Leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa w leczeniu alergii. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw ? mówi prof. Andrzej Fal, alergolog, specjalista chorób wewnętrznych, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie.

Trzecia fala COVID-19 mija, wydaje się, że możemy latem odetchnąć z ulgą. Czy jednak wszyscy? Jest grupa osób, która latem nie ma szans odetchnąć: to alergicy. Czy to prawda? I czy faktem jest, że coraz więcej osób ma alergię?

Alergie to grupa chorób przewlekłych, w której liczba chorych najszybciej rośnie w ostatnich 40 latach. W niektórych społeczeństwach już nawet 45-50 proc. osób jest uczulonych na pewne alergeny. Wynika to z wielu przyczyn. Epidemia alergii rozpoczęła się wtedy, kiedy zaczęliśmy mieć wokół siebie ?czysto?. Gdy np. w Londynie pojawiły się higieniczne ujęcia wody pitnej, zmniejszyła się liczba chorób zakaźnych, jednak był to początek rozwoju epidemii alergii. Gdybyśmy prześledzili historię ostatnich 100 lat, moglibyśmy się przekonać, jaki wpływ miała higienizacja życia na skokowy rozwój alergii.

Obecnie mamy cztery podstawowe grupy alergenów: wziewne zewnątrzdomowe, wewnątrzdomowe, pokarmowe oraz inne, w tym leki.

Dlaczego tak źle reagujemy na te czynniki, skoro z większością z nich stykamy się właściwie od pierwszych dni życia? Dlaczego w pewnym momencie zaczynają nam ?przeszkadzać??

Jedną z przyczyn jest to, że w dzieciństwie przestaliśmy mieć kontakt z patogenami, które wywoływały częste infekcje. Wyobraźmy sobie dziecko wychowujące się na wsi, a drugie ? w tzw. sterylnym apartamentowcu. Pierwsze przechodzi szereg infekcji na co dzień, nawet niezauważalnie, ma kontakt z naturalnymi patogenami. Drugie takiego kontaktu nie ma. U dziecka ?chowanego naturalnie? profil TH1 cytokin i wszystko, co rozwija się od limfocytów TH1 jest naturalnie pobudzane. W drugim przypadku ? nie. Jednym z istotnych elementów rozwoju alergii jest wypełnienie próżni poprzez profil limfocytów TH2.

Niezależnie od tego, w jakim kraju były wykonane badania, widać, że alergie są częstsze wśród dzieci mieszkających w mieście niż na wsi. Choć warto zwrócić uwagę, że w mniej zamożnych dzielnicach miast, gdzie nie ma sterylności otoczenia, ilość alergii jest też dość wysoka, jednak często powodują je inne alergeny, np. karaluchy. Swoistym promotorem alergizacji i rozwoju chorób alergicznych jest też zanieczyszczenie powietrza, większe oczywiście w miastach.

W ciągu ostatniego roku, z powodu epidemii COVID-19, jeszcze bardziej staraliśmy się zachować higienę. Czy może to mieć wpływ na wzrost liczby alergików i spowodować, że objawy będą jeszcze bardziej nasilone?

Nie. Paradoksalnie, alergicy okazali się niejako beneficjentami pandemii. Przez cały ubiegły sezon, od wczesnej wiosny do jesieni, gdy alergicy najczęściej się źle czują, nosiliśmy maseczki. Służą one jako filtr nie tylko dla wirusów i bakterii, ale również dla pyłków. Alergicy w ubiegłym roku czuli się zdecydowanie lepiej niż przeciętnie. Są już natomiast pierwsze sygnały o większej nadwrażliwości na alergeny wewnątrzdomowe, ze względu na okresy lockdownu, gdy przebywaliśmy więcej w domu. W tym czasie również wiele osób (szczególnie żyjących samotnie) kupiło zwierzę domowe, a to też zwiększyło ekspozycję alergenową.

Alergicy mniej cierpieli, dzięki maseczkom. Czy jednak powinniśmy się spodziewać dalszego wzrostu liczby alergików właśnie przez to, że używaliśmy tak wielu środków dezynfekcyjnych?

Nie sądzę. W rozwoju chorób jeden sezon to za mało, aby był widoczny wpływ na naturalną historię choroby czy stopień alergizacji. Poza tym to, co rozumiemy przez higienę w kontekście zwalczania chorób zakaźnych, czyli dezynfekcja rąk, noszenie maseczki, nie do końca z punktu widzenia alergików jest tą higieną, która sprzyja rozwojowi jego schorzenia. Ponadto w maseczce może się znajdować trochę alergenów, np. kurzu domowego czy grzybów pleśniowych. Dlatego tak ważne jest, żeby używane przez nas maseczki były właściwie przechowywane i niezbyt długo eksploatowane.

Mówiąc o objawach alergii, najczęściej myślimy o katarze, kichaniu, zapaleniu spojówek. Rzeczywiście są to najczęstsze objawy alergii?

Tak, najczęstszymi objawami alergii są objawy nosowe (świąd nosa, wodnisty wyciek z nosa, kichanie), objawy oczne (świąd oka, zaczerwienienie spojówek, łzawienie), objawy skórne (świąd, pokrzywka, inny charakter wysypki). Rzadziej występują objawy dotyczące dolnej części układu oddechowego (kaszel, duszność, świsty oddechowe) oraz układu pokarmowego (odgłosy jelitowe związane z nadmierną perystaltyką, biegunki).

Katar, zapalenie spojówek, objawy skórne ? to podstawowe i najczęstsze objawy alergii. To dlatego, że nasz pierwszy kontakt z alergenami następuje właśnie przez nos, oczy i skórę?

Tak, to miejsca naturalnej granicy, bariery naszego organizmu, eksponowane na kontakt z alergenami. Dlatego najwięcej jest objawów dotyczących śluzówki nosa oraz spojówki oka.

Okres wiosenny i letni jest ciężki dla alergików. Czy to prawda, że osoby, które mają alergię, mogą gorzej np. zdać egzamin maturalny, mniej efektywnie w tym okresie pracować ? z powodu nasilenia objawów?

Niestety, tak. Osobom, które nie mają objawów alergii, zatkanie nosa, katar, świąd spojówek mogą wydać się nie takie ciężkie, natomiast w rzeczywistości są to objawy bardzo mocno wpływające na jakość życia i snu. Jeżeli alergik nie leczy się prawidłowo, to jest niedospany, ma problem z koncentracją, zapamiętywaniem, uczeniem się. W pracy również może być znacznie mniej efektywny. Uważa się, że alergia powoduje wysokie koszty pośrednie ? czyli wynikające z tego, że osoba z alergią gorzej się uczy, pracuje. Koszty pośrednie w przypadku alergicznego nieżytu nosa są nawet wyższe niż bezpośrednie, ponieważ alergik musi stosować leki, chodzić do lekarza itd.

Jak w takim razie skutecznie leczyć alergię?

Zawsze pierwszym zaleceniem alergologa jest unikanie alergenu, jednak w wielu przypadkach jest to niemożliwe ? gdy jest to alergen powszechnie występujący, np. pyłki w okresie pylenia lub gdy ktoś jest uczulony na wiele różnych alergenów. W takim przypadku konieczne jest leczenie. Leczenie alergii jest w większości przypadków objawowe. W pierwszym rzucie mamy przede wszystkim leki blokujące działanie histaminy ? blokery receptora histaminowego typu H1. Wszystkie obecnie używane preparaty zawierają substancje z drugiej generacji antagonistów H1. Blokery histaminowe pierwszej generacji nadal są w użyciu, ale w zupełnie innych wskazaniach.

Ponadto, w leczeniu alergii (krótkoterminowo i w okresach szczególnie ciężkich zaostrzeń objawów) są używane glikokortykosteroidy. Nie są to zupełnie obojętne leki i nie powinny być stosowane przewlekle. Warto zwrócić uwagę, że w alergiach mamy wiele preparatów o działaniu miejscowym i to one, ze względu na ich skuteczność i bezpieczeństwo, powinny być stosowane. Użycie glikokortykosteroidów systemowych powinno być absolutnie zarezerwowane do leczenia najcięższych postaci. Objawy alergii zazwyczaj występują w określonym układzie czy narządzie, np. w oku, w dolnych lub górnych piętrach układu oddechowego. W przypadku alergii ocznej stosujemy najczęściej leki w postaci kropli; w przypadku objawów nosowych ? w postaci żeli, aerozoli. Chciałbym natomiast przestrzec, ponieważ w aerozolach i żelach znajdują się również leki alfa-mimetyczne, które obkurczają naczynia krwionośne w śluzówce, nie przeciwdziałając alergii, likwidując jedynie krótkoterminowo objaw. Natomiast przy długotrwałym stosowaniu lub nawet krótkim stosowaniu w zbyt wysokich dawkach mogą to być leki bardzo szkodliwe, niszczące śluzówkę i paradoksalnie po wielu latach mogą potęgować objawy, które były powodem ich zastosowania. W kroplach czy aerozolach najczęściej znajdują się miejscowo działające leki przeciwhistaminowe, czasami z niewielką domieszką glikokortykosteroidu czy też substancji obkurczającej naczynia błony śluzowej. Są to preparaty dosyć proste i skuteczne, ale to leczenie objawowe. Nie znosi przyczyny reakcji alergicznej.

