Jak dzięki uproszczeniu terapii insulinowej zapewnić pacjentom z cukrzycą typu 2 lepszą kontrolę glikemii przy jednoczesnej redukcji masy ciała i niższym ryzyku hipoglikemii? Tłumaczy prof. Katarzyna Cypryk w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Czy mieszanki insulinowe są skuteczną opcją kontroli glikemii?

Tak, z mieszanek insulinowych szeroko korzystają lekarze pracujący w klinikach, oddziałach szpitalnych oraz poradniach. Nieprzypadkowo. Jest to wygodna forma leczenia, która wiąże się jednak z występowaniem skutków ubocznych.

Jakich?

Pacjenci stosujący mieszanki insulinowe często doświadczają hipoglikemii, obserwuje się także u nich przyrost masy ciała. Ta forma terapeutyczna wymaga więc z ich strony dyscypliny, tzn. podawania insuliny w określonych porach dnia i synchronizacji wstrzyknięć z posiłkami. Wiąże się to również z tym, że pacjenci często muszą jeść dodatkowe posiłki, żeby zapobiec występowaniu hipoglikemii w okresach najsilniejszego działania poszczególnych składników mieszanki.

Czy rozwiązaniem jest uproszczenie terapii przy zastosowaniu nowej kategorii leków będących mieszanką insuliny oraz leku z grupy analogów GLP-1? Na polskim rynku taki preparat jest już dostępny: to iGlarLixi.

iGlarLixi to preparat będący połączeniem insuliny glargine 100 U/ml i liksysenatydu. Byłam członkiem zespołu badawczego, który uczestniczył w badaniu IV fazy o nazwie SoliSWITCH. Badanie to dotyczyło przejścia z mieszanek insulinowych właśnie na iGlarLixi u pacjentów z cukrzycą typu 2. Do udziału w badaniu SoliSWITCH zaproszono ponad 160 osób, z czego ok. 80 pacjentów pochodziło z Polski. Były to osoby chorujące na cukrzycę od ok. 10 lat, średnio w wieku 65 lat, z hemoglobiną glikowaną w przedziale od 7,5 do 10 proc., średnio 8,5. Wszyscy wcześniej byli leczeni mieszankami insulinowymi. W ramach badań sprawdziliśmy, czy przestawienie tych pacjentów z mieszanek insulinowych na iGlarLixi będzie się wiązało z poprawą glikemii.

I co się okazało?

Po 24 tygodniach u pacjentów uczestniczących w badaniu poziom HbA1C spadł średnio o 1,2 proc. przy braku epizodów ciężkich hipoglikemii. Natomiast dodatkowym korzystnym działaniem była redukcja masy ciała o ok. 1,2 kg. Pacjenci byli zadowoleni z terapii, ponieważ taka forma leczenia okazała się dla nich łatwiejsza; preparat iGlarLixi stosowali raz dziennie na godzinę przed głównym posiłkiem. Pozwoliło im to na bardziej elastyczny tryb życia i większą swobodę w spożywaniu pokarmów. Było to możliwe dzięki temu, że liksysenatyd jest „posiłkowym” analogiem GLP-1, tzn. silnie zmniejszającym glikemię poposiłkową. Z kolei drugi składnik preparatu – insulina – wpływa głównie na glikemię poranną.

Jak się stosuje ten preparat?

Preparat iGlarLixi najlepiej stosować według schematu, który zastosowaliśmy w badaniu*. Zaczynamy od dawki insuliny, którą oblicza się na podstawie dotychczas stosowanej dawki mieszanki insulinowej. Chodzi o to, żeby zwiększając stopniowo dawkę insuliny, stopniowo jednocześnie zwiększać dawkę liksysenatydu. Postępujemy więc analogicznie jak z innymi agonistami GLP-1 – jednak limit dawki GLP-1 wyznacza dawka glarginy. Aby zwiększyć elastyczność dawkowania, preparat iGlarLixi jest produkowany w dwóch postaciach – 300 jednostek insuliny glargine i 150 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 2 j.m. : 1 µg) i 300 jednostek insuliny glargine i 100 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 3 j.m. : 1 µg). Maks. dawka liksysenatydu to 20 µg/d. Pacjent preparat może sobie dawkować samodzielnie, kierując się swoją glikemią na czczo.

