Wykład odbył się w ramach sesji dermatologicznej prof. Ireny Waleckiej podczas II Konferencji „Medycyna z Diamentami”

AZS to choroba charakteryzująca się genetycznie uwarunkowaną dysfunkcją bariery skórnej; skóra przestaje pełnić swoją funkcję ochronną, a wraz z narastaniem defektu bariery naskórkowej nasilają się objawy. Podstawowe rozpoznanie w tej jednostce opiera się na objawach klinicznych, do których należy przede wszystkim suchość i świąd skóry.

Choroba może się pojawić już w wieku niemowlęcym, może przebiegać z okresami remisji i nawrotów, może mieć mniej lub bardziej nasilone objawy. Najciężej chorzy chorują non-stop, bo okresy remisji prawie u nich nie występują.

AZS często mylone jest z alergią, a zmiany na skórze z pokrzywką. Tymczasem można mieć AZS, a nie mieć alergii. Ocenia się, że atopowe zapalenie skóry występuje u ok. 10–15 proc. dzieci i 3 proc. dorosłych. 20 proc. dzieci ma postać ciężką. Wciąż jeszcze patrzy się na AZS jak na chorobę atopową związaną z nadmiernym wytwarzaniem immunoglobuliny typu E (IgE) pojawiającą się pod wpływem naturalnie występujących alergenów. Jednak nie wszyscy pacjenci mają IgE podwyższone.

Nie jest to tylko choroba skóry; AZS może współwystępować z astmą, alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, zapaleniem spojówek, alergiami pokarmowymi, zespołem metabolicznym, zwiększa również ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Wraz z AZS może pojawić się depresja, zaburzenia snu. Dysfunkcja bariery naskórkowej prowadzi do zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych pojawiających się na skutek rozdrapywania przez chorego zmian, co stanowi wrota dla przenikających głębiej patogenów.

Leczenie zależy przede wszystkim od nasilenia objawów. Nadrzędnym celem we wszystkich postaciach choroby jest odbudowa bariery naskórkowej, żeby skóra znów mogła pełnić swoje funkcje ochronne. Podstawą jest terapia emolientowa. W łagodniejszych postaciach wystarczą odpowiednie miejscowo stosowane preparaty, w cięższych wprowadza się leki doustne. Obecnie najciężej chorujący pacjenci mogą skorzystać z leków biologicznych podawanych w ramach programów lekowych. W terapii ważny jest także głos pacjenta, który sam wie najlepiej, jaki rodzaj terapii jest dla niego najlepszy i po czym czuje się najlepiej.

Alternatywa dla terapii sterydowej w atopowym zapaleniu skóry

Świat Lekarza — Wed, 01 May 2019 10:00:51 +0000

ROZMOWA Z DR HAB. N. MED. IRENĄ WALECKĄ, PROF. CMKP, KIEROWNIKIEM KLINIKI DERMATOLOGII CMKP/CSK MSWIA W WARSZAWIE.

Podobno na atopowe zapalenie skóry (AZS) na początku naszej ery, ok. 120r. n.e. chorował jeden z cesarzy rzymskich, Oktawian August. Miał typowe objawy tej choroby. Jak i czy w ogóle go leczono, nie wiadomo. Ale i dziś, kiedy lekarze mają do dyspozycji wiele możliwości terapeutycznych, leczenie AZS nie jest proste. Z czego to wynika?

Choć atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób skóry i choć faktycznie mamy już wiele leków, jednak leczenie tej przewlekłej, zapalnej nawrotowej dermatozy nadal nastręcza wiele trudności. Wynika to m.in. stąd, że zmiany skórne w przebiegu AZS są wynikiem wielu złożonych interakcji genetyczno-środowiskowo-immunologicznych z nakładającym się defektem bariery skórno-naskórkowej i mogą mieć różny, w zależności od wieku przebieg i wymagać innych opcji terapeutycznych.

Podstawą w leczeniu AZS nadal są mGKS ? leki sterydowe do stosowania miejscowego. Powodują jednak one sporo działań niepożądanych, dlatego niektórzy pacjenci rezygnują z nich. Przełomem, tak to oceniają dermatolodzy, okazały się preparaty nowej klasy o działaniu immunomodulującym, tzw. inhibitory kalcyneuryny. Czy te nowe leki mogą być alternatywą dla mGKS?

