Startuje ogólnopolska kampania edukacyjna „Odzyskaj lekkość życia”– projekt Novo Nordisk znany dotąd pod nazwą „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”. To już 7. rok, w którym organizator buduje świadomość społeczną, że otyłość to choroba, którą można i należy leczyć

Kampania dodatkowo zwraca uwagę na konkretne korzyści płynące z odzyskiwania zdrowia – zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychicznym.

„Lekkość” to sprawczość

Aktualna odsłona kampanii „Odzyskaj lekkość życia” wprowadza nowe podejście do komunikacji z osobami zmagającymi się z nadmierną masą ciała. W centrum stawia emocjonalną gotowość, budowanie wewnętrznej przestrzeni na decyzję o kompleksowym leczeniu, która nie zawsze przychodzi łatwo.

– Pojawiająca się w tegorocznej edycji kampanii „lekkość” to przede wszystkim sprawczość, dlatego nazwa „Odzyskaj lekkość życia” ma głęboki wymiar symboliczny – nie dotyczy wyłącznie redukcji masy ciała, lecz oznacza uwolnienie od poczucia winy, wstydu i presji społecznej. To lekkość odzyskiwania możliwości, które otyłość lub nadwaga odbierają – to może być pewność siebie związana z wyglądem fizycznym, możliwość zabawy z wnukami bez zadyszki albo powrót do górskich trekkingów, które kiedyś były największą pasją. Nowa edycja jest opowieścią o odzyskiwaniu siebie: stopniowym powrocie do zdrowia, do codziennej energii i o fundamentalnej zmianie wewnętrznego dialogu. Zamiast pełnego rezygnacji „chciałbym, ale nie dam rady” pojawia się świadome i pełne mocy „mogę” – podkreśla Marta Nowacka, rzeczniczka prasowa Novo Nordisk.

Ile osób, tyle motywacji

Żywym dowodem na skuteczność takiego podejścia jest historia Asi Przenickiej-Malek, pacjentki i ambasadorki nowej edycji kampanii, która od wielu lat mierzy się z otyłością. Dla Asi przełomem okazało się porzucenie rygorystycznych schematów na rzecz łagodności dla samej siebie:

– Długo tkwiłam w pułapce ciągłych wyrzutów sumienia i myślenia, że wszystko zależy wyłącznie od mojej silnej woli, co tylko pogłębiało bezsilność. Decyzja o kompleksowym leczeniu nie przyszła od razu, najpierw myślałam: poradzę „sobie sama!” Dopiero gdy zrozumiałam, że potrzebuję opieki lekarza, w głowie pojawiła się ta wolność: „ktoś cię poprowadzi, nie jesteś sama” i poczułam, że teraz naprawdę odzyskuję kontrolę nad swoim życiem. Motywowała mnie wizja macierzyństwa, udanej rodziny, tego, że dzięki leczeniu będę miała siłę pogodzić rolę przedsiębiorczyni, osoby publicznej, mamy i partnerki. Dlatego dla mnie „Odzyskaj lekkość życia” odwołuje się do różnych motywatorów, które wpisują się w codzienne życie chorego. Kampania podkreśla, że leczyć otyłość to znów żyć według własnych zasad i móc realizować swoje marzenia – podkreśla Asia Przenicka-Malek.

Psychologiczna siła pozytywnych wzmocnień

Nowej odsłonie kampanii towarzyszą klip video, spot radiowy i odświeżony key visual pokazujące radość i satysfakcję bohaterów, gdy masa ciała przestaje być ograniczeniem:

– Ten klip precyzyjnie dotyka źródła problemu emocjonalnego. Osoby z nadwagą lub otyłością rzadko cierpią na brak świadomości – doskonale wiedzą, że ich masa ciała jest za wysoka. Przed pójściem do lekarza blokuje je jednak brak emocjonalnej gotowości oraz wszechobecna stygmatyzacja. Narracja zastosowana w najnowszym spocie genialnie to dekonstruuje. Zamiast wywoływać poczucie winy, klip przynosi pacjentowi potężną ulgę, zdejmując z jego barków ciężar psychiczny i pokazując, że proces zdrowienia nie musi być radykalną rewolucją, lecz pełnym empatii krokiem ku samemu sobie. Z perspektywy psychologicznej sam fakt zrobienia czegoś „w swoim tempie”, bez samokrytyki, aktywuje w mózgu wewnętrzny układ nagrody. Odczucie ulgi i akceptacji staje się natychmiastowym, pozytywnym wzmocnieniem, które motywuje do dalszej troski o własne zdrowie – komentuje psycholog Adrianna Sobol.

Obejrzyj spot kampanii

Celem kampanii jest dalsze wzmacnianie społecznej świadomości, że otyłość jest chorobą, którą można kompleksowo leczyć oraz podkreślanie nie tylko roli lekarza, ale także innych specjalistów biorących udział w procesie leczenia otyłości, np. dietetyków, fizjoterapeutów, psychologów.

Organizatorem kampanii jest firma Novo Nordisk Pharma sp. z o.o.. W maju 2026 r. ruszyła 7. edycja kampanii – to odświeżona kontynuacja projektu znanego dotąd jako „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”. Kampania koncentruje się na tym, że podjęcie kroku w kierunku rozpoznania i terapii jest uzależnione od siły motywacji. „Odzyskaj lekkość życia” podkreśla rolę indywidulanych motywatorów obecnych w życiu chorych. Dzięki temu kampania kieruje uwagę pacjentów na korzyści wynikające ze zmniejszenia masy ciała, zarówno dotyczące zdrowia fizycznego, jak i psychicznego.

Kampania buduje również otwartą i empatyczną komunikację o otyłości i osobach nią dotkniętych. Akcję niezmiennie wspierają towarzystwa naukowe, organizacje pozarządowe, w tym działające na rzecz pacjentów z otyłością.

W ramach kampanii powstała też ogólnopolska mapa ośrodków i lekarzy deklarujących, że posiadają wiedzę i doświadczenie w leczeniu pacjentów z nadmierną masą ciała (tutaj).

Artykuł Rusza kampania „Odzyskaj lekkość życia” – to zmiana narracji w leczeniu otyłości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Często mówi się o „podróży” pacjenta od nadwagi do cukrzycy. Gdzie, z punktu widzenia lekarza, jest moment, w którym można tę podróż zatrzymać?

Porównałbym tę drogę nawet nie do podróży, a do spadania w przepaść, gdzie na końcu jest śmierć – najczęściej z powodu zawału serca albo udaru mózgu. Dlatego w którym momencie byśmy tego pacjenta nie zatrzymali, to będzie dobrze. Jeśli zatrzymamy go na początku, będzie to o tyle prostsze, bo on się jeszcze „nie rozpędził” – czyli nie ma jeszcze zbyt dużej nadwagi i chorób współistniejących. Jednak im szybciej będzie spadał, tym zatrzymanie go przed upadkiem będzie trudniejsze, wymagające coraz większego wysiłku.

Nasuwa się oczywisty wniosek: nawet niewielka nadwaga jest niebezpieczna.

Oczywiście. Gdy człowiek ma nadwagę, to często tyje dalej w sposób dla niego niezauważalny. Nie rusza się, a ponieważ z pożywienia ma nadwyżkę energetyczną, nawet niewielką, np. 200 kcal (tyle mają dwa plastry sera żółtego albo jedno małe piwo), to tyje wtedy w tempie 1 kg w ciągu miesiąca, czyli po roku jest co najmniej o 10 kg cięższy. Po 10 latach, jeśli nic się nie zmieni, będzie to kilkadziesiąt kg. Dlatego zatrzymanie pacjenta na dowolnym etapie przed upadkiem w przepaść może uratować mu życie, choć pamiętajmy, że jeśli rozwinęła się już cukrzyca, to jej nie wyleczymy – możemy ją natomiast opanować. Bo nawet jeśli pacjent zredukuje masę ciała, wskutek czego będzie miał dobre cukry, to i tak musi kontrolować chorobę i prowadzić odpowiedni tryb życia.

Znamy już patogenezę otyłości?

W pewnym stopniu tak. W ostatnich latach zmienił się punkt widzenia na otyłość i na to, skąd się bierze. Mówienie – jak miało to miejsce jeszcze do niedawna – że pacjent tyje, bo ma słabą wolę, jest obraźliwe. W otyłości hormony jelitowe wysyłające do mózgu sygnał o sytości nie działają prawidłowo. Dopiero kiedy pacjenci otrzymają leki z grupy analogów GLP-1, stężenie tych hormonów podnosi się diametralnie, co w efekcie działa na ośrodek sytości i wyhamowuje apetyt. Pacjenci zaczynają jeść mniej. Przychodzą do nas i mówią: „Panie doktorze, po raz pierwszy w życiu czuję się najedzony/a”.

A skąd u tych pacjentów cukrzyca?

Cukrzyca typu 2 bierze się stąd, że na daną masę ciała organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, gdyż im więcej w naszych komórkach tłuszczu, tym w większym stopniu rozwija się insulinooporność, bo komórki bronią się przed działaniem insuliny, nie chcą już wchłaniać więcej energii w postaci glukozy. Wówczas dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi; z czasem powstaje stan przedcukrzycowy, a następnie cukrzyca. Niestety duża ilość glukozy działa destrukcyjnie na naczynia krwionośne i na nerwy obwodowe. Jest więc oczywiste, że im wcześniej zatrzymamy narastanie nadwagi i otyłości, tym bardziej będziemy oddaleni od cukrzycy i jej powikłań.

Jak to zrobić?

Najefektywniejsze w redukcji masy ciała są obecnie wspomniane już analogi GLP-1, które działają tak skutecznie, że w niektórych przypadkach możliwe nawet staje się w cukrzycy typu 2 odstawienie insuliny. Potęga leczenia otyłości i cukrzycy jest w tej chwili ogromna. Jako lekarze jesteśmy tymi lekami zachwyceni, pacjenci także. Te leki w zakresie redukcji masy ciała są skuteczne u ok. 80 proc. pacjentów, ale nawet jeśli pacjent nie redukuje masy ciała, to nie tyje, co też uznajemy za sukces i w zasadzie zawsze obniża mu się glikemia

Czy możemy mówić, że nowoczesne terapie wyznaczają nowe standardy leczenia otyłości oraz cukrzycy?

To jest przełom. Nie tylko w diabetologii, ale ogólnie w medycynie. Otyłość jest obecnie głównym problemem zdrowotnym na świecie. Jest „matką” wielu chorób, według WHO powoduje ponad 200 powikłań, które skracają życie – żeby wymienić tylko chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu ruchu, depresję, nowotwory czy właśnie cukrzycę. Na szczęście efekt działania analogów GLP-1 u wielu pacjentów jest spektakularny. Badanie STEP wykazało, że semaglutyd w dawce 2,4 mg u 1 na 3 pacjentów umożliwia redukcję masy ciała o 20 proc. oraz klinicznie istotną średnią redukcję masy ciała na poziomie 17 proc. I, co bardzo istotne, jest to leczenie bezpieczne. Jedynym objawem niepożądanym są niewielkie nudności na początku kuracji. Pamiętajmy, że te leki są obecne na rynku od 2005 roku.

Gdy pacjent zaczyna redukować masę ciała, poprawia mu się glikemia i inne parametry, więcej się rusza. Po prostu zaczyna lepiej i zdrowiej żyć. Z kolei badanie SELECT dowiodło, że semaglutyd w dawce 2,4 mg o 20 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z nadwagą lub otyłością. Jak więc można pacjentom odmawiać tych leków?

Pacjenci obawiają się jednak, że będą musieli brać je do końca życia…

Większość na pewno tak, ale może nie wszyscy – wciąż pojawiają się nowe badania. A jeśli chodzi o tych, których to dotyczy: na wiele chorób leki trzeba brać do końca życia, a otyłość jest chorobą przewlekłą. Dlatego zawsze mówię pacjentom: „Spróbujmy. Proszę zastosować lek przez 2–3 miesiące i zobaczymy, jaki będzie efekt”. Najczęściej pacjenci wracają i mówią, że chcą leczyć się dalej. Zwłaszcza że pozytywnych skutków jest więcej. Mamy już doniesienia, że u osób stosujących semaglutyd tempo utraty pamięci we wczesnej demencji jest mniejsze. Mało tego. Wyniki ostatnich badań, a także obserwacje kliniczne dowodzą, że semaglutyd może być pomocny w ograniczeniu spożycia alkoholu. Leki te mają działanie przeciwzapalne, np. pacjenci z RZS przyjmujący semaglutyd z powodu cukrzycy mają mniej nasilone objawy ze strony stawów. Dlatego analogi GLP-1 to przełom w diabetologii, kardiologii, nefrologii itd.

Ciekawi mniej jeszcze, jak zmienił się profil pacjenta z nadwagą lub otyłością w ostatnich latach. Czy ci pacjenci są bardziej otwarci na leczenie, zwłaszcza nowoczesne? A może wręcz przeciwnie, lekceważą problem?

Są otwarci. Nie spotkałem otyłego pacjenta, który nie byłby świadomy, że jego (lub jej) otyłość to problem zdrowotny. Co najwyżej nie przyznaje się publicznie, jakim problemem jest dla niego otyłość. Coraz więcej pacjentów słyszy o nowoczesnych lekach na otyłość i cukrzycę; przychodzą do nas i sami sugerują, że chcieliby ich spróbować. Jeśli nie ma przeciwwskazań – próbujemy. Również przykład innych pacjentów, którzy schudli dzięki analogom GLP-1, działa motywująco. Nic dziwnego, że dziś każdy producent leków chce mieć swój analog GLP-1, konkurencja będzie bardzo szybko rosła, a skorzystają na tym przede wszystkim pacjenci i my wszyscy jako społeczeństwo – mniej osób otyłych to więcej osób zdrowych wśród nas.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Od nadwagi do cukrzycy. Proste rozwiązanie złożonych problemów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Otyłość jest chorobą przewlekłą, ma charakter nawrotowy, natomiast jeśli jest konsekwentnie leczona, to ryzyko nawrotów jest znacznie mniejsze. Warto pamiętać, że najważniejsza jest konsekwencja i nieuznawanie, że ?czasem można sobie pofolgować?. Bo wtedy na pewno będzie powrót do początkowej masy ciała, a nawet często jej przekroczenie ? mówi prof. Piotr Jankowski, kierownik Kliniki i Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii, p.o. zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa SPSK im. prof. W. Orłowskiego CMKP.

Czy wielu pacjentów, którzy zgłaszają się do Pana jako kardiologa, ma nadwagę lub otyłość?

Prawie wszyscy. Dominująca większość ma co najmniej nadwagę, a u prawie połowy stwierdza się otyłość. Dotyczy to zarówno pacjentów zgłaszających się z powodu nadciśnienia tętniczego, jak i jego powikłań, a także choroby wieńcowej, niewydolności serca, migotania przedsionków. To są najczęstsze przyczyny, z którymi pacjenci się zgłaszają do kardiologa.

Czy mówi im Pan, że trzeba zredukować masę ciała?

Nie wyobrażam sobie, żeby mogło być inaczej. Nadwaga i otyłość (a w szczególności otyłość brzuszna) są uznanymi czynnikami występowania chorób układu krążenia, podobnie jak np. palenie papierosów. Nie wyobrażam sobie, aby lekarz, a szczególnie lekarz kardiolog, pomijał jeden z głównych czynników prowadzących do chorób serca i skracających życie.

Czy kardiolodzy mówią pacjentom o otyłości? Jak komunikować pacjentowi że nadwaga i otyłość są problemem?

Komunikacja pacjentowi o nadwadze i otyłości wymaga taktu. Edukować trzeba w taki sposób, aby chory nie poczuł się urażony. Należy też mieć świadomość, że chociaż otyłość jest spowodowana nadmierną podażą kalorii w stosunku do liczby spalanych kalorii, czyli nadwyżką energii, to przyczyny, dla których pacjenci spożywają za dużo kalorii, są złożone. Nie można oskarżać pacjentów, że nie radzą sobie z apetytem i ograniczeniem spożywania kalorii. Nadmierne jedzenie jest pewną formą uzależnienia i działa wiele mechanizmów podobnych do mechanizmów leżących u podstaw rozwoju innych uzależnień.

Oczywiście, podobnie jak nie sposób wyleczyć pacjenta z uzależnienia od palenia tytoniu, nie informując go o zagrożeniach związanych z paleniem, tak samo nie sposób wyleczyć pacjenta z otyłości, nie informując go o ryzyku, jakie niesie każdy kilogram nadwagi.

Do jakich chorób kardiologicznych może prowadzić nadmierna masa ciała?

Wyniki ostatnich metaanaliz i podsumowań wskazują, że wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała rośnie ryzyko wielu chorób serca i naczyń, a także ryzyko zgonu. W przypadku zwiększenia wskaźnika masy ciała o pięć kg/m², ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych rośnie o 49%, ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca lub udaru mózgu o 42%, ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 36%, ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego o 49%, ryzyko wystąpienia niewydolności serca o 41%, a ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (czyli najczęstszej i najpoważniejszej arytmii) ? o 23%. Obecnie nie ma wątpliwości, że nadwaga i otyłość są jednymi z głównych przyczyn cukrzycy i wielu innych poważnych problemów zdrowotnych.

Warto pamiętać o tym, gdy rozmawiamy o leczeniu otyłości. Warto te zagrożenia podkreślać. Jeśli o nich nie mówimy, to wiele osób bez przekonania podejmuje leczenie otyłości lub nie podejmuje go wcale.

Czy diagnostyka chorób układu sercowo-naczyniowego jest trudniejsza u osób z otyłością?

Z wielu powodów jest trudniejsza, wymaga większego doświadczenia lekarza i jego większej uwagi. Część objawów wielu chorób może być nietypowa, np. niektóre objawy chorób serca mogą przypominać dolegliwości spowodowane przez otyłość ? np. zadyszka i zmęczenie, często występujące u osób z otyłością mogą być spowodowane niewydolnością serca. Dlatego u osób otyłych często nie jest łatwo rozpoznać choroby układu krążenia, szczególnie w ich początkowym stadium. Trzeba też pamiętać, że otyłość wpływa na interpretację wielu badań. Normy niektórych badań biochemicznych u osób z otyłością różnią się od norm dla osób szczupłych. Ponadto otyłość w wielu przypadkach jest przyczyną gorszej jakości obrazów uzyskiwanych w badaniach ultrasonograficznych, np. w badaniu echokardiograficznym.

Czy to prawda, że zawał serca u osoby otyłej może zostać przeoczony, czy inne choroby mogą przebiegać inaczej?

Objawy różnych chorób mogą być nieco mniej specyficzne u osób z otyłością. Dotyczy to także objawów zawału serca, tym bardziej, że  u wielu osób z nadwagą rozwija się cukrzyca. Dlatego diagnozując i lecząc pacjentów z otyłością, każdy lekarz powinien wykazywać się szczególną wnikliwością.

Można powiedzieć wprost: leczenie otyłości to też profilaktyka chorób kardiologicznych?

Zdecydowanie. Tak samo jak leczenie uzależnienia od tytoniu, nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii: wszystko są to uznane metody zapobiegania chorobom układu krążenia. Podobnie leczenie otyłości.

Gdy przychodzi do Pana pacjent, który ma nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków bądź inną chorobę kardiologiczną, a także otyłość, czy mówi Pan mu jednocześnie o konieczności leczenia choroby otyłościowej?

Staram się leczyć również nadwagę i otyłość. W przypadku nadciśnienia tętniczego bardzo ważny jest zdrowy styl życia, wybory żywieniowe, aktywność fizyczna. W przypadku nadwagi i otyłości jest to istotne w jeszcze większym stopniu. Nie wyobrażam sobie leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z otyłością bez edukacji w zakresie stylu życia.

Oczywiście, gdy mamy pacjenta z nadwagą, to poza kwestią wyboru odpowiednich produktów żywnościowych ważne jest ograniczenie liczby spożywanych kalorii. Współczesna medycyna dysponuje również szeregiem leków, które są skuteczne w leczeniu otyłości. A jeśli leczenie zachowawcze nie jest wystarczająco skuteczne, można rozważy interwencję chirurgiczną.

Czy kardiolodzy mają już dziś wiedzę, jak leczyć otyłość?

Edukacji nigdy dość ? dotyczy to zarówno pacjentów, jak i pielęgniarek oraz lekarzy, również kardiologów. Wielu kardiologów doskonale orientuje się w najnowszych osiągnięciach medycyny w zakresie leczenia otyłości. Podejrzewam, że można spotkać także kardiologów, którzy mają nieco mniej doświadczenia w tej kwestii. Dlatego warto rozpowszechniać wiedzę na temat skuteczności i bezpieczeństwa nowoczesnych metod leczenia otyłości, w szczególności zmiany stylu życia i leczenia farmakologicznego.

Kardiolog nie powinien więc tego tematu zostawiać mówiąc, że jest to sprawa pacjenta.

