Łagodny przerost gruczołu krokowego dotyczy około 50 proc. pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia i prawie wszystkich powyżej 85. roku życia.

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia pozwala skutecznie zwalczyć objawy choroby i zapobiec interwencji chirurgicznej. Terapia wybiórczymi alfa1-adrenolitykami osłabia napięcie włókien mięśniowych gładkich zrębu stercza i łagodzi objawy, jednak nie zmniejszenia stercza. Natomiast mechanizm działania inhibitorów 5-alfa reduktazy polega na blokowaniu przemiany testosteronu w jego aktywną postać ? dihydrotestosteron.

Łagodny przerost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH) jest chorobą przewlekłą, której obecność wiąże się z występowaniem uciążliwych objawów z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms, LUTS), a także ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się ostrego zatrzymania moczu. W niektórych przypadkach BPH wymaga również leczenia operacyjnego. Spośród obecnie dostępnych metod farmakoterapii, tylko inhibitory 5-alfa reduktazy wykazały skuteczność w hamowaniu progresji BPH. Do tej grupy leków należą finasteryd oraz dutasteryd, szczególnie zalecane w grupach pacjentów z dużym ryzykiem postępu BPH w prognozie długoterminowej. Istotnie różnią się one właściwościami farmakokinetycznymi oraz farmakodynamicznymi. Enzym 5-alfa reduktaza odpowiada za konwersję wolnego testosteronu do aktywnej metabolicznie substancji, czyli dihydrotestosteronu (DHT), który stymuluje proliferację komórek gruczołu krokowego, powodując powiększanie się stercza i tworzenie przeszkody podpęcherzowej. Istnieją dwie izoformy tego enzymu. Podczas gdy finasteryd działa na typ I, dutasteryd hamuje zarówno I, jak i II izoformę.

Udowodniono, że większą supresję DHT osiąga się z wykorzystaniem dutasterydu (95 proc. dla dutasterydu wobec 70 proc. dla finasterydu). Domniemywa się, że im mniejsze stężenie DHT, tym większa redukcja uporczywych objawów związanych z obecnością przeszkody podpęcherzowej. Dostępne badania kliniczne nie dostarczają jednak jeszcze silnych dowodów na potwierdzenie tej hipotezy, wskazując na podobną skuteczność obu preparatów (zmniejszenie rozmiarów gruczołu krokowego o około 18-28 proc. z jednoczasowym zmniejszeniem stężenia antygenu swoistego dla stercza, PSA, o około 50 proc.). Niemniej pokazują również, że ryzyko ostrego zatrzymania moczu czy konieczności leczenia zabiegowego BPH jest niższe u pacjentów stosujących dutasteryd. Dutasteryd może również okazać się bardziej skuteczny u pacjentów z mniejszymi objętościami gruczołu krokowego (< 40 ml).

W związku z tym, u pacjentów z historią ostrego zatrzymania moczu w wywiadzie, dużym prawdopodobieństwem zabiegowego leczenia BPH w przyszłości czy gruczołem krokowym < 40 ml, dutasteryd może okazać się lepszą opcją terapeutyczną.

Artykuł Opcje terapeutyczne w łagodnym przeroście gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przeglądając różne doniesienia z konferencji poświęconych diabetologii spotkałam się z doniesieniami, że nefropatia, będąca jednym z powikłań cukrzycy, jakby wyhamowała, co zapewne jest jednoznaczne z tym, że również jest mniej przypadków schyłkowej niewydolności nerek. Tymczasem te statystki, pokazujące, że u ok. 50 proc. chorych na cukrzycę po 15 latach rozwija się nefropatia, wydają się dramatyczne. To o jakich sukcesach możemy mówić?

Z jednej strony to prawda, że nefropatię cukrzycową dziś diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, w czym ogromna jest zasługa diabetologów. Z drugiej, diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia i to w tym należy upatrywać tak dramatycznej statystyki. Każdy chory na cukrzycę powinien rutynowo mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych wydzielane są w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa.

Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo, lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

A zwykłe badanie moczu? Czy ono nie wystarczy, a ewentualny nieprawidłowy wynik nie powinien zaniepokoić, uczulić lekarza pierwszego kontaktu, że należy zalecić dalszą, dokładniejszą diagnostykę?

Jak najbardziej, tylko że wynik takiego ogólnego badania co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy już trwa od dłuższego czasu. Gdy w wyniku ogólnego badania moczu widzimy, że brak w nim białka, w gruncie rzeczy jest to nieprawda, bo to białko już jest, tylko takie badanie tego nie wykrywa. I choroba może być już mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenie co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo, to tak, jakby pani wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Brzmi to strasznie? Czyli niewiele możemy zrobić?

Ależ nie, należy tylko uwrażliwić lekarzy pierwszego kontaktu i dać im większe możliwości do kierowania na takie badania. I to dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę typu 2, bo ci z cukrzycą typu 1, z uwagi na szybko pojawiające się, charakterystyczne objawy, są szybko i z reguły skutecznie zaopiekowani. Jedno badanie nie wystarczy, aby ustalić rozpoznanie, wskazane są trzy badania. Aby jednak tak się stało, POZ powinno mieć rozpisane takie badanie w zaleceniach.

Schorzenia nerek kojarzą nam się z problemami z oddawaniem moczu, ze stanami zapalnymi pęcherza moczowego. Tymczasem cukrzycowa choroba nerek latami może nie dawać żadnych objawów. Kolejny cichy zabójca?

Tak, określenie cichy zabójca jak najbardziej jest tu na miejscu. Pierwsze objawy są bardzo niecharakterystyczne, bo np. postępujące zmęczenie, obrzęki kończyn, skurcze mięśni mogą być przecież objawem wielu innych schorzeń, a w starszym wieku często są one bagatelizowane, no bo przecież ?tak w tym wieku być musi?. I w ten sposób może minąć 8-10 lat, aż dojdzie do niewydolności nerek.

Jak wynika ze statystyk, ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi wymaga terapii nerkozastępczej. To bardzo pesymistyczny wynik.

I tak, i nie. Paradoksalnie to szczęście w nieszczęściu. Te 80 proc. chorych to ci, którzy już mogą nie żyć. Cukrzyca prowadzi do wielu schorzeń, m.in. powikłań sercowo-naczyniowych ? niewydolności serca, choroby wieńcowej, hiperlipidemii, do zawałów, udarów. Nierzadko tym chorym towarzyszą jeszcze inne choroby. A ponieważ cukrzyca typu 2, bo o niej teraz mówimy, rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni mogą już umrzeć, właśnie z powodu tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy doczekają dializoterapii, stanowią właśnie te 20 proc.

Czy chory na cukrzycę może uniknąć cukrzycowej choroby nerek?

Aby tak się stało, powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Tylko że polscy pacjenci wciąż na nie czekają.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Włodzimierzem Baranowskim z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Dlaczego u kobiet częściej niż u mężczyzn występują zakażenia uroginekologiczne?

Zapalenia dróg moczowych to u kobiet jedna z najczęstszych dolegliwości ze względu na uwarunkowania anatomiczne. Po pierwsze jest to krótka cewka moczowa, co ma znaczenie zwłaszcza po menopauzie, kiedy cewka staje się mniej wydolna, ponieważ jest to narząd hormonozależny, czyli estrogenozależny. Drugim uwarunkowaniem anatomicznym jest sąsiedztwo pochwy. Kolejnym czynnikiem, który dość często powoduje zakażenia dróg moczowych, jest aktywność seksualna.

Jak często te zapalenia występują?

Statystycznie każda kobieta w swoim życiu kilkakrotnie będzie miała zakażenie dróg moczowych i pochwy z towarzyszącym odczynem zapalnym. W Polsce takich badań epidemiologicznych nie ma, musimy więc posługiwać się danymi z zagranicy. W Wielkiej Brytanii około 10 proc. kobiet rocznie choruje na zapalenie układu moczowego (ZUM). W USA zapalenia układu moczowego ma co dwa lata każda kobieta w wieku 18-40 lat.

