Na przewlekłą chorobę nerek (PChN) cierpi nawet ponad 4,7 mln osób. Według prognoz WHO liczba pacjentów wymagających dializ będzie szybko rosnąć. Niskobiałkowa dieta w połączeniu z leczeniem farmakologicznym obejmującym ketoanalogi aminokwasów może znacząco opóźnić konieczność rozpoczęcia dializoterapii. Od 1 lipca Ministerstwo Zdrowia ułatwia dostęp do terapii

Obecnie na PChN cierpi w Polsce około 4,5–4,7 mln osób. Rozpoznanie tej choroby bardzo utrudnia jej bezobjawowy charakter, w początkowych stadiach pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych alarmujących objawów. To powoduje, że trudno dokładnie oszacować liczbę osób cierpiących na przewlekłą chorobę nerek, a co 10. Polak może nawet nie wiedzieć, że choruje.

– Problem diagnostyki jest bardzo poważny i zaniedbania w tym zakresie powinny być poprawione. Pracują nad tym towarzystwa naukowe, także konsultant krajowy. Często jest tak, że do nefrologa trafia pacjent, który już ma zaawansowaną postać przewlekłej choroby nerek i wtedy wdrożone leczenie nie jest tak skuteczne, jak mogłoby być – podkreśla w rozmowie z agencją Newseria prof. dr hab. n. med. Magdalena Krajewska, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Nieleczona lub nieodpowiednio leczona PChN jest chorobą śmiertelną. Częstą przyczyną przedwczesnych zgonów są powikłania sercowo-naczyniowe.

– Przewlekłej chorobie nerek towarzyszy współchorobowość. Jedna trzecia pacjentów na cukrzycę, pacjenci z nadciśnieniem, co czwarty pacjent z niewydolnością serca mają przewlekłą chorobę nerek. Te informacje powinny być niepokojące dla tych, którzy kierują systemem ochrony zdrowia – ocenia prof. Magdalena Krajewska.

Przewlekła choroba nerek, czyli postępujące uszkodzenie nerek, może prowadzić do niewydolności narządu i konieczności leczenia nerkozastępczego, takiego jak dializa czy przeszczepienie nerki. Choć PChN jest schorzeniem nieuleczalnym, odpowiednie leczenie może znacząco spowolnić jej postęp i poprawić jakość życia pacjentów. Podstawowe cele terapii to kontrola czynników ryzyka, zapobieganie powikłaniom oraz ochrona pozostałej czynności nerek. Najczęstszymi przyczynami PChN są nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, dlatego kluczowe jest ich skuteczne leczenie.

– Wszystkie działania mają na celu zwolnienie progresji PChN, żeby pacjent jak najpóźniej musiał być leczony nerkozastępczo. Im wcześniej jest włączone leczenie przewlekłej choroby nerek, tym jest skuteczniejsze – podkreśla konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Równie ważnym elementem leczenia jest dieta niskobiałkowa, która ogranicza obciążenie metaboliczne nerek, zmniejszając produkcję toksyn azotowych. Odpowiednio zbilansowana dieta, z kontrolowanym spożyciem soli, fosforanów i potasu, pomaga w utrzymaniu równowagi elektrolitowej i ciśnienia krwi. W przypadku zaawansowanej niewydolności nerek istotną rolę odgrywa połączenie niskobiałkowej diety z leczeniem farmakologicznym obejmującym ketoanalogi aminokwasów. Jest ono dostępne w Polsce dla pacjentów w ramach programu lekowego B.113. Od 1 lipca 2025 roku weszły w życie długo oczekiwane zmiany, wśród których są uproszczenie kryteriów kwalifikacji pacjentów do programu, ograniczenie liczby obowiązkowych wizyt i zakresu wymaganych badań kontrolnych (przy zachowaniu kryteriów bezpieczeństwa) czy ułatwienia w prowadzeniu dokumentacji.

– To uproszczenie spowoduje, że większa grupa chorych będzie mogła skorzystać z tego programu, bo na przykład nie ma już ograniczenia w postaci indeksu masy ciała czy konieczności badań, które udowadniają, że pacjent przestrzega diety niskobiałkowej. Monitorowanie też jest uproszczone, będzie trzeba wykonać znacznie mniej badań laboratoryjnych. Po pierwsze więc, zwiększy się dostępność do tego programu, po drugie, zmniejszy się uciążliwość jego prowadzenia, w tym konieczność przeprowadzenia badań, które nie są uzasadnione z punktu widzenia patofizjologii. Zatem myślę, że to będzie sukces – przekonuje prof. Magdalena Krajewska.

Nefrolodzy podkreślają, że choć przyjęte zmiany są istotne i wpłyną na poprawę sytuacji pacjentów, potrzebne są kolejne ułatwienia. Wśród nich ważna jest kwestia uregulowania roli dietetyka klinicznego w opiece nad pacjentami z PChN. Zgodnie z danymi Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych 75 proc. chorych w stadium 3–4 PChN nigdy nie skorzystało z profesjonalnej opieki dietetycznej. Stąd eksperci chcą uwzględnienia etatów dietetyków w poradniach i oddziałach nefrologicznych oraz objęcia ich świadczeniami gwarantowanymi finansowanymi przez NFZ. Potrzebna jest też edukacja lekarzy POZ na temat znaczenia terapii żywieniowej u pacjentów nefrologicznych.

– Pacjent, który powinien stosować dietę z ograniczeniem białka przed rozpoczęciem dializ, w momencie rozpoczęcia dializoterapii powinien spożywać więcej białka, niż jest to zalecane dla populacji ogólnej. Dietetyk jest naprawdę potrzebny, bo chociaż w większości przypadków lekarze mają potrzebną wiedzę, to zwykle brakuje czasu na tłumaczenie zaleceń dietetycznych. Obecnie prowadzone są rozmowy w MZ na temat konieczności zatrudnienia dietetyków na oddziale i w poradni nefrologicznej. Takie specjalności jak diabetologia mają dietetyka, dlaczego nefrologia nie może ich mieć? Jeśli 4,5 mln ludzi choruje w Polsce na przewlekłą chorobę nerek, jeśli to jest choroba, która powoduje znaczną przedwczesną śmiertelność, której możemy uniknąć, dlaczego nie mielibyśmy zapewnić pacjentom możliwości dodatkowego leczenia, dodatkowego wsparcia? – podkreśla konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Jak wyjaśniają eksperci, roczne koszty dializoterapii sięgają 65 tys. zł na pacjenta, a zastosowanie leczenia farmakologicznego i dietetycznego pozwala ją skutecznie odroczyć i to przy kosztach rzędu 8 tys. zł rocznie.

– Wraz z ubytkiem funkcji filtracyjnych, czyli pogłębianiem się zaawansowania przewlekłej choroby nerek, „obciążanie białkiem” przyspiesza progresję. Oczywiście nie mówimy o bardzo restrykcyjnych dietach niskobiałkowych, bo one nie są korzystne. Pacjent, który rozpoczyna dializoterapię z niedoborem białkowym, gorzej się rehabilituje i ma gorsze rokowanie. Białko ograniczamy w rozsądnych granicach, ważne jest też ograniczenie spożycia soli, rzucenie palenia papierosów, zwiększenie ilości ruchu, to wszystko ma znaczenie – tłumaczy prof. Magdalena Krajewska.

Artykuł Od lipca ułatwienia w dostępie do terapii dla osób z przewlekłą chorobą nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Fizjologicznie prawidłowa nerka ma ok. 11 cm długości. Nerki policystyczne mogą osiągać długość nawet 20 cm i więcej, mogą być tak wielkie, że w brzuchu robi się ciasno, zaczyna brakować miejsca na inne narządy wewnętrzne, dochodzi do ucisku na jelita, żołądek, pojawia się uczucie pełności w jamie brzusznej. Czasem u szczupłych pacjentów wręcz widać, jak powłoki brzuszne są uniesione przez bardzo duże, ?rozpychające się? w brzuchu nerki ? mówi prof. Tomasz Stompór, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych oraz Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

ADPKD: autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek: co to za choroba, jakie są jej objawy?

Już w samej nazwie kryje się częściowa odpowiedź: ?autosomalnie dominująca?, czyli związana z mutacją genów, które znajdują się na 16. lub 4. chromosomie. To choroba, która występuje częściej niż wskazywałaby definicja chorób rzadkich. Niektóre statystyki pokazują, że nawet jedna na tysiąc osób rodzi się z tą chorobą, choć ta statystyka wydaje się nieco zawyżona. Wydaje się, że jest to 60 osób na 10 tysięcy; to nie jest mało ? w Polsce będą to tysiące pacjentów. Nawet do 15 proc. ogółu pacjentów dializowanych to osoby z ADPKD. Zmutowane geny kodują białka: policystynę 1 i policystynę 2, występujące w błonach komórek cewek nerkowych. Mutacja tych genów powoduje, że w cewkach nerkowych zaczynają tworzyć się ?wybrzuszenia?, które stopniowo powiększają się ? powstaje rodzaj pęcherzyka. Komórki cewek nerkowych, które normalnie resorbują płyn i elektrolity, zaczynają wydzielać płyn i elektrolity do światła tych pęcherzyków. Z mikroskopijnego pęcherzyka stopniowo robi się pęcherzyk coraz większy, w końcu powstaje torbiel, czyli cysta. Takie pęcherzyki, które stają się torbielami, rozwijają się w większości nefronów, oczywiście w obu nerkach. Torbiele początkowo są mikroskopijne, później kilkumilimetrowe, centymetrowe, a mogą osiągać wielkość nawet 10-12 cm (przypomnę, że cała zdrowa nerka ma ok. 11 cm długości). W efekcie miąższ nerkowy jest stopniowo jest zastępowany przez torbiele, które uciskają resztki pozostałego, zdrowego miąższu. Powoduje to niewydolność nerek. Choroba nazywa się wielotorbielowatością nerek, ale torbiele pojawiają się także w innych narządach, m.in. w trzustce, a przede wszystkim w wątrobie. Jednak czynność tych narządów jest rzadko zaburzana, natomiast czynność nerek ulega zazwyczaj upośledzeniu. Efektem jest schyłkowa niewydolność nerek, czyli konieczność przeszczepienia nerki lub dializoterapii.

Zanim do tego dojdzie: jakie są pierwsze objawy, na jakie należy zwrócić uwagę?

Przede wszystkim należy zwracać uwagę na wywiad rodzinny, ponieważ choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, czyli osoba, która zachoruje, powinna mieć jednego chorego rodzica. Ok. 10 proc. mutacji może mieć jednak charakter spontaniczny, czyli w pełni nabyty, nieodziedziczony od rodziców. Jeśli chodzi o wczesne objawy, są to dolegliwości związane z powiększaniem się torbieli, czyli niecharakterystyczne pobolewania w okolicy lędźwiowej, bóle brzucha oraz krwiomocz ? torbiele rosną dynamicznie, mogą pękać, często dzieje się to z otwarciem ich zawartości do układu kielichowo-miedniczkowego, dlatego w moczu może pojawić się krew. Kolejnym ważnym, niespecyficznym objawem jest nadciśnienie tętnicze. Dlatego w wytycznych rozpoznawania nadciśnienia tętniczego zwraca się uwagę na to, że lekarz musi palpacyjnie zbadać jamę brzuszną, m.in. po to, by poszukiwać wielotorbielowatych nerek. Hipertensjolodzy zwracają uwagę na ten aspekt.

Czy choroba jest szybko rozpoznawana?

Zdarzają się osoby, które nie wiedzą o chorobie do 70-75. roku życia, dlatego że jej przebieg jest zmienny. Mutacje mogą występować w dwóch różnych genach na chromosomie 16. lub 4. W typie 1 niewydolność nerek wymagająca dializoterapii może pojawić się już w 35-40. roku życia, typ 2 ma znacznie łagodniejszy przebieg, problemy pojawiają się później, w 65-70. roku życia, a część pacjentów dożywa starości, nie mając niewydolności nerek. Każdy, kto ma klinicznie istotną torbielowatość, dowie się o swojej chorobie; niestety, część pacjentów dopiero na etapie zaawansowanej niewydolności nerek. Zdarza się, że wielotorbielowatość nerek jest nadrozpoznawana ? warto pamiętać, że ryzyko pojawienia się ?spontanicznych?, prostych torbieli w nerkach rośnie wraz z każdą dekadą życia; pacjent który ma 50-60 lat ma 50-60 proc. szansę, że będzie miał kilka torbieli. Często w opisie USG jest napisane ?pacjent z wielotorbielowatością?, a powinno być napisane ?pacjent z wieloma torbielami?. Nie każda obecność torbieli w nerkach, nawet jeśli jest ich kilka, oznacza wielotorbielowatość. Jeśli pacjent ma chorobę zaawansowaną, klasyczny opis wielotorbielowatości brzmi ?w nerkach stwierdza się niepoliczalną liczbę torbieli?. Jest ich tak dużo, że nie sposób ich policzyć.

Fizjologicznie prawidłowa nerka ma ok. 11 cm długości. Nerki policystyczne mogą osiągać długość nawet 20 cm i więcej, mogą być tak wielkie, że w brzuchu robi się ciasno, zaczyna brakować miejsca na inne narządy wewnętrzne, dochodzi do ucisku na jelita, żołądek, pojawia się uczucie pełności w jamie brzusznej. Czasem u szczupłych pacjentów wręcz widać, jak powłoki brzuszne są uniesione przez bardzo duże, ?rozpychające się? w brzuchu nerki.

Badaniem jamy brzusznej można zdiagnozować chorobę?

Podstawą jest USG; tzw. kryteria Ravina pozwalają podejrzewać z dużym prawdopodobieństwem chorobę na podstawie torbieli u pacjentów bezobjawowych. Jeśli w 20-30. roku życia pacjent ma łącznie 2-3 torbiele w obu nerkach, zwłaszcza w przypadku obciążenia rodzinnego, to już możemy podejrzewać chorobę. Obecność torbieli, nadciśnienia tętniczego plus wywiad rodzinny dają rozpoznanie z tak dużym prawdopodobieństwem, że nie wykonuje się badania genetycznego. Zwłaszcza że to nie jest choroba, w przypadku której wczesne rozpoczęcie terapii, np. w dzieciństwie, zmieni rokowanie. Leczenie podejmuje się dopiero, gdy choroba daje o sobie znać.

Kiedy rozpoczyna się leczenie ADPKD?

Najbardziej zagrożeni są pacjenci, u których dochodzi do równomiernego zajęcia obu nerek przez torbiele i dynamicznego wzrostu objętości torbieli (a więc i nerek). Leczenie rozpoczyna się, gdy pacjent spełnia określone kryteria: jest ono oparte o TK lub rezonans: bierze się pod uwagę objętość całkowitą obu nerek lub długość większej z nich (jeśli przekroczy 16,5 cm proponuje się leczenie). To leczenie mające na celu zahamowanie jednego z mechanizmów sprzyjającemu progresji choroby. Innym ważnym kryterium jest tempo pogorszania filtracji kłębuszkowej, czyli GFR. Jeśli jest on szybkie, to również są wskazania do leczenia. Jest jeszcze jedna istotna rzecz: w wielotorbielowatości nerek aż 10-krotnie większe jest ryzyko rozwoju tętniaków tętnic wewnątrzczaszkowych w porównaniu do populacji ogólnej. Pęknięcie tętniaka a więc udar krwotoczny jest obciążone bardzo wysoką śmiertelnością, a w przypadku przeżycia ? wysokim zagrożeniem poważną niepełnosprawnością, jeśli pacjent nie znajdzie się błyskawicznie w ośrodku neurochirurgicznym.

Jak leczy się tę chorobę?

Podstawowym sposobem leczenia jest idealne wyrównanie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych, czyli nawet poniżej 120/80. Jak w większości chorób nerek, tu nadciśnienie tętnicze występuje niemal zawsze. Stopień zaawansowania i nasilenia nadciśnienia tętniczego jest bezpośrednim czynnikiem ryzyka progresji. Jeśli chodzi o leczenie oparte o mechanizmy choroby, to okazało się, że wzrost torbieli jest pobudzany przez hormon antydiuretyczny ? wazopresynę. Prowadzono badania nad lekiem, którego pierwotnym zastosowaniem miała być niewydolność serca, tolwaptanem. W niewydolności serca badano całą grupę leków, tzw. waptanów. Pierwotnie ich ideą było zwiększenie wydalania wody; wazopresyna jest hormonem antydiuretycznym, czyli jej brak wywołuje tzw. moczówkę prostą: pacjent wydala bardzo duże ilości maksymalnie rozcieńczonego moczu. Wydawało się, że pacjenci oporni na standardowe leczenie diuretyczne  w niewydolności serca po włączeniu leku dodatkowo hamującego działanie wazopresyny i zwiększającego wydalanie wody odniosą korzyść kliniczną. Lek ten nie sprawdził się jednak w niewydolności serca, zauważono jednak w toku badań eksperymentalnych, że zmniejsza on tempo tworzenia torbieli. Po serii badań: eksperymentalnych, przedklinicznych i klinicznych, udowodniono, że tolwaptan, czyli bloker receptorów dla wazopresyny, ewidentnie zmniejsza tempo powiększania się torbieli i zmniejsza tempo ubytku przesączania kłębuszkowego. W praktyce oznacza to, że pacjenci leczeni tym lekiem według współczesnych wytycznych co prawda nie zostaną wyleczeni, ale trafią na dializy 6-8 lat później, niż gdyby go nie otrzymywali.

Lek spowalnia postęp choroby, można dzięki niemu odsunąć nawet o lata konieczność dializoterapii?

Leczenie hamuje wzrost torbieli i hamuje tempo pogorszenia czynności nerek. Dlatego lek jest wskazany u tych pacjentów, u których torbiele przyrastają szybko, zajmują obie nerki, działa najbardziej korzystnie u pacjentów z dużymi torbielami, u których zajmują one obie nerki mniej więcej symetrycznie. Dzięki takiemu leczeniu można wydłużyć okres do konieczności transplantacji lub przeszczepienia nerek.

W kontekście transplantacji warto dodać, że normalnie, gdy przeszczepiamy nerkę, to własne nerki pozostają w organizmie, nie jest konieczne ich usuwanie. W przypadku torbielowatości nerek często w brzuchu jest tak ciasno, że aby przeszczepić nerkę, najpierw trzeba usunąć przynajmniej jedną nerkę wielotorbielowatą, jest to więc bardziej skomplikowane. Druga kwestia: jeśli dawcą chce być ktoś z rodziny, to musimy mieć pewność, że nie jest obciążony mutacją. Przeszczep nerki oznacza wyleczenie z choroby, to jest dla chorych metoda wyleczenia.

A czy jest leczenie, które zapobiegałoby pęknięciu tętniaka?

To problem bardzo złożony, nie ma jasnych wytycznych. U pacjenta z wielotorbielowatością trzeba bardzo poważnie traktować każdy objaw neurologiczny, jak silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia równowagi. Nie można tego lekceważyć, bo może to być początek objawów związanych z tętniakiem śródczaszkowym. Bardzo uważnie należy się też przyglądać i wykonywać badanie rezonansu magnetycznego u pacjentów, żeby poszukiwać torbieli, jeśli pacjent pochodzi z rodziny, w której były krwawienia śródczaszkowe (są bowiem mutacje, a więc i rodziny z wysokim i niskim ryzykiem tworzenia tętniaków). Bardzo ważne jest też, żeby poszukiwać tętniaków u pacjentów, którzy wykonują zawody wysokiego ryzyka, jak np. kierowca autobusu, od którego sprawności zależy życie wielu ludzi. Nie ma jednak zaleceń, żeby u każdego pacjenta z wielotorbielowatościa wykonywać rutynowo rezonans. Wiele tętniaków jest małych, jeśli jednak zmiana przekracza 10 mm, powinna być poddana planowej embolizacji metodą endowaskularną.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tomasz Stompór: Odsunąć w czasie dializoterapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię. To, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek – mówi prof. Tomasz Stompor, nefrolog, hipertensjolog, internista, kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.

Jaki wpływ ma praca serca na nerki, i odwrotnie? Wydaje się, że serce od nerek jest dość daleko?

Nie jest to prawdą, serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię, czyli objętość krążącej krwi. A zatem to, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek.To nerki decydują, ile krwi będzie tłoczone, czy to będzie objętość właściwa, czy nadmierna, co prowadzi do niewydolności serca. Nerki są też źródłem licznych hormonów, które są odpowiedzialne za regulację ciśnienia krwi oraz miejscem docelowym działania hormonów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia krwi. To w nerkach powstaje większość angiotensyny 2, endotelina 1; to nerki są narządem docelowym zarówno dla angiotensyny 2, jak aldosteronu, a także innych mineralokortykosteroidów, katecholamin; również dla wazopresyny bardzo istotnej w regulacji objętości krążącej krwi.

Tak więc te związki między sercem a nerkami są bardzo ścisłe, czego najlepszym dowodem jest fakt, że 98-100 proc. pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ma nadciśnienie tętnicze, zaś podstawową przyczyną ich zgonu są choroby serca i naczyń. Te związki między sercem a nerkami zostały podkreślone przed kilkunastoma laty przez włoskiego badacza Claudio Ronco, który zdefiniował zespoły sercowo-nerkowe w których dochodzi do rozwoju lub przyspieszenia uszkodzenia nerek w przebiegu chorób serca,lub nerkowo-sercowe, gdy do rozwoju uszkodzenia serca dochodzi w przebiegu chorób nerek. Każdy z tych zespołów może być przewlekły lub ostry. Piątym podtypem tych zespołów jest choroba, która w takim samym stopniu uszkadza serce i nerki: to np. cukrzyca, toczeń rumieniowaty czy sepsa.

W takim razie trudno określić, czy wcześniej choruje serce czy nerki?

Można to określić. U pacjenta z chorobą wieńcową, która skutkuje niewydolnością serca, pojawi się upośledzona perfuzja nerkowa i wzrost oporu w żylnym krążeniu nerkowym: w takim przypadku można powiedzieć, że najpierw była choroba serca, a dopiero potem – nerek. Inny scenariusz: pacjent ma wielotorbielowatość nerek lub kłębuszkowe zapalenie nerek, czyli najpierw chorują nerki, a serce jeszcze przez pewien czas jest w dobrym stanie. Jednak w miarę postępu uszkodzenia nerek uruchomiają się mechanizmy zaburzeń homeostazy, które zaczynają podwyższać ciśnienie tętnicze. Niewydolność nerek wpływa na proces patologicznej kalcyfikacji, czyli uwapnianie różnych struktur, w tym serca (szczególnie zastawek, ale także np. układu bodźcoprzewodzącego). Upośledzona czynność nerek i zaburzenia metabolizmu wapnia oraz fosforu sprzyjają np. wapnieniu zastawki aortalnej dwudzielnej. Czasem te związki wydają się nieoczywiste, jednak nefrologom są dobrze znane.

Czy są leki, które potrafią leczyć zarówno serce, jak nerki?

Jest ich bardzo wiele. Podstawowymi lekami, które działają na serce i nerki są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę 2 i blokery receptora dla angiotensyny 2, czyli sartany, beta-blokery (co prawda działające bardziej kardioprotekcyjnie niż nefroprotekcyjnie) oraz diuretyki, które są podstawowymi lekami w niewydolności serca, a działają właśnie poprzez nerki. Kolejną grupą są leki ?wymyślone? na cukrzycę, jednak wkrótce diabetolodzy będą mieć chyba do nas troszkę żalu o to, że kardiolodzy i nefrolodzy coraz bardziej traktują je jako ?własne?. Chodzi głównie o inhibitory SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Dziś już wiadomo, że zastosowanie inhibitorów SGLT-2 u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy, albo z niewydolnością nerek bez cukrzycy, powoduje redukcję ryzyka powikłań sercowych i nerkowych. A zatem lek diabetologiczny, który działa głównie poprzez nerki (choć nie tylko) powoduje takie same korzyści – a być może nawet większe – u pacjentów z niewydolnością serca i z niewydolnością nerek bez towarzyszącej cukrzycy, co jest dość nieoczekiwanym scenariuszem. Z kolei agoniści GLP-1 w spektakularny sposób zmniejszają masę ciała. To leki, które ?odchudzają? w oczach, co przekłada się na konsekwencje metaboliczne. Jeśli pacjent w ciągu kilku miesięcy może schudnąć 5, 6, a nawet 10 kg, przekłada się to na poprawę pracy serca i nerek.

Skoro te związki między chorobami serca a nerek są tak ścisłe, to jak w Polsce układa się współpraca między kardiologami a nefrologami? I kiedy pacjent musi być pod opieką dwóch specjalistów?

Uważam, że ta współpraca układa się dobrze. Trzy specjalności: diabetologia, kardiologia i nefrologia mają ze sobą wiele wspólnego. Pamiętam, że dawniej bardzo nas frustrowało to, że pacjenta, który miał zaawansowaną niewydolność nerek, nawet nie rozpatrywano jako kandydata do zabiegów rewaskularyzacyjnych czy wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. W tej chwili każdy pacjent, niezależnie od czynności nerek, może mieć taki zabieg przeprowadzony – właśnie dzięki dobrej współpracy z kardiologami.

Gdyby nawiązać do wymienionego wcześniej podziału na zespoły sercowo-nerkowe i nerkowo-sercowe, to oczywiście jeśli pacjent ma pierwotną chorobę nerek, będzie zajmować się nim przede wszystkim nefrolog. Pod opieką kardiologa pacjent musi znaleźć się wtedy, gdy choruje też np. na niewydolność serca, ma zaburzenia rytmu serca, chorobę wieńcową czy wadę zastawkową. Oczywiście konsultacja kardiologa jest też konieczna, gdy pacjent wymaga diagnostyki kwalifikującej go do zabiegów kardiochirurgicznych, specjalistycznego leczenia arytmii, zabiegów rewaskularyzacyjnych. Z kolei pacjenta kardiologicznego powinien skonsultować nefrolog, jeśli filtracja kłębuszkowa spada poniżej 60 ml na minutę, pojawia się białkomocz, krew w moczu (u pacjenta bez kamicy nerkowej), a także oporne nadciśnienie tętnicze.

Jak obecnie wygląda ta współpraca i jak funkcjonują poradnie nefrologiczne w czasach COVID-19?

