Według danych Światowej Organizacji Zdrowia niepłodność może dotyczyć ok. 17,5 proc. dorosłej populacji. To oznacza, że średnio jedna osoba na sześć doświadcza problemów z niepłodnością. W Polsce to może być ok. 1,5 mln par, z których część decyduje się na procedurę in vitro. Z pomocą lekarzom w jej trakcie przychodzi sztuczna inteligencja. Polska firma MIM Fertility opracowała aplikacje, które optymalizują pracę embriologów i lekarzy. – Sztuczna inteligencja nie zastąpi lekarzy, ale wspiera ich w podejmowaniu decyzji – mówi ich współtwórca prof. Piotr Sankowski.

– Sztuczna inteligencja w przypadku leczenia niepłodności to narzędzie wspierające lekarzy w podejmowaniu jak najlepszych decyzji. To dodatkowe oko, asystent, który doradza lekarzowi, jak podjąć lepiej niektóre decyzje. Nie mówimy o całym procesie leczenia, tylko o pewnych specyficznych zadaniach, które albo są czasochłonne, albo w których sztuczna inteligencja może dobrze doradzić – mówi agencji Newseria Biznes dr hab. Piotr Sankowski, prof. UW, założyciel MIM Fertility. – W naszych badaniach, które prowadzimy w firmie, widzimy, że rzeczywiście lekarz, któremu podsuniemy pod rękę wsparcie w postaci sztucznej inteligencji, które czasami coś innego zasugeruje, może coś innego zobaczy, dzięki temu podejmuje lepsze decyzje, ma więcej czasu, jest mniej zestresowany.

Raport WHO analizujący okres 1990–2021 wskazuje, że średnio jedna osoba na sześć doświadcza problemów z niepłodnością. W Polsce, jak podaje NFZ, problem z zapłodnieniem może dotyczyć około 20 proc. polskiego społeczeństwa, czyli około 1,5 mln par. Niewielka część z nich decyduje się na zapłodnienie metodą in vitro, która jednak nie zawsze jest skuteczna. Szanse na pomyślną procedurę mogą wzrosnąć dzięki wykorzystaniu algorytmów sztucznej inteligencji.

– Stworzyliśmy dwa produkty, które już otrzymały europejską certyfikację medyczną, znaczek CE w ramach certyfikacji MDR, czyli urządzeń medycznych. Nakierowane są na dwa aspekty: po pierwsze, oceny potencjału rozwojowego embrionów, na szanse, czy dadzą zdrową ciążę po implantacji. Drugie rozwiązanie polega na wsparciu lekarzy w wykonywaniu badania rezerwy jajnikowej, gdzie liczymy i mierzymy pęcherzyki antralne w jajnikach, z których powstają następnie jajeczka – tłumaczy prof. Piotr Sankowski.

Platforma Embryoaid bazuje na algorytmach sztucznej inteligencji i wspomaga wybór zarodków do leczenia metodą zapłodnienia in vitro. Zwykle ocena, który zarodek jest najlepszy, zależy wyłącznie od doświadczenia i uwagi embriologa. System automatycznie identyfikuje najbardziej obiecujące zarodki na podstawie obrazów i zdjęć poklatkowych. Algorytm nauczył się rozpoznawać proces ich dojrzewania i sugeruje, który zarodek ma najlepsze rokowania na rozwój ciąży. W ocenie klinicznej firma dostarczyła 150 zarodków embriologom z różnych klinik do oceny. Zalecenia AI wykazały skuteczność równą ocenom przeprowadzonym przez bardzo doświadczonych embriologów z ponad 30-letnim doświadczeniem.

Oprogramowanie Folliscan służy do automatycznej identyfikacji, liczenia i pomiaru pęcherzyków jajnikowych wszystkich rozmiarów w dwusekundowym obrazie 2D lub 3D podczas badania ultrasonograficznego. Aplikacja jest oparta na technologii chmury i zapewnia dostęp do kompleksowych danych, prezentując obok siebie zarówno surowe, jak i adnotowane ultradźwięki oraz wspiera podejmowanie decyzji klinicznych. Folliscan skraca czas analizy ultrasonograficznej o 2,7 raza, a na ocenę potrzebuje zaledwie 40 s.

– Te dwa rozwiązania są już oferowane na całym świecie, sprzedawane bądź testowane przez kliniki, więc jesteśmy na etapie product market fit, czyli dopasowywania i pokazywania korzyści z tych rozwiązań dla konkretnych klinik leczenia niepłodności – mówi założyciel MIM Fertility. – Pracujemy też nad bardziej kompleksowym rozwiązaniem, które będzie w całościowy sposób pozwalało optymalizować pewne procesy na poziomie całej kliniki.

Rozwiązania MIM Fertility są wykorzystywane w klinikach leczenia niepłodności, ośrodkach diagnostycznych i szpitalach na całym świecie.

– Zastosowanie tych rozwiązań jest ogromne, oczywiście ograniczone do klinik leczenia niepłodności. Większe zainteresowanie pochodzi z Ameryki Południowej czy Dalekiego Wschodu niż z Europy. Gotowość na tego typu rozwiązania jest ogromna. W Polsce też, choć tu jednak dzieje się to trochę wolniej – mówi prof. Piotr Sankowski.