Dla kogo ten preparat w praktyce klinicznej jest przeznaczony?

Wydaje się, że potrzebą dzisiejszych czasów jest upraszczanie terapii, bo im pacjent ma prostszą terapię, tym większe jest prawdopodobieństwo, że będzie się do niej stosował. Zwiększa to compliance pacjenta, co z kolei zapewnia sukces terapeutyczny. Ma to szczególnie znaczenie u osób samotnych czy pacjentów wymagających całodobowej opieki. Rodzina lub opiekunowie mogą podać taki preparat przed wyjściem do pracy, przygotować osobie chorej posiłek i mieć pewność, że jest ona „zabezpieczona” na cały dzień. Z drugiej strony preparat iGlarLixi polecany jest osobom aktywnym, które chcą zastosować lek raz dziennie i nie myśleć o chorobie przez pozostałą część doby.

Wydaje się, że tego typu rozwiązanie jest korzystne również dla wspomnianych przez panią opiekunów.

Oczywiście. Dzięki temu preparatowi rodzina może kontrolować dawki leku i mieć przy tym pewność, że terapia jest bezpieczna, tzn. nie doprowadzi do poważnych hipoglikemii; nasze badanie wykazało, że zagrożenie hipoglikemią podczas stosowania iGlarLixi jest takie samo, co podczas leczenia samą insuliną. Co więcej, blisko 50 proc. badanej przez nas populacji osiągnęło poziom HbA1C poniżej 7 proc., a więc spełniło ogólny cel terapeutyczny dla pacjentów z cukrzycą, bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii, a ponad 35 proc. osób uczestniczących w badaniu uzyskało HbA1C poniżej 7 proc. – bez hipoglikemii i bez przyrostu masy ciała.

W jaki sposób wyniki badania SoliSWITCH mogą wpłynąć na decyzje terapeutyczne podejmowane przez diabetologów?

Preparat iGlarLixi może być użyty zarówno do intensyfikacji leczenia cukrzycy, jak i zmniejszenia intensywności terapii. Intensyfikacja będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy do tej pory nie brali insuliny, a jej potrzebują. W ten sposób uzyskają połączenie terapii insulinowej z analogiem GLP-1. Preparat może być również stosowany u pacjentów, u których chcemy zmniejszyć intensyfikację leczenia, np. przestawić pacjentów z wielokrotnych wstrzyknięć insuliny bądź z mieszanek insulinowych na preparat iGlarLixi. Dodatkowo możemy rozpoczynać terapię insuliną od tego preparatu albo deintensyfikować terapię, gdy pacjent nie otrzymywał wcześniej analogu GLP-1, a jest leczony insuliną w bardziej skomplikowanym schemacie (2, 3 czy 4 wstrzyknięć na dobę).

Jak wyniki badań, o których rozmawiamy, wpisują się w najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące leczenia cukrzycy typu 2?

Omawiana przez nas forma terapii znalazła się w zaleceniach klinicznych dotyczących schematu leczenia cukrzycy typu 2. Została ona również wskazana jako osobna możliwość terapeutyczna: w momencie, kiedy dopiero zaczynamy insulinoterapię oraz w chwili, gdy chcemy ją deintensyfikować z różnych przyczyn.

A jakie jest pani doświadczenie z preparatem iGlarLixi?

Preparat sprawdza się w codziennej praktyce klinicznej. Stosujemy go coraz częściej zarówno w szpitalu, jak i w ambulatorium, a wyniki naszych pacjentów potwierdzają wyniki uzyskane w ramach badań klinicznych SoliSWITCH.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Artykuł Uproszczenie terapii to korzyść dla pacjentów, ich opiekunów oraz lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jak dzięki uproszczeniu terapii insulinowej zapewnić pacjentom z cukrzycą typu 2 lepszą kontrolę glikemii przy jednoczesnej redukcji masy ciała i niższym ryzyku hipoglikemii? Tłumaczy prof. Katarzyna Cypryk w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Czy mieszanki insulinowe są skuteczną opcją kontroli glikemii?

