Prelegentka: mgr Katarzyna Sobecka | Zakład Genetyki Medycznej, Instytut Matki i Dziecka

Wrodzone wady serca (ang. congenital heart disease, CHD) występują u 8-10 na 1000 żywo urodzonych noworodków i są najczęstszą przyczyną ich zgonu. Wady serca w diagnostyce prenatalnej stwierdza się 3-5 razy częściej niż u dzieci urodzonych. Obecnie szacuje się, że około 35 proc. przypadków wrodzonych wad serca uwarunkowane jest genetycznie, jednak wciąż identyfikowane są nowe geny, których uszkodzenie może prowadzić do nieprawidłowości na wczesnym etapie rozwoju płodu. Wśród genetycznych przyczyn wrodzonych wad rozwojowych aberracje chromosomowe stanowią około 24 proc. przypadków u dzieci żywo urodzonych oraz około 50 proc. przypadków poronień samoistnych.

W inwazyjnej diagnostyce prenatalnej standardowym badaniem jest ocena kariotypu płodu metodami analizy obrazu prążkowego chromosomów. Rozdzielczość tej metody jest ograniczona do 5-10 Mpz. Ocenia się, że znaczna część wrodzonych wad rozwojowych uwarunkowana jest submikroskopowym niezrównoważeniem genomu znajdującym się poniżej rozdzielczości klasycznej metody oceny kariotypu. Rekomendacje Amerykańskiego Kolegium Genetyki i Genomiki Medycznej (ACMG) wskazują porównawczą hybrydyzację genomową do mikromacierzy (aCGH) jako pierwszy prenatalny test w diagnostyce nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu USG.

Metoda porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) polega na hybrydyzacji badanego i referencyjnego DNA do mikromacierzy (sond molekularnych naniesionych na szkiełko podstawowe). Wynik badania otrzymany jest przez pomiar stosunku intensywności fluorescencji obu fluorochromów, którymi wyznakowany jest DNA badany i referencyjny. Do badań wykorzystano macierz całogenomową firmy Oxford Gene Technology (CytoSure Constitutional 8 x 60 K). Pomiar stosunku intensywności sygnałów dokonywany jest przez laser skanera do mikromacierzy o wysokiej rozdzielczości. Analiza wyników przeprowadzana jest za pomocą dostępnego programu komputerowego CytoSure (firmy OGT), z wykorzystaniem również baz danych takich jak: OMIM, Decipcher Patient, ClinGen Variation, Orphanet, Ensembl, UCSC Genome Browser i GeneReviews. Metoda aCGH pozwala na analizę całego genomu w jednym badaniu ze średnią rozdzielczością ~120 kpz. W przypadku identyfikacji aberracji u płodu w celu określenia jej pochodzenia, przeprowadzane są klasyczne lub molekularne badania cytogenetyczne (kariotyp metodą GTG, FISH lub aCGH) weryfikujące nosicielstwo aberracji u obojga rodziców.

Do tej pory inwazyjne badania metodą aCGH zostały wykonane u 600 płodów z wadami serca stwierdzonymi w badaniu USG. Zabieg amniopunkcji, biopsji kosmówki lub kordocentezy wykonano w 12.-35. tygodniu ciąży. Materiałem wykorzystanym do badań było DNA wyizolowane z płynu owodniowego, trofoblastu lub krwi pępowinowej.

W przeprowadzonych badaniach najczęstsze nieprawidłowości (56 proc.) stanowiły aneuploidie: trisomie chromosomów 21, 18, 13 oraz zespół Turnera. W przypadku stwierdzenia aneuploidii najczęstszymi wadami serca były: ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (AVSD), tetralogia Fallota (TOF), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) i hipoplazja lewego serca (HLHS). Drugie co do częstości nieprawidłowości stanowiły aberracje w regionach znanych zespołów mikrodelecji/mikroduplikacji (34 proc.), w tym zespół mikrodelecji 22q11.2 stanowił 47 proc. Pozostałe 10 proc. stwierdzonych zmian stanowiły aberracje niepowtarzające się, np. duplikacja krótkiego ramienia chromosomu X w regionie Xp22.2.

Uzyskane wyniki badań wskazują, że metoda aCGH jest skuteczną techniką do identyfikacji niezrównoważonych aberracji zarówno liczbowych, jak i strukturalnych o znacznie wyższej rozdzielczości niż obecnie stosowana klasyczna metoda oceny kariotypu i powinna być stosowana w przypadku stwierdzenia u płodu nieprawidłowości w badaniu USG.

Badania prenatalne są dla dziecka szansą na zdrowie i życie

Red. Anna Rogala | ?Świat lekarza?

Badania prenatalne mają na celu wczesne rozpoznawanie wad rozwojowych jeszcze w łonie matki. Szybka diagnoza chroni zarówno dziecko, jak i rodziców, ponieważ pozwala lepiej przygotować się do porodu, w razie wykrycia jakichś wad można wdrożyć leczenie ? zabieg wewnątrzmaciczny lub rozważyć możliwe metody terapii, gdy dziecko pojawi się już na świecie. Nieinwazyjnym badaniom prenatalnym, czyli przesiewowym, powinna poddać się każda ciężarna kobieta.

Za pomocą USG można ocenić szereg parametrów rozwoju płodu i jego budowy, ale nie ma możliwości rozpoznania wady genetycznej. Lekarz może natomiast zaobserwować zmiany, które nasuwają podejrzenie takiej wady. Wtedy wskazane jest wykonanie badań genetycznych płodu, czyli badań inwazyjnych.

Rodzice czasami obawiają się takich badań, zastanawiają się, czy są bezpieczne. Trzeba podkreślić, że w medycynie cały czas obserwujemy postęp, np. przed erą ultrasonografii możliwości diagnostyki prenatalnej były bardzo ograniczone. Można było wykonać zdjęcie RTG i zobaczyć jedynie kręgosłup dziecka i z jego ułożenia wywnioskować, gdzie są pozostałe części ciała. Dziś dzięki możliwościom diagnostyki i wykrywaniu różnych nieprawidłowości, wad rozwojowych płodu, rozwinęła się też terapia płodu.

Pani mgr Katarzyna Sobecka zapoznała nas z najnowszym, przełomowym badaniem: porównawczą hybrydyzacją genomową do mikromacierzy. W przypadku potwierdzenia wrodzonej wady serca lekarze mogą zdecydować, czy przeprowadzić zabieg wewnątrzmaciczny, czy tuż po urodzeniu dziecka. Diagnostyka prenatalna jest dziś na wysokim poziomie, badania niosą pewne ryzyko, ale są też dla dziecka szansą na zdrowie i życie.

Artykuł Zastosowanie porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) w diagnostyce prenatalnej wad serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z danych epidemiologicznych wynika, że u ok. 10 proc. ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworzenia w układzie moczowym złogów, określanych jako kamienie. U 25 proc., u których już powstał jeden złóg, w ciągu kilku najbliższych lat dojdzie do wytworzenia kolejnego. Ok. 10 proc. pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawrotowości tej choroby. To świadczyłoby, że kamica moczowa jest schorzeniem bardzo częstym. Z czego to wynika?

Istotnie, to schorzenie znajduje się w czołówce chorób urologicznych, zachorowalność jest dość wysoka, jednak znaczna część przypadków to kamica bezobjawowa, z pojedynczymi małymi złogami, wykrywanymi przypadkowo najczęściej podczas USG jamy brzusznej. W takich sytuacjach postępowanie terapeutyczne często może być co najmniej odroczone, pacjent pozostaje w obserwacji.

Przyczyn jest wiele. Mogą to być nieprawidłowości dietetyczne, w tym nadmiar wapnia w diecie, niedostateczne nawodnienie organizmu, co powoduje, że ciężar właściwy moczu jest zbyt wysoki, podobnie jak stężenie tak zwanych substancji kamicorodnych w moczu.

Kolejne potencjalne przyczyny to nadużywanie niektórych leków, zaburzenia metaboliczne, choroby nerek, nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego czy zaburzenia hormonalne, np. nadczynność przytarczyc. Niekiedy do rozwoju kamicy prowadzi zakażenie układu moczowego bakteriami produkującymi ureazę, mającymi zdolność do rozkładania moczu na dwutlenek węgla i amoniak. Wówczas możemy mieć do czynienia z kamicą struwitową. Ponadto kamica może też występować rodzinnie, gdyż czynniki genetyczne również mają znaczenie.

To właśnie te wszystkie przyczyny powodują, że w drogach moczowych powstają złogi, potocznie zwane kamieniami. Mogą one być zbudowane ze szczawianów lub fosforanów, wapnia, kwasu moczowego, struwitu, a w przypadkach uwarunkowanych genetycznie spotyka się kamicę cystynową bądź ksantynową.

Niektórzy ?rodzą? kamienie sami i często ten ?poród? jest niezwykle bolesny, innym potrzebna jest pomoc urologa. Od czego to zależy?

Tak jak przyczyn kamicy może być wiele, tak wiele jest metod postępowania z nią. Jak już wspomniałem, przy braku objawów może to być tylko obserwacja. W takim przypadku potencjalne korzyści z aktywnego leczenia mogą nie przewyższać ryzyka związanego z zabiegiem urologicznym. W przypadku kamicy moczowodowej, większość złogów o wielkości poniżej 1 cm rokuje samoistne wydalenie. W razie niepowikłanego przebiegu, proponujemy pacjentom zwiększenie diurezy, ruch, leki, po czym czekamy. Proces wydalania trwa średnio ok. 1,5 miesiąca, wymaga więc cierpliwości od pacjenta i urologa.

Jeśli mimo takiego postępowania nie dochodzi do samodzielnego wydalenia złogu, przechodzimy do dalszych metod, a tych w urologii mamy dziś sporo.

Są to już metody inwazyjne?

Zaczynamy od tych najmniej inwazyjnych, które dostosowujemy do pacjenta, jego stanu zdrowia i zaawansowania kamicy, a konkretnie rodzaju, umiejscowienia i liczby złogów. I tak metoda ESWL polega na litotrypsji, potocznie nazywanej kruszeniem złogów z użyciem fali mechanicznej, generowanej przez specjalny aparat i ogniskowanej pod kontrolą RTG lub USG precyzyjnie na złóg. Zwykle stosuje się ją przy złogach w nerce o wielkości do 20 mm, a przy złogach w moczowodach do wielkości najwyżej 10 mm. Zabieg wykonywany jest w ramach jednodniowej hospitalizacji, w niektórych krajach ambulatoryjnie.

Nie jest to jednak metoda dla wszystkich pacjentów. Przeciwwskazaniem jest np. znaczna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi czy wady w budowie anatomicznej, szczególnie na drodze odpływu moczu. I nie zawsze ten zabieg kończy się powodzeniem, gdyż nawet po fragmentacji kamienie mogą nie zostać wydalone. Zabieg można powtarzać nawet co kilka dni albo sięgnąć po inną metodę.

Czyli po zabieg operacyjny, chirurgię?

Nie, jeszcze nie. Zresztą przy dzisiejszych technikach i nowoczesnym sprzęcie klasyczna chirurgia to ostateczność. Dzięki wprowadzeniu do urologii nowoczesnej aparatury możemy stosować szereg metod minimalnie inwazyjnych. W przypadku kamicy moczowodowej wykonujemy ureterorenoskopię, czyli URSL. Polega ona na wprowadzeniu specjalnego endoskopu do moczowodu przez cewkę moczową i pęcherz moczowy. Po uwidocznieniu złogu dokonujemy jego fragmentacji, najczęściej wykorzystując laser operacyjny, po czym usuwany fragmenty.

Jeszcze nie tak dawno mieliśmy do dyspozycji jedynie sztywne ureterorenoskopy, teraz stosujemy również giętkie, które stwarzają możliwość wykonania operacji w podobnym zakresie także w obrębie całego układu kielichowo-miedniczkowego nerki i zwiększają szansę na doszczętność zabiegu.

Alternatywnie, szczególnie w przypadku dużych, ponad 2-centymetrowych złogów nerkowych, wykonujemy przezskórną nefrolitotrypsję, w skrócie PCNL. Tu ponownie uwidaczniamy i dokonujemy fragmentacji złogu przy użyciu specjalnego endoskopu, tyle że dostęp do nerki uzyskujemy poprzez trakt wytwarzany przez skórę i mięśnie.

A kiedy żadna z wyżej opisywanych metod nie przyniosła pozytywnych rezultatów?

Wówczas pozostaje ta bardziej tradycyjna chirurgia, z otwarciem miedniczki nerkowej, miąższu nerki czy moczowodu, by usunąć złóg. Te zabiegi obarczone są ryzykiem innego spektrum powikłań, wiążą się z dłuższą hospitalizacją, wolniejszą rekonwalescencją. Aktualnie operacje te często wykonujemy z dostępu laparoskopowego.

Na szczęście tego typu interwencja chirurgiczna dziś jest potrzebna rzadko, dotyczy nie więcej niż 1-5 proc. przypadków kamicy.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Kamica moczowa na czele schorzeń urologicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce będzie więcej okulistów. Jeden z współtwórców polskiej szkoły okulistyki prof. Jerzy Szaflik podpisał umowę o ścisłej współpracy i opiece naukowej nad kierunkiem okulistyki na Uczelni Łazarskiego. Ta prężnie rozwijająca się prywatna szkoła wyższa rozwija swój nowo powstały Wydział Medyczny.

Wykłady teoretyczne i zajęcia praktyczne z okulistyki odbywać będą się na terenie Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie. Jest to kompleks przychodni i klinika okulistyczna prowadzona przez prof. Jerzego Szaflika, która skupia wielu wybitnych specjalistów z jego szkoły okulistyki. Konsultantem naukowym jest tam między innymi syn profesora prof. Jacek Szaflik.

Uczelnia Łazarskiego rozpoczęła kształcenie lekarzy, jako pierwsza niepubliczna placówka w Warszawie i druga w Polsce. Studia lekarskie na Wydziale Medycznym uczelni wyróżniają się indywidualizacją procesu nauczania i mają elitarny charakter. Zajęcia są prowadzone w małych grupach z wykorzystaniem najnowszych materiałów edukacyjnych i rozwiązań technicznych. Niewielka liczba studentów przywraca relację mistrz-uczeń, która jest kluczowa do zdobycia i pogłębienia przez przyszłych lekarzy gruntownej wiedzy oraz odpowiednich nawyków zawodowych.

Prof. Jerzy Szaflik jest znany w kręgach medycznych z nowoczesnego spojrzenia na relacje nauczyciel akademicki ? student. Jego pionierskie osiągnięcia medyczne wsparte najnowocześniejszą techniką dopełniają optymalne warunki leczenia pacjentów. Przyszli lekarze okuliści będą więc dzięki tej współpracy zdobywać nie tylko szerokie horyzonty zawodowe, ale też przyswoją nowoczesną formułę relacji z pacjentami.

Artykuł Będzie więcej okulistów ? współpraca Centrum Mikrochirurgii Oka Laser z Uczelnią niepubliczną pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Szaflikiem, właścicielem Centrum Mikrochirurgii Oka w Warszawie.

Jako światowej klasy specjalista w dziedzinie operacji zaćmy obserwował Pan postęp dokonujący się w tej dziedzinie. Jak zmieniły się techniki i metody prowadzenia tego zabiegu?

Postęp w zakresie technik operacyjnych zaćmy jest ogromny. Trzeba sobie zdać sprawę, że ta najczęściej na świecie wykonywana operacja jest również najstarszą w historii medycyny. Już w Babilonie 3 tys. lat p.n.e. podejmowano skuteczne próby usunięcia zaćmy. Polegały one na wyłamaniu zmętniałej soczewki do wnętrza oka. Oczywiście poprawa widzenia po takim zabiegu nie była zbyt duża. A ponieważ wepchnięcie soczewki do oka było bardzo brutalne, jego skutkiem często były poważne powikłania, jak np. jaskra, i po pewnym czasie oko traciło zdolność widzenia.
Z najnowszych badań wynika, że zabiegi usunięcia zmętniałej soczewki oka wykonywano również w starożytnych czasach w Indiach.

Natomiast pierwszy europejski opis operacji zaćmy, zbliżonej do zabiegów wykonywanych dziś ? czyli wydobycia zmętniałej soczewki w całości lub we fragmentach przez nacięcie powłok oka ? pochodzi z połowy XVIII wieku. Od tego czasu w Europie i na świecie technika ta jest stale rozwijana i doskonalona.

Na czym polega współczesny standardowy zabieg usunięcia zaćmy?

Obecnie standardowym zabiegiem jest rozbicie twardych mas zmętniałej soczewki ultradźwiękami, czyli tzw. fakoemulsyfikacja. Następnie wysysa się te zmętniałe fragmenty z oka i do torebki soczewki wprowadza sztuczną soczewkę. Dzięki temu pacjent zaczyna widzieć wyraźnie.

Co ważne, przy okazji tego zabiegu może też pozbyć się pewnych zaburzeń wzroku, z którymi się urodził, albo które rozwinęły się u niego w ciągu życia, jak nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm. Te wady wymagają korekcji za pomocą okularów, ale dzięki współczesnym soczewkom wykorzystywanym podczas operacji zaćmy można je wyrównać. Mamy nie tylko soczewki jednoogniskowe, które pozwalają dobrze widzieć do dali lub bliży, ale też wieloogniskowe, mające możliwość pseudoakomodacji. Dzięki nim pacjent może widzieć dobrze zarówno z daleka, jak i z bliska i nie musi już używać okularów.

To jest ogromny postęp, zwłaszcza że historia plastikowych soczewek wprowadzanych do wnętrza oka liczy sobie zaledwie kilkadziesiąt lat. Pierwsze plastikowe soczewki z plexi zostały wprowadzone w 1947 r. przez angielskiego okulistę Harolda Ridleya. Zaobserwował on u lotnika biorącego udział w słynnej bitwie o Anglię, że okruchy plexi, które dostały się do jego oka, nie dają odczynu zapalnego. W związku z tym zaprojektował pierwszą sztuczną soczewkę z tego materiału. Tak rozpoczęła się era wszczepialnych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jakie jeszcze inne korzyści dla pacjentów przyniósł postęp technologiczny w chirurgii zaćmy?

Doskonalenie tych zabiegów, technik i aparatury pozwala współcześnie na wykonywanie zabiegów bardzo bezpiecznie, z niewielką traumatyzacją oka.

Jeszcze do lat 70. XX wieku na świecie stosowana była metoda opracowana 20 lat wcześniej przez wybitnego polskiego okulistę i uczonego prof. Tadeusza Krwawicza. Była to technika tzw. kriochirurgii, która polegała ona na tym, że do wyciągnięcia zmętniałej soczewki z oka stosowano zamrożony pręt. Soczewka niejako przyklejała się do niego i wtedy dużo łatwiej było ją wyjąć. Ale i tak wyciągano całą soczewkę, co wymagało dużego nacięcia powłok oka ? ok. 10-12 mm ? i wiązało się z większym ryzykiem powikłań.

W latach 70. ubiegłego wieku Charles D. Kelman wprowadził metodę fakoemulsyfikacji, która pozwala rozbijać zmętniałe masy soczewki. Dzięki tej metodzie, udoskonalanej do dziś, można było znacznie zmniejszyć nacięcia powłok oka. Dziś wykonujemy dwa lub trzy nacięcia po 2-2,5 mm i to pozwala nam na bardzo bezpieczne przeprowadzenie całego zabiegu usunięcia zaćmy i wstawienia nowej soczewki.

Oczywiście, im zaćma bardziej dojrzała, a zmętniała soczewka twardsza, tym dłużej musimy korzystać z ultradźwięków. To powoduje podniesienie temperatury we wnętrzu oka, co jest niekorzystne szczególnie dla bardzo wrażliwych komórek śródbłonka rogówki. Wprawdzie zdarza się to bardzo rzadko, ale może dojść do uszkodzenia rogówki, które w skrajnych przypadkach wymaga nawet jej przeszczepienia. Dlatego wciąż poszukujemy nowych, lepszych rozwiązań w chirurgii zaćmy i jedną z takich najnowszych metod jest wykorzystanie lasera femtosekundowego.

Pana klinika jest jednym z nielicznych ośrodków w Polsce, które wykorzystują tę metodę w chirurgii zaćmy. Na czym ona dokładnie polega?

Laser femtosekundowy, który stosujemy do rozbijania zmętniałych mas soczewki, generuje impulsy światła trwające od kilku do kilkudziesięciu femtosekund. Nie powoduje to właściwie żadnej zmiany temperatury we wnętrzu oka. Dzięki temu albo nie ma wcale potrzeby stosowania ultradźwięków, albo wystarczy je zastosować znacznie krócej.

To jest bardzo ważne szczególnie w sytuacji, gdy mamy do czynienia z pacjentem, którego rogówka nie jest w najlepszym stanie i każda interwencja chirurgiczna, w tym fakoemulsyfikacja, jest niebezpieczna. Dzięki użyciu tej metody dodatkowo zmniejszamy ryzyko powikłań, które w nowoczesnej chirurgii zaćmy i tak są bardzo rzadkie.

Jej zaletą jest także to, że część zabiegu usunięcia zaćmy wykonuje automatycznie laser, który został zaprogramowany i jest nadzorowany przez lekarza. W efekcie operacja jest niebywale precyzyjna. Wycięcie otworu w przedniej torebce soczewki jest wykonywane z dokładnością do dziesiątych części milimetra (czyli mikronów). Nawet najbardziej sprawny i najlepszy chirurg nie jest w stanie zrobić tego tak dokładnie.

Niestety, laser femtosekundowy nie jest w Polsce szeroko stosowany z jednego prostego powodu ? wykorzystanie go jest bardzo kosztowne, a zabieg z jego użyciem jest zdecydowanie droższy w stosunku do zabiegów metodą standardową. Dlatego jest on używany tylko w wybranych, wyjątkowych przypadkach i tylko w kilku ośrodkach w Polsce.

Jak Pan ogólnie ocenia jakość operacji zaćmy wykonywanych w Polsce?

