Polska onkologia musi się zmienić, jeśli chcemy lepiej leczyć nowotwory. Potrzebne są nie tylko nowe leki, ale też zmiana podejścia do leczenia. Jakie są dobre i słabsze strony polskiej onkologii 2018 roku?

Z prof. Maciejem Krzakowskim i prof. Adamem Maciejczykiem rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co dobrego wydarzyło się w polskiej onkologii w ostatnim czasie?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno ważne dla nas jest to, że dostrzeżono problem polskiej onkologii ? mówię to z punktu widzenia dyrektora szpitala oraz szefa Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych. Zauważono, że jest problem z finansowaniem onkologii. Usłyszeliśmy nawet, że onkologia będzie priorytetem. To pewien przełom. Bardzo istotna była również zapowiedź zwiększonego finansowania ochrony zdrowia, w tym onkologii. Pojawiają się deklaracje poprawy finansowania, szczególnie świadczeń wyższej jakości. Jest propozycja zwiększenia wyceny świadczeń chirurgicznych w ośrodkach najbardziej doświadczonych, a także stworzenia ośrodków typu Breast Unit, zajmujących się kompleksowo leczeniem onkologicznym. To kroki w kierunku poprawy finansowania, ale też poprawy jakości leczenia. Bardzo dużo również dzieje się z punktu widzenia onkologii klinicznej.

Prof. Maciej Krzakowski: Żeby osiągnąć postęp, mierzony wyższym poziomem wyleczeń i lepszą jakością życia chorych na nowotwory, potrzebne są dwa elementy. O pierwszym mówił prof. Maciejczyk ? chodzi o koordynowanie organizacyjne i kliniczne. W pojęciu koordynowania mieści się też mierzenie efektywności oraz wskaźników bezpieczeństwa chorych. To wszystko wpływa także na jakość leczenia. Niewątpliwie fakt dostrzeżenia tego problemu jest bardzo korzystny. Oczywiście, wiele jest jeszcze w tym względzie do zrobienia.

Drugim elementem, który zdecyduje o sukcesie ? a sukcesem stanie się niwelowanie różnic pod względem wskaźników przeżyć między Europą Zachodnią a Polską (dziś ta różnica wynosi ok. 10 proc.) ? będzie kompleksowość postępowania, czyli rzeczywiste wdrożenie skojarzonego modelu leczenia. Przez wiele lat było tak, że ktoś zaczynał leczenie, ktoś inny kończył, a pomiędzy tymi podmiotami nie było komunikacji. Dzięki karcie DILO ? przy całej jej niedoskonałości, których jesteśmy świadomi ? został wprowadzony wymóg podejmowania decyzji terapeutycznych w ramach wielospecjalistycznych konsyliów. Moim zdaniem to ogromny sukces. W wielu ośrodkach zaczęły funkcjonować konsylia. Oczywiście, przed nami jeszcze daleka droga, wszystko wymaga utrwalenia w naszej mentalności, że w większości przypadków decyzje, jak mają wyglądać diagnostyka oraz leczenie, powinny zapadać kolegialnie.

To zmiany dotyczące całego systemu leczenia, jednak warto podkreślić, że ogromny postęp dokonał się ostatnio w Polsce w zakresie możliwości leczenia farmakologicznego.

Polscy chorzy zyskali dostęp do nowych terapii?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, pojawiło się wiele nowych programów lekowych lub poszerzony został zakres istniejących oraz jest większa elastyczność w ich tworzeniu. Są budowane w taki sposób, żeby uwzględniać potrzebę indywidualizacji postępowania. Nie wystarczy w tej chwili hasło: ?rak jelita grubego?, ?rak nerkowokomórkowy?, ?rak płuca? czy ?rak piersi?. Każdy z tych nowotworów oznacza wiele różnych sytuacji klinicznych wymagających innego podejścia. Naszym dążeniem jest to, żeby w każdym z programów lekowych znajdowały się opcje możliwe do zastosowania w indywidualnym przypadku.

Każdy pacjent będzie mógł być nieco inaczej leczony?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, leczenie powinno być zgodne z obrazem klinicznym i molekularnym nowotworu. Oczywiście terapie, które obecnie znajdują się w programach lekowych ? a szerzej mówiąc, w leczeniu farmakologicznym ? nie są jeszcze optymalne. Trzeba jednak podkreślić, że nastąpił ogromny napływ nowych technologii w leczeniu systemowym. Mam pełną świadomość, że nie jest łatwo udźwignąć finansowo je wszystkie w jednym momencie i konieczne stało się ewolucyjne podejście do wprowadzania nowych metod leczenia.

Co w polskiej onkologii powinno się zmienić?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno w całym naszym środowisku są oczekiwania, że ten początek ? deklaracja zmian ? będzie miał swoje kontinuum, że nie będzie to jedynie zapowiedź, deklaracja, ogłoszenie planu, tylko rzeczywiście będzie on realizowany. Mam świadomość, że za tym wszystkim idą koszty. Przygotowujemy się do takich zmian organizacyjnych, żeby pieniądze, które pojawią się w budżecie na ochronę zdrowia, były właściwie zagospodarowane. Nasze oczekiwania to kontynuacja tego procesu przez wiele lat. Chcielibyśmy, by poprawa sytuacji onkologii w Polsce była kontynuowana ? bez względu na to, co dzieje się w polityce.

Ważna jest dla nas też poprawa wyceny pewnych świadczeń, szczególnie chirurgicznych. Chirurgia jest niezmiernie ważnym elementem. Od jakości chirurgii zależy późniejsza terapia, zastosowanie radioterapii i farmakoterapii. Mówię dużo o pieniądzach, jednak bez nich nie będzie poprawy jakości.

Wiele ośrodków w Polsce ma kontrakty na leczenie onkologiczne z NFZ, wiele z nich leczy po kilku pacjentów rocznie?

Prof. Maciej Krzakowski: Dam przykład: leczenie chorych na raka płuca za pomocą inhibitorów EGFR. Wymaga to dużego doświadczenia, tymczasem w Polsce obecnie 95 ośrodków ma podpisane kontrakty na to leczenie. Wiele z nich leczy kilku chorych rocznie. Jakie można mieć wtedy doświadczenie? Na drugim biegunie są ośrodki, które leczą kilkudziesięciu lub nawet ponad stu chorych. Przekłada się to na wyniki leczenia.

Prof. Adam Maciejczyk: Podobnie jest w chirurgii, dlatego pokazujemy ten problem i kierunek, w jakim należy iść, by go rozwiązać. Tu nie chodzi o centralizację procesu leczenia, tylko o jego jakość. W sumie jest 2640 podmiotów w Polsce, które mają podpisaną umowę na realizację pakietu onkologicznego. Przy jego wprowadzeniu zabrakło pewnych bezpieczników dla systemu. Zmiany, które pojawiły się w ubiegłym roku w pakiecie onkologicznym, idą w dobrym kierunku. Chcemy jednak ? taki był też pomysł ze strony NFZ ? dodatkowo premiować te ośrodki, które leczą więcej chorych i mają duże doświadczenie.

Jaka byłaby w takim razie rola tych mniejszych ośrodków onkologicznych? Nie znikną z systemu?

Prof. Adam Maciejczyk: Jak najbardziej jest dla nich miejsce w systemie, jednak powinny współpracować z dużymi centrami.

Prof. Maciej Krzakowski: Niejednokrotnie systemowe leczenie przeciwnowotworowe prowadzimy przez wiele miesięcy, powtarzamy kolejne cykle w rytmie co kilka tygodni. Trudno oczekiwać, żeby chory za każdym razem przyjeżdżał kilkadziesiąt kilometrów lub nawet więcej do dużego ośrodka. Wystarczą konsultacje raz na 3-4 cykle leczenia, by ocenić jego skuteczność. Sama realizacja leczenia może odbywać się w mniejszym ośrodku ? jednak pod nadzorem ośrodka koordynującego.

Jakie są jeszcze słabe punkty polskiej onkologii?

Prof. Maciej Krzakowski: Na pewno wymaga udoskonalenia dobra rejestracja leczenia, czyli stworzenie rejestrów chorych. Bez tego nie będziemy mogli sprawdzić efektywności terapii, zapewnić właściwej dla potrzeb inwestycji w środki trwałe i kadrę. Drugi problem to słabość określonych obszarów diagnostyki: myślę o diagnostyce patomorfologicznej i molekularnej. Bez tego nie będziemy w stanie prawidłowo leczyć. Jest za mało specjalistów, jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, a diagnostykę molekularną dopiero musimy stworzyć. Dobra diagnostyka to podstawa przy farmakoterapii, powinna być w większym stopniu brana pod uwagę przy zastosowaniu radioterapii.

Trzecim ważnym elementem są kadry. Za mało jest patomorfologów, biologów molekularnych, chirurgów, radioterapeutów, onkologów klinicznych. Wskaźnik 1 onkolog kliniczny na 60-65 tys. osób był stworzony w czasach, gdy onkologia kliniczna dysponowała o wiele mniejszym spektrum możliwości. Obecnie jest ich znacznie więcej i więcej obserwujemy powikłań, które są nieodłączną częścią leczenia, także powikłań nietypowych. W Polsce powinno być około 1200 onkologów klinicznych, a tymczasem jest nas niewiele ponad 800. Ok. 40 lekarzy co roku uzyskuje tę specjalizację, ale nie wszyscy pozostają w Polsce w tym zawodzie.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, to wszystko to nie są kwestie, które można będzie w szybki sposób rozwiązać.

Oznacza to, że jeszcze długo pacjent w Polsce nie będzie zaopiekowany tak dobrze i kompleksowo, jak powinien?

Prof. Maciej Krzakowski: Ja myślę, że pacjent wcale nie jest zaopiekowany tak źle: wskaźniki przeżyć pięcioletnich co prawda różnią się w Polsce i krajach zachodnich, jednak nie są to różnice gigantyczne. Jest poprawa. Przykład: kilkanaście lat temu wskaźnik pięcioletnich przeżyć w raku jelita grubego ? na który rocznie zachorowuje 19 tys. osób w Polsce ? wynosił około 25 proc. Obecnie wynosi on 48 proc. Jak widać, jest postęp, choć na pewno jeszcze nie taki, jakiego byśmy oczekiwali.

Prof. Adam Maciejczyk: Zmiany, których będziemy świadkami w najbliższym czasie, są konieczne w całej medycynie, nie tylko w onkologii. Trzeba odbarczyć onkologów: jest ich za mało, a jeszcze muszą wykonywać szereg działań administracyjnych. Koniecznością jest wprowadzenie asystentów, sekretarek medycznych.

Ważne jest również konsekwentne działanie. Krok po kroku staramy się zapewnić pacjentom coraz lepszą opiekę. W Dolnośląskim Centrum Onkologii już udało nam się stworzyć oddział Breast Unit, w którym staramy się otoczyć kompleksową opieką kobiety chore na raka piersi. Oczywiście, takie centra prościej tworzyć w raku piersi niż w raku płuca, ale o tym też myślimy.

Bardzo optymistyczne jest to, że mówimy jednym głosem, mimo że nasze środowisko jest duże i różnorodne.

Obydwaj panowie nie tylko uczestniczycie, ale przede wszystkim tworzycie zmiany w polskiej onkologii. To duża satysfakcja?

Prof. Adam Maciejczyk: Bardzo się cieszę, że ten proces zmian w polskiej onkologii trwa, ale satysfakcję odczuję dopiero przy realnym zamknięciu pierwszego etapu. W tej chwili jest więcej przed nami, niż za nami. Do końca czerwca przedłożymy ministrowi zdrowia propozycje zmian organizacyjnych w zakresie onkologii: kompleksowych, koordynowanych. Satysfakcja zaś będzie, gdy ta koncepcja zostanie przyjęta i będzie realizowana.

Prof. Maciej Krzakowski: Satysfakcję daje każde działanie, które zmierza do poprawy czegoś, co funkcjonowało nie najlepiej. Do 30 czerwca mamy przekazać ministrowi zdrowia naszą propozycję zmian. Potem będzie dyskusja na ten temat, a następnie ? jeśli zostaną one zaakceptowane ? przeprowadzenie pilotażu. Nie proponujemy wprowadzenia zmian bez sprawdzenia realiów. Brak pilotażu był błędem pakietu onkologicznego. Wprowadzono go bez wstępnego przetestowania ­? a szkoda, bo być może pokazałoby jego mankamenty.

Chcielibyśmy przeprowadzić pilotaż w 2-4 województwach, różnych pod względem wielkości populacji, terytorium i istniejącego systemu organizacyjnego. W małych województwach, jak np. opolskim, centralizacja dobrze się sprawdza. Ale w dużych, jak np. warmińsko-mazurskim czy mazowieckim, nie można po prostu stworzyć jednego centralnego ośrodka.

Zwykle każdy specjalista uważa, że jego specjalizacja jest najważniejsza. Panowie mają różne specjalizacje, a mimo to udaje się wam współpracować.

Prof. Maciej Krzakowski: Bez współpracy nie da się osiągnąć sukcesu. Minęły już czasy, gdy pojedynczy głos przesądzał o wszystkim. ?Eminence Based Medicine?, czyli ?medycyna oparta na własnym przekonaniu?, odeszła już w przeszłość. Stopień komplikacji w onkologii jest zbyt duży, żeby udało się wyleczyć pacjenta bez współpracy wielospecjalistycznej. Wielu lekarzy rozumie już, że podejmowanie decyzji tylko w oparciu o własne zdanie nie zawsze jest dobre. Decyzje powinny być podejmowane zespołowo.

Kiedy przed laty pojechałem pierwszy raz na stypendium zagraniczne, w szpitalu w Amsterdamie zadziwiło mnie to, że regularnie, kilka razy w tygodniu, odbywały się wielospecjalistyczne konsylia, w których uczestniczyli chirurdzy, radioterapeuci, onkolodzy kliniczni, diagności. Dyskutowali w sposób otwarty, nieskrępowany hierarchią. Każdy miał prawo powiedzieć, co uważa, a decyzje podejmowano kolegialnie. Większość lekarzy obecnie w Polsce zajmujących się chorymi na nowotwory jest przekonana, że decyzje powinno się podejmować wspólnie.

Warto przypomnieć, że to wszystko: ośrodki kompleksowego leczenia i konsylia lekarskie to pomysł prof. Koszarowskiego.

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, to prof. Koszarowski wprowadził sieć ośrodków onkologicznych w Polsce. Szwedzi wtedy przyjeżdżali podpatrywać nas i naśladować. Niestety, zostało to potem w Polsce zaniedbane, a onkologia była przez lata źle finansowana.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, jak widać, uczeń przerósł mistrza. Prof. Koszarowski był wizjonerem. Myślę, że podejście konsyliacyjne, do którego dziś chcemy wracać, jest niezbędne. Nie tylko zresztą w onkologii i medycynie, ale również w życiu.

Artykuł Sukcesy, wyzwania, oczekiwania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie.

Rak płuca jest w Polsce ogromnym wyzwaniem. To w tej chwili problem nr 1, jeśli chodzi o nowotwory?

Co roku ponad 21 tys. osób w Polsce dowiaduje się, że ma raka płuca, a 19 tys. umiera. Jest obecnie w Polsce zabójcą nr 1, zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Przez wiele lat nie daje żadnych objawów. Gdy pojawiają się dolegliwości (przewlekły kaszel, duszność, ucisk w klatce piersiowej, krwioplucie), zwykle choroba jest już zaawansowana, z przerzutami, i nie jest już możliwe wycięcie guza i całkowite wyleczenie. Zaledwie około 15 proc. przypadków diagnozuje się w tak wczesnym stadium, że jest możliwe wyleczenie z zastosowaniem chirurgii. U około 20 proc. chorych można zastosować radykalne leczenie skojarzone (chemioterapia i radioterapia).

Czy to prawda, że pod nazwą ?rak płuca? kryje się wiele chorób o różnej charakterystyce?

Rak płuca to nowotwór złośliwy, którego komórki wywodzą się z tkanki nabłonkowej. Jest nowotworem heterogennym, nawet histologicznie obowiązujące grupy, jak rak drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy, w tej chwili ulegają dalszym podziałom. W zależności od typów, a szczególnie charakterystyki molekularnej, trzeba zastosować różne metody leczenia.

W jaki sposób dobiera się leki do pacjenta, jeśli nowotwór płuca jest tak zaawansowany, że nie można go wyleczyć operacyjnie lub radiochemioterapią?

Gdy chory ma rozpoznanego raka niepłaskonabłonkowego ? a do typów raka niepłaskonabłonkowego zalicza się raka gruczołowego, wielkokomórkowego i tzw. raka niedrobnokomórkowego bez ustalonego typu histopatologicznego (NOS) ? to wykonujemy badania biomolekularne. Pierwszym krokiem jest wykonanie oceny statusu receptora EGFR (receptor naskórkowego czynnika wzrostu). Jeśli stwierdzimy obecność tzw. mutacji aktywującej EGFR ? w populacji kaukaskiej, czyli także polskiej, chorzy z taką mutacją stanowią około 10-15 proc. przypadków raka płuca ? to mamy trzy bardzo dobre leki, dostępne również w Polsce. Są to drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR. To leki pierwszej generacji (erlotynib i gefitynib) oraz drugiej generacji (afatynib). Zastosowanie tych leków w tej populacji chorych skutkuje odsetkiem odpowiedzi przekraczających 70 proc. i czasem wolnym od progresji choroby wynoszącym 12-18 miesięcy, a nawet dłużej. Mamy w obserwacji chorych, których leczymy bardzo efektywnie nawet kilka lat.

Niestety u większości z tych chorych w pewnym momencie dochodzi do wznowy choroby, ponieważ pojawiają się mechanizmy oporności na leki. Najczęstszym jest pojawienie się mutacji oporności T790M. Jest już jednak lek, który ją przełamuje: ozymertynib. Zastosowanie go skutkuje ponownie uzyskaniem odpowiedzi u 80 proc. chorych i kolejnym wydłużeniem czasu wolnego od progresji o 8-12 miesięcy (średnio). Czyli znów podwajamy przeżycie chorych. Lek ten od listopada będzie dostępny w ramach programu lekowego.

Co się dzieje, jeśli chory nie ma mutacji aktywującej EGFR?

Następnym krokiem jest skierowanie chorego na ocenę tzw. rearanżacji genu ALK (występuje ona u 5-7 proc. chorych na raka płuca). Dla chorych, którzy ją mają, również są leki: pierwszej generacji (kryzotynib), drugiej generacji (cerytynib) i lek najnowszej generacji ? alektynib. Odpowiedzi na te leki uzyskuje się u około 80 proc. chorych. Niestety, w Polsce dysponujemy tylko kryzotynibem, i to stosowanym wyłącznie w leczeniu drugiej linii, czyli po wznowie choroby po klasycznej chemioterapii. Czekamy na zmianę w programie lekowym, by ten lek był dostępny już w pierwszej linii leczenia. Gdy u chorego, który ma rearanżację genu ALK, pojawi się oporność na kryzotynib, podanie leku nowej generacji przełamuje oporność. Dzięki temu znów dajemy chorym kilkanaście miesięcy. A wiemy z badań klinicznych, że pojawiają się jeszcze nowsze leki, które będą przełamywały również te kolejne oporności. Pojawia się więc całkiem nowa możliwość ustalenia sekwencyjnego leczenia chorego nawet przez kilka lat.

Co z chorymi, u których nie ma też zmian w genie EGFR i ALK?

W kilku ośrodkach w Polsce, które uczestniczą w międzynarodowych badaniach klinicznych, mamy możliwość wykonywania tzw. sekwencjonowania nowej generacji (NGS), sekwencjonowania głębokiego. Badamy cały genom komórki nowotworowej i staramy się dobrać konkretny lek na określone zaburzenie molekularne. Tych zaburzeń jest stosunkowo dużo, pojawia się jednak coraz więcej leków. Uważam, że diagnostyka molekularna dotycząca zaburzeń molekularnych, na podstawie technologii sekwencjonowania nowej generacji, jest przyszłością i ogromną nadzieją w raku płuca. W ramach badań klinicznych mamy możliwość stosowania tej technologii. Wykrywamy zaburzenia molekularne, które czasem występują u 1, 2, 3 proc. chorych.

Inną grupą leków w raku płuca są leki immunomodulujące. One działają inaczej?

Mają zupełnie inny mechanizm działania. Inhibitory kinaz tyrozynowych różnych szlaków ? ALK, EGFR ? blokują przewodzenie określonych sygnałów receptorowych. Dzięki temu komórka nowotworowa przestaje się dzielić i ginie. Leki immunokompetentne są aktywne nie tylko w raku gruczołowym, ale też w raku płaskonabłonkowym. Działają na tzw. punkty kontroli immunologicznej. Mówiąc obrazowo: układ immunologiczny, który został ?oślepiony? obecnością nowotworu, ulega odblokowaniu. Zaczyna z powrotem widzieć komórki nowotworowe i efektywnie je niszczyć. Są to więc nie tyle leki stricte przeciwnowotworowe, ile leki, które reanimują układ odpornościowy. To leki szlaku receptora programowanej śmierci typu 1 (PD-1), które albo bezpośrednio hamują ten receptor (niwolumab, pembrolizumab), albo hamują ligand, czyli cząsteczkę, która pobudza ten receptor (atezolizumab). Żaden z nich nie jest refundowany w Polsce.

Są też leki antyangiogenne, np. nintedanib. To jeszcze inna grupa leków?

Tak, leki antyangiogenne hamują system odżywiania komórki nowotworowej. Nie pozwalają na rozwinięcie się sieci naczyń krwionośnych przez komórki nowotworu, które stymulują, by ta sieć powstała, a nowotwór mógł się efektywnie odżywiać. Jedynym lekiem z tej grupy, którego skuteczność wykazały badania kliniczne, jest nintedanib. Można go stosować w typie raka gruczołowego, po niepowodzeniu klasycznej chemioterapii, łącznie z docetakselem. Z takiej terapii mogą odnieść korzyść chorzy źle rokujący, którzy nie odpowiedzieli na zastosowaną chemioterapię pierwszej linii, albo u których szybko doszło do wznowy choroby po zakończeniu chemioterapii.

W przypadku tego leku jest jakiś czynnik predykcyjny?

Jedynym czynnikiem jest czynnik prognostyczny, czyli szybka progresja choroby i brak odpowiedzi na chemioterapię.

Dlaczego u tych chorych następuje tak szybka progresja choroby i brak odpowiedzi na leczenie?

Tego nie wiemy. Gdybyśmy to wiedzieli, to potrafilibyśmy dla każdego chorego dobrać leki i zdecydowaną większość pacjentów wyleczyć. Niezależnie od tego, czy stwierdzimy, że jest to rak gruczołowy czy innego typu, każdy z tych nowotworów sam w sobie jest heterogenny. Komórki nowotworowe różnią się między sobą, nawet w trakcie efektywnego leczenia może dojść do tzw. selekcji klonalnej. Niszczymy komórki wrażliwe na stosowane leczenie, a niestety nowotwór odrasta z klonu nowotworowego, który był pierwotnie oporny na zastosowane leczenie.

W ostatnich latach pojawia się wiele nowych leków, które można zastosować w raku płuca. Czy to oznacza, że powoli staje się on chorobą przewlekłą?

Bardzo wiele zmienia się w leczeniu raka płuca. Jeszcze kilka lat temu nie dysponowaliśmy żadnym lekiem w przypadku zaawansowanego raka płuca, poza klasyczną chemioterapią. To był taki typ nowotworu, w którego leczeniu praktycznie nic się nie zmieniało. Dzięki nowym lekom nowotwór płuca powoli staje się chorobą przewlekłą. Na razie, niestety, nie dotyczy to każdego chorego, tylko pewnej populacji, dla której mamy ściśle określone leczenie.

Jak na razie, problemem jest jednak to, że w Polsce większość nowych leków nie jest refundowana, chorzy mogą je dostawać jedynie w badaniach klinicznych. Nie wszyscy mają szansę się do nich dostać. Mam jednak nadzieję, że wkrótce to się zmieni. Jestem pełen nadziei i optymizmu, że więcej nowych leków będzie refundowanych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Rak płuca powoli staje się chorobą przewlekłą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zarówno zmienność genetyczna, jak i klasyczne czynniki środowiskowe nie wyjaśniają progresji występowania zaburzeń węglowodanowych w społeczeństwach krajów rozwiniętych i rozwijających się.

Badania epidemiologiczne i eksperymentalne sugerują znaczenie zanieczyszczenia powietrza jako czynnika ryzyka schorzeń kardiometabolicznych. Mechanizmy oddziaływania zanieczyszczenia powietrza na metabolizm węglowodanów są złożone i nie do końca poznane. Działania ograniczające zanieczyszczenie środowiska są obiecującą opcją profilaktyki zagrażającej światu pandemii cukrzycy.

Korelujący z rozwojem cywilizacyjnym wzrost zapadalności na choroby kardiometaboliczne, w tym cukrzycę typu 2, skłania do intensywnych poszukiwań czynnika sprawczego[1]. Ani zmienność genetyczna, ani klasyczne czynniki środowiskowe tj. nieprawidłowa dieta, mała aktywność fizyczna, stosowanie używek, czy mała ilość snu nie wyjaśniają bowiem stopnia wzrostu częstości występowania zaburzeń węglowodanowych w społeczeństwach krajów rozwiniętych i rozwijających się[2-5]. Wspólnym i narastającym w skali zjawiskiem w tych krajach jest natomiast radykalna zmiana warunków środowiska: zmniejszenie zasobów środowiska naturalnego i jego zanieczyszczenie.

Wynika to z dużej aktywności przemysłu oraz zmiany stylu życia ludzi ? swobodnego dostępu do źródeł energii, środków transportu, przetworzonej żywności itp. [6, 7]

Problem zanieczyszczenia powietrza w aspekcie epidemiologicznym

Kompleksowa ocena zanieczyszczenia środowiska i jego wpływu na ekosystem oraz zdrowie człowieka nie jest łatwa. Na zanieczyszczenie środowiska składają się bowiem zanieczyszczenie powietrza, gleby i wód gruntowych[8]. Wykazują one zmienność nasilenia w czasie, zależną m.in. od aktywności przemysłu i aktywności człowieka oraz od pory dnia i warunków klimatycznych tj. zmiany temperatury, wielkość opadów, ruchy mas powietrza wywołane wiatrami itp. Ich wpływ na organizmy żywe, w tym na ludzi, zależny jest od czasu ekspozycji i jej natężenia, współistniejących predyspozycji osobniczych i indywidualnej efektywności mechanizmów ochronnych. Warto zaznaczyć, że w sytuacji dużej mobilności ludzi związanej choćby z różnym miejscem zamieszkania, pracy, aktywności pozazawodowej czy wypoczynku, czasami trudno jest ustalić dla osoby badanej wiarygodny czas trwania i nasilenie ekspozycji.

Prowadzone od wielu lat obserwacje wskazują na szczególny wpływ zanieczyszczenia powietrza na zdrowie ludzi[9]. Już w 1958 roku został opublikowany pierwszy raport WHO dotyczący tego tematu, a kolejne wskazują narastanie skali problemu[10-12]. Uznanym wykładnikiem zanieczyszczenia powietrza jest stężenie pyłów zawieszonych o średnicy cząsteczek mniejszej niż 10 mikronów (PM10) składających się z różnych elementów materii organicznej i nieorganicznej. Z uwagi na penetrację do dróg oddechowych za szczególnie niebezpieczne dla zdrowia uznaje się cząstki zawieszone o średnicy mniejszej od 2.5 mikrona (PM2.5). Nie jest to frakcja jednorodna. Analiza chemiczna wskazuje w ich składzie m.in. metale (arsen, nikiel, kadm, ołów, glin, tytan, żelazo), wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne [benzo(a)piren, benzo(a)antracen, benzo(b)fluoranten, benzo(j)fluoranten, benzo(k)fluoranten], aniony (sód, potas, wapń, magnez, jon amonowy NH4+), kationy (siarczany SO4 2-, azotany NO3-, chlorki Cl-), formy związków węgla: węgiel organiczny (OC), węgiel elementarny (EC)[13]. Prowadzone rutynowo analizy zanieczyszczenia powietrza oceniają również stężenie ozonu i dwutlenku azotu. Źródłem pyłów są nie tylko zakłady przemysłowe, ale również środki transportu oraz gospodarstwa domowe stosujące dla celów opałowych złej jakości paliwa kopalne. Dodatkowym problemem o skali społecznej jest palenie tytoniu[12]. Według WHO z uwagi na szkodliwość dla zdrowia nie ma zalecanej granicy dolnej stężenia cząstek o średnicy mniejszej od 2.5 mikrona (czyli: im mniej tym lepiej), a dopuszczalna norma nie powinna przekraczać 10ug/m3 [15,16].

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO Environment and Health Information System, ENHIS) z 2009 roku, w 357 miastach Europy (33 kraje) 83% populacji narażonej było na przekraczające normy stężenie PM10. Około 40 milionów mieszkańców

115 największych miast Unii Europejskiej eksponowanych jest na przekraczające normy stężenie co najmniej jednej substancji uznanej za zanieczyszczenie [17]. Skala problemu jest znacznie większa w krajach rozwijających się Ameryki Łacińskiej, Azji i Afryki, gdzie nie ma rutynowego monitorowania zanieczyszczeń, a ich normy przekraczane są nawet kilkunastokrotnie [18].

Ocenia się, że na obszarze świata objętym raportowaniem dla WHO ekspozycja na cząsteczki stałe zawieszone w gazie skraca przewidywany czas życia każdej osoby o 1 rok[17].

