Prelegentka: Sylwia Purchla-Szepioła | Pracownia Genetyki Komórek Krwi i Chimeryzmu, Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w warszawie

Badania, które zostały w ostatnich latach wdrożone do praktyki klinicznej i profilaktyki, dotyczą chorób płodu i noworodka wynikających z konfliktów matczyno-płodowych. Podłożem tych chorób jest niszczenie komórek krwi płodu przez przeciwciała produkowane przez matkę.

Opracowany i dostępny obecnie w IHiT system nieinwazyjnych badań prenatalnych dotyczy różnych konfliktów matczyno-płodowych prowadzących do choroby hemolitycznej lub małopłytkowości płodu i noworodka, w tym ogólnie znanego konfliktu Rh. Ten najbardziej groźny konflikt, którego częstość ograniczono w latach 70. poprzez wprowadzenie immunoprofilaktyki po porodzie, w dalszym ciągu powoduje chorobę u około 500 noworodków rocznie.

W konfliktach serologicznych przeciwciała matki niszczą krwinki czerwone lub płytkowe płodu, jeśli noszą one antygen nieobecny u matki. Przeciwciała mogą pochodzić z poprzedniej ciąży, ale nie są groźne dla płodu, jeśli jest on zgodny z matką. Badanie tzw. wolnokrążacego DNA płodu w osoczu matki pozwala określić, czy płód odziedziczył niezgodny antygen. Wykrycie w 1997 r. we krwi ciężarnych cząsteczek DNA płodowego zanikających zaraz po porodzie, rozpoczęło erę rozwoju nieinwazyjnych badań z DNA płodowego dla diagnostyki wad płodu, a także badań w konfliktach serologicznych. Badania są wykonywane z krwi obwodowej matki i nie stanowią żadnego zagrożenia dla płodu. Ciągle jeszcze są one wyzwaniem ? DNA płodowego jest bardzo mało, co utrudnia diagnostykę.

Dodatkowo w IHiT opracowano badanie dla kwalifikacji kobiet RhD ujemnych do podawania w czasie ciąży immunoglobuliny anty-D, której celem jest zahamowanie tworzenia przeciwciał. Obecnie jest ona podawana wszystkim kobietom RhD ujemnym. Nasze nieinwazyjne badania wskazują, że u około 40 proc. kobiet płód jest RhD ujemny i nie potrzebują one immunoglobuliny anty-D. Nasza procedura chroni kobiety przed niepotrzebnym podaniem tego preparatu krwiopochodnego i dodatkowo powoduje oszczędności jego zużywania o około 40 proc. Jest to preparat deficytowy pochodzenia ludzkiego ? wytworzony z krwi szczepionych ochotników. System badań opracowany w IHiT jest możliwy do zastosowania w badaniach masowych i umożliwia objęcie nim wszystkich RhD ujemnych kobiet w ciąży (ok. 60 tys. rocznie).

Polityka zdrowotna każdego kraju, w tym Polski, jest w dużym stopniu zaangażowana w rozwiązywanie problemów demograficznych. Nasze badania wpisują się w znacznym stopniu w tę tematykę. Musimy pamiętać, że konflikty serologiczne są całkowicie nieoczekiwane, dotyczą na ogół zdrowych, aktywnych kobiet, których ciąża rozwija się prawidłowo i których płód nie ma żadnych wrodzonych wad genetycznych. Zapobieganie konfliktom i ich odpowiednie leczenie w czasie ciąży jest istotne, by te dzieci rodziły się zdrowe.

Wykonywanie tych badań w całej populacji ciężarnych RhD ujemnych jest uzasadnione

Red. Joanna Morga | PAP

To badanie jest doskonałym przykładem personalizacji medycyny, w tym przypadku w dziedzinie perinatologii. Personalizacja medycyny jest warunkiem racjonalizacji wydatków w ochronie zdrowia. A jeśli wziąć pod uwagę, że w całej populacji kobiet ciężarnych RhD ujemnych, tj. około 60 tys. rocznie, 38 proc. mogłoby uniknąć podawania immunoglobuliny anty-D, to przyniosłoby naprawdę duże oszczędności. Immunoglobulina anty-D jest lekiem bardzo cennym, ze względu na to, że jest pozyskiwana wyłącznie od szczepionych ochotników. Ponadto, prowadzenie tych badań genetycznych w ramach ogólnokrajowego programu znacznie obniżyłoby ich koszty.

