Relację przygotowała Katarzyna Pinkosz | Zdjęcia Maciej Gillert

W debacie udział wzięli:

• dr Elżbieta Patkowska, Klinika Hematologii, Instytut Hematologii i Transfuzjologii
• prof. Marcin Czech, wiceminister zdrowia
• poseł Tomasz Latos, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia
• dr n. med. Dariusz Tereszkowski-Kamiński, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia
• Marzanna Bieńkowska, Biuro Rzecznika Praw Pacjenta
• Jan Salamonik, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową
• Mirosław Marszal, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową
• oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Kruś

? Red. Katarzyna Pinkosz:

Spotykamy się w dość dramatycznej dla pacjentów chwili: przez ostatnie dwa lata producent ponatynibu zapewniał bezzwrotną pomoc najbardziej potrzebującym polskim pacjentom w ramach programu darowizn. Obecnie program jest wygaszany. Pacjenci, którzy już są leczeni, nadal będą otrzymywać bezpłatnie lek, jednak nowi mają już nie być włączeni do programu. Dla wielu chorych to dramatyczna chwila.

Dr Waldemar Wierzba:

Pani doktor, kiedy podaje się ponatynib i dla kogo jest niezbędny?

?Dr Elżbieta Patkowska: Ponatynib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej (IKT) BCR/ABL trzeciej generacji. Hamuje aktywność kinazy BCR/ABL1, ale też innych znaczących klinicznie kinaz: RET, FLT3, KIT, FGFR, VEGFR, PDGFR, Src, EPH. Spośród dostępnych inhibitorów kinazy tyrozynowej jest to lek o największej sile działania, aktywny we wszystkich znanych mutacjach kinazy BCR/ABL1. Bardzo istotne jest to, że działa on w przypadku mutacji T315I powodującej oporność na działanie pozostałych IKT. Przy obecności mutacji T315I zastosowanie ponatynibu umożliwia przygotowanie chorego do alloprzeszczepienia szpiku kostnego. W tej sytuacji jest to lek ratujący życie.

Ponatynib został zarejestrowany do leczenia dorosłych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową (PBSz) w fazie przewlekłej, w fazie akceleracji oraz w fazie kryzy blastycznej z opornością lub nietolerancją leczenia dazatynibem lub nilotynibem także u pacjentów z mutacją T315I, dodatkowo u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z chromosomem Philadelphia z opornością lub nietolerancją leczenia dazatynibem oraz u pacjentów z mutacją T315I. Jest to lek znajdujący zastosowanie w dwóch dość odmiennych chorobach. Przewlekła białaczka szpikowa jest jednym z nowotworów mieloproliferacyjnych. Dzięki przewlekłemu stosowaniu IKT zachorowanie na przewlekłą białaczkę szpikową nie skraca przeżycia u większości chorych. Natomiast ostra białaczka limfoblastyczna (OBL) jest agresywnym rozrostem prekursorowych komórek limfoidalnych (limfoblastów) wywodzących się z linii B lub T. U około 19-25 proc. chorych na OBL występuje ta sama zmiana cytogenetyczna, która jest charakterystyczna dla przewlekłej białaczki szpikowej, czyli chromosom Philadelphia.

Zachorowalność na te dwie choroby jest podobna: około 1,6/100 000 mieszkańców/rok. Ponatynib znajduje zastosowanie w niewielkiej grupie chorych z powyższymi rozpoznaniami, a mianowicie u chorych z mutacją T315I oraz u chorych z niepowodzeniem lub nietolerancją leczenia wcześniej stosowanymi IKT. W takich sytuacjach ponatynib jest lekiem ratującym życie.

Przewlekłą białaczkę szpikową uważa się obecnie za chorobę, która nie skraca przeżycia, pod warunkiem że chory reaguje na IKT. W przypadku braku odpowiedzi i nieskutecznego leczenia nasila się niestabilność genetyczna i  wzrasta ryzyko przejścia choroby do faz zaawansowanych: akceleracji lub kryzy blastycznej. Faza kryzy blastycznej przypomina ostrą białaczkę, może mieć postać zarówno ostrej białaczki szpikowej, jak i limfoblastycznej. Jedynym lekiem, który może zapobiec progresji do zaawansowanych faz choroby u pacjentów w fazie przewlekłej PBSz niereagujących na dostępne IKT (imatynib, dazatynib, nilotynib, bosutynib) lub z mutacją T315I, jest ponatynib.

Dzięki uprzejmości producenta leku, od dwóch lat w ramach programu darowizn mieliśmy możliwość stosowania ponatynibu w niewielkiej grupie chorych.

Lek jest skuteczny, a warto zwrócić uwagę, że stosujemy go u chorych, którzy wcześniej przyjmowali dwa lub więcej IKT. W badaniu klinicznym PACE ? jednoramiennym, prospektywnym, drugiej fazy odsetki większej odpowiedzi cytogenetycznej wynosiły 54 proc. u pacjentów z PBSz w fazie przewlekłej, 39 proc. w  fazach zaawansowanych PBSz. U chorych w fazie przewlekłej PBSz odnotowano prawdopodobieństwo 4-letniego czasu przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS, progression free survival) wynoszące 56 proc. oraz prawdopodobieństwo 4-letniego czasu całkowitego przeżycia (OS, overall survival) wynoszące 77 proc.

Red. Katarzyna Pinkosz: Są z nami przedstawiciele stowarzyszenia pacjentów, sami również od lat zmagający się z chorobą. Jak ważny jest dla pacjentów dostęp do ponatynibu?

? Jan Salamonik: Choruję na przewlekłą białaczkę szpikową od 21 lat. Gdy postawiono mi diagnozę, pani doktor powiedziała, że mam szasnę na 2-5 lat życia. Miałem jednak szczęście, ponieważ pojawiły się badania kliniczne imatynibu, do których się zakwalifikowałem. Do tej pory przyjmuję ten lek ? obecnie generyczny ? i dobrze się czuję.

Dostęp do ponatynibu jest jedyną szansą, dzięki której można ?wyciągnąć? chorego z zaostrzenia choroby i przeprowadzić z powrotem do fazy choroby przewlekłej w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej, a być może także do przeszczepienia szpiku. Tak więc ten lek u osób młodszych nie musi być przyjmowany do końca życia. Tych pacjentów nie jest wielu, mutacja występuje rzadko. Również w przypadku większości pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną leki stosowane obecnie są skuteczne, dlatego ten lek byłby niezbędny niewielkiej grupie chorych.

? Mirosław Marszal: Zdiagnozowano u mnie chorobę w 2001 roku, a 4 lata później dostałem imatynib. W 2016 roku lek został zmieniony na generyk. Niestety, po pewnym czasie choroba wróciła. Czułem się coraz gorzej, miałem stany gorączkowe, osłabienie, ból nóg ? w pewnym momencie nie mogłem chodzić. Okazało się, że choroba przeszła w ostrą białaczkę limfoblastyczną z chromosomem Philadelphia. Byłem leczony desatynibem, bosutynibem ? organizm nie zareagował. Od maja tego roku (przyp. red.: 2018 rok) przyjmuję ponatynib. Czuję się bardzo dobrze, lek dobrze działa. Ratuje mi życie. Jestem żywym przykładem tego, że przyjmując ten lek, można funkcjonować prawie tak jak osoba zdrowa. Skutki uboczne nie są duże, dlatego apelujemy, by pomóc tym 150 chorym, może ich nawet być mniej.

? Dr Waldemar Wierzba: Warto zwrócić uwagę, że ponatynib to lek, który spełnia wszystkie wymagania ustawowe, jeśli chodzi możliwość wejścia na listę leków refundowanych, ponieważ ma bardzo pozytywne opinie ekspertów klinicznych, pozytywną opinię Rady Przejrzystości AOTMiT, a dodatkowo prezesa AOTMiT. Został też zaakceptowany przez ministra zdrowia jako terapia ratująca życie. Jest stosowany u pewnej grupy pacjentów w ramach procedury ratującej życie. Wielu pacjentów skorzystało również z pomocy firmy, która przez dwa lata go refundowała. Jest niewiele leków, które mają tak pozytywną opinię jak ten. Tu są jednoznaczne same pozytywne rekomendacje. O jakości tego preparatu świadczy też fakt, że jest refundowany we wszystkich krajach Europy. Ponieważ byłby stosowany w bardzo ograniczonej grupie pacjentów, to w skali budżetu refundacja nie stanowiłaby dużego obciążenia. W związku z tym należałoby pomyśleć, w jaki sposób ta skuteczna terapia mogłaby być refundowana w Polsce.

Jan Salamonik: Podczas niedawnego posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii bardzo pozytywnie na temat leku wypowiadała się pani prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, oraz pan prof. Wiesław Jędrzejczak i dr Janusz Meder.

Red. Katarzyna Pinkosz: Państwo polskie zdecydowało się zaoferować pacjentom ten lek w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych. RDTL miał być ratunkiem dla osób, dla których nie ma innej opcji dostępu do leków zarejestrowanych w UE, ale w Polsce nieobecnych na liście refundacyjnej. Dla tych pacjentów to kwestia życia i śmierci. Panie Prezesie, na ile DRTL rzeczywiście działa? Słyszeliśmy o przypadkach, gdy szpitale decydowały się na zakup leku w ramach tej procedury, jednak mimo zgody Ministerstwa Zdrowia, NFZ za lek nie płacił. Szpitale obawiają się, że takie sytuacje będą się powtarzać. Jak NFZ reguluje kwestię odpłatności szpitalom za Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych (RDTL)?

? Dr Dariusz Tereszkowski-Kamiński: Jako lekarza nie trzeba mnie przekonywać do finansowania takich leków jak ponatynib. Jeśli chodzi o RDTL, to moim zdaniem ta procedura działa, choć bywają problemy. Zdarzyła się sytuacja, że ministerstwo wyraziło zgodę na dostęp ratunkowy do leku, a szpital, który wystąpił o lek, nie miał podpisanej umowy, tak więc podstaw prawnych do zapłacenia nie było. Trzeba by było uregulować kwestię przepływu informacji między MZ a NFZ. Po drugie, wszystkie refundacje w ramach RDTL podlegają decyzjom dyrektorów oddziałów wojewódzkich. Oni decydują o płatnościach. Prezes NFZ ma pewien wpływ na oddziały wojewódzkie, jednak dość ograniczony. Należałoby tę sprawę ujednolicić: zapisać, jak procedura RDTL powinna wyglądać, żeby nie było tak, że każdy oddział interpretuje tę kwestię indywidualnie.

Jest jeszcze kwestia pieniędzy. Nie ma tygodnia, żebym nie spotykał się z przedstawicielami pacjentów różnych dziedzin medycyny, gdzie nastąpił ogromny postęp w leczeniu. Jest duży nacisk, by refundować nowe leki. Są skuteczne, to bardzo dobrze, AOTMiT opiniuje je pozytywnie, minister wciąga je na listę leków refundowanych. Składka NFZ rośnie, więc w perspektywie patrzę pozytywnie na refundację tych wszystkich leków. Jednak, jak mówiłem, potrzeb jest wiele. Tu mówimy o 150 chorych, więc być może należałoby na tę kwestię popatrzeć jak na chorobę rzadką.

Dr Elżbieta Patkowska: Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą dość rzadką. Jednak z uwagi na rosnącą chorobowość oraz dużą skuteczność dostępnych IKT wzrasta całkowita liczba chorych na przewlekłą białaczkę szpikową. Natomiast ponatynib jako lek ze wskazaniami rejestracyjnymi dla małej, wybranej grupy chorych należy traktować jako lek sierocy.

Red. Katarzyna Pinkosz: Pacjenci zwracali się też o pomoc do sejmowej komisji zdrowia. Było w tej sprawie szereg interpelacji poselskich. Jakie jest zdanie sejmowej komisji zdrowia w sprawie ponatynibu?

? Poseł Tomasz Latos: Mogę powiedzieć w swoim własnym imieniu. Bezsporne dla mnie jest, że powinniśmy doprowadzić do tego, żeby był dostęp do niego dla osób, które tego potrzebują. Moim zdaniem jest mniej ważne, czy lek został wpisany na listę leków refundowanych, czy pacjent dostanie go w ramach ratunkowego dostępu. Istotne jest, by to było skuteczne i efektywne. Pytanie, czy RDTL działa efektywnie. Słyszałem, że tak, jeśli jednak jest inaczej, to należałoby stworzyć odpowiednie mechanizmy, by w przyszłości nie było żadnych problemów. Gdy mamy efektywny dostęp do RDTL, to mamy też większą kontrolę nad tym, czy lek jest stosowany skutecznie i zapewne ta kontrola jest większa niż w przypadku umieszczenia go na liście leków refundowanych. Jestem ciekaw opinii pana ministra w tej kwestii. Dla mnie najważniejsze jest to, żeby pacjenci, którzy tego potrzebują ? a jak widać, ich liczba jest niewielka ? mieli zapewniony dostęp do leczenia. Z punktu widzenia pacjenta, powinno być sprawą wtórną, czy lek jest dostępny w ramach RDTL, czy w ramach refundacji. Oczywiście, pod warunkiem że RDTL funkcjonuje sprawnie.

? Wiceminister Marcin Czech: Leczenie nowotworów i wyzwania hematoonkologiczne pozostają w spektrum wyzwań Ministerstwa Zdrowia. To jedne z priorytetów znajdujących się m.in. w polityce lekowej państwa przyjętej niedawno przez rząd. Jeśli spojrzymy na leki wpisane na listy refundacyjne od 1 stycznia 2018 roku, to znajduje się na nich najwięcej preparatów z dziedziny onkologii, tak więc nasze działania są zgodne z priorytetami, a zarazem z potrzebami pacjentów.

Tytuł dzisiejszej debaty to ?Porozmawiajmy bez emocji?. Spróbujmy więc rozmawiać bez emocji, opierając się na faktach. RDTL, stworzony przez mojego poprzednika na tym stanowisku, miał być pewnym wyjątkowym mechanizmem, którego celem jest ratowanie pacjentów, dla których wszystkie inne opcje terapeutyczne zostały wyczerpane. Trzeba powiedzieć, że program zadziałał, mamy kilkuset chorych, których uratowaliśmy dzięki RDTL.

Niestety, ma on też swoje słabsze strony. Jedną z nich jest sposób finansowania: to ośrodek jest zobowiązany finansować terapię. Mamy sytuacje, kiedy Ministerstwo Zdrowia, po konsultacji z AOTMiT, wydało zgodę na ratunkowy dostęp do leków, a ośrodek stwierdził, że nie ma środków finansowych, żeby za to zapłacić. Jak widać, RDTL nie jest mechanizmem, który działa perfekcyjnie. Wydaje się, że trzeba będzie dokonać w nim pewnych zmian. Staramy się je przygotować.
W pełni zgadzam się z tym, co mówił pan poseł Tomasz Latos, choć z małą korektą. Otóż mamy możliwość objęcia refundacją leków z bardzo dużą kontrolą ? w ramach programów lekowych. Taki lek jak ponatynib powinien trafić do programu lekowego ? wtedy mamy bardzo dokładnie zdefiniowane kryteria włączenia, wyłączenia, linie terapii, a NFZ ma kontrolę nad każdym pacjentem.

Program lekowy jest konstruowany tak, że to producent składa o niego wniosek. Taki wniosek dla ponatynibu został złożony 16 grudnia 2015 r. Zaproponowano instrumenty podziału ryzyka, jednak 3 listopada 2016 r. Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję negatywną. 25 listopada 2016 r. podmiot odpowiedzialny wystąpił do ministra zdrowia o zawieszenie postępowania refundacyjnego ? najczęściej w takim przypadku podmiot negocjuje z centralą warunki, a potem wraca z nową propozycją ceny, instrumentów podziału ryzyka (RSS). W czasie jego zawieszenia firma podjęła decyzję o uruchomieniu programu darowizn dla pacjentów najbardziej potrzebujących. Bardzo się z tego cieszymy, wiele firm tak robi, gdyż to ratuje życie chorych. Inaczej patrzymy na takie firmy w dalszym postępowaniu, chociaż nie możemy być ich zakładnikami, bo wtedy stosowałby to każdy. Po wejściu RDTL, AOTMiT wydała pozytywną rekomendację dla tej procedury dla ponatynibu. Wydano 25 zgód na leczenie w ramach tej procedury.

W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej prezes AOTMiT zarekomendował objęcie refundacją ponatynibu w ramach programu lekowego, pod warunkiem wyeliminowania z terapii pacjentów
z chorobami sercowo-naczyniowymi i powikłaniami zakrzepowymi. Zwracał też uwagę na instrumenty dzielenia ryzyka polegające na zwrocie wydanych środków w przypadku nieuzyskania odpowiedzi po leczeniu. Analiza wpływu na budżet wykazała, że w wariancie bez RSS wyniósłby on 12-22 mln zł. To pokaźne kwoty. Również w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej mamy opinię pozytywną warunkową.

Obecnie wniosek znajduje się w trakcie procedowania: oczekujemy atrakcyjnych ofert od producenta. Przy ostatniej nadal to kryterium efektywności kosztowej nie było spełnione. Wydaje się, że ta oferta powinna być jeszcze poprawiona, żeby okazała się konkurencyjna w stosunku do innych opcji terapeutycznych ratujących życie.

? Dr Elżbieta Patkowska: Wracając do Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), problem polega na długim czasie oczekiwania na pozytywne rozpatrzenie wniosku. Pierwszy wniosek, z różnych przyczyn, często rozpatrywany jest negatywnie. Odwołanie się od tej decyzji i oczekiwanie na odpowiedź zabiera czas.

Wadą RDTL są też przerwy w stosowaniu leku wynikające z konieczności oceny odpowiedzi na lek po trzech miesiącach stosowania, wystąpienia z kolejnym wnioskiem o przedłużenie terapii, oczekiwaniem na odpowiedź.
Jako lekarze doceniamy dostęp do leku dzięki RDTL. W wielu sytuacjach jest on jedyną opcją na uzyskanie leku dla pacjenta.

Wiceminister Marcin Czech: Zmiany w RDTL są dwukierunkowe. Po pierwsze, chcielibyśmy, by wnioski były wysyłane elektronicznie. Mam nadzieję, że dzięki temu byłyby rozpatrywane szybciej, co jest ważne dla chorych, którzy walczą o życie. Po drugie, konieczne są zmiany prawne: większość leków stosowanych w RDTL to leki sieroce, najlepiej by było, gdyby był dla nich osobny budżet.

Jan Salamonik: Bardzo byśmy prosili o usprawnienie tego procesu, bo jako pacjenci stoimy pod ścianą: firma podała, że przerywa program darowizn. Zostanie w nim tylko 30 osób, które już otrzymują leki. Jeśli jednak przyjdzie trzydziesty pierwszy pacjent, a na uzyskanie zgody w ramach RDTL nadal trzeba będzie czekać 2-3 miesiące, to ten chory nie doczeka.
Jako pacjenci chcielibyśmy, by pojawiła się refundacja tego leku ? tym bardziej że jest on refundowany we wszystkich krajach UE. Jeśli nie, to czekamy na błyskawiczne zmiany w RDTL, by można było choremu jak najszybciej pomóc. Ten lek to jest kwestia życia i śmierci dla pacjentów.

Mirosław Marszal: Pamiętam, że 15 lat temu też były spotkania dotyczące refundacji imatynibu. To też była trudna decyzja, mówiono o milionach złotych, obawiano się, że budżet tego nie wytrzyma, jednak ostatecznie zapadła decyzja na ?tak?. Prawie 1000 osób było leczonych imatynibem. Te osoby dzięki temu żyją. Wiemy, że to trudna decyzja, jednak stoi za nią człowiek, jego rodzina, praca. Chodzi o nasze życie, ale też życie osób, które być może za trzy miesiące, za rok zostaną zdiagnozowane. Co im wtedy powiemy?

? Marzanna Bieńkowska: Pacjenci dziś wiedzą, że mają prawo do świadczeń zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Terapia, o której rozmawiamy, ratuje życie. Koszty nowych leków są wysokie ? o tym pacjenci też często do nas piszą. Jednak po stronie pana ministra i rządu jest to, żeby umożliwić pacjentom dostęp do nowoczesnych terapii. Trzeba znaleźć sposób, jak pacjentom pomóc. Chorych onkologicznych jest coraz więcej, coraz więcej wpływa do nas wniosków dotyczących RDTL, zbyt długiego okresu oczekiwania na decyzje. A pacjent onkologiczny nie ma czasu. Jeśli spośród 150 chorych, którzy wymagają leczenia, tylko 30 dostanie lek, to trudno będzie pozostałym wytłumaczyć, dlaczego oni zostaną pozbawieni terapii.