Wielokierunkowy wpływ zanieczyszczenia powietrza na zdrowie człowieka

W raporcie Europejskiej Agencji Środowiska wskazano m.in., że mimo obserwowanego w ostatnich dekadach zmniejszenia emisji i poziomu narażenia na działanie dwutlenku siarki, tlenku węgla, benzenu i ołowiu, jakość powietrza w dalszym ciągu stanowi bardzo ważne zagadnienie w sferze zdrowia publicznego, gospodarki i środowiska. W skali Europy, najbardziej szkodliwy wpływ na zdrowie ludzkie wywiera obecnie zanieczyszczenie powietrza pyłem zawieszonym i ozonem oraz reaktywnymi substancjami azotowymi i niektórymi związkami organicznymi. Najważniejszym źródłem bezpośredniej emisji do powietrza pyłu zawieszonego oraz rakotwórczych wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych jest spalanie w gospodarstwach domowych węgla i drewna. Negatywne skutki złej jakości powietrza dotyczą zarówno zurbanizowanych obszarów miejskich i zdrowia publicznego, jak i terenów zielonych, gdzie zaburzają funkcjonowanie ekosystemów[19].
Dane Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD) wskazują, że na świecie z powodu zanieczyszczenia powietrza umiera co roku około 3,5 mln ludzi[20]. Według WHO liczba ta może sięgać nawet 4,3 miliona[17]. Polskie statystyki są również niepokojące ? szacuje się, że w naszym kraju zła jakość powietrza jest przyczyną śmierci aż 45 tys. osób rocznie[20]. Europejska Agencja Środowiska ulokowała aż 6 polskich miast w pierwszej dziesiątce miast europejskich z największą liczbą dni w roku, w których przekroczono dobowe dopuszczalne stężenie pyłu PM10[19]. Jak podaje Naczelna Izba Kontroli (NIK), w Polsce latach 2009-2012 główną przyczyną zanieczyszczenia powietrza pyłem PM10 (od 82 proc. do 92,8 proc.) była tzw. niska emisja, pochodząca z domowych pieców i lokalnych kotłowni węglowych[21].

Człowiek przebywający w zanieczyszczonej atmosferze wraz z każdym oddechem inhaluje zawarty w powietrzu pył, a wraz z nim cząstki stałe, które penetrują drogi oddechowe inicjując w nich procesy zapalne i degeneracyjne. Badania doświadczalne oraz kliniczne wskazują, że patologia zainicjowana miejscowo w układzie oddechowym z czasem ulega uogólnieniu, co skutkuje wystąpieniem zmian w narządach odległych.

Raporty WHO od lat potwierdzają związek zanieczyszczenia powietrza ze zwiększoną zapadalnością na choroby płuc, choroby nowotworowe i sercowo-naczyniowe[11,12]. Istnieją dowody na związek narażenia na zanieczyszczenie powietrza w okresie prenatalnym z niską masą urodzeniową (będącą uznanym czynnikiem ryzyka m.in. rozwoju cukrzycy) i gorszym rozwojem psychofizycznym dzieci[22]. Badania epidemiologiczne wskazują również, że jest ono również niezależnym czynnikiem ryzyka przedwczesnej śmiertelności[23,24].

Zanieczyszczenie powietrza a metabolizm węglowodanów

Ostatnia dekada przyniosła ciekawe obserwacje dotyczące wpływu zanieczyszczenia powietrza na metabolizm węglowodanów. Temat ten, szczególnie w latach 2009-2014, był przedmiotem licznych metaanaliz, które podsumowywały wyniki nawet kilkumilionowych kohort[25-28]. Wykazały one, że efektem zanieczyszczenia powietrza są zaburzenia gospodarki węglowodanowej występujące niezależnie od wieku badanych, ich predyspozycji osobniczych (otyłość) czy czasu ekspozycji na PM. Co więcej, czasami obserwowano je nawet przy ekspozycji na pyły nie przekraczającej zalecanych norm.

Przykładowo, w metaanalizie 10 badań prospektywnych, którą opublikowali w 2012 roku Wang i wsp., obejmującej obserwacją 6-16 letnią 2,37 mln mieszkańców USA, Kanady i Europy, długotrwała ekspozycja na wysokie stężenia PM2.5 (średnie stężenie 15,2 ug/m2), PM10 (średnie stężenie 34,1 ug/m2) oraz dwutlenek azotu NO2 (średnie stężenie 24,6 ug/m2) zwiększała względne ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 odpowiednio: 1.28, 1.15, 1.12[27]. Puet i wsp. stwierdzili wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy o 4-15% na rozstęp międzykwartylowy (interquartile range, IQR) PM10, o 25% na IQR dwutlenku azotu i o 11% w przypadku zamieszkania w odległości mniejszej od 50 metrów od dużej ulicy[29].

Nawet w efekcie krótkotrwałej ekspozycji na zanieczyszczone powietrze obserwowano symptomy zaburzeń regulacji metabolizmu węglowodanów. I tak w obserwacji Brooka i wsp. już 5-dniowe narażenie na PM2.5 osób prezentujących nieprawidłową tolerancję glukozy skutkowało nasileniem insulinooporności[30].

W licznych publikacjach podkreśla się znaczenie ruchu ulicznego, jako istotnego czynnika ryzyka ekspozycji na zanieczyszczenia i wtórnie również ryzyka wystąpienia zaburzeń metabolicznych, wskazując niebezpieczeństwo mieszkania, spacerów z dziećmi oraz uprawiania innej aktywności fizycznej w bliskim sąsiedztwie tj. <50 metrów (<100 metrów) dużych dróg. Przykładowo, obserwacja dzieci mieszkających blisko ulic i narażonych na ekspozycję PM10 oraz NO2 wykazała zwiększenie ryzyka rozwoju insulinooporności[31]. Mieszkanie bezpośrednio przy ruchliwej drodze, lub w odległości mniejszej niż 100 metrów od niej, to w metaanalizie Zhao i wsp. niezależny czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. W dyskusji autorzy poza patognomoniczną rolą zanieczyszczeń powietrza rozważają również negatywny wpływ wywołanego ruchem ulicznym hałasu i związanych z nim zaburzeń snu[32]. Według literatury uwarunkowana hałasem zmiana jakości i długości snu jest uznanym predyktorem ryzyka DM2[33].

Niektóre prace sugerują częstsze występowanie zaburzeń węglowodanowych w efekcie narażenia na PM u kobiet[27]. Szukając wyjaśnienia tej obserwacji autorzy podkreślają tendencję do siedzącego trybu życia części kobiet, ich mniejszą mobilność (większe narażenie w zanieczyszczonych strefach zurbanizowanych), częstsze zakupy, spacery ?po mieście?, częstsze współistnienie otyłości ? uznanego czynnika ryzyka zaburzeń metabolicznych.

W większości prac analizowanymi czynnikami ryzyka było stężenie cząsteczek zawieszonych o średnicy 10 um i 2.5 um oraz stężenie dwutlenku azotu. Co interesujące wykazano występowanie zaburzeń metabolicznych nawet w warunkach dopuszczalnych zakresów stężeń wyżej wymienionych składowych pyłów. I tak np. ekspozycja na dwutlenek azotu, nie przekraczająca ustalonych przez WHO granic normy, stanowiła w badaniu Malmqvista i wsp. czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy i stanu przedrzucawkowego u kobiet ciężarnych[34]. W badaniu opublikowanym w 2010 roku w Diabetes Care, Pearson i wsp. stwierdzili znamienną zależność występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej ze stężeniem PM2.5 nawet w tych regionach USA gdzie nie były przekroczone normy PM2.5 (tj. <15 ug/m3), przy uwzględnieniu w analizie statystycznej klasycznych czynników ryzyka cukrzycy jak otyłość, dieta typu fast–food, aktywność fizyczna[35].

Według literatury występujące w efekcie ekspozycji na zanieczyszczone powietrze zaburzenia gospodarki węglowodanowej prezentują spektrum różnych patologii: od cech nasilenia insulinooporności, przez podwyższenie glikemii na czczo, wzrost częstości występowania nieprawidłowej tolerancji węglowodanów, po zwiększenie zapadalności na cukrzycę. Jak wykazało badanie prospektywne populacji 397 niemieckich dziesięciolatków już w tej grupie wiekowej zanieczyszczenie powietrza wpływa na insulinooporność. I tak stwierdzono wzrost wskaźnika HOMA-IR o 17% na każde 2SD wzrostu stężenia NO2, o 18,7% na każde 2SD wzrostu stężenia PM<10um oraz o 7.2% na każde 500 metrów bliskości miejsca zamieszkania do dużej drogi[36]. Zarówno u osób zdrowych, jak i tych, którzy chorują na cukrzycę, w sytuacji narażenia na zanieczyszczone powietrze obserwowano tendencję do występowania wyższych stężeń hemoglobiny glikowanej HbA1c, uznanej za wykładnik stanu gospodarki węglowodanowej. W badaniach Chuanga i wsp. z 2010 roku narażenie na PM10 mieszkańców Tajwanu skutkowało dysregulacją ciśnienia tętniczego, występowaniem zaburzeń profilu lipidowego i stężenia HbA1c[37]. W dalszej obserwacji w populacji ogólnej narażonej na zanieczyszczenie powietrza związane z ruchem ulicznym stwierdzono wyższe stężenia HbA1c[37]. W 2014 roku opublikowano badanie autorów niemieckich, w którym podjęto próbę oceny wpływu ekspozycji na PM10 na wyrównanie metaboliczne w grupie ponad 9 tysięcy osób ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2. Stwierdzono korelację niższego stężenia HbA1c w surowicy z mniejszą ekspozycją na PM10. W dyskusji autorzy sugerują, że wtórna do zanieczyszczenia powietrza gorsza kontrola metaboliczna cukrzycy może skutkować z biegiem czasu rozwojem późnych powikłań mikro- i makroangiopatycznych, co ostatecznie pogarsza długoterminowe rokowanie chorych[38]. W populacji Rancho Bernardo Study wzrost stężenia HbA1c nawet u osób bez cukrzycy wiązał się ze zwiększeniem (1.26) względnego ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej[39]. W obserwacji licznych autorów narażenie na zanieczyszczenie powietrza, w tym także zanieczyszczenia związane z ruchem ulicznym, pogarsza rokowanie chorych z cukrzycą i jest czynnikiem ryzyka większej chorobowości oraz śmiertelności w tej grupie osób[40, 41, 42].

Szlak patogenetyczny od patologii płuc do rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów

Szeroko rozważanym w literaturze tematem jest szlak patogenetyczny prowadzący od patologii płuc tj. miejsca aspiracji zanieczyszczeń, do rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Obserwacje kliniczne popierają wyniki badań eksperymentalnych prowadzonych na zwierzętach i wskazują na wczesne poekspozycyjne uruchomienie reakcji zapalnej w tkance płucnej. W obserwacji Salvi?ego i wsp. z 1999 roku już krótkotrwała ekspozycja zdrowych ochotników na cząsteczki zawieszone we wdychanym powietrzu skutkowała ?łagodnym zapaleniem? układu oddechowego[43]. Znajdujące się we wdychanym powietrzu cząsteczki uruchamiają reakcję zapalną kilkoma torami. Układ odpornościowy rozpoznaje antygeny za pośrednictwem receptorów TRL
(toll-like receptors), których ekspresję stwierdza się na znajdujących się na powierzchni komórek prezentujących antygen tj. komórkach dendrytycznych, regulatorowych limfocytach T oraz limfocytach B, a także m.in. komórkach nabłonka płuc. Ulegają one pobudzeniu drogą bezpośrednią przez składowe biologiczne tj. bakterie, wirusy, grzyby, endotoksyny lub drogą pośrednią przez wtórne mediatory tj. oksydowane lipidy, wolne rodniki tlenowe, cytokiny. Po pobudzeniu receptory TRL indukują zarówno wrodzoną, jak i nabytą odpowiedź immunologiczną[44]. Sugeruje się, że uruchomienie reakcji zapalnej w płucach może wynikać z wywołanej przez PM modyfikacji oksydacyjnej zawartego w płynie oskrzelikowym surfaktantu. Jego zmieniona struktura może zaburzać fizjologiczne działanie przeciwzapalne będące efektem hamowania szlaku sygnałowego receptorów typu TRL 2 i 4[45]. W inicjowanie reakcji zapalnej włączone są również receptory NOD-podobne (NOD-like receptors), obecne w cytoplazmie większości typów komórek, rozpoznające cząsteczki PAMP mikroorganizmów w cytoplazmie, których aktywacja prowadzi do powstania wielocząsteczkowego kompleksu zwanego inflamasomem, promującego apoptozę lub proces zapalny. O rodzaju rozwijającej się odpowiedzi immunologicznej decyduje rodzaj receptorów rozpoznających antygen, ale także rodzaj ligandu wiążącego się z receptorem. Szlaki sygnałowe uruchamiane przez receptory rozpoznające antygen prowadzą do aktywacji czynników transkrypcyjnych, m.in. NF?B i tą drogą uruchamiają ekspresję licznych genów odpowiedzialnych za produkcję cytokin, chemokin i enzymów prozapalnych tj. czynnik martwicy nowotworów (Tumor Necrosis Factor ?, TNF?), interleukiny[44].

Badania wskazują na pobudzenie zapalne oskrzelikowych makrofagów, które uwalniają cytokiny (tj. IL-1, TNF alfa, IL-6) i chemokiny, mogące stymulować odpowiedź komórkową ze strony szpiku i śledziony. Makrofagi mogą wychwytywać cząsteczki zanieczyszczeń i uruchamiać odpowiedź immunologiczną w innych narządach limfatycznych drogą prezentacji limfocytom T przez komórki dendrytyczne. Zawarte w pyle organiczne związki chemiczne (np. aldehydy) mogą przechodzić do krążenia systemowego i powodować uogólniony stan zapalny naczyń. Do uruchomienia systemowego stanu zapalnego może prowadzić również pobudzenie włókien aferentnych centralnego układu nerwowego[45].

Drugim istotnym szlakiem patogenetycznym uruchamianym przez zawieszone w pyle cząsteczki inhalowane do dróg oddechowych jest stres oksydacyjny. PM2.5 zawiera liczne cząsteczki prooksydacyjne tj. metale (żelazo, chrom, nikiel, cynk), które mogą wyzwalać tworzenie nadtlenków i innych wolnych rodników ROS, ale także policykliczne węglowodory aromatyczne, które przechodząc cykl oksydo-redukcyjny generują wolne rodniki tlenkowe[46]. W badaniach na zwierzętach już krótkotrwała, 9-dniowa ekspozycja na PM powodowała ekspresję genów antyoksydacyjnych, co korelowało z poziomem dysmutazy. W dalszym etapie badań nadekspresja dysmutazy zapobiegała wystąpieniu stresu oksydacyjnego w płucach, ale także w tkankach obwodowych: krążących leukocytach i aorcie; obserwowano zmniejszenie ogólnoustrojowego stresu oksydacyjnego oraz rozwoju oporności insulinowej i stanu zapalnego w naczyniach[47]. Do rozwoju/nasilenia stresu oksydacyjnego prowadzi również narażenie na dym tytoniowy i ozon, a także inne choroby układu oddechowego tj. infekcje dróg oddechowych i astma. Badania dowodzą związku powyższych stanów z insulinoopornością i predyspozycją do rozwoju cukrzycy[47]. Droga uogólnienia stresu oksydacyjnego nie jest jasna. Sugeruje się, że stres oksydacyjny w płucach powoduje oksydację lipidów (np. POVPC), które przechodzą do innych tkanek wyzwalając tam dalsze tkankowo-specyficzne patologie za pośrednictwem oddziaływania z receptorami TRL4[48].
W efekcie powyższych inicjujących patologii dochodzi do rozwoju subklinicznego systemowego stanu zapalnego i aktywacji układowego stresu oksydacyjnego. Skutkują one wielokierunkowo, prowadząc do zaburzeń metabolizmu na poziomie wątroby, brunatnej i białej tkanki tłuszczowej, mięśni szkieletowych i naczyń[49, 50].

Badania wskazują, że pierwszym afektowanym układem jest układ naczyniowy, na który przenoszą się zarówno stres oksydacyjny, jak i stan zapalny zainicjowane w tkance płucnej pod wpływem PM[45,47,48]. Skutkuje to dysfunkcją endotelium. W układzie naczyniowym obserwuje się również tendencję do wazokonstrykcji i tworzenia zakrzepów. Dochodzi do nadreaktywności układu sympatykomimetycznego. Te zmiany predysponują do występowania powikłań sercowo-naczyniowych i mogą stanowić wyjaśnienie zwiększonego ryzyka chorobowości i śmiertelności w grupie osób narażonych na zanieczyszczenia powietrza. Znaczenia stresu oksydacyjnego w patogenezie stymulowanej PM insulinooporności naczyń może dowodzić fakt zmniejszenia ww. wskutek doświadczalnego zastosowania antyoksydantów[47].

W efekcie ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza w wątrobie obserwuje się nasilenie glukoneogenezy, zaburzenie gromadzenia glikogenu oraz gromadzenia depozytów lipidowych. Obraz fenotypowy jest podobny do niealkoholowego stłuszczenia wątroby[51, 52]. Towarzyszą temu cechy stresu retikulum endoplazmatycznego, procesu włączonego w rozwój insulinooporności i cukrzycy[45, 47]. W tkance tłuszczowej obecne są cechy stanu zapalnego[53]. Obserwuje się nacieki makrofagów. Nadmierna lokalna produkcja TNF alfa może indukować lipolizę, czym można wytłumaczyć małe wymiary adipocytów. Stwierdza się zaburzenia działania adipokin tj. adiponektyna, rezystyna i leptyna. W brązowej tkance tłuszczowej obserwuje się dysfunkcję mitochondriów. W mięśniach szkieletowych natomiast dominuje insulinooporność[45].

Sugeruje się, że PM2.5 mogą działać prodiabetogennie za pośrednictwem centralnego układu nerwowego. Być może wpływają one na podwzgórze na ośrodki głodu oraz sytości[54]. Wyniki obserwacji dotyczących działania ozonu na organizm sugerują jego bezpośredni apoptotyczny wpływ na komórki beta trzustki[55]. Mechanizmy molekularne zmian narządowych predysponujących do zaburzeń metabolizmu glukozy omówili szeroko w swoich opracowaniach m.in. Rajagopalan i Brook (2012), Liu i wsp. (2013), Rao i wsp. (2015), Yan i wsp. (2016)[44,45,54,56].

Prawdopodobnie istnieje podatność osobnicza na rozwój patologii narządowych w efekcie narażenia na zanieczyszczenia powietrza. W przypadku skutków kardiometabolicznych czynnikami ryzyka są zapewne zaawansowany wiek, palenie tytoniu, astma, poważne infekcje dróg oddechowych tj. grypa[47].

Reasumując, zanieczyszczenie powietrza jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy i innych zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Mechanizmy oddziaływania zanieczyszczenia powietrza na metabolizm węglowodanów są złożone i nie do końca poznane. Każde działanie mające na celu ograniczenie zanieczyszczenia środowiska jest korzystne również z punktu widzenia zmniejszenia skali problemu chorób kardiometabolicznych.

Piśmiennictwo:

1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jan;87(1):4-14.
2. Psaltopoulou T, Ilias I, Alevizaki M. The role of diet and lifestyle in primary, secondary, and tertiary diabetes prevention: a review of meta-analyses. Rev Diabet Stud. 2010 Spring;7(1):26-35.
3. Schulze MB, Hu FB. Primary prevention of diabetes: what can be done and how much can be prevented? Annu Rev Public Health. 2005;26:445-67.
4. Hu FB. Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1249-57.
5. Zhang N, Du SM, Ma GS. Current lifestyle factors that increase risk of T2DM in China. Eur J Clin Nutr. 2017 Jul;71(7):832-838.
6. Wheeler BW, Lovell R, Higgins SL, White MP, Alcock I et al. Beyond greenspace: an ecological study of population general health and indicators of natural environment type and quality. Int J Health Geogr. 2015 Apr 30;14:17.
7. McMichael AJ. The urban environment and health in a world of increasing globalization: issues for developing countries. Bull World Health Organ. 2000;78(9):1117-26.
8. Główny Inspektorat Ochrony Środowiska. Stan środowiska w Polsce. Sygnały 2016. Biblioteka Monitoringu Środowiska Warszawa 2017
9. Lipfert FW. Long-Term Associations of Morbidity with Air Pollution: A Catalogue and Synthesis. J Air Waste Manag Assoc. 2017 Jul 5. doi: 10.1080/10962247.2017.1349010.
10. World Health Organisation. WHO Expert Consultation: Available evidence for the future update of the WHO Global Air Quality Guidelines World Health Organisation. Meeting Report. Bonn Germany. 2015. http//www.who.int
11. World Health Organisation. Ambient air pollution: global assessment of exposure and burden of disease. ISBN 978 92 4 151135 3. http//www.who.int
12. World Health Organisation. Review of evidence on health aspects of air pollution.- REVIHAAP Project. WHO 2013. http//www.who.int
13. Inspekcja Ochrony Środowiska. Analiza stanu zanieczyszczenia powietrza pyłem PM10 i PM2,5 z uwzględnieniem składu chemicznego pyłu oraz wpływu źródeł naturalnych. Raport syntetyczny. Zabrze, kwiecień 2011
14. Carlsson S, Andersson T, Araghi M, Galanti R, Lager A et al. Smokeless tobacco (snus) is associated with an increased risk of type 2 diabetes: results from five pooled cohorts. Intern Med. 2017 Feb 6. doi: 10.1111/joim.12592.
15. World Health Organisation.WHO Air quality guidelines for particulate matter, ozone, nitrogen dioxide and sulfur dioxide Global update 2005. Summary of risk assessment. 2006 http//www.who.int
16. Krzyżanowski M, Cohen A. Update of WHO air quality guidelines. Air Qual Atmos Health, 2008, 1: 7?13
17. http//www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and-health/air-quality/data-and-statistics
18. Gall ET, Carter EM, Earnest CM, Stephens B. Indoor air pollution in developing countries: research and implementation needs for improvements in global public health. Am J Public Health. 2013 Apr;103(4):e67-72.
19. European Environment Agency. Air quality in Europe – 2016 report. ISBN 978-92-9213-824-0 doi:10.2800/413142
20. https://data.oecd.org/
21. Naczelna Izba Kontroli. Ochrona powietrza przed zanieczyszczeniami. Warszawa 2014. www.nik.gov.pl
22. Lertxundi A, Baccini M, Lertxundi N, Fano E, Aranbarri A et al. Exposure to fine particle matter, nitrogen dioxide and benzene during pregnancy and cognitive and psychomotor developments in children at 15 months of age. Environ Int. 2015 Jul;80:33-40.
23. Guo Y, Ma Y, Zhang Y, Huang S, Wu Y, Yu S, Zou F, Cheng J. Time series analysis of ambient air pollution effects on daily mortality. Environ Sci Pollut Res Int. 2017 Jul 13.
24. Di Q, Wang Y, Zanobetti A, Wang Y, Koutrakis P et al. Air Pollution and Mortality in the Medicare Population. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2513-2522.
25. Balti EV, Echouffo-Tcheugui JB, Yako YY, Kengne AP. Air pollution and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106(2):161-72.
26. Eze IC, Hemkens LG, Bucher HC, Hoffmann B, Schindler C, Künzli N, Schikowski T, Probst-Hensch NM. Association between ambient air pollution and diabetes mellitus in Europe and North America: systematic review and meta-analysis. Environ Health Perspect. 2015 May;123(5):381-9.
27. Wang B, Xu D, Jing Z, Liu D, Yan S, Wang Y. Effect of long-term exposure to air pollution on type 2 diabetes mellitus risk: a systemic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Endocrinol. 2014 Nov;171(5):R173-82.
28. Meo SA, Memon AN, Sheikh SA, Rouq FA, Usmani AM, Hassan A, Arian SA. Effect of environmental air pollution on type 2 diabetes mellitus. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 Jan;19(1):123-8. PubMed PMID: 25635985.
29. Puett RC, Hart JE, Schwartz J, Hu FB, Liese AD, Laden F. Are particulate matter exposures associated with risk of type 2 diabetes? Environ Health Perspect. 2011 Mar;119(3):384-9.
30. Brook RD, Xu X, Bard RL, Dvonch JT, Morishita M et al. Reduced metabolic insulin sensitivity following sub-acute exposures to low levels of ambient fine particulate matter air pollution. Sci Total Environ. 2013 Mar 15;448:66-71.
31. Thiering E, Cyrys J, Kratzsch J, Meisinger C, Hoffmann B et al. Long-term exposure to traffic-related air pollution and insulin resistance in children: results from the GINIplus and LISAplus birth cohorts. Diabetologia. 2013 Aug;56(8):1696-704.
32. Wesselink AK, Carwile JL, Fabian MP, Winter MR, Butler LJ et al. Residential Proximity to Roadways and Ischemic Placental Disease in a Cape Cod Family Health Study. Int J Environ Res Public Health. 2017 Jun 24;14(7). pii: E682. doi: 10.3390/ijerph14070682.
33. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Feb;33(2):414-20.
34. Malmqvist E, Jakobsson K, Tinnerberg H, Rignell-Hydbom A, Rylander L. Gestational diabetes and preeclampsia in association with air pollution at levels below current air quality guidelines. Environ Health Perspect. 2013 Apr;121(4):488-93.
35. Pearson JF, Bachireddy C, Shyamprasad S, Goldfine AB, Brownstein JS. Association between fine particulate matter and diabetes prevalence in the U.S. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2196-201.
36. Thiering E, Cyrys J, Kratzsch J, Meisinger C, Hoffmann B, Berdel D, von Berg A, Koletzko S, Bauer CP, Heinrich J. Long-term exposure to traffic-related air pollution and insulin resistance in children: results from the GINIplus andLISAplus birth cohorts. Diabetologia. 2013 Aug;56(8):1696-704.
37. Chuang KJ, Yan YH, Cheng TJ. Effect of air pollution on blood pressure, blood lipids, and blood sugar: a population-based approach. J Occup Environ Med. 2010 Mar;52(3):258-62.
38. Tamayo T, Rathmann W, Krämer U, Sugiri D, Grabert M, Holl RW. Is particle pollution in outdoor air associated with metabolic control in type 2 diabetes? PLoS One. 2014 Mar 11;9(3):e91639. doi: 10.1371/journal.pone.0091639.
39. Cohen BE, Barrett-Connor E, Wassel CL, Kanaya AM. Association of glucose measures with total and coronary heart disease mortality: does the effect change with time? The Rancho Bernardo Study. Diabetes Res Clin Pract. 2009 Oct;86(1):67-73.
40. Raaschou-Nielsen O, S?rensen M, Ketzel M, Hertel O, Loft S, Tj?nneland A, Overvad K, Andersen ZJ. Long-term exposure to traffic-related air pollution and diabetes-associated mortality: a cohort study. Diabetologia. 2013 Jan;56(1):36-46.
41. Zanobetti A, Schwartz J. Are diabetics more susceptible to the health effects of airborne particles? Am J Respir Crit Care Med. 2001 Sep 1;164(5):831-3.
42. Beelen R, Raaschou-Nielsen O, Stafoggia M, Andersen ZJ et al. Effects of long-term exposure to air pollution on natural-cause mortality: an analysis of 22 European cohorts within the multicentre ESCAPE project. Lancet. 2014 Mar 1;383(9919):785-95.
43. Salvi S, Blomberg A, Rudell B, Kelly F, Sandström T, Holgate ST, Frew A. Acute inflammatory responses in the airways and peripheral blood after short-term exposure to diesel exhaust in healthy human volunteers. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):702-9.
44. Rao X, Patel P, Puett R, Rajagopalan S. Air pollution as a risk factor for type 2 diabetes. Toxicol Sci. 2015 Feb;143(2):231-41.
45. Rajagopalan S, Brook RD. Air pollution and type 2 diabetes: mechanistic insights. Diabetes. 2012 Dec;61(12):3037-45.
46. Ghio AJ, Carraway MS, Madden MC. Composition of air pollution particles and oxidative stress in cells, tissues, and living systems. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2012;15(1):1-21.
47. Haberzettl P, O’Toole TE, Bhatnagar A, Conklin DJ. Exposure to Fine Particulate Air Pollution Causes Vascular Insulin Resistance by Inducing Pulmonary Oxidative Stress. Environ Health Perspect. 2016 Dec;124(12):1830-1839.
48. Kampfrath T, Maiseyeu A, Ying Z, Shah Z, Deiuliis JA et al. Chronic fine particulate matter exposure induces systemic vascular dysfunction via NADPH oxidase and TLR4 pathways. Circ Res. 2011Mar 18;108(6):716-26.
49. Potera C. Toxicity beyond the lung: connecting PM2.5, inflammation, and diabetes. Environ Health Perspect. 2014 Jan;122(1):A29.
50. Hoffmann B, Moebus S, Dragano N, Stang A, Möhlenkamp S et al. Chronic residential exposure to particulate matter air pollution and systemic inflammatory markers. Environ Health Perspect. 2009 Aug;117(8):1302-8.
51. Zheng Z, Xu X, Zhang X, Wang A, Zhang C et al. Exposure to ambient particulate matter induces a NASH-like phenotype and impairs hepatic glucose metabolism in an animal model. J Hepatol. 2013 Jan;58(1):148-54.
52. Tarantino G, Capone D, Finelli C. Exposure to ambient air particulate matter and non-alcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2013 Jul 7;19(25):3951-6.
53. Sun Q, Yue P, Deiuliis JA, Lumeng CN, Kampfrath T, Mikolaj MB et al. Ambient air pollution exaggerates adipose inflammation and insulin resistance in a mouse model of diet-induced obesity. Circulation. 2009 Feb 3;119(4):538-46.
54. Liu C, Ying Z, Harkema J, Sun Q, Rajagopalan S. Epidemiological and experimental links between air pollution and type 2 diabetes. Toxicol Pathol. 2013 Feb;41(2):361-73.
55. Hathout EH, Beeson WL, Ischander M, Rao R, Mace JW. Air pollution and type 1 diabetes in children. Pediatr Diabetes. 2006 Apr;7(2):81-7.
56. Yan Z, Jin Y, An Z, Liu Y, Samet JM, Wu W. Inflammatory cell signaling following exposures to particulate matter and ozone. Biochim Biophys Acta. 2016 Dec;1860(12):2826-34.

