„Między pacjentem a wytycznymi musi być lekarz, który używa swojego rozumu”(1)

Lekarz wykonując zawód jest zobowiązany do przestrzegania wskazań aktualnej wiedzy medycznej oraz postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej i z należytą starannością (art. 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zasady te w literaturze przedmiotu są traktowane jako „najniższy prawnie akceptowalny poziom działań lekarza” (2). Kodeks Etyki Lekarza w art. 4 i 6 podkreśla, że „lekarz zachowuje swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem, aktualną wiedzą medyczną” i „ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze”.

Pojęcie „aktualna wiedza medyczna” nie ma definicji prawnej. W praktyce powoduje to istotne problemy interpretacyjne, zwłaszcza trudne jest rozstrzygnięcie, według jakich kryteriów należy oceniać „aktualność” wiedzy medycznej. Aktualna wiedza medyczna bez wątpienia jednak stanowi standard dopuszczalnego postępowania lekarza w procesie diagnozowania i leczenia. W publikacjach prawnomedycznych wskazuje się, że lekarz działa zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, jeżeli stosowane przez niego metody znajdują odzwierciedlenie w aktualnych podręcznikach i publikacjach naukowych zamieszczonych w czasopismach o uznanej renomie. Na aktualną wiedzę medyczną składają się również wytyczne i rekomendacje, które są tworzone na podstawie dowodów naukowych, czyli wpisują się w „medycynę opartą na dowodach” (Evidence-Based Medicine – EBM).

Wytyczne dla praktyki klinicznej (Clinical Practice Guidelines – CPG) to zalecenia mające na celu wpływanie na decyzje kliniczne osób wykonujących zawody medyczne. Zalecenia tworzą przede wszystkim miarodajne towarzystwa naukowe, których pozycja w świecie nauki jest ważna ze względu na ich ekspercką, transparentną i neutralną rolę opiniotwórczą. Celem tworzenia i wdrażania wytycznych jest optymalizacja opieki nad pacjentem. Z punktu widzenia prawa działanie zgodnie z aktualnymi wytycznymi gwarantuje lekarzowi niewątpliwie bezpieczeństwo prawne.

Warto pamiętać, że „dobrzy lekarze wykorzystują zarówno indywidualną wiedzę kliniczną, jak i najlepsze dostępne dowody medyczne, a żadne z nich nie jest wystarczające” (3). Pełny formalizm w planowaniu i realizacji terapii pacjenta okazuje się czasami przeszkodą w działaniu dla jego dobra. Bezrefleksyjne korzystanie ze standardów może rodzić niebezpieczeństwo automatyzmu i schematyzmu w działaniach lekarza (4). Terapia prowadzona w sposób w pełni zgodny z wytycznymi nie jest możliwa w każdym przypadku klinicznym, bowiem każdy pacjent jest inny i nie ma dwóch identycznych sytuacji klinicznych (5).

Warto zauważyć, że w praktyce klinicznej, która tak bardzo dynamicznie się zmienia i wdraża pozytywne wyniki eksperymentów medycznych, zdarza się, że włączane jest leczenie farmakologiczne na podstawie badań, które wykazują marginalne korzyści dla pacjenta (6). Badania naukowe skupiają się na wykazaniu „statystycznie istotnej różnicy”, co nie musi zawsze pokrywać się z praktycznym znaczeniem klinicznym uzyskanych wyników. Różnica istotna statystycznie niekoniecznie jest zawsze tożsama z osiągnięciem „klinicznie ważnej korzyści” dla pacjenta, a ta różnica może być znacząca z perspektywy wpływu na zdrowie lub samopoczucie pacjenta. Taki paradoks można obserwować w onkologii: z jednej strony pojawiają się nowe terapie, które bywają transformujące, z drugiej – wiele nowych leków daje małe, często niewiele znaczące korzyści kliniczne, przy jednoczesnej dużej toksyczności i wysokich kosztach. Jako odpowiedź na ten problem pojawiła się inicjatywa promowania badań, które mierzą i priorytetyzują rezultaty istotne z punktu widzenia pacjentów (np. absolutne wydłużenie przeżycia, jakość życia).

Wyznacznikiem podejmowania decyzji o zastosowanej terapii powinno być wzięcie pod uwagę realnej korzyści dla pacjenta, a także adekwatności kosztów, czasu i obciążenia terapią względem oczekiwanej korzyści (7). W tym duchu rozwija się idea Common Sense Oncology. Na tej fali podejmowane są także próby redefinicji celów radioterapii (m.in. radioterapia powinna być wdrażana tam, gdzie istnieje jasna korzyść dla pacjenta, a nie tylko dlatego, że dostępna jest nowa technologia) (8).

Dowody naukowe i specjalistyczna wiedza są kluczowe i niezbędne dla optymalnej opieki nad pacjentem. Jednak lekarz mając zakres swobody działania, wykorzystuje także własne doświadczenie zawodowe, a jego rozsądny osąd, oparty na własnej praktyce, jest nieodzowny w terapii pacjenta, stanowi bowiem gwarancję działania w imię dobra indywidualnego pacjenta, w imię dobra człowieka.

Prof. dr hab. Agnieszka Zimmermann
Zakład Prawa Medycznego i Farmaceutycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny
Należy do Rady Naukowej „Świata Lekarza”

Tekst powstał dzięki inspiracji prof. Marcina Skrzypskiego z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Źródła:
1. J. S. Alpert, Common Sense and Medical Practice, The American Journal of Medicine, 2019; 132(11), 1249-1250.
2. M. Boratyńska, P. Konieczniak [w:] System prawa medycznego, t. 2, red. M. Boratyńska, P. Konieczniak, cz. 1, s. 270.
3. Słowa Davida L. Sacketta, pioniera w dziedzinie EBM 4. zob. B. Kamiński, Na marginesie reformy, standardów medycznych i Europejskiej Konwencji Bioetycznej – refleksje klinicysty, Prawo i Medycyna 1999, 3, s. 109.
5. E.M. Lewiecki, N. Binkley et al. Evidence-Based Medicine, Clinical Practice Guidelines, and Common Sense in the Management of Osteoporosis, Endoctrine Practice, 2009, 15(6), 573-579.
6. C. M. Booth, M. Sengar, A. Goodman et al. Common Sense Oncology: outcomes that matter, Lancet Oncol. 2023; 24: 833–835.
7. E. B. Wilson, S. Manju et al. Common Sense Oncology: Equity, Value, and Outcomes That Matter, 2024 Jun;44(3):e100039, ASCO book, https://ascopubs.org/doi/10.1200/EDBK_100039
8. N.N. Sanford, Y. Lievens et al. Common Sense (Radiation) Oncology: Redefining targets in radiotherapy, Radiotherapy & Oncology, 2024, 193; 110118.

Artykuł Rozważny osąd lekarza w dobie sformalizowanych zasad prowadzenia terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Forbes pisał niedawno o „fali idealnych CV”. Dokumenty, które coraz częściej generuje sztuczna inteligencja, zaczynają wyglądać tak samo: poprawne do bólu, wygładzone, idealnie dopasowane do wymagań rekrutera. Problem polega na tym, że za tą perfekcją często nie stoi prawdziwy człowiek, a jedynie język, który wyuczył się powtarzalnych formuł – język sztucznej inteligencji. Rekruterzy zaczynają więc tracić czujność, bo jak odróżnić kandydata z krwi i kości od kogoś, kto istnieje tylko w pliku PDF?

Ta historia ma jednak znacznie szersze znaczenie. Jeśli przyjrzymy się jej przez pryzmat medycyny, zobaczymy, że mechanizm „uniformizacji” może zagrozić także tam, gdzie stawką jest nie praca, lecz życie i zdrowie pacjenta.

Wyobraźmy sobie, że algorytmy, które już dziś wspierają lekarzy w analizie badań obrazowych czy w dokumentacji medycznej, zaczną produkować ujednolicone opisy przypadków; każdy pacjent sprowadzony do szeregu schematycznych zdań, takich samych słów, identycznych sformułowań. I choć technologia może imponować precyzją, to w pewnym momencie zniknie z niej to, co w medycynie jest najważniejsze: człowiek i jego wyjątkowość.

Bo medycyna, wbrew pokusom uniformizacji, zawsze była i pozostanie sztuką dostrzegania różnic. Pacjent z cukrzycą nigdy nie jest „po prostu” pacjentem z cukrzycą. Jeden boi się igły bardziej niż choroby, drugi wstydzi się przyznać, że zapomina o lekach, trzeci woli przemilczeć objawy, żeby nie „zawracać głowy” lekarzowi. Szablon tego nie uchwyci. A jeśli lekarz zaufa tylko schematowi, to straci szansę, aby dostrzec człowieka w jego pełnym, niepowtarzalnym kontekście.

„Idealne CV” w rekrutacji staje się więc metaforą „idealnej dokumentacji medycznej”, która – choć uporządkowana i poprawna – nie oddaje całej prawdy albo wręcz tylko jej zalążek. I tak jak nieudana rekrutacja kosztuje firmę czas oraz pieniądze, tak w medycynie „nieudana diagnoza” oparta na zbyt powierzchownych danych kosztuje zdrowie, a czasem wręcz życie. Dlatego lekarz XXI wieku potrzebuje podwójnej czujności: wobec technologii, która kusi wygodą, i wobec własnych przyzwyczajeń, które każą ufać schematom. Bo choć systemy AI mogą wskazać drogę, to tylko człowiek potrafi usłyszeć, co kryje się między słowami pacjenta, w drżeniu jego głosu, w spojrzeniu, w tym, co niewygodne i trudne do zapisania w tabeli.

Technologia jest narzędziem, a nie substytutem relacji lekarz–pacjent. W epoce sztucznej inteligencji, która uczy nas, że wszystko da się ujednolicić i sprowadzić do algorytmu, największym wyzwaniem dla medycyny będzie ocalenie indywidualności. Tego, że każdy pacjent to osobna historia, której nie da się opisać gotowym wzorem.

Bo medycyna, choć korzysta z nauki i technologii, wciąż pozostaje sztuką – a sztuka zaczyna się tam, gdzie kończy się powtarzalność.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Między algorytmem a sercem pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy lekarz przyszłości będzie miał twarz Chatu GPT i serce algorytmu? A może usiądzie naprzeciwko pacjenta bez stetoskopu, bez tabletu, za to z pytaniem na ustach i cierpliwym spojrzeniem? W czasach, gdy medycyna przestaje być sztuką rozmowy, warto przypomnieć sobie o sile dialogu

Dawniej lekarz był jak filozof. Nie miał tomografu ani kodów ICD-10, miał jednak czas. Pytał i słuchał – jak Sokrates. Długo, czasem uparcie. Nie po to, aby usłyszeć „tak” lub „nie”, ale aby dotrzeć do sedna. Diagnoza była jak odkrycie prawdy ukrytej pod warstwami wstydu, niepokoju, zniekształceń. Bo pacjent nie zawsze mówi wprost, co mu dolega. Trzeba go o to poprosić. Delikatnie, cierpliwie, z szacunkiem.

Dziś często pytamy nie pacjenta, tylko komputer. Co więc widzi pacjent siedzący pod drugiej stronie biurka? Ekran komputera, na którym skupia się większa uwaga lekarza niż na nim samym. To zresztą miecz obosieczny. Google wie wszystko – i pacjent też to wie. Przychodzi do gabinetu z listą możliwych diagnoz, zestresowany, często przekonany, że umiera. A lekarz? Zamiast zadać pytanie, uruchamia procedurę: szybki wywiad, zalecenia, kod recepty. Dziękuję. Następny.

Nie chodzi o romantyzowanie przeszłości. Nie chcemy przecież wracać do czasów, kiedy leczenie polegało na upuszczaniu krwi i modlitwie, ale jest coś z dawnych czasów, co po drodze zgubiliśmy. Tym czymś jest rozmowa. Współczesna medycyna ma niezwykłe możliwości, ale też jedną wielką słabość: coraz mniej w niej miejsca na słuchanie. A bez tego nie ma prawdziwej diagnozy, zwłaszcza jeśli w optymalnym scenariuszu mamy chorego leczyć holistycznie, jako całość, nie skupiając się li tylko na szwankującym organie.

Czasem pacjent bardziej niż recepty potrzebuje rozmowy. To nie pustosłowie – są na to badania; te przeprowadzone przez Tomasza Sobierajskiego wskazują, że polscy pacjenci oczekują od lekarzy przede wszystkim wysłuchania, komunikacji w zrozumiałym języku i życzliwego podejścia. Rozwiązanie problemu zdrowotnego znalazło się na końcu listy oczekiwań, co podkreśla znaczenie relacji oraz komunikacji w procesie leczenia.

Empatia, intuicja, uważność oraz wrażliwość są tym, co odróżnia lekarza od algorytmu. Google nie zapyta: „Co panią/pana tak naprawdę martwi? Co niepokoi?”. Nie wychwyci drżenia w głosie. Nie odczyta zaniepokojenia ukrytego w gestach. Nie pociągnie rozmowy tak, by po nitce do kłębka dojść do źródła problemu. Tylko lekarz to potrafi. Dlatego być może największym luksusem przyszłej medycyny nie będą nowoczesne terapie, lecz specjaliści, którzy znajdą czas na rozmowę z pacjentami. Tacy, którzy jak Sokrates będą słuchać, pytać, dociekać, nie podsuwając gotowych odpowiedzi. Traktujący swoich pacjentów po partnersku.

Dlatego 10 maja, gdy ulicami Warszawy przejdzie Marsz Milczenia Medyków, warto pamiętać, że lekarze – zamiast szacunku – coraz częściej spotykają się z niezrozumieniem, pretensją, a nawet agresją. To dużo więcej niż dramat jednostek, to ostrzeżenie dla całego społeczeństwa: zaufanie do medycyny nie jest dane raz na zawsze. W świecie pełnym niepokoju i dezinformacji to właśnie rozmowa może stać się mostem – nie tylko między lekarzem a pacjentem, ale między lękiem a zrozumieniem. I choć marsz jest wyrazem sprzeciwu wobec przemocy, jest też apelem o odbudowę relacji opartych na szacunku, słuchaniu i wzajemnym zaufaniu.

Marsz Milczenia Medyków odbędzie się w sobotę, 10 maja, o godz. 13 przy szpitalu na ul. Lindleya i przejdzie ulicami Warszawy aż pod Ministerstwo Zdrowia.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Być jak Sokrates pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O dziwo, pacjentowi przed sądem znacznie łatwiej jest wykazać przesłanki odpowiedzialności karnej niż cywilnej. W procesie cywilnym znaczenie ma realnie doznana przez pacjenta szkoda (np. trwała utrata zdrowia), w sprawie karnej zaś ? w niektórych wypadkach wystarczy udowodnić bezpośrednie niebezpieczeństwo narażenia pacjenta na utratę życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

W procesie cywilnym najwyższa kwota zadośćuczynienia zasądzona na rzecz pacjenta w Polsce wyniosła już 1 mln 700 tys. zł. W procesach karnych najczęściej są wydawane wyroki pozbawienia wolności do roku, w większości w zawieszeniu.

Liczba powództw pacjentów przeciwko lekarzom stale rośnie, środowisko lekarskie coraz częściej mówi o roszczeniowości. W procesach cywilnych pacjenci muszą udowodnić wszystkie przesłanki uzasadniające odpowiedzialność odszkodowawczą lekarza, np. błędy w leczeniu, wynikającą z nich krzywdę oraz związek przyczynowo-skutkowy między nimi, a także winę lekarza. Ciężarem udowodnienia faktu obarczony jest bowiem ten, kto wywodzi z niego skutki prawne (art. 6 Kodeksu cywilnego).

Samo stwierdzenie, że lekarz dopuścił się naruszenia obowiązujących przepisów prawa, reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej lub doświadczenia i deontologii zawodowej (np. nie skierował pacjenta na badania USG, co doprowadziło do opóźnionego rozpoznania nowotworu, rozwoju choroby i utraty możliwości nieinwazyjnego leczenia), nie wystarczy. W procesie cywilnym pacjent musi dodatkowo udowodnić, że postępowanie lekarza było zawinione i spowodowało powstałe następstwa zdrowotne.

Lekarz może się łatwo uwolnić od zarzutu winy, wykazując dołożenie należytej staranności, tj. że dokonał wszystkiego, co było w danych okolicznościach wymagane i możliwe. W naszym przykładzie lekarz może przekonać sąd, że objawy występujące u pacjenta nie były jednoznaczne i nie uzasadniały podejrzenia istnienia nowotworu. Ponadto, że typ nowotworu występujący u pacjenta nie rozwija się w tak szybkim tempie i w chwili diagnozy mógł być w tym samym lub bardzo podobnym stadium jak w momencie jego rozpoznania. Zatem lekarz nie może ponosić odpowiedzialności za rozwój choroby.

Podobnie rzecz się ma w przypadku uszkodzenia innego narządu w trakcie operacji. Jeśli nastąpiło ono wskutek okoliczności, na które lekarz nie miał wpływu i nie mógł ich przewidzieć, to uszczerbek na zdrowiu wyrządzony w ten sposób jest przez lekarza niezawiniony i nie podlega jego odpowiedzialności.

Kolejna trudność, którą pacjent napotyka na swojej drodze w procesie przeciwko lekarzowi, wynika z treści artykułu 361 § 1 Kodeksu cywilnego, wymagającego udowodnienia, że krzywda, jakiej doznał, jest wynikiem działania lub zaniechania lekarza.

Podczas oceny związku przyczynowego i jego rodzaju sąd kieruje się zasadami nauki (tak orzekł Sąd Najwyższy w wyroku z 2.6.1956 r., III CR 515/56, OSNCK 1957 Nr 1poz. 24). To utrudnienie dla pacjenta, ponieważ najczęściej nie posiada on wiedzy specjalistycznej z zakresu wchodzących w grę skomplikowanych procesów leczniczych i swoje powództwo opiera na ogół na przeczuciu, że doszło do zawinionego naruszenia prawidłowości postępowania medycznego.

Nierzadko prowadzi to do sytuacji, że dopiero na sali sądowej pacjenci odnajdują w opinii biegłego specjalisty odpowiedzi na nurtujące ich pytania. W Polsce obowiązuje zasada, iż biegły lekarz nie pochodzi z obszaru, gdzie sądzony lekarz wykonuje działalność zawodową. Warto też wiedzieć, że biegły odpowiadający na pytania sądu musi podać wszystkie możliwe scenariusze zdarzenia. W praktyce najczęściej sąd akceptuje opinie biegłych lekarzy dysponujących wiedzą specjalistyczną i doświadczeniem zawodowym.

Kryteria odpowiedzialności cywilnej lekarza za błąd w sztuce częściowo pokrywają się z zasadami odpowiedzialności karnej. Z Kodeksu karnego wynika, że powstałe skutki mogą występować w postaci śmierci, ciężkiego, średniego lub lekkiego uszkodzenia ciała, a także uszkodzenia prenatalnego. Z tą jednak różnicą, że za znamię skutku uważa się również samo narażenie pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Nie musi zatem wystąpić realny skutek w postaci naruszenia życia lub zdrowia pacjenta. Narażenie na niebezpieczeństwo ma być jednak konkretne, a więc bezpośrednie. Jako przykład takiego zdarzenia można podać nie-przeprowadzenie przez lekarza czynności diagnostycznych pozwalających na ustalenie, czy występuje stan zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjenta oraz niepodjęcie stosownych czynności terapeutycznych zmniejszających to zagrożenie.

Edyta Wasilewska

Artykuł Mec. Edyta Wasilewska: procesy przeciwko lekarzom nie są łatwe do wygrania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarz odpowiada za niepoinformowanie pacjenta lub niedoinformowanie go w stopniu całkowitym na temat jego stanu zdrowia i proponowanych metod leczenia oraz skutków zdrowotnych ewentualnego ich niezastosowania -mówi mec. Edyta Wasilewska

Pani Mecenas, występuje Pani jako obrońca lekarzy w sądzie. Proszę powiedzieć, jakie błędy popełniają najczęściej lekarze w sali sądowej.

W trakcie procesów wytoczonych przez pacjentów lekarze najczęściej zbyt szczegółowo relacjonują, jak przebiegały świadczenia zdrowotne. Nie powołują na świadków dostatecznej ilości personelu (np. pielęgniarek), który mógłby potwierdzić, że postępowanie lekarza było zgodne ze sztuką medyczną. Trzecim problemem jest niestarannie prowadzona dokumentacja medyczna przedstawiana w sądzie ? to, czego nie możemy potwierdzić dokumentacją medyczną, może wpływać na niekorzyść lekarza.
O tych trzech elementach: zrozumiałego dla sądu przedstawienia świadczeń, dostatecznej ilości potwierdzających je świadków i starannie prowadzonej dokumentacji medycznej, lekarz musi zawsze pamiętać. W praktyce różnie z tym bywa.

Jaką odpowiedzialność ponosi lekarz w przypadku systemowego błędu medycznego, np. kiedy użył leku legalnie dopuszczonego do obrotu przez administrację, który w świetle najnowszej wiedzy medycznej powinien być wycofany, bo szkodzi?

W takiej sytuacji główną odpowiedzialność ponoszą URPLWMiPB oraz producent lub podmiot odpowiedzialny, który musi zapewnić bezpieczeństwo terapii i w przypadku stwierdzenia szkodliwości preparatu powinien natychmiast wycofać go z rynku.

Czym jest lekarski błąd informacyjny? Czy podlega karze?

Lekarz odpowiada za niepoinformowanie pacjenta lub niedoinformowanie go w stopniu całkowitym na temat jego stanu zdrowia i proponowanych metod leczenia oraz skutków zdrowotnych ewentualnego ich niezastosowania. Przed rozpoczęciem leczenia musi uświadomić pacjenta o możliwych do zastosowania produktach leczniczych oraz metodach leczenia, również takich, które nie są dostępne w Polsce

Rozmawiał Paweł Kruś

Artykuł Odpowiedzialność lekarza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy lekarze, nieświadomi zmian w ocenie zarejestrowanych leków, ci, do których takie informacje jeszcze nie dotarły, popełniają błąd w sztuce lekarskiej? Czy można mówić o błędzie medycznym, kiedy lek nie działa zgodnie z aktualną wiedzą medyczną?

W ubiegłym roku Główny Inspektorat Farmaceutyczny (GIF) na wniosek prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych(URPLWMiPB) czasowo zakazał wprowadzania do obrotu oraz wstrzymał w obrocie na terenie całego kraju wszystkie serie produktu leczniczego Eurespal. Prezes URPLWMiPB powołał się na ustalenia Europejskiej Agencji Leków (EMA), która wykazała, że  stosunek korzyści do ryzyka stosowania produktów leczniczych zawierających fenspiryd jest niekorzystny. W rezultacie  wycofano pozwolenie na dopuszczenie do obrotu Eurespalu, ze względu na ryzyko stosowania niewspółmierne do efektu terapeutycznego.

To tylko jeden z przykładów, jak mogą się zmieniać zalecenia dotyczące stosowania leków już po ich wprowadzeniu do obrotu ?z uwagi na inne, późniejsze wskazania rejestracyjneczy niedostatecznie udokumentowane wcześniejsze badania kliniczne.

Nasuwa się pytanie:czy lekarze nieświadomi tych zmian, do których takie informacje jeszcze nie dotarły, popełniają błąd w sztuce lekarskiej ordynując pacjentom leki nie odpowiadające aktualnej wiedzy medycznej?Czy można mówić o błędzie medycznym, kiedy lek nie działa zgodnie z aktualną wiedzą medyczną? Jak twierdzi prof. Aleksander Sieroń, błąd w sztuce lekarskiej niejedno ma imię, stąd wiele rodzajów błędów medycznych. Niektóre mogą wynikać z braku staranności lekarza, inne są błędami systemowymi. Jedne są więc skutkiem bezpośredniego działania człowieka, na inne składa się nieprawidłowo działający system (błędy powstałe z przyczyn niezależnych od lekarza, np. popełniane przy przeprowadzaniu badań klinicznych, rejestracji leku).

Te wynikające z działań człowieka można określić jako subiektywne, te wynikające z braku zgodności postępowania lekarza ze standardami aktualnej wiedzy medycznej ? obiektywnymi. Zdaniem prof. Sieronia błędów systemowych można by uniknąć, a na pewno je znacznie zminimalizować, gdyby istniała ogólnodostępna, profesjonalna platforma informacyjna dla lekarzy o najnowszych terapiach, substancjach i metodach zarówno tych, które mają potwierdzenie w badaniach naukowych, jak i tych, które takiego potwierdzenia nie mają, a mimo to są stosowane.

Ustawa o zawodzie lekarza stanowi, że ?Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością? (art. 4 UZL). Tylko, aby mógł tak działać, potrzebuje dostępu do aktualnej wiedzy medycznej, a w przypadku leków wyprzedza ona administracyjny proces ich wycofywania, zdarza się, że o lata.

Interwencja ?po-rejestracyjna?. Kto może ją uruchomić?