Dr Waldemar Wierzba: W tym, co pan minister powiedział, widzę wiele dobrego. Można usprawnić proces podejmowania decyzji, a także wyeliminować przerwy w leczeniu, gdy pacjent już dostanie zgodę. Może warto by było jeszcze raz pochylić się nad tym tematem i znaleźć rozwiązanie?

Wiceminister Marcin Czech: Bardzo byśmy chcieli, żeby w Polsce był dostęp do wszystkich leków zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Terapie są niesłychanie drogie, nie są korygowane o naszą moc nabywczą w Polsce ? a być może powinny. Od każdej firmy słyszę, że proponuje nam najniższą cenę w Europie; na szczęście mamy już bazy danych, dzięki którym możemy to porównywać. Często okazuje się, że w wielu krajach jest taniej ? z powodu instrumentów dzielenia ryzyka. Proszę też zwrócić uwagę na to, że mamy połowę środków na ochronę zdrowia, którymi dysponują np. Słowacy czy Węgrzy. Dochodzenie do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia to konieczność. Mam nadzieję, że do ustawy refundacyjnej zostanie wpisany zapis z dokumentu Polityka Lekowa Państwa, zgodnie z którym na refundację leków będzie przeznaczane 16,5-17 proc. środków NFZ. Wtedy suma na leki będzie rosła, wraz ze wzrostem finansowania ochrony zdrowia.

Poseł Tomasz Latos: Mogę zadeklarować, że jako komisja zdrowia jesteśmy otwarci, jeśli będą konieczne zmiany legislacyjne w celu stworzenia zmian usprawniających mechanizm RDTL. Cieszę się też ze wzrostu środków na ochronę zdrowia do minimum 6 proc. PKB. Poszliśmy we właściwym kierunku.

Wiceminister Marcin Czech: Nigdy w historii wolnej Polski nie było sytuacji, że środki finansowe tak lawinowo wzrastały na ochronę zdrowia. Chyba nie ma drugiego kraju w Europie, który zapewniłby taki skok. Dziś rozmawiamy o kilku milionach złotych dla pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową i ostrą białaczką limfoblastyczną, jednak wyzwań jest wiele. Wszystkie składają się na prawo do świadczeń zgodnych z wiedzą medyczną. Jeśli jednak mamy jakąkolwiek wątpliwość ze strony naszych merytorycznych partnerów, którymi są np. AOTMiT czy komisja ekonomiczna, że producent mógłby zapewnić większą efektywność kosztową, to musimy wybierać opcje będące najlepszym przeznaczeniem środków, jakimi dysponujemy. Nie znaczy to, że w przypadku tej terapii tak się nie stanie, gdy firma wróci do nas z dobrą ofertą.

Artykuł Jak pomóc 150 chorym na przewlekłą białaczkę szpikową i ostrą białaczkę limfoblastyczną? Ponatynib – porozmawiajmy bez emocji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzy lata temu prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński zainicjował program badań przesiewowych Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków

?Po Pierwsze Zdrowie?. Program całkowicie innowacyjny i wówczas całkowicie niekomercyjny. Wsparcia udzieliły Komitet Nauk Klinicznych PAN, Rada Główna Instytutów Badawczych oraz Polskie Radio i Telewizja. Program realizowany był przez Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Instytut Narządów Zmysłów, liczne towarzystwa naukowe oraz zespoły eksperckie z różnych specjalności medycznych. Jego wyjątkowość polegała przede wszystkim na tym, że był on wielospecjalistyczny, a więc brali w nim udział nie tylko przedstawiciele świata medycyny, ale też specjaliści innych dziedzin, np. inżynierowie kliniczni, jak również osoby i instytucje o dużym doświadczeniu w organizacji badań przesiewowych, co znacznie zwiększyło ich skuteczność.

Potrzeba ciągłych badań diagnostycznych

marszałek Senatu Stanisław Karczewski:

Dobrze, że dziś o tym rozmawiamy, ale takie rozmowy potrzebne są na co dzień. A z najważniejszym przekazem powinniśmy trafiać do najmłodszych, do dzieci i młodzieży, żeby wykształcać u nich prawidłowe nawyki, wpajać zasady zdrowego odżywiania, odciągać ich od smartfonów, komputerów, bo tu uzależnienia są coraz częstsze, przekonywać do aktywności fizycznej. Oczywiście najskuteczniej robić to, dając osobiste przykłady, tak jak ja to robię, biegając każdego dnia czy szczepiąc się przeciwko grypie. Powinniśmy też przekonywać polityków, że ochrona zdrowia to jeden z najważniejszych priorytetów, co podkreślał premier Mateusz Morawiecki.

Kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków

W badaniach przesiewowych Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach ma wieloletnie doświadczenie. Już w 1993 r. zaczęli, jako pierwsi, badać noworodki pod kątem wczesnego wykrywania wad słuchu, a później realizowali wiele programów dla kolejnych grup wiekowych.

prof. Henryk Skarżyński:

Program ?Po Pierwsze Zdrowie? jest czymś dużo, dużo więcej niż zwykłym badaniem przesiewowym. Poprzez ten program chcemy wpłynąć na kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków, umożliwić im dotarcie nie do jednego, ale wielu specjalistów prawie jednocześnie, w jednym miejscu, w warunkach, gdzie jest zapewniony dostęp do specjalistów i specjalistycznej aparatury. Oczywiście to nie są badania kliniczne, ale one mają wskazać, czy dalsza diagnostyka, już w warunkach klinicznych, jest wskazana lub wręcz konieczna.

I jest jeszcze jedna dodatkowa korzyść zdrowotna ? na konsultacje czy badania mogą przychodzić całe rodziny, rodzice z dziećmi, dziadkowie z wnukami, które potem będą przypominały, że dziadek ma nakładać aparat słuchowy, tata wykonać badania okresowe. Stawiamy na solidarność pokoleniową, która zaowocuje większą świadomością społeczną i dbaniem o swój największy kapitał ? zdrowie. To szansa na wczesne rozpoznanie chorób na długo przed ich pojawieniem się, na zaradzenie im, a więc w rezultacie na poprawę zdrowia Polaków. To wymierne korzyści dla całego systemu opieki zdrowotnej. Celem programu, poza umożliwieniem ludziom określonych badań, jest zebranie konkretnych informacji i opracowanie konkretnych raportów, tzw. twardych danych. I właśnie te dane powinny być uwzględniane w konstruowaniu polityki zdrowotnej państwa.

Potrzeba zbudowania całorocznego programu

prof. Henryk Skarżyński:

Wyniki tegorocznych badań i konsultacji prowadzonych przez zespoły specjalistów wskazują, że taki spójny, przemyślany program jest dziś, kiedy społeczeństwo się starzeje, bardziej potrzebny niż kiedykolwiek przedtem ? zwracał uwagę prof. Skarżyński. O ile bowiem w medycynie naprawczej zauważalny jest widoczny postęp, o tyle w profilaktyce niewiele się zmieniło.

Profesor podkreślał ponadto, że poziom wiedzy na temat zagrożeń związanych z chorobami cywilizacyjnymi jest w naszym kraju niewystarczający. Wielu Polaków wciąż nie ma świadomości, jak ważne jest wykonywanie badań profilaktycznych. Wielką pomocą jest tu Program ?Po Pierwsze Zdrowie?, chociaż ani ten program, ani podobne inne działania, akcje czy kampanie, nie wystarczą, by dotrzeć do wszystkich. Dlatego tak ważna jest ciągła, systematyczna edukacja, potrzeba zbudowania całorocznego programu, ukierunkowanego na poprawę kondycji zdrowotnej Polaków.

prof. Henryk Skarżyński:

Naszym wspólnym obowiązkiem jest dbanie o dobro społeczeństwa naszego kraju, a pracując nad Wielospecjalistycznym Programem Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie?, na pewno się do tego przyczyniamy.

Działanie tu i teraz, i bardziej perspektywiczne

To, jak ważna jest profilaktyka, podkreślił od razu na wstępie swojej wypowiedzi minister zdrowia Łukasz Szumowski. Jak wynika z badań, działania medyczne mają wpływ na jakość i długość naszego życia jedynie w 30 proc. Pozostałe 70 proc. to właśnie profilaktyka. Jednak większość programów profilaktycznych nie działa, jak trzeba. Nie bez znaczenia jest również i to, że istnieje spora rozbieżność między programami nastawionymi na efekty tu i teraz a programami bardziej długofalowymi, ukierunkowanymi na korzyści w odleglejszej perspektywie. A należałoby prowadzić działania jednocześnie w obu tych obszarach. Inaczej nie poradzimy sobie ani z chorobami cywilizacyjnymi, ani z problemami demograficznymi.

Minister Szumowski zwrócił również uwagę na konieczność współpracy Ministerstwa Zdrowia z innymi resortami oraz na wdrażanie praktycznej edukacji prozdrowotnej w rodzinach. Bo tylko takie wielopłaszczyznowe działania przyniosą pożądane korzyści.

Szczepienia ? to nasz obywatelski obowiązek

Problem obowiązkowych szczepień poruszył Główny Inspektor Sanitarny, dr hab. n. med. Jarosław Pinkas:

To powinien być nasz obywatelski obowiązek. Tymczasem mamy teraz w Polsce silny nurt antyszczepionkowy, najsilniej jest on widoczny na południu kraju. Antyszczepionkowcy są widoczni w mediach społecznościowych, gdzie mają dużo odsłon. Musimy przebić się z racjami, które są przecież jedyną prawdziwą medycyną, głosem rozsądku. Bo cała reszta to szamaństwo, szarlataneria. Dlatego potrzeba nam więcej takich ludzi jak prof. Skarżyński, z takimi programami. Inaczej nie będzie nas stać na leczenie tych, którzy sami pracują na swoje choroby.

O potrzebie edukowania lekarzy na temat szczepień mówiła prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii:

Jeśli lekarze będą mieli wystarczającą wiedzę i świadomość, że szczepienia są skuteczną formą profilaktyki, poradzimy sobie z ruchami antyszczepionkowymi.

Profesor podjęła także problem braku profilaktyki zdrowotnej w szkołach, kulejącego wywiadu środowiskowego, co w dużej mierze przekłada się na rosnące zagrożenie depresjami, samobójstwami i uzależnieniem od narkotyków. Pilnie potrzebny jest spójny program, mogący przeciwdziałać tym zjawiskom.

Niedoceniana profilaktyka w zaburzeniach psychicznych

Do depresji i zaburzeń psychicznych odniósł się psychiatra, dr hab. n. med. Robert Pudlo, proponując badania przesiewowe w tych grupach osób, które leczą się na schorzenia somatyczne. Depresja często towarzyszy chorobom ogólnoustrojowym, np. cukrzycy, nowotworom i wpływa niekorzystnie na rokowania tych chorób. Taka profilaktyka mogłaby zmniejszyć ryzyko stygmatyzacji, które jest związane ze schorzeniami psychicznymi.

Z kolei o potrzebie wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży mówiła dr hab. n. med. Barbara Remberk, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży:

Co prawda od czasów ?Lotu nad kukułczym gniazdem? dużo się w psychiatrii zmieniło, ale wciąż jest wiele do zrobienia. Nie mamy programu zapobiegania samobójstwom u dzieci i młodzieży, a pod tym względem znajdujemy się w niechlubnej czołówce w Europie. Dzieci z depresją cierpią po cichu, musimy znaleźć sposoby, jak do nich dotrzeć. Tymczasem dostęp do psychologa, psychiatry jest u nas dramatycznie trudny. Terapia zaburzeń psychicznych powinna być prowadzona multidyscyplinarnie, z udziałem szkoły, rodziny, logopedy.

Skupiać się na tym, co przynosi efekt

Konstanty Radziwiłł, były minister zdrowia:

W działaniach prozdrowotnych powinniśmy się skupiać na tym, co przynosi efekt. A to będzie możliwe, jeśli będziemy działać jednocześnie w dwóch kierunkach: rozwijać nauki dotyczące tego, jak powinna wyglądać profilaktyka prozdrowotna i prowadzić wczesne wykrywanie chorób ? tych, które warto wcześnie wykrywać. Dlatego programy wczesnego wykrywania powinny spełniać określone jednoznacznie kryteria. I my posiadamy już dużą wiedzę na ten temat, ale jeszcze nie wiemy, jak przekonać tych, którzy tego nie wiedzą. Przykładem jest to wszystko, co dzieje się wokół szczepień. Jak prowadzić dialog z przeciwnikami szczepień? Jak przekonać do badań mammograficznych, do kolonoskopii? W jaki sposób walczyć z przesądami? Jest to zadanie już na dziś, bo kompromisu między rozsądkiem a niewiedzą być nie może.

O tym, jak korzystne efekty można osiągnąć podstawowymi, prostymi i tanimi metodami, mówiła prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego:

Badania przesiewowe są właśnie tanią metodą na wyłonienie tych osób, które potem można kierować na dalsze, już specjalistyczne badania. Dowodem, jak bardzo tego typu badania są potrzebne i skuteczne, są te, które prowadziliśmy w ramach Programu ?Po Pierwsze Zdrowie?. Ponad 30 proc. spośród tych, którzy się do nas zgłosili, skierowaliśmy na dalszą diagnostykę w kierunku jaskry. Prowadzimy badania wykrywające krótkowzroczność u dzieci, AMD u dorosłych.

To oczywiście nie powstrzyma procesu utraty wzroku u wielu osób po 65. roku życia, bo społeczeństwo się starzeje i jest to proces nieunikniony, takie są zresztą prognozy, ale wielu uda się pomóc.

Dużo jest jeszcze do zrobienia w rehabilitacji wzroku, ta dziedzina wymaga wsparcia. Dużo nadziei wiążę z telemedycyną i z Kapsułą Zmysłów ? zintegrowanym systemem narzędzi do diagnostyki i rehabilitacji schorzeń narządów zmysłów. Tego systemu nie byłoby, gdyby nie zaangażowanie prof. Henryka Skarżyńskiego i wielu ekspertów.

Profilaktyka w dziedzinie ochrony wzroku to także zadanie dla rodziców, opiekunów dzieci. Krótkowzroczność u dzieci, związana z wielogodzinnym przebywaniem w sztucznym oświetleniu, staje się epidemią, dlatego tak ważne jest kształtowanie u nich prozdrowotnych nawyków.

prof. Grabska-Liberek:

Wiele z tych dzieci, z powodu wad wzroku, jest narażonych na wykluczenie, co rodzi kolejne problemy.

red. Jadwiga Kamińska, prezes Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia:

Statystyki są alarmujące. Co drugie dziecko jest krótkowzroczne, potrzeba nam narodowego programu wykrywania wad wzroku u dzieci.

Kształtowanie programów modelowych

Mamy, większą lub mniejszą, świadomość wielu zagrożeń, wiemy, że może nam grozić zawał czy udar, każdy z nas może poznać wiek swego serca, określić, jakie istnieje dla tego serca ryzyko. Ale sama ta wiedza to za mało. My musimy wiedzieć, co robić, żeby tego ryzyka uniknąć.

kardiolog prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski:

Tu potrzebna jest edukacja. Z tą informacją powinniśmy dotrzeć do społeczeństwa. A jak to zrobić, żeby efekt był najbardziej skuteczny? Jakimi metodami? Powinniśmy tworzyć modelowe programy, według których można by opracowywać już konkretne programy, na różnych poziomach ? lokalnych, regionalnych, ogólnopolskich. To oczywiście wymagałoby koordynacji, bo programy te powinny być spójne.

Na to, że programy profilaktyczne powinny być oparte na silnych dowodach naukowych, zwracał uwagę gastrolog, pediatra, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha:

Mając takie programy, będziemy mądrze wydawać pieniądze, bo będziemy je przeznaczać na sprawdzone działania. Badając zachowania żywieniowe u dzieci, wykonując pomiary antropometryczne czy opracowując metabolizmmetabolizm wieku dziecięcego, bazowaliśmy właśnie na takich sprawdzonych programach.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Bolesława Samolińskiego, specjalisty zdrowia publicznego, alergologa, otolaryngologa, więcej uwagi powinno się przykładać do schorzeń układu oddechowego. Coraz więcej dzieci cierpi na alergie, w porównaniu z latami 30. ubiegłego wieku nastąpił aż 40-krotny wzrost schorzeń alergicznych. Nie ma żadnej innej choroby, która wykazywałaby tak dramatycznie szybki wzrost.

prof. Samoliński:

Zamieniliśmy choroby brudnych rąk na chorobę czystych rąk.

Ponad podziałami i ponad resortami

Akcje, kampanie, programy przesiewowe pokazują, że tędy prowadzi droga do tego, żeby ludzie chcieli sami zatroszczyć się o swoje zdrowie.

prezes Polskiej Unii Onkologii, dr n. med. Janusz Meder:

Kampanie antynowotworowe, które prowadzimy od lat, pokazują, że jesteśmy w niezłym momencie, jeśli chodzi o edukację, prewencję chorób nowotworowych.

Marzy mi się, żebyśmy mogli osiągać sukcesy w profilaktyce wszystkich chorób cywilizacyjnych. Ale aby osiągać sukcesy, trzeba działać wspólnie, w sposób skoordynowany. To ma być działanie ponad podziałami i ponad resortami, poparte zaangażowaniem liderów. Lekarz rodzinny, pielęgniarka, położna, dyrektor placówki, nauczyciel, farmaceuta, aptekarz, ksiądz, wójt ? każdy może być liderem. Bo jeśli społeczność będzie takich miała, to wszystko da się zrobić.

Zwiększyć czujność lekarzy

O potrzebie większej wrażliwości i czujności lekarzy mówiła m.in. prof. dr hab. n. med. Renata Górska, periodontolog, zwracając uwagę, że wiele schorzeń ogólnoustrojowych, np. cukrzyca, choroby hematologiczne czy ginekologiczne, można wykryć, przyglądając się uważniej temu, co dzieje się w jamie ustnej.

Z kolei dr n. med. Katarzyna Becker, ortodonta, apelowała o zwiększenie programów profilaktycznych stomatologicznych, prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska, chirurg szczękowy, zwracała uwagę na trudny dostęp do publicznych usług stomatologicznych, co przekłada się niekorzystnie na profilaktykę.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, hematolog, podkreśliła, jak ważne w profilaktyce są podstawowe badania morfologiczne, które niestety zostały wykreślone z badań medycyny pracy. Dlatego należałoby uczulać lekarzy, aby takie badania zalecali, gdyż wiele, nawet poważnych chorób, może wykryć zwykła morfologia.

Siła mediów i? seriali

Realizacja programu ?Po Pierwsze Zdrowie? odbywała się z ogromnym zaangażowaniem mediów.

? Edukacja i uświadamianie społeczeństwa to nasza rola ? mówił red. Henryk Szrubarz, Polskie Radio.

Zaś red. Agnieszka Rosłoniak, Telewizja Polska, podkreśliła, że telewizja od lat angażuje się w działania prozdrowotne i nadal będzie to robić.

Red. Małgorzata Konaszczuk, Puls Medycyny, dodała, że w sprawie działań prozdrowotnych media specjalistyczne też mają sporo do powiedzenia, co potwierdził red. dr Ryszard Golański, Gazeta Lekarska.

O tym, że w profilaktykę prozdrowotną wpisują się również seriale poruszające tematykę zdrowia, mówił red. Paweł Kruś, Świat Lekarza.

A, biorąc pod uwagę, że mają one liczną grupę odbiorców, ich znaczenia nie można nie doceniać.

Prof. Henryk Skarżyński

Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie? to przedsięwzięcie mające wiele celów, w tym przede wszystkim kreowanie aktywnych postaw prozdrowotnych. Dzisiaj jest to obowiązek każdego z nas, ponieważ zdrowie jest wielkim kapitałem społecznym. Drugim celem jest budowanie solidarności pokoleniowej jako fundamentu wspierania opieki zdrowotnej Polaków. Wsparcie zdrowotne w rodzinach jest tańsze, bardziej skuteczne i zapobiega wykluczeniu. W tegorocznej edycji programu wzięło udział wielu lekarzy, w tym obecni dzisiaj goście. Dzielili się swoją wiedzą, a jednocześnie udzielali konkretnych porad i pomocy. Bezpośrednio dotarliśmy do 34 miejsc, a pośrednio dzięki mediom do milionów osób. Przeprowadziliśmy wiele konsultacji, a jednocześnie zebraliśmy wiele istotnych materiałów, których opracowanie pozwoli na przygotowanie wytycznych dla resortu zdrowia. Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim biorącym udział w tegorocznej edycji. Dziękuję instytutom badawczym, zespołom eksperckim, towarzystwom naukowym i wszystkim, którzy się przyczynili do przeprowadzenia i powodzenia tej ogólnopolskiej akcji.