Artykuł Związek zanieczyszczenia powietrza z występowaniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec | prof. dr hab. n. med. Jarosław D. Kasprzak | Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. W. Biegańskiego w Łodzi

Do nowych technik echokardiograficznych zalicza się zazwyczaj metody, które stanowią uzupełnienie tradycyjnych technik ultrasonograficznych (obrazowania jednowymiarowego [M-mode], dwuwymiarowego i technik dopplerowskich). Pomimo ?nowości? w nazwie, początki rozwoju tych technik sięgają ubiegłego wieku, a ich zastosowanie kliniczne jest już bardzo szerokie.

Echokardiografia trójwymiarowa

Najszerzej stosowaną w codziennej praktyce nową techniką echokardiograficzną jest technologia badania trójwymiarowego (3D, 3-dimensional). W aparatach wyposażonych w tę technologię przetwornik mieszczący się w głowicy generuje wiązkę ultradźwięków o kształcie piramidy, dzięki czemu aparat ?widzi? cały ten fragment przestrzeni umożliwiając ocenę uzyskiwanych przestrzennych obrazów w czasie rzeczywistym. Głowice do badania 3D oferują też tryby obrazowania wielopłaszczyznowego ? dwu- lub trójpłaszczyznowego, dzięki którym możliwa jest rejestracja dwóch lub trzech współosiowych przekrojów o wzajemnej orientacji zdefiniowanej przez operatora np. trzech projekcji koniuszkowych.

Prezentacja wyników badania 3D odbywa się na dwuwymiarowym ekranie, jednak dzięki zastosowanym technikom cieniowania obrazy te dają wrażenie anatomicznej perspektywy. W obrębie zarejestrowanego zbioru danych możliwy jest dowolny wybór obszaru zainteresowania oraz płaszczyzny w jakiej komputer ?rozetnie? serce ukazując nam wybrany przestrzenny przekrój, zbliżony do uzyskiwanego w trakcie operacji kardiochirurgicznej. Możliwa jest również prezentacja zbioru danych w postaci równoległych lub współosiowych dwuwymiarowych przekrojów np. w przypadku oceny lewej komory w postaci serii projekcji w osi krótkiej lub trzech projekcji koniuszkowych.

Dane 3D pozwalają na dokonanie pomiarów odległości, pola powierzchni i objętości wybranych struktur. W przypadku analizy objętości jam serca ważnym udogodnieniem pomiarów pozwalającym na znaczne skrócenie czasu obróbki jest półautomatyczna detekcja granic wsierdzia, wspomagająca analizę obrysu jam serca. Podkreślić należy, że wszystkie opisane tryby rejestracji i prezentacji dostępne są zarówno w badaniu przezklatkowym, jak i przezprzełykowym.

W porównaniu do technik dwuwymiarowych (2D, two-dimensional) echokardiografia 3D pozwala na poszerzoną i dokładniejszą oceną zarówno jakościową, jak i ilościową struktur serca. Ułatwiona ocena jakościowa wynika z możliwości oglądania struktur w postaci zbliżonej do trójwymiarowego preparatu anatomicznego. Interesującą nas strukturę możemy więc oglądać i analizować z dowolnej strony i ? co istotne ? w całości na jednym obrazie. Przykładowo, na ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej możemy spojrzeć ?en face? i ocenić jego kształt oraz relacje przestrzenne (ryc. 1), zaś zastawkę mitralną oglądać od strony lewego przedsionka uwidaczniając na jednym obrazie całą powierzchnię płatków oraz spoidła. Taka poszerzona ocena morfologiczna ma istotne znaczenie w kwalifikacji, planowaniu i monitorowaniu zabiegów przezskórnych i chirurgicznych, szczególnie w złożonych wadach wrodzonych i nabytych.

Dokładniejsza analiza ilościowa obejmuje zarówno pomiary powierzchni, jak i objętości. Echokardiografia 3D pozwala bowiem na dokonanie pomiarów planimetrycznych (np. ujścia zastawek) w optymalnej płaszczyźnie lub bezpośrednio w obrazach przestrzennych – dzięki temu możliwe jest uniknięcie błędu, jaki łatwo jest popełnić w echokardiografii 2D, a mianowicie nadszacowania mierzonych pól powierzchni spowodowanego niewłaściwym wyborem płaszczyzny w jakiej dokonywany jest pomiar. Pomiary objętości w technologii 3D, w przeciwieństwie do technik 2D, nie opierają się na założeniach sprowadzających kształt danej struktury do uproszczonej bryły geometrycznej, dzięki czemu możliwe jest znaczne zwiększenie dokładności pomiarów objętości np. lewej komory, wraz z dokładną oceną globalnej i regionalnej funkcji mięśnia sercowego. W przypadku innych, bardziej złożonych geometrycznie struktur czy jam (np. prawej komory), których pomiary objętości nie były możliwe w echokardiografii 2D, technologia 3D dostarcza nam takich możliwości.

Echokardiografia 3D jest też użyteczna przy obrazowaniu i ocenie wewnątrzsercowych tworów patologicznych takich jak guzy, skrzepliny czy wegetacje, pozwalając na analizę ich umiejscowienia, połączeń ze strukturami serca, rozmiarów oraz ruchomości. Znajduje również zastosowanie przy ocenie umiejscowienia obiektów jatrogennych np. elektrod rozrusznika. Należy jednak podkreślić, że echokardiografia 3D stosowana jest jako uzupełnienie ?standardowego? badania 2D. W tak ukierunkowanym badaniu 3D, u danego pacjenta rejestrowane są jedynie zbiory danych obejmujące struktury wymagające dokładniejszej analizy niż ocena jedynie na podstawie badania 2D. Przykłady to rejestracja zbioru 3D obejmującego lewą komorę u pacjenta z niewydolnością serca dla dokonania dokładnych pomiarów objętości i frakcji wyrzutowej czy ukierunkowana rejestracja obrazów zastawki mitralnej u chorego z wadą mitralną w celu jej dokładniejszej jakościowej i ilościowej oceny.

Technika śledzenia markerów akustycznych

Technika śledzenia markerów akustycznych mięśnia sercowego (speckle-tracking) opiera się na zaawansowanej automatycznej analizie standardowych dwuwymiarowych lub ? rzadziej ? trójwymiarowych obrazów echokardiograficznych w skali szarości np. projekcji koniuszkowych. Zasadniczymi parametrami stosowanymi w tej technice są: odkształcenie i tempo odkształcenia. Odkształcenie mięśnia sercowego jest wyrażane w procentach [%] i opisuje zmianę odległości pomiędzy dwoma punktami mięśnia sercowego w trakcie cyklu pracy serca w stosunku do wyjściowej odległości tych punktów. Gdy odległość się zmniejsza (np. skurczowe skracanie się segmentu w osi długiej) odkształcenie przyjmuje wartość ujemną, zaś gdy odległość się zwiększa (np. skurczowe poprzeczne grubienie segmentu) odkształcenie przyjmuje wartość dodatnią. Tempo odkształcenia charakteryzuje szybkość zmiany odległości pomiędzy dwoma punktami mięśnia sercowego i jest wyrażane w jednostkach s-1. Możliwa jest analiza odkształcenia i tempa odkształcenia mięśnia sercowego w różnych kierunkach (podłużnym, poprzecznym i okrężnym), ale największe zastosowania mają pomiary odkształcenia podłużnego.

Analiza odkształcenia i tempa odkształcenia umożliwia obiektywizację oceny regionalnej funkcji skurczowej mięśnia sercowego dokonywanej w codziennej praktyce wizualnie (ryc. 2). Dodatkowo, dzięki możliwości bardzo precyzyjnej analizy funkcji, technika ta pozwala na stwierdzenie obecności dyskretnych zaburzeń czy różnic w funkcji, które byłyby niemożliwe do zauważenia dla oka ludzkiego i niewykrywalne technikami standardowymi, jak oceną frakcji wyrzutowej np. wczesnych etapów uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu leczenia preparatami kardiotoksycznymi. Możliwa jest również analiza bardziej zaawansowanych aspektów funkcji mięśnia sercowego, w tym synchronii skurczu czy rotacji lewej komory. Podejmuje się też próby zastosowania pomiarów odkształcenia i tempa odkształcenia dla oceny regionalnej funkcji innych jam serca np. prawej komory i lewego przedsionka.

Echokardiografia kieszonkowa

Postępująca miniaturyzacja sprzętu elektronicznego umożliwiła wprowadzenie do użycia kilkanaście lat temu przenośnych aparatów echokardiograficznych, o rozmiarach zbliżonych do przenośnych komputerów (laptopów), co pozwoliło na znaczną mobilność. Postęp technologiczny pozwolił jednak na kolejny krok w miniaturyzacji aparatów echokardiograficznych ? wprowadzenie kieszonkowych, charakteryzujących się nie tylko niewielkimi rozmiarami (bez trudu mieszczą się w kieszeni fartucha), ale również bardzo prostą obsługą (ryc. 3). Aparaty te standardowo wyposażone są w szerokopasmową sondę sektorową, choć dostępny jest też model wyposażony w sondę zawierającą dwa przetworniki, łączącą w sobie możliwości sondy sektorowej i liniowej (dual-probe). W ostatnim czasie do użytku wprowadzane są też aparaty mające formę sond ultrasonograficznych (w tym sektorowej czy liniowej), które mogą być podłączone bezpośrednio do urządzenia przenośnego takiego jak telefon czy tablet, po zainstalowaniu na nim odpowiedniej aplikacji.

Kieszonkowe ultrasonografy oferują tylko podstawowy zakres możliwości diagnostycznych ? technikę M-mode, obrazowanie dwuwymiarowe w skali szarości oraz technikę doplera kolorowego. Możliwości pomiarów są ograniczone do pomiarów liniowych i kalkulacji powierzchni. Uzyskane obrazy mogą być archiwizowane i przenoszone na inne urządzenia lub stacje robocze. Rozmiar kieszonkowych echokardiografów, zasilanie oparte na bateriach i relatywnie niski koszt umożliwia i zachęca do ich swobodnego transportu. Trafiają one zatem we wcześniej niezagospodarowaną niszę urządzeń mogących towarzyszyć klinicyście w każdej sytuacji, wspomagających proces diagnostyczno-terapeutyczny poprzez włączenie do niego elementów diagnostyki obrazowej. Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne są jednak zgodne, że wykonywanych przy użyciu kieszonkowych ultrasonografów badań nie należy traktować jak substytutu pełnego badania echokardiograficznego, a jedynie jako rozszerzenie badania fizykalnego. Takie badanie, w zależności od oczekiwanego zakresu informacji, które uzyskamy może mieć charakter badania ukierunkowanego na konkretną patologię (przyłóżkowy monitoring znanej wcześniej dysfunkcji bądź screening zorientowany na wybrane zaburzenie) lub też ogólnej ocena morfologii i funkcji serca (ze świadomością wymienionych wcześniej ograniczeń).

Krótko po zaprezentowaniu przenośnych echokardiografów o możliwościach zbliżonych do obecnie dostępnych, stanowisko ekspertów jasno zalecało ich wykorzystywanie jedynie przez doświadczonych specjalistów. Obecnie te rekomendacje nie są tak kategoryczne. Jednak w przypadku lekarzy w trakcie specjalizacji i lekarzy innych specjalności medycznych chcących wykorzystywać kieszonkowe ultrasonografy w praktyce klinicznej bezwzględnie zalecane jest wcześniejsze przeszkolenie, zarówno w zakresie podstaw echokardiografii, jak i obsługi danego urządzenia. Zakres takiego szkolenia nie został dotychczas jednoznacznie określony.

Echokardiografia kontrastowa

Echokardiografia kontrastowa polega na wprowadzeniu do krążenia substancji o charakterystyce przepływu zbliżonej do erytrocytów, która dzięki zdolności do silnego rozpraszania fal dźwiękowych spowoduje wzmocnienie sygnału powracającego do głowicy ultrasonograficznej i dostarczy informacji o przepływie krwi w obszarze zainte­resowania. Dostępne obecnie na rynku środki kontrastowe generacji II (np. Sonovue czy Optison) zawierają stabilizowane mikropęcherzyki trudno rozpuszczalnego w osoczu gazu, które po podaniu do żyły obwodowej przechodzą przez mikrokrążenie i wywołują efekt kontrastowy również w obrębie lewostronnych jam serca. Zastosowanie tych środków kontrastowych w badaniach echokardiograficznych jest dwojakie: dla poprawy wizualizacji granic tkanka-krew u pacjentów ze złą jakością obrazu uniemożliwiającą wiarygodną ocenę funkcji skurczowej lewej komory czy np. wykluczenie obecności skrzepliny oraz dla oceny perfuzji mięśnia sercowego. Pierwsze z wymienionych zastosowań poparte jest wynikami wielu prac, znajduje się w oficjalnych dokumentach rejestracyjnych oraz zaleceniach większości towarzystw kardiologicznych i echokardiograficznych. Poprawa wizualizacji granic wsierdzia za pomocą środków kontrastowych ma szczególnie istotne znaczenie w echokardiografii obciążeniowej, gdzie powoduje znaczne zwiększenie liczby segmentów możliwych do analizy oraz poprawę powtarzalności i dokładności diagnostycznej wyników badania. Zastosowanie echo­kardiografii kontrastowej dla oceny perfuzji wciąż nie stanowi oficjalnie zarejestrowanego wskazania dla żadnego z dostępnych środków kontrastowych, a wytyczne towarzystw kardiologicznych i echokardiograficznych bardzo ostrożnie wypowiadają się o wartości tej techniki obrazowania perfuzji.

W warunkach polskich podstawową przeszkodą w zastosowaniu środków kontrastowych wydaje się być ich koszt ? około 400 zł za ampułkę, co przy braku refundacji praktycznie uniemożliwia ich zastosowanie w codziennej praktyce.

Podsumowanie

Nowe techniki echokardiograficzne stanowią heterogenną grupę metod, z których niektóre są już standardem w zaawansowanej nieinwazyjnej ocenie pacjentów z chorobami układu krążenia, inne zaś wciąż wymagają dalszych badań i udoskonaleń, które pozwoliłyby je wprowadzić do codziennego użycia.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

Artykuł Zastosowanie nowych technik echokardiograficznych w codziennej praktyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Bożeną Werner, Kierownikiem Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM.

Pani Profesor, oddział kardiologii dziecięcej, którym Pani kieruje, działa od ponad roku w nowym Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Naszym zdaniem to klinika na miarę XXII wieku. Co się zmieniło w porównaniu z oddziałem, który funkcjonował w szpitalu przy ul. Litewskiej?

Wszystko, i to w sposób rewolucyjny. Zmieniły się warunki, obecnie dzieci mogą być leczone komfortowo, w przestronnych wnętrzach, w 1- lub 2-osobowych salach wyposażonych w łazienki. Dzieci mają także do dyspozycji pokoje zabaw. Jest to oddział bardzo przyjazny dla rodziców. Przede wszystkim zmieniły się jednak możliwości diagnostyki i leczenia pacjentów. Klinika uzyskała nowoczesną bazę do swej działalności. Stacjonarny 42-łóżkowy oddział wyposażony jest w salę wzmożonego nadzoru kardiologicznego oraz centralny system do monitorowania przyłóżkowego i telemetrycznego czynności życiowych z podglądem na bieżąco zapisów na stanowiskach pielęgniarskich i w gabinecie lekarza dyżurnego. Ponadto Klinika posiada 12-łóżkowy oddział dzienny umożliwiający diagnostykę i badania kontrolne bez konieczności całodobowej hospitalizacji dzieci.

Jakie są nowe możliwości leczenia w klinice?

Klinika wyposażona jest w najnowocześniejszy sprzęt diagnostyczny, dzięki któremu można precyzyjnie zdiagnozować każdą wadę, każde zaburzenie rytmu serca dziecka. Posiada pracownie diagnostyki nieinwazyjnej: echokardiografii, gdzie wykonywane są badania przezklatkowe i przezprzełykowe z wykorzystaniem najnowszych technik obrazowania, pracownie badań holterowskich EKG, badań holterowskich ciśnienia tętniczego (ABPM), prób wysiłkowych, prób pionizacyjnych i nowoczesny Ośrodek Badań Inwazyjnych Układu Sercowo-Naczyniowego z wyposażoną w dwupłaszczyznowy angiograf Pracownią Hemodynamiki, Kardiologicznych Zabiegów Interwencyjnych i Hybrydowych oraz Pracownią Elektrofizjologii i Ablacji z opcją trójwymiarowego mapowania elektroanatomicznego.

Wcześniej, gdy posiadaliśmy sprzęt o ograniczonych możliwościach, wszystkie procedury trwały dłużej, wymagały większego wysiłku i skutkowały większym zmęczeniem zespołu. Obecnie wszystko przebiega sprawnie i precyzyjnie. Dawka promieni RTG, które są stosowane w Ośrodku Badań Inwazyjnych, została zminimalizowana. Jest to bardzo ważne zarówno dla dziecka, jak i dla personelu, który wykonuje badanie. Nowoczesny sprzęt umożliwia obrazowanie w dwóch płaszczyznach, co powoduje, że diagnostyka trwa krócej i również przyczynia się do znacznego ograniczenia ilości środka kontrastowego. Stwarza to większe bezpieczeństwo i gwarantuje dużo lepszy finalny wynik badania.

To jeśli chodzi o diagnostykę. A leczenie?

Rozpoczęliśmy zupełnie nową działalność, która jest związana z zabiegowym leczeniem zaburzeń rytmu serca u dzieci. W Polsce jest tylko kilka ośrodków, które takie zabiegi wykonują, dlatego czas oczekiwania na zabiegi był bardzo długi. Obecnie na mapie Polski powstał nowy, dedykowany dzieciom ośrodek leczenia zaburzeń rytmu serca z najnowocześniejszą pracownią elektrofizjologii i ablacji. W czasie pierwszego roku działalności wykonaliśmy 76 badań elektrofizjologicznych i 74 zabiegi ablacji. Są to znaczące liczby, jak na pierwszy rok aktywności, jeśli porównujemy do innych ośrodków w Polsce, które wykonują 100-150 zabiegów rocznie. Planujemy w drugim roku działalności przeprowadzić około 100 zabiegów. Co ważne, nie mieliśmy żadnych istotnych powikłań. Właściwie można powiedzieć, że były to zabiegi bez powikłań.

Taki dynamiczny początek działalności był możliwy dzięki stworzeniu zespołu operatorów we współpracy z I Katedrą i Kliniką Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem prof. Grzegorza Opolskiego. Dr Piotr Lodzinski i dr Paweł Balsam są operatorami z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu zabiegowym zaburzeń rytmu serca u dorosłych pacjentów. We wszystkich zabiegach uczestniczą dr Radosław Pietrzak i dr Tomasz Książczyk, lekarze z mojego zespołu, których zainteresowania kliniczne i naukowe koncentrują się wokół problemów arytmii w populacji pediatrycznej. To bardzo ważne, gdyż dziecko to nie jest ?mały dorosły?, często inne przyczyny są podłożem zaburzeń rytmu serca, inny charakter arytmii i inne musi być podejście do leczenia. Liczba pacjentów pediatrycznych z zaburzeniami rytmu serca stale rośnie. Ma na to wpływ wzrastająca liczba pacjentów po często wieloetapowym leczeniu zabiegowym złożonych wad serca. Im bardziej skomplikowana operacja kardiochirurgiczna, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju różnego rodzaju arytmii wymagających leczenia. Obecnie wznowiliśmy zabiegi wszczepiania stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów u dzieci. W tym zakresie współpracujemy z doc. Marcinem Grabowskim.

W klinice jest też nowoczesna pracownia hybrydowa?

Tak, w pracowni hybrydowej jest możliwość wykonania w tym samym czasie leczenia metodą kardiologii interwencyjnej i operacji kardiochirurgicznej. Takiej możliwości wcześniej nie mieliśmy. Obecnie zwiększyliśmy liczbę zabiegów i rozszerzyliśmy ich spektrum, przede wszystkim w odniesieniu do najmłodszych pacjentów. Możemy wykonywać wszystkie skomplikowane zabiegi interwencyjne. W czasie pierwszego roku działalności pracowni liczba inwazyjnych zabiegów wzrosła dwukrotnie, w porównaniu do działalności ?na Litewskiej?. Przeprowadziliśmy 202 diagnostyczne cewnikowania serca i 170 terapeutycznych zabiegów metodą kardiologii interwencyjnej.

Bardzo ważne jest to, że Klinika Kardiologii funkcjonuje w strukturach wielospecjalistycznego szpitala pediatrycznego, zapewniającego kompleksową diagnostykę i leczenie dzieci. W szpitalu jest nowoczesny zakład radiologii wyposażony w 320-rzędowy tomograf komputerowy i w aparaturę do kardiologicznego rezonansu magnetycznego o polu natężenia 3 Tesli. Badania angiografii tomografii komputerowej umożliwiają precyzyjną wizualizację nawet bardzo małych naczyń. Przykładowo, obrazowanie tętnic wieńcowych jest precyzyjne u kilkuletnich dzieci, a bardzo często także u niemowląt, a nawet noworodków. Niezwykle rzadko musimy uściślać dane anatomiczne badaniem inwazyjnym. Warto też wspomnieć, że wykonane wcześniej badania tomograficzne i rezonansem magnetycznym mogą być wykorzystywane w trakcie diagnostyki inwazyjnej.

W szpitalu został już otwarty oddział położniczy i oddział noworodkowy. Matki dzieci ze zdiagnozowanymi w życiu płodowym chorobami serca mają możliwość rodzenia w tym samym szpitalu, w którym dziecko będzie leczone po urodzeniu. Jeśli będzie konieczny zabieg interwencyjny lub kardiologiczny, odbędzie się to bez konieczności transportu noworodka i pozwoli na uniknięcie nawet najmniejszej zwłoki w leczeniu.

Bardzo cieszy tak ścisła współpraca ośrodka pediatrycznego z kardiologią dorosłych?

To jest nasza strategia. Dzieci rosną, potrzebują dalszej opieki po ukończeniu 18. roku życia. Często konieczne jest dalsze leczenie: farmakologiczne, interwencyjne jak np. leczenie arytmii. Dzięki współpracy z lekarzami zajmującymi się kardiologią dorosłych, próbujemy stworzyć pewnego rodzaju pomost, aby zapewnić pacjentom kontynuację leczenia.

Ważne jest też to, że wspólny zespół funkcjonuje w strukturach Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W zasadzie jesteśmy usytuowani w jednym miejscu, ponieważ istnieje połączenie podziemnym korytarzem pomiędzy naszą kliniką pediatryczną a kliniką prof. Grzegorza Opolskiego. Tak więc można powiedzieć, że pacjent będzie stale leczony w tym samym miejscu.

Dorastający młody człowiek nie musi się więc obawiać, że po skończeniu 18 lat będzie zmuszony szukać dla siebie ośrodka leczenia?

Dążymy do zachowania ciągłości. Bardzo ważne jest też to, że dorastający pacjent nie będzie anonimowy dla kardiologa, który roztoczy nad nim opiekę po 18. roku życia. Leczony zespołowo w klinice pediatrycznej nadal będzie w rękach tego samego zespołu w klinice dla dorosłych.

Na marginesie wspomnę, że w tym roku Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej organizowała XVI konferencję szkoleniowo-naukową Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Po raz pierwszy zorganizowaliśmy trzy sesje we współpracy z sekcjami PTK, które koncentrują się wokół problemów kardiologii dorosłych ? z Sekcją Kardiologii Sportowej, Sekcją Wad Wrodzonych Serca u Młodocianych i Dorosłych oraz Sekcją Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny PTK.

Jak długo dziecko czeka na przyjęcie do Kliniki na ablację?

W naszej klinice ten okres oczekiwania jest stosunkowo niedługi, w zasadzie wykonujemy zabiegi na bieżąco. Pewne ograniczenia wynikają z problemu dostępności zespołu znieczulającego do zabiegu. Jeśli dziecko ma wskazania do pilnego wykonania ablacji, to jest ona wykonywana bez zwłoki. Pacjentom mniej pilnym jesteśmy w stanie zaproponować takie leczenie w ciągu 2-3 miesięcy.

Pani Profesor, na oddziale zwraca uwagę przyjazny podział na sekcje dla noworodków, niemowląt i starszych dzieci. W jakiś sposób taki projekt został opracowany?

Koncepcja szpitala była projektem architektonicznym, który koordynowały władze uczelni i dyrekcja szpitala. Na każdym etapie mieliśmy możliwość konsultacji. Razem z dr. Tomaszem Floriańczykiem zaznajomiliśmy się z funkcjonowaniem różnych ośrodków kardiologii dziecięcej zarówno w Polsce, jak zagranicą, przekazywaliśmy własną wizję i uwagi współpracując z pionem architektoniczno-wykonawczym.

Obecna baza pozwala zapewnić dzieciom w każdym wieku odpowiednie warunki do leczenia, ale także zabawy czy nauki. Stwarza to niemal domową atmosferę. Istotne jest, żeby dziecko dobrze się czuło w środowisku, w którym przebywa, bo dzięki temu szybciej dochodzi do zdrowia. Taka klinika to skok w przyszłość, zupełnie inna perspektywa.

Jak udaje się połączyć dużą działalność kliniczną z działalnością dydaktyczną?

Zakres działalności klinicznej jest rzeczywiście duży, gdyż obejmuje rocznie około 3000 hospitalizowanych pacjentów. Równocześnie zespół zatrudnionych lekarzy prowadzi na dużą skalę działalność dydaktyczną, zarówno przed jak i podyplomową. Liczba nauczanych studentów: medycyny, fizjoterapii oraz Oddziału Nauczania w Języku Angielskim wynosi ponad 900/rok, a lekarzy odbywających staże podyplomowe i staże do specjalizacji z pediatrii, kardiologii dziecięcej i kardiologii 60-80. Klinika prowadzi również kursy dla pielęgniarek w ramach specjalizacji z pielęgniarstwa kardiologicznego. Dzięki zajęciom dydaktycznym mamy możliwość dzielenia się naszą wiedzą i doświadczeniem ze studentami, lekarzami, zespołem pielęgniarek, fizjoterapeutów i techników. To daje wizję przyszłości, kontynuacji tego, co robimy i dalszego rozwoju kliniki.

W jakiej działalności naukowej specjalizuje się klinika?

Zainteresowania naukowe zespołu koncentrują się wokół wielu zagadnień diagnostyki i leczenia dzieci z wadami serca, zaburzeniami rytmu i innymi chorobami układu krążenia. Prowadzimy badania z wykorzystaniem nowoczesnych technik obrazowania. Wykorzystujemy szeroko testy wysiłkowe, w tym ergospirometrię. Kolejny filar to badania inwazyjne i kardiologia interwencyjna. Mamy dużo publikacji z zakresu leczenia chorób zapalnych układu sercowo-naczyniowego, omdleń, nadciśnienia tętniczego u dzieci.

Bardzo ważną kwestią, której poświęcamy dużo uwagi, jest prewencja. Nie jest ona bardzo popularna, ponieważ nie przekłada się na spektakularny efekt ? będzie on widoczny dopiero za kilkadziesiąt lat. Od lat postulowaliśmy wprowadzenie badań przesiewowych zaburzeń lipidowych u dzieci ? przede wszystkim oznaczania stężenia cholesterolu we krwi. W ślad za Amerykańską Akademią Pediatrii postulujemy o przesiew powszechny, czyli wprowadzenie tych badań do bilansu 10-latka. Dzięki takim badaniom można wcześnie wykryć zaburzenia lipidowe u dziecka i zapobiec zmianom miażdżycowym.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM to skok w przyszłość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjenci czekają na wyniki badań klinicznych

Ostra białaczka szpikowa (AML Acute Myleoid Leukemia) to choroba nowotworowa układu krwiotwórczego, w której zmiany dotyczą komórek szpiku kostnego. W przebiegu AML dochodzi do namnażania i kumulacji niedojrzałych morfologicznie i czynnościowo komórek blastycznych, które zajmują miejsce zdrowych komórek. W grupie osób starszych, po 65. roku życia, którzy stanowią 80% chorych pięcioletnie przeżycia uzyskuje się jedynie u 5-15% pacjentów. Prawie 60-80% pacjentów poniżej 60. roku życia dobrze odpowiada na chemioterapię. Później jednak u większości z nich choroba powraca lub staje się oporna na leczenie, a ich rokowania są niekorzystne. Niebawem to się może zmienić.

Kluczową rolę w procesie nowotworowym w ostrej białaczce szpikowej odgrywają kinazy PIM, białka, które mają wpływ na wiele procesów stanowiących podstawę rozwoju chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Ich nadekspresja stanowi szczególnie niekorzystny czynnik rokowniczy w przebiegu AML. W badaniach na modelu zwierzęcym udowodniono, że zahamowanie aktywności kinaz PIM nie było związane z wystąpieniem istotnych działań niepożądanych. Stąd prace badawcze w celu syntezy inhibitorów kinaz PIM, które poprawiłyby wyniki leczenia i pozwoliłyby na osiągnięcie remisji u wyższego odsetka chorych na ostrą białaczkę szpikową.

