Spojrzenie na wiele chorób zmieni się i coraz częściej będziemy patrzeć na możliwości genetycznej ingerencji w terapię schorzeń kardiologicznych za pomocą farmakologii. Dowodem jest niewiarygodnie szybki postęp badań nad lekami działającymi w oparciu o RNA ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, hipertensjolog, farmakolog kliniczny, rektor UM MSC w Warszawie, były prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Panie Profesorze, gdy popatrzeć na nowe leki, które pojawiają się w ostatnich latach, to mamy głównie nowe terapie dotyczące onkologii, hematoonkologii, chorób rzadkich. Jest też ?boom?, jeżeli chodzi o neurologię i choroby metaboliczne. A co dzieje się z kardiologią? Dlaczego pojawia się znacznie mniej nowych terapii kardiologicznych?

Rzeczywiście, podzielam Pani tezę, ale to pewnie tak, że wiele dziedzin medycyny rozwija się sinusoidalnie. Są dziesięciolecia lepsze i gorsze, jeżeli chodzi postęp farmakologiczny. Niewątpliwie, gdy rozpoczynałem pracę lekarską ćwierć wieku temu, sytuacja wyglądała odwrotnie ? na ?topie? były wielkie, wchodzące do klinik leki kardiologiczne, a w onkologii nie było dużego postępu. Po 25 latach sytuacja się odwraca, czego najlepszym dowodem jest to, że wiele międzynarodowych koncernów likwiduje działy zajmujące się chorobami sercowo-naczyniowymi, a poszerza badania w obrębie onkologii. Być może to ? czasowe, jak mam nadzieję ? spowolnienie wprowadzania nowych leków kardiologicznych wiąże się również z tym, że kardiologia weszła w fazę bardzo dużego postępu i innowacji sprzętowych, rozwoju kardiologii zabiegowej, kardiologii interwencyjnej, elektrokardiologii, rozmywania się granicy pomiędzy procedurami kardiologicznymi a kardiochirurgicznymi. Stąd też farmakoterapia przestała być numerem jeden w schorzeniach kardiologicznych. Ale pomimo to wiele dzieje się również w zakresie nowych leków w schorzeniach serca i naczyń.

Jakie, Pana zdaniem, leki stosowane w kardiologii były w ostatnim czasie przełomem?

W terapii chorób serca i naczyń mamy bardzo dużo nowoczesnych leków i trudno w chwili obecnej wskazać takie przełomowe terapie. To raczej ewolucja do leków coraz bardziej skutecznych, nowoczesnych i bezpiecznych. I tak: w nadciśnieniu tętniczym nie potrzeba nam właściwie nowych klas molekuł, a przełomem staje się tworzenie SPC (ang. sill pill combinations, tabletki zawierające kilka substancji równocześnie), które szeroko stosowane, zapewniają nam doskonały poziom kontroli ciśnienia tętniczego. Do tych hipotensyjnych SPC dokładamy coraz częściej leki hipolipemizujące (statyny), tworząc nową kategorię środków ?SPC hybrydowe?. Spełnia się zatem wizja rzucona 20 -25 lat temu, że w przyszłości leczyć będziemy kilka chorób jedną pigułką, wówczas nazywaną ?poly pill?. Mamy skuteczne, nowoczesne doustne leki przeciwkrzepliwe niewymagające już uciążliwego oznaczania parametrów krzepnięcia (dabigatran, riwaroksaban, apiksaban, edoksaban), mamy nowsze od statyn opcje leczenia hipolipemizującego, wreszcie ? mamy bardzo istotny postęp w zakresie leczenia niewydolności serca. Wiązał się on z wprowadzeniem w ostatniej dekadzie do wytycznych leczenia: iwabradyny (lek zwalniający częstość akcji serca, ale niepowodujący obniżenia ciśnienia tętniczego), sakubitrilu/ walsartanu (kolejna optymalizacja hamowania układu renina-angiotensyna), a przede wszystkim flozyn ? inhibitorów SGLT2. Jeżeli pyta mnie Pani o prawdziwy przełom leczenia w kardiologii ostatnich dwóch dekad, to po statynach w latach 90., wymieniłbym właśnie flozyny. To one odmieniają dzisiaj losy pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek. Mógłbym, rzecz jasna, wymieniać jeszcze wiele innych leków, ale mam wrażenie, że odzwierciedlają one bardziej postęp w zakresie konkretnej grupy (leki przeciwpłytkowe, antagoniści aldosteronu, beta-adrenolityki, diuretyki pętlowe, leki hipolipemizujące) niż przełom, pojawienie się zupełnie nowych koncepcji czy mechanizmów wykorzystywanych w terapii. Stąd też wiele leków takich jak: prasugrel, tikagrelor, eplerenon, finerenon, nebiwolol, torasemid, kwas bempediowy ? niezwykle ważnych ? zaliczyłbym raczej do tej właśnie, wspomnianej wcześniej kategorii.

Nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca prowadzące m.in. do miażdżycy i  zespołów wieńcowych, niewydolność serca ? te choroby rozwijają się latami. Czy jest szansa na leki, które nie tylko zatrzymają postęp tych chorób, ale też je wyleczą?