Popularność procedury in vitro w Polsce może wzrastać wraz z realizacją Rządowego Programu Realizacji In Vitro w Polsce. Ruszył on 1 czerwca br. i ma potrwać do końca 2028 roku. W tym czasie na program trafi ok. 2,5 mld zł (500 mln zł rocznie). Kliniki, w których program jest realizowany, wskazywały, że duży wzrost zainteresowania pacjentów będzie poważnym wyzwaniem. Jak podkreślają eksperci MIM Fertility, aplikacje oparte na sztucznej inteligencji mogą pomóc skuteczniej zarządzać czasem specjalistów medycznych oraz zasobami, co może mieć kluczowe znaczenie w okresie zwiększonego obciążenia placówek.

Ekspert od AI podkreśla, że jest ona w stanie przeanalizować ogromną ilość danych, w tym setki obrazów z każdego zarodka. Choć nie jest w stanie zastąpić człowieka w całym procesie, to zwiększa szanse na pomyślną procedurę.

– Największe wyzwanie to rzeczywiście uświadomienie, pokazanie tej wartości sztucznej inteligencji. Ona nie jest czymś, co zastępuje lekarzy, tylko chcemy pokazać lekarzom, że jest ich w stanie wspierać, że w jakimś sensie nie muszą decyzji podejmować samodzielnie, tylko mają kogoś do pomocy, kto może wesprzeć w trudnych przypadkach bądź wskazać na jakieś rzeczy, które mogliby przegapić. Ma to ogromną wartość i zrozumienie tego jest największym wyzwaniem – ocenia założyciel MIM Fertility.

Artykuł Sztuczna inteligencja wspiera lekarzy przy leczeniu niepłodności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problemy z płodnością występowały „od zawsze”. Bardzo długo niepłodność uważano za przekleństwo, karę za grzechy, o brak potomstwa obwiniając przede wszystkim kobietę. Już w Starym Testamencie można znaleźć wzmianki na ten temat. W późniejszych czasach, co prawda jeszcze bardzo nieśmiało, zaczęły się pojawiać informacje, że może i mężczyzna ma swój udział w niepowodzeniach związanych z poczęciem dziecka. W większości były to jednak doniesienia nie poparte żadną wiedzą medyczną, wywodzące się z rozmaitych wierzeń, zabobonów, z astrologii czy przesłanek teologicznych. Także Hipokrates, grecki lekarz uznany za ojca współczesnej medycyny, miał na temat niepłodności dość dziwaczne poglądy. Na przykład uważał, że aby rozpoznać, czy kobieta jest płodna, należy owinąć ją chustą lub suknem i okadzać wonnościami. Jeśli poczuje zapach, jest płodna. Dla utrudnienia, owe wonności stosowano bardzo umiarkowanie.

Jednym z tych, którzy próbowali w problemach z płodnością znaleźć również czynnik męski, był Stanisław Słowakowic (1634-1701), krakowski lekarz, pobierający nauki w Padwie. Jedna z jego prac, drukowana w formie kalendarza, to: „O niepłodności w stanach małżeńskich”. Chociaż uwzględnił tu czynnik męski i miał wiedzę medyczną, to jednak, wzorem swoich licznych poprzedników, wiele w jego pracy jest stwierdzeń, które dziś budzą zdziwienie. Zwłaszcza gdy pisze o przyczynach niepłodności i sposobach jej leczenia. W każdym razie miał bardzo dobre chęci, gdyż we wstępie napisał, że powodem podjęcia takiego „drażliwego, wstydliwego i uważanego przez niektórych za wręcz nieprzyjemny temat”, była chęć pomocy żonom, dręczonym przez mężów, oskarżających je o brak potomstwa.

KIEDY PRZYCZYNA LEŻY PO STRONIE KOBIETY

Powodów, dla których ona nie będzie miała zdolności do rodzenia potomstwa, jest, zdaniem Słowakowica, sporo. A niektóre można rozpoznać po… samym wyglądzie kobiety i jej zachowaniu. Jeśli jest blada, leniwa, może cierpieć na oziębłość macicy, a to nie sprzyja zajściu w ciążę. Jak jest podstępna i zdradliwa, może mieć zbyt ciepłą i zbyt suchą macicę, a zbyt wilgotną, jak nadużywa alkoholu. Jeśli chodząc, przechyla się na prawy lub lewy bok, jej macica może znajdować się w położeniu, utrudniającym zapłodnienie. Słowakowic zwrócił jednak uwagę na coś, co faktycznie ma wpływ na zapłodnienie, a mianowicie na nieregularne miesiączki. Dziś wiemy, że mogą one sygnalizować problemy z jajeczkowaniem.

„Żeby macica była sposobna do przyjęcia płodu, powinna być „frigidiate, caliditate, humiditate et sucitate”, czyli „zimna, ciepła, wilgotna, sucha” – pisał, co, jak widać jest w sprzeczności. Podobną sprzeczność można zauważyć, kiedy pisze, że zarówno „białogłowy tłuste”, ale i szczupłe też mogą być bezpłodne, bo wówczas przeszkadza to „wejściu nasienia do macicy”.

KIEDY PRZYCZYNA LEŻY PO STRONIE MĘŻCZYZNY

W tym przypadku Słowakowic wymienia mniej czynników, ale dobrze, że w ogóle wziął je pod uwagę. I tak może to być defectus spermatis, czyli brak, niedostatek lub nieprawidłowy wygląd nasienia, nieprawidłowo zbudowany męski narząd rozrodczy, trudności z odbyciem stosunku płciowego, ale też nadużywanie mocnych trunków, wykonywanie ciężkich prac fizycznych oraz… „częste zaloty” i zarażenie jakąś chorobą. Jaką, tego autor „O niepłodności w stanach małżeńskich” nie precyzuje.

