– Dzięki nowatorskiemu urządzeniu po raz pierwszy w Polsce i w tej części Europy lekarze zmapowali serce w technice 3D i wykonali płaszczyznową elektroablację serca w celu wyeliminowania migotania jego przedsionków – przekazał PAP dr Jakub Baran, kierownik Pracowni Elektrofizjologii w Szpitalu Dzieciątka Jezus UCK WUM.

Jak powiedział PAP dr Jakub Baran, zastosowany system do mapowania trójwymiarowego i płaszczyznowej elektroablacji pozwala leczyć bardzo chorych pacjentów z przetrwanym migotaniem przedsionków w sposób „skuteczny, bezpieczny i ze znacznie mniejszą dawką promieniowania rentgenowskiego, niż było to do tej pory wykonywane”.

Wyjaśnił, że wcześniej dysponowali starszą, biedniejszą, jak to określił, wersją urządzenia, która jednak w porównaniu z tą najnowszą jawi się, niczym sprzęt wykonany w XIX wieku.

Jak opisał dr Baran, w nowym urządzeniu za pomocą sporej elektrody, która wyglądem przypomina nieco kwiatek, buduje się wirtualny model serca konkretnego pacjenta w wersji 3D. Później – używając tej samej elektrody – lekarz dokonuje ablacji, czyli zniszczenia za pomocą prądu fragmentów tkanki serca, które odpowiadają za arytmię. Robi to „bardzo płytko, ale na tyle skutecznie, że ten mięsień jest porażony i traci swoją aktywność”.

Operator obserwuje na ekranie trójwymiarowy model serca, widząc – w czasie rzeczywistym – w jakim konkretnie miejscu znajduje się elektroda, co pozwala mu bardzo precyzyjnie wybierać obszary do ablacji. – Możemy zbadać stan żywotności serca, ocenić, jak bardzo rozległa powinna być interwencja chirurgiczna. U jednego pacjenta, jeśli serce jest bardzo zniszczone, będzie ona rozległa, u innego może wystarczyć izolacja żył płucnych – wskazał specjalista i dodał, że dzięki dużej precyzji unika się uszkodzenia struktur wokół serca, jak przełyk, naczynia wieńcowe czy oskrzela.

– To jest, moim zdaniem, największą zaletą tego nowego urządzenia – ocenił lekarz.

Dodał, że w poprzedniej wersji mogli monitorować serce tylko za pomocą promieni rentgena, a więc w formacie dwuwymiarowym i takiej możliwości nie było. Kolejnym przewrotem kopernikańskim jest, jak powiedział, to, że dzięki budowie elektrody i możliwości podglądu, co się dzieje w sercu, zabieg trwa o wiele krócej – od 30 sekund do minuty, podczas gdy wcześniej było to 10–20 minut, a w dodatku odbywało się pod promieniami rentgena. – Dla zespołu, który wykonuje wiele takich operacji, zminimalizowanie dawki promieniowania jonizującego jest niezwykle istotne – przyznał specjalista. Jednak, co jeszcze ważniejsze, skrócenie czasu zabiegu sprawi, że będzie można jednego dnia operować więcej pacjentów.

Skrócenie czasu trwania zabiegu można było osiągnąć dzięki wspomnianej precyzji poruszania się wewnątrz mięśnia sercowego, ale także dzięki budowie elektrody – jej kwiatek, czyli głowica jest sporych rozmiarów, dlatego, jak podał dr Baran, podczas jednej aplikacji można dokonać ablacji większego obszaru mięśnia niż podczas ablacji punktowej. Podał, że zazwyczaj podczas zabiegu trzeba zniszczyć 8–10 cm kwadratowych tkanki.

Zapytany o przyczyny przetrwałego migotania przedsionków, wyjaśnił, że odpowiadają za to prawy i lewy przedsionek, przy czym 80 proc. migotania pochodzi z lewego przedsionka.

Porównał przy tym serce do domu jednorodzinnego, gdzie na piętrze są przedsionki, a na parterze komory, połączone klatką schodową, przez którą parter i piętro się komunikują. Parter pracuje, piętro zarządza – wyjaśnił i dodał, że jeśli parter jest źle zarządzany, to nie chce pracować albo pracuje źle. Zaznaczył, że początki migotania zaczynają się od żył płucnych i na tylnej ścianie lewego przedsionka. – To takie struktury anatomiczne, gdzie ta arytmia się chowa, a my musimy ją w sposób bezpieczny stamtąd wygonić, nie uszkadzając ważnych struktur wokół serca – podkreślił.

Takie same urządzenia jak to, które w czwartek po raz pierwszy zostały użyte do operacji w Warszawie, mają dostać jeszcze dwie placówki kliniczne – w Poznaniu i we Wrocławiu. Jak poinformował dr Jakub Baran, oni swoje urządzenie wypożyczają od producenta (jest bardzo drogie), za odpowiednią opłatą, na bieżąco kupować będą tylko elektrody, które są jednorazowego użytku.

Podkreślił, że producent nie wypożycza swojego sprzętu wszystkim, tylko tym, co już coś umieją. Chodzi o to, żeby specjaliści podzielili się z nim swoimi uwagami dotyczącymi sprzętu, żeby można go było na bieżąco udoskonalać. – Jak już nabierzemy wprawy w używaniu tego narzędzia, będziemy uczyć innych lekarzy, jak to robić– – powiedział lekarz. Stwierdził, że po tej pierwszej operacji jest bardzo zadowolony.

Mira Suchodolska (PAP)

mir/ aba/ amac/

Artykuł Pierwsza w Polsce płaszczyznowa elektroablacja serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu takich jak antagoniści witaminy K, a także nowe leki przeciwzakrzepowe ? bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) lub inhibitory czynnika Xa (apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban) ? mówi prof. Adam Kobayashi z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Migotanie przedsionków (AF ? atrial fibrillation) staje się coraz częstszą chorobą. Eksperci oceniają, że w 2030 r. będzie nią dotkniętych ponad 15 mln osób. Z czego to wynika? Czy, podobnie jak w przypadku wielu innych schorzeń, znaczenie ma wiek?

Istotnie, wiek nie jest tu bez znaczenia. Ta najczęstsza arytmia nadkomorowa występuje przede wszystkim u osób starszych, po 65. r.ż., chociaż chorują coraz młodsze osoby. Zasadniczo jednak częstość migotania przedsionków rośnie wraz z wiekiem. Powyżej 80. r.ż. migotanie przedsionków dotyczy już ok. 15% populacji. Ta choroba może przebiegać różnie, stąd mamy kilka typów AF: np. objawowe, bezobjawowe, napadowe, przetrwałe, długotrwałe, utrwalone, może być pooperacyjne, wtórne do organicznej choroby serca, może też występować u sportowców. Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się migotania przedsionków są nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna, otyłość, niektóre choroby nerek, tarczycy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadmierne spożywanie alkoholu. A ponieważ większość tych czynników dotyczy osób starszych, to biorąc pod uwagę, że społeczeństwa się starzeją, mamy odpowiedź, dlaczego zachorowalność na AF rośnie. Na przykład jeśli weźmiemy pod uwagę jeden z czynników, nadciśnienie tętnicze, to migotanie przedsionków stwierdza się aż u prawie 80% pacjentów z nadciśnieniem. Jest ono jednym z najczęstszych schorzeń towarzyszących AF.

Nieco inaczej wygląda to u osób młodszych, u których AF może się pojawiać bez istnienia innych chorób, w tym sercowo-naczyniowych. U części młodych pacjentów choroba może mieć podłoże genetyczne; ocenia się, że może ich być ok. 30%. To oczywiście nie znaczy, że kiedykolwiek wystąpi u nich migotanie przedsionków, ale takie ryzyko istnieje i w przypadku niektórych mutacji genetycznych jest nawet spore. Ponadto czynnikami sprzyjającymi migotaniu przedsionków mogą być: nadmierna aktywność fizyczna (co dotyczy głównie sportowców), zaburzenia hormonalne (np. nadczynność tarczycy), nadużywanie alkoholu oraz narkotyków takich jak amfetamina i kokaina.

Jaki jest mechanizm powstawania udarów mózgu, do których może prowadzić migotanie przedsionków? Chodzi oczywiście o udary niedokrwienne.

Migotanie przedsionków to bardzo groźna choroba. Jego konsekwencją jest aż 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Poza tym, jeśli u pacjenta z migotaniem przedsionków już dojdzie do udaru niedokrwiennego, będzie się to wiązało z gorszymi rokowaniami niż u osób bez AF. Mechanizm udaru, do którego doszło w migotaniu przedsionków, polega na tworzeniu się w sercu skrzepliny ? konkretnie w uszku lewego przedsionka. Skrzeplina tworzy się na skutek arytmii, nieregularnej pracy serca, przez co dochodzi do zaburzenia przepływu krwi. W pewnym momencie skrzeplina się odrywa i biegnie wraz z krwią aortą przede wszystkim do głowy, mózgu, ale też, choć rzadziej, do innych narządów.

Zaburzenia rytmu serca prowadzące do zaburzeń zakrzepowo-zatorowych stanowią najpoważniejsze ryzyko udarów mózgu, tak więc profilaktyka udarów to leczenie migotania przedsionków. Na czym powinna ona polegać? Czy wystarczy, gdy chorzy profilaktyczne będą zażywali kwas acetylosalicylowy?

Otóż nie, chociaż kwas acetolosalicylowy też jest stosowany, ale w określonych przypadkach. Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu. Badania kliniczne, m.in. badanie AVERROES, pokazały, że kwas acetylosalicylowy nie chroni przed zagrożeniem udarem tak dobrze jak leki przeciwkrzepliwe, niebędące antagonistami witaminy K. W prewencji pierwotnej kwas acetylosalicylowy nie jest więc zalecany.

Kiedyś w takich przypadkach w profilaktyce pierwotnej udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków sięgaliśmy po antagonistów witaminy K. Dziś też taką terapię stosujemy, ale z ograniczeniami. Jeśli chory ma wskaźnik INR w zalecanych granicach i nie ma przeciwwskazań wynikających z innych współistniejących chorób, można tak leczyć. Jeśli jednak, mimo podjętych prób leczenia antagonistami witaminy K duże ryzyko nadal istnieje, gdy mamy uzasadnioną obawę co do braku możliwości skutecznego monitorowania INR, kiedy mimo terapii antagonistami witaminy K i terapeutycznych wartości INR doszło do udaru niedokrwiennego lub innych powikłań zatorowych, a także istnieje wysokie ryzyko krwawień śródczaszkowych lub doszło do istotnych powikłań krwotocznych w trakcie stosowania antagonistów witaminy K ? wówczas wskazane i jak najbardziej uzasadnione jest zastosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych, doustnych antykoagulantów, czyli bezpośrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) lub inhibitorów czynnika Xa, jak apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban.

Czym powinien kierować się lekarz przy wyborze terapii dla pacjenta z migotaniem przedsionków, aby uchronić go przed udarem mózgu albo przynajmniej zminimalizować to zagrożenie? A jeśli już zdecyduje się na konkretną grupę leków, to który lek z niej wybrać? Zapewne nawet w obrębie tej samej grupy są takie i bardziej, i mniej skuteczne?

Poza tymi wskazaniami i przeciwwskazaniami, które już wymieniłem, bierzemy pod uwagę wiek pacjenta, jego ogólny stan zdrowia, styl życia, choroby współistniejące, a także komfort. Przy terapii antagonistami witaminy K to wszystko ma szczególne znaczenie, gdyż w jej przypadku konieczne jest okresowe mierzenie wskaźnika INR, co dla chorego jest uciążliwe. Ponadto leki te mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi lekami oraz w niepożądane reakcje z niektórymi produktami spożywczymi. Dieta bogata w produkty zawierające duże ilości witaminy K (kapusta, brokuły, suszone śliwki) będzie powodowała zmniejszenie wskaźnika INR. W takich przypadkach konieczna byłaby modyfikacja dawki leku. I takie modyfikacje, w razie potrzeby, stosujemy. Ponadto wskazane byłyby zmiany w sposobie odżywiania. A jeśli pacjent stosuje w swojej diecie produkty bogate w witaminę K, ważne jest, by stosował je w sposób w miarę stały i zjadał mniej więcej takie same porcje, by nie doprowadzać do nagłych skoków jej stężenia w organizmie.

Jeśli zaś chodzi o przewagę jednego leku nad innymi z tej samej grupy, to jeszcze trwają badania. Jednak już dziś można powiedzieć, że choć zasadniczo są porównywalne, to różni je stopień skuteczności i bezpieczeństwa. Przy doborze najodpowiedniejszej dawki leku najważniejsze jest, by została zachowana równowaga między skutecznością a bezpieczeństwem.

W wielu przypadkach zapewne wymaga to od lekarza pewnej ekwilibrystyki: za mała dawka oznacza mniejszą skuteczność, zwiększona, w celu zapewnienia lepszej skuteczności ? ryzyko udaru krwotocznego.

U źle leczonych pacjentów z migotaniem przedsionków istnieje zarówno ryzyko udaru niedokrwiennego, jak i udaru krwotocznego. Leki nowej generacji, wspomniane przeze mnie doustne antykoagulanty, w bardzo dużym stopniu je ograniczają, a przede wszystkim zmniejszają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla chorych z migotaniem przedsionków, z wysokim ryzykiem krwawień, z bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia farmakologicznego, istnieje alternatywa w postaci leczenia inwazyjnego, jak przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka.

Prewencja udaru mózgu, tak pierwotna, jak  i wtórna u pacjentów z migotaniem przedsionków, mimo coraz szerszego wachlarza możliwości farmakologicznych, wymaga od lekarza podejmowania bardzo wyważonych decyzji. To chyba nie jest zadanie wyłącznie dla neurologa?

Profilaktyka i leczenie takich przypadków to przede wszystkim zadanie dla neurologa, ale wskazana, a wręcz potrzebna jest współpraca z lekarzami innych specjalności. To także zadanie dla internistów, kardiologów oraz lekarzy POZ, którzy swoich pacjentów znają najlepiej.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Adam Kobayashi: Profilaktyka pierwotna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie ? mówi prof. Anetta Lasek-Bal, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Niejednokrotnie spotkałam się z określeniem, że migotanie przedsionków jest epidemią współczesnego świata ? groźną ze względu na powikłania, z których najbardziej niebezpieczne są udary mózgu. Z czego to wynika?

Istotnie, migotanie przedsionków, czyli arytmia polegająca na nieskoordynowanej pracy przedsionków, stanowi najczęstszą przyczynę tzw. sercopochodnych udarów mózgu. Arytmia ta aż 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. W populacji pacjentów z udarem do 25% stanowią osoby z migotaniem przedsionków, które było rozpoznane przed udarem lub w wyniku diagnostyki przyczynowej udaru mózgu. Arytmia prowadzi do powstawania skrzepliny w sercu, której oderwany fragment, tzw. zator, z prądem krwi trafia do tętnicy szyjnej lub mózgowej, odpowiedzialnych za ukrwienie mózgu. Materiał zatorowy sercopochodny jest zazwyczaj dużych rozmiarów i może zamknąć główny pień tętnicy, doprowadzając do niedokrwienia części mózgu. Wiek jest czynnikiem ryzyka zarówno migotania przedsionków, jak i udaru mózgu. Migotanie przedsionków, podobnie jak udar mózgu, dotyczy głównie osób starszych, po 65. r.ż. Szacuje się, że w Polsce żyje ponad 500 tys. osób z migotaniem przedsionków i one w zależności od współistniejących chorób są najbardziej narażone na zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, stanowiące najgroźniejsze powikłanie migotania przedsionków.

Czy przebieg udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków różni się od tych, które są wywołane innymi przyczynami?

Udar związany z migotaniem przedsionków ma zazwyczaj ciężki przebieg, jest obarczony większym ryzykiem niepełnosprawności, nawrotu udaru oraz zgonem w ciągu roku.

I zapewne w dużo większym stopniu zwiększa ryzyko kolejnych udarów?

Tak. Po udarze mózgu, bez względu na jego przyczynę, rośnie ryzyko kolejnego udaru i już na zawsze będzie wyższe od tzw. ryzyka populacyjnego. Zagrożenie kolejnym udarem jest największe w pierwszym tygodniu. Szacuje się je wówczas na mniej więcej 10%. Potem nieznacznie maleje; ale pod koniec pierwszego roku wynosi ok. 15%. Należy wziąć pod uwagę, że na to ryzyko składa się wiele czynników ? modyfikowalnych i niemodyfikowalnych. Na te pierwsze pacjent ma wpływ, na drugie już nie. Warto jednak podkreślić, że możemy zarządzać ryzykiem udaru mózgu poprzez np. właściwy styl życia, czyli dietę, ruch, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, rezygnację z używek, leczenie chorób będących czynnikami ryzyka udaru mózgu.

A jak już to wszystko wiemy?

U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji ? to profilaktyka wtórna, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Stanowią one podstawę profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu. Dostępne są leki starszej generacji ? tzw. antagoniści witaminy K ? oraz nowej generacji, tzw. bezpośrednie doustne antykoagulanty o korzystniejszym profilu farmakokinetycznym i mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych, w tym krwawień wewnątrzczaszkowych i krwawień do innych ważnych narządów. To najważniejsze działanie niepożądane związane z terapią dotyczące ? w zależności od rodzaju antykoagulantu ? 2-4% pacjentów roczne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie.

