Elektroniczny zwieracz cewki moczowej to urządzenie sterowane samodzielnie przez chorego, które znacznie poprawi jego jakość życia i przywróci do normalnego funkcjonowania. Wprowadzenie do praktyki klinicznej zwieraczy – na początku hydraulicznych, z wykorzystaniem sztucznych elementów, a teraz zwieracza elektronicznego, sterowanego przez samego pacjenta – pokazuje postęp medycyny i korzyści dla chorego – mówi prof. dr hab. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

W kwietniu przeprowadził Pan pierwszą w Polsce, a drugą w Europie: operację wszczepienia elektronicznego zwieracza cewki moczowej. To efekt polsko-francuskiej współpracy. Na czym polega innowacja tej operacji i jak działa elektroniczny zwieracz?

Sztuczny elektroniczny zwieracz cewki moczowej, który stworzyli inżynierowie z Francji, jest oparty na zupełnie innej zasadzie niż dotychczas stosowane zwieracze hydrauliczne. Składa się on z elementów wszczepianych oraz zewnętrznych. Pacjentowi jest wszczepiany specjalnie skonstruowany mankiet, dodatkowo karbowany, by zmniejszyć ryzyko powstania martwicy cewki moczowej. Implantujemy też tzw. linię przesyłową, czyli coś w rodzaju bateryjki, wielkości stymulatora serca.

Elementem zewnętrznym jest pilot, który konfiguruje lekarz, a potem uruchamia pacjent. Gdy pacjent wciśnie na pilocie przycisk z trybem oddawania moczu, to mankiet na cewce moczowej rozluźnia się i mocz może swobodnie wypłynąć z pęcherza moczowego. To tzw. tryb „zwykły”, ale zwieracz może też działać w trybie „spoczynkowym” oraz „aktywnym”. Tryb spoczynkowy jest stosowany, gdy pacjent jest mniej zagrożony epizodem wysiłkowego nietrzymania moczu, np. podczas snu. Możliwość zastosowania tego trybu jest bardzo korzystna dla cewki moczowej, zwalnia się na niej ucisk, co powoduje mniejsze ryzyko zbliznowacenia. Z kolei tryb „aktywny” powoduje mocniejszy ucisk: umożliwia to utrzymanie moczu w przypadku bardzo dużych wysiłków, np. podczas uprawiania sportu.

Ekipa francuska, która do nas przyjechała i obserwowała przebieg operacji, była pod wrażeniem umiejętności naszych chirurgów. Operacja przebiegła sprawnie, bez powikłań. Elektroniczny zwieracz cewki moczowej to wyrób medyczny; nie mam wątpliwości, że jeśli efekty stosowania będą dobre – a myślę, że tak się stanie – to będzie on powszechnie stosowany. To bardzo dobra alternatywa dla dotychczasowych zwieraczy zewnętrznych cewki moczowej, które są stosowane u chorych dotkniętych ciężkim bezwiednym gubieniem moczu spowodowanym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Nietrzymanie moczu to nie tylko problem psychologiczny.

Można go rozpatrywać w wielu kategoriach: medycznej, psychospołecznej i ekonomicznej. Jeśli chodzi o kwestie medyczne, to nietrzymanie moczu jest ogromnym kalectwem, powodującym ryzyko występowania permanentnych zakażeń układu moczowego. Leczenie zakażeń jest w tym momencie leczeniem skutków, a nie przyczyny. Zakażenia będą się powtarzać, jeśli nie wyeliminujemy przyczyny, jaką jest nietrzymanie moczu. Z punktu widzenia psychospołecznego osoba dotknięta tym kalectwem – bo tak trzeba nazwać nietrzymanie moczu – jest zepchnięta na margines życia społecznego. Unika życia towarzyskiego, cały czas jest w domu. To bardzo stygmatyzujące – nie tylko dla niej, ale także dla rodziny. Nietrzymanie moczu jest też dużym obciążeniem ekonomicznym: to m.in. koszty leków, podkładów higienicznych, pieluch.

Dla jakich pacjentów może to być szansa na optymalne leczenie?

Dla pacjentów, którzy są dotknięci nietrzymaniem moczu spowodowanym przez całkowite uszkodzenie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej – zarówno po operacjach urologicznych lub innych operacjach, kiedy zwieracz zewnętrzny został całkowicie zniszczony lub nie pracuje.

Kiedy jest szansa że ten nowy sposób leczenia wejdzie do praktyki klinicznej?

Jeśli badanie kliniczne zakończy się pomyślnie, a obserwacje potwierdzą efekty leczenia, to mam nadzieję, że za dwa lata nowa metoda leczenia wejdzie do praktyki klinicznej. Wykorzystanie elektroniki to jest postęp w urologii i urotechnologii, który dokonuje się na naszych oczach. Jest on jednym z największych w historii, jeśli chodzi o chirurgię dróg moczowych. W kardiologii stosowanie stymulatora serca jest już dziś czymś normalnym, nikogo nie dziwi. Elektroniczny zwieracz cewki moczowej zbliża nas do postępu, jaki dokonał się w kardiologii. To urządzenie elektroniczne, sterowane samodzielnie przez chorego, znacznie poprawi jego jakość życia i przywróci do normalnego funkcjonowania.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej zwieraczy – na początku hydraulicznych, z wykorzystaniem sztucznych elementów, a teraz zwieracza elektronicznego, sterowanego przez samego pacjenta – pokazuje postęp medycyny i korzyści dla chorego.

Czy kobietom też będzie można wszczepiać elektroniczne zwieracze?

Struktura tego zwieracza została zaprojektowana wyłącznie dla mężczyzn, ale liczymy się z tym, że będziemy go stosować również u kobiet dotkniętych ciężkim, bezwiednym nietrzymaniem moczu spowodowanym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Tę operację wykonaliśmy za pomocą klasycznych metod chirurgicznych. Jesteśmy już jednak przygotowani, by rozważyć opcję wszczepienia elektronicznego zwieracza laparoskopowo albo laparoskopowo z asystą robota, by jeszcze dodatkowo zmniejszyć inwazyjność operacji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Prof. Piotr L. Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (UJ CM), kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego w latach 2015-2022. Wprowadził do polskiej urologii szereg nowatorskich metod operacyjnych i oryginalnych modyfikacji sposobów leczenia zabiegowego.

