśli chory jeszcze pali.

Dr Piotr Radwan- Rohrenschef: Ważne jest też unikanie infekcji i im zapobieganie, czyli np. szczepienia ? przeciw grypie, pneumokokom.

Prof. Jan Kuś: Niezbędne jest też leczenie wspomagające ? chorzy mają często refluks żołądkowo-przełykowy ? trzeba wtedy stosować odpowiednie leczenie. Często mają uporczywy, suchy, kaszel ? również konieczne jest jego leczenie, np. sterydami w małych dawkach. W bardzo ciężkich postaciach choroby konieczne mogą być nawet małe dawki morfiny. Skuteczną metodą leczenia byłoby przeszczepienie płuc, jednak jest to metoda trudno dostępna, kosztowna i nie u wszystkich można ją zastosować. Brakuje też dawców. Nigdzie na świecie nie jest powszechnie stosowana.

Lech Karpowicz: Staramy się jako stowarzyszenie informować chorych o wszystkich metodach leczenia, o konieczności rehabilitacji. Organizujemy spotkania z pacjentami, z rodzinami pacjentów, lekarze prowadzą wykłady, jak leczyć się, jak postępować, jak wspierać chorego.

Co należałoby zmienić w Polsce, jeśli chodzi o leczenie IPF?

Prof. Jan Kuś: Niezbędna jest szersza dostępność do farmakoterapii, centra eksperckie ? w Polsce mogłoby być ich kilka ? w Czechach takich centrów jest kilkanaście. Poza tym ważne jest szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu.

Dr Katarzyna Lewandowska: Uważam, że bardzo ważna jest kompleksowa opieka, tworzenie zespołów interdyscyplinarnych, które będą zajmować się pacjentami: w skład zespołu powinien wchodzić lekarz, dietetyk, psycholog. Opieka powinna być kompleksowa, a nie tylko nakierowana na podawanie leku.

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważne jest też szerzenie wiedzy na temat choroby w społeczeństwie i wśród lekarzy. Temu celowi służy m.in. działalność naszego Towarzystwa. Są i nadal będą podejmowane różne akcje szerzące wiedzę o tej chorobie. We wrześniu po raz kolejny będzie organizowany Światowy Dzień Idiopatycznego Włóknienia Płuc. W tym roku jako Towarzystwo chcemy wziąć w nim czynny udział. Planujemy m.in. wykłady edukacyjne.

Lech Karpowicz: Bardzo potrzebny jest też chorym dostęp do koncentratorów tlenu: w ostatnim etapie choroby koncentrator tlenu jest niezbędny. Przenośne koncentratory tlenu pozwalają na w miarę normalne życie. Niestety, w ramach NFZ nie ma do nich dostępu.

Czy jest szansa, że pojawi się lek, który wyleczy chorobę?

Prof. Jan Kuś: Toczy się wiele badań klinicznych leków, które mają za zadanie zatrzymać chorobę. Niestety, jak na razie nie mamy leków, które potrafiłyby spowodować cofnięcie choroby, rozpuszczenie blizny i zregenerowanie się płuca w tym miejscu. To jeszcze daleka przyszłość.

Artykuł Dwa leki w IPF to nie jest za dużo pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z profesor dr hab. n. med. Ryszardą Chazan, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM, specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych, pneumonologii, kardiologii i alergologii.

Co to jest astma steroidooporna?

Z astmą steroidooporną (GKS/oporną), czyli oporną na leczenie za pomocą glikokortykosteroidów) mamy do czynienia wówczas, gdy uzyskanie kontroli objawów u chorego wymaga podawania zwiększonych dawek doustnych GKS i/lub występują ciężkie objawy niepożądane związane z tą terapią, albo w ogóle nie udaje się uzyskać kontroli w wyniku leczenia za pomocą GKS.

Astma GKS/oporna jest wynikiem kompleksowej interakcji pomiędzy wpływem mutacji genetycznej i wpływem czynników środowiskowych.

Osłabiona odpowiedź na działanie GKS uwarunkowana jest przede wszystkim nasilonym procesem zapalnym, który wpływa na szeroko rozumianą funkcję wewnątrzkomórkowego receptora glikokortykosteroidowego.

Jak się ją rozpoznaje?

Według kryteriów klinicznych astmę GKS/oporną możemy rozpoznać u osoby z wartością natężonej objętości pierwszo/sekundowej (FEV1) poniżej 50 procent wartości należnej, u której nie uzyskano poprawy wartości FEV1 o 15 procent po dwóch tygodniach stosowania prednizonu w dawce 40 mg na dobę.

Jakie inne choroby należy wykluczyć w diagnostyce różnicowej?

Istnieje bardzo wiele przyczyn złej kontroli objawów astmy, dlatego astmę GKS/oporną możemy rozpoznać dopiero po wykluczeniu tych przyczyn. Należy przede wszystkim wykluczyć inne choroby przebiegające z objawami astmopodobnymi, czyli: zapalenie hipereozynofilowe, zespół Churga-Strauss, alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną, sarkoidozę, kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (COP), a także ? zwłaszcza u osób w wieku podeszłym zastoinową niewydolność serca.

Trzeba też wykluczyć inne przyczyny złej odpowiedzi na GKS, przede wszystkim inne choroby współwystępujące u chorego na astmę, które wpływają na jej przebieg. Należą do nich: dysfunkcja strun głosowych, zapalenie zatok, czy refluks żołądkowo-przełykowy.

Wśród chorych na astmę jest też pewna grupa chorych, u których w podobnym odsetku jak w ogólnej populacji dochodzi do rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która ? jak wiadomo ? powoduje gorszą odpowiedź na leczenie za pomocą GKS.

Stwierdzono, że u ponad 50 procent chorych na astmę GKS/oporną występują zaburzenia psychiczne, przy czym u około 90 procent pacjentów z tej grupy nie są one rozpoznane. Wdrożenie odpowiedniego leczenia tych psychopatologii i w konsekwencji wyeliminowanie tego czynnika często pozwala na uzyskanie dobrej kontroli astmy bez intensyfikacji terapii.

Wśród częstych przyczyn tzw. astmy trudnej jest stała ekspozycja pacjenta na ?potwierdzone? alergeny, chociaż powinien ich unikać. Taka sytuacja ma miejsce, gdy chory jest stale narażony na czynniki alergizujące w miejscu pracy, albo gdy nie stosuje się do zaleceń lekarza, a przede wszystkim w sytuacji, gdy nieumiejętnie posługuje się inhalatorem lub używa niewłaściwie dobranego inhalatora. Należy pamiętać, że powodzenie terapii wziewnej zależy nie tylko od dobrze dobranego leku. Równie ważne jest bowiem urządzenie podające lek, które zapewnia aplikację wymaganej wielkości cząsteczki leku i odpowiednie miejsce jej depozycji.

Jak wygląda obraz kliniczny tej choroby?

Astma jest chorobą przewlekłą, która charakteryzuje się objawami zmiennymi w czasie i o zmiennym nasileniu, takimi jak: świszczący oddech, duszność i uczucie braku powietrza, ciężaru w klatce piersiowej, kaszel. Objawom towarzyszy zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, potwierdzone testem odwracalności. Astmy nie potrafimy wyleczyć, ale u większości chorych, bez względu na stopień jej ciężkości, potrafimy zapewnić dobrą jej kontrolę, która umożliwia pacjentowi prawidłowe funkcjonowanie i dobrą jakość życia.

Na obraz kliniczny astmy GKS/opornej składają się: brak możliwości zapewnienia tej kontroli, tzn. nasilenie objawów w ciągu dnia, występowanie w nocy objawów zakłócających sen (częściej niż dwa razy w tygodniu) oraz spowodowana objawami konieczność ograniczenia aktywności fizycznej. Przy tej postaci astmy konieczne okazuje się zwiększanie dawek leków doraźnych i stosowanie przewlekle doustnych GKS. Często występują zaostrzenia objawów wymagające intensyfikacji leczenia oraz interwencji SOR, hospitalizacji oraz stosowania dużych dawek doustnych GKS.

Kto najczęściej choruje na astmę GKS/oporną?

Na astmę steroidooporną częściej chorują kobiety, osoby otyłe, palące papierosy, o niskim statusie socjoekonomicznym. Ważną rolę w rozwoju tej postaci choroby odgrywają czynniki emocjonalne, takie jak lęk i depresja. Jest to najczęściej astma o późnym początku, najczęściej bez atopii.

Jaka jest skala tego problemu? Czy duży odsetek astmatyków cierpi na tę postać choroby?

Oporność na GKS nie jest zjawiskiem częstym, dotyczy 1-3 procent chorych na astmę, ale wśród osób z ciężką astmą występuje u 30-50 procent chorych. Tylko 5 procent stanowi oporność wrodzona spowodowana mutacją genu GR, która zmienia jego aktywność. Natomiast 95 procent stanowi oporność nabyta, która może być związana z polimorfizmem genetycznym, ale najczęściej spowodowana jest przez czynniki środowiskowe: alergeny, leki, infekcje, otyłość, które przyczyniają się do zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych.

Jak leczy się tę astmę?

Lekiem z wyboru w każdej postaci astmy są glikokortykosteroidy. Złotym standardem leczenia astmy ciężkiej jest połączenie dużej dawki wziewnych GKS z ?2-mimetykiem długodziałającym (LABA). Agoniści receptora ?2 potęgują przeciwzapalne działanie GKS. W przypadku nieuzyskania kontroli w wyniku takiego leczenia, dodajemy inne leki kontrolujące przebieg choroby: leki przeciwleukotrienowe, teofilinę, a u chorych z częstymi zaostrzeniami dodatkowo tiotropium, przy braku poprawy także dodajemy GKS doustnie w dawce 40-60 mg, szybko zmniejszając ich dawkę. Jednak u części chorych nie udaje się za pomocą tej terapii uzyskać kontroli objawów. Dla tych chorych wytyczne zalecają zwiększenie dawki doraźnie podawanych krótkodziałających ?2-mimetyków (SABA) oraz zalecają rozważenie terapii dodanej wg fenotypu: w astmie IgE-zależnej leczenie anty IgE (omalizumab), a w astmie eozynofilowej, zarówno alergicznej, jak i niealergicznej, terapię anty IL-5 (mepolizumab, reslizumab).

Terapia anty IgE u chorych z astmą alergiczną IgE ? zależną zmniejsza nasilenie objawów, redukuje liczbę zaostrzeń, poprawia wyniki badań czynnościowych oraz jakość życia pacjentów, a także u części chorych pozwala na zmniejszenie dawki przyjmowanych GKS doustnych, nawet do całkowitego ich odstawienia.
Terapia anty IL-5 zmniejsza częstość zaostrzeń u chorych, u których utrzymuje się wysoka eozynofilia w plwocinie pomimo stosowania wysokich dawek GKS (nawet doustnych). To leczenie zmniejsza nasilenie objawów i poprawia jakość życia, hamuje zapalenie eozynofilowe oraz umożliwia zmniejszenie dawki GKS.

Dlaczego jest to trudne?

Pewna grupa chorych na astmę umiarkowaną i ciężką wykazuje częściowy lub całkowity brak odpowiedzi na stosowane GKS. Czasami osoby oporne na leczenie standardowymi dawkami GKS uzyskują poprawę po zwiększeniu dawek. Niestety wiąże się to na ogół z działaniami niepożądanymi. Hamowanie produkcji cytokin prozapalnych występuje już przy małych dawkach GKS (mechanizm trans represji). Natomiast uwalnianie białek przeciwzapalnych ma miejsce dopiero podczas stosowania dużych dawek GKS (mechanizm transaktywacji) i wiąże się z jednoczesnym występowaniem większości niepożądanych ogólnoustrojowych objawów metabolicznych. Dlatego leczenie doustnymi GKS, jeśli nie uzyskujemy szybkiej poprawy, nie powinno trwać dłużej niż 6 tygodni, a w uzasadnionych przypadkach można je wydłużyć maksymalnie do 3 miesięcy.

Czy leki stosowane przy leczeniu astmy steroidoopornej są w Polsce refundowane?

Obecnie refundowane jest leczenie biologiczne omalizumabem (terapia anty IgE) w ramach programu lekowego. W ramach tego programu w 2017 roku leczonych jest około 400 chorych. Do programu kwalifikowane są osoby powyżej 12. roku życia z ciężką, niekontrolowaną astmą alergiczną, z alergią na antygeny całoroczne potwierdzoną testami skórnymi lub opcjonalnie obecnością przeciwciał s IgE (RAST). Całkowite stężenie IgE w surowicy powinno zawierać się w granicach 30-1500 IU/ml. U osób z IgE poniżej 70 IU/ml wymagane jest potwierdzenie reaktywności in vitro na alergeny całoroczne.

Warunkiem włączenia do programu jest konieczność stosowania wysokich dawek wGKS (>1000mcg BDP na dobę lub innego wGKS w dawce równoważnej) w połączeniu z innym lekiem kontrolującym astmę: (LABA, anty LT, pochodna teofiliny) oraz częste stosowanie doustnych GKS w przeszłości, w tym w okresie ostatnich 6 miesięcy.