Teoretycznie wydanie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, po zakończeniu procesu rejestracji, powinno stanowić gwarancję, że lek jest skuteczny, bezpieczny i przedstawia sobą wymaganą jakość. Ale nie zawsze tak jest. Może się zdarzyć, że prezes URPLWMiPB (jeśli rozpatrywać sytuację na polskim gruncie) wydał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w oparciu o cząstkowe dane albo nastąpiła dezaktualizacja badań, przedstawionych  pierwotnie w ramach procedury rejestracyjnej.

Może mieć też miejsce sytuacja, gdzie badań w standardzie EBM, czyli randomizowanych i kontrolowanych placebo (RCT) produkt leczniczy od lat zarejestrowany w ogóle nie posiada. To znaczy, że nie ma dowodów na jego skuteczność i bezpieczeństwo, a mimo to jest dopuszczony do obrotu na terenie Polski.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do skuteczności i bezpieczeństwa leku, znajdującego się już w obrocie, oczywistym jest wycofanie go z obrotu. Tzw. ?po-rejestracyjna? ocena bezpieczeństwa oraz skuteczności produktu leczniczego jest jak najbardziej możliwa, ale musi być ona obiektywnie uzasadniona. Prezes URPLWMiPB może wówczas wezwać podmiot odpowiedzialny do przeprowadzenia odpowiednich badań danego produktu leczniczego. Nieprzeprowadzenie takich badań skutkuje cofnięciem pozwolenia na dopuszczenie produktu leczniczego do obrotu. Cofnięcie pozwolenia może być także, a właściwie przede wszystkim, spowodowane brakiem deklarowanej skuteczności terapeutycznej zarejestrowanego leku lub ryzykiem stosowania niewspółmiernego do efektu terapeutycznego.

Polskie oraz europejskie prawo wprowadziło obowiązek zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych, co umożliwia monitorowanie bezpieczeństwa farmakoterapii, również po wprowadzeniu danego leku do obrotu. Tak więc swoje wątpliwości może zgłosić pacjent, choć oczywiście najlepiej, jak zrobi to profesjonalista ? lekarz lub farmaceuta, i to powinno stanowić wystarczający impuls do rozpoczęcia procedury ?po-rejestracyjnej? z urzędu. Ale?

Już w 2010 roku Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne opublikowało komunikat po wycofaniu z rynku benfluorexu. Zwrócono w nim uwagę, że warto analizować obecność leków dostępnych w Polsce na innych rynkach, np. w USA, Niemczech, Anglii, Szwajcarii, Austrii, Belgii, Holandii, Francji, Szwecji, we Włoszech, czyli na rynkach, gdzie procedury kontrolne są najbardziej dojrzałe i skuteczne. Powstała wówczas lista preparatów, których rejestry powinny być, zdaniem Towarzystwa, zweryfikowane. Znalazły się na niej m.in.:Nifuroxazid/ Nifuroksazyd(Zentiva, Polfa Grodzisk,Hasco Lek) wycofały w Niemczech i we Włoszech, sprzedawany śladowo we Francji i Belgii; TimonacicHeparegen(Jelfa) którego, nie sposób znaleźć poza Polską; CisapridGasprid(Teva)stosowane tylko w Polsce; Faringosept (Ranbaxy) dostępne tylko w Rosji, Czechach i Polsce.

Wymienione leki nadal są dostępne w Polsce, choć mija już 10 lat od memorandum Towarzystwa Farmaceutyczno-Ekonomicznego. Czy chociaż zostały sprawdzone? Pewnie czekają na swoją kolej, bo wielu leków z dość obszernej listy już nie ma, jak choćby Cerebrolysinu, Rosiglitazonu/Avandii, Sibutraminy.

Wszelkie takie wątpliwości powinny być sygnalizowane jak najwcześniej, by szybko podejmować ewentualne dalsze kroki i uchronić sztukę lekarską od błędów. Bo, jak mówi prof. Sieroń, błąd jest rzeczą ludzką, ale jego naprawa często przekracza ludzkie możliwości.

Bożena Stasiak

Artykuł Kiedy lek nie działa zgodnie z aktualną wiedzą medyczną ? błąd lekarza czy błąd systemu? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarze, pielęgniarki i położne w swojej pracy mają kontakt z ofiarami przemocy oraz z krzywdzonymi dziećmi. Dlatego osoby wykonujące zawody medyczne powinny wiedzieć, jakie obowiązki w takich sytuacjach nakładają na nie przepisy prawa.

Podstawy prawne działania pielęgniarek, położnych oraz lekarzy

Obowiązki lekarzy, pielęgniarek i położnych w przypadkach podejrzenia krzywdzenia dziecka można podzielić na dwa podstawowe rodzaje wynikające z różnych źródeł.
Pierwsza grupa obowiązków wynika z samego faktu wykonywania zawodu medycznego. Szczegółowe regulacje prawne dotyczące wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki i położnej wyznaczają zadania, do których przedstawiciele tych profesji są zobowiązani w ramach danego zawodu.

Druga grupa to wszelkiego rodzaju ustawy i rozporządzenia dotyczące bezpośrednio lub pośrednio ochrony dzieci ? te przepisy prawa wyznaczają szczegółowe zadania i role dla przedstawicieli ochrony zdrowia.

Obowiązek zapewnienia krzywdzonemu dziecku opieki medycznej

Dotyczy on zarówno urazów fizycznych, jak i psychicznych, a wynika z dwóch aktów prawnych:
1) ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej(1a), która w art. 4 i 5 wprowadza zasady nakazujące szerzej niż tylko diagnostycznie patrzeć na sytuację pacjenta;
Art. 4
1. Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:
1) rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta;
Art. 5
1. Wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:
(?)
6) sprawowaniu opieki nad matką i noworodkiem oraz monitorowaniu przebiegu okresu poporodowego;
7) badaniu noworodków i opiece nad nimi oraz podejmowaniu w razie potrzeby wszelkich niezbędnych działań, w tym natychmiastowej reanimacji;
(?)
13) prowadzeniu działalności edukacyjno-zdrowotnej w zakresie:
a) przygotowania do życia w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa,
b) przygotowywania do rodzicielstwa oraz pełnego przygotowania do urodzenia dziecka, łącznie z poradnictwem na temat higieny i żywienia.
2) ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty(1b).

Z obu tych regulacji prawnych wynika obowiązek należytego wykonywania zawodu zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie regułami. Nie ulega jednak wątpliwości, że ustawodawca szerzej niż lekarskie ujął obowiązki pielęgniarek i położnych. Pacjent może mieć kontakt z pielęgniarką na różnym etapie życia i w różnych przypadkach. Inaczej jest w przypadku położnych, których zakres obowiązków zawęża czas kontaktu z rodzinami do okresu okołoporodowego. Nie zmienia to faktu, że zarówno lekarze, jak i pielęgniarki oraz położne będą mieli kontakt z osobami doznającymi przemocy i krzywdzonymi dziećmi bez względu na przyczynę, dla której ten kontakt nastąpił.

Analiza przypadków osób zagrożonych przemocą wskazuje, że kobiety w ciąży oraz po porodzie są narażone na przemoc w równym stopniu, a nawet częściej niż w innych okolicznościach. Przyczyn tego stanu rzeczy należy upatrywać w specyficznym dla okresu ciąży i porodu stanie relacji rodzinnych. Trudno także nie dostrzec, że w czasie, w którym można by oczekiwać większej troski i wsparcia kobiety, sprawcy są bardziej skorzy do przemocy. Z tego m.in. powodu rola położnych w zakresie możliwości uruchomienia procedur chroniących osoby doznające przemocy jest szczególna.

Do drugiej grupy aktów prawnych wyznaczających zadania przedstawicieli zawodów medycznych należy przede wszystkim ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (UPPwR)(1c). Od art. 9a do art. 9d ustawy, a także w art. 12 i 12a wyraźnie wskazano, jakiego rodzaju zadania w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie przewidziano dla zawodów medycznych.

Zanim jednak nastąpi ich szczegółowe omówienie, koniecznym jest wskazanie, że doprecyzowanie, przedstawicieli jakich zawodów uważa się za reprezentujących ochronę zdrowia, następuje w § 14 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie procedury ?Niebieskie Karty? i wzorów formularzy ?Niebieska Karta?(1d) w brzmieniu:

?Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny, w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik medyczny?.

Obowiązek obecności w zespole interdyscyplinarnym

Wspomniana wyżej UPPwR wprowadza obowiązkową obecność przedstawicieli ochrony zdrowia w każdym zespole interdyscyplinarnym. Od 2010 r. w każdej gminie w Polsce powinien zostać powołany zespół interdyscyplinarny, w którego skład wchodzą obowiązkowo przedstawiciele pomocy społecznej, policji, oświaty, ochrony zdrowia, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych oraz organizacji pozarządowej. Głównym celem działania zespołów jest skoordynowanie pracy służb na terenie danej gminy w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Zespół ma również za zadanie czynnie diagnozować zjawisko przemocy w rodzinie w danej gminie oraz tworzyć system przeciwdziałania temu zjawisku. Udział przedstawiciela ochrony zdrowia jest niezbędny zarówno z punktu widzenia danej gminy, jak i placówek ochrony zdrowia. Z punktu widzenia gminy istotnym jest, aby istniał przepływ informacji pomiędzy przedstawicielami ochrony zdrowia a innymi służbami dotyczący stwierdzonych przypadków występowania przemocy. Dla placówek ochrony zdrowia udział w pracach zespołu jest istotny z punktu widzenia wiedzy i umiejętności uczestniczenia w procedurach związanych z reakcją na przypadki przemocy szczególnie wobec dzieci krzywdzonych.

Obowiązek wszczynania i uczestniczenia w procedurze ?Niebieskie Karty?

Kolejnym podstawowym zadaniem lekarzy, pielęgniarek i położnych jest wszczynanie i uczestniczenie w procedurze ?Niebieskie Karty? ? art. 9d UPPwR. Jeżeli przedstawiciel ochrony zdrowia w ramach wykonywania obowiązków służbowych zetknie się z osobą doznającą przemocy w rodzinie lub sprawcą przemocy w rodzinie, jego udział w procedurze będzie obejmował zadania szczegółowo opisane w rozdziale 11 niniejszej publikacji pt. ?Procedura Niebieskie Karty?.

Obowiązek zapewnienia dziecku bezpieczeństwa

Trzeci obowiązek nałożony na przedstawicieli ochrony zdrowia wynika z regulacji zawartej w art. 12 a UPPwR, który stanowi:

Art. 12a UPPwR

1. W razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie pracownik socjalny wykonujący obowiązki służbowe ma prawo odebrać dziecko z rodziny i umieścić je u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. ? Kodeks karny, w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
2. Tryb umieszczania dzieci w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej regulują przepisy ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, 1045 i 1199).
3. Decyzję, o której mowa w ust. 1, pracownik socjalny podejmuje wspólnie z funkcjonariuszem policji, a także z lekarzem, lub ratownikiem medycznym, lub pielęgniarką. Przepisy art. 59810, art. 59811 § 3 i art. 59812 § 1 zdanie pierwsze ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. ? Kodeks postępowania cywilnego stosuje się odpowiednio.
4. Pracownik socjalny ma obowiązek niezwłocznego powiadomienia sądu opiekuńczego, nie później niż w ciągu 24 godzin, o odebraniu dziecka z rodziny i umieszczeniu go u niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
5. Do umieszczenia dziecka u osoby najbliższej niezamieszkującej wspólnie stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
6. Minister właściwy do spraw wewnętrznych w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, procedurę postępowania policji przy wykonywaniu czynności, o których mowa w ust. 1 i 3, oraz sposób dokumentowania przeprowadzonych przez policję czynności, uwzględniając konieczność udzielenia dzieciom skutecznej pomocy.

Jak wynika z przedstawionego powyżej przepisu, główny ciężar w zakresie zapewnienia dziecku bezpieczeństwa w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia spoczywa na pracowniku socjalnym. Aby jednak mógł on wykonywać prawidłowo swoje obowiązki, a jednocześnie mając na względzie bezpieczeństwo dzieci krzywdzonych, ustawodawca przewidział specjalny udział przedstawicieli ochrony zdrowia. Nie wszystkich jednak, bo w przepisie enumeratywnie wyliczono, że powinien to być lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka. Również zakres czynności uczestniczenia przedstawicieli tych zawodów został ograniczony jedynie do udziału w podejmowaniu decyzji o odebraniu dziecka z rodziny. Oczywiście to ograniczenie ma miejsce jedynie w sytuacji, kiedy nie zachodzi konieczność udzielenia pomocy medycznej dziecku. W tej ostatniej sytuacji bowiem mają zastosowanie zasady ogólne dotyczące każdej innej osoby, której należy udzielić pomocy.

Ustawodawca zdecydował się na konieczność udziału lekarza, ratownika medycznego lub pielęgniarki w tej procedurze w obawie o bezpieczeństwo dziecka, które narażone na utratę życia i zdrowia we własnym domu mogło doznać wielu ujemnych następstw zdrowotnych, czego pracownik socjalny nie jest w stanie ocenić, a czasem nawet dostrzec.

Obowiązek zawiadomienia policji lub prokuratury

Ostatnim już przepisem UPPwR mającym pośrednie odniesienie do przedstawicieli ochrony zdrowia jest art. 12, który stanowi:

Art. 12 UPPwR

1. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych powzięły podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, niezwłocznie zawiadamiają o tym policję lub prokuratora.
2. Osoby będące świadkami przemocy w rodzinie powinny zawiadomić o tym policję, prokuratora lub inny podmiot działający na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.

W ten sposób ustawodawca wprowadził dodatkowy (obok obowiązującego w procedurze karnej) obowiązek złożenia zawiadomienia. Szerzej na ten temat w kolejnym rozdziale niniejszej publikacji.
Jeżeli rodzina, w której występuje przemoc, zostanie objęta procedurą ?Niebieskie Karty?, może się zdarzyć, że przedstawiciel ochrony zdrowia zostanie powołany do składu grupy roboczej. Stanie się tak co do zasady w dwóch przypadkach. Pierwszy dotyczy sytuacji, w której w związku ze skutkami doznawanej przemocy osobie pokrzywdzonej udzielano udokumentowanej pomocy medycznej. Drugi może dotyczyć sytuacji, w której w toku prowadzenia procedury ?Niebieskie Karty? ujawnią się okoliczności świadczące o potrzebie udzielenia świadczeń z zakresu ochrony zdrowia. W jednym i drugim przypadku zadania przedstawiciela ochrony zdrowia sprowadzają się do przekazania pozostałym członkom grupy roboczej tylko takich informacji, które mają związek z przemocą w rodzinie oraz które są niezbędne do udzielenia wsparcia rodzinie. Pozostałe zadania z zakresu ochrony zdrowia każdy lekarz, pielęgniarka lub położna realizują w ramach swoich obowiązków zawodowych, niezależnie od członkostwa w grupie roboczej.

Współpraca z sądem rodzinnym i pomocą społeczną

W ramach realizacji wskazanych wyżej zadań istotna jest współpraca z dwoma podmiotami: sądem rodzinnym oraz ośrodkiem pomocy społecznej.

Sąd rodzinny może okazać się bardzo pomocny we wszelkich sprawach dotyczących nierealizowania przez rodzinę zaleceń przedstawiciela ochrony zdrowia. Począwszy od unikania szczepienia dziecka, poprzez niezgłaszanie się z dzieckiem na badania kontrolne, aż do odmowy podawania mu lekarstw ? sąd ma możliwość wydania stosownych zarządzeń. Podobnie istotna jest współpraca z pomocą społeczną, która może na bieżąco monitorować sytuację rodziny oraz udzielić odpowiedniego wsparcia w zakresie sfinansowania zakupu lekarstw, pomocy w kontrolowaniu, czy są one dziecku podawane itp.

Warto skoordynować działania podejmowane wobec rodziny, żeby nie dublować tych samych lub zbliżonych czynności przez różne podmioty.

Artykuł pochodzi z książeczki ?Stop przemocy! Pielęgniarki i położne w obronie krzywdzonych dzieci?

Piśmiennictwo

1. Akty prawne
a. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U.2016.1251 t.j. z dnia 2016.08.16)
b. Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U.2017.125 t.j. z dnia 2017.01.19)
c. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie z dnia 29 lipca 2005 r. (Dz.U.2015.1390 t.j. z dnia 2015.09.15)
d. Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie procedury ?Niebieskie Karty? i wzorów formularzy ?Niebieska Karta? z dnia 13 września 2011 r. (Dz.U.2011.209.1245 z dnia 2011.10.03)

Artykuł Zadania pielęgniarek, położnych i lekarzy w sytuacjach podejrzenia przemocy wobec dziecka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problematyka przemocy w rodzinie zyskuje w Polsce coraz więcej uwagi, zarówno w wymiarze prawnym, psychologicznym, jak i zdrowotnym.

Niestety wciąż zbyt mało jest badań i opracowań ukazujących skutki przemocy z perspektywy czynnika pogarszającego zdrowie. Zamieszczony w artykule przegląd kluczowych konsekwencji zdrowotnych przemocy w rodzinie pozwala spojrzeć na to zjawisko jako istotne zagrożenie zdrowia publicznego i poważne wyzwanie dla ekspertów z tej dziedziny. Publikacja akcentuje także udział systemu ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy domowej, omawiając zadania tej służby w kontekście obowiązujących
regulacji prawnych.

Jeszcze w latach 60. XX w. przemoc w rodzinie nie była traktowana jako problem istotny dla społeczeń­stwa, dziś natomiast jest postrzegana jako zagrożenie zdrowia publicznego i stanowi przedmiot jego uwagi i troski[1]. Przeciwdziałanie przemocy jest jednym z celów zawartych w Narodowym Programie Zdrowia Publicznego (NPZP) na lata 2016-2020, poświęcono mu także osobny dokument: Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie[2, 3]. Coraz powszechniejsze jest rozumienie, że doświadczanie przemocy domowej poważnie zakłóca biologiczne, psychiczne i społeczne funkcjonowanie osób krzywdzonych, a więc trzy wymiary zdrowia wskazane w definicji WHO[4]. Przemoc jest diagnozowana zarówno w badaniach populacyjnych, jak i w próbach klinicznych[5]. Powoduje ogromne koszty obciążające sektor publiczny i prywatny. Należą do nich m.in. koszty pracy policji, pomocy społecznej, w tym utrzymanie schronisk, zaangażowanie wymiaru sprawiedliwości, nie tyko w sprawy karne, ale również w sprawy rodzinne i cywilne, a także świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Próba ewaluacji kosztów Narodowego Funduszu Zdrowia w Wielkiej Brytanii dowodzi, że wydaje on 3 proc. swojego budżetu na leczenie tylko obrażeń fizycznych spowodowanych przemocą domową (raport obejmował koszty przemocy domowej wobec kobiet i mężczyzn)[6]. Bezpośrednia estymacja do wartości zrealizowanych w 2015 r. kosztów polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) dałaby kwotę ponad 2 mln PLN[7]. Koszty te należałoby powiększyć o kwoty wydatkowane na le­czenie zaburzeń o charakterze psychicznym oraz na te o podłożu psychosomatycznym. Z psychologicznego punktu widzenia przemoc w rodzinie to chroniczna sytuacja traumatyczna, a długotrwały stres poprzez obniżenie odporności organizmu może prowadzić do różnych chorób somatycznych.

Wychodząc zatem z perspektywy zdrowia publicznego, którego treścią jest umacnianie zdrowia ludności oraz rozpoznawanie i monitorowanie jego uwarunkowań[2, 8], użyteczne wydaje się pytanie, na czym polega ta współzależność między przemocą w rodzinie a stanem zdrowia w odniesieniu do jednostki i społeczności oraz w jaki sposób sektor zdrowia może zwiększyć swój udział w ograniczeniu tego zjawiska. Jakkolwiek w działaniach na rzecz zdrowia publicznego uczestniczą instytucje rządowe, samorządowe i pozarządowe, to ze względu na ramy niniejszej pracy poglądowej zdecydowano się skoncentrować na systemie opieki zdrowotnej. Z tych samych względów ograniczono przegląd wyłącznie do kobiet ? ofiar przemocy partnerskiej, wyłączając z analiz problematykę krzywdzenia dzieci oraz osób starszych. Istotnym argumentem przemawiającym za wyborem tej właśnie grupy ofiar są dane epidemiologiczne, zgodnie z którymi w krajach UE ok. 1/3 kobiet doświadczyła przemocy domowej w ciągu całego dotychczasowego życia[9]. Nieco wyższy wskaźnik został ustalony w Polsce. Niemal 2/5 badanych kobiet (39 proc.) zdarzyło się choć raz doświadczyć którejkolwiek z form przemocy[10]. Dziewięć na dziesięć ofiar przemocy domowej w krajach UE to kobiety[11]. Niniejszy przegląd oparto głównie na literaturze anglojęzycznej i danych gromadzonych w krajach innych niż Polska. W Polsce nie gromadzi się żadnych systematycznych danych na temat współwystępowania przemocy wobec kobiet i ich problemów zdrowotnych, niewiele jest także badań, które podejmowały ten temat wieloaspektowo[12]. Tam, gdzie było to możliwe, odwoływano się do krajowych statystyk i zrealizowanych projektów badawczych.

Definicja przemocy i jej rodzaje

Z perspektywy piśmiennictwa psychologicznego stworzenie precyzyjnej i możliwej do powszechnego zaakceptowania definicji przemocy domowej stanowi duże wyzwanie. Jedne definicje są zbyt wąskie i pomijają wiele przemocowych zachowań, inne zaś są zbyt szerokie i w praktyce niemożliwe do zastosowania. Przykładem definicji pierwszego rodzaju jest propozycja Archera i Browna[13], którzy ujmują przemoc jako ?posługiwanie się siłą fizyczną w celu uszkodzenia albo zniszczenia osób lub własności?. Z kolei do kategorii definicji zbyt szerokich należy definicja Gila[14] określająca przemoc jako ?działania i warunki, które uniemożliwiają spontaniczne rozwijanie się wewnętrznego potencjału człowieka, wrodzonego ludzkiego dążenia do samorealizacji?.

Udaną próbę zdefiniowania przemocy, oddającą jej istotę natury psychologicznej, podjął Mellibruda[15]. Według tego badacza przemoc:
? to intencjonalne działania sprawcy, którego celem jest kontrolowanie i podporządkowanie ofiary;
? narusza prawa lub dobra osobiste;
? uniemożliwia samoobronę osoby krzywdzonej;
? powoduje ból i cierpienie;
? istnieje dysproporcja sił między ofiarą i sprawcą.

Definicja ta dostarcza precyzyjnych wskaźników, które poprzez ich operacjonalizację umożliwiają przygotowanie konkretnych pytań do diagnozy zjawiska przemocy w rodzinie. Takie ?robocze? ujęcie przemocy ma szczególne znaczenie dla praktyków, którzy potrzebują klarownych definicji pomagających im zaklasyfikować konkretne zachowania do kategorii przemocy w rodzinie, a nie np. konfliktu małżeńskiego[16]. To rozróżnienie jest ważne dla dalszego rodzaju wsparcia, pomocy psychologicznej i ewentualnej interwencji prawnej.

Literatura dokonuje klasyfikacji przemocy stosowanej wobec osób dorosłych najczęściej ze względu na jej cztery rodzaje: 1. przemoc fizyczną, 2. psychiczną/emocjonalną, 3. seksualną i 4. ekonomiczną. Zdecydowana większość badań koncentruje się jednak głównie na analizie pierwszych trzech form i jednocześnie potwierdza ich współwystępowanie w różnych konstelacjach. W polskich badaniach zrealizowanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (MRPiPS), gdzie przedmiotem analiz były cztery rodzaje przemocy, aż 95 proc. badanych kobiet ? ofiar przemocy, doświadczyło więcej niż jednego rodzaju przemocy, a 59 proc. wszystkich czterech[17]. Z kolei w badaniach hiszpańskich ustalono, że wszystkie kobiety, które atakowano fizycznie, cierpiały także z powodu przemocy psychicznej. Co trzecia kobieta z tej grupy doświadczała przemocy seksualnej ze strony swoich partnerów[18]. Generalne analiza badań diagnozujących rozpowszechnienie poszczególnych form przemocy domowej pokazuje, że przemocy fizycznej najczęściej towarzyszy przemoc psychiczna oraz w 1/3-1/2 przypadków także przemoc seksualna[19]. Zdarza się jednak i tak, że kobiety doświadczają tylko przemocy psychicznej, która w świetle badań ma tak samo szkodliwy wpływ na zdrowie jak fizyczne ataki[18, 20]. Coker i wsp. ustalili, że wśród kobiet doznających przemocy ze strony swoich partnerów, 25 proc. doświadczało tylko przemocy emocjonalnej[20]. Bedyńska i wsp. w powoływanych wyżej badaniach MRPiPS, przyglądając się częstotliwościom poszczególnych rodzajów przemocy odkryli, że najczęściej stosowaną formą jest właśnie przemoc psychiczna i jednocześnie badane kobiety uznały te formę za najbardziej dotkliwą[17]. Mellibruda twierdzi, że każda przemoc jest psychiczna, ponieważ istotą każdej formy przemocy jest sprawowanie kontroli psychicznej. Służą temu różne oddziaływania natury psychologicznej, takie jak: wywoływanie strachu i zagrożenia, niszczenie poczucia własnej wartości i godności, uzależnianie od siebie w aspekcie emocjonalnym (uczucia, myśli i zachowania ofiary zaczynają zależeć od tego, co zrobi lub czego nie zrobi sprawca)[21].