Zdecydowana większość przypadków zapaleń układu moczowego to zapalenie pęcherza moczowego. Znacznie poważniejsze jest zakażenie spowodowane wniknięciem bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Jakie czynniki sprzyjają zakażeniom?

Przede wszystkim wiek: okres meno- i pomenopauzalny, kiedy na skutek zaniku czynności jajników dochodzi o zmian atroficznych. Zwykle manifestują się one najpełniej około 60-65. roku życia. Kobiety w tym wieku są często przewlekle leczone z powodu zapalenia, podczas gdy właściwym sposobem terapii powinno być podanie miejscowe hormonalnej terapii estrogenami, by odbudować błonę śluzową pochwy, a tym samym również prawidłowe funkcje cewki moczowej i pęcherza moczowego. Około 35-50 proc. kobiet po trzech latach od menopauzy ma zakażenie układu moczowego, 50 proc. ? między 60-70 rokiem życia, 80 proc. ? między 70-80 rokiem życia.

Czy są jeszcze inne czynniki sprzyjające?

Jest ich wiele. Czynniki ryzyka to np. zaburzenia statyki dna miednicy, na przykład wypadanie przedniej ściany pochwy. W konsekwencji dużego wypadania dochodzi do niecałkowitego opróżniania pęcherza: zawsze jest niewielka ilość zalegającego moczu, który stanowi pożywkę dla bakterii. Kolejnym czynnikiem ryzyka, na szczęście rzadkim, są wady wrodzone układu moczowego (na przykład uchyłki cewki moczowej).

Inne czynniki to duża aktywność seksualna (zwłaszcza przed 15. rokiem życia) i wielość partnerów seksualnych. Używanie substancji plemnikobójczych (pianki) powoduje aż pięć razy częstsze występowanie ZUM. Zakażeniom sprzyjają niektóre nawyki higieniczne, jak długie przebywanie w wannie, kiedy dochodzi do maceracji przez wodę okolic ujścia zewnętrznego cewki moczowej i pochwy. Lepiej brać prysznic. Nie jest natomiast prawdą, że ryzyko zakażenia układu moczowego wzrasta z powodu częstego mycia się, czyli ?nadmiernej higieny?, stosowania tabletek antykoncepcyjnych czy prezerwatyw.

Zakażeniom sprzyja grupa krwi 0: kobiety, które ją mają są częściej narażone na ZUM: mają mniej przeciwciał obrony miejscowej w układzie moczowym.

Do zakażeń układu moczowego predysponuje też otyłość, ze względu na niemożność utrzymania właściwej higieny oraz choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca, kiedy jest osłabiona odporność. W przypadku cukrzycy częściej dochodzi częściej do zakażeń dróg moczowych o ciężkim przebiegu. Innym czynnikiem ryzyka jest leczenie immunosupresyjne.

Kobiety w ciąży są bardziej narażone na infekcje?

Tak, ciąża jest też czynnikiem ryzyka, jednak najpoważniejsze jest to, że w ciąży zakażenia układu moczowego mogą być przyczyną powikłań, takich jak przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa noworodka.

Najczęstsze objawy infekcji układu moczowego to ból przy oddawaniu moczu?

Objawem jest dyzuria, czyli bolesne oddawanie moczu, któremu często towarzyszy uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria). Z dyzurią wiąże się także pollakisuria ? objaw częstego lub stałego parcia do oddawania moczu. Do tego często dochodzą bóle w podbrzuszu, a także czasem niemożność oddania moczu, mimo chęci do jego oddania. Objawem zakażenia układu moczowego może być też krwiomocz i gorączka. Jeżeli dojdzie do zakażenia nerki, to prawie zawsze pojawia się gorączka powyżej 38°C. Może występować ból w okolicy nerki, po jednej lub obu stronach, nudności i wymioty.

Czy w przypadku zakażenia układu moczowego konieczne jest wykonanie antybiogramu?

