Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Kiedy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczne jest zastosowanie leczenia biologicznego?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą przewlekłą, której etiologii nie znamy. Jej patogeneza jest bardzo złożona, nie do końca jeszcze poznana. W związku z tym leczenie jest trudne, nie ma jednej opcji leczniczej skutecznej dla wszystkich pacjentów. Początkowo włączamy klasyczne, standardowe leczenie, czyli leki immunosupresyjne i steroidy. Niestety, u większości pacjentów takie leczenie nie wystarcza i niezbędne są inne opcje terapeutyczne. Od kilkunastu lat dostępne jest leczenie biologiczne przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie prozapalnej ? TNF alfa. Pojawienie się tych leków było przełomem, u wielu pacjentów udało się chorobę wprowadzić w stan remisji, nie mieli objawów, goiła się błona śluzowa jelit. Są dwa preparaty z tej grupy: infliksymab (w tej chwili są również już w Polsce stosowane leki biopodobne czy też bionastępcze do infliksymabu) oraz adalimumab (są już również zarejestrowane w Europie leki biopodobne do adalimumabu, jednak w Polsce jeszcze nie weszły do refundacji).

Czy leki biopodobne mają taką samą skuteczność i profil bezpieczeństwa jak leki biologiczne oryginalne?

Leki biopodobne, czy też bionastępcze, to produkty biologicznie podobne do zarejestrowanego już leku biologicznego, produkowane po wygaśnięciu praw patentowych leków oryginalnych. To leki o zbliżonej jakości, bezpieczeństwie stosowania i skuteczności do już zatwierdzonych preparatów referencyjnych. Są produkowane przy użyciu tych samych standardów jakości jak w przypadku nowoczesnych leków biologicznych, muszą spełnić rygorystyczne warunki, typowe dla oryginalnych preparatów referencyjnych. Po to, by lek biologiczny został zarejestrowany, musi mieć dokładną dokumentację procesu produkcyjnego, konieczne są też m.in. badania przedkliniczne porównujące preparat z lekiem oryginalnym (oceniające cechy fizykochemiczne i biologiczne substancji czynnej).

Nasze doświadczenia ze stosowania leków biopodobnych w gastroenterologii są bardzo dobre. Dzięki nim obniżają się koszty terapii, co z kolei umożliwia wejście do refundacji nowych leków. To korzyści dla pacjentów, gdyż dzięki zaoszczędzonym pieniądzom być może wejdą kolejne nowe leki oryginalne.

Gdy w 2011 roku wchodziło do stosowania pierwsze biopodobne przeciwciało monoklonalne, mieliśmy sporo obaw. Jednak lek okazał się dobry, a koszty terapii lekiem oryginalnym zmniejszyły się trzykrotnie. Dzięki temu można powiedzieć, że trzy razy więcej pacjentów mogło otrzymać nowoczesne terapie za te same pieniądze. W Polsce bardzo dobrze sprawdziły się leki biopodobne do infliksymabu. Obecnie czekamy na leki biopodobne do adalimumabu.

Mamy jedynie wątpliwości co do zamiany jednego leku na inny u konkretnego pacjenta. Zdaniem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii jest wciąż za mało danych dotyczących zamiany terapii np. z leku oryginalnego na biopodobny, a potem na kolejny biopodobny. Chociaż również pojawiają się badania świadczące o tym, że nawet wielokrotna zamiana leków jest bezpieczna i być może przestaniemy się tego obawiać. Na razie jednak, nie wiedząc, jak wygląda kwestia immunogenności, bezpieczeństwa czy nawet raportowania bezpieczeństwa przy zamianie leków, jesteśmy temu przeciwni. Uważamy, że pacjent, który ma roczną kurację lekiem biologicznym, referencyjnym lub biologicznym biopodobnym, powinien cały czas otrzymywać ten sam lek. A jeśli taka zmiana miałaby nastąpić, to powinna być przede wszystkim decyzja lekarza.

Obecnie z niecierpliwością czekamy na nowe leki biopodobne do adalimumabu ? toczą się już postępowania refundacyjne. Mamy nadzieję, że kiedy te preparaty staną się refundowane i wejdą do programów lekowych, obniżą się koszty i będzie można leczyć więcej pacjentów.

Obecnie nie wszyscy chorzy, którzy tego potrzebują, otrzymują leki biologiczne?

Leczeni są wszyscy chorzy, którzy spełniają kryteria wejścia do programu lekowego, jednak na pewno można by było je obniżyć, gdyż są bardzo wyśrubowane. Leczymy tylko najciężej chorych ? można by leczyć także tych, u których objawy choroby nie są tak ostre. Poza tym obecnie w chorobie Leśniowskiego-Crohna leczenie biologiczne adalimumabem stosujemy przez rok, natomiast pacjenci, którzy otrzymują infliksymab referencyjny lub biopodobny, są leczeni przez dwa lata. Chorzy często więc pytają, dlaczego oni mają dostęp do adalimumabu tylko przez rok. Dzięki wprowadzeniu leków biopodobnych można by wydłużyć czas stosowania terapii. Poza tym do tej pory nie ma możliwości zastosowania adalimumabu w programie terapeutycznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Być może umożliwiłoby to pojawienie się biosymilarów. Jest nadzieja, że leki biopodobne zmniejszą koszty leczenia, dzięki czemu będą mogły wchodzić do leczenia nowe terapie.

Czy leki biopodobne są bezpieczne?

Tak. Początkowo nasze wątpliwości brały się stąd, że po to, by został dopuszczony na rynek lek biopodobny, wystarczyło wykonanie badania w jednej jednostce chorobowej. Takie były zalecenia Europejskiej Agencji Leków (EMA). Ze względu na częstość występowania, zwykle przeprowadzano badania w chorobach reumatologicznych. Nie mieliśmy żadnych badań dotyczących leków biopodobnych w chorobach zapalnych jelit. Jednak obecnie już takie badania powstały, wykonywaliśmy je również w Polsce. Wykazały taką samą skuteczność, liczbę działań niepożądanych i liczbę nawrotów choroby po zastosowaniu leków biopodobnych jak po lekach oryginalnych. Dlatego obecnie możemy jednoznacznie stwierdzić, że te terapie ? jeśli są dopuszczone przez EMA ? działają podobnie, mają podobną immunogenność.

Jeśli chodzi o leki biopodobne w Europie, to musze przyznać, że jesteśmy trochę pionierami. W Niemczech, USA, Japonii dopiero teraz na szeroką skalę zaczyna się je stosować. My w Polsce mamy już kilkuletnie doświadczenia.

Są to jednak doświadczenia pozytywne?

Jak najbardziej, dlatego dziś traktujemy to już niemal jak oczywistość: wygasa patent na lek oryginalny, wchodzą leki biopodobne. Są równie skuteczne i bezpieczne, a dzięki obniżeniu kosztów leczenia jest szansa na wydłużenie terapii, obniżenie kryteriów wejścia nowych pacjentów do programu, wprowadzenie nowych terapii. Krok po kroku pacjenci są leczeni coraz lepiej.

Leki biopodobne wchodzą do stosowania na całym świecie. Środowisko lekarskie przyjmuje to pozytywnie. Przeprowadzano na ten temat ankietę wśród uczestników zjazdu gastroenterologicznego w Madrycie w 2013 roku, gdy leki biopodobne dopiero wchodziły do praktyki, a potem została ona powtórzona w 2015 roku. W 2013 roku wielu lekarzy obawiało się o immunogenność, bezpieczeństwo leków biopodobnych, jednak już w 2105 roku odpowiedzi były zupełnie inne: zdecydowana większość ekspertów i lekarzy odnosiła się bardzo pozytywnie do leków biopodobnych.
Obecnie mamy rok 2018, leki biopodobne do adalimumabu, które będą wchodziły do leczenia, będą przyjmowane pozytywnie, tym bardziej że część z nich ma badania potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo.

Europa czeka na te terapie. Zależy nam tylko na tym, by o wyborze leku da pacjenta nie decydował jedynie wynik przetargu, ale także opinia lekarza.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Europa czeka na nowe terapie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Program opieki koordynowanej nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit to jeden z najważniejszych kompleksowych programów opieki. Powstał już w 2017 r. Dlaczego jest tak ważny dla pacjentów? Kiedy ruszy?

Szansa na lepszą opiekę

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Polskie Towarzystwo Gastroenterologii opracowało model opieki koordynowanej nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit. Kiedy ruszy?

Program powinien ruszyć jak najszybciej, to niesłychanie ważne, żeby młodym pacjentom z przewlekłymi chorobami jelit dać szansę na lepszą opiekę. Jak się okazuje, świadczenia zdrowotne dla tej grupy chorych są wykonywane w wielu ośrodkach, również takich, które nie mają odpowiedniego sprzętu np. do wykonywania diagnostyki. Trzeba to zmienić.

Dlaczego opieka koordynowana nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit jest wręcz konieczna?

Na choroby zapalne jelit zachorowują w większości przypadków młodzi ludzie, którzy chcieliby zakładać rodziny, pracować, spełniać się w życiu. Choroby zapalne jelit to schorzenia przewlekłe, trwają latami, mogą zdarzać się okresy remisji i zaostrzeń. W przypadku chorych niezwykle ważna jest dostępność do terapii, a także możliwość skonsultowania się ze specjalistą, a ściślej mówiąc, z wieloma specjalistami ? gastroenterologiem, chirurgiem, dietetykiem, psychologiem. Nie powinno być takiej sytuacji, jaka jest dziś, że pacjent przychodzi do gastroenterologa w jednym ośrodku, w innym szuka porady dietetyka, a w jeszcze innym miejscu szuka np. psychologa. Chcielibyśmy, żeby powstały ośrodki referencyjne zajmujące się chorobami jelit, które objęłyby pacjentów kompleksową opieką. Te ośrodki miałyby inne finansowanie, dlatego mogłyby leczyć chorych zgodnie ze wszystkimi wytycznymi i wskazaniami.

Mamy w projekcie wyznaczone wskaźniki jakości opieki koordynowanej, pozwalające sprawdzić, czy jest ona efektywna. Są to zarówno takie wskaźniki jak poziom żelaza, kalprotektyny w kale, jak i wskaźniki dostępności do lekarzy. Ważne jest wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych badania kalprotektyny.

Cały program jest opracowany przez specjalistów, zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia, czekamy tylko na jego wdrożenie. Dzięki panu prezesowi NFZ Andrzejowi Jacynie prace nad programem ruszyły w ostatnim czasie w NFZ. Mamy nadzieję, że już wkrótce rozpocznie się pilotaż w kilkunastu, może dwudziestu ośrodkach.

Sposób konstrukcji świadczenia opieki koordynowanej został stworzony na wzór KOS (opieki koordynowanej nad chorymi po zawale serca). NFZ podszedł do sprawy w sposób kompleksowy. Jesteśmy na etapie przygotowywania do wdrożenia. Jest szansa, że program ruszy na początku przyszłego roku. Pilotaż ma pokazać efektywność kosztową tego przedsięwzięcia. Nie mam wątpliwości, że system okaże się efektywny. Opieka koordynowana funkcjonuje w wielu krajach europejskich, więc skoro tam to się opłaca, to i u nas musi się opłacać. Żeby natomiast to wykazać, trzeba przeprowadzić 2-3-letni pilotaż, podobnie jak miało to miejsce w przypadku zawału serca.

Czy już wiadomo, w ilu ośrodkach ruszyłby pilotaż?

Wstępnie mówiliśmy o od kilkunastu do 20 ośrodków. Naszym zdaniem to wystarczająca liczba. Obecnie chorzy są leczeni w ok. 40 ośrodkach, jednak część z nich leczy kilku pacjentów. Jesteśmy przekonani, że to za mała liczba, by zyskać doświadczenie. Są np. ośrodki zajmujące się leczeniem biologicznym, które mają kontrakty dla dwóch pacjentów rocznie. Dla nich przekroczenie kontraktu o jednego pacjenta oznacza przekroczenie go o 50 proc. W naszym ośrodku jest leczonych biologicznie 300-400 pacjentów, jeden dodatkowy nie będzie stanowić problemu. Ograniczenie liczby wyspecjalizowanych ośrodków maksymalnie do 20 jest dobrym pomysłem. Dzięki temu będzie dobra dostępność do leczenia, ponieważ w każdym województwie znajdzie się co najmniej jeden ośrodek, a w każdym będą podobne standardy opieki. Wierzę, że program ruszy od przyszłego roku.