Poza oszczędnościami dla systemu ochrony zdrowia, jeszcze ważniejsze są korzyści, jakie odniosą same kobiety ciężarne. Immunoglobulina anty-D może po pierwsze powodować objawy grypopodobne, a po drugie jest preparatem krwiopochodnym, co sprawia, że zawsze istnieje ryzyko przeniesienia jakiegoś nieznanego czynnika zakaźnego. Co więcej, kobieta w ciąży, która wie, że u jej dziecka może wystąpić choroba hemolityczna, jest w ogromnym stresie. Jeśli dzięki tym badaniom ponad 20 tys. ciężarnych dowie się co roku, że ich dziecko jest RhD ujemne i nie zagraża mu choroba hemolityczna, to będzie to mieć bardzo pozytywny wpływ na ich stan psychiczny, co nie jest bez znaczenia dla przebiegu ciąży i zdrowia dziecka. Dlatego wykonywanie tych badań w całej populacji ciężarnych RhD ujemnych jest uzasadnione z punktu widzenia ekonomicznego, zdrowotnego i etycznego.

Chciałam bardzo pogratulować mojej koleżance ze studiów na Wydziale Biologii UW dr Katarzynie Guz, której zespół zaadaptował badania genu RHD z wolnokrążącego DNA płodu. Uważam, że dla naukowca nie ma większej satysfakcji, niż możliwość zastosowania efektów jego pracy i badań w praktyce, dla dobra innych.

Artykuł Badania molekularne w diagnostyce płodu i immunoprofilaktyce chorób wynikających z konfliktów matczyno-płodowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U większości pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem mielodysplastycznym nie udaje się ustalić konkretnej przyczyny zachorowania ? mówi prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) to grupa nowotworowych chorób krwi, zbliżonych, ale jednak trochę różnych od białaczek. Choć są mało znane, występują częściej albo co najmniej tak samo często jak ostra białaczka szpikowa. Niektóre mają łagodny przebieg i dają pacjentowi kilkuletnią szansę przeżycia, inne mają przebieg bardzo ostry, wymagają intensywnego leczenia, z przeszczepieniem szpiku włącznie.

Przyczyny MDS

? To nie są choroby bardzo rzadkie. W Polsce choruje około tysiąca osób, zwłaszcza w starszym wieku, po 70., a nawet po 80. roku życia ? tłumaczy prof. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. ? Ponieważ żyjemy coraz dłużej, to i zachorowań na MDS będzie coraz więcej. Jako oddzielna choroba zespoły mielodysplastyczne zostały wyodrębnione dopiero w latach 70. ubiegłego wieku. Gdy byłem studentem, takie choroby nazywano stanami przedbiałaczkowymi.

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) są grupą różnych chorób, których najbardziej charakterystyczną cechą jest zmniejszona ilość krwinek we krwi obwodowej. Może to dotyczyć wszystkich krwinek naraz, to znaczy czerwonych (erytrocytów), białych (leukocytów) lub (i) płytek krwi (trombocytów) albo tylko jednego lub dwóch rodzajów. Przyczyną jest ich nieprawidłowe wytwarzanie w szpiku.
Tak więc, zgodnie z obecną wiedzą, przyczyną zespołu mielodysplastycznego jest nieodwracalne uszkodzenie (mutacja) jednej z wielu pierwotnych komórek szpiku zwanych komórkami macierzystymi. Krwinki nadal powstają, ale nie dojrzewają w szpiku, ponadto są nieprawidłowe, czyli dysplastyczne ? stąd nazwa choroby. Zwykle bardzo szybko umierają i dlatego nie dostają się do krwi obwodowej, a w następstwie w badaniu morfologii krwi stwierdza się ich zbyt małą ilość.