Rezultatem tych badań było opracowanie przez polską firmę biotechnologiczną Selvita S.A. innowacyjnego potencjalnego leku przeciwnowotworowego. Jest to związek SEL24/ MEN1703 ? dualny inhibitor kinaz PIM oraz FLT3 odgrywających rolę w patogenezie ostrej białaczki szpikowej. SEL24/MEN1703 jest pierwszym na świecie badanym lekiem wykorzystującym taki podwójny mechanizm działania i wykazującym skuteczne działanie przeciwnowotworowe w badaniach in vitro i na modelu zwierzęcym. Niedawno pierwszy pacjent otrzymał SEL24/ MEN1703 w ramach badania I/II fazy klinicznej prowadzonego w Stanach Zjednoczonych. Badanie to przyniesie informacje nie tylko o bezpieczeństwie badanego leku, ale także o jego wpływie na odpowiednie biomarkery. SEL24/MEN1703 będzie początkowo badany u pacjentów z nawrotową lub oporną na leczenie postacią ostrej białaczki szpikowej w celu określenia dawki SEL24/MEN1703, która będzie dalej badana w następnych etapach, charakterystyki jego bezpieczeństwa i profilu farmakokinetycznego oraz wstępnej oceny jego skuteczności przeciwbiałaczkowej. Co ważne, ten związek będzie mógł być podawany doustnie, co może zwiększyć akceptowalność terapii przez pacjenta.

W marcu bieżącego roku Selvita S.A. podpisała globalną umowę licencyjną z Berlin-Chemie/Menarini AG, firmą należącą do Grupy Menarini, dotyczącą projektu SEL24/ MEN1703. W myśl tej umowy Grupa Menarini zyska wyłączne prawo do dalszych badań, rozwoju, wytwarzania oraz komercjalizacji związku SEL24/ MEN1703 na całym świecie.

Grupa Menarini jest obecna w najważniejszych obecnie obszarach terapeutycznych: kardiologii, gastroenterologii, chorobach płuc oraz diabetologii, a także w obszarze leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Grupa Menarini jest także silnie zaangażowana w rozwój onkologii. Celem rozwoju terapii różnych odmian nowotworów układu krwiotwórczego oraz guzów litych oprócz SEL24/MEN1703 aktualnie badane są trzy nowe leki: dwa przeciwciała monoklonalne i inhibitor PI3K. W Polsce Berlin-Chemie/Menarini jest dobrze znana zarówno z leków otrzymywanych z przepisu lekarza, jak i dostępnych bez recepty. Dodatkowo firma organizuje liczne konferencje naukowe, akcje edukacyjne i społeczne, co jest wysoko oceniane przez lekarzy i towarzystwa naukowe.

? Firmę Berlin-Chemie/Menarini Polska znam od ponad 20 lat ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Norberta Barlickiego w Łodzi. ? Spotkałem tam wielu ludzi z niezwykle pozytywną energią, autentyczną pasją służeniu chorym, dostarczaniu im nowoczesnych, bezpiecznych i skutecznych leków, ale także z pasją poszukiwania nowości oraz szeroko rozumianej edukacji medycznej.

? Firma Berlin-Chemie/Menarini od 25 lat jest obecna na polskim rynku. Dzięki temu mamy dostęp do nowoczesnych leków, które wykorzystujemy w kardiologii, u chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz u chorych z zaburzeniami rytmu serca ? dodaje prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman z Instytutu Kardiologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. ? Firma chętnie współpracuje z towarzystwami naukowymi, dzięki czemu możemy organizować sesje edukacyjne dla lekarzy, przekazywać wiedzę na temat nowoczesnej terapii chorób układu sercowo-naczyniowego. Jest to przykład bardzo dobrej współpracy między firmą farmaceutyczną a lekarzami, na której korzystają przede wszystkim pacjenci.

Referencje:
1. Wierzbowska A Ostra białaczka szpikowa zalecenia PTOK 2013 tom 2
2. Wierzbowska A: et al. Ostra białaczka szpikowa u osób w wieku podeszłym Acta haematologica polonica 44 (2013) 75-84
3. Juszczyński P. Kinazy PIM jako cel terapeutyczny w nowotworach układów krwiotwórczego i chłonnego Hematologia 2014, tom 5, nr 4, 305?316 Copyright ? 2014 Via ISSN 2081?0768

Ireneusz Otulski | Dyrektor ds. Badań Klinicznych, Selvita S.A.

Ostra białaczka szpikowa (AML) jest jedną z najczęstszych białaczek (blisko jedna trzecia) występujących u dorosłych. W Europie i w Stanach Zjednoczonych rozpoznaje się ok. 40 000 nowych zachorowań rocznie, w Polsce ok. 4000. W ciągu ostatnich trzydziestu lat zachorowalność na białaczkę w Polsce wzrosła prawie dwukrotnie.

Duże trudności w leczeniu tego nowotworu dotyczą szczególnie osób starszych po 65. roku życia, którzy stanowią 80% chorych. Pięcioletnie przeżycia w tej grupie uzyskuje się jedynie u 5-15% pacjentów. Dwukrotnie lepsze efekty osiąga się w leczeniu osób młodszych, przed 60. rokiem życia.
Podstawą leczenia jest chemioterapia, która pozwala uzyskać remisję u 60-80% chorych. Jej intensywność uzależniona jest od wieku i ogólnego stanu pacjenta. W fazie remisji stosuje się chemioterapię konsolidującą i/lub przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych (autologiczny lub allogeniczny w zależności od stanu klinicznego pacjenta i dostępności dawcy), pozwalające na pięcioletnie przeżycia u 50-60% chorych. Z powodu trudności ze znalezieniem odpowiedniego dawcy, jedynie część pacjentów może skorzystać z przeszczepów allogenicznych. Nawroty choroby występują u 60-85% chorych.

W farmakoterapii ostrej białaczki szpikowej w ostatnich 20 latach niewiele się zmieniło. Przełom w leczeniu na razie nie nastąpił, ale trwają badania kolejnych nowych leków celowanych, takich jak np. inhibitory kinaz FLT3. W Polsce z leków tej grupy dostępny jest sorafenib, który jednak nie posiada rejestracji ani refundacji we wskazaniu AML. Kolejne nowe cząsteczki, m.in. SEL24/MEN1703, pierwszy dualny inhibitor PIM/FLT3, przechodzą badania kliniczne lub przedkliniczne.

Badania kliniczne nad nowymi lekami trwają zwykle 6-7 lat, następnie przez co najmniej 2 lata trzeba czekać na decyzję o dopuszczeniu do obrotu na rynku farmaceutycznym. Zdarza się jednak, że lek wcześniej uzyskuje rejestrację, jeśli wykazuje szczególnie korzystne działanie

Krzysztof Brzózka | Wiceprezes Zarządu, Dyrektor ds. Naukowych, Selvita S.A.

Prace nad inhibitorem kinaz PIM i FLT3, których nadekspresję wykazano w różnych typach nowotworów, rozpoczęliśmy w 2008 roku. Szczególnie zainteresowały nas kinazy grupy PIM, które odgrywają znaczącą rolę w onkogenezie.

Udało nam się uzyskać dobrą aktywność kinazową, działanie przeciwnowotworowe w niskich stężeniach, odpowiednią rozpuszczalność, biodostępność i czas półtrwania, czyli wszystkie najważniejsze parametry przyszłego leku.

Nie mogliśmy się doczekać potwierdzenia tych obiecujących cech w klinice. Wymagało to jeszcze wielu testów, obszernie udokumentowanych. W kwietniu 2016 roku złożyliśmy dokumentację w amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA), która wydała zgodę na zaprojektowane przez nas badania kliniczne.

Pierwszy chory z ostrą białaczką szpikową przyjął pierwszą kapsułkę eksperymentalnego leku 15 marca 2017 r., w referencyjnym ośrodku onkologicznym MD Anderson w Teksasie. Jesteśmy w stałym kontakcie z klinikami w Stanach Zjednoczonych, które uczestniczą w obecnym badaniu fazy I/II. Pacjentów prowadzą hematolodzy z wielkim doświadczeniem i dorobkiem naukowym.
Również w marcu tego roku zawarliśmy korzystną umowę licencyjną z włoską grupą Menarini na dalszy rozwój i komercjalizację

SEL24/MEN1703. Jest to więc nie tylko pierwszy innowacyjny lek onkologiczny powstały w Polsce, ale także pierwsza tego typu umowa, która pozwoli na finansowanie dalszych badań.
Na początku, ze względów bezpieczeństwa, stosujemy bardzo niskie dawki, wyznaczone w oparciu o wyniki badań przedklinicznych. Spodziewamy się, że w przyszłym roku będziemy już dysponować analizą pierwszych danych uzyskanych w klinice i mamy nadzieję, że po kilku latach projekt SEL24/MEN1703 zaowocuje wprowadzeniem nowego, skutecznego preparatu do leczenia ostrej białaczki szpikowej i innych nowotworów.

Selvita S.A. jest największą w Europie Środkowo-Wschodniej, polską firmą biotechnologiczną działającą w obszarze odkrywania i rozwoju leków stosowanych w obszarze onkologicznym. Zajmuje się również świadczeniem laboratoryjnych usług badawczo–rozwojowych na zlecenie firm farmaceutycznych, biotechnologicznych i chemicznych z całego świata. Selvita została założona w 2007 r. Obecnie zatrudnia ponad 380 pracowników, z których ok. 1/3 posiada stopień naukowy doktora. Główna siedziba spółki i laboratoria mieszczą się w Krakowie. Selvita posiada biura w największych ośrodkach biotechnologicznych na świecie, w regionie Bostonu i regionie San Francisco w Stanach Zjednoczonych oraz w Cambridge w Wielkiej Brytanii.
W obszarze badań nad chorobami nowotworowymi Selvita współpracuje m.in. z renomowanymi spółkami zagranicznymi H3 Biomedicine, Merck, Nodthera i Menarini.
Od 2014 roku Selvita jest notowana na głównym rynku GPW. W marcu 2017 r. weszła w skład indeksu sWIG80.

Edward Szybowski | Dyrektor Generalny Berlin-Chemie/Menarini Polska Sp. z o.o.

Podpisane w marcu br. porozumienie jest bardzo ważne dla obu firm z punktu widzenia przyśpieszenia rozwoju SEL24/MEN1703. Dodatkowo zapewniło naszym partnerom z Selvity fundusze na kontynuowanie badań, a Berlin-Chemie/Menarini dołączyła dzięki tej umowie do grupy wiodących inwestorów zaangażowanych w polskie badania biotechnologiczne.

Berlin-Chemie/Menarini jest spółką z Grupy Menarini, włoskiego koncernu farmaceutycznego, który zajmuje 12. miejsce w Europie oraz 36. na świecie o obrotach ponad 3,5 miliardy euro i zatrudniającego ponad 16700 pracowników. Grupa Menarini skoncentrowana jest na dwóch celach strategicznych: badaniach i rozwoju oraz globalnej ekspansji. Jest obecna w najważniejszych obszarach terapeutycznych ? kardiologii, gastroenterologii, chorobach płuc, diabetologii. Rozwija również leki onkologiczne, przeciwbólowe i przeciwzapalne.
Grupa Menarini posiada 16 centrów produkcyjnych oraz 6 centrów badawczo-rozwojowych. Jest obecna w całej Europie, Azji, Afryce oraz Ameryce Środkowej i Południowej. Jej produkty dostępne są w ponad 103 krajach na świecie.

Artykuł Pierwszy polski innowacyjny lek onkologiczny SEL24/MEN1703. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Jackiem Jassemem, onkologiem z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ostatnich latach w Unii Europejskiej dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, czyli odpowiedników oryginalnych leków biologicznych. Do 2020 roku na rynku pojawi się duża grupa onkologicznych leków biopochodnych, które będą tańsze od ich oryginalnych odpowiedników. Pojawia się więc szansa na większy dostęp pacjentów do tych terapii. Jednak rodzi to także pewne problemy.

Czy terapie celowane z zastosowaniem leków biologicznych muszą być tak drogie?

Oczywiste jest, że te wysokospecjalistyczne, nowoczesne leki są kosztowne, gdyż ich wyprodukowanie, przeprowadzenie badań przedklinicznych i klinicznych oraz zarejestrowanie pochłania duże koszty. W efekcie ceny niektórych terapii w momencie dopuszczenia na rynek sięgają setek tysięcy euro rocznie. To siłą rzeczy ogranicza ich dostępność, bowiem możliwości finansowe płatnika mają swoje granice, a samych chorych nie stać na ponoszenie tak dużych wydatków. Jedną z możliwości istotnego obniżenia wysokich kosztów tych nowoczesnych terapii jest zastąpienie oryginalnych leków biologicznych ich tańszymi odpowiednikami ? lekami biopodobnymi.

Dlaczego leki biopodobne pojawiają się właśnie teraz?

W ostatnich kilku latach wygasły lub właśnie wygasają patenty wielu innowacyjnych leków biologicznych. W Unii Europejskiej w ostatnich latach dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, w tym czynniki pobudzające erytropoezę, czynniki działające na układ białokrwinkowy, czynniki wzrostu, czynniki pobudzające owulację, przeciwciała stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów czy biopodobne insuliny. Teraz przyszedł czas na leki onkologiczne, zwłaszcza przeciwciała monoklonalne. Ich pierwowzory pojawiły się nieco później i objęte są nadal ochroną patentową, która jednak wygaśnie w najbliższych kilku latach.

To chyba powód do radości, że te leki będą tańsze?

Tak, bo zwiększy to ich dostępność. Z drugiej strony wprowadzenie produktów biopodobnych będzie dużym wyzwaniem dla lekarzy, którzy będą je stosowali, farmaceutów, którzy będą je wydawali chorym, pielęgniarek, pacjentów, płatnika i producentów leków. Trzeba się będzie bowiem przyjrzeć potencjalnym różnicom pomiędzy oryginalnymi i odtwórczymi lekami biologicznymi. Z tym wiążą się pytania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktów biopodobnych.

Jakie wątpliwości rodzą się w związku pojawianiem się leków biopodobnych?

Leki biopodobne nie są lekami generycznymi. Te ostatnie powstają w drodze syntezy chemicznej i stanowią dokładną kopię wyjściowego produktu, są tą samą cząsteczką chemiczną. Nie wymaga się zatem dodatkowych badań klinicznych przed ich rejestracją (wystarcza przeprowadzenie testu biorównoważności). Z kolei lek biopodobny jest wytwarzany z udziałem żywych organizmów, w złożonym biotechnologicznie procesie. Nie ma zatem pewności, czy będzie on identyczną kopią swojego pierwowzoru. Stąd pytania dotyczące jakości, bezpieczeństwa i skuteczności działania terapeutycznego tego produktu.

Czy istnieje jakiś sposób, by zapewnić produktom biopodobnym jakość porównywalną z ich biologicznymi pierwowzorami?

Specyfikę wytwarzania produktów biopodobnych dostrzegają agencje rejestracji leków. Wprowadzają one uregulowania zapewniające możliwie najwyższy poziom bezpieczeństwa i skuteczności produktów biopodobnych. W odróżnieniu od odtwórczego leku syntetycznego, zarejestrowanie leku biopodobnego uwarunkowane jest spełnieniem wielu dodatkowych, ściśle sprecyzowanych wymogów, np. przeprowadzenia badania klinicznego potwierdzającego biopodobieństwo nowego produktu do oryginału czy długotrwałego nadzoru nad bezpieczeństwem jego stosowania (pharmacovigilance). Jednak nawet spełnienie tych wymogów nie pozwala na jednoznaczne rozstrzygnięcie wymienionych wątpliwości.

Z jakimi problemami trzeba będzie się zmierzyć?

Ta nowa sytuacja rodzi wiele pytań. Czy leki oryginalne i produkty biopodobne mogą i powinny być traktowane jako jednakowo skuteczne i jednakowo bezpieczne? Czy w trakcie trwania terapii dopuszczalna będzie zamiana leku biologicznego na jego biopodobny odpowiednik? Czy apteka będzie miała prawo do wydania leku biopodobnego zamiast oryginalnego? Skąd lekarz będzie wiedział, który lek zażywa jego pacjent?

Moim zdaniem, lekarze i farmaceuci nie powinni być stawiani w sytuacji, w której sami będą musieli rozstrzygać te problemy. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) podkreślają, że decyzja dotycząca ewentualnej zamiany leku biologicznego powinna należeć do lekarza, bowiem to na nim spoczywa obowiązek śledzenia przebiegu leczenia. Zarząd ESMO, którego byłem w tym czasie członkiem, dostrzegając wagę problemu onkologicznych leków biopodobnych, podjął decyzję o przedstawieniu swojego stanowiska w tej sprawie. Staraliśmy się w sposób obiektywny i zrównoważony przedstawić szanse, jakie stwarzają w onkologii leki biopodobne, ale też wskazać warunki, które zwiększą bezpieczeństwo ich stosowania. Dokument ten był adresowany do szerokich rzesz odbiorców: lekarzy, farmaceutów, producentów leków, narodowych płatników czy prywatnych ubezpieczycieli. Aby ułatwić dotarcie do tego dokumentu, został on zamieszczony w ogólnodostępnym czasopiśmie internetowym (ESMO Open ? Cancer Horizons). Zainteresowanie artykułem przerosło nasze oczekiwania. W ciągu pierwszych dwóch miesięcy od jego opublikowania liczba pobrań ze strony czasopisma przekroczyła 6,5 tysięcy!

Problem jest naprawdę istotny, ponieważ te sprawy w Unii Europejskiej nie należą do kompetencji European Medicines Agency (EMA), lecz do rządów krajów członkowskich. Niektóre z nich wprowadziły już prawne uregulowania, ale w większości, w tym także w Polsce, nadal istnieje pole do różnych interpretacji. Nie wiadomo, jak nasz rząd chce rozwiązać ten problem.

Kto zatem powinien decydować o wyborze terapii spośród wszystkich dostępnych?

Przede wszystkim potrzebna jest edukacja. Wszystkie kluczowe podmioty: lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, płatnik i pacjenci muszą zrozumieć specyfikę produktów biopodobnych i różnicę między nimi a prostymi lekami generycznymi. Trzeba uświadamiać wszystkim, że produkty biopodobne nie są po prostu zamiennikami ich biologicznych pierwowzorów, co może pociągać za sobą pewne różnice w skuteczności działania i objawach niepożądanych. Chciałbym przy tym wyraźnie podkreślić, że nie ma żadnych danych, wskazujących, że leki biopochodne są gorszym produktem niż ich oryginalne odpowiedniki ? chodzi jedynie o to, że nie są to leki identyczne, co może mieć pewne kliniczne konsekwencje.

Lekarz przepisujący lek powinien wybrać produkt jego zdaniem najodpowiedniejszy dla danego pacjenta, kierując się swoją wiedzą i wynikami dotychczasowej terapii oraz działając w najlepszym interesie chorego. Obowiązkiem lekarza jest także poinformowanie pacjenta, o ewentualnej zamianie oryginalnego produktu na produkt biopodobny, produktu biopodobnego na oryginalny, albo jednego produktu biopodobnego na inny. Biorąc pod uwagę złożoność produktów biopodobnych, każdy z wymienionych scenariuszy może powodować pewne skutki. Zastępowalność i zamiana jest dopuszczalna pod warunkiem, że lekarz ma dostateczną wiedzę na temat zlecanych przez siebie produktów, poinformuje o tym pacjenta i wspólnie z pielęgniarką będzie ściśle monitorował efekty leczenia i ewentualne niepożądane działania.

Zakłada się, że leki biopodobne będą tańsze od oryginalnych i mogą być np. preferowane przez dyrektorów szpitali. W efekcie może dojść do automatycznej substytucji, tzn. wymuszonej zamiany leków. Taka sytuacja stanowi pewien dylemat dla lekarza, który traci możliwość wyboru preferowanego produktu.

A czy farmaceuta będzie mógł wydać odpowiednik leku biologicznego lub biopodobnego przepisanego przez lekarza?

Farmaceucie wolno zamienić produkt oryginalny na podobny tylko wówczas, jeśli jest to dozwolone prawem. W przypadku produktów generycznych jest to dopuszczalne, ponieważ zawierają one identyczne substancje czynne. Ponieważ produkty biopodobne są złożone i niepowtarzalne, farmaceuci nie powinni mieć prawa do ich automatycznej zamiany bez wiedzy i zgody lekarza prowadzącego leczenie i pacjenta. Problem ten wymaga jednak prawnego uregulowania.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Preparaty biopodobne ? nadzieje i obawy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Krzysztofem Tomaszewskim, adiunktem Katedry i Zakładu Anatomii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie.

Dr hab. n. med. Krzysztof Tomaszewski, 32-letni ortopeda, został tegorocznym laureatem konkursu Pulsu Medycyny ?Supertalenty w Medycynie?. Tytuł przyznano mu jednogłośnie, największą liczbą punktów, a uznanie jury zyskał nie tylko naukowy dorobek lekarza, ale i bardzo wysoki impact factor (ponad 220), mimo że porusza się w trudnej, mało popularyzatorskiej dziedzinie, jaką jest anatomia.

Gdyby Pan miał powiedzieć konkretnie ? za co ta nagroda ?Supertalenty w Medycynie??

Prawdę mówiąc sam się zastanawiałem, za co dokładnie. Ale w gruncie rzeczy sądzę, że przede wszystkim za stworzenie nowej gałęzi anatomii, opartej na faktach ? Evidence-Based Anatomy (EBA), która dzięki sukcesowi międzynarodowemu rozrosła się do Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Anatomii Opartej na Faktach (International Evidence-Based Anatomy Working Group, http://www.eba.cm.uj.edu.pl/).

To brzmi jak tautologia. Na czym, jak nie na faktach ma być oparta medycyna, a tym bardziej anatomia?

Uczę studentów i na każdym kroku odkrywam, że to, co jest przedstawione w atlasie anatomicznym rzadko ? może w 20, 30 proc. ? pokrywa się z tym, co widzimy w trakcie zabiegów operacyjnych. Najczęściej chodzi o szczegóły anatomiczne, ale istotne dla chirurga, który przy określonym cięciu oczekuje na konkretne naczynie w konkretnym miejscu. A jeśli tam go nie ma? Czy to oznacza, że i nerw ?normalnie? biegnący przy tym naczyniu znajduje się gdzie indziej? Jak wpływa to na ryzyko jego uszkodzenia? W innej sytuacji zamiast jednego spodziewanego naczynia ujawniają się dwa lub trzy. Poważny problem, bo co to oznacza ? czy można przeciąć jedno z tych naczyń? Czy spowoduje to komplikacje czy też pozostanie klinicznie nieme? Jak postąpić? Chirurg musi podjąć decyzję, ale w sytuacji zaskoczenia brakuje danych, na których można by oprzeć się bezpiecznie.

Czy to znaczy, że atlasy medyczne się mylą?

Prosta odpowiedź brzmi na szczęście ?nie?. Jednak prowadzone do tej pory badania, które posłużyły do generalizowania wiedzy np. w podręcznikach i atlasach anatomicznych, opierały się zazwyczaj na bardzo małej liczbie opisanych przypadków. Po prostu ? zespół badawczy miał określone możliwości i nie był w stanie przejrzeć więcej, niż przeglądał. Pięć tysięcy opisanych przypadków, to było wielkie badanie! Jednak dla wiarygodnych wyników to bardzo mało. Dzięki metodom, z których korzystamy, jesteśmy w stanie zgromadzić dane wejściowe z różnych dziedzin (anatomia, chirurgia, radiologia) ze wszystkich badań na świecie! Korzystamy z dostępnych baz bibliograficznych, bez ograniczenia czasowego, bo mamy dostęp do artykułów nawet z XIX w. i bez ograniczeń językowych, bo możemy tłumaczyć nawet z tak egzotycznych języków, jak ZULU. Odpowiedź, jaką uzyskujemy, oparta jest więc na dziesiątkach-setkach tysięcy przykładów. I to jest prawdziwa anatomia oparta na faktach. Takie badania jak nasze mają ogromne znaczenie w wielu dziedzinach medycyny, np. w chirurgii, ortopedii, urologii.

Mogę prosić o przykłady?

Oczywiście. Weźmy urologię. Urolodzy od dawna spierają się, czy podczas wycięcia prostaty z powodu nowotworu można przeciąć tętnicę sromową dodatkową, co czasem, ze względu na margines onkologiczny byłoby pożądane. Jedni mówią, że nie wolno, bo potem pacjent ma zaburzenia erekcji, inni udowadniają, że ich pacjenci po przecięciu tętnicy sromowej takich problemów nie mają. Z naszych badań, opartych na olbrzymiej bazie danych, przeanalizowanych metodami statystycznymi, które w dużej mierze sami musieliśmy stworzyć wynika, że powinno się ją zachowywać, kiedy tylko jest to możliwe. U starszych osób przecięcie tej tętnicy prawie na pewno doprowadzi do pooperacyjnych zaburzeń erekcji. To jest odpowiedź wiarygodna, oparta na faktach, gotowa do zastosowania w praktyce.

Wasze badania mają zatem walor użytkowy. W jaki sposób trafiają do lekarzy praktyków? I czy są respektowane?

Publikujemy w prasie fachowej. Opracowanie dotyczące np. wspomnianej wyżej tętnicy sromowej dodatkowej publikowane było w ?Journal of Urology?, drugim najbardziej poczytnym na świecie czasopiśmie urologicznym, które jest oficjalnym organem American Urological Association. Oczywiście lekarz nie musi się stosować do norm, które ujawniamy, ale trudno zlekceważyć twarde dowody naukowe. My staramy się tworzyć nowe, bezpieczniejsze dostępy chirurgiczne i służyć pomocą radiologom w interpretacji badań, przedstawiając, co jest prawidłowością, a co nie jest.

Jakich innych dziedzin medycyny dotyczą badania EBA?

Sięgnijmy po przykład z dziedziny ortopedii, bo sam jestem praktykującym ortopedą, więc ta gałąź medycyny interesuje mnie szczególnie. Od dawna zadajemy sobie pytanie, jak najlepiej opracować dojścia operacyjne do dołu podkolanowego i tętnicy podkolanowej tak, żeby nie uszkodzić tętnicy. Do tej pory przeważnie sądzono, że u każdego człowieka dół podkolanowy jest anatomicznie taki sam. My wykazaliśmy, że w różnych populacjach to dojście chirurgiczne powinno być zupełnie inne, bo i anatomia jest inna. Tak samo przeprowadzona operacja w dole podkolanowym u osoby rasy białej i np. u Azjaty, naraża właśnie Azjatę na znaczne ryzyko uszkodzenia tętnicy podkolanowej. Wyniki badań opublikowaliśmy w Journal of Vascular Surgery. To wiodące pismo Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. Bardzo docenili nasze badania i uznali za istotne przekazane dane. Na koniec artykułu prezydent American Venous Forum Foundation przedstawił swój komentarz, który w skrócie można podsumować słowami: ?w ten właśnie sposób powinny wyglądać nowoczesne badania anatomiczne, a chirurdzy powinni stosować się do ich wyników?.

Naprawdę aż trudno uwierzyć, że mimo tak niepełnej wiedzy anatomicznej jednak znaczna część dotychczasowych operacji kończyła się pozytywnym wynikiem.

Wiedza dotycząca zasadniczych, duży struktur anatomicznych jest na szczęście dobrze poznana. Co najmniej 60, 70 proc. dotychczasowej wiedzy się potwierdza, ale przynajmniej 1/3 jest zaskakująca dla nas samych. Czasem nawet w pozornie nieskomplikowanych operacjach, przeprowadzanych w rutynowy sposób, natykamy się na coś nowego, coś dziwnego.

Na przykład?

Weźmy choroby tarczycy. Do tej pory tarczycę operowano w oparciu o dwa konkretne punkty anatomiczne, uznając je za zmniejszające ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, który odpowiada za możliwość wydawania głosu. My wykazaliśmy, że korzystanie wyłącznie z jednego z nich zwiększa, a nie zmniejsza ryzyko. W związku z tym odkryciem powinno się zasadniczo zmienić spojrzenie na sposób orientowania się w polu operacyjnym w trakcie zabiegów tyroidektomii. To wiedza niezwykle istotna dla lekarzy operujących tarczycę na co dzień. Współpracujemy m.in. z prof. Marcinem Barczyńskim, światowej sławy chirurgiem tarczycy, który docenił nasze badania do tego stopnia, że chciał się w nie osobiście zaangażować.

Czy te badania zostaną przyjęte przez lekarzy praktyków?

Mamy nadzieję, że tak będzie. Trudno zlekceważyć istotne wyniki badań i analiz.

Wśród wielu przygotowanych przez nas prac, znajdują się również prace metodologiczne, które przestawiają założenia EBA, i o które oparliśmy powstające meta-analizy. Mówiąc o pracach metodologicznych mam na myśli m.in. opracowanie, jak powinna wyglądać anatomia oparta na faktach. Przygotowaliśmy również wytyczne, jak planować i prowadzić te badania, żeby były jak najwyższej jakości i przede wszystkim użyteczne dla klinicystów. Kilka dni temu dostaliśmy wiadomość, że Międzynarodowe Towarzystwo zrzeszające wszystkie światowe towarzystwa anatomiczne (International Federation of Associations of Anatomy) przyjęło nasze prace, jako światowe wytyczne co do sposobu przeprowadzania prac anatomicznych. Muszę powiedzieć, że to niezwykle cieszy, gdy ciężka praca zostaje doceniona na najwyższym, światowym poziomie.

Czym zajmujecie się obecnie?

Między innymi kończymy badania dotyczące ścięgna Achillesa. Szukamy obiektywnych sposobów, jak zapobiegać kontuzjom tego ścięgna, a jeśli się nie uda, jak leczyć urazy tak, żeby nie nawracały. Możemy pochwalić się bardzo ciekawym artykułem w Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports na temat struktury ścięgna Achillesa i jak ona może wpływać na urazy. Po opublikowaniu tego artykułu skontaktował się z nami trener kadry olimpijskiej USA i inni wybitni działacze sportowi z całego świata, chcąc się zapoznać z całością badań i nawiązać współpracę. Na razie opublikowaliśmy część wyników, ale wierzymy, że mogą bardzo pomóc w zapobieganiu i leczeniu kontuzji.