Naturalnie, że nie. To tak, jakby u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków, kardiolog zajął się tylko leczeniem migotania przedsionków, a zupełnie pominął nadciśnienie tętnicze. Ta sama kwestia dotyczy otyłości. Jeśli do lekarza zgłasza się pacjent z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków i otyłością, to nie wyobrażam sobie, aby nie uwzględnić leczenia otyłości w planie postępowania.

Pacjenci jednak często słyszą od lekarza po prostu: ?Proszę schudnąć?.

Niestety, tak się zdarza i nad tym ubolewam. Takie przypadki są spowodowane najpewniej brakiem czasu podczas konsultacji. Może tak być, że komunikat dotyczący otyłości jest za krótki i za prosty, chociaż pewnie jakąś skuteczność odnosi. Chociaż w stosunku do pacjenta palącego papierosy stwierdzenie ?niech Pan przestanie palić? jest niewystarczające, to jednak okazuje się, że taka krótka (trwająca do 30 sekund) interwencja antytytoniowa zwiększa prawdopodobieństwo zaprzestania palenia papierosów o 70 proc.! Nie mamy podobnych badań w przypadku otyłości, można jednak przypuszczać, że efekt takich krótkich interwencji jest również znaczący. Natomiast zgadzam się, że należy poświęcić więcej czasu na edukację pacjenta,przekonanie go do zmiany stylu życia i ? jeśli są do tego wskazania ? do regularnego stosowania leków przeciwotyłościowych.

Czy podczas kongresów i zjazdów kardiologicznych jest miejsce, by mówić o leczeniu otyłości?

Mówimy o tym coraz częściej i coraz więcej, gdyż widzimy narastający problem, wręcz epidemię otyłości wśród pacjentów z chorobami układu krążenia. W ciągu roku organizowanych jest co najmniej kilkadziesiąt dużych konferencji kardiologicznych. W czasie wielu z nich temat leczenia otyłości i jej powikłań ma swoje znaczące miejsce ? tak będzie również podczas zbliżającego się kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Spodziewamy się bardzo dużej frekwencji na sesjach poświęconych otyłości. Problem otyłości znajduje się również w wielu innych konferencjach kierowanych do kardiologów, internistów i innych lekarzy zajmujących się leczeniem pacjentów z chorobami układu krążenia.

Jeśli pacjentowi uda się utracić masę ciała, niezależnie od tego czy za pomocą zmiany stylu życia, czy farmakologią lub operacją bariatryczną ? czy ryzyko kardiologiczne spada?

Tak. Mamy dowody, że zmniejszenie masy ciała poprawia rokowanie. W przypadku otyłości, podobnie jak w przypadku nadciśnienia czy hipercholesterolemii ważna jest konsekwencja. Skuteczne obniżenie masy ciała nie powoduje, że można przestać leczyć otyłość ? wręcz przeciwnie. W przypadku nadciśnienia tętniczego, jeśli po jego obniżeniu pacjent przestanie zażywać leki, to ciśnienie wzrośnie. Tak samo jest z otyłością. Jeśli pacjent obniży masę ciała za pomocą leków lub restrykcyjnej zmiany stylu życia, to jeśli potem przestanie się leczyć, wróci do dawnego stylu życia, to masa ciała zacznie wzrastać.

Otyłość jest chorobą przewlekłą, ma charakter nawrotowy, natomiast jeśli jest konsekwentnie leczona, to ryzyko nawrotów jest znacznie mniejsze. Nie wszyscy pacjenci akceptują, że leczenie otyłości to leczenie przewlekłe. Warto jednak pamiętać, że najważniejsza jest konsekwencja i nieuznawanie, że ?czasem można sobie pofolgować?. Bo wtedy na pewno będzie powrót do początkowej masy ciała, a nawet często jej przekroczenie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Piotr Jankowski: W leczeniu otyłości najważniejsza jest konsekwencja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeżeli chodzi o insulinoterapię, to ważny jest rozsądek lekarzy. Nie możemy na każdy przyrost glikemii u pacjenta reagować zwiększeniem mu dawki insuliny – mówi prof. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych UJ

Dlaczego dla chorego na cukrzycę typu 2 tak ważne jest obniżenie masy ciała? 

Wraz ze wzrostem masy ciała rośnie zapotrzebowanie na insulinę. Początkowo jest to insulina endogenna, produkowana przez komórki trzustkowe dzięki pomocy leków, później insulina egzogenna, dostarczana z zewnątrz. Duże dawki insuliny egzogennej powodują tendencję do tycia. Powstaje błędne koło:pacjent ma wysokie zapotrzebowanie na insulinę, ale jednocześnie jest na nią oporny. Prowadzi to do hiperglikemii, którą staramy się kontrolować, zwiększając dawkę insuliny. Doraźnie prowadzi to do obniżenia poziomu glikemii, jednak długofalowo sprzyja przyrostowi masy ciała. Większa masa ciała to większe zapotrzebowanie na insulinę itd.

Drugim powodem, dlaczego ważne jest obniżenie masy ciała, jest to, że pacjenci z cukrzycą typu 2 cechują się  dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Otyłość dramatycznie podwyższa to ryzyko. Otyłość, w skojarzeniu z cukrzycą typu 2,powoduje, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest zwielokrotnione. Dlatego tak ważne jest stosowanie leków, które zmniejszają masę ciała, optymalnie per se redukując dodatkowo ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dlaczego choremu na cukrzycę typu 2 tak trudno jest schudnąć?

W większości przypadków cukrzyca typu 2 jest etiologicznie związana z otyłością; pacjent zachorował m.in. dlatego, że miał nadwagę lub był otyły. Zmiana nawyków stylu życia u osoby w wieku 50, 60 czy 70 lat jest trudna. Po drugie, kilka grup leków w cukrzycy dodatkowo sprzyja rozwojowi otyłości. To np. powszechnie stosowane pochodne sulfonylomocznika oraz insulina, która jest hormonem anabolicznym, sprzyjającym budowie tkanki tłuszczowej. Poza tym zarówno pochodne sulfonylomocznika jak insulina powodują zwiększenie ryzyka hipoglikemii. Pacjent, u którego rozwija się hipoglikemia, musi spożyć ok. kilkadziesiąt gramów węglowodanów prostych tylko po to, by wyjść z hipoglikemii. Jeżeli epizody niedocukrzenia powtarzają się, niekorzystnie wpływa to na bilans energetyczny. Poza tym, jeśli pacjent doznaje powtarzających się epizodów hipoglikemii, to prewencyjnie zaczyna więcej jeść, aby zapobiec niedocukrzeniu. To również sprzyja pogorszeniu bilansu energetycznego.

Jeżeli chodzi o insulinoterapię, to ważny jest rozsądek lekarzy. Nie możemy na każdy przyrost glikemii u pacjenta reagować zwiększeniem mu dawki insuliny. Przykładowo, poranny wzrost glikemii może być skutkiem hipoglikemii w nocy i spożyciem dodatkowego posiłku. Jeżeli reakcją na taką sytuacje będzie zwiększenie dawki insuliny, to popełnimy błąd. Pamiętajmy też o tym, że mamy różne typy insulin. U pacjentów, u których hipoglikemia jest związana ze szczególnie dużym ryzykiem,  np. u chorych po epizodach sercowo-naczyniowych, powinno się wybierać insulinę, przy której ryzyko hipoglikemii jest mniejsze.

Od tego roku w refundacji pojawiły się analogi GLP1 dla pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 z otyłością, którzy nie przyjmowali jeszcze insuliny, a dotychczasowe leki doustne okazały się niewystarczające. Czy stosowanie analogów GLP-1 obniża masę ciała?

Zdecydowanie tak. To był przełom, byliśmy jednym z ostatnich krajów w Europie, który nie refundował dwóch nowych klas leków, flozyn i analogów GLP-1 Obie obniżają glikemię, a jednocześnie sprzyjają redukcji masy ciała. Flozyny są nieco mniej skuteczne w obniżaniu masy ciała, dlatego kryteria refundacyjne nie obejmują kwestii wyjściowej masy ciała. Analogi GLP1, leki podawane w iniekcjach, są skuteczniejsze w redukcji wagi. Obecnie pacjenci z otyłością, mający BMI powyżej 35, spełniający jeszcze inne kryteria, mogą otrzymać te leki w ramach refundacji ze zniżką 70 proc.

Czy pana doświadczenia kliniczne potwierdzają, że pacjenci faktycznie chudną po zastosowaniu tych leków?

Z mojej praktyki wynika, że ponad 90 proc. pacjentów chudnie. Redukcja masy ciała jest uzależniona od tego, na jakim etapie leczenia zastosujemy lek. Jeżeli zastosujemy go tak, jak wskazują kryteria refundacyjne, czyli dodamy analog GLP1 do innej terapii doustnej, która okazała się nieskuteczna, to redukcja masy ciała wyniesie ok. 3-5 kg. To sporo, zwłaszcza że redukujemy nie tylko masę ciała, ale też zmniejszamy ryzyko sercowo-naczyniowe.

Ja osobiście staram się zalecać analogi GLP1 również w innych sytuacjach klinicznych, choć niestety nie jest to już wówczas w ramach refundacji. Gdy mam otyłego pacjenta,przyjmującego bardzo wysokie dawki insuliny, ponad 100 jednostek, to znajduje się on już trochę ?na równi pochyłej?: zachodzi zjawisko, o którym mówiłem ?dla opanowania hiperglikemii potrzebna jest stała eskalacja dawki insuliny. Uniemożliwia to pacjentowi redukcję masy ciała. Jeżeli pacjenta stać na taką terapię ? ponieważ niestety nie jest ona refundowana ? to można zamienić tą olbrzymią dawkę insuliny na terapię za pomocą analogu GLP1 lub analogu GLP-1 oraz flozyny. Wtedy redukcja masy ciała jest znacznie bardziej spektakularna ? sięga nawet kilkunastu kilogramów. Uzyskujemy dramatyczną poprawę jakości życia pacjenta. Oczywiście, nie u każdego pacjenta możemy taką próbę podjąć.

Obecne kryteria refundacyjne zakładają, że analogi GLP-1 mogą otrzymać tylko chorzy na cukrzycę typu 2, którzy nie byli do tej pory leczeni insuliną. Takie zawężenie miało na celu m.in. udowodnienie, że analogi GLP-1 działają. Czy jednak kryteria refundacyjne nie powinny być rozszerzone również na pacjentów z otyłością, którzy już dziś są na terapii insulinowej?

Jak najbardziej. Najbardziej przeszkadza mi w aktualnych kryteriach refundacyjnych to, że pacjent musi mieć poziom HbA1c powyżej 8 proc.  Powoduje to, że większość moich pacjentów nie może skorzystać z refundacji,ponieważ najpierw musielibyśmy ich po prostu źle leczyć. Konieczność złego prowadzenia pacjenta, aby uzyskał refundację, jest dość kuriozalna. Zamierzeniem ministerstwa było opóźnienie u pacjenta wdrożenia insuliny. To bardzo słuszne, ma to wpływ na jakość życia pacjenta, a z drugiej strony na wydatki związane z refundacją insulin. Jednak refundacja analogów GLP-1 również dla pacjentów z otyłością już leczonych insuliną byłaby bardzo racjonalna. U wielu pacjentów udałoby się dzięki temu wyeliminować stosowanie insuliny lub znacznie ograniczyć jej ilość. Dzięki temu nie tylko redukujemy masę ciała, ale też zmniejszamy ryzyko sercowo-naczyniowe. Wskazują na to wyniki dużych badań klinicznych, np. Leader czy REWIND.

Refundacja analogów GLP-1 dla tej grupy pacjentów przyniosłaby też wymierne efekty ekonomiczne, ponieważ koszty stosowania dużych dawek insuliny są bardzo wysokie, a takie leczenie jest nieskuteczne. Przy stosunkowo niewielkich nakładach finansowych można by uzyskać istotną poprawę wyrównania metabolicznego, systematyczną poprawę jakości życia, redukcję masy ciała.Walczyliśmy o refundację nowoczesnych leków bardzo długo. Fakt, że ?otworzono drzwi?, przyjęliśmy z entuzjazmem. Wszyscy mają nadzieję, że nie jest to ostatnie słowo, być może jest czas na podjęcie dyskusji o poszerzeniu kryteriów refundacji.

Dla wielu osób z bardzo wysoką masą ciała, którzy przyjmują duże dawki insuliny, jest to w zasadzie brnięcie w chorobę?

Są osoby, które nie mają alternatywy:chorują bardzo długo, ich trzustka już nie produkuje insuliny i muszą ją przyjmować.Jednak sytuacje, gdy stosujemy u pacjenta bardzo duże dawki insuliny, np. sto kilkadziesiąt jednostek, powinny być ekstremalnie rzadkie. Warto wykorzystywać inne formy leczenia. Wiązałoby się to z dużo większą efektywnością terapii.

Jak wyglądają zalecenia Amerykańskiego, Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, dla pacjentów już przyjmujących insulinę i mających wysoką masę ciała?

Zalecenia światowe mówią, że w przypadku pacjenta z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, powinniśmy zastosować jeden z leków o udowodnionej roli w prewencji sercowo-naczyniowej, czyli albo flozyny, albo analogi GLP-1. Jeśli chodzi o modele terapeutyczne, to kładzie się nacisk na to, aby jak najpóźniej wdrażać insulinę. Jeszcze kilka lat temu pierwszą terapią iniekcyjną przy nieskuteczności leków doustnych była insulina. Dzisiaj pierwszą rekomendowaną terapią iniekcyjną jest analog GLP1. Chodzi o to, by jak najpóźniej wdrażać insulinę. Niestety, mamy dużą grupę pacjentów, u których wdrożono ją zbyt pochopnie. U nich wskazana byłaby deeskalacja insulinoterapii, czyli albo zupełne odstawienie insuliny, albo uproszczenie modelu nią leczenia, np. jedno wstrzyknięcie insuliny długodziałającej i zastosowanie flozyn lub analogów GLP-1 ? w przypadku chorych na cukrzycę z otyłością.

Artykuł Prof. Tomasz Klupa: Warto stosować leki zmniejszające masę ciała pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie ma leku, który pozwoliłby pacjentowi jeść tak, jak do tej pory, i nie zwiększać aktywności fizycznej. Każda farmakologia jest leczeniem wspomagającym – mówi prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego UM w Białymstoku, kierownik Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku

Czy to prawda, że w Polsce przybywa osób z otyłością? Skąd ten problem?

Polacy coraz więcej pracują, mają coraz mniej czasu na zaplanowanie posiłków, kupowanie właściwych produktów, sprawdzanie ich jakości, zwracanie uwagi na ilość i regularność spożywania posiłków. Mamy powszechną dostępność do żywności, także wysoko przetworzonej, co daje łatwą i szybką możliwość jedzenia. Są gratisowe sprzedaże, co zachęca do kupowania większych porcji. Większość osób korzysta, ponieważ nasza świadomość mówi, żeby korzystać z tego, co jest za darmo.

Kolejna rzecz: nie lubimy aktywności fizycznej: szukamy siedzącej i wygodnej pracy, po pracy nie mamy czasu lub ochoty na aktywne spędzanie wolnego czasu. Nadmiar energii dostarczanej w ciągu dnia magazynuje się w postaci tkanki tłuszczowej. Coraz więcej osób ma nadmiar tkanki tłuszczowej podskórnej, a jeszcze więcej ? nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Już obecnie ponad 60-70 proc. osób w Polsce ma nadwagę i otyłość, a  ponad 30 proc. otyłość. Czas pandemiczny, długotrwała kwarantanna i pozostawanie w domach dodatkowo powodują, że odsetek osób z otyłością będzie wyższy niż przed pandemią.

Kiedyś uważało się, że otyłość to przede wszystkim defekt kosmetyczny. Dziś już wiadomo, że to choroba, która generuje kolejne schorzenia?

Nie ma wątpliwości, że otyłość jest chorobą. Jej początkiem nie jest nadmiar masy ciała. Osoba z dużą masą ciała może mieć dużą masą mięśniową i nie ma otyłości. Otyłość jest chorobą tkanki tłuszczowej. Najlepszym wskaźnikiem jest pomiar zawartości tkanki tłuszczowej: podskórnej i trzewnej. Jeśli nie ma możliwości sprawdzenia składu ciała, warto zmierzyć obwód w pasie. W przypadku kobiet o otyłości można mówić w przypadku obwodu w pasie => 80 cm; mężczyzn: => 94 cm. która prowadzi do szeregu różnych schorzeń. Cukrzyca typu 2 praktycznie nie istnieje bez otyłości. W przypadku otyłości trzewnej dochodzi do wydzielania cytokin zapalnych, uszkodzenia receptora insulinowego, insulinooporności, stanu przedcukrzycowego, wreszcie do cukrzycy typu 2.

Jak powinno wyglądać leczenie otyłości?

Musi to być leczenie kompleksowe. Nie ma leku, który pozwoliłby pacjentowi jeść tak, jak do tej pory, i nie zwiększać aktywności fizycznej. Każda farmakologia jest leczeniem wspomagającym, ponieważ ma pomagać w zmianie niekorzystnych nawyków żywieniowych, które z kolei mają prowadzić do redukcji masy ciała (współczesne leki same z siebie nie spalają tkanki tłuszczowej). Jeśli pacjent miał problem z nadmiernym jedzeniem, to trzeba obniżyć jego bilans energetyczny: deficyt powinien wynosić przynajmniej 500-600 kcal na dobę w stosunku do zapotrzebowania. Konieczne jest zastosowanie pewnych reguł: ograniczenie spożycia produktów tłustych, słodkich, słonych, poprawiaczy smaku, zapachu. Wymaga to zadbania o zmianę stylu żywienia, a nie tylko o zastosowanie diety ułożonej przez dietetyka. Leczenie otyłości, jak każdej choroby przewlekłej, trwa latami, a czasem do końca życia. Konieczna jest zwiększona aktywność fizyczna. Ja najczęściej na początek polecam spacer, aerobik wodny, jazdę na rowerze. Nie można też narzucać, że pacjent ma ćwiczyć 5 razy w tygodniu po 60 minut, bo tego od razu nie wykona. Czasem zaczynam od zaleceń 5 minut aktywności w domu przy kontroli rodziny, zwłaszcza jeśli jest to pacjent z otyłością patologiczną, gdy BMI przekracza 40 kg/m².

W jaki sposób można wspomóc się farmakologią?

Leczenie farmakologiczne musi być dobrane indywidualnie. Dla pacjentów z otyłością i cukrzycą zalecane są analogi GLP-1: liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd, ponieważ leczą one jednocześnie otyłość oraz zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Czy analogi GLP-1 można stosować jeszcze zanim pacjent zachoruje na cukrzycę? Dzięki temu można opóźnić pojawienie się cukrzycy lub jej zapobiec?

Tak; lekiem, którego skuteczność została wykazana w badaniach klinicznych, jest liraglutyd. Można go przyjmować nawet, gdy pacjent nie ma jeszcze stanu przedcukrzycowego, ale już pojawiła się otyłość trzewna i zapewne insulinooporność. Ten lek okazał się skuteczny również u pacjentów, którzy nie mają jeszcze powikłań metabolicznych, ale nie są w stanie zapanować nad nadmiernym jedzeniem. Działa on również na ośrodek sytości i głodu.

Jeśli trzymiesięczna terapia polegająca na modyfikacji zachowań żywieniowych i wzroście aktywności fizycznej nie przynosi efektów, to powinniśmy zalecić wspomagająco leczenie farmakologiczne (lub wcześniej, jeśli pacjent sam próbował stosowanie różnych diet). Nie warto czekać na rozwinięcie się choroby i leczyć powikłania w postaci cukrzycy. Lepiej stosować leczenie profilaktycznie. Uważam, że u każdego pacjenta, u którego nie udało się osiągnąć sukcesu w leczeniu otyłości za pomocą samej modyfikacji stylu życia, należałoby zastosować farmakoterapię.

Czy są dowody naukowe świadczące o tym, że zastosowanie GLP-1 w otyłości bez towarzyszącej cukrzycy jest efektywne?

Wykazano, że zastosowanie liraglutydu w dawce 3 mg, a wcześniej w dawce zarejestrowanej w leczeniu cukrzycy czyli 1,8 mg, powodowało u 68 proc. pacjentów cofnięcie się stanu przedcukrzycowego i opóźnienie wystąpienia cukrzycy o kolejne lata. To przełom w leczeniu stanów przedcukrzycowych; można w ten sposób zapobiec pojawieniu się cukrzycy.

Zastosowanie takiego leczenia zmniejsza również ryzyko sercowo-naczyniowe?

Jeśli dochodzi do nadmiernej sekrecji cytokin zapalnych, pojawia się insulinooporność, to nie dotyczy ona wyłącznie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, ale również generuje nadciśnienie tętnicze. U otyłego pacjenta dochodzi do powiększenia łożyska naczyniowego, zwiększenia frakcji wyrzutowej lewej komory serca, powiększenia się lewej komory serca, a potem także lewego przedsionka. W przypadku otyłości pojawia się nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, stłuszczenie wątroby, hipercholesterolemia, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, miażdżyca, co prowadzi m.in. do zawału serca, udaru mózgu.