Nie bez znaczenia jest wiek przyszłych rodziców. Dla mężczyzny najlepszy to 30-35 lat, a dla kobiety – 16-20 lat. „Jeśi jednak nie chciała być tak długo cierpliwa, niech przynajmniej poczeka do ukończenia… 12, 13 lub 14 lat”.

CZARY, MARY I KOSZMARY

W tamtych czasach w poradach zdrowotnych, nawet udzielanych przez lekarzy, nie mogło zabraknąć pierwiastka metafizycznego. I tak Słowakowic uważał, że o tym, czy kobieta zajdzie w ciążę, może zadecydować układ planet oraz znak zodiaku. Do tych, które mogą mieć problemy, zaliczył przede wszystkim osoby spod znaku Bliźniąt, Lwa i Panny, a do tych, których takie problemy nie będą dotyczyć, zaliczył Raki i Ryby.

Do niepłodności mogą przyczyniać się „przeklęte baby”, czyli czary i uroki, rzucane przez niekompetentne kobiety, zajmujące się leczeniem niepłodności.

A jeśli już jesteśmy przy diagnostyce i leczeniu… Tu też nie brakowało sposobów, budzących zdziwienie i grozę.

Na przykład cytowany przez Słowakowica Galen, rzymski lekarz greckiego pochodzenia (129-216 n.e.) w celu stwierdzenia, czy przyszli rodzice są płodni, radził najpierw przygotować dwa naczynia i nasypać do nich pszenicy lub jęczmienia. Następnie do jednego odda mocz kobieta, a do drugiego mężczyzna. Po 9-10 dniach należy sprawdzić, w którym zboże zaczęło już kiełkować. Jeśli tylko w naczyniu kobiety, jest ona płodna, a on nie. Jeśli w naczyniu mężczyzny, to on jest płodny, a ona nie. Jeśli kiełkowanie wystąpi w obu jednocześnie – płodni są oboje. Jeśli w żadnym, oboje są bezpłodni.

Zarówno w rozpoznawaniu płodności, jak i jej leczeniu, stosowano w dawnych wiekach wyciągi z ziół, aplikowane zarówno wewnętrznie, jak i zewnętrzne, co niekiedy kończyło się tragicznie, gdyż wiele z tych roślin było toksycznych. (BS)

Artykuł Niepłodność przed wiekami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Moim zdaniem rocznie mogłoby skorzystać z metody wspomaganego rozrodu ok. 30 tys. par. Zakładając, że średnia skuteczność leczenia wynosi ok. 33%, to nietrudno wyliczyć, jak wpłynęłoby to korzystnie na polską demografię – mówi prof. Waldemar Kuczyński, jeden z najbardziej doświadczonych w Polsce lekarzy, zajmujących się leczeniem niepłodności, założyciel Centrum Leczenia Niepłodności Kriobank w Białymstoku.

Był Pan w zespole, który w 1987 roku doprowadził do narodzin pierwszego w Polsce dziecka z in vitro, przez wiele lat sprawował Pan funkcję ministerialnego eksperta w zakresie leczenia niepłodności technikami wspomaganego rozrodu, krioprezerwacji tkanek i narządów, pracując na rzecz wprowadzenia w Polsce prawa reprodukcyjnego. Aktywnie uczestniczył Pan w pracach na rzecz wprowadzenia systemu refundacji leczenia niepłodności. Te działania zaowocowały stworzeniem w 2013 roku rządowego programu, a w 2014 refundacją leków. Co było dalej, wiemy, program został przerwany. Jaka była wówczas Pana reakcja?

Kiedy dowiedziałem się, że program będzie skrócony, to od razu napisałem wtedy list do ministra zdrowia, argumentując, że skrócenie tego programu to odebranie nadziei na własne potomstwo tysiącom młodych Polek, że przecież dzięki temu programowi tylko w ciągu 2,5 roku przyszło na świat ok. 4 tys. dzieci, a na leczenie zakwalifikowanych było wciąż 17 tys. par. Dziś, według danych na koniec ubiegłego roku, dzięki programowi w latach 2013 -2016 przyszło na świat ponad 22 tys. dzieci, a sądzę, że w sumie jest to ok. 30 tys. To 10% urodzeń w ciągu roku! Kiedy 10 lat temu nasi demografowie sporządzali analizy, wskazywali, że in vitro nie rozwiąże problemu dzietności w naszym kraju. Nie przewidzieli uwarunkowań społecznych i ekonomicznych, jakie potem nastąpiły, że ta dzietność będzie dramatycznie z każdym rokiem spadać. I dziś te 10% naprawdę dużo znaczy.

Niejednokrotnie podkreślał Pan, że kiedy tworzyliście poprzedni program, kierowaliście się myśleniem „propaństwowym”. Co to oznaczało?

Bardzo oszczędnie podchodziliśmy do finansowania in vitro, bo chcieliśmy, żeby pieniądze były wydatkowane rozsądnie, według jasnych kryteriów, z zapewnieniem równego dostępu dla pacjentów w całym kraju. Należy pamiętać, że to był program pilotażowy i traktowaliśmy tę refundację in vitro jako inwestycję w przyszłość państwa. Mając ograniczone środki, wiedzieliśmy, że nie uda nam się zaspokoić wszystkich potrzeb w tym zakresie, to znaczy objąć wszystkich potrzebujących programem refundacji. A potrzeby były tak wielkie, jak zaniedbania poprzednich lat. Stąd ograniczenia, np. z programu mogły skorzystać kobiety tylko do 40. roku życia i tylko te, które miały zachowane realne szanse na skuteczne leczenie. Chodzi o potencjał jajników do odpowiedzi na leki stymulujące wytwarzanie komórek jajowych odpowiedniej jakości. Takie oszczędne podejście było zresztą wówczas praktykowane w wielu innych krajach.