Choć zespoły mielodysplastyczne są skutkiem przypadkowych zaburzeń genetycznych występujących długo po urodzeniu, istnieją jednak także zewnętrzne czynniki ryzyka MDS, które mogą doprowadzić do zwiększenia ryzyka uszkodzenia materiału genetycznego. Do zaistnienia choroby może się przyczynić m.in. kontakt ze środkami ochrony roślin, nawozami sztucznymi, metalami ciężkimi, dymem tytoniowym. Zespoły mielodysplastyczne mogą się rozwinąć także pod wpływem kontaktu z promieniowaniem jonizującym ? choroba może wystąpić wiele lat po leczeniu chemioterapią lub radioterapią z powodu innego nowotworu. Jednak generalnie u większości pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem mielodysplastycznym nie udaje się ustalić przyczyny zachorowania.

Objawy

Objawy zespołów mielodysplastycznych są niecharakterystyczne: osłabienie, stany podgorączkowe, bóle i zawroty głowy, bladość, słabsza koncentracja, obniżona odporność, czasem chudnięcie. Wynikają one głównie z niedoboru krwinek. Może się także pojawić skaza krwotoczna ? wybroczyny i sińce bez urazów.

? Pierwsze objawy MDS najczęściej związane są z niedokrwistością ? mówi prof. Jędrzejczak. ? Ale niedokrwistość może mieć różne przyczyny, np. niedoborowe ? gdy pacjent cierpi na niedobór żelaza czy witaminy B12; autoimmunizacyjne, np. hemoliza, czyli rozpad krwinek czerwonych; niedokrwistość może być spowodowana przez utratę krwi w przebiegu np. raka żołądka czy jelita grubego; w końcu przyczyną może być MDS. I lekarz powinien to brać pod uwagę, jeśli u pacjenta stwierdza się anemię, a jest on po 60. roku życia. U 80, a nawet 90 proc. chorych z objawami zespołów mielodysplastycznych stwierdza się niedobór czerwonych krwinek.

W postawieniu diagnozy pomocne jest rutynowe badanie krwi, jednak nadal często zespoły mielodysplastyczne błędnie rozpoznawane są jako łagodna niedokrwistość i dlatego proces leczenia rozpoczyna się zbyt późno. Bywa, że chory na MDS zamiast właściwego leczenia długi czas dostaje łagodne preparaty żelaza lub witaminę B12.

Leczenie

Mimo że choroba dotyczy głównie osób starszych, chorują także ludzie młodzi. U nich przebieg choroby jest zazwyczaj ciężki, agresywny, dający krótki okres przeżycia.

? W takim przypadku standardem leczenia jest przeszczepienie alogenicznego szpiku, które jest jedynym sposobem wyleczenia zespołu mielodysplastycznego. Jest to jednak procedura obarczona bardzo dużym ryzykiem powikłań, również śmiertelnych, dlatego przeprowadza się ją tylko u chorych w dobrym stanie biologicznym, których choroba przebiega agresywnie i wiąże się ze złym rokowaniem. Jednak zdecydowana większość chorych nie kwalifikuje się do transplantacji komórek krwiotwórczych z powodu podeszłego wieku i chorób współistniejących. U nich dobiera się leczenie w zależności od sytuacji klinicznej. Niestety możliwości terapeutyczne w zespole mielodysplastycznym są dość ograniczone. Najczęściej u takich osób stosujemy azacytydynę ? mówi prof. Jędrzejczak. ? Celem tego leczenia jest przedłużenie życia i łagodzenie objawów choroby.

Działanie azacytydyny jest bardziej specyficzne niż intensywnej chemioterapii i ma znacznie mniej działań niepożądanych. Dlatego to właśnie azacytydynę stosuje się w leczeniu chorych starszych, w gorszym stanie biologicznym, ze źle rokującymi postaciami zespołu mielodysplastycznego. W Polsce to leczenie jest refundowane. Podaje się ją podskórnie przez 7 kolejnych dni, co 28 dni.