Minister zdrowia Łukasz Szumowski

To jest konferencja, która trafnie ujmuje dwa poważne tematy w ochronie zdrowia. Kiedy porównamy wpływ medycyny i wpływ działań prozdrowotnych na wzrost długości życia, to proporcje kształtują się 30 proc. do 70 proc. W świetle badań okazuje się, że profilaktyka jest najważniejsza, ale życie weryfikuje te dane. Niestety, nie wszystkie programy profilaktyczne działają tak, jak chcemy. Poza tym działania profilaktyczne i poniesione na nie nakłady są nastawione na korzyści w przyszłości i zderzają się z potrzebami bieżącymi, nastawionymi na konkretnego pacjenta tu i teraz. Nie da się wyważyć i powiedzieć, które działania są ważniejsze. Powinniśmy prowadzić działania w obu tych obszarach, inaczej nie poradzimy sobie z chorobami cywilizacyjnymi i z postępującym problemem demografii. Jeśli nie wdrożymy praktycznej edukacji prozdrowotnej, to nie osiągniemy sukcesu. Ale nie osiągniemy go również bez wdrożenia innowacyjnych technologii. Z jednej strony nowe technologie, wynalazki, a z drugiej profilaktyka są fundamentami zdrowia. Liczę, że przekażecie Państwo konkluzje i wnioski do resortu zdrowia, bo niewątpliwie będą wykorzystane przy kształtowaniu polityki zdrowotnej kraju.

Artykuł ?Po Pierwsze Zdrowie? – podsumowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Jego biologia powoduje, że jak dotąd nie ma na niego skutecznych leków. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze schematy leczenia, które wydłużają życie chorych. Jeden z nich jest niedostępny dla polskich chorych.

W debacie udział wzięli:

• prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant ds. onkologii
• prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
• dr Janusz Meder prezes Polskiej Unii Onkologii | dr Wojciech Rogowski ze szpitala MSWiA w Warszawie
• dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM
• dr Leszek Borkowski prezes Fundacji Razem w Chorobie.

Red. Waldemar Wierzba

Jak wygląda epidemiologia raka trzustki?

Prof. Maciej Krzakowski

W Polsce na raka trzustki rocznie zapada około 3,5 tys. osób. Niestety, liczba zachorowań wzrasta, a wyniki leczenia nie poprawiają się w takim tempie, jak zwiększa się liczba zachorowań. Dlatego w krajach rozwiniętych za 20 lat może on być trzecią przyczyną zgonów nowotworowych.

Można powiedzieć, że w pewnym stopniu jest to ?nowotwór na życzenie?. Ważnymi czynnikami ryzyka tego nowotworu jest palenie papierosów, otyłość, przewlekle zapalenie trzustki i źle leczona wieloletnia cukrzyca. Inną przyczyną są zaburzenia genetyczne, dlatego niekiedy zachorowują też osoby młode, u których nie ma wymienionych wcześniej czynników ryzyka. Niestety, w sensie terapeutycznym nie mamy nic, co byłoby pochodną wiedzy na temat uwarunkowań genetycznych czy molekularnych: nie ma leków typu przeciwciała monoklonalne lub inhibitory drobnocząsteczkowe.

Jest to nowotwór groźny. Ogółem przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 5 proc. Powodem jest to, że rak trzustki przez wiele lat rozwija się skrycie. W około 80 proc. przypadków choroba jest wykrywana albo w stadium miejscowego zaawansowania, bez możliwości leczenia chirurgicznego, albo wręcz uogólnienia. Tylko około 10-15 proc. chorych ma nowotwór trzustki w I i II stopniu zaawansowania, kiedy można przeprowadzić tzw. radykalną resekcję. Ale ona również nie oznacza wyleczenia, bo przeżycia 5-letnie są niezadawalające.

Red. Iwona Schymalla

Jaką bronią w walce przeciw nowotworowi trzustki dysponuje dziś lekarz onkolog? W 1997 roku złotym standardem stała się gemcytabina. Jaka terapia dziś jest standardem postępowania?

Prof. Piotr Wysocki

W momencie dobierania terapii bardzo ważny jest stan sprawności pacjenta. Większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, ich stan sprawności i wydolność organizmu ogranicza możliwości leczenia i dobrania odpowiedniej terapii. U części młodszych chorych, w bardzo dobrym stanie sprawności, mamy trochę więcej możliwości terapii, aczkolwiek w przypadku raka trzustki nasze leczenie opiera się wyłącznie na stosowaniu klasycznych leków chemioterapeutycznych. Klasycznych, czyli takich, których mechanizm działania jest dobrze znany. Większość leków, jakimi dysponujemy, została zarejestrowana 15-20 lat temu.

W ostatnich 5 latach opracowano dwie aktywne nowe strategie leczenia raka trzustki. Pierwsza to terapia trójlekowa schematem FOLFIRINOX ? to schemat charakteryzujący się bardzo dużą agresywnością, zarezerwowany dla chorych z zaawansowanym nowotworem, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia i są w stanie znieść tę chemioterapię. Drugą strategią leczenia jest stosowany już od 20 lat standard, czyli gemcytabina, ze zmodyfikowanym klasycznym lekiem chemioterapeutycznym jakim jest nab-paklitaksel. Jest on zmodyfikowany, związany z albuminą, która go stabilizuje. Po raz pierwszy mamy lek bardzo wyraźnie skoncentrowany na komórkach raka trzustki.

W przypadku obydwu tych schematów leczenia wykazano znamienną poprawę rokowania chorych ? oczywiście nie mówimy tu o zwielokrotnieniu długości życia, tylko o zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu o ponad 20 proc. Są to pierwsze schematy, które posunęły nas do przodu w zakresie efektywności leczenia.

Ponieważ większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, to często leczenie agresywnym schematem nie jest możliwe. Niestety, w naszych polskich warunkach jesteśmy zmuszeni do podawania chorym tylko gemcytabiny. Nab-paklitaksel nie jest refundowany pomimo tego, że jest skuteczny u chorych z przerzutowym rakiem trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Panie doktorze, co pan może dziś zaproponować choremu z rakiem trzustki? Wiem, że ma pan duże sukcesy w leczeniu.

Dr Wojciech Rogowski

Chcielibyśmy wszystkich chorych leczyć jak najlepiej, zgodnie z naszą wiedzą medyczną. Jest ona oparta o zalecenia polskie i światowe ? amerykańskie oraz europejskie. Chcielibyśmy tych zaleceń się trzymać, jednak nasze możliwości są ograniczone. Możemy podać stosowaną od około 20 lat gemcytabinę w monoterapii, schemat trójlekowy FOLFIRINOX chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy nie mają chorób współistniejących. Nie mamy opcji leczenia nab-paklitakselem dla osób o niższym stopniu sprawności, które odniosłyby prawdopodobnie efekt z tego typu leczenia.

Pozostaje nam nieformalna sieć referencji, oparta głównie na relacjach koleżeńskich: kontaktujemy się z zaprzyjaźnionymi ośrodkami i staramy się zorientować, czy w którymś nie ma większej możliwości leczenia nab-paklitakselem albo jest stosowany w ramach badań klinicznych jakiś nowy lek. Nie jest to najlepsza opcja. Chcielibyśmy, by w ramach programów lekowych lub w jakiejś innej opcji były dla chorych dostępne najlepsze leki.

Red. Iwona Schymalla

Chciałabym doprecyzować: czy to prawda, że zastosowanie nab-paklitakselu łącznie z gemcytabiną zwiększa o 50 proc. szanse przeżycia jednego roku w porównaniu do zastosowania samej gemcytabiny?

Dr Wojciech Rogowski

Tak, ale to tylko statystyka. Istnieje grupa około 5 proc. pacjentów, u których czas przeżycia po zastosowaniu tych dwóch leków przekraczał 42 miesiące. Jak na taki nowotwór, jakim jest rak trzustki, to niemało.

Dr Leszek Kraj

Mieliśmy wyjątkową okazję, że w ramach darowizny otrzymaliśmy nab-paklitaksel dla 15 pacjentów. Jeden z chorych stosował go ponad rok ? mediana przeżycia u niego jest ponad dwuletnia, przy akceptowalnych toksycznościach. Trzeba pamiętać o toksycznościach: obserwujemy więcej przypadków neutropenii, epizodów zmęczenia, nudności, wymiotów, utraty włosów. Jednak mamy dowody, że leczenie jest skuteczne.

Prowadząc tych pacjentów nie mamy grupy kontrolnej, możemy tylko bazować na naszym doświadczeniu. Widzimy, że gdyby ci pacjenci dostawali gemcytabinę w monoterapii, to efekty ich leczenia nie byłyby tak spektakularne. Ponieważ możliwości terapii w raku trzustki są tak skromne, dlatego każdy nowy lek jest przez nas wyczekiwany.

Red. Waldemar Wierzba

Panie doktorze, bazując na pana doświadczeniu jako szefa Polskiej Unii Onkologii: czy może pan podpowiedzieć, co można by było zrobić dla pacjentów rakiem trzustki?

Dr Janusz Meder

Rzeczywiście, w raku trzustki mamy trudną sytuację. Pracuję już 44 lata i jeśli chodzi o leczenie raka trzustki, to niewiele się ono zmieniło. Choć jak widać są pierwsze nowe leki, które przynajmniej u części chorych mogą wydłużać przeżycia. Myślę, że najważniejsze jest uporządkowanie leczenia, do czego zmierza obecna ekipa Ministerstwa Zdrowia, stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, które zwiększają szansę na powodzenie terapii. Pacjenci, którzy żyją dzięki nowoczesnym terapiom pokazują, że warto walczyć o każdego chorego. Dla kogoś będzie to przedłużenie życia o 2-4 miesiące, dla innych nawet o lata ? tego nie da się wcześniej przewidzieć. Myślę, że badania pójdą w takim kierunku, że będzie można ustalić bardziej precyzyjnie grupę chorych, u których tego typu leczenie z dużym prawdopodobieństwem przyniesie większy efekt.

Jest nadzieja, że nowa ekipa ministerialna dokona zmian w onkologii, powstaną ośrodki referencyjne, dedykowane tego typu nowotworom. Nadzieją jest też rozwój nauki. Wielu pacjentów, którym przedłuża się życie, doczekuje następnej metody leczenia. Nie wiemy, co będzie nawet za kilka miesięcy, jest ponad 250 różnych cząstek w badaniach przedklinicznych. Tą nadzieją żyją też chorzy, że mogą doczekać następnej metody, która nawet jeśli ich nie wyleczy, to przedłuży im życie o kolejny okres.

Prof. Maciej Krzakowski

Chciałbym podkreślić dwie ważne sprawy. Po pierwsze ? nowotwór trzustki występuje stosunkowo rzadko, dlatego chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wysoko kwalifikowanych ? mówi się o centrach doskonałości ? czyli w takich, które skupiają specjalistów posiadających odpowiednie kompetencje. W Polsce wielu chorych traci szanse poprzez to, że zaczyna się ich leczenie nie tam, gdzie trzeba, czyli nie rozważa się strategii postępowania zespołowo w grupie specjalistów. Chorzy z miejscowo zawansowanym nowotworem dostają chemioterapię, choć mogliby być kandydatami do leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania.

Po drugie ? jest zakodowany nihilizm w postrzeganiu raka trzustki, który wiąże rozpoznanie raka trzustki z fatalnym rokowaniem. Taki sposób myślenia należy zmienić, jeżeli chcemy poprawić wyniki leczenia w raku trzustki. Od lat zajmuję się rakiem płuca, który też nie ma szczególnie korzystnego rokowania, jednak pamiętam czasy, gdy mówiono o nim tak jak dziś o raku trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Z tego, co wiem, nab-paklitaksel jest stosowany w 18 krajach UE, ale tylko w Polsce agencja oceny technologii medycznych wydała o nim opinię negatywną.

Druga rzecz: zwykle nowoczesne terapie onkologiczne są bardzo drogie. Ale akurat ta nie należy do najdroższych, bo jej miesięczny koszt to około 8 tys. zł.

Dr Leszek Borkowski

Walczymy o to, by nab-paklitaksel wszedł do programu lekowego, ponieważ w 18 krajach jest uznawany za standard leczenia. Możemy powiedzieć: ?wszędzie?. Nie, nie wszędzie: w Gambii, Senegalu nim nie leczą. W Polsce też nie. Przepraszam za mój sarkazm, jestem nie tylko farmakologiem klinicznym, ale też pacjentem onkologicznym i mam kontakt z innymi pacjentami. Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku o nazwie nab-paklitaksel. Ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być.

Po drugie ? pieniądze: zwykle, jak mówimy o lekach onkologicznych, to mówimy o dużych pieniądzach. Tu nie są tak ogromne: miesięczna kuracja to 8 tys. zł, a jedno posiedzenie AOTMiT kosztuje około 30 tys. zł. Kolejna rzecz: w przypadku tego leku mówimy o garstce pacjentów: może 200-300. To nie są ogromne pieniądze dla systemu Zasada jest prosta: jeśli nie mamy czym leczyć, to nie leczymy. Ale jeśli mamy produkty lecznicze, to staramy się je podać pacjentom, którzy osiągną największe korzyści z ich stosowania. Jeśli mówimy o zastosowaniu nab-paklitakselu z gencytaminą, to widzimy, że przeżywalność chorych rośnie.

Ten lek to ciekawa cząsteczka, bo czynnikiem atakującym jest paklitaksel, który jest jakby ?zapakowany? w albuminę. Bardzo szybko wędruje on w organizmie dzięki receptorom GP60 ? to receptory charakterystyczne dla albuminy ? a potem ?zaczepia się? na białku SPARC, które towarzyszy występowaniu komórek nowotworu trzustki. W chemioterapii jest ważne, by lek, który pacjent dostaje, szybko i sprawnie dotarł do komórki nowotworowej, bo wtedy nie rujnuje w tak straszny sposób zdrowia pacjenta, a efektywność leczenia jest dużo większa.

Dr Janusz Meder

Jeszcze jedna ważna sprawa: nie może być tak, że polski pacjent jest pozbawiony terapii wysoko kosztowych. Powinniśmy mieć możliwość decydowania o tym, że gdy zachorujemy, to będziemy mieć dostęp do nowych leków. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie Funduszu Walki z Rakiem, w którym byłyby zgromadzone pieniądze z ubezpieczeń komplementarnych, równoległych. Wiele ankiet pokazało, że ludzie chcieliby zapłacić dodatkową składkę zdrowotną na swoje zdrowie i na dodatkowe ubezpieczenia komplementarne. Wiele wskazuje na to, że będzie można z tego sfinansować terapie także dla osób najbiedniejszych.

Red. Paweł Kruś

Wracając do raka trzustki: dla ilu pacjentów w Polsce byłaby przeznaczona ta nowa terapia?

Prof. Maciej Krzakowski

Sądzę, że to byłoby około 300 chorych. Ten lek nie byłby dla wszystkich: jest miejsce dla schematu FOLFIRINOX w ramach przedoperacyjnej chemioterapii, ponieważ uzyskanie zmniejszenia nowotworu (bardziej prawdopodobne po zastosowaniu schematu FOLFIRINOX) może umożliwić przeprowadzenie doszczętnej operacji. Jednak dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki z gorszym stanem ogólnym w tej chwili schemat z nab-paklitakselem jest najbardziej optymalnym sposobem leczenia.

Artykuł Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Złoty OTIS to nie tylko nagrody, ale też sesja naukowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedno z nielicznych spotkań mistrzów różnych dziedzin medycyny.

Przełomowe wyniki badania EMPA-REG

Prof. Paweł Piątkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wyniki badania EMPA-REG mogą być przełomem w terapii cukrzycy. Empagliflozyna to lek, który jest selektywnym inhibitorem transportera sodowo-glukozowego drugiego SGLP2. Było to wieloośrodkowe, długoterminowe randomizowane badanie kliniczne z podwójną ślepą próbą kontrolną otrzymującą placebo. Brało w nim udział ponad 7 tys. osób. Badani zostali podzieleni na 3 grupy: pierwsza dostawała do dotychczasowego leczenia placebo, druga empagliflozynę w dawce 10 mg, a trzecia ? 25 mg. Wyniki badania poruszyły nawet diabetologów: mamy pierwszy doustny lek przeciwcukrzycowy, który ma zdecydowaną przewagę nad innymi, jeśli chodzi o pierwszorzędowe punkty końcowe, jakimi są zdarzenia sercowo-naczyniowe. Empagliflozyna obniża poziom hemoglobiny glikowanej, redukuje masę ciała, obniża cholesterol LDL, podwyższa poziom HDL, obniża ciśnienie.

POLSKA szczepionka przeciw cukrzycy typu 1

Prof. Piotr Trzonkowski, kierownik Zakładu Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Cukrzyca typu 1 rozwija się, gdy we krwi jest za mało komórek T-regulatorowych, które pilnują, by układ odpornościowy walczył z bakteriami, a nie niszczył własnych tkanek organizmu. Wyspy trzustkowe są jednymi z jego pierwszych celów, jeśli jest niewiele komórek Treg. Doszliśmy do wniosku, że zwiększenie ilości komórek Treg może zahamować chorobę. Takie były założenia badawcze, gdy rozpoczynaliśmy nasz program szczepionki przeciw cukrzycy typu 1. Udało nam się pokonać bariery i z małej kropelki krwi uzyskujemy taką ilość komórek, by były one efektywne klinicznie. Efekty są widoczne: nasi pacjenci, którzy otrzymali preparat komórek T-regulatorowych, utrzymują w miarę stały poziom C-peptydu, czyli udaje się zachować funkcję trzustki. Wykładnikiem tego, że preparat działa, jest zużycie insuliny: nasi pacjenci przyjmują mniej insuliny, a niektórzy w ogóle nie muszą jej przyjmować, gdyż utrzymują poziom prawidłowej glikemii.

Nowoczesne leczenie cukrzycy ? innowacje czy standard

Prof. Grzegorz Dzida, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie, konsultant w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego

Pojawiają się nowe, przełomowe leki w terapii cukrzycy typu 2. Niestety, z tych nowości nie zawsze mogą korzystać polscy pacjenci. Analogi insulin dla pewnych grup chorych z cukrzycą są refundowane, ale jest to refundacja częściowa ? nadal nie wszystkich chorych stać na ich wykupienie. Jeszcze trudniejsza sytuacja dotyczy tzw. leków inkretynowych oraz gliflozyn. Inkretyny ? pierwsze leki ?inteligentne?, które obniżają poziom cukru we krwi tylko wtedy, gdy jest on zbyt wysoki ? redukują ryzyko niedocukrzeń. Nie powodują też tycia. Jeszcze większym przełomem mogą okazać się flozyny, które powodują zwiększone wydalanie cukru wraz z moczem. Jest nadzieja dla chorych na cukrzycę typu 1: w badaniach klinicznych jest już sztuczna trzustka: pompa sama podaje insulinę, gdy tylko czujnik glukometru pokaże, że poziom cukru jest zbyt wysoki.

Co nowego w terapii chłoniaków

Prof. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W ostatnich latach mieliśmy rewolucję, jeśli chodzi o przeszczepianie komórek krwiotwórczych. Problemem byli chorzy, u których nie można zastosować przeszczepienia, gdyż najpierw chorobę trzeba opanować. Obecnie mocno rozwija się właśnie ten kierunek badań. Są nowe leki i nowe nadzieje. Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina to wprowadzono lek brentuximab vedotin, w chłoniakach nieziarniczych nowością jest piksantron, a w ostrej białaczce limfoblastycznej ? blinatumomab. Brentuximab vedotin jest złożony z dwóch cząsteczek, z których pierwsza służy do tego, by tę drugą doprowadzić do ofiary, jaką jest komórka nowotworowa. Lek się do niej przyłącza, zostaje wciągnięty do jej środka, a wtedy uwalniany jest cytostatyk, który zabija komórkę nowotworową. W chłoniakach nieziarniczych nowym lekiem jest piksantron. To nowy cytostatyk, wykorzystywany, by zmniejszyć chorobę, żeby mogła ona zostać wyleczona przez przeszczepienie. Jeszcze bardziej innowacyjną cząsteczką, złożoną z dwóch przeciwciał jest blinatumomab.

