Firma Servier otrzymała pozytywną opinię agencji rejestracyjnej dotyczącą pierwszego czteroskładnikowego preparatu przeznaczonego dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

• Pozytywna opinia dotyczy pierwszego preparatu złożonego, który w jednej kapsułce zawiera cztery składniki aktywne stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, w tym nadciśnienia tętniczego opornego.
• Leki złożone, dzięki uproszczeniu codziennej terapii, sprzyjają przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych, pomagając w leczeniu chorób przewlekłych.
• Pozytywna opinia wydana w ramach europejskiej procedury zdecentralizowanej stanowi ostatni krok przed uzyskaniem krajowych pozwoleń na dopuszczenie do obrotu w 21 państwach członkowskich UE.

Suresnes (Francja). Niezależna międzynarodowa grupa farmaceutyczna Servier, zarządzana przez fundację, poinformowała o otrzymaniu pozytywnej opinii w ramach europejskiej procedury zdecentralizowanej dla badanego produktu leczniczego – pierwszego czteroskładnikowego preparatu o ustalonym składzie (peryndopryl, indapamid, amlodypina i bisoprolol) przeznaczonego dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym z nadciśnieniem tętniczym opornym. Ta decyzja otwiera drogę do uzyskania krajowych pozwoleń na dopuszczenie do obrotu w 21 państwach członkowskich UE.

Grupa Servier, światowy lider w terapii nadciśnienia tętniczego, nieustannie prowadzi działalność na rzecz pacjentów i lekarzy, oferując leki złożone (ang. Single Pill Combination – SPC), które łączą kilka substancji czynnych w jednej tabletce, co upraszcza leczenie. Pierwszy czteroskładnikowy preparat złożony przeznaczony dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym z nadciśnieniem tętniczym opornym, który wkrótce będzie dostępny w Europie, to innowacyjny preparat przynoszący przełom w codziennym życiu pacjentów, u których ciśnienie krwi nie jest wystarczająco kontrolowane za pomocą połączenia trzech leków przeciwnadciśnieniowych w maksymalnej tolerowanej dawce (peryndopryl, indapamid i amlodypina) i jednocześnie mający poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze stanowi główny czynnik ryzyka chorób układu krążenia. U pacjentów z opornym na leczenie nadciśnieniem, ryzyko zawału serca lub udaru mózgu jest o 65 proc. wyższe. Według WHO liczba przypadków nadciśnienia tętniczego stale rośnie i obecnie uznaje się to schorzenie za jedną z głównych przyczyn przedwczesnych zgonów na świecie. Na szczęście wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie pozwalają skutecznie poprawić kontrolę nad tą chorobą u większości pacjentów.

– Zawsze wierzyliśmy w potencjał terapeutyczny tego czteroskładnikowego produktu w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym również tym opornym, którego nie udaje się kontrolować za pomocą potrójnej terapii przeciwnadciśnieniowej – stwierdził Emmanuel Arnaud, Dyrektor ds. Badań i Rozwoju w Obszarze Terapeutycznym Kardiologii, Metabolizmu i Chorób Żył. – Teraz, wobec pomyślnego wyniku europejskiej procedury zdecentralizowanej, mającej na celu uzyskanie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, zyskujemy kolejne potwierdzenie znaczenia tej innowacji, która zapewnia nową opcję terapeutyczną dla pacjentów w Europie.

Pozytywna opinia wydana w ramach europejskiej procedury zdecentralizowanej opiera się na pomyślnych wynikach badania QUADRO, które wykazało skuteczność i bezpieczeństwo tej czteroskładnikowej terapii w porównaniu z wcześniej dostępną terapią potrójną.

Badanie kliniczne III fazy QUADRO (nr 2020-004891-16 w bazie EudraCT)

QUADRO to międzynarodowe, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie z grupą kontrolną, obejmujące 183 pacjentów w 13 krajach Europy, Azji i Ameryki Południowej.
Celem badania było potwierdzenie większej skuteczności nowej terapii czteroskładnikowej (łączącej w jednej kapsułce peryndopryl, indapamid, amlodypinę i bisoprolol) w porównaniu z terapią potrójną (obejmującą peryndopryl, indapamid i amlodypinę) w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym opornym. Po 8-tygodniowej terapii potrójnej (peryndopryl, indapamid i amlodypina), uczestników przydzielono losowo w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej terapię czteroskładnikową (peryndopryl, indapamid, amlodypina i bisoprolol) lub kontynuującej terapię potrójną w tej samej dawce.

Skuteczność oceniano po dalszych 8 tygodniach leczenia na podstawie pomiaru ciśnienia skurczowego w gabinecie lekarskim (pierwszorzędowy punkt końcowy), 24-godzinnej ambulatoryjnej obserwacji ciśnienia tętniczego oraz samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego w domu przez pacjenta.

W badaniu QUADRO osiągnięto pierwszorzędowy punkt końcowy, stwierdzając istotnie większy spadek ciśnienia skurczowego (SBP) u pacjentów otrzymujących terapię czteroskładnikową (-8 mmHg; p < 0,0001). Ten wynik został potwierdzony przez drugorzędowe punkty końcowe, które w przypadku terapii czteroskładnikowej wykazały większy spadek SBP przy 24-godzinnej obserwacji ambulatoryjnej (-8 mmHg), ciśnienia rozkurczowego (DBP) przy pomiarze w gabinecie lekarskim (-6 mmHg) oraz SBP przy pomiarze w domu (-5 mmHg) – we wszystkich przypadkach wynik był istotny statytystycznie (p < 0,0001), a także lepszą odpowiedź i kontrolę ciśnienia tętniczego przy terapii czteroskładnikowej.

Profil bezpieczeństwa był podobny w obu grupach.

Artykuł Przełom w terapii nadciśnienia? Pozytywna opinia dla preparatu czteroskładnikowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nadciśnienie tętnicze dotyka ok. 11 mln dorosłych Polaków i pozostaje jedną z głównych przyczyn udarów mózgu, zawałów serca i przedwczesnych zgonów. Nie boli, nie daje sygnałów ostrzegawczych, a mimo to każdego dnia odbiera ludziom przyszłość – plany, sprawność, niezależność. Tegoroczna, XXII edycja kampanii Servier dla Serca realizowana pod hasłem „Misja Życia” koncentruje się na dwóch kluczowych obszarach: narastającej skali nadciśnienia tętniczego oraz niskiej adherencji terapeutycznej w leczeniu chorób układu krążenia, budując most pomiędzy medycyną a codziennością, pomiędzy celem terapeutycznym lekarza a celem życiowym pacjenta

Choroby układu sercowo-naczyniowego od lat pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. W centrum tego problemu znajduje się nadciśnienie tętnicze – schorzenie powszechne, dobrze poznane i możliwe do skutecznego leczenia, a mimo to wciąż niedostatecznie kontrolowane.

Nadciśnienie – choroba, która nie krzyczy, ale odbiera przyszłość

Choroby układu sercowo-naczyniowego od lat pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. W centrum tego problemu znajduje się nadciśnienie tętnicze – schorzenie powszechne, dobrze poznane i możliwe do skutecznego leczenia, a mimo to wciąż niedostatecznie kontrolowane.

– Nadciśnienie tętnicze jest dziś jednym z największych wyzwań zdrowotnych współczesnej Polski – nie tylko dlatego, że dotyczy milionów osób, ale dlatego, że przez długi czas pozostaje niewidoczne. Pacjent często czuje się dobrze, funkcjonuje normalnie, realizuje swoje życie – aż nagle pojawia się udar, zawał, niewydolność serca. Wtedy wszystko, co było oczywiste, przestaje takie być” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii, Lipidologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

Jak zaznacza ekspertka, współczesna medycyna oferuje dziś bardzo precyzyjne i sprawdzone rozwiązania terapeutyczne.

– Wspólne wytyczne PTNT i PTK jasno określają cel terapeutyczny – poniżej 130/80 mmHg u większości pacjentów – oraz rekomendują stosowanie terapii skojarzonej już od momentu rozpoznania. To nie są cele abstrakcyjne – to realne wartości, które przekładają się na mniejsze ryzyko zawału, udaru, niewydolności serca i na dłuższe, bardziej aktywne życie – mówi prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk.

– Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w dużej mierze zależy od tego, czy cel terapeutyczny zostanie powiązany z osobistymi planami i wartościami pacjenta. Gdy kontrola ciśnienia staje się częścią realizacji ważnych celów życiowych, regularne stosowanie zaleceń i pomiarów wpisuje się naturalnie w codzienność. Właśnie ta codzienna konsekwencja – zwana adherencją – pozwala na dłużej zachować zdrowie, sprawność i kontrolę nad własnym życiem – dodaje.

Wiemy, jak leczyć, a mimo to przegrywamy z systemem, nawykami i motywacją

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najlepiej poznanych chorób przewlekłych. A jednak w Polsce prawidłową kontrolę ciśnienia osiąga jedynie 23–33 proc. pacjentów. Problemem nie jest brak leków czy wiedzy, lecz bariery systemowe, psychologiczne i organizacyjne: niska świadomość społeczna, inercja terapeutyczna, słaba współpraca na linii pacjent-lekarz oraz dramatycznie niska adherencja.

W odpowiedzi na te wyzwania Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zainicjowało ogólnopolski program „Misja 50/30. Ciśnienie pod kontrolą”.

– Program powstał, ponieważ zobaczyliśmy ogromną przepaść pomiędzy tym, jakie mamy możliwości terapeutyczne jako środowisko medyczne, a tym, jakie są realne efekty leczenia w populacji – tłumaczy dr hab. n. med. Jacek Wolf z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. – Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego to dziś zadanie systemowe. To nie jest wyłącznie kwestia recepty. To edukacja pacjenta, systematyczna kontrola, konsekwentne stosowanie wytycznych, współpraca lekarzy POZ, specjalistów, pielęgniarek, farmaceutów oraz aktywna rola pacjentów i organizacji pacjenckich.

Celem programu jest osiągnięcie do 2030 roku co najmniej 50 proc. odsetka pacjentów z prawidłowo kontrolowanym ciśnieniem tętniczym.

– To cel ambitny, ale realny. Jego realizacja przełoży się na mniejszą liczbę udarów, zawałów, hospitalizacji i niższe koszty społeczne. Ale przede wszystkim oznacza setki tysięcy ludzi, którzy zachowają zdrowie, sprawność i możliwość realizowania swojego życia – podkreśla dr hab. Jacek Wolf.

Misja Życia zaczyna się od znalezienia sensu: psychologiczny wymiar leczenia

Tegoroczne hasło kampanii – „Misja Życia” – odwołuje się do głębokiej prawdy psychologicznej: ludzie nie zmieniają zachowań pod wpływem statystyk, lecz pod wpływem znalezienia celu, sensu, odpowiedniej motywacji.

– Cele terapeutyczne i cele życiowe są ze sobą nierozerwalnie powiązane. Motywacja, która ratuje życie, pojawia się wtedy, gdy pacjent zaczyna rozumieć, po co się leczy – mówi mgr Adrianna Sobol, psycholog i psychoterapeutka z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Pacjent nie walczy z chorobą. Pacjent walczy o coś znacznie ważniejszego: o relacje, o obecność przy dorastaniu dzieci, o możliwość bycia kazb

dziadkiem, o swoje plany, pasje, podróże, o przyszłość. I dopiero wtedy, gdy cel terapeutyczny – np. odpowiedni poziom ciśnienia tętniczego – zostaje powiązany z celem życiowym, leczenie przestaje być obowiązkiem, a zaczyna być narzędziem realizacji marzeń – uzupełnia ekspertka.

Jak podkreśla, to właśnie sens i emocje są kluczem do trwałej zmiany zachowań. – Samodyscyplina, wsparcie społeczne, poczucie sprawczości – to elementy, które podtrzymują adherencję. Jeśli pacjent wie, co jest stawką – nie statystyka, lecz konkretna osoba, konkretna chwila, konkretna przyszłość – wtedy bierze lek nie dla lekarza, ale dla siebie i dla tych, których kocha.

XXII edycja Servier dla Serca: kampania, która buduje most między medycyną a życiem

Kampania Servier dla Serca realizowana jest nieprzerwanie od 2003 roku. Tegoroczna odsłona – wraz z towarzyszącym jej hasłem „Misja Życia” – wpisuje się w założenia ogólnopolskiego programu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i wzmacnia jego przekaz poprzez silną, emocjonalną narrację.

– Hasło tegorocznej kampanii – Misja Życia – nie jest tylko symboliczną metaforą, ale opisem realnego doświadczenia tysięcy pacjentów. Każdy z nas ma swoją misję, swój cel: zobaczyć, jak dorasta dziecko, być obecnym na ślubie córki, nauczyć wnuka jeździć na rowerze, zrealizować odkładaną podróż, żyć długo i w dobrej jakości. I właśnie dlatego mówimy o dwóch celach: celu terapeutycznym, który widzi lekarz, i celu życiowym, który widzi tylko pacjent. Dopiero realizacja tego pierwszego otwiera drogę do drugiego. W tym duchu tegoroczna edycja kampanii Servier dla Serca wpisuje się w założenia programu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego „Misja 50/30. Ciśnienie pod kontrolą” i wzmacnia jego przekaz w przestrzeni społecznej – podkreśla Ewa Ciepałowicz, kierownik ds. ESG i komunikacji wewnętrznej w Servier Polska, organizator kampanii Servier dla Serca.

– W naszej kampanii nie chcemy mówić do ludzi językiem instrukcji. Nie mówimy jedynie: mierz ciśnienie. Mówimy: zadbaj o serce, bo ktoś na Ciebie czeka. Bo masz jeszcze coś ważnego do przeżycia. Pokazujemy, że nadciśnienie tętnicze nie boli, ale potrafi po cichu odebrać przyszłość – a jednocześnie, że dzięki świadomym decyzjom zdrowotnym tę przyszłość można realnie chronić. Chcemy budować motywację opartą nie na strachu, lecz na sensie – na relacjach, marzeniach, planach. Bo to właśnie cele życiowe są najsilniejszym impulsem do tego, by pacjent regularnie brał leki, kontrolował ciśnienie i współpracował z lekarzem. To są cele, które naprawdę ratują życie.

Wśród kluczowych działań zaplanowanych w ramach XXII edycji znajdują się m.in.:

• Wirtualna Mobilna Kardiologiczna Poradnia Servier umożliwiająca bezpłatne badania przesiewowe (pomiar glukozy i pełny lipidogram) oraz telekonsultacje kardiologiczne dla pacjentów z całej Polski.
• Spot edukacyjny pt. „Ślub”, który w symboliczny i emocjonalny sposób zwraca uwagę na znaczenie celów życiowych jako naturalnej konsekwencji realizacji celów terapeutycznych, pokazując, że kontrola ciśnienia tętniczego przekłada się na dłuższe i lepsze jakościowo życie.
• Współpraca z influencerami reprezentującymi świat nauki, sportu oraz kultury, którzy z wykorzystaniem nowoczesnych formatów internetowych będą popularyzować ideę dążenia do celów – zarówno zawodowych, jak i osobistych – podkreślając jednocześnie rolę profilaktyki i kontroli ciśnienia tętniczego.
• „Książka Celów Życiowych i Zdrowotnych”, czyli nowatorski materiał edukacyjny w formie osobistego automotywatora, który zachęca do wyznaczania celów i prowadzi użytkownika przez proces budowania trwałej motywacji do dbania o zdrowie, zawierając jednocześnie rzetelne treści medyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego.
• Plakaty z tzw. kodami zdrowia eksponowane w przestrzeni miejskiej (m.in. na przystankach komunikacji miejskiej) zawierające krótkie, refleksyjne przekazy edukacyjne odnoszące się do realizacji celów życiowych i prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego oraz kody QR umożliwiające pobranie „Książki Celów Życiowych i Zdrowotnych”.
• Stała, angażująca komunikacja w mediach społecznościowych kampanii obejmująca nowoczesne formaty edukacyjne (grafiki, materiały wideo, storytelling), ukierunkowane na budowanie relacji z odbiorcami oraz wzmacnianie świadomości znaczenia profilaktyki i adherencji terapeutycznej.

XXII edycja kampanii Servier dla Serca realizowana jest pod patronatem merytorycznym Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Partnerami kampanii są: Fundacja My Pacjenci, Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej oraz Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń „EcoSerce”.

Więcej tutaj.

Artykuł Nie boli, nie ostrzega, a zabiera lata życia. Nowa edycja kampanii Servier dla Serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Fenole i parabeny, obecne powszechnie w mydłach, emulsjach, produktach do makijażu, filtrach ochronnych czy produktach higieny osobistej, podnoszą ryzyko nadciśnienia u kobiet w ciąży – alarmują naukowcy z Northeastern University w Bostonie w stanie Massachusetts po badaniach przeprowadzonych w Portoryko.

To o tyle istotne, że badane kobiety średnio korzystały codziennie z 12 produktów higieny osobistej. Naukowcy podkreślają, że powinny rozważyć rezygnację z niektórych rodzajów kosmetyków, ale nie rozwiązuje to problemu. Regulacje w USA dotyczące składu kosmetyków są bowiem zdecydowanie mniej restrykcyjne niż w UE.

Naukowcy z Northeastern University w Bostonie przeprowadzili badania na ponad tysiącu kobiet w ciąży mieszkających w północnej części Portoryko. Wnioski z badania opublikowali w czasopiśmie „Environmental Health Perspectives”.

– Chcieliśmy się dowiedzieć, czy ekspozycja środowiskowa na substancje chemiczne wpływa na zdrowie matki w trakcie ciąży. Było to badanie epidemiologiczne, w którym ocenialiśmy powiązania pomiędzy chemikaliami obecnymi w codziennie stosowanych mydłach, emulsjach, produktach do makijażu czy filtrach ochronnych i innych produktach osobistych i kosmetykach a ryzykiem nadciśnienia w trakcie ciąży wśród kobiet – mówi agencji informacyjnej Newseria Biznes dr Julia Varshavsky z Northeastern University w Bostonie.

Badania moczu wykazały poziom 12 fenoli i parabenów u każdej przyszłej mamy, której ciśnienie krwi badano na początku i na późniejszym etapie ciąży. Według naukowców te substancje znajdujące się w kosmetykach mogą powodować wysokie ciśnienie u kobiet spodziewających się dziecka. Chodzi m.in. o wpływ na stres oksydacyjny i zakłócenie pracy hormonów. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia jest wyższe o 57 proc. Najbardziej niebezpieczny jest okres między 24. a 28. tygodniem ciąży.

– Nadciśnienie w trakcie ciąży podnosi ryzyko chorób serca i cukrzycy po ciąży zarówno u matki, jak i u dziecka oraz ryzyko niebezpiecznych powikłań ciąży, takich jak stan przedrzucawkowy u matki, stanowiący czynnik ryzyka przedwczesnego porodu. Ten z kolei może prowadzić do opóźnionego rozwoju motorycznego i behawioralnego, a także innych potencjalnych problemów związanych z rozwojem dziecka – zauważa dr Julia Varshavsky.

Jak podkreśla, wyniki badań są o tyle istotne, że kobiety używają średnio co najmniej 12 kosmetyków do pielęgnacji ciała dziennie. Badane substancje znajdują się w wielu produktach stosowanych na co dzień. To konserwanty hamujące rozwój drobnoustrojów pochodzących między innymi ze skóry czy z powietrza. Kobiety mogą wprawdzie zrezygnować z ich stosowania, np. wybierać produkty bezzapachowe czy zawierające mineralne filtry przeciwsłoneczne, jednak to nie jest rozwiązaniem problemu.

– Nie da się tego problemu rozwiązać poprzez lepsze wybory na półkach sklepowych. Należy przeprowadzić pewne zmiany u źródła i jedną z nich jest mobilizowanie do innowacji w branży, aby powstawały produkty faktycznie bezpieczniejsze w użytkowaniu, a nadal skuteczne w działaniu. Musimy też naciskać na zmiany w polityce i lepsze oznakowanie składników, aby te produkty były faktycznie badane, zanim trafią na rynek. W Stanach Zjednoczonych na pewno nie robimy tego tak jak w Europie, a jesteśmy ogromnym rynkiem dla tego typu produktów. Dorównanie Unii Europejskiej w zakresie polityki związanej z substancjami chemicznymi byłoby dobrym pierwszym krokiem – mówi badaczka z Northeastern University w Bostonie.

Artykuł Część kosmetyków może być groźna dla kobiet w ciąży. Zwiększają ryzyko nadciśnienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wystartowała kolejna edycja kampanii profilaktyczno-edukacyjnej Servier dla Serca mającej na celu zwiększanie świadomości Polaków na temat chorób układu krążenia. W tym roku tematem przewodnim jest nadciśnienie tętnicze, z powodu którego w Polsce umiera ok. 90 tys. osób rocznie.

Jak wskazują eksperci, jedną z głównych przyczyn tych zgonów jest nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych, dlatego nacisk został położony na adherence. W ramach tegorocznej edycji kampanii prowadzone są ogólnopolskie działania informacyjno-edukacyjne. Dla pacjentów przygotowane zostały praktyczne materiały, które uczą, jak dbać o utrzymanie ciśnienia tętniczego w normie i przypominają, że warto robić TO regularnie!

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, czyli adherence, pozostaje wyzwaniem, przed którym stoi zarówno Polska, jak i Europa. Dane pokazują, że prawie 58 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze Polaków nie realizuje planu leczenia, co wprost zagraża ich zdrowiu, a nawet życiu. W Europie z powodu nieprzestrzegania zaleceń lekarza umiera rocznie około 200 tys. osób. Sytuacja w Polsce jest równie niepokojąca. W chorobach przewlekłych adherence jest kluczem do skutecznego przeciwdziałania ich następstwom, a zrozumienie tej zależności – pierwszym krokiem to zmiany zatrważających statystyk.

Cichy zabójca

– Brak charakterystycznych objawów choroby oraz świadomości konsekwencji nieleczonego nadciśnienia tętniczego to główne przyczyny lekceważenia przez pacjentów zaleceń lekarza – dotyczących zarówno farmakoterapii, jak i zmiany stylu życia w zakresie diety czy aktywności fizycznej. Warto uświadomić sobie, że nadciśnienie tętnicze to jeden z najczęściej występujących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, który niekontrolowany może doprowadzić do zawału serca czy udaru mózgu, a nawet do śmierci, dlatego tak ważne jest stosowanie się do zaleceń terapeutycznych – podkreślił prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i hipertensjologii, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym.

– Statystyki dotyczące konsekwencji niestosowania się do planu leczenia, w tym liczby zgonów, są zatrważające, dlatego w naszej strategii identyfikujemy przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jako priorytet. Z tego samego powodu firma Servier przystąpiła do koalicji na rzecz poprawy adherence powołanej podczas spotkania w Parlamencie Europejskim 30 stycznia 2024 roku. W jej skład wchodzą europarlamentarzyści, przedstawiciele towarzystw naukowych oraz stowarzyszeń pacjentów – powiedziała lek. med. Katarzyna Urbańska, dyrektor komunikacji korporacyjnej i Public Affairs w Servier Polska.

Współodpowiedzialni dla zdrowia

Na rezygnację z leczenia lub samodzielną zmianę jego planu składa się wiele czynników związanych m.in. z sytuacją i stanem wiedzy pacjenta, przebiegiem choroby oraz specyfiką indywidualnie dobranej terapii.

– Chociaż stosowanie się do zaleceń terapeutycznych leży w gestii chorego, kluczem do sukcesu nie jest przypisywanie mu całej odpowiedzialności za realizację planu leczenia, ale partnerska współpraca z lekarzem, dzięki której pacjent zyska pełną świadomość choroby oraz niezbędną wiedzę na temat wszystkich elementów terapii – farmakologicznych i niefarmakologicznych. Efektem ma być wspólnie wypracowany plan leczenia, który pacjent będzie rozumiał i który będzie mógł bez przeszkód realizować. Na tym polega opieka skoncentrowana na pacjencie, a nie chorobie – skomentowała prof. dr hab. n. med. Agnieszka Kapłon-Cieślicka, specjalista kardiolog, adiunkt w I Katedrze i Klinice Kardiologii na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

– W terapii każdej choroby, a zwłaszcza przewlekłej, konieczne jest bardzo dobre zrozumienie przez pacjenta jego sytuacji. Jeśli coś jest niejasne lub budzi obawy, nie bójmy się powiedzieć o tym lekarzowi i zadawajmy pytania tak długo, aż wszystkie nasze wątpliwości zostaną rozwiane. Jego rolą jest udzielenie choremu rzetelnych i wyczerpujących informacji. Z kolei pacjent nie może zatajać żadnych ważnych danych dotyczących jego stanu zdrowia, przyjmowanych leków czy stylu życia, ponieważ od tego zależy dobór oraz skuteczność terapii. Pamiętajmy, że mamy wspólny cel, jakim jest zdrowie – podkreśliła mgr Adrianna Sobol, psycholog zdrowia na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

Nadciśnienie tętnicze to choroba cywilizacyjna, która zbiera ogromne żniwo i dotyka coraz większej liczby osób. Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 2023 roku cierpi na nie 1 na 3 dorosłych na całym świecie. Podobnie jest w Polsce, gdzie odsetek chorych wynosi ok. 30 proc. populacji.

Według obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nadciśnienie tętnicze występuje, kiedy w pomiarach gabinetowych ciśnienie skurczowe jest równe lub przekracza 140 mm Hg albo gdy poziom ciśnienia rozkurczowego jest równy lub przekracza 90 mm Hg.

Aby skuteczniej zwrócić uwagę Polaków na problem nadciśnienia tętniczego oraz wesprzeć ich w drodze do zdrowia, organizator kampanii – firma Servier Polska przygotowała na XXI edycję kampanii Servier dla Serca nowe praktyczne materiały edukacyjne dla pacjentów, które mają za zadanie zaciekawić odbiorców oraz skłonić ich do refleksji i działania.

Jak często TO robisz? Rób TO regularnie!

Tegoroczna edycja kampanii została podzielona na dwie fazy: zaskakujący teaser z enigmatycznym pytaniem „Jak często TO robisz?” oraz reveal wyjaśniający cel akcji i zachęcający Polaków do regularnych działań mających na celu utrzymywanie ciśnienia tętniczego pod kontrolą.

Wszystkie te działania zostały opisane na stronie XXI edycji kampanii. Internauci znajdą na niej podstawowe informacje o ciśnieniu tętniczym, porady, jak prawidłowo je mierzyć oraz jak przygotować się do wizyty u lekarza i jak z nim rozmawiać, a także podpowiedzi, jak zadbać o zdrowy styl życia w zakresie diety, aktywności fizycznej i relaksu.

Na stronie dostępny jest także Nawykownik, dzięki któremu można z łatwością monitorować swoje nawyki żywieniowe, przyjmowanie leków, częstotliwość pomiarów ciśnienia oraz treningów czy terminy wizyt kontrolnych u lekarza i badań profilaktycznych.

– Nawykownik to proste narzędzie do wpisywania wszystkich działań, jakie podejmujemy każdego dnia na rzecz zdrowia. Pamiętajmy, że wcale nie muszą to być duże przedsięwzięcia. Wprowadzanie w życie nowych nawyków warto zacząć od prostych, łatwych do realizacji zadań, takich jak spacer, wieczorny relaks z dobrą książką czy zjedzenie owoców zamiast słodyczy. Zapisywane postępy będą motywowały nas do wykonania kolejnych kroków i w ten sposób z czasem stopniowo będziemy zwiększać zakres zdrowych aktywności – powiedziała Ewa Ciepałowicz, kierownik ds. CSR i komunikacji wewnętrznej w firmie Servier Polska.

