Powinniśmy przede wszystkim przekonywać pacjentów, aby się nie bali szpitala. Szpitale są bezpieczne, pacjenci są testowani, a ci, którzy mają objawy COVID są izolowani, przekazywani do szpitali zakaźnych – z prof. Jarosławem Kaźmierczakiem, konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii, kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jak ocenia Pan sytuację w kardiologii w okresie pandemii COVID-19?

COVID dużo zmienił w naszym życiu, w medycynie, również w kardiologii. Szpitale przez pewien czas ograniczały planowe przyjęcia, których w kardiologii jest bardzo dużo, ponieważ większość chorób serca jest przewlekłych. Większość szpitali kardiologicznych nie ograniczała natomiast przyjęć pacjentów, których życie było zagrożone, np. z powodu ostrego zawału serca itd. Personel był zaopatrzony w sprzęt ochronny, pacjenci byli badani w kierunku COVID, izolowani i poddawani zabiegom ratującym życie. Pacjent przebywał na izolacji dopóki nie otrzymaliśmy wyniku testu na COVID. Ograniczeń ze strony szpitali nie było, z wyjątkiem początkowego okresu, kiedy nie było wiadomo jak izolować pacjentów. Natomiast były ograniczenia ze strony pacjentów, ponieważ bali się iść do szpitala. Opóźniali wezwanie pogotowia. W ciągu tych miesięcy spadła liczba pacjentów trafiających do szpitala z powodu zawału serca. W naszym szpitalu w pierwszym półroczu mieliśmy 307 pacjentów z zawałem serca, w poprzednim roku w tym samym okresie było ponad 400. W większości oddziałów i klinik kardiologicznych jest podobnie.

Jeśli chodzi o inne zabiegi ?ostre? wymagające zdecydowanych działań, np. wymiana stymulatorów serca, to staraliśmy się ich nie przesuwać. Mniej więcej od maja zaczęliśmy wracać do planowych zabiegów. Obecnie wykonujemy 70-80 proc. planowych zabiegów.

Jak wygląda dostęp do kardiologa w trybie ambulatoryjnym? Można przyjść na wizytę, czy obowiązują telewizyty?

W różnych miejscach Polski wygląda to różnie. Nasza poradnia przy szpitalu pracuje już na pełnych obrotach. Teleporady stanowią ok. 30 proc. wszystkich wizyt. Moim zdaniem w bezpieczny sposób tyle pacjentów może mieć telewizytę. Nie wyobrażam sobie, żeby jakakolwiek poradnia ? rodzinna czy specjalistyczna ? miała 100 proc. telewizyt. To jest niedopuszczalne z medycznego punktu widzenia. Epidemia COVID pokazała, że 30 proc. wizyt można zrealizować w formie telewizyt, bez uszczerbku dla pacjenta. Walczyliśmy o teleporady od lat i nadal walczymy, aby np. zdalny monitoring urządzeń wszczepialnych był finansowany przez NFZ. Mam nadzieje, będzie to świadczeniem gwarantowanym i część wizyt w celu kontroli urządzenia będzie odbywać się zdalnie.

Jeśli chodzi o dostępność ambulatoryjną do lekarzy, to wszystko zależy od regionu Polski i od ludzi. Wyraźnie jednak wzrosła liczba pacjentów na SOR-ach i w izbach przyjęć szpitali, co jest spowodowane tym, że w poradniach rodzinnych pacjenci przez telefon są odsyłani do szpitala. Teleporady powinny stanowić maksymalnie 40 proc. wizyt u lekarzy rodzinnych.

Czy to prawda, że przez telewizyty pacjenci rzadko mają zmieniane lub intensyfikowane leczenie np. w przypadku nadciśnienia, czego skutkiem jest pogorszenie stanu zdrowia?

Moim zdaniem niestety tak. Nie da się pacjenta przez telefon zbadać, obejrzeć, zauważyć, że dzieje się coś złego.

Czy w tej chwili funkcjonuje KOS?

Tak. Na początku pandemii w okresie marzec-kwiecień były problemy z rehabilitacją, ponieważ ośrodki rehabilitacyjne były zamknięte. Teraz działają, jednak z powodu obostrzeń sanitarnych przyjmują mniej pacjentów. Mniej też pacjentów jest włączanych do KOS: w pierwszym półroczu tego roku włączyliśmy do programu 42 proc. pacjentów, podczas gdy w poprzednim roku w tym samym okresie było ich prawie 70 proc. Część  pacjentów obawia się iść do ośrodka rehabilitacji, z obawy przed spotkaniem się tam z innymi chorymi. Przekonujemy jednak pacjentów, powoli udaje nam się rozwiać ich obawy. Udaje się nam odbudowywać zaufanie pacjentów; oby druga fala tego nie zniszczyła.

To stan na dziś. A jakie są priorytety na drugie półrocze?

Powinniśmy przede wszystkim przekonywać pacjentów, aby się nie bali szpitala. Szpitale są bezpieczne, pacjenci są testowani, a ci, którzy mają objawy COVID są izolowani, przekazywani do szpitali zakaźnych.

Drugi priorytet to testowanie. Wykonuje się coraz więcej testów, brakuje jednak tzw. szybkich testów, szczególnie ważnych dla pacjentów w ostrym stanie. To, że nie mamy jeszcze ujemnego wyniku w kierunku koronawirusa, nie może opóźniać leczenia pacjenta w ciężkim stanie. Pacjent z zawałem ma wykonany zabieg, jest izolowany do otrzymania wyniku. Nie mamy jednak wystarczającej ilości sal, aby móc izolować wszystkich. Dlatego bardzo ważna jest dla nas możliwość wykonania szybkich testów. Izolatki powodują to, że mamy zablokowaną pewną część personelu, w związku z tym personelu zaczyna brakować.