Ja tę współpracę oceniam bardzo dobrze, wiele jednak zależy od sytuacji w konkretnym ośrodku. Inaczej tę współpracę może widzieć nefrolog pracujący w poradni przy małym szpitalu, a inaczej my w dużym szpitalu wojewódzkim, afiliowanym przy wydziale medycznym. Jeśli chodzi o pracę w okresie lockdownu, to również wszystko zależy od ośrodka. Szpital, w którym pracuję, w zasadzie nie ograniczał pracy poradni kardiologicznej, nefrologicznej, czy diabetologicznej. Oczywiści niektóre hospitalizacje, które mogły być odroczone, były przesuwane na późniejszy termin. Problemem jest to, że niektórzy pacjenci sami rezygnowali z zabiegów. W efekcie pacjenci pojawiali się z bardziej zaawansowanymi stanami niektórych chorób. Widać to było zwłaszcza w maju: trafiali do nas chorzy z bardzo ciężko zaawansowaną niewydolnością nerek – takich stanów wcześniej nie widywaliśmy. Również kardiolodzy mówią, że widzą chorych, którzy ?przechodzili? zawał.

Teraz wszystko wróciło do poprzedniego stanu? Pacjenci zgłaszają się na wizyty?

Nefrologia jest specyficzną specjalizacją: nerki zwykle nie bolą, dlatego pacjenci przychodzą do nas skierowani przez lekarza rodzinnego lub lekarza innej specjalności.  Muszą zostać więc wcześniej przyjęci, mieć wykonane badania, dostać skierowanie. Mam wrażenie, że pacjentów jest obecnie tyle samo jak przed epidemią.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tomasz Stompor: Jak nefrolog z kardiologiem, czyli nerki są blisko serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. BOLESŁAWEM RUTKOWSKIM,
INTERNISTĄ, HIPERTENSJOLOGIEM I NEFROLOGIEM.

Panie Profesorze, był Pan pomysłodawcą akcji ?Uwaga, nerki?. Skąd pomysł na taką akcję?

Nerki stanowią wewnętrzne laboratorium, które czuwa nad utrzymaniem prawidłowej gospodarki wodnej i elektrolitowej, czyli prawidłowym stężeniem elektrolitów w płynach ustrojowych i komórkowych. Oczywiście, nerki współpracują z całym systemem sercowo-naczyniowym, który napędza do nich krew. Są narządem, przez który przepływa najwięcej krwi na dobę. Dlatego właśnie nerki są tak ważne; bez nich trudno żyć.

Jak diagnozowane i leczone są choroby nerek w Polsce?

Choroby nerek są znacznie bardziej rozpowszechnione niż to nam się wydaje. Na całym świecie ustalono określenie: ?przewlekła choroba nerek?. Pod tym pojęciem kryje się zarówno funkcjonalne jak i strukturalne uszkodzenie nerek, spowodowane różnymi przyczynami. Mogą to być kłębuszkowe bądź cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, wrodzone choroby nerek, następstwa kamicy nerkowej lub szereg innych schorzeń prowadzących do uszkodzenia strukturalnego lub czynnościowego nerek. Warto jednocześnie pamiętać, ze jedną z głównych przyczyn prowadzących do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek jest cukrzycowa choroba nerek. Z badań epidemiologicznych wynika, że obecnie 600-850 milionów osób na świecie cierpi na przewlekłą chorobę nerek. W Polsce jest to około 4-4,5 miliona osób. Nie oznacza to, że będą oni umierać z powodu chorób nerek, jednak jest to choroba, która toczy się nieprzerwanie. Akcja ?Uwaga, nerki? miała na celu wcześniejsze wykrywanie chorób nerek, żeby można było prowadzić odpowiednią profilaktykę i leczenie.

Profilaktykę można prowadzić przy pomocy odpowiedniej diety lub innych czynności niefarmakologicznych, czyli tzw. ?zdrowego trybu życia?. Stwierdzono dla przykładu, że kontrolowany wysiłek fizyczny ma ogromne znaczenie w profilaktyce, podobnie jak dbanie o prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. Tego należy przestrzegać, jeżeli nie chce się doprowadzić do tego, aby przewlekła choroba nerek postępowała, albo rozwijała się w szybkim tempie.

Innym sposobem nefroprotekcji, czyli zapobiegania przewlekłej chorobie nerek, są różnego rodzaju programy leczenia farmakologicznego.

Największym wyzwaniem jest więc wczesne diagnozowanie chorych?

Tak. Po pierwsze trzeba postawić rozpoznanie, po drugie trzeba to skonsultować z lekarzem nefrologiem, który pomoże lekarzowi rodzinnemu. Pierwsza diagnoza dotycząca przewlekłej choroby nerek może być postawiona przez lekarza rodzinnego, natomiast jeśli chcemy ją pogłębić, dowiedzieć się np. jaka jest przyczyna choroby, to musi się tym zająć lekarz nefrolog w poradni nefrologicznej. Pierwotne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek jest stosunkowo łatwe, ponieważ opiera się na stwierdzeniu obniżonej filtracji kłębuszkowej, co jest proste. W całej Polsce w liczących się laboratoriach, jeśli pacjent ma określone stężenie kreatyniny, to wylicza się automatycznie wskaźnik eGFR (estimated glomerular filtration rate, czyli wielkość filtracji kłębuszkowej). Jest to wzór używany powszechnie na świecie. Oczywiście, jeśli mamy wątpliwości, to możemy sięgnąć po bardziej wyrafinowane metody obliczania filtracji kłębuszkowej, ale ta powinna być pierwsza i jest dostępna na poziomie lekarza rodzinnego.

Podobnie, jeśli w badaniu ogólnym moczu stwierdzimy obecność białka (w szczególności albumin), to świadczy to, że nerki są uszkodzone. Nie opieramy się na jednym badaniu, powtarzamy je. Jeśli ta sytuacja trwa minimum 3 miesiące, możemy stwierdzić, że pacjent ma przewlekłą chorobę nerek. Na podstawie wyników możemy sklasyfikować, w którym stadium przewlekłej choroby nerek się znajduje. Jeżeli jest to czwarte stadium przewlekłej choroby nerek, to z pewnością powinien być pod opieką nefrologa. Oczywiście, nie zaszkodzi, jeśli na wcześniejszych etapach choroby uda się na konsultację nefrologiczną. Problemem są w Polsce długie kolejki do specjalistów. Ostatnio przeprowadzałem ankietę wśród konsultantów wojewódzkich; wynika z niej, że nefrologów jest zbyt mało, a chęć robienia specjalizacji z nefrologii ? mniejsza niż kilka lat temu.

Co jest tego powodem?

Myślę, że nieadekwatne płace w stosunku do włożonego wysiłku lekarzy.

Jaki procent spośród 4 milionów Polaków, którzy mają przewlekłą chorobę nerek, jest zdiagnozowanych?

Myślę, że nie więcej niż 15-20 proc. Niestety większość osób nie wie, że ma przewlekłą chorobę nerek. Pomimo tego, że proste badanie pozwoliłoby na postawienie diagnozy.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Proste badanie pokaże, w jakim stanie są nerki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Łukaszem Nykiem, specjalistą urologiem z Oddziału Urologii Szpitala im. Fryderyka Chopina w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku.

Nowy model opieki nad pacjentami z nowotworami pęcherza moczowego wynika z postulatów lekarzy. Pilotaż został wprowadzony z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Proszę powiedzieć, na czym ten model polega.

Obserwujemy, że część pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego w jakimś sensie wymyka się spod naszej kontroli. Ich leczenie nie przebiega tak, jak powinno. Ten nowotwór można określić jako podstępny.

To znaczy, że są takie odmiany, które nie zagrażają życiu pacjenta i wymagają jedynie kontroli, obserwacji albo niewielkiego leczenia chirurgicznego. Są też bardzo agresywne postaci tego nowotworu. Jeżeli nie zostaną szybko rozpoznane i równie szybko leczone, czyli leczenie operacyjne nie zostanie wdrożone w ciągu dwóch, trzech miesięcy ? to możemy przegrać życie chorego. Niestety takie sytuacje się zdarzają. Stąd wziął się pomysł centralizacji leczenia. Oczywiście nie chodzi o jeden szpital centralny. Urolodzy postulowali wskazanie ośrodków, które zajmują się leczeniem raka pęcherza moczowego, robią takich operacji wiele, mają doświadczonych specjalistów oraz odpowiednie narzędzia diagnostyczne i terapeutyczne.

Zgodnie z tym postulatem leczenie pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego powinien koordynować specjalista urolog.

Spotykamy się z różnymi sytuacjami. Czasem zdarza się np., że to leczenie stara się koordynować lekarz rodzinny. Stąd też pomysł Polskiego Towarzystwa Urologicznego, żeby to specjalista urolog był koordynatorem i planował leczenie. Jest kilka powodów, dla których tak być powinno. To my, urolodzy, wiemy, jak należy prowadzić diagnostykę oraz leczenie. Od tego, jak zostaną one przeprowadzone zależą dalsze losy chorego. To od nas zależy, czy zdecydujemy się na obserwację, np. regularne wykonywanie cystoskopii, czy od razu na przeprowadzenie poważnej operacji, takiej jak usunięcie całego pęcherza moczowego ze stworzeniem odprowadzenia moczu. Nie jest jednak tak, że jesteśmy samowystarczalni. Często korzystamy z pomocy specjalistów innych dziedzin, np. onkologów, którzy pełnią bardzo ważną funkcję w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.

A czy nie było tak dotychczas? Pacjent trafiał na urologię i tam był odpowiednio leczony.

Niezupełnie. Leczenie raka pęcherza moczowego może być bardzo proste i nie wymagać dużego doświadczenia ? polega na kontrolowaniu i wycinaniu ewentualnych niewielkich zmian o typie wznowy. Może być też bardzo skomplikowane, trudne i wymagać dużego doświadczenia. Chodzi o to, żeby nie każdy oddział urologiczny leczył wszystkich pacjentów, którzy do niego trafiają. Jeśli np. na oddziale urologicznym wykonuje się jedną cystektomię (jedną z najcięższych operacji urologicznych) w ciągu roku, to doświadczenie lekarzy, którzy tam pracują, nie jest wystarczająco duże. Ilość komplikacji, które mogą się zdarzyć w wyniku takiej operacji, jest zdecydowanie większa niż w ośrodku, gdzie wykonuje się je znacznie częściej. W takich sytuacjach ważne są takie kwestie jak dodatnie marginesy chirurgiczne, ilość usuniętych węzłów chłonnych, jakość odprowadzenia moczu. W sytuacji, gdy będą wyznaczone oddziały, które zajmują się przeprowadzaniem takich skomplikowanych operacji, bo wykonują tych operacji dużo, zdarzy się mniej powikłań, mniej działań niepożądanych, będą lepsze efekty leczenia onkologicznego. Takie trudne, duże operacje powinny być wykonywane właśnie w takich referencyjnych ośrodkach.

Operacja nie kończy jednak leczenia nowotworu.

Chorzy po takich operacjach wymagają dalszej dobrej opieki. Jeśli potrzebują uzupełniającej chemioterapii, to trzeba ją wdrożyć w ciągu kilku, kilkunastu dni po zabiegu, co powinno być koordynowane między urologiem i onkologiem. Czasem dochodzi do powikłań już po leczeniu operacyjnym, np. do masywnego krwiomoczu czy poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, które wymaga odbarczenia. Czasem pacjenci po takiej operacji wymagają konsultacji anestezjologicznej, pobytu na oddziale intensywnej terapii medycznej, rehabilitacji, słowem: skoordynowanego leczenia prowadzonego nie tylko przez jednego specjalistę. Rak pęcherza moczowego to jest nowotwór, który nierzadko wymaga dodatkowych działań i współpracy między urologiem, onkologiem, rehabilitantem, specjalistą, który zajmuje się żywieniem, psychologiem lub psychoterapeutą. Niestety bywa tak, że chory po operacji zostaje wypisany ze skierowaniem np. do onkologa, a oddział urologiczny przestaje się nim interesować. Nie jest to sytuacja częsta, ale się zdarza, więc proponowany holistyczny model opieki jest jak najbardziej wskazany. Celem Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest wskazanie kilku szpitali na terenie województwa, do których należy kierować pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. Chory z takim rozpoznaniem nie trafi do dowolnego szpitala z oddziałem urologicznym, tylko do jednego z takich ośrodków, w którym powinien być zoperowany i leczony następnie systemowo. Ważne jest, żeby nie zdarzały się sytuacje, że pacjent przez rok po operacji nie przeszedł wymaganej chemioterapii albo takie, że chory trafia do onkologa, przechodzi chemioterapię, a potem czeka kilka miesięcy na operację, bo nie wie, gdzie pójść. Tymczasem ważne jest, żeby uświadomić sobie, że opóźnienie leczenia zmniejsza szansę pacjenta na przeżycie.

Na razie dotyczy to pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego? Czy są plany, żeby taką opieką objąć osoby z innymi nowotworami urologicznymi?

Mam nadzieję, że tak będzie. Że to początek inicjujący zmianę leczenia onkologicznego w Polsce. To samo przecież dzieje się z leczeniem nowotworów gruczołu krokowego czy nerki. Leczenie tych nowotworów wymaga koordynacji kilku specjalistów oraz tego, żeby prowadzić je w ośrodkach referencyjnych. Dam przykład prostatektomii radykalnej, czyli usunięcia gruczołu krokowego. W ośrodkach, które wykonują mało tego typu operacji, znacznie częściej u mężczyzn poddanych operacji obserwujemy nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji albo jej brak. A wiadomo, że to sprawy bardzo ważne dla życia 50- czy 60-letniego mężczyzny. W szpitalach, gdzie wykonuje się te operacje niemal codziennie, takich powikłań jest znacznie mniej.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Urolog na pierwszej linii leczenia nowotworów pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z danych epidemiologicznych wynika, że u ok. 10 proc. ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworzenia w układzie moczowym złogów, określanych jako kamienie. U 25 proc., u których już powstał jeden złóg, w ciągu kilku najbliższych lat dojdzie do wytworzenia kolejnego. Ok. 10 proc. pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawrotowości tej choroby. To świadczyłoby, że kamica moczowa jest schorzeniem bardzo częstym. Z czego to wynika?

Istotnie, to schorzenie znajduje się w czołówce chorób urologicznych, zachorowalność jest dość wysoka, jednak znaczna część przypadków to kamica bezobjawowa, z pojedynczymi małymi złogami, wykrywanymi przypadkowo najczęściej podczas USG jamy brzusznej. W takich sytuacjach postępowanie terapeutyczne często może być co najmniej odroczone, pacjent pozostaje w obserwacji.

Przyczyn jest wiele. Mogą to być nieprawidłowości dietetyczne, w tym nadmiar wapnia w diecie, niedostateczne nawodnienie organizmu, co powoduje, że ciężar właściwy moczu jest zbyt wysoki, podobnie jak stężenie tak zwanych substancji kamicorodnych w moczu.

Kolejne potencjalne przyczyny to nadużywanie niektórych leków, zaburzenia metaboliczne, choroby nerek, nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego czy zaburzenia hormonalne, np. nadczynność przytarczyc. Niekiedy do rozwoju kamicy prowadzi zakażenie układu moczowego bakteriami produkującymi ureazę, mającymi zdolność do rozkładania moczu na dwutlenek węgla i amoniak. Wówczas możemy mieć do czynienia z kamicą struwitową. Ponadto kamica może też występować rodzinnie, gdyż czynniki genetyczne również mają znaczenie.

To właśnie te wszystkie przyczyny powodują, że w drogach moczowych powstają złogi, potocznie zwane kamieniami. Mogą one być zbudowane ze szczawianów lub fosforanów, wapnia, kwasu moczowego, struwitu, a w przypadkach uwarunkowanych genetycznie spotyka się kamicę cystynową bądź ksantynową.

Niektórzy ?rodzą? kamienie sami i często ten ?poród? jest niezwykle bolesny, innym potrzebna jest pomoc urologa. Od czego to zależy?

Tak jak przyczyn kamicy może być wiele, tak wiele jest metod postępowania z nią. Jak już wspomniałem, przy braku objawów może to być tylko obserwacja. W takim przypadku potencjalne korzyści z aktywnego leczenia mogą nie przewyższać ryzyka związanego z zabiegiem urologicznym. W przypadku kamicy moczowodowej, większość złogów o wielkości poniżej 1 cm rokuje samoistne wydalenie. W razie niepowikłanego przebiegu, proponujemy pacjentom zwiększenie diurezy, ruch, leki, po czym czekamy. Proces wydalania trwa średnio ok. 1,5 miesiąca, wymaga więc cierpliwości od pacjenta i urologa.

Jeśli mimo takiego postępowania nie dochodzi do samodzielnego wydalenia złogu, przechodzimy do dalszych metod, a tych w urologii mamy dziś sporo.

Są to już metody inwazyjne?

Zaczynamy od tych najmniej inwazyjnych, które dostosowujemy do pacjenta, jego stanu zdrowia i zaawansowania kamicy, a konkretnie rodzaju, umiejscowienia i liczby złogów. I tak metoda ESWL polega na litotrypsji, potocznie nazywanej kruszeniem złogów z użyciem fali mechanicznej, generowanej przez specjalny aparat i ogniskowanej pod kontrolą RTG lub USG precyzyjnie na złóg. Zwykle stosuje się ją przy złogach w nerce o wielkości do 20 mm, a przy złogach w moczowodach do wielkości najwyżej 10 mm. Zabieg wykonywany jest w ramach jednodniowej hospitalizacji, w niektórych krajach ambulatoryjnie.

Nie jest to jednak metoda dla wszystkich pacjentów. Przeciwwskazaniem jest np. znaczna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi czy wady w budowie anatomicznej, szczególnie na drodze odpływu moczu. I nie zawsze ten zabieg kończy się powodzeniem, gdyż nawet po fragmentacji kamienie mogą nie zostać wydalone. Zabieg można powtarzać nawet co kilka dni albo sięgnąć po inną metodę.

Czyli po zabieg operacyjny, chirurgię?

Nie, jeszcze nie. Zresztą przy dzisiejszych technikach i nowoczesnym sprzęcie klasyczna chirurgia to ostateczność. Dzięki wprowadzeniu do urologii nowoczesnej aparatury możemy stosować szereg metod minimalnie inwazyjnych. W przypadku kamicy moczowodowej wykonujemy ureterorenoskopię, czyli URSL. Polega ona na wprowadzeniu specjalnego endoskopu do moczowodu przez cewkę moczową i pęcherz moczowy. Po uwidocznieniu złogu dokonujemy jego fragmentacji, najczęściej wykorzystując laser operacyjny, po czym usuwany fragmenty.

Jeszcze nie tak dawno mieliśmy do dyspozycji jedynie sztywne ureterorenoskopy, teraz stosujemy również giętkie, które stwarzają możliwość wykonania operacji w podobnym zakresie także w obrębie całego układu kielichowo-miedniczkowego nerki i zwiększają szansę na doszczętność zabiegu.

Alternatywnie, szczególnie w przypadku dużych, ponad 2-centymetrowych złogów nerkowych, wykonujemy przezskórną nefrolitotrypsję, w skrócie PCNL. Tu ponownie uwidaczniamy i dokonujemy fragmentacji złogu przy użyciu specjalnego endoskopu, tyle że dostęp do nerki uzyskujemy poprzez trakt wytwarzany przez skórę i mięśnie.

A kiedy żadna z wyżej opisywanych metod nie przyniosła pozytywnych rezultatów?

Wówczas pozostaje ta bardziej tradycyjna chirurgia, z otwarciem miedniczki nerkowej, miąższu nerki czy moczowodu, by usunąć złóg. Te zabiegi obarczone są ryzykiem innego spektrum powikłań, wiążą się z dłuższą hospitalizacją, wolniejszą rekonwalescencją. Aktualnie operacje te często wykonujemy z dostępu laparoskopowego.

Na szczęście tego typu interwencja chirurgiczna dziś jest potrzebna rzadko, dotyczy nie więcej niż 1-5 proc. przypadków kamicy.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Kamica moczowa na czele schorzeń urologicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego, I prof. Piotrem Wysockim, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Urologia i onkologia: te dwie specjalności się zazębiają?

Prof. Piotr Chłosta: Są to wzajemnie uzupełniające się specjalności, dlatego że większość chorych, którzy są podmiotem działania urologa (około 80 proc.), to chorzy na nowotwory złośliwe. Nowotwory złośliwe wywodzące się z układu moczowego (np. z nerki, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, jąder, prącia oraz moczowodów) stanowią 25 proc. wszystkich nowotworów rozpoznawalnych w Polsce i w Europie. Jak widać, problem jest poważny. Kiedy choroba ogranicza się do narządu i jest możliwe radykalne leczenie, to dla pacjenta dominującym lekarzem staje się urolog. Współpraca z onkologiem rozpoczyna się wówczas, kiedy choroba ma charakter systemowy, doszło do przerzutów.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest takie, że zawsze staramy się podejść do leczenia kompleksowo, umożliwiając choremu dostęp do wszelkiego rodzaju specjalistów. Cieszę się bardzo, że we współpracy z onkologami urolodzy mają już możliwość uczestnictwa w programach lekowych, które są podstawową formą dostępności bardzo nowoczesnych terapii. Dawniej, bez tych możliwości, urolodzy nie mogli realizować całościowo opieki nad pacjentami, którzy powinni być leczeni kompleksowo.

Prof. Piotr Wysocki: Na wczesnym etapie nowotworów urologicznych, gdy konieczne jest postępowanie chirurgiczne, aby je wyleczyć, leczenie powinno pozostawać w gestii urologa, ewentualnie odbywać się z pomocą onkologa w przypadkach miejscowego zaawansowania, wymagających chemioterapii przedoperacyjnej, jak np. w raku pęcherza moczowego. Na etapie choroby uogólnionej, przewlekłej (gdy konieczne jest przewlekłe leczenie systemowe) podstawa leczenia powinna znajdować się po stronie onkologów klinicznych.

Jakie jest w takim razie miejsce urologa w leczeniu chorób układu moczowo-płciowego?

Prof. Piotr Chłosta: Kluczowe. Urolog odpowiada za rozpoznanie, leczenie na etapie choroby zaawansowanej miejscowo, ograniczonej do narządu. Odpowiada też za prowadzenie chorego do końca jego życia. Nie ma wątpliwości, że urolog osiąga o wiele lepsze wyniki leczenia nowotworów urologicznych niż inni specjaliści, tacy jak np. chirurdzy ogólni czy nawet onkologiczni, którzy na równi zajmują się chorymi z nowotworami układu moczowego, pokarmowego czy oddechowego. Natomiast z chwilą, kiedy choroba jest uogólniona, to urolog i tak nadal leczy pacjenta, ale współpracując z onkologiem. Zawsze urolog jest najlepszym przyjacielem pacjenta z nowotworem układu moczowego.

Współpraca pomiędzy urologami i onkologami faktycznie w Polsce istnieje?

Prof. Piotr Chłosta: Zarówno Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, kierowane przez prof. Piotra Wysockiego, prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, jak i cały zarząd Polskiego Towarzystwa Urologicznego, głęboko rozumieją konieczność przemian w systemie. Konieczna jest współpraca, w celu poprawy leczenia. Oczywiście ma ona miejsce i jesteśmy z niej dumni.

Prof. Piotr Wysocki: Jeżeli mówimy o powszechnej współpracy, to nie wygląda ona nadal tak, jakbyśmy tego oczekiwali. Oczywiście, są ośrodki wielospecjalistyczne, gdzie urolodzy i onkolodzy spotykają się regularnie na konsyliach wielodyscyplinarnych, omawiają przypadki pacjentów, dyskutują na temat najlepszych rozwiązań i opracowują strategię leczenia, która w przypadku określonego pacjenta będzie najlepszym rozwiązaniem. Niestety, wiele ośrodków urologicznych i onkologicznych funkcjonuje w pewnym oderwaniu. Najpierw pacjent z nowotworem układu moczowego ma wykonywane pewne procedury tylko przez urologów, zwykle urologów nie kształcących się ustawicznie w kwestiach onkologicznych. Niestety, często opierają się oni na wiedzy, którą zdobyli w trakcie specjalizacji uzyskanej 10, 20, 30 lat temu. To samo dotyczy też wielu onkologów klinicznych, którzy z uwagi na ogrom pracy nie są w stanie na bieżąco śledzić nieustannie zmieniających się standardów terapeutycznych. Dlatego widzimy ogromną potrzebę edukacji ? zarówno urologów w zakresie onkologii, jak i onkologów w zakresie aspektów urologicznych. Ważna jest ściślejsza współpraca między tymi specjalnościami, nie tylko w ośrodkach uniwersyteckich czy w wielodyscyplinarnych centrach onkologii, ale również w mniejszych ośrodkach i między szpitalami. Bez współpracy nie ma efektywnej terapii.

Zdarza się, że trafiają do Pana pacjenci urologiczni zaniedbani ? przez nieodpowiednie leczenie urologiczne?

Prof. Piotr Wysocki: Nie tyle przez nieodpowiednie leczenie, tylko raczej przez to, że urolog nie jest świadom zmian, jakie się dokonały. Przykładem może być rak prostaty, gdy już w momencie rozpoznania choroby występują przerzuty. Klasycznym leczeniem, stosowanym od lat, było leczenie hormonalne. Pozwalało kontrolować chorobę przez kilka lat. Dopiero gdy leczenie hormonalne przestawało działać, urolog wysyłał pacjenta do onkologa, który mógł zastosować chemioterapię. Obecnie zalecenia się zmieniły: gdy pacjent już w momencie diagnozy ma przerzuty, to jednoczasowe podanie terapii hormonalnej oraz chemioterapii wydłuża życie o 50 proc. Jednak pacjent nie może zaczynać jedynie od hormonoterapii, którą byłby w stanie zalecić urolog, tylko musi zacząć od cchemio- i jednocześnie hormonoterapii.