Zastosowanie GLP-1 może temu zapobiec?

Tak, ponieważ wraz z redukcją masy ciała poprawia się insulinowrażliwość, zmniejsza się stłuszczenie wątroby, poprawiają się parametry gospodarki lipidowej i węglowodanowej. GLP-1 nie działa bezpośrednio na gospodarkę lipidową, jednak jest to działanie pośrednie, dzięki obniżeniu masy ciała i poprawie insulinowrażliwości (efekt inkretynowy). Podobnie dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego.

Otyłość jest chorobą przewlekłą, dlatego analogi GLP-1 powinny być stosowane w terapii przewlekłej, podobnie jak w przypadku cukrzycy. Zdarza się, że dzięki zastosowaniu GLP-1 u pacjenta z wcześnie wykrytą cukrzycą typu 2 dochodziło do normalizacji glikemii, cukrzyca cofała się. Jeśli odpowiednio wcześnie zdiagnozuje się pacjenta z cukrzycą typu 2 i zastosuje GLP-1, doprowadzając do redukcji masy ciała, to cukrzyca może się cofnąć.

Oznacza to, że również otyłość należałoby zacząć leczyć jak najwcześniej, nie czekając na pojawienie się powikłań?

Tak, jednak dużym problemem oprócz braku dostępu do refundacji leków jest też to, że w Polsce jest niewielu obesitologów i ośrodków leczenia otyłości. Warto jednak pamiętać, że przyczyną rozwoju cukrzycy często jest źle leczona otyłość. Trzeba więc zacząć leczyć przyczynę cukrzycy, czyli otyłość. Mamy sukcesy w leczeniu pacjentów, którzy zrozumieli, czym jest otyłość, chcą leczyć chorobę przewlekłą. Niestety, najczęściej ci pacjenci już rozwinęli choroby towarzyszące, i je również trzeba leczyć. Redukują wolniej masę ciała, ponieważ mają rozwiniętą insulinooporność.

Oprócz analogów GLP-1 warto wspomnieć też o innych lekach w otyłości. To np. xenical, który zmniejsza wchłanianie tłuszczy w jelicie. Jest skuteczny, jednak rzadko stosowany ze względu na działania uboczne, których pacjent nie akceptuje: spożycie tłustych produktów powoduje gwałtowne biegunki tłuszczowe. Z kolei lek będący połączeniem naltreksonu i bupropionu jest skuteczny dla pacjenta, który często podjada między posiłkami i ma zwiększony apetyt (zwykle w celu samopocieszania, relaksacji, nudy itp.). Jeśli podczas przyjmowania leku pacjentowi uda się zmienić nawyki żywieniowe, to można liczyć na sukces w leczeniu otyłości.

Czy to prawda, że stosowanie analogów GLP-1 może być tak samo skuteczne jak operacja bariatrycznej?

Operacje bariatryczne dają bardzo dobre rezultaty: spadek masy ciała może wynosić nawet 60-80 kg, co jest spowodowane tym, że przez pierwsze tygodnie i miesiące po tzw. operacji rękawowej żołądka ? ona jest najczęściej wykonywana ? pacjent praktycznie je bardzo mało (5-6 razy dziennie po 50 ml, potem po 100-150 ml pokarmów płynnych, by w ciągu roku rozszerzyć dietę do 1000 kcal/dobę). Chirurgia bariatryczna pokazała nam drogę: wiemy, że dzięki obniżeniu masy ciała można wyleczyć cukrzycę. Jednak długofalowe obserwacje wykazują, że w trzecim roku po operacji bariatrycznej u części pacjentów cukrzyca typu 2 zaczyna wracać, ponieważ pacjent zaczyna znów przybierać na wadze. Tak więc, żeby operacja przyniosła długofalowy efekt, musimy po niej stosować leczenie dietetyczne, aktywność fizyczną oraz u większości farmakoterapię, by pacjent nie wracał do otyłości.

Staramy się dziś porównywać efekty analogów GLP-1 i chirurgii bariatrycznej, ale w długoterminowym leczeniu. Zastosowanie GLP-1 wcześnie w cukrzycy może spowodować, że cukrzyca cofnie się. Podobnie najlepsze efekty w leczeniu otyłości będą, jeśli wcześnie zaczniemy ją leczyć. Warto zacząć stosować leczenie farmakologiczne już przy BMI 27 kg/m² i ryzyku nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych. Wtedy mamy szansę, że otyłość w ogóle się nie pojawi, a tym samym i jej choroby towarzyszące.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Lucyna Ostrowska: Otyłość trzeba leczyć jak najwcześniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Epidemia cukrzycy typu 2 idzie w ślad za epidemią otyłości. Bardzo ważne jest rozpoznawanie stanu przedcukrzycowego, ponieważ wiemy, że predysponuje on np. do powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dzięki temu możemy rozpoznać osoby z grupy ryzyka chorób układu krążenia ? mówi prof. Irina Kowalska, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Czym właściwie jest stan przedcukrzycowy? Jak można go zdefiniować?

Jest to stan nieprawidłowej tolerancji glukozy, ale w sytuacji gdy nie są spełnione jeszcze kryteria rozpoznania cukrzycy. W obrębie stanu przedcukrzycowego wyodrębniamy dwie kategorie rozpoznań: pierwszą jest nieprawidłowa tolerancja glukozy, a drugą tzw. nieprawidłowa glikemia na czczo. Oba stany mogą oczywiście występować jednocześnie.

Po to, by zdiagnozować, czy pacjent jest zdrowy, czy ma stan przedcukrzycowy lub cukrzycę, trzeba wykonać badania laboratoryjne. Pierwszym podstawowym badaniem jest oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. Jeżeli oznaczenie jest w normie (czyli pomiędzy 70 a 99 mg/dl), oznacza to, że o ile nie ma dodatkowych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy, wystarczy zalecić systematyczną kontrolę (u osób powyżej 45. roku życia przynajmniej raz na 3 lata). Jeżeli natomiast stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej jest równe lub przekracza 126 mg/ dl, należy podejrzewać cukrzycę. Aby potwierdzić jej rozpoznanie, trzeba wykonać drugie oznaczenie stężenia glukozy na czczo. Jeżeli wynik również będzie ?126 mg/ dl, oznacza to rozpoznanie cukrzycy. Chciałabym podkreślić, że do rozpoznania cukrzycy konieczne jest wykonanie oznaczeń stężeń glukozy w osoczu krwi żylnej w laboratorium, a nie na przykład we krwi włośniczkowej za pomocą glukometru.

Pozostaje jednak bardzo szeroka kategoria, gdy stężenie glukozy mieści się pomiędzy 100 a 125 mg/dl. W takim przypadku kierujemy pacjenta na doustny test tolerancji glukozy, czyli musimy wykonać tzw. krzywą cukrową. Oznaczamy stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo oraz po dwóch godzinach po obciążeniu 75 g glukozy. Duże znaczenie będzie miała wartość stężenia glukozy po dwóch godzinach. Jeżeli ta wartość na czczo wynosi pomiędzy 100 a 125 mg/dl, a w drugiej godzinie 200 mg/dl i powyżej, to rozpoznajemy cukrzycę. Jeżeli po dwóch godzinach wynosi ona poniżej 140 mg/dl, to rozpoznajemy nieprawidłową glikemię na czczo. Jeżeli wynik po dwóch godzinach jest między 140 a 199 mg/dl, wówczas rozpoznajemy nieprawidłową tolerancję glukozy. Jak wspomniałam, mamy dwa rodzaje zaburzeń tolerancji glukozy określane mianem stanu przedcukrzycowego: nieprawidłową glikemię na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy, przy czym uważa się, że występowanie obu zaburzeń łącznie oraz nieprawidłowej tolerancji glukozy jako pojedynczego zaburzenia wiąże się z największym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Kto jest zagrożony stanem przedcukrzycowym?Komu należy wykonać badania?

Wiek graniczny, kiedy u wszystkich powinniśmy szukać cukrzycy poprzez oznaczanie stężenia glukozy we krwi, to powyżej 45. roku życia. U osób z grup ryzyka powinniśmy to robić znacznie wcześniej, niezależnie od wieku. Osoby z grupy ryzyka to przede wszystkim te z nadwagą i otyłością, ale także te, u których w rodzinie występuje cukrzyca typu 2 lub wcześniej stwierdzono stan przedcukrzycowy, osoby z chorobami układu krążenia, z nadciśnieniem tętniczym. Kolejnymi grupami ryzyka są osoby z dyslipidemią, wykazujące niską aktywność fizyczną, a także kobiety, które przebyły cukrzycę ciążową, urodziły dziecko o masie urodzeniowej powyżej 4000 g oraz kobiety zespołem policystycznych jajników.

Czy nastolatki z otyłością również mogą mieć stan przedcukrzycowy?

Tak. Otyłość jest czynnikiem ryzyka bez względu na wiek. Mówimy o osobach otyłych, jednak czynnikiem ryzyka jest również nadwaga. Warto też pamiętać o takim prostym parametrze, jakim jest obwód talii. Nie tylko BMI jest ważne, istotne znaczenie ma również typ otyłości. Jeśli u kobiet obwód talii przekracza 80 cm, a u mężczyzn 94 cm, to niezależnie od wieku powinniśmy takiej osobie raz w roku wykonać badania przesiewowe w kierunku cukrzycy.

Czy stan przedcukrzycowy należy leczyć? A jeśli tak, to w jaki sposób?

Najważniejsza jest informacja, którą otrzyma od nas pacjent. Możemy mu powiedzieć, że wszystko jest w porządku i nie ma jeszcze cukrzycy ? tego jednak nie powinniśmy robić. Należy powiedzieć, że co prawda jeszcze nie ma cukrzycy, ale jesteśmy krok przed rozpoznaniem. Bardzo ważne, aby przedstawić tę kwestię właśnie w ten sposób. Nasza praca powinna skoncentrować się na tym, aby nie dopuścić do rozwoju cukrzycy. W związku z tym trzeba przekazać tę informację w odpowiedni sposób, podkreślając, że to ten moment, gdy można coś jeszcze zrobić, aby zapobiec rozwojowi cukrzycy.

W patogenezie cukrzycy typu 2 istotne są dwa główne mechanizmy ? insulinooporność oraz sekrecja insuliny. Oczywiście ogromny wpływ na oba mechanizmy mają czynniki genetyczne i środowiskowe. Opisując rozwój cukrzycy typu 2 w dużym uproszczeniu, należy pamiętać, że insulinooporność, a więc osłabiona odpowiedź tkanek na insulinę, jest czynnikiem powodującym zwiększoną sekrecję insuliny. Insulina jest wydzielana przez komórki ?. Ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na insulinę (wtórnie do insulinooporności), dochodzi do momentu, kiedy komórki ? nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na insulinę, spada sekrecja insuliny i dochodzi do ujawnienia cukrzycy. Stan przedcukrzycowy to moment, gdy sekrecja insuliny już jest już częściowo upośledzona, ale jeszcze wystarczająca i zabezpiecza przed hiperglikemią. Musimy więc starać się zrobić wszystko, żeby nie dopuścić do ujawnienia cukrzycy.

Jeśli chodzi o leczenie stanu przedcukrzycowego, to posłużę się sztandarowym badaniem amerykańskim dotyczącym prewencji cukrzycy opublikowanym w 2002 roku, znanym pod nazwą ?Diabetes Prevention Programme?. Było to badanie zaplanowane na 5 lat, ale zakończone wcześniej ze względu na bardzo korzystne wyniki. Badano grupę osób ze stanem przedcukrzycowym, z BMI powyżej 30 kg/m2 (otyłość), dla której zastosowano trzy rodzaje interwencji. Pierwsza polegała na pełnym postępowaniu behawioralnym, czyli: zmiana diety, aktywność fizyczna, ciągła edukacja pacjenta i jego rodziny w celu zmiany nawyków życiowych i żywieniowych. Druga grupa była leczona metforminą w dawce 2 x 850 mg. Osoba z tej grupy dostała standardowe zalecenia, które dostaje pacjent w stanie przedcukrzycowym. Trzecia ? to była grupa porównawcza, placebo (standardowe zalecenia dietetyczne). Badanie przerwano wcześniej, ponieważ po niecałych trzech latach okazało się, że w grupie, w której zastosowano interwencję behawioralną, ryzyko zachorowania na cukrzycę zmniejszyło się o 58 proc. ? bez zastosowania farmakoterapii! To wyraźnie pokazuje, że ustrukturyzowane postępowanie niefarmakologiczne, przeprowadzone w bardzo systematyczny sposób, daje bardzo dobre efekty.

Badanie ?Diabetes Prevention
Programme? przerwano wcześniej.
Po niecałych trzech latach okazało
się, że w grupie, w której zastosowano
interwencję behawioralną, ryzyko
zachorowania na cukrzycę zmniejszyło
się o 58 proc. ? bez zastosowania
farmakoterapii.

To rewelacyjny wynik: czyli najważniejsza jest zmiana stylu życia?

Tak, jednak skorzystała również grupa osób leczonych metforminą, ponieważ w ich przypadku redukcja ryzyka zachorowania na cukrzycę wyniosła ponad 30 proc. w stosunku do grupy placebo. W kolejnych publikacjach dotyczących tego badania (po 10 i 15 latach) potwierdzono korzystny efekt zarówno postępowania behawioralnego, jak i metforminy.

Musimy pamiętać, że epidemia cukrzycy typu 2 idzie w ślad za epidemią otyłości. Jeżeli zapobiegniemy rozwojowi otyłości, to w dużej mierze zapobiegniemy również rozwojowi cukrzycy. Bardzo ważne jest rozpoznawanie samego stanu przedcukrzycowego, ponieważ wiemy, że predysponuje on np. do powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dzięki temu możemy rozpoznać osoby z grupy ryzyka chorób układu krążenia.

To znaczy, że osób mających stan przedcukrzycowy przede wszystkim nie można pozostawić samym sobie i czekać, aż rozwinie się cukrzyca. Kto powinien się nimi opiekować: diabetolodzy, lekarze pierwszego kontaktu?

Rolą diabetologów jest przede wszystkim rozpowszechnianie wiedzy na temat cukrzycy i stanu przedcukrzycowego. Warto, aby istniała możliwość wizyty edukacyjnej w poradni diabetologicznej ? duże znaczenie ma rola całego zespołu: lekarza diabetologa, pielęgniarki edukacyjnej, dietetyczki, psychologa, natomiast kwestia kontroli, prowadzenia i obserwacji pacjenta powinna być pozostawiona w gestii podstawowej opieki zdrowotnej. Oczywiście zależy to od wielu czynników ? jeśli np. mamy do czynienia z osobą z otyłością olbrzymią, powikłaną stanem przedcukrzycowym i decydujemy się na włączenie leków stosowanych w terapii otyłości ? to taką osobę powinien prowadzić lekarz, który ma doświadczenie w leczeniu otyłości. Bardzo często jednak opieka nad chorymi ze stanem przedcukrzycowym nie wymaga postępowania farmakologicznego.

Kiedy można pozostać przy samej interwencji behawioralnej, a kiedy konieczne jest włączenie leczenia farmakologicznego?

Zawsze wychodzę z założenia, że należy najpierw stosować postępowanie behawioralne, ponieważ wtedy nauczymy pacjenta nowych nawyków. Jednak chociażby z badań ?Diabetes Prevention Programme? mamy wiedzę i dowody, że metformina również może być skuteczna. Jedno postępowanie nie wyklucza drugiego. Stopień otyłości może również mieć wpływ na zastosowanie farmakoterapii.

Czy można już powiedzieć, jaki wpływ będzie miała epidemia COVID-19 na rozpowszechnienie cukrzycy i stanu przedcukrzycowego?

Jeżeli będziemy obserwowali wzrost masy ciała, to nastąpi również zwiększona częstość występowania stanu przedcukrzycowego, a w konsekwencji cukrzycy typu 2. Ale tak być nie musi. Powinniśmy wszystkich zachęcać do aktywności fizycznej, również tej najprostszej, którą możemy wykonywać w domu, jeśli obostrzenia nie pozwalają nam na wychodzenie na zewnątrz. Musimy uczyć pacjentów zachowań prozdrowotnych, aby nie dopuścić do rozwoju nadwagi i otyłości. To dotyczy również dzieci. Dane dotyczące nadwagi i otyłości u dzieci są bardzo niepokojące. Musimy zrobić wszystko, aby aktywizować już dzieci i młodzież. To praca dla całej rodziny.

PROF. IRINA KOWALSKA,
specjalista chorób wewnętrznych, endokrynologii
i diabetologii, kieruje Kliniką Chorób Wewnętrznych
i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz pełnomocnikiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ds. Zaleceń Klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Już stan przedcukrzycowy trzeba leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Jankowskim z Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, sekretarzem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Mówi się o miażdżycy, że to podstępna choroba. Zaczyna się niewinnie i najczęściej pacjenci bagatelizują jej objawy. Jakie są czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy?

Miażdżyca obecna jest u wielu osób bez objawów jakichkolwiek chorób, również u dzieci i młodzieży. Warto pamiętać, że miażdżyca jest bezobjawowa, objawy natomiast są spowodowane chorobami, do których ona prowadzi. Gdy rozwija się w tętnicach wieńcowych, objawem może być dławica piersiowa lub zawał serca, jeśli w tętnicach wewnątrzczaszkowych lub tętnicach szyjnych, wtedy pierwszym objawem może być udar mózgu, a jeśli w tętnicach kończyn dolnych, objawem będzie chromanie przestankowe. Z kolei objawem zwężenia tętnicy nerkowej może być ciężkie nadciśnienie tętnicze. Naturalnie najlepiej nie mieć miażdżycy, a jeśli ona się rozwinie, dobrze jest odpowiednio wcześnie rozpocząć jej leczenie.

Dlatego w praktyce celem oceny ryzyka wystąpienia powikłań miażdżycy, takich jak zawał serca czy udar mózgu, stosuje się różne systemy oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie opublikowanego w 2015 roku systemu Pol-SCORE. Dzięki szybkiemu rozwojowi metod diagnostycznych, przede wszystkim obrazowych, obecnie możliwa jest też detekcja miażdżycy u osób bezobjawowych. Nie wykazano jednak dotąd bezapelacyjnie przewagi tych metod nad stosowaniem systemów oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Zastrzeżenie to dotyczy w szczególności tzw. użyteczności klinicznej, czyli ? w niewielkim uproszczeniu ? korzyści klinicznych wynikających z zastosowania danej metody.

Czy nieleczone stany zapalne w organizmie, np. grypa, infekcje czy choroby zębów, również mają wpływ na rozwój miażdżycy?

Od wielu lat wiemy, że mechanizmy zapalne odgrywają dużą rolę zarówno w patogenezie miażdżycy, jak i jej powikłań. Wiemy też, że przewlekłe lub nawracające stany zapalne sprzyjają miażdżycy. Dysponujemy wieloma dowodami naukowymi wskazującymi na większe ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych u osób z takimi chorobami jak toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, ale także z nawracającymi infekcjami dróg oddechowych czy chorobami przyzębia. Ostatnio wykazano, że stosowanie przeciwzapalnego leku specyficznie hamującego aktywność interleukiny 1? może zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe. Stanowi to koronny dowód na znaczenie procesów zapalnych w rozwoju miażdżycy. Z drugiej strony warto pamiętać, że związek np. między przewlekłymi stanami zapalnymi przyzębia lub nawracającymi infekcjami układu oddechowego a miażdżycą może być częściowo tłumaczony czynnikami zakłócającymi (np. niezdrowym stylem życia, obecnością tzw. klasycznych czynników ryzyka, itp.).

Jak często należy sprawdzać obecność głównych czynników ryzyka?

Na pozór najprościej i najtaniej zdiagnozować zespół uzależnienia od tytoniu. Jednak należy pamiętać, iż część palaczy nie przyznaje się do nałogu. Każda osoba powinna mieć zmierzone ciśnienie tętnicze raz w roku, przy czym pomiar ten należy wykonywać częściej u osób z ciśnieniem przekraczającym wartość 120/80 mmHg. Badanie cholesterolu należy wykonać u osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, zespół uzależnienia od tytoniu, cukrzyca, nadwaga, obciążający wywiad rodzinny) oraz u wszystkich mężczyzn > 40. roku życia i u kobiet > 50. roku życia, a także m.in. u osób z chorobą układu krążenia, przewlekłą chorobą nerek lub chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Przy prawidłowym lipidogramie wskazane jest powtórzenie badania nie rzadziej niż po 3-5 latach.

