Dla chorych na POChP mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA), a druga to leki cholinolityczne (LAMA), które blokują receptory muskarynowe. Większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA  ? mówi  prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy  i Chorób Płuc, prezese Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Dlaczego chory na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) musi być stale leczony? U których pacjentów niezbędne jest podawanie dwóch leków rozszerzających oskrzela?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą na całe życie, nie potrafimy jej wyleczyć. Dlatego konieczne jest leczenie przez całe życie, podobnie jak w przypadku innych przewlekłych chorób, a leki trzeba stale przyjmować, by łagodzić objawy choroby i zmniejszać ryzyko jej zaostrzeń. Najbardziej dokuczliwym objawem jest duszność, dlatego podstawowymi lekami są leki rozszerzające oskrzela.

Mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA, (long-acting beta2-agonists), a druga to leki cholinolityczne (LAMA, long-acting muscarinic antagonists), które blokują receptory muskarynowe. Powodują rozkurcz mięśni gładkich i w ten sposób powiększa się średnica oskrzela i pojemność płuc. Chory odczuwa mniejszą duszność, ma lepszą tolerancję wysiłku, może być bardziej aktywny fizycznie i w większym stopniu samodzielny, a tym samym ?nakręca się? pewna pozytywna spirala, która poprawia jakość życia pacjenta.

Uważam, że większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA. Zapewnia to możliwie maksymalne poszerzenie dróg oddechowych.

Czy optymalne byłoby, gdyby chorzy od początku byli leczeni lekami długodziałającymi?

Tak, ponieważ sama definicja POChP wskazuje, że jest to choroba cechująca się utrwalonym zmniejszeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Oznacza to, że nawet jeśli podamy najlepsze i wszystkie możliwe leki rozszerzające oskrzela, to i tak w pełni nie pokonamy zwężenia oskrzeli. Leczenie nie znormalizuje pojemności płuc, jednak powinniśmy leczyć tak, by osiągnąć jak najlepszy efekt rozszerzający oskrzela.

Rekomendacje GOLD dzielą chorych na POChP na cztery grupy: od A do D, z których A to grupa najłagodniejsza, a D – najbardziej zaawansowana. W przypadku chorych spełniających kryteria przynależności do grupy A możemy zaakceptować terapię lekiem z jednej z tych grup. Początkowo to leczenie rozszerzające oskrzela może być również stosowane doraźnie. Chorzy z pozostałych grup (B, C, D) powinni otrzymywać optymalne leczenie rozszerzające oskrzela, a takie zapewniają leki długodziałające, przyjmowane dwa razy na dobę, ponieważ są aktywne przez 12 godzin, albo ultra długodziałające, aktywne przez 24 godziny na dobę, co oznacza, że wystarczy je podać raz na dobę. Po to, żeby ułatwić pacjentowi optymalne leczenie, najlepiej by było, żeby obydwa leki z tych dwóch grup były umieszczone w jednym inhalatorze. Optymalne postępowanie polega na tym, że w trakcie jednej inhalacji wykonywanej raz na dobę pacjent inhaluje dwa leki o bardzo silnym potencjale bronchodylatacyjnym. Jedna inhalacja w ciągu doby powinna zapewnić maksymalny efekt terapeutyczny.

Takie leczenie zapobiega zaostrzeniom choroby?

Połączenie dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ponadto połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV₁ i pojemność życiową płuc oraz redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc.

W ostatnich latach wprowadzono biomarker do strategii leczenia chorych na POChP. Jest nim liczba komórek kwasochłonnych, czyli eozynofili, we krwi obwodowej. Drugim ważnym kryterium w doborze strategii leczenia jest częstość zaostrzeń choroby w przeszłości. Jeśli pacjent nie miał zaostrzeń i ma poniżej 300 komórek eozynofilowych we krwi, to wystarczy, jeśli stosuje dwa leki rozszerzające oskrzela (LAMA i LABA), które nie tylko rozszerzają oskrzela, ale również zmniejszają ryzyko kolejnych  zaostrzeń. W przypadku chorych mających w ciągu ostatnich 12 miesięcy dwa lub więcej zaostrzenia umiarkowane, czyli takich, które mogły być leczone ambulatoryjnie, lub jedno ciężkie (z koniecznością hospitalizacji), a jednocześnie liczba eozynofilii przekracza 300, to podstawowe leczenie rozszerzające oskrzela powinno być uzupełnione o podanie steroidu wziewnego, który działa przeciwzapalnie. To bardzo ważne, ponieważ im częściej chory ma zaostrzenia, tym jego rokowanie jest gorsze, a więc krótsze życie.

Są trzy zestawy leków złożonych rozszerzających oskrzela: połączenie umeklidyny i wilanterolu; połączenie indakaterolu z glikopyronium orazolodaterolu z tiotropium. Czym się różnią i czy któreś z tych połączeń może być skuteczniejsze?

Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Każda z tych cząstek ma swoją specyficzną charakterystykę, która w jakimś stopniu wyróżnia te leki. Różnią się jednak między sobą pewnymi niuansami, np. początkiem i siłą działania, skutecznością w zapobieganiu zaostrzeniom. Tym niemniej należy je traktować na równi z klinicznego punktu widzenia. Dostępność tych trzech różnych leków złożonych daje świetną możliwość, by dopasować leczenie indywidualnie do każdego pacjenta. To bardzo dobrze, że możemy wybrać między różnymi preparatami złożonymi, ponieważ zarówno lekarz, jak pacjent ma możliwość doboru najlepiej dopasowanej terapii.

Ważnym elementem jest też rodzaj inhalatora, z którego lek jest podawany. Wymienione trzy leki złożone są podawane w trzech różnych inhalatorach – każdy z pacjentów może wybrać dla siebie taki inhalator, który najbardziej mu odpowiada, jest dla niego najłatwiejszy w obsłudze. Dzięki temu możemy wdrażać elementy tzw. medycyny spersonalizowanej, czyli dobierać najlepszą cząstkę w najlepszym inhalatorze dla danego pacjenta.

