Rozmowa z prof. dr. hab. med. Antonim Krzeskim, kierownikiem Kliniki Otorynolaryngologii Oddziału Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie.

Czuje się pan spełniony zawodowo?

W ciągu 30 lat stworzyłem w Polsce współczesną rynologię, wprowadziłem najnowsze techniki leczenia, wychowałem całe pokolenie chirurgów rynologów, wydałem dziewięć książek z zakresu rynologii. Co roku organizuję konferencje, na które przyjeżdżają najwięksi specjaliści ze świata i wymieniamy się doświadczeniami. Grzechem byłoby mówić, że zmarnowałem życie…

Mówi się, że lekarz to zawód dziedziczny. Co przesądziło o tym, że został pan lekarzem?

Na pewno atmosfera w domu. Pochodzę z rodziny lekarskiej, więc wzorce z domu na pewno tak. A swoją drogą, w tamtych czasach mówiło się, że jeśli człowiek nie nadaje się ani na uniwersytet, ani na politechnikę, to idzie na medycynę.

To jest żart?

Nie, tak było. Studia medyczne wymagały ciężkiej pracy, a tego mnie nauczono w domu. Mój ojciec ciężko pracował, ja też w czasie szkoły musiałem ciężko pracować, żeby dostać się na te studia, a później je ukończyć. Studia uniwersyteckie wymagają umysłu humanistycznego, a studia na politechnice umysłu ścisłego. Są natomiast ludzie, którzy ani nie są humanistami, ani matematykami. Natomiast w rzeczywistości studia medyczne są studiami dosłownie zawodowymi. Uczą zawodu, który kiedyś dawał olbrzymią satysfakcję. Dzisiaj tej satysfakcji jest mniej. Lekarz staje się dzisiaj w Polsce coraz bardziej wykonawcą poleceń biurokratów.

A skąd pomysł, żeby poświęcić się laryngologii?

To proste! Najpierw skończyłem stomatologię, po której miałem do wyboru: obowiązkowe pójście do wojska na dwa lata albo rozpoczęcie studiów medycznych. Przed wojskiem mogła mnie jeszcze wybronić praca na uczelni, ale ideologicznie nie pasowałem do Akademii Medycznej, bo mój ojciec miał prywatną praktykę dentystyczną. Kiedy nie przyjęto mnie do pracy w Klinice Protetyki w Warszawie, a byłem jednym z najbardziej kreatywnych studentów na stomatologii, zacząłem studiować medycynę, po której już trudno było wrócić do dłubania w zębach.

A jak w pana życiu pojawiła się rynologia?

To jest bardzo ciekawa historia. Chciałem zajmować się chirurgią plastyczną nosa, a laryngologia dawała mi kontakt z nosem. Byłem aktywny po zrobieniu specjalizacji, wyjechałem na europejską konferencję rynologiczną, dosłownie ?wpraszając się?. To był wtedy 1986 rok. Napisałem list do organizatorów z prośbą o zwolnienie mnie z opłaty za uczestnictwo. Miałem szczęście ? prezydent tej konferencji, profesor z Grecji, odpowiedział na mój list, powiedział ?przyjeżdżaj? i dał mi wszystko. Poznałem tam wspaniałych ludzi. To był przełomowy kongres ? wtedy odbyła się pierwsza w świecie prezentacja chirurgii endoskopowej zatok przynosowych. To tak jak pierwsza operacja laparoskopowa. To rozbudziło we mnie marzenie…

W 1986 roku sprzęt do chirurgii był wart około 80 tys. marek. To były niewyobrażalne pieniądze! W ciągu pięciu lat znalazłem sponsora, który wyłożył 80 tys. Pewnego razu odebrałem telefon o dziewiątej wieczorem, dowiedziałem się, że rano muszę złożyć zamówienie na ten sprzęt i… nie mam żadnego limitu finansowego. Nie wiedziałem, co kupić, miałem tylko katalog. Dzięki życzliwości boskiej i ludzkiej dostałem sprzęt. I zostałem samotnikiem, który ma rakiety kosmiczne i musi zrobić z nich użytek.