W prewencji migotania przedsionków, a więc i prewencji udarów mózgu, przez kilkadziesiąt lat stosowano antagonistów witaminy K, które to leki wymagały od pacjentów ciągłego mierzenia wskaźnika do oceny krzepliwości krwi ? INR. Nowoczesne leki antykoagulacyjne już nie wymagają takiego reżimu?

Nie, i to jest wielką zaletą z punktu widzenia pacjenta. Nowe doustne antykoagulanty są bezpieczniejsze. Nie ma konieczności przestrzegania odpowiedniej diety podczas ich stosowania, jak ma to miejsce w przypadku terapii wspomnianymi antagonistami witaminy K, i ? poza kilkoma wyjątkami ? nie wchodzą w interakcje z lekami stosowanymi w powszechnej praktyce klinicznej.

Wśród tych nowoczesnych leków znajduje się jeden, który w dwóch randomizowanych badaniach ? ARISTOTLE i AVERROES ? wykazał się szczególnie wysoką skutecznością i bezpieczeństwem, czyli apiksaban.

Tak. W stosunku do komparatorów (w tym pierwszym badaniu warfaryny, w drugim kwasu acetylosalicynowego) wykazano większą skuteczność w zakresie ryzyka zatorowości centralnej (tj. udaru mózgu) i obwodowej przy istotnie wyższym bezpieczeństwie terapii apiksabanem w zakresie zdarzeń krwotocznych.

Pacjenci nie powinni się bać stosowania nowoczesnych doustnych koagulantów? W przypadku leków starszej generacji niektórzy rezygnowali z leczenia, obawiając się krwotoków. Jeszcze inni, rezygnując z leku zalecanego przez lekarza, sami sięgali po kwas acetylosalicylowy, uważając go za bezpieczniejszy.

Nie ma wątpliwości, że doustna antykoagulacja to najbardziej optymalna prewencja udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. Redukuje ryzyko udaru mózgu na poziomie ponad 60%, a dla porównania kwas acetylosalicylowy (w tej grupie pacjentów) poniżej 30%. Ważny jest wybór nie tylko właściwego leku zgodnie ze wskazaniem, ale i stosowanie go systematycznie oraz w odpowiedniej dawce dobowej. W przypadku bezpośrednich doustnych antykoagulantów ściśle zdefiniowano sytuacje kliniczne, w których pacjent wymaga obniżenia dawki leku. Najczęściej są one związane z wiekiem, masą ciała, chorobą nerek i podwyższonym ryzykiem krwotoku. Tylko właściwa dawka leku zapewni konkretnemu pacjentowi odpowiednią kontrolę zdarzeń niepożądanych związanych z chorobą i leczeniem. U osób z przeciwwskazaniami do permanentnej antykoagulacji możemy skorzystać z metod urządzeniowych w prewencji udaru mózgu.

Zapewne pacjenci czuliby się bezpieczniej ? mam na myśli nie tylko tych z migotaniem przedsionków ? gdyby lekarze dokładnie informowali o skuteczności i bezpieczeństwie leków, a z tym różnie bywa, szczególnie w czasie pandemii.

Niewątpliwie tak, potrzeba edukacji pacjenta jest wciąż niezaspokojona. Chory opierający wiedzę wyłącznie na informacjach, które znalazł w internecie, może wyrządzić sobie wiele złego. Podobnie jak wówczas, gdy niewłaściwie zrozumie ulotkę dołączoną do leku. Edukacja powinna jednak dotyczyć nie tylko informacji o lekach i sposobie leczenia, ale także profilaktyki pierwotnej i wtórnej, zwłaszcza w obszarze zależnym od pacjenta (np. styl życia), bo w zakresie kształtowania postaw prozdrowotnych jest wiele do zrobienia w Polsce.

Pacjent z migotaniem przedsionków, czy to jeszcze przed udarem, czy już po udarze, może nawet kolejnym, trafia pod opiekę kardiologa, neurologa. Jednak jeśli chodzi o prewencję, to może wystarczyłby lekarz pierwszego kontaktu?

To nie do końca jest tak. W terapii osób z migotaniem przedsionków potrzebna jest opieka interdyscyplinarna, współpraca lekarzy kilku specjalności. To często pacjent z wielochorobowością. Tak więc nie tylko kardiolog czy neurolog jest potrzebny, ale kiedy zajdzie potrzeba rozszerzonej diagnostyki i terapii, może także diabetolog albo jeszcze jakiś inny specjalista. Taka współpraca gwarantuje lepszą jakość opieki nad chorym, a co za tym idzie ? lepszą jakość jego życia. Dłuższego życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Anetta Lasek-Bal: Profilaktyka wtórna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mamy nowe, fantastyczne leki, tzw. nowe doustne antykoagulanty. Są nie tylko bardziej skuteczne w zapobieganiu udarom i bardziej bezpieczne, jeżeli chodzi o ryzyko krwawień, ale dodatkowo pacjent nie musi monitorować rozrzedzenia krwi przy ich stosowaniu. Nowe wytyczne, które obecnie obowiązują, zalecają stosowanie i preferowanie tych nowych doustnych antykoagulantów – z prof. dr. hab. n. med. Marcin Grabowskim, kierownikiem I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Anna Kopras-Fijołek.

Podczas tegorocznych obchodów Światowego Dnia Serca wiodącym tematem było migotanie przedsionków i profilaktyka udarów mózgu. Jakich pacjentów to schorzenie dotyczy?

Migotanie przedsionków jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu serca (arytmią). Charakteryzuje się szybkim, niemiarowym biciem serca, często powodującym uczucie kołatania w klatce piersiowej. W tej chwili mamy dwie dominujące grupy pacjentów z migotaniem przedsionków. Z jednej strony są to pacjenci z izolowanym migotaniem przedsionków, gdzie źródłem arytmii jest niezależna tkanka mięśniowa przedsionków, która indukuje napady migotania przedsionków. Jest to arytmia zazwyczaj występująca bez współistniejących czynników ryzyka, charakterystyczna dla pacjentów młodych i w średnim wieku, bez chorób współistniejących. Z drugiej strony mamy migotanie przedsionków związane z chorobami współistniejącymi wtórne do nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, wady serca, choroby niedokrwiennej serca. Pojawia się także grupa, która jest pomiędzy tymi dwiema, a mianowicie pacjenci, którzy mają początki choroby serca i u których występuje migotanie przedsionków. Ta trzecia populacja coraz częściej staje się kandydatami do leczenia inwazyjnego zabiegiem ablacji.

Jakie są konsekwencje migotania przedsionków?

Arytmia występuje u prawie co piątego pacjenta 65+ i nawet u co trzeciego, czwartego pacjenta powyżej 70 roku życia. Można powiedzieć, że to jest typowy proces starzenia się serca. Jest pewna grupa pacjentów z udarem mózgu kryptogennym, czyli udarem o niejasnej przyczynie ? osoba przeżywa udar, ma deficyt neurologiczny lub nie, a my nie wiemy, dlaczego miała udar. Okazuje się, że w 1/4 przypadków to jest właśnie dotychczas nierozpoznane migotanie przedsionków.

            Z migotaniem przedsionków nie mielibyśmy w sumie bardzo dużego kłopotu, to znaczy z tym, że przedsionki bardzo szybko się kurczą. U osób młodych może to co prawda powodować dotkliwe objawy ? źle się czują w pracy, źle funkcjonują, źle śpią. Mają nagłe napady szybkiego rytmu serca. Nie mają jednak zagrożenia życia. Osoby starsze czasami nawet nie czują migotania przedsionków i mogłyby z tym żyć. Główny problem polega na tym, że kiedy przedsionki tak nieprawidłowo, chaotycznie szybko kurczą, to krew wiruje, spowalnia i dochodzi do powstawania skrzeplin w przedsionkach. Głównym ryzykiem związanym z migotaniem przedsionków są właśnie te skrzepliny. Mogą one dostać się do krążenia mózgowego i spowodować udar mózgu.

Jakie są możliwości terapii? Dlaczego leczenie przeciwkrzepliwe jest tak ważne?

Leczenie migotania przedsionków jest dwukierunkowe. Z jednej strony polega na leczeniu antyarytmicznym, które może polegać na usunięciu substratu arytmii albo opanowaniu rytmu w obrębie migotania przedsionków i zmniejszeniu częstości napadów migotania przedsionków. Coraz częściej kwalifikujemy do leczenia ablacją, ponieważ jest to zabieg, w przypadku którego mamy coraz większe doświadczenia i jest on dlatego coraz skuteczniejszy. Aczkolwiek trzeba dość jasno powiedzieć, że wskazaniem do leczenia inwazyjnego zabiegiem ablacji jest objawowość, która występuje u pacjenta. Kwalifikujemy go do zabiegu w celu poprawy jakości życia, w celu zmniejszenia objawów, a nie w celu poprawy rokowania. Dlatego tak bardzo ważna jest ? w momencie kwalifikacji ? rozmowa z pacjentem, który w przypadku nietolerancji objawów akceptuje potencjalne ryzyko związane z zabiegiem.

            Ale jeszcze ważniejszy jest drugi kierunek: rozrzedzanie krwi, żeby zapobiegać udarom. W tym przypadku nie ma dyskusji, jeżeli pacjent ma migotanie przedsionków i pewne dodatkowe czynniki ryzyka związane z ryzykiem udaru (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, miażdżycę obwodową, wiek, wadę zastawki).

Wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków zmieniają się. Jakie są najnowsze zalecenia w tym zakresie?

Wytyczne zmieniają się w dwóch kierunkach. Po pierwsze, jest olbrzymi postęp w zakresie leczenia przeciwkrzepliwego. Do tej pory mieliśmy tzw. stare leki przeciwkrzepliwe. Działały, ale było z nimi związane ryzyko krwawień. Dodatkowo, żeby działały one skutecznie, pacjent musiał bardzo ściśle stosować się do zalecanej terapii, a dodatkowo często monitorować stan rozrzedzenia krwi. Czasami co dwa, trzy dni konieczne było pobieranie krwi i monitorowanie stanu rozrzedzenia krwi. To było bardzo uciążliwe dla pacjenta. Jeśli pacjent nie oceniał tych parametrów, to lek mógł działać za silnie lub za słabo. Obie sytuacje były bardzo niekorzystne. Dziś mamy nowe, fantastyczne leki, tzw. nowe doustne antykoagulanty, nowe leki rozrzedzające krew. Są nie tylko bardziej skuteczne w zapobieganiu udarom i bardziej bezpieczne, jeżeli chodzi o ryzyko krwawień, ale dodatkowo pacjent nie musi monitorować rozrzedzenia krwi przy ich stosowaniu. To jest istotny postęp. Nowe wytyczne, które obecnie obowiązują, zalecają stosowanie i preferowanie tych nowych doustnych antykoagulantów. Główny problem w Polsce polega na tym, że to są leki nierefundowane.

            Druga nowość w migotaniu przedsionków to coraz większe nasze doświadczenie z ablacją, z przyczynowym, inwazyjnym leczeniem migotania przedsionków. 

Czy wszystkie NOAC są jednakowe? Czy są skuteczne i bezpieczne?

Z zastosowaniem każdego leku, nawet tego nie na receptę, jest związane pewne ryzyko działań niepożądanych. W tej chwili mamy trzy najpopularniej stosowane w Polsce nowe doustne antykoagulanty: NOAC, czyli  doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K. Różnią się one szczegółami dotyczącymi pewnej preferencji u pacjentów starszych, u pacjentów z chorobą nerek czy chorobą wątroby. To lekarz wybiera spośród tych trzech lek, który u danego pacjenta może być najbardziej korzystny. Ogólnie mówiąc ? nowe leki są dużo bardziej bezpieczne i skuteczne niż wcześniej stosowane. Natomiast w przypadku każdego leku możliwe jest działanie niepożądane. Nie da się powiedzieć, że one są bezwzględnie bezpiecznie.

Na czym powinna polegać optymalizacja leczenia? Jak zachować równowagę miedzy skutecznością a bezpieczeństwem?

Po pierwsze, z perspektywy pacjenta, należy zwracać uwagę na takie objawy, jak kołatania serca, nieprawidłowe, niemiarowe bicie serca. Spróbować wtedy zrobić EKG. Zwracać także uwagę na takie sytuacje, kiedy ciśnieniomierz pokazuje, że jest arytmia. To też może być pierwszy objaw migotania przedsionków. Jeśli natomiast jest już rozpoznane migotanie przedsionków, trzeba wierzyć w to, że leczenie w postaci rozrzedzania krwi jest konieczne, ponieważ ono zapobiega udarom mózgu.

Dlaczego tak ważne jest stosowanie nowych doustnych antykoagulantów w prawidłowych, rekomendowanych dawkach?

Jest to bardzo ważne, ponieważ dla NOAC mamy różne schematy dawkowania, co najmniej dwa. Są to: dawka podstawowa i dawka zredukowana. U części pacjentów mamy wskazania do redukcji dawki, ponieważ są oni bardziej wrażliwi na potencjalne działanie niepożądane, szczególnie związane z krwawieniem. Są konkretne schematy dla każdego NOAC. Zazwyczaj bierze się pod uwagę kryterium wieku pacjenta i pracy nerek. Są jasne wskazania, u których pacjentów należy zredukować dawkę. Z drugiej strony należy być przekonanym, że u danego pacjenta są wskazania do zredukowania dawki. Jeśli bowiem redukujemy ją, przy braku jednoznacznych wskazań, w pewien sposób odbieramy pacjentowi możliwość skorzystania z pełnego leczenia, z pełnej dawki, co na pewno byłoby skuteczniejsze. W praktyce więc powinniśmy być uczuleni, czy zbyt często nie stosujemy zredukowanych dawek.

Jakie grupy pacjentów wymagają szczególnej uwagi i kiedy potrzebna jest indywidualizacja terapii?

Szczególnej uwagi wymagają zwłaszcza pacjenci starsi, z przewlekłą chorobą nerek, a także kwalifikowani do operacji. Coraz częściej pacjentom kwalifikowanym do różnych zabiegów chirurgicznych, stomatologicznych czy kardiologii interwencyjnej skracamy okres bez leczenia przeciwkrzepliwego, coraz częściej wykonujemy te zabiegi, nawet podtrzymując leczenie przeciwkrzepliwe. Unikamy przerywania leczenia przeciwkrzepliwego, unikamy ?przechodzenia? na heparynę ? podskórny lek przeciwkrzepliwy.

Dlaczego?

Zostało udowodnione, że takie postępowanie jest związane ze zwiększonym ryzykiem krwawień.

W terapii pacjenta z migotaniem przedsionków istotne znaczenie ma współpraca interdyscyplinarna ? kardiologa, neurologa, internisty. Dlaczego to jest tak ważne?

Ta potrzeba jest związana przede wszystkim z wykrywaniem pacjentów z bezobjawowym, dotychczas nierozpoznanym migotaniem przedsionków. Trzeba pamiętać, że ta arytmia może być obecna, może doprowadzać do udarów, a nierozpoznane migotanie przedsionków stanowi silny czynnik ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wczesne wykrywanie daje możliwość wprowadzenia bezpiecznej i skutecznej terapii, zapobiegającej tym powikłaniom.

Co cieszy Pana Profesora w praktyce kardiologicznej? Postęp w leczeniu, pojawianie się coraz nowocześniejszych leków?

Oprócz nowych leków przeciwkrzepliwych i coraz większej skuteczności leczenia inwazyjnego migotania przedsionków cieszą mnie też nowe metody wczesnego wykrywania. Są nowe urządzenia, typu opaski noszone na rękach, smartwatche, urządzenia oceniające rytm serca na podstawie pulsoksymetrii. To urządzenia, które są wykorzystywane przez pacjenta do samokontroli, do samooceny, ale także do monitorowania i wczesnego wykrywania. W Polsce brakuje nam możliwości szerszego zastosowania implantowalnych rejestratorów arytmii, czyli tzw. ILR. Jest to metoda polegająca na implantacji, podskórnie, urządzenia do monitorowania przez wiele lat rytmu serca. To urządzenie potrafi automatycznie wykrywać migotanie przedsionków. Znamy tę metodę, wiele polskich ośrodków ma doświadczenia z jej zastosowaniem. Potrafimy to robić, umiemy też monitorować pacjentów. Jest to jednak technologia, która do tej pory nie uzyskała refundacji. Wydaje się jednak, że w najbliższym czasie jest szansa na refundację implantowalnych rejestratorów arytmii. Czekamy na to.

            Kolejną rzeczą, z której najbardziej się cieszę, jest to, że prawdopodobnie od przyszłego roku będzie wprowadzona refundacja telemonitoringu urządzeń do elektroterapii serca, czyli tzw. telemetryczny nadzór urządzeń do elektroterapii serca. One nie tylko leczą zaburzenia rytmu, wolne rytmy serca, niewydolność serca, ale także mają możliwości diagnostyczne, np. możliwość rozpoznawania migotania przedsionków. Wydaje się, że mając taki monitoring, będziemy mogli coraz częściej u pacjentów, którzy mają wszczepiony stymulator czy kardiowerter defibrylator, wykrywać dotychczas nierozpoznane migotanie przedsionków.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Prof. Grabowski: Widać olbrzymi postęp w wykrywaniu i leczeniu migotania przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania programu Strategmed dotyczą profilaktyki, diagnostyki i leczenia chorób cywilizacyjnych czyli tych, które niosą największe zagrożenia zdrowotne. Celem programu jest stymulowanie wzrostu innowacyjności polskiej gospodarki, a także powstawanie nowych zespołów, z udziałem młodych naukowców, współpraca różnych ośrodków badawczych, tworzenie zespołów międzynarodowych – mówi prof. dr hab. n. med. Janina Marta Stępińska z Narodowego Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego, przewodnicząca komitetu sterującego programu Strategmed NCBiR.