Kolejnym przykładem są pacjenci z rakiem pęcherza moczowego. Wiemy, że podanie chemioterapii przedoperacyjnej bardzo poprawia wyniki operacji, a także rokowanie pacjentów. Łatwiej przeprowadzić chemioterapię przed operacją niż po bardzo ciężkiej operacji, po której długo dochodzi się do siebie. Odsetek pacjentów, którzy są poddawani takiej formie leczenia, jest w Polsce bardzo niski. Ostatnio i tak się podniósł, ponieważ w dużych ośrodkach urologicznych jest ona stosowana rutynowo. Takie ośrodki urologiczne mają duże doświadczenie, współpracują z ośrodkami onkologicznymi, nie boją się takiej procedury. Natomiast w małych ośrodkach lekarze, którzy tego typu zabiegi wykonują raz w miesiącu, nie wiedzą, że można bezpiecznie podać chemioterapię, a potem bezpiecznie i efektywnie przeprowadzić zabieg. Tacy pacjenci dopiero po operacji szukają ośrodków onkologicznych, gdzie mogliby otrzymać chemioterapię pooperacyjną. Standardem światowym jest jednak w przypadku raka pęcherza moczowego stosowanie chemioterapii przedoperacyjnej.

Czyli w przypadku raka pęcherza moczowego już na etapie choroby miejscowej pacjent powinien być pod opieką urologa współpracującego z onkologiem?

Prof. Piotr Wysocki: Tak. Nie mówiąc już o tym, że w Polsce w ogóle praktycznie nie wykonuje się tzw. procedur trójmodalnych, czyli skojarzenia urologicznego zabiegu miejscowego z chemioterapią i chemio-radioterapią. Takie postępowanie u chorych z pojedynczym ogniskiem raka pęcherza moczowego pozwala u dużego odsetka chorych na zachowanie pęcherza. W wielu krajach, u pacjentów oczekujących zachowania pęcherza, jest ono strategią coraz częściej stosowaną (np. w Stanach Zjednoczonych). Wymaga jednak niezwykle dobrej współpracy urologów, onkologów klinicznych i radioterapeutów. My w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie takie procedury zaczynamy wdrażać, ale w Polsce takich miejsc jak nasze właściwie nie ma.

A jak polska urologia i uroonkologia plasuje się na tle Europy?

Prof. Piotr Chłosta: Dostęp do poszczególnych programów lekowych jeszcze nie tak dawno był wysoce ograniczony. Natomiast obecnie pacjenci w przeważającej większości mają dostęp do wszystkich leków, które są w krajach zachodnich, do wszystkich najnowocześniejszych technologii medycznych. Mówię np. o leczeniu chirurgicznym, zarówno małoinwazyjnym, jak i małoinwazyjnym z asystą robota. Nie ma powodu, żeby nasz pacjent czuł się istotnie ograniczony w dostępie do nowoczesnych terapii, w porównaniu z pacjentem z krajów starej UE. Mówię to z dużą satysfakcją, bo jeszcze 4-5 lat temu było inaczej. Cieszę się, że teraz widzimy postęp w tym względzie. To duża zasługa towarzystw naukowych i organizacji pacjenckich, które bardzo pomagają w realizacji potrzeb ważnych dla chorych.

Można powiedzieć, że polscy chorzy są leczeni na europejskim poziomie?

Prof. Piotr Chłosta: Nie ma co do tego najmniejszej wątpliwości. Oczywiście wielu rzeczy jeszcze brakuje ? problemem jest np. dostęp do specjalistów. Druga kwestia to niska wycena procedur urologicznych. Wiele z nich jest wykonywanych z wykorzystaniem najnowszych urządzeń technicznych, endoskopów. Są coraz nowocześniejsze, ich zastosowanie daje chorym coraz większe korzyści. Niestety, wycena operacji cały czas znajduje się na stałym poziomie. Problem niskich wycen dotyczy nie tylko urologii, ale ja mówię o niej, ponieważ los moich podopiecznych bardzo leży mi na sercu. Chciałbym, aby mieli dostęp do najnowocześniejszych technik operacyjnych, a jednocześnie chciałbym mieć poczucie, że nie narażam instytucji, w której pracuję, na poważne wydatki i zadłużenie.

Jakie działania podejmuje Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, żeby współpraca między onkologami a urologami poprawiła się również w mniejszych ośrodkach urologicznych?

Prof. Piotr Wysocki: Przede wszystkim stawiamy na edukację i wspólne konferencje urologiczno–onkologiczne, np. cykl spotkań URO-ONKO, które są organizowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wraz z Polskim Towarzystwem Urologicznym i z prof. Piotrem Chłostą. To warsztaty w poszczególnych miastach Polski, gdzie spotykają się urolodzy i onkolodzy. Dyskutujemy o standardach postępowania w przypadku chorych z rozpoznaniem nowotworów urologicznych, rozmawiamy o współpracy, pokazujemy jej korzyści na przykładzie naszej współpracy w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Warsztaty spotykają się z dużym zainteresowaniem. Staramy się edukować, wskazywać, jak ta współpraca powinna wyglądać i jak bardzo jest istotna.

Artykuł Jak urolog z onkologiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wśród potencjalnych przyczyn rozwoju cukrzycy upatruje się także zażywanie antybiotyków. Niektórym chorobom metabolicznym, takim jak otyłość i cukrzyca typu 2, towarzyszą zmiany w składzie i czynności mikroflory jelitowej.

Antybiotyki (z greki anti ? przeciw, bios ? życie) ? to naturalne wtórne produkty metabolizmu mikroorganizmów, które działając wybiórczo w niskich stężeniach, wpływają na struktury komórkowe lub procesy metaboliczne innych mikroorganizmów, hamując ich wzrost i/lub podziały. Antybiotyki są przedmiotem badań nauki o nazwie auksanografia. Stosowane są jako środki w leczeniu wszelkiego rodzaju zakażeń bakteryjnych. Bywają także używane profilaktycznie w zapobieganiu zakażeniom bakteryjnym w przypadku osłabienia odporności, np. neutropenii, a także w profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Odkrycie pierwszego antybiotyku

Pierwszy antybiotyk ? penicylina ? został odkryty przez Aleksandra Fleminga w 1929 roku. Aleksander Fleming urodził się 6 sierpnia 1881 roku w Lochfield na terenie Szkocji. Pochodził z wielodzietnej rodziny typowych szkockich gospodarzy. Początkowo uczył się na lokalnych, szkockich uczelniach, by w 1901 roku przenieść się do Londynu i podjąć tam studia naukowe. W 1908 roku uzyskał tytuł doktorski i został pracownikiem jednego z londyńskich szpitali, gdzie pracował aż do wybuchu I wojny światowej. W czasie wojny zaciągnął się do armii i walczył na froncie zachodnim, a po jej zakończeniu został w 1928 roku zatrudniony na Uniwersytecie Londyńskim jako bakteriolog. Tam rozpoczął pracę badawczą nad różnymi szczepami drobnoustrojów szkodliwych dla człowieka, chcąc znaleźć skuteczne metody ich zwalczania.

Najsłynniejsze odkrycie Fleminga było jednak kwestią przypadku, niezamierzonej niesterylności laboratorium. W czasie badań nad szczepami bakterii jedno ze szkiełek, na których hodowano ich kultury, zostało zanieczyszczone przez drobinki pleśni. Po pewnym czasie Fleming zauważył, że na tej właśnie szalce zginęły wszystkie bakterie. Naukowiec dość prędko zorientował się, że ma do czynienia z czymś niezwykle ważnym. Doszedł do wniosku, że pleśń musi wydzielać jakiś rodzaj związku chemicznego, który zabija bakterie. W 1945 roku Fleming otrzymał za swoje odkrycie Nagrodę Nobla. Do końca życia czynnie uczestniczył w udoskonalaniu swojego odkrycia, które zrewolucjonizowało medycynę. Zmarł z przyczyn naturalnych 11 marca 1955 roku w Londynie.

Zatem zanieczyszczenie podłoża pleśnią Penicillium notatum powstrzymuje wzrost kultur bakterii z rodzaju Staphylococcus. Wkrótce potem odkryto, bazując na doświadczeniach Fleminga, całą grupę takich substancji, zwanych zbiorczo antybiotykami. Oprócz pleśni zdolnością wytwarzania antybiotyków wyróżniają się promieniowce i niektóre bakterie. Wkrótce po odkryciu penicyliny pojawiły się następne antybiotyki: naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne. Wprowadzenie antybiotyków do lecznictwa było przełomem dającym lekarzom oręż do walki z chorobami zakaźnymi, które do tej pory były przyczyną śmierci milionów osób.

Antybiotyki stały się przełomem we współczesnej medycynie. Po raz pierwszy bowiem odkryto niemalże cudowny środek do walki z już istniejącym stanem choroby. Przed naukowcami pojawiła się szansa na ratowanie tysięcy istnień ludzkich, dotąd skazanych na śmierć z braku leków. Kontynuując badania Fleminga, dosyć prędko udało się opracować szereg skutecznych leków, które pozwalały na walkę z najpopularniejszymi ówcześnie chorobami. W trakcie II wojny światowej odkryciem tym zaczęło interesować się również wojsko, nie udało się jednak wprowadzić penicyliny na masową skalę. Znalazła ona za to zastosowanie w każdej kolejnej wojnie, począwszy od konfliktu koreańskiego 1950-1953, ratując tysiące istnień po obu stronach.

Antybiotyki ? rozprowadzanie

Działanie antybiotyków polega na powodowaniu śmierci komórki bakteryjnej (działanie bakteriobójcze) lub wpływaniu w taki sposób na jej metabolizm, aby ograniczyć jej możliwości rozmnażania się (działanie bakteriostatyczne). Leczenie chorób zakaźnych polega na zabiciu mikroorganizmów wywołujących chorobę. Antybiotyki zazwyczaj zakłócają procesy metaboliczne mikroorganizmów. Podstawą terapii antybiotykami jest zasada selektywnej toksyczności Ehrlicha, zgodnie z którą antybiotykiem jest substancja, która w organizmie, w stężeniu niewykazującym większej toksyczności dla ludzi i zwierząt wyższych, powoduje uszkodzenie lub śmierć mikroorganizmów.

Mechanizm działania antybiotyków

Główne mechanizmy działania antybiotyków to:

1. Zaburzenie syntezy ściany komórkowej bakterii, np. penicylina;
2. Upośledzenie przepuszczalności błony komórkowej bakterii, np. gramicydyna;
3. Zaburzenie syntezy kwasów nukleinowych:
a. hamowanie biosyntezy folianów niezbędnych do syntezy DNA;
b. hamowanie na różnych etapach, np. trimetoprym;
c. hamowanie działania topoizomeraz, np. ciprofloksacyna.
4. Zaburzenie syntezy białek, np. streptomycyna.

Wytwarzanie antybiotyków

Naturalne antybiotyki są produkowane przez niektóre gatunki grzybów, szczególnie pleśni Penicillium, oraz przez niektóre bakterie, np. z rzędu promieniowców. Przemysł medyczny koncentruje się na wytwarzaniu antybiotyków półsyntetycznych:

a. skuteczniejszych, tj. silniejszych w działaniu i wykazujących szerszy zakres działania;
b. trwalszych chemicznie;
c. odporniejszych na ?-laktamazy;
d. tańszych w produkcji.

Niektóre antybiotyki uzyskuje się na skalę przemysłową metodami syntezy chemicznej. Wiele z nich jest produkowanych metodami biotechnologicznymi w wielkich fermentorach (bioreaktorach) o pojemności ok. 50 do 300 m?. W bioreaktorach przeprowadza się reakcje biosyntezy antybiotyków naturalnych przez odpowiednie mikroorganizmy oraz reakcje biotransformacji.

Działania niepożądane antybiotyków

Antybiotyki są lekami względnie mało toksycznymi, ich właściwości toksyczne są znacznie większe w stosunku do mikroorganizmu niż do organizmu gospodarza. Jednak niektóre antybiotyki mogą wywoływać działania niepożądane. Wyróżniamy trzy główne grupy niepożądanych działań antybiotyków:

1. Bezpośrednie działanie toksyczne jest charakterystyczne dla danej grupy antybiotyków lub konkretnego leku. Do najważniejszych działań toksycznych należą:
a. działanie nefrotoksyczne (na nerki) ? wywołują je między innymi polimyksyny, aminoglikozydy;
b. działanie hepatotoksyczne (na wątrobę) ? wywołują je między innymi tetracykliny, nowobiocyna;
c. działanie ototoksyczne (niszczą struktury ucha wewnętrznego) ? wywołują je między innymi aminoglikozydy;
d. działanie toksyczne na szpik kostny ? wywołują je między innymi chloramfenikol, nowobiocyna.

2. Reakcje uczuleniowe. Wiele antybiotyków wywołuje reakcje uczuleniowe. Ich siła i natężenie mogą być różne, od wysypek skórnych, przez obrzęki i gorączkę, aż do wstrząsu anafilaktycznego (uczuleniowego) mogącego prowadzić nawet do śmierci. Najbardziej niebezpieczne są pod tym względem powszechnie stosowane penicyliny, dlatego przed ich podaniem powinno się wykonać test uczuleniowy.

3. Dysbakteriozy i ich następstwa. Działaniem niepożądanym antybiotyków, zwłaszcza podawanych doustnie, jest możliwość zmniejszenia lub znacznego wyniszczenia naturalnej flory bakteryjnej człowieka. Konsekwencjami tego zjawiska mogą być zaburzenia trawienia i przyswajania składników odżywczych i następujące po tym niedobory (głównie witamin) oraz możliwość nadkażeń. Do nadkażeń może dochodzić w wyniku zajęcia przez obce, szkodliwe mikroorganizmy miejsca, w którym zazwyczaj żyją bakterie stanowiące naturalną, korzystną florę bakteryjną. Najczęściej są to zakażenia opornymi na antybiotyki gronkowcami lub pałeczkami oraz zakażenia grzybicze. Tego typu nadkażenia mogą być bardzo niebezpieczne i prowadzić nawet do śmierci pacjenta.

Zużycie antybiotyków w lecznictwie otwartym w 30 krajach EU/EOG w 2014 roku (DDD/1000 mieszkańców/dzień)[1]

W krajach UE/EOG zażywa się średnio około 21,6 DDD/1000 mieszkańców antybiotyków w lecznictwie otwartym w ciągu dnia. Główne spożycie antybiotyków dotyczyło pochodnych penicyliny i wynosiło od 32 proc. (Niemcy) do 67 proc. (Słowenia) całkowitego zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym.

Zużycie innych grup antybiotyków różniło się znacznie między poszczególnymi krajami, np. na tle całkowitego zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym zużycie cefalosporyn i pozostałych antybiotyków ?-laktamowych wynosiło od 0,2 proc. (Dania) do 21 proc. (Słowacja); makrolidów, linkozamidów i streptogramin od 5 proc. (Szwecja) do 27 proc. (Słowacja); chinolonów od 2 proc. (Wielka Brytania) do 15 proc. (Węgry).

Najmniej antybiotyków zażywanych jest w Holandii (około 10,6 DDD/1000 mieszkańców/dzień), najwięcej zaś w Grecji (około 34,1 DDD/1000 mieszkańców/dzień). W Polsce spożywa się około 23,5 DDD/1000 mieszkańców/dzień.

Chcę podkreślić, iż w UE/EOG obserwuje się wzrost zażywania antybiotyków w lecznictwie otwartym, czego nie obserwujemy w Polsce.

Zużycie antybiotyków w lecznictwie zamkniętym w krajach UE/EOG w 2014 roku (DDD/1000 mieszkańców/dzień)[1]

Średnio w krajach UE/EOG w lecznictwie zamkniętym zażywa się około 2,0 DDD/1000 mieszkańców/dzień antybiotyków. Głównie zażywane są pochodne penicyliny. Najmniej antybiotyków stosuje się w lecznictwie zamkniętym również w Holandii (około 1,0 DDD/1000 mieszkańców/dzień), najwięcej zaś w Finlandii (około 2,6 DDD/1000 mieszkańców/dzień). W Polsce w lecznictwie zamkniętym stosuje się około 1,7 DDD/1000 mieszkańców/dzień.

Udział poszczególnych grup antybiotyków w strukturze ich zużycia w lecznictwie zamkniętym różnił się pomiędzy krajami. W przeciwieństwie do struktury zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym, w żadnym kraju penicyliny nie były najczęściej stosowaną grupą antybiotyków. Udział cefalosporyn i pozostałych antybiotyków ?-laktamowych (w tym karbapenemów) oraz innych grup antybiotyków w ogólnej strukturze zużycia w lecznictwie zamkniętym był ogólnie proporcjonalnie wyższy w porównaniu ze strukturą zużycia w lecznictwie otwartym.

Jednocześnie odnotowano dużą zmienność pod względem udziału poszczególnych grup antybiotyków w ogólnej strukturze ich zużycia w lecznictwie zamkniętym pomiędzy poszczególnymi krajami: odsetek zużycia cefalosporyn i innych antybiotyków ?-laktamowych (w tym karbapenemów) wahał się od 7 proc. w Wielkiej Brytanii do 55 proc. w Bułgarii; makrolidów, linkozamidów i streptogramin od 3 proc. w Szwecji do 17 proc. w Irlandii; natomiast chinolonów od 4 proc. w Wielkiej Brytanii do 19 proc. na Malcie.

Przeciętny poziom zużycia antybiotyków w lecznictwie zamkniętym w krajach UE-EOG wynosił 2,1 DDD na 1000 mieszkańców/dzień i odnotowano znamienny jego wzrost w latach 2010-2014. Znaczący wzrost zużycia antybiotyków odnotowano w lecznictwie zamkniętym w Danii, w żadnym z krajów nie odnotowano spadku poziomu zużycia antybiotyków w lecznictwie zamkniętym.
Podobnie jak w przypadku lecznictwa otwartego, w lecznictwie zamkniętym obserwuje się w krajach UE/EOG wzrost zażywania antybiotyków, czego nie odnotowujemy w Polsce.

Najwyższą konsumpcję środków z grupy J01 w roku 2015 odnotowano (w kolejności malejącej) w lecznictwie zamkniętym w województwach: śląskim (1,542 DID), łódzkim (1,465 DID) i lubelskim (1,387 DID). Najniższe zużycie grupy J01 zaobserwowano (w kolejności rosnącej) w województwach: wielkopolskim (1,658 DID), warmińsko-mazurskim (1,189 DID) i kujawsko-pomorskim (1,201 DID).

Struktura zużycia grupy J01 w województwach o najwyższym zużyciu zmieniła się w stosunku do 2014 roku, kiedy najwyższą konsumpcję środków z grupy J01 odnotowano (w kolejności malejącej) w lecznictwie zamkniętym w województwach: mazowieckim (1,570 DID), śląskim (1,568 DID) i łódzkim (1,517 DID). Najniższe zużycie grupy J01, podobnie jak w roku 2015, zaobserwowano (w kolejności rosnącej) w województwach: wielkopolskim (1,196 DID), warmińsko-mazurskim (1,285 DID) i kujawsko-pomorskim (1,298 DID). Różnica między województwem o najwyższym i najniższym poziomie zużycia grupy J01 wyniosła w 2015 roku 0,376 DID i była bardzo podobna do różnicy z 2014 roku, kiedy wyniosła 0,374 DID.
Uwzględniając podział antybiotyków na grupy w latach 2014-2015, w Polsce w lecznictwie zamkniętym najczęściej stosowanymi były (w kolejności malejącej): penicyliny (J01C), cefalosporyny i pozostałe antybiotyki ?-laktamowe (J01D), inne leki przeciwbakteryjne (J01X), chinolony (J01M), makrolidy, linkozamidy i streptograminy (J01F), tetracykliny (J01A), sulfonamidy i trimetoprim (J01E) oraz aminoglikozydy (J01G).

Stosowanie antybiotyków a ryzyko rozwoju cukrzycy

Cukrzyca, jak powszechnie wiadomo, to plaga XXI wieku[2]. Należy podkreślić, iż zachorowalność na tę chorobę rośnie w zastraszającym tempie we wszystkich regionach świata[3]. Wymienia się wiele czynników zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy, a wśród nich obok czynników genetycznych także: siedzący tryb życia, zbyt małą aktywność fizyczną oraz występowanie nadwagi i otyłości. Potencjalnych przyczyn rozwoju choroby upatruje się także w zażywaniu antybiotyków. Na temat zależności stosowania antybiotyków i rozwoju cukrzycy powstały już prace naukowe, spośród których kilka zasługuje na szczególną uwagę.

Niektórym chorobom metabolicznym, takim jak otyłość i cukrzyca typu 2, towarzyszą zmiany w składzie i czynności mikroflory jelitowej[4,5]. Antybiotyki powodują wyraźne zmiany w mikroflorze jelitowej polegające na zmniejszeniu się lub zwiększeniu niektórych szczepów bakterii. Obserwowany jest również brak powrotu do początkowego składu mikroflory jelitowej u niektórych osób[6,7].

Wydaje się, że bakterie jelitowe mogą wpływać na metabolizm ustrojowy. Autorzy Mikkelsen KH. i wsp.[8] postanowili przebadać wpływ stosowania antybiotyków na ryzyko rozwoju cukrzycy typu

2. Ponadto, autorzy próbowali ustalić, czy ewentualny obserwowany wpływ zależy od rodzaju stosowanego antybiotyku.

Autorzy objęli badaniem populację Duńczyków z typem 2 cukrzycy, korzystając z danych Danish National Registry of Patients, Danish National Prescription Registry oraz Danish Person Registry. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 170 504 chorych na cukrzycę typu 2 oraz 1 364 007 osób niedotkniętych tą chorobą. Charakterystykę badanych grup przedstawia tabela 1.

Chorzy na cukrzycę typu 2 realizowali średnio 0,8 recepty na antybiotyk na rok, zaś osoby z grupy kontrolnej 0,5 recepty na rok. Tylko 9 proc. chorych z cukrzycą i 13 proc. osób z grupy kontrolnej nie skorzystało z ani jednej recepty na antybiotyk.

Naukowcy wykazali, że po zastosowaniu antybiotyków 2-4 razy w ciągu roku ryzyko rozwoju cukrzycy wzrastało o 23 proc., zaś przy zastosowaniu antybiotyków ? 5 razy o 65 proc. w stosunku do osób zażywających antybiotyki w ciągu roku od 0 do 1 razu.

Autorzy zastanawiali się, czy któryś ze stosowanych antybiotyków w sposób szczególny wpływa na wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Najciekawsze wyniki z tej obserwacji prezentuje tabela 2.

Autorzy wykazali, iż ryzyko rozwoju cukrzycy de novo wzrasta po zastosowaniu antybiotyków ze wszystkich badanych grup, z wyjątkiem klindamycyny. Nie dowiedli natomiast zależności pomiędzy dawką zastosowanego antybiotyku a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Ryzyko to było nieco wyższe jednak po zastosowaniu antybiotyków o wąskim spektrum działania i antybiotyków bakteriostatycznych[8].

Wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy następował natomiast w chwili kumulacji większej dawki antybiotyków w czasie. Częste zażywanie antybiotyków stwierdzano u chorych na cukrzycę już 15 lat przed jej rozwojem. Naukowcy sugerują, że jest to efekt tego, iż chorzy na cukrzycę typu 2 już wiele lat wcześniej przed jej rozpoznaniem częściej przechodzą infekcje i w związku z tym częściej zażywają antybiotyki, które według ich obserwacji zwiększają ryzyko zachorowania na tę chorobę. Wykazano, że osoby te jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy częściej dotknięte były infekcją dróg moczowych, infekcjami skórnymi czy infekcjami dróg oddechowych w porównaniu z grupą kontrolną[9]. W kwestii większego narażenia na infekcje należy również brać pod uwagę, iż ryzyko to jest większe u osób otyłych. Tym samym osoby te częściej zażywają antybiotyki, co dodatkowo zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy[2].

Często od rozwoju cukrzycy do jej rozpoznania mija wiele lat. Pojawiająca się w tym czasie hiperglikemia zaburza czynność układu immunologicznego i sprzyja infekcjom[10].

W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że antybiotyki wpływają na insulinowrażliwość, na tolerancję glukozy i depozyty lipidowe (poprzez zmiany w mikroflorze jelit)[11].

W większości badań wykazano, że stosowaniu antybiotyków towarzyszy wzrost tłuszczowej masy ciała oraz ogólny wzrost masy ciała (niezależnie od rodzaju stosowanego antybiotyku)[12].

Antybiotyki mogą wywierać bezpośredni wpływ na homeostazę glukozy u chorych na cukrzycę typu 2 niezależnie od zmian w mikroflorze jelit[13].

Reasumując, autorzy wywnioskowali na podstawie swoich badań, że chorzy z typem 2 cukrzycy w porównaniu z osobami bez cukrzycy częściej zażywali antybiotyki przed rozpoznaniem choroby. Powodem tego może być zarówno bezobjawowo przebiegająca cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy, które pociągają za sobą zwiększone ryzyko infekcji. Należy podkreślić również, że stosowanie antybiotyków może mieć wpływ na gospodarkę lipidową i węglowodanową.

Mikrobiota jelit wpływa na szlaki metaboliczne istotne w patogenezie otyłości, insulinooporności i cukrzycy. W najnowszych badaniach wykazano, że otyłości, insulinooporności i cukrzycy towarzyszyły zmiany w składzie mikrobioty oraz zmniejszenie zróżnicowania bakteryjnego w jelitach[14,15]. Co ciekawe, wykazano również zmiany w mikrobiocie jelitowej u chorych na cukrzycę typu 1[16]. Szczególne zmiany dotyczą Bacteroides i Firmicutes[14]. Antybiotykoterapia zmienia mikroflorę jelitową.

U chorych otyłych, z insulinoopornością oraz z cukrzycą obserwujemy utrzymywanie się subklinicznego stanu zapalnego. Wiele badań wskazuje, iż jelitowa mikrobiota bierze udział w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w jelitach. Powoduje to zwiększoną przepuszczalność jelit dla endotoksyn nasilających insulinooporność[14]. Dowiedziono również, że wzrost bakteryjnego 16srDNA we krwi wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy u ludzi[17]. Nie należy także zapominać, że jelitowa mikrobiota produkuje krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które wywierają wpływ na jelitową glukoneogenezę, a poprzez to zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy[18].

