Z dr. hab. Krzysztofem Chlebusem rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Stworzył pan Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej, placówkę o znaczeniu światowym. Jak narodził się ten pomysł?

Pomysł zrodził się z realnych potrzeb klinicznych. Od początku mojej pracy zawodowej jestem związany z kliniką kardiologii specjalizującą się w leczeniu powikłań miażdżycy, czyli ostrych i przewlekłych zespołów wieńcowych oraz niewydolności serca. Do wystąpienia tych zdarzeń prowadzi cały szereg czynników ryzyka, które potrafimy zidentyfikować i co ważne – potrafimy na nie wpływać. Te modyfikowalne czynniki ryzyka stanowią główny przedmiot zainteresowania kardiologii prewencyjnej. Od dawna wiemy jednak, że istnieje szczególna grupa pacjentów, u których ryzyko poważnych incydentów sercowo-naczyniowych jest bardzo wysokie i to niezależnie od stylu życia. Są to pacjenci z odziedziczoną od jednego z rodziców mutacją genetyczną zaburzającą metabolizm cholesterolu, czyli właśnie z hipercholesterolemią rodzinną. To wrodzona choroba, która nieleczona doprowadza do szybkich powikłań miażdżycy z przedwczesnymi zgonami włącznie, co czyni tę grupę pacjentów bardzo szczególną: po pierwsze, chorują i umierają oni szybciej (połowa z nich w okolicy 50. roku życia), a po drugie, chorują rodzinnie, bo mutacja jest przenoszona na kolejne pokolenia. Tym pacjentom nie wystarczą tradycyjne zalecenia dotyczące redukcji wagi, rzucenia palenia czy poprawy diety. Wymagają oni również intensywnej i nowoczesnej terapii farmakologicznej. Ale żeby leczyć, musimy najpierw rozpoznać chorobę, która – choć wcale nie jest rzadka, bo dotyczy 4 Polaków na 1000 – to wciąż pozostaje w dużej mierze nierozpoznana.

Co to znaczy, że u części pacjentów ryzyko jest niezależne od stylu życia?

Najczęściej ryzyko sercowo-naczyniowe kojarzymy z niezdrowym trybem życia – i rzeczywiście u większości ludzi poprawa stylu życia to skuteczna prewencja. Ale pacjenci z hipercholesterolemią rodzinną (FH) niezależnie od tego, jak zdrowo żyją, są skazani na poważne powikłania sercowe. W porównaniu z przeciętnym Polakiem pacjent z FH często jest nawet szczuplejszy, żyje bardziej aktywnie, rzadziej pali i rzadziej ma nadciśnienie. Różni ich wysoki poziom cholesterolu i dramatyczny wywiad rodzinny oznaczający przedwczesne zachorowania i zgony wśród najbliższych krewnych. Pozornie do czasu pierwszego zawału te osoby uważają się i są uważane przez lekarzy za osoby zupełnie zdrowe. Na tym polega podstępność tej choroby i dramat nosicieli mutacji genetycznej. Nawet doświadczonym kardiologom zdarzało się ignorować wysoki poziom LDL cholesterolu u zdrowych albo lekceważyć nietypowe objawy dławicy piersiowej u młodych pacjentów.

Stąd decyzja o utworzeniu centrum?

Tak. Uznałem, że czas zmienić coś w systemie ochrony zdrowia, by dać tej grupie pacjentów szansę na normalną długość życia. Od początku objęliśmy diagnostyką i leczeniem całe rodziny, bo to warunek skutecznego działania w przypadku chorób dziedzicznych. Dzięki współpracy z Kliniką Pediatrii kierowaną przez prof. Małgorzatę Myśliwiec możemy otoczyć opieką również małe dzieci oraz nastolatków. Badania genetyczne są podstawą skutecznej diagnostyki, stąd od początku naszego działania doskonała współpraca z Zakładem Genetyki prof. Bartosza Wasąga. Od początku realizujemy również misję edukacyjną poprzez współpracę z utworzonym już w 1999 roku Stowarzyszeniem Pacjentów z HF. Edukacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów jest kluczowym elementem dla skutecznego screeningu. To ważne, bo dramat polega na tym, że w Polsce – jak niemal wszędzie na świecie, poza np. Holandią – ta grupa pacjentów jest dramatycznie niedodiagnozowana.