Tak, z mieszanek insulinowych szeroko korzystają lekarze pracujący w klinikach, oddziałach szpitalnych oraz poradniach. Nieprzypadkowo. Jest to wygodna forma leczenia, która wiąże się jednak z występowaniem skutków ubocznych.

Jakich?

Pacjenci stosujący mieszanki insulinowe często doświadczają hipoglikemii, obserwuje się także u nich przyrost masy ciała. Ta forma terapeutyczna wymaga więc z ich strony dyscypliny, tzn. podawania insuliny w określonych porach dnia i synchronizacji wstrzyknięć z posiłkami. Wiąże się to również z tym, że pacjenci często muszą jeść dodatkowe posiłki, żeby zapobiec występowaniu hipoglikemii w okresach najsilniejszego działania poszczególnych składników mieszanki.

Czy rozwiązaniem jest uproszczenie terapii przy zastosowaniu nowej kategorii leków będących mieszanką insuliny oraz leku z grupy analogów GLP-1? Na polskim rynku taki preparat jest już dostępny: to Suliqua (iGlarLixi).

Suliqua to preparat będący połączeniem insuliny glargine 100 U/ml i liksysenatydu. Byłam członkiem zespołu badawczego, który uczestniczył w badaniu IV fazy o nazwie SoliSWITCH. Badanie to dotyczyło przejścia z mieszanek insulinowych właśnie na iGlarLixi u pacjentów z cukrzycą typu 2. Do udziału w badaniu SoliSWITCH zaproszono ponad 160 osób, z czego ok. 80 pacjentów pochodziło z Polski. Były to osoby chorujące na cukrzycę od ok. 10 lat, średnio w wieku 65 lat, z hemoglobiną glikowaną w przedziale od 7,5 do 10 proc., średnio 8,5. Wszyscy wcześniej byli leczeni mieszankami insulinowymi. W ramach badań sprawdziliśmy, czy przestawienie tych pacjentów z mieszanek insulinowych na iGlarLixi będzie się wiązało z poprawą glikemii.

I co się okazało?

Po 24 tygodniach u pacjentów uczestniczących w badaniu poziom HbA1C spadł średnio o 1,2 proc. przy braku epizodów ciężkich hipoglikemii. Natomiast dodatkowym korzystnym działaniem była redukcja masy ciała o ok. 1,2 kg. Pacjenci byli zadowoleni z terapii, ponieważ taka forma leczenia okazała się dla nich łatwiejsza; preparat Suliqua stosowali raz dziennie na godzinę przed głównym posiłkiem. Pozwoliło im to na bardziej elastyczny tryb życia i większą swobodę w spożywaniu pokarmów. Było to możliwe dzięki temu, że liksysenatyd jest „posiłkowym” analogiem GLP-1, tzn. silnie zmniejszającym glikemię poposiłkową. Z kolei drugi składnik preparatu – insulina – wpływa głównie na glikemię poranną.

Jak się stosuje ten preparat?

Preparat Suliqua najlepiej stosować według schematu, który zastosowaliśmy w badaniu*. Zaczynamy od dawki insuliny, którą oblicza się na podstawie dotychczas stosowanej dawki mieszanki insulinowej. Chodzi o to, żeby zwiększając stopniowo dawkę insuliny, stopniowo jednocześnie zwiększać dawkę liksysenatydu. Postępujemy więc analogicznie jak z innymi agonistami GLP-1 – jednak limit dawki GLP-1 wyznacza dawka glarginy. Aby zwiększyć elastyczność dawkowania, Suliqua jest produkowana w dwóch postaciach – 300 jednostek insuliny glargine i 150 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 2 j.m. : 1 µg) i 300 jednostek insuliny glargine i 100 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 3 j.m. : 1 µg). Maks. dawka liksysenatydu to 20 µg/d. Pacjent preparat może sobie dawkować samodzielnie, kierując się swoją glikemią na czczo.

Dla kogo ten preparat w praktyce klinicznej jest przeznaczony?