Dodatkowo o konieczności regularnego dbania o utrzymywanie ciśnienia tętniczego w normie będą przypominali Zofia i Wiktor Zborowscy w spocie radiowym oraz w mediach społecznościowych, a także zabawna piosenka, którą można usłyszeć na antenie wybranych stacji radiowych.

Teaserowa oraz revealowa faza kampanii pojawiły się na nośnikach AMS i ClearChannel przy głównych ciągach komunikacyjnych oraz na przystankach autobusowych, a także na wybranych autobusach w Warszawie.

O kampanii Servier dla Serca

Kampania Servier dla Serca organizowana jest przez firmę Servier Polska nieprzerwanie od 2003 roku. Każda edycja poświęcona jest wybranym zagadnieniom związanym z profilaktyką oraz leczeniem chorób układu krążenia, które odpowiadają za aż 43 proc. zgonów w Polsce. W ciągu 20 lat, kampanii patronowały liczne towarzystwa naukowe, w tym m.in. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia czy Polskie Stowarzyszenie Nauczycieli Przedmiotów Przyrodniczych, a także organizacje pacjenckie, takie jak Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń „EcoSerce”, Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej czy Fundacja My Pacjenci. W akcję zaangażowali się też celebryci, influencerzy oraz media. Przez ostatnie dwie dekady w Mobilnej Kardiologicznej Poradni Servier przebadanych zostało ponad 60 tys. osób w ponad 120 miastach. Na potrzeby akcji stworzono ok. 200 tys. materiałów edukacyjnych.

Artykuł Servier dla Serca. XXI edycja kampanii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mamo, tato, dbajmy o serce! – tym hasłem podczas ogólnopolskiej akcji profilaktyczno-edukacyjnej SERVIER DLA SERCA organizatorzy zachęcają do wspólnego zatroszczenia się o serce.

Program edukacyjny Mamo, tato, dbajmy o serce! dotyczący profilaktyki chorób układu krążenia – skierowany do dzieci szkół podstawowych – jest prowadzony w ramach ogólnopolskiej kampanii SERVIER DLA SERCA.

Celem programu jest uświadomienie – młodszym i starszym, kluczowej roli, jaką odgrywają:
– profilaktyka – już od najmłodszych lat,
– regularne badania – umożliwiające wczesną diagnozę,
– zachowania prozdrowotne – eliminujące ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego.

Działania podejmowane podczas programu koncentrują się na zachęceniu do wspólnego, rodzinnego zatroszczenia się o serce poprzez m.in. zmianę szkodliwego stylu życia, stosowanie odpowiedniej diety czy regularną aktywność fizyczną.

EDUKACJI NIGDY ZA WIELE

Jednym z głównych elementów kampanii jest program edukacyjny dla szkół oraz przedszkoli. W ramach akcji na trasie Mobilnej Kardiologicznej Poradni Servier odbyły się Serdeczne lekcje prowadzone przez doświadczonych pedagogów z Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Przedmiotów Przyrodniczych. Uczniowie mogli dowiedzieć się, jak funkcjonuje serce człowieka i w jaki sposób należy o nie dbać. Oprócz części teoretycznej podczas lekcji prowadzone są zabawy i quizy, które pomagają uczniom utrwalić zdobytą wiedzę.

DLA NAUCZYCIELI

W ramach kampanii prowadzone są dwa rodzaje aktywności:
– opracowanie scenariuszy lekcji dla dzieci z klas I–III oraz IV–VI szkół podstawowych stanowiące propozycję przeprowadzenia zajęć dotyczących profilaktyki chorób serca
– wspomniane Serdeczne lekcje, które są prowadzone przez doświadczonego pedagoga w Namiocie Edukacyjnym towarzyszącym Kardiologicznej Poradni Servier.

Organizowane są także warsztaty, których celem jest zapoznanie nauczycieli z tematyką chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci, podkreślenie, jak ważna jest profilaktyka wdrażana od jak najmłodszych lat oraz uświadomienie, że pedagodzy mają istotny wpływ na kształtowanie postaw prozdrowotnych wśród uczniów.

MAMO, TATO, DBAJMY O SERCE!

Pierwsza edycja programu, zrealizowana z sukcesem w 2010 roku, skłoniła organizatorów akcji SERVIER DLA SERCA do kontynuacji idei. Celem działań jest uświadomienie Polakom, jak ważne są nie tylko regularne badania umożliwiające wczesną diagnozę, ale również zdrowe zachowania wdrażane od najmłodszych lat, które pozwolą w przyszłości wyeliminować ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego.

– Najbardziej niepokojące są dane dotyczące rosnącej liczby dzieci z nadwagą i otyłością w naszym kraju. Polska jest tutaj liderem w Europie! Coraz mniej czasu dzieci spędzają aktywnie, uprawiając sport lub zwyczajnie bawiąc się na świeżym powietrzu. Najwięcej 11-latków spędzających przynajmniej 2 godziny dziennie przed komputerem to dzieci z Polski. Coraz częściej dzieci rezygnują z lekcji WF-u w szkole. Takie zachowania istotnie zwiększają ryzyko rozwoju miażdżycy, a w konsekwencji prowadzą do powikłań np. do zawału serca czy udaru mózgu w wieku dojrzałym – mówi Katarzyna Urbańska, dyrektor ds. komunikacji Servier Polska.

– Jesteśmy przekonani, że edukacja dotycząca profilaktyki prowadzona od najmłodszych lat pozwoli na ukształtowanie u dzieci prawidłowych nawyków żywieniowych i postaw prozdrowotnych korzystnie wpływających na kondycję ich serc – dodaje.

BADANIA PROFILAKTYCZNE

W ramach kampanii mieszkańcy różnych polskich miast mogą skorzystać z bezpłatnych badań: ciśnienia tętniczego krwi, stężenia glukozy i cholesterolu, wskaźnika BMI. W przypadku nieprawidłowych wyników zapewniona zostanie specjalistyczna konsultacja kardiologiczna oraz badanie EKG serca. Dodatkowo osoby odwiedzające Kardiologiczną Poradnię Servier otrzymują materiały edukacyjne dotyczące chorób serca i ich profilaktyki oraz będą mogły wziąć udział w konkursach edukacyjnych z nagrodami.

Natomiast rodzice odwiedzający poradnię razem ze swoimi dziećmi mają okazję zbadać swoje pociechy. Organizatorzy oferują m.in. bezpłatne badania dedykowane najmłodszym – pomiar wzrostu i wagi (siatki centylowe) lub BMI (w zależności od wieku) oraz pomiar ciśnienia tętniczego i tętna.

DEBATY SPOŁECZNE

W ramach kampanii odbywają się debaty społeczne z udziałem ekspertów, przedstawicieli patronów merytorycznych, decydentów, pracowników oświaty, rodziców i mediów. Ich celem jest zwrócenie uwagi na znaczenie profilaktyki chorób serca już w najmłodszym wieku. Uczestnicy debaty podpisali deklarację „Dla zdrowych serc młodych Polaków”, która zobowiązuje do popularyzowania zdrowych nawyków wśród dzieci.

AMBASADORZY I PATRONI AKCJI

Ambasadorami akcji zostali aktorka filmowa i telewizyjna Karolina Gorczyca oraz utytułowany sportowiec – były siatkarz i trener Piotr Gruszka. Aktorka zachęca do kształtowania postaw prozdrowotnych u dzieci już od najmłodszych lat, natomiast sportowiec podkreśla wagę aktywności fizycznej w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego.

Akcji patronują: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Polskie Forum Profilaktyki Układu Krążenia, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka, Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwo Dietetyki, Polskie Towarzystwo Badań Nad Otyłością, Polskie Stowarzyszenie Nauczycieli Przedmiotów Przyrodniczych oraz Krajowa Federacja Sportu Dla Wszystkich.

ON–LINE

Organizatorzy akcji zapraszają do odwiedzenia strony internetowej w nowej odsłonie www.dbajoserce.pl, która powstała z myślą o osobach chorujących na serce, ich rodzinach, a także wszystkich zainteresowanych profilaktyką chorób układu krążenia. Można tu znaleźć materiały edukacyjne dotyczące czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a także materiały poświęcone konkretnym schorzeniom kardiologicznym.

Zapraszamy również na profil kampanii na Facebooku: facebook.com/dbajoserce, na którym można sprawdzić aktualności, wziąć udział w konkursach i śledzić najnowsze doniesienia.

Artykuł Mamo, tato, dbajmy o serce! Ogólnopolska kampania profilaktyczno-edukacyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjenci z chorobami układu krążenia mają gorsze rokowanie w przebiegu COVID-19 ? mówi prof. dr. hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, Kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy hiperurykemia może wpływać na przebieg COVID-19?

Wiedza, którą mamy na ten moment, poparta m.in. analizami ekspertów i publikacjami w New England Journal of Medicine, The Lancet i innych wiodących czasopismach medycznych jest taka, że choroby naczyniowo-sercowe i cukrzyca były najczęstszymi schorzeniami współistniejącymi u osób, które zmarły w wyniku COVID 19. Już od dawna wiadomo, że hiperurykemia ? między innymi poprzez nasilanie dysfunkcji śródbłonka i stresu oksydacyjnego ? ma ścisły związek z chorobami kardiometabolicznymi. Co więcej, jest uznana za niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. W praktyce oznacza to, że niewłaściwie leczona hiperurykemia, podobnie jak to ma miejsce w przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii, może pośrednio przyczyniać się do gorszego rokowania w przebiegu COVID-19.

Co wiemy o związku nadciśnienia tętniczego z COVID-19?

Zarówno wirus SARS-CoV-2, jak COVID-19 wciąż budzą wiele pytań, również jeśli chodzi o związek z chorobami współistniejącymi. Wiemy natomiast, że nadciśnienie tętnicze uszkadza naczynia krwionośne, co przy dodatkowych obciążeniach, jak podwyższony poziom cholesterolu czy kwasu moczowego, które występują u ponad połowy pacjentów z nadciśnieniem, ma szczególne znaczenie, ponieważ są one bezpośrednio związane z rozwojem np. miażdżycy. Wiadomo też, że zakażenie wirusem SARS-CoV-2 wywołuje ostry stan zapalny, podczas którego wytwarzane są w nadmiarze tzw. mediatory stanu zapalnego (interleukiny itd.), które również oddziałują na naczynia krwionośne. Pewne jest też to, że COVID-19, wywołując tzw. ?sztorm cytokinowy?, uszkadza komórki mięśnia sercowego. To takie podwójne uderzenie, które skutkuje tym, że pacjenci z chorobami układu krążenia mają gorsze rokowanie w przebiegu COVID-19. Podobnie ryzyko rośnie również w konsekwencji przebiegu grypy. Dlatego tak ważne jest, aby ? zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych ? choroby przewlekłe, w tym nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemia, ale również hiperurykemia, były dobrze kontrolowane oraz nieprzerwanie leczone, i to dawkami terapeutycznymi, czyli takimi, które przynoszą wymierne efekty. Może mieć to wpływ na to, w jaki sposób organizm poradzi sobie z infekcją.

Artykuł Wpływ hiperurykemii na przebieg COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. JACKIEM P. SZAFLIKIEM
I PROF. DR. HAB. N. MED. KRZYSZTOFEM J. FILIPIAKIEM

Zanim spytam o związki nadciśnienia tętniczego z okulistyką, chciałam zapytać, jak często Panowie Profesorowie sprawdzają sobie ciśnienie Zgodnie z wytycznymi: przy każdej wizycie u lekarza?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja ostatnio mierzyłem dwa miesiące temu i robię to dość często, gdyż uczestniczę w wielu akcjach edukacyjnych, podczas których mierzy się ciśnienie; albo mierzą mi je studenci, albo ja to robię. Prowadzimy w Polsce obecnie akcję ?Mierz ciśnienie tętnicze? pod auspicjami Światowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, włączone są do niej struktury studenckie, czyli International Federation of Medical Students Associations: łącznie 1000 studentów będzie mierzyć ciśnienie.

Prof. Jacek Szaflik: Przyznam, że ostatnio mierzyłem ciśnienie rok, może dwa lata temu. Generalnie mam jednak niskie, nawet niższe niż norma.

A jak z okulistycznymi badaniami profilaktycznymi?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja badałem się dwa lata temu, przy okazji wykonywania drobnego zabiegu okulistycznego.

Prof. Jacek P. Szaflik: Przyznam, że dość dawno? Ale byłem badany i staram się dbać o wzrok i ogólny stan zdrowia, który ma wpływ także na zdrowie narządu wzroku: w trakcie pracy do bliży pamiętać o przerwach i oderwaniu wzroku od ekranu, stosować racjonalną dietę, w miarę możliwości uprawiać aktywność fizyczną. Osłaniam też oczy od słońca okularami z filtrami UV.

Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje?

Prof. Jacek P. Szaflik: Tak twierdzi tylko irydologia, która nie ma nic wspólnego z nauką, wszystkich chorób w ten sposób nie rozpoznamy. Jednak analizując zmiany na dnie oka, możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a szczególnie występowania u niego chorób naczyniowych.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Kardiolog czy hipertensjolog podmieniłby to pytanie na inne: ?Czy oglądając oko, można stwierdzić, jak zaawansowana jest choroba??. Pacjenta z długo trwającym, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym powinniśmy odesłać do okulisty, w celu oceny dna oka. Kardiolog coraz częściej rozmawia z pacjentem na temat oczu ? zwłaszcza jeśli przewlekle przyjmuje on leki przeciwkrzepliwe, gdyż musimy go uczulić np. na obserwację drobnych wynaczynień w obrębie narządu wzroku. Chodzi o drobne wylewy podspojówkowe. Samoistne wylewy krwi pod spojówkę mogą towarzyszyć nadciśnieniu tętniczemu, mogą zdarzyć się jednorazowo po skoku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku towarzyszącego leczenia przeciwkrzepliwego. Nie wspomnę już o ?klasyce? internistycznej w ocenie narządu wzroku ? wnioskowaniu o niedokrwistości czy poszukiwaniu kępek żółtych wokół powiek, które mogą towarzyszyć hipercholesterolemii. Anemię możemy podejrzewać, gdy spojówki oczu są blade. Kiedy odchylamy powieki, powinniśmy zobaczyć żywoczerwoną błonę śluzową pokrywającą wewnętrzną część powiek. Z kolei gdy twardówka oka nie ma naturalnego, białego, połyskliwego koloru, a staje się on zażółcony, warto pomyśleć o chorobach wątroby.

Z powodu powikłań cukrzycy można stracić wzrok. Z powodu powikłań nadciśnienia również?

Prof. Jacek P. Szaflik: Na szczęście obecnie tak ciężkie stany złośliwej formy retinopatii nadciśnieniowej zdarzają się bardzo rzadko, jest to jednak możliwe. U niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem dochodzi do rozwoju objawowej, naczynioskurczowej postaci retinopatii (III i IV stopień retinopatii według Keith, Wagener i Barker). Badając dno oka, można zauważyć wylewy krwi, zmiany w plamce oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Takie objawy u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym upoważniają do rozpoznania nadciśnienia złośliwego, które musi być w odpowiedni sposób leczone. Przed laty badanie okulistyczne było bardzo ważne w ocenie progresji nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Gdy zaczęto lepiej leczyć i kontrolować nadciśnienie, badanie okulistyczne zeszło na tor boczny, ponieważ rzadko pojawiały się tak poważne powikłania jak to było wcześniej. Obecnie jednak, dzięki rozwojowi nowych nieinwazyjnych technik obrazowania ? a przede wszystkim optyki adaptywnej ? zmiany naczyniowe możemy oceniać w sposób zobiektywizowany, z bardzo dużą dokładnością. Nasza klinika jest jedną z pierwszych, która dysponuje takim sprzętem. Prowadzimy badania, wspólnie z Instytutem Kardiologii w Aninie i WUM. Mamy nadzieję wypracować pewne standardy oceny naczyń na dnie oka, które będą mogły wspierać decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Mam nadzieję, że dzięki tym badaniom w przyszłości okulista będzie mógł udzielać cennych wskazówek lekarzowi hipertensjologowi dotyczących stanu naczyń na dnie oka i mikrokrążenia.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Czekamy na te wyniki, o których wspomina Jacek ? chętnie wpiszemy je w nowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które co kilka lat uzupełniamy i modyfikujemy. Zwykle mówi się, że nadciśnienie tętnicze grozi zawałem serca, udarem mózgu, niewydolnością serca.

A czy diagnozując pacjentów z nadciśnieniem, mówi im Pan, że muszą uważać, gdyż przewlekłe nadciśnienie może również niekorzystnie wpływać na widzenie?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Tak, oczywiście. Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do zawałów serca i udarów mózgu, o czym pacjent wie ? są to tzw. powikłania makronaczyniowe. Często nie wie natomiast o powikłaniach mikronaczyniowych ? a przewlekłe, nieleczone nadciśnienie tętnicze uszkadza przecież nerwy, nerki i wzrok.

Do jakich chorób oczu może prowadzić nadciśnienie?

Prof. Jacek P. Szaflik: Oprócz retinopatii nadciśnieniowej poważnymi problemami, do jakich może dojść w wyniku nadciśnienia, są: zator tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki oraz przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Pierwsza z tych chorób jest klasyfikowana patofizjologicznie jako podtyp udaru mózgu. Zakrzep żyły środkowej siatkówki jest natomiast spowodowany lokalnym zaburzeniem przepływu krwi przez żyły, uszkodzeniem ich ściany oraz nieprawidłowościami w układzie krzepnięcia. W wyniku powikłań tych chorób może dojść do neowaskularyzacji w obrębie siatkówki oraz przedniego odcinka oka, co doprowadza do dalszego nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Nadciśnienie tętnicze wiąże się też z rozwojem AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Szczególną rolę w rozwoju wysiękowej postaci AMD mogą odgrywać zaburzenia w układzie renina-angiotensyna- aldosteron, które często występują u pacjentów z nadciśnieniem. Nadciśnienie tętnicze jest też bardzo poważnym
czynnikiem ryzyka jaskry. Uszkadza ono naczynia odżywiające siatkówkę oraz nerw wzrokowy. Groźne jest również zbyt intensywne leczenie nadciśnienia, a zwłaszcza nocne spadki ciśnienia. Zbyt niskie ciśnienie powoduje zbyt niską perfuzję w oku. Na skutek zbyt słabego odżywienia mogą obumierać komórki siatkówki i włókna nerwowe. Hipertensjolodzy mają obecnie świadomość, że szczególnie wieczorem i nocą nie jest dla pacjenta korzystne zbyt agresywne obniżanie ciśnienia.

Jakie są pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą oraz u tych, u których choroba została wykryta?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą są takie same jak w populacji ogólnej, czyli upraszczając: dla osób do 65. roku życia: 120-129/70-79 mmHg, a dla osób po 65. roku życia 130-139/70-79 mmHg. W przypadku współistniejącej jaskry, ciśnienie rozkurczowe może być trochę wyższe. Prowadzenie takich osób z ciśnieniami rozkurczowymi 80-89 mmHg również wydaje się prawidłowe. Dlaczego? Stosunkowo najwięcej wiemy o potencjalnie niekorzystnym wpływie zbyt intensywnego leczenia hipotensyjnego w jaskrze. Zauważono, że zarówno fizjologiczny spadek ciśnienia w trakcie snu, jak i spadek ciśnienia w wyniku nadmiernego efektu leków hipotensyjnych ? na przykład podawanych na noc ? mogą prowadzić do wtórnego obniżenia perfuzji w naczyniach gałki ocznej i oczodołu, czego skutkiem może być przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego i rozwój neuropatii. Wydaje się, że u chorych z jaskrą i dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym spadek nocny wartości ciśnienia nie powinien być większy niż 10 proc. Należy więc unikać niskich wartości ciśnienia rozkurczowego w okresie nocnym. Ta wiedza otwiera zupełnie nowy rozdział w opiece nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym i jaskrą: powinniśmy u nich wykonywać 24-godzinne dobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz stosować zasady chronofarmakologii, czyli podawać leki o określonych porach, aby zminimalizować ryzyko.

Cele leczenia hipotensyjnego u osób z jaskrą są więc podobne jak w populacji ogólnej, należy jednak dużą wagę przywiązywać do oceny nocnego okresu i unikać zbyt dużych spadków ciśnień w nocy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia hipotensyjnego przy współistniejącej jaskrze są znane od 2015 roku. Mówią one, że najbezpieczniejszymi lekami hipotensyjnymi, które nie powodują wzrostu ryzyka wystąpienia jaskry i jej progresji, są ?-adrenolityki. Co interesujące, odmienne zdanie mamy o antagonistach wapnia.

Osoby, które mają naturalnie niskie ciśnienie, są również bardziej zagrożone jaskrą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Osoby, które mają niskie ciśnienie i zaburzenia perfuzji ? odczuwalne często przez pacjenta jako zimne ręce, zimne stopy ? są także w grupie ryzyka rozwoju jaskry. Na pewno powinni częściej badać się okulistycznie.

Prof. Krzysztof. J. Filipiak: Zgadzam się; wśród czynników ryzyka wystąpienia jaskry oprócz wysokiego ciśnienia tętniczego coraz częściej zwraca się uwagę na niedociśnienie systemowe, które może prowadzić do zmniejszenia perfuzji na tarczy nerwu wzrokowego i wywoływać zmiany o charakterze jaskrowym. Wydaje się, że niedociśnienie systemowe jest znacznie istotniejszym czynnikiem ryzyka progresji zmian w polu widzenia niż nadciśnienie tętnicze, co nadal nie jest wiedzą powszechną.

Skoro niskie ciśnienie jest czynnikiem ryzyka, to poniżej jakich wartości? I co pacjent powinien robić, by podwyższyć ciśnienie do bezpiecznego poziomu?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Jak już mówiłem, generalnie nie powinniśmy mieć ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mmHg. Nie ma specyficznych metod podwyższania ciśnienia tętniczego. U osób z niedociśnieniem po prostu bardzo uważnie dobieramy leki ? obniżać ciśnienie tętnicze mogą bowiem nie tylko klasyczne leki hipotensyjne, ale też inne (azotany, molsidomina, środki odwadniające, niektóre leki przeciwhistaminowe, niektóre leki działające na ośrodkowy układ nerwowy). Radzimy też ? odwrotnie niż w populacji ogólnej ? więcej solić, nawadniać się.

Wspominał Pan, że bardzo ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami: w przypadku nadciśnienia między hipertensjologiem (lub lekarzem rodzinnym) a okulistą. A jak taka współpraca wygląda w praktyce? Okuliści wiedzą, że powinni kontaktować się z lekarzami leczącymi nadciśnienie (i odwrotnie)?

Prof. Jacek P. Szaflik: Niegdyś konsultacje okulistyczne były powszechne, odkąd jednak badanie dna oka u pacjentów z nadciśnieniem zeszło na dalszy plan, ta współpraca zdecydowanie się zmniejszyła. Myślę, że obecnie wymaga ona rozwoju i wdrażania nowych technik badawczych. Na pewno taka współpraca jest konieczna przy wystąpieniu powikłań nadciśnienia, a także u pacjentów z jaskrą, która może rozwijać się szybciej w przypadku występowania nadciśnienia tętniczego. Współpraca nie jest łatwa, gdyż pacjenci często leczą nadciśnienie u lekarzy rodzinnych. W Polsce brakuje natomiast wytycznych dla lekarzy pierwszego kontaktu co do leczenia osób z nadciśnieniem i zagrożonych jaskrą oraz ścieżek diagnostycznych dla tych pacjentów.

Kto powinien tworzyć takie zalecenia dla lekarzy pierwszego kontaktu? Polskie Towarzystwo Okulistyczne, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego?

Prof. Jacek P. Szaflik: To na pewno kwestia współpracy obu towarzystw, jednak zalecenia to jedna sprawa, a druga ? możliwość ich realizacji przez pacjentów. Niestety, mają oni w Polsce duży problem z dostępem do specjalistów.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Myślę, że oprócz obu towarzystw, warto do współpracy zaprosić Kolegium Lekarzy Rodzinnych i także z nim omówić proste algorytmy postępowania, prosząc o rozpowszechnienie wśród lekarzy rodzinnych.

Może gdy pacjenci będą znać zalecenia dotyczące konieczności badań diagnostycznych czy wizyt specjalistycznych, to zaczną bardziej domagać się, by to było możliwe?

Prof. Jacek P. Szaflik: Ścieżki diagnostyczne pacjentów zostały dotychczas ujęte w sposób systemowy tylko w onkologii (karta DILO). Jeśli chodzi o inne specjalności, to na razie nie ma możliwości skierowania pacjentów w systemowy sposób taką ścieżką, by uprościć im diagnostykę. Pacjent borykający się z chorobą ogólną, np. trudnym do leczenia nadciśnieniem czy cukrzycą, który wymaga konsultacji specjalistycznej, tak samo na to czeka jak pacjent, który nie ma takich wskazań. System ochrony zdrowia traktuje go tak samo, niezależnie od tego, czy ma wskazania do badania okulistycznego z racji choroby podstawowej, czy nie. Nie ma dla niego obecnie żadnej priorytetowej ścieżki.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: To prawda, badanie okulistyczne traktowane jest jako dodatkowe i będzie tak dalej, jeżeli nie usankcjonuje się potrzeby jego wykonywania u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, np. z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. A wracając do pacjentów z jaskrą ? tutaj również przydałoby się systemowe wymuszenie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego i konsultacji ze specjalistą leczącym nadciśnienie.

Taka priorytetowa ścieżka powinna być dla osób z nadciśnieniem, cukrzycą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Moim zdaniem, tak. Koordynowana, interdyscyplinarna opieka dla pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem czy pacjentów okulistycznych to duże wyzwanie. Niestety, niedostateczne finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce odbija się na dostępności do lekarzy specjalistów. Pacjenci z grup ryzyka często zbyt długo czekają na wizytę, na badania diagnostyczne.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Popieram głos Jacka, chociaż sądzę, że decydenci nie będą szczęśliwi, słysząc o programie opieki koordynowanej dla 17 milionów pacjentów (a tyle mamy osób z nadciśnieniem tętniczym według nowych amerykańskich definicji) czy 2 milionów z cukrzycą. O wiele łatwiej wprowadzić program koordynowanej opieki pozawałowej, który dotyczy co roku niecałych 100 tysięcy osób. A i tak nadal nie można nim objąć większości tej populacji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nadciśnienie widać w oczach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z DR. HAB. N. MED. PROF. NADZW. ALEKSANDREM PREJBISZEM Z KLINIKI NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE, PREZESEM-ELEKTEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Czy choroby układu sercowo-naczyniowego nadal stanowią istotny problem w XXI wieku?

Tak, pomimo postępu zarówno farmakoterapii, jak i leczenia zabiegowego, chorobowość i śmiertelność w chorobach układu sercowo-naczyniowego jest nadal bardzo wysoka. Jedną z przyczyn, dlaczego stanowią one tak istotny problem zdrowotny jest to, że prewencja pierwotna nie jest wystarczająca. Dotyczy to zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i zaburzeń lipidowych, czyli głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dlaczego nadal w zakresie nadciśnienia tętniczego prewencja jest nieskuteczna?