Na razie nie ma leków, które mogłyby wyleczyć nas z nadciśnienia tętniczego, ale już w hipercholesterolemii mamy do czynienia z odwracaniem (regresją) miażdżycy przy zejściu do bardzo niskich stężeń cholesterolu LDL. To dlatego zmieniamy wytyczne. To dlatego wprowadzamy o wiele bardziej skuteczne niż statyny czy SPC statyny z ezetimibem, leki z grupy modulatorów PCSK9. Przeciwciała monoklonalne ? inhibitory PCSK9 (alirokumab, ewolokumab) możemy podawać raz na dwa tygodnie, nowszy modulator PCSK9 ? inklisiran ? raz na pół roku w zastrzyku. To naprawdę olbrzymi postęp i poprawa skuteczności. Mam pacjentów, u których zastosowanie maksymalnej dawki rosuwastatyny, ezetimibu i inhibitora PCSK9 zmniejszyło stężenie LDL-cholesterolu o 90 proc. Jeszcze kilka lat temu byłoby to niewyobrażalne. Wyleczenie niewydolności serca to raczej już nie kwestia leków ? w tej chorobie u większości osób objawy występują już w fazie uszkodzenia mięśnia sercowego, jego przebudowy, stąd oprócz leków uciekamy się do zabiegów na mięśniu sercowym, na zastawkach, na naczyniach, do wprowadzania elektrod defibrylujących czy resynchronizujących. Na pewno jednak farmakoterapia, zgodna z aktualnymi wytycznymi, pozostaje podstawą leczenia tych chorych.

Gdzie widzi Pan zatem szanse na przełomowe terapie w kardiologii w przyszłości? A gdzie raczej na razie nie ma się co ich spodziewać?

Nadal rozwijać się będzie i optymalizować leczenie przeciwkrzepliwe ? trwają badania z lekami hamującymi nie tylko czynnik II czy X szlaku krzepnięcia. Nie powiedzieliśmy ostatniego słowa w zakresie leków przeciwkrzepliwych podawanych podskórnie ? przyszłością nie są starzejące się 50-latki zwane heparynami drobnocząstkowymi, których niedobór na świecie grozi nam co chwilę, bowiem procesy ich wytwarzania uzależnione są od chińskiego przemysłu zwierzęcego i farmaceutycznego. Przyszłością są zapewne heparyny syntetyczne ? lepsze, bezpieczniejsze, łatwiejsze w podawaniu, jak choćby dostępny na rynku farmaceutycznym jedyny pentasacharyd ? fondaparinux. Spodziewam się też lada chwila przełomowych, kolejnych terapii w walce z miażdżycą. Na horyzoncie są bardzo skuteczne leki obniżające stężenia lipoproteiny(a): pelakarsen, olpasiran. W USA dostępne są już nowe leki hipolipemizujące: mipomersen (zmniejszający stężenie apolipoproteinę B), ewinakumab (niezwykle interesujący lek obniżający zarówno LDL- cholesterol, jak i triglicerydy), być może zaskoczą nas pozytywnie badania kliniczne z już zarejestrowanym inhibitorem MTP ? lomitapidem. Dodałbym jeszcze jedną dziedzinę, gdzie potencjalnie mogę spodziewać się przełomu w terapii kardiologicznej. To stosowanie wybiórczych, bardziej nowoczesnych leków przeciwzapalnych. Niektóre z nich, starsze, powracają szerzej do praktyki (kolchicyna), niektóre są niezwykle skuteczne w prewencji pozawałowej a nawet pierwotnej onkologicznej, ale bardzo drogie (kanakinumab). Ale na horyzoncie są już kolejne leki o dużym potencjale przeciwzapalnym, zmniejszające stężenia interleukiny -6 i białka CRP (ziltiwekimab). Trzymam za nie mocno kciuki.

Gdzie nie spodziewałbym się nowych leków kardiologicznych? W zaburzeniach rytmu serca. Leki antyarytmiczne praktycznie nie rozwijają się od kilkunastu lat, a same zaburzenia rytmu serca traktowane są przede wszystkim jako wskazania do rozważenia leczenia zabiegowego, ablacji. Chociaż osobiście mi żal, że z przyczyn ekonomicznych nie mogę szerzej stosować leków mogących zmniejszać ryzyko napadu migotania przedsionków o charakterze antyarytmicznym ? jak choćby zarejestrowanej w Polsce ranolazyny. Tak wyglądałyby moje wróżby na najbliższą przyszłość.

W onkologii i hematoonkologii duże znaczenie w leczeniu ma profil genetyczny chorego/ zmiany nowotworowej. Czy w leczeniu kardiologicznym również leki będą w przyszłości dobierane w zależności od pacjenta, jego profilu genetycznego? Czy są prowadzone w tym zakresie prace?