Wydaje się, że potrzebą dzisiejszych czasów jest upraszczanie terapii, bo im pacjent ma prostszą terapię, tym większe jest prawdopodobieństwo, że będzie się do niej stosował. Zwiększa to compliance pacjenta, co z kolei zapewnia sukces terapeutyczny. Ma to szczególnie znaczenie u osób samotnych czy pacjentów wymagających całodobowej opieki. Rodzina lub opiekunowie mogą podać taki preparat przed wyjściem do pracy, przygotować osobie chorej posiłek i mieć pewność, że jest ona „zabezpieczona” na cały dzień. Z drugiej strony preparat iGlarLixi polecany jest osobom aktywnym, które chcą zastosować lek raz dziennie i nie myśleć o chorobie przez pozostałą część doby.

Wydaje się, że tego typu rozwiązanie jest korzystne również dla wspomnianych przez panią opiekunów.

Oczywiście. Dzięki temu preparatowi rodzina może kontrolować dawki leku i mieć przy tym pewność, że terapia jest bezpieczna, tzn. nie doprowadzi do poważnych hipoglikemii; nasze badanie wykazało, że zagrożenie hipoglikemią podczas stosowania iGlarLixi jest takie samo, co podczas leczenia samą insuliną. Co więcej, blisko 50 proc. badanej przez nas populacji osiągnęło poziom HbA1C poniżej 7 proc., a więc spełniło ogólny cel terapeutyczny dla pacjentów z cukrzycą, bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii, a ponad 35 proc. osób uczestniczących w badaniu uzyskało HbA1C poniżej 7 proc. – bez hipoglikemii i bez przyrostu masy ciała.

W jaki sposób wyniki badania SoliSWITCH mogą wpłynąć na decyzje terapeutyczne podejmowane przez diabetologów?

Preparat Suliqua może być użyty zarówno do intensyfikacji leczenia cukrzycy, jak i zmniejszenia intensywności terapii. Intensyfikacja będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy do tej pory nie brali insuliny, a jej potrzebują. W ten sposób uzyskają połączenie terapii insulinowej z analogiem GLP-1. Preparat może być również stosowany u pacjentów, u których chcemy zmniejszyć intensyfikację leczenia, np. przestawić pacjentów z wielokrotnych wstrzyknięć insuliny bądź z mieszanek insulinowych na preparat iGlarLixi. Dodatkowo możemy rozpoczynać terapię insuliną od tego preparatu albo deintensyfikować terapię, gdy pacjent nie otrzymywał wcześniej analogu GLP-1, a jest leczony insuliną w bardziej skomplikowanym schemacie (2, 3 czy 4 wstrzyknięć na dobę).

Jak wyniki badań, o których rozmawiamy, wpisują się w najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące leczenia cukrzycy typu 2?

Omawiana przez nas forma terapii znalazła się w zaleceniach klinicznych dotyczących schematu leczenia cukrzycy typu 2. Została ona również wskazana jako osobna możliwość terapeutyczna: w momencie, kiedy dopiero zaczynamy insulinoterapię oraz w chwili, gdy chcemy ją deintensyfikować z różnych przyczyn.

A jakie jest pani doświadczenie z preparatem Suliqua?

Preparat sprawdza się w codziennej praktyce klinicznej. Stosujemy go coraz częściej zarówno w szpitalu, jak i w ambulatorium, a wyniki naszych pacjentów potwierdzają wyniki uzyskane w ramach badań klinicznych SoliSWITCH.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

*„Efficacy and safety of switching to iGlarLixi from premixed insulins in people with type 2 diabetes: The Soli-SWITCH study”, Martin Haluzík, Katarzyna Cypryk, Agustina Alvarez, Felipe Lauand, Valérie Corp dit Genti, Okan Sefa Bakiner, Soo Lim, „Diabetes Obes Metab.” 2025; 1–10.

Artykuł Uproszczenie terapii to korzyść dla pacjentów, ich opiekunów oraz lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Insulina w terapii cukrzycy to zawsze już będzie temat otwarty. Rozmowa z prof. dr hab. med. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie.

Ilu jest chorych na cukrzycę w Polsce?

W Polsce jest 2 mln 200 tys. chorych na cukrzycę, którzy są leczeni. Około 600 tys. z nich otrzymuje insulinę. Z tego blisko 300 tys. bierze samą insulinę, pozostałe 300 tys. otrzymuje insulinę skojarzoną z przeciwcukrzycowymi lekami doustnymi. Dotyczy to głównie chorych na cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 1 leczona jest wyłącznie insuliną.