? Ale oczywiście ? mimo że mniej niż intensywna chemioterapia ? azacytydyna ma też działania niepożądane ? tłumaczy prof. Jędrzejczak. ? W końcu to również chemioterapia, chociaż zamiast zabijać komórki zmusza je do bardziej prawidłowego dojrzewania.

Oddzielnym problemem jest fakt, że chorzy na MDS wymagają częstych przetoczeń krwinek czerwonych. Po mniej więcej 20 przetoczeniach w organizmie gromadzi się nadmiar żelaza, a to z kolei prowadzi do niewydolności serca, trzustki i wątroby, czyli do jej marskości.

Bardzo rzadkim podtypem zespołu mielodysplastycznego jest zespół spowodowany izolowaną delecją 5 chromosomu lub jego części 5q, co oznacza charakterystyczną zmianę genetyczną, która powoduje specyficzny przebieg tego zespołu. W leczeniu stosuje się lenalidomid. Ten nowoczesny lek, aplikowany wcześniej głównie w szpiczaku, ma nieco odmienne działanie niż typowa chemioterapia. Mianowicie wpływa nie tylko na komórki nowotworowe, ale także na ich otoczenie, dzięki czemu jest lekiem o dużej skuteczności. Ponieważ może spowodować znaczny wzrost ilości czerwonych krwinek, może też doprowadzić do sytuacji, gdy przetaczanie krwi nie będzie konieczne. Także leczenie lenalidomidem jest refundowane w Polsce.

Artykuł Zespoły mielodysplastyczne – trudne choroby krwi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Agnieszką Plutą z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Traumatologii i Onkologii
im. M. Kopernika w Łodzi.

Jaka jest patogeneza ostrej białaczki szpikowej (OBSz)?

Leukemogeneza, czyli powstanie OBSz nie jest do końca poznana. W OBSz pojawiają się zaburzenia genetyczne, promujące nieprawidłową proliferację komórek blastycznych oraz zahamowania ich dojrzewania. Wówczas dochodzi do akumulacji komórek nowotworowych w szpiku kostnym i ewentualnie naciekania nimi narządów tj. wątroby, śledziony, węzłów chłonnych czy skóry.

Czy można rozpoznać i uchwycić początek choroby?

OBSz przebiega niezwykle dynamicznie. Najczęściej objawy kliniczne pojawiają się na 2-4 tygodnie przed rozpoznaniem. U pacjenta występuje z reguły osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego. Często obserwuje się infekcje zarówno bakteryjne, grzybicze, jak i wirusowe, które nie są podatne na standardowe leczenie. Ponadto u chorego mogą pojawiać się wybroczyny czy krwawienia, czyli objawy skazy małopłytkowej.

Z czego wynika agresywność OBSz?

Z wysokiego indeksu proliferacyjnego komórek białaczkowych. Komórki na tyle szybko się dzielą, że dochodzi do wyparcia ze szpiku kostnego prawidłowych układów hematopoetycznych. Zubożenie układu czerwonokrwinkowego daje objawy niedokrwistości, wyparcie prawidłowego układu granulocytarnego wiąże się z pojawieniem się infekcji, a zmniejszenie układu płytkotwórczego skutkuje objawami skazy krwotocznej.

Jak lekarz POZ powinien przeprowadzić rozpoznanie, jakich trzymać się procedur?

OBSz diagnozuje się na podstawie stwierdzenia co najmniej 20 proc. blastów w szpiku kostnym lub we krwi obwodowej, ewentualnie w oparciu o patognomoniczne aberracje cytogenetyczne-molekularne. Czyli stwierdzenie translokacji t(8;21), t(16;16), t(15;17) czy inwersji inv(16) bez 20 proc. blastozy też nas uprawnia do rozpoznania OBSz.

