II Konferencja Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI: Jak leczyć nowocześnie?, która odbyła się 15 czerwca, okazała się ogromnym sukcesem frekwencyjnym. – W studio odnotowaliśmy obecność 130 uczestników, a online było z nami 1200 osób. Można zatem powiedzieć, że to jedno z największych wydarzeń edukacyjnych dla polskich lekarzy – cieszą się organizatorzy.

Bogaty program skupiał się na przybliżaniu tego wszystkiego, co definiuje medycynę XXI wieku i jej postępy. – Dyskutowaliśmy o nowych wytycznych terapii, o szybko zmieniającym się świecie poszczególnych specjalizacji, o nowych lekach i metodach leczniczych, o zagrożeniach, które pojawiają się nagle i niespodziewanie, ale i takich, z którymi nadal nie umiemy sobie radzić i skutecznie kontrolować, a dotykają milionów Polaków, takich jak: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, palenie papierosów, nadwaga/otyłość, choroby układu krążenia, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, choroby układu oddechowego, choroby układu pokarmowego, alergie, schorzenia neurologiczne i psychiatryczne, choroby wieku podeszłego, choroby zwyrodnieniowe układu kostnego, zespoły bólowe, nowotwory – żeby wymienić tylko te najczęstsze i najpowszechniejsze – tłumaczą organizatorzy.

– Rozpoczęliśmy od przeglądu leków zarejestrowanych na świecie od poprzedniej konferencji, a więc w okresie czerwiec 2023–2024, oceniliśmy aktualną sytuację epidemiczną, zastanawiając się, kogo, kiedy i czym szczepić przeciwko COVID-19, RSV, grypie, HPV, a więc poddaliśmy szerokiej dyskusji kwestię tzw. kalendarza szczepień dla dorosłych. Potem omówiliśmy grupy leków, w których najwięcej się zmienia, a więc terapie nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, nadwagi/otyłości, stanów zapalnych, cukrzycy, niewydolności serca. Nie zabrakło sesji poświęconych schorzeniom układu pokarmowego, zakrzepicy, migotaniu przedsionków. W stronę metod medycyny interwencyjnej, ochrony pacjenta przed krwawieniami pożeglowali: kardiolog inwazyjny i chirurg szczękowy. I wreszcie nie zapomnieliśmy, że w 2024 roku przypada 20 lat od czasu słynnej publikacji zespołu Salima Yusufa i wsp. na łamach The Lancet, zapamiętanej w historii epidemiologii jako INTERHEART Study. To właśnie od tamtej pory wiemy, że 8–9 czynników ryzyka odpowiada za 90 proc. zawałów serca na świecie – tłumaczy prof. Krzysztof J. Filipiak w imieniu Komitetu Naukowego Konferencji.

W wielkiej debacie kończącej II Konferencję PTPM prowadzący oraz uczestnicy zastanawiali się, dlaczego nadal grzeszymy 7 grzechami głównymi przeciwko naszym sercom:

• Palimy papierosy
• Mamy za duże stężenia cholesterolu
• Nie kontrolujemy nadciśnienia tętniczego
• Mamy cukrzycę
• Mamy nadwagę/otyłość
• Za mało się ruszamy
• Stosujemy złą dietę, za mało w niej warzyw i owoców

Organizatorzy: – O diecie i żywności też zresztą było dużo; świetne wykłady o żywności funkcjonalnej szczególnie podobały się słuchaczom, a próbki tej zdrowej diety zaserwowano uczestnikom w studio. Jak zawsze naszą ideą było, tak samo jak sformułowaliśmy to rok temu, aby lekarz na co dzień skupiony na jednej, określonej specjalizacji, mógł otrzymać podsumowanie nowości „w pigułce”, aby jego wiedza i kompetencje stale rosły, tak jak rosną możliwości współczesnej medycyny, aby starał się wiedzieć wszystko o najważniejszych aktualnych problemach medycyny.

Zapraszamy do obejrzenia nagrań z konferencji: https://www.medspot.tv

Artykuł II Konferencja Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny za nami (FOTO + VIDEO) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z wiceministrem zdrowia Maciejem Miłkowskim rozmawia Katarzyna Pinkosz.

6 list refundacyjnych, w których układaniu brał Pan udział, to nowe terapie m.in. w onkologii, hematoonkologii, cukrzycy, psychiatrii, SM, chorobach rzadkich. A co Pan uważa za największy sukces decyzji refundacyjnych Ministerstwa Zdrowia?

Przede wszystkim to, że podchodziliśmy do wielu różnych terapii, zarówno w ramach programów lekowych szpitalnych, jak i rynku aptecznego. Tu przykładem są nowe terapie w cukrzycy (insuliny, a przede wszystkim flozyny i leki inkretynowe) ? już dziś widać, że będzie z nich korzystała duża grupa pacjentów. W hematoonkologii w 2019 r. dokonała się wręcz rewolucja, jeśli chodzi o dostępność do nowych terapii. W wielu dziedzinach populacja osób leczonych rośnie, pacjenci są dłużej leczeni, z lepszymi wynikami klinicznymi, dochodzą kolejni, dlatego istotnie rosną koszty. Z innych decyzji refundacyjnych warto podkreślić nowe terapie w raku piersi, zarówno zaawansowanym, jak i miejscowym, gdzie pojawiła się nowa opcja w leczeniu przedoperacyjnym, dająca szansę na wyleczenie. Cały czas analizujemy, jak jeszcze można by zmienić schematy leczenia, żeby osiągnąć lepsze efekty. Warto również podkreślić decyzje dotyczące psychiatrii oraz osteoporozy. Myślę, że udało się dwukrotnie poszerzyć populację leczonych bardzo nowoczesnym lekiem. Oczywiście jest jeszcze wiele innych dziedzin, z których można wymienić rozszerzenie programu leczenia stwardnienia rozsianego, choroby Leśniowskiego-Crohna czy reumatoidalnego zapalenia stawów.

Czym chciałby Pan zaskoczyć w obecnym roku?

2020 jest rokiem ważnych zmian prawnych: ustawy refundacyjnej, prawa farmaceutycznego. Chcemy przejrzeć dotychczasowe programy lekowe. Być może okaże się bardzo korzystne usunięcie niektórych leków, które są mniej skuteczne niż nowe terapie. Dzięki temu będziemy mogli przekierować środki na nowości, dające lepsze wyniki w leczeniu. Często te stare leki mają bardzo wysokie ceny. Będę się starał, aby na każdej liście były jakieś nowości. Na najbliższej będzie m.in. nowy program lekowy przeznaczony dla pacjentów z rakiem rdzeniastym tarczycy.

Czyli będzie przegląd dotychczasowych terapii?

Tak, zresztą już zaczęliśmy przeglądy schematów leczenia. Sprawdzamy, czy nie brakuje w nich leków podstawowych. O tym będziemy rozmawiać także z producentami. Nie wykluczam, że będziemy ich zachęcać do wykonania konkretnych kroków, by weszli na listy refundacyjne.

Nowych technologii, które czekają na wejście do refundacji, jest dużo. Dostrzega Pan wśród nich perełki, które warto udostępnić pacjentom?

Nowych terapii jest wiele, jednak często mają one słabe dowody, krótki okres obserwacji i w ich przypadku za wcześnie mówić, że jest to przełom w leczeniu. Często są też znacząco droższe. Mało jest takich, które mają dobre wyniki badań i są w podobnych cenach jak obecne terapie lub wręcz niższych. W 2020 r. może być ciężko wprowadzać nowe terapie na listy, gdyż wciąż pojawiają się nowe wskazania. Będzie więc przegląd, uzupełnienie schematów leczenia. Na pewno będziemy starać się też o nowe programy. Mamy coraz więcej leków w chorobach rzadkich, jednak często nie są one przełomowymi terapiami. Dają dodatkowy efekt, jednak nie jest on taki, jakiego wszyscy oczekują. Zdarza się, że lek trzeba podawać 20 lat i dłużej.

Jak widziałby Pan sposób finansowania drogich terapii w chorobach rzadkich? Koszt jest wysoki, jednak dla osób np. z mukowiscydozą czy dystrofią mięśniową Duchenne?a bardzo dużo znaczy lek, który może opóźnić postęp choroby.

Na pewno ważna jest strategia dla chorób rzadkich. Nie wszyscy ci pacjenci mogą powiedzieć, że mają najlepszy standard w zakresie podstawowym: opieki medycznej, rehabilitacji. Tu jest dużo do zrobienia. Nie możemy zaczynać od bardzo drogiego leczenia, które daje szansę na poprawę kilku procentom pacjentów, jeśli nie mamy dla wszystkich zapewnionych tych podstaw. Nie dotyczy to tylko chorób rzadkich. Przykład stopy cukrzycowej ? można amputować nogę, można stosować bardzo drogie opatrunki, jednak dużo lepsze efekty będą, jeśli wcześniejsze leczenie cukrzycy będzie takie, by zapobiec pojawieniu się zespołu stopy cukrzycowej. Zdarza się, że firmy wcale nie wyprodukowały drogich leków, tylko kupiły je od różnych instytutów lub wykonały dzięki projektom rządowym i wysokie ceny terapii nie są uzasadnione.

Czyli: skupić się na wcześniejszej diagnozie, rehabilitacji?

To jest najważniejsze: możemy nie doprowadzić do zaostrzenia choroby. Oczywiście w niektórych przypadkach jest to niemożliwe, np. w dystrofii Duchenne?a. Natomiast opieka bieżąca jest bardzo ważna. Skoro pacjenci z chorobami rzadkimi nie mają jeszcze pełnego dostępu do skutecznego leczenia, to powinni mieć preferencje w dostępie do rehabilitacji, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego czy do opieki w POZ. To gwarantuje Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich. Podobnie jest w wielu innych chorobach, np. stwardnieniu rozsianym ? dziś pacjenci często mają lepszy dostęp do terapii za 50 tys. zł miesięcznie niż do rehabilitacji za 4 tys. zł. Będziemy analizowali nowe wnioski, jednak z niektórymi terapiami być może powinniśmy poczekać, jeśli nie mają jednoznacznych wyników badań i nie znamy długofalowych skutków ich stosowania. Często leki zostały zarejestrowane warunkowo przez EMA, firmy mają obowiązek nadal prowadzić badania. Wiele firm to robi, ale jednocześnie żąda bardzo wysokich cen za terapie, które są jeszcze w trakcie badań.

Często podkreśla Pan, że refundujemy leki bardzo drogie, a gdyby poprawić profilaktykę i wykrywalność, efekty byłyby znacznie lepsze. Czy ma Pan pomysł, jak to zmienić?

Do każdej dziedziny trzeba podchodzić indywidualnie, jednak podstawa to czujność lekarzy POZ, kierowanie na badania profilaktyczne. Nadal widzimy, że jest zbyt długi okres pomiędzy podejrzeniem a rozpoznaniem choroby i rozpoczęciem leczenia. W niektórych POZ-ach wczesna wykrywalność nowotworów jest bardzo dobra, w innych słaba. Czujność lekarza POZ to jedna z najistotniejszych rzeczy. Lekarze powinni mieć otwarte podejście do pacjenta. Zbyt często słyszy on od lekarza uspokojenie: ?Nic Pani/Panu nie jest?. A najważniejsze, żeby pacjent był jak najszybciej zdiagnozowany i leczony.

Prof. Aleksander Sieroń mówi, że jednym z powodów błędów medycznych jest brak wiedzy lekarzy na temat nowych terapii. Jak taka wiedza powinna być upowszechniana?

Moim zdaniem największa jest tu rola Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego: kształcenie podyplomowe powinno być stałe, dobrze zorganizowane, lekarze muszą mieć czas na szkolenia. Potrzebne są też bezpłatne szkolenia e-learningowe dla lekarzy, ale także ratowników medycznych, pielęgniarek. To powinno być podejście systemowe. Warto też wysyłać do najlepszych ośrodków na staże lekarzy, którzy potem wrócą do Polski i przywiozą wiedzę na temat zmian schematów leczenia. Tak się zresztą stało w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, gdzie dokonano bardzo istotnych zmian organizacyjnych w procesie transplantologii i osiągnięto niezwykły sukces w zakresie polepszenia jakości i zwiększenia ilości przeszczepień.

