Według najnowszych badań aż 89,63 proc. dzieci w wieku 7–14 lat codziennie korzysta z telefonu lub tabletu, spędzając średnio 4 godziny i 8 minut przed ekranem. Długotrwałe skupianie wzroku na obiektach znajdujących się blisko może prowadzić do przyspieszonego rozwoju krótkowzroczności, a także do „cyfrowego” zmęczenia wzroku. Jak chronić zatem wzrok najmłodszych?

Znaczenie technologii cyfrowych w życiu codziennym jest niepodważalne, jednak ich nadmierne użytkowanie może negatywnie wpływać na wzrok najmłodszych.

– Dzieci są szczególnie narażone na skutki długotrwałego korzystania z ekranów. Intensywne patrzenie na bliską odległość, bardzo jasny ekran i rzadsze mruganie zmuszają oczy do wzmożonego wysiłku. W efekcie może dojść do zmęczenia wzroku i podrażnień oczu. Długotrwała ekspozycja na ekrany prowadzi także do cyfrowego zmęczenia wzroku oraz zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu suchego oka, który dawniej dotyczył głównie dorosłych – wyjaśnia Sylwia Kijewska, ekspertka Hoya Lens Poland.

Innym poważnym zagrożeniem jest rozwijająca się epidemia krótkowzroczności wśród dzieci. Istnieje silny związek między czasem spędzonym przed ekranami i pracą wzrokową wykonywaną w bliskich odległościach, a krótkowzrocznością. Wykazano, że dzieci, które korzystają z ekranów przez ponad trzy godziny dziennie, są niemal cztery razy bardziej podatne na krótkowzroczność w porównaniu z tymi, które spędzają jedną godzinę dziennie przed ekranem.

Warto dodać, że niezdiagnozowana i niekontrolowana krótkowzroczność w młodym wieku może prowadzić do pogorszenia wzroku w przyszłości i zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych chorób oczu, takich jak zaćma czy jaskra.

– Siadanie coraz bliżej ekranu telewizora czy komputera, trzymanie książki blisko twarzy, częste pocieranie oczu bądź mrużenie ich przy patrzeniu w dal – to tylko kilka z wielu symptomów krótkowzroczności, najczęstszej wady stwierdzanej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Najważniejsze jest to, aby nie ignorować tych sygnałów, a czym prędzej udać się do specjalisty, który zbada wzrok naszego dziecka. Nawet gdy nie obserwujemy takich objawów u najmłodszych, należy kontrolnie sprawdzić czy faktycznie z widzeniem u naszej pociechy jest wszystko w porządku, bo dzieci mogą nie sygnalizować problemów – wyjaśnia Sylwia Kijewska, optometrystka z Hoya Lens Poland.

W obliczu rosnącej liczby dzieci z problemami ze wzrokiem kluczowe staje się odpowiedzialne korzystanie z urządzeń cyfrowych. Nie chodzi o całkowite wyeliminowanie ekranów, lecz o mądre zarządzanie czasem spędzanym przed nimi oraz wprowadzenie zdrowych nawyków wzrokowych. Jakie zasady warto wdrożyć, aby zadbać o wzrok dziecka na co dzień?

Odpowiedzialnie korzystajmy z ekranów

Najważniejszym krokiem w ochronie oczu jest odpowiedzialne korzystanie z ekranów. Amerykańska Akademia Pediatrii i Australijski Departament Zdrowia, zalecają, aby młodsze dzieci poniżej 2 roku życia w ogóle nie korzystały z ekranów, a starsze dzieci, między 5. a 17. rokiem życia, ograniczały czas ekspozycji do 1–2 godzin dziennie.

Długotrwałe wpatrywanie się w obiekty znajdujące się blisko oczu prowadzi do większego napięcia akomodacyjnego, co może przyczynić się do rozwoju wady wzroku, takiej jak krótkowzroczność. W sytuacjach, gdzie dziecko nie może uniknąć intensywnej pracy wzrokowej, na przykład w trakcie nauki, rodzice powinni zadbać o regularne przerwy. W tym przypadku pomocna jest zasada 20-20-20: co 20 minut warto zrobić 20-sekundową przerwę i spojrzeć na obiekt oddalony o co najmniej 6 metrów. Taki sposób odpoczynku zmniejsza zmęczenie oczu i obniża ryzyko pogłębienia wady.

– Pamiętajmy, że w normalnych warunkach nasze oko mruga ok. 15 razy na minutę, co jest gwarancją odpowiedniego nawilżenia spojówki i rogówki. W trakcie pracy przy komputerze liczba ta spada poniżej 10, a podczas używania telefonu czy tabletu nawet do 6-8 mrugnięć na minutę. Ma to realny wpływ na podrażnienie narządu wzroku. Już dwie godziny dziennie spędzone przed komputerem, tabletem czy telefonem mogą mieć negatywny wpływ na nasze zdrowie – twierdzi Sylwia Kijewska, optometrystka, ekspertka Hoya Lens Poland.

Dla dzieci noszących okulary korekcyjne warto rozważyć zakup soczewek z odpowiednią powłoką antyrefleksyjną. Takie szkła eliminują odbicia oraz refleksy, które powstają na powierzchni ekranów urządzeń cyfrowych. Dodatkowo poprawiają kontrast i ostrość widzenia, co zmniejsza zmęczenie oczu.

Zadbajmy o ergonomię i odpowiednie oświetlenie podczas pracy

Pamiętajmy także o dostosowaniu parametrów ekranu do potrzeb naszych dzieci – zbalansowana jasność, ciepła temperatura barw oraz duży rozmiar czcionki mogą znacząco poprawić komfort widzenia. Pomocne są również programy redukujące emisję światła niebieskiego wieczorem, które chronią oczy i wspierają zdrowy rytm snu. Warto także wybierać monitory o wysokiej rozdzielczości, minimalizujące nadwyrężenie wzroku.

Odpowiednia odległość od ekranu to kluczowy element ochrony wzroku – dla większych odbiorników (20-24 cale) powinno to być 50-75 cm, a dla mniejszych (poniżej 19 cali) wystarczy 40 cm. Ważne jest również odpowiednie ustawienie monitora – jego górna krawędź (lub ramka) powinna znajdować się na wysokości oczu użytkownika, a w razie potrzeby może być umieszczona nieco wyżej . Smartfony i tablety, często trzymane bardzo blisko twarzy, mogą zwiększać ryzyko krótkowzroczności, dlatego dzieci powinny korzystać z nich w ograniczonym zakresie.

Nie można zapominać o oświetleniu. Zarówno zbyt intensywne, jak i zbyt słabe światło może powodować zmęczenie oczu. Najlepsze jest światło naturalne, dlatego warto zadbać, by biurko było ustawione blisko okna. W przypadku sztucznego oświetlenia należy wybierać lampy o neutralnej barwie, które nie powodują odblasków na ekranie.

– Długotrwałe skupienie wzroku na bliskich odległościach, zwłaszcza w połączeniu z niewielkimi ekranami, może prowadzić do postępującej krótkowzroczności i zaburzeń widzenia obuocznego. Dlatego kluczowe jest zachowanie równowagi – regularne przerwy od ekranów i aktywny czas na świeżym powietrzu to najlepsza profilaktyka problemów ze wzrokiem. Pamiętajmy, im więcej czasu na dworze, tym mniejsze ryzyko wad wzroku u dzieci – dodaje optometrystka.

Wykorzystajmy czas na świeżym powietrzu

Przebywanie na zewnątrz ma kluczowe znaczenie dla zdrowia wzroku dzieci. Naturalne światło dzienne sprzyja prawidłowemu rozwojowi oczu, ponieważ pobudza produkcję dopaminy w siatkówce, co pomaga kontrolować wzrost gałki ocznej i ogranicza ryzyko krótkowzroczności.

Dodatkowo, na świeżym powietrzu oczy dziecka mają okazję do odpoczynku, ponieważ zamiast nieustannie skupiać wzrok na bliskich obiektach, jak ekrany czy książki, mogą obserwować otoczenie na różnych dystansach. To naturalne ćwiczenie dla oczu, które zmniejsza ich napięcie i zmęczenie.

Badania naukowe potwierdzają, że regularny kontakt z naturą pozytywnie wpływa na ogólny rozwój dziecka – wspiera nie tylko zdrowie fizyczne i psychiczne, ale także rozwój społeczno-emocjonalny. Dzieci, które spędzają więcej czasu na zewnątrz, często lepiej się czują, łatwiej przyswajają wiedzę i rozwijają zdolności poznawcze.

W trosce o zdrowie wzroku dzieci ważne jest znalezienie równowagi między czasem spędzanym przed ekranem a aktywnościami na świeżym powietrzu. Dzięki odpowiednim nawykom i dbaniu o prawidłowe warunki pracy, możemy zminimalizować ryzyko problemów ze wzrokiem w przyszłości.

Artykuł Zdrowe oczy w cyfrowym świecie – jak mądrze zarządzać czasem dzieci przed ekranem? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki.

Co to są soczewki fakijne? Od jak dawna są wszczepiane w Polsce i na świecie?

Dzięki soczewkom fakijnym wyrównuje się wadę wzroku – poprzez wszczepienie soczewki fakijnej do gałki ocznej. Wadę wzroku możemy wyrównać przy pomocy okularów (soczewek okularowych) lub soczewek kontaktowych, zakładanych na oko. Natomiast soczewki fakijne wszczepia się między soczewkę własną a tęczówkę; podobnie jak w operacji zaćmy (tylko bez usuwania soczewki własnej). W czasie operacji można dobrać moc soczewki do oka pacjenta oraz do refrakcji, jaką chcemy osiągnąć po zabiegu.

Na świecie soczewki fakijne znane są od ok. 20 lat. Wcześniej były stosowane soczewki przedniokomorowe i tylnokomorowe. Soczewki przedniokomorowe nie sprawdziły się, ze względu na powikłania związane ze śródbłonkiem; nie są dziś już stosowane. Soczewki tylnokomorowe są umieszczane między soczewką własną a tęczówką. Nowoczesne soczewki fakijne są znane i wszczepiane od 20 lat. W Polsce miałem przyjemność wszczepić pierwszą soczewkę fakijną 6 lat temu. Od tego czasu rynek rozwija się: na całym świecie co roku jest ok. 15-procentowy wzrost liczby wszczepianych soczewek. Są kraje, jak Japonia, gdzie wzrost jest ok. 40-procentowy (rok do roku). W Japonii jest to bardzo popularna forma korekcji. W Polsce od czasu, kiedy wszczepiliśmy pierwszą soczewkę, co roku wzrost jest 20-procentowy.

Wady wzroku możemy też korygować za pomocą procedur refrakcyjnych, wykonywanych na rogówce (tzw. operacja laserowa). Konkurencją jest wszczep soczewki fakijnej. Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii.

Czym są soczewki fakijne kolamerowe? Czy ta metoda wszczepienia jest bezpieczna i czy jest rekomendowana przez światowe towarzystwa okulistyczne?

Kolamer to materiał, z którego jest wykonana soczewka fakijna. To jedyny przebadany materiał, który posiada badania biokompatybilności. Termin „biokompatybilność” jest stosowany do opisywania tego, jak soczewka wewnątrzgałkowa jest tolerowana przez oko. Biokompatybilność soczewek kolamerowych jest bardzo dobra; takie soczewki nie wywołują żadnych odczynów zapalnych i mogą być stosowane przez pacjentów.

Jakie są Pana doświadczenia, jeśli chodzi o wszczepianie soczewek fakijnych kolamerowych? Czy sama procedura jest bezpieczna i skuteczna?

Tak, choć podobnie jak każda operacja, może powodować powikłania, z których najczęstszym jest rozwój zaćmy. Odsetek pacjentów, którzy mogą być na to narażeni, wynosi jednak mniej niż 1 proc. w ciągu 10-letniego okresu obserwacji. Ja w swojej praktyce, w ciągu 6 lat, miałem jednego pacjenta, który miał takie powikłanie. Znamy czynniki ryzyka, które do tego doprowadzają, dlatego po wszczepieniu soczewki do gałki ocznej monitorujemy odległość soczewki własnej od soczewki wszczepionej. Soczewka fakijna daje jednak możliwość reagowania na ewentualne problemy związane ze zmętnieniem soczewki własnej. Soczewkę fakijną możemy usunąć, wymienić; jest to procedura odwracalna.

Jest jeszcze jeden aspekt obecności soczewki fakijnej w oku. Otóż pacjenci krótkowzroczni są w grupie ryzyka rozwoju zaćmy; występuje ona częściej niż u pacjentów normowzrocznych czy nadwzrocznych. Wszczepienie soczewki fakijnej w wieku 20-30 lat powoduje, że pacjent przyzwyczaja się do widzenia dali, ma dobrą akomodację do ok. 40. roku życia, a później potrzebuje okularów do czytania. Grupa krótkowidzów nie jest dobrą grupą do skorzystania z soczewek wieloogniskowych, ponieważ widzenie bliży w soczewkach wieloogniskowych jest zawsze gorsze niż to, do którego jesteśmy przyzwyczajeni. Jeśli pacjent ma doświadczenie ze wszczepieniem soczewki fakijnej oraz z korzystania okularów po 40. roku życia, to w przypadku zaćmy można u niego pokusić się o soczewki premium. U pacjenta, który ma soczewkę kontaktową też można rozważać wszczepienie soczewek wieloogniskowych; natomiast pacjent, który całe życie nosił okulary, zawsze będzie gorzej odczuwał widzenie bliży po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych.

Dlatego można potraktować soczewki fakijne jako trening do wykorzystania w przyszłości soczewek wieloogniskowych.

Soczewki fakijne mogą więc być rozwiązaniem korzystniejszym?

Można tak powiedzieć. Dla krótkowidza, który całe życie nosił okulary i zawsze bliż była dla niego przyjazna, po wszczepieniu soczewek wieoogniskowych bliż będzie dla niego gorzej odczuwalna niż ta, do której się przyzwyczaił. Jeśli jednak miał wszczepioną soczewkę fakijną w wieku 30 lat, to do 40. roku życia widzi dobrze do dali i do bliży, ponieważ ma akomodację. Później akomodacja pogarsza się; musi zacząć używać okulary do bliży (których krótkowidz bez soczewki fakijnej nie używa). Jeśli tego się nauczy, to łatwiej będzie mu wytłumaczyć gorsze widzenie bliży, gdy wszczepimy mu soczewkę premium (wieloogniskową).