Badania finansowane przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR) w ramach programu Strategmed to szczególny rodzaj badań. Na czym one polegają?

Dotyczą one profilaktyki, diagnostyki i leczenia chorób cywilizacyjnych, czyli tych, które niosą największe zagrożenia zdrowotne. Wnioski o finansowanie badań miały z założenia dotyczyć czterech obszarów ? kardiologii i kardiochirurgii, onkologii, neurologii i zmysłów oraz medycyny regeneracyjnej. Strategmed miał też stymulować wzrost innowacyjności polskiej gospodarki, a efektem badań powinno być, a od II konkursu musiało być, przygotowanie do wdrożenia nowych metod w dziedzinach, o których mówiłam. Stąd też wymóg, by w konsorcjum wnioskującym o finansowanie oprócz różnych ośrodków badawczych znaleźli się również przedsiębiorcy. Dodatkowe cele programu to powstawanie nowych zespołów, z udziałem młodych naukowców, współpraca różnych ośrodków badawczych, tworzenie zespołów międzynarodowych. Budżet programu był najwyższy z dotychczasowych budżetów programów przeznaczonych na badania w medycynie. Wynosił 800 mln zł. W trzech konkursach wyłoniono 44 projekty, wśród nich było 10 kardiologicznych, 2 interdyscyplinarne.

Z informacji opublikowanych przez NCBiR wynika, że projekty kardiologiczne są bardzo zróżnicowane.

To prawda. One dotyczyły bardzo ważnych zagadnień w kardiologii, np. stworzenia nowej polskiej zastawki serca, stworzenia nowego stentu, diagnostyki migotania przedsionków, które jest epidemią XXI wieku, telerehabilitacji, mające szczególne znaczenie w czasie pandemii COVID-19.

Za poszczególnymi projektami stoją konsorcja badawcze, złożone z zespołów z różnych uczelni i instytucji naukowych oraz przedsiębiorstw. Jak ta współpraca wyglądała?

Mogę o tym powiedzieć jako obserwator, a jednocześnie osoba, która zna przebieg tych projektów. Jednym z sukcesów Strategmedu jest to, że uczono się współpracy, a w wielu wypadkach nauczono się jej. To nie zawsze było łatwe, np. dlatego że na rozmaitych etapach projektów była potrzebna różna aktywność różnych zespołów tworzących konsorcja. W większości jednak współpraca układała się dobrze, a zdarzało się też, że wynikały z niej dalsze pomysły i wspólne projekty.

Może zacznijmy krótki przegląd projektów kardiologicznych od tego, który jest tak istotny dziś, w czasie pandemii.

To jeden z już zakończonych merytorycznie projektów. Chodzi w nim o zastosowanie technologii telemedycznych w nowym modelu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji chorych z niewydolnością serca TELEREH-HF. Jego liderem był Instytut Kardiologii. Ja oczywiście wyłączyłam się z podejmowania decyzji i dyskusji na wszystkich etapach. Projekt zakończył się dużym sukcesem, dobrą publikacją w JAMA, która już jest cytowana, ale również przełożeniem na praktykę i na dalsze badania. Telerehabilitacja hybrydowa jest innowacyjnym elementem, który został wprowadzony do opieki nad chorymi z niewydolnością serca. Pierwszy etap był realizowany w szpitalu, potem w warunkach domowych, dlatego mówimy o rehabilitacji hybrydowej. Na podstawie tych badań wiadomo, że jest ona akceptowana przez pacjentów, co przekłada się na bardzo dobrą współpracę z pacjentami, a dodatkowo jest efektywna i bezpieczna. TELEREH-HF jest przykładem dobrej współpracy wieloośrodkowej ? oprócz Instytutu Kardiologii uczestniczyło w tym projekcie Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Warszawski Uniwersytet Medyczny oraz firma Pro Plus, która była odpowiedzialna za stronę techniczną.

Kolejne projekty dotyczą wyrobów medycznych ? to stworzenie niskoprofilowej zastawki aortalnej i stentu biodegradowalnego.

Zwężenie zastawki aortalnej stało się teraz najczęstszą wadą serca u osób starszych. Te osoby są często obciążone chorobami współistniejącymi, dlatego nie możemy ich leczyć chirurgicznie. Stosuje się więc metodę przezskórnego wszczepiania zastawek. W projekcie chodziło o stworzenie prototypu zastawki biologicznej i sztucznej. Takie zastawki nie są bowiem produkowane w Polsce. Prototypowe zastawki są już po sześciomiesięcznych testach w modelach zwierzęcych. Oceniano ich wytrzymałość, trombogenność i biodegradację. Efektem tego projektu jest 5 zgłoszeń patentowych i przygotowanie do kolejnego innowacyjnego projektu w ramach NCBR, który ma doprowadzić do badań na ludziach.

Innym projektem dotyczącym bardzo istotnego problemu jest stworzenie polskiego stentu. To miał być nowy, ultracienki stent biodegradowalny. W momencie gdy te projekty startowały wydawało się bowiem, że stenty biodegradowalne mają ogromną przyszłość. Teraz okazało się, że jednak mają pewne wady, które spowodowały, że nie są stosowane w codziennej praktyce klinicznej, a jednie w ramach badań klinicznych. Lecz tu został stworzony prototyp stentu z innego, ultracienkiego materiału. Mamy nadzieję, że w pewnej populacji, ok. 10 proc. chorych z chorobą wieńcową, te polskie stenty będą mogły być stosowane. A jeśli nie, może będą wykorzystane w innym łożysku naczyniowym. Badania dowiodły, że tego typu stenty znajdują zastosowanie w leczeniu zwężeń w tętnicach podkolanowych, w tych przypadkach ważna jest bowiem biodegradowalność.

Na który z projektów warto, zdaniem Pani Profesor, jeszcze zwrócić uwagę?

Chciałabym powiedzieć o projekcie dotyczącym nieinwazyjnego, długoterminowego rejestrowania EKG u osób 65+ w celu wykrycia migotania przedsionków, który był prowadzony pod przewodnictwem prof. Zbigniewa Kalarusa. Dzięki systemowi stworzonemu przez firmę Comarch Health Care uzyskaliśmy nowe dane epidemiologiczne. Okazało się, że w Polsce co piąta osoba w wieku 65+ ma migotanie przedsionków. Prawie połowa tych chorych nie ma żadnych odczuwalnych objawów. Rozpoznanie migotania przedsionków ma ogromne znaczenie, bo za tym idzie wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego, by zmniejszyć ryzyko udaru mózgu. Ten system monitorowania został zgłoszony jako patent i jest już przygotowywany do komercjalizacji. Przy tym powstaje kilka doktoratów i dwie habilitacje, publikacje w dobrze punktowanych czasopismach.

Wiele projektów jeszcze się nie zakończyło.

Tak, i dlatego z ich oceną trzeba na razie zaczekać. Pamiętajmy też, że zgłoszenia patentowe opóźniają publikacje, ponieważ trudno ogłosić niektóre osiągnięcia, zanim uzyskają ochronę patentową. Żeby w pełni ocenić efekty tych projektów, potrzebujemy więc jeszcze czasu. Nie chcę powiedzieć, że wszystkie badania zakończą się sukcesem, bo w nauce nie jest to możliwe, ale kilka z nich na pewno. A w dziedzinie kardiologii dotyczy to akurat bardzo ważnych obszarów.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Prof. Janina Marta Stępińska: Migotanie przedsionków, stent, zastawka i telerehabilitacja? kardiologia w programie Strategmed pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. TOMASZEM GRODZICKIM, PROREKTOREM UJ DS. COLLEGIUM MEDICUM, ORDYNATOREM KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I GERIATRII UJ CM W KRAKOWIE.

We współczesnym świecie średnia życia bardzo się wydłużyła, co spowodowało, że przybyło chorych w zaawansowanym wieku, także z objawami niewydolności serca (NS). Czym dla lekarza leczenie takich chorych różni się od leczenia młodszych pacjentów?

Dla lekarzy pacjent w wieku starszym, szczególnie po ukończeniu 75. r.ż., to prawdziwe wyzwanie. Diagnostyka i terapia niewydolności serca nie różnią się wprawdzie od prowadzonej wśród młodych, ale często są utrudnione z powodu problemów z nawiązaniem właściwego kontaktu z chorym, ze zrozumieniem i spełnianiem przez niego zaleceń lekarskich oraz współistnieniem innych schorzeń, wymagających dodatkowego leczenia.

Czy zaburzenia rytmu serca są częściej spotykane u osób w podeszłym wieku niż u młodszych?

Tak, jest to związane z fizjologicznymi zmianami w układzie bodźco-przewodzącym oraz częstym współistnieniem choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. U osób starszych często występują bradykardia lub tachykardia bądź migotanie przedsionków. Niestety, chorzy w starszym wieku rzadziej uczestniczyli w wieloośrodkowych badaniach klinicznych, co utrudnia podejmowanie decyzji terapeutycznych zgodnych z obowiązującymi standardami, które opierają się na EBM.

Ale leczyć trzeba, bo niewydolność serca bardzo pogarsza jakość życia.

Oczywiście tak. Osoba np. 80-letnia, mieszkająca w bloku bez windy na III piętrze, z powodu niewydolności serca nie jest w stanie wyjść z domu, a tym bardziej do domu wrócić. Staje się więźniem własnego mieszkania. Leczenie na pewno przynosi poprawę nie tylko w stanie zdrowia, ale także w jakości życia. Chory odzyska sprawność, może niepełną, może będzie wchodził po tych schodach dużo wolniej niż kiedyś, ale jednak odzyska jakąś samodzielność, co w życiu jest kluczowe.

Czy wobec osób starszych lekarze stosują jakieś inne metody leczenia chorób serca?

Niewydolność serca to stan kliniczny, w którym na tle różnych czynników etiologicznych, takich jak niedokrwienie lub martwica mięśnia serca, nadciśnienie tętnicze, arytmie, wady zastawkowe, zaburzenia metaboliczne, ale i w wyniku starzenia się dochodzi do upośledzenia czynności serca. Metody leczenia są takie same jak w leczeniu osób młodszych, choć jesteśmy delikatniejsi. Podajemy nieco mniejsze dawki leków i wolniej je zwiększamy. Przy wyborze farmakoterapii trzeba brać pod uwagę często upośledzoną czynność nerek oraz choroby układu oddechowego i pokarmowego.

Jak objawiają się zaburzenia rytmu serca u osób starszych?

Mogą objawiać się typowo, jak w młodszej populacji, to znaczy kołataniem serca czy zasłabnięciami. Ale u osób starszych często występują inne manifestacje kliniczne, takie jak zaburzenia poznawcze, upadki, splątanie, epizody zakrzepowo-zatorowe, utrata przytomności. Czasem u starszych pacjentów nie występują żadne objawy, a arytmia może zostać wykryta jako przypadkowe zjawisko np. w badaniu elektrokardiograficznym.

Czy w grupie wiekowej 75+ możliwe i stosowane jest także leczenie interwencyjne?

Oczywiście, np. wszczepienie przezskórne zastawki aortalnej metodą Tavi. Zabieg ten jest dużo krótszy i niesie zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. W przeciwieństwie do tradycyjnego zabiegu kardiochirurgicznego nie wymaga otwarcia klatki piersiowej, dzięki temu pacjent jest bezpieczniejszy, dużo krócej pozostaje w szpitalu, a jednocześnie jest to zabieg, który bardzo poprawia komfort życia.

W jakim przypadku potrzebne jest wszczepienie zastawki aortalnej? Czy predysponuje podeszły wiek?

Zwężenie zastawki aortalnej może być wywołane przez procesy zapalne albo przez procesy degeneracyjne w przypadku miażdżycy aorty. Zawężenie głównego odpływu krwi z lewej komory serca, wymaga od serca większej pracy, przerostu lewej komory i prowadzi do objawów niewydolności serca lub czasem nagłego zgonu. Jest to klasyczna choroba wieku podeszłego i może przez dłuższy czas nie wywoływać objawów. W przypadku ciasnego zwężenia, jedyną szansą na to, żeby ulżyć pacjentowi jest wszczepienie zastawki aortalnej. Objawy ulegają zmniejszeniu i chory czuje się dużo lepiej.

A migotanie przedsionków? Podobno jest to najczęściej występująca arytmia u osób w podeszłym wieku.

To prawda. Częstość migotania przedsionków rośnie z wiekiem i wynosi około 2-3 proc. w populacji powyżej r.ż., wzrasta do około 10 proc. w 80. r.ż. i 18 proc. u osób powyżej 85. r.ż. U osób, u których migotanie trwa długo i doszło do znacznego poszerzenia lewego przedsionka, mamy niewielkie szanse uzyskać powrót rytmu zatokowego, ale też staramy się pomóc, poprawiając tolerancję wysiłku i zmniejszając ryzyko udaru niedokrwiennego. Podobnie jak w przypadku innych chorób, również w przypadku migotania przedsionków to, na ile możemy pomóc, zależy w dużym stopniu od tego, czy pacjent będzie współpracował, czy nie. A to z kolei zależne jest od jego funkcji poznawczych, sprawności, wsparcia społecznego. Czy ma opiekuna i czy jest on na tyle wydolny, żeby pomóc choremu? Gdy mamy do czynienia z osobą 80-90-letnią, niezależnie od stanu zdrowia, kluczowe jest nawiązanie kontaktu z opiekunem i ocena jego realnych możliwości. Często przeceniamy możliwości opiekuna, sądząc, że skoro jest, to zrobi wszystko, co należy. A opiekun ma swoje życie, swoje problemy, często ma również wiele lat i bardzo często nie jest w stanie pomóc.

Dlaczego tak ważna jest rola opiekuna? Nie wystarczy życzliwy sąsiad, który przyniesie ze sklepu chleb i mleko?

Choroba serca u osoby starszej wymaga od opiekuna wielu istotnych działań: regularnego podawania leków, regularnego pomiaru ciśnienia i wagi ciała, bo wzrost wagi to zły sygnał. Dla osoby starszej i mniej sprawnej samodzielne wejście na wagę stanowi problem. Taki chory wymaga pomocy. Nasze najlepsze zalecenia i najmądrzejsze aparaty, które choremu wszczepimy, nie pomogą, jeśli nie będzie regularnie stosował się do naszych zaleceń. Kolejny problem, którego bez opiekuna nie da się rozwiązać, to odpowiednie żywienie i nawadnianie chorych.

I co wtedy? Jeśli pacjent wymaga podawania leków o określonej porze, a opiekun nie może tego zapewnić, co robić? Umieścić pacjenta w szpitalu?

To jest najgorsze wyjście. Warto zacząć od zwrócenia się o wsparcie do opieki społecznej, organizacji pozarządowych, do lekarza pierwszego kontaktu i pielęgniarki środowiskowej. Jeśli to nie wystarczy lub jeśli mamy do czynienia z osobą niesprawną, która nie posiada opiekuna, to niestety nie ma innego wyjścia jak umieszczenie pacjenta w domu pomocy społecznej lub zapewnienie jakiejś innej formy instytucjonalnej opieki. Jest to sytuacja tragiczna, bo nikt z własnego wyboru nie chce zdecydować się na opuszczenie własnych czterech kątów i życie w domu opieki społecznej. To jest wybór mniejszego zła!

Dodatkowym argumentem za mieszkaniem we własnym domu, poza lepszą jakością życia, jest argument ekonomiczny. W wielu krajach opłaca się intensywnie wspierać opiekuna, gdyż taka opieka jest tańsza, niż finansowanie miejsc w domach opieki. Niestety, również w tym obszarze nie potrafimy jako państwo liczyć pieniędzy.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Pacjent kardiologiczny 75+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. WALDEMAREM BANASIAKIEM,
KIEROWNIKIEM OŚRODKA CHORÓB SERCA Z 4 WOJSKOWEGO SZPITALA
KLINICZNEGO Z POLIKLINIKĄ WE WROCŁAWIU.

Migotanie przedsionków to choroba czy chwilowa niedyspozycja ? arytmia serca? Jaki jest jej patomechanizm?

W zdecydowanej większości przypadków migotanie przedsionków (MP) jest objawem szeregu kardiologicznych i niekardiologicznych schorzeń. Wyjątkowo rzadko występuje jako odrębna patologia i w mojej opinii taka ocena stanowi efekt niedoskonałości stosowanej aktualnie diagnostyki. Często w kolejnych latach ujawniają się schorzenia, które odpowiadają za MP. Mimo że w ostatnich kilku dekadach włożony został spory wysiłek badawczy w poznanie patomechanizmu MP, nadal pozostaje on nie do końca jasny. Zaistnienie tej arytmii możliwe jest pod warunkiem ujawnienia się nieprawidłowości w strukturze i funkcji elektrofizjologicznej w mięśniu przedsionków. Zrozumienie tych zjawisk doprowadziło w konsekwencji do wprowadzenia w ostatnich latach zabiegów izolacji żył płucnych do praktyki klinicznej jako najskuteczniejszej formy terapii MP.

Migotanie przedsionków ma istotny wpływ na funkcję lewej komory, dlaczego?

Bez wątpienia MP trwające dłużej i przebiegające z szybką częstością akcji komór może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności lewej komory serca. Patogeneza jest złożona i dotyczy pogorszenia funkcji skurczowej przedsionków, zmiany modulacji neurohormonalnej, upośledzenia podatności przedsionków i postępującego ich zwłóknienia. Wyżej wymienione zjawiska patofizjologiczne mają negatywny wpływ na funkcjonowanie lewej komory serca, w konsekwencji doprowadzając do jej dysfunkcji i w finale ujawnienia jej niewydolności.