Artykuł Wiceminister Maciej Miłkowski: Nowe terapie 2020 – będziemy analizowali wnioski pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Januszem Gumprechtem z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego.

Od stycznia 2020 roku analogi GLP-1 znajdują się już na liście leków refundowanych, co jest ogromną zmianą w możliwościach leczenia cukrzycy w Polsce. Czym te leki się charakteryzują?

Analogi GLP-1 oraz flozyny, czyli inhibitory SGLT-2, są dwiema klasami leków, które budzą największe nadzieje diabetologów w kontekście poszukiwań optymalnej terapii cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy bowiem mamy możliwość stosowania leków, które wpływają istotnie korzystnie na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. W praktyce wymienione dwie klasy leków spowodowały wręcz zmianę w podejściu do leczenia. Do niedawna byliśmy skupieni wyłącznie na celu glikemicznym; obecnie wiemy, że co prawda jest on w dalszym ciągu bardzo ważny, jednak równie ważne są korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowego oraz czynności nerek. Musimy pamiętać, że nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości, czyli przede wszystkim zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Cieszymy się, że możemy stosować te klasy leków w szerszym, mam nadzieję, niż dotychczas zakresie. Dzięki temu można oczekiwać istotnych korzyści w zmniejszeniu ryzyka powikłań naczyniowych z jednoczesnym istotnym zmniejszeniem ryzyka hipoglikemii i korzystnym wpływem na masę ciała. Dlatego tak ważne jest doświadczenie, które nabywamy z każdym kolejnym dniem w zakresie stosowania flozyn i analogów receptora GLP-1. Celowo mówię ?analogów?, ponieważ o ile w przypadku flozyn możemy mówić o efekcie klasy, o tyle w przypadku agonistów receptora GLP-1 to właśnie analogi receptora GLP-1 zdecydowanie wyróżniają się w stosunku do pochodnych exendyny w zakresie korzyści sercowo-naczyniowych, które tej wartości dodanej, w dotychczasowych badaniach CVOT, nie prezentują.

Czy analogi GLP-1, podobnie jak flozyny, chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi?

Zdecydowanie tak. Analogi GLP-1 różnią się od flozyn w zakresie dominującego mechanizmu działania, ale ? podobnie jak w przypadku flozyn ? mamy wartość dodaną, jeśli chodzi o zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Jedyna różnica, wynikająca właśnie ze wspomnianego metaboliczno-receptorowego mechanizmu działania, polega na tym, że w przypadku współwystępowania objawów przewlekłej niewydolności serca, preferowaną klasą są flozyny. Jeżeli natomiast mówimy o ryzyku sercowo-naczyniowym, zwłaszcza na podłożu miażdżycowym, wówczas wybór klasy leków ? flozyny czy analogi GLP-1 ? powinien być podyktowany preferencjami pacjenta. Warto podkreślić, że w Charakterystyce Produktu Leczniczego liraglutydu jest taka sama informacja jak w przypadku empagliflozyny: lek wydłużający życie w tej grupie pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową.

Informacje o wydłużaniu życia rzadko pojawiają się w Charakterystyce Produktu Leczniczego?

W przypadku leku o działaniu hipoglikemizującym jest to wręcz sytuacja bez precedensu. Liraglutyd i empagliflozyna to pierwsze dwie cząsteczki, które zawierają taką informację.

Większość osób z cukrzycą typu 2 ma nadwagę, a często wręcz otyłość. Czy w ich przypadku ważne jest stosowanie leku przeciwcukrzycowego, który jednocześnie redukuje masę ciała? W jaki sposób analogi GLP-1 wpływają na redukcję masy ciała?

Dane z licznych badań klinicznych jednoznacznie potwierdzają, że agoniści receptora GLP-1 oferują, podobnie jak flozyny, unikatowe korzyści dla chorych na cukrzycę. Wpływają one na homeostazę glukozy poprzez kilka niezależnych mechanizmów obejmujących trzustkę, wątrobę, żołądek, tkanki obwodowe i OUN. Fizjologiczne działanie GLP-1, poza nasileniem glukozo-zależnej stymulacji wydzielania endogennej insuliny oraz zwiększonej ekspresji genu insuliny, polega także na hamowaniu wydzielania glukagonu, hamowaniu opróżniania żołądkowego, zmniejszeniu apetytu w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorycznej i obniżeniem masy ciała oraz na poprawie insulinowrażliwości obwodowej. GLP-1 nasila ponadto klirens metaboliczny glukozy, ale jest to, jak się wydaje, efekt pośredni, wynikający z wpływu na insulinemię oraz wydzielanie glukagonu.

Porównując agonistów receptora GLP-1 z klasą SGLT-2, należy wskazać, że te pierwsze w większym stopniu obniżają wartość hemoglobiny HbA1c. A w zakresie wpływu na masę ciała warto pamiętać, że liraglutyd ? w większej dawce niż stosujemy w cukrzycy ? jest oficjalnie zarejestrowanym lekiem w leczeniu otyłości.

Korzystny wpływ na masę ciała jest bardzo istotny, ponieważ ponad 60 proc. chorych na cukrzycę typu 2 prezentuje co najmniej nadwagę. Powoduje to również insulinooporność, a w konsekwencji także wysokie ryzyko zmian miażdżycowych. Tworzy to pewną strukturę zamkniętego koła, która przekłada się na skrócenie życia tej szczególnej populacji chorych. Jeśli jesteśmy w stanie zmniejszyć u pacjentów nadwagę i otyłość, to poprzez poprawę insulinowrażliwości korzystnie oddziałujemy również
na szereg innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne, ponieważ celem leczenia nie jest tylko obniżanie glikemii, ale wielokierunkowe leczenie cukrzycy typu 2, w tym także współistniejących zaburzeń lipidowych oraz podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Artykuł Leczą cukrzycę i chronią przed powikłaniami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nazwa leku, podmiot odpowiedzialny:

Ozempic (semaglutidum) Novo Nordisk Pharma

Wskazanie do refundacji: cukrzyca typu 2, u pacjentów po niepowodzeniu terapii skojarzonej metforminy oraz pochodnej sulfonylomocznika, z określonym stężeniem HbA1c ? 8% potwierdzonym w dwóch pomiarach w okresie 12 miesięcy oraz z BMI ? 35 kg/m2 oraz z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zdefiniowanym jako choroba sercowo-naczyniowa lub mózgowo-naczyniowa lub choroba naczyń obwodowych lub przewlekła niewydolność serca (II lub III NYHA).

Procedura refundacyjna: refundacja apteczna

Pozostałe wskazania (w tym refundowane): zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego lek jest wskazany do stosowania u dorosłych z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą typu 2, łącznie z odpowiednią dietą i wysiłkiem fizycznym: w monoterapii, u pacjentów, u których stosowanie metforminy jest niewskazane, ze względu na nietolerancję lub istniejące przeciwwskazania, w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi stosowanymi w leczeniu cukrzycy. W rozważanym przypadku populacja wnioskowana do objęcia refundacją jest węższa w stosunku do zarejestrowanego wskazania.

Opis wnioskowanej technologii:

Semaglutyd to analog GLP-1 (glukagonopodobny peptyd 1, ang. glucagon-like peptide-1) wykazujący 94% homologii sekwencji z ludzkim GLP-1. Semaglutyd pełni rolę agonisty receptora GLP-1; selektywnie wiąże się z receptorem GLP-1, aktywując go, podobnie jak natywny GLP-1. GLP-1 to fizjologiczny hormon o wielorakim działaniu w zakresie regulowania apetytu i stężenia glukozy oraz czynności układu sercowo-naczyniowego. Jego wpływ na stężenie glukozy oraz apetyt jest związany z receptorami GLP-1 znajdującymi się w trzustce i mózgu. Semaglutyd zmniejsza stężenie glukozy we krwi w sposób zależny od stężenia glukozy poprzez pobudzenie wydzielania insuliny i zmniejszenie wydzielania glukagonu, gdy stężenie glukozy we krwi jest duże. Mechanizm zmniejszenia stężenia glukozy we krwi obejmuje również niewielkie opóźnienie we wczesnym poposiłkowym opróżnianiu żołądka. Podczas hipoglikemii semaglutyd zmniejsza wydzielanie insuliny, nie zaburzając wydzielania glukagonu. Semaglutyd zmniejsza masę ciała i masę tłuszczową w wyniku zmniejszenia podaży kalorii, w tym hamowania apetytu. Ponadto semaglutyd zmniejsza ochotę na pokarmy wysokotłuszczowe. Receptory GLP-1 występują również w sercu, naczyniach układu krążenia, układzie immunologicznym i nerkach. W badaniach klinicznych semaglutyd wywierał korzystny wpływ na stężenie lipidów w osoczu, obniżał skurczowe ciśnienie krwi oraz zmniejszał stan zapalny.

Problem zdrowotny:

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się brakiem działania insuliny oraz brakiem jej dostatecznego kompensacyjnego wydzielania. Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się wieloletnim podwyższonym stężeniem glukozy we krwi przed wystąpieniem objawów klinicznych choroby, co odróżnia ją od cukrzycy typu 1. Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 są predyspozycje genetyczne (występowanie choroby w rodzinie) oraz czynniki środowiskowe (nadwaga i otyłość, mała aktywność fizyczna, nieodpowiednia dieta). Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 rośnie wraz z wiekiem. Do głównych objawów cukrzycy typu 2 zalicza się: osłabienie, spadek masy ciała, zwiększone oddawanie moczu, nadmierne pragnienie. Najistotniejszy wpływ na rokowanie w cukrzycy typu 2 mają powikłania sercowo-naczyniowe. Cukrzyca jest ważnym czynnikiem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, jednak w przypadku wystąpienia powikłań makroangiopatycznych intensywne leczenie hipoglikemizujące nie przynosi tak istotnych korzyści jak leczenie nadciśnienia tętniczego. W Polsce na cukrzycę choruje ok. 9% populacji między 20. a 79. r.ż. W 90-95% przypadków jest to cukrzyca typu 2.

Leczenie i cele leczenia:

Odnalezione wytyczne wskazują, że w dwulekowej terapii skojarzonej, gdy monoterapia razem z dietą i ćwiczeniami nie zapewniają właściwej kontroli glikemii, można zastosować opcje terapeutyczne oparte przede wszystkim na metforminie (MET) w terapii skojarzonej z pochodnymi sulfonylomocznika, inhibitorami DPP-4, agonistą receptora GLP-1, inhibitorami SGLT-2, agonistą PPAR-?. W ramach terapii trójlekowej zaleca się terapię insuliną w stopniowo intensyfikowanych modelach. Wytyczne wskazują także, że u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi należy stosować leki o dowiedzionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe, tj. agonistów receptora GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd, eksenatyd) i inhibitorów SGLT-2 (empagilfozyna, kanaglifl ozyna). Agoniści receptorów GLP-1 i inhibitory SGLT-2 są również wskazywane jako opcja preferowana u pacjentów z otyłością. Od stycznia 2020 roku fi nansowane ze środków publicznych w Polsce są analogi GLP-1 oraz flozyny,
czyli inhibitory SGLT-2, metformina, pochodne sulfonylomocznika,
akarboza, glukagon oraz insuliny, w tym insuliny o przedłużonym uwalnianiu.