Powrót do normalnego życia

Krzysztof Ostrowski | poseł, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów

Jak wynika z danych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, w Polsce grupa osób chorujących na nieswoiste zapalenia jelit liczy ponad 50 tys. osób. Co istotne, na tę chorobę zapadają bardzo młode osoby, głównie do 35. roku życia. W związku z tym, że są to osoby w wieku produkcyjnym, ich absencja na rynku pracy powoduje straty gospodarcze oraz rosnące wydatki z tytułu świadczeń społecznych. Niestety organizacja opieki nad tymi pacjentami jest dalece niedoskonała. Przede wszystkim mamy problem z wczesnym rozpoznawaniem, co powoduje, że pacjent ma później gorsze rokowania. Dodatkowo, tak jak w przypadku np. leczenia onkologicznego, udowodniono, że lepsze wyniki leczenia osiąga się w wyspecjalizowanych jednostkach, które zapewniają pacjentom kompleksową diagnostykę i leczenie. Musimy tak naprawdę doprowadzić do przesunięcia wydatkowania pieniędzy, czyli zamiast finansować skutki, trzeba finansować wczesną diagnostykę i lepsze leczenie. W zdrowiu aspekt ekonomiczny zawsze na znaczenie, w tym przypadku jest bardzo widoczny, bo są to po pierwsze osoby w młodym wieku, a po drugie koszty leczenia chorób późno zdiagnozowanych są ogromnym obciążeniem dla budżetu państwa. Koordynowana opieka nad pacjentami z NZJ jest realną szansą na odwrócenie tej sytuacji oraz szansą dla chorych na powrót do normalnego życia zawodowego i osobistego. To prawo każdego z nas, dlatego również mój Zespół ds. Praw Pacjentów zajął się tym problemem. Mam nadzieję, że szeroka debata publiczna na ten temat doprowadzi do postulowanych zmian.

Interdyscyplinarne podejście do pacjenta

Rozmowa z prof. Agnieszką Dobrowolską, z Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Dlaczego opieka koordynowana w gastroenterologii jest ważna?

Dramatycznie rośnie liczba młodych chorych (zarówno młodych dorosłych, jak i pacjentów dziecięcych) z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, czyli wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna. Są to choroby przewlekłe, wpływają na jakość życia. Oczywiście zarówno diagnostyka, jak i leczenie tych chorób nie są tanie. Pomysł opieki koordynowanej powstał, ponieważ leczenie takiego pacjenta ? który niejednokrotnie wymaga złożonej diagnostyki, postępowania terapeutycznego na najwyższym poziomie z leczeniem biologicznym włącznie, a nierzadko także zabiegu operacyjnego, jak również pomocy dietetyka, psychologa ? było zbyt słabo finansowane przez NFZ.

W związku z tym, grono gastroenterologów ? inicjatorem była przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Gastrologicznego, prof. Grażyna Rydzewska ? postanowiło to zmienić. Zależało nam, żeby chorzy z podejrzeniem nieswoistej choroby jelit mieli szybszy dostęp do specjalistów. Opracowaliśmy program, który polega na kompleksowej i koordynowanej opiece nad pacjentem: od samego początku, od podejrzenia choroby. Jeśli pacjent zgłasza się do podstawowej opieki zdrowotnej i lekarz podejrzewa, że ma on nieswoiste zapalenie jelit, to lekarz ma możliwość wykonania badań, które mogą to podejrzenie potwierdzić. Chodziłoby np. o badanie kalprotektyny w kale.

Lekarz pierwszego kontaktu będzie mógł takie badanie zlecić?

Tak. Jeśli wynik badania wzbudzi niepokój lekarza, to odeśle chorego do akredytowanego ośrodka, który zostanie wybrany do prowadzenia opieki koordynowanej. W takich ośrodkach jest możliwość interdyscyplinarnego prowadzenia pacjenta. Powinna być tam możliwość przeprowadzenia pełnej diagnostyki, opieka psychologa, dietetyka, pielęgniarki. W ośrodku opieki koordynowanej musi być dobry zespół chirurgiczny, który ma doświadczenie w prowadzeniu chorych z nieswoistymi chorobami jelit. Jest sporo warunków, które musi spełniać ośrodek, aby mógł stać się ośrodkiem prowadzącym w opiece koordynowanej.

Koszt diagnostyki i leczenia w chorobach zapalnych jelit jest dużo wyższy niż w wielu innych jednostkach chorobowych. Poza tym są to pacjenci leczeni przewlekle. Zdarzają się okresy remisji, jednak choroba może wrócić. Nieraz pacjenci wymagają szybkich interwencji, pilnego zabiegu operacyjnego, ponieważ jest silny rzut choroby i konieczność intensywnego leczenia. Może też być konieczność leczenia żywieniowego w sposób parenteralny. Ośrodki muszą mieć możliwość leczenia chorego, w związku z tym koszt postępowania diagnostycznego i terapeutycznego powinien być wyższy niż w innych jednostkach chorobowych.

NFZ ponosi ogromne koszty z tytułu programów lekowych. Programy nie są idealne, ponieważ możemy przez rok leczyć biologicznie pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, a dwa lata z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W wielu przypadkach to nie wystarcza. Gdyby funkcjonował program opieki koordynowanej, byłaby możliwość sprawdzenia, czy lek biologiczny działa efektywnie. Moglibyśmy np. wykonać badania stężenia leku w surowicy krwi, oznaczyć przeciwciała u pacjenta skierowane przeciwko lekowi. Taka diagnostyka jest potrzebna.
Długofalowo program opieki koordynowanej przyniósłby oszczędności. Musimy patrzeć długofalowo, a nie w perspektywie kilku miesięcy. Pacjenci docieraliby szybko do opieki wysokospecjalistycznej, więc choroba nie doprowadzałaby do przewlekłego kalectwa.

Wprowadzenie opieki koordynowanej spowodowałoby, że pacjenci byliby zdrowsi. A w późniejszym czasie byłyby mniejsze koszty dla systemu ochrony zdrowia?

Tak. Dobre leczenie i koordynowana opieka ? to wszystko nam się opłaca. Wiele badań świadczy o tym, że obecnie jakość życia pacjentów nie jest dobra z powodu dolegliwości, które mają. Przekłada się to na ich aktywność: edukację, życie społeczne i zawodowe. Problemem jest nie tylko absencja chorobowa, ale też to, że nawet gdy chory pracuje, to ? to efektywność jego pracy jest zdecydowanie mniejsza niż osoby, która nie ma dolegliwości. Warto zainwestować w lepszą opiekę po to, by zaostrzeń choroby było mniej.

Jako zespół opracowaliśmy program opieki koordynowanej, czekamy teraz na odpowiedź NFZ. Pacjenci wiedzą o programie, czekają na jego wprowadzenie, gdyż zdają sobie sprawę, że oznacza to dla nich lepszy dostęp do opieki, lepszą perspektywę i lepszą jakość leczenia. Czekamy na wdrożenie przez Ministerstwo Zdrowia tzw. programu pilotażowego. Moglibyśmy udowodnić, jak dobrze ten system działa.

Organizacyjnie dopracować

Andrzej Śliwczyński | zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia

NFZ idzie w kierunku tworzenia centrów wiedzy (centrów koordynujących): zajmujących się poszczególnymi chorobami. Niezbędne jest to, żeby pacjent wiedział, dokąd ma się udać, a lekarz ? gdzie uzyska wiedzę, czy objawy, które zauważa u pacjenta, są związane z daną jednostką chorobową.

W centrach wiedzy będą lekarze, którzy są ekspertami zajmującymi się leczeniem danej jednostki chorobowej, mającymi możliwość ? razem z pacjentami ? zarządzania chorobą. Pacjent musi nauczyć się żyć z chorobą, a wspólnie z lekarzem nią zarządzać: wiedzieć, co może się zdarzyć, jaki jest rozwój choroby, jak postępować. Centra wiedzy będą koordynowały terapię w zakresie określonych jednostek chorobowych.

Jeśli chodzi o opiekę koordynowaną w nieswoistych zapaleniach jelit, to zespół ekspertów przedstawił na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów program takiej opieki. Wymaga on jeszcze uszczegółowienia, dopracowania pod względem organizacyjnym. Projekt opieki koordynowanej powstanie na pewno w przyszłym roku ? mam nadzieję, że do połowy przyszłego roku. Wiele zależy od tego, jakimi środkami finansowymi będzie dysponował NFZ.

Gdy będziemy mieli ten projekt opisany również pod kątem wymagań dla poszczególnych ośrodków, specjalistów w nich pracujących ? chodzi o to, by wybrać najlepsze podmioty, które staną się ośrodkami koordynującymi ? to rozpoczniemy program pilotażowy lub od razu zaczniemy wdrażać całość programu. Teraz najważniejsze jest, by na podstawie tego bardzo dobrego projektu, który został wykonany przez ekspertów, zrobić opis systemu opieki koordynowanej dla pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit.

Pacjenci mówią o zagubieniu się w systemie i braku wiedzy, gdzie szukać lekarza, który jest ekspertem w danej dziedzinie. Chcemy wybrać takie ośrodki, gdzie będą pracować specjaliści, którzy znają się na nieswoistych zapaleniach jelit, mają doświadczenie w zarządzeniu chorobą wspólnie z pacjentami, potrafią razem z nimi ustalać, jak będzie wyglądało leczenie.

Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca

Marek Tombarkiewicz | dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, wiceminister zdrowia w latach 2016-18

Jestem gorącym zwolennikiem opieki koordynowanej we wszystkich gałęziach medycyny, a szczególnie w chorobach przewlekłych. Dlatego niezwykle cieszy mnie opracowany model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit. Może on poprawić skuteczność leczenia tych chorych ? a często są to młodzi ludzie, którzy dzięki prawidłowemu i nowoczesnemu leczeniu lekami biologicznymi oraz opiece koordynowanej mogliby normalnie żyć, uczyć się i pracować, a nie pozostawać na garnuszku ZUS. Nad programem pracowali gastroenterolodzy pod przewodnictwem pani prof. Grażyny Rydzewskiej. Będąc wiceministrem zdrowia, dokładałem wszelkich starań, żeby opieka koordynowana w chorobach zapalnych jelit mogła być jak najszybciej wdrożona.

Bardzo ważne również było to, żeby w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazło się badanie kalprotektyny w kale. To proste badanie powinien móc zlecić także lekarz rodzinny.

Szkoda, że model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit jeszcze nie został wdrożony. Wiem, że pacjenci i lekarze bardzo na to czekają. Opieką koordynowaną powinni być otoczeni także pacjenci z innymi schorzeniami, np. reumatycznymi, neurologicznymi, kardiologicznymi czy onkologicznymi z zakresu urologii, nad czym pracowaliśmy i uzyskaliśmy pełne poparcie parlamentarnego zespołu ds. pacjentów. Kompleksowa opieka zdrowotna to światowy trend, a nie nowy wynalazek. Należy najpierw zainwestować w nowoczesne leczenie, aby zmniejszyć koszty pośrednie opieki nad pacjentem. Trzeba zmienić dotychczasowe podejście do kosztów leczenia. Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca ? zarówno każdemu pacjentowi, jak i całemu społeczeństwu.

Artykuł Opieka koordynowana w gastroenterologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według raportu przygotowanego przez organizację ?Lekarze bez Granic? ceny niektórych szczepionek stosowanych od lat, pomimo wchodzenia na rynek nowych producentów nie spadają, ale rosną.