Czy jednym z priorytetów jest też program KONS (koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca?

Tak, niezależnie od COVID, problem niewydolności serca nie zniknie. Wręcz się wyolbrzymił, gdyż obecnie pacjenci z niewydolnością serca (NS) trafiają do szpitala w jeszcze gorszym stanie, niż przed epidemią. Czekają jeszcze dłużej, mają trudniejszy dostęp do opieki ambulatoryjnej. Powoduje to dłuższe pobyty szpitalne i blokowanie łóżek.

Jeszcze w tym roku pojawi się pilotaż KONS w 6 ośrodkach w Polsce. Liczmy na to, że po dwuletnim pilotażu zostanie rozszerzony na cały kraj. Ważnym elementem jest też Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, nad którym intensywnie pracuje Narodowy Instytut Kardiologii z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym i szerokim gronem ekspertów. To program 10-letni, wzorowany na Narodowej strategii Onkologicznej. Programy KOS i KONS zostaną do niego włączone, na pewno będzie też duży nacisk na profilaktykę pierwotną i wtórną. To będzie program zatwierdzany przez rząd, podobnie jak Narodowa Strategia Onkologiczna, co oznacza wyższe finansowanie. Mam nadzieję, że program zostanie w tym roku ukończony, a w przyszłym zacznie być wdrażany.

A jeśli chodzi o refundację, to jakie są priorytety?

Jest ich wiele. Niestety, COVID spowodował tu pewne spowolnienie. Ciągle zabiegamy o refundację leków na niewydolność serca, np. sakubitryl/walsartan, dapagliflozyna. Teraz to szczególnie ważne, ponieważ być może zastosowanie nowoczesnego leczenia poprawiłoby stan pacjentów i rzadziej trafialiby do szpitala, a ich komfort życia poprawiłby się. Jest też program, dotyczący leczenia zaburzeń lipidowych u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Chodzi tu o refundację leków w programach lekowych. Ważne jest też rozszerzenie programu leczenia hipercholesterolemii rodzinnej przez zmianę kryteriów włączania do programu, tak aby więcej pacjentów mogło z niego skorzystać.

W kardiologii są również bardzo szczegółowe priorytety np. poprawa finansowania wspomagania krążenia u pacjentów z ciężką niewydolnością serca rokujących na przeszczep serca, wprowadzenie takich świadczeń gwarantowanych, jak stymulator bezelektrodowy, teletransmisja urządzeń wszczepialnych, kamizelki defibrylacyjne. Niektórzy pacjenci mają wysokie ryzyko groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, ale nie muszą mieć jeszcze na stałe wszczepionego defibrylatora. Mogą nosić defibrylator przejściowy, w formie kamizelelki; stan części z nich po kilku miesiącach na tyle się poprawia, że nie jest konieczna implantacja defibrylatora, która jest drogą i inwazyjną procedurą. To leczenie na razie nie jest finansowane.

Nieraz podkreślałem, że nie mogę zrozumieć, dlaczego z tak dużym trudem opóźnieniem wprowadzamy innowacje. Oczywiście, innowacje kosztują więcej, jednak dzięki nim wydłuża się życie pacjenta, a często nie trzeba zastosować później dużo droższych procedur. Nie obciążają też budżetu NFZ, tylko budżet szpitala. Drogie procedury nigdy jednak nie będą stosowane masowo, jednak część pacjentów mogłaby bardzo na nich skorzystać.

Artykuł Prof. Jarosław Kaźmierczak: Priorytety w polskiej kardiologii na drugie półrocze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W kontekście niewydolności serca dowiedziono, że leki z grupy SGLT2 inhibitorów nie tylko zmniejszają ryzyko rozwoju niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być stosowane w leczeniu pacjentów, u których już rozwinęła się niewydolność serca ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Centrum Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, b. prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca coraz częściej nazywana jest epidemią XXI wieku, a niektórzy określają ją nawet jako plagę XXI wieku. Dziś w Europie cierpi na nią ok. 15 mln osób, w Polsce ok. 1,2 mln, a rocznie z tego powodu umiera ok. 60 tys. Jeszcze bardziej przemawia do wyobraźni, że dziennie tych zgonów jest 164. Skąd tak wielka skala tego problemu?

Istotnie jest to ogromny problem, który będzie narastał, co wiąże się ze starzeniem się populacji. I na pewno można powiedzieć, że mamy epidemię niewydolności serca. Obserwuje się ją przede wszystkim u osób po 60.-65. roku życia, choć zdarzają się zachorowania także we wcześniejszym wieku. Narastający problem to nie tylko chorzy w podeszłym wieku, ale także pacjenci z wieloma schorzeniami współistniejącymi, np. cukrzycą, która występuje u 30-40 proc. tych osób. Niewydolność serca stanowi z reguły końcowy etap przewlekłych chorób serca. Choć nie ma do dziś dobrej definicji tego zespołu chorobowego, obrazowo można powiedzieć, że jest to stan, w którym serce nie może dostarczyć organizmowi takiej ilości tlenu, jakiej on potrzebuje. Najczęstszą przyczyną jest choroba wieńcowa (w tym zawał serca), nadciśnienie tętnicze, ale mogą to być również wady zastawek czy zapalenie mięśnia sercowego. Co piąty Polak w trakcie swojego życia najprawdopodobniej będzie miał objawy niewydolności serca. Szacujemy, że dziś zagrożonych niewydolnością serca jest co najmniej 12 mln Polaków.