Na świecie ciągle obserwuje się wzrost liczby wszczepianych soczewek fakijnych. W przypadku wszczepienia soczewek fakijnych nie ulega uszkodzeniu powierzchnia oka – tak jak przy operacji refrakcyjnej. Jest też mniejszy problem z obliczeniem wielkości soczewki wewnątrzgałkowej w przypadku zaćmy. Jeśli w pewien sposób zmienimy krzywiznę rogówki, to później obliczenia wielkości soczewki (w przypadku operacji zaćmy) są bardzo skomplikowane, a w związku z tym mniej pewne. Wydaje mi się, że soczewka fakijna jest przyszłościową opcją dla krótkowidzów.

Komu rekomendowałby Pan soczewki fakijne? Czy to jest rozwiązanie tylko dla młodych osób?

Oczywiście, najlepszymi kandydatami do soczewek fakijnych są osoby, które mają akomodację. W przypadku wszczepienia soczewki do gałki ocznej, akomodacja uruchamia się i pacjent dobrze widzi zarówno z bliska jak z daleka. Osoby od 20. do 40. roku życia najbardziej skorzystają z soczewki fakijnej. Nie oznacza to jednak, że soczewki nie można wszczepić po 40. roku życia. Są też soczewki fakijne wieloogniskowe, tylko one wymagają już skrupulatnej kwalifikacji do zabiegu. Im bardziej zaawansowana soczewka, tym bardziej wymagająca jest kwalifikacja do zabiegu. Trzeba dobrać pacjenta do korekcji oraz soczewkę do jego potrzeb. Można stosować różne opcje, np. jedno oko dominujące dobrze widzi dal, a drugie – bliż lub zastosować soczewkę fakijną wieloogniskową.

Są też pacjenci, którzy decydują się na pewne rozwiązania nawet, jeśli nie będą mieli dobrego widzenia bliży i będą stosowali okulary do czytania. Spektrum możliwości jest szerokie. Chirurgia refrakcyjna nie daje możliwości skorygowania wady wzroku do 20 dioptrii w krótkowzroczności, co jest możliwe przy pomocy soczewek fakijnych. Wytyczne pokazują, że w chirurgii refrakcyjnej najlepiej korygować pacjentów do minus 8 dioptrii (teraz dyskutuje się nawet o minus 6 dioptriach). Walorem soczewek fakijnych w stosunku do chirurgii refrakcyjnej jest to, że nie zmieniamy powierzchni oka, co ułatwia nam w przyszłości operację zaćmy i nie generujemy aberracji sferycznych, które pojawiają się w przypadku chirurgii refrakcyjnej.

Skłania się Pan bardziej raczej do rekomendacji soczewek fakijnych niż chirurgii refrakcyjnej?

Ja właściwie tylko takie rozwiązanie stosuję; jestem chirurgiem wewnątrzgałkowym, dlatego zdecydowałem się wprowadzić wszczepianie soczewek fakijnych w Polsce. Wykonujemy coraz więcej takich operacji, choć mamy jeszcze wiele do zrobienia. Liczba wykonywanych zabiegów refrakcyjnych w Japonii spadła od 2009 roku o 75 proc., w Stanach Zjednoczonych o 50 proc., a w Europie o 7 proc. Są różnice, jednak generalnie jest tendencja w kierunku zrównoważenia wszczepiania soczewek fakijnych i chirurgii refrakcyjnej. Jeśli uwzględniać badania wykonane dla FDA, to soczewki fakijne mogą być stosowane w całym spektrum wad wzroku, natomiast wytyczne zdecydowanie ograniczają chirurgię refrakcyjną. Chirurgia refrakcyjna poprawia widzenie, ma jednak swoje powikłania.

Czy z Pana doświadczeń wynika, że  pacjenci są zadowoleni z wszczepienia soczewek fakijnych?

To bardzo efektywna i efektowna operacja. Małoinwazyjna; gdy odpowiednio dostosuje się technikę, operacja trwa nawet krócej niż operacja zaćmy. Pacjenci mają dobrą jakość widzenia już następnego dnia. W cytowanych badaniach dla FDA, 98-99 proc. pacjentów wykazywało bardzo duże zadowolenie z tego typu rozwiązania.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Operacja krótsza niż operacja zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Kondycja wzroku dzieci i młodzieży jest coraz gorsza. Szczególnie dotyczy to narastania krótkowzroczności tzw. refrakcyjnej. Jeszcze kilkanaście lat temu krótkowzroczność rozpoznawaliśmy u dzieci w wieku ok. 10-12 lat, dziś ta wada zaczyna się pogłębiać u 7-8-latków. Krótkowzroczność wiąże się z innymi chorobami narządu wzroku, takimi jak zaćma czy jaskra, prowadzącymi nawet do ślepoty ? mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek, kierownik Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Coraz więcej mówi się o pogarszającej się kondycji wzroku dzieci i młodzieży, obwiniając o to przede wszystkim obecny styl życia, stąd m.in. tzw. syndrom widzenia komputerowego. A do tego doszła jeszcze pandemia, która nasiliła te problemy. I chociaż dzieci wróciły do szkół, to pandemia zrobiła swoje?

Istotnie, kondycja wzroku dzieci i młodzieży jest coraz gorsza. Szczególnie dotyczy to narastania krótkowzroczności tzw. refrakcyjnej. Statystyki potwierdzają to jednoznacznie. Jeszcze kilkanaście lat temu krótkowzroczność rozpoznawaliśmy u dzieci w wieku ok. 10-12 lat, dziś ta wada zaczyna się pogłębiać u 7-8-latków. Tymczasem nie korygowana lub nie skorygowana w porę krótkowzroczność może stać się przyczyną słabej ostrości wzroku.

Poza tym krótkowzroczność, o czym okuliści doskonale wiedzą, ale rodzice nie zdają sobie z tego sprawy, wiąże się z innymi chorobami narządu wzroku, takimi jak zaćma czy jaskra, prowadzącymi nawet do ślepoty. Wciąż jeszcze wśród wielu rodziców pokutuje mit ? nierzadko się z tym spotykam ? że jeśli nie będzie się korygować krótkowzroczności u dziecka, to ona z wiekiem sama przejdzie, a okulary mogą tylko ją pogłębiać. To oczywiście nieprawda.

Statystyki potwierdzają również, że krótkowzroczność staje się niemalże epidemią XXI wieku. Tym bardziej należałoby ją leczyć już od momentu, kiedy zostanie u dziecka zdiagnozowana.

Faktycznie, krótkowidzów przybywa. W 2010 r., a więc nie tak dawno, krótkowzroczni stanowili ok. 48% społeczeństwa, a dziś jest już to ok. 55%. Przewiduje się, że w 2030 r. dojdziemy do ponad 65%. I nie można obwiniać za to jedynie pandemii, choć miała w tym niemały udział. U wszystkich doprowadziła do zmiany zachowań, a najbardziej stało się to widoczne właśnie u dzieci i młodzieży. Komputer, telewizja, smartfony zastąpiły spacer, a rodzicom nie starczało czasu ani ochoty, aby coś zmienić. Nic dziwnego, że nie zauważali, że dziecko zaczyna gorzej widzieć. Coraz więcej mamy małych pacjentów z dużą wadą refrakcji czy z dużym skurczem akomodacji, z nagle ujawnionym zezem.

Okuliści zwracają również uwagę na problem suchego oka, wcześniej występujący głównie u osób starszych.

Przed laty zespół suchego oka był u dzieci i młodzieży rzadkim przypadkiem, teraz obserwujemy ich coraz więcej. Kiedy wpatrujemy się w ekran, nie mrugamy, wówczas przednia powierzchnia oka wysycha, co powoduje pieczenie, podrażnienie, uczucie piasku pod powiekami, czasami zaczerwienienie spojówek, czyli pełnoobjawowy zespół suchego oka. To nie jest błaha dolegliwość. Może doprowadzić (zwłaszcza kiedy dziecko trze oczy) do poważnych powikłań, spowodowanych np. uszkodzeniem nabłonka rogówki, stanem zapalnym, a nawet owrzodzeniami rogówki.

Powiedziała Pani kiedyś, że gdy mamy uczucie suchego oka, wystarczy ziewnąć?

To oczywiście nie jest lek na suche oko, ale czasami pomaga. Podczas ziewania oczy naturalnie się mrużą i zostają nawilżone.

Jest jeszcze sprawa soczewek kontaktowych, które coraz chętniej są noszone przez młodzież. Podczas pracy przy komputerze i w zamkniętym pomieszczeniu raczej należy korzystać z okularów, a jeśli wolimy soczewki, to przy ich dłuższym noszeniu należy pamiętać o odpowiedniej higienie wzroku i stosowaniu kropli nawilżających.

Wróćmy do czynników niekorzystnie wpływających na stan wzroku dzieci i młodzieży. Długotrwałe wpatrywanie się w ekran smartfona czy komputera ?bez zmrużenia oka?, brak aktywności fizycznej to chyba nie wszystko?

Jeśli chodzi o urządzenia cyfrowe, przed którymi godzinami ślęczą dzieci, duże znaczenie ma rodzaj emitowanego przez nie światła ? to tzw. światło niebieskie, część widma światła pomiędzy promieniami UV a światłem widzialnym. Długotrwałe narażanie wzroku na ten rodzaj światła może prowadzić do uszkodzenia komórek siatkówki, zwyrodnienia plamki żółtej, zaćmy, jaskry.

Jak można zaradzić temu narastającemu obniżaniu się kondycji wzroku dzieci i młodzieży?

Należałoby zacząć od edukacji rodziców, którzy powinni mieć świadomość tych wszystkich zagrożeń. Przede wszystkim należy stworzyć dzieciom bezpieczne i zdrowe warunki do nauki oraz zadbać o ich aktywność fizyczną. Warto skorygować pozycję dziecka przy biurku, sprawdzić, czy dobrze widzi i czy ma czytelną czcionkę na klawiaturze. Rodzice muszą konsekwentnie egzekwować, aby dzieci spędzały przed komputerem tylko tyle czasu, ile jest to konieczne. Oczywiście warto też edukować dzieci, żeby wiedziały dlaczego ważne jest robienie przerw podczas nauki przy komputerze. Powinna obowiązywać zasada: 20/20/20, co oznacza, że po 20 minutach pracy przed komputerem powinno być 20 sekund odpoczynku, oderwania wzroku od monitora i patrzenia w dal na 20 stóp (czyli min. 6 metrów).

Polecam wszystkim pracującym przy komputerach kilka prostych ćwiczeń. 1. Wybrać sobie sześć przedmiotów, znajdujących się w różnych odległościach od oczu ? od najbliżej do najdalej położonych ? i patrzeć na nie w różnych kolejnościach. 2. Co kilkanaście minut patrzeć w lewo, na wprost, w prawo ? i na odwrót. 3. Co jakiś czas wykonać 15 energicznych mrugnięć, dla pobudzenia gruczołów łzowych do wydzielania łez i nawilżania gałki ocznej.

Czy dieta ma znaczenie w profilaktyce wzroku?

Oczywiście, należy też zadbać o odpowiednią dietę, bogatą w naturalne witaminy, zwłaszcza A i C, antyutleniacze i minerały. Do jadłospisu warto włączyć również orzechy czy pestki słonecznika z witaminą E.

Jeśli rodzice zauważą, że dziecko coraz bardziej przybliża głowę do ekranu, mruży oczy, często je pociera, skarży się na ?piasek? w oczach, to jak najszybciej należy umówić się do okulisty.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek: Niepokojący stan wzroku dzieci i młodzieży pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży i ograniczenie światła dziennego, Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu i wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko ? mówi dr hab. Piotr Loba z Kliniki Chorób Oczu i Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Czy problemy okulistyczne dzieci znacznie różnią się od tych, z którymi borykają się dorośli?

Zakres schorzeń, z którymi spotykają się okuliści dziecięcy, odbiega od tego, z którymi mają do czynienia lekarze zajmujący się dorosłymi. Pewne schorzenia, takie jak zaćma, zwyrodnienie plamki żółtej czy cukrzyca, rozwijają się z wiekiem. Wśród dzieci mamy do czynienia głównie z problemami, które pojawiły się przy urodzeniu: zaburzeniami wrodzonymi narządu wzroku. W późniejszym wieku są to problemy związane z wadami refrakcji czy zaburzeniami rozwoju widzenia obuocznego, takie jak zez i niedowidzenie.

Jakie schorzenia występują u najmłodszych dzieci?

U noworodków i niemowląt są to anomalie wrodzone lub związane z wcześniactwem ? zaburzenia w obrębie siatkówki towarzyszące niskiej masie urodzeniowej, będące wynikiem tlenoterapii poporodowej, które wymagają opieki okulisty. Rzadziej występują takie schorzenia jak zaćma czy jaskra wrodzona. Tym, czego w wieku niemowlęcym powinniśmy się najbardziej obawiać, jest możliwość rozwoju guza wewnątrzgałkowego, czyli siatkówczaka. Zez rzadko występuje od urodzenia. Formy zeza wczesnodziecięcego rozwijają się do 3. miesiąca życia.

Z jakimi problemami okulistycznymi mamy do czynienia u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym?

Między 2. a 4. rokiem życia pojawiają się schorzenia takie jak: niedowidzenie, zez czy inne zaburzenia widzenia obuocznego. Są one najczęściej związane z wysoką wadą refrakcji, najczęściej ? nadwzrocznością lub różnowzrocznością. U starszych dzieci i młodzieży okulista dziecięcy najczęściej ma do czynienia z wadami refrakcji, a największym problemem jest krótkowzroczność, która powoduje obniżenie ostrości wzroku.

Co mówią statystyki? Dzieci z wadami oczu przybywa?