Pozostałe terapie rekomendowane w wytycznych światowych GINA (Global Initiative for Asthma) jako terapie dodane w najwyższym stopniu intensywności leczenia dla chorych na astmę ciężką nie są w Polsce refundowane. Pozostaje mieć nadzieję, że w najbliższym czasie refundacją zostaną objęte zarówno tiotropium, jako terapia dodana w astmie z częstymi zaostrzeniami, jak i leczenie biologiczne anty IL-5 (mepolizumab i reslizumab) w ramach programu lekowego.

Artykuł Leczenie astmy steroidoopornej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Ewą Paszkiewicz–Kozik z Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego, Centrum Onkologii ? Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Onkolodzy potrafią już skutecznie leczyć niektóre chłoniaki. Szansą dla chorych na chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek (ALCL) jest brentuximab vedotin – lek objęty finansowaniem przez NFZ w ramach programu lekowego od maja br.

Co to są chłoniaki?

Chłoniaki są nowotworami układu chłonnego. Powstają gdy dochodzi do nieprawidłowego rozrostu komórek układu limfatycznego ? limfocytów B lub T, NK. Obecnie znamy ponad 60 różnych typów chłoniaków i nie jest to lista zamknięta. Główną metodą leczenia chłoniaków jest chemioterapia. Natomiast większość nowotworów takich jak raki i mięsaki radykalnie leczy się najczęściej za pomocą metod chirurgicznych, w połączeniu z radioterapią.

Czy chłoniaki występują często?

Są one nowotworami rzadkimi. Łącznie z białaczkami stanowią około 6 proc. ogółu nowotworów. Zdecydowana większość chłoniaków (ponad 90 proc.) występujących w krajach Europy i Ameryki Północnej to nowotwory z komórek B (czyli takie, które powstały z limfocytów B).

Natomiast chłoniak anaplastyczny z dużych komórek (ALCL) wywodzi się z komórek T i jest nowotworem bardzo rzadkim, gdyż stanowi mniej niż 4 proc. wszystkich chłoniaków. Według najdokładniejszych danych, do których udało mi się dotrzeć, w ciągu 5 lat w Polsce rozpoznano 141 przypadków ALCL.

Kto jest najbardziej zagrożony zachorowaniem?

Chłoniaki to choroba cywilizacyjna. Częstość zachorowań jest wyraźnie wyższa w państwach rozwiniętych i nieznacznie rośnie wraz z wiekiem. Ten problem zdrowotny dotyczy całej populacji. Istnieją pewne czynniki predysponujące do zachorowania: np. przewlekłe stany zaburzające funkcjonowanie układu immunologicznego chociażby u biorców narządów poddanych przewlekłej terapii immunosupresyjnej, lub u nosicieli wirusa HIV. Na chłoniaki chorują ludzie w różnym wieku. U młodych ludzi najczęściej występują bardzo agresywne, złośliwe chłoniaki: chłoniaki limfoblastyczne, Burkitta lub chłoniak Hodgkina. Z kolei osoby starsze cierpią głównie na indolentne (czyli mające powolny przebieg) chłoniaki z komórek B.

Jeśli chodzi o chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek, to wyróżniamy jego dwa podtypy i związane z tym dwa piki zachorowań w populacji: chłoniak anaplastyczny ALK+ występujący u dzieci i osób młodych (mediana zachorowania 30 lat), oraz chłoniak ALK-, na którego cierpią pacjenci starsi, w wieku 40-65 lat. Ta druga postać choroby jest bardziej oporna na leczenie. W przypadku chłoniaka anaplastycznego ALK+ około 60 proc. chorych leczonych radykalnie chemioterapią ma szanse przeżyć 5 lat bez niepowodzenia, w grupie ALK-, prawie o połowę mniej (36 proc.).

Moja krótka ankieta przeprowadzona wśród znajomych wykazała, że ?zwykli ludzie? sądzą, iż jest to jakiś rodzaj białaczki. Czy słusznie? Jak się mają chłoniaki do białaczki?

Odpowiedź jest prosta, ale granica między tymi dwoma stanami przebiega dosyć płynnie i wymaga szczegółowego stopniowania zaawansowania choroby. Zarówno chłoniaki, jak i białaczki mają swoje źródło w nieprawidłowo rozwijających się limfocytach. Komórki te powstają w szpiku, tam dojrzewają, a następnie są uwalniane do krwi obwodowej. We krwi i limfie krążą w całym organizmie. Limfocyty są filtrowane w węzłach chłonnych i tam naturalnie znajdują się ich skupiska. Gdy w węźle chłonnym nastąpi zdarzenie, które sprzyja nieprawidłowemu i niekontrolowanemu namnażaniu się limfocytów, dochodzi do jego powiększenia. Jeśli w takim węźle rozpoznamy patologiczne, monoklonalne, zmienione nowotworowo limfocyty, mamy najczęściej do czynienia z chłoniakiem.

Białaczka powstaje w podobny sposób, z tym że nagromadzenie patologicznych limfocytów B (jak na przykład w przewlekłej białaczce limfocytowej, która jest najczęstszym typem białaczki u dorosłych) lub limfocytów T występuje we krwi obwodowej. Jeżeli zajęte są tylko węzły, rozpoznajemy chłoniaka. Z kolei przy zajęciu wyłącznie krwi, stwierdzamy białaczkę. Jednak bardzo wiele postaci choroby polega na jednoczesnym występowaniu nieprawidłowych limfocytów w obu tych lokalizacjach. Na przykład węzłową postacią wspomnianej już przewlekłej białaczki limfocytowej jest tzw. chłoniak z małych limfocytów B. Wyróżniamy także odczyn białaczkowy w przebiegu np. chłoniaków indolentnych.

Jakie objawy powinny zaniepokoić pacjenta i skłonić go do wizyty u lekarza?

Najczęstszym objawem, który stwierdza u siebie sam pacjent, jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Zauważa to na przykład podczas golenia, mycia czy depilacji (węzły na szyi, podżuchwowe, pachowe, pachwinowe). Ponieważ takie węzły najczęściej nie bolą, chory może zlekceważyć ten objaw i sądzić, że jest to skutek niegroźnego stanu zapalnego, jakiejś drobnej infekcji.

Często pierwszymi objawami chłoniaków są tzw. objawy systemowe. Chorzy chudną, w nocy dolegają im zlewne poty. Nierzadko występują powtarzające się gorączki (powyżej 38°C) niewiadomego pochodzenia, bez objawów infekcji. Niekiedy objawem prodromalnym chłoniaka jest uogólniony i przewlekły świąd skóry, kaszel, osłabienie. Jednak przez samych pacjentów objawy te często są lekceważone.

Jakie działania podejmuje lekarz POZ, który podczas badania pacjenta stwierdza powiększenie węzłów?

Często osoby, u których diagnozujemy chłoniaka, są w dobrym stanie ogólnym, mają prawidłowy obraz morfologii krwi i dobrze się czują. Nie wyglądają na pacjentów ciężko chorych.

Istnieje bardzo wiele przyczyn, które mogą powodować powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatię) i lekarz powinien je kolejno wykluczać w procesie diagnostycznym. Jednak każde niebolesne powiększenie węzłów powinno wzbudzać podejrzenie rozrostu nowotworowego, niekoniecznie związanego z chłoniakiem. Może to być np. przerzut nowotworu litego.

Warto pamiętać, że im młodszy jest pacjent, tym statystycznie większe prawdopodobieństwo, że powiększenie obwodowych węzłów chłonnych może być odczynowe, np. spowodowane infekcją. Wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko nowotworowej limfadenopatii. Dlatego rozważając tę przyczynę, trzeba się nią intensywnie zająć. Na szczęście lekarze POZ pamiętają, że powiększenie węzłów chłonnych nie zawsze ma banalną przyczynę.

Ponieważ zwykle sam chłoniak nie boli, a samopoczucie na początku choroby na ogół nie pogarsza się, nierzadko chorzy na chłoniaka są diagnozowani przypadkowo. Na przykład po prześwietleniu klatki piersiowej, zleconym z innego powodu, stwierdza się poszerzony cień śródpiersia (gdy węzły w śródpiersiu są powiększone z powodu zajęcia przez chłoniaka). Powiększone węzły chłonne można również uwidocznić za pomocą USG jamy brzusznej.

Jak wygląda proces diagnostyczny?

Decydującym dla diagnozy chłoniaka jest opis badania histopatologicznego węzła chłonnego. Jednak wysyłanie pacjenta do chirurga na biopsję cienkoigłową, zupełnie mija się z celem. Za pomocą tego badania zwykle nie sposób rozpoznać nowotworu, a tym bardziej chłoniaka. Postawienie wiarygodnej diagnozy chłoniaka opiera się na różnorodnych badaniach immunohistochemicznych, a do tego potrzebna jest większa ilość materiału. Dlatego lekarz POZ powinien chorego skierować do chirurga w celu wycięcia powiększonego węzła w całości, lub ? w przypadku podejrzenia zmian w śródpiersiu ? do torakochirurga. Jeśli powiększony węzeł znajduje się w jamie brzusznej, chirurg może posłużyć się metodą laparoskopii. Powiększonych chłoniakowo węzłów chłonnych, lub nacieczonych przez chłoniaka narządów, nie ma sensu wycinać doszczętnie. Takie postępowanie może trwale okaleczyć chorego (np. doszczętne wycięcie żołądka). Dlatego tak ważne jest stosowanie badania śródoperacyjnego podczas procedury chirurgicznej. Gdy badanie histopatologiczne pobranego materiału ustali rozpoznanie chłoniaka, chorego należy skierować do hematologa lub do onkologa.

Czy zielona karta i szybka ścieżka diagnostyczna poprawiła sytuację chorych?

Tak. Od lekarza POZ oczekujemy, że po wykonaniu diagnostyki wstępnej (bez szczegółowego określania stopnia zaawansowania choroby) skieruje pacjenta wraz z pobranym materiałem do specjalisty. Na ten pierwszy etap jest przewidziane 35 dni. Następnie pacjent trafia do onkologa (tu nie potrzeba skierowania), który powinien potwierdzić rozpoznanie. Jest to konieczne, gdyż chłoniaki z punktu widzenia patologa są skomplikowanymi jednostkami i czasami zdarzają się mylne diagnozy. Jednocześnie prowadzi się diagnostykę pogłębioną i ocenia zaawansowanie stanu chorobowego, w celu ustalenia zindywidualizowanego planu leczenia. Mamy na to 28 dni. Procedury te należy przeprowadzać energicznie, gdyż wiele rodzajów chłoniaków wymaga szybkiego, a nawet bardzo szybkiego rozpoczęcia leczenia. Kierujemy zatem chorego na tomografię komputerową (pakiet onkologiczny znacznie skrócił czas oczekiwania na to badanie) lub inne badania diagnostyczne (PET/TK).

Coraz częściej w przypadku chłoniaków musimy wykonywać badania cytogenetyczne. Potrzebne są one do ostatecznego potwierdzenia rozpoznania, również mogą dostarczyć nam informacje o rokowaniu i warunkować sposób leczenia. W tym celu musimy pobrać świeży materiał i często posługujemy się tu metodą cytometrii przepływowej, która za pomocą wielokrotnych nakłuć cienką igłą pozwala w ciągu kilku godzin potwierdzić/uzyskać pełne rozpoznanie. Jednocześnie pobrany świeży materiał może zostać przekazany do pracowni cytogenetycznej. Oczywiście podstawą rozpoznania chłoniaka jest nadal klasyczne badanie histopatologiczne, a cytometria pełni rolę pomocniczą. W ramach diagnostyki pogłębionej, w określonych przypadkach wykonuje się jeszcze badanie szpiku kostnego. Następnie organizowane jest konsylium (maksymalnie do 14 dni), które kwalifikuje pacjenta do leczenia. Dalej na rozpoczęcie terapii mamy kolejne 14 dni od konsylium.

Jak obecnie leczy się chłoniaki?

W przypadku chłoniaków z komórek B leczenie składa się z chemioterapii i immunoterapii, czyli stosuje się klasyczne cytostatyki oraz przeciwciała monoklonalne. W przypadku chłoniaków z komórek T, w tym także chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek, sytuacja jest nieco trudniejsza. Dysponujemy tu znacznie mniejszymi możliwościami terapeutycznymi, a przynajmniej tak było do niedawna. Dotychczas chłoniaki z komórek T leczyliśmy wyłącznie chemioterapią i nadal pozostaje ona metodą rutynową. Jako metodę pomocniczą w części przypadków stosuje się radioterapię. U chorych bez obciążeń internistycznych efekt leczenia pierwszoliniowego w pewnych sytuacjach utrwala się autotransplantacją komórek macierzystych szpiku. Trwają badania nad zastosowaniem w leczeniu chłoniaka anaplastycznego leku celowanego o nazwie kryzotynib. Natomiast duży postęp nastąpił wraz z zarejestrowaniem do leczenia tej choroby brentuximabu vedotin ? koniugatu przeciwciała monoklonalnego i leku cytostatycznego.