Wspomniał Pan o lekach antyhistaminowych jako podstawie leczenia alergii. Czym leki antyhistaminowe drugiej generacji różnią się od tych pierwszej generacji? Czy one są bezpieczne? Czy nie mają skutków ubocznych, takich jak np. senność?

Leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne. Leki pierwszej generacji przechodziły przez barierę krew?płyn mózgowo-rdzeniowy, dlatego działały również w centralnym układzie nerwowym, w mózgu. Tam, działając na receptory histaminy, powodowały m.in. wzmożenie senności, rozkojarzenie, szereg innych objawów niepożądanych. Natomiast leki drugiej generacji nie przenikają przez tę barierę. Są więc one pozbawione efektów niepożądanych dotyczących centralnego układu nerwowego.

Jeśli natomiast chodzi o ocenę bezpieczeństwa, to zawsze, gdy porównujemy bezpieczeństwo leków antyhistaminowych, powinniśmy brać pod uwagę działanie centralne (co do zasady jednak lek drugiej generacji powinien być pozbawiony działania centralnego) i bezpieczeństwo kardiologiczne. Jeśli stosujemy te leki dłużej, w większych dawkach, to mogą doprowadzać do niebezpiecznych zmian w zapisie EKG, a w konsekwencji do niebezpiecznych zaburzeń w rytmie serca. Ponadto, w wielu przypadkach stosujemy więcej niż podstawową dawkę leku. Większość międzynarodowych dokumentów o leczeniu alergii mówi, że jeśli np. leki antyhistaminowe nie działają w podstawowej zarejestrowanej dawce, to należy je stosować w dawce nawet czterokrotnie wyższej. W związku z tym musimy mieć pewność, że lek, który zastosujemy u pacjenta w dawce czterokrotnie wyższej, jest równie bezpieczny jak w pojedynczej.

Które leki przeciwhistaminowe są w takim razie bezpieczne i można je stosować przez długi czas?

W zasadzie leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne, aczkolwiek są między nimi pewne różnice. Mamy wśród nich szczególnie bezpieczne, które mogą być stosowane nawet w bardzo wysokich dawkach. Mimo to nie wpływają na parametry rytmu serca i inne parametry, które służyłyby nam do oceny bezpieczeństwa grupy. Na rynku mamy obecnie dostępnych wiele substancji i jeszcze więcej preparatów o działaniu blokującym receptor histaminowy H1. Jak już wspominaliśmy właściwy wybór musi opierać się na ocenie kilku parametrów. Oczywiście: skuteczność i szybkość, np. bilastyna działa już po nieco ponad godzinie od podania. Po drugie: bezpieczeństwo. Tu powinno oceniać się kilka czynników: substancja nie może przekraczać bariery krew-mózg (CUN), to już właściwie standard, immanentna cecha antyhistaminików drugiej generacji, ale i wśród nich istnieją pewne różnice i za najbezpieczniejsze uważa się: bilastynę, dezloratadynę, rupatadynę. Kolejna ważna cecha to brak wpływu na QTc w elektrokardiogramie, czyli bezpieczeństwo kardiologiczne. Ponownie ? wszystkie leki drugiej generacji są bezpieczne. Ale, np. bilastyna nawet w dawce dwudziestokrotnie wyższej od dawki podstawowej jest uznana za bezpieczną. I wreszcie ? metabolizm. Znacząca część leków i różnych substancji przyjmowanych z pożywieniem jest metabolizowana w wątrobie w układzie cytochromu P450 (najczęściej przez izoenzym CYP3A4). Jest to powodem szeregu interakcji lekowych, nasilających lub osłabiających działanie kliniczne leku. Z tego powodu najlepiej podawać leki niewymagające tej ścieżki metabolicznej. Do tej grupy należą wszystkie substancje będące już metabolitami (m.in. desloratydyna czy feksofenadyna) oraz innowacyjne leki niepodlegające metabolizmowi, np. bilastyna.

Rynek leków przeciwhistaminowych jest szeroki, jak wspomniałem na początku, dlatego w każdym przypadku lekarz powinien starannie rozważyć dobór preparatu, bo najczęściej jest to lek przy którym pacjent pozostaje na wiele lat.

Czy ma znaczenie pora przyjmowania leku przeciwhistaminowego? Powinien być przyjmowany rano, czy raczej wieczorem?

W większości przypadków zaleca się stosowanie tych leków rano. W przypadku leków antyhistaminowych (rozpuszczalnych w wodzie) nie ma większego znaczenia, czy jest to przed jedzeniem, czy po jedzeniu. Mimo że czas działania większości preparatów to 24 godziny, to wiele osób, szczególnie w okresie szczytu sezonu, musi jednak używać preparatu dwukrotnie w ciągu doby, najczęściej ok. 7.00 i 17.00. Istnieje duża elastyczność, jeśli chodzi o potrzeby pacjenta. Gdy ma on objawy w środku nocy, bo np. jest uczulony na pierze, a nie chce zmienić poduszki, to trzeba tak dostosować porę podania leku, aby szczyt jego stężenia przypadł w środku nocy ? czyli należałoby podać lek po południu.

Wielu alergików przyjmuje leki antyhistaminowe latami. Czy to bezpieczne? Kiedy należałoby pomyśleć o odczulaniu, a kiedy wystarczy leczenie miejscowe?

Gdy mówiłem o bezpieczeństwie, to miałem na myśli długoterminowość. Właśnie dlatego musimy zwracać baczną uwagę na parametry bezpieczeństwa, ponieważ najczęściej nie są to leki stosowane doraźnie. W wielu przypadkach pacjenci stosują je przez cały sezon pylenia, a w przypadku alergenów całorocznych nawet cały rok. Jeżeli taka konieczność istnieje i pacjent ma istotne objawy alergii, które bardzo komplikują mu życie, to wtedy powinniśmy przejść do jedynej przyczynowej metody leczenia alergii (poza unikaniem alergenów), czyli do swoistej immunoterapii (odczulania).

Wszystkie te uwagi nie zmieniają faktu, że leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw.

Wspomniał Pan, że alergicy w tym roku mniej cierpieli, m.in. z powodu noszenia maseczek. A jeśli zachorowali ? jak przechodzili COVID-19?

Były przeprowadzane na ten temat badania, oparte na analizie hospitalizacji. Okazało się, że alergia nie ma wpływu na przebieg COVID -19: ani negatywnego, ani pozytywnego. Natomiast dość dużym zdziwieniem był fakt, że pacjenci chorzy na astmę, którzy początkowo byli uważani za grupę ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, przechodzą chorobę relatywnie łagodnie. Było wśród nich mniej osób, które przeszły ją ciężko lub bardzo ciężko. W dużej mierze jest to spowodowane używaniem przez nich przewlekle glikokortykosteroidów wziewnych. Przewlekła steroidoterapia okazała się takim leczeniem, które powodowało łagodniejszy przebieg COVID- 19. Nie ma natomiast dowodu, że jeśli zdrowej osobie w leczeniu COVID-19 poda się glikokortykosteroid wziewny dopiero po stwierdzeniu zachorowania, wpłynie to na przebieg choroby. Trwają badania weryfikujące tę część naszej wiedzy; na razie pojedyncze publikacje pokazują, że wymagałoby to stosowania istotnie wyższych dawek wziewnych glikokortykosteroidów.

Alergii nie należy się więc w szczególny sposób obawiać, to choroba naszych czasów. Trzeba ją po prostu skutecznie leczyć?