Natomiast u osób z hipercholesterolemią, po osiągnięciu docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL, badanie należy powtarzać raz na rok. Badanie stężenia glukozy na czczo należy wykonywać u osób w wieku > 45 lat oraz u młodszych przy zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycy (np. nadwaga, obciążający wywiad rodzinny, itp.). U osób z normoglikemią badanie należy powtarzać nie rzadziej niż raz na trzy lata. Oceny masy ciała należy dokonywać przy każdej okazji u osób z widoczną nadwagą, u pozostałych nie rzadziej niż raz na dwa lata.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wspiera inicjatywę zmierzającą do wprowadzenia obligatoryjnego badania stężenia cholesterolu w ramach wykonywanych przez lekarzy medycyny pracy badań wstępnych lub okresowych. Dla wielu ludzi, szczególnie młodych, często jedyną okazją do kontaktu z systemem ochrony zdrowia jest właśnie kontakt z lekarzem medycyny pracy. Wydaje się, że taki sposób postępowania znacząco zwiększyłby wykrywalność hipercholesterolemii. Trzeba podkreślić, że hipercholesterolemia jest nie tylko najczęstszą chorobą układu krążenia (jest obecna u ponad 60 proc. dorosłych Polaków), ale do tego bardzo mało skutecznie leczoną ? dobrą jej kontrolę stwierdza się jedynie u kilku procent osób.

Wspominał Pan, że miażdżycę stwierdza się nie tylko u osób dorosłych, ale też u nastolatków. Co jest przyczyną miażdżycy wśród dzieci i młodzieży?

Pierwsze stadia miażdżycy można stwierdzić nawet już u kilkuletnich dzieci. Nie ma wątpliwości, że obciążenie genetyczne sprzyja wczesnemu rozwojowi miażdżycy. Jednak ogromną rolę odgrywa też niezdrowy styl życia: brak regularnej aktywności fizycznej i nieodpowiedni sposób odżywiania. Nie należy przy tym mylić obciążenia genetycznego z rodzinnym. Na obciążenie rodzinne, poza dziedziczeniem genów, składa się też między innymi powielanie przez dzieci nawyków i stylu życia rodziców. Warto w tym miejscu podkreślić, że w Polsce najszybciej wśród krajów OECD zwiększa się odsetek adolescentów z otyłością.

Łatwiej więc zapobiegać wystąpieniu miażdżycy, czy ją leczyć?

Dynamiczny rozwój medycyny spowodował, że często wydaje nam się, że łatwiej jest leczyć wiele chorób, niż im zapobiegać. Rzeczywiście, często niełatwo jest przekonać pacjenta do zmiany stylu życia, tak jak często niełatwo jest przekonać chorych do regularnego stosowania zalecanego leczenia. Warto jednak uświadomić sobie, że przeciwstawianie sobie medycyny zapobiegawczej i naprawczej jest błędne. Na przykład leczenie nadciśnienia i hipercholesterolemii stanowi jednocześnie skuteczną profilaktykę choroby wieńcowej i niewydolności serca, a sprawne zabiegowe leczenie ostrego zawału serca zapobiega wystąpieniu niewydolności serca i poważnym zaburzeniom rytmu.

Nawet terapię resynchronizującą stosuje się między innymi celem zmniejszenia ryzyka (a więc w prewencji) ostrej dekompensacji układu krążenia. Z kolei zabiegi chirurgiczne coraz częściej stosuje się w leczeniu czynników ryzyka miażdżycy (np. chirurgię bariatryczną w leczeniu otyłości). Myślę, że uzasadnione jest stwierdzenie, że przeciwstawianie sobie medycyny zapobiegawczej i naprawczej jest nielogiczne.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Miażdżyca ? łatwiej zapobiegać, czy leczyć? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, oraz prof. Krzysztofem Narkiewiczem, kierownikiem Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu MEDYCZNEGO, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Medycyna często patrzy na chorego, ?kawałkując? go: ma chore serce, więc powinien zająć się nim kardiolog; ma chorą trzustkę i cukrzycę, a więc jest pod opieką diabetologa. Czy serce i trzustka mają ze sobą coś wspólnego? Gdy choruje trzustka, zacznie też chorować serce? I odwrotnie: gdy zachoruje serce, to pojawią się też problemy z trzustką?

Prof. Leszek Czupryniak: W trakcie sekcji zwłok najczęściej widoczne są dwie choroby trzustki ? rak (widoczny jest guz) i przewlekłe zapalenie trzustki (widoczne są torbiele, zwłóknienie i zwapnienie trzustki lub ewentualnie jej znaczący zanik po wielu latach trwania zapalenia). Często zarówno rakowi trzustki, jak i jej przewlekłemu zapaleniu towarzyszy cukrzyca. Ona z kolei uszkadza układ krążenia, w tym i serce. A zatem rzeczywiście to prawda: poprzez skomplikowany mechanizm, gdy zaczyna chorować trzustka, to może również dojść do rozwoju chorób serca.

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Serce i trzustka mają ze sobą wiele wspólnego i dotyczy to zarówno cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy typu 2. W dodatku ten związek jest dwustronny, to znaczy: zarówno cukrzyca ma wpływ na choroby układu sercowo-naczyniowego, jak i choroby układu krążenia mają związek z cukrzycą. Istnieje wiele wspólnych mechanizmów dla cukrzycy oraz dla chorób układu krążenia. Są to przede wszystkim wspólne czynniki ryzyka: m.in. nadwaga, otyłość, brak ruchu, nieodpowiedni sposób odżywiania się. Mają one wpływ zarówno na pojawienie się cukrzycy, jak i chorób układu krążenia. Istnieją też wspólne mechanizmy patofizjologiczne dla cukrzycy i dla chorób układu krążenia, m.in. insulinooporność. Wiemy, że wiele osób z chorobami krążenia ma insulinooporność. Z czasem może to u nich doprowadzić do rozwoju cukrzycy.

Cukrzyca na pewno ma wpływ na pojawienie się chorób układu krążenia. Jednak również choroby układu krążenia mogą zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy. Osoby w wieku młodszym lub średnim z nadciśnieniem tętniczym, nawet jeśli ich masa ciała jest prawidłowa, mają około dwukrotnie wyższe ryzyko rozwoju zaburzeń metabolicznych w przyszłości. Relacja między chorobami układu krążenia a cukrzycą jest więc dwukierunkowa.

Dlaczego u osób szczupłych, ale z nadciśnieniem tętniczym, istnieje większe ryzyko rozwinięcia się cukrzycy?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Uważa się, że te osoby mają większą insulinooporność, która może się nasilać i predysponować do cukrzycy. Zaburzenia układu autonomicznego mogą przyczyniać się do rozwoju zaburzeń metabolicznych, być może więc osoby, które mają nadciśnienie tętnicze i choroby układu krążenia, mają zwiększoną aktywność układu współczulnego i układu adrenergicznego. Uważa się, że jeżeli jest duża aktywność układu współczulnego, duży opór obwodowy, może to powodować również wystąpienie insulinooporności. Jak widać, są pewne przesłanki, by twierdzić, że choroby układu krążenia mogą predysponować do wystąpienia cukrzycy.

Dlatego lekarze powinni zwracać większą uwagę na osoby, które już mają nadciśnienie. Jest to grupa zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy. Wcześniej stosowane leki to ryzyko jeszcze potęgowały, np. połączenia starszej generacji diuretyków ze starszej generacji beta-blokerami. Dodatkowo osoby mające większe nadciśnienie tętnicze, mają też większą predyspozycję do rozwoju innego czynnika ryzyka, który ma związek z cukrzycą, a mianowicie zespołu bezdechu obturacyjnego. W przypadku pojawienia się zespołu bezdechu obturacyjnego, chory ma tendencję do przyrostu masy ciała. Jeśli przyrost masy ciała będzie duży, to tworzy się błędne koło ? pacjent ma wyższe ciśnienie tętnicze i większe ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz wystąpienia cukrzycy.

Panie Profesorze, czy ma Pan pacjentów, u których najpierw została zdiagnozowana choroba serca, a potem kardiolog wysłał chorego do diabetologa?

Prof. Leszek Czupryniak: Zdecydowanie tak. W przypadku takich chorych w codziennej pracy lekarskiej mamy do czynienia najczęściej z dwiema sytuacjami. Pierwsza: pacjent mógł od dawna chorować na cukrzycę, ale nie była ona rozpoznana i pierwszym jej objawem jest choroba serca czy układu krążenia (np. zawał serca czy choroba wieńcowa). Wówczas rzeczywiście diagnozę stawia kardiolog, ale tak naprawdę problemy kardiologiczne były powikłaniem nierozpoznanej i nieleczonej cukrzycy. Druga sytuacja: na serce chorują też osoby bez cukrzycy, jednak wiele czynników ryzyka chorób serca i cukrzycy jest tożsamych ? wiek, nadwaga, niska aktywność fizyczna, depresja. Dlatego od kardiologa trafia się do diabetologa; często to tylko kwestia czasu.
Wciąż zdarza się, że cukrzyca jest rozpoznawana dopiero wtedy, gdy chory ma zawał?

Prof. Leszek Czupryniak: Oczywiście, gdyż cukrzyca typu 2 przez długi czas nie daje żadnych objawów klinicznych. A nawet jeżeli już one występują (wzmożone pragnienie, wzmożone oddawanie moczu, senność, niezamierzona utrata masy ciała), to często są lekceważone, zwłaszcza przez mężczyzn. A zawału już nie da się zlekceważyć ani przeoczyć. Jest to jednak już bardzo zaawansowane powikłanie naczyniowe cukrzycy. Rozpoznanie cukrzycy w takiej sytuacji jest w pewnym sensie porażką współczesnej medycyny, zarówno nas, lekarzy, jak i chorego ? że nie udało się choroby rozpoznać wcześniej i zapobiec zawałowi. Dlatego tak ważne są regularne badania kontrolne poziomu cukru we krwi u wszystkich osób po 45. roku życia.

Osoby chore na cukrzycę częściej chorują na serce?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Zdecydowanie tak. Nawet 2-3 razy częściej choroby serca występują u pacjentów z cukrzycą niż u osób z prawidłową tolerancją węglowodanów. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia zmian w sercu: przerostu mięśnia lewej komory serca, niewydolności serca, choroby wieńcowej. Tacy pacjenci mają większe ryzyko wystąpienia zmian w małych i dużych naczyniach, łącznie z aortą, a także zwiększone ryzyko wystąpienia udaru. Jeśli pacjent jest po udarze mózgu i ma nadciśnienie tętnicze, to ryzyko zwiększa się nawet 3-4 razy. Cukrzyca zwiększa też ryzyko wystąpienia przewlekłej choroby nerek oraz zmian w mikrokrążeniu na dnie oka. Ponadto jest większe ryzyko zmian w naczyniach centralnego układu nerwowego, pojawienia się demencji, upośledzenia funkcji poznawczych.

Czy jeśli chory ma zarówno nadciśnienie, jak i cukrzycę, to choruje na nadciśnienie ciężej niż osoba, która ma tylko nadciśnienie?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Najczęściej wtedy nadciśnienie tętnicze jest trudniejsze do leczenia, ponieważ u pacjenta wcześniej występuje wtedy znaczne sztywnienie naczyń. Nadciśnienie u chorych z cukrzycą może mieć bardziej niekorzystny wpływ na układ krążenia niż u osób z prawidłową tolerancją węglowodanów. Należy stosować więcej leków, żeby uzyskać ten sam efekt obniżenia ciśnienia tętniczego. Uważa się, że średnio potrzeba jednego leku więcej u osoby z cukrzycą niż u osoby z prawidłową tolerancją glukozy, żeby otrzymać ten sam efekt. Leczenie jest więc trudniejsze. Również jeśli chory ma cukrzycę i inne choroby serca i naczyń, to ich przebieg przebiega ostrzej. Np. choroba wieńcowa może dotyczyć większej liczby naczyń, przebiegać gwałtowniej, blaszka miażdżycowa może być bardziej niestabilna. Również w przypadku niewydolności serca rokowania są gorsze.

Każdy chory na cukrzycę jest zagrożony chorobą serca? Czy są pacjenci mniej i bardziej narażeni?

Prof. Leszek Czupryniak: Tu nie ma wyjątków. Cukrzyca zwiększa ryzyko chorób serca 3-5-krotnie, zwiększa też ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych. Różnice są jedynie w indywidualnym poziomie ryzyka. Jeżeli u chorego występuje wiele czynników ryzyka chorób układu krążenia, takich jak choroby układu krążenia w rodzinie, nadwaga, palenie papierosów, siedzący tryb życia, zaburzenia lipidowe ? wówczas to ryzyko jest bardzo wysokie. U osób szczuplejszych, niepalących, aktywnych fizycznie to ryzyko jest mniejsze, ale również obecne.

Chorzy na cukrzycę typu 1 często prowadzą bardzo zdrowy tryb życia, także uprawiają sport. Czy w ich przypadku również mimo to rośnie ryzyko chorób serca i naczyń?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Tak, ponieważ wyzwaniem dla nich jest uzyskanie dobrego wyrównania glikemii; pomimo niewątpliwego postępu, trudno jest zawsze osiągnąć idealny poziom cukru.

U pacjentów zdarzają się zarówno incydenty hiperglikemii, jak i hipoglikemii, czyli niedocukrzenia. Osoby z cukrzycą typu 1 mają też większe ryzyko choroby nerek ? na skutek uszkodzeń małych naczyń krwionośnych. W takim przypadku choroba nerek jest głównym mechanizmem odpowiedzialnym za rozwój chorób krążenia w kolejnym etapie.

Co w takim razie może zrobić chory na cukrzycę, by chronić serce?

Prof. Krzysztof Narkiewicz: Przede wszystkim należy dbać o kontrolę samej glikemii. Na pewno chorzy na cukrzycę powinni robić wszystko, co jest możliwe w zakresie modyfikacji stylu życia, aktywności fizycznej, redukcji masy ciała itd. Muszą kontrolować inne czynniki ryzyka, jak ciśnienie tętnicze, poziom lipidów. Te rzeczy są kluczowe w kwestii redukcji ryzyka chorób sercowo–naczyniowych w przypadku występowania cukrzycy. Ważne jest również to, żeby przyjmować nowoczesne leki. Niestety, nie są one w Polsce refundowane, mimo że mają udokumentowane korzyści, jeśli chodzi o obniżanie ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla wielu chorych są dziś niestety nieosiągalne, ze względu na cenę.

Prof. Leszek Czupryniak: Działania powinny iść w trzech kierunkach. Po pierwsze: prowadzenie zdrowego trybu życia, czyli np. rzucenie palenia papierosów, schudnięcie co najmniej o kilka kilogramów. Po drugie: przyjmowanie leków zmniejszających ryzyko wystąpienia chorób serca, czyli np. statyn obniżających poziom cholesterolu. Po trzecie: stosowanie takich leków przeciwcukrzycowych, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeśli chodzi o leki przeciwcukrzycowe, to obecnie bardzo obszerny i szeroko dyskutowany temat. Dysponujemy dwiema grupami leków o udowodnionym korzystnym wpływie na choroby serca. Pierwsza to leki doustne, inhibitory SGLT-2 (flozyny), które obniżają glikemię, wywołując cukromocz. Razem z cukrem wydalany jest z moczem sód, co zmniejsza objętość krwi krążącej i obniża ciśnienie tętnicze. Dochodzi też do pewnych zmian w wydzielaniu niektórych hormonów (np. glukagonu, który działa korzystnie na mięsień sercowy) i metabolizmie tłuszczów (powstaje więcej związków ketonowych, którymi ?żywią się? komórki serca). W ten złożony sposób flozyny poprawiają czynność mięśnia sercowego i przedłużają życie, przede wszystkim u osób z cukrzycą i przebytym zawałem serca, z niewydolnością serca. Warto podkreślić, że flozyny ? dzięki swym właściwościom kardioprotekcyjnym ? są traktowane w zaleceniach wielu diabetologicznych towarzystw naukowych jako jedne z najbardziej podstawowych grup leków przeciwcukrzycowych.

Druga grupa leków zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy to agoniści receptora GLP-1, leki podawane w iniekcjach podskórnych.

Mechanizm działania GLP-1 nie jest jeszcze wyjaśniony do końca, ale również potwierdzone jest korzystne działanie na śródbłonek naczyń krwionośnych, pozytywny efekt na klasy lipidów oraz ciśnienie krwi. Ponadto przyczynia się do obniżania masy ciała.

Udowodnioną skuteczność w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym wśród analogów GLP-1 mają dwa leki ? liraglutyd i semaglutyd, podobnie jak i dwa w przypadku inhibitorów SGLT-2 ? empagliflozyna i kanagliflozyna.

Artykuł Serce z trzustką połączone pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Czy pacjenci chorzy na cukrzycę mają świadomość, że jedną z konsekwencji cukrzycy może być niewydolność serca? Czy taką świadomość mają diabetolodzy?

Myślę, że najpierw należy podkreślić fakt, iż nawet połowa chorych na cukrzycę typu 2 nie wie, że na nią choruje. Te osoby nie mają świadomości cukrzycy, a co dopiero związanych z nią powikłań. Choroby układu sercowo-naczyniowego pod postacią mikro- i makroangiopatii stanowią najczęstsze powikłanie źle kontrolowanej cukrzycy. Aktualnie IDF (International Diabetes Federation) szacuje, że na świecie na cukrzycę choruje 425 milionów osób. Śmiało mogę powiedzieć, że znaczna część z nich nie wie, że grozi im niewydolność układu krążenia. Co ciekawe, badania pokazują, że u co czwartego, piątego pacjenta leczonego z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego rozpoznaje się cukrzycę typu 2.

I odwrotnie: u chorych na cukrzycę typu 2 częściej stwierdza się występowanie niewydolności serca (dwukrotnie u mężczyzn i pięciokrotnie u kobiet). Pracuję w klinice i konsultuję przypadki z innych oddziałów. Zdarza się, że jestem wzywany do konsultacji chorych, którzy trafili do szpitala z powodu zawału serca czy udaru mózgu, a cukrzyca została wykryta przez przypadek. Gdyby choroba została rozpoznana wcześniej i odpowiednio leczona, tak groźnym powikłaniom udałoby się zapobiec.

Jeżeli chodzi o diabetologów, to jak najbardziej są oni świadomi zagrożeń związanych z chorobą. Wynika to ze szczegółowego sposobu ich kształcenia oraz podnoszenia tego tematu na szkoleniach i zjazdach. Niestety cały czas w Polsce jest nas mało i pacjenci z mniejszych miejscowości mają utrudniony dostęp do specjalisty.

Co chory na cukrzycę powinien robić, by nie doszło do niewydolności serca?

Niezależnie od tego, czy mówimy o niewydolności serca, czy o innych przewlekłych powikłaniach cukrzycy, głównym sposobem na zapobieganie im jest prawidłowe leczenie cukrzycy poprzez zmianę stylu życia, modyfikację diety i właściwe dobranie leczenia, które ma skutkować prawidłową kontrolą glikemii (samokontrola glikemii, oznaczanie HbA1c). Dodatkowo pamiętajmy, że istnieje takie pojęcie jak modyfikowalne czynniki ryzyka rozwoju niewydolności serca, które dotyczy zarówno osób chorujących na cukrzycę, jak i tych, którzy jej nie mają. To m.in. palenie tytoniu, picie alkoholu, nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia. Chorzy powinni rzucić palenie tytoniu i zaprzestać picia alkoholu, zredukować masę ciała, kontrolować lipidogram oraz ciśnienie tętnicze.

Czy leki, które są stosowane w cukrzycy, mają wpływ na choroby sercowo-naczyniowe? Mogą wpłynąć na ryzyko pojawienia się niewydolności serca?

Jeszcze niedawno w terapii cukrzycy skupialiśmy się wyłącznie na obniżeniu poziomu glikemii. Wraz z pojawieniem się nowych grup leków okazało się, że można nie tylko skutecznie wyrównać poziom glukozy we krwi, ale też uzyskać inne korzyści z leczenia. Przełomowe badania, takie jak LIDER czy EMPA-REG OUTCOME, udowodniły, że nowe leki, takie jak liraglutyd czy empagliflozyna, zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą. Są jednak również leki, które nie powinny być stosowane u osób z niewydolnością serca, gdyż mogą nasilać jej objawy. Dlatego niezmiernie istotne jest właściwe, indywidualne dobranie leczenia.

Skoro związek między cukrzycą a chorobami serca, w tym właśnie niewydolnością serca, jest już potwierdzony, to oznacza, że diabetolodzy współpracują z kardiologami? Jak Pan ocenia tę współpracę?

Jak najbardziej współpraca między diabetologami i kardiologami ma miejsce. Nasze wytyczne zaczynają się przenikać ? leki diabetologiczne pojawiają się w zaleceniach kardiologów. Powstał nawet oddzielny dział zwany kardiodiabetologią. Spotykamy się również z kardiologami na wspólnych konferencjach poświęconych tym zagadnieniom, gdzie omawiamy zespołowe postępowanie terapeutyczne.