Sądząc po założeniach nowego programu, który, przypomnijmy, ma ruszyć od 1 czerwca tego roku, to podejście się zmieniło…

I słusznie. Mamy obecnie inną sytuację demograficzną, użyłbym nawet takiego sformułowania, że mamy demograficzny „nóż na gardle”. Dzisiaj absolutnie nie powinniśmy zaciskać pasa, jeśli chodzi o in vitro. Przeciwnie, trzeba działać tak, żeby umożliwić jak najszerszy dostęp do tej metody. Te osiem lat zamknięcia programu spowodowało utratę  szansy  na  posiadanie dziecka przez tysiące par – i to bardzo boli. Dlatego teraz należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby to zmienić. Moim zdaniem rocznie mogłoby skorzystać z tej metody wspomaganego rozrodu ok. 30 tys. par. Zakładając, że średnia skuteczność leczenia wynosi ok. 33%, chociaż jest ona ściśle powiązana z wiekiem, im kobieta starsza, tym mniejsza skuteczność, to nietrudno wyliczyć, jak wpłynęłoby to korzystnie na polską demografię.

Warto brać przykład z Izraela, tam każde dziecko jest zyskiem dla państwa, dlatego tam refunduje się każdą procedurę wspomagania rozrodu w 100%. Jeśli tylko ktoś chce mieć dziecko, nawet jeśli ma już ich kilkoro, otrzyma stuprocentowe dofinansowanie. Tak myślą w kraju, który też ma problem z demografią i dla którego każde dziecko jest na wagę złota.

Jakoś nie widzę takiego myślenia w naszym kraju, nawet biorąc pod uwagę naszą sytuację demograficzną…

A  ta  jest  przecież  dramatyczna.  Jeśli  nasza  populacja  nadal będzie się zmniejszać w tak szybkim  tempie,  to  kto  będzie pracował na emerytów oraz rencistów… I jaki los będzie ich czekał za te kilkanaście lat… Bo to całkiem bliska perspektywa. Tutaj znów posłużę się przykładem innego kraju – Chiny. Przez lata stosowali politykę ograniczania reprodukcji, a teraz mają z tym wielki problem. Na dodatek nie mają systemu ubezpieczeń społecznych, więc starsi, których jest coraz więcej, są na łasce rodziny.

Najlepszym sposobem odzwierciedlenia tej zależności jest wykorzystanie wskaźnika obciążenia demograficznego. W uproszczeniu, opisuje on liczbę pracowników w gospodarce utrzymujących osoby starsze, które nie są aktywne zawodowo. W ciągu następnych 20-30 lat gospodarki rozwinięte przejdą od około czterech do około dwóch osób pracujących, aby utrzymać jednego emeryta. To przesunięcie demograficzne w rozwiniętych gospodarkach wywołało obawy o wypłacalność i przystępność wielu z tych cenionych programów publicznych oraz o to, jak zebrać fundusze na spłatę tych zobowiązań wobec społeczeństwa.

Nie zrobimy wszystkiego od razu, ale ekonomiści powinni dokładnie wyliczyć, na co nas stać w in vitro, poszukać środków na finansowanie procedur. Ludzie mają świadomość, że w systemie ochrony zdrowia są potężne luki, że wiele pieniędzy zostało zmarnowanych. I pytają, dlaczego my nie mogliśmy z nich skorzystać, dlaczego odebrano nam szansę na dziecko.

I tu nasuwa się wobec tego pytanie, jakie powinny być granice w refundacji in vitro? Rozszerzony dostęp, jak najbardziej, ale jak to powinno wyglądać w konkretach? Czy – i w jakim stopniu – znaczenie powinien mieć wiek kobiety? A inne parametry?

Z pewnością na finansowanie in vitro każdemu, kto podejmie decyzję o posiadaniu dziecka, jak to jest w Izraelu, póki co nas nie stać. Ale inne parametry można zmodyfikować, w porównaniu z tymi przyjętymi w pierwszym programie. Moim zdaniem wiek kobiety nie powinien być jednym z podstawowych ograniczników. Tu powinna decydować biologia i, oczywiście, medycyna. Są kobiety, które mają 45 lat i są bardziej płodne niż te o 10 lat młodsze. Może należałoby również zmienić podejście do kryterium rezerwy jajnikowej, może przyjętą wcześniej wartość – 0,7 ng/ml, należałoby obniżyć. Tak to wynika z moich obserwacji u leczonych dzisiaj pacjentek.

Może więc jedynym kryterium co do finansowania in vitro powinna być skuteczność leczenia? A tę, posługując się dostępnymi metodami diagnostycznymi, nietrudno przewidzieć. Najważniejsza jest chęć posiadania dziecka oraz możliwości biologiczne kobiety. I oczywiście indywidualne podejście do każdego przypadku.

Są propozycje, żeby przy staraniach o refundowane in vitro wiek kobiety ograniczyć do 42-43 lat…

To ja mogę zapytać, dlaczego nie 45? Jeszcze raz podkreślę, wiek kobiety nie powinien tu być istotnym czynnikiem, tylko jej możliwości biologiczne. Jednak nie bez znaczenia jest to, ile lat będzie kobieta jeszcze miała przed sobą, żeby to dziecko wychować. Ale to już wyzwania natury moralno-etycznej.