Z racji swojej natury choroby kardiologiczne, za które zapadają setki milionów pacjentów na świecie, mają charakter populacyjny, stąd w farmakoterapii kardiologicznej zawsze większe znaczenie miało podejście populacyjne, a nie indywidualizowane. Sama patofizjologia chorób kardiologicznych jest poza tym mniej skomplikowana niż nowotworowych czy neurologicznych. O ile łatwo sprecyzować powszechne wytyczne dla prewencji po zawale serca, gorzej już to wygląda dla wytycznych po udarze mózgu ? bo przyczyny udaru mózgu są bardziej heterogenne niż przyczyny zawału serca. Mówię o tym dlatego, żeby usprawiedliwić mniejsze dotąd zainteresowanie kardiologów takim podejściem do farmakoterapii. Ale to oczywiście się zmienia. Zarejestrowano pierwsze leki stosowane w ściśle określonej, genetycznej formie amyloidozy, a to już dotyczy nas ? specjalistów niewydolności serca, bowiem takich pacjentów również mamy pod opieką. Myślę, że spojrzenie na wiele chorób zmieni się i coraz częściej będziemy patrzeć na możliwości genetycznej ingerencji w terapię schorzeń kardiologicznych za pomocą farmakologii. Klasycznym dowodem na wsparcie mojej twierdzenia jest niewiarygodnie szybki (co ciekawe, przyspieszony również pandemią COVID -19 i opracowaniem szczepionek mRNA) postęp badań nad lekami działającymi w oparciu o RNA. Pozwolę sobie przypomnieć Państwu farmakologiczny podział tych leków na cztery podstawowe grupy:

Leki takie dostali po raz pierwszy na świecie okuliści (2004) , potem neurolodzy (2015, 2018), ale prawdziwy boom zainteresowania przyszedł oczywiście w związku ze szczepionkami mRNA. Kardiolodzy interesują się takim sposobem leczenia praktycznie dopiero od końca 2020 roku, kiedy do praktyki wprowadzono pierwszy siran (inklisiran). Lek ten ? stosowany w formie zastrzyków raz na pół roku w celu obniżenia LDL-cholesterolu ? opiera się na technologii lekowej siRNA. siRNA to skrót od małego, interferującego RNA (ang. small interfering RNA), a więc dwuniciowej cząsteczki RNA o długości około 20-25 par zasad, która ? wprowadzona do komórki ? powoduje wyciszenie ekspresji określonego naturalnego mRNA. Zwróćmy uwagę, że technologia ta działa ?odwrotnie? do szczepionek mRNA. W szczepionkach mRNA wprowadzamy mRNA, żeby wywołać produkcję określonego białka (np. białka kolca wirusa SARS-CoV-2), w siranach wprowadzamy do komórki siRNA, aby zablokować nasz naturalny mRNA dla jakiegoś białka (np. kodujący białko PCSK9). Ta metoda to rewolucja w leczeniu wielu, dotąd nieuleczalnych chorób! Podaję przykład leku kardiologicznego ? inklisiranu, ale już na rynku pojawiły się inne sirany: patisiran ? stosowany w niektórych typach amyloidozy, giwosiran ? zarejestrowany w ostrej porfirii wątrobowej czy lumasiran ? pierwszy w historii lek nefrologiczny stosowany w pierwotnej hiperoksalurii typu 1. A przecież trzymamy kciuki za inne sirany badane w chorobach oczu, nerek, naczyń, skóry, wątroby czy szeroko rozumianej onkologii. Już dzisiaj wymagam od swoich studentów podstawowej wiedzy o takich cząsteczkach jak: wutirsiran, nedosiran, fitusiran, teprasiran, kodosiran czy tiwanisiran. Mówię o tym, bo być może za kilka lat, na pytanie co było największym przełomem w farmakoterapii ostatnich dziesięcioleci, odpowiem nie: ?statyny? czy ?flozyny?, ale właśnie leki oparte na technologii RNA, może właśnie ?sirany?. Uważny czytelnik tego wywiadu być może zauważył, że przepowiadałem też wcześniej przełom w zakresie obniżania stężeń lipoproteiny(a) ? na horyzoncie jest bowiem badany właśnie siran (olpasiran), ale i lek z drugiej grupy ? antysensownych RNA ? pelakarsen. Może się też w trakcie szerszych badań klinicznych okazać, że leki te działać będą bardziej spektakularnie u określonych genetycznie osób, w określonej konfiguracji polimorfizmów genetycznych. Ale to jeszcze przyszłość. Chociaż, jak widzi Pani Redaktor, nowoczesny kardiolog nie ucieknie od genetycznych wątków projektowania nowych leków kardiologicznych.

Panie Profesorze, wróćmy do teraźniejszości. Większość polskich pacjentów ma zwykle kilka chorób, powinni przyjmować wiele leków, co najczęściej prowadzi do nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych, a także do pojawiania się działań niepożądanych, jeśli pacjenci przyjmują kilka leków jednocześnie. Na ile tę sytuację mogą zmienić leki ?combo?, uprościć schematy leczenia, a poza tym spowodować skuteczniejsze leczenie?

Wspomniałem już o roli SPC w hipertensjologii czy SPC ?hybrydowych? w leczeniu nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Spodziewam się wejścia na rynek farmaceutyczny SPC czteroskładnikowych w nadciśnieniu tętniczym, SPC czteroskładnikowych ?hybrydowych? (dwa leki hipotensyjne oraz statyna z ezetimibem). Wiele mówi się o dołączeniu do SPC małej dawki leku przeciwpłytkowego, być może w przyszłości metforminy/ flozyny. Kilka firm farmaceutycznych prowadzi też badania nad SPC leku przeciwpłytkowego z małą dawką leku przeciwkrzepliwego z grupy ksabanów. SPC są na pewno przyszłością, upraszczają schematy leczenia, poprawiają współpracę na linii lekarz-pacjent.

Jak ocenia Pan dostęp polskich pacjentów do nowych terapii, które już znajdują się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego? Co powinno się zmienić?
Czy dostęp do tych nowych terapii spowodowałby realną poprawę wyników leczenia w Polsce, gdzie choroby układu krążenia stanowią wciąż pierwszą przyczynę zgonów?