Pomimo skuteczności wielu leków, odsetek chorych z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym jest niewystarczający. Wina leży zarówno po stronie pacjenta, jak i po stronie lekarza, a czasami po stronie leku. To wszystko powoduje, że nadciśnienie nie jest dobrze kontrolowane.
Zacznę od pacjenta. Pomimo dużej dostępności do wiedzy medycznej, wciąż nie jest wystarczająca świadomość tego, że nadciśnienie tętnicze jest szkodliwe i nieleczone po prostu prowadzi do zgonu. Wiele osób nie zna wartości swojego ciśnienia tętniczego, nie kontroluje go, a nawet już po rozpoznaniu nadciśnienia, nie do końca je leczy. Oczywiście wynika to z samej natury choroby, która na ogół jest bezbolesna. Chory nie ma dolegliwości, wydaje mu się, że tylko my mu wmawiamy, że ma zbyt wysokie wartości ciśnienia tętniczego i musi z tego powodu przyjmować leki ? czasem nawet dwa lub więcej.

Czy samo przyjmowanie leków w przypadku nadciśnienia wystarcza?

Nie. I tu dotykamy bardzo istotnego problemu ? uświadomienia i przekazania chorym zasad modyfikacji stylu życia. Jest to nieodłączny element terapii nadciśnienia tętniczego. Z reguły skupiamy się na właściwym doborze leków, zapominając, że zasady modyfikacji stylu życia mogą być związane z istotną zmianą ciśnienia tętniczego. Myślę, że należy podnieść świadomość społeczną. Różnymi kanałami medialnymi ? nie tylko za pośrednictwem telewizji, prasy, ale też internetu, Facebooka, Instagrama trzeba wzmacniać przekaz dotyczący zasad zdrowego stylu życia. Zdrowy styl życia to nie tylko aktywność fizyczna, ale również zdrowa dieta, bogata we wszystkie składniki odżywcze, a jednocześnie na tyle zbilansowana, żeby nie powodowała przybierania masy ciała. Problemem w naszym społeczeństwie jest fakt dużego spożycia soli. Nie mówię tu tylko o dosalaniu (to jedynie 20 proc. spożywanej przez nas soli), ale także o ilości soli w produktach gotowych. Na ogół spożywamy żywność wysoko przetworzoną. Ponieważ sól jest najtańszym konserwantem, to znajduje się w wielu produktach. Szkoda, że nie ma aplikacji mogącej zmierzyć dzienne spożycie soli. Tymczasem spożycie soli w Polsce jest kilkukrotnie wyższe niż zalecane przez Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Po to, żeby zmniejszyć spożycie soli, powinniśmy nie tylko oddziaływać na pojedynczych pacjentów, ale także musimy działać na poziomie całego społeczeństwa. Do produktów spożywczych jest dodawana za duża ilość soli, a etykiety znajdujące się na
nich często są bardzo nieczytelne, jeśli chodzi o zawartość soli. Trudno jest znaleźć tę informację.

Uważa Pan, że spożycie soli należałoby zmniejszyć regulacjami prawnymi?

Tak, ponieważ jest możliwe takie przygotowywanie produktów, nawet wysoko przetworzonych, aby zawartość soli była mała. Żyjemy w przeświadczeniu, że sól jest niezbędnym elementem smakowym diety. To nie jest prawda, ponieważ można przyzwyczajać się do produktów o niższej zawartości soli i nie potrzebować dodatkowego dosalania pokarmów.

Dlaczego tak trudno jest wyrównać ciśnienie, nawet stosując leki?

Zasadniczym problemem jest to, że nadciśnienie jest to choroba bezbolesna. Na pewno bardziej dostrzegamy konieczność przyjmowania leków w momencie, gdy nas coś boli i odczuwamy natychmiastowy efekt zastosowanego leku ? ból ustępuje. Wtedy chętnie stosujemy leki, natomiast w przypadku nadciśnienia tętniczego widzimy tylko cyferki: albo ciśnienie jest wyższe, albo niższe. Dlatego tak ważne jest, aby za pomocą przekazów trafiających do różnych grup społecznych, zarówno do osób starszych, jak i młodych, uświadamiać, jak ważne są te cyferki. To znaczy uświadamiać, że gdy ktoś ma wyższe ciśnienie, to szybciej umrze niż osoba, która ma niższe ciśnienie. Zasadniczym celem leczenia nadciśnienia nie jest jego obniżenie, tylko przedłużenie życia.

Bardzo ważne jest, żebyśmy tłumaczyli naszym pacjentom różne zagadnienia. Część naszych porażek jest spowodowanych tym, że pacjent nie do końca wie, dlaczego bierze tabletki i co mu grozi, jeśli ich nie będzie przyjmował. Dlatego ważne jest też, aby chory miał dostęp do dobrej wiedzy medycznej, także w internecie, w którym niestety znajduje się mnóstwo fałszywej wiedzy medycznej, np. dotyczącej rzekomej szkodliwości statyn.

Drugim elementem jest wprowadzenie mody na zdrowy styl życia. W niektórych miastach niezbędnym elementem każdego nowego budynku użyteczności publicznej jest siłownia. To dobra droga.

Dlaczego tak trudno obniżyć ciśnienie za pomocą samych leków? I dlaczego tak trudno je dobrać?

Często pacjenci przyjmują leki nieregularnie. Dużą pomocą jest możliwość
zastosowania preparatów złożonych. Stosując preparaty złożone (dwa, a nawet trzy leki w jednej tabletce), upraszczamy terapię. Chory będzie przyjmował jedną tabletkę dziennie rano, jest to dla niego wygodne i lepiej będzie stosować się do zaleceń. W krajach, w których w bardzo istotny sposób wzrosła częstość stosowania preparatów złożonych, obserwuje się poprawę skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego.

Postawmy się w roli pacjenta, który ma przyjmować dwa leki rano, jeden w południe i kolejny po południu. Czy my byśmy się stosowali do takiego schematu? Na pewno nie.

Ja zawsze pytam też o preferencje pacjenta: czy woli przyjmować wszystkie leki w postaci jednej tabletki rano, czy raczej dwa osobne preparaty rano i wieczorem. Większość pacjentów odpowie, że woli stosować jedną tabletkę rano w postaci preparatu złożonego. Oczywiście jest grupa chorych (o tym też powinniśmy pamiętać), która woli przyjmować preparaty pojedyncze. Musimy podchodzić do chorych indywidualnie. W leczeniu nadciśnienia tętniczego bardzo ważne jest stworzenie interakcji z chorym. Chory musi mieć więź z lekarzem w terapii nadciśnienia tętniczego ? tym bardziej że lekarz będzie go leczyć przez 20, 30, a nawet 40 lat. Trzeba zbudować relację z pacjentem pozwalającą na skuteczne leczenie. Jeżeli chory ma do nas zaufanie, wie, dlaczego się leczy, to po pierwsze przyjdzie na kolejną wizytę, a po drugie będzie stosował się do naszych zaleceń.

Czy na horyzoncie są jakieś nowe leki, które ułatwią leczenie nadciśnienia?

W terapii nadciśnienia tętniczego nie spodziewamy się w najbliższym czasie nowych leków. Nadal trwają badania nad zabiegowymi metodami leczenia. Kilka lat temu duże nadzieje budziła denerwacja tętnic nerkowych jako metoda XXI wieku leczenia nadciśnienia tętniczego. W tej chwili nadal trwają badania nad tą metodą, entuzjazm nieco opadł, jednak moim zdaniem będzie ona miała swoje miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego za kilka lat. Oczywiście nie będzie ona leczyć wszystkich chorych, ale będzie miała swoje miejsce w niektórych grupach chorych. Inne metody zabiegowego leczenia nadciśnienia tętniczego ? tu mamy mniej danych, ale myślę, że również za kilka lat będziemy mieli nowe metody do zaproponowania chorym.

Nie ma na horyzoncie zupełnie nowych grup leków hipotensyjnych, jednak w każdej z grup, które stosujemy, są starsze i nowsze, lepsze preparaty. Wiemy też, że powinniśmy stosować w obrębie każdej grupy te preparaty, które działają długo, zapewniają kontrolę przez 24 godziny. Rozsądny wybór preparatu jest możliwy i ułatwia terapię.

Czy Pana zdaniem jest w tej chwili możliwość dobrego kontrolowania nadciśnienia?

Tak, mówią o tym najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) z 2018 roku. Leczenie powinniśmy rozpocząć od zastosowania dwóch leków (w preparacie złożonym ? jedna tabletka), od skojarzenia inhibitora konwertazy lub sartanu z antagonistą wapnia bądź diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. W drugim kroku nie zwiększamy dawki przyjmowanych leków, tylko dołączamy trzeci (może to być również preparat złożony, zawierający trzy leki hipotensyjne). Optymalne skojarzenie 3-lekowe oparte jest na inhibitorze konwertazy lub sartanie z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Jeżeli to jest nieskuteczne, to w trzecim kroku dołączamy spironolakton. Wytyczne jasno mówią, że jeżeli będziemy stosować ten schemat, to mamy szansę na kontrolę ciśnienia tętniczego u 90 proc. chorych.

Jednak zarówno stosując leki, jak i zmieniając styl życia, mamy szansę obniżyć ciśnienie?

Tak, a przede wszystkim dzięki temu zmniejszymy ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i wydłużymy życie.

Artykuł Skuteczna prewencja chorób sercowo-naczyniowych w XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) jest najczęstszą postacią raka płuca. Stanowi około 85 proc. szacowanej na 1,8 mln liczby nowych przypadków raka płuca, rozpoznawanych każdego roku na całym świecie (według danych Światowej Organizacji Zdrowia).

Badania genetyczne wykazały, że rearanżacja chromosomów w genie kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK) to kluczowy czynnik w tej podgrupie pacjentów z NDRP. Rearanżacja genu ALK występuje u 3 do 5 proc. pacjentów z przerzutowym NDRP.

Stefania Vallone, President Lung Cancer Europe, powiedziała: wiele osób nie wie o ALK+ NDRP i jego specyfice, w tym o fakcie, że ten rodzaj raka płuca wykazuje tendencję do występowania u osób w młodszym wieku oraz że nie jest on związany z paleniem tytoniu. Ci pacjenci często mają rodziny, koncentrują się na swojej karierze i wnoszą wkład w życie swoich społeczności.

Kolejna opcja leczenia

Dla tych chorych pojawiła się nowa nadzieja. Pod koniec listopada ubiegłego roku firma Takeda Pharmaceutical Company Limited (TSE: 4502) poinformowała, że Komisja Europejska (KE) udzieliła pozwolenia na dopuszczenie do obrotu dla produktu Alunbrig? (brygatynib) do stosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) z obecnością rearanżacji w  genie ALK (ALK+), leczonych wcześniej kryzotynibem. Decyzję tę podjęto w oparciu o pozytywną opinię Komitetu ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP), wydaną 20 września 2018 r.

Dla produktu Alunbrig? wykazano nieobserwowaną wcześniej medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą 16,7 miesiąca oraz medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34,1 miesiąca po leczeniu kryzotynibem. Rejestracja ta, dokonana w świetle wcześniejszego zatwierdzenia produktu w USA i Kanadzie, pomoże wypełnić aktualnie istniejące zapotrzebowanie na leczenie ALK?dodatniego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w UE.

? Wprowadzenie terapii celowanych znacznie poprawiło skuteczność leczenia ALK+ NDRP, jednak dla około 70 proc. pacjentów, u których występuje progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem, w tym przerzuty do mózgu, potrzebne są dodatkowe opcje terapeutyczne ? powiedziała dr Enriqueta Felip, kierownik Oddziału Onkologii Klatki Piersiowej Kliniki Onkologicznej Szpitala Uniwersytetu Vall d?Hebron w Barcelonie. ? Dane z badania ALTA, oceniającego produkt Alunbrig?, wykazały długotrwałą ogólnoustrojową i wewnątrzczaszkową skuteczność, jak też korzystny profil bezpieczeństwa. Uzyskano najdłuższy czas przeżycia bez progresji choroby oraz całkowity czas przeżycia opisany u takich pacjentów. Rejestracja ta daje lekarzom w Unii Europejskiej kolejną opcję leczenia pacjentów z ALK+ NDRP, leczonych wcześniej kryzotynibem.

Firma Takeda prowadzi prace badawczo?rozwojowe dotyczące NDRP w celu poprawy jakości życia około 40 000 pacjentów, u których każdego roku na całym świecie rozpoznaje się tę ciężką i rzadką postać raka płuca.
? Decyzja Komisji Europejskiej o rejestracji produktu Alunbrig? dla pacjentów z ALK+ NDRP ma duże znaczenie dla europejskich pacjentów z tą zagrażającą życiu chorobą ? powiedział Jesús Gómez?Navarro, wiceprezes i szef Działu Badań Klinicznych i Rozwoju w obszarze onkologii firmy Takeda. ? Po raz pierwszy uzyskano medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą ponad 16 miesięcy w ocenie niezależnej komisji weryfikującej, a także medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34 miesiące u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali leczenie kryzotynibem, co podkreśla duże znaczenie danych z badania ALTA. Rejestracja produktu Alunbrig? w UE świadczy o naszym stałym zaangażowaniu w opracowywanie innowacyjnych rozwiązań mających na celu poprawę jakości życia około 40 000 pacjentów, u których co roku rozpoznaje się tę chorobę na całym świecie.

Korzyści a ryzyko

Zgoda Komisji Europejskiej opiera się na danych z międzynarodowego badania fazy 2 ALTA, w którym pacjentów randomizowano do grupy otrzymujących jeden z dwóch schematów dawkowania produktu Alunbrig?: 90 mg raz na dobę (n=112) lub zalecany obecnie schemat dawkowania 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym z zastosowaniem dawki 90 mg raz na dobę (n=110). Wyniki pokazały, że wśród pacjentów, którzy otrzymywali zalecany schemat dawkowania, odsetek odpowiedzi obiektywnych (ORR) wyniósł 56 proc., a mediana czasu trwania odpowiedzi (DOR) wynosiła 15,7 miesiąca, zgodnie z oceną niezależnej komisji weryfikacyjnej (IRC). W tej grupie wykazano również, że mediana czasu przeżycia bez progresji choroby (PFS) wynosiła 16,7 miesiąca według oceny IRC, a mediana całkowitego czasu przeżycia wynosiła 34,1 miesiąca w przypadku pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi (?25 proc. zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania 180 mg były: zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST), hiperglikemia, hyperinsulinemia, niedokrwistość, zwiększona aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK), nudności, podwyższony poziom lipazy, zmniejszona liczba limfocytów, zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT), biegunka, zwiększone stężenie amylazy, uczucie zmęczenia, kaszel, bóle głowy, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, hypofosfatemia, nieprawidłowo wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), wysypka, wymioty, duszność, nadciśnienie tętnicze, zmniejszona liczba krwinek, bóle mięśni i neuropatia obwodowa. Najczęstszymi ciężkimi działaniami niepożądanymi (?2 procent) zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania, innymi niż zdarzenia związane z progresją choroby nowotworowej, były: infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenie płuc oraz duszność.

Ta decyzja Komisji Europejskiej oznacza, że produkt Alunbrig? jest obecnie dopuszczony do obrotu w tym wskazaniu w 28 państwach członkowskich Unii Europejskiej, a także w Norwegii, Liechtensteinie i Islandii. Więcej informacji na temat decyzji Komisji Europejskiej znajduje się na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków: www.ema.europe.eu/ema.

Wyniki badania ALTA

Badanie fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie produktu AP26113 w raku płuca), oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów dorosłych, jest międzynarodowym, trwającym, prowadzonym metodą otwartej próby w dwóch grupach, wieloośrodkowym badaniem, w którym wzięło udział 222 pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania kryzotynibu. Pacjenci otrzymywali produkt Alunbrig? w dawce 90 mg raz na dobę (n=112) albo 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym, podczas którego stosowano dawkę 90 mg raz na dobę (n=110). Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek potwierdzonych odpowiedzi obiektywnych (ORR) według oceny badacza zgodnie z kryteriami RECIST w wersji 1.1. Kluczowymi dodatkowymi punktami końcowymi były: ORR według oceny niezależnej komisji nadzorującej (IRC), czas trwania odpowiedzi (DOR), czas przeżycia bez progresji choroby (PFS), wewnątrzczaszkowy ORR, wewnątrzczaszkowy DOR, bezpieczeństwo i tolerancja.

Wyniki badania ALTA wykazały, że u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie według schematu dawkowania 180 mg, wartość ORR według oceny badacza wyniosła 56 procent, a według oceny IRC ? również 56 procent. Mediana DOR wynosiła 13,8 miesiąca według oceny badacza oraz 15,7 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wynosiła 15,6 miesiąca według oceny badacza oraz 16,7 miesiąca według oceny IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z możliwymi do zmierzenia przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=18) wewnątrzczaszkowa wartość ORR wyniosła 67 procent w ocenie IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 16,6 miesiąca w ocenie IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 34,1 miesiąca.

Wśród pacjentów, którzy otrzymali schemat dawkowania 90 mg, wartość ORR wyniosła 46 procent według oceny badacza oraz 51 procent według oceny IRC. Mediana DOR wyniosła 12,0 miesięcy według oceny badacza oraz 16,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wyniosła 9,2 miesiąca zarówno według oceny badacza, jak i w ocenie IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z mierzalnymi przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=26), wartość wewnątrzczaszkowej ORR wyniosła 50 procent według oceny IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 9,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 29,5 miesiąca.

Dla kogo przełomowa terapia?

Alunbrig? to celowany lek przeciwnowotworowy odkryty przez firmę ARIAD Pharmaceuticals, Inc., która została przejęta przez firmę Takeda w lutym 2017 roku. W kwietniu 2017 r. produkt Alunbrig? otrzymał przyspieszone pozwolenie na dopuszczenie do obrotu od amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) dla pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem lub którzy nie tolerują tego leku. Wskazanie to zatwierdzono w procedurze przyspieszonej ścieżki na podstawie wskaźnika odpowiedzi nowotworu oraz czasu trwania odpowiedzi. Utrzymanie rejestracji dla tego wskazania może być uzależnione od potwierdzenia i opisania korzyści klinicznych w badaniu potwierdzającym. W lipcu 2018 r. urząd Health Canada zatwierdził produkt Alunbrig? do leczenia dorosłych pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia inhibitorem ALK (kryzotynibem) lub którzy nie tolerują tego leku. Rejestracje produktu Alunbrig? przez urzędy FDA i Health Canada opierały się głównie na wynikach kluczowego badania fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie oceniające produkt AP26113 w raku płuca).

Produkt Alunbrig? został uznany przez FDA za terapię przełomową w leczeniu pacjentów z ALK+ NDRP, u których nowotwór wykazuje oporność na kryzotynib.

Program badań

Program badań klinicznych brygatynibu dodatkowo potwierdza nieustające zaangażowanie firmy Takeda w opracowywanie innowacyjnych terapii dla osób cierpiących na ALK+ NDRP na całym świecie oraz pracowników ochrony zdrowia prowadzących leczenie tej grupy pacjentów. Kompleksowy program obejmuje następujące badania kliniczne:

? Badanie fazy 1/2, które miało na celu ocenę bezpieczeństwa, tolerancji, farmakokinetyki oraz wstępną ocenę działania przeciwnowotworowego produktu Alunbrig?

? Kluczowe badanie fazy 2 ALTA, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? stosowanego w dwóch schematach dawkowania u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, który uległ progresji w trakcie leczenia kryzotynibem

? Badanie fazy 3 ALTA?1L ? międzynarodowe, randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z kryzotynibem u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, którzy nie otrzymywali wcześniej leczenia inhibitorem ALK

? Prowadzone w pojedynczej grupie, wieloośrodkowe badanie fazy 2 z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Wieloośrodkowe badanie fazy 2, prowadzone w pojedynczej grupie z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Międzynarodowe, prowadzone w pojedynczej grupie badanie fazy 2 oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów z zaawansowanym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania alektynibu lub cerytynibu

? Międzynarodowe, randomizowane badanie fazy 3 oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z alektynibem u pacjentów z ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Dodatkowe informacje na temat badań klinicznych brygatynibu można znaleźć na stronie internetowej www.clinicaltrials.gov.

Artykuł Nowa nadzieja dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problematyka przemocy w rodzinie zyskuje w Polsce coraz więcej uwagi, zarówno w wymiarze prawnym, psychologicznym, jak i zdrowotnym.

Niestety wciąż zbyt mało jest badań i opracowań ukazujących skutki przemocy z perspektywy czynnika pogarszającego zdrowie. Zamieszczony w artykule przegląd kluczowych konsekwencji zdrowotnych przemocy w rodzinie pozwala spojrzeć na to zjawisko jako istotne zagrożenie zdrowia publicznego i poważne wyzwanie dla ekspertów z tej dziedziny. Publikacja akcentuje także udział systemu ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy domowej, omawiając zadania tej służby w kontekście obowiązujących
regulacji prawnych.

Jeszcze w latach 60. XX w. przemoc w rodzinie nie była traktowana jako problem istotny dla społeczeń­stwa, dziś natomiast jest postrzegana jako zagrożenie zdrowia publicznego i stanowi przedmiot jego uwagi i troski[1]. Przeciwdziałanie przemocy jest jednym z celów zawartych w Narodowym Programie Zdrowia Publicznego (NPZP) na lata 2016-2020, poświęcono mu także osobny dokument: Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie[2, 3]. Coraz powszechniejsze jest rozumienie, że doświadczanie przemocy domowej poważnie zakłóca biologiczne, psychiczne i społeczne funkcjonowanie osób krzywdzonych, a więc trzy wymiary zdrowia wskazane w definicji WHO[4]. Przemoc jest diagnozowana zarówno w badaniach populacyjnych, jak i w próbach klinicznych[5]. Powoduje ogromne koszty obciążające sektor publiczny i prywatny. Należą do nich m.in. koszty pracy policji, pomocy społecznej, w tym utrzymanie schronisk, zaangażowanie wymiaru sprawiedliwości, nie tyko w sprawy karne, ale również w sprawy rodzinne i cywilne, a także świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Próba ewaluacji kosztów Narodowego Funduszu Zdrowia w Wielkiej Brytanii dowodzi, że wydaje on 3 proc. swojego budżetu na leczenie tylko obrażeń fizycznych spowodowanych przemocą domową (raport obejmował koszty przemocy domowej wobec kobiet i mężczyzn)[6]. Bezpośrednia estymacja do wartości zrealizowanych w 2015 r. kosztów polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) dałaby kwotę ponad 2 mln PLN[7]. Koszty te należałoby powiększyć o kwoty wydatkowane na le­czenie zaburzeń o charakterze psychicznym oraz na te o podłożu psychosomatycznym. Z psychologicznego punktu widzenia przemoc w rodzinie to chroniczna sytuacja traumatyczna, a długotrwały stres poprzez obniżenie odporności organizmu może prowadzić do różnych chorób somatycznych.

Wychodząc zatem z perspektywy zdrowia publicznego, którego treścią jest umacnianie zdrowia ludności oraz rozpoznawanie i monitorowanie jego uwarunkowań[2, 8], użyteczne wydaje się pytanie, na czym polega ta współzależność między przemocą w rodzinie a stanem zdrowia w odniesieniu do jednostki i społeczności oraz w jaki sposób sektor zdrowia może zwiększyć swój udział w ograniczeniu tego zjawiska. Jakkolwiek w działaniach na rzecz zdrowia publicznego uczestniczą instytucje rządowe, samorządowe i pozarządowe, to ze względu na ramy niniejszej pracy poglądowej zdecydowano się skoncentrować na systemie opieki zdrowotnej. Z tych samych względów ograniczono przegląd wyłącznie do kobiet ? ofiar przemocy partnerskiej, wyłączając z analiz problematykę krzywdzenia dzieci oraz osób starszych. Istotnym argumentem przemawiającym za wyborem tej właśnie grupy ofiar są dane epidemiologiczne, zgodnie z którymi w krajach UE ok. 1/3 kobiet doświadczyła przemocy domowej w ciągu całego dotychczasowego życia[9]. Nieco wyższy wskaźnik został ustalony w Polsce. Niemal 2/5 badanych kobiet (39 proc.) zdarzyło się choć raz doświadczyć którejkolwiek z form przemocy[10]. Dziewięć na dziesięć ofiar przemocy domowej w krajach UE to kobiety[11]. Niniejszy przegląd oparto głównie na literaturze anglojęzycznej i danych gromadzonych w krajach innych niż Polska. W Polsce nie gromadzi się żadnych systematycznych danych na temat współwystępowania przemocy wobec kobiet i ich problemów zdrowotnych, niewiele jest także badań, które podejmowały ten temat wieloaspektowo[12]. Tam, gdzie było to możliwe, odwoływano się do krajowych statystyk i zrealizowanych projektów badawczych.

Definicja przemocy i jej rodzaje

Z perspektywy piśmiennictwa psychologicznego stworzenie precyzyjnej i możliwej do powszechnego zaakceptowania definicji przemocy domowej stanowi duże wyzwanie. Jedne definicje są zbyt wąskie i pomijają wiele przemocowych zachowań, inne zaś są zbyt szerokie i w praktyce niemożliwe do zastosowania. Przykładem definicji pierwszego rodzaju jest propozycja Archera i Browna[13], którzy ujmują przemoc jako ?posługiwanie się siłą fizyczną w celu uszkodzenia albo zniszczenia osób lub własności?. Z kolei do kategorii definicji zbyt szerokich należy definicja Gila[14] określająca przemoc jako ?działania i warunki, które uniemożliwiają spontaniczne rozwijanie się wewnętrznego potencjału człowieka, wrodzonego ludzkiego dążenia do samorealizacji?.

Udaną próbę zdefiniowania przemocy, oddającą jej istotę natury psychologicznej, podjął Mellibruda[15]. Według tego badacza przemoc:
? to intencjonalne działania sprawcy, którego celem jest kontrolowanie i podporządkowanie ofiary;
? narusza prawa lub dobra osobiste;
? uniemożliwia samoobronę osoby krzywdzonej;
? powoduje ból i cierpienie;
? istnieje dysproporcja sił między ofiarą i sprawcą.

Definicja ta dostarcza precyzyjnych wskaźników, które poprzez ich operacjonalizację umożliwiają przygotowanie konkretnych pytań do diagnozy zjawiska przemocy w rodzinie. Takie ?robocze? ujęcie przemocy ma szczególne znaczenie dla praktyków, którzy potrzebują klarownych definicji pomagających im zaklasyfikować konkretne zachowania do kategorii przemocy w rodzinie, a nie np. konfliktu małżeńskiego[16]. To rozróżnienie jest ważne dla dalszego rodzaju wsparcia, pomocy psychologicznej i ewentualnej interwencji prawnej.