Na początku 2015 roku organizacja ?Lekarze bez Granic? opublikowała bardzo ciekawy raport ?The Right Shot: Bringing Down Barriers to Affordable and Adapted Vaccines? dotyczący dostępności i barier w wykorzystaniu szczepień ochronnych na świecie. O ile większość problemów dotyczy krajów o niskim poziomie dochodu narodowego brutto, warto przybliżyć kilka faktów dotyczących zarówno kształtowania się rynku szczepionek w ciągu ostatnich kilku lat, jak i problemów, z którymi borykają się lekarze w mniej rozwiniętych krajach.

Szczepienia ochronne są uznawane za jedno z większych osiągnięć medycyny. Poprzez wykorzystanie praktycznej wiedzy o mechanizmach immunologicznych, szerokie zastosowanie szczepionek pozwoliło zmniejszyć chorobowość i śmiertelność związaną z wieloma chorobami zakaźnymi, głównie wieku dziecięcego. W Polsce szczepienia ochronne są szeroko dostępne i finansowane w ramach Programu Szczepień Ochronnych lub ze środków prywatnych, a czynnikiem ograniczającym wykorzystanie szczepionek jest raczej poziom świadomości społeczeństwa niż obiektywne bariery organizacyjne. Natomiast publiczne dyskusje na temat szczepień krążą wokół kwestii czysto ekonomicznych lub światopoglądowych, a nie podważających efektywność lub sam sens programu szczepień obowiązkowych i zalecanych.

Koszty

Według raportu, w latach 2001-2014 koszt pełnej immunizacji dziecka za pomocą wszystkich szczepionek zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wzrósł 68-krotnie!

W liczbach bezwzględnych, dane te wyglądają jeszcze ciekawiej: w 2001 roku koszt podstawowego zestawu szczepień obejmującego: gruźlicę, świnkę, błonicę, tężec, krztusiec, poliomyelitis (szczepionka doustna) wynosił około 0,67 dolara amerykańskiego (USD), licząc według najniższych cen dostępnych dla WHO lub organizacji pozarządowych. Wprowadzenie w 2004 roku obowiązkowego szczepienia na wirusowe zapalenie wątroby typu B zwiększyło te koszty o 127 proc. do 1,28 USD ale prawdziwym skokiem było dopiero wprowadzenie szczepień przeciwko inwazyjnemu zakażeniu Haemofilus influenzae typu b ? wzrost aż o 767 proc. do 11,43 USD. Jednakże, w liczbach bezwzględnych, był to wzrost o niecałe 11 dolarów.

Koszty bezwzględne poszybowały w górę w 2010 roku wraz z wprowadzeniem szczepionki przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae do poziomu 28,59 USD, a kolejne szczepionki, m.in. przeciwko rotawirusom i wirusowi brodawczaka ludzkiego, wywindowały koszt pełnej immunizacji dziecka do poziomu 45,59 USD.

Żeby dobrze zrozumieć, o jakich pieniądzach przeznaczanych na immunizację mowa w tym raporcie, warto zwrócić uwagę na kalkulację wielkości sprzedaży niektórych nowych szczepionek, udostępnione przez producentów. Autorzy raportu wskazują, że średnia roczna sprzedaż szczepionki Prevenar 13 (S. pneumoniae) w latach 2010?2013 wyniosła niemal 4 miliardy (!) dolarów, podczas gdy szczepionka Gardasil (HPV, 4-walentna) w latach 2006-2013 to około 1,2 miliarda dolarów, a kolejna na tej liście szczepionka Rotarix (rotawirus) to kolejne 0,5 miliarda dolarów.

Zasadniczo, tam gdzie producenci konkurują między sobą, np. szczepionki pentawalentne DTP-HepB-Hib, ceny spadają z każdym rokiem. Ceny innych, gdzie nie ma konkurencji, np. S. pneumoniae, zwykle nie zmieniają się istotnie w czasie. Co ciekawe, ceny niektórych szczepionek stosowanych od lat: MMR, tężec, pomimo wchodzenia na rynek nowych producentów nie spadają, ale wręcz rosną.

?Zimny łańcuch?

Koszty nie są jedynymi problemami ograniczającymi dostępność szczepień ochronnych. Szczepionki wymagają odpowiedniego sposobu przechowywania, transportu, różnią się sposobem podania i ilością dawek wymaganych do osiągnięcia pożądanego poziomu przeciwciał odpornościowych. Większość z tych kwestii zamyka się w obrębie podstawowej przeszkody w rozpowszechnianiu szczepień tzw. ?zimnym łańcuchu? ? szczepionki muszą być przechowywane i transportowane w stałej, niskiej temperaturze, co jest bardzo trudne, ponieważ tylko około 10 proc. najbiedniejszych krajów świata ma stały dostęp do energii elektrycznej.

Wiele szczepionek jest w praktyce odporna na zmiany temperatury i nie wymaga ścisłych zasad przechowywania zalecanych przez producenta. Zmiana zasad transportu i przechowywania nie wymaga dodatkowych badań, ale jest w gestii producenta i zmiany w tym zakresie idą opornie.

Druga sprawa związana z termo-stabilnością szczepionek, to potrzeba zmian w samym procesie produkcji pozwalających na wytwarzanie preparatów bardziej odpornych na zmiany temperatury. Badania nowej szczepionki na tężec, produkowanej w Indiach wykazały, że pomimo przechowywania preparatu w temp. do 40°C przez niemal miesiąc, szczepionka utrzymała efektywność i zapewniała odpowiedni poziom przeciwciał ochronnych.

Rekomendacje raportu

Autorzy raportu pozostawiają wskazówki i rekomendacje dotyczące rozwoju rynku szczepień ochronnych pozwalające na zwiększenie dostępności do nich, zwłaszcza w krajach o średnim i niskim poziomie dochodów.

Rekomendacje koncentrują się na dwóch uzupełniających się zasadach: zwiększenie transparentności wyceny szczepionek oraz wprowadzanie zorganizowanych programów szczepień dostosowanych do lokalnych potrzeb. Ponadto, autorzy sugerują zwieszenie wsparcia dla nowych i małych producentów szczepionek, zwłaszcza w krajach o niskich dochodach oraz promocje innowacyjnych rozwiązań zarówno w zakresie produkcji, jak i dystrybucji szczepionek.

tekst:

lek. Michał M. Farkowski
Sampi Research Sp. z o.o.

lek. Jakub Baran
Sampi Research Sp. z o.o.

dr n. med. Waldemar Wierzba
red. naczelny ?Świata lekarza?

Artykuł Ewolucja kosztów szczepionek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Brojer, kierownikiem Zakładu Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Wraz z zespołem udało się pani opracować i wdrożyć system badań płytek krwi, pozwalający na zidentyfikowanie kobiet zagrożonych konfliktem płytkowym, który może prowadzić do małopłytkowości u płodu lub noworodka. Otrzymały panie grant z funduszy norweskich na wykonanie takich badań u polskich kobiet w ciąży. Jak do tego doszło?

Sukces jest efektem wieloletnich prac zespołu, który od ponad 40 lat zajmuje się konfliktem płytkowym. Ogromne zasługi ma tu moja poprzedniczka, prof. Barbara Żupańska, która kierowała Zakładem Immunologii i włączyła się do działalności międzynarodowej w tym zakresie. Był to czas, gdy o metodach badań nad płytkami dopiero zaczynano mówić. Tym bardziej, że płytki są trudne do badania, sklejają się, są niestabilne, analizowanie ich jest znacznie trudniejsze niż badanie erytrocytów.

Zacznijmy od początku. O ile konflikt serologiczny jest terminem znanym ciężarnym, o tyle o konflikcie płytkowym ? zapewne wiedzą niewiele. Jaka jest różnica?

Konflikt serologiczny to szerokie pojęcie. Jednym z nich, powszechnie znanym, jest ten, który dotyczy czynnika Rh i zagraża kobietom Rh ujemnym, które wytwarzają przeciwciała do antygenu Rh obecnego na erytrocytach dziecka. Temu konfliktowi obecnie skutecznie zapobiegamy podając kobietom po ciąży tzw. immunoglobulinę anty-D. Ale są też konflikty serologiczne, dotyczące innych antygenów na krwinkach czerwonych niż antygen Rh. Wbrew powielanym stereotypom, konflikt serologiczny może więc wystąpić u każdej kobiety, nie tylko Rh ujemnej. Konflikt płytkowy jest kolejnym, mniej znanym typem konfliktu ? dotyczy, jak sama nazwa wskazuje płytek krwi, nie erytrocytów i prowadzi do małopłytkowości u płodu lub noworodka.

Kiedy występuje?

Może wystąpić, gdy matka nie ma antygenu HPA-1a, specyficznego białka na płytkach krwi, a ojciec go ma. Ona jest więc HPA-1a ujemna, a jej partner ? dodatni. O ile jednak w przypadku konfliktu dotyczącego czynnika Rh, przeciwciała pojawiają się zazwyczaj dopiero w kolejnej ciąży, o tyle w konflikcie płytkowym mogą pojawić się już w pierwszej.

Czy u kobiet narażonych na ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego występują jakieś symptomy?

Nie ma żadnych objawów, nie można tego poznać po żadnej cesze matki. Bez znaczenia jest również wiek ciężarnej. Bez wątpienia jednak kobieta, która miała komplikacje w pierwszej ciąży, poroniła, straciła dziecko z powodu wylewu lub dziecko miało objawy skazy krwotocznej, powinna się przebadać w pierwszej kolejności.

Ilu kobiet dotyczy ten problem?

Około dwóch procent, bo tyle jest kobiet HPA-1a ujemnych. Spośród nich co dziesiąta wytwarza przeciwciała zagrażające płodowi, niszczące krwinki dziecka. U dzieci co trzeciej kobiety z przeciwciałami może wstąpić małopłytkowość.

Co to oznacza?

W praktyce małopłytkowość płodu lub noworodka wiąże się z poważnymi powikłaniami. Może prowadzić do wylewu wewnątrzczaszkowego, a ten może nawet spowodować śmierć dziecka; może też postawić ślady w postaci padaczki czy niedowładów. Bywa, że to położnik obarczany jest winą, że wylew nastąpił na skutek niewłaściwego prowadzenia porodu. Dopiero po porodzie, gdy wykona się odpowiednie badania, może okazać się, że to konflikt płytkowy był przyczyną kłopotów. To ustalenie ma bardzo duże znaczenie dla prowadzenia kolejnej ciąży, bo i jej zagraża konflikt i choroba płodu.

W jaki sposób jest prowadzona taka ciąża?

Kobieta musi mieć wykonywane badania przeciwciał i być pod specjalistyczną opieką ginekologiczną. Biorąc pod uwagę dane statystyczne możemy przypuszczać, że u kilkudziesięciu dzieci rocznie w Polsce dochodzi do wylewu do OUN z powodu konfliktu płytkowego. Warto dodać, że wylewy często prowadzą do niepełnosprawności, a dzieci wymagają stałej rehabilitacji.

W jaki sposób leczy się nienarodzone dzieci?

Wraz z postępem diagnostyki, rozwinęły się metody skutecznego leczenia małopłytkowości. Zespół lekarzy klinicystów za Szpitala Bielańskiego kierowany przez prof. Dębskiego i jego żonę, uratował życie wiele dzieci.

Gdy lekarz otrzymuje od nas dokonaną diagnostykę kobiety, która wytworzyła przeciwciała do płytek, pobiera niewielką próbkę krwi ze sznura pępowinowego. W ten sposób sprawdza, czy płód jest chory. Wprawdzie jest to zabieg inwazyjny, jednak wykonywany jest w zabezpieczeniu koncentratu krwinek płytek krwi od matki. Kolejnym etapem jest poddawanie kobiety leczeniu, podawanie jej immunoglobuliny. Pacjentka musi co tydzień stawiać się w szpitalu, by przyjąć kroplówkę z lekiem. Częściej też robi się USG. Chodzi o to, by zbyt mała liczba płytek krwi nie doprowadziła u dziecka do wylewu krwi do mózgu.

Czy to leczenie jest skuteczne?

