Wszyscy z 98% pacjentów z SMA kontynuujących leczenie osiągnęli przynajmniej minimalną korzyść ze stosowania nusinersenu. SMA jest schorzeniem postępującym, dlatego minimum oczekiwań w stosunku do leku mającego zmieniać naturalny przebieg choroby  to zahamowanie postępu objawów. Aż 89 proc. osób uzyskało poprawę ? średnio w skali CHOP INTEND wynosiła ona prawie 9 punktów ? mówi prof. dr hab. n med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni, z Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

Niedawno opublikowany raport ?Rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Efekty leczenia SMA w Polsce, nowa jakoś życia pacjentów i opiekunów? pokazał przełomowe wyniki badań dotyczące stosowania nusinersenu u dzieci z SMA. Udało się udowodnić, że to leczenie to faktyczny przełom?

Raport jest całościową analizą wieloprofilową wpływu leczenia nusinersenem na chorych z SMA, ale także na rodzinę pacjentów i system opieki zdrowotnej. Nasze badanie, które jest częścią tego raportu, było opublikowane w European Journal Pediatric Neurology i podsumowało nieco ponad roczny okres leczenia 298 dzieci z SMA w ramach programu lekowego ? z bardzo szerokim dostępem do leczenia; bez ograniczeń jeśli chodzi o wiek, zaawansowanie choroby, jej typ, czynniki genetyczne (jak liczba kopii genu SMN2). W wielu krajach te czynniki były czynnikami ograniczającymi możliwość stosowania nusinersenu. W Polsce program lekowy jest powszechnie dostępny dla każdego chorego z SMA. Podjęliśmy się więc opracowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia nusinersenem w warunkach szerokiego dostępu.

Co skłoniło do przeprowadzenia takich badań?

Przede wszystkim fakt, że badania kliniczne dotyczą pacjentów spełniających ściśle określone kryteria, dotyczące na przykład ciężkości choroby i wieku. Nie było więc wcześniej dowodów, że stosowanie nusineresenu np. u pacjentów z bardziej zaawansowanymi objawami  SMA, a także starszych, ma sens i może przynieść korzyść. Oczywiście, znajomość mechanizmu działania leku dawała podstawy, żeby tak przypuszczać, jednak nie było dowodów.

Monitorowaliśmy leczenie w grupie 298 pacjentów: po 14 miesiącach wciąż 292 z nich pozostawało w leczeniu; co oznacza, że tylko 2% go nie kontynuowało (jeden wyjechał, dwoje zmarło na samym początku leczenia, z bardzo zaawansowaną postacią choroby, troje zmieniło lek na doustny). Co więcej, wszyscy z 98% pacjentów kontynuujących leczenie osiągnęli przynajmniej minimalną korzyść ze stosowania leku. Jako minimalną korzyść rozumiemy zahamowanie procesu chorobowego. SMA jest schorzeniem postępującym i  bez leczenia stan chorych  nieuchronnie pogarsza się, dlatego minimum oczekiwań w stosunku do leku mającego zmieniać naturalny przebieg choroby  to zahamowanie postępu objawów. Co ważne, aż 89 proc. osób uzyskało poprawę ? średnio w skali CHOP INTEND, jaką często stosujemy do oceny funkcji ruchowych pacjentów, wynosiła ona prawie 9 punktów.

Co to oznacza?

Powszechnie uważa się, że poprawa o co najmniej 4 punkty jest już zauważana przez pacjenta. Oczywiście zaobserwowano w naszym badaniu średnia poprawa niemal  9 punktów oznacza, ze byli pacjenci, którzy pozostali stabilni, z tą sama liczbą punktów i byli tacy, których stan poprawił się znacznie bardziej.  

Od czego zależało to, że niektórzy pacjenci reagowali znacznie lepiej na leczenie?

Nasza analiza pokazała, że o jakości odpowiedzi decyduje przede wszystkim stan wyjściowy pacjentów ? im mniej zaawansowana choroba na samym początku, tym większe szanse na poprawę i tym jest ona wyraźniejsza. Drugim czynnikiem jest wiek ? u młodszych pacjentów poprawa była wyraźniejsza. Trzeci, najistotniejszy czynnik, to czas ? im dłużej leczony jest pacjent,  tym poprawa jest wyraźniejsza, ale jednocześnie wzrasta odsetek pacjentów  osiągających poprawę, a zmniejsza się tych ze stabilnymi objawami.  Z  tego wynika jeden z naszych wniosków  ? warto na poprawę czekać: nawet jeśli po pierwszych kilku dawkach leku nie jest ona jeszcze wyraźna, to istnieje prawdopodobieństwo, że po kolejnych będzie bardziej widoczna.

Jak ocenia Pani leczenie, które pomaga właściwie wszystkim, a u 89 proc, przynosi poprawę: czy to się zdarza w innych chorobach neurologicznych?

To wyjątkowa sytuacja, że lek osiąga taką skuteczność. Jest jednak mało prawdopodobne, żeby aż tak dobre wyniki utrzymały się bardzo długo ? zapewne w przyszłości będziemy mieli do czynienia z pacjentami, którzy na leczenie nie odpowiedzą. W tej chwili jednak widać, że skuteczność leczenia jest ogromnie wysoka, i to w dodatku w chorobie, w której do niedawna nie było jeszcze żadnego leczenia. SMA jest choroba rzadką, choruje około 1 na 7 tys. noworodków, co oznacza, że co roku rodzi się w Polsce ok. 40-50 dzieci z SMA. Tym dzieciom można teraz bardzo skutecznie pomóc.