Wpływ przemocy na zdrowie psychiczne i fizyczne

Przemoc domowa jest szczególnym rodzajem wiktymizacji ze względu na swoją powtarzalność i ciągłość. Ofiary przemocy w rodzinie są zwykle wielokrotnie narażane na zranienia. Zgromadzone dotychczas badania są zgodne co do tego, że znaczącymi konsekwencjami przemocy wobec kobiet, zarówno tymi krótkoterminowymi, jak i odległymi w czasie, są zaburzenia fizyczne i psychiczne ich zdrowia[22]. Doznawanie przemocy jest powiązane z wysokim wskaźnikiem korzystania z opieki medycznej, większą liczbą dni spędzanych w łóżku z powodu choroby oraz częstszym występowaniem poważnych i przewlekłych chorób w porównaniu z grupą kobiet niedoświadczających przemocy [23, 24].

Konsekwencje zdrowotne można analizować w podziale na trzy grupy: 1. bezpośrednie konsekwencje doznanej przemocy fizycznej, 2. osłabienie zdrowia fizycznego w wyniku długotrwałej traumy, w tym zaburzenia psychosomatyczne, oraz 3. zaburzenia zdrowia psychicznego.

Podstawowym, bezpośrednim skutkiem przemocy są uszkodzenia ciała w wyniku ataku fizycznego; są to najczęściej siniaki, otarcia, urazy głowy, które z kolei mogą powodować powikłania neurologiczne, a także złamania. Respondentki w polskich badaniach, pytane o formy przemocy fizycznej, najczęściej wskazywały na popychanie, szarpanie, rzucanie w nie przedmiotami oraz kopanie i uderzanie pięścią[17, 25]. Katalog przewlekłych dolegliwości powiązanych z przemocą jest długi i złożony. Obejmuje on takie schorzenia jak: bóle reumatyczne, bóle pleców, problemy krążeniowo-sercowe, w tym nadciśnienie, problemy żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne, infekcje pęcherza moczowe, alergie, a także bóle głowy i migreny[20, 22-24, 26]. Jedne z interesujących badań przeprowadzono, po­równując ofiary przemocy i osoby niebędące ofiarami pod względem nasilenia objawów związanych z klimakterium. Kobiety mające za sobą doświadczenie krzywdzenia fizycznego osiągały znacząco wyższe wyniki w teście mierzącym objawy menopauzalne. Jedną z miar było także występowanie osteoporozy[26]. Polskie respondentki oceniały swój ogólny stan zdrowia jako przeciętny, natomiast pytane o objawy psychosomatyczne występujące w czasie ostatnich kilku miesięcy najczęściej wymieniały częste bóle brzucha (80 proc. wskazań), częste bóle głowy (77 proc.), trudności z zasypianiem albo wybudzanie się w nocy (71 proc.). Połowa skarżyła się na kołatanie serca[17].

Nie do końca są rozpoznane dokładne drogi wpływu przemocy na zdrowie somatyczne, na pewno należy do nich stan chronicznego stresu, który obniża wydajność systemu immunologicznego, a także może prowadzić do zaburzeń o charakterze psychosomatycznym. Jednak zwraca się także uwagę na związany z sytuacją stresu psychologicznego ryzykowny styl życia ofiar (palenie papierosów, sięganie po substancje psychoaktywne, niewłaściwa dieta, np. nieregularne jedzenie posiłków, brak odpowiedniej ilości snu)[27].

Dobrze udokumentowany jest wpływ przemocy na zdrowie i funkcjonowanie psychiczne ofiar. Roz­powszechnienie zaburzeń psychicznych jest znacząco większe wśród kobiet, które doświadczają przemocy w porównaniu z tymi, które nie mają takich doświadczeń (odpowiednio 49 i 19,6 proc.)[22]. W przeprowadzonej metaanalizie badań, głównie wykonanych w USA, Golding ustalił średnie rozpowszechnienie zaburzeń natury psychicznej wśród maltretowanych kobiet. W kolejności występowania są to: zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder ? PTSD) (63,8 proc.), depresja (47,6 proc.), nadużywanie alkoholu (18,5 proc.), próby samobójcze (17,9 proc.) i używane narkotyków (8,9 proc.)[28]. Do tej listy, w świetle wielu innych ustaleń badawczych, należy dopisać także zaburzenia lękowe. Zwykle lokują się one w kolejności po PTSD i stanach depresyjnych[5, 18].

Dosyć częste używanie substancji psychoaktywnych przez maltretowane kobiety jest prawdopodobnie próbą łagodzenia nieprzyjemnych stanów emocjonalnych takich, jak: lęk, depresja czy bezsilność oraz tymczasową ucieczką od zagrażającej rzeczywistości. Osoba krzywdzona może zacząć używać alkoholu do regulowania swoich własnych stanów emocjonalnych, a sporadyczne picie alkoholu może zamienić się w uzależnienie. W przypadku kobiet z diagnozą PTSD możliwym mechanizmem motywującym do picia jest wyciszenie jego symptomów: intruzywnych wtargnięć i objawów pobudzenia oraz unikanie bodźców skojarzonych z traumą. Kilpatrick i wsp. w badaniach wykazali, że używanie substancji psychoaktywnych przez kobiety doznające przemocy może być zarówno czynnikiem ryzyka, jak i efektem pojawienia się PTSD[29]. W badaniach populacyjnych rozpowszechnienie PTSD w grupie kobiet ? ofiar przemocy wynosi 45-84 proc.[30].

W badaniach Bedyńskiej i wsp. 37,6 proc. kobiet ? ofiar przemocy wskazało na występowanie objawów PTSD. Ustalono także dodatnie i dosyć silne związki między częstotliwością poszczególnych czterech form przemocy a nasileniem PTSD. Im częściej respondentki doświadczały poszczególnych rodzajów przemocy, tym większe nasilenie PTSD zgłaszały, a zależność ta była najsilniejsza dla przemocy psychicznej[17].

PTSD rzadko kiedy jest samodzielnie występują­cym i jedynym symptomem, zwykle współwystępuje z depresją, zaburzeniami lękowymi i nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a więc mimo najwięk­szego rozpowszechnienia, nie może być wystarczającą kategorią do opisu stanu psychologicznego ofiar.

Diagnozując rozpowszechnienie PTSD w grupie osób, które przeżyły inny rodzaj wydarzeń traumatycznych, niezwiązanych z relacjami międzyludzkimi, wykazano zdecydowanie niższy wskaźnik PTSD w tej grupie, w porównaniu z grupą kobiet ? ofiar przemocy domowej[30]. Przemoc w rodzinie jest zatem silniej powiązana z PTSD niż inne rodzaje traum. Polki doznające przemocy, pytane o natężenie różnych psychologicznych konsekwencji doświadczania przemocy w rodzinie, najczęściej wskazywały na obniżenie się poczucia własnej wartości oraz pojawienie się negatywnych emocji: wstydu, winy i lęku oraz depresji. Powyżej środka skali znalazło się także wycofanie z kontaktów społecznych[17]. Wśród psychologicznych charakterystyk ofiar przemocy, będących konsekwencją doznawanego krzywdzenia, badacze i klinicyści wymieniają także niskie poczucie własnej wartości, skłonność do poczucia winy i syndrom wyuczonej bezradności[31-33]. Przejawia się on w deficytach poznawczych (przekonanie ofiar, że nie mają żadnej kontroli nad swoim życiem), emocjonalnych (ofiary przemocy stają się apatyczne i depresyjne) oraz motywacyjnych (ofiary stają się bierne i zrezygnowane, nie podejmują skutecznych działań, aby zmienić swoją sytuację, koncentrują się na przetrwaniu tu i teraz). Wyuczona bezradność jest z kolei związana ze specyficznym i nieprzystosowawczym w tej sytuacji stylem atrybucyjnym, w którym krzywdzone kobiety przypisują odpowiedzialność za przemoc swoim stałym cechom i zachowaniom, co nieuchronnie prowadzi do poczucia winy i bezradności [33]. Z kolei izolacja społeczna opisywana u ofiar przemocy jest zwykle efektem kontroli ze strony sprawcy, który pozbawia kobietę źródeł wsparcia, ogranicza jej kontakty z przyjaciółmi i rodziną, używając do tego szantażu, karania, krytykowania i poniżania zarówno jej, jak i ważnych dla niej osób.

Zdecydowana większość badaczy, eksplorując wnikliwiej zależności między częstotliwością i natężeniem przemocy a stanem zdrowia zgadza się co do tego, że im częściej kobiety doznają przemocy i im ta przemoc jest intensywniejsza, tym stan zdrowia, w różnych aspektach i przy stosowaniu różnych narzędzi pomiaru, jest gorszy[18]. Cassardi i O’Leary odkryli wysoką korelację między depresją i poczuciem własnej wartości a częstotliwością i natężeniem przemocy; wraz ze wzrostem częstości i nasilenia ataków, objawy depresji się zwiększały, a samoocena spadała [34]. W dużym populacyjnym badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii ustalono, że w porównaniu z kobietami, które nie doświadczają przemocy fizycznej ze strony swoich partnerów, ofiary przemocy partnerskiej częściej konsultowały się z lekarzami w czasie ostatnich czterech tygodni z powodu jakiejś choroby. Kobiety, które były narażone na poważną przemoc fizyczną, były ponad 2-krotnie częściej hospitalizowane w czasie ostatnich 12 miesięcy w porównaniu z grupą niedoznającą przemocy. Dodatkowo porównania z grupą kobiet niebędących ofiarami przemocy dowiodły, że kobiety doświadczające umiarkowanego natężenia przemocy fizycznej (moderate) 2,5-krotnie częściej zgłaszały obecne występowanie symptomów emocjonalnego dystresu i myśli samobójczych w ciągu swojego życia, zaś te, które doznawały ciężkiej przemocy fizycznej (severe), informowały o tych objawach prawie 4-krotnie częściej[35]. Zatem chociaż nie można na podstawie badań korelacyjnych ustalać zależno­ści przyczynowo-skutkowych, to rozpoznane w tym badaniu silne związki i różnice między natężeniem przemocy (umiarkowana i silna) vs. brak przemocy oraz zaburzeniami zdrowia, popierają tezę o wpływie przemocy na pogorszenie się zdrowia u ofiar.

Już sama tylko przemoc emocjonalna wystarczy, aby spowodować szkody zdrowotne. Analizując związki pomiędzy poszczególnymi rodzajami przemocy ustalono, że nie ma różnic w nasileniu objawów depresyjnych, stanów lękowych, PTSD oraz myśli samobójczych pomiędzy dwiema grupami badanych kobiet ? ofiar przemocy fizycznej i psychicznej i ofiar tylko przemocy psychicznej. Jednocześnie obydwie te grupy osiągały wyższe wyniki na skalach mierzących wspomniane objawy w porównaniu z kobietami, które nie doświadczały przemocy. Natomiast, jeśli nadużyciom fizycznym i emocjonalnym lub tylko emocjonalnym towarzyszyła przemoc seksualna, to zwiększało się nasilenie objawów depresji[18]. Wyniki te są dowodem na to, że przemoc emocjonalna jest tak samo szkodliwa dla zdrowia jak fizyczna, stanowiąc osobny i równie silny predyktor i wymaga takiej samej uważności i wnikliwej diagnozy ze strony badaczy i klinicystów.

Najbardziej dramatyczną konsekwencją przemocy jest zabójstwo. 66 proc. kobiet, które zostały zabite przez swojego obecnego lub byłego partnera, doświadczało przemocy, a połowa z nich szukała pomocy medycznej w związku z pobiciem[1]. Badania WHO z 2013 r. wskazują, że 38 proc. kobiet, które padają ofiarą zabójstwa, traci życie z rąk swoich mężów lub partnerów[12]. W Polsce statystyki na ten temat próbowała zgromadzić Gruszczyńska, która oszacowała, że rocznie śmierć w wyniku przemocy ponosi ok. 150 kobiet[25]. Jednak rzetelne oszacowanie liczby kobiet, które w Polsce każdego roku tracą życie bądź zdrowie z ręki męża lub partnera w związku intymnym jest niemożliwe ze względu na brak wiarygodnego rejestru gromadzącego takie dane.

Przemoc a system ochrony zdrowia

Na zjawisko przemocy domowej należy patrzeć jak na znaczący i udokumentowany, co potwierdzają przywołane tu badania, czynnik ryzyka dla różnych chorób i dolegliwości. Lekarska diagnoza, i ta podstawowa, i specjalistyczna, powinna obejmować szerszy kontekst funkcjonowania pacjenta, w tym wypadku sytuację rodzinną[36]. Pomaganie ofiarom przemocy musi wykraczać poza obszar wymiaru sprawiedliwości, tym bardziej że maltretowane kobiety mogą szukać pomocy u lekarza wcześniej, zanim trafią do pomocy społecznej czy na policję. Polski ustawodawca, rozumiejąc rolę ochrony zdrowia w rozpoznawaniu przypadków przemocy, włączył ją do systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie[37]. W systemie tym od lat promowane jest podejście interdyscyplinarne jako forma współpracy między służbami, które w ramach wykonywanych zadań mogą stykać się z problematyką przemocy. Należą do nich także przedstawiciele ochrony zdrowia.

Stworzenie warunków umożliwiających podjęcie takiej współpracy było jednym z zasadniczych celów nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [37], która wprowadziła pracę w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych. Te pierwsze są powoływane przez wójtów/burmistrzów i mają charakter strategiczny, bo do ich zasadniczych zadań należy realizacja działań określonych w gminnych programach przeciwdziałania przemocy w rodzinie (art. 6 ust. 2 Ustawy), uchwalanych w każdej gminie w Polsce, oraz integrowanie i koordynowanie działań podmiotów i specjalistów zaangażowanych w przeciwdziałanie przemocy w rodzinie na terenie gminy. W składzie zespołów interdyscyplinarnych została przewidziana obecność przedstawicieli ochrony zdrowia, poza pomocą społeczną, gminną komisją rozwiązywania problemów alkoholowych, policją, oświatą, organizacjami pozarządowymi i kuratorami sądowymi. Natomiast w ?celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie w indywidualnych przypadkach”, zespół powołuje grupę roboczą, która z poziomu operacyjnego organi­zuje pomoc dla konkretnej rodziny[36]. W skład grup roboczych, obok przedstawicieli pomocy społecznej, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji i oświaty, wchodzą także reprezentanci ochrony zdrowia. Obligatoryjnie przewidziany pra­wem udział przedstawiciela sektora zdrowia w pracach zarówno zespołów, jak i grup podkreśla znaczenie tej służby w minimalizowaniu negatywnych konsekwencji zdrowotnych, jakie przemoc wywołuje u osób krzywdzonych, a z punktu widzenia prawa może też mieć znaczenie dla zebrania materiału dowodowego w zakresie zdrowotnych skutków przemocy

Ochrona zdrowia została także wskazana wśród czterech innych podmiotów upoważnionych do posłu­giwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?[37]. Zatem lekarz, pielęgniarka, położna, ratownik medyczny, a także inne osoby reprezentujące ochronę zdrowia w sytuacji, w której podejrzewają przemoc rodzinie, mają obowiązek uruchomić procedurę poprzez wypełnienie stosownego formularza ?Niebieskiej Karty?, która ostatecznie zostaje przekazana właśnie do grupy roboczej.

Analiza aktywności ochrony zdrowia w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej udowadnia, że samo nałożenie obowiązków jest niewystraczające. W 2016 r. w ogólnej liczbie założonych ?Niebieskich Kart?, te uruchomione przez system ochrony zdrowia stanowiły 0,6 proc. (w skali kraju było ich zaledwie 607). Pozostałe służby: oświata oraz gminne komisje, które w tym samym czasie co ochrona zdrowia uzyskały kompetencje w zakresie posługiwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?, wykazują się większą aktywnością, odpowiednio 5,7 i 5,9 proc.[38]. We wspominanych już badaniach Bedyńskiej i wsp. żadna z 500 objętych badaniami kobiet nie wskazała ochrony zdrowia jako instytucji uruchamiającej ?Niebieską Kartę?, a tylko 4 proc. potwierdziło obecność lekarza lub pielęgniarki choćby raz na spotkaniu grupy roboczej/zespołu interdyscyplinarnego. Jednocześnie co piąta ofiara obecnie lub w przeszłości kontaktowała się z placówką opieki zdrowotnej w związku z problemem przemocy w rodzinie[17]. Twierdząca odpowiedź na te pytania oznacza u osób badanych już pewną świadomość istniejącego związku między stanem zdrowia a przemocą i intencjonalne poszukiwanie pomocy u lekarzy. Odsetek ten zapewne w rzeczywistości jest znacznie większy, ponieważ kobiety szukają pomocy z powodu różnych dolegliwości bez rozumienia ich zależności od sytuacji chronicznego stresu.

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) w swoich badaniach podjęła ciekawą próbę oceny postaw wobec przemocy i kompetencji w zakresie wiedzy psychologicznej, prawnej i w zakresie kontaktu z ofiarami przemocy, przedstawicieli różnych służb wchodzących w skład grup roboczych: policji, pomocy społecznej, kuratorów, przedstawicieli oświaty, ochrony zdrowia oraz gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych[39]. Najmniej pozytywne postawy zidentyfikowano u reprezentantów ochrony zdrowia oraz policji. W odniesieniu zaś do obiektywnie badanych trzech obszarów kompetencji najniższy poziom mieli respondenci reprezentujący sektor zdrowia. Uzyskane rezultaty pokazują, że poza obowiązkami nakładanymi prawnie potrzebny jest odpowiedni system szkoleń i motywacja.

Temat wzmacniania kompetencji wśród specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego i pomocy społecznej podjęli w swoim projekcie, obejmującym także respondentów z Polski, Lloyd i wsp.[40]. Pytając o potrzeby szkoleniowe ustalili, że uczestnicy projektu chcą być lepiej przygotowani do rozpoznawania i reagowania na przypadki przemocy, a także chcą lepiej rozumieć, jak przemoc domowa łączy się ze zdrowiem psychicznym i na ile te związki mają charakter przyczynowy. Ewaluacja sesji szkoleniowych trwających 4-8 dni pokazała wzrost przekonania w zakresie zdolności do identyfikowania problemu przemocy u klientów (z 44,6 do 56 proc.). Zmniejszył się także odsetek tych, którzy uważali, że nie mają odpowiednich umiejętności, żeby rozmawiać o przemocy (spadek z 49,3 do 33,4 proc.). Prawie o połowę zmniejszyła się także grupa tych, którzy określili się jako niezdolni lub neutralni w sprawie gromadzenia niezbędnych informacji w celu określenia przemocy jako podstawowej przyczyny choroby pacjenta. Rezultatem projektu szkoleniowego był wzrost gotowości do zajmowania się problematyką przemocy domowej.

Środowiska naukowe wyposażone w wyniki badań postulują, aby personel medyczny identyfikował osoby doznające przemocy domowej, zarówno obecnie, jak i w przeszłości[40]. Doświadczenie przemocy pozostawia długotrwałe konsekwencje zdrowotne, nawet wtedy, kiedy przemoc już się skończyła[27]. Standardem powinny być rutynowe pytania o przemoc oraz znajomość objawów i dolegliwości mogących świadczyć o występowaniu przemocy, np. zgłaszanie dolegliwości o podłożu psychosomatycznym. W przypadku zaburzeń o charakterze psychicznym bezwzględnie należy badać wpływ kontekstu rodzinnego. Z kolei zadaniem dla podmiotów prowadzących placówki lecznicze jest organizacja odpowiednich szkoleń dla personelu. Dokonany przegląd badań, w których uczestniczyły zarówno kobiety doświadczające przemocy, jak i te żyjące w związkach wolnych od przemocy, pokazuje, że średnio 35-99 proc. z nich akceptuje pytania przesiewowe dotyczące przemocy[41]. Zgoda na tego rodzaju roz­mowę jest chętniej wyrażana, jeżeli lekarz wytłumaczy cel pytań oraz uwzględni preferowany sposób zbierania informacji; część kobiet woli rozmowę twarzą w twarz, a część wolałaby wypełnić kwestionariusz. Zestawienie badań eksplorujących akceptację dla tego rodzaju badań przesiewowych przez personel medycz­ny pokazuje duże zróżnicowanie ? między 15 a 95 proc.[41]. Różnice dotyczą zarówno krajów, jak i badanych specjalistów (w porównaniu z pielęgniarkami i położnymi, to lekarze byli bardziej skłonni do tego rodzaju badań przesiewowych), natomiast zwykle akceptacja zwiększa się po udziale w odpowiednim treningu przygotowującym do tego rodzaju procedury.

Wyniki przedstawionych w niniejszym artykule analiz mają ogromną wartość aplikacyjną dla organizatorów działań w zakresie zdrowia publicznego i powinny być przez nich uwzględniane przy podejmowaniu wysiłków na rzecz skutecznego minimalizowania szkód zdrowotnych wynikających z przemocy w rodzinie. Pierwszym krokiem do opracowania strategii w zakresie większego udziału ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie powinna być dobra, wieloaspektowa diagnoza, dotycząca motywacji i goto­wości personelu medycznego do zajmowania się tym problemem u swoich pacjentów oraz zidentyfikowania postrzeganych przez nich barier. System przeciwdzia­łania przemocy w rodzinie potrzebuje zdecydowanie większej aktywności ze strony ekspertów, menedżerów oraz innych realizatorów polityki zdrowia publicznego, ponieważ, jak wykazano wyżej, jest istotnym czyn­nikiem pogarszającym stan zdrowia człowieka i tym samym znaczącym kosztem systemu opieki zdrowotnej, który obciąża wszystkich podatników.