Z naszych obserwacji wynika, że dzieci, których mamy były poddane leczeniu, rodziły się zdrowe.

Które kobiety powinny wykonać badania?

Badania w kierunku konfliktu serologicznego powinny wykonywać wszystkie kobiety w ciąży, nie tylko Rh ujemne, narażone na konflikt Rh. Kobiety Rh ujemne wykonują je w czasie ciąży przynajmniej trzykrotnie; natomiast kobiety Rh dodatnie są badane dwa razy. I takie badania są każdej kobiecie gwarantowane ustawowo. Badania związane z konfliktem płytkowym nie są obowiązkowe ani refundowane, jednak dzięki programowi finansowanemu z funduszy polsko-norweskiej współpracy naukowej, każda kobieta w ciąży do 20. tygodnia może się bezpłatnie przebadać.

U kobiet, u których stwierdzimy ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego, wszystkie dalsze badania też są wykonywane nieodpłatnie. Są one finansowane z tego samego grantu.

Czy potrzebne jest skierowanie od ginekologa?

Nie jest potrzebne. Aby wykonać badanie należy jedynie wypełnić ankietę, która jest dostępna na stronie internetowej lub w punkcie pobrań.

Gdzie można wykonać badanie?

Krew do testów pobierana jest w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz w kilkudziesięciu punktach pobrań w różnych częściach Polski. Krew jest transportowana do naszego laboratorium. Bo tylko tu są wykonywane badania. Wszelkie informacje są dostępne na stronie konfliktplytkowy.ihit.waw.pl. Warto jeszcze dodać, że kobieta może zbadać się nawet wtedy, gdy nie jest w ciąży.

Dzięki temu dowie się, czy jest w grupie ryzyka. Choć takie badanie jest płatne (49 zł + koszt pobrania próbki), jest to stosunkowo niski koszt w porównaniu do ewentualnych konsekwencji dla kobiety i jej dziecka.

Artykuł Konflikt płytkowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W poprzednim numerze ?Świata Lekarza? Mirosław Zieliński, prezes Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich Orphan, mówił, że zagranicą Polska jest przedstawiana jako czarna plama: kolor piętnuje brak Narodowego Planu, brak rejestru chorób rzadkich, najniższy poziom refundacji leków na choroby rzadkie. Odpowiada wiceminister zdrowia ? Igor Radziewicz-Winnicki.

Choroba Fabry?ego, późna postać choroby Parkinsona, choroba Niemanna-Picka typ C ? czy jest szansa, by przy chorobach rzadkich nie brać pod uwagę progu QALY, żeby te choroby znalazły się w refundacji?

To ważne pytanie, które dotyczy nie tylko chorób rzadkich, ale także wszystkich innych. Nasz system opieki zdrowotnej zakłada, że leczymy w Polsce te choroby, dla których są skuteczne leki. Wybieramy dla naszych pacjentów tylko te leki, które w sposób istotny przynoszą poprawę zdrowia i jakości życia. Jeśli firma wyprodukowała lek, ale jego efekt terapeutyczny jest bardzo niewielki, a koszt olbrzymi, to zasadność refundacji jest bardzo dyskusyjna. Wprawdzie wszyscy mamy nadzieję, że każdy nowy lek zarejestrowany do leczenia określonej choroby będzie zmieniał znacząco sytuację zdrowotną chorych, jednak dopiero wnikliwa analiza faktycznie uzyskiwanych efektów leczenia ujawnia prawdziwy wpływ każdego leku na najważniejsze dla chorych wartości: wydłużenie życia, poprawę jakości życia, redukcję niepełnosprawności i inne ważne efekty. W Polsce są osoby chorujące na choroby rzadkie i na choroby częste. Dysponując publicznymi środkami finansowymi, musimy dokładać starań, by wszystkich pacjentów traktować w sposób równy i sprawiedliwy tak, żeby każdy miał taką samą szansę na pomoc ze strony państwa.

Jednak spośród 100 leków sierocych zarejestrowanych przez Europejską Agencję Leków, w Polsce jest refundowanych zaledwie 14. Dysproporcja jest ogromna. Pozostałe są za mało skuteczne?

Chorób sierocych jest ponad 6500, większość z nich leczymy w Polsce ? chirurgicznie, farmakologicznie, często w zintegrowanym systemie opieki świadczonej przez wielospecjalistyczny zespół medyczny. Zapewne ma pani na myśli stosunkowo młodą grupę leków dedykowanych zaledwie garstce chorób z tej rozlicznej grupy. Nie można wszystkich tych leków traktować tak samo, każdy trzeba rozpatrywać osobno, patrzeć, jaki ma wpływ na losy pacjenta. Większość z nich to bardzo świeże produkty, których skuteczność niestety daleko odbiega od naszych oczekiwań. Wspaniale, że już pojawiły się, ale ich efekt terapeutyczny zazwyczaj jest dość zawodzący. Refundujemy dziś tylko te najbardziej skuteczne, o udowodnionej, konkretnej korzyści terapeutycznej. Pozostałe należy traktować jako rozwojowe, wstępne osiągnięcia współczesnej nauki, które niestety nie osiągnęły jeszcze poziomu oczekiwań naszych pacjentów. To, że pojawia się lek na chorobę rzadką, jest wspaniałym przełomem w medycynie, tylko należy zawsze dokładnie ocenić, co faktycznie zyskuje pacjent z zastosowania tego leku. Jeśli z wiedzy medycznej wynika, że pacjent nie zyskuje ani poprawy jakości życia, ani wydłużenia życia, ani redukcji poziomu powikłań, ani poprawy funkcjonowania społecznego, psychicznego, emocjonalnego czy zawodowego, a udało się udowodnić tylko to, że np. czynność określonego układu albo narządu jest lepsza, to nic dziwnego, że efektywność takiego leku oceniamy jako niezadowalającą, a Minister Zdrowia nie widzi zasadności refundacji.

Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich, opierając się na opiniach ekspertów zarekomendował refundację leków w chorobie Farby?ego, późnej postaci choroby Parkinsona, NPC. Czy mimo to, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, leczenie tych chorób nie jest opłacalne?

Opłacalne to jest fatalne słowo. Zależy nam wszystkim, by ludziom dotkniętym ciężkim chorobom zapewnić możliwie dużą poprawę zdrowia. Proszę sięgnąć do analiz technologii medycznych i zobaczyć, co naprawdę zyskuje pacjent. Za każdym razem wnikliwie oceniamy efektywność kliniczną leku, czyli co zyskuje pacjent, czy rzeczywiście zyskuje poprawę zdrowia, czy nowy lek jest rzeczywiście lepszy od dotychczas stosowanej terapii?

Niedawno powiedział pan, że Agencja Oceny Technologii Medycznych powinna brać pod uwagę nie tyle efektywność kliniczną, ile koszty leczenia?

Dyskutowaliśmy na temat sposobu i przesłanek podejmowania rekomendacji przez Radę Przejrzystości AOTM, która jest niezależna i niezawisła. Myślę, że Rada ocenia tamto spotkanie pozytywnie. Pamiętajmy, że ocena technologii medycznych musi obejmować przynajmniej trzy elementy: efektywność kliniczną, czyli realny wpływ leku na zdrowie chorych, relację kosztu terapii do zyskiwanych efektów leczenia, czyli analizę relacji koszt-efekt nowej terapii względem dotychczas stosowanych technologii i jaki będzie wpływ nowego leku na budżet płatnika. Minimum te trzy elementy musi ocenić i wyważyć AOTMiT. Mamy ten sam problem, co wszystkie kraje na świecie: musimy racjonalnie wydatkować środki, którymi dysponujemy.

Czy w takim razie jest nadzieja dla pacjentów na zmiany, jeśli chodzi o refundację leków w chorobach rzadkich?

My trzymamy się zasady sprawiedliwości społecznej, którą definiujemy równym prawem wszystkich chorych do dostępu do refundacji, w relacji do kosztu leczenia. Jeśli lek jest bardzo drogi i daje stosunkowo mało efektu terapeutycznego dla pacjenta, to nie osiąga progu efektywności kosztowej. Mówiąc wprost ? taki lek nie daje wiele korzyści chorym, a jednocześnie jest bardzo drogi.

Wybieramy w Polsce jedynie te leki, które są najbardziej skuteczne. Jeżeli lek tylko trochę poprawia zdrowie, nie pozbawia cierpiących wszystkich dolegliwości, nie ulecza choroby w pełni, a jedynie zmniejsza część objawów, to nazywamy taki lek przydatnym, a nie niezbędnym. Pamiętajmy, że jeżeli zdecydujemy się wydać nasze wspólne pieniądze na jeden lek dla określonej grupy chorych, to nie będziemy mieli pieniędzy na inny lek dla innych potrzebujących. Dlatego tak ważna jest zasada sprawiedliwości przy rozdziale publicznych środków, należących do wszystkich pacjentów. To jest także apel do producentów: my byśmy chcieli refundować wszystkie przydatne leki, ale one muszą kosztować tyle, ile są rzeczywiście warte, bo inaczej odbierzemy niesprawiedliwie innym chorym ich prawa do refundacji.

Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich zakłada powstanie specjalistycznych ośrodków leczenia chorób rzadkich. Kiedy powstaną te ośrodki?

Już zaczynają powstawać. Właśnie kończymy budować wiedzę, co musi mieć ośrodek dla choroby rzadkiej, jakie powinny być kompetencje personelu, wyposażenie, doświadczenie, jak ma współpracować z innymi europejskimi stowarzyszeniami i siecią referencyjną ? to jest cała wielka droga przemiany systemu opieki zdrowotnej. Pacjent, który trafi do takiego ośrodka, musi mieć dostęp do całości skumulowanej, światowej wiedzy na temat swojej choroby i doświadczenia w zakresie terapii. Wiemy, gdzie są takie ośrodki dla części chorób, ale tę wiedzę trzeba stale weryfikować. Najważniejsze i najtrudniejsze jest to, by w podstawowej opiece zdrowotnej lekarz pierwszego kontaktu wiedział, że jest dana choroba rzadka, gdzie ma skierować pacjenta i jak mu pomóc.

[seperator style=”style3″]Wielce Szanowny Panie Ministrze,[/seperator]

[avatar user=”pawel krus” size=”thumbnail” align=”left” /]

Choroby rzadkie atakują ponad dwa miliony Polaków. W ubiegłym roku, na naszych łamach obiecywał Pan, że o tej grupie pacjentów nie zapomni. Niestety, tak się nie stało, mimo merytorycznej pomocy grupy posłów-lekarzy tworzących Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich. Nie twierdzę, że rozwiązanie problemu chorób rzadkich jest łatwe. Na szczęście, Unia Europejska wypracowała rozwiązania, które warto poznać.

Stosunkowo od niedawna Pan Minister wiąże leczenie chorób rzadkich ze sloganem sprawiedliwości społecznej. Tezę tę, jak czytam obok, upublicznia Pan Minister nadal. Jeśli dobrze rozumiem Pana stanowisko, to leczenie chorób rzadkich w Polsce, jest w Pana ocenie wbrew sprawiedliwości społecznej ? w praktyce.

Zastanawiam się, dlaczego Unia Europejska nie stosuje Pana zasady? Odpowiedź jest prosta: ponieważ stawia realną obronę życia ludzkiego ponad dywagacjami o sprawiedliwości społecznej.

Nikt nie wróci życia, zmarłej na chłoniaka Hogdkina młodzieży. Piszę do Pana w obronie kolejnych kilkudziesięciu osób, które umrą w trakcie rozważań o wyższości sprawiedliwości społecznej nad wartością życia.

Piszę w obronie życia tych, którzy umierać nie muszą. Na chłoniaka Hogdkina jest lek skuteczny. Pan Minister go zna. Nie udawajmy, że jest inaczej, że nie ma tematu.

Umierają młodzi ludzie, ufam, że Pan Minister to zmieni.

Paweł Kruś

Artykuł Wybieramy leki skuteczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Hipoglikemia to jedno z najczęstszych i najgroźniejszych powikłań cukrzycy. Przyczynami niedocukrzenia zazwyczaj jest błąd w diecie lub źle leczona cukrzyca.