Literatura dokonuje klasyfikacji przemocy stosowanej wobec osób dorosłych najczęściej ze względu na jej cztery rodzaje: 1. przemoc fizyczną, 2. psychiczną/emocjonalną, 3. seksualną i 4. ekonomiczną. Zdecydowana większość badań koncentruje się jednak głównie na analizie pierwszych trzech form i jednocześnie potwierdza ich współwystępowanie w różnych konstelacjach. W polskich badaniach zrealizowanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (MRPiPS), gdzie przedmiotem analiz były cztery rodzaje przemocy, aż 95 proc. badanych kobiet ? ofiar przemocy, doświadczyło więcej niż jednego rodzaju przemocy, a 59 proc. wszystkich czterech[17]. Z kolei w badaniach hiszpańskich ustalono, że wszystkie kobiety, które atakowano fizycznie, cierpiały także z powodu przemocy psychicznej. Co trzecia kobieta z tej grupy doświadczała przemocy seksualnej ze strony swoich partnerów[18]. Generalne analiza badań diagnozujących rozpowszechnienie poszczególnych form przemocy domowej pokazuje, że przemocy fizycznej najczęściej towarzyszy przemoc psychiczna oraz w 1/3-1/2 przypadków także przemoc seksualna[19]. Zdarza się jednak i tak, że kobiety doświadczają tylko przemocy psychicznej, która w świetle badań ma tak samo szkodliwy wpływ na zdrowie jak fizyczne ataki[18, 20]. Coker i wsp. ustalili, że wśród kobiet doznających przemocy ze strony swoich partnerów, 25 proc. doświadczało tylko przemocy emocjonalnej[20]. Bedyńska i wsp. w powoływanych wyżej badaniach MRPiPS, przyglądając się częstotliwościom poszczególnych rodzajów przemocy odkryli, że najczęściej stosowaną formą jest właśnie przemoc psychiczna i jednocześnie badane kobiety uznały te formę za najbardziej dotkliwą[17]. Mellibruda twierdzi, że każda przemoc jest psychiczna, ponieważ istotą każdej formy przemocy jest sprawowanie kontroli psychicznej. Służą temu różne oddziaływania natury psychologicznej, takie jak: wywoływanie strachu i zagrożenia, niszczenie poczucia własnej wartości i godności, uzależnianie od siebie w aspekcie emocjonalnym (uczucia, myśli i zachowania ofiary zaczynają zależeć od tego, co zrobi lub czego nie zrobi sprawca)[21].

Wpływ przemocy na zdrowie psychiczne i fizyczne

Przemoc domowa jest szczególnym rodzajem wiktymizacji ze względu na swoją powtarzalność i ciągłość. Ofiary przemocy w rodzinie są zwykle wielokrotnie narażane na zranienia. Zgromadzone dotychczas badania są zgodne co do tego, że znaczącymi konsekwencjami przemocy wobec kobiet, zarówno tymi krótkoterminowymi, jak i odległymi w czasie, są zaburzenia fizyczne i psychiczne ich zdrowia[22]. Doznawanie przemocy jest powiązane z wysokim wskaźnikiem korzystania z opieki medycznej, większą liczbą dni spędzanych w łóżku z powodu choroby oraz częstszym występowaniem poważnych i przewlekłych chorób w porównaniu z grupą kobiet niedoświadczających przemocy [23, 24].

Konsekwencje zdrowotne można analizować w podziale na trzy grupy: 1. bezpośrednie konsekwencje doznanej przemocy fizycznej, 2. osłabienie zdrowia fizycznego w wyniku długotrwałej traumy, w tym zaburzenia psychosomatyczne, oraz 3. zaburzenia zdrowia psychicznego.

Podstawowym, bezpośrednim skutkiem przemocy są uszkodzenia ciała w wyniku ataku fizycznego; są to najczęściej siniaki, otarcia, urazy głowy, które z kolei mogą powodować powikłania neurologiczne, a także złamania. Respondentki w polskich badaniach, pytane o formy przemocy fizycznej, najczęściej wskazywały na popychanie, szarpanie, rzucanie w nie przedmiotami oraz kopanie i uderzanie pięścią[17, 25]. Katalog przewlekłych dolegliwości powiązanych z przemocą jest długi i złożony. Obejmuje on takie schorzenia jak: bóle reumatyczne, bóle pleców, problemy krążeniowo-sercowe, w tym nadciśnienie, problemy żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne, infekcje pęcherza moczowe, alergie, a także bóle głowy i migreny[20, 22-24, 26]. Jedne z interesujących badań przeprowadzono, po­równując ofiary przemocy i osoby niebędące ofiarami pod względem nasilenia objawów związanych z klimakterium. Kobiety mające za sobą doświadczenie krzywdzenia fizycznego osiągały znacząco wyższe wyniki w teście mierzącym objawy menopauzalne. Jedną z miar było także występowanie osteoporozy[26]. Polskie respondentki oceniały swój ogólny stan zdrowia jako przeciętny, natomiast pytane o objawy psychosomatyczne występujące w czasie ostatnich kilku miesięcy najczęściej wymieniały częste bóle brzucha (80 proc. wskazań), częste bóle głowy (77 proc.), trudności z zasypianiem albo wybudzanie się w nocy (71 proc.). Połowa skarżyła się na kołatanie serca[17].

Nie do końca są rozpoznane dokładne drogi wpływu przemocy na zdrowie somatyczne, na pewno należy do nich stan chronicznego stresu, który obniża wydajność systemu immunologicznego, a także może prowadzić do zaburzeń o charakterze psychosomatycznym. Jednak zwraca się także uwagę na związany z sytuacją stresu psychologicznego ryzykowny styl życia ofiar (palenie papierosów, sięganie po substancje psychoaktywne, niewłaściwa dieta, np. nieregularne jedzenie posiłków, brak odpowiedniej ilości snu)[27].

Dobrze udokumentowany jest wpływ przemocy na zdrowie i funkcjonowanie psychiczne ofiar. Roz­powszechnienie zaburzeń psychicznych jest znacząco większe wśród kobiet, które doświadczają przemocy w porównaniu z tymi, które nie mają takich doświadczeń (odpowiednio 49 i 19,6 proc.)[22]. W przeprowadzonej metaanalizie badań, głównie wykonanych w USA, Golding ustalił średnie rozpowszechnienie zaburzeń natury psychicznej wśród maltretowanych kobiet. W kolejności występowania są to: zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder ? PTSD) (63,8 proc.), depresja (47,6 proc.), nadużywanie alkoholu (18,5 proc.), próby samobójcze (17,9 proc.) i używane narkotyków (8,9 proc.)[28]. Do tej listy, w świetle wielu innych ustaleń badawczych, należy dopisać także zaburzenia lękowe. Zwykle lokują się one w kolejności po PTSD i stanach depresyjnych[5, 18].

Dosyć częste używanie substancji psychoaktywnych przez maltretowane kobiety jest prawdopodobnie próbą łagodzenia nieprzyjemnych stanów emocjonalnych takich, jak: lęk, depresja czy bezsilność oraz tymczasową ucieczką od zagrażającej rzeczywistości. Osoba krzywdzona może zacząć używać alkoholu do regulowania swoich własnych stanów emocjonalnych, a sporadyczne picie alkoholu może zamienić się w uzależnienie. W przypadku kobiet z diagnozą PTSD możliwym mechanizmem motywującym do picia jest wyciszenie jego symptomów: intruzywnych wtargnięć i objawów pobudzenia oraz unikanie bodźców skojarzonych z traumą. Kilpatrick i wsp. w badaniach wykazali, że używanie substancji psychoaktywnych przez kobiety doznające przemocy może być zarówno czynnikiem ryzyka, jak i efektem pojawienia się PTSD[29]. W badaniach populacyjnych rozpowszechnienie PTSD w grupie kobiet ? ofiar przemocy wynosi 45-84 proc.[30].

W badaniach Bedyńskiej i wsp. 37,6 proc. kobiet ? ofiar przemocy wskazało na występowanie objawów PTSD. Ustalono także dodatnie i dosyć silne związki między częstotliwością poszczególnych czterech form przemocy a nasileniem PTSD. Im częściej respondentki doświadczały poszczególnych rodzajów przemocy, tym większe nasilenie PTSD zgłaszały, a zależność ta była najsilniejsza dla przemocy psychicznej[17].

PTSD rzadko kiedy jest samodzielnie występują­cym i jedynym symptomem, zwykle współwystępuje z depresją, zaburzeniami lękowymi i nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a więc mimo najwięk­szego rozpowszechnienia, nie może być wystarczającą kategorią do opisu stanu psychologicznego ofiar.

Diagnozując rozpowszechnienie PTSD w grupie osób, które przeżyły inny rodzaj wydarzeń traumatycznych, niezwiązanych z relacjami międzyludzkimi, wykazano zdecydowanie niższy wskaźnik PTSD w tej grupie, w porównaniu z grupą kobiet ? ofiar przemocy domowej[30]. Przemoc w rodzinie jest zatem silniej powiązana z PTSD niż inne rodzaje traum. Polki doznające przemocy, pytane o natężenie różnych psychologicznych konsekwencji doświadczania przemocy w rodzinie, najczęściej wskazywały na obniżenie się poczucia własnej wartości oraz pojawienie się negatywnych emocji: wstydu, winy i lęku oraz depresji. Powyżej środka skali znalazło się także wycofanie z kontaktów społecznych[17]. Wśród psychologicznych charakterystyk ofiar przemocy, będących konsekwencją doznawanego krzywdzenia, badacze i klinicyści wymieniają także niskie poczucie własnej wartości, skłonność do poczucia winy i syndrom wyuczonej bezradności[31-33]. Przejawia się on w deficytach poznawczych (przekonanie ofiar, że nie mają żadnej kontroli nad swoim życiem), emocjonalnych (ofiary przemocy stają się apatyczne i depresyjne) oraz motywacyjnych (ofiary stają się bierne i zrezygnowane, nie podejmują skutecznych działań, aby zmienić swoją sytuację, koncentrują się na przetrwaniu tu i teraz). Wyuczona bezradność jest z kolei związana ze specyficznym i nieprzystosowawczym w tej sytuacji stylem atrybucyjnym, w którym krzywdzone kobiety przypisują odpowiedzialność za przemoc swoim stałym cechom i zachowaniom, co nieuchronnie prowadzi do poczucia winy i bezradności [33]. Z kolei izolacja społeczna opisywana u ofiar przemocy jest zwykle efektem kontroli ze strony sprawcy, który pozbawia kobietę źródeł wsparcia, ogranicza jej kontakty z przyjaciółmi i rodziną, używając do tego szantażu, karania, krytykowania i poniżania zarówno jej, jak i ważnych dla niej osób.

Zdecydowana większość badaczy, eksplorując wnikliwiej zależności między częstotliwością i natężeniem przemocy a stanem zdrowia zgadza się co do tego, że im częściej kobiety doznają przemocy i im ta przemoc jest intensywniejsza, tym stan zdrowia, w różnych aspektach i przy stosowaniu różnych narzędzi pomiaru, jest gorszy[18]. Cassardi i O’Leary odkryli wysoką korelację między depresją i poczuciem własnej wartości a częstotliwością i natężeniem przemocy; wraz ze wzrostem częstości i nasilenia ataków, objawy depresji się zwiększały, a samoocena spadała [34]. W dużym populacyjnym badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii ustalono, że w porównaniu z kobietami, które nie doświadczają przemocy fizycznej ze strony swoich partnerów, ofiary przemocy partnerskiej częściej konsultowały się z lekarzami w czasie ostatnich czterech tygodni z powodu jakiejś choroby. Kobiety, które były narażone na poważną przemoc fizyczną, były ponad 2-krotnie częściej hospitalizowane w czasie ostatnich 12 miesięcy w porównaniu z grupą niedoznającą przemocy. Dodatkowo porównania z grupą kobiet niebędących ofiarami przemocy dowiodły, że kobiety doświadczające umiarkowanego natężenia przemocy fizycznej (moderate) 2,5-krotnie częściej zgłaszały obecne występowanie symptomów emocjonalnego dystresu i myśli samobójczych w ciągu swojego życia, zaś te, które doznawały ciężkiej przemocy fizycznej (severe), informowały o tych objawach prawie 4-krotnie częściej[35]. Zatem chociaż nie można na podstawie badań korelacyjnych ustalać zależno­ści przyczynowo-skutkowych, to rozpoznane w tym badaniu silne związki i różnice między natężeniem przemocy (umiarkowana i silna) vs. brak przemocy oraz zaburzeniami zdrowia, popierają tezę o wpływie przemocy na pogorszenie się zdrowia u ofiar.

Już sama tylko przemoc emocjonalna wystarczy, aby spowodować szkody zdrowotne. Analizując związki pomiędzy poszczególnymi rodzajami przemocy ustalono, że nie ma różnic w nasileniu objawów depresyjnych, stanów lękowych, PTSD oraz myśli samobójczych pomiędzy dwiema grupami badanych kobiet ? ofiar przemocy fizycznej i psychicznej i ofiar tylko przemocy psychicznej. Jednocześnie obydwie te grupy osiągały wyższe wyniki na skalach mierzących wspomniane objawy w porównaniu z kobietami, które nie doświadczały przemocy. Natomiast, jeśli nadużyciom fizycznym i emocjonalnym lub tylko emocjonalnym towarzyszyła przemoc seksualna, to zwiększało się nasilenie objawów depresji[18]. Wyniki te są dowodem na to, że przemoc emocjonalna jest tak samo szkodliwa dla zdrowia jak fizyczna, stanowiąc osobny i równie silny predyktor i wymaga takiej samej uważności i wnikliwej diagnozy ze strony badaczy i klinicystów.

Najbardziej dramatyczną konsekwencją przemocy jest zabójstwo. 66 proc. kobiet, które zostały zabite przez swojego obecnego lub byłego partnera, doświadczało przemocy, a połowa z nich szukała pomocy medycznej w związku z pobiciem[1]. Badania WHO z 2013 r. wskazują, że 38 proc. kobiet, które padają ofiarą zabójstwa, traci życie z rąk swoich mężów lub partnerów[12]. W Polsce statystyki na ten temat próbowała zgromadzić Gruszczyńska, która oszacowała, że rocznie śmierć w wyniku przemocy ponosi ok. 150 kobiet[25]. Jednak rzetelne oszacowanie liczby kobiet, które w Polsce każdego roku tracą życie bądź zdrowie z ręki męża lub partnera w związku intymnym jest niemożliwe ze względu na brak wiarygodnego rejestru gromadzącego takie dane.

Przemoc a system ochrony zdrowia

Na zjawisko przemocy domowej należy patrzeć jak na znaczący i udokumentowany, co potwierdzają przywołane tu badania, czynnik ryzyka dla różnych chorób i dolegliwości. Lekarska diagnoza, i ta podstawowa, i specjalistyczna, powinna obejmować szerszy kontekst funkcjonowania pacjenta, w tym wypadku sytuację rodzinną[36]. Pomaganie ofiarom przemocy musi wykraczać poza obszar wymiaru sprawiedliwości, tym bardziej że maltretowane kobiety mogą szukać pomocy u lekarza wcześniej, zanim trafią do pomocy społecznej czy na policję. Polski ustawodawca, rozumiejąc rolę ochrony zdrowia w rozpoznawaniu przypadków przemocy, włączył ją do systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie[37]. W systemie tym od lat promowane jest podejście interdyscyplinarne jako forma współpracy między służbami, które w ramach wykonywanych zadań mogą stykać się z problematyką przemocy. Należą do nich także przedstawiciele ochrony zdrowia.

Stworzenie warunków umożliwiających podjęcie takiej współpracy było jednym z zasadniczych celów nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [37], która wprowadziła pracę w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych. Te pierwsze są powoływane przez wójtów/burmistrzów i mają charakter strategiczny, bo do ich zasadniczych zadań należy realizacja działań określonych w gminnych programach przeciwdziałania przemocy w rodzinie (art. 6 ust. 2 Ustawy), uchwalanych w każdej gminie w Polsce, oraz integrowanie i koordynowanie działań podmiotów i specjalistów zaangażowanych w przeciwdziałanie przemocy w rodzinie na terenie gminy. W składzie zespołów interdyscyplinarnych została przewidziana obecność przedstawicieli ochrony zdrowia, poza pomocą społeczną, gminną komisją rozwiązywania problemów alkoholowych, policją, oświatą, organizacjami pozarządowymi i kuratorami sądowymi. Natomiast w ?celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie w indywidualnych przypadkach”, zespół powołuje grupę roboczą, która z poziomu operacyjnego organi­zuje pomoc dla konkretnej rodziny[36]. W skład grup roboczych, obok przedstawicieli pomocy społecznej, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji i oświaty, wchodzą także reprezentanci ochrony zdrowia. Obligatoryjnie przewidziany pra­wem udział przedstawiciela sektora zdrowia w pracach zarówno zespołów, jak i grup podkreśla znaczenie tej służby w minimalizowaniu negatywnych konsekwencji zdrowotnych, jakie przemoc wywołuje u osób krzywdzonych, a z punktu widzenia prawa może też mieć znaczenie dla zebrania materiału dowodowego w zakresie zdrowotnych skutków przemocy

Ochrona zdrowia została także wskazana wśród czterech innych podmiotów upoważnionych do posłu­giwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?[37]. Zatem lekarz, pielęgniarka, położna, ratownik medyczny, a także inne osoby reprezentujące ochronę zdrowia w sytuacji, w której podejrzewają przemoc rodzinie, mają obowiązek uruchomić procedurę poprzez wypełnienie stosownego formularza ?Niebieskiej Karty?, która ostatecznie zostaje przekazana właśnie do grupy roboczej.

Analiza aktywności ochrony zdrowia w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej udowadnia, że samo nałożenie obowiązków jest niewystraczające. W 2016 r. w ogólnej liczbie założonych ?Niebieskich Kart?, te uruchomione przez system ochrony zdrowia stanowiły 0,6 proc. (w skali kraju było ich zaledwie 607). Pozostałe służby: oświata oraz gminne komisje, które w tym samym czasie co ochrona zdrowia uzyskały kompetencje w zakresie posługiwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?, wykazują się większą aktywnością, odpowiednio 5,7 i 5,9 proc.[38]. We wspominanych już badaniach Bedyńskiej i wsp. żadna z 500 objętych badaniami kobiet nie wskazała ochrony zdrowia jako instytucji uruchamiającej ?Niebieską Kartę?, a tylko 4 proc. potwierdziło obecność lekarza lub pielęgniarki choćby raz na spotkaniu grupy roboczej/zespołu interdyscyplinarnego. Jednocześnie co piąta ofiara obecnie lub w przeszłości kontaktowała się z placówką opieki zdrowotnej w związku z problemem przemocy w rodzinie[17]. Twierdząca odpowiedź na te pytania oznacza u osób badanych już pewną świadomość istniejącego związku między stanem zdrowia a przemocą i intencjonalne poszukiwanie pomocy u lekarzy. Odsetek ten zapewne w rzeczywistości jest znacznie większy, ponieważ kobiety szukają pomocy z powodu różnych dolegliwości bez rozumienia ich zależności od sytuacji chronicznego stresu.

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) w swoich badaniach podjęła ciekawą próbę oceny postaw wobec przemocy i kompetencji w zakresie wiedzy psychologicznej, prawnej i w zakresie kontaktu z ofiarami przemocy, przedstawicieli różnych służb wchodzących w skład grup roboczych: policji, pomocy społecznej, kuratorów, przedstawicieli oświaty, ochrony zdrowia oraz gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych[39]. Najmniej pozytywne postawy zidentyfikowano u reprezentantów ochrony zdrowia oraz policji. W odniesieniu zaś do obiektywnie badanych trzech obszarów kompetencji najniższy poziom mieli respondenci reprezentujący sektor zdrowia. Uzyskane rezultaty pokazują, że poza obowiązkami nakładanymi prawnie potrzebny jest odpowiedni system szkoleń i motywacja.

Temat wzmacniania kompetencji wśród specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego i pomocy społecznej podjęli w swoim projekcie, obejmującym także respondentów z Polski, Lloyd i wsp.[40]. Pytając o potrzeby szkoleniowe ustalili, że uczestnicy projektu chcą być lepiej przygotowani do rozpoznawania i reagowania na przypadki przemocy, a także chcą lepiej rozumieć, jak przemoc domowa łączy się ze zdrowiem psychicznym i na ile te związki mają charakter przyczynowy. Ewaluacja sesji szkoleniowych trwających 4-8 dni pokazała wzrost przekonania w zakresie zdolności do identyfikowania problemu przemocy u klientów (z 44,6 do 56 proc.). Zmniejszył się także odsetek tych, którzy uważali, że nie mają odpowiednich umiejętności, żeby rozmawiać o przemocy (spadek z 49,3 do 33,4 proc.). Prawie o połowę zmniejszyła się także grupa tych, którzy określili się jako niezdolni lub neutralni w sprawie gromadzenia niezbędnych informacji w celu określenia przemocy jako podstawowej przyczyny choroby pacjenta. Rezultatem projektu szkoleniowego był wzrost gotowości do zajmowania się problematyką przemocy domowej.

Środowiska naukowe wyposażone w wyniki badań postulują, aby personel medyczny identyfikował osoby doznające przemocy domowej, zarówno obecnie, jak i w przeszłości[40]. Doświadczenie przemocy pozostawia długotrwałe konsekwencje zdrowotne, nawet wtedy, kiedy przemoc już się skończyła[27]. Standardem powinny być rutynowe pytania o przemoc oraz znajomość objawów i dolegliwości mogących świadczyć o występowaniu przemocy, np. zgłaszanie dolegliwości o podłożu psychosomatycznym. W przypadku zaburzeń o charakterze psychicznym bezwzględnie należy badać wpływ kontekstu rodzinnego. Z kolei zadaniem dla podmiotów prowadzących placówki lecznicze jest organizacja odpowiednich szkoleń dla personelu. Dokonany przegląd badań, w których uczestniczyły zarówno kobiety doświadczające przemocy, jak i te żyjące w związkach wolnych od przemocy, pokazuje, że średnio 35-99 proc. z nich akceptuje pytania przesiewowe dotyczące przemocy[41]. Zgoda na tego rodzaju roz­mowę jest chętniej wyrażana, jeżeli lekarz wytłumaczy cel pytań oraz uwzględni preferowany sposób zbierania informacji; część kobiet woli rozmowę twarzą w twarz, a część wolałaby wypełnić kwestionariusz. Zestawienie badań eksplorujących akceptację dla tego rodzaju badań przesiewowych przez personel medycz­ny pokazuje duże zróżnicowanie ? między 15 a 95 proc.[41]. Różnice dotyczą zarówno krajów, jak i badanych specjalistów (w porównaniu z pielęgniarkami i położnymi, to lekarze byli bardziej skłonni do tego rodzaju badań przesiewowych), natomiast zwykle akceptacja zwiększa się po udziale w odpowiednim treningu przygotowującym do tego rodzaju procedury.

Wyniki przedstawionych w niniejszym artykule analiz mają ogromną wartość aplikacyjną dla organizatorów działań w zakresie zdrowia publicznego i powinny być przez nich uwzględniane przy podejmowaniu wysiłków na rzecz skutecznego minimalizowania szkód zdrowotnych wynikających z przemocy w rodzinie. Pierwszym krokiem do opracowania strategii w zakresie większego udziału ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie powinna być dobra, wieloaspektowa diagnoza, dotycząca motywacji i goto­wości personelu medycznego do zajmowania się tym problemem u swoich pacjentów oraz zidentyfikowania postrzeganych przez nich barier. System przeciwdzia­łania przemocy w rodzinie potrzebuje zdecydowanie większej aktywności ze strony ekspertów, menedżerów oraz innych realizatorów polityki zdrowia publicznego, ponieważ, jak wykazano wyżej, jest istotnym czyn­nikiem pogarszającym stan zdrowia człowieka i tym samym znaczącym kosztem systemu opieki zdrowotnej, który obciąża wszystkich podatników.

Artykuł ukazał się w Hygeia Public Health 2018, 53(1): 24-30

Piśmiennictwo / References
1. Chrisler JC, Ferguson S. Violence against women as a public health issue. Ann NY Acad Sci 2006, 1087: 235-249.
2. Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020. http:// wwwmz.govpl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zdrowia/npz-2016-2020/ (02.08.2017).
3. Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w rodzinie na lata 2014-2020. Załącznik do uchwały nr 76 Rady Ministrów z dnia 29 kwietnia 2014 r. (M.P. 2014 poz. 445) http:// isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WMP20140000445 (10.08.2017).
4. Constitution of the WHO. http://www.who.int/governance/ eb/who_constitution_en.pdf (26.07.2017).
5. Cocker AL, Smith PH, Thompson MP, et al. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J Womens Health Gend Based Med 2002, 11(5): 465-476.Lelek-Kratiuk M, Pawłowski L. Koszty zdrowotne i społeczne przemocy domowej wobec kobiet. PiS 2012, 12(4): 21-45.
6. Sprawdzanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2015 rok. NFZ, Warszawa 2016. http://www.nfz. gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/ sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_ dzialalnosci_narodowego_funduszu_zdrowia_za_2015_rok. zip (16.07.2017).
7. Wysocki MJ, Miller M. Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Prz Epidemiol 2003, 57: 505-512.
9. Violence against women: An EU – wide survey European Union Agency for Fundamental Rights, Luxembourg 2014. http://fra.europa.eu/en/publication/2014/violence-against-women-euwide-survey (09.08.2017).
10. Diagnoza zjawiska przemocy w rodzinie w Polsce wobec kobiet i wobec mężczyzn. Część I – Raport z badań ogólnopolskich. Wyniki badań TNS OBOP dla Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2010. http://www. mpips.gov.pl/gfx/mpips/userfiles/_public/1-2010_%20 Raport-ogolnopolski_K-M_01-03-11.pdf (09.08.2017).
11. Gender Equality Index 2015 – Measuring gender equality in the European Union 2005-2012: Report. European Institute for Gender Equality http://eige.europa.eu/sites/default/ files/documents/mh0215616enn.pdf (09.08.2017).
12. Stereotyp ponad prawem. Wymiar sprawiedliwości w sprawach o zabójstwa na tle przemocy w rodzinie. Centrum Praw Kobiet, Warszawa 2013. http://monitoring.cpk.org.pl/ wp-content/uploads/2016/02/Stereotyp-ponad-prawem-raport.pdf (02.08.2017).
13. Archer J, Browne KD. Concept and approaches to the study of aggression. [in:] Human aggression: naturalistic approaches. Archer J, Browne KD (eds). Routledge, London 1989: 3-24.
14. Brown K, Herbert M. Zapobieganie przemocy w rodzinie. PARPA, Warszawa 1999.
15. Mellibruda J. Patrząc na przemoc. Świat Probl 1996, 5: 4-10.
16. Łukowska K Postawy i kompetencje grup roboczych, jako kluczowy element w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Praca magisterska. SWPS, Warszawa 2012.
17. Bedyńska S, Sędek G, Łukowska K i wsp. Ewaluacja lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – doświadczenia dotyczące sposobów pomagania i nasilenia stresu pourazowego (PTS D) z perspektywy osób dotkniętych przemocą w rodzinie. Raport z badania. SWPS, Warszawa 2013. https://rownosc.info/media/uploads/ewaluacja_ lokalnego_systemu_przeciwdzialania_przemocy_w_ rodzinie_2013.pdf (05.08.2017).
18. Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares MI, Celda-Navarro N, et al. The impact of physical, psychological and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state anxiety and suicide. J Women Health 2006, 15(5): 599-611.
19. Saltzman LE, Green YT, Marks JS, Thacker SB. Violence against women as a public health issue: Comments from the CDC. Am J Prev Med 2000, 19(4): 325-329.
20. Coker AL, Smith PH, Bethea L, et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med 2000, 9(5): 451-457.
21. Mellibruda J. Przeciwdziałanie przemocy domowej. IPZ, Warszawa 2009.
22. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. Int Rev Psychiatry 2010, 22(5): 525-534.
23. Campbell JC, Lewandowski LA. Mental and physical health effects of intimate partner violence on women and children. Psychiatr Clin North Am 1997, 20(2): 353-374.
24. Ruiz-Perez I, Plazaola-Castańo J, Del Rio-Lozano M. Physical health consequences of intimate partner violence in Spanish women. Eur J Public Health 2007, 17(5): 437-443.
25. Gruszczyńska B. Przemoc wobec kobiet w Polsce. Aspekty prawnokryminologiczne. Wolters Kluwer, Warszawa 2007.
26. Moraes SDTA, Fonseca AM, Bagnoli VR et al. Impact of domestic and sexual violence on women’s health. J Hum Growth Dev 2012, 22(2): 253-258.
27. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002, 359(9314): 1331-1336.
28. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999, 14(2): 99-132.
29. Kilpatrick DG, Acierno R, Resnick HS, et al. A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 1997, 65(5): 834-847.
30. Sharhabani-Arzy R, Amir M, Kotler M, Liran R. The toll of domestic violence. PTSD among battered women in an Israeli sample. J Interpers Violence 2003, 18(11): 1335-1346.
31. Badura-Madej W, Dobrzyńska-Mesterhazy A. Przemoc w rodzinie. Interwencja kryzysowa i psychoterapia. UJ, Kraków 2000.
32. Walker LE. The battered women. Harper & Row, New York 1979.
33. Pospiszyl I. Przemoc w rodzinie. WSP, Warszawa 1994.
34. Cascardi M, O’Leary KD. Depressive symptomatology, self-esteem, and self-blame in battered women. J Fam Violence 1992, 7(4): 249-259.
35. Fanslow J, Robinson E. Violence against women in New Zealand: prevalence and health consequences. N Z Med J 2004, 117(1206): U1173.
36. Kluczyńska S, Wrona G. Lekarzu, reaguj na przemoc! Przewodnik dla pracowników ochrony zdrowia. Instytut Łukasiewicza, Warszawa-Kraków 2013.
37. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. 2005 nr 180, poz. 1493).
38. Dane statystyczne gromadzone w ramach realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na lata 2014-2020 za okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r., udostępnione przez Ministerstwo Rodziny Pracy i Polityki Społecznej.
39. Bedyńska S, Łukowska K. Postawy i kompetencje grup roboczych. Niebieska Linia 2013, 4. http://www. niebieskalinia.pl/czasopismo-tmp/4830-postawy-i-kompetencje-grup-roboczych (28.08.2017).
40. Lloyd M, Ramon S, Vakalopoulou A, et al. Women’s experiences of domestic violence and mental health: findings from a European Empowerment Project. Psych Violence 2017, 7(3): 478-487.
41. Feder G, Ramsey J, Dunne D, et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health­care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee Criteria. Health Technol Assess 2009, 13(16): 1-113.

Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła.

Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Artykuł Medyczne i psychologiczne skutki przemocy w rodzinie jako problem zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Haliną Cichoż-Lach, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy lekarze dobrze różnicują NAFL od NASH? Gdzie widzi Pani największe problemy w diagnozowaniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby?

To trudna sprawa. Lekarze POZ chyba nie mają aż tak dużej wiedzy dotyczącej tego problemu. Zróżnicowanie tych dwóch postaci, czyli prostego niealkoholowego stłuszczenia i niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby może nie jest aż tak bardzo skomplikowane, jeżeli pamiętamy o tych dwóch różnych postaciach. Generalnie rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby opiera się na dwóch elementach: stwierdzeniu obecności stłuszczenia wątroby w badaniach obrazowych lub w badaniu histologicznym i wykluczeniu przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia wątroby.

Do obrazowania wątroby w praktyce lekarskiej posługujemy się najczęściej badaniem ultrasonograficznym. To badanie najbardziej dostępne, niedrogie i stosunkowo łatwe do wykonania, jest też w zasięgu lekarza POZ, a które pozwala na rozpoznanie stłuszczenia wątroby. Może trochę większy problem stanowi wykluczenie wtórnego stłuszczenia wątroby, mam tu na myśli przede wszystkim alkohol, leki, infekcje wirusem typu C, niektóre choroby, m.in. związane z odkładaniem się związków żelaza lub miedzi w wątrobie, obecność choroby trzewnej czy chorób niezwiązanych z patologiami przewodu pokarmowego, a które także mogą manifestować się stłuszczeniem wątroby: niedoczynności tarczycy, przysadki mózgowej czy zespół policystycznych jajników. Spektrum niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje proste stłuszczenie, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, włóknienie i marskość, która jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka wątrobowo-komórkowego. Proste stłuszczenie od niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia różni się tym, że w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby dodatkowo współistnieje komponenta zapalna oraz niekiedy włóknienie o różnym stopniu zaawansowania.

Jaka w takim razie jest patogeneza tego problemu?

Patogeneza niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby polega na gromadzeniu związków tłuszczowych w wątrobie, co jest związane z insulinoopornością wisceralnej tkanki tłuszczowej. Uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe, następuje ich wychwyt przez hepatocyty, co powoduje aktywację syntezy i gromadzenie TG w wątrobie. Towarzyszy temu stres oksydacyjny, aktywacja cytokin prozapalnych. Istotną rolę odgrywa też dysbioza jelitowa oraz czynniki genetyczne.

Jakie zagrożenia niosą ze sobą obie postaci choroby?

Trzeba pamiętać, że jest to choroba o charakterze społecznym. Dane pokazują, że częstość jej występowania w niektórych krajach może sięgać nawet 30 proc., czyli praktycznie co trzeci obywatel może być dotknięty tym problemem. Wzrost liczby przypadków wynika z narastającej fali otyłości, z ogromnej liczby osób, które chorują na nadciśnienie tętnicze, mają zaburzenia gospodarki lipidowej. Są to elementy zespołu metabolicznego, który bardzo często współistnieje z tym schorzeniem. To nie jest choroba łagodna, bo prowadzi do rozwoju zmian marskich i raka wątrobowo-komórkowego, a ponadto powikłań pozawątrobowych: miażdżycy naczyń, niewydolności serca, osteoporozy. Już w tej chwili przyjmuje się, że jedna z jej postaci, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie, odpowiada za blisko 50 proc. wszystkich postaci marskości wątroby, tzw. kryptogennych, czyli takich, gdzie nie znamy przyczyny.

Przy jakich parametrach wątrobowych lekarze powinni wdrożyć farmakoterapię?

Jeśli u pacjenta nieprawidłowe są aktywności aminotransferaz, to już stanowi sygnał, że w wątrobie coś się dzieje. To pierwszy sygnał. Drugi to współistniejące elementy zespołu metabolicznego, który definiowany jest jako spełnienie przynajmniej trzech kryteriów z wymienionych: zwiększony obwód w talii u kobiet powyżej 80 cm, u mężczyzn powyżej 94 cm; obecność podwyższonego stężenia triglicerydów lub leczenie tej patologii. Przyjmuje się, że stężenie triglicerydów nie powinno przekraczać 150 mg/dl. Jeśli hypertransaminazemii towarzyszą wyższe wartości lub pacjent jest leczony z powodu zaburzeń gospodarki tłuszczowej, to też powinno stanowić sygnał, że chory może mieć niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Poza tym należy wziąć pod uwagę zwyżkę ciśnienia tętniczego ponad 130/85 mmHg lub leczenie nadciśnienia, obecność cukrzycy lub podwyższone stężenie glukozy na czczo powyżej 100 mg/dl. Do leczenia kwalifikujemy także chorych z istotnym włóknieniem wątroby ocenianym w elastografii i osoby z dużą aktywnością zapalno-martwiczą w wątrobie. Osoby powyżej 50. r.ż., z nadwagą lub otyłością, cukrzycą bądź obecnością zespołu metabolicznego są szczególnie narażone na tę patologię i w tych grupach powinniśmy aktywnie poszukiwać przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zatem wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z zespołem metabolicznym, gdzie występują nieprawidłowe aktywności aminotransferaz, zawsze trzeba to mieć na uwadze. I jeszcze jedna informacja, o której należy pamiętać. Zwykle kojarzymy tę chorobę z nadwagą czy wręcz otyłością, ale z tą patologią mogą zmagać się również osoby z prawidłową masą ciała, bez insulinooporności. Szacuje się, że to ok. 10-15 proc. przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U ich podłoża leżą prawdopodobnie czynniki genetyczne.

Czy istnieje algorytm postępowania terapeutycznego u pacjenta z tymi obiema postaciami?

W tej chwili prowadzone są próby opracowania takiego algorytmu postępowania, ale, jak dotąd, nie ma jednoznacznych wytycznych. Na pewno w prostym stłuszczeniu, gdzie nie ma elementów zapalenia i włóknienia, fundamentalną sprawą jest modyfikacja stylu życia, która ma na celu redukcję wagi ciała u osób z nadwagą i otyłych. Ważny element to aktywność fizyczna i leczenie patologii współistniejących, czyli nadciśnienia, zaburzeń gospodarki tłuszczowej i cukrzycy. Natomiast u pacjentów, u których istnieje element zapalny i już obecne jest włóknienie, proponuje się dodatkowo farmakoterapię.

Jakie leki powinien zaproponować wtedy lekarz?

Były różne próby stosowania leków. Jedną z nich było podawanie witaminy E, która hamuje stres oksydacyjny i wydawało się, że w tym mechanizmie może być pomocna. Proponowano wysokie dawki, blisko 800 j.m. na dobę. I mimo że zmniejszała ona stłuszczenie, zapalenie, zwyrodnienie balonowate hepatocytów, nie wpływała na włóknienie. Okazało się, że ma szereg działań ubocznych takich jak zwiększenie ryzyka raka prostaty u mężczyzn po 50. r.ż., ryzyka krwawienia i udaru krwotocznego. Druga grupa leków to tiazolidinediony, do których należą rozyglitazon i pioglitazon ? agoniści receptora PPAR?. Niektóre prace pokazywały, że zmniejszały one stłuszczenie i zapalenie, a więc dawały poprawę histologiczną. Powodowały jednak wzrost masy ciała, zwiększały ryzyko złamań kości u kobiet, mogły powodować niewydolność serca, a nawet raka pęcherza moczowego. Trzecia grupa, a właściwie trzeci tor leczenia, to podawanie kwasu ursodeoksycholowego. To kwas, który ma działanie plejotropowe: żółciopędne, hamuje apoptozę, ma również działanie cytoprotekcyjne, przeciwutleniające i przeciwzapalne. Lek ten obniża aktywność enzymów wątrobowych. Wykazywano też, że zmniejsza stłuszczenie. Jest lekiem właściwie pozbawionym działań ubocznych i może być stosowany przez bardzo długi okres.

Dlaczego jest Pani do tego leku przekonana?

Ze swojego doświadczenia wiem, że ma działanie wielostronne i  jest bezpieczny. Podając ten lek pacjentowi, nie ryzykujemy obecności działań niepożądanych, a możemy odnieść jedynie korzyści.

Jakie badania kontrolne i jak często powinny być wykonywane w przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby w trakcie leczenia?

Przede wszystkim badanie aktywności aminotransferaz, albuminy, parametrów krzepnięcia, bo stanowią one wskazówkę, jak poprawia się funkcja wątroby. Następnie badanie ultrasonograficzne, oceniające strukturę wątroby i pełniące funkcję nadzoru nad pacjentami, ponieważ wciąż pamiętajmy, że konsekwencją tej choroby może być rak wątrobowokomórkowy. Poza tym diagnostyka ultrasonograficzna oceniając strukturę wątroby umożliwia poszukiwanie zmian marskich. Co pół roku należy przeprowadzać badanie alfa-fetoproteiny, czyli markera dość charakterystycznego dla raka wątrobowokomórkowego. Bardzo istotne jest też badanie ultrasonograficzne, metodą Dopplera, pokazujące przepływy w układzie wrotnym, co też może dać sygnał rozwoju nadciśnienia wrotnego. Kolejne pomocne badanie obrazowe to elastografia, oceniająca obecność i zaawansowanie włóknienia miąższu wątroby. Z kolei badanie gastroskopowe pokazuje lekarzowi ewentualną obecność żylaków w przełyku, które stanowią już efekt rozwoju nadciśnienia wrotnego/marskości wątroby.

Odnoszę wrażenie, że dzięki podawaniu kwasu ursodeoksycholowego robimy krok naprzód w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, jednak jej nie wyleczymy.

To prawda. Jak dotąd nie ma leku, który spowodowałby powrót wątroby do normalnej funkcji. Naszym celem jest zahamowanie progresji choroby i zmniejszenie umieralności z nią związanej. Bardzo ważna w przypadku tej patologii jest wspomniana modyfikacja stylu życia, polegająca głównie na zaleceniach dietetycznych i aktywności fizycznej. Okazuje się, że redukcja dobowego zapotrzebowania kalorycznego o 500 czy nawet 1000 kalorii plus umiarkowany wysiłek fizyczny powoduje trwałą utratę masy ciała. A spadek wskaźnika BMI o 5 kg/m2 o 25 proc. redukuje zawartość związków tłuszczowych w wątrobie. To wszystko znacznie poprawia funkcję tego organu. U pacjentów z już rozwiniętym stanem zapalnym, czyli z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, dążymy do redukcji masy ciała przynajmniej o 7-10 proc. Dane literaturowe pokazują, że zmniejszenie masy ciała o 5-20 proc. redukuje masę tłuszczu w wątrobie nawet o 40-80 proc.

Lekarze mają często problem z wyegzekwowaniem modyfikacji stylu życia u pacjenta. Czy w przyszłości pojawią się nowe terapie farmakologiczne dla chorych?

Myślę, że tak. Obecnie prowadzonych jest bardzo wiele badań klinicznych pierwszej, drugiej, trzeciej fazy nad substancjami pomocnymi w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zapewne pojawią się leki o działaniu immunomodulującym, będące antagonistami apoptozy i zapalenia albo agonistami receptorów jądrowych. Kwas obeticholowy ? agonista jądrowego receptora FXR ? już jest w fazie zaawansowanych badań, podobnie jak elafibranor ? agonista receptora PPAR-?/?. Selonsertib ? inhibitor kinazy ASK1, który działa antyapoptotycznie i przeciwzapalnie. Wydaje się, że najbliższe lata powinny przynieść nowe terapie dotyczące tej patologii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Dwie postacie jednej choroby wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Janem Karolem Wolskim, specjalistą urologiem, andrologiem, chirurgiem dziecięcym

Sześćdziesiątka jest umowną granicą, ale według Światowej Organizacji Zdrowia to jest ten wiek, kiedy mężczyzna zaczyna się starzeć.

Wtedy następuje naturalna inwolucja wszystkich narządów. Ale spadek poziomu testosteronu zaczyna się znacznie wcześniej, już około 38. roku życia. Uważa się, że duża grupa mężczyzn, nawet do 40 proc. populacji w wieku 45 lat, ma już istotne niedobory hormonalne, czyli wchodzi w tzw. hipogonadyzm.

Dlaczego poziom testosteronu jest szczególnie ważny po 60. roku życia?

Ponieważ niedobory tego hormonu odbijają się na funkcjach wielu narządów, nie tylko na jakości życia płciowego, jak się powszechnie uważa. Efektem niedoboru testosteronu jest sarkopenia, czyli zmniejszenie tkanki mięśniowej na korzyść tkanki tłuszczowej. Występuje też zjawisko osteoporozy oraz miażdżyca, czyli wszystkie choroby związane z degeneracją naczyń krwionośnych, przede wszystkim tętniczych. To zaś może powodować tzw. incydenty sercowo-naczyniowe, naczyniowo-mózgowe, czyli zawały, zatory, wylewy. Taki mężczyzna ma również zmniejszony popęd seksualny, nazywamy to hipolibidemią. Wiąże się z tym też dysfunkcja erekcyjna, zmniejszenie objętości nasienia, a także zmniejszona spermatogeneza, czyli obniżenie jego jakości, powoduje mniejsze możliwości rozrodcze. W związku z tym pojawił się w andrologii termin późne ojcostwo, co obrazuje wzrastające kłopoty ze skutecznym poczęciem w starszym wieku.

Obniżony poziom testosteronu skorelowany jest również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka gruczołu krokowego o wyższym stopniu złośliwości. Wiąże się z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej czy ze zmniejszoną produkcją erytrocytów. Mężczyzna z niedoborem testosteronu jest bardzo charakterystyczny, jeśli chodzi o wygląd. Ma otyłość brzuszną, cieńsze kończyny górne i dolne, przerzedzające się owłosienie łonowe. Trzeba powiedzieć też o równie ważnej jak problemy somatyczne sprawności umysłowej. Mężczyźni hipogonadalni sa mniej sprawni intelektualnie, ich funkcje kognitywne są spowolnione, mają obniżoną zdolność reakcji, zdolności adaptacyjne, przebojowość, nie umieją stanowczo zareagować, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Można więc powiedzieć, że poziom androgenów ma ogromny wpływ nie tylko na organizm, lecz także na funkcjonowanie mężczyzny w otaczającym świecie. A zatem czy warto się badać i stosować terapię uzupełniającą?

Należy w tym momencie wspomnieć o ryzykach związanych z suplementacją androgenów. Testosteron, jak już powiedziałem, jest stymulatorem erytropoezy, czyli wpływa na produkcję erytrocytów. Więc przy jego nadmiarze krew staje się gęsta, co grozi zawałem. U mężczyzny, który ma już początkową fazę raka gruczołu krokowego, a jest to choroba zależna od wieku, suplementacja może wywołać szybszy rozwój i zaawansowanie choroby. Jednak nieprawdą jest, że androgeny wywołują tego raka ? to jest mit. Słynne badania Charlesa Hugginsa, za które otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 r., dowodziły, że odcięcie androgenów u pacjentów z rakiem prostaty powoduje spowolnienie choroby. W świetle dzisiejszej wiedzy okazało się, że to nieprawda. Należy jednak dbać, żeby poziom testosteronu był kontrolowany. A generalnie ? tak, warto stosować hormonalną terapię uzupełniającą.

Jakie są kryteria stosowania takiej terapii?

Linią odcięcia jest poziom testosteronu 3,5-4 ng na decylitr albo 12 nanomoli na litr. Powstały wytyczne uznane przez amerykańskie i europejskie towarzystwa andrologiczne, urologiczne i endokrynologiczne. W Polsce postępujemy według nich, leczymy więc tak samo jak w Europie, stosujemy te same kryteria i oczywiście te same terapie. Wytyczne mówią, żeby pacjentowi z poziomem testosteronu powyżej 12 nanomoli na litr nie podawać androgenów. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że nie leczymy wyniku, tylko pacjenta. Jeśli zgłasza on wszystkie objawy hipogonadyzmu ? jest zmęczony, nie chce mu się seksu, nie chce mu się iść do pracy, gorzej mu się myśli itd., należy spróbować terapii. Poruszano ten aspekt w czasie ostatniej konferencji PRISM, która 6.09.2018 zakończyła się w Wiedniu ? przy suplementacji testosteronu zawsze trzeba indywidualnie podchodzić do każdego pacjenta.

A tak mówiąc z pewnym przymrużeniem oka, stosuję w gabinecie następujący test. W kultowym filmie ?Rejs? inżynier Mamoń mówi, że lubi te piosenki, które już zna. Pytam więc, czy pacjent był na przykład ostatnio w kinie czy w teatrze, czytał nową książkę, i gdy mówi, że nie, że go to nie interesuje, wiem już, że coś nie gra. Każdy z nas dąży do poznawania nowych rzeczy, więc taka odpowiedź na proste pytanie może sugerować niedobór testosteronu. Ale gdy mężczyzna mówi, że mu się nie chce, a ma testosteron na poziomie 16-18, to wiem, że wyjściowo miał jednak wyższy. Mimo wszystko warto dać mu na próbę androgen, żeby zobaczyć, jak zareaguje.

Czyli leczymy przy poziomie poniżej 12 nanomoli na litr?

Gdy u pacjenta poziom testosteronu wynosi od 8 do 12 nanomoli na litr, to jest wskazanie do leczenia, natomiast przy poziomie poniżej 8 powinniśmy zawsze leczyć. Uzyskujemy bowiem wszystkie korzyści z tej terapii, a więc wzmocnienie aparatu kostnego, wzmocnienie siły mięśni, zwiększenie masy mięśniowej, zmniejszenie tkanki tłuszczowej, zmniejszenie insulinooporności. A to jest prewencja cukrzycy typu 2, która jest dziś epidemią z powodu złej diety. Wspomniałem już o wpływie testosteronu na erytropoezę, można więc powiedzieć, że poprawia on jakość krwi obwodowej, zwiększając ilość nośników tlenu. Poprawia funkcje poznawcze. Zwiększa przebojowość. Oczywiście zawsze informujemy pacjenta o możliwym ryzyku i o zaletach terapii, a on sam wybiera, czy chce być leczony, czy nie.

To chyba oczywiste?

Wcale nie. Ciągle jestem tym zdziwiony, ale pewna część mężczyzn nie chce leczenia. Stan, w którym są spokojniejsi, wyciszeni, bardziej im odpowiada. Widocznie nie muszą się już ścigać w pracy, zrezygnowali z seksu. Być może hipogonadyzm zaczął się u nich znacznie wcześniej i przyzwyczaili się już do takiego spowolnionego życia. Mam też drugą grupę pacjentów, dżentelmenów po siedemdziesiątce, którzy wręcz unoszą się nad ziemią. Często opowiadam studentom czy młodym lekarzom o pacjencie, który, mówiąc trochę żartobliwie, ?wczłapał? do mojego gabinetu.

Nie usiadł, lecz opadł na krzesło, ciężko dysząc, mówił cicho i monotonnie: ?Jestem zmęczony, nic mi się nie chce, praca mnie przerasta, nie mam erekcji?. Szybko sprawdziliśmy poziom testosteronu. Okazało się, że ma 2,5 nanomoli na litr. Włączyłem od razu androgeny. Za sześć tygodni, podczas pierwszej wizyty kontrolnej, ten sam pacjent nie wszedł jaki inni, on ?wefrunął? do gabinetu. Musiałem go niemal ściągać na ziemię, żeby odpowiedział cierpliwie na parę pytań. A on powtarzał: doktorze, życie jest piękne.

Mówił Pan o ryzyku przyspieszenia rozwoju raka prostaty.

Oczywiście trzeba zweryfikować bezpieczeństwo terapii pod kątem raka gruczołu krokowego, ale też i raka sutka. Trzeba zbadać chorego, oznaczyć poziom PSA, zrobić też inne analizy ? morfologię, lipidogram. Należy przeprowadzić badanie per rectum. To musi być pacjent subordynowany, który regularnie przychodzi na kontrole. Terapia uzupełniająca zaostrza też stan bezdechu sennego, ale zauważyłem, że mężczyźni z tą dolegliwością raczej rzadko decydują się na leczenie. Warto podkreślić, że lekarz androlog, urolog czy endokrynolog nie koncentruje się na testosteronie. Patrzymy na całego człowieka, który przecież może mieć problemy z układem krążenia, może mieć nadciśnienie, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej. Zauważyłem jednak, że to wszystko zdecydowanie poprawia się po zastosowaniu suplementacji androgenów.

Czy lekarz POZ powinien zainteresować się poziomem testosteronu u swoich pacjentów?

Rzadko się zdarza, żeby mężczyzna przyznał się przed lekarzem POZ, że ma problemy z życiem seksualnym. Ale może skarżyć się na zmęczenie, brak energii, czasem wspomni, że żona jest niezadowolona. My, urolodzy, apelujemy do lekarzy POZ, żeby zlecali badania PSA, i to zdarza się już coraz częściej. Przy tej okazji można też oznaczyć poziom testosteronu. Leczenie hipogonadyzmu nie jest refundowane, więc lekarz POZ nie musi dostawać od specjalisty specjalnego zaświadczenia, że chory ma hipogonadyzm i musi być leczony. Trzeba mówić, że hormonalna terapia uzupełniająca to nie powód do wstydu. Chodzi o to, żeby człowiek przeżył dłużej w lepszej kondycji.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Badanie poziomu testosteronu u mężczyzn 60+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) jest jedną z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczaną do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę.

Cukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. W V wieku p.n.e. opisywano przypadki osób skarżących się na znacznego stopnia pragnienie połączone z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem. Mocz badanych określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy. Przez lata sądzono, że cukrzyca to choroba nerek. Dopiero w niedalekiej przeszłości zrozumiano, że cukrzyca to choroba trzustki, zaś uszkodzenie nerek stanowi jej powikłanie.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku szybko zaczęła wzrastać liczba chorych na cukrzycę, którzy wymagali leczenia hemodializami. Początkowo dotyczyło to prawie wyłącznie chorych na cukrzycę typu 1. W niedługim czasie jednak okazało się, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymagających takiego leczenia jest podobna. Obecnie chorzy na cukrzycę leczeni hemodializami to ponad 27 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce.

Definicja cukrzycowej choroby nerek

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek. Charakteryzuje się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę i powodują uszkodzenie włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

1. występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200 ?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę,
2. współistnienie retinopatii cukrzycowej,
3. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Epidemiologia

Cukrzyca typu 1

U ok. 20-30 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność mikroalbuminurii po 15 latach trwania choroby. Mniej niż połowa z tych chorych rozwinie jawną nefropatię cukrzycową. Umiarkowanie podwyższone wydalanie albumin z moczem może ulec regresji lub pozostać na tym samym poziomie. Czynnikami wiodącymi do tego są lepsze wyrównanie glikemii i ciś-
nienia tętniczego, głównie po zastosowaniu blokera enzymu konwertującego lub blokera receptora angiotensyny 1.

Cukrzyca typu 2

U osób rasy kaukaskiej chorobowość z powodu progresji choroby nerek jest mniejsza u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z chorymi z typem 1 cukrzycy. Może to wynikać z faktu późniejszego rozwoju oraz ekspozycji na zmiany w przebiegu cukrzycy typu 2 aniżeli w typie 1. Ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek jest jednak porównywalne w obu grupach. Ryzyko rozwoju białkomoczu i krańcowej niewydolności nerek jest również porównywalne u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek

W 2002 roku ukazały się w USA wytyczne Narodowej Federacji Nerkowej dotyczące oceny, klasyfikacji i stratyfikacji przewlekłej choroby nerek. Zgodnie z powyższą klasyfikacją uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, początkowo bez zmniejszenia GFR, które z czasem mogą prowadzić do zmniejszenia wartości tego wskaźnika. Markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości składu krwi lub moczu, bądź nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Kryteria rozpoznawania przewlekłych chorób nerek przedstawiono w tabeli 1, zaś stadia przewlekłych chorób nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek, przedstawiono w tabeli 2.

W oparciu o zaprezentowane definicje praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 można by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. W badaniach obrazowych u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się powiększone wymiary nerek utrzymujące się ponad trzy miesiące, a dodatkowo, uwzględniając wyniki badań morfologicznych u ludzi i u zwierząt doświadczalnych z cukrzycą, prawie zawsze stwierdzić można nieprawidłowości morfologiczne nerek, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy. Podobne zmiany występują u większości chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie tych danych uzasadnione jest założenie, że u wszystkich chorych na cukrzycę rozwija się cukrzycowa przewlekła choroba nerek, która u ok. 30-55 proc. osób predysponowanych genetycznie i przy złej kontroli metabolicznej cukrzycy może prowadzić do ujawnienia się cukrzycowej choroby nerek, objawiającej się utrzymującą się mikroalbuminurią czy białkomoczem.

