Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka

Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Zespół suchego oka – przyczyny

Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).

Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.

Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).

Definicje ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).

Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.

Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).

Czynniki ryzyka

W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.

Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).

W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.

Objawy ZSO

Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.

Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.

Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Diagnostyka

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.

Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.

Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.

Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.

Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.

U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.

Leczenie

Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).

W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).

Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.

Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.

tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Artykuł Suche oko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół suchego oka – przewlekły stan zapalny powierzchni oka. Jest skutkiem upośledzonej produkcji łez, ich nieprawidłowego składu lub nieskutecznego ich rozprowadzania przez dysfunkcyjny aparat powiekowy.

Według różnych statystyk na objawy zespołu suchego oka (ZSO) skarży się od 10 do 20 proc. populacji. W definicji ZSO mieści się wiele zaburzeń, których wspólnym mianownikiem jest nieprawidłowe nawilżenie powierzchni oka.

Do występowania ZSO predysponuje: wiek powyżej 40. r.ż., zaburzenia hormonalne, menopauza, stosowanie leków, choroby autoimmunologiczne. Nie bez znaczenia są też czynniki środowiskowe, takie jak: zanieczyszczenie atmosfery, klimatyzacja czy zmniejszona częstotliwość mrugania podczas pracy przy komputerze. Coraz częściej wykonywane zabiegi okulistyczne również zaburzają równowagę filmu łzowego, powodując wielomiesięczne dolegliwości ZSO. Objawy ZSO mogą pojawić się u pacjentów po przebytych stanach zapalnych powierzchni oka. Nie należy zapominać o ZSO u chorych przewlekle przyjmujących leki okulistyczne, które mogą znacząco upośledzić naturalne nawilżanie oczu.

Struktura łez

Unikalne właściwości łez wynikają z ich fazowej struktury. Warstwa zewnętrzna ? lipidowa, chroni przed nadmiernym parowaniem. Warstwa środkowa ? wodna dostarcza powierzchni oka tlen, zawiera substancje bakteriobójcze oraz, co bardzo ważne ? poprawia parametry optyczne rogówki. Warstwa wewnętrzna ? mucynowa nawilża powierzchnię oka, zapewnia przyleganie łez. Poszczególne składniki łez są produkowane przez gruczoł łzowy, komórki kubkowe spojówki oraz gruczoły powiekowe, m.in. gruczoły Meiboma.

Objawy i diagnostyka ZSO

Objawy ZSO znacząco obniżają jakość życia pacjentów. Skarżą się oni na silny dyskomfort, uczucie ciała obcego pod powiekami, kłucie, pieczenie, przekrwienie spojówek. Dolegliwościom często towarzyszy zamglone widzenie, nieco zmniejszające się po intensywnym mruganiu.

Kluczowe dla rozpoznania ZSO i zaproponowania właściwej terapii jest zebranie dokładnego wywiadu z pacjentem. Należy zapytać o dokładny charakter dolegliwości, choroby ogólne, w tym szczególnie autoimmunologiczne, zaburzenia hormonalne, przyjmowane leki, przebyte operacje okulistyczne, noszenie soczewek kontaktowych, charakter wykonywanej pracy. Dostępne są wystandaryzowane ankiety do oceny ryzyka występowania ZSO. Podczas badania okulistycznego w lampie szczelinowej lekarz specjalista analizuje budowę aparatu powiekowego, funkcję gruczołów Meiboma, wygląd menisku łzowego. Ocenie podlega występowanie poziomych fałdów spojówkowych, których liczba koreluje ze stopniem zaawansowania ZSO i jest jednym z najczulszych testów diagnostycznych w ZSO (test LIPCOF). Po aplikacji fluoresceiny do worka spojówkowego w świetle niebieskim sprawdza się czas przerwania filmu łzowego, gdy chory nie mruga. U zdrowego pacjenta czas ten wynosi powyżej 10 sekund. Test diagnozuje stabilność filmu łzowego, utrzymywanego dzięki fazie mucynowej i tłuszczowej. Do oceny nabłonkowych mikroubytków powierzchni oka wykorzystuje się barwienie fluoresceiną, różem bengalskim oraz zielenią lizaminy. Obecność filamentów i płytek śluzowych na rogówce świadczy o zaawansowanym ZSO. Do oceny funkcji wydzielniczej gruczołów łzowych służy test Shirmera: w worku spojówkowym pacjenta umieszcza się specjalny papierowy pasek i po 5 minutach jest wynik (ilość ?zwilżonych? milimetrów wolnego końca).