Czy sądzi Pan, że nadejdą czasy, kiedy będziemy mogli refundować w 100% każdą procedurę wspomaganego rozrodu, w tym in vitro? I co musiałoby się stać, żeby do tego doszło?

To nie jest proste pytanie. Ale na pewno, chociaż in vitro, jako techniki w pełni medycznej, nie powinno się łączyć z polityką, pewne decyzje polityczne są wskazane. Nasza sytuacja demograficzna powinna dać politykom do myślenia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Prof. Waldemar Kuczyński
Jeden z najbardziej doświadczonych w Polsce lekarzy zajmujących się leczeniem niepłodności. Był w zespole, który w 1987 roku doprowadził do narodzin pierwszego w Polsce dziecka z in vitro. Od 35 lat prowadzi ośrodek Centrum Leczenia Niepłodności Kriobank. Przez wiele lat był ministerialnym ekspertem w zakresie leczenia niepłodności technikami wspomaganego rozrodu. Autor pionierskich prac na temat leczenia niepłodności metodami pozaustrojowego zapłodnienia oraz mikroiniekcji plemnika do cytoplazmy oocytów, leczenia zaburzeń rozrodu u osób z niepełnosprawnościami, kriokonserwacji komórek rozrodczych człowieka. Współtwórca rządowego programu leczenia niepłodności metodą in vitro oraz refundacji kosztów leków, co zaowocowało wprowadzeniem w 2013 roku programu, a w 2014 refundacją leków.

Artykuł Prof. Waldemar Kuczyński: Każde dziecko to zysk dla państwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niepłodność to choroba, występująca coraz częściej, dotyczy dziś już ok. 15-18% par w wieku rozrodczym i widać, jak rośnie z roku na rok wraz z rozwojem cywilizacyjnym. Przede wszystkim jest konsekwencją stylu życia, wyborów, jakich dokonujemy, na tu i teraz, nie patrząc bardziej perspektywicznie – mówi prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Światowa Organizacja Zdrowia uznała niepłodność za chorobę cywilizacyjną, tym samym zaburzenia płodności dołączyły do takich schorzeń jak cukrzyca, nadciśnienie czy depresja. Świadczy to, że po pierwsze niepłodność jest chorobą, a po drugie jest chorobą coraz powszechniejszą. Z czego to wynika?

Dokładnie tak właśnie jest. Niepłodność to choroba, występująca coraz częściej, zresztą nie tylko w naszym społeczeństwie. Dotyczy dziś już ok. 15-18% par w wieku rozrodczym i widać, jak rośnie z roku na rok wraz z rozwojem cywilizacyjnym. Składa się na to wiele czynników. Przede wszystkim jest konsekwencją stylu życia, wyborów, jakich dokonujemy, na tu i teraz, nie patrząc bardziej perspektywicznie. Najistotniejszym z tych wyborów jest przesunięcie decyzji o posiadaniu dziecka. Wystarczy popatrzeć, w jakim wieku kiedyś kobiety zachodziły w ciążę, a w jakim dzisiaj.

Jak wynika z danych, m.in. Eurostatu, Polka swoje pierwsze dziecko rodzi w wieku ok. 28 lat, a to i tak wcześniej niż mieszkanki wielu innych krajów europejskich. Na przykład Włoszki po raz pierwszy zostają matkami w wieku ok. 31 lat, a średnia europejska to 29,5 lat… Zaś przeciętny wiek rodzącej Polki, niezależnie od tego, czy to pierwszy, czy kolejny poród, wynosi ok. 29,5 lat, natomiast, dla przykładu, Irlandki i Hiszpanki to ponad 32 lata. Wydawałoby się więc, że może u nas nie jest tak najgorzej…

Dobrze nie jest. Jak już zwróciłem uwagę, trend późnego macierzyństwa to jednak trend rosnący w wielu krajach. Wracając zaś do Polski popatrzmy, ile rocznie rodzi się w Polsce dzieci. W 2021 roku to było 350 tys., w 2022 – 305 tys., a w 2023 roku – 253 tys. Te wszystkie dane jak najbardziej wiążą się z płodnością. Decydując się na dziecko w późniejszym wieku, kobiety mają coraz mniejsze szanse na zajście w ciążę. A czynniki zewnętrzne – ekonomiczne, socjologiczne i psychologiczne odgrywają tu ogromną rolę. Nie będę się wypowiadał na temat 500 plus czy obecnie 800 plus, bo widać, że to nie wpłynęło na wzrost płodności. I nie chodzi tylko o poprawę sytuacji materialnej rodzin, ale spójrzmy, ile jest samotnych kobiet. Deficyt partnerów to również bardzo ważny problem. Nie mniej istotnym są zmiany kulturowe, nasilone jeszcze podczas pandemii. Stajemy się coraz bardziej zamknięci, żyjemy w odosobnieniu, w pojedynkę.

Mówiąc o czynnikach zewnętrznych i środowiskowych zapewne warto wspomnieć o nieprawidłowym odżywianiu, używkach, stresie…

Otóż to. Tu należy podkreślić wciąż małą wiedzę na temat naszej płodności i możliwych jej zaburzeń oraz tego, co jej służy, a co szkodzi. Jak należy się odżywiać, co wprowadzić do diety, a co wyrzucić. Na przykład bardzo ważne jest zrezygnowanie z używek, jeśli po takie kobieta wcześniej sięgała. Dotyczy to szczególnie papierosów. A kobiety palą teraz więcej niż mężczyźni, co wynika ze statystyk. Palenie papierosów w znacznym stopniu wpływa niekorzystnie na płodność i o ok. 50% zmniejsza szanse na posiadanie dziecka!