Oceniam źle. Od lat w Polsce nie doczekaliśmy się nowych refundacji przełomowych leków kardiologicznych. Od dekady nie refundujemy doustnych leków przeciwkrzepliwych w migotaniu przedsionków. Nie zapewniamy dostępu do refundowanych nowoczesnych leków przeciwpłytkowych pacjentom z zespołami wieńcowymi. Nie refundujemy sakubitrilu/ walsaratnu w niewydolności serca. Stworzyliśmy niezwykle mało skuteczne programy terapeutyczne dla inhibitorów PCSK9 w dyslipdiemii. Ale ? co najważniejsze w tej chwili ? nie refundujemy powszechnie flozyn. To nie tylko kwestia diabetologii czy nefrologii. Przypomnę, że dapagliflozyna i empagliflozyna są podstawą leczenia niewydolności serca (I klasa zaleceń, co oznacza, że niepodanie tego leku u pacjenta bez przeciwwskazań jest błędem w sztuce lekarskiej). Co więcej, nowe wytyczne europejskie każą kardiologowi w Europie wypisać jedną z dowolnych pięciu flozyn (dapagliflozyna, empagliflozyna, ertugliflozyna, kanagliflozyna, sotagliflozyna) każdemu pacjentowi z cukrzycą ?na dzień dobry?; nie celem leczenia cukrzycy, ale w ramach prewencji rozwoju niewydolności serca w przyszłości. To ta sama klasa zaleceń, co np. walka z otyłością, paleniem papierosów czy nadciśnieniem tętniczym. A w Polsce? Pamiętacie Państwo, jakie warunki musi spełnić pacjent z cukrzycą, aby otrzymać refundowaną flozynę? Te właśnie warunki dotychczasowej refundacji świetnie ilustrują przepaść, jaka dzieli polskich pacjentów od tej ?lepszej? Europy. Pytania zawarte w tym punkcie, poza prośbą o moją ocenę, traktuję więc jako pytania retoryczne.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof J. Filipiak: W kardiologii leczenie zmienia się na naszych oczach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Medycyna personalizowana to przyszłość medycyny. Oznacza większe bezpieczeństwo dla pacjentów, a dla państwa ? oszczędności.

Indywidualizacja terapii, czyli enigmatyczna medycyna personalizowana, to kolejny etap rozwoju naukowego podejścia do diagnostyki i leczenia. Wymaga ona bardzo wysublimowanych technik diagnostycznych. Nie mówi o leczeniu pojedynczego pacjenta, ale skupia się na odpowiedniej selekcji populacji do określonego skutecznego leczenia. Powoduje to dalej idące konsekwencje: jeśli będziemy mogli dobrać odpowiednie leczenie dla określonej grupy pacjentów, to znacznie zmniejszymy częstość występowania działań niepożądanych terapii.

Definicja

Jeśli w danym schorzeniu lek A jest skuteczną, ale jednocześnie najtańszą i najbardziej dostępną wersją terapii, to w przypadku braku zakładanego efektu terapeutycznego pierwszym krokiem jest eskalacja dawki leku. Trzeba jednak pamiętać, że wraz ze zwiększeniem dawki nasila się częstość działań niepożądanych leczenia. Nierzadko powstają one w innym mechanizmie niż zakładany efekt leczniczy. Zwiększanie dawki nie zawsze wpływa na poprawę stanu pacjenta, może nawet powodować jego pogorszenie.

Amerykański Departament Zdrowia definiuje medycynę personalizowaną jako ?praktykowanie medycyny opartej na profilu genetycznym, tak aby można było podejmować najtrafniejsze decyzje profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze?. Profil genetyczny to nie tylko układ genów, ale też kodowane przez te geny białka. Najwyższy czas odejść od zasady, że ?jeden rozmiar ma pasować wszystkim?. Większość obecnych schematów diagnostyki i leczenia zakłada, że pacjent kobieta nie różni się od pacjenta mężczyzny.

Ocena skuteczności dawki

Jeśli pacjent ma otrzymać np. chemioterapię dożylną, to dawka dopasowana jest do powierzchni ciała, zakłada się że zawsze wynosi ona 1,73 m2. Opisane postępowanie kłóci się ze zdrowym rozsądkiem. Istnieją przecież możliwości oceny skuteczności dawki. Pożądana jest terapia lekiem, którego stężenie można skutecznie określić, co przekłada się na skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Taką możliwość mają pacjenci, którzy otrzymują często stosowany w chemioterapii preparat ? 5-fluorouracyl.

Poza dobraniem odpowiedniej dawki można skutecznie określić, jaki lek powinien być zastosowany. Jeśli u pacjentki postawiono rozpoznanie nowotworu piersi i ma on na swojej powierzchni określone receptory (np. HER2 lub receptor estrogenowy), to należy zastosować lek, który zablokuje ten receptor albo zmieni jego działanie (np. HER2 ? trastuzumab, receptor estrogenowy ? tamoksyfen).

Badania

Medycyna personalizowana to nie tylko onkologia. Od wielu lat czynione są starania, aby jej zdobycze mogły być wykorzystywane w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Zakładany efekt zdrowotny uzyskuje tylko 50 proc. pacjentów, którzy stosują leki doustne. W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest to zaledwie 30 proc. Tak niesatysfakcjonujący poziom skuteczności w schorzeniu obarczonym poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi zwraca uwagę na powagę sprawy.