Jeśli chodzi o trend ogólnoświatowy, a szczególnie kraje azjatyckie, krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat, a więc występuje prawie u każdego dziecka. To schorzenie postępuje również w Europie i Stanach Zjednoczonych. Dane naukowe, porównując dekadę do dekady, ukazują znaczny wzrost tych przypadków. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w nasilonej akomodacji, czyli konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży. Istotną rolę odgrywa też ograniczenie światła dziennego, gdy dzieci dłuższy czas spędzają w zamkniętych pomieszczeniach albo przed ekranem telewizora lub komputera. Telefon ma podwójne działanie związane z długotrwałym skupieniem wzroku z bliska. Dodatkowo niekorzystnie działa widmo światła, które emituje telefon i to, że odciąga dzieci od wychodzenia z domu.

W jaki sposób możemy odwrócić ten postępujący trend?

Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu. Chodzi o wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko i korzystanie ze światła dziennego. Dzieci powinny co najmniej godzinę spędzać na dworze. Należy też zadbać o to, by dziecko miało w domu dobre oświetlenie i możliwość relaksowania wzroku, patrząc w dal, np. przez okno.

W internecie można znaleźć wiele ćwiczeń służących do poprawy wzroku. Czy rzeczywiście są skuteczne?

Jest wiele wątpliwości co do ich skuteczności, nie mówią o braku naukowych podstaw takiego działania. Natomiast istnieje możliwość leczenia farmakologicznego. Mamy przekonujące dowody z Azji, że pomagają krople z rozcieńczonej atropiny, która stosowana codziennie przez dwa lata powoduje spowolnienie progresji krótkowzroczności u dzieci. Lek możemy stosować już u 9-10-latków.

Jak rozpoznać, że dziecko ma problemy ze wzrokiem i kiedy udać się do specjalisty?

Z reguły pierwszy raz okulistyczne badanie przesiewowe przeprowadza się w wieku dwóch lat. Zazwyczaj wykonuje je pediatra lub lekarz rodzinny. Powinnyśmy wówczas zwrócić uwagę na symetrię, ocenić wygląd zewnętrzny ? czy nie mamy anomalii w budowie aparatu ochronnego oka, gałki ocznej, jawnych problemów. Po drugie trzeba ocenić, choćby orientacyjnie, ostrość wzroku. Dwulatek często nie mówi pełnymi zdaniami i nie jest w stanie przekazać, w jaki sposób widzi ani odczytać tablic do ostrości wzroku, ale możemy sprawdzić, przez zasłonięcie jednego oka, w jaki sposób się zachowuje, patrząc jednym okiem, w jaki sposób patrzy na zabawkę czy obrazek, a potem to porównać, zakrywając drugie oko. Jeśli się okaże, że reakcje się różnią, powinniśmy skierować dziecko na badanie okulistyczne. Na tym etapie może bowiem rozwijać się głębokie niedowidzenie. Trzeba też zwrócić uwagę na to, czy dziecko nie zezuje. Każdy zez, który występuje powyżej 4. roku życia, stanowi wskazanie do pełnej diagnostyki okulistycznej.

Czy są jakieś inne niepokojące sygnały, że dziecko może mieć kłopoty okulistyczne?

Tak, istnieje wiele przesłanek mogących sugerować problemy ze wzrokiem. Często ignorowanym objawem jest nieprawidłowe ustawienie głowy. Połowa z tych przypadków ma podłoże ortopedyczne, ale u pozostałych pacjentów wiąże się to z przyczyną okulistyczną. Często dzieci są poddawane badaniom rentgenowskim lub tomografii komputerowej kręgosłupa, bez konsultacji z okulistą. A przecież istnieją takie zaburzenia jak wrodzone porażenie nerwu bloczkowego, oczopląs, zespół Duane?a czy wiele innych form zeza, w których to wyrównawcze ustawienie głowy, czyli przechylanie głowy na jedną stronę, unoszenie brody lub skręcanie głowy w prawo i lewo, jest spowodowane nieprawidłową ruchomością oczu. Ważne jest, by problemy ze wzrokiem zdiagnozować jak najszybciej! Szczególnie ważny problem stanowi niedowidzenie, które szybko się pogłębia, a skuteczne leczenie możemy wdrożyć jedynie do 9. roku życia. Jeśli wykryjemy to u dwulatka, mamy szansę, że unikniemy kłopotów. U czterolatka szanse maleją, a u starszych są bliskie zeru.

Czy w ramach obowiązkowego bilansu zdrowia dziecka powinno odbywać się badanie wzroku?

W krajach skandynawskich wszystkie dzieci są poddawane szczegółowemu badaniu przesiewowemu przeprowadzanemu przez ortoptystów, osoby przygotowane do tego, by badać dzieci pod kątem zeza i niedowidzenia. Z kolei w krajach takich jak Holandia czy Belgia toczy się dyskusja nad sensem podobnych badań. Chodzi o koszty, które są bardzo wysokie. Wiele zależy od zamożności kraju. W Polsce powinniśmy postawić na gruntowne przeszkolenie lekarzy rodzinnych i pediatrów, którzy wykonują bilanse ? na co powinni zwrócić uwagę. W razie wątpliwości lekarz powinien skierować pacjenta do okulisty dziecięcego. I tu pojawia się kolejny problem?

Jaki?

Wielu okulistów dziecięcych nie jest dobrze przygotowanych do przeprowadzenia badania ortoptycznego, ponieważ mają nikłą wiedzę na ten temat. Wynika to z wieloletnich zaniedbań. Obecnie w Polsce leczenie zeza i niedowidzenia jest na poziomie 70- 80 proc. w stosunku do tego, co jest przeprowadzane w Europie i USA. Pokutuje przekonanie, że za pomocą ćwiczeń ortoptycznych lub pleoptycznych (zarzuconych w innych krajach od lat 60. XX w.), czyli naświetlań, możemy leczyć te schorzenia. Tylko kilka ośrodków w Polsce zajmuje się profesjonalnym leczeniem zeza. To zdecydowanie za mało.

Co należy zmienić w tej dziedzinie?

Wprowadzić wytyczne dotyczące leczenia zeza, bo ich w Polsce nie ma. Obecnie pracuję nad połączeniem wytycznym niemieckich i amerykańskich, a konsultant krajowy ds. okulistyki, prof. Marek Rękas, zachęca mój ośrodek, by takie wytyczne sformułować. Dzięki temu skończą się wątpliwości dotyczące tego, jak prowadzić pacjentów. Nierzadko słyszę od nich w gabinecie, że są niezwykle zaskoczeni moją diagnozą, bo wcześniej byli w kilku gabinetach i słyszeli sprzeczne zalecenia. Trzeba też wyeliminować zbyt częste przepisywanie ćwiczeń ortoptycznych. W Polsce ortoptyści prowadzą niezależne od okulistów gabinety i często zalecają ćwiczenia bez porozumienia z lekarzem okulistą. W praktyce dzieci przez lata ćwiczą, a efektu nie widać. Są firmy, które na tym świetnie zarabiają, sprzedając nawet karnety. To zwykłe oszustwo. Przez wiele lat swojej praktyki zawodowej nie spotkałem dziecka wyleczonego z zeza za pomocą ćwiczeń.

Jak zatem leczyć zeza?

Głównie operacyjnie, ale każde leczenie powinno rozpocząć prawidłowe skorygowanie wady refrakcji, czyli właściwy dobór okularów. Konieczne jest skorygowanie wady wykrytej po pełnym porażeniu akomodacji (cykloplegii) za pomocą kropli z atropiny lub cyklopentolatu. Ten ostatni niestety dotychczas nie został zarejestrowany w Polsce, mimo iż jest stosowany powszechnie na całym świecie. Okuliści stosują więc tropikamid, który nie jest w stanie w pełni ujawnić wady u małego dziecka. Niedokorygowanie wady wzroku jest głównym problemem, z jakim spotykam się w swojej praktyce. Wynika to często z braku dostępu do cyklopentolatu, ale czasem też z niewiedzy okulistów. Jeżeli okulary nie korygują zeza w pełni, konieczna jest operacja. Wielu rodziców boi się jej, mimo iż zabiegi tego typu należą do jednych z najbezpieczniejszych w okulistyce. Dowodem jest to, że operujemy nawet oboje oczu naraz u małych dzieci.
Dziecko jest poddane znieczuleniu ogólnemu. Jedyną rzeczą, o którą się obawiamy, jest zakażenie (np. zapalenie wnętrza gałki ocznej), ale to zdarza się niezwykle rzadko.

Niektórzy myślą też, że operację trzeba będzie powtórzyć. Słusznie?

Tu pojawia się problem profesjonalizmu. Jeśli mamy pacjenta z dość dużym kątem zeza i dodatkowymi zaburzeniami, takimi jak zez skośny lub pionowy, to efekt może być nietrwały, jeżeli nie naprawimy wszystkiego od razu. Chodzi o to, by operować całość zeza i dążyć do jak najmniejszej liczby koniecznych zabiegów. W niektórych ośrodkach operuje się zeza tylko częściowo lub robi się to przestarzałymi metodami, np. poprzez nacinanie mięśnia. Wtedy już na wstępie dzieci są skazane na ponowną operację. Jeżeli do zabiegu przygotujemy się rzetelnie i prawidłowo go zaplanujemy, reoperacje dotyczą jedynie ok. 10 proc. pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, że przygotowanie do zabiegu wymaga czasu i 10-minutowa wizyta nie wystarczy.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

DR HAB. N. MED. PIOTR LOBA

Specjalista chorób oczu od wielu lat zajmujący się diagnostyką i leczeniem zeza u dzieci i dorosłych. Kierownik Zakładu Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Autor ponad 70 artykułów opublikowanych w prestiżowych czasopismach zagranicznych i krajowych.

Umiejętności zawodowe doskonalił w Augenklinik des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität w Monachium. Zastępca Przewodniczącego Zarządu Sekcji Okulistyki Dziecięcej i Strabologii Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Członek Europejskiego Towarzystwa Strabologicznego.

Artykuł Dr hab. Piotr Loba: Problemy okulistyczne u dzieci w wieku szkolnym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. ALINĄ BAKUNOWICZ-ŁAZARCZYK,
KIEROWNIKIEM KLINIKI OKULISTYKI DZIECIĘCEJ Z OŚRODKIEM LECZENIA ZEZA Z UNIWERSYTECKIEGO DZIECIĘCEGO SZPITALA KLINICZNEGO W BIAŁYMSTOKU.

Jak podają statystyki, prawie połowa polskich dzieci w wieku szkolnym ma problemy z widzeniem, jakieś wady wzroku. eksperci coraz częściej zwracają uwagę, że to już są choroby cywilizacyjne. A to oznacza, że winne są czasy, w jakich żyjemy.

Istotnie, na coraz powszechniejsze występowanie wad wzroku u dzieci, a głównie krótkowzroczności, zwłaszcza w wieku szkolnym, ogromny wpływ ma styl życia, środowisko. A krótkowzroczność jest wadą, która występuje najczęściej. Nie bez powodu jeden z jej typów określa się jako krótkowzroczność środowiskową. To efekt coraz większej dostępności do komputerów, smartfonów i innych urządzeń mobilnych, powodujących, że dziecko zmusza oczy do długotrwałego wpatrywania się. I zamiast iść bawić się na podwórku, jak to było dawniej, siedzi, nieruchomo wpatrując się w ekran. To zabójstwo dla oczu! U tych dzieci rozwija się krótkowzroczność. Ja rozumiem, że czasy mamy takie, jakie mamy, konkurencja zaczyna się już w dzieciństwie, dzieci są przeciążone nauką, zajęciami dodatkowymi, na co skarżą się rodzice. Ale w takiej sytuacji konieczne jest pilnowanie, aby dziecko robiło sobie przerwy podczas ślęczenia przed monitorem. Po każdych 45 minutach pracy ? 15-20 min przerwy. Odpoczynek dla mózgu, kręgosłupa i przede wszystkim oczu. Zalecany jest nawet taki schemat: 30 min pracy i 30 min odpoczynku, ale w naszych polskich warunkach jest to raczej nierealne.

Sprawa wzroku naszych dzieci od dawna leżała Pani na sercu, o czym świadczy program ?Widok na przyszłość?, którego była Pani inicjatorką i koordynatorką.

To był program przeprowadzony w województwie podlaskim, w ramach projektu wczesnego wykrywania wad wzroku dzieci w wieku od sześciu miesięcy do siedmiu lat. Przebadaliśmy kilka tysięcy dzieci i faktycznie, byliśmy zszokowani ilością wykrytych wad. To nie tylko krótkowzroczność, ale też nadwzroczność, zez, astygmatyzm, a nawet były też przypadki jaskry i zaćmy.

Czynniki środowiskowe zapewne nie są jedynymi prowadzącymi do rozwoju krótkowzroczności?

Krótkowzroczność, podobnie jak niektóre inne wady wzroku, może mieć również podłoże genetyczne. Jeśli oboje rodzice są krótkowidzami, prawdopodobieństwo, że dziecko także będzie miało tę wadę, jest sześciokrotnie wyższe. Jest to gorszy typ niż krótkowzroczność uwarunkowana środowiskowo, z reguły osiąga wyższe wartości, nawet powyżej -10, -15 dioptrii, nie zatrzymuje się w 18. roku życia, co zazwyczaj ma miejsce w przypadku krótkowzroczności szkolnej, środowiskowej, i może rozwijać się dłużej.

Powiedziała Pani, że krótkowzroczność uwarunkowana genetycznie osiąga wyższe wartości. Czy, ze względu na liczbę dioptrii, można tę wadę jakoś różnicować?

Za małą krótkowzroczność uważa się tę przy wartościach poniżej 3 dioptrii, za średnią o wartościach między -3 a -6 dioptrii i za dużą tę powyżej -6 dioptrii. I ta genetyczna będzie w tej trzeciej grupie.

Do czego może prowadzić zaniedbywanie wady wzroku u dziecka? Wielu rodziców nie przywiązuje wagi do tego, że dziecko zaczyna mrużyć oczy podczas wpatrywania się w ekran telewizora, pisania, czytania, że coraz częściej boli je głowa, gorzej się uczy. A to mogą być objawy pogłębiającej się wady wzroku.