Chodzi o osoby z podwyższonym cholesterolem?

Zgadza się. W Polsce mamy bardzo poważny problem zaburzeń lipidowych; ponad 60 proc. dorosłych Polaków, czyli ok. 18 mln, ma podwyższony poziom cholesterolu. W tej grupie znajduje się jednak mniejszy podzbiór – ok. 180–200 tys. osób – u których ryzyko poważnych powikłań jest bardzo wysokie. U tych osób ryzyko wystąpienia zawału serca już w piątej dekadzie życia wynosi aż 50 proc. Co gorsza, ci ludzie najczęściej nie wiedzą, że ten problem ich dotyczy, bo żyją zdrowo i dobrze się czują. O wszystkim dowiadują się dopiero wtedy, gdy dochodzi do tragedii. Tę grupę pacjentów chcieliśmy objąć opieką.

W 2017 roku – po zakończeniu pełnienia funkcji wiceministra zdrowia – stworzyłem Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku. Udało nam się stworzyć unikalny model opieki, który bazuje na założeniu, że nie leczymy jednego pacjenta, lecz całą rodzinę. Bo hipercholesterolemia rodzinna to choroba genetyczna, dziedziczona w sposób dominujący – dziecko ma aż 50 proc. szans na odziedziczenie wadliwego genu. Mówimy wówczas o tzw. diagnostyce kaskadowej, w ramach której badamy nie tylko chorego, ale również jego potomstwo, rodzeństwo, rodziców. Dla większości Polaków – w tym również dla wielu lekarzy – choroba genetyczna to choroba rzadka. W tym wypadku to nieprawda. Przy czym w naszej opiece nie chodzi tylko o genetykę; model, który stworzyliśmy, oferuje opiekę psychologiczną, dietetyczną, kardiologiczną i antynikotynową. Nasi pacjenci często potrzebują bowiem wsparcia psychicznego, bo diagnoza genetyczna bywa trudna do zaakceptowania. Dieta i styl życia również mają znaczenie, choć bez zaawansowanej farmakoterapii nie uda się opanować choroby. Kluczowa jest też szybka ścieżka diagnostyki kardiologicznej – szczególnie u dorosłych pacjentów.

Czy również dzieci są u was diagnozowane i leczone?

Tak. Współpracujemy z pediatrami, którzy zajmują się tą grupą wiekową. Jeśli wykrywamy mutację u rodzica, dzieci są kierowane do dalszej diagnostyki i leczenia pediatrycznego. I to nie są tylko nastolatki – mówimy nawet o kilkulatkach. Leczenie rozpoczynamy więc bardzo wcześnie, aby zapobiec rozwojowi miażdżycy.

Czy centrum działa w izolacji, czy też tworzy sieć współpracy?

Współpracujemy z kilkudziesięcioma ośrodkami – zarówno kardiologicznymi, jak i internistycznymi, w tym z ośrodkami akademickimi oraz instytutami medycznymi. Nasza działalność opiera się na klinicznym doświadczeniu i nauce, choć niestety formalnie nadal nie mamy uregulowanej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej dla hipercholesterolemii rodzinnej. Walczymy o to, aby znalazła się ona w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Edukujemy również lekarzy; lekarze rodzinni, kardiolodzy, neurolodzy już nas znają, odsyłają do nas swoich pacjentów. W 2020 roku powołaliśmy do życia Krajowy Rejestr Hipercholesterolemii Rodzinnej – oficjalny rejestr prowadzony pod auspicjami Ministerstwa Zdrowia zasilany danymi z całego kraju. Chcemy, aby świadomość dotycząca hipercholesterolemii rodzinnej i chorób sercowo-naczyniowych rosła, a każdy duży ośrodek w Polsce miał lekarza wyczulonego na tę diagnozę.

Jaką ma pan wizję rozwoju Krajowego Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku w perspektywie kilku, a może i kilkunastu lat? O czym pan marzy?