Czym różnią się inhalatory i w jaki sposób dobrać je do pacjenta?

Różnią się kilkoma parametrami technicznymi, według których lekarz powinien dla danego pacjenta dobrać najbardziej odpowiedni inhalator, by skuteczność leczenia była maksymalna. A będzie to możliwe tylko wtedy, gdy pacjent będzie sprawnie obsługiwał inhalator i wykonywał poprawnie technikę inhalacji.

To oznacza, że lekarz powinien przeszkolić pacjenta, jak stosować inhalator?

Tak, konieczne jest przeszkolenie pacjenta przez lekarza albo pielęgniarkę współpracującą z lekarzem. Chodzi nie tylko o jednorazowe szkolenie, ale też przy kolejnych wizytach sprawdzanie, czy pacjent poprawnie wykonuje inhalacje. Niestety, robi tak bardzo niewielki odsetek lekarzy. Pewnym ratunkiem dla części pacjentów jest to, że obecnie w internecie na YouTube są dostępne filmy instruktażowe, które pokazują, jak korzystać z dostępnych inhalatorów. Jednak niezależnie od tego, lekarz powinien nauczyć pacjenta poprawnej techniki inhalacji.

Jakie najczęściej błędy popełniają pacjenci?

To w pewnej mierze zależy od tego, jaki typ inhalatora stosuje pacjent. Są trzy najważniejsze elementy prawidłowej techniki wykonania inhalacji: pacjent powinien przed nią wykonać maksymalnie głęboki wydech, a następnie maksymalnie głęboki wdech połączony z uwolnieniem leku z inhalatora. Następnie powinien na ok. 5 sekund zatrzymać powietrze, by zainhalowany aerozol dotarł jak najgłębiej do pęcherzyków płucnych. Następnie trzeba wykonać spokojny wydech.

Pierwszy częsty błąd to brak pierwszej fazy, czyli głębokiego wydechu. Drugi: niewstrzymanie oddechu po wykonaniu inhalacji. Pacjent często wykonuje słaby wdech i natychmiast wydmuchuje powietrze. Efektem jest to, że znikoma część aerozolu uwolnionego z inhalatora dociera do małych oskrzeli i pęcherzyków, a większość pozostaje w jamie ustnej, gdzie lek nie jest wykorzystany, za to może być przyczyną działań niepożądanych.

Chorzy na POChP są jedną z grup osób narażonych na ciężki przebieg COVID-19. Jakie miałby Pan dla nich najważniejsze zalecenia?

Jeśli chodzi o zapobieganie, to takie jak dla wszystkich: DDM – dystans, dezynfekcja i maseczki. POChP nie zwiększa ryzyka zakażenia, problem pojawia się, gdy dojdzie do zakażenia wirusem SARS-CoV-2. POChP zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, podobnie jak otyłość, cukrzyca czy choroby układu krążenia. Przebieg tej choroby zależy też od predyspozycji osobniczych. Najważniejsze jest to, żeby leczyć POChP optymalnie – niezależnie od pandemii COVID-19.  Należy zdecydowanie podkreślić, że terapia POChP ma być prowadzona w taki sam sposób jak przed pandemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. Ważne jest też to, by zaszczepić się przeciw grypie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Paweł Śliwiński: Połączenie LABA i LAMA zapewnia maksymalne poszerzenie dróg oddechowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

POChP stanowi coraz większy problem medyczny i społeczny. Czy w Polsce ta choroba jest leczona zgodnie ze standardami europejskimi, a polscy pacjenci mają taki sam dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leków, jak chorzy w innych krajach Europy? O ocenę poprosiliśmy ekspertów.

Czy edukacja lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów pulmonologów w zakresie leczenia rozpoznanego POChP zapewnia realizację standardów światowych w leczeniu polskich pacjentów?

Prof. dr hab. med.Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Bardzo istotną sprawą, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie POChP, jest rola lekarzy POZ. Biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce na POChP choruje 2 mln osób, nie jest możliwe, żeby lekarz POZ nie zetknął się z pacjentem chorym na POChP. W Polsce jest 2400 praktykujących pulmonologów, więc jest niemożliwe, żeby oni kontrolowali cały proces diagnostyki populacyjnej POChP i nadzorowali leczenie. Oni pełnią funkcje konsultacyjne.

Rozpoznanie powinno się odbywać na poziomie lekarza POZ. Bardzo ważny jest wywiad z pacjentem, zwłaszcza w kontekście palenia tytoniu i poradnictwa antynikotynowego, bo to najbardziej istotny czynnik sprawczy choroby. Niezależnie od problemów z drogami oddechowymi, lekarz powinien zapytać, czy pacjent pali papierosy. Jeżeli tak, to podczas każdej wizyty lekarz powinien konsekwentnie nakłaniać do rzucenia palenia. Niekoniecznie musi sam mieć wiedzę i praktykę w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu, ale powinien choremu wskazać miejsce, gdzie może on uzyskać pomoc. Palenie papierosów, jak alkoholizm czy narkomania, jest chorobą. To nałóg, więc proces rzucania palenia wymaga pomocy psychologicznej i farmakologicznej.

Druga sprawa, to wyposażenie gabinetów lekarzy POZ. W każdym powinien być spirometr ? podstawowy sprzęt do diagnostyki układu oddechowego.