Nie. Pierwotne niepowikłane zapalenie dolnych dróg moczowych nie wymaga specjalnej diagnostyki laboratoryjnej: ani analiz moczu, ani posiewu.

Jakie bakterie najczęściej wywołują zakażenie?

Najczęstszą przyczyną są bakterie Escherichia coli: są przyczyną około 90 proc. zakażeń. Jeśli nie ma innych czynników sprzyjających wystąpieniu zakażenia, to mówimy o niepowikłanym zakażeniu układu moczowego. W około 10 proc. przypadków przyczyną zapalenia układu moczowego są inne drobnoustroje i często wtedy występują dodatkowe nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych sprzyjające rozwojowi zakażenia. Takie zapalenia nazywane są powikłanymi zapaleniami układu moczowego.

Jak wygląda leczenie ZUM?

Najczęstszą przyczyną zakażeń są bakterie E. coli, dlatego leczeniem pierwszego rzutu niepowikłanego ZUM są chemioterapeutyki, najczęściej nitrofurantoina czy furagin (furazydyna). Skuteczne bywają również inne mniej popularne chemioterapeutyki jak na przykład składnik biseptolu (trimetoprim). Leczenie niepowikłanego ZUM przy pomocy chemioterapeutyków jest skuteczniejsze niż leczenie beta-laktamami, włączając w to cefalosporyny i amoksycylinę. Wcześniej jako lek pierwszego rzutu używano ampicyliny, obecnie jako leku pierwszego rzutu już się jej nie stosuje. Bardzo skutecznym lekiem może być fosfomycyna. Co istotne ? może być ona stosowana w dawce jednorazowej lub powtarzanej co tydzień. Często stosuje się antybiotyki z grupy fluorochinolonów.

Leczenie najczęściej jest bardzo skuteczne. Jeśli jednak zdarzają się oporności lub nawroty, warto przy kolejnym epizodzie choroby wykonać posiew moczu i zastosować celowany antybiotyk, zwłaszcza gdy podejrzewamy, że oprócz E. coli może w moczu występować też Klebsiella lub inne mniej typowe bakterie. Dalsze leczenie antybiotykiem zależy od wyników wykonanego antybiogramu z posiewu moczu. W trakcie terapii ważne jest, by kobieta przyjmowała dużo płynów, by płukać pęcherz i cewkę moczową.

Od niedawna furagina jest lekiem sprzedawanym bez recepty. Czy jej nadużywanie może spowodować niekontrolowany wzrost oporności patogenów powodujących infekcje układu moczowego?
Kobieta może na własną rękę stosować furaginę, jeśli jest to pierwszy, niepowikłany epizod zapalenia dróg moczowych, a ona nie ma czynników ryzyka nawrotu choroby i nie jest w ciąży. Jeśli jednak leczy się sama, a po 3-5 dniach objawy nie zmniejszają się, lub co gorsza stają się coraz poważniejsze, powinna skontaktować się z lekarzem. To konieczne, jeśli dolegliwości bólowe powiększają się, kobieta nie może oddać moczu, jest on nieprzezroczysty, pacjentka odczuwa silne pieczenie, konieczność częstego oddawania moczu, np. co pół godziny, z uczuciem parcia, niewielkimi porcjami oddawanego moczu, czasem gorączką.

Furagina jest lekiem bezpiecznym, jedynie u kobiet po 70. roku życia może mieć wyraźne działania niepożądane: bóle mięśni, skurcze, zaburzenia układu moczowego. Warto jednak pamiętać, że leczenie na własną rękę lub niedoleczenie ZUM może mieć poważne konsekwencje w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz urosepsy, nawet zagrażającej życiu.

Dlaczego u niektórych kobiet nawracają zapalenia?