Czy i kiedy w diagnostyce MP pomocna jest skala CHA2DS2-VASc?

Wyniki uzyskane za pomocą skali CHA2DS2-VASc powinny być interpretowane przy pierwszym rozpoznaniu MP i okresowo w trakcie kolejnych lat kontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego, czy to antagonistami witaminy K, czy nowymi doustnymi antykoagulantami. Identyfikacja prostych w analizie czynników ryzyka powikłania zakrzepowo-zatorowego, czyli wiek 65-74 i >75 lat, płeć żeńska, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty incydent przejściowego niedokrwienia mózgu lub udar bądź incydent zakrzepowo-zatorowy, schorzenia naczyniowe: przebyty zawał, choroba tętnic obwodowych, a także zmiany miażdżycowe w aorcie, pozwalają na podjęcie decyzji o wdrożeniu, najczęściej bezterminowo, terapii przeciwkrzepliwej ze wszystkimi konsekwencjami z nią związanymi.

W MP najczęściej stosowaną terapią jest podawanie antagonistów witaminy K. Tego typu leki wymagają od pacjenta ciągłego mierzenia wskaźnika INR. Nie muszą tego robić chorzy przyjmujący nowoczesne leki. Jakie są inne zalety takich terapii?

Przez ostatnie 70 lat jedynymi skutecznymi lekami przeciwkrzepliwymi stosowanymi w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z MP byli antagoniści witaminy K. Niestety leki z tej grupy obciążone są szeregiem mankamentów, m.in. problemami z utrzymaniem w granicach terapeutycznych wskaźnika INR, długim okresem półtrwania, licznymi niekorzystnymi interakcjami z innymi lekami i produktami spożywczymi. Wprowadzenie nowych doustnych antykoagulantów zmieniło w zasadniczy sposób arenę walki terapeutycznej u pacjentów MP. Przede wszystkim leki te mają przewidywalny efekt działania, zarówno po przyjęciu, jak i po odstawieniu i nie wymagają monitorowania skuteczności. Działanie dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych jest na porównywalnym poziomie jak antagonistów witaminy K, ale przewaga dotyczy istotnie mniejszej częstości powikłań krwotocznych.

Czy chory z trwającym <48 godzin MP powinien być poddany kardiowersji? Badania pokazują, że taki zabieg można odroczyć. Najczęściej dochodzi w tym czasie do spontanicznego nawrotu rytmu zatokowego.

Obowiązujące standardy zezwalają na wykonanie kardiowersji farmakologicznej czy elektrycznej MP, które ujawniło się <48 godzin. Na podstawie mojego doświadczenia nigdy nie byłem zwolennikiem takiego postępowania (poza epizodami MP, które niosły ze sobą konsekwencje niestabilności hemodynamicznej) z uwagi na obawy, czy pacjent rzeczywiście dobrze identyfikuje początek ujawnienia się arytmii i czy nie ma w uszku lewego przedsionka skrzepliny, która w kilka dni po przywróceniu rytmu zatokowego mogłaby się przemieścić i doprowadzić do incydentu zatorowego w mózgu lub w krążeniu obwodowym. Ponadto, obserwując tych pacjentów, wielokrotnie widziałem, że w kilka czy kilkanaście godzin samoistnie powracał rytm zatokowy. Takiemu rozumowaniu i postępowaniu w sukurs przyszły tegoroczne wyniki badania RACE 7 ACWS, w których wykazano, że strategia wyczekiwania i obserwacji pacjenta ze świeżym symptomatycznym MP z odroczoną kardiowersją w porównaniu ze strategią wczesnej kardiowersji jest podobnie skuteczna w uzyskaniu rytmu zatokowego. Realizacja tej strategii umożliwia zniwelowanie obaw pacjenta związanych z kardiowersją, oswojenie jego psychiki z tą arytmią na przyszłość i skrócenie czasu pobytu na SOR.

Chorych z MP przybywa. Jak będzie wyglądała terapia zaburzeń serca w następnej dekadzie, co należałoby w niej zmienić, udoskonalić?

Bez wątpienia obecnie należy mówić o epidemii MP na świecie. Szacuje się, że ok. 21 mln mężczyzn i ok. 13 mln kobiet ma rozpoznawane MP i wszystkie prognozy wskazują, że częstość ulegnie zwiększeniu w kolejnych dekadach. Biorąc pod uwagę, że MP zwiększa kilkukrotnie ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, będzie to jednym z większych wyzwań terapeutycznych współczesnej medycyny. Zapewne dotychczas stosowane formy leczenia MP, czyli farmakoterapia realizująca strategię kontroli rytmu czy kontroli częstości akcji serca, leczenie przeciwkrzepliwe w celu prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych, kardiowersja elektryczna i zabiegi ablacji, będą stosowane w następnych latach. Wydaje się, że ważnym celem zmniejszającym prawdopodobieństwo zaistnienia MP jest skuteczniejsza kontrola czynników ryzyka, czyli nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, otyłości, palenia tytoniu i innych. Zapewne zabiegi ablacji w swych dotychczasowych czy nowych modyfikacjach będą częściej stosowane w subpopulacjach pacjentów, u których można spodziewać się zdecydowanie większej skuteczności tej metody leczenia.

Wierzę, że mimo szeregu niepowodzeń związanych z leczeniem antyarytmicznym, nadal będą trwały prace badawcze nad poszukiwaniem nowych leków, które wykażą się lepszym profilem skuteczności i bezpieczeństwa w porównaniu z dotychczas stosowanymi. Przyszłość terapii MP należy wiązać z umiejętną indywidualizacją różnych form leczenia dla konkretnego pacjenta.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Migotanie przedsionków ? umiejętne indywidualizowanie form leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. BEATĄ ŚREDNIAWĄ i PROF. DR.
HAB. N. MED. ZBIGNIWEM KALARUSEM Z KATEDRY KARDIOLOGII,
WRODZONYCH WAD SERCA I ELEKTROTERAPII SUM, ODDZIAŁU KLINICZNEGO KARDIOLOGII ŚLĄSKIEGO CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

Czy to prawda, że migotanie przedsionków jest epidemią we współczesnych społeczeństwach?

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią nadkomorową, występującą zwłaszcza w populacji osób po 65. r.ż. Z danych światowych szacowano do tej pory, że w populacji osób w wieku powyżej 20 lat AF występuje u 3 proc. Wraz z wiekiem, a zwłaszcza po 65 r.ż., częstość tej arytmii wzrasta do kilkunastu procent. Ze względu na obserwowaną wzrastającą liczbę rozpoznań nowego AF przewiduje się, że w roku 2030 w Europie będzie 14-17 mln pacjentów z AF. Podobne dane posiadamy ze Stanów Zjednoczonych.

Dlaczego migotanie przedsionków jest arytmią niebezpieczną?

Następstwem migotania przedsionków są udary niedokrwienne mózgu. Arytmia ta powoduje 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Z kolei u co najmniej 20-30 proc. pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu rozpoznawane jest AF. Przyczyną udarów w przebiegu AF są skrzepliny, pochodzące z uszka lewego przedsionka. Przebieg tych udarów jest cięższy, powodują one większą niepełnosprawność niż inne udary niedokrwienne mózgu. Udokumentowano, że AF wiąże się z co najmniej dwukrotnie wyższą śmiertelnością całkowitą. Udokumentowano także związek tej arytmii z występowaniem demencji, depresji i stanów lękowych. AF nie jest więc arytmią łagodną, a podane częstości jego poważnych powikłań są niedoszacowane, ze względu na trudności w rozpoznawaniu postaci niemej AF, co najmniej równie niebezpiecznej jak postać objawowa.

Jakie są czynniki ryzyka i które choroby wpływają na powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków częściej występuje u mężczyzn. AF uważa się za arytmię wieku podeszłego, gdyż po 65. r.ż. jej częstość istotnie wzrasta, zwłaszcza pomiędzy 75. a 80. r.ż. Chorobami wiążącymi się z migotaniem przedsionków są: nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza niewystarczająco kontrolowane farmakologicznie, niewydolność serca, wady zastawkowe, choroba wieńcowa, cukrzyca, otyłość, przewlekła choroba nerek. Czynnikami przyczynowymi występowania AF są też zespół bezdechu sennego i choroby tarczycy. Nadmierne spożywanie alkoholu, nikotynizm i intensywny wysiłek fizyczny także przyczyniają się do występowania AF. Są też pacjenci, u których AF występuje bez choroby układu sercowo-naczyniowego, czy też innych narządów. Taka postać najczęściej spotykana jest u osób młodych ze skłonnością genetyczną. Co najmniej 1/3 pacjentów z AF to nosiciele częstych wariantów genetycznych sprzyjających występowaniu AF. Niektóre z nich zwiększają ryzyko wystąpienia AF
nawet 7-krotnie. Migotanie przedsionków bez dodatkowego czynnika ryzyka występowania tej arytmii było nazywane niezastawkowym AF (NVAF). Obecnie wyróżnia się jako AF związane z wadą zastawkową tylko to, które towarzyszy ciężkiej/umiarkowanej stenozie zastawki mitralnej. Ze względu na różnorodne czynniki ryzyka AF, w tym sercowo-naczyniowe, związane z wieloma innymi narządami czy uwarunkowaniami powodowanymi stylem życia podkreśla się, że arytmia ta wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego podejścia do pacjentów.

Jakie są metody wykrywania tej choroby arytmicznej serca?

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku, rozpoznanie AF wymaga udokumentowania rytmu serca w elektrokardiogramie, w którym stwierdza się typowy obraz AF ? zupełnie niemiarowa akcja serca i brak widocznych załamków P. Zgodnie z przyjętymi zasadami diagnostyczny jest epizod trwający co najmniej 30 sekund, jednak w praktyce klinicznej spotyka się nie tylko epizody krótsze, ale standardowy spoczynkowy zapis EKG mający zaledwie kilka sekund z typowym obrazem AF upoważnia do jego rozpoznania. Technologie do wykrywania napadowego migotania przedsionków ulegają szybkim zmianom. Udokumentowano, że długotrwały ciągły monitoring EKG istotnie zwiększa szanse na wykrycie AF. Służą do tego metody standardowe, np. monitorowanie holterowskie, przedłużone do co najmniej 72 godzin, przy czym większość rejestratorów ma opcje 7-dniowe. Powszechnie dostępne są zewnętrzne rejestratory zdarzeń, z których największą możliwością wykrycia arytmii cechują się rejestratory z tzw. pętlą, czyli wstecznie zarejestrowanym zapisem EKG o zaprogramowanym czasie trwania. Rozwijane są metody z zastosowaniem przekazów telemedycznych z urządzeń rejestrujących EKG w tradycyjny sposób za pomocą elektrod czy też innych rozwiązań, np. kamizelkowych. W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w zakresie nowych technologii. Pojawiły się np. inteligentne zegarki, mające obecnie możliwość przekazu jednokanałowego zapisu EKG do aplikacji na smartfonie, a także wydrukowania zarejestrowanego fragmentu EKG. Najdłuższy, bo ciągły monitoring przez 365 dni w roku zapewniają wszczepione urządzenia stymulujące, mające funkcję detekcji aktywności elektrycznej przedsionka. W ten sposób monitorowanych jest zaledwie kilka procent pacjentów, u których wszczepiono układ stymulujący. Największe problemy diagnostyczne stwarza nieme migotanie przedsionków, gdyż tylko ciągły monitoring EKG umożliwia postawienie pewnego rozpoznania.

Do metod przesiewowych wykrywania AF w grupach pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia tej arytmii zalicza się: seryjnie wykonywane zapisy EKG (paska rytmu serca) lub ocenę tętna podczas rutynowych wizyt lekarskich u pacjentów w wieku podeszłym (>65 lat). W przypadku przebytego udaru niedokrwiennego mózgu lub TIA zaleca się przesiewowe wykrywanie AF, obejmujące krótką rejestrację EKG, a następnie ciągłe monitorowanie EKG przez co najmniej 72 godziny.

Jest kilka typów AF. Czy wszystkie leczy się w ten sam sposób? Czy istnieje skuteczny plan terapeutyczny?

W zależności od tego, czy migotanie przedsionków powoduje objawy, najczęściej pod postacią kołatania serca, czy pacjent zupełnie go nie odczuwa, rozróżniamy AF jawne i AF nieme. Z kolei w zależności od czasu trwania i nawracania arytmii rozróżniamy migotanie przedsionków: rozpoznane po raz pierwszy, napadowe, przetrwałe, długotrwale przetrwałe i utrwalone. W zaleceniach ESC z roku 2016 wyróżniono ponadto typy migotania przedsionków odzwierciedlające różne przyczyny arytmii, w tym między innymi wtórne do organicznej choroby serca, wielogenowe, pooperacyjne, występujące u sportowców oraz AF u pacjentów ze stenozą mitralną lub protezą zastawkową. Aktualnie w terapii migotania przedsionków, specjaliści światowi zalecają kompleksowe podejście do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków, a schemat nazywany jest ABC. A oznacza: ?Avoid stroke?, B oznacza ?better symptom management?, C oznacza ?Cardiovascular and comorbidity risk reduction?. Jest to właśnie schemat leczenia pacjentów z AF. Podstawowym celem jest prewencja udaru niedokrwiennego mózgu. Obecnie w profilaktyce przeciwzakrzepowej obok starej generacji leków z grupy antagonistów witaminy K, które redukują ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu AF o 64 proc., dysponujemy lekami z grupy tzw. nowoczesnych doustnych antykoagulantów (NOAC). Leki nowej generacji mają jako grupa korzystniejszy profil farmakokinetyczny, na który składa się co najmniej taka sama skuteczność jak leków starej generacji, przy istotnie mniejszej częstości krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla pacjentów z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do doustnej antykoagulacji dysponujemy leczeniem inwazyjnym, polegającym na zamknięciu lub eliminacji uszka lewego przedsionka. Z biegiem lat rozszerzane są też wskazania do ablacji w przebiegu migotania przedsionków. Początkowo leczenie to było wskazane u pacjentów wysokoobjawowych. Obecnie może zostać zastosowane jako leczenie pierwszego wyboru, jeśli takie są preferencje pacjenta. W holistycznym podejściu do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków podkreśla się znaczenie optymalnej terapii schorzeń towarzyszących, modyfikację stylu życia, aspekty psychologiczne, zaniechanie używek, redukcję nadwagi i aktywność fizyczną.

W Polsce zostało przeprowadzone największe badanie epidemiologiczne dotyczące migotania przedsionków. Co z niego wynika?

Pod koniec marca 2019 roku została zakończona faza badawcza projektu Nieinwazyjny monitoring we wczesnym wykrywaniu migotania przedsionków, o akronimie NOMED-AF, który został zrealizowany z otrzymanego grantu z NCBiR ? STRATEGMED II. Projekt był realizowany przez konsorcjum w składzie: Kardio-Med Silesia (lider), Gdański Uniwersytet Medyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Comarch Healthcare oraz Instytut Techniki i Aparatury Medycznej. Głównym celem fazy badawczej projektu była ocena częstości występowania migotania przedsionków w populacji 65+ w Polsce, w tym AF niemego, przy użyciu specjalnie opracowanego w ramach projektu systemu do długoterminowego monitorowania EKG. W okresie od marca 2017 do marca 2018 roku do badania została włączona reprezentatywna populacja 3000 osób w wieku 65+, u których przeprowadzono 30-dniowy ciągły monitoring EKG, a następnie roczny follow-up. W badaniu posłużono się rejestracją EKG przy użyciu systemu kamizelkowego, przekazem telemedycznym EKG. Każdy wykryty epizod AF w EKG został potwierdzony przez lekarza. Średni wiek w badanej populacji wyniósł ponad 75 lat. Pacjentów do badania włączano w 5-letnich przedziałach wiekowych, a co ważne w porównaniu z innymi światowymi badaniami epidemiologicznymi, w badaniu NOMED udało się włączyć liczebnie istotną dla badań statystycznych grupę osób w wieku sędziwym. Najważniejszym wynikiem badania jest wykazanie, że w tej populacji AF występuje u blisko 23 proc. osób, z czego ponad 40 proc. stanowi postać niema AF. Częstość
ta wzrasta wraz z wiekiem do 85. r.ż., osiągając wtedy blisko 30-proc. odsetek. Są to wysokie odsetki pacjentów, wyższe od podawanych w podobnych populacjach na świecie. Badanie wykazało, że w populacji polskiej migotanie przedsionków to bardzo istotny problem zdrowotny wśród osób w wieku podeszłym. Pozyskanie tych informacji o epidemiologii AF w populacji polskiej było niezmiernie ważne, gdyż do tej pory ekstrapolowaliśmy dane światowe na populację polską. Biorąc pod uwagę następstwa AF, uzasadnione jest więc wdrożenie badań przesiewowych w kierunku AF wśród osób w tym wieku.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Migotanie przedsionków ? sercowa epidemia współczesnego społeczeństwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy zmieni się postępowanie kliniczne w migotaniu przedsionków? Jak leczyć arytmię, na którą cierpi nawet 10 proc. seniorów? Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.

Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie przyniósł wiele ciekawych doniesień naukowych, które mają realną szansę zmienić praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca.

CZY PACJENT Z NAPADEM MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW TRWAJĄCYM MNIEJ NIŻ 48 GODZIN MUSI BYĆ NIEZWŁOCZNIE PODANY PRÓBIE KARDIOWERSJI ARYTMII?