I udało się!

Krok po kroku, przy dużej przychylności szefa. Trzeba powiedzieć, że prof. Janczewski może bardzo mnie tutaj nie wspierał, ale dał mi szansę ? w szpitalu na Banacha miałem do dyspozycji własną salę operacyjną, gdzie codziennie robiłem po dwie operacje. Trwało to dwa lata. Byłem absolutnym samotnikiem, który musiał sam podejmować wszystkie decyzje operacyjne. Nie miałem kogo się zapytać czy poradzić, ale miałem salę operacyjną i przeogromną liczbę pacjentów. Wtedy również uświadomiłem sobie, że skoro mam tu takie warunki, to powinienem napisać pracę habilitacyjną. Stworzyłem warsztat pracy, ciekawy temat i zająłem się habilitacją. Zrobiłem ją w ciągu trzech lat.

Wtedy był pan pionierem rynologii w Polsce, a dziś jest pan autorytetem. Jak pan ocenia współczesną rynologię w Polsce?

Mam wielką satysfakcję, że to się tak rozwinęło w ciągu 20-30 lat. Zaczynaliśmy od epoki XIX-wiecznej, od technik XIX-wiecznych. Organizowałem pierwsze kursy dla laryngologów. Przyjeżdżali koledzy z całej Polski. Uczyłem może nie wszystkich, ale bardzo duże grono lekarzy. Moją próżność bowiem wypełnia organizacja szkoleń. Bardzo lubię uczyć, lubię również pracować z młodymi ludźmi. Jak dzisiaj na to patrzę, to mam satysfakcję, że coś zapoczątkowałem, coś zrobiłem. Proszę mieć na uwadze, że pierwsza polska książka o zapaleniu zatok przynosowych została napisana w 1936 roku. Kolejna książka polskich autorów o zapaleniu zatok została napisana pod moją redakcją w 2007 roku. Pomiędzy tymi latami nie było żadnej książki na temat problemów rynologicznych. To najlepiej oddaje, że ta specjalność, która nosi nazwę otorynolaryngologia była otolaryngologią, laryngologią, a ?ryno? nie istniało. Patrząc z perspektywy czasu, widzę, że mam w tym swój udział, że zaistniała i rynologia.

Lepsza jest farmakoterapia czy operacja?

Przede wszystkim rozsądek. Rozsądek i przyzwoitość. W chorobach przewlekłych nie ma albo albo. Najpierw leczymy farmakologicznie. Jeśli nie ma trwałych rezultatów, pojawia się etap chirurgiczny i powrót do farmakoterapii.

A farmakologia to sterydy?

Na obecną chwilę tak.

Pacjenci nie boją się?

Nowoczesne sterydy do nosa są bezpieczne. Sterydy 10 lat temu, a sterydy dzisiaj to są zupełnie inne leki. Pacjenci boją się, to ich prawo, zwłaszcza po tym, co czytają w prasie. Mam zwyczaj zadawać pytanie kobietom, które zwłaszcza się boją sterydów, czy pani się nie boi przyjmować środków antykoncepcyjnych. Przecież to też są hormony?

Dziś pan jest mistrzem dla swoich studentów i młodych lekarzy. Czego ich pan tak naprawdę uczy?

Przyzwoitości. To takie zapomniane dziś pojęcie, bo w medycynie liczy się przede wszystkim przyzwoitość. Młodzi w pewnych obszarach są bardziej na topie ode mnie, albowiem przy dzisiejszym dostępie do materiałów nie ma mistrza, który wie wszystko. W moich czasach, gdy była jedna książka, to mistrz, który jeździł po świecie, wiedział więcej. Dziś nie trzeba jeździć, wystarczy posiedzieć i zgłębić temat. A w medycynie liczy się rzetelność i przyzwoitość. Co jeszcze robię? W sposób kontrolowany daję im wolną rękę, żeby sami dochodzili do doświadczenia, a nie na zasadzie poleceń, że ma być tak i tak. Niewątpliwie wymaga to większego nadzoru. Biorę na siebie większą część tego stresu, ale to daje znakomite rezultaty.