Alergia jest chorobą bardzo ciężką, jeśli popatrzymy na jej wpływ na jakość życia: bardzo ją pogarsza. Natomiast zgony w alergii zdarzają się bardzo rzadko, dotyczy to głównie ciężkich reakcji anafilaktycznych. Zdarzają się one w alergii pokarmowej, na jad owadów błonkoskrzydłych (m.in. os i pszczół), w alergiach na leki. Wielu pacjentów z alergiami pokarmowymi ma tak silne reakcje, że nawet śladowe ilości np. selera czy orzechów mogą odpowiadać za bardzo silną, niebezpieczną dla życia reakcję. Nie ma natomiast wątpliwości, że alergię trzeba leczyć systematycznie i przewlekle, gdyż ? jak już powiedziałem ? bardzo pogarsza ona jakość życia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Andrzej Fal: Leki antyhistaminowe podstawą leczenia alergii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim, alergologiem z Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Gdy mówimy o smogu, to mamy na myśli przede wszystkim trzy rodzaje zanieczyszczeń: pył zawieszony, tlenki azotu i węglowodory aromatyczne. W jaki sposób oddziałują one na układ oddechowy i na organizm człowieka?

Zacznijmy od pyłu zawieszonego, bo to jest duży problem w Polsce. Jego działanie zależy od wielkości cząstek. Pył PM10 (o średnicy do 10 ?m) uszkadza przede wszystkim górne drogi oddechowe, wywołując stan zapalny nosa, gardła i krtani. PM5, PM2,5 i mniejsze cząstki, nawet tzw. ultra fine o średnicy mniejszej niż 0,1 ?m, penetrują bardzo głęboko do układu oddechowego, uszkadzają i powodują stan zapalny dolnych dróg oddechowych. Powstaje obrzęk błony śluzowej oskrzeli, nadmiar wydzieliny, czasem dochodzi do skurczu oskrzeli. Jeśli nie podejmiemy środków zaradczych w postaci zmniejszenia narażenia na działanie pyłów albo zastosowania leków, może dojść do rozwoju chorób takich jak astma oskrzelowa lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Drobne cząstki pyłu oddziałują niekorzystnie nie tylko na układ oddechowy.

Mogą wnikać do pęcherzyka płucnego i przez barierę pęcherzykową przedostawać się do układu krążenia. To prowadzi do bardzo groźnych powikłań takich jak nasilenie miażdżycy, choroba wieńcowa, zawał, a także udar mózgu. Musimy więc zdawać sobie sprawę z tego, że pył zawieszony wnika przez układ oddechowy, uszkadzając go, ale również uszkadza w sposób bardzo istotny układ krążenia. Co więcej, ten pył ma na swojej powierzchni cząsteczki chemiczne. To mogą być takie groźne substancje jak węglowodory aromatyczne, czyli np. benzo(a)piren, także tlenki azotu, tlenki siarki, które wnikają razem z pyłem. One również przedostają się do układu krążenia przez barierę pęcherzykową.

Zatrzymajmy się jeszcze przy węglowodorach aromatycznych, drugich co do znaczenia zanieczyszczeniach powietrza.

One również mogą wywołać stan zapalny dróg oddechowych, nieżyt górnych i dolnych dróg oddechowych, wpływają na nasilenie miażdżycy. Ale są to także substancje onkogenne. Została udowodniona korelacja między ilością wdychanych węglowodorów aromatycznych a rozwojem raka płuca, a także innych narządów, np. pęcherza moczowego, u ludzi, którzy są eksponowani na nadmiar tych zanieczyszczeń. Co więcej, podnosi się rolę zarówno pyłów zawieszonych, jak i węglowodorów aromatycznych w wywoływaniu chorób neurologicznych. Wspomniałem już o udarze mózgu, który jest w zasadzie chorobą naczyniową, ale np. wzrasta ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera, rozwoju demencji starczej i różnego rodzaju chorób związanych z ograniczeniem zdolności poznawczych u ludzi oddychających powietrzem z nadmiarem zanieczyszczeń.

W mediach pojawiają się informacje, że np. mieszkańcy Krakowa wdychają tyle węglowodorów aromatycznych, jakby wypalali 2500 papierosów rocznie. To prawie 7 dziennie. Co Pan sądzi o takich porównaniach?

To porównanie PR-owe, nie naukowe, aczkolwiek dobre, ponieważ zmienia naszą optykę, pokazuje, że zanieczyszczenia powietrza mogą być równie groźne jak papierosy. Natomiast trudno jest określić konkretną liczbę. Na pewno jeśli chodzi o benzo(a)piren, nie ma w Polsce miejsca monitoringu, w którym nie byłoby przekroczenia normy. Można porównać ilość benzo(a)pirenu w dymie papierosowym i we wdychanym powietrzu i tak pewnie utworzono to porównanie. Jednak sam tego nie robiłem i nie było na ten temat żadnych recenzowanych medycznych publikacji. To jest takie publicystyczne porównanie niepotwierdzone badaniami naukowymi.

A jak zanieczyszczenia powietrza wpływają na osoby chore na astmę czy POChP?

Osoba chora na astmę już ma stan zapalny w układzie oddechowym i na to nakłada się stan zapalny wywoływany przez zanieczyszczenia powietrza. Mamy dużą ilość dobrze przeprowadzonych badań medycznych wskazujących, że u osób, które mieszkają na obszarach, gdzie jest nadmiar pyłu zawieszonego, zdecydowanie częściej występują zaostrzenia astmy. Liczba osób przyjmowanych do szpitala z tego powodu jest znacznie większa niż w grupie kontrolnej, do której należą ludzie oddychający czystym powietrzem. Potwierdza się to zarówno wśród dzieci, jak i osób dorosłych chorych na astmę oskrzelową. Leczenie tej choroby u osób oddychających zanieczyszczonym powietrzem jest trudniejsze. Natomiast gdy pacjenci przeprowadzą się do miejscowości, gdzie powietrze jest mniej zanieczyszczone, czy też wyjadą na turnus rehabilitacyjny lub na wakacje, nagle okazuje się, że mogą zmniejszyć ilość przyjmowanych leków. Poprawiają się u nich parametry spirometryczne. Podobna korelacja występuje wśród osób chorych na POChP.

Czy należałoby zalecać używanie domowych oczyszczaczy powietrza?

Warto pamiętać, że dom nas nie chroni przed nadmiarem zanieczyszczeń powietrza. Jeśli smog jest na zewnątrz, to ok. 70 proc. jego stężenia mamy również w mieszkaniach. Gdy pacjent ma objawy astmy czy POChP, to zastosowanie oczyszczacza powietrza zmniejsza ilość zanieczyszczeń w domu, gdzie spędza się wiele godzin. Poza tym te nowoczesne urządzenia pochłaniają również bakterie i alergeny. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że połowa polskiego społeczeństwa to osoby z dodatnimi testami alergicznymi, to dla nich powietrze bez alergenów w domu też ma znaczenie.

A co Pan sądzi o używaniu masek przeciwpyłowych?

Stosowanie masek przez osoby zdrowe, które nie mają problemu z oddychaniem, ma sens. Gdy młody mężczyzna chce pobiegać w mieście, niech zakłada maskę i biega. Będzie miał trochę kataru, trochę kaszlu, ale jego życie nie będzie zagrożone. Natomiast gdy astmatyk czy osoba chora na POChP wychodzi na zewnątrz, a norma zanieczyszczeń jest przekroczona np. pięciokrotnie, to naraża się na ryzyko zaostrzenia choroby. Gdy założy maskę, to może być tak, że będzie ona go chronić, ale może też wyzwolić problemy z oddychaniem. Maskę dla osoby z chorobą płuc powinien dobierać lekarz pulmonolog lub alergolog po wykonaniu badania spirometrycznego, po zebraniu wywiadu i dokładnym zbadaniu pacjenta. Na pewno powinna być to maska profesjonalna z przynajmniej dwoma kanałami wlotowymi, które umożliwiają komfortowe oddychanie nawet w momencie, kiedy wysiłek oddechowy jest większy.

Mieszkańcom miast, szczególnie tych dużych, trudno uniknąć kontaktu z zanieczyszczeniami. Na co więc powinni zwracać uwagę?

Nie powinni bagatelizować objawów. Jeżeli nawet nie mają choroby przewlekłej ? astmy, POChP czy alergii, ale po wyjściu na zewnątrz czują się niekomfortowo, mają katar, kaszel, odkrztuszają wydzielinę, zawsze trzeba to zgłosić lekarzowi. Możemy bowiem mieć alergię, która nie została wykryta, może to być początek infekcji, a mogą to być też objawy indukowane przez nadmiar zanieczyszczeń w powietrzu, którym oddychamy. Lekarz powinien zastanowić się, czy nie doradzić pacjentowi zakupu oczyszczacza powietrza lub np. noszenia maski przeciwpyłowej. A może potrzebuje leczenia, bo ma niezdiagnozowaną dotychczas chorobę?

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Pacjenci z astmą i POChP cierpią intensywniej z powodu smogu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty. Ale niebezpieczny jest np. kadm, bo gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne. Za substancję szkodliwą dla zdrowia uznawana jest także rtęć.