To pytanie zadali sobie badacze z Holandii, przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne, do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków, pod warunkiem braku w wywiadzie świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF. Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór. Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne: w ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70 proc. pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta na izbie przyjęć skrócił się o 25 proc. Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF, a standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.

JAK TO SIĘ MA DO POLSKICH REALIÓW?

Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF na IP/ SOR pozostaje wyzwaniem. Niemniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument: istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji na IP/SOR.

GDY KARDIOWERSJA JEST JUŻ WSKAZANA: CZY PACJENCI Z PRZETRWAŁYM AF I WSZCZEPIONYM KARDIOWERTEREM-DEFIBRYLATOREM (ICD) POWINNI BYĆ PODDAWANI ZEWNĘTRZNEJ, CZY WEWNĘTRZNEJ (WYŁADOWANIE ICD) KARDIOWERSJI ELEKTRYCZNEJ?

Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii, natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód ? tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD. Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne: u pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód ? tył, a nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego: w położeniu przód ? tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej, chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.

(Źródło: Biuro Prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

Artykuł Migotanie przedsionków ? co nowego w terapii częstej arytmii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy zmieni się postępowanie kliniczne w migotaniu przedsionków? Jak leczyć arytmię, na którą cierpi nawet 10% seniorów?

Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.

Dr n. med. Michał M. Farkowski, Instytut Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee:

Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie pozostawił wiele ciekawych doniesień naukowych. Mają one realną szansę zmienić na stałe praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca. Wśród zaprezentowanych doniesień znalazły się dwa randomizowane badania kliniczne prezentowane w ramach prestiżowej sesji Late Breaking Trials,. Dotyczą one kardiowersji odpowiednio napadowego i przetrwałego migotania przedsionków (AF). Obydwa tematy są ważne i praktyczne. Dotyczą powszechnego problemu klinicznego. Kardiowersja AF jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów kardiologicznych. Doniesienia mogą skłonić do refleksji nad postępowaniem z pacjentami cierpiącymi na migotanie przedsionków. A na arytmię, według najnowszych szacunków, cierpi nawet 10% osób po 75-tym roku życia.

Czy pacjent z napadem migotania przedsionków trwającym mniej niż 48 godzin musi być niezwłocznie poddany próbie kardiowersji arytmii?

To pytanie zadali sobie badacze z Holandii przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków. Warunkiem był brak wywiadu świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF. Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór. Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne. W ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70% pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta w izbie przyjęć skrócił się o 25%.

Dr n. med. Michał M. Farkowski:

Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF. Standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.

Jak to się ma do polskich realiów?

Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF z IP/SOR pozostaje wyzwaniem. Niemniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument. Istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji w IP/SOR.

Czy pacjenci z przetrwałym AF i wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) powinni być poddawani zewnętrznej czy wewnętrznej (wyładowanie ICD) kardiowersji elektrycznej?

Kolejne badanie i kolejny ciekawy wynik. Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii. Natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód ? tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD.

Dr n. med. Michał M. Farkowski:

Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne. U pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód ? tył. Przy czym nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego. W położeniu przód ? tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej. A także chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.

informacja prasowa: Biuro Prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Artykuł Migotanie przedsionków ? co nowego w terapii częstej arytmii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z migotaniem przedsionków żyje spora liczba osób, stąd przedstawiona metoda leczenia ma duże znaczenie nie tylko medyczne, ale też społeczne.

Niestety, mimo rozwoju kardiologii, także elektrokardiologii, u części pacjentów nie udaje się przywrócić i utrzymać prawidłowego rytmu serca, czyli miarowego rytmu zatokowego. Zawodzi farmakologia (mimo nowych leków), zawodzą też tradycyjnie stosowane procedury z zakresu elektrokardiologii, jak kardiowersja i ablacja. To złe wieści, bo powikłaniem migotania przedsionków bywa zator tętnic mózgowych i rozwijający się w jego następstwie niedokrwienny udar mózgu. To z jednej strony osobisty dramat pacjenta i jego rodziny, a z drugiej duży problem społeczny, bowiem udar pociąga za sobą długotrwałe lub trwałe inwalidztwo chorego. Są wprawdzie osoby, które przez dziesięciolecia funkcjonują z utrwalonym migotaniem przedsionków, przyjmując leki zmniejszające krzepliwość krwi ?bronią się? przed zatorem i udarem. Są jednak i tacy chorzy, których tylko zamknięcie uszka lewego przedsionka ratuje przed ryzykiem zatoru. Tego typu zabiegi zaczynają więc wchodzić w zakres stałych procedur, towarzyszących operacjom kardiochirurgicznym w kardiologii inwazyjnej. To nowa, wielka szansa dla wielu osób. Trzeba tylko zrobić wszystko, co możliwe, by ta nowoczesna metoda była dostępna dla jak najliczniejszej grupy chorych.

red. Ryszard Golański | Gazeta Lekarska

Artykuł Poprawa bezpieczeństwa chorych z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Radosław Pracoń | Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego

Autorzy: prof. dr hab. n. med. Marcin Demkow, prof. nadz. IK Zofia Dzielińska, prof. nadzw. IK Cezary Kępka, dr n. med. Joanna Petryka, dr Piotr Rudziński (Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa); dr n. med. Edyta Kaczmarska (Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa); prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski (Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii, Warszawa); dr n. med. Marek Konka (Klinika Wad Wrodzonych Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa)

Przeznaczyniowe zamknięcie uszka lewego przedsionka to nowatorska metoda, której celem jest zmniejszenie u chorych z migotaniem przedsionków ryzyka powikłań zatorowych, głównie udaru mózgu. Skrzepliny, będące źródłem zatorowości, lokalizują się w ok. 95 proc. przypadków właśnie w uszku lewego przedsionka, stąd idea eliminacji uszka z krążenia systemowego krwi. Technologię tę stosuje się u pacjentów, u których z uwagi na wysokie ryzyko krwawienia nie jest możliwa standardowa przewlekła terapia przeciwzakrzepowa. Zabieg zamknięcia uszka jest z powodzeniem wdrażany do standardowej praktyki klinicznej w Instytucie Kardiologii. W jego przeprowadzaniu wykorzystuje się nowoczesne metody diagnostyki obrazowej, takie jak echokardiografia trójwymiarowa, tomografia komputerowa oraz wydruk serca w technologii 3D.

Artykuł Przeznaczyniowe zamknięcie uszka lewego przedsionka w prewencji udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Najnowszą formą świadczenia usług medycznych i opieki zdrowotnej jest telemedycyna, która łączy w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny.

Ciągły postęp w rozwoju nauk medycznych wymaga wdrażania coraz nowszych systemów diagnostyczno-terapeutycznych umożliwiających dostęp pacjentom do najnowocześniejszych metod leczenia. Nowoczesne technologie, wykorzystujące szybkie procesory i algorytmy do cyfrowego przetwarzania sygnałów, zapewniają przesyłanie wysokiej jakości danych oraz interaktywną transmisję z wyjątkową dokładnością i w czasie rzeczywistym.

Wyniki do lekarza

Najszybciej rozwijającym się nurtem telemedycyny jest telekardiologia. Dzięki wykorzystaniu specjalistycznej aparatury, chory nie musi za każdym razem przychodzić na wizytę kontrolną do lekarza, ponieważ niezbędne badania przeprowadza w dogodnych warunkach, we własnym domu.

Telemonitoring rytmu serca polega na długoterminowej rejestracji zapisu EKG, którą wykonuje sam pacjent za pomocą specjalnego urządzenia. Uzyskane wyniki urządzenie rejestrujące wysyła bezpośrednio do lekarza, umożliwiając mu odniesienie się do wyników badania na bieżąco.

Groźna arytmia

Najczęściej występującą arytmią jest migotanie przedsionków. Stanowi ono poważne i nabierające dużego znaczenia epidemiologicznego zaburzenie rytmu, które odpowiedzialne jest za znaczną śmiertelność w populacji. W krajach Unii Europejskiej ilość osób z migotaniem przedsionków ocenia się na około 4,5 mln i pewny jest dalszy wzrost. Zapadalność podwaja się z każdą dekadą życia człowieka, osiągając prawie 9 proc. w wieku 80-89 lat. Szacunkowo około 1/3 pacjentów z migotaniem przedsionków ma ponad 80 lat, a prognozuje się, że do 2050 roku będą stanowić 50 proc. pacjentów.

Migotanie przedsionków jest arytmią groźną ? stanowi niezależny czynnik ryzyka udaru i epizodów niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego. Według różnych danych epidemiologicznych zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia udaru 5-8-krotnie w stosunku do populacji ogólnej.

Diagnostyka

Obecny standard diagnostyki migotania przedsionków opiera się na 24-godzinnym badaniu holterowskim. Wydaje się jednak, że w związku z napadowym charakterem tej arytmii i niejednokrotnie niewielką częstością napadów arytmii w ciągu miesiąca, metoda ta jest niewystarczająca. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że arytmia nie tylko występuje relatywnie rzadko, ale również wielu pacjentów nie doświadcza żadnych objawów arytmii. Mówimy wówczas o tzw. cichym migotaniu przedsionków. Niestety ci pacjenci są tak samo narażeni na udar mózgu, jak osoby z arytmią objawową, co może prowadzić do sytuacji, kiedy udar mózgu staje się de facto pierwszym objawem migotania przedsionków.

Trudności diagnostyczne związane z detekcją migotania rozwiązują badania rytmu serca pozwalające na długoterminową (7-14-dniową) rejestrację EKG. W zwykłych urządzeniach holterowskich zapis z badania jest odczytywany z karty pamięci urządzenia po zdjęciu rejestratora. W związku z tym, nawet 7-dniowa i dłuższa rejestracja takimi systemami (chociaż znacznie skuteczniejsza niż badanie 24-godzinne) okazuje się dość zawodna. Jeśli pacjentowi odklei się elektroda w pierwszym dniu badania, to cały zapis jest bezwartościowy i należy badanie powtórzyć ? prowadzi to do niepotrzebnego wydłużenia procesu diagnostycznego i późniejszego wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej, co jest równoznaczne z dłuższym narażeniem na udar. Problem ten rozwiązuje wielodobowe monitorowanie rytmu serca z wykorzystaniem systemów telekardiologicznych.

Jest to możliwe m.in. dzięki wykorzystaniu nowatorskiego rozwiązania PocketECG ? zdalnego systemu wielodobowego monitorowania holterowskiego działającego i transmitującego wyniki badania w czasie rzeczywistym bezpośrednio do specjalisty. To innowacyjne rozwiązanie pozwala na prowadzenie długotrwałej obserwacji rytmu serca, zapewniając na bieżąco zdalny dostęp do wyników badania.

Projekt TELEMARC

W związku z potrzebą zbadania realnych korzyści z zastosowania długoterminowego monitoringu rytmu serca w szybkości i efektywności diagnostyki arytmii w Instytucie Kardiologii w Warszawie przeprowadzono projekt TELEMARC, kierowany przez profesora Łukasza Szumowskiego. Wyniki tego badania naukowego mają za zadanie pokazać, że czas niezbędny do postawienia diagnozy w systemie telemetrycznym jest znacznie krótszy niż w przypadku tradycyjnego 24-godzinnego badania holterowskiego.

W badaniu randomizowano pacjentów z podejrzeniem migotania przedsionków do dwóch grup. Pierwsza obejmowała osoby, u których wykonywano trzy 24-godzinne badania holterowskie, w odstępach 2-3-tygodniowych. Drugą grupę stanowili pacjenci, u których prowadzono 14-dniowy monitoring rytmu serca typu ciągłego ? tak więc przez dwa tygodnie byli cały czas monitorowani, a wszystkie dane w trybie czasu rzeczywistego spływały do lekarza zlecającego.

Zastosowany w projekcie system PocketECG jest systemem łączącym możliwości zapisu w trybie czasu rzeczywistego wraz z samo uczącym się algorytmem interpretującym zespoły QRS oraz interpretującym ich morfologię z opóźnieniem nie przekraczającym 3,5 s. Detekcja epizodów migotania przedsionków plasuje się na poziomie 94-95 proc., a ocena morfologii QRS i arytmii komorowych na 93-99 proc. Osiągnięta czułość jest porównywalna z najnowocześniejszymi urządzeniami typu Holter, ale dane z PocketECG są generowane z opóźnieniem około 3,5 s, a holterowskie muszą być najpierw zebrane, a dopiero potem ocenione. Tak szybka ocena i klasyfikacja sygnału jest głównym wyzwaniem współczesnych systemów monitorujących.

Wyniki badania TELEMARC wskazują, że już po 2-3 dniach prowadzenia długoterminowej diagnostyki można skuteczniej postawić diagnozę arytmii i jednocześnie szybciej niż w tradycyjnym badaniu Holter EKG włączyć leczenie przeciwkrzepliwe, zabezpieczając pacjenta przed wystąpieniem niedokrwiennego udaru mózgu. Równocześnie, wykonanie trzech badań holterowskich mających podobną skuteczność diagnostyczną co trzy dni monitoringu ciągłego należałoby liczyć się z (w polskich realiach) opóźnieniem diagnozy i włączenia leczenia do 2-3 miesięcy.

Badanie TELEMARC wykazało również, że metoda klasyczna 24-godzinna pozwoliła na postawienie diagnozy arytmii w 39 proc. przypadków, podczas gdy telemetryczny monitoring długoterminowy umożliwił właściwe zdiagnozowanie przeszło 65 proc. pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.

Długoterminowy monitoring

Ubiegłoroczne publikacje w prasie światowej z badań EMBRACE oraz CRYSTAL AF pokazują, że telekardiologia niebawem na trwałe wpisze się w standardowe postępowanie diagnostyczne. W tych dużych, randomizowanych badaniach porównujących skuteczność diagnostyczną zwykłego Holtera z telemetrycznymi zapisami 7-dniowymi i dłuższymi wykazano, że wczesne postawienie diagnozy migotania przedsionków i wdrożenie właściwej terapii przeciwzakrzepowej pozwoliło na kilkukrotne obniżenie ilości udarów mózgu. W skali globalnej, włączenie telemonitoringu wielodobowego do algorytmów diagnostycznych arytmii pozwoliłoby na kolosalne oszczędności oraz uchronienie dziesiątek tysięcy ludzi przed udarem. Badania te najprawdopodobniej znajdą swoje odbicie w wytycznych światowych towarzystw naukowych.

Długoterminowy monitoring rytmu serca stanowi niezwykle wartościowe uzupełnienie standardowych narzędzi diagnostycznych arytmii. Wraz z upowszechnianiem się dostępności tych metod i właściwych regulacji prawnych oraz akceptacji przez płatnika (NFZ) staną się one ? z dużym prawdopodobieństwem ? złotym standardem w diagnostyce napadowych zaburzeń rytmu serca, omdleń o niewyjaśnionej etiologii oraz ? co najważniejsze ? znajdą trwałe miejsce w prewencji udaru mózgu. Telemonitoring rytmu serca pozwala na znacznie skuteczniejsze postawienie rozpoznania klinicznego, a co za tym idzie wdrożenie skutecznego leczenia. ▫

tekst:

lek. Radosław Sierpiński, prof. dr hab. n. med. Łukasz Szumowski
Klinika Zaburzeń Rytmu Serca, Instytut Kardiologii w Warszawie

Artykuł Telekardiologia nowe spojrzenie na diagnostykę arytmii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Beatą Wożakowską-Kapłon, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii, specjalistą kardiologii i hipertensjologii.

Nieleczone nadciśnienie tętnicze prowadzi do groźnych dla zdrowia i życia powikłań, m.in.: zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca, a także migotania przedsionków (MP). Jakie mechanizmy powodują powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca, wiąże się również z wyższą śmiertelnością. Pacjenci z MP są bardzo często hospitalizowani. Nadciśnienie tętnicze jako główny czynnik predysponujący do rozwoju arytmii występuje u większości chorych z MP. Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem prowadzącym do powiększania jam lewego przedsionka oraz włóknienia jego ścian. Czynnikiem silnie powiązanym z wielkością lewego przedsionka jest także MP. Prawdopodobne mechanizmy leżące u podstawy rozwoju MP w przebiegu choroby nadciśnieniowej obejmują zmianę kurczliwości, przebudowę elektryczną oraz przebudowę strukturalną lewego przedsionka. Na skutek zmniejszenia podatności rozkurczowej lewej komory w przebiegu nadciśnienia tętniczego, wzrasta ciśnienie rozkurczowe w komorze oraz w przedsionku, powodując rozciąganie ściany przedsionka, a także upośledzenie jego kurczliwości. Rozstrzeń przedsionków jest czynnikiem ułatwiającym powstawanie fal reentry i ognisk wzmożonej bodźcotwórczości leżących u podłoża MP prawdopodobnie na skutek aktywacji kanałów jonowych regulowanych rozciągnięciem błony komórkowej. Ponadto postępująca utrata funkcji hemodynamicznych lewego przedsionka powoduje utrudniony odpływ krwi z lewego przedsionka, a tym samym zwiększone ryzyko powstania materiału zatorowego.

Jakie są zalecenia dotyczące rozpoznania migotania przedsionków?

Rozpoznanie MP przed wystąpieniem pierwszych powikłań jest uznanym priorytetem w zapobieganiu udarom mózgu. Zgromadzone w ostatnim okresie wyniki badań epidemiologicznych u chorych z implantowanymi urządzeniami oraz danych z elektrokardiogramów holterowskich potwierdzają hipotezę, że nawet krótkie epizody ?niemego MP? wiążą się ze zwiększonym ryzykiem udaru. Dlatego wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają, aby u chorych w wieku 65 lat i powyżej przeprowadzać celowane badania przesiewowe w kierunku MP poprzez badanie palpacyjne pulsu, a następnie rejestrację EKG w celu potwierdzenia rozpoznania.