Artykuł Prof. Piotr Chłosta: Nadchodzi rewolucja w urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pęcherz nadaktywny jest częstym problemem medycznym, który w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.

OPRACOWAŁ: DR N. MED. MIKOŁAJ PRZYDACZ, KATEDRA I KLINIKA UROLOGII, COLLEGIUM MEDICUM UJ

Pęcherz nadaktywny (ang. overactive bladder, OAB) jest definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji jako występowanie parć naglących z towarzyszącym zwykle częstomoczem (oddawanie moczu osiem lub więcej razy na dobę czy według nowszej definicji taka częstość oddawania moczu, która jest uciążliwa dla pacjenta), ponadto ze współwystępującymi lub niewspółwystępującymi nietrzymaniem moczu i nokturią, po wykluczeniu infekcji dróg moczowych i innych patologii układu moczowego mogących prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego.

EPIDEMIOLOGIA

Dane ogólnoświatowe pokazują, że częstość występowania OAB w populacji ogólnej waha się między 7 a 27 proc. u mężczyzn oraz między 9 a 43 proc. u kobiet. Najnowsze polskie dane epidemiologiczne pokazują, że w grupie Polaków powyżej 40. r.ż. częstość występowania OAB jest wysoka (kobiety ? 39,5 proc.; mężczyźni ? 26,8 proc.) i wzrasta wraz z wiekiem ^[1].

Mimo że objawy OAB nie są zagrażające życiu, wyniki licznych badań wskazują na ich negatywny wpływ na związaną ze zdrowiem jakość życia, sen, jak również na zdrowie fizyczne i psychiczne. Jednak tylko 1/3 osób z objawami OAB w Polsce poszukuje pomocy z powodu tych objawów ^[2]. W literaturze opisano różne przyczyny ograniczające pacjentów w poszukiwaniu pomocy z powodu OAB. Wymienia się m.in. piętno społeczne, strach przed chorobą nowotworową czy przeświadczenie o występowaniu omawianych objawów jako naturalnej konsekwencji starzenia się. Niemniej obecnie uważa się, że najistotniejszymi czynnikami ograniczającymi poszukiwanie pomocy z powodu OAB są brak edukacji społeczeństwa na temat jego występowania oraz brak odpowiedniej wiedzy na temat OAB lekarzy innych specjalności niż urolodzy. Ważną rolę odgrywają również ograniczenia w refundacji niektórych metod leczenia OAB.

DOKŁADNY WYWIAD I DZIENNIK MIKCJI PODSTAWĄ DIAGNOZY

Diagnoza OAB jest w znacznej części diagnozą przez wykluczenie. Przyjmuje się, że dokładny wywiad lekarski oraz badanie fizykalne powinny być pierwszymi krokami w ocenie pacjentów z podejrzeniem OAB. Inne jednostki chorobowe mogące prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego to m.in. inne choroby urologiczne (np. nawracające zakażenia układu moczowego, łagodny rozrost gruczołu krokowego, kamica, rak pęcherza moczowego), choroby neurologiczne (prowadzące do neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych), choroby ginekologiczne (np. wypadanie narządu rodnego, powikłania okołoporodowe), choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca, moczówka centralna lub obwodowa), choroby układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekły obturacyjny bezdech senny), choroby układu pokarmowego (np. zaparcia, nietrzymanie stolca) czy wcześniejsze operacje w obrębie miednicy lub radioterapia. Koniecznie należy zweryfikować zażywane przez pacjenta leki. Objawy OAB mogą wywoływać przede wszystkim diuretyki i sympatykomimetyki.

Najważniejszym etapem diagnostyki zespołu pęcherza nadaktywnego jest dziennik mikcji czy też prostsza jego wersja, karta częstość-objętość. Oprócz dziennika mikcji, nigdy nie zapominajmy również o odpowiednim zwalidowanym kwestionariuszu, uzupełnianym przez pacjenta, a nie przez lekarza, ponieważ udowodniono, że niedoszacowanie objawów z dolnych dróg moczowych z naszej lekarskiej perspektywy może być bardzo wysokie. Kwestionariusz dostarcza nam danych subiektywnych, z perspektywy pacjenta. Należy również zlecić badanie ogólne moczu lub posiew moczu, a wykonanie innych dodatkowych badań (m.in. ocena zalegania moczu po mikcji, badanie urodynamiczne, cystoskopia, badania obrazowe metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego) zależy od konkretnych wskazań i indywidualnej sytuacji klinicznej. Biorąc pod uwagę kompleksowość diagnostyki pacjentów podejrzewanych o OAB ważne jest, aby zajmowali się nią lekarze urolodzy, odpowiednio i kompleksowo przeszkoleni w zakresie czynności dolnych dróg moczowych.

LECZENIE

Zachowawcze leczenie OAB to postępowanie terapeutyczne bez farmakoterapii i wykonywania zabiegu operacyjnego. Obejmuje ono trzy elementy: modyfikację czynników predysponujących, zmianę stylu życia oraz fizjoterapię. Zachowawcze leczenie OAB uznawane jest za stosunkowo niedrogie i nieinwazyjne postępowanie, związane z niewielkim ryzykiem działań niepożądanych i w większości przypadków powinno stanowić pierwszą linię terapeutyczną.

Drugą linię leczenia, w codziennej praktyce klinicznej często łączoną z pierwszą linią, stanowi farmakoterapia. Leczenie farmakologiczne OAB może nie być proste i często daje ograniczone efekty ? w szczególności u pacjentów ze współistniejącym nietrzymaniem moczu. Powinno być stosowane w połączeniu z pozostałymi zachowawczymi metodami terapeutycznymi. W leczeniu farmakologicznym OAB stosuje się preparaty z grupy leków antycholinergicznych blokujące receptory muskarynowe znajdujące się w mięśniówce gładkiej ściany pęcherza moczowego oraz prawdopodobnie również w nabłonku przejściowym ? urotelium. W ten sposób zmniejsza się autonomiczne skurcze wypieracza, przynajmniej częściowo łagodząc objawy parć naglących i redukuje się liczbę epizodów nietrzymania moczu.

Nowszą alternatywę stanowią agoniści receptora beta-3 (mirabegron, obecnie nierefundowany w Polsce), rozluźniające mięśniówkę pęcherza moczowego, szczególnie wskazane w populacji starszych pacjentów, gdyż ? w przeciwieństwie do leków antymuskarynowych ? nie wpływają na obciążenie antycholinergiczne (ang. anticholinergic burden) i czynności poznawcze ^[3].