Rozwiązania międzynarodowe:

Odnaleziono 9 rekomendacji postępowania klinicznego w leczeniu cukrzycy typu 2: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) 2019), American Diabetes Association (ADA) 2019, American Association Of Clinical Endocrinologist And American College Of Endocrinology (AACE/ACE) 2019, Diabetes Canada (DC) 2018, American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes (ADA/EADS) 2018 (USA/ Europa), American College of Physicians (ACP) 2018 (USA), International Diabetes Federation (IDF) 2017, National Institute for Health and Care (NICE) 2017 (Wielka Brytania), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2017 (Szkocja). Wytyczne kliniczne wskazują, iż podstawowym doustnym lekiem pierwszego rzutu w terapii cukrzycy typu 2 jest metformina. Stosowanie agonisty receptora GLP-1 w terapii skojarzonej z metforminą lub innym lekiem przeciwhiperglikemicznym jest wskazywane jako jeden z możliwych schematów terapeutycznych we wszystkich odnalezionych rekomendacjach (PTD 2019, ADA 2019, AACE/ACE 2019, ADA/EADS 2018, CDA 2018, IDF 2017, NICE 2017, SIGN 2017), oprócz wytycznych ACP 2018, w których nie wymieniono leków stosowanych w drugiej linii leczenia. Leki z tej grupy wskazywane są również jako opcja terapeutyczna stosowana w terapii trójlekowej. Zgodnie z częścią wytycznych (PTD 2019, ADA 2019, ADA/EAD 2018) u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi priorytet powinny mieć leki o dowiedzionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe. Efekt ten został wykazany w przypadku niektórych agonistów receptora GLP-1 w zakresie korzystnego wpływu na ryzyko miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (na podstawie ADA 2019: liraglutyd > semaglutyd eksenatyd o przedłużonym uwalnianiu) i niektórych inhibitorów SGLT-2 w zakresie korzystnego wpływu na ryzyko miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej i zastoinowej niewydolności serca (na podstawie ADA 2019: empagilfozyna, kanaglifl ozyna). Wytyczne wskazują również ww leki jako terapię preferowaną u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Agoniści receptorów GLP-1 i inhibitory SGLT-2 są również wskazywane jako opcja preferowana u pacjentów z otyłością (PTD 2019, ADA 2019, IDF 2017). Dodatkowo wskazuje się, że leki z grupy agonistów receptora GLP-1 mogą być stosowane po rozpoczęciu insulinoterapii (PTD 2019, ADA 2019, AACE/ACE 2019, CDA 2018, NICE 2017, SIGN 2017), a także jako preferowana opcja leczenia w postaci iniekcji w porównaniu z insuliną (ADA 2019, ADA/EADS 2018). W wyniku wyszukiwania odnaleziono 4 pozytywne rekomendacje refundacyjne dotyczące stosowania produktu Ozempic: Scottish Medicines Consortium (SMC) 2019 (Szkocja), Haute Autorité de Santé (HAS) 2019 (Francja), All Wales Medicines Strategy Group (AWMSG) 2018 (Walia), Tandv?rds-och läkemedelsförm?nsverket (TLV) 2018 (Szwecja).

Więcej informacji:
http://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2019/056/REK/RP_36_2019_Ozempic.pdf

Artykuł Cukrzyca: Ozempic (semaglutidum) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nazwa leku, podmiot odpowiedzialny:

Keytruda (pembrolizumab) MSD Polska Sp. z o.o.

Wskazanie do refundacji: w ramach programu lekowego: ?Leczenie pierwszego rzutu niedrobnokomórkowego raka płuca o typie płaskonabłonkowym pembrolizumabem w skojarzeniu z chemioterapią (ICD-10 C34)?

Procedura refundacyjna: program lekowy

Pozostałe wskazania (w tym refundowane): zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) Keytruda jest wskazana w:

a) monoterapii w leczeniu zaawansowanego (nieoperacyjnego lub z przerzutami) czerniaka u osób dorosłych,

b) monoterapii w leczeniu adiuwantowym czerniaka stopnia III z zajęciem węzłów chłonnych, po całkowitej resekcji,

c) monoterapii w leczeniu pierwszego rzutu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) z przerzutami u osób dorosłych, u których odsetek komórek nowotworowych z ekspresją PD-L1 w tkance nowotworowej (ang. TPS, tumour proportion score) wynosi ? 50% i nie występują dodatnie wyniki mutacji genu EGFR lub ALK w tkance nowotworowej,

d) skojarzeniu z pemetreksedem i chemioterapią opartą na pochodnych platyny w leczeniu pierwszego rzutu niepłaskonabłonkowego niedrobnokomórkowego raka płuca z przerzutami u osób dorosłych, u których nie występują dodatnie wyniki mutacji genu EGFR lub rearanżacja w genie ALK w tkance nowotworowej,

e) monoterapii w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca miejscowo zaawansowanego lub z przerzutami u osób dorosłych z ekspresją PD-L1 w tkance nowotworowej z TPS ? 1%, u których zastosowano wcześniej przynajmniej jeden schemat chemioterapii,

f) monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym na leczenie klasycznym chłoniakiem Hodgkina po niepowodzeniu autologicznego przeszczepienia komórek macierzystych (ang. ASCT) i leczeniu brentuksymabem z wedotyną (ang. BV, brentuximab vedotin), lub pacjentów, którzy nie zostali zakwalifikowani do przeszczepienia i przeszli nieudaną terapię brentuksymabem z wedotyną,

g) w monoterapii w leczeniu raka urotelialnego miejscowo zaawansowanego lub z przerzutami u osób dorosłych, u których zastosowano wcześniej chemioterapię zawierającą pochodne platyny lub które nie mogą zostać zakwalifikowane do chemioterapii zawierającej cisplatynę i u których łączny wynik pozytywny (ang. CPS, Combined Positive Score) z ekspresją PD-L1 w tkance nowotworowej wynosi ? 10, h) monoterapii w leczeniu płaskonabłonkowego raka głowy i szyi (ang. HNSCC) nawrotowego lub z przerzutami u osób dorosłych z ekspresją PD-L1 z TPS ? 50% w tkance nowotworowej i progresją nowotworu w trakcie chemioterapii zawierającej pochodne platyny lub po jej zakończeniu,

i) skojarzeniu z pemetreksedem i chemioterapią opartą na pochodnych platyny w leczeniu pierwszego rzutu niepłaskonabłonkowego niedrobnokomórkowego raka płuca z przerzutami u osób dorosłych, u których nie występują dodatnie wyniki mutacji genu EGFR lub rearanżacja w genie ALK w tkance nowotworowej,

j) skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem lub nab-paklitakselem w leczeniu pierwszego rzutu płaskonabłonkowego NDRP z przerzutami u osób dorosłych.

Problem zdrowotny:

Niedrobnokomórkowy rak płuca (ang. NDRP) to termin obejmujący grupę nowotworów złośliwych płuca, rozpoznawany w ok. 80% przypadków pierwotnych raków płuc (pozostałe to raki drobnokomórkowe oraz znacznie rzadsze inne nabłonkowe i nienabłonkowe nowotwory płuc). Podział NDRP powstał ze względu na odmienne cechy kliniczne i histologiczne drobnokomórkowego raka płuca (DRP), który nie wykazuje podobieństwa do pozostałych typów histologicznych raka płuca. Cechy te to między innymi: wysoka częstość proliferacji, krótki czas podwojenia masy guza, wysoka skłonność do tworzenia wczesnego rozsiewu krwiopochodnego, chemiowrażliwość oraz promieniowrażliwość. W raku niedrobnokomórkowym najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest wyjściowe zaawansowanie nowotworu, a w zaawansowanym stadium ? stan sprawności i ubytek masy ciała. Jedyną skuteczną formą leczenia pozostaje doszczętna resekcja miąższu płucnego, jednak tylko około 20% chorych kwalifikuje się do operacji. W tej grupie 5 lat przeżywa jednie około 40% pacjentów. Wśród chorych z rozsiewem NDRP (stopień IV) mediana czasu przeżycia nie przekracza roku, a przeżycia ponad 2-letnie należą do rzadkości.

Leczenie i cele leczenia:

U pacjentów z przerzutowym płaskonabłonkowym rakiem płuca (ang. squamous cel carcinoma, SCC) w ramach I linii leczenia systemowego wszystkie wytyczne praktyki klinicznej zalecają stosowanie dwulekowych schematów zawierających pochodną platyny (cisplatyna lub karboplatyna,
P-CHT) w połączeniu z lekiem III generacji.

Zgodnie z Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 20.12.2019 r., obecnie fi nansowane ze środków publicznych w Polsce są:
a) w ramach programu lekowego ?Leczenie niedrobnokomórkowego
raka płuca (ICD-10 C34) w I linii leczenia: erlotynib, gefitynib, afatynib (z mutacją w genie EGFR), kryzotynib (z rearanżacją genów ALK lub ROS1), alektynib (z rearanżacją genu ALK), pembrolizumab (z ekspresją PDL1 ? 50%);

b) w ramach chemioterapii w rozpoznaniu C34 (nowotwór złośliwy oskrzela i płuca): karboplatyna, cisplatyna, cyklofosfamid, docetaksel, doksorubicyna, epirubicyna, etopozyd, gemcytabina, ifosfamid, irinotekan, lanreotyd, metotreksat, mitomycyna, oktreotyd, paklitaksel, topotekan, winkrystyna, winorelbina oraz pemetreksed.

Rozwiązania międzynarodowe:

Odnaleziono rekomendacje następujących instytucji: National Comprehensive Cancer Network ? NCCN 2019, European Society for Medical Oncology ? ESMO 2018, National Institute for Health and Care Excellence ? NICE 2019, Sociedad Espa?ola de Oncología Médica ? SEOM 2018, Scottish Intercollegiate Guidelines Network ? SIGN 2014, American Society of Clinical Oncology ? ASCO 2016, Alberta Health Services ? AHS 2013, Lung Cancer Consortium Asia, Indian Cooperative Oncology Network, Indian Society of Medical & Pediatric Oncology, Molecular Oncology Society ? LCCA/ICON/ISMPO/ MOS 2019. Wszystkie wytyczne dotyczyły leczenia I linii zaawansowanego NDRP. U pacjentów z przerzutowym SCC, w ramach I linii leczenia systemowego wszystkie wytyczne praktyki klinicznej zalecają stosowanie dwulekowych schematów zawierających pochodną platyny (cisplatyna lub karboplatyna) w połączeniu z lekiem III generacji. U pacjentów z SCC i obecnością ekspresji PD-L1 w przynajmniej 50% komórek zalecaną terapią jest pembrolizumab w monoterapii. Ponadto najnowsze wytyczne NCCN 2019 oraz ESMO 2019 zalecają stosowanie terapii skojarzonej pembrolizumabem z dwulekowym schematem chemioterapii: a) schemat preferowany: pembrolizumab z karboplatyną i paklitakselem/ nab-paklitakselem (NCCN 2019, ESMO 2019), b) schemat dodatkowy: pembrolizumab z cisplatyną i paklitakselem/nab-paklitakselem (NCCN 2019). Odnaleziono 4 rekomendacje refundacyjne pozytywne (w tym 3 warunkowe): Scottish Medicines Consortium 2019 (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2019 (CADTH), Gemeinsamer Bundesausschuss /Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2019 (GBA/IQWIG), National Institute for Health and Care Excellence 2019 (NICE). W większości rekomendacji wskazano na korzyść kliniczną ocenianego schematu (PEMBR + karboplatyna i paklitaksel/nab-paklitaksel) w porównaniu ze standardową chemioterapią w zakresie poprawy OS i PFS, z zastrzeżeniem o ograniczonych dowodach na skuteczność długoterminową.

Więcej informacji: http://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2019/275/REK/RP_7_2020_Keytruda.pdf

Artykuł Rak płuca: Keytruda (pembrolizumab) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nazwa leku, podmiot odpowiedzialny:

FIASP (insulinum aspartum) Novo Nordisk Pharma

Wskazanie do refundacji: cukrzyca typu 1.

Procedura refundacyjna: refundacja apteczna

Pozostałe wskazania (w tym refundowane): wnioskowany lek, zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, jest wskazany do stosowania u dorosłych w leczeniu cukrzycy. Wnioskowane wskazanie (cukrzyca typu 1) mieści się we wskazaniu zarejestrowanym (cukrzyca u dorosłych). Jednak wnioskowane wskazanie potencjalnie rozszerza wskazanie rejestracyjne o populację pediatryczną.

