Migrena nie musi ustępować po menopauzie, przeciwnie, u wielu kobiet może się nasilić i stać bardziej oporna na leczenie – wynika z przeglądu badań, którego główną autorką jest polska neurolożka dr hab. Marta Waliszewska-Prosół. Ustalenie przeczy mitowi, że po przejściu menopauzy migrena ustępuje

– Wiele lat temu przyjęło się, że migrena to „taka twoja uroda” i może przejdzie, kiedy urodzisz dziecko lub przejdziesz menopauzę. To mit, przez który nadal cierpi bardzo wiele kobiet – podkreśliła w rozmowie z PAP dr hab. Waliszewska-Prosół z Uniwersyteckiego Centrum Neurologii i Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

– Tego typu twierdzenia sprawiają, że kobiety nie są traktowane poważnie, odsyła się je od specjalisty do specjalisty, zbywa tabletkami przeciwbólowymi i nazywa histeryczkami. Takie pacjentki przychodzą do mnie i mówią: „miało być lepiej, a jest gorzej” – dodała.

Zespół, którym kierowała dr Waliszewska-Prosół, zebrał i przeanalizował dane z różnych badań epidemiologicznych, obserwacyjnych i eksperymentalnych. Na ich podstawie doszedł do wniosku, że migrena u kobiet w okresie okołomenopauzalnym to złożony, poważny i bagatelizowany problem zdrowotny. Co więcej, kobiety w tym wieku są niemal całkowicie pomijane w badaniach naukowych, co przekłada się nie tylko na luki w wiedzy i brak specjalistów, ale także brak systemowych rozwiązań w opiece medycznej. – To temat zupełnie niezagospodarowany naukowo, a kobiety w tej grupie są jedną z najbardziej zaniedbanych populacji pacjentów z migreną – zaznaczyła naukowczyni.

Podkreśliła, że nie ma jednoznacznych rekomendacji diagnostycznych ani terapeutycznych dla chorujących na migrenę w okresie okołomenopauzalnym, a wiele pytań, np. dotyczących stosowania u nich hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) czy antykoncepcji, pozostaje bez odpowiedzi. – Ciągle dysponujemy jedynie szczątkowymi danymi, z badań na bardzo małych grupach pacjentek. Są także pojedyncze badania na zwierzętach, ale to nie wystarcza – powiedziała dr Waliszewska-Prosół.

Jak przypomniała, migrena to jedna z najczęstszych chorób neurologicznych, która dotyka ponad miliard ludzi na świecie – trzy razy częściej kobiety niż mężczyzn. Ta dysproporcja ma swoje źródło m.in. w układzie hormonalnym. Estrogeny – żeńskie hormony płciowe – wpływają bowiem nie tylko na układ rozrodczy, ale także układ naczyniowy i nerwowy, odgrywając istotną rolę w patofizjologii migreny.

Szczególnie burzliwy pod względem hormonalnym okres życia kobiety przypada na czas okołomenopauzalny, kiedy zmiany poziomu estrogenów są nagłe i nieprzewidywalne. To właśnie wtedy, jak pokazują badania, wiele pań doświadcza nasilenia objawów. Ataki stają się częstsze, dłuższe i bardziej oporne na leczenie, a do tego często towarzyszą im inne dolegliwości, jak bezsenność, uderzenia gorąca czy stany lękowe.

Z zebranych przez naukowców dowodów wynika, że jedną z największych bolączek w tej dziedzinie jest brak jasnych wytycznych diagnostycznych. Dlatego często objawy tej choroby są mylone z innymi dolegliwościami, a wahania hormonalne utrudniają postawienie jednoznacznego rozpoznania. Brakuje również badań, które jasno oceniłyby skuteczność hormonalnej terapii zastępczej w leczeniu migreny – wyniki dotychczasowych analiz są sprzeczne, a ryzyko powikłań, o którym kiedyś często się mówiło (np. udaru mózgu u kobiet z migreną z aurą) sprawia, że wielu specjalistów rezygnuje z jej przepisywania.

Kolejnym problemem jest brak spersonalizowanego podejścia do leczenia. Wciąż zbyt rzadko lekarze biorą pod uwagę indywidualny profil hormonalny pacjentki i jej historię migrenową. – Na przykład u kobiet z migreną bez aury HTZ może przynieść poprawę, ale u tych z migreną z aurą może zwiększać ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego trzeba do każdego przypadku podchodzić indywidualnie i wypracować odrębne wytycznych terapeutycznych dla obu tych grup – zauważyła dr Waliszewska-Prosół.

Ekspertka zwróciła uwagę na ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii, takich jak przeciwciała monoklonalne blokujące CGRP, czyli białko odgrywające kluczową rolę w patofizjologii migreny. Mimo że ich skuteczność jest obiecująca, wysoka cena i brak refundacji w wielu krajach sprawiają, że pozostają poza zasięgiem wielu pacjentek.

Neurolożka wyjaśniła, że faktycznie istnieje grupa pacjentek, choć dość nieliczna, u których po przejściu menopauzy objawy migreny mogą złagodnieć czy ustąpić. – To osoby, u których migrena występowała wyłącznie w czasie miesiączki. Kiedy zanikają miesiączki, naturalnie zanika „trigger” wywołujący napady choroby. W pozostałych przypadkach sytuacja bywa odwrotna: symptomy się nasilają, stają się przewlekłe, a leki przestają działać – powiedziała.

Sytuację utrudnia fakt, że okres przed- i pomenopauzalny jest szczególnie trudnym momentem życia, w którym nakładają się na siebie problemy biologiczne i społeczne. – Stres związany np. z utratą pracy, nowe role społeczne, pojawiające się choroby współistniejące (np. nadciśnienie tętnicze i nowotwory) mogą wpływać na przebieg choroby. Bardzo często przykrywają problem migreny, która pod wpływem tych czynników jednak naturalnie się zaostrza. Pacjentki krążą między specjalistami – od kardiologa do ginekologa i z powrotem – i nikt nie podejmuje trafnych decyzji terapeutycznych. Często nie można im już podać tryptanów, bo przeciwwskazaniem do nich jest nadciśnienie albo wiek powyżej 65 lat – powiedziała badaczka.

Dlatego tak istotne jest w jej opinii holistyczne podejście, obejmujące m.in. samoobserwację, opiekę psychologiczną, kontrolowanie przebiegu migreny oraz czujność lekarzy pierwszego kontaktu.

Badaczka zaznaczyła, że migrena nadal jest chorobą stygmatyzowaną i bagatelizowaną. A przecież – jak podkreśliła – to choroba neurologiczna jak każda inna, ze swoimi charakterystycznymi objawami klinicznymi, powikłaniami i skutkami społecznymi. – Do tego może zmieniać czynnościowo pracę mózgu. Im dłużej nieleczona, tym gorzej się ją kontroluje i tym trudnej leczy – wyjaśniła.

W Polsce sytuacja jest wyjątkowo trudna. Badanie dr Waliszewskiej-Prosół przeprowadzone kilka lat temu wśród 3500 polskich pacjentów wykazało, że w naszym kraju obciążenie migreną jest jednym z najwyższych w Europie. – Najdłużej czekaliśmy na refundację leków. Jakość życia pacjentów jest bardzo zła. Wysoki poziom prezenteizmu, czyli chodzenia do pracy mimo choroby, co wiąże się z wyraźnym obniżeniem wydajności – generuje ogromne koszty – wyjaśniła rozmówczyni PAP.

Jak zaznacza, już najwyższy czas, by „wyciągnąć migrenę z podziemia”. Chociaż nie jest to choroba rzadka, wciąż zbyt często pozostaje niewidzialna. I właśnie dlatego wymaga większej uwagi, lepszego finansowania i – przede wszystkim – zrozumienia.

Katarzyna Czechowicz (PAP)

akp/ agt/ amac/

Artykuł Dr hab. Marta Waliszewska-Prosół: Migrena nie znika po menopauzie; to mit, który szkodzi kobietom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Izabela Domitrz, kierownik Kliniki Neurologii WLS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, past prezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy (PTBG), prezes Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (SBG PTN), członek Europejskiej Federacji Bolów Głowy, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Jakie zmiany oraz nowości pojawiły się w aktualnych zaleceniach dot. leczenia migreny?

Nowe rekomendacje bądź modyfikacje już istniejących rekomendacji pojawiają się co roku praktycznie we wszystkich krajach. W polskich, aktualnych rekomendacjach podkreślamy, że nowoczesne leki mogą być stosowane już w pierwszej linii leczenia, czyli należą do tzw. klasy A zaleceń, chociaż sugerowaliśmy już to przed dwoma laty w komentarzu ekspertów PTBG i SBG PTN dotyczącym postępowania w migrenie. W naszym drugim komentarzu – opublikowanym na początku br. – jednoznacznie sugerujemy, że najnowsze opcje terapeutyczne są równorzędne, czyli mogą być stosowane w pierwszej linii. Warto wspomnieć, że najnowsze opcje terapeutyczne to leki oddziałujące na ścieżce CGRP. Pierwszą grupę zalecanych leków stanowią przeciwciała monoklonalne, przeciwko CGRP, jak i przeciwko receptorowi dla CGRP. Dostępne są one na polskim rynku od kilku lat, choć niektóre z nich były wcześniej przedmiotem badań klinicznych prowadzonych także w Polsce.
Kolejna nowa grupa leków to gepanty stosowane zarówno w leczeniu profilaktycznym, jak i w leczeniu doraźnym i dostępne w Polsce od ponad 2 lat.

Kiedy pacjenta z migreną można włączyć do leczenia profilaktycznego?

Wskazania do leczenia profilaktycznego w migrenie zostały nieco zmodyfikowane. Aktualnie możemy takie leczenie zaproponować pacjentowi, nawet kiedy stwierdza się trzy dni migrenowe w miesiącu, które jednak powodują pogorszenie jakości życia pacjenta – chyba że pacjent nie życzy sobie leczenia profilaktycznego i chce pozostać przy leczeniu doraźnym, nawet jeśli dni bólowych w miesiącu jest więcej. Tylko wówczas mamy obowiązek poinformować pacjenta o zagrożeniu wynikającym z leczenia wyłącznie doraźnego. U takiego pacjenta może rozwinąć się ból głowy z nadużywania leków, a celem leczenia profilaktycznego jest także to, aby do takiej sytuacji nie dopuścić oraz aby nie doszło do transformacji migreny epizodycznej z rzadkimi napadami w migrenę z napadami częstymi, a następnie w migrenę przewlekłą, czyli jej najcięższą postać, którą leczy się w nieco odmienny sposób i z większymi trudnościami.

Jak według najnowszych rekomendacji leczymy migrenę doraźnie?

Na początek planowania leczenia doraźnego powinniśmy ocenić napady pod względem nasilenia ciężkości. Pacjent powinien być świadomy, czy ma napad o nasileniu niewielkim, umiarkowanym bądź dużym. Część pacjentów jest w stanie to rozróżnić, część nie. Leczenie pojedynczego napadu można zacząć od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), choć także pierwszym lekiem abortywnym może być lek z grupy tryptanów albo gepantów. Można także, przy nieskuteczności terapii, zalecić zamianę leczenia z NLPZ na tryptan czy połączyć tryptan z NLPZ. Jedną z doraźnych opcji terapeutycznych jest połączenie sumatryptanu z naproksenem (NLPZ). Takie połączenie oddziałuje od razu w różnych mechanizmach na ból oraz inne objawy migreny takie jak np. mdłości, wymioty, nadwrażliwość na światło czy hałas. Połączenie jednotabletkowe nie jest nowe, gdyż znane od wielu lat, ale od niedawna dostępne w Polsce.
Okazuje się, że lek łączony zawierający w sobie obie te substancje (NLPZ i tryptan) ma lepszą farmakokinetykę od sytuacji, w której oba leki przyjmowane są osobno w dwóch tabletkach. Tryptan w leku złożonym ma postać szybko uwalnianą rozpuszczalną w żołądku, działa na receptory serotoninowe 5-HT1B/1D.
Natomiast NLPZ oddziałuje na inne, nieswoiste i niespecyficzne mechanizmy. Takie połączenie w jednej tabletce okazało się leczeniem skuteczniejszym niż zastosowanie pojedynczego leku albo w formie tryptanu, albo NLPZ. Taka łączona forma terapii jest uwzględniona we wszystkich rekomendacjach – zarówno polskich, jak i europejskich czy amerykańskich oraz IHS (International Headache Society – przyp. red.).