Według prognoz w 2030 roku na świecie zanotujemy: 27 milionów nowych nowotworów, 17 milionów osób umrze z powodu nowotworu, 75 milionów osób będzie żyło z chorobą nowotworową zdiagnozowaną w ciągu 5 poprzedzających lat. (Źródło: World Cancer Report 2008, Edited by Peter Boyle and Bernard Levin IARC, Lyon 2008). W Polsce niekorzystnym zjawiskiem, jak wskazuje GUS, jest wzrost liczby zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi. Na początku lat 90. XX w. nowotwory złośliwe były przyczyną niespełna 20 proc. wszystkich zgonów, na początku obecnego stulecia stanowiły ok. 23 proc., a w 2015 r. ? prawie 26 proc.

Mieszkańcy europejskich miast narażeni są na wdychanie zanieczyszczonego powietrza ? takie komunikaty coraz częściej pojawiają się w specjalistycznych opracowaniach i w mediach. Z raportu Europejskiej Agencji Środowiska (EEA) pt. ?Jakość powietrza w Europie ? 2017 r.? wynika, że drobny pył zawieszony właśnie w powietrzu powoduje co roku przedwczesną śmierć ponad 400 000 Europejczyków. Największe źródła zanieczyszczenia powietrza w Europie stanowią: transport drogowy, rolnictwo, elektrownie, przemysł i gospodarstwa domowe.

Konsekwencje zanieczyszczenia powietrza

Według raportu przedstawionego przez EEA w czasie Europejskiego Tygodnia Regionów i Miast w 2017 r. stężenia PM 2,5 były przyczyną około 428 000 przedwczesnych zgonów w 41 państwach europejskich w 2014 r., z czego około 399 000 przypadków miało miejsce w 28 państwach członkowskich UE. Zła jakość powietrza ma także poważne konsekwencje gospodarcze, a są nimi: rosnące koszty leczenia, niższa produktywność pracowników oraz degradacja gleb, upraw, lasów, jezior i rzek.

Polska na smogowej mapie Europy zaznaczona jest na czerwono, co oznacza, że wraz z Bułgarią przodujemy w niechlubnym smogowym rankingu Unii Europejskiej. 51 tysięcy Polaków co roku umiera przedwcześnie z powodu zanieczyszczenia powietrza ? wynika z raportu EEA. Za fatalny stan powietrza w naszym kraju odpowiada w głównej mierze emisja ze spalania węgla w domowych piecach. Palimy w nich również zalegające i niepotrzebne w gospodarstwach wyroby z gumy oraz z tworzyw sztucznych. Dodatkowo największa ilość rakotwórczych wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA), w tym benzo(a)-pirenu, pochodzi także z domowych pieców i kotłów. Jednak dobra wiadomość jest taka, że problem niskiej emisji stał się w Polsce głośny, a kolejne samorządy podejmują realne działania, żeby go rozwiązać. Światowa Organizacja Zdrowia od lat w swoich raportach ostrzega, że ekspozycja na skażone powietrze wiąże się ze skróceniem życia i zwiększeniem ilości zaostrzeń przewlekłych chorób układu oddechowego i układu krążenia.

Alarm smogowy

? Człowiek w każdej minucie wdycha od 8 do 10 litrów powietrza. Jego skład sprawdzany jest przez stacje monitoringu Wojewódzkiej Inspekcji Ochrony Środowiska, a dane z pomiarów przekazywane są do wybranych placówek leczniczych w kraju, m.in. do Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, gdzie pracuję ? mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, specjalista chorób wewnętrznych i alergolog. ? Kiedy ogłaszany jest alarm smogowy, a taka sytuacja miała miejsce np. w styczniu i lutym 2017 r., mieliśmy w klinice kilkukrotne przekroczenia dopuszczalnych norm zanieczyszczenia powietrza, a na nasz szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosiło się dużo więcej pacjentów niż zwykle ? informował dr Piotr Dąbrowiecki na antenie radiowej Jedynki. ? A co wtedy znajdujemy w powietrzu oprócz azotu (78%), tlenu (20,6%), argonu (0,93%) i dwutlenku węgla (0,038%)? Stwierdzamy: tlenki azotu, dwutlenek siarki ? silnie zmienny i zależny od zanieczyszczeń przemysłowych, ozon i najbardziej niebezpieczne dla zdrowia: cząstki stałe, czyli PM 10 i PM 2,5. To są struktury ? wyjaśniał w radiu dr Dąbrowiecki ? odpowiadające rozmiarami od 1/10 do 1/30 ludzkiego włosa, a więc cząstki, których nie można zobaczyć. Te cząstki wnikają swobodnie do dróg oddechowych i odpowiadają za ok. 40 tys. zgonów rocznie. Gdyby rozłożyć na płaskiej powierzchni nasze pęcherzyki płucne, to zajmą one powierzchnię zbliżoną gabarytami do boiska do gry w tenisa (od 80 do 120 m2). Organizm w sposób naturalny broni się przed wniknięciem ciał obcych do pęcherzyków płucnych, m.in. przez ruch rzęsek (w dużej części drzewa oskrzelowego błonę śluzową pokrywają wyspecjalizowane komórki pokryte drobnymi rzęskami), które falując, wynoszą zanieczyszczenia na zewnątrz. W zabezpieczeniu udział biorą też komórki kubkowe układu oddechowego, wytwarzając specjalny gęsty śluz. Im więcej zanieczyszczeń, tym więcej śluzu. Ostateczną formą obrony przed intruzami jest skurcz oskrzeli, który wypycha zanieczyszczenia z drzewa oskrzelowego. Jednak uruchomienie mechanizmów chroniących oskrzela nie pozostaje obojętne dla zdrowia. U osób cierpiących na astmę oskrzelową, wystawionych na wdychanie dużej ilości zanieczyszczeń z powietrza, pojawiający się skurcz oskrzeli może prowadzić do zgonu. W czasie alarmów smogowych i zwiększonego zanieczyszczenia powietrza pacjenci skarżą się głównie na: chrypkę, kaszel, świsty, uczucie duszności, katar, nieżyt górnych dróg oddechowych, co może wpływać na uszkodzenie miąższu płuc, gdzie odbywa się wymiana gazowa. Dodatkowo chorym towarzyszą zaburzenia rytmu serca, są skargi na szybkie meczenie się czy kołatanie serca.

Niepokojące wyniki badań w Krakowie

? Tak więc zanieczyszczone powietrze skutkuje głównie uszkodzeniem układu oddechowego. Ale na tym nie koniec ? dodaje dr Piotr Dąbrowiecki. ? Uszkodzeniu ulega też układ krążenia, bo te małe cząstki stałe, poniżej PM 2,5, swobodnie penetrują do wnętrza, mogąc powodować destabilizację blaszek miażdżycowych, które pęcznieją i pękają. Jest to szczególnie niebezpieczne w mikrokrążeniu mięśnia sercowego, bo prowadzi do zawału serca, a w mózgu skutkuje udarem. Konsekwencją może być śmierć pacjenta ? dodaje dr Dąbrowiecki. Warto przypomnieć opublikowane już w 2013 r. badania zespołu prof. Wiesława Jędrychowskiego z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej Collegium Medicum UJ. Nieżyjący już pan profesor ogłosił wtedy wstępne wyniki 12-letnich badań wpływu zanieczyszczenia powietrza na zdrowie dzieci. Panie biorące udział w tym badaniu musiały zgodzić się na długoletnią współpracę (np. wywiady, badania krwi), a w wybranym trymestrze ciąży ? nosić plecak z niewielkim urządzeniem, tzw. samplerem, do pobierania próbek powietrza. Samplery skonstruował specjalnie do krakowskich badań profesor John Spengler z Harvard University. Aparaty te były lekkie i pracowały bardzo cicho. Urządzenia zasysały powietrze z szybkością przepływu powietrza w drogach oddechowych. Zawarty w powietrzu drobny pył był zatrzymywany na filtrze, a zanieczyszczenia gazowe absorbowane w dodatkowej głowicy. Kobieta miała nosić urządzenie, gdy przebywała na zewnątrz, a gdy była w pomieszczeniu, umieszczała plecak obok siebie. W nocy sampler układano przy łóżku kobiety na poziomie jej głowy. Po porodzie dzieci były regularnie monitorowane przez 11 lat. Wykonywano testy oceniające rozwój, występowanie chorób i alergii, badano sprawność płuc.