Jeśli pacjentka ma wymienione wcześniej czynniki ryzyka, zakażenia będą powracały. Niezwykle ważne w przypadku pacjentek z cukrzycą jest prawidłowe utrzymanie glikemii. Pacjentki chorujące na cukrzycę są najczęściej otyłe, mają trudności z prawidłową higieną. Do tego dochodzi jeszcze osłabienie odporności, spowodowane zaburzonym metabolizmem. To pacjentki bardzo zagrożone urosepsą. W przypadku cukrzycy są obniżone mechanizmy odporności, zarówno humoralnej, zależnej od przeciwciał, jak komórkowej. W cukrzycy dochodzi do neuropatii: pęcherz moczowy i całe drogi moczowe są jakby częścią układu nerwowego. Na skutek neuropatii bakterie penetrują głębiej błonę śluzową dróg moczowych i chętnie namnażają się, dając objawy zapalenia.

Zakażeń układu moczowego nie wolno lekceważyć?

Jeśli zakażenie jest niedoleczone często dochodzi do nawrotów. Do ostrych powikłań dochodzi w 1 przypadku na 18-29 kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. U 15 na 100 tys. kobiet rocznie dochodzi z tego powodu do hospitalizacji. U osób z cukrzycą jest to znacznie częstsze ? u 128 na 100 tys. rocznie. Hospitalizacje są też konieczne u 0,5 proc. kobiet w czasie ciąży.

Warto jednak podkreślić, że nie ma zagrożenia onkologicznego: kobiety, które częściej chorują na ZUM, nie mają większego ryzyka raka pęcherza, moczowodu, miedniczki nerkowej czy nerek.

Jaką rolę odgrywa dieta w zapobieganiu zakażeniom?

Zakażeniom sprzyja dieta zasadowa, która powoduje zasadowy lub obojętny odczyn pH moczu. Dieta bogata w substancje zakwaszające chroni przed zakażeniem, dlatego pacjentki po leczeniu zakażeń mają wskazania, by spożywać żurawinę, która nie tylko zakwasza, ale też zawiera antocyjany zmniejszające możliwość przylegania bakterii do komórek nabłonka dróg moczowych. Korzystne są też bogate w antocyjany jagody i borówki amerykańskie oraz produkty bogate w witaminę C, które działają zakwaszająco, a jednocześnie wymiatają wolne rodniki towarzyszące zapaleniom.

Jednym ze składników żurawiny są proantocyjanidy, które mają właściwości zapobiegania przylegania (adhezji) Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych. Bakterie wykazują powinowactwo do komórek nabłonka dróg moczowych. Kwasy organiczne i proantocyjanidy występujące w żurawinie utrudniają bakteriom przyleganie do komórek nabłonka powstrzymując tym samym ich namnażanie. Zostało udowodnione, że profilaktyczne picie soku z żurawin ogranicza konieczność stosowania kuracji antybiotykowych, a więc obniża też koszty leczenia. W dużym badaniu opublikowanym w prestiżowym periodyku medycznym (JAMA) połowa grupy badanej piła szklankę (300 ml) soku żurawinowego dziennie przez sześć miesięcy, druga połowa nie spożywała w tym czasie żurawiny. Okazało się, że kobiety pijące sok z żurawin miały o 58 proc. mniejsze stężenie bakterii w moczu. Globalne zużycie antybiotyków u osób, które już zapadły na zapalenie dróg moczowych i piły sok z żurawin, było o połowę mniejsze niż w grupie nieprzyjmującej soku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zapalenia układu moczowego nie wolno lekceważyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek.

Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach, wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę. Powstają one na skutek uszkodzenia włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej: występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę; współistnienie retinopatii cukrzycowej; brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria to w większości wypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Czynniki wpływające na szybsze uszkodzenie nerek u chorych na cukrzycę

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć: czynniki genetyczne, czynniki metaboliczne (hiperglikemia, nieenzymatyczna glikacja białek, stres oksydacyjny, zaburzenia lipidowe, nadmierne spożycie białka w diecie), czynniki hemodynamiczne, nadciśnienie tętnicze, zwiększona aktywność układu reninowo-angiotensynowego, zwiększone wydalanie albumin z moczem oraz inne czynniki.