Artykuł ukazał się w Hygeia Public Health 2018, 53(1): 24-30

Piśmiennictwo / References
1. Chrisler JC, Ferguson S. Violence against women as a public health issue. Ann NY Acad Sci 2006, 1087: 235-249.
2. Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020. http:// wwwmz.govpl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zdrowia/npz-2016-2020/ (02.08.2017).
3. Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w rodzinie na lata 2014-2020. Załącznik do uchwały nr 76 Rady Ministrów z dnia 29 kwietnia 2014 r. (M.P. 2014 poz. 445) http:// isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WMP20140000445 (10.08.2017).
4. Constitution of the WHO. http://www.who.int/governance/ eb/who_constitution_en.pdf (26.07.2017).
5. Cocker AL, Smith PH, Thompson MP, et al. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J Womens Health Gend Based Med 2002, 11(5): 465-476.Lelek-Kratiuk M, Pawłowski L. Koszty zdrowotne i społeczne przemocy domowej wobec kobiet. PiS 2012, 12(4): 21-45.
6. Sprawdzanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2015 rok. NFZ, Warszawa 2016. http://www.nfz. gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/ sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_ dzialalnosci_narodowego_funduszu_zdrowia_za_2015_rok. zip (16.07.2017).
7. Wysocki MJ, Miller M. Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Prz Epidemiol 2003, 57: 505-512.
9. Violence against women: An EU – wide survey European Union Agency for Fundamental Rights, Luxembourg 2014. http://fra.europa.eu/en/publication/2014/violence-against-women-euwide-survey (09.08.2017).
10. Diagnoza zjawiska przemocy w rodzinie w Polsce wobec kobiet i wobec mężczyzn. Część I – Raport z badań ogólnopolskich. Wyniki badań TNS OBOP dla Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2010. http://www. mpips.gov.pl/gfx/mpips/userfiles/_public/1-2010_%20 Raport-ogolnopolski_K-M_01-03-11.pdf (09.08.2017).
11. Gender Equality Index 2015 – Measuring gender equality in the European Union 2005-2012: Report. European Institute for Gender Equality http://eige.europa.eu/sites/default/ files/documents/mh0215616enn.pdf (09.08.2017).
12. Stereotyp ponad prawem. Wymiar sprawiedliwości w sprawach o zabójstwa na tle przemocy w rodzinie. Centrum Praw Kobiet, Warszawa 2013. http://monitoring.cpk.org.pl/ wp-content/uploads/2016/02/Stereotyp-ponad-prawem-raport.pdf (02.08.2017).
13. Archer J, Browne KD. Concept and approaches to the study of aggression. [in:] Human aggression: naturalistic approaches. Archer J, Browne KD (eds). Routledge, London 1989: 3-24.
14. Brown K, Herbert M. Zapobieganie przemocy w rodzinie. PARPA, Warszawa 1999.
15. Mellibruda J. Patrząc na przemoc. Świat Probl 1996, 5: 4-10.
16. Łukowska K Postawy i kompetencje grup roboczych, jako kluczowy element w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Praca magisterska. SWPS, Warszawa 2012.
17. Bedyńska S, Sędek G, Łukowska K i wsp. Ewaluacja lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – doświadczenia dotyczące sposobów pomagania i nasilenia stresu pourazowego (PTS D) z perspektywy osób dotkniętych przemocą w rodzinie. Raport z badania. SWPS, Warszawa 2013. https://rownosc.info/media/uploads/ewaluacja_ lokalnego_systemu_przeciwdzialania_przemocy_w_ rodzinie_2013.pdf (05.08.2017).
18. Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares MI, Celda-Navarro N, et al. The impact of physical, psychological and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state anxiety and suicide. J Women Health 2006, 15(5): 599-611.
19. Saltzman LE, Green YT, Marks JS, Thacker SB. Violence against women as a public health issue: Comments from the CDC. Am J Prev Med 2000, 19(4): 325-329.
20. Coker AL, Smith PH, Bethea L, et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med 2000, 9(5): 451-457.
21. Mellibruda J. Przeciwdziałanie przemocy domowej. IPZ, Warszawa 2009.
22. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. Int Rev Psychiatry 2010, 22(5): 525-534.
23. Campbell JC, Lewandowski LA. Mental and physical health effects of intimate partner violence on women and children. Psychiatr Clin North Am 1997, 20(2): 353-374.
24. Ruiz-Perez I, Plazaola-Castańo J, Del Rio-Lozano M. Physical health consequences of intimate partner violence in Spanish women. Eur J Public Health 2007, 17(5): 437-443.
25. Gruszczyńska B. Przemoc wobec kobiet w Polsce. Aspekty prawnokryminologiczne. Wolters Kluwer, Warszawa 2007.
26. Moraes SDTA, Fonseca AM, Bagnoli VR et al. Impact of domestic and sexual violence on women’s health. J Hum Growth Dev 2012, 22(2): 253-258.
27. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002, 359(9314): 1331-1336.
28. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999, 14(2): 99-132.
29. Kilpatrick DG, Acierno R, Resnick HS, et al. A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 1997, 65(5): 834-847.
30. Sharhabani-Arzy R, Amir M, Kotler M, Liran R. The toll of domestic violence. PTSD among battered women in an Israeli sample. J Interpers Violence 2003, 18(11): 1335-1346.
31. Badura-Madej W, Dobrzyńska-Mesterhazy A. Przemoc w rodzinie. Interwencja kryzysowa i psychoterapia. UJ, Kraków 2000.
32. Walker LE. The battered women. Harper & Row, New York 1979.
33. Pospiszyl I. Przemoc w rodzinie. WSP, Warszawa 1994.
34. Cascardi M, O’Leary KD. Depressive symptomatology, self-esteem, and self-blame in battered women. J Fam Violence 1992, 7(4): 249-259.
35. Fanslow J, Robinson E. Violence against women in New Zealand: prevalence and health consequences. N Z Med J 2004, 117(1206): U1173.
36. Kluczyńska S, Wrona G. Lekarzu, reaguj na przemoc! Przewodnik dla pracowników ochrony zdrowia. Instytut Łukasiewicza, Warszawa-Kraków 2013.
37. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. 2005 nr 180, poz. 1493).
38. Dane statystyczne gromadzone w ramach realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na lata 2014-2020 za okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r., udostępnione przez Ministerstwo Rodziny Pracy i Polityki Społecznej.
39. Bedyńska S, Łukowska K. Postawy i kompetencje grup roboczych. Niebieska Linia 2013, 4. http://www. niebieskalinia.pl/czasopismo-tmp/4830-postawy-i-kompetencje-grup-roboczych (28.08.2017).
40. Lloyd M, Ramon S, Vakalopoulou A, et al. Women’s experiences of domestic violence and mental health: findings from a European Empowerment Project. Psych Violence 2017, 7(3): 478-487.
41. Feder G, Ramsey J, Dunne D, et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health­care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee Criteria. Health Technol Assess 2009, 13(16): 1-113.

Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła.

Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Artykuł Medyczne i psychologiczne skutki przemocy w rodzinie jako problem zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od stycznia wchodzi w życie nowy standard opieki okołoporodowej. Dlaczego jest on tak ważny dla kobiet w ciąży?

Do tej pory obowiązywał standard postępowania medycznego w opiece okołoporodowej, zawierający konkretne sposoby postępowania w przypadku ciąży fizjologicznej, porodu, połogu i opieki nad noworodkiem. Nie dość dobrze były akcentowane kwestie edukacji, przygotowania kobiety do ciąży i porodu. W nowym standardzie przykładamy istotną wagę do tych kwestii. Przede wszystkim kładziemy nacisk na bezpieczeństwo rodzącej, komfort oraz na postępowanie edukacyjne. Chcemy, by kobiety w ciąży mogły czuć się bezpiecznie i były wyposażone w wiedzę, która pomoże im przejść przez ten ważny okres w życiu.

Poród będzie bezpieczniejszy dla kobiety?

Mamy nadzieję, że tak. Standard opieki okołoporodowej, czyli jednolite sposoby postępowania, będzie obowiązywał zarówno lekarzy, położne, pielęgniarki, jak i innych pracowników. A co ważne, ich wdrożenie będzie monitorowane, co jest gwarantem poprawy jakości świadczeń okołoporodowych.

Minister nazwał standard kodeksem praw kobiety rodzącej. Czy kobiety będą mogły domagać się ich przestrzegania?

Standard ma charakter obowiązujący. Każdy podmiot leczniczy udzielający świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej ma obowiązek stosowania przewidzianych w nim zasad. Określa on konkretne procedury, które powinny być zastosowane w odpowiednim tygodniu ciąży, nakłada obowiązki na pracowników. Daje też kobiecie dużą możliwość wyboru pewnych sposobów postępowania.

Jakie są więc te prawa kobiety w czasie ciąży i porodu?

Jest ich wiele. W standardzie są wypisane konkretne badania, które powinny być wykonane w ciąży, działania edukacyjne realizowane zarówno przez położną, jak i lekarza. Jest jasne wskazanie, że kobieta ma prawo do wizytowania szpitala, w którym chce urodzić dziecko. Do tej pory nie wynikało to z żadnych dokumentów. Teraz jasno wskazujemy, że szpital powinien umożliwić wykonanie takich wizyt w miarę możliwości organizacyjnych.

Nowe standardy skupiają się na komforcie kobiety rodzącej i poszanowaniu prawa do jej intymności. Kobieta w czasie porodu ma być podmiotem, a nie przedmiotem. W dużej mierze to ona ma decydować o przebiegu porodu. Oczywiście, w momencie pojawienia się zagrożenia dla niej lub dla dziecka, ostateczną decyzję podejmuje lekarz. Jednak w przypadku porodu fizjologicznego to kobieta decyduje, w którym szpitalu chce rodzić, jaki rodzaj środka znieczulającego chce uzyskać, w jakich warunkach będzie rodzić, czy życzy sobie obecności kogoś z rodziny lub osób bliskich. Uzgadnia z położną zasady postępowania w poszczególnych okresach porodu.

W poprzednim standardzie było jasno powiedziane, że gdy rodząca znajduje się już na sali porodowej, nie może przyjmować posiłków. Obecnie od tego odchodzimy. Decyzja o przyjmowaniu posiłków i piciu płynów jest po stronie położnej lub lekarza. Jeżeli jednak poród przebiega bez komplikacji, to nie ma do tego przeciwwskazań. Jeśli poród trwa kilkanaście godzin ? a tak się zdarza ? ma to duże znaczenie. Kładziemy również duży nacisk na szanowanie praw kobiety, wspieranie jej w wyborze naturalnych metod ? kobiety często przywiązują dużą wagę do tego, by poród przebiegał w naturalnych warunkach, bez ingerencji z zewnątrz. Maksymalnie ochraniamy kobietę i jej prawa w tym zakresie. Dużą rolę przywiązujemy do pierwszego kontaktu matki z dzieckiem, gwarantujemy kontakt skóra do skóry, bo jest on niezwykle ważny dla noworodka. Czynności związane z ważeniem czy badaniem dziecka, jeśli nie ma zagrożenia jego życia, mogą być wykonywane później, by kontakt matki z dzieckiem był jak najdłuższy.

W standardzie określamy również metody wspierania procesu laktacji, pomocy przy problemach, które mogą się pojawić. Standard daje kobiecie możliwość podejmowania istotnych decyzji, zarówno w czasie ciąży, porodu, jak i okresie poporodowym.

Nowością w standardzie miało być również sprawdzanie, czy kobieta nie cierpi na depresję. Udało się ten zapis wprowadzić?

Tak. Często po porodzie, a nawet w trakcie ciąży, u wielu kobiet pojawiają się objawy depresji. Zdarzają się nawet sytuacje, kiedy te epizody kończą się dramatycznie. Dlatego środowisko psychologów i psychiatrów wnioskowało, by dokonywać okresowej oceny stanu psychicznego kobiety pod kątem identyfikacji ryzyka wystąpienia depresji. Za pomocą ogólnie dostępnych testów lekarz lub położna będą mogli oszacować to ryzyko i ? jeśli występuje ? podjąć konkretne działania: skontaktować kobietę z psychologiem lub psychoterapeutą, by rozwiązać jej problemy i wspierać ją w trudnych momentach.

Czy w standardzie znalazło się znieczulenie w trakcie porodu?

W standardzie znajduje się zapis, że każda kobieta ma prawo do łagodzenia bólu porodowego. Wskazujemy na różnego rodzaju sposoby jego łagodzenia, w tym znieczulenie. Zależy nam na tym, by kobieta wiedziała, jaki rodzaj środków znieczulających może być u niej zastosowany. W standardzie wskazujemy również możliwość odbycia konsultacji anestezjologicznej przed porodem. Kobieta, zgłaszając się do porodu już będzie wiedziała, czy może mieć zastosowany ten rodzaj znieczulenia. Jest wiele przeciwwskazań, dlatego lepiej określić je wcześniej, a nie w trakcie akcji porodowej.

Standard faktycznie będzie przestrzegany już od stycznia?

Tak, ponieważ obecny standard opieki nad kobietami w ciąży, w trakcie porodu i połogu obowiązuje do końca tego roku. Od 1 stycznia zaczyna działać nowy standard. Przesłaliśmy go do konsultantów krajowych, poprosiliśmy o przesłanie do wszystkich konsultantów wojewódzkich. Personel medyczny miał już możliwość zapoznania się z nim. Wierzymy, że od 1 stycznia kobiety w ciąży i w trakcie porodu będą miały zapewnioną lepszą opiekę, szczególnie jeśli chodzi o edukację. To jest najważniejsze. Kobieta, która ma pełną wiedzę na temat przebiegu ciąży, porodu, ma mniej obaw. Liczmy na to, że łatwiej będzie jej podjąć decyzję o porodzie drogami natury. Liczba cięć cesarskich w Polsce jest zbyt duża. W dużej mierze są one spowodowane lękiem kobiety przed porodem. Dlatego kwestia edukacji jest dla nas tak ważna i uwypuklona w standardzie. Chcemy przygotować kobietę, by bez niepotrzebnych obaw mogła podejmować decyzję o porodzie drogami natury. By wiedziała, że akcja porodowa będzie prowadzona przez personel medyczny w sposób profesjonalny, a przede wszystkim bezpieczny dla kobiety i jej dziecka.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zmiany w organizacji opieki okołoporodowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: lek. Monika Słowińska | Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Stwardnienie guzowate (SG) jest genetycznie uwarunkowaną, drugą co do częstości chorobą skórno-nerwową występującą u 1 na 6000 osób. W przebiegu SG u 70-90 proc. dzieci rozwija się padaczka. Napady pojawiają się bardzo wcześnie, zazwyczaj około 4.-6. miesiąca życia, często są lekooporne, a ich wczesne wystąpienie wiąże się również z następczym zaburzeniem rozwoju i niepełnosprawnością intelektualną.

Ostatnie badania pokazały korzystny efekt wczesnego, prewencyjnego włączania leczenia przeciwpadaczkowego u pacjentów z SG w chwili pojawienia się nieprawidłowości w zapisie EEG, a jeszcze przed wystąpieniem klinicznego (widocznego) napadu padaczkowego. Taka strategia związana była ze znacznie lepszą kontrolą napadów padaczkowych oraz z lepszym rozwojem psychoruchowym dzieci z SG. Jednak aby było możliwe wczesne, prewencyjne rozpoczęcie leczenia, konieczne jest bardzo wczesne postawienie rozpoznania  SG.

W przedstawionej pracy opracowaliśmy algorytm wczesnego rozpoznawania SG, przed 4. miesiącem życia (najczęstszy wiek rozpoczynania się napadów padaczkowych w SG), w celu objęcia dzieci wczesna opieką, monitorowaniem za pomocą badań EEG i ewentualnego włączenia leczenia prewencyjnego padaczki.

Przeanalizowaliśmy dokumentację medyczną 100 dzieci z pojedynczymi i mnogimi guzami serca (najwcześniejszy objaw SG możliwy do wykrycia prenatalnie), które z tego powodu były kierowane do dalszej diagnostyki w kierunku SG. Następnie w oparciu o wyniki wykonywanych badań oraz najczęstsze objawy SG obserwowane  w pierwszych 4 miesiącach życia opracowaliśmy algorytm wczesnej diagnostyki SG.

U 82 ze 100 dzieci postawiono rozpoznanie SG w pierwszych 4 miesiącach życia. Najczęstszymi obserwowanymi w tym czasie objawami SG poza guzami serca były guzki podwyściółkowe (71 proc.), dysplazje korowe (66 proc.), plamki odbarwieniowe (35 proc.). Badanie genetyczne było wykonane u 49 pacjentów, jednak tylko u 4 dzieci otrzymano wynik badania przed ukończeniem 4. miesiąca życia.

Wczesne rozpoznanie stwardnienia guzowatego jest możliwe i w świetle ostatnich badań oraz możliwości prewencji padaczki staje się kluczowe dla poprawy rokowania i rozwoju psychoruchowego dzieci z SG. U każdego płodu z wykrytymi guzami serca, w szczególności mnogimi, powinno zostać wykonane prenatalne badanie MRI, a po urodzeniu dziecko powinno zostać skierowane do ośrodka specjalistycznego zajmującego się pacjentami z SG. U każdego dziecka, u którego podejrzewa się SG, należy możliwie jak najszybciej pobrać krew na badania genetyczne oraz w pierwszej kolejności wykonać badanie MRI mózgu i przeprowadzić dokładną ocenę skóry, a także objąć dziecko regularnymi badaniami EEG (co 4-6 tygodni) celem wczesnego wykrycia nieprawidłowości i włączenia prewencyjnego leczenia przeciwpadaczkowego przed wystąpieniem objawów.

W Polsce są prowadzone przełomowe badania

Red. Katarzyna Pinkosz | ?Do Rzeczy?

Prof. Sergiusz Jóźwiak, który od lat zajmuje się wczesną diagnostyką i leczeniem stwardnienia guzowatego, powiedział, że leczyć zanim pojawią się pierwsze objawy choroby to tak jak zatrzymać wulkan przed pierwszymi objawami erupcji i przed pojawieniem się zniszczeń. Dzięki wczesnemu leczeniu padaczki, jeszcze zanim pojawi się pierwszy atak, można zapobiec jej powikłaniom.

Stwardnienie guzowate to choroba o wielu twarzach. Są pacjenci, którzy normalnie funkcjonują, mogą kończyć studia, pracować i w zasadzie nie mają objawów choroby poza charakterystycznymi zmianami skórnymi. Na drugim biegunie są pacjenci leżący, niepotrafiący nawiązać kontaktu z otoczeniem, mający napady padaczki. Wczoraj rozmawiałam z rodzicem ze stowarzyszenia osób ze stwardnieniem guzowatym. Ma 26-letnią córkę chorą na SG, która jest niepełnosprawna intelektualnie. Pewnie tak by nie było, gdyby 26 lat temu lekarze wiedzieli tyle co dziś o tej chorobie, potrafili ją wcześnie diagnozować i podawać skuteczne leki, które zapobiegają napadom padaczki.

Zespół lekarzy z Centrum Zdrowia Dziecka oraz Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pod kierunkiem prof. Jóźwiaka, we współpracy z ośrodkami neurologicznymi z Włoch i USA, opracował sposób diagnozowania SG ? jeszcze przed 4. miesiącem życia, kiedy mogą pojawić się pierwsze objawy padaczki. SG można podejrzewać już w okresie prenatalnym ? ok. 20.-22. tygodnia ciąży, kiedy podczas wykonywania USG (badania echokardiologicznego) lekarz może zauważyć guzki w sercu. Już w czasie ciąży można wykonać rezonans magnetyczny główki dziecka i potwierdzić chorobę.

Po porodzie rodzica i lekarza pediatrę powinny zaniepokoić charakterystyczne plamy odbarwieniowe ? białe plamki na skórze. Do niedawna, jeśli stwierdzono SG, rodzice byli odsyłani do domu. Lekarze ostrzegali ich tylko, że może dojść do napadu padaczki i wtedy trzeba zgłosić się do neurologa lub do szpitala. Tymczasem pierwsze napady padaczki przed 4.-6. miesiącem życia wiążą się z upośledzeniem rozwoju umysłowego dziecka. Gdy padaczka wystąpi, leczenie jest trudne i trudno zapobiec rozwojowi upośledzenia umysłowego.

Dzięki zespołowi prof. Jóźwiaka, u dziecka, u którego zostanie stwierdzone SG, co 4 tygodnie wykonuje się badanie EEG i patrzy, czy w zapisie EEG widać zmiany, które mogą wskazywać na ryzyko padaczki, zanim dojdzie do pierwszych objawów. Rodzic 26-letniej dziewczynki wspominał, że prof. Sergiusz Jóźwiak i jego zespół, który od lat prowadzi badania nad wczesnym rozpoznawaniem stwardnienia guzowatego i wprowadził w Polsce przełomowy model leczenia tej choroby, powinien być polskim kandydatem do Nagrody Nobla. Rodzice już taką nagrodę naukowcom przyznali. Dla rodziców nadzieja, że dziecko może rozwijać się prawidłowo, jest nie do przecenienia. Cieszy fakt, że tak przełomowe badania są prowadzone w Polsce.

Artykuł Procedura wczesnej diagnostyki i leczenia stwardnienia guzowatego wśród noworodków i niemowląt pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Piotr Duchnowski | KLINIKA WAD NABYTYCH SERCA INSTYTUT KARDIOLOGII w WARSZAWIE

Ryzyko przy podejmowaniu decyzji o zabiegach kardiochirurgicznych u chorych jest nieodłącznie związane z każdego rodzaju interwencją i dotyczy zarówno wczesnych, jak i późnych jej konsekwencji. W jaki sposób sprawdzić, czy w konkretnym przypadku nad ryzykiem przeważają potencjalne korzyści?

Do tego celu służą specjalnie opracowane kalkulatory, jak EuroSCORE II ? narzędzie umożliwiające obliczenie ryzyka zgonu we wczesnym okresie pooperacyjnym, opracowane na podstawie występowania czynników predykcyjnych u pacjenta. W badaniach nad jego stworzeniem brały udział 154 ośrodki (w tym jeden polski) ze 143 krajów. Kalkulator ten został opublikowany w 2011 r., a od kwietnia 2012 r. jest dostępny w formie elektronicznej (www.euroscore.org/calc).

Pierwszym polskim kalkulatorem ryzyka dla pacjentów z zastawkowymi wadami serca jest IkardSCORE, opracowany w warszawskim Instytucie Kardiologii. Oblicza on ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego dla pacjentów leczonych kardiochirurgicznie, uwzględniając takie parametry jak wiek, choroby współistniejące (np. cukrzyca), dane dotyczące ciśnienia płucnego, kreatyniny i innych wskaźników obrazujących stan chorego.

Decyzja o podjęciu leczenia kardiochirurgicznego powinna być podejmowana po szczegółowej analizie danego przypadku przez zespół ekspertów (Heart Team, kardiogrupa), w porozumieniu z pacjentem oraz jego rodziną. Cel tych działań stanowi wybór najbardziej optymalnego rodzaju terapii dla danego chorego.

Kalkulatory ryzyka stanowią pomoc dla lekarzy

Red. Aleksandra Kurowska | ?Polityka zdrowotna?

Dzięki nowoczesnym technologiom coraz szerzej jesteśmy w stanie wykorzystywać doświadczenia wielu lekarzy oraz dane dotyczące tysięcy pacjentów do tego, by oceniać ryzyko choroby, powikłań, wybierać najskuteczniejsze metody leczenia. W ostatnim roku coraz więcej uwagi poświęcano w Polsce m.in. dyskusji o rejestrach medycznych. Przygotowano też zmiany prawne umożliwiające tworzenie kolejnych, m.in. w zakresie kardiologii.

Im więcej wiarygodnych danych, tym większe możliwości ich wykorzystania. Przykładem są m.in. kalkulatory ryzyka, które stają się coraz ważniejszym narzędziem zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. W oparciu o dane wielu pacjentów naukowcy tworzą modele pozwalające przewidzieć np. ryzyko wystąpienia raka stercza czy płuc, ryzyko zgonu u chorych z alkoholowym zapaleniem wątroby. Od lat stosowane są też kalkulatory szacujące ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem.

Kalkulatory stanowią pomoc dla lekarzy, choć oczywiście nie mogą być jedyną wytyczną postępowania w danej sytuacji klinicznej. Pomagają ocenić, jakie ryzyka, a jakie szanse wiążą się z poszczególnymi możliwościami terapeutycznymi. Lekarz często musi zdecydować, czy w danej sytuacji w ogóle operować pacjenta, a jeśli tak ? jaką metodą, z wykorzystaniem jakich wyrobów medycznych, jak przygotować pacjenta, by zmniejszyć ryzyko zgonu i powikłań.

Są też narzędziem, które może pomóc w rozmowie z pacjentem i jego bliskimi o profilaktyce, prewencji, wyborze tej, a nie innej metody leczenia. W erze ?dr. Google’a? wielu chorych interesuje się różnymi możliwymi opcjami leczenia, szuka informacji o ich skuteczności w internecie, nie zawsze w wiarygodnych źródłach, a od lekarza oczekuje szerszego uzasadnienia decyzji.

Poza tworzeniem nowych narzędzi, w kolejnych obszarach, ważne jest doskonalenie i uaktualnianie już istniejących. Wiedza medyczna stale się rozwija, a równocześnie następują zmiany w epidemiologii. Z istniejących narzędzi wydzielane są też nowe, dotyczące węższych grup populacyjnych. Przykładem jest doskonalenie istniejących narzędzi pod kątem pacjentów z zastawkowymi wadami serca. Przygotowane pod kątem tej grupy pacjentów narzędzie pomaga ocenić, czy możliwe jest poprawienie rokowania u pacjenta z zastawkową wadą serca poprzez leczenie kardiochirurgiczne w porównaniu z naturalnym przebiegiem choroby. Z wykorzystaniem rejestru wad zastawkowych prowadzonego w Instytucie Kardiologii, obejmującego dane ponad 800 chorych, opracowano narzędzie, które ułatwia ocenę, czy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko wykonania zabiegu kardiochirurgicznego i związanych z nim konsekwencji, np. w postaci powikłań. Dzięki wykorzystaniu tych danych zwiększono użyteczność dostępnych kalkulatorów ryzyka i, co ważne, pracownicy Instytutu Kardiologii nie spoczywają na laurach, ale nadal rozwijają swoje narzędzie.

Takie narzędzia są bardzo potrzebne, także w przypadku innych chorób: mają wartość dla pacjentów, ich bliskich, lekarzy, ale także publicznego płatnika.

Artykuł IkardSCORE – kalkulator ryzyka dla pacjentów z zastawkowymi wadami serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzy lata temu prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński zainicjował program badań przesiewowych Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków

?Po Pierwsze Zdrowie?. Program całkowicie innowacyjny i wówczas całkowicie niekomercyjny. Wsparcia udzieliły Komitet Nauk Klinicznych PAN, Rada Główna Instytutów Badawczych oraz Polskie Radio i Telewizja. Program realizowany był przez Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Instytut Narządów Zmysłów, liczne towarzystwa naukowe oraz zespoły eksperckie z różnych specjalności medycznych. Jego wyjątkowość polegała przede wszystkim na tym, że był on wielospecjalistyczny, a więc brali w nim udział nie tylko przedstawiciele świata medycyny, ale też specjaliści innych dziedzin, np. inżynierowie kliniczni, jak również osoby i instytucje o dużym doświadczeniu w organizacji badań przesiewowych, co znacznie zwiększyło ich skuteczność.

Potrzeba ciągłych badań diagnostycznych

marszałek Senatu Stanisław Karczewski:

Dobrze, że dziś o tym rozmawiamy, ale takie rozmowy potrzebne są na co dzień. A z najważniejszym przekazem powinniśmy trafiać do najmłodszych, do dzieci i młodzieży, żeby wykształcać u nich prawidłowe nawyki, wpajać zasady zdrowego odżywiania, odciągać ich od smartfonów, komputerów, bo tu uzależnienia są coraz częstsze, przekonywać do aktywności fizycznej. Oczywiście najskuteczniej robić to, dając osobiste przykłady, tak jak ja to robię, biegając każdego dnia czy szczepiąc się przeciwko grypie. Powinniśmy też przekonywać polityków, że ochrona zdrowia to jeden z najważniejszych priorytetów, co podkreślał premier Mateusz Morawiecki.

Kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków

W badaniach przesiewowych Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach ma wieloletnie doświadczenie. Już w 1993 r. zaczęli, jako pierwsi, badać noworodki pod kątem wczesnego wykrywania wad słuchu, a później realizowali wiele programów dla kolejnych grup wiekowych.

prof. Henryk Skarżyński:

Program ?Po Pierwsze Zdrowie? jest czymś dużo, dużo więcej niż zwykłym badaniem przesiewowym. Poprzez ten program chcemy wpłynąć na kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków, umożliwić im dotarcie nie do jednego, ale wielu specjalistów prawie jednocześnie, w jednym miejscu, w warunkach, gdzie jest zapewniony dostęp do specjalistów i specjalistycznej aparatury. Oczywiście to nie są badania kliniczne, ale one mają wskazać, czy dalsza diagnostyka, już w warunkach klinicznych, jest wskazana lub wręcz konieczna.

I jest jeszcze jedna dodatkowa korzyść zdrowotna ? na konsultacje czy badania mogą przychodzić całe rodziny, rodzice z dziećmi, dziadkowie z wnukami, które potem będą przypominały, że dziadek ma nakładać aparat słuchowy, tata wykonać badania okresowe. Stawiamy na solidarność pokoleniową, która zaowocuje większą świadomością społeczną i dbaniem o swój największy kapitał ? zdrowie. To szansa na wczesne rozpoznanie chorób na długo przed ich pojawieniem się, na zaradzenie im, a więc w rezultacie na poprawę zdrowia Polaków. To wymierne korzyści dla całego systemu opieki zdrowotnej. Celem programu, poza umożliwieniem ludziom określonych badań, jest zebranie konkretnych informacji i opracowanie konkretnych raportów, tzw. twardych danych. I właśnie te dane powinny być uwzględniane w konstruowaniu polityki zdrowotnej państwa.

Potrzeba zbudowania całorocznego programu

prof. Henryk Skarżyński:

Wyniki tegorocznych badań i konsultacji prowadzonych przez zespoły specjalistów wskazują, że taki spójny, przemyślany program jest dziś, kiedy społeczeństwo się starzeje, bardziej potrzebny niż kiedykolwiek przedtem ? zwracał uwagę prof. Skarżyński. O ile bowiem w medycynie naprawczej zauważalny jest widoczny postęp, o tyle w profilaktyce niewiele się zmieniło.

Profesor podkreślał ponadto, że poziom wiedzy na temat zagrożeń związanych z chorobami cywilizacyjnymi jest w naszym kraju niewystarczający. Wielu Polaków wciąż nie ma świadomości, jak ważne jest wykonywanie badań profilaktycznych. Wielką pomocą jest tu Program ?Po Pierwsze Zdrowie?, chociaż ani ten program, ani podobne inne działania, akcje czy kampanie, nie wystarczą, by dotrzeć do wszystkich. Dlatego tak ważna jest ciągła, systematyczna edukacja, potrzeba zbudowania całorocznego programu, ukierunkowanego na poprawę kondycji zdrowotnej Polaków.

prof. Henryk Skarżyński:

Naszym wspólnym obowiązkiem jest dbanie o dobro społeczeństwa naszego kraju, a pracując nad Wielospecjalistycznym Programem Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie?, na pewno się do tego przyczyniamy.

Działanie tu i teraz, i bardziej perspektywiczne

To, jak ważna jest profilaktyka, podkreślił od razu na wstępie swojej wypowiedzi minister zdrowia Łukasz Szumowski. Jak wynika z badań, działania medyczne mają wpływ na jakość i długość naszego życia jedynie w 30 proc. Pozostałe 70 proc. to właśnie profilaktyka. Jednak większość programów profilaktycznych nie działa, jak trzeba. Nie bez znaczenia jest również i to, że istnieje spora rozbieżność między programami nastawionymi na efekty tu i teraz a programami bardziej długofalowymi, ukierunkowanymi na korzyści w odleglejszej perspektywie. A należałoby prowadzić działania jednocześnie w obu tych obszarach. Inaczej nie poradzimy sobie ani z chorobami cywilizacyjnymi, ani z problemami demograficznymi.

Minister Szumowski zwrócił również uwagę na konieczność współpracy Ministerstwa Zdrowia z innymi resortami oraz na wdrażanie praktycznej edukacji prozdrowotnej w rodzinach. Bo tylko takie wielopłaszczyznowe działania przyniosą pożądane korzyści.

Szczepienia ? to nasz obywatelski obowiązek

Problem obowiązkowych szczepień poruszył Główny Inspektor Sanitarny, dr hab. n. med. Jarosław Pinkas:

To powinien być nasz obywatelski obowiązek. Tymczasem mamy teraz w Polsce silny nurt antyszczepionkowy, najsilniej jest on widoczny na południu kraju. Antyszczepionkowcy są widoczni w mediach społecznościowych, gdzie mają dużo odsłon. Musimy przebić się z racjami, które są przecież jedyną prawdziwą medycyną, głosem rozsądku. Bo cała reszta to szamaństwo, szarlataneria. Dlatego potrzeba nam więcej takich ludzi jak prof. Skarżyński, z takimi programami. Inaczej nie będzie nas stać na leczenie tych, którzy sami pracują na swoje choroby.

O potrzebie edukowania lekarzy na temat szczepień mówiła prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii:

Jeśli lekarze będą mieli wystarczającą wiedzę i świadomość, że szczepienia są skuteczną formą profilaktyki, poradzimy sobie z ruchami antyszczepionkowymi.

Profesor podjęła także problem braku profilaktyki zdrowotnej w szkołach, kulejącego wywiadu środowiskowego, co w dużej mierze przekłada się na rosnące zagrożenie depresjami, samobójstwami i uzależnieniem od narkotyków. Pilnie potrzebny jest spójny program, mogący przeciwdziałać tym zjawiskom.

Niedoceniana profilaktyka w zaburzeniach psychicznych

Do depresji i zaburzeń psychicznych odniósł się psychiatra, dr hab. n. med. Robert Pudlo, proponując badania przesiewowe w tych grupach osób, które leczą się na schorzenia somatyczne. Depresja często towarzyszy chorobom ogólnoustrojowym, np. cukrzycy, nowotworom i wpływa niekorzystnie na rokowania tych chorób. Taka profilaktyka mogłaby zmniejszyć ryzyko stygmatyzacji, które jest związane ze schorzeniami psychicznymi.

Z kolei o potrzebie wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży mówiła dr hab. n. med. Barbara Remberk, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży:

Co prawda od czasów ?Lotu nad kukułczym gniazdem? dużo się w psychiatrii zmieniło, ale wciąż jest wiele do zrobienia. Nie mamy programu zapobiegania samobójstwom u dzieci i młodzieży, a pod tym względem znajdujemy się w niechlubnej czołówce w Europie. Dzieci z depresją cierpią po cichu, musimy znaleźć sposoby, jak do nich dotrzeć. Tymczasem dostęp do psychologa, psychiatry jest u nas dramatycznie trudny. Terapia zaburzeń psychicznych powinna być prowadzona multidyscyplinarnie, z udziałem szkoły, rodziny, logopedy.

Skupiać się na tym, co przynosi efekt

Konstanty Radziwiłł, były minister zdrowia:

W działaniach prozdrowotnych powinniśmy się skupiać na tym, co przynosi efekt. A to będzie możliwe, jeśli będziemy działać jednocześnie w dwóch kierunkach: rozwijać nauki dotyczące tego, jak powinna wyglądać profilaktyka prozdrowotna i prowadzić wczesne wykrywanie chorób ? tych, które warto wcześnie wykrywać. Dlatego programy wczesnego wykrywania powinny spełniać określone jednoznacznie kryteria. I my posiadamy już dużą wiedzę na ten temat, ale jeszcze nie wiemy, jak przekonać tych, którzy tego nie wiedzą. Przykładem jest to wszystko, co dzieje się wokół szczepień. Jak prowadzić dialog z przeciwnikami szczepień? Jak przekonać do badań mammograficznych, do kolonoskopii? W jaki sposób walczyć z przesądami? Jest to zadanie już na dziś, bo kompromisu między rozsądkiem a niewiedzą być nie może.

O tym, jak korzystne efekty można osiągnąć podstawowymi, prostymi i tanimi metodami, mówiła prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego:

Badania przesiewowe są właśnie tanią metodą na wyłonienie tych osób, które potem można kierować na dalsze, już specjalistyczne badania. Dowodem, jak bardzo tego typu badania są potrzebne i skuteczne, są te, które prowadziliśmy w ramach Programu ?Po Pierwsze Zdrowie?. Ponad 30 proc. spośród tych, którzy się do nas zgłosili, skierowaliśmy na dalszą diagnostykę w kierunku jaskry. Prowadzimy badania wykrywające krótkowzroczność u dzieci, AMD u dorosłych.

To oczywiście nie powstrzyma procesu utraty wzroku u wielu osób po 65. roku życia, bo społeczeństwo się starzeje i jest to proces nieunikniony, takie są zresztą prognozy, ale wielu uda się pomóc.

Dużo jest jeszcze do zrobienia w rehabilitacji wzroku, ta dziedzina wymaga wsparcia. Dużo nadziei wiążę z telemedycyną i z Kapsułą Zmysłów ? zintegrowanym systemem narzędzi do diagnostyki i rehabilitacji schorzeń narządów zmysłów. Tego systemu nie byłoby, gdyby nie zaangażowanie prof. Henryka Skarżyńskiego i wielu ekspertów.

Profilaktyka w dziedzinie ochrony wzroku to także zadanie dla rodziców, opiekunów dzieci. Krótkowzroczność u dzieci, związana z wielogodzinnym przebywaniem w sztucznym oświetleniu, staje się epidemią, dlatego tak ważne jest kształtowanie u nich prozdrowotnych nawyków.

prof. Grabska-Liberek:

Wiele z tych dzieci, z powodu wad wzroku, jest narażonych na wykluczenie, co rodzi kolejne problemy.

red. Jadwiga Kamińska, prezes Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia:

Statystyki są alarmujące. Co drugie dziecko jest krótkowzroczne, potrzeba nam narodowego programu wykrywania wad wzroku u dzieci.

Kształtowanie programów modelowych

Mamy, większą lub mniejszą, świadomość wielu zagrożeń, wiemy, że może nam grozić zawał czy udar, każdy z nas może poznać wiek swego serca, określić, jakie istnieje dla tego serca ryzyko. Ale sama ta wiedza to za mało. My musimy wiedzieć, co robić, żeby tego ryzyka uniknąć.

kardiolog prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski:

Tu potrzebna jest edukacja. Z tą informacją powinniśmy dotrzeć do społeczeństwa. A jak to zrobić, żeby efekt był najbardziej skuteczny? Jakimi metodami? Powinniśmy tworzyć modelowe programy, według których można by opracowywać już konkretne programy, na różnych poziomach ? lokalnych, regionalnych, ogólnopolskich. To oczywiście wymagałoby koordynacji, bo programy te powinny być spójne.

Na to, że programy profilaktyczne powinny być oparte na silnych dowodach naukowych, zwracał uwagę gastrolog, pediatra, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha:

Mając takie programy, będziemy mądrze wydawać pieniądze, bo będziemy je przeznaczać na sprawdzone działania. Badając zachowania żywieniowe u dzieci, wykonując pomiary antropometryczne czy opracowując metabolizmmetabolizm wieku dziecięcego, bazowaliśmy właśnie na takich sprawdzonych programach.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Bolesława Samolińskiego, specjalisty zdrowia publicznego, alergologa, otolaryngologa, więcej uwagi powinno się przykładać do schorzeń układu oddechowego. Coraz więcej dzieci cierpi na alergie, w porównaniu z latami 30. ubiegłego wieku nastąpił aż 40-krotny wzrost schorzeń alergicznych. Nie ma żadnej innej choroby, która wykazywałaby tak dramatycznie szybki wzrost.

prof. Samoliński:

Zamieniliśmy choroby brudnych rąk na chorobę czystych rąk.

Ponad podziałami i ponad resortami

Akcje, kampanie, programy przesiewowe pokazują, że tędy prowadzi droga do tego, żeby ludzie chcieli sami zatroszczyć się o swoje zdrowie.

prezes Polskiej Unii Onkologii, dr n. med. Janusz Meder:

Kampanie antynowotworowe, które prowadzimy od lat, pokazują, że jesteśmy w niezłym momencie, jeśli chodzi o edukację, prewencję chorób nowotworowych.

Marzy mi się, żebyśmy mogli osiągać sukcesy w profilaktyce wszystkich chorób cywilizacyjnych. Ale aby osiągać sukcesy, trzeba działać wspólnie, w sposób skoordynowany. To ma być działanie ponad podziałami i ponad resortami, poparte zaangażowaniem liderów. Lekarz rodzinny, pielęgniarka, położna, dyrektor placówki, nauczyciel, farmaceuta, aptekarz, ksiądz, wójt ? każdy może być liderem. Bo jeśli społeczność będzie takich miała, to wszystko da się zrobić.

Zwiększyć czujność lekarzy

O potrzebie większej wrażliwości i czujności lekarzy mówiła m.in. prof. dr hab. n. med. Renata Górska, periodontolog, zwracając uwagę, że wiele schorzeń ogólnoustrojowych, np. cukrzyca, choroby hematologiczne czy ginekologiczne, można wykryć, przyglądając się uważniej temu, co dzieje się w jamie ustnej.

Z kolei dr n. med. Katarzyna Becker, ortodonta, apelowała o zwiększenie programów profilaktycznych stomatologicznych, prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska, chirurg szczękowy, zwracała uwagę na trudny dostęp do publicznych usług stomatologicznych, co przekłada się niekorzystnie na profilaktykę.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, hematolog, podkreśliła, jak ważne w profilaktyce są podstawowe badania morfologiczne, które niestety zostały wykreślone z badań medycyny pracy. Dlatego należałoby uczulać lekarzy, aby takie badania zalecali, gdyż wiele, nawet poważnych chorób, może wykryć zwykła morfologia.

Siła mediów i? seriali

Realizacja programu ?Po Pierwsze Zdrowie? odbywała się z ogromnym zaangażowaniem mediów.

? Edukacja i uświadamianie społeczeństwa to nasza rola ? mówił red. Henryk Szrubarz, Polskie Radio.

Zaś red. Agnieszka Rosłoniak, Telewizja Polska, podkreśliła, że telewizja od lat angażuje się w działania prozdrowotne i nadal będzie to robić.

Red. Małgorzata Konaszczuk, Puls Medycyny, dodała, że w sprawie działań prozdrowotnych media specjalistyczne też mają sporo do powiedzenia, co potwierdził red. dr Ryszard Golański, Gazeta Lekarska.

O tym, że w profilaktykę prozdrowotną wpisują się również seriale poruszające tematykę zdrowia, mówił red. Paweł Kruś, Świat Lekarza.

A, biorąc pod uwagę, że mają one liczną grupę odbiorców, ich znaczenia nie można nie doceniać.

Prof. Henryk Skarżyński

Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie? to przedsięwzięcie mające wiele celów, w tym przede wszystkim kreowanie aktywnych postaw prozdrowotnych. Dzisiaj jest to obowiązek każdego z nas, ponieważ zdrowie jest wielkim kapitałem społecznym. Drugim celem jest budowanie solidarności pokoleniowej jako fundamentu wspierania opieki zdrowotnej Polaków. Wsparcie zdrowotne w rodzinach jest tańsze, bardziej skuteczne i zapobiega wykluczeniu. W tegorocznej edycji programu wzięło udział wielu lekarzy, w tym obecni dzisiaj goście. Dzielili się swoją wiedzą, a jednocześnie udzielali konkretnych porad i pomocy. Bezpośrednio dotarliśmy do 34 miejsc, a pośrednio dzięki mediom do milionów osób. Przeprowadziliśmy wiele konsultacji, a jednocześnie zebraliśmy wiele istotnych materiałów, których opracowanie pozwoli na przygotowanie wytycznych dla resortu zdrowia. Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim biorącym udział w tegorocznej edycji. Dziękuję instytutom badawczym, zespołom eksperckim, towarzystwom naukowym i wszystkim, którzy się przyczynili do przeprowadzenia i powodzenia tej ogólnopolskiej akcji.

Minister zdrowia Łukasz Szumowski

To jest konferencja, która trafnie ujmuje dwa poważne tematy w ochronie zdrowia. Kiedy porównamy wpływ medycyny i wpływ działań prozdrowotnych na wzrost długości życia, to proporcje kształtują się 30 proc. do 70 proc. W świetle badań okazuje się, że profilaktyka jest najważniejsza, ale życie weryfikuje te dane. Niestety, nie wszystkie programy profilaktyczne działają tak, jak chcemy. Poza tym działania profilaktyczne i poniesione na nie nakłady są nastawione na korzyści w przyszłości i zderzają się z potrzebami bieżącymi, nastawionymi na konkretnego pacjenta tu i teraz. Nie da się wyważyć i powiedzieć, które działania są ważniejsze. Powinniśmy prowadzić działania w obu tych obszarach, inaczej nie poradzimy sobie z chorobami cywilizacyjnymi i z postępującym problemem demografii. Jeśli nie wdrożymy praktycznej edukacji prozdrowotnej, to nie osiągniemy sukcesu. Ale nie osiągniemy go również bez wdrożenia innowacyjnych technologii. Z jednej strony nowe technologie, wynalazki, a z drugiej profilaktyka są fundamentami zdrowia. Liczę, że przekażecie Państwo konkluzje i wnioski do resortu zdrowia, bo niewątpliwie będą wykorzystane przy kształtowaniu polityki zdrowotnej kraju.

Artykuł ?Po Pierwsze Zdrowie? – podsumowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

My, lekarze, często rozmawiamy z pacjentami o ich dolegliwościach i schorzeniach. To zrozumiałe. Proponuję, żebyśmy porozmawiali z nimi także o prozdrowotnym stylu życia i o tym wszystkim, co składa się na czynniki ryzyka zachorowania na nowotwory, żebyśmy wzięli aktywny udział w kampanii informacyjno-edukacyjnej ?Planuję długie życie?.

Systematycznie wzrasta średnia długość życia Polaków, a z drugiej strony jesteśmy narażeni na zwiększone działanie czynników kancerogennych, np. w postaci zanieczyszczeń środowiska, diety sprzyjającej rozwojowi nowotworów oraz chorób przewlekłych czy też zbyt małej aktywności fizycznej. Nie ma gwarancji, że unikniemy zachorowania na raka. Możemy jednak w dużym stopniu zmniejszyć jego ryzyko lub też dzięki badaniom profilaktycznym wykryć go we wczesnym stadium, co w większości przypadków przy dzisiejszym stanie wiedzy medycznej pozwala na skuteczne leczenie.

Bardzo często obserwujemy wśród ludzi zdrowych postawy typu: chorują inni, mnie to nie dotyczy, nie muszę się martwić, że zachoruję, bo nikt w mojej rodzinie nie chorował na raka. Natomiast po zdiagnozowaniu nowotworu obserwujemy nierzadko załamanie psychiczne pacjenta, bo w powszechnej świadomości rak oznacza wyrok śmierci. Tymczasem obie te postawy są nieuzasadnione.

Społeczne skutki chorób nowotworowych

Ryzyko zachorowania zawsze istnieje, a wiele postaci nowotworów skutecznie leczymy, zwłaszcza gdy są odpowiednio wcześnie wykryte.

Bardzo ważne jest, żeby ludzie uświadamiali to sobie. Równie ważna jest też świadomość konsekwencji choroby nowotworowej. W wymiarze osobistym oznacza to konieczność poddania się terapii, która wprawdzie ratuje życie, niesie jednak ze sobą nieuniknione skutki uboczne i działania niepożądane. Wiąże się to też z psychicznymi skutkami, często takimi jak lęk, depresja, konieczność pogodzenia się ze zmianami zachodzącymi w organizmie chorego zarówno w wyniku choroby, jak i leczenia, które może polegać np. na usunięciu chorego organu.
Trzeba też pamiętać, że wprawdzie choruje pacjent, ale w jakimś sensie także całe jego otoczenie, a zwłaszcza najbliższa rodzina. Zdiagnozowanie nowotworu u członka rodziny często oznacza konieczność podporządkowania życia wszystkich jej członków tej chorobie. Trzeba je na nowo zorganizować, gdy priorytetem staje się opieka i pomoc choremu. Równie istotne są również skutki psychiczne dla członków rodziny, wynikające z lęku bliskich o życie chorej osoby.

Rola lekarza w zakresie edukacji

Dlatego nie sposób przecenić roli lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie edukacji, profilaktyki i wczesnego rozpoznawania chorób nowotworowych. Lekarze POZ najlepiej znają swoich pacjentów, a także ich dolegliwości, które mogą być czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów. Nie ulega np. wątpliwości, że jednym z najważniejszych czynników ryzyka jest palenie tytoniu. Wykazano niezbicie zależność między tym nałogiem a nowotworami różnych narządów. Nie tylko tych, które mają bezpośredni kontakt z dymem tytoniowym, jak jama ustna, drogi oddechowe i płuca, lecz także tych, które są pozornie odległe, jak np. pęcherz moczowy. Zachęcanie do zaprzestania palenia powinno być stałym elementem rozmowy lekarza podczas wizyty palącego pacjenta.
Warto też zalecać zdrowe odżywianie, wykazano bowiem, że właściwa dieta, bogata w warzywa i owoce, ma duże znaczenie w zapobieganiu wielu chorobom, w tym także nowotworom. Nie potrzeba do tego specjalistycznej wiedzy dietetycznej. Można bowiem skorzystać z materiałów opracowanych przez Instytut Żywności i Żywienia, które w prosty, wręcz plakatowy sposób prezentują zasady zdrowego żywienia. Mam tu na myśli grafiki z piramidami zdrowego żywienia opracowane w wersjach dla dzieci i młodzieży, osób dorosłych oraz osób starszych. Te plakaty powinny wisieć w każdej poczekalni lekarza rodzinnego.

Ważne jest również zachęcanie do aktywności fizycznej. Nie musi to być od razu duży wysiłek. Wręcz przeciwnie ? należy go dostosować do możliwości organizmu. Ale nawet codzienny spacer czy praca w ogródku mają znaczenie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca osobom dorosłym 150 minut ruchu o umiarkowanej intensywności tygodniowo, co oznacza np. pół godziny spaceru pięć razy w tygodniu.

Jak o tym rozmawiać z pacjentami? Przede wszystkim nie straszyć, ponieważ to wywołuje raczej odwrotny skutek. W ludzkiej naturze leży przekora. Poza tym ogromna większość społeczeństwa zdaje sobie sprawę, że np. palenie tytoniu czy zła dieta jest szkodliwa dla zdrowia, a jednak ludzie trwają przy swoich nawykach. Lepiej brać przykład z reklam i przywoływać pozytywne obrazy długiego życia w zdrowiu i dobrostanie, szczęśliwej rodziny. Przede wszystkim jednak należy informować o możliwości udziału w badaniach przesiewowych.

Promowanie prozdrowotnych postaw

Wspomniane wyżej elementy edukacji zdrowotnej, związane z paleniem tytoniu, dietą czy aktywnością fizyczną możemy włączyć na stałe do wywiadu z pacjentem. Dobrze by było, gdyby stały się one lekarską rutyną w dobrym znaczeniu tego słowa. Pacjenci mają bowiem zwykle świadomość, że lekarz pyta o rzeczy ważne. Warto z tego przekonania skorzystać w dobrej sprawie.

Wiemy również, jak ważne jest indywidualne podejście do pacjenta, użycie argumentów czy przykładów przemawiających do konkretnego człowieka. Czasem może to być powołanie się na dobro dzieci, czasem odwołanie się do wyższych wartości, a czasem do wartości materialnych. Zaufajmy swemu doświadczeniu, które nam podpowie, jak to zrobić.

Jako lekarz zwracam się do wszystkich lekarzy ? weźmy udział w kampanii informacyjno-edukacyjnej ?Planuję długie życie?, która promuje postawy prozdrowotne w zakresie zapobiegania zachorowaniu na nowotwory. Zachęcajmy naszych pacjentów do regularnej aktywności fizycznej, stosowania zbilansowanej diety oraz zgłaszania się na badania profilaktyczne realizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (w szczególności na badania w kierunku raka: szyjki macicy, piersi, jelita grubego, płuca oraz skóry). Przekaz kampanii sformułowany jest w prostych zaleceniach ? Ruch codziennie. Warzywa i owoce codziennie. Badanie przeciw rakowi regularnie.

Więcej informacji: www.planujedlugiezycie.pl

Artykuł Profilaktyka nowotworów: jak rozmawiać z pacjentami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Janem Karolem Wolskim, specjalistą urologiem, andrologiem, chirurgiem dziecięcym

Sześćdziesiątka jest umowną granicą, ale według Światowej Organizacji Zdrowia to jest ten wiek, kiedy mężczyzna zaczyna się starzeć.

Wtedy następuje naturalna inwolucja wszystkich narządów. Ale spadek poziomu testosteronu zaczyna się znacznie wcześniej, już około 38. roku życia. Uważa się, że duża grupa mężczyzn, nawet do 40 proc. populacji w wieku 45 lat, ma już istotne niedobory hormonalne, czyli wchodzi w tzw. hipogonadyzm.

