Rozmowa z prof. Anną Szaflarską-Popławską z Zakładu Endoskopii i Badań Czynnościowych Przewodu Pokarmowego Wieku Rozwojowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy.

Pani Profesor, o celiakii głośno zrobiło się stosunkowo niedawno, m.in. przy okazji glutenu, a konkretnie diety bezglutenowej, która stała się bardzo modna. W niektórych środowiskach osoby, które nie odmawiają sobie produktów zawierających gluten, są wręcz krytykowane. A wiem, co mówię, bo spotkałam się z takimi przypadkami. Czy istotnie gluten szkodzi? To prawda czy mit?

To jedno z białek zawartych w zbożach ? pszenicy, życie, jęczmieniu, owsie. Może szkodzić, ale tylko tym, którzy wykazują jego nietolerancję. Przy czym celiakia nie jest jedyną jednostką chorobową zależną od glutenu. Poza nią jest jeszcze alergia na gluten i nieceliakalna nadwrażliwość na to białko. Każda z tych chorób jest inna, każda występuje w różnym stopniu w populacji, choć łączy je właśnie gluten.

Z tego, co Pani powiedziała, wynika, że celiakia nie jest rodzajem alergii, a przecież często jest tak kojarzona.

I całkowicie niesłusznie. Celiakia, zwana też chorobą trzewną, jest chorobą o wielu, nie do końca poznanych twarzach, o podłożu autoimmunologicznym. Wcale nierzadko występuje ona u osób, które już jedną z takich chorób mają ? np. reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy, cukrzycę typu 1 czy toczeń rumieniowaty. Jest chorobą na całe życie. Nieleczona prowadzi do wielu innych, niekiedy poważnych schorzeń, jak właśnie inne choroby z autoagresji czy nawet nowotwory, zwiększa bowiem ryzyko zwłaszcza nowotworów jelita cienkiego. W każdym razie patogeneza celiakii wciąż nie została dokładnie poznana, wciąż nie wiadomo, dlaczego u niektórych osób pojawia się ten rodzaj nietolerancji pokarmowej. W wielu ośrodkach nadal prowadzone są badania w tym kierunku.

Ale jej mechanizm jest znany?

Tak, gluten powoduje stan zapalny błony śluzowej jelita cienkiego, co prowadzi do uszkodzenia i zanikania kosmków jelitowych, a to z kolei upośledza wchłanianie składników odżywczych.

Jednym z mitów jest chyba i ten, że celiakia to choroba wieku dziecięcego, w związku z czym powinni się nią zajmować pediatrzy, ewentualnie alergolodzy.

Około 40-50 lat temu celiakia istotnie była traktowana jako choroba głównie występująca u dzieci i zajmowali się nią przede wszystkim pediatrzy. Jednak coraz częściej diagnozuje się ją u osób po 18. roku życia, a często w wieku 35-55 lat. Dziś można powiedzieć, że 50 proc. rozpoznań stawiają pediatrzy, a 50 proc. interniści i lekarze zajmujący się dorosłymi pacjentami. Tak więc leczeniem chorych na celiakię powinien się zajmować zespół specjalistów, to powinno być leczenie wielodyscyplinarne. Z tym że jeśli pacjent ma dodatkowe schorzenia, to oczywiście do procesu terapeutycznego powinien dołączyć specjalista w tej dziedzinie.

Ale szczególna rola przypada tu dietetykowi, bo podstawowa sprawa w terapii celiakii to wyłączenie z diety glutenu, a ten można dziś znaleźć nie tylko w produktach zbożowych.

Skoro celiakię rozpoznaje się i u dorosłych, czy to znaczy, że ktoś żyje z tą chorobą już od wielu lat, a zdiagnozowano ją u niego dopiero, gdy pojawiły się powikłania?

Jak najbardziej, zwłaszcza gdy w dzieciństwie miała łagodny przebieg. U około 30 proc. dorosłych, u których stwierdzono celiakię, mogła się ona pojawić w pierwszych latach życia.

Objawy celiakii najczęściej kojarzone są z takimi objawami jak biegunki, wzdęcia, spadek masy ciała, a w przypadku małych dzieci ? dodatkowo z wolniejszym wzrostem, powiększonym brzuchem. Czy to też jeden z mitów?