Dotychczas była ona w pełni porównywalna ze wszystkimi ośrodkami w Europie Zachodniej i w USA. Korzystaliśmy z tych samych bardzo dobrych instrumentów, z tych samych bardzo dobrych fakoemulsyfikatorów i środków wiskoelastycznych, których używamy podczas zabiegu. Korzystaliśmy też z dobrych i bardzo dobrych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jednak w związku z tym, że w ostatnich kilku latach wycena operacji zaćmy przez Narodowy Fundusz Zdrowia istotnie się zmniejszyła, zabieg ten staje się coraz mniej opłacalny dla wykonujących go ośrodków. Dlatego szukają one różnych metod, by ? nie narażając pacjenta ? zrekompensować sobie ten spadek ceny i przeprowadzać zabiegi operacji zaćmy w ramach nakładów przyznanych przez NFZ.

W dłuższej perspektywie będzie to bardzo niekorzystnie wpływało na jakość chirurgii zaćmy w Polsce. Z czasem park maszyn, który jest używany przez ośrodki, będzie się starzał, bo z powodu mniejszych środków nie będą go wymieniać. I za dwa-trzy lata zaczniemy dostrzegać pogorszenie standardów wykonywania zabiegów usunięcia zaćmy w naszym kraju.

Jak można temu zaradzić?

Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) i środowiska okulistów próbują przekonać Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia, że wycena operacji zaćmy jest już bardzo niska, że należy pomyśleć nad ewentualną rewizją tych ustaleń i podnieść ? może nieznacznie, ale jednak podnieść ? wycenę tej procedury. Dalsze jej obniżanie będzie bardzo niekorzystne i będzie mieć negatywne skutki przede wszystkim dla pacjentów.

MZ i NFZ wspólnie ze środowiskiem okulistycznym szukają również rozwiązań organizacyjnych, które pozwolą na skrócenie absurdalnie długiej kolejki pacjentów do zabiegu usunięcia zaćmy. Trzeba podkreślić, że problemy, które mamy z tym obecnie, wynikają z przeszłości, gdy wykonywaliśmy znacznie mniej operacji niż należało. Aktualnie wykonujemy niespełna 300 tys. zabiegów rocznie i liczba ta ciągle rośnie. Natomiast jeszcze kilka lat temu robiliśmy ich o jedną trzecią mniej.

Trzeba też pamiętać, że sytuacja demograficzna środowiska okulistów w Polsce jest dość trudna i złożona. Z pozoru wydaje się, że liczba tych specjalistów jest relatywnie duża i ? zgodnie z danymi z marca 2018 r. wynosi 4614. Jednak aż jedna trzecia z nich, tj. 1534 osoby, są w wieku emerytalnym. Ci okuliści nie pracują najczęściej w pełnym wymiarze godzin, a poza tym będą odchodzić z zawodu. Jeśli pominiemy ich w wyliczeniach, to okazuje się, że liczba okulistów w naszym kraju jest niższa niż wynosi średnia europejska. Co więcej, większość specjalistów w tej dziedzinie ? 3703 osoby ? to kobiety, które ze względu na urlopy macierzyńskie i obowiązki rodzinne mają jednak dłuższe przerwy w wykonywaniu zawodu.

Rozwiązanie tego problemu również jest niezbędne, by utrzymać odpowiednią liczbę i jakość operacji usuwania zaćmy. I na to PTO także zwraca uwagę ministrowi zdrowia.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Musimy utrzymać dobrą jakość operacji zaćmy w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od 1985 roku do chirurgicznej korekcji wad wzroku najczęściej wykorzystuje się laser ekscymerowy, a w ostatnich latach także laser femtosekundowy.

W przypadku dużych wad, których nie można skorygować procedurami laserowymi stosuje się wszczepienie soczewki fakijnej. W oczach, w których stwierdza się współistnienie zaćmy i wad wzroku, u starszych pacjentów oraz tych z bardzo wysokimi wadami wzroku, może istnieć potrzeba refrakcyjnej wymiany soczewki własnej na implant wewnątrzgałkowy.

Chirurgiczne procedury prowadzące do zlikwidowania lub zmniejszenia wady wzroku nazywamy chirurgią refrakcyjną. Pod tym pojęciem zawarte są wszystkie zabiegi na rogówce, twardówce i te związane z soczewką przeprowadzane celem zapewnienia pacjentowi dobrego widzenia bez konieczności używania okularów ani soczewek kontaktowych. Najczęściej wykonywane są operacje laserowe na rogówce, chociaż coraz bardziej popularne jest wszczepienie soczewki fakijnej (zwijalnej miękkiej soczewki do wnętrza oka). Wybór procedury refrakcyjnej korygującej krótkowzroczność, nadwzroczność i/lub astygmatyzm zależy od kilku czynników m.in.: wielkości wady, stanu soczewki własnej, wieku oraz preferencji pacjenta.

Najlepszymi kandydatami do laserowej chirurgii refrakcyjnej są osoby po 21. roku życia, bez żadnych współistniejących chorób oczu, które nie tolerują korekcji wady wzroku okularami ani soczewkami kontaktowymi lub chcą się od niej uwolnić z powodów estetycznych, swoich aktywności życiowych, uprawianych sportów itp. W niewielkim odsetku są to osoby, które decydują się na zabieg ze względów zawodowych (policjanci, strażacy, żołnierze, maszyniści itp.) lub ze wskazań medycznych (różnowzroczność, wady resztkowe po wcześniejszych zabiegach okulistycznych).

Laserowa korekcja wad wzroku

Zabiegi przeprowadzane są z zastosowaniem lasera ekscymerowego lub lasera femtosekundowego. Ten pierwszy, wprowadzony w 1983 roku przez Trokela i wsp., został wykorzystany po raz pierwszy do operacji oczu ludzkich w 1991 roku przez Margarett McDonald. FDA (US Food and Drug Administration) zaakceptowało laser ekscymerowy do korekcji małej do średniej krótkowzroczności w październiku 1995 roku w technice PRK, a w listopadzie 1998 w metodzie LASIK. Jest to laser gazowy o długości wiązki światła 193 nm (ultrafiolet), która w minimalnym stopniu przenika przez istotę właściwą rogówki, powodując najmniejsze uszkodzenie otaczającej tkanki i tworząc bardziej gładką powierzchnię ablacji w porównaniu z laserami o dłuższej wiązce światła. Podczas zabiegu fotony wysokiej energii rozrywają wiązanie cząsteczkowe w powierzchownych warstwach istoty właściwej rogówki. Proces zwany fotoablacją trwa 5 do 15 mikrosekund po wygenerowaniu pulsu lasera. W toku udoskonalania działania lasera ekscymerowego wprowadzono systemy śledzenia fiksacji gałki ocznej (systemy eye tracking) umożliwiające bezpieczne przeprowadzanie zabiegów podczas ruchów oka. Ulepszone zostały także profile ablacji, takie jak ablacja asferyczna, mająca na celu zmniejszenie pooperacyjnych aberracji rogówkowych, oraz profile oszczędzające tkankę pozwalające na korygowanie większych wad. Wprowadzone zostały systemy ablacji umożliwiające indywidualizację zabiegów w oparciu o topografię rogówki oraz analizę czoła fali, a także wsparte technologiami bezpieczniejszych i dokładniejszych mikrokeratomów.

W 2000 roku FDA dopuściło do użytku klinicznego ultraszybki laser ? laser femtosekundowy, który początkowo zastąpił popularne mechaniczne mikrokeratomy używane w celu wytworzenia płatka rogówki w metodzie LASIK (ang. Laser-Assisted in situ Keratomileusis), a obecnie wykorzystywany jest w coraz bardziej popularnej technice ReLEx Smile. Czas trwania pulsu lasera femtosekundowego to 10-15 sekund. Długość fali światła tego lasera wynosi 1053 nm i w przeciwieństwie do lasera ekscymerowego nie jest pochłaniana przez optycznie przezierne tkanki. Wiązka lasera może być ogniskowana na dowolnej głębokości istoty właściwej, gdzie jej energia osiągnie wartości progowe wystarczające do wygenerowania plazmy. Podczas procesu wywołanego przez impuls wiązki lasera dochodzi do rozerwania tkanki z wytworzeniem pęcherzyków gazu (CO2 i wody). Zmniejszenie czasu trwania pulsu zmniejsza wpływ fali uderzeniowej na otaczającą tkankę i wielkość pęcherzyków gazu. Precyzyjność głębokości działania lasera jest wysoka i powtarzalna. W ten sposób wytwarzany jest płatek rogówki o założonej średnicy i grubości. Można bezpiecznie przeprowadzić cięcie na głębokości nawet 100 ?m i wytworzyć ultracienki płatek (technika SBK), co stwarza możliwości korygowania większych wad. Zaletą jest również to, że podciśnienie wytwarzane podczas stabilizacji urządzenia na oku jest niższe (35 mmHg) od ciśnienia wytwarzanego w czasie stosowania mechanicznego mikrokeratomu. Laser femtoskundowy ma także zastosowanie w wytwarzaniu tuneli do wszczepienia pierścieni śródrogówkowych (np. INTACS czy Keraring) wykorzystywanych do spłaszczenia centralnej części rogówki w przypadku stożka lub innej ekstazji. Użycie tej technologii umożliwia bardzo precyzyjne i szybkie (czas pracy lasera około 10 sekund) wycięcie kanałów wewnątrz istoty właściwej, w które chirurg następnie wszczepia pierścienie. Laser femtosekundowy VisuMax (Carl Zeiss Meditec) może być wykorzystany także w innych procedurach chirurgicznych, takich jak SMILE (Small Incision Lenticule Extraction).

Do zabiegu laserowej korekcji wady wzroku kwalifikują się osoby dorosłe (zazwyczaj po 21. roku życia), ze stabilną wadą wzroku przez co najmniej rok poprzedzający zabieg, posiadający wadę w zakresie możliwym do skorygowania przy użyciu procedury laserowej (patrz Tabela 1), bez przeciwwskazań do zabiegu (patrz Tabela 2).

Tabela 2. Przeciwwskazania do laserowej korekcji wady wzroku? niestabilna wada wzroku,

? blizny, zmętnienia rogówki (w szczególności herpetyczne zapalenie rogówki w wywiadzie),
? dystrofie, ektazje i zwyrodnienia rogówki,
? zaburzenia aparatu ochronnego oka (zaawansowane postaci zespołu suchego oka, niedomykalność powiek, zmiany bliznowate lub zapalne brzegów powiek),
? zaćma,
? jaskra (względne),
? schorzenia siatkówki i nerwu wzrokowego mające wpływ na widzenie,
? współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe: cukrzyca, choroby o podłożu autoimmunologicznym, zaburzenia odporności, skłonność do tworzenia bliznowców, nasilone zaburzenia hormonalne,
? okres ciąży i karmienia.

Kwalifikacja do zabiegu obejmuje określenie najlepszej skorygowanej okularami ostrości wzroku przed porażeniem akomodacji i po niej, pełne badanie okulistyczne przedniego i tylnego odcinka oka z oceną obwodu siatkówki włącznie oraz badania dodatkowe: keratometrię, ocenę śródbłonka rogówki, topografię rogówki, pachymetrię. W niektórych przypadkach należy uzupełnić wizytę kwalifikacyjną o mikroskopię konfokalną, OCT przedniego odcinka, UBM czy USG, pole widzenia.

Laserowe zabiegi chirurgii refrakcyjnej przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Pacjent otrzymuje łagodną sedację polegającą na podaniu doustnego leku o działaniu uspokajającym i kropli znieczulających do worka spojówkowego trzykrotnie w odstępie 5 minut.

Obecnie najczęściej laserową korekcję wady wzroku wykonuje się przy wykorzystaniu jednej z poniżej opisanych technik:

metody powierzchowne

Polegają one na precyzyjnym usuwaniu laserem ekscymerowym powierzchownych warstw rogówki ? warstwy Bowmana i przednich warstw istoty właściwej po uprzednim usunięciu nabłonka. Prowadzi to do zmiany mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki. Sposób usunięcia nabłonka jest odmienny w różnych technikach. Aby zmniejszyć ryzyko powstania powierzchownego przymglenia (haze) po wykonaniu ablacji stosuje się przymoczkę z roztworem mitomycyny C. To przymglenie jest wynikiem pobudzenia keratocytów obecnych w istocie właściwej rogówki. Obserwuje się je częściej przy korygowaniu dużych wad wzroku. Na zakończenie zabiegu zakładana jest soczewka opatrunkowa na okres 5-7 dni, w celu przyspieszenia reepitelializacji rogówki. W okresie pooperacyjnym pacjent zazwyczaj odczuwa dolegliwości: bóle, światłowstręt, łzawienie o różnym nasileniu od umiarkowanego do nasilonego utrzymujące się typowo przez 2 do 4 dni, tzn. do wygojenia się ubytku nabłonka. Po zabiegach metodami powierzchownymi pacjent wraca do normalnego funkcjonowania po mniej więcej tygodniu. Stabilizacja widzenia trwa zazwyczaj od 1 do 3 miesięcy.

Techniki powierzchowne najczęściej stosowane obecnie to:

? PRK ? PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY, w której nabłonek usuwa się mechanicznie przy użyciu różnych narzędzi, np. tępo zakończonego ostrza, specjalnej szpatułki, mechanicznej szczoteczki i in. Technika przeznaczona jest dla małych wad od +3,0D do -6,0D.

? LASEK ? LASER SUBEPITHELIAL KERATOMILEUSIS wskazania podobne do PRK, choć niektórzy stosują ten typ zabiegu także w wyższych wadach. Technika LASEK polega na chemicznym osłabieniu przylegania nabłonka do leżącej poniżej warswty Bowmana za pomocą 20% roztworu alkoholu. Wytworzony w ten sposób płatek z nabłonka rogówki jest odchylany na czas ablacji, a następnie po jej zakończeniu ponownie układany w swoim miejscu na powierzchni rogówki lub całkowicie usuwany.

? Epi-LASIK ? EPITHELIAL LASER IN SITU KERATOMILEUSIS jest nowszą metodą przydatną do korekcji małej i średniej krótkowzroczności. Teoretycznie może być stosowana w przypadkach wyższych wad niż PRK i LASEK. Podczas zabiegu wytwarzany jest płatek z nabłonka rogówki przy użyciu specjalnego separatora ? epi-keratomu. Oddzielenie nabłonka odbywa się mechanicznie (a nie chemicznie, jak LASEK), dzięki czemu jego komórki pozostają bardziej żywotne i pełnią rolę opatrunku biologicznego.

? EBK ? EPITHELIAL BOWMAN’S KERATECTOMY
? najnowsza z technik powierzchownych (wprowadzona od użytku klinicznego w 2013 roku), w której nabłonek usuwany jest dzięki dynamicznemu epikeratomowi EpiClear firmy Orca Surgical. Pozostawiona na obwodzie strefy ablacji gładka warstwa Bowmana umożliwia bardzo szybką regenerację nabłonka, co skraca czas rekonwalescencji i zmniejsza ból pooperacyjny.

metody głębokie

W metodach tych powierzchowne warstwy rogówki pozostają nienaruszone, a laser ekscymerowy dokonuje ablacji głębszych warstw istoty właściwej pod płatkiem (techniki LASIK bądź SBK) lub laser femtoskundowy wycina śródrogówkową mikrosoczewkę, którą usuwa się w całości przez małe cięcie (technika SMILE). Na zakończenie zabiegu nie zakłada się soczewki kontaktowej. Zaletami tych zabiegów są większy komfort pacjenta w okresie pooperacyjnym oraz szybsza stabilizacja widzenia.

? LASIK ? LASER IN SITU KERATOMILEUSIS, możemy korygować wyższe wady powyżej 6,0 D, ale można stosować ją i w wadach mniejszych. Mikrokeratom przecina istotę właściwą rogówki na głębokości od około 130 do 160 mikrometrów. W ten sposób wytwarza się płatek rogówki zawierający powierzchowne jej warstwy, który następnie unosi się i odchyla na bok, a laser usuwa się głębsze warstwy istoty właściwej. Płatek wytwarzany jest za pomocą mikrokeratomu lub lasera femtosekundowego (femtoLASIK, FS-LASIK). W przypadku tej ostatniej procedury niezbędne są dwa lasery. Laser femtosekundowy umożliwia wytworzenie klapki, natomiast laser ekscymerowy dokonuje odpowiedniej precyzyjnej ablacji tkanki rogówkowej. Wytworzenie klapki z zastosowaniem lasera femtosekundowego jest bardziej precyzyjne (w połowie przypadków różnica w grubości płatka uzyskanej w stosunku do planowanej jest mniejsza niż 5 ?m, a w 85 proc. mniej niż 10 ?m), nie obserwuje się powikłań występujących przy użyciu mikrokeratomu, takich jak: nieregularny, niedocięty lub całkowicie odcięty płatek, otwór w płatku (button hole).

? SBK ? SUB-BOWMAN KERATOMILEUSIS, odmiana LASIK, w której wytwarzany jest ultracienki płatek do 100 mikrometrów grubości (najlepiej tuż pod warstwą Bowmana) za pomocą specjalnego keratomu lub lasera femtosekundowego.

? ReLex SMILE ? SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) możliwa jest do przeprowadzenia jedynie z zastosowaniem lasera femtosekundowego VisuMax (Carl Zeiss Meditec) i jako jedyna nie wymaga zastosowania lasera ekscymerowego. Technika ta polega na wytworzeniu odpowiednio zaplanowanej śródrogówkowej soczewki o średnicy od 6,0 mm do 6,8 mm i grubości od 100 ?m do 160 ?m, którą następnie usuwa się przez 2,5-4-milimetrowe cięcie w górnym kwadrancie. Uzyskuje się w ten sposób odpowiednią zmianę krzywizny, a co za tym idzie ? mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki, potrzebnej do skorygowania istniejącej wady wzroku. Technika ta powoduje mniejsze uszkodzenie nerwów rogówkowych (mniejsze objawy suchości oka w okresie pooperacyjnym), generuje mniej aberracji wyższego rzędu, co korzystnie wpływa na efekty zabiegów przeprowadzanych w oczach z szerokimi źrenicami, wykorzystuje mniej tkanki do skorygowania jednej dioptrii w porównaniu z innymi technikami, co umożliwia wyrównywanie większych wad. SMILE umożliwia skorygowanie krótkowzroczności do -10,0 dioptrii, cylindra do -5,0 dioptrii (ekwiwalent sferyczny do -12,5 dioptrii). Obecnie nie ma możliwości korygowania nadwzroczności ani astygmatyzmu nadwzrocznego, ale profile zabiegów umożliwiające korekcję tych wad są w trakcie badań klinicznych. Podkreśla się, że podczas zabiegu pozostawia się nienaruszone: nabłonek, warstwę Bowmana i przednie warstwy istoty właściwej rogówki (tzw. strong cornea), co daje lepszą biomechaniczną stabilność tkanki rogówkowej po zabiegu i mniejsze ryzyko jatrogennej ekstazji rogówki w porównaniu z innymi procedurami głębokimi.

W okresie pooperacyjnym pacjenci stosują miejscowo krople zawierające antybiotyki i steroidy cztery razy dziennie przez 2 do 5 tygodni w zależności od techniki operacyjnej. Krople nawilżające (najlepiej bez konserwantów) stosowane są przez kilka miesięcy po operacji. Po zabiegu zaleca się kontrole: następnego dnia, po tygodniu, po miesiącu, po 3, 6 i 12 miesiącach.

Nowoczesne technologie laserów stosowanych w korekcji wad wzroku, doświadczenie chirurga oraz właściwie przeprowadzona kwalifikacja i operacja przyczyniają się do tego, że powikłania po zabiegach nie są częste. Najczęściej obserwuje się: objawy suchości oka, zaburzenia widzenia nocnego, nadkorekcję, niedokorekcję czy regresję wady. Po zabiegach powierzchownych mogą występować dolegliwości bólowe wynikające z uszkodzenia nabłonka, opóźnione nabłonkowanie, powierzchowne przymglenie (haze), a po zabiegach głębokich ? problemy z płatkiem (sfałdowanie, przemieszczenie, oderwanie), wrastanie nabłonka pod płatek, rozsiane warstwowe zapalenie rogówki (DLK ? Diffuse Lamellar Keratitis). Najpoważniejszym, na szczęście bardzo rzadkim, powikłaniem jest jatrogenna ektazja rogówki.

Dodatkową korzyścią wynikającą z przeprowadzenia laserowej korekcji wady wzroku jest możliwość wykonania zabiegów zindywidualizowanych, opartych o topografię rogówki (topography-guided), które mają na celu uzyskanie gładkiej asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie, lub w oparciu o analizę aberracji wyższego rzędu ? wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided), mających na celu spłaszczenie aberracji w układzie optycznym oka. Procedury te łączą korekcję wady sferyczno-cylindycznej z poprawą jakości widzenia u pacjentów po wcześniejszych zabiegach operacyjnych, z nierównościami powierzchni rogówki itp.