Hipoglikemia (niedocukrzenie) to stan niedoboru glukozy we krwi. Jej stężenie jest zbyt niskie, gdy wynosi poniżej 70 mg/dl. Osoby chorujące na cukrzycę wiele lat odczuwają objawy niedocukrzenia już przy stężeniu glukozy we krwi <100-120 mg/dl. Skutkuje to u pacjenta nagłym osłabieniem. W szybkim tempie traci on zdolność koncentracji, siłę i koordynację ruchową. Wśród dodatkowych symptomów mogą pojawić się: bóle głowy, podwójne widzenie, alergie, uczucie dzwonienia w uszach, zmiany skórne i zapalne, bóle mięśni pleców, problemy z pamięcią czy nadmierne pocenie się.

Docelowe wartości glukozy

Nowoczesne podejście terapeutyczne kładzie nacisk na osiąganie docelowych wartości HbA1c bez jednoczesnych epizodów hipoglikemii. Jest to możliwe m.in. dzięki stosowaniu nowych leków przeciwhiperglikemicznych, które ograniczają lub znacząco odsuwają w czasie konieczność intensyfikacji leczenia osoby z cukrzycą, czyli wprowadzenia insulinoterapii. Takie podejście lekarzy do nowoczesnego leczenia cukrzycy pozwala w dłuższej perspektywie czasu na ograniczenie rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych cukrzycy. Jednak hipoglikemia jest nieodłącznym elementem terapii u osób z cukrzycą typu 1 i typu 2, gdyż jej występowanie jest powiązane z leczeniem insuliną.

Utrzymanie docelowych wartości glukozy we krwi przy minimalizowaniu ryzyka hipoglikemii stanowi jedno z kluczowych wyzwań terapii cukrzycy. Hipoglikemie podobnie jak hiperglikemie stanowią bezpośrednie konsekwencje niewłaściwej kontroli glikemii i wiążą się z istotnymi implikacjami dla zdrowia chorego.

Za próg bezpieczeństwa Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przyjmuje stężenie glukozy we krwi 70 mg/dl (3,9 mmol/l).Niższe wartości oznaczają stan hipoglikemii. Im niższy poziom glukozy we krwi, tym większe nasilenie objawów.

Zagrożenie dla życia

Obniżenie stężenia glukozy we krwi poniżej 30 mg/dl (1,7 mmol/l) skutkuje zazwyczaj utratą przytomności. Hipoglikemia objawiaja się najczęściej silnym uczuciem głodu, pojawiają się dreszcze, przyspieszona akcja serca, senność, wzmożone zmęczenie i przemęczenie. W hipoglikemii wyróżnia się również przypadki ciężkie, czyli takie, w których stężenie glukozy we krwi spada do na tyle niskiego poziomu, że chory z cukrzycą wymaga interwencji osoby trzeciej.

Epizody hipoglikemii mają fundamentalne znaczenie dla pacjentów w kwestii ich fizycznego i psychicznego funkcjonowania w społeczeństwie. Praktycznie każdy aspekt życia może być utrudniony z powodu hipoglikemii ? prowadzenie samochodu, zatrudnienie, podróże czy uprawianie sportów i hobby.

Hipoglikemia stanowi również bezpośrednie zagrożenie życia. Z badań przeprowadzonych w Norwegii wynika, że aż 10 proc. zgonów u osób z cukrzycą typu 1 związane było bezpośrednio z epizodem hipoglikemii. W jednej z analiz rejestru pacjentów z cukrzycą typu 1 w Wielkiej Brytanii, odsetek ten wyniósł 7 proc. Zgony w wyniku epizodów hipoglikemii stwierdzane są także u pacjentów z cukrzycą typu 2, jednak brakuje badań, na podstawie których można by określić częstość takich zdarzeń.

Nawracające epizody hipoglikemii zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, neurologicznych i mikronaczyniowych. Analiza wyników randomizowanego badania ADVANCE przeprowadzonego na próbie 11 140 pacjentów wskazała, że występowanie ciężkich hipoglikemii zwiększa ryzyko zgonu ponad dwukrotnie w porównaniu z pacjentami, u których nie dochodzi do tego typu zdarzeń.

U pacjentów regularnie doświadczających epizodów hipoglikemii wykazuje się sześciokrotny wzrost ryzyka zgonu spowodowanego cukrzycą niż u osób, które nie doświadczają ciężkich epizodów hipoglikemii.

Hipoglikemia i jej skutki

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2013 roku odnotowano 1471 hospitalizacji spowodowanych hipoglikemią. Średni koszt hospitalizacji wyceniany jest na 2365,58 zł. Jak wynika z najnowszych badań, osoby z cukrzycą w Polsce doświadczają 217 711 ciężkich epizodów hipoglikemii w ciągu roku. Biorąc pod uwagę ogólną populację osób z cukrzycą w naszym kraju leczonych w ramach systemu opieki zdrowotnej, na jednego pacjenta przypada 0,120 ciężkich epizodów hipoglikemii rocznie. W krajach sąsiednich, gdzie również przeprowadzone zostało badanie, wykazano, że epizody występują rzadziej ? w Cze­chach 0,117, a na Słowenii jedynie 0,096.

Powtarzające się epizody hipoglikemii mogą prowadzić od nieświadomości tego stanu u pacjentów. Krótko- i długotrwałe skutki hipoglikemii wiążą się z dotkliwymi konsekwencjami ? m.in.: utratą wzroku, dysfunkcją procesów poznawczych, zawałem mięśnia sercowego, nadciśnieniem tętniczym oraz szeregiem niedogodności i kłopotów spo­łecznych znacznie zmniejszających jakość życia pacjentów (kłopoty ze snem i utrzymanie równowagi, ciągłe zmęczenie i przemęczenie organizmu, możliwość utraty pracy, zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych).

Artykuł Hipoglikemia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Porównując szacunki dla roku 2013 z danymi na rok 2009 obserwuje się 2,5-krotny wzrost wydatków na bezpośrednie leczenie powikłań cukrzycy. Największe obciążenie dla budżetu stanowią koszty powikłań sercowo-naczyniowych, których leczenie pochłania rocznie 1,5 mld zł.

Koszty pośrednie leczenia cukrzycy oraz leczenia powikłań cukrzycy oszacowano na podstawie danych udostępnionych przez ZUS. W analizie wykorzystano także dane GUS dotyczące średniego wynagrodzenia, PKB oraz liczby osób pracujących i przyczyn zgonów w poszczególnych latach sklasyfikowanych na podstawie kodów ICD 10. Oszacowanie przeprowadzono przy uwzględnieniu perspektywy społecznej, co oznacza, iż bilans zysków i strat został przedstawiony z perspektywy społeczeństwa polskiego. Wydatki ZUS na świadczenia związane z niezdolnością do pracy są traktowane jako transfery wewnątrz systemu, a nie jako koszty, gdyż dokonywane są pomiędzy jego elementami ? publicznym ubezpieczycielem oraz obywatelami pobierającymi dane świadczenie.

Koszty

W raporcie wybrano dwie miary do określenia wielkości utraconej produktywności: średnie roczne wynagrodzenie brutto, oraz Produkt Krajowy Brutto (PKB) na jednego pracującego. Obie miary są powszechnie uznawane w metodologii liczenia kosztów pośrednich, każda z nich ma zarówno swoje zalety, jak i związana jest z pewnymi ograniczeniami. W przypadku wynagrodzenia brutto nieuwzględnione zostają składki płacone przez pracodawcę na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych. Dodatkowo zakłada się, że praca jest jedynym czynnikiem produkcji ? nie uwzględnia zatem wartości dóbr i usług, które wytwarzane są przy jej wykonywaniu. Z tego względu wartość kosztów pośrednich zostaje zaniżona.

Z kolei w przypadku drugiego wspomnianego podejścia, koszty mogą zostać zawyżone z uwagi na zjawisko malejącej krańcowej produktywności pracy oraz fakt, iż wartość PKB na osobę pracującą uwzględnia wyłącznie osoby, od których odprowadzane są składki ubezpieczeniowe (samozatrudnione lub zatrudnione w oparciu o umowę o pracę). Nie zostają uwzględnione natomiast osoby pracujące na zasadach umów o dzieło. Wpływ zjawiska malejącej krańcowej produktywności został w raporcie poddany korekcie o współczynnik 0,65 zgodnie z przyjmowaną przez Komisję Europejską relacją krańcowej do średniej wydajności pracy. Pozostaje kwestią dyskusyjną, czy taka korekta jest wystarczająca.

Absenteizm

Absenteizm to wielkość produkcji utraconej z powodu nieobecności pracownika w miejscu pracy spowodowanej skutkami choroby. Absenteizm traktowany jest jako krótka nieobecność pracownika w pracy.

Cukrzyca ogólna: analiza danych dostarczonych przez ZUS wskazuje, że roczne koszty związane z utraconą produktywnością z powodu absenteizmu wynoszą około 150 tys.-260 tys. (w zależności od miary utraconej produktywności).

Zaznaczyć należy, że rzeczywiste koszty absenteizmu spowodowanego cukrzycą są prawdopodobnie wyższe niż oszacowane na podstawie danych ZUS, gdyż dane te obejmują tylko część rynku pracy tj. osoby zatrudnione na umowę o pracę i ubezpieczone w ZUS. Dodatkowo są to obecności formalne, podczas gdy pojęcie absenteizmu obejmuje również np. nieodrobione spóźnienia do pracy spowodowane chorobą (Wykres 1).

Powikłania cukrzycy: koszty pośrednie wynikające z absencji chorego na skutek powikłań cukrzycy wzrastały systematycznie od roku 2009. Porównując dane za rok 2013 z danymi za rok 2009 zaobserwowano dwukrotny wzrost wydatków w tej kategorii kosztów (Wykres 2).

Prezenteizm

Prezenteizm to spadek wydajności pracownika, który pomimo choroby jest obecny w miejscu pracy, lecz wykonuje swoje obowiązki z pewnymi utrudnieniami wynikającymi z objawów choroby. Takie utrudnienia mogą oznaczać wolniejsze tempo pracy, ograniczenie możliwości skupienia się na wykonywanych czynnościach zawodowych, wydłużenie czasu potrzebnego na przygotowanie się do wykonywania czynności zawodowych itp.

Koszty prezenteizmu są trudne do oszacowania ze względu na specyficzny charakter tej kategorii kosztowej i obejmują subiektywne odczucia skutków cukrzycy przez poszczególnych chorych. W celu uzyskania tego wskaźnika dokonano przeglądu literatury. Do oszacowania kosztów wykorzystano dane z publikacji ADA 2008, w której oceniono, iż z powodu prezenteizmu pracownik ?traci? rocznie równowartość 14 dni roboczych (spadek efektywności pracy o 6,6%).Należy jednak mieć na uwadze, że wartość wykorzystana przy obliczeniach nie jest specyficzna dla populacji polskiej i faktyczne wartości uzyskane np. na drodze badania ankietowego przeprowadzonego wśród grupy chorych na cukrzycę w Polsce mogłyby dać odmienne rezultaty (Tabela 1.).

Utracona produktywność

Na podstawie danych GUS dotyczących przyczyn zgonów w poszczególnych latach uzyskano liczbę zgonów spowodowanych przez cukrzycę i jej powikłania w podziale na poszczególne grupy wiekowe dla lat 2009–2012. W przypadku 2013 roku, dla którego dane dotyczące przyczyn zgonów nie były jeszcze dostępne, dokonano projekcji liczby zgonów.

Konieczne było oszacowanie ścieżki wzrostu PKB i średniego wynagrodzenia w kolejnych latach. Szacunków tych dokonano wykorzystując dane zawarte w dokumencie dotyczącym skutków regulacji związanych z ustawą o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Wyznaczoną dla poszczególnych lat wartość PKB lub średniego wynagrodzenia dyskontowano o stopę 5% w stosunku rocznym.