Celem pracy autorów Boursi i wsp.[19] była ocena, czy wcześniejsze narażenie na antybiotyki (>1 raz w czasie ostatniego roku) zwiększa ryzyko cukrzycy. Autorzy do badania włączyli 208 002 chorych na cukrzycę i 815 576 osób zdrowych. Naukowcy wykazali, że pojedyncze zastosowanie terapii z użyciem antybiotyku nie zwiększa ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Zastosowanie 2 do 5 cykli terapii z użyciem antybiotyków zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Dotyczy to antybiotyków z grupy penicylin, cefalosporyn, makrolidów oraz chinolonów. Ryzyko to rośnie średnio o 8 proc. po zastosowaniu pochodnych penicylin (HR-1,08, 95 proc. CI 1,05?1,11) oraz o 15 proc. po zastosowaniu chinolonów (HR-1,15, 95 proc. CI 1,08?1,23). Ryzyko to rośnie szczególnie po zastosowaniu >5 cykli terapii z użyciem antybiotyków. Dotyczy to szczególnie antybiotyków z grupy chinolonów (HR-1,37, 95 proc. CI 1,19?1,58). Autorzy w swoich badaniach nie wykazali powiązania pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy ze stosowaniem leków przeciwwirusowych i przeciwgrzybiczych. Po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że stosowaniu antybiotyków towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

W 2017 roku autorzy Ye M. i wsp.[20] pracujący w Edmonton w Kanadzie na Uniwersytecie Alberta przebadali związek pomiędzy stosowaniem antybiotyków a ryzykiem rozwoju cukrzycy u osób dorosłych.

Autorzy w latach 2000-2008 zrandomizowali 29 878 osób w wieku 35-69 lat zamieszkujących stan Alberta, niecierpiących z powodu chorób nowotworowych. Ostatecznie po wykluczeniu części chorych z innych powodów obserwacją objęto 25 583 osoby. Spośród nich w okresie od 2000 do 2015 roku cukrzycę rozwinęło 1676, zaś wolnych od cukrzycy było 13 401 osób.
Po przeprowadzeniu badania autorzy stwierdzili, że osoby, które rozwinęły cukrzycę, miały niższe dochody, były gorzej wykształcone, miały wyższy wskaźnik BMI oraz mniejszy współczynnik aktywności fizycznej. Najciekawsze wyniki prezentuje tabela 3.

Z zaprezentowanych danych jasno wynika, że ryzyko rozwoju cukrzycy u leczonych antybiotykami szybko rośnie, i to wraz z ilością zastosowanych antybiotykoterapii. Autorzy porównali i dopasowali uzyskane dane do innych badanych parametrów. Po dopasowaniu danych do stosowania innych leków, rasy, rodzinnego ryzyka rozwoju cukrzycy, BMI i stylu życia nie odnotowali istotnych różnic statystycznych pomiędzy ilością cykli stosowanych antybiotyków a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

U osób stosujących 2-4 cykle antybiotykoterapii, jak i u tych stosujących 0-1 cyklu antybiotykoterapii ryzyko wynosiło 0,97 (95 proc. CI 0,83-1,13), zaś u stosujących ? 5 cykli antybiotykoterapii w stosunku do tych stosujących 0-1 wynosiło 0,98 (95 proc. CI 0,82-1,18)[20].
Autorzy reasumując stwierdzili, że wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy u stosujących antybiotyki mógł zależeć od innych, nieuwzględnionych przez innych autorów, czynników.

W celu uzyskania ostatecznej odpowiedzi na pytanie, czy antybiotyki zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy należy przeprowadzić dobrze przygotowane, randomizowane, wieloośrodkowe badania.

Piśmiennictwo:

1. Olczak-Pieńkowska A. ?Monitorowanie zużycia antybiotyków ? aktualne dane europejskie Aktualności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2015?, 2, 1 ? 9.

2. Falagas M.E., Kompoti M. ?Obesity and infection? Lancet Infect Dis.2006, 6, 438?446.

3. K. Ogurtsova, J.D. da Rocha Fernandes, Y. Huang, U. Linnenkamp, L. Guariguata, D. Cavan, J.E. Shaw, L.E. Makaroff: IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040, Diab Res Clin Pract, 2017, 128, 40 ? 50

4. Qin J., Li Y., Cai Z., et al. ?Metagenome-wide association study of gut microbiota in type 2 diabetes?, Nature. 2012, 490, 55?60.

5. Karlsson F.H., Tremaroli V., Nookaew I., et al. ?Gut metagenome in European women with normal, impaired and diabetic glucose control?, Nature. 2013, 498 , 99?103.

6. Jernberg C., Löfmark S., Edlund C., Jansson J.K. ?Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota?, ISME J. 2007, 1, 56?66.

7. Dethlefsen L., Relman D.A. ?Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation?, Proc Natl Acad Sci. 2010, 108 (Suppl 1) , 4554?4561.

8. Mikkelsen K.H., Knop FK, Frost M, Hallas J, Pottegard A. ?Use of Antibiotics and Risk of Type 2 Diabetes: A Population-Based Case-Control Study?, J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100, 3633-3640.

9. Boursi B., Mamtani R., Haynes K., Yang Y.X. ?The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk?, Eur J Endocrinol. 2015 , 172: 639-648.

10. Delamaire M., Maugendre D., Moreno M., Le Goff M.C., Allannic H. Genetet B. ?Impaired leucocyte functions in diabetic patients?, DiabetMed. 1997, 14, 29?34.

11. Cho I., Yamanishi S., Cox L., et al. ?Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity?, Nature. 2012, 488, 621-626.

12. DeSá Del Fiol F., Tardelli Ferreira, ACM, Marciano J.J., Marques MC. Sant Ana L.L. ?Obesity and the use of antibiotics and probiotics in rats?, Chemotherapy. 2015, 60 , 162?167.

13. Chou H.-W., Wang J.-L., Chang C.-H., Lee J.-J., Shau W.-Y., Lai M.-S. ?Risk of severe dysglycemia among diabetic patients receiving levofloxacin, ciprofloxacin, or moxifloxacin in Taiwan?, Clin Infect Dis. 2013, 57, 971?980.

14. Tremaroli V., Backhed F. ?Functional interactions between the gut microbiota and host metabolism?, Nature. 2012, 489, 242?249.

15. Le Chatelier E., Nielsen T., Qin J., Prifti E., Hildebrand F., Falony G., et al. ?Richness of human gut microbiome correlates with metabolic markers?, Nature, 2013, 500, 541?546.

16. de Goffau M.C., Fuentes S., van den Bogert B., Honkanen H., de Vos W.M., Welling G.W., et al. ?Aberrant gut microbiota composition at the onset of type 1 diabetes in young children?, Diabetologia, 2014, 57, 1569?1577

17. Amar J., Serino M., Lange C., Chabo C., Iacovoni J., Mondot S., et al. ?Involvement of tissue bacteria in the onset of diabetes in humans: evidence for a concept?, Diabetologia, 2011, 54, 3055?3061.

18. De Vadder F., Kovatcheva-Datchary P., Goncalves D., Vinera J., Zitoun C., Duchampt A. et al. ?Microbiota-generated metabolites promote metabolic benefits via gut-brain neural circuits?, Cell, 2014, 156, 84?96.

19. Boursi B., Mamtani R., Haynes K., Yang Y.X. ?The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk? Eur J Endocrinol. 2015, 172 , 639-648.

20. Ye M., Robson P.J., Eurich D.T., Vena J.E., Xu J.Y., Johnson J.A. ?Systemic use of antibiotics and risk of diabetes in adults: A nested case-control study of Alberta’s Tomorrow Project?, Diabetes Obes Metab. 2017 Nov 20. doi: 10.1111/dom.13163.

Artykuł Stosowanie antybiotyków a ryzyko rozwoju cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) jest jedną z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczaną do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę.

Cukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. W V wieku p.n.e. opisywano przypadki osób skarżących się na znacznego stopnia pragnienie połączone z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem. Mocz badanych określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy. Przez lata sądzono, że cukrzyca to choroba nerek. Dopiero w niedalekiej przeszłości zrozumiano, że cukrzyca to choroba trzustki, zaś uszkodzenie nerek stanowi jej powikłanie.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku szybko zaczęła wzrastać liczba chorych na cukrzycę, którzy wymagali leczenia hemodializami. Początkowo dotyczyło to prawie wyłącznie chorych na cukrzycę typu 1. W niedługim czasie jednak okazało się, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymagających takiego leczenia jest podobna. Obecnie chorzy na cukrzycę leczeni hemodializami to ponad 27 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce.

Definicja cukrzycowej choroby nerek

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek. Charakteryzuje się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę i powodują uszkodzenie włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

1. występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200 ?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę,
2. współistnienie retinopatii cukrzycowej,
3. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Epidemiologia

Cukrzyca typu 1

U ok. 20-30 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność mikroalbuminurii po 15 latach trwania choroby. Mniej niż połowa z tych chorych rozwinie jawną nefropatię cukrzycową. Umiarkowanie podwyższone wydalanie albumin z moczem może ulec regresji lub pozostać na tym samym poziomie. Czynnikami wiodącymi do tego są lepsze wyrównanie glikemii i ciś-
nienia tętniczego, głównie po zastosowaniu blokera enzymu konwertującego lub blokera receptora angiotensyny 1.

Cukrzyca typu 2

U osób rasy kaukaskiej chorobowość z powodu progresji choroby nerek jest mniejsza u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z chorymi z typem 1 cukrzycy. Może to wynikać z faktu późniejszego rozwoju oraz ekspozycji na zmiany w przebiegu cukrzycy typu 2 aniżeli w typie 1. Ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek jest jednak porównywalne w obu grupach. Ryzyko rozwoju białkomoczu i krańcowej niewydolności nerek jest również porównywalne u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek

W 2002 roku ukazały się w USA wytyczne Narodowej Federacji Nerkowej dotyczące oceny, klasyfikacji i stratyfikacji przewlekłej choroby nerek. Zgodnie z powyższą klasyfikacją uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, początkowo bez zmniejszenia GFR, które z czasem mogą prowadzić do zmniejszenia wartości tego wskaźnika. Markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości składu krwi lub moczu, bądź nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Kryteria rozpoznawania przewlekłych chorób nerek przedstawiono w tabeli 1, zaś stadia przewlekłych chorób nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek, przedstawiono w tabeli 2.

W oparciu o zaprezentowane definicje praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 można by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. W badaniach obrazowych u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się powiększone wymiary nerek utrzymujące się ponad trzy miesiące, a dodatkowo, uwzględniając wyniki badań morfologicznych u ludzi i u zwierząt doświadczalnych z cukrzycą, prawie zawsze stwierdzić można nieprawidłowości morfologiczne nerek, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy. Podobne zmiany występują u większości chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie tych danych uzasadnione jest założenie, że u wszystkich chorych na cukrzycę rozwija się cukrzycowa przewlekła choroba nerek, która u ok. 30-55 proc. osób predysponowanych genetycznie i przy złej kontroli metabolicznej cukrzycy może prowadzić do ujawnienia się cukrzycowej choroby nerek, objawiającej się utrzymującą się mikroalbuminurią czy białkomoczem.

Należy podkreślić, że przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę nie musi być cukrzycową chorobą nerek. Występujące u takich chorych niecukrzycowe choroby nerek lub współistniejące z nefropatią cukrzycową schorzenia nerek wymagają odrębnej diagnostyki i leczenia. U chorych na cukrzycę typu 2 współistnienie niecukrzycowych chorób nerek pojawia się w ponad 20 proc. przypadków. Oznacza to, że nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę jest nefropatią cukrzycową.

W Polsce obserwuje się stały, systematyczny wzrost liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. Obecnie stanowią oni ponad 27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 po 25 latach trwania choroby nefropatia cukrzycowa rozwinie się u 25-40 proc. osób.

Czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć:

a. czynniki genetyczne
b. czynniki metaboliczne, takie jak:
– hiperglikemia
– nasilona nieenzymatyczna glikacja białek (AGE)
– zaburzenia czynności w szlaku
– nasilony stres oksydacyjny
– występujące zaburzenia lipidowe
– nadmierne spożycie białka w diecie
– występujące często nadciśnienie tętnicze
– zwiększona aktywność miejscowego układu reninowo-angiotensynowego
– zwiększone wydalanie albumin z moczem
– inne czynniki.

Wśród innych czynników wpływających na rozwój uszkodzenia nerek należy wymienić: wiek i płeć, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie białka w diecie, insulinooporność, stosowanie mineralokortykoidów oraz doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór witaminy D.

Patogeneza i patofizjologia cukrzycowej choroby nerek

Patogeneza cukrzycowej choroby nerek jest bardzo złożona. Najogólniej rzecz ujmując, jest ona zależna od czynników genetycznych ? niepodlegających modyfikacji ? oraz czynników środowiskowych ? mogących ulec wielu modyfikacjom. Dotychczasowe badania wykazały, iż predyspozycja genetyczna do rozwoju cukrzycowej choroby nerek dotyczy 30-40 proc. chorych na cukrzycę i to zarówno typu 1, jak i 2.

Postęp w rozumieniu patofizjologii nefropatii cukrzycowej pozwala w znacznym stopniu na zapobieganie tej chorobie, na jej zahamowanie lub na spowolnienie jej progresji. Wykazano, że zmiany w kłębuszkach nerkowych są odwracalne po transplantacji trzustki. Wykazano również, że zmiany w nerkach chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej heterogenne aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1.

Wielu uczonych włożyło wielki wkład w poznanie patogenezy i w leczenie cukrzycowej choroby nerek. Należy wymienić następujące kroki dokonane w tej dziedzinie:

1. odkrycie przez Mogensena znaczenia wzmożonego wydalania albumin z moczem w patogenezie uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę,
2. wykazanie, iż dobre wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 zwalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
3. udowodnienie, że lepsze wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
4. wykazanie ogromnej roli blokerów ACE i blokerów AT1 w zapobieganiu rozwojowi powikłań mikronaczyniowych,
5. wykazanie ogromnego znaczenia leczenia wieloczynnikowego u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom.

Ocena ryzyka uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 przedstawiono w tabeli 3.

Jak wynika z przestawionych danych, dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz przeprowadzenie wnikliwego badania lekarskiego może wskazać osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycowego uszkodzenia nerek.

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek

Najczęściej stosowaną metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonej albuminurii. Utrzymująca się u chorych na cukrzycę normoalbuminuria dowodzi skuteczności podjętego działania nefroprotekcyjnego. Zapobieganie występowaniu mikroalbuminurii ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zarówno cukrzycowej choroby nerek, jak i innych powikłań naczyniowych w cukrzycy. Wykrycie utrzymującej się mikroalbuminurii jest wczesnym i przydatnym klinicznie wskaźnikiem uszkodzenia nerek, który w badaniach oceniających postępowanie nefroprotekcyjne stanowi często poszukiwany punkt końcowy.

Dla zapobieżenia cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma:

1. optymalna kontrola glikemii,
2. optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi,
3. optymalna kontrola gospodarki lipidowej.

Ad. 1. Znaczenie optymalnej kontroli glikemii

Wydaje się, że jednym z najważniejszych czynników zapobiegających powstawaniu nefropatii cukrzycowej i spowalniających progresję choroby nerek jest dobra kontrola glikemii. Dobre wyrównanie glikemii przyczynia się do spowolnienia progresji powikłań cukrzycowych, w tym powikłań dotyczących nerek. W zaleceniach PTD na rok 2018 zawarto następujące kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę (tabela 4).

Ad 2. Znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego

U osób z cukrzycą typu 1 nadciśnienie występuje zwykle równolegle z rozwojem nefropatii. Jest to zatem u tych chorych nadciśnienie nerkopochodne. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie wiąże się przede wszystkim z występowaniem otyłości, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Samo obniżenie wartości ciśnienia wywiera znamienny wpływ zarówno na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na białkomocz oraz szybkość spadku klirensu kreatyniny. Zatem samo obniżenie ciśnienia, niezależnie od użytego leku przeciwnadciśnieniowego, jest niezwykle ważnym elementem postępowania nefroprotekcyjnego. Ma to szczególne znaczenie, tym bardziej że leczenie nadciśnienia u chorego na cukrzycę jest trudne i w praktyce klinicznej wymaga stosowania średnio 3-5 leków przeciwnadciśnieniowych. Leki wpływające na układ RAA (inhibitory konwertazy, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, inhibitory reniny, a także leki blokujące receptor mineralokortykoidowy) dodatkowo działają nefroprotekcyjnie, silniej niż by to mogło wynikać z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Są to zatem leki z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Ad 3. Znaczenie kontroli gospodarki lipidowej

Dyslipidemia występująca u chorych na cukrzycę może doprowadzać do uszkodzenia nerek między innymi poprzez pobudzenie wytwarzania cytokin, proliferacji komórek mezangialnych i syntezy macierzy pozakomórkowej, a także upośledzenie hemodynamiki kłębuszka nerkowego.

Badania przesiewowe w celu rozpoznania wczesnego stadium cukrzycowej choroby nerek

Ponieważ wczesne stadium cukrzycowej choroby nerek przebiega bez objawów klinicznych, w celu jego rozpoznania konieczne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych. Pod tym pojęciem rozumiemy przede wszystkim określenie wydalania albumin z moczem oraz ocenę czynności nerek.

Określenie wydalania albumin z moczem oraz filtracji kłębuszkowej

Badanie albuminurii wykonuje się po raz pierwszy u chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby (mikroalbuminurię można stwierdzić już na tym etapie choroby u prawie 20 proc. chorych). U chorych na cukrzycę typu 1 albuminurię po raz pierwszy należy określić u tych chorych, u których czas trwania choroby jest dłuższy niż 5 lat. W ostatnich latach jednak coraz częściej u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na tzw. wczesną utratę filtracji kłębuszkowej, czyli przyspieszone pogorszenie czynności nerek, będące najprawdopodobniej inną niż albuminuria manifestacją cukrzycowej choroby nerek. Do takiego zjawiska dochodzi w 9-32 proc. przypadków przed pojawieniem się mikroalbuminurii, a w 31-42 proc. przypadków u chorych z występującą już mikroalbuminurią. W dostępnych publikacjach takie pogorszenie czynności nerek definiuje się zwykle ilościowo jako zmniejszenie GFR szybsze niż 3,3 proc. na rok.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR.
Dla uchwycenia trendu zmian badania te muszą być wykonywane w sposób powtarzany w określonych odstępach czasu. Według zaleceń PTD kreatyninemię należy określić co roku, a u chorych z podwyższonymi jej wartościami co pół roku.

Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Zdaniem autorów jednak także u chorych leczonych lekami wpływającymi na układ RAA oznaczenie albuminurii powinno być wykonywane (np. co 2 lata) tak, aby można było uchwycić początki cukrzycowej choroby nerek, monitorować ją i ewentualnie zintensyfikować leczenie.

Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów organizmie. Na i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.
Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu przedstawia tabela 5.

Leczenie cukrzycowej choroby nerek

1. Postępowanie dietetyczne

Chory z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem

Mikroalbuminuria i białkomocz mogą być pierwszymi objawami nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ilość przyjmowanego w diecie białka koreluje z nasileniem mikroalbuminurii. Większość przeprowadzonych badań wykazuje, że stosowanie diety z ograniczeniem białka (zwykle do 0,8 g/kg m.c./dobę) u chorych z cukrzycą typu 1 ma korzystne efekty, zmniejszając mikroalbuminurię i progresję nefropatii. Nie udało się wykazać wpływu ograniczenia białka w diecie na zmniejszenie albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2.

Dieta niskowęglowodanowa oraz o małej zawartości żelaza również może spowolnić progresję nefropatii i wydłużyć czas rozpoczęcia dializoterapii. Ważnym elementem postępowania jest ograniczenie sodu w diecie. Wykazano, iż u chorych leczonych ACE blokerami lub AT1 blokerami nie dochodzi do zmniejszenia białkomoczu pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego bez redukcji spożycia soli w diecie. Spożywanie w diecie ? 70 mmol Na/dzień znamiennie nasila działanie AT1 blokerów. Ograniczenie spożycia soli w diecie do tego poziomu jest trudne do osiągnięcia, stąd za optymalny poziom możliwy do uzyskania przyjęto poziom ? 100 mmol Na/dzień. Kiedy redukcja do tego poziomu nie przynosi rezultatu, należy w leczeniu zastosować diuretyki.

Chory z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym

Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek w takim stopniu, aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się trzy elementy leczenia dietetycznego. Pierwszym z nich jest obniżenie stężenia cholesterolu, które osiąga się przede wszystkim leczeniem statynami, a w świetle opublikowanego niedawno badania SHARP bardzo korzystne może być dla chorych ich łączenie z ezetymibem. Drugim elementem jest zastosowanie diety z ograniczeniem białka. Zawartość białka w diecie chorych w zaawansowanych stadiach CChN nie powinna być niższa niż 0,8 g/kg m.c./dobę. Trzecim elementem postępowania dietetycznego spowalniającym progresję przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie podaży sodu (do 50-100 mmol/dobę, około 1,4-2,3 g/dobę).

Hemodializowani chorzy z nefropatią cukrzycową

U chorych hemodializowanych konieczne jest ograniczenie płynów, co zapobiega przewodnieniu i wzrostowi ciśnienia tętniczego. Zaleca się takie ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby przyrost masy ciała między dializami był jak najmniejszy i nie przekraczał 2-2,5 kg. Ograniczenie ilości przyjmowanego w pożywieniu sodu może być również tym (i nie tylko tym) uzasadnione. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Optymalna u tych chorych wydaje się podaż 1,0-1,2 g białka na kg m.c/dobę. Jeżeli stężenie fosforu w surowicy jest wysokie, zaleca się raczej opanowanie hiperfosfatemii środkami farmakologicznymi (węglan lub octan wapnia, sevelamer, sole żelaza lub lantanu), ew. zmniejszenie podaży białka do 0,8-1,1 g/kg m.c./dobę. W przypadkach wystąpienia zespołu MIA leczenie dietetyczne najczęściej nie jest wystarczające. Zaleca się wtedy przede wszystkim zwiększenie częstości i wydłużenie czasu trwania hemodializ (np. codzienne dializy).

Chorzy z nefropatią cukrzycową dializowani otrzewnowo

U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę). Należy pamiętać o tym, że płyn do dializ otrzewnowych zawiera glukozę, co może negatywnie wpływać na wyrównanie cukrzycy i powinno być wyrównane mniejszą podażą glukozy i innych cukrów w diecie.

2. Kontrola glikemii

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek ma znaczenie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.

Znaczenie niefarmakologicznej kontroli glikemii

Jako forma monoterapii (bez towarzyszącego leczenia farmakologicznego) znajduje ona zastosowanie prawie wyłącznie u chorych na cukrzycę typu 2. Szczególnie normalizacja masy ciała, a nawet jej zmniejszenie tylko o 10 proc., może przynieść u tych pacjentów zbawienne efekty metaboliczne.

Znaczenie farmakologicznej kontroli glikemii

U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków farmakologicznych.

Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że jeszcze 10 lat później u leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe.

Stosowanie leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycową chorobą nerek

– Metformina

Przeciwwskazane jest bezwzględnie stosowanie metforminy u chorych z eGFR 30 ml/min/1,73 m2. U chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR na tym poziomie jest to możliwe po obniżeniu dawki leku do 1,0 g/dobę.

– Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika pierwszej generacji prowadzą do utrzymującej się przez długi czas ciężkiej hipoglikemii u chorych z upośledzoną czynnością nerek. W tej sytuacji ich stosowanie jest przeciwwskazane. Z kolei pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji takie jak: gliklazyd i glipizyd nie powodują tego zjawiska, stąd stanowią one pewną opcję terapeutyczną w tej grupie chorych. Dawki glimepirydu u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek muszą być zmniejszone.

– Glitazony

Dawka pioglitazonu nie musi być redukowana nawet u chorych w 5. stadium niewydolności nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te powodują redukcję wody w organizmie chorego i mogą poprzez to nasilać niewydolność nerek.

– Gliptyny

Gliptyny są lekami bezpiecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek. Nie należy redukować dawki linagliptyny, natomiast dawka pozostałych dostępnych na rynku gliptyn (sitagliptyna, saksagliptyna, dogliptyna, wildagliptyna) musi ulec redukcji.

– Agoniści receptora GLP-1

Eksenatyd nie może być stosowany u chorych z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei liraglutyd i duloglutyd mogą być stosowane u chorych z eGFR > 30 ml/min/1,73 m2.

– Blokery SGLT2

Leki te są rekomendowane do stosowania u chorych z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2.

– Insulina

Intensywna insulinoterapia opóźnia rozwój i progresję mikroalbuminurii i albuminurii. Insulina może być stosowana we wszystkich stadiach niewydolności nerek u chorych na cukrzycę.

3. Kontrola ciśnienia tętniczego

W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS, w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32 proc., ryzyko udaru mózgu o 44 proc., zawału serca o 21 proc., a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56 proc. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37 proc.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dla chorych na cukrzycę proponuje się między innymi następujące zalecenia:

– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane, szczególnie u chorych z białkomoczem

– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości 130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych niepopartych dowodami naukowymi

– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują, że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny, zależny prawdopodobnie od spadku ciśnienia per se

– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z kolei zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym białkomoczem (< 125/75 mm Hg).

4. Kontrola gospodarki lipidowej

Kontrola gospodarki lipidowej może być prowadzona za pomocą postępowania zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Nie ma dowodów na to, że leczenie hiperlipidemii za pomocą metod niefarmakologicznych może wywierać u chorego na cukrzycę działanie nefroprotekcyjne. U chorych z nefropatią cukrzycową, tak jak u pacjentów bez cukrzycy, korzystne wydaje się rozpoczęcie leczenia hiperlipidemii od normalizacji lub przynajmniej zmniejszenia masy ciała i diety hipolipemizującej.

Postępowanie farmakologiczne

Opublikowana w 2001 roku metaanaliza 13 niewielkich (15-118 uczestników) badań dotyczących farmakologicznego leczenia hiperlipidemii (7 z tych badań dotyczyło chorych na cukrzycę) wykazała jego korzystny wpływ na spadek filtracji kłębuszkowej (p = 0,008), a także tendencję do poprawy, jeśli chodzi o wydalanie białka z moczem (p = 0,077). W większości analizowanych badań do leczenia hiperlidemii zastosowano statyny. W Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) ? innym dużym badaniu przeprowadzonym z użyciem atorwastatyny ? wykazano pewne korzyści pod względem korzystnego wpływu leczenia na progresję eGFR, jednak nie na występowanie ani progresję albuminurii. Istnieją także dane na temat zastosowania fenofibratu w nefropatii cukrzycowej, zarówno wykazujące teoretyczne drogi jego działania, jak i potwierdzające jego wpływ u ludzi. W dwóch dużych badaniach przeprowadzonych z użyciem tego leku potwierdzono jego działanie nefroprotekcyjne.