Tak, bo celiakia może się objawiać w bardzo różny sposób, szczególnie u dorosłych. Dlatego u nich często mija wiele lat, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza. U dorosłych może nawet nie być żadnych objawów ze strony układu pokarmowego, mogą za to występować objawy mało charakterystyczne, jak anemia, bladość skóry, bóle kości i stawów, nawracające poronienia lub niepłodność, owrzodzenia jamy ustnej, migreny, a niekiedy tylko osłabienie i wzmożona drażliwość.

O nietolerancjach pokarmowych, zwłaszcza o alergiach, mówi się, że są już prawie epidemią. Czy również w przypadku celiakii mamy do czynienia ze wzrostem zachorowań?

Taki wzrost obserwujemy. W krajach europejskich i pozaeuropejskich, gdzie oceniano częstość występowania celiakii, zauważalny jest wzrost zachorowań. Początkowo naukowcy wiązali to z coraz lepszą jej rozpoznawalnością, ale to jednak nie tak. Dlaczego tak się dzieje, pozostaje niewiadomą. Również nie wiemy, dlaczego kobiety chorują częściej niż mężczyźni, ten wskaźnik wynosi 2,5 do 1. Co ciekawe, u dzieci takiej tendencji nie ma. Częstość występowania celiakii w całej populacji to ok. 1,4 proc. Dzieci stanowią większość przypadków. U dzieci z woj. kujawsko-pomorskiego dodatnie wyniki serologiczne występowały u ok. 1 na 200 dzieci.

Skoro celiakia jest nietolerancją na gluten występujący w zbożach, to w krajach, gdzie produkty zbożowe są spożywane rzadko, celiakia nie powinna występować. I okazuje się, że to kolejny mit, bo występuje, np. w krajach azjatyckich?

Co prawda celiakię istotnie cechuje pewne uwarunkowanie geograficzne, jednak pojawia się ona i tam, gdzie przetworów zbożowych nie spożywa się tak często jak u nas. I to, jak np. w Japonii, wcale nierzadko. To dlatego, że jak już mówiłam, celiakia ma podłoże genetyczne i jeśli u kogoś występują geny predysponujące do zachorowania na tę chorobę, może zachorować, niezależnie od miejsca zamieszkania. A częstość występowania tych genów jest tam podobna jak u nas. Oczywiście na to, czy choroba się pojawi i rozwinie, ma wpływ wiele czynników.

Są teorie, że do tzw. czynników wyzwalających można zaliczyć spadek odporności po przebytej infekcji czy operacji, silny stres.

Tak, to prawda. Patogeneza celiakii jest wieloczynnikowa, a czynniki tzw. modyfikujące, np. stres, ciąża, zabieg operacyjny, nierzadko mają wpływ na ujawnienie się objawów choroby u osób z predyspozycją genetyczną. Innymi słowy, osoba choruje na celiakię, nie wiedząc o tym, bo nie ma żadnych objawów choroby, a dopiero dodatkowy czynnik, np. ciąża, powoduje wystąpienie objawów klinicznych i rozpoznanie celiakii.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Diagnoza

Celiakię rozpoznaje się na podstawie badań laboratoryjnych i biopsji śluzówki jelita cienkiego. Z pobranej próbki krwi wykonuje się oznaczenia aktywności swoistych przeciwciał przeciwko: endomysium mięśni gładkich (EmA), transglutanimazie tkankowej (tTG) i deamidowanej gliadynie (DGP). Biopsję jelita wykonuje się w trakcie badania endoskopowego. Inną metodą jest biopsja ssąca metodą kapsułkową, która nie wymaga wykonania endoskopii. W razie wątpliwości w diagnostyce wykonuje się także badania genetyczne.

Artykuł Celiakia to choroba o wielu twarzach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Katarzyną Łukowską, z-cą dyrektora PAŃSTWOWEJ AGENCJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH

Jaka jest skala przemocy domowej w Polsce?