Dla jakich pacjentów takie połączenie jest najkorzystniejsze?

Jeśli leczenie danym tryptanem jest nieskuteczne, to zalecamy pacjentowi przyjęcie kolejnego tryptanu, a w następnej kolejności możemy zalecić lek złożony, który zawiera dwie substancje czynne w jednej tabletce.
Bardzo ogólnie mówiąc, jeżeli pacjent ma trzy napady leczone skutecznie jednym lekiem, to uznajmy, że dany lek jest efektywny. Jeżeli chory przeleczył skutecznie dwa napady, a trzeci nieskutecznie, musimy przeleczyć czwarty napad. Gdy terapia czwartego z kolei napadu okaże się nieefektywna, uznajemy, że takie postępowanie dla pacjenta nie jest leczeniem satysfakcjonującym – wtedy przechodzimy na kolejny zalecany lek.
Zdarza się, że pacjenci z migreną przychodzą do gabinetu i mówią, że stosowali już tryptany, a teraz chcieliby coś nowego – wtedy możemy zalecić lek złożony. Połączenie tryptanu z NLPZ w jednej tabletce stwarza mniejsze ryzyko nawrotów bólu głowy, ale takiego leku nie można przyjmować w fazie aury. Nie należy jednak zapominać, że pacjent nie może mieć przeciwwskazań do stosowania tryptanu ani NLPZ.

Jak skomponowane są składniki w lekach łączonych?

Leki łączone z reguły zawierają nieco niższe dawki substancji czynnych niż lek pojedynczy. Za złoty standard leczenia napadu migreny uznaje się sumatryptan 100 mg, natomiast w leku łączonym jest to 85 mg. Natomiast żeby NLPZ przerwał napad, zwykle trzeba przyjąć dwie tabletki; w przypadku naproksenu jedna tabletka może zawierć 550 mg tej substancji, a dawka rekomendowana do przerwania napadu migreny to 1000 mg, podczas gdy w leku łączonym znajduje się 500 mg naproksenu.

O czym jeszcze trzeba pamiętać dla efektywnego leczenia migreny?

Najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie choroby, czyli zdiagnozowanie migreny i jej typu, a następnie dopasowanie leczenia do profilu pacjenta, który może mieć różne przeciwwskazania – choroby współwystępujące, leki przyjmowane z innych powodów, które wykluczą podanie mu niektórych substancji. Pacjent może mieć przeciwwskazania do zastosowania leczenia doraźnego – i jest to wskazanie do leczenia profilaktycznego.
Trzeba pamiętać, aby proponując terapię, wziąć też pod uwagę preferencje pacjenta, który musi być przez nas bardzo dokładnie poinformowany o całym procesie leczenia, tzn. zarówno o postępowaniu farmakologicznym, jak i pozafarmakologicznym, czyli powinniśmy przeprowadzić edukację pacjenta, tak aby rozumiał, na czym polega jego choroba i proces terapeutyczny. W przeciwnym wypadku nie będzie stosował się do zaleceń, czyli będzie leczył się nieprawidłowo. Jakość życia chorego jest ważnym elementem warunkującym prawidłowe postępowanie.

Artykuł Nowoczesne leczenie migreny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ponad 500 badań klinicznych nad nowymi lekami w neurologii prowadzonych jest na całym świecie. W Polsce mamy 17 programów lekowych dotyczących leczenia chorób układu nerwowego, w których w 2023 r. było leczonych ok. 50 tys. pacjentów. Stanowili oni ok. 25 proc. wszystkich pacjentów leczonych w programach lekowych w naszym kraju. Te liczby pokazują, jak ogromne są zmiany w zakresie możliwości diagnostyki i leczenia, zachodzące w ostatnich latach w neurologii. Dzisiaj to jedna z najprężniej rozwijających się dziedzin medycyny.

Dynamiczny rozwój neurologii cieszy, bo w ciągu swojego życia aż 1/3 populacji zachoruje na jedno ze schorzeń neurologicznych. W świetle powyższego – zarówno nowych możliwości, jak i skali problemu – szczególnie istotne staje się odpowiednie zorganizowanie systemu opieki neurologicznej.

Tymczasem, pomimo pewnych zmian, które dzięki wysiłkom ekspertów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zostały wprowadzone przez decydentów w ostatnich latach, polska neurologia znajduje się na progu poważnego kryzysu.

Przedstawieniem aktualnego stanu, niezbędnych kierunków zmian oraz perspektyw rozwoju neurologii w Polsce jest opublikowany właśnie raport „Neurologia w Polsce. Stan obecny i perspektywy rozwoju” przygotowany przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne i Fundację Zdrowie i Edukacja Ad Meritum.

– Jesteśmy przekonani, że raport ten jest materiałem unikatowym, zawierającym zarówno liczne dane liczbowe opisujące skalę opieki neurologicznej, jak i prezentującym stanowiska wszystkich szefów sekcji należących do Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, przedstawicieli licznych organizacji pacjentów oraz ekspertów systemu opieki zdrowotnej – podkreślają autorzy raportu, wśród których jest inicjator projektu prof. dr hab. n med. Konrad Rejdak, prezes PTN (kadencja 2021–2024) oraz prof. dr hab. n med. Alina Kułakowska, która obejmie stanowisko prezesa Polskiego Towarzystwa Neurologicznego podczas rozpoczynającego się 11 września XXV Zjazdu PTN.

Raport w sposób kompleksowy opisuje obecny stan polskiej neurologii w zakresie organizacji opieki, dostępu do diagnostyki i leczenia oraz kadr medycznych. Wskazuje też na niezaspokojone potrzeby i wyzwania. Zawiera rekomendacje zmian, jakie powinny zostać pilnie wprowadzone w neurologii – z punktu widzenia zarówno ekspertów, jak i organizacji pacjentów. Raport stanowi bezcenne kompendium wiedzy dla przedstawicieli MZ, NFZ, AOTMiT, parlamentarzystów i wszystkich osób zainteresowanych poprawą efektywności opieki neurologicznej w Polsce.

– Jako środowisko neurologów kilka lat temu podjęliśmy decyzję o konieczności intensyfikacji naszych działań na rzecz poprawy efektywności i jakości opieki neurologicznej w Polsce. Bo, aby dobrze leczyć pacjentów nie wystarczy nasza wiedza fachowa, nowe terapie czy technologie. Konieczne jest odpowiednie zorganizowanie opieki, tak aby pacjent diagnozowany był jak najszybciej, by o sposobie jego leczenia decydowała najnowsza wiedza medyczna, a nie wyceny czy procedury, które często nie nadążają za postępem medycyny. Mamy świadomość, że skala chorób neurologicznych i koszty z nimi związane, zarówno budżetowe, jak i społeczne, wymagają bardzo złożonych analiz i często kompromisowych rozwiązań. Mamy jednak nadzieję, że w ostatecznym rozrachunku ekonomia i matematyka będą służyć przede wszystkim dobru pacjenta – mówi prof. dr hab. n med. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

– Mamy wypracowaną listę rozwiązań, które są możliwe do wprowadzenia – zarówno tych o szerokim zakresie, wymagających głębokich zmian organizacyjno-finansowych, jak i tych szybkich bo nie niosących za sobą dużych rewolucyjnych zmian w prawie, a jedynie pewne uporządkowanie systemu. Rozwiązania te dotyczą na przykład wewnątrzszpitalnych rozliczeń procedur. Apelujemy też o możliwość sumowania wycen kilku procedur, bo obecnie obowiązuje niesprawiedliwa zasada, że szpital otrzymuje finansowanie tylko za jedną najwyżej wycenioną procedurę, choć praktycznie u każdego pacjenta hospitalizowanego na oddziale neurologicznym wykonuje się także mnóstwo innych, często kosztownych, dodatkowych badań.

– Konieczne jest też przyśpieszenie prac AOTMiT nad nowelizacją wycen świadczeń neurologicznych, bo trwają one już dość długo, a konsekwencje ponoszą w efekcie osoby chore. Istotne jest również to, żeby neurologia została uznana za strategiczną dziedzinę
w polityce zdrowotnej państwa – tak jak kardiologia i onkologia. Rosnąca liczba chorych, koszty bezpośrednie i pośrednie związane z leczeniem chorób neurologicznych dobitnie świadczą o tym, że neurologia powinna stać się priorytetem. To zapewniłoby odpowiednie finansowanie w tej dziedzinie medycyny. Jako Polskie Towarzystwo Neurologiczne (podobnie jak inne towarzystwa amerykańskie i europejskie) zabiegamy o rozwój kadr medycznych i pomocniczych w neurologii oraz poprawę warunków ich pracy, bo przekłada się to bezpośrednio na poziom zadowolenia z leczenia naszych pacjentów oraz na satysfakcję
z pracy personelu medycznego. Zarówno my, neurolodzy, jak i pacjenci, czekamy na dostęp do nowoczesnych terapii w chorobach neurologicznych – wylicza prof. dr hab. n med. Alina Kułakowska, prezes elekt PTN.

Przyszłość polskiej neurologii

– W ostatnich latach nastąpił dynamiczny rozwój diagnostyki i terapii w chorobach neurologicznych w Polsce, co implikuje wzrost finansowania, rozwój kadr medycznych i pomocniczych, utrzymanie i rozwój oddziałów i przychodni neurologicznych oraz optymalizację modelu opieki. W 2022 r. w Polsce funkcjonowało 208 oddziałów neurologicznych, w których leczono ok. 223 tys. pacjentów w ramach 262 tys. hospitalizacji. W ramach pracy 1 427 poradni neurologicznych udzielono ponad 4,51 mln porad. W 2023 r. neurolodzy diagnozowali i leczyli ok. 6 mln pacjentów z chorobami neurologicznymi w Polsce – przypomina dr n. med. Jakub Gierczyński, jeden ze współautorów raportu.

Polska neurologia wymaga zmian i inwestycji, przede wszystkim w kadry medyczne i pomocnicze oraz optymalizację opieki w szpitalu, jak również opieki ambulatoryjnej. Celem jest skrócenie czasu od pierwszych objawów do postawienia diagnozy i rozpoczęcia optymalnego leczenia i rehabilitacji. Miarą sukcesu będzie odroczenie niesprawności i ryzyka przedwczesnego zgonu pacjentów neurologicznych, poprawa jakości życia chorych przewlekle oraz poprawa efektywności wykorzystania zasobów. Kluczowe rekomendacje zmian przedstawionych w raporcie koncentrują się wokół czterech głównych obszarów, którymi są: inwestycje w poprawę organizacji opieki zdrowotnej, kadry, innowacyjne technologie – lekowe i nielekowe oraz w profilaktykę, edukację i jakość życia pacjentów neurologicznych.