Jak podają statystyki, rokowania chorych, zwłaszcza z upośledzoną frakcją wyrzutową, są złe.

Przewlekła niewydolność serca wiąże się z bardzo złą jakością życia, ta jakość z reguły w miarę postępu choroby spada wręcz dramatycznie. Chory, który jeszcze nie tak dawno bez zadyszki wchodził na piętro, teraz ma z tym problem. Z czasem już nie tylko nawet niewielka aktywność fizyczna, ale także stan spoczynku wywołuje duszność i osłabienie. Problemem są częste hospitalizacje z powodu zaostrzenia objawów choroby, nierzadko wielokrotne. Pamiętajmy, że każde zaostrzenie choroby, będące przyczyną hospitalizacji, obniża jakość życia chorego i zwiększa ryzyko zgonu. Obecnie ok. 40-50 proc. tych osób nie przeżywa pięciu lat od rozpoznania, czyli rokowanie wciąż jest gorsze niż w wielu chorobach nowotworowych.

Podobno, paradoksalnie, rosnąca liczba osób z niewydolnością serca ma związek z postępem medycyny.

To prawda, a to dlatego, że coraz więcej chorych przeżywa tzw. ostry okres choroby serca. Jako przykład weźmy zawał serca ? przed 3-4 dekadami śmiertelność spowodowana zawałem wynosiła 25-30 proc. Teraz z powodzeniem ratujemy zawałowców, oni z tych zawałów wychodzą, ale niestety potem u sporej części z nich rozwija się niewydolność i ? pomimo sukcesu we wczesnej fazie leczenia ? umierają przedwcześnie z tego powodu.

W 2019 roku miał ruszyć pilotaż programu opieki koordynowanej w niewydolności serca, zainicjowany rok wcześniej, tzw. KONS.

Tak, to unikatowy, nowatorski program opracowany przez zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pod kierunkiem prof. Jadwigi Nessler. Planowaliśmy rozpocząć pilotaż programu KONS w sześciu polskich ośrodkach w 2019 roku. Jego wdrażanie zostało wstrzymane, na co, w późniejszych miesiącach, miała wpływ również pandemia COVID-19. Ale na pewno wszyscy wierzymy, że, zgodnie z zapowiedzią Ministerstwa Zdrowia i NFZ, program będzie kontynuowany.

O polskiej kardiologii mówi się, że jest na bardzo wysokim poziomie i jej standardy nie odbiegają od europejskich, nawet światowych. Jak to wygląda w przypadku niewydolności serca? W diagnostyce, terapii?

Tak faktycznie jest, w ciągu ostatnich 30-40 lat dokonał się w kardiologii ogromny postęp, takiego postępu nie odnotowała chyba żadna inna dyscyplina medyczna. Jest on zauważalny także w obszarze niewydolności serca. Do już znanych leków dołączyły nowe, skuteczniejsze, bezpieczniejsze, pojawiły się nowe sposoby interwencyjnego leczenia. Nie wszystkie niestety są dostępne w Polsce.

Do tych, które okazały się zapewne największą niespodzianką dla naukowców i lekarzy, należy zaliczyć leki, początkowo ukierunkowane na leczenie chorych z cukrzycą ? z grupy flozyn ? inhibitory SGLT2 oraz agoniści receptora GLP-1, czyli reprezentanci leków inkretynowych.

Choć te dwie grupy leków wykazują różny mechanizm działania, obie działają kardioprotekcyjnie. W kontekście niewydolności serca dowiedziono, że leki z grupy inhibitorów SGLT2 nie tylko zmniejszają ryzyko rozwoju niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być stosowane w leczeniu pacjentów, u których już rozwinęła się niewydolność serca, co w rezultacie wpływa na zmniejszenie liczby hospitalizacji i liczby zgonów.

Pierwszym lekiem stosowanym u chorych z cukrzycą typu 2, którego skuteczność w obniżaniu ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z tej grupy została udowodniona była empagliflozyna.

W badaniu EMPA-REG OUTCOME wykazano, że stosowanie empagliflozyny dodanej do leczenia standardowego u chorych na cukrzycę typu 2, z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, obniża ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o ok. 38 proc. w porównaniu z placebo. Ponadto wykazano również zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących empagliflozynę o ok. 35 proc.

Wyniki tych badań zostały wykorzystane do kolejnych, dotyczących możliwości stosowania empagliflozyny u chorych z przewlekłą niewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową. Właśnie zakończyło się badanie EMPEROR-Reduced III fazy. Kolejny sukces?

Pierwszym badaniem, które pokazało korzyści ze stosowania inhibitora SGLT2 ? dapagliflozyny, u chorych z niewydolnością serca i upośledzoną frakcją wyrzutową, było badanie DAPA-HF.

29 sierpnia br. ? w trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przedstawiono pełne wyniki badania EMPEROR-Reduced. W badaniu tym wykazano, że empagliflozyna dodana do standardowego leczenia o 25% zredukowała ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u dorosłych pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, z i bez współistniejącej cukrzycy. Ponadto wykazano, że zastosowanie empagliflozyny o 30% zredukowało ryzyko wystąpienia pierwszej lub kolejnej hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz znacznie spowolniło pogorszenie czynności nerek. Te wyniki pokazują, że inhibitory SGLT2 mogą stać się nowym standardem leczenia niewydolności serca i ważnym uzupełnieniem dotychczas stosowanych terapii.