W Polsce mamy jeden z najlepiej działających w Europie systemów leczenia zawałów serca. Każdy pacjent po zawale ma zakładany stent i otrzymuje terapię przeciwpłytkową. Jest niezwykle ważne, aby stent nie został zatkany świeżo wytworzonym zakrzepem. Niestety, niezwykle rzadko ocenia się działanie danego leku.

Badanie zahamowania funkcji płytek powinno być przeprowadzone u pacjentów po zawale, aby dobrać odpowiednią dawkę leku. Jednak zarówno to, jak i inne badania, nie są wykonywane. Jednym z najważniejszych problemów jest brak odpowiedniego finansowania. Badania kwestionariuszowe pokazują, że lekarze nie stosują dostępnych metod, gdyż nie są one refundowane. Brakuje też wystarczającej edukacji, która miałaby zapewnić odpowiednie przygotowanie do stosowania tych testów. Nie ma również wystarczającego wsparcia w towarzystwach naukowych, by stosować te nowatorskie metody.

Wszystko to składa się na obraz medycyny personalizowanej nieco kulejącej, ale mającej potencjał rozwoju. Cała nadzieja w płatniku, który ? miejmy nadzieję ? zorientuje się, ile niepotrzebnie wydaje środków publicznych na leczenie powikłań w wyniku źle dobranej dawki. Liczmy na to, że po dokładnej analizie wybierze te metody, które pozwalają zaoszczędzić pieniądze.

tekst:

lek. Michał M. Farkowski
II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

lek. Jakub Baran
Sampi Research Sp. z o.o.

dr n. med. Waldemar Wierzba
red. naczelny ?Świata lekarza?

Artykuł Indywidualizacja terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?

Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.

Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.

Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.

Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?

W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.

Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?

W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.

Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.

Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?

Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.

Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.

Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.

Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?

Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Brakuje nowych leków przeciwpłytkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Co roku z ich powodu umiera ponad 380 tys. osób. Jednak dzięki rozwojowi kardiologii interwencyjnej w ciągu ostatnich lat umieralność z powodu chorób układu krążenia spadła o 30 proc.

W debacie udział wzięli:

prof. Janina Stępińska – prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
prof. Artur Mamcarz – kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM
dr hab. Jacek Legutko – adiunkt II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych UJ CM, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
dr Krzysztof Chlebus – podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Moderatorami byli:
dr n. med. Waldemar Wierzba – redaktor naczelny ?Świata Lekarza?
oraz red. Bartosz Kwiatek – z Polsat News.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Jeśli chodzi o kardiologię w Polsce, to możemy się pochwalić: mamy około 150 ośrodków kardiologii interwencyjnej, 80 proc. z nich jest czynnych 24 godziny na dobę. Pod względem liczby wykonanych koronarografii oraz zabiegów angioplastyki wieńcowej jesteśmy w czołówce europejskiej. Dzięki rozwojowi kardiologii interwencyjnej w ciągu ostatnich lat umieralność z powodu chorób układu krążenia spadła o 30 proc. Kardiochirurdzy coraz częściej wykonują zabiegi, które nie wymagają otwierania klatki piersiowej, odbywają się one na doskonale wyposażonej hybrydowej sali operacyjnej.

Niestety, poprawy wymaga opieka kardiologiczna nad pacjentami po zawale. W pierwszym roku od wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego umiera prawie 15 proc. chorych, a po czterech latach nie żyje już ponad 33 proc. Wydaje się, że brakuje docelowego modelu opieki kardiologicznej nad pacjentami po zawale. Eksperci od lat podkreślają konieczność poprawy jakości świadczeń ambulatoryjnych oraz zapewnienia dostępności do nowoczesnych terapii po zawale. Problemem jest też niewielki dostęp do rehabilitacji kardiologicznej, która w znacznym stopniu zmniejsza śmiertelność i ryzyko nawrotu zawału. Pacjenci po zawale powinni być objęci stałą, co najmniej roczną opieką. Niestety, jeśli porównamy finansowanie opieki kardiologicznej w 30 krajach, okazuje się, że nawet biorąc pod uwagę PKB na mieszkańca, jesteśmy na samym końcu Europy, jeśli chodzi o nakłady na opiekę kardiologiczną.

Red. Bartosz Kwiatek:

A sukcesy kardiologii interwencyjnej są później niweczone… Pani profesor, co można zrobić, by poprawić opiekę nad pacjentem po zawale?

Prof. Janina Stępińska:

Obecnie w Polsce śmiertelność w okresie szpitalnym w ostrych zespołach wieńcowych wynosi około 5 proc. ? jest więc naprawdę niska, także w porównaniu z innymi krajami europejskimi.

Interwencja kardiologiczna w ostrych zespole wieńcowym polega na udrożnieniu tętnicy, która jest odpowiedzialna za zawał. Tętnica jest zmieniona, znajduje się w niej blaszka miażdżycowa, która pęka. W tym miejscu gromadzą się płytki krwi powodujące powstanie skrzepu. Płytki aktywują się, są gotowe do sklejenia się jedna z drugą. Dochodzi do ich agregacji, powstaje skrzeplina, która może zamknąć tętnicę wieńcową. Dlatego leczenie ostrych zespołów wieńcowych polega nie tylko na udrożnieniu naczynia, ale również na podawaniu leków przeciwpłytkowych i przeciwtrombinowych.

