Na pełen sukces terapeutyczny w chirurgii zaćmy składa się nie tylko prawidłowo, bez komplikacji przeprowadzony zabieg fakoemulsyfikacji, ale również wdrożenie odpowiedniej i w odpowiednim czasie terapii przeciwzapalnej.

Weronika Wieczorek-Wojtaszek KATEDRA OKULISTYKI, UNIWERSYTET MEDYCZNY W POZNANIU, Andrzej Dmitriew KATEDRA OKULISTYKI, UNIWERSYTET MEDYCZNY W POZNANIU, SZPITAL ŚW. WOJCIECHA W POZNANIU

Współczesna chirurgia zaćmy to nie tylko przywrócenie ostrości wzroku, ale również uzyskanie prawidłowej refrakcji i poprawa jakości życia pacjenta po zabiegu. Fakoemulsyfikacja z wszczepieniem sztucznej soczewki, jak każdy zabieg, jest obarczona ryzykiem wystąpienia powikłań. Wyróżniamy powikłania śródoperacyjne, wczesne pooperacyjne oraz późne pooperacyjne, a wśród nich również powikłania o charakterze zapalnym.

PROFILAKTYKA OKOŁOOPERACYJNA

Na minimalizację ryzyka powikłań o charakterze zapalnym, które mogłyby trwale wpłynąć na pooperacyjną ostrość wzroku i pogorszyć wynik operacyjny, ma wpływ profilaktyka przedoperacyjna, śródoperacyjna i pooperacyjna. Zgodnie z wytycznymi leczenia operacyjnego zaćmy opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne z 2014 roku profilaktyka przedoperacyjna polega na leczeniu wcześniejszych infekcji oraz na zastosowaniu kropli antybiotykowych z grupy fluorochinolonów oraz NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych). W profilaktyce okołooperacyjnej zaleca się kontynuowanie podawania kropli antybiotykowych i NLPZ oraz stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki na bloku operacyjnym. W profilaktyce pooperacyjnej zasadne jest dalsze stosowanie miejscowo antybiotyku z grupy fluorochinolonów przez 7-14 dni zgodnie ze schematem dawkowania leku, niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez co najmniej 4 tygodnie oraz rozszerzenie terapii przeciwzapalnej o glikokortykosteroidy podawane przez 4 tygodnie po zabiegu i włączenie przez 7 dni mydriatyku jako prewencji wystąpienia zrostów tylnych i zniesienia bólu rzęskowego.

TORBIELOWATY OBRZĘK PLAMKI (ANG. CYSTOID MACULAR EDEMA, CME)

Uraz spowodowany cięciem chirurgicznym zaburza naturalne mechanizmy obronne, powoduje wytwarzanie w przednim odcinku oka prostaglandyn i przenikanie ich do wnętrza gałki ocznej, co z kolei wyzwala reakcję zapalną. Działanie prostaglandyn w gałce ocznej powoduje przerwanie ciągłości bariery krew-ciecz wodnista, krew-siatkówka, rozszerzenie i zwiększoną przepuszczalność naczyń krwionośnych, pobudzenie migracji leukocytów, zwężenie źrenicy. Przerwanie bariery krew-siatkówka powoduje przesięk, akumulację płynu i obrzęk siatkówki w okolicy plamki. Torbielowaty obrzęk plamki, zwany zespołem Irvine?a-Gassa, jest jedną z częstszych przyczyn pogorszenia ostrości wzroku po operacji usunięcia zaćmy. Istotna jest również przedoperacyjna identyfikacja czynników zwiększających ryzyko wystąpienia nasilonego stanu zapalnego po operacji, takich jak: cukrzyca, choroby reumatyczne, autoimmunologiczne, zapalenie błony naczyniowej czy torbielowaty obrzęk plamki w drugim oku w wywiadzie.

Wielders i wsp. przeprowadzili badanie, w którym wykazali, że stosowanie miejscowe tylko niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także w terapii łączonej z glikokortykosteroidami znacznie zmniejszyło prawdopodobieństwo rozwoju CME w porównaniu ze stosowaniem miejscowo glikokortykosteroidów w monoterapii, w populacji pacjentów zarówno bez cukrzycy, jak i z cukrzycą.

Według randomizowanego badania ESCRS PREMED (Prevention of Macular Edema) terapia miejscowymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (bromfenak) w połączeniu z kortykosteroidami jest najskuteczniejszą formą zapobiegania torbielowatemu obrzękowi plamki (CME) u pacjentów niechorujących na cukrzycę po zabiegu usunięcia zaćmy. Badanie to wskazuje na zasadne dodanie do terapii octanu triamcynolonu w grupie pacjentów chorujących na cukrzycę.