Badanie EMPEROR-Reduced to jedno z dwóch najnowszych badań poświęconych empagliflozynie?

Drugie, EMPEROR-Preserved, dotyczy wpływu empagliflozyny na zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji osób dorosłych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. W tym przypadku wyniki prawdopodobnie zostaną opublikowane w 2021 roku.

Kiedy można się spodziewać rejestracji empagliflozyny we wskazaniach wynikających z badania EMPORER-Reduced?

Złożenie wniosków rejestracyjnych może nastąpić jeszcze w tym roku, ale, jak wiemy, droga od rejestracji do momentu, kiedy lek będzie dostępny dla pacjenta, szczególnie w polskich warunkach, może być długa.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Piotr Ponikowski: Pojawiła się nowa szansa dla chorych z przewlekłą niewydolnością serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wprowadzenie Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia, dalsze prace nad poprawą funkcjonowania programu Koordynowanej Opieki dla Pacjentów po Zawale Serca (KOS-Zawał), kontynuacja wysiłków na rzecz wprowadzenia programu Koordynowanej Opieki dla Pacjentów z Niewydolnością, wprowadzenie innowacyjnych technik w kardiologii ? to jedne z najważniejszych zadań Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne jest największym stowarzyszeniem profesjonalno-naukowym w Polsce, które skupia prawie 6 tys. członków. Naczelnym celem Towarzystwa jest zwalczanie chorób układu sercowo-naczyniowego, a przez to obniżenie umieralności z ich powodu i poprawa jakości życia. Nawiązuje do tego hasło tegorocznego XXIV Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: ?Żyć dłużej i lepiej dzięki kardiologii?.

Główne zadania jakie stoją przed Polskim Towarzystwem Kardiologicznym:

1. Dalsze prace nad poprawą funkcjonowania programu Koordynowanej Opieki dla Pacjentów po Zawale Serca (KOS-Zawał), który był zainicjowany przez PTK i doprowadził do bezprecedensowego spadku śmiertelności. W Polsce na zawał serca zapada 75 tys. osób rocznie.

2. Kontynuacja wysiłków na rzecz wprowadzenia programu Koordynowanej Opieki dla Pacjentów z Niewydolnością Serca (KONS), na którą cierpi w Polsce ponad 1 milion osób.

3. Dalsza współpraca z organizacjami pacjentów kardiologicznych poprzez cykle wspólnych konferencji lokalnych, udział organizacji pacjentów w Kongresach PTK, współpraca przy organizacji Forum ?Serce Pacjenta?, inicjatywy powstałej w 2019 roku, utrzymanie i inicjowanie nowych portali dla pacjentów na stronie internetowej Towarzystwa. Obecnie funkcjonują portale: ? Słabe Serce http://slabeserce.pl ? Co po Zawale http://copozawale.pl ? Arytmia Grozi Udarem http://arytmiagroziudarem.pl W planie kolejne dwa dedykowane osobom po zatorowości płucnej i z wadami zastawkowymi serca.

4. Utrzymanie grantów naukowych i wyjazdowych PTK dla lekarzy i pielęgniarek chcących realizować projekty naukowe oraz przedstawiać ich wyniki na międzynarodowych kongresach i artykułach publikowanych w uznanych pismach fachowych.

5. Dalszy rozwój Platformy Edukacyjnej PTK.

6. Współpraca z Ministerstwem Zdrowia, Narodowym Funduszem Zdrowia, Agencją Badań Medycznych oraz Parlamentem w celu wdrażania nowych terapii i programów kardiologicznych. Przykładem sukcesu może być zaakceptowany i już realizowany program leczenia pacjentów z hiperlipidemią rodzinną.

7. Współpraca z przemysłem

8. Wprowadzenie Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia

Narodowy Program Chorób Układu Krążenia

Wprowadzenie zainicjowanego przez PTK w 2017 roku Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia, który powinien pozwolić na nielimitowany dostęp pacjentów kardiologicznych do diagnostyki i terapii, koordynację leczenia, wdrożenie programów prewencji pierwotnej i wtórnej, a przez to obniżenie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, które wciąż pozostają (przede wszystkim choroba wieńcowa) główną przyczyną zgonów Polaków. Według ostatniego raportu NIZP-PZH z 2018 roku mężczyźni w Polsce żyją obecnie (2015 r.) o ok. 4,5 lat krócej niż wynosi średnia długość życia mieszkańców w UE. W przypadku kobiet różnice są mniejsze i Polki żyją obecnie (2015 r.) przeciętnie o ok. 1,9 roku krócej niż wynosi średnia długość życia dla ogółu mieszkanek Unii Europejskiej. W decydującym stopniu za krótsze życie polskich mężczyzn odpowiada większa niż w innych krajach ich umieralność w wieku aktywności zawodowej, tzn. 25-64 lata, a przede wszystkim w wieku 45-64 lata, która odpowiada w około 45% za ich krótsze życie. W przypadku polskich kobiet, to, że żyją one krócej wynika z wyższej umieralności w starszym wieku 65 lat i więcej.

Prace nad Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia były już 3-krotnie wznawiane, obecnie został powołany Komitet Ekspertów, który pod auspicjami PTK oraz bezpośredniego koordynatora programu, Narodowego Instytutu Kardiologii ma zaproponować jego główne i szczegółowe cele oraz strategię jego wprowadzania, początkowo prawdopodobnie w formie pilotażu.