Jak compliance determinuje efektywność leczenia POChP?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Leki nie działają, jeśli chory ich nie zażywa ? to oczywiste. Warunkiem powodzenia leczenia jest systematyczne przyjmowanie leków w określonych przez lekarza dawkach i stosowanie się do jego zaleceń. W warunkach szpitalnych efekty osiąga się niemal w 100 proc. W warunkach domowych już nie wygląda to tak dobrze. Długodziałajace cholinolityki (LAMA) razem z beta2-mimetykami (LABA) należą do leków podstawowych, działających rozkurczowo na oskrzela. Są stosowane w przewlekłym leczeniu chorych na POChP. Problem dla pacjentów ? w wielu przypadkach ? stanowi systematyczne przyjmowanie leków we właściwej dawce (compliance) oraz ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarza. Brak owego compliance powoduje, że efekty terapeutyczne nie są takie, jakie powinny.

Całodobowe zabezpieczenie komfortu oddechowego pacjentowi może być uzasadnieniem dla stosowania dwa razy na dobę nowych i starych leków z grupy LAMA?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Są to bardzo dobre leki o działaniu objawowym, długotrwale rozszerzające oskrzela i poprawiające tolerancję wysiłku poprzez zmniejszenie duszności. Nowo dostępne LAMA, stosowane dwa razy na dobę, są porównywalne z pierwszym lekiem tej grupy ? stosowanym raz na dobę. Podobnie jak inny lek z tej grupy, dostępny obecnie w naszym kraju. Wszystkie leki są nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne dla chorych na POChP.

Najbliższy okres będzie sprzyjał zmianom w refundacji, a ta ma wpływ na jakość leczenia chorych. Jakie byłyby rekomendacje Panów Profesorów w zakresie refundacji leków dla chorych na POChP?

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna:
Moim zdaniem w ustawie refundacyjnej powinien zostać wzięty pod uwagę fakt, że leki na POChP to leki w różnego rodzaju inhalatorach. Tak, jak państwo refunduje różnego rodzaju urządzenia medyczne czy sprzęt rehabilitacyjny, tak samo powinno refundować różnego rodzaju inhalatory. Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych trzeba wziąć pod uwagę to, że inhalatory mogą być w różnych cenach, mieć różną efektywność i być w różny sposób dostosowane do umiejętności pacjenta w posługiwaniu się nimi.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Większość leków dla osób cierpiących na POChP jest refundowana. Jest jednak pewien problem. Cholinolityki są lekami podstawowymi w przewlekłej terapii i powinny być refundowane już w stadium umiarkowanej obturacji. Uzasadnienie jest następujące: spadek FEV1, który jest miarą zdolności wentylacyjnej płuc, jest największy i najszybszy w tym właśnie okresie choroby. Tacy chorzy nie mają jeszcze dużego ograniczenia tolerancji wysiłku, nie uświadamiają sobie faktu, że są w stadium dynamicznie rozwijającej się choroby. Jeżeli byśmy zachęcili ich do korzystania z nowoczesnych leków poprzez ich refundację, to sądzę, że zużycie tych leków i compliance byłyby lepsze, a efekty leczenia wyższe.

Z randomizowanych badań wynika, że największe korzyści ze stosowania tych leków odnoszą chorzy w stadium umiarkowanej obturacji. Natomiast ze względu na ograniczone możliwości finansowe nasz płatnik wprowadza refundację tych leków dopiero dla ciężko chorych. To już jest za późno.

Jak wygląda aktualna praktyka postępowania z chorymi na POChP w Polsce na tle doświadczeń europejskich i światowych w odniesieniu do najnowszych standardów diagnostyki i leczenia tej choroby?

Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Uważam, że jeżeli chodzi o leki, to mamy dostęp do dokładnie tych samych, co pacjenci na całym świecie. Może są tu niewielkie wyjątki, jeśli chodzi o dostęp do niektórych ?bardzo lukratywnych? leków w zależności od stopnia ciężkości POChP. Jednak, generalnie rzecz biorąc, nie ma to wpływu na sposób leczenia naszych pacjentów. Jeżeli zaś chodzi o standardy diagnostyki, to czujność lekarzy jest tu również ograniczona z tego powodu, że choroba przebiega podstępnie. Bardzo długo chory nie ma żadnych objawów wskazujących na chorobę. Do zgłoszenia się do lekarza skłaniają go objawy zaawansowanego POChP. Najczęściej zauważa u siebie gorszą tolerancję wysiłku niż jego rówieśnicy. Jeśli pięć lat temu był z kolegami na wycieczce w górach i wszystko było w porządku, a w tym roku widać różnicę: oni śmigają po górach, a on ma zadyszkę, powinno to wzbudzić niepokój. Osoby prowadzące siedzący tryb życia nie zauważą takich zmian. Upośledzenie funkcji układu oddechowego zwróci ich uwagę dopiero wtedy, gdy dokucza im to już w istotny sposób.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Jeśli chodzi o aktualną praktykę postępowania z chorymi na POChP w Polsce jest coraz lepiej. To znaczy: świadomość lekarzy co do zasad leczenia jest coraz wyższa, ale ogólnie opieka nad tymi chorymi w Polsce jest znacznie gorsza niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej czy USA. Wynika to ze skupienia się przede wszystkim na farmakoterapii. Duży obszar terapii innej niż farmakoterapia postaje niezagospodarowany. To przede wszystkim przewlekłe leczenie tlenem, wentylacja nieinwazyjna w okresie zaostrzeń oraz w przypadkach całkowitej niewydolności oddechowej, fizjoterapia. Jeżeli nie rozwinie się leczenia pozafarmakologicznego, to pieniądze zainwestowane przez państwo w farmakologię zostaną w dużej mierze zmarnowane, bo chorzy odniosą tylko częściową korzyść z terapii. Nie będzie takich efektów, jakie mogłyby się pojawić, gdyby do standardów leczenia farmakologicznego dołączono dobrze zorganizowaną fizjoterapię, domowe leczenie tlenem, wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Potrzebne jest również spojrzenie na człowieka, a nie tylko na chorobę. Pacjent ma ?na grzbiecie? poza POChP również inne choroby, a dodatkowo poczucie odrzucenia spowodowane fizycznymi ograniczeniami.