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ) – MECHANIZM DZIAŁANIA I ZASTOSOWANIE W CHIRURGII ZAĆMY

Niesteroidowe leki przeciwzapalne w chirurgii zaćmy stosuje się w celu leczenia stanu zapalnego i bólu po operacji usunięcia zaćmy, hamowania zwężenia źrenicy śródoperacyjnie, profilaktyki pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki. Aktualnie na polskim rynku dostępne są NLPZ stosowane miejscowo, takie jak: bromfenak, nepafenak, ketorolak, diklofenak. Mechanizm przeciwzapalny NLPZ polega na hamowaniu przemiany kwasu arachidonowego do prostaglandyn poprzez inhibicję izoenzymów cyklooksygenazy: COX-1 i COX-2 (Ryc. 1).

Enzym COX-1 jest obecny w wielu tkankach i odpowiada za wytwarzanie pochodnych kwasu arachidonowego niezbędnych do utrzymania homeostazy. COX-2 pojawia się w komórkach w odpowiedzi na bodźce zapalne i odpowiada za syntezę mediatorów stanu zapalnego. Poszczególne NLPZ różnią się miedzy sobą siłą inhibicji COX-1 i COX-2 . NLPZ stosowane miejscowo, które wykazują większą wybiórczość wobec COX-2, charakteryzują się większą siłą działania przeciwzapalnego w tkankach oka przy mniejszym ryzyku wywołani działań niepożądanych.

W nabłonku barwnikowym siatkówki dominującą izoformą jest COX-2, dlatego wybiórcze NLZP również lepiej kontrolują stan zapalny w tylnym odcinku gałki ocznej.

Badania przeprowadzone in vitro wykazały, że największym potencjałem do hamowania COX-2 cechuje się bromfenak. Bromfenak jest NLPZ nowej generacji, o wysokim indeksie terapeutycznym. Bromfenak w swojej cząsteczce zawiera atom bromu, zwiększa to jego lipofilność, dzięki czemu lepiej wnika do tkanek oka i dłużej utrzymuje się stężenie hamujące cyklooksygenazę 2. Wykrywany jest w tkankach oka do 24 godzin od czasu podania. Ponadto jest pierwszym i jedynym NLPZ w Polsce stosowanym miejscowo w leczeniu okulistycznym tylko 2 razy na dobę. W Stanach Zjednoczonych dopuszczone jest nawet dawkowanie raz na dobę. Bardziej komfortowe dawkowanie przekłada się na to, że pacjenci lepiej stosują się do zaleconej terapii, a to z kolei skutkuje szybszą i lepszą kontrolą stanu zapalnego i bólu po operacji usunięcia zaćmy.

GLIKOKORYUKOSTEROIDY ? MECHANIZM DZIAŁANIA

Glikokortykosteroidy są szeroko stosowane w leczeniu różnych stanów zapalnych i są uważane za jedne ze skuteczniejszych leków. W połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi stanowią podstawę terapii przeciwzapalnej po operacji usunięcia zaćmy.

Leki te mają odmienny mechanizm działania niż NLPZ, ograniczają proces zapalny dzięki hamowaniu fosfolipazy A2, która odpowiada za przekształcanie fosfolipidów uwalnianych z błon komórkowych w kwas arachidonowy (Ryc.1). Glikokortykosteroidy zmniejszają również
powstawanie obrzęku, rozszerzanie naczyń krwionośnych,
migrację leukocytów, proliferację fibroblastów, odkładanie się złogów włóknika, kolagenu i tworzenie się blizn towarzyszących zapaleniu.

Stosowane miejscowo preparaty glikokortykosteroidów to: deksametazon, hydrokortyzon, fluorometolon, etabonian loteprednolu i aktualnie niedostępny już w postaci kropli ocznych prednizolon. Poszczególne glikokortykosteroidy różnią się między sobą siłą działania oraz możliwością wywoływania działań niepożądanych, zwłaszcza w terapii długotrwałej. Do najpoważniejszych działań niepożądanych w obrębie gałki ocznej można zaliczyć wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, jaskrę z uszkodzeniem nerwu wzrokowego, zmniejszeniem ostroś ci wzroku i pola widzenia, zaćmę podtorebkową tylną oraz zahamowanie procesu gojenia się rany i zmniejszenia wytrzymałości rany operacyjnej.