Jeżeli klasyczna farmakoterapia zawiedzie, można zastosować terapię toksyną botulinową. Jest to metoda leczenia minimalnie inwazyjnego, coraz częściej wykonywana w ramach procedury ambulatoryjnej. Obecnie zalecaną dawką w przypadku OAB jest 100 j. z powtarzanymi iniekcjami co 9-12 miesięcy. Minimalnie inwazyjną metodą leczenia OAB jest również neuromodulacja krzyżowa. Obie przedstawione minimalnie inwazyjne metody leczenia wydają się być podobnie skuteczne w prognozie długoterminowej.

W przypadku opornego zespołu pęcherza nadaktywnego, w której wszystkie powyżej wymienione metody leczenia nie przyniosły rezultatu, a także małej pojemności pęcherza moczowego lub małej podatności ścian pęcherza moczowego, pod uwagę może być brany również bardziej radykalny zabieg augmentacji pęcherza moczowego z wykorzystaniem detubularyzowanego odcinka jelita. Najczęstszą operacją jest cystoplastyka z wszyciem segmentu jelita krętego, pozwalająca na zwiększenie pojemności pęcherza i osłabienie siły skurczów wypieracza dzięki częściowemu jego rozcięciu.

Podsumowując, OAB jest częstym problemem medycznym, istotnie wpływającym na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Pomimo uciążliwości, tylko 1/3 chorych z objawami OAB poszukuje pomocy. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.

PIŚMIENNICTWO:

1. Przydacz M, Gołąbek T, Dudek P, Lipinski M, Chłosta P. Prevalence and bother of lower urinary tract symptoms and overactive bladder in Poland, an Eastern European Study. Sci Rep 2020 Nov 13;10(1):19819.
   
2. Przydacz M, Chłosta M, Dudek P, Chłosta P. Effects of overactive bladder on treatment-related behavior and quality of life in an Eastern European country: Findings from the LUTS POLAND Study. Archives of Medical Science. Ahead of print.
   
3. Przydacz M, Chłosta P. The pharmacotherapy time-to-effect of overactive bladder medications and treatment duration. Acta Poloniae Pharmaceutica ? Drug Research, vol. 77;No. 3 pp. 411-6, 2020

Artykuł Pęcherz nadaktywny ? rozpoznanie i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha | Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą ośrodkowego układu nerwowego, w której włókna nerwowe rdzenia kręgowego są poza kanałem kręgowym. Wada ta występuje średnio u około 0,4 na 1000 urodzonych dzieci. W zależności od wysokości rozszczepu kręgosłupa wada ta wiąże się z komplikacjami typu nietrzymanie moczu i/lub kału, porażenie kończyn dolnych, wodogłowie itd. Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą postępującą, w której objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego nasilają się z wiekiem ciążowym z powodu destrukcyjnego działania płynu owodniowego na obnażone włókna nerwowe. Historycznie dzieci z rozszczepem kręgosłupa były operowane dopiero po porodzie. Natomiast ze względu na fakt, że jest to wada postępująca w życiu wewnątrzmacicznym, w latach 90. rozpoczęto operacje rozszczepów kręgosłupa prenatalnie.

W latach 2003-2010 przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych badanie ?Management of Myelomeningocele Study? (MOMS). Porównano dzieci operowane wewnątrzmacicznie oraz dzieci operowane po urodzeniu. Wyniki badania jednoznacznie pokazały pozytywny efekt operacji wewnątrzmacicznej, która znacznie zmniejszyła powikłania związane z występowaniem otwartego rozszczepu kręgosłupa.

Obecnie niektóre ośrodki na świecie wykonują tak zwane otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, które polegają na nacięciu powłok brzusznych matki, następnie nacięciu mięśnia macicy, wydobyciu płodu częściowo poza jamę macicy i zoperowaniu kręgosłupa płodu.

Innowacyjność metody fetoskopowej polega na wykonaniu operacji w sposób mało inwazyjny, tj. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Przez powłoki brzuszne matki wprowadza się cienki fetoskop oraz dwa cienkie narzędzia do jamy macicy. Cała operacja odbywa się z użyciem ultracienkich narzędzi w środowisku dwutlenku węgla. Operacja zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz poprawia rokowanie w zakresie motoryki kończyn dolnych. Zespół lekarzy UCZKiN WUM wykonał dotychczas 8 takich operacji.

Innowacyjne metody mogą uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością

Red. Beata Pieniążek-Osińska | ?Polityka zdrowotna?

Dr Robert Brawura-Biskupski-Samaha podzielił się z nami bezcenną wiedzą na temat innowacyjnej metody ? fetoskopowej operacji otwartego rozszczepu kręgosłupa płodu.
Otwarty rozszczep kręgosłupa to wada, która występuje średnio u około 0,4 na tysiąc urodzonych dzieci, czyli wcale nie tak rzadko, a jej konsekwencje mogą być bardzo poważne i prowadzą do niepełnosprawności dziecka. Wada ta wiąże się między innymi z nietrzymaniem moczu lub kału, porażeniem kończyn dolnych czy wodogłowiem.

Ponieważ jest to wada, która postępuje w życiu wewnątrzmacicznym ? płyn owodniowy niszczy włókna nerwowe, które znajdują się na zewnątrz otwartego rozszczepu kręgosłupa ? dlatego tak ważna jest interwencja jeszcze na etapie prenatalnym. Dzięki operacjom wewnątrzmacicznym można znacznie zmniejszyć powikłania związane z występowaniem tej wady u płodu. Najbardziej popularną metodą jej usunięcia są otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, gdy wydobywa się częściowo płód poza jamę macicy i operuje kręgosłup płodu. Jest to jednak metoda dość inwazyjna.
Można sobie wyobrazić, co czuje kobieta w ciąży, przyszła mama, kiedy dowiaduje się, że jej dziecko ma poważną wadę, która może prowadzić do niepełnosprawności. Niewątpliwie ogromną ulgą jest dla niej informacja o możliwości operacji takiej wady jeszcze na etapie prenatalnym. Jednak kolejnym powodem do zmartwienia i niepokoju musi być z kolei informacja o tym, że zabieg będzie inwazyjny, co wiąże się z dużym ryzykiem.