Czy to znaczy, że jest coś nowego w leczeniu kontuzji ścięgna Achillesa?

Miejmy nadzieję, że tak (śmiech). Do tej pory było wiadomo, że ścięgno Achillesa składa się z 3 pęczków, które się rotują. Pokazaliśmy i opisaliśmy, jak ta rotacja może wpływać na uszkodzenia ścięgna. Z czasem będziemy mogli zatem przewidzieć, że dojdzie do urazu i ile trzeba będzie zrobić przerwy w treningach, by nie doprowadzić do niego. Potrzebujemy dodatkowych badań, żeby uszczegółowić te dane, ale pokazaliśmy, że obserwując rotację pęczków ścięgna można przewidzieć, że prawdopodobnie dojdzie do urazu.

Czym powinien kierować się lekarz, by uchronić pacjenta od nieprzewidzianych skutków działań chirurgicznych? Doświadczeniem swoich nauczycieli i własnym, wynikami badań naukowych, nowymi odkryciami?

Nabywane przez wiele lat doświadczenie kliniczne jest nie do przecenienia, ale według mnie w obecnych czasach kolejność działań powinna być oparta o najnowsze wyniki wiarygodnych badań, okraszone dozą doświadczenia. W piramidzie dowodów naukowych, gdy pominie się badania podstawowe, opinie ekspertów są na samym dole. Dlatego też, w przypadku istnienia lepszej jakości badań, to właśnie ich wyniki powinny być w pierwszej kolejności brane pod uwagę. Pierwsze od góry są metaanalizy, czyli wyniki badań podobnych do naszych ? opartych na setkach tysięcy przykładów.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Anatomia oparta na faktach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki WUM, dyrektorem Samodzielnego Publicznego Klinicznego szpitala Okulistycznego

prof. Jerzy Szaflik

HONOROWA Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2017

Profesor ma na swoim koncie ponad 30 tys. operacji, stworzył znakomity ośrodek okulistyczny i nowoczesną mikrochirurgię oka. Nie spoczywa na laurach, ma dalsze śmiałe plany zawodowe, i zawsze podkreśla, że najważniejszy jest dla niego pacjent.

Panie Profesorze, jest Pan dyrektorem szpitala, przez wiele lat był Pan konsultantem krajowym w dziedzinie okulistyki, wprowadzał Pan w Polsce nowe metody leczenia wzroku. A co Pan sam uważa za swój największy zawodowy sukces?

Realizowałem wiele rzeczy, jednak najważniejsze dla mnie było stworzenie Klinicznego Szpitala Okulistycznego i Katedry Okulistyki WUM. Miałem pomysł, by zbudować ten szpital, udało się to dzięki pomocy wielu osób. Potem przez lata realizowaliśmy tu zadania: kliniczne, twórcze, naukowe. Stworzyłem zespół, mam uczniów, z których mogę być dumny.

Znalazłem się tu 25 lat temu. Chciałem zajmować się chirurgią rogówki w ośrodku, który stworzył kiedyś prof. Arkin ? jeden z twórców chirurgii rogówki w Polsce. Rzeczywistość pokazała, że ten ośrodek trzeba bardzo zmienić. Wydaje się, że mi się to udało. Przyszedłem tu jako młody profesor. To był twórczy kawałek mojego życia ? to znaczy nadal nim jest, bo nadal tu pracuję.

Z czego tu, w szpitalu, jest Pan najbardziej dumny?

Jestem zadowolony z poziomu szpitala, prac naukowo-badawczych, które realizujemy, oraz z zespołu ? z ludzi, których uważam za swoich uczniów, którzy są teraz profesorami, docentami, doktorami, specjalistami okulistyki. Jest bardzo duża grupa lekarzy, którzy w tym szpitalu zrobili specjalizację, byli na stażu, przygotowywali prace doktorskie, habilitacyjne. Są dobrymi okulistami. Zawsze był dobór pozytywny na tę specjalizacje. Przychodziły osoby, które były dobrymi studentami.

A jak to się stało, że Pan wybrał okulistykę?

Już na studiach byłem w kole naukowym okulistyki, wydawała mi się atrakcyjna. Pierwotnie jednak chciałem być neurochirurgiem. Pewnie bym nim został, tylko że wtedy najpierw trzeba było skończyć specjalizację z neurologii. Poszedłem tam jeszcze w okresie stażu: to bardzo atrakcyjna specjalność, ale przeszkadzało mi to, że na efekty trzeba było bardzo długo czekać. Wydawało mi się, że będę miał kłopot, żeby to zaakceptować. Natomiast okulistyka jest specjalnością, w której efekty uzyskuje się szybko.

Uważam, że wybór okulistyki to była jedna z moich najlepszych decyzji zawodowych w życiu.

Zacząłem zajmować się mikrochirurgią. Wtedy jeszcze w Polsce właściwie jej nie było. Jedyną drogą, by nauczyć się mikrochirurgii, było kształcenie się w Moskwie. Odbyłem półroczny staż mikrochirurgiczny w bardzo dobrej klinice prof. Fiodorowa. Wtedy ośrodki moskiewskie były bardzo dobrze postrzegane na całym świecie. Prof. Fiodorow wprowadzał pierwsze soczewki ? nazywały się ?Sputnik?. Amerykanie bardzo chętnie je kupowali, byli bardzo zainteresowani ich wszczepianiem. Potem sami zaczęli robić rzeczy lepsze, nowsze.
Zająłem się mikrochirurgia. To niebywale atrakcyjna, urozmaicona specjalizacja. Nigdy nie żałowałem, że ją wybrałem.

Ilu pacjentów Pan zoperował?

Nie robiłem tak szczegółowych statystyk, jednak mam powody przypuszczać, że ich liczba przekracza trzydzieści kilka tysięcy.

Można powiedzieć, że tylu osobom ocalił pan wzrok?

Nie wszystkie zabiegi były zabiegami ratującymi wzrok. Nie wszystkie były do końca udane. To jest medycyna, chirurgia. Jednak mam poczucie osobistej dumy, że pacjentów niezadowolonych ? jeśli w ogóle tacy byli ? było niewielu. Nie mogę powiedzieć, żebym mógł sobie zarzucić, że coś zrobiłem źle, choć oczywiście, zawsze można coś zrobić lepiej. Spotykam pacjentów, których operowałem 20 lat temu ? to miłe spotkania.

Niektórzy chirurdzy mają więcej szczęścia, inni mniej. Ja zawsze miałem więcej szczęścia, a to skutkowało szczęściem dla pacjenta. Oczywiście zdarzały się sytuacje lepsze, gorsze. Czasem miałem poczucie krzywdy, jednak uważam, że ogólnie rzecz biorąc, miałem szczęście?

Otrzymał Pan wiele nagród i wyróżnień. Jedną z nich była nagroda Polskiego Związku Niewidomych. Oni najlepiej wiedzą, jak ważny jest wzrok?

Ponad 80 proc. wszystkich bodźców zewnętrznych, jakie do nas docierają, trafia przez zmysł wzroku. Dlatego jest tak ważny.

Bardzo wysoko cenię sobie właśnie to wyróżnienie, dostałem je z jednej strony od osób niewidomych, a z drugiej strony ? za działanie na ich rzecz. Lekarz musi mieć poczucie związku z pacjentami, z ich problemami. Oczywiście, musi być kompetentny, ale też musi mieć przekonanie, że pacjent jest najważniejszy. Nie chcę używać wielkich słów, chodzi o to, by pacjentów szanować, próbować ich zrozumieć i mieć świadomość, że oni cierpią. To, co dla nas jest sytuacją rutynową, dla chorego może być sytuacją życiową.

Pacjenci bardzo dobrze wyczuwają tę empatię. Czasem zaczynają się potem radzić w zupełnie innych sprawach. Mają zaufanie, ale trzeba sobie na nie zapracować.

Przed chwilą też była u Pana w gabinecie pacjentka. Pomyślałam, że to niezwykłe, bo przecież jest Pan sławą polskiej okulistyki, dyrektorem szpitala?

Tak, bardzo przepraszała, właściwie przyszła poradzić się w sprawie życiowej. Jej mąż ma chorobę Alzheimera. Ona jest naszą pacjentką od wielu lat, boi się, co będzie, jeśli to ona wcześniej umrze. Przyszła z problemem i nadzieją, że pomogę jej go rozwiązać. To też dowód zaufania. Powiedziałem, że trudno mi jej coś poradzić, że wiem, jak jej ciężko, ale musi ten swój krzyż nieść. Widać potrzebne jej było kilka zdań wsparcia. Faktycznie jest jej trudno, jest sama, musi sobie poradzić. Może ta rozmowa trochę jej ułatwi ciężkie życie.

Nie każdemu udaje się pomóc?

To problem, który ma lekarz. Lekarz zawsze może pomagać, jednak skuteczność pomocy bywa różna. Muszę jednak powiedzieć, że postęp w medycynie jest imponujący. W życiu zawodowym dane mi było przeżyć zasadniczą zmianę w chirurgii okulistycznej ? od makrochirurgii, kiedy operowało się tylko przy użyciu własnych oczu lub co najwyżej w lupkach, do wyszukanych mikroskopowych, metod mikrochirurgicznych.

Dokonał się ogromny przełom?

Zabiegi są teraz zupełnie inne, znacznie wyższe bezpieczeństwo. Gdy zaczynałem pracę, to pacjent do operacji zaćmy był znieczulany ogólnie lub iniekcją około gałkową, szyło się oczy grubymi nićmi, potem pacjent leżał kilka dni w łóżku, najlepiej bez ruchu. Dziś po operacji zaćmy pacjent tego samego dnia wraca do domu. Cerowaliśmy oko szwami, byliśmy dumni, że nitki są cieniutkie, szwy równiutkie, a teraz w ogóle nie ma szwów, bo nie ma konieczności szycia przy większości zabiegów okulistycznych.

Pamięta Pan pacjenta, u którego wydawało się, że utrata wzroku jest pewna, a jednak udało się go zachować?

Było ich wielu. Często wydawało się, że będzie dobrze, jeśli poprawimy widzenie na tyle, że pacjent będzie widział cienie i ruchy. Tymczasem on zaczynał wyśmienicie czytać!

Wspomniał Pan jednak, że miał w swojej karierze poczucie krzywdy?

Każdy ma takie chwile. Ważne jest, by mieć poczucie własnej uczciwości. To podstawa, by mieć przekonanie, że nie zrobiło się nic złego. Przeżyłem przykre pomówienie. Budujące dla mnie było jednak to, że gdy minister zdrowia usiłował zrobić ze mnie człowieka nieuczciwego, to nie spotkałem nikogo, kto by podzielał ten pogląd. Ilość poparcia, zrozumienia od osób, które znałem, ale także takich, z którymi miałem tylko sporadyczny kontakt ? to było niezwykłe. Miałem wsparcie Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, kolegów ze szpitala, rady wydziału, profesorów.
W takich przypadkach najważniejsze jest też wsparcie najbliższych. Miałem je również i bardzo to cenię. Bez niego trudno by było to wszystko przejść. Takie doświadczenia dodają wiary w ludzi.

Jakie są Pana dalsze plany, wyzwania? Co chciałby Pan jeszcze osiągnąć?

Postanowiłem zrealizować kolejne życiowe zadanie: kończę właśnie pierwszy etap jego realizacji. Postanowiłem stworzyć, w oparciu o dotychczasową prywatną działalność w Centrum Mikrochirurgii Oka, prywatny szpital okulistyczny w Warszawie. Myślę, że w ciągu dwóch miesięcy go uruchomię. Czuję się z tego bardzo dumny, choć nie spodziewałem się, że będzie to tak trudne. Będzie to bardzo nowoczesny ośrodek okulistyczny ? moim zdaniem bardzo potrzebny ? ze wspaniałą kadrą, bardzo dobrym sprzętem. Myślę, że z zespołem moich uczniów i współpracowników będziemy mogli w nim realizować różne zadania, nie tylko kliniczne. Może to zabrzmi trochę patetycznie, ale głównym celem nie jest zarabianie pieniędzy. Oczywiście, nie stać nas, żeby to robić bezdochodowo, ale dla mnie osobiście najważniejszy jest poziom naszych działań i to, żeby nasi pacjenci byli dobrze leczeni.

Artykuł W życiu ważne jest szczęście – prof. Jerzy Szaflik pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Władysławem Grzeszczakiem współpracują wybitni lekarze, którzy ze względu na swoją specjalizacją mają do czynienia z cukrzycą, m.in. prof. Bolesław Rutkowski, prof. Edward Franek i prof. Krzysztof Narkiewicz.

Od wielu lat uczestniczą w sympozjach diabetologicznych ? zasiadają w radzie naukowej, wygłaszają wykłady. Profesorowie opowiadają nam, co sprawiło, że wybrali daną specjalizację, dlaczego interesują się cukrzycą i co jest potrzebne, aby osiągnąć sukces w medycynie.

Dlaczego jako specjalizację wybrał Pan… choroby wewnętrzne, endokrynologię i hipertensjologię?

PROF. EDWARD FRANEK: Tak naprawdę mam pięć specjalizacji, zdałem jeszcze nefrologię i diabetologię. Ale wybierałem tylko jedną ? nefrologię. Gdy rozpoczynałem pracę w Klinice Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej (teraz nazywa się Śląskim Uniwersytetem Medycznym), swój rozwój widziałem bardzo prosto: specjalizacja pierwszego stopnia, drugiego stopnia chorób wewnętrznych ? to było konieczne do zdawania nefrologii. Ale życie potoczyło się inaczej… Kiedy w 1996 roku zdałem nefrologię, wkrótce wprowadzono kasy chorych, które kontraktowały świadczenia w danym zakresie. Nasza klinika zajmowała się trochę endokrynologią i prof. Franciszek Kokot, ówczesny kierownik kliniki, chciał, żebyśmy dostali taki kontrakt endokrynologiczny. Jednak klinika musiała mieć do tego specjalistów endokrynologów. Profesor sam zdał endokrynologię, ale jeden specjalista to było za mało i poprosił mnie, żebym otworzył specjalizację z endokrynologii. Wkrótce potem Profesor odszedł na emeryturę, a ja zrobiłem habilitację i zacząłem szukać dla siebie samodzielnego stanowiska. Nie było wtedy żadnego miejsca na nefrologii, ale ? po zdaniu egzaminu z endokrynologii ? udało mi się znaleźć pracę w Klinice Endokrynologii w szpitalu MSWiA w Warszawie, która po roku przekształciła się w Klinikę Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii. W klinice miałem i mam do czynienia przede wszystkim z chorymi na cukrzycę, dlatego uważałem za słuszne, żeby zrobić też diabetologię, do której ?podszedłem? dopiero w roku 2012, bo chciałem wpierw zdobyć doświadczenie praktyczne – jako kierownik kliniki nie miałem zbyt wiele czasu, żeby się uczyć teorii do egzaminu.

Teraz już nie nazwałbym siebie nefrologiem, bo z chorymi na nerki mam do czynienia bardzo mało. W klinice potrzebne mi są przede wszystkim diabetologia i endokrynologia. W każdym razie obiecałem sobie, że już żadnego egzaminu specjalizacyjnego nie będę zdawał!

…nefrologię, hipertensjologię, choroby wewnętrzne i transplantologię kliniczną?

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI:  Tak się złożyło, że jako młodego człowieka tuż po zakończeniu studiów los ? a właściwie nie miałem wyboru ? rzucił mnie do kliniki, która zajmowała się chorobami nerek. Nadciśnienie łączy się w sposób bezpośredni z chorobami nerek, ponieważ praktycznie nie ma nadciśnienia bez udziału nerek. Stąd też wybór hipertensjologii był naturalną koleją rzeczy. Zostałem w klinice, która później zmieniła nazwę na Klinikę Nefrologii i Transplantologii. Byłem predysponowany do tego, aby dalej specjalizować się w nefrologii klinicznej, transplantologicznej. To były zagadnienia, które mnie bardzo interesowały i do tej pory interesują.

Choroby wewnętrzne to podstawa wszystkich podspecjalności, które się z nich wywodzą, czyli między innymi nefrologii i diabetologii. Natomiast transplantologia kliniczna to nauka, dzięki której możemy oferować pacjentom ze schyłkową niewydolnością nerek najlepszą formę leczenia nerkozastępczego, czyli przeszczepienie nerki. Warto podkreślić, że pacjentom z cukrzycową chorobą nerek oferujemy także przeszczepiane trzustki lub wysp trzustkowych.

…hipertensjologię?

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ:  Moje zainteresowania kliniczne i naukowe zawsze były związane z diagnostyką i leczeniem nadciśnienia tętniczego. Wynikało to między innymi z profilu mojej kliniki, z którą jestem związany od czasu skończenia studiów.

W jaki sposób wybrana przez Pana specjalność jest związana z cukrzycą?

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Cukrzyca w sposób bezpośredni wiąże się z nefrologią. Większość pacjentów, którzy docierają do leczenia nerkozastępczego, a potem są kandydatami do przeszczepienia nerki, to są pacjenci z nefropatią cukrzycową. Te powiązania w naturalny sposób wpłynęły na to, że interesowałem się pacjentami z cukrzycą.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Większość chorych z cukrzycą ma nadciśnienie tętnicze. Skuteczne leczenie nadciśnienia jest jednym z najważniejszych sposobów zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych z cukrzycą.

Jakie cechy osobowości są potrzebne, aby osiągnąć sukces w medycynie?

PROF. EDWARD FRANEK: Przede wszystkim trzeba chcieć osiągnąć sukces, trzeba mieć ambicję. Ważna jest też pracowitość i umiejętność kończenia tego, co się zacznie. Jak zwykle, trzeba mieć trochę szczęścia albo mądrych rodziców, żeby dobrze trafić na początku. Mówi się, że aby zajść wysoko, trzeba zacząć wysoko i to jest prawda. Oczywiście są też przypadki kariery ?od pucybuta do milionera?. Ale np. Donald Trump nie zaczynał od zawodu pucybuta, tylko od milionów dolarów, które otrzymał od ojca… Oczywiście niekoniecznie chodzi o to, żeby rodzice byli bogaci, ale by byli mądrzy i pokierowali dzieckiem tak, żeby poszło w tym kierunku, do którego ma predyspozycje. Dzieci często tego nie widzą ? ani jakie mają predyspozycje, ani że rodzice nimi ?sterują?. Ja np. dopiero teraz, mając własne dzieci, widzę, jak mądrze i dyskretnie moi rodzice pokierowali mnie i mojego brata, który jest prawnikiem. Gdyby było na odwrót, byłoby nam znacznie trudniej.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Myślę, że tak jak w życiu, w każdej dziedzinie, w której człowiek chce się realizować, potrzebna jest przede wszystkim wytrwałość, pracowitość i zdroworozsądkowe myślenie. Bez tego ostatniego żadnego sukcesu nie da się osiągnąć.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: W moim odczuciu najważniejszymi cechami są empatia, pasja, chęć poszukiwania i podejmowania nowych wyzwań, odporność psychiczna oraz umiejętność doboru odpowiednich współpracowników.

Od kiedy uczestniczy Pan w Sympozjum Diabetologicznym, organizowanym przez prof. Władysława Grzeszczaka?

PROF. EDWARD FRANEK: Zacząłem uczestniczyć w tych sympozjach, kiedy zacząłem zajmować się diabetologią. Gdy rozpoczynałem moją przygodę z diabetologią 10 lat temu, prof. Grzeszczak bardzo mi pomógł ?wejść w środowisko?, zapraszając mnie na sympozja, wykłady. Razem także zorganizowaliśmy konferencję ?Nowości w cukrzycy?, której 10 edycja odbyła się w tym roku. Nie pamiętam, na którym Sympozjum Diabetologicznym był mój ?pierwszy raz?. Ale niezależnie od tego jestem wdzięczny prof. Grzeszczakowi, że zapraszał i zaprasza na te sympozja młodszego kolegę.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Myślę, że to pytanie trzeba by zadać prof. Grzeszczakowi, on to pewnie gdzieś zapisuje. Aż tak dokładnie nie pamiętam. Na jednym z pierwszych Sympozjów Diabetologicznych miałem wykład zatytułowany ?Epidemiologia cukrzycowej choroby nerek?.

Z prof. Grzeszczakiem znamy się od ponad 30 lat, współpracowaliśmy na różnych polach, m.in. również przy sympozjum. Prof. Grzeszczak jakby w naturalny sposób wszedł do diabetologii, ponieważ zaczynał swoją pracę w klinice prowadzonej przez prof. Franciszka Kokota, który jest jednym z ojców nefrologii klinicznej. Stąd też nasze kontakty i wspólne zainteresowania.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Moje związki z konferencjami organizowanymi przez Pana Profesora Grzeszczaka datują się od 2002 roku ? wtedy uczestniczyłem w VI Sympozjum Diabetologicznym w Wysowej-Zdroju.

Jakie tematy wydają się Panu ważne podczas tegorocznego sympozjum diabetologicznego?

PROF. EDWARD FRANEK: Takich tematów jest na pewno bardzo dużo. Akurat kiedy zacząłem zajmować się diabetologią, nastał okres nowych leków. Nowości, badania, tysiące rzeczy, które są ważne, ale także ciekawe i ekscytujące. Do tej pory ten okres się utrzymuje. Jednym z bardziej interesujących zagadnień jest działanie sercowo-naczyniowe leków diabetologicznych, i czy te leki ? oprócz tego, że obniżają cukier ? przedłużają życie. Na razie mamy takie badania dotyczące empagliflozyny i liraglutydu, które mówią, że zmniejszają one częstość incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów – na sympozjum też będzie o tym mowa.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Na pewno są nowe dane, które koledzy diabetolodzy znają lepiej niż ja. Mnie interesują zagadnienia z pogranicza nefrologii i diabetologii, wpływ nowych metod leczenia cukrzycy na zapobieganie zmianom narządowym w nerkach. To jest jeden z najważniejszych tematów, myślę, że będzie o tym mowa ? to są tematy ważne także z praktycznego punktu widzenia.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Po pierwsze, niezwykle ważne są wyniki dużych badań klinicznych wskazujących, że nowe leki (flozyny i analogi GLP-1) zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą. Po drugie, coraz więcej uwagi poświęca się w ostatnim okresie roli hipoglikemii jako czynnika predysponującego do wystąpienia nagłych incydentów sercowo-naczyniowych. Po trzecie, warto zwrócić uwagę na związek cukrzycy z zaburzeniami oddechu podczas snu, a zwłaszcza bezdechem obturacyjnym.
Rozmawiała: Anna Rogala

Artykuł Mistrzowie XX Sympozjum Diabetologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest neuropatia cukrzycowa?

To uszkodzenie nerwów obwodowych występujące w cukrzycy, a zarazem najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Dochodzi do niego, gdy komórki nerwowe nie potrafią sobie poradzić z nadmiarem glukozy. W efekcie zaczynają nieprawidłowo funkcjonować, glukoza ulega przemianie metabolicznej do alkoholu, co powoduje, że ściąga on wodę do wnętrza komórek, a one ? upraszczając ? puchną. To wiąże się dla chorego z nieprzyjemnymi konsekwencjami ? zaburzeniami czucia w najbardziej odległych odcinkach ciała, np. stopy i dłonie. Dodatkowo czynność nerwów pogarsza zaburzenie ich ukrwienia spowodowane typowym w cukrzycy uszkodzeniem naczyń włosowatych.

Na czym polega zaburzenie czucia?

Chory zgłasza przede wszystkim bóle dystalnych części ciała, najczęściej stóp i podudzi. Bóle te typowo mają charakter piekący, palący, ale też chory może odczuwać silne mrowienie lub drętwienie. Typowym objawem jest też przeczulica. Czasem chorzy opisują te bóle jako rozrywające albo jakby prąd im przebiegł po nodze. Ale zaburzenia mogą również występować w innej postaci ? chory ma zniesione czucie, czyli nie czuje dotyku, ale odczuwa silny ból sam w sobie. To cały zestaw zaburzeń, od których się nie umiera, ale które czynią codziennie funkcjonowanie ? nieznośnym. Niezmiernie istotne jest to, że zaburzenia prowadzą do uszkodzeń stopy, jakich pacjent sobie nie uświadamia. Gdy się skaleczy lub np. wpadnie mu kamyk do buta, nie czuje tego. Później powstaje pęcherz, który pęka, powstaje owrzodzenie, dochodzi do zakażenia, które wymaga wielotygodniowego leczenia.

Objawy polineuropatii obwodowej nie dotyczą jednak tylko samego czucia. Uszkodzenia włókien nerwowych w stopach prowadzą do zaburzeń ukrwienia, jego regulacji, zaburzeń odżywiania skóry. Taka stopa u pacjenta z neuropatią jest zmieniona pod wieloma względami ? jest sucha, łatwo pęka, jest pozbawiona owłosienia.

Jakie są rodzaje neuropatii cukrzycowej?

Jest wiele podziałów. Według najprostszego, neuropatię dzielimy na obwodową i autonomiczną, w obrębie układu obwodowego czuciowego, charakteryzującego się objawami, które wcześniej wskazałem, i czasem ruchowego.

Z kolei w neuropatii układu autonomicznego ? dochodzi do uszkodzenia tej części układu nerwowego, która odpowiada za mimowolne czynności np. za motorykę przewodu pokarmowego, potliwość skóry, u mężczyzn ? za wywołanie erekcji.

Kto jest narażony na neuropatię cukrzycową?

Każdy chory na cukrzycę, choć wyraźnym czynnikiem ryzyka jest wzrost i w pewnym stopniu płeć męska. Im wyższy chory, tym dłuższe komórki nerwowe (sięgające od kręgosłupa do stopy). Często neuropatia jest pierwszym objawem cukrzycy. Chory mówi, że bolą go nogi, pieką go stopy. Im chory jest lepiej leczony na cukrzycę, tym wystąpienie neuropatii cukrzycowej jest mniejsze. Ale są pacjenci, którzy mają dobre cukry, a mają silne objawy neuropatii.

Wróćmy do groźnych powikłań ? stopy cukrzycowej, a przede wszystkim ryzyka amputacji kończyny. Kiedy pojawia się takie zagrożenie?

Amputacja to ostateczność, gdy dochodzi do bardzo głębokiego zakażenia, martwicy części stopy, doszło do zniszczenia kości. Dzieje się tak, gdy pacjent zgłasza się za późno. Bardzo niechętnie amputujemy ? co oczywiste ? chociaż dosyć częste są tzw. małe amputacje ? w obrębie jednego czy dwóch palców stopy. Po zagojeniu się rany stopa dalej pełni swoją rolę, chory może chodzić bez pomocy protez. Wówczas zmienia się jednak architektonika stopy, rozkład napięć i konieczne jest stosowanie specjalistycznego obuwia, po to, by nowe miejsca nacisku na stopie nie były miejscem nowych owrzodzeń. Na ogół owrzodzenia stopy leczymy wiele miesięcy i skutecznie udaje się ją zagoić. Lęk przed amputacją to jednak nie jedyna przyczyna zmartwień pacjentów cierpiących na tę przypadłość. Wielu boi się również utraty wzroku. Przyznam jednak, że dawno nie widziałem pacjenta, by całkowicie przestał widzieć. Często natomiast u pacjentów występują rozmaitego stopnia zaburzenia widzenia. Ale są one leczone i zwykle udaje się ocalić wzrok, choć jest on gorszy niż u osoby zdrowej. A stopy czy kończyny dolnej nie zawsze udaje nam się uratować.

Jak ważna jest rola profilaktyki w tym zakresie?

Profilaktyka jest kluczowa. Pacjent powinien przestrzegać prostych zasad: codziennie oglądać stopę, sprawdzać, czy nie ma na niej pęknięć, owrzodzeń. W neuropatii jest bowiem tendencja do nadmiernego rogowacenia skóry, stopę trzeba więc regularnie natłuszczać, dbać o higienę, często ją myć. Jeśli chory jest otyły i nie może obejrzeć stopy od spodu, powinien położyć przy łóżku lusterko i sprawdzać co wieczór wygląd stopy. Ale najlepiej gdyby udało się nie tylko zapobiegać rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej, ale cukrzycy w ogóle. Aby jej zapobiec ? mówię o cukrzycy typu 2 ? to przede wszystkim należy starać się utrzymywać jak najniższą masę ciała. Jeśli mamy nadwagę, powinniśmy schudnąć. A jeśli ktoś ma wśród krewnych chorego na cukrzycę, tym bardziej powinien być na to wyczulony. Inne czynniki prowadzące do wystąpienia cukrzycy to m.in. siedzący tryb życia, urodzenie dziecka o dużej masie, nadciśnienie tętnicze (w ogóle choroby układu krążenia), u kobiet jest to również zespół policystycznych jajników.

W jaki sposób leczymy cukrzycę?

Obecnie na świecie dostępnych jest 11 grup leków na cukrzycę, 9 podawanych w postaci doustnej, czyli tabletek i 2 w postaci iniekcji ? insulina i agoniści receptora GLP-1. Najstarszym lekiem na cukrzycę jest insulina, lek bezpieczny i znany. To hormon, wydzielany przez trzustkę, który nasz organizm produkuje, a u chorych na cukrzycę jest go za mało. Chorzy na cukrzycę typu 1 przed jej odkryciem prawie sto lat temu umierali w ciągu roku od rozpoznania choroby. W przypadku cukrzycy typu 2 stosujemy najpierw leki doustne, w różnych kombinacjach, a po kilku latach, kiedy własne wydzielanie insuliny przez trzustkę pacjenta jest już zbyt niskie, sięgamy po insulinę. W Polsce insuliną jest leczonych 700 tys. ludzi. Wadą insuliny jest to, że gdy weźmie się jej nawet tylko trochę za dużo, to dochodzi do niedocukrzenia i przyrostu masy ciała. Ale coraz nowsze leki, w tym i nowe preparaty insuliny, pozwalają to ryzyko bardzo minimalizować.