Inne metody chirurgicznego korygowania wady wzroku

Obejmują one:
? wszczepienie soczewki fakijnej ? implantacja dodatkowej soczewki do oka z własną soczewką. Zabiegi mają odwracalny efekt (soczewkę można usunąć, uzyskując przedoperacyjną refrakcję), zapewniają wysoką jakość widzenia, u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością mogą poprawiać ostrość wzroku, ponieważ obraz, który powstaje na siatkówce, jest większy, zakres korygowanej wady nie jest ograniczany przez grubość i topografię rogówki. W zależności od rodzaju soczewki można ją wszczepiać do komory przedniej i ustabilizować w kącie komory przedniej lub na tęczówce bądź implantować do komory tylnej i ustabilizować w bruździe rzęskowej. Implanty przedniokomorowe są wiązane z częstymi powikłaniami takimi jak: opalizacja źrenicy, przewlekła utrata komórek śródbłonka mogąca doprowadzić do jego dekompensacji. Soczewki fiksowane do tęczówki mogą ulec przemieszczeniu oraz powodować przewlekły subkliniczny stan zapalny, utratę komórek śródbłonka, uszkodzenie zrębu tęczówki, rozproszenie barwnika czy blok źreniczny, natomiast te wszczepiane do komory tylnej mogą wywoływać zmętnienie torby tylnej, blok źreniczny, spłycenie komory przedniej. Jednak ze względu na dobrą jakość widzenia, niezmienność wady wzroku i stabilność implantu oraz bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym obecnie głównie stosowane są soczewki tylnokomorowe. Szczególnie dobre wyniki korygowania wysokich wad refrakcji uzyskuje się, wszczepiając kolamerowe soczewki (firmy STAAR Surgical). Soczewka ICL (implantable collamer lens) jest biokompatybilna, zwijalna, wszczepiana przez cięcie w przezroczystej rogówce o średnicy 3 mm. Umożliwia skorygowanie sferycznej wady wzroku od +18 do -18 dioptrii i astygmatyzmu do 6 dioptrii. Oczywiście w przypadku oczu nadwzrocznych konieczne są odpowiednie warunki anatomiczne pozwalające na doszczepienie dodatkowej soczewki. Pacjenci kwalifikowani do tego typu zabiegu muszą przejść dość restrykcyjne badanie kwalifikacyjne, mieć odpowiednią głębokość komory przedniej (> 3 mm), prawidłowy stan śródbłonka rogówki, przezierną soczewkę własną oraz zobowiązać się do systematycznych badań kontrolnych. Zawsze należy pamiętać o potencjalnym ryzyku powikłań, takich jak: rozwój zaćmy, jaskry wtórnej, zakażenia, uszkodzenia śródbłonka rogówki prowadzącego do zwyrodnienia pęcherzowego czy odwarstwienia siatkówki.

? wymiana przezroczystej soczewki ze wskazań refrakcyjnych ? stosuje się u pacjentów z wysoką nadwzrocznością (> 8 dioptrii) lub bardzo wysoką krótkowzrocznością (> 18 dioptrii), u tych, którzy nie mogą mieć skorygowanej wady innymi technikami (laserowa chirurgia refrakcyjna, wszczepienie soczewki fakijnej), u osób powyżej 40. roku życia. Przygotowanie pacjenta, przebieg zabiegu i powikłania takie jak przy usunięciu zaćmy.

? wszczepienie pierścieni śródrogówkowych (INTACS). Są to półokrągłe pierścienie wykonane ze sztywnego plastiku (PMMA) o małym promieniu krzywizny, które wszczepiane są na głębokości 70 proc. grubości istoty właściwej w jej części paracentralnej. Sztywne wszczepy zmieniają kształt centralnej części rogówki, co wpływa korzystnie na ogniskowanie światła na siatkówce. Pierwotnie technika przeznaczona była do korygowania niskiej krótkowzroczności (do 3-4 dioptrii), jednak obecnie wykorzystywana jest głównie do uzyskania spłaszczenia centralnej części rogówki w oczach ze stożkiem. Kwalifikowani są do niej pacjenci z umiarkowanym i zaawansowanym stopniem stożka, którzy nie tolerują soczewek kontaktowych, bez zmętnień i blizn w tkance rogówkowej. Wszczepienie pierścieni wpływa korzystnie na poprawę widzenia (w różnym stopniu) oraz na tolerancję soczewek kontaktowych.

W chirurgii refrakcyjnej nie istnieje jeden uniwersalny zabieg dla wszystkich oczu. Dobór właściwej techniki zależy od wielkości i rodzaju wady, grubości i topografii rogówki, stanu soczewki własnej, wieku i oczekiwań pacjenta. W celu wyboru odpowiedniej metody korekcji wady wzroku konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego, zrozumienie motywacji oraz oczekiwań pacjenta. Należy przedstawić mu realne możliwości chirurgii refrakcyjnej, wady i zalety proponowanej techniki, jej najlepsze i najgorsze możliwe wyniki. Ze względu na charakter tego typu procedur pacjent sam musi podjąć decyzję o poddaniu się operacji. Odpowiednie przeprowadzenie wszystkich etapów chirurgicznych: badania kwalifikacyjnego, zabiegu oraz opieki pooperacyjnej, zapewnia pacjentowi wysoką jakość widzenia bez potrzeby stosowania okularów ani soczewek kontaktowych, daje 95-proc. zadowolenie operowanych osób, a chirurgowi ? dużą satysfakcję.

Artykuł Współczesne możliwości chirurgicznej korekcji wad wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. biol. Robertem Grabowskim, dyrektorem medycznym Vision Express.

Vision Express wprowadza w wybranych salonach nową usługę medyczną.

Od ubiegłego roku wprowadzamy dla naszych klientów możliwość wykonania oceny ryzyka zachorowania na najpoważniejsze i stosunkowo częste choroby oczu. Nie jest to pełne badanie okulistyczne, ale ustalenie podstawowych symptomów stanowiących ryzyko wystąpienia zmian patologicznych oczu, które musi być zweryfikowane przez lekarza okulistę. Optometryści i lekarze okuliści w naszych gabinetach oceniają ryzyko zachorowania na jaskrę, zaćmę, retinopatię cukrzycową i AMD. Wybraliśmy te choroby, bo stanowią one największe zagrożenie, zwłaszcza u osób po 45.-50. roku życia. Nierozpoznane i nieleczone odpowiednio wcześnie są często przyczyną inwalidztwa lub nawet całkowitej utraty wzroku.

W jaki sposób to się odbywa?

Najpierw wykonywane jest zdjęcie centralnej części siatkówki oka za pomocą specjalistycznego aparatu, jakim jest cyfrowa funduskamera. Następnie przeznaczony specjalnie do tego system analityczny RetinaLyze automatycznie (na podstawie unikalnego i opatentowanego algorytmu) analizuje obraz funduskopowy i wskazuje naszemu specjaliście, czy w obrębie siatkówki występują ewentualne nieprawidłowości związane z rozwojem AMD lub retinopatii cukrzycowej. Następnie, na podstawie wykonanego zdjęcia centralnej części siatkówki, oceniane są ewentualne zmiany w obrębie tarczy nerwu wzrokowego, które mogą być charakterystyczne dla neuropatii jaskrowej. Dodatkowo u wszystkich pacjentów wykonywany jest także pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą tonometru bezkontaktowego typu Air-Puff oraz ocena przezierności soczewki oka w lampie szczelinowej bez rozszerzania źrenicy. Jeśli wyniki wskazują, że zagrożenia nie ma, zachęcamy pacjenta do powtórzenia badania za co najmniej rok.

A gdy okaże się, że ryzyko istnieje?

Kiedy analiza wyników wykaże, że ryzyko zachorowania jest podwyższone, kierujemy pacjenta do lekarza okulisty na badania, które mają zweryfikować naszą wstępną ocenę przesiewową. Aby ułatwić i przyspieszyć pacjentom dostęp do tych specjalistycznych badań, podjęliśmy partnerską współpracę z kilkoma ośrodkami okulistycznymi. Są to prywatne centra medyczne, posiadające zespoły doświadczonych okulistów oraz dysponujące najnowocześniejszym sprzętem diagnostycznym. Przekazujemy naszym klientom dokumentację, dzięki czemu w większości przypadków podczas wizyty w specjalistycznym ośrodku nie jest konieczne powtarzanie wymienionych badań.

Jak długo Vision Express oferuje już tę usługę?

Rozpoczęliśmy ten projekt medyczny w drugiej połowie ubiegłego roku w czterech placówkach we Wrocławiu. Od początku tego roku działamy także w Warszawie. Mamy tu pięć salonów Vision Express, w których zainstalowane są aparaty oraz posiadamy odpowiednio wyszkolony personel. W marcu nawiązaliśmy w Warszawie współpracę partnerską z Centrum Mikrochirurgii Oka ?Laser? oraz Instytutem Oka, do których mogą trafiać nasi pacjenci.

Informacje o możliwości przeprowadzenia oceny ryzyka chorób oczu są udzielane osobom odwiedzającym salony Vision Express. W większości przypadków nie mają oni świadomości ryzyka choroby oczu, co tym bardziej podnosi znaczenie naszych działań w aspekcie profilaktyki opartej na ocenie przesiewowej. Chcemy zwiększyć liczbę placówek dysponujących przeszkoloną kadrą i odpowiednim sprzętem. Planujemy nawiązanie współpracy z kolejnymi specjalistycznymi centrami okulistycznymi. Nie chcemy jednak stanowić konkurencji dla prywatnych ośrodków i gabinetów okulistycznych. Naszym celem jest wyłącznie ustalenie potencjalnego ryzyka poważnych i niestety zbyt późno wykrywanych chorób narządu wzroku. To jest naszą wizją jako firmy medycznej i takich standardów będziemy się trzymać, aby mieć szanse pomóc pacjentom w Polsce.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Ocena profilaktyczna poważnych chorób oczu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem P. Szaflikiem z Centrum Mikrochirurgii Oka Laser i kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie Profesorze, dlaczego pacjenci tracą wzrok z powodu cukrzycy?

Ta nieuleczalna i ciężka choroba ma w swojej naturze niszczycielski przebieg. Stopniowo degraduje różne obszary organizmu, w tym narząd wzroku, a powikłaniom w postaci m.in. retinopatii nie zawsze udaje się zapobiec.

Rozwój retinopatii zależy od czasu trwania choroby, źle kontrolowanej glikemii, nadwagi, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej i obecności nefropatii. Wpływ ma także palenie tytoniu. Szczególnie narażone są kobiety ciężarne. Bardzo duże znaczenie odgrywa, w jaki sposób leczona i kontrolowana jest choroba podstawowa ? cukrzyca. Prawidłowa kontrola glikemii wprawdzie nie zapobiega całkowicie wystąpieniu zmian w narządzie wzroku, ale znacznie opóźnia i spowalnia ich postęp.

Co się dzieje w oku w wyniku nieleczonej cukrzycy?

Powikłania cukrzycy mogą dotyczyć praktycznie każdej struktury w obrębie narządu wzroku. Wpływają na to przede wszystkim wywołane przewlekłymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej zmiany w obrębie naczyń, szczególnie mikrokrążenia oraz neuropatia. Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia retinopatii obejmują podwyższone stężenia lipidów oraz nadciśnienie tętnicze.

Co ciekawe, w wyniku wahań glikemii i zmian osmotycznych w oku może zmieniać się stopień uwodnienia soczewki i rogówki, prowadząc do zaburzeń refrakcji, ponadto mogą pojawiać się zaburzenia akomodacji oraz zaburzenia widzenia barw.

Pod wpływem wahań glikemii refrakcja, czyli moc łamiąca układu optycznego oka może zmieniać się w dwóch kierunkach: w wyniku hiperglikemii refrakcja (wielkość wady wzroku) podąża w kierunku krótkowzroczności, natomiast w przypadku hipoglikemii refrakcja postępuje w kierunku nadwzroczności. Są to zmiany odwracalne, niemniej często sprawiające pacjentom kłopot. Może na szczęście, ponieważ zdarza się, że takie przejściowe zaburzenia widzenia są jednymi z pierwszych objawów, które mogą zasygnalizować obecność cukrzycy.

Najbardziej znane oczne powikłanie cukrzycy, czyli retinopatia to uszkodzenie siatkówki wynikające z zaburzeń mikrokrążenia w jej obrębie.

Naczynia stają się kruche, o patologicznie zmienionych ścianach, dochodzi także do szeregu zmian metabolicznych w obrębie siatkówki. W badaniu dna oka obserwujemy początkowo patologiczny wygląd naczyń, obecność mikrotętniaków i krwawych wybroczyn. Z czasem może dochodzić do rozwoju patologicznych proliferacji naczyniowych, które mogą prowadzić do ciężkich zaburzeń, a w końcowych stadiach nawet do odwarstwienia siatkówki. Nieleczona retinopatia cukrzycowa może prowadzić do trwałej ślepoty. We wcześniejszych stadiach widzenie bywa upośledzone na skutek wylewu krwi do ciała szklistego lub zmian w obrębie najczulszej części siatkówki, czyli plamki. To najczęściej cukrzycowy obrzęk plamki (DME, z ang. Diabetic Macular Edema).
Inna grupa zmian to oczne powikłania neuropatii cukrzycowej. W jej konsekwencji u pacjenta występuje m.in. zmniejszona produkcja łez, co może objawiać się zespołem suchego oka, jak również erozjami rogówki oraz zaburzenia czucia prowadzące do neurotroficznych owrzodzeń. Osoby chorujące na cukrzycę częściej cierpią także z powodu stanów zapalnych powiek ? jęczmieni, gradówek.

Jak powinna wyglądać diagnostyka retinopatii? Co powinno zasygnalizować lekarzowi powstanie schorzenia?

U chorych na cukrzycę należy przeprowadzić pełne badanie okulistyczne obejmujące ocenę dna oka po rozszerzeniu źrenicy. U większości pacjentów to wystarczy, by postawić wstępną diagnozę. W części przypadków wykonuje się także fotografię dna oka. Jeśli okulista stwierdza obecność wybroczyn i anomalii naczyniowych, zleca najczęściej badanie angiografii fluoresceinowej. Ponieważ wiąże się ona z podaniem barwnika dożylnego, przeciwwskazaniami do tego badania są ciąża, ciężka niewydolność nerek oraz uczulenie na barwnik. U pacjentów, u których podejrzewamy cukrzycowy obrzęk plamki pomocne jest także wykonanie nieinwazyjnego badania optycznej koherentnej tomografii (OCT).

Czy są pacjenci, na których okulista powinien zwrócić szczególną uwagę?

Retinopatia cukrzycowa rozwija się zwykle wolniej w cukrzycy typu 2, natomiast postępuje szybko w typie 1. Ma ona wtedy cięższy przebieg, występuje w młodszym wieku, jest bardziej agresywna.

Wiele zależy od stopnia zaawansowania choroby i stwierdzonych powikłań. Na pewno na szczególną uwagę zasługują pacjenci z nieuregulowaną glikemią oraz kobiety z cukrzycą będące w ciąży, ponieważ ten stan sprzyja zaostrzeniu choroby podstawowej oraz występowaniu powikłań ocznych. Ponadto metaanalizy wielu badań, m.in. United Kingom Prospective Diabetes Study i The Appriopriate Blood Pressure Control in Diabetes wykazały znaczący wpływ niewłaściwej kontroli ciśnienia tętniczego na progresję retinopatii cukrzycowej.

Trudno zatrzymać postęp tej choroby. Jakie są metody leczenia?

Ważne jest wczesne wykrycie retinopatii i dążenie do uzyskania optymalnej kontroli metabolicznej. Ze strony działań okulistycznych konieczne są regularne kontrole dna oka i wdrożenie terapii fotokoagulacjami laserowymi w momencie, kiedy stan siatkówki tego wymaga.

Wśród metod leczenia wyróżniłbym terapię cukrzycowego obrzęku plamki, podczas której stosowane są iniekcje doszklistkowe anty-VEGF oraz doszklistkowe implanty steroidowe. W ciężkich zaawansowanych stanach retinopatii proliferacyjnej może być wskazane leczenie operacyjne w postaci witrektomii.

Jeśli stwierdza się u pacjenta współistniejące zaburzenia gospodarki lipidowej, należy je leczyć. Wykazano również w badaniach, że w przypadku retinopatii cukrzycowej, poza statynami, celowe może być zastosowanie fibratów ? wykazują one bowiem specyficzne działanie, bardziej ochronne, niż wynikałoby to z samej ich właściwości regulowania lipidów. Działając przeciwzapalnie, antyangiogennie i antyoksydacyjnie hamują procesy leżące u podstaw patogenezy mikroangiopatii cukrzycowej. Stwierdzono, że ich zastosowanie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia progresji choroby, potwierdzono to w badaniach FIELD i ACCORD-EYE.

Jak zmienić niekorzystne rokowania chorych z retinopatią?

Należałoby rozwinąć odpowiednie programy profilaktyczne dla chorych i osób z grup ryzyka. Cukrzyca wymaga podejścia interdyscyplinarnego ? współpracy ze strony diabetologa, kardiologa, nefrologa i okulisty, ale o to w praktyce jest często trudno. W publicznej służbie zdrowia mamy słabszy, w stosunku do krajów rozwiniętych dostęp pacjentów z cukrzycą do diagnostyki okulistycznej i laseroterapii. Utrudnia to, a niekiedy nie pozwala na zdiagnozowanie objawów we wczesnym stadium, a później na skuteczne leczenie retinopatii i innych powikłań ze strony narządu wzroku.

Jak często osoby z cukrzycą powinny mieć zlecane badania okulistyczne?

W zależności od stopnia zaawansowania retinopatii chory powinien odwiedzać systematycznie okulistę, na początku raz do roku, później częściej w zależności od przebiegu choroby. Polskie Towarzystwo Okulistyczne na swoich stronach rekomenduje schematy postępowania dla poszczególnych grup chorych.

Należy informować chorego na cukrzycę o ryzyku powikłań oraz zachęcić osoby bez stwierdzonej retinopatii, by przynajmniej raz do roku poddały się badaniu okulistycznemu. Skuteczność leczenia zależy od jego wdrożenia w odpowiednim czasie.

Centrum Mikrochirurgii Oka Laser i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii WUM kierowana przez prof. Pawła Piątkiewicza prowadzą wspólnie badania, których wstępne wyniki wskazują, że pewne odchylenia w narządzie wzroku obserwujemy już u pacjentów w stanie przedcukrzycowym. Warto o tym pamiętać w aspekcie odpowiednio wczesnej diagnostyki okulistycznej.

Jak zatem można wzmocnić osłabione naczynia profilaktyką lub dietą?

Zalecałbym osobom z cukrzycą dietę śródziemnomorską, w której dominują owoce i warzywa ? źródło cennych antyoksydantów. Wieloośrodkowe randomizowane badanie PREDIMED, przeprowadzone na grupie chorych z cukrzycą typu 2, dowiodło, że interwencja żywieniowa za pomocą diety śródziemnomorskiej pokazała znacząco mniejsze ryzyko retinopatii cukrzycowej (o 44 proc.) w grupie osób stosujących dietę śródziemnomorską, uwzględniającą oliwę z oliwek.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Retinopatia – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

dr n. med. Magdalena Ulińska KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik

Cukrzyca (łac., ang. diabetes mellitus) jest chorobą cywilizacyjną, na którą cierpi prawie 400 milionów ludzi na świecie (ponad 5% populacji). W Polsce zarejestrowanych jest około 2 mln diabetyków, ale liczba chorych w rzeczywistości przekracza 3 miliony. Przewlekła hiperglikemia powoduje uszkodzenie naczyń krwionośnych między innymi w siatkówce, co prowadzi do rozwoju retinopatii cukrzycowej (ang. diabetic retinopathy, DR) ? najczęstszej przyczyny zmian naczyniowych na dnie oka. DR występuje mniej więcej u 1/3 diabetyków, przy czym u większości zmiany mają łagodny lub umiarkowany, nie proliferacyjny charakter. U około 5% chorych dochodzi do rozwoju retinopatii proliferacyjnej (ang. proliferative diabetic retinopathy, PDR) z powikłaniami w postaci wylewów krwi do ciała szklistego, trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i jaskry neowaskularnej, co nieleczone prowadzi do całkowitej ślepoty, a czasami również do silnych dolegliwości bólowych.

Patogeneza

Innym, ciężkim powikłaniem cukrzycy, które skutkuje poważnym upośledzeniem widzenia, jest cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema, DME), który może wystąpić zarówno u chorych ze zmianami proliferacyjnymi, jak i nie proliferacyjnymi. Rozwój DME, podobnie jak rozwój PDR, uzależniony jest między innymi od czasu trwania cukrzycy. U osób chorujących ponad 20 lat jego częstość wynosi prawie 30%. Niekiedy DME jest stwierdzany podczas pierwszej konsultacji okulistycznej po rozpoznaniu choroby, a sporadycznie może mieć miejsce sytuacja, że okulista, który stwierdził DME, kieruje chorego do diabetologa. Dzieje się tak w grupie pacjentów, którzy bagatelizują objawy ogólne i nie są świadomi, że cierpią na cukrzycę.

Patogeneza DME łączy dwa mechanizmy powstawania zmian: niedokrwienie i wysięk. Przewlekła hiperglikemia i stres oksydacyjny prowadzą do produkcji cytokin zapalnych i zwiększonej adhezji leukocytów, co powoduje zwężenie, a czasem zamknięcie kapilar w okolicy centralnej części siatkówki (wokół strefy beznaczyniowej dołka). Niedokrwienie prowadzi do zaniku pericytów i uszkodzenia śródbłonka drobnych naczyń krwionośnych ? przedwłosowatych, włosowatych i drobnych żyłek oraz wynikającego z tego załamania bariery krew-siatkówka, która stanowi zaporę dla przesiąkania płynu oraz elementów morfotycznych z naczyń do siatkówki. Nie bez znaczenia jest też reakcja zapalna spowodowana stresem oksydacyjnym, w której znaczącą rolę odgrywa działający silnie pro obrzękowo czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (ang. vessel endothelial growth factor, VEGF).