5. Wieloczynnikowe leczenie chorych na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek

Leczenie chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 wymaga dużej wiedzy oraz ogromnego doświadczenia lekarza. W leczeniu tym ogromne znaczenie ma nawiązanie kontaktu z chorym i wyedukowanie go, jak żyć z chorobą, gdyż dążenie jedynie do wyrównania glikemii nie jest wystarczające. W artylule przedstawiam korzyści z leczenia wieloczynnikowego chorego na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek.

6. Nowe metody nefroprotekcji

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 6. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Patogeneza i leczenie chorych z krańcową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Należy podkreślić, iż u chorych na cukrzycę dochodzi również do wielu innych zaburzeń, których przebieg i dynamika rozwoju są różne niż w przypadku chorych niecierpiących z powodu cukrzycy, a zatem wymagają innego leczenia. U tych chorych występują różne zaburzenia towarzyszące krańcowej niewydolności nerek takie jak: a. niedokrwistość; b. choroby kości; c. hipoglikemia; d. nadciśnienie tętnicze; e. dyslipidemia; f. choroby układu sercowo-naczyniowego. Wymagają one specjalistycznego postępowania terapeutycznego.

Leki hipoglikemizujące stosowane u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Głównymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanymi u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami są blokery DPP-4 (z odpowiednią redukcją dawki leku) oraz pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd). U tych chorych w leczeniu należy głównie stosować insulinę. Najczęstszą kombinacją jest podawanie insuliny o przedłużonym działaniu w połączeniu z szybko działającymi insulinami lub analogami insuliny.

Z przedstawionych wyników badań wynika, że u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek, poprawiając wyrównanie glikemii, można poprawić rokowanie. Z ostatnio przeprowadzonych badań obserwacyjnych wynika, iż najlepsze wyniki leczenia w powyższej grupie chorych uzyskuje się przy HbA1c w granicach 7,0-8,0 proc.

Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami należy stosować się do następujących zaleceń:

– należy ograniczyć spożycie sodu w diecie i dążyć do uzyskania suchej masy ciała
– należy zwiększyć ultrafiltrację i stosować leki, które zmniejszają zapotrzebowanie na sód w diecie
– wśród zalecanych grup leków obniżających ciśnienie należy wymienić: Ca-blokery, beta-blokery i inhibitory ACE. Ostatnie z wymienionych grup leków zmniejszają ryzyko przerostu lewej komory.

Ponadto, zwiększają ryzyko rozwoju hiperkalemii

– beta-blokery są preferowane u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową
– leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować wieczorem, aby obniżyć ciśnienie w nocy i zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii dializacyjnej.

Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek należy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL do poziomu poniżej 100 mg/dl w stadiach od 1. do 4., a leczenie statynami nie powinno być rozpoczynane u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami, którzy nie mają specjalnych wskazań kardiologicznych do ich zastosowania.

Zasady rozpoznawania chorób układu sercowo–naczyniowego u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z wytycznymi NKF-K/DOQI u wszystkich chorych hemodializowanych, niezależnie od objawów chorobowych, niezbędne jest przeprowadzanie badań przesiewowych uwzględniające występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka. Wśród podstawowych badań w tym względzie wymienia się EKG i UKG. Należy jednak rozważyć również przeprowadzenie innych specjalistycznych badań.

Leczenie nerkozastępcze u chorych na cukrzycę

W wielu krajach, w tym również w Polsce, chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę spośród wszystkich chorych (w Polsce 25-27 proc.), a prognozy wskazują na dalszy wzrost zachorowań w nadchodzących latach. Skalę problemu może zmniejszyć jedynie połączona, skuteczna prewencja cukrzycy, zwłaszcza typu 2, na poziomie populacyjnym wraz ze skutecznym postępowaniem nefroprotekcyjnym u wszystkich chorych od chwili rozpoznania cukrzycy.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową ok. 30 ml/min/1,73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przy występowaniu przewlekłego zapalenia, powodują chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolność serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1,73 m2 p.c.

Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę i zwykle niedostatecznie skutecznie leczona. Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Wszystkie powikłania narządowe cukrzycy ulegają nasileniu, gdy wielkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się poniżej 30 ml/min/1,73 m2 p.c. Aby temu zapobiec, chorzy na cukrzycę z niewydolnością nerek powinni być kwalifikowani do terapii nerkozastępczej wcześniej niż pacjenci niechorujący na cukrzycę. Zaleca się, aby kwalifikację przeprowadzić także przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 30 ml/min/1,73 m2 p.c., co w przybliżeniu odpowiada stężeniom kreatyniny w surowicy 4-5 mg/dl (354-442 ?mol/l), a nawet wcześniej, gdy istnieją dodatkowe przesłanki kliniczne. U takich chorych możliwy jest wybór optymalnej metody leczenia nerkozastępczego, przygotowanie odpowiedniego dostępu otrzewnowego lub naczyniowego do dializoterapii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, gdy filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 20 ml/min/1,73 m2.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa i zbyt późno kwalifikowana do leczenia nerkozastępczego.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych niedializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Roczne przeżycie przeszczepu trzustki oceniono na 83 proc., a roczne i 10-letnie przeżycie chorych z przeszczepioną nerką i trzustką ocenia się na odpowiednio: 98,5 proc. i 82 proc.

Do hemodializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj podeszły wiek dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze doinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji i przy względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Leczenie nerkozastępcze stosowane u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów bez cukrzycy obejmuje:

a. leczenie zachowawcze (odstąpienie od dializ i transplantacji)
b. hemodializoterapię
c. inne formy oczyszczania pozaustrojowego
d. dializoterapię otrzewnową
e. transplantację nerki i transplantacje nerki i trzustki.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą terapii nerkozastępczej charakteryzującą się niewielką efektywnością. Okres przeżycia osób leczonych zachowawczo wynosi średnio około 4-6 tygodni.

Leczenie hemodializami u chorych na cukrzycę

Hemodializoterapia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego stosowaną u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek zarówno na świecie, jak i w Polsce. W Polsce 80 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest leczonych hemodializami.

Współcześnie ogranicza się stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zalecane stężenia glukozy we krwi na czczo powinny wynosić 120-140 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku 160-180 mg/dl. Wartości hemoglobiny glikowanej 7,0-8,0 proc. świadczą o zadowalającej kontroli glikemii.

U leczonych hemodializami chorych na cukrzycę, podobnie jak podczas dializoterapii otrzewnowej, należy zapewnić właściwe odżywianie dostarczające 30-35 kcal/kg/dobę i białko 1,3 g/kg należnej masy ciała/dobę. Konieczny jest nadzór żywieniowy i kontrola stanu odżywienia, gdyż często odżywienie chorych jest niedoborowe i częściej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę wiąże się z przewlekłym zapaleniem i rozwojem niedożywienia.

Inne zabiegi oczyszczania pozaustrojowego

Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie hemofiltracji i hemodiafiltracji u chorych na cukrzycę ze współistniejącą mocznicą. Roczne przeżycie w grupie chorych na cukrzycę poddanych takiej terapii wynosi 91 proc., zaś 2-letnie ? 61 proc.

Dializoterapia otrzewnowa

Jednym z problemów dializoterapii otrzewnowej jest zapewnienie należytego odżywiania chorych, zapobiegającego rozwojowi niedożywienia białkowo-energetycznego. U części chorych obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej powoduje uczucie pełności i zmniejsza łaknienie. Dobowa utrata białka z płynem dializacyjnym wynosi 8-10 g. Niezbędny jest nadzór żywieniowy, zapewniający spożywanie posiłków o wartości kalorycznej 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, w tym białka ? 1,2 g/kg, 55 proc. węglowodanów z ograniczeniem cukrów prostych, 35 proc. tłuszczów z przewagą jedno- i wielonienasyconych. Gdy pojawiają się cechy niedożywienia, zwiększa się zawartość białka w diecie do 1,5 g/kg należnej masy ciała/dobę i stosuje się jeden dzienny wlew płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy (roztwór 1,1 proc.), w porze głównego posiłku.

Transplantacja nerki oraz nerki i trzustki

Pierwszego przeszczepienia nerki i trzustki dokonano w 1966 roku. W ostatnich latach na świecie zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów, chociaż są one przeprowadzane przez nieliczne ośrodki. Roczne przeżycia chorego, przeszczepionej nerki oraz nerki i trzustki wynoszą odpowiednio 93 proc., 88 proc. i 81 proc. Łączne przeszczepienie nerki i trzustki w głównej mierze należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę typu 1. Takie postępowanie powinno być leczeniem z wyboru. Zasady kwalifikacji chorego do zabiegu transplantacji nerki i trzustki powinny być takie same jak opisane przy kwalifikowaniu chorego na cukrzycę do transplantacji nerki. U chorego na cukrzycę typu 1 powikłaną niewydolnością nerek, o ile nie ma możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy, najlepszą metodą leczenia (dającą najdłuższe przeżycie) jest transplantacja nerki i trzustki ze zwłok.

U chorych po transplantacji trzustki obserwuje się cofanie się zmian morfologicznych w nerkach oraz spowolnienie rozwoju neuropatii. Można przypuszczać, że dochodzi również do spowolnienia rozwoju retinopatii.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W pracy przedstawiono epidemiologię i klasyfikację cukrzycowej choroby nerek, a także przedstawiono czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy oraz patogenezę i patofizjologię cukrzycowej choroby nerek. Omówiono również, jak zapobiegać chorobie i jak leczyć chorych z cukrzycową chorobą nerek, a następnie przedstawiono zasady postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Aroer A.R., DeMarco V.G., Jia G. i wsp. ?The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arteria stiffness?, Frontiers in Endocrinology, 2013; 4: 161-167.
2. Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al, ?The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial?, Lancet, 2011, 377, 2181-2192.
3. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., Cooper M.E. et al. ?Effect of firenenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy ? for mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study ? diabetic nephropathy ? ARTS-DN study group?, JAMA, 2015, 314 (9) 884-894.
4. Chong Y.B., Keng T.C., Tari L.P., et al. ?Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabaetic patients with renal involvement: a single centre review?, Ren Fail 2012, 34, 323-328.
5. Cushman W.C., Ebans G.W., Byington R.P., et al. ?Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus, N Engl J Med. 2010, 362, 1575-1585.
6. Czekalski S. ?Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy?, wyd. Termedia, 2007.
7. Davis T.M., Ting R., Best J.D. i wsp. ?Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabeies mellitus: The Fenofibrate Intervention and Enent Lowering in Diabetes (FIELD) Study?, Diabetologia, 2011; 54: 280-290.
8. Dewan V., Lambert D., Edler J. et al. ?Cost-effectiveness analysis of ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema?, Ophthalmology 2012, 119, 1679-1684.
9. Ghosn M., Ziyadeh F.N. Treatment of the patient with end-stage diabetic nephropaty, w: G. Wolf (red) Diabetes and Kidney Disease, Jena 2013.
10. Imai E., Haneda M., Chan J.C. et al.: ORIENT: OImesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy: Reduction and resudual proteinuria are therapeutic targets in type 2 diabetes with overt nephropathy: a post hoc anaylsis (ORIENT-proteinuria), Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (1)2526-2534.
11. Katherine R.Tuttle T., McKinney TD. et al.: Effects of once-weekly dulaglatide on kidney function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials, Diabetes, Obesity & Metabolism, 24 NOvember 2016.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl, 2013, 3, 1.
13. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. i wsp.: for the AVOID Study lnvestigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2433 2446.
14. Ricks J., Molnar MZ., Kovesdy CP. i wsp. ?Glycemic control and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes: a 6-year cohort study?, Diabetes, 2012; 61: 708-715.
15. Rosolowsky E.T., Skupień J., Smiles A.M., et al. ?Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection?, J Am Soc Nephrol 2011, 22, 545-553.
16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., et al. ?Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study?, Eur Heart J 2011, 32, 1900-1908.
17. Silveiro S.P., Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp. ?Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes?. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5.
18. Suhre K., Shin SY., Petersen AK., et al. ?Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research?, Nature 2011, 477, 54-60.
19. Wolf G. ?Diabetes and kidney disease?, Wydawnictwo Wiley-Blackwell 2013: 1-266.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2018; 8: suppl A, a1-a65.
21. Zinman B., Wanner C., Lachin JM. et al. ?Empagliflozin. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in type 2 Diabetes?, N Engl J Med, 2015, 373, 2117-2128.
22. Zyga S., Christopulou G., Malliarou M. ?Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in patients with end-stage renal disease?, J Ren Care 2011; 37: 12-15.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Bolesławem Rutkowskim z Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chirurgii Wewnętrznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie Profesorze, byłam w szoku, jak przeczytałam, że jeszcze w 1972 roku twierdzono, że pacjentów z nefropatią cukrzycową i niewydolnością nerek nie warto dializować, bo ich życie i tak będzie krótkie, a terapia tylko przedłuży cierpienie. Na szczęście od tego czasu dużo się zmieniło?

Powiem więcej, w latach 70. ubiegłego wieku na konferencjach w ogóle nie poruszano tematu nefropatii czy też schyłkowej niewydolności nerek w cukrzycy. A przecież nefropatia cukrzycowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań cukrzycy, prowadzących do schyłkowej niewydolności nerek. Spośród wszystkich chorych wymagających dializowania ponad 50 proc. to pacjenci z cukrzycą, podczas gdy chorzy z kłębuszkowym zapaleniem nerek stanowią ok. 20 proc., a z nefropatią nadciśnieniową ok. 13 proc. Tak więc, jak widać, cukrzycowa choroba nerek to poważny problem.

Na ten problem zwracał Pan uwagę już kilkanaście lat temu, opracowując listę podstawowych badań dla pacjenta, ułatwiających lekarzowi pierwszego kontaktu rozpoznanie początku cukrzycowej choroby nerek.

Choć z pewnością wiele jest jeszcze do zrobienia, w ciągu ostatnich kilkunastu lat dużo się zmieniło w podejściu do nefropatii cukrzycowej, która, można powiedzieć, stała się wyzwaniem dla współczesnej nefrologii. W 2003 roku Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne i Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna rozpoczęły działania pod hasłem ?Cukrzyca i Nerki: Czas zacząć działać?, które miały zwrócić uwagę na globalne zagrożenie epidemią cukrzycy typu 2 i cukrzycową chorobą nerek. Celem programu było zaangażowanie rządów, organizacji ochrony zdrowia, firm farmaceutycznych, lekarzy i pacjentów w zwiększanie świadomości dotyczących tych problemów.

Pan zawsze podkreślał, jak ważna jest świadomość powikłań nerkowych w cukrzycy i konieczność edukacji pod tym kątem lekarzy pierwszego kontaktu.

Lekarze pierwszego kontaktu mają dziś do dyspozycji naprawdę proste narzędzia, by w porę wychwycić pierwsze sygnały choroby ? od badania poziomu cukru czy hemoglobiny glikowanej po testy, pozwalające ustalić stężenia mocznika, kreatyniny w surowicy. Ale przede wszystkim istotne jest dobre wyrównanie cukrzycy, co może nie w pełni zapobiegnie pojawieniu się powikłań, ale może znacznie je ograniczyć, oddalić w czasie.

Rola lekarza pierwszego kontaktu jest więc bardzo ważna, ale nie mniej ważna jest jego współpraca z innymi specjalistami, i to nie tylko nefrologiem. Także diabetolog powinien mieć tu coś do powiedzenia.

Świadomy lekarz skieruje pacjenta na odpowiednie badania czy testy, a na co powinien zwrócić uwagę świadomy pacjent?

Nefropatia cukrzycowa długo rozwija się bezobjawowo, ale jeśli chory na cukrzycę będzie przestrzegał zaleceń swojego lekarza, chodził na zalecane kontrole, stosował odpowiednią dietę ? z ograniczeniem soli, alkoholu, białka, przyjmował odpowiednie leki, to ryzyko powikłań nerkowych można będzie oddalić.

Natomiast na pewno powinny chorego zaniepokoić takie objawy jak nadciśnienie, którego do tej pory nie było, a jest to jeden z klinicznych objawów nefropatii. No, chyba że chory wcześniej miał nadciśnienie. Również obrzęki, zwłaszcza wokół kostek kończyn dolnych, choć to może być objawem także zespołu nerczycowego. Pojawiające się w moczu białko sygnalizuje, że proces chorobowy jest już bardzo zaawansowany.

Biorąc pod uwagę, że jeszcze nie tak dawno schyłkowa niewydolność nerek to był wyrok, w nefrologii istotnie dokonał się ogromny skok do przodu.

W Polsce rozwój leczenia nerkozastępczego, stosowanego na ostatnim etapie niewydolności nerek, datuje się od lat 90.tych. I dziś jesteśmy w tym naprawdę dobrzy. Od niedawna obserwujemy lekki spadek schyłkowej niewydolności nerek, co niewątpliwie jest zasługą diabetologów, którzy wcześnie wprowadzają leczenie nefroprotekcyjne. A to stało się możliwe dzięki nowoczesnym lekom.

Światowi eksperci alarmują, że chorych na cukrzycę typu 2 będzie przybywać, tymczasem nastąpił spadek schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej cukrzycą. Tak więc, z jednej strony, prognozy bardzo pesymistyczne, z drugiej ? nieco optymizmu. Czy to jest do pogodzenia?

Jak najbardziej. To, że obserwujemy spadek schyłkowej niewydolności nerek świadczy o tym, że coraz lepiej radzimy sobie z powikłaniami cukrzycowymi, ale to nie znaczy, że przypadków cukrzycy jest mniej. Na uporanie się z tym problemem jeszcze trochę przyjdzie nam poczekać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Prof. Bolesław Rutkowski w 2013 roku otrzymał medal Viribus Unitis za zaangażowanie w prace Kapituły Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Z inicjatywy Pana Profesora i Kapituły w 2009 roku została zorganizowana akcja ?Uwaga nerki!?, w ramach której rozdano 4 tys. zaproszeń na bezpłatne badania na obecność kreatyniny we krwi oraz określenie wskaźnika eGFR.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek ? konieczna większa świadomość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przeglądając różne doniesienia z konferencji poświęconych diabetologii spotkałam się z doniesieniami, że nefropatia, będąca jednym z powikłań cukrzycy, jakby wyhamowała, co zapewne jest jednoznaczne z tym, że również jest mniej przypadków schyłkowej niewydolności nerek. Tymczasem te statystki, pokazujące, że u ok. 50 proc. chorych na cukrzycę po 15 latach rozwija się nefropatia, wydają się dramatyczne. To o jakich sukcesach możemy mówić?

Z jednej strony to prawda, że nefropatię cukrzycową dziś diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, w czym ogromna jest zasługa diabetologów. Z drugiej, diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia i to w tym należy upatrywać tak dramatycznej statystyki. Każdy chory na cukrzycę powinien rutynowo mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych wydzielane są w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa.

Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo, lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

A zwykłe badanie moczu? Czy ono nie wystarczy, a ewentualny nieprawidłowy wynik nie powinien zaniepokoić, uczulić lekarza pierwszego kontaktu, że należy zalecić dalszą, dokładniejszą diagnostykę?

Jak najbardziej, tylko że wynik takiego ogólnego badania co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy już trwa od dłuższego czasu. Gdy w wyniku ogólnego badania moczu widzimy, że brak w nim białka, w gruncie rzeczy jest to nieprawda, bo to białko już jest, tylko takie badanie tego nie wykrywa. I choroba może być już mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenie co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo, to tak, jakby pani wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Brzmi to strasznie? Czyli niewiele możemy zrobić?

Ależ nie, należy tylko uwrażliwić lekarzy pierwszego kontaktu i dać im większe możliwości do kierowania na takie badania. I to dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę typu 2, bo ci z cukrzycą typu 1, z uwagi na szybko pojawiające się, charakterystyczne objawy, są szybko i z reguły skutecznie zaopiekowani. Jedno badanie nie wystarczy, aby ustalić rozpoznanie, wskazane są trzy badania. Aby jednak tak się stało, POZ powinno mieć rozpisane takie badanie w zaleceniach.

Schorzenia nerek kojarzą nam się z problemami z oddawaniem moczu, ze stanami zapalnymi pęcherza moczowego. Tymczasem cukrzycowa choroba nerek latami może nie dawać żadnych objawów. Kolejny cichy zabójca?

Tak, określenie cichy zabójca jak najbardziej jest tu na miejscu. Pierwsze objawy są bardzo niecharakterystyczne, bo np. postępujące zmęczenie, obrzęki kończyn, skurcze mięśni mogą być przecież objawem wielu innych schorzeń, a w starszym wieku często są one bagatelizowane, no bo przecież ?tak w tym wieku być musi?. I w ten sposób może minąć 8-10 lat, aż dojdzie do niewydolności nerek.

Jak wynika ze statystyk, ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi wymaga terapii nerkozastępczej. To bardzo pesymistyczny wynik.

I tak, i nie. Paradoksalnie to szczęście w nieszczęściu. Te 80 proc. chorych to ci, którzy już mogą nie żyć. Cukrzyca prowadzi do wielu schorzeń, m.in. powikłań sercowo-naczyniowych ? niewydolności serca, choroby wieńcowej, hiperlipidemii, do zawałów, udarów. Nierzadko tym chorym towarzyszą jeszcze inne choroby. A ponieważ cukrzyca typu 2, bo o niej teraz mówimy, rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni mogą już umrzeć, właśnie z powodu tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy doczekają dializoterapii, stanowią właśnie te 20 proc.

Czy chory na cukrzycę może uniknąć cukrzycowej choroby nerek?

Aby tak się stało, powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Tylko że polscy pacjenci wciąż na nie czekają.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Maciejem Małeckim, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

W diabetologii dużo powinno się zmienić?

Tak. Sądzę, że czas na zmiany w diabetologii, na stworzenie narodowego programu walki z cukrzycą, na edukację diabetologiczną pacjentów, dostęp do nowych leków i technologii diabetologicznch, walkę z inercją terapeutyczną, stworzenie ogólnokrajowych rejestrów diabetologicznych.

Jak powstaje cukrzyca typu 2?

Generalnie są dwa mechanizmy, które doprowadzają do pojawienia się choroby i powodują podwyższony poziom glukozy. Pierwszy to upośledzone wydzielanie insuliny, drugi ? insulinooporność, czyli nieprawidłowe działanie insuliny w mięśniach, tkance tłuszczowej, wątrobie. Od patogenezy powstawania cukrzycy zależy jej leczenie, które polega na zwiększaniu wydzielania insuliny, albo na poprawie wrażliwości na jej działanie w tkankach obwodowych. Od niedawna jest też trzeci sposób leczenia, całkowicie niezależny od insuliny. Polega na stosowaniu leków, które obniżają wchłanianie glukozy w nerkach, dzięki czemu jest ona wydalana wraz z moczem, więc jej poziom we krwi spada.

Normalizacja poziomu glukozy zmniejsza liczbę przewlekłych powikłań: retinopatii, nefropatii, zawałów mięśnia sercowego, miażdżycy. Jednak zbyt intensywne obniżanie poziomu glukozy może powodować wzrost ryzyka niedocukrzeń, które prowadzą do pogorszenia jakości życia chorego, spadku funkcji poznawczych, wypadków, urazów, a często nawet do zgonów. Chcielibyśmy leczyć pacjentów tak, by obniżając poziom glukozy, nie powodować ryzyka niedocukrzeń.

Coraz więcej mówi się na temat związku cukrzycy z chorobami serca. Kardiolodzy podkreślają, że jeśli chory na cukrzycę ma też chorobę serca, jest znacznie trudniejszym pacjentem. Dlaczego chorzy na cukrzycę typu 2 częściej umierają z powodu powikłań sercowo-naczyniowych?

Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych, których wspólnym mianownikiem jest przewlekłe występowanie podwyższonego poziomu cukru we krwi. Nawet w niewielkim stopniu podwyższony poziom cukru we krwi powoduje powstawanie powikłań cukrzycy, a co za tym idzie upośledza funkcjonowanie wielu układów i narządów, przede wszystkim serca, mózgu, nerek, naczyń krwionośnych, wzroku. Cukrzyca typu 2 wyraźnie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu oraz innych manifestacji sercowo-naczyniowych, np. zespołu stopy cukrzycowej. Już sam podwyższony poziom glukozy we krwi uszkadza naczynia krwionośne. Warto jednak pamiętać, że osoby, które chorują na cukrzycę typu 2, często mają również podwyższony poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, otyłość. Wszystkie te czynniki powodują znaczne zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego: zawału serca, udaru mózgu. Dlatego trzeba zrobić wszystko, by to ryzyko zmniejszyć.

Leczenie cukrzycy typu 2 powodujące obniżenie poziomu glukozy poprawia rokowania. Jednak od niedawna dysponujemy również lekami, które mają dodatkową cechę ? zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Leki przeciwcukrzycowe starszej generacji również obniżały poziom cukru, a więc zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe. W czym więc tkwi różnica pomiędzy starszymi a nowymi lekami?

Leki starszej generacji obniżały ryzyko powikłań mikronaczyniowych. Poprzez obniżenie poziomu glukozy obniżały ryzyko choroby nerek, neuropatii, problemów z widzeniem. Nie udało się jednak wykazać, że zmniejszają one ryzyko zawału serca, udaru mózgu. Dopiero od kilku lat zaczynają być publikowane wyniki badań nowych leków, gdzie widać wyraźne zmniejszenie liczby chorób sercowo-naczyniowych.

W leczeniu cukrzycy typu 2 zależy nam nie tylko na obniżeniu poziomu cukru we krwi, ale też na zmniejszeniu ryzyka hipoglikemii. Kolejnym wyzwaniem jest problem z wagą: chorzy z cukrzycą tupu 2 mają zwykle nadwagę lub otyłość. Chcielibyśmy dysponować lekami, które nie tylko obniżą poziom glukozy, ale też będą normalizować masę ciała. Lekami, które powodują obniżenie poziomu glukozy, ale nie stwarzają ryzyka niedocukrzeń i normalizują masę ciała, są leki inkretynowe oraz flozyny. Większość z nich to leki tabletkowe, tylko niektóre z nich są podawane parenteralnie, czyli w zastrzykach. W Polsce nadal wszystkie pozostają poza refundacją, pomimo tego, że znajdują się one ? w mniejszym lub większym zakresie ? na listach refundacyjnych we wszystkich krajach Unii Europejskiej, a także w niektórych państwach Europy nienależących do UE. Cały cywilizowany świat te leki i stosuje i refunduje. W Polsce również wzrasta liczba osób je stosujących, jednak jest to dla nich duży wysiłek finansowy.