Należy podkreślić, że przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę nie musi być cukrzycową chorobą nerek. Występujące u takich chorych niecukrzycowe choroby nerek lub współistniejące z nefropatią cukrzycową schorzenia nerek wymagają odrębnej diagnostyki i leczenia. U chorych na cukrzycę typu 2 współistnienie niecukrzycowych chorób nerek pojawia się w ponad 20 proc. przypadków. Oznacza to, że nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę jest nefropatią cukrzycową.

W Polsce obserwuje się stały, systematyczny wzrost liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. Obecnie stanowią oni ponad 27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 po 25 latach trwania choroby nefropatia cukrzycowa rozwinie się u 25-40 proc. osób.

Czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć:

a. czynniki genetyczne
b. czynniki metaboliczne, takie jak:
– hiperglikemia
– nasilona nieenzymatyczna glikacja białek (AGE)
– zaburzenia czynności w szlaku
– nasilony stres oksydacyjny
– występujące zaburzenia lipidowe
– nadmierne spożycie białka w diecie
– występujące często nadciśnienie tętnicze
– zwiększona aktywność miejscowego układu reninowo-angiotensynowego
– zwiększone wydalanie albumin z moczem
– inne czynniki.

Wśród innych czynników wpływających na rozwój uszkodzenia nerek należy wymienić: wiek i płeć, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie białka w diecie, insulinooporność, stosowanie mineralokortykoidów oraz doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór witaminy D.

Patogeneza i patofizjologia cukrzycowej choroby nerek

Patogeneza cukrzycowej choroby nerek jest bardzo złożona. Najogólniej rzecz ujmując, jest ona zależna od czynników genetycznych ? niepodlegających modyfikacji ? oraz czynników środowiskowych ? mogących ulec wielu modyfikacjom. Dotychczasowe badania wykazały, iż predyspozycja genetyczna do rozwoju cukrzycowej choroby nerek dotyczy 30-40 proc. chorych na cukrzycę i to zarówno typu 1, jak i 2.

Postęp w rozumieniu patofizjologii nefropatii cukrzycowej pozwala w znacznym stopniu na zapobieganie tej chorobie, na jej zahamowanie lub na spowolnienie jej progresji. Wykazano, że zmiany w kłębuszkach nerkowych są odwracalne po transplantacji trzustki. Wykazano również, że zmiany w nerkach chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej heterogenne aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1.

Wielu uczonych włożyło wielki wkład w poznanie patogenezy i w leczenie cukrzycowej choroby nerek. Należy wymienić następujące kroki dokonane w tej dziedzinie:

1. odkrycie przez Mogensena znaczenia wzmożonego wydalania albumin z moczem w patogenezie uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę,
2. wykazanie, iż dobre wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 zwalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
3. udowodnienie, że lepsze wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
4. wykazanie ogromnej roli blokerów ACE i blokerów AT1 w zapobieganiu rozwojowi powikłań mikronaczyniowych,
5. wykazanie ogromnego znaczenia leczenia wieloczynnikowego u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom.

Ocena ryzyka uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 przedstawiono w tabeli 3.

Jak wynika z przestawionych danych, dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz przeprowadzenie wnikliwego badania lekarskiego może wskazać osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycowego uszkodzenia nerek.

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek

Najczęściej stosowaną metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonej albuminurii. Utrzymująca się u chorych na cukrzycę normoalbuminuria dowodzi skuteczności podjętego działania nefroprotekcyjnego. Zapobieganie występowaniu mikroalbuminurii ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zarówno cukrzycowej choroby nerek, jak i innych powikłań naczyniowych w cukrzycy. Wykrycie utrzymującej się mikroalbuminurii jest wczesnym i przydatnym klinicznie wskaźnikiem uszkodzenia nerek, który w badaniach oceniających postępowanie nefroprotekcyjne stanowi często poszukiwany punkt końcowy.

Dla zapobieżenia cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma:

1. optymalna kontrola glikemii,
2. optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi,
3. optymalna kontrola gospodarki lipidowej.

Ad. 1. Znaczenie optymalnej kontroli glikemii

Wydaje się, że jednym z najważniejszych czynników zapobiegających powstawaniu nefropatii cukrzycowej i spowalniających progresję choroby nerek jest dobra kontrola glikemii. Dobre wyrównanie glikemii przyczynia się do spowolnienia progresji powikłań cukrzycowych, w tym powikłań dotyczących nerek. W zaleceniach PTD na rok 2018 zawarto następujące kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę (tabela 4).

Ad 2. Znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego

U osób z cukrzycą typu 1 nadciśnienie występuje zwykle równolegle z rozwojem nefropatii. Jest to zatem u tych chorych nadciśnienie nerkopochodne. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie wiąże się przede wszystkim z występowaniem otyłości, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Samo obniżenie wartości ciśnienia wywiera znamienny wpływ zarówno na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na białkomocz oraz szybkość spadku klirensu kreatyniny. Zatem samo obniżenie ciśnienia, niezależnie od użytego leku przeciwnadciśnieniowego, jest niezwykle ważnym elementem postępowania nefroprotekcyjnego. Ma to szczególne znaczenie, tym bardziej że leczenie nadciśnienia u chorego na cukrzycę jest trudne i w praktyce klinicznej wymaga stosowania średnio 3-5 leków przeciwnadciśnieniowych. Leki wpływające na układ RAA (inhibitory konwertazy, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, inhibitory reniny, a także leki blokujące receptor mineralokortykoidowy) dodatkowo działają nefroprotekcyjnie, silniej niż by to mogło wynikać z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Są to zatem leki z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Ad 3. Znaczenie kontroli gospodarki lipidowej

Dyslipidemia występująca u chorych na cukrzycę może doprowadzać do uszkodzenia nerek między innymi poprzez pobudzenie wytwarzania cytokin, proliferacji komórek mezangialnych i syntezy macierzy pozakomórkowej, a także upośledzenie hemodynamiki kłębuszka nerkowego.

Badania przesiewowe w celu rozpoznania wczesnego stadium cukrzycowej choroby nerek

Ponieważ wczesne stadium cukrzycowej choroby nerek przebiega bez objawów klinicznych, w celu jego rozpoznania konieczne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych. Pod tym pojęciem rozumiemy przede wszystkim określenie wydalania albumin z moczem oraz ocenę czynności nerek.

Określenie wydalania albumin z moczem oraz filtracji kłębuszkowej

Badanie albuminurii wykonuje się po raz pierwszy u chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby (mikroalbuminurię można stwierdzić już na tym etapie choroby u prawie 20 proc. chorych). U chorych na cukrzycę typu 1 albuminurię po raz pierwszy należy określić u tych chorych, u których czas trwania choroby jest dłuższy niż 5 lat. W ostatnich latach jednak coraz częściej u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na tzw. wczesną utratę filtracji kłębuszkowej, czyli przyspieszone pogorszenie czynności nerek, będące najprawdopodobniej inną niż albuminuria manifestacją cukrzycowej choroby nerek. Do takiego zjawiska dochodzi w 9-32 proc. przypadków przed pojawieniem się mikroalbuminurii, a w 31-42 proc. przypadków u chorych z występującą już mikroalbuminurią. W dostępnych publikacjach takie pogorszenie czynności nerek definiuje się zwykle ilościowo jako zmniejszenie GFR szybsze niż 3,3 proc. na rok.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR.
Dla uchwycenia trendu zmian badania te muszą być wykonywane w sposób powtarzany w określonych odstępach czasu. Według zaleceń PTD kreatyninemię należy określić co roku, a u chorych z podwyższonymi jej wartościami co pół roku.

Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Zdaniem autorów jednak także u chorych leczonych lekami wpływającymi na układ RAA oznaczenie albuminurii powinno być wykonywane (np. co 2 lata) tak, aby można było uchwycić początki cukrzycowej choroby nerek, monitorować ją i ewentualnie zintensyfikować leczenie.

Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów organizmie. Na i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.
Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu przedstawia tabela 5.

Leczenie cukrzycowej choroby nerek

1. Postępowanie dietetyczne

Chory z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem

Mikroalbuminuria i białkomocz mogą być pierwszymi objawami nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ilość przyjmowanego w diecie białka koreluje z nasileniem mikroalbuminurii. Większość przeprowadzonych badań wykazuje, że stosowanie diety z ograniczeniem białka (zwykle do 0,8 g/kg m.c./dobę) u chorych z cukrzycą typu 1 ma korzystne efekty, zmniejszając mikroalbuminurię i progresję nefropatii. Nie udało się wykazać wpływu ograniczenia białka w diecie na zmniejszenie albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2.

Dieta niskowęglowodanowa oraz o małej zawartości żelaza również może spowolnić progresję nefropatii i wydłużyć czas rozpoczęcia dializoterapii. Ważnym elementem postępowania jest ograniczenie sodu w diecie. Wykazano, iż u chorych leczonych ACE blokerami lub AT1 blokerami nie dochodzi do zmniejszenia białkomoczu pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego bez redukcji spożycia soli w diecie. Spożywanie w diecie ? 70 mmol Na/dzień znamiennie nasila działanie AT1 blokerów. Ograniczenie spożycia soli w diecie do tego poziomu jest trudne do osiągnięcia, stąd za optymalny poziom możliwy do uzyskania przyjęto poziom ? 100 mmol Na/dzień. Kiedy redukcja do tego poziomu nie przynosi rezultatu, należy w leczeniu zastosować diuretyki.

Chory z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym

Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek w takim stopniu, aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się trzy elementy leczenia dietetycznego. Pierwszym z nich jest obniżenie stężenia cholesterolu, które osiąga się przede wszystkim leczeniem statynami, a w świetle opublikowanego niedawno badania SHARP bardzo korzystne może być dla chorych ich łączenie z ezetymibem. Drugim elementem jest zastosowanie diety z ograniczeniem białka. Zawartość białka w diecie chorych w zaawansowanych stadiach CChN nie powinna być niższa niż 0,8 g/kg m.c./dobę. Trzecim elementem postępowania dietetycznego spowalniającym progresję przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie podaży sodu (do 50-100 mmol/dobę, około 1,4-2,3 g/dobę).

Hemodializowani chorzy z nefropatią cukrzycową

U chorych hemodializowanych konieczne jest ograniczenie płynów, co zapobiega przewodnieniu i wzrostowi ciśnienia tętniczego. Zaleca się takie ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby przyrost masy ciała między dializami był jak najmniejszy i nie przekraczał 2-2,5 kg. Ograniczenie ilości przyjmowanego w pożywieniu sodu może być również tym (i nie tylko tym) uzasadnione. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Optymalna u tych chorych wydaje się podaż 1,0-1,2 g białka na kg m.c/dobę. Jeżeli stężenie fosforu w surowicy jest wysokie, zaleca się raczej opanowanie hiperfosfatemii środkami farmakologicznymi (węglan lub octan wapnia, sevelamer, sole żelaza lub lantanu), ew. zmniejszenie podaży białka do 0,8-1,1 g/kg m.c./dobę. W przypadkach wystąpienia zespołu MIA leczenie dietetyczne najczęściej nie jest wystarczające. Zaleca się wtedy przede wszystkim zwiększenie częstości i wydłużenie czasu trwania hemodializ (np. codzienne dializy).

Chorzy z nefropatią cukrzycową dializowani otrzewnowo

U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę). Należy pamiętać o tym, że płyn do dializ otrzewnowych zawiera glukozę, co może negatywnie wpływać na wyrównanie cukrzycy i powinno być wyrównane mniejszą podażą glukozy i innych cukrów w diecie.

2. Kontrola glikemii

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek ma znaczenie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.

Znaczenie niefarmakologicznej kontroli glikemii

Jako forma monoterapii (bez towarzyszącego leczenia farmakologicznego) znajduje ona zastosowanie prawie wyłącznie u chorych na cukrzycę typu 2. Szczególnie normalizacja masy ciała, a nawet jej zmniejszenie tylko o 10 proc., może przynieść u tych pacjentów zbawienne efekty metaboliczne.

Znaczenie farmakologicznej kontroli glikemii

U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków farmakologicznych.

Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że jeszcze 10 lat później u leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe.

Stosowanie leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycową chorobą nerek

– Metformina

Przeciwwskazane jest bezwzględnie stosowanie metforminy u chorych z eGFR 30 ml/min/1,73 m2. U chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR na tym poziomie jest to możliwe po obniżeniu dawki leku do 1,0 g/dobę.

– Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika pierwszej generacji prowadzą do utrzymującej się przez długi czas ciężkiej hipoglikemii u chorych z upośledzoną czynnością nerek. W tej sytuacji ich stosowanie jest przeciwwskazane. Z kolei pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji takie jak: gliklazyd i glipizyd nie powodują tego zjawiska, stąd stanowią one pewną opcję terapeutyczną w tej grupie chorych. Dawki glimepirydu u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek muszą być zmniejszone.

– Glitazony

Dawka pioglitazonu nie musi być redukowana nawet u chorych w 5. stadium niewydolności nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te powodują redukcję wody w organizmie chorego i mogą poprzez to nasilać niewydolność nerek.

– Gliptyny

Gliptyny są lekami bezpiecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek. Nie należy redukować dawki linagliptyny, natomiast dawka pozostałych dostępnych na rynku gliptyn (sitagliptyna, saksagliptyna, dogliptyna, wildagliptyna) musi ulec redukcji.

– Agoniści receptora GLP-1

Eksenatyd nie może być stosowany u chorych z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei liraglutyd i duloglutyd mogą być stosowane u chorych z eGFR > 30 ml/min/1,73 m2.

– Blokery SGLT2

Leki te są rekomendowane do stosowania u chorych z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2.

– Insulina

Intensywna insulinoterapia opóźnia rozwój i progresję mikroalbuminurii i albuminurii. Insulina może być stosowana we wszystkich stadiach niewydolności nerek u chorych na cukrzycę.

3. Kontrola ciśnienia tętniczego

W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS, w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32 proc., ryzyko udaru mózgu o 44 proc., zawału serca o 21 proc., a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56 proc. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37 proc.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dla chorych na cukrzycę proponuje się między innymi następujące zalecenia:

– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane, szczególnie u chorych z białkomoczem

– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości 130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych niepopartych dowodami naukowymi

– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują, że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny, zależny prawdopodobnie od spadku ciśnienia per se

– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z kolei zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym białkomoczem (< 125/75 mm Hg).

4. Kontrola gospodarki lipidowej

Kontrola gospodarki lipidowej może być prowadzona za pomocą postępowania zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Nie ma dowodów na to, że leczenie hiperlipidemii za pomocą metod niefarmakologicznych może wywierać u chorego na cukrzycę działanie nefroprotekcyjne. U chorych z nefropatią cukrzycową, tak jak u pacjentów bez cukrzycy, korzystne wydaje się rozpoczęcie leczenia hiperlipidemii od normalizacji lub przynajmniej zmniejszenia masy ciała i diety hipolipemizującej.

Postępowanie farmakologiczne

Opublikowana w 2001 roku metaanaliza 13 niewielkich (15-118 uczestników) badań dotyczących farmakologicznego leczenia hiperlipidemii (7 z tych badań dotyczyło chorych na cukrzycę) wykazała jego korzystny wpływ na spadek filtracji kłębuszkowej (p = 0,008), a także tendencję do poprawy, jeśli chodzi o wydalanie białka z moczem (p = 0,077). W większości analizowanych badań do leczenia hiperlidemii zastosowano statyny. W Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) ? innym dużym badaniu przeprowadzonym z użyciem atorwastatyny ? wykazano pewne korzyści pod względem korzystnego wpływu leczenia na progresję eGFR, jednak nie na występowanie ani progresję albuminurii. Istnieją także dane na temat zastosowania fenofibratu w nefropatii cukrzycowej, zarówno wykazujące teoretyczne drogi jego działania, jak i potwierdzające jego wpływ u ludzi. W dwóch dużych badaniach przeprowadzonych z użyciem tego leku potwierdzono jego działanie nefroprotekcyjne.

5. Wieloczynnikowe leczenie chorych na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek

Leczenie chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 wymaga dużej wiedzy oraz ogromnego doświadczenia lekarza. W leczeniu tym ogromne znaczenie ma nawiązanie kontaktu z chorym i wyedukowanie go, jak żyć z chorobą, gdyż dążenie jedynie do wyrównania glikemii nie jest wystarczające. W artylule przedstawiam korzyści z leczenia wieloczynnikowego chorego na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek.

6. Nowe metody nefroprotekcji

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 6. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Patogeneza i leczenie chorych z krańcową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Należy podkreślić, iż u chorych na cukrzycę dochodzi również do wielu innych zaburzeń, których przebieg i dynamika rozwoju są różne niż w przypadku chorych niecierpiących z powodu cukrzycy, a zatem wymagają innego leczenia. U tych chorych występują różne zaburzenia towarzyszące krańcowej niewydolności nerek takie jak: a. niedokrwistość; b. choroby kości; c. hipoglikemia; d. nadciśnienie tętnicze; e. dyslipidemia; f. choroby układu sercowo-naczyniowego. Wymagają one specjalistycznego postępowania terapeutycznego.

Leki hipoglikemizujące stosowane u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Głównymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanymi u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami są blokery DPP-4 (z odpowiednią redukcją dawki leku) oraz pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd). U tych chorych w leczeniu należy głównie stosować insulinę. Najczęstszą kombinacją jest podawanie insuliny o przedłużonym działaniu w połączeniu z szybko działającymi insulinami lub analogami insuliny.

Z przedstawionych wyników badań wynika, że u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek, poprawiając wyrównanie glikemii, można poprawić rokowanie. Z ostatnio przeprowadzonych badań obserwacyjnych wynika, iż najlepsze wyniki leczenia w powyższej grupie chorych uzyskuje się przy HbA1c w granicach 7,0-8,0 proc.

Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami należy stosować się do następujących zaleceń:

– należy ograniczyć spożycie sodu w diecie i dążyć do uzyskania suchej masy ciała
– należy zwiększyć ultrafiltrację i stosować leki, które zmniejszają zapotrzebowanie na sód w diecie
– wśród zalecanych grup leków obniżających ciśnienie należy wymienić: Ca-blokery, beta-blokery i inhibitory ACE. Ostatnie z wymienionych grup leków zmniejszają ryzyko przerostu lewej komory.

Ponadto, zwiększają ryzyko rozwoju hiperkalemii

– beta-blokery są preferowane u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową
– leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować wieczorem, aby obniżyć ciśnienie w nocy i zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii dializacyjnej.

Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek należy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL do poziomu poniżej 100 mg/dl w stadiach od 1. do 4., a leczenie statynami nie powinno być rozpoczynane u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami, którzy nie mają specjalnych wskazań kardiologicznych do ich zastosowania.

Zasady rozpoznawania chorób układu sercowo–naczyniowego u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z wytycznymi NKF-K/DOQI u wszystkich chorych hemodializowanych, niezależnie od objawów chorobowych, niezbędne jest przeprowadzanie badań przesiewowych uwzględniające występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka. Wśród podstawowych badań w tym względzie wymienia się EKG i UKG. Należy jednak rozważyć również przeprowadzenie innych specjalistycznych badań.

Leczenie nerkozastępcze u chorych na cukrzycę

W wielu krajach, w tym również w Polsce, chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę spośród wszystkich chorych (w Polsce 25-27 proc.), a prognozy wskazują na dalszy wzrost zachorowań w nadchodzących latach. Skalę problemu może zmniejszyć jedynie połączona, skuteczna prewencja cukrzycy, zwłaszcza typu 2, na poziomie populacyjnym wraz ze skutecznym postępowaniem nefroprotekcyjnym u wszystkich chorych od chwili rozpoznania cukrzycy.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową ok. 30 ml/min/1,73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przy występowaniu przewlekłego zapalenia, powodują chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolność serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1,73 m2 p.c.

Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę i zwykle niedostatecznie skutecznie leczona. Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Wszystkie powikłania narządowe cukrzycy ulegają nasileniu, gdy wielkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się poniżej 30 ml/min/1,73 m2 p.c. Aby temu zapobiec, chorzy na cukrzycę z niewydolnością nerek powinni być kwalifikowani do terapii nerkozastępczej wcześniej niż pacjenci niechorujący na cukrzycę. Zaleca się, aby kwalifikację przeprowadzić także przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 30 ml/min/1,73 m2 p.c., co w przybliżeniu odpowiada stężeniom kreatyniny w surowicy 4-5 mg/dl (354-442 ?mol/l), a nawet wcześniej, gdy istnieją dodatkowe przesłanki kliniczne. U takich chorych możliwy jest wybór optymalnej metody leczenia nerkozastępczego, przygotowanie odpowiedniego dostępu otrzewnowego lub naczyniowego do dializoterapii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, gdy filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 20 ml/min/1,73 m2.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa i zbyt późno kwalifikowana do leczenia nerkozastępczego.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych niedializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Roczne przeżycie przeszczepu trzustki oceniono na 83 proc., a roczne i 10-letnie przeżycie chorych z przeszczepioną nerką i trzustką ocenia się na odpowiednio: 98,5 proc. i 82 proc.

Do hemodializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj podeszły wiek dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze doinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji i przy względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Leczenie nerkozastępcze stosowane u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów bez cukrzycy obejmuje:

a. leczenie zachowawcze (odstąpienie od dializ i transplantacji)
b. hemodializoterapię
c. inne formy oczyszczania pozaustrojowego
d. dializoterapię otrzewnową
e. transplantację nerki i transplantacje nerki i trzustki.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą terapii nerkozastępczej charakteryzującą się niewielką efektywnością. Okres przeżycia osób leczonych zachowawczo wynosi średnio około 4-6 tygodni.

Leczenie hemodializami u chorych na cukrzycę

Hemodializoterapia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego stosowaną u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek zarówno na świecie, jak i w Polsce. W Polsce 80 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest leczonych hemodializami.

Współcześnie ogranicza się stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zalecane stężenia glukozy we krwi na czczo powinny wynosić 120-140 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku 160-180 mg/dl. Wartości hemoglobiny glikowanej 7,0-8,0 proc. świadczą o zadowalającej kontroli glikemii.

U leczonych hemodializami chorych na cukrzycę, podobnie jak podczas dializoterapii otrzewnowej, należy zapewnić właściwe odżywianie dostarczające 30-35 kcal/kg/dobę i białko 1,3 g/kg należnej masy ciała/dobę. Konieczny jest nadzór żywieniowy i kontrola stanu odżywienia, gdyż często odżywienie chorych jest niedoborowe i częściej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę wiąże się z przewlekłym zapaleniem i rozwojem niedożywienia.

Inne zabiegi oczyszczania pozaustrojowego

Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie hemofiltracji i hemodiafiltracji u chorych na cukrzycę ze współistniejącą mocznicą. Roczne przeżycie w grupie chorych na cukrzycę poddanych takiej terapii wynosi 91 proc., zaś 2-letnie ? 61 proc.

Dializoterapia otrzewnowa

Jednym z problemów dializoterapii otrzewnowej jest zapewnienie należytego odżywiania chorych, zapobiegającego rozwojowi niedożywienia białkowo-energetycznego. U części chorych obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej powoduje uczucie pełności i zmniejsza łaknienie. Dobowa utrata białka z płynem dializacyjnym wynosi 8-10 g. Niezbędny jest nadzór żywieniowy, zapewniający spożywanie posiłków o wartości kalorycznej 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, w tym białka ? 1,2 g/kg, 55 proc. węglowodanów z ograniczeniem cukrów prostych, 35 proc. tłuszczów z przewagą jedno- i wielonienasyconych. Gdy pojawiają się cechy niedożywienia, zwiększa się zawartość białka w diecie do 1,5 g/kg należnej masy ciała/dobę i stosuje się jeden dzienny wlew płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy (roztwór 1,1 proc.), w porze głównego posiłku.

Transplantacja nerki oraz nerki i trzustki

Pierwszego przeszczepienia nerki i trzustki dokonano w 1966 roku. W ostatnich latach na świecie zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów, chociaż są one przeprowadzane przez nieliczne ośrodki. Roczne przeżycia chorego, przeszczepionej nerki oraz nerki i trzustki wynoszą odpowiednio 93 proc., 88 proc. i 81 proc. Łączne przeszczepienie nerki i trzustki w głównej mierze należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę typu 1. Takie postępowanie powinno być leczeniem z wyboru. Zasady kwalifikacji chorego do zabiegu transplantacji nerki i trzustki powinny być takie same jak opisane przy kwalifikowaniu chorego na cukrzycę do transplantacji nerki. U chorego na cukrzycę typu 1 powikłaną niewydolnością nerek, o ile nie ma możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy, najlepszą metodą leczenia (dającą najdłuższe przeżycie) jest transplantacja nerki i trzustki ze zwłok.

U chorych po transplantacji trzustki obserwuje się cofanie się zmian morfologicznych w nerkach oraz spowolnienie rozwoju neuropatii. Można przypuszczać, że dochodzi również do spowolnienia rozwoju retinopatii.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W pracy przedstawiono epidemiologię i klasyfikację cukrzycowej choroby nerek, a także przedstawiono czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy oraz patogenezę i patofizjologię cukrzycowej choroby nerek. Omówiono również, jak zapobiegać chorobie i jak leczyć chorych z cukrzycową chorobą nerek, a następnie przedstawiono zasady postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Aroer A.R., DeMarco V.G., Jia G. i wsp. ?The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arteria stiffness?, Frontiers in Endocrinology, 2013; 4: 161-167.
2. Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al, ?The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial?, Lancet, 2011, 377, 2181-2192.
3. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., Cooper M.E. et al. ?Effect of firenenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy ? for mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study ? diabetic nephropathy ? ARTS-DN study group?, JAMA, 2015, 314 (9) 884-894.
4. Chong Y.B., Keng T.C., Tari L.P., et al. ?Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabaetic patients with renal involvement: a single centre review?, Ren Fail 2012, 34, 323-328.
5. Cushman W.C., Ebans G.W., Byington R.P., et al. ?Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus, N Engl J Med. 2010, 362, 1575-1585.
6. Czekalski S. ?Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy?, wyd. Termedia, 2007.
7. Davis T.M., Ting R., Best J.D. i wsp. ?Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabeies mellitus: The Fenofibrate Intervention and Enent Lowering in Diabetes (FIELD) Study?, Diabetologia, 2011; 54: 280-290.
8. Dewan V., Lambert D., Edler J. et al. ?Cost-effectiveness analysis of ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema?, Ophthalmology 2012, 119, 1679-1684.
9. Ghosn M., Ziyadeh F.N. Treatment of the patient with end-stage diabetic nephropaty, w: G. Wolf (red) Diabetes and Kidney Disease, Jena 2013.
10. Imai E., Haneda M., Chan J.C. et al.: ORIENT: OImesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy: Reduction and resudual proteinuria are therapeutic targets in type 2 diabetes with overt nephropathy: a post hoc anaylsis (ORIENT-proteinuria), Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (1)2526-2534.
11. Katherine R.Tuttle T., McKinney TD. et al.: Effects of once-weekly dulaglatide on kidney function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials, Diabetes, Obesity & Metabolism, 24 NOvember 2016.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl, 2013, 3, 1.
13. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. i wsp.: for the AVOID Study lnvestigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2433 2446.
14. Ricks J., Molnar MZ., Kovesdy CP. i wsp. ?Glycemic control and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes: a 6-year cohort study?, Diabetes, 2012; 61: 708-715.
15. Rosolowsky E.T., Skupień J., Smiles A.M., et al. ?Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection?, J Am Soc Nephrol 2011, 22, 545-553.
16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., et al. ?Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study?, Eur Heart J 2011, 32, 1900-1908.
17. Silveiro S.P., Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp. ?Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes?. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5.
18. Suhre K., Shin SY., Petersen AK., et al. ?Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research?, Nature 2011, 477, 54-60.
19. Wolf G. ?Diabetes and kidney disease?, Wydawnictwo Wiley-Blackwell 2013: 1-266.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2018; 8: suppl A, a1-a65.
21. Zinman B., Wanner C., Lachin JM. et al. ?Empagliflozin. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in type 2 Diabetes?, N Engl J Med, 2015, 373, 2117-2128.
22. Zyga S., Christopulou G., Malliarou M. ?Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in patients with end-stage renal disease?, J Ren Care 2011; 37: 12-15.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co kilka lat Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ogłasza nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Ostatnie były publikowane w 2013 r. Teraz pojawiły się nowe. Różnią się one od tych, które proponują amerykańskie towarzystwa naukowe. Z czego te różnice wynikają?