Artykuł Niewydolność serca – Okiem diabetologa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Mirosław Jarosz | Dyrektor Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie

W ciągu ostatnich 20 lat 313 tys. osób w Polsce uniknęło zachorowania na raka i dotyczy to nowotworów o najgorszym rokowaniu, czyli takim, w którym szansa przeżycia 5 lat wynosi do 15-20 proc. Dotyczy to raka żołądka, raka jelita grubego, raka przełyku, raka pęcherzyka żółciowego. W krajach europejskich w przypadku niektórych nowotworów obserwuje się zahamowanie wzrostu lub niewielki spadek zachorowalności, ale nie taki jak obserwujemy w Polsce.

313 tys. osób uniknęło zachorowania, w tym 188 tys. na raka przewodu pokarmowego i 125 tys. na raka płuca. Dało to oszczędności blisko 9,5 mld złotych, biorąc pod uwagę koszty pośrednie i bezpośrednie. Te istotne zmiany są spowodowane wieloma czynnikami. Jedną z przyczyn takich wyników jest zmiana nawyków żywieniowych wśród Polaków. W okresie ostatnich 20 lat doszło do zmniejszenia spożycia mięsa czerwonego i jego przetworów, zmiany struktury spożycia tłuszczów, zmniejszenia spożycia tłuszczów zwierzęcych nasyconych, zmniejszenie spożycia cukrów prostych i soli. Natomiast systematycznie wzrasta spożycie warzyw i owoców, jak również witamin antyoksydacyjnych i polifenoli.

Dodatkowym czynnikiem jest zmniejszenie palenia tytoniu. Jednak jak spojrzymy na całość epidemiologii nowotworów w Polsce, to obserwujemy wzrost zachorowań. Ale jest on związany m.in. ze wzrostem zachorowań na raka macicy, raka sutka, raka gruczołu krokowego. Innymi czynnikami są wzrost otyłości; palenie tytoniu wśród kobiet; alkohol; wysokie spożycie mięsa przetworzonego, soli i słodyczy; niskie spożycie warzyw, owoców, produktów mlecznych, błonnika, ryb; niskie spożycie witaminy D w diecie. Można powiedzieć, że znamy diagnozę. Wiemy, jakie czynniki powodują wzrost zachorowań i jakie hamują ten wzrost.

Walka z otyłością jest możliwa, czego dowodzą wyniki szwajcarsko-polskiego programu edukacyjnego, który objął 10 proc. uczniów w ciągu dwóch lat. W efekcie nie tylko zostało spowolnione narastanie nadwagi, a nawet zanotowaliśmy spadek otyłości o 3 proc. W wyniku tego programu nie zachorowało 8 tys. dzieci i młodzieży. Wydaliśmy 800 tys. złotych. Gdybyśmy objęli cały kraj tym programem, 80 tys. dzieci nie zachorowałoby na nadwagę i otyłość. Posiadamy diagnozę i narzędzia, żeby taki program przeprowadzić. Trzeba na to wyłożyć 8 mln złotych i rozważyć, jak dysponować środkami finansowymi i jaką strategię wydatków przyjąć, żeby przeznaczyć pieniądze na skuteczną medycynę prewencyjną, ponieważ program udowodnił, że można osiągnąć bardzo dobre wyniki.

? Czy profilaktyka nowotworów i otyłości jest możliwa? Jest, ale?

Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk | redaktor naczelna ?Pulsu?

Ludzie błagają bogów o zdrowie. Nikt jednak ze śmiertelników nie myśli, że zachowanie zdrowia leży w jego własnych rękach. (Demokryt)

Nie wszystko leży bezpośrednio w naszych rękach, ale mamy, chociaż częściowy, wpływ na tych, którzy o tym decydują. Istotne jest niedawne wystąpienie Rzecznika Praw Dziecka do ministra zdrowia o wprowadzenie porady żywieniowo-dietetycznej do koszyka świadczeń gwarantowanych. Marek Michalak podkreśla, że jednym z rozwiązań postulowanych przez przedstawicieli środowisk medycznych, organizacji pozarządowych, ekspertów i dietetyków jest m.in. uwzględnienie porady żywieniowo-dietetycznej w koszyku świadczeń gwarantowanych. Eksperci z Instytutu Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka przeprowadzili także badanie oceniające sposób żywienia i stan odżywienia w grupach wiekowych 6 i 12 miesięcy, które wykazało m.in., że niemowlęta w tych grupach wiekowych spożywają zbyt dużą liczbę posiłków dziennie.

Również prezes Najwyższej Izby Kontroli zabrał głos w tej sprawie. Najnowszy raport NIK ?Odżywianie dzieci w szkołach? potwierdza, że od 2012 do 2016 r. odsetek uczniów z nieprawidłową masą ciała wzrósł o ponad 5 proc. i w ubiegłym roku dotyczył już co piątego ucznia. Owoce i warzywa na terenie szkoły zawsze spożywało zaledwie 10 proc. uczniów. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce zainicjowało wydanie w 2014 r. wspólnie z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej i Polskim Towarzystwem Badań nad Otyłością ?Wytycznych postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego?.

Prof. Ewa Małecka-Tendera, przewodnicząca sekcji pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, podkreśla, że wytyczne są tylko wskazówkami dla lekarzy, jaką drogę postępowania zasugerować pacjentowi i jego rodzinie. Natomiast realizacja zaleceń leży wyłącznie po stronie zainteresowanych (a czasem i niezainteresowanych) leczeniem otyłości dzieci i ich rodziców. Leczenie to wymaga długotrwałej i wytrwałej mobilizacji całej rodziny, co, jak wiadomo, jest trudne.

Na terenie Warszawy realizowane są akcje łączące dydaktykę z zabawą. Np. ?Mały dietetyk? to cykl warsztatów o tematyce żywieniowej dla dzieci w wieku 4-7 lat prowadzonych w przedszkolach i szkołach oraz indywidualne konsultacje żywieniowe dla rodziców. Są także realizowane warsztaty dla rodziców ?Przemyślane zakupy żywności?. Z własnego doświadczenia wiem, że dzieci chętnie biorą udział w tych akcjach.

Profilaktyka więc jest możliwa, ale?

Artykuł Profilaktyka raka i otyłości jest możliwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski | I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Główne przyczyny zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia to czynniki ryzyka takie jak nadciśnienie tętnicze, niezdrowa dieta, hipercholesterolemia, nadwaga i otyłość, palenie tytoniu, hiperglikemia. Te czynniki możemy podzielić na modyfikowalne i te, które są poza możliwościami wyeliminowania, czyli wiek, płeć czy czynniki genetyczne. W ostatnich latach następuje zmiana profilu ryzyka sercowo-naczyniowego. Częściej obserwujemy otyłość i nadwagę, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i cukrzycę, ale też spadek palenia papierosów oraz średniego stężenia cholesterolu. Najlepszym przykładem na to, jak zmienia się ryzyko sercowo-naczyniowe i jego profil są badania w Sejmie przeprowadzone w latach 2000 oraz 2006. Porównanie profilu ryzyka sercowo-naczyniowego parlamentarzystów, średnia wieku 49 lat: stężenie cholesterolu 212 (2000) i 195 (2006), otyłość brzuszna 57 proc. (2000) i 78 proc. (2006). Nastąpiła również zmiana aktywności fizycznej na siedzący tryb życia, tzw. sedentaryzm, czyli długotrwałe uczestnictwo w czynnościach z minimalną aktywnością ruchową i niskim wydatkiem energetycznym.

Od 15 lat Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne stara się wdrożyć prostą skalę, czyli Kartę Ryzyka SKOR (ocena ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego u osób bez choroby sercowo-naczyniowej). Oparta jest na bardzo prostych elementach: płeć, wiek, palenie papierosów, skurczowe ciśnienie tętnicze i stężenie cholesterolu. Ta karta pozwala ocenić ryzyko zgonu w ciągu 10 lat. Każda osoba powyżej 40. r.ż. powinna znać swoje ryzyko zgonu z powodu chorób serca. Przy niskim ryzyku zgonu możliwa jest modyfikacja czynników ryzyka i ocena za następne 5 lat. Przy wysokim powinna nastąpić intensyfikacja działań diagnostycznych, pełny lipidogram, glikemia i działania terapeutyczne. Poddanie się ocenie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego powinno nastąpić u mężczyzn powyżej 40. r.ż., u kobiet powyżej 50. r.ż. oraz u osób z podwyższonym ryzykiem (rodzinny wywiad przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej, rodzinna hiperlipidemia).

Łatwą, intuicyjną metodą zrozumienia i przedstawienia prawdopodobnego skrócenia długości życia jest wiek serca. Okazuje się, że wiek serca dorosłych Polaków jest wyższy o około 7 lat w stosunku do wieku metrykalnego.

Wiedza Polaków o czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego została zmierzona na podstawie badania ankietowego. Według autorów badania świadomość na temat chorób sercowo-naczyniowych jest coraz lepsza, ale wciąż niezadowalająca, dlatego potrzebne jest zorganizowanie programów edukacyjnych i propagujących profilaktykę.

W ramach zarządzania ryzykiem sercowo-naczyniowym należy monitorować bilans energetyczny, czyli dokonywać codziennego rachunku aktywności ruchowej i spożytej liczby kalorii, mierzyć ciśnienie tętnicze, lipidogram, glikemię, obwód w pasie, znać swoje ryzyko w skali SCORE i wykorzystywać nowoczesne technologie do wsparcia serca, tzn. używać aplikacji do badania parametrów medycznych, których wyniki można przekazać lekarzowi. Badania naukowe pokazują, że korzystanie z prostych, łatwych technik, które pozwalają nam ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe, skutecznie przyczynia się do prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

? Zamiast dobrych rad… edukacja

red. Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska | PAP

Żeby ustalić, jakie czynniki mają wpływ na ryzyko chorób serca i naczyń, w Europie i USA przeprowadzono badania obejmujące wiele tysięcy chorych. Przez lata obserwowano ich, leczono, sprawdzano, u których osób częściej występują groźne dla życia choroby. Tak powstały tablice, np. SCORE, które służą do oceny ryzyka zgonu danej osoby z powodu chorób układu krążenia w ciągu następnych 10 lat na podstawie występujących u niej czynników ryzyka. Są one wykorzystywane również w Polsce. To ważne narzędzie, ale bez edukacji pacjenta nie da się dobrze prowadzić profilaktyki. Pacjenci wielokrotnie chcieliby zmienić coś w swoim życiu, by uniknąć zawału lub udaru, ale nie wiedzą, od czego zacząć.

Sporo czynników ryzyka sercowo-naczyniowego podlega modyfikacji. Mamy wpływ na ich ograniczenie. Osoba, która nie ma rzetelnej wiedzy na ten temat, nie ma możliwości świadomej dbałości o zachowania promujące zdrowie. Przyjrzyjmy się tym czynnikom z punktu widzenia pacjenta. Pamiętając o tym, że większość osób z chorobą wieńcową obciążona jest więcej niż jednym z nich.

Co słyszą pacjenci i dlaczego to nie działa?

1. ?Musi pan przestać palić?. To za mało! Z danych warszawskiego Centrum Onkologii wynika, że połowa palaczy myśli o rzuceniu palenia. Nielicznym osobom udaje się je rzucić za pierwszym razem. Średnio potrzebnych jest 7-8 prób, by pozbyć się nałogu. Najskuteczniejsze jest poradnictwo w połączeniu ze wsparciem farmakologicznym.

2. ?Musi pan schudnąć. Proszę się zdrowo odżywiać?. Ale jak? Pacjent jest bezradny i szuka diet w internecie. Powinien być skierowany do dietetyka, który pokaże mu złe nawyki żywieniowe i poda wskazówki oraz przepisy na nowe, zdrowsze dania.

3. ?Ma pan za duży cholesterol. Musi pan go unikać?. Brakuje konkretnych wskazówek, że wystarczy kilka zmian w diecie i cholesterol będzie niższy. Mniej cholesterolu we krwi to niższe ryzyko zawału czy udaru, lepsze samopoczucie oraz szansa na to, że lekarz odstawi lub zmniejszy dawki leków. Dzięki zmianie sposobu odżywiania możemy obniżyć cholesterol nawet o 20 proc.! Dobrze, by lekarz powiedział, że spadek masy ciała o 10 kg powoduje średni spadek stężenia trójglicerydów o 30 proc., złego cholesterolu o 15 proc. i wzrost dobrego o 8 proc.

4. ?Musi pan ćwiczyć?. Jeśli pacjent ma otyłość brzuszną, powinien otrzymać nie tylko wskazówki dietetyczne, ale także plan ćwiczeń. Warto, by lekarze mówili o korzyściach wynikających ze spaceru: 30 min. marszu dziennie może zmniejszyć objawy depresji aż o 36 proc.; 60 min. spaceru dziennie zmniejsza ryzyko otyłości o 50 proc.; dwie godziny marszu tygodniowo redukują ryzyko udaru mózgu o 30 proc.; 3,5 tys. kroków dziennie zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o 29 proc.

WHO podaje, że ok. 80 proc. przypadków chorób serca, udarów mózgu oraz cukrzycy typu 2, a także połowy nowotworów można uniknąć, o ile uda się wyeliminować najważniejsze czynniki ryzyka. Jest o co walczyć, ale pacjenci potrzebują konkretnych wskazówek dotyczących zmiany ich stylu życia.

Artykuł Ocena i zarządzanie ryzykiem sercowo-naczyniowym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profilaktyka jest dużo tańsza niż leczenie chorób: jeśli będziemy zapobiegać chorobom, to nie będziemy potem płacić za ich leczenie. Jestem zwolennikiem ścisłej współpracy między Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem Edukacji oraz Ministerstwem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej.

Wszyscy wiemy, że profilaktyka się opłaca, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Co jednak zrobić, by działania profilaktyczne były bardziej skuteczne?

Mam wrażenie, że powoli zmiany idą w dobrą stronę. Mamy modę na niepalenie, to bardzo ważne, bo dzięki temu można zapobiec wielu nowotworom, przede wszystkim rakowi płuca. Bardzo dużo osób spaceruje, biega ? staje się to już modą. Może profilaktyka nie wygląda jeszcze tak, jak byśmy tego sobie życzyli, jednak wiele się zmienia na korzyść.

Najważniejsze jest to, by rozpocząć działania profilaktyczne od młodych ludzi. Przez 28 lat pracowałam w edukacji, dlatego uważam, że wszystkie działania należy rozpocząć od szkoły, od rozmawiania z młodymi ludźmi o zdrowym stylu życia. To bardzo ważne, ponieważ już dziś młodzież ma poważne wady postawy, wady kręgosłupa ? m.in. dlatego, że tak dużo czasu spędza przed komputerem.

Profilaktyka jest dużo tańsza niż leczenie chorób: jeśli będziemy zapobiegać chorobom, to nie będziemy potem płacić za ich leczenie. Jestem zwolennikiem ścisłej współpracy między Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem Edukacji oraz Ministerstwem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. W szkołach bardzo zmieniła się ostatnio podstawa programowa ? będziemy mówić o profilaktyce na godzinach wychowawczych, na lekcjach biologii, ale też wychowania fizycznego. Trzy godziny WF w szkole to konieczność: młodzi ludzie w domu dużo czasu spędzają przy komputerze, dlatego trzeba im zapewnić ruch w ramach zajęć szkolnych.

W szkołach widać, jak wiele dzieci ma jakieś choroby. Kiedyś nie było ich aż tak wiele.

Rzeczywiście widać różnicę? Dziś więcej dzieci ma problemy ze zdrowiem?

Tak. Mamy bardzo dużo dzieci z nadwagą, a nawet otyłością, kiedyś nie było to aż takim problemem. Dlatego warto przede wszystkim rozmawiać z rodzicami o zdrowym stylu życia, o zdrowym odżywianiu.

Kiedy z nimi rozmawiać? Podczas wywiadówki?

Obowiązkiem nauczyciela jest nie tylko rozmawiać o ocenach, ale też o funkcjonowaniu dziecka. Do szkoły na wywiadówki są zapraszani specjaliści, lekarze, pielęgniarki ? polska szkoła zaczyna się zmieniać. W nowych podstawach programowych jest mowa o profilaktyce ? podkreślał do nawet pan prof. Marian Zembala, który powiedział, że jest z tego bardzo zadowolony. Jest też więcej zajęć SKS ? wszystko po to, by młodzi ludzie mieli szansę uczestniczyć w aktywnościach sportowych.

Niedawno opublikowany raport pokazał, że w Polsce wykonuje się 2-3 razy rzadziej proste badania profilaktyczne, np. morfologię krwi, niż np. Czechach. Oszczędzamy na profilaktyce, a potem przepłacamy za leczenie.

To trzeba zmienić. Choroby powinny być wykrywane wcześniej. Rzecz w tym, że z jednej strony ludzie chcą się badać, ale z drugiej strony, gdy dostają zaproszenia na badania profilaktyczne, to nie zawsze przychodzą. Jest pewien strach: ?Lepiej się nie badać, bo a nuż coś u mnie zostanie zdiagnozowane?. Powiem szczerze: ja bym była nawet za pewnym przymuszeniem do badań profilaktycznych.

Jak przymusić do profilaktyki?

Trzeba się nad tym zastanowić, jednak można by to było zrobić nawet ustawowo, np. świadczenie 500 plus mogłoby być połączone z różnymi badaniami ? rodzina otrzymałaby je, jeśli rodzice wykonają badania profilaktyczne i zadbają też o badania dzieci.

Jeśli chodzi o dzieci, to ogromna jest rola szkoły. Bardzo dobrze, że minister Radziwiłł mówi o gabinetach stomatologicznych w szkołach. Ważne są też gabinety lekarskie. Lekarz w szkole zauważy to, na co nie zwrócą uwagi rodzice. Nauczyciel również musi być uważny ? gdy pracowałam w szkole, udało mi się u niektórych dzieci wyłapać wadę wzroku, której rodzice nie zauważyli.

Ważne jest też inne postrzeganie zawodu dietetyka. Wiele już się zmieniło. Dziś mówimy, by gabinet dietetyka znajdował się przy gabinecie lekarza rodzinnego, żeby pacjent mógł porozmawiać nie tylko z lekarzem, ale też z dietetykiem. Nadwaga oznacza wysoki poziom cholesterolu, ryzyko chorób serca, cukrzycy.

Chciałabym też zwrócić uwagę na zdrowie psychiczne. Mamy niewielu psychiatrów dziecięcych, a dzieci mają bardzo duże problemy emocjonalne i psychiczne. Np. w województwie podkarpackim jest czterech psychiatrów dziecięcych, a w dużych województwach bywa jeszcze gorzej. Na wizytę do psychiatry dziecięcego czeka się 3-5 miesięcy. To znacznie za długo.

Coraz więcej jest depresji u nastolatków, a nawet młodszych dzieci.

Mam plan, by w najbliższym czasie zorganizować konferencję poświęconą psychiatrii dziecięcej, zaprosić psychologów, pedagogów szkolnych. Problem depresji na początku jest lekceważony, ale później narasta. Niepokojące zjawisko stanowi wzrost liczby samobójstw wśród młodych ludzi ? trzeba temu zapobiegać. Trzeba odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tak się dzieje. To nie są łatwe odpowiedzi.

Wróćmy do badań profilaktycznych. Wiele osób dostaje zaproszenia na badania, np. w kierunku nowotworów, ale z nich nie korzysta. Jak je do tego zachęcić? Są na to wydawane ogromne pieniądze.

W Sejmie udało nam się przebadać ok. 600 osób pod kątem poziomu glukozy we krwi. Na początku koledzy bali się podejść, obawiali się zmierzyć sobie poziom cukru. A potem cieszyli się, gdy okazało się, że wynik był dobry.

Warto na temat profilaktyki rozmawiać ? dzięki temu zmieniamy myślenie. Niestety, wciąż wiele osób korzysta z badań profilaktycznych dopiero gdy pojawia się problem. To za późno. Konieczne jest zachęcanie do badań, samo wysłanie pisma to za mało. Powinno się też poświęcić więcej czasu np. w telewizji na uświadamianie, dlaczego warto się badać. To jest długotrwały proces, który przyniesie owoce: być może nie od razu, tylko za 5, 10 lat. Podobnie było z paleniem papierosów.

Pani Poseł w 2017 roku angażowała się nie tylko w sprawy profilaktyki i cukrzycy, ale też pacjentów z chorobami rzadkimi, kierując podzespołem ds. hemofilii.

To prawda, pisałam interpelacje do Ministerstwa Zdrowia: zostało to zauważone i przez ministerstwo, i przez pacjentów. Jeśli chodzi o hemofilię, to udało się zrobić dużo dobrego: jest lepsze finansowanie, staramy się o to, by karta chorego na hemofilię była uznawana przez personel medyczny jako oficjalny dokument. Wiele rzeczy udało się zrealizować dzięki zaangażowaniu i współpracy z pacjentami ze stowarzyszenia chorych na hemofilię, a czasem wręcz dzięki ich desperacji. Bardzo ich podziwiam. Wiem, że w chorobie człowiekowi trudno jest walczyć o siebie, o innych. Dlatego bardzo się cieszę, że są pacjenci, stowarzyszenia pacjenckie, które walczą, angażują się. Gdy widzę, że ktoś się angażuje, ja też staram się dać z siebie jak najwięcej.