Rozmaz krwi obwodowej można wykonać w każdym laboratorium, z kolei ocenę szpiku kostnego już tylko w większych ośrodkach. Natomiast badania cytogenetyczne i molekularne jedynie w ośrodkach referencyjnych.

Z uwagi na brak specyficznych objawów klinicznych, zachęcam lekarzy do oceny morfologii z rozmazem mikroskopowym u chorych z przewlekającymi się, czy też częstymi, nawracającymi infekcjami, narastającym osłabieniem czy wybroczynami i krwawieniami niezależnie od wieku chorego.

U chorych na OBSz można stwierdzić w zakresie krwinek białych (WBC, white blood cell) hiperleukopcytozę, prawidłową liczbę WBC lub zmniejszoną liczbę WBC. Zwykle występuje u nich neutropenia oraz tzw. przerwa białaczkowa (leukemiczna). W układzie czerwonokrwinkowym rozpoznajemy najczęściej niedokrwistość normocytową, normobarwliwą, rzadziej makrocytową. Ponadto najczęściej obserwujemy też różnego stopnia małopłytkowość. Z takimi nieprawidłowościami pacjent powinien być kierowany do dalszej pogłębionej diagnostyki.

Jakie badania powinien zlecić lekarz, by potwierdzić OBSz? Dla kogo zalecane są badania genetyczne?

Jak wspominałam, żeby potwierdzić rozpoznanie choroby konieczna jest ocena mielogramu. Natomiast badania genetyczne wykonywane są już w ośrodkach hematologicznych. Oceniamy kariotyp komórki białaczkowej (badania cytogenetyczne) oraz anomalie genetyczne pod postacią mutacji lub genów fuzyjnych. Te badania wykonujemy u każdego chorego w momencie rozpoznania, a od ich wyników uzależnione jest postępowanie terapeutyczne, dlatego są one przeznaczone dla każdego chorego, niezależnie od wieku.

Tym bardziej, że występowanie OBSz wzrasta ze starzeniem się organizmu.

Według statystyk występowanie OBSz to 4 przypadki na 100 tys. mieszkańców w ciągu roku, a mediana zachorowania oscyluje wokół 65. r.ż. Rozwojowi OBSz sprzyja dym tytoniowy, toksyny obecne w spalinach samochodów, promieniowanie jonizujące czy wcześniejsza chemioterapia (stosowanie leków alkilujących czy inhibitorów topoizomerazy II) lub radioterapia.

Czynniki te indukują zmiany w materiale genetycznym komórek macierzystych szpiku i sprzyjają leukemogenezie. Wcześniejsze leczenie guzów litych np. raka piersi czy chłoniaków może przyczyniać się do pojawienia wtórnej ostrej białaczki. Ale oczywiście nie u wszystkich pojawia się OBSz, są osoby szczególnie predysponowane.

Czyli każdy z nas może zachorować?

Nie każdy zachoruje na OBSz! Wystąpienie choroby nowotworowej zależy od sprawności funkcjonowania układu odpornościowego. Sprawny układ immunologiczny likwiduje komórki nowotworowe i wówczas nowotwór się nie rozwija, natomiast u osób chorych układ odpornościowy wytwarza tolerancję na komórki nowotworowe i ich nie usuwa.

Białaczkę ostrą leczy się chemioterapią bądź przeszczepieniem szpiku kostnego. Od czego zależy wybór metody?

Od wieku chorego, chorób towarzyszących, odpowiedzi na pytanie: czy pacjent kwalifikuje się do intensywnej chemioterapii czy jedynie do leczenia paliatywnego.

Intensywna chemioterapia składa się z leczenia indukującego, które ma doprowadzić do całkowitej remisji hematologicznej, czyli stanu, gdy w szpiku nie ma komórek białaczkowych, a morfologia jest prawidłowa i braku pozaszpikowych ognisk choroby. Wówczas chory przechodzi do leczenia poremisyjnego, czyli konsolidującego i ewentualnego przeszczepu macierzystych komórek krwiotwórczych. Problem medycznym są chorzy powyżej 60. r.ż. i ich kwalifikacja do intensywnej chemioterapii. W tej grupie chorych oceniamy wiek biologiczny za pomocą skal geriatrycznych, co sprawia, że kwalifikując chorego powyżej 60. r.ż., do intensywnego leczenia wiemy, że jest w stanie przeżyć to agresywne postępowanie, którego ta choroba wymaga.