A gdy wychowankowie wyjeżdżają…

Nie muszą wyjeżdżać. Dzisiaj przechodzą do innej pracy. Ten rynek jest tak ogołocony, że jeżeli oni są dobrze wykształceni, to są po prostu podkupywani. Zdecydowanie lepiej żyją niż mi się powodzi, ale wielu z nich mówi swoim pacjentom, że się uczyli u prof. Krzeskiego. Nadużywają tego, bo od każdego powołania się na moje nazwisko powinni płacić mi prowizję? Dzisiaj nie trzeba wyjeżdżać, tak ten rynek jest przetrzebiony. Jest wielka luka pokoleniowa, a już dla tych, co umieją operować ? mówię o laryngologii ? nie mam argumentu, żeby ich zatrzymać u siebie w klinice.

Według statystyk żyjemy coraz dłużej, co oznacza, że grupa osób w podeszłym wieku się powiększa. Ci z kolei mają problemy ze słuchem.

Problem słuchu to nie jest problem stricte laryngologiczny. Teraz jest wyodrębniona specjalność audiofonologia. W rynologii chodzi bardziej o ludzi młodych, w wieku produkcyjnym. Poza tym to, co teraz jest przynależne po części do laryngologii, a konkretnie do rynologii, to jest zespół obturacyjnych bezdechów podczas snu, który dotyczy 5 proc. populacji dorosłych i 3 proc. dzieci. To jest dużo groźniejsze, bo skutkuje chorobami ogólnoustrojowymi.

Pacjenci to bagatelizują?

Nasze społeczeństwo nie jest jeszcze w pełni świadome tego problemu. Przychodzi pacjent do doktora i mówi: ?Chrapię?. A doktor odpowiada: co drugi chrapie i tego się nie leczy. A to chrapanie może być punktem wyjścia do śmiertelnej choroby, która nazywa się zespołem obturacyjnych bezdechów podczas snu. To jest dzisiaj problem społeczny. Osoba, która w wieku około 40 lat chrapie, ma bezdechy i nadciśnienie, staje się potencjalnym kandydatem do zawału, do wylewu, bądź zostania cukrzykiem. Jest to również problem związany z jakością życia. Ale ten problem społecznie nie istnieje. Na szczęście coraz częściej zaczyna się o nim mówić.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Zdjęcie profesora publikujemy dzięki uprzejmości portalu naTemat.pl

Artykuł Antoni Krzeski – Pionier rynologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazały, że na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może cierpieć nawet co dziesiąty Europejczyk. Dla chorych, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, ratunkiem pozostaje operacja endoskopowa.

Wyniki operacji endoskopowej są na ogół doskonałe. Jednak w niektórych przypadkach przykłada się do niej zbyt duże nadzieje. Obecnie można przewidzieć, u których pacjentów efekt zabiegu będzie zadowalający, a u których nie.

Rozpoznawanie i leczenie

Zgodnie z europejskim konsensusem dotyczącym zapaleń zatok przynosowych i polipów nosa (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS 2012) zapalenie zatok przynosowych definiuje się jako proces zapalny błony śluzowej nosa i zatok, który charakteryzują objawy takie jak: upośledzenie drożności nosa, wydzielina z nosa, ból lub rozpieranie w obrębie twarzy oraz upośledzenie węchu. Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie zmian typowych dla zapalenia zatok w badaniu endoskopowym (polipy nosa, wydzielina śluzowo-ropna lub obrzęk w przewodzie nosowym środkowym) lub tomografii komputerowej (pogrubienie błony śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego lub zatok). Wykonywanie badania RTG zatok nie jest obecnie rekomendowane w ramach procesu diagnostycznego. Zapalenie zatok definiuje się jako przewlekłe, jeśli objawy trwają dłużej niż 12 tygodni.