Trzeba pamiętać, że podobnie jak w przypadku innych schorzeń, wczesne rozpoznanie to wczesne wdrożenie leczenia. Wady wzroku trzeba leczyć, same się nie cofną. Zaniechanie leczenia bądź późne jego wdrożenie grozi
w późniejszym wieku poważnymi chorobami oczu. Przy krótkowzroczności może dojść do zwyrodnienia plamki, jaskry, zaćmy, odwarstwienia siatkówki, a to już wymaga leczenia operacyjnego. Dziecko, u którego wada nie zostanie uchwycona odpowiednio wcześnie i nie zostanie podjęte leczenie, później może mieć problem z wyborem zawodu, a więc konsekwencje są nie tylko zdrowotne, medyczne, ale i społeczne.

Leczenie to przede wszystkim szkła korekcyjne, których dzieci nie lubią, szczególnie nastolatki.

Ależ teraz mamy tak duży wybór okularów, z pięknymi oprawkami! Nastawienie nastolatków do noszenia okularów chyba się zmieniło, dziś jest o wiele bardziej akceptowalne. Można stosować również soczewki nagałkowe.

Co jednak z tymi, którzy za nic okularów na nos nie włożą? Czy w grę u dzieci wchodzi korekcja laserowa wzroku?

Zasadniczo laser proponujemy po 20. roku życia, kiedy oko jest już w pełni ukształtowane i kiedy wada jest już ustabilizowana. Natomiast wcześniej, od około 14. roku życia, można zakładać szkła kontaktowe, ale w takim przypadku konieczne są wizyty u okulisty przynajmniej raz na 8-10 miesięcy.

Mówimy o krótkowzroczności, ale u dzieci i młodzieży występują też inne wady wzroku.

Tak, co zresztą wykazuje nasz projekt wczesnego wykrywania wad wzroku. To głównie nadwzroczność, która do około 3. roku życia może mieć charakter fizjologiczny i po 10. roku życia ulega zmniejszeniu, ale również
wymaga korekcji, bo może być powodem pojawienia się zeza.

Czy wad wzroku, mam na myśli te o uwarunkowaniach środowiskowych, można się ustrzec?

Na zdrowie oczu korzystnie wpływa dieta,bogata w wartościowe
białko, np. chude mięso, nabiał, obfitująca w warzywa i owoce, szczególnie te obfitujące w antyoksydanty, jak czarne jagody, borówki amerykańskie. Dieta bogata w witaminy C, D3, selen, cynk i inne pierwiastki śladowe jest jak najbardziej wskazana. Badania naukowe pokazują, że korzystnie na nasz wzrok działa przebywanie na słońcu, byle tylko zachować umiar i stosować okulary z filtrem.

A co Pani sądzi na temat szeroko reklamowanych suplementów zawierających te witaminy czy mikroelementy?

W okresie jesienno-zimowym warto je stosować. Sprawdzają się także w sytuacjach, gdy mamy niejadka, który nie chce jeść warzyw czy owoców. Ale najważniejsze jest wpojenie dziecku wiedzy o tym, jak istotne jest robienie przerw podczas nauki i ograniczenie czasu spędzanego przed telewizorem, komputerem czy innymi urządzeniami mobilnymi na korzyść przebywania na świeżym powietrzu.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Wady wzroku u dzieci w wieku szkolnym to już choroby cywilizacyjne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzy lata temu prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński zainicjował program badań przesiewowych Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków

?Po Pierwsze Zdrowie?. Program całkowicie innowacyjny i wówczas całkowicie niekomercyjny. Wsparcia udzieliły Komitet Nauk Klinicznych PAN, Rada Główna Instytutów Badawczych oraz Polskie Radio i Telewizja. Program realizowany był przez Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Instytut Narządów Zmysłów, liczne towarzystwa naukowe oraz zespoły eksperckie z różnych specjalności medycznych. Jego wyjątkowość polegała przede wszystkim na tym, że był on wielospecjalistyczny, a więc brali w nim udział nie tylko przedstawiciele świata medycyny, ale też specjaliści innych dziedzin, np. inżynierowie kliniczni, jak również osoby i instytucje o dużym doświadczeniu w organizacji badań przesiewowych, co znacznie zwiększyło ich skuteczność.

Potrzeba ciągłych badań diagnostycznych

marszałek Senatu Stanisław Karczewski:

Dobrze, że dziś o tym rozmawiamy, ale takie rozmowy potrzebne są na co dzień. A z najważniejszym przekazem powinniśmy trafiać do najmłodszych, do dzieci i młodzieży, żeby wykształcać u nich prawidłowe nawyki, wpajać zasady zdrowego odżywiania, odciągać ich od smartfonów, komputerów, bo tu uzależnienia są coraz częstsze, przekonywać do aktywności fizycznej. Oczywiście najskuteczniej robić to, dając osobiste przykłady, tak jak ja to robię, biegając każdego dnia czy szczepiąc się przeciwko grypie. Powinniśmy też przekonywać polityków, że ochrona zdrowia to jeden z najważniejszych priorytetów, co podkreślał premier Mateusz Morawiecki.

Kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków

W badaniach przesiewowych Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach ma wieloletnie doświadczenie. Już w 1993 r. zaczęli, jako pierwsi, badać noworodki pod kątem wczesnego wykrywania wad słuchu, a później realizowali wiele programów dla kolejnych grup wiekowych.

prof. Henryk Skarżyński:

Program ?Po Pierwsze Zdrowie? jest czymś dużo, dużo więcej niż zwykłym badaniem przesiewowym. Poprzez ten program chcemy wpłynąć na kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków, umożliwić im dotarcie nie do jednego, ale wielu specjalistów prawie jednocześnie, w jednym miejscu, w warunkach, gdzie jest zapewniony dostęp do specjalistów i specjalistycznej aparatury. Oczywiście to nie są badania kliniczne, ale one mają wskazać, czy dalsza diagnostyka, już w warunkach klinicznych, jest wskazana lub wręcz konieczna.

I jest jeszcze jedna dodatkowa korzyść zdrowotna ? na konsultacje czy badania mogą przychodzić całe rodziny, rodzice z dziećmi, dziadkowie z wnukami, które potem będą przypominały, że dziadek ma nakładać aparat słuchowy, tata wykonać badania okresowe. Stawiamy na solidarność pokoleniową, która zaowocuje większą świadomością społeczną i dbaniem o swój największy kapitał ? zdrowie. To szansa na wczesne rozpoznanie chorób na długo przed ich pojawieniem się, na zaradzenie im, a więc w rezultacie na poprawę zdrowia Polaków. To wymierne korzyści dla całego systemu opieki zdrowotnej. Celem programu, poza umożliwieniem ludziom określonych badań, jest zebranie konkretnych informacji i opracowanie konkretnych raportów, tzw. twardych danych. I właśnie te dane powinny być uwzględniane w konstruowaniu polityki zdrowotnej państwa.

Potrzeba zbudowania całorocznego programu

prof. Henryk Skarżyński:

Wyniki tegorocznych badań i konsultacji prowadzonych przez zespoły specjalistów wskazują, że taki spójny, przemyślany program jest dziś, kiedy społeczeństwo się starzeje, bardziej potrzebny niż kiedykolwiek przedtem ? zwracał uwagę prof. Skarżyński. O ile bowiem w medycynie naprawczej zauważalny jest widoczny postęp, o tyle w profilaktyce niewiele się zmieniło.

Profesor podkreślał ponadto, że poziom wiedzy na temat zagrożeń związanych z chorobami cywilizacyjnymi jest w naszym kraju niewystarczający. Wielu Polaków wciąż nie ma świadomości, jak ważne jest wykonywanie badań profilaktycznych. Wielką pomocą jest tu Program ?Po Pierwsze Zdrowie?, chociaż ani ten program, ani podobne inne działania, akcje czy kampanie, nie wystarczą, by dotrzeć do wszystkich. Dlatego tak ważna jest ciągła, systematyczna edukacja, potrzeba zbudowania całorocznego programu, ukierunkowanego na poprawę kondycji zdrowotnej Polaków.

prof. Henryk Skarżyński:

Naszym wspólnym obowiązkiem jest dbanie o dobro społeczeństwa naszego kraju, a pracując nad Wielospecjalistycznym Programem Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie?, na pewno się do tego przyczyniamy.

Działanie tu i teraz, i bardziej perspektywiczne

To, jak ważna jest profilaktyka, podkreślił od razu na wstępie swojej wypowiedzi minister zdrowia Łukasz Szumowski. Jak wynika z badań, działania medyczne mają wpływ na jakość i długość naszego życia jedynie w 30 proc. Pozostałe 70 proc. to właśnie profilaktyka. Jednak większość programów profilaktycznych nie działa, jak trzeba. Nie bez znaczenia jest również i to, że istnieje spora rozbieżność między programami nastawionymi na efekty tu i teraz a programami bardziej długofalowymi, ukierunkowanymi na korzyści w odleglejszej perspektywie. A należałoby prowadzić działania jednocześnie w obu tych obszarach. Inaczej nie poradzimy sobie ani z chorobami cywilizacyjnymi, ani z problemami demograficznymi.

Minister Szumowski zwrócił również uwagę na konieczność współpracy Ministerstwa Zdrowia z innymi resortami oraz na wdrażanie praktycznej edukacji prozdrowotnej w rodzinach. Bo tylko takie wielopłaszczyznowe działania przyniosą pożądane korzyści.

Szczepienia ? to nasz obywatelski obowiązek

Problem obowiązkowych szczepień poruszył Główny Inspektor Sanitarny, dr hab. n. med. Jarosław Pinkas:

To powinien być nasz obywatelski obowiązek. Tymczasem mamy teraz w Polsce silny nurt antyszczepionkowy, najsilniej jest on widoczny na południu kraju. Antyszczepionkowcy są widoczni w mediach społecznościowych, gdzie mają dużo odsłon. Musimy przebić się z racjami, które są przecież jedyną prawdziwą medycyną, głosem rozsądku. Bo cała reszta to szamaństwo, szarlataneria. Dlatego potrzeba nam więcej takich ludzi jak prof. Skarżyński, z takimi programami. Inaczej nie będzie nas stać na leczenie tych, którzy sami pracują na swoje choroby.

O potrzebie edukowania lekarzy na temat szczepień mówiła prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii:

Jeśli lekarze będą mieli wystarczającą wiedzę i świadomość, że szczepienia są skuteczną formą profilaktyki, poradzimy sobie z ruchami antyszczepionkowymi.

Profesor podjęła także problem braku profilaktyki zdrowotnej w szkołach, kulejącego wywiadu środowiskowego, co w dużej mierze przekłada się na rosnące zagrożenie depresjami, samobójstwami i uzależnieniem od narkotyków. Pilnie potrzebny jest spójny program, mogący przeciwdziałać tym zjawiskom.

Niedoceniana profilaktyka w zaburzeniach psychicznych

Do depresji i zaburzeń psychicznych odniósł się psychiatra, dr hab. n. med. Robert Pudlo, proponując badania przesiewowe w tych grupach osób, które leczą się na schorzenia somatyczne. Depresja często towarzyszy chorobom ogólnoustrojowym, np. cukrzycy, nowotworom i wpływa niekorzystnie na rokowania tych chorób. Taka profilaktyka mogłaby zmniejszyć ryzyko stygmatyzacji, które jest związane ze schorzeniami psychicznymi.

Z kolei o potrzebie wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży mówiła dr hab. n. med. Barbara Remberk, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży:

Co prawda od czasów ?Lotu nad kukułczym gniazdem? dużo się w psychiatrii zmieniło, ale wciąż jest wiele do zrobienia. Nie mamy programu zapobiegania samobójstwom u dzieci i młodzieży, a pod tym względem znajdujemy się w niechlubnej czołówce w Europie. Dzieci z depresją cierpią po cichu, musimy znaleźć sposoby, jak do nich dotrzeć. Tymczasem dostęp do psychologa, psychiatry jest u nas dramatycznie trudny. Terapia zaburzeń psychicznych powinna być prowadzona multidyscyplinarnie, z udziałem szkoły, rodziny, logopedy.

Skupiać się na tym, co przynosi efekt

Konstanty Radziwiłł, były minister zdrowia:

W działaniach prozdrowotnych powinniśmy się skupiać na tym, co przynosi efekt. A to będzie możliwe, jeśli będziemy działać jednocześnie w dwóch kierunkach: rozwijać nauki dotyczące tego, jak powinna wyglądać profilaktyka prozdrowotna i prowadzić wczesne wykrywanie chorób ? tych, które warto wcześnie wykrywać. Dlatego programy wczesnego wykrywania powinny spełniać określone jednoznacznie kryteria. I my posiadamy już dużą wiedzę na ten temat, ale jeszcze nie wiemy, jak przekonać tych, którzy tego nie wiedzą. Przykładem jest to wszystko, co dzieje się wokół szczepień. Jak prowadzić dialog z przeciwnikami szczepień? Jak przekonać do badań mammograficznych, do kolonoskopii? W jaki sposób walczyć z przesądami? Jest to zadanie już na dziś, bo kompromisu między rozsądkiem a niewiedzą być nie może.

O tym, jak korzystne efekty można osiągnąć podstawowymi, prostymi i tanimi metodami, mówiła prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego:

Badania przesiewowe są właśnie tanią metodą na wyłonienie tych osób, które potem można kierować na dalsze, już specjalistyczne badania. Dowodem, jak bardzo tego typu badania są potrzebne i skuteczne, są te, które prowadziliśmy w ramach Programu ?Po Pierwsze Zdrowie?. Ponad 30 proc. spośród tych, którzy się do nas zgłosili, skierowaliśmy na dalszą diagnostykę w kierunku jaskry. Prowadzimy badania wykrywające krótkowzroczność u dzieci, AMD u dorosłych.

To oczywiście nie powstrzyma procesu utraty wzroku u wielu osób po 65. roku życia, bo społeczeństwo się starzeje i jest to proces nieunikniony, takie są zresztą prognozy, ale wielu uda się pomóc.

Dużo jest jeszcze do zrobienia w rehabilitacji wzroku, ta dziedzina wymaga wsparcia. Dużo nadziei wiążę z telemedycyną i z Kapsułą Zmysłów ? zintegrowanym systemem narzędzi do diagnostyki i rehabilitacji schorzeń narządów zmysłów. Tego systemu nie byłoby, gdyby nie zaangażowanie prof. Henryka Skarżyńskiego i wielu ekspertów.