ETABONIAN LOTEPREDNOLU ? CHARAKTERYSTYKA

Wyróżniający się na tle innych glikokortykosteroidy jest etabonian loteprednolu (ang. Loteprednol Etabonate, LE). Jest on analogiem prednizolonu, w którego cząsteczce w pozycji węgla C-20 zastąpiono grupę ketonową grupą estrową (Ryc. 2).

Dzięki temu ma mniejsze działanie kataraktogenne, gdyż nie wykazuje zdolności wiązania się z białkami soczewki.

Etabonian loteprednolu jest glikokortykosteroidem o silnym działaniu przeciwzapalnym, kto?ry wykazuje wysoką aktywność głównie w miejscu podania, gdyż jest szybko metabolizowany do nieczynnego metabolitu: etabonianu kwasu 1-kortienowego. Po zastosowaniu miejscowym wchłanianie loteprednolu z worka spojówkowego do krążenia ogólnego jest więc znikome. Dzięki temu LE wywiera swoje działanie miejscowe z minimalnym ryzykiem wywołania działań niepożądanych ogólnoustrojowych.

Wiele badań udowodniło skuteczność LE w terapii przeciwzapalnej po operacji usunięcia zaćmy. Samudre i wsp. porównali na modelu uveitis przedniego odcinka oka wywołanego u królika skuteczność 0,5% etabonianu loteprednolu i tradycyjnych glikokortykosteroidów ketonowych ? fosforanu deksametazonu 0,1%, flourometolonu 0,1%, 1% octanu prednizolonu (Pred Forte) i 1% generycznego octanu prednizolonu (PRED A) pod kątem różnych parametrów, w tym internalizację glikokortykosteroidu wraz z receptorem (GCR), którą uważa się za miarę skuteczności leku. Odsetek zinternalizowanych receptorów związanych z glikokortykosteroidem, które wykazały migrację do komórek zapalnych w obrębie tęczówki po 72 godzinach, był zdecydowanie najwyższy dla LE i wynosił 60% (Wyk. 1). Powinowactwo LE do receptora glikokortykosteroidowego jest 4,3 razy większe niż deksametazonu.

Moc miejscowego glikokortykosteroidu zależy również od jego zdolności do przenikania przez tkanki oka. Etabonian loteprednolu ma silne właściwości lipofilne, dzięki czemu łatwo wnika do komórek i tkanek oka. Jego lipofilność jest 10 razy większa niż deksametazonu, mniejsza jednak niż octanu prednizolonu. Bartlett i wsp. porównali potencjał do wywołania wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (ang. Intraocular pressure, IOP) po zastosowaniu miejscowo 0,5% zawiesiny etabonianu loteprednolu i 1% octanu prednizolonu (ang. prednisolone acetate, PA) w populacji osób wrażliwych na steroidoterapię. Badanie było randomizowane, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Pacjenci stosowali do worka spojówkowego 1 kroplę leku 4 razy dziennie, a kontrolne pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego miały miejsce w 14., 28. i 42. dniu. Średnie IOP w grupie pacjentów stosujących LE wzrosło z 17,4 mm Hg na początku badania do 21,5 mm Hg w 42. dniu (p > 0,05), podczas gdy w grupie pacjentów otrzymujących PA średnie IOP wzrosło z 18,1 mm Hg na początku badania do 27,1 mm Hg w dniu (p < 0,05). Dane kliniczne sugerują, że etabonian loteprednolu ma niewielki wpływ na zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, pomimo silnego działania przeciwzapalnego (Wyk. 2).

Etabonian loteprednolu (zawiesina 0,5%) jest zarejestrowany do leczenia zapalenia pooperacyjnego po zabiegach w chirurgii okulistycznej. Stosuje się 1-2 krople do worka spojówkowego 4 razy na dobę przez 2 tygodnie, zaczynając po 24 godzinach od zabiegu. Terapia łączona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i glikokortykosteroidami uznawana jest za najskuteczniejszą w zakresie ograniczania procesów zapalnych po operacji usunięcia zaćmy. Wśród glikokortykosteroidów na szczególną uwagę zasługuje etabonian loteprednolu, który w porównaniu z innymi miejscowymi glikokortykosteroidami charakteryzuje się nie tylko większą siłą działania przeciwzapalnego, ale również korzystnym profilem bezpieczeństwa, co wiąże się z mniejszą częstością wywoływania przez niego działań niepożądanych, takich jak mniejsza indukcja wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego czy stymulowania rozwoju zaćmy.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

Artykuł Leczenie przeciwzapalne po operacji usunięcia zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.