Zasadnicze znaczenie w terapii przewlekłego zapalenia zatok przynosowych mają sterydy donosowe oraz preparaty wody morskiej do nosa. U pacjentów, u których rozpoznano alergię, wskazane jest również włączenie leków przeciwhistaminowych. Jeżeli takie leczenie przynosi poprawę, powinno być kontynuowane. W przeciwnym razie pacjenta należy skierować do specjalisty otolaryngologa, który ocenia zasadność włączenia antybiotykoterapii lub sterydoterapii doustnej.

Komu potrzebna jest operacja?

W przypadku, gdy opisane powyżej postępowanie zachowawcze nie przynosi poprawy, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej zatok przynosowych i ocenienie, czy jest wskazanie do leczenia operacyjnego. Współcześnie podstawową techniką operacyjną w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych jest mikrochirurgia wewnątrznosowa, zazwyczaj przeprowadzana pod kontrolą endoskopu (chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, endoscopic sinus surgery ? ESS). Jej podstawowym celem jest zwykle przywrócenie wentylacji i drenażu, tj. prawidłowej funkcji zatok (stąd określenie: czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, functional endoscopic sinus surgery ? FESS). Ograniczona interwencja chirurgiczna polega na wytworzeniu trwałego połączenia między jamami nosa a zatokami w miejscu ich naturalnych ujść oraz na usunięciu zmian zapalnych, przy czym potencjalnie zdrowa błona śluzowa zatok jest usuwana możliwie oszczędnie.

Kiedy chirurgia zawodzi…

Chirurgia endoskopowa pozwala uzyskać zmniejszenie nasilenia dolegliwości u niemal 90 proc. pacjentów. Istotna poprawa w odniesieniu do objawów subiektywnych utrzymuje się na ogół przez co najmniej kilka lat po operacji. Reoperacja w ciągu pięciu lat od pierwszego zabiegu jest niezbędna w około 10-20 proc. przypadków. Odsetek poważnych powikłań waha się w granicach 1-1,5 proc., jakkolwiek w przypadku reoperacji może nawet przekraczać 5 proc.

Mimo statystycznie bardzo dobrych wyników leczenia operacyjnego nie można zapominać, że istnieje niewielka grupa chorych, którzy nie uzyskają poprawy po zabiegu. Można zatem uznać, że w ich przypadku kwalifikacja do operacji prowadzi jedynie do niepotrzebnego narażenia na ewentualne powikłania. Znane są wprawdzie liczne czynniki kliniczne wpływające na wynik leczenia, dotychczas jednak nie istniała metoda, która umożliwiałaby przewidywanie z wyprzedzeniem wyniku leczenia indywidualnie u konkretnego pacjenta, z uwzględnieniem występujących u niego czynników ryzyka niepowodzenia leczenia. Nie było zatem sposobu, aby odróżnić tych chorych, którym leczenie operacyjne daje szansę na wyeliminowanie uciążliwych objawów, od tych, u których szanse powodzenia są niewielkie.

Wielowymiarowe modele predykcyjne w służbie współczesnej medycyny

W Klinice Otolaryngologii w Krakowie podjęto próbę zbudowania modeli informatycznych służących do przewidywania wyników operacji zatok przynosowych. Wykorzystano do tego celu tzw. sztuczne sieci neuronowe. Są to systemy informatyczne, których zasada działania naśladuje (w dużym przybliżeniu) funkcjonowanie układu nerwowego. Powstały one w wyniku badań w dziedzinie sztucznej inteligencji, dotyczących modelowania podstawowych struktur występujących w mózgu. Do cech wyróżniających sztuczne sieci neuronowe należy między innymi zdolność samodzielnego odnajdywania reguł i zależności metodą uczenia się na podstawie przykładów. Sztuczne sieci neuronowe doskonale sprawdzają się jako modele wielowymiarowe, to znaczy takie, które są w stanie uwzględnić interakcje wielu zmiennych (na przykład wpływ wielu czynników ryzyka niepowodzenia operacji, występujących u konkretnego chorego, na ostateczny wynik jego leczenia).