Zapobieganie rozwojowi cukrzycowej choroby nerek

Dla zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma optymalna kontrola glikemii, optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi oraz optymalna kontrola gospodarki lipidowej. Dążenie do spełnienia tych kryteriów powinno być realizowane na każdym etapie i w wypadku każdego sposobu prowadzenia leczenia, przy uwzględnieniu kilku następujących uwag.

Po pierwsze, poza dążeniem do osiągnięcia wartości docelowych glikemii należy również starać się uzyskać kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego i kryteria wyrównania gospodarki lipidowej. Już samo podejmowanie prób spełnienia określonych warunków może poprawić stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu ze stanem poprzednim.

Po drugie, intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować. W redukcji wskaźników glikemii należy uwzględnić stopień ryzyka hipoglikemii, stopień edukacji pacjenta oraz relacje korzyści i ryzyka uzyskania docelowych wartości. W niektórych sytuacjach (np. przy obecności zaawansowanych powikłań cukrzycy, w starszym wieku) wartości docelowe należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku (3-6) miesięcy.

Po trzecie, jeśli prognoza przeżycia nie przekracza 10 lat, należy złagodzić kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy do stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta.

Badania przesiewowe

Zapadalność na cukrzycową chorobę nerek, jak się wydaje, zaczyna się powoli zmniejszać. Przyczyną tego jest prawdopodobnie wczesne wdrażanie nowoczesnego leczenia i lepsza kontrola metaboliczna cukrzycy. Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR. Zalecenia PTD podają, że pierwsze badanie kreatyninemii i określenie GFR powinno być wykonane podobnie jak albuminuria zaraz po rozpoznaniu w przypadku cukrzycy typu 2, a w przypadku cukrzycy typu 1 po upływie pięciu lat od rozpoznania. Zalecenia te nie podają, jaki wzór powinien być użyty do obliczenia GFR.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek

Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Z kolei cukrzycowa choroba nerek jest obecnie najczęstszą przewlekłą chorobą nerek. Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek. Warto zatem starać się rozpocząć leczenie jak najwcześniej.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.

U chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek wcześniej i częściej aniżeli u chorych bez cukrzycowej choroby nerek występują objawy niewydolności serca, neuropatii autonomicznej, neuropatii obwodowej, niedokrwistości. U chorych na cukrzycę występuje również zwiększona podatność na zakażenia związane z upośledzoną odpornością.

Skąpoobjawowy przebieg cukrzycowej choroby nerek ma miejsce w stadiach 1-3, zaś niecharakterystyczne objawy związane z zatruciem mocznicowym pojawiają się stopniowo w stadiach 4. i 5. Brak właściwych badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania choroby sprawia, iż ponad 50 proc. chorych do nefrologa lub na oddział nefrologiczny trafia dopiero w 5. stadium przewlekłej choroby nerek. Pragnę nadmienić, iż chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek wymagają natychmiastowego leczenia nerkozastępczego. W Polsce obecnie wszyscy chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek, wymagający leczenia nerkozastępczego są leczeni nerkozastępczo

Uwagi praktyczne

U chorych na cukrzycę typu 1 z hiperfiltracją kłębuszkową (eGFR > 140 ml/min) występuje duże ryzyko rozwoju mikroalbuminurii. Częstość występowania mikroalbuminurii u tych chorych waha się od 7 do 22 proc. Dlatego w trakcie leczenia chorych na cukrzycę poza kontrolą glikemii należy kontrolować ciśnienie tętnicze, albuminurię oraz eGFR.

Z kolei częstość występowania mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę typu 2 określona w różnych badaniach waha się od 6,5 do 42 proc. Również u tych chorych z typem 2 cukrzycy należy poza glikemią kontrolować także ciśnienie tętnicze, albuminurię i eGFR.