I tutaj rozwiązaniem okazuje się innowacyjna metoda fetoskopowa. Jej innowacyjność polega właśnie na tym, że operacja wykonywana jest w sposób mało inwazyjny, tzn. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Jest to operacja, która zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz porażenia kończyn dolnych.
Ostatnio wiele się mówi i robi na rzecz poprawy sytuacji osób niepełnosprawnych, a także kobiet w ciąży, których przyszłe dzieci są zagrożone różnymi wadami. Na przykład wprowadzono program ?Za życiem?. Chodzi m.in. o lepszy dostęp do opieki zdrowotnej na każdym etapie ciąży.

Według mnie, stosowanie tak innowacyjnej metody, która może uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością, a jednocześnie jest małoinwazyjną metodą dla kobiety w ciąży i jej przyszłego dziecka, doskonale wpisuje się w takie działania. To, że tak innowacyjne zabiegi jak fetoskopowe operacje rozszczepu kręgosłupa są już wykonywane w naszym kraju, świadczy o tym, że medycyna w Polsce jest nowoczesna.

Artykuł Innowacyjna fetoskopowa operacja rozszczepu kręgosłupa płodu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Arturem A. Antoniewiczem, FEBU, Krajowym Konsultantem w dziedzinie urologii, Ordynatorem Oddziału Urologii i Onkologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, byłym szefem Komitetu Egzaminacyjnego European Board of Urology.

Urologia w Polsce świętuje 70 lat istnienia. Jak Pan, jako urolog z dużym doświadczeniem i krajowy konsultant w tej dziedzinie, ocenia obecny stan polskiej urologii? Jak wypadamy na tle innych krajów Europy?

Na pewno nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o umiejętności i doświadczenie naszych lekarzy, jednak w kwestii aktywności naukowej mierzonej publikacjami w literaturze międzynarodowej oraz nowoczesnego wyposażenia oddziałów i klinik urologii jest wiele do nadrobienia. W Polsce nie mamy systemu mierzenia jakości leczenia, a poza tym szkolimy specjalistów nadal bardzo konserwatywnie, rzadko metodami treningu wirtualnego.

Jak widać, przed nami ogromna praca do wykonania. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, po wprowadzeniu metod endourologicznych do leczenia kamicy moczowej, urologia polska niemal dorównywała europejskiej. Wydawało się, że jest kwestią kilku lat, jak staniemy się równorzędnymi partnerami, tym bardziej że w tym czasie wprowadziliśmy w urologii specjalizacyjny egzamin, tzw. europejski. Duża grupa urologów mojego pokolenia zachłysnęła się nadzieją na szybki rozwój naszej dziedziny. Już w tym czasie, jako pionierzy wśród innych dziedzin medycyny, urolodzy zaczęli stosować operacje laparoskopowe, wykonywać samodzielnie badania ultrasonograficzne, interpretować obrazy tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wielu z nas zainteresowało się urologią czynnościową, urodynamiką i andrologią. To wszystko sprawiło, że urolodzy stanowili prawdziwą awangardę w świecie polskiej medycyny klinicznej.

I kiedy wydawało się, że rozwój urologii będzie następował w sposób harmonijny, postęp nieoczekiwanie się zatrzymał. Trudno określić wszystkie przyczyny wystąpienia tego zjawiska. Część z nich jest całkowicie od nas niezależna, a wynika chociażby z ciągłych zmian w ochronie zdrowia oraz faktu, że wiele dziedzin medycyny uzyskało status priorytetowych. Inwestowano w nie ogromne środki, co skutecznie pozwoliło tym dziedzinom wyrównać albo nawet przewyższyć wskaźniki europejskie. Mam tu na myśli m.in. ratownictwo medyczne, medycynę rodzinną, kardiologię inwazyjną, onkologię, szczególnie zaś radioterapię.

Niestety na tym tle urolodzy z jakiegoś powodu przestali być zauważani. Urologia, mając ogromny potencjał i zalety nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii, została zepchnięta na margines systemu ochrony zdrowia i nadal pozostaje na uboczu, wśród innych pokrewnych dziedzin chirurgii, jak torakochirurgia, neurochirurgia, laryngologia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna i inne. Realizując od trzech lat misję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, staram się to zmienić, wskazując na konieczność wprowadzenia pilnych zmian w funkcjonowaniu urologii, głównie przez zmiany zasad finansowania i rozliczania procedur urologicznych, a także wprowadzanie nowych metod diagnostyki i leczenia.

Jestem przekonany, że kluczem do rozwiązania najważniejszych problemów jest rzetelna wycena procedur urologicznych, nad którą obecnie pracuje AOTMiT. Jako cel nadrzędny traktuję uświadamianie organizatorom ochrony zdrowia różnych szczebli nieznanego na ogół faktu, że na oddziałach urologii leczy się blisko 80 tys. chorych rocznie z powodu nowotworów złośliwych, a co za tym idzie, że w nurcie rozwoju onkologii w Polsce musi się znaleźć urologia.

Właśnie z tym aspektem funkcjonowania urologii wiążę ogromne nadzieje w sytuacji, gdy resort zdrowia jest zdeterminowany, aby poprawić wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że potencjał tkwiący w urologii w odniesieniu m.in. do raka prostaty, pęcherza moczowego, raka nerki, jadra i prącia jest w stanie te zamierzenia urzeczywistnić.

Warunek jest jeden ? trzeba zainwestować w urologię.

Jak podają statystyki, rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego ? raka prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Prognozy są alarmujące: do 2025 r. ten wzrost może wynieść ponad 130 proc.! To wystarczający powód, żeby urologia odzyskała swoje miejsce.

Istotnie, zachorowalność rośnie, a umieralność jest wciąż bardzo wysoka. O ile nowotwory nerki mogą pojawiać się w każdym wieku, to nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, tych przypadków będzie coraz więcej. Każdego dnia z powodu nowotworów urologicznych umiera w Polsce ok. 30 osób, co czwarty wykrywany u mężczyzn nowotwór złośliwy dotyczy układu moczowo-płciowego, a rak prostaty znajduje się na drugim miejscu wykrywanych u mężczyzn nowotworów złośliwych. Każdego roku przybywa ok. 14,5 tys. nowych zachorowań, a umiera z tego powodu ok. 6 tys. mężczyzn. Z kolei na raka pęcherza moczowego co roku umiera połowa chorych, u których rozpozna się raka naciekającego pęcherz. To można i trzeba zmienić.