Coraz bardziej niepokojąca jest inercja chorych?

Tak, to poważny problem. Na przykład sprawdzanie poziomu cukru przez chorych za pomocą pasków. U chorych, u których jest stosowana wyłącznie insulinoterapia, paski są niezbędne, sprawdzanie poziomu cukru wpływa na rokowanie. Chory, który leczony jest tylko tabletkami, potrzebuje tych pasków znacznie mniej, ponieważ sprawdzanie poziomu glukozy nie wpływa na jego rokowania. W razie czego, terapię powinien skorygować diabetolog.

W ubiegłym roku wykonano metaanalizę, która potwierdziła te zasady. Sprawdzanie glikemii w cukrzycy typu 2 ma przede wszystkim znaczenie edukacyjne. Chory zjada posiłek i nie wie, jak jego organizm zareaguje. Sprawdza więc poziom cukru przed i po posiłku. Pewne rzeczy musi zweryfikować, by na przyszłość wiedzieć, że np. wypicie mleka czy zjedzenie białego sera podnosi poziom cukru.

Tymczasem 600 tys. chorych na cukrzycę w Polsce w ogóle nie wykupuje pasków…

Dlaczego jest tak dużo rodzajów insulin?

Insulina jest jak koszulka: przylega do ciała albo nie. Każda jest troszkę inna. I każdy chory na cukrzycę też jest trochę inny. 25 proc. chorych ma np. cukrzycę manifestującą się zmiennością. Gdy stosowano intensywną insulinoterapię, to okazało się, że mniej jest powikłań mikronaczyniowych, ale u ? chorych zaobserwowano, że ta sama dawka insuliny, ta sama dieta, ten sam wysiłek fizyczny, wcale nie dawały takich samych rezultatów. Poziom glikemii ?skakał? to w górę, to w dół. Jest to tzw. zmienność glikemii.

Histeria cukrzycy?

Coś w tym rodzaju. To jest dla chorego bardzo niebezpieczne. W biologii, jak w normalnym życiu, nie ma nic za darmo. Jeżeli dobrze wyrównamy cukrzycę u pacjenta, to mamy mniejsze ryzyko powikłań mikronaczyniowych, czyli retinopatii, nefropatii, neuropatii. Ale rachunek, jaki za to płacimy, to hipoglikemia. Jak wykazało badanie DCCT, podczas stosowania intensywnej insulinoterapii u pacjentów statystycznie występowały w roku trzy ciężkie hipoglikemie. Wynika to właśnie z tej wspomnianej zmienności. I między innymi dlatego potrzebna jest ta różnorodność insulin. Produkcja insulin o różnym profilu działania powoduje, że naśladują one wczesny wyrzut insuliny w odpowiedzi na bodziec pokarmowy (insuliny krótko działające), bądź jej wydzielanie podstawowe w okresie między posiłkami (insuliny o przedłużonym działaniu) lub łączą w sobie te dwa mechanizmy (mieszanki insulinowe).

Stosuje się insuliny zwierzęce, ludzkie i analogowe. Początkowo insulina była produkowana metodą ekstrakcji trzustek zwierzęcych (wołowych i wieprzowych). Insuliny zwierzęce różniły się nieznacznie budową (1-2 aminokwasy) od ludzkiej, ale zachowywały podobną aktywność w obniżaniu glikemii. Niestety, dawały więcej alergii i odczynów poinsulinowych.

Insulinę ludzką produkuje się głównie metodą rekombinacji DNA o budowie identycznej z białkiem ludzkim. Na rynku polskim dostępne są zarówno insuliny krótko działające, o pośrednim czasie działania, jak i gotowe mieszanki insulin ludzkich.

Analogi insuliny to zmodyfikowane metodami inżynierii genetycznej insuliny (najczęściej o nieznacznie zmienionym składzie aminokwasowym). W porównaniu do insuliny ludzkiej, mają one zmieniony profil wchłaniania i czas działania. Te insuliny są uzyskane chemicznie, ich działanie jest bliższe naszej fizjologii. Są analogi krótko działające i długo działające.