W hemofilii udało się już wiele zmienić ? podkreśla to pan prezes Gajewski. Wiem, że można by zmienić jeszcze więcej. Sytuacja pacjentów z chorobami rzadkimi jest trudna. Wiele stowarzyszeń zwraca się do mnie z prośbą o pomoc, mówiąc, że jestem osobą propacjencką. Tak, to prawda. Moi rodzice też ciężko chorowali, dlatego rozumiem sytuację chorych. Być może empatia wynika też z mojego zawodu.

Choroby rzadkie często są marginalizowane, nie ma komu ująć się za pacjentami.

Mam satysfakcję, gdy mogę pomóc. A moje zaangażowanie w sprawy związane z hemofilią zaczęło się od tego, że w moim okręgu wyborczym przyszedł do mnie kolega. Okazało się, że ma hemofilię ? wcześniej o tym nie wiedziałam. Opowiedział mi o tej chorobie, o problemach leczenia, o tym, jak on cierpi, jak cierpi cała rodzina. Zapytał, czy nie mogłabym pomóc.

Konieczna jest dobra organizacja leczenia, a z drugiej strony maksymalne wykorzystanie tych pieniędzy, które przeznacza się na leczenie. Dużo środków w służbie zdrowia marnuje się przez niegospodarność.

W przyszłym roku też będzie się Pani angażować w pomoc ruchom pacjenckim?

Sprawia mi to przyjemność ? nawet gdy udaje się pomóc choćby jednej osobie.

A jeśli chodzi o 2018 rok, to chciałam bardzo pogratulować redakcji ?Świata Lekarza? za ogromne zaangażowanie i życzyć, by w Nowym Roku Wasze publikacje cieszyły się jeszcze większym powodzeniem ? nie tylko wśród lekarzy, ale także wśród pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Badania profilaktyczne ze świadczeniem 500 plus? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podstawowym działaniem profilaktycznym, aby uniknąć cukrzycy typu 2, jest przede wszystkim utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Pomoże w tym dieta normo-energetyczna bądź dieta redukcyjna, gdy mamy już nadwagę. Trzeba pamiętać, że nadwaga i otyłość może wiązać się z insulinoopornością ? jest to pierwszy stopień do zaburzeń glikemicznych i późniejszego ewentualnego rozwoju cukrzycy typu 2.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, w zależności od naszej aktywności fizycznej, potrzebujemy przeciętnie około 45 proc. węglowodanów, które są głównym źródłem energii. Dopuszczalne w niektórych przypadkach jest także stosowanie niskowęglowodanowych diet, gdzie udział węglowodanów stanowi 25-40% energii z diety oraz wysokowęglowodanowych u osób bardzo aktywnych fizycznie (60% energii z diety). Wskazane są węglowodany złożone o niskim indeksie i ładunku glikemicznym, czyli takie, które nie będą powodowały szybkich wyrzutów cukru i jednocześnie insuliny. Dlatego należy unikać wszelkiego rodzaju przetworzonych produktów, (mąki pszenne o niskim typie przemiału, makarony z pszenicy, biały ryż), oczywiście można je jeść, ale sporadycznie. Warto ograniczyć słodycze, zwłaszcza te, które zawierają duże ilości cukru, miodu, fruktozy, syropu glukozowo-fruktozowego lub glukozowego. Owoce, ze względu na zawartość cukrów prostych, należy limitować do około 250-300 gramów dziennie.

Bardzo ważny jest błonnik, dlatego wskazane są zboża pełnoziarniste, razowe pieczywo i kasze (gryczana, amarantus), komosa ryżowa, dziki i brązowy ryż, makarony z pełnego ziarna gotowane al dente, płatki (owsiane, gryczane, jęczmienne). Unikajmy produktów rozgotowanych i preparowanych (np. wafle ryżowe, kukurydziane, ekspandowany amarantus).

Tłuszcze powinny pokrywać około 30-35% wartości energetycznej diety. Tłuszcze nasycone powinny być spożywane w jak najmniejszej ilości (mniej niż 10%). Warto unikać przetworzonych produktów (margaryny uwodornione, frytury). Zalecane są oleje roślinne, np. olej rzepakowy, oliwa z oliwek, olej z czarnuszki. W diecie powinny pojawić się także ziarna czarnuszki, siemię lniane, orzechy, nasiona chia, które są dobrym źródłem kwasów tłuszczowych wielonienasyconych. W diecie nie może też zabraknąć ryb, które zawierają kwasy tłuszczowe omega-3.

Białko powinno pokrywać ok. 15-20% wartości energetycznej diety. Należy wybierać chude gatunki mięsa (indyk, kurczak bez skóry, królik, polędwica z wołowiny), ryby (dorsz, mintaj, łosoś), produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu (1,5%). Białko może być też pozyskiwane z roślin strączkowych (soczewica, fasola, ciecierzyca, groch).

Należy ograniczać lub unikać alkoholu, gdyż zwiększa on ryzyko hipoglikemii. Warto z diety wyeliminować sól, słodkie napoje, dosładzane herbaty czy napoje gazowane. Zamiast soli polecane są zioła. Kawa w niewielkich ilościach (2-3 filiżanki dziennie) może mieć nawet działanie protekcyjne, ale lepiej nie dodawać do niej mleka skondensowanego, śmietanki, syropów, które zawierają fruktozę.

tekst: Agnieszka Ślusarska-Staniszewska
Dietetyk kliniczny psychodietetyk, członek Polskiego Stowarzyszenia Dietetyków, współpracuje z Koalicją na Rzecz Walki z Cukrzycą w ramach projektu ?Menu Diabetyka?

Artykuł Jak zmienić dietę, by zapobiec rozwojowi cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Warszawie odbyła się czwarta międzynarodowa konferencja naukowa ?Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości?, która zgromadziła ponad 400 uczestników i słuchaczy. Organizatorom udało się pozyskać znakomitych wykładowców i koordynatorów paneli dyskusyjnych z wielu znanych, opiniotwórczych ośrodków z całego świata, m.in. z USA, Szwecji, Hiszpanii i Polski.

Przewodnim tematem przewijającym się we wszystkich wykładach konferencji była rola współczesnej profilaktyki zdrowotnej. Szczególny nacisk położono na profilaktykę w kardiologii, w ortopedii i reumatologii oraz w neurologii i psychiatrii. Profilaktyka to bardzo ważne wyzwanie dla lekarzy oraz dla pacjentów. Nie sposób przecenić roli tego czynnika dla kondycji zdrowotnej społeczeństwa. Dobrze realizowana profilaktyka wpływa korzystnie na stan zdrowia całej populacji. Ma także ważny wymiar ekonomiczny, co nie jest bez znaczenia w naszym kraju, gdzie ciągle brak pieniędzy na ochronę zdrowia i leczenie, a społeczeństwo starzeje się, więc przybywa pacjentów. Wiadomo, że ?lepiej zapobiegać, niż leczyć?, ale warto zastanowić się, jak uczynić owo zapobieganie skutecznym i jak o tym przekonać samych pacjentów oraz urzędników decydujących o strukturze wydawania środków publicznych na konkretne cele w ochronie zdrowia.

We współczesnych czasach zmienia się rola medycyny oraz zadania stojące przed lekarzami. Głównym celem ochrony zdrowia jest już nie tylko leczenie ludzi cierpiących z powodu rozmaitych dolegliwości, ale także ocena ryzyka wystąpienia określonych chorób u konkretnych osób oraz propagowanie zdrowego stylu życia, który może w znaczący sposób zmniejszyć to ryzyko i poprawić kondycję zdrowotną społeczeństwa, przyczyniając się do wydłużenia życia i podniesienia jego komfortu.

Ważne dla serca

Kardioprotekcja była przedmiotem pierwszej sesji wykładowej. Choroby naczyniowe to zabójca numer 1 na świecie i przyczyna wielu przedwczesnych zgonów. Umiera na nie ponad 17 milionów osób rocznie! Zwykło się uważać, że zawały i udary dotyczą głównie mężczyzn w średnim i starszym wieku. To mity. Rozprawił się z nimi prof. Mirosław Dłużniewski, który w wykładzie ?Dlaczego nagle umierają młodzi ludzie ? sportowcy?? przeanalizował przyczyny takich zgonów: hiperlipidemię, która dotyka obecnie nawet dzieci, palenie papierosów od młodego wieku oraz niezdiagnozowane choroby serca i naczyń wieńcowych. Tymczasem hipercholesterolemia rodzinna 100-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo śmierci z powodu chorób układu krążenia u osób między 20. a 39. rokiem życia.

? Prewencja chorób sercowo-naczyniowych powinna zaczynać się od minimalizowania czynników ryzyka ? podkreślał prof. Tomasz Guzik w wykładzie ?Jak lekarz powinien dbać o profilaktykę zdrowotną swoich pacjentów??.

? Ale jak to robić, gdy zaledwie 30 procent Polaków zna swój poziom cholesterolu, a polskie dzieci tyją na potęgę?

Ważnym elementem profilaktyki jest odpowiednia dieta. Prof. Marek Naruszewicz mówił o tym w wykładzie ?Substancje naturalne w kardiologii ? w jakich przypadkach lepsze niż leki syntetyczne?. Naukowcy szukają w najzdrowszych dietach świata: śródziemnomorskiej i DASH tych substancji, które zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie uwaga uczonych koncentruje się na standaryzowanym ekstrakcie z pomidorów (STE), który ma korzystny wpływ na układ krążenia poprzez utrzymywanie prawidłowego poziomu agregacji płytek krwi. Aktywność polifenoli zawartych w STE może też w znaczący sposób wpływać na spowolnienie rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych oraz obniżać ciśnienie tętnicze. STE nie wchodzi w interakcje z żadnymi lekami i nie wykazuje działań niepożądanych. Naukowcy są zdania, że wszystko to przemawia za tym, iż STE może być alternatywą dla kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.

? STE powinny też przyjmować kobiety, które stosują antykoncepcję hormonalną i HTZ ? radzi prof. Naruszewicz. ? Wbrew temu, co funkcjonuje w świadomości społecznej, u kobiet coraz częściej występuje choroba niedokrwienna serca. Panie wyprzedziły już mężczyzn w tej dziedzinie! W 2012 roku po raz pierwszy w historii zanotowaliśmy w Polsce 91 tys. zgonów kobiet i 82 tys. zgonów mężczyzn z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego ? kontynuuje prof. Naruszewicz. ? Badania przeprowadzone w Danii z udziałem pań w wieku 19-45 lat wykazały, że ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta 3-krotnie przy antykoncepcji doustnej, a aż 8-krotnie przy stosowaniu antykoncepcji transdermalnej, czyli tzw. plastrach. Utrzymanie zdrowego przepływu krwi poprzez przyjmowanie STE może przyczynić się do obniżenia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.

Troska o kręgosłup i stawy

Ortopedia i reumatologia to tematyka drugiej sesji wykładowej. Prof. Janusz Płomiński w wykładzie ?Choroba zwyrodnieniowa narządu ruchu ? gdzie jesteśmy i dokąd idziemy? omówił klasyczne oraz najnowsze metody leczenia tej wieloczynnikowej choroby, na którą cierpi co druga osoba powyżej 65. roku życia. Duże nadzieje wiąże się obecnie z biologicznymi metodami walki z powolnymi procesami zapalnymi, które toczą się w błonie maziowej, chrząstce stawowej i w kości podchrzęstnej. Zastosowanie czynników płytkowych, mezenchymalnych komórek macierzystych czy leków określanych jako ?wolnodziałające leki zwalczające objawy choroby zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA)?, w tym: mieszanki naturalnych olejów z awokado i nasion soi, czyli tzw. ASU (Avocado Soybean Unsaponifiables) i siarczanu chondroityny, to tylko kilka z metod, które spowalniają zmiany zwyrodnieniowe i ułatwiają regenerację tkanki łącznej.

Dr Laia Montell zajęła się w swoim wykładzie ?Innowacyjne podejście do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów? działaniem siarczanu chondroityny ? naturalnego związku, który występuje w chrząstce, mięśniach i ścianach naczyń krwionośnych. Naukowcy dowiedli, że siarczan chondroityny (CS) działa jako modulator w macierzy międzykomórkowej i wykazuje 30 różnych działań przeciwzapalnych i immunomodulujących w stawach. Nie wchodzi w interakcje z innymi lekami i ma doskonały profil bezpieczeństwa. Udowodniono, że CS o wysokim stopniu czystości pozyskiwany od bydła, a przyjmowany przez pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów, leczy je zarówno objawowo, jak i przyczynowo. Zmniejsza konieczność zastosowania endoprotezy chorego stawu o 13-28 procent. Dr Montell zaznaczyła, że mniej skuteczny jest CS innego pochodzenia, np. rybiego lub drobiowego, a CS wieprzowy nie tylko nie zmniejsza, ale wręcz wzmaga procesy zapalne toczące się w stawach.

Prof. Brygida Kwiatkowska w wykładzie ?Pacjent interdyscyplinarny ? kto i jak powinien leczyć pacjenta z zapalną chorobą reumatyczną? omówiła współwystępowanie innych chorób u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz wynikającą z tego konieczność leczenia całego pacjenta, a nie jednej choroby. W przypadku przewlekłych chorób zapalnych mediowanych immunologicznie, do których należy RZS, prowadzenie długoletniej terapii wymaga od lekarza czujności i stałego monitorowania stanu zdrowia pacjenta.

Jak dbać o mózg

Neuroprotekcja to hasło wiodące jednej z trzech sesji wykładowych na konferencji. Problem jest niebagatelny, gdyż demencję można już uznać za światową epidemię współczesnych czasów. Na świecie cierpi na nią 47 milionów osób, a co 3 sekundy pojawia się kolejny nowy przypadek. Specjaliści oceniają, że z powodu wydłużania się życia liczba pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem do 2050 roku potroi się i wyniesie 135 milionów.

W wykładzie ?Demencja wyzwaniem XXI wieku, czyli jak dbać o mózg, aby w późnym wieku zachować sprawność? dr Francesca Mangialasche omówiła liczne badania, które dowodzą, że demencja jest chorobą wieloczynnikową, a wczesna prewencja ma ogromne znaczenie. Wymaga to jednak podejścia interdyscyplinarnego. Dr Mangialasche przedstawiła już zidentyfikowane i przebadane czynniki ryzyka demencji. Należą do nich m.in.: brak ruchu, nadciśnienie tętnicze przed 60. rokiem życia, palenie papierosów, niezdrowa dieta, nadwaga i otyłość, cukrzyca, depresja, niski poziom wykształcenia i brak aktywności umysłowej w późniejszym wieku.

Świadomie modyfikując tryb życia, zanim jeszcze pojawią się pierwsze objawy demencji, można zminimalizować działanie tych czynników i znacznie opóźnić wystąpienie zaburzeń pracy mózgu. Kontrolując styl życia i dietę wpływamy na stan naczyń krwionośnych, w tym także tych odżywiających mózg. Udowodniony jest też neuroprotekcyjny efekt kwasów omega-3 (głównie DHA i EPA) dostarczanych w diecie. Naukowcy stwierdzili, że kwasy te mają działanie przeciwzapalne i zapobiegają gromadzeniu się patologicznych białek w mózgu osoby zagrożonej demencją lub już na nią cierpiącej.

Dieta ma niebagatelne znaczenie dla kondycji zdrowotnej, co omówił szerzej profesor Carlos Lifschitz w wykładzie ?Kto kogo kontroluje: Ty mózg, czy mózg Ciebie??. ? Wiemy już, że mikroflora jelitowa zmienia poziom mediatorów, które wpływają na apetyt, wrażliwość organizmu na insulinę, na układ nerwowy i aktywność
? tłumaczył profesor Lifschitz. ? Mikroflora jelitowa modeluje zatem zarówno naszą sylwetkę (ma wpływ na to, jak szybko przybieramy na wadze), jak i nasze zachowanie.

Dr Tomasz Szafrański omówił natomiast wpływ naturalnych substancji roślinnych na zaburzenia snu i nastroju, ale także ułatwiających na przykład rzucanie palenia. W wielu przypadkach należy rozważyć  zastąpienie leków syntetycznych bezpiecznymi i odpowiednio dobranymi preparatami naturalnymi, np. hydrolizatem ?-s1-kazeiny.

Współpraca lekarza z apteką

Przy tak pojmowanej profilaktyce niezbędna jest współpraca i dobra komunikacja nie tylko pacjenta z lekarzem, ale także pacjenta z farmaceutą oraz lekarza z farmaceutą. Niestety, współdziałanie lekarzy i farmaceutów stało się w ostatnich latach tematem drażliwym, wręcz niebezpiecznym. Farmaceuci niejednokrotnie obawiają się, by taka kooperacja nie stała się podstawą do medialnych podejrzeń o działania mające na celu czerpanie dodatkowych zysków.

Czy zatem apteka może współdziałać z lekarzem? Mówił o tym dr hab. prawa prof. UW Marcin Matczak z kancelarii prawniczej Domański, Zakrzewski, Palinka. Prof. Matczak jest specjalistą w zakresie prawa farmaceutycznego i biotechnologii oraz doradztwa regulacyjnego, prawa farmaceutycznego i prawa reklamy.

? Współpraca lekarz-farmaceuta jest w Polsce nie tylko dozwolona prawem, ale wręcz zasadna ? twierdzi prof. Matczak. ? Jest ona wspominana w obowiązujących w naszym kraju ustawach o zawodzie lekarza i o zawodzie farmaceuty. Nie ma powodów, aby właściciele i pracownicy aptek obawiali się zarzutów związanych z taką współpracą, jeśli działają zgodnie z regulacjami prawnymi i Kodeksem Etyki Aptekarza RP.

Czekamy obecnie na obiecaną przez Ministerstwo Zdrowia nową ustawę. Miejmy nadzieję, że precyzyjnie określi ona rolę farmaceutów w całym systemie ochrony zdrowia oraz zakres ich kompetencji i odpowiedzialności. Obecnie obowiązujące przepisy niewystarczająco jednoznacznie precyzują granice aktywności farmaceuty w jego współpracy z lekarzem i firmą farmaceutyczną. Dlatego przedstawiciele tego zawodu słusznie domagają się, by w nowej ustawie znalazł się jasny opis: na czym ma polegać opieka farmaceutyczna, jakie jest w niej miejsce dla pracownika apteki, jak ma wyglądać współpraca i koegzystencja wszystkich uczestników rynku aptecznego. Taka kompleksowa regulacja jest konieczna, gdyż obecnie obok siebie funkcjonują dwa akty prawne: ustawa o izbach lekarskich i ?stara? ustawa o zawodzie farmaceuty. Dla tego środowiska ważniejsze jest stworzenie odpowiedniego środowiska prawnego, by możliwe było podwyższenie jakości usług farmaceutycznych, niż odgórne regulacje związane z geografią aptek, czy dopuszczalną liczbą placówek prowadzonych przez jeden podmiot.

Sequoia. Science for Health & Life

Organizatorem i głównym sponsorem czwartej międzynarodowej konferencji ?Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości? była Sequoia. To polska firma farmaceutyczna, która specjalizuje się w dostarczaniu innowacyjnych produktów marek znanych z najwyższej jakości, które poprawiają stan zdrowia konsumentów, ich samopoczucie i witalność, a przez to korzystnie wpływają na jakość życia. Produkty te zawsze są opracowywane w oparciu o najświeższe doniesienia naukowe oraz najnowszą wiedzę technologiczną. Dewizą firmy Sequoia jest ?Nauka dla zdrowia i życia?. Wykładowcy i paneliści, którzy wzięli udział w konferencji: Francesca Mangialasche, MD, PhD, geriatra, The Aging Research Center, Instytut Karolinska, Sztokholm, Szwecja; Laia Montell, PhD, specjalista ds. nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, Bioiberica S.A., Barcelona, Hiszpania; Carlos Lifschitz, MD, konsultant na oddziale Pediatrycznej Gastroenterologii w Italiano Hospital Buenos Aires, Argentyna; były profesor pediatrii w Baylor College of Medicine Houston, USA; prof. dr n. med. Brygida Kwiatkowska, p.o. zastępcy Dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie; prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, kierownik Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. dr n. med. Elżbieta Pac-Kożuchowska, kierownik Kliniki Pediatrii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie; prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie; prof. dr n. med. Tomasz Guzik, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Medycyny Wsi Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; prof. dr hab. Marek Naruszewicz, farmaceuta, kierownik Katedry Farmakognozji i Molekularnych Podstaw Fitoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. dr n. med. Janusz Płomiński, ortopeda traumatolog, kierownik Kliniki Ortopedii Wojskowego Instytutu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie; dr hab. n. med. Tomasz Piontek, ortopeda traumatolog, Rehasport Clinic w Poznaniu; prof. dr hab. n. med. Piotr Socha, pediatra i gastroenterolog, ordynator Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania w Instytucie ?Pomnik ? Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie; dr n. med. Tomasz Szafrański, psychiatra, członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, International Early Psychosis Association, Schizophrenia International Research Society, Warszawa; prof. dr hab. nauk prawnych Marcin Matczak, Szef Zespołu Doradztwa dla Sektora Farmaceutycznego, Partner w Kancelarii Domański, Zakrzewski, Palinka w Warszawie.