Jak dodaje prof. dr hab. n med. Konrad Rejdak: – W aspekcie Polskiej Prezydencji w Radzie Unii Europejskiej od stycznia do czerwca 2025 r. postulatem środowiska neurologicznego jest włączenie neurologii, jako jednego z priorytetów w zakresie zdrowia, nie tylko na okres Prezydencji, ale na stałe. Chcielibyśmy, aby wreszcie decydenci kreujący politykę zdrowotną państwa dostrzegli naszą specjalizację.

Prof. dr hab. n med. Alina Kułakowska podkreśla, że najważniejsza jest poprawa organizacji opieki neurologicznej. – Dostęp do nowoczesnych, innowacyjnych terapii i technologii jest krytycznie istotny, jednak bez osób, które będą mogły je u pacjenta zastosować wszystko traci sens! Już teraz borykamy się z dużymi problemami kadrowymi. W tej chwili przeciętny neurolog ma około 55 lat, a jedna trzecia pracujących neurologów jest już w wieku emerytalnym. Dzięki naszym wysiłkom w 2023 r. neurologia znalazła się w gronie specjalizacji priorytetowych, jednak na efekt tej zmiany przyjdzie nam poczekać. Niestety, w oddziałach neurologii brakuje również pielęgniarek, które od 2015 r. nie mogą specjalizować się w dziedzinie neurologii. Biorąc pod uwagę fakt, jak bardzo w ostatnich latach rozwinęła się diagnostyka i leczenie w neurologii, szczególnym paradoksem wydaje się to, że decydenci nie dostrzegają potrzeby szkolenia personelu pielęgniarskiego w tym zakresie.

– Podobnym paradoksem jest brak obowiązku zatrudnienia neuropsychologa w oddziale neurologii, z którym współpraca jest zazwyczaj konieczna, aby efektywnie diagnozować choroby mózgu. Celem odciążenia neurologa i pielęgniarki w pracy administracyjnej należałoby w oddziałach zatrudnić koordynatora opieki i większą liczbę sekretarek medycznych. Do usprawnienia opieki neurologicznej konieczny jest także rozwój neurorehabilitacji i sieci zakładów opiekuńczo-leczniczych, do których mogliby trafiać pacjenci po zakończeniu leczenia w oddziałach neurologicznych – wymienia prof. Kułakowska.

Nowe, przełomowe terapie

Jak podkreślają autorzy raportu, bardzo duży postęp odnotowano w Polsce w ostatnich kilku latach w zakresie refundacji nowych technologii lekowych i nielekowych w neurologii. Dokument zawiera szczegółową analizę tematu, poniżej w skrócie wymienione są zarówno już dostępne terapie, jak i te oczekujące na szersze udostępnienie chorym w najbliższym czasie.

W 2018 r. rozpoczęła się refundacja przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu w ramach pilotażu, który obejmował 24 ośrodki kliniczne. Od 1 lipca 2024 r. zabieg trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych jest dostępny w ramach świadczeń gwarantowanych. Olbrzymi przełom dokonał się w diagnostyce (przesiew noworodkowy w całym kraju) i refundacji wszystkich zarejestrowanych leków (nusinersen, risdiplam, onasemnogen abeparwowek) w zakresie rdzeniowego zaniku mięśni (SMA).

Eksperci oczekują też na poszerzenie wskazań refundacyjnych dla onasemnogenu abeparwowek i risdiplamu. W 2022 r. zrefundowano satralizumab w terapii spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (NMOSD). W tym samym roku rozpoczęto finansowanie programu lekowego dla chorych na migrenę przewlekłą, z wykorzystaniem trzech terapii – toksyną botulinową oraz dwoma przeciwciałami monoklonalnymi.

W zakresie terapii migreny oczekujemy na refundację nowej grupy leków – gepantów. W leczeniu padaczki są dostępne refundacyjnie wszystkie zarejestrowane leki, w tym cenobamat od 2023 r., co daje lekarzom możliwości personalizacji terapii.

Od stycznia 2024 r. została zrefundowana nowa terapia trzech rzadkich zespołów padaczkowych za pomocą kannabidiolu, a następny lek – fenfluramina, oczekuje na refundację. W leczeniu stwardnienia rozsianego refundowane są wszystkie zarejestrowane leki, a zapisy programu lekowego od 2022 r. zostały uproszczone. Dzięki temu leczonych jest ponad 50 proc. zdiagnozowanych pacjentów (ok. 24 tys. chorych). W zakresie programu lekowego B.29 oczekuje się na refundację publiczną podskórnej postaci okrelizumabu oraz kladrybiny w pierwszej linii leczenia.

Od kwietnia 2024 r. chorzy mają dostęp do pierwszej terapii przyczynowej miastenii – efgartigimodu, a dalsze trzy zarejestrowane leki oczekują na refundację – rawulizumab, zilukoplan i rozanoliksyzumab. W 2024 r. zarejestrowano w Unii Europejskiej terapię stwardnienia zanikowego bocznego – ALS (tofersen), ataksji Friedreicha – AF (omaveloxolon) oraz dystrofii mięśniowej Duchenne’a (wamorolon), które oczekują na refundację w Polsce. W przypadku choroby Alzheimera chorzy czekają na rejestrację terapii przyczynowych, które mogą modyfikować przebieg choroby, a nie tylko działać objawowo.

W chorobie Parkinsona natomiast neurolodzy wnioskują o wycenę świadczenia w zakresie kwalifikacji i regulacji DBS, jako optymalizacji terapii pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona.

Nowe leki w neurologii, pod względem liczby rejestracji, stanowiły drugą (po lekach onkologicznych) grupę rejestrowanych leków. Liczba nowych substancji czynnych – pierwszych w swojej klasie stosowanych w neurologii, zarejestrowanych przez FDA w latach 2019-2023, wyniosła 19. W zakresie neurologii prowadzonych jest ok. 500 badań klinicznych na całym świecie. Biorąc pod uwagę, że część tych badań klinicznych zakończy się sukcesem oraz rejestracją i refundacją nowych terapii w neurologii, oprócz edukacji lekarzy na temat nowych opcji diagnostyczno-terapeutycznych, należy przygotować płatników na wydatki, związane z nowymi terapiami.

– Dostęp refundacyjny do technologii medycznych jest jednym z kluczowych czynników poprawy sytuacji pacjentów neurologicznych oraz rozwoju ośrodków klinicznych w Polsce. Dzięki konstruktywnej współpracy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii z Ministerstwem Zdrowia, AOTMiT, i NFZ, często we współpracy ze środowiskiem osób chorych i reprezentującymi je organizacjami pacjentów, sukcesywnie poprawia się dostęp refundacyjny, i skraca okres oczekiwania na refundację nowych leków w Polsce. Jako Polskie Towarzystwo Neurologiczne prowadzimy i chcemy wzmacniać konstruktywny dialog z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Chcemy także kontynuować działania edukacyjne dla środowisk pacjentów, które przekładają się na lepszą współpracę, a co za tym idzie efektywność leczenia. Organizacje pacjentów są dla nas bardzo ważnym partnerem, z którym możemy zmieniać na korzyść polską neurologię – podkreśla prof. Kułakowska.

Nie bez przyczyny w raporcie znalazły się wypowiedzi, komentarze dotyczące stanu polskiej neurologii przedstawicieli kilkunastu polskich organizacji pacjenckich, które najlepiej oddają szeroki zakres potrzeb, z którym spotyka się nie tylko system ochrony zdrowia, ale przede wszystkim pacjenci. – Warto docenić, że istnieje aż tyle organizacji chętnych, by pomóc pacjentom, to bardzo ważne. Choroby neurologiczne są bardzo istotnym wyzwaniem, dlatego zastanawiając się nad kierunkiem rozwiązań niezwykle ważne jest, aby wsłuchiwać się nie tylko w głosy ekspertów, ale i samych pacjentów – zaznacza Jakub Adamski, Dyrektor w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.

– Ten obszerny, bo liczący 220 stron dokument jest efektem kilkumiesięcznej pracy licznych ekspertów medycznych – członków Polskiego Towarzystwa Neurologicznego – i specjalistów systemu opieki zdrowotnej. Swoje opinie przekazało też 18 organizacji pacjentów działających w obszarze neurologii. Jego przygotowanie wsparło 8 partnerów reprezentujących branżę farmaceutyczną. Raport „Neurologia w Polsce. Stan obecny i perspektywy rozwoju” to potężny zasób wiedzy, źródło gotowych wniosków i rekomendacji, baza do wypracowania najlepszych rozwiązań – mam wielką nadzieję, że ta praca zostanie doceniona przez wszystkich decydujących o przyszłości opieki neurologicznej w Polsce. Bez ich odważnych, nakierowanych na dobro osób z chorobami neurologicznymi decyzji stałe podnoszenie efektywności opieki neurologicznej – nadążające zarówno za wyzwaniami, jak i możliwościami diagnostyczno-terapeutycznymi nie będzie możliwe – podsumowuje Ewa Matusiak, prezeska Fundacji Zdrowie i Edukacja Ad Meritum, redaktor techniczna i współautorka materiału.

Artykuł Eksperci podsumowują stan polskiej neurologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

2022 rok to rok przełomowy. Zmiany dokonały się na naszych oczach i z naszym udziałem, za co jesteśmy wdzięczni Ministerstwu Zdrowia. Bardzo dużo się wydarzyło, mamy dostęp do najnowocześniejszych leków co najmniej w kilku dziedzinach. Pierwszą jest SMA, gdzie mamy do dyspozycji trzy leki, w zależności od wieku pacjenta i stopnia zaawansowania choroby. Drugą to migrena ? nigdy nie było aż tak wielu leków refundowanych w tym wskazaniu ? mówi prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Szpitala Klinicznego nr 4, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Czy neurologia powinna być priorytetem? Zawsze znacznie więcej mówiło się o onkologii, kardiologii?

Powinna. Widzimy, jak bardzo rośnie zapotrzebowanie na opiekę neurologiczną. Jest coraz więcej osób z chorobami układu nerwowego, co jest związane ze starzeniem się społeczeństwa. Pojawiło się dużo problemów po pandemii COVID-19: z jednej strony mamy dług zdrowotny, z drugiej ? wiele osób ma objawy long COVID, także neurologiczne (szacuje się, że występują nawet u ok. 2 milionów osób). Z kolei szybkość życia i stres sprawiają, że pojawiają się udary mózgu już u młodych ludzi, co też pociąga wyzwania. Dużym problemem są też zespoły bólowe: bóle głowy, nerwobóle i różnego typu neuralgie, coraz więcej też jest chorób autoimmunologicznych, co wynika m.in. z zanieczyszczenia powietrza i innych czynników środowiskowych, których nie znamy.

Kolejna sprawa: dzięki temu, że szybciej rozpoznajemy wiele chorób i lepiej je leczymy, to nasi pacjenci w dużo mniejszym stopniu umierają. Kiedyś znacznie więcej osób umierało po udarach mózgu, a także w wyniku przewlekłych chorób neurologicznych. Teraz udaje się zmniejszyć śmiertelność, za to przyrasta liczba osób żyjących z niepełnosprawnością. Nie w 100 procentach udaje się przywrócić wcześniejsze funkcje, dlatego niepełnosprawność towarzyszy nam przez lata. To buduje też zapotrzebowanie na neurologię. Oczywiście, ogromny wpływ ma tocząca się przy naszych granicach wojna, co powoduje dużą migrację. Przybywa nam pacjentów z Ukrainy. Widzimy, że oni bardzo ciężko chorują. Musimy się też z tym zmierzyć.

Są w gorszym stanie niż polscy pacjenci?

Często tak, co widzimy z doświadczeń naszej kliniki: mieliśmy wielu młodych pacjentów z Ukrainy, z zespołami autoimmunologicznymi, z udarami. Konieczne było wielotygodniowe, a nawet wielomiesięczne leczenie, co wynika z gorszej kompensacji organizmu poddanego tak silnym stresom i innym czynnikom niedoborowym. Musimy planować, jak te problemy rozwiązywać.

Gorszy stan zdrowia osób z Ukrainy to wynik wojny, stresu, czy także wcześniejszych zaniedbań leczenia?

Raczej spadku odporności, gorszego stanu organizmu, prawdopodobnie eksponowanego na czynniki toksyczne. To wieloczynnikowe osłabienie odporności organizmu.

W neurologii widać jednak ogromny postęp, jeśli chodzi o leczenie. Pojawiają się bardzo przełomowe terapie w wielu chorobach. Jakby oceniłby Pan ten rok z perspektywy dostępu do nowych terapii w Polsce?

2022 rok to rok przełomowy. Zmiany dokonały się na naszych oczach i z naszym udziałem, za co jesteśmy wdzięczni Ministerstwu Zdrowia. Bardzo dużo się wydarzyło, mamy dostęp do najnowocześniejszych leków co najmniej w kilku dziedzinach. Pierwszą jest SMA, gdzie mamy do dyspozycji trzy leki, w zależności od wieku pacjenta i stopnia zaawansowania choroby. Drugą to migrena ? nigdy nie było aż tak wielu leków refundowanych w tym wskazaniu. Dostrzeżono wagę tej choroby oraz następstwa, które powoduje. Zaszły również przełomowe zmiany w zakresie leczenia stwardnienia rozsianego: to przebudowa całego systemu z dopuszczeniem najnowszych leków pierwszej linii, złagodzeniem kwalifikacji do leczenia drugiej linii i połączeniem programów w ośrodkach, które będą mogły to realizować. Dzięki temu pacjenci nie będą musieli zmieniać miejsca leczenia, zwiększy się też możliwość jego indywidualizacji. Liczymy, że pójdą za tym środki finansowe, gdyż będzie przybywała liczba pacjentów leczonych przewlekle, przez lata. Mamy też po raz pierwszy lek na wtórnie postępującą SM: co jest bardzo ważne.

Pojawiły się również nowe opcje w leczeniu rzadkich chorób, jak choćby w przypadku zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych: to spektrum zaburzeń, które dopiero niedawno zostało wyizolowane ze stwardnienia rozsianego. To choroba o zupełnie innym mechanizmie, będzie leczona skuteczną terapią. Toczą się jeszcze rozmowy w zakresie leczenia padaczki. Możliwości terapeutyczne w neurologii znacznie się poprawiły i tu wielkie podziękowania dla pana ministra Macieja Miłkowskiego i jego zespołu.

Jakie są wyzwania na przyszły rok? Pojawią się nowe opcje leczenia?

Z pewnością będą się pojawiały nowe leki. Na pewno będzie głośno o miastenii gravis, również nowe terapie będą pojawiały się w SM; to bardzo złożona choroba. Od kilku lat stosujemy i cały czas udoskonalamy system leczenia udarów.

Najważniejsze jest pilne rozwiązanie sytuacji oddziałów neurologicznych w kraju: widzimy naprawdę sytuację alarmową, są oddziały, gdzie jest 2-3 lekarzy, którzy mają obsadzić dyżury i zapewnić pracę na dziale zwykle 40- łóżkowym plus prace w poradni. To praktycznie niemożliwe. Wielu kolegów zmienia pracę, przechodzi do poradni ambulatoryjnych, gdzie są zupełnie inne warunki pracy. To wynik ostatniego wyżęcia spoza limitu wizyt ambulatoryjnych specjalistycznych. To się stało bez gruntownych zmian w rozliczaniach zawartości pakietów diagnostycznych w poradniach. Czyli nic się nie zmieniło z wyjątkiem nielimitowanych wizyt na rozmowę ze specjalistą- bez badań diagnostycznych. Mapy potrzeb zdrowotnych pokazywały wysokie zapotrzebowanie na łóżka neurologiczne przewlekłe o profilu ZOL, nie udało się jednak ich stworzyć. Nie mamy gdzie wysyłać pacjentów wymagających pielęgnacji, ale niezdolnych do życia w warunkach domowych. Przez to musimy robić dostawki i jest oblężenie oddziałów, które muszą zapewnić opiekę wszystkim.

Konieczna jest reorganizacja systemu łóżek i zorganizowanie ścieżek przemieszczania się pacjentów pomiędzy placówkami. Dotyczy to też miejsc rehabilitacyjnych. Naturalne jest, że pacjenci chcą być leczeni w najbardziej specjalistycznych placówkach, ale możliwości są ograniczone. To stwarza największe wyzwania. Ponadto mamy pacjentów z Ukrainy, którzy wymagają leczenia. Słyszymy, że w innych dziedzinach wyceny procedur poprawiają się, ale w neurologii jest to tylko pozorne. Koszty energii i utrzymania nie są pokryte przychodami z wykonania procedur medycznych finansowanych przez NFZ i pojawia się duża luka. Potrzeba ludzi, aby obsadzić wszystkie piony dyżurowe, poradnie, programy lekowe.

Przyszły rok może być krytyczny, wiele oddziałów neurologicznych może upaść, możemy obserwować karetki z pacjentami krążące między oddziałami z powodu braku miejsc. Czuję się w obowiązku, aby już o tym mówić, bo rośnie liczba schorowanych osób, którym uratowaliśmy życie, ale nadal wymagają opieki i pielęgnacji. Zadbanie o seniorów w odpowiednim standardzie: to jest wyzwanie dla nowoczesnego i rozwijającego się społeczeństwa. Neurologia w wielu przypadkach dotyczy osób, które wymagają stałej opieki. Prawie zawsze w przebiegu chorób ogólnoustrojowych cierpi układ nerwowy. To neurolog jest osobą, która będzie musiała zaopiekować się pacjentem, który ma wiele innych chorób, ale zaburzenia neurologiczne są uważane za najważniejsze, dlatego pacjenci trafiają na neurologię. Ważne jest też, żeby powstał system referencyjności. Musi być gradacja opieki neurologicznej, pacjent nie może błądzić w systemie. Część poradni powinna zajmować się neurologią ogólną, by zapewnić podstawowe potrzeby, zaś wybrane placówki powinny mieć poszerzone pakiety diagnostyczne, być profilowane na wybrane choroby i poddziedziny neurologiczne. Mamy szpitale o niższym i wyższym stopniu referencyjności, podobna sytuacja powinna zaistnieć w neurologii, zarówno jeśli chodzi o szpitale, jak pomoc ambulatoryjną.

Czy Ministerstwo Zdrowia, Agencja Oceny Technologii Medycznych, NFZ wiedzą o problemach, zdają sobie z nich sprawę?

Rolą Polskiego Towarzystwa Neurologicznego jest komunikowanie tych problemów i to czynimy. Dodatkowo działa Krajowa Rada Neurologii, mamy spotkania, przygotowywane są raporty dotyczące wybranych dziedzin neurologii. Cały czas mamy nadzieję, że zostanie to uwzględnione w planach ministerstwa. Wierzymy, że rok 2023 będzie przełomowy pod tym względem.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak: To był przełomowy rok, jednak kolejny może być trudny</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Część lekarzy rodzinnych, a nawet neurologów, nie tylko nie zna terminu, definicji i kryteriów rozpoznania migreny przewlekłej, ale często ma nawet problem z kryteriami migreny rozumianej jako epizodyczna. Biorąc pod uwagę, jak bardzo dokuczliwa jest to choroba, powodująca wprawdzie okresową, ale bardzo znaczną niepełnosprawność, jak poważne są jej konsekwencje rodzinne, społeczne, zawodowe, a także ekonomiczne, powinna być skutecznie leczona przez specjalistów, którzy się na tym znają ? mówi prof. Jacek Rożniecki, kierownik Kliniki Neurologii, Udarów Mózgu i Neurorehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, past prezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy.

Podobno nawet neurolodzy mają problem z rozpoznaniem migreny przewlekłej. Z czego to wynika?

Niestety to fakt, z moimi kolegami neurologami z Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy robiliśmy nawet na ten temat badania, które to potwierdziły. Część lekarzy rodzinnych, a nawet neurologów, nie tylko nie zna terminu, definicji i kryteriów rozpoznania migreny przewlekłej, ale często ma nawet problem z kryteriami migreny rozumianej jako epizodyczna. Można to zjawisko wytłumaczyć kilkoma przyczynami. W ostatnich latach, ze względu na zmianę szóstego roku studiów medycznych na tzw. praktyczne nauczanie kliniczne, skróceniu i ścieśnieniu uległy programy nauczania wszystkich przedmiotów klinicznych ? mają mniej godzin, nie wystarcza więc czasu, żeby wszystkiego nauczyć studentów. Dużo zależy też od tego, do jakiej placówki trafią rezydenci. Oddziały neurologiczne zajmują się dziś, zwłaszcza w czasie pandemii, głównie udarami mózgu, gdyż jest to problem medyczny o bardzo ostrej dynamice i wielkiej wadze z racji bezpośredniego zagrożenia życia lub co najmniej znacznej i zwykle dożywotniej niepełnosprawności. Młody lekarz nie ma więc gdzie zgłębiać problemów migreny. I wreszcie mamy za mało specjalistów w dziedzinie neurologii, a tym bardziej tych zajmujących się na co dzień samoistnymi bólami głowy, zwłaszcza migreną. A biorąc pod uwagę, jak bardzo dokuczliwa jest to choroba, powodująca wprawdzie okresową, ale bardzo znaczną niepełnosprawność, jak poważne są jej konsekwencje rodzinne, społeczne, zawodowe, a także ekonomiczne, powinna być skutecznie leczona przez specjalistów, którzy się na tym znają.

I jest to choroba kosztowna dla pacjenta i jego rodziny.

Jak najbardziej. Owszem, pacjent może stosować leki starszej generacji, które są względnie tanie, ale to głównie leki zapożyczone z innych specjalności ? np. kardiologii, hipertensjologii lub innych obszarów neurologii, jak epileptologia, które często wywołują objawy niepożądane i mogą być źle tolerowane. Mogą powodować przybieranie na wadze, wypadanie włosów, podwyższenie prób wątrobowych, znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia koncentracji, zapamiętywania. Są pacjenci, którzy w związku z tymi objawami ubocznymi rezygnują z leczenia, mimo że leki te zwykle przynoszą korzyść w zakresie częstości napadów migreny. Pojawia się więc często problem z compliance, kiedy pacjent nie postępuje zgodnie ze wskazówkami lekarza, nie przestrzega jego zaleceń, oraz problem z adherence, kiedy ? zniechęcony objawami niepożądanymi ? przerywa leczenie.

Czy jednak ? a jeśli tak to na ile ? terapie najnowszej generacji, jak toksyna botulinowa (Botulinum Toxin A), która była pierwszą terapią ukierunkowaną na leczenie tylko migreny przewlekłej, czy przeciwciała monoklonalne działające przeciwko szlakowi CGRP ? zmniejszają te problemy?

Z pewnością, gdyż są nie tylko bardzo skuteczne oraz bezpieczne i dobrze tolerowane, ale ponadto bardzo wygodne w zastosowaniu. Podaje się je w postaci iniekcji podskórnych raz na miesiąc lub, w przypadku toksyny botulinowej, nawet raz na trzy miesiące. Już po miesiącu obserwuje się istotną statystycznie różnicę w liczbie dni z bólem głowy, bólem migrenowym, łącznej liczbie godzin z bólem głowy i łącznej liczbie przyjętych leków doraźnych. Co najmniej 50% poprawę osiąga nawet ok. 60-70% pacjentów, 75% poprawę ? ponad 40% chorych, a ok. 10-12% chorych ma nawet 100% reakcję ? pełne ustąpienie napadów.

Toksyna botulinowa od razu po rejestracji uzyskała wysokie rekomendacje towarzystw naukowych na świecie, także w Polsce. Niestety nie doczekała się refundacji?

To wielka szkoda, bo jest bezpieczną, dobrze tolerowaną i skuteczną metodą leczenia migreny przewlekłej.

Jak wygląda leczenie migreny przewlekłej w Polsce w porównaniu z leczeniem w innych krajach europejskich? Z tego, o czym już Pan mówił, można wysnuć wniosek, że niezbyt dobrze.

Do tej pory nie doczekaliśmy się refundacji leków, które w innych krajach od dawna są refundowane. Dotyczy to zarówno toksyny botulinowej, jak i przeciwciał monoklonalnych przeciw CGRP lub receptorowi dla CGRP, nie wspominając już nawet np. o lekach przeciwpadaczkowych, które, jeśli są stosowane do leczenia migreny, nie mają refundacji. Co prawda w porównaniu z kosztem leków stosowanych w innych schorzeniach, np. w chorobach rzadkich czy onkologicznych, to nie są jakieś wysokie koszty, ale dla wielu osób, stosujących je przewlekle, z pewnością są odczuwalne. Jako Polskie Towarzystwo Bólów Głowy wspieramy działania mogące doprowadzić do refundacji tych leków, ale na razie bezskutecznie. Na pewno nie każdy pacjent cierpiący na migrenę przewlekłą potrzebowałby od razu leku z górnej półki, bowiem znaczny ich odsetek dobrze toleruje i odnosi poprawę po terapii klasycznymi lekami doustnymi, tak więc obciążenie dla systemu nie byłoby duże. Dla pozostałych, tzw. opornych na leczenie lub nietolerujących klasycznych metod leczenia, korzyść z nowych terapii, takich jak toksyna botulinowa czy CGRP, z pewnością byłaby ogromna.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Jacek Rożniecki: Sytuacja chorych na migrenę przewlekłą nie jest u nas zadowalająca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Migrena nie jest błahą chorobą, a leczenie migreny przewlekłej nie jest proste. Jej objawy mogą być bardzo uciążliwe. W populacji dorosłych Polaków ok. 3,6 mln osób choruje na migrenę, z czego na migrenę przewlekłą ? ok. 400 tys. Chorują głównie osoby w wieku produkcyjnym, a migrena przewlekła typowo dotyczy kobiet około 40. r.ż. Dla nich ta choroba oznacza odcięcie od świata zewnętrznego na więcej niż 15 dni w miesiącu ? mówi dr hab. n. med. Izabela Domitrz z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wymienia migrenę jako jedną z dziesięciu głównych przyczyn życia z niepełnosprawnością, tymczasem u nas wciąż dość powszechna jest opinia, że to ?choroba hrabianek?.

Migrena nie jest błahą chorobą, a leczenie migreny przewlekłej nie jest proste. Jej objawy mogą być bardzo uciążliwe. Wiele kobiet, bo to one głównie (choć nie tylko) na nią cierpią, jest zmuszone brać w tym czasie zwolnienia, gdyż z potwornym bólem głowy nie są w stanie nie tylko pracować, ale i wykonywać jakichkolwiek czynności. To powoduje określone skutki społeczne i ekonomiczne.

W populacji dorosłych Polaków ok. 3,6 mln osób choruje na migrenę, z czego na migrenę przewlekłą ? ok. 400 tys. Chorują głównie osoby między okresem pokwitania i przekwitania, czyli w wieku produkcyjnym, a migrena przewlekła typowo dotyczy kobiet około 40. r.ż. Dla nich migrena przewlekła oznacza odcięcie od świata zewnętrznego na więcej niż 15 dni w miesiącu!

Czyli jest migrena przewlekła i??

I epizodyczna. To, jaki jest jej typ, zależy od diagnozy, której dokonuje się na podstawie międzynarodowej klasyfikacji bólów głowy ? International Classification of Headache Disorders. Jest tu zawartych wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę przy rozpoznawaniu chorób i zespołów przebiegających z bólem głowy, ale najogólniej ujmując, migrenę przewlekłą diagnozujemy, gdy ból głowy występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, a z nich co najmniej 8 jest dniami, kiedy ból spełnia kryteria rozpoznania migreny i taka sytuacja bólowa występuje co najmniej przez kolejne 3 miesiące. W praktyce nie są to 3 miesiące, ale wiele  miesięcy  i  lat. Natomiast migrena epizodyczna jest rozpoznawana, gdy typowe dla niej objawy pojawiają się rzadziej niż przez 15 dni w miesiącu ? są to zwykle dwa-trzy napady.

Podsumowując: migrenę dzielimy na przewlekłą i epizodyczną z rzadkimi, umiarkowanie częstymi bądź częstymi atakami, rozpoznajemy też tę z aurą i bez aury.

Czy u każdego cierpiącego na migrenę choroba przebiega w ten sam sposób, ma te same fazy?

Zasadniczo napad migreny przebiega w kilku fazach. Zaczyna się od rozdrażnienia, uczucia zmęczenia, zaburzeń nastroju, łaknienia, i są to objawy prodromalne. U niektórych pojawiają się np. zaburzenia widzenia, drętwienie ciała, przy napadzie migreny  z  aurą  sztywność  karku. Zwykle aura poprzedza atak, który objawia się połowiczym bólem głowy o silnym natężeniu, światłowstrętem,  nadwrażliwością  na  dźwięki, mdłościami, czasem także wymiotami. I wreszcie faza czwarta ? obniżenie nastroju, uczucie całkowitego wyczerpania. Czyli wyróżniamy cztery fazy migreny: prodromalną, aurę migrenową (przy napadzie migreny z aurą), ból głowy z objawami autonomicznymi i fazę ponapadową. Alenie u każdego występują dokładnie te fazy.

Przychodzi pacjent do lekarza, mówi, że ma ?okropne bóle głowy? ? i co dalej? Czy lekarzowi, zwłaszcza pierwszego kontaktu, łatwo zdiagnozować migrenę, szczególnie tę przewlekłą?

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej chętnie uczestniczą w naszych szkoleniach i dlatego dość dobrze orientują się w kryteriach diagnostycznych rozpoznawania samoistnych bólów głowy, nierzadko robią to lepiej niż neurolodzy. Najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy to właśnie nieznajomość wszystkich kryteriów, które należy wziąć pod uwagę, pomijanie oceny ogólnego stanu pacjenta, jego ewentualnych chorób współtowarzyszących. Błędem jest też zaniechanie diagnostyki, a to się niestety zdarza.

W Polsce leczeniem migreny lekarze zajmują się od lat 50. XX w., ale leki stosowane przez ostatnie 30-40 lat były mało skuteczne, obarczone działaniami niepożądanymi. Dziś mamy nowe terapie, m.in. toksynę botulinową (Botulinum Toxin A), która była pierwszą nowoczesną terapią zarejestrowaną wyłącznie do leczenia migreny przewlekłej. Na czym polega działanie tej terapii, jak się ją stosuje?

Terapia ta polega na co trzymiesięcznych wstrzyknięciach toksyny w określone miejsca na głowie i szyi, według ściśle wyznaczonego paradygmatu. Ze względu na potwierdzoną skuteczność i bezpieczeństwo jest rekomendowana przez towarzystwa naukowe w Polsce i na świecie.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr hab. n. med. Izabela Domitrz: Pacjent z migreną przewlekłą to niełatwy przypadek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problematyka przemocy w rodzinie zyskuje w Polsce coraz więcej uwagi, zarówno w wymiarze prawnym, psychologicznym, jak i zdrowotnym.

Niestety wciąż zbyt mało jest badań i opracowań ukazujących skutki przemocy z perspektywy czynnika pogarszającego zdrowie. Zamieszczony w artykule przegląd kluczowych konsekwencji zdrowotnych przemocy w rodzinie pozwala spojrzeć na to zjawisko jako istotne zagrożenie zdrowia publicznego i poważne wyzwanie dla ekspertów z tej dziedziny. Publikacja akcentuje także udział systemu ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy domowej, omawiając zadania tej służby w kontekście obowiązujących
regulacji prawnych.

Jeszcze w latach 60. XX w. przemoc w rodzinie nie była traktowana jako problem istotny dla społeczeń­stwa, dziś natomiast jest postrzegana jako zagrożenie zdrowia publicznego i stanowi przedmiot jego uwagi i troski[1]. Przeciwdziałanie przemocy jest jednym z celów zawartych w Narodowym Programie Zdrowia Publicznego (NPZP) na lata 2016-2020, poświęcono mu także osobny dokument: Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie[2, 3]. Coraz powszechniejsze jest rozumienie, że doświadczanie przemocy domowej poważnie zakłóca biologiczne, psychiczne i społeczne funkcjonowanie osób krzywdzonych, a więc trzy wymiary zdrowia wskazane w definicji WHO[4]. Przemoc jest diagnozowana zarówno w badaniach populacyjnych, jak i w próbach klinicznych[5]. Powoduje ogromne koszty obciążające sektor publiczny i prywatny. Należą do nich m.in. koszty pracy policji, pomocy społecznej, w tym utrzymanie schronisk, zaangażowanie wymiaru sprawiedliwości, nie tyko w sprawy karne, ale również w sprawy rodzinne i cywilne, a także świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Próba ewaluacji kosztów Narodowego Funduszu Zdrowia w Wielkiej Brytanii dowodzi, że wydaje on 3 proc. swojego budżetu na leczenie tylko obrażeń fizycznych spowodowanych przemocą domową (raport obejmował koszty przemocy domowej wobec kobiet i mężczyzn)[6]. Bezpośrednia estymacja do wartości zrealizowanych w 2015 r. kosztów polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) dałaby kwotę ponad 2 mln PLN[7]. Koszty te należałoby powiększyć o kwoty wydatkowane na le­czenie zaburzeń o charakterze psychicznym oraz na te o podłożu psychosomatycznym. Z psychologicznego punktu widzenia przemoc w rodzinie to chroniczna sytuacja traumatyczna, a długotrwały stres poprzez obniżenie odporności organizmu może prowadzić do różnych chorób somatycznych.

Wychodząc zatem z perspektywy zdrowia publicznego, którego treścią jest umacnianie zdrowia ludności oraz rozpoznawanie i monitorowanie jego uwarunkowań[2, 8], użyteczne wydaje się pytanie, na czym polega ta współzależność między przemocą w rodzinie a stanem zdrowia w odniesieniu do jednostki i społeczności oraz w jaki sposób sektor zdrowia może zwiększyć swój udział w ograniczeniu tego zjawiska. Jakkolwiek w działaniach na rzecz zdrowia publicznego uczestniczą instytucje rządowe, samorządowe i pozarządowe, to ze względu na ramy niniejszej pracy poglądowej zdecydowano się skoncentrować na systemie opieki zdrowotnej. Z tych samych względów ograniczono przegląd wyłącznie do kobiet ? ofiar przemocy partnerskiej, wyłączając z analiz problematykę krzywdzenia dzieci oraz osób starszych. Istotnym argumentem przemawiającym za wyborem tej właśnie grupy ofiar są dane epidemiologiczne, zgodnie z którymi w krajach UE ok. 1/3 kobiet doświadczyła przemocy domowej w ciągu całego dotychczasowego życia[9]. Nieco wyższy wskaźnik został ustalony w Polsce. Niemal 2/5 badanych kobiet (39 proc.) zdarzyło się choć raz doświadczyć którejkolwiek z form przemocy[10]. Dziewięć na dziesięć ofiar przemocy domowej w krajach UE to kobiety[11]. Niniejszy przegląd oparto głównie na literaturze anglojęzycznej i danych gromadzonych w krajach innych niż Polska. W Polsce nie gromadzi się żadnych systematycznych danych na temat współwystępowania przemocy wobec kobiet i ich problemów zdrowotnych, niewiele jest także badań, które podejmowały ten temat wieloaspektowo[12]. Tam, gdzie było to możliwe, odwoływano się do krajowych statystyk i zrealizowanych projektów badawczych.

Definicja przemocy i jej rodzaje

Z perspektywy piśmiennictwa psychologicznego stworzenie precyzyjnej i możliwej do powszechnego zaakceptowania definicji przemocy domowej stanowi duże wyzwanie. Jedne definicje są zbyt wąskie i pomijają wiele przemocowych zachowań, inne zaś są zbyt szerokie i w praktyce niemożliwe do zastosowania. Przykładem definicji pierwszego rodzaju jest propozycja Archera i Browna[13], którzy ujmują przemoc jako ?posługiwanie się siłą fizyczną w celu uszkodzenia albo zniszczenia osób lub własności?. Z kolei do kategorii definicji zbyt szerokich należy definicja Gila[14] określająca przemoc jako ?działania i warunki, które uniemożliwiają spontaniczne rozwijanie się wewnętrznego potencjału człowieka, wrodzonego ludzkiego dążenia do samorealizacji?.

Udaną próbę zdefiniowania przemocy, oddającą jej istotę natury psychologicznej, podjął Mellibruda[15]. Według tego badacza przemoc:
? to intencjonalne działania sprawcy, którego celem jest kontrolowanie i podporządkowanie ofiary;
? narusza prawa lub dobra osobiste;
? uniemożliwia samoobronę osoby krzywdzonej;
? powoduje ból i cierpienie;
? istnieje dysproporcja sił między ofiarą i sprawcą.

Definicja ta dostarcza precyzyjnych wskaźników, które poprzez ich operacjonalizację umożliwiają przygotowanie konkretnych pytań do diagnozy zjawiska przemocy w rodzinie. Takie ?robocze? ujęcie przemocy ma szczególne znaczenie dla praktyków, którzy potrzebują klarownych definicji pomagających im zaklasyfikować konkretne zachowania do kategorii przemocy w rodzinie, a nie np. konfliktu małżeńskiego[16]. To rozróżnienie jest ważne dla dalszego rodzaju wsparcia, pomocy psychologicznej i ewentualnej interwencji prawnej.

Literatura dokonuje klasyfikacji przemocy stosowanej wobec osób dorosłych najczęściej ze względu na jej cztery rodzaje: 1. przemoc fizyczną, 2. psychiczną/emocjonalną, 3. seksualną i 4. ekonomiczną. Zdecydowana większość badań koncentruje się jednak głównie na analizie pierwszych trzech form i jednocześnie potwierdza ich współwystępowanie w różnych konstelacjach. W polskich badaniach zrealizowanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (MRPiPS), gdzie przedmiotem analiz były cztery rodzaje przemocy, aż 95 proc. badanych kobiet ? ofiar przemocy, doświadczyło więcej niż jednego rodzaju przemocy, a 59 proc. wszystkich czterech[17]. Z kolei w badaniach hiszpańskich ustalono, że wszystkie kobiety, które atakowano fizycznie, cierpiały także z powodu przemocy psychicznej. Co trzecia kobieta z tej grupy doświadczała przemocy seksualnej ze strony swoich partnerów[18]. Generalne analiza badań diagnozujących rozpowszechnienie poszczególnych form przemocy domowej pokazuje, że przemocy fizycznej najczęściej towarzyszy przemoc psychiczna oraz w 1/3-1/2 przypadków także przemoc seksualna[19]. Zdarza się jednak i tak, że kobiety doświadczają tylko przemocy psychicznej, która w świetle badań ma tak samo szkodliwy wpływ na zdrowie jak fizyczne ataki[18, 20]. Coker i wsp. ustalili, że wśród kobiet doznających przemocy ze strony swoich partnerów, 25 proc. doświadczało tylko przemocy emocjonalnej[20]. Bedyńska i wsp. w powoływanych wyżej badaniach MRPiPS, przyglądając się częstotliwościom poszczególnych rodzajów przemocy odkryli, że najczęściej stosowaną formą jest właśnie przemoc psychiczna i jednocześnie badane kobiety uznały te formę za najbardziej dotkliwą[17]. Mellibruda twierdzi, że każda przemoc jest psychiczna, ponieważ istotą każdej formy przemocy jest sprawowanie kontroli psychicznej. Służą temu różne oddziaływania natury psychologicznej, takie jak: wywoływanie strachu i zagrożenia, niszczenie poczucia własnej wartości i godności, uzależnianie od siebie w aspekcie emocjonalnym (uczucia, myśli i zachowania ofiary zaczynają zależeć od tego, co zrobi lub czego nie zrobi sprawca)[21].

Wpływ przemocy na zdrowie psychiczne i fizyczne

Przemoc domowa jest szczególnym rodzajem wiktymizacji ze względu na swoją powtarzalność i ciągłość. Ofiary przemocy w rodzinie są zwykle wielokrotnie narażane na zranienia. Zgromadzone dotychczas badania są zgodne co do tego, że znaczącymi konsekwencjami przemocy wobec kobiet, zarówno tymi krótkoterminowymi, jak i odległymi w czasie, są zaburzenia fizyczne i psychiczne ich zdrowia[22]. Doznawanie przemocy jest powiązane z wysokim wskaźnikiem korzystania z opieki medycznej, większą liczbą dni spędzanych w łóżku z powodu choroby oraz częstszym występowaniem poważnych i przewlekłych chorób w porównaniu z grupą kobiet niedoświadczających przemocy [23, 24].

Konsekwencje zdrowotne można analizować w podziale na trzy grupy: 1. bezpośrednie konsekwencje doznanej przemocy fizycznej, 2. osłabienie zdrowia fizycznego w wyniku długotrwałej traumy, w tym zaburzenia psychosomatyczne, oraz 3. zaburzenia zdrowia psychicznego.

Podstawowym, bezpośrednim skutkiem przemocy są uszkodzenia ciała w wyniku ataku fizycznego; są to najczęściej siniaki, otarcia, urazy głowy, które z kolei mogą powodować powikłania neurologiczne, a także złamania. Respondentki w polskich badaniach, pytane o formy przemocy fizycznej, najczęściej wskazywały na popychanie, szarpanie, rzucanie w nie przedmiotami oraz kopanie i uderzanie pięścią[17, 25]. Katalog przewlekłych dolegliwości powiązanych z przemocą jest długi i złożony. Obejmuje on takie schorzenia jak: bóle reumatyczne, bóle pleców, problemy krążeniowo-sercowe, w tym nadciśnienie, problemy żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne, infekcje pęcherza moczowe, alergie, a także bóle głowy i migreny[20, 22-24, 26]. Jedne z interesujących badań przeprowadzono, po­równując ofiary przemocy i osoby niebędące ofiarami pod względem nasilenia objawów związanych z klimakterium. Kobiety mające za sobą doświadczenie krzywdzenia fizycznego osiągały znacząco wyższe wyniki w teście mierzącym objawy menopauzalne. Jedną z miar było także występowanie osteoporozy[26]. Polskie respondentki oceniały swój ogólny stan zdrowia jako przeciętny, natomiast pytane o objawy psychosomatyczne występujące w czasie ostatnich kilku miesięcy najczęściej wymieniały częste bóle brzucha (80 proc. wskazań), częste bóle głowy (77 proc.), trudności z zasypianiem albo wybudzanie się w nocy (71 proc.). Połowa skarżyła się na kołatanie serca[17].

Nie do końca są rozpoznane dokładne drogi wpływu przemocy na zdrowie somatyczne, na pewno należy do nich stan chronicznego stresu, który obniża wydajność systemu immunologicznego, a także może prowadzić do zaburzeń o charakterze psychosomatycznym. Jednak zwraca się także uwagę na związany z sytuacją stresu psychologicznego ryzykowny styl życia ofiar (palenie papierosów, sięganie po substancje psychoaktywne, niewłaściwa dieta, np. nieregularne jedzenie posiłków, brak odpowiedniej ilości snu)[27].

Dobrze udokumentowany jest wpływ przemocy na zdrowie i funkcjonowanie psychiczne ofiar. Roz­powszechnienie zaburzeń psychicznych jest znacząco większe wśród kobiet, które doświadczają przemocy w porównaniu z tymi, które nie mają takich doświadczeń (odpowiednio 49 i 19,6 proc.)[22]. W przeprowadzonej metaanalizie badań, głównie wykonanych w USA, Golding ustalił średnie rozpowszechnienie zaburzeń natury psychicznej wśród maltretowanych kobiet. W kolejności występowania są to: zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder ? PTSD) (63,8 proc.), depresja (47,6 proc.), nadużywanie alkoholu (18,5 proc.), próby samobójcze (17,9 proc.) i używane narkotyków (8,9 proc.)[28]. Do tej listy, w świetle wielu innych ustaleń badawczych, należy dopisać także zaburzenia lękowe. Zwykle lokują się one w kolejności po PTSD i stanach depresyjnych[5, 18].

Dosyć częste używanie substancji psychoaktywnych przez maltretowane kobiety jest prawdopodobnie próbą łagodzenia nieprzyjemnych stanów emocjonalnych takich, jak: lęk, depresja czy bezsilność oraz tymczasową ucieczką od zagrażającej rzeczywistości. Osoba krzywdzona może zacząć używać alkoholu do regulowania swoich własnych stanów emocjonalnych, a sporadyczne picie alkoholu może zamienić się w uzależnienie. W przypadku kobiet z diagnozą PTSD możliwym mechanizmem motywującym do picia jest wyciszenie jego symptomów: intruzywnych wtargnięć i objawów pobudzenia oraz unikanie bodźców skojarzonych z traumą. Kilpatrick i wsp. w badaniach wykazali, że używanie substancji psychoaktywnych przez kobiety doznające przemocy może być zarówno czynnikiem ryzyka, jak i efektem pojawienia się PTSD[29]. W badaniach populacyjnych rozpowszechnienie PTSD w grupie kobiet ? ofiar przemocy wynosi 45-84 proc.[30].

W badaniach Bedyńskiej i wsp. 37,6 proc. kobiet ? ofiar przemocy wskazało na występowanie objawów PTSD. Ustalono także dodatnie i dosyć silne związki między częstotliwością poszczególnych czterech form przemocy a nasileniem PTSD. Im częściej respondentki doświadczały poszczególnych rodzajów przemocy, tym większe nasilenie PTSD zgłaszały, a zależność ta była najsilniejsza dla przemocy psychicznej[17].

PTSD rzadko kiedy jest samodzielnie występują­cym i jedynym symptomem, zwykle współwystępuje z depresją, zaburzeniami lękowymi i nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a więc mimo najwięk­szego rozpowszechnienia, nie może być wystarczającą kategorią do opisu stanu psychologicznego ofiar.

Diagnozując rozpowszechnienie PTSD w grupie osób, które przeżyły inny rodzaj wydarzeń traumatycznych, niezwiązanych z relacjami międzyludzkimi, wykazano zdecydowanie niższy wskaźnik PTSD w tej grupie, w porównaniu z grupą kobiet ? ofiar przemocy domowej[30]. Przemoc w rodzinie jest zatem silniej powiązana z PTSD niż inne rodzaje traum. Polki doznające przemocy, pytane o natężenie różnych psychologicznych konsekwencji doświadczania przemocy w rodzinie, najczęściej wskazywały na obniżenie się poczucia własnej wartości oraz pojawienie się negatywnych emocji: wstydu, winy i lęku oraz depresji. Powyżej środka skali znalazło się także wycofanie z kontaktów społecznych[17]. Wśród psychologicznych charakterystyk ofiar przemocy, będących konsekwencją doznawanego krzywdzenia, badacze i klinicyści wymieniają także niskie poczucie własnej wartości, skłonność do poczucia winy i syndrom wyuczonej bezradności[31-33]. Przejawia się on w deficytach poznawczych (przekonanie ofiar, że nie mają żadnej kontroli nad swoim życiem), emocjonalnych (ofiary przemocy stają się apatyczne i depresyjne) oraz motywacyjnych (ofiary stają się bierne i zrezygnowane, nie podejmują skutecznych działań, aby zmienić swoją sytuację, koncentrują się na przetrwaniu tu i teraz). Wyuczona bezradność jest z kolei związana ze specyficznym i nieprzystosowawczym w tej sytuacji stylem atrybucyjnym, w którym krzywdzone kobiety przypisują odpowiedzialność za przemoc swoim stałym cechom i zachowaniom, co nieuchronnie prowadzi do poczucia winy i bezradności [33]. Z kolei izolacja społeczna opisywana u ofiar przemocy jest zwykle efektem kontroli ze strony sprawcy, który pozbawia kobietę źródeł wsparcia, ogranicza jej kontakty z przyjaciółmi i rodziną, używając do tego szantażu, karania, krytykowania i poniżania zarówno jej, jak i ważnych dla niej osób.

Zdecydowana większość badaczy, eksplorując wnikliwiej zależności między częstotliwością i natężeniem przemocy a stanem zdrowia zgadza się co do tego, że im częściej kobiety doznają przemocy i im ta przemoc jest intensywniejsza, tym stan zdrowia, w różnych aspektach i przy stosowaniu różnych narzędzi pomiaru, jest gorszy[18]. Cassardi i O’Leary odkryli wysoką korelację między depresją i poczuciem własnej wartości a częstotliwością i natężeniem przemocy; wraz ze wzrostem częstości i nasilenia ataków, objawy depresji się zwiększały, a samoocena spadała [34]. W dużym populacyjnym badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii ustalono, że w porównaniu z kobietami, które nie doświadczają przemocy fizycznej ze strony swoich partnerów, ofiary przemocy partnerskiej częściej konsultowały się z lekarzami w czasie ostatnich czterech tygodni z powodu jakiejś choroby. Kobiety, które były narażone na poważną przemoc fizyczną, były ponad 2-krotnie częściej hospitalizowane w czasie ostatnich 12 miesięcy w porównaniu z grupą niedoznającą przemocy. Dodatkowo porównania z grupą kobiet niebędących ofiarami przemocy dowiodły, że kobiety doświadczające umiarkowanego natężenia przemocy fizycznej (moderate) 2,5-krotnie częściej zgłaszały obecne występowanie symptomów emocjonalnego dystresu i myśli samobójczych w ciągu swojego życia, zaś te, które doznawały ciężkiej przemocy fizycznej (severe), informowały o tych objawach prawie 4-krotnie częściej[35]. Zatem chociaż nie można na podstawie badań korelacyjnych ustalać zależno­ści przyczynowo-skutkowych, to rozpoznane w tym badaniu silne związki i różnice między natężeniem przemocy (umiarkowana i silna) vs. brak przemocy oraz zaburzeniami zdrowia, popierają tezę o wpływie przemocy na pogorszenie się zdrowia u ofiar.

Już sama tylko przemoc emocjonalna wystarczy, aby spowodować szkody zdrowotne. Analizując związki pomiędzy poszczególnymi rodzajami przemocy ustalono, że nie ma różnic w nasileniu objawów depresyjnych, stanów lękowych, PTSD oraz myśli samobójczych pomiędzy dwiema grupami badanych kobiet ? ofiar przemocy fizycznej i psychicznej i ofiar tylko przemocy psychicznej. Jednocześnie obydwie te grupy osiągały wyższe wyniki na skalach mierzących wspomniane objawy w porównaniu z kobietami, które nie doświadczały przemocy. Natomiast, jeśli nadużyciom fizycznym i emocjonalnym lub tylko emocjonalnym towarzyszyła przemoc seksualna, to zwiększało się nasilenie objawów depresji[18]. Wyniki te są dowodem na to, że przemoc emocjonalna jest tak samo szkodliwa dla zdrowia jak fizyczna, stanowiąc osobny i równie silny predyktor i wymaga takiej samej uważności i wnikliwej diagnozy ze strony badaczy i klinicystów.

Najbardziej dramatyczną konsekwencją przemocy jest zabójstwo. 66 proc. kobiet, które zostały zabite przez swojego obecnego lub byłego partnera, doświadczało przemocy, a połowa z nich szukała pomocy medycznej w związku z pobiciem[1]. Badania WHO z 2013 r. wskazują, że 38 proc. kobiet, które padają ofiarą zabójstwa, traci życie z rąk swoich mężów lub partnerów[12]. W Polsce statystyki na ten temat próbowała zgromadzić Gruszczyńska, która oszacowała, że rocznie śmierć w wyniku przemocy ponosi ok. 150 kobiet[25]. Jednak rzetelne oszacowanie liczby kobiet, które w Polsce każdego roku tracą życie bądź zdrowie z ręki męża lub partnera w związku intymnym jest niemożliwe ze względu na brak wiarygodnego rejestru gromadzącego takie dane.

Przemoc a system ochrony zdrowia

Na zjawisko przemocy domowej należy patrzeć jak na znaczący i udokumentowany, co potwierdzają przywołane tu badania, czynnik ryzyka dla różnych chorób i dolegliwości. Lekarska diagnoza, i ta podstawowa, i specjalistyczna, powinna obejmować szerszy kontekst funkcjonowania pacjenta, w tym wypadku sytuację rodzinną[36]. Pomaganie ofiarom przemocy musi wykraczać poza obszar wymiaru sprawiedliwości, tym bardziej że maltretowane kobiety mogą szukać pomocy u lekarza wcześniej, zanim trafią do pomocy społecznej czy na policję. Polski ustawodawca, rozumiejąc rolę ochrony zdrowia w rozpoznawaniu przypadków przemocy, włączył ją do systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie[37]. W systemie tym od lat promowane jest podejście interdyscyplinarne jako forma współpracy między służbami, które w ramach wykonywanych zadań mogą stykać się z problematyką przemocy. Należą do nich także przedstawiciele ochrony zdrowia.

Stworzenie warunków umożliwiających podjęcie takiej współpracy było jednym z zasadniczych celów nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [37], która wprowadziła pracę w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych. Te pierwsze są powoływane przez wójtów/burmistrzów i mają charakter strategiczny, bo do ich zasadniczych zadań należy realizacja działań określonych w gminnych programach przeciwdziałania przemocy w rodzinie (art. 6 ust. 2 Ustawy), uchwalanych w każdej gminie w Polsce, oraz integrowanie i koordynowanie działań podmiotów i specjalistów zaangażowanych w przeciwdziałanie przemocy w rodzinie na terenie gminy. W składzie zespołów interdyscyplinarnych została przewidziana obecność przedstawicieli ochrony zdrowia, poza pomocą społeczną, gminną komisją rozwiązywania problemów alkoholowych, policją, oświatą, organizacjami pozarządowymi i kuratorami sądowymi. Natomiast w ?celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie w indywidualnych przypadkach”, zespół powołuje grupę roboczą, która z poziomu operacyjnego organi­zuje pomoc dla konkretnej rodziny[36]. W skład grup roboczych, obok przedstawicieli pomocy społecznej, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji i oświaty, wchodzą także reprezentanci ochrony zdrowia. Obligatoryjnie przewidziany pra­wem udział przedstawiciela sektora zdrowia w pracach zarówno zespołów, jak i grup podkreśla znaczenie tej służby w minimalizowaniu negatywnych konsekwencji zdrowotnych, jakie przemoc wywołuje u osób krzywdzonych, a z punktu widzenia prawa może też mieć znaczenie dla zebrania materiału dowodowego w zakresie zdrowotnych skutków przemocy

Ochrona zdrowia została także wskazana wśród czterech innych podmiotów upoważnionych do posłu­giwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?[37]. Zatem lekarz, pielęgniarka, położna, ratownik medyczny, a także inne osoby reprezentujące ochronę zdrowia w sytuacji, w której podejrzewają przemoc rodzinie, mają obowiązek uruchomić procedurę poprzez wypełnienie stosownego formularza ?Niebieskiej Karty?, która ostatecznie zostaje przekazana właśnie do grupy roboczej.

Analiza aktywności ochrony zdrowia w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej udowadnia, że samo nałożenie obowiązków jest niewystraczające. W 2016 r. w ogólnej liczbie założonych ?Niebieskich Kart?, te uruchomione przez system ochrony zdrowia stanowiły 0,6 proc. (w skali kraju było ich zaledwie 607). Pozostałe służby: oświata oraz gminne komisje, które w tym samym czasie co ochrona zdrowia uzyskały kompetencje w zakresie posługiwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?, wykazują się większą aktywnością, odpowiednio 5,7 i 5,9 proc.[38]. We wspominanych już badaniach Bedyńskiej i wsp. żadna z 500 objętych badaniami kobiet nie wskazała ochrony zdrowia jako instytucji uruchamiającej ?Niebieską Kartę?, a tylko 4 proc. potwierdziło obecność lekarza lub pielęgniarki choćby raz na spotkaniu grupy roboczej/zespołu interdyscyplinarnego. Jednocześnie co piąta ofiara obecnie lub w przeszłości kontaktowała się z placówką opieki zdrowotnej w związku z problemem przemocy w rodzinie[17]. Twierdząca odpowiedź na te pytania oznacza u osób badanych już pewną świadomość istniejącego związku między stanem zdrowia a przemocą i intencjonalne poszukiwanie pomocy u lekarzy. Odsetek ten zapewne w rzeczywistości jest znacznie większy, ponieważ kobiety szukają pomocy z powodu różnych dolegliwości bez rozumienia ich zależności od sytuacji chronicznego stresu.

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) w swoich badaniach podjęła ciekawą próbę oceny postaw wobec przemocy i kompetencji w zakresie wiedzy psychologicznej, prawnej i w zakresie kontaktu z ofiarami przemocy, przedstawicieli różnych służb wchodzących w skład grup roboczych: policji, pomocy społecznej, kuratorów, przedstawicieli oświaty, ochrony zdrowia oraz gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych[39]. Najmniej pozytywne postawy zidentyfikowano u reprezentantów ochrony zdrowia oraz policji. W odniesieniu zaś do obiektywnie badanych trzech obszarów kompetencji najniższy poziom mieli respondenci reprezentujący sektor zdrowia. Uzyskane rezultaty pokazują, że poza obowiązkami nakładanymi prawnie potrzebny jest odpowiedni system szkoleń i motywacja.

Temat wzmacniania kompetencji wśród specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego i pomocy społecznej podjęli w swoim projekcie, obejmującym także respondentów z Polski, Lloyd i wsp.[40]. Pytając o potrzeby szkoleniowe ustalili, że uczestnicy projektu chcą być lepiej przygotowani do rozpoznawania i reagowania na przypadki przemocy, a także chcą lepiej rozumieć, jak przemoc domowa łączy się ze zdrowiem psychicznym i na ile te związki mają charakter przyczynowy. Ewaluacja sesji szkoleniowych trwających 4-8 dni pokazała wzrost przekonania w zakresie zdolności do identyfikowania problemu przemocy u klientów (z 44,6 do 56 proc.). Zmniejszył się także odsetek tych, którzy uważali, że nie mają odpowiednich umiejętności, żeby rozmawiać o przemocy (spadek z 49,3 do 33,4 proc.). Prawie o połowę zmniejszyła się także grupa tych, którzy określili się jako niezdolni lub neutralni w sprawie gromadzenia niezbędnych informacji w celu określenia przemocy jako podstawowej przyczyny choroby pacjenta. Rezultatem projektu szkoleniowego był wzrost gotowości do zajmowania się problematyką przemocy domowej.

Środowiska naukowe wyposażone w wyniki badań postulują, aby personel medyczny identyfikował osoby doznające przemocy domowej, zarówno obecnie, jak i w przeszłości[40]. Doświadczenie przemocy pozostawia długotrwałe konsekwencje zdrowotne, nawet wtedy, kiedy przemoc już się skończyła[27]. Standardem powinny być rutynowe pytania o przemoc oraz znajomość objawów i dolegliwości mogących świadczyć o występowaniu przemocy, np. zgłaszanie dolegliwości o podłożu psychosomatycznym. W przypadku zaburzeń o charakterze psychicznym bezwzględnie należy badać wpływ kontekstu rodzinnego. Z kolei zadaniem dla podmiotów prowadzących placówki lecznicze jest organizacja odpowiednich szkoleń dla personelu. Dokonany przegląd badań, w których uczestniczyły zarówno kobiety doświadczające przemocy, jak i te żyjące w związkach wolnych od przemocy, pokazuje, że średnio 35-99 proc. z nich akceptuje pytania przesiewowe dotyczące przemocy[41]. Zgoda na tego rodzaju roz­mowę jest chętniej wyrażana, jeżeli lekarz wytłumaczy cel pytań oraz uwzględni preferowany sposób zbierania informacji; część kobiet woli rozmowę twarzą w twarz, a część wolałaby wypełnić kwestionariusz. Zestawienie badań eksplorujących akceptację dla tego rodzaju badań przesiewowych przez personel medycz­ny pokazuje duże zróżnicowanie ? między 15 a 95 proc.[41]. Różnice dotyczą zarówno krajów, jak i badanych specjalistów (w porównaniu z pielęgniarkami i położnymi, to lekarze byli bardziej skłonni do tego rodzaju badań przesiewowych), natomiast zwykle akceptacja zwiększa się po udziale w odpowiednim treningu przygotowującym do tego rodzaju procedury.

Wyniki przedstawionych w niniejszym artykule analiz mają ogromną wartość aplikacyjną dla organizatorów działań w zakresie zdrowia publicznego i powinny być przez nich uwzględniane przy podejmowaniu wysiłków na rzecz skutecznego minimalizowania szkód zdrowotnych wynikających z przemocy w rodzinie. Pierwszym krokiem do opracowania strategii w zakresie większego udziału ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie powinna być dobra, wieloaspektowa diagnoza, dotycząca motywacji i goto­wości personelu medycznego do zajmowania się tym problemem u swoich pacjentów oraz zidentyfikowania postrzeganych przez nich barier. System przeciwdzia­łania przemocy w rodzinie potrzebuje zdecydowanie większej aktywności ze strony ekspertów, menedżerów oraz innych realizatorów polityki zdrowia publicznego, ponieważ, jak wykazano wyżej, jest istotnym czyn­nikiem pogarszającym stan zdrowia człowieka i tym samym znaczącym kosztem systemu opieki zdrowotnej, który obciąża wszystkich podatników.

Artykuł ukazał się w Hygeia Public Health 2018, 53(1): 24-30

Piśmiennictwo / References
1. Chrisler JC, Ferguson S. Violence against women as a public health issue. Ann NY Acad Sci 2006, 1087: 235-249.
2. Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020. http:// wwwmz.govpl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zdrowia/npz-2016-2020/ (02.08.2017).
3. Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w rodzinie na lata 2014-2020. Załącznik do uchwały nr 76 Rady Ministrów z dnia 29 kwietnia 2014 r. (M.P. 2014 poz. 445) http:// isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WMP20140000445 (10.08.2017).
4. Constitution of the WHO. http://www.who.int/governance/ eb/who_constitution_en.pdf (26.07.2017).
5. Cocker AL, Smith PH, Thompson MP, et al. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J Womens Health Gend Based Med 2002, 11(5): 465-476.Lelek-Kratiuk M, Pawłowski L. Koszty zdrowotne i społeczne przemocy domowej wobec kobiet. PiS 2012, 12(4): 21-45.
6. Sprawdzanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2015 rok. NFZ, Warszawa 2016. http://www.nfz. gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/ sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_ dzialalnosci_narodowego_funduszu_zdrowia_za_2015_rok. zip (16.07.2017).
7. Wysocki MJ, Miller M. Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Prz Epidemiol 2003, 57: 505-512.
9. Violence against women: An EU – wide survey European Union Agency for Fundamental Rights, Luxembourg 2014. http://fra.europa.eu/en/publication/2014/violence-against-women-euwide-survey (09.08.2017).
10. Diagnoza zjawiska przemocy w rodzinie w Polsce wobec kobiet i wobec mężczyzn. Część I – Raport z badań ogólnopolskich. Wyniki badań TNS OBOP dla Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2010. http://www. mpips.gov.pl/gfx/mpips/userfiles/_public/1-2010_%20 Raport-ogolnopolski_K-M_01-03-11.pdf (09.08.2017).
11. Gender Equality Index 2015 – Measuring gender equality in the European Union 2005-2012: Report. European Institute for Gender Equality http://eige.europa.eu/sites/default/ files/documents/mh0215616enn.pdf (09.08.2017).
12. Stereotyp ponad prawem. Wymiar sprawiedliwości w sprawach o zabójstwa na tle przemocy w rodzinie. Centrum Praw Kobiet, Warszawa 2013. http://monitoring.cpk.org.pl/ wp-content/uploads/2016/02/Stereotyp-ponad-prawem-raport.pdf (02.08.2017).
13. Archer J, Browne KD. Concept and approaches to the study of aggression. [in:] Human aggression: naturalistic approaches. Archer J, Browne KD (eds). Routledge, London 1989: 3-24.
14. Brown K, Herbert M. Zapobieganie przemocy w rodzinie. PARPA, Warszawa 1999.
15. Mellibruda J. Patrząc na przemoc. Świat Probl 1996, 5: 4-10.
16. Łukowska K Postawy i kompetencje grup roboczych, jako kluczowy element w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Praca magisterska. SWPS, Warszawa 2012.
17. Bedyńska S, Sędek G, Łukowska K i wsp. Ewaluacja lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – doświadczenia dotyczące sposobów pomagania i nasilenia stresu pourazowego (PTS D) z perspektywy osób dotkniętych przemocą w rodzinie. Raport z badania. SWPS, Warszawa 2013. https://rownosc.info/media/uploads/ewaluacja_ lokalnego_systemu_przeciwdzialania_przemocy_w_ rodzinie_2013.pdf (05.08.2017).
18. Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares MI, Celda-Navarro N, et al. The impact of physical, psychological and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state anxiety and suicide. J Women Health 2006, 15(5): 599-611.
19. Saltzman LE, Green YT, Marks JS, Thacker SB. Violence against women as a public health issue: Comments from the CDC. Am J Prev Med 2000, 19(4): 325-329.
20. Coker AL, Smith PH, Bethea L, et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med 2000, 9(5): 451-457.
21. Mellibruda J. Przeciwdziałanie przemocy domowej. IPZ, Warszawa 2009.
22. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. Int Rev Psychiatry 2010, 22(5): 525-534.
23. Campbell JC, Lewandowski LA. Mental and physical health effects of intimate partner violence on women and children. Psychiatr Clin North Am 1997, 20(2): 353-374.
24. Ruiz-Perez I, Plazaola-Castańo J, Del Rio-Lozano M. Physical health consequences of intimate partner violence in Spanish women. Eur J Public Health 2007, 17(5): 437-443.
25. Gruszczyńska B. Przemoc wobec kobiet w Polsce. Aspekty prawnokryminologiczne. Wolters Kluwer, Warszawa 2007.
26. Moraes SDTA, Fonseca AM, Bagnoli VR et al. Impact of domestic and sexual violence on women’s health. J Hum Growth Dev 2012, 22(2): 253-258.
27. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002, 359(9314): 1331-1336.
28. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999, 14(2): 99-132.
29. Kilpatrick DG, Acierno R, Resnick HS, et al. A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 1997, 65(5): 834-847.
30. Sharhabani-Arzy R, Amir M, Kotler M, Liran R. The toll of domestic violence. PTSD among battered women in an Israeli sample. J Interpers Violence 2003, 18(11): 1335-1346.
31. Badura-Madej W, Dobrzyńska-Mesterhazy A. Przemoc w rodzinie. Interwencja kryzysowa i psychoterapia. UJ, Kraków 2000.
32. Walker LE. The battered women. Harper & Row, New York 1979.
33. Pospiszyl I. Przemoc w rodzinie. WSP, Warszawa 1994.
34. Cascardi M, O’Leary KD. Depressive symptomatology, self-esteem, and self-blame in battered women. J Fam Violence 1992, 7(4): 249-259.
35. Fanslow J, Robinson E. Violence against women in New Zealand: prevalence and health consequences. N Z Med J 2004, 117(1206): U1173.
36. Kluczyńska S, Wrona G. Lekarzu, reaguj na przemoc! Przewodnik dla pracowników ochrony zdrowia. Instytut Łukasiewicza, Warszawa-Kraków 2013.
37. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. 2005 nr 180, poz. 1493).
38. Dane statystyczne gromadzone w ramach realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na lata 2014-2020 za okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r., udostępnione przez Ministerstwo Rodziny Pracy i Polityki Społecznej.
39. Bedyńska S, Łukowska K. Postawy i kompetencje grup roboczych. Niebieska Linia 2013, 4. http://www. niebieskalinia.pl/czasopismo-tmp/4830-postawy-i-kompetencje-grup-roboczych (28.08.2017).
40. Lloyd M, Ramon S, Vakalopoulou A, et al. Women’s experiences of domestic violence and mental health: findings from a European Empowerment Project. Psych Violence 2017, 7(3): 478-487.
41. Feder G, Ramsey J, Dunne D, et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health­care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee Criteria. Health Technol Assess 2009, 13(16): 1-113.

Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła.

Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Artykuł Medyczne i psychologiczne skutki przemocy w rodzinie jako problem zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O rozmowę na temat leczenia migreny przewlekłej toksyną botulinową, terapii z której nie będą mogli skorzystać polscy pacjenci, poprosiliśmy dr. hab. n. med. Jacka Rożnieckiego z Katedry i Kliniki Neurologii UM w Łodzi, prezesa Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy.

28 stycznia 2014 Rada Przejrzystości AOTM uznała za niezasadne refundowanie toksyny  botulinowej we wskazaniu w ramach programu lekowego ?Leczenie migreny przewlekłej u chorych nienadużywających leków przeciwbólowych i tryptanów?. W uzasadnieniu podano ?mało precyzyjne kryteria kwalifikacji do leczenia, które opierają się jedynie na subiektywnej ocenie chorego, co może prowadzić do braku kontroli nad liczbą pacjentów włączanych do terapii?.

Na temat migreny przewlekłej prowadziliśmy w Świecie Lekarza dwie debaty, podczas których o tym, dlaczego leczenie toksyną botulinową jest korzystne dla pacjentów, mówili eksperci.

Artykuł Migreny przewlekłe – leczenie nie dla polskich pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.