Objawy DME

DME widoczny jest na dnie oka jako obszar uniesienia siatkówki, który może być opisany na kilka sposobów. Podział anatomiczny rozróżnia obrzęk lokalny ? ogniskowy (pojedyncze lub nieliczne, niewielkie ogniska), spowodowany ograniczonym przeciekiem z mikroaneuryzmatów lub rozlany, obejmują znaczną część tylnego bieguna, związany z załamaniem bariery wewnętrznej krew-siatkówka i uogólnionym przeciekiem z naczyń. Niekiedy permanentny obrzęk rozlany prowadzi do trwałego, cystowatego uniesienia siatkówki wokół dołka, co nazywamy obrzękiem torbielowatym plamki. Ten typ zmian widoczny jest podczas angiografii fluoresceinowej (ang. fluoresceine angiography, FA) jako charakterystyczny objaw ?płatków kwiatu? i ma złe rokowanie, co do możliwości poprawy widzenia po leczeniu. Kliniczny podział DME rozróżnia obrzęk znamienny klinicznie oraz nie znamienny klinicznie. Różnica polega na lokalizacji obrzęku i wiążącym się z tym ryzykiem pogorszenia widzenia. Obrzęk znamienny klinicznie to taki, który zlokalizowany jest w odległości ? 500 ?m od centrum strefy beznaczyniowej dołka (ang. foveal avascular zone, FAZ), bądź zajmujący obszar co najmniej 1 powierzchni tarczy nerwu wzrokowego, jeśli oddalony jest od centrum FAZ o mniej niż 1500 ?m. Objawem ułatwiającym lokalizację zmian jest obecność ognisk twardych przesięków (śród- lub podsiatkówkowe złogi złożone z glikoprotein, lipoprotein i makrofagów obładowanych lipidami, które nie mogą wchłonąć się do uszkodzonych naczyń), które zwykle otaczają obrzęk. Kolejny podział, oparty na ocenie morfologiczno-histologicznej wyróżnia, obok typowego obrzęku plamki także dodatkowe podtypy: niedokrwienny oraz trakcyjny. Obrzęk niedokrwienny, o bardzo złym rokowaniu, charakteryzuje się obecnością znacznie poszerzonej FAZ. Ten typ często współistnieje lub poprzedza PDR i jaskrę neowaskularną. Z kolei obrzęk trakcyjny łączy w sobie konsekwencje zaburzeń krążenia w siatkówce oraz mechanicznego pociągania siatkówki przez trakcje na styku ciała szklistego i plamki. Rycina 1. przedstawia zdjęcie dna oka z klinicznie znamiennym obrzękiem plamki, a ryciny 2. i 3. ? wyniki badania OCT w przypadku typowego cukrzycowego obrzęku plamki oraz obrzęku z towarzyszącą błoną nasiatkówkową.

Diagnostyka

W diagnostyce klinicznie znamiennego DME, podstawowym badaniem, niezbędnym do podjęcia decyzji o leczeniu oraz do monitorowania skuteczności, jest optyczna koherentna tomografia (ang. optical coherence tomography, OCT). Badanie to, oprócz umożliwienia oceny grubości centralnej siatkówki, pozwala na wykrycie ewentualnych trakcji szklistkowo-siatkówkowych, które mogą być wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Każdy pacjent z cukrzycą powinien, oprócz OCT, mieć wykonaną FA siatkówki. Badanie to pozwala wychwycić przypadki z postacią niedokrwienną obrzęku, w których rokowanie co do skuteczności leczenia jest gorsze oraz istnieje ryzyko rozwoju oprócz DME, także PDR. Wykonywane w trakcie FA zdjęcia obwodu siatkówki również pozwalają bowiem wykryć rozwiniętą lub zagrażającą PDR. Jedynie pacjenci z potwierdzonym lub wysokim ryzykiem uczulenia na fluoresceinę bądź z niewydolnością krążenia lub nerek nie powinni mieć wykonanego tego badania. Współczesną alternatywą jest badanie bez użycia kontrastu ? angio-OCT, jednak pozwala ono na mniej dokładną ocenę, ograniczoną tylko do tylnego bieguna dna oka.

Leczenie

Leczenie DR jest trudne i wymaga współpracy nie tylko pacjenta i okulisty, ale również wielu innych specjalistów. Podstawą jest poprawa ogólnych parametrów, jak glikemia, ciśnienie krwi, cholesterol i lipidy, parametry nerkowe czy indeks BMI. Leczenie obrzęku cukrzycowego plamki nie zawsze przynosi pożądany efekt. Wśród wykorzystywanych metod wyróżniamy: fotokoagulację laserową (FKL) ? konwencjonalną lub z zastosowaniem lasera mikropulsowego, powtarzane wstrzyknięcia doszklistkowych leków anty-VEGF, doszklistkowe podawanie sterydów, a w przypadku obrzęku trakcyjnego polecanym leczeniem jest witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego z usunięciem błony granicznej wewnętrznej siatkówki.

Fotokoagulacja siatkówki metodą konwencjonalną

Fotokoagulacja laserowa polega na wytworzeniu zmian termicznych w tkankach za pomocą promieniowania elektromagnetycznego w zakresie fal optycznych. Zastosowanie mają lasery argonowe generujące promieniowanie o długości fali w zakresie 488-524 nm lub laser neodymowy, II harmoniczna (1064 nm ? 532 nm). W przypadku standardowej fotokoagulacji siatkówki, wiązka lasera przenika przez przejrzystą siatkówkę i jest absorbowana w melanocytach nabłonka barwnikowego siatkówki (ang. retinal pigment epithelium, RPE) oraz naczyniówki. Energia ulega tu zamianie w ciepło, które promieniuje do otaczających tkanek, w tym do siatkówki neurosensorycznej, która traci swoją przejrzystość. Im wyższa temperatura w ognisku lasera, zależna od czasu trwania i mocy impulsu, tym większe zmatowienie i uszkodzenie siatkówki.

Lokalny obrzęk siatkówki, zwłaszcza w przypadku, gdy oddalony jest od FAZ, z dobrym efektem może być leczony ogniskową FKL. Obrzęk rozlany słabiej reaguje na tę metodę leczenia. Pod koniec XX wieku zespół specjalistów prowadzący wieloletnie badanie o nazwie ETDRS (ang. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) udowodnił, że FKL o wzorze szachownicy (ang. grid) pozwala co prawda w 3-letnim okresie obserwacji na stabilizację widzenia u połowy pacjentów, a poprawę u 10%, ale w kolejnych latach zwykle dochodzi do wznowy obrzęku i stopniowej utraty widzenia. Koagulacja laserem powoduje nieodwracalne uszkodzenie RPE i fotoreceptorów, dodatkowo nasilone przez wrażliwość ksantofilu plamki na światło laserowe. Prowadzi to do częściowego zaniku włókien nerwowych siatkówki i ubytków w polu widzenia. Tradycyjna FKL jest niewątpliwie metodą z wyboru w przypadku PDR, natomiast w DME uznawana jest przez niektórych badaczy za jatrogenną, ma więc wielu przeciwników, co było powodem poszukiwania bezpieczniejszych i równocześnie skuteczniejszych metod leczenia DME. Rycina 4. przedstawia zdjęcie z AF dna oka po FKL.

Fotokoagulacja siatkówki z zastosowaniem lasera mikropulsowego

Alternatywą dla konwencjonalnej FKL jest zastosowanie zabiegów wykorzystujących podprogowe parametry laserów. Uzyskuje się to przez taki dobór parametrów wiązki lasera, że temperatura w tkance wzrasta zaledwie o kilka stopni Celsjusza i nie jest możliwe zaobserwowanie przypalenia tkanki w momencie zabiegu oraz śladów jej uszkodzenia w późniejszym okresie. Czas impulsu laserowego z 100-200 milisekund skrócony jest do około 300 mikrosekund; a przerwa między kolejnymi impulsami aplikowanymi w tym samym miejscu wynosi 1700 mikrosekund, co pozwala na powrót do temperatury wyjściowej. Melanocyty ogrzewane są więc dużo krócej niż w metodzie konwencjonalnej i ciepło nie przenika z RPE do wewnętrznych warstw siatkówki, dzięki czemu zostaje ona oszczędzona. Dochodzi co prawda do uszkodzenia komórek RPE, ale dotyczy to tylko jej mitochondrium, co nie powoduje śmierci, lecz działa modulująco. Podprogowa FKL nie powoduje więc jatrogennych oparzeń i uszkodzenia tkanek, a jej skuteczność terapeutyczna, według twórców metody, jest taka sama lub lepsza od fotokoagulacji ponad progowej. Początkowo stosowano do tego typu leczenia lasery diodowe o długości fali 810 nm (pracujące w podczerwieni), a obecnie korzysta się z laserów o długości fali 577 nm (światło żółte), która nie jest absorbowana przez ksantofil plamki. Fotokoagulacja siatkówki z użyciem mikropulsów laserowych jest metodą stosunkowo młodą. Początkowe doniesienia naukowe na temat jej skuteczności były bardzo obiecujące, ale obecnie pojawia się coraz więcej informacji, że nie jest to idealna metoda, gdyż wymaga wielokrotnych zabiegów i nie przynosi lepszych efektów niż doszklistkowe podawanie leków anty-VEGF.

Doszklistkowe iniekcje leków anty-VEGF

Podwyższony poziom VEGF stwierdzany w oczach chorych na cukrzycę ma ogromne znaczenie w patogenezie DR. Jest to czynnik mitogenny, odpowiedzialny za rozwój PDR oraz pro obrzękowy, odpowiedzialny za wystąpienie DME. Doszklistkowe podawanie leków anty-VEGF w leczeniu retinopatii cukrzycowej może więc przynieść wiele korzyści. Doniesienia o wynikach leczenia PDR lekami anty-VEGF mają raczej charakter kazuistyczny, gdyż podstawową metodą postępowania jest w tych przypadkach panfotokoagulacja w monoterapii lub w połączeniu z witrektomią. Niewątpliwie jednak większość chirurgów szklistkowo-siatkówkowych skłania się ku podawaniu w krótkim czasie przed witrektomią (kilka dni) pojedynczej dawki leku anty-VEGF w celu stłumienia aktywności proliferacji naczyniowych na styku siatkówki i ciała szklistego.

Z kolei w DME, leczenie anty-VEGF jest obecnie postępowaniem preferowanym. Wiele badań klinicznych potwierdziło skuteczność tej terapii oraz jej zdecydowaną wyższość w stosunku do wyników laseroterapii. Metoda wymaga jednak dużych nakładów finansowych, prężnych ośrodków okulistycznych oraz przede wszystkim ścisłej współpracy z pacjentem, gdyż leczenie jest długotrwałe. Zastosowanie mają trzy leki anty-VEGF, przy czym dwa z nich są zbyt kosztowne, aby stosować leczenie refundowane przez NFZ w ramach jednorodnych grup pacjentów (JGP), a jak dotąd nie wprowadzono leczenia w ramach programu lekowego. Z kolei trzeci lek, nie zarejestrowany w okulistyce, może być stosowany tylko w systemie ?off label?. Najdłużej stosowany jest fragment przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw VEGF ? ranibizumab, który powinien być podawany (w dawce 0,5 mg-50 ?l) w powtarzanych co miesiąc wstrzyknięciach do ciała szklistego, do czasu uzyskania maksymalnej poprawy ostrości wzroku i cofnięcia się obrzęku. W praktyce oznacza to podanie co najmniej 3 dawek leku. Kolejne podania uzależnione są od wznowy obrzęku siatkówki, co wymaga kontroli co 4 lub więcej tygodni w zależności od decyzji lekarza. System ten nazywa się pro re nata (PRN). W pierwszym roku leczenia średnia liczba iniekcji wynosi około ośmiu. Drugim lekiem jest białko fuzyjne zawierające dwa receptory dla VEGF, wiążące 2 cząsteczki tej substancji ? aflibercept, którego jednorazowa dawka to 2 mg (również w objętości 50 ?l). W przypadku tego preparatu zaleca się podanie, niezależnie od aktywności obrzęku, 5 dawek w odstępach 1 miesiąca, a następnie co 2 miesiące do końca pierwszego roku leczenia, co łącznie daje również około 8 zastrzyków. Oba leki, ranibizumab i aflibercept, w drugim roku stosowane są zgodnie z aktywnością choroby i decyzją lekarza prowadzącego w systemie PRN. Trzeci ze stosowanych leków to bewacizumab ? pełne przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw VEGF. Jest to lek stosowany w schemacie podobnym jak ranibizumab, przez analogię do wyników badania porównującego te dwa leki stosowane w innym schorzeniu ? zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem. Skuteczność przeciwobrzękowa leków anty-VEGF została zilustrowana na rycinach 5. i 6. ? widoczne są skany OCT przed i po podaniu leku. Procedura podawania iniekcji doszklistkowych wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. Do rzadkich, ale ciężkich działań należą: zapalenie wnętrza gałki ocznej (infekcyjne lub jałowe), odwarstwienie siatkówki, wylew krwi do wnętrza gałki ocznej lub uszkodzenie soczewki.

Doszklistkowe iniekcje sterydów

W patogenezie DME, podobnie jak w przypadku obrzęku wtórnego do zakrzepu naczynia żylnego siatkówki, obok pro obrzękowego działania VEGF, istotną rolę gra kaskada procesu zapalnego. Leczenie przeciwzapalne przynosi więc korzystny efekt w DME. Preferowane jest oczywiście leczenie miejscowe, pozbawione ogólnoustrojowych efektów ubocznych. Niesterydowe leki przeciwzapalne nie są dostępne w postaci doszklistkowej, a w postaci kropli mają ograniczoną dostępność do siatkówki, więc są uważane raczej za leczenie wspomagające. Przewagę mają więc leki sterydowe. Dostępne są 3 leki: bardzo drogie (nierefundowane przez NFZ) preparaty w postaci o przedłużonym działaniu ? dexamethason lub fluorocinolon (działające odpowiednio około 5 miesięcy i około 18 miesięcy) oraz tańszy ? octan triamcinolonu (którego działanie trwa do 3-4 miesięcy) stosowany ?of label? w zastrzykach doszklistkowych. Wszystkie leki sterydowe mają dość istotne działania niepożądane, do których należą: często rozwijająca się zaćma oraz dość częsta jaskra posterydowa. O ile pierwsze z tych powikłań nie dotyczy oczu pseudosoczewkowych, to drugie może wystąpić u każdego pacjenta. Leczenie ma wielu zwolenników, głównie z powodu dłuższych odstępów między zastrzykami, ale porównując wyniki iniekcji doszklistkowych leków anty-VEGF i sterydów, te pierwsze są dużo bardziej skuteczne.

Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego

Pacjenci, u których w badaniu OCT, oprócz typowego obrzęku cukrzycowego, widoczna jest wyraźna trakcja ciała szklistego w okolicy plamki, powodująca dodatkowe upośledzenie widzenia, mogą być leczeni chirurgicznie. Zalecane postępowanie to witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (ang. pars plana vitrectomy, PPVE). Zabieg polega na wycięciu ciała szklistego i usunięciu, częstych u chorych z cukrzycą, patologicznych połączeń ciała szklistego z centralną siatkówką, czemu w większości przypadków towarzyszy też usunięcie błony granicznej wewnętrznej siatkówki. Na zakończenie PPVE, w zależności od stopnia nasilenia zmian w plamce oraz na obwodzie siatkówki, można wykonać FKL oraz zastosować tamponadę powietrzem lub rozprężającym się gazem. Należy pamiętać, że wycięcie ciała szklistego powoduje w przypadku późniejszego nawrotu obrzęku plamki mniejszą skuteczność leczenia anty-VEGF, gdyż zmianie ulega farmakokinetyka podanego leku.

Podsumowanie

Retinopatia cukrzycowa to schorzenie, które uwarunkowane jest zwykle złym stanem ogólnym pacjenta, co powoduje, że leczenie nie zawsze jest skuteczne i satysfakcjonujące zarówno dla chorych, jak i dla lekarzy. Stale rozwijane metody terapeutyczne na szczęście przynoszą całkiem dobre wyniki i wielu pacjentów może korzystać z użytecznej ostrości wzroku przez wiele lat.
Nie należy jednak zapominać, że cukrzyca to choroba, która niszczy wiele organów i w związku z tym dobry wynik leczenia tej choroby i jej powikłań to sukces pacjenta, jego rodziny i wielu specjalistów.

Artykuł Cukrzycowy obrzęk plamki ? aktualne standardy postępowania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Idealny zabieg chirurgii refrakcyjnej

Celem jest:
?    uzyskanie odpowiedniej i przewidywalnej pooperacyjnej refrakcji (poprawa ostrości widzenia),
?    zwiększenie poczucia kontrastu (poprawa jakości widzenia),
?    długoterminowa stabilność refrakcji,
?    brak powikłań, w szczególności zmniejszenie do minimum zjawisk typu halo i glare oraz jak najlepsze widzenie zmierzchowe/nocne.

Badania przedoperacyjne

?    najlepsza ostrość wzroku skorygowana okularami przed i po porażeniu akomodacji,
?    pomiar szerokości źrenicy  warunkach skotopowych,
?    topografia rogówki,
?    ocena aberracji w układzie optycznym,
?    pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
?    badanie przedmiotowe przedniego i tylnego odcinka oka.

Indywidualizowane zabiegi laserowej chirurgii refrakcyjnej

?    w oparciu o topografię rogówki (topography-guided) mają na celu uzyskanie gładkiej asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie,
?    w oparciu o analizę aberracji wyższego rzędu ? wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided) mają na celu spłaszczenie aberracji,
?    połączone z korekcją wady sferyczno-cylindrycznej.

Zabiegi ?topography-guided?

?    wykorzystują informację pochodzącą z pomiarów przedniej powierzchni rogówki
?    celem zabiegu jest zmiana powierzchni na taką o idealnym kształcie, korygując jednocześnie istniejącą wadę sferocylindryczną,
?    skorygowanie niedoskonałości (będących przyczyną aberracji) rogówkowych ma zasadniczy wpływ poprawę właściwości refrakcyjnych całego układu optycznego oka.

Zastosowanie zabiegów ?topo-guided?

?    zdecenterowane ablacje,
?    poszerzenie strefy optycznej,
?    nieregularny astygmatyzm,
?    wady po keratoplastyce,
?    procedury łączone w stożku rogówki z cross-linkingiem (CXL),
?    jatrogenne ektazje po LASIK procedury połączone z CXL,
?    zmiany rogówki pourazowe lub pozapalne
?    stan po keratotomii radialialnej (RK).

Badania topografii rogówki

?    systemy oparte na krążku Placido
?    analizatory przedniego odcinka wykorzystujące szczeliny skanujące (Orbscan Iiz*) kamerę Scheimfluga (Galilei*, Pentacam, TMS-5*, Oculyzer)
?    OCT (Visante, SS-1000 CASIA) łuk skanujący z ultradźwiękami o bardzo wysokiej częstotliwości   (Artemis 3).

* systemy hybrydowe z krążkiem Placido

Pomiar aberracji
?    czujnik Hartmanna-Shacka (WASCA, Zywave II, WaveScan WaveFront System, LadarWave)
?    metoda śledzenia promienia. (ang. ray tracing) / (iTrace).
?    metoda Tscherninga (Analyzer).
?    monochromatyczne aberracje wyższego rzędu
?    opis wady w postaci dwuwymiarowej mapy aberracji (wielomiany Zernicka).

Ograniczenia metod pomiarowych:
Pomiary wykonywane są w określonym punkcie czasu, zatem mają charakter statyczny
(vs. dynamiczny układ optyczny oka: wpływ oświetlenia/szerokości źrenicy i stanu akomodacji).

Zastosowanie zabiegów ?wavefront-guided?

REOPERACJE!
Na wartość pooperacyjnych aberracji rogówki = dokładność techniki mają wpływ liczne czynniki m.in.: procesy gojenia, jakość wykonywanej ablacji, rodzaj zabiegu (np. wytwarzanie płatka rogówki), zaburzenia filmu łzowego. Nie ma dowodów na to, że zastosowanie zabiegu indywidualizowanego w oparciu o analizę aberracji niesie ze sobą większe korzyści w porównaniu do procedur standardowych w przypadku pierwotnych operacji.

Laserowe zabiegi indywidualizowane ?topography-guided? w porównaniu do ?wavefront-guided?

Korzyści procedur ?topo-guided?
Możliwość przeprowadzenia w przypadkach, w których pomiary aberracji są niewykonalne, np. zmętnienia rogówki lub innych ośrodków optycznych, znacznego stopnia nieregularności rogówki. Profil ablacji zachowuje lub poprawia fizjiologiczny asferyczny kształt rogówki.

Wady procedur ?topo-guided?
Podczas zabiegu nie są uwzględniane dane z innych ośrodków optycznych oka, co potencjalnie może się wiązać z mniejszą przewidywalnością pooperacyjnych wyników refrakcji.

Opis przypadków
Wszyscy pacjenci byli operowani w CMO LASER w Warszawie. Wykorzystano system CRS Master i laser MEL 80.

CRS Master
Wavefront Supported Customized Ablation WASCA (czujnik Hartmanna-Shacka)
Topography Supported Customized Ablation TOSCA (ATLAS)

Badania topografii rogówki

ATLAS Corneal Topographer (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), bezkontaktowy topograf oparty na krążku placido, tworzy cyfrową informację dotyczącą przedniej powierzchni rogówki.
ATLAS 9000 wyświetla na powierzchnię rogówki i analizuje odbite od niej dane pochodzące z 22 krążków placido wykorzystuje niewidzialne światła podczerwone o długości fali 950 nm.

WNIOSKI

?  Laserowe procedury refrakcyjne indywidualizowane w oparciu o topografię rogówki prowadzą do znaczącego zmniejszenia astygmatyzmu i poprawy widzenia (UCVA) w oczach z nieregularnym astygmatyzmem
?  Niezależnie od zastosowanej techniki wyniki będą zależały od złożoności problemów refrakcyjnych i nieregularności powierzchni rogówki
?  Głębokość ablacji będzie zależała od zastosowanego leczenia
?  Laserowe procedury refrakcyjne indywidualizowane w oparciu o topografię rogówki  są wysoce skuteczne w pierwotnych zabiegach, do reoperacji korzystniejsze może być zastosowanie zabiegów indywidualizowanych w oparciu o analizę czoła fali co daje bardziej przewidywalne wyniki refrakcyjne i oszczędność tkanki.

tekst:
Dr N. Med. Justyna Izdebska 1,2,
Dr hab. Med., Prof. nadzw. CMKP Iwona Grabska-Liberek 1,3
1. Centrum Mikrochirurgii Oka LASER, Warszawa
2. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WUM
3. Klinika Okulistyki CMKP, Warszawa

Artykuł Indywidualizowane zabiegi laserowej chirurgii refrakcyjnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Historia fakoemulsyfikacji, która swój początek ma w roku 1967, to historia ciągłych ulepszeń, stosowania nowych technik operacyjnych, nowych materiałów, udoskonalania implantów wewnątrzgałkowych oraz ciągły wyścig przemysłu w opracowywaniu coraz doskonalszych fakoemulsyfikatorów. W 2008 roku do historii fakoemulsyfikacji dopisano nowy rozdział, rozpoczynając wykorzystywanie lasera femtosekundowego.