Artykuł Profilaktyka ? wyzwanie dla lekarzy i pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Waldemarem Karnaflem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem.

 Jak wiele kobiet w ciąży choruje na cukrzycę?

Jeśli chodzi o kobiety, które miały cukrzycę jeszcze przed ciążą, to w 2011 było ich 4139, a w 2012 roku ? 3502. Jeśli zaś chodzi o cukrzycę ciążową, czyli taką sytuację, gdy hiperglikemia występuje tylko w ciąży, a potem już nie, to w 2011 roku było 25.649 kobiet z cukrzycą ciążową, a w 2012 – 28.136. To dane z Narodowego Funduszu Zdrowia. Nowszymi jeszcze nie dysponujemy.

Dlaczego cukrzyca pojawia się w ciąży?

W czasie ciąży łożysko produkuje cały szereg hormonów, które sprawiają, że dziecko jest odpowiednio odżywione, ale jednocześnie działają one antagonistycznie do insuliny. W związku z tym pojawiają się pewne słabości układu zawiadującego metabolizmem glukozy ? podobnie jak to się dzieje w stanie przedcukrzycowym.

Czy kobieta, która ma cukrzycę w ciąży, ma szansę na urodzenie zdrowego dziecka?

Tak. Kobiety, które mają cukrzycę jeszcze przed zajściem w ciążę, powinny mieć wyrównane poziomy cukru. To gwarantuje, że dziecko urodzi się zdrowe. Badania na ten temat przeprowadzaliśmy w latach 1976-2000. Eksperyment polegał na tym, że kobiety z cukrzycą, które chciały zajść w ciążę i kobiety w cukrzycy ciążowej były pod opieką ośrodków diabetologicznych w całej Polsce.

Okazało się, że u tych kobiet, które miały cukrzycę w ciąży i były pod opieką ośrodka diabetologicznego, występowało mniej powikłań podczas porodu niż u kobiet zdrowych! Po prostu były one bardzo dobrze dopilnowane. To było największe badanie europejskie na ten temat. Bardzo ważne, ponieważ w erze przed edukacją i przed wprowadzeniem insuliny ludzkiej, co piąta ciąża kończyła się niepowodzeniem.

Wyrównanie cukrzycy przed ciążą i doskonała opieka w czasie ciąży daje gwarancję, że dziecko urodzi się zdrowe.

Czy są jakieś czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej?

Tak, to np. ciąża po 35. roku życia, urodzenie wcześniej dziecka z wagą powyżej 4 kg, z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne, nadciśnienie tętnicze, nadwaga lub otyłość, rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzedniej ciąży, wielorództwo, zespół policystycznych jajników ? który obecnie występuje dość często. Jeśli wystąpi któryś z tych czynników, to jest większe ryzyko pojawienia się tzw. hiperglikemii w ciąży, czyli cukrzycy ciążowej.

Jakie badania powinna wykonać kobieta w ciąży, by wykryć cukrzycę ciążową?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by wszystkie kobiety w ciąży były diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczenie glukozy na czczo, celem diagnozy w kierunku hiperglikemii ciążowej, powinno być zlecone na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa. U kobiet ciężarnych z grupy ryzyka należy od razu już podczas pierwszej wizyty w ciąży zlecić wykonanie testu diagnostycznego z użyciem 75 g glukozy. Jeśli w tych pierwszych testach nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, to należy powtórzyć test diagnostyczny pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy, które sugerują cukrzycę. Diagnostyka między 24. a 28. tygodniem ciąży ma charakter jednostopniowy i polega na wykonaniu testu z użyciem 75 g glukozy.

Jeśli już na początku ciąży okaże się, że kobieta ma hiperglikemię, zostanie skierowana do ośrodka specjalistycznego. Zwykle cukrzyca ciążowa pojawia się po zakończonej organogenezie płodu, czyli między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Stężenie glukozy zawsze powinno być sprawdzane w surowicy krwi. Cukrzycę stwierdza się, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi 92-125 mg/dl, a w godzinę po posiłku gdy jest ono ? 180 mg/dl, a po 120 minutach po posiłku ? powyżej 153-199 mg/dl.

W jaki sposób leczy się cukrzycę ciążową?

Jeśli glikemie są zbyt wysokie, kobieta powinna być skierowania do ośrodka diabetologicznego. Na początku lekarz będzie próbował leczenia przy pomocy ściśle określonej diety, aktywności fizycznej. To może pomóc. Jeśli jednak to nie wystarczy, konieczne jest przyjmowanie insuliny. Czasem wystarczają bardzo małe dawki. Żadnych innych leków przeciwcukrzycowych nie podaje się w cukrzycy ciążowej.

Kobiety w ciąży słuchają zaleceń?

Tak, z reguły kobiety w ciąży są osobami wręcz perfekcyjnie wykonującymi wszelkie zalecenia lekarzy, ponieważ chcą mieć zdrowe dziecko, a to jest możliwe przy dobrym wyrównaniu cukrzycy.

Docelowe wartości glukozy powinny być: przed posiłkami, na czczo ? poniżej 90 mg/dl, po godzinie od posiłku ? poniżej 120 mg/dl, natomiast w nocy ? powyżej 60 mg/dl. Konieczne jest też monitorowanie co 6 tygodni poziomu hemoglobiny glikowanej.

Jaki rodzaj insuliny powinna przyjmować kobieta z cukrzycą ciążową?

Obecnie w leczeniu stosuje się krótko- i długodziałające insuliny ludzkie oraz krótko- i długodziałające insuliny analogowe. Insuliny ludzkie są stosowane w okresie ciąży od wielu lat. Ich bezpieczeństwo jest udowodnione.

Czy dzięki insulinom ludzkim można dobrze wyrównać cukrzycę ciążową?

Oczywiście. Ja polecałbym zawsze rozpoczynanie terapii od insulin ludzkich. Ich bezpieczeństwo w ciąży jest od dawna udowodnione. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo insulin analogowych, to ich bezpieczeństwo wykazano w szeregu badań obserwacyjnych. Nie ma wyższości jednych insulin nad drugimi. Obydwa rodzaje są tak samo bezpieczne i tak samo ich stosowanie może być skuteczne w czasie ciąży.

Często jednak uważa się, że analogi insulin są lepsze?

Nie zgadzam się z taką opinią. Nikt też nie udowodnił, że analogi insuliny w ciąży są lepsze czy skuteczniejsze. Ja zaczynałbym leczenie cukrzycy w ciąży od insulin ludzkich, metodą intensywnej insulinoterapii. Jeśli natomiast pojawią się jakieś problemy, wtedy można próbować stosować insuliny analogowe. Nie widzę jednak żadnej przewagi analogów nad insulinami ludzkimi. I nie ma żadnych badań naukowych, które by potwierdzały przewagę insulin analogowych.

A jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy: czy któreś insuliny robią to lepiej?

Terapia chorego na cukrzycę powinna być dla niego skrojona na miarę. Każdy chory wymaga nieco innej terapii, ma inny organizm, inaczej pracuje u niego wątroba, dlatego to leczenie u każdego pacjenta powinno być inne. Poza tym warto pamiętać, że w okresie ciąży trzustka dziecka też produkuje insulinę, w związku z tym mogą być okresy, kiedy insuliny potrzeba dużo mniej. Mogą się też zdarzyć okresy, kiedy trzustka dziecka produkuje insulinę nadmiernie i z tego powodu mogą się zdarzyć epizody hipoglikemii. Dlatego najważniejsze jest bardzo dokładne kontrolowanie insulinoterapii. Jednak nie widzę przewagi insulin analogowych u kobiet w ciąży w stosunku do insulin ludzkich.

Tak jak zaznaczyłem: u kobiet z cukrzycą ciążową zaczynałbym leczenie od insulin ludzkich. Są one znacznie tańsze niż analogowe, a można dzięki nim tak samo dobrze wyrównać poziomy cukru. Najważniejsze w przypadku cukrzycy ciążowej jest kontrolowanie poziomu glukozy, które może się zmieniać, np. z powodu infekcji, zmiany wagi.

Cukrzycę ciążową można doskonale wyrównać zarówno insuliną ludzką jak analogową. Ja polecam rozpoczęcie terapii od insulin ludzkich, a jeśli pojawią się hipoglikemie, to można przejść na insuliny analogowe lub zastosować pompę insulinową. Moim zdaniem jednak różnica pomiędzy poszczególnymi rodzajami insulin nie jest duża. To jest wciąż ta sama insulina.

Bardzo ważne jest to, że kobiety w ciąży bardzo dobrze monitorują cukrzycę: jest to jedyna grupa chorych, która np. używa odpowiedniej ilości pasków, odpowiednio często kontroluje poziom cukru.

Cukrzyca ciążowa kończy się wraz z końcem ciąży?

Tak. Nie ma łożyska, więc nie ma dodatkowych hormonów działających antyinsulinowo. Jednak warto pamiętać, że u ok. 30 proc. kobiet, które miały cukrzycę ciążową, w ciągu 10 lat rozwinie się cukrzyca typu 2. Dlatego kobieta, która miała cukrzycę ciążową, powinna potem co pewien czas kontrolować poziom glukozy.

Artykuł Insuliny ludzkie w cukrzycy ciążowej są skuteczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kierownikiem Oddziału Ginekologii Operacyjnej z pododdziałem Uroginekologii i Onkologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Matki i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi jest więcej niż pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem razem wziętych. Jest ich także więcej niż wynosi łączna liczba wszystkich pań chorych na nowotwory narządów płciowych. Dlaczego zatem leczy się zaledwie kilka procent z tej wielkiej grupy?

Czym się zajmuje uroginekologia?

Jest to stosunkowo nowa dziedzina medycyny, zarówno jeśli chodzi o wiedzę o patomechanizmach schorzeń, jak i o aktualne sposoby leczenia tych schorzeń. Najkrócej mówiąc, uroginekologia zajmuje się patologią dna miednicy kobiety, czyli całego układu mięśniowo-powięziowego, struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy jamy brzusznej. Uszkodzenia dna miednicy wynikające z wielu rozmaitych czynników prowadzą do różnych zaburzeń, takich jak nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny), poprzez różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), aż do zaburzeń i dysfunkcji dotyczących jakości życia w odniesieniu do czynności dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

To duża grupa patologii, a wiedza o mechanizmach ich powstawania oraz sposobach leczenia są określane wspólnym mianem uroginekologii. Konsekwencją rozwoju tej dziedziny wiedzy jest powstanie nadspecjalizacji medycznej, która zajmuje się tymi schorzeniami. To właśnie uroginekologia. Najczęściej zajmują się nią lekarze ginekolodzy i urolodzy.

Jak duża jest skala społeczna tych kobiecych problemów?

Dolegliwości z obszaru zainteresowania uroginekologii w miarę starzenia się społeczeństw stały się problemem populacyjnym. Jakkolwiek schorzenia te mogą zdarzać się także i u młodych kobiet, to jednak najczęściej występują u pań po 40.-50. roku życia i starszych. Ocenia się, że co trzecia z całej populacji dorosłych kobiet ma problem z trzymaniem moczu, a po 50. roku życia dotyczy to już 50-60 procent kobiet. Również około połowy populacji pań po 50. roku życia ma zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, czyli jakąś formę wypadania tych narządów. Postęp wiedzy i nowoczesnych technologii medycznych z jednej strony, a znaczne rozpowszechnienie tego problemu zdrowotnego w populacji z drugiej, doprowadziły do powstania na świecie nadspecjalizacji uroginekologicznej, która w Polsce jako w jednym z nielicznych krajów nie jest jeszcze oficjalną specjalizacją.

Jaki odsetek z tych kobiet szuka pomocy, a jaka część z nich się leczy?

W naszym kraju jest to niewielka część chorych. Prawdopodobnie 5-10 procent kobiet w ogóle zgłasza się ze swoim problemem do lekarza, a leczy się jeszcze mniej. Zaznaczam, że te szacunki wynikają wyłącznie z naszych doświadczeń, gdyż w Polsce nikt nie robił na dużą skalę badań epidemiologicznych dotyczących tych schorzeń. W moim przekonaniu tak niewielki odsetek pacjentek szukających i otrzymujących fachową pomoc medyczną wynika między innymi z tego, że w naszym kraju nie prowadzi się adekwatnego szkolenia podyplomowego urologów i ginekologów oraz nie ma nadspecjalizacji uroginekologicznej. W związku z tym pacjentki często są pozostawione same sobie.

Czy brak specjalistów to jedyna bariera w dostępności leczenia?

Jest wiele przyczyn tego stanu rzeczy. Dolegliwości uroginekologiczne są traktowane przez pacjentki jako przypadłości intymne, a przez to wstydliwe. Kobiety ukrywają je latami i rzadko kiedy z własnej inicjatywy zgłaszają je lekarzowi. Natomiast jeśli zada on wprost pytanie o tego rodzaju problemy, wówczas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trudność polega na tym, że starsze kobiety, u których najczęściej pojawiają się te dolegliwości, sądzą, że tak po prostu musi być, że to przypadłość związana z wiekiem.

Jeszcze inny aspekt to brak adekwatnej wiedzy u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, którzy nierzadko bagatelizują i marginalizują ten problem, ale także u ginekologów i urologów. Wcale nie tak rzadka jest reakcja lekarza w rodzaju: ?Po co pani do mnie z tym przyszła? Tu w kolejce czekają ludzie naprawdę chorzy?. Tymczasem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogodzić się z tym stanem rzeczy. Może być leczona zachowawczo, ale również operowana. W naszej klinice z powodzeniem leczymy zabiegowo kobiety 80-, 85-letnie. Nie ma żadnego powodu, żeby żyły one w dyskomforcie do końca swoich dni, izolowały się społecznie i nie wychodziły z domu, bo zwykle dolegliwości te zmuszają je do tego.

Jakie są czynniki ryzyka problemów uroginekologicznych?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zarówno nietrzymania moczu w różnych formach, jak i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej jest przebyty poród drogami i siłami natury. Liczne porody, porody zabiegowe oraz rodzenie dużych dzieci (o masie ciała powyżej 4 kg) podwyższają to ryzyko. Drugi czynnik ryzyka to nadwaga i otyłość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, słabiej działające czynniki ryzyka to palenie papierosów, nadreaktywności pęcherza moczowego, hormonoterapia. Dziś już wiemy, że wielkie znaczenie ma także predyspozycja genetyczna, która do końca nie została jeszcze poznana. Stwierdzono jednak, że określone mutacje są przyczyną nieprawidłowej struktury kolagenu, co jest przyczyną osłabienia tkanki łącznej. To tłumaczy częste zjawisko rodzinnego występowania schorzeń dna miednicy.

Na czym polega wstępna diagnostyka schorzeń dna miednicy?

Kiedy pacjentka z dolegliwościami uroginekologicznymi mówi o nich lekarzowi POZ, może on i powinien przeprowadzić wywiad, czyli wstępną diagnostykę różnicową nietrzymania moczu. Powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parć naglących, czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Może też wykluczyć inne czynniki, które wpływają na pojawienie się takich dolegliwości, na przykład infekcje w układzie moczowym. Wówczas wystarczy antybiotykoterapia, która wyleczy taką infekcję, by znikła nadreaktywność pęcherza moczowego. Natomiast dalsza diagnostyka powinna być już wykonywana przez specjalistę. Diagnostyka uroginekologiczna jest niezwykle skomplikowana i o wiele szersza niż prosta diagnostyka ginekologiczna.

Z jakich elementów składa się diagnostyka uroginekologiczna?

W uroginekologii nawet badanie podmiotowe, czyli wywiad, musi być ukierunkowany na wiele różnych rzeczy. Objawy, które występują w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów miednicy mniejszej, nakładają się na siebie i nie świadczą o izolowanym schorzeniu, tylko o dysfunkcji całego systemu. Na przykład sam fakt, że pacjentka ma objawy nietrzymania moczu przy wysiłku, nie oznacza, że nie ma ona dodatkowo zaburzeń statyki, które będą się objawiały na przykład nadreaktywnością pęcherza moczowego. Wywiad jest zatem bardzo specyficzny. Powinien stanowić pierwszą diagnostykę różnicową, ale także powinien objąć wszystkie potencjalne objawy: zarówno nietrzymanie moczu czy wypadanie narządów miednicy mniejszej, ale również objawy z dolnego odcinka układu moczowego, objawy kolorektalne, czyli dotyczące dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także dysfunkcje seksualne. Wywiad powinien także ocenić stopień upośledzenia jakości życia pacjentki, który wynika ze wszystkich występujących u niej zaburzeń. Trzeba bowiem pamiętać, że lecząc schorzenia dna miednicy, nie leczymy chorób zagrażających życiu, tylko zaburzenie komfortu życia. Dlatego podczas wywiadu lekarz musi zidentyfikować te obszary, w których ten komfort jest upośledzony i w leczeniu nie skupiać się jedynie na nieprawidłowościach anatomicznych, ale postępowanie terapeutyczne dostosować do tego, co jest problemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa anatomii, ale także komfortu życia w jego konkretnym aspekcie.

Prawidłowe badanie uroginekologiczne to kolejny specyficzny element diagnostyki, który wymaga edukacji lekarzy zajmujących się tymi problemami. Jest ono zupełnie inne niż badanie ginekologiczne. Mamy do dyspozycji także badania obrazowe. Propagujemy tu zwłaszcza ultrasonografię dna miednicy, która bardzo precyzyjnie pokazuje nam nieprawidłowości anatomiczne i upośledzone funkcje tej okolicy.

Jak wygląda terapia schorzeń uroginekologicznych?

Rodzaj terapii zależy od konkretnego problemu oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W lżejszych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki stosuje się terapię zachowawczą. W jej skład wchodzi zarówno terapia behawioralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktywności fizycznej, rodzaju i częstości przyjmowania płynów, redukcja masy ciała), jak i trening pęcherza moczowego, fizjoterapia obejmująca ćwiczenia mięśni Kegla oraz elektrostymulację. Stosuje się także miejscową estrogenoterapię oraz wykorzystuje się ogromną dziedzinę wiedzy, jaką jest pessaroterapia. Stosowanie odpowiednio dobranych specjalistycznych wkładek dopochwowych poprawia komfort życia kobiety zarówno przy nietrzymaniu moczu, jak i przy zaburzeniach statyki. Po pessaroterapię sięga się w przypadku kobiet, które jeszcze nie decydują się na zabieg (w uroginekologii to pacjentka decyduje, kiedy chce się poddać operacji, gdyż to ona ? a nie lekarz ? ocenia, kiedy komfort jej życia pogorszył się na tyle, że leczenie zachowawcze już jej nie wystarcza), albo w przypadkach, kiedy pacjentka nie akceptuje chirurgicznej formy terapii lub z przyczyn zdrowotnych nie może być poddana operacji

Na pewnym etapie nasilenia dolegliwości pozostaje operacja. Tutaj panel możliwości jest olbrzymi: specjalista dobiera do problemu konkretnej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podejmuje decyzję, czy operować na bazie tkanek natywnych, czy z użyciem materiałów syntetycznych, protezujących. W każdym przypadku terapia powinna być zindywidualizowana, dobrana przede wszystkim pod kątem stopnia i rodzaju dyskomfortu występującego u danej pacjentki ? to jest priorytet. Następnie trzeba uwzględnić występujący defekt anatomiczny, jednocześnie mając na względzie to, jak kobieta będzie funkcjonowała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktywności itp.). Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, gdy operacyjnie poprawiliśmy anatomię, ale zabieg spowodował dyskomfort czynnościowy u kobiety (na przykład, gdy po założeniu siatki pacjentka nie może kontynuować współżycia płciowego z powodu dolegliwości bólowych pojawiających się podczas zbliżeń).

Oddzielnym problemem jest nadreaktywność pęcherza moczowego, którą z założenia leczy się farmakologicznie (z wyjątkiem tych przypadków, gdy jest ona objawem zaburzeń statyki i wtedy stosuje się leczenie przyczynowe, czyli ?naprawia się? anatomię i tym samym leczy się nadreaktywność). Ale oczywiście i w tym przypadku mamy do dyspozycji także zabiegi inwazyjne, takie jak dopęcherzowe iniekcje botuliny lub neuromodulację.

Wobec złożoności problemów uroginekologicznych bardzo istotna jest nie tylko wiedza, ale i doświadczenie lekarza.