Opis wnioskowanej technologii:

Produkt leczniczy Fiasp jest szybkodziałającą formą insuliny aspart, w przypadku której dodatek nikotynamidu powoduje szybsze początkowe wchłanianie insuliny, a dodatek niacynamidu modyfikuje absorpcję, podczas gdy dodatek L-argininy poprawia stabilność. Insuliny, w tym insulina aspart, wywierają swoje swoiste działanie przez wiązanie się z receptorami insulinowymi. Insulina związana z receptorem obniża stężenie glukozy we krwi poprzez ułatwienie wychwytu glukozy przez komórki mięśni szkieletowych i tkanki tłuszczowej oraz poprzez hamowanie uwalniania glukozy z wątroby. Insulina hamuje lipolizę w adipocytach, hamuje proteolizę i wzmaga syntezę białek. Podstawowym działaniem produktu leczniczego Fiasp jest regulowanie metabolizmu glukozy. Fiasp powoduje szybsze początkowe wchłanianie insuliny w porównaniu z insuliną aspart oraz szybszy początek działania niż inne analogi szybkodziałajace. Fiasp jest insuliną doposiłkową, podawaną podskórnie przed rozpoczęciem posiłku (Fiasp może zostać podany nawet bezpośrednio przed posiłkiem) lub do 20 minut po rozpoczęciu posiłku ? jest to szczególnie ważne w sytuacji, kiedy trudno jest przewidzieć wielkość i kaloryczność posiłku. Fiasp wykazuje lepszą skuteczność względem Novorapid w redukcji stężenia HbA1c, gdy jest stosowany przed posiłkiem, oraz porównywalną skuteczność przy podaniu po posiłku, przy zachowaniu profilu bezpieczeństwa oraz szybszy początek działania niż inne szybkodziałające analogi glukozy. W porównaniu z insuliną aspart Fiasp po podaniu sc. za pomocą pena wykazuje:

• 2-krotnie szybszy czas pojawienia się w surowicy,
• 2-krotnie wyższą ekspozycję na insulinę w ciągu pierwszych 30 min,
• 4-krotnie wyższą ekspozycję na insulinę w ciągu pierwszych 15 min,
• ponad 74% większe działanie hipoglikemizujące w ciągu pierwszych 30 min, w porównaniu z insuliną aspart Fiasp po podaniu w pompie insulinowej wykazuje ok. 3-krotnie wyższą ekspozycję na insulinę w ciągu pierwszych 30 min.

Problem zdrowotny:

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. W Polsce na cukrzycę typu 1 choruje 6400 dzieci w wieku 0-14 lat oraz ok. 180 tys. osób powyżej 14 r.ż.

Leczenie i cele leczenia:

Odnalezione wytyczne wskazują, iż optymalnym standardem leczenia cukrzycy typu 1 jest insulinoterapia. Wytyczne zalecają schematy basal-bolus u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1. Do insulin bolusowych zalicza się szybkodziałające analogii insulin (insulina aspart, insulina glargine, insulina lispro) i krótkodziałające insuliny. Zgodnie z opinią eksperta klinicznego w leczeniu cukrzycy typu 1 stosuje się: leczenie insuliną LAA (ang. long-acting insulin analogs, długodziałający analog insulin) w skojarzeniu z szybkodziałającym analogiem insuliny (bolus), lub leczenie insuliną NPH (ang. neutral protamine Hagedorn, insulina ludzka o przedłużonym uwalnianiu) w skojarzeniu z szybkodziałającą ludzką insuliną (bolus), lub insulinę analogową szybkodziałającą w pompie insulinowej.

Rozwiązania międzynarodowe:

Odnaleziono 4 rekomendacje postępowania klinicznego w leczeniu cukrzycy typu 1: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) 2019, Diabetes Canada (DC) 2018 TDM1 (Kanada), Diabetes UK Position Statements 2019 (Wielka Brytania), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD ? Danne) 2018 (międzynarodowe). Odnalezione wytyczne wskazują insulinoterapię jako optymalny standard leczenia cukrzycy typu 1 (PTD 2019, DC 2018, Diabetes UK Position Statements 2019, ISPAD 2018). Dodatkowo kanadyjskie wytyczne wymieniają insulinę aspart wśród szybkodziałających analogów insulin stosowanych jako insuliny bolusowe w leczeniu cukrzycy typu 1 u pacjentów dorosłych (DC 2018). Ponadto wskazują, iż szybciej działająca insulina aspart jest uwalniana szybciej niż insulina aspart. U pacjentów z cukrzycą typu 1 wykazano, że nie jest gorsza (ang. non-inferior) w zakresie redukcji stężenia HbA1c i lepsza w zakresie poposiłkowej kontroli glikemii.

Według międzynarodowych wytycznych ISPAD 2018 stworzonych dla populacji pediatrycznej, szybciej działająca insulina aspart jest szybciej uwalniana i bardziej stabilna niż insulina aspart, co oznacza, że powinna lepiej kontrolować poposiłkowe skoki stężenia glukozy we krwi i powodować mniej epizodów hipoglikemii po kilku godzinach od podania. U dzieci ma podobny profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny jak u pacjentów dorosłych, natomiast obecnie zarejestrowana jest tylko do stosowania u pacjentów dorosłych.

W wyniku wyszukiwania odnaleziono 5 rekomendacji refundacyjnych dotyczących stosowania produktu Fiasp: All Wales Medicines Strategy Group (AWMSG) 2017 (Walia) ? w sytuacji, gdy produkt leczniczy stanowi nową formulację refundowanego produktu leczniczego i generuje te same lub niższe koszty AWMSG odstępuje od oceny produktu leczniczego ? Fiasp spełnia te warunki względem produktu leczniczego NovoRapid, Scottish Medicines Consortium (SMC) 2017 ? rekomendacja pozytywna we wskazaniu: leczenie cukrzycy u dorosłych, Haute Autorité de Santé (HAS) 2017 (Francja) ? rekomendacja pozytywna we wskazaniu: leczenie cukrzycy u dorosłych, Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) 2018 (Australia) ? rekomendacja pozytywna we wskazaniu: leczenie cukrzycy u dorosłych, Tandv?rds-och läkemedelsförm?nsverket (TLV) 2017 (Szwecja) ? rekomendacja negatywna we wskazaniu: leczenie cukrzycy u dorosłych ze względu na zaproponowaną cenę produktu leczniczego.

Według informacji przedstawionych przez wnioskodawcę lek Fiasp jest refundowany:

• w postaci roztworu w 13 krajach UE i EFTA (na 31 wskazanych): Austria, Belgia, Czechy, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Norwegia, Szwajcaria, Wielka Brytania,
• w postaci wkładów Penfill w 14 krajach UE i EFTA (na 31 wskazanych): Austria, Czechy, Dania, Finlandia, Francja, Holandia, Irlandia, Islandia, Niemcy, Norwegia, Słowenia, Szwajcaria, Wielka Brytania, Włochy.

Więcej informacji :
 http://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2019/064/REK/RP_44_2019_Fiasp.pdf

Artykuł Cukrzyca: FIASP (insulinum aspartum) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W jaki sposób nowe technologie mogą pomóc w prewencji i leczeniu chorób kardiologicznych? Trudno dziś zdefiniować, która technologia jest nowa, a która już weszła do codziennej praktyki klinicznej.

Dr hab. Paweł Balsam
I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wysyłanie EKG z karetek pogotowia ratunkowego do ośrodków zajmujących się leczeniem zawałów serca może być dla niektórych osób jeszcze nową technologią, ale dziś jest już standardem postępowania. EKG wykonuje się pacjentowi z zawałem serca w karetce i wysyła do ośrodka, w którym kardiolog je interpretuje, by zdecydować, czy chory wymaga natychmiastowej koronarografii i wszczepienia stentów, czy nie.

Smartwatch z EKG

Mamy dużo nowych technologii: to proste urządzenia, które możemy nosić na ręku, typu zegarek smartwatch z wbudowanym EKG. Są to certyfikowane urządzenia medyczne, które spełniają normy europejskie i amerykańskie, mają certyfikat FDA (Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków), certyfikat CE (europejski certyfikat świadczący o tym, że jest to wyrób medyczny). Na podstawie przesyłanych przez nie danych można podejmować konkretne decyzje. Jeżeli chodzi o prewencję chorób sercowo-naczyniowych, genialnym rozwiązaniem są ciśnieniomierze wysyłające dane do lekarza, który może zdalnie zadecydować o zastosowaniu home blood pressure monitoring. To już znajduje się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. U pacjenta z nadciśnieniem tętniczym ? lub podejrzeniem nadciśnienia tętniczego ? najlepszym sposobem kontroli jest pomiar w warunkach domowych i możliwość wysyłania telemetrycznego lub telemedycznego.

Aplikacje dla pacjentów

Telemedycyna i nowe terapie to nie tylko urządzenia, ale też proste aplikacje. Pacjent z nadciśnieniem tętniczym codziennie powinien mierzyć ciśnienie. Dane zapisuje na kartce, w niespójny sposób, później podczas wizyty lekarz ma problem z ich odczytaniem. Tymczasem istnieją aplikacje pozwalające prowadzić dzienniczek ciśnienia tętniczego, jednocześnie będące narzędziem edukacyjnym. Jedną z nich jest CardioChek dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, która w bardzo prosty sposób zbiera dane, edukuje pacjenta, wskazuje najważniejsze ścieżki, jeśli chodzi o prewencję chorób serca i naczyń. Inną aplikacją, która w tej chwili jest na rynku w wersji podstawowej, a niedługo będzie w wersji bardzo rozszerzonej dla pacjentów po zawale serca, jest AfterAMI, czyli after acute myocardial infarction. To aplikacja w języku polskim, która w ciągu 3-4 miesięcy pojawi się na rynku w wersji 2.0. Jest dostosowana do skoordynowanej opieki nad pacjentem po zawale serca, który wychodzi ze szpitala. Można wgrać ją na telefon. Zawiera m.in. dzienniczek przyjmowania leków, dzienniczek pomiaru ciśnienia tętniczego, są też zalecane diety dla pacjentów.

Najważniejsze jednak jest to, że prowadzi chorego krok po kroku w zakresie redukcji czynników ryzyka zawału serca po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym. Mówi, kiedy powinien wykonać echo serca, oznaczyć lipidogram, zmierzyć ciśnienie i podpowiada, jakie ewentualnie powinny być podjęte interwencje. Aplikacja będzie częścią skoordynowanej opieki nad pacjentami po zawale serca, dlatego że ma również część dla lekarza, który może prowadzić pacjenta krok po kroku, sugerować, jakie badania powinien wykonać, zapraszać go na wizyty kontrolne. Wszystko to jest zgodne z Rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia w zakresie skoordynowanej opieki dla pacjentów po zawale serca.

Dr hab. Paweł Balsam, kardiolog, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, współzałożyciel Telemedycznej Grupy Roboczej; jest członkiem grupy ekspertów ds. Strategii e-Zdrowia przy Ministerstwie Zdrowia i Ministerstwie Cyfryzacji, autorem licznych aplikacji mobilnych wspierających pracę lekarzy. Klinicznie zajmuje się zabiegowym leczeniem zaburzeń rytmu serca, często z wykorzystaniem nowoczesnych technologii obrazowania (druk 3D, technika hologramu).

Lekarz bliżej pacjenta

Takie aplikacje były już przetestowane w trakcie badań klinicznych. Mayo Clinic w 2015 roku opublikowała pracę, w której pokazano skuteczność aplikacji dla pacjenta po zawale serca wspomagającej go w rzucaniu palenia, zmianie diety, aktywności fizycznej, rehabilitacji kardiologicznej. Efekty były znakomite: pacjenci, którzy używali takiej aplikacji, mniej ważyli, mieli lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego, a co najważniejsze ? byli rzadziej powtórnie hospitalizowani z powodu zawału serca, konieczności rewaskularyzacji. Świadczy to o tym, że zdalna opieka poprawia kontrolę czynników ryzyka, co przekłada się na ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Aplikacje mobilne zbliżają lekarza do pacjenta. Musimy wyzbyć się strachu, że telemedycyna odsuwa lekarza od pacjenta. Jest wręcz odwrotnie: telemedycyna (zdrowie mobilne) to narzędzie, które ma zbliżyć pacjenta do lekarza i pozwala mieć jeszcze lepszy kontakt z pacjentem. To jest takie samo narzędzie w ręku lekarza jak stetoskop, EKG czy badanie pacjenta. Dzięki temu mamy lepszy kontakt z pacjentem, możemy mu poświęcić więcej czasu w sposób zdalny, gdyż nie zawsze mamy czas na tradycyjną wizytę. (KP)

Artykuł Aplikacja jak stetoskop pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Konradem Rejdakiem, kierownikiem Kliniki Neurologii Szpitala Klinicznego nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezesem-elektem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Zanim zapytam o nowatorską i autorską metodę leczenia miastenii z zastosowaniem polskiego leku, co może spowodować w przyszłości rejestrację w nowym wskazaniu, proszę powiedzieć, jakie są objawy miastenii gravis?