W obliczeniach uwzględniono wydłużanie wieku emerytalnego zgodnie z założeniami ustawy. Na podstawie danych GUS uwzględniono odsetek zatrudnionych w wieku produkcyjnym. Oszacowania skorygowano też o umieralność w populacji ogólnej Polski na podstawie tablic trwania życia opracowanych przez GUS (dla roku 2013 i lat następnych przyjęto tablice dla roku 2012).

Cukrzyca ogółem: utracona produktywność związana z przedwczesnym zgonem generuje roczne koszty w wysokości przekraczającej 300 mln zł. Na przestrzeni lat 2009-2013 obserwowano stopniowy wzrost tych kosztów (około 20% różnica pomiędzy rokiem 2013 i 2009) (Wykres 3).

Powikłania cukrzycy: podobnie jak w przypadku kosztów pośrednich związanych z przedwczesnym zgonem z powodu cukrzycy, również analiza wydatków związanych z leczeniem powikłań cukrzycy wskazuje na znaczny wzrost tej kategorii kosztów na przestrzeni lat 2009-2013 (porównanie roku 2009 z 2013 wskazuje na dwukrotny wzrost). Do­datkowo porównując koszty związane z cukrzycą z kosztami związanymi z jej powikłaniami można zaobserwować, że wartość utraconej produktywności jest znacznie większa w przypadku zgonów z powodu powikłań choroby (Wykres 4).

Artykuł Cukrzyca i jej powikłania – koszty pośrednie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Migotanie przedsionków, arytmia, pozornie zaliczane do łagodnych, czasami nawet bezobjawowych, mogą prowadzić do najgroźniejszego powikłania, jakim jest udar mózgu. Jakie leki zmniejszają ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu ? wyjaśniali eksperci podczas debaty ?Zapobieganie udarom mózgu w przebiegu migotania przedsionków? zorganizowanej w kwietniu br. w Warszawie.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Polska kardiologia interwencyjna stoi na bardzo wysokim, można powiedzieć, wręcz światowym poziomie. Jednak pomimo podobnej zapadalności na udary mózgu umieralność i niepełnosprawność po udarach jest w Polsce wyższa niż w krajach zachodnich. Jedną z najpoważniejszych przyczyn udarów mózgu jest migotanie przedsionków. Chcielibyśmy dziś porozmawiać o tym, co zrobić, by w Polsce zmniejszyć liczbę udarów związanych z migotaniem przedsionków.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie profesorze, na czym polega migotanie przedsionków i dlaczego udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają tak ciężki przebieg?

Prof. Grzegorz Opolski:

Migotanie przedsionków to najczęstsza tachyarytmia serca. W Polsce jest około 400 tys. osób z migotaniem przedsionków, czyli około 1 proc. społeczeństwa. Zachorowalność wzrasta z wiekiem: spośród osób powyżej 60. roku życia około 4 proc. ma migotanie przedsionków, a powyżej 80. roku życia jest to już co dziesiąta osoba. Często mówimy, że jest to ?arytmia z przyszłością?, gdyż dotyczy głównie osób w wieku podeszłym, a szacujemy, że w Polsce w 2050 roku będzie co najmniej 25 proc. osób w wieku powyżej 65. roku życia. Dlatego częstość występowania migotania przedsionków będzie rosła i w ciągu 20-30 lat nastąpi podwojenie jej występowania. Ta arytmia może mieć charakter przewlekły, utrwalony albo napadowy. Do najczęstszych przyczyn migotania przedsionków należy niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca, wady serca. Mogą być także przyczyny pozasercowe, jak np. nadczynność tarczycy.

Ta arytmia, pozornie zaliczana do łagodnych, czasami nawet bezobjawowych, może prowadzić do najgroźniejszego powikłania, jakim jest udar mózgu. Napady migotania przedsionków mogą uprzykrzyć życie i być przyczyną częstych hospitalizacji. Częstość występowania udaru mózgu jest ściśle uzależniona od dodatkowych czynników ryzyka: wiek, płeć, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty udar mózgu oraz choroba wieńcowa.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy udar u osób z migotaniem przedsionków jest wyjątkowo niebezpieczny?

Prof. Grzegorz Opolski:
Niestety tak. Jeśli udar wystąpi u pacjenta z migotaniem przedsionków, to przebieg kliniczny i rokowanie jest znacznie gorsze: wyższe jest ryzyko zgonu, dłuższy czas hospitalizacji w porównaniu do chorych z udarem mózgu bez migotania przedsionków.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Około 40-50 proc. pacjentów z udarem niedokrwiennym w przebiegu migotania przedsionków umiera w ciągu pierwszego roku po udarze. Przy udarze niedokrwiennym o innej etiologii ten odsetek jest mniejszy.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy wszyscy chorzy z migotaniem przedsionków powinni być leczeni przeciwkrzepliwie, by zapobiec udarowi?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Nie. Konsekwencją migotania przedsionków może być udar niedokrwienny mózgu. Leczenie zapobiegające udarowi mózgu jest udokumentowanym sposobem zmniejszenia śmiertelności u tej grupy pacjentów. U osób młodych, zdrowych z migotaniem przedsionków, bez chorób współistniejących, ryzyko udaru jest niewielkie. Inni pacjenci mają liczne czynniki ryzyka i ryzyko udaru w ciągu roku sięgające nawet 15 proc.

Jeśli pacjent z migotaniem ma dwa albo więcej czynników ryzyka udaru, to powinien być leczony przeciwkrzepliwie. Można szacować, że około 80 proc. pacjentów z migotaniem przedsionków powinno być leczonych przeciwkrzepliwie, 10-12 proc. chorych z jednym czynnikiem ryzyka może być leczonych, a zaledwie kilka procent bez czynników ryzyka ? nie musi być leczonych, a wręcz nie powinno. Zadaniem nas, lekarzy, jest to, by w momencie rozpoznania migotania przedsionków ocenić pacjenta pod względem zagrożenia udarem mózgu i w zależności od tego wdrożyć odpowiednie postępowanie prewencyjne.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jak wygląda leczenie przeciwkrzepliwe i jakie leki są obecnie dostępne w Polsce?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Leczeniem przeciwkrzepliwym chcemy zapobiegać powstawaniu skrzeplin w jamach przedsionków, głównie w uszku lewego przedsionka. Mamy do dyspozycji leki przeciwpłytkowe: aspiryna, klopidogrel, które hamują aktywność płytek, oraz leki, które działają na tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia np. warfaryna, acenokumarol lub tzw. nowe doustne antykoagulanty. Sama aspiryna redukuje ryzyko udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków o około 20 proc. Leki przeciwkrzepliwe najbardziej tradycyjne, z grupy antagonistów witaminy K, które hamują syntezę czynników krzepnięcia w wątrobie, zmniejszają ryzyko udaru o 60-65 proc.

Od kilku lat mamy do dyspozycji także nowe leki przeciwkrzepliwe, które działają na osoczowe czynniki krzepnięcia, hamując aktywność II albo X czynnika krzepnięcia. Są one co najmniej tak skuteczne w prewencji powikłań zatorowych jak antagoniści witaminy K, a w wielu aspektach ich skuteczność jest wyższa. Są one pozbawione wielu uciążliwości tradycyjnych antagonistów witaminy K, które wchodzą w liczne interakcje z innymi lekami, a także z pożywieniem. Pacjent musi mieć regularnie kontrolowane parametry krzepnięcia krwi, by dostosować dawkę leku, ponieważ przy wysokiej dawce istnieje duże ryzyko krwawień, a przy zbyt małej może dojść do powikłań zatorowych.

Szacuje się, że w Polsce skuteczność leczenia przeciwkrzepliwego antagonistami witaminy K wynosi około 50 proc. Czyli 50 proc. czasu terapii pacjent jest leczony dobrze, a w pozostałym okresie ? albo za słabo, albo zbyt mocno. Nowe leki ? w kolejności wprowadzania w Polsce są to: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban ? mają przede wszystkim dużo większy profil bezpieczeństwa, zmniejszają liczbę powikłań leczenia przeciwkrwotocznego, z których najpoważniejszym są krwawienia śródczaszkowe. Te leki są znacznie bezpieczniejsze od antagonistów witaminy K. Zmniejszają ryzyko tych najgroźniejszych powikłań krwotocznych, jakimi są krwawienia środczaszkowe, również ocenanianych łącznie udarów i zatorów obwodowych. A jeśli chodzi o dabigatran, to zmniejsza on także ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu.
Tak wiec są dane, które mówią, że nowe leki są bezpieczniejsze i korzystniejsze od antagonistów witaminy K. Aczkolwiek, jeśli pacjent jest dobrze leczony tradycyjnymi lekami, przestrzega diety, nie przyjmuje innych leków wchodzących w interakcje, często chodzi do lekarza i sprawdza parametry krzepnięcia, to taka terapia też może być skuteczna i bezpieczna.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jak często pacjent stosujący tradycyjne leki przeciwkrzepliwe musi kontrolować parametry krzepnięcia?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Na początku na pewno musi co kilka dni kontrolować parametry krzepnięcia. Powinien kontrolować wskaźnik przynajmniej raz w miesiącu oraz w sytuacjach, które mogą wpływać na skuteczność terapii, czyli np. przy przyjmowaniu różnych leków, np. antybiotyków.

W Holandii są poradnie leczenia przeciwkrzepliwego, gdzie pacjenci często kontrolują leczenie. W Polsce takiej sieci nie ma. Jednak nawet w krajach, które mają bardzo dobrze rozwiniętą sieć leczenia przeciwkrzepliwego tradycyjnymi lekami, są stosowane nowe leki, które nie wymagają tak częstych kontroli parametrów krzepnięcia. Nowe leki są nie tylko ułatwieniem dla pacjenta, ale przede wszystkim zmniejszają o około 50 proc. ryzyko powikłań w postaci krwawień śródczaszkowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy są jakieś dane, które mówią, jak wielu pacjentów przestrzega zaleceń terapeutycznych w przypadku stosowania tradycyjnych leków przeciwkrzepliwych?

Prof. Janina Stępińska:
Niestety, te dane nie poprawiają się. Ciągle mówi się, że mniej niż połowa chorych utrzymuje zalecany wskaźnik terapeutyczny INR. To bardzo niewiele. W przypadku leczenia przeciwzakrzepowego współpraca lekarza z pacjentem jest wyjątkowo ważna. Są już pierwsze badania porównujące współpracę lekarza z pacjentem przy leczeniu starymi i nowymi antykoagulantami. Przy tradycyjnych lekach problemem jest to, że dobór dawki dla konkretnego pacjenta jest trudny, a pacjenci nie kontrolują regularnie wskaźnika INR. Dlatego tylko połowa pomiarów mieści się w zalecanych granicach. A to pociąga za sobą zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych albo krwotocznych. W wytycznych ESC jest punkt mówiący o tym, że lekarz powinien rozmawiać z pacjentem na temat doboru leczenia. Nowe leki stwarzają możliwość, by pacjent mógł stosunkowo łatwo przestrzegać zaleceń lekarskich. Leczenie nowymi doustnymi antykoagulantami opiera się w jeszcze większym stopniu na zaufaniu do pacjenta; nie ma parametru krzepliwości krwi, który jest kontrolowany dla oceny skuteczności leczenia.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jaka jest dostępność pacjentów w Polsce do tych nowych leków? Jakie są międzynarodowe i polskie wytyczne, co do stosowania leków przeciwkrzepliwych?

Prof. Janina Stępińska:
Nowe leki nie są w Polsce refundowane, a wydaje mi się, że jeśli mówimy o innowacjach w kardiologii, to jest to grupa leków, która aż się prosi o refundację. Obecnie leczy się nimi tylko kilka procent pacjentów. Jest to niewątpliwie spowodowane kwestiami finansowymi.