Chcielibyśmy oferować tym pacjentom to wszystko, co mogą otrzymać chorzy w innych krajach europejskich. Niestety, ze względu na niedoinwestowanie urologii, nie jest to możliwe. Dla przykładu: w Europie tylko 15 proc. zabiegów urologicznych wykonywanych jest metodami otwartymi, nawet w Czechach, gdzie niedawno obchodzono 10-lecie chirurgii robotycznej, coraz częściej przeprowadza się zabiegi z wykorzystaniem robotów chirurgicznych.

W publicznym systemie ochrony zdrowia dotąd nie ma operacji laparopskopowych z użyciem robota. W Polsce przeprowadza się ok. 4 tys. operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego z powodu raka, z czego metodą laparoskopową blisko 40 proc. Brakuje innych najnowszych osiągnięć technologicznych, jak biopsja fuzyjna prostaty, terapia fotodynamiczna pęcherza, neuromodulacja korzeni nerwów krzyżowych, ureterorenoskopia giętka ? RIRS, i wielu innych. W odróżnieniu od wiodących krajów europejskich, urolodzy w Polsce nie realizują zadań związanych z przeszczepianiem nerek, co m.in. skutkuje tym, że wskaźniki dotyczące przeszczepienia nerki np. od dawców żywych są u nas od wielu lat zastraszająco niskie. Zadaniem pierwszoplanowym naszego środowiska jest zatem tworzenie warunków do wykonywania nowoczesnej, europejskiej urologii w Polsce.

Nowotwory urologiczne należą do tych, które jeśli zostaną odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, dają szansę na pełne wyleczenie. Biorąc pod uwagę tak wysoką zachorowalność i umieralność, z tą diagnostyką nie jest dobrze? Pewna 55-letnia pacjentka ponad dwa lata chodziła od lekarza do lekarza z powodu osłabienia i anemii, zanim trafiła do urologa, który postawił prawidłowe rozpoznanie: rak pęcherza moczowego. Niestety, już rozsiany?

I tu dotykamy kwestii edukacji lekarzy rodzinnych i organizacji opieki urologicznej w systemie ochrony zdrowia. O tym, jak trudno dostać się do lekarza specjalisty, wszyscy wiemy. A to przecież przede wszystkim urolodzy odpowiadają za rozpoznawanie, ocenę stopnia zaawansowania i leczenie chorób układu moczowego u obojga płci i męskiego układu rozrodczego. Do urologa należy wybór odpowiedniej strategii, a także nadzór nad przebiegiem terapii. Z drugiej strony, lekarze rodzinni powinni dysponować wiedzą, aby móc kompetentnie nadzorować chorego np. z umiarkowanymi objawami przerostu prostaty, pęcherzem nadaktywnym, zakażeniem dróg moczowych, zaburzeniami wzwodu prącia i innymi niezaawansowanymi klinicznie stanami chorobowymi, aby zredukować konieczność kierowania chorych do urologa. Takie stopniowe przekierowanie kilku tysięcy chorych z opieki specjalistycznej do POZ powinno poprawić jakość opieki specjalistycznej, a przede wszystkim skrócić kolejki do specjalistów.

Wróćmy jeszcze do umiejętności naszych urologów, którzy, jak Pan stwierdził, należą do najlepszych na świecie. Gdzie te umiejętności zdobywają?

W sytuacji, gdy urolodzy w świecie od lat zawężają spektrum swojego zainteresowania do wąskich subspecjalności, a nawet do wykonywania jednego typu operacji, urolodzy polscy na ogół pozostają aktywni na szerokim polu urologii, obejmującym m.in. kamicę moczową, przerost prostaty, nietrzymanie moczu, problemy andrologiczne oraz onkologię urologiczną. Trzeba dobitnie podkreślić, że końcowy egzamin specjalistyczny w urologii jest bardzo trudny i kto go zda, już jest dobry, nawet bardzo dobry, jeżeli chodzi o wiedzę.

Polscy lekarze, dzięki zaangażowaniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 25 lat zdają egzamin oparty na wytycznych Europejskiej Rady Urologii EBU (European Board of Urology), obowiązujących w Europie. Zdanie tego egzaminu jest podstawą uzyskania oficjalnego tytułu specjalisty urologa oraz prestiżowego tytułu Fellow of the European Board of Urology ? FEBU. Ponadto specjaliści biorą udział w dalszych szkoleniach, zdobywają wiedzę podczas międzynarodowych konferencji i sympozjów.

Zupełnie bezcennym wydarzeniem na mapie imprez szkoleniowych jest w moim przekonaniu obecny format Kongresu Naukowego PTU, realizowany konsekwentnie przez Prezesa PTU, prof. Piotra Chłostę, z warsztatami, operacjami na żywo i debatami ekspertów. Tą drogą należy podążać. Sądzę, że trzeba dążyć do włączenia metod szkolenia wirtualnego do szkolenia praktycznego w urologii, ale do tego również potrzeba środków finansowych, a przede wszystkim spójnego programu szklenia.

Tym, czego nam dziś potrzeba, jest nabywanie i rozwijanie umiejętności, wysyłanie polskich urologów za granicę, importowanie zagranicznych ekspertów. Doświadczenie zawodowe w chirurgii w sposób naturalny wynika jednak z możliwości stosowania nowoczesnych metod na co dzień. Bez rzetelnego finansowania urologii to długofalowe zadanie nie może zostać wykonane.

Jak widzi Pan przyszłość urologii w Polsce?

Z jednej strony przyszłość tej dziedziny jest określana przez rosnącą pulę chorych urologicznych, co wyraźnie widać w trakcie prac nad opracowaniem map potrzeb zdrowotnych w ważnym projekcie europejskim, realizowanym przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, z którego wynika, że liczba urologów w kraju powinna rosnąć, by zabezpieczyć rosnące potrzeby chorych. Z drugiej strony, obawiam się o motywację do pracy w wymagającym zawodzie urologa, co może zaważyć na losach tej specjalności.

Widzę dwa możliwe scenariusze na przyszłość. Pierwszy, optymistyczny, z którym się utożsamiam, że uda się uruchomić ogólnonarodowy projekt w ochronie zdrowia, w rodzaju Narodowego Programu Rozwoju Urologii, i z jego pomocą skutecznie zmieniać oblicze urologii, unowocześnić ją, wyłaniać grupę liderów, którzy zapewnią rozwój zawodowy kolejnym pokoleniom urologów.