Rezultaty badań były mocno niepokojące. 505 kobiet z Krakowa, które w czasie ciąży wdychały powietrze zanieczyszczone pyłami PM 2,5, ale i węglowodorami aromatycznymi, czyli karcenogenami wnikającymi do płuc, rodziły mniejsze dzieci i z mniejszą główką. Pojemność płuc mierzona u 5-latków wskazywała, że mają one mniejszy narząd oddechowy, dzieci częściej też chorowały i częściej rozwijała się u nich astma oskrzelowa. Te obserwacje były złym prognostykiem na przyszłość, bo dzieci te będą miały w dorosłym życiu gorszą sprawność i funkcję różnych układów, np. odpornościowego. Tu warto przypomnieć, że w Krakowie powietrze ma przekroczone normy zanieczyszczeń ponad 200 dni w roku. Dodatkowo biorąc pod uwagę średni wiek samochodów w Polsce, ich stan technicznych i popularność karygodnego procederu, jakim jest wycinanie filtrów cząstek stałych z samochodów napędzanych silnikiem Diesla, należy uznać, że działania na rzecz ograniczenia liczby samochodów i ich emisyjności powinny należeć do priorytetów w walce o czyste powietrze [Health and Environment Alliance (HEAL)].

Karcenogen nr 1

Europejska Organizacja Ochrony Środowiska i Europejska Organizacja ds. Raka wskazały na pyły zawieszone w powietrzu jako na karcenogen nr 1. A dr Piotr Dąbrowiecki dodaje, że Polska zajmuje niechlubne pierwsze miejsce na mapie Europy pod względem zanieczyszczenia benzopirenem (dwa organiczne związki chemiczne z grupy wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych o udowodnionym silnym działaniu rakotwórczym). ? Podobne kłopoty mają mieszkańcy Chorwacji, do której przecież jeżdżą turyści na coroczne wakacje po słońce i zdrowie. Jednak do narażenia na nowotwory układu oddechowego dochodzi jeszcze niebezpieczeństwo zachorowań na nowotwory pęcherza moczowego i dróg moczowych. Dlaczego? Zanieczyszczenia z powietrza po przejściu przez organizm muszą być z niego usunięte i niewiele trzeba, aby przez kilka lat oddychania skażonym powietrzem doprowadzić czy to do raka płuca, czy raka pęcherza moczowego ? mówi dr Dąbrowiecki. Wszystko więc zależy od czasu emisji i stopnia stężenia środka karcenogennego, czyli: dosis facit venenum (dawka czyni truciznę).

? Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty ? podkreśla dr n. med. Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii. ? Z danych organizacji HEAL (Health and Environment Alliance), która analizuje wpływ środowiska na zdrowie mieszkańców Unii Europejskiej, wynika to jednoznacznie. Ponad 15 proc. nowotworów płuca jest spowodowane właśnie zanieczyszczeniem powietrza. A rak płuca to dziś nowotwór numer jeden, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet ? dodaje dr Janusz Meder.

Niebezpieczny kadm

?Podwyższone stężenie kadmu w moczu wskazuje na większe ryzyko pojawienia się niewydolności wątroby?, a szczególnie narażeni są mężczyźni ? informuje ?Journal of Gastrointestinal Surgery?. Skąd więc kadm w naszym organizmie? Jednym z głównych źródeł kadmu przedostającego się do organizmu człowieka jest żywność. Szacuje się, że człowiek 75% tego pierwiastka pobiera z żywnością pochodzenia roślinnego, głównie z ziemniakami. Największe jego koncentracje są w ziarnach zbóż, warzywach i roślinach liściastych, zwłaszcza uprawianych w rejonach silnie uprzemysłowionych, czytamy w pracy zbiorowej napisanej w Katedrze i Zakładzie Biologii i Parazytologii Medycznej PUM pt. ?Kadm, ołów, rtęć w nerkach? (www.medycynasrodowiskowa.pl). Kadm, gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne, m.in. elementy układu pokarmowego i oddechowego. Ma także działanie mutagenne, niestety, często również niszczy komórki nerwowe. Podejrzewany jest też o demineralizację i deformacje kości, co w konsekwencji jest prostą drogą do osteomalacji (rozmiękczania kości) i osteoporozy (postępujący ubytek masy kostnej, osłabienie struktury przestrzennej kości oraz zwiększona podatność na złamania).

Ważną informacją dla smakoszy gorzkiej czekolady jest fakt, że jej najbardziej niebezpiecznym składnikiem jest właśnie kadm, mimo że nie przeczytamy o tym na etykiecie. A źródłem kadmu w czekoladzie są owoce kakaowca, które rosną w Ameryce Południowej, na Karaibach, a także w Afryce Zachodniej. W miejscach tych występują gleby wulkaniczne, które zawierają ogromną ilość kadmu i innych metali ciężkich. Ziarna drzew, które dojrzewają w tego typu glebie, wykazują więc znaczną ilość tego pierwiastka w swoim składzie. Do organizmu ludzkiego najszybciej przedostaje się on wraz z oparami (podczas wdychania spalin produkowanych w trakcie spalania materiałów zawierających dodatek kadmu) lub przez skórę, na skutek stosowania kadmu jeszcze w niektórych technologiach, które albo wymagają podgrzania lub mają bezpośredni kontakt z ludzką skórą (zdarza się, że np. w imitacji szlachetnej biżuterii nawet 45 proc. składu stopu to kadm, który łatwo może przedostać się do organizmu właśnie przez skórę). Z tego względu przemysł wycofuje się z użycia tego pierwiastka na etapie produkcji oraz sprzedaży produktów polimerowych, materiałów do lutowania i spawania czy biżuterii zawierającej kadm. W przypadku plastikowych rur, materiał z dodatkiem kadmu (z recyklingu) będzie mógł być warunkowo użyty jedynie do produkcji środkowej warstwy rur, która nie ma ani kontaktu z cieczą, ani z otoczeniem (według ekspertyz kadm nie przenika w poprzek polimerowego materiału, czyli teoretycznie nie może wydostać się ze środkowej warstwy rury PCV). ? W naszym kraju kluczową rolę w emisji zanieczyszczeń odgrywa sektor komunalno-bytowy ? twierdzi dr hab. n. techn. inż. Artur Badyda z Wydziału Instalacji Budowlanych, Hydrotechniki i Inżynierii Środowiska Politechniki Warszawskiej, współautor publikacji ?Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie?. ? Drugim istotnym sektorem jest transport drogowy, co ma znaczenie zwłaszcza w większych miejscowościach. Spaliny samochodowe są źródłem m.in. pyłu zawieszonego, tlenków azotu, tlenku węgla i lotnych związków organicznych ? dodaje dr hab. Badyda.

Związki o rakotwórczych właściwościach

To jednak niejedyne źródła zagrożenia powodujące występowanie nowotworów u ludzi, zależne od czynników środowiskowych czy sposobu działalności człowieka, głównie w sektorze przemysłowym. Warto przeanalizować też nasz sposób odżywiania się i przygotowywania posiłków. Na powstawanie nowotworów może mieć wpływ przechowywanie i przetwarzanie żywności oraz obecność substancji dostających się do żywności w związku z zanieczyszczeniem środowiska. Mykotoksyny są silnie toksycznymi związkami produkowanymi przez pleśnie. Stanowią one najgroźniejsze zanieczyszczenie pojawiające się przede wszystkim w czasie przechowywania licznych produktów żywnościowych, wśród których najczęściej wymienia się kukurydzę i orzechy ziemne. Spośród wielu klas związków należących do grupy mykotoksyn tylko dla trzech udowodniono, iż mają właściwości rakotwórcze, a są to aflatoksyny i sterigmatocystyna, wpływające na tworzenie się nowotworów wątroby, oraz ochratoksyna A wywołująca nowotwory nerek. Aflatoksyny nie są wrażliwe na obróbkę cieplną, zatem gotowanie ich nie zabija. Uznano je oficjalnie za substancje rakotwórcze i umieszczono na liście w rozporządzeniu Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 121, poz.571) z dnia 11 września 1996 r. Mykotoksyny są charakterystyczne głównie dla produktów powstających w krajach tropikalnych, wskutek nieodpowiednich metod zbioru i przechowywania plonów. Na szczęście wraz z rozwojem technologii żywności ryzyko zatrucia toksynami pleśni maleje. Nitrozoaminy w produktach pojawiają się jako dodatki wykorzystywane w produkcji żywności czy też jako konserwanty dodawane do gotowych produktów. Zbyt wysokie spożycie produktów bogatych w konserwanty i poddanych obróbce termicznej może powodować indukcję nowotworów wątroby, jelita grubego, płuc, trzustki czy też żołądka. Wszystkie nitrozoaminy mają także właściwości mutagenne. Szczególnie duża koncentracja nitrozoamin występuje w wędzonych kiełbasach, salami, bekonie, szynce, wołowinie czy hamburgerach. Moda na biesiadowanie przy grillu niesie ze sobą niebezpieczeństwo obecności wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA) pojawiających się w wyniku obróbki termicznej mięsa. Zostały one wykryte również w liściach herbaty, produktach mlecznych, owocach, warzywach, olejach oraz zbożach. W produktach żywnościowych WWA powstają przede wszystkim podczas smażenia oraz pieczenia, szczególnie nad otwartym ogniem, np. na ruszcie. Tworzą się wskutek nie tyle samego ogrzewania, co przemian tłuszczu. Silnie rakotwórczym przedstawicielem tej grupy jest najszerzej badany kancerogen benzopiren. A jak wykazują badania, wysokie spożycie przetworzonych produktów zawierających tłuszcz zwierzęcy w szczególności stymuluje rozwój raka piersi, jelita grubego i prostaty.