Dlaczego poziom testosteronu jest szczególnie ważny po 60. roku życia?

Ponieważ niedobory tego hormonu odbijają się na funkcjach wielu narządów, nie tylko na jakości życia płciowego, jak się powszechnie uważa. Efektem niedoboru testosteronu jest sarkopenia, czyli zmniejszenie tkanki mięśniowej na korzyść tkanki tłuszczowej. Występuje też zjawisko osteoporozy oraz miażdżyca, czyli wszystkie choroby związane z degeneracją naczyń krwionośnych, przede wszystkim tętniczych. To zaś może powodować tzw. incydenty sercowo-naczyniowe, naczyniowo-mózgowe, czyli zawały, zatory, wylewy. Taki mężczyzna ma również zmniejszony popęd seksualny, nazywamy to hipolibidemią. Wiąże się z tym też dysfunkcja erekcyjna, zmniejszenie objętości nasienia, a także zmniejszona spermatogeneza, czyli obniżenie jego jakości, powoduje mniejsze możliwości rozrodcze. W związku z tym pojawił się w andrologii termin późne ojcostwo, co obrazuje wzrastające kłopoty ze skutecznym poczęciem w starszym wieku.

Obniżony poziom testosteronu skorelowany jest również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka gruczołu krokowego o wyższym stopniu złośliwości. Wiąże się z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej czy ze zmniejszoną produkcją erytrocytów. Mężczyzna z niedoborem testosteronu jest bardzo charakterystyczny, jeśli chodzi o wygląd. Ma otyłość brzuszną, cieńsze kończyny górne i dolne, przerzedzające się owłosienie łonowe. Trzeba powiedzieć też o równie ważnej jak problemy somatyczne sprawności umysłowej. Mężczyźni hipogonadalni sa mniej sprawni intelektualnie, ich funkcje kognitywne są spowolnione, mają obniżoną zdolność reakcji, zdolności adaptacyjne, przebojowość, nie umieją stanowczo zareagować, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Można więc powiedzieć, że poziom androgenów ma ogromny wpływ nie tylko na organizm, lecz także na funkcjonowanie mężczyzny w otaczającym świecie. A zatem czy warto się badać i stosować terapię uzupełniającą?

Należy w tym momencie wspomnieć o ryzykach związanych z suplementacją androgenów. Testosteron, jak już powiedziałem, jest stymulatorem erytropoezy, czyli wpływa na produkcję erytrocytów. Więc przy jego nadmiarze krew staje się gęsta, co grozi zawałem. U mężczyzny, który ma już początkową fazę raka gruczołu krokowego, a jest to choroba zależna od wieku, suplementacja może wywołać szybszy rozwój i zaawansowanie choroby. Jednak nieprawdą jest, że androgeny wywołują tego raka ? to jest mit. Słynne badania Charlesa Hugginsa, za które otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 r., dowodziły, że odcięcie androgenów u pacjentów z rakiem prostaty powoduje spowolnienie choroby. W świetle dzisiejszej wiedzy okazało się, że to nieprawda. Należy jednak dbać, żeby poziom testosteronu był kontrolowany. A generalnie ? tak, warto stosować hormonalną terapię uzupełniającą.

Jakie są kryteria stosowania takiej terapii?

Linią odcięcia jest poziom testosteronu 3,5-4 ng na decylitr albo 12 nanomoli na litr. Powstały wytyczne uznane przez amerykańskie i europejskie towarzystwa andrologiczne, urologiczne i endokrynologiczne. W Polsce postępujemy według nich, leczymy więc tak samo jak w Europie, stosujemy te same kryteria i oczywiście te same terapie. Wytyczne mówią, żeby pacjentowi z poziomem testosteronu powyżej 12 nanomoli na litr nie podawać androgenów. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że nie leczymy wyniku, tylko pacjenta. Jeśli zgłasza on wszystkie objawy hipogonadyzmu ? jest zmęczony, nie chce mu się seksu, nie chce mu się iść do pracy, gorzej mu się myśli itd., należy spróbować terapii. Poruszano ten aspekt w czasie ostatniej konferencji PRISM, która 6.09.2018 zakończyła się w Wiedniu ? przy suplementacji testosteronu zawsze trzeba indywidualnie podchodzić do każdego pacjenta.

A tak mówiąc z pewnym przymrużeniem oka, stosuję w gabinecie następujący test. W kultowym filmie ?Rejs? inżynier Mamoń mówi, że lubi te piosenki, które już zna. Pytam więc, czy pacjent był na przykład ostatnio w kinie czy w teatrze, czytał nową książkę, i gdy mówi, że nie, że go to nie interesuje, wiem już, że coś nie gra. Każdy z nas dąży do poznawania nowych rzeczy, więc taka odpowiedź na proste pytanie może sugerować niedobór testosteronu. Ale gdy mężczyzna mówi, że mu się nie chce, a ma testosteron na poziomie 16-18, to wiem, że wyjściowo miał jednak wyższy. Mimo wszystko warto dać mu na próbę androgen, żeby zobaczyć, jak zareaguje.

Czyli leczymy przy poziomie poniżej 12 nanomoli na litr?

Gdy u pacjenta poziom testosteronu wynosi od 8 do 12 nanomoli na litr, to jest wskazanie do leczenia, natomiast przy poziomie poniżej 8 powinniśmy zawsze leczyć. Uzyskujemy bowiem wszystkie korzyści z tej terapii, a więc wzmocnienie aparatu kostnego, wzmocnienie siły mięśni, zwiększenie masy mięśniowej, zmniejszenie tkanki tłuszczowej, zmniejszenie insulinooporności. A to jest prewencja cukrzycy typu 2, która jest dziś epidemią z powodu złej diety. Wspomniałem już o wpływie testosteronu na erytropoezę, można więc powiedzieć, że poprawia on jakość krwi obwodowej, zwiększając ilość nośników tlenu. Poprawia funkcje poznawcze. Zwiększa przebojowość. Oczywiście zawsze informujemy pacjenta o możliwym ryzyku i o zaletach terapii, a on sam wybiera, czy chce być leczony, czy nie.

To chyba oczywiste?

Wcale nie. Ciągle jestem tym zdziwiony, ale pewna część mężczyzn nie chce leczenia. Stan, w którym są spokojniejsi, wyciszeni, bardziej im odpowiada. Widocznie nie muszą się już ścigać w pracy, zrezygnowali z seksu. Być może hipogonadyzm zaczął się u nich znacznie wcześniej i przyzwyczaili się już do takiego spowolnionego życia. Mam też drugą grupę pacjentów, dżentelmenów po siedemdziesiątce, którzy wręcz unoszą się nad ziemią. Często opowiadam studentom czy młodym lekarzom o pacjencie, który, mówiąc trochę żartobliwie, ?wczłapał? do mojego gabinetu.

Nie usiadł, lecz opadł na krzesło, ciężko dysząc, mówił cicho i monotonnie: ?Jestem zmęczony, nic mi się nie chce, praca mnie przerasta, nie mam erekcji?. Szybko sprawdziliśmy poziom testosteronu. Okazało się, że ma 2,5 nanomoli na litr. Włączyłem od razu androgeny. Za sześć tygodni, podczas pierwszej wizyty kontrolnej, ten sam pacjent nie wszedł jaki inni, on ?wefrunął? do gabinetu. Musiałem go niemal ściągać na ziemię, żeby odpowiedział cierpliwie na parę pytań. A on powtarzał: doktorze, życie jest piękne.

Mówił Pan o ryzyku przyspieszenia rozwoju raka prostaty.

Oczywiście trzeba zweryfikować bezpieczeństwo terapii pod kątem raka gruczołu krokowego, ale też i raka sutka. Trzeba zbadać chorego, oznaczyć poziom PSA, zrobić też inne analizy ? morfologię, lipidogram. Należy przeprowadzić badanie per rectum. To musi być pacjent subordynowany, który regularnie przychodzi na kontrole. Terapia uzupełniająca zaostrza też stan bezdechu sennego, ale zauważyłem, że mężczyźni z tą dolegliwością raczej rzadko decydują się na leczenie. Warto podkreślić, że lekarz androlog, urolog czy endokrynolog nie koncentruje się na testosteronie. Patrzymy na całego człowieka, który przecież może mieć problemy z układem krążenia, może mieć nadciśnienie, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej. Zauważyłem jednak, że to wszystko zdecydowanie poprawia się po zastosowaniu suplementacji androgenów.

Czy lekarz POZ powinien zainteresować się poziomem testosteronu u swoich pacjentów?

Rzadko się zdarza, żeby mężczyzna przyznał się przed lekarzem POZ, że ma problemy z życiem seksualnym. Ale może skarżyć się na zmęczenie, brak energii, czasem wspomni, że żona jest niezadowolona. My, urolodzy, apelujemy do lekarzy POZ, żeby zlecali badania PSA, i to zdarza się już coraz częściej. Przy tej okazji można też oznaczyć poziom testosteronu. Leczenie hipogonadyzmu nie jest refundowane, więc lekarz POZ nie musi dostawać od specjalisty specjalnego zaświadczenia, że chory ma hipogonadyzm i musi być leczony. Trzeba mówić, że hormonalna terapia uzupełniająca to nie powód do wstydu. Chodzi o to, żeby człowiek przeżył dłużej w lepszej kondycji.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Badanie poziomu testosteronu u mężczyzn 60+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Januszem Cieszyńskim, podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia, członkiem Komitetu Rady Ministrów do spraw Cyfryzacji.

W tym roku Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło pilotaż wprowadzenia recept elektronicznych. Na czym polega e-recepta i czym się różni od recepty tradycyjnej?

Podstawowa różnica jest taka, że e-recepta nie jest zapisywana na kartce, tylko w systemie. Dodatkowo, każdy pacjent może mieć dostęp do własnego konta, na którym te recepty są widoczne (Internetowe Konto Pacjenta, IKP). Do systemu mają również dostęp apteki, które na podstawie kodu kreskowego recepty albo na podstawie PESEL-u pacjenta i jego indywidualnego kodu mogą odtworzyć receptę, i wydać pacjentowi lek. Ta procedura jest niezwykle prosta i działa bez większego problemu. Takie też są wnioski z pilotażu.

Pilotaż trwał ponad pół roku. Ilu pacjentów skorzystało z e-recept?

W ramach pilotażu zostało wystawionych prawie 40 tysięcy elektronicznych recept, podczas gdy przed jego startem zakładaliśmy 5 tysięcy. Lekarze nie mieli problemu z przestawieniem się na recepty elektroniczne ? jeśli teraz lekarz wystawia recepty, korzystając z komputera, to nie ma praktycznie żadnej różnicy, a w przypadku osób wypisujących recepty ręcznie wymagane jest wdrożenie któregoś z dostępnych systemów komputerowych, które w prosty sposób przeprowadzają przez cały proces. Wszystkie badania potwierdzają, że wystawianie recept za pomocą komputera jest szybsze, prostsze i pozwala uniknąć pomyłek. To po pierwsze większy komfort pracy lekarza, który nie musi obawiać się konsekwencji tych pomyłek, a po drugie korzyści dla pacjenta. E-receptę można podzielić i realizować częściowo w różnych aptekach, np. kiedy w jednej nie ma wszystkich przepisanych leków. Nowe rozwiązanie technologiczne pozwala też na monitoring leczenia w chorobach przewlekłych. Poprawia się compliance i współpraca terapeutyczna lekarza z pacjentem.

Jakie są dane z pilotażu: ile aptek i ilu lekarzy wzięło w nim udział?

W pilotażu brało udział kilkadziesiąt aptek, ponad sześćdziesięciu lekarzy i ponad 8 tysięcy pacjentów. Pilotaż miał miejsce w województwie mazowieckim ? w Siedlcach i Skierniewicach, w województwie małopolskim ? w Krynicy-Zdroju i w województwie lubelskim ? w miejscowości Wysokie. Do pilotażu stopniowo dołączają inne miejscowości. Niebawem będą to Chełm, Pleszew w województwie wielkopolskim i Polanica-Zdrój w województwie dolnośląskim, a potem kolejne miasta.

Jakie rozwiązania przewiduje ministerstwo na wypadek wystąpienia awarii lub braku dostępu do internetu?

W przypadku braku dostępu do systemu będzie możliwe wystawienie recepty papierowej. Nie może być takiej sytuacji, że pacjent nie dostanie leku, bo nie działa system. Jednocześnie istnieje możliwość uzupełnienia przez aptekę odpowiedniego zapisu w systemie po realizacji recepty. Jesteśmy przygotowani na takie przypadki i zabezpieczeni lepiej niż funkcjonujący standard międzynarodowy.

Czy lekarze są gotowi do wystawiania recept elektronicznych?

To ważne, aby lekarze widzieli korzyści płynące z narzędzi elektronicznych. W sytuacji recept powtarzalnych jest to szczególnie przydatne, bo wystarczy skopiować treść poprzedniej recepty, co znacznie skraca czas wystawiania nowej. Podobnie w przypadku zwolnienia elektronicznego, które pozwala uniknąć wielu błędów związanych ze złym wypełnieniem danych pacjenta, nie ma konieczności wypełniania kilku zwolnień, jeśli ktoś pracuje w więcej niż jednym miejscu. Rozwiązania elektroniczne z wielu stron wspierają pracę lekarza, a przede wszystkim minimalizują czynności stricte biurokratyczne.

A jak te zmiany oceniają aptekarze?

Na szczęście farmaceuci już od wielu lat wykorzystują w pracy komputery i dla nich to nie jest rewolucja. E-recepty się sprawdzają, farmaceuci je realizują, więc tu żadnych problemów nie będzie. Recepta elektroniczna pozwala na zawarcie wszystkich danych i zweryfikowanie ich poprawności. Dzięki temu unikamy sytuacji, w których są wątpliwości ? e-recepty gwarantują lepszą jakość danych.

Kiedy program e-recept ruszy w całej Polsce?

Od 1 stycznia 2019 roku w każdej aptece będzie można zrealizować e-receptę, a do końca przyszłego roku chcemy, żeby wszyscy lekarze wystawiali takie recepty.

Na jakim etapie jest program e-skierowania i e-zwolnienia?

Rozpoczynamy I etap pilotażu e-skierowań, czyli etap integrowania naszego systemu z systemem poszczególnych dostawców. Prawdopodobnie na początku przyszłego roku nastąpi pełne wdrożenie programu pilotażowego wśród pacjentów. Natomiast od 1 grudnia 2018 roku zwolnienia będą wyłącznie w formie elektronicznej.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł E-recepta to komfort pracy lekarza i korzyści dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. n. med. Radosławem Sierpińskim, kardiologiem, doradcą ministra zdrowia, rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co nowego dzieje się w kardiologii?

To bardzo innowacyjna gałąź medycyny. Jest dużo nowych wynalazków. Po pierwsze w dziedzinie materiałów ? coraz częściej są wprowadzane nowe materiały do stentowania, nowe urządzenia wszczepialne. Kiedyś stymulator serca miał wielkość pudełka od zapałek, operacja wiązała się z włożeniem dwóch długich elektrod do serca. To był obciążający zabieg, często wiązał się z powikłaniami infekcyjnymi. Dziś wchodzimy w erę zupełnie nowych urządzeń bezelektrodowych, wielkości dwóch zapałek, które implantujemy bezpośrednio wewnątrzsercowo, nie przecinając powłok skórnych klatki piersiowej, tylko wchodząc cewnikiem od strony naczyń udowych. Implantujemy do serca całość urządzenia z malutką baterią, która tam pozostaje ? bez żadnych elektrod i kabli ? i wysyła impulsy do stymulacji.

Niestety nowe technologie są bardzo drogie i dla polskiego systemu ochrony zdrowia trudne do sfinansowania. Jesteśmy krajem na dorobku, w związku z tym finansowanie jest raczej niedoborowe. Mamy do czynienia z czymś niesamowicie innowacyjnym, ale jednocześnie bardzo drogim. To kilkadziesiąt tysięcy złotych za jedno urządzenie w porównaniu z 6-8 tys. zł za urządzenie starego typu.

Ten sam trend obserwujemy w telekardiologii. Kiedyś pacjent przychodził na EKG, gdy miał napad migotania przedsionków. Zanim wykonano EKG, napad się kończył. Dzisiaj mamy urządzenia do diagnozowania telemetrycznego; pacjent w ogóle nie musi wiedzieć, że ma migotanie przedsionków, a lekarz to zobaczy. Pierwotnie dysponowaliśmy urządzeniami holterowskimi, które miały pamięć następczą ? musieliśmy włożyć kartę do komputera, czytać dane, a jeśli w międzyczasie pacjentowi odkleiła się elektroda, to były szumy i całe badanie nie miało sensu. Dzisiaj mamy urządzenia, które pracują w trybie real-time, czyli danych rzeczywistych. Na dobrą sprawę z opóźnieniem nie większym niż 30 sekund jesteśmy w stanie podejrzeć wyniki. Gdy pacjent, który ma takie urządzenie na 14 dni czy nawet na miesiąc, dzwoni i mówi, że dzieje się coś niepokojącego, mogę po chwili to sprawdzić i stwierdzić, czy faktycznie ma arytmię. Oczywiście, system nie jest w takim stanie zaawansowania, że urządzenie samoistnie wezwie karetkę albo samo do mnie zadzwoni. Choć takie rozwiązania już są technologicznie możliwe. Lekarz dzięki nim może zadzwonić do pacjenta i powiedzieć: ?Arytmia jest groźna, proszę jechać na izbę przyjęć, bo dzieje się coś niedobrego?.

To znaczy, że lekarz może zobaczyć, co w danej chwili dzieje się u pacjenta?

Tak. Coraz więcej stymulatorów wszczepialnych jest wyposażonych w system, który na bieżąco odczytuje rytm serca i zapisuje krótkie epizody arytmii, jeśli wystąpią. Producenci poszli już o krok dalej: wysyłają alerty. Ja mam na przykład zintegrowaną aplikację, która wysyła mi żółte, czerwone i zielone alerty dotyczące pacjentów, że np. u pana Nowaka zaświeciło się na czerwono. Mogę sprawdzić, czy faktycznie miał migotanie przedsionków, czy arytmię komorową. To ważne, gdyż dzięki temu wiemy, że np. z pacjentem przez rok wszystko było dobrze, a teraz pojawiły się epizody arytmii, więc możemy reagować, zmieniając na przykład farmakoterapię czy ustawienia urządzenia.

W pracy lekarza nowe urządzenia są bardzo pomocne. Jak to przekłada się na funkcjonowanie pacjentów?

Jesteśmy w stanie lepiej i szybciej diagnozować pacjenta, szybciej włączyć farmakoterapię i uchronić go np. przed udarem mózgu w wypadku migotania przedsionków. Dzięki tym narzędziom jesteśmy sprawniejsi diagnostycznie i terapeutycznie, co ma również znaczenie, jeśli chodzi o diagnostykę obrazową. Coraz dokładniej widzimy każdy milimetr serca, coraz dokładniej obserwujemy blaszkę miażdżycową, jesteśmy w stanie powiedzieć z dokładnością do mikrometra, czy ona już wymaga interwencji, czy nie. Natomiast druga strona tego medalu jest taka, że pacjenci również są mniej intensywnie angażowani. Jeśli ktoś dostaje holter na dwa tygodnie, to przez ten czas nie musi z nim chodzić do lekarza.

O telemedycynie warto też wspomnieć w kontekście telekonsyliów. Dotyczy to takiej sytuacji, w której specjalista konsultuje pacjenta na odległość przez interfejs komputerowy, a lekarz rodzinny może zapytać o leki antyarytmiczne, pokazać wyniki pacjenta. To jest taka prosta telemedycyna, ale też zwiększająca dostęp do nowych terapii i specjalistów.

Lekarze rodzinni faktycznie konsultują się w ten sposób z kardiologami?

W praktyce różnie bywa. W Polsce mamy problem interdyscyplinarności. Są lekarze, którzy chętniej korzystają z doświadczeń swoich kolegów i mają bardzo konsyliacyjne podejście. Ale też są lekarze, którzy uważają, że sami sobie ze wszystkim najlepiej poradzą. To jest trochę jak z daleką podróżą: najważniejsze, aby wyjść z domu, czyli trzeba spróbować, wykonać pierwszy krok. Na przykład koledzy z okolic Suwałk, którzy początkowo byli niepewni co do tej technologii, gdy spróbowali, szybko się do niej przekonali. Widzimy zmianę podejścia lekarzy do tego tematu.

W telekardiologii wiele się zmienia. A jak będzie wyglądała przyszłość?

Śledzę innowacyjne terapie. Na pewno zmierzamy w stronę miniaturyzacji urządzeń. To tendencja obserwowana w całej medycynie. W dobie smartfonów bardzo intensywnie rozwijają się aplikacje medyczne, które monitorują coraz więcej funkcji życiowych, sugerują rozwiązania, diety. Epizody arytmii można stwierdzić choćby bazując na pulsie, który jest odczytywany przez specjalny zegarek. Nasze komórki odczytują liczbę wykonywanych przez nas kroków. Coraz częściej naukowcy sięgają do tej wiedzy. W Finlandii jest taka aplikacja, w której stopień zaawansowania choroby Alzheimera określa się na podstawie ilości kroków wykonywanych w domu przez pacjentów. Okazuje się, że w im gorszej formie umysłowej jest dana osoba, tym mniej wędruje po mieszkaniu, wykonuje mniej czynności. Jeżeli to spada poniżej pewnej granicy, przyjeżdża np. pielęgniarka. Na pewno u nas też tak będzie. Zmierzamy w tym kierunku.

Z jednej strony przyszłość rysuje się w niesamowitych barwach, z drugiej nadal notujemy wysoką zachorowalność i umieralność z powodu chorób serca. Dlaczego jest tak, że technologia idzie do przodu, a zapadalność i umieralność z powodu chorób serca niespecjalnie się zmieniają? I co w takim razie robi Ministerstwo Zdrowia, by to zmienić?

W dziedzinie kardiologii wykonaliśmy ogromny skok w skali Europy. Polska kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie, co jest zasługą ostatnich kilkunastu lat właściwego finansowania tej dziedziny, dobrego klimatu prawnego, jeśli chodzi o procedury. Nie mamy się czego wstydzić w Europie. Bywam na różnych konferencjach i widzę, że nasza kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie. Duża praca przed nami, by ten rozpęd kardiologii nie wyhamował.

Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Istnieje tzw. Teoria Czerwonej Królowej, która mówi, że żeby stać w miejscu, trzeba cały czas biec. Żeby być na tym samym poziomie, w związku z ewolucją społeczeństwa i procesami starzenia się, musimy cały czas nadążać za tym, co się dzieje. Nawet ten postęp, który dokonał się i dokonuje w Polsce, jest być może za wolny w stosunku do tego, co dzieje się na świecie. W Ministerstwie Zdrowia staramy się wprowadzać nowe, kompleksowe rozwiązania ? zostaliśmy zresztą do tego zobligowani w exposé pana premiera Mateusza Morawieckiego, który wyraźnie powiedział, że priorytetem rządu jest zdrowie, a zwłaszcza onkologia i kardiologia, czyli główne przyczyny zgonów Polaków. My rzeczywiście te rozwiązania wprowadzamy. Jesteśmy już na finiszu wdrażania procedur trombektomii mechanicznej, czyli interwencyjnego leczenia udaru mózgu. Dotychczas było w Polsce tak, że pacjent po udarze mózgu podlegał obserwacji, stabilizacji funkcji życiowych, a potem czekano, co się wydarzy. Statystyki mówią, że w Polsce jest 70 tysięcy udarów. Połowa tych osób umiera w ciągu roku po udarze. Natomiast kolejna połowa staje się inwalidami. Te osoby wypadały z rynku pracy, płaciliśmy im renty, a przecież często były to osoby młode. Dlatego zmieniamy opiekę poudarową. Rozpoczynamy program pilotażowy, zakładający powstanie centrów udarowych, w których będą wykonywane zabiegi trombektomii mechanicznej. Karetka ratownictwa medycznego przywiezie pacjenta jak najszybciej do centrum udarowego, neurolodzy pod kontrolą badań obrazowych usuną skrzeplinę, pacjent być może wyjdzie ze szpitala następnego dnia na własnych nogach. Mówimy o diametralnej poprawie terapii w tym zakresie. Na razie musimy przygotować program pilotażowy, przygotować kadry. Musimy wytworzyć pewnego rodzaju interwencyjną sieć udarową: pacjent będzie zawieziony od razu do centrum udarowego, gdzie będzie czekał zespół, który natychmiast wykona procedurę trombektomii, a później pacjentem zajmą się neurolodzy.

Pacjent będzie pod taką opieką jak chory z zawałem serca, który w specjalistycznym ośrodku ma od razu wykonywany zabieg?

Dokładnie tak to musi działać. Bardzo intensywnie współpracujemy ze środowiskiem kardiologów, neurologów, radiologów, angiologów. Konieczne jest multidyscyplinarne podejście. Druga sprawa, którą wprowadzamy, to koordynowana opieka nad pacjentem z niewydolnością serca. To inicjatywa środowiska kardiologicznego, na którą odpowiadamy. W zakresie programu KONS, tak jak w modelu opieki pozawałowej, chcemy, żeby pacjent był pod stałą opieką wielu specjalistów i żeby reagować na jakiekolwiek pogorszenie jego stanu.