W 2011 i 2012 roku ukazały się wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST oraz z uniesieniem odcinka ST. W tworzeniu wytycznych brali udział eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przejmuje wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jeśli chodzi o leki przeciwpłytkowe, to standardem jest podawanie kwasu acetylosalicylowego oraz jednego z leków blokujących płytki. Złotym standardem i jedynym lekiem w tej grupie był klopidogrel. Niedawno pojawiły się dwa nowe leki z tej grupy: prasugrel i tikagrelor. Po raz pierwszy w wytycznych określono, że klopidogrel może być stosowany po zawale z uniesieniem odcinka ST jedynie, jeśli plasugrel lub tikagrelor są przeciwwskazane lub niedostępne. Utrzymane też zostało zalecenie terapii przeciwpłytkowej przez 12 miesięcy. Również w zaleceniach dotyczących zawału bez uniesienia odcinka ST klopidogrel jest zalecany tylko u chorych, którzy mają przeciwwskazania do otrzymywania prasugrelu i tikagreloru.

Zanim leki znajdą się w wytycznych, należy udowodnić ich skuteczność oraz bezpieczeństwo w dużych badaniach. Zarówno prasugrel, jak i tikagrelor były przebadanie w badaniach randomizowanych na kilkunastu tysiącach chorych. Zostało w nich wykazane, że w porównaniu z klasycznym leczeniem prasugrel redukuje zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, kosztem niewielkiego zwiększenia powikłań krwotocznych. Wykazano szczególne korzyści w jego stosowaniu u niektórych chorych ? np. z cukrzycą, w redukcji ryzyka zakrzepicy w stencie. Okazało się jednak, że prasugrel ma pewne ograniczenia ? nie odnoszą korzyści z jego stosowania pacjenci, którzy przebyli udar, mają powyżej 75 lat i ważą poniżej 60 kg.

W przypadku tikagreloru korzyści z jego stosowania: redukcja zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca i udarów mózgu, zwiększają się w odległym czasie. Tikagrelor również redukuje ryzyko zakrzepicy. Nie odbywa się to kosztem dużych powikłań krwotocznych. W odróżnieniu od prasugrelu można go podawać także po klopidogrelu. Obydwa nowe leki lepiej i szybciej hamują agregację płytek niż klopidogrel.

Obecnie nowe leki są dostępne tylko w niektórych szpitalach. Nie są refundowane. Dlatego nawet, jeśli rozpoczniemy ich podawanie w szpitalu, to jest ryzyko, że pacjent przestanie je brać, gdy wyjdzie ze szpitala. Proponujemy pacjentowi, że jeśli nie może kupić tych preparatów z powodów finansowych ? a terapia jest konieczna przez rok ? to zapiszemy klopidogrel, który jest znacznie tańszy. To trudne rozmowy: pacjenci niechętnie przyznają się do tego, że nie stać ich na leki.

Czy nasze postępowanie jest zgodne z wiedzą medyczną? Nie. To nasz wybór: uważamy, że większym zagrożeniem dla chorego będzie przerwanie leczenia niż przestawienie na inny lek. Aczkolwiek nie ma badań klinicznych potwierdzających bezpieczeństwo takiego postępowania.

Muszę powiedzieć komplement pod adresem Ministerstwa Zdrowia, z którym jako PTK prowadzimy rozmowy: rozumie ono potrzebę wprowadzania innowacji. Zdajemy sobie sprawę, że nie jest to dobry moment, by wprowadzać wszystkie innowacje ? nowe leki przeciwpłytkowe nie są przecież jedynymi lekami innowacyjnymi. Dlatego jesteśmy gotowi do ograniczenia populacji, która miałaby być leczona nowymi lekami. Uważamy jednak, że sytuacja w polskiej kardiologii jest tak dobra, że powinniśmy mieć dostęp do nowych leków. Jesteśmy jednak gotowi na etap przejściowy, w którym te leki nie będą dostępne dla wszystkich chorych.

Sukcesy kardiologii interwencyjnej nie są niweczone, ale możemy wiele poprawić w systemie opieki nad chorymi po ostrych zespołach wieńcowych. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wraz z Zespołem Konsultanta Krajowego przygotował ?Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji?. Jest to spójny, zintegrowany, obejmujący obszar całego kraju system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Opracowana jest również analiza następstw ekonomicznych wdrożenia projektu.

Red. Bartosz Kwiatek:

Jak wygląda opieka nad chorym po ostrej interwencji kardiologicznej?

Dr hab. Jacek Legutko:

Obecnie preferowaną metodą leczenia zawału serca jest zabieg przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), a więc jak najszybsze udrożnienie mechaniczne zatkanej zakrzepem tętnicy i założenie stentu. Jeśli leczenie interwencyjne jest niedostępne lub spodziewany czas od rozpoznania do interwencji przekracza 90-120 minut, zalecane jest leczenie farmakologiczne. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, śledząc wyniki badań klinicznych i korzyści wynikające dla pacjenta ze stosowania tych dwóch dostępnych metod, jednoznacznie promuje rozwój kardiologii interwencyjnej. Polska jest jednym z kilku krajów w Europie, które spełniają wszystkie zalecenia europejskie odnośnie organizacji interwencyjnego leczenia zawału serca. W ciągu ostatnich 10 lat śmiertelność szpitalna w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) obniżyła się z 15 proc. przy leczeniu zachowawczym do około 5 proc. przy leczeniu interwencyjnym. Dzięki temu Polska jest krajem modelowym, liderem w rozwoju opieki zawałowej, nie tylko w Europie, ale i na świecie.