Profilaktyka w dziedzinie ochrony wzroku to także zadanie dla rodziców, opiekunów dzieci. Krótkowzroczność u dzieci, związana z wielogodzinnym przebywaniem w sztucznym oświetleniu, staje się epidemią, dlatego tak ważne jest kształtowanie u nich prozdrowotnych nawyków.

prof. Grabska-Liberek:

Wiele z tych dzieci, z powodu wad wzroku, jest narażonych na wykluczenie, co rodzi kolejne problemy.

red. Jadwiga Kamińska, prezes Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia:

Statystyki są alarmujące. Co drugie dziecko jest krótkowzroczne, potrzeba nam narodowego programu wykrywania wad wzroku u dzieci.

Kształtowanie programów modelowych

Mamy, większą lub mniejszą, świadomość wielu zagrożeń, wiemy, że może nam grozić zawał czy udar, każdy z nas może poznać wiek swego serca, określić, jakie istnieje dla tego serca ryzyko. Ale sama ta wiedza to za mało. My musimy wiedzieć, co robić, żeby tego ryzyka uniknąć.

kardiolog prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski:

Tu potrzebna jest edukacja. Z tą informacją powinniśmy dotrzeć do społeczeństwa. A jak to zrobić, żeby efekt był najbardziej skuteczny? Jakimi metodami? Powinniśmy tworzyć modelowe programy, według których można by opracowywać już konkretne programy, na różnych poziomach ? lokalnych, regionalnych, ogólnopolskich. To oczywiście wymagałoby koordynacji, bo programy te powinny być spójne.

Na to, że programy profilaktyczne powinny być oparte na silnych dowodach naukowych, zwracał uwagę gastrolog, pediatra, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha:

Mając takie programy, będziemy mądrze wydawać pieniądze, bo będziemy je przeznaczać na sprawdzone działania. Badając zachowania żywieniowe u dzieci, wykonując pomiary antropometryczne czy opracowując metabolizmmetabolizm wieku dziecięcego, bazowaliśmy właśnie na takich sprawdzonych programach.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Bolesława Samolińskiego, specjalisty zdrowia publicznego, alergologa, otolaryngologa, więcej uwagi powinno się przykładać do schorzeń układu oddechowego. Coraz więcej dzieci cierpi na alergie, w porównaniu z latami 30. ubiegłego wieku nastąpił aż 40-krotny wzrost schorzeń alergicznych. Nie ma żadnej innej choroby, która wykazywałaby tak dramatycznie szybki wzrost.

prof. Samoliński:

Zamieniliśmy choroby brudnych rąk na chorobę czystych rąk.

Ponad podziałami i ponad resortami

Akcje, kampanie, programy przesiewowe pokazują, że tędy prowadzi droga do tego, żeby ludzie chcieli sami zatroszczyć się o swoje zdrowie.

prezes Polskiej Unii Onkologii, dr n. med. Janusz Meder:

Kampanie antynowotworowe, które prowadzimy od lat, pokazują, że jesteśmy w niezłym momencie, jeśli chodzi o edukację, prewencję chorób nowotworowych.

Marzy mi się, żebyśmy mogli osiągać sukcesy w profilaktyce wszystkich chorób cywilizacyjnych. Ale aby osiągać sukcesy, trzeba działać wspólnie, w sposób skoordynowany. To ma być działanie ponad podziałami i ponad resortami, poparte zaangażowaniem liderów. Lekarz rodzinny, pielęgniarka, położna, dyrektor placówki, nauczyciel, farmaceuta, aptekarz, ksiądz, wójt ? każdy może być liderem. Bo jeśli społeczność będzie takich miała, to wszystko da się zrobić.

Zwiększyć czujność lekarzy

O potrzebie większej wrażliwości i czujności lekarzy mówiła m.in. prof. dr hab. n. med. Renata Górska, periodontolog, zwracając uwagę, że wiele schorzeń ogólnoustrojowych, np. cukrzyca, choroby hematologiczne czy ginekologiczne, można wykryć, przyglądając się uważniej temu, co dzieje się w jamie ustnej.

Z kolei dr n. med. Katarzyna Becker, ortodonta, apelowała o zwiększenie programów profilaktycznych stomatologicznych, prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska, chirurg szczękowy, zwracała uwagę na trudny dostęp do publicznych usług stomatologicznych, co przekłada się niekorzystnie na profilaktykę.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, hematolog, podkreśliła, jak ważne w profilaktyce są podstawowe badania morfologiczne, które niestety zostały wykreślone z badań medycyny pracy. Dlatego należałoby uczulać lekarzy, aby takie badania zalecali, gdyż wiele, nawet poważnych chorób, może wykryć zwykła morfologia.

Siła mediów i? seriali

Realizacja programu ?Po Pierwsze Zdrowie? odbywała się z ogromnym zaangażowaniem mediów.

? Edukacja i uświadamianie społeczeństwa to nasza rola ? mówił red. Henryk Szrubarz, Polskie Radio.

Zaś red. Agnieszka Rosłoniak, Telewizja Polska, podkreśliła, że telewizja od lat angażuje się w działania prozdrowotne i nadal będzie to robić.

Red. Małgorzata Konaszczuk, Puls Medycyny, dodała, że w sprawie działań prozdrowotnych media specjalistyczne też mają sporo do powiedzenia, co potwierdził red. dr Ryszard Golański, Gazeta Lekarska.

O tym, że w profilaktykę prozdrowotną wpisują się również seriale poruszające tematykę zdrowia, mówił red. Paweł Kruś, Świat Lekarza.

A, biorąc pod uwagę, że mają one liczną grupę odbiorców, ich znaczenia nie można nie doceniać.

Prof. Henryk Skarżyński

Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie? to przedsięwzięcie mające wiele celów, w tym przede wszystkim kreowanie aktywnych postaw prozdrowotnych. Dzisiaj jest to obowiązek każdego z nas, ponieważ zdrowie jest wielkim kapitałem społecznym. Drugim celem jest budowanie solidarności pokoleniowej jako fundamentu wspierania opieki zdrowotnej Polaków. Wsparcie zdrowotne w rodzinach jest tańsze, bardziej skuteczne i zapobiega wykluczeniu. W tegorocznej edycji programu wzięło udział wielu lekarzy, w tym obecni dzisiaj goście. Dzielili się swoją wiedzą, a jednocześnie udzielali konkretnych porad i pomocy. Bezpośrednio dotarliśmy do 34 miejsc, a pośrednio dzięki mediom do milionów osób. Przeprowadziliśmy wiele konsultacji, a jednocześnie zebraliśmy wiele istotnych materiałów, których opracowanie pozwoli na przygotowanie wytycznych dla resortu zdrowia. Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim biorącym udział w tegorocznej edycji. Dziękuję instytutom badawczym, zespołom eksperckim, towarzystwom naukowym i wszystkim, którzy się przyczynili do przeprowadzenia i powodzenia tej ogólnopolskiej akcji.

Minister zdrowia Łukasz Szumowski

To jest konferencja, która trafnie ujmuje dwa poważne tematy w ochronie zdrowia. Kiedy porównamy wpływ medycyny i wpływ działań prozdrowotnych na wzrost długości życia, to proporcje kształtują się 30 proc. do 70 proc. W świetle badań okazuje się, że profilaktyka jest najważniejsza, ale życie weryfikuje te dane. Niestety, nie wszystkie programy profilaktyczne działają tak, jak chcemy. Poza tym działania profilaktyczne i poniesione na nie nakłady są nastawione na korzyści w przyszłości i zderzają się z potrzebami bieżącymi, nastawionymi na konkretnego pacjenta tu i teraz. Nie da się wyważyć i powiedzieć, które działania są ważniejsze. Powinniśmy prowadzić działania w obu tych obszarach, inaczej nie poradzimy sobie z chorobami cywilizacyjnymi i z postępującym problemem demografii. Jeśli nie wdrożymy praktycznej edukacji prozdrowotnej, to nie osiągniemy sukcesu. Ale nie osiągniemy go również bez wdrożenia innowacyjnych technologii. Z jednej strony nowe technologie, wynalazki, a z drugiej profilaktyka są fundamentami zdrowia. Liczę, że przekażecie Państwo konkluzje i wnioski do resortu zdrowia, bo niewątpliwie będą wykorzystane przy kształtowaniu polityki zdrowotnej kraju.

Artykuł ?Po Pierwsze Zdrowie? – podsumowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze obrazy tkanek, w tym także siatkówki, z zastosowaniem optycznej koherentnej tomografii (OCT) uzyskano in vitro już ponad 25 lat temu, w 1990 roku. Pierwsze skany przyżyciowe siatkówki uzyskano 3 lata później. W kolejnych latach postęp obrazowania w OCT widoczny był między innymi w możliwości uzyskiwania obrazów o lepszej rozdzielczości, a tym samym OCT stawało się coraz cenniejszym narzędziem pomocnym w rozwiązywaniu większej liczby zagadek diagnostycznych. Badanie OCT początkowo dedykowane było obrazowaniu głównie centralnej części siatkówki, plamki. Obecnie wskazania do wykonania tego badania są zdecydowanie szersze.

Przy pomocy OCT na dnie oka możemy:
?    obrazować i analizować siatkówkę okolicy plamkowej
?     obrazować i analizować tarczę nerwu wzrokowego oraz zmiany w okolicy tarczy nerwu wzrokowego
?     obrazować zmiany siatkówki poza plamką (np. znamiona barwnikowe, zmiany w okolicy naczyń) ? zakres obrazowania jest różny dla poszczególnych aparatów; w przypadku zmiany zlokalizowanej poza polem obrazowania, można skorzystać z fiksatora zewnętrznego w celu odpowiedniego ustawienia oka
?     obrazować zmiany w pęczku plamkowo ? tarczowym
?     diagnozować i monitorować jaskrę (pomiar włókien nerwowych wokół tarczy nerwu wzrokowego, pomiar grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce ? opcja dostępna w wybranych aparatach)
?     obrazować oraz analizować naczyniówkę ? możliwość jakościowego obrazowania naczyniówki różni się w poszczególnych aparatach OCT; możliwość automatycznej analizy ilościowej i uzyskania map grubości naczyniówki dostępna jest jedynie w aparacie swept source DRI Triton firmy Topcon
?     obrazować pogranicze szklistkowo-siatkówkowe oraz zmiany w ciele szklistym w przestrzeni zlokalizowanej blisko siatkówki

Rozdzielczość

Poprawa rozdzielczności uzyskiwanych obrazów umożliwiła obrazowanie nawet niewielkich zmian w siatkówce. Poprzez zmianę techniki obrazowania, udoskonalenie możliwości optycznych aparatów, zwiększenie liczby skanów wykonywanych na sekundę oraz udoskonalanie oprogramowania uzyskano coraz lepszą rozdzielczość i jakość obrazów. Ewolucja i rozwój obrazowania OCT dokonują się cały czas, dlatego diagnozując pacjenta warto pamiętać o rozszerzających  się możliwościach tej metody obrazowania.

W aparatach, w których wykonywanych jest większa liczba skanów na sekundę uzyskiwane są obrazy o lepszej rozdzielczości oraz możliwe jest obrazowanie głębszych struktur, czyli naczyniówki. W aparatach z grupy spektralnych OCT liczba skanów na sekundę wynosi od około 20 000 do 70 000, a długość fali światła około 850 nm, natomiast w aparacie wykorzystującym technologię strojonego źródła światła (swept source DRI) wykonywanych jest 100 000 skanów siatkówki na sekundę, a długość fali wynosi 1050 nm. Dzięki zastosowaniu tak dużej liczby wykonywanych skanów oraz innej długości fali świetlnej uzyskano obrazy siatkówki oraz naczyniówki o wysokiej jakości. W wyniku coraz lepszej jakości i rozdzielczości skanów możliwe jest uwidocznienie nawet bardzo subtelnych zmian w siatkówce ((ryc. 2) oraz analiza struktur dotychczas niemożliwych do zwizualizowania np. ciągłości błony Brucha (ryc. 3).

Obszar badania

Możliwosć wykonania badania siatkówki i naczyniówki obszaru dna oka o określonej powierzchni.

We współczesnych aparatach OCT istnieje możliwość wykonania nie tylko pojedynczego skanu przez plamkę, ale także zobrazowanie wybranej struktury np. całego obszaru plamkowego, bądź tarczy nerwu wzrokowego, jak również większego obszaru dna oka. W swept source OCT DRI Triton istnieje możliwość wybrania obrazowania obszaru o wielkości 9 mm x 12 mm. Obszar ten obejmuje zarówno centralną część siatkówki, tarczę nerwu wzrokowego, pęczek plamkowo-tarczowy, ale także siatkówkę aż do łuków naczyniowych skroniowych oraz część siatkówki zlokalizowanej nosowo od tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 4)

Wpływ przezierności ośrodków optycznych

Jeszcze do niedawna obrazowanie przy pomocy OCT było bezwzględnie uzależnione od przezierności ośrodków optycznych oka, a zmniejszona przeziernosć tych ośrodków znacznie wpływała na jakość badania.

Poprzez zastosowanie innej długości fali świetlnej oraz zwiększeniu liczby skanów wykonywanych w ciągu sekundy uzyskano większą niezależność od przezierności ośrodków optycznych oka.

Przykładowe obrazy OCT uzyskane u pacjentów ze zmniejszoną przeziernością ośrodków optycznych. W tych przypadkach ostre zdjęcie z dna oka nie było możliwe do uzyskania, natomiast skany siatkówki są dobrej jakości, która umożliwia ich dalszą analizę (ryc. 5, 6, 7).