Postępowanie dietetyczne

Leczenie żywieniowe jest jednym z najważniejszych elementów postępowania z chorym na cukrzycę. Wdrożenie właściwego postępowania dietetycznego musi być jednak długotrwałym procesem. Ważne jest, aby ustalona dla danego chorego dieta uwzględniała przyjemność, jaką chory czerpie z jedzenia, ograniczając jego wybór tylko tam, gdzie jest to rzeczywiście umotywowane i niezbędne. Niezwykle ważne jest także włączenie w proces terapeutyczny rodziny chorego i edukacja wszystkich domowników, nie tylko samego chorego. Taki sposób postępowania wymaga poświęcenia przez zespół leczący (diabetolog, dietetyk, psycholog) czasu, a także dużej systematyczności.

Wśród podstawowych zasad mających znaczenie w prowadzonym leczeniu dietetycznym wymienić należy: ustalenie zapotrzebowania kalorycznego, różnice w odżywianiu chorych w różnych typach cukrzycy, odrębności w zakresie sposobu odżywiania u chorych w różnym stadium przewlekłej choroby nerek (chorzy z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem, chorzy z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym oraz chorzy z nefropatią cukrzycową leczeni hemodializowani lub cukrzycową dializowani otrzewnowo).

Leczenie nerkozastępcze

W Polsce od 2012 roku chorzy na cukrzycę stanowią największy odsetek wśród rozpoczynających leczenie nerkozastępcze. W 2012 roku odsetek ten wyniósł prawie 27 proc., a prognozy wskazują na dalsze jego zwiększanie się nadchodzących latach.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową około 30 ml/min/1.73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przewlekłego zapalenia, powodują występowanie choroby niedokrwiennej serca, choroby naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolności serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1.73 m2 p.c., Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę. Zwykle jest ona niedostatecznie skutecznie leczona.

Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa, jak również jest zbyt późno kwalifikowanych do leczenia nerkozastępczego.

Ważnym problemem u chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest wybór optymalnej metody terapii nerkozastępczej. Warunkiem takiego wyboru jest wczesne skierowanie chorego na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek do konsultacji nefrologicznej.

Jako postępowanie drugiego wyboru u chorych na cukrzycę typu 1 z niewydolnością nerek uznaje się przeszczepienie nerki.

Do dializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj wiek podeszły dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze poinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego. Dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji oraz względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest ona korzystna, zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Zalecenia PTD na temat postępowania u chorych z nefropatią cukrzycową

I. Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii należy wykonywać w następujący sposób:

? raz w roku; u chorych na cukrzycę typu 1 od piątego roku trwania choroby; u chorych na cukrzycę typu 2 od momentu rozpoznania;

? poprzedza się je badaniem ogólnym moczu w celu wykrycia/ wykluczenia jawnego białkomoczu lub zakażenia dróg moczowych; w przypadku stwierdzenia jawnego białkomoczu oznaczanie wydalania albuminy nie jest konieczne;

II. Stężenie kreatyniny we krwi należy określić u chorych na cukrzycę przynajmniej raz w roku, i to niezależnie od wielkości wydalania albuminy z moczem. Stężenie kreatyniny należy wykorzystać do określenia wartości eGFR.

III. Zaleca się coroczną ocenę albuminurii u chorych z rozpoznanym zwiększonym wydalaniem albumin (jeżeli są leczoni optymalnie ACE lub AT1).

IV. Jeśli eGFR obniży się do wartości < 60 ml/min/1,73 m2 lub wystąpią trudności dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, należy rozważyć skierowanie chorego na konsultację nefrologiczną. Jeśli eGFR zmniejszy się do wartości < 30 ml/min/1,73 m2, konsultacja nefrologiczna jest obowiązkowa.

V. Zalecenia prewencyjne

1. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii i/ lub spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii.

2. Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju i progresji nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2.

3. U chorych na cukrzycę typu 1 po pięciu latach trwania choroby oraz u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 od momentu jej rozpoznania należy raz w roku wykonywać badanie przesiewowe w kierunku albuminurii oraz oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy krwi.

VI. Prowadzenie leczenia farmakologicznego wymaga dużego doświadczenia.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.