Główne punkty Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia:

? Kadry medyczne ? programy specjalizacji, szkolenia zawodowe itp.;

? Inwestycje w edukację, prewencja pierwotna i styl życia;

? Inwestycje w pacjenta, prewencja wtórna;

? Inwestycje w naukę i innowacje;

? inwestycje w system opieki zdrowotnej, m.in. tworzenie centrów doskonałości.

Innowacyjne technologie w kardiologii

W diagnostyce i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego wykorzystujemy leki i metody niefarmakologiczne. Te ostatnie, zwłaszcza w początkowym okresie po dopuszczeniu do stosowania w leczeniu pacjentów są w Polsce, o ile w ogóle, stosowane kazuistycznie. Wynika to z ceny jednostkowej, szczególnie gdy dotyczą przełomowych technologii.

Technologie medyczne wymienione poniżej, choć przełomowe, są dostępne i refundowane w wielu krajach Europy.

? Rejestratory zdarzeń (arytmicznych)

W diagnostyce zaburzeń rytmu serca, u chorych po utracie przytomności, która występuję rzadziej niż raz w miesiącu, ale przebiega dramatycznie, często powodując urazy stosuje się wieloletnie monitorowanie rytmu przy użyciu wszczepialnych rejestratorów zdarzeń (arytmicznych).

Urządzenia automatycznie przesyłają fragment ekg z zaburzeniami rytmu, niezależnie od tego czy są objawowe, czy nie, który jest dostępny dla lekarza opiekującego się chorym w ciągu 24 godzin.

? Bezelektrodowy stymulator serca

W grudniu 2013 roku po raz pierwszy na świecie wszczepiono bezelektrodowy stymulator serca. Urządzenie to wielkości dużej kapsułki z witaminą jest w pełni funkcjonalnym rozrusznikiem serca, który mimo małych rozmiarów (o 90% mniejsza objętość i o 90% mniejsza masa) może działać 10 lat.

Urządzenie to nie powoduje powikłań miejscowych związanych z kieszonką stymulatora (np. krwiaki kieszonki, zakażenie) oraz elektrod (np. złamania elektrod, zakażenia odelektrodowe, uszkodzenia izolacji) bo ich po prostu nie ma. Ryzyko powikłań przy wykorzystaniu tej technologii jest o około 50% mniejsze niż w przypadku standardowych układów. Ma to szczególne znaczenie u chorych z przebytymi w przeszłości powikłaniami, szczególnie infekcyjnymi lub gdy ich ryzyko jest wysokie, a także u chorych z zakrzepicą żylną i anomaliami anatomicznymi. W 2020 roku dostępna jest już wersja dwujamowa stymulatora bezelektrodowego. Pierwszy stymulator bezelektrodowy wszczepiono w Polsce nieco ponad 2 lata po premierze światowej (styczeń 2016), a jego wersję dwujamową w maju 2020, 4 miesiące po pierwszej implantacji na świecie.

? Systemy zdalnej kontroli urządzeń wszczepialnych

Na świecie jest od wielu lat powszechnie stosuje się systemy zdalnej kontroli urządzeń wszczepialnych. Dostarczają one w ciągu 24 godzin informację nie tylko o zburzeniach pracy kardiowerterów-defibrylatorów oraz układów do stymulacji resynchronizującej, ale także informacje dotyczące stanu klinicznego chorego (występowanie zaburzeń rytmu, aktywność fizyczna, zastój w krążeniu płucnym, częstotliwość rytmu serca, odsetek stymulacji). Analiza tych parametrów pozwala na przewidywanie z kilkunastodniowym wyprzedzeniem ryzyka hospitalizacji z powodu pogorszenia wydolności serca oraz wdrożenie odpowiednich działań, które mogą zapobiec tej hospitalizacji. W badaniach klinicznych udowodniono, że osoby objęte takim nadzorem moją lepsze rokowanie i dłużej żyją. Technologia zyskała pozytywną rekomendację AOTMiT już w roku 2018, ale nadal nie została wprowadzona do katalogu świadczeń gwarantowanych, choć prace w tym zakresie są bardzo zaawansowane. Ta technologia ograniczając potrzebę wizyt kontrolnych w celu oceny funkcji urządzenia ma szczególne znaczenie w dobie COVID-19 u chorych z niewydolnością serca.

? Układy wspomagające pracę serca

W tej grupie należy wymienić stymulację modulującą skurcz serca (CCI ? cardiac contractility modulation). To technologia stymulacji serca wpływająca na gospodarkę wapniową sarkomerów ? elementów kurczliwych tkanki mięśnia sercowego. Pozwala na poprawę kurczliwości u chorych z uszkodzonym sercem, u których dotychczasowa terapia nie przyniosła efektów. Pompy wspomagające pracę komory (np. Impella). To urządzenia wprowadzane czasowo do komory zwiększające rzut minutowy serca u chorych, u których doszło do ostrych przemijających zaburzeń kurczliwości. Pozwalają na przeprowadzenie zabiegów u chorych znacznego ryzyka ze względu na ciężkie uszkodzenie serca. Dotyczy to przede wszystkim angioplastyki wieńcowej i zabiegów ablacji komorowych zaburzeń rytmu serca u chorych wysokiego ryzyka.