Na czym polegał przełom związany z wprowadzeniem leku brentuximab vedotin?

Znając naturę chłoniaków, które przecież są nowotworami limfocytów, czyli komórek układu immunologicznego, należało się spodziewać, że immunoterapia będzie bardzo ważnym sposobem ich leczenia. To logiczne! Przeciwciało monoklonalne potrafi celnie eliminować komórki układu odpornościowego, oszczędzając pozostałe dzielące się komórki organizmu.

Brentuximab vedotin jest skuteczny w leczeniu chłoniaków, w których na powierzchni komórki nowotworowej znajduje się antygen CD30. Ten lek jest przeciwciałem, które zostało sprytnie skoniugowane z inhibitorem mikrotubuli ? aurystyną E. Lek ten łączy się z antygenem CD30 na komórkach chłoniaka ALCL, po czym uwalnia do wnętrza komórki aurystynę E, która przenika do jądra. Substancja ta uniemożliwia komórce nowotworowej podział, gdyż niszczy wrzeciono mitotyczne, wyhamowuje cykl komórkowy, a finalnie zabija tę komórkę. Działa zatem jak celowany cytostatyk. Jednocześnie pewne ilości aurystyny przedostają się do mikrośrodowiska i wywierają efekt cytotoksyczny na sąsiadujące komórki nowotworowe.

Jakiej grupie pacjentów daje on nadzieję?

Brentuximab vedotin bardzo skutecznie działa w monoterapii chłoniaka ALCL. Jest wskazany w leczeniu nawrotowych lub pierwotnie opornych postaci tego nowotworu. Daje on 86 proc. odpowiedzi, w tym 59 proc. całkowitych remisji. Trzyletnie obserwacje wykazały, że poprawił on znacznie rokowania wśród chorych na nawrotową postać chłoniaka anaplastycznego: po terapii brentuximabem vedotin 63 proc. chorych przeżywa 3 lata i odsetek ten utrzymuje się w dalszym okresie obserwacji. Sugeruje to możliwość całkowitego wyleczenia zaawansowanej nawrotowej choroby nowotworowej u kilkudziesięciu procent chorych. W dodatku brentuximab vedotin jest dobrze tolerowany przez pacjentów i najczęściej nie wywołuje ciężkich działań niepożądanych. Lek ten daje nadzieję tym chorym, którzy mieli najgorsze rokowania, czyli doświadczyli niepowodzenia pierwszej linii leczenia.

Czy ten lek jest już zarejestrowany w Polsce?

Tak, EMEA (Europejska Agencja Leków) dopuściła do obrotu brentuximab vedotin na terenie Unii Europejskiej w październiku 2012 roku. Od 1 maja 2016 roku został on objęty finansowaniem przez NFZ w ramach Programu Lekowego ?Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD 30+?. To bardzo ważne, gdyż terapia brentuximabem vedotin, która u dużego procenta chorych powoduje remisje choroby, jest bardzo kosztowna (kilkaset tysięcy złotych dla jednego pacjenta).

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Brentuximab vedotin – nowa nadzieja dla chorych na chłoniaki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie wzięli udział:

wiceminister zdrowia dr Jarosław Pinkas, poseł sejmowej Komisji Zdrowia dr Krzysztof Ostrowski, prof. Karina Jahnz-Różyk, konsultant krajowy w dziedzinie alergologii i prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, prof. Jan Kuś, kierownik I kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, dr Jerzy Gryglewicz z Uczelni Łazarskiego

oraz z redakcji Świata Lekarza: dr Waldemar Wierzba, red. Paweł Kruś, red. Katarzyna Pinkosz   

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie profesorze, co to za choroba ? samoistnie włóknienie płuc, dlaczego tak trudną ją zdiagnozować i jakie są perspektywy leczenia?

Prof. Jan Kuś:

Jest bardzo wiele typów włóknień płuc. Samoistne, czy idiopatyczne, włóknienie płuc to jedna z chorób zapalnych. Jednak termin ?zapalna? jest nieco mylący, ponieważ w tej chorobie komponenta zapalna jest znikoma, dominuje włóknienie. Nie jest tak, że najpierw dochodzi do zapalenia, a potem do włóknienia, tylko obydwa te procesy toczą się równocześnie.

Zachorowalność wynosi średnio około 5 na 100 000 osób, tak więc w Polsce liczba nowych przypadków rocznie, to blisko 2000, a chorobowość, czyli liczba wszystkich chorych, to około 6 tys. Przed 50. rokiem życia jest to choroba wyjątkowo rzadka. Liczba zachorowań zwiększa się w wieku podeszłym: po 70. roku życia zachorowalność wynosi nie kilka, tylko kilkadziesiąt osób na 100 tysięcy.
Udowodnionymi czynnikami ryzyka są: podeszły wiek, palenie tytoniu (3/4 chorych to palacze), płeć męska. Choroba toczy się przede wszystkim w przestrzeni pęcherzyków płucnych ? włośniczki. Fibroblasty produkują kolagen prowadzący do włóknienia, zwiększają przestrzeń między pęcherzykiem a włośniczką co stanowi barierę dla tlenu. Dochodzi do upośledzenia przenikania tlenu z pęcherzyków płucnych do krwi i w konsekwencji do niedotlenienia narządów.

Choroba zaczyna się podstępnie. Objawy są niecharakterystyczne: duszność, zła tolerancja wysiłku, suchy kaszel, palce pałeczkowate, trzeszczenia nad dolnymi polami płuc ? podobne jak w zapaleniu płuc czy niewydolności krążenia. Chorzy przychodzą do lekarza zwykle, gdy objawy są już nasilone.

Problemem jest spadek pojemności życiowej płuc. U zdrowych osób pojemność życiowa płuc spada o 30-50 ml rocznie. Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc tracą rocznie 200-400, a nawet 600 ml. Mediana przeżycia wynosi 3 lata. Rokowanie jest złe: gorsze niż w większości nowotworów złośliwych ? tylko w raku płuca i raku trzustki 5-letnie przeżycia są gorsze niż w samoistnym włóknieniu płuc. Natomiast w takich nowotworach, jak piersi, jelita grubego, nerek, w białaczkach, przeżycia są wielokrotnie dłuższe. Większość chorych umiera z powodu przewlekłej niewydolności oddychania. Powoli się duszą.

Lekarze pierwszego kontaktu są nastawieni na diagnozowanie chorób powszechnie występujących, dla często mylnie rozpoznają zapalenie płuc, mimo że chory nie ma wskaźników zapalenia, gorączki, podwyższonego CRP. Powinni chorego skierować do pneumonologa. Kryteria rozpoznania choroby zostały ujęte w wytycznych z 2011 roku opracowanych przez ekspertów, którzy reprezentowali najważniejsze towarzystwa naukowe chorób płuc z wszystkich kontynentów. Głównymi kryteriami są: wykluczenie znanej przyczyny włóknienia płuc oraz stwierdzenie cech zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc. Diagnostyka bazuje przede wszystkim na badaniu radiologicznym metodą tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, która uwidocznia charakterystyczne zmiany dla idiopatycznego włóknienia płuc.

Wytyczne z 2011 roku nie wskazywały żadnego leczenia farmakologicznego, które byłoby przydatne w tej chorobie. Zdecydowane ?Tak? było przyporządkowane tlenoterapii oraz przeszczepieniu płuc, które jednak nie może być procedurą powszechną, ze względu na koszty i ograniczoną liczbę dawców. Słabe ?Tak? autorzy zaleceń dali rehabilitacji, glikosteroidom tylko w zaostrzeniach choroby. Zaleca się też leczenie zarzucania żołądkowo-przełykowego, jeśli występuje, oraz nadciśnienia płucnego, co jednak jest problematyczne. Autorzy wytycznych dali mocne ?Nie? przewlekłemu stosowaniu glikosteroidów, glikosteroidów z lekami immunosupresyjnymi oraz lekom immunomodulującym. W 2011 roku istniał jeszcze pogląd, że leczenie sterydami z azatiopryną i acetylocysteiną może przynosić korzyść. Jednak w 2012 roku opublikowano nowe prace, w których wykazano, że chorzy leczeni immunosupresyjnie częściej umierali i trafiali do szpitala niż ci, którzy dostawali placebo. Dlatego obecnie leczenie immunosupresyjne z acetylocysteiną jest również przeciwwskazane.

Pierwszym, który zwrócił uwagę na możliwość leczenia włóknienia płuc starym lekiem przeciwzapalnym i przeciwbólowym, jakim jest pirfenidon, był japoński badacz Azuma. Badanie z podwójnie ślepą próbą kontrolowane placebo było zaplanowane na półtora roku. Po dziewięciu miesiącach wykonano jednak wstępną analizę wyników, która wykazała, że u chorych otrzymujących placebo pojemność życiowa płuc obniżyła się o 130 ml, a otrzymujących pirfenidon ? tylko o 30 ml. Zaostrzenia często prowadzące do zgonu w grupie otrzymujących placebo wystąpiły u 14 proc., a w grupie pirfenidonu ? żadnego. Z tego powodu badanie zostało przerwane przez komisję etyczną, jako nieetyczne w ramieniu placebo. Lek został zarejestrowany w 2008 roku w Japonii i niektórych krajach Azji Południowo-Wschodniej. Za tym badaniem poszły kolejne. W 2011 roku lek został zarejestrowany w UE. FDA odmówiła jednak rejestracji, żądając jeszcze jednego badania. Zostało ono wykonane na grupie 555 chorych ? to ogromna liczba w przypadku choroby rzadkiej. Wykazało ono, że tempo spadku pojemności życiowej u osób, które dostawały pirfenidon, w porównaniu do placebo, jest istotnie wolniejsze. Lek został zarejestrowany w 2014 w USA.

Kolejnym lekiem, który hamuje rozwój włóknienia płuc, jest nintedanib. Badania kliniczne INPULSIS 1 i 2, wykonane na ponad 1000 chorych, wykazały korzyści: w grupie przyjmujących placebo pojemność życiowa płuc w ciągu roku spadła o ponad 200 ml, a w grupie nintedanibu ? o około 100 ml. Nintedanib został zarejestrowany w USA w 2014, a w UE w lutym 2015 ze wskazaniem leczenia samoistnego włóknienia płuc. Wspomniane wyżej międzynarodowe wytyczne leczenia zostały zmodyfikowane w lipcu 2015. Wskazano warunkowo do leczenia samoistnego włóknienia płuc nintedanib i pirfenidon. Słowo ?warunkowo? zostało wytłumaczone we wstępie do wytycznych: wzięto pod uwagę koszty leczenia i działania niepożądane: najczęstszym działaniem niepożądanym nintedanibu jest biegunka, a pirfenidonu ? dolegliwości dyspeptyczne i uczulenie na światło.

Co możemy zrobić więcej dla chorych na samoistne włóknienie płuc? Po pierwsze: poprawić świadomość istnienia tej choroby u lekarzy pierwszego kontaktu. Powinny być tworzone centra eksperckie, w których diagnoza byłaby ustalana lub weryfikowana, szczególnie jeśli chorzy mieliby być kwalifikowani do leczenia. Ważne jest też tworzenie grup wsparcia dla chorych oraz udostępnienie nowych leków o udokumentowanej skuteczności.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie ministrze, czy jest szansa, żeby w Polsce powstały centra eksperckie, zajmujące się diagnostyką i leczeniem tej choroby, a leki na choroby rzadkie, jak samoistne włóknienie płuc, wchodziły do refundacji? Do tej pory zwykle dostawały negatywną opinię AOTMiT z powodów ekonomicznych. Czy jest szansa na zmianę podejścia do chorób rzadkich?

Minister Jarosław Pinkas:

Gdybym był przekonany, że nie mogę nic zrobić, to by mnie na tym spotkaniu nie było. Wszyscy pacjenci są tacy sami: nie mamy prawa wybierać chorych do leczenia tylko dlatego, że ktoś ma chorobę częstą lub rzadką. Byłoby to skrajnie nieuczciwe. Choroby rzadkie to istotny problem. Istnieje w Polsce idea solidaryzmu społecznego; z takim programem przyszliśmy
i m.in. dlatego jestem w resorcie zdrowia: wygrała polityka sprawiedliwości i solidaryzmu społecznego.

Jeśli chodzi o samoistne włóknienie płuc, to mogę powiedzieć, że im więcej będzie wyników badań opartych o Evidence Based Medicine (EBM), tym większa szansa, by AOTMiT mogła podjąć racjonalną decyzję. My te racjonalne decyzje będziemy podejmować, gdy będzie odpowiednia ilość EBM. Niedługo pewnie będą nowe badania kliniczne, które pokażą, że w tym przypadku nie ma żadnych wątpliwości. Mam nadzieję, że chorzy ze zwłóknieniem płuc się tego doczekają.