Jeśli otrzymają szybko leczenie, mają szansę normalnie funkcjonować w życiu?

To druga część raportu ? pokazywał on również wpływ terapii na inne aspekty opieki nad pacjentami z SMA. To, że mamy skuteczne leczenie, spowodowało, że mogliśmy starać się o objęcie SMA badaniem przesiewowym noworodków. Badanie przesiewowe w kierunku SMA obejmuje obecnie wszystkie noworodki w Polsce, dzięki czemu mogą one otrzymywać bardzo szybko diagnozę i leczenie. Już w wieku poniżej dwóch tygodni możemy uzyskać potwierdzenie rozpoznania SMA, dzięki czemu jest możliwe bardzo szybkie wdrożenie leczenia, często w momencie, gdy pacjent nie ma jeszcze żadnych objawów. Jeżeli uda nam się zahamować proces chorobowy na etapie, gdy pacjent nie ma jeszcze objawów, to bardzo prawdopodobne jest to, że będzie żył w ogóle bez objawów choroby lub będą one minimalne, nie mające istotnego znaczenia dla jakości życia pacjenta i jego rodziny.

Stan 89 proc. badanych pacjentów poprawił się, w dodatku im dłużej stosowali lek, tym ta poprawa była bardziej widoczna. Czy to oznacza, że można oczekiwać jeszcze dalszej poprawy?

Zapewne u pacjentów, którzy mają objawy choroby, istnieje granica, którą trudno będzie przekroczyć, gdyż żaden z leków, który mamy obecnie do dyspozycji w SMA nie naprawia tego, co uległo całkowitemu zniszczeniu. Choroba polega na obumieraniu monoteuronów rdzenia kręgowego; te, które zostały stracone, nie odbudują się. Nie wiemy jednak, gdzie u danego pacjenta jest granica możliwej poprawy. Im wcześniej będziemy włączać leczenie, tym lepsze będą jego efekty.

Jak ta poprawa punkowa przekładała się na funkcjonowanie pacjentów?

Pacjenci odzyskiwali różne funkcje, w zależności od tego, jak długo chorują i jaki był ich stan. Jeśli pierwsze objawy wystąpiły po tym, jak zaczęli samodzielnie chodzić, a w wyniku choroby zaczęli mieć problemy z chodzeniem, to często wracali do tej funkcji. Byli też pacjenci, którzy zaczęli otrzymywać leczenie, gdy byli już na bardzo zaawansowanym etapie choroby, zmuszeni korzystać z wózka lub gdy byli osobami już leżącymi, a jedyną możliwością ich aktywności był niewielki ruch ręki czy ruch gałek ocznych. Dla pacjenta, który obawiał się, że straci ruch ręką, który dawał mu możliwość obsługi komputera i kontaktu ze światem, ogromnym sukcesem jest to, że funkcja ręki poprawiła się i on jest w stanie korzystać z komputera dłużej. Daje mu to możliwość nauki, czy w wieku dorosłym pracy. Trudno sobie wyobrazić, jaką tragedią jest utrata tych wszystkich możliwości kontaktu ze światem.

Cechą charakterystyczną SMA jest to, że funkcje poznawcze chorych są w normie, często nawet powyżej normy. Dzieci są często świetnymi uczniami, olimpijczykami, wygrywają konkursy, dlatego tak ogromnie ważna jest dla nich możliwość korzystania z nowych technologii i w ten sposób komunikowania się.

Przyszłość leczenia SMA widzi Pani pozytywnie?

Oczywiście, trudno nawet dziś wyobrazić, że kilka lat temu nie mieliśmy do zaoferowania nic poza diagnozą albo bardzo niewiele. Dziś mówimy już o wyborze leku, o jak najszybszym wdrożeniu leczenia. To ogromnie satysfakcjonujące ? nie tylko dla rodzin dotkniętych tą chorobą, ale też dla lekarzy.

Czego pacjenci z SMA potrzebują poza leczeniem?

Pacjent leczony bardzo wcześnie, przedobjawowo, będzie potrzebował tylko od czasu do czasu kontroli neurologicznej. Pacjent, który ma już objawy, zawsze potrzebuje rehabilitacji. Tylko wtedy, gdy jest ona stosowana równocześnie z leczeniem, daje szansę, by osiągnąć z niego jak największe korzyści. Żeby leczenie przyniosło jak najlepszy efekt muszą być spełnione dwa warunki: jak najwcześniejsze leczenie, a w przypadku pacjentów objawowych ? także rehabilitacja, jak również konsultacje ze specjalistami z innych dziedzin, jeśli pacjent tego potrzebuje, np. wparcie oddechowe, żywieniowe, opieka ortopedyczna. Taką wielospecjalistyczną opiekę pacjent powinien dostać jak najwcześniej, gdyż wówczas rezultaty są najlepsze. Takie leczenie jest też w dłuższej perspektywie mniej kosztowne dla systemu opieki zdrowotnej.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak: To wyjątkowa sytuacja, że lek osiąga taką skuteczność</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.