To choroba autoimmunologiczna z grupy chorób nerwowo-mięśniowych polegająca na zaburzeniu transmisji nerwowo-mięśniowej. W wyniku nadmiernej aktywacji układu immunologicznego powstają nieprawidłowe przeciwciała, które uszkadzają receptory dla acetylocholiny, co doprowadza do nużliwości mięśni. Pojawia się bardzo charakterystyczny objaw, nazywany apokamnozą: powtarzalne czynności ruchowe wywołują osłabienie mięśni. Pacjent rano jest w miarę sprawny, zaś w ciągu dnia, wraz z aktywnością codzienną, mięśnie zaczynają słabnąć. Najczęściej choroba zaczyna się od manifestacji oczno-twarzowej, pojawiają się niedowłady mięśni twarzy, opadanie powiek, dwojenie w oczach, trudności w mówieniu, połykaniu. Później może dojść do uogólnienia choroby: atakowane są inne grupy mięśni. Najbardziej niebezpieczne jest zajęcie mięśni oddechowych. Dochodzi wówczas do przełomów miastenicznych. Silna manifestacja objawów może doprowadzić do śmierci.

Na czym polegają tradycyjne metody leczenia?

Leczenie objawowe ma na celu zwiększenie stężenia acetylocholiny w synapsie i dzięki temu zwiększenie siły mięśni. Drugim równoległym postępowaniem jest działanie immunosupresyjne, czyli osłabianie układu immunologicznego, aby nie atakował własnych struktur. Wśród różnych opcji terapeutycznych w pierwszej linii stosuje się sterydy. Niestety takie leczenie musi być prowadzone przewlekle, stąd liczne działania niepożądane. Można wykorzystywać też takie leki jak azatiopryna, metotreksat, mykofenolan mofetylu lub endoksan, które niestety również mają poważne działania niepożądane. W przełomach immunologicznych stosujemy terapię oczyszczania krwi z przeciwciał, czyli plazmaferezę, albo podajemy immunoglobuliny. Są to metody doraźne, ratunkowe, które mogą wyprowadzić z przełomu miastenicznego, natomiast nie nadają się do długofalowej, przewlekłej terapii. Dlatego konieczne było poszukiwanie nowych leków.

Zespół pod Pana kierownictwem zastosował kladrybinę, lek znany od wielu lat. Skąd pomysł zastosowania leku przeciwnowotworowego w miastenii?

Kladrybina jest znana od około 30 lat, powstała jako lek mający leczyć wybrane postaci białaczek, gdyż uszkadza i niszczy nadmiernie produkowane limfocyty. Okazała się bardzo skuteczna w wybranych typach białaczek, ponieważ ma selektywne działanie na limfocyty B i T. W białaczce jest już szereg nowych terapii, natomiast samą kladrybiną zainteresowano się w leczeniu stwardnienia rozsianego, gdyż w tym przypadku też dochodzi do nadmiernej aktywacji układu immunologicznego. Pionierskie prace prowadzili równolegle naukowcy z Polski i Stanów Zjednoczonych. Po latach zainteresował się tym międzynarodowy koncern i doprowadził do rejestracji leku w formie doustnej w leczeniu SM.

Gdy lek nie był jeszcze zarejestrowany w SM i miał nawet złą sławę związaną z potencjalnymi działaniami niepożądanymi, znając mechanizm jego działania i mechanizm miastenii, odważyłem się użyć go jako terapię ratunkową u wybranych osób, które nie reagowały na żadne inne sposoby leczenia. W miastenii zastosowałem niższe dawki leku niż jest to stosowane w SM. Leczenie okazało się bardzo skuteczne. A po latach obalono przypuszczenia, że lek może mieć poważne działania niepożądne, jeżeli jest stosowany według przebadanych protokoł?w.

W miastenii zastosował Pan biodrybin ? polską wersję kladrybiny. Skąd ten wybór?

Zastosowałem lek w formie iniekcyjnej, gdyż taka forma była stosowana w pionierskich badaniach w innych wskazaniach. W miastenii lek podajemy bardzo krótko, a efekt kliniczny trwa długo, gdyż dochodzi do rekonstytucji immunologicznej. Wybiórczo uszkadzamy nieprawidłowe limfocyty, przerywamy leczenie i pozwalamy, aby odrodziły się limfocyty o prawidłowych właściwościach. Dzięki temu długo utrzymuje się efekt kliniczny, a pacjent nie musi przyjmować leków. To duża zaleta tej terapii.

Jak często pacjent musi przyjmować leki?

To jeszcze musimy ustalić w trakcie dalszych badań. W SM stosuje się dwa cykle w odstępie rocznym; nam udawało się uzyskać znacznie dłuższą remisję objawów miastenii. Trzeba wystandaryzować dawkę leku, którą podajemy. Ja podawałem bardzo niską dawkę, ale być może trzeba ją indywidualizować, dostosowywać do pacjenta i natężenia choroby. Chcielibyśmy kontynuować nasze badania.

Jakie były efekty zastosowanego leczenia? Jak poprawiły się funkcje pacjenta po zastosowaniu leczenia?

Efekty pojawiają się z pewnym opóźnieniem; w ciągu kilku, kilkunastu dni widać jednak, że lek zaczyna działać. Niektórzy pacjenci przed zastosowaniem leczenia mieli przykre objawy, np. opadania powiek, zaburzenia widzenia i połykania. Po podaniu leku one znikają i obserwuje się długą remisję: rok, czasem dłużej. Tak dobry efekt kliniczny jest widoczny już po jednorazowej dawce leku. Oczywiście miastenia gravis to trudna choroba, możliwe są jej nawroty, zaostrzenia. Na pewno jednak ten lek wpisuje się w strategię leczenia choroby. Jest bardzo potrzebny. W Polsce na miastenię choruje ponad 10 tysięcy osób, widać wzrost zachorowań wśród osób w wieku dorosłym i podeszłym. Wiele z nich ma inne schorzenia, dlatego tak ważny jest wybór leku, który nie wpływa na nie. Terapia sterydowa u osoby starszej nasili wiele innych chorób współistniejących, jak cukrzyca, osteoporoza. W przypadku naszego leku nie ma takiego ryzyka, a krótka terapia daje długi efekt kliniczny. Wielu pacjentów podkreśla, że ich życie zmieniło się dzięki temu leczeniu, zupełnie inaczej funkcjonują.

Wyniki badań Pana zespołu zostały bardzo dobrze przyjęte przez środowisko naukowe.

Tak, zostały opublikowane w ?European Journal of Neurology?, odbiły się szerokim echem na świecie. Również pismo ?Nature? napisało o naszej pracy, wspominając, że to bardzo ciekawa i obiecująca terapia dla chorych z miastenią.

Nasze badania nad nowym sposobem terapii to ogromna
korzyść po pierwsze dla
pacjentów, a po drugie ? dla
naszego kraju.

Wystąpiliście w konkursie Agencji Badań Medycznych na niekomercyjne badania kliniczne. Na czym będą polegały dalsze badania i dlaczego potrzebny jest na nie grant?

Bardzo cieszymy się z konkursu ABM, do tej pory w Polsce nie było konkursów na tego typu badania kliniczne, niesponsorowane przez firmy farmaceutyczne. Jest to badanie niekomercyjne, dotyczy zastosowania leku produkowanego w Polsce, który ma szansę być formą terapii w miastenii ciężkiej, rzekomoporaźnej. Chcielibyśmy przeprowadzić badanie wieloośrodkowe u pacjentów z rozpoznaną miastenią, którzy są leczeni np. lekami sterydowymi lub mają nowo rozpoznaną chorobę. Wierzymy, że strategia wczesnego i skutecznego leczenia miastenii zapobiegnie późniejszym powikłaniom i lekooporności. Trzeba pamiętać, że stałe uszkadzanie receptorów nie pozostaje bez wpływu na strukturę mięśni. Gdy choroba jest długo leczona nieskutecznie, bardzo trudno uzyskać dobry efekt kliniczny.

Badania mają na celu rejestrację w tym wskazaniu?

Konkurs ABM ma specyficzną formułę, badania kliniczne mają mieć charakter niekomercyjny, czyli na tym etapie nie służą zmianie rejestracji leków. Jednak jeśli efekty będą pozytywne, to ABM może decydować, w jaki sposób pokierować losami molekuły. Mam nadzieję, że wyniki takiego badania w przyszłości staną się podstawą do komercjalizacji ? w innym projekcie z udziałem podmiotu państwowego lub prywatnego ? i że lek zostanie zarejestrowany w tym wskazaniu.

Jest więc szansa na polski lek, który pójdzie w świat?

Tak, polski producent syntetyzuje lek zgodnie z oryginalną metodą. Na pewno nasze badania nad nowym sposobem terapii to ogromna korzyść po pierwsze dla pacjentów, a po drugie ? dla naszego kraju.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Polska metoda, polski lek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Jak zmieniło się w ostatnich latach leczenie zaawansowanego czerniaka?

Czerniaki skóry są nowotworami, których liczba zachorowań w Polsce niestety wciąż wzrasta. Leczenie jest jednak coraz bardziej wyrafinowane i indywidualizowane dla pacjentów. Mamy coraz więcej dostępnych nowych możliwości. Do tej pory nowe opcje leczenia dotyczyły głównie choroby przerzutowej, nieoperacyjnej. Dzięki tym nowym możliwościom terapii przeżycia w ciągu ostatnich kilku lat poprawiły się nawet dziesięciokrotnie. Obecnie około połowy chorych z chorobą rozsianą, przerzutową, którzy stosują najnowocześniejsze leczenie, jest w stanie przeżyć 5 lat. Kiedyś w tak zaawansowanej chorobie przeżywało najwyżej 3 proc. chorych. To, co się stało, to prawdziwa rewolucja.

Tak ogromna różnica w długości przeżyć to zasługa immunoterapii, która tak doskonale sprawdza się w leczeniu czarniaka?

To zasługa zarówno immunoterapii, czyli zastosowania inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego, jak i leków ukierunkowanych molekularnie. Jeśli jednak chodzi o długotrwały elekt leczenia, to jednak w większym stopniu jest to zasługa immunoterapii. Niestety nie mamy cały czas możliwości stosowania w Polsce najbardziej skutecznej kombinacji immunoterapii, to znaczy ipilimumabu z niwolumabem, jednak mam nadzieję, że to szybko się zmieni. Druga bardzo dobra rzecz, która wydarzyła się w ostatnich latach: nie tylko możemy leczyć chorobę przerzutową paliatywnie, ale również część pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, którzy mają przerzuty do węzłów chłonnych, możemy po leczeniu operacyjnym leczyć w taki sposób, by znacząco zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby.

Leczenie uzupełniające zastosowane po operacji chirurgicznej zwiększa szansę na całkowite wyleczenie?

Tak, dotyczy to czerniaków o wyższym ryzyku nawrotu choroby ? głównie są to czerniaki z przerzutami do węzłów chłonnych. Jeśli u chorego, który ma przerzuty do węzłów chłonnych, usuniemy węzły chłonne z komórkami czerniaka, to ryzyko nawrotu choroby wynosi ok. 60-70 proc. Jeżeli natomiast po leczeniu chirurgicznym zastosujemy dodatkowo przez rok leczenie uzupełniające, to zmniejszamy ryzyko nawrotu choroby o ok. 20-25 proc. To bardzo dużo: o tyle mniej chorych przejdzie w czwarty stopień zaawansowania czerniaka, czyli w stadium choroby nieuleczalnej, przerzutowej, kiedy możemy już tylko przedłużać życie.

Jakie leczenie jest najbardziej wskazane w leczeniu uzupełniającym?

To immunoterapia, którą możemy zastosować u wszystkich chorych (niwolumab lub pembrolizumab). U chorych, u których występuje mutacja w genie BRAF ? dotyczy to ok. połowy chorych na czerniaka ? możemy również zastosować inhibitory BRAF i MEK, czyli dabrafenib i trametynib.

Czy u każdego chorego, który ma przerzuty do węzłów chłonnych, można zastosować takie leczenie? W jaki sposób różnicuje się chorych, jeśli chodzi o wybór stosowanego leczenia uzupełniającego?