Interwencja u pacjenta w zawale serca nie jest prosta, gdyż tętnica jest zamknięta zakrzepem. Pacjenci po zabiegu pytają, co się stało ze skrzepliną, czy jej fragmenty oderwane w trakcie zabiegu nie zaczopowały mniejszych naczyń na obwodzie? Tak może się zdarzyć, jeśli optymalnemu leczeniu mechanicznemu nie towarzyszy optymalna farmakoterapia wspomagająca, o której mówiła pani profesor. Stosowanie odpowiednich leków to nie tylko kwestia łagodzenia objawów zawału serca, ale też poprawy dalszego rokowania. U chorego, który nie jest leczony optymalnie, fragmenty skrzepliny mogą się odrywać i zamykać naczynia na obwodzie, powodując występowanie zjawiska dystalnej embolizacji. W takiej sytuacji dochodzi do znacznie większego uszkodzenia mięśnia sercowego, a w konsekwencji rokowanie odległe pacjenta znacznie się pogarsza. W obserwacjach pięcioletnich ryzyko zgonu i zawału serca w grupie chorych z dystalną embolizacją wynosi około 50 proc., w porównaniu do około 15 proc., gdy do dystalnej embolizacji nie dochodzi. Dlatego od wielu lat, rozwijając w Polsce program interwencyjnego leczenia zawału serca, jesteśmy skoncentrowani na optymalizowaniu techniki zabiegowej oraz wspomagającej farmakoterapii. Chodzi tutaj o zastosowanie mechanicznego odsysania skrzepliny z tętnicy wieńcowej (aspiracyjna trombektomia), stosowanie nowych generacji stentów zapobiegających dystalnej embolizacji oraz stosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych. Część z tych leków jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (dożylne inhibitory GP IIb/IIIa), część oczekuje jeszcze na wprowadzenie refundacji (biwalirudyna, prasugrel, tikagrelor). W najbliższym czasie powinniśmy już dysponować biwalirudyną, nowoczesnym lekiem przeciwzakrzepowym szczególnie korzystnym u pacjentów o dużym ryzyku powikłań krwotocznych. Nie wiadomo natomiast, kiedy doczekamy się refundacji nowych doustnych leków przeciwpłytkowych (prasugrel, tikagrelor). Ich zastosowanie, szczególnie w grupie pacjentów z zawałem serca STEMI, zmniejsza ryzyko zgonu w obserwacji odległej i zalecane jest przez najnowsze wytyczne zarówno w Europie, jak i na świecie.

Część chorych leczonych skutecznie w ostrej fazie zawału serca umiera w ciągu pierwszego roku. Przyczyn jest wiele, jedną z nich jest wystąpienie zakrzepicy w stencie. Ryzyko zgonu z powodu zakrzepicy w stencie sięga kilkudziesięciu procent. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakrzepicy w stencie jest przedwczesne odstawienie leków przeciwpłytkowych przez pacjenta. Udowodniono także, iż zastosowanie prasugrelu czy tikagreloru, w porównaniu do leczenia klasycznym klopidogrelem, zmniejsza częstość zakrzepicy w stencie. Tak jak wspominała pani prof. Stępińska: próbujemy stosować nowe leki przeciwpłytkowe w trakcie interwencji w zawale serca. Niestety, przy wypisie ze szpitala część pacjentów nie decyduje się na kontynuowanie terapii, gdyż jest ona droga.

Red. Bartosz Kwiatek:

Sukces kardiologii interwencyjnej jest trochę marnowany również dlatego, że pacjenci po wypisie ze szpitala nie stosują się do zaleceń lekarzy. Powinni nie tylko stosować leki, ale też zmienić styl życia.

Prof. Artur Mamcarz:

Pod tym względem sytuacja pacjentów ? paradoksalnie, na skutek postępu medycyny ? pogorszyła się. Kiedyś pacjent leżał w szpitalu trzy tygodnie, mieliśmy czas, by z nim porozmawiać, powiedzieć, co powinien zmienić w swoim trybie życia, dlaczego nie powinien palić papierosów, dlaczego cholesterol szkodzi tętnicom. Dziś pacjent po kilku dniach wraca do domu. Jest mała szansa, że dowie się wszystkiego i zada wszystkie pytania, które powinien zadać.

Zdarza się, że pacjent po wypisie ze szpitala sam odstawia leki przeciwpłytkowe. Często z braku wiedzy ? nie został dostatecznie poinformowany przez lekarza. Niedawno miałem pacjenta, który po powrocie do domu po zabiegu kardiologii interwencyjnej postanowił odbyć zaległe wizyty u stomatologa. W ulotce leku przeczytał, że powoduje on powikłania krwotoczne po interwencji stomatologicznej, postanowił więc odstawić leki. W efekcie doszło do zatrzymania krążenia, pacjent ledwo został odratowany, trafił do szpitala z zakrzepicą w stencie. Miał ciężką niewydolność serca, zaburzenia przepływu mózgowego. Spędził w szpitalu ponad 40 dni, rokowanie nie było dobre. Niestety, odstawienie leków przeciwpłytkowych jest spektakularnie niekorzystne, z czego pacjenci często nie zdają sobie sprawy.