Badania, które realizowało Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, pokazały, że 39 proc. kobiet przynajmniej raz w życiu doświadczyło którejś z form przemocy. Formą przemocy jest również spotykanie się z wyzwiskami, z krytykowaniem, tak więc te dane nie informują tylko o przemocy fizycznej, ale również emocjonalnej.

Doświadczenie przemocy domowej zakłóca funkcjonowanie osób krzywdzonych w różnych wymiarach ? biologicznym, psychicznym i społecznym. Lekarz powinien widzieć swojego pacjenta w szerszej perspektywie: zwracać uwagę na fakt, że to, co dzieje się w życiu pacjenta, może wpływać na stan jego zdrowia, dlatego konieczne jest rozeznanie, co może być źródłem różnych doświadczanych dolegliwości.

Jak przemoc może wpływać na zdrowie?

Po pierwsze są bezpośrednie konsekwencje ? pacjentki mogą się zgłaszać z siniakami, złamaniami, z wylewami do tęczówki oka. Drugi obszar to osłabienie zdrowia fizycznego ? w wyniku długotrwałej traumy. Jest to spowodowane stanem chronicznego stresu, który obniża wydajność systemu immunologicznego. Te pacjentki mogą częściej trafiać do lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy specjalistów z prawdziwymi dolegliwościami fizycznymi, tyle tylko, że ich powodem jest stan chronicznego stresu. Z perspektywy psychologicznej przemoc w rodzinie jest stanem chronicznego stresu. Jednorazowy stres nie uszkadza naszego systemu immunologicznego, jeżeli jednak będziemy w chronicznym stresie, to odbije się na naszym układzie odpornościowym. W trakcie przeprowadzonego w Polsce badania pytaliśmy kobiety, ofiary przemocy, na co najczęściej się skarżą. Okazało się, że częstymi problemami były bóle głowy, brzucha, złe samopoczucie. Mówimy o osłabieniu zdrowia fizycznego, czyli sytuacji, kiedy jest choroba, ale jej źródło to osłabienie układu immunologicznego, a także zaburzenie psychosomatyczne. Nie ma przyczyny organicznej, ale ciągle boli głowa, żołądek.

Trzecią sferą są zaburzenia zdrowia psychicznego. Najczęściej kobiety mówią o depresji oraz PTSD, czyli zespole stresu pourazowego, albo o zaburzeniach lękowych. W przeprowadzonej metaanalizie badań w USA ustalono rozpowszechnienie różnych zaburzeń natury psychicznej u kobiet ofiar przemocy domowej. Okazało się, że najczęściej występuje PTSD (u ponad 60 proc.). Badania realizowane na zlecenie Ministerstwa Rodziny Pracy i Polityki Społecznej, wykazywały, że ponad 37 proc. kobiet, ofiar przemocy, wskazywało na występowanie objawów PTSD. Na depresję wskazywało ? 47 proc.

Kobiety, które doświadczają przemocy, często też sięgają po alkohol ? 18 proc. z nich go nadużywa. Nie są alkoholiczkami, ale sięgają po niego, ponieważ jest substancją psychoaktywną, zmienia nastrój. Powstaje błędne koło: czuję lęk, wiec sięgam po alkohol, który nie rozwiązuje podstawowego problemu, jakim jest przemoc.

U kobiety narażonej na przemoc domową występuje większe ryzyko problemów alkoholowych?

Alkohol początkowo redukuje lęk. Zdarza się tak, że trafia do nas kobieta, u której nie wiadomo, co było pierwsze: zaburzenia lękowe, picie alkoholu czy przemoc w rodzinie. Najczęściej tym pierwotnym czynnikiem uszkadzającym zdrowie jest przemoc w rodzinie, jednak konsekwencje są ogromne ? zaburzenia lękowe, sięganie po alkohol, wycofanie się z kontaktów społecznych.