Wróćmy do neuropatii. Podstawowym problemem dla pacjenta z tym powikłaniem cukrzycy jest ból. Jak go skutecznie uśmierzać?

W pierwszej kolejności stosujemy klasyczne leki przeciwbólowe, skuteczny bywa i paracetamol i ibuprofen. Później sięgamy po silniejsze leki, jak tramadol, ale czasem musimy sięgnąć po leki narkotyczne, gdy bóle są bardzo intensywne. Tradycyjnie stosujemy w leczeniu objawowym polineuropatii również leki, które wprowadzono na rynek z innych wskazań, przede wszystkim jako leki antydepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna) lub przeciwdrgawkowe (karbamazepina, gabapentyna). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że są one skuteczne w uśmierzaniu bólu w neuropatii. Ale są też leki zarejestrowane typowo do leczenia polineuropatii cukrzycowej (pregabalina), bardzo skuteczne, ale jako nierefundowane przez NFZ ? pozostają bardzo drogie.

W leczeniu neuropatii stosuje się też kwas ?-liponowy. Jaką rolę odgrywa w zwalczaniu bólu?

To lek znany w neurologii od dziesięcioleci. Ma swoje zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej, zwłaszcza w przypadkach ostrej i nasilonej polineuropatii bólowej. Wtedy skuteczność tego leku podawanego dożylnie jest wyraźna. Są też pacjenci, którzy zgłaszają zmniejszenie dolegliwości po przyjęciu go w formie doustnej.

Jak często powinniśmy kontrolować poziom cukru we krwi?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by badać się po 45. roku życia co 3 lata. U osób, u których występują czynniki ryzyka, o których wspomniałem wcześniej ? co rok.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Groźne powikłanie cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Józefem Drzewoskim, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi.

Czy dla chorego na cukrzycę przejście na insulinoterapię jest dużym problemem psychicznym?

Pytanie dotyczy chorych na cukrzycę typu 2, u których leczenie dietetyczne w połączeniu z odpowiednio dobranym wysiłkiem fizycznym oraz doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie zapewniło osiągnięcia zaplanowanego celu terapeutycznego. Chorzy reagują bardzo różnie na propozycje zintensyfikowania leczenia poprzez dołączenie insuliny do dotychczasowego schematu terapeutycznego lub przejście na leczenie tylko tym hormonem. Większość z nich przyjmuje rekomendacje lekarskie ze zrozumieniem, inni z niepokojem. Zdarza się jednak, i to w nie tak rzadko, że niektórzy chorzy odmawiają zaakceptowania insulinoterapii. Uważają między innymi, że leczenie insulina ich stygmatyzuje w rodzinie i w środowisku. Dopiero postęp choroby i zauważalne jej skutki, skłaniają ich do zmiany stanowiska.

Czynniki determinujące zróżnicowane reakcje chorych na propozycję leczenie insuliną zostały dobrze poznane. Do najczęstszych należą lęk przed insuliną oraz iniekcjami tego hormonu. Z tym pierwszym wiąże się strach przed działaniami niepożądanymi insuliny, głównie epizodami ciężkich niedocukrzeń i dużym przyrostem masy ciała. Niepokój budzi także obawa przed koniecznością stosowania insuliny do końca życia. Wielu pacjentów przyznaje, że ich obawy przed insuliną wynikają z zasłyszanych od innych chorych, nieuzasadnionych wiadomości, że lek ma zły wpływ na organizm człowieka np., że uszkadza wzrok. Jeśli chodzi o iniekcje, to chorzy obawiają się konieczności częstego, bolesnego nakłuwania ciała (podskórne iniekcje insuliny w określone partie organizmu plus nakłuwanie opuszków palców dłoni w celu monitorowania stężenia glukozy we krwi). Niektórzy chorzy, zwłaszcza w starszym wieku, samotni, z ograniczoną sprawnością rąk, osłabieniem wzroku, zaburzeniami pamięci, obawiają się, czy poradzą sobie z techniką wykonywania wstrzyknięć i podaniem odpowiedniej dawki.

Kluczową rolę odgrywa edukacja prowadzona w ramach partnerskiego współdziałania lekarza i pacjenta. Już na bardzo wczesnym etapie naturalnego rozwoju cukrzycy lekarz powinien chorego poinformować, że mogą się zdarzyć sytuacje, które gwałtownie pogorszą kontrolę glikemii. Zmusza to, dla dobra chorego, do rozpoczęcia insulinoterapii w zależności od sytuacji klinicznej, która może być przejściowa lub przewlekła. Praktyka kliniczna wskazuje, że takie ?przygotowanie? chorego zmniejsza ryzyko reakcji lękowych. Pacjent pozytywnie nastawiony do propozycji insulinoterapii nie lęka się, a oczekuje skuteczniejszej kontroli glikemii, uniknięcia powikłań, większej energii i lepszego samopoczucia.

Co to są insuliny ludzkie?

Insulina ludzka to egzogenna postać naturalnego hormonu produkowanego przez komórki beta trzustki człowieka wytwarzana przy pomocy inżynierii genetycznej. Technika ta umożliwia zmianę profilu genetycznego określonej komórki, w tym przypadku poprzez wszczepienie genu ludzkiej insuliny do komórki pałeczki okrężnicy lub drożdży piekarskich. W konsekwencji komórki te syntetyzują insulinę, której budowa chemiczna, właściwości fizyczne i biologiczne, w tym działanie hipoglikemizujące, są identyczne jak insuliny endogennej.

Pierwsza insulina ludzka, uzyskana technologią rekombinowanego DNA w firmie Eli Lilly, została dopuszczona do leczenia cukrzycy w USA w roku 1982. Z satysfakcją należy podkreślić, że Polska była pierwszym krajem spośród krajów Europy Środkowo-Wschodniej, która rozpoczęła produkcję insuliny ludzkiej.

Pierwszym producentem innowacyjnej insuliny ludzkiej na masową skalę w naszym kraju była firma Bioton SA, wprowadzając własne preparaty insuliny ludzkiej na rynek farmaceutyczny w maju 2001 roku pod nazwą handlową Gensulin. Niedługo potem produkcję insuliny ludzkiej pod nazwą handlową Polhumin? rozpoczęła Polfa Tarchomin.

Insuliny ludzkie były przełomem w leczeniu cukrzycy. Jakie jest dziś ich miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2?

Niewątpliwie, wprowadzenie insulin ludzkich było jednym z najważniejszych osiągnięć w historii diabetologii. Dzięki dokładnemu poznaniu struktury cząsteczki insuliny ludzkiej oraz opracowaniu technik inżynierii genetycznej udało się uzyskać w warunkach laboratoryjnych insulinę nieróżniącą się od insuliny produkowanej przez komórki beta trzustki człowieka. Tym samym uzyskano produkt, którego zaletą jest nie tylko taka sama skuteczność hipoglikemizująca, ale także zminimalizowane prawie do zera ryzyko immunogenności i jej następstw. W Polsce ocenia się, że około 50 proc. chorych na cukrzycę typu 2 jest lub było leczonych preparatami insulin ludzkich.

Jak stosować insuliny ludzkie? Czym różnią się ich poszczególne rodzaje?

Insuliny ludzkie należy stosować zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, którymi są: leczenie chorych na cukrzycę, którzy wymagają stosowania insuliny w celu utrzymania prawidłowego metabolizmu glukozy. Niektóre z dostępnych preparatów mogą być stosowane także w cukrzycy u kobiet w ciąży.

Preparaty insulin ludzkich różnią się właściwościami fizyko-chemicznymi (roztwór lub zawiesina), kompozycją (preparat zawiera tylko jeden rodzaj insuliny ludzkiej lub jest to połączenie insuliny rozpuszczalnej krótkodziałającej z insuliną izofanową średnio-długo działającą). Poszczególne postaci farmaceutyczne różnią się także właściwościami farmakokinetycznymi, w tym zwłaszcza szybkością (początkiem) i czasem działania.

Chory, któremu przepisano insulinę, powinien być dokładnie poinformowany o skutkach jej działania, dawkowaniu oraz sposobach dostosowania dawki do określonej sytuacji, sposobie i miejscach wstrzykiwania, reakcjach niepożądanych i metodach ich zapobiegania, zwłaszcza hipoglikemii.

Czy stosując insuliny ludzkie można prawidłowo wyrównać cukrzycę?

Insuliny ludzkie zostały wprowadzone do lecznictwa w celu skuteczniejszego i bezpieczniejszego leczenia cukrzycy i zadanie to w pełni wypełniają. Sztuka leczenia cukrzycy polega na ścisłym wypełnianiu przez pacjenta kompetentnych zaleceń lekarskich odnośnie leczenia niefarmakologicznego i farmakoterapii. Jeśli ten warunek jest spełniony, to szanse na dobrą kontrolę glikemii są bardzo duże.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania insulin ludzkich?

Tak, ale wyjątkowo rzadkie. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niedocukrzenie. Preparatów insuliny ludzkiej nie należy stosować u osób uczulonych na którykolwiek z ich składników.

Insuliny ludzkie stosują często osoby starsze. Czy to dobrze i na co powinny uważać?

Lekarz przepisujący jakikolwiek lek powinien ocenić, jakie przyniesie on korzyści dla pacjenta, a jakie stwarza dla niego zagrożenia. Wyniki dużych badań klinicznych, w tym zwłaszcza ACCORD, podkreślają silnie potrzebę indywidualizacji leczenia. Dobór optymalnej terapii (rodzaj i intensywność) powinien wynikać z dokładnej analizy fenotypowej i genotypowej pacjenta, czasu trwania choroby i jej zaawansowania, obecności powikłań oraz przewidywanego czasu przeżycia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że niektórzy chorzy, zwłaszcza w podeszłym wieku (>80 r.ż.), unieruchomieni, z ograniczeniami poznawczymi, często wyniszczeni i niedożywieni są niepotrzebnie leczeni insuliną (over-treatment). Stwarza to bowiem ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii z jej groźnymi konsekwencjami. W takich przypadkach dla chorego bezpieczniejsza jest umiarkowana hiperglikemia niż hipoglikemia.

Starannego rozważenia wymaga dobór strategii insulinoterapii. Prowadzenie intensywnego leczenia hiperglikemii w najstarszej grupie wiekowej jest wielokrotnie nieuzasadnione, zwłaszcza gdy brakuje stałej kontroli diabetologicznej. Niestety, ma to powszechne miejsce w naszym kraju. Jedną z podstawowych przyczyn jest brak systemu zapewniającego monitorowanie terapii cukrzycy w tej grupie chorych. Leczenie insuliną jest często niepotrzebnie kontynuowane, ponieważ do lekarza z prośbą o przedłużenie dotychczas stosowanych leków zgłasza się zazwyczaj członek rodziny lub opiekun, a nie stary, schorowany pacjent.

Czy jest możliwe łączenie w terapii insulin ludzkich z analogowymi?

Tak, nie ma przeciwwskazań. W wielu przypadkach jest to uzasadnione i przynosi wymierne efekty, zarówno w aspekcie poprawy kontroli glikemii, jak i mniejszego ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Z moich obserwacji wynika, że najczęściej do krótkodziałających insulin ludzkich lekarze dołączają analog insuliny ludzkiej o przedłużonym działaniu, podawany zazwyczaj przed zaśnięciem.

Rozmawiała Marzena Nowak

Artykuł Insuliny ludzkie spełniają swoje zadanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół suchego oka (ZSO)
Dry Eye Disease (DED)/Dry Eye Syndrome (DES)
Dysfunkcja gruczołów Meiboma Meibomian Gland Dysfunction (MGD)  
Zespół dysfunkcyjnych łez
Dysfunctional Tear Syndrome (DTS)
Zaburzenia powierzchni oka
Ocular Surface Disease (OSD)

DEFINICJA i objawy ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka pojawiającego się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy. ZSO jest wieloczynnikową chorobą łez i powierzchni oka objawiającą się dyskomfortem, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego oraz uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszy jej zwiększona osmolarność filmu łzowego i zapalenie. Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzującej się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej.

Zaburzenia powierzchni oka (OSD), czyli potocznie ?suche oko? to grupa schorzeń, objawiających się najczęściej jako uczucie ?piasku pod powiekami?, uczucie ciała obcego, uczucie suchości, pieczenie, zaczerwienienie oczu lub paradoksalne poniekąd, aczkolwiek bardzo częste, nadmierne łzawienie (tzw. ?płaczące suche oko?). Dodatkowo mogą występować zaburzenia widzenia, ból i światłowstręt. Nasilenie objawów jest różne w zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Badania pokazują, że problem ten dotyka co najmniej 35% ogólnej populacji ludzkiej na świecie, a wśród osób noszących soczewki kontaktowe nawet 75%. Wg wyników pierwszych polskich badań epidemiologicznych (Epidemiological Studies of the Prevalence of Ocular Surface Disease (OSD) in Polish Population Based on the ODISSEY Algorithm; Ambroziak et al) zaprezentowanych na tegorocznym Światowym Kongresie Okulistycznym w Meksyku, w Polsce aż 63% populacji pacjentów zgłaszających się do lekarzy okulistów cierpi z powodu objawów suchego oka, które w sposób znaczący obniżają ich jakość życia. Ryzyko pojawienia się tego schorzenia wzrasta z wiekiem, jest wyższe u kobiet i często związane z czynnikami środowiskowymi (np. przebywaniem w klimatyzowanych pomieszczeniach).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni oka. Wynika z przewlekłego zablokowania ujść gruczołów z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi ich wydzieliny odpowiedzialnej za odporność filmu łzowego na odparowywanie. Bardzo często współwystępuje zapalenie brzegów powiek, a obrazy kliniczne obu schorzeń są zbliżone i niekiedy nakładają się na siebie. Zwykle dolegliwości dotyczą obu oczu choć często schorzenie przez dłuższy czas przebiega subklinicznie, czyli nie dając objawów. W miarę progresji choroby zmiany stają się dostrzegalne na brzegu powieki, mówimy wówczas o tylnym zapaleniu brzegów powiek związanym z MGD.

Gruczoły Meiboma są zmodyfikowanymi holokrynowymi gruczołami łojowymi leżącymi w zespoleniu śluzowo-skórnym powiek. Nazywa się je także gruczołami tarczkowymi. Produkują lipidy polarne oraz mieszaninę tłuszczów niepolarnych, które podczas mrugania są rozprowadzane po powierzchni rogówki i tworzą najbardziej zewnętrzną warstwę filmu łzowego. Stanowi ona barierę przed zanieczyszczeniami pochodzącymi ze skóry okolicy oczu, utrzymuje strukturalną i refrakcyjną spójność powierzchni oka oraz opóźnia parowanie łez.

W przypadku zaburzenia jej produkcji pojawia się niestabilność filmu łzowego z następowym podrażnieniem rogówki, spojówek i powiek oraz możliwością wystąpienia zespołu suchego oka. W takich przypadkach komponenta wodna filmu łzowego często jest pierwotnie prawidłowa, ale nadmierne odparowywanie łez prowadzi do dezintegracji struktur prowadząc do zaburzeń widzenia i objawów dyskomfortu. Badania kliniczne wykazują, iż w 86% przypadków zaburzeń powierzchni oka występowanie objawów związane jest z nadmiernym parowaniem filmu łzowego.

Zespół suchego oka (ZSO)

ZSO jest odpowiedzialny za większość zaburzeń powierzchni oka; jest schorzeniem długoterminowym, którego częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Dwie podstawowe postaci ZSO to:
?    związana z nadmiernym odparowywaniem filmu łzowego (Evaporative DED; EDED)
?    związana z zaburzeniami/ niedostatkiem warstwy wodnej (Aqueous Deficient DED; ADDED)

Przyczyny upośledzonej produkcji filmu łzowego:
?    Wrodzone
?    Nabyte

Ostre ZSO (Acute DED)
?    limfocyty Th-1, Interferon gamma, IL-10, pamięć immunologiczna komórek T efektor pamięci CD 44, CD62, CD4 (autoimmunomodulacja)

Przewlekłe ZSO (chronic DED)
?    Th-17 (specyficzny promotor zaburzeń homeostazy na powierzchni oka)

ZSO związane z wiekiem (Age related DED)

Klasyfikacja ZSO

Suche oko spowodowane niedoborem łez
Niezwiązane z zespołem Sjögrena
?    Pierwotne i wtórne zaburzenia wydzielania łez
?    Niedrożności przewodów wyprowadzających gruczołów łzowych
?    Obniżenie czucia rogówki

Zespół Sjögrena

Suche oko spowodowane nadmiernym parowaniem filmu łzowego
?    Związane z zapaleniem brzegów powiek
?    Zaburzenia mrugania
?    Zaburzenia związane ze szparą powiekową i przyleganiem powiek

Zespół Sjögrena

(Sjögren?s syndrome-SS) jest przewlekłą chorobą zapalną z grupy układowych chorób tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, w jej przebiegu dochodzi do powstania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego (szczególnie gruczołów łzowych i ślinowych) i upośledzenia ich czynności, a także do zmian zapalnych w wielu układach i narządach (m.in. zapaleń stawów, nerek, trzustki, nerwów obwodowych i tarczycy).

Wyróżnia się 2 postacie zespołu Sjögrena: pierwotną oraz wtórną (zespół suchości nałożony na objawy choroby podstawowej), postać pierwotna stanowi 40% przypadków zachorowań.

Podstawowa diagnostyka ZSO

Diagnostyka ZSO ? główne zasady:
?    Należy rozpocząć od najmniej inwazyjnego badania
?    Stopniowo przechodzić do bardziej inwazyjnych
?    Badania wykonywane poza kolejnością mogą dawać mylące wyniki
?    Po badaniach indukujących łzawienie należy odczekać wystarczającą ilość czasu ? zwykle wystarczy 5 minut

Według DEWS w codziennej praktyce sekwencja stosowanych testów diagnostycznych powinna zawierać:
?    wywiad kliniczny (historię choroby),
?    kwestionariusz dotyczący występujących objawów,
?    czas przerwania filmu łzowego z fluoresceiną (FBUT),
?    ocenę barwienia powierzchni oka fluoresceiną z zastosowaniem filtra żółtego w oparciu o skalę stopniującą
?    test Schirmera I ze znieczuleniem lub bez znieczulenia i/lub test Schirmera II ze stymulacją jamy nosowej,
?    ocena morfologii brzegów powiek oraz gruczołów Meiboma, ocena wydzieliny (ekspresja) gruczołów Meiboma.

Pozostałe dostępne testy mogą być indywidualnie dołączone do schematu zależnie od dostępności, możliwości wykonania oraz celu badania. Powszechnie są stosowane kwestionariusze dotyczące objawów ZSO.

Tabela na podstawie International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf 2007;5:108?52. 1. Korb i wsp. Optom Vis Sci 2005;82:594?601.

Spośród tych kwestionariuszy najczęściej stosuje się OSDI

Wskaźnik OSDI = suma wyników dla wszystkich udzielonych odpowiedzi x 25 podzielone przez liczba udzielonych odpowiedzi; (ocena w skali od 1 do 100; im wyższy wynik, tym większy stopień zaburzeń powierzchni oka.

OSDI wydaje się najbardziej uznanym wskaźnikiem stanu powierzchni oka, dobrze ocenianym w analizach porównawczych z NEI VFQ 25 czy kwestionariuszem McMonniesa lub Wersją Skróconą Form-12 Health Status Questionnaire oraz dobrze korelującym z uzyskanymi w nich wynikami i stosowaniem substytutów filmu łzowego.

Wynik powyżej 12 wskazuje na suche oko (czułość 60%, specyficzność 83%), jego wykonanie zajmuje jedynie minutę. Połączenie OSDI z testami klinicznymi (Schirmer I, barwienie zielenią lizaminy) i odczuwaniem ZSO przez pacjenta podnosi czułość do 80%, ale obniża tym samym nieznacznie specyficzność do 79%.

W badaniach klinicznych najczęściej stosowana w oparciu o OSDI kwalifikacja ZSO to:
0?12 ? wynik prawidłowy,
13?22 ? łagodny ZSO,
23?32 ? umiarkowany ZSO,
33?100 ? ciężki ZSO.

ODDISEY algorytm ? europejski konsensus dotyczący diagnostyki oraz leczenia KCS (keratoconjunctivitis sicca). W ciężkim suchym oku celem rozpoznania, jeśli brak korelacji w testach podstawowych, wykonujemy dodatkowo testy wybrane spośród poniższych 14 testów i stanów/rozpoznań klinicznych i biologicznych:
?    ocena CFS (barwienie rogówki fluoresceiną) zgodnie ze skalą Oxford
?    ocena osmolarności (hyperosmolarność >328 mOsm/l to kryterium ciężkiego suchego oka)
?    test Schirmera
?    cytologia impresyjna
?    ocenę obecności filamentów (cechy ?filamentary keratatis?)
?    barwienie spojówkowe
?    dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) lub zapalenie brzegów powiek
?    blepharospasm
?    czas przerwania filmu łzowego (Tear Break-Up Time; TBUT)
?    aberrometria
?    mikroskopia konfokalna
?    markery stanu zapalnego: HLA-DR, MMP-9, cytokiny prozapalne inne charakterystyczne łańcuchy białkowe
?    pogorszenie widzenia
?    oporność na standardowe leczenie

BIOMARKERY

Wykorzystywane w diagnostyce oraz monitorowaniu DED ze szczególnym uwzględnieniem możliwości wykorzystania oceny ekspresji nabłonkowej HLA ?DR + (upregulacja związana z wzmożoną aktywnością immunologiczną komórek nabłonka) oraz cytokin filmu łzowego, wśród których na szczególną uwagę jako potencjalny najistotniejszy czynnik inicjujący proces zapalny na powierzchni spojówki i rogówki typowana jest sPLA2- Ila (sekrecyjna fosfolipaza A2 ? grupa II).

Inne badane klinicznie czynniki to między innymi cytokiny prozapalne takie jak: IL-17, IL-23, IL-1b.
?    MUC1 i MUC4 ? dobre markery, ale tylko choroby a nie leczenia!
?    Testy oparte na analizie cytokin filmu łzowego ? MILIPLEX MAP KIT!! ? polecane;
?    Suche oko to heterogenna immunologicznie grupa ? dobry test ocena MMP9

Substytuty łez

Najnowsze badania dotyczą głównie problemów związanych z zaburzeniami łez i udoskonaleniem charakterystyki substytutów łez.

Zwraca się szczególna? uwagę na parametry takie jak lubrykacja, siły tarcia i kąt zwilżalności. Kąt zwilżania cieczy postępującej po powierzchni ciała stałego jest inny niż kąt zwilżania cieczy cofającej się na tej powierzchni (zjawisko histerezy). Parametr ten opisuje zdolność zwilżania danego materiału i nie jest prostym wynikiem charakterystyki danego materiału, ale złożoną wypadkowa? współzależności powierzchni oraz zastosowanego substytutu łez.

Dynamika wodnej składowej łez (płyn o charakterze nienewtonowskim) jest elementem krytycznym dla prawidłowej zwilżalności powierzchni oka, o jej parametrach decyduje obecność stabilnej warstwy lipidowej.

Film łzowy (emulsja) pomiędzy mrugnięciami ma wysoką lepkość, przez co zapewnia stabilność i integralność, prawidłowe pokrycie powierzchni oka.
Podczas mrugnięć lepkość jest niska, a przerwanie filmu łzowego obniża tarcie między powiekami a powierzchnia? oka.

Substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to za mało!!!

Podsumowanie:

Zaburzenia powierzchni oka są ogromnie ważkim i powszechnym problemem.

Ocena filmu łzowego w codziennej praktyce okulistycznej jest zagadnieniem niezmiernie istotnym, a nowe generacje rozwiązań? substytucji filmu łzowego rewolucjonizujące problematykę zaburzeń? powierzchni oka, jakie wprowadza rynek, rozpoczynają nowa? erę – wysokiej, długotrwałej i stabilnej tolerancji i komfortu.

Zapewnienie optymalnej interakcji pomiędzy filmem łzowym a substytutem łez jest elementem krytycznym osiągnięcia optymalnych, naturalnych warunków homeostazy łez i powierzchni oka.

Artykuł Co słychać na powierzchni oka? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Szaflikiem, pomysłodawcą i dyrektorem Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego i prof. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ojciec: znany i szanowany profesor okulistyki, wieloletni konsultant krajowy, oraz syn: również znany i szanowany profesor okulistyki, obecnie kierownik katedry i kliniki, którą przez wiele lat kierował ojciec. Jak to się stało, że syn poszedł w ślady ojca?

Prof. Jerzy Szaflik: Jest tradycją, która sięga czasów Babilonu i starożytnej Grecji, zgodnie z którą syn kowala był kowalem, a syn medyka ? medykiem. Oczywiście, w życiu bywa różnie, jednak nie można o tej tradycji zapominać. Moja żona, Hanna jest lekarzem. Kiedy syn był mały, słuchał naszych rozmów, które były poświęcone medycynie. W domu ciągle mówiło się o zabiegach, pacjentach. Wielu rzeczy często w ten sposób miał okazję się nauczyć. Jednak wybór studiów, a potem specjalności, choć wynikał z pewnej tradycji i pewnego zasłuchania w domu, był wyborem syna.

Gdy zdecydował się na okulistykę, wcale nie byłem przekonany, że to jest dobre rozwiązanie. Oczywiście, nie odradzałem mu tego, ale też nie rekomendowałem. Mówi się, że jak człowiek kocha to, co robi, to nie pracuje, bo ma taką satysfakcję, że praca przestaje być uciążliwa. Może jest pewna przesada w tej ocenie, jednak widzę, że Jacka fascynuje ta praca tak samo jak mnie. Obydwaj jesteśmy zadowoleni z tego, co robimy.

Prof. Jacek Szaflik: Rodzice nie wywierali na mnie nacisku, uważali, że każdy zawód, wykonywany dobrze, jest wartościowy, ważne, by mieć do niego jak najwięcej serca i pasji. Na początku zastanawiałem się nawet nad wyborem innego rodzaju studiów, ale ponieważ obydwoje rodzice są lekarzami, to w pewnym momencie zrozumiałem, że trudno mi wyobrazić sobie, że nie będę miał niczego wspólnego z medycyną. Jeśli chodzi o wybór specjalizacji, to jeszcze zanim zacząłem studiować, już uważałem, że okulistyka jest królową medycyny. Podczas studiów żadna specjalność ? może poza neurochirurgią ? nie zafascynowała mnie tak bardzo jak okulistyka. To specjalność łącząca bardzo precyzyjne czynności chirurgiczne, mikrochirurgię, terapię farmakologiczną. Oko jest w pewnym sensie zwierciadłem duszy. Ale też stan dna oka jest w dużej mierze zwierciadłem stanu ogólnego organizmu. Okulistyka jest niezwykle fascynującą specjalnością, a wzrok ? najważniejszym zmysłem. Reszta medycyny wypadała bardzo szaro przy okulistyce. Na pewno na mój wybór miało wpływ to, że pierwszą moją operację okulistyczną widziałem nie na studiach, tylko znacznie wcześniej w domu, na filmie wideo, który przyniósł ojciec.

Profesor nie zostawiał problemów okulistyki w szpitalu, opowiadał o nich w domu?

Prof. Jacek Szaflik: Był i jest tytanem pracy. Ojcu udało się zarazić mnie tą niezwykłą pasją do leczenia wzroku.

Rodzice dużo rozmawiali w domu o medycynie?

Prof. Jacek Szaflik: Mama jest lekarzem chorób zakaźnych, hepatologiem. Przyznam, że nadal w różnych sytuacjach ogólnomedyczych zdarza mi się zasięgać jej opinii. I są to zawsze naprawdę trafne spostrzeżenia, rady, wynikające z wielu lat praktyki, w specjalności znacznie szerszej niż okulistka, zajmującej się całym pacjentem.

Mieć znanego ojca-okulistę tu ułatwienie, utrudnienie, a może wyzwanie?

Prof. Jerzy Szaflik: Z jednej strony ułatwienie, z drugiej ? utrudnienie. Na pewno działa na Jacka pewna określona presja, potrzeba bycia dobrym specjalistą. Początkowo Jacek specjalizował się poza kliniką, jednak w tej chwili przejął dużą katedrę i klinikę, kieruje nią, ma swoje osiągnięcia. Jestem zadowolony i dumny z syna. Myślę, że jemu też dobrze się ze mną współpracuje. Oczywiście, nic nie jest wieczne, wiadomo, że trzeba dostrzec ten moment, kiedy zmienia się zakres odpowiedzialności.

Prof. Jacek Szaflik: Ułatwienie, utrudnienie, wyzwanie ? wszystko to razem po trochu. Dużej części wiedzy, podejścia do pacjenta, etyki lekarskiej nauczyłem się od Ojca. Łatwiej to przyjąć, kiedy wynosi się to z domu. Druga sprawa: nazwisko zobowiązuje. Przez inne osoby szybciej byłem postrzegany jako poważny lekarz. Zawsze zdawałem sobie sprawę z tego, że moje poczynania zawodowe będą baczniej obserwowane przez innych.

Mówi się, że w medycynie ważny jest mistrz. Ojciec jest dla Pana takim mistrzem?

Prof. Jacek Szaflik: Możliwość zapytania się przez cały okres życia zawodowego jest niezwykle ważna. Mogę powiedzieć, że miałem to szczęście, że zawsze mogłem ? i mogę ? poradzić się Ojca, który ma ponad kilkudziesięcioletnie doświadczenie i ogromną wiedzę. Muszę zresztą dodać, że w sensie zainteresowań okulistycznych rodzina nadal się powiększa, ponieważ moja żona Marta też jest okulistą. Choć zajmujemy się diagnostyką i leczeniem nieco innych części oka: moje zainteresowania to głównie leczenie rogówki, soczewki, jaskra oraz mikrochirurgia. Żonę najbardziej fascynują choroby siatkówki i jej części najważniejszej dla dobrego widzenia ? plamki.