Wytyczne Europejskiego, a co za tym idzie, również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferują nowe doustne antykoagulanty w profilaktyce udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nowe doustne antykoagulanty są preferowane ze względu na bezpieczeństwo, a elementem decydującym o doborze terapii u chorych z migotaniem przedsionków powinno być właśnie bezpieczeństwo pacjentów. Leki te redukują ryzyko udaru krwotocznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego. W wytycznych mówi się o obydwu grupach leków oraz o konieczności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem na temat zasad leczenia przeciwzakrzepowego zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy poza Polską nowe leki przeciwkrzepliwe nie są refundowane w jakimkolwiek innym kraju UE, czy jesteśmy pod tym względem niechlubnym wyjątkiem?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Odniosłem się do siedmiu krajów wskazanych przez AOTM jako referencyjnych, czyli do Litwy, Łotwy, Estonii, Słowacji, Węgier, Chorwacji, Grecji i Portugalii, które są zbliżone do nas pod względem ekonomicznym. Z tego, co wiem, we wszystkich tych krajach dabigatran, który jest najdłużej na rynku, jest refundowany u chorych z migotaniem przedsionków w profilaktyce udarów mózgu.

Z kolei rywaroksaban w tym wskazaniu jest refundowany w Estonii, Słowacji, Chorwacji oraz Grecji, natomiast apiksaban ? w Estonii, Słowacji, Grecji i Portugalii. Co ważne, są one w wielu (z nielicznymi wyjątkami) z tych krajów w pełni refundowane, na co u nas nie będą miały szansy ? ze względu na zapisy w ustawie refundacyjnej mogą one być refundowane w 70 proc., tym samym chorzy będą dopłacać prawie 1/3 ceny leku.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych AOTM kieruje się trzema głównymi zasadami: skuteczności, bezpieczeństwa oraz efektywności kosztowej. Jak dotychczas Agencja podjęła decyzję odnośnie apiksabanu. Nasza rekomendacja dotyczyła zawężonej populacji stosowania nowych leków do tych osób, które odniosą największą korzyść z leczenia. Przede wszystkim nowe leki antykoagulacyjne powinny być stosowane u osób starszych, po 65.-75. roku życia, oraz mających czynniki ryzyka udaru: nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca, przebyty udar. Jeśli chodzi o skuteczność, to nowe leki nie są gorsze niż antagoniści witaminy K, co oznacza, że nie ma dowodów na to, że są lepsze.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Chciałbym jedną kwestię uzupełnić, otóż badania nad nowymi lekami były organizowane tak, żeby wykazać, że są one co najmniej równie skuteczne. Inaczej planuje się tego typu badania niż takie, które mają wykazać przewagę jakiegoś leku. Natomiast są dane, że nowe leki: rywaroksaban, apiksaban i dabigatran zmniejszają ryzyko udaru mózgu i zatoru obwodowego, a w przypadku ostatniego, że zmniejsza także ryzyko udaru niedokrwiennego. Pomimo że badania nie były nastawione na to, by wykazać przewagę nowych leków, zostało to wykazane. Metaannalizy wykazały, że wszystkie te leki, w porównaniu do warfaryny, zmniejszają śmiertelność.

Prof. Janina Stępińska:
Badania były nastawione tylko na równorzędność, jednak okazało się, że w pewnych elementach każdy z tych leków jest lepszy od tradycyjnych leków. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego traktują równorzędnie wszystkie zarejestrowane dotychczas, nowe doustne antykoakulanty.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Wyliczaliśmy wpływ na budżet nowych leków, oczywiście on jest wielokrotnie wyższy od antagonistów witaminy K, choć nie są to koszty kolosalne. Koszty leczenia powikłań po antagonistach witaminy K też nie są też bardzo wysokie. Bezpieczeństwo nowych leków jest bezsporne, dlatego nasza rekomendacja do apiksabanu była pozytywna, tylko z zawężeniem populacji pacjentów. Reszta w rękach decydentów. Ja osobiście uważam, że wszystkie te trzy nowe doustne antykoagulanty ? jeżeli już ? to powinny być refundowane w jednej grupie limitowej, wtedy ich cena może się obniżyć.

Poseł Lidia Gądek:
Patrzę na tę sprawę jako lekarz rodzinny, mający pod swoją opieką grupę pacjentów z migotaniem przedsionków. Myślę, że droga jest otwarta, żeby te nowe leki weszły w tryb refundacyjny. Jest to związane z innowacyjnością w medycynie. Jeśli lek ma udowodnione działanie, to trudno się przed nim bronić.
Ważna jest natomiast kwestia, dla jakiej grupy pacjentów będą one dedykowane. Pacjenci z migotaniem przedsionków muszą być pod kompleksową opieką, bo zwykle są to ludzie starsi, często nie przyjmują leków regularnie, korzystają z wielkiej ilości suplementów diety, o czym często nie wiemy. Opieka nad pacjentem z migotaniem przedsionków to nie jest tylko refundacja leków, która mam nadzieję, wcześniej czy później nastąpi. Najważniejsza jest kompleksowa opieka.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Nowe leki są co najmniej równie dobre, a w przypadku dabigatranu wykazano wyższą skuteczność jeśli chodzi o zapobieganie udarom niedokrwiennym. Czy można wyliczyć, o ile byłoby mniej udarów, gdyby ten lek był stosowany?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Trudno to wyliczyć: udary niedokrwienne to około 80 proc. wszystkich udarów. NFZ podaje, że rocznie jest około 95 tys. hospitalizacji z powodu udarów, większość to udary niedokrwienne, czyli jest ich około 70-80 tys. Migotanie przedsionków jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka, to znaczny żaden inny tak bardzo nie zwiększa ryzyka udaru niedokrwiennego jak migotanie przedsionków. Oczywiście migotanie nie jest tak rozpowszechnione jak nadciśnienie tętnicze, z tej przyczyny szacuje się, że około 7 do 8 proc. z liczby wszystkich udarów wynika z samego migotania przedsionków.
Ważną cechą nowych leków przeciwkrzepliwych jest też to, że leki te zmniejszają ryzyko ważnego powikłania, jakim jest udar krwotoczny, który jest dużo gorszy w skutkach niż udar niedokrwienny: średnio powoduje dwa razy większą śmiertelność i niesprawność.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Nie budzi wątpliwości fakt, że bezpieczeństwo nowej generacji leków jest większe niż przy stosowaniu antagonistów witaminy K.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Prof. Tadeusz Pasierski, przewodniczący Rady Przejrzystości AOTM, w jednym z wywiadów powiedział, że odmowa refundacji dabigaranu była błędem: ?Myślę, ze przez te lata iluś polskich chorych można było uchronić przed udarem. Opóźniliśmy wprowadzenie leku o trzy lata, przez co część pacjentów poważnie zachorowała lub umarła?.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Obecnie ponownie oceniamy dabigatran i niedługo stanie na Radzie Przejrzystości. Gdy ten lek kilka lat temu wchodził na rynek, FDA stwierdziło ponad 160 zgonów z powodu krwawień. Jeśli pojawia się taki komunikat, to trzeba go zweryfikować. Ta sprawa się wyjaśniła. Przy prawidłowym dawkowaniu i braku niewydolności nerek obawy, co do stosowania dabigatranu nie znalazły potwierdzenia. Proszę nie mieć pretensji, że AOTM, mając takie dane, wydała wówczas negatywną rekomendację. Dziś do niej wracamy, ponieważ te doniesienia okazały się nie do końca prawdziwe.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Moim zdaniem powinniśmy mówić o grupie leków, tak jak w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. A wracając do doustnych antykoagulantów antagonistów witaminy K: trzeba zdać sobie sprawę, że z powodu pewnych ograniczeń ? braku możliwości monitorowania INR, mniejszej mobilności osób starszych, interakcji lekowych ? prawie 50 proc. pacjentów rezygnuje ze stosowania tych leków.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Właśnie z tego względu w naszych rekomendacjach osoby starsze zakwalifikowaliśmy do tej grupy, która przede wszystkim powinna przyjmować antykoagulanty.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy dałoby się jednak oszacować, jakich kosztów moglibyśmy uniknąć, gdyby ograniczyć liczbę udarów dzięki stosowaniu nowych leków?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Trudno to ocenić, jak wielu udarów moglibyśmy uniknąć ? z uwagi na liczne założenia, trudne do przewidzenia stosowanie się chorych do zaleceń lekarskich i skuteczność terapii w warunkach codziennej praktyki klinicznej. Jednak dość ostrożne szacunki wskazują, że mogłoby to być co najmniej kilkaset udarów rocznie mniej, gdybyśmy zaczęli stosować nowe leki przeciwkrzepliwe.

Prezes Wojciech Matusewicz:
W udarach koszty bezpośrednie są bardzo wysokie i wyższe niż koszty pośrednie. ZUS wyliczył, że wydatki z tytułu L4 z powodu udarów wyniosły prawie 50 mln zł, świadczenia rehabilitacyjne ? około 15 mln, renty socjalne ? około 5 mln, a rehabilitacja lecznicza ? około 0,5 mln zł.

Poseł Lidia Gądek:
Warto powiedzieć też o tym, co u nas kuleje, czyli o rehabilitacji po udarze. To jest dziedzina, która w Polsce wygląda najgorzej. Dostępność do usług rehabilitacyjnych jest bardzo słaba w stosunku do innych dziedzin medycyny. Na podstawie danych z innych krajów, w których te nowe leki zostały włączone do terapii, można by wyliczyć, jak zmniejszyła się liczba udarów i w związku z tym, jak zmniejszyła się liczba osób potrzebujących rehabilitacji, która jest trudna, bardzo słabo efektywna i bardzo droga. Takie dane warto by było przedstawić Ministerstwu Zdrowia.

Red. Paweł Kruś:
Rozmawiamy dziś o profilaktyce. Jaką ona ma wartość, jaki jest w tej chwili postęp w leczeniu udarów?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Jeśli chodzi o leczenie udarów, to widać postęp, choć na pewno mógłby on być większy. Śmiertelność wewnątrzszpitalna zmniejsza się, jednak przełomu w leczeniu ostrej fazy udaru nie ma (nawet skuteczne leczenie trombolityczne nie jest możliwe do zastosowania u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym). Dlatego profilaktyka udaru ma ogromne znaczenie. Liczba udarów rośnie ze względu na to, że nasze społeczeństwo starzeje się, dlatego profilaktyka udarów jest bardzo ważna.

Red. Paweł Kruś:
A jaki jest koszt leczenia udaru w pierwszym roku od jego wystąpienia?

Prof. Grzegorz Opolski:
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne szacuje, że koszty leczenia udarów w USA to rocznie około 60,5 mld USD. Dane niemieckie mówią, że koszt leczenia chorego w pierwszym roku po udarze wynosi 18,5 tys. euro, a dane brytyjskie, że zmniejszenie hospitalizacji z powodu udarów mózgu w wyniku migotania przedsionków o 15 proc. pozwoliłoby zaoszczędzić około 30 mln funtów rocznie.
W profilaktyce udarów, najważniejsze jest właściwe leczenie choroby, z którą związana jest arytmia, oraz leczenie przeciwkrzepliwe zapobiegające udarowi mózgu. Ważne jest leczenie samej arytmii za pomocą leków antyarytmicznych oraz ablacji. Ostatnio rola ablacji rośnie i coraz więcej pacjentów, u których są wskazania, korzysta z tej formy leczenia zabiegowego.

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Jeśli popatrzmy na raport przygotowany przez Uczelnię Łazarskiego dotyczącą samych udarów mózgu, to średni koszt samych hospitalizacji w 2011 i 2012 wyniósł około 550 mln zł: na pacjenta jest to około 6 tys. złotych. Biorąc pod uwagę koszty bezpośrednie i pośrednie byłoby to w pierwszym roku po udarze około 20 tys. zł. Jednak są to tylko dość przybliżone szacunki.