Jest niezmiernie ważne, żeby lekarze zwracali uwagę na to u swoich pacjentek. Tym bardziej że lekarze kilka lat temu zostali włączeni do systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie, ponieważ uzyskali obowiązek realizacji procedury ?Niebieskie karty?. Każdy lekarz, który podejrzewa, że zaistniał problem przemocy w rodzinie (nie musi mieć pewności, wystarczy podejrzenie), powinien wypełnić formularz ?Niebieska karta?, zainicjować pomoc osobie doznającej przemocy. PARPA realizowała kampanię skierowaną do lekarzy, jest strona internetowa: www.lekarzureagujnaprzemoc.pl. Tam zamieściliśmy film ? rozmowę lekarza z pacjentką doświadczającą przemocy. Chodziło nam o to, żeby pokazać, jak lekarz może się zachowywać, żeby zmniejszyć u kobiety poczucie lęku. Pozwala to im oswoić ten temat.

Objawy przemocy mogą być bardzo różne, trudno więc lekarzowi ją zdiagnozować. Kiedy może podejrzewać, że przyczyną objawów może być właśnie przemoc domowa?

Takim objawem może być to, że katalog dolegliwości, jakie zgłasza kobieta, jest bardzo rozległy: bóle reumatyczne, bóle pleców, problemy krążeniowo-sercowe, np. nadciśnienie, problemy żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne, niewyjaśnione bóle głowy, migreny. Zwrócić uwagę powinno to, że pacjentka dosyć regularnie przychodzi po pomoc. Skarży się, że ma na przykład trudności z zasypianiem. Warto wtedy zapytać, co takiego dzieje się w jej życiu, czy może dostrzega jakieś źródło stresu.

Sukcesem dobrej diagnozy lekarskiej jest zebranie dobrego wywiadu. Rozmawiamy nie tylko o objawach, ale też staramy się znaleźć ich źródła. Podobnie jak z pacjentem, który ma wysoki poziom cholesterolu, musimy porozmawiać o diecie. Zajmowanie się tylko zdrowiem somatycznym czy psychicznym u kobiety, która jest ofiarą przemocy, to jedynie łagodzenie objawów. Nie usuniemy w ten sposób pierwotnej przyczyny.

Przemoc w rodzinie narusza trzy ważne wymiary zdrowia określone przez WHO: funkcjonowanie biologiczne, psychiczne i społeczne. Instytucjami zaangażowanymi w przeciwdziałanie przemocy nie mogą być tylko policja, pomoc społeczna i sądy. Musi być też zaangażowana podstawowa i specjalistyczna opieka zdrowotna. W Wielkiej Brytanii oszacowano, że fundusz zdrowia wydaje 3 proc. swojego budżetu tylko na leczenie obrażeń fizycznych spowodowanych przemocą. Gdybyśmy dokonali takiego oszacowania w odniesieniu do wartości wydatków NFZ w 2015 roku, dałoby to kwotę 2 mld zł ? tylko na leczenie obrażeń fizycznych. Te kwoty należałoby jeszcze powiększyć o sumy wydawane na leczenie zaburzeń o charakterze somatycznym, psychosomatycznym i psychicznym, czyli ta kwota byłaby co najmniej kilkakrotnie większa.

Należałoby uczulić lekarzy, żeby podczas badania zwracali uwagę, czy przemoc może wystąpić.

Absolutnie tak, a już na pewno dotyczy to SOR-ów, gdzie pacjentki mogą trafiać bezpośrednio z doznanymi urazami. Nie możemy poprzestać na zainteresowaniu się obrażeniami fizycznymi, trzeba też dopytać i ? jeśli zachodzi podejrzenie ? uruchomić procedurę ?Niebieskie karty?, która ma na celu pomoc osobie doświadczającej przemocy w rodzinie. To nie jest mieszanie się w sprawy rodzinne, to jest uruchamianie pomocy.

W każdej gminie działa interdyscyplinarny zespół, który ma za zadanie pomóc każdej rodzinie, gdzie dochodzi do przemocy. Tym bardziej że kobietom doznającym przemocy w rodzinie wcale nie jest łatwo pomóc, ponieważ mają one pewne zaburzenia lękowe, emocjonalne. Często są bierne, zrezygnowane. Do tego dochodzi wyuczona bezradność. Nie wystarczy więc powiedzieć: ?Powinna pani zostawić męża, proszę się wyprowadzić, musi pani zacząć nowe życie?. Jest to niemożliwe, ponieważ kobieta często jest w bardzo silnej zależności emocjonalnej od partnera, wymaga złożonej, długoterminowej pomocy, żeby rzeczywiście coś mogła zmienić w swoim życiu. Takie osoby mają też bardzo niskie poczucie własnej wartości.