Związek zapalenia przyzębia ze zdrowiem ogólnym

Prof. Tomasz Konopka, Zakład Periodontologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Stomatologia jest immanentną częścią medycyny. Są już potwierdzone silne związki pomiędzy zapaleniem przyzębia a szeregiem chorób. Pierwszą z nich jest cukrzycą. Zapalenie przyzębia zwiększa ryzyko złej kontroli glikemii, ma wpływ na powikłania cukrzycy. Ostatnie badania pokazują, że nawet wpływ ciężkiego zapalenie przyzębia na wystąpienie cukrzycy. Leczenie peridentologiczne wpływa na obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej o 0,36 proc., a redukcja o 0,2 proc. oznacza zmniejszenie o 10 proc. ryzyka zgonu z powodu cukrzycy. Drugą chorobą o silnych związkach z zapaleniem przyzębia są szpitalne zapalenie płuc: badania pokazują, że zwykłe płukanie jamy ustnej chlorheksydyną i redukcja periopatogenów zmniejsza ryzyko zgonów z powodu szpitalnych zapaleń płuc. Szereg badań wskazuje też na związki zapalenia przyzębia z chorobami sercowo-naczyniowymi, zawałami serca, udarami mózgu, wcześniactwem, niską masą urodzeniową, stanem przedrzucawkowym, przewlekłą niewydolnością nerek, otyłością, depresją, chorobą Alzheimera, rakiem jamy ustnej i języka.

Nasze bogate życie wewnętrzne, czyli mikrobom jelitowy

Prof. Hanna Karakuła-Juchnowicz, Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Szpitala Klinicznego w Lublinie

2-3 kg masy 70 kg mężczyzny to mikrobiota, czyli mikroorganizmy, które z nami koegzystują. Tylko 10 proc. naszych komórek to komórki ludzkie. Cały czas zachodzą interakcje między naszymi gemami i genami mikrobiomu i właściwie nie wiemy, jak ekspresja naszych genów jest modulowana przez geny mikrobiomu.

Nowo odkryte funkcje mikrobioty wiążą się z naszym zdrowiem psychicznym, m.in. wpływem na zachowanie, regulacją apetytu. To wszystko, co dzieje się w jelitach, zostało okrzyknięte zapomnianym narządem ? ?drugim mózgiem?. Komunikacja między dwoma mózgami odbywa się dwukierunkowo: drogą neuronalną, metaboliczną, humoralną, immunologicznyą. Badania opublikowane w 2015 roku wskazują na to, że mikrobiota chorych na depresję jest inna niż zdrowych. Niektóre bakterie mogą mieć właściwości depresjogenne, a inne ? zapobiegające depresji. Bakterie jelitowe mogą mieć też wpływ na schizofrenię, autyzm. Przed nami nowa era zastosowania takiego leczenia w psychiatrii. U części pacjentów może to przynieść niezwykłe korzyści.

Artykuł Sesja naukowa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

? Śmierć widziana z perspektywy warszawskiego biurka wydaje się banalna ? mówią z rozgoryczeniem chorzy. Ratownik i lekarz pogotowia ratunkowego nie podali choremu na hemofilię czynnika krzepnięcia przy podejrzeniu krwawienia do mózgu, mimo że prosiła o to rodzina. Pacjent zmarł.  Wina personelu medycznego czy urzędników?

Od 2 lat chorzy na hemofilię piszą listy: do kolejnych ministrów zdrowia, urzędników ministerstwa, parlamentarzystów. Sprawa wydaje się prosta i nie wymaga specjalnych środków finansowych: chodzi o to, by zobligować prawnie ratowników pogotowia i lekarzy SOR do jak najszybszego podania czynnika krzepnięcia przy podejrzeniu urazu lub krwawienia u chorego na hemofilię. Może mu to uratować życie.

? Na każdy nasz list przychodzi odpowiedź, ale nic nie rozwiązuje. Czasem omawiane są kwestie marginalne, czasem otrzymujemy list zupełnie nieodnoszący się do zadanych pytań. Korespondencja krąży. Listy starannie przygotowujemy, rozważamy, co może pomóc w rozwiązaniu problemu, ale nic się nie zmienia ? mówi Bogdan Gajewski, prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię.

Tragedia w Olsztynie

Rok temu PSCH przeprowadziło ankietę wśród chorych ? wyniki były druzgocące: w wielu szpitalach lekarze i ratownicy nie wiedzą, jak udzielać pomocy chorym na hemofilię. Dwa lata temu lekarka w szpitalu w Garwolinie odmówiła podania czynnika krzepnięcia choremu na hemofilię, który znalazł się na SOR po urazie głowy. Zamiast podać czynnik i zrobić tomografię, odesłała chorego do domu. Zmarł. Rok temu inny pacjent z krwawieniem do przewodu pokarmowego czekał na izbie przyjęć ponad 10 godzin, zanim podano mu czynnik krzepnięcia. Ledwo uszedł z życiem.

Pod koniec kwietnia 2016 r. rodzice 48-letniego Jana Robczaka wezwali pogotowie: syn stracił przytomność. Ratownicy podejrzewali wylew do mózgu. Wezwali pogotowie lotnicze, ale mimo próśb matki chorego, nie podali czynnika krzepnięcia. ? Lek stał w domu, mama mówiła, że może go przygotować, tylko żeby podali. Odmówili, zasłaniając się procedurami. Przyjechałem 4 minuty przed lądowaniem śmigłowca, na moje pytanie do ratowników medycznych, czy podali bratu czynnik, stwierdzili, że nie mogą, ale może lekarz ze śmigłowca to zrobi. Trzymałem w rękach pudło z 10 tys. czynnika i usłyszałem od pana doktora ze śmigłowca, że leku nie poda i do samolotu nie zabierze, za pół godziny będą w Olsztynie i tam brat dostanie, co trzeba ? opowiada Andrzej Robczak, brat chorego.

W szpitalu w Olsztynie choremu podano czynnik (po ponad 2 godzinach od wezwania karetki), zrobiono tomografię, wykonano operację neurochirurgiczną. Nie odzyskał przytomności. Zmarł po kilku dniach. Być może do tej tragedii by nie doszło, gdyby od razu podano mu czynnik krzepnięcia? Zawinił brak procedur czy wiedzy i empatii personelu medycznego? A może jedno i drugie?

Kto zawinił?

Prof. Dariusz Wołowiec, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii mówi, że takie przypadki to błąd ratowników medycznych i lekarzy. ? Trzeba słuchać chorych, są świetnie wyedukowani. W razie podejrzenia wypadku czy urazu podstawą jest podawanie jak najszybciej czynnika krzepnięcia. A jeśli lekarz ma wątpliwości, może i zadzwonić do hematologa. Również prof. Jerzy Ładny, krajowy konsultant ds. ratownictwa medycznego, świetnie zna sprawę chorych na hemofilię. W pełni popiera przyjęcie procedur dotyczących ratownictwa chorych na hemofilię. Nie rozumie, czemu takie sytuacje się zdarzają, ponieważ do wszystkich konsultantów wojewódzkich rozesłał zasady ratownictwa chorych na hemofilię.

Ale czy dotarły tam, gdzie trzeba?

? Już po tej tragedii zadzwoniłem do ojca chłopca chorego na hemofilię, który jest ratownikiem medycznym. Powiedział, że nie dostał żadnych szczegółowych wytycznych dotyczących procedur leczenia chorych na hemofilię, a przecież zwraca na to uwagę ze względu na syna. Skoro nie ma procedur z ministerstwa, które są obowiązującym ratowników prawem, to nie ma też właściwego postępowania ratowników ? mówi Bogdan Gajewski.

Ministerstwo Zdrowia zarządziło kontrolę w jednostkach pogotowia i Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, które przewoziły chorego do Olsztyna. Tłumaczy, że już rok temu rozesłało listy wojewodów, z prośbą o przekazanie SOR-om oraz izbom przyjęć szpitali ?informacji o konieczności zwrócenia przez personel medyczny szczególnej uwagi na chorych ze skazami krwotocznymi?. Przeszkolono też ok. 300 lekarzy i ratowników medycznych. Jednak jak widać było to za mało, by zapobiec kolejnej tragedii.

Kilka lat temu WFH (World Federation of Hemofilia) opracowała procedury ratownicze chorych na hemofilię. Polskie procedury zostały opracowane przez najlepszych polskich ekspertów zajmujących się leczeniem hemofilii już ponad rok temu. Dlaczego urzędnicy z kolejnych ekip MZ przez tyle czasu nie zdążyli ich przyjąć? Ministerstwo, odpowiadając na pytania ?Świata Lekarza? najpierw zapewniło, że właśnie powstaje projekt zarządzenia w sprawie powołania Zespołu do spraw aktualizacji Narodowego Programu Leczenia Hemofilii. Jednak Narodowy Program w ogóle nie dotyczy ratownictwa. Po kilku dniach, gdy prof. Ładny i prof. Wołowiec napisali listy popierające przyjęcie procedur ratownictwa dla chorych na hemofilię, Milena Kruszewska, rzeczniczka MZ, zapewniła, że wiceminister Katarzyna Głowala zaplanowała spotkanie z obydwoma konsultantami krajowymi na temat wytycznych oraz zwróciła się do nich i do Instytutu Hematologii o opinię ?w zakresie potrzeby opracowania odrębnych procedur ratownictwa medycznego dla chorych na hemofilię?.

Te zapewnienia cieszą, jednak trzeba mieć nadzieję, że MZ zauważy, że procedury już są. Zostały opracowane przez najlepszych ekspertów w dziedzinie leczenia hemofilii i przesłane prawie rok temu do MZ. Popierają je konsultanci Ministerstwa Zdrowia. Nie trzeba ani ich opiniować ani na nowo opracowywać, bo jeśli prace będą toczyć się w takim tempie jak za poprzednich ekip, to przez kolejne lata nic się nie zmieni. ? Oby nie było to znów tylko odbijanie piłeczki między urzędnikami. Niestety, śmierć widziana z perspektywy warszawskiego biurka często wydaje się banalna ? mówią z rozgoryczeniem chorzy.

[avatar user=”Krystyna Zawilska” size=”thumbnail” align=”left” /]W ciężkich postaciach hemofilii klinicznie istotne krwawienia wymagają jak najszybszej substytucji niedoborowego czynnika krzepnięcia. Podobnie w przypadku urazów niosących duże ryzyko krwawienia (urazy głowy, brzucha) należy jak najszybciej podać właściwy preparat w odpowiedniej dawce, a dopiero potem rozpocząć niezbędne badania diagnostyczne. W karcie chorego na hemofilię i inne wrodzone skazy krwotoczne jest dużymi literami zamieszczona informacja: ?Najpierw  czynnik?. Nieprzestrzeganie tej zasady prowadzi do wynaczynienia znacznych ilości krwi, co zagraża zdrowiu i życiu chorych. Potwierdzeniem tej zasady są niestety zgony pacjentów z ciężką postacią hemofilii, do których doszło w ostatnich miesiącach.

Grupa ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów zwracała się do Ministerstwa Zdrowia i do Konsultanta Krajowego ds. Ratownictwa w sprawie wdrożenia procedur powodujących jak najszybsze podanie koncentratu deficytowego czynnika krzepnięcia chorym na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne w zapobieganiu i leczeniu ciężkich krwawień. Procedury te powinny zostać jak najszybciej wprowadzone dla ratowania zdrowia i życia chorych na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne.

[avatar user=”Bogdan Gajewski” size=”thumbnail” align=”left” /]? Już po tej tragedii zadzwoniłem do ojca chłopca chorego na hemofilię, który jest ratownikiem medycznym. Powiedział, że nie dostał żadnych szczegółowych wytycznych dotyczących procedur leczenia chorych na hemofilię… Skoro nie ma procedur z ministerstwa, które są obowiązującym ratowników prawem, to nie ma też właściwego postępowania ratowników ? mówi Bogdan Gajewski.

Artykuł Brak procedur czy empatii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Udar jest trzecią przyczyną zgonów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Jego biologia powoduje, że jak dotąd nie ma na niego skutecznych leków. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze schematy leczenia, które wydłużają życie chorych. Jeden z nich jest niedostępny dla polskich chorych. ? Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku, ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być ? oburzał się podczas debaty ?Najgroźniejsi zabójcy: rak trzustki? dr Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny i pacjent onkologiczny.

W debacie udział wzięli: prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant ds. onkologii, prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, dr Janusz Meder prezes Polskiej Unii Onkologii, dr Wojciech Rogowski ze szpitala MSWiA w Warszawie, dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM, dr Leszek Borkowski, prezes Fundacji Razem w Chorobie.

Red. Waldemar Wierzba:

Jak wygląda epidemiologia raka trzustki?

Prof. Maciej Krzakowski:

W Polsce na raka trzustki rocznie zapada około 3,5 tys. osób. Niestety, liczba zachorowań wzrasta, a wyniki leczenia nie poprawiają się w takim tempie, jak zwiększa się liczba zachorowań. Dlatego w krajach rozwiniętych za 20 lat może on być trzecią przyczyną zgonów nowotworowych.

Można powiedzieć, że w pewnym stopniu jest to ?nowotwór na życzenie?. Ważnymi czynnikami ryzyka tego nowotworu jest palenie papierosów, otyłość, przewlekle zapalenie trzustki i źle leczona wieloletnia cukrzyca. Inną przyczyną są zaburzenia genetyczne, dlatego niekiedy zachorowują też osoby młode, u których nie ma wymienionych wcześniej czynników ryzyka. Niestety, w sensie terapeutycznym nie mamy nic, co byłoby pochodną wiedzy na temat uwarunkowań genetycznych czy molekularnych: nie ma leków typu przeciwciała monoklonalne lub inhibitory drobnocząsteczkowe.

Jest to nowotwór groźny. Ogółem przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 5 proc. Powodem jest to, że rak trzustki przez wiele lat rozwija się skrycie. W około 80 proc. przypadków choroba jest wykrywana albo w stadium miejscowego zaawansowania, bez możliwości leczenia chirurgicznego, albo wręcz uogólnienia. Tylko około 10-15 proc. chorych ma nowotwór trzustki w I i II stopniu zaawansowania, kiedy można przeprowadzić tzw. radykalną resekcję. Ale ona również nie oznacza wyleczenia, bo przeżycia 5-letnie są niezadawalające.

Red. Iwona Schymalla:

Jaką bronią w walce przeciw nowotworowi trzustki dysponuje dziś lekarz onkolog? W 1997 roku złotym standardem stała się gemcytabina. Jaka terapia dziś jest standardem postępowania?

Prof. Piotr Wysocki:

W momencie dobierania terapii bardzo ważny jest stan sprawności pacjenta. Większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, ich stan sprawności i wydolność organizmu ogranicza możliwości leczenia i dobrania odpowiedniej terapii. U części młodszych chorych, w bardzo dobrym stanie sprawności, mamy trochę więcej możliwości terapii, aczkolwiek w przypadku raka trzustki nasze leczenie opiera się wyłącznie na stosowaniu klasycznych leków chemioterapeutycznych. Klasycznych, czyli takich, których mechanizm działania jest dobrze znany. Większość leków, jakimi dysponujemy, została zarejestrowana 15-20 lat temu.

W ostatnich 5 latach opracowano dwie aktywne nowe strategie leczenia raka trzustki. Pierwsza to terapia trójlekowa schematem FOLFIRINOX ? to schemat charakteryzujący się bardzo dużą agresywnością, zarezerwowany dla chorych z zaawansowanym nowotworem, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia i są w stanie znieść tę chemioterapię. Drugą strategią leczenia jest stosowany już od 20 lat standard, czyli gemcytabina, ze zmodyfikowanym klasycznym lekiem chemioterapeutycznym jakim jest nab-paklitaksel. Jest on zmodyfikowany, związany z albuminą, która go stabilizuje. Po raz pierwszy mamy lek bardzo wyraźnie skoncentrowany na komórkach raka trzustki.

W przypadku obydwu tych schematów leczenia wykazano znamienną poprawę rokowania chorych ? oczywiście nie mówimy tu o zwielokrotnieniu długości życia, tylko o zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu o ponad 20 proc. Są to pierwsze schematy, które posunęły nas do przodu w zakresie efektywności leczenia.

Ponieważ większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, to często leczenie agresywnym schematem nie jest możliwe. Niestety, w naszych polskich warunkach jesteśmy zmuszeni do podawania chorym tylko gemcytabiny. Nab-paklitaksel nie jest refundowany pomimo tego, że jest skuteczny u chorych z przerzutowym rakiem trzustki.

Red. Iwona Schymalla:

Panie doktorze, co pan może dziś zaproponować choremu z rakiem trzustki? Wiem, że ma pan duże sukcesy w leczeniu.

Dr Wojciech Rogowski:

Chcielibyśmy wszystkich chorych leczyć jak najlepiej, zgodnie z naszą wiedzą medyczną. Jest ona oparta o zalecenia polskie i światowe ? amerykańskie oraz europejskie. Chcielibyśmy tych zaleceń się trzymać, jednak nasze możliwości są ograniczone. Możemy podać stosowaną od około 20 lat gemcytabinę w monoterapii, schemat trójlekowy FOLFIRINOX chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy nie mają chorób współistniejących. Nie mamy opcji leczenia nab-paklitakselem dla osób o niższym stopniu sprawności, które odniosłyby prawdopodobnie efekt z tego typu leczenia.

Pozostaje nam nieformalna sieć referencji, oparta głównie na relacjach koleżeńskich: kontaktujemy się z zaprzyjaźnionymi ośrodkami i staramy się zorientować, czy w którymś nie ma większej możliwości leczenia nab-paklitakselem albo jest stosowany w ramach badań klinicznych jakiś nowy lek. Nie jest to najlepsza opcja. Chcielibyśmy, by w ramach programów lekowych lub w jakiejś innej opcji były dla chorych dostępne najlepsze leki.

Red. Iwona Schymalla:

Chciałabym doprecyzować: czy to prawda, że zastosowanie nab-paklitakselu łącznie z gemcytabiną zwiększa o 50 proc. szanse przeżycia jednego roku w porównaniu do zastosowania samej gemcytabiny?

Dr Wojciech Rogowski:

Tak, ale to tylko statystyka. Istnieje grupa około 5 proc. pacjentów, u których czas przeżycia po zastosowaniu tych dwóch leków przekraczał 42 miesiące. Jak na taki nowotwór, jakim jest rak trzustki, to niemało.

Dr Leszek Kraj:

Mieliśmy wyjątkową okazję, że w ramach darowizny otrzymaliśmy nab-paklitaksel dla 15 pacjentów. Jeden z chorych stosował go ponad rok ? mediana przeżycia u niego jest ponad dwuletnia przy akceptowalnych toksycznościach. Trzeba pamiętać o toksycznościach: obserwujemy więcej przypadków neutropenii, epizodów zmęczenia, nudności, wymiotów, utraty włosów, jednak mamy dowody, że leczenie jest skuteczne.

Prowadząc tych pacjentów nie mamy grupy kontrolnej, możemy tylko bazować na naszym doświadczeniu. Widzimy, że gdyby ci pacjenci dostawali gemcytabinę w monoterapii, to efekty ich leczenia nie byłyby tak spektakularne. Ponieważ możliwości terapii w raku trzustki są tak skromne, dlatego każdy nowy lek jest przez nas wyczekiwany.

Red. Waldemar Wierzba:

Panie doktorze, bazując na pana doświadczeniu jako szefa Polskiej Unii Onkologii: czy może pan podpowiedzieć, co można by było zrobić dla pacjentów rakiem trzustki?

Dr Janusz Meder:

Rzeczywiście, w raku trzustki mamy trudną sytuację. Pracuję już 44 lata i jeśli chodzi o leczenie raka trzustki, to niewiele się ono zmieniło. Choć jak widać są pierwsze nowe leki, które przynajmniej u części chorych mogą wydłużać przeżycia. Myślę, że najważniejsze jest uporządkowanie leczenia, do czego zmierza obecna ekipa Ministerstwa Zdrowia, stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, które zwiększają szansę na powodzenie terapii. Pacjenci, którzy żyją dzięki nowoczesnym terapiom pokazują, że warto walczyć o każdego chorego. Dla kogoś będzie to przedłużenie życia o 2-4 miesiące, dla innych nawet o lata ? tego nie da się wcześniej przewidzieć. Myślę, że badania pójdą w takim kierunku, że będzie można ustalić bardziej precyzyjnie grupę chorych, u których tego typu leczenie z dużym prawdopodobieństwem przyniesie większy efekt.