Azbest i rtęć

Dr n. med. Grzegorz Luboiński, chirurg onkolog, zwraca uwagę na mezoteliomę, czyli rzadko występujący nowotwór złośliwy, który najczęściej atakuje otrzewną oraz opłucną, następnie rozprzestrzenia się na inne części ciała. A wywołany jest przez ekspozycję organizmu na częste działanie azbestu, głównie jego pyłu powstającego w czasie cięcia tego materiału. ? Choroba rozwija się długo, okres inkubacji mezoteliomy może trwać od 20 do 40 lat, choć medycyna zna przypadki powstania międzybłoniaka po 15 latach od pierwszego kontaktu z azbestem. Wielorakie zastosowania azbest zawdzięcza zarówno swoim specyficznym cechom, jak i stosunkowo niskiej cenie. Głównymi dostawcami azbestu w minionych dziesięcioleciach były m.in. Kanada, ZSRR (Rosja), Włochy, Chiny, RPA oraz Zimbabwe ? podaje prof. dr hab. inż. Tadeusz Biliński z Uniwersytetu Zielonogórskiego. ? Maksimum produkcji ? prawie 2,5 mln ton rocznie ? osiągnięto w drugiej połowie lat siedemdziesiątych. Włókna azbestu mają średnicę czterokrotnie cieńszą od ludzkiego włosa. Badania zaś dowiodły, że wszystkie włókna, których średnica jest mniejsza niż 3 mikrometrów, a długość większa niż 5 mikrometrów, są respirabilne, co oznacza, że wciągnięte wraz z powietrzem do płuc pozostają tam na stałe. Pył azbestowy nie tylko zanieczyszcza płuca, ale i mechanicznie je uszkadza ? ostre drobinki drażnią śluzówkę, co powoduje zwłóknienie tkanki płucnej i pośrednio proces nowotworowy, a organizm nie jest w stanie rozpuścić włókien azbestu ze względu na ich dużą odporność chemiczną ? dodaje profesor Tadeusz Biliński w swoim artykule pt. ?Czy azbest może być nadal groźny??. ? Dobrą informacją dla nas jest to, że na przełomie XX i XXI wieku wykorzystanie azbestu w Polsce spadło niemal do zera. Jednak przypadki tego nowotworu nadal stwierdzamy, a rokowania dla chorych są niestety złe ? dodaje dr Grzegorz Luboiński.

Unia Europejska uznała też rtęć za substancję szkodliwą dla zdrowia i środowiska. Nowe przepisy będą zabraniać stosowania rtęci m.in. w plombach dla dzieci poniżej 15 lat, u kobiet w ciąży i matek karmiących. Regulacje prawne zaczną obowiązywać od 1 lipca 2018 roku. A do 2030 roku rtęć ma całkowicie zniknąć z gabinetów dentystycznych. Warto dodać, że w Japonii i Szwecji zakaz stosowania amalgamatów wprowadzono już w latach 70. XX wieku.

Podsumowując, warto zacytować wypowiedź dyrektora zarządzającego EEA Hansa Bruyninckxa (opublikowaną 06.10.2017): ?Jako społeczeństwo nie powinniśmy akceptować kosztów zanieczyszczenia powietrza. Dzięki odważnym decyzjom i inteligentnym inwestycjom w czystsze środki transportu, energię i rolnictwo możemy uporać się z zanieczyszczeniem i poprawić jakość naszego życia. Pokrzepiające jest to, że wiele rządów europejskich, a szczególnie władz miast, przyjmuje wiodącą rolę, jeżeli chodzi o ochronę zdrowia poprzez poprawę jakości powietrza. Czyste powietrze należy do wszystkich, w tym także do mieszkańców miast?.

Artykuł ?Dosis Facit Venenum? ? dawka czyni truciznę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab n. med. Zbigniewem Gaciongiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM.

Co to jest wtórne nadciśnienie tętnicze i kiedy je się rozpoznaje?

Nadciśnienie rozpoznaje się, jeśli wartości ciśnienia przekraczają 140/90 mmHg. U większości osób przyczyną jest nadciśnienie pierwotne, kiedy nie ma innej choroby, która powodowałaby wzrost ciśnienia. Jest jednak liczna grupa schorzeń, gdzie jednym z objawów jest wzrost ciśnienia tętniczego ? mówimy wtedy o tzw. wtórnych postaciach nadciśnienia tętniczego. Występuje ono znacznie rzadziej niż pierwotne ? u nie więcej niż kilka procent pacjentów. Często objawy choroby są widoczne w chwili rozpoznania nadciśnienia, ale wtórną postać należy także podejrzewać u pacjentów, którzy mają ciężkie nadciśnienie (powyżej 180/120 mmHg) oraz oporne na leczenie ? to znaczy nie ma kontroli ciśnienia mimo stosowania co najmniej trzech leków. O nadciśnieniu wtórnym można też myśleć, jeśli pojawiają się pewne powikłania, typu encefalopatia nadciśnieniowa.

Bywają sytuacje, gdy dominującym objawem jest tylko wysokie ciśnienie, a choroba jest ?schowana?, czyli nie daje bardzo wyraźnych objawów. Wtedy są trudności w postawieniu rozpoznania, wymaga to specjalistycznych badań, niejednokrotnie dostępnych jedynie w nielicznych ośrodkach.

Czy od razu po rozpoznaniu nadciśnienia trzeba wykluczyć inne przyczyny chorobowe?

Jeśli pacjent ma świeżo rozpoznane nadciśnienie tętnicze, to zawsze trzeba odpowiedzieć na pytanie, czy nie jest to nadciśnienie wtórne. Badania diagnostyczne wykonuje się tylko u pacjenta, u którego prawdopodobieństwo wtórnej postaci jest wysokie, czyli np. ma ciężkie nadciśnienie, nie reaguje na leki, ma objawy, które mogą sugerować przyczynę wtórną, jak choćby niewydolność nerek. Niejednokrotnie można to stwierdzić już po badaniach moczu czy krwi.

W pewnych sytuacjach postawienie rozpoznania jest trudne. Tak dzieje się w przypadku pierwotnego hyperaldosteronizmu, guza chromochłonnego, choroby Cushinga, zwężenia tętnicy nerkowej.

Najczęstsze przyczyny wtórnego nadciśnienia to?

Przewlekłe choroby nerek oraz przewlekły bezdech senny. Zwykle chorzy z bezdechem mają nadciśnienie pierwotne, natomiast obturacyjny bezdech powoduje, że jest to nadciśnienie ciężkie i trudniejsze do leczenia. Nadciśnienie samo w sobie może być przyczyną niewydolności nerek ? to tzw. nefropatia nadciśnieniowa. Występuje rzadko, zwykle u osób, które mają wieloletnie, ciężkie, nieleczone nadciśnienie tętnicze. U osób, które mają przewlekłą chorobę nerek nadciśnienie tętnicze albo występuje już w momencie pojawienia się choroby albo później, gdy dochodzi do trwałego uszkodzenia nerek. Chory z kłębuszkowym zapaleniem nerek może mieć w okresie ostrym nadciśnienie, albo może je rozwinąć wtedy, gdy choroba zniszczy już nerki tak, że one nie są już w stanie prawidłowo regulować ciśnienia tętniczego. Nerki są bowiem bardzo ważnym narządem, który utrzymuje prawidłowe ciśnienie tętnicze.

W jaki sposób choroba nerek ma wpływ na ciśnienie krwi?