Krople nawilżające

Leczenie ZSO jest przede wszystkim objawowe. W walce z nadmiernym wysychaniem powierzchni oka mamy do dyspozycji dużą gamę preparatów nawilżających. Stosowane kilka razy dziennie zmniejszają objawy łagodnego i średnio zaawansowanego ZSO. Można wybrać nawilżacze w formie kropli, żeli lub maści. Od niedawna dostępne są krople, które na powierzchni oka zmieniają swoją płynną konsystencję w żelową. Preparaty te zawierają wysokie stężenie guaru hydroksypropylenowego, który pod wypływem pH powierzchni oka tworzy żelową sieć. Struktura żelu umożliwia lepsze przyleganie kropli do powierzchni oka, pozytywnie wpływa na grubość warstwy tłuszczowej filmu łzowego, zmniejsza parowanie łez, wydłuża okres komfortu pacjenta po aplikacji preparatu. Idealne sztuczne łzy powinny być preparatem dobrze tolerowanym, sterylnym, przezroczystym, nie zamazującym widzenia, zapewniającym stabilność filmu łzowego, o pH zbliżonym do pH powierzchni oka oraz zachowującym odpowiednią osmolarność. Substancje czynne w preparatach nawilżających nadają im lepkość, dzięki czemu poprawiają przyleganie filmu łzowego do rogówki i spojówki, chronią rogówkę i spojówkę przed mikrourazami. Dostępne są preparaty zawierające np.: glikol polietylenowy, kwas hialuronowy, karbomer, poliwinylopirolidon (povidon, PVP), trehalozę, karboksymetylocelulozę, metylocelulozyę, hydroksypropylometylocelulozę.

U pacjentów z zaburzoną warstwą lipidową filmu łzowego konieczne jest stosowanie preparatów nawilżających wzbogaconych o komponenty tłuszczowe, takie jak oleje lub lipidy. Wykorzystanie w sztucznych łzach okulistycznego filtru promieni UVB znacząco ogranicza oddziaływanie promieni słonecznych na tkanki gałki ocznej.
Sterylność kropli nawilżających uzyskuje się poprzez zastosowanie konserwantów, specjalnych opakowań ze sterylnym systemem podawania kropli lub jednorazowych pojemniczków, tzw. minimsów. W kroplach okulistycznych, szczególnie zawierających antybiotyk lub lek przeciwjaskrowy, często wykorzystywane są takie konserwanty, jak chlorek benzalkonium (BAK) czy bromek cetrymonium (certymid). Niestety wykazują one toksyczne działanie wobec komórek nabłonka rogówki i spojówki.

Wybierając krople nawilżające z konserwantem, warto sięgnąć po te z substancją konserwującą bezpieczniejszą dla powierzchni oka, jak np. polyquad (polikwaternium-1). W badaniach wykazano1, iż pomimo wpływu na ilość komórek kubkowych w spojówce, polyquad nie obniża znacząco produkcji filmu łzowego, nie powoduje barwienia spojówki i rogówki, nie powoduje zmian powierzchni oka na poziomie histologicznym. Substancja jest dobrze tolerowana przez pacjentów nawet przy długim stosowaniu.

Profilaktyka

Główną przyczyną dolegliwości w ZSO jest niewydolność gruczołów Meiboma (MGD), która prowadzi do zaburzeń warstwy lipidowej filmu łzowego. Często dochodzi do zaczopowania gęstej wydzieliny w gruczołach Meiboma, brzeg powieki w miejscu ujść gruczołów bywa bliznowato zmieniony, pozaciągany. Podstawą leczenia MGD jest substytucja łez kroplami nawilżającymi zawierającymi komponenty tłuszczowe, np. oleje mineralne oraz odpowiednia higiena brzegów powiek. Pacjent powinien codzienne ogrzewać i masować powieki, tak by upłynnić i usunąć zalegającą wydzielinę gruczołów Meiboma. Brzeg powiek wymaga oczyszczenia specjalnym preparatem w formie płynu, żelu lub przygotowanymi do bezpośredniego użycia chusteczkami.

U pacjentów ze znacząco obniżoną produkcją łez pomocna może okazać się czasowa okluzja punktów łzowych za pomocą odpowiednich zatyczek. Dzięki temu stosunkowo prostemu zabiegowi łzy dłużej pozostają w worku spojówkowym.

Nie bez znaczenia w profilaktyce ZSO jest odpowiednia dieta, zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Warto uczulić pacjenta na konieczność eliminacji czynników nasilających dolegliwości ZSO takich jak: suche powietrze, dym tytoniowy czy klimatyzowane pomieszczenia.
W ciężkich postaciach ZSO bywa niezbędne leczenie immunosupresyjne lub nawet chirurgiczne.

1. Christophe Baudouin, Antoine Labbé, Hong Liang, Aude Pauly, Françoise Brignole ?Preservatives in eye drops: The good, the bad and the ugly? Progress in Retinal and Eye Research 29(2010) 312-334;

Artykuł Ratunkowe nawilżanie. Zespół suchego oka. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.