I drugi, niestety pesymistyczny, choć bardzo prawdopodobny, że kryzys dziedziny pozbawionej możliwości rozwoju będzie się pogłębiał, powstanie silna kasta urologów tzw. ambulatoryjnych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem pozaszpitalnym, zaś urologia chirurgiczna rozpadnie się i przeobrazi stopniowo w centra umiejętności w poszczególnych typach operacji, w których urolodzy będą pełnić rolę podrzędną wśród lekarzy innych specjalności. Jestem daleki od epatowania frazesami, ale przyszłość, jak nigdy dotąd, jest naprawdę w naszych rękach. Od aktywności urologów we współpracy z szeroko rozumianym resortem zdrowia (MZ, NFZ, AOTMiT, CEM, CMKP i in.) będzie zależał przyszły obraz naszej specjalności.

Czego wobec tego życzyłby Pan polskiej urologii?

Właściwie to, czego bym życzył, wynika z moich wypowiedzi. Potrzebna nam jest jedność i partnerska współpraca w gronie urologów, aby mówić o przyszłości urologii jednym głosem ? to pozwoli na zauważenie dokonań urologii przez decydentów i zapewni jej rozwój. Życzę urologii, aby spełnił się postulat zawarty w tytule tej rozmowy, żeby naprawdę nadszedł czas rozwoju urologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadszedł czas na rozwój urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nietrzymanie moczu jest jedną z najczęstszych kobiecych dolegliwości, obniżającą jakość ich życia i stanowiącą problem zarówno fizyczny, jak i socjalny. Poczucie wstydu powstrzymuje pacjentki przed szukaniem pomocy lekarskiej.

Problem nietrzymania moczu (inkontynencja) ze względu na swe rozpowszechnienie ma z jednej strony charakter choroby społecznej (w Polsce może dotyczyć około 3 mln kobiet), a z drugiej jest jednym z najbardziej wstydliwych i najczęściej skrywanych schorzeń. Według różnych badań tylko około 20-25 proc. kobiet zgłasza się z tą dolegliwością do lekarza, przy czym od pojawienia się objawów do konsultacji lekarskiej mija średnio 9 lat. Nie bez powodu zatem inkontynencja nazywana jest często ?cichym problemem?, a jego zwalczanie powinno obejmować zarówno leczenie i profilaktykę, jak również szeroko zakrojoną edukację pacjentów i członków ich rodzin.

Obraz kliniczny

Bezpośrednią przyczyną nietrzymania moczu jest utrata właściwego podparcia podstawy pęcherza moczowego i cewki moczowej związana z osłabieniem przepony moczowo-płciowej miednicy mniejszej. Patologiczne nietrzymanie moczu może mieć postać wysiłkową, parć naglących, bądź też nietrzymania z przepełnienia lub z innych przyczyn. Postać wysiłkową charakteryzuje niekontrolowane oddawanie małych ilości moczu podczas czynności obciążających przeponę moczowo-płciową, takich jak: kaszel, kichanie, taniec czy podnoszenie cięższych przedmiotów. W skrajnych przypadkach do nietrzymania moczu może jednak dochodzić nawet w pozycji leżącej przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego (np. podczas zmiany pozycji w łóżku).

Nietrzymanie moczu z powodu parć naglących charakteryzuje się natomiast gubieniem jednorazowo dużych ilości moczu (także w nocy) w konsekwencji niekontrolowanego skurczu mięśni pęcherza. Do nietrzymania moczu z przepełnienia dochodzi najczęściej w przebiegu neuropatii cukrzycowej, prowadzącej do zalegania moczu i gubienia jego niewielkich ilości w miarę przepełniania pęcherza. Zdecydowanie rzadziej schorzenie to jest spowodowane zaburzeniami funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, np. w przebiegu stwardnienia rozsianego i w wyniku wad wrodzonych.

Powikłania

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest często głównym powodem rezygnacji pacjentek z różnego typu aktywności fizycznej (sport, fitness), co z kolei może być zagrożeniem dla ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia. Tym samym problem nietrzymania moczu zwiększa ryzyko wystąpienia otyłości, osteoporozy, nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca. Ponadto wpływa on negatywnie na relacje towarzyskie i rodzinne pacjentów, którzy niejednokrotnie rezygnują ze spotkań i imprez mogących sprzyjać nietrzymaniu moczu (taniec, alkohol). Poczucie braku komfortu, skrępowanie i związana z tym pogłębiająca się izolacja towarzyska sprzyja z kolei rozwojowi stanów depresyjnych.

Nietrzymanie moczu – przyczyny i czynniki ryzyka

Podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu to płeć (problem dotyczy przede wszystkim kobiet), wiek i związane z nim zmiany hormonalne (menopauza). Zwiększona częstość występowania nietrzymania moczu w okresie około- i pomenopauzalnym wynika ze zmniejszonego poziomu estrogenów. Pociąga to za sobą powstawanie zmian atroficznych i przebudowę tkanki łącznej, polegającą na zmniejszeniu włókien elastynowych i niektórych typów kolagenu, co sprzyja wysiłkowemu nietrzymaniu moczu. Ponadto, nietrzymanie moczu może być również powikłaniem porodów siłami natury, przy czym ryzyko zależy od ich przebiegu, liczby i masy urodzeniowej dziecka.

Za czynniki ryzyka nietrzymania moczu uznaje się również cukrzycę, otyłość, pracę fizyczną (związaną z podnoszeniem ciężarów) i operacje wykonane drogą pochwową. Nie bez znaczenia są również aspekty genetyczne, związane z dziedziczeniem defektu w budowie tkanki łącznej. Ponadto, istnieją doniesienia, że nietrzymanie moczu częściej występuje u kobiet pijących duże ilości kawy i herbaty (kofeina drażni pęcherz moczowy) oraz palących papierosy (kaszel palacza przeciąża przeponę moczowo-płciową).