Krótkowzroczność

W pierwszych aparatach OCT obrazowanie siatkówki u osób z wysoką krótkowzrocznością stanowiło wyzwanie dla badajacego. Aktualnie dostępne aparaty umożliwiają obrazowanie siatkówki u osób nawet z wysoką krótkowzrocznością, bez utraty jakości uzyskiwanych skanów. Możliwe jest także uzyskiwanie tzw. ?długich? 12 mm skanów u osób nawet z wadami powyżej -20 D. (ryc. 8)

Diagnostyka jaskry

Wykonane badanie może zostać zinterpretowane pod kątem różnych parametrów. Nowoczesne i rozbudowane bazy normatywne coraz większej liczby parametrów, pozwalają podczas analizy na interpretację wyniku już nie tylko pod kątem grubości siatkówki w plamce, ale także wielu innych wartości. Parametrami możliwymi do interpretacji są grubość warstwy włókien nerwowych (RNFL) wokół tarczy nerwu wzrokowego z odniesieniem do bazy normatywnej. Jest to parametr badany i obserwowany w trakcie diagnostyki i monitorowania jaskry. (ryc. 9)

W niektórych współczesnych aparatach możliwa jest także analiza grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce. Parametr ten pozwala na wykrywanie jaskry preperymetrycznej (przed pojawieniem się zmian w polu widzenia), gdyż to właśnie w plamce komórki zwojowe ulegają uszkodzeniu w początkowych etapach rozwoju jaskry. W niektórych urządzeniach możliwa jest także analiza kompleksu komórek zwojowych z i bez warstwy włókien nerwowych. Opcja taka istnieje w OCT DRI Triton. (ryc. 10, 11)

Obrazowanie naczyniówki

Kolejnym etapem rozwoju w obrazowaniu OCT stała się możliwość obrazowania naczyniówki. Pierwotnie uważano, że nabłonek barwnikowy siatkówki jest granicą możliwości optycznych tej metody diagnostycznej, teraz wiadomo, że obrazowanie naczyniówki jest możliwe i staje się coraz bardziej dokładne. Dodatkowa możliwość analizy to stworzenie mapy grubości naczyniówki (możliwość dostępna w DRI Triton). (ryc. 12) Obrazowanie naczyń bez dożylnego kontrastu ? OCT Angiografia

OCT Angio, to zupełnie nowe zastosowanie techniki  optycznej koherentnej tomografii. Jest to szybka, nieinwazyjna, trójwymiarowa metoda obrazowania pozwalająca zwizualizować wewnątrznaczyniowy przepływ krwi na poziomie mikrokrążenia. Obrazowanie wykonywane jest bez podawania barwnika dożylnie. Badanie umożliwia obrazowanie naczyń mikrokrążenia siatkówki oraz naczyń naczyniówki. W przypadku patologii naczyniowych, takich jak neowaskularyzacja, uwidacznia nieprawidłowe naczynia. Jest to nowa metoda diagnostyczna, która ma zastosowanie m.in. w obrazowaniu poszerzonej strefy beznaczyniowej (FAZ), umożliwia obrazowanie neowaskularyzacji, a także nieprawidłowości przebiegu naczyń. Wynik można analizować na przekroju, bądź en-face zrówno naczyń powierzchownych, jak i głębokich siatkówki oraz choriokapilarów. OCT Angio umożliwia także obrazowanie naczyń na tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 13)

Współcześnie, diagnostyka OCT w okulistyce, staje się coraz bardziej popularna oraz znajduje coraz więcej zastosowań diagnostycznych. Pomimo tego, że nadal największą grupą pacjentów kierowanych na badanie OCT są pacjenci ze zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem (AMD), to dostępne protokoły obrazowania dają możliwość obrazowania, analizy i interpretacji wyników pod kątem różnych innych patologii siatkówki, jak również naczyniówki, czy tarczy nerwu wzrokowego. Przy użyciu OCT możemy diagnozować i monitorować także jaskrę. Jako metoda nieinwazyjna, powtarzalna i szybka znajduje coraz szersze zastosowanie. Możliwość obrazowania naczyń bez konieczności podawania kontrastu umożliwia często postawienie diagnozy jeszcze przed wykonaniem planowanej angiografii. To zapewne nie koniec rozwoju obrazowania dna oka z zastosowaniem OCT, należy spodziewać się, że kolejne lata przyniosą dalsze rozwiązania z wykorzystaniem tej metody diagnostycznej.

Artykuł Nowe możliwości obrazowania dna oka w optycznej koherentnej tomografii (OCT) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ćwiczenia są jedną z metod leczenia, by zez mógł zniknąć. Rozmowa z dr n. med. Ewą Oleszczyńską-Prost, specjalistą chorób oczu.

Dla kogo są przeznaczone ćwiczenia oczu?

Jedną z metod leczenia zeza, niedowidzenia i krótkowzroczności u dzieci są ćwiczenia wzroku zarówno pleoptyczne, jak i ortoptyczne. Jedynie lekarz okulista, po dokładnym zbadaniu stanu układu wzrokowego u dziecka, może zalecić odpowiednie ćwiczenia oczu, które wykonują wykwalifikowani ortoptyści.

Kiedy z małym dzieckiem trzeba zgłosić się do okulisty?

Jeżeli rodzice lub lekarz pierwszego kontaktu zauważą jakiekolwiek nieprawidłowości w budowie, wielkości czy też w różnym wyglądzie obu oczu powinni natychmiast zgłosić się do okulisty. Nierównoległe ustawienie oczu, czyli naprzemienne lub jednostronne ustawianie się oczu w zezie, drobne drżenia lub szybkie ruchy wahadłowe gałek ocznych mogące wskazywać na występowanie oczopląsu, wymagają zarówno dokładnej diagnostyki okulistycznej, jak neurologicznej, często zobrazowanej badaniami tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego OUN.

Brak czerwonego odblasku z jednego lub obu oczu podczas oświetlenia oczu zogniskowanym światłem (np. przy robieniu zdjęć) może wskazywać na chorobę organiczną oczu, taką jak zaćma wrodzona czy też nowotwór wewnątrzgałkowy. Stwierdzenie jakichkolwiek nierówności w osadzeniu czy w wyglądzie oczodołów lub gałek ocznych może sugerować występowanie anomalii wrodzonych. Nadmierne mrużenie oczu przy świetle wraz z łzawieniem może być objawem bardzo ciężkiej choroby, jaką jest jaskra wrodzona. Schorzenia te wymagają podjęcia natychmiastowego leczenia operacyjnego i farmakologicznego, a następnie odpowiednio zleconych ćwiczeń układu wzrokowego. Zaraz po urodzeniu dziecka rodzice powinni także zwrócić uwagę na wygląd oczu i okolicznych tkanek: czy gałki oczne są prawidłowo osadzone w oczodołach, czy nie ma nieprawidłowej i nadmiernej wydzieliny ropnej lub śluzowej, czy noworodek stara się otwierać oczy. Jeżeli zauważymy jakiekolwiek nieprawidłowości, świadczy to o stanie zapalnym spojówek, powiek lub niedrożności dróg łzowych.

Dzieci urodzone przedwcześnie, ze względu na niedojrzałość układu wzrokowego, badane są w 4., 8.,12. tygodniu życia. Jeżeli nie rozwinie się u nich retinopatia wcześniacza, bardzo często występują wady wzroku: krótkowzroczność lub nadwzroczność, zez, oczopląs, niedowidzenie. Tak więc badanie okulistyczne powinno być wykonane jak najwcześniej, w pierwszym roku życia dziecka. Jeśli rodzice, rodzeństwo lub najbliższa rodzina obciążona jest wadami wzroku lub innymi schorzeniami oczu, mogącymi stanowić czynnik genetyczny, wskazane jest badanie oczu w pierwszym roku życia dziecka. Pamiętajmy, że wiele schorzeń oczu wrodzonych lub występujących od urodzenia można skutecznie wyleczyć, ale jedynie pod warunkiem wczesnego zgłoszenia się do okulisty.

Do jakiego wieku zez u dziecka może być fizjologią?

Dziecko nawiązuje kontakt wzrokowy w 6-8. tygodniu życia. Od tego momentu oczy dziecka powinny być ustawione równolegle i na wprost oraz prawidłowo przesuwać się na boki podczas patrzenia na interesujące go obiekty. U zdrowych dzieci oko nie ?ucieka? od urodzenia. Jeśli zauważymy jakiekolwiek zaburzenie, wcześniej lub później okaże się, że mamy do czynienia z jakąś wadą wzroku.

Jakie są metody leczenia zeza?

Leczenie zeza u dziecka rozpoczynamy zaraz po jego wykryciu. Pierwszym krokiem jest ocena wady wzroku, przy pomocy odpowiednich komputerowych autorefraktometrów, po kilkudniowym podaniu do obu oczu kropli atropinowych w celu porażenia akomodacji. Jeżeli stwierdzimy wadę wzroku, dobieramy odpowiednie okulary lub soczewki kontaktowe, bez względu na wiek dziecka. Pierwszym leczeniem zeza jest stałe ich noszenie.

Jeżeli stwierdzimy niedowidzenie jednego oka, konieczne jest zasłanianie oka zdrowego, w celu zmuszenia oka chorego do odbierania bodźców wzrokowych. Obturację oka zdrowego prowadzimy przez wiele godzin dziennie przez kilka miesięcy, oczywiście w zależności od ciężkości niedowidzenia i wieku dziecka. Dodatkowo zalecamy odpowiednie ćwiczenia pleoptyczne, poprawiające ostrość wzroku. Natychmiast po uzyskaniu jednakowej ostrości wzroku obu oczu, wyrównujemy kąt zeza przy pomocy odpowiednich okularów pryzmatycznych, iniekcji toksyny botulinowej lub zabiegu operacyjnego.

Dalsze leczenie choroby zezowej wymaga stosowania ćwiczeń ortoptycznych, mających na celu wzmocnienie lub wykształcenie widzenia obuocznego. Równoległe ustawienie oczu konieczne jest do rozwoju i utrwalenia prawidłowego widzenia obuocznego, czyli całkowitego wyleczenia zeza.

Jak długo może trwać leczenie?

Długość leczenia zależy od ciężkości schorzenia, czyli głębokości niedowidzenia i wielkości kąta zeza, oraz od wieku dziecka. Jeżeli leczenie rozpoczniemy u małego dziecka, np. u niemowlęcia, to trwa ono krócej. Jednak z reguły takie leczenie trwa kilka lat.

Co to jest zez ukryty?

Zez ukryty jest schorzeniem polegającym na rzadziej lub częściej pojawiających się zaburzeniach równowagi mięśniowej (tzw. heterophoria). Często pojawia się przy niewyrównanych okularami lub soczewkami kontaktowymi wadach wzroku, zarówno plusowych, jak i minusowych. Odchylenie osi widzenia następuje w wyniku przerwania impulsów fuzyjnych, które nie są w stanie dłużej utrzymać widzenia obuocznego. Mechanizmy adaptacyjne u dziecka są tak duże, że pomimo słabej obuoczności jest ono w stanie utrzymać oczy na wprost i zeza na co dzień nie widać. Ujawnia się w sytuacjach zmęczenia, stresu, choroby, gdy organizm jest osłabiony.

Niestety, tak duży wysiłek organizmu wiąże się z wystąpieniem tzw. objawów astenopijnych: mogą pojawić się bóle głowy, szybkie męczenie się podczas pracy wzrokowej, zamazywanie teksu podczas dłuższego czytania lub szybkiego fiksowania naprzemiennie obiektów dalekich i bliskich, trudności w koncentracji, objawy dysleksyjne, bóle lub zaczerwienie gałek ocznych. Z czasem te mechanizmy obronne osłabiają się i pojawia się zez. Często dochodzi do przerwania fuzyjnych mechanizmów obronnych po 30. roku życia lub też po wykonaniu laserowej korekcji wady wzroku.

Na czym polegają ćwiczenia oczu?

Są dwa rodzaje ćwiczeń wzroku: pleoptyczne i ortoptyczne. Ćwiczenia pleoptyczne wykonuje się, gdy mamy do czynienia z niewidzeniem któregoś oka. Najważniejsze w takim przypadku jest zasłanianie ?lepszego? oka ? trzeba to robić prawie przez cały dzień, przez wiele miesięcy. Odpowiednie ćwiczenia pleoptyczne są ćwiczeniami dodatkowymi, które przyśpieszają uzyskanie prawidłowego widzenia wraz z fiksacją centralną oka chorego. Obniżenie ostrości wzroku w oku z ambliopią jest uwarunkowane występowaniem mroczka środkowego i przesunięciem subiektywnego kierunku widzenia ?na wprost? na ekscentryczne miejsce siatkówki, co powoduje powstanie patologicznej koordynacji ruchów całego ciała. Siedliskiem hamowania występującego w ambliopii jest kora mózgowa. Celem ćwiczeń jest: przywrócenie plamce oka zezującego prawidłowej czynności oraz dominacji nad obwodem siatkówki (dochodzi w ten sposób do usunięcia mroczka środkowego i poprawienia ostrości wzroku), odzyskanie przez plamkę głównego kierunku widzenia oraz zmiany lokalizacji przestrzennej siatkówki, koordynacja ruchów oka oraz mięśni szkieletowych kończyn górnych, dolnych i całego ciała z fizjologicznym kierunkiem widzenia, ograniczenie dominacji oka prowadzącego, a przez to usunięcie uwarunkowanych obuocznie odruchów hamujących i zmiany lokalizacji obuocznej.

Leczenie pleoptyczne składa się z kilku etapów, z zastosowaniem odpowiednich aparatów do ćwiczeń.

Gdy dziecko nie ma już niedowidzenia, ale pozostaje zez, stosuje się ćwiczenia ortoptyczne. Ich celem jest doprowadzenie do powstania, wzmocnienia lub rozszerzenia widzenia obuocznego, którego najwyższym stopniem jest stereoskopia, czyli widzenie głębi.

Jak wyglądają ćwiczenia ortoptyczne?

Ćwiczenia ortoptyczne są wskazane w przypadku niedomogi wszystkich trzech stopni widzenia obuocznego, to znaczy jednoczesnej percepcji, fuzji i stereoskopii.
Jednoczesna percepcja to pierwszy stopień widzenia obuocznego. Polega na tym, że pacjent widzi równocześnie obojgiem oczu dwa różne obrazki, np. pokazywane w synoptoforze przed każdym okiem inny. W celu uzyskania jednoczesnej percepcji stosuje się najpierw ćwiczenia obiektywne, takie jak: masaż plamki, kinetyczne pobudzanie obu siatkówek, metodę reorientacji, metodę dwojenia jednoocznego, naprzemienna fiksację. Gdy dziecko uzyska już jednoczesną percepcję, przechodzi się do ćwiczeń subiektywnych, w których sam pacjent, poruszając ramionami synoptoforu, uczy się nakładać obrazki do jednoczesnej percepcji.