Myślę, że w tej chwili w Polsce będzie zupełnie inne podejście do procesu refundacyjnego. Zamierzamy być bardziej transparentni, bardziej słuchać grup ekspertów. Refundacje nie będą tylko związane z pieniędzmi, Ministerstwo Zdrowia to nie jest ministerstwo księgowych. Ministerstwo Zdrowia musi tworzyć politykę zdrowotną i patrzeć na efekty. Oczywiście, wiele bez pieniędzy się nie zrobi, jednak można tak alokować środki, żeby ci, którzy do tej pory byli wyrzuceni poza nawias, teraz otrzymali szansę leczenia.

Taki jest przekaz na sam początek pracy w resorcie. Minister Radziwiłł jest znakomicie wykształconym lekarzem. Jest także dobrym człowiekiem, który przyszedł do ministerstwa celem realizacji swojej misji. Ja również po to przyszedłem. Nie nadzoruję bezpośrednio AOTMiT, jest to w kompetencjach ministra Łandy, jednak chyba nie ma w Polsce równie wybitnego specjalisty, jak on, jeśli chodzi o ocenę technologii medycznych, który wie, jaką metodologię stosować, żebyśmy mogli jak najlepiej wypełniać swoją misję.

Dr Waldemar Wierzba:

Panie ministrze, bardzo dziękujemy. Wierzymy, że w Ministerstwie Zdrowia rzeczywiście zmieni się podeście do chorób rzadkich. Już widzimy pierwsze jaskółki zmian, zauważamy, że już jest inne podejście do tego typu zagadnień.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie ministrze, dziękujemy za słowa, na które czekali lekarze, a przede wszystkim pacjenci.
Panie profesorze, pan również opiekuje się chorymi na samoistne włóknienie płuc. Jak wygląda ich życie? Chorzy na ciężką postać POChP muszą 15 godzin dziennie oddychać tlenem. Czy samoistne włóknienie płuc też do tego prowadzi?

Prof. Paweł Śliwiński:

Jak to już zaznaczył prof. Kuś, obecnie w Polsce chorzy na samoistne włóknienie płuc nie są leczeni farmakologicznie. Nowe leki nie są refundowane, a bez refundacji leczenie nie jest możliwe, żaden chory nie jest w stanie na to sobie pozwolić. Większość zachorowań dotyczy osób po 55. roku życia, to zazwyczaj mniej zamożna część społeczeństwa. Bez pomocy finansowej pod postacią refundacji leków nie są w stanie się leczyć.

Jedyną formą leczenia pozostaje obecnie leczenie paliatywne. Tlenoterapia ? o ile jest skuteczna, jeśli tak można powiedzieć, pod kątem przedłużania życia chorych na POChP ? u chorych z samoistnym włóknieniem płuc nic nie zmienia w przebiegu choroby. Chorzy umierają tak samo szybko, będąc na tlenoterapii, jak bez niej. Rozpoczęcie tlenoterapii to w ich przypadku w zasadzie pierwszy etap terapii paliatywnej. Kolejnym etapem leczenia niewydolności oddychania u chorych na POChP jest wspomaganie oddychania za pomocą nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Takie próby były czynione u chorych z samoistnym włóknieniem płuc, jednak wiemy, że są nieskuteczne.

Jest jeszcze jeden element leczenia niefarmakologicznego: przeszczepianie płuc. Zyskuje on coraz większe znaczenie w krajach, gdzie programy przeszczepiania płuc są dobrze rozwinięte. Niestety, w Polsce program przeszczepiania płuc jest mocno niedoskonały. Obecnie w zasadzie funkcjonują tylko dwa ośrodki: w Zabrzu i Szczecinie, które w sumie przeszczepiły płuca u około 150 chorych w całej historii swojego istnienia. Dla porównania ośrodki np. w Niemczech dokonują 150-200 przeszczepów rocznie. To pokazuje dystans, jaki mamy do pokonania. Przeszczepienie płuc nie jest złotym środkiem, jednak u niektórych chorych (młodych) taki sposób leczenia byłby skuteczny.

Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to jedyną barierą jest decyzja ekonomiczna, która by pozwoliła na refundację leków, o których wspominał prof. Kuś, mianowicie pirfenidonu i nintedanibu. Powinna za tym iść odpowiednia organizacja systemu, który by odpowiednio kwalifikował i nadzorował prowadzenie diagnostyki i leczenia.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Dr Waldemar Wierzba badał sprawę, dlaczego AOTMiT wydał decyzję negatywną, jeśli chodzi o nintedanib.

Dr Waldemar Wierzba:

Mam wrażenie, że do tej pory jedynym kryterium branym pod uwagę, była cena świadczenia. A przecież ze znakomitej prezentacji prof. Kusia wynika, że dla tych chorych nie ma alternatywy. Są tylko te dwa leki, obydwa zarejestrowane, ale żaden w Polsce nierefundowany. W dodatku nintedanib dostał negatywną rekomendację AOTMiT. Główne uzasadnienie Rady Przejrzystości było takie, że został przekroczony próg efektywności kosztowej. Rzecz w tym, że efektywność kosztowa terapii nintedanibem AOTMiT porównywała do obecnie stosowanej kuracji, a przecież takiej terapii nie ma, bo leki, które obecnie podaje się chorym, wręcz szkodzą ? co pan profesor znakomicie przedstawił. A one też kosztują, pacjenci leżą w szpitalach.

Wiemy, że nowe leki zmniejszają liczbę zaostrzeń, dwukrotnie spowalniają utratę pojemności płuc. Terapia nintedanibem jest w wielu krajach refundowana: w Niemczech, Czechach, Francji, Szwecji, Austrii, ostatnio w Słowenii, która jest krajem o podobnym PKB na osobę jak Polska. W żadnym kraju ten lek nie dostał negatywnej rekomendacji: tylko w Polsce. Miałbym postulat, żeby nie traktować po sierocemu chorób sierocych.

Red. Paweł Kruś:

Mam pytanie generalnie dotyczące chorób rzadkich w Sejmie. W ubiegłej kadencji jednym z bardzo dobrych zespołów działających w parlamencie był zespół ds. chorób rzadkich. Czy taki zespół będzie teraz powołany?

Poseł Krzysztof Ostrowski:

Jestem pierwszy raz w tej kadencji posłem, jestem też praktykującym lekarzem, zarządzałem szpitalem. Kandydowałem do Sejmu dlatego, że widziałem, że w służbie zdrowia źle się dzieje, chciałem się zaangażować, żeby ją naprawić. Jeżeli chodzi o zespoły parlamentarne, to ich istnienie jest inicjatywą posłów. Jeśli jest potrzeba istnienia takiego zespołu, poprzedni miał osiągnięcia i warto by było, by istniał także w tej kadencji, to mógłbym się podjąć pracy w takim zespole.

Red. Paweł Kruś:

Wracając do samoistnego włóknienia płuc: jakie byłyby koszty terapii nowymi lekami?

Prof. Karina Jahnz-Różyk:

To na razie nie jest określone, to sprawa Komisji Ekonomicznej, która negocjuje ceny. Ważna jest jednak sprawa populacji chorych. Nie mamy rejestru. Liczę na nowe władze w Ministerstwie Zdrowia, że coś w tej sprawie zmienią. Rejestry pozwalają na określenie epidemiologii tych schorzeń. Jeśli oceniamy wpływ leczenia na budżet, to kluczową sprawą jest, ilu pacjentów będzie potencjalnie leczonych. Często negatywne oceny AOTMiT wynikają z tego, że trudno ocenić liczbę chorych.

Prof. Paweł Śliwiński:

Mamy około 300 chorób śródmiąższowych. Każda z nich jest chorobą rzadką. Medycyna zmierza dziś w kierunku terapii personalizowanej, w każdej jednostce chorobowej próbujemy leczyć w sposób zindywidualizowany. Leki na choroby rzadkie są znacznie droższe od terapii chorób powszechnych. Jest to w pewien sposób apel do Ministerstwa Zdrowia, by zacząć myśleć bardziej perspektywicznie o kryteriach i kosztach nowej terapii. Będzie coraz więcej sytuacji, gdy będziemy mieć doskonały, ale drogi lek tylko dla określonej, nielicznej populacji chorych. Dlatego tak ważne jest prowadzenie rejestrów pacjentów z chorobami rzadkimi.

Poseł Krzysztof Ostrowski:

Mam świadomość, że samoistnie włóknienie płuc to wycinek szerszego problemu. W Sejmie jest wielu posłów, wielu z nich to osoby dobrej woli, pozytywne zmiany widać już w Ministerstwie Zdrowia. Mam nadzieję, że te zmiany zaowocują tym, że rozdział pieniędzy będzie sprawiedliwszy, racjonalniejszy.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Pani profesor, czy dla tak małych grup chorych dobrym wyjściem są właśnie programy lekowe? Jakie są w tej sprawie doświadczenia?

Prof. Karina Jahnz-Różyk:

W polskim systemie ochrony zdrowia jest pojęcie programu lekowego jako świadczenia gwarantowanego, czyli przeznaczonego dla relatywnie drogich leków, dedykowanych niewielkiej liczbie pacjentów. Programy lekowe składają się z dwóch części: pierwsza to coś w rodzaju badania klinicznego ? ma kryteria włączenia i wyłączenia ? druga to obserwacja pacjenta w życiu codziennym. W tej chwili funkcjonuje około 70 programów lekowych, w tym 23 onkologiczne. Dla porównania, w 2011 roku tych programów było tylko pięć. Około 15 proc. budżetu NFZ przeznacza się na koszty programów lekowych w Polsce ? to dane z 2014 roku. Głównie są to koszty substancji czynnych.

Jest bardzo skomplikowana droga wprowadzenia leku do refundacji: zaczyna się w Ministerstwie Zdrowia, następnie w AOTMiT weryfikuje się raporty HTA, biorąc pod uwagę efektywność kliniczną, ekonomiczną i wpływ na budżet. Potem Komisja Ekonomiczna MZ rozmawia na temat ceny leków i instrumentów podziału ryzyka. Ostateczna decyzja należy do Ministra Zdrowia.

Jako osoba, która prowadzi dwa programy lekowe, uważam generalnie, że jest to dobre rozwiązanie dla chorób rzadkich. Na pewno należałoby poprawić system monitorowania programów i przekształcić bazy danych z programów lekowych w rejestry medyczne. To pokazałoby, jak wyglądają populacje chorych w Polsce.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Do tej pory mówiliśmy o kosztach leczenia. Panie doktorze, a jakie są koszty nieleczenia samoistnego włóknienia płuc?

Dr Jerzy Gryglewicz:

Głównym obszarem, który udało nam się zweryfikować, jest leczenie szpitalne: koszty związane z hospitalizacją chorych na samoistne włóknienie płuc to 16 mln zł. Należałoby się jednak zastanowić, czy hospitalizacja przynosi elekt leczniczy, skoro ? jak zauważył prof. Śliwiński ? jedyną możliwością terapii jest leczenie tlenem i przeszczep płuc. Zapewnienie tlenoterapii w warunkach ambulatoryjnych przyniosłoby oszczędności, które mogłyby spowodować zwiększenie puli pieniędzy na refundację nowych terapii lekowych w samoistnym włóknieniu płuc, poprawiając efekty leczenia.

Współczuję pulmonologom braku obecnych możliwości terapeutycznych ? to niewątpliwie rodzi frustrację wśród pacjentów i wśród lekarzy, którzy nie mają praktycznie nic do zaoferowania pacjentom, bo nawet rehabilitacja nie przynosi spodziewanych efektów. Praktycznie pozbawiamy pacjentów nadziei.

Jesteśmy jednym z nielicznych państw UE, który nie ma Narodowego Programu Leczenia Chorób Rzadkich. Koszty społeczne chorób rzadkich są dużym problemem, bo brak odpowiedniego leczenia powoduje, wysokie koszty społeczne tych chorób. Jeśli chodzi o tę jednostkę chorobową ? a raczej o grupę chorób, bo ZUS nie rozróżnia samoistnego włóknienia płuc, tylko choroby tkanki śródmiąższowej ? to stan kliniczny powoduje, bardzo szybko od rozpoczęcia choroby uzyskują renty z tytułu niezdolności do pracy. W naszym raporcie koszty rent ponoszonych przez ZUS w 2012 w tej grupie chorych to było 10 mln zł, natomiast koszty absencji chorobowej ? 6 mln zł. Tak więc leczenie mogłoby przynieść oszczędności po stronie ZUS. Warto brać to także pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o refundacji.

Obecnie refundowane jest w Polsce w wielu przypadkach bardzo drogie leczenie w chorobach onkologicznych, dlatego również dla innych jednostek chorobowych powinno być takie refundowane leczenie w sytuacjach gdy mamy świadomość, że istnieją leki ratujące życie, a przynajmniej je wydłużające. Wiem, że onkologia jest priorytetem, ale nie możemy zapominać o innych pacjentach, gdzie efekty leczenia mogą być nawet lepsze.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy dzięki odpowiednio wczesnemu zastosowaniu nowych leków można by bardziej wydłużyć życie pacjentów?