Jedną z grup nowych leków przeciwcukrzycowych są inhibitory SGLT-2, czyli flozyny. Czym różnią się one od innych leków stosowanych w cukrzycy typu 2?

Mają zupełnie inny mechanizm działania. Inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2 ? SGLT-2 ? blokują transport sodu i glukozy w kanalikach nerkowych, co hamuje ich zwrotne wchłanianie i zwiększa wydalanie wraz z moczem. Leki te powodują obniżenie progu reabsorpcji glukozy, a więc zwiększenia jej wydalania przez nerki. Glukoza ? trochę jak przez sito półprzepuszczalnej błony ? bardziej intensywnie przechodzi do moczu i jest wraz z nim usuwana z organizmu. Dzięki temu obniża się jej poziom we krwi.

Początkowo nie oczekiwano, że poza obniżeniem poziomu glukozy we krwi będzie to miało tak dobroczynne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Jednak ku zaskoczeniu całego środowiska medycznego okazało się, że stosowanie tych leków powoduje nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale także ma dalekosiężne konsekwencje w postaci zmniejszenia ryzyka zawałów serca i udaru mózgu. Dlaczego tak się dzieje? Najprawdopodobniej oprócz tego, że glukoza jest usuwana z organizmu wraz z moczem, dochodzi także do przestrojenia metabolizmu tłuszczów, co ma działanie protekcyjne. Inhibitory SGLT-2 powodują też obniżenie ciśnienia tętniczego. Dzięki temu, że usuwają glukozę, dochodzi również do zmniejszenia masy ciała. Poza tym przy stosowaniu tych leków nie pojawiają się epizody hipoglikemii, które również bardzo niekorzystnie wpływają na serce i układ sercowo-naczyniowy.

Leki te nie tylko obniżają więc poziom cukru we krwi, ale jednocześnie zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu i przedłużają życie chorych z cukrzycą typu 2. To bardzo ważne, gdyż nie leczymy przecież samego wysokiego poziomu glukozy, tylko leczymy go dlatego, że uszkadza narządy, układy. Ważne jest więc to, by obniżając poziom cukru we krwi jednocześnie zapobiegać powikłaniom, wydłużać życie, zapobiegać zawałom serca, udarom mózgu, na które szczególnie są narażeni pacjenci z cukrzycą.

Przełomowe badanie dotyczyło empagliflozyny. Nie było wtedy wiadomo, czy podobny efekt kardioprotekcyjny będą miały inne leki z grupy flozyn?

Tak, pierwsze badanie EMPA-REG OUTCOME dotyczyło empagliflozyny. Potem prowadzono kolejne badanie dotyczące kanagliflozyny. Wyniki tych badań są dosyć spójne. Obecnie jest w toku trzecie badanie dotyczące dapagliflozyny. Wszystko wskazuje na to, że pozytywne efekty, o których mówiliśmy: zmniejszenie ryzyka zawału serca, udaru mózgu, konieczności hospitalizacji z powodu incydentów sercowo-naczyniowych, a co za tym idzie wydłużenie życia ? dotyczą działania całej tej grupy leków.

Badanie EMPA-REG OUTCOME wykazało kardioprotekcyjny efekt empagliflozyny. Okazało się, że dodanie empagliflozyny do dotychczasowego leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych skutkuje istotną, 14% redukcją ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem oraz udar mózgu niezakończony zgonem. Stwierdzono również 38% redukcję liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych bez istotnej różnicy w przypadku ryzyka wystąpienia niezakończonego zgonem zawału serca lub udaru mózgu. Ponadto leczenie z zastosowaniem empagliflozyny skutkowało redukcją ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny (32%) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca (35%).

Jakie są obecnie zalecenia towarzystw naukowych, jeśli chodzi o stosowanie leków z tej grupy?

Zarówno inhibitory SGLT-2, jak i leki inkretynowe mają mocną pozycję w zaleceniach naukowych. Podkreśla się, że są to leki zmniejszające ryzyko sercowo-naczyniowe, wydłużające życie chorych na cukrzycę. Jeśli chodzi o to, kiedy jest zalecane ich wprowadzanie do leczenia cukrzycy typu 2, to jest to otwarty problem. Być może zalecenia będą zmieniane po opublikowaniu wyników kolejnych badań. Obecnie warto je stosować w drugim kroku leczenia ? po metforminie ? lub w trzecim po metforminie i pochodnych sulfonylomocznika. Mogą być również stosowane łącznie z insuliną, czyli podane u pacjentów z cukrzycą typu 2 jako dodatek do insuliny.

Niestety, ta mocna pozycja w zaleceniach towarzystw naukowych nie przekłada się na możliwości stosowania tych leków w Polsce, ponieważ nie znajdują się na listach refundacyjnych. Chorzy, którzy chcą je stosować, muszą za nie płacić z własnej kieszeni. W moim odczuciu dzięki tym lekom mogliby dłużej pozostać na rynku pracy, cieszyć się lepszym zdrowiem, większą produktywnością. Nie wszystkich chorych jednak na to stać. Musimy zawsze o to pytać, wypisując receptę ? takich rozmów wolelibyśmy unikać jako lekarze.

W Polsce chorzy mają gorszy dostęp do nowoczesnych leków niż w większości krajów Europy. Od ponad 10 lat nie został wprowadzony żaden nowy lek do refundacji w cukrzycy typu 2. Od ponad 10 lat polskim pacjentom jest obiecywany dostęp do nowoczesnych leków, których pojawia się coraz więcej. Niestety jest on wciąż odsuwany w czasie. Mimo tego, że wiele tych leków jest refundowanych nie tylko w krajach Unii Europejskiej, ale też coraz częściej w krajach spoza UE, które nie mają od nas większego dochodu narodowego. Jak długo będzie nas stać na to, by nie stosować nowoczesnych leków w cukrzycy typu 2, skoro udowodnione są ich pozytywne efekty?

Cukrzyca w liczbach

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie ok. 2,5-3 mln osób. Zachorowania będą rosnąć ? przewiduje się, że w 2040 r. będzie już ok. 4 mln chorych. Ok. 25-30 proc. osób nie wie, że choruje. Co roku w Polsce umiera 21,5 tys. osób z powodu cukrzycy i jej powikłań.

Koszty leczenia. Bezpośrednie koszty leczenia cukrzycy i jej powikłań (chorób sercowo-naczyniowych, nefropatii i niewydolności nerek, retinopatii i ślepoty, różnych postaci neuropatii czy zespołu stopy cukrzycowej) to ok. 50% całkowitych kosztów cukrzycy. Koszty społeczne stanowią pozostałe 50 proc. całkowitych kosztów cukrzycy. Obecnie większość krajów przeznacza na walkę z cukrzycą od 5 do 20 proc. wydatków na zdrowie. Przy prognozowanej większej liczbie chorych, wzrost tych kosztów jest nieuchronny.

Poprawa jakości leczenia w Polsce. Podstawowymi celami leczenia cukrzycy w Polsce powinno być jej wczesne wykrywanie oraz uzyskiwanie przez jak największą liczbę chorych indywidualnych, możliwych do osiągnięcia celów terapeutycznych. Ważne jest:

? upowszechnienie wiedzy o czynnikach ryzyka cukrzycy oraz samej cukrzycy
? prowadzenie na poziomie POZ oraz w ramach świadczeń medycyny pracy badań przesiewowych w grupach ryzyka w kierunku cukrzycy
? wprowadzenie porady edukacyjnej w opiece diabetologicznej oraz nadanie wysokiego priorytetu edukacji terapeutycznej dostosowanej do różnych grup wiekowych pacjentów z cukrzycą
? zwiększenie dostępności leków diabetologicznych na listach refundacyjnych, w szczególności nowoczesnych leków obniżających ryzyko sercowo-naczyniowe, ryzyko hipoglikemii, a także podnoszących jakość życia pacjentów wymagających insulinoterapii
? zabezpieczenie kontynuacji finansowania ze środków publicznych leczenia osobistą pompą insulinową
? poprawa finansowania procedur leczenia zespołu stopy cukrzycowej i konsekwentne rozwijanie sieci gabinetów zajmujących się pacjentami z ZSC (zespołem stopy cukrzycowej).

(na podstawie raportu Instytutu Ochrony Zdrowia)

Artykuł Nowe leki zmieniają perspektywę leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

66Rozmowa z prof. Tomaszem Stomporem, ordynatorem Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego oraz kierownikiem Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego UWM w Olsztynie.

Jest Pan nefrologiem, a jednocześnie zajmuje się Pan leczeniem nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. W jaki sposób cukrzyca wpływa na niewydolność serca, choroby nerek?

Większości osób choroby serca kojarzą się głównie z konsekwencjami nadciśnienia tętniczego i chorobą wieńcową, czyli miażdżycowym zwężeniem tętnic wieńcowych. Natomiast przewlekłe zaburzenia metaboliczne, które są nieodłączne dla cukrzycy, powodują uszkodzenie tzw. mikrokrążenia w sercu. Serce nie tylko gorzej się kurczy, ale też ? co ważniejsze i co rozwija się wcześniej ? gorzej podlega rozkurczowi, czyli relaksacji. To ogromny problem. Dawniej uważano, że niewydolne serce to takie, które się nie potrafi kurczyć. Obecnie wiadomo, że niewydolne serce to też takie, które nie potrafi się prawidłowo i swobodnie rozkurczyć, zrelaksować. Kolokwialnie mówiąc: odpocząć. Ten typ uszkodzenia jest jedną z najwcześniejszych konsekwencji kardiologicznych cukrzycy.

Drugim zjawiskiem jest uszkodzenie dużych naczyń. Cukrzyca jest związana z powstawaniem zmian, które dotyczą nie tylko blaszki miażdżycowej, ale także ściany poza nią. W błonie wewnętrznej dochodzi do nasilonego procesu wapnienia, w wyniku czego naczynia chorego na cukrzycę stają się sztywne, mało podatne. Są one nieporównywalnie bardziej sztywne niż naczynia osoby zdrowej. Znacznie podwyższa to ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych, zwłaszcza ? udaru mózgu i rozwoju niewydolności serca. Zaburzenia metaboliczne prowadzą też do uszkodzenia każdej ze struktur nerkowych ? przede wszystkim kłębuszków nerkowych. Pojawia się tzw. cukrzycowa choroba nerek, którą dawniej nazywaliśmy nefropatią cukrzycową.

Najogólniej rzecz biorąc, jest to uszkodzenie nerek w wyniku długotrwałych zaburzeń metabolicznych, charakterystycznych dla cukrzycy. W pierwszej fazie następuje paradoksalna poprawa filtracji ? nazywamy to zjawisko hiperfiltracją, czyli nadmiernym filtrowaniem. Przez to, że nerki są zbytnio obciążone, działa to szkodliwie, mimo że niektóre parametry się ?poprawiają?. Później pojawia się albuminuria, białkomocz, jako kluczowy wskaźnik uszkodzenia, oraz przewlekła choroba nerek z obniżającym się stopniowo współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR). Postępujące uszkodzenie może skończyć się dializami. Ok. 50 proc. osób, które zaczynają w Polsce dializy, ma cukrzycę.

Panie Profesorze, co rozwija się pierwsze: niewydolność serca, cukrzyca, choroba nerek?

Trudno odpowiedzieć na tak postawione pytanie. Jeżeli mówimy o powikłaniach cukrzycy, to zakładamy, że pierwsza była cukrzyca, a wtórnie do niej rozwijają się choroby nerek i serca.

Może być jednak odwrotnie: najpierw niewydolność serca, a potem cukrzyca lub choroba nerek?

Oczywiście, tak może być. To znaczy: cukrzyca może nie jest konsekwencją choroby serca. Trudno mi wyobrazić sobie, że pacjent z powodu niewydolności serca rozwinie cukrzycę. Natomiast u pacjenta, który ma przewlekłe uszkodzenie serca, niewydolność krążenia, może wtórnie rozwinąć się również niewydolność nerek. Jeśli przez nawet najzdrowsze nerki nie będzie przepływać dostateczna ilość krwi pod właściwym ciśnieniem, to nie będzie w nich możliwa prawidłowa filtracja. Ponadto niewydolność serca uruchamia szereg wyrównawczych mechanizmów neurohormonalnych, które ? bez wyjątku ? są dla nerek szkodliwe (z nadmierną aktywacją układu adrenergicznego i osi renina ? angiotensyna ? aldosteron na czele).

Nazywamy to przewlekłym zespołem sercowo-nerkowym. Jest to stosunkowo nowy termin: kilkanaście lat temu Claudio Ronco, badacz z Włoch, wprowadził terminy: zespół sercowo-nerkowy i nerkowo-sercowy. W tych nowych pojęciach powiązał ze sobą patofizjologię chorób serca i nerek oraz wskazał, że wielu pacjentów ma uszkodzone nerki w przebiegu chorób serca. Możliwy jest także przeciwny kierunek zjawisk: pacjenci, którzy mają serce zdrowe, rozwijają jego niewydolność wskutek pogłębiającej się niewydolności nerek.

Skoro są związki między chorobą serca, cukrzycą a chorobą nerek, to czy można powiedzieć, że w Polsce kardiolodzy, diabetolodzy i nefrolodzy ze sobą współpracują?

Jestem przekonany, że tak. W każdym dużym szpitalu uniwersyteckim czy wojewódzkim specjaliści współpracują, prowadzą wspólnie, konsultują pacjentów. Dawniej uważano, że pacjenci z zaawansowaną chorobą nerek mają tak złe rokowanie, że jest ona przeciwwskazaniem np. do wykonywania plastyki tętnic wieńcowych. Obecnie znakiem czasu jest przekonanie, że są to tacy sami pacjenci jak wszyscy inni. Każdy pacjent dializowany czy z zaawansowaną chorobą nerek może mieć wykonaną angiografię, angioplastykę, założone stenty itd.; co więcej, u wielu z nich jest to wręcz nieodzowny warunek zakwalifikowania na listę oczekujących na przeszczep nerki. Współpraca międzyspecjalistyczna poprawia się w dużej mierze dzięki temu, że coraz lepiej znamy patofizjologię tych chorób. Powiedziałbym, że mają one bardzo wiele wspólnych patomechanizmów i zintegrowane myślenie o tych chorobach pomaga w diagnostyce i leczeniu (zamiast patrzenia przez pryzmat ?swojej? choroby, to jest tej, do leczenia której uzyskałem specjalizację).

Starając się leczyć nerki, zwykle pomagamy sercu. Starając się leczyć serce, pomagamy nerkom. A jeśli chodzi o cukrzycę, to mamy do czynienia z jednym z największych hitów współczesnej farmakoterapii internistycznej, czyli z leczeniem chorób serca i cukrzycy poprzez lek, który nasila wydalanie cukru przez nerki. To znaczy, że w nerkach będzie klucz do tego, jak skutecznie leczyć cukrzycę i choroby serca. Opracowano bowiem grupę leków blokujących wchłanianie sodu (który przyczynia się do rozwoju nadciśnienia i uszkodzenia układu krążenia) oraz cukru, czyli powodujących, że sód i cukier są wydalane z moczem. Są w tej chwili wyniki badań, które pokazują, że są to leki wydłużające życie chorym z cukrzycą i współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego właśnie dzięki temu, że działają poprzez nerki.

Można powiedzieć, że te leki połączyły trzy specjalności?

To jest właśnie fascynujące. One spinają te trzy specjalności. Oddziałują na serce, nerki, cukrzycę. Mają unikalny mechanizm działania i jednocześnie mogą przyczynić się do rozwiązania kilku problemów.

Artykuł Niewydolność serca – Nerki są kluczem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janem Lubińskim, kierownikiem Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie i szefem działającego przy uczelni Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych.

Dlaczego chorujemy na raka? To wina genów czy środowiska i stylu życia?

Zawsze obydwa te czynniki odgrywają rolę w rozwoju nowotworów. W poszczególnych przypadkach decydują one w różnym stopniu o rozwoju raka: czasami główną rolę odgrywają geny, innym razem ? środowisko. Skrajne przypadki to gen BRCA1 i ryzyko zachorowania na raka piersi oraz raka jajnika: jest wyraźna dominacja mutacji genetycznej. Za 15 proc. raków jajnika odpowiada mutacja w genie BRCA1. Druga skrajność to rak płuca ? w tym przypadku główną rolę odgrywa palenie papierosów, tak więc widać wyraźnie dominację środowiska. Zawsze jednak zarówno jeden, jak i drugi czynnik jest ważny. Są osoby, które przez wiele lat palą papierosy i nie chorują na raka ? zapewne niektóre geny je chronią. Z kolei inne osoby prowadzą bardzo zdrowy styl życia, a mimo to chorują, bo mają pewne predyspozycje genetyczne.

Jakie geny możemy sobie zbadać, żeby sprawdzić, czy zachorujemy?

Możemy zbadać wszystkie geny. Trzeba jednak zadać raczej pytanie: ?W ślad za diagnostyką których genów idą konsekwencje, to znaczy jest zmienione postępowanie medyczne??.

Jest sporo genów, które znamy i o których wiemy, że w szczególny sposób wpływają na ryzyko zachorowana i na przebieg choroby: np. w raku piersi są to: BRCA1, BRCA2, TP53, PALB2, CHEK2, RECQL. Rak piersi i rak jajnika spowodowane mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2 charakteryzuje to, że są to bardzo trudne do wczesnego wykrycia nowotwory, dlatego kobietom, które mają mutacje w tych genach, proponuje się często zabiegi profilaktyczne usunięcia jajników i jajowodów oraz piersi. Raki piersi z mutacją w genie TP53 to takie nowotwory, które występują u kobiet w bardzo młodym wieku. Powstają w związku z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie, dlatego kobiety, które mają mutację w tym genie, nie powinny być eksponowane na promienie RTG. Z kolei rak piersi z mutacją w genie PALB2 charakteryzuje się tym, że jest wyjątkowo złośliwy: jeśli przegapimy moment jego jak najwcześniejszego wykrycia (do 2 cm), to prawdopodobieństwo przeżycia 10 lat wynosi tylko 30 proc.

Są też geny predysponujące do raka jelita grubego: MSH2, MLH1, MSH6, APC. Są one odpowiedzialne za predyspozycje dziedziczne, powodujące wczesne zachorowanie ? zwykle w wieku ok. 45 lat. Wykrycie mutacji genetycznych jest ważne, bo na tej podstawie decydujemy, kiedy trzeba zacząć wykonywać kolonoskopię. Może to być konieczne już od 25. roku życia. Czasem wskazane są też zabiegi profilaktyczne.

Mamy dobrze rozpoznane geny dla raka prostaty: CHEK2, NBS1, Hox, BRCA2. W tych przypadkach nowotwory muszą być inaczej diagnozowane i leczone. Są również znane geny odpowiedzialne za wysokie ryzyko rozwoju raka tarczycy, przytarczyc, nerki, żołądka. Występują one rzadziej, jednak ich wykrycie jest kluczowe dla zdrowia i życia pacjenta.

Skoro znamy już geny predysponujące do nowotworów, to znaczy, że jest możliwa profilaktyka. Kto powinien sobie te geny sprawdzić?

Gdyby to ode mnie zależało, to wszystkie kobiety miałyby przebadane przynajmniej geny BRCA1, BRCA2. Ale to są ogromne koszty, dlatego na razie jest to niewykonalne. Na pewno powinny przebadać się te osoby, u których w rodzinie występowały nowotwory. Te osoby powinny być skierowane do onkologicznych poradni genetycznych, a tam ? na podstawie dokładnie zebranych danych ? powinno się wykonywać badania genetyczne.

Panie Profesorze, a jaką rolę w powstawaniu nowotworów odgrywają takie składniki mineralne jak selen, cynk, arsen?

Od wielu lat pracowaliśmy nad tym, by wychwycić markery związane z żywieniem i ryzykiem raka. Te badania osiągają powoli ważny pułap. Już dziś potrafimy wykorzystać markery żywieniowe jako czynniki prognostyczne. Wiemy, że u osób, które mają optymalny poziom selenu, cynku, arsenu, występuje bardzo niskie ryzyko nowotworu. W zależności od tego, czy jest to mężczyzna, czy kobieta, osoba młodsza czy starsza, czy jest nosicielką mutacji w genach BRCA1, BRCA2, poziom tych składników mineralnych powinien być nieco inny. Najważniejsze dziś do zbadania są: arsen, selen, cynk, kadm. Ich poziomy warto znać, by można było wskazywać, jak należy się odżywiać, by poziom tych składników był jak najbliższy niskiego ryzyka raka.

Prowadziliśmy przez kilka lat badania na ponad 2 tys. kobiet, wyjściowo zdrowych. Badaliśmy zależności, od jakich poziomów tych składników rozwinęły się nowotwory. Na podstawie tych badań możemy np. stwierdzić, że optymalny poziom selenu dla kobiety, która nie ma mutacji w genie BRCA1 to 98-108 mcg/l krwi, zaś arsenu ? poniżej 0,6.

Czy można iść do laboratorium i samemu sprawdzić sobie poziom selenu, arsenu?

Nie jest to takie proste. To rzeczy zupełnie nowe, mało opracowane, brakuje wiarygodnych laboratoriów, które potrafią dobrze oznaczyć poziom tych składników. A jeśli nawet go oznaczą, nie potrafią zinterpretować.

Nikt wcześniej nie badał poziomu arsenu we krwi. My ustaliliśmy, że jest potężna korelacja między poziomem arsenu a zachorowaniem na raka. Jednak jedną rzeczą jest umiejętność badania, a drugą ? sprawdzenie, jaki poziom odpowiada za pojawienie się raka. Nad techniką badania selenu pracowaliśmy pięć lat.

Dziś NFZ płaci za badania tych składników mineralnych. Zachęcamy wszystkie placówki, by podpisywały z nami umowy i przysyłały krew do badania.

Każdy może przyjść na takie badanie? Jest bezpłatne?

Osoby ze Szczecina i okolic mogą przyjechać do naszej pracowni genetycznej i wykonać takie badania za darmo. W innych miastach mamy podpisane umowy z laboratoriami sieci Diagnostyka: przysyłają do nas badania. Wynik wysyłamy wraz z interpretacją.

Każdy powinien sobie takie badanie wykonać?

Nie mam co do tego żadnych wątpliwości. Najsilniejszym czynnikiem związanym z występowaniem nowotworu jest poziom arsenu. Większość Polek jest zatruta arsenem.

Co robić, jeśli okaże się, że jesteśmy zatruci arsenem? Można jego poziom obniżyć?

Tak, wystarczy zmiana diety. Głównym źródłem arsenu w diecie są owoce morza, ryby morskie, ryż i kakao. Odkryliśmy również, że suplementy, takie jak tran czy kwasy omega-3, które kobiety masowo przyjmują, potrafią doprowadzić do tego, że poziom arsenu jest za duży. Miałem pacjentki, które mówiły, że nie jedzą żadnych morskich ryb, owoców morza, ale łykały suplementy z ryb. Polki mają taki układ genetyczny, że nie tolerują zbyt wysokiego poziomu arsenu. Przeprowadzaliśmy badania na ponad 1500 kobietach, obserwacje trwały przez cztery lata. U blisko 100 kobiet rozwinął się rak. U nich wszystkich poziom arsenu przy przystąpieniu do badania wynosił powyżej 0,6 mcg/l krwi. Poniżej tego poziomu nie było ani jednego nowotworu. Przy zbyt wysokim poziomie arsenu ryzyko raka jest 20-30 razy wyższe.

Jestem zwolennikiem różnorodności w jedzeniu. Morskie ryby też można jeść, chodzi tylko o to, żeby tych poziomów arsenu nie przekraczać. To jest najsilniejszy czynnik ryzyka raków, który udało nam się zidentyfikować. Korzystne jest to, że już po trzech miesiącach zmiany diety i po odstawieniu suplementów poziom arsenu może być o połowę niższy. Szybko się z niego oczyszczamy.

Jednak nie musi to być jedyny czynnik rakotwórczy. O innych możemy jeszcze nawet nie wiedzieć. Potrzebny jest czas, na dalsze badania i obserwacje.

Ryby morskie, tran, kwasy omega-3 są zalecane przez dietetyków i kardiologów…

Tylko proszę ich zapytać, jakie mają dowody naukowe na ich skuteczne działanie! Żeby mówić o wiarygodnych wynikach, trzeba np. przebadać 2 tys. zdrowych kobiet, pobrać im krew, zbadać ją na obecność kwasów omega-3, jednej grupie podać suplementy, a drugiej nie, potem zaś przez kilka lat obserwować. Czy są badania, które potwierdzają, że osoby, które przez trzy lata dostawały omega-3, nie zachorowały na nowotwory, a te, którym nie podawano omega-3, zachorowały? Nie ma takich badań. Rozumiem, że ich przeprowadzenie jest trudne, trwa kilka lat, zajmuje czas. Ale dopiero wtedy możemy mówić o wiarygodności.

Kolejna sprawa to kwestia cynku. Większość kobiet w Polsce ma za duży poziom arsenu i za niski cynku, czego powodem jest niejedzenie mięsa. Jeśli chodzi o selen, to ok. 30 proc. osób ma za niski poziom, 30 proc. ? za wysoki, a ok. 30 proc. w normie. Prowadzimy teraz badania na ok. 7 tys. kobiet; część z nich ma niedobory selenu, a część ? zbyt wysoki jego poziom. Połowie z nich regulujemy poziom selenu do normy, a drugiej połowie ? nie. Za pięć lat powinno być widać różnicę, o której będzie można powiedzieć.

A jaki jest wpływ zanieczyszczeń powietrza na pojawienie się raka?

To też trzeba zbadać. Spodziewam się, że w rejonach, gdzie jest zbyt wysoki poziom arsenu w powietrzu, będzie go też więcej w ziemi, a potem w żywności i w organizmie. Z drugiej strony nie jest to takie proste, ponieważ jemy żywość z całego kraju czy nawet ze świata. Nie jest więc to prosto zbadać. Stężenie arsenu w powietrzu w okolicach Głogowa na pewno jest kilkakrotnie wyższe niż w innych okolicach. Czy jednak to przełoży się na wyższą zachorowalność? Chcielibyśmy to zmierzyć.