? Małoinwazyjne zabiegi u chorych z wadami serca:

W tej grupie należy wymienić przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej (TAVI) oraz redukcję niedomykalności mitralnej przy użyciu systemu MitraClip oraz zamykanie ubytków w przegrodach serca, a także uszka lewego przedsionka (u chorych z powikłaniami krwotocznymi koniecznego leczenia przeciwkrzepliwego) przy użyciu specjalnych okluderów. Technologia te są refundowane, choć liczba, która jest wykonywana w ciągu roku jest daleka od zaspokojenia potrzeb, zwłaszcza w porównaniu z liczbą procedur wykonywanych w Niemczech. Trwają także prace i badania kliniczne nad przezskórnie wszczepianą zastawką mitralną, co jest szczególnie ważne u pacjentów z niewydolnością serca i funkcjonalną niedomykalnością mitralną. Ponadto jest konieczna szybka ścieżka wprowadzania w Polsce nowych technologii sprzętowych. Wydaje się również uzasadnione, aby w ramach posiadanych kontraktów NFZ wprowadzić mechanizmy pozwalające na stosowanie tych wyrobów medyczny przez ośrodki referencyjne w ramach uproszczonej procedury finansowania za zgodą płatnika.

Program KOS-Zawał

Program kompleksowej opieki nad pacjentami po zawale serca, tzw. KOS-Zawał, który zapewnia ciągłość procesu diagnostyki i leczenia kardiologicznego w ciągu 12 miesięcy po wypisie ze szpitala funkcjonuje w Polsce od 2017 roku. W czasie niedawnego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszono wyniki analiz efektywności tego nowatorskiego systemu. Wyniki te wzbudziły duże zainteresowanie międzynarodowego środowiska naukowego, zarówno kardiologów, jak i specjalistów z zakresu systemów ochrony zdrowia.

Okazuje się, że osoby objęte opieką w ramach KOS-Zawał mają o około 30% mniejsze ryzyko zgonu i około 15% mniejsze ryzyko ponownej hospitalizacji w porównaniu z osobami pozostającymi w standardowej opiece. Analizy wskazują, że te znakomite wyniki uzyskiwane są dzięki poprawie dostępu do ambulatoryjnej opieki kardiologicznej, rehabilitacji kardiologicznej, a także zabiegów kardiologicznych.

Pakiet ?pozawałowy? pozwala na wykonywanie zabiegów kardiologicznych w terminie optymalnym z punktu widzenia potrzeb pacjentów, zwiększa i usprawnia dostęp do rehabilitacji kardiologicznej, a także do konsultacji kardiologicznych. Program ?wymusza? realizację co najmniej kilku konsultacji kardiologicznych w ciągu pierwszych 12. miesięcy po zawale serca. Dzięki zmniejszeniu zbędnych opóźnień w realizacji procedur kardiologicznych, koordynacji i zmianie organizacji opieki medycznej, a także poprawie jej jakości KOS-Zawał zmniejsza liczbę niepotrzebnych hospitalizacji, co z kolei owocuje oszczędnościami dla systemu ochrony zdrowia. Obecnie program KOS-Zawał jest realizowany w ponad 70. ośrodkach w kraju, to jest w około połowie wszystkich ośrodków leczących pacjentów z zawałem serca, przy czym ich usytuowanie terytorialne jest nierównomierne.

Artykuł Żyć lepiej i dłużej dzięki kardiologii – XXIV Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. PIOTR PONIKOWSKI|PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO, KIEROWNIK KATEDRY I KLINIKI CHORÓB SERCA UM IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU, CENTRUM CHORÓB SERCA UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO WE WROCŁAWIU

40 proc. pacjentów z NS to chorzy z cukrzycą

Jeśli ma Pan na oddziale dwóch chorych w takim samym wieku z niewydolnością serca, z których jeden ma też cukrzycę, a drugi nie, to rokowanie tego pierwszego jest gorsze?

Oczywiście, ponieważ cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Pogarsza rokowanie, zwiększa ryzyko powikłań u chorych z niewydolnością serca.

Czy program KONS może przynieść efekt bez udziału diabetologów?

Nie mam wątpliwości, że współpraca z diabetologami jest konieczna. W trakcie pilotażu, który wkrótce się rozpocznie, musimy zaplanować, jak powinna ona wyglądać. Nawet 40 proc. pacjentów z niewydolnością serca stanowią chorzy ze współistniejącą cukrzycą. To jedna z najczęstszych chorób współistniejących, która pogarsza rokowanie niewydolności serca. Z drugiej strony, problemy sercowo-naczyniowe, przede wszystkim miażdżyca i niewydolność serca, to najważniejsze problemy pacjentów z cukrzycą. Są one główną przyczyną hospitalizacji i zgonów chorych na cukrzycę. Chorzy z niewydolnością serca i cukrzycą nie mogą być leczeni skutecznie bez efektywnego leczenia cukrzycy.

Jakiej specjalistycznej opieki potrzebują chorzy z NS i współistniejącą cukrzycą?