Chciałbym, żeby powstał ogólnokrajowy system opieki nad pacjentem z hipercholesterolemią rodzinną. Jako ośrodek dysponujemy kompletnymi analizami, które mogą pomóc w stworzeniu takiego systemu. Chciałbym również, żeby działały ośrodki referencyjne, które kwalifikują pacjentów do diagnostyki i leczenia, raportując dane do jednej bazy, co pozwoliłoby podejmować optymalne decyzje kliniczne oraz finansowe.
Moim marzeniem jest, aby hipercholesterolemia rodzinna została w końcu dostrzeżona w systemie ochrony zdrowia jako realne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Chciałbym, aby pacjent z tą diagnozą był traktowany jako osoba z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym – zgodnie z aktualnymi wytycznymi towarzystw naukowych: europejskich, amerykańskich, ale także polskich, zwłaszcza że możemy tych pacjentów skutecznie leczyć. Obecnie mamy do dyspozycji wiele nowoczesnych terapii, w tym leki biologiczne. Są one kosztowne, lecz w przypadku pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną absolutnie niezbędne – i na pewno warte swojej ceny, ponieważ przynoszą wymierne, długoterminowe korzyści zdrowotne. Działają skutecznie i realnie zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, co przekłada się na jakość i długość życia pacjentów.

Równie ważne jest dla mnie to, aby leczenie hipercholesterolemii rodzinnej znalazło się w koszyku świadczeń gwarantowanych jako osobna ścieżka. Dziś funkcjonujemy w ramach poradni kardiologicznych, podczas gdy pacjent z hipercholesterolemią rodzinną wymaga innej diagnostyki, innego podejścia, innego prowadzenia – również z perspektywy badań oraz terapii. To moje największe marzenie: aby w Polsce każdy pacjent z rozpoznaną mutacją został zidentyfikowany, zanim pojawią się objawy.

Dąży pan do 100-procentowej wykrywalności tej choroby?

Tak. Chodzi o to, aby w razie potrzeby móc rozpocząć leczenie jak najwcześniej i w ten sposób zapobiec tragedii, które dziś widzimy zbyt często. Dzięki właściwej diagnostyce i terapii możemy uratować całe rodziny.

Dr hab. n. med. Krzysztof Chlebus – I Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, w latach 2012–2014 podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia

Artykuł Dr hab. Krzysztof Chlebus: Możemy uratować całe rodziny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR. KRZYSZTOFEM CHLEBUSEM, KARDIOLOGIEM,
KOORDYNATOREM KRAJOWEGO CENTRUM HIPERCHOLESTEROLEMII
RODZINNEJ UCK GUM.

Przed dwoma laty przy Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku powstała pierwsza w Polsce poradnia hipercholesterolemii rodzinnej. Udało się dzięki temu poprawić diagnostykę i leczenie?

W poradni po raz pierwszy w zorganizowany i formalnie zinstytucjonalizowany sposób polski pacjent może mieć wykonaną nie tylko ocenę kliniczną, ale także diagnostykę genetyczną. Uznaliśmy, że to jest kluczowe. W wielu sytuacjach rozpoznanie choroby jest niemożliwe bez badania genetycznego. Badanie genetyczne umożliwiło nam tzw. diagnostykę kaskadową: jeśli znajdujemy u jednej osoby w rodzinie mutację wskazującą na obciążenie hipercholesterolemią rodzinną, to diagnostyką obejmujemy wszystkich krewnych pierwszego stopnia ? czyli rodzeństwo i dzieci. Umożliwia to rozpoczęcie działań nie tylko diagnostycznych, ale również terapeutycznych również u bardzo młodych osób. Dzięki temu jest szansa na wyprzedzenie groźnych powikłań sercowo-naczyniowych hipercholesterolemii. Jesteśmy w stanie otoczyć opieką całe rodziny, w tym osoby bardzo młode, u których możemy zredukować ryzyko sercowo-naczyniowe. W naszym ośrodku pod opieką pediatrów mamy ponad 400 dzieci, które mają potwierdzone genetyczne rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej.

Opieką są objęci nie tylko pacjenci po zawale czy udarze, ale także ci, u których zmian miażdżycowych jeszcze nie widać?