Potrzebne są edukacyjne programy zaprzestania palenia. To podstawa walki z POChP. Trzeba nie tylko podsuwać chorym metody zaprzestania palenia, ale też nie dopuszczać, by kolejne grupy młodych ludzi wpadały w ten niebezpieczny dla zdrowia nałóg. Jedynym skutecznym sposobem jest zmniejszenie dostępności do papierosów oraz właściwa edukacja. Powtórzę: edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja. Leczenie chorych na POChP wymaga działania całościowego. Ta całość powinna stanowić obowiązkowy standard terapeutyczny.

Swoją opinią podzielili się:

Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała, ordynator Oddziału Pneumonologii SP CSK SUM w Katowicach

Artykuł POChP – Leczenie w Polsce a europejskie standardy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Władysławem Pierzchałą, ordynatorem Oddziału Pneumonologii Centralnego Szpitala Klinicznego im. Kornela Gibińskiego
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o wprowadzeniu wytycznych GOLD na polski rynek.

W celu zwiększenia w społeczeństwie świadomości na temat POChP i optymalizacji postępowania w przypadku tej choroby w 1997 roku została powołana Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ? GOLD). W 2001 roku GOLD wydała pierwszy raport zatytułowany ?Światowa strategia rozpoznania, leczenia i prewencji POChP?. Raport ten jest co roku aktualizowany.

Co w praktyce oznacza wprowadzenie wytycznych GOLD?

Wytyczne GOLD grupują chorych ?po lekarsku?, w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości oraz ryzyka zaostrzeń POChP. Uwzględniają więc one te aspekty, na które każdy lekarz powinien zwracać uwagę. Dwa proste wskaźniki (natężenie objawów klinicznych i ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby) przekładają się na sposób leczenia. W zależności od tego, do jakiej grupy zaliczymy chorego, GOLD proponuje różne sposoby terapii w oparciu o wyniki badań klinicznych.

Na co lekarz pierwszego kontaktu powinien być wyczulony, podejrzewając POChP?

Przede wszystkim powinien pamiętać o czynnikach ryzyka i pod tym kątem przeprowadzać wywiad z pacjentem. Mogą to być czynniki genetyczne lub zewnętrzne. Czynniki genetyczne należą do rzadkości. Jeśli zaś chodzi o czynniki zewnętrzne, to największe znaczenie ma palenie papierosów. Lekarz rodzinny powinien pamiętać o tym, że aż 30 proc. palaczy na pewno będzie miało POChP. Pytanie o palenie tytoniu i zwracanie uwagi pacjentom na to, że może ono grozić zachorowaniem na POChP, to bardzo ważna rola lekarza rodzinnego.

Sam wywiad do postawienia diagnozy oczywiście nie wystarczy. Istotną wskazówką są objawy, a więc kaszel z odkrztuszaną plwociną i duszność wysiłkowa. To są niezbyt swoiste objawy, ale ważne, gdy podejrzewamy POChP.

Trzeba jeszcze podkreślić, że część pacjentów cierpi na  POChP nie z własnej winy. Nigdy nie palili papierosów, a jednak są chorzy. To margines, ale?

Jakie badanie ostatecznie rozstrzyga o zdiagnozowaniu POChP?

Spirometria. W tej chwili wykonują ją już niemal wszystkie ośrodki szpitalne, poradnie chorób płuc; spirometry posiada także wielu lekarzy rodzinnych. W badaniu tym istotne są trzy wskaźniki, na podstawie których rozpoznaje się tzw. obturację, czyli zwężenie oskrzeli.

Czy spirometria w sposób jednoznaczny rozstrzyga, czy chory cierpi na astmę czy na POChP?

W większości przypadków na rozpoznanie i różnicowanie chorób składają się zawsze trzy elementy: wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe. Wszyscy byśmy chcieli, aby istniało jedno badanie jednoznacznie różnicujące astmę i POChP. Niestety, nie jest to tak proste. Astmę i POChP często jest trudno zróżnicować, ponieważ obie są chorobami obturacyjnymi. Można powiedzieć, że różnica pomiędzy tymi schorzeniami jest taka, że w astmie najczęściej obturacja ma charakter zmienny, a w POChP stały lub postępujący. Tak więc w wywiadzie astmatycy będą się skarżyli na duszność nagłą, napadową, zmienną. Natomiast w POChP duszność występuje stale. W przypadku astmy w badaniu przedmiotowym w okresie zaostrzenia będą słyszalne świsty nad płucami. U chorych na POChP najczęściej są to ciche świsty, ciche szmery pęcherzykowe, oraz wydłużony wydech. Spirometrię wykonuje się jako badanie dodatkowe. Mogłaby ona być badaniem rozstrzygającym, ale? Gdy astma jest bardzo zaawansowana lub astmatyk pali papierosy, to wynik spirometrii między napadami duszności będzie podobny jak u chorego na POChP. W takich przypadkach bada się jeszcze nadreaktywność oskrzeli, skład plwociny indukowanej, odwracalność obturacji itd. A to już jest dziedzina pneumonologii.

Podsumowując: nie ma jednego dobrego wskaźnika, który jednoznacznie wykazałby, czy mamy do czynienia z astmą, czy z POChP.

Na czym polega edukacja chorych na POChP?

Powinna ona obejmować kilka elementów. Przede wszystkim przekonanie chorego o szkodliwości ? zwłaszcza w jego sytuacji ? palenia papierosów i propozycje metod odzwyczajania się od tego nałogu. Większość chorych na POChP nadal pali. Niestety, działania edukacyjne nie przynoszą tu pożądanych efektów. Poza tym edukacja to też nauczenie pacjenta, jak prawidłowo przeprowadzić inhalację ? na początku chorzy nie potrafią jej wykonywać. Ważna jest także odpowiednia dieta, gdyż część pacjentów cierpi na kacheksję. Kolejnym istotnym elementem edukacji jest nauka stopniowego wdrażania wysiłku fizycznego. Chorzy, próbując wzmocnić kondycję, często wpadają w błędne koło i osiągają zupełnie odwrotny efekt.