Teoretycznie autorzy wytycznych opierają się na tych samych danych, w pierwszej kolejności wynikach badań klinicznych. Oczywiście, są pewne zagadnienia, gdzie odpowiednich danych brakuje i konieczne jest oparcie się na opinii ekspertów. Istotnie te najnowsze wytyczne europejskie różnią się od amerykańskich, głównie definicją nadciśnienia oraz określeniem docelowych wartości ciśnienia tętniczego, co z kolei wynika z innego podejścia do badań SPRINT. W Europie podeszliśmy do jego wyników bardziej ostrożnie. Oczywiście podstawowe zasady diagnostyki i terapii nadciś-nienia tętniczego w obu dokumentach są podobne.

U większości chorych, jak to zostało określone w wytycznych, rekomenduje się osiągnięcie celów terapeutycznych w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia leczenia. To wydaje się bardzo szybko. Czy to jest możliwe?

W zdecydowanej większości przypadków chorych ? tak. Okazuje się, że czas ma znaczenie. Im wcześniej pacjent uzyska redukcję ciśnienia, tym mniejsze będzie u niego ryzyko powikłań, w tym także tych najgroźniejszych, ze zgonem włącznie. Dlatego też chory powinien być tak leczony, żeby w tym czasie dojść do rekomendowanego ciśnienia docelowego.

Zapewne ułatwią to leki złożone, o których jest mowa w nowych wytycznych?

W poprzednich wytycznych kładziono duży nacisk na indywidualizację terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wybór leku odpowiedniego do współistniejących schorzeń i sytuacji klinicznych. Na przykład jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z albuminurią, to jest wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków, w takich przypadkach zaleca się leki moczopędne, preparaty z grupy antagonistów wapnia.

Jednak większość pacjentów dla skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego wymaga stosowania dwóch lub nawet więcej leków hipotensyjnych, stąd z założenia powinien otrzymywać kombinację leków. Najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo z antagonistą wapnia.

Nowe wytyczne ? i to jest zmiana? podkreślają, że leczenie nadciśnienia powinno się zaczynać od terapii dwa w jednym, czyli odchodzimy od monoterapii na rzecz leczenia skojarzonego? To znaczy, że pacjent już nie będzie musiał zażywać po jednej tabletce kilka razy dziennie, ale wystarczy mu jedna, bo w tej jednej będzie miał to wszystko, co miał w tych kilku?

Zmiana paradygmatu leczenia jest bardzo dobra dla zwiększenia skuteczności terapii. Z dużych badań klinicznych jasno wynika, że co najmniej 80 proc. chorych na nadciśnienie wymaga stosowania dwóch lub więcej leków. Ale nie musi tak być, że te leki trzeba przyjmować oddzielnie, skoro już wyprodukowano tabletkę, która zawiera je oba. Tzw. leczenie schodkowe, gdzie zaczyna się od jednego leku, następnie zwiększa jego dawkę, a przy braku skuteczności potem stopniowo dołącza inne preparaty, jest u nas nadal praktykowane. Ponadto w Polsce wielu lekarzy wierzy, że niektóre leki są bardziej skuteczne i zmienia stosowane leczenie, a tymczasem rozpoczęcie terapii od preparatu złożonego oferuje większą redukcję ciśnienia tętniczego oraz krótszą drogę do celu, skutecznej kontroli nadciśnienia.

Niestety terapia lekami złożonymi wciąż nie jest u nas na tyle powszechna, na ile być powinna. W Europie w ten sposób leczy się ponad 40 proc. pacjentów, u nas niespełna kilkanaście procent. Mimo że jednoznacznie dowiedziono, że stosowanie leków złożonych, gotowych skojarzeń w jednej tabletce, przynosi większy efekt obniżenia ciśnienia przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

Z czego wynika ta różnica, pewnie z braku dostępności polskich pacjentów do bardziej nowoczesnych leków złożonych?

Nie. Wszystkie skojarzenia w Polsce są dostępne, także w postaci leków generycznych. Problem wynika ze stosowanego przez niektórych lekarzy innego podejścia do terapii, opartego na fałszywych przesłankach, że jak podamy dwa czy trzy leki w jednej tabletce, to w sytuacji, gdy wystąpią jakieś działania niepożądane, nie będzie wiadomo, który z nich był tego przyczyną. A to nie jest prawdą, bo my te ewentualne działania niepożądane bardzo dobrze już poznaliśmy. I wiemy, że przyjmowanie jednego leku w jednej tabletce rano, a innego w drugiej tabletce wieczorem wcale nie przekłada się na zysk terapeutyczny.

Wytyczne rekomendują od początku terapię opartą na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w połączeniu z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem, a w drugim kroku ? inhibitor RAA w połączeniu z CCB i diuretykiem, z preferencją leku złożonego w jednej tabletce. Jak Pan ocenia to uproszczenie schematu?

Ten schemat opiera się na wielu badaniach klinicznych, które wykazały jego skuteczność, wynika z określonej fizjologii regulacji ciśnienia tętniczego. Dlatego jest często stosowany w praktyce lekarskiej. Ja mam bardzo dobre doświadczenia z takimi połączeniami, a ponieważ dostępne tabletki zawierają wszystkie możliwe różne dawki, łatwo dobrać pacjentowi terapię jak najbardziej dla niego optymalną. I obserwuję, że pacjenci bardzo dobrze tolerują taki schemat leczenia.

Jaka wobec tego, w świetle nowych wytycznych, jest rola monoterapii? Czy odejdzie do lamusa?

Nie, bo w pewnych grupach chorych, którzy mają wskazania do konkretnych leków, będzie nadal stosowana. Dotyczy to np. chorych z cukrzycą czy nadciśnieniem pierwszego stopnia. Ale to niewielka grupa, ok. kilkunastu procent.

U chorych na nadciśnienie tętnicze eksperci europejscy rekomendują wzięcie pod uwagę nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, m.in. częstości akcji serca.

Jak duże ma to znaczenie?

To jak najbardziej słuszna rekomendacja. Pierwsze obserwacje, wskazujące na częstość akcji serca jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u chorego na nadciś-nienie tętnicze, poczyniono już w latach 40. ubiegłego wieku. Im większa jest spoczynkowa częstość akcji serca, tym większe ryzyko. Ono wzrasta już od wartości osiemdziesięciu kilku uderzeń na minutę.

Około 2/3 chorych na nadciśnienie tętnicze ma choroby współistniejące, np. hipercholesterolemię. Jaka jest procedura postępowania w takich przypadkach?

Przy braku skuteczności diety zalecane są statyny, jako lek pierwszego wyboru. Taką procedurę stosujemy w ramach pierwotnej prewencji nadciśnienia tętniczego. To sprawdzona, udokumentowana metoda.

Wróćmy jeszcze do leków złożonych w jednej tabletce. Jak już Pan Profesor powiedział, stosowanie takich leków, poza określonymi celami terapeutycznymi, jest wygodne dla pacjenta. A pacjent często bywa niesubordynowany? Eksperci wskazują, że brak współpracy z chorym jest jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia tętniczego. Czy terapie lekami złożonymi w jednej tabletce mogą poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?

Na pewno łatwiej pacjentowi byłoby zapamiętać, że ma wziąć jedną tabletkę na dobę niż jedną rano, a drugą wieczorem. Uproszczenie terapii, przy zapewnionej skuteczności, jest dla niego korzystne. Problemowi współpracy lekarza z pacjentem, a raczej jej braku, było poświęconych wiele prac naukowych. Specjalną metodę ankietową stworzył Donald Morisky, ekspert zdrowia publicznego z Uniwersytetu Kalifornijskiego. Ale na pewno jest jeszcze sporo do zrobienia w tej dziedzinie, zwłaszcza na gruncie polskim. Być może wskazany byłby jakiś rodzaj nadzoru farmaceutycznego. Ale tym, co może zrobić lekarz dla pacjenta, jest uproszczenie schematu terapii: zastosowanie mniejszej liczby tabletek, czyli terapii złożonej w jednej tabletce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadciśnienie tętnicze – Dążymy do upraszczania schematu terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Najnowsze wytyczne European Society of Hypertension, ESH, i European Society of Cardiology, ESC, zaprezentowane podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, dotyczące diagnostyki i leczenia tej powszechnej choroby, różnią się od opublikowanych kilka miesięcy temu wytycznych amerykańskich towarzystw naukowych, które w przeciwieństwie do tych europejskich wydają się bardziej restrykcyjne. Czy to znaczy, że Europa jest bardziej zacofana?

Tego bym nie powiedział. Oceniam te wytyczne jako dobre. Owszem, znalazły się w nich elementy inne niż te zaproponowane przez ekspertów amerykańskich, ale właśnie te zmiany oceniam pozytywnie. Amerykańskie wytyczne, opublikowane pod koniec ubiegłego roku, obniżyły próg rozpoznania nadciśnienia tętniczego do wartości 130/80 mm Hg. W związku z tym Amerykanie zalecają, aby u wszystkich osób z takim rozpoznaniem wdrożyć od razu leczenie farmakologiczne. I to w środowisku lekarzy wywołało dużą dyskusję. Gdyby takie wartości przyjąć dla Polski, populacja chorych na nadciśnienie podwoiłaby się ? i z 10 mln mielibyśmy 20 mln. To oczywiście wiązałoby się z określonymi konsekwencjami terapeutycznymi.

Autorzy wytycznych europejskich pozostali przy obowiązującej od lat definicji nadciśnienia tętniczego, opartej na wartościach powyżej 140/90 mm Hg. Utrzymane zostały także kategorie ciśnienia: optymalnego ? poniżej 120/80 mm Hg, prawidłowego 120 ? 129/80 ? 89 mm Hg i wysokiego prawidłowego ? 130 ? 139/85 ? 89 mm Hg. Tak więc tu w Europie wykazujemy się większą wstrzemięźliwością w definiowaniu nadciśnienia tętniczego, ale moim zdaniem jest to słuszne.

Niezależnie od progu rozpoznania nadciśnienia tętniczego, który dla Europy pozostaje wyższy, wytyczne wprowadzają nowe, bardziej rygorystyczne cele terapeutyczne do osiągnięcia. W tym przypadku są one zbliżone do tych amerykańskich, czy tak? I czy dotyczy to wszystkich pacjentów?

Istotnie, cele terapeutyczne zostały obniżone, ale nie są jednakowe dla wszystkich pacjentów. U osób przed 65. rokiem życia obniżamy ciśnienie do wartości poniżej 130/80 mm Hg, natomiast u osób starszych do wartości poniżej 140/90 mm Hg.

Dlaczego zdecydowano się na obniżenie docelowych wartości ciśnienia tętniczego? Czy ma to jakiś związek z opublikowanymi około dwóch lat wcześniej wynikami badania SPRINT?

Faktycznie badanie SPRINT pokazało, że osoby, u których ciśnienie skurczowe obniżono poniżej 120 mm Hg, miały o ok. 30 proc. mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w stosunku do tych, u których ciśnienie skurczowe obniżano jedynie poniżej wartości 140 mm Hg. W tym badaniu ok. 25 proc. stanowiły osoby po 75. roku życia, obarczone zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że to badanie miało istotny mankament, który rzutuje na interpretację jego wyników. Do pomiaru ciśnienia w gabinecie lekarskim używano aparatu, który pozwalał na zdalne uruchomienie pomiaru, bez obecności lekarza w gabinecie.

To eliminowało syndrom białego fartucha i zapewne wynik był niższy, niż gdyby przeprowadzano badanie w gabinecie lekarskim.

Właśnie. Taka technika pomiaru sprawia, że pomiary mogły być zaniżone w stosunku do uzyskiwanych w realnym życiu, a to zmienia interpretację wyników badania SPRINT. Oczywiście te rozbieżności narobiły sporo zamieszania. Eksperci europejscy, uznając wyniki badania SPRINT, stwierdzili, że ze względu na wspomniane wątpliwości, u osób w wieku podeszłym ciśnienie należy obniżać ostrożniej i utrzymali dotychczasowe docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 140 mm Hg.

W nowych wytycznych eksperci dają wyraźny prymat terapiom opartym na lekach złożonych, co Pan sądzi na ten temat?

Do tej pory u pacjenta z pierwszym stopniem nadciśnienia zalecano rozpoczęcie leczenia od monoterapii, teraz mamy nowy algorytm ? i to jest bardzo duża korzystna zmiana. Teraz u każdego pacjenta, niezależnie od stopnia nadciśnienia, od samego początku należy brać pod uwagę terapię skojarzoną, z preferencją stosowania leków złożonych, najpierw dwuskładnikowych, a w kolejnym kroku trójskładnikowych. To ogromna zmiana filozofii leczenia.

Jak te wytyczne, w tym konkretnym przypadku, dotyczącym stosowania leków złożonych, mają się do sytuacji polskich pacjentów? Chodzi o ich dostępność, czyli oczywiście refundację. Czy w kontekście europejskich rekomendacji Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) planuje podjęcie rozmów z Ministerstwem Zdrowia, by poszerzyć wskazania refundacyjne dla tej grupy leków?

Rzeczywiście. Większość leków złożonych stosowanych w nadciśnieniu tętniczym ma w charakterystyce produktu leczniczego (ChPl) jako warunek refundacji wskazania substytucyjne lub intensyfikacyjne, które ograniczają ich stosowanie. W świetle nowych wytycznych ESH wszystkie leki złożone dwuskładnikowe powinny mieć wskazanie inicjacyjne, czyli do rozpoczęcia terapii.

Co do działań PTNT, to na razie musimy poczekać na oficjalną publikację nowych wytycznych ESH, co ma nastąpić pod koniec sierpnia. W mojej opinii zwrócenie Ministerstwu Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych uwagi na ten problem jest niezbędne, ale to już zadanie dla nowego Prezesa PTNT, prof. Krzysztofa Filipiaka, który obejmie tę funkcję za dwa miesiące.

Wytyczne ESH i ESC stanowią obszerny dokument. Które zmiany, Pańskim zdaniem, są najważniejsze dla lekarza praktyka?

Na pewno istotne jest utrzymanie dotychczasowej definicji i klasyfikacji nadciśnienia tętniczego, utrzymanie zasad rozpoczęcia farmakoterapii hipotensyjnej, konieczność obniżania ciśnienia do wartości poniżej 130/80 mm Hg u pacjentów młodszych i do wartości 140/90 mm Hg u starszych. W wytycznych po raz pierwszy tak wyraźnie podkreślono, że osiągniecie celów terapeutycznych powinno nastąpić w ciągu trzech miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia. I, na co już zwracałem uwagę, można to osiągnąć poprzez rozpoczynanie terapii od leków złożonych, o czym mówi nowy algorytm terapii nadciśnienia tętniczego wg wytycznych ESH/ESC 2018.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł My jesteśmy bardziej wstrzemięźliwi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Danutą Czarnecką, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego UJ w Krakowie.

Czy rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) jest wskazaniem do rozpoczęcia farmakoterapii?

Nie zawsze. W przypadku stwierdzenia nadciśnienia tętniczego 2. stopnia (160 i/lub /100 mmHg) i 3. stopnia (180 i/lub /110 mmHg) należy obok postępowania niefarmakologicznego niezwłocznie wdrożyć farmakoterapię. Natomiast w 1. stopniu nadciśnienia decyzja o włączeniu farmakoterapii zależy od ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta i oceny efektów leczenia niefarmakologicznego, a w przypadku ryzyka niskiego do umiarkowanego po weryfikacji rozpoznania za pomocą ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Mamy do dyspozycji pięć podstawowych klas leków hipotensyjnych, których skuteczność hipotensyjna jest porównywalna. Wybór leku zależy od chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, niewydolność serca czy nerek, choroba niedokrwienna serca, a także od wieku, statusu ekonomicznego pacjenta oraz doświadczenia lekarza.

Skuteczność leczenia nadciśnienia wzrosła, jednak daleko jeszcze do zadowolenia. Co mogłoby ją poprawić?

Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce wzrosła w ostatniej dekadzie z 12,5 do 26 proc. Niemniej, gdy porównamy taki sam okres w Kanadzie, która startowała z podobnego pułapu, tj. 16 proc. dobrej kontroli NT, a po dekadzie uzyskano 66 proc. skutecznego leczenia tej choroby, to mamy wiele do nadrobienia.

Jak to osiągnięto?

Strategię leczenia oparto na dwóch filarach: edukacji pacjentów, lekarzy i całego społeczeństwa oraz włączeniu do terapii od początku choroby leków złożonych, które w znaczący sposób zadecydowały o sukcesie Kanadyjczyków. Taka strategia leczenia jest niezwykle istotna w sytuacji, gdy 50 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po dwóch latach zaprzestaje leczenia z powodu jego złożonego schematu. Na podstawie oznaczania wydalania metabolitów leków hipotensyjnych w moczu pacjentów leczonych na nadciśnienie wykazano, że jedynie 25 proc. deklarujących przyjmowanie leków stosuje zleconą terapię.

Skąd taki sukces leków złożonych?

Nadciśnienie to choroba złożona patogenetycznie. Skuteczność dwóch lub trzech leków, o różnych mechanizmach działania zastosowanych w jednej tabletce, daje większą szansę na uzyskanie prawidłowej odpowiedzi hipotensyjnej, która wynika z działania synergistycznego poszczególnych składników. Np. uzyskujemy większy spadek ciśnienia tętniczego pod wpływem leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron, jeżeli jednocześnie zastosujemy lek moczopędny). Inną korzyścią leków złożonych jest wykorzystanie interakcji lekowych.

Na przykład?

Odwrócenie przez leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron niekorzystnych efektów elektrolitowych, związanych ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, czy zmniejszenie obrzęków wokół kostek poprzez przeciwstawny wpływ na hemodynamikę naczyń okołokapilarnych łącznego stosowania leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosetron i dihydropirydynowych antagonistów wapnia.

Leki złożone odznaczają się również silniejszym wpływem na powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego. Jeżeli stwierdzamy przerost lewej komory serca lub pogrubienie ściany naczyń tętniczych, leki te pozwalają na efektywniejszą regresję zmian narządowych przy takim samym efekcie hipotensyjnym, jaki dają leki stosowane osobno. Leki złożone ograniczają też działania niepożądane poszczególnych składowych. Wynika to z faktu, że zastosowane w nich niższe dawki pozwalają na podobny efekt hipotensyjny jak przy zastosowaniu wyższych dawek leków w monoterapii.

Jakie połączenia substancji czynnych są najkorzystniejsze?

Obecnie w Polsce mamy osiem połączeń dwulekowych oraz dwa typy połączeń trójlekowych. Spośród nich do podstawowych połączeń dwulekowych najczęściej stosowanych przez polskich lekarzy należą: inhibitor ACE + antagonista wapnia, inhibitor ACE + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, sartan + diuretyk tiazydowy, sartan + antagonista wapnia.

W ostatnich wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) 2015 pojawiły się dwa nowe typy połączeń: diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny + antagonista wapnia oraz beta-adrenolityk + dihydropirydynowy antagonista wapnia (w Polsce są to: indapamid + amlodypina i bisoprolol + amlodypina).

Mamy także do dyspozycji połączenia trójlekowe, co stwarza możliwość terapii jedną tabletką pacjentów z wysokimi wyjściowo wartościami ciśnienia, w tym z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia. Należą do nich: ACE ? inhibitor z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym oraz połączenie sartanu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym.

Wytyczne PTNT z 2015 roku wskazują na potencjalne korzyści z potrójnego leczenia (szczególnie peryndopryl + indapamid + amlodypina) w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kiedy je stosujemy i dla kogo są przeznaczone?

Decyzja o zastosowaniu leku złożonego opiera się z jednej strony na dążeniu do poprawy współpracy pacjent ?lekarz z drugiej na wskazaniach zgodnych z wytycznymi PTNT do zastosowania terapii skojarzonej.

Preferencje co do stosowania poszczególnych skojarzeń leków zależą od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta oraz jego statusu metabolicznego. W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym u młodszych pacjentów preferowanym skojarzeniem będzie połączenie leku blokującego układ RAA (ACE-inhibitor lub sartan) z antagonistą wapnia. Natomiast u starszych chorych lepsze dane kliniczne mamy dla połączenia: ACE-inhibitora lub sartanu z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym. Natomiast w grupie osób po 80. r.ż. z nadciśnieniem niepowikłanym najlepszym połączeniem wydaje się peryndopryl z indapamidem.

Z kolei przy nadciśnieniu tętniczym powikłanym należy bardziej indywidualizować terapię. Na przykład jeśli chory jest po udarze mózgu, dobrym połączeniem będzie ACE-inhibitor z diuretykiem tiazydopodobnym (peryndopryl z indapamidem), co potwierdzono w badaniu Progress.

To połączenie sprawdza się także doskonale u osób, które oprócz nadciśnienia chorują na cukrzycę, co udowodniono w wieloletnim badaniu Advance. Natomiast u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym połączeniem z wyboru jest podanie leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron z antagonistą wapnia.

Z kolei u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną czy niewydolnością serca najlepszym skojarzeniem będzie połączenie ACE-inhibitora z beta-adrenolitykiem. Takim połączeniem dostępnym na polskim rynku jest bisoprolol + peryndopryl.

Czy leczenie skojarzone ma wady?

Można zwrócić uwagę na dwa elementy, o których jednak powiem bez przekonania. Tym, czego bez uzasadnienia obawiają się lekarze, przy stosowaniu leków złożonych, jest mniejsza elastyczność przy zmianie dawek. Obawy te są nieuzasadnione, gdyż leki złożone mają na ogół po cztery propozycje dawkowania.

Druga podnoszona kwestia dotyczy trudności w ustaleniu, który z leków wchodzących w skład leku złożonego odpowiada za działania niepożądane. Tu również uważam, że lekarze znają ChPL i wiedzą, jakie leki mogą być odpowiedzialne za zgłaszane przez pacjenta objawy.

Leki złożone wykorzystywane są w terapii nadciśnienia tętniczego tylko w 12 proc., dlaczego w tak niewielkim stopniu?

Są co najmniej dwie tego przyczyny. Lekarze nieufnie podchodzą do tej grupy leków, obawiając się, że zastosowanie leku złożonego może skutkować za dużym spadkiem ciśnienia. Są to obawy nieuzasadnione przy możliwości wyboru czterech różnych dawek leków złożonych, co stwarza możliwość zmiany dawki każdego ze składników osobno.

Druga przyczyna wynika z faktu, że lekarz jest zobowiązany stosować leki zgodnie z ChPL. W Polsce nieuporządkowana przez Ministerstwo Zdrowia jest sprawa wskazań do zastosowania w pierwszym rzucie w leczeniu nadciśnienia tętniczego leków złożonych, ponieważ większość z nich w ChPL nie ma takiego wskazania.

Z jednej strony mamy więc wiedzę, badania kliniczne i wytyczne, które mówią, w jakich wskazaniach należy włączać leki złożone, a z drugiej ? politykę lekową państwa, która wymaga uporządkowania kwestii formalnych oraz jasnych wskazań do zastosowania tych preparatów.

Jakie jest Pani zdanie na temat przydatności leków hybrydowych ? połączenia leku na nadciśnienie ze statyną czy ASA?

Połączenie leków hipotensyjnych ze statynami ma na celu jednoczesną poprawę dwóch najistotniejszych, modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Od wielu lat mamy w Polsce dostępne skojarzenie atorwastatyna + amlodypina ? jednak ze zbyt małymi dawkami atorwastatyny (10 mg lub 20 mg). Od ubiegłego roku wprowadzono skojarzenie rosuwastatyna + amlodypina, które ma większe szanse powodzenia zarówno u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym (zgodnie z wynikami badania JUPITER), jak i u pacjentów wysokiego ryzyka, u których nowe zalecenia leczenia hipercholesterolemii proponują dalsze obniżanie celu leczenia, tj. cholesterolu LDL, preferując wyższe dawki statyn (rosuwastatyna 20 mg i więcej lub atorwastatyna 40 mg lub 80 mg).

W 2017 roku wprowadzono w Polsce także połączenie trójskładnikowe statyna + inhibitor ACE+ antagonista wapnia ? jedyne dostępne to atorwastatyna + peryndopryl + amlodypina.
W badaniu ASCOT wykazano, że skojarzenie atorwastatyny z peryndoprylem i amlodypiną pozwala na trzykrotne zmniejszenie ryzyka zawału serca oraz redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej w porównaniu ze skojarzeniem z atenololem i tiazydem pomimo porównywalnej kontroli ciśnienia tętniczego i cholesterolu LDL. Sugeruje to synergistyczne działanie atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny.

Nowym interesującym połączeniem hybrydowym jest skojarzenie bisoprololu z ASA. To doskonała propozycja dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. Wykazano, że pacjenci po zawale najczęściej odstawiają samowolnie ASA, dłużej utrzymując leczenie beta-adrenolitykiem. Po połączeniu tych dwóch substancji w jedną tabletkę mamy większą pewność, że chory bierze oba leki.

Wszystko sprowadza się do tego, że nie działa lek, którego pacjent nie zażywa. Co z tego, że przepisujemy 2-3 leki, jeśli jeden z nich pacjent samowolnie odstawi. To jest niestety powszechna praktyka nie tylko w Polsce. Dlatego leki zawierające kilka substancji, nie tylko na nadciśnienie tętnicze, ale także inne czynniki powikłań sercowo-naczyniowych, pozwalają nam uzyskać dobrą kontrolę ciśnienia, ale też zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Sukces kanadyjski pokazał nam, że im mniej chory otrzymuje tabletek, tym chętniej i dłużej stosuje się do zaleceń lekarza.

Czy w Polsce jest dostępne nowoczesne leczenie NT?