Natomiast chorzy niekwalifikujący się do intensywnej chemioterapii otrzymują leki demetylujące (azacytydyna, decytytabina, gaudecytabina), schematy oparte na niskich dawkach cytozaru. Takie podejście terapeutyczne ma poprawić jakość życia, zmniejszyć uzależnienie od przetoczeń koncentratów krwinek płytkowych i podatność na infekcje poprzez wzrost liczby neutrofilii. Jednak nie jest w stanie chorych wyleczyć. Oczywiście przejściowo można w ten sposób doprowadzić u ok. 30 proc. z nich do remisji choroby. Jednak gdy odstawimy leczenie niskodawkowane, u tych chorych dochodzi do nawrotu choroby.

Natomiast są pacjenci, u których nie można podać nawet niskodawkowanej chemioterapii. Wówczas u chorych, u których stwierdza się hiperleukocytozę, stosujemy leki zmniejszające liczbę krwinek białych, przetaczamy preparaty krwiopochodne, a ich przeżycie nie przekracza roku.

A w przypadku chorych leczonych intensywnie?

Tych pacjentów, w zależności od wyników badania genetycznego, dzielimy na grupy: niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka. Chorzy o dobrym rokowaniu, czyli z t(8;21), inv(16 lub t(16;16), mutacją NPM1 i bialleliczną mutacją CEBPA, są leczeni intensywną chemioterapią (leczenie indukujące), a następnie otrzymują od 2 do 4 cykli konsolidujących, opartych na wysokich dawkach cytozaru. U tych chorych 5-letnie przeżycie sięga ok. 70 proc. i nie kwalifikują się do transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych w pierwszej remisji.

W przypadku chorych z grupy pośredniego ryzyka, gdzie 5-letnie przeżycie wynosi ok. 50 proc., stosujemy leczenie indukujące i konsolidujące. U tych chorych, jeśli mają dawcę rodzinnego, zgodnego w zakresie antygenów układu HLA, wykonujemy allogeniczne przeszczepienie szpiku kostnego. Ewentualnie możemy wykonanać autologiczny przeszczep szpiku.

Jak wygląda leczenie chorych z grupy wysokiego ryzyka?

U nich 5-letnie przeżycie wynosi ok. 10 proc. Są to chorzy, którzy po leczeniu indukującym, gdy tylko osiągną remisję hematologiczną, jak najszybciej są kwalifikowani do przeszczepu allogenicznego od dawcy spokrewnionego, jeśli go mają, lub od niespokrewnionego. W tej grupie możemy pokusić się o wykonanie przeszczepu od dawcy alternatywnego, czyli wykorzystać do transplantacji komórki macierzyste z krwi pępowinowej albo wykonać przeszczep haploidentyczny, tj. kiedy połowa materiału genetycznego jest zgodna np. od rodzica dla dziecka lub odwrotnie.

Leczenie transplantacyjne polega na podaniu megachemioterapii (tzw. leczenie kondycjonujące). Po nim przetaczamy macierzyste komórki krwiotwórcze, ponieważ chemioterapia niszczy bardzo głęboko układ krwiotwórczy, a bez nowych komórek macierzystych chory nie jest w stanie zregenerować krwiotworzenia. W przypadku przeszczepów allogenicznych dysponujemy dodatkową siłą w postaci komórek immunokompetentnych dawcy. Rozpoznają one komórki białaczkowe biorcy, jeśli się one pojawią w okresie poprzeszczepowym i je niszczą. To cała kwintesencja i sens wykonywania przeszczepu allogenicznego. Nawet jeśli w niszach hematopoetycznych pozostały ukryte tzw. białaczkowe komórki macierzyste, to te komórki immunokompetentne powinny je zlikwidować.