W jaki sposób można poprawić wydolność wysiłkową pacjentów?

Właściwie prowadzona rehabilitacja oddechowa może poprawić wydolność wysiłkową, zmniejszyć uczucie duszności, zredukować ilość zaostrzeń i związanych z tym hospitalizacji, a nawet poprawić samopoczucie chorego i zmniejszyć depresję związaną z POChP. Korzyści z rehabilitacji pacjenci mogą osiągnąć w każdym stadium choroby. Rehabilitacja w tym przypadku jest pojęciem bardzo szerokim. Obejmuje ona różne ćwiczenia ? od zwyczajnej gimnastyki ruchowej, poprzez naukę efektywnego kaszlu, drenaż ułożeniowy aż po gimnastykę oddechową. W ramach rehabilitacji stosuje się też tlenoterapię domową przewlekłą i wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Niestety w Polsce z rehabilitacją chorych na POChP nie jest najlepiej.

Chory nie powinien unikać wysiłku fizycznego?

Nie. Podstawą usprawniania albo podtrzymywania sprawności fizycznej chorego jest kontrolowany wysiłek fizyczny. Może on polegać np. na regularnych spacerach albo innym wysiłku angażującym duże grupy mięśniowe. Musi to być jednak zawsze wysiłek kontrolowany, ponieważ część chorych na POChP ma hipoksemiczną niewydolność oddychania. Oni nie powinni wykonywać wysiłku przekraczającego poziom denaturacji. Jeżeli podczas badania pulsoksymetrem u pacjenta stopień wysycenia hemoglobiny tlenem podczas wysiłku spada poniżej 90 proc., to nie powinien on wykonywać takiego wysiłku, gdyż w ten sposób indukuje sobie hipoksemię, która powoduje skurcz tętnicy płucnej i nadciśnienie płucne. Może natomiast wykonywać wysiłek na takim poziomie, oddychając tlenem z koncentratora lub butli.

Dla chorego bardzo istotna jest więc wiedza, na czym polega jego choroba, jakie niesie zagrożenia…

Tak, ale ta świadomość choroby i jej zagrożeń nie jest wysoka. POChP jest chorobą przewlekłą, trudną, często z nienajlepszymi rokowaniami. Pacjenci nie chcą więc wszystkiego wiedzieć o swojej chorobie ? to jedna przyczyna. Druga to fakt, że lekarze nie mają zbyt wiele czasu na to, by szczegółowo opowiadać pacjentom o chorobie i wszystkich związanych z nią niebezpieczeństwach.

Trzeba by było stworzyć specjalne szkoły dla chorych na POChP. Próbowaliśmy to zrobić na Śląsku ? prowadziłem nawet zajęcia z chorymi w takiej szkole, ale efektywność nie była duża… Składało się na to wiele przyczyn. Poziom intelektualny pacjentów jest bardzo zróżnicowany, podobnie jak poziom lęku. Edukacja musi być więc bardzo zindywidualizowana.

Jak pan postrzega szanse i możliwości związane z wejściem na rynek nowych leków z grupy LAMA?

W leczeniu POChP ? zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi ? stosowane są głównie dwa typy leków rozkurczających oskrzela. Jeden z tych leków to tzw. długo działający beta2-mimetyk (LABA), drugi jest długo działającym środkiem przeciwcholinergicznym (LAMA). Niektórzy chorzy wymagają też zastosowania jeszcze innej, dostępnej także w Polsce, terapii łączonej polegającej na użyciu leku rozszerzającego oskrzela oraz sterydu. Poprawia ona jakość życia chorych, zmniejsza ilość zaostrzeń choroby, a być może nawet wydłuża życie.

Istnieją trzy rodzaje leków z grupy LABA, pod nazwami firmowymi ? preparatów jest kilkanaście. Stosuje się je wymiennie. Tak samo będzie, gdy na rynek wejdą kolejne leki z grupy LAMA. Tu trzeba wyraźnie podkreślić, że leki z grupy LAMA są lekami pierwszego rzutu w leczeniu POChP i obejmują aż trzy z czterech grup chorych. Te leki zawierają bromek aklidyny, bromek tiotropium lub bromek glikopyrronium. Obecnie na rynku jest tylko jeden lek z tej grupy, który doskonale się sprawdza w terapii
POChP. Rozszerzenie grupy leków to dobra wiadomość dla pacjentów, gdyż są różne odmiany choroby i trzeba dopasować do nich odpowiednie leczenie. Dzięki temu chorzy chętniej zażywają leki i współpracują z lekarzem, co daje lepsze efekty terapii.

Jak może to wpłynąć na sytuację refundacyjną w klasie, w której póki co dominuje jeden lek?

Myślę, że to jest kwestia do rozstrzygnięcia dla polityków zdrowotnych. Ja nim nie jestem. Gdybym miał coś w tej kwestii podpowiadać ? to na pewno kolejne leki nie wyprą leku już istniejącego, lecz spowodują podzielenie między siebie tego kawałka tortu, który już jest opanowany przez istniejący preparat z grupy LAMA. Mam nadzieję, że politycy zdrowotni będą tu rozważni i wprowadzą taką samą refundację dla wszystkich leków z tej grupy. Druga sprawa to zdobycie odbiorców na te leki. Gdyby ich liczba pozostała taka, jaka jest w tej chwili, może to być bardzo trudne. Myślę, że dla grupy leków LAMA istnieje potrzeba poszerzenia grupy odbiorców, gdyż na świecie są to leki podstawowe w terapii POChP, a u nas wciąż nie są powszechnie stosowane. Siła marketingowa producentów innych leków jest tak duża, że ich produkty zdobyły znacznie większą liczbę odbiorców niż leki z grupy LAMA.

Czy wprowadzenie nowego inhalatora może poprawić wyniki leczenia?