Prof. Jan Kuś:

Tak można by było powiedzieć przez analogię do innych chorób, jednak badań potwierdzających jeszcze nie ma. Analiza wyników z połączenia kilku badań klinicznych z pirfenidonem, co dało ponad 1200 obserwacji, wykazała, że w grupie pirfenidonu śmiertelność była istotnie mniejsza niż w grupie placebo. Do tych badań kwalifikowano pacjentów, którzy mieli pojemność życiową płuc 50-80 proc. należnej. W badaniach klinicznych nintedanibu nie było ograniczeń, chorzy z lepszymi i gorszymi wskaźnikami pojemności płuc nie różnili się zahamowaniem tempa spadku pojemności życiowej płuc. Lek u chorych z lepszymi wskaźnikami był tak samo efektywny jak zastosowany u tych, którzy mieli gorsze parametry.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Prof. Władysław Pierzchała, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, również powtarza, że samoistne włóknienie płuc jest chorobą znaczne gorszą niż rak. Dziękując ekspertom za wystąpienia i dyskusję, pozostaje mieć nadzieję, że pamiętając o tym, że każda choroba jest ciężka, stanie się tak, jak zapewniał pan minister Jarosław Pinkas, że ministerstwo nie zapomni o chorobach rzadkich.

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – Ważny problem społeczny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ryszardą Chazan z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy POChP jest bardzo częstą chorobą w Polsce?

POChP jest jedną z wiodących przyczyn chorobowości i umieralności na świecie, a stały wzrost zachorowań na tę chorobę pogorszy w przyszłości te wskaźniki.

Na POChP choruje w Polsce około 1,5 mln osób, co stanowi blisko 10 proc. populacji w wieku powyżej 40. r.ż. Około 50 proc. to osoby poniżej 65. r.ż. Systematyczne przeglądy i metaanalizy badań przeprowadzonych w latach 1990-2004 w 28 krajach Europy pokazały, że POChP występuje częściej u osób palących i eks-palaczy niż u osób niepalących, częściej u osób powyżej 40. r.ż. i częściej u mężczyzn. Wyniki badania BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) przeprowadzonego w wielu krajach świata, w tym w Polsce, pokazały, że wielu spośród chorych ma cięższe stadium choroby niż wcześniej sądzono, a chorobę stwierdzono u 3-11 proc. osób, które nigdy nie paliły.

W Polsce rocznie przybywa 50 tys. nowych chorych, w tym coraz młodszych i coraz więcej kobiet. Współczynnik umieralności jest wysoki i wynosi w Polsce, podobnie jak w Europie, 18 osób na 100 tys. Nadal wielu chorych nie wie o swojej chorobie.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Jest wiele przyczyn patofizjologicznych, które wpływają na większą zachorowalność na choroby układu oddechowego w wieku podeszłym. Są to przede wszystkim anatomiczne starzenie się układu oddechowego (większa sztywność klatki piersiowej, mniejsza sprężystość tkanki płucnej, mniejsza siła mięśni oddechowych) oraz upośledzenie mechanizmów obronnych (upośledzenie transportu rzęskowego, zaburzenia odruchu kaszlowego, zmiany odporności humoralnej oraz obniżenie odporności komórkowej).

Najczęstszą przyczynę rozwoju POChP stanowi dym tytoniowy oraz inne toksyczne cząsteczki. Najbardziej szkodliwe działanie mają zawarte w powietrzu atmosferycznym: dwutlenek siarki, dwutlenek azotu, ozon i pył zawieszony. Ważne jest działanie szkodliwych czynników w czasie ciąży oraz w pierwszych latach życia. Są to: przedwczesny poród, niska waga urodzeniowa, które są przyczyną mniejszej powierzchni oddechowej. Bierne palenie oraz częste przeziębienia uniemożliwiają normalny rozwój płuc i są przyczyną niższej wartości FEV1.

Dym tytoniowy, ale również dym przy spalaniu biomasy, spalanie paliwa w pojazdach mechanicznych, powodują przewlekle zapalenie w drogach oddechowych. Przewlekłe zapalenie może indukować destrukcję tkanki płuc, powodując rozedmę i zaburzać proces normalnej naprawy i mechanizmów obrony. Prowadzi to do włóknienia małych dróg oddechowych i upośledzenia ich drożności. Te procesy doprowadzają do występowania pułapek powietrznych i postępującego ograniczenia przepływu powietrza ? są przyczyną postępującej duszności.

Na progresję POChP wpływa przede wszystkim występowanie zaostrzeń. Na naturalny przebieg POChP wpływa też współwystępowanie wielu innych chorób, zwłaszcza układu krążenia, ale także dysfunkcja mięśni szkieletowych, choroby metaboliczne, osteoporoza, depresja i rak płuca, które znacznie pogarszają rokowanie chorych na POChP.

Na jakim etapie jest zazwyczaj rozpoznawana POChP?

POChP to przewlekła choroba zapalna, która rozwija się latami zanim wystąpią jej pierwsze zauważalne objawy dla pacjenta. Dlatego jest zwykle późno rozpoznawana.

POChP należy podejrzewać u wszystkich osób w wieku powyżej 40. r.ż., u których występują: przewlekły kaszel i/lub odkrztuszanie plwociny oraz obniżenie tolerancji wysiłku. Są to objawy, które mogą wskazywać na tę chorobę i/lub u osób, które są narażone na czynniki ryzyka POChP w wywiadzie.

Podstawowy objaw u chorych na POChP, którym jest ograniczenie tolerancji wysiłku manifestuje się różnym stopniem nasilenia duszności, która rozwija się stopniowo w miarę upływu czasu i nasila się podczas coraz mniejszego wysiłku. Kaszel przewlekły, który występuje zwykle, ale nie zawsze, jest produktywny. U niektórych chorych kaszel występuje okresowo i nasila się w okresie zaostrzeń. Narażenie na czynniki ryzyka w wywiadzie obejmuje nie tylko dym tytoniowy, ale również narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne.

Jak wygląda pacjent chory na POChP?

Aby proces oddychania przebiegał prawidłowo konieczne jest prawidłowe funkcjonowanie i skoordynowanie wielu procesów: regulacji oddychania przez ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, pracy mięśni oddechowych, przepływu powietrza przez drogi oddechowe, dyfuzji gazów poprzez barierę pęcherzykowo-włośniczkową, perfuzji krwi przez naczynia płucne. Procesy te w różnym stopniu zostają zaburzone w przebiegu poszczególnych fenotypów POChP. Przewaga zmian, które dotyczą zaburzeń przepływu przez drogi oddechowe dotyczy fenotypu z nasileniem przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO). Natomiast zaburzenia dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową dotyczą chorych z przewagą rozedmy.

Fenotyp POChP z nasileniem PZO to postać, w której dominuje kaszel, wykrztuszanie ropnej plwociny, chory często ma nadwagę, częste zaostrzenia, u niego wcześnie dochodzi do niewydolności hiperkapnicznej i niewydolności krążenia.

Fenotyp z dominacją rozedmy to chory tzw. walczący ? to postać POChP, w której dominuje duszność, częściej występuje kacheksja, dłużej utrzymuje się niewydolność oddechowa hipoksemiczna.

Czy można pomylić POChP z innymi chorobami?

Nie każda duszność czy przewlekły kaszel są wynikiem POChP. Często podobne objawy towarzyszą innym stanom chorobowym.

Badaniem koniecznym dla ustalenia rozpoznania POChP jest spirometria. Stwierdzenie FEV1/FVC < 0.70 potwierdza zaburzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Spirometria pomaga też weryfikować rozpoznanie, ponieważ nie każda duszność to POChP. W różnicowaniu POChP z niewydolnością serca w spirometrii stwierdzimy zmiany restrykcyjne, a nie obturacyjne, pomocne jest też badanie fizykalne i badania radiologiczne, w których stwierdzić możemy powiększenie sylwetki serca i cechy zastoju, podwyższony jest też znacznie poziom przedsionkowego peptydu natriuretycznego NT-proBNP.

Największe trudności w różnicowaniu dotyczą astmy u osoby palącej, u której objawy wystąpiły po raz pierwszy po 40. r.ż. Za rozpoznaniem astmy przemawiają: zmienność objawów w ciągu kolejnych dni, objawy, które nasilają się w nocy i nad ranem oraz obecność atopii. W badaniu spirometrycznym chorego na astmę, jeśli występuje obturacja ma ona zwykle charakter odwracalny po leku rozkurczowym. W POChP występuje powolna, ale stała progresja objawów, kaszel występuje zwykle rano, po wykrztuszeniu chory odczuwa przejściową poprawę, a duszność ma przede wszystkim charakter wysiłkowy. W spirometrii chorego na POChP najczęściej, choć nie zawsze, stwierdzamy brak odwracalności po lekach rozkurczowych, a w badaniu RTG pułapki powietrzne. U chorych z bardzo nasilonym kaszlem, zwłaszcza ropnym, trzeba wykluczyć rozszerzenie oskrzeli, dla których charakterystyczny jest obraz RTG/CT: poszerzenie światła i pogrubienie ściany oskrzeli.

Czy stosowane leczenie jest skuteczne?

Nie ma obecnie na świecie leku, który pozwoliłby wyleczyć chorego na POChP, leku, który zahamowałby naturalny spadek wartości FEV1. Natomiast jeśli leki zostaną zastosowane wcześnie, a zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej, poprawiają nie tylko stan zdrowia zależny od choroby oraz wpływają na zmniejszenie liczby zaostrzeń, które stanowią najważniejszy czynnik progresji choroby.

W Polsce jest nadal duża grupa chorych, którzy powinni być, a nie są leczeni, ale jest też wiele osób, które w wyniku nieprawidłowego rozpoznania niepotrzebnie przyjmują leki. Jedynym postępowaniem, które może powstrzymać postęp choroby, jest zaprzestanie palenia. Wykazano, że przerwanie palenia w każdym okresie życia przynosi wymierną korzyść, jaką jest wydłużenie życia chorych na POChP. Terapia antynikotynowa zwiększa odsetek abstynencji od nałogu i jest obecnie jedyną przyczynową terapią w leczeniu POChP.

Podstawową grupą leków w leczeniu objawów POChP są leki rozszerzające oskrzela.

Przed zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniej grupy terapeutycznej A, B, C lub D, należy ocenić nasilenie objawów, ryzyko przyszłych zaostrzeń w oparciu o ich liczbę w ostatnim roku oraz stopnień obturacji, czyli wartość FEV1 według spirometrycznej skali GOLD. Właściwy dobór leków pozwala na zmniejszenie nasilenia objawów, poprawia tolerancję wysiłku, redukcje częstości zaostrzeń oraz poprawia jakość życia. Leki regularnie stosowane zmniejszają koszty leczenia poprzez zmniejszenie liczby i skrócenie czasu trwania hospitalizacji.

Czy pacjenci mają dobry dostęp do leczenia?

Każdy chory powinien mieć indywidualnie dobrany schemat terapeutyczny wynikający z ciężkości objawów, który uwzględnia ryzyko zaostrzeń oraz obecność chorób współwystępujących. Ważna jest też akceptacja proponowanej terapii przez pacjenta oraz umiejętność posługiwania się inhalatorami, w których podawana jest większość stosowanych leków. Każda terapia podlega też ocenie pod względem skuteczności i tolerancji stosowanych leków.

Drogą podawania leków z wyboru jest droga wziewna. Podstawę terapii we wszystkich stadiach POChP stanowią leki rozszerzające oskrzela. Są to ?-mimetyki ? leki pobudzające receptory ?2-adrenergiczne krótko- i długodziałające (SABA LABA) oraz cholinolityki ? leki pobudzające receptory muskarynowe krótko- i długodziałające (SAMA LAMA). Trzecią grupę stanowią leki z grupy metyloksantyn: teofilina i inhibitor PDE-4 roflumilast stosowane doustnie, najczęściej jako terapia dodana do wyżej wymienionych.

Wszyscy chorzy skarżący się na krótki oddech podczas chodu własnym rytmem powinni mieć zaleconą rehabilitację, która zmniejsza nasilenie objawów, zwiększa aktywność fizyczną i emocjonalną w życiu codziennym.

W ostatnich latach zarejestrowano kilka nowych długodziałających leków rozszerzających oskrzela z obu grup (LABA i LAMA) do stosowania raz dziennie w nowych urządzeniach podających. Pomimo że rejestracja w EU jest jednocześnie rejestracją w Polsce, to ciągle jesteśmy opóźnieni z refundacją tych leków w stosunku do innych krajów UE. Bardzo długo czekaliśmy na refundację pierwszego leku z grupy tzw. ultra LABA, czyli leków, które można stosować jeden raz dziennie. Indakaterol został zarejestrowany w listopadzie 2009, a refundację 30 proc. uzyskał dopiero w maju 2014. Kolejny lek z grupy ultra LABA olodaterol zarejestrowany w 2014 roku czeka na decyzję AOTMiT.