Modele predykcyjne zbudowane w ramach omawianych badań w Klinice Otolaryngologii w Krakowie były w stanie prawidłowo przewidywać wyniki leczenia u większości chorych. Do prognozowania niezbędne były jedynie dane uzyskane w ramach rutynowej diagnostyki przedoperacyjnej (wywiad, badanie laryngologiczne, tomografia komputerowa). W 94 proc. przypadków udało się prawidłowo przewidzieć, czy po zabiegu nastąpi zauważalna dla chorego poprawa. U około 80 proc. pacjentów można było także z wyprzedzeniem ocenić, czy można się spodziewać całkowitego udrożnienia nosa, ustąpienia bólu głowy i twarzy, normalizacji węchu, a nawet ustąpienia przewlekłego zmęczenia (które również często towarzyszy chorym na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych). Najtrudniejsze okazało się prognozowanie, na ile po zabiegu uda się wyeliminować uciążliwy nadmiar wydzieliny z nosa (uzyskano tylko 70 proc. prawidłowych predykcji).

Przyszłość czy współczesność leczenia

Opisane powyżej wielowymiarowe modele informatyczne mogą przyczyniać się do optymalizacji leczenia poprzez indywidualne dopasowanie terapii do potrzeb konkretnego pacjenta. Do skorzystania z prognostycznej sieci neuronowej wystarczy dowolny komputer. Czy jednak znajdą one szerokie zastosowanie praktyczne? Jak się wydaje, środowisko medyczne wykazuje dużą nieufność w odniesieniu do wszelkich ?nowinek technicznych?, mających wspomagać decyzje kliniczne. Tym niemniej, liczne wielowymiarowe modele predykcyjne już teraz cieszą się uznaniem lekarzy praktyków. Powszechnie używa się na przykład systemu TNM (służącego do oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworów), między innymi w celu dokonania indywidualnej oceny rokowania u pacjentów onkologicznych. Również oceny ryzyka wad chromosomalnych u płodu dokonuje się coraz częściej przy pomocy odpowiedniego programu komputerowego na podstawie pomiarów dokonanych w USG w I trymestrze ciąży (USG genetyczne). Rosnąca popularność tych i innych modeli prognostycznych sugeruje, że również sztuczne sieci neuronowe prognozujące wyniki leczenia chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych mogą stać się wartościowym narzędziem pomagającym w właściwej kwalifikacji pacjentów do zabiegu operacyjnego.

Piśmiennictwo dostępne u autorki.

Artykuł Operacja zatok – czy można przewidzieć wynik? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chrapanie jest objawem chorobowym, dźwiękowym odzwierciedleniem nadmiernej wibracji tkanek gardła podczas snu. Zazwyczaj związane jest z występowaniem zaburzeń przepływu powietrza i drożności górnych dróg oddechowych. Nie powinno być traktowane jako oznaka dobrego, fizjologicznego snu.

Chrapanie to często występująca dolegliwość, dotycząca około 1/3 populacji. Może być przyczyną złego samopoczucia i źródłem konfliktów z rodziną, ale przede wszystkim może stanowić zwiastun chorób związanych z zaburzeniami oddychania podczas snu. Według American Sleep Disorders Association (ASDA), w zależności od stopnia nasilenia oporu górnych dróg oddechowych podczas snu wyróżnia się następujące zaburzenia oddychania podczas snu (SDB): asocjalne chrapanie, zespół wzmożonej oporności górnych dróg oddechowych (UARS) oraz obturacyjny zespół bezdechów/ spłyconego oddychania podczas snu (OSAHS).

Objawy

Obturacyjny bezdech podczas snu dotyczy 16,7 proc. mężczyzn i 5,4 proc. kobiet w Polsce. U mężczyzn rozwija się najczęściej w wieku 40-70 lat, u kobiet w okresie przekwitania. Choroba pojawia się przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku z nadwagą, zwiększonym obwodem szyi, nadciśnieniem tętniczym, ale może dotyczyć również z pozoru nieobciążonych i zdrowych ludzi. Z tego względu diagnostyka tych zaburzeń powinna dotyczyć wszystkich pacjentów skarżących się na chrapanie zgłaszane przez ich otoczenie. Chorzy w wywiadzie podają szereg tzw. objawów dziennych, między innymi obniżenie koncentracji uwagi, nadmierną senność dzienną i zasypianie wbrew woli, poranne bóle głowy oraz uczucie zmęczenia i niewyspania po przebudzeniu.