Są jeszcze gotowe, fabrycznie przygotowane, mieszanki insulin o krótkim i pośrednim czasie działania (mieszanki ludzkie) lub analogu szybko działającego (mieszanki analogowe). Leczenie mieszankami insulinowymi zarezerwowane jest praktycznie dla osób z cukrzycą typu 2, które wymagają leczenia insuliną.
W sytuacji, o której wspomniałem, tzn. tej zmienności cukrzycy, insuliny analogowe są bardzo dobrym rozwiązaniem dla chorego.

Dlaczego?

U zdrowego człowieka insulina wędruje z trzustki do wątroby, tam jej część zostaje zniszczona, a reszta jest rozprowadzana dalej: tak najogólniej wygląda ten mechanizm. Przepisujemy choremu insulinę, która nie wędruje przez wątrobę, bo podawana jest podskórnie. I organizm jednego pacjenta zareaguje tak, a drugiego ? inaczej. Jeśli na początku dobrze wyrównamy cukrzycę, to u danego pacjenta wystąpi mniej powikłań.

Insuliny analogowe, szczególnie te krótko działające, mają działanie bardzo zbliżone do naszej fizjologii. W związku z tym u chorych na ogół nie występują niedocukrzenia.

Są więc najbezpieczniejsze?

Tak, ale nie u każdego. U chorych, u których występuje wspomniana zmienność, są w zasadzie idealne. Tyle, że wyrównując cukrzycę, trzeba pamiętać o mózgu. Przeinsulinowanie mózgu sprawiało np., że u młodych ludzi z dobrze wyrównaną cukrzycą w nocy zdarzały się hipoglikemie. A nocne hipoglikemie są szczególne groźne. Organizm zatraca reakcję ostrzegawczą w postaci np. pocenia się, chory od razu traci przytomność ? w czasie snu jest to bardzo niebezpieczne.
Analogi długo działające ordynuje się chorym na cukrzycę typu 2, gdy występują u nich udowodnione hipoglikemie.

Jakie są korzyści dla chorych ze stosowania insulin analogowych?

Dla pacjentów to przede wszystkim komfort życia. Chory, który raz przeżył niedocukrzenie, panicznie się go boi. Insulina analogowa długo działająca w dużym stopniu zabezpiecza przed tym zagrożeniem. Insuliny analogowe krótko działające są bardzo dobre do wyrównania glikemii. Poza tym insuliny analogowe są wygodne do stosowania: wstrzykuje się je przed posiłkiem. Można łatwo modyfikować dawkę. W każdej chwili, przy niespodziewanym dodatkowym posiłku można wstrzyknąć 1-2 jednostki analogu szybko działającego więcej. Przy powrocie do normalnej liczby posiłków dziennie stężenie analogu we krwi szybko się obniża do poziomu podstawowego.

A jak się przedstawia sprawa najnowszego leku GLP-1, który w Polsce nie jest refundowany?

To jest inkretynomimetyk, a więc nie insulina. Sprawa zaczęła się Kalifornii, gdzie zaczęto ten lek produkować. Najpierw była euforia, potem jednak zaobserwowano, że u chorych, u których ten lek stosowano częściej, występuje zapalenie trzustki. Inkretynomimetyki są jeszcze w trakcie badań i analiz. W Lizbonie odbyła się dyskusja między zwolennikiem a przeciwnikiem inkretyn.

W Los Angeles wspaniałe laboratorium przy UCLA (Uniwersytecie Kalifornijskim) ma Peter Butler. Obserwował on działanie tych leków i stwierdził, że u chorych występuje za dużo zapaleń trzustki. Jego obserwacje i badania zostały opublikowane w Gastroentorology, potem artykuł zdjęto, potem go znów ogłoszono? Następnie Butler z doktorem M.A. Nauckiem, jednym z twórców leków inkretynowych, rozpoczął dyskusję. Można powiedzieć, że był w niej remis. Nie do końca wiadomo, jak te leki działają, trzeba do nich podchodzić bardzo ostrożnie. Gdy stosujemy u pacjenta GLP-1, musimy mieć pewność, że jego trzustka jest zdrowa. A tego do końca nie wiemy. Może z refundacją należy jeszcze trochę poczekać?