Jest nadzieja, że nowa ekipa ministerialna dokona zmian w onkologii, powstaną ośrodki referencyjne, dedykowane tego typu nowotworom. Nadzieją jest też rozwój nauki. Wielu pacjentów, którym przedłuża się życie, doczekuje następnej metody leczenia. Nie wiemy, co będzie nawet za kilka miesięcy, jest ponad 250 różnych cząstek w badaniach przedklinicznych. Tą nadzieją żyją też chorzy, że mogą doczekać następnej metody, która nawet jeśli ich nie wyleczy, to przedłuży im życie o kolejny okres.

Prof. Maciej Krzakowski:

Chciałbym podkreślić dwie ważne sprawy. Po pierwsze ? nowotwór trzustki występuje stosunkowo rzadko, dlatego chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wysoko kwalifikowanych ? mówi się o centrach doskonałości ? czyli w takich, które skupiają specjalistów posiadających odpowiednie kompetencje. W Polsce wielu chorych traci szanse poprzez to, że zaczyna się ich leczenie nie tam, gdzie trzeba, czyli nie rozważa się strategii postępowania zespołowo w grupie specjalistów. Chorzy z miejscowo zawansowanym nowotworem dostają chemioterapię, choć mogliby być kandydatami do leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania.

Po drugie ? jest zakodowany nihilizm w postrzeganiu raka trzustki, który wiąże rozpoznanie raka trzustki z fatalnym rokowaniem. Taki sposób myślenia należy zmienić, jeżeli chcemy poprawić wyniki leczenia w raku trzustki. Zajmuję się od lat rakiem płuca, który też nie ma szczególnie korzystnego rokowania, jednak pamiętam czasy, gdy mówiono o nim tak jak dziś o raku trzustki.

Red. Iwona Schymalla:

Z tego, co wiem, nab-paklitakseljest stosowany w 18 krajach UE, ale tylko w Polsce agencja oceny technologii medycznych wydała o nim opinię negatywną. Druga rzecz: zwykle nowoczesne terapie onkologiczne są bardzo drogie. Ale akurat ta nie należy do najdroższych, bo jej miesięczny koszt to około 8 tys. zł.

Dr Leszek Borkowski:

Walczymy o to, by nab-paklitaksel wszedł do programu lekowego, ponieważ w 18 krajach jest uznawany za standard leczenia. Możemy powiedzieć: ?wszędzie?. Nie, nie wszędzie: w Gambii, Senegalu nim nie leczą. W Polsce też nie. Przepraszam za mój sarkazm, jestem nie tylko farmakologiem klinicznym, ale też pacjentem onkologicznym i mam kontakt z innymi pacjentami. Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku o nazwie nab-paklitaksel. Ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być.

Po drugie ? pieniądze: zwykle, jak mówimy o lekach onkologicznych, to mówimy o dużych pieniądzach. Tu nie są tak ogromne: miesięczna kuracja to 8 tys. zł, a jedno posiedzenie AOTMiT kosztuje około 30 tys. zł. Kolejna rzecz: w przypadku tego leku mówimy o garstce pacjentów: może 200-300. To nie są ogromne pieniądze dla systemu Zasada jest prosta: jeśli nie mamy czym leczyć, to nie leczymy. Ale jeśli mamy produkty lecznicze, to staramy się je podać pacjentom, którzy osiągną największe korzyści z ich stosowania. Jeśli mówimy o zastosowaniu nab-paklitakselu z gencytaminą, to widzimy, ze przeżywalność chorych rośnie.

Ten lek to ciekawa cząsteczka, bo czynnikiem atakującym jest paklitaksel, który jest jakby ?zapakowany? w albuminę. Bardzo szybko wędruje on w organizmie dzięki receptorom GP60 ? to receptory charakterystyczne dla albuminy ? a potem ?zaczepia się? na białku SPARC, które towarzyszy występowaniu komórek nowotworu trzustki. W chemioterapii jest ważne, by lek, który pacjent dostaje, szybko i sprawnie dotarł do komórki nowotworowej, bo wtedy nie rujnuje w tak straszny sposób zdrowia pacjenta, a efektywność leczenia jest dużo większa.

Dr Janusz Meder:

Jeszcze jedna ważna sprawa: nie może być tak, że polski pacjent jest pozbawiony terapii wysoko kosztowych. Powinniśmy mieć możliwość decydowania o tym, że gdy zachorujemy, to będziemy mieć dostęp do nowych leków. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie Funduszu Walki z Rakiem, w którym byłyby zgromadzone pieniądze z ubezpieczeń komplementarnych, równoległych. Wiele ankiet pokazało, że ludzie chcieliby zapłacić dodatkową składkę zdrowotną na swoje zdrowie i na dodatkowe ubezpieczenia komplementarne. Wiele wskazuje na to, że będzie można z tego sfinansować terapie także dla osób najbiedniejszych.

Red. Paweł Kruś:

Wracając do raka trzustki: dla ilu pacjentów w Polsce byłaby przeznaczona ta nowa terapia?

Prof. Maciej Krzakowski:

Sądzę, że to byłoby około 300 chorych. Ten lek nie byłby dla wszystkich: jest miejsce dla schematu FOLFIRINOX w ramach przedoperacyjnej chemioterapii, ponieważ uzyskanie zmniejszenia nowotworu (bardziej prawdopodobne po zastosowaniu schematu FOLFIRINOX) może umożliwić przeprowadzenie doszczętnej operacji. Jednak dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki z gorszym stanie ogólnym w tej chwili schemat z nab-paklitakselem jest najbardziej optymalnym sposobem leczenia.

Artykuł Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tak mocne sformułowania podczas debat społecznych w ?Świecie Lekarza? jeszcze nie padały. W gronie ekspertów i stowarzyszeń pacjenckich rozwialiśmy o cukrzycy typu 2, która przez ostatnie lata była przez decydentów chorobą zaniedbaną. Leki stosowane na świecie już od wielu lat w Polsce są nierefundowane. Brakuje edukacji i skoordynowanej opieki diabetologicznej.

? Cukrzyca nie jest jedną chorobą, to grupa chorób, która ma wspólny mianownik: trwale, przewlekle podniesiony poziom glukozy we krwi. Powodem jest albo zbyt mała ilość insuliny, albo to, że insulina działa za słabo. A najczęściej i jedno i drugie: tak zwykle jest w cukrzycy typu 2 ? powiedział prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, otwierając debatę ?Świata Lekarza? na temat cukrzycy.

Zobacz filmową relację i poznaj na czym polega „Nowoczesne leczenie cukrzycy”.

Epidemia cukrzycy w Polsce i na świecie

Jeśli poziom cukru we krwi jest przez długi czas mocno podwyższony, powoduje uszkodzenie ważnych do życia narządów i ich funkcji. Może dojść do niewydolności nerek, utraty wzroku, pogorszenia krążenia mózgowego, wieńcowego, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, neuropatii cukrzycowej, która prowadzi do zespołu stopy cukrzycowej.

Obecnie na świecie na cukrzycę choruje prawie 400 mln osób, a według prognoz ? w ciągu 25 lat przybędzie kolejnych 200 mln osób. 80 proc. chorych cierpi na cukrzycę typu 2. Powoduje to, że w wielu krajach ta choroba jest ogromnym problemem medycznym i społecznym. Dokładna liczba chorych w Polsce nie jest znana, gdyż nie ma rejestrów chorych. Z danych NFZ wynika, że insulinę, doustne leki przeciwcukrzycowe, paski do badania cukru wykupuje prawie 2, 5 mln osób. Dodatkowo kilkaset tysięcy osób nie wie, że choruje.

? Nawet 7-10 lat mogą funkcjonować z cukrzycą typu 2, nie będąc tego świadomym, bo objawy nie są początkowo zauważalne. Wciąż zdarza się, że cukrzyca jest diagnozowana dopiero, gdy chory zostanie przyjęty na oddział kardiologiczny z powodu zawału albo na oddział neurologiczny z udarem ? mówił prof. Małecki.

Są dwa mechanizmy, które doprowadzają do pojawienia się choroby. Pierwszy to upośledzone wydzielanie insuliny, drugi – insulinooporność, czyli nieprawidłowe działanie insuliny w tkankach. Dlatego są dwie podstawowe metody leczenia: pierwsza to zwiększenie wydzielania insuliny, druga to poprawienie wrażliwości na jej działanie w tkankach. Od niedawna jest też trzeci sposób leczenia ? zwiększenie wydalania glukozy z moczem.

Nadzieja nr 1: inkretyny

Cukrzyca musi być leczona. Obniżenie poziomu glukozy zmniejsza liczbę powikłań: retinopatii, nefropatii, zawału mięśnia sercowego. Pierwszym lekiem, który dostaje chory, jest zwykle metformina. Zazwyczaj po pewnym czasie konieczne jest dodanie do niej drugiego leku. W Polsce są to głównie pochodne sulfonylomocznika. W innych krajach już od dawna stosuje się nowocześniejsze leki: tzw. inkretynowe. W przeciwieństwie do starszych alternatyw leki inkretynowe nie powodują niedocukrzeń (hipoglikemii).

Częste hipoglikemie prowadzą do pogorszenia jakości życia, spadku funkcji poznawczych, wypadków, urazów. Ciężka hipoglikemia może nawet skończyć się zgonem. Dlatego eksperci podkreślają, że chcieliby leczyć pacjentów lekami, które nie powodują hipoglikemii.

? Chcemy leczyć tak, by pacjenci za 20-30 lat nie mieli przewlekłych powikłań i by nie umarli przedwcześnie, a jakość ich życia była odpowiednia do wieku ? mówił podczas debaty prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Chcielibyśmy dysponować lekami, które nie tylko obniżą poziom glukozy, ale też będą normalizować masę ciała i nie będą stwarzać ryzyka niedocukrzeń. Tak działają leki inkretynowe ? podkreślał prof. Małecki.

Podstawowym hormonem inkretynowym jest GLP-1, który stymuluje wydzielanie insuliny, hamuje apetyt, opóźnia opróżnianie żołądka. Leki inkretynowe zwiększają aktywność inkretyn w organizmie człowieka. Niektóre z leków mają formę tabletek, inne są podawane we wstrzyknięciach. Działają tak jak naturalny hormon: zwiększają wydzielanie insuliny, hamują apetyt, opóźniają opróżnianie żołądkowe.

? Leki inkretynowe mają 3 ważne cechy. Po pierwsze: obniżają poziom glukozy, po drugie – powodują normalizację masy ciała lub nawet jej obniżenie. Po trzecie – nie powodują wzrostu ryzyka niedocukrzeń (hipoglikemii) ? podkreślał prof. Małecki. ? Inkretyny w zastrzykach redukują poziom glukozy i zmniejszają masę ciała, co chcielibyśmy osiągnąć w leczeniu cukrzycy typu 2. Ten cel trudno nam osiągnąć w Polsce, bo te leki nie są w żaden sposób refundowane.

Zdaniem ekspertów, analogi GLP-1 powinny być szczególnie stosowane u chorych, którzy mają znacznie podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej, są otyli, mają wysokie ryzyko hipoglikemii. To leki bezpiecznie kardiologicznie.

Brak refundacji w Polsce

Chociaż pierwsze leki inkretynowe pojawiły się już 10 lat temu, w Polsce jak do te pory żaden lek z tej grupy nie jest refundowany, mimo że badania pokazują, że leki te nie tylko obniżają poziom glukozy, ale teżre dukują ryzyko hipoglikemii, kontrolują masę ciała, są bezpieczne kardiologiczne. ? W Niemczech i Skandynawii już właściwie wyparły pochodne sulfonylomocznika. Dzięki lekom inkretynowym zmniejszyła się liczba hospitalizacji, ponieważ te leki nie powodują niedocukrzeń ? przekonywał prof. Czupryniak.

Polska jest jedynym krajem w UE, który w żaden sposób nie refunduje inkretyn.

?Trudno mi przyjąć rozumowanie, że tylko nasi decydenci mają rację, nie refundując tych leków, a cała Unia Europejska, cały cywilizowany świat się myli. Obecna sytuacja wydaj się dyskryminować polskich pacjentów ? mówił prof. Małecki.

Prof. Czupryniak podkreślał, że przez ostatnie lata, kiedy Ministerstwem Zdrowia kierowali ministrowie-pediatrzy, wiele zrobiono dla cukrzycy typu 1, która najczęściej dotyka dzieci. ? To bardzo dobrze, jednak nie można zapominać o cukrzycy typu 2. Często o chorym myśli się tak: jadł słodkie, zrobił się gruby, dostał cukrzycy i? dobrze mu tak. Nie zapomnę wymiany zdań z niedawnym wiceministrem zdrowia, pediatrą, , który mówił, że ministerstwo będzie promować picie wody z kranu, a wszyscy powinni się ruszać, a wtedy cukrzyca przestanie być problemem ? opowiadał prof. Czupryniak. ? Nie chodzi o to, że ktoś jest za gruby, bo dużo jadł. To są skomplikowane zaburzenia w mózgu dotyczące regulacji działania ośrodków łaknienia i głodu, z którymi pacjent naprawdę nie może wiele zrobić.

Nadzieja nr 2: flozyny

Na przełomie 2008/9 roku FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) zażądała, by firmy produkujące leki przeciwcukrzycowe badały ich bezpieczeństwo pod względem kardiologicznym. Obecnie każda firma, która wchodzi z nowym lekiem przeciw cukrzycy, musi wykonać takie badania. Wykazały one, że leki inkretynowe są bezpieczne kardiologicznie. Nie zwiększają też ryzyka ostrych i przewlekłych zapaleń trzustki, a także nowotworów. Dodatkowym atutem jest to, że u pacjentów, którzy je stosują, opóźnia się konieczność podawania insuliny.

Sensacyjne wyniki badań pojawiły się pod koniec 2015 roku: dotyczyły nowego leku: empagliflozyny. Okazało się, że chorzy, którzy dostawali empagliflozynę, mieli 38 proc. redukcjęliczby zgonów z przyczyn kardiologicznych. Spadła też śmiertelność całkowita.

Empagliflozyna to lek z grupy gliflozyn. Ta grupa leków działa inaczej niż leki inkretynowe: wywołuje cukromocz, dzięki czemu poziom cukru we krwi spada.

To przełomowe badanie: po raz pierwszy pojawił się lek, który znacząco zmniejszył ryzyko zgonów. Czekamy na wyniki kolejnych badań dotyczących leków z tej grupy. Jeśli wykażą podobny efekt, to będziemy zapewne zmieniać zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ? podkreślał podczas debaty prof. Czupryniak.

Problem z insulinami

Cukrzyca jest chorobą postępującą. Żeby dobrze kontrolować poziom cukru konieczne jest dodawanie do terapii kolejnych leków. Jednak nawet, jeśli choroba jest dobrze leczona, zwykle po 7-8 latach większość pacjentów musi przejść na insulinę. Chorzy zwykle trudno akceptują tę zmianę, choć rynek insulin bardzo się zmienia: nowe preparaty są coraz bezpieczniejsze i wygodniejsze w stosowaniu.

Pierwszym przełomem było pojawienie się insulin ludzkich, drugim: insulin analogowych, które powodują lepsze wyrównanie cukrzycy i rzadziej wywołują hipoglikemie.

? W Niemczech, Włoszech, Francji, Wielkiej Brytanii analogi długo działające są podstawą insulinoterapii. W Polsce wciąż głównie stosujemy insuliny ludzkie ? opowiadał prof. Grzegorz Dzida, konsultant w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego. Daleko nam nawet do takich krajów jak Węgry, Czechy Rumunia.

? Stosowanie analogów długo działających wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii ciężkich czy hipoglikemii nocnych ? podkreślił prof. Dzida.

W Polsce analogi długodziałające są refundowane tylko dla chorych z cukrzycą typu 1, cukrzycą ciężarnych, a w przypadku cukrzycy typu 2 ? po półrocznym braku wyrównania cukrzycy za pomocą insulin ludzkich. Jednak nie wszyscy chorzy, którzy kwalifikują się do refundacji insulin analogowych, decydują się na leczenie nimi. Powodem jest cena: preparaty są refundowane z odpłatnością 30 proc. dla pacjenta. ? To koszt 50-60 zł za 1500 jednostek insuliny, co stanowi barierę dla dużej grupy chorych ? mówił prof. Dzida. ?W polskiej diabetologii, jeśli chodzi o insuliny, to jeździmy polonezem, choć dawno są lepsze i bezpieczniejsze samochody. Gdy w latach 1991/1992 wchodziły insuliny ludzkie, były drogie, ale w tej nędzy z biedą, jaka wtedy była w Polsce, system ochrony zdrowia zapewniał naszym pacjentom najnowocześniejsze leczenie. Teraz tak nie jest.

Konieczna edukacja

Eksperci obecni podczas debaty podkreślali też konieczność edukacji: to filar dobrego leczenia.

? Chory na cukrzycę zamyka drzwi gabinetu lekarskiego i pozostaje sam, musi sam radzić sobie z chorobą. Dlatego powinien być dobrze wyedukowany, wiedzieć, co wolno mu jeść, jak stosować leki. To szczególnie ważne na początku choroby, a potem, gdy zaczyna brać insulinę. Wszystkiego musi uczyć się od nowa ? mówiła Elżbieta Gnas z Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

PSD w wielu miejscach Polski prowadzi szkoły dla chorych na cukrzycę. To doskonała forma dotarcia z wiedzą zwłaszcza do osób, które dopiero zachorowały. Niestety, brakuje pieniędzy na funkcjonowanie szkół, brakuje też edukatorów.

? Edukacja od 30-40 lat jest określana jako terapia. Musimy ją stawiać obok nowoczesnych terapii ? podkreślała Alicja Szewczyk, przewodnicząca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. ? Nasze stowarzyszenie od lat, wspólnie z konsultantami krajowymi w dziedzinach pielęgniarstwa, przygotowuje zalecenia w opiece diabetologicznej. Dotyczą one pomiaru cukru, podawania insuliny za pomocą penu, pomp insulinowych, przygotowania osób z cukrzycą do badań. W tym roku przygotowaliśmy dwie nowe procedury, które mówią o postępowaniu w przypadku hipoglikemii i postępowaniu profilaktycznym w zespole stopy cukrzycowej ? podkreślała.

Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych przygotowało ofertę kursów specjalistycznych dla pielęgniarek. Są też kursy specjalistyczne dla położnych, bo coraz więcej jest kobiet w ciąży, u których wykrywa się cukrzycę ciężarnych.

?W tym roku z inicjatywy naszego stowarzyszenia powstał raport: ?Edukacja w cukrzycy: brakujące ogniwo do osiągnięcia sukcesu?. Pokazuje on dostęp do edukacji w Polsce. Tylko 9 proc. pielęgniarek realizuje edukację na temat cukrzycy w ramach swoich podstawowych obowiązków. 51 proc. szkoleń dla pacjentów jest ograniczona tylko do 15-minutowego spotkania ? dodała Alicja Szewczyk. ? Prawdziwych pereł nie trzeba reklamować, wystarczy je zobaczyć. Chcemy, by wszyscy zobaczyli edukację jako tę perłę.

Stanisław Maćkowiak z Federacji Pacjentów Polskich podkreślał, że dialog stowarzyszeń pacjentów z Ministerstwem Zdrowia przez ostatnie lata prawie nie istniał. ? Widziałem nieugiętość Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków w przekazywaniu poprzedniej ekipie ministerstwa informacji o konieczności zapewniania kompleksowej opieki pacjentom diabetologicznym. Za każdym razem ze strony ministerstwa była próba kierowania dyskusji na temat pieniędzy, że to ogromnie dużo kosztuje, że nas na to nie stać. PSD tłumaczyło, że pieniądze przeznaczone na kompleksową opieką spowodują, że o wiele tańsza będzie późniejsza opieka nad diabetykami.

Czas na zmiany

? Wiceminister Łanda wiele razy dyskutował z nami na tego typu spotkaniach Liczymy na merytoryczny dialog z nowym Ministerstwem Zdrowia. Myślę, że coś się zmieni w tym roku i twarz naszej diabetologii nie będzie aż tak zawstydzająca ? podsumował swoje wystąpienie prof. Czupryniak.

Polska na opiekę i leczenie jednego chorego na cukrzycę przeznacza 10 razy mniej niż Szwecja czy Niemcy. O połowę więcej środków niż my przeznaczają Węgrzy, Czesi, Słowacy. ? Odpowiednie nakłady na kompleksowe leczenie to nie są koszty, tylko inwestycja w zdrowie Polaków. Będzie procentować przez wiele dziesięcioleci ? podkreślił Stanisław Maćkowiak.

Środowisko lekarzy i pacjentów czeka teraz na ruch ze strony obecnego Ministerstwa Zdrowia. ? Sądzę, że czas na zmiany w diabetologii, na walkę z inercją terapeutyczną, stworzenie ogólnokrajowych rejestrów, edukację, dostęp do nowych leków i technologii, na stworzenie narodowego programu walki z cukrzycą ? podsumował debatę prof. Małecki.

Wiceminister Krzysztof Łanda: Czekamy na analizy

Od wielu lat, również pracując po stronie konsultingu, mówiłem firmom, które produkują leki inkretynowe, że musi być to decyzja dotycząca objęcia refundacją całej grupy leków. Mówiłem, że rozumiem ministra zdrowia, że nie chce takiej decyzji podjąć, ponieważ nie dostarczono mu odpowiednich analiz. Jeśli przemysł farmaceutyczny, który produkuje inkretyny, twierdzi, że objęcie refundacją tych leków jest inwestycją w zdrowie, to chciałbym zobaczyć analizy, które pokazują, że rzeczywiście jest to inwestycja, czyli mamy obniżenie kosztów leczenia. Jak dotąd żadna z zainteresowanych firm takich analiz nie złożyła.

Gdyby te leki były produkowane w Polsce, to myślę, że znacznie większa byłaby skłonność do objęcia ich refundacją, bo wtedy tu są zatrudniani ludzie, tu jest know-how. Polska ma negatywny bilans ze światem, jeśli chodzi o handel lekami. A przecież Polska ma tak wspaniałe tradycje w produkcji farmaceutyków.

Jeśli chodzi o leki przeciw cukrzycy, to czekam na satysfakcjonujące analizy, które udowodniłyby to, co firmy deklarują. W mediach pojawiają się doniesienia, i specjaliści deklarują, że przyniesie to oszczędności. Chciałbym zobaczyć analizy, które to potwierdzają. Wtedy będziemy mogli podjąć racjonalną, merytoryczną dyskusję na argumenty, a nie na hasła.

Zobacz filmową relację i poznaj na czym polega „Nowoczesne leczenie cukrzycy”.

Artykuł Dlaczego polscy chorzy nie korzystają z insulin długodziałających pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie wzięli udział:

wiceminister zdrowia dr Jarosław Pinkas, poseł sejmowej Komisji Zdrowia dr Krzysztof Ostrowski, prof. Karina Jahnz-Różyk, konsultant krajowy w dziedzinie alergologii i prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, prof. Jan Kuś, kierownik I kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, dr Jerzy Gryglewicz z Uczelni Łazarskiego

oraz z redakcji Świata Lekarza: dr Waldemar Wierzba, red. Paweł Kruś, red. Katarzyna Pinkosz   

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie profesorze, co to za choroba ? samoistnie włóknienie płuc, dlaczego tak trudną ją zdiagnozować i jakie są perspektywy leczenia?

Prof. Jan Kuś:

Jest bardzo wiele typów włóknień płuc. Samoistne, czy idiopatyczne, włóknienie płuc to jedna z chorób zapalnych. Jednak termin ?zapalna? jest nieco mylący, ponieważ w tej chorobie komponenta zapalna jest znikoma, dominuje włóknienie. Nie jest tak, że najpierw dochodzi do zapalenia, a potem do włóknienia, tylko obydwa te procesy toczą się równocześnie.

Zachorowalność wynosi średnio około 5 na 100 000 osób, tak więc w Polsce liczba nowych przypadków rocznie, to blisko 2000, a chorobowość, czyli liczba wszystkich chorych, to około 6 tys. Przed 50. rokiem życia jest to choroba wyjątkowo rzadka. Liczba zachorowań zwiększa się w wieku podeszłym: po 70. roku życia zachorowalność wynosi nie kilka, tylko kilkadziesiąt osób na 100 tysięcy.
Udowodnionymi czynnikami ryzyka są: podeszły wiek, palenie tytoniu (3/4 chorych to palacze), płeć męska. Choroba toczy się przede wszystkim w przestrzeni pęcherzyków płucnych ? włośniczki. Fibroblasty produkują kolagen prowadzący do włóknienia, zwiększają przestrzeń między pęcherzykiem a włośniczką co stanowi barierę dla tlenu. Dochodzi do upośledzenia przenikania tlenu z pęcherzyków płucnych do krwi i w konsekwencji do niedotlenienia narządów.

Choroba zaczyna się podstępnie. Objawy są niecharakterystyczne: duszność, zła tolerancja wysiłku, suchy kaszel, palce pałeczkowate, trzeszczenia nad dolnymi polami płuc ? podobne jak w zapaleniu płuc czy niewydolności krążenia. Chorzy przychodzą do lekarza zwykle, gdy objawy są już nasilone.

Problemem jest spadek pojemności życiowej płuc. U zdrowych osób pojemność życiowa płuc spada o 30-50 ml rocznie. Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc tracą rocznie 200-400, a nawet 600 ml. Mediana przeżycia wynosi 3 lata. Rokowanie jest złe: gorsze niż w większości nowotworów złośliwych ? tylko w raku płuca i raku trzustki 5-letnie przeżycia są gorsze niż w samoistnym włóknieniu płuc. Natomiast w takich nowotworach, jak piersi, jelita grubego, nerek, w białaczkach, przeżycia są wielokrotnie dłuższe. Większość chorych umiera z powodu przewlekłej niewydolności oddychania. Powoli się duszą.

Lekarze pierwszego kontaktu są nastawieni na diagnozowanie chorób powszechnie występujących, dla często mylnie rozpoznają zapalenie płuc, mimo że chory nie ma wskaźników zapalenia, gorączki, podwyższonego CRP. Powinni chorego skierować do pneumonologa. Kryteria rozpoznania choroby zostały ujęte w wytycznych z 2011 roku opracowanych przez ekspertów, którzy reprezentowali najważniejsze towarzystwa naukowe chorób płuc z wszystkich kontynentów. Głównymi kryteriami są: wykluczenie znanej przyczyny włóknienia płuc oraz stwierdzenie cech zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc. Diagnostyka bazuje przede wszystkim na badaniu radiologicznym metodą tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, która uwidocznia charakterystyczne zmiany dla idiopatycznego włóknienia płuc.

Wytyczne z 2011 roku nie wskazywały żadnego leczenia farmakologicznego, które byłoby przydatne w tej chorobie. Zdecydowane ?Tak? było przyporządkowane tlenoterapii oraz przeszczepieniu płuc, które jednak nie może być procedurą powszechną, ze względu na koszty i ograniczoną liczbę dawców. Słabe ?Tak? autorzy zaleceń dali rehabilitacji, glikosteroidom tylko w zaostrzeniach choroby. Zaleca się też leczenie zarzucania żołądkowo-przełykowego, jeśli występuje, oraz nadciśnienia płucnego, co jednak jest problematyczne. Autorzy wytycznych dali mocne ?Nie? przewlekłemu stosowaniu glikosteroidów, glikosteroidów z lekami immunosupresyjnymi oraz lekom immunomodulującym. W 2011 roku istniał jeszcze pogląd, że leczenie sterydami z azatiopryną i acetylocysteiną może przynosić korzyść. Jednak w 2012 roku opublikowano nowe prace, w których wykazano, że chorzy leczeni immunosupresyjnie częściej umierali i trafiali do szpitala niż ci, którzy dostawali placebo. Dlatego obecnie leczenie immunosupresyjne z acetylocysteiną jest również przeciwwskazane.

Pierwszym, który zwrócił uwagę na możliwość leczenia włóknienia płuc starym lekiem przeciwzapalnym i przeciwbólowym, jakim jest pirfenidon, był japoński badacz Azuma. Badanie z podwójnie ślepą próbą kontrolowane placebo było zaplanowane na półtora roku. Po dziewięciu miesiącach wykonano jednak wstępną analizę wyników, która wykazała, że u chorych otrzymujących placebo pojemność życiowa płuc obniżyła się o 130 ml, a otrzymujących pirfenidon ? tylko o 30 ml. Zaostrzenia często prowadzące do zgonu w grupie otrzymujących placebo wystąpiły u 14 proc., a w grupie pirfenidonu ? żadnego. Z tego powodu badanie zostało przerwane przez komisję etyczną, jako nieetyczne w ramieniu placebo. Lek został zarejestrowany w 2008 roku w Japonii i niektórych krajach Azji Południowo-Wschodniej. Za tym badaniem poszły kolejne. W 2011 roku lek został zarejestrowany w UE. FDA odmówiła jednak rejestracji, żądając jeszcze jednego badania. Zostało ono wykonane na grupie 555 chorych ? to ogromna liczba w przypadku choroby rzadkiej. Wykazało ono, że tempo spadku pojemności życiowej u osób, które dostawały pirfenidon, w porównaniu do placebo, jest istotnie wolniejsze. Lek został zarejestrowany w 2014 w USA.

Kolejnym lekiem, który hamuje rozwój włóknienia płuc, jest nintedanib. Badania kliniczne INPULSIS 1 i 2, wykonane na ponad 1000 chorych, wykazały korzyści: w grupie przyjmujących placebo pojemność życiowa płuc w ciągu roku spadła o ponad 200 ml, a w grupie nintedanibu ? o około 100 ml. Nintedanib został zarejestrowany w USA w 2014, a w UE w lutym 2015 ze wskazaniem leczenia samoistnego włóknienia płuc. Wspomniane wyżej międzynarodowe wytyczne leczenia zostały zmodyfikowane w lipcu 2015. Wskazano warunkowo do leczenia samoistnego włóknienia płuc nintedanib i pirfenidon. Słowo ?warunkowo? zostało wytłumaczone we wstępie do wytycznych: wzięto pod uwagę koszty leczenia i działania niepożądane: najczęstszym działaniem niepożądanym nintedanibu jest biegunka, a pirfenidonu ? dolegliwości dyspeptyczne i uczulenie na światło.

Co możemy zrobić więcej dla chorych na samoistne włóknienie płuc? Po pierwsze: poprawić świadomość istnienia tej choroby u lekarzy pierwszego kontaktu. Powinny być tworzone centra eksperckie, w których diagnoza byłaby ustalana lub weryfikowana, szczególnie jeśli chorzy mieliby być kwalifikowani do leczenia. Ważne jest też tworzenie grup wsparcia dla chorych oraz udostępnienie nowych leków o udokumentowanej skuteczności.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie ministrze, czy jest szansa, żeby w Polsce powstały centra eksperckie, zajmujące się diagnostyką i leczeniem tej choroby, a leki na choroby rzadkie, jak samoistne włóknienie płuc, wchodziły do refundacji? Do tej pory zwykle dostawały negatywną opinię AOTMiT z powodów ekonomicznych. Czy jest szansa na zmianę podejścia do chorób rzadkich?

Minister Jarosław Pinkas:

Gdybym był przekonany, że nie mogę nic zrobić, to by mnie na tym spotkaniu nie było. Wszyscy pacjenci są tacy sami: nie mamy prawa wybierać chorych do leczenia tylko dlatego, że ktoś ma chorobę częstą lub rzadką. Byłoby to skrajnie nieuczciwe. Choroby rzadkie to istotny problem. Istnieje w Polsce idea solidaryzmu społecznego; z takim programem przyszliśmy
i m.in. dlatego jestem w resorcie zdrowia: wygrała polityka sprawiedliwości i solidaryzmu społecznego.

Jeśli chodzi o samoistne włóknienie płuc, to mogę powiedzieć, że im więcej będzie wyników badań opartych o Evidence Based Medicine (EBM), tym większa szansa, by AOTMiT mogła podjąć racjonalną decyzję. My te racjonalne decyzje będziemy podejmować, gdy będzie odpowiednia ilość EBM. Niedługo pewnie będą nowe badania kliniczne, które pokażą, że w tym przypadku nie ma żadnych wątpliwości. Mam nadzieję, że chorzy ze zwłóknieniem płuc się tego doczekają.

Myślę, że w tej chwili w Polsce będzie zupełnie inne podejście do procesu refundacyjnego. Zamierzamy być bardziej transparentni, bardziej słuchać grup ekspertów. Refundacje nie będą tylko związane z pieniędzmi, Ministerstwo Zdrowia to nie jest ministerstwo księgowych. Ministerstwo Zdrowia musi tworzyć politykę zdrowotną i patrzeć na efekty. Oczywiście, wiele bez pieniędzy się nie zrobi, jednak można tak alokować środki, żeby ci, którzy do tej pory byli wyrzuceni poza nawias, teraz otrzymali szansę leczenia.

Taki jest przekaz na sam początek pracy w resorcie. Minister Radziwiłł jest znakomicie wykształconym lekarzem. Jest także dobrym człowiekiem, który przyszedł do ministerstwa celem realizacji swojej misji. Ja również po to przyszedłem. Nie nadzoruję bezpośrednio AOTMiT, jest to w kompetencjach ministra Łandy, jednak chyba nie ma w Polsce równie wybitnego specjalisty, jak on, jeśli chodzi o ocenę technologii medycznych, który wie, jaką metodologię stosować, żebyśmy mogli jak najlepiej wypełniać swoją misję.

Dr Waldemar Wierzba:

Panie ministrze, bardzo dziękujemy. Wierzymy, że w Ministerstwie Zdrowia rzeczywiście zmieni się podeście do chorób rzadkich. Już widzimy pierwsze jaskółki zmian, zauważamy, że już jest inne podejście do tego typu zagadnień.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie ministrze, dziękujemy za słowa, na które czekali lekarze, a przede wszystkim pacjenci.
Panie profesorze, pan również opiekuje się chorymi na samoistne włóknienie płuc. Jak wygląda ich życie? Chorzy na ciężką postać POChP muszą 15 godzin dziennie oddychać tlenem. Czy samoistne włóknienie płuc też do tego prowadzi?

Prof. Paweł Śliwiński:

Jak to już zaznaczył prof. Kuś, obecnie w Polsce chorzy na samoistne włóknienie płuc nie są leczeni farmakologicznie. Nowe leki nie są refundowane, a bez refundacji leczenie nie jest możliwe, żaden chory nie jest w stanie na to sobie pozwolić. Większość zachorowań dotyczy osób po 55. roku życia, to zazwyczaj mniej zamożna część społeczeństwa. Bez pomocy finansowej pod postacią refundacji leków nie są w stanie się leczyć.

Jedyną formą leczenia pozostaje obecnie leczenie paliatywne. Tlenoterapia ? o ile jest skuteczna, jeśli tak można powiedzieć, pod kątem przedłużania życia chorych na POChP ? u chorych z samoistnym włóknieniem płuc nic nie zmienia w przebiegu choroby. Chorzy umierają tak samo szybko, będąc na tlenoterapii, jak bez niej. Rozpoczęcie tlenoterapii to w ich przypadku w zasadzie pierwszy etap terapii paliatywnej. Kolejnym etapem leczenia niewydolności oddychania u chorych na POChP jest wspomaganie oddychania za pomocą nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Takie próby były czynione u chorych z samoistnym włóknieniem płuc, jednak wiemy, że są nieskuteczne.

Jest jeszcze jeden element leczenia niefarmakologicznego: przeszczepianie płuc. Zyskuje on coraz większe znaczenie w krajach, gdzie programy przeszczepiania płuc są dobrze rozwinięte. Niestety, w Polsce program przeszczepiania płuc jest mocno niedoskonały. Obecnie w zasadzie funkcjonują tylko dwa ośrodki: w Zabrzu i Szczecinie, które w sumie przeszczepiły płuca u około 150 chorych w całej historii swojego istnienia. Dla porównania ośrodki np. w Niemczech dokonują 150-200 przeszczepów rocznie. To pokazuje dystans, jaki mamy do pokonania. Przeszczepienie płuc nie jest złotym środkiem, jednak u niektórych chorych (młodych) taki sposób leczenia byłby skuteczny.

Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to jedyną barierą jest decyzja ekonomiczna, która by pozwoliła na refundację leków, o których wspominał prof. Kuś, mianowicie pirfenidonu i nintedanibu. Powinna za tym iść odpowiednia organizacja systemu, który by odpowiednio kwalifikował i nadzorował prowadzenie diagnostyki i leczenia.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Dr Waldemar Wierzba badał sprawę, dlaczego AOTMiT wydał decyzję negatywną, jeśli chodzi o nintedanib.

Dr Waldemar Wierzba:

Mam wrażenie, że do tej pory jedynym kryterium branym pod uwagę, była cena świadczenia. A przecież ze znakomitej prezentacji prof. Kusia wynika, że dla tych chorych nie ma alternatywy. Są tylko te dwa leki, obydwa zarejestrowane, ale żaden w Polsce nierefundowany. W dodatku nintedanib dostał negatywną rekomendację AOTMiT. Główne uzasadnienie Rady Przejrzystości było takie, że został przekroczony próg efektywności kosztowej. Rzecz w tym, że efektywność kosztowa terapii nintedanibem AOTMiT porównywała do obecnie stosowanej kuracji, a przecież takiej terapii nie ma, bo leki, które obecnie podaje się chorym, wręcz szkodzą ? co pan profesor znakomicie przedstawił. A one też kosztują, pacjenci leżą w szpitalach.

Wiemy, że nowe leki zmniejszają liczbę zaostrzeń, dwukrotnie spowalniają utratę pojemności płuc. Terapia nintedanibem jest w wielu krajach refundowana: w Niemczech, Czechach, Francji, Szwecji, Austrii, ostatnio w Słowenii, która jest krajem o podobnym PKB na osobę jak Polska. W żadnym kraju ten lek nie dostał negatywnej rekomendacji: tylko w Polsce. Miałbym postulat, żeby nie traktować po sierocemu chorób sierocych.

Red. Paweł Kruś:

Mam pytanie generalnie dotyczące chorób rzadkich w Sejmie. W ubiegłej kadencji jednym z bardzo dobrych zespołów działających w parlamencie był zespół ds. chorób rzadkich. Czy taki zespół będzie teraz powołany?

Poseł Krzysztof Ostrowski:

Jestem pierwszy raz w tej kadencji posłem, jestem też praktykującym lekarzem, zarządzałem szpitalem. Kandydowałem do Sejmu dlatego, że widziałem, że w służbie zdrowia źle się dzieje, chciałem się zaangażować, żeby ją naprawić. Jeżeli chodzi o zespoły parlamentarne, to ich istnienie jest inicjatywą posłów. Jeśli jest potrzeba istnienia takiego zespołu, poprzedni miał osiągnięcia i warto by było, by istniał także w tej kadencji, to mógłbym się podjąć pracy w takim zespole.

Red. Paweł Kruś:

Wracając do samoistnego włóknienia płuc: jakie byłyby koszty terapii nowymi lekami?

Prof. Karina Jahnz-Różyk:

To na razie nie jest określone, to sprawa Komisji Ekonomicznej, która negocjuje ceny. Ważna jest jednak sprawa populacji chorych. Nie mamy rejestru. Liczę na nowe władze w Ministerstwie Zdrowia, że coś w tej sprawie zmienią. Rejestry pozwalają na określenie epidemiologii tych schorzeń. Jeśli oceniamy wpływ leczenia na budżet, to kluczową sprawą jest, ilu pacjentów będzie potencjalnie leczonych. Często negatywne oceny AOTMiT wynikają z tego, że trudno ocenić liczbę chorych.

Prof. Paweł Śliwiński:

Mamy około 300 chorób śródmiąższowych. Każda z nich jest chorobą rzadką. Medycyna zmierza dziś w kierunku terapii personalizowanej, w każdej jednostce chorobowej próbujemy leczyć w sposób zindywidualizowany. Leki na choroby rzadkie są znacznie droższe od terapii chorób powszechnych. Jest to w pewien sposób apel do Ministerstwa Zdrowia, by zacząć myśleć bardziej perspektywicznie o kryteriach i kosztach nowej terapii. Będzie coraz więcej sytuacji, gdy będziemy mieć doskonały, ale drogi lek tylko dla określonej, nielicznej populacji chorych. Dlatego tak ważne jest prowadzenie rejestrów pacjentów z chorobami rzadkimi.

Poseł Krzysztof Ostrowski:

Mam świadomość, że samoistnie włóknienie płuc to wycinek szerszego problemu. W Sejmie jest wielu posłów, wielu z nich to osoby dobrej woli, pozytywne zmiany widać już w Ministerstwie Zdrowia. Mam nadzieję, że te zmiany zaowocują tym, że rozdział pieniędzy będzie sprawiedliwszy, racjonalniejszy.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Pani profesor, czy dla tak małych grup chorych dobrym wyjściem są właśnie programy lekowe? Jakie są w tej sprawie doświadczenia?

Prof. Karina Jahnz-Różyk:

W polskim systemie ochrony zdrowia jest pojęcie programu lekowego jako świadczenia gwarantowanego, czyli przeznaczonego dla relatywnie drogich leków, dedykowanych niewielkiej liczbie pacjentów. Programy lekowe składają się z dwóch części: pierwsza to coś w rodzaju badania klinicznego ? ma kryteria włączenia i wyłączenia ? druga to obserwacja pacjenta w życiu codziennym. W tej chwili funkcjonuje około 70 programów lekowych, w tym 23 onkologiczne. Dla porównania, w 2011 roku tych programów było tylko pięć. Około 15 proc. budżetu NFZ przeznacza się na koszty programów lekowych w Polsce ? to dane z 2014 roku. Głównie są to koszty substancji czynnych.

Jest bardzo skomplikowana droga wprowadzenia leku do refundacji: zaczyna się w Ministerstwie Zdrowia, następnie w AOTMiT weryfikuje się raporty HTA, biorąc pod uwagę efektywność kliniczną, ekonomiczną i wpływ na budżet. Potem Komisja Ekonomiczna MZ rozmawia na temat ceny leków i instrumentów podziału ryzyka. Ostateczna decyzja należy do Ministra Zdrowia.

Jako osoba, która prowadzi dwa programy lekowe, uważam generalnie, że jest to dobre rozwiązanie dla chorób rzadkich. Na pewno należałoby poprawić system monitorowania programów i przekształcić bazy danych z programów lekowych w rejestry medyczne. To pokazałoby, jak wyglądają populacje chorych w Polsce.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Do tej pory mówiliśmy o kosztach leczenia. Panie doktorze, a jakie są koszty nieleczenia samoistnego włóknienia płuc?

Dr Jerzy Gryglewicz:

Głównym obszarem, który udało nam się zweryfikować, jest leczenie szpitalne: koszty związane z hospitalizacją chorych na samoistne włóknienie płuc to 16 mln zł. Należałoby się jednak zastanowić, czy hospitalizacja przynosi elekt leczniczy, skoro ? jak zauważył prof. Śliwiński ? jedyną możliwością terapii jest leczenie tlenem i przeszczep płuc. Zapewnienie tlenoterapii w warunkach ambulatoryjnych przyniosłoby oszczędności, które mogłyby spowodować zwiększenie puli pieniędzy na refundację nowych terapii lekowych w samoistnym włóknieniu płuc, poprawiając efekty leczenia.

Współczuję pulmonologom braku obecnych możliwości terapeutycznych ? to niewątpliwie rodzi frustrację wśród pacjentów i wśród lekarzy, którzy nie mają praktycznie nic do zaoferowania pacjentom, bo nawet rehabilitacja nie przynosi spodziewanych efektów. Praktycznie pozbawiamy pacjentów nadziei.

Jesteśmy jednym z nielicznych państw UE, który nie ma Narodowego Programu Leczenia Chorób Rzadkich. Koszty społeczne chorób rzadkich są dużym problemem, bo brak odpowiedniego leczenia powoduje, wysokie koszty społeczne tych chorób. Jeśli chodzi o tę jednostkę chorobową ? a raczej o grupę chorób, bo ZUS nie rozróżnia samoistnego włóknienia płuc, tylko choroby tkanki śródmiąższowej ? to stan kliniczny powoduje, bardzo szybko od rozpoczęcia choroby uzyskują renty z tytułu niezdolności do pracy. W naszym raporcie koszty rent ponoszonych przez ZUS w 2012 w tej grupie chorych to było 10 mln zł, natomiast koszty absencji chorobowej ? 6 mln zł. Tak więc leczenie mogłoby przynieść oszczędności po stronie ZUS. Warto brać to także pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o refundacji.

Obecnie refundowane jest w Polsce w wielu przypadkach bardzo drogie leczenie w chorobach onkologicznych, dlatego również dla innych jednostek chorobowych powinno być takie refundowane leczenie w sytuacjach gdy mamy świadomość, że istnieją leki ratujące życie, a przynajmniej je wydłużające. Wiem, że onkologia jest priorytetem, ale nie możemy zapominać o innych pacjentach, gdzie efekty leczenia mogą być nawet lepsze.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy dzięki odpowiednio wczesnemu zastosowaniu nowych leków można by bardziej wydłużyć życie pacjentów?

Prof. Jan Kuś:

Tak można by było powiedzieć przez analogię do innych chorób, jednak badań potwierdzających jeszcze nie ma. Analiza wyników z połączenia kilku badań klinicznych z pirfenidonem, co dało ponad 1200 obserwacji, wykazała, że w grupie pirfenidonu śmiertelność była istotnie mniejsza niż w grupie placebo. Do tych badań kwalifikowano pacjentów, którzy mieli pojemność życiową płuc 50-80 proc. należnej. W badaniach klinicznych nintedanibu nie było ograniczeń, chorzy z lepszymi i gorszymi wskaźnikami pojemności płuc nie różnili się zahamowaniem tempa spadku pojemności życiowej płuc. Lek u chorych z lepszymi wskaźnikami był tak samo efektywny jak zastosowany u tych, którzy mieli gorsze parametry.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Prof. Władysław Pierzchała, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, również powtarza, że samoistne włóknienie płuc jest chorobą znaczne gorszą niż rak. Dziękując ekspertom za wystąpienia i dyskusję, pozostaje mieć nadzieję, że pamiętając o tym, że każda choroba jest ciężka, stanie się tak, jak zapewniał pan minister Jarosław Pinkas, że ministerstwo nie zapomni o chorobach rzadkich.

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – Ważny problem społeczny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Przemysławem Oszukowskim, kierownikiem Kliniki Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Jakie są najczęstsze problemy związane z ciążą i porodem?

Jest ich wiele. To np. wcześniactwo, walka z umieralnością okołoporodową noworodków, wady rozwojowe. W ciągu ostatnich lat bardzo zmieniła się zdrowotność kobiet: coraz więcej widzimy przypadków cukrzycy ciężarnych, jest to w dużej mierze spowodowane niewłaściwą dietą. Większa liczba rozpoznawanych przypadków cukrzycy jest też spowodowana tym, że nauczyliśmy się lepiej ją rozpoznawać. Przed laty też rodziły się dzieci o wadze 5-5,5 kg, jednak uważano to za normę. Obecnie, gdy na podstawie badań antropomorficznych przewidujemy, że dziecko urodzi się z wagę powyżej 4,5 kg, to rozważamy rozwiązanie ciąży przez cesarskie ciecie, a przede wszystkim zaczynamy szukać przyczyny, dlaczego dziecko jest tak duże ? czy jest to spowodowane genetyką, czy jakimiś zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej cukrzycą kobiety ciężarnej.

W ciągu lat odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie niewiele się zmienia, jednak zmniejsza się odsetek umieralności okołoporodowej ? obecnie w Polsce mamy wskaźniki europejskie. Jeśli jednak chodzi o dzieci rodzone przedwcześnie, to ich odsetek będzie rósł, dlatego że obecnie łatwiej podejmujemy decyzję o rozwiązaniu ciąży, jeśli widzimy jakieś zagrożenie dla zdrowia dziecka czy życia matki. Obecnie uważamy, że jeśli noworodek jest zdrowy, a ukończył 32. tydzień życia, to zakończenie ciąży nie jest dla niego zagrożeniem. A to oznacza, że jeśli kobieta ma np. nadciśnienie tętnicze albo inne schorzenia, które mogą spowodować obumarcie płodu lub poważne konsekwencje dla matki, to najlepszym wyjściem jest wcześniejsze zakończenie ciąży. Jeśli mamy dobre zabezpieczenie w postaci kompetentnych lekarzy, specjalistycznego sprzętu, to łatwiej przychodzi nam podjąć decyzję o zakończeniu ciąży, nie obawiając się, że dziecku stanie się jakaś krzywda. Postęp medycyny spowodował, że nasze postępowanie pod tym względem zmieniło się.

To znaczy, że odsetek porodów przedwczesnych będzie rósł?

Rośnie liczba ciąż mnogich: bliźniaczych i trojaczych, co jest spowodowane rozwojem technik wspomagania rozrodu, nie tylko in vitro. Jeśli będzie rósł odsetek ciąż wielopłodowych, to będzie też rósł odsetek wcześniactwa. Jednak w wielu przypadkach urodzenie przedwcześnie dziecka to efekt naszego dobrego rozpoznania i sukces medycyny, bo potrafiliśmy wcześnie rozpoznać problem, bezpiecznie pomóc przyjść dziecku na świat, oddając je neonatologom, którzy mają większą możliwość pomóc dziecku o wadze 1500-2000 gramów już po urodzeniu niż kiedy jest jeszcze w macicy.

Często mówi się o tym, że w Polsce jest obecnie wykonywanych za dużo cięć cesarskich?

Cesarskie cięcia to jest temat medyczny i etyczny, a także związany z oczekiwaniami kobiet. Cięcie cesarskie to nie jest wynalazek medyczny ostatnich lat, wiemy, że Juliusz Cezar urodził się przez cesarskie cięcie. W mitologii w ten sposób przyszedł na świat Eskulap ? bóg lekarzy. Oczywiście cesarskie cięcia kiedyś były wykonywane w nadzwyczajnych sytuacjach, gdy kobieta umierała i trzeba było wydobyć płód z jej łona. Osoby, które kiedyś rodziły się poprzez cesarskie cięcie, często były wielkimi ludźmi, królami ? i w świadomości ludzkiej istniało przekonanie, że jest to bardziej szlachetny sposób przyjścia na świat, należny możnym tego świata. W mniemaniu społeczeństwa było przekonanie, że cesarskie cięcie jest najbezpieczniejszym rodzajem porodu. Przeglądałem niedawno podręczniki z okresu, kiedy zaczynałem praktykę jako ginekolog położnik. Poświęcono w nich mało miejsca cięciom cesarskim, jednak wszędzie przewijała się taka niejako tęsknota, żebyśmy mogli wykonywać ich więcej. W latach 80. zaledwie około 15-20 proc. porodów odbywało się przez cesarskie cięcie ? tak mała ich liczba była spowodowana tym, że nie mieliśmy odpowiedniego sprzętu, były powikłania, niedoskonałe antybiotyki. Gdy to się zmieniło, mamy dobrych anestezjologów, sprzęt, a cięcia cesarskie stały się bezpieczne, zaczęliśmy ich wykonywać więcej.

Cesarskie cięcie jest w tej chwili bezpieczną metodą porodu?

Tak. Jeśli porównamy poród przez cesarskie u zdrowych kobiet, nieobarczonych problemami, np. wadą serca, płuc, wątroby, z porodami zdrowych kobiet drogami natury, to okazuje się, że liczba powikłań jest taka sama. Nasze przekonanie, że cesarskie cięcie może być pewnym zagrożeniem dla kobiety wynika z tego, że pamiętamy, że cięcia były wykonywane w sytuacjach nadzwyczajnych, np. choroby matki. Tak wiec nie samo cięcie, tylko choroba matki powodowała komplikacje. Obecnie zmieniono techniki znieczulenia, operowania i cięcia stały się naprawdę bezpieczne, o czym świadczy choćby to, jak szybko po porodzie kobieta wraca do domu. Gdy zaczynałem pracę ginekologa, kobieta wychodziła ze szpitala po cięciu cesarskim w 9. dobie, a po porodzie drogami natury ? w 4. dobie. Teraz kobieta po cięciu cesarskim i po porodzie drogami natury wychodzi w 3. dobie, a mogłaby nawet wcześniej. To, że pozostaje w szpitalu do 3. doby jest spowodowane stanem dziecka, koniecznością jego zaszczepienia dziecka, a nie swoim.

Czyli bezpieczeństwo cięcia jest porównywalne z porodem drogami natury?

Tak, nie ma szczególnych powikłań po cięciach cesarskich. Jednym z powodów, dlaczego cięć jest tak dużo, jest to, że w większości szpitali nie ma realnych warunków do wykonania znieczulenia porodu drogami natury. Nie wiem, dlaczego tak jest, od wielu lat walczę, by było właściwe znoszenie bólu porodowego. Czy można sobie wyobrazić leczenie zęba bez znieczulenia?

Nie jesteśmy jednak w stanie przeforsować, żeby kobiety miały możliwość znoszenie bólu porodowego. Proponuje się kobietom takie metody jak gaz rozweselający, ale to nie jest znoszenie bólu. Spotkałem się ze stwierdzeniem, że trzeba odpowiednio przygotować kobietę do porodu, wtedy nie będzie ją tak bolało. Ale jestem ciekaw, czy osoby, które w ten sposób mówią, gdy idą do dentysty, też wcześniej rozmawiają z psychologiem, żeby nie było potrzebne znieczulenie? Uważam, że rodząca kobieta jest na wyjątkowo złej pozycji, jeśli chodzi o dostęp do metod zwalczania bólu. Tak naprawdę, jeśli chce odbyć poród bez bólu, musi mieć cięcie cesarskie. 90 proc. szpitali jest nieprzygotowanych, żeby zastosować właściwe znoszenie bólu okołoporodowego.

Powodem jest to, że brakuje anestezjologów, czy zła wycena znieczulenia przez NFZ?

Najważniejszą sprawą jest wycena: jak będzie właściwa wycena, to będą anestezjolodzy i będą warunki, by wykonywać znieczulenia. A jeśli chodzi o cięcia cesarskie, to ich wskaźniki są w Polsce podobne do europejskich. Wyjątkiem są jedynie kraje skandynawskie. Jednak jest to podobna sprawa, jak nacięcia krocza. W Polce nacięcie krocza wykonuje się u ponad 60 proc. kobiet, a w Danii ? tylko u kilku procent. Jednak w Polsce jest poniżej 0,1 proc. pęknięć krocza III i IV stopnia z uszkodzeniem zwieracza odbytu, a w Danii ? powyżej 4 proc. Czyli co 25 kobieta w Danii ma uszkodzony zwieracz odbytu podczas porodu siłami natury. Czy kobiety w Polsce zaakceptują takie ryzyko, czy nie?

Inne zestawienie pokazuje, że w krajach, w których wykonuje się mniej cięć cesarskich, jest więcej porodów zabiegowych drogą pochwową, czyli kleszczowych i próżnociągów. Warto więc zastanowić się, czego kobiety oczekują. Moim zdaniem, wolą rodzić przez cesarskie cięcie niż przedłużać poród i zakończyć go zastosowaniem kleszczy.

Tak więc na odsetek cięć cesarskich składa się bardzo wiele czynników.

A tzw. cesarskie cięcie na życzenie?

Nie ma operacji ?na życzenie?, poza chirurgią plastyczną. Są jednak różne wskazania do wykonania cesarskiego cięcia. To m.in. wskazania psychologiczne i psychiatryczne porodu: tokofobia, czyli lęk przed porodem. Czasem kobieta przychodzi do nas już z diagnozą tokofobii. Są też kobiety, które takiej diagnozy wcześniej nie mają postawionej przez lekarza, ale widzimy, że panicznie boi się porodu. Czy mamy ją potraktować inaczej z tego powodu, że nie ma wcześniej postawionej takiej diagnozy przez lekarza rodzinnego?

Czy dla dziecka cesarskie cięcie jest tak samo bezpieczne jak poród drogami natury?

Nie, choć obecnie uważa się, że jeśli cięcie jest wykonywane po 38. tygodniach ciąży, to ryzyko zaburzeń oddychania u dziecka jest minimalne. Oczywiście są różnego typu opracowania, które pokazują np. większą skłonność do alergii u dzieci po cesarskim cięciu, ale nie mogę tego potwierdzić. Mogę mówić o tym, co dzieje się bezpośrednio po cesarskim cięciu. Dla mnie ryzyko porodu to ryzyko krwotoku, zatrzymania krążenia, poważnych urazów krocza czy urazów u noworodka. Kierując się tymi kryteriami mogę stwierdzić, że dla matki ryzyko w przypadku cesarskiego cięcia i porodu drogami natury jest takie same, a dla dziecka nie ma ono znaczenia.

Ma to jednak znaczenie przy kolejnych cięciach cesarkach ? ryzyko krwawienia czy utraty macicy przy trzecim, czwartym, piątym cięciu rzeczywiście rośnie, ale jest bardzo niewiele kobiet rodzących trzecie, czwarte dziecko. Zwykle kobiety, które chcą mieć cesarskie cięcie, są dobrze wykształcone, zdecydowały się świadomie na ciążę, urodzą jedno dziecko albo dwoje. Czy mamy całkowicie nie brać pod uwagę ich oczekiwań co do porodu? Uważam, że musimy zawrzeć jakiś konsensus pomiędzy tym, czego oczekują kobiety, a tym, co mogą zrealizować lekarze, zgodnie z zasadami sztuki medycznej.

Kolejną przyczyną, dlaczego mamy tak dużo cięć cesarskich, jest organizacja szpitali. W wielu szpitalach powiatowych na dyżurze zostaje jeden lekarz. Jeśli poród nie skończy się wcześniej, lekarze mają wybór: czy zostać do końca porodu, czy zrobić cesarskie cięcie, bo boją się zostawić rodzącą tylko pod opieką lekarza dyżurnego, gdy nie ma pełnego zespołu, nieczynna jest apteka, nie ma dostępu do konsultantów ? a przecież mogą zdarzyć się komplikacje, np. uszkodzenie jelit czy pęcherza moczowego. Dlatego jeśli są trudne przypadki, to staramy się kończyć je cesarskim cięciem. Przykład z mojej kliniki: mamy wadę serca u dziecka, wiadomo, że zaraz po urodzeniu trzeba będzie wykonywać operację. Zdaniem kardiologów, poród może odbyć się drogami natury. Tylko jeśli dziecko urodzi się w piątek o godzinie 22, to skąd mam wziąć zespół kardiologów i kardiochirurgów do wykonania operacji?

W takim przypadku poród przez cesarskie cięcie jest bezpieczniejszy dla dziecka?

Tak, jest bezpieczniejszy organizacyjnie. Nawet wolę w takim przypadku, by poród odbył się w czwartek, bo mamy jeszcze pełną dobę pracy wszystkich zespołów i opieka nad dzieckiem jest lepiej zorganizowana.

To znaczy uważa pan, że liczba cięć cesarskich nie jest w Polsce za duża?

Powiem inaczej: gdyby można było tym kobietom zapewnić pełną, całodobową opiekę, możliwość znieczulenia do porodu, to myślę, że odsetek cięć cesarskich można by zmniejszyć. Sama świadomość możliwości rodzenia ze znieczuleniem nie nastawiałaby wielu kobiet do szukania możliwości rodzenia przez cesarskie cięcie.

Znieczulenie jest bezpieczne dla dziecka, nie wpływa na poród?

To trudne pytanie. Część kobiet rodzi szybko, w ich przypadku znieczulenie nie jest konieczne. Porodu nie da się znieczulać od samego początku, musi być dobrze rozwinięta czynność skurczowa macicy, co najmniej 2 cm rozwarcia szyjki macicy. Poród nie jest chorobą, ale jeśli możemy w nim ulżyć, jeśli przyjście na świat dziecka nie musi być traumą dla kobiety, to czemu tego nie zrobić? Czy nie powinniśmy dążyć do tego, żeby kobiety miały jednak pewien komfort rodzenia? Wszystkich dolegliwości porodu nie jesteśmy w stanie zminimalizować, ale warto zrobić to, co możemy. A wtedy zobaczymy, jaki kobiety będą miały stosunek do porodu. Bo myślę, że brak znieczulenia jest podstawowym kryterium tego, że kobieta chciałaby cięcia cesarskiego.

Czyli podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne?