Poza głośnym chrapaniem pozostałymi tzw. objawami nocnymi choroby są: nykturia, niespokojny sen, zgaga, zwiększona aktywność ruchowa i wzmożona potliwość w czasie snu oraz bezdechy. Występowanie tego typu objawów z reguły związane jest z którymś z zespołów zaburzeń oddychania podczas snu (SDB) i wymaga wnikliwej diagnostyki.

Diagnostyka i leczenie zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu powinny mieć charakter wielospecjalistyczny z zaangażowaniem zarówno chirurgów (otolaryngologów, chirurgów szczękowo-twarzowych i chirurgów bariatrycznych), jak i specjalistów chorób wewnętrznych oraz stomatologów.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu polisomnograficznym (PSG) z określeniem wskaźnika AHI (ilość epizodów spłyconego oddechu/ bezdechu na godzinę). W zespole OSAH pojawiające się epizody bezdechów trwają dłużej niż 10 sekund i powtarzają się częściej niż 5 razy na godzinę i skorelowane są spadkiem utlenowania krwi > 4%. Natomiast proces diagnostyczny choroby jest bardziej złożony i obejmuje także skrupulatnie przeprowadzony wywiad wraz zastosowaniem subiektywnych skal oceny senności w ciągu dnia, np. Epworth Spleepness Scale (ESS), badanie ogólne (z pomiarem masy ciała, obwodu szyi, obwodu pasa), laryngologiczne badanie przedmiotowe górnych dróg oddechowych oraz badania pomocnicze (np. endoskopia podczas snu ? DISE, analiza cefalometryczna, 3D CT, obrazowanie CT z promieniem stożkowym, dynamiczna perfuzja CT, MRI w czasie snu). W większości przypadków, z uwagi na specyfikę tego typu pacjentów, wymaga się obserwacji i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, choroby zakrzepowo-zatorowej, dyslipidemii, cukrzycy typu 2, nadwagi i otyłości. Również wrodzone oraz nabyte wady uzębienia i twarzoczaszki skłaniają do zastosowania specjalistycznego leczenia stomatologicznego i ortodontycznego (tzw. aparaty repozycjonujące język ? TRD lub repozycjonujące żuchwę ? MRA).

Leczenie

Nadal ?złotym standardem? postępowania w OSAHS pozostaje stosowanie w trakcie snu aparatów wytwarzających stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, tzw. CPAP. Wskazania do tego typu leczenia zostały wyraźnie sprecyzowane. Zastosowanie CPAP zapobiega zapadaniu się ścian gardła i bezdechom, co potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Poziom ciśnienia generowanego przez urządzenie dobiera się indywidualnie dla każdego chorego podczas badania polisomnograficznego. Nowsze aparaty mają funkcję dwufazowego generowania ciśnienia dostosowując się do cyklu oddechowego pacjenta (Bi-PAP/Auto-CPAP). Mimo to, szereg pacjentów źle toleruje i odrzuca ten sposób leczenia, głównie z uwagi na uciążliwość stosowania urządzenia. Według American Sleep Apnea Association (ASAA) może to dotyczyć nawet do 50 proc. wszystkich pacjentów leczonych przy pomocy CPAP. Dlatego też ASAA w przypadkach średniozaawansowanej oraz ciężkiej postaci OSAHS zaleca stosowanie zaawansowanych technik chirurgicznych u tych pacjentów, u których z powodów zaburzeń drożności dróg oddechowych tolerancja i akceptacja leczenia CPAP jest niezadowalająca.

Leczenie chirurgiczne

Postępowanie diagnostyczne przeprowadzane przez otolaryngologa wiąże się określeniem miejsca niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych oraz wyborem odpowiedniej metody leczenia chirurgicznego.