Tak, doświadczenie jest bardzo ważne, ale warto podkreślić, że uroginekolog musi poświęcić dużo czasu każdej pacjentce. Potrzebuje go zarówno na dokładne zbadanie kobiety, ale także na nawiązanie z nią dobrego kontaktu. Lekarz wiele informacji uzyskuje nie podczas pierwszego wywiadu, ale dopiero na drugiej, trzeciej czy kolejnej wizycie, kiedy już pierwsze lody zostały przełamane, kobieta pokonała skrępowanie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystarczy dziesięciominutowa rozmowa.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe trendy w uroginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Krytyczne niedokrwienie kończyny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii w województwie lubelskim.

Na cukrzycę typu 2 choruje coraz więcej Polaków. Co jest przyczyną tej choroby?

Najnowsze dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana.

Mamy także niepokojące dane informujące, że aż 5 mln dorosłych Polaków, czyli między 18. a 65. r.ż., ma stan przedcukrzycowy. Przyczyniają się do tego zdobycze cywilizacji: nadmierne jedzenie (a w konsekwencji nadwaga i otyłość) oraz zmniejszona aktywność fizyczna. To główne przyczyny takiej wysokiej zachorowalności na cukrzycę. Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy.
Jakie są wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) jeśli chodzi o leczenie?
Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Dieta powinna zawierać odpowiednią ilość kalorii, być dostosowana do masy ciała i aktywności fizycznej, jaką wykonujemy. Konieczne jest ograniczenie tzw. cukrów prostych. To leczenie niefarmakologiczne, zwane behawioralnym. Oczywiście jest to bardzo trudne do realizacji: zmienić styl życia pacjenta. Niemniej jednak namawiamy do tego chorych podczas każdej wizyty.

Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie. Zalecenia PTD są aktualizowane co roku. Wszystkie światowe nowości są ujmowane przez polskie zalecenia. Toczyła się dyskusja, czy te zalecenia powinny odwoływać się do warunków polskich, czy powinny przedstawiać wiedzę światową. Stwierdziliśmy jednak, że nie można ograniczać naszych zaleceń do polskich warunków. Dostęp naszych pacjentów do nowych leków przeciwcukrzycowych jest bardzo ograniczony z powodu braku refundacji oraz wysokiej ceny. Niemniej jednak w najnowszych zaleceniach PTD znajdują się wszystkie nowe grupy leków. Oprócz dodanych kilka lat temu leków inkretynowych w zaleceniach znajdują się leki powodujące cukromocz, tzw. flozyny (inhibitory GLS-2). To bardzo ciekawa grupa leków, ma bardzo dobre badania kliniczne i już została umieszczona w naszych zaleceniach na różnych etapach leczenia cukrzycy. Nasze zalecenia idą w ślad za zaleceniami światowymi, oferują wszystko to, co najlepsze, najnowocześniejsze i udowodnione.

Inaczej wygląda realna sytuacja w Polsce: te nowe leki są drogie i mało dostępne. Większość z nich spełnia najważniejsze kryteria terapii cukrzycy: bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, brak zwiększenia ryzyka niedocukrzeń, brak wpływu na wzrost masy ciała. Przy stosowaniu tych leków pacjent nie tyje, a często nawet chudnie. Jednak ich kluczową rolą jest zmniejszenie ryzyka niedocukrzeń. W tej chwili głównym celem leczenia cukrzycy jest nie tylko obniżenie stężenia glukozy do poziomu optymalnego dla danego pacjenta, ale też nienarażanie go na niedocukrzenie.

Epizody hipoglikemii są groźne dla pacjenta?

Hipoglikemia jest przykra dla pacjenta, może zagrażać jego życiu, poza tym jest bardzo kosztowna. Koszty hipoglikemii da się wyliczyć. Ciężka hipoglikemia wiąże się z hospitalizacją, wymaga pomocy osób trzecich: pacjent nie może sam sobie pomóc, zjadając przekąskę, spożywając cukier czy wstrzykując sobie glukagon. Potrzebuje pomocy rodziny, a często fachowego personelu. Bywa konieczny pobyt na SOR-ze, pacjent ma kilka dni nieobecności w pracy.

Pacjentów chorych na cukrzycę niepokoją powikłania tej choroby, m.in. retinopatia, choroby sercowo-naczyniowe. Czy można zapobiegać powikłaniom poprzez odpowiednie leczenie cukrzycy?

To jest bardzo trudne zagadnienie i bardzo się na tym skupiamy. Główną przyczyną śmierci osób z cukrzycą są właśnie choroby naczyń, choroby sercowo-naczyniowe, zawał, udar mózgu, niewydolność serca. W związku z tym trzeba im zapobiegać. Jedyną udowodnioną metodą zapobiegania jest wczesne i odpowiednie leczenie cukrzycy. Pacjent powinien być intensywnie leczony już od chwili rozpoznania. Tak więc świeżo rozpoznana cukrzyca powinna być intensywnie i nowocześnie leczona. Gdy później już występują powikłania, to takie intensywne leczenie może pacjentowi zaszkodzić, dlatego trzeba działać jak najwcześniej. Nowoczesne i intensywne leczenie jest jedynym udowodnionym działaniem zapobiegającym powikłaniom cukrzycy.

Nowe leki są bezpieczne pod kątem sercowo-naczyniowym, nie zwiększają ryzyka zgonu i udaru mózgu. Ukazało się badanie, że jeden z leków zmniejsza śmiertelność sercową w cukrzycy, ale to są dopiero pierwsze wyniki.

Taką nowoczesną terapią w cukrzycy są leki inkretynowe, analogi GLP-1.  Jak one działają?

To bardzo interesująca grupa leków, dostępna od około 7-8 lat. To leki, które jakby naśladują naturalne hormony w organizmie hamujące wydzielanie glukagonu, który podnosi stężenie glukozy we krwi, i pobudzające wydzielanie insuliny. Mamy więc bardzo korzystną sytuację, z jednej strony obniżenie stężenia glukagonu, a z drugiej podwyższenie stężenia insuliny. O to właśnie nam chodzi. Trzeci element, który sprawia, że te leki są takie wartościowe ? ich działanie jest kontrolowane przez stężenie cukru we krwi. Najogólniej rzecz biorąc: jeśli poziom cukru we krwi jest za mały, to nawet gdy te leki są podane, to nie działają. Główną zaletą jest to, że nie ma ryzyka niedocukrzeń. Analogi GLP-1 wpływają na nasz mózg, zwiększając uczucie sytości, a także zwalniają nieco perystaltykę, i w ten sposób przyczyniają się do spadku masy ciała. Pacjent nie tyje, a często nawet chudnie. Te leki inkretynowe spełniają najważniejsze kryteria dobrego leku przeciwcukrzycowego, czyli obniżają glikemię, nie dają ryzyka niedocukrzeń i nie tyje się po nich.

Można więc powiedzieć, że są idealne?

Cóż z tego, skoro nie są refundowane. Jest to terapia przewlekła i nawet jeśli pacjenta na nią stać, to wydatki są dużym obciążeniem.

Czy dlatego pacjenci z cukrzycą typu 2 organizują marsze i apelują do Ministerstwa Zdrowia o dostęp do nowoczesnych leków, takich jak GLP-1?

Tak. W Niemczech, Wielkiej Brytanii te leki są szerzej dostępne. Tam dostępność też w pewien sposób jest reglamentowana, ale widać efekty ich działania: pacjenci lepiej się czują, chudną. Dobrym przykładem jest dodanie GLP-1 do insuliny. Gdy podajemy pacjentowi insulinę, stale musimy zwiększać jej dawkę, co naraża pacjenta na niedocukrzenia i przyrost masy ciała. Zamiast zwiększać dawkę insuliny, można dołożyć lek inkretynowy. Efekty są rewelacyjne.

Leki inkretynowe są refundowane w krajach o zbliżonym PKB do Polski: Bułgaria, Estonia?

Też jestem bardzo zaskoczony, że nasze ministerstwo tak ostrożnie podchodzi do kwestii refundacyjnej. Być może jest obawa przed tym, że ten lek będzie nadużywany i może ministerstwo chce wprowadzić jakieś restrykcje, jeśli chodzi o refundacje. Ale to prawda, że w całej Europie, nawet w krajach biedniejszych od nas, stosuje się nowoczesne GLP-1.

U nas stosunkowo mało wydaje się na zdrowie w stosunku do PKB, a już szczególnie na nowe technologie, nowe leki?

Ale nowoczesny lek zapobiega powikłaniom cukrzycy, więc de facto jego koszt się zwróci?

To jest inwestycja w przyszłość. Ale te ewentualnie korzystne efekty ujawnią się dopiero za 5-7 lat. Nie w czasie jednej kadencji politycznej.

Jak podaje się leki inkretynowe?

Są one podawane w iniekcjach podskórnych, działają różnie długo, a w związku z tym stosuje się je z różną częstotliwością, np. raz na dobę, a jeden z leków nawet raz w tygodniu. W zaawansowanej fazie badań jest lek z tej grupy, który mógłby być podawany doustnie.

Jeden z tych leków ? liraglutyd ? jest w tej chwili badany w terapii otyłości. Stosuje się wówczas większe dawki niż w cukrzycy. Mamy bardzo dobre doniesienia badań naukowych świadczące o tym, że może on mieć zastosowanie w leczeniu otyłości. Jednak nie każdy organizm na to zareaguje: mniej więcej trzy czwarte osób dobrze reaguje na lek, jedna czwarta nie reaguje odpowiednio. Nie wiemy, dlaczego, może wyjaśnią to badania genetyczne.

Ważnym aspektem leczenia cukrzycy jest także edukacja pacjenta?

To jest najważniejsze. Modelowo pacjentem z cukrzycą powinien zajmować się zespół terapeutyczny. Przede wszystkim ważna jest świadomość własnej choroby ? to pozwala osiągać lepsze wyniki leczenia i zapobiega powikłaniom. Niestety ta edukacja w Polsce nie jest odpowiednio wyceniana i doceniana. Z lekarzem powinien współpracować edukator, który odciążyłby diabetologa. W ten sposób zwiększyłby się dostęp do specjalistów. Poza tym pacjent ma większą śmiałość, lepszy kontakt z edukatorem niż z lekarzem w białym fartuchu. Są już szkoleni edukatorzy w Polsce, ale jest ich za mało i nie są oni odpowiednio wykorzystani.

Artykuł Cukrzyca powinna być leczona nowocześnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Izabelą Raźną z Poradni Promowania Rodziny dla Kobiet z Cukrzycą w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim w Warszawie.

Czy cukrzyca w ciąży to częsty problem?

To jest bardzo częsty problem. Szacuje się, że jest to 5 do 10 proc. wszystkich ciąży. Większość przypadków to tzw. cukrzyca ciążowa, czyli ta, której nie było wcześniej ? pojawiła się dopiero w ciąży. Natomiast cukrzyca, która istniała przed zajściem w ciążę stanowi do 1 proc. Zagadnienie jest jednak nadal nieoszacowane, bo mimo, że od 1994 roku obowiązuje rozporządzenie krajowego konsultanta ds. ginekologii i położnictwa, to nadal nie wszystkie kobiety w ciąży są badane w kierunku cukrzycy, bądź nie zawsze we właściwym czasie. Także ta statystyka jest wciąż niezadowalająca.

Myślę jednak, że będzie gorzej, bo na całym świecie ten problem narasta. Z kilku powodów: kobiety zachodzą w ciążę w trochę późniejszym wieku ? moja najstarsza pacjentka w pierwszej ciąży ma 46 lat (cukrzyca typu 1), zwiększa się zapadalność na cukrzycę typu 2, także wśród dzieci. Młode, otyłe dziewczyny, których jest coraz więcej, częściej będą miały cukrzycę w ciąży niż ich szczupłe rówieśniczki. Wzrasta również częstość występowania cukrzycy typu 1. Także problem nie zniknie, a cyfry będą rosły.

Co jest najczęstszą przyczyną powstawania cukrzycy ciążowej?

Są to takie czynniki ryzyka jak: otyłość czy nadwaga, starszy wiek pacjentki, ciąża po 35. roku życia, kolejne ciąże, dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2 czy inne choroby współistniejące, które zwykle związane są z otyłością (jak nadciśnienie tętnicze). Cukrzyca występuje częściej także u kobiet, które rodziły duże dzieci (powyżej 4 kg) i które urodziły np. dziecko z wadą rozwojową.

Czy cukrzyca ciężarnych rzeczywiście zanika zaraz po porodzie?

Jeżeli jest to cukrzyca, która pojawiła się w ciąży, u większości kobiet ustępuje. Jeśli jednak kobieta nadal będzie otyła, niczego ze sobą nie zrobi, to ta cukrzyca po pewnym czasie może się przerodzić w normalną, trwałą cukrzycę, najczęściej typu 2.

Czy może zatem powrócić w kolejnej ciąży?

Zazwyczaj tak, chociaż w medycynie nie można mówić 100 proc. Zajmuję się cukrzycą w ciąży od ponad dwudziestu lat i mam takie pacjentki, które w pierwszej ciąży miały cukrzycę ciążową, były pod moją opieką także w drugiej i trzeciej ciąży, i jej nie miały. To wszystko zależy od tego, na ile wyeliminują czynniki ryzyka. Natomiast każda kobieta, która w poprzedniej ciąży ją miała, jest w grupie wysokiego ryzyka cukrzycy ciążowej.

Jakie jest zagrożenie zdrowia u kobiet w ciąży?

Ciąża, w której pojawiła się cukrzyca ciążowa jest ciążą wysokiego ryzyka. Typowa cukrzyca ciążowa pojawia się zazwyczaj w 24.-28. tygodniu ciąży, czyli jest to już po organogenezie. Teoretycznie nie ma więc wpływu na to, że matka urodzi dziecko z wadą wrodzoną. Natomiast w następnych tygodniach ciąży ta cukrzyca powoduje, że jest większe ryzyko porodu przedwczesnego, zgonu wewnątrzmacicznego dojrzałego dziecka czy wszystkich powikłań związanych z samą ciążą i cukrzycą, a więc zakażenie układu moczowego, cholestazy i w przyszłości oczywiście cukrzycy u matki.

Najpowszechniejszym powikłaniem cukrzycy ciążowej jest makrosomia płodu, czyli za duże dziecko w stosunku do wieku ciąży. Zwykle za duży jest też obwód brzuszka u dziecka. Jeżeli matka ma wysoki poziom glukozy, to trzustka dziecka produkuje dużo insuliny, aby ten nadmiar glukozy docierający do dziecka z krążenia matki obniżyć. Nadmiar insuliny powoduje rozrost tkanki tłuszczowej u dziecka. Dzieci rodzą się duże, wyglądają na zdrowe noworodki, ale nic nie potrafią, bo mają niedojrzałe układy; niedojrzałą wątrobę, przedłużającą się żółtaczkę, niedojrzałe płuca, mogą mieć obniżoną odporność, infekcje, zagęszczoną krew, zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemię. Jeżeli bowiem przetnie się pępowinę, czyli krew od matki do dziecka nie dopływa, a ono jeszcze nie potrafi za dużo zjeść, matka też nie ma jeszcze pokarmu, to jego trzustka nastawiona na wysokie poziomy cukrów, jakie otrzymywał od matki nadal tą insulinę produkuje. Powoduje to niedocukrzenie. Przy czym to niedocukrzenie jest bardzo trudne do rozpoznania u noworodka. Wszystkie noworodki płaczą, wszystkie trzęsą się w płaczu, a to są właśnie objawy niedocukrzenia. Dlaczego te dzieci powinny rodzić się w specjalistycznych ośrodkach.

Wspomniała pani o 46-letniej pacjentce chorującej na cukrzycę, która zdecydowała się na dziecko. Jak przygotować się do ciąży mając cukrzycę?

To jest tzw. okres planowania ciąży, w którym pacjentki muszą mieć świetnie wyrównaną cukrzycę (mierzona wskaźnikiem HbA1c). Powinny mieć prawie takie wartości glikemii, jak kobiety bez cukrzycy. Poza tym przechodzą badania ginekologiczno-położnicze pod kątem ewentualnych przeciwwskazań i badania pod kątem późnych powikłań naczyniowych cukrzycy, które były przeciwwskazaniem do ciąży. Wśród tych przeciwwskazań jest nefropatia ciężkiego stopnia, niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, ciężka, niepoddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna, aktywna, zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawał i neuropatia autonomiczna z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego serca lub przewodu pokarmowego. To są już naprawdę ciężkie przeciwwskazania, więc tak naprawdę, nie ma ich wiele.

Jaki jest wpływ nieleczonej/nierozpoznanej cukrzycy na dziecko?

Muszę zacząć od tego, że kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży bardzo zmieniły się w tym roku. Do tej pory wszystko, co po raz pierwszy było wykryte w ciąży, nazywane było cukrzycą ciążową. Była więc szansa, że zniknie po porodzie. Jednak pojawiało się wiele przypadków, które wyglądały na niewykrytą wcześniej cukrzycę. Kobieta z nią żyła, tylko nie robiła badań, więc nawet nie wiedziała, że choruje. W tym roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wprowadziło podział na cukrzycę w ciąży i cukrzycę ciążową. Ta w ciąży jest tą, z którą chodziła pacjentka wiele lat, nie zdając sobie z tego sprawy. Zwykle ta cukrzyca od początku wymaga leczenia insuliną, nie zanika ona po urodzeniu dziecka. Natomiast typowa cukrzyca ciążowa w większości jest leczona dietą i zanika po urodzeniu dziecka.

Jeżeli cukrzyca pojawia się we wczesnym okresie ciąży, czyli w okresie organogenezy (przed 10. tygodniem ciąży), to zwykle kończy się poronieniem. Jeżeli wady u dziecka nie są na tyle groźne, by doprowadzić do zgonu, to oczywiście ta ciąża jest kontynuowana i kobieta rodzi dziecko z wadą wrodzoną. Wadami dotknięte mogą być układy: kostny, nerwowy, sercowo-naczyniowy, moczowo-płciowy czy pokarmowy. Jeżeli cukrzyca pojawi się później niż po okresie organogenezy, to jak wspominałam, może dojść do porodu przedwczesnego na każdym etapie ciąży, zwiększa się umieralność okołoporodowa, w tym zgonów wewnątrzmacicznych. I wszystkie powikłania u dziecka: wcześniactwo, zaburzenia metaboliczne, obciążony wywiad rodzinny, większa skłonność do otyłości i cukrzycy.

Jak leczymy cukrzycę ciążową dzisiaj i czy coś się zmieniło w jej leczeniu w ciągu ostatnich lat?

Jeżeli mówimy o tej pojawiającej się w ciąży, to w Polsce zmieniło się niewiele, ponieważ do wyboru mamy dietę albo insulinę. Tylko te dwie rzeczy. Jeżeli jest niewystarczające leczenie dietą (przy czym nie mamy na to za dużo czasu), to podajemy insulinę. Natomiast w wielu krajach dopuszczona do stosowania w ciąży jest metformina w tabletkach. Być może w Polsce w przyszłym roku także będzie wolno ją stosować. Ukazały się różne, wstępne wyniki badań nad kobietami w ciąży, leczonymi metforminą, które są bardzo obiecujące. Pokazały, że dzieci matek, które przyjmowały w ciąży metforminę są w lepszej formie, mają lepszy profil metaboliczny niż dzieci matek, które jej nie brały. To bardzo dobry lek regulujący cały metabolizm.

W leczeniu 90 proc. cukrzycy ciążowej wystarczy dieta i odpowiedni tryb życia. Kobiety z tym typem cukrzycy mają malutkie zapotrzebowanie na insulinę. Natomiast pacjentkom, które mają cukrzycę rozpoznaną przed ciążą, a stosują insulinę w penach, proponuję pompy insulinowe.

Czy zatem kobiety w Polsce mają zapewniony dostęp do dobrego leczenia cukrzycy w ciąży?

Absolutnie tak. Każda kobieta może mieć najlepsze leczenie, jakie jest możliwe. W czasie ciąży ma zapewnioną refundację leczenia, intensywną opiekę diabetologiczną, równocześnie ginekologiczno-położniczą. Później powinna rodzić w ośrodku specjalizującym się (a tych ośrodków jest w Polsce sporo), bo tam dziecko ma zapewnione najlepsze standardy. Naprawdę nie mamy się czego wstydzić.

Czy według pani jest jeszcze coś do zrobienia w zakresie leczenia kobiet z cukrzycą ciążową?

Przywrócenie ośrodków, które zostały kiedyś zlikwidowane oraz zakaz opieki prywatnej, ponieważ wielu ginekologów uznaje, że może prowadzić cukrzycę w ciąży w prywatnym gabinecie, a gdy tylko się zaczyna coś niepokojącego dziać (czyli około 36. tygodnia), odsyła pacjentkę do mnie. A ja wtedy już niewiele mogę zrobić.

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Cukrzycę w ciąży trzeba leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.