Tak, to istotna korzyść diagnostyki genetycznej. Rozpoznanie na podstawie kryteriów klinicznych umożliwia rozpoczęcie terapii u konkretnego pacjenta, zaś potwierdzenie genetyczne pozwala rozpocząć działania w stosunku do wszystkich krewnych dotkniętych schorzeniem. Oznacza to nie tylko intensywną terapię farmakologiczną, ale również szereg działań edukacyjnych zmieniających styl życia pacjenta, takich jak wsparcie dietetyczne, psychologiczne. Mutacja genetyczna jest przenoszona z prawdopodobieństwem 50 proc. w każdym pokoleniu. W związku z tym każde z dzieci ma 50 proc. ryzyka posiadania zmutowanego genu. Obejmujemy opieką krewnych pacjenta, u wszystkich wykonujemy badanie genetyczne. Docieramy do młodszego rodzeństwa, które nigdy nie mierzyło sobie cholesterolu i czuje się dobrze; nie ma pojęcia, że może być zagrożone. Efekty tych zaniedbań ujawniają się dopiero po 30. roku życia. Jeśli u takich osób wdrożymy leczenie, to istnieje szansa, że uda się uniknąć powikłań związanych z hipercholesterolemią rodzinną lub przynajmniej odsunąć je w czasie. W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej co druga osoba przed 50. rokiem życia przeżywa poważny epizod ? udar, zawał, nagłą śmierć sercową. Skutki są dramatyczne. Dlatego należy skupiać się nie tylko na tych pacjentach, którzy mają objawy, ale również na tych, którzy mają wysokie ryzyko.

Od listopada ubiegłego roku funkcjonuje w Polsce program leczenia hipercholesterolemii rodzinnej. Czy jest optymalny?

Jesteśmy zadowoleni z faktu, że pojawiła się możliwość zastosowania bardzo efektywnych leków, które dają bardzo istotne obniżenie LDL cholesterolu, a jednocześnie są bardzo dobrze tolerowane. Pomimo zadowolenia z faktu, że funkcjonuje program lekowy, mamy poczucie niedosytu. Kryteria dziś obowiązujące są niezwykle wyśrubowane: z leku mogą korzystać nieliczni pacjenci. Ze względu na poziom ryzyka chcielibyśmy u jak największej liczby pacjentów efektywnie obniżać stężenie LDL cholesterolu; nie zawsze jest to możliwe przy użyciu standardowego leczenia za pomocą wysokiej dawki statyny oraz ezetimibu. Chcielibyśmy, żeby te kryteria były stopniowo liberalizowane, a z drugiej strony chcielibyśmy mieć możliwość stosowania również drugiego leku, dostępnego w innych krajach. Oba są doskonale przetestowane, mają bardzo dobre wyniki badań klinicznych, więc z punktu widzenia medycznego nie ma powodu, aby drugi preparat nie był dostępny.

Czy miał Pan pacjentów, którzy źle reagowali na pierwszy lek i można by u nich zastosować drugi?

Generalnie oba leki są bardzo dobrze tolerowane, to ? oprócz dużej skuteczności ? wielki atut tej klasy leków. Nieliczni pacjenci mają ma niewielkie dolegliwości w miejscu wkłucia. Oczywiście zawsze powinniśmy liczyć się z objawami niepożądanymi. Nasz ośrodek ma obecnie chyba największą w kraju ilość pacjentów włączonych do programu lekowego i tylko raz obserwowaliśmy objawy złej tolerancji zmuszającej nas do przerwania terapii. Większy zakres dostępności leków daje lekarzowi większe możliwości dostosowania terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Dotyczy to rozszerzenia kryteriów włączenia do programu poprzez obniżenie wymaganego progu LDL oraz umożliwienie leczenia pacjentom z zupełną nietolerancją statyn. Dotyczy to również dopuszczenia drugiego preparatu tej klasy, który poszerzyłby możliwości wyboru terapii naszych pacjentów.

Równie ważne jest to, aby kryteria włączenia do programu nie były tak restrykcyjne?

Dyskutujemy, na ile to kryterium powinno być obniżone. Wydaje się, że przyjęcie jako progu wartości 130 mg/dl LDL umożliwiłoby bardziej efektywne leczenie. Terapią powinni być też objęci pacjenci z ciężkimi powikłaniami, którzy albo nie tolerują tradycyjnego leczenia, albo z różnych względów nie udaje im się osiągnąć wymaganych stężeń. Jest wiele badań potwierdzających, że obie terapie są skuteczne i bezpieczne. Chcielibyśmy je stosować u jak największej grupy pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wyprzedzić powikłania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.