Jak wygląda epidemiologia w Polsce: u ilu osób i w jakim wieku występuje migotanie przedsionków, u ilu jest to związane z nadciśnieniem tętniczym?

W krajach rozwiniętych MP występuje u około 1,5-2 proc. populacji ogólnej. W chwili obecnej średni wiek chorych z tym schorzeniem wynosi 75-85 lat, przy czym notuje się stały wzrost średniego wieku pacjentów. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najsilniejszych czynników predysponujących do wystąpienia MP. U osób z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem ryzyko wystąpienia arytmii jest dwukrotnie wyższe. Szacuje się, że w Polsce MP występuje u około 500 tysięcy osób, a w ponad 70-80 proc. przypadków podłoże arytmii stanowi nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobnie do 2050 roku liczba chorych z MP wzrośnie 2,5-krotnie. Obserwowany w ostatnich latach znamienny wzrost częstości występowania arytmii zależy przede wszystkim od starzenia się populacji. Wśród osób powyżej 85. roku życia odsetek pacjentów z MP wzrasta nawet do 15-20 proc.

Nadciśnienie tętnicze zwiększa zagrożenie wystąpienia migotania przedsionków, ale obecność nadciśnienia tętniczego ma szczególne znacznie u chorego ze stwierdzonym migotaniem przedsionków…
Remodeling lewego przedsionka w przebiegu nadciśnienia tętniczego może prowadzić do powstania substratu arytmii, a także sprzyjać jej nawrotom. Nadciśnienie tętnicze jest też jednym z głównych czynników ryzyka udaru mózgu u chorych z MP i rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u chorego z MP stanowi wskazanie do wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej.

Do innych czynników ryzyka potęgujących ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorego z MP oprócz nadciśnienia tętniczego należą: niewydolność serca, wiek 65 lat i powyżej, cukrzyca, choroba naczyniowa, przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy. Trzeba podkreślić, że stany te często współistnieją z nadciśnieniem tętniczym.

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu. Jak można temu zapobiec?

Leczenie przeciwkrzepliwe jest podstawowym sposobem zmniejszenia zagrożenia udarem u chorego z MP. W armamentarium doustnych antykoagulantów do niedawna mieliśmy jedynie antagonistów witaminy K (acenokumarol i warfarynę). Od kilku lat lekarze dysponują również lekami niebędącymi antagonistami witaminy K: dabigatranem, riwaroksabanem i apiksabanem, które w terapii chorego z MP powinny być preferowane z uwagi na prostszy sposób ordynacji, większą skuteczność i bezpieczeństwo, zwłaszcza w zakresie mniejszego narażenia chorych na powikłania krwotoczne w ośrodkowym układzie nerwowym podczas takiej terapii. Niestety główną wadą tych leków jest nadal dość wysoka cena bez wielkiej nadziei na refundację w najbliższym czasie. Niemniej to choremu należy pozostawić decyzję, co do rezygnacji z wygodniejszej, ale droższej terapii nowymi antykoagulantami.

Współistnienie nadciśnienia tętniczego i MP wpływa na leczenie zaburzenia rytmu serca oraz właściwy dobór terapii hipotensyjnej. Jakie są zasady postępowania antyarytmicznego oraz hipotensyjnego?

Nadmierna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia arytmii u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zatem spodziewanym efektem leczenia hipotensyjnego za pomocą leków blokujących układ RAA jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia arytmii. Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II mogą poprzez wpływ na przebudowę mięśnia sercowego zmniejszać ryzyko wystąpienia MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Doniesienia na temat zapobiegania arytmii u chorych leczonych lekami blokującymi układ RAA są jednak rozbieżne.

Szczególne znaczenie w prewencji MP przypisuje się inhibitorom receptora mineralokortykoidowego, a zwłaszcza eplerenonowi, a jego stosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym zwłaszcza opornym zalecają wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Z obserwacji chorych objętych badaniem EMPHASIS-HF wynika, że prewencyjne stosowanie eplerenonu u chorych z uszkodzoną lewą komorą serca obniżało ryzyko wystąpienia MP.

Jakie są podstawowe zasady postępowania farmakologicznego u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym?

Przede wszystkim należy pamiętać, że skuteczna terapia hipotensyjna redukuje ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym i MP to wybitnie niehomogenna grupa. Sytuacje kliniczne modyfikujące terapię to podeszły wiek, choroba wieńcowa, niewydolność serca, stan po udarze mózgu, przewlekła choroba nerek, choroba węzła zatokowego. Postępowanie u chorego z MP jest uzależnione od postaci arytmii i przyjętej strategii postępowania, wiąże się z koniecznością prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zastosowanie up-stream therapy u chorych z nadciśnieniem tętniczym (i napadowym MP) może wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka napadów, aczkolwiek nie ma jednoznacznych dowodów na korzystne działanie którejś z grup leków.

W terapii hipotensyjnej u chorego z MP stosowane są wszystkie grupy leków hipotensyjnych. Nie ma udokumentowanej wyższości występujących jako leki pierwszego wyboru, w wytycznych PTNT: beta-adrenolityków i antagonistów kanałów wapniowych nad pozostałymi grupami leków u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym. Wybór określonej grupy leków oraz leku w obrębie grupy zależy od konkretnej sytuacji hemodynamicznej elektrycznej i metabolicznej u chorego z nadciśnieniem tętniczym a także od wysokości ciśnienia tętniczego.

U chorego z nadciśnieniem tętniczym, i MP wybór leku zdeterminowany jest przez schorzenia towarzyszące, sytuację hemodynamiczną i metaboliczną. Kluczowe jest osiąganie celu terapii hipotensyjnej i profilaktyka przeciwudarowa.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mówiąc o tuzinie badań nad ranolazyną, o sześciu mogę powiedzieć właściwie to samo. RANO80, MARISA, CARISA, TERISA, ROLE, ERICA ? we wszystkich badaniach wykazano, że ten lek jest znakomitym lekiem wieńcowym. Wydłuża dystans chromania, zmniejsza częstość stosowania azotanów, zmniejsza objawy dławicowe u pacjentów z chorobą wieńcową.

Ewidentnie występuje tu efekt dawkozależny. To utwierdza w przekonaniu, że efekt jest rzeczywiście oparty na solidnym mechanizmie farmakologicznym. Im większa dawka ranolazyny, tym większy efekt przeciwdławicowy. Wymienione badania leżą u podstaw nowych wytycznych dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej z 2013 roku, gdzie trochę zmodyfikowano koncepcję leczenia. Z jednej strony są leki, co do których nie mamy wątpliwości: zapobiegają zgonom i zawałom, poprawiają jakość życia. Ma to szczególne znaczenie dzisiaj, kiedy mamy coraz starszych chorych, chorych rewaskularyzowanych. Co wpływa na jakość życia? Leki przeciwdławicowe: leki tzw. starej linii oraz zupełnie nowa grupa leków drugiej linii, która pojawiła się w 2013 roku. Wytyczne wskazują, że to lekarz decyduje, który lek zastosować, w której linii.

W nowej grupie leków przeciwdławicowych są cztery substancje: iwabradyna, nikorandil, ranolazyna i trimetazidyna. Trzy pierwsze są w klasie zaleceń IIa, a jeden, akurat w Polsce nadal najczęściej stosowana trimetazidyna, jest w gorszej klasie zaleceń IIb. W klasie IIa jest nikorandil ? obecnie w Polsce nie jest zarejestrowany. Iwabradyna jest zarejestrowana, ale prawdopodobnie po badaniu SIGNIFY będzie stosowana w niewydolności serca, zgodnie z badaniem SHIFT, a nie w stabilnej chorobie wieńcowej. Nowym lekiem w tej grupie z wysoką klasą zaleceń IIa jest ranolazyna, na którą patrzymy w Polsce z dużą nadzieją. Jest to także lek wspomagający w cukrzycy. Kilka badań klinicznych wykazuje, że ranolazyna poprawia kontrolę cukrzycy u pacjentów stosujących ją z powodu choroby wieńcowej. Chorzy z cukrzycą, którzy losowali ranolazynę, mieli niespodziewanie poprawę kontroli hemoglobiny glikowanej.

Ranolazyna jest lekiem cytoprotekcyjnym, tzn. ma działanie antyoksydacyjne i cytoprotekcyjne na mięsień sercowy. Żaden inny lek w tej grupie nowych leków przeciwdławicowych nie ma takiego działania. To pierwszy w historii antagonista kanału sodowego w kardiomiocycie.

Lek ten posiada duże badanie kliniczne. Istnieje wiele substancji, które kandydują do miana leków antyoksydacyjnych, cytoprotekcyjnych, ale często brak im dobrego, randomizacyjnego, prospektywnego, włączającego bardzo wielu chorych badania klinicznego. W przypadku ranolazyny jest to badanie przeprowadzone przez prof. Braunwalda ? prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kliniczne, znane pod akronimem MERLIN. Na podstawie tego badania można powiedzieć, że to jest najlepiej przebadany lek metaboliczno-cytoprotekcyjny. Grupa prof. Braunwalda zrandomizowała 6,5 tysiąca pacjentów w grupie ostrych zespołów wieńcowych (niezależnie jaki był typ OZW, czy był to zawał serca bez uniesienia odcinka ST, czy niestabilna choroba wieńcowa), z różnymi rokowaniami. Okazało się, że chorzy, którzy przez rok przyjmowali ranolazynę mieli znacznie mniej częstoskurczy nadkomorowych, mniej napadów migotania przedsionków. Prewencyjne przyjmowanie ranolazyny po zawale skutkowało tym, że było o 1/3 mniej przypadków objawowych napadów migotania przedsionków.

Są opublikowane badania eksperymentalne, w których eksperci mówią o tym, że lek mógłby być też stosowany w niewydolności serca, w prewencji, w napadzie migotania przedsionków oraz w prewencji terapii uszkodzeń kardiotoksycznych. Ranolazyna jest także lekiem antyarytmicznym.

Znane są już wyniki badania HARMONY (ogłoszone 16 maja br. w San Francisco). Jest to badanie wieloośrodkowe, niezwykle ciekawe, bo randomizowało chorych z wszczepionym stymulatorem do pięciu grup randomizacji. Badanie HARMONY wykazało, że po 12 tygodniach pacjenci mieli ponad 70 proc. redukcję ładunku MP. Największy efekt zmniejszenia napadowości MP osiągnięto w grupie połączenia ranolazyny i dronedaronu. Aczkolwiek sama ranolazyna i tak miała lepszy efekt w zakresie prewencji napadu MP niż na przykład sam dronedaron. Wynik badania HARMONY robi wrażenie. Dla mnie jest to dowód tego, że ten lek ma rzeczywiście bardzo ciekawe właściwości.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

Artykuł Ranolazyna ? tuzin badań ? nowy lek antyarytmiczny? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce co roku udar mózgu występuje u około 60-70 tys. osób. To jedna z nielicznych, powszechnie występujących chorób zagrażających życiu, której ryzyko można ograniczyć, stosując odpowiednią profilaktykę i modyfikując styl życia.

Udar mózgu stanowi ogromny problem na całym świecie. W Europie oraz Stanach Zjednoczonych rocznie zapada na niego około 1,5 mln osób, z czego jedna trzecia umiera w ciągu roku od wystąpienia choroby. W Polsce notuje się około 60-70 tys. przypadków zachorowań rocznie, a około 30 tys. osób umiera. Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów i główną przyczyną niepełnosprawności wśród osób po 40. roku życia. Polska znajduje się na 20. miejscu spośród 28 badanych państw europejskich pod względem śmiertelności będącej następstwem udarów mózgu.

Objawy

Udar niedokrwienny może być spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu. Może nastąpić w wyniku niedrożności tętnicy lub niewystarczającego przepływu krwi przez dany obszar mózgu. Do zamknięcia tętnicy doprowadza też zakrzep lub materiał zatorowy, który przemieścił się do naczynia mózgowego. Do powstawania zatorów mózgowych przyczyniają się niektóre choroby serca, np. wady zastawek, ostry zawał serca, zaburzenia rytmu serca.

Często pacjenci bagatelizują objawy, które sygnalizują udar mózgu. ? To mogą być zaburzenia wzroku, problemy z poruszaniem ręką, trudności z mówieniem, zaburzenia chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy, opadanie kącika ust, bardzo silne bóle głowy ? wyjaśnia mgr Sebastian Szyper, fizjoterapeuta ze Stowarzyszenia ?Udarowcy ? liczy się wsparcie?. ? Gdy się pojawiają, niestety są przez pacjentów lekceważone. Pacjenci biorą środek przeciwbólowy i zapominają o problemie. Ale po kilku miesiącach często powraca on w bardziej intensywnej formie. Nawet po lekkich objawach nawrót przychodzi po około trzech latach.

Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia. Diagnostyka i terapia powinny być przeprowadzone jak najszybciej, najlepiej w ciągu 4,5 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.
W Polsce jest 175 ośrodków udarowych, które zajmują się leczeniem.

Czynniki ryzyka

Udar mózgu może zdarzyć się w każdym wieku. U dzieci i młodzieży główną przyczyną może być zator i zakrzep oraz uszkodzenie powodujące rozwarstwienie ścian tętnic szyjnych i kręgowych. U osób młodych czynnikami ryzyka są wady serca. Ryzyko wystąpienia udaru wzrasta po 65. roku życia. Jest ono spowodowane zmianami miażdżycowymi, które wywołują zwężenie lub niedrożność tętnic kręgowych i/ lub szyjnych.

Mgr Szyper jako przykład opisuje historię 30-letniej kobiety, która miała udar: dziś nie jest ona w stanie opiekować się swoim małym dzieckiem Jest wiele czynników ryzyka, które mogą spowodować wystąpienie udaru, m.in.: migotanie przedsionków, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, miażdżyca. Do niemodyfikowalnych zalicza się: wiek, płeć (męska), pozytywny wywiad rodzinny, status socjoekonomiczny, czynniki genetyczne. ? Są też czynniki ryzyka, o których nie zawsze się mówi: to środki antykoncepcyjne w połączeniu z papierosami, alkoholem ? dodaje dr Mariusz Baumgart, fizjoterapeuta ze Stowarzyszenia ?Udarowcy ? liczy się wsparcie?.

? Duży wpływ ma także nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu. Na te ostatnie schorzenia nie wszyscy się leczą. A jeśli już rozpoczynają farmakoterapię, to często już w zaawansowanej fazie choroby.

Większość przypadków udarów nie kończy się śmiercią. Około 60-70 proc. pacjentów po udarze wymaga rehabilitacji.

Rehabilitacja

Rehabilitacja jest integralnym elementem leczenia chorych z udarem mózgu. Na 12-tygodniową rehabilitację neurologiczną powinno trafiać około 30 proc. pacjentów, tymczasem w rzeczywistości jest to wskaźnik mniejszy prawie o połowę.

? Za siedem dni leczenia pacjenta po udarze mózgu we wczesnej fazie na oddziale neurologii płatnik płaci około 7500 zł, a następnie na oddziale rehabilitacji neurologicznej około 274 zł dziennie ? mówi mgr Szyper.

Czy państwo powinno więcej pieniędzy przeznaczyć na intensywną rehabilitację, czy też na fundowanie rent? ? Z tych około 70 tys. osób, które przeszły udar mózgu, około 30 proc. to inwalidzi, osoby, które nie wrócą do pracy ? mówi mgr Szyper. ? Dodatkowy problem to koszty dla rodziny. Koszt miesięcznej rehabilitacji wynosi co najmniej 1-2 tys. zł miesięcznie. Pacjentowi potrzebna jest pomoc pielęgniarki, logopedy, fizjoterapeuty. Niektórzy nawet rezygnują z pracy, by zająć się bliskim.

? Jak widać, koszty społeczne skutków udaru mózgu są u nas bardzo duże ? uważa dr Baumgart. ? Może bardziej opłacałoby się inwestować w nowoczesne, refundowane środki medyczne i intensywną rehabilitację, jak to się dzieje np. w krajach skandynawskich?

[notification type=”success” title=”Udar mózgu w liczbach”]W Polsce co roku na udar mózgu zapada 60-70 tys. osób. Około 30 tys. z nich umiera w pierwszym miesiącu po udarze. 40 proc. chorych umiera po roku od wystąpienia udaru. 60 proc. osób po pół roku po wystąpieniu udaru mózgu ma utrwalony niedowład połowiczny. Około 70 proc. osób, które przeżyły udar, pozostaje osobami trwale niepełnosprawnymi. Rocznie na leczenie udarów mózgu w Polsce przeznacza się ok. 600 mln zł. W 2012 roku ZUS z powodu udaru mózgu zarejestrował około miliona dni zwolnień lekarskich ? 46 tys. zaświadczeń lekarskich (dane Raportu Uczelni Łazarskiego). [/notification]

Artykuł Udar mózgu to nie wyrok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janiną Stępińską, kierownikiem Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak częstym powikłaniem migotania przedsionków jest udar mózgu?

Szacuje się, że w Polsce około 400 tys. osób ma migotanie przedsionków. Udar mózgu jest rozpoznawany u około 80 tys. osób rocznie. Udary niedokrwienne, do których należą udary wtórne do migotania przedsionków, stanowią około 85 proc. wszystkich udarów. Z tego 20-30 proc. stanowią udary niedokrwienne spowodowane zatorem tętnic mózgowych, w którym materiał zatorowy pochodzi z lewego przedsionka lub z lewej komory, czyli najczęściej dotyczy to migotania przedsionków lub wady zastawkowej serca. Innymi słowy, prawie 20 tys. chorych ma udar mózgu, którego przyczyną jest migotanie przedsionków.