Jeśli chodzi o choroby miąższu nerek, to działa tu kilka mechanizmów. Gdy nerki nie są w stanie usuwać z organizmu nadmiaru sodu i wody, to te składniki są zatrzymywane w układzie krążenia. Ciśnienie wtedy wzrasta. Ubytek miąższu nerek zwiększa wydzielanie substancji, które sprzyjają podwyższaniu ciśnienia, jak angiotensyna, endotelina, brakuje zaś związków, które obniżają ciśnienie, np. prostaglandyn. Z nerek wychodzą też sygnały do mózgu, przenoszone nerwami współczulnymi, które aktywują ośrodki w układzie nerwowym podnoszące ciśnienie. Takie badania przeprowadzano u szczurów: wywoływano u nich nadciśnienie, wstrzykując do nerki fenol. Powodowało to przejściowy wzrost ciśnienia. Jednak u szczurów, u których przecięto nerwy wychodzące z nerek nie dochodziło do wzrostu ciśnienia ? świadczy to o tym, że w tym mechanizmie zaangażowany jest mózg. U człowieka zabieg denerwacji nerek stosowany w leczeniu opornego nadciśnienia wykorzystuje ten mechanizm.

Lekarz już w pierwszym badaniu jest w stanie zauważyć szereg objawów, które mogą świadczyć o nadciśnieniu wtórnym. W przypadku zwężenia tętnicy nerkowej objawem może być słyszalny szmer, zmiana wielkości nerek. Aldosteron powoduje utratę potasu z organizmu. Guz chromochłonny może powodować napady nadciśnienia z tzw. kryzami adrenergicznymi.

Bez leczenia pierwotnej choroby nie da się wyleczyć nadciśnienia wtórnego?

Celem zdiagnozowania postaci wtórnej jest możliwość wyleczenia pacjenta z choroby, która sama w sobie jest groźna. Przykładowo: guz chromochłonny, który wydziela hormony w sposób napadowy, jeśli nie zostanie rozpoznany, może spowodować śmierć pacjenta. Taki napad może pojawić się w przebiegu znieczulenia, operacji, podania radiologicznego środka kontrastującego. Jak widać, przy niegroźnej procedurze pacjent może umrzeć z powodu aktywności guza. Jeśli usunie się guz wydzielający aldosteron, to pacjent nie będzie miał zaburzeń elektrolitowych, cukrzycy, uszkodzenia mięśni itp. U ? osób spowoduje to też normalizację ciśnienia. A jeśli nawet chorego w ten sposób nie wyleczymy, to poprawimy kontrolę ciśnienia. Jeżeli chory ma zwężenie tętnicy nerkowej, to rewaskularyzacja sprawi, że uratujemy nerkę.

Pacjent z bezdechem sennym nie wysypia się, jest senny w ciągu dnia, stale zmęczony, często ma bóle głowy, nie może się skoncentrować, ma depresję, zwiększa zagrożenie dla innych jako kierowca. Skuteczne leczenie bezdechu sprawia, że może nie wyleczymy go z nadciśnienia, ale wiele jego dolegliwości zniknie.

Oprócz tych wszystkich działań, konieczna jest też kontrola nadciśnienia?

Tak, u większości chorych konieczne jest kontynuowanie standardowej terapii nadciśnienia. Przy konkretnych schorzeniach pewne grupy leków są preferowane, inne nie.

Są przypadki, że typowe leki przeciwnadciśnieniowe są przeciwwskazane przy wtórnym nadciśnieniu?

Nie, jednak pewne leki są preferowane, a inne nie powinny być stosowane. Przykładowo, jeśli chory ma pierwotny hyperaldosteronizm, to nie można mu podawać niektórych leków moczopędnych, gdyż pogłębi to zaburzenia elektrolitowe ? chory straci jeszcze więcej potasu. Często właśnie choroba ujawnia się, gdy pacjent dostaje diuretyk i nagle ma spadek stężenia potasu. Pacjent z guzem chromochłonnym zwykle dostaje leki, które działają na receptory blokujące receptory alfa-adrenergiczne stymulowane przez aminy katecholowe. Nie podajemy wówczas samych betablokerów, gdyż grozi to nasileniem objawów.

Jedną z przyczyn wtórnego nadciśnienia jest obturacyjny bezdech senny. Jednak większość osób nie wie, że ma taką chorobę?

Większość osób wie, że ma problem, ale nie wie, że jego przyczyną jest bezdech senny. Wiele osób nie ma prawidłowo postawionego rozpoznania. Najczęściej jest to powikłanie otyłości.

Dlaczego bezdech senny powoduje wysokie ciśnienie?

Nie zostało to do końca wyjaśnione. Przypuszcza się, że gdy pacjent ma w nocy epizody bezdechu i dusi się, do mózgu płynie sygnał, że trzeba się ?ratować? poprzez podniesienie ciśnienia.

Niestety, wyleczenie chorego z bezdechu nie zawsze jest w stanie wyleczyć go z nadciśnienia. Często jednak jeśli wyleczy się podstawową chorobę, to nadciśnienie ustępuje. Najlepszym przykładem jest leczenie osób otyłych zabiegami bariatrycznymi: większość osób udaje się wyleczyć z nadciśnienia i cukrzycy.

Nadciśnienie wtórne mogą też wywołać pewne grupy leków?

Tak, są leki, które wywołują nadciśnienie, albo ? tak dzieje się częściej ? pogarszają kontrolę ciśnienia. Mogą to być nawet leki powszechnie dostępne bez recepty, jak krople na katar zawierające środki obkurczające naczynia krwionośne. Wchłaniają się, dlatego jeśli pacjent używa ich często, może to spowodować wzrost ciśnienia. Bywa, że nadciśnienie jest powikłaniem stosowania leków niezbędnych dla chorego ? tak jest w przypadku przeszczepów narządowych, chorób z autoagresji. Chodzi np. o inhibitory kalcyneuryny, czyli cyklosporynę, glikokortykosteroidy, erytropoetynę ? lek stosowany u chorych z niedokrwistością w przebiegu niewydolności nerek. Ale np. zgony u sportowców mogą być spowodowane powikłaniami krążeniowymi stosowania erytropoetyny jako środka dopingującego.

Nadciśnienie wtórne może być też wywołane ciążą. Dlaczego tak się dzieje?

Jest to jedno z najczęstszych powikłań ciąży, wiąże się ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Zakończenie ciąży leczy z nadciśnienia ? w ciągu 12 tygodni od urodzenia dziecka ciśnienie wraca do normy.

W tej chwili obserwuje się coraz częściej przewlekłe nadciśnienie w ciąży: kobiety decydują się coraz później na posiadanie dzieci, często mają nadwagę czy wręcz otyłość: zbyt wysokie ciśnienie występuje u nich jeszcze przed ciążą. Jeśli na to nałoży się jeszcze nadciśnienie wywołane ciążą, sytuacja jest trudniejsza.

Dokładnie nie wiadomo, jaki jest mechanizm powstawania nadciśnienia w ciąży. Bez wątpienia jest to związane z wytwarzaniem przez łożysko substancji, które powodują wzrost ciśnienia. Bardzo często u tych kobiet unaczynienie łożyska nie jest prawidłowe, pojawiają się substancje, które wynikają z nieprawidłowej budowy i czynności łożyska. Jeśli kobieta w pierwszej ciąży rozwinęła nadciśnienie, to jest większe ryzyko, że powtórzy się to w kolejnej ciąży. Oczywiście konieczne jest leczenie nadciśnienia ciąży.

Coraz częściej nadciśnienie pojawia się u dzieci i młodzieży. To nadciśnienie pierwotne czy wtórne?

Do tej pory uważano, że nadciśnienie pojawiające się u dzieci i młodzieży to zwykle nadciśnienie wtórne, najczęściej spowodowane chorobami nerek, wadami serca czy różnego rodzaju zaburzeniami uwarunkowanymi genetycznie. Obecnie jednak coraz częściej jest to nadciśnienie pierwotne, związane z otyłością. Obserwuje się wzrost liczby dzieci i młodzieży z nadciśnieniem, ponieważ coraz więcej młodych osób ma nadwagę i otyłość. Jeśli u dziecka i młodego człowieka diagnozuje się nadciśnienie, to koniecznie trzeba sprawdzić, czy nie jest to jego wtórna postać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Trzeba odróżnić nadciśnienie wtórne od pierwotnego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Górne drogi oddechowe obejmują jamę nosową, zatoki przynosowe, gardło i krtań. Zakażenia tej części układu oddechowego w 90 proc. przypadków powodowane są przez wirusy.