Higiena w codziennym funkcjonowaniu

Osoby dotknięte problemem nietrzymania moczu w żadnym wypadku nie powinny rezygnować z codziennej aktywności fizycznej i sportu. Pomocne w zachowaniu komfortu w każdej sytuacji są produkty chłonne, zatrzymujące zarówno wilgoć, jak i nieprzyjemny zapach. Poza tradycyjnymi wkładkami anatomicznymi i pieluchomajtkami, na rynku dostępne są również specjalistyczne majtki chłonne, zakładane tak jak tradycyjna bielizna i zapewniające dyskretną i skuteczną ochronę również podczas aktywności fizycznej, takiej jak taniec czy jazda na rowerze. U pacjentów unieruchomionych z problemem nietrzymania moczu istotna jest ponadto odpowiednia higiena polegająca na częstej zmianie produktów chłonnych oraz odpowiedniej pielęgnacji skóry (natłuszczanie, osuszanie, mycie). Zbyt rzadka zmiana pieluch lub zbyt mały ich rozmiar może doprowadzić do odparzeń, podrażnień, a nawet powstania odleżyn.

Nietrzymanie moczu – profilaktyka

W profilaktyce i leczeniu nietrzymania moczu niezwykle istotną rolę odgrywa kinezyterapia polegająca na wzmacnianiu mięśni przepon moczowo-płciowej, czyli tzw. ćwiczenia Kegla. Polegają one na świadomym napinaniu i relaksacji mięśnia dźwigacza mięśnia odbytu. Zaleca się, aby ćwiczenia te prowadzić przez minimum trzy miesiące. W celu zwiększenia ich efektywności można zastosować dodatkowo specjalne stożki pochwowe, zakładane na 15 minut rano i wieczorem ? należy utrzymać go w pochwie skurczem mięśni przepony. Istotne jest także utrzymywanie odpowiedniej masy ciała (u osób otyłych zbyt duże obciążenie mięśni dna miednicy sprzyja nietrzymaniu moczu) oraz unikanie używek (alkohol, kawa, herbata, papierosy).

Pomoc dla osoby z nietrzymaniem moczu

Wsparcie otoczenia i najbliższej rodziny jest niezwykle istotne, szczególnie dla starszych pacjentów z nietrzymaniem moczu, czujących największy opór przed szukaniem specjalistycznej pomocy. Badania wykazały, że co piąta osoba po 60. roku życia oczekuje praktycznych wskazówek dotyczących codziennego radzenia sobie z problemem od bliskich z młodszych pokoleń. Nie bez znaczenia jest również pomoc w dotarciu do specjalisty i w zakupie odpowiednich produktów chłonnych. Dotarcie do specjalisty jest tym bardziej istotne, że tego typu wyroby medyczne objęte są refundacją. Od 1 stycznia 2014 roku rozszerzono wskazania refundacyjne (m.in. o nietrzymanie moczu pourazowe oraz w przebiegu chorób otępiennych, wad wrodzonych). Rozszerzono również listę specjalistów mogących zlecać tego typu wyroby medyczne i umożliwiono kontynuację tego zlecenia pielęgniarkom i położnym przez okres 12 miesięcy.

Artykuł Cichy problem – nietrzymanie moczu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nietrzymanie moczu – niedyskretny temat rozmowy z dr n. med. Ryszardem Haneckim, urologiem z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy nietrzymanie moczu (NTM) to wciąż wstydliwy temat do pacjentów?

Nietrzymanie moczu, czyli zaburzenia mikcji (aktu oddawania moczu) nadal jest często tematem tabu dla dotkniętych nimi osób. Ale w ostatnich latach sytuacja uległa poprawie. Świadomość zdrowotna społeczeństwa wzrasta na tyle, że nie tylko kobiety, ale i mężczyźni częściej zwracają się z tym problemem do specjalistów ? urologów i ginekologów. Warto odnotować fakt, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są na tę dolegliwość bardziej wyczuleni. W ciągu ostatniej dekady wiedza lekarzy na temat NTM znacznie się pogłębiła.

Jakie są najczęstsze przyczyny tej dolegliwości?

Możemy wyodrębnić kilka przyczyn. Jedną z częstszych postaci nietrzymania moczu jest wysiłkowe nietrzymanie, do którego dochodzi na skutek niewydolności (wyczerpania) mięśni odpowiedzialnych za prawidłową kontynencję (trzymanie) moczu ? mięśni krocza i zwieracza cewki moczowej. Kiedyś ten problem dotyczył głównie kobiet po wielu porodach, bądź niektórych operacjach ginekologicznych. Obecnie stykamy się z tą dolegliwością również u mężczyzn po pewnych zabiegach urologicznych (np. radykalne wycięcie gruczołu krokowego w przypadku nowotworu tego narządu). Inne przyczyny związane są z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych ? pęcherza i cewki moczowej. Zaburzenia te mogą być wynikiem uszkodzenia układu nerwowego (wady wrodzone, jak przepuklina oponowo- rdzeniowa, choroby neurologiczne, jak np. stwardnienie rozsiane, wreszcie urazowe uszkodzenia mózgu lub rdzenia kręgowego). Kolejną grupą zaburzeń funkcji pęcherza i cewki są schorzenia czynnościowe ? np. nadmierna pobudliwość (nadreaktywność) pęcherza, zaburzenie koordynacji (dyssynergia) pęcherza i cewki itp. Niektóre leki moczopędne przez zwiększenie objętości wydalanego moczu mogą powodować zaburzenie objawiające się potrzebą częstszego jego oddawania.

Każda z odmian NTM objawia się w inny sposób…

W zależności od rodzaju schorzenia pacjenci skarżą się na następujące objawy: bezwiedne, stałe wyciekanie moczu, wyciek moczu przy mniej lub bardziej nasilonym wysiłku fizycznym (dźwignięcie, zmiana pozycji ciała, kaszel, śmiech), częstomocz dzienny, czyli konieczność częstszego niż normalnie oddawania moczu, naglące parcia ? nagłą, gwałtowną potrzebę mikcji, często powodującą ?popuszczenie? moczu przed dotarciem do toalety, nokturia (potrzeba oddawania moczu w nocy), bezwiedne opróżnienie pęcherza w czasie snu (moczenie nocne), czy wreszcie rozmaicie nasilone trudności w opróżnieniu pęcherza.

Czy rodzaje schorzeń można przypisać konkretnym grupom wiekowym?