Zawsze, gdy rozmawiamy o chorym kardiologicznym, to pierwsze pytanie, jakie pada ? czy współistnieją inne schorzenia i tutaj z reguły interesuje nas, czy taki pacjent ma współistniejącą cukrzycę lub niewydolność nerek. Wtedy stratyfikujemy ryzyko i wybieramy optymalny sposób postępowania. Obowiązują określone zalecenia dla pacjentów z cukrzycą i towarzyszącymi chorobami serca. Są to m.in. bardziej restrykcyjne zasady, jeśli chodzi o leczenie nadciśnienia czy dyslipidemii ? optymalny poziom ciśnienia i cholesterolu LDL powinny być niższe. Rekomendujemy niefarmakologiczne sposoby postępowania, wśród których regularny wysiłek fizyczny stanowi podstawę. Konieczne jest też efektywne leczenie cukrzycy, ale z punktu widzenia kardiologa ważne są oprócz wyrównania stężenia glukozy, także, a może przede wszystkim, korzyści odległe ? czyli poprawa rokowania. Inhibitory SGLT-2, czyli tzw. flozyny, to nowa grupa leków, które wydłużają życie chorym na cukrzycę. Dziś wiemy już ? a dane dotyczą empagliflozyny, kanagliflozyny i dapagliflozyny ? że leki te są wskazane dla chorych na cukrzycę, właśnie przede wszystkim z powodu redukcji ryzyka epizodów sercowo-naczyniowych. To świetna wiadomość nie tylko dla chorych i dla diabetologów, ale także dla kardiologów, gdyż tak jak już wspominałem główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę są choroby układu sercowo-naczyniowego. Leki, które skutecznie redukują zgony z przyczyny sercowo-naczyniowej, to przełom w leczeniu chorych z cukrzycą. W przypadku współistnienia cukrzycy i niewydolności serca stosowanie leków z grupy flozyn już od 2016 roku znajduje się w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zmniejszają one ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz dekompensacji, czyli rozwoju ostrej niewydolności serca, i konieczności hospitalizacji. Nie mam wątpliwości, że pacjenci z cukrzycą wymagają szczególnie uważnej opieki sprawowanej przez diabetologa i kardiologa, ale także przez lekarza rodzinnego, który otrzyma od specjalistów dokładne wskazówki.

Nowe leki przeciwcukrzycowe powodują mniej powikłań kardiologicznych, i to jest fakt. Jednak wprowadzenie zmian na listach refundacyjnych i wprowadzenie do refundacji wymaga roztropności. Wydatki z budżetu NFZ na diabetologię już są bardzo wysokie ? w szczególności na monitorowanie cukrzycy. Programy lekowe idą w kierunku znalezienia podgrup osób, które do tej pory nie miały możliwości leczenia. Leki przeciwcukrzycowe znajdują się jednak w refundacji aptecznej, gdzie trudno posłużyć się dobrymi instrumentami podziału ryzyka, które obowiązują zresztą tylko w pierwszym dwuletnim okresie. Później jesteśmy zdani na firmę, czy nie podwyższy raz uzgodnionych warunków finansowych, a wiemy, że powinna następować kontynuacja refundacji raz przyjętych leków. Firmy oferujące leki przeciwcukrzycowe mają duże rynki europejskie i niechętnie schodzą z cen. Bardzo mocno określają populacje, dla których pacjentów nowe leki byłyby szczególnie wskazane. Oczywiście najprostszym i najszybszym sposobem szybkiego wejścia do refundacji byłoby istotne zmniejszenie cen; negocjacje z Komisją Ekonomiczną działającą przy Ministrze Zdrowia cały czas trwają. Potrzeb w ochronie zdrowia jest jednak bardzo dużo, nie tylko lekowych. Personel medyczny również oczekuje wsparcia tak, aby była możliwość dobrego i skutecznego leczenia pacjentów.

KATARZYNA PINKOSZ

Artykuł Czy KONS uda się bez dobrego leczenia cukrzycy? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. nadzw. Tomaszem Hryniewieckim, dyrektorem Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie-Aninie.

Coraz częściej kardiologom udaje się uratować pacjentów po zawale serca. Pacjent wychodzi ze szpitala wyleczony, z zaleceniami i potem? nikt się nim nie zajmuje. Czego brakuje w opiece nad chorym, by praca kardiologów nie szła na marne?

Mamy w Polsce świetnych specjalistów, znakomite ośrodki kardiologiczne, potrafimy uratować chorego po zawale serca, a nawet często nie dopuścić do jego powstania, wykonując bardzo szybko angioplastyki wieńcowe, jednak nie dopracowaliśmy się skoordynowanej opieki poszpitalnej, która pozwoliłaby na utrzymanie efektów terapeutycznych po leczeniu szpitalnym, zwłaszcza u chorych najbardziej zagrożonych, a do takich należą osoby z niewydolnością serca.

Z tego m.in. powodu mamy najwyższą w Europie częstość hospitalizacji osób z niewydolnością serca (NS). Pomimo postępów w farmakoterapii na przestrzeni ostatniej dekady, statystyki nie uległy istotnym zmianom. Wskaźniki hospitalizacji (547 na 100 tys. mieszkańców) z powodu problemów kardiologicznych są dwukrotnie większe niż w krajach OECD i pięciokrotnie wyższe niż w Anglii. Co gorsza, blisko ? chorych z ostrą niewydolnością serca musi być ponownie hospitalizowana w ciągu trzech miesięcy od wypisu ze szpitala, po pół roku ten odsetek wzrasta do 50 proc., po roku nawet do 70 proc.! To istotny problem wymagający naprawy. Tymczasem z analiz Ministerstwa Zdrowia wynika, że do 2029 roku liczba hospitalizacji wzrośnie o ponad 25 proc., ponieważ nastąpi wzrost zachorowalności na schorzenia układu krążenia. Wiąże się to w oczywisty sposób ze starzeniem się społeczeństwa.

Utarło się, że problemy z NS dotyczą tylko osób starszych, czy to prawda?