Ćwiczenia fuzji rozpoczynamy, gdy korespondencja siatkówek jest znormalizowana, tłumienie przezwyciężone i uzyskaliśmy jednoczesną percepcję w kącie obiektywnym. Należy wtedy wyćwiczyć fuzję z możliwie największym zakresem, co umożliwi utrwalenie widzenia obuocznego i zapobiega nawrotowi zeza.
Gdy podczas leczenia zeza uzyskamy dostateczną ostrość wzroku oka zezującego i jednoczesną percepcje z odpowiednim zakresem fuzji, można przystąpić do ćwiczenia widzenia stereoskopowego. Podczas widzenia stereoskopowego powstaje wrażenie widzenia trzeciego wymiaru, bryły, powstaje pełne widzenie obuoczne, możliwe jedynie u osoby, której oczy są ustawione równolegle w płaszczyźnie czołowej. Widzenie stereoskopowe można ćwiczyć w synoptoforze, stereoskopie, kartach stereogramowych. Widzenia stereoskopowego nie należy utożsamiać z poczuciem głębi, którą można rozróżniać jednym okiem, wykorzystując tzw. wskaźniki głębi.

Czy tymi metodami można leczyć także zeza u dorosłych?

Najlepsze efekty uzyskuje się u dzieci, im mniejsze dziecko tym leczenie przebiega szybciej i jest bardziej skuteczne. Niemniej jednak ćwiczenia prowadzimy nawet u dzieci i młodzieży kilkunastoletniej. Im jednak wcześniej, tym lepsze efekty i tym większa szansa wyleczenia u dziecka zeza i wykształcenia widzenia obuocznego, czasami nawet z przywróceniem widzenia stereoskopowego.

Artykuł Zez – ćwiczenia w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jaskra jest jedną z najczęstszych przyczyn utraty wzroku na świecie. Światowa Organizacja Zdrowia uznała ją za chorobę społeczną.

We współczesnym świecie coraz większy problem stanowią choroby uznane za schorzenia cywilizacyjne. Są one przyczyną ponad 80 proc. wszystkich zgonów oraz są odpowiedzialne za większość kosztów społecznych, pogorszenie jakości życia oraz skrócenie jego długości. Do najczęściej spotykanych chorób cywilizacyjnych zalicza się: cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, depresję, otyłość, AIDS oraz jaskrę.

Jaskra należy do chorób z grupy neuropatii, których wspólną cechą jest postępująca utrata komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów. Konsekwencją tego uszkodzenia są zmiany morfologiczne na tarczy nerwu wzrokowego oraz uszkodzenie funkcjonalne pod postacią ubytków w polu widzenia. Jaskra jest jedną z najczęstszych przyczyn utraty wzroku na świecie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała ją za chorobę społeczną. Na świecie na jaskrę choruje około 70 milionów osób. W Polsce choroba ta dotyczy około 800 tys. osób, z czego leczy się tylko 65 tysięcy.

Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK) jest ? według danych WHO ? drugą, co do częstości, przyczyną ślepoty w krajach wysoko cywilizowanych. Jest ona powodem 5,2 miliona przypadków ślepoty na świecie, to jest 15 proc. wszystkich przyczyn ślepoty. W 2010 roku liczba osób niewidomych z powodu jaskry wyniosła ponad 8 milionów. Obuoczna ślepota dotyka 10 proc. pacjentów chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta i aż 25 proc. pacjentów z jaskrą pierwotną zamykającego się kąta.

Historia jaskry

W starożytności słowem jaskra określano ślepotę z białą źrenicą u osób w podeszłym wieku. Słowo jaskra pochodzi z języka greckiego i oznacza zamgloną lub niebiesko-zieloną barwę. Pierwszy opis związku wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego i jaskry znajdujemy w pismach arabskich z X wieku. Zachowane do naszych czasów opisy osób cierpiących na jaskrę to przede wszystkim opisy obrzękniętej rogówki, z szybko postępującym zmętnieniem soczewki i towarzyszącą im twardą gałką oczną. Nie rozróżniano wówczas zaćmy i jaskry, obie te choroby prowadzące do znacznego upośledzenia widzenia, a nawet ślepoty, określano mianem jaskra. Odkrycie choroby znanej we współczesnym świecie jako jaskra sięga XVII wieku. Wtedy rozdzielono zaćmę i jaskrę jako dwa odrębne schorzenia.

W 1622 roku angielski okulista Richard Bannister po raz pierwszy w podręczniku okulistyki opisał jaskrę, jako chorobę składającą się z czterech typowych części: podwyższonego ciśnienia w gałce ocznej, długiego czasu trwania choroby (proces przewlekły), braku poczucia światła i szerokiej sztywnej źrenicy. Do XVIII wieku hasło jaskra wiązano przede wszystkim z zapalnie zmienionym okiem, z błoną wysiękową w źrenicy (stąd opisywany kolor zielono-szary źrenicy) i złą prognozą co do widzenia. Dopiero na początku XIX wieku, w 1818 roku, francuski lekarz Antoine-Pierre Demours szczegółowo opisał jaskrę z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. W 1823 roku doktor G. J. Guthrie nazwał jaskrą gałkę oczną z wysokim ciśnieniem. Nazwę ?jaskra prosta? zawdzięczamy doktorowi Dondersowi, który w 1862 roku opisał cechy jaskry z wysokim ciśnieniem bez towarzyszącego stanu zapalnego gałki ocznej. W 1857 roku Albrecht von Graefe po raz pierwszy opisał jaskrę bez podwyższonego ciśnienia i nazwał ją ?ślepotą z zagłębieniem?. Tezę Graefego o występowaniu jaskry mimo braku wysokiego ciśnienia w gałce ocznej potwierdził w badaniach anatomicznych w 1928 roku Elschnig. W 1973 roku dr Drance po raz pierwszy zdefiniował jaskrę, jako chorobę nerwu wzrokowego, czyli neuropatię, będącą wynikiem wielu różnorodnych czynników nazwanych czynnikami ryzyka. Od tego czasu szereg badań molekularnych, histologicznych i patofizjologicznych dowiodło zarówno podłoża genetycznego wielu rodzajów jaskry, jak i zależności choroby od innych schorzeń układowych.

Dziedziczenie jaskry

Pierwsze wzmianki o dziedziczeniu jaskry pochodzą z 1842 roku, kiedy dr Benedict opisał występowanie tej choroby u sióstr. Lata 60. XX wieku przyniosły pierwsze publikacje opisujące zależność między jaskrą pierwotną otwartego kąta a wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego po leczeniu miejscowym steroidami. W 1993 roku Sheffield i współpracownicy zlokalizowali gen odpowiedzialny za jaskrę młodzieńczą, tj. dotykającą ludzi przed 35. rokiem życia, na chromosomie 1q ? GLC1A. Również w 1993 roku Stone zidentyfikował gen produkujący białko TIGR (trabecular meshwork induced glucocorticoid response protein). Stone i wsp. znaleźli trzy mutacje genu TIGR na chromosomie 1q. Do chwili obecnej zidentyfikowanych jest kilkanaście lokusów dla różnych podtypów jaskry, w tym jaskry wtórnej. Lokus dla jaskry pierwtonej otwartego kąta z niezbyt wysokimi wartościami ciśnienia wewnątrzgałkowego znajduje się na chromosomie 2 (2cen-q13) ? gen GLC1B, zaś dla jaskry pierwotnej otwartego kąta z wysokimi wartościami ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP, intraocular pressure) na chromosomie 3 (3q21-q24.92) ? gen GLC1C.

Dziedziczenie jaskry jest nadal przedmiotem wielu badań naukowych. Wiadomo, że obecność jaskry w rodzinie o pierwszym stopniu pokrewieństwa jest jednym z poważniejszych czynników ryzyka rozwoju jaskry pierwotnej otwartego kąta. W średniej populacji ryzyko to wynosi 2,8 proc., a u osób z jaskrą w rodzinie wzrasta do 13,5 proc., czyli siedmiokrotnie.

Teorie rozwoju jaskry

Teoria mechaniczna

Wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe powoduje mechaniczny ucisk włókien nerwowych siatkówki na poziomie odkształconej blaszki sitowej, co utrudnia transport czynników neurotroficznych koniecznych do funkcjonowania komórek zwojowych.

Teoria niedokrwienna

Uszkodzenie jaskrowe spowodowane jest upośledzeniem mikrokrążenia w obrębie aksonów tarczy nerwu wzrokowego i może ono powodować: zanik naczyń włosowatych, zmiany w przepływie włośniczkowym krwi, zaburzenia dostarczania składników odżywczych i usuwania produktów przemiany materii z aksonów, zaburzenia regulacji przepływu krwi, przenikanie szkodliwych czynników naczynioaktywnych do krążącej krwi w tarczy nerwu wzrokowego.

Teoria ekscytotoksyczna

Wolne rodniki tlenowe oraz neuroprzekaźniki, takie jak glutaminan sodowy, są wytwarzane w nadmiarze w momencie recyrkulacji krwi po incydencie ischemicznym i prowadzą do apoptozy komórki nerwowej.

Etiologia jaskry nadal nie jest poznana do końca. Wiadomo, że głównym czynnkiem ryzyka rozwoju i progresji jaskry jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Podwyższone IOP jest najczęściej wynikiem zaburzeń w odpływie cieczy wodnistej przez układ beleczkowania. Nie znajduje się jednak ono obecnie w samej definicji jaskry. Świadczy to o złożoności mechanizmów patofizjologicznych prowadzących do przejścia komórki zwojowej na drogę apoptozy, czyli zaprogramowanej samobójczej śmierci. Wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe powoduje uszkodzenie nerwu wzrokowego nie tylko na drodze mechanicznej przez ucisk na włókna nerwowe. Udowodniono także, że jest to czynnik zapoczątkowujacy apoptozę komórek zwojowych. Poprzez mechaniczny ucisk na poziomie blaszki sitowej dochodzi do blokady wstecznego transportu aksonalnego neurotrofin z ciała kolankowatego bocznego do komórek zwojowych, w rezultacie czego dochodzi do zaburzenia homeostazy komórek.

U większości ludzi ciśnienie wewnątrzgałkowe mieści się między 9 a 21 mmHg. Według różnych opracowań można przyjąć, że średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosi 16 mmHg+/- 3 mmHg SD, z odchyleniem w stronę wyższych wartości, zwłaszcza po 40. roku życia. Podkreśla się duże znaczenie wahań dobowych ciśnienia. U osób zdrowych różnice ciśnienia w ciągu doby zwykle nie przekraczają 2-4 mmHg, podczas gdy u pacjentów z jaskrą są dużo większe, tzn. >10 mmHg. W leczeniu jaskry należy dążyć do płaskiej krzywej dobowej ciśnień, bez dużych wahań.

Badania populacyjne u pacjentów z wczesną jaskrą (EMGT) wykazały, że włączenie leczenia hypotensyjnego w momencie rozpoznania choroby zmniejszało o połowę ryzyko progresji w sześcioletnim okresie obserwacji. Redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego o 25 proc. zmniejszała postęp JPOK z 49 proc. do 30 proc. w czteroletniej obserwacji. Z kolei według badań populacyjnych u pacjentów z zaawansowaną jaskrą (AGIS), na pełnym ustawieniu miejscowym i po zabiegach operacyjnych, nie dochodzi do progresji jaskry, gdy IOP zawsze jest 18 mmHg. Wyznaczono wówczas wartość 12,3 mmHg średniego ciśnienia wewnątrzgałkowego jako bezpieczną dla osób z zaawansowaną jaskrą.

Kiedyś stwierdzenie ciśnienia wewnątrzgałkowego przekraczającego 21 mmHg było równoznaczne z rozpoznaniem jaskry. Jednak w badaniach populacyjnych obejmujących ponad 5 tys. osób ze zdiagnozowaną jaskrą pierwotną otwartego kąta (Baltimore Eye Survey) okazało się, że u 50 proc. z nich ciśnienie nie przekraczało założonego progu 21 mmHg. U 20 proc. pacjentów nawet trzykrotne pomiary nie wykazały podwyższonego ciśnienia. Jest to grupa chorych na jaskrę normalnego ciśnienia. Jest to podtyp jaskry pierwotnej otwartego kąta, w której udowodniono, że główną rolę w wystąpieniu uszkodzenia nerwu jaskrowego i w progresji choroby odgrywają czynniki naczyniopochodne.

Czynniki ryzyka uszkodzenia jaskrowego, inne niż ciśnienie wewnątrzgałkowe to: wiek (ubytki w polu widzenia występują częściej u osób po 60. r.ż., niż po 40. r.ż.), rasa (jaskra pierwotna otwartego kąta jest 4-5 razy częstsza u Afroamerykanów, cechuje się też szybszą progresją i gwałtownym przebiegiem, częściej nawet w młodszym wieku prowadząc do ślepoty; rasa żółta jest bardziej narażona na jaskrę pierwotną zamykającego się kąta), zaburzenia układu naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, niskie ciśnienie tętnicze), dodatni wywiad jaskrowy (zwłaszcza przypadki utraty wzroku z powodu jaskry w rodzinie), cukrzyca, zespoły naczynioskurczowe (tj. migreny, zespół Raynauda), cienka centralna grubość rogówki, zespół rozproszonego barwnika i zespół pseudoeksfoliacji, krótkowzroczność, wysoka nadwzroczność.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Każdy rodzaj jaskry powinien być odpowiednio sklasyfikowany na podstawie badań: szerokości kąta przesączania, czyli wyglądu miejsca odprowadzania cieczy wodnistej z gałki ocznej; odcinka przedniego w lampie szczelinowej; ciśnienia wewnątrzgałkowego tonometrią aplanacyjną Goldmana; tarczy nerwu wzrokowego
? w badaniu dna oka. Badania dodatkowe wykonywane w diagnostyce jaskry to: HRT, GD, komputerowe badanie pola widzenia.