Artykuł W kardiologii idzie nowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W czasie XXII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Krakowie odbędzie się sesja satelitarna na temat niewydolności serca.

Wykłady wygłoszą: prof. Jadwiga Nessler, prof. Piotr Hoffman, prof. Adam Torbicki, dr hab. Piotr Rozentryt. Przewodniczący sesji: prof. Adam Torbicki (Otwock), prof. Piotr Hoffman.

Zachowana frakcja wyrzutowa lewej komory, ale? niewydolność serca

Prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

Niewydolność serca to zespół chorobowy charakteryzujący się w badaniu podmiotowym dusznością, gorszą tolerancją wysiłku, obrzękami kończyn dolnych. Natomiast w badaniu przedmiotowym zwraca uwagę zastój w krążeniu małym, poszerzenie żył szyjnych lub obrzęki obwodowe. Lekarz badający pacjenta powinien wdrożyć diagnostykę, która ma na celu wykazanie, czy wspomnianym objawom towarzyszą zaburzenia budowy lub czynności serca. Ewentualnie dalsze badania dowiodą, czy rzut serca jest zmniejszony lub czy mamy do czynienia z nieprawidłowym ciśnieniem wewnątrzsercowym w spoczynku lub przy wysiłku.

Podział, który odnosi się do frakcji wyrzutowej lewej komory serca, pochodzi z ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku. Ich autorzy podzielili chorych z niewydolnością serca na trzy kategorie:

1. Z obniżoną frakcją wyrzutową < 40 proc.
2. Z frakcją wyrzutową tzw. pośrednią, plasującą się w przedziale 40-49 proc.
3. Z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową ? 50 proc.

Frakcja wyrzutowa to parametr oceniany najczęściej w badaniu ECHO ? definiuje powyższe trzy kategorie pacjentów.

Jeśli mówimy o chorym z niewydolnością serca, to przez lata myśleliśmy, że jego frakcja wyrzutowa jest obniżona wskutek uszkodzenia mięśnia lewej komory, po zawale serca lub źle leczonego nadciśnienia tętniczego. Dlatego grupa, o której będę mówił, jest bardzo ciekawa. To chorzy, którzy źle się czują, a na pierwszy rzut oka funkcja ich lewej komory, mierzona frakcją wyrzutową, wydaje się prawidłowa.

Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ serce choruje na szereg sposobów. I zdarza się, że bardziej ?choruje? jego czynność rozkurczowa (diastole) niż skurczowa. Szacuje się, że takich pacjentów mamy 30-70 proc. w całej populacji chorych z niewydolnością serca. Ten rozrzut wynika z faktu, że niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową może przybierać maski innych chorób. Dlatego niezwykle ważne jest, by diagnostyka kardiologiczna była precyzyjna i w pierwszym rzędzie obejmowała prawidłowo wykonane badanie ECHO.

W badaniu tym wykazujemy, że frakcja wyrzutowa jest zachowana, czyli wynosi ? 50 proc., ale zwracamy uwagę, czy wystąpiło pogrubienie mięśnia lewej komory, czy są zaburzenia funkcji rozkurczowej lub co bardzo istotne, czy poszerzony jest lewy przedsionek oraz czy objawom towarzyszy zwiększone ciśnienie w prawej komorze. To pozwala skierować nasze myślenie na prawidłowe tory.

Ważnym parametrem jest też osoczowe stężenie NT? proBNP. To peptyd natriuretyczny, którego stężenie wzrasta u pacjentów z niewydolnością serca, natomiast jego prawidłowy poziom wyklucza tę chorobę. Omawiany problem dotyczy częściej kobiet, osób ze źle leczonym NT oraz z nadwagą, otyłością, cukrzycą i problemami płucnymi. Należy mieć świadomość, że rozwój zespołu poprzedzają czynniki ryzyka typowe dla chorób cywilizacyjnych. Jest to forma niewydolności serca, częściej diagnozowana u osób w starszym wieku. Odzwierciedla to, dlaczego ten typ niewydolności serca nie jest odpowiednio często rozpoznawany. Złe samopoczucie pacjenta tłumaczymy sobie zbyt często ogólnym starzeniem się organizmu, a nie omawianym schorzeniem.
Terapia, którą w kardiologii proponujemy, oparta jest o EBM. Niestety w przypadku chorych z zachowaną frakcją wyrzutową ciągle trwają badania mające na celu ustalenie algorytmu postępowania. Obecnie możemy chorym zaproponować leczenie diuretyczne. Warto zwrócić uwagę na wyniki badania TORIC, które wskazują na korzyści ze stosowania torasemidu. Zmniejsza on zastój w krążeniu żylnym oraz obrzęki, a zatem poprawia samopoczucie pacjenta.

Brakuje nam jednak leków, które poprawiłyby rokowanie chorych. Dotychczas prowadzone na ten temat badania obejmowały betablokery, sartany, inhibitory enzymu konwertującego, naparstnicę, blokery receptora mineralokortykoidów. Jednak żadna z tych substancji nie wykazała poprawy rokowania.
Reasumując, omawiana choroba stanowi złożony problem histopatologiczny i patofizjologiczny. Występują w niej różne czynniki ryzyka w poszczególnych kategoriach wiekowych. Przed nami jeszcze dużo pracy klinicznej w oparciu o wyniki badań podstawowych. Obecnie brakuje nam mocnego oręża, takiego jak w przypadku niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Prawokomorowa niewydolność serca ? decyzje kliniczne

Prof. dr hab. med. Adam Torbicki | CMKP, Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku k. Warszawy

Prawokomorowa niewydolność serca (PK) jest częstym problemem sprowadzającym pacjentów do naszej kliniki. Czasami przyczyną hospitalizacji są jej formy subkliniczne, wychwycone w badaniach obrazowych, najczęściej echokardiografii. U innych pacjentów niewydolność PK jest już pełonoobjawowa, z rozwojem obrzęków, poszerzeniem żył szyjnych oraz powiększeniem wątroby. Zawsze staramy się walczyć o to, by nie doszło do jej postaci schyłkowej, w której prawa komora generuje tak mały rzut krwi, że dochodzi do hipotensji systemowej, wstrząsu i zgonu.

Podstawą wyboru właściwej strategii leczenia jest ustalenie przyczyny niewydolności prawej komory. Zwykle wynika ona ze zwiększonego oporu w krążeniu płucnym, a ściślej impedancji wejścia krwi do tętnicy płucnej, która uwzględnia pulsacyjny charakter przepływu.

Najczęściej przyczyną jest dysfunkcja lewej komory lub szerzej ? lewego serca ? która powoduje, że ciśnienie w lewym przedsionku się podnosi. Wtedy rośnie też ciśnienie w żyłach płucnych, kapilarach płucnych i tętnicy płucnej, co utrudnia wyrzut krwi z prawej komory do łożyska płucnego. Mówimy wówczas o pozakapilarnym nadciśnieniu płucnym (NP).

Drugą spośród często występujących przyczyn niewydolności PK są choroby układu oddechowego, przebiegające z hipoksją, przede wszystkim POChP lub śródmiąższowe choroby płuc. Z powodu zaburzonej wentylacji pęcherzyków płucnych dochodzi do lokalnego skurczu tętniczek płucnych. Krew jest wówczas, kierowana do innych, lepiej wentylowanych obszarów. Jednak gdy takich brakuje, prawa komora musi przepychać krew przez zwężone naczynia. Prowadzi to do przedkapilarnego NP i wtórnej, zwykle niezbyt nasilonej, niewydolności PK.

Te dwie najistotniejsze epidemiologicznie przyczyny zwiększonego obciążenia prawej komory wymagają odmiennej terapii. Leczenie niewydolności PK w przebiegu pozakapilarnego nadciśnienia płucnego wymaga zwalczania niewydolności lewego serca, a zwłaszcza zapobiegania przewodnieniu. Natomiast niewydolność PK w przebiegu chorób płuc przebiegających z NP polega na zwalczaniu hipoksji pęcherzykowej za pomocą przewlekłej tlenoterapii. Zapewnia ona lepszą podaż tkankową tlenu, a także rozkurcza tętniczki płucne, odciążając prawą komorę.

Odmienna strategia leczenia potrzebna jest w dwóch innych, rzadkich, ale bardzo groźnych sytuacjach klinicznych prowadzących do przeciążenia prawej komory ? tętniczym NP i zakrzepowo-zatorowym NP. Tętnicze NP wynika z progresywnej przebudowy ścian tętniczek płucnych, często o nieznanej przyczynie, prowadzącej do zawężania łożyska płucnego. To zawężanie wynika nie tylko z proliferacji błony wewnętrznej, ale także z nadmiernej skłonności do skurczu w wyniku dysfunkcji śródbłonka. Inhibitory fosfodiesterazy 5, antagoniści receptora endotelinowego i analogi prostacykliny, najlepiej stosowane łącznie, to obecnie kanon postępowania terapeutycznego.

Może ono czasem zatrzymać, rzadziej cofnąć, a najczęściej spowolnić postęp choroby. Bez leczenia zmiany naczyniowe prowadzą do zgonu z powodu niewydolności PK. Farmakoterapia jest refundowana w ramach programów lekowych NFZ realizowanych w ponad 20 ośrodkach referencyjnych w kraju. U części chorych nie jest jednak wystarczająca i konieczne staje się przeszczepienie płuc.

Podobnie niebezpieczny przebieg ma nieleczone zakrzepowo-zatorowe NP. Tam elementem pierwotnym jest zamknięcie części łożyska płucnego zorganizowanymi skrzeplinami i wtórne uszkadzanie pozostałego nadmiernie wysokim przepływem pod zwiększonym ciśnieniem. Leczenie to chirurgiczne lub interwencyjne udrożnienie zamkniętych tętnic płucnych, a zarazem farmakologiczna ochrona pozostałych naczyń przed ich uszkodzeniem. Pozwala to często na całkowite wyleczenie nawet ciężkiej niewydolności PK. Dlatego ta postać nadciśnienia płucnego nie może być przeoczona!

Na czym więc koncentrują się decyzje kliniczne? Kluczową sprawą jest diagnostyka różnicowa niewydolności PK. W części przypadków możemy postawić rozpoznanie na podstawie oceny nieinwazyjnej i wdrożyć leczenie niewydolności lewokomorowej lub układu oddechowego. Jeśli nie mamy pewności, potrzebne będzie cewnikowanie serca z oceną obejmującą ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej. Czasami jednak badanie w warunkach podstawowych nie wystarcza.

Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których istnieją czynniki ryzyka uszkodzenia lewego serca, ale podczas cewnikowania w spoczynku ciśnienie zaklinowania jest nieco niższe niż 15 mmHg, a także tych z niezbyt nasilonymi schorzeniami układu oddechowego. Konieczne są wówczas próby obciążeniowe, ale ich interpretacja i decyzje kliniczne wymagają szczególnego doświadczenia. Dlatego w przypadku objawów niewydolności PK u pacjenta bez ewidentnych objawów dysfunkcji lewego serca lub ciężkiej choroby układu oddechowego diagnostyka inwazyjna i decyzje kliniczne dotyczące leczenia powinny być podejmowane przez doświadczone zespoły z ośrodków referencyjnych nadciśnienia płucnego lub w porozumieniu z nimi.

Rozpoznanie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ? i co dalej?

Prof. dr hab. n. MED. Jadwiga Nessler | kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca w Instytucie Kardiologii CM UJ, Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w krakowie.

Niewydolność serca (NS) to stan, kiedy serce nie jest zdolne dostarczyć ilości krwi wystarczającej dla pokrycia potrzeb organizmu, na skutek uszkodzenia jego funkcji. Rozpoznanie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) jest wyzwaniem zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Wynika ono głównie z faktu, że niewydolność serca jest końcowym etapem, do którego może prowadzić jego uszkodzenie, nie tylko w przebiegu chorób układu krążenia, ale także schorzeń pozakardiologicznych, wpływających na serce. Różnorodność przyczyn oraz częste współistnienie NS z innymi schorzeniami, utrudniają tak ostateczne rozpoznanie, jak i leczenie.

Dlatego działania w NS powinny mieć charakter kompleksowy i wielokierunkowy. W proces leczenia poza specjalistami z różnych dziedzin powinien być zaangażowany także sam pacjent, którego wiedza na temat choroby i umiejętność samokontroli jest ważnym elementem sukcesu terapii. Tak więc rozpoznanie niewydolności serca HFrEF w praktyce oznacza dla lekarza konieczność ustalenia etiologii NS i, o ile to możliwe, wdrożenie leczenia przyczynowego, określenia stopnia zaawansowania choroby i rokowania, rozpoznania farmakoterapii oraz zaplanowania jej optymalizacji w czasie.

Ustalenie przyczyny czasami jest proste i możliwe do określenia w oparciu o dobrze zebrany wywiad (nadużywanie alkoholu, leki onkologiczne, choroba wieńcowa) czy wynik badania echokardiograficznego (wady serca, choroby osierdzia). W niektórych przypadkach, aby ustalić przyczynę uszkodzenia serca, może być konieczne wykonanie wielu badań specjalistycznych.

Szczególnie trudną grupę ? wysokiego ryzyka ? stanowią pacjenci z HF i współistniejącymi wadami zastawkowymi. W ocenie rokowania chorych z NS należy uwzględnić parametry kliniczne takie jak wiek, płeć, obecność wcześniejszych hospitalizacji, ich liczbę oraz czas, obecność obniżonego ciśnienia skurczowego, częstość serca powyżej 70/min., szerokość QRS w spoczynkowym zapisie EKG powyżej 120 ms. Spośród parametrów biochemicznych ważnymi parametrami są: wartość filtracji kłębuszkowej (eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m2), obecność niedokrwistości, hiponatremii (Na poniżej 134 mmol/l), a także wysokie stężenia peptydów natriuretycznych i troponiny T.

Na przestrzeni ostatnich lat dokonał się ogromny postęp zarówno w diagnostyce i leczeniu niewydolności serca, tak w zakresie farmakoterapii, jak i kardiologii interwencyjnej oraz elektroterapii. Dzięki tym możliwościom niewydolność serca można skutecznie leczyć, a także jej zapobiegać, oczywiście pod warunkiem dobrze działającego systemu opieki ambulatoryjnej, koordynowanej na każdym etapie leczenia, a także dostępności do nowoczesnych terapii.

Celem leczenia pacjentów z NS jest redukcja śmiertelności i liczby hospitalizacji, ale dla pacjenta bardzo ważne jest zmniejszenie objawów choroby i poprawa wydolności wysiłkowej. Możliwość skutecznego leczenia ambulatoryjnego jest ważnym elementem, poprawiającym jakość życia. Rozpoczynając leczenie należy zawsze wykonać, zalecane w wytycznych badania biochemiczne, które pozwolą na ocenę ważnych parametrów (funkcji nerek, wątroby), niezbędnych do monitorowania bezpieczeństwa terapii. Terapia powinna zawsze, o ile nie ma przeciwskazań, obejmować leki przedłużające życie, a więc inhibitory konwertazy (ACEI), beta-blokery, blokery receptorów mineralokortykoidowych (MRA), a w przypadku obecności zastoju także diuretyki (pętlowe).

Wybierając preparat z danej grupy leków, zawsze należy uwzględnić jego indywidualne właściwości i korzyści z zastosowania, zwłaszcza przy współistniejących schorzeniach dodatkowych. Przykładem może być zofenopril z grupy ACEI, którego zastosowanie u chorych z ostrym zawałem serca i jego niewydolnością przekłada się na lepsze rokowania zarówno jednorazowe, jak i w obserwacji wieloletniej, w porównaniu ramiprilu, co wykazano w badaniu SMILE IV.

Dawki tych leków powinny być stopniowo zwiększane, aż do dawek rekomendowanych przez wytyczne lub maksymalnie tolerowanych. Tylko wtedy można się spodziewać wysokiej skuteczności leczenia.

Kolejnym krokiem, przy utrzymujących się objawach, powinna być zamiana ACEI/ARB na nowy lek sakubitryl walsartan oraz, o ile są wskazania, zastosowanie iwabradyny (gdy HR wynosi powyżej 70/min i/lub kwalifikacja do terapii resynchronizującej ? gdy QRS 120ms. Po optymalizacji terapii należy zawsze rozważyć wskazania do użycia kardiowertera defibrylatora ICD, w ramach prewencji nagłej śmierci sercowej.

Należy zdawać sobie sprawę z tego, że potrzeby w zakresie terapii w NS zależą od stopnia zaawansowania choroby i etapu kontinuum sercowo-naczyniowego, które wskazują na potrzeby indywidualizacji terapii.

Wszystkie powyższe działania mają na celu zmniejszenie ryzyka zgonu i częstości hospitalizacji u pacjentów z HFrEF i zapewnienie wydłwużenia życia w dobrej jakości, co w tej jednostce chorobowej jest dużym wyzwaniem, zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów.

Jakie konsekwencje dla sposobu leczenia?

Dr hab. n. med. Piotr Rozentryt | Zakład Medycyny Społecznej Profilaktyki, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Tytułu wykładu nie da się zrozumieć bez nawiązania do poprzedzających go wystąpień. Dotyczyły one niewydolności serca o różnych fenotypach. I to właśnie fenotypizacja niewydolności serca i jej konsekwencje dla skuteczności leczenia są moim tematem.

Przed laty hiperglikemia o zdefiniowanym nasileniu, której towarzyszy pewne spektrum objawów, nazwana została cukrzycą. W kolejnych latach określenie to uległo i ulega nadal podziałom wskazującym, że wspólne objawy mają u różnych chorych odmienne źródło. Zrozumienie przyczyn tych odmienności owocuje niuansowaniem terapii z korzyścią dla chorego.

Od pewnego czasu obserwujemy podobny proces w przypadku niewydolności serca. Podłożem wspólnych objawów, takich jak nietolerancja wysiłku oraz kombinacje objawów zastoju narządowego i/lub ograniczonego przepływu narządowego, jest szerokie spektrum patologii dotyczących serca i całego układu krążenia. Stąd już dziś powszechna świadomość, że niewydolność serca to heterogenna patofizjologicznie grupa patologii ze wspólnym mianownikiem w postaci zespołu w miarę homogennych objawów klinicznych.

Poza uznawaniem faktu wewnętrznego zróżnicowania, nasze rozumienie istoty tej heterogenności pozostaje niedostateczne. Przejawem tego jest klasyfikacja niewydolności serca oparta na wielkości frakcji wyrzutowej. Dzieli ona niewydolność serca na trzy kategorie ze wspólnym jądrem objawowym, ale przynajmniej w odniesieniu do dwóch jej form, z upośledzoną (HFrEF) i zachowaną (HFpEF) frakcją wyrzutową, na zespoły o zupełnie różnej patofizjologii. Tak samo wyglądający klinicznie zastój płucny może wymagać nieco odmiennego leczenia. Odmienności tych fenotypów widoczne są w odmiennej odpowiedzi na tę samą terapię, bardzo dobrej w HFrEF i marginalnej w HFpEF. Są to po prostu różne patologie.

Skuteczność terapii warunkowana jest w dalece bardziej złożony sposób, nawet jeśli ograniczymy spektrum naszego zainteresowania do HFrEF. Jest kilka przyczyn tego stanu rzeczy. Po pierwsze, charakter przebudowy w układzie krążenia związany jest zwykle z etiologią niewydolności serca, inny w uszkodzeniu niedokrwiennym, zapalnym czy kardiomiopatiach o podłożu genetycznym. Odmienne skutki czynnościowe mogą mieć w tych warunkach niedomykalności zastawek. Po drugie, przebudowa obwodowego układu krążenia, warunkująca wielkość fali odbitej od aorty i obciążenie następcze komory, może być różna w różnych patologiach. Obciążenie następcze komory przy podatnym, z zachowaną zdolnością buforowania fali tętna proksymalnym odcinku dużych naczyń, może kontrastować z dużym obciążeniem występującym w przypadku odbijania się fali tętna od niepodatnego zmienionego miażdżycą, cukrzycą, wiekiem czy kombinacją tych czynników drzewa naczyniowego. Te różnice wpływają na różne nasilenie sił redystrybucyjnych ?do tyłu? warunkujących zastój płucny. Czy terapia różnymi klasami ?-adrenolityków o różnym wpływie na podatność naczyń powinna być w tych odmiennych fenotypach brana pod uwagę? Spojrzenie patofizjologiczne nakazuje preferować w warunkach niepodatnej aorty ?-adrenolityków wazodilatacyjne (karwedilol, nebiwolol), brak jednak eksperymentalnego potwierdzenia słuszności takiego podejścia.

Różnice w skłonności do generowania zastoju płucnego ściśle związane są z obecnością i charakterem wad zastawkowych. W niedomykalności mitralnej zasadność zmniejszenia oporu systemowego przez zastosowanie leków zmniejszających napięcie naczyń, lub poprawiających czynność śródbłonka zdaje się być uznana przez klinicystów. Jednak brakuje weryfikacji słuszności takiego postępowania w badaniach randomizowanych.

O odmienności fenotypowej przesądzają w największej mierze choroby towarzyszące lub współsprawcze niewydolności serca. To one są jednym z najważniejszych czynników powodujących różną odpowiedź na taką samą terapię i różne prawdopodobieństwo działań niepożądanych. Każdy chory ma swój profil chorób towarzyszących, w dodatku bardzo zróżnicowanych. Zwykle są to 3 do 5 chorób przewlekłych, które tworzą kontekst kliniczny niewydolności serca. Kombinacja chorób u każdej z tych osób może być zupełnie inna. Odmienności terapeutyczne wynikają z zaawansowania i dynamiki tych chorób, ale zależą też od rezerwy czynnościowej narządów nimi objętych.

Sztandarowym przykładem, który bardzo zmienia podejście do leczenia niewydolności serca, jest choroba nerek. Może ona mieć odmianę przewlekłą, ale też inny wariant ? tzw. ostry zespół sercowo-nerkowy, który wpływa na wybór terapii. W zależności od przypadku, odpowiedź na leki jest u chorych odmienna. Klasycznym dylematem klinicysty jest pytanie, w jaki sposób postępować w przypadku pogarszania się czynności nerek podczas terapii, która definitywnie poprawia stan kliniczny chorego. Modyfikować ją czy kontynuować?
Inny przykład stanowi przewlekła obturacyjna choroba płuc. Wytyczne rekomendują zastosowanie u tych chorych ?-adrenolityków. Nie dają jednak wskazówek ułatwiających ich wybór. Wyniki rejestrów zdają się sugerować preferowanie w takiej sytuacji ?-adrenolityków o największej możliwej kardioselektywności, czyli w polskich warunkach nebiwololu, w dalszej kolejności bisoprololu i jeszcze później metoprololu.

Podobne odmienności terapii możemy spotkać w cukrzycy. ?-adrenolityki różnią się wpływem na insulinooporność. Choć przesłanek z badań porównujących różne ?-adrenolityki nie mamy, wiedza patofizjologiczna sugeruje zasadność wyboru leków o najmniejszym niekorzystnym wpływie. Są to karwedilol i nebiwolol.

Najbardziej spektakularne odmienności mogą jednak dotyczyć diuretyków, Dziś wiemy, iż u co najmniej 30 proc. pacjentów z dekompensacją krążenia i zastojem płucnym powodem tego zjawiska jest redystrybucja z łożysk żylnych, trzewnych centralnie, w kierunku płuc. Zastosowanie w tej grupie forsownej terapii diuretycznej zamiast terapii zwiększającej podatność łożyska żylnego (np. nitrogliceryna) może mieć niekorzystne konsekwencje.

Podobne problemy mogą wynikać z różnic w szybkości powrotu płynu z obszaru pozanaczyniowego i jam ciała do naczyń. W fenotypie zastoju systemowego z wodobrzuszem szybkość tego powrotu, zwłaszcza w pozycji siedzącej, jest znacząco mniejsza niż w przypadku zastoju płucnego w tej samej pozycji ciała. Diuretyk o krótkim działaniu, na przykład furosemid, może w tych warunkach łatwiej doprowadzić do sytuacji, w której szybciej z naczyń ubywa płynu wskutek diurezy, niż następuje ich dopełnianie płynem ze śródmiąższu. Oznacza to względną hipowolemię, ryzyko hipotonii, neuroaktywację, zwiększone pragnienie i skurcz naczyń z niedokrwieniem i opornością na diuretyk. Diuretyk o długim okresie działania, w Polsce jedynie torasemid, może pozwolić na uniknięcie takiego zagrożenia. Rodzaj zastoju powinien warunkować wybór leku moczopędnego. Na weryfikację kliniczną tej hipotezy musimy poczekać.

Próby fenotypizacji niewydolności serca są podejmowane od dawna. W 2013 r. opublikowano propozycję klasyfikacji HLM. To podejście zakłada opisanie każdego przypadku w trzech domenach: serca (Heart), płuc (Lung) i uszkodzeń wielonarządowych (Multiorgan). Podejście to zdaje się wychodzić naprzeciw niuansowaniu terapii w zależności od kontekstu klinicznego opisanego tymi domenami.