Dlaczego udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają tak ciężki przebieg?

Udar mózgu jest chorobą dramatyczną. Ponad 30 tys. zgonów rocznie jest spowodowanych wszelkiego typu udarami mózgu. Prawie połowa chorych ma niedowład połowiczy w kilka miesięcy po udarze, co piąty chory nie chodzi samodzielnie, 15 proc. ma afazję, czyli nie może się porozumieć. Jak widać, udar to nie tylko choroba samego pacjenta, ale całej jego rodziny.

Czy wszyscy chorzy z migotaniem przedsionków powinni być leczeni przeciwkrzeliwie, by zapobiec udarowi?

Nie, nie wszyscy. Osoby, które nie skończyły 65 lat, nie mają nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, choroby naczyń, przebytego udaru ani przemijającego niedokrwienia mózgu, nie wymagają profilaktycznego stosowania leków przeciwzakrzepowych. Stopień zagrożenia udarem i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi można ocenić na podstawie skali CHA2DS2Vasc, uwzględniającej wymienione elementy. Dodatkowo ryzyko udaru jest większe u kobiet powyżej 65. roku życia. Ostateczna decyzja podejmowana jest indywidualnie przez lekarza, po przeanalizowaniu czynników ryzyka.

Czym różnią się leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna, klopidogrel, warfaryna, które hamują aktywność płytek, od nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, które działają na tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia?

Kwas acetylosalicylowy i klopidogrel są lekami przeciwpłytkowymi. Kwas acetylosalicylowy, popularnie nazywany aspiryną, działa poprzez zahamowanie cyklooksygenazy w płytkach krwi, pośrednio hamując produkcję tromboksanu. Klopidogrel jest tienopirydyną; jego działanie antyagregacyjne polega na blokowaniu receptorow płytkowych P2Y12.

Antagoniści witaminy K, wśród nich warfaryna, są lekami przeciwzakrzepowymi, tak zwanymi doustnymi antykoagulantami. Działają poprzez hamowanie w wątrobie syntezy kilku czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: czynnika II, VII, IX i X.

Dabigatran, riwaroksban i apiksaban również są doustnymi antykoagulantami, ale nie z grupy antagonistów witaminy K. Każdy z nich działa wybiórczo na jeden czynnik krzepnięcia: dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, a riwaroksaban i apiksaban są bezpośrednimi inhibitorami czynnika Xa. Do niedawna o trzech ostatnich lekach mówiło się ?nowe doustne antykoagulanty?. Po kilku latach doświadczenia, mając wyniki badań i dane z rejestrów, przestajemy nazywać je nowymi.

Od lat poszukiwano leków, które mogłyby zastąpić warfarynę i inne antykoagulanty z grupy antagonistów witaminy K. Wynikało to przede wszystkim z trudności w ich stosowaniu: konieczności indywidualnego doboru dawki, częstych kontroli wskaźnika INR, konieczności korekty dawki zależnie od wskaźnika, ale również diety, trybu życia, innych przyjmowanych leków. Te trudności skutkowały w codziennej praktyce nieprzestrzeganiem zasad leczenia przez pacjentów, a więc jego niewystarczającą skutecznością i bezpieczeństwem.

Czy pacjenci w Polsce mają możliwość terapii nowymi lekami przeciwkrzepliwymi?

Niestety, jak do tej pory nowe leki nie są w Polsce refundowane, a jest to grupa leków, która aż się prosi o refundację. Obecnie leczy się nimi tylko kilka procent pacjentów. Jest to niewątpliwie spowodowane kwestiami finansowymi.

Jak wyglądają międzynarodowe i polskie wytyczne co do stosowania leków przeciwkrzepliwych?

Wytyczne Europejskiego, a co za tym idzie, również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferują nowe doustne antykoagulanty w profilaktyce udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nowe doustne antykoagulanty są preferowane ze względu na bezpieczeństwo, a elementem decydującym o doborze terapii u chorych z migotaniem przedsionków powinno być właśnie bezpieczeństwo pacjentów. Leki te redukują ryzyko udaru krwotocznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego.

W wytycznych mówi się o obydwu grupach leków oraz o konieczności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem na temat zasad leczenia przeciwzakrzepowego, zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami.

Dabigatran, riwaroksaban, apiksaban ? jakie są między nimi różnice?

Wszystkie te trzy leki stosowane są w dwóch dawkach: dawkę zredukowaną stosuje się u osób z nieco upośledzoną funkcją nerek, u starszych chorych oraz u osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Wszystkie te leki są przeciwwskazane u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek; klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min. Możemy mówić o różnicach w farmakodynamice. Leki te różnią się nie tylko miejscem działania, ale również biodostępnością po podaniu doustnym oraz drogą eliminacji: dabigatran w ponad 80 proc. jest wydalany przez nerki. Nie różnią się one istotnie średnim okresem półtrwania, jednak tylko riwaroksaban stosowany jest raz dziennie.

Leki te nigdy nie były bezpośrednio ze sobą porównywane. Badania, na podstawie których zostały zarejestrowane w prewencji udaru mózgu, porównywały ich bezpieczeństwo i skuteczność w odniesieniu do antagonisty witaminy K ? warfaryny, uznawanej za złoty standard. Interptretując wyniki badań, trzeba pamietać, że liczebność badanej populacji była tak zaplanowana, żeby wykazać, że każdy z tych leków jest nie mniej skuteczny niż warfaryna i jego stosowanie nie naraża chorych na większą liczbę działań niepożądanych, zwłaszcza zagrażających życiu. Wszystkie trzy leki, o których mówimy, jak również oczekujący na rejestrację w tym samym wskazaniu edoksaban, są tak samo skuteczne jak warfaryna w redukcji udarów mózgu i zatorowości obwodowej u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Wszystkie te leki redukują liczbę udarów krwotocznych, dlatego zostały uznane za bezpieczniejsze i są preferowane w tej populacji.

Można oczywiście wskazać różnice w wynikach badań z każdym z tych leków, ale biorąc pod uwagę liczebność badanej populacji i brak badań head to head (bezpośrednio porównujących leki) zgadzam się z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, traktującymi wszystkie te trzy leki na równi.

Artykuł Pacjenci czekają na nowe leki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Medycyna oparta na dowodach klinicznych, nadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące: cukrzyca, otyłość, choroby serca, migotanie przedsionków, optymalne leczenie kardiologiczne dopasowane do pacjenta ? tym zagadnieniom poświęcona była konferencja ?The Cardiovascular Disease Continuum in the Era of Evidence Based Medicine? odbywająca się w ramach Grand Courses.

Przez dwa dni w Warszawie, podczas konferencji ?The Cardiovascular Disease Continuum In the Era of Evidence Based Medicine?, odbywającej się w ramach Grand Courses, kardiolodzy, hipertensjolodzy, interniści i lekarze rodzinni omawiali stosowanie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie leczenia nadciśnienia i chorób towarzyszących. Konferencja, pod patronatem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zorganizowana we współpracy z firmą Berlin-Chemie/Menarini, miała charakter warsztatowy. Prelegentami były sławy kardiologii europejskiej: prof. Panos Vardas (prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), prof. Filippo Crea, prof. Robert Fagard, prof. Athanasios Manolis, prof. Petar Seferovic, oraz polskiej: prof. Piotr Hoffman, prof. Andrzej Januszewicz, prof. Jacek Legutko, prof. Janina Stępińska. Wspólnie zastanawiali się nad optymalizacją leczenia pacjentów.

[avatar user=”Andrzej Januszewicz” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii[/avatar]

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w wielu krajach europejskich organizuje Grand Courses ? konferencje, będące jednocześnie zajęciami warsztatowymi dla lekarzy. Konferencja w Warszawie jest poświęcona głównie tematyce nadciśnienia tętniczego w relacji do innych chorób układu krążenia: choroby wieńcowej, zaburzeń metabolicznych. Mamy możliwość omówić współczesne zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w różnych sytuacjach klinicznych i zastanowić się wspólnie z naszymi kolegami z wielu krajów UE, jak optymalnie prowadzić terapię skojarzoną nadciśnienia tętniczego, która jest wskazana dla większości chorych na nadciśnienie tętnicze.
Program i układ Grand Courses jest jednolity we wszystkich krajach, w których się one odbywają. W naszym spotkaniu biorą udział lekarze różnych specjalności: kardiolodzy, specjaliści z dziedziny nadciśnienia tętniczego oraz lekarze rodzinni, którzy mają możliwość zadania ważnych klinicznie pytań. Te warsztaty mają charakter nie tylko wykładowy, ale również dyskusyjny.

[avatar user=”Jacek Legutko” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Jacek Legutko Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum[/avatar]

Grand Courses to niezwykle ważne wydarzenie edukacyjne: polscy lekarze mają możliwość skonfrontowania aktualnej wiedzy rekomendowanej przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z codzienną praktyką kliniczną. Wykładowcy prezentują też wyniki badań, w jaki sposób w różnych krajach Europy lekarze i pacjenci stosują się do zaleceń. Waga tej konferencji polega też na tym, że uczestniczy w niej prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, odbywa się pod patronatem PTK. Specjalnie do polskich lekarzy przyjeżdżają największe sławy i najwięksi specjaliści kardiologii europejskiej. Konferencja jest adresowana do lekarzy praktyków, którzy mają szansę poznać najnowsze zalecenia. Najlepsze badania i wytyczne nie uczynią jednak nic, jeżeli nie będą stosowane przez lekarzy w codziennej praktyce. Dlatego nadrzędnym celem konferencji jest zmierzyć się z tym, w jaki sposób wytyczne są stosowane w codziennej praktyce i zastanowić się, co można zrobić, by były one lepiej realizowane.

[avatar user=”Panos Vardas” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Panos Vardas Prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego[/avatar]

Od nadciśnienia do migotania przedsionków

Populacja europejska jest coraz starsza, dlatego zwiększa się częstotliwość występowania migotania przedsionków ? przede wszystkim ze względu na właściwości elektrofizjologiczne przedsionków, które zmieniają się wraz z wiekiem. Następuje akumulacja kolagenu w sercu. Zwłóknienia i akumulacja kolagenu prowadzą do zwiększenia sztywności przedsionków oraz upośledzonej funkcji rozkurczowej. Z wiekiem lub ze względu na zwiększone ciśnienie tętnicze, ilość kolagenu zwiększa się i postępuje zwłóknienie. W jaki sposób można zredukować akumulację kolagenu i zapobiec migotaniu przedsionków ? zrozumienie tych procesów i ich zablokowanie jest wielkim wyzwaniem. Częstotliwość migotania przedsionków zwiększa się, można dziś wręcz mówić o nowej epidemii, na którą wpływ ma wiek, nadciśnienie, cukrzyca.
Zwłóknienie jest związane ze zwiększoną sztywnością ściany komory oraz upośledzoną funkcją rozkurczową, a to z kolei prowadzi do zwiększonego przeciążenia przedsionków. Sprzęganie fibroblastów z kardiomiocytami może prowadzić do wielu zmian w potencjale czynnościowym kardiomiocytów. Ze względu na działanie kolagenu połączenia między kardiomiocytami są uszkodzone. Zwłóknienie ogranicza przewodzenie elektryczne między komórkami, działa jak bariera przewodzenia, stąd pojawiają się zjawiska fali nawrotnej. To wszystko sprzyja arytmiom. U pacjentów z migotaniem przedsionków i z zachowaną funkcją lewej komory, stopień zwłóknienia wzrasta i prowadzi do oddzielenia miocytów od siebie. Im bardziej zwłóknione jest miokardium, tym częściej pojawia się migotanie.

Jeśli chodzi o nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków, to jest wiele dowodów świadczących o tym, że przeciążenie hemodynamiczne aktywuje układ renina-angiotensyna, prowadząc do powstania silnych bodźców fibrogennych, które zwiększają osadzanie się kolagenu w mięśniu sercowym. Zadaniem lekarzy jest zablokowanie tego układu. Nadciśnienie jest jedną z najważniejszych przyczyn migotania przedsionków. Jeśli więc chcemy ochronić pacjenta przed migotaniem przedsionków, to należy zacząć działać 15-20 lat wcześniej i leczyć u niego nadciśnienie za pomocą np. inhibitorów ACE lub ARB. Pacjenci z nadciśnieniem powinni być leczeni z dużym wyprzedzeniem, aby uniknąć zwłóknienia. Dwa lata temu opublikowano pracę w New England Journal of Medicine, która opisywała wyniki badań pokazujących, że jeżeli inhibitory ACE stosowane są przez kilka miesięcy, to migotanie nie zostanie zredukowane. Wyniki tej pracy nie są zaskakujące. Zaskakujące jest to, dlaczego ta praca w ogóle została opublikowania? Nikt nie spodziewa się ograniczenia migotania przedsionków na skutek podawania inhibitorów ACE przez rok. Jeśli oczekuje się ograniczenia migotania przedsionków, to należy agresywnie leczyć inhibitorami ACE lub ARD pacjentów, którzy mają nawet niewielkie nadciśnienie, przez 15-20 lat.

Inhibitory ACE i ARB ograniczają zwłóknienie, ale nie wszystkie leki z tych grup mają taką samą skuteczność. Jeśli np. porównujemy ramipryl i zofenopryl u pacjentów ze zmianami włóknistymi, to stosowanie zofenoprylu dawało lepsze efekty. Było to bardziej widoczne u pacjentów z izolowanym skurczowym nadciśnieniem.
Jeśli chodzi o migotanie przedsionków: nie jestem pewien, czy jest to choroba, czy objaw. Może pewne zjawisko, które pojawia się po wystąpieniu różnych predyspozycji i czynników ryzyka. Staje się epidemią, zwłaszcza u pacjentów, którzy się starzeją. Trzeba oferować im takie leczenie, by nie powstawały u nich zmiany włókniste. Można to zrobić, stosując inhibitory ACE lub ARB ? przez działanie aktywne, na bardzo wczesnym etapie choroby, przez wiele lat lecząc nadciśnienie.

[avatar user=”Jacek Legutko” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Jacek Legutko Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum[/avatar]

Epidemia choroby wieńcowej

Pomimo dużego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach, jeśli chodzi o prewencję i leczenie, choroba wieńcowa jest odpowiedzialna za 20 proc. zgonów, a łącznie choroby serca, udary mózgu i cukrzyca ? za ponad 50 proc. W ostatnich 10 latach w Polsce dokonał się przełom w zakresie zapobiegania nagłym zgonom wieńcowym ? dzięki interwencyjnemu leczeniu zawałów serca. Staramy się optymalizować sposoby leczenia, stosujemy metody obrazowania wewnątrznaczyniowego, żeby lepiej poznać zarówno przyczyny, jak i przebieg miażdżycy, co do tej pory nie było możliwe. Większości pacjentom leczonym w pracowniach kardiologii interwencyjnej jesteśmy w stanie zaoferować skuteczną terapię i zapobiegać nie tylko zgonom, ale też uszkodzeniu mięśnia sercowego.

Od kilku lat wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują na pierwotną angioplasykę wieńcową jako preferowaną metodę leczenia zawałów serca. W 2007 roku grupa robocza zajmująca się w Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym kardiologią interwencyjną opracowała program ?Stent dla Życia?. Jego celem jest upowszechnianie w Europie pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Założenie jest takie, by w większości krajów Europy zwiększyć liczbę pierwotnych plastyk powyżej 70 proc. u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, by uzyskać częstość pierwotnych angioplastyk powyżej 600 na 1 mln populacji w większości krajów europejskich. Dobrze by było, żeby większość centrów wykonujących zabiegi była 24-godzinnymi placówkami. Polska, jako jeden z pierwszych krajów w Europie, obok Czech, Danii, Niemiec, już w momencie opublikowania spełniała wszystkie normy. Obecnie w Polsce działa ponad 150 ośrodków kardiologii interwencyjnej, równomiernie rozmieszczonych w całym kraju, z czego ponad 90 proc. pełni całodobowe dyżury. Tak więc podstawowy cel, pomimo stosunkowo ograniczonych nakładów na ochronę zdrowia w Polsce, został osiągnięty.

Najnowszy raport NIL-PZH, stworzony we współpracy z ośrodkami akademickimi w Zabrzu, Warszawie i Gdańsku, opisuje dokładnie sytuację w zakresie leczenia chorób serca w Polsce. W ostatnich 12 latach obniżyliśmy o 50 proc. śmiertelność w wyniku zawału serca. Jeśli chodzi o prewencję wtórną w Polsce, to mamy dane, które mówią o pewnej poprawie w zakresie terapii obniżających cholesterol, zaprzestania palenia czy zwiększania aktywności fizycznej, jednak liczba pacjentów z cukrzycą oraz otyłych rośnie. Jeśli popatrzmy na śmiertelność w zawale serca, to mamy powody do dumy, bo śmiertelność szpitalna całkowita wynosi 10,5 proc. ? tyle, co w Niemczech, które są znacznie bogatsze i przeznaczają kilka razy większe środki na ochronę zdrowia. Niepokoi jednak to, że około 10 proc. pacjentów wypisanych ze szpitala po skutecznym leczeniu zawału serca umiera w ciągu pierwszego roku. Oczywiście, ta śmiertelność jest znacznie większa u osób po 80. roku życia, często cierpiących na choroby współistniejące.