Zarażenie następuje drogą kropelkową oraz poprzez kontakt bezpośredni. Zachorowaniom w okresie jesienno-zimowym sprzyja nagłe oziębienie organizmu, przegrzanie, klimatyzacja, suche powietrze w pomieszczeniach, ale także stres, osłabienie organizmu, niedożywienie czy palenie papierosów. Na zarażenia i powikłania najbardziej narażone są małe dzieci i osoby starsze (po 65. r.ż.), pacjenci z chorobami przewlekłymi układu oddechowego i krwionośnego, chorzy na cukrzycę oraz kobiety w ciąży.

Przeziębienie

Pojawia się nagle i ma zazwyczaj łagodny przebieg. Tylko około 1-2 proc. przypadków może prowadzić do zakażeń bakteryjnych w postaci zapalenia zatok czy ucha środkowego. W przebiegu przeziębienia wyróżnia się fazy: naczyniową (obrzękowo-wysiękową), komórkową (obturacji gęstej) i destrukcyjną (ropną). Początkowy okres przeziębienia (3-5 dni) to stan podgorączkowy lub gorączka, zatkany nos, ból głowy, suchy, męczący kaszel, trudności w połykaniu, ból gardła, obfita wydzielina z nosa, ogólne uczucie rozbicia. W drugiej fazie (2-3 dni) pojawia się w drogach oddechowych gęsty, lepki śluz. Trzeci okres to nadkażenie bakteryjne, z ropną wydzieliną i skokiem gorączki. Przeziębienie trwa zwykle około tygodnia, kaszel może utrzymywać się do 2-3 tygodni.

Grypa

Jest również chorobą wirusową. Okres wylęgania wynosi od 1 do 4 dni. Charakterystyczny jest nagły początek choroby z wysoką gorączką (powyżej 39oC), utrzymującą się 1-2 dni. Towarzyszy jej ogólne uczucie rozbicia, ból głowy, bóle mięśniowe, suchy, męczący kaszel, katar, zatkany nos, chrypka, ból oraz suchość w gardle. Całkowite wyzdrowienie występuje po 1-2 tygodniach.

Szczególnie niebezpieczne są powikłania grypy, występujące głównie u osób starszych oraz u chorych cierpiących na schorzenia przewlekłe. Należą do nich m.in.: zapalenie zatok i ucha środkowego, zapalenie płuc, oskrzeli, zapalenie mięśnia sercowego, mózgu, opon mózgowych, zespół Reye?a czy zaostrzenie chorób istniejących. W przypadku grypy, obok leczenia objawowego, stosuje się także leczenie przyczynowe ? zanamiwir i oseltamiwir, a w ramach profilaktyki ? coroczne szczepienia.

Zapalenie gardła

Ma najczęściej pochodzenie wirusowe. Cechuje się bólem gardła, uczuciem suchości i pieczenia oraz trudnościami w połykaniu. Często pojawia się gorączka, ogólne osłabienie, bóle mięśni i stawów. W tym przypadku stosuje się głównie leczenie objawowe. Jeżeli jednak wyżej wymienionym objawom towarzyszą powiększone migdałki z ropnymi czopami czy nalotem, podłoże choroby może być bakteryjne.

Zapalenie zatok

Objawia się bólem oraz uczuciem naporu i nabrzmienia twarzy (okolice nasady nosa i czoła), niedrożnością jam nosa, wydzieliną ropną, która spływa do gardła, zaburzeniami węchu i gorączką. Dodatkowo mogą się także pojawić: ból ucha, zębów, kaszel, nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, zmęczenie. Jeśli zapalenie jest pochodzenia wirusowego, podanie leków na poszczególne objawy (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych, mukolityków, obkurczających naczynia krwionośne) przynosi zdecydowaną ulgę.

Leki przeciwgorączkowe

W zakresie leczenie objawowego infekcji górnych dróg oddechowych stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwkaszlowe, wykrztuśne, preparaty zmniejszające katar i ból gardła. Do najczęściej stosowanych leków przeciwgorączkowych należą paracetamol, który działa też przeciwbólowo oraz ibuprofen i kwas acetylosalicylowy o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Najbezpieczniejszy jest paracetamol, dlatego stosuje się go u niemowląt i osób starszych, wrzodowców, astmatyków, osób z chorobami nerek, przy biegunce, ospie wietrznej i u kobiet w ciąży. Może wprawdzie wywierać działanie hepatotoksyczne, ale tylko po przekroczeniu dawki 4 g na dobę oraz u alkoholików i osób, które się głodzą. Liczne badania sugerują dawkę jednorazową 1 g. Paracetamol można stosować przez okres nawet miesiąca, ale jeśli po trzech dniach podawania gorączka nie mija, najlepiej skonsultować się z lekarzem. Warto pamiętać, że lek, mimo bezpieczeństwa, można łatwo przedawkować, szczególnie, że występuje w wielu preparatach złożonych oraz w prostych pod różnymi nazwami.

Ibuprofen natomiast jest lekiem najmniej gastrotoksycznym spośród wszystkich NLPZ. Skuteczność w łagodzeniu bólu obu preparatów jest porównywalna. Ibuprofen jest wprawdzie skuteczniejszy w zbijaniu gorączki, ale paracetamol można stosować dłużej. Warto wspomnieć, że oba leki wykazują synergizm i można je stosować naprzemiennie (paracetamol co 4 godz., ibuprofen co 6-8 godz.) lub łącznie.

Kwas acetylosalicylowy, ze względu na liczne działania niepożądane, powinien być stosowany rzadziej. Nie należy go stosować u dzieci poniżej 12. roku życia ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu Reye?a.

Kaszel

Preparaty przeciwkaszlowe, zawierające dekstrometorfan, butamirat czy kodeinę podaje się tylko w przypadku nieproduktywnego, męczącego kaszlu, który w poważny sposób utrudnia zasypianie, spożywanie posiłków czy normalne funkcjonowanie. Pacjenci często kupują preparaty z kodeiną, jednak ze względu na możliwe uzależnienie oraz powodowanie uciążliwych zaparć, stosowanie kodeiny powinno ograniczyć się tylko do przypadków silnego bólu, w połączeniu z paracetamolem. Preparaty przeciwkaszlowe mogą być stosowane tylko do momentu pojawienia się wydzieliny. Stosowanie ich przy mokrym kaszlu może powodować zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i niebezpieczeństwo nadkażeń bakteryjnych, co w konsekwencji może prowadzić np. do zapalenia płuc. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy silny odruch kaszlowy zakłóca sen (np. wieczorem, przed udaniem się na spoczynek). Wówczas dopuszczalne jest podanie dawki leku przeciwkaszlowego.

Mokry kaszel natomiast leczy się objawowo preparatami wykrztuśnymi, które zwiększają ilość płynnej wydzieliny (saponiny, jodek potasu, gwajafenezyna, sulfogwajakol, olejki eteryczne) lub mukolitycznymi, które upłynniają wydzielinę (bromheksyna, ambroksol, acetylocysteina). Podstawą skutecznego działania tych leków jest właściwe nawodnienie organizmu pacjenta oraz nawilżenie pomieszczeń. Leków tych nie powinno się przyjmować po godzinie 16.

Katar

W objawowym leczeniu kataru pacjenci najczęściej stosują preparaty o działaniu miejscowym, zawierające sympatykomimetyki (ksylometazolina, oksymetazolina, nafazolina). Związki te występują pod postacią kropli, żeli i aerozoli do nosa. Nie powinno się stosować tych leków dłużej niż około 5 dni ze względu na możliwy efekt z odbicia (nabrzmienie śluzówek, uczucie zatkanego nosa, wydzielina, stan zapalny), który może prowadzić wręcz do uzależnienia od tego typu preparatów. Wskazane są preparaty soli fizjologicznej lub soli morskiej. Wykazują one działanie oczyszczające i nawilżające drogi oddechowe.

Pacjenci chętnie sięgają również po preparaty doustne z pseudoefedryną czy fenylefryną. Jednak ze względu na możliwe działania niepożądane nie należy ich stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze, jaskrę, choroby serca czy przerost gruczołu krokowego.

Ból gardła

Złagodzą go preparaty do ssania, płukanki oraz aerozole o działaniu antyseptycznym, znieczulającym i przeciwzapalnym. Warto zadbać o właściwe nawilżenie śluzówek poprzez ssanie tabletek ziołowych (np. szałwiowych). Należy unikać alkoholu, ostrych potraw i palenia papierosów. Do płukania warto przygotować roztwór wody z solą (pół łyżki na szklankę ciepłej wody). Jeśli ból gardła jest silny można zastosować doustne preparaty o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Pacjentowi można zaproponować preparaty złożone. Należy je jednak dobrać w taki sposób, by pacjent nie stosował leku ze składnikiem, który działa przeciw objawowi, który u chorego nie występuje.

Artykuł Infekcje górnych dróg oddechowych. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.