Nawet 10 tysięcy chorych z zaparciem stolca czeka na refundację metylonaltreksonu – mówi dr hab. n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz z Zakładu Medycyny Paliatywnej,Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziału Medycyny Paliatywnej USK-WAM w Łodzi.

Lekarz leczy ból, a potem dolegliwości pacjenta wywołane tym leczeniem.

Osoby w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej często zmagają się z silnym bólem. Wymaga on leczenia lekami opioidowymi. Najczęstszym objawem niepożądanym wywoływanym przez opioidy jest zaparcie. Ten objaw również wymaga leczenia.

Czy można stosować tradycyjne środki przeczyszczające?

Tradycyjne środki przeczyszczające powinny być zalecane już jako profilaktyka wystąpienia zaparcia w momencie zalecania terapii lekami opioidowymi. Niestety, takie postępowanie jest często nieskuteczne i pacjenci wymagają bolesnych zabiegów interwencyjnych.

Czym można leczyć zaparcie wywołane opioidami? Szczególnie wtedy, gdy tradycyjne środki przeczyszczające nie są skuteczne.

U pacjentów, u których występuje zaparcie, a leki przeczyszczające są nieskuteczne, można zastosować opioid połączony z naloksonem. Obecnie to główna metoda leczenia. Jest to lek podawany drogą doustną w postaci preparatu złożonego ? oksykodonu z naloksonem w tabletkach o kontrolowanym uwalnianiu. Można go stosować, pod warunkiem że pacjent może połykać. To jest najprostsza i najbardziej ekonomiczna metoda.

W którym momencie terapii wprowadza się ten lek?

Jeżeli u pacjenta leczonego opioidem pojawia się zaparcie stolca, należy zalecić mu zamianę opioidu, który był podawany wcześniej, na lek połączony z antagonistą receptorów opioidowych. Nie zawsze jednak jest to możliwe. Są sytuacje, kiedy pacjent ma problemy z połykaniem i wtedy już nie możemy zastosować tabletek o kontrolowanym uwalnianiu.

Wtedy można by zastosować metylonaltrekson, ponieważ jest on podawany podskórnie.

Tak, oczywiście jest taka możliwość. Byłoby to bardzo pożądane rozwiązanie, główną przeszkodą w szerszym stosowaniu jest jednak brak refundacji leku.

Czy refundacja mogłaby w istotny sposób poprawić dostęp uboższych pacjentów do tej terapii, a w konsekwencji poprawić ich komfort w schyłkowym okresie życia?

Tak, jest duża grupa pacjentów, która mogłaby skorzystać z takiej terapii, więc oczywiście zalecałabym ją.

Jakich chorych należałoby leczyć metylonaltreksonem?

Terapia powinna dotyczyć pacjentów z zaparciem stolca spowodowanym przyjmowanymi opioidami, którzy z różnych powodów nie mogą przyjmować leków drogą doustną.

Czy są szacunki, jak wiele jest takich osób?

Szacunki są trudne, sądzę, że problem może dotyczyć ok. 10 tys. chorych w ciągu roku.

Jaka jest skuteczność metylonaltreksonu w leczeniu zaparcia wywołanego opioidami?

Mówiąc o skuteczności tego leku, trzeba pamiętać, że często powodem zaparcia jest nie tylko opioid. Metylonaltrekson jest antagonistą receptorów opioidowych i działając w tym mechanizmie, wykazuje wysoką skuteczność. Natomiast powodem zaparcia mogą być jeszcze inne czynniki, które u pacjentów z nowotworami występują często, np. przyjmowanie małej ilości płynów, dieta ubogoresztkowa, mała aktywność fizyczna, problem z intymnością defekacji. Wpływ tych czynników już nie będzie łagodzony działaniem leku. Gdy zastosowanie leku nie daje pełnego spodziewanego efektu, często współistnieją te właśnie dodatkowe czynniki, na które nie zwrócono uwagi. Trzeba więc koniecznie je uwzględnić w po-stępowaniu terapeutycznym.

Czy metylonaltrekson jest lekiem bezpiecznym?

Metylonaltrekson powinien być stosowany pod kontrolą lekarza. Pacjenta należy zakwalifikować do takiego leczenia po badaniu lekarskim. Nie u każdego można tę terapię zastosować.

Czy ten lek stosuje się tylko w szpitalu, czy także u osób przebywających w domu, np. objętych opieką hospicjum domowego?

Może być stosowany zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w lecznictwie otwartym. Warunkiem niezbędnym jest nadzór lekarza.

Czy to powinien być jakiś szczególny nadzór?

Ważna jest przede wszystkim odpowiednia kwalifikacja pacjenta. Należy też wnikliwie rozważyć wszelkie przeciwwskazania, jak zresztą w każdej terapii.

A najistotniejsze z tych przeciwwskazań?

Są nimi podniedrożność i niedrożność przewodu pokarmowego.

Miejmy nadzieję, że w dzisiejszej, trudnej dla systemu ochrony zdrowia sytuacji, pacjenci, którzy potrzebują terapii metylonaltreksonem, nie zostaną zapomnieni.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Zaburzenia jelitowe obniżają jakość życia pacjenta:

Stosowanie opioidów wiąże się z występowaniem różnych działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego. Pacjenci, głównie w podeszłym wieku, oraz leczeni paliatywnie skarżą się na zaparcia, zatwardzenie stolca, niezupełne wypróżnienia, wzdęcia, refluks żołądkowo-przełykowy, bóle brzucha, nudności, wymioty. wielu chorych ma także znacznie mniejszy apetyt. Najczęstszym działaniem niepożądanym w trakcie terapii lekami opioidowymi są jednak zaparcia.

Artykuł Podskórna iniekcja zamiast tabletek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zaparcie dotykają prawie 50% pacjentów paliatywnych – mówi dr. n. med. Tomasz Dzierżanowski z Pracowni Medycyny Paliatywnej Zakładu Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Pacjentom cierpiącym na nowotwory podaje się opioidy w leczeniu bólu. U takich osób pojawia się często zaparcie.

W populacji europejskiej w badaniach epidemiologicznych zaparcie stolca występuje u 17 proc. W populacji objętej  opieką  paliatywną, czyli wśród pacjentów w schyłkowym okresie postępującej nieuleczalnej choroby, zaparcie stolca dotyka 48 proc. osób. Ale tutaj istnieje wiele czynników ryzyka, które zwiększają możliwość wystąpienia tej dolegliwości. Pierwsza grupa tych czynników jest związana z chorobą i pacjentem. To są np. zaburzenia jonowe oraz przewlekłe choroby. Modyfikujemy je poprzez leczenie przyczynowe. Druga grupa to czynniki behawioralne i dietetyczne, na które mamy największy wpływ. Przede wszystkim zwracamy uwagę na dostarczenie właściwej ilości pokarmu i jego strukturę, żeby tworzył się stolec, żeby możliwe były wypróżnienia i w ogóle perystaltyka przewodu pokarmowego. Zapewniamy właściwą podaż płynów, najlepiej oczy-wiście doustnie, ale jeśli to nie jest możliwe, to także drogą parenteralną. Do bardzo istotnych czynników ryzyka należą też unieruchomienie albo bardzo mała aktywność fizyczna. Staramy się więc, o ile to możliwe, zachęcić pacjenta do umiarkowanej aktywności fizycznej. Ważna jest również pozycja podczas defekacji ? osobie, która leży, trudniej jest się wypróżnić. Staramy się więc zapewnić pacjentowi pozycję siedzącą.

Trzecia grupa to leki, a wśród nich opioidy.

To czynniki jatrogenne, głównie leki, których jest bardzo dużo. To wiele popularnie stosowanych leków internistycznych, takich jak diuretyki, antagonisty kanałów wapniowych, inhibitory pompy protonowej, także część chemioterapeutyków. Opioidy są na samym końcu tej listy, ale w opiece paliatywnej, z racji częstego stosowania i siły oddziaływania na przewód pokarmowy, stanowią najistotniejszy jatrogenny czynnik zaparcia. Dlatego populacja chorych leczonych opioidami jest narażona na wystąpienie zaparcia, które nazywamy zaparciem wywołanym opioidami.

Kiedy trzeba zacząć leczenie zaparcia u tych pacjentów?

Wobec tego, że ryzyko zaparcia jest u nich bardzo wysokie, a leczenie niezwykle trudne, ponieważ nie reaguje na zwykłe środki przeczyszczające, to w momencie włączenia analgetyku opioidowego należy rozpocząć profilaktykę przeciwzaparciową. Wzbogacamy dietę np. o maślankę, jogurt lub kefir, o pektyny, czyli takie produkty jak śliwki bądź suszone rodzynki, morele ? to wszystko, co ściąga płyn do światła przewodu pokarmowego. Nie możemy niestety zastosować w większości przypadków pokarmów bogatych w błonnik, ponieważ samo wypełnienie przewodu pokarmowego w przypadku pacjentów leczonych opioidami nie spowoduje zwiększenia perystaltyki.

Jak działają opioidy na przewód pokarmowy?

Po pierwsze, opioidy wpływają na tzw. jelitowy układ nerwowy, zmniejszając perystaltykę propulsywną, a wywołując skurcze niepropulsywne. Masy pokarmowe nie są przesuwane we właściwym czasie. Dłuższe przebywanie w świetle jelita powoduje większe ich odwodnienie i tworzenie się suchych mas kałowych. Drugi mechanizm to zmniejszenie wydzielania wszystkich soków trawiennych. Co więcej, zwiększa się absorpcja płynów ze światła jelita, czyli dodatkowe odwodnienie mas pokarmowych. W ten sposób tworzą się kamienie kałowe. Trzeci to zwiększenie napięcia wszystkich zwieraczy przewodu pokarmowego, w tym zwieracza odbytu. Bańka odbytnicy jest wypełniona suchymi masami kałowymi lub kamieniami kałowymi, ale odbytnica nie jest czuła na rozciąganie i nie ma odruchowej defekacji. I dodatkowo mamy zaciśnięty wylot poprzez skurcz zwieracza odbytu.

Zwykłe środki przeczyszczające są nieskuteczne?

Tak. Również włączenie błonnika spowoduje tylko zapakowanie przewodu pokarmowego, bez odruchowej perystaltyki. Popularna laktuloza jest dwucukrem, który fermentuje w jelicie grubym z wytworzeniem dwutlenku węgla i u wielu pacjentów zamiast spowodować wypróżnienie, zagazowuje przewód pokarmowy i jest przyczyną bolesnych wzdęć, więc też nie jest wskazana. Długotrwale można stosować tylko środki przeczyszczające z grupy makrogoli. Leczenie objawowe jest mało skuteczne.

Pozostaje leczenie przyczynowe?

Najlepsze byłoby zastosowanie leku, który odwracałby efekt opioidów, ale tylko miejscowo, działając na ścianę jelita. Służą temu leki z grupy obwodowo działających antagonistów receptora opioidowego ?, tak zwane PAMORA. Do takich właśnie leków należy metylonaltrekson, który jest antagonistą opioidowym, ale z dołączoną grupą metylową, dzięki której nie przenika przez barierę krew-mózg, czyli do ośrodkowego układu nerwowego. To powoduje, że nie odwraca on analgezji ośrodkowej. Działa tylko obwodowo.

Zaleca się jednak ostrożne stosowanie tego leku.

Zawsze ostrożnie trzeba stosować leki z grupy antagonistów receptora opioidowego u pacjentów, którzy mają objawy niedrożności przewodu pokarmowego. Taki lek odwróci działanie opioidów, uruchomi perystaltykę, która będzie napierała na masy w jelicie. Jeżeli zrobi się to nieostrożnie, może dojść do perforacji przewodu pokarmowego. Ja staram się sprawić, żeby te masy były bardziej miękkie do wydalenia, zanim zastosuję antagonistę opioidowego. Zawsze stosuję makrogole, które nie zwiększają istotnie perystaltyki, ale powodują, że masy pokarmowe mają konsystencję łatwiejszą do przesunięcia dla jelita. W ten sposób zwiększam bezpieczeństwo stosowania antagonistów opioidowych. Zawsze obowiązuje też sprawdzenie fizykalne stanu odbytnicy i zapakowania. Jeżeli jelito jest zapakowane kamieniami kałowymi, wtedy ostrożność musi być szczególna. W takiej sytuacji powstrzymałbym się od podania antagonisty do momentu ręcznej ewakuacji kamieni kałowych i rozluźnienia stolca.

Jakie są zalety podskórnego podawania metylonaltreksonu?

U wielu pacjentów, u których dojdzie już do zapakowania przewodu pokarmowego, dochodzi do podniedrożności lub niedrożności przewodu pokarmowego. Poza tym samo wyniszczenie pacjenta powoduje, że przyjmowanie leków doustnych często jest problematyczne. Podanie w takiej sytuacji leku podskórnego, takiego jak metylonaltrekson, jest dużo łatwiejsze, ale i bezpieczniejsze. Zadziała niezależnie od stanu przewodu pokarmowego.

Jak należy dawkować ten lek?

Ampułki metylonaltreksonu zawierają 12 mg substancji czynnej. Jeżeli pacjent ma normalną masę, czyli powyżej 61 kg, to stosujemy zwykle jedną ampułkę co drugi dzień. U osób o mniejszej masie, np. wyniszczonych, stosuje się 8 mg. Jeśli zaś pacjent jest bardzo otyły (powyżej 114 kg), to stosujemy 0,15 mg na kilogram masy ciała.

Jaka jest skuteczność metylonaltreksonu?

W badaniach z udziałem pacjentów, u których stosowano ten lek jako substytucję w przypadku leczenia odwykowego uzależnienia od opioidów, jego skuteczność była stuprocentowa. U pacjentów w opiece paliatywnej tak już nie jest, ponieważ opioidy są tylko jednym z czynników zaparcia, w moim przekonaniu nie najistotniejszym. Czynniki behawioralne i dietetyczne są równie istotne, jeśli nie ważniejsze. Dlatego opisywana skuteczność to 50 do 65 proc., w zależności od mierzonego parametru. Trzeba więc oczekiwać, że pomimo zastosowania przyczynowego leczenia zaparcia, skuteczność nie będzie stuprocentowa. Dlatego tak ważne jest stosowanie profilaktyki przeciwzaparciowej poprzez właściwą dietę i czynniki behawioralne. A także, jeśli to jest dopuszczalne, równoległe stosowanie środków przeczyszczających. W przypadku profilaktyki wtórnej zaparcia wywołanego opioidami jedynym skutecznym sposobem jest regularne podawanie antagonisty opioidowego.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Dr. n. med. Tomasz Dzierżanowski: leczenie zaparcia wywołanego opioidami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.