Nie do końca. Nasi pacjenci z NS są młodsi niż w pozostałych krajach europejskich. Przebieg choroby jest u nich znacznie cięższy, co rzutuje na częste hospitalizacje. W Polsce NS stanowi trzecią przyczynę przedwczesnych zgonów wśród kobiet, po chorobach naczyniowych mózgu i chorobie niedokrwiennej serca. Natomiast wśród mężczyzn niewydolność jest przyczyną zgonu u co szóstego chorego.

To poważny problem dla systemu opieki zdrowotnej i wyzwanie dla budżetu państwa. Wydatki związane z NS w 2016 roku wyniosły 900 mln zł, przy czym 90 proc. tej sumy pochłonęły właśnie hospitalizacje. Raport NFZ ?Ocena kosztów niewydolności serca w Polsce z perspektywy gospodarki państwa? wykazał, że w latach 2014-2016 koszty bezpośrednie z powodu NS wzrastały co roku średnio o 9 proc.

Czy tę niekorzystną tendencję zmieni powstający program Kompleksowej Opieki w Niewydolności Serca (KONS)? Jakie są jego cele?

Bardzo na to liczymy. Od ponad roku zespół kardiologów z inicjatywy prof. Piotra Ponikowskiego, prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, i prof. Jadwigi Nessler, między innymi także z Instytutu Kardiologii w Warszawie, pracuje nad wprowadzeniem w życie pilotażowej wersji KONS. Jej celem jest ocena efektywności modelu opieki nad osobami z NS, w tym przede wszystkim: wczesne wykrywanie niewydolności serca ? określenie jej etiologii, spowolnienie postępu NS, optymalne wykorzystanie zasobów szpitalnych w opiece nad pacjentem, poprawa długości i jakości jego życia oraz ograniczenie liczby zaostrzeń NS. W tym programie POZ stanowi podstawę opieki pacjentów objętych programem KONS i będzie współpracował z poradniami specjalistycznymi kardiologicznymi, szpitalami oraz poradniami niewydolności serca przy szpitalach o różnym poziomie referencyjności. Program jest silnie wspierany przez ministra zdrowia prof. Łukasza Szumowskiego i jeszcze w tym roku zostanie uruchomiony w formie pilotażu w wybranych ośrodkach w całej Polsce.

A jak będzie to wyglądało w szczegółach?

Lekarz POZ, podejrzewając u pacjenta NS, przeprowadza diagnostykę podstawową i zleca diagnostykę rozszerzoną ? specjalistyczną. Kluczowym badaniem będzie echo serca i określenie stężenia peptydów natriuretycznych BNP. Po czym pacjent trafia na konsultację do kardiologa, który ostatecznie formułuje rozpoznanie, wskazując jedną z grup niewydolności serca, zgodnych z zaleceniami ESC. Jeśli rozpoznanie się potwierdzi, pacjent wraca do POZ i wypełnia deklarację włączenia do programu KONS.

I to lekarz POZ realizować będzie tzw. wizytę kompleksową, określi Indywidualny Program Opieki Medycznej (IPOM), dostosowany do pacjenta w zależności m.in. od przydziału do określonej grupy zaawansowania NS. W ramach IPOM każdy chory powinien mieć wyznaczoną datę wizyty w POZ, konsultacji, w tym szkolenie edukacyjne oraz konsultacje wspomagające leczenie, m.in. psychologa, dietetyka. KONS obejmuje również świadczenia rehabilitacyjne. Plan oczywiście będzie podlegał modyfikacji w zależności od stanu klinicznego chorego.

Pacjent włączony do programu KONS może być skierowany do szpitala na pobyt stacjonarny lub jednodniowy w ramach szybkiej ścieżki przez każdy poziom lecznictwa ambulatoryjnego, uczestniczącego w tym założeniu, zarówno POZ, jak i AOS ? przychodnie niewydolności serca, zgodnie z przedstawionym kryteriami. W przypadku, gdy pacjent wymaga specjalistycznych procedur diagnostycznych, a w szpitalu, do którego trafił, nie jest możliwe ich przeprowadzenie, powinien zostać przeniesiony do ośrodka o odpowiednim stopniu referencyjności, uczestniczącego w programie KONS, skąd po poprawie stanu klinicznego trafiłby z powrotem do poprzedniego szpitala lub do opieki ambulatoryjnej.

Przed wypisem do domu chory, zgodnie z założeniami Programu, powinien mieć wyznaczoną wizytę kontrolną w odpowiedniej poradni niewydolności serca w szpitalu, w którym był hospitalizowany. Zakładamy, że czas oczekiwania na wizytę nie może być dłuższy niż 2-4 tygodnie od daty wypisu. Realizacja świadczeń w ramach KONS musi uwzględniać konsultację lekarską oraz opiekę pielęgniarki wyszkolonej w opiece nad chorym z niewydolnością serca. Ważne, by w tych spotkaniach uczestniczyli również opiekunowie pacjenta. Ten gotowy plan, jak oceniają eksperci, powinien przyczynić się do spadku śmiertelności i hospitalizacji z powodu NS o ok. 26 proc. Jest więc o co walczyć.

Ilu pacjentów obejmie KONS?

W okresie dwuletniego pilotażu planujemy objęcie opieką skoordynowaną na terenie kraju około 5 tys. pacjentów z rozpoznaną od nowa lub uprzednio niewydolnością serca. Program będzie prowadzony przez 5-6 jednostek koordynujących (między innymi przez Instytut Kardiologii w Warszawie), ściśle współpracujących z POZ, AOS, szpitalami i oddziałami rehabilitacji, także ambulatoryjnej.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Nadszedł czas, by skoordynować opiekę nad sercem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.