Przede wszystkim należy oznaczyć, czy u pacjenta występuje mutacja w genie BRAF ? ma ją ok. połowy chorych. Jeśli tak, mamy do wyboru albo leczenie ukierunkowane molekularnie, albo lek z zakresu immunoterapii; przy wyborze bierze się pod uwagę czynniki dodatkowe, takie jak tolerancja leczenia, preferencje wyboru przez pacjenta (terapia doustna czy wlew dożylny). Jeśli nie ma mutacji w genie BRAF, trzeba podać immunoterapię. Leczenie jest coraz bardziej zindywidualizowane, dopasowane do pacjenta. Z reguły efekt krótkoterminowy jest lepszy w przypadku zastosowania leków ukierunkowanych molekularnie, natomiast długoterminowy ? po zastosowaniu immunoterapii. Toczy się obecnie wiele badań, powstają prace naukowe dotyczące tego, jak dobierać terapię.

Jednym z leków, które można zastosować zarówno w leczeniu paliatywnym, jak i w leczeniu uzupełniającym po usunięciu węzłów chłonnych, jest pembrolizumab. Jak skuteczne jest jego zastosowanie?

To lek, który już od dawna stosujemy z bardzo dobrym efektem w leczeniu choroby przerzutowej. W badaniach klinicznych 5-letnie przeżycia przy zastosowaniu pembrolizumabu sięgają 40 proc. ? to bardzo dużo. Niewiele gorsze wyniki uzyskujemy w codziennej praktyce. Jest to również jeden z dwóch leków (obok niwolumabu), który można stosować w immunoterapii w leczeniu uzupełniającym. Zmniejsza o 20-25 proc. ryzyko nawrotu choroby. Jak wspominałem, w leczeniu uzupełniającym bardzo ważne jest właśnie to, że nie jest to leczenie podawane w sposób stały. Stosuje się je tylko przez rok.

Można wrócić do leczenia, jeśli nastąpi nawrót choroby?

Tak, można wrócić do leczenia.

Czy jest różnica w skuteczności leczenia przy zastosowaniu pembrolizumabu i niwolumabu w leczeniu uzupełniającym?

Nie ma takich badań porównawczych, leki mają bardzo podobne działanie i podobną skuteczność. Jest niewielka różnica w sposobie dawkowania, jednak obydwa leki podaje się we wlewach dożylnych. My w naszej klinice staramy się oba leki stosować u chorych mniej więcej po połowie.

Leczenie uzupełniające nie jest jeszcze w Polsce refundowane?

Niestety, nie ma go jeszcze w programie lekowym, wciąż czekamy na wprowadzenie takiej zmiany. W Polsce jak na razie leczenie adiuwantowe w przypadku chorych o zwiększonym ryzyku nawrotu choroby jest możliwe tylko dzięki procedurze RDTL, czyli ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Dostęp do takiej procedury jest trudny, lekarz musi wypełniać co trzy miesiące kilkustronicowy wniosek dla każdego pacjenta, wniosek musi być za każdym razem indywidualnie rozpatrzony przez Ministerstwo Zdrowia. To oznacza dodatkową pracę dla lekarza i stres dla pacjenta. Jakikolwiek błąd w wypełnieniu wniosku oznacza konieczność wypełniania kolejnego formularza i następne tygodnie oczekiwania na leczenie. Prowadzi to do przerw w stosowaniu terapii, co nie jest korzystne. W Narodowym Instytucie Onkologii w ramach procedury RDTL leczymy ok. 70 pacjentów w leczeniu uzupełniającym czerniaka. Szacujemy, że takich osób w Polsce do terapii kwalifikuje się ok. 700 rocznie. Ratunkowy dostęp do technologii lekowych powinien dotyczyć sytuacji rzadkich, wyjątkowych. A to nie jest sytuacja rzadka. AOTMiT nie ma żadnych wątpliwości co do skuteczności zastosowania takiej terapii, dlatego powinna się ona znaleźć w programie lekowym. Wciąż nie mamy możliwości stosowania leczenia uzupełniającego w ramach standardowego programu lekowego, mimo że zastosowanie takiego leczenia byłoby również korzystne dla płatnika.

Oszczędności z zastosowania terapii pokazywał niedawny raport dotyczący leczenia w Polsce.

Dzięki leczeniu uzupełniającemu część pacjentów nie wejdzie w fazę choroby przerzutowej. To korzyść nie tylko dla nich, ale też wymierne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia oraz konkretne oszczędności, jeśli chodzi o koszty społeczne choroby. Ci pacjenci będą całkowicie wyleczeni, będą mogli pracować, normalnie żyć. Liczba chorych na czerniaka w Polsce rośnie, jednak pocieszające jest to, że są to osoby z wykrytym wczesnym czerniakiem. Mam nadzieję, że liczba chorych z zaawansowanym czerniakiem będzie się zmniejszać ? dzięki wczesnej diagnozie jesteśmy w stanie wyleczyć ten typ nowotworu.

A jednocześnie dodanie leczenia uzupełniającego po leczeniu operacyjnym u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu choroby jeszcze bardziej zmniejszyłoby liczbę osób z przerzutowym czerniakiem?

Tak, jeszcze bardziej poprawiłoby wyniki leczenia. To nie wiąże się ze wzrostem kosztów leczenia. Wcześniej zastosowane leczenie zapobiegnie późniejszej terapii, która jest bardziej przewlekła i nie prowadzi do wyleczenia. Mam nadzieję, że te wszystkie zmiany uda się ująć w jednym wspólnym programie leczenia czerniaka. Nie we wszystkich nowotworach jest tak duża różnica, gdy zastosuje się leczenie adiuwantowe po leczeniu operacyjnym. W czerniaku ta różnica jest bardzo duża, jeśli chodzi o szansę na wyleczenie.

A jak ocenia Pan organizację leczenia czerniaka w Polsce?

W 22 ośrodkach w Polsce chorzy mają dostęp do wszystkich metod leczenia: chirurgii, radioterapii, programów terapeutycznych. Sytuacja jest bardzo dobra, choć uważam, że optymalne byłoby, gdyby powstały jeszcze dwa-trzy takie ośrodki. Niestety nadal zdarza się, że leczenia podejmują się ośrodki, w których jest dostęp jedynie do jednego sposobu leczenia. To powinno się zmienić.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Terapia uzupełniająca zwiększa szansę na wyleczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Aleksandrą Rudnicką, rzecznikiem Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.

Czy zdaniem pacjentów widać poprawę w leczeniu raka płuca?

Rak płuca jest nadal pierwszym zabójcą wśród nowotworów i to nie tylko w Polsce, ale także w Europie oraz na świecie. Stanowi 24 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów w Polsce. Jednak od kilku lat zauważamy poprawę w leczeniu raka płuca, która jest wynikiem wprowadzania, także w naszym kraju, najnowszych osiągnięć w terapii tego nowotworu ? leków celowanych i immunoterapii. Zwłaszcza w ciągu ostatnich dwóch lat widać postęp w tym zakresie. Przez wiele lat w leczeniu rozsianego raka płuca jedyną metodą była chemioterapia, która dawała krótkie, ponad roczne przeżycia całkowite. W ciągu ostatniej dekady nastąpił postęp, a nawet rewolucyjne zmiany, które sprawiają, że o raku płuca możemy mówić jako o chorobie przewlekłej. Widzimy to wśród naszych pacjentów. Do tej pory mieliśmy dwie organizacje chorych na raka płuca, a powołanie nowego stowarzyszenia, którego członkami są pacjenci z tym nowotworem, wydawało się niemożliwe, ponieważ ci chorzy tak szybko odchodzili. Teraz słyszymy o tworzących się nowych organizacjach, o nowych internetowych grupach wsparcia.

W jaki sposób immunoterapia zmieniła sposób leczenia raka płuca ? czy pacjenci widzą zmianę?

Immunoterapia jest stosunkowo młodą metodą leczenia, stosowaną w onkologii zaledwie od dekady. Kiedy 5 lat temu wprowadzano w Polsce immunoterapię w leczeniu czerniaka, to był prawdziwy przełom. Dziś zaczynamy go obserwować w terapii pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca. Immunoterapia zmieniła istotnie rokowania, dała szansę na dłuższe przeżycie także pacjentom niekwalifikującym się do leczenia celowanego, a więc chorym z płaskonabłonkowym rakiem płuca (40 proc.), dla których dostępna była przedtem tylko chemioterapia. Ważne jest to, że leki immunokompetentne działają u wszystkich chorych na niedrobkomórkowego raka płuca, zarówno u tych z płaskonabłonkowym, jak i niepłaskonabłonkowym typem, jest to więc niejako terapia uniwersalna, niezwiązana z określoną mutacją. Immunoterapia zastosowana w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca zamiast chemii daje znacznie lepsze efekty, ale tylko u chorego, który ma czynnik predykcyjnej odpowiedzi tzw. wysokiej ekspresji PD-L1, czyli obecność jest stwierdzona w więcej niż 50 proc. komórek nowotworowych. Według przeprowadzonych badań tylko ci chorzy ? a jest to 30 proc. pacjentów z niedrobnokmórkowym rakiem płuca ? odnoszą korzyści z takiego leczenia. Aż 20 proc. z nich ? a są to, podkreślmy, chorzy z zaawansowanym rakiem płuca ? przeżywa 5 lat od czasu postawienia diagnozy, wchodzi w fazę choroby przewlekłej. Możemy więc sobie wyobrazić, jaka nastąpiłaby rewolucja w leczeniu raka płuca w Polsce, gdyby po właściwie przeprowadzonej diagnostyce molekularnej u tych pacjentów zaczęto stosować immunoterapię. Jest to szczególnie ważne, kiedy jednym z celów Narodowej Strategii Onkologicznej jest zwiększenie przeżyć 5-letnich u pacjentów onkologicznych. Ostatnio światełko nadziei na przedłużenie życia zapaliło się też dla chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca (16 proc.). Tu też do leczenia wkracza immunoterapia.

Dlaczego tak ważny jest w chorobie nowotworowej czas, a szczególnie w raku płuca, w którym tak rzadko jest możliwe leczenie radykalne?

Mówi się ?W raku płuca liczy się czas? i nie jest to tylko dobrze brzmiące hasło, ale fakt. Liczba komórek nowotworowych w guzach raka płuca niedrobnokomórkowego powiększa się o 50 proc. w ciągu doby. Dobrze, kiedy guz jest resekcyjny, choroba się nie rozsiała i można zastosować radykalne leczenie chirurgiczne. Jednak takich pacjentów z rakiem płuca jest tylko 20 proc. Pozostałe 80 proc. chorych z tym nowotworem powinno więc być jak najszybciej dobrze zdiagnozowanych, żeby niezwłocznie rozpocząć leczenie. W przypadku raka płuca nie jest to takie proste, ponieważ poza badaniami obrazowymi, biopsją i badaniem patomorfologicznym, na podstawie którego stawiane jest rozpoznanie, określany jest podtyp raka, chory z rozsianą postacią tego nowotworu powinien mieć jeszcze wykonane badania molekularne. Ich celem jest określenie ewentualnej mutacji w genach EGFR, ALK i ROS-1, która predysponuje pacjenta do leczenia celowanego i dalej ? w przypadku ich niewykrycia ? do badania w kierunku określenia stopnia ekspresji PD-L1, którego wynik jest z kolei podstawą do kwalifikacji pacjenta do immunoterapii w monoterapii (PD-L1 równe lub wyższe niż 50 proc.) lub w połączeniu z chemią. Ta ostatnia opcja jest na razie w Polsce niedostępna, mimo pozytywnej oceny AOTMiT (PD-L1 poniżej 50 proc.). Tak więc w odniesieniu do pacjentów z rakiem płuca właściwa, pełna diagnostyka oznacza także badania molekularne; bez ich wykonania nie ma szans na dobre, nowoczesne leczenie. Po prostu chory dostanie klasyczną chemioterapię, a to odbierze mu możliwość dłuższego życia, i to w lepszej jakości. Problem jest w tym, że niewiele placówek podejmujących się leczenia pacjentów z rakiem płuca terapiami celowanymi czy immunoterapią ma laboratoria lub współpracuje z laboratoriami, które są w stanie wykonać takie badania szybko i zgodnie z obowiązującymi standardami ? czy to sekwencyjnie, czy metodą sekwencjonowania nowej generacji (NGS), która umożliwia wykonanie od razu całego panelu badań. Przy sekwencyjnym badaniu problem jest jeszcze w tym, że tkanka płuca jest niezwykle delikatna i bywa, że nie wystarcza jej do badania w kierunku kolejnej mutacji, no i proces diagnozy się przedłuża. Wszystkie te problemy zgłaszają nam pacjenci i ich opiekunowie. Dlatego przygotowaliśmy poradnik ?Ścieżka diagnostyki i leczenia pacjenta z niedrobnokomórkowym
rakiem płuca?, który jest dostępny na stronie pkopo.pl w zakładce Biblioteka. Podkreślamy w nim, że trzeba jak najszybciej przeprowadzić diagnostykę i leczenie, najlepiej w ramach karty DiLO, która to gwarantuje, a wybierając placówkę, należy się upewnić, czy może ona zapewnić wykonanie wszystkich badań immunohistochemicznych niezbędnych w diagnostyce raka płuca.