Stosowanie leków to jednak nie wszystko. Konieczne jest powstrzymanie postępu miażdżycy. Często w trakcie przeprowadzenia zabiegu kardiologii interwencyjnej widać również zwężenia w innych naczyniach. Jeśli pacjent nie zmieni stylu życia, to wcześniej czy później kolejne naczynie zamknie się. Musimy stworzyć taką relację z pacjentem, by wiedział, dlaczego ma się leczyć i zmienić styl życia. Jeśli uda nam się zbudować taką relację z pacjentem, to rzeczywiście będzie on w stanie wykorzystać sukces kardiologii interwencyjnej.

Red. Bartosz Kwiatek:

Olbrzymie nakłady i wysiłek poprzednich ministrów doprowadził do tego, że dziś polska kardiologia interwencyjna jest na dobrym poziomie. Jak widać, ograniczeniem dostępu do niektórych terapii jest cena. Drugi problem to niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarzy?

Wiceminister Krzysztof Chlebus:

W Polsce przeszliśmy ogromną przemianę. Jeszcze w późnych latach 80. byliśmy krajem klęski epidemiologicznej w zakresie chorób sercowo-naczyniowych. Dzięki ogromnym nakładom na kardiologię oraz dzięki pracy lekarzy, zmieniliśmy tę sytuację diametralnie. To, że dziś możemy dyskutować o tym, jak nie stracić spektakularnego efektu leczenia kardiologii inwazyjnej, jest ogromnym sukcesem: systemu, środowiska lekarzy i całego społeczeństwa.

Rozumiem naturalny nacisk środowiska kardiologów, byśmy szli w stronę nowych technologii i nowych leków. Jako lekarz popieram tę tendencję. Musimy jednak sprowadzić tę dyskusję do profesjonalnego poziomu i doprowadzić do takiej dyskusji również na poziomie debaty społecznej. Mówiąc, że mamy nowe wyniki badań klinicznych, musimy starannie odnosić je do możliwości finansowych.

Mamy postęp ? powolny, ale jednak postęp ? jeśli chodzi o dostępność do nowych leków. Biwalirudyna, o której pan profesor wspomniał, już niedługo będzie refundowana. Toczymy bardzo zaawansowane negocjacje z firmą, jeśli chodzi o prasugrel. W zasadzie, jeżeli doprecyzujemy grupę docelową, która będzie mogła ten lek otrzymywać, to lek będzie miał szansę wejść do refundacji. W grupie docelowej będą na pewno ci pacjenci, którzy osiągną największe korzyści ze stosowania prasugrelu, co zostało potwierdzone badaniami klinicznymi. Jeśli chodzi o tikagrelor, to jest to na wcześniejszym etapie i aktualnie czekamy na ocenę AOTM. Cały czas prowadzimy rozmowy, twarde negocjacje z firmami, dopracowujemy możliwości budżetu do realnych potrzeb.

Prof. Mamcarz podkreślił bardzo ważną kwestię: 8 mln Polaków wciąż pali papierosy. Wielu z nich przebyło spektakularny zabieg w ostrej fazie zawału serca. Niestety, poprawa stanu zdrowia często idzie w parze z mniejszą motywacją do zmian w stylu życia, zwłaszcza gdy ta motywacja budowana była na lęku o własne zdrowie. Dlatego warto pamiętać, że działania naprawcze są kluczowe, ale bardzo ważne jest też to, że trzeba uporczywie i skutecznie podtrzymywać w pacjencie świadomość konieczności przeprowadzenia zmian w stylu życia. Powinien zmienić dietę, przestać palić, zacząć się ruszać, aktywnie zwalczać czynniki ryzyka: wysoki cholesterol, nadciśnienie, cukrzycę. Te elementy profilaktyki wtórnej w wielu krajach cywilizacyjnie dobrze rozwiniętych są doprowadzone do perfekcji.

Prof. Mamcarz mówił też o przyjmowaniu leków. Sam miałem pacjentów, którzy przyznawali się, że próbowali odstawić leki, by przekonać się, czy rzeczywiście muszą je brać, chociaż czują się dobrze. Ogromną rolą lekarza jest to, by wytłumaczyć pacjentowi, że przyjmowanie leków to nie jest kwestia samopoczucia, tylko wpływu na odległe rokowania. Dotyczy to nie tylko leków przeciwpłytkowych, ale też np. statyn, betablokerów.

Red. Bartosz Kwiatek:

Dobrze, że Ministerstwo Zdrowia przychylnie patrzy na potrzeby pacjentów, rekomendacje ekspertów, i że nowe leki będą powoli wchodzić do refundacji. Miejmy nadzieję, że będziemy mieć jeszcze więcej powodów do dumy. Jednak sytuacja, gdy pacjent czuje się lepiej niż przed zawałem, może wręcz prowokować do odstawienia leków?

Prof. Janina Stępińska:

Dlatego pacjent musi czuć się współodpowiedzialny za swoje zdrowie. Można winić system, że korzyści z zabiegów są częściowo marnowane, ale to nie wszystko. Pacjent, opuszczając szpital, musi mieć świadomość, że razem z nami pracuje na sukces, jest współodpowiedzialny za swoje zdrowie.

Opracowała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Kardiologia interwencyjna – nowości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.