Jedną z używek, coraz bardziej popularną, jest marihuana, także badana pod kątem wpływu na płodność…

I tu dane pokazują, że efekt jest porównywalny, a nawet jeszcze gorszy niż w przypadku papierosów zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn. Komórki jajowe, wystawione na działanie THC, substancji aktywnej obecnej w marihuanie, mają obniżony potencjał do utrzymania prawidłowo rozwijającego się zarodka, zmniejsza się szansa na zajście w ciążę i jej utrzymanie. U mężczyzn marihuana negatywnie wpływa na spermatogenezę, utrudnia zapłodnienie.

Kolejnym czynnikiem utrudniającym zajście w ciążę jest otyłość u kobiety. Choroba otyłościowa, bo tak teraz mówimy o otyłości, nie tylko ogranicza szansę na zajście w ciążę, ale zwiększa ryzyko poronienia i urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi.

Czy można wskazać jakiś moment, kiedy należałoby już wkraczać z in vitro, a kiedy jeszcze poczekać?

Przede wszystkim trzeba powiedzieć, że in vitro nie powinno się traktować jako możliwość ostatniej szansy, że jak wcześniej się nie powiodło, to już tylko ta metoda da dziecko. A to nie tak. My wiemy, że czasami się nie uda, bo się nie może udać, bo ta metoda również ma swoje ograniczenia, wynikające np. z wieku kobiety. Im starsza, tym te szanse będą coraz mniejsze. Z danych Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu wynika, że przeciętna szansa na ciążę z in vitro to ok. 30% w przeliczeniu na transfer 1 zarodka. A co to oznacza? To, że pozostałe procenty przypadają na kobiety, które w ciąży nie są. Mówimy tu o klasycznym in vitro, z własnymi komórkami jajowymi, które ma prowadzić do urodzenia swojego genetycznego dziecka. Bo z in vitro mogą też urodzić się dzieci, ale z komórek jajowych dawczyni. A i w takich przypadkach nie zawsze się udaje.

Z in vitro należy wkraczać natychmiast, kiedy zostaną potwierdzone ciężkie zaburzenia płodności męskiej, dotyczy to jakości nasienia i ilości plemników, oraz pewne nieodwracalne stany ze strony kobiety, np. niedrożność jajowodów, bo wówczas nie ma możliwości, żeby doszło do zapłodnienia komórki jajowej. Głównym czynnikiem rokowniczym w przypadku kobiety jest jej wiek i potencjał rozrodczy, czyli rezerwa jajnikowa, którą możemy określić za pomocą odpowiednich badań.

O powodzeniu in vitro decyduje także to, jak wyglądały poprzednie ciąże u kobiety. Jeśli ma tendencję do nawracających poronień, wówczas z dużym prawdopodobieństwem kobieta nie utrzymałaby ciąży, również po in vitro. Potrzebne są jeszcze bardziej specjalistyczne interwencje, łącznie z badaniami genetycznymi zarodków.

A kiedy parę, w szczególności kobietę, powinno zaniepokoić, że nie zachodzi w ciążę, mimo regularnej aktywności seksualnej?

Jeśli kobieta ma mniej niż 35 lat i jeszcze nie jest w ciąży, choć jej zdaniem już powinna być, to już jest pierwszy sygnał, który powinien skłonić do wizyty u lekarza i najpóźniej po roku starań powinna się do niego zgłosić. Jeśli ma więcej niż 35, a mniej niż 38 lat, to po pół roku. Oczywiście również w każdym przypadku, kiedy kobietę coś zaniepokoi, np. nieregularne i zbyt skąpe albo zbyt obfite miesiączki, bo za tym mogą się kryć schorzenia, mające negatywny wpływ na zdolność kobiety do prokreacji.

O powodzeniu in vitro bez wątpienia świadczą również kompetencje lekarzy i możliwości techniczne placówek, zajmujących się metodami wspomaganego rozrodu, w szczególności in vitro…

Jak najbardziej. I tu nie mamy się czego wstydzić. Mamy naprawdę znakomitych specjalistów z dziedziny endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, certyfikowanych embriologów klinicznych. Uważam, a nie jest to tylko moja opinia, że in vitro stoi w naszym kraju na wysokim poziomie. Co prawda nie każdy ośrodek może pochwalić się pożądanymi sukcesami, ale dzięki rejestrowi in vitro, który jest w przygotowaniu, uda się poprawić jakość leczenia tam, gdzie jeszcze nie jest najlepiej.

Jak ocenia Pan wprowadzenie programu leczenia niepłodności i jego finansowanie ze środków publicznych?

Jak najbardziej pozytywnie. Przy czym jesteśmy, a wyrażam tu głos całego środowiska, za rozszerzeniem programu, za włączeniem do niego większej grupy par niż miało to miejsce w poprzednim programie z lat 2013-2016. Na pewno w programie powinny się znaleźć kobiety nawet z mniejszą rezerwą jajnikową, szczególnie gdy są młode, np. kobiety po leczeniu onkologicznym. A docelowo również kobiety samotne, nie mające partnerów. One także powinny mieć prawo do wsparcia medycznego w staraniach o własne dziecko. Poza tym program powinien zostać rozszerzony o nowe procedury wspomagania rozrodu, np. z komórkami jajowymi od dawczyń i plemnikami od dawców, dla par, u których możliwości uzyskania ciąży z własnych gamet są niewielkie lub żadne.