Syn stara się kontynuować to, co Pan robił?

Prof. Jerzy Szaflik: Okulistyka bardzo się zmienia, wiele rzeczy jest kontynuowanych, natomiast jest też wiele nowych, których pewnie ja bym już nie wprowadził, a wierzę w to, że Jackowi się uda. Postęp w okulistyce jest olbrzymi. Jacek jest typem naukowca, człowiekiem bardzo zaangażowanym w działalność naukową, w tworzenie nauki, budowanie warsztatu badawczego ? poza tym ma lepsze przygotowanie ? uzyskiwał szlify w tym zakresie w dobrych ośrodkach amerykańskich i europejskich, gdzie odbywał staże. Moje kontakty z okulistyką europejską były bardzo późne. Zaczynałem od kontaktów z ośrodkami radzieckimi, sporo czasu na początku swojej kariery spędziłem u prof. Fiodorowa. Na tamte czasy była to bardzo nowoczesna szkoła.

W jaką stronę obecnie zmierza okulistyka? Gdzie widać największy postęp w ostatnich latach?

Prof. Jacek Szaflik: Ogromny postęp widać w technikach mikrochirurgicznych, coraz lepsze są implanty wewnątrzgałkowe, soczewki korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe, wszczepiane przy okazji operacji zaćmy. Przykładem coraz bardziej nowoczesnej techniki w trakcie operacji zaćmy jest laser femtosekundowy, dzięki któremu operacje zaćmy są coraz bezpieczniejsze. Pewne czynności wykonywane ręką chirurga mogą być zastąpione przez precyzyjne cięcia zaprogramowanego lasera femtosekundowego. Dzięki temu otwarcie soczewki i tzw. kapsuloreksja jest powtarzalna i zawsze dobrze scentrowana. Z zastosowaniem lasera zmiękczamy jądro soczewki przed jej upłynnieniem i dalszymi etapami fakoemulsyfikacji, dzięki czemu ilość energii dostarczanej do oka podczas operacji zostaje zredukowana o około 50 proc. Przekłada się to na większe bezpieczeństwo dla tkanek oka, śródbłonka rogówki i dla innych tkanek otaczających. Laser femtosekundowy ma szczególne zastosowanie w przypadkach trudnych, niestandardowych, kiedy jest np. osłabiony aparat więzadłowy soczewki, lub pacjent ma słabszy śródbłonek rogówki, tzw. dystrofię Fuchsa. Bardzo dobrze się on też sprawdza, gdy stosujemy soczewki typu premium, korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe.

Do ogromnej zmiany doszło w terapii zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD). Dysponujemy terapią anty-VEGF, która jest w dużej mierze skuteczna, a w najbliższych latach możemy spodziewać się nowych leków o jeszcze większej skuteczności, które jeszcze uzupełnią działanie tamtych preparatów. Poprawia się też leczenie powikłań cukrzycy, np. retinopatii cukrzycowej. Zarówno w chirurgii, jak w farmakoterapii dokonał się znaczny postęp, a w kolejnych latach będzie on jeszcze większy.

Przed okulistyką nadal jednak wielkie wyzwania, jak np. przywracanie wzroku osobom, które straciły wzrok lub nigdy nie widziały. Czy jest na to perspektywa w najbliższych latach?

Prof. Jacek Szaflik: To jeszcze bardzo odległa perspektywa, ale coraz więcej mówi się o implantach bionicznych oka, protezowaniu narządu wzroku. To wielkie wyzwanie stojące przed okulistyką i w ogóle przed medycyną. Wciąż mamy choroby nieuleczalne, odbierające wzrok, na które nie mamy terapii. Myślę, że już za kilkadziesiąt lat może to się bardzo zmienić. Zastosowanie rozwijających się technologii może bardzo wspomóc, byśmy mogli niewidomym przywracać wzrok.

Wyzwaniem są jednak nie tylko choroby prowadzące do utraty wzroku, ale też do pogorszenia jakości życia, jak choćby fizjologicznie występująca z wiekiem prezbiopia. Mamy coraz lepsze soczewki wieloogniskowe ? okularowe, kontaktowe czy do wszczepiania wewnątrzgałkowego ? ale mimo to wciąż nie ma w pełni satysfakcjonującego rozwiązania dla osób, którym w ten sposób pogarsza się jakość życia. Nie wiem, co przyniosą następne lata, ale na pewno okulistyka jest specjalnością, w której dużo się dzieje. Poza tym jest to specjalność, w której często możemy efektywnie leczyć pacjenta, a to cieszy lekarza, bo widać efekty jego pracy.

Polska okulistyka na tle okulistyki światowej: czy jesteśmy na tym samym poziomie?

Prof. Jerzy Szaflik: Tu jest poważny problem. Jest ogromny postęp w okulistyce, mikrochirurgii, wykonuje się zabiegi z użyciem aparatury pozwalającej na powiększenie obrazu operowanego, co stworzyło zupełnie nową jakość. W latach 1991-2012 polska okulistyka bardzo mocno się rozwijała. Natomiast ostatnie lata ? w mojej opinii ? przyniosły stagnację polskiej okulistyki, wynikającą ze złego jej rozumienia przez decydentów. Polska okulistyka w ostatnim czasie traci. Środki na nią są zaniżane, koszt procedur jest zaniżany, a to uderza przede wszystkim w pacjentów. Jeśli nic się nie zmieni, niedługo przestaniemy być porównywalni z okulistyką europejską, zaczniemy się cofać. Okulistyka, jak cała medycyna, wymaga nakładów. Jeśli będziemy obniżać wyceny procedur w okulistyce, to będzie konieczne oszczędzanie np. na oprzyrządowaniu, sprzęcie, na sztucznych soczewkach, płynach, aparatach ? będą one coraz gorszej jakości, coraz starsze, mniej nowoczesne. Nie będzie nas stać na innowacje. W ostatecznym rozrachunku straci pacjent.

Kilka dni temu wiceminister Krzysztof Łanda powiedział, że obniżenie wycen procedur operacji zaćmy wyszło na dobre, gdyż wykonuje się obecnie więcej niż przedtem operacji zaćmy. Uznał to za sukces.

Prof. Jerzy Szaflik: Skutki obniżania wycen zaczną jednak z czasem coraz mocniej odczuwać pacjenci. Nie można obniżać wycen bez skutków. To nie jest prawda, że procedury okulistyczne są dobrze płatne.

Ministerstwo szykuje zmianę polegającą na tym, że pacjent będzie mógł dopłacać np. do lepszych soczewek po operacji zaćmy. To dobra zmiana?

Prof. Jerzy Szaflik: Nie wiemy jeszcze, jak to będzie wyglądać, ale zapewne jest to ruch w dobrą stronę, który stworzy pewną dostępność do wyższej jakości soczewek. To jednak nie zmienia postaci rzeczy, że nakłady na okulistykę od 2012 r. z roku na rok się zmniejszają. To przyniesie negatywne skutki.

Gdy rozmawialiśmy przed rokiem mówił Pan, że pacjenci długo czekają na leczenie AMD, a zbyt długie oczekiwanie może spowodować nawet utratę wzroku. Czy coś się poprawiło?

Prof. Jerzy Szaflik: Wprowadzono program lekowy leczenia AMD, na który bardzo oczekiwali zarówno lekarze, jak pacjenci. Jak na razie jego efektywność nie została jeszcze oceniona. Już niedługo jednak będziemy mogli ? w oparciu o dane ? wypowiadać się o jego pozytywnych i negatywnych skutkach. Na dziś nie wydaje się, by dostęp do leczenia iniekcjami doszklistkowymi istotnie się poprawił. Niewątpliwie kierunek był bardzo dobry, natomiast o skuteczności programu, w sensie poprawy dostępności do leczenia, trzeba będzie dopiero się przekonać.

Prof. Jacek Szaflik: Niektóre nowoczesne metody lecznicze nie mogą być stosowane ze względu na ograniczenia finansowe. Przykładem są choroby neowaskularne, bo nie tylko AMD leczymy lekami przeciw nowotworzeniu naczyń, czyli inhibitorami czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (anty-VEGF). Na takiej terapii mogłoby też zyskać wielu pacjentów np. z powikłaniami cukrzycy dotykającymi wzroku, którzy w tej chwili nie mogą być leczeni ze względu na niedostatki finansowania.

A jeśli chodzi o oczekiwanie na przeszczepienie rogówki ? czy pod tym względem coś się poprawiło?

Prof. Jacek Szaflik: Kolejka jest coraz większa, coraz dłużej oczekuje się na przeszczepienie.

Prof. Jerzy Szaflik: Z roku na rok tych zabiegów wykonuje się coraz mniej, a potrzeby są coraz większe. Dlatego kolejki zwiększają się, zamiast się skracać.

Prof. Jacek Szaflik: Cały czas problemem jest brak dostatecznej liczby tkanek do przeszczepień. Brakuje systemowego rozwiązania, które wspierałoby pobranie tkanek.
W dniach 2-4 czerwca w Mikołajkach odbywa się niezwykła konferencja: Katamarany 2016. Prof. Jerzy Szaflik jest przewodniczącym komitetu organizacyjnego, a prof. Jacek Szaflik ? komitetu naukowego. Czym ta konferencja będzie się różnić od innych?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy połączyć naukę z praktyką, by znaczącą część konferencji poświęcić prezentacjom przypadków klinicznych z różnych ośrodków Polski. Przypadki kliniczne są cennym uzupełnieniem EBM, którą najczęściej zajmujemy się podczas konferencji. Jednocześnie jedną z głównych sesji poświęcimy zagadnieniom postępów w medycynie, nie tylko w okulistyce. Chcemy oddać czas wybitnym autorytetom innych specjalności.

Taki pomysł przyszedł mi do głowy kilka lat temu, gdy byłem członkiem jury festiwalu Filmów Medycznych na Zamku w Rynie. Miałem możliwość zapoznania się z filmami dotyczącymi różnych dziedzin medycyny. Wyszedłem z festiwalu z poczuciem, że od czasu, gdy skończyłem studia, wiele się zmieniło, jeśli chodzi o inne dziedziny medycyny, a ja o tym nie wiem. Stąd przekonanie, że warto koleżankom i kolegom okulistom przybliżyć zmiany, jakie dokonały się w innych specjalnościach. Na Katamaranach będzie np. wykład prof. Henryka Skarżyńkiego na temat postępów w leczeniu zaburzeń słuchu i implantów ślimakowych, wykład doc. Izabeli Domitrz, neurologa, dr. Lubomira Lembasa chirurga plastycznego, dr. Marcina Ambroziaka, specjalisty medycyny estetycznej. Motywem przewodnim jest to, że medycyna to nie tylko okulistyka, a głowa to nie tylko oko.

Spełnia się marzenie pacjentów: lekarze będą patrzeć na nich całościowo?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy dać lekarzom okulistom szerszą perspektywę. Mieliśmy wiele zgłoszeń do programu naukowego, jak również wiele zgłoszeń uczestników. Zainteresowanie jest duże, a program wydaje się atrakcyjny i inspirujący. Ciekawa też będzie wideokonferencja, podczas której chirurdzy będą pokazywali kilkuminutowe filmy z komentarzami. Prezentacje mają pokazać, jak wygląda współczesna chirurgia okulistyczna.

Prof. Jerzy Szaflik: Cieszę się, że udaje się nam tę konferencję zorganizować. Mam nadzieję, że lekarzom okulistom sprawi ona nie tylko przyjemność, ale też bardzo na tym zyskają.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko to zwierciadło duszy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tegoroczna ceremonia wręczenia statuetek ?Złoty OTIS 2016? została połączona z sesją wykładową ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?.

Tegoroczna ceremonia wręczenia Nagród Zaufania ?Złoty OTIS 2016? odbyła się 7 kwietnia w hotelu Sofitel Warsaw Victoria. Rozdaniu nagród towarzyszyła sesja wykładowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedyny w Polsce wielotematyczny przegląd najnowszych doniesień ze świata medycyny. Na gali pojawiło się wielu znakomitych gości m.in. ze świata polityki: wiceminister zdrowia ? Jarosław Pinkas, posłanki ? Anna Kwiecień i Lidia Gądek. Nie zabrakło też osobistości ze świata farmacji: Marek Posobkiewicz ? Główny Inspektor Sanitarny, prof. Iwona Wawer, prof. Justyn Ochocki, prof. Maciej Małecki, dr Grzegorz Kucharewicz, oraz ze świata medycyny: prof. Renata Górska, prof. Bożena Werner, prof. Grażyna Rydzewska, prof. Bolesław Rutkowski, prof. Bolesław Samoliński, prof. Jerzy Szaflik, prof. Janusz Wałaszewski, prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, dr Paweł Dobrzyński. Pojawili się także przedstawiciele organizacji pacjenckich, m.in. Stanisław Maćkowiak (Federacja Pacjentów Polskich), Anna Śliwińska i Elżbieta Gnas (Polskie Stowarzyszenie Diabetyków).

Sesja wykładowa

Goście mogli zapoznać się z wykładami: prof. Piotra Trzonkowskiego ?Immunomodulatory w cukrzycy typu 1. Zapobiegają czy leczą??, prof. Grzegorza Dzidy ?Nowoczesne leczenie cukrzycy. Innowacje czy już standard??, prof. Hanny Karakuły-Juchnowicz ?Nasze bogate życie wewnętrzne… wpływ mikrobiomu jelitowego na nastrój człowieka?, prof. Tomasza Konopki ?Związek chorób przyzębia ze zdrowiem ogólnym?. Uczestnicy spotkania wysłuchali także relacji prof. Wiesława W. Jędrzejczaka z konferencji onkologicznej w Wenecji i interpretacji wyników badania EMPA-REG wygłoszonej przez prof. Pawła Piątkiewicza.

Ogłoszono, że V Społeczna Akcja Profilaktyczna Nagrody Zaufania ?Kostka-Ramię. Wygraj życie!? zostanie zainaugurowana konferencją naukową w czerwcu 2016, a badania przesiewowe rozpoczną się jesienią 2016 roku. Akcja będzie upowszechniać badanie pomiaru ciśnienia kostkowo-ramiennego jako obowiązkowego w profilaktyce osób 50+.

Nagrody dla lekarzy

Kapituła Nagrody uhonorowała prof. Marię Szpringer–Nodzak, prof. Eugeniusza Butruka i prof. Mieczysława Lao za całokształt osiągnięć.

Prof. Maria Szpringer-Nodzak jest jedną z osób, które tworzyły stomatologię dziecięcą w Polsce. Była członkiem zespołu pierwszej w Polsce, i długo jedynej, placówki zajmującej się stomatologią dziecięcą: Polikliniki Stomatologicznej dla Dzieci w Warszawie, która powstała w 1951 roku przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Pod jej kierownictwem m.in. zostały opracowane poradniki dla rodziców, skrypty dla studentów oraz podręcznik ?Stomatologia Wieku Rozwojowego?. Nauczała stomatologii wiele pokoleń studentów.

Na polu gastroenterologii klinicznej za największe osiągnięcie medyczne prof. Eugeniusza Butruka należy uznać wprowadzenie do praktyki w latach 70. XX wieku kolonoskopii i polipektomii endoskopowej ? już we wczesnym okresie rozwoju tych metod na świecie. Dzięki temu stało się możliwe stworzenie w 2000 roku Programu Badań Przesiewowych w Kierunku Nowotworów Jelita Grubego w oparciu o nową strategię, w której pierwszym krokiem skriningowym jest kolonoskopia.

Prof. Mieczysław Lao to jeden z najwybitniejszych twórców polskiej transplantologii, od początku uczestniczył w jej rozwoju ? od pierwszego udanego przeszczepienia nerki w 1966 roku w Warszawie. Od kilku lat aktywnie uczestniczy w pracach zespołu w klinice prof. Jerzego Szaflika. M.in. dzięki jego pracy udało się poprawić wyniki przeszczepów rogówki wysokiego ryzyka.

Dr Anna Chrapusta otrzymała nagrodę za osiągnięcia w 2015 roku. Nazywana jest lekarzem od spraw beznadziejnych, gdyż często podejmuje się operacji, na które nikt wcześniej się nie zdecydował. W listopadzie 2015 roku przeprowadziła pierwszą w Polsce równoczesną replantację obu dłoni obciętych 24-latkowi przez maszynę do cięcia blachy. Tak skomplikowanego zabiegu dokonała jako pierwsza w Polsce.

Osiągnięciem prof. Wojciecha Witkiewicza jest wyposażenie szpitala w robota chirurgicznego da Vinci, jedyne tego typu urządzenie w Polsce. Jest kierownikiem projektu kluczowego ?WROVASC ? Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej?, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka finansowanego z funduszy UE.

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? ? ?Lekarz i Społecznik? otrzymał dr Antoni Sydor. Prowadzi m.in. wieloletnie ogólnopolskie badanie nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe u chorych dializowanych, a także realizuje wraz z zespołem liczne badania kliniczne nowych leków. Jest też inicjatorem i współorganizatorem koncertów charytatywnych na rzecz powstającego w Tarnowie hospicjum ?Via spei?, w których wykonawcami byli lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci z tarnowskich placówek służby zdrowia.

Nagrody dla farmaceuty, organizacji pacjentów i mediów

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? w farmacji otrzymał prof. Jerzy Pałka, kierownik Zakładu Chemii Leków Akademii Medycznej w Białymstoku, prodziekan Wydziału Farmaceutycznego AM w Białymstoku. Jest nauczycielem akademickim i naukowcem reprezentującym dyscypliny biomedyczne i kliniczne. Postrzega farmację jako misję, której celem jest zapewnienie społeczeństwu bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii, a aptekę jako placówkę służby zdrowia, w której farmaceuta ma zapewnić prawidłową i skuteczną realizację zaleceń lekarskich. Prof. Jarzy Pałka nie mógł przyjechać na galę. Nagrodę w jego imieniu odebrał syn.

Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita ?J-elita? otrzymało Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? dla organizacji pacjentów. Stowarzyszenie od ponad 11 lat z determinacją walczy o lepsze życie chorych, o których mówi się niewiele, gdyż nieswoiste zapalenia jelit ? choroba Leśniewskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego ? nie goszczą na pierwszych stronach gazet.

W kategorii Media i Zdrowie przyznane zostały dwie nagrody. Otrzymały je: red. Elżbieta Cichocka (?Gazeta Wyborcza?), red. Agnieszka Fedorczyk (?Wprost?). Honorową Specjalną Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? otrzymała firma Telemedycyna S.A. za społeczną akcję profilaktyczną ?Teraz serce!?.

Złoty OTIS z Diamentami

W III edycji Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS z Diamentami? Jury pozytywnie oceniło nowatorskie projekty edukacyjne firmy Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.: ?MC Silk feat. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne? oraz ?Nadzieja nie umiera nigdy? ? Polimaty o IPF. Firma od wielu lat podejmuje innowacyjne działania i angażuje się w nowatorskie projekty, których celem jest podnoszenie świadomości społecznej w różnych obszarach zdrowotnych. W ostatnim roku firma przedstawiła zupełnie nowe spojrzenie na edukację społeczną na temat migotania przedsionków i udaru mózgu oraz rzadkiej i trudno rozpoznawalnej choroby, jaką jest samoistne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF).

?Złoty OTIS z Diamentami? przyznawany jest zdrowotnym programom profilaktycznym i edukacyjnym. W tym roku w skład jury weszli dziennikarze: red. Małgorzata Wiśniewska, red. Jadwiga Kamińska, red. Beata Prasałek, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Walewski, red. Artur Wolski oraz eksperci: prezes AOTM ? dr Wojciech Matusewicz, prof. Maciej Krzakowski, prof. Aleksander Sieroń, prof. Grzegorz Opolski, prof. Piotr Hoffman, prof. Marcin Wojnar, prof. Piotr Pruszczyk. Jury przewodniczył prof. Jerzy Woy-Wojciechowski.

Uroczystość ? wręczenie nagród i wykłady ? spotkały się z ciepłym przyjęciem gości, którzy dziękowali za inspirujące spotkanie. Do zobaczenia za rok!

Lista laureatów oraz zdjęcia z uroczystości na stronie zlotyotis.pl.

Artykuł Nagrody zostały wręczone! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na początku 2016 roku pojawiła się aktualizacja wytycznych American College of Chest Physician (ACCP) dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego ŻChZZ. Wytyczne te są zwykle podstawą dla opracowywania wytycznych krajowych, w tym polskich.

Artykuł Farmakoterapia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Beatą Wożakowską-Kapłon, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii, specjalistą kardiologii i hipertensjologii.

Nieleczone nadciśnienie tętnicze prowadzi do groźnych dla zdrowia i życia powikłań, m.in.: zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca, a także migotania przedsionków (MP). Jakie mechanizmy powodują powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca, wiąże się również z wyższą śmiertelnością. Pacjenci z MP są bardzo często hospitalizowani. Nadciśnienie tętnicze jako główny czynnik predysponujący do rozwoju arytmii występuje u większości chorych z MP. Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem prowadzącym do powiększania jam lewego przedsionka oraz włóknienia jego ścian. Czynnikiem silnie powiązanym z wielkością lewego przedsionka jest także MP. Prawdopodobne mechanizmy leżące u podstawy rozwoju MP w przebiegu choroby nadciśnieniowej obejmują zmianę kurczliwości, przebudowę elektryczną oraz przebudowę strukturalną lewego przedsionka. Na skutek zmniejszenia podatności rozkurczowej lewej komory w przebiegu nadciśnienia tętniczego, wzrasta ciśnienie rozkurczowe w komorze oraz w przedsionku, powodując rozciąganie ściany przedsionka, a także upośledzenie jego kurczliwości. Rozstrzeń przedsionków jest czynnikiem ułatwiającym powstawanie fal reentry i ognisk wzmożonej bodźcotwórczości leżących u podłoża MP prawdopodobnie na skutek aktywacji kanałów jonowych regulowanych rozciągnięciem błony komórkowej. Ponadto postępująca utrata funkcji hemodynamicznych lewego przedsionka powoduje utrudniony odpływ krwi z lewego przedsionka, a tym samym zwiększone ryzyko powstania materiału zatorowego.

Jakie są zalecenia dotyczące rozpoznania migotania przedsionków?

Rozpoznanie MP przed wystąpieniem pierwszych powikłań jest uznanym priorytetem w zapobieganiu udarom mózgu. Zgromadzone w ostatnim okresie wyniki badań epidemiologicznych u chorych z implantowanymi urządzeniami oraz danych z elektrokardiogramów holterowskich potwierdzają hipotezę, że nawet krótkie epizody ?niemego MP? wiążą się ze zwiększonym ryzykiem udaru. Dlatego wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają, aby u chorych w wieku 65 lat i powyżej przeprowadzać celowane badania przesiewowe w kierunku MP poprzez badanie palpacyjne pulsu, a następnie rejestrację EKG w celu potwierdzenia rozpoznania.

Jak wygląda epidemiologia w Polsce: u ilu osób i w jakim wieku występuje migotanie przedsionków, u ilu jest to związane z nadciśnieniem tętniczym?

W krajach rozwiniętych MP występuje u około 1,5-2 proc. populacji ogólnej. W chwili obecnej średni wiek chorych z tym schorzeniem wynosi 75-85 lat, przy czym notuje się stały wzrost średniego wieku pacjentów. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najsilniejszych czynników predysponujących do wystąpienia MP. U osób z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem ryzyko wystąpienia arytmii jest dwukrotnie wyższe. Szacuje się, że w Polsce MP występuje u około 500 tysięcy osób, a w ponad 70-80 proc. przypadków podłoże arytmii stanowi nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobnie do 2050 roku liczba chorych z MP wzrośnie 2,5-krotnie. Obserwowany w ostatnich latach znamienny wzrost częstości występowania arytmii zależy przede wszystkim od starzenia się populacji. Wśród osób powyżej 85. roku życia odsetek pacjentów z MP wzrasta nawet do 15-20 proc.

Nadciśnienie tętnicze zwiększa zagrożenie wystąpienia migotania przedsionków, ale obecność nadciśnienia tętniczego ma szczególne znacznie u chorego ze stwierdzonym migotaniem przedsionków…
Remodeling lewego przedsionka w przebiegu nadciśnienia tętniczego może prowadzić do powstania substratu arytmii, a także sprzyjać jej nawrotom. Nadciśnienie tętnicze jest też jednym z głównych czynników ryzyka udaru mózgu u chorych z MP i rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u chorego z MP stanowi wskazanie do wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej.

Do innych czynników ryzyka potęgujących ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorego z MP oprócz nadciśnienia tętniczego należą: niewydolność serca, wiek 65 lat i powyżej, cukrzyca, choroba naczyniowa, przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy. Trzeba podkreślić, że stany te często współistnieją z nadciśnieniem tętniczym.

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu. Jak można temu zapobiec?

Leczenie przeciwkrzepliwe jest podstawowym sposobem zmniejszenia zagrożenia udarem u chorego z MP. W armamentarium doustnych antykoagulantów do niedawna mieliśmy jedynie antagonistów witaminy K (acenokumarol i warfarynę). Od kilku lat lekarze dysponują również lekami niebędącymi antagonistami witaminy K: dabigatranem, riwaroksabanem i apiksabanem, które w terapii chorego z MP powinny być preferowane z uwagi na prostszy sposób ordynacji, większą skuteczność i bezpieczeństwo, zwłaszcza w zakresie mniejszego narażenia chorych na powikłania krwotoczne w ośrodkowym układzie nerwowym podczas takiej terapii. Niestety główną wadą tych leków jest nadal dość wysoka cena bez wielkiej nadziei na refundację w najbliższym czasie. Niemniej to choremu należy pozostawić decyzję, co do rezygnacji z wygodniejszej, ale droższej terapii nowymi antykoagulantami.

Współistnienie nadciśnienia tętniczego i MP wpływa na leczenie zaburzenia rytmu serca oraz właściwy dobór terapii hipotensyjnej. Jakie są zasady postępowania antyarytmicznego oraz hipotensyjnego?

Nadmierna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia arytmii u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zatem spodziewanym efektem leczenia hipotensyjnego za pomocą leków blokujących układ RAA jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia arytmii. Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II mogą poprzez wpływ na przebudowę mięśnia sercowego zmniejszać ryzyko wystąpienia MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Doniesienia na temat zapobiegania arytmii u chorych leczonych lekami blokującymi układ RAA są jednak rozbieżne.

Szczególne znaczenie w prewencji MP przypisuje się inhibitorom receptora mineralokortykoidowego, a zwłaszcza eplerenonowi, a jego stosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym zwłaszcza opornym zalecają wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Z obserwacji chorych objętych badaniem EMPHASIS-HF wynika, że prewencyjne stosowanie eplerenonu u chorych z uszkodzoną lewą komorą serca obniżało ryzyko wystąpienia MP.

Jakie są podstawowe zasady postępowania farmakologicznego u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym?

Przede wszystkim należy pamiętać, że skuteczna terapia hipotensyjna redukuje ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym i MP to wybitnie niehomogenna grupa. Sytuacje kliniczne modyfikujące terapię to podeszły wiek, choroba wieńcowa, niewydolność serca, stan po udarze mózgu, przewlekła choroba nerek, choroba węzła zatokowego. Postępowanie u chorego z MP jest uzależnione od postaci arytmii i przyjętej strategii postępowania, wiąże się z koniecznością prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zastosowanie up-stream therapy u chorych z nadciśnieniem tętniczym (i napadowym MP) może wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka napadów, aczkolwiek nie ma jednoznacznych dowodów na korzystne działanie którejś z grup leków.

W terapii hipotensyjnej u chorego z MP stosowane są wszystkie grupy leków hipotensyjnych. Nie ma udokumentowanej wyższości występujących jako leki pierwszego wyboru, w wytycznych PTNT: beta-adrenolityków i antagonistów kanałów wapniowych nad pozostałymi grupami leków u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym. Wybór określonej grupy leków oraz leku w obrębie grupy zależy od konkretnej sytuacji hemodynamicznej elektrycznej i metabolicznej u chorego z nadciśnieniem tętniczym a także od wysokości ciśnienia tętniczego.

U chorego z nadciśnieniem tętniczym, i MP wybór leku zdeterminowany jest przez schorzenia towarzyszące, sytuację hemodynamiczną i metaboliczną. Kluczowe jest osiąganie celu terapii hipotensyjnej i profilaktyka przeciwudarowa.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z doc. dr hab. med. Marianną Bąk z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Zdaniem specjalistów cukrzyca jest chorobą krajów rozwiniętych i rozwijających się. Czy to znaczy, że cukrzyca jest już faktycznie problemem Polski?

Owszem, ta choroba jest także problemem naszego kraju, jeśli spojrzymy na cukrzycę od strony statystyki. W Polsce cukrzyca dotyka zapewne około 10 proc. społeczeństwa, oczywiście większość choruje na cukrzycę typu 2. Szacuje się, że w grupie osób w wieku 40-60 lat to może być w tej chwili nawet ponad 20 procent społeczeństwa. Jeżeli spojrzymy na tegoroczne badania populacyjne w Stanach Zjednoczonych czy w Kanadzie, to właśnie około 10 procent tamtych społeczeństw choruje na cukrzycę. Nie mamy dokładnych polskich badań epidemiologicznych, ale w Niemczech, gdzie społeczeństwo odżywia się podobnie, grupa osób chorujących na cukrzycę w tym przedziale wiekowym sięga ponad 30 procent.