Generalnie, te kobiety wymagają bardzo profesjonalnego podejścia. Kiedy przeprowadzałam badania i sprawdzałam przygotowania poszczególnych służb do zajmowania się problematyką przemocy: policjantów, pomoc społeczną, wymiar sprawiedliwości przedstawicieli oświaty i ochrony zdrowia to najgorzej wypadli przedstawiciele ochrony zdrowia. Mieli najmniej pozytywne postawy wobec udzielania przemocy ofiarom przemocy, a także najniższy obszar kompetencji. Nie wiedzą oni, jak rozmawiać z ofiarami przemocy, jak rozpoznawać przemoc.

W tej chwili to jest nie tylko prawo, ale też obowiązek lekarza, żeby zainteresować się kwestią przemocy?

Zdecydowanie tak. Lekarze są wprost wskazani w ustawie o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Mają obowiązek uruchamiania procedury ?Niebieskiej karty? w sytuacji, w której podejrzewają przemoc.

Czy są jakieś błędy, które lekarze popełniają przy przeprowadzaniu tego typu wywiadów z kobietami? Jakich błędów nie popełniać?

Przede wszystkim nie krytykować. Nie mówić: ?Ja na pani miejscu bym??. Nie bagatelizować: ?Niech się pani nie martwi, nic takiego się nie stało, mąż na pewno tego więcej nie zrobi?. Nie można też niedowierzać: ?To niemożliwe, żeby mąż się tak zachował?. Nie można też usprawiedliwiać: ?W każdej rodzinie zdarzają się kłótnie?. Kłótnia to coś innego niż przemoc. Nie osądzać: ?Musiała pani sobie czymś zasłużyć, bo przecież mężowie tak się nie zachowują?. Próbujemy usprawiedliwić przemoc, ponieważ trudno nam jest zrozumieć, jak to możliwe, żeby ktoś bez powodu krzywdził drugiego człowieka.

Czasem mówimy: ?Mąż był zdenerwowany, coś mu się pewnie nie powiodło w pracy??

Tak: ?Trzeba zrozumieć, bo mąż ma przecież stresującą pracę?. Wszelkie próby usprawiedliwiania przemocy są wtórną wiktymizacją dla ofiar. To jest ważne określenie: wtórna wiktymizacja. Kiedy nie dowierzam, bagatelizuję, usprawiedliwiam sprawcę, to tak naprawdę krzywdzę ofiarę. Musimy dbać o jasny podział: kto jest ofiarą przemocy, a kto przemoc stosuje.

Gdy lekarz ma podejrzenie co do stosowania przemocy, co powinien zrobić? Wypisać formularz ?Niebieska karta?, ale co dalej?

Formularz ?Niebieska Karta? zgodnie z procedurą opisaną w prawie należy przekazać do Zespołu Interdyscyplinarnego, który działa w każdej gminie. W jego skład wchodzą m.in. pracownicy pomocy społecznej, policjanci, ale także przedstawiciele ochrony zdrowia. Ten zespół decyduje, jaki rodzaj pomocy i interwencji uruchomić w danej sytuacji. Zespół interdyscyplinarny może też powołać tzw. grupę roboczą do pracy z konkretną rodziną. W jej skład wchodzą pracownicy socjalni, policjanci, członkowie gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Powinni też wchodzić przedstawiciele ochrony zdrowia i oświaty.