Uwzględniając te wszystkie propozycje, deklarowane przez Ministerstwo Zdrowia 500 mln zł rocznie na realizację programu raczej nie wystarczyłoby….

I to jest właśnie ta „druga strona medalu”, czyli strona płatnika. Ale bądźmy dobrej myśli.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Prof. Rafał Kurzawa

Ginekolog, położnik, specjalista w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, a także embriologii klinicznej. Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, długoletni pracownik Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Human Reproduction and Embryology ESHRE) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive Medicine ASRM).

Oprócz pracy klinicznej prowadzi aktywną działalność naukową z dziedziny medycyny rozrodu. Autor szeregu prac naukowych dotyczących problematyki płodności i niepłodności, często publikowanych w renomowanych czasopismach medycznych, polskich i zagranicznych. Za swoją działalność naukową otrzymywał wielokrotnie nagrody, w tym: JM Rektora Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ramach upowszechniania wiedzy w społeczeństwie angażuje się w projekty edukacyjne, powoływane w celu promocji profilaktyki płodności.

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa: Zaburzenia płodności to już choroba cywilizacyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od lat rośnie u nas liczba par, które bezskutecznie starają się o dziecko; niepłodność dotyczy około 15 proc. par w wieku prokreacyjnym ? mówi dr hab. n. med. Iwona Szymusik, specjalista położnictwa i ginekologii, endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, z I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Dyrektor Medyczna Gameta Warszawa.

Specjalizuje się Pani w leczeniu niepłodności. Ile par w Polsce się z nią boryka?

Od lat rośnie u nas liczba par, które bezskutecznie starają się o dziecko. Można powiedzieć, że niepłodność dotyczy około 15 proc. par w wieku prokreacyjnym, co oznacza, że utrzymuje się na podobnym poziomie co na całym świecie. Trzeba jednak pamiętać, że nie mamy aktualnych i kompletnych danych statystycznych określających dokładną skalę problemu w naszym kraju.

A jak to wygląda w praktyce ? kiedy ginekolog-położnik powinien skierować bezskutecznie starającą się o dziecko parę do kliniki leczenia niepłodności?

Wszystko zależy od tego, jak lekarz ginekolog podchodzi do diagnostyki tego problemu, gdyż wiele badań może zlecić samodzielnie. Dlatego konieczne jest czujne oko specjalisty, który decyduje, czy para ta potrzebuje zdecydowanych działań, czy może warto próbować podstawowych metod ze standardowej praktyki ginekologicznej. Ma to często miejsce np. u osób młodych, co jednak nie zawsze jest zasadne, gdyż w niektórych przypadkach spowoduje bagatelizowanie problemu. A jeśli chodzi o postępowanie diagnostyczne w kierunku niepłodności, to należy je wdrożyć, gdy pomimo regularnego współżycia, bez środków antykoncepcyjnych, para w ciągu ostatniego roku nie zaszła w ciążę.

Kiedy już taka para jest u Pani w gabinecie i pada pytanie ?Dlaczego nie możemy zajść w ciążę?? ? co dzieje się dalej? Jak rozwiewa Pani ich wątpliwości?

Pary trafiają do mnie na różnym etapie. Chociaż głównie zajmuję się niepłodnością, to przychodzą do mnie również pary, które po prostu chcą porozmawiać, jak zajść w ciążę, bo chcą się do niej przygotować. Wtedy muszę zorientować się, jaką wiedzę ma dana para w tym temacie i odpowiednio im pomagam. Jeśli jednak już pada pytanie ?Dlaczego po roku nadal nie mamy dziecka??, to rozpoczynam od zebrania dokładnego wywiadu, który jest bardzo skrupulatny, dlatego taka wizyta może trwać nawet godzinę. Orientuję się, kim są moi pacjenci, m.in. czy są zdrowi internistycznie, czy na trudności nie wpływa np. źle kontrolowana choroba przewlekła. Następnie przechodzę do badań diagnostycznych, zaczynając od badania ginekologicznego i USG dopochwowego, bo chociaż są to podstawowe badania, mogą nam wiele pokazać, w tym np., czy kobieta ma prawidłową budowę anatomiczną układu rozrodczego lub czy nie ma torbieli bądź innych zmian w jego obrębie, pozwala też ocenić wstępnie rezerwę jajnikową kobiety. Ponadto na pierwszej wizycie mężczyzna dostaje zalecenie wykonania badania nasienia. Mam też pacjentów, którzy mają ze sobą już albo próby diagnostyki, albo leczenia i wtedy oczekują ode mnie nowego pomysłu rozwiązania ich problemu. Wtedy znalezienie odpowiedzi na pytanie ?Dlaczego?? jest bardzo trudne. Ważne jednak, by na takiej wizycie była zarówno kobieta, jak i mężczyzna, gdyż problem dotyczy ich obojga, poza tym do zaakceptowania planu leczenia konieczna jest wspólna decyzja pary.

Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności u kobiet, a jakie u mężczyzn?