Trudno w tej chwili to ocenić, ale im większy wybór ma chory, tym łatwiej można dostosować inhalator do jego potrzeb, wymagań i oczekiwań. Wiadomo, że im większa akceptacja sposobu leczenia przez chorego, tym lepsze efekty daje terapia. I my, lekarze, często podnosimy aspekt jakości inhalatora, wygody, jaką zapewnia, akceptacji przez pacjentów. Nie sądzę, żeby jakiś inhalator spowodował rewolucję, ale konkurencja, jeżeli nie jest podyktowana wyłącznie potrzebami marketingowymi, zawsze jest dobra.

Artykuł Kompleksowe leczenie. Wprowadzenie wytycznych GOLD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela jest istotnym elementem terapii chorych na POChP. Badania potwierdzają skuteczność nowego leku przeciwcholinergicznego o przedłużonym działaniu. Poznajmy wytyczne GOLD 2013.

Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) należy podejrzewać u chorych, u których występuje utrzymująca się duszność, przewlekły kaszel, przewlekłe odkrztuszanie plwociny i/lub narażenie na czynniki ryzyka POChP.

Statystyka

POChP należy do głównych przyczyn przewlekłej chorobowości i umieralności na świecie. Umieralność z powodu POChP wzrasta ? w 1990 roku choroba była szóstą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie, a według najnowszych szacunków w 2020 roku będzie już trzecią. W Polsce umieralność z powodu POChP szacuje się na około 17 tys. zgonów rocznie. Rozpowszechnienie choroby na świecie kształtuje się na 4-10 proc. dorosłych. Według badania BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) w Polsce w grupie osób powyżej 40. roku życia, POChP w stadium I i wyższym według Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) stwierdzono u 22,1 proc., a w stadium II i wyższym według GOLD ? u 10,9 proc.

POChP stanowi istotne obciążenie gospodarcze i społeczne na całym świecie. Koszty bezpośrednie leczenia POChP w Polsce oszacowano w 2008 roku na 4 tys. zł/pacjenta/rok. Częstości zaostrzeń i hospitalizacji w znacznym stopniu decydują o kosztach choroby, w związku z czym interwencje powodujące opóźnienie postępu choroby, zapobiegające zaostrzeniom i zmniejszające ryzyko wystąpienia chorób współistniejących mają istotne znaczenie w zmniejszeniu następstw klinicznych i obciążenia ekonomicznego POChP.

Objawy choroby

Zmiany patomorfologiczne w płucach w przebiegu POChP prowadzą do zaburzeń czynnościowych, które początkowo występują zwykle tylko w czasie wysiłku, a w późniejszym okresie choroby również w spoczynku. Zmiany patomorfologiczne charakterystyczne dla POChP obejmują kolejno: nadmierne wydzielanie śluzu, upośledzenie oczyszczania rzęskowego, ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, rozdęcie płuc, zaburzenia wymiany gazowej, rozwój nadciśnienia płucnego i serca płucnego. Przewlekły proces zapalny toczący się w drogach oddechowych, miąższu płuc i naczyniach płucnych jest przyczyną nieodwracalnych zmian strukturalnych. Odpowiedź zapalna oraz zaburzenie prawidłowych mechanizmów naprawczych i obronnych powoduje włóknienie małych i drobnych dróg oddechowych, włóknienie okołooskrzelowe, co w konsekwencji doprowadza do pogrubienia ścian drobnych dróg oddechowych oraz zmniejszenia ich światła.

Te zmiany patomorfologiczne powodują powstanie tak zwanej ?pułapki powietrznej?, która jest najwcześniejszym objawem rozwijającego się POChP. Zniszczenie miąższu płucnego (zmniejszenie sprężystości płuc) oraz zmiany strukturalne prowadzące do zwężenia drobnych dróg oddechowych są głównymi przyczynami ograniczeń przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Na trwałe zmiany strukturalne w obrębie obwodowych dróg oddechowych nakładają się elementy zmienne, jakimi są obrzęk, hipersekrecja śluzu i jego zaleganie w świetle oskrzeli oraz skurcz mięśni gładkich, które dodatkowo powodują wzrost oporu i utrudniają przepływ powietrza.

Farmakoterapia

Leczenie POChP opiera się w szczególności na stosowaniu leków antycholinergicznych i ma na celu zmniejszenie objawów choroby poprzez działanie rozszerzające oskrzela i zmniejszające nadmierne rozdęcie płuc (zjawisko pułapki powietrznej). Zainteresowaniem cieszy się także stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy 4, gdyż enzym ten jest jednym z głównych enzymów uczestniczących w przemianach metabolicznych i procesach zapalnych w drogach oddechowych.

Nie istnieją leki o udowodnionej skuteczności w hamowaniu postępującego upośledzenia czynności płuc, jednak stabilną POChP można skutecznie kontrolować poprzez połączenie zmiany stylu życia, leczenia farmakologicznego i interwencji niefarmakologicznych. Celem leczenia farmakologicznego POChP jest zapobieganie objawom choroby i ich łagodzenie, zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń, zwiększenie tolerancji wysiłku oraz poprawa ogólnego stanu zdrowia chorych, a wybór leczenia zależy od zakwalifikowania chorego do określonej grupy, która jest wynikiem oceny stopnia nasilenia objawów i ryzyka zaostrzenia choroby. Światowe standardy kładą obecnie nacisk na wczesną interwencję, wczesne leczenie i powstrzymanie dalszego rozwoju choroby, klasyfikując chorych w zależności od ryzyka zaostrzenia i nasilenia objawów choroby do grup A-D (rysunek 1).

Podstawowe leki stosowane w terapii POChP należą do grup leków rozszerzających oskrzela (krótko i długo działające leki przeciwcholinergiczne i ?2-mimetyki), wziewnych glikokortykosteroidów oraz inhibitorów fosfodiesterazy 4. Ich działanie mogą wspierać metyloksantyny i mukolityki.
Aktualizowany corocznie raport Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) przedstawia aktualne wytyczne w leczeniu POChP i zapewnia dostęp do informacji na temat najnowszych opcji terapeutycznych.