Na dziś nie można jednak powiedzieć, jaki ma wpływ zanieczyszczenie powietrza na zachorowanie na raka?

W dzisiejszych czasach, gdy uprzemysłowienie w Europie jest mniejsze niż kiedyś, bo zakładów jest mniej, to ryzyko też jest mniejsze niż kiedyś. Jednak powietrze, którym oddychamy, ma być czyste, a nie zanieczyszczone pyłami, metalami ciężkimi. Jak jednak poziom zanieczyszczeń przekłada się na ryzyko zachorowania: to dopiero musimy monitorować.

Wiem, że to, co mówię, to są rzeczy nieoczywiste. Ludzie tego nie oczekują. To jest dodatkowa trudność, jaka na mnie spada. Jednak nasze myślenie trzeba przewartościować. Myślę, że dziś najważniejszą rolę w zapobieganiu nowotworom odgrywa żywienie. Jednak jaki faktycznie jest wpływ sposobu żywienia na raka, to dopiero trzeba dobrze zbadać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mówię rzeczy nieoczekiwane pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się na majowej liście refundacyjnej, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Znalazły się na niej też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka płuca, nerki i chłoniaka Hodgkina.

? Prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

Nowe możliwości leczenia raka płuca są związane ? można powiedzieć ? wręcz z eksplozją nowych metod leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz immunoterapii. W krótkim czasie ? dosłownie 2-3 lat ? pojawiło się niemal 10 całkowicie nowych możliwości leczenia.

Od maja w programie lekowym w Polsce pojawiły się dwa leki z zakresu immunoterapii. Jeden z nich może być stosowany już w I linii leczenia. Największe korzyści zawsze ? w każdym nowotworze ? przynoszą chorym terapie, które są skuteczne właśnie w I linii leczenia. Wspomniana opcja dotyczy osób z bardzo wysoką ekspresją czynnika predykcyjnego PD-L1. To nie jest koniec nowych możliwości leczenia chorych w pierwszej linii, ponieważ zostały już opublikowane wyniki dużego badania III fazy, które wskazują na to, że dodanie chemioterapii do immunoterapii w I linii leczenia dodatkowo jeszcze poprawi wyniki.

Kolejną zmianą jest wprowadzenie immunoterapii w II linii leczenia. To też jest bardzo ważne, ponieważ po pewnym czasie u chorych, którzy otrzymali leczenie w I linii, dochodzi do progresji choroby. Wiele osób nadal jest w dobrym stanie ogólnym, racjonalne jest więc szukanie dla nich innych opcji terapeutycznych. Wynika to również z faktu, że nowe opcje leczenia są lepiej tolerowane, powodują mniej następstw niepożądanych. Lepsza tolerancja leczenia jest również związana z coraz skuteczniejszym postępowaniem wspomagającym, co przyczynia się do zwiększenia odsetka chorych, którzy są kandydatami do leczenia II linii. Jeśli chodzi o immunoterapię, to trzeba zwrócić uwagę jeszcze na fakt, że nie jest to tylko kwestia dłuższego przeżycia chorych, ale również ich lepszego życia. Immunoterapia ? w porównaniu do chemioterapii ? powoduje znacznie mniej działań niepożądanych. Tak więc chorym jest oferowane nie tylko dłuższe, ale też lepsze życie, co w przypadku leczenia zaawansowanych nowotworów jest nie mniej istotnym wskaźnikiem.

Na majowej liście refundacyjnej znalazły się też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka nerki i chłoniaka Hodgkina. Zmiany w programie leczenia chorych na raka nerki są znaczące, ponieważ zwiększają zakres możliwości w II linii i przyczynią się do wydłużenia życia. Powodują dostępność do nowych leków, których wartość została udowodniona w prospektywnych badaniach klinicznych. Wprowadzenie immunoterapii stwarza również możliwość uzyskania dodatkowych korzyści u chorych na chłoniaka Hodgkina ? obecnie możliwe jest stosowanie sekwencyjnego leczenia.

? Prof. Dariusz M. Kowalski kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie

Spodziewaliśmy się, że nieco więcej terapii w raku płuca wejdzie do statusu refundacyjnego, jednak nowe leki, które już się pojawiły, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Dzięki nowej liście refundacyjnej mamy możliwość zastosowania pembrolizumabu w I linii leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca, niezależnie od typu histopatologicznego ? może to być rak niepłaskonabłonkowy, rak gruczołowy oraz rak wielkokomórkowy. Warunkiem jest odpowiedni procent komórek z ekspresją liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1, czyli wysoka ekspresja PD-1 (> 50 proc.). Jeśli po wykonaniu badania immunohistochemicznego okaże się, że ekspresja wynosi powyżej 50 proc., to chorzy mogą być kwalifikowani do leczenia pembrolizumabem. Leczenie jest prowadzone do progresji choroby lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności. Pojawienie się pembrolizumabu w I linii leczenia to standard, który obowiązuje na świecie, dlatego bardzo cieszymy się, że takie leczenie będzie też dostępne w Polsce.

Drugą ważną rzeczą jest możliwość leczenia raka płaskonabłonkowego w II linii leczenia niwolumabem, czyli również przeciwciałem anty-PD-1. W tej sytuacji nie musimy oznaczać czynnika predykcyjnego, ponieważ w przypadku raka płaskonabłonkowego oznaczanie czynnika predykcyjnego nie odgrywa roli (tak jest obecnie). W badaniach klinicznych uzyskiwano niemal trzykrotnie wyższe odsetki przeżyć całkowitych w porównaniu z leczeniem docetakselem w płaskonabłonkowym raku płuca. Odsetek przeżyć całkowitych definiowany przeżyciem 24 miesięcy (2 lata) był trzykrotnie większy na korzyść niwolumabu. Odsetek przeżyć wolnych od progresji choroby definiowany w aspekcie 18 miesięcy był sześciokrotnie większy (17 proc. wobec 2,7 proc.). Wprowadzenie tych dwóch immunoterapii do leczenia polskich pacjentów to ogromna zmiana.

? Prof. dr hab. n. med. Jan Maciej Zaucha, Gdyńskie Centrum Onkologii – Szpital Morski im. PCK

Wprowadzenie immunoterapii, czyli inhibitorów punktów kontrolnych układu odpornościowego pod postacią niwolumabu, do leczenia chorych na chłoniaka Hodgkina stanowi przełom dla polskich pacjentów. Otwiera bowiem możliwość dalszego leczenia pacjentom opornym na dotychczas dostępne w Polsce leczenie, czyli na klasyczną chemioterapię, a także na niedawno wprowadzone innowacyjne i skuteczne leczenie za pomocą brentuximabu vedotinu. Chłoniak Hodgkina jest idealnym celem dla immunoterapii z racji zwiększonej ekspresji liganda dla receptora PD-1 na komórkach nowotworowych co hamuje komórki układu odpornościowego chorego. Zablokowanie receptora PD-1 na komórkach układu odpornościowego za pomocą niwolumabu pozwala u części chorych uzyskać całkowitą remisję, a u wielu stabilizację choroby lub co najmniej częściową odpowiedź. Dotyczy to pacjentów, dla których nie mamy żadnej innej opcji leczenia. Liczba takich chorych na chłoniaka Hodgkina nie jest duża, szacuję, że to ok. 100 osób w Polsce rocznie. Są to jednak najczęściej pacjenci młodzi, aktywni zawodowo, sprawni ? w związku z tym możliwość dalszego leczenia jest dla nich sprawą przełomową. Pewnym ograniczeniem do pełnej dostępności immunoterapii jest konieczność wcześniejszego zastosowania brentuksymabu, muszą to być więc kandydaci do allogenicznej transplantacji szpiku. W związku z tym niestety nie wszyscy chorzy z oporną postacią chłoniaka Hodgkina będą mogli być poddani leczeniu niwolumabem. Jednak mimo ograniczeń i tak jest to przełom w leczeniu tego nowotworu.

? Prof. dr hab. med. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Rak nerki to obecnie szósty wśród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. Liczymy, że polskie statystyki dotyczące długości przeżycia z tą chorobą ulegną niebawem poprawie, tak jak dzieje się to na świecie.

W Polsce są obecnie dostępne dwa nowe leki w II linii leczenia raka nerki: kabozantynib ? inhibitor wielokinazowy oraz immonoterapeutyk ? niwolumab. Oba leki znamiennie poprawiają rokowanie chorych w stosunku do dotychczas stosowanych terapii. Najlepszym rozwiązaniem byłaby możliwość kojarzenia tych dwóch innowacyjnych leków, poprzez stosowanie ich w sekwencji. Dzisiaj wiemy już, że immunoterapia działa na wszystkich etapach leczenia raka nerki. Idealnie byłoby więc, gdybyśmy mogli stosować niwolumab u wszystkich pacjentów po wykorzystaniu klasycznych strategii leczenia antyangiogennego, lub w niektórych przypadkach, po niepowodzeniu niwolumabu stosowanego w II linii, zastosować w III linii aktywny lek antyangiogenny.
Jednak niestety, w praktyce klinicznej, nie mamy takiej możliwości. Centrala NFZ wydała dość zaskakującą interpretację zapisu programu lekowego, wskazując wybrane przez siebie sekwencje leczenia ? uniemożliwiając stosowanie dwóch nowych wyżej wymienionych leków w optymalnej sekwencji.

Leczenie trójetapowe z wykorzystaniem niwolumabu, zgodnie ze stanowiskiem NFZ, jest możliwe jedynie w przypadku chorych, którzy w I linii otrzymali intereron (terapię praktycznie nie stosowaną już na świecie w tym wskazaniu), a w II terapię antyangiogenną. Jednak w kontekście leczenia 3-liniowego, lekarze potrzebują nowoczesnej immunoterapii, przede wszystkim dla chorych, którzy otrzymywali dwie linie leczenia antyangiogennego.

Niestety, nadzieje na wprowadzenie europejskich standardów leczenia raka nerki, które pojawiły się po ogłoszeniu przez Ministerstwo Zdrowia zmian w programie lekowym dla raka nerki, zgasły po upublicznieniu kontrowersyjnego stanowiska NFZ.

W tej chwili, aby zapewnić optymalnie długotrwałą kontrolę choroby poprzez stosowanie III linii terapii, musimy wybierać starsze opcje terapeutyczne, niepozwalające leczyć pacjentów tak efektywnie, jakbyśmy tego oczekiwali. Ogranicza to potencjalnie oczekiwaną skuteczność terapii oraz zmniejsza szanse na maksymalizację przeżycia chorych na zaawansowanego raka nerki.

Warto ponownie rozważyć postulaty urologów i onkologów, którzy niejednokrotnie udowadniali, że przy tym nowotworze potrzeba więcej opcji leczenia, szczególnie, że leczymy pacjentów z chorobą przewlekłą, gdzie najlepiej sprawdza się wspomniana terapia sekwencyjna. Im większe mamy możliwości optymalizacji i personalizacji leczenia systemowego, tym bardziej rośnie szansa na długotrwałą kontrolę choroby u naszych pacjentów.

Artykuł Dobre zmiany dla pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Wysockim | prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej | kierownikiem Kliniki Onkologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Chorych na raka nerki przybywa. Kto powinien się zajmować leczeniem raka nerkowokomórkowego (RCC) ? urolog czy onkolog?

W zależności od etapu i zaawansowania choroby takim chorym powinni się zajmować obaj specjaliści. Urolog stawia diagnozę, przeprowadza operację, która w większości przypadków jest podstawą rozpoznania ? tylko ten specjalista jest bowiem w stanie usunąć ognisko pierwotne raka. W momencie, gdy diagnozujemy raka nerkowokomórkowego w stanie uogólnionym, chorego przejmuje onkolog. Czasami w grę wchodzą też specjaliści z innych dziedzin, np. torakochirurdzy, co pokazuje złożoność i specyfikę tej choroby.

Dawniej pacjent z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym trafiał do szpitala w stadium bardzo zaawansowanym. Jaki jest obecny profil pacjenta z tym nowotworem?

Wykrywalność raka nerki poprawia się, chorzy coraz częściej zgłaszają się w I stopniu zaawansowania choroby, kiedy w badaniu obrazowym ? głównie USG ? zauważone zostają zmiany w obrębie nerki. Dzięki wszechobecnej ultrasonografii guzy tam usadowione są łatwe do zauważenia we wczesnym etapie choroby, ponieważ sama struktura tego narządu pozwala na dobrą ich wizualizację. USG jest bardzo skuteczną metodą obrazową, ale nie stanowi badania przesiewowego sensu stricto.

Jeśli lekarz podejrzewa raka nerki, można dodatkowo zalecić badanie tomografii komputerowej (TK), które pokaże, czy zmiana jest unaczyniona, czy jest w niej coś niepokojącego. Taka diagnostyka pozwala ostatecznie podjąć decyzję o przeprowadzeniu leczenia operacyjnego.

Rak nerki to chimeryczna choroba, rozwija się powoli, a wykrywana jest przypadkowo. Jakie niespecyficzne objawy powinny zaniepokoić lekarza i co stanowi główny czynnik ryzyka w RCC?

Problem z rakiem nerki polega na tym, że ani pacjent, ani lekarz pierwszego kontaktu nie jest w stanie uchwycić jego wczesnych objawów. Oczywiście część chorych informuje nas o stanach podgorączkowych, które przypisywane są przeziębieniu, lub o przemęczeniu, senności czy utracie wagi, ale te symptomy są tak niespecyficzne, że trudno łączyć je konkretnie z tym nowotworem.

Raczej należy koncentrować się na tym, że jeśli coś nietypowego dzieje się z pacjentem, który do tej pory był zdrowy, to należy go skierować na badanie USG. Dopiero w zaawansowanym stadium choroby występuje triada objawów: krwiomocz, guz wyczuwalny przez powłoki oraz ból w okolicy lędźwiowej. W Polsce ten typ nowotworu rozpoznaje się u ok. 4,5 tys. osób rocznie. Przyczyny rozwoju RCC nie są do końca poznane. Eksperci łączą go z otyłością, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, jednak głównym czynnikiem ryzyka pozostaje niezmiennie palenie papierosów.

Na początku maja na liście refundacyjnej pojawiły się dwa nowe leki w leczeniu jasnokomórkowego RCC: kabozantynib i niwolumab. W jaki sposób zmieniają one terapię chorych z tym nowotworem? Czy przełamują oporność leczenia?

Absolutnie tak. Ich aktywność terapeutyczną wykazano w populacji chorych po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia antyangiogennego zarówno w dużych badaniach klinicznych, jak i w tzw. programach rozszerzonego dostępu. Niwolumab należy do nowych leków immunoterapeutycznych, natomiast kabozantynib reprezentuje nową generację leków antyangiogennych. Oba znamiennie wydłużają przeżycie całkowite chorych i wyraźnie zwiększają odsetek odpowiedzi na leczenie, wywierając przy tym korzystny wpływ na jakość życia chorych.
Umożliwiają więc wyraźną poprawę rokowania pacjentów w porównaniu z aktualnym standardem II linii leczenia ? inhibitorem mTOR ? ewerolimusem.

Te refundowane i istotne dla nas leki (w Europie są dostępne w leczeniu od dwóch lat) faktycznie otwierają nowe możliwości w terapii tego trudnego w leczeniu nowotworu. Są skuteczniejsze od tych, którymi dysponowaliśmy dotychczas. Mieliśmy wprawdzie dwie linie leczenia, ale leki wykorzystywane w drugim etapie (II linii) leczenia nie miały udowodnionego korzystnego wpływu na przeżycia pacjentów. Obecnie wiemy, że przy nowych lekach ci chorzy bezdyskusyjnie będą żyli dłużej.

Jednak przy zaawansowanej chemioterapii obciążeniem staje się jej toksyczność. Jak sobie z nią radzą lekarze?

Każdy lek, tym bardziej przeciwnowotworowy, ma pewien profil toksyczności i konieczne jest opanowanie zasad zapobiegania działaniom niepożądanym i leczenia ich w celu utrzymania należytej intensywności terapii. Adekwatne dawkowanie leków o działaniu antyangiogennym (takich jak kabozantynib) jest kluczem do ich długotrwałej efektywności terapeutycznej. Wynika to z faktu, że choroba nowotworowa dosyć łatwo adaptuje się do ?trudnych warunków życiowych?, które jej jako onkolodzy fundujemy. Komórki nowotworowe, blokowane przez daną terapię, próbują uciec spod jej wpływu. Ponieważ są niestabilne genetycznie, mutują, tracąc swoje cechy i nabywają inne ? warunkujące oporność na stosowaną terapię. Nieadekwatne stosowanie leku (za niska dawka, za długie przerwy) ułatwiają komórkom nowotworowym nabywanie tej oporności.

Niwolumab to lek immunoterapeutyczny, o typowych działaniach niepożądanych o charakterze immunologicznym lub autoimmunologicznym. Jako że stosujemy go od dawna w leczeniu czerniaka, zdobyliśmy wieloletnie doświadczenie, jak sobie radzić z jego toksycznością. Natomiast kabozantynib charakteryzuje się podobną toksycznością jak klasyczne leki antyangiogenne, ale w jego przypadku częściej pojawiają się biegunki. Jednak obecnie potrafimy sobie z tym problemem radzić. Najważniejsze jest to, że oba leki wyraźnie opóźniają moment pogorszenia się jakości życia pacjentów w przebiegu choroby, przy czym niwolumab już na początkowym etapie terapii wydaje się tę jakość nawet poprawiać.

Nowe leki dotyczą jedynie chorych w II linii leczenia. Jakie będą kryteria kwalifikacyjne?

Przede wszystkim są one przeznaczone dla chorych, którzy zakończyli I linię leczenia i są nadal w stanie ogólnym dobrym, pozwalającym na zastosowanie II linii. Jeżeli chory rozpoczął już leczenie terapiami antyangiogennym, z założenia większość kryteriów spełnia i ten proces może być kontynuowany. Oceniam, że takich chorych mamy w kraju ok. 500.

Mamy dosyć klarowną sytuację w I i II linii leczenia RCC – są zbliżone do standardów europejskich, ale co z III i IV linią leczenia? Jakie mamy możliwości terapeutyczne dla tej grupy chorych, jak wypadamy w porównaniu z innymi krajami?

W Europie w I linii leczenia już za chwilę zacznie się stosować skojarzoną immunoterapię (niwolumab z ipilimumabem) lub kabozantynib. W Polsce mamy jako podstawę leczenia sunitynib i pazopanib. W II linii występują obecnie najmniejsze różnice w leczeniu między naszymi możliwościami a tym, co jest dostępne w Europie (ewerolimus, kabozantynib, aksytynib, niwolumab).

Jednak tam potencjalnie te same leki można stosować zarówno w III, a nawet IV linii leczenia.

Zapisy programu lekowego potencjalnie pozwalają na zastosowanie sekwencji II i III linii: kabozantynib ? niwolumab lub niwolumab ? kabozantynib, co stanowiłoby najlepszą opcję terapeutyczną dla naszych chorych. Jednak Departament Gospodarki Lekami centrali NFZ wydał w dniu 22.05. br. własną interpretację standardów leczenia raka nerki, wskazując jedyne dopuszczalne schematy leczenia tej choroby w Polsce. Wydawanie zaleceń dotyczących zasad leczenia systemowego raka nerki przez urzędników NFZ, bez konsultacji ze środowiskiem onkologicznym w Polsce, jest całkowitym nieporozumieniem i budzi sprzeciw zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.

Zaawansowanego raka nerki nie da się jednak wyleczyć. Jak długo żyją chorzy przy zastosowaniu terapii nowymi lekami?

Możemy mówić jedynie o medianie przeżycia chorych leczonych tymi lekami. Opieramy się bowiem na danych, które napływają z badań klinicznych, gdzie oceniano zarówno niwolumab, jak i kabozantynib. Wyniki są bardzo pozytywne, jednak uzyskano je na podstawie wczesnej analizy, bo część chorych nadal żyje i podlega dalszej obserwacji. Przeżycie chorych leczonych kabozantynibem lub niwolumabem od momentu rozpoczęcia terapii II linii wynosi co najmniej 20 miesięcy, a 10-12 lat temu zaledwie połowę tego czasu. Obecnie szacuje się, że czas przeżycia chorych od momentu rozpoczęcia leczenia systemowego wynosi średnio 36-40 miesięcy.

Czy przy dalszym rozwoju medycyny, odkrywaniu nowych cząsteczek będziemy mogli mówić o raku nerki jako chorobie przewlekłej?

Powoli zmierzamy w tym kierunku. Dzisiaj w leczeniu raka nerkowokomórkowego możemy już mówić o dwóch nowych, podstawowych lekach, które oparto na coraz większym postępie oraz wiedzy dotyczącej biologii nowotworów i mechanizmów oporności dotychczasowych terapii celowanych. Dobre operowanie tymi lekami oraz sekwencyjne ich stosowanie pozwoli niebawem wydłużyć przeżycie do 4-5 lat. I nie jest to odległa przyszłość. Trwają prace nad kilkunastoma cząsteczkami oraz jeszcze silniejszymi strategiami terapii już w I linii leczenia, gdzie pragnie się połączyć leczenie antyangiogenne z immunoterapią. Mamy dane wskazujące, że przy takiej strategii blisko 90 proc. chorych reaguje pozytywnie na takie postępowanie. Byłaby to faktycznie rewolucja w terapii raka nerki.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak nerki ? coraz bliżej stanu przewlekłego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Romanem Sosnowskim z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Czy jednorazowe pojawienie się krwi w moczu jest powodem do wykonania cystoskopii?

Krew w moczu to dla lekarza sygnał ostrzegawczy, sugerujący konieczność wdrożenia wnikliwej diagnostyki urologicznej, ponieważ może być objawem chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego, w tym raka nerki lub raka pęcherza moczowego. Diagnostykę należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu, wykonania badania ogólnego moczu i obowiązkowego USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Badanie to musi być wykonane z pęcherzem wypełnionym moczem ? w innym przypadku będzie niemiarodajne i może uśpić czujność lekarza.
Gdy lekarz uzna za zasadne, zalecone będą bardziej szczegółowe badania, np. tomografia komputerowa z kontrastem, urografia oraz cystoskopia polegająca na wziernikowaniu pęcherza moczowego, co pozwala obejrzeć ściany pęcherza i rozpoznać ew. przyczynę krwiomoczu. Jednak ostatecznym potwierdzeniem raka pęcherza moczowego będzie wynik rozpoznania histopatologicznego, czyli pobranie wycinka z guza pęcherza w czasie zabiegu przezcewkowej elektroresekcji guza układu moczowego, tzw. TURT.

Który z czynników ryzyka tej choroby jest najważniejszy?

Wśród czynników ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego należy wymienić te niezależne od pacjenta, jak płeć i wiek chorego (mężczyźni po 60. r.ż częściej zapadają na ten nowotwór), oraz czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, które można ograniczyć lub zaprzestać ich wpływu. Dym ze spalania nikotyny zawiera wiele substancji toksycznych tzw. karcynogennych. Przez lata prowadzi do przekształcenia się prawidłowego nabłonka uroterialnego pęcherza moczowego w komórki nowotworowe. Substancje szkodliwe wydalane z moczem zaburzają prawidłowe funkcjonowanie nabłonka wyścielającego pęcherz moczowy, co doprowadza do powstania guza nowotworowego (często pacjenci nazywają takie zmiany brodawczakami). Badania pokazują, że ponad połowa chorych z rakiem pęcherza moczowego to nałogowi palacze papierosów.

Pozostałe czynniki ryzyka są związane z wykonywanym zawodem i dotyczą środków chemicznych, powstających lub wykorzystywanych podczas produkcji metalu, oleju, nawozów sztucznych czy farb. Niemniej w ostatnim czasie poprawiły się normy jakości i warunki pracy przy produkcji tych towarów. Coraz częściej ludzie zmieniają pracę, dzięki temu nie przebywają długotrwale w szkodliwych warunkach. Jednak podstawowym czynnikiem ryzyka w raku pęcherza pozostaje nadal palenie tytoniu.

Z powodu raka pęcherza moczowego umiera blisko połowa zdiagnozowanych na ten nowotwór pacjentów. Co opóźnia diagnostykę tej choroby?

Niski poziom świadomości prozdrowotnej społeczeństwa, w tym bagatelizowanie pierwszych objawów ? to jeden z czynników powodujących zbyt późne rozpoznanie tej choroby. Krwiomocz, związany z rakiem pęcherza, najczęściej nie boli, po krótkim czasie ustępuje samoistnie bez żadnego leczenia, ale często nawraca. Pacjenci wiążą go z piciem np. soku z buraka. W tym czasie następuje progresja choroby, co wyraźnie wiąże się ze skutecznością leczenia. Jeżeli choroba ogranicza się tylko do pęcherza moczowego ? nie ma przerzutów ? to mamy szansę trwałego wyleczenia chorego. Gdy dochodzi do przerzutów, możemy jedynie wydłużyć życie pacjenta i zmniejszyć dolegliwości ? wdrażamy tzw. leczenie paliatywne.

Jednak diagnostykę i wdrożenie szybkiego leczenia raka pęcherza opóźnia nie tylko bagatelizowanie objawów. Chorzy mają utrudniony dostęp do urologów. Wiemy z badań klinicznych, że jeśli zabieg cystektomii zostanie wykonany później niż po trzech miesiącach od rozpoznania, to efekt terapii będzie dużo gorszy.

Jakie są zasadnicze różnice w leczeniu postaci nienaciekającej i naciekającej raka pęcherza moczowego?

Raka pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy: raka, który wnika do światła pęcherza i jedynie nacieka na ?warstwę wewnętrzną? ściany, ale nie obejmuje błony mięśniowej. Wówczas mówimy o raku nienaciekającym błony mięśniowej. Tę postać można skutecznie leczyć poprzez przezcewkową elektroresekcję ? TURT.

Natomiast drugą grupę tej choroby stanowią nowotwory naciekające na błonę mięśniową ściany pęcherza oraz sąsiednie tkanki. Wówczas jedyną metodą leczenia jest wykonanie cystektomii radykalnej (usunięcie pęcherza moczowego). Dlatego tak istotne jest właściwe zdiagnozowanie choroby, by móc dopasować odpowiednie leczenie.