Nieco lepiej sytuacja przedstawia się w grupie LAMA. Pierwszy lek z tej grupy tiotropium jest od kilku lat refundowany na 30 proc. w leczeniu podtrzymującym u chorych na POChP, niestety w opłacie ryczałtowej jest dostępny tylko dla chorych z ciężką nieodwracalną obturacją, a zgodnie z wytycznymi polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych lek ma wskazanie i powinien być stosowany już we wcześniejszych okresach choroby. Ten sam lek tiotropium w nowoczesnym urządzeniu podającym Respimat jest refundowany na 30 proc. Kolejny lek z grupy LAMA ? glikopyrronium po dwóch latach od rejestracji od września 2014 roku uzyskał refundację tylko 30 proc. W kwietniu 2014 zarejestrowany został bromek umeklidynium refundowany w 12 krajach EU, aktualnie w Polsce niedostępny.

Najgorzej przedstawia się sytuacja leków łączonych LABA/LAMA, które wykazują większą skuteczność niż te leki w monoterapii, poprzez wykorzystanie dwóch różnych mechanizmów rozkurczowych. Niestety nie jest refundowany żaden preparat z tej grupy. Najwcześniej zarejestrowane we wrześniu 2013 roku połączenie indakaterolu z glikopyrronium po pozytywnej negocjacji AOTMiT nadal oczekuje na refundację. Podobnie połączenie dwóch nowych cząsteczek LABA/LAMA (umeklidina/wilanterol) w nowym inhalatorze Elipta jest już refundowane w 20 krajach EU, ale nie jest refundowane w Polsce. W lipcu 2015 zarejestrowano kolejne nowe połączenie LAMA/LABA (tiotropium z olodaterolem) w nowym inhalatorze Respimat.

W ciężkiej postaci POChP z częstymi zaostrzeniami zgodnie z wytycznymi międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych są wskazania do terapii łączonej: lek rozkurczający oskrzela (LABA, LAMA) z wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS). W listopadzie 2013 zostało zarejestrowane pierwsze połączenie wGKS/LABA do stosowania  raz dziennie furoinian flutykazonu/wilanterol. W składzie tego leku znajduje się wGKS o największym powinowactwie do receptora sterydowego oraz szybki i długodziałający ?2-mimetyk. Pomimo pozytywnej opinii AOTMiT o refundacji, lek refundowany praktycznie w całej UE, w Polsce nadal jest dostępny tylko na 100 proc.

Najdłużej na refundację czeka zarejestrowany w 2010 roku roflumilast ? inhibitor fosfodiesterazy, który jak wynika z badań klinicznych, dodany zarówno do LAMA, jak i wGKS/LABA zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń i liczbę hospitaliazcji.

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami GOLD 2015 leki stosowane u chorego na POChP powinny być dostosowane do stopnia ciężkości choroby oraz możliwości i umiejętności stosowania urządzeń podających lek.

W związku z tym, że terapia inhalacyjna jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na POChP, należy pamiętać, że w tym wypadku lek to nie tylko formulacja cząsteczek, ale również inhalator. Cząsteczki leku muszą mieć potencjalną możliwość dotarcia do odpowiednich receptorów. Inhalator, żeby zapewnić właściwą dystrybucję leku, musi uwzględniać stopień zwężenia dróg oddechowych, być akceptowalny przez chorego i umiejętnie zastosowany.

Odpowiedź na leczenie jest indywidualna u poszczególnych chorych. Zależy od nasilenia objawów, zawansowania obturacji, liczby zaostrzeń choroby, wieku chorego, chorób współwystępujących i tolerancji leku. Wynik leczenia zależy również od akceptacji terapii przez chorego. Należy też upewnić, że chory jest w stanie i potrafi wykonać inhalację.

Artykuł Wytyczne GOLD 2015 w leczeniu POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Jassem, kierownikiem Kliniki Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest samoistne włóknienie płuc?

Jest to choroba, której przyczyny nie znamy. Przypuszcza się, że to, co wdychamy, np. dym papierosowy lub inne zanieczyszczenia mogą uszkadzać układ oddechowy. Podejrzewa się, że powtarzające się ekspozycje powodują stan zapalny, który w wyniku nieprawidłowego gojenia prowadzi ostatecznie do nieodwracalnego włóknienia płuc. To włóknienie w końcowej fazie obejmuje duże obszary płuc i uniemożliwia prawidłowe oddychanie.

Samoistne włóknienie rozwija się początkowo niepostrzeżenie, z reguły u osób po 50. r.ż. Początkowo chorym coraz trudniej jest podejmować wysiłek. Potem pojawia się duszność. Może wystąpić kaszel oraz objawy ogólne obejmujące złe samopoczucie, bóle stawów, chudnięcie. Warto podkreślić, że papierosy niekorzystnie wpływają na przebieg choroby. Od angielskiej nazwy ? interstitial pulmonary fibrosis ? w codziennej praktyce często używa się skrótu IPF.

W 2013 roku ukazała się uaktualniona klasyfikacja samoistnych zapaleń płuc, w której zwraca się uwagę, że IPF stanowi ponad 50 proc. wszystkich przypadków w tej grupie chorób.

Jak często ta choroba występuje na świecie i w Polsce, dlaczego należy do chorób sierocych?

Do chorób rzadkich zalicza się te choroby, które występują w liczbie nie większej niż 5 przypadków na 10 000 osób. Nawet na świecie nie ma dokładnych danych dotyczących liczby chorych na IPF. Szacunkowe wyniki są dosyć rozbieżne i wskazują, że samoistne włóknienie płuc dotyka około 3-30 spośród 100 000 osób (zatem, gdybyśmy to odnieśli do 10 000 osób, to mniej niż 3 osoby byłyby chore).

Tymczasem w Polsce nie ma wiarygodnych danych. Pan profesor Jan Kuś i pani profesor Elżbieta Wiatr z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie od dawna zabiegają o utworzenie rejestru chorych na IPF. Takie rejestry są już w Czechach i w Niemczech. Dzięki staraniom profesora Kusia i profesor Wiatr kilka polskich akademickich ośrodków dołączyło do czeskiego rejestru. Pozwoli to najpewniej na oszacowanie występowania IPF w kraju. Ma to szczególne znaczenie wobec zarejestrowania w Polsce dwóch skutecznych preparatów w leczeniu IPF, pirfenidonu i nintedaniubu, gdyż umożliwi w wiarygodny sposób określić zapotrzebowanie na te leki.

Jakie są czynniki zachorowania?

Wśród czynników ryzyka, czyli takich, które mogą prowadzić do IPF na pierwszym miejscu wymienia się palenie papierosów. Zwłaszcza jeśli dotyczy to osób, które paliły 20 lub więcej papierosów dziennie przez co najmniej 20 lat. Podejrzewa się ponadto, że pyły, zarówno organiczne, jak i nieorganiczne mogą inicjować rozwój choroby, choć związek pomiędzy narażeniem na pyły i występowaniem IPF wymaga dalszych badań. Kilka badań wskazuje na udział wirusów, jako czynników wpływających na zachorowanie. Dotyczy to zwłaszcza takich wirusów jak wirus Ebsteina-Barra, wirus cytomegalii czy wirusy typu herpes. Jednak podobnie jak w przypadku drażniących pyłów i ten związek wymaga jeszcze ostatecznego potwierdzenia. Być może współistniejące choroby mogą zwiększać ryzyko IPF. Podejrzewa się, że mikroaspiracje kwaśnej (lub zasadowej, w przypadku tzw. zasadowego refluksu) treści u osób, u których występuje refluks przełykowy mogą prowadzić do inicjacji włóknienia. Zwraca się ponadto uwagę na częste współwystępowanie IPF i cukrzycy.

Czynnikiem ryzyka mogą być także predyspozycje genetyczne. U około 5 proc. choroba występuje rodzinnie. Jakkolwiek podkreśla się, że w przypadku rodzinnego występowania, samoistne włóknienie płuc pojawia się zazwyczaj wcześniej niż u chorych, którzy nie mają dziedzicznych uwarunkowań.

Nawet jeśli choroba nie występuje rodzinnie, to najpewniej wiąże się ze zmianami w genach (tzw. polimorfizmami), które sprzyjają rozwojowi IPF.

Z czego wynika trudna rozpoznawalność tego schorzenia?

Tę chorobę trudno rozpoznać dlatego, że początkowo rozwija się podstępnie, nie dając objawów lub powodując jedynie nieznaczne ograniczenia wydolności. Chorują przede wszystkim osoby palące papierosy, które wczesne objawy przyjmują za efekt palenia. Ważnym momentem jest pojawienie się objawów osłuchowych. Lekarz, który bada chorego słyszy charakterystyczne trzeszczenia u podstawy obu płuc. Niestety, jeśli dołącza się do tego ogólne złe samopoczucie i stany podgorączkowe, często rozpoznaje zapalenie płuc i chory otrzymuje antybiotyk.

Jakie są typowe ścieżki pacjentów zanim trafią do specjalisty?

Lekarz rodzinny, do którego trafia chory skarżący się na narastającą od dłuższego czasu nietolerancję wysiłku, mający symetryczne trzeszczenia u podstawy płuc (czasami także pałeczkowate palce) powinien wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w dwóch projekcjach: tylno-przedniej i bocznej. Jeśli potwierdzi się podejrzenie włóknienia powinien chorego skierować do specjalisty chorób płuc. Czasami, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby zmiany nie są widoczne na radiogramach. W takiej sytuacji, biorąc pod uwagę wszystkie dane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych, jakimi dysponuje lekarz musi podjąć decyzję, czy diagnozować chorego w innym kierunku (np. w kierunku niewydolności krążenia), czy jednak skonsultować się ze specjalistą chorób płuc. Z drugiej strony zdarza się, że chorych właśnie z powodu trzeszczeń u podstawy płuc odsyła się do kardiologa z podejrzeniem niewydolności krążenia, podczas gdy prawdziwą przyczyną zmian osłuchowych jest włóknienie.

Z jakimi chorobami mylone jest samoistne włóknienie płuc?

Jeśli ustalimy rozpoznanie UIP (ang. usual interstitial pneumonia), czyli zwykłego śródmiąższowego zapalenia, a takie rozpoznanie ? określone na podstawie badania tomokomputerowego lub histopatologicznego jest niezbędne do rozważenia IPF, powinniśmy zastanowić się, czy zmiany w płucach nie są spowodowane jakąś określoną przyczyną. Dopiero, jeśli wykluczymy taką możliwość, możemy rozpoznać samoistne włóknienie płuc. U młodszych chorych powinniśmy najpierw wziąć pod uwagę choroby tkanki łącznej lub alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. U starszych ? zmiany towarzyszące leczeniu innych chorób (są leki, które czasami mogą prowadzić do włóknienia płuc, może do tego prowadzić także napromienianie klatki piersiowej). Warto zaznaczyć, że w wielu przypadkach rozpoznanie nie jest proste i wymaga dodatkowych badań i konsultacji, a czasami także dłuższej obserwacji chorego, monitorowania jak zachowuje się czynność płuc, i czy zmiany radiologiczne postępują.

Jak wygląda diagnostyka tej choroby?

Oczywiście najważniejsze jest właściwe zebranie wywiadu i badanie pacjenta. Dodatkowym badaniem, podstawowym dla rozpoznania IPF jest tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości. Kryteria rozpoznania choroby są jasno określone i pozwalają na ostateczne rozpoznanie pod warunkiem, że wszystkie te kryteria są spełnione i nie występują żadne dodatkowe zmiany, które mogłyby sugerować inną chorobę. W niektórych przypadkach jednak nawet doświadczony radiolog nie jest w stanie ustalić jednoznacznego rozpoznania. Należy wówczas rozważyć biopsję płuca, biorąc pod uwagę korzyści, jakie chory może odnieść z uściślenia rozpoznania i zagrożenia związane z samym zabiegiem. Nie zaleca się pobierania biopsji u chorych w zaawansowanym wieku, u których choroba znajduje się w końcowej fazie, gdyż ryzyko związane z otwarciem klatki piersiowej jest z reguły u takiej osoby większe niż możliwość skutecznej pomocy.

Ważnym elementem rozpoznania jest określenie stopnia zaburzeń oddychania w przebiegu włóknienia. U każdego chorego z podejrzeniem IPF należy wykonać spirometrię (z próbą rozkurczową w celu oceny obturacji) i pletyzmografię w celu określenia stopnia zaburzeń o typie restrykcji. Istotne jest badanie zdolności do dyfuzji gazów w płucach. Test ten, podobnie jak FVC, służy także do monitorowania IPF i oceny rokowania. W przypadku duszności należy wykonać ponadto pulsoksymetrię. Jeśli uzyskane wartości są mniejsze niż 92 proc., konieczne jest wykonanie gazometrii w celu określenia wydolności oddychania i ewentualnej kwalifikacji do domowego leczenia tlenem (PaO2 w stabilnym okresie <55mmHg).