Im skuteczniejsze leczenie, tym powinno być stosowane wcześniej, bo przynosi najlepsze efekty zastosowane jak najwcześniej. Czy pod tym względem pacjenci są zadowoleni ze statusu refundacji leczenia raka płuca w Polsce?

Pacjenci onkologiczni oczekują leczenia spersonalizowanego, dobranego do ich indywidualnych potrzeb ? stanu ogólnego, chorób towarzyszących, stopnia zaawansowania choroby, preferencji związanych z jakością życia. Dlatego prowadzący ich lekarze powinni mieć dostęp do jak najszerszego wachlarza leków, a programy lekowe powinny być tworzone tak, żeby im to umożliwić.

Co, zdaniem pacjentów, powinno się jeszcze zmienić w leczeniu raka płuca?

W leczeniu raka płuca w Polsce przybywa nowych leków, więc jest coraz więcej zadowolonych pacjentów. Program leczenia raka płuca ma coraz mniej białych plam, ale dobrze by było, aby w coraz większym stopniu był zgodny z zaleceniami europejski towarzystw naukowych w dziedzinie raka płuca. Polska jako jeden z nielicznych krajów ma program Walki z Rakiem Płuca, trzeba go zacząć w większym stopniu realizować. W minionym roku goniliśmy z powodzeniem standardy leczenia w raku piersi, w 2020 roku priorytetem pacjentów onkologicznych jest rak płuca, mamy nadzieję, że decydentów również.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W leczeniu raka płuca w Polsce przybywa nowych leków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Aleksander Sieroń zdiagnozował przyczyny błędów medycznych. Pasjonujący wykład wywołał dyskusję: czy można ich liczbę zminimalizować? Pomogą Nowe Terapie.

Błędy są rzeczą ludzką, niestety ich naprawa często przekracza ludzkie
możliwości ? mówił prof. Aleksander Sieroń, zwracając uwagę na to, że pomyłki trudno wyeliminować, ponieważ mają wiele przyczyn. Mogą być spowodowane błędami systemu (zbyt mała liczba lekarzy), człowieka (wynikające z przepracowania, stresu, nadmiaru pracy), ale również niedoborem informacji, np. na temat najnowszych metod leczenia.

Odpowiedzialność za leczenie

Dr Stanisław Karczewski, wicemarszałek Senatu, potwierdził, że tylko lekarz, który nie praktykuje, nigdy nie popełnia błędu. ? Na ten temat będzie się coraz więcej mówić w Polsce, m.in. dlatego, że coraz więcej będzie prawników, którzy zwrócą uwagę na nasze błędy, tak jak w USA, gdzie jest to temat niezwykłe żywy ? zaznaczył. Zdaniem dr. Krzysztofa Ostrowskiego, przewodniczącego Parlamentarnego Zespołu Praw Pacjentów Sejmu poprzedniej kadencji, choć nie ma lekarza, który nigdy się nie pomylił, to penalizacja działań lekarza popełniającego błąd nie jest właściwą drogą, a to w tę stronę zmierza nasze prawo. ? Może to spowodować, że wielu lekarzy będzie obawiać się podejmowania decyzji ? mówił. Prof. Edward Franek zwrócił uwagę, że już dziś często młodzi lekarze obawiają się podejmowania decyzji i brania odpowiedzialności za leczenie. Jest też coraz większa ilość informacji, którą lekarz musi przyswoić. ? Coraz więcej lekarzy nie jest w stanie opanować najnowszej wiedzy, która jest niezbędna, by dobrze pracować.

Czy wspomaganie procesu diagnozy i leczenia komputerem, techniką sztucznej inteligencji ma przyszłość? ? zastanawiał się prof. Franek. Dr Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, zaznaczył, że często dopiero po pewnym czasie lekarz przekonuje się, że można było postąpić inaczej: lepiej zdiagnozować, podjąć inną próbę leczenia. Niestety, takich sytuacji nie da się uniknąć. ? Są nieuniknione, jednak postęp w medycynie dokonuje się w dużej mierze dzięki błędom, na których uczą się lekarze ? podkreślił Zbigniew Król, pełnomocnik ministra zdrowia ds.
Narodowego Planu na Rzecz Chorób Rzadkich.

AI i bazy danych

Uczestnicy spotkania zgadzali się, że nowoczesne technologie, sztuczna inteligencja, coraz większe bazy danych i rejestry spowodują, że lekarzowi łatwiej będzie podejmować decyzję. ? Wykład prof. Sieronia utwierdził moją opinię, że podjęliśmy dobrą decyzję: nasz szpital będzie współpracował z Pomorskim Uniwersytetem Medycznym oraz uniwersytetami w Wilnie i Roztocku; chcemy m.in. rozwijać big data w obszarze diagnostyki nowotworów ? zaznaczył prof. Waldemar Wierzba, dyrektor CSK MSWiA w Warszawie (i redaktor naczelny ?Świata Lekarza?). Jerzy Żurek, dyrektor Instytutu Łączności, i Agnieszka Krauzowicz z Ministerstwa Cyfryzacji zwracali uwagę, że część pacjentów obawia się sieci 5G, uważając, że może niekorzystnie wpłynąć na zdrowie. ? Jest dokładnie odwrotnie: to m.in. dzięki sieci 5G przepływ informacji będzie jeszcze szybszy, co pozwoli też na szybszy rozwój nowych technologii, metod diagnozowania i leczenia ? odpowiedział prof. Sieroń. O niebezpieczeństwie zdawania się tylko na nowe techniki mówił prof. Piotr Hoffman. ? Młodzi lekarze często wolą zlecać badania dodatkowe, niż wykonać samodzielnie badania pacjenta. Technika i sztuczna inteligencja nie zastąpią lekarza. Zawsze najważniejszy jest człowiek i jego wiedza ? zaznaczył. Dr Janusz Meder podkreślił, że ważna jest komunikacja zarówno między lekarzami różnych specjalności, jak i między lekarzem a pacjentem. ? Cieszę się, że w onkologii wraca się do konsyliów lekarskich: tego uczył nas, wtedy młodych lekarzy, mój mistrz, prof. Tadeusz Koszarowski ? mówił.

Nowe terapie

Nie zawsze lekarze mają wystarczające informacje na temat nowych terapii, szczególnie jeśli dotyczą innej niż ich specjalności. I tu jest właśnie miejsce ?Nowych Terapii?. ? Gdy prof. Sieroń zaprosił mnie na wykład na temat błędów medycznych, który trwał 15 minut, a jechałem na niego w jedną stronę ponad cztery godziny, zastanawiałem się, czego Profesor ode mnie oczekiwał, zapraszając ? mówi red. Paweł Kruś, wydawca ?Świata lekarza. Nowe Terapie”. ? Analizowałem punkt po punkcie jego wykład i doszedłem do wniosku, że jeśli chodzi przyczyny błędów medycznych, to najistotniejsza jest informacja i rola mediów. Wtedy powstał pomysł stworzenia ?Nowych Terapii?. Gdy słyszę pytanie: ?Jak wpadłem na pomysł nowego pisma??, odpowiadam: ?Słuchałem mądrych wykładów?.

Artykuł Błąd medyczny: wykład, który inspiruje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierującym Oddziałem Zachowawczym Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezesem Polskiej Grupy Raka Płuca.

Rak płuca jest wciąż w Polsce nowotworem numer jeden pod względem liczby zgonów. Co roku odnotowujemy ok. 22 tys. zachorowań i mniej więcej tyle samo osób umiera. Jakie są dzisiaj możliwości leczenia?

To prawda, że jest to wciąż jeden z najtrudniejszych w leczeniu nowotworów, jednak pocieszające jest to, że zmniejsza się liczba nowych zachorowań, dzięki walce z nałogiem palenia tytoniu. Mimo to niestety śmiertelność z powodu raka płuca nadal jest na pierwszym miejscu, jeżeli chodzi o przyczynę zgonów w grupie chorych na nowotwory złośliwe. Jednak ta statystyka też powoli będzie się zmieniać, ponieważ mamy coraz lepsze metody leczenia: myślę przede wszystkim o lekach immunokompetentnych oraz ukierunkowanych molekularnie. Leki z zakresu immunoterapii są dostępne od ok. 2 lat, a leki ukierunkowane molekularnie pierwszej i drugiej generacji od ok. 5 lat, więc efekty ich działania w statystyce będą widoczne dopiero w tym roku i w kolejnych latach. Poprawę już widać, ale za kilka lat będzie jeszcze bardziej widoczna.

W zaawansowanym raku płuca nowe leki coraz częściej są dobierane niemal indywidualnie do chorego. Żeby tak się stało, niezbędna jest właściwa diagnostyka. Czy widać, że w Polsce ona się poprawia?

W ostatnich latach wiele się zmieniło, zwłaszcza w zakresie rozpoznania patomorfologicznego. Nie wystarczy już tylko rozpoznanie raka niedrobnokomórkowego i drobnokomórkowego. W przypadku raka niedrobnokomórkowego konieczne jest wykonanie badań immunohistochemicznych, w celu potwierdzenia i zróżnicowania, czy jest to rak gruczołowy, płaskonabłonkowy, ewentualnie wyróżnia się też inne, rzadsze podtypy nowotworu. W grupie chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym bezwzględnie wskazane jest wykonywanie badań molekularnych, w celu identyfikacji takich zaburzeń jak mutacja w genach EGFR, ALK i ROS-1. Obecnie to jest standard. Wkrótce najprawdopodobniej będziemy też oznaczać mutacje w genie BRAF.

Te badania diagnostyczne są wykonywane jednocześnie czy sekwencyjnie?

Wszystko zależy od możliwości danego ośrodka diagnostycznego. Jeżeli dysponuje on odpowiednią aparaturą i personelem, który potrafi właściwie interpretować badania, to możemy wykonać sekwencjonowanie nowej generacji (Next Generation Sequencing, NGS). Dzięki jednemu badaniu możemy wykonać analizę wszystkich zaburzeń molekularnych. Natomiast w większości ośrodków, które kontraktują tego typu badania, a nie są ośrodkami klinicznymi, badania są wykonywane sekwencyjnie. Najpierw wykonuje się badanie pod kątem mutacji w genie EGFR, jeśli jej nie ma, zleca się badanie sprawdzające rearanżację w genie ALK, a następnie badanie genu ROS1. Niestety zdarza się, że niektóre badania nie są wykonywane ze względu na zbyt skąpą ilość materiału pobranego do oceny.

Immunoterapia oznacza postęp, czy wręcz przełom w leczeniu raka płuca?

Jest to zarówno postęp, jak i przełom. To całkowicie nowa klasa leków, dzięki którym mamy możliwość leczenia coraz większej grupy chorych. Leki ukierunkowane molekularnie były przeznaczone dla pacjentów z rozpoznanym rakiem gruczołowym ? w tym podtypie głównie występują aberracje. W raku płaskonabłonkowym takich zaburzeń nie było, nie mieliśmy więc w zasadzie czym chorych leczyć. Leki immunokompetentne
działają zarówno u chorych z płaskonabłonkowym, jak i niepłaskonabłonkowym typem raka płuca.