Jest też problem raka trzustki. Rak trzustki rozwija się 10 lat. Nie wiemy, czy stosując GLP-1, chory ma już raka trzustki. W ubiegłym roku w kwietniu mówiono o tym na sesji w Wiedniu. Sugerowano nawet wycofanie tych leków, co też byłoby błędem, bo nie należy wylewać dziecka kąpielą. Trzeba jeszcze poczekać i poobserwować.

Czyli zawsze gdzieś czai się rak?

Estrogeny a rak, insuliny a rak, GLP-1 a rak. Ta sama sytuacja. Nie tak dawno rozpętano ?awanturę rakową? z analogiem insuliny glarginą. Okazało się, że związek tej insuliny z powstaniem raka wcale nie jest jednoznaczny. Jeżeli nie mamy na to pewnych dowodów, nie wolno wycofywać leku, z którego chorzy odnoszą korzyść. Większym i lepiej udowodnionym czynnikiem zwiększającym ryzyko nowotworu jest otyłość. Tematem wartym analiz i badań jest problem związku cukrzycy z rakiem, zwłaszcza cukrzycy typu 2, która dotyczy ludzi po 60. r.ż., kiedy z racji starzenia się organizmu ryzyko raka wzrasta.

Chory na cukrzycę, po ustawieniu leczenia, zazwyczaj trafia do lekarza pierwszego kontaktu. Diabetolog i lekarz rodzinny powinni ze sobą współpracować. Dlaczego jest to tak ważne?

Już w 1990 roku ustalono, co należy do lekarza rodzinnego, a co do diabetologa. Zdarza się, że lekarz rodzinny nie jest do końca pewny, co w przypadku danego chorego powinien zrobić, czy np. nie należy u niego skorygować dawki insuliny. Powinien wtedy skontaktować się z diabetologiem, najlepiej prowadzącym tego pacjenta. W cukrzycy opieka nad chorym powinna być łączona. Dobrze, gdyby w grupie opiekującej się chorym na cukrzycę był lekarz rodzinny, diabetolog (jako konsultant), dietetyk, pielęgniarka. Raz w roku pacjent powinien zostać skierowany przez lekarza rodzinnego do diabetologa. Niestety, wiemy jak wygląda praktyka. W Polsce jest 900 diabetologów, a chorych na cukrzycę ? 2 mln 200 tys. Diabetolodzy proponowali ? i proponują ? rozwiązania mające na celu usprawnienie opieki diabetologicznej w naszym kraju. Ale to nie my mamy głos decydujący.

Wadliwy jest też sam system rozliczeń. Lekarz rodzinny za chorego na cukrzycę otrzymuje 24 złote miesięcznie. Za zwykłego pacjenta otrzymuje? 8 złotych. Minister Zdrowia zaproponował Sejmowej Komisji Zdrowia powiązanie opieki lekarza POZ z jakością leczenia. Zaproponowaliśmy, żeby dwa razy w roku u takiego chorego wykonać oznaczenie hemoglobiny glikowanej w centralnym specjalistycznym laboratorium. Najpierw trzeba by jednak było w każdym województwie stworzyć takie laboratorium. Chodzi o to, żeby wynik badania był w pełni wiarygodny. Tak to funkcjonuje w innych krajach. Nie wiem jednak, jaki jest los naszych propozycji.

Lekarz rodzinny czy internista nie powinien samodzielnie rozpoczynać leczenia chorego na cukrzycę?

Oczywiście, że nie. Szczegółową diagnozę i leczenie ustala diabetolog. Lekarz rodzinny czy internista kontynuuje leczenie i w razie potrzeby weryfikuje np. dawkę insuliny z diabetologiem. Lekarz rodzinny powinien też być w pełni świadomy tego, że nawet banalna infekcja u diabetyka wymaga ostrożniejszego i wnikliwszego podejścia niż u innego pacjenta. Najważniejsze, żeby ze wszelkich rozwiązań proponowanych przez decydentów wynikały konkretne korzyści zdrowotne dla chorego.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Insulina w terapii. Cukrzyca typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.