Bardzo poważnie należy wziąć pod uwagę stwierdzenie, że cukrzyca jest chorobą państw rozwijających się, gdyż w takich krajach jak Tanzania, gdzie zrobiono badania około 20 lat temu, po odkryciu zasobów mineralnych tamtejsza ludność zmieniła styl życia, co w efekcie spowodowało gwałtowny wzrost zachorowań na cukrzycę. Jest to spowodowane głównie  zmianą stylu odżywiania się tamtejszej ludności, ale też i sposobu życia.

Zjawisko, które jest bardzo niepokojące, także w Polsce, to jest fakt, że obserwujemy różne objawy i badania wskazujące na możliwość rozwoju tej choroby w najbliższym czasie. Są to osoby w ?stanie przedcukrzycowym?, co też ma związek ze zmianami w stylu życia, niestety także ludzi młodych.

Co bardziej rzutuje na rozwój cukrzycy ? genetyka czy styl życia?

Ćwierć wieku temu myśleliśmy, że głównie genetyka, ale dzisiaj myślę, że ta szala jest przesunięta w stronę epigenetyki, więc ? stylu życia. Patrząc na własne doświadczenia, jako lekarza, jestem o tym bezwzględnie przekonana. Badania naukowe wyraźnie pokazują, że efekty niewłaściwego stylu życia, prowadzą do zmiany homeostazy energetycznej organizmu, których konsekwencją są zmiany hormonalne, możemy je zmierzyć, a które są obecne już u osób w stanie przedcukrzycowym. Ze wszystkich czynników regulujących równowagę metaboliczną, najważniejsze są trzy: regularność posiłków (z których najważniejszym jest właściwe śniadanie), odpowiednia ilość ruchu fizycznego i odpowiednia do wieku i trybu pracy długość snu. Jeżeli odpowiednio wcześnie zdiagnozujemy te czynniki, to nawet przy stwierdzeniu niektórych nieprawidłowych badań, jak nieprawidłowa glikemia na czczo, możemy stan przedcukrzycowy całkowicie cofnąć. Można nawet postawić taką hipotezę, że gdybyśmy mogli zdiagnozować pacjentów w stanie przed rozpoznaniem cukrzycy typu 2, to moglibyśmy nie dopuścić do powstania cukrzycy typu 2.

Jak problem cukrzycy zmieniał się w szpitalu uniwersyteckim na przestrzeni ostatnich 30 lat?

Najwięcej na ten temat mogą powiedzieć lekarze rodzinni i diabetolodzy. Widoczna jest zmiana w nastawieniu lekarzy rodzinnych, którzy wiedzą, że tę chorobę trzeba rozpoznać jak najwcześniej, gdyż tylko to gwarantuje zmniejszenie przewlekłych powikłań cukrzycy typu 2. Szpital uniwersytecki ma szczególne zadania, więc my nie obserwujemy chorych w stanie przedkryzysowym, czy na początku choroby. Do nas trafiają chorzy już w zaawansowanym stadium cukrzycy, z powikłaniami, których liczba wzrasta.

Chorzy liczą, że lekarz przepisze im cudowny lek, który wybawi ich z kłopotów. Czy takim lekiem są inhibitory SGLT-2?

Nie, tak bym nie powiedziała. W momencie rozpoznania tym ?cudownym? lekiem jest zmiana w sposobie życia, czasem ten ?lek? jest najtrudniejszy do zastosowania. Badania naukowe dotyczące prewencji cukrzycy, są w tym względzie jednoznaczne. Pacjenci mogą oczekiwać, by każdą chorobę leczyć lekiem farmakologicznym, który jest najwłaściwszy i najszybciej przyniesie ulgę, poprawę ich stanu zdrowia czy wręcz wyzdrowienie. My, lekarze też tak chcemy, ale od pacjentów w ocenie leczenia różnimy się tym, że często znamy dokładnie przyczynę choroby. W cukrzycy typu 2 decyzja o leczeniu powinna być dziś oparta na patofizjologii, tzn. na czynnikach, które doprowadziły do tego stanu, kiedy trafia do nas pacjent. My, lekarze powinniśmy dojść do wniosku, co powoduje ten stan zaburzeń. W związku z tym leczenie każdego pacjenta jest inne, szczególnie na początku cukrzycy.

Na czym polega działanie inhibitorów SGLT-2?

To są leki redukujące absorpcję glukozy w nerkach, a przez to powodują zwiększenie wydalania glukozy z moczem i konsekwentnie obniżenie stężenia glukozy we krwi. Obserwujemy także spadek masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego. Każdy chory na cukrzycę wie, że w badaniu moczu jest obecny cukier, wie również, że zła jest zbyt duża ilość cukru. Te leki powodują, że nadmiar cukru jest wydalany z moczem. Można powiedzieć, że są to znakomite leki, ale nie można ich stosować w każdej sytuacji. Ponownie, trzeba się zastanowić, co powoduje wzrost ilości cukru we krwi, nie myśleć tylko o tym, że trzeba usunąć ten nadmiar.

Poza tym, że nie jest to lek uniwersalny, czy ma jeszcze jakieś wady?

Na szczęście ma bardzo mało działań niepożądanych, nie są problematyczne dla większości pacjentów i łatwo można ich uniknąć. Zwiększenie stężenia cukru w moczu może prowadzić do zakażeń dróg moczowych, jednakże przy zachowaniu odpowiedniej higieny częstość powikłań bardzo szybko spada.

A inne powikłania, np. kwasica ketonowa?

Ostatnie obserwacje kliniczne mówią, że faktycznie w trakcie leczenia może się pojawić kwasica ketonowa normoglikemiczna. Większość tych przypadków zaobserwowano jednak u chorych z cukrzycą typu 1, którym zastosowano takie leczenie wspomagające insulinoterapię. Wzmożona glikozuria, przy niskim stężeniu insuliny, może zwiększać glukoneogenezę w mięśniach, głównie z aminokwasów, co może łączyć się ketogenezą, ale wymaga to dalszej obserwacji i badań, w jakim to miałoby być mechanizmie. Na razie możemy tylko powiedzieć, że właściwa kontrola pacjenta nie powinna do tego doprowadzić. Mniej niż 50 procent chorych na cukrzycę typu 2 stanowią osoby z nadwagą i otyłością. Te osoby często stosują diety, które są w danym momencie popularne czy modne, ale nie zawsze właściwe dla chorego. Myślę, że w dalszych pracach uzyskamy informację, dlaczego pojawiła się kwasica, ale podejrzewam, że są to osoby, które odżywiały się w niewłaściwy sposób. Także osoba z nadwagą czy otyłością musi jeść! Jeżeli jednak drastycznie zmniejszy posiłki, a więc dowóz energii, organizm nie da się oszukać i produkuje związki, które najłatwiej jest wyprodukować, czyli glukozę i związki ketonowe. Tymczasem otoczenie, znajomi, rodzina mówią choremu na cukrzycę, że musi ograniczyć jedzenie, bo jest otyły. Widzę to bardzo często. Ci ludzie z punktu widzenia fizjologii komórek głodzą się, myśląc, że jak nie będą jedli, to schudną. To jest slogan często powtarzany, który jednak może prowadzić do kwasicy ketonowej.

Czy inhibitory SGLT-2 mogą być zastosowane u chorych z chorobami krążenia?

Oczywiście, mogą. Leki te nie tylko zwiększają ilość wydalanego cukru, ale też zwiększają diurezę. Akurat u osób, które mają problemy kardiologiczne to leki z tej grupy też mogą być zastosowane. Pamiętajmy jednak, że doświadczenie z tymi lekami jest stosunkowo krótkie. Lekarz musi ocenić, na ile te leki mają efekt pożądany, czyli zwiększają wydalanie glukozy, a na ile mają efekt diuretyczny tak, aby skonfigurować we właściwy sposób leki typowo kardiologiczne ? diuretyki i lek na cukrzycę.

Kiedy możemy się spodziewać pełnych danych na temat działania inhibitorów SGLT-2?

Myślę, że w perspektywie 5 lat, po przeprowadzeniu pełnych badań klinicznych. Oczywiście, wyniki, które już teraz mamy, obserwacje pacjentów i stosunkowo niewiele objawów ubocznych, są zachęcające i pozytywne dla tej grupy leków. Obecnie, pamiętając o działaniach niepożądanych, które pojawiły się po zastosowaniu innej grupy leków dopiero po pięciu latach, jesteśmy dużo bardziej ostrożni we wprowadzaniu nowej grupy leków.

Jako zaletę leków z grupy inhibitorów SGLT-2 wymienia się sposób ich zażywania, a więc to, że są one zażywane doustnie?

Większość pacjentów woli połknąć tabletkę niż brać leki przez wstrzyknięcie. To zrozumiałe. Pacjenci chcą też mieć możliwość jak najdłuższego leczenia doustnego.

Czy leki z grupy inhibitorów SGLT-2 mają jeszcze jakieś wady?

Wielu chorych, nie zdając sobie sprawy, spożywa zbyt małe posiłki, z punktu widzenia potrzeb organizmu. W związku z tym organizm, jako tratwę ratunkową włącza produkcję glukozy. Gdy mam pacjenta, który nie pracuje ciężko fizycznie, ale jego zapotrzebowanie w tej chwili jest określone, a on je za mało, to ja jestem pewna, że jego wątroba w sposób ratunkowy produkuje glukozę, co powoduje podwyższone jej stężenie. Jeżeli usuniemy glukozę, to wątroba przestanie produkować? Nie, ona nie przestanie, co zostało pokazane kilka miesięcy temu i ten aspekt stosowania leków z tej grupy wymaga dalszych badań.

Do jakiego stopnia zmiana stylu życia i odżywiania mogą powstrzymać cukrzycę?

Jeżeli na początku zaburzeń tolerancji glukozy spełnimy kilka warunków, a więc zastosujemy odpowiednie odżywianie, będziemy aktywni fizycznie oraz będziemy odpowiednio długo spać, to jesteśmy w stanie odwrócić ten patologiczny stan metaboliczny, w który wprowadził nas nieprawidłowy styl życia. Jeżeli my, lekarze jesteśmy w stanie na początku cukrzycy, lub lepiej w stanie przedcukrzycowym, rozpocząć leczenie i pacjent odpowie na to leczenie zmianą trybu życia, wówczas jest szansa, że może powrócić do zdrowia.

Jak ważny jest to problem w Polsce, pokazuje badanie, które prowadzę, a dotyczy to dzieci w wieku 11-17 lat w Warszawie. Wśród dzieci z nadwagą i otyłością, jest około 30 procent dzieci, u których występują zmiany metaboliczne i hormonalne wskazujące na zjawisko insulinooporności, a więc na poziomie komórkowym to już są zmiany jak w cukrzycy typu 2! Jest to efektem przede wszystkim złego odżywiania.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Ważna jest zmiana stylu życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Kiedy konieczne jest podawanie insuliny?

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to podawanie insuliny jest konieczne już od początku zdiagnozowania choroby ? nie ma innych metod terapii. W przypadku cukrzycy typu 2 zalecenia towarzystw naukowych mówią, że jeśli poziom hemoglobiny glikowanej przekracza 7 mg%, mimo stosowania 2-3 leków doustnych, należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długodziałającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na intensyfikacji leczenia. Generalnie docelowo będzie to kilka wstrzyknięć insuliny na dobę: jedno wstrzyknięcie insuliny podstawowej i kilka wstrzyknięć insuliny krótkodziałającej ? przed poszczególnymi posiłkami.

Co to są insuliny ludzkie i kiedy można je stosować?

Insuliny ludzkie są dostępne od prawie 25 lat. Ich wprowadzenie to był przełom w diabetologii w stosunku do wcześniej stosowanych insulin zwierzęcych: wołowych, świńskich, które były obce immunologicznie: organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne.

Obecnie insuliny ludzkie są dostępne na rynku, mają swoje zastosowanie: każda z nich ma swój określony profil działania. Obowiązuje tzw. indywidualizacja leczenia, dlatego bywają pacjenci, którym do prawidłowego wyrównania cukrzycy jest potrzebny preparat o takim profilu działania.

Insulina ludzka jest insuliną o budowie cząsteczki identyczną z insuliną, jaką produkuje ludzka trzustka. Jest uzyskiwana dzięki inżynierii genetycznej: produkują ją drobnoustroje, najczęściej bakterie Eschericha coli albo drożdże, które w swój materiał mają genetyczny wszczepiony gen insuliny ludzkiej. Dzięki temu produkują białko identyczne z insuliną, którą produkuje człowiek. Ta insulina oczywiście jest w odpowiedni sposób oczyszczana, preparowana. Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długodziałające, krótkodziałające.

Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny ? są to insuliny niemal identyczne z ludzkimi, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadzający do wprowadzenia tzw. analogów długodziałających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie insuliny: podaje się wstrzyknięcie jedno na dobę i ono utrzymuje poziom insuliny przez całą dobę. Dla ułatwienia, dla niektórych pacjentów życia mamy również gotowe połączenia insuliny bazowej z doposiłkową w postaci tzw. mieszanek insulinowych. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Natomiast nadal są sytuacje kliniczne, w których preparaty insuliny ludzkiej, nie analogowe, bardziej pasują do danego pacjenta i jego potrzeb.

Jakie to są sytuacje?

Leczenie cukrzycy powinno być bardzo indywidualne, dostosowane do pacjenta. Większość chorych na cukrzycę, którzy przyjmują insulinę, jest prowadzona w Polsce przez diabetologów. Oni doskonale wiedzą, kiedy i który preparat zastosować. Jeśli chodzi o zastosowanie insuliny ludzkiej krótkodziałającej, to dobrym przykładem jest zjedzenie pizzy, która jest trawiona bardzo długo. Analog krótkodziałający musiałby być wstrzykiwany dwukrotnie. W takich przypadkach bardziej sprawdza się insulina ludzka.

Pacjent, który zaczyna terapię insulinę, powinien zaczynać od insuliny ludzkiej czy analogowej?

Nie można tego jednoznacznie określić, trzeba tę kwestię traktować indywidualnie. Zasady refundacji w Polsce są takie, że w przypadku cukrzycy typu 2, insulinę analogową długodziałającą można przepisać wyłącznie wówczas, kiedy jest niepowodzenie leczenia insuliną ludzką. To narzuca pewną kolejność postępowania. W cukrzycy typu 2 zaczynamy od insuliny ludzkiej. Jeśli leczenie przebiega pomyślnie, pozostajemy przy tym rodzaju insuliny. Jeśli są niepowodzenia w leczeniu, możemy zastosować insulinę analogową. Są zwolennicy insulin ludzkich, są zwolennicy insulin analogowych. Generalnie uważa się, że w cukrzycy typu 1, kiedy w organizmie w ogóle nie ma insuliny, lepiej zastosować od razu insulinę analogową, bo bardziej naśladuje ona fizjologiczny mechanizm wydzielania insuliny. Inaczej jest w typie 2 cukrzycy: tam częściej znajdują zastosowanie insuliny ludzie: po pierwsze ze względu na dostępność (cenę), po drugie ze względu na swoje profile działania ? tzw. insuliny doposiłkowe, o pośrednim czasie działania czasem bardziej pasują do danego pacjenta.

To znaczy, że część pacjentów bardzo dobrze funkcjonuje na insulinach ludzkich i nie ma konieczności przechodzenia na analogi?

Tak, w cukrzycy typu 2 są pacjenci dobrze funkcjonujący na insulinach ludzkich. Nie ma konieczności przechodzenia na insuliny analogowe, jeśli cukrzyca jest dobrze wyrównana, nie ma hipoglikemii.

Czy jest możliwość stosowania u jednego pacjenta obydwu rodzajów insulin?

Jak najbardziej, to są najczęściej spotykane sytuacje, np. podajemy jako bazę analog długodziałający, a do tego do posiłków insulinę ludzką. Albo odwrotnie: do posiłków zalecamy analog krótkodziałający, a jako bazę stosujemy insulinę ludzką. Staramy się tak dobierać terapię, żeby było to jak najkorzystniejsze dla pacjenta. Zestawienie insulin ludzkich z analogiem długodziałającym dobrze się sprawdza np. w przypadku niedocukrzeń w nocy i wysokich poziomów cukru w dzień. Wtedy chętnie stosujemy taki zestaw: doposiłkowo insuliny ludzkie, natomiast jako bazę analog długodziałający. Z kolei w przypadku niedocukrzeń pomiędzy posiłkami w ciągu dnia chętnie stosujemy analog szybkodziałający do posiłków, a jako bazę ? 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny ludzkiej o pośrednim czasie działania.

Jeśli chodzi o powikłania cukrzycy, to bardziej należy się bać niedocukrzeń czy zbyt wysokiego poziomu cukru?

Zdecydowanie najbardziej szkodzi wysoki poziom cukru we krwi: to zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, np. nefropatii cukrzycowej czy utraty wzroku. Obecnie jednak wiemy już, że zbyt intensywne leczenie doprowadzające do powstawania niedocukrzeń, również nie jest obojętne dla zdrowia, również zwiększa śmiertelność w cukrzycy. Dlatego obecnym celem leczenia jest nie tylko obniżanie stężenia glukozy do poziomu docelowego, ale również unikanie hipoglikemii.

Czy zauważa pan w swojej praktyce, że obecnie chorzy mają mniej powikłań niż przed laty?

Tak. Coraz więcej danych z długoletnich badań pokazuje, że dzięki zastosowaniu coraz lepszych insulin wyrównanie cukrzycy jest lepsze, jest mniej hipoglikemii zagrażających życiu, mniejsze są przyrosty masy ciała. Mniej jest też powikłań, niestety nadal się one zdarzają, również tak poważne jak neuropatia cukrzycowa, nefropatia, retinopatia.

Czy pacjenci łatwo godzą się na przejście na insulinę?

To jest kluczowy moment dla diabetologa: przygotowanie pacjenta na wejście w terapię insulinową. Najczęściej po przełamaniu pierwszych lodów, kiedy pacjent zapozna się z techniką wstrzykiwania, wstrzyknie sobie insulinę kilka razy, zobaczy, że nie jest to bolesne i aż tak bardzo kłopotliwe, godzi się z terapią. Zwykle tłumaczymy pacjentowi zalety stosowana insuliny oraz to, że fakt jej stosowania aż tak bardzo nie przeszkadza w codziennym życiu. Zwłaszcza że mamy w tej chwili bardzo prosty sprzęt do podawania insuliny, z którym każdy pacjent może sobie łatwo poradzić. Pacjent szybko przekonuje się o pozytywnych skutkach terapii insuliną: poprawia się jego samopoczucie, nastrój, wraca chęć do życia, siła, dobre nastawienie. Pacjent zauważa korzyści. Jednak rozpoczęcie insulinoterapii jest rzeczywiście często barierą do pokonania. Rozpoczęcie insulinoterapii wymaga jednak przygotowania mentalnego pacjenta, a przede wszystkim edukacji. Zajmuje to sporo czasu, dlatego niezbędnym elementem jest współpraca z pielęgniarką diabetologiczną i edukatorem.

Jakie mogą być skutki zbyt długiego zwlekania z rozpoczęciem terapii insuliną?

Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań: uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy. Odwlekanie insulinoterapii powoduje, że pacjent ma źle wyrównany poziom cukru przez długi okres, co prowadzi do poważnych powikłań cukrzycy.

Kwas alfaliponowy: czy to dobry sposób na zapobieganie neuropatii cukrzycowej?

Jest to naturalny kwas produkowany w organizmie człowieka przez wątrobę. Okazuje się, że podawanie kwasu alfaliponowego w postaci dożylnej lub tabletek zmniejsza objawy neuropatii cukrzycowej, np. drętwienie, pieczenie, mrowienie. Mechanizm tego działania nie jest jeszcze dobrze poznany. Jest to w tej chwili jedyny lek leczący neuropatię cukrzycową. Poprawia metabolizm osłonek neuronów, i w ten sposób leczy neuropatię cukrzycową. U wielu pacjentów jego stosowanie przynosi zdecydowaną poprawę. Jest zalecany w standardach leczenia cukrzycy, jako jedyny lek przyczynowy w leczeniu neuropatii. Jego stosowanie powinno być długotrwałe: dopiero po kilku miesiącach można zobaczyć efekty. Być może również powinno się go podawać profilaktycznie w celu zapobiegania rozwojowi neuropatii.

Czy zawsze insulina powoduje przyrost masy ciała?

W zasadzie każda insulinoterapia wiąże się z przybieraniem na wadze, ponieważ insulina ma działanie anaboliczne: naturalną konsekwencją jej przyjmowania jest tendencja do przybierania masy ciała. Insuliny ludzkie, w przeliczeniu na spadek hemoglobiny glikowanej o 1 proc., dają zwykle ponad 2 kg przyrostu masy ciała, w przypadku większości insulin analogowych jest to około 1 kg. Taka tendencja do przybierania na wadze istnieje, dlatego ostrzegamy pacjentów, że muszą uważać, co jedzą. Pacjent, który na siebie uważa, wcale nie musi przytyć. W zależności od wieku, masy ciała pacjenta staramy się dobrać taki preparat insuliny i taką metodę leczenia, by przybór masy ciała był jak najmniejszy. Sposobem na zapobiegnięcie tyciu jest połączenie terapii insulinowej z lekiem inkretynowym: to obecnie bardzo atrakcyjna forma leczenia cukrzycy: zmniejsza ryzyko przybierania na wadze, a jednocześnie ryzyko hipoglikemii. Niestety, leczenie inkretynami nadal nie jest w Polsce refundowane.

Artykuł Insuliny nadal podstawą leczenia cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek.

Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach, wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę. Powstają one na skutek uszkodzenia włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej: występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę; współistnienie retinopatii cukrzycowej; brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria to w większości wypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Czynniki wpływające na szybsze uszkodzenie nerek u chorych na cukrzycę

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć: czynniki genetyczne, czynniki metaboliczne (hiperglikemia, nieenzymatyczna glikacja białek, stres oksydacyjny, zaburzenia lipidowe, nadmierne spożycie białka w diecie), czynniki hemodynamiczne, nadciśnienie tętnicze, zwiększona aktywność układu reninowo-angiotensynowego, zwiększone wydalanie albumin z moczem oraz inne czynniki.

Zapobieganie rozwojowi cukrzycowej choroby nerek

Dla zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma optymalna kontrola glikemii, optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi oraz optymalna kontrola gospodarki lipidowej. Dążenie do spełnienia tych kryteriów powinno być realizowane na każdym etapie i w wypadku każdego sposobu prowadzenia leczenia, przy uwzględnieniu kilku następujących uwag.

Po pierwsze, poza dążeniem do osiągnięcia wartości docelowych glikemii należy również starać się uzyskać kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego i kryteria wyrównania gospodarki lipidowej. Już samo podejmowanie prób spełnienia określonych warunków może poprawić stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu ze stanem poprzednim.

Po drugie, intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować. W redukcji wskaźników glikemii należy uwzględnić stopień ryzyka hipoglikemii, stopień edukacji pacjenta oraz relacje korzyści i ryzyka uzyskania docelowych wartości. W niektórych sytuacjach (np. przy obecności zaawansowanych powikłań cukrzycy, w starszym wieku) wartości docelowe należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku (3-6) miesięcy.

Po trzecie, jeśli prognoza przeżycia nie przekracza 10 lat, należy złagodzić kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy do stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta.

Badania przesiewowe

Zapadalność na cukrzycową chorobę nerek, jak się wydaje, zaczyna się powoli zmniejszać. Przyczyną tego jest prawdopodobnie wczesne wdrażanie nowoczesnego leczenia i lepsza kontrola metaboliczna cukrzycy. Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR. Zalecenia PTD podają, że pierwsze badanie kreatyninemii i określenie GFR powinno być wykonane podobnie jak albuminuria zaraz po rozpoznaniu w przypadku cukrzycy typu 2, a w przypadku cukrzycy typu 1 po upływie pięciu lat od rozpoznania. Zalecenia te nie podają, jaki wzór powinien być użyty do obliczenia GFR.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek

Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Z kolei cukrzycowa choroba nerek jest obecnie najczęstszą przewlekłą chorobą nerek. Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek. Warto zatem starać się rozpocząć leczenie jak najwcześniej.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.

U chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek wcześniej i częściej aniżeli u chorych bez cukrzycowej choroby nerek występują objawy niewydolności serca, neuropatii autonomicznej, neuropatii obwodowej, niedokrwistości. U chorych na cukrzycę występuje również zwiększona podatność na zakażenia związane z upośledzoną odpornością.

Skąpoobjawowy przebieg cukrzycowej choroby nerek ma miejsce w stadiach 1-3, zaś niecharakterystyczne objawy związane z zatruciem mocznicowym pojawiają się stopniowo w stadiach 4. i 5. Brak właściwych badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania choroby sprawia, iż ponad 50 proc. chorych do nefrologa lub na oddział nefrologiczny trafia dopiero w 5. stadium przewlekłej choroby nerek. Pragnę nadmienić, iż chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek wymagają natychmiastowego leczenia nerkozastępczego. W Polsce obecnie wszyscy chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek, wymagający leczenia nerkozastępczego są leczeni nerkozastępczo

Uwagi praktyczne

U chorych na cukrzycę typu 1 z hiperfiltracją kłębuszkową (eGFR > 140 ml/min) występuje duże ryzyko rozwoju mikroalbuminurii. Częstość występowania mikroalbuminurii u tych chorych waha się od 7 do 22 proc. Dlatego w trakcie leczenia chorych na cukrzycę poza kontrolą glikemii należy kontrolować ciśnienie tętnicze, albuminurię oraz eGFR.

Z kolei częstość występowania mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę typu 2 określona w różnych badaniach waha się od 6,5 do 42 proc. Również u tych chorych z typem 2 cukrzycy należy poza glikemią kontrolować także ciśnienie tętnicze, albuminurię i eGFR.

Postępowanie dietetyczne

Leczenie żywieniowe jest jednym z najważniejszych elementów postępowania z chorym na cukrzycę. Wdrożenie właściwego postępowania dietetycznego musi być jednak długotrwałym procesem. Ważne jest, aby ustalona dla danego chorego dieta uwzględniała przyjemność, jaką chory czerpie z jedzenia, ograniczając jego wybór tylko tam, gdzie jest to rzeczywiście umotywowane i niezbędne. Niezwykle ważne jest także włączenie w proces terapeutyczny rodziny chorego i edukacja wszystkich domowników, nie tylko samego chorego. Taki sposób postępowania wymaga poświęcenia przez zespół leczący (diabetolog, dietetyk, psycholog) czasu, a także dużej systematyczności.

Wśród podstawowych zasad mających znaczenie w prowadzonym leczeniu dietetycznym wymienić należy: ustalenie zapotrzebowania kalorycznego, różnice w odżywianiu chorych w różnych typach cukrzycy, odrębności w zakresie sposobu odżywiania u chorych w różnym stadium przewlekłej choroby nerek (chorzy z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem, chorzy z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym oraz chorzy z nefropatią cukrzycową leczeni hemodializowani lub cukrzycową dializowani otrzewnowo).

Leczenie nerkozastępcze

W Polsce od 2012 roku chorzy na cukrzycę stanowią największy odsetek wśród rozpoczynających leczenie nerkozastępcze. W 2012 roku odsetek ten wyniósł prawie 27 proc., a prognozy wskazują na dalsze jego zwiększanie się nadchodzących latach.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową około 30 ml/min/1.73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przewlekłego zapalenia, powodują występowanie choroby niedokrwiennej serca, choroby naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolności serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1.73 m2 p.c., Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę. Zwykle jest ona niedostatecznie skutecznie leczona.

Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa, jak również jest zbyt późno kwalifikowanych do leczenia nerkozastępczego.

Ważnym problemem u chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest wybór optymalnej metody terapii nerkozastępczej. Warunkiem takiego wyboru jest wczesne skierowanie chorego na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek do konsultacji nefrologicznej.

Jako postępowanie drugiego wyboru u chorych na cukrzycę typu 1 z niewydolnością nerek uznaje się przeszczepienie nerki.

Do dializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj wiek podeszły dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze poinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego. Dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji oraz względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest ona korzystna, zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Zalecenia PTD na temat postępowania u chorych z nefropatią cukrzycową

I. Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii należy wykonywać w następujący sposób:

? raz w roku; u chorych na cukrzycę typu 1 od piątego roku trwania choroby; u chorych na cukrzycę typu 2 od momentu rozpoznania;

? poprzedza się je badaniem ogólnym moczu w celu wykrycia/ wykluczenia jawnego białkomoczu lub zakażenia dróg moczowych; w przypadku stwierdzenia jawnego białkomoczu oznaczanie wydalania albuminy nie jest konieczne;

II. Stężenie kreatyniny we krwi należy określić u chorych na cukrzycę przynajmniej raz w roku, i to niezależnie od wielkości wydalania albuminy z moczem. Stężenie kreatyniny należy wykorzystać do określenia wartości eGFR.

III. Zaleca się coroczną ocenę albuminurii u chorych z rozpoznanym zwiększonym wydalaniem albumin (jeżeli są leczoni optymalnie ACE lub AT1).

IV. Jeśli eGFR obniży się do wartości < 60 ml/min/1,73 m2 lub wystąpią trudności dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, należy rozważyć skierowanie chorego na konsultację nefrologiczną. Jeśli eGFR zmniejszy się do wartości < 30 ml/min/1,73 m2, konsultacja nefrologiczna jest obowiązkowa.

V. Zalecenia prewencyjne

1. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii i/ lub spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii.

2. Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju i progresji nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2.

3. U chorych na cukrzycę typu 1 po pięciu latach trwania choroby oraz u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 od momentu jej rozpoznania należy raz w roku wykonywać badanie przesiewowe w kierunku albuminurii oraz oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy krwi.

VI. Prowadzenie leczenia farmakologicznego wymaga dużego doświadczenia.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.