Rekomendowane w ostatnich wytycznych klasyfikacji Forrestera narzędzia pozwalające podzielić chorych z ostrą niewydolnością serca na profile: ciepły/suchy, zimny/mokry, ciepły/mokry oraz zimny/suchy i pod tym kątem dobierać u nich terapię, dowodzą zasadności fenotypizacji. Myślę, że to pierwszy krok na długiej drodze, w której ważną rolę odgrywać mogą także biomarkery.
Poza fenotypizacją, terapia niewydolności serca zdaje się zmierzać także w innym kierunku. Dobór terapii w konkretnym kontekście klinicznym (fenotypie) powinien być bardziej funkcją celu klinicznego, który chcemy osiągnąć. Mniej powinniśmy kierować się schematem, rekomendowanym sposobem dawkowania, a nawet chronologią inicjowania grup leków. Dobrze zdefiniowany cel kliniczny u konkretnego chorego, poprzedzony szczegółową analizą danych klinicznych, jest prawdopodobnie postępowaniem bardziej uzasadnionym niż sztywne trzymanie się schematu. Rekomendacje to ogólna strategia na drodze do celu, taktyką jest modyfikowanie postępowania na drodze do niego tak, by go osiągnąć z najmniejszymi możliwymi działaniami niepożądanymi.
Przykładem takiego podejścia jest zmiana sposobu widzenia leczenia diuretycznego na sposób oparty nie na dawce, ale na odpowiedzi na daną dawkę. Każdy chory, ze względu na swoje zróżnicowanie fenotypowe, na ten sam lek w tej samej dawce może odpowiadać inaczej, dlatego i dawka, i kompozycja leków zależą od indywidualnego podejścia. To ogromne zróżnicowanie w zależności od mechanizmów, chorób towarzyszących, dynamiki narastania patologicznych procesów w innych narządach, czyli indywidualny obraz chorego, warunkuje podejście terapeutyczne. W każdym przypadku leczenie niewydolności serca musi być bardzo indywidualizowane.

Artykuł Cztery nuty, jeden akord. Porozmawiajmy o niewydolności serca? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Strojkiem ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, krajowym konsultantem ds. Diabetologii.

Niejednokrotnie cukrzyca jest wykrywana w momencie, gdy już rozwinęły się powikłania, a najczęstsze z nich to powikłania sercowo-naczyniowe. Podczas jednej z konferencji powiedział Pan, że chociaż wciąż nie potrafimy wyleczyć chorych z cukrzycą, to dzięki wdrożeniu wieloczynnikowej terapii w populacji tej grupy zauważa się zmniejszenie wskaźników zawałów i udarów. To znaczy, że leki przeciwcukrzycowe mają niejako podwójne działanie?

Rzeczywiście niektóre grupy nowych leków przeciwcukrzycowych wykazują działanie kardioprotekcyjne, dotyczy to przede wszystkim inhibitorów SGLT-2 ? flozyn i analogów GLP-1. Pamiętajmy jednak, że tu chodzi o wieloczynnikową terapię, ukierunkowaną na wyrównanie ciśnienia tętniczego, glikemii i lipidów. I to powinien być główny cel terapeutyczny. W tym sensie nowe leki mają stanowić wartość dodaną, a nie zastępować te przeznaczone do leczenia chorób serca. Absolutnie nie może być tak, że lekarz aplikuje choremu z niewydolnością serca tabletkę przeznaczoną dla chorego na cukrzycę, bo ta ma właściwości kardioprotekcyjne.

Dziś mówimy o tym, że leki przeciwcukrzycowe mogą oddalać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, ale były też badania sugerujące coś całkiem odwrotnego. Mam na myśli pracę, która pojawiła się w Stanach Zjednoczonych w 2007 roku. Podobno jeden z wprowadzanych wówczas leków hipoglikemizujących miał indukować większe ryzyko zawałów serca.
Te dane nie zostały później potwierdzone. Ale mimo to wkrótce potem Amerykańska Agencja Żywności i Leków FDA wydała zalecenie, w którym wprowadziła obowiązek badania nowych leków przeciwcukrzycowych pod kątem ich bezpieczeństwa kardiologicznego.

Skąd wiemy, że niektóre z nowych leków przeciwcukrzycowych mają działanie kardioprotekcyjne? I na czym to działanie polega?

To, że flozyny tak działają, już potwierdziły dwa duże badania: EMPA-REG OUTCOME dla empagliflozyny i CANVAS ? dla kangliflozyny. Trwa jeszcze badanie DECLARE-TIMI 58 dla trzeciego leku z tej grupy, dapagliflozyny. Ostateczne wyniki tego badania zostaną przedstawione w listopadzie, na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

A na czym polega działanie flozyn? Ba, gdybyśmy to wiedzieli. Dla nas wciąż jest niejasne, dlaczego tak się dzieje, że chociaż receptor SGLT-2 znajduje się tylko w kontakcie bliższym cewki nerkowej, to w wyniku zastosowania inhibitorów SGLT-2 mamy efekt kardioprotekcyjny. Jest wiele hipotez na ten temat. A jedna z koncepcji zakłada, że najprawdopodobniej chodzi o działanie zwiększające diurezę, co powoduje zmniejszenie objętości krwi krążącej. I to zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.

Leki z grupy flozyn czy analogi GLP-1 nie są chyba jedynymi, które wykazują działanie kardioprotekcyjne?

Nie, metformina ma również udokumentowane działanie kardioprotekcyjne. I mimo że została odkryta ponad 60 lat temu, wciąż jest podstawowym lekiem stosowanym na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2. Jednak są między nimi różnice. Metformina wykazuje działanie kardioprotekcyjne u chorych od momentu rozpoznania cukrzycy, natomiast flozyny czy analogi GLP-1 tak działają u chorych z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, po 10-15 latach trwania cukrzycy.

Z danych amerykańskich wynika, że o ile w 1995 roku zawał serca dotykał ok. 150/10 tys. chorych na cukrzycę, to w 2010 roku już tylko 70/10 tys. To świadczy o tym, że nowe leki przeciwcukrzycowe istotnie znacząco wpływają na zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. I to chyba jest optymistyczna statystyka?

Oczywiście. Tylko, jeszcze raz podkreślam, te nowe leki nie mogą być traktowane zastępczo. One mają stanowić wartość dodaną. I tylko w ten sposób postrzegane, jako część wieloczynnikowej terapii, pomogą osiągnąć sukces terapeutyczny. A sukces ten, moim zdaniem, wynika przede wszystkim z poprawy opieki nad chorym na cukrzycę. Dane z ostatnich 20 lat są dowodem, że właśnie ta opieka odegrała ogromną rolę. Bo nowe leki, o których tu mówimy, pojawiły się kilka lat temu. To jeszcze za mało, żeby móc stwierdzić, na ile to one przyczyniły się do tego sukcesu.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowoczesne terapie przeciwcukrzycowe mogą pomóc sercu, ale to wartość dodana pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Ponikowskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Serca UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu oraz Kliniki Kardiologii Szpitala Wojskowego we Wrocławiu, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Wszyscy wiedzą, co to jest zawał serca, udar mózgu. A jak zdefiniować niewydolność serca?

Zajmując się niewydolnością serca od 30 lat i ucząc się od najlepszych w Europie, muszę powiedzieć, że nie ma dobrej definicji, która powiedziałaby wszystko w zrozumiały sposób. Dlatego mówimy krótko: niewydolność serca to taki stan, gdy serce nie jest w stanie zapewnić tego, czego organizm od niego oczekuje ? dostarczenia wystarczającej ilości tlenu, żeby mógł normalnie funkcjonować, podjąć wysiłek fizyczny, zmierzyć się ze stresem, z sytuacją, która wymaga zwiększonego zapotrzebowania na tlen. To bardzo ogólna definicja, ale najlepsza, jaką wymyślono.

Rzeczywiście, definicja jest bardzo szeroka, gdyż obejmuje zarówno stan spoczynku, jak i aktywność fizyczną. Jakie w takim razie są objawy niewydolności serca?

Objawem klinicznym jest duszność ? na początku wysiłkowa, później także spoczynkowa ? ograniczenie tolerancji wysiłku. W badaniu przedmiotowym stwierdza się przyspieszoną czynność serca, obecność trzeciego tonu, objawy zastoju w krążeniu małym, obrzęki kończyn dolnych.

Objawy niewydolności serca mogą rozwijać się w sposób niezauważony. Początkowo pojawia się gorsza tolerancja wysiłku, duszność przy szybkim marszu. Później gorsza tolerancja wysiłku pojawia się przy wchodzeniu na schody, następnie przy wykonywaniu zwykłych, codziennych czynności. Objawy stają się coraz bardziej dokuczliwe. Niestety, chorzy przyzwyczajają się do gorszej wydolności fizycznej. Wciąż zdarza się, że niewydolność serca jest diagnozowana dopiero, gdy pojawia się obrzęk płuc albo napad migotania przedsionków.
Niewydolność serca jest dużym problemem w Polsce. Szacuje się, że dotyka od ok. 800 tysięcy do miliona osób.

Na czym ma polegać koordynowana opieka nad chorym z niewydolnością serca (KONS)?

Koordynowana opieka nad chorymi z niewydolnością serca (KONS) to ? mogę powiedzieć ? obecnie sztandarowa kampania PTK. Jest fragmentem dużo większego programu, który będziemy powoli realizować, to znaczy Narodowego Programu Zapobiegania i Leczenia Niewydolności Serca. Mówiąc o tym programie, myślimy o megaskali, o kilkunastu milionach Polaków, którzy są zagrożeni niewydolnością serca, oraz o milionie Polaków już chorych na niewydolność serca. To olbrzymi projekt, wieloletni. Postanowiliśmy, że razem z Ministerstwem Zdrowia zainicjujemy program pilotażowy, który obejmie kilka tysięcy chorych. Pierwszym etapem naszego projektu jest KONS, czyli program koordynowanej opieki nad chorym z niewydolnością serca, który rozpocznie się we wrześniu tego roku.

Mówimy o epidemii niewydolności serca, o gigantycznych kosztach leczenia, które wzrastają z roku na rok ? zarówno bezpośrednich, jak i pośrednich. To wielki problem medyczny, ale też społeczny. Żeby ten problem rozwiązać, musimy go sprawdzić w tym pierwszym, pilotażowym etapie, który chcemy rozpocząć w drugiej połowie września.

Jak powinna taka opieka wyglądać?

Po pierwsze chodzi o to, żeby jak najszybciej rozpoznać niewydolność serca. Powinni to robić lekarze rodzinni. Ich zadaniem będzie zidentyfikować pacjentów, rozpocząć diagnostykę, określić przyczynę niewydolności serca i dalej pokierować chorym. Jeśli to będzie konieczne ? przekazać go do specjalisty. ?Drugimi drzwiami?, przez które do koordynowanej opieki będzie mógł wejść pacjent, są lekarze specjaliści. ?Trzecimi drzwiami? ? oddział szpitalny, do którego trafi pacjent z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Zaostrzenie, czyli tzw. dekompensacja, wpisuje się w historię naturalną niewydolności serca. Pacjent trafia do szpitala, jest leczony z powodu niewydolności serca ? to tzw. ostra, zdekompensowana niewydolność serca. Po wyrównaniu stanu w szpitalu chory będzie mógł wejść do opieki koordynowanej.

Kluczem do sukcesu jest współpraca lekarzy rodzinnych z kardiologami. Kardiolodzy nie są w stanie leczyć miliona osób z niewydolnością serca. Ważne jest ustalenie rozpoznania, strategii leczenia, jego optymalizacji, a potem pacjent wraca pod opiekę lekarza rodzinnego i pielęgniarki. To będzie duże wyzwanie, ponieważ będziemy potrzebować wielu pielęgniarek, które wezmą na siebie ciężar prowadzenia chorych. Moim zdaniem jest to bardzo klarowna ścieżka kariery dla wyedukowanych, kompetentnych pielęgniarek, które kończą uniwersytety medyczne, wydziały nauk o zdrowiu. Nie chcielibyśmy, żeby wyjeżdżały do Szwecji, Holandii, Niemiec, Anglii.

Jeśli z chorym dzieje się coś złego, to przesuwamy opiekę nad nim do ośrodka kardiologicznego, a jeśli konieczne są bardzo skomplikowane procedury ? do ośrodka o najwyższej referencyjności, czyli do tzw. centrów doskonałości, które są w stanie zapewnić pacjentowi wszystko, co oferuje się na świecie chorym z niewydolnością serca: leczenie interwencyjne, elektrofizjologię, obrazowanie.

Dlaczego leczenie i koordynowana opieka nad chorym z niewydolnością serca to sztandarowy projekt PTK?

Odpowiedź na to pytanie narzuca się sama, gdy spojrzy się na historię kardiologii w Polsce. 30 lat temu głównym problemem był ostry zawał serca. Nie było wtedy systemu opieki, zaczynał się on dopiero tworzyć w Europie. Potem rozwiązaliśmy ten problem w Polsce ? mówię o tym z wielką dumą, ponieważ Polska jest jednym z krajów, które leczą najlepiej ostry zespół wieńcowy. Jesteśmy postrzegani jako kraj, który leczy ostry zespół wieńcowy w sposób wzorcowy. Dobre leczenie powoduje, że chorzy coraz rzadziej umierają w szpitalu na zawał, jednak w naturalny sposób rozwija się u nich niewydolność serca.

Dlatego mamy obecnie epidemię niewydolności serca. Musimy ten problem rozwiązać. Używam celowo słów ?sztandarowy projekt?. Jako prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego chciałbym ten projekt rozpocząć. Jest on unikalny, nie realizuje go obecnie żaden europejski kraj.

Polska będzie pierwszym krajem, w którym zostaną wprowadzone tak kompleksowe rozwiązania?

Tak, co podkreślam z ogromną satysfakcją. Założenia tego programu tworzyła w 2016 roku prof. Jadwiga Nessler z UJ, wraz z grupą swoich współpracowników, specjalistów z dziedziny ochrony zdrowia, finansów i zarządzania. Jeśli nasz program się powiedzie, będziemy mogli pokazywać innym krajom, jak można zorganizować opiekę nad pacjentami z niewydolnością serca. W dodatku, jak może to zrobić kraj, który ma zdecydowanie mniej środków publicznych na ochronę zdrowia niż np. Holandia, Niemcy, Szwajcaria. Gdyby to się udało, byłaby to wyjątkowa sprawa.

Przy tworzeniu programu opieraliście się na jakichś wzorach?

Byłem przewodniczącym komitetu, który pisał zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2016 roku dotyczące rozpoznawania i leczenia niewydolności serca. Ten dokument stanowił podstawę. Grupa ekspertów, którą pani prof. Jadwiga Nessler z UJ zgromadziła wokół siebie, wykorzystała zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Europejskie zalecenia przetransponowaliśmy na polskie warunki, także ekonomiczne.

Jak wiele osób z niewydolnością serca w Polsce ma świadomość choroby?

Niestety niewielka. Dopiero rozpoczynamy kampanię budowania świadomości niewydolności serca. Dziś w Polsce dużo prościej jest mówić o udarze mózgu ? choć to też nie jest łatwe ? bo większość osób mniej więcej kojarzy pojęcie ?udar mózgu? czy ?nadciśnienie tętnicze?. Natomiast pojęcie niewydolności serca jeszcze nie funkcjonuje w świadomości. Z jednej strony musimy zdefiniować, czym jest niewydolność serca, co do niej prowadzi, jak ją rozpoznawać. Musimy pokazać, że można jej skutecznie zapobiegać, lecząc schorzenia, które prowadzą do niewydolności serca, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca. Z drugiej strony musimy wiedzieć, jak ją skutecznie leczyć.

Chcemy zaraz po wakacjach rozpocząć razem z Ministerstwem Zdrowia dużą kampanię dotyczącą świadomości niewydolności serca. To musi być kampania ogólnopolska, która będzie funkcjonowała przez wiele miesięcy. Trzeba o tym mówić, promować zdrowy styl życia, uświadamiać czynniki ryzyka.

Czynniki ryzyka niewydolności serca są podobne jak zawału serca?

Tak, ludzie powinni zrozumieć, że profilaktyka musi zacząć się wcześnie. Prof. Piotr Hoffman, poprzedni prezes PTK, zainicjował wspaniałą kampanię ?Zdrowe dzieci, zdrowa młodzież, zdrowi dorośli?. Ta kampania nie powinna się jednak kończyć. Wzorce zachowań trzeba wprowadzać do szkół. Jeśli rodzice przekazują dziecku złe nawyki żywieniowe, to dziecko powinno powiedzieć: ?To jest niezdrowe!?. Taką wiedzę musi wynieść ze szkoły ? mówię to z pełnym przekonaniem jako lekarz. Trzeba promować zdrowy styl życia, bo to przełoży się na wydłużenie życia w Polsce. W Polsce nadal żyjemy o kilka lat krócej niż w innych krajach, a 50 proc. zgonów jest spowodowane chorobami układu krążenia.

Jeśli pan premier Mateusz Morawiecki mówi o onkologii i kardiologii jako o priorytetach, to bardzo się cieszę, ponieważ te dwie grupy schorzeń zabijają 75 proc. Polaków. Trzy spośród czterech zgonów są spowodowane albo chorobami nowotworowymi, albo układu krążenia.

Może nawet premier powinien mówić w tej kolejności: kardiologia, onkologia?

Chyba tak, bo taka jest prawda: prawie 50 proc. zgonów Polaków jest spowodowane chorobami serca i naczyń. Jeśli mówimy o poprawie stanu zdrowia Polaków, to musimy patrzeć na względy epidemiologiczne i zaproponować globalne rozwiązania.

Kampania będzie skierowana tylko do lekarzy, czy także do pacjentów?

Do lekarzy, pacjentów, rodzin pacjentów. Rozpoczynamy rozmowy z grupami pacjentów, po to, by zaprosić je do współpracy. Głos pacjentów jest bardzo ważny w dyskusji ? podobnie jak głos pacjentów onkologicznych w onkologii. Ważne jest też prowadzenie kampanii na poziomie decydentów, ludzi, którzy decydują o polityce zdrowotnej Polski. Chcemy pokazać, że jeśli ktoś mówi o polityce zdrowotnej Polski, to musi mieć na względzie problemy związane z niewydolnością serca. Chcemy wykorzystać różne środki komunikacji, by dotrzeć do wielu środowisk.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W Polsce mamy epidemię niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Celem Narodowego Programu Zdrowego Serca zaproponowanego przez Ministerstwo Zdrowia jest poprawa zdrowia Polaków w kontekście chorób sercowo-naczyniowych.

Czas określić priorytety

Prof. Piotr Ponikowski

Narodowy Program Zdrowego Serca, zaproponowany przez Ministerstwo Zdrowia, to program, do którego tworzenia zostali zaproszeni kardiolodzy, kardiolodzy dziecięcy, neurolodzy, angiolodzy, chirurdzy naczyniowi. To bardzo szeroki projekt, który obecnie jest tworzony. Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne bardzo mocno go wsparliśmy, określiliśmy z naszej perspektywy, jak on powinien wyglądać. Celem programu jest dalsza poprawa zdrowia Polaków w kontekście chorób sercowo-naczyniowych. Uważamy, że czas określić priorytety i zoptymalizować leczenie, by wydłużyć życie Polaków.

To działania zaplanowane na lata

Dr Roman Topór-Mądry, prezes AOTMiT

Jedną z bolączek systemów ochrony zdrowia na świecie jest porozdzielanie leczenia, czy też opieki nad pacjentem, na różne działy, specjalności. A tymczasem naturalna historia choroby obejmuje najpierw narażenie na czynniki ryzyka (w chorobach serca związane z brakiem aktywności fizycznej, nadwagą, nieprawidłowym odżywianiem, paleniem papierosów), a następnie diagnostykę, skuteczną terapię i wreszcie ? tam, gdzie jest potrzebna ? rehabilitację. Dopiero całościowe podejście zapewnia kontrolę nad zachorowalnością, sprawnym leczeniem, wyzdrowieniem pacjenta albo przynajmniej zmniejszeniem dolegliwości związanymi z chorobą. Kompleksowe podejście pozwala z jednej strony kontrolować chorobę, a z drugiej jest bardziej efektywne ekonomicznie.

Takie podejście wymaga jednak ścisłej współpracy szeregu specjalistów w systemie ochrony zdrowia, zarówno w zakresie promocji i prewencji, czyli działań z zakresu zdrowia publicznego, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy specjalistów, rehabilitantów, a także wszystkich osób, które są zaangażowane po stronie opieki zdrowotnej. Wymaga też zaangażowania pacjentów, czyli nas wszystkich. Musimy pamiętać, że zdrowie i odpowiedzialność za nie jest też po naszej stronie.

Celem tych wszystkich działań jest zmniejszenie głównych przyczyn zgonów w Polsce. Oczywiście, zdajemy sobie sprawę, że tego celu nie da się osiągnąć w ciągu kilku miesięcy. To jest działanie, które jest zaplanowane na lata. Jeżeli jednak będziemy potrafili kontrolować czynniki ryzyka, czyli nasze działania z zakresu promocji i prewencji będą skuteczne, to mniej osób będzie chorowało. Jeżeli będziemy skutecznie leczyć, to będzie mniej powikłań. Te wszystkie działania mają na celu zmniejszenie zapadalności, chorobowości i śmiertelności w chorobach układu krążenia.

Trombektomia mechaniczna nadal pozostaje w sferze życzeń

Poseł Krzysztof Ostrowski

Wśród problemów w zakresie opieki kardiologicznej wymieniane są: niewystarczająca profilaktyka, utrudniony dostęp do kardiologa i rehabilitacji kardiologicznej, brak nowoczesnego systemu organizacji opieki nad osobami po zawale. Na gwałt potrzebne są kardiologiczne poradnie przyszpitalne, gdzie powinni być konsultowani świeżo wypisani chorzy po ostrych incydentach kardiologicznych (możliwość korekty zaleceń poszpitalnych, czego nie zrobi lekarz rodzinny). Statystyki są nieubłagane, największa śmiertelność u chorych
kardiologicznych jest w pierwszych czterech tygodniach po wyjściu ze szpitala. Każdego roku w Polsce udar przechodzi ok. 60 tys. osób. Ważne są: szybka pierwsza pomoc, nowoczesne leczenie i rehabilitacja na późniejszym etapie.

Patrząc z perspektywy całej Polski, można stwierdzić, że dysponujemy wystarczającą liczbą oddziałów udarowych w sieci. Z ich drożnością bywa jednak różnie. Pomimo istnienia wytycznych w postaci ?dobrych praktyk w leczeniu udaru mózgu?, nadal część chorych nie jest transportowana karetką pogotowia na oddziały udarowe.

Wprowadzenie w Polsce leczenia udaru mózgu metodą trombektomii mechanicznej nadal pozostaje w sferze życzeń. Mówi się o programie pilotażowym w sytuacji, gdy metoda ta o ok. 100 proc. obniżyła śmiertelność i powstanie inwalidztwa pacjentów ze świeżym udarem mózgu. Brakuje pieniędzy na objęcie programem całej Polski, trwają przepychanki, które środowiska medyczne mają wykonywać intratne finansowo procedury.

Czas pokaże, czy te i wiele innych bolączek polskiej kardiologii i neurologii rozwiąże Narodowy Program Zdrowego Serca. Szacunek dla nowego ministra zdrowia, za inicjatywę i determinację w dążeniu do zmiany na lepsze.

Kluczem jest kompleksowa opieka

Senator Waldemar Kraska

Cieszę się, że idziemy w kierunku opieki koordynowanej ? to dobry kierunek. Przykładem jest kardiologia interwencyjna: do tej pory pacjent z zawałem serca trafiał szybko do szpitala, był operowany, a potem szybko wracał do domu. Mieliśmy fantastyczne efekty, byliśmy w czołówce europejskiej i światowej, jeśli chodzi o wyniki leczenia zawałów. Niestety, po wyjściu ze szpitala pacjent był pozostawiony sam sobie, przez co efekty leczenia były marnowane.

Tak więc zainwestowaliśmy spore pieniądze w leczenie zawałów, a korzyści dla pacjenta nie było. Teraz idziemy w opiekę koordynowaną, obejmującą m.in. kardiologię interwencyjną, elektroterapię, opiekę ambulatoryjną, farmakologię, rehabilitację. Jak to wszystko połączymy w jedno, to myślę, że okaże się, że pieniędzy nie potrzeba aż tak dużo, a jednocześnie efekt naszych działań będzie zdecydowanie lepszy. Opieka koordynowana mogłaby mieć pozytywny efekt zarówno dla systemu, jak i dla pacjenta. Ważne, by pacjent był pod opieką lekarza, który będzie mu przypominał o profilaktyce, zdrowym odżywianiu i stylu życia, a jednocześnie będzie pilnował, żeby przyjmował leki. Do tej pory często było tak, że pacjent po zawale wychodził ze szpitala i czuł się zdrowy, więc dalej palił papierosy, prowadził niezdrowy styl życia, nie przyjmował leków. Wszystko to kończyło się kolejnym zawałem. Koordynowana opieka to klucz do tego, żebyśmy mieli długotrwałe efekty w leczeniu chorych na serce.

Opracowała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Narodowy Program Zdrowego Serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.