Jakie grupy chorych najbardziej korzystają z immunoterapii w raku płuca?

Obecnie leki immunokompetentne są stosowane w pierwszej, drugiej i kolejnych liniach leczenia ? w stadium choroby rozsianej, zaawansowanej, również po niepowodzeniu chemioterapii paliatywnej pierwszej linii. Zastosowanie tego leczenia dużo zmieniło. Kiedyś uważano, że chory, który przeżyje 5 lat po diagnozie, jest wyleczony. Gdy stosowaliśmy klasyczną chemioterapię, odsetek przeżyć 5-letnich wynosił zero. Niemal nikt nie przeżywał 5 lat. Obecnie wynosi on 15-20 proc., to znaczy, że nawet do 20 proc. chorych z zaawansowanym rakiem płuca przeżywa 5 lat. Nie są wyleczeni, ale przeszli w fazę choroby przewlekłej. Obecnie zarejestrowane są cztery leki z zakresu immunoterapii w raku płuca: dwa przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab i pembrolizumab), blokujące cząsteczkę PD-1 obecną na powierzchni limfocytów T, oraz dwa przeciwciała anty-PD-L1 (atezolizumab i durwalumab), blokujące cząsteczkę PD-L1. Przyszłością tych leków będzie na pewno ich implementacja do leczenia radykalnego ? albo jako element poprzedzający leczenie radykalne, albo jako element leczenia uzupełniającego. Takie dane już mamy, jest również pierwsza rejestracja immunoterapii w tym wskazaniu. Podawanie przeciwciała anty-PD-L1 jako leczenie konsolidujące po zakończeniu chemioterapii radykalnej zwiększa odsetek wyleczeń.

Immunoterapia początkowo była stosowana w kolejnych liniach leczenia, od niedawna jest jednak stosowana także w pierwszej linii. Dlaczego to jest tak ważne?

Efekty stosowania leków immunokompetentnych są o wiele lepsze niż chemioterapii, również tolerancja leczenia jest o wiele lepsza. To leki o zupełnie innym profilu toksyczności niż chemioterapia. Najważniejsza jest jednak remisja choroby. O ile dzięki zastosowaniu chemioterapii była szansa uzyskania mediany przeżycia ok. 10-14 miesięcy, to w przypadku leków immunokompetentnych mamy możliwość uzyskania mediany przekraczającej nawet 40 miesięcy. W Polsce jest dostępna immunoterapia w pierwszej linii leczenia, w monoterapii. Jest zarejestrowany i dostępny jeden lek: anty-PD-1 (pembrolizumab). Badanie Keynote-024 wykazało, że odsetek odpowiedzi u pacjentów otrzymujących pembrolizumab w pierwszej linii wyniósł 44,8 proc., a u chorych otrzymujących chemioterapię w pierwszej linii ? 27,8 proc. Wyniki tego badania umożliwiły wprowadzenie pembrolizumabu do pierwszej linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, u których odsetek komórek nowotworowych z ekspresją cząsteczki PD-L1 był równy lub większy niż 50 proc. To ok. 30 proc. chorych na raka niedrobnokomórkowego.

W ostatnim czasie mówi się o możliwości zastosowania immunoterapii w połączeniu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia. Jakie byłyby korzyści z zastosowania takiej podwójnej terapii?

Takie leczenie jest korzystne w grupie chorych, u których odsetek komórek nowotworowych z ekspresją PD-L1 jest większy niż 1 proc., ale mniejszy niż 50 proc., czyli nie kwalifikują się do samej immunoterapii. Najbardziej spektakularnych dowodów na efektywność połączenia chemioterapii z immunoterapią dostarczyły badania Keynote-189 i Keynote-407. W pierwszym z nich dodanie pembrolizumabu do chemioterapii u chorych z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca obniżyło ryzyko zgonu w porównaniu z samą chemioterapią o 51 proc. Odsetek rocznych przeżyć wyniósł 69 proc. u chorych leczonych terapią skojarzoną i 49 proc. u otrzymujących tylko chemioterapię. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Keynote-407, w którym pembrolizumab łączono z dwoma schematami chemioterapii u chorych na zaawansowanego płaskonabłonkowego raka płuca. Wyniki obu badań umożliwiły w 2018 roku rejestrację terapii skojarzonej z udziałem pembrolizumabu w UE i w USA. Tego typu postępowanie jest zarejestrowane w raku płaskonabłonkowym i niepłaskonabłonkowym ? w Polsce jest jednak niedostępne.

Jakie są efekty leczenia skojarzonego?

Bardzo pozytywne, porównywalne z korzyściami ze stosowania samej immunoterapii u chorych z wysoką ekspresją PD-L1. Pacjent dostaje zwykle od dwóch do czterech cykli chemioterapii skojarzonej z immunoterapią, a następnie immunoterapię w leczeniu podtrzymującym. Immunoterapię stosuje się do progresji choroby nowotworowej albo do pojawienia się silnych objawów toksyczności.

Czy wszyscy chorzy mogą skorzystać z immunoterapii bądź połączenia immunoterapii z chemioterapią? Ogólny stan zdrowia jest istotny?

Przy kwalifikacji i monitorowaniu wyników leczenia bierze się pod uwagę wiele dodatkowych czynników ? prognostycznych i predykcyjnych. Korzyści z leczenia immunoterapią odnoszą chorzy w dość dobrej kondycji ogólnej. Pacjentom, którzy mają wyniszczony organizm, takie leczenie mogłoby wręcz zaszkodzić, dlatego nie kwalifikujemy ich do programu.

W jaki sposób leczenie jest tolerowane przez pacjentów?

Immunoterapia jest dobrze tolerowana. Odsetek działań niepożądanych trzeciego i czwartego stopnia jest 4-krotnie niższy niż w przypadku klasycznej chemioterapii. Dodanie chemioterapii do immunoterapii co prawda nieco zwiększa odsetek działań niepożądanych, jednak ważne jest to, że chemioterapię zwykle kończymy po podaniu czterech cykli, a potem już tylko kontynuujemy immunoterapię.

Efekty stosowania nowych leków będą widoczne już niedługo w statystykach? Zmniejszy się liczba zgonów?

Tak, zwłaszcza gdy zostaną stworzone rejestry chorych, które będą uwzględniały nie tylko odsetek wyleczeń, ale również czasy przeżycia chorych. My w klinice efekty stosowania nowych leków widzimy już od kilku lat. Przykład? Kilka lat temu mieliśmy kilka pomp podających immunoterapię, teraz mamy ich 30. Leczymy znacznie więcej pacjentów. Kiedyś chory przychodził na leczenie przez kilka miesięcy, teraz ? przez kilka lat.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Immunoterapia w pierwszej linii wydłuża życie chorych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Małgorzatą Myśliwiec, kierownikiem Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy każdy rodzaj insuliny pozwala na dobre leczenie cukrzycy typu 1?

Leczenie insuliną jest z jednej strony bardzo efektywne, gdyż jest ona skutecznym lekiem hipoglikemizującym, z drugiej zaś strony to wielka sztuka, ponieważ dobranie odpowiednich preparatów insuliny, ich dawek dostosowanych do aktualnych poziomów glikemii, wielkości i rodzaju posiłku oraz wysiłku fizycznego wymaga indywidualizacji leczenia w celu uzyskania dobrego wyrównania metabolicznego choroby. Niezbędna jest też bardzo dobra współpraca z pacjentami i ich opiekunami. Efekt działania poszczególnych rodzajów insuliny w znacznym stopniu zależy od pacjenta, jego trybu życia, zaangażowania w samoleczenie. W Polsce dostępnych jest kilkanaście preparatów insuliny i ich wybór, tak jak wspomniałam, jest bardzo zindywidualizowany.

Na czym polega różnica między tzw. insulinami analogowymi bazowymi oraz doposiłkowymi?

Poszczególne rodzaje insulin można najprościej scharakteryzować czasem ich działania. Insuliny bazowe, które stosujemy u pacjentów z cukrzycą typu 1, to analogi długodziałające. Ich czas działania to przedział pomiędzy 24 a 42 godzinami. Zadaniem insuliny bazowej jest zabezpieczenie podstawowych przemian metabolicznych w organizmie. Podaje się je raz, wyjątkowo dwa razy dziennie. Insuliny analogowe doposiłkowe, lub inaczej prandialne, to insuliny szybkodziałające, które są stosowane w okresie przyjmowania posiłków; ich rolą jest obniżenie poziomu hiperglikemii poposiłkowej. Ich działanie rozpoczyna się po 10-20 min od podania, a czas całkowitego działania trwa do 5 godzin. Na naszym rynku są refundowane 3 rodzaje insulin analogowych szybkodziałających (aspart, lispro oraz glulizyna) i w pełnej odpłatności analog ultraszybkodziałający (Fiasp). Preparaty insulin doposiłkowych są wstrzykiwane przed każdym posiłkiem o zawartości węglowodanów większym niż 1 wymiennik węglowodanowy (WW).

Czym nowoczesne insuliny analogowe różnią się od tych, które były wcześniej stosowane? Czy ich stosowanie przekłada się na bezpieczeństwo pacjenta?

Prawie nie pamiętamy już czasów, gdy u dzieci z cukrzycą typu 1 stosowaliśmy insuliny ludzkie. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od kilku lat wskazują jednoznacznie na leczenie pacjentów metodą intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 1 za pomocą analogów insuliny, ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii. Jest to poziom dowodów naukowych A, co pokazuje, że leki te zostały gruntowanie przebadane.

Wcześniej szeroko stosowane insuliny doposiłkowe były to krótkodziałające insuliny ludzkie. Nazwa ?insulina krótkodziałajaca? jest myląca, bo insuliny te działają do 8 godzin, co niestety wymagało od pacjenta spożywania dodatkowych małych przekąsek węglowodanowych w celu uniknięcia hipoglikemii w szczycie działania insuliny. Ponadto profil działania tej insuliny nie zapobiegał hiperglikemii bezpośrednio po posiłku. Bardzo niewygodny dla pacjenta był czas podania insuliny przed posiłkiem ? zazwyczaj 30, a nawet 45 min, co było dużym utrudnieniem dla pacjentów w każdym wieku.

Nowoczesne insuliny doposiłkowe powstały w wyniku minimalnej zmiany struktury aminokwasowej w łańcuchu insuliny ludzkiej. Ta zmiana nie wpłynęła na możliwość wiązania się insuliny z jej receptorem w organizmie, a jedynie miała na celu przyspieszenie wchłaniania insuliny. Dzięki temu analogi szybkodziałające rozpoczynają działanie wcześniej niż insulina ludzka, szybciej też osiągają stężenie maksymalne i działają krócej. Korzyściami dla pacjenta są: krótszy czas odstępu pomiędzy podażą insuliny a spożyciem posiłku, szybszy efekt obniżenia poziomu glikemii po posiłku (prewencja hiperglikemii) oraz możliwość uniknięcia dodatkowych przekąsek bez ryzyka narażenia się na hipoglikemię.

Czy dobór odpowiedniej insuliny doposiłkowej jest trudny?

Nie, zwłaszcza jeśli rozważamy wybór wśród analogów szybkodziałających. Insuliny aspart, lispro i glulizyna mają dość zbliżone profile farmakokinetyczne. Jedynie przy wyborze rodzaju insuliny brany jest pod uwagę wiek pacjenta (insulina glulizyna nie może być stosowana u dzieci do 6. roku życia) oraz informacja o tym, czy kobieta jest w ciąży ? tylko insulinę aspart przebadano pod kątem bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży w randomizowanych badaniach. Ich działanie zmniejsza hiperglikemię poposiłkową oraz ogranicza ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii.

Czym insulina Fiasp, ultraszybkodziałająca, różni się od dotychczas dostępnych analogów insulin?

Prace nad nowymi preparatami insulin polegają głównie na zmianie ich wchłaniania z tkanki podskórnej, czyli z miejsca ich podania. Pamiętajmy, że podawanie każdej insuliny w iniekcji podskórnej nie jest naturalne. Dlatego prace nad rozwojem nowoczesnych preparatów polegają na przyspieszeniu wchłaniania cząsteczek insuliny do krwiobiegu (insuliny doposiłkowe) lub na spowolnieniu ich wchłaniania (insuliny bazowe). Ