Powinniśmy przede wszystkim przekonywać pacjentów, aby się nie bali szpitala. Szpitale są bezpieczne, pacjenci są testowani, a ci, którzy mają objawy COVID są izolowani, przekazywani do szpitali zakaźnych – z prof. Jarosławem Kaźmierczakiem, konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii, kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jak ocenia Pan sytuację w kardiologii w okresie pandemii COVID-19?

COVID dużo zmienił w naszym życiu, w medycynie, również w kardiologii. Szpitale przez pewien czas ograniczały planowe przyjęcia, których w kardiologii jest bardzo dużo, ponieważ większość chorób serca jest przewlekłych. Większość szpitali kardiologicznych nie ograniczała natomiast przyjęć pacjentów, których życie było zagrożone, np. z powodu ostrego zawału serca itd. Personel był zaopatrzony w sprzęt ochronny, pacjenci byli badani w kierunku COVID, izolowani i poddawani zabiegom ratującym życie. Pacjent przebywał na izolacji dopóki nie otrzymaliśmy wyniku testu na COVID. Ograniczeń ze strony szpitali nie było, z wyjątkiem początkowego okresu, kiedy nie było wiadomo jak izolować pacjentów. Natomiast były ograniczenia ze strony pacjentów, ponieważ bali się iść do szpitala. Opóźniali wezwanie pogotowia. W ciągu tych miesięcy spadła liczba pacjentów trafiających do szpitala z powodu zawału serca. W naszym szpitalu w pierwszym półroczu mieliśmy 307 pacjentów z zawałem serca, w poprzednim roku w tym samym okresie było ponad 400. W większości oddziałów i klinik kardiologicznych jest podobnie.

Jeśli chodzi o inne zabiegi ?ostre? wymagające zdecydowanych działań, np. wymiana stymulatorów serca, to staraliśmy się ich nie przesuwać. Mniej więcej od maja zaczęliśmy wracać do planowych zabiegów. Obecnie wykonujemy 70-80 proc. planowych zabiegów.

Jak wygląda dostęp do kardiologa w trybie ambulatoryjnym? Można przyjść na wizytę, czy obowiązują telewizyty?

W różnych miejscach Polski wygląda to różnie. Nasza poradnia przy szpitalu pracuje już na pełnych obrotach. Teleporady stanowią ok. 30 proc. wszystkich wizyt. Moim zdaniem w bezpieczny sposób tyle pacjentów może mieć telewizytę. Nie wyobrażam sobie, żeby jakakolwiek poradnia ? rodzinna czy specjalistyczna ? miała 100 proc. telewizyt. To jest niedopuszczalne z medycznego punktu widzenia. Epidemia COVID pokazała, że 30 proc. wizyt można zrealizować w formie telewizyt, bez uszczerbku dla pacjenta. Walczyliśmy o teleporady od lat i nadal walczymy, aby np. zdalny monitoring urządzeń wszczepialnych był finansowany przez NFZ. Mam nadzieje, będzie to świadczeniem gwarantowanym i część wizyt w celu kontroli urządzenia będzie odbywać się zdalnie.

Jeśli chodzi o dostępność ambulatoryjną do lekarzy, to wszystko zależy od regionu Polski i od ludzi. Wyraźnie jednak wzrosła liczba pacjentów na SOR-ach i w izbach przyjęć szpitali, co jest spowodowane tym, że w poradniach rodzinnych pacjenci przez telefon są odsyłani do szpitala. Teleporady powinny stanowić maksymalnie 40 proc. wizyt u lekarzy rodzinnych.

Czy to prawda, że przez telewizyty pacjenci rzadko mają zmieniane lub intensyfikowane leczenie np. w przypadku nadciśnienia, czego skutkiem jest pogorszenie stanu zdrowia?

Moim zdaniem niestety tak. Nie da się pacjenta przez telefon zbadać, obejrzeć, zauważyć, że dzieje się coś złego.

Czy w tej chwili funkcjonuje KOS?

Tak. Na początku pandemii w okresie marzec-kwiecień były problemy z rehabilitacją, ponieważ ośrodki rehabilitacyjne były zamknięte. Teraz działają, jednak z powodu obostrzeń sanitarnych przyjmują mniej pacjentów. Mniej też pacjentów jest włączanych do KOS: w pierwszym półroczu tego roku włączyliśmy do programu 42 proc. pacjentów, podczas gdy w poprzednim roku w tym samym okresie było ich prawie 70 proc. Część  pacjentów obawia się iść do ośrodka rehabilitacji, z obawy przed spotkaniem się tam z innymi chorymi. Przekonujemy jednak pacjentów, powoli udaje nam się rozwiać ich obawy. Udaje się nam odbudowywać zaufanie pacjentów; oby druga fala tego nie zniszczyła.

To stan na dziś. A jakie są priorytety na drugie półrocze?

Powinniśmy przede wszystkim przekonywać pacjentów, aby się nie bali szpitala. Szpitale są bezpieczne, pacjenci są testowani, a ci, którzy mają objawy COVID są izolowani, przekazywani do szpitali zakaźnych.

Drugi priorytet to testowanie. Wykonuje się coraz więcej testów, brakuje jednak tzw. szybkich testów, szczególnie ważnych dla pacjentów w ostrym stanie. To, że nie mamy jeszcze ujemnego wyniku w kierunku koronawirusa, nie może opóźniać leczenia pacjenta w ciężkim stanie. Pacjent z zawałem ma wykonany zabieg, jest izolowany do otrzymania wyniku. Nie mamy jednak wystarczającej ilości sal, aby móc izolować wszystkich. Dlatego bardzo ważna jest dla nas możliwość wykonania szybkich testów. Izolatki powodują to, że mamy zablokowaną pewną część personelu, w związku z tym personelu zaczyna brakować.

Czy jednym z priorytetów jest też program KONS (koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca?

Tak, niezależnie od COVID, problem niewydolności serca nie zniknie. Wręcz się wyolbrzymił, gdyż obecnie pacjenci z niewydolnością serca (NS) trafiają do szpitala w jeszcze gorszym stanie, niż przed epidemią. Czekają jeszcze dłużej, mają trudniejszy dostęp do opieki ambulatoryjnej. Powoduje to dłuższe pobyty szpitalne i blokowanie łóżek.

Jeszcze w tym roku pojawi się pilotaż KONS w 6 ośrodkach w Polsce. Liczmy na to, że po dwuletnim pilotażu zostanie rozszerzony na cały kraj. Ważnym elementem jest też Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, nad którym intensywnie pracuje Narodowy Instytut Kardiologii z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym i szerokim gronem ekspertów. To program 10-letni, wzorowany na Narodowej strategii Onkologicznej. Programy KOS i KONS zostaną do niego włączone, na pewno będzie też duży nacisk na profilaktykę pierwotną i wtórną. To będzie program zatwierdzany przez rząd, podobnie jak Narodowa Strategia Onkologiczna, co oznacza wyższe finansowanie. Mam nadzieję, że program zostanie w tym roku ukończony, a w przyszłym zacznie być wdrażany.

A jeśli chodzi o refundację, to jakie są priorytety?

Jest ich wiele. Niestety, COVID spowodował tu pewne spowolnienie. Ciągle zabiegamy o refundację leków na niewydolność serca, np. sakubitryl/walsartan, dapagliflozyna. Teraz to szczególnie ważne, ponieważ być może zastosowanie nowoczesnego leczenia poprawiłoby stan pacjentów i rzadziej trafialiby do szpitala, a ich komfort życia poprawiłby się. Jest też program, dotyczący leczenia zaburzeń lipidowych u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Chodzi tu o refundację leków w programach lekowych. Ważne jest też rozszerzenie programu leczenia hipercholesterolemii rodzinnej przez zmianę kryteriów włączania do programu, tak aby więcej pacjentów mogło z niego skorzystać.

W kardiologii są również bardzo szczegółowe priorytety np. poprawa finansowania wspomagania krążenia u pacjentów z ciężką niewydolnością serca rokujących na przeszczep serca, wprowadzenie takich świadczeń gwarantowanych, jak stymulator bezelektrodowy, teletransmisja urządzeń wszczepialnych, kamizelki defibrylacyjne. Niektórzy pacjenci mają wysokie ryzyko groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, ale nie muszą mieć jeszcze na stałe wszczepionego defibrylatora. Mogą nosić defibrylator przejściowy, w formie kamizelelki; stan części z nich po kilku miesiącach na tyle się poprawia, że nie jest konieczna implantacja defibrylatora, która jest drogą i inwazyjną procedurą. To leczenie na razie nie jest finansowane.

Nieraz podkreślałem, że nie mogę zrozumieć, dlaczego z tak dużym trudem opóźnieniem wprowadzamy innowacje. Oczywiście, innowacje kosztują więcej, jednak dzięki nim wydłuża się życie pacjenta, a często nie trzeba zastosować później dużo droższych procedur. Nie obciążają też budżetu NFZ, tylko budżet szpitala. Drogie procedury nigdy jednak nie będą stosowane masowo, jednak część pacjentów mogłaby bardzo na nich skorzystać.

Artykuł Prof. Jarosław Kaźmierczak: Priorytety w polskiej kardiologii na drugie półrocze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. DR. HAB. N. MED. JAROSŁAWEM KAŹMIERCZAKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI KARDIOLOGII POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO I KONSULTANTEM KRAJOWYM W DZIEDZINIE KARDIOLOGII, ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Polacy żyją krócej niż mieszkańcy Europy Zachodniej, czego głównym winowajcą są choroby układu krążenia. Jak to zmienić?

W Polsce umieramy wcześniej niż w Europie Zachodniej. Ostatnie dane pochodzą z 2015 roku ? mężczyźni żyją w Polsce o 6,7 lat krócej niż w Szwecji; a kobiety o 2,5 roku. U mężczyzn choroby układu krążenia skracają życie o prawie 3 lata, a u kobiet o 2-3 lata. W Polsce mamy dużo do zrobienia, gdyż choroby serca, udary, cukrzyca, choroby naczyń to ponad 50 proc. wszystkich zgonów. W przypadku kobiet choroby układu krążenia składają się na skrócenie życia w ponad 80 proc., u mężczyzn w około 60 proc.

Jest szansa to zmienić? Porównujemy się ze Szwecją, Danią, gdzie jest wyższa stopa życiowa, ludzie pracują krócej, bez takiej nerwowości, mają pieniądze na zdrowsze jedzenie?

Na dłuższe życie na pewno mają wpływ nawyki żywieniowe, kwestia używek, palenia papierosów, nadwaga, aktywność fizyczna. Duże znaczenie ma też czystość powietrza. Zanieczyszczenie powietrza w Polsce na tle Europy jest dość duże, a wykazano, że ilość małych cząsteczek, które bezpośrednio wchłaniają się do krwi, zwiększa ryzyko chorób układu krążenia. Obok takich czynników jak palenie papierosów, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, hipercholesterolemia również zanieczyszczenie powietrza ma wpływ na to, jak długo żyjemy.

To znaczy, że bez likwidacji smogu nie dogonimy Danii i Szwecji, jeśli chodzi o długość życia?

Zanieczyszczenie powietrza jest bardzo ważne, jednak wszystkie te czynniki trzeba brać pod uwagę.

Czyli najważniejsza jest prewencja?

Zdecydowanie tak. Zawał serca w Polsce jest dobrze leczony. Problem jest z tym, co po zawale: próbujemy to rozwiązać dzięki programowi KOS ? koordynowanej opieki po zawale serca. Niedobre jest jednak to, że przeciętnie Polacy chorują na choroby układu krążenia wcześniej niż mieszkańcy innych części Europy.

To znaczy, że więcej palimy, gorzej jemy i mniej się ruszamy niż mieszkańcy Europy? Jak oceniłby Pan stan prewencji i wczesnego wykrywania chorób sercowo-naczyniowych w Polsce?

W przypadku prewencji mamy bardzo dużo do zrobienia. Nie jest dobrze. Wystarczy przejść się po ulicach i zobaczyć, ile osób ma nadwagę, pali papierosy. Odsetek osób palących w Polsce ostatnio nie maleje. Papierosy tradycyjne, podobnie jak elektroniczne czy podgrzewany tytoń, są szkodliwe, działają nie tylko na układ krążenia, ale także na układ oddechowy, sprzyjają nowotworom.

Jeśli chodzi o palenie papierosów, to zmniejszyło się dzięki zakazowi palenia w restauracjach, kawiarniach. Czy jako konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii miałby Pan jeszcze pomysły, jak zmniejszyć liczbę palaczy?

Bardzo prosty ? zwiększyć składkę zdrowotną osobom, które palą. Argument finansowy działa najlepiej. Nie wiem, czy to jest pomysł do przeprowadzenia; raczej trudny, ale logiczny. Jeśli ktoś z własnej woli naraża swoje zdrowie i naraża państwo na większe wydatki na leczenie, to powinien płacić wyższą składkę. Trudno karać kogoś wyższą składką, gdy ma cukrzycę typu 1. Jednak palenia papierosów nie sprawił los. Jeśli ktoś ma pieniądze na papierosy, to powinien płacić wyższą składkę. Jednak uzależnienie od tytoniu to choroba, nie tak łatwo ją leczyć. Nie ma przymusu palenia papierosów. Wielu pacjentów potrafi rzucić palenie, to jest zależne tylko od naszej woli.

Co dobrego zadziało się w polskiej kardiologii przez ostatni rok, a czego jeszcze brakuje?

Dobrze, że zaczął działać program opieki nad pacjentami po zawale serca (KOS). To kulało, głównie przez tzw. ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, która wymaga reformy i większych nakładów finansowych. Pacjenci, wychodząc ze szpitala do domu po zawale serca, byli w dużej mierze pozostawieni sami sobie. Sami musieli zarejestrować się do poradni, zanim trafili do lekarza mijało kilka miesięcy. Pacjent nie wiedział, czy ma dalej brać leki, czy nie. Leczenie często wymaga modyfikacji, pacjent potrzebuje wsparcia lekarza. Naprzeciw tym potrzebom wyszedł program KOS, w którym pacjenci po zawale są przydzielani do poradni, mają od razu wyznaczone wizyty, rehabilitację, zaplanowane dalsze leczenie. Są pod opieką ośrodka. Niestety KOS działa tylko w 53 szpitalach, a powinien co najmniej w 150. Wszędzie, gdzie leczy się zabiegowo zawał serca, powinien
być ten program przeprowadzany. Pod koniec 2018 roku były dwa województwa, z których żaden szpital nie wszedł do programu KOS.

Dlaczego do programu KOS weszło tak mało szpitali?

To mnie dziwi. Program jest bardzo korzystny zarówno dla pacjentów, jak i dla szpitali. Przewiduje bonusy dla szpitali, gdy pacjenci przejdą cały cykl rocznej opieki. Szpital otrzymuje bonus 10 proc. za rehabilitację, 15 proc. za całościową, roczną opiekę; 10 proc. jeśli do 4. miesiąca od wypisu pacjent dostanie zaświadczenie od lekarza, że nie ma przeciwwskazań do pracy. Dzięki bonusom szpital wraz z poradnią otrzymują kilkanaście procent więcej od NFZ; średnio za cały roczny cykl opieki to ok. 4 tys. zł więcej za jednego pacjenta. To znacznie więcej, niż gdyby pacjent był leczony na zawał, wypisany do domu i chodził na wizyty do poradni. Wszyscy dyrektorzy szpitali, którzy uczestniczą w programie KOS, są z niego zadowoleni. Wąskim gardłem w KOS była rehabilitacja, np. nasz szpital nie miał własnej rehabilitacji. Wiedzieliśmy, że wejdzie program KOS, dlatego poczyniliśmy intensywne działania i stworzyliśmy rehabilitację przy przychodni. Program KOS opłaca się też pacjentom. Najwięcej szpitali weszło do KOS na Śląsku (10), w województwie dolnośląskim (9) i mazowieckim (7). Na Śląsku przeprowadzono analizę rocznej śmiertelności po zawale serca pacjentów którzy są w KOS, i tych, którzy w nim nie są. Śmiertelność w ciągu roku po zawale u pacjentów, którzy są w programie KOS, wynosi 3,9 proc., zaś u pacjentów niewłączonych do programu ? 12,4 proc. Oczywiście w grupie niewłączonych do programu są bardziej chorzy, np. niemogący uczestniczyć w rehabilitacji. Porównano jednak również grupę, która była leczona przez rok w ramach KOS z grupą takich samych pacjentów, którzy nie byli w programie. Widać znaczącą różnicę śmiertelności: 4,2 proc. (w KOS) i 6,7 proc. (pozostali). Takiej dużej różnicy śmiertelności po zaledwie roku nie spotyka się w badaniach naukowych.

Ta różnica w śmiertelności nie była spowodowana przyjmowanymi lekami?

Nie, była spowodowana tylko tym, że pacjent był rehabilitowany, przychodził na wizyty, przyjmował leki. Zachęcanie pacjentów, by przyjmowali leki, rehabilitowali się, daje rezultaty. Lepsza opieka przełożyła się na spadek śmiertelności o połowę. Wyniki są rewelacyjne. Rozpowszechniamy je, szczególnie w województwach, gdzie tak mało szpitali jest włączonych do KOS.

Jak reagują szpitale, które nie uczestniczą w KOS?

W województwie zachodniopomorskim do KOS przystąpił tylko jeden na pięć szpitali. Zaprosiliśmy dyrektorów pozostałych szpitali, ordynatorów oddziałów kardiologicznych, przedstawicieli NFZ i przedstawiliśmy im wszystkie dane. Ze strony szpitali było duże zdziwienie, że są tak dobre wyniki i że to się tak opłaca także finansowo. Dwa szpitale już podpisują umowę z NFZ w sprawie KOS, mam nadzieję, że niedługo zmobilizują się dwa kolejne. NFZ jest gotowy, ma rezerwy finansowe, aby przeznaczyć na to dodatkowe pieniądze. Według mnie każdy szpital, który leczy pacjentów z zawałem serca, powinien wejść do programu KOS. Tymczasem w województwach: lubuskim, opolskim, zachodniopomorskim, podkarpackim, pomorskim w KOS jest tylko po jednym szpitalu, a w świętokrzyskim i warmińsko-mazurskim ? żaden.

Wszyscy czekają też na wejście w życie KONS ? koordynowanej opieki nad chorymi z niewydolnością serca. Kiedy się rozpocznie?

Mam nadzieję, że po wakacjach ruszy pilotaż w 7 ośrodkach w Polsce, a potem rozszerzy się on na cały kraj. Potrzeby są olbrzymie, szacuje się, że w Polsce jest od 800 tys. nawet do miliona pacjentów z niewydolnością serca. Jest zbyt duża śmiertelność, zbyt dużo hospitalizacji dlatego, że nie ma zapewnionej kompleksowej opieki ambulatoryjnej. Program ma poprawić współpracę między AOS i POZ. Zakłada się, że na tym terenie, gdzie będzie prowadzony, liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca zmniejszy się o 30 proc. Nie będzie dochodziło do takiego zaostrzenia niewydolności serca, że pacjent będzie musiał być w szpitalu To wymaga częstszych wizyt i stworzenia ?jednodniowych oddziałów niewydolności serca?. Jak na razie taka jednostka jest tylko w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Pracujemy też nad tym, aby powstało takie świadczenie gwarantowane. Wysyłam pisma do wszystkich konsultantów wojewódzkich i apeluję, by w szpitalach, które planują wejście do KONS, już się do tego przygotowali organizacyjnie.

Pacjenci na wizytę do kardiologa często czekają nawet rok. Czy liczba kardiologów w Polsce jest za mała?

Liczba kardiologów w Polsce jest wystarczająca, chociaż wygląda to różnie w poszczególnych regionach. Na oddziałach kardiologicznych pracują kardiolodzy, natomiast w AOS jest ich za mało. W województwie zachodniopomorskim, gdy młody lekarz zdaje egzamin specjalizacyjny i szuka pracy w poradni, to ma problem, ponieważ wszystkie miejsca są obsadzone. Jeszcze 5 lat temu były problemy ze znalezieniem specjalisty do pracy w poradni. Dziś wakatów nie ma. Poradnie są jednak za słabo finansowane, a świadczenia są źle wycenione. Drugim problemem jest zła organizacja pracy w poradniach. Wiele poradni zbyt często wzywa na wizyty tych samych pacjentów. Robiłem kiedyś kontrolę w poradniach kardiologicznych w województwie zachodniopomorskim i zauważyłem, że pacjenci zamiast być oddani na pewien czas pod opiekę lekarza rodzinnego, co 3-4 miesiące przychodzą do kardiologa. W zasadzie jest to wizyta w celu wypisania recepty. Jest też inny problem ? pacjenci wcale nie chcą dać się odesłać do lekarza rodzinnego. Wtedy trzeba pacjenta przekonać, że jego stan jest stabilny i wystarczą wizyty u lekarza rodzinnego, a u kardiologa np. raz na rok. Oczywiście, są też poradnie dobrze zorganizowane, gdzie pacjent pierwszorazowy zostaje przyjęty w ciągu kilku dni. Uważam jednak, że konieczne jest po pierwsze zwiększenie nakładów, a po drugie ? dobra organizacja.

Artykuł Wyniki programu KOS są rewelacyjne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Hoffmanem, kardiologiem, kierownikiem Kliniki Wad Wrodzonych Serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie.

Od jak dawna kardiolodzy posługują się metodą echokardiografii?

Echokardiografia to nieinwazyjna metoda obrazowania od kilkudziesięciu lat wykorzystywana przez kardiologów. Stanowi ona część ultrasonografii. Uzyskanie obrazu badanego obiektu jest związane z propagacją fali ultradźwiękowej w tkankach o różnej gęstości. To metoda o bardzo dużej tradycji ? jej początki sięgają lat 50. ubiegłego wieku. W 1954 roku po raz pierwszy zarejestrowano ruch zastawek serca za pomocą prototypowego urządzenia. Musiało minąć od tego czasu około 20 lat, zanim ta metoda stopniowo znalazła zastosowanie w praktyce klinicznej. Potem niemal każdego roku dokonywał się imponujący postęp w rozwoju echokardiografii. Kolejne jego etapy to: opracowanie i zastosowanie metody płaszczyznowej (dwuwymiarowej), następnie dopplerowskiej, dopplera kolorowego, badania przezprzełykowego itp. To uczyniło z echokardiografii metodę, która nieustannie się rozwija i proponuje nowe rozwiązania technologiczne, coraz lepiej służące ocenie diagnostycznej. Inny tor, którym postępował rozwój echokardiografii, to była miniaturyzacja aparatów do jej wykonywania.

Jakie są jej zalety w porównaniu z innymi metodami obrazowania?

Jest to jedyna metoda obrazowania pozbawiona jakichkolwiek skutków ubocznych. Ultradźwięki nie szkodzą, w odróżnieniu od promieniowania X używanego w klasycznej radiologii i tomografii komputerowej. Nawet rezonans magnetyczny z użyciem środka kontrastującego zawierającego związki gadolinu, jakkolwiek jest badaniem bezpiecznym, to jednak u niektórych pacjentów niesie ze sobą możliwość powikłań.

Echokardiografia jest badaniem całkowicie bezpiecznym i dlatego można ją wielokrotnie powtarzać bez jakichkolwiek ujemnych skutków dla pacjenta. Można ją zatem wykorzystywać nie tylko w początkowej diagnostyce, lecz także w monitorowaniu skutków leczenia choroby.

Jakie nowości w echokardiografii są najciekawsze z punktu widzenia kardiologów praktyków?

Echokardiografia od swoich początków była wykorzystywana do oceny morfologicznej serca: wyglądu komory, zastawek itp. Z czasem pojawiła się też możliwość bardziej precyzyjnej oceny struktur serca, także od strony czynnościowej, w tym mięśnia lewej i prawej komory oraz przedsionków. Obecnie ich czynność możemy oceniać badaniem odkształceń. Zmiana długości włókien mięśniowych w czasie skurczu i rozkurczu pozwala nam bardzo wcześnie, jeszcze w fazie subklinicznej, ocenić uszkodzenie mięśnia lewej komory i w oparciu o to przewidzieć, u których pacjentów rozwinie się objawowa choroba. Właśnie ta metoda jest coraz częściej wykorzystywana. Budzi ona duże zainteresowanie kardiologów zarówno w ich pracy naukowej, jak i w praktyce klinicznej.

Jakie znaczenie ma ocena odkształceń struktur serca?

Obserwując odkształcenia, możemy dużo dowiedzieć się o mięśniu. Pojawiło się wiele prac naukowych, w których badacze zastanawiają się, czy wartość odkształcenia w danej chorobie ma znaczenie z klinicznego punktu widzenia, na przykład rokownicze. Obecnie mamy już wiele doniesień dotyczących wczesnego uszkodzenia mięśnia lewej komory serca u pacjentów z chorobą wieńcową, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym. Dwadzieścia i więcej lat temu u tych grup pacjentów funkcję lewej komory serca ocenialiśmy za pomocą takiego parametru jak frakcja wyrzutowa lewej komory. Dziś, dzięki badaniom z wykorzystaniem oceny odkształcenia lewej komory, wykrywamy nieprawidłowości na wczesnym etapie choroby, kiedy frakcja wyrzutowa jest jeszcze zachowana. Na razie zależność ta ma przede wszystkim znaczenie poznawcze i nie jest wykorzystywana w praktyce klinicznej, ale i to wkrótce nastąpi. Potrzebujemy także większej liczby dowodów naukowych na to, że interwencja na tak wczesnym etapie choroby niesie ze sobą poprawę rokowania u danego pacjenta.

Czy to jedyne jej zastosowanie?

Nie, są też inne. Ocena odkształcenia jest coraz bardziej doceniana w algorytmie diagnostycznym wad zastawkowych. Istnieje bowiem spora grupa pacjentów mających ciężką chorobę zastawki, którzy są bezobjawowi. Na podstawie wielu badań i kolportowanych wytycznych wiemy, kiedy tych chorych kierować na operację. Nierzadko zdarzają się sytuacje, gdy chory czuje się jeszcze nieźle, a my przekonujemy go, że mimo to powinien już poddać się zabiegowi operacyjnemu. Między innymi dlatego, że z badania odkształcenia wiemy, iż rokowanie konkretnego pacjenta jest już gorsze i przewyższa śmiertelność związaną z operacją, nawet niewielką. Warto tu zaznaczyć, że udział polskiej kardiologii w rozwoju tej dziedziny jest wielce znaczący.

Jesteśmy dostrzegani na świecie i uczestniczymy w dużym stopniu w rozwoju tej metody. Kardiolodzy z naszego Instytutu, a także z ośrodków w Zabrzu, Krakowie i Wrocławiu oraz innych mają na swoim koncie liczne publikacje międzynarodowe dotyczące tej tematyki. Metoda odkształceń wydaje się bardzo obiecująca i przydatna w lepszym zrozumieniu patofizjologii oraz zmian hemodynamicznych.

Pomówmy jeszcze o innych obszarach rozwoju tej metody obrazowania, na przykład o echokardiografii trójwymiarowej.

Echokardiografia od początku dążyła do tego, by możliwe było oglądanie i ocenianie badanych obiektów w trzech wymiarach. Już w latach 70. i 80. ubiegłego wieku podejmowano próby takiego odwzorowania obrazu serca, które odtwarzałoby relacje w sposób trójwymiarowy. Z technologicznego punktu widzenia było to wielkie wyzwanie. Obecnie jesteśmy już na takim etapie rozwoju tej metody, który umożliwia wykonywanie trójwymiarowego badania w sposób prosty, niewymagający odbywającej się offline rekonstrukcji obrazu z wielu składowych. Metoda echokardiografii trójwymiarowej jest szczególnie chętnie wykorzystywana w niektórych patologiach. Na przykład pozwala ona na bardzo dobre odwzorowanie wad zastawki mitralnej, przegrody międzyprzedsionkowej i zastawki aortalnej.

Badanie trójwymiarowe jest niezastąpione, kiedy projektujemy leczenie zastawki mitralnej. W przypadku pierwotnej niedomykalności tej zastawki, czyli jakiegoś defektu budowy jej płatków (najczęściej wypadania), dzięki zastosowaniu echokardiografii trójwymiarowej możemy chirurgowi przed operacją dostarczyć informacji, które fragmenty płatka przedniego czy tylnego wypadają, ilu segmentów to dotyczy, co się dzieje z komisurami, w których fragmentach zastawka jest nieszczelna itp. Metoda ta jest również przydatna przy rekonstrukcji zastawki aortalnej. Warto podkreślić, że coraz więcej ośrodków w Polsce podejmuje się naprawy tej zastawki i odnotowuje duże sukcesy w tej dziedzinie.

Echokardiografia ma też duże zalety przy ocenie niektórych parametrów, np. odwzorowaniu prawej komory serca i jej funkcji. Nie wchodząc w szczegóły można powiedzieć, że prawa komora jest trudniejsza w ocenie ilościowej niż lewa. Kształt prawej komory trudno przyporządkować jakiejś bryle geometrycznej i dlatego proste wzory pozwalające ocenić frakcję wyrzutową nie znajdują w tym przypadku zastosowania. Z pomocą przychodzi tu trójwymiarowa ocena za pomocą echokardiografii pozwalająca odtworzyć objętość prawej komory serca, a zatem i frakcję wyrzutową oraz parametry oceniające jej sprawność skurczową.

Czy echokardiografia znajduje inne zastosowania poza diagnostyką kardiologiczną?

Tak, i nie sposób nie wspomnieć o innych zadaniach echokardiografii poza jej znaczeniem w diagnostyce kardiologicznej. Od wielu lat metodę tę bardzo chętnie wykorzystuje się do monitorowania interwencji. Szczególnie nadaje się do tego celu echokardiografia przezprzełykowa. Sprawdza się ona znakomicie jako metoda monitorowania wszelkich procedur, ponieważ nie interferuje z operatorem przy stole hemodynamicznym, a jednocześnie daje bardzo dobry obraz online tego, co się dzieje w trakcie zabiegu.

Monitorowanie za pomocą echokardiografii przezprzełykowej towarzyszy interwencjom związanym z chorobami strukturalnymi, takimi jak np. zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, zamykanie przetrwałego otworu owalnego czy monitorowanie zastawki mitralnej w czasie jej uszczelnienia tzw. metodą mitraclipu. Metodę tę wykorzystywano również przy implantacji przezcewnikowej zastawki aortalnej, choć ostatnio odchodzi się od tego.

Echokardiografia przezprzełykowa jest także wykorzystywana do monitorowania na salach kardiochirurgicznych. Umożliwia następującą bezpośrednio po zabiegu ocenę efektu pracy kardiochirurga. Wymaga to oczywiście wprawy i wiedzy od osoby wykonującej badanie, ale w doświadczonych rękach dobrego echokardiografisty jest to metoda znakomita. Bardzo spektakularne jest to, że po naprawie zastawki mitralnej chirurg może zobaczyć na ekranie to, czego przed chwilą dokonał.

Można by odnieść wrażenie, że echokardiografia przezprzełykowa to nowość.

Nie, nowością jest tylko jej wykorzystanie do monitorowania procedur. W celach diagnostycznych wykorzystuje się ją w Polsce od końca lat 80. I nadal często okazuje się niezastąpiona. Dzięki niej możemy badać pacjentów w ciężkim stanie, którzy wymagają pilnej decyzji terapeutycznej. Stosuje się ją, gdy badanie przezklatkowe jest niewystarczające z różnych powodów, np. chory jest wentylowany i ma w płucach dużo powietrza, które jest środowiskiem nieprzeziernym, co utrudniałoby obrazowanie przezklatkowe. Dzisiejsza echokardiografia przezprzełykowa jest badaniem w wielu płaszczyznach, bardzo dokładnym, z ogromną rozdzielczością czasową i przestrzenną, zatem stanowi cenne uzupełnienie diagnostyki ultradźwiękowej.

Wspomniał Pan, że jest to metoda niezastąpiona, gdy posługuje się nią dobry echokardiografista.

Echokardiografiści nadal są niedoceniani. Niesłusznie, bo to wysokiej klasy specjaliści. W naszym środowisku ciągle podkreślamy, że osoba wykonująca badanie echokardiograficzne musi być dobrym kardiologiem, ponieważ wykonuje badanie wymagające ciągłego różnicowania. Nie jest to zatem praca techniczna, tylko lekarska, aczkolwiek w niektórych krajach echokardiografię wykonują technicy. Echokardiografista posługuje się całą gamą technik i obrazowania przezklatkowego oraz przezprzełykowego, dobierając je do konkretnego przypadku. Moim zdaniem byłoby zasadne wyodrębnienie z grupy kardiologów zajmujących się echokardiografią tych, którzy monitorują zabiegi i promowanie tej dziedziny jako podspecjalności echokardiografii. Wszystko wskazuje na to, że świat idzie właśnie w tym kierunku. Echokardiografia monitorująca różne procedury wymaga od osoby ją wykonującej bardzo dobrego operowania głowicą, szybkich decyzji, rozumienia stosunków przestrzennych i całego zabiegu kardiochirurgicznego czy przezskórnego, złożonej gry ciśnień i objętości itd.

Echokardiografia monitorująca oraz ta klasycznie diagnostyczna są niezwykle ważne w kardiologii. Poprzez włączenie metody dopplerowskiej echokardiografia jest w stanie dostarczyć wielu informacji hemodynamicznych dotyczących objętości, szacujących ciśnienia w na tyle dokładny sposób, że dane te mają znaczenie kliniczne i pozwalają podjąć odpowiednią decyzję terapeutyczną.
To obszerna dziedzina wiedzy medycznej, której warto się poświęcić. Jej doniosłość znajduje odbicie we wszystkich pojawiających się rokrocznie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zawsze obszerny dział diagnostyki w tych wytycznych jest poświęcony echokardiografii.

Czy w kardiologii stosuje się tylko echokardiografię, czy także inne metody obrazowania?

W 2017 roku Sekcja Echokardiografii PTK opublikowała dwa bardzo ważne dokumenty. Są to wytyczne dokonywania echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej. W klarowny sposób definiują one różne typy badań echokardiograficznych. W czasie mojej kadencji na stanowisku prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego powstał jeszcze jeden dokument: ?Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej w kardiologii?. Wiedzę na temat obrazowania metodami echokardiograficznymi uzupełniliśmy w nim o opis zastosowań w kardiologii innych metod obrazowania. Ma to ułatwić lekarzom zrozumienie różnic między poszczególnymi metodami. Echokardiografia ma liczne zalety, ale mają je też pozostałe metody nieinwazyjnego obrazowania: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa oraz scyntygrafia. Część zastosowań i zalet różnych metod nakłada się, natomiast istnieją takie pola, w których najlepiej jest posłużyć się którąś z tych metod, gdyż w danym przypadku ma ona przewagę nad pozostałymi.

Jakie są pola wykorzystania poszczególnych metod?

Domeną echokardiografii jest na przykład badanie funkcji rozkurczowej lewej komory. Mamy wielu pacjentów z niewydolnością serca, u których jest zachowana frakcja wyrzutowa. Właśnie u tych chorych nieprawidłowa jest funkcja rozkurczowa. Trzeba umieć ich zbadać. I w tym niezastąpiona okazuje się echokardiografia. Tę jej część nazywam echokardiografią dla smakoszy, gdyż rozwikłanie zagadki, co naprawdę dzieje się podczas rozkurczu, nie jest łatwe. I można to zbadać wyłącznie za pomocą tej metody. Jeśli zaś chcemy stwierdzić, czy nie mamy do czynienia z patologią dotyczącą mięśnia sercowego, np. jego zapaleniem, wówczas sięgamy po rezonans magnetyczny. Jeżeli spodziewamy się jakiejś patologii w naczyniach wieńcowych, posługujemy się w diagnozowaniu tomografią komputerową itd. Wszystko to zostało szczegółowo opisane w stworzonych przez nas ?Algorytmach?. Dokument ten pokazuje kardiologom, że warto opracować indywidualny algorytm obrazowania dla każdego chorego.

Czy polska medycyna dysponuje dobrymi specjalistami w tej dziedzinie?

Mamy dobrych specjalistów, ale to nie znaczy, że nie trzeba szkolić kolejnych. To jest wręcz opłacalne dla systemu ochrony zdrowia. Jeżeli w Polsce postawimy na echokardiografię, wyszkolimy odpowiednią liczbę mądrych, wszechstronnych echokardiografistów i zapewnimy im odpowiednie wynagrodzenie, bardzo szybko okaże się, że ten wstępny wydatek zwróci się wielokrotnie.

W wielu przypadkach bowiem nie będzie trzeba wykonywać drogiego rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej. Warto w środowisku kardiologów budować świadomość zastosowań echokardiografii. Osobiście pokładam pewne nadzieje w rozwoju kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego, nazwanej w skrócie KOS-zawał oraz KONS, czyli koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca. W obu tych programach przewidziano ważną rolę dla echokardiografii. Jeśli te programy zostaną należycie wdrożone, echokardiografia jako dziedzina kardiologii będzie kwitła. Powtarzam: nie warto na niej oszczędzać, by potem niepotrzebnie nie wydawać dużych sum na inne, drogie metody diagnostyczne lub na terapie, które mogą u niektórych chorych nie być zasadne.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Współczesna echokardiografia – zastosowania i korzyści pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Gąsiorem, kierownikiem III Katedry i Oddziału Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, SCCS Zabrze.

Panie Profesorze, czy dziś już możemy powiedzieć, że każdy polski pacjent ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi ma zapewnioną opiekę skoordynowaną? W zeszłym roku wystartował program ?KOS ? zawał?, czyli właśnie koncepcja takiej kompleksowej opieki.

Jak sama Pani zauważyła, to ?KOS ? zawał?, co oznacza, że program dotyczy określonej grupy chorych, tych, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego. To bardzo dobry program, a pomysł wziął się z naszych, lekarzy kardiologów, obserwacji. Zauważyliśmy, że o ile mamy świetne wyniki w angioplastyce i naprawdę nie mamy się czego wstydzić w porównaniu z krajami Europy Zachodniej, to dużo gorzej jest już później, po wypisie ze szpitala, bo pacjent jest zazwyczaj pozostawiony bez właściwej opieki kardiologicznej. I czuliśmy ten dysonans, bo z jednej strony pacjent wychodzi od nas w większości przypadków w znakomitej formie, w szpitalu był dobrze zaopatrzony, a po wyjściu z niego ma utrudniony dostęp do opieki kardiologicznej.

Skrzyknęła się więc grupa kardiologów, spotkaliśmy się z przedstawicielami Agencji Oceny Technologii Medycznych, Ministerstwa Zdrowia i płatnikiem ? i tak oto powstał projekt kompleksowej opieki specjalistycznej po zawale serca, w skrócie określany jako ?KOS ? zawał?.

Na czym konkretnie polega ten program?

KOS obejmuje diagnostykę zawału, terapię zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, rehabilitację, zabiegi rewaskularyzacyjne czy wszczepienie urządzeń wysokoenergetycznych bądź rozruszników serca w okresie 12 miesięcy od wystąpienia zawału. Program tej kompleksowej opieki zakłada, żeby pacjent miał zapewnione co najmniej cztery wizyty w ciągu roku u kardiologa, a pierwsza powinna się odbyć do sześciu tygodni od zawału, żeby miał bezlimitowy dostęp do rehabilitacji, do dwóch tygodni po zawale i, co istotne, to wszystko ma zapewnić mu ośrodek, który leczył go w ostrej fazie, będący dla niego ośrodkiem koordynującym. W każdej placówce, która ma podpisaną umowę na realizację programu, pacjent będzie miał zagwarantowaną realizację świadczeń, polegających na zaplanowaniu leczenia, wyznaczaniu terminów wizyt, zgodnie z indywidualnymi wskazaniami.

Brzmi wspaniale. Czyli, żadnych problemów z otrzymaniem skierowania od lekarza podstawowej opieki, wielomiesięcznymi oczekiwaniami na wizytę do kardiologa, już nie mówiąc o dostaniu się na rehabilitację?

Program rodzi się powoli, ale są na niego pieniądze, więc jestem dobrej myśli i sądzę, że odniesie sukces. A sukces w tym przypadku to przede wszystkim poprawa jakości życia i zmniejszenie śmiertelności z powodu zawału. Jednak pierwszym sukcesem było już samo to, że dogadali się trzej partnerzy ? lekarze, Ministerstwo Zdrowia i płatnik ? NFZ. A o to, jak wiemy, wcale nie jest łatwo.

Czy kompleksowa opieka kardiologiczna będzie dotyczyła wyłącznie pacjentów po zawale? A co z chorymi z niewydolnością serca, którzy, jak mi się wydaje, są o wiele liczniejszą grupą?

Dla tej grupy też jest opracowywany model opieki kompleksowej, bo istotnie dla tych chorych taki program jest bardzo potrzebny. U dwóch trzecich chorych z niewydolnością serca przyczyną jest choroba wieńcowa i jej powikłania, w tym zawał serca. To grupa heterogenna, o wiele liczniejsza, z wieloma schorzeniami współistniejącymi, starsza od grupy zawałowej. O ile średni wiek zawałowca wynosi 66 lat, to chorego z niewydolnością serca ? 74 lata. Śmiertelność w grupie chorych z niewydolnością serca wynosi 30 proc., podczas gdy w grupie zawałowej ? kilkanaście. Rocznie dochodzi w Polsce do ok. 70 tys. zawałów, podczas gdy w ciągu roku hospitalizujemy 160-170 tys. pacjentów z niewydolnością serca.

To wszystko sprawia, że taki chory szczególnie wymaga kompleksowej opieki. I taki model, jak już wspomniałem, jest tworzony, ma być pilotażowo wdrażany od końca tego roku, jest na to zgoda i aktualnie w Ministerstwie Zdrowia trwają prace z grupą ekspertów, w tym ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ? m.in. Profesor Jadwigą Nessler. Jednak jego realizacja będzie bardziej skomplikowana niż realizacja KOS, m.in. z powodu heterogenności grup pacjentów i konieczności włączenia lekarzy rodzinnych, oddziałów internistycznych czy innych specjalistów. W zawale koncepcja opieki skoordynowanej jest łatwiejsza do zrealizowania.

Bardziej skomplikowana, ale możliwa?

KOS od razu był wdrażany w całej Polsce, natomiast skoordynowana opieka w niewydolności serca będzie wdrażana najpierw pilotażowo, w kilku ośrodkach. Właśnie dlatego, żeby wyłapać ewentualne niedociągnięcia i jeszcze się czegoś nauczyć, skorygować. Dodatkowo do programu szerzej zostaną włączeni lekarze podstawowej opieki, wzmocnione mają być oddziały internistyczne. Bo wypracowanie form współpracy jest również jednym z celów opieki skoordynowanej. Opieka kompleksowa zawsze polega na tym, żeby najpierw coś połączyć, a w efekcie ? poprawić.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Opieka skoordynowana w kardiologii – cel nadrzędny: redukcja śmiertelności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.