Te nowe leki mogą stanowić alternatywę dla terapii sterydowej. W badaniach porównawczych wykazano, że takrolimus, stosowany miejscowo, zmniejsza ilość zaostrzeń i ich nasilenie oraz znacząco wydłuża
czas do wystąpienia kolejnego zaostrzenia choroby ? wg badań w leczeniu proaktywnym do 142 dni vs 15 w leczeniu reaktywnym, w stężeniu 0,1 procent we wskazaniu dla osób dorosłych. W jednym z badań, przeprowadzonych w ramach projektu klinicznego, obejmującego ok. 16 tys. pacjentów, potwierdzono, że preparat ten jest skuteczny już w pierwszych dniach stosowania, a kolejne dni dość szybko stabilizują obraz choroby dając dalszą poprawę. Co ważne, takrolimus nie powoduje istotnych działań niepożądanych, poza ewentualnym przejściowym uczuciem pieczenia i rumienia w miejscu aplikacji, poprawia funkcję
bariery skórno-naskórkowej, prowadzi do wzrostu grubości naskórka,
cofania się zaników spowodowanych długotrwałym działaniem mGKS oraz
co bardzo istotne, wzrostu syntezy kolagenu. Kolejną właściwością jest działanie proaktywne, przy kontynuacji terapii dwa razy w tygodniu ograniczające częstotliwość zaostrzeń stanu zapalnego skóry. W trakcie terapii nie zaobserwowano zwiększenia częstości występowania infekcji bakteryjnych, wirusowych czy grzybiczych, nie stwierdzono zaburzeń odporności.

Czy te preparaty można stosować jako leki pierwszego rzutu, czy też dopiero, gdy wcześniejsze leczenie zawodzi?

Zasadniczo powinno się po nie sięgać, gdy terapia podstawowa i innego rodzaju leczenie miejscowe nie skutkuje, w umiarkowanych i cięższych postaciach AZS.

A co z ceną takiej terapii?

Należy pamiętać, że przy doborze leków dla niektórych pacjentów bardzo istotna jest cena leku. Lekarze i pacjenci często porównują jednostkową cenę takrolimusu i mGKS, jednak w dłuższym okresie czasu (na co są konkretne analizy ekonomiczne) terapia proaktywna takrolimusem (dwa razy w tygodniu) w AZS umiarkowanym i ciężkim jest bardziej efektywna kosztowo niż stosowanie mGKS reaktywnie ponieważ przy samej terapii reaktywnej mamy wielokrotnie więcej zaostrzeń o większym nasileniu, dodatkowo dochodzi stosowanie większych ilości emolientow oraz leków na infekcje skórne. Dodatkowo badania wskazują że z czasem ilość zużywanego produktu maleje o około 50 proc. w drugim roku
stosowania, w porównaniu do pierwszych 6 miesięcy, co również przyczynia się do obniżenia kosztów terapii.

W pewnym momencie pojawiły się głosy, że inhibitory kalcyneuryny mogą jednak powodować niekorzystne objawy uboczne, słyszałam nawet określenie ?kalcyneurynofobia?, czyli obawy związane ze stosowaniem tych leków.

Kolejne badania jednak tego nie potwierdziły, a opinia Amerykańskiego Towarzystwa Dermatologicznego czy badanie PEER są jednoznaczne ? to leki bezpieczne. Co oczywiście nie znaczy, że mogą być stosowane bez
wskazań lekarskich. Nie należy ich stosować u dzieci do 2. roku życia, u osób uczulonych na substancję czynną i makrolidy, a w trakcie terapii takrolimusem trzeba ograniczyć do minimum narażenie skóry na promieniowanie słoneczne. Oczywiście trzeba pamiętać o wskazaniach rejestracyjnych tj. takrolimus 0,1% przeznaczony jest dla dorosłych i młodzieży powyżej roku życia, a takrolimus 0,03% dla dzieci powyżej 2
lat i dorosłych. Jednakże to lekarz decyduje, jak długo, jak często i w jakich stężeniach lek będzie dla pacjenta najwłaściwszy. W każdym razie dla nas, dermatologów, to naprawdę przełom.

Ale, niezależnie od pojawienia się nowych preparatów, chyba w dalszym ciągu ważna jest dbałość o skórę w warunkach domowych, unikanie czynników sprzyjających chorobie?

Oczywiście, o tym nie wolno zapominać, podstawą leczenia AZS zgodnie ze stanowiskiem ekspertów PTD jest połączenie codziennej terapii emolientowej i właściwej pielęgnacji skóry z leczeniem przeciwzapalnym
oraz unikanie kontaktu z prowokującymi alergenami i czynnikami drażniącymi.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Alternatywa dla terapii sterydowej w atopowym zapaleniu skóry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Archiwa leczenie AZS - Świat Lekarza

„Nadrzędnym celem we wszystkich postaciach choroby jest odbudowa bariery naskórkowej”

Alternatywa dla terapii sterydowej w atopowym zapaleniu skóry