U kobiet niepłodność najczęściej jest związana z zaburzeniami owulacji, gdzie około 80 proc. będzie miało jakąś formę zespołu policystycznych jajników albo zaburzenia/brak owulacji na innym podłożu. Inną, równie często występującą przyczyną jest niedrożność jajowodów, która zwykle pojawia się w wyniku stanów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej czy też na skutek istniejących zrostów, np. pooperacyjnych. Przyczyną także nierzadko utrudniającą zajście w ciążę jest endometrioza, która może niekorzystnie wpływać na proces jajeczkowania, zapłodnienie oraz zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy, a ponadto sprzyja powstawaniu zrostów i w sposób mechaniczny uszkadza jajowody. Niepłodność może być również spowodowana tzw. czynnikiem męskim. W takich przypadkach wyniki badania nasienia wskazują na czasowe lub trwałe nieprawidłowe parametry nasienia związane z liczbą, ruchliwością oraz morfologią plemników. Trzeba także pamiętać, że pomimo prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki, u około 20 proc. par nie określimy czynnika etiologicznego.

Czy in vitro to najczęściej stosowana metoda leczenia niepłodności, biorąc pod uwagę najczęściej występujące przyczyny niepłodności?

Procedura zapłodnienia pozaustrojowego, czyli in vitro, to metoda leczenia specjalistycznego, dlatego zwykle para przechodzi długą drogę, zanim się na nią zdecyduje. Jako że leczenie zależy od przyczyny niepłodności, a najczęstszą są zaburzenia owulacji, to na początek wdrażamy podstawową, adekwatną terapię polegającą zwykle na regulacji zaburzeń hormonalnych i stymulacji owulacji. Istotną formą pomocy jest również edukacja pacjentów w zakresie wiedzy o cyklu, a niekiedy wdrażany jest także monitoring cyklu. Z kolei u mężczyzn proponujemy zmianę stylu życia na zdrowy, suplementację, odstawienie używek, zrzucenie nadmiernej masy ciała, regularną aktywność fizyczną itp. Jeśli czynnik męski jest poważniejszy, to korzysta się z technik wspomagania rozrodu, wśród których wyróżniamy inseminację oraz wspomnianą wcześniej metodę zapłodnienia in vitro. Procedurę zapłodnienia pozaustrojowego zaleca się od razu u par, u których niepłodność wynika m.in. z niedrożności lub braku jajowodów bądź bardzo ciężkiego czynnika męskiego, gdyż wtedy inne terapie są po prostu nieskuteczne. Oczywiście konieczne jest wtedy, by para akceptowała taką metodę.

Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego nie jest w Polsce refundowane. Czy według Pani tak to powinno wyglądać?

Należy pamiętać, że na szczęście w pewnych województwach działają programy samorządowe, więc niektóre osoby mają do niej dostęp, chociaż faktycznie ? jest on w Polsce znacznie ograniczony. Uważam, że w latach 2013-2015, gdy był realizowany program rządowy, który umożliwiał uzyskanie dofinansowania bez względu na to, gdzie mieszka niepłodna para i czy w tym regionie jest program samorządowy, czy go nie ma, były to najlepsze czasy dla leczenia niepłodności i najbardziej sprawiedliwe. In vitro jest procedurą drogą, dlatego nawet osoby, które akceptują tę metodę, często nigdy nie zgłoszą się do kliniki niepłodności ze względu na brak możliwości finansowania. Programy samorządowe otwierają im do niej drzwi. Idealny byłyby jednak program, z którego mogą skorzystać wszyscy, gdyż tylko wtedy każdy ma równe szanse.

A co później, gdy kobieta zachodzi w ciążę? Czy przyszli rodzice niepokoją się, że trudności w zajściu w ciążę przełożą się na trudności w jej utrzymaniu?

Często faktycznie pary mają takie wątpliwości, jednak warto podkreślić, że zwykle jest tak, że ich ciąża jest zupełnie normalna, rozwija się prawidłowo i nie musi wcale być ciążą wysokiego ryzyka. Jeśli chodzi o ryzyko poronienia, to ono generalnie w populacji jest wysokie i wynosi około 15 proc., a też jest tak, że osoby borykające się z niepłodnością wcześniej dowiadują się o ciąży, przeprowadzamy u nich więcej badań, co też może sprawiać wrażenie, że częściej zdarzają się u nich poronienia. Trzeba również pamiętać, że procedura in vitro sama w sobie nie powoduje większej liczby powikłań, czego też część z tych osób się obawia. Przy czym np. jeśli była wykonywana ze względu na czynnik męski, to zwykle kobieta jest w normalnej, prawidłowej ciąży, a także może rodzić drogami i siłami natury. Oczywiście istotne jest także, że postrzeganie tych pacjentów ma również wymiar psychologiczny ? bardzo często są oni też bardziej przejęci niż ci, którzy nie mieli trudności z zajściem w ciążę.

Jakie jeszcze inne wątpliwości w związku z ciążą ma ta grupa pacjentów?

Najwięcej wątpliwości jest na początku. Później ? i często ma to miejsce ? pojawiają się obawy związane z wynikiem badań genetycznych, chociaż in vitro nie zwiększa ryzyka chorób genetycznych. Martwią się jednak, że skoro ingerowaliśmy w proces fizjologiczny, to może przełożyć się to w negatywny sposób na dziecko. Przy czym, chociaż w literaturze stwierdza się nieznacznie więcej wad strukturalnych po tych procedurach, to różnica ta wynosi około 1 proc. w porównaniu z populacją ogólną. Jednak z całą pewnością na etapie ciąży najwięcej pytań i wątpliwości związanych jest z tym, czy dziecko jest zdrowe ? a z reguły tak właśnie jest.

Rozmawiała Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr hab. n. med. Iwona Szymusik: Niepłodność ? przyczyny, diagnostyka, leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.