Leki przeciwcholinergiczne o przedłużonym działaniu

Antycholinergiczne leczenie POChP polega na inhibicji receptorów płucnych, co powoduje rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli i zmniejszenie produkcji śluzu. W płucach człowieka stwierdzono ekspresję trzech z pięciu podtypów receptorów muskarynowych: M1, M2 i M3. Typ M1 znajduje się na ścianach pęcherzyków płucnych i w gruczołach podśluzowych. Ułatwia cholinergiczną neurotransmisję w autonomicznych zwojach. Typ M3 receptorów występuje na komórkach mięśni gładkich i gruczołach podśluzowych oraz komórkach śródbłonka. Receptory M3 przyczyniają się do nadmiernego wydzielania śluzu i skurczu oskrzeli. Receptory muskarynowe pośredniczą w działaniu parasympatycznego układu nerwowego również w innych częściach ciała i dlatego leki, które wykazują do nich powinowactwo mogą działać także w innych narządach, np. śliniankach, przewodzie pokarmowym, sercu i pęcherzu moczowym.

Wziewny lek przeciwcholinergiczny o przedłużonym działaniu stanowi istotny postęp w leczeniu chorych na POChP i obok LABA (długo działających ?2-mimetyków wziewnych) jest podstawową farmakoterapii stabilnej POChP. Obecnie jedynym dostępnym i refundowanym w Polsce preparatem w tej grupie leków jest bromek tiotropium. Kolejne preparaty: bromek aklidyny i bromek glikopironium (NVA-237), a także LAS-35201, GSK656398, GSK233705, OrM3 i CHF 5407, znajdują się na kolejnych etapach badań klinicznych i przedklinicznych. Badania fazy III przeprowadzono jedynie dla bromku aklidyny i bromku glikopironium. Oba leki zostały dopuszczone do obrotu przez Europejską Agencję Leków.

Bromek tiotropium jest długo działającym lekiem, wybiórczo hamującym receptor muskarynowy (lek przeciwcholinergiczny). Poprzez wiązanie się z receptorami muskarynowymi mięśni gładkich oskrzeli, bromek tiotropium hamuje cholinergiczny (zwężający oskrzela) efekt działania acetylocholiny wydzielanej na zakończeniach nerwów w układzie przywspółczulnym. Wykazuje on podobne powinowactwo do poszczególnych podtypów receptora muskarynowego (od M1 do M5). Bromek aklidyny charakteryzuje się zbliżonym mechanizmem działania do bromku tiotropium. Lek ten jest kompetycyjnym, selektywnym antagonistą receptorów muskarynowych (lek antycholinergiczny), wykazującym większe powinowactwo do podtypu receptora muskarynowego M3 niż M2. Receptor M3 pośredniczy w skurczu mięśni gładkich oskrzeli. Wziewnie zastosowany bromek aklidyny działa miejscowo w płucach, antagonizuje receptory M3 mięśni gładkich dróg oddechowych i wywołuje rozszerzenie oskrzeli.

Badania

Bromek aklidyny jest szybko wchłaniany z płuc i osiąga maksymalne stężenie w osoczu po 5 minutach od inhalacji u osób zdrowych oraz zazwyczaj po 15 minutach u chorych z POChP (szybsze uzyskiwanie efektu działania w porównaniu z tiotropium). Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania bromku aklidyny w dawkach 200 ?g i 400 ?g u chorych z umiarkowaną do ciężkiej POChP oceniano w trzech kluczowych randomizowanych, kontrolowanych placebo, badaniach klinicznych fazy III: ACCORD COPD I (N=561), ACCORD COPD II (dane nieopublikowane) i ATTAIN (N=828). Okres obserwacji w badaniach ACCORD COPD I i ACCORD COPD II wynosił 12 tygodni, podczas gdy w badaniu ATTAIN ? 24 tygodnie. Dodatkowe badania zostały przeprowadzone w celu długoterminowej oceny skuteczności i bezpieczeństwa leku (3 badania, w tym 2 przedłużone obserwacje z badań ACCORD COPD I i ACCORD COPD II; okres obserwacji: 52 i 64 tygodnie).

W badaniu ATTAIN obserwowano istotną klinicznie poprawę czynności płuc związaną ze stosowaniem bromku aklidyny 400 ?g w porównaniu z placebo w każdym punkcie czasowym w ciągu całego badania. W 24. tygodniu poprawa FEV1 była większa w grupie aktywnie leczonej o 128 ml (p<0,0001) dla dawki 400 ?g i 99 ml (p<0,0001) dla dawki 200 ?g. Obserwowaną poprawę czynności płuc potwierdzają także wyniki badania ACCORD I ? w 12 tygodniu obserwowano poprawą FEV1 względem placebo odpowiednio o 124 ml i 86 ml dla dawek 400 i 200 ?g (p<0,001).

W obu opublikowanych badaniach obserwowano istotną statystycznie poprawę stanu zdrowia chorego związaną ze stosowaniem bromku aklidyny w dawkach 200 i 400 ?g, którą oceniano przy pomocy kwestionariusza SGRQ, a także korzystny wpływ leku na duszność u chorych (poprawa wyniku kwestionariusza TDI).

Dodatkowo w randomizowanym badaniu porównującym bromek aklidyny z placebo i bromkiem tiotropium (N=30, okres obserwacji 15 dni) udowodniono, że bromek aklidyny w dawce 400 ?g podawany dwa razy dziennie wykazywał zbliżony efekt bronchodilatacyjny do bromku tiotropium w dawce 18 ?g podawanej raz dziennie (ocena FEV1 AUC po 15 dniach). Oba leki wykazywały znacznie większą skuteczność niż placebo. Pomimo krótkiego okresu obserwacji w badaniu, uzyskane wyniki wskazujące na zbliżoną skuteczność leków potwierdza także metaanaliza 18 badań klinicznych przeprowadzona przez producenta leku (dane nieopublikowane), w której wykazano porównywalną skuteczność bromku aklidyny 400 ?g dwa razy dziennie i bromku tiotropium 18 ?g raz dziennie w odniesieniu do wpływu na rozszerzenie oskrzeli, stan zdrowia chorego, duszność i częstość występowania zaostrzeń (poprawa wartości FEV1 po 12 i 24 tygodniach, poprawa wyniku kwestionariusza TDI po 24 tygodniach, poprawa wyniku kwestionariusza SGRQ po 24 tygodniach oraz zmniejszenie liczby zaostrzeń).

W badaniach ACCORD COPD I i ATTAIN obserwowano niską i zbliżoną do placebo (?2,5%) częstość występowania antycholinergicznych zdarzeń niepożądanych w grupach bromku aklidyny, a tolerancję leku w populacji chorych z umiarkowaną do ciężkiej POChP oceniono jako dobrą.

W badaniu ATTAIN odsetki chorych z co najmniej jednym zdarzeniem niepożądanym były zbliżone w grupach bromku aklidyny i placebo (dla dawki 400 ?g odpowiednio: 57,1 proc. i 53,5 proc.). Ciężkie zdarzenia niepożądane wystąpiły z porównywalną częstością w obu grupach (5,6 proc. dla aklidyny 400 ?g i 5,5 proc. dla placebo), a żaden z trzech obserwowanych zgonów nie został uznany za mający związek z zastosowanym leczeniem. Najczęściej występującymi w badaniu zdarzeniami niepożądanymi były: ból głowy (12,3 proc. dla aklidyny 400 ?g i 8,1 proc. dla placebo) i zapalenie górnych dróg oddechowych (11,2 proc. dla aklidyny 400 ?g i 8,4 proc. dla placebo). W badaniu ACCORD COPD I zdarzenia niepożądane i ciężkie zdarzenia niepożądane także obserwowano z porównywalną częstością w grupach bromku aklidyny 400 ?g i placebo (odpowiednio: 44,7 proc. i 52,2 proc. oraz 3,2 proc. i 2,2 proc.), a najczęściej zgłaszanym zdarzeniem niepożądanym była duszność (2,6 proc. dla aklidyny 400 ?g i 3,2 proc. dla placebo).

Zbiorcza analiza wyników badań ATTAIN (24 tygodnie) i ACCORD COPD I (12 tygodni) wykazała, że najczęściej zgłaszane zdarzenia niepożądane dla aklidyny stanowiły: bóle głowy (6,6 proc.) i zapalenie górnych dróg oddechowych (5,5 proc.). Dla placebo częstości tych zdarzeń wynosiły odpowiednio 5 proc. i 3,9 proc.

Bromek aklidyny jest szybko usuwany z ludzkiego osocza poprzez hydrolizę, której produktami są dwa farmakologicznie nieaktywne metabolity. Skutkuje to minimalną ekspozycją systemową na lek. Hydroliza zachodzi zarówno na drodze chemicznej, jak i enzymatycznej (przez esterazy). W porównaniu z tiotropium, bromek aklidyny może być bardziej selektywny dla receptora M3 niż M2, jak wykazano w badaniu oceniającym charakterystykę farmakologiczną obu leków in vivo przy pomocy ludzkich receptorów muskarynowych oraz in vitro na modelach zwierzęcych (czas przebywania dla receptora M2 był krótszy niż dla M3). Bromek aklidyny wykazuje również szybszy początek działania w porównaniu z tiotropium i utrzymywanie się efektu bronchodilatacyjnego przez 24 godziny. Może to różnicować oba leki i powodować mniejszą częstość występowania antycholinergicznych zdarzeń niepożądanych podczas stosowania bromku aklidyny. Zestawienie danych z CHPL obu leków potwierdza korzystny wpływ bromku aklidyny na występowanie zdarzeń antycholinergicznych (Tabela 2).

Podsumowanie

Bromek aklidyny jest nowym lekiem przeciwcholinergicznym o przedłużonym działaniu. Ze względu na podobny mechanizm działania do bromku tiotropium oraz zbliżoną skuteczność i bezpieczeństwo, może stanowić alternatywę dla dotychczas jedynego leku z tej grupy. Charakterystyka bromku aklidyny może sugerować lepszą niż w przypadku bromku tiotropium 24-godzinną kontrolę objawów POChP związaną z dawkowaniem leku dwa razy na dobę, niemniej nie ma jeszcze wystarczających dowodów klinicznych na potwierdzenie tej tezy. Bromek aklidyny jest podawany przez inhalator suchego proszku, ale w odróżnieniu od tiotropium, urządzenie magazynuje lek przewidziany na miesięczną terapię, bez konieczności ładowania kapsułek, poprawiając funkcjonalność.

Według najnowszych wytycznych GOLD z 2013 roku leki przeciwcholinergiczne długo działające (LAMA), takie jak bromek tiotropium, bromek aklidyny i bromek glikopironium, są lekami stosowanymi w każdej grupie chorych: w grupie A (niewielkie objawy podmiotowe i małe ryzyko zaostrzeń) jako leczenie alternatywne, w grupach B (bardziej nasilone objawy podmiotowe, małe ryzyko zaostrzeń), C (mają niewielkie objawy podmiotowe, duże ryzyko zaostrzeń) i D (nasilone objawy podmiotowe, duże ryzyko zaostrzeń) ? jako leczenie podstawowe.

Piśmiennictwo dostępne u autora.

Tekst:

Mgr biotech. Dorota Marszaek,

Lek. mgr ekon. Witold Wrona

Artykuł Wytyczne GOLD 2013 wobec terapii POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.