Jacy specjaliści są kluczowi dla rozpoznania choroby?

Z pewnością bardzo ważnym elementem ?drogi chorego od rozpoznania do leczenia? jest lekarz rodzinny. Proces rozpoznawania, różnicowania i oceny zaawansowania zmian wymaga najczęściej wielodyscyplinarnych konsultacji. Specjalistą prowadzącym chorego jest pneumonolog, ale z reguły konsultuje się z radiologiem i patologiem. Często w konsultacji uczestniczy także specjalista tkanki łącznej, torakochirurg, a w przypadku zaawansowanych stadiów choroby specjalista medycyny paliatywnej.

Jak przebiega choroba i jakie są rokowania dla pacjenta?

Samoistne włóknienie płuc jest chorobą postępującą, prowadzi do włóknienia płuc i niewydolności oddychania. Generalnie uważa się, że rokowanie w tej chorobie jest złe, a przeżycie w ogólnej populacji chorych nie lepsze niż przeżycie u chorych na raka płuca. Wyróżnia się jednak różne grupy. I tak, są chorzy, u których choroba postępuje powoli ? przez długie lata nie prowadząc do inwalidztwa oddechowego. Na drugim końcu są chorzy, u których gwałtownie dochodzi do pogorszenia czynności płuc i ci chorzy mają najgorsze rokowanie. Jest jeszcze grupa pośrednia. Należy pamiętać, że oprócz stopniowego pogarszania czynności płuc, zagrożeniem dla chorych są nagłe zaostrzenia choroby, które w niektórych przypadkach są zagrożeniem dla życia, a ponadto same także pogarszają przebieg choroby powodując, że chory nie wraca już do stanu sprzed zaostrzenia.

Co mówią międzynarodowe wytyczne na temat leczenia IPF?

Dotychczas obowiązywały nas wytyczne wydane w 2011 roku przez dwa duże naukowe towarzystwa American Thoracic Society i European Respiratory Society, w których podkreślano, że nie ma skutecznego leczenia w IPF. Jednak w tym roku ukazało się uzupełnienie tego dokumentu odnoszące się właśnie do leczenia IPF. Ma ono dla nas specjalistów duże znaczenie, gdyż zarekomendowano w tym uzupełnieniu dwa leki, jako potencjalnie skuteczne w terapii IPF. Są to pirfenidon i nintedanib. Oba leki są zarejestrowane w Polsce, jednak dopiero refundacja ? w ramach na przykład programów lekowych ? może dać nadzieję na stosowanie ich w codziennej praktyce.

Jakie są wnioski z badań nad nowymi lekami?

Po ogłoszeniu wyników badania PANTHER w 2012 roku, które wskazywały na zwiększone ryzyko zgonu leczonych z użyciem potrójnej terapii obejmującej prednizom, azatioprynę i n-acetylocysteinę prowadzenie chorych na samoistne włóknienie płuc ograniczyło się głównie do postępowania objawowego. Opublikowanie wyników randomizowanych badań dotyczących leków, które hamują włóknienie płuc zmieniło tę sytuację. Trzy randomizowane badania (CAPACITY 004 i 006 oraz ASCEND), w których uczestniczyło prawie 1500 badanych wykazały skuteczność pirfenidonu w łagodnym i umiarkowanym IPF w odniesieniu do zahamowania utraty czynności płuc mierzonej za pomocą FVC oraz testu 6-minutowego marszu i poprawę rokowania. Opublikowane mniej więcej w tym samym czasie badania dotyczące nintedanibu (TOMORROW oraz INPULSIS 1 i 2) pokazały zahamowanie zmniejszania FVC. Ponadto INPULSIS 2 (nie dotyczyło to jednak INPUSIS 1) wykazał wydłużenie czasu do pierwszego zaostrzenia. Wnioski z badań nad tymi lekami są obiecujące, udowadniają, że hamują one postęp choroby, a jeden z tych leków poprawia także rokowanie.W tej sytuacji, możliwość ich stosowania zmieniałaby losy chorych na samoistne włóknienie płuc.

Na czym polega działanie tych nowych leków?

Patogeneza włóknienia miąższu płuc w IPF jest złożona. Dokładny mechanizm działania nowych leków nie jest do końca poznany, jakkolwiek mają one różne punkty uchwytu. Pirfenidon to lek immunosupresyjny, który zmniejsza proliferację fibroblastów oraz białek i cytokin odpowiedzialnych za włóknienie płuc. Nintedanib jest drobnocząsteczkowym inhibitorem kinazy tyrozynowej szlaków sygnałowych w komórce, które uczestniczą w procesach proliferacji, migracji i różnicowania fibroblastów i miofibroblastów płucnych.

Co pani sądzi o pomyśle tworzenia nowych placówek medycznych, specjalizujących się jedynie w rozpoznawaniu i leczeniu samoistnego włóknienia płuc?

Moim zdaniem nie ma potrzeby tworzenia ?nowych? placówek. Natomiast jestem przekonana, że w kraju powinny być wyodrębnione placówki o dużym doświadczeniu w prowadzeniu chorych na IPF, w których dostępni są wysokiej klasy specjaliści, co umożliwi tworzenie wielodyscyplinarnych zespołów. Takie ośrodki powinny pełnić także rolę jednostek edukujących i konsultujących lekarzy w regionie, a także współpracujących w prowadzeniu i monitorowaniu chorych po ustaleniu rozpoznania i wdrożeniu leczenia. Na podkreślenie zasługuje potrzeba szybkiego rozpoznania, w sytuacji, gdyby nowoczesne leki, zalecane w międzynarodowych rekomendacjach stały się dostępne (refundowane) w naszym kraju.

A jak wygląda opieka nad chorymi w innych krajach?

W innych europejskich krajach nowoczesne leczenie IPF jest refundowane. Miejmy nadzieję, że i w Polsce w niedługim czasie nowoczesne terapie staną się dostępne.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Wojciechem Piotrowskim z Oddziału Klinicznego Pulmonologii i Alergologii Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego w Łodzi.

Samoistne włóknienie płuc to choroba, o której wciąż niewiele wiadomo?

Samoistne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) jest to choroba o nieustalonej etiologii, polegająca na procesie przewlekłego włóknienia ograniczonego do płuc. Jest to postępująca choroba w przebiegu której dochodzi do stopniowego zastępowania prawidłowej struktury płuca ? pęcherzyków płucnych ? tkanką łączną. Samoistne włóknienie płuc powoduje trwałe bliznowacenie płuc i zaburzenia wymiany gazów oddechowych przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Konsekwencją jest niewydolność oddechowa, inwalidztwo oddechowe i przedwczesny zgon. Choroba jest rzadka, jest znacznie rzadsza niż np. POChP, natomiast spośród chorób śródmiąższowych samoistne włóknienie płuc jest jedną z częstszych jednostek chorobowych. Bardzo często nie jest jednak właściwie rozpoznawana. Wynika to z tego, że kryje się pod maskami innych rozpoznań, jak np. POChP czy niewydolności krążenia.

Średnia wieku chorych to 66 lat, bardzo rzadko chorują osoby poniżej 50. roku życia, dominuje wśród mężczyzn, którzy stanowią około 70 proc. pacjentów. Początkowo chory odczuwa duszność przy większym wysiłku. Duszność stopniowo narasta. Z reguły dopiero po miesiącach, a nawet latach pacjent udaje się do lekarza z objawami, które go niepokoją. Objawy, na które należy zwrócić uwagę to: duszność i suchy kaszel. Podczas osłuchiwania stetoskopem lekarz słyszy trzeszczenia w przypodstawnych częściach płuc. Kolejnym objawem mogącym naprowadzić na to rozpoznanie jest obecność palców pałeczkowatych. Prawidłowe rozpoznanie tej choroby jest trudne, wymaga często oceny przez interdyscyplinarny zespół specjalistów (pulmonolog, patolog, radiolog).

W jaki sposób lekarz może rozpoznać samoistne włóknienie płuc?

Wytyczne z 2011 roku podają dokładne kryteria rozpoznania choroby. Podstawą rozpoznania jest badanie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości. W badaniu tym stwierdza się zacienienia siateczkowate, obraz tzw. plastra miodu oraz rozstrzenie oskrzeli. Zmiany lokalizują się w dolnych i obwodowych częściach płuc. Z kolei w gazometrii można stwierdzić hipoksemię (niedobór tlenu we krwi). Warto wykonać prosty test wysiłkowy, jakim jest test 6-minutowego chodu, który może ujawnić objawy niewydolności oddechowej. Ważnym badaniem jest także spirometria, dzięki której stwierdza się cechy sugerujące restrykcję. W samoistnym włóknieniu płuc obniżona jest zdolność dyfuzyjna gazów w płucach. Jeśli jest taka potrzeba wykonuje się również badanie histopatologiczne tkanki pobranej w czasie biopsji płuca, w którym można obserwować zmiany wskazujące na tak zwane zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP). Jeżeli zmiany stwierdzane w badaniu tomograficznym są bardzo typowe, można rozpoznać samoistne włóknienie płuc, pod warunkiem wykluczenia na wstępie innych znanych przyczyn włóknienia (leki, choroby tkanki łącznej, narażenie na czynniki środowiskowe). W innych przypadkach badanie histopatologiczne jest niezbędne do pewnego rozpoznania choroby.

Czy wiadomo, ilu pacjentów w Polsce choruje na IPF?

Nie ma badań, które pozwoliłyby oszacować ilość pacjentów w Polsce. Dane z tzw. europejskiej białej księgi (European White Lung Book) opublikowane w tym roku, mówią, że w Europie jest około 15-18 chorych na 100 tys. Trzeba pamiętać, że wielu chorych pozostaje niezdiagnozowanych, gdyż w Polsce tę chorobę rozpoznajemy znacznie rzadziej, niż wynikałoby to z europejskich danych epidemiologicznych. Średni czas od pierwszych objawów do rozpoznania choroby, według rejestrów niemieckich, wynosi 2-4 lata. Mediana przeżycia chorych na samoistne włóknienie płuc wynosi 3,5 roku, czyli jest porównywalna z wieloma chorobami nowotworowymi.

Rozpoznanie choroby jest naprawdę trudne, gdyż kryteria są nie do końca precyzyjne i wymagają dużego doświadczenia. Dlatego zaleca się, aby w procesie diagnostycznym brali udział specjaliści z innych dziedzin: radiolog i patomorfolog. W Polsce jest niewielu specjalistów, którzy zajmują się samoistnym włóknieniem płuc.

Jakie są możliwości terapeutyczne dla pacjentów?

Dawniej, tradycyjnym sposobem postępowania było stosowanie takich leków jak glikokortykosteroidy, glikokortykosteroidy połączone z lekiem immunosupresyjnym. Te leki były stosowane jeszcze do niedawna, ale obecnie nie są polecane, ponieważ nie są skuteczne, a istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, przede wszystkim związanych z immunosupresją. Są dane, które mówią o zwiększeniu liczby zgonów i hospitalizacji u chorych leczonych w ten sposób.

Od niedawna mamy dwa leki, które są aktywne i skuteczne w tej chorobie: pirfenidon i nintedanib. Badania kliniczne: CAPACITY 1&2 i ASCEND (dla pirfenidonu) oraz TOMORROW i INPULSIS? 1 & 2 (dla nintedanibu) potwierdziły, że spowalniają one postęp samoistnego włóknienia płuc. Te dwa leki są dostępne w Europie i w Stanach Zjednoczonych. Znalazły swoje miejsce w rekomendacjach dotyczących leczenia. Wytyczne zostały opublikowane w lipcu 2015 roku.

Jak działają te leki?

Zmniejszają proliferację fibroblastów, wpływając przede wszystkim na czynniki wzrostu, które są odpowiedzialne za taki niekontrolowany rozplem tkanki łącznej. Badania randomizowane wykazały, że oba leki zmniejszają tzw. tempo progresji choroby, czyli opóźniają jej postęp. Choroba oczywiście postępuje, gdyż jest to wpisane w jej historię naturalną, ale ten postęp jest znacznie wolniejszy u osób, które te leki przyjmują. Oczywiście ? ze względu na charakter choroby ? nie ma możliwości, żeby całkowicie wyleczyć pacjenta. Są jeszcze inne parametry, takie jak jakość życia, zmniejszenie częstości zaostrzeń, na które wpływają korzystnie oba leki. Oczywiście chcielibyśmy, aby te leki przedłużały życie, ale nie mamy jeszcze danych statystycznych, które mogłyby to potwierdzić. Konieczny do tego jest dłuższy okres obserwacji. Badania randomizowane trwały około 1-1,5 roku, przez ten czas nie można ocenić wpływu leku na długość życia.
W leczeniu samoistnego włóknienia płuc istotną rolę odgrywa też leczenie wspomagające, m.in. tlenoterapia, rehabilitacja…
To jest bardzo ważne i podkreśla się, że jako metody wspomagające są istotne w terapii chorych. Tlenoterapia jest stosowana u tych pacjentów, u których dochodzi do niewydolności oddechowej, do hipoksemii. Rehabilitacja jest także ważnym elementem tego leczenia. Trzeba zachęcać pacjenta do ruchu, który powinien być dostosowany do jego możliwości, najlepiej gdyby się odbywał w sposób nadzorowany przez specjalistów. Obydwie te formy leczenia, czyli tlenoterapia i rehabilitacja, powinny być stosowane w leczeniu innych chorób przewlekłych, np. POChP. Uważa się, że te formy leczenia są tak samo ważne jak farmakoterapia.