Czy ten rak jest trudny w leczeniu? Jakie opcje terapeutyczne ma do wyboru onkolog?

Podstawowym lekarzem w leczeniu raka pęcherza pozostaje urolog. Tylko on może wykonać wszystkie wspomniane wcześniej zabiegi ? wstępne, prowadzące do podejrzenia choroby i ostateczne, czyli resekcje guza pęcherza. Jeżeli zaawansowanie choroby jest duże, wykonuje cystektomię. Gdy diagnozujemy chorobę uogólnioną, z przerzutami, wówczas leczenie rozpoczyna zespół wielodyscyplinarny, głównie onkolog, stosując leczenie nakierowane na wydłużenie życia, zmniejszenie dolegliwości.

W terapii wykorzystujemy dwa schematy leczenia: GP lub MVAC ? oba oparte są na cisplatynie. Taką chemioterapię możemy stosować u chorych przed cystektomią jako neoadjuwantową chemioterapię lub po cystektomii ? chemioterapia adjuwantowa. Dotyczy to chorych, u których stwierdzono chorobę miejscowo zaawansowaną, naciekającą na ścianę pęcherza, z jej przekroczeniem, lub u których po operacji stwierdziliśmy przerzuty do węzłów chłonnych. Jednak u pewnej grupy chorych rozpoznajemy ten nowotwór już w fazie uogólnionej (liczne przerzuty), wówczas rola urologa polega na postawieniu właściwego rozpoznania, a onkolog, radioterapeuta, fizjoterapeuta czy psychoonkolog prowadzą dalszą terapię. Schematy chemioterapii są analogiczne do przedstawionych. U chorych niekwalifikujących się do podania cisplatyny stosuje się inne schematy, jednak są one mniej skuteczne. W ostatnim czasie coraz większą rolę w leczeniu raka uogólnionego odgrywa immunoterapia.

Jak wygląda życie pacjenta po usunięciu pęcherza moczowego?

To kwestia zasadnicza, ponieważ nie możemy pozostawić moczowodu w brzuchu po usunięciu pęcherza moczowego. Najczęściej wykonujemy odprowadzenie moczu przez wytworzenie na brzuchu tzw. urostomii ? wyprowadzamy fragment jelita na ścianę brzucha, formując tzw. brodawkę, a w drugi koniec jelita wszczepiamy moczowody. W wybranych sytuacjach klinicznych istnieje możliwość wytworzenia z fragmentu jelita cienkiego tzw. pęcherza jelitowego, do którego wszczepiamy moczowody, a przeciwległy koniec łączymy z cewką moczową. W ten prawie fizjologiczny sposób chory oddaje mocz drogą naturalną. Jednak ta metoda ma wady, gdyż zbiornik jelitowy nie jest przystosowany do gromadzenia i opróżniania moczu. Pęcherz jelitowy wykonany z jelita nie potrafi się kurczyć i rozciągać. Przy tym rozwiązaniu pacjent musi być na tyle zorganizowany, by co 2-3 godziny ?wyciskać? mocz z pęcherza jelitowego.

Nie ma metody mniej uciążliwej dla pacjenta?

Prowadzone są badania nad wytworzeniem sztucznego pęcherza w oparciu o komórki macierzyste. Na razie, nie ma dowodów, że w najbliższej przyszłości będzie to możliwe. Jakość życia chorych, u których usuniemy pęcherz i odprowadzimy mocz poprzez wstawkę jelitową lub wytworzenie pęcherza jelitowego, jest porównywalna. Chorzy akceptują urostomię, podobnie jak zastępczy pęcherz z jelita. Jeżeli pacjent jest dobrze przygotowany do zabiegu, wyedukowany, ma właściwą opiekę, to lepiej akceptuje naszą propozycję rozwiązania problemu.

Jak powinna wyglądać kontrola pacjenta po zakończeniu leczenia?

To zależy od stopnia zaawansowania choroby, czynników ryzyka i zastosowanej terapii. U około 3/4 przypadków raka nienaciekającego błonę mięśniową wystąpi nawrót choroby, a u części progresja do bardziej zaawansowanej postaci. Dlatego ważnym elementem jest ścisła kontrola i obserwacja po zastosowaniu TURT. Nawrót choroby powinien być wcześnie dostrzeżony, by można było jak najszybciej ponownie rozpocząć leczenie. I tak do kolejnego nawrotu choroby. W związku z tym kontrola chorych musi być dokładna i wnikliwa.

Natomiast jeśli mamy do czynienia z odmianą naciekającą błonę mięśniową, wówczas poddajemy chorego leczeniu radyklanemu (cystektomii), a następnie obserwacji w celu sprawdzenia, czy nie dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych lub do narządów odległych, jak płuca i kości.

Istnieje grupa nowotworów o zwiększonym ryzyku progresji i nawrotu. U tych chorych pomimo makroskopowego usunięcia nowotworu (TURT) stosujemy dodatkową terapię dopęcherzową ? wlewki z atenuowanych prątków gruźlicy lub mitomycin C, co ma za zadanie odsunąć w czasie kolejny nawrót choroby i ograniczyć progresję. Podajemy je w ściśle określonych interwałach czasowych, początkowo co tydzień przez 6-8 tygodni.

Ale dlaczego pomimo leczenia ten rak ciągle nawraca?

Prawdopodobnie dlatego, że element ryzyka, jakim np. było palenie papierosów, nie był czynnikiem jednorazowym, czyli ? dzisiaj zapaliłem, a jutro będę miał raka. To był długotrwały proces. Dym tytoniowy, wchłaniany przez wiele lat, zwiększa ryzyko powstania raka pęcherza i to pomimo zaprzestania palenia. Wciąż poszukujemy czynników wywołujących ta chorobę i doprowadzających do tak częstych nawrotów.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Marcinem Czechem.

Majowa lista refundacyjna przyniosła sporo korzystnych zmian dla chorych na nowotwory.

To prawda. Te zmiany były od wielu miesięcy postulowane przez środowisko lekarskie i środowisko pacjentów. Podejmowaliśmy decyzje, dyskutując z konsultantem krajowym, biorąc pod uwagę ocenę merytoryczną Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Toczyły się też ostre negocjacje cenowe Komisji Ekonomicznej. Dzięki temu na majowej liście refundacyjnej pojawiło się wiele nowych opcji terapeutycznych, np. dwa leki w nowotworze płuca, z nowoczesnej grupy leków ? immunoterapii. To dobre wiadomości dla pacjentów cierpiących na raka płuca, dla których rokowanie było bardzo poważne, a leki wcześniej stosowane nie dawały dobrych perspektyw. Nowe rozwiązanie terapeutyczne ? w postaci immunoterapii ? prowadzi do wyraźnego wzrostu przeżyć całkowitych. Dlatego zdecydowaliśmy, że powinniśmy tym pacjentom pomóc.

Drugą grupą, która bardzo zyskała dzięki majowej liście refundacyjnej, są pacjenci cierpiący na raka nerki: tu pojawiły się dwa nowe leki. Lista przyniosła też zmiany dla pacjentów z chłoniakiem Hodgkina ? objęliśmy refundacją lek, którego jednym ze wskazań jest terapia tego nowotworu. Odbyliśmy szereg konstruktywnych spotkań i negocjacji, patrzyliśmy na wytyczne i rekomendacje. W rezultacie udało się zaproponować chorym z chłoniakiem Hodgkina nową opcję leczenia.

Onkolodzy mówią o ogromnym sukcesie i dużych zmianach, jeżeli chodzi o raka płuca, ale część podkreśla, że obecnie dostępne leki nie oznaczają jeszcze pełnej kompleksowości. Zabrakło m.in. jednego leku, jeśli chodzi o immunoterapię, oraz leku antyangiogennego przeznaczonego dla chorych, u których choroba szybko postępuje.

Na pewno będziemy starać się uwzględniać postęp, który dokonuje się dzięki nowym terapiom. Rozważamy uzupełnienie listy refundacyjnej tak, by mieć pełniejszą gamę opcji terapeutycznych dla chorych na raka płuca. Na pewno będziemy dyskutować na ten temat. Patrzymy na epidemiologię: rak płuca jest pierwszym zabójcą, jeżeli chodzi o nowotwory. Dlatego będziemy nadal szukać rozwiązań dla chorych. Rozmawiamy z konsultantem krajowym, onkologami, producentami. Będziemy się starać, w ramach naszych możliwości finansowych, również udostępniać pacjentom pozostałe terapie. Oczywiście, jeżeli rzeczywiście efekty działania leków są udowodnione, a wpływ na budżet nie będzie dewastujący. Przyglądamy się też terapiom w innych, ważnych epidemiologicznie nowotworach.

Jest więc szansa na bardzo kompleksowy program, jeżeli chodzi o leczenie raka płuca, uwzględniający wszystkie możliwości terapeutyczne?
Mam nadzieję, że w raku płuca będziemy mieć takie standardy, o jakich zawsze marzyliśmy: żeby lekarz miał różne (niekoniecznie wszystkie, ale najważniejsze) opcje leczenia pacjentów.

Chcielibyśmy również, żeby pacjenci mieli szansę walczyć i wygrać z chorobą.

Po ogłoszeniu majowej listy refundacyjnej zostaliśmy zalani falą podziękowań ze strony organizacji pacjentów, samych pacjentów, lekarzy, rodzin. Żałujemy, że jak na razie nie możemy dać szansy wszystkim, którzy tego potrzebują. Staramy się wybierać najważniejsze terapie, zwracając uwagę na epidemiologię, demografię, oraz równoważyć interesy wszystkich pacjentów.

To bardzo optymistyczne. Jest więc szansa, że po kolejnych listach refundacyjnych lekarze nie będą już mówić, że leczenie nowotworów w Polsce jest znacznie gorsze niż w innych krajach, bo brakuje nowoczesnych leków?

Tak byśmy chcieli. Proszę jednak zwrócić uwagę na to, że w wielu schorzeniach już tak się dzieje. Nie chciałbym, żebyśmy patrzyli na Polskę jak na kraj, gdzie zawsze mamy za mało pieniędzy, chorzy są niezadowoleni, a opcji terapeutycznych jest za mało. Wiele schorzeń leczymy znakomicie. W przypadku WZW typu C wszystkie opcje terapeutyczne są dostępne za darmo dla polskiego pacjenta. Podobnie jest w czerniaku, by pozostać bliżej chorób nowotworowych. Zaawansowany czerniak jeszcze do niedawna był wyrokiem śmierci, w tej chwili są już możliwe znacznie dłuższe przeżycia chorych.

Wciąż pojawiają się jednak nowe leki, nowe opcje terapeutyczne ? np. w raku jelita grubego. Będziemy im się przyglądać i ? jeśli to tylko będzie możliwe ? udostępniać polskim pacjentom. Chciałbym jednak podkreślić, że w Polsce w wielu jednostkach chorobowych są dostępne terapie wydłużające życie. W większości krajów świata chorzy nie mają tak dojrzałego systemu. Zawsze lubimy porównywać się z Zachodem, ale spójrzmy czasem też na Wschód ? to do nas stamtąd przyjeżdżają ludzie po życie, po różne opcje terapeutyczne.

Myślę, że w miarę skromnych możliwości, jakie mamy, będziemy starać się proponować pacjentom coraz więcej. A możliwości będzie znacznie więcej dzięki ustawie o dochodzeniu do 6 proc. PKB na zdrowie. Warunkiem jest oczywiście przeznaczenie tego proporcjonalnego wzrostu na leki.

W leczeniu wielu nowotworów, np. w raku piersi, leki oryginalne powoli tracą patent. Pojawiają się tańsze leki biopodobne, dzięki którym można zaoszczędzić i wydać oszczędności na inne terapie lub na rozszerzenie programów lekowych. Jaka będzie w tej kwestii polityka Ministerstwa Zdrowia?

W wielu krajach toczy się dyskusja na temat leków biopodobnych. Większość krajów w Europie z nich korzysta, co generuje oszczędności dla systemu. Na pewno będziemy starali się korzystać z tych możliwości, jeśli one przyniosą znaczące oszczędności, a jednocześnie zapewnią efektywność leczenia i bezpieczeństwo pacjentom. Każda oszczędność dzięki lekom odtwórczym to dla nas uwolnienie pewnych środków, które możemy przeznaczyć na nowe opcje terapeutyczne.

A czy zdradzi Pan, nad czym teraz pracujecie, jeśli chodzi o onkologię? Na jakie nowe terapie będą mieć szansę pacjenci?

Będziemy patrzeć na najbardziej palące potrzeby epidemiologiczne, jak również na skuteczność leczenia. Będzie to uwarunkowane czynnikami opisanymi przez nas dokładnie w drafcie polityki lekowej, który już powstał. Wspomniałem już, że na pewno takimi chorobami są: rak piersi, rak jelita grubego ? na nie zachorowania występują często. Nie zapomnimy oczywiście o rzadszych nowotworach ? refundacja nowego leku w chłoniaku Hodgkina była tego dowodem.

Wiele nowych terapii pojawia się też w hematoonkologii.

Postęp jest tu olbrzymi. Śledzimy rozwój nowych terapii, będziemy o nich rozmawiać z konsultantem krajowym. Pojawiają się absolutnie genialne rozwiązania związane z terapią genową, które zaczynają być w tej chwili komercjalizowane. Przyglądamy się nowym opcjom terapeutycznym. Nieraz dzięki nim skok skuteczności jest z 10-15 do 80 proc. Niestety, są one bardzo drogie, co wiąże się z poważnym problemem nawet dla naszych kolegów w Europie Zachodniej. Oni też obawiają się, że te leki będą ?oglądane przez szybę?. Nawet Komisja Europejska w swoich dokumentach pisała o ?cenach niemoralnych?.

W związku z tym ? apel od rządów wielu krajów do przemysłu farmaceutycznego, żeby zachował umiar i widział również dobro pacjenta. Oczywiście przemysł farmaceutyczny musi mieć zyski, ale być może mogą one być skromniejsze, żeby pacjentów było stać na leki. Szczególnie te, które ratują życie. Na forach międzynarodowych, np. w Grupie Wyszehradzkiej, we współpracy z innymi krajami będziemy starali się wzmacniać stronę publiczną w negocjacjach.

Wspólne negocjowanie cen?

Tak, chcemy negocjować ceny i warunki refundacji dla większej liczby krajów. Jest kilka tego rodzaju inicjatyw, m.in. V4+, gdzie oprócz Polski jest Słowacja, Węgry, Litwa oraz ? jako obserwator ? Republika Czeska. Naszą inicjatywą interesują się Estonia, Białoruś, Łotwa, wcześniej także Chorwacja.

Negocjacje dotyczą hematoonkologii?

Na razie dotyczą innego nowotworu, ale o szczegółach powiem, gdy będziemy bliżej rozwiązania. To będzie pierwszy tego typu projekt. Zaczął się jeszcze przed moim przyjściem do ministerstwa i mam wrażenie, że ?dodałem mu paliwa?, jeśli chodzi o umocowanie międzynarodowe. Myślę, że takie rozwiązanie będzie korzystne dla wszystkich, również dla przemysłu farmaceutycznego. Nie powinien się tego bać, będzie to dla niego otwarcie na większy rynek.

Dzięki wspólnym negocjacjom cena terapii spadnie do takiego poziomu, że będzie mogła być w Polsce refundowana?

Mamy nadzieję, że podmioty farmaceutyczne, które będą rozmawiały jednocześnie z kilkoma krajami, staną się bardziej elastyczne, ponieważ pojawi się dla nich możliwość sprzedawania leków w większych ilościach. Bierzemy udział w wielu takich rozmowach i debatach. Rozważamy w różnych gremiach, jak powinniśmy podejść do problemu równego dostępu do leków i wyrobów medycznych w Unii Europejskiej. To bardzo trudne, szczególnie że ochrona zdrowia jest wyłączona z regulacji unijnych. Staramy się wzmacniać stronę publiczną ? dla dobra wszystkich uczestników systemu. To nie są działania przeciwko przemysłowi farmaceutycznemu.

Wróćmy jeszcze na chwilę do hematoonkologii. To, można powiedzieć, nowotwory niezawinione, a farmakoterapia jest jedną z niewielu szans leczenia. Czy ministerstwo zwróci większą uwagę na nowotwory krwi?

Na pewno nie zapomnimy o nowotworach krwi. Warto podkreślić, że zachorowań na nie jest znacznie mniej niż na nowotwory lite, łatwiej więc opanować sytuację. W perspektywie najbliższych lat chcielibyśmy zacząć patrzeć na efekty w oparciu o prowadzone rejestry i np. negocjować z firmami płacenie wyłącznie za efekt. Rozmawiamy na ten temat z Włochami, którzy mają duże doświadczenie, jeśli chodzi np. o instrumenty podziału ryzyka w oparciu o efekty zdrowotne. To bardzo nowoczesne rozwiązania, ale trudne do monitorowania. Mamy jednak ich świadomość i nie zawahamy się po nie sięgnąć, jeśli tylko zaistnieją możliwości techniczne.

Czy już wiadomo, jaka część pieniędzy, które pojawią się z ustawy o dojściu do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia, zostanie przeznaczona na leczenie nowotworów?

To bardzo trudne pytanie. Chciałbym, żeby pieniądze z dochodzenia do 6 proc. PKB proporcjonalnie zasiliły różne części systemu ochrony zdrowia. Leczenie to pewnego rodzaju inwestycja. Jeśli wyleczymy pacjenta z WZW C, to on nie będzie czekać w szpitalu na przeszczep wątroby, tylko być może będzie pracował. To ewidentny przypadek, kiedy mamy do czynienia z wyleczeniem człowieka. On jest produktywny, żyje. Można powiedzieć, że leczenie było pewnego rodzaju inwestycją.

Są też inwestycje na poziomie medycyny prewencyjnej, jak chociażby szczepienia. Musimy mieć na nie pieniądze. Lepiej zapobiegać, niż leczyć; lepiej podjąć decyzję o dobrej farmakoterapii, jeśli taka istnieje, niż leczyć powikłania u ciężko chorego człowieka, który musi być leczony w szpitalu.

Leczenie jest inwestycją, a skoro tak, to chcemy też wysłać jasny sygnał, czysto gospodarczy, że tworzymy zachęty, by w Polsce lepiej rozwijała się biotechnologia i cała farmacja. Każde państwo chce mieć silny własny przemysł farmaceutyczny, biotechnologiczny.

Ustawa o dojściu do 6 proc. PKB stworzy więc też szansę dla rozwoju polskiego przemysłu farmaceutycznego?

Dla polskiego przemysłu farmaceutycznego na pewno, ale nie tylko. Dla wszystkich firm, które będą aktywne w Polsce.

Niezależnie, czy są to firmy polskie, czy zagraniczne?

Niezależnie. Proszę zauważyć, jak dużo polskie firmy nauczyły się od międzynarodowych gigantów. W tej chwili są firmami globalnymi, obecnymi na wielu rynkach. Ten trend powinien trwać i być wspierany. Jednak również międzynarodowe koncerny, które produkują, inwestują w Polsce, powinny być u nas przyjmowane z szerzej otwartymi ramionami. To polski interes narodowy, który trzeba wspierać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie to inwestycja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje? Stwierdzić, że ma np. nadciśnienie, chorobę serca, cukrzycę?

Tak, rzeczywiście, oglądając dno oka, często możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Nadciśnienie tętnicze i choroby serca mają wpływ na wzrok?

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego odpowiadają za wiele chorób oka, mogą prowadzić do zatorów, zakrzepów w obrębie unaczynienia siatkówki czy nerwu wzrokowego. Mogą przyspieszać rozwój jaskry i być przyczyną neuropatii nerwu wzrokowego.

Z drugiej strony dno oka jest jedynym miejscem w organizmie, gdzie możemy w sposób nieinwazyjny oceniać stan naczyń mikrokrążenia.

Przez szereg lat okuliści rutynowo oceniali stan naczyń na dnie oka u pacjentów leczących się z powodu nadciśnienia tętniczego. Potem część kardiologów z tego zrezygnowała ze względu na to, że w dużej mierze była to ocena subiektywna i poza ciężkimi przypadkami trudno było monitorować zmiany na dnie oka spowodowane nadciśnieniem tętniczym. Od pewnego czasu istnieją jednak nowe zaawansowane urządzenia pozwalające na oglądanie wielu szczegółów naczyń krwionoś-
nych siatkówki.

Bardzo interesujące badania w tym zakresie prowadzimy wspólnie z ośrodkami prof. Andrzeja Januszewicza i prof. Pawła Piątkiewicza. Od tego roku nasz szpital dysponuje nowoczesną kamerą do obrazowania i badania naczyń siatkówki. To system oparty na tzw. optyce adaptywnej. Można ją określić jako trochę kosmiczną, gdyż wcześniej technologia optyki adaptywnej była wykorzystywana właśnie do obserwacji odległych obiektów w kosmosie. Teraz ta technika trafiła do badań okulistycznych. Dzięki niej możemy z bardzo dużą rozdzielczością oglądać, oceniać, badać naczynia na dnie oka pacjenta, a także struktury fotoreceptorów, takich jak czopki. To nowy system, z którego zastosowaniem wiążemy duże nadzieje ? we współpracy z kardiologią i diabetologią.

Na kanwie badawczej mamy nadzieję wypracować w przyszłości pewne nowe standardy oceny naczyń na dnie oka. Chcielibyśmy, aby ich zastosowanie wspierało kiedyś lekarzy podejmujących decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem i cukrzycą. Współpracujemy też z nefrologami, gdyż niektóre postaci nadciśnienia tętniczego są warunkowane chorobami nerek.

Bywa tak, że pacjent dopiero w gabinecie okulistycznym dowiaduje się, że cierpi na nadciśnienie lub cukrzycę?

W przypadku nadciśnienia tak dzieje się stosunkowo rzadko, dlatego że inne objawy często wyprzedzają zmiany oczne. Niemniej czasami oglądając dno oka, możemy zobaczyć charakterystyczne zmiany i skierować pacjenta na diagnostykę kardiologiczną.

Natomiast w przypadku cukrzycy faktycznie bywa tak czasami, że jednym z pierwszych objawów są zaburzenia widzenia. W związku z wahaniami poziomu cukru we krwi dochodzi do pojawienia się wady refrakcji. Gdy pacjent dowiaduje się, że powodem jego problemów z widzeniem może być cukrzyca, często zdaje sobie sprawę, że ta choroba może poważnie pogarszać jego stan zdrowia. Wielu osobom ryzyko utraty wzroku przemawia mocniej do wyobraźni niż wiadomość o tym, że może dojść do choroby nerki czy zaburzeń czucia. Często dopiero gdy chory na cukrzycę uświadamia sobie, że może mieć problemy ze wzrokiem, zaczyna dbać o siebie, swoje zdrowie, dietę.

Badając dno oka, możemy stwierdzić, jak bardzo choroba postępuje. Postęp powikłań narządowych, m.in. ocznych, jest spowodowany wieloma czynnikami. Jednym z nich jest kontrola glikemii, ale są też inne, np. czynniki genetyczne, rodzaj cukrzycy, profil lipidowy. Generalnie jednak, oglądając dno oka jesteśmy często w stanie stwierdzić, czy cukrzyca była kontrolowana wystarczająco dobrze, czy też nie.

Powikłania oczne cukrzycy są jednymi z cięższych, bardzo pogarszają jakość życia i doskwierają pacjentowi. Dlatego chorzy na cukrzycę powinni być regularnie poddawani kontrolom okulistycznym. Cukrzyca jest główną przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych, jeśli weźmiemy pod uwagę osoby w wieku produkcyjnym.

Jak cukrzyca niszczy wzrok?

Zwykle pierwszym ocznym objawem są przejściowe wahania refrakcji, spowodowane hiperglikemią. Hiperglikemia zmienia refrakcję w kierunku krótkowzroczności; hipoglikemia ? w stronę nadwzroczności. Mogą też występować wahania akomodacji, zaburzenia widzenia barw, szczególnie w osi żółto-niebieskiej. Po wyrównaniu się stężenia cukru często prawidłowe widzenie wraca.

Inne powikłania to np. zmniejszona produkcja łez, nawracające gradówki i erozje rogówki, osłabienie śródbłonka rogówki, zaburzenia czucia rogówki prowadzące do owrzodzeń. Ze względu na wysokie stężenie cukru większe jest ryzyko zakażenia, także szczególnie narażone są brzegi powiek. Znajdują się tu gruczoły produkujące lipidy, na które bardzo źle wpływa wysokie stężenie cukru. Gruczoły Mieboma i Zeissa czopują się, tworzą się gradówki, jęczmienie.

Poważnym powikłaniem ocznym cukrzycy jest neuropatia czuciowa rogówki. Pojawia się większa skłonność do nawracających erozji, czyli ubytków nabłonka, oraz owrzodzeń troficznych.

W wyniku zaburzeń nerwów czaszkowych gałkoruchowych mogą pojawić się: zez, opadnięcie powieki, podwójne widzenie. W tęczówce mogą tworzyć się patologiczne naczynia krwionośne, co prowadzi często do jaskry neowaskularnej ? bardzo dramatycznie przebiegającej postaci jaskry, która bywa jedną z przyczyn utraty widzenia. Może też szybciej dojść do rozwoju zaćmy.

Głównym problemem i przyczyną utraty wzroku jest jednak retinopatia cukrzycowa. Zdarza się, że dochodzi do krwotoku z patologicznych naczyń krwionośnych w siatkówce, wylewu krwi do ciała szklistego, cukrzycowego obrzęku plamki, pojawia się jaskra neowaskularna, trakcyjne odwarstwienie siatkówki.

Problemem jest także to, że pacjenci chorujący na cukrzycę są bardziej narażeni na wystąpienie powikłań po operacjach ocznych ? dochodzi do nich u tych chorych statystycznie częściej.

Skoro na wzrok mają wpływ takie choroby jak cukrzyca czy nadciśnienie, to znaczy, że nie możemy patrzeć na oko tylko jako na osobny narząd?

Oko jest częścią organizmu. Pomimo że często koncentrujemy się na konkretnych chorobach oka, nie możemy postrzegać go tylko przez ich pryzmat, jako osobnego narządu. Im lepszy ogólny stan zdrowia, tym zwykle lepszy stan narządu wzroku. Dlatego konieczna jest ścisła współpraca pomiędzy okulistami, kardiologami, diabetologami i lekarzami innych specjalności.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko jest częścią organizmu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.