Tak. W szpitalu, w którym pracuję, jest możliwość stosowania znieczulenia. Gdy zgłasza się kobieta do porodu i wszystko jest dobrze, mówię, że na razie nie ma wskazań do cięcia i na razie o tym nie mówmy, nie mówmy też o znieczuleniu. Niech poród się zacznie, wtedy zobaczymy. Być może nie będzie trzeba stosować znieczulenia, jeśli natomiast będzie taka potrzeba, to kobieta dostanie znieczulenie. Jeśli chodzi o cesarskie cięcia, to nie wierzę, że ich odsetek będzie się zmniejszał. Chciałbym jednak, żeby ten trend przynajmniej trochę wyhamował.

Oprócz cesarskich cięć i znieczulenia kontrowersyjną jest kwestia alkoholu. Kobiety w ciąży piją mimo wielu akcji społecznych, które uświadamiają, że nie wolno. Są na ten temat też sprzeczne opinie.

Czy można pić w ciąży niewielkie ilości alkoholu?

Nie. Choć gdy jeszcze studiowałem, pamiętam, że na oddziałach patologii ciąży stały butelki z alkoholem, po który sięgały co pewien czas kobiety zagrożone porodem przedwczesnym, co miało je rozluźnić. I to rzeczywiście działało, były rozluźnione, uśmiechnięte. Później uznano, że nie wypada, żeby alkohol stał przy łóżkach pacjentek, zalecano więc 10-proc. etanol, który przygotowywano w aptekach i podawano drogą dożylną. To też pomagało. Tak wyglądała sprawa z punktu widzenia położnika. Jednak doniesienia pediatrów i psychiatrów są takie, że alkohol szkodzi dziecku. Okazuje się, że nawet jeden kieliszek alkoholu w ciąży może spowodować zespół FAS, czyli dziecka alkoholizowanego. Tłumaczymy kobietom, żeby nie piły alkoholu w ciąży dla dobra dziecka. Zawsze przy pierwszej wizycie kobiety w ciąży mówię jej, co wolno, a czego nie wolno. Na pierwszym miejscu nie wolno pić alkoholu, nawet pół kieliszka, ponieważ z badań wynika, że może to spowodować trwałe uszkodzenie układu nerwowego u dziecka.

Jednak nasze społeczeństwo pije. Trudno jednak stwierdzić, która kobieta w ciąży pije, bo rzadko się zdarza, żeby trafiła do ginekologa pod wpływem alkoholu. Pytanie: ?Czy pani pije nałogowo??, zawsze spotyka się z odpowiedzią: ?Absolutnie nie?. Wiemy jednak, że część kobiet pije nałogowo. Nastolatki piją. Czy przestaną pić, jak zajdą w ciążę? Wątpię. Palą papierosy. Czy przestaną palić w ciąży? Nie wierzę. Należałoby objąć je opieką, jednak nie wiem, jak zidentyfikować tę część kobiet, która pije i pali w ciąży.

Ale przy pierwszej wizycie podkreśla pan, że picie alkoholu w ciąży jest przeciwwskazane?

Tak, mówię, że jest to bezwzględnie zabronione. Potrafimy podejrzewać, które dziecko urodziło się z zespołem alkoholowym czy uzależnione od narkotyków ? bo takie też są przypadki. Takie dzieci dużo krzyczą, prężą się, są wyjątkowo niespokojne. Jednak nie jesteśmy w stanie zidentyfikować, która kobieta w ciąży pije. Jeśli ktoś ma chorobę alkoholową, powiedzenie mu: ?Nie pij, bo to ci szkodzi?, niestety nie przynosi większych efektów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Omuleckim, Kierownikiem I Katedry i Kliniki Chorób Oczu UM w Łodzi, Prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jakie choroby oczu stanowią największy problem w Polsce?

Te, z którymi najczęściej mamy do czynienia: jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, czyli AMD, oraz zaćma, która dotyczy wielu osób w starszym wieku. Zabieg usunięcia zaćmy to obecnie najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny na świecie.

Polska okulistyka jest na światowym poziomie, jeśli chodzi o możliwości leczenia?

Tak. Po 1990 roku nastąpił bardzo szybki rozwój polskiej okulistyki, zarówno jeśli chodzi o wdrażanie nowych metod leczenia zachowawczego, jak i chirurgię. Dzięki kontaktom polskich okulistów z najlepszymi ośrodkami w Europie Zachodnie i w USA udało się wdrożyć najnowsze metody leczenia. Zmiana finansowania opieki zdrowotnej umożliwiła pozyskanie sprzętu diagnostycznego i operacyjnego, który wcześniej był niedostępny. Można śmiało powiedzieć, że jeśli chodzi o wykształcenie kadr okulistycznych oraz posiadany sprzęt, to znajdujemy się w miejscu porównywalnym do krajów wysoko rozwiniętych.

Jakie są największe sukcesy, którymi może pochwalić się polska okulistyka?

Obecnie znajdujemy się w światowej czołówce, jeśli chodzi o techniki leczenia operacyjnego zaćmy i chirurgii szklistkowo-siatkówkowej. Świadczy o tym m.in. liczba publikacji i doniesień w renomowanych czasopismach, która bardzo wzrosła od 1990 roku. Klinika prof. Szaflika była jednym z kilku pierwszych ośrodków w Europie, gdzie zaczęto przeprowadzać zabiegi usunięcia zaćmy przy użyciu lasera femtosekundowego.

Jak wygląda w Polsce leczenie jaskry?

Na całym świecie jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty. Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze: krople obniżające ciśnienie w oku, a gdy to nie jest dostatecznie skuteczne i zmiany postępują, musi być wdrożone leczenie operacyjne. Mamy w tej chwili bardzo wiele metod laserowej i chirurgicznej terapii. Największym problemem jest skuteczna wykrywalność jaskry, która jest chorobą podstępną. Pacjenci często zgłaszają się zbyt późno do lekarza, gdy choroba jest już na bardzo zaawansowanym etapie, z dużym zanikiem nerwu wzrokowego. Dlatego najważniejsza jest kontrola pacjentów po 45.-50. roku życia, tak aby było jak najmniej przypadków z późno rozpoznaną jaskrą. Osoby po 50. roku życia przynajmniej raz w roku powinny mieć wykonywane badania kontrolne narządu wzroku. Niestety, wiedza na ten temat nie jest dostateczna: zbyt mało pacjentów odwiedza okulistów, dlatego jaskra jest często wykrywana zbyt późno. Przy obecnej organizacji służby zdrowia i trudności z dostępnością do okulisty w ramach finansowania przez NFZ, nie widać szans na zmianę. W większości poradni są kilkumiesięczne kolejki na wizyty. Natomiast leczenie operacyjne jaskry traktuje się jak sprawę pilną i na ogół nie trzeba na nie czekać.

Również leczenie w Polsce AMD nie jest doskonałe?

Jeśli chodzi o leczenie AMD, to niestety problemem są kolejki. Jedyną skuteczną metodą leczenia są doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF. Do tej pory finansowanie leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem odbywało się w ramach kontraktu ogólnego dla szpitali, dlatego możliwości leczenia były uzależnione od ogólnych możliwości kontraktowania w konkretnych oddziałach. Jeśli w danym ośrodku wykonywano dużo zabiegów, to ubywało kontraktu na leczenie innych schorzeń. Obecnie ta sytuacja ma się zmienić. Jest już zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia program lekowy dla AMD. Mam nadzieję, że poprawi on dostępność do leczenia.

Kiedy nowy program ma wejść w życie?

Trwają prace dotyczące wyboru ośrodków prowadzących leczenie, powołania komisji kwalifikujących pacjentów do terapii oraz opracowania szczegółowego postępowania i wyceny tej procedury. Myślę, że program ma szansę być wdrożony we wrześniu. Nie znamy jeszcze pewnych szczegółów, na razie nie wiemy, jak wielu pacjentów będzie mogło być leczonych, jak będzie wyglądać kwestia finansowania, czy ono się zwiększy i czy nie będzie to kosztem obniżenia finansowania kontraktów na pozostałe usługi okulistyczne.

Ogromnym problemem jest też leczenie zaćmy: na operację czeka się około dwóch lat?

W województwie łódzkim, gdzie pracuję, kolejki są dwuletnie, a w niektórych ośrodkach nawet dłuższe. To nie jest dobra sytuacja ? nie tylko dlatego, że na zabieg czekają osoby, które widzą bardzo źle, co utrudnia im funkcjonowanie. Pacjenci niekiedy tracą wzrok z powodu innych chorób, które w tym czasie nie są diagnozowane i leczone. To duży problem. Polska jest krajem o jednym z najniższych w Unii Europejskiej wskaźników liczby wykonywanych operacji w przeliczeniu na milion mieszkańców. Jesteśmy daleko za Czechami czy Słowacją. Obecnie w Polsce jest wykonywanych około 180 tys. operacji zaćmy rocznie. Po to, żeby nie było kolejek, należałoby dwukrotnie zwiększyć liczbę operacji. Sądzę, że mamy w Polsce dostateczną liczbę specjalistów, ośrodków i sprzętu, aby wykonywać dwa razy więcej zabiegów. Niestety, nie ma na to pieniędzy.

Co pan mówi pacjentowi, wiedząc, że powinien mieć jak najszybciej przeprowadzony zabieg, a musi czekać dwa lata?

Ministerstwo Zdrowia kwalifikuje pacjentów jako przypadki stabilne lub pilne, ale w przypadku zaćmy jest to bardzo mało precyzyjne. W wielu ośrodkach kolejki działają w sposób bezwzględny, tzn. pacjent otrzymuje informację, że termin zabiegu jest za 2-3 lata. Nie ma ścisłych wytycznych, w jakich przypadkach kolejkę należałoby skrócić. W moim ośrodku przyjęliśmy zasadę, że są trzy grupy osób, którym przyspieszamy termin. Pierwsza to osoby z innymi jednostki chorobowymi, np. z cukrzycą, jaskrą, AMD, u których obecność zaćmy uniemożliwia dalszą diagnostykę lub leczenie tych chorób. W przypadku np. pacjenta ze zmianami spowodowanymi retinopatią cukrzycową, gdy nie ma możliwości obejrzenia dna oka z powodu zaćmy, nie ma możliwości wykonania badań diagnostycznych i zastosowania laseroterapii. Jest to wskazanie do pilnego działania, gdyż inaczej pacjent może nieodwracalnie stracić wzrok. Druga grupa to osoby, które mają w obu oczach bardzo niską ostrość wzroku, która całkowicie uniemożliwia im samodzielne życie. Trzecia to młodzi ludzie, czynni zawodowo, którym zaćma uniemożliwia wykonywanie pracy zawodowej. Trudno dopuścić do sytuacji, żeby młody człowiek pozostawał na zwolnieniu lub był bezrobotny z powodu zaćmy.

A te dwa lata oczekiwania dla ?zwykłego? pacjenta jest bezpieczne?

Nie. Jeśli zaćma dotyczy obu oczu to uniemożliwia pacjentowi normalne funkcjonowanie. Jest jednak też aspekt chirurgiczny: im zaćma jest bardziej zaawansowana, tym wyniki operacyjne są gorsze, dochodzi do większej liczby powikłań. Zaćma występuje w kilku postaciach. Początkowo mówimy o tzw. zaćmie korowej, jądrowej lub torebkowej, co określa lokalizację zmętnień. W przypadku zaćmy jądrowej dochodzi do zmętnienia i stwardnienia jądra soczewki. Przybiera ona najpierw barwę żółtą, potem żółtobrązową, brunatną, a w skrajnych przypadkach prawie czarną. Silne zbrunatnienie soczewki świadczy o dużej twardości jądra, co przysparza chirurgowi problemów operacyjnych i powoduje większą liczbę powikłań. Zaćmy operowane w Polsce są zwykle znacznie bardziej zaawansowane niż w krajach Zachodniej Europy. Tam pacjenci operowani są wcześniej, mając lepszą ostrość wzroku. Rzadko chirurdzy z Niemiec, Anglii czy Skandynawii widzą pacjentów z zaćmą dojrzałą czy brunatną, która w Polsce jest dość powszechna.

Pojawił się też pomysł dopłacania pacjentów do operacji zaćmy?

Dotyczy to soczewek ponadstandardowych, tzw. premium. To dwie grupy soczewek. Pierwsza to soczewki toryczne, które pozwalają skorygować przedoperacyjną wadę wzroku w postaci niezborności (astygmatyzmu). Są one jednak 5-10 razy droższe niż soczewki standardowe. Drugi rodzaj to soczewki wewnątrzgałkowe, które umożliwiają pacjentowi dobre widzenie na różne odległości ? zarówno w dal, jak i z bliska. Są to soczewki wieloogniskowe i akomodujące. Ich koszt jest jeszcze wyższy. Według mojej wiedzy nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który by je finansował. W Polsce to też nie jest możliwe, dlatego pojawił się pomysł dopłat, tak aby pacjenci, którzy chcą je mieć, opłacili różnicę w kosztach takiej operacji. Świadomość pacjentów stale rośnie i coraz częściej wiedzą oni, że takie soczewki istnieją. Na razie jednak nie ma możliwości dopłat do soczewek ponadstandardowych w ramach kontraktów z NFZ.

W Polsce jest wystarczająca liczba okulistów?

Tak. W przeliczeniu na milion mieszkańców liczba okulistów jest jedną z najwyższych w Europie. Dlatego nie możemy powiedzieć, że jest nas za mało. Jest jednak nierównomierne rozmieszczenie kadr okulistycznych i problem organizacji służby zdrowia. Są rejony w Polsce, gdzie okulistów jest za mało, a są i takie, gdzie ich liczba jest wystarczająca ? to przede wszystkim miasta, w których znajdują się uniwersytety medyczne.

Czy poza brakiem finansowania polska okulistyka ma jeszcze problemy?

Tak. Borykamy się z funkcjonowaniem dyżurów okulistycznych. Obecnie każdy oddział okulistyczny, który ma podpisany kontrakt z NFZ, jest zobowiązany do pełnienia całodobowego ?dyżuru?, czyli całodobowej opieki nad pacjentem. Powoduje to, że na oddziały okulistyczne zgłaszają się tłumy pacjentów, którzy powinni być leczeni w poradniach. A nie są, gdyż musieliby miesiącami czekać w kolejkach, które są jeszcze dłuższe po wprowadzeniu obowiązku posiadania skierowania do okulisty. Przestała istnieć możliwość skorzystania w nagłych sytuacjach z poradni: pacjent, który ma pilną sprawę, nie idzie do lekarza rodzinnego po skierowanie, tylko od razu do szpitala. Jest tam wielu pacjentów, którzy wymagają pomocy i zwykle jeden lekarz, który zajmuje się zarówno izbą przyjęć, jak i oddziałem okulistycznym. To bardzo niedobra sytuacja. Pacjenci przychodzą na dyżur często z prostymi sprawami, które powinny być leczone w poradni. Różnica jest taka, że jeśli pacjent przychodzi do poradni, NFZ musi za to zapłacić. Gdy przychodzi do szpitala, NFZ traktuje go jak pacjenta obsługiwanego bezpłatnie, w ramach działania izby przyjęć.

Wprowadzenie skierowań miało skrócić kolejki do okulisty?

Trudno sobie wyobrazić, żeby pacjent, któremu coś wpadło do oka, najpierw szedł po skierowanie do lekarza rodzinnego, a potem ustawiał się w kolejce do okulisty, skoro wizyta będzie za kilka miesięcy. Ten system po prostu działa źle. Zarówno konsultant krajowy, jak Polskie Towarzystwo Okulistyczne, protestowali przeciwko wprowadzaniu skierowań do okulisty, niestety nie zostało to wysłuchane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Światowe leczenie, niskie finansowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

11 września 2014 roku weszła w życie znowelizowana ustawa o konsultantach w ochronie zdrowia.

Zmienione przepisy mają na celu ? jak wskazuje się w uzasadnieniu do projektu ustawy ? wzmocnienie roli konsultantów jako podmiotów doradczych Ministra Zdrowia oraz wojewodów, przy czym cel ten ma zostać osiągnięty poprzez zagwarantowanie ich bezstronności.

Najważniejszą zmianą wprowadzoną do przepisów jest budzący kontrowersje obowiązek składania przez konsultantów szczegółowych oświadczeń, które mają wykazać wszelkie powiązania z przedsiębiorstwami farmaceutycznymi, rodzaje prowadzonej działalności zawodowej i gospodarczej, stanowiska piastowane w organach korporacyjnych spółek i innych podmiotów z branży leczniczej i farmaceutycznej, prowadzoną działalność doradczą, naukową i badania kliniczne. Dodatkowo każdy konsultant na bieżąco (w terminie do 14 dni) jest zobowiązany do składania oświadczenia zawierającego informacje o korzyściach o wartości wyższej niż 380 zł, w tym darowiznach oraz wyjazdach krajowych lub zagranicznych niezwiązanych z funkcją konsultanta, których koszt nie został pokryty przez konsultanta lub jego małżonka albo instytucje ich zatrudniające, uzyskanych m.in. od podmiotu prowadzącego działalność na rynku leczniczym lub farmaceutycznym. W celu ujednolicenia oświadczeń Minister Zdrowia wydał rozporządzenie zawierające wzór formularza oświadczeń.

Rozwiązanie legislacyjne

Niemal od początku prac nad projektem noweli, proponowane i wdrożone rozwiązania budziły wątpliwości. Rozwiązanie legislacyjne nakładające na konsultantów obowiązek składania oświadczeń wydaje się być zasadne, jako że faktycznie przyczynić może się do transparentności prac konsultantów. Poza tym, rozwiązania takie funkcjonują w innych państwach europejskich i w USA. Na tle znowelizowanych przepisów powstają natomiast pytania o przyjęty sposób weryfikacji oświadczeń i zasadność ich publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej.

Należy bowiem zaznaczyć, że powyższe oświadczenia mają być składane organowi powołującemu, lecz podlegają weryfikacji przez CBA oraz publikowane są w Biuletynie Informacji Publicznej (udostępniane publicznie). Fakt przekazywania oświadczeń organom powołującym konsultantów znajduje swoje uzasadnienie, jako że organy te zweryfikować muszą specjalistów mających pełnić lub pełniących funkcję konsultantów pod kątem rękojmi należytego i bezstronnego wykonywania zadań konsultanta. Powstaje natomiast pytanie, czy weryfikacja oświadczeń składanych przez wybitnych specjalistów, wykonujących zawód zaufania publicznego przekazana powinna być do kompetencji CBA ? służby specjalnej, która zgodnie z przepisami utworzona została do zwalczania korupcji w życiu publicznym i gospodarczym?

Oświadczenia w BIP

Podobnie niezasadnym wydaje się publikowanie oświadczeń w BIP. W ocenie ustawodawcy takie działania mają wzmocnić przejrzystość działań podejmowanych przez konsultantów i ich wiarygodność, a w konsekwencji umożliwią podniesienie standardów etycznych. W tym miejscu zaznaczyć należy, iż rozwiązania legislacyjne odnoszące się od oświadczeń w przeważającej mierze oparto o przepisy regulujące kwestie składania i publikowania oświadczeń posłów i senatorów. O ile w przypadku parlamentarzystów, wybieranych wszak w wyborach powszechnych i decydujących o polityce prawnej i finansowej kraju publikacja oświadczeń majątkowych ma pełne uzasadnienie, to nie sposób odnieść takie uzasadnienie do publikacji oświadczeń konsultantów. Czy dla weryfikacji rękojmi należytego i bezstronnego wykonywania zadań konsultanta koniecznym jest upublicznienie oświadczenia? W mojej ocenie, pacjentom i podmiotom współpracującym z konsultantem powinna wystarczać informacja o powołaniu konsultanta, faktycznie równoznaczna ze spełnianiem przez konsultanta wymogów ustawowych ? i w tym kontekście upublicznianie oświadczenia jest zbędne.

Konsekwencje niezłożenia oświadczeń w terminie lub błędów w oświadczeniach

Znowelizowane przepisy ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia przewidują istotne konsekwencje związane z niezłożeniem oświadczenia lub złożeniem oświadczenia niegodnego ze stanem faktycznym. Mianowicie powyższe okoliczności obligują Ministra Zdrowia do odwołania konsultanta przed upływem jego pięcioletniej kadencji.

Nadto zgodnie z nowymi regulacjami oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: ?Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.? Innymi słowy w przypadku, gdy kandydat na konsultanta albo konsultant złoży fałszywe oświadczenie lub zatai prawdę zastosowanie będzie miał przepis art. 233 Kodeksu karnego. W takim przypadku ustawodawca przewidział karę do trzech lat pozbawienia wolności.

Konsultanci byli zobowiązani do złożenia oświadczenia do 11 grudnia 2014 roku.

Artykuł Lustracja konsultantów w ochronie zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.