Czy rejestr pacjentów mógłby poprawić sytuację chorych, tak jak np. w Czechach?

Rejestry pacjentów chorych na samoistne włóknienie płuc są prowadzone w większości krajów Europy Zachodniej. W Czechach taki rejestr działa od 2012 roku. Pojawiła się inicjatywa, aby stworzyć rejestr środkowoeuropejski, na bazie rejestru czeskiego. Rejestry dostarczają wielu cennych danych na temat tej choroby. Badania kliniczne, jak mówiłem, realizowane są w czasie ściśle określonym protokołem badania. Ponadto do tych badań rekrutowani są jedynie chorzy spełniający ściśle określone kryteria włączenia i wyłączenia. To nie jest populacja, która występuje w naturalnych warunkach, w realnym życiu. Rejestry dają możliwość oceny szerszej rzeszy chorych, wykazujących bardziej zróżnicowane cechy fenotypowe, z chorobami współistniejącymi, przyjmujących leki, które mogą być niedozwolone przez protokoły badań klinicznych, itp. Ponadto możemy obserwować tych chorych przez dowolnie długi czas. Dzięki temu widzimy, jak leki, które stosujemy wpływają na przeżycie i odległe rokowanie. Dodatkowo ułatwia to pacjentom dostęp do leczenia. Jednocześnie leczenie jest nadzorowane w sposób właściwy. Warto wspomnieć, że nowe leki są bardzo drogie, ich refundacja oraz dystrybucja powinny być we właściwy sposób nadzorowane. Rejestry mogą pomóc nam, lekarzom, zrozumieć patogenezę tej choroby, poznać nieznane uwarunkowania kliniczne. Potrzebny jest wspólny wysiłek, zgromadzenie danych z różnych ośrodków, aby ta liczba pacjentów wynosiła nie kilku czy kilkunastu chorych, ale kilkuset lub kilka tysięcy. Do pulmonologów w Polsce dociera prawdopodobnie jedna dziesiąta chorych na IPF. Za pomocą rejestru można więc weryfikować dane epidemiologiczne, zobaczyć jak to wygląda w Polsce, porównać z danymi z innych krajów. To, że my widzimy tak mało chorych na samoistne włóknienie płuc może wynikać z faktu, że u wielu chorych stawia się już na wstępie niewłaściwe rozpoznanie. Ta choroba nie jest zazwyczaj brana pod uwagę, jako możliwa przyczyna zgłaszanych dolegliwości. Przyczyną tego stanu rzeczy mógł być brak większego zainteresowania tą chorobą, co było konsekwencją faktu, że nie mogliśmy zaproponować chorym skutecznego leczenia. Ale w tej chwili jest szansa, że to się zmieni. Obydwa leki (pirfenidon i nintedanid) są już zarejestrowane w krajach UE, można nimi leczyć. Nie ma jednak programów refundacyjnych i z tego względu tworzy się bariera dla wszystkich chorych. Roczna terapia takim preparatem jest bardzo droga. Niemniej jednak prowadzone są działania, aby te nowoczesne leki były dostępne dla pacjentów.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Jak leczyć samoistne włóknienie płuc? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Górne drogi oddechowe obejmują jamę nosową, zatoki przynosowe, gardło i krtań. Zakażenia tej części układu oddechowego w 90 proc. przypadków powodowane są przez wirusy.

Zarażenie następuje drogą kropelkową oraz poprzez kontakt bezpośredni. Zachorowaniom w okresie jesienno-zimowym sprzyja nagłe oziębienie organizmu, przegrzanie, klimatyzacja, suche powietrze w pomieszczeniach, ale także stres, osłabienie organizmu, niedożywienie czy palenie papierosów. Na zarażenia i powikłania najbardziej narażone są małe dzieci i osoby starsze (po 65. r.ż.), pacjenci z chorobami przewlekłymi układu oddechowego i krwionośnego, chorzy na cukrzycę oraz kobiety w ciąży.

Przeziębienie

Pojawia się nagle i ma zazwyczaj łagodny przebieg. Tylko około 1-2 proc. przypadków może prowadzić do zakażeń bakteryjnych w postaci zapalenia zatok czy ucha środkowego. W przebiegu przeziębienia wyróżnia się fazy: naczyniową (obrzękowo-wysiękową), komórkową (obturacji gęstej) i destrukcyjną (ropną). Początkowy okres przeziębienia (3-5 dni) to stan podgorączkowy lub gorączka, zatkany nos, ból głowy, suchy, męczący kaszel, trudności w połykaniu, ból gardła, obfita wydzielina z nosa, ogólne uczucie rozbicia. W drugiej fazie (2-3 dni) pojawia się w drogach oddechowych gęsty, lepki śluz. Trzeci okres to nadkażenie bakteryjne, z ropną wydzieliną i skokiem gorączki. Przeziębienie trwa zwykle około tygodnia, kaszel może utrzymywać się do 2-3 tygodni.

Grypa

Jest również chorobą wirusową. Okres wylęgania wynosi od 1 do 4 dni. Charakterystyczny jest nagły początek choroby z wysoką gorączką (powyżej 39oC), utrzymującą się 1-2 dni. Towarzyszy jej ogólne uczucie rozbicia, ból głowy, bóle mięśniowe, suchy, męczący kaszel, katar, zatkany nos, chrypka, ból oraz suchość w gardle. Całkowite wyzdrowienie występuje po 1-2 tygodniach.

Szczególnie niebezpieczne są powikłania grypy, występujące głównie u osób starszych oraz u chorych cierpiących na schorzenia przewlekłe. Należą do nich m.in.: zapalenie zatok i ucha środkowego, zapalenie płuc, oskrzeli, zapalenie mięśnia sercowego, mózgu, opon mózgowych, zespół Reye?a czy zaostrzenie chorób istniejących. W przypadku grypy, obok leczenia objawowego, stosuje się także leczenie przyczynowe ? zanamiwir i oseltamiwir, a w ramach profilaktyki ? coroczne szczepienia.

Zapalenie gardła

Ma najczęściej pochodzenie wirusowe. Cechuje się bólem gardła, uczuciem suchości i pieczenia oraz trudnościami w połykaniu. Często pojawia się gorączka, ogólne osłabienie, bóle mięśni i stawów. W tym przypadku stosuje się głównie leczenie objawowe. Jeżeli jednak wyżej wymienionym objawom towarzyszą powiększone migdałki z ropnymi czopami czy nalotem, podłoże choroby może być bakteryjne.

Zapalenie zatok

Objawia się bólem oraz uczuciem naporu i nabrzmienia twarzy (okolice nasady nosa i czoła), niedrożnością jam nosa, wydzieliną ropną, która spływa do gardła, zaburzeniami węchu i gorączką. Dodatkowo mogą się także pojawić: ból ucha, zębów, kaszel, nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, zmęczenie. Jeśli zapalenie jest pochodzenia wirusowego, podanie leków na poszczególne objawy (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych, mukolityków, obkurczających naczynia krwionośne) przynosi zdecydowaną ulgę.

Leki przeciwgorączkowe

W zakresie leczenie objawowego infekcji górnych dróg oddechowych stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwkaszlowe, wykrztuśne, preparaty zmniejszające katar i ból gardła. Do najczęściej stosowanych leków przeciwgorączkowych należą paracetamol, który działa też przeciwbólowo oraz ibuprofen i kwas acetylosalicylowy o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Najbezpieczniejszy jest paracetamol, dlatego stosuje się go u niemowląt i osób starszych, wrzodowców, astmatyków, osób z chorobami nerek, przy biegunce, ospie wietrznej i u kobiet w ciąży. Może wprawdzie wywierać działanie hepatotoksyczne, ale tylko po przekroczeniu dawki 4 g na dobę oraz u alkoholików i osób, które się głodzą. Liczne badania sugerują dawkę jednorazową 1 g. Paracetamol można stosować przez okres nawet miesiąca, ale jeśli po trzech dniach podawania gorączka nie mija, najlepiej skonsultować się z lekarzem. Warto pamiętać, że lek, mimo bezpieczeństwa, można łatwo przedawkować, szczególnie, że występuje w wielu preparatach złożonych oraz w prostych pod różnymi nazwami.

Ibuprofen natomiast jest lekiem najmniej gastrotoksycznym spośród wszystkich NLPZ. Skuteczność w łagodzeniu bólu obu preparatów jest porównywalna. Ibuprofen jest wprawdzie skuteczniejszy w zbijaniu gorączki, ale paracetamol można stosować dłużej. Warto wspomnieć, że oba leki wykazują synergizm i można je stosować naprzemiennie (paracetamol co 4 godz., ibuprofen co 6-8 godz.) lub łącznie.

Kwas acetylosalicylowy, ze względu na liczne działania niepożądane, powinien być stosowany rzadziej. Nie należy go stosować u dzieci poniżej 12. roku życia ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu Reye?a.

Kaszel

Preparaty przeciwkaszlowe, zawierające dekstrometorfan, butamirat czy kodeinę podaje się tylko w przypadku nieproduktywnego, męczącego kaszlu, który w poważny sposób utrudnia zasypianie, spożywanie posiłków czy normalne funkcjonowanie. Pacjenci często kupują preparaty z kodeiną, jednak ze względu na możliwe uzależnienie oraz powodowanie uciążliwych zaparć, stosowanie kodeiny powinno ograniczyć się tylko do przypadków silnego bólu, w połączeniu z paracetamolem. Preparaty przeciwkaszlowe mogą być stosowane tylko do momentu pojawienia się wydzieliny. Stosowanie ich przy mokrym kaszlu może powodować zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i niebezpieczeństwo nadkażeń bakteryjnych, co w konsekwencji może prowadzić np. do zapalenia płuc. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy silny odruch kaszlowy zakłóca sen (np. wieczorem, przed udaniem się na spoczynek). Wówczas dopuszczalne jest podanie dawki leku przeciwkaszlowego.

Mokry kaszel natomiast leczy się objawowo preparatami wykrztuśnymi, które zwiększają ilość płynnej wydzieliny (saponiny, jodek potasu, gwajafenezyna, sulfogwajakol, olejki eteryczne) lub mukolitycznymi, które upłynniają wydzielinę (bromheksyna, ambroksol, acetylocysteina). Podstawą skutecznego działania tych leków jest właściwe nawodnienie organizmu pacjenta oraz nawilżenie pomieszczeń. Leków tych nie powinno się przyjmować po godzinie 16.

Katar

W objawowym leczeniu kataru pacjenci najczęściej stosują preparaty o działaniu miejscowym, zawierające sympatykomimetyki (ksylometazolina, oksymetazolina, nafazolina). Związki te występują pod postacią kropli, żeli i aerozoli do nosa. Nie powinno się stosować tych leków dłużej niż około 5 dni ze względu na możliwy efekt z odbicia (nabrzmienie śluzówek, uczucie zatkanego nosa, wydzielina, stan zapalny), który może prowadzić wręcz do uzależnienia od tego typu preparatów. Wskazane są preparaty soli fizjologicznej lub soli morskiej. Wykazują one działanie oczyszczające i nawilżające drogi oddechowe.

Pacjenci chętnie sięgają również po preparaty doustne z pseudoefedryną czy fenylefryną. Jednak ze względu na możliwe działania niepożądane nie należy ich stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze, jaskrę, choroby serca czy przerost gruczołu krokowego.

Ból gardła

Złagodzą go preparaty do ssania, płukanki oraz aerozole o działaniu antyseptycznym, znieczulającym i przeciwzapalnym. Warto zadbać o właściwe nawilżenie śluzówek poprzez ssanie tabletek ziołowych (np. szałwiowych). Należy unikać alkoholu, ostrych potraw i palenia papierosów. Do płukania warto przygotować roztwór wody z solą (pół łyżki na szklankę ciepłej wody). Jeśli ból gardła jest silny można zastosować doustne preparaty o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Pacjentowi można zaproponować preparaty złożone. Należy je jednak dobrać w taki sposób, by pacjent nie stosował leku ze składnikiem, który działa przeciw objawowi, który u chorego nie występuje.

Artykuł Infekcje górnych dróg oddechowych. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.