Z uwagi na istotną rolę nosa w fizjologicznym oddychaniu podczas snu proponuje się wykonywanie operacji rynchirurgicznych w przypadkach stwierdzenia niedrożności nosa. Do najczęściej wykonywanych należą septoplastyka i redukcja małżowin nosowych dolnych. W wyjątkowych przypadkach wymagana jest ponadto rynoplastyka z plastyką zastawki nosa. Przywrócenie prawidłowej cyrkulacji powietrza w jamach nosa może znacząco ułatwić pacjentowi dalsze stosowanie aparatów typu CPAP.

Z punktu widzenia otolaryngologa u większości chorych, rejonem anatomicznym bezpośrednio związanym z powstawaniem niedrożności górnych dróg oddechowych jest gardło środkowe, w szczególności podniebienie miękkie i nasada języka. W obrębie tych struktur skupia się większość technik operacyjnych stosowanych w leczeniu zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych podczas snu.

Leczenie mało inwazyjne i inwazyjne

Metody leczenia chrapania i obturacyjnych bezdechów podczas snu można podzielić na dwie grupy, w zależności od zaawansowania postaci OSAHS w oparciu o wynik badania PSG:

1. mało inwazyjne, wykonywane często w znieczuleniu miejscowym, stosowane u pacjentów chrapiących oraz z łagodną postacią OSAHS (odpowiednio AHI < 5 i AHI < 15) i prawidłową masą ciała (BMI <28 kg/m2):

• snoreplastyka iniekcyjna ? metoda ambulatoryjna zarezerwowana dla chrapiących pacjentów polegająca na podśluzówkowej iniekcji preparatu siarczanu sodowego tetradecylu (np. Fibro Vein), który pobudza tkankę do wytwarzania ograniczonej blizny i tym samym usztywnia tkanki miękkie podniebienia.
• technika wszczepienia implantów pilarowych (the pillar procedure) ? polega na małoinwazyjnym wprowadzeniu 3-5 niewielkich implantów z tworzywa sztucznego do mięśniówki podniebienia miękkiego. Usztywnienie tkanek ma zredukować tendencję podniebienia do wibrowania podczas snu.
• techniki radiokoagulacyjne (RFTA) ? za pomocą elektrody radiofalowej dokonuje się termicznego usztywnienia tkanek podniebienia miękkiego bez uszkodzenia błony śluzowej, a następnie wykonuje plastykę i redukcję przerośniętych części podniebienia. Podobnie radiotermoablacja ma zastosowanie w redukcji masy języka w przypadkach przerostu nasady języka.
• laserowa plastyka podniebienia miękkiego (LAUP) ? analogicznie do poprzedniej stosowana do wykonywania zabiegów redukcji i plastyki przerostów podniebienia miękkiego przy pomocy lasera CO2 (dwutlenkowęglowego).

2. inwazyjne, wykonywane w ogólnym znieczuleniu, stosowane w przypadkach ze średnią i ciężką postacią OSAHS (odpowiednio AHI > 15 i AHI > 30), u wyselekcjonowanych pacjentów, u których dotychczasowe podstawowe leczenie jest nie w pełni skuteczne, a poszerzenie przestrzeni gardła środkowego i zredukowanie tendencji do zapadania się tkanek miękkich może ułatwić tolerancję aparatu do CPAP:

• uwulopalatofaryngoplastyka (U3P) ? metoda polegająca na jednoczesnym usunięciu przerośniętych migdałków podniebiennych z plastyką podniebienia miękkiego (redukcja języczka i łuków podniebienno-językowych i podniebienno-gardłowych).
• faryngoplastyka boczna ? polega na usunięciu migdałków podniebiennych, częściowej resekcji mięśnia zwieracza gardła górnego z loży migdałków oraz zaszycia łuków podniebienno-gardłowych i podniebienno-językowych, z wytworzeniem szerokiej przestrzeni gardła bocznie i ku górze.
• sfinkteroplastyka ? polega na wykonaniu tonsillektomii, w dalszej kolejności przemieszczeniu ku górze i bocznie warstw powierzchownych m. podniebienno-gardłowego, co pozwala na zwiększenie przestrzeni gardła środkowego.
• redukcja nasady języka ? u pacjentów z przerostem nasady języka dokonuje się różnymi metodami chirurgicznymi (np. koblacja, laser, elektrokoagulacja) zmniejszenia objętości tkanek miękkich (tzw. midline glossectomy) w celu złagodzenia tendencji do zapadania się języka podczas snu.
• podwieszenie nasady języka (tongue base suspension) ? wykonywane z dostępu wewnątrzustnego (the Repose System) lub przeskórnego (the Encore System), polega na podciągnięciu tkanek nasady języka ku przodowi przy pomocy nici podtrzymujących, przebiegających w masie mięśni językowych, mocowanych śrubami do wewnętrznej powierzchni żuchwy. Technika ta, jest jak i poniższe zarezerwowana dla wybranych pacjentów z ciężkim OSAHS, u których dochodzi do zapadania się przestrzeni zajęzykowej lub gardła dolnego.
• osteotomia żuchwowa z przesunięciem bródkowo-językowym (genioglossus advancement) ? procedura wykonywana z dostępu wewnątrzustnego, zakłada przemieszczenie ku przodowi fragmentu kostnego żuchwy w rejonie bródki wraz z przyczepem przednim mięśnia bródkowo-językowego. Zwiększenie stałego napięcia mięśnia ma zapobiegać zapadaniu się języka podczas snu.
• podwieszenie kości gnykowej (hyoid suspension) ? procedura z dostępem przezskórnym, podczas której dokonuje się przesunięcia kości gnykowej ku dołowi w kierunku chrząstki tarczowatej i stałego zespolenia tych dwóch struktur.
• przemieszczenie masywu kostnego żuchwy i szczęki (operacje dwuszczękowe, ortognatyczne, MMA) ? uważane za najbardziej kompleksowe rozwiązanie, zarezerwowane dla pacjentów z nieprawidłowościami budowy twarzoczaszki, wykonywane w polskich warunkach przez specjalistów chirurgów szczękowo-twarzowych.

Alternatywne metody leczenia

Ponadto proponowane są alternatywne metody leczenia chorych z średnim lub ciężkim nasileniem OSAHS z udokumentowanym zapadaniem podniebienia i języka, u których nie uzyskano zadowalającego efektu terapeutycznego metodą CPAP. Jedną z takich metod jest wszczepienie neurostymulatora nerwu podjęzykowego (HGNS). Bodźce neuronalne pobudzają drogą nerwu podjęzykowego mięsień bródkowo-językowy, co powoduje wysunięcie języka i zwiększenie napięcia przedniej ściany gardła, zapobiegając zapadaniu się górnych dróg oddechowych we śnie. Stymulator wszczepiany jest podskórnie, a jego przewody sensoryczne umieszczane są zarówno na szyi jak i pod skórą klatki piersiowej, co umożliwia sterowanie urządzeniem w zależności od fazy oddechowej.

Wyżej wymienione operacje i zabiegi mają różną skuteczność w zależności od zaawansowania choroby jak i miejsca powstawania obturacji górnych dróg oddechowych.

Wraz z postępem technologicznym powiększają się możliwości diagnostyczne i udoskonaleniu podlegają techniki operacyjne stosowane u chorych chrapiących i cierpiących na zaburzenia oddychania podczas snu. Obecnie przyjmuje się, na podstawie doświadczeń wieloośrodkowych, że zastosowanie procedur chirurgicznych w OSAHS ma charakter pomocniczy, a leczenie powinno opierać się przede wszystkim na stosowaniu metod opartych na CPAP, uzupełnionych w każdym przypadku o wnikliwą i wielospecjalistyczną diagnostykę pacjenta.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst lek. Krzysztof Ślączka, dr n. med. Paweł Dobrzyński
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński

Artykuł Chrapanie – nowe metody leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.