Do pewnego stopnia zauważa się zależność wiekową tego schorzenia. Moczenie nocne zazwyczaj dotyczy dzieci. Zaburzenia czynnościowe dotyczą osób praktycznie w każdym wieku, niestety w dużym odsetku w pełnej aktywności życiowej i zawodowej. Dużą grupę pacjentów, których dotyka ten problem spotyka się w grupie osób starszych ? po przebytych operacjach urologicznych i ginekologicznych, udarach, są tu także osoby starsze z zaburzeniami neurologicznymi (choroba Parkinsona, Alzheimera, otępienie starcze). U osób młodszych dość częstą przyczyną zaburzeń mikcji są emocje (ważne wydarzenia rodzinne i osobiste, jak np. narodziny, egzaminy, ślub, śmierć osoby bliskiej). W tym przypadku problem NTM jest zazwyczaj przejściowy.

Mówi się, że to kobiety głównie borykają się z problemem nietrzymaniem moczu.

To tzw. obiegowa, tradycyjna opinia, wynikająca ze znacznego rozpowszechnienia tej dolegliwości wśród płci żeńskiej. Zaburzenia czynnościowe dotyczą m.in. kobiet prowadzących aktywne życie zawodowe. Problemy związane np. z nadreaktywnością pęcherza (częste, naglące parcia) w sposób dramatyczny utrudniają lub uniemożliwiają tę aktywność ? nie mogą one uczestniczyć w konferencjach, szkoleniach, naradach, spotkaniach biznesowych. Inna grupa kobiet to panie w wieku nieco zaawansowanym, z zaburzeniami statyki układu rozrodczego, po licznych porodach, operacjach, z rzeczywistym wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Jest na to antidotum?

W przypadku pęcherza nadreaktywnego skuteczna jest farmakologia oparta na lekach korygujących czynność pęcherza poprzez oddziaływanie na zakończenia włókien nerwowych odpowiedzialnych za jego prawidłową funkcję. Poprawę czynności dolnych dróg moczowych osiąga się również poprzez wstrzykiwanie w obręb tych struktur leków pochodzenia biologicznego (np. toksyna botulinowa). Wysiłkowe nietrzymanie moczu wymaga innego postępowania. W początkowej fazie poprawę można osiągnąć dzięki metodom fizjoterapeutycznym (ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza mięśni krocza, np. ćwiczenia Kegla, elektrostymulacja mięśni). Bardziej nasilone postacie wysiłkowego nietrzymania moczu wymagają zastosowania rozmaitych metod leczenia operacyjnego.

Wielu pacjentów odwleka decyzję o leczeniu, myśląc, że z tą dolegliwością trzeba żyć.

Niepotrzebnie. Dobre wyniki leczenia nietrzymania moczu powinny skłonić chorych dotkniętych tą dolegliwością do porzucenia obaw i lęku, i jak najszybszego uzyskania porady lekarskiej. Sposób leczenia jest zindywidualizowany. W wielu przypadkach nietrzymanie moczu udaje się wyleczyć, a jeśli nie ? to skutecznie złagodzić objawy. Pamiętajmy, że bagatelizowanie problemu może prowadzić nie tylko do utrudnień w codziennym funkcjonowaniu (konieczność używania wkładów, podpasek), ale także doprowadzić do zaburzeń życia emocjonalnego i przynosić ogromne straty społeczne (niezdolność do pracy).

Do kogo pacjent powinien zwrócić się w pierwszej kolejności?

Do lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz ? na podstawie rozmowy, badania przedmiotowego i badań dodatkowych ? może wstępnie ustalić rodzaj nietrzymania moczu i skieruje pacjenta do ginekologa lub urologa. Specjalista z kolei pogłębi diagnostykę, zaś zlecając badania dodatkowe (np. badania obrazowe i czynnościowe dróg moczowych), ustali właściwe rozpoznanie i odpowiedni sposób leczenia.

Wspominał pan o ćwiczeniach wzmacniających mięśnie. Czy można je zalecić każdemu pacjentowi cierpiącemu na NTM, czy są jakieś przeciwskazania do ich wykonywania?

Przy nieznacznych dolegliwościach, ćwiczenia wzmacniające mięśnie przepony miednicznej są jak najbardziej wskazane. Natomiast w codziennym życiu niewskazany jest nadmierny wysiłek fizyczny związany z napinaniem mięśni brzucha, czyli zwiększeniem tzw. tłoczni brzusznej, ponieważ mięśnie ?podtrzymujące? pęcherz i utrzymujące właściwe napięcie zwieracza cewki są narażone na uraz przeciążeniowy. Nie należy zatem dźwigać zbyt ciężkich zakupów, ograniczyć zabawy wiążące się z podnoszeniem ciężkich dzieci. Unikanie wysiłku bezwzględnie zalecane jest też po leczeniu operacyjnym nietrzymania moczu. To, w jaki sposób stopniować ćwiczenia i wysiłek, z czego zrezygnować, a co jedynie ograniczyć, zależy od konkretnego przypadku i rodzaju nietrzymania moczu.

Problem dotyczy też dzieci. Co leży u podstaw tego schorzenia?

Zazwyczaj wiąże się z zaburzeniami oddawania moczu polegającymi na bezwiednym nietrzymaniu moczu w nocy. Powszechnie nazywamy to moczeniem nocnym. W wielu rodzinach nadal uchodzi to za temat tabu. Opiekunowie uważają, że nie ma się czym przejmować, bo samo przejdzie… Warto jednak wiedzieć, że zaniechanie pójścia do lekarza naraża dziecko na uszczerbek w sferze psychologiczno-społecznej. Dziecko wstydzi się, bo nie może wyjechać na wycieczkę szkolną, zieloną szkołę, obawia się każdej nocy ? nie należy więc bagatelizować tego problemu! Zazwyczaj ten rodzaj nietrzymania moczu wiąże się z niedoborem pewnych substancji w organizmie ? ich uzupełnienie powoduje ustąpienie objawów, niekiedy zaburzenie ma podłoże czynnościowe, niekiedy emocjonalne. Zaburzenia oddawania moczu, utrzymujące się niezależnie od pory dnia ? zarówno w dzień jak i w nocy ? mogą być objawem głębszej wady układu moczowego. Moczące się dziecko powinno być bezwzględnie prowadzone przez lekarza. Błędem jest przekonanie, że problem jest wstydliwy, leczenie niepotrzebne, bo i tak ?wyrośnie z tego? samoistnie.

Artykuł Nietrzymanie moczu – to wciąż temat tabu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.