Poseł Lidia Gądek:
Rolą nas wszystkich jest to, by jak najwięcej mówić o profilaktyce zdrowotnej, nie tylko u osób z migotaniem przedsionków. Ważne jest promowanie zdrowego stylu życia. To na pewno praca na pokolenia, ale warto o to zadbać.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Dzięki zdrowemu stylowi życia, o którym mówi pani poseł, może być mniej osób z migotaniem przedsionków, a wtedy będzie też mniej udarów. Miejmy również nadzieję, że ci pacjenci, będą już wkrótce w Polsce leczeni nowocześnie ? zgodnie z zaleceniami zarówno Europejskiego, jak Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Koszty leczenia udarów

W Polsce w 2012 roku było 98 411 hospitalizacji z powodu udarów mózgu: koszty leczenia szpitalnego wyniosły 673 509 403 zł. Za wczesną rehabilitację neurologiczną w warunkach stacjonarnych, która jest kompleksowa i obejmuje świadczenia udzielane przez lekarzy specjalistów rehabilitacji medycznej, neurologii lub chorób wewnętrznych, lub pediatrii, fizjoterapeutów, psychologów, terapeutów zajęciowych, logopedów, NFZ płaci maksymalnie 270 punktów za ?osobodzień? (1 pkt = 1,06 zł). Czas pobytu pacjenta na oddziale wynosi do 16 tygodni, może ulec wydłużeniu na wniosek lekarza prowadzącego i za zgodą dyrektora OW NFZ. (dane NFZ)

W debacie społecznej, zorganizowanej przez ?Świata Lekarza?, udział wzięli:

Prof. Janina Stępińska, past prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prof. Grzegorz Opolski, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

Prof. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Dr hab. n. med. Maciej Niewada, Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej WUM

Dr n. med. Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych

Poseł Lidia Gądek, sejmowa Komisja Zdrowia

oraz ze strony redakcji magazynu ?Świat Lekarza?:

Dr n. med. Waldemar Wierzba

Red. Paweł Kruś

Red. Katarzyna Pinkosz

Artykuł Udar mózgu – zapobieganie. Debata pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Szymonem Chrostowskim, prezesem Fundacji ?Wygrajmy Zdrowie?, dyrektorem zarządzającym Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, który sam usłyszał kiedyś diagnozę – rak.

Zachorował pan na nowotwór w wieku, w którym większość ludzi nie myśli: rak, tylko rozpoczyna samodzielne życie. W podobnej sytuacji są młodzi ludzie chorujący na chłoniaka Hodgkina. Czym dla młodej osoby jest zachorowanie na raka?

Byłem wówczas na drugim roku studiów, zacząłem pierwszą pracę. Jednak większość czasu spędzałem na ?chodzeniu po lekarzach? i zastanawianiu się, co się dzieje w moim organizmie. Przypadek sprawił, że trafiłem na konsultacje do Centrum Onkologii w Warszawie. Po pierwszej wizycie sprawy zaczęły się toczyć w zawrotnym tempie. Trafiłem do Kliniki Nowotworów Układu Moczowego. Wszystko toczyło się błyskawicznie: krótka wizyta, szybka diagnoza, termin operacji. Wyszedłem z Centrum Onkologii i… znalazłem się w jakiejś nowej rzeczywistości. W głowie kotłowały się tysiące myśli, kreślące wszelkie możliwe scenariusze mojego dalszego życia. I najważniejsze pytanie: ?Jak długie ono będzie??. Dla młodego człowieka zachorowanie na raka to zawalenie się świata. W piersiach czuje się moc młodzieńczego apetytu na życie, a jednocześnie moje własne ciało mnie niszczy. Zabija. Doskonale rozumiem młodych ludzi, którzy zachorowali na chłoniaka Hodgkina.

W Polsce te młode osoby, u których choroba nawraca, nie mają szans na leczenie najnowszymi terapiami, jak brentuximab vedotin, choć jest to dla nich ostatnia szansa na życie. Jak czuje się młody człowiek pozbawiony takiej szansy?

Czytałem wiele opracowań na temat tej choroby. W wielu typach nowotworów nie mamy skutecznych leków ? są tylko możliwości poprawy jakości życia chorego lub niewielkiego przedłużenia życia. Natomiast w przypadku chłoniaka Hodgkina mamy do czynienia z potężną bronią, która ? w zależności od fazy rozwoju nowotworu ? daje niezwykłe wyniki. Często młodzi ludzie zostają po prostu wyleczeni.

Większość młodych ludzi, którzy dowiadują się, że jest na świecie lek, ale nie jest on dostępny w Polsce, próbuje nadludzkim wysiłkiem zdobyć pieniądze. Koszty terapii to około 45 tys. zł na jedno podanie, a lek trzeba podawać kilka razy. NFZ jest bezwzględny: żadna prośba pacjenta o leczenie w Polsce i zagranicą nie została uwzględniona. Może wyjściem byłoby stworzenie przynajmniej dla części pacjentów możliwości leczenia, by przekonać się, jakie są efekty?

W rzeczywistości tak jest. Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych realizuje projekt ?Pacjent Wykluczony?. Zgłasza się do nas wielu młodych pacjentów z tą chorobą. Dla nich ścieżka dostępu do leczenia w Polsce po prostu się zakończyła. Pomagamy im pod względem prawnym, ale tak naprawdę wymaga zmiany system finansowania bardzo drogich leków lub ogólnie chorób rzadkich. Sposób naliczania QALY eliminuje tych ludzi z możliwości leczenia.

Tym bardziej ta sprawa jest poważna i wymaga uregulowania, że po pierwsze jest udowodniona efektywność kliniczna terapii, po drugie grupa chorych jest policzalna i niewielka. Dla Ministerstwa Zdrowia to jest pewien problem, dlatego należy niezwłocznie rozpocząć negocjacje w sprawie utworzenia specjalnego ?drug fund? ? na wzór rozwiązań europejskich ? lub trzeba rozpocząć dyskusję nad zmianą sposobu naliczania PKB dla drogich terapii.

Co w sprawie pacjentów chorych na ten rzadki typ nowotworu zamierza zrobić Fundacja i Koalicja Pacjentów Onkologicznych?

Chcemy rozpocząć dyskusję na ten temat. Jestem po pierwszych rozmowach. Sprawa jest niezwykle skomplikowana i rozmowy będą trudne, ale nie zamierzam zakończyć ich na niczym.

Z naszych wyliczeń wynika, że koszt nieskutecznego leczenia chłoniaka Hodgkina przez 6 lat u jednej z pacjentek wyniósł około 500 tys. zł. Tyle wydano na jej nieskuteczne leczenie, a następnie skierowano ją na leczenie paliatywne, odmawiając dostępu do tego nowego leku. Gdzie tu jest sens?

Dotarłem do wyliczeń, gdzie ta kwota jest nawet dwukrotnie wyższa. Z jednej strony wiele mówi się o efektywności kosztowej danej terapii, a z drugiej właśnie w niektórych obszarach terapeutycznych prowadzi się pacjenta niewłaściwą ścieżką, która jest nieskuteczna, ?udręcza? pacjenta powikłaniami, a te wszystkie ?terapie? często kończą się śmiercią. Równolegle zaś istnieją rozwiązania, które ograniczają koszty, niwelują powikłania i dają dobre efekty, z których się nie korzysta.
W Polsce często zapomina się, że koszty trzeba rozpatrywać w dłuższym czasie, a nie robić wszystko, by dziś zapłacić jak najmniej.

Tej młodej dziewczynie udało się wyjechać do Włoch i tam otrzymać nowoczesne leczenie. Już po pierwszym podaniu leku nastąpiła remisja. Czy młodzi ludzie muszą wyjeżdżać z Polski, by mieć szansę na życie?

Kuriozum tej sytuacji polega również na tym, że nawet, jak kogoś stać na pokrycie kosztów leczenia, to i tak nie ma możliwości podania tego leku. Dlatego ludzie emigrują. Obnaża to słabość naszego systemu, bo przecież jest kilka rozwiązań, które można by było zaimplementować, by takiej sytuacji nie było. Ale do przeprowadzenia zmian potrzebna jest wola merytorycznej dyskusji, oraz wprowadzanie konkretnych rozwiązań. Z tym jest u nas największy problem. Chciałbym dać nadzieję wszystkim pacjentom, dlatego nie pozostaje mi nic innego, jak zabrać się do pracy.

Artykuł Diagnoza: rak. Dajcie szansę na wyleczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie, którą organizowaliśmy w czerwcu, brał aktywny udział minister Krzysztof Chlebus. To fakt godny odnotowania, przyjęty przez wszystkich uczestników dyskusji z wiarą i nadzieją, że byliśmy świadkami tworzenia nowej jakości dialogu między lekarzami-ekspertami, przedstawicielami administracji i organizacjami pacjentów. Nareszcie doszło do otwartej wymiany poglądów i realistycznego przedstawienia możliwości budżetowych. Tylko w taki sposób, bez demagogii, mogą powstać optymalne rozwiązania dla większości chorych. Trzeba pożegnać ideę uszczęśliwienia wszystkich; kiedyś była ona nazywaną utopią, a dziś ? stratą czasu.

Aktualne wydanie ?Świata Lekarza”, które mam nadzieję mieli Państwo już okazję mieć w ręku, tym razem poświęcone jest przeglądowi doniesień kardiologicznych z ostatnich miesięcy. Rozpoczynam je kilkoma słowami o sercu, mam jednak na myśli serce gospodarki, czyli inwestycje. Gdzie giną przeznaczane na nie pieniądze? Już piąty rok bezradnie brniemy przez kryzys. Niby płytko, ale grząsko, a przede wszystkim ? nieprzyjemnie. Na polskiej ?zielonej wyspie? nie odnotowujemy wzrostu gospodarczego, bo za mało inwestujemy. Dlaczego tak się dzieje? Zdania na ten temat są podzielone.

Polska gospodarka rynkowa spełniła wszystkie wytyczne ekonomistów: prywatne przedsiębiorstwa ograniczyły koszty stałe (zmniejszyły ilość miejsc pracy do absolutnego minimum), rozwinęły systemy kooperacyjne, włącznie z ? niesłusznie pogardzanym ? samozatrudnieniem. Poziom polskiego eksportu, przy konserwatywnym poziomie technologicznym, osiągnął maksimum. Na gospodarkę innowacyjną trzeba jeszcze poczekać, a tylko jej produkty dają szansę na odczuwalny wzrost zagranicznego popytu na polskie wyroby.

Prawda o polskim kryzysie jest bolesna: firm nie stać na inwestycje. Przedsiębiorcy rozpaczliwie szukają rezerw, których po prostu już nie ma.

W sierpniu nasza redakcja zorganizowała debatę na temat społecznych kosztów leczenia migreny. Obliczyliśmy, że jeden dzień zwolnień lekarskich z powodu migreny jest wart w Polsce 230.000.000 złotych! Nie, to nie pomyłka. Prawdopodobnie rzeczywista kwota jest nawet wyższa. Gdyby za te zwolnienia płacił ZUS, kraj zbankrutowałby lub ?na jednego mieszkańca przypadałby jeden szeryf? powołany w trybie pilnym przez rząd. Tak się jednak nie dzieje, bo wskazania G44 (migrena) i G43 (ból głowy) to kilkunastodniowe zwolnienia (czasem krótsze). Ich koszty pokrywają pracodawcy. Na zwolnienia lekarskie firmom musi wystarczyć pieniędzy. I wystarcza ? tylko jakim kosztem? Kosztem inwestycji. W takich warunkach przedsiębiorcy nie wyprowadzą nas z kryzysu. Ile fabryk można zbudować za 230.000.000 złotych? Ile nowoczesnych technologii można kupić za jeden dzień migreny?

PS
W ?Polityce? (nr 36[2923]) z 4 września br. redaktor Paweł Walewski pisze na stronie 71: ?(?) w 2010 roku choroby reumatoidalne spowodowały ponad 26 milionów dni nieobecności w pracy i wypłatę z Funduszu Ubezpieczenia Społecznego ponad 4,5 miliarda złotych.?. Oficjalnie dziura budżetowa min. Rostowskiego wynosi 24 miliardy. Jak wyleczyć taką gospodarkę?

Waldemar Wierzba
redaktor naczelny

Artykuł Jak wyleczyć gospodarkę? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.