Są różne substancje lecznicze, od czego powinno się rozpocząć terapię?

Wybór leku zależy od tego, jaką przyjmujemy metodę leczenia: intensywną chemioterapię czy leczenie oparte na niskich dawkach cytostatyków. W leczeniu indukującym OBSz stosujemy od trzech dekad tzw. złoty standard – przez 3 dni antybiotyk antracyklinowy, zwykle daunorubicynę w połączeniu z siedmiodniową terapią arabinozydem cytozyny. Przez różne grupy badawcze do tego schematu jest dołączany dodatkowy lek. W przypadku wytycznych Polskich i USA jest to np. kladrybina (analog purynowy). Badania m.in. Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG) potwierdziły wysoką skuteczność tego skojarzenia.

Natomiast leczenie konsolidujące oparte jest na wysokich dawkach cytarabiny (Ara-C), a w pierwszym cyklu dołączamy zazwyczaj antybiotyk antracyklinowy, najcześciej mitoksantron. Obecnie prowadzone są liczne badania nad wprowadzeniem do pierwszej linii leczenia aktywnych cząsteczek, szczególnie, gdy mamy do czynienia z określonymi zmianami genetycznymi, czyli prowadzone jest wówczas leczenie celowane. Na przykład u chorych z tandemową duplikacją genu FLT3 prowadzi się leczenie celowane z zastosowaniem inhibitora kinazy tyrozynowej, który jest skierowany przeciwko tej właśnie aberracji genetycznej.

Są też próby dołączenia do leczenia standardowego przeciwciał monoklonalnych, które mają punkt uchwytu na komórkach białaczkowych np. CD33, CD123.

Z kolei terapia demetylująca azacytydyną czy decytabiną, sprawdza się u chorych leczonych mniej intensywnie. Leki te zmniejszają metylację kwasów nukleinowych, czyli mówiąc w sposób najprostszy, zmniejszają nieprawidłowość materiału genetycznego komórki nowotworowej. Ponieważ mają stosunkowo mało działań niepożądanych, są stosowane przewlekle u osób starszych, które nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii.

Taka terapia przebiega zazwyczaj w iniekcjach podskórnych lub krótkich wlewach dożylnych w cyklach 28-dniowych. Chory otrzymuje chemioterapię przez 5-7 dni, a następnie przez 3 tygodnie go obserwujemy. Terapię stosujemy dopóki chory odnosi korzyści z leczenia. Może trwać to kilka miesięcy lub kilka lat. Obecnie w Polsce stosujemy azacytydynę, ponieważ decacytabina jest niedostępna.

Dużym problemem dla lekarza są nawroty choroby. Jak sobie z nimi radzić?

U chorych < 60 r.ż., którzy są kwalifikowani do intensywnej chemioterapii otrzymują leczenie reindukujące i zawsze dążymy do wykonania allogenicznej transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych, bo nawrót choroby jest wskazaniem do takiego leczenia, optymalnie po uzyskaniu remisji.

Leczenie II linii zależy od sytuacji klinicznej i wyboru terapii, która zależna jest od wieku chorego, stanu ogólnego i tego, jak długo trwała remisja hematologiczna, czy to jest nawrót wczesny ? poniżej roku czy późny powyżej roku trwania remisji. W przypadku chorych powyżej 60. r.ż., u których nie można zastosować intensywnej chemioterapii, zmieniamy leczenie czy postępowanie zależnie od wcześniejszej terapii.

Od czego zależy rokowanie w wieku starszym, gdy podanie chemioterapii może być bardziej szkodliwe od choroby?

Reasumując, rokowanie w ostrych białaczkach szpikowych zależy od czynników genetycznych, czyli od zmian w kariotypie komórki białaczkowej i od obecności anomalii molekularnych. Pomyślność terapii zależy również od możliwości podania intensywnej chemioterapii, co z kolei jest związane z obecnością chorób towarzyszących, wieku biologicznego chorego.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Ostra białaczka szpikowa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.