Jeśli chodzi o prewencję wtórną, u chorych z największym zagrożeniem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, to z badania EUROASPIRE 4, pokazywanego pierwszy raz kilka miesięcy temu na kongresie Europejskiego Towarzystw Kardiologicznego w Amsterdamie, wynika, że w grupie pacjentów po zawałach serca pali papierosy 50 proc. tych, którzy palili wcześniej, a 40 proc. jest otyłych. Co piąty pacjent w Polsce, który jest otyły, nigdy nie był namawiany przez lekarza, by zaczął się odchudzać. Tak więc zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jeśli chodzi o styl życia, niestety nie są przestrzegane zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy.
Jeśli chodzi o leki w prewencji wtórnej, to częstość ich stosowania jest zadowalająca, jednak bywa, że są one stosowane w zbyt małych dawkach. Budzi niepokój też fakt, że w Polsce tylko 22 proc. pacjentom zaleca się programy rehabilitacji. To powinno się zmienić. Do 2025 roku powinniśmy o 25 proc. zredukować śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Musimy to zrobić zarówno przez optymalizację opieki lekarskiej, jak i optymalizację realizacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie prewencji wtórnej zgonów sercowo-naczyniowych.

[avatar user=”Petar Seferovic” size=”thumbnail” align=”left”]Prof. Petar Seferovic Uniwersytet w Belgradzie, Serbia[/avatar]

Trzeba poprawić przestrzeganie wytycznych

Najważniejsze zagadnienia związane z leczeniem choroby wieńcowej to współpraca z pacjentem i przestrzeganie przez niego zaleceń terapeutycznych. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, lekarz musi patrzeć na pacjenta jak na indywidualną osobę. Wybierając dla chorego określoną terapię, trzeba zwrócić uwagę na współistniejące choroby oraz możliwe interakcje między poszczególnym lekami.

Celem lekarza jest obniżenie ciśnienia za pomocą jednego z pięciu rodzajów leków przeciwnadciśnieniowych. Optymalne leczenie polega na równowadze pomiędzy najlepszym lekiem a ewentualnymi działaniami niepożądanymi. U dużej grupy pacjentów z nadciśnieniem są stosowane blokery kanału wapniowego. Mogą one jednak powodować bóle głowy, wysypki. Dlatego leki muszą być odpowiednio dobrane i dopasowane pod względem dawki. Warto zwrócić uwagę na lerkanidypinę: wywołuje ona mniej działań niepożądanych w porównaniu do innych blokerów kanału wapniowego.

Naszymi najtrudniejszymi pacjentami są mężczyźni w wieku 50-60 lat, którzy do tej pory byli zdrowi, a teraz mają chorobę wieńcową, nadciśnienie, czy inne choroby sercowo-naczyniowe. To dla nich sytuacja kryzysowa, muszą zmienić swój styl życia. Nie jest to łatwe, dlatego potrzebne jest indywidualne podejście lekarza do chorego. Jak jednak myśleć o indywidualnej terapii, gdy na korytarzu czeka kolejka pacjentów? To ogromne wyzwanie.

Najlepiej by było stosować mniej leków, a osiągać dobre efekty terapeutyczne. Jest to oczywiście możliwe, jeśli pacjent przestrzega zaleceń. W dużej mierze zależy to od pracy lekarza i jego stosunku do pacjenta. Pacjenci oczekują skutecznego i bezpiecznego leku. Aby przestrzegali zaleceń lekarskich, warto przepisywać im skuteczne leki, które mają mało działań niepożądanych. Często stosowane są inhibitory ACE. Zofenopryl jest bardzo skuteczny, jeśli chodzi o wstrzymanie degeneracji mięśnia sercowego po zawale. Pacjenci, którzy stosują ten lek, rzadko skarżą się na jakieś działania niepożądane.

Natomiast niewydolność serca to bardzo złożony problem. Pacjenci mają objawy, które często są objawami chorób towarzyszących. Zadaniem lekarza jest ustabilizowanie choroby sercowo-naczyniowej. Choroba nie powinna ograniczać aktywności fizycznej i umysłowej pacjenta, ani wpływać na jego życie zawodowe i rodzinne.

Z wielu badań wynika, że antagoniści receptorów kortykoidowych (np. eplerenon) ograniczają liczbę nagłych śmierci sercowych i liczbę hospitalizacji. Wykazują też mniej działań niepożądanych.

Beta-adrenolityki różnią się jeśli chodzi o skuteczność, działania niepożądane, właściwości wazodylatacyjne, sposób wpływania na profil metaboliczny i selektywność betareceptorów. Przy stosowaniu klasycznych beta-adrenolityków lekarze muszą liczyć się z pewnymi działaniami niepożądanymi, jak np. ograniczenie aktywności fizycznej, zaburzenia erekcji. To powoduje, że nie są przepisywane właściwe dawki tych leków. Jeśli popatrzmy na zaburzenia erekcji przy stosowaniu różnych beta-adrenolityków, to możemy stwierdzić, że beta-adrenolityki wazodylatacyjne, jak np. nebiwolol, mają dużo mniej działań niepożądanych niż inne leki z tej grupy.
Możemy coraz skuteczniej pomagać pacjentom, także w terminalnej fazie niewydolności serca. Jesteśmy świadkami miniaturyzacji, która pomoże 400 tys. pacjentom z niewydolnością serca fazy schyłkowej.

Artykuł Kardiologiczne Grand Courses pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ryzyko, że udar pojawi się u pacjenta z migotaniem przedsionków, rośnie wraz z wiekiem. Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Zbigniewem Kalarusem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, z Oddziału Klinicznego Kardiologii Katedry Kardiologii Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca.

Na czym polega migotanie przedsionków i dlaczego ich powikłaniem są udary mózgu?

Migotanie przedsionków to arytmia nadkomorowa, która polega na kompletnym chaosie elektrycznym, mechanicznym i skurczowym w przedsionkach. Przedsionki są pobudzane elektrycznie z bardzo wysoką częstością: 350 razy i więcej na minutę, co powoduje, że one się nie kurczą, tylko drżą. Pacjent ma niemiarowe tętno; często po tym można podejrzewać migotanie przedsionków.

Taka sytuacja predysponuje do zalegania krwi w przedsionkach, ułatwia powstawanie materiału zatorowego, który ? gdy się urywa z prądem krwi ? powoduje zatory obwodowe, w tym udary niedokrwienne mózgu. Udar jest najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków. Około 1-2 proc. populacji jest dotknięta występowaniem migotaniem przedsionków, to kilkaset tysięcy osób w Polsce. Jest to arytmia bardzo silnie związana z wiekiem. U osób poniżej 50. roku życia migotanie przedsionków ma 0,1-0,2 proc. osób. W każdej kolejnej dekadzie liczba chorych wzrasta. U osób po 80. roku życia jest to nawet około 10 proc. Szacuje się, że w ciągu 20-30 lat populacja osób z migotaniem przedsionków podwoi się.

Wszyscy chorzy wiedzą, że mają migotanie przedsionków?

Nie wszyscy chorzy je odczuwają. Ci, którzy odczuwają, mają uczucie szybkiego, niemiarowego bicia serca, napady kołatania serca, spada u nich tolerancja wysiłku. Pogarsza się jakość życia pacjentów, szczególnie tych, którzy mają też niewydolność serca.

Rejestr Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokazuje, że nawet 20-25 proc. chorych, u których występuje migotanie przedsionków, nigdy nie miała objawów tej arytmii. W wielu krajach ? np. w Skandynawii, Anglii ? są prowadzone akcje, by ?biały personel? przy każdym kontakcie z osobą w podeszłym wieku sprawdzał tętno. Stwierdzenie niemiarowości tętna powoduje kierowanie tej osoby do lekarza w celu dalszej diagnostyki, gdyż u wielu osób w podeszłym wiek, bezobjawowych pierwszym objawem migotania przedsionków może być udar mózgu. Żeby migotanie rozpoznać i leczyć, musimy tę chorobę rozpoznać.

Prowadzimy edukację, by wiedza na temat migotania przedsionków była coraz większa. Szacuje się, że około 20 proc. wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu jest uwarunkowanych migotaniem przedsionków. U pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu, który powstaje w następstwie migotania przedsionków, jest zdecydowanie gorsze rokowanie niż w przypadku udarów mózgu, które powstają z innych przyczyn, np. w wyniku zwężenia tętnic szyjnych. Śmiertelność chorych z udarem niedokrwiennym mózgu uwarunkowanym migotaniem przedsionków jest wyższa niż śmiertelność w populacji chorych z udarem o innej etiologii. A pacjenci, którzy przeżyją, mają znacznie większy stopień inwalidztwa.

Ryzyko udaru również rośnie wraz z wiekiem…

Tak. Nie mamy w Polsce dokładnych danych epidemiologicznych, przeliczyłem jednak kiedyś częstość udarów dla populacji amerykańskiej ? a myślę, że sytuacja epidemiologiczna w Polsce nie jest lepsza. Możemy powiedzieć w pewnym przybliżeniu, że w Polsce mamy około 12-15 tys. niedokrwiennych udarów mózgu, które są uwarunkowane migotaniem przedsionków. W moim odczuciu jest to gigantyczny problem medyczny i społeczny.

Czy wszyscy pacjenci, którzy mają migotanie przedsionków, są zagrożeni udarem?

Prawie wszyscy. Najmniejsze ryzyko udaru jest u osób młodych, do 65. roku życia, które nie mają schorzeń współistniejących predysponujących do udaru, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty udar, choroba naczyń obwodowych, zawał serca, istotne wady zastawkowe. Chorych, którzy nie są w grupie ryzyka, jest niewielu ? to tylko kilka procent. Reszta wymaga stosowania odpowiedniego leczenia profilaktycznego.

Na czym polega leczenie profilaktyczne?

Najlepiej stosować profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, które zmniejszają krzepliwość krwi, a więc redukują ryzyko powstania materiału zatorowego w przedsionkach, a przez to redukują ryzyko pojawienia się udaru mózgu. Mamy do dyspozycji klasyczne leki stosowane od lat ? antagoniści witaminy K ? oraz od kilku lat nowe leki przeciwzakrzepowe. Są one co najmniej tak samo skuteczne jak antagoniści witaminy K, jednak badania pokazują, że są one bezpieczniejsze dla chorych, mają mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych.

Antagoniści witaminy K: jakie są ich dobre i złe strony?

Dobrą stroną jest fakt, że są one znane i stosowane od wielu lat, tanie, a więc dostępne dla wszystkich chorych. Minusem jest to, że stosując te leki, trzeba oznaczać INR ? parametr, który mówi, jaki jest stopień zahamowania krzepliwości. Tylko u około 50 proc. pacjentów stosujących te leki udaje się uzyskać prawidłowe parametry krzepliwości. Przyczyn jest wiele: zarówno po stronie pacjenta, jak lekarza, jednak warto pamiętać, że nawet zmiana diety może spowodować wahania wskaźnika INR. Pacjenci muszą nauczyć się stosowania takich leków. Czasami jest to długi proces.

Konieczne są częste wizyty u lekarza?

Na początku kontrola INR powinna odbywać się co najmniej raz w tygodniu. Gdy pacjent nauczy się stosowania leków, wartości wskaźnika INR są stabilne, powtarzalne, to zalecamy, by kontrole odbywały się nie rzadziej niż raz w miesiącu. Na pewno jest to dla pacjentów pewne utrudnienie. Jednak dzięki temu, że są to leki tanie, w dalszym ciągu większość chorych leczy się właśnie nimi.

Czym nowe leki przeciwkrzepliwe różnią się od antagonistów witaminy K?

Nowe leki ? dabigatran, riwaroksaban, apiksaban ? nie wymagają takiej kontroli. Są o wiele łatwiejsze w stosowaniu dla pacjentów. Mają inne mechanizmy działania: hamują krzepliwość krwi i całą kaskadę tworzenia się zakrzepów w zupełnie innym mechanizmie. Niektóre z nich, w określonych dawkach, działają skuteczniej niż antagoniści witaminy K. Ich główną zaletą jest to, że u mniejszego odsetka chorych powodują powikłania krwotoczne. Dając lek przeciwzakrzepowy, chcemy chorego uchronić przed powstaniem zakrzepów, czyli hamujemy krzepliwość jego krwi, ale w ten sposób możemy doprowadzić do krwawienia. To, czego najbardziej się obawiamy, to krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego. Nowe leki są bezpieczniejsze dla naszych pacjentów, w mniejszym stopniu indukują to powikłanie. W moim odczuciu to ich główna zaleta. Drugą zaletą jest to, że stosujemy stałe dawki, pacjenci nie muszą kontrolować parametrów krzepnięcia. Tak więc dla pacjentów są to leki o wiele wygodniejsze. Nie są jednak refundowane, dlatego kuracja nimi jest znacznie droższa.

Pomiędzy nowymi lekami są różnice terapeutyczne?

Tak, jednak europejskie towarzystwa naukowe, które opracowały wytyczne leczenia, także chorych z migotaniem przedsionków, wszystkie trzy nowe leki traktują tak samo. Najważniejsze, by lekarz miał możliwość wyboru dla pacjenta tych leków.

Czy nowe leki powinni stosować wszyscy pacjenci?

U wszystkich chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków moglibyśmy rozważać stosowanie tych leków. Barierą dla pacjenta jest jednak ich cena. Warto jednak pamiętać, że gdy popatrzymy na populację chorych po 80. roku życia, to w tej dekadzie, jeśli nie będziemy prawidłowo rozpoznawać i leczyć migotania przedsionków, co trzeci chory dozna udaru mózgu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Udar powikłaniem migotania przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

10 maja obchodzimy Europejski Dzień Profilaktyki Udarowej. Z tej okazji w czterech miastach Polski odbędzie się akcja informacyjna Fundacji Udaru Mózgu (FUM) pod hasłem STOP UDAROM!

Program firmy Boehringer Ingelheim ?Stop udarom? został w tym roku Laureatem Nagrody Zaufania Złoty Otis z Diamentami. Dlatego bardzo nam miło pisać o kolejnych działaniach, potwierdzających jeszcze raz słuszność nagrodzenia tej właśnie akcji.

Już w poniedziałek, 12 maja od godziny 10:00 do 14:30 na Krakowskim Przedmieściu w Warszawie (na wysokości kościoła Św. Anny) działał będzie mobilny udarowy punkt edukacyjny. Można w nim będzie skorzystać z bezpłatnych badań profilaktycznych i konsultacji lekarskich, otrzymać materiały informacyjne oraz obejrzeć filmy i spoty na temat udaru w mini-kinie edukacyjnym.

Kolejne odsłony akcji FUM będą miały miejsce 13 maja w Lublinie na Placu Łokietka, 20 maja w Kielcach na Placu Niepodległości oraz 21 maja w Łodzi przy CH Manufaktura. Za każdym razem akcja rozpoczynać się będzie o 10:00 i trwać 4,5 godziny, czyli dokładnie tyle czasu, ile może upłynąć, aby po wystąpieniu pierwszych objawów udaru mózgu, móc jeszcze podjąć terapię dającą szansę na uratowanie życia chorego.

Problem jest poważny

W Polsce do udaru dochodzi średnio co 8 minut. Oznacza to, że co roku choroba występuje u około 60 000?70 000 osób. Tymczasem udar mózgu to jedna z nielicznych, powszechnie występujących chorób zagrażających życiu, której ryzyko można ograniczać stosujące odpowiednią profilaktykę i modyfikując styl życia. Ponadto w przypadku udaru niedokrwiennego (ok. 80% przypadków choroby to udary tego rodzaju) dostępna jest skuteczna terapia ? do 4,5 godziny od pojawienia się pierwszych objawów możliwe jest podanie leku ratującego życie. Bardzo ważne jest również niezwłoczne rozpoczęcie rehabilitacji.

Cel akcji ?Stop udarom?

Celem akcji jest podnoszenie świadomości na temat udaru mózgu  ? prawidłowej profilaktyki oraz objawów choroby i konieczności szybkiej reakcji na ich wystąpienie, a także znaczenia wczesnego rozpoczęcia rehabilitacji poudarowej. W specjalnie zaadaptowanym na ten cele akcji busie będzie można skorzystać z bezpłatnych badań i konsultacji lekarskich prowadzonych pod kątem profilaktyki udaru mózgu.

Na ścieżce edukacyjnej będzie można dowiedzieć się więcej o objawach udaru i o tym jak prawidłowo reagować. W namiocie informacyjnym działać będzie mini-kino prezentujące spoty i filmy poświęcone tematyce udarowej.

Dostępne będą publikacje Fundacji Udaru Mózgu. Przez cały czas trwania akcji zbierane będą pytania do ekspertów dotyczące udaru. Odpowiedzi na nie zostaną następnie zamieszczone na stronie internetowej www.stopudarom.pl.

Organizatorem kampanii jest Fundacja Udaru Mózgu. Mobilny punkt udarowy realizowany jest z grantu edukacyjnego Boehringer Ingelheim.

Fundacja Udaru Mózgu

Fundacja Udaru Mózgu powstała w 2009 roku. Jej misją jest poprawa sytuacji chorych po udarze oraz propagowanie zachowań zapobiegających chorobom naczyniowym mózgu. W tym celu Fundacja prowadzi liczne działania o charakterze informacyjnym i edukacyjnym. Fundacja Udaru Mózgu, jako jedyna polska organizacja jest członkiem Stroke Alliance for Europe oraz partnerem World Stroke Organization. Więcej informacji: www.fum.info.pl

źródło: informacje prasowe FUM.

Artykuł Ogólnopolska akcja edukacyjna: Stop udarom! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.