Unowocześnienia w systemie do fakoemulsyfikacji

Zastosowane rozwiązania techniczne w systemie do fakoemulsyfikacji CENTURION? pomagają chirurgowi w optymalizacji istotnych etapów operacji zaćmy. Dzięki zastosowaniu systemu kontroli cyrkulacji płynów Active Fluidics? aparat aktywnie dostosowuje wielkość przepływu do zmieniających się warunków w oku, co zapewnia większą stabilność komory przedniej podczas całej operacji.

Nowe  końcówki fakoemulsyfikatora Balanced tip 30° i 45° pozwalają na operowanie nawet bardzo twardych zaćm z zastosowaniem mniejszej energii ultradźwiękowej, bez blokowania tipa materiałem soczewkowym, co zmniejsza negatywny wpływ operacji na śródbłonek rogówki. Zautomatyzowany system wszczepiania soczewki AutoSert? pozwala na płynniejsze wszczepianie implantu, w bardziej kontrolowany sposób.

Nowy system do fakoemusyfikacji zaćmy centurion

Laser femtosekundowy

Laser femtosekundowy LenSx? jest urządzeniem, które podczas wstępnych etapów operacji zaćmy zastępuje ręce chirurga. Precyzyjnie wykonuje nacięcia rogówki o zaplanowanej architekturze, wycina kapsuloreksję o idealnym kształcie, precyzyjnie odmierzonej wielkości i idealnie wycentrowaną. Zmiękcza jądro soczewki, wykonując fragmentację wstępną, co pozwala na efektywne zmniejszenie energii ultradźwiękowej stosowanej przy operacji oraz na skrócenie czasu zabiegu.

Soczewki Advanced Technology, tzw. Premium

Nowoczesne soczewki wewnątrzgałkowe z grupy premium to zawansowane produkty medyczne, pozwalające pacjentom po operacji zaćmy uzyskać zdecydowaną poprawę warunków wzrokowych.

Soczewki wieloogniskowe, poprzez zastosowanie nowoczesnych rozwiązań optycznych, pozwalają pacjentom na uzyskanie bardzo dobrej ostrości wzroku  do dali i bliży, a w przypadku soczewek trójstrefowych także do odległości pośrednich. Po operacji zaćmy z wszczepieniem soczewki wieloogniskowej, pacjenci często uzyskują pełną niezależność od okularów.

Soczewki toryczne umożliwiają, podczas operacji zaćmy, korekcję istniejącego, nawet dużego, regularnego astygmatyzmu rogówkowego.

WNIOSKI

?  Zastosowanie fakoemulsyfikatora Centurion i lasera femtosekundowego wraz z systemem współpracujących urządzeń istotnie poprawia bezpieczeństwo operacji
?  Korzyści wynikające z użycia nowych technologii pozwalają na minimalizację ryzyka uszkodzenia nerwu wzrokowego oraz komórek śródbłonka rogówki
?  Zastosowanie soczewek premium pozwala na zapewnienie pacjentom wysokiego standardu życia po operacji zaĆmy i uniezależnienie się od korekcji okularowej

Artykuł Nowoczesne techniki w chirurgii zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Szaflikiem, pomysłodawcą i dyrektorem Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego i prof. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ojciec: znany i szanowany profesor okulistyki, wieloletni konsultant krajowy, oraz syn: również znany i szanowany profesor okulistyki, obecnie kierownik katedry i kliniki, którą przez wiele lat kierował ojciec. Jak to się stało, że syn poszedł w ślady ojca?

Prof. Jerzy Szaflik: Jest tradycją, która sięga czasów Babilonu i starożytnej Grecji, zgodnie z którą syn kowala był kowalem, a syn medyka ? medykiem. Oczywiście, w życiu bywa różnie, jednak nie można o tej tradycji zapominać. Moja żona, Hanna jest lekarzem. Kiedy syn był mały, słuchał naszych rozmów, które były poświęcone medycynie. W domu ciągle mówiło się o zabiegach, pacjentach. Wielu rzeczy często w ten sposób miał okazję się nauczyć. Jednak wybór studiów, a potem specjalności, choć wynikał z pewnej tradycji i pewnego zasłuchania w domu, był wyborem syna.

Gdy zdecydował się na okulistykę, wcale nie byłem przekonany, że to jest dobre rozwiązanie. Oczywiście, nie odradzałem mu tego, ale też nie rekomendowałem. Mówi się, że jak człowiek kocha to, co robi, to nie pracuje, bo ma taką satysfakcję, że praca przestaje być uciążliwa. Może jest pewna przesada w tej ocenie, jednak widzę, że Jacka fascynuje ta praca tak samo jak mnie. Obydwaj jesteśmy zadowoleni z tego, co robimy.

Prof. Jacek Szaflik: Rodzice nie wywierali na mnie nacisku, uważali, że każdy zawód, wykonywany dobrze, jest wartościowy, ważne, by mieć do niego jak najwięcej serca i pasji. Na początku zastanawiałem się nawet nad wyborem innego rodzaju studiów, ale ponieważ obydwoje rodzice są lekarzami, to w pewnym momencie zrozumiałem, że trudno mi wyobrazić sobie, że nie będę miał niczego wspólnego z medycyną. Jeśli chodzi o wybór specjalizacji, to jeszcze zanim zacząłem studiować, już uważałem, że okulistyka jest królową medycyny. Podczas studiów żadna specjalność ? może poza neurochirurgią ? nie zafascynowała mnie tak bardzo jak okulistyka. To specjalność łącząca bardzo precyzyjne czynności chirurgiczne, mikrochirurgię, terapię farmakologiczną. Oko jest w pewnym sensie zwierciadłem duszy. Ale też stan dna oka jest w dużej mierze zwierciadłem stanu ogólnego organizmu. Okulistyka jest niezwykle fascynującą specjalnością, a wzrok ? najważniejszym zmysłem. Reszta medycyny wypadała bardzo szaro przy okulistyce. Na pewno na mój wybór miało wpływ to, że pierwszą moją operację okulistyczną widziałem nie na studiach, tylko znacznie wcześniej w domu, na filmie wideo, który przyniósł ojciec.

Profesor nie zostawiał problemów okulistyki w szpitalu, opowiadał o nich w domu?

Prof. Jacek Szaflik: Był i jest tytanem pracy. Ojcu udało się zarazić mnie tą niezwykłą pasją do leczenia wzroku.

Rodzice dużo rozmawiali w domu o medycynie?

Prof. Jacek Szaflik: Mama jest lekarzem chorób zakaźnych, hepatologiem. Przyznam, że nadal w różnych sytuacjach ogólnomedyczych zdarza mi się zasięgać jej opinii. I są to zawsze naprawdę trafne spostrzeżenia, rady, wynikające z wielu lat praktyki, w specjalności znacznie szerszej niż okulistka, zajmującej się całym pacjentem.

Mieć znanego ojca-okulistę tu ułatwienie, utrudnienie, a może wyzwanie?

Prof. Jerzy Szaflik: Z jednej strony ułatwienie, z drugiej ? utrudnienie. Na pewno działa na Jacka pewna określona presja, potrzeba bycia dobrym specjalistą. Początkowo Jacek specjalizował się poza kliniką, jednak w tej chwili przejął dużą katedrę i klinikę, kieruje nią, ma swoje osiągnięcia. Jestem zadowolony i dumny z syna. Myślę, że jemu też dobrze się ze mną współpracuje. Oczywiście, nic nie jest wieczne, wiadomo, że trzeba dostrzec ten moment, kiedy zmienia się zakres odpowiedzialności.

Prof. Jacek Szaflik: Ułatwienie, utrudnienie, wyzwanie ? wszystko to razem po trochu. Dużej części wiedzy, podejścia do pacjenta, etyki lekarskiej nauczyłem się od Ojca. Łatwiej to przyjąć, kiedy wynosi się to z domu. Druga sprawa: nazwisko zobowiązuje. Przez inne osoby szybciej byłem postrzegany jako poważny lekarz. Zawsze zdawałem sobie sprawę z tego, że moje poczynania zawodowe będą baczniej obserwowane przez innych.

Mówi się, że w medycynie ważny jest mistrz. Ojciec jest dla Pana takim mistrzem?

Prof. Jacek Szaflik: Możliwość zapytania się przez cały okres życia zawodowego jest niezwykle ważna. Mogę powiedzieć, że miałem to szczęście, że zawsze mogłem ? i mogę ? poradzić się Ojca, który ma ponad kilkudziesięcioletnie doświadczenie i ogromną wiedzę. Muszę zresztą dodać, że w sensie zainteresowań okulistycznych rodzina nadal się powiększa, ponieważ moja żona Marta też jest okulistą. Choć zajmujemy się diagnostyką i leczeniem nieco innych części oka: moje zainteresowania to głównie leczenie rogówki, soczewki, jaskra oraz mikrochirurgia. Żonę najbardziej fascynują choroby siatkówki i jej części najważniejszej dla dobrego widzenia ? plamki.

Syn stara się kontynuować to, co Pan robił?

Prof. Jerzy Szaflik: Okulistyka bardzo się zmienia, wiele rzeczy jest kontynuowanych, natomiast jest też wiele nowych, których pewnie ja bym już nie wprowadził, a wierzę w to, że Jackowi się uda. Postęp w okulistyce jest olbrzymi. Jacek jest typem naukowca, człowiekiem bardzo zaangażowanym w działalność naukową, w tworzenie nauki, budowanie warsztatu badawczego ? poza tym ma lepsze przygotowanie ? uzyskiwał szlify w tym zakresie w dobrych ośrodkach amerykańskich i europejskich, gdzie odbywał staże. Moje kontakty z okulistyką europejską były bardzo późne. Zaczynałem od kontaktów z ośrodkami radzieckimi, sporo czasu na początku swojej kariery spędziłem u prof. Fiodorowa. Na tamte czasy była to bardzo nowoczesna szkoła.

W jaką stronę obecnie zmierza okulistyka? Gdzie widać największy postęp w ostatnich latach?

Prof. Jacek Szaflik: Ogromny postęp widać w technikach mikrochirurgicznych, coraz lepsze są implanty wewnątrzgałkowe, soczewki korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe, wszczepiane przy okazji operacji zaćmy. Przykładem coraz bardziej nowoczesnej techniki w trakcie operacji zaćmy jest laser femtosekundowy, dzięki któremu operacje zaćmy są coraz bezpieczniejsze. Pewne czynności wykonywane ręką chirurga mogą być zastąpione przez precyzyjne cięcia zaprogramowanego lasera femtosekundowego. Dzięki temu otwarcie soczewki i tzw. kapsuloreksja jest powtarzalna i zawsze dobrze scentrowana. Z zastosowaniem lasera zmiękczamy jądro soczewki przed jej upłynnieniem i dalszymi etapami fakoemulsyfikacji, dzięki czemu ilość energii dostarczanej do oka podczas operacji zostaje zredukowana o około 50 proc. Przekłada się to na większe bezpieczeństwo dla tkanek oka, śródbłonka rogówki i dla innych tkanek otaczających. Laser femtosekundowy ma szczególne zastosowanie w przypadkach trudnych, niestandardowych, kiedy jest np. osłabiony aparat więzadłowy soczewki, lub pacjent ma słabszy śródbłonek rogówki, tzw. dystrofię Fuchsa. Bardzo dobrze się on też sprawdza, gdy stosujemy soczewki typu premium, korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe.

Do ogromnej zmiany doszło w terapii zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD). Dysponujemy terapią anty-VEGF, która jest w dużej mierze skuteczna, a w najbliższych latach możemy spodziewać się nowych leków o jeszcze większej skuteczności, które jeszcze uzupełnią działanie tamtych preparatów. Poprawia się też leczenie powikłań cukrzycy, np. retinopatii cukrzycowej. Zarówno w chirurgii, jak w farmakoterapii dokonał się znaczny postęp, a w kolejnych latach będzie on jeszcze większy.

Przed okulistyką nadal jednak wielkie wyzwania, jak np. przywracanie wzroku osobom, które straciły wzrok lub nigdy nie widziały. Czy jest na to perspektywa w najbliższych latach?

Prof. Jacek Szaflik: To jeszcze bardzo odległa perspektywa, ale coraz więcej mówi się o implantach bionicznych oka, protezowaniu narządu wzroku. To wielkie wyzwanie stojące przed okulistyką i w ogóle przed medycyną. Wciąż mamy choroby nieuleczalne, odbierające wzrok, na które nie mamy terapii. Myślę, że już za kilkadziesiąt lat może to się bardzo zmienić. Zastosowanie rozwijających się technologii może bardzo wspomóc, byśmy mogli niewidomym przywracać wzrok.

Wyzwaniem są jednak nie tylko choroby prowadzące do utraty wzroku, ale też do pogorszenia jakości życia, jak choćby fizjologicznie występująca z wiekiem prezbiopia. Mamy coraz lepsze soczewki wieloogniskowe ? okularowe, kontaktowe czy do wszczepiania wewnątrzgałkowego ? ale mimo to wciąż nie ma w pełni satysfakcjonującego rozwiązania dla osób, którym w ten sposób pogarsza się jakość życia. Nie wiem, co przyniosą następne lata, ale na pewno okulistyka jest specjalnością, w której dużo się dzieje. Poza tym jest to specjalność, w której często możemy efektywnie leczyć pacjenta, a to cieszy lekarza, bo widać efekty jego pracy.

Polska okulistyka na tle okulistyki światowej: czy jesteśmy na tym samym poziomie?

Prof. Jerzy Szaflik: Tu jest poważny problem. Jest ogromny postęp w okulistyce, mikrochirurgii, wykonuje się zabiegi z użyciem aparatury pozwalającej na powiększenie obrazu operowanego, co stworzyło zupełnie nową jakość. W latach 1991-2012 polska okulistyka bardzo mocno się rozwijała. Natomiast ostatnie lata ? w mojej opinii ? przyniosły stagnację polskiej okulistyki, wynikającą ze złego jej rozumienia przez decydentów. Polska okulistyka w ostatnim czasie traci. Środki na nią są zaniżane, koszt procedur jest zaniżany, a to uderza przede wszystkim w pacjentów. Jeśli nic się nie zmieni, niedługo przestaniemy być porównywalni z okulistyką europejską, zaczniemy się cofać. Okulistyka, jak cała medycyna, wymaga nakładów. Jeśli będziemy obniżać wyceny procedur w okulistyce, to będzie konieczne oszczędzanie np. na oprzyrządowaniu, sprzęcie, na sztucznych soczewkach, płynach, aparatach ? będą one coraz gorszej jakości, coraz starsze, mniej nowoczesne. Nie będzie nas stać na innowacje. W ostatecznym rozrachunku straci pacjent.

Kilka dni temu wiceminister Krzysztof Łanda powiedział, że obniżenie wycen procedur operacji zaćmy wyszło na dobre, gdyż wykonuje się obecnie więcej niż przedtem operacji zaćmy. Uznał to za sukces.

Prof. Jerzy Szaflik: Skutki obniżania wycen zaczną jednak z czasem coraz mocniej odczuwać pacjenci. Nie można obniżać wycen bez skutków. To nie jest prawda, że procedury okulistyczne są dobrze płatne.

Ministerstwo szykuje zmianę polegającą na tym, że pacjent będzie mógł dopłacać np. do lepszych soczewek po operacji zaćmy. To dobra zmiana?

Prof. Jerzy Szaflik: Nie wiemy jeszcze, jak to będzie wyglądać, ale zapewne jest to ruch w dobrą stronę, który stworzy pewną dostępność do wyższej jakości soczewek. To jednak nie zmienia postaci rzeczy, że nakłady na okulistykę od 2012 r. z roku na rok się zmniejszają. To przyniesie negatywne skutki.

Gdy rozmawialiśmy przed rokiem mówił Pan, że pacjenci długo czekają na leczenie AMD, a zbyt długie oczekiwanie może spowodować nawet utratę wzroku. Czy coś się poprawiło?

Prof. Jerzy Szaflik: Wprowadzono program lekowy leczenia AMD, na który bardzo oczekiwali zarówno lekarze, jak pacjenci. Jak na razie jego efektywność nie została jeszcze oceniona. Już niedługo jednak będziemy mogli ? w oparciu o dane ? wypowiadać się o jego pozytywnych i negatywnych skutkach. Na dziś nie wydaje się, by dostęp do leczenia iniekcjami doszklistkowymi istotnie się poprawił. Niewątpliwie kierunek był bardzo dobry, natomiast o skuteczności programu, w sensie poprawy dostępności do leczenia, trzeba będzie dopiero się przekonać.

Prof. Jacek Szaflik: Niektóre nowoczesne metody lecznicze nie mogą być stosowane ze względu na ograniczenia finansowe. Przykładem są choroby neowaskularne, bo nie tylko AMD leczymy lekami przeciw nowotworzeniu naczyń, czyli inhibitorami czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (anty-VEGF). Na takiej terapii mogłoby też zyskać wielu pacjentów np. z powikłaniami cukrzycy dotykającymi wzroku, którzy w tej chwili nie mogą być leczeni ze względu na niedostatki finansowania.

A jeśli chodzi o oczekiwanie na przeszczepienie rogówki ? czy pod tym względem coś się poprawiło?

Prof. Jacek Szaflik: Kolejka jest coraz większa, coraz dłużej oczekuje się na przeszczepienie.

Prof. Jerzy Szaflik: Z roku na rok tych zabiegów wykonuje się coraz mniej, a potrzeby są coraz większe. Dlatego kolejki zwiększają się, zamiast się skracać.

Prof. Jacek Szaflik: Cały czas problemem jest brak dostatecznej liczby tkanek do przeszczepień. Brakuje systemowego rozwiązania, które wspierałoby pobranie tkanek.
W dniach 2-4 czerwca w Mikołajkach odbywa się niezwykła konferencja: Katamarany 2016. Prof. Jerzy Szaflik jest przewodniczącym komitetu organizacyjnego, a prof. Jacek Szaflik ? komitetu naukowego. Czym ta konferencja będzie się różnić od innych?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy połączyć naukę z praktyką, by znaczącą część konferencji poświęcić prezentacjom przypadków klinicznych z różnych ośrodków Polski. Przypadki kliniczne są cennym uzupełnieniem EBM, którą najczęściej zajmujemy się podczas konferencji. Jednocześnie jedną z głównych sesji poświęcimy zagadnieniom postępów w medycynie, nie tylko w okulistyce. Chcemy oddać czas wybitnym autorytetom innych specjalności.

Taki pomysł przyszedł mi do głowy kilka lat temu, gdy byłem członkiem jury festiwalu Filmów Medycznych na Zamku w Rynie. Miałem możliwość zapoznania się z filmami dotyczącymi różnych dziedzin medycyny. Wyszedłem z festiwalu z poczuciem, że od czasu, gdy skończyłem studia, wiele się zmieniło, jeśli chodzi o inne dziedziny medycyny, a ja o tym nie wiem. Stąd przekonanie, że warto koleżankom i kolegom okulistom przybliżyć zmiany, jakie dokonały się w innych specjalnościach. Na Katamaranach będzie np. wykład prof. Henryka Skarżyńkiego na temat postępów w leczeniu zaburzeń słuchu i implantów ślimakowych, wykład doc. Izabeli Domitrz, neurologa, dr. Lubomira Lembasa chirurga plastycznego, dr. Marcina Ambroziaka, specjalisty medycyny estetycznej. Motywem przewodnim jest to, że medycyna to nie tylko okulistyka, a głowa to nie tylko oko.

Spełnia się marzenie pacjentów: lekarze będą patrzeć na nich całościowo?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy dać lekarzom okulistom szerszą perspektywę. Mieliśmy wiele zgłoszeń do programu naukowego, jak również wiele zgłoszeń uczestników. Zainteresowanie jest duże, a program wydaje się atrakcyjny i inspirujący. Ciekawa też będzie wideokonferencja, podczas której chirurdzy będą pokazywali kilkuminutowe filmy z komentarzami. Prezentacje mają pokazać, jak wygląda współczesna chirurgia okulistyczna.

Prof. Jerzy Szaflik: Cieszę się, że udaje się nam tę konferencję zorganizować. Mam nadzieję, że lekarzom okulistom sprawi ona nie tylko przyjemność, ale też bardzo na tym zyskają.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko to zwierciadło duszy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Krytyczne niedokrwienie kończyny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad.

Chirurgia witreoretinalna (corpus vitreum ? ciało szkliste, retina ? siatkówka) to mikrochirurgia opracowująca ciało szkliste i siatkówkę. Wykorzystuje ona procedurę witrektomii tylnej przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana vitrectomy, ppVe).

Pierwsza witrektomia

W 1968 roku Kasner po raz pierwszy wykonał witrektomię techniką otwartej gałki ocznej. Za pomocą nożyczek i spongostanu wyciął ciało szkliste przez otwór źreniczny po uprzednim przyrąbkowym odcięciu rogówki. Witrektomia w systemie zamkniętym ? bezpośrednio przez część płaską ciała rzęskowego wiąże się z nazwiskami: R. Machemera, Klotiego i O?Malleya. R. Machemer jest uznawany za ojca chirurgii witreoretinalnej. Jego zasługą było powstanie Vitreous Infusion Suction Cutter (VISC) ? witrektomu sprzężonego z systemem aspiracji  i infuzji. Następnie wraz z Dousvasem opracował RotoExtractor ułatwiający aspirację ciała szklistego.

Narzędzia i metody

Obecnie funkcjonują dwa systemy witrektomijne ? pompa venturi i pompa perystaltyczna. Niegdyś niskoobrotowy nóż witrektomijny, obecnie został zastąpiony wysokoobrotowym (do 8 tys. cięć/min), który umożliwia chirurgowi bezpieczne wycięcie ciała szklistego i opracowywanie powierzchni siatkówki. Początkowo technika ppVe polegała na wycięciu ciała szklistego i podaży płynu infuzyjnego do gałki ocznej przez jedną sklerotomię, a do oświetlenia wnętrza oka wykorzystywano światło biomikroskopu. W 1972 roku Parel i Machemer opisali zastosowanie światłowodu jako źródła oświetlenia śródoperacyjnego, wprowadzając do techniki operacyjnej system wewnętrznego oświetlenia struktur wnętrza gałki ocznej. Początkowo światłowód był zintegrowany z końcówką witrektomu, a następnie stanowił oddzielne narzędzie.

Efektem wciąż trwających prac nad systemem oświetleniowym było powstanie w osiemdziesiątych latach XX wieku systemu MIS (multiport iluminating system). Tworzyło go kilkanaście światłowodów umieszczonych w prowadnicy i dających światło o szerokim kącie oświetlenia. W 2002 roku Horiguchi stworzył układ optyczny z przystawką OFFISS (Optical Fiber-free Intravitreal Surgery System). Zapewniał on dwa rodzaje oświetlenia: współosiowe i poziome szczelinowe oraz umożliwiał wgląd w dno oka aż do 70 stopni. Obecnie preferowana jest metoda oświetlenia wnętrza gałki ocznej za pomocą zintegrowanego systemu infuzji z włóknem światłowodu xenonowego. Poszukiwania wciąż nowych systemów oświetlenia wnętrza gałki ocznej podczas zabiegu witrektomii miały na celu znalezienie źródła światła najbezpieczniejszego dla tkanek oka, komfortowego dla chirurga oraz umożliwiającego zastosowanie oburęcznej techniki (witrektomia bimanualna).

Pierwsze narzędzia stosowane podczas witrektomii były rozmiaru 17-gauge  (1,150 mm).

W 1975 roku O?Malley opisał witrektomię 20-gauge (ppVe20G) (0,89 mm) z wykonaniem trzech portów i użyciem pneumatycznego witrektomu. Technika ta stała się standardem na kolejne trzy dekady. Przełomem w ppVe był rok 2002, w którym nastała era mikrowitrektomii (ryc. 1.). Od tego czasu witrektomię 20-gauge  coraz powszechniej zastępuje bezszwowa przezspojówkowa witrektomia 25-gauge (0,5 mm), wprowadzona przez G.Y. Fujii (ryc. 2.) W 2005 roku. C. Eckardt wprowadził witrektomię 23-gauge (0,6 mm). W 2009 roku Y. Oshima opisał witrektomię 27-gauge (0,4 mm). Dzięki bezszwowej technice (ryc. 3.) zmniejszyło się ryzyko pooperacyjnych odwarstwień siatkówki, odczynów zapalnych. Skróceniu uległ czas zabiegu oraz pooperacyjny okres rehabilitacji pacjenta. Czas gojenia się sklerotomii po technice 20-gauge wynosi 6-8 tygodni, gdy sklerotomii, po bezszwowej 25 G ppVe 2 tygodnie. Wraz ze zmniejszaniem średnicy używanych podczas operacji narzędzi rozszerzał się ich asortyment, jak również sama procedura operacyjna.

W 1979 roku S. Charles wprowadził śródoperacyjną endofotokoagulację laserem xenonowym. Następnie wraz z M. Landersem i J. Fleischmanem zastosował laser argonowy podczas zabiegu witrektomii. Kolejna innowacja w laseroterapii śródoperacyjnej jest zasługą Y. Tano, który wprowadził laser diodowy. Obecnie firmy Alcon i Iridex zastosowały dla pulsacyjnych koagulacji laserowych światło o długości fali 532 nm.

W latach 80. XX wieku S. Charles stosował podczas witrektomii tamponadę ? wypełnianie gałki ocznej powietrzem, gazem rozprężającym (heksofluorek siarki, tetrafluorek węgla) lub olejem silikonowym w wymianie: płyn-powietrze, powietrze-gaz i powietrze-olej silikonowy. Przy jego współudziale powstała igła fletowa oraz injectory do podawania gazu i oleju silikonowego. S. Chang wprowadził do procedury witrektomijnej płyn perfluorokarbonowy ułatwiający chirurgiczne opracowywanie siatkówki. Umożliwiał on jej rozprostowywane, rozłożenie i stabilizację.

W latach 1999-2000 wprowadzono chromowitrektomię, czyli ppVe ze śródoperacyjnym zastosowaniem barwników. Substancje barwiące określone tkanki oka ułatwiają wizualizację struktur wnętrza gałki ocznej, których odpowiednie chirurgiczne opracowanie jest jednym z warunków osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego. Bezpieczniejsze i pewniejsze usunięcie ciała szklistego umożliwia śródoperacyjne zastosowanie triamcinolone (ryc. 4.) Błękit trypanu ułatwia lokalizację błon nasiatówkowych, a błękit brylantowy wybarwiając ILM (błonę graniczną wewnętrzną) umożliwia jej precyzyjne usunięcie (ryc. 5.) Wciąż powstają nowe preparaty barwiące struktury wnętrza gałki ocznej, mające na celu wzrost efektywności i bezpieczeństwa procedury operacyjnej oraz skrócenie jej czasu. Ostatnio pojawiły się barwniki, w których składzie znajduje się luteina. Dodawanie jej ma na celu pozyskanie filtra dla blokady szkodliwego światła niebieskiego.

Implanty siatkówkowe

Dzięki mikrowitrektomii można było podjąć prace nad protezami siatkówkowymi. W latach 2005-2009 wprowadzono implanty podsiatkówkowe, tzw. chipy Alpha-IMS (Retina Implant AG). Umieszcza się je między nabłonkiem barwnikowym a wewnętrznymi warstwami siatkówki. Procedurę tę wykorzystuje się celem poprawy widzenia w zaawansowanej choroideremii i retinitis pigmentosa (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki). W schyłkowych stadiach retinitis pigmentosa, choroby Lebera alternatywą są implanty nasiatkówkowe (implant Argus II). Od niedawna możliwe jest zastosowanie terapii genowej w leczeniu AMD (zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem) i wyżej wymienionych schorzeniach. Polega ona na wszczepieniu w nabłonek barwnikowy siatkówki wektora adenowirusa (AAV) celem naprawy zmutowanego genu. Chorzy leczeni tą metodą osiągają poprawę czułości siatkówki i niekiedy odczuwalną poprawę ostrości wzroku.

Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad. Jeszcze kilka lat temu zabiegi witreoretinalne stanowiły nieznaczny odsetek operacji okulistycznych. Postrzegane były, jako procedura ?ostatniej szansy?, zarezerwowana dla tzw. beznadziejnych przypadków. Rokowania co do poprawy widzenia po ppVe były oceniane jako złe lub niepewne. Obecnie do witrektomii kwalifikowani są pacjenci z chorobami tylnego odcinka gałki ocznej, nierzadko z pełną ostrością wzroku. Procedura ta po latach doczekała się uznania, a możliwości jej zastosowania i efekty terapeutyczne cieszą lekarzy i pacjentów.

tekst lek. Małgorzata Wojnarowska-Kucharska, lek. Agnieszka Piwowarczyk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Artykuł Postępy w chirurgii witreoretinalnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współczesna chirurgia zaćmy to nie tylko wymiana zmętniałej soczewki własnej na sztuczną, ale również precyzyjna procedura refrakcyjna korygująca współistniejące wady wzroku.

Od wszczepienia pierwszej sztucznej soczewki przez Sir Harolda Ridleya w 1949 roku w okulistyce doszło do rewolucyjnych zmian w technice operacyjnej oraz technologii produkcji soczewek wewnątrzgałkowych. Zastosowanie bezpiecznych technik operacyjnych umożliwiających wykonanie przewidywalnej operacji usunięcia zaćmy poprzez 2 mm mikrocięcie pozwala wyeliminować problem astygmatyzmu jatrogennego związany w przeszłości z zastosowaniem szwów, a także przyspiesza gojenie rany i rehabilitację pooperacyjną. Jeszcze nie tak dawno, bo 15 lat temu większość pacjentów w Polsce była operowana techniką pozatorebkowego usunięcia zaćmy z 10 mm raną operacyjną. Pacjenci byli hospitalizowani kilka dni, całkowita rehabilitacja trwała od trzech do sześciu miesięcy, a ostateczny efekt refrakcyjny był znacznie gorszy niż obecnie. Współcześnie w większości przypadków operacja zaćmy jest wykonywana w trybie chirurgii jednego dnia, a pacjenci mogą wrócić do pracy po kilku dniach lub tygodniach. Podczas usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji wszczepiane są akrylowe lub silikonowe soczewki zwijalne wprowadzane do oka przez 2 mm ranę z użyciem injectora.

Implanty

Wraz z rozwojem cywilizacji wzrastają potrzeby pacjentów oraz ich wymagania dotyczące jakości życia i ostrości wzroku po operacji zaćmy, najlepiej bez konieczności używania dodatkowych okularów.

Implanty soczewkowe stosowane w chirurgii zaćmy można podzielić na tzw. ?Standardowe? i soczewki z grupy ?Premium?. Soczewki standardowe są jednoogniskowe i pozwalają na korekcję wady sferycznej, czyli krótkowzroczności lub nadwzroczności. Po zastosowaniu soczewek standardowych pacjenci zmuszeni są do używania okularów korekcyjnych do czytania o mocy około +2,5D.

Implanty z grupy ?Premium? pozwalają dodatkowo na korekcję astygmatyzmu (soczewki toryczne) oraz starczowzroczności (soczewki multifokalne). Ponadto poprzez zastosowanie konstrukcji asferycznej redukują aberacje sferyczne i niepożądane zjawiska fotooptyczne wpływając na poprawę widzenia kontrastowego. Zastosowanie w soczewkach premium filtrów UV i światła niebieskiego stanowi profilaktykę zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem ? AMD. Choć w ciągu ostatnich 15 lat przeprowadzane były różne próby zastosowania nowych implantów torycznych i wieloogniskowych, to dopiero od kilku lat efekty ich zastosowania są bardzo dobre. Poza opisanym postępem w technice operacyjnej zwiększającym bezpieczeństwo i przewidywalność wpływ miało: wprowadzenie precyzyjnych metod kalkulacyjnych mocy implantu oraz nowe rozwiązanie w konstrukcji soczewek.

Soczewki ?Premium?:

Soczewki z filtrem UV i światła niebieskiego

Zastosowanie filtrów UV i światła niebieskiego eliminuje szkodliwą część wiązki światła wpływając ochronnie na nabłonek barwnikowy siatkówki i zmniejsza ryzyko rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, czyli najczęstszej przyczyny nieodwracalnej ślepoty u pacjentów po 60. roku życia. Ponadto są również prace badawcze, które dowodzą, że u pacjentów z wszczepionymi implantami z filtrami UV i światła niebieskiego częstość zachorowania na czerniaka błony naczyniowej jest znacznie niższa niż u osób z wszczepionymi soczewkami bez filtrów.

Soczewki asferyczne

Konstrukcja asferyczna implantów pozwala na redukcję aberracji sferycznych. Zjawisko powstawania aberracji sferycznych odczuwanych przez pacjenta jako efekt aureoli wokół źródeł światła bądź zamazanie obrazu wynika z większego załamywania fali świetlnej w peryferyjnej części rogówki w stosunku do centralnej. W warunkach złego oświetlenia, kiedy w naturalny sposób źrenica rozszerza się, to niepożądane zjawisko fotooptyczne jest szczególnie odczuwane. Zastosowanie implantów asferycznych, czyli takich, które w obwodowej części bardziej załamują światło, kompensuje aberracje rogówkowe i poprawia czułość kontrastu, ostrość wzroku i jakość widzenia. Ma to bardzo duże znaczenie dla wszystkich pacjentów, a zwłaszcza dla tych, którzy często prowadzą samochód nocą oraz pracują w złych warunkach oświetleniowych. Soczewki asferyczne posiadają zmodyfikowaną część optyczną tak, aby promienie świelne przechodzące przez obwodową część optyczną ogniskowały się w tym samym miejscu co przechodzące przez część centralną. Poziom aberracji sferycznych w soczewkach jest różny. W soczewce AcrySof IQ jest na poziomie -0,2 mikrona, a więc podobnym jak w naturalnej soczewce ludzkiej. Zapewnia tym samym osiągnięcie warunków fizjologicznych dla oka po implantacji tej soczewki.

Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych badania na symulatorze jazdy samochodem nocą u pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof i asferycznymi AcrySof IQ dowiodły, że reakcja pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof IQ na zagrożenie wymagające zatrzymania samochodu była znacznie szybsza. Dlatego tego typu rozwiązanie stosowane przez wielu producentów zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych jest korzystne i poza poprawą kontrastu i jakości widzenia wpływa na poprawę bezpieczeństwa pacjentów na drodze.

Soczewki toryczne

Soczewki toryczne umożliwiają skorygowanie astygmatyzmu, wady wzroku odczuwanej przez pacjentów jako pogorszenie ostrości wzroku, krzywienie obrazu, pogorszenie czułości kontrastu. Astygmatyzm to zaburzenie symetrii obrotowej gałki ocznej wynikający z nierówności i asferyczności powierzchni oka.

Zastosowanie implantów wewnątrzgałkowych torycznych, czyli cylindrycznych, jest metodą z wyboru do korekcji astygmatyzmu u pacjentów operowanych na zaćmę, lub zakwalifikowanych do wymiany soczewki w celach refrakcyjnych. Jest to procedura precyzyjna, bezpieczna i zdecydowanie bardziej przewidywalna niż stosowane w przeszłości wykonanie cięć relaksacyjnych rogówki czy lokalizacja rany na stromym południku rogówki.

Astygmatyzm o różnych wartościach najczęściej do 0,5 dioptrii występuje od urodzenia u ponad 80 proc. pacjentów. Jeżeli wartości astygmatyzmu są większe niż 0,5 dioptrii cylindrycznej mogą istotnie pogarszać ostrość wzroku. Problem astygmatyzmu powyżej tej wartości wymagający zastosowania soczewek torycznych dotyczy około 35 proc. operowanych pacjentów. Dlatego wszczepiając standardowo soczewki jednoogniskowe sferyczne bez korekcji astygmatyzmu u wszystkich pacjentów narażamy jedną trzecią z nich na dużo gorszą jakość widzenia po operacji zaćmy. Soczewki toryczne są stosowane do korekcji astygmatyzmu regularnego od 0,5 dioptrii do 20,0 dioptrii. Po wszczepieniu tego typu implantów pacjenci nie potrzebują czasu aby przyzwyczaić się do nich, efekt poprawy ostrości wzroku jest natychmiastowy i trwały. Osoby, które w przeszłości nie stosowały korekcji cylindrycznej z powodu trudności w doborze szkieł cylindrycznych lub złej ich tolerancji, również mogą mieć zastosowane soczewki toryczne wewnątrzgałkowe. Wielu z nich pooperacyjnie uzyskuje znakomitą ostrość wzroku, lepszą niż kiedykolwiek w przeszłości przed wystąpieniem zaćmy. Bardzo dobrymi kandydatami do wszczepienia soczewki torycznej są pacjenci z różnowzrocznością, z wysokim astygmatyzmem w jednym oku, i co się z tym wiąże ? trudnością z doborem właściwej korekcji okularowej. Zastosowanie implantów torycznych często umożliwia im dobre widzenie obuoczne i eliminuje dwojenie wynikające z anizoikonii i anizometropii.

Niedowidzenie nie jest przeciwwskazaniem do jednoogniskowych soczewek torycznych, podobnie jak pseudosoczewkowość drugiego oka z uprzednim wszczepieniem soczewki standardowej jednoogniskowej sferycznej. Korekcja toryczności w implantach może być zastosowana zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych.

Soczewki wieloogniskowe

Po operacji zaćmy i wszczepieniu jednoogniskowej soczewki wewnątrzgałkowej oko traci zdolność akomodacji. W zależności od oczekiwanego efektu refrakcyjnego powstaje konieczność stosowania korekcji okularowej do bliży bądź do dali. Pierwsze próby korekcji niedoboru akomodacji, czyli presbiopii polegały na zastosowaniu monowizji. Monowizja poprzez odpowiednią kalkulację mocy implantów i zapewnieniu w jednym oku dobrej ostrości wzroku do dali, a w drugim do bliży odbywa się jednak kosztem widzenia stereoskopowego. Co więcej, około 30 proc. pacjentów nie toleruje monowizji.

Od 30 lat wszyscy producenci soczewek wewnątrzgałkowych starają się stworzyć i wprowadzić do zastosowania klinicznego optymalny model soczewki wieloogniskowej, po wszczepieniu której pacjenci nie będą musieli używać żadnych okularów korekcyjnych do dali i bliży. Przełomowym okresem w rozwoju chirurgii zaćmy i uzyskaniu pseudoakomodacji były lata 80. ubiegłego wieku. Zastosowano wówczas nowe technologie w konstrukcji soczewek, wykorzystujące znane w fizyce optycznej zjawiska refrakcji (załamania) światła do produkcji soczewek refrakcyjnych. W kolejnych latach stworzono modele wykorzystujące zjawisko dyfrakcji (rozproszenia) światła do implantów dyfrakcyjnych oraz soczewki z konstrukcją umożliwiającą zmianę położenia soczewki w gałce naśladujące (nie zawsze skutecznie) naturalną soczewkę ? implanty akomodacyjne.

Podział soczewek wieloogniskowych:

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjne

Pierwsza soczewka wieloogniskowa wykonana z PMMA (dwuogniskowa refrakcyjna soczewka Nuvue) została wszczepiona w 1986 roku.

W soczewkach refrakcyjnych wykorzystano zjawisko refrakcji, polegające na załamaniu światła po przejściu przez ośrodek optyczny. Wieloogniskowość uzyskano poprzez zastosowanie koncentrycznych stref refrakcyjnych o naprzemiennej mocy do dali i bliży. Pomimo początkowo dużego entuzjazmu związanego z wprowadzeniem soczewek strefowych, rozpowszechnienie ich napotkało na istotne ograniczenia. Załamanie i odbicie światła na granicy stref optycznych powoduje wzrost aberracji wyższego rzędu i niepożądane zjawiska fotooptyczne typu glare i halo, nasilające się zwłaszcza w warunkach skotopowych. Ostrość widzenia i czułość kontrastu w soczewkach strefowych są zależne od szerokości źrenic, co może powodować m.in. trudności podczas prowadzenia samochodu nocą. Do najbardziej znanych, wciąż stosowanych soczewek refrakcyjnych wieloogniskowych nowej generacji należą Array oraz ReZoom (AMO) (Ryc. 1.).

Wieloogniskowe soczewki dyfrakcyjne

W soczewkach dyfrakcyjnych wykorzystano zjawisko dyfrakcji światła, polegające na ugięciu promieni świetlnych przechodzących przez szczeliny o średnicy porównywalnej z długością fali świetlnej. Po przejściu promieni przez siatkę dyfrakcyjną ulegają one ugięciu, a następnie interferencji, tworząc dodatkowe czoło fali, a tym samym nowy obraz. W ten sposób na siatkówce w tym samym czasie powstają dwa obrazy (do dali i bliży), a system wzrokowy wraz ośrodkowym układem nerwowym dokonuje selekcji wybierając jeden ostry obraz i tłumiąc pozostałe fale. Po wszczepieniu soczewki konieczny jest więc pewien okres czasu na neuroadaptację, najczęściej od kilku dni do 3 miesięcy. Zdolność do jednoczasowego skupiania na siatkówce obrazów z różnych odległości nazywamy widzeniem symultanicznym. Przykładem soczewki dyfrakcyjnej jest Tecnis Multifocal (AMO) (Ryc. 2.). Ograniczeniami soczewek dyfrakcyjnych jest niewielka utrata czułości kontrastu wynikająca z podziału wiązki światła i rozproszenia części energii.

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne

Aby zmniejszyć ilość działań niepożądanych, zmniejszyć efekt pogorszenia czułości kontrastu i uniezależnić jakość widzenia od szerokości źrenicy opracowano model soczewki pseudoakomodacyjnej łączący zalety soczewek dyfrakcyjnych i refrakcyjnych ? soczewkę AcrySof? ReSTOR? (Alcon).

Soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne AcrySof? ReSTOR? (Ryc. 3.) zbudowane są z centralnej strefy dyfrakcyjnej, umożliwiającej widzenie do dali i bliży, oraz obwodowej refrakcyjnej z mocą łamiącą do dali. Dyfrakcja w centralnej części o średnicy 3 mm polega na ugięciu promieni podczas przejścia przez soczewkę i podziale wiązki światła na część, z której powstanie obraz do dali i część, która umożliwi powstanie obrazu do bliży. Refrakcja  w obwodowej części soczewki polega na załamaniu światła i wykorzystaniu całej energii światła do powstania obrazu dali. Zastosowana w soczewkach firmy Alcon apodyzacja, czyli schodkowa zmiana grubości w centralnej części soczewki polega na stopniowej zmianie właściwości stref dyfrakcji w celu utworzenia łagodnego przejścia strefy dyfrakcyjnej w refrakcyjną. Zastosowanie apodyzacji pozwala na zmniejszenie niepożądanych zjawisk optycznych i poprawienie komfortu widzenia niezależnie od warunków oświetlenia i szerokości źrenicy. Przy wąskiej źrenicy dystrybucja światła jest równomierna do dali i bliży, przy szerokiej zwiększa się ilość światła dla ogniska do dali. Dodatek sfery umożliwiający widzenie do bliży odpowiada addycji +3,0 dioptrie. W najnowszych konstrukcjach soczewek refrakcyjno-dyfrakcyjnych ? AcrySof? ReSTOR i AcrySof Toric ReSTOR? zastosowano opcjonalnie mniejszy dodatek do bliży +2,5 dioptrie poprawiający ostrość wzroku do odległości pośrednich. Wprowadzenie do implantów ReSTOR asferyczności pozwoliło osiągnąć lepszą czułość kontrastu i ograniczyć aberracje sferyczne, a możliwość dodatkowej zmiany toryczności tylnej powierzchni implantu umożliwiło korekcję współistniejącego astygmatyzmu rogówkowego.

Wieloogniskowe soczewki akomodacyjne

Poza soczewkami pseudoakomodacyjnymi w praktyce klinicznej stosowane są również soczewki akomodacyjne, w których obraz powstaje poprzez refrakcję światła na soczewce zmieniającej swe położenie w oku lub kształt podczas pracy mięśnia rzęskowego lub z wykorzystaniem energii elektrycznej.

Przykładem soczewki akomodacyjnej wykorzystującą zmiany napięcia mięśnia rzęskowego jest Tetraflex (Lenstec) (Ryc. 4.). Początkową ideą przyświecającą twórcom Tetraflex było wszczepianie soczewki nieznacznie bardziej do przodu, aby wspomóc ruch soczewki do przodu podczas procesu akomodacji, co dawałoby lepsze widzenie do bliży. Pomimo tego, że faktycznie wszczepiona soczewka Tetraflex wykonuje pewien zakres ruchu, nie pozwala on na zapewnienie pełnej ostrości do bliży.

Na podobnej zasadzie jak soczewka Tetraflex działa Crystalens? (Baush&Lomb) (Ryc. 5.). Zmiana ogniskowej uzyskiwana jest poprzez ruch części optycznej wywoływany zmianami napięcia mięśnia rzęskowego.  Ze względu na niewystarczający zakres ruchu części optycznej, została ona dodatkowo wyposażona w część refrakcyjną. Zapewnia to większą skuteczność w uzyskiwaniu dobrej ostrości do bliży.

Synchrony (Ryc. 6.) jest silikonową soczewką wewnątrzgałkową, której dwie części optyczne połączone są mechanizmem sprężynowym. Kiedy ciało rzęskowe jest rozkurczone, części optyczne pozostają blisko siebie. W tym położeniu soczewka przystosowana jest do widzenia przedmiotów odległych. Mechanizm dostosowywania się soczewki do widzenia bliży opiera się na następującej zasadzie. W czasie skurczu ciała rzęskowego, podczas którego napięcie  więzadełek i torebki soczewki obniża się, przednia część optyczna przesuwa się do przodu, zmieniając ognisko najpierw do odległości pośrednich a następnie do bliży.

Soczewka FluidVision nadal pozostaje w fazie badań klinicznych. Jej zasada działania opiera się na założeniu że zmiana kształtu przedniej powierzchni części optycznej wywoła zasadnicze wzmocnienie układu optycznego oka. W soczewce  FluidVision w obwodowej części haptycznej zgromadzony jest płyn. (Ryc. 7.) W czasie wysiłku akomodacyjnego płyn jest przesuwany do części centralnej zmieniając krzywiznę przedniej części optycznej przystosowując moc optyczną do widzenia przedmiotów znajdujących się blisko.

DynaCurve (Ryc. 8.) (NuLens Ltd., Herzliya Pituah, Israel) jest soczewką wszczepianą pomiędzy tęczówkę a torebkę soczewki. Jej części haptyczne wykonane z PMMA opierają się w bruździe ciała rzęskowego. Przednia część optyczna również wykonana jest z PMMA. Za nią znajduje się mała komora wypełniona sztywnym żelem silikonowym, a najbardziej do tyłu znajduje się mały tłok z otworem w środku. Komora zawierająca żel silikonowy  jest w stałej pozycji w oku. Siła ciała rzęskowego przesuwa tłok znajdujący się z tyłu soczewki, który przesuwa żel przez środkowy otwór zmieniając właściwości optyczne soczewki.

Najnowszą konstrukcją w obrębie wewnątrzgałkowych soczewek akomodacyjnych jest Sapphire AutoFocal IOL (Elenza). Soczewka w części optycznej zawiera elektro-aktywny element, który zapewnia automatyczną zmianę mocy ogniskowej. Zmiana mocy ogniskowej ma odbywać się w ciągu milisekund, aby zapewnić wrażenie utrzymywania stałej ostrości widzenia bez względu na odległość roboczą czy warunki oświetlenia.  Soczewka zasilana jest przez mikrobaterię o żywotności  ponad 50 lat cyklicznego ładowania.

Pomimo bardzo obiecujących mechanizmów i dużych oczekiwań, soczewki akomodacyjne, jak dotąd nie spełniły pokładanych w nich nadziei.  Istotną wadą soczewek tego typu jest ograniczenie zastosowania u osób starszych bez jakiejkolwiek resztkowej zdolności akomodacyjnej mięśnia rzęskowego. Nawet u pacjentów z teoretycznie sprawnym mechanizmem akomodacji, po implantacji duża część z nich wymaga niewielkiej dodatkowej korekcji do bliży, szczególnie przy wykonywaniu precyzyjnych czynności.

Wszystkie przedstawione powyżej soczewki wieloogniskowe mają zalety i wady. Każde rozwiązanie ma swoje ograniczenia. Pozostawiając jednak pacjentów z soczewkami jednoogniskowymi i okularami do czytania lub z monowizją również skazujemy ich na kompromis, narażamy na pogorszenie komfortu widzenia i utrudnienia w życiu codziennym. Dlatego w najbliższych latach wysiłki producentów soczewek będą skupione na stworzeniu jeszcze lepszych i skuteczniejszych modeli soczewek multifokalnych.  Dla osiągnięcia pełnego sukcesu poza wyborem najlepszego typu implantu ważna jest właściwa kwalifikacja pacjentów, precyzyjna kalkulacja mocy implantów oraz oczywiście bezbłędna i bezpieczna technika operacyjna.

Autorzy po wieloletnich doświadczeniach z soczewkami z każdej z grup (refrakcyjnych, dyfrakcyjnych, refrakcyjno dyfrakcyjnych  i akomodacyjnych) uzyskali najlepsze wyniki z implantami refrakcyjno dyfrakcyjnymi (ReSTOR) i tego typu implanty stosują z wyboru u osób zakwalifikowanych do implantacji soczewek wieloogniskowych. W grupie ponad 600 operowanych pacjentów (w większości w Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie), 87 proc. osób nigdy nie stosuje okularów, 13 proc. czasami do bliży, zwłaszcza w złych warunkach oświetlenia.

Podsumowanie

Zastosowanie soczewek z grupy ?Premium? pozwala pacjentom istotnie poprawić jakość widzenia i komfort życia. Wprowadzenie filtrów UV i światła niebieskiego działa protekcyjnie na plamkę, a konstrukcja asferyczna oraz toryczna implantów poprawiają czułość kontrastu i ostrość wzroku. Wszczepy soczewek wieloogniskowych pozwalają na życie wolne od okularów. Z badań statystycznych wynika jednak, że wiedza pacjentów na temat soczewek ?Premium? jest wciąż  ograniczona. Dlatego bardzo ważne jest, aby w najwcześniejszym etapie leczenia, zaraz po rozpoznaniu zaćmy, dostarczyć im pełnej informacji na temat możliwych do zastosowania soczewek, które pozwolą im na uzyskanie optymalnego rezultatu i doskonałej ostrości wzroku, najlepiej bez konieczności używania okularów.

tekst dr n. med. Wojciech Kołodziejczyk, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik,
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie, Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik

Artykuł Chirurgia zaćmy – zaawansowane technologicznie implanty soczewkowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatniej dekadzie obserwuje się światową tendencję wzrostu odsetka przeszczepów warstwowych. Jest to związane z udoskonaleniem techniki zabiegów, a co za tym idzie poprawą pooperacyjnej jakości widzenia. Potwierdzają to dane z piśmiennictwa i nasze własne doświadczenia.

Pośród wszystkich przeszczepów wykonanych w Stanach Zjednoczonych w 2005 roku przeszczepy drążące stanowiły 94 proc., a przeszczepy warstwowe 6 proc. Natomiast w 2013 roku proporcje uległy zmianie. Wykonano wówczas 55 proc. przeszczepów warstwowych i 45 proc. przeszczepów drążących(1). Keenan i wsp. na podstawie analizy przeszczepów wykonanych u pacjentów ze stożkiem rogówki w Wielkiej Brytanii potwierdzają te obserwacje. Odsetek pacjentów, u których wykonano przeszczep drążący zmniejszył się z 88,1 proc. w latach 1999-2000 do 57,1 proc. w latach 2008-2009. W tym samym czasie zwiększyła się częstość przeprowadzanych zabiegów przeszczepów warstwowych przednich z 8,8 proc. do 40,1 proc.(2). Podobna sytuacja dotyczy przeszczepów warstwowych tylnych. Według danych EEBA (European Eye Banking Association) w Europie w 2005 roku wykonano 26 tys. przeszczepów drążących i tylko 500 przeszczepów warstwowych tylnych, a w USA odpowiednio 46 tys. i 1 400. W roku 2014 liczba procedur drążących w Europie spadła do 17 tys., a tylnych wzrosła do 2 tys., zaś w USA do 30 tys., a zabiegów keratoplastyki tylnej aż do 20 tys./rok(3).

Zbliżone tendencje obserwuje się w Polsce. W Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym w Warszawie w 2000 roku przeszczepy drążące stanowiły 98 proc., a warstwowe jedynie 2 proc. Natomiast w 2014 roku spośród wszystkich wykonanych przeszczepów 37 proc. były to przeszczepy warstwowe, a 63 proc. drążące. Odsetek przeszczepów przednich wzrósł w tym czasie dwukrotnie, a tylnych rośnie z każdym rokiem(4).

Określenie rodzaju planowanego zabiegu

Decyzję o zakwalifikowaniu pacjenta do rodzaju przeszczepu podejmuje się po przeprowadzeniu dokładnego badania przedmiotowego i wykonaniu badań dodatkowych. Należą do nich badanie ultrasonograficzne (UBM, USG), mikroskopia konfokalna rogówki (Confoscan) i optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka (AS?OCT). Dopiero mając pełny wgląd w dokumentację pacjenta podejmuje się decyzję o zakresie przewidywanego zabiegu operacyjnego, jak również o rodzaju znieczulenia.

Przypadki, w których zmiany chorobowe obejmują wszystkie warstwy rogówki, np. w keratopatii pęcherzowej, bliznach pourazowych, perforacjach, są kwalifikowane do przeszczepu drążącego. Jeżeli uszkodzone są tylko niektóre warstwy rogówki, zakres zabiegu można ograniczyć do wymiany zmienionego chorobowo obszaru. W przypadku dystrofii istoty właściwej lub ektazji rogówki przy prawidłowym śródbłonku, można wykonać zabieg przeszczepienia warstwowego przedniego. Jeżeli natomiast przyczyną, dla której pacjent jest kwalifikowany do przeszczepu jest dystrofia śródbłonkowa Fuchsa przy braku istotnych zmian w istocie właściwej preferowany jest przeszczep warstwowy tylny.

W przypadku współistniejących chorób oczu należy je uwzględnić przy planowaniu zakresu zabiegu. Operację przeszczepienia rogówki można rozszerzyć o usunięcie zaćmy z lub bez wszczepu sztucznej soczewki, wszczep wtórny implantu, usunięcie zrostów przednich i wykonanie plastyki tęczówki czy witrektomię.

Obecnie przeszczepianie rogówki wykonywane jest często w znieczuleniu miejscowym, okołogałkowym z sedacją. Znieczulenie ogólne dotchawicze stosuje się u dzieci i młodzieży, osób niepełnosprawnych, niewspółpracujących, głuchoniemych, a także w przypadku zabiegów złożonych (np. przeszczep drążący z usunięciem zaćmy i fiksacją śródtwardówkową sztucznej soczewki).

Przeszczep warstwowy przedni (Anterior Lamellar Keratoplasty, ALK)

Polega na zastąpieniu przednich i środkowych warstw rogówki biorcy zdrową tkanka dawcy. Pozostawia się głębsze warstwy istoty właściwej, błonę Descemeta i śródbłonek biorcy. Wskazaniem do jego przeprowadzenia są:
?    przymglenia /blizny sięgające do 1/3 przedniej części istoty właściwej,
?    brzeżne lub lokalne ścieńczenie rogówki, naciek lub zmętnienie jak np. w nawrotowym skrzydliku.

Przeszczep warstwowy głęboki przedni (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK)

Nowsza technika przeszczepu warstwowego przedniego, w której cały, nieprzezierny miąższ rogówki powinien zostać usunięty jak najbliżej błony Descemeta. Zaleca się pozostawienie także warstwy Dua (najgłębiej położonych blaszek kolagenu istoty właściwej) w celu lepszej stabilizacji przeszczepionego płatka rogówki. Wskazania:
1.    optyczne w celu poprawy widzenia
?    stożek rogówki i inne ektazje
?    dystrofie miąższu rogówki,
?    blizny w przedniej części miąższu, np. po oparzeniach termicznych/chemicznych rogówki,
?    stany związane z podwyższonym ryzykiem odrzucenia przeszczepu pełnej grubości, takie jak: zmiany oczne w atopowym zapaleniu skóry i spojówek czy miejscowa neowaskularyzaja,
2.   tektoniczne ? w celu odtworzenia odpowiedniej grubości w przypadku cienkiej rogówki,
3.   sektorowe, np. w ścieńczeniu brzeżnym czy skrzydliku,
4.   terapeutyczne.

Przeszczepy warstwowe przednie stanowią wartościową alternatywę dla przeszczepów drżących, w leczeniu ciężkich zakażeń rogówki nieodpowiadających na terapię zachowawczą. W przypadkach, gdzie nie doszło do perforacji rogówki, wykonanie przeszczepu głębokiego warstwowego przedniego jest porównywane pod względem utrzymania przezierności płatka i nawrotu choroby do przeszczepów drążących(5), niosąc jednocześnie korzyści z zachowania własnej błony Descemeta i śródbłonka pacjenta.

Zalety przeszczepów warstwowych przednich w porównaniu do przeszczepów drążących:
?    mniejsze ryzyko wystąpienia śródbłonkowej (najgroźniejszej) postaci choroby przeszczepu, ponieważ śródbłonek, główny cel reakcji odrzucania, nie jest przeszczepiany. Mogą natomiast wystąpić łagodniejsze formy choroby przeszczepu (nabłonkowa lub dotycząca istoty właściwej),
?    krótszy okres stabilizacji stanu miejscowego: kilka-kilkanaście tygodni,
?    mniejszy lub porównywalny astygmatyzm pooperacyjny,
?    mniejsza i krótkotrwała utrata komórek śródbłonka. Bezpośrednio po przeszczepach warstwowych przednich obserwuje się nieznaczny spadek gęstość komórek endotelium, który stabilizuje się w ciągu 6 miesięcy; w przypadku przeszczepów drążących obserwuje się stały spadek gęstości tych komórek. Po 12 miesiącach średni ubytek komórek śródbłonka wynosi 27,7% w przeszczepach drążących i 12,9% w warstwowych przednich(6),
?    krótszy czas stosowania steroidów miejscowo ?mniejsze ryzyko zaćmy i jaskry wtórnej,
?    technika optymalna dla ludzi młodych, ponieważ zaoszczędzony jest zdrowy śródbłonek biorcy,
?    w przypadku przeniesienia infekcji bakteryjnej z dawcy do biorcy ogranicza się głównie do zapalenia rogówki, nie rozprzestrzeniając się do wnętrza gałki ocznej, jak to ma miejsce po przeszczepie drążącym.

Wady w porównaniu z keratoplastyką drążącą:
?    skomplikowana i czasochłonna technika,
?    dłuższa krzywa uczenia,
?    mogą powstać przymglenia na powierzchni styku lub fałdy błony Descemeta, które zaburzają widzenie,
?    możliwość wystąpienia perforacji (9-23 proc.) i konieczność przeprowadzenia keratoplastyki drążącej.

Przeszczep warstwowy głęboki przedni

Transplantacja płatka dawcy

Płatek rogówkowo-twardówkowy układa się na specjalnej płytce trepanu ręcznego śródbłonkiem ku górze (Ryc. 1.). Następnie okrągłym ostrzem wycina się fragment rogówki o pożądanej średnicy. Do czasu użycia materiał dawcy przechowywany jest w płynie konserwującym. Błonę Descemeta i śródbłonek usuwa się mechanicznie przy użyciu chirurgicznej gąbki celulozowej.

Wycięcie (trepanowanie) płatka biorcy w przeszczepie warstwowym głębokim przednim

Trepanowanie rogówki biorcy przeprowadza się z użyciem trepanu próżniowego (Ryc. 2.). Po jego przyssaniu do gałki ocznej obraca się okrągłe ostrze trepanu, do momentu osiągnięcia pożądanej głębokości. Cięcie w rogówce biorcy można również wykonać za pomocą trepanów ręcznych lub elektrycznych, bądź lasera femtosekundowego, po jego zadokowaniu do gałki ocznej.

W przypadku przeszczepu warstwowego głębokiego przedniego po głębokim nacięciu rogówki (około 80 proc. grubości istoty właściwej) usuwa się przednie jej warstwy. Do tego celu można wykorzystać kilka technik. Najstarszą metodą, jednak obarczoną dużym ryzykiem perforacji jest technika manualna, w której chirurg warstwa po warstwie wycina istotę właściwą do pożądanej głębokości. Obecnie, w celu lepszego preparowania włókien miąższu, między głębokie warstwy istoty właściwej, a błonę Descemeta podaje się igłą powietrze, płyn, bądź wiskoelastyk. Do płaszczyznowego cięcia rogówki można również używać mikrokeratomów. Jednak najlepsze efekty daje technika ?big-bubble? według Anwara. W tej metodzie wprowadza się igłę w głębokie warstwy istoty właściwej na 3-4 mm od brzegu trepanacji skośnie w dół. Podanie powietrza powoduje kopulaste odłączenie błony Descemeta. W ten sposób istota właściwa jest oddzielona od błony Descemeta i może być usunięta pozostawiając cienką warstwę włókien na pęcherzyku powietrza. Następnie spiczastym ostrzem rozdziela się pęcherzyk i po wprowadzeniu wiskoelastyku wycina się resztkowy miąższ kwadrant po kwadrancie, aż do odsłonięcia lśniącej błony Descemeta. Obecnie technikę ?big-bubble? ulepsza się przeprowadzając nacięcia z użyciem lasera femtosekundowego. Pozwala to precyzyjnie uwidocznić miejsce podania powietrza do tylnej części miąższu, a tym samym zmniejszyć ryzyko perforacji błony Descemeta.

Wszycie płatka dawcy w przeszczepie warstwowym głębokim przednim

Płatek dawcy początkowo przyszywa się czterema szwami głównymi na godzinie 12, 6, 3 i 9, i w zależności od warunków zakłada się 12-18 szwów pojedynczych (często w przypadku przeszczepu warstwowego przedniego), 8 szwów pojedynczych i szew ciągły lub 2 szwy ciągłe (Ryc. 3.). Supełki szwów pojedynczych przeciąga się w głąb istoty właściwej rogówki, tak aby nie drażniły.

Na zakończenie zabiegu do komory przedniej podaje się pęcherzyk powietrza, okołogałkowo iniekcję z depo-medrolu i podspojówkowo BDL (biodacyna-dexaven-lidokaina).

Przeszczepy warstwowe tylne (Endothelial Keratoplasty, EK)

Keratoplastyka endotelialna została zapoczątkowana przez Gerrita Mellesa w drugiej połowie lat 90. XX wieku(7) i zrewolucjonizowała możliwości terapeutyczne w przypadkach keratopatii pęcherzowej i chorób śródbłonka rogówki, w których jeszcze 15-20 lat temu jedynym postępowaniem chirurgicznym była keratoplastyka drążąca. Przeszczep warstwowy tylny to obecnie ?złoty standard? w leczeniu chorób błony Descemeta i śródbłonka rogówki w Europie i USA.

Choroby, w których dochodzi do upośledzenia funkcjonowania komórek śródbłonka i które stanowią wskazania do przeszczepu warstwowego tylnego to:
?    dystrofia Fuchsa (FECD) i keratopatia pęcherzowa,
?    pierwotna niewydolność komórek śródbłonka (bez FECD),
?    dystrofia polimorficzna tylna (PPD),
?    zespół śródbłonkowy tęczówkowo-rogówkowy (ICE),
?    jatrogenne uszkodzenie śródbłonka (np. powikłanie operacji zaćmy) ? keratopatia pęcherzowa w pseudosoczewkowości lub afakii.

W każdym rodzaju obecnie wykonywanej keratoplastyki selektywnej tylnej, u biorcy przeszczepu usuwana jest jedynie błona Descemeta ze zmienionym śródbłonkiem i zastępowana prawidłowymi warstwami rogówki dawcy w zależności od techniki zabiegu ? tylko śródbłonkiem na błonie Descemeta lub śródbłonkiem, błoną Descemeta wraz z cienkim fragmentem przylegającego do niej miąższu o grubości 100-200 ?m. Materiał do przeszczepu pochodzi od zmarłych dawców.

Rodzaje przeszczepów tylnych rogówki
?    PLK (posterior lamellar keratoplasty, G. Melles 1998)(7),
?    DLEK (deep lamellar endothelial keratoplasty, M. Terry)(8),
?    DSEK (Descemet?s stripping endothelial keratoplasty, M. Gorovoy i F. Price Jr, 2004)(9),
?    DSAEK (Descemet?s stripping automated endothelial keratoplasty) z użuciem mikrokeratomu,
?    DMEK (Descemet?s membrane endothelial keratoplasty, zespół Mellesa 2008(10), zespół Pricea 2009 (11)),
?    DMAEK (Descemet?s Membrane Automated Endothelial Keratoplasty, McCauley i Price 2009) ? to rodzaj zabiegu hybrydowego DMEK z DSAEK(12),
?    DMEK-S (P. Studeny, 2010) ? płatek hybrydowy preparowany manualnie(13),
?    UT-DSAEK (Utra-thin Descemet?s stripping automated endothelial keratoplasty, M. Busin 2009) ? ultracienki płatek dawcy preparowany przez dwa cięcia mikrokeratomem.(14)

Zalety przeszczepów warstwowych tylnych w porównaniu do przeszczepów drążących:
?    znacznie lepsza ostrość wzroku i jakość widzenia,
?    mniejsza ingerencja chirurgiczna i mniejsze obciążenie dla pacjenta,
?    szybsze gojenie i rehabilitacja wzrokowa,
?    dobra przewidywalność ? mały odsetek niepowodzeń,
?    brak szwów rogówkowych nie powoduje powstania  astygmatyzmu, stymulacji wrastania naczyń i ryzyka rozszczelnienia rany,
?    mniejsze ryzyko odrzutu, a w razie jego wystąpienia lepsze rokowanie wyleczenia.

Wady w porównaniu z keratoplastyką drążącą:
?    dłuższa krzywa uczenia.

DSAEK jest do dziś preferowaną metodą keratoplastyki selektywnej tylnej.  Technika zabiegu jest następująca:

Przygotowanie płatka dawcy
Płatek rogówkowo-twardówkowy o średnicy 16-19 mm umieszczany jest na sztucznej komorze przedniej (Moria) śródbłonkiem ku dołowi. Po osiągnięciu ciśnienia około 90 mmHg mierzona jest grubość płatka w centrum przy użyciu pachymetrii ultradźwiękowej. Następnie zostaje odcięta przednia warstwa rogówki mikrokeratomem automatycznym z głowicą 300 lub 350 ?m w zależności od wyniku pachymetrii. W niektórych ośrodkach do cięcia używany jest laser femtosekundowy. Pozostała loża składająca się z tylnej części istoty właściwej, błony Descemeta i śródbłonka jest ponownie mierzona pachymetrycznie (pożądana wartość to 100?120 ?m), następnie odciętą wcześniej przednią część rogówki dawcy z powrotem umieszcza się w pierwotnym położeniu, markerem zaznaczane są punkty orientacyjne. Płatek rogówkowo-twardówkowy przenoszony jest ze sztucznej komory na podstawę trepanu ręcznego, precyzyjnie pozycjonowany. Trepanem ręcznym o średnicy 8,0-9,0 mm wycina się płatek rogówkowy, który następnie jest zabezpieczany w niewielkiej ilości płynu konserwującego.

Przebieg operacji u biorcy
Zabieg wykonywany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym: okołogałkowym i NLA. W części skroniowej po odpreparowaniu spojówki gałkowej wykonywany jest tunel twardówkowo-rogówkowy szerokości 4,5-5,0 mm oraz paracentezy na godzinie 12.00 i dodatkowe paracentezy w kwadrantach górnym i dolnym ? ich ilość zależy od sposobu wszczepiania płatka dawcy. Niektórzy chirurdzy wykonują otwarcie w przeziernej rogówce, może ono skutkować jednak zwiększeniem astygmatyzmu pooperacyjnego. Komora przednia wypełniana jest wiskoleastykiem. Na powierzchni rogówki znacznikiem określa się obszar o średnicy 8,0-9,0 mm w rzucie którego przy pomocy specjalnego haczyka dokonuje się usunięcia chorej błony Descemeta wraz ze śródbłonkiem biorcy (stripping). W zależności od stopnia zaawansowania keratopatii wykonywana jest lub nie abrazja nabłonka w celu lepszej wizualizacji wewnątrzgałkowych etapów zabiegu. Odłączona błona Descemeta biorcy usuwana jest z komory, a brzeg descemetoreksji adaptuje się szeroką zakrzywiona szpatułką (scrapping). W dolnej partii tęczówki obwodowo na godz. 6.00 wykonywana jest chirurgiczna irydotomia lub poszerza się istniejącą irydotomię laserową. Bardzo istotne jest dokładne wypłukanie wiskoelastyku z komory przedniej, którego pozostałość mogłaby uniemożliwić integrację płatka dawcy z rogówką biorcy. Wszczepienie płatka dawcy można wykonać kilkoma metodami: np. przy pomocy specjalnej pęsety (np. pęsetą Charlie?go skonstruowaną przez Terryego) lub przy użyciu rynienki Busina. Pierwszy sposób jest szybszy, ale wymaga odpowiednio głębokiej komory przedniej. W drugim sposobie do komory przedniej biorcy zakłada się infuzję płynu BSS, płatek dawcy umieszcza w rynience Busina, którą przykłada się do skroniowego tunelu rogówkowo-twardówkowego, a pęsetą Busina wprowadzoną przez przeciwległy port w części nosowej wciąga płatek dawcy dokomorowo. Podanie powietrza pod płatek przypiera go do tkanki biorcy. Po osiągnięciu optymalnego ciśnienia (przejściowo nawet około 30 mmHg), gładząc rogówkę dokonuje się ostatecznego ustawienia płatka i wypycha resztkę płynu lub powietrza z przestrzeni między tkankami dawcy i biorcy. Na tunel zakładane są szwy, a w razie abrazji nabłonka zakładana jest opatrunkowa soczewka kontaktowa. W przypadku współistniejącej zaćmy wykonywana jest procedura potrójna w kolejności: fakoemulsyfikacja zaćmy, wszczepienie implantu do torby tylnej, przeszczep warstwowy tylny.

Bardzo ważny dla osiągnięcia efektu zabiegu jest reżim pooperacyjny: pacjent leży w pozycji płasko na wznak przez kilka godzin. Do potencjalnych powikłań śródoperacyjnych należą: uszkodzenie tkanki dawcy, umieszczenie płatka dawcy złą stroną w stosunku do tkanki biorcy, podanie powietrza między rogówkę biorcy a płatek dawcy, krwawienie z irydotomii, śródoperacyjny blok źreniczny. Do wczesnych powikłań pooperacyjnych należą: dyslokacja płatka oraz blok źreniczny. W przypadku pierwszego powikłania wykonuje się repozycję płatka z podaniem powietrza do komory przedniej, natomiast w przypadku drugiego leczeniem jest farmakologiczna dylatacja źrenicy i obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (pacjent musi leżeć na wznak).

Opieka nad pacjentem po keratoplastyce warstwowej, jak w każdym przypadku przeszczepu rogówki, wymaga wielomiesięcznej obserwacji. Leczenie farmakologiczne w początkowym okresie po zabiegu składa się z antybiotyków, leków przeciwzapalnych, steroidów w kroplach, a czasem także doustnych. Po około 4 tygodniach leki redukuje się do kropli steroidowych, które utrzymuje się przez około 2 lata, a w trzecim roku stopniowo zmniejsza dawkowanie, aż do odstawienia leków w przypadkach niepowikłanych. W przypadku przeszczepów warstwowych przednich szwy zdejmuje się zazwyczaj po około 12 miesiącach po zabiegu. Schematy dawkowania i całkowity czas terapii mogą różnić się w zależności od ośrodka i chirurga.

Podsumowanie

Przeszczepy warstwowe wiążą się z mniejszą liczbą śród- i pooperacyjnych powikłań, dają lepsze wyniki refrakcyjne, pozwalają na szybszą rehabilitację widzenia i zmniejszają ryzyko odrzucenia przeszczepu. Analizy szacujące stosunek kosztów interwencji chirurgicznej do korzyści, jakie ona niesie w rozumieniu poprawy wyników klinicznych i jakości życia pacjentów wykazały, że przeszczepy warstwowe są bardziej efektywne ekonomicznie i społecznie w porównaniu z przeszczepami drążącymi(15).

tekst dr n. med. Justyna Izdebska, lek. Monika Udziela, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. U.S. Eye Banking Statistical Report 2013
2. Keenan T.D., Jones M.N., Rushton S., Carley F.M., National Health Service Blood and Transplant Ocular Tissue Advisory Group and Contributing Ophthalmologists (Ocular Tissue Advisory Group Audit Study 8) Trends in the indications for corneal graft surgery in the United Kingdom: 1999 through 2009. Arch Ophthalmol. 2012 May; 130(5):621-8.
3. Dane EEBA 2014
4. Raport roczny SPKSO Warszawa 2000-2014
5. Reinhart W.J., Musch D.C., Jacobs D.S., et al. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2011; 118:209?18.
6. Cheng Y.Y., Visser N., Schouten J.S., et al. Endothelial cell loss and visual outcome of deep anterior lamellar keratoplasty versus
penetrating keratoplasty: a randomized multicenter clinical trial. Ophthalmology 2011; 118:302?9.
7. Melles G.R., Eggink F.A., Lander F., et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea. 1998; 17(6):618-626.
8. Terry M.A., Ousley P.J. Deep lamellar endothelial keratoplasty visual acuity, astigmatism, and endothelial survival in a large prospective series. Ophthalmology. 2005; 112:1541-8
9. Gorovoy M., Price F.W. New technique transforms corneal transplantation. Cataract Refract Surg Today.2005; 11:55-8.
10. Melles G.R., Ong T.S., Ververs B., van der Wees J. Preliminary clinical results of Descemet membranę endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2008; 145:222-7
11. Price M.O., Giebiel A.W., Fairchild K.M., Price F.W. Jr. Descemet?s membrana endothelial keratolasty: Prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology. 2009; 116:2361-8
12. McCauley M.B., Price F.W., Price M.O. Descemet membrane automated endothelial keratoplasty: hybrid technique combining DSAEK stability with DMEK visual results. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1659?64.
13. Studeny P., Farkas A., Vokrojova M., et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S). Br J Ophthalmol 2010; 94:909?14
14. Busin M. Tools and techniques Ultra-thin DSAEK. Online 2012Feb: www.eyeworld.org/printarticle.php?id=6198
15. van den Biggelaar F.J., Cheng Y.Y., Nuijts R.M., et al. Economic evaluation of deep anterior lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty in the Netherlands. Am J Ophthalmol 2011;151:449?59.

Artykuł Przeszczep warstwowy rogówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Omuleckim, Kierownikiem I Katedry i Kliniki Chorób Oczu UM w Łodzi, Prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jakie choroby oczu stanowią największy problem w Polsce?

Te, z którymi najczęściej mamy do czynienia: jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, czyli AMD, oraz zaćma, która dotyczy wielu osób w starszym wieku. Zabieg usunięcia zaćmy to obecnie najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny na świecie.

Polska okulistyka jest na światowym poziomie, jeśli chodzi o możliwości leczenia?

Tak. Po 1990 roku nastąpił bardzo szybki rozwój polskiej okulistyki, zarówno jeśli chodzi o wdrażanie nowych metod leczenia zachowawczego, jak i chirurgię. Dzięki kontaktom polskich okulistów z najlepszymi ośrodkami w Europie Zachodnie i w USA udało się wdrożyć najnowsze metody leczenia. Zmiana finansowania opieki zdrowotnej umożliwiła pozyskanie sprzętu diagnostycznego i operacyjnego, który wcześniej był niedostępny. Można śmiało powiedzieć, że jeśli chodzi o wykształcenie kadr okulistycznych oraz posiadany sprzęt, to znajdujemy się w miejscu porównywalnym do krajów wysoko rozwiniętych.

Jakie są największe sukcesy, którymi może pochwalić się polska okulistyka?

Obecnie znajdujemy się w światowej czołówce, jeśli chodzi o techniki leczenia operacyjnego zaćmy i chirurgii szklistkowo-siatkówkowej. Świadczy o tym m.in. liczba publikacji i doniesień w renomowanych czasopismach, która bardzo wzrosła od 1990 roku. Klinika prof. Szaflika była jednym z kilku pierwszych ośrodków w Europie, gdzie zaczęto przeprowadzać zabiegi usunięcia zaćmy przy użyciu lasera femtosekundowego.

Jak wygląda w Polsce leczenie jaskry?

Na całym świecie jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty. Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze: krople obniżające ciśnienie w oku, a gdy to nie jest dostatecznie skuteczne i zmiany postępują, musi być wdrożone leczenie operacyjne. Mamy w tej chwili bardzo wiele metod laserowej i chirurgicznej terapii. Największym problemem jest skuteczna wykrywalność jaskry, która jest chorobą podstępną. Pacjenci często zgłaszają się zbyt późno do lekarza, gdy choroba jest już na bardzo zaawansowanym etapie, z dużym zanikiem nerwu wzrokowego. Dlatego najważniejsza jest kontrola pacjentów po 45.-50. roku życia, tak aby było jak najmniej przypadków z późno rozpoznaną jaskrą. Osoby po 50. roku życia przynajmniej raz w roku powinny mieć wykonywane badania kontrolne narządu wzroku. Niestety, wiedza na ten temat nie jest dostateczna: zbyt mało pacjentów odwiedza okulistów, dlatego jaskra jest często wykrywana zbyt późno. Przy obecnej organizacji służby zdrowia i trudności z dostępnością do okulisty w ramach finansowania przez NFZ, nie widać szans na zmianę. W większości poradni są kilkumiesięczne kolejki na wizyty. Natomiast leczenie operacyjne jaskry traktuje się jak sprawę pilną i na ogół nie trzeba na nie czekać.

Również leczenie w Polsce AMD nie jest doskonałe?

Jeśli chodzi o leczenie AMD, to niestety problemem są kolejki. Jedyną skuteczną metodą leczenia są doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF. Do tej pory finansowanie leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem odbywało się w ramach kontraktu ogólnego dla szpitali, dlatego możliwości leczenia były uzależnione od ogólnych możliwości kontraktowania w konkretnych oddziałach. Jeśli w danym ośrodku wykonywano dużo zabiegów, to ubywało kontraktu na leczenie innych schorzeń. Obecnie ta sytuacja ma się zmienić. Jest już zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia program lekowy dla AMD. Mam nadzieję, że poprawi on dostępność do leczenia.

Kiedy nowy program ma wejść w życie?

Trwają prace dotyczące wyboru ośrodków prowadzących leczenie, powołania komisji kwalifikujących pacjentów do terapii oraz opracowania szczegółowego postępowania i wyceny tej procedury. Myślę, że program ma szansę być wdrożony we wrześniu. Nie znamy jeszcze pewnych szczegółów, na razie nie wiemy, jak wielu pacjentów będzie mogło być leczonych, jak będzie wyglądać kwestia finansowania, czy ono się zwiększy i czy nie będzie to kosztem obniżenia finansowania kontraktów na pozostałe usługi okulistyczne.

Ogromnym problemem jest też leczenie zaćmy: na operację czeka się około dwóch lat?

W województwie łódzkim, gdzie pracuję, kolejki są dwuletnie, a w niektórych ośrodkach nawet dłuższe. To nie jest dobra sytuacja ? nie tylko dlatego, że na zabieg czekają osoby, które widzą bardzo źle, co utrudnia im funkcjonowanie. Pacjenci niekiedy tracą wzrok z powodu innych chorób, które w tym czasie nie są diagnozowane i leczone. To duży problem. Polska jest krajem o jednym z najniższych w Unii Europejskiej wskaźników liczby wykonywanych operacji w przeliczeniu na milion mieszkańców. Jesteśmy daleko za Czechami czy Słowacją. Obecnie w Polsce jest wykonywanych około 180 tys. operacji zaćmy rocznie. Po to, żeby nie było kolejek, należałoby dwukrotnie zwiększyć liczbę operacji. Sądzę, że mamy w Polsce dostateczną liczbę specjalistów, ośrodków i sprzętu, aby wykonywać dwa razy więcej zabiegów. Niestety, nie ma na to pieniędzy.

Co pan mówi pacjentowi, wiedząc, że powinien mieć jak najszybciej przeprowadzony zabieg, a musi czekać dwa lata?

Ministerstwo Zdrowia kwalifikuje pacjentów jako przypadki stabilne lub pilne, ale w przypadku zaćmy jest to bardzo mało precyzyjne. W wielu ośrodkach kolejki działają w sposób bezwzględny, tzn. pacjent otrzymuje informację, że termin zabiegu jest za 2-3 lata. Nie ma ścisłych wytycznych, w jakich przypadkach kolejkę należałoby skrócić. W moim ośrodku przyjęliśmy zasadę, że są trzy grupy osób, którym przyspieszamy termin. Pierwsza to osoby z innymi jednostki chorobowymi, np. z cukrzycą, jaskrą, AMD, u których obecność zaćmy uniemożliwia dalszą diagnostykę lub leczenie tych chorób. W przypadku np. pacjenta ze zmianami spowodowanymi retinopatią cukrzycową, gdy nie ma możliwości obejrzenia dna oka z powodu zaćmy, nie ma możliwości wykonania badań diagnostycznych i zastosowania laseroterapii. Jest to wskazanie do pilnego działania, gdyż inaczej pacjent może nieodwracalnie stracić wzrok. Druga grupa to osoby, które mają w obu oczach bardzo niską ostrość wzroku, która całkowicie uniemożliwia im samodzielne życie. Trzecia to młodzi ludzie, czynni zawodowo, którym zaćma uniemożliwia wykonywanie pracy zawodowej. Trudno dopuścić do sytuacji, żeby młody człowiek pozostawał na zwolnieniu lub był bezrobotny z powodu zaćmy.

A te dwa lata oczekiwania dla ?zwykłego? pacjenta jest bezpieczne?

Nie. Jeśli zaćma dotyczy obu oczu to uniemożliwia pacjentowi normalne funkcjonowanie. Jest jednak też aspekt chirurgiczny: im zaćma jest bardziej zaawansowana, tym wyniki operacyjne są gorsze, dochodzi do większej liczby powikłań. Zaćma występuje w kilku postaciach. Początkowo mówimy o tzw. zaćmie korowej, jądrowej lub torebkowej, co określa lokalizację zmętnień. W przypadku zaćmy jądrowej dochodzi do zmętnienia i stwardnienia jądra soczewki. Przybiera ona najpierw barwę żółtą, potem żółtobrązową, brunatną, a w skrajnych przypadkach prawie czarną. Silne zbrunatnienie soczewki świadczy o dużej twardości jądra, co przysparza chirurgowi problemów operacyjnych i powoduje większą liczbę powikłań. Zaćmy operowane w Polsce są zwykle znacznie bardziej zaawansowane niż w krajach Zachodniej Europy. Tam pacjenci operowani są wcześniej, mając lepszą ostrość wzroku. Rzadko chirurdzy z Niemiec, Anglii czy Skandynawii widzą pacjentów z zaćmą dojrzałą czy brunatną, która w Polsce jest dość powszechna.

Pojawił się też pomysł dopłacania pacjentów do operacji zaćmy?

Dotyczy to soczewek ponadstandardowych, tzw. premium. To dwie grupy soczewek. Pierwsza to soczewki toryczne, które pozwalają skorygować przedoperacyjną wadę wzroku w postaci niezborności (astygmatyzmu). Są one jednak 5-10 razy droższe niż soczewki standardowe. Drugi rodzaj to soczewki wewnątrzgałkowe, które umożliwiają pacjentowi dobre widzenie na różne odległości ? zarówno w dal, jak i z bliska. Są to soczewki wieloogniskowe i akomodujące. Ich koszt jest jeszcze wyższy. Według mojej wiedzy nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który by je finansował. W Polsce to też nie jest możliwe, dlatego pojawił się pomysł dopłat, tak aby pacjenci, którzy chcą je mieć, opłacili różnicę w kosztach takiej operacji. Świadomość pacjentów stale rośnie i coraz częściej wiedzą oni, że takie soczewki istnieją. Na razie jednak nie ma możliwości dopłat do soczewek ponadstandardowych w ramach kontraktów z NFZ.

W Polsce jest wystarczająca liczba okulistów?

Tak. W przeliczeniu na milion mieszkańców liczba okulistów jest jedną z najwyższych w Europie. Dlatego nie możemy powiedzieć, że jest nas za mało. Jest jednak nierównomierne rozmieszczenie kadr okulistycznych i problem organizacji służby zdrowia. Są rejony w Polsce, gdzie okulistów jest za mało, a są i takie, gdzie ich liczba jest wystarczająca ? to przede wszystkim miasta, w których znajdują się uniwersytety medyczne.

Czy poza brakiem finansowania polska okulistyka ma jeszcze problemy?

Tak. Borykamy się z funkcjonowaniem dyżurów okulistycznych. Obecnie każdy oddział okulistyczny, który ma podpisany kontrakt z NFZ, jest zobowiązany do pełnienia całodobowego ?dyżuru?, czyli całodobowej opieki nad pacjentem. Powoduje to, że na oddziały okulistyczne zgłaszają się tłumy pacjentów, którzy powinni być leczeni w poradniach. A nie są, gdyż musieliby miesiącami czekać w kolejkach, które są jeszcze dłuższe po wprowadzeniu obowiązku posiadania skierowania do okulisty. Przestała istnieć możliwość skorzystania w nagłych sytuacjach z poradni: pacjent, który ma pilną sprawę, nie idzie do lekarza rodzinnego po skierowanie, tylko od razu do szpitala. Jest tam wielu pacjentów, którzy wymagają pomocy i zwykle jeden lekarz, który zajmuje się zarówno izbą przyjęć, jak i oddziałem okulistycznym. To bardzo niedobra sytuacja. Pacjenci przychodzą na dyżur często z prostymi sprawami, które powinny być leczone w poradni. Różnica jest taka, że jeśli pacjent przychodzi do poradni, NFZ musi za to zapłacić. Gdy przychodzi do szpitala, NFZ traktuje go jak pacjenta obsługiwanego bezpłatnie, w ramach działania izby przyjęć.

Wprowadzenie skierowań miało skrócić kolejki do okulisty?

Trudno sobie wyobrazić, żeby pacjent, któremu coś wpadło do oka, najpierw szedł po skierowanie do lekarza rodzinnego, a potem ustawiał się w kolejce do okulisty, skoro wizyta będzie za kilka miesięcy. Ten system po prostu działa źle. Zarówno konsultant krajowy, jak Polskie Towarzystwo Okulistyczne, protestowali przeciwko wprowadzaniu skierowań do okulisty, niestety nie zostało to wysłuchane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Światowe leczenie, niskie finansowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.