Pole widzenia

Jest to podstawowe badanie diagnostyczne mówiące o funkcjonalnym uszkodzeniu oka. Określa się w nim zakres widzenia otaczającej nas przestrzeni. W badaniach jaskrowych sprawdzane jest do 30 stopni od centrum fiksacji. Pierwsze zmiany pojawiają się paracentralnie, około 10-15 stopni od centrum i dlatego nie są zauważane przez pacjenta. Postępujące ubytki w polu widzenia ? w zaawansowanej postaci jaskry ? prowadzą do koncentrycznego zawężenia pola widzenia, w końcowym stadium prowadząc do zachowania jedynie widzenia lunetowego i wyspy skroniowej widzenia. Jedynie regularne, wiarygodnie przeprowadzane badania pola widzenia pozwalają na wykrycie ubytków w polu widzenia zanim staną się one objawowe dla chorego.

HRT

Jest to badanie obrazujące wygląd nerwu wzrokowego i otaczających go włókien nerwowych. Za pomocą wielu laserowych skanów rysowany jest obraz przestrzenny siatkówki, z określeniem wielkości powierzchni tarczy nerwu wzrokowego, jego zagłębienia (c/d), wielkości obwódki nerwowo-siatkówkowej (RNA) i wielkości okołotarczowych włókien nerwowych (RNFL).

GDX

Jest to badanie grubości okołotarczowych włókien nerwowych. Służy do wykrycia wczesnych ubytków jaskrowych, nawet bez zmian w polu widzenia. Na kolorowych skanach przedstawiany jest stan włókien nerwowych w czterech poszczególnych kwadrantach dna oka, a wynik określany jest wartością liczbową ?numeru? (NFI).
We wczesnej jaskrze, średnio do dwóch lat od jej zdiagnozowania, badania zarówno pola widzenia, jak i obrazowe tarczy nerwu wzrokowego powinny być wykonywane częściej. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego pole widzenia powinno być wykonane sześć razy w ciągu dwóch lat od zdiagnozowania jaskry. Pozwala to określić ryzyko progresji choroby w późniejszych latach jej trwania.

Podział jaskry

Jest wiele rodzajów jaskry. Wszystkie charakteryzują się postępującym zanikiem nerwu wzrokowego, zmianami w polu widzenia i na dnie oka oraz często podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Jaskrę można podzielić na dwie główne grupy: pierwotną, gdy nie ma innych przyczyn, ocznych lub pozaocznych, wystąpienia uszkodzenia nerwu wzrokowego i wtórną, gdy są one obecne.

Jaskra pierwotna otwartego kąta

Jest typem jaskry najczęściej występującym w rasie kaukaskiej. Cechuje się powolnym, podstępnym przebiegiem, a pierwsze zauważalne przez pacjenta niepokojące objawy pojawiają się dopiero, gdy zmiany zanikowe w nerwie wzrokowym są zaawansowane. Najczęściej zauważany jest ubytek części pola widzenia, a to już świadczy o utracie co najmniej 50 proc. włókien nerwowych w tym rejonie siatkówki.

Jaskra pierwotna zamykającego się kąta

Jest najczęstszym typem jaskry stwierdzanym na świecie, przede wszystkim w rasie żółtej w krajach azjatyckich oraz w rejonie morza Arktycznego w populacji Eskimosów (40 proc. populacji choruje na jaskrę). Jaskra pierwotna zamykającego się kąta jest związana ze specyficzną budową gałki ocznej, usposabiającą do mechanicznego zamykania przez nasadę tęczówki drogi odpływu cieczy wodnistej. Potwierdzana jest w badaniu odcinka przedniego (płytka komora przednia) oraz w gonioskopii (wąski kąt przesączania).

Do czynników ryzyka wystąpienia jaskry pierwotnej zamykającego się kąta należą: rasa (żółta); anatomiczne predyspozycje (małe stłoczone przednie odcinki i krótkie gałki, komora przednia < 2,5 mm głębokości, zwiększona przednia krzywizna soczewki, mała średnica rogówki); wiek > 40 r.ż.; płeć (2-4 razy częściej u kobiet); wywiad rodzinny; wada refrakcji (nadwzroczność).

Inne postacie jaskry

Jaskra pierwotna wrodzona

Jest dziedziczona autosomalnie recesywnie, dotyka 1:10000 urodzeń i częściej dotyczy chłopców. Rozpoznanie jest stawiane do 3. r.ż., na podstawie szeregu charakterystycznych objawów w odcinku przednim, w tym przede wszystkim woloocza, a potwierdzane jest w badaniu w znieczuleniu ogólnym, często od razu połączonym z zabiegiem operacyjnym ? goniotomią. Ze względu na występujące patologie kąta przesączania może być ona leczona jedynie chirurgicznie.

Jaskra wtórna

Jest wiele rodzajów jaskry wtórnej. Zazwyczaj są to jaskry przebiegajace z wysokim ciśnieniem wewnatrzgałkowym. Mogą być otwartego lub zamkniętego kąta. Są wynikiem zarówno zmian w gałce ocznej, stanów zapalnych, jak i zmian ogólnoustrojowych prowadzących do silnego niedotlenienia siatkówki.

Leczenie jaskry

Celem leczenia jaskry zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS) jest utrzymanie jakości życia pacjenta przez zachowanie funkcji widzenia oraz ochrona lub opóźnienie znaczącego upośledzenia czynnościowego. Zaleca się niższe wartości ciśnienia docelowego u pacjentów z agresywną, gwałtownie postępującą postacią oraz w przypadkach z zaawansowanym uszkodzeniem n. II.

Jedynym, jak do tej pory, sposobem leczenia jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, do osiągnięcia ciśnienia docelowego. Ciśnienie docelowe jest to średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe, bez dużych wahań dobowych, po osiągnięciu którego zmninimalizowana jest progresja jaskry zarówno na tarczy n. II, jak i w badaniu pola widzenia, czyli uszkodzenia funkcjonalnego. Ciśnienie docelowe zmienia się w ciągu życia pacjenta i zależy też od jego stanu ogólnego, współistniejących chorób ogólnych, zwłaszcza pochodzenia naczyniowego. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego ciśnienie docelowe dla danego pacjenta powinno zależeć od: wieku, przewidywanej długości życia, ciśnienia na początku leczenia, stopnia zaawansowania uszkodzenia jaskrowego, ryzyka progresji neuropatii.

Jaskrę przede wszystkim leczy się kroplami. Leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla sytuacji trudnych, gdy mimo stosowanego leczenia dochodzi do postępu uszkodzenia jaskrowego w badaniach diagnostycznych oraz jeśli za pomocą kropli nie można wystarczająco obniżyć ciśnienia w gałce ocznej. Operacje przeciwjaskrowe są zabiegami wewnątrzgałkowymi, obciążonymi większym ryzykiem powikłań niż chirurgia zaćmy. Nie można również przewidzieć długoterminowych efektów wykonanych operacji. Według wielu światowych badań około połowa pacjentów po zabiegu filtrującym po dwóch latach miała znowu włączone leczenie farmakologiczne.
Chirurgia jaskry cały czas się rozwija, techniki zabiegów są doskonalone, tak aby nie dochodziło do zarastania przetok filtrujących. W wielu sytuacjach zabiegi te są niezbędne dla ratowania nerwu wzrokowego i należy o tym pamiętać przy podejmowaniu decyzji o zabiegu.

Leki przeciwjaskrowe

Z dostępnych na rynku leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe obecnie najczęściej stosowane są: analogi prostaglandyn (PG), antagoniści receptorów beta-adrenergicznych. Według zaleceń EGS są one zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w JPOK. W monoterapii, jako leki pierwszego rzutu stosuje się analogi prostaglandyn (latanoprost, travoprost, tafluprost, bimatoprost) oraz antagonistów receptorów beta-adrenergicznych (beta-blokery): nieselektywne (timolol), ß1 selektywne (betaxolol).

Według zaleceń EGS znajdują również zastosowanie w monoterapii, bądź jako kolejny lek w politerapii: agoniści receptorów alfa 2, miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej (CAI), zabiegi laserowe (SLT, ALT), parasympatykomimetyki.

Leczenie rozpoczyna się od zastosowania jednego leku. W przypadku braku obniżenia ciśnienia o ponad 20 proc. od wartości wyjściowych, bądź stwierdzenia progresji jaskry mimo obniżenia ciśnienia, zalecane jest zastosowanie dwóch lub więcej leków miejscowych, lub rozważenie innej metody obniżenia ciśnienia wewnatrzgałkowego: laserowej lub operacyjnej.

Leczenie laserowe i operacyjne

Leczenie powinno odbywać się w myśl zasady: ?Jak najmniej ingerencji w struktury gałki ocznej ? przy korzystnym efekcie?. Stąd też dostępnych jest coraz więcej zabiegów operacyjnych typu chirurgii minimalnie inwazyjnej (MIGS, minimally invasive glaucoma surgery). Wśród zabiegów laserowych zabiegi selektywnej trabekuloplastyki laserowej (SLT) praktycznie wyparły inne rodzaje zabiegów na kącie przesączania, przede wszystkim tabekuloplastykę laserem argonowym (ALT).
?Złotym standardem? nadal pozostaje zabieg przetokowy (trabekulektomia m. Cairns), który polega na wytworzeniu nowego kanału (przetoki) dla odpływu cieczy wodnistej między komorą przednią i przestrzenią pod torebką Tenona.

Jaskra w aspekcie leczenia interdyscyplinarnego

Leki ogólne stosowane przez pacjenta mogą powodować niepożądane działanie na ciśnienie w gałce ocznej, a nawet wywołać zamknięcie kąta przesączania i ostry atak jaskry, np. pochodne atropiny, leki sympatykomimetyczne. Z drugiej strony krople stosowane w leczeniu jaskry również nie są pozbawione działań niepożądanych, które mogą dawać objawy ogólne, np. zaostrzenie astmy, zaburzenia rytmu, bradykardię po stosowaniu beta-blokerów, zaburzenia jelitowe, ślinotok po parasympatykomimetykach, czy metaliczny smak w ustach po pochodnych salicylanów. Należy podkreślić konieczność stałej współpracy między okulistą a kardiologiem (zaburzenia rytmu, wahania ciśnienia tętniczego, niewydolność krążenia), diabetologiem (cukrzyca jest czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry, a także innych groźnych powikłań okulistycznych), reumatologiem ? zwłaszcza w jaskrach wtórnych pozapalnych, ale też ciężkich postaci zespołu suchego oka, neurologiem ? zmiany w polu widzenia, zaburzenia krążenia ośrodkowego, a przede wszystkim z lekarzem pierwszego kontaktu, który może być pierwszą osobą kierującą pacjenta do okulisty.

Podsumowanie

Powolna, nieodwracalna utrata wzroku w przebiegu jaskry ma poważny wpływ na jakość życia i kondycję psychiczną chorego. Utrata funkcji widzenia osłabia jego zdolność wykonywania podstawowych codziennych czynności, np. prowadzenia samochodu. Coraz większa liczba osób, którym nieodwracalnie grozi ślepota z powody jaskry, wynika przede wszystkim z braku odpowiedniej wiedzy na temat tej choroby i niedostatecznego uświadomienia społeczeństwu zagrożenia. Tylko wczesne wykrycie jaskry i wczesne rozpoczęcie leczenia daje szansę na powstrzymanie postępu choroby i zachowanie wzroku chorego. Jaskra dotyka ludzi w każdym wieku, ale należy pamiętać, że są pewne czynniki, które sprzyjają zachorowaniu, jak przypadki jaskry w rodzinie, choroby układu krążenia, wiek. Kluczowe są zatem regularne, specjalistyczne badania oczu, wykonywane u osób z grupy ryzyka przynajmniej raz w roku.
Piśmiennictwo dostępne u autorki

Leczenie jaskry w Katedrze i Klinice Okulistyki II WL WUM

Według doniesień światowych i europejskich w ciągu ostatniej dekady zanotowano spadek liczby zabiegów przeciwjaskrowych o około 30 proc.

Również w Klinice Okulistyki notowane jest od 2003 roku zmniejszenie liczby wykonywanych zabiegów przeciwjaskrowych. Tendencja wzrostowa zaczyna się od roku 2009 i ma związek z wdrożeniem w Szpitalu Okulistycznym nowej metody leczenia chirurgicznego jaskry, tj. zabiegu z grupy MIGS ? kanaloplastyki. Do chwili obecnej wykonano ponad 50 zabiegów kanaloplastyki, w większości sytuacji połączonych z operacją fakoemulsyfikacji zaćmy.

Od roku 2003 wykonywane są w Klinice Okulistyki zabiegi cyklofotokoagulacji laserowej, które znajdują zastosowanie u pacjentów z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi, u których zabiegi z otwarciem gałki ocznej wiązałyby się z dużym ryzykiem pogorszenia pola widzenia i ostrości wzroku, oraz w sytuacjach braku skuteczności innych metod leczenia obniżającego cisnienie w gałce ocznej. Do końca roku 2013 wykonano 1032 zabiegi cyklofotokoagulacji laserowej oraz w tym samym czasie, czyli w ciągu ostatnich 10 lat wykonano 1830 operacji przeciwjaskrowych przetokowych. Działalność ambulatoryjnej Poradni Jaskrowej notuje zwiększającą się liczbę porad od 8192 w roku 2001 do 10271 w 2013 roku. Klinika Okulistyki we współpracy z Kliniką Genetyki Uniwesytetu w Łodzi od pięciu lat prowadzi genetyczne badania populacyjne mające na celu określić ryzyko zachorowania i progresji jaskry pierwotnej otwartego kąta w zależności od mutacji genów metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej w populacji polskiej. Od trzech lat prowadzone są wspólnie z Kliniką Neurologii z Norwegii badania obrazowe zmian w ośrodkowym układzie nerwowym u pacjentów z zaawansowanym uszkodzeniem jaskrowym. Od dwóch lat prowadzone są również badania przepływów krwi w gałce ocznej we współpracy z Instytutem Kardiologii w Aninie.

Artykuł Podstępny złodziej wzroku – jaskra pochodzi z serwisu Świat Lekarza.