Naturalnie, że tak. Problem nie sprowadza się do braku dostępności leków, lecz do edukacji pacjentów na temat choroby (nadciśnienie najczęściej nie daje objawów, więc chory nie odczuwa konieczności leczenia), dobrej współpracy lekarz ? pacjent, zapewniającej stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza (dobry compliance), oraz do stosowania uproszczonego schematu leczenia (zażywanie leków złożonych), co przekłada się na lepszą skuteczność hipotensyjną. Nie bez znaczenia jest też zjawisko inercji terapeutycznej, która polega na tym, że lekarz, widząc niepełną skuteczność leczenia, nie decyduje się na zamianę leku lub zwiększenie jego dawki.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł W nadciśnieniu tętniczym – im mniej tabletek, tym lepiej dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Centrum Teleopieki Tele-Anioł działa od 1 maja 2018 r. Po zaledwie trzech miesiącach osób, które mogą liczyć na całodobową opiekę ratowników i teleasystentów, jest już 350. Kolejnych 1200 czeka na swoje opaski życia.

Małopolski Tele-Anioł to rozwiązanie pionierskie w skali kraju i największy projekt otaczający teleopieką osoby starsze, samotne i niesamodzielne. Województwo małopolskie realizuje go wspólnie z Caritas Diecezji Kieleckiej i Stowarzyszeniem Europejski Instytut Rozwoju Regionalnego z Suchej Beskidzkiej. Całkowity koszt projektu to ponad 38 mln zł, z czego blisko 32,5 mln zł stanowią środki unijne z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.

? Małopolski Tele-Anioł okazał się przysłowiowym strzałem w dziesiątkę. (?) Osoba objęta opieką Tele-Anioła otrzymuje bardzo łatwą w obsłudze opaskę. Za pomocą jednego przycisku SOS może skontaktować się z Centrum Teleopieki, a tu czekają wykwalifikowani ratownicy medyczni i teleasystenci gotowi pomóc w każdej chwili ? mówi marszałek Jacek Krupa.

? Uczestnicy projektu, którzy już zdecydowali się trafić pod skrzydła Tele-Anioła, mają od 19 do 98 lat. To pokazuje, że wbrew pozorom nie tylko seniorzy oczekiwali takiego rozwiązania. Sam często spotykam się z pozytywnymi opiniami podopiecznych Tele-Anioła. (?) Z opaską na ręce czują się bezpieczni. (?) ? przekonuje wicemarszałek Wojciech Kozak, który w zarządzie województwa odpowiada m.in. za politykę zdrowotną i sprawy seniorów.

Wśród podopiecznych Tele-Anioła najwięcej osób zmaga się z: nadciśnieniem, miażdżycą, cukrzycą, zwyrodnieniem stawów kończyn dolnych oraz kręgosłupa. Nad ich bezpieczeństwem czuwa 13 ratowników medycznych, którzy pełnią dyżur przez całą dobę. To oni odpowiadają na wezwania wysyłane za pomocą przycisku SOS na opasce bezpieczeństwa.

? Ratownicy udzielają wskazówek przez telefon. Z reguły takie wsparcie wystarcza, bowiem średnio na ok. 100 telefonów dziennie, w jednej sytuacji wzywamy karetkę pogotowia do osoby potrzebującej. (?) Umawiamy wizyty lekarzy rodzinnych lub nocnej czy świątecznej opieki lekarskiej (?) ? opowiada Piotr Bodzek, prezes Stowarzyszenia Europejski Instytut Rozwoju Regionalnego.

O swoich właścicieli ?dbają? też same opaski. Dzięki specjalnym aplikacjom wykonują pomiary tętna. Za pomocą specjalnych sensorów rejestrowane są również upadki uczestników. Ratownicy więc na bieżąco kontrolują stan danej osoby i ? w razie potrzeby ? mogą wystarczająco wcześnie interweniować lub wezwać karetkę.

(Źródło: UMWM)

Artykuł Tele-Anioł ratuje życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Andrzejem Januszewiczem, kierownikiem Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie.

Czy kardiolog, hipertensjolog powinien współpracować z okulistą? Dlaczego to jest takie ważne? Wydawałoby się, że to odległe specjalności.

Zdecydowanie taka współpraca jest konieczna, z dwóch, a nawet trzech powodów. Przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, jako choroba, powoduje w swoim naturalnym rozwoju zmiany na dnie oka, między innymi w naczyniach siatkówki. W zasadzie jedynym miejscem w drobnych naczyniach, gdzie można zobaczyć charakterystyczne dla nadciśnienia tętniczego, to są właśnie naczynia siatkówki. Badanie oczu za pomocą oftalmoskopu umożliwia u chorego na nadciśnienie tętnicze obejrzenie naczyń siatkówki i ocenę ich stanu, a to pozwala ocenić stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego. Tę relację stwierdzono już dawno, w latach 30. XX wieku. Wtedy był to jeden z podstawowych kryteriów oceny stopnia ciężkości nadciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze powoduje czterostopniowe zmiany w obrębie naczyń siatkówki. Pierwszy stopień to tzw. zmiany łagodne, kiedy dochodzi do zmian w przebiegu naczyń siatkówki. Naczynia tętnicze i żylne stają się bardziej kręte, trochę węższe ? to pierwszy stopień retinopatii. Są to typowe zmiany dla łagodnego nadciśnienia, według klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera. Drugi stopień polega na tym, że dochodzi do dalszych zmian w naczyniach tętniczych. Stają się one bardziej sztywne, uciskają naczynia żylne, dając charakterystyczne poszerzenie w miejscu ucisku naczyń żylnych. Jest ono widoczne w badaniu oftalmoskopem. To tzw. objaw Gunna ? świadczy o bardziej zaawansowanym nadciśnieniu, odpowiada to drugiemu stopniowi nadciśnienia w klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera.

Przy zmianach trzeciego stopnia, typowych dla cięższego, a wręcz ciężkiego nadciśnienia tętniczego, dochodzi do dalszych zmian naczyniowych. Naczynia stają się coraz bardziej twarde. Dochodzi w nich również do zmian w tzw. tarczy nerwu wzrokowego i licznych wybroczyn w polu siatkówki. Pojawiają się też liczne ogniska mikrozatorów naczyniowych. Odpowiada to ciężkiemu nadciśnieniu tętniczemu.

Okres czwarty charakteryzuje się tym, że do zmian o typie stwardnienia tętniczek dochodzi również obrzęk i zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego.

Trójstopniowy podział ciężkości nadciśnienia tętniczego odpowiada czterem stopniom zmian w siatkówce oka?

Na ogół tak. Czterostopniowy podział zmian w naczyniach siatkówki, zarówno w tętniczych, jak i żylnych, odzwierciedla stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego. To pierwszy element, który łączy nadciśnienie tętnicze z okulistyką, czyli łączy kardiologa, hipertensjologa z okulistą.

Drugi powód jest taki, że skuteczne leczenie nadciś-nienia tętniczego będzie powodowało cofanie się zwłaszcza zaawansowanych zmian na dnie oka, głównie zmian stopnia czwartego, który odpowiada ciężkiemu, ale również tzw. złośliwemu nadciśnieniu tętniczemu.

Złośliwe nadciśnienie tętnicze to takie, które trudno wyleczyć?

Tak. Warto jednak podkreślić, że jeżeli będziemy leczyć nadciśnienie (a musimy leczyć, gdyż inaczej pacjent umrze), to skuteczne leczenie cofnie wybroczyny, ogniska waty w siatkówce. Struktura tarczy nerwu wzrokowego wróci do normy.

Mówiąc obrazowo: ?przyglądając się oczom?, a ściślej: ?oceniając dno oka?, możemy prześledzić skuteczność naszej terapii nadciśnienia tętniczego.

Pozytywne jest to, że zmiany na dnie oka mogą cofnąć się dzięki skutecznemu leczeniu nadciśnienia tętniczego?

Tak. Można spowodować cofnięcie się, czyli regresję zmian drugiego, a zwłaszcza trzeciego i czwartego stopnia. Trzeci powód, dlaczego trzeba łączyć nadciśnienie z okulistyką jest taki, że z kolei wiele chorób okulistycznych (mam na myśli zwłaszcza jaskrę) pozostaje w związku ze stopniem kontroli ciśnienia tętniczego. To znaczy: jeżeli będziemy osobie w wieku starszym, która ma jaskrę, zbyt intensywnie leczyli nadciśnienie tętnicze, to będziemy obniżać również ciśnienie wewnątrz gałki oka i obniżać przepływ krwi w obrębie siatkówki. Paradoksalnie, zbyt intensywnie lecząc nadciśnienie tętnicze, możemy spowodować przyspieszenie rozwoju jaskry i innych patologii, które rozwijają się w obrębie oka. Jeśli ciśnienie tętnicze jest zbyt intensywnie obniżane, to obniża się ciśnienie tętnicze w obrębie naczyń siatkówki. Możemy spowodować zaburzenia przepływu w obrębie siatkówki, np. pojawienie się zakrzepu. A z drugiej strony, jeżeli chory ma jaskrę, to możemy nasilić jej objawy.

Mówiąc o współpracy pomiędzy hipertensjologiem i okulistą, trzeba wspomnieć o jeszcze jednym fakcie ? niektóre bardzo rzadkie postacie tzw. wtórnego nadciśnienia tętniczego, takie jak, np. genetycznie uwarunkowana choroba von Hippel Lindau, może mieć postać erystycznych zmian na dnie oczu ? tzw. mikrotętniaków. Pomoc okulisty w ich rozpoznaniu jest wtedy znacząca.

To znaczy, że współpraca pomiędzy specjalistą leczenia nadciśnienia oraz okulistą powinna być nawet bliska i zawsze wzajemna?

Oczywiście, że tak. Okulista, badając chorego, który ma jaskrę, powinien zapytać, czy ma nadciśnienie i jak jest ono leczone. Powinien też zmierzyć choremu ciśnienie tętnicze. A najlepiej, jeśli również skontaktuje się z kardiologiem lub internistą, który prowadzi pacjenta, by przekonać się, czy nadciśnienie tętnicze nie jest zbyt intensywnie leczone.

Metodą, która daje najlepszą odpowiedź na to pytanie, jest całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego. Możemy założyć specjalny aparat i przekonać się, czy zwłaszcza w nocy ? kiedy ciśnienie w ogóle spada, zwłaszcza u chorego, który jest intensywnie leczony ? czy ciśnienie nie obniża się do wartości poniżej 120 mm Hg na 70 mm Hg. Czasem widzimy, że niektórzy chorzy w nocy mają ciśnienie 100 mm Hg na 60 mm Hg. To za mało.

Całodobowy pomiar ciśnienia można wykonać w domu?

Tak, takie aparaty są ogólnie dostępne. Najczęściej są zbyt drogie, żeby pacjent miał je w domu. Zresztą nie ma takiej potrzeby, wystarczy, że pacjent będzie wykonywać samodzielnie w domu tzw. domowe pomiary ciśnienia. Generalnie aparaty (przyrządy) do całodobowego pomiaru są dostępne w ośrodkach zajmujących się leczeniem, diagnostyką nadciśnienia oraz w wielu poradniach kardiologicznych i hipertensjologicznych.

Jak często chory na nadciśnienie powinien chodzić na wizyty do okulisty w związku z zagrożeniami dla oczu?

Nie mamy jednoznacznych wskazówek w naszych rekomendacjach. Ja dążę do tego, żeby każdy chory, który ma ciężkie nadciśnienie tętnicze, był obligatoryjnie zbadany przez okulistę i miał ocenione zmiany w obrębie siatkówki. Moim zdaniem ? jakkolwiek nie jest to rekomendacja współczesnych wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym ? również pacjent, który ma lżejsze postaci nadciśnienia tętniczego, powinien odwiedzić okulistę. Jak najszybciej od momentu wykrycia nadciśnienia.

Badania okulistyczne powinny być wykonywane zwłaszcza u osób w starszym wieku, kiedy wzrasta ryzyko przeoczenia jaskry, zaćmy itd. Wizyty u okulisty powinny odbywać się raz na rok ? dwa lata. Nie chodzi tylko o to, by oceniać zmiany w siatkówce charakterystyczne dla nadciśnienia, ale także żeby np. nie przeoczyć rozwoju wczesnej jaskry czy wczesnej zaćmy.

Ciężkie nadciśnienie to?

Jako ciężkie nadciśnienie kwalifikujemy wartość ciśnienia skurczowego na poziomie 160-180 mm Hg i rozkurczowego 110-120 mm Hg. Na pewno ciężkim nadciśnieniem będzie takie, które wynosi np. 185 mm Hg na 125 mm Hg.

Mówił Pan, że szkodliwe dla wzroku jest nadciśnienie. A czy niedociśnienie również szkodzi oczom?

Niedociśnienie, które jest ?urodą? danej osoby, z reguły nie szkodzi, bo to fizjologia. Możemy takiej osobie powiedzieć, że charakteryzuje się niższymi wartościami ciśnienia tętniczego. To na ogół nie jest szkodliwe, wręcz odwrotnie ? chroni układ naczyniowy. Innym natomiast problemem jest niskie ciśnienie w toku zbyt intensywnego leczenia nadciśnienia tętniczego ? wspomniałem o hipotonii, która wynika ze zbyt intensywnego leczenia nadciśnienia. Czasami niepotrzebnie podajemy 3-5 leków obniżających ciśnienie i pacjent ma nadmierny spadek ciśnienia tętniczego po ich stosowaniu.

Problemem są również skoki ciśnienia?

Oczywiście, choć nagłe wzrosty ? określane potocznie jako skoki ciśnienia ? są problemem raczej nie dla naczyń siatkówki, tylko dla naczyń mózgowych. Nagły epizod wzrostu ciśnienia tętniczego może zakończyć się np. udarem krwotocznym. Dla naczyń siatkówki jednorazowy wzrost ciśnienia nie przekłada się raczej na epizod okulistyczny. Oczywiście, może dojść do powikłań w naczyniach (zatoru), ale wytwarza się on raczej przy nadmiernym, nagłym obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Czy powikłaniem nadciśnienia może być utrata wzroku?

Teoretycznie tak. W bardzo ciężkim, złośliwym nadciśnieniu, kiedy widać wybroczyny, ogniska waty w siatkówce, kiedy mamy zatarte granice nerwu wzrokowego, może bardzo rzadko dojść do istotnych zaburzeń widzenia.

Część pacjentów ma nie tylko nadciśnienie, ale też cukrzycę. Jak obydwie te choroby naraz wpływają na siebie? I dlaczego tak ważna jest też współpraca między 3 specjalistami: kardiologiem, diabetologiem i okulistą?

Jeżeli cukrzyca nakłada się na nadciśnienie tętnicze, to zdecydowanie zwiększa się ryzyko m.in. udaru mózgu, zawału czy powikłań naczyniowych ? również w obrębie siatkówki. Problem jest taki, że w naczyniach siatkówki zmiany wtórne do cukrzycy mogą przypominać te, które obserwujemy zwłaszcza w zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym. Wtedy trudno jest jednoznacznie powiedzieć, czy zmiany na dnie oka wynikają z nadciśnienia, czy z nieskutecznie leczonej cukrzycy.

Czyli pacjent, który ma cukrzycę i nadciśnienie, powinien być pod opieką co najmniej tych trzech specjalistów. Czy powstają takie zespoły terapeutyczne? Pacjenci są pod taką opieką?
Niestety, z reguły bardzo rzadko. Nie ma świadomości, że te specjalności powinny się uzupełniać. Niewiele osób pamięta, że wizyta u okulisty chorego w wieku 65-70 lat cierpiącego na nadciśnienie to nie tylko ocena wtórnych do nadciśnienia zmian na dnie oka, ale również wykluczenie lub monitorowanie jaskry lub zaćmy. Chory na nadciśnienie powinien odwiedzić okulistę raz na rok ? dwa lata, a być może jeszcze częściej, jeśli ma też cukrzycę.

Klinika Pana Profesora bardzo blisko współpracuje z kliniką prowadzoną przez Profesora Jacka Szaflika, prowadząc wspólne badania naukowe. Na czym polega ta współpraca?

Obecnie można przeprowadzić niezwykle rozbudowane badania nad oceną dna oczu i naczyń siatkówki u chorego na nadciśnienie za pomocą specjalnych układów optyczno-elektronicznych. To metody, które jak na razie dla celów naukowych pozwalają bardzo dokładnie zbadać strukturę tętnicy w obrębie ściany siatkówki oraz ocenić przepływ metodą Dopplera przez drobne tętniczki siatkówki. To bardzo ważny element czysto naukowych badań w nadciśnieniu i okulistyce, które przeprowadzamy wspólnie z kliniką prof. Jacka Szaflika. U większości chorych na wtórne nadciśnienie tętnicze oceniamy i badamy przepływ w obrębie naczyń siatkówki.

Celem są na razie badania naukowe, czy też przełoży się to na konkretne zalecenia terapeutyczne?

Głównie są to na razie badania naukowe. To bardzo drogie układy optyczno-elektroniczne, niezwykle skomplikowane, wykonywane na indywidualne zlecenie ośrodków naukowych, np. uniwersytetu w Heidelbergu w Niemczech.

Warto jeszcze dodać, że naczynia siatkówki ocenia się już nie tylko za pomocą oftalmoskopu i nowych systemów pozwalających ocenić przepływ. Bardzo duże znaczenie ma również tomografia komputerowa. Pozwala ona ocenić siatkówkę i jej naczynia. Bardzo ważny postęp, który dokonuje się w okulistyce, pozwala na lepszy wgląd w to, co dzieje się w siatkówce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko powie, jak leczone jest nadciśnienie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anną Doboszyńską, koordynatorem Kliniki Pulmonologii ? Oddziału Pulmonologicznego Samodzielnego Publicznego Zespołu Gruźlicy i Chorób Płuc w Olsztynie

Rzucić palenie? To takie proste! Ja robiłem to już tyle razy. To słowa pisarza Marka Twaina, które doskonale pokazują, jak trudna jest walka z tym nałogiem. I choć każdy palacz wie, bo dziś trudno tego nie wiedzieć, że palenie szkodzi, rzadko który potrafi z tym skończyć.

Bo palenie to potężny nałóg, nikotyna zawarta w papierosach jest substancją, a dokładnie związkiem, silnie uzależniającym. To ona odpowiada za to, że nie możemy się powstrzymać od sięgnięcia po papierosa. A wraz z każdym wypalanym papierosem wciągamy do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. I to właśnie ten dym jest śmiercionośny. Znajduje się w nim ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym. Wiele z tych trujących związków jest składnikami paliwa rakietowego ? i nie trzeba bujnej wyobraźni, żeby uzmysłowić sobie, jak toksyczne są papierosy.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów, ale o ile ta zależność jest palaczom znana, to raczej nie zdają sobie sprawy z tego, że przyczyniają się one do powstawania nowotworów w dużo bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach. Trucizny z dymu papierosowego, wchłaniając się do pęcherzyków płucnych, przedostają się do krwiobiegu, skąd wędrują do różnych narządów ? nerek, wątroby i innych. Np. rak pęcherza u palaczy występuje dziesięć razy częściej niż u niepalących.

Ponadto palenie jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń ? chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia, a wymieniać można jeszcze długo.

Jeśli do tego dodać, że jak podają statystyki amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention, palenie o kilkanaście lat skraca życie ? kobiety o ok. 14,5, a mężczyzny o ok. 13,2 lat, to tym bardziej zadziwia wciąż niemała liczba palaczy. Nie odstraszają ich nawet napisy ?Palenie zabija?, drastyczne zdjęcia, trupie czaszki. Nie przekonują do rzucenia palenia kampanie społeczne, akcje edukacyjne. Co sprawia, że przekaz informacyjny na ten temat jest nieskuteczny?

Z jednej strony, jak już mówiłam, to potężny nałóg. Poza tym palaczowi się wydaje, że jego te okropieństwa, czy to pokazywane na opakowaniach papierosów, czy przekazywane w inny sposób, jego nie dotyczą. To dla niego abstrakcja, nawet wówczas, gdy już zaczynają się problemy ze zdrowiem.

Przed Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie wielokrotnie widziałam palących pacjentów, którzy ledwo trzymali się na nogach, ale zaciągali się papierosem. Niektórzy mieli rurki tracheostomijne.

A to już inna sprawa. Ci chorzy już wiedzą, że znaleźli się w takim stanie z powodu papierosów, ale wiedzą również, że one bardziej już im nie zaszkodzą? To smutne, przykre, ale niestety ma miejsce, i to wcale nierzadko.

A wracając do przekazów informacyjnych, wiele z nich ma całkiem dobrą nośność i wielu lekarzy wie, jak rozmawiać z palaczem na temat jego nałogu. Na pewno nie zadziała samo zabranianie, niepoparte przedstawieniem pacjentowi konkretnych informacji dotyczących skutków i metod, jak walczyć z nałogiem. A tych metod naprawdę jest sporo ? nikotynowe terapie zastępcze, plastry nikotynowe, metody z medycyny naturalnej i inne.

Jedną z najbardziej kontrowersyjnych jest metoda tzw. administracyjna. Tu chodzi o rozmaite ustawy, zabraniające palenia w określonych miejscach czy zwiększanie ceny papierosów?

Wszelkie restrykcyjne sposoby, a do takich należą tego typu ustawy, są mało skuteczne, bo zazwyczaj zabranianie czegoś działa odwrotnie. A wzrost ceny papierosów? Cóż, palacz zrobi wszystko, żeby zdobyć papierosy. Natomiast inne metody też działają z różnym skutkiem, tu nie ma reguły.

A kiedy palacz i chciałby, i nie chciałby rzucić palenia, trochę tak, jak w tym powiedzeniu ?I chciałabym, i boję się?? Takie sytuacje nie należą do rzadkości. Kilka lat temu pojawiły się e-papierosy, które jednak w środowiskach naukowych mają wielu przeciwników.

Chyba nie do końca wiadomo, co w nich jest. Chociażby te substancje aromatyczne, które są do nich dodawane, też mogą mieć różny skład. Z kolei niektórzy palacze zamiast normalnych papierosów wybierają te cienkie, łudząc się, że są mniej szkodliwe, co nie jest prawdą.

Nie tak dawno na rynku papierosowym pojawiło się coś całkiem nowego. To papierosy podgrzewane. Czy te papierosy mogą być alternatywą dla tradycyjnych papierosów? Bo sama ich nazwa sugeruje, że tak.

Ten papieros z wyglądu nie różni się od tego tradycyjnego, tak samo zawiera tytoń, a zwłaszcza nikotynę, ale zasadnicza różnica między nimi jest bardzo istotna. Otóż, jak już mówiłam, tym, co najbardziej jest groźne w papierosie tradycyjnym, jest powstający w wyniku spalania tytoniu dym, zawierający toksyczne substancje i związki smoliste oraz trujące gazy. Ten proces spalania zachodzi w bardzo wysokiej temperaturze, ok. 800 st. C.

Natomiast w papierosie podgrzewanym czy, jak się też mówi, papierosie heat, tytoń nie jest spalany, tylko podgrzewany, oczywiście w dużo, dużo niższej temperaturze, bo do podgrzewania wysoka temperatura nie jest potrzebna. A ponieważ w tym przypadku nie zachodzi reakcja spalania, nie powstaje toksyczny dym, z toksycznymi substancjami, tylko wytwarza się aerozol, zawierający jedynie nikotynę i niewielkie ilości innych lotnych substancji.

W badaniach nad podgrzewanymi papierosami brali też udział polscy naukowcy.

Tak, to pracownicy Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, którzy jako pierwsi na świecie przeprowadzili badania, pokazujące wpływ aerozolu z podgrzewanych papierosów na mitochondria komórek nabłonka oskrzeli. I okazało się, że substancje powstające podczas podgrzewania tytoniu nie powodują zmian w DNA mitochondrialnym i wywołują znacznie mniejszy stres oksydacyjny niż dym z tradycyjnego papierosa. Co oczywiście jeszcze nie przesądza o szkodliwości papierosów podgrzewanych.

Tradycyjne papierosy szkodzą nie tylko samemu palaczowi, ale też całemu otoczeniu. Dziś mówimy nie tylko o paleniu tzw. drugorzędowym, ale również trzeciorzędowym, które dotyczy dymu, osiadającego na ścianach czy w zasłonach i utrzymuje się tam całymi latami. Papieros podgrzewany wydaje się być pozbawiony tych szkodliwych skutków.

Otóż to. Osoba paląca taki papieros nie wydmuchuje dymu, ale parę wodną, nie szkodzi więc otoczeniu, nie występuje zjawisko tzw. palenia biernego. Owszem, on zawiera nikotynę, podobnie jak papieros tradycyjny, ale nikotyna, powtórzę, działa zupełnie inaczej niż dym papierosowy. Ona uzależnia, ale nie szkodzi w taki sposób, w jaki szkodzą substancje i związki zawarte w dymie. Paląc papierosa podgrzewanego, wykonuje te same rytuały co palacz tradycyjny.

Ma Pani na myśli tzw. uzależnienie behawioralne?

Tak. Ono też występuje u palaczy ? to te wszystkie czynności i gesty, które towarzyszą paleniu ? od sięgnięcia po papierosa, poprzez zaciąganie się nim, wydmuchiwanie?

Przy plastrach, gumach czy tabletkach z nikotyną tego nie ma.

No właśnie. To dlatego te metody walki z nałogiem nie są dla palacza zachęcające, bo dla niego ważne są te rytuały, od których, jak wspomniałam, jest również uzależniony.

Jednak palenie wciąż pozostaje paleniem, konieczność sięgnięcia po papierosa nadal występuje, no bo ta uzależniająca nikotyna, chociaż w mniejszych ilościach, rytuały? Palenie podgrzewanego papierosa wcale nie musi oznaczać, że palacz zerwie z nałogiem.

Oczywiście, że nie. Ale to może być droga do zaprzestania palenia, zwłaszcza dla tych, którym do tej pory się nie udawało, którzy zwątpili, że w ogóle jest to możliwe.

Palacze wiedzą o gumie do żucia, plastrach, tabletkach z nikotyną, znają e-papierosy, ale o papierosach podgrzewanych, jak wynika z mojej prywatnej sondy, niewielu słyszało. Czy lekarze nie powinni o tym informować?

Każda próba, każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz powinien, ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. A już na pewno powinien wiedzieć, że jest mniej szkodliwa alternatywa.

Czy jednak, mimo wszystko, informując o tej możliwości, nie będzie to nakłanianie do palenia?

Nie, bo to ma być uczciwy przekaz, że istnieje możliwość palenia mniej szkodliwego papierosa, szansa na zredukowanie toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego. To bezpieczniejsza alternatywa, która dopiero może stanowić dobry początek do pozbycia się nałogu.

Pani, jako pulmunolog, oczywiście nie pali? Choć może nie jest to słuszne założenie, bo przecież wielu lekarzy, w tym i specjalizujący się w chorobach dróg oddechowych, pali.

Nie, nie palę, ale kiedyś paliłam. Miałam niestety rodzinne wzorce. Pamiętam, jak imponował mi stryj, który zapalał fajkę, posługując się szkłem powiększającym, które wystawiał na słońce? Ale kiedy zaczęłam mówić pacjentom o szkodliwości palenia, nie mogłam przecież sama palić!

nałóg, nikotyna, płuca

Artykuł Papierosy podgrzewane: palący papierosy powinien wiedzieć, jaka jest korzystniejsza opcja dla zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.