Dobrze też, by lekarz wiedział, gdzie w jego gminie znajdują się placówki udzielające pomocy ofiarom przemocy. Wystarczy wpisać w Google ?przeciwdziałanie przemocy w rodzinie? i podać nazwę swojej miejscowości. Lekarz czy ratownik medyczny przekazuje sprawę do służb pomocowo-interwencyjnych z prośbą o dalszą pracę i pomoc tej rodzinie. To bardzo ważne, gdyż często w rodzinach są dzieci. Jeśli podejrzewamy przemoc w rodzinie, to ponosimy podwójną odpowiedzialność. Musimy pomóc nie tylko dorosłej osobie, ale też bezradnemu dziecku, które w takiej rodzinie się wychowuje.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Lekarz ma obowiązek reagować na przemoc pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie, którą organizowaliśmy w czerwcu, brał aktywny udział minister Krzysztof Chlebus. To fakt godny odnotowania, przyjęty przez wszystkich uczestników dyskusji z wiarą i nadzieją, że byliśmy świadkami tworzenia nowej jakości dialogu między lekarzami-ekspertami, przedstawicielami administracji i organizacjami pacjentów. Nareszcie doszło do otwartej wymiany poglądów i realistycznego przedstawienia możliwości budżetowych. Tylko w taki sposób, bez demagogii, mogą powstać optymalne rozwiązania dla większości chorych. Trzeba pożegnać ideę uszczęśliwienia wszystkich; kiedyś była ona nazywaną utopią, a dziś ? stratą czasu.

Aktualne wydanie ?Świata Lekarza”, które mam nadzieję mieli Państwo już okazję mieć w ręku, tym razem poświęcone jest przeglądowi doniesień kardiologicznych z ostatnich miesięcy. Rozpoczynam je kilkoma słowami o sercu, mam jednak na myśli serce gospodarki, czyli inwestycje. Gdzie giną przeznaczane na nie pieniądze? Już piąty rok bezradnie brniemy przez kryzys. Niby płytko, ale grząsko, a przede wszystkim ? nieprzyjemnie. Na polskiej ?zielonej wyspie? nie odnotowujemy wzrostu gospodarczego, bo za mało inwestujemy. Dlaczego tak się dzieje? Zdania na ten temat są podzielone.

Polska gospodarka rynkowa spełniła wszystkie wytyczne ekonomistów: prywatne przedsiębiorstwa ograniczyły koszty stałe (zmniejszyły ilość miejsc pracy do absolutnego minimum), rozwinęły systemy kooperacyjne, włącznie z ? niesłusznie pogardzanym ? samozatrudnieniem. Poziom polskiego eksportu, przy konserwatywnym poziomie technologicznym, osiągnął maksimum. Na gospodarkę innowacyjną trzeba jeszcze poczekać, a tylko jej produkty dają szansę na odczuwalny wzrost zagranicznego popytu na polskie wyroby.

Prawda o polskim kryzysie jest bolesna: firm nie stać na inwestycje. Przedsiębiorcy rozpaczliwie szukają rezerw, których po prostu już nie ma.

W sierpniu nasza redakcja zorganizowała debatę na temat społecznych kosztów leczenia migreny. Obliczyliśmy, że jeden dzień zwolnień lekarskich z powodu migreny jest wart w Polsce 230.000.000 złotych! Nie, to nie pomyłka. Prawdopodobnie rzeczywista kwota jest nawet wyższa. Gdyby za te zwolnienia płacił ZUS, kraj zbankrutowałby lub ?na jednego mieszkańca przypadałby jeden szeryf? powołany w trybie pilnym przez rząd. Tak się jednak nie dzieje, bo wskazania G44 (migrena) i G43 (ból głowy) to kilkunastodniowe zwolnienia (czasem krótsze). Ich koszty pokrywają pracodawcy. Na zwolnienia lekarskie firmom musi wystarczyć pieniędzy. I wystarcza ? tylko jakim kosztem? Kosztem inwestycji. W takich warunkach przedsiębiorcy nie wyprowadzą nas z kryzysu. Ile fabryk można zbudować za 230.000.000 złotych? Ile nowoczesnych technologii można kupić za jeden dzień migreny?

PS
W ?Polityce? (nr 36[2923]) z 4 września br. redaktor Paweł Walewski pisze na stronie 71: ?(?) w 2010 roku choroby reumatoidalne spowodowały ponad 26 milionów dni nieobecności w pracy i wypłatę z Funduszu Ubezpieczenia Społecznego ponad 4,5 miliarda złotych.?. Oficjalnie dziura budżetowa min. Rostowskiego wynosi 24 miliardy. Jak wyleczyć taką gospodarkę?

Waldemar Wierzba
redaktor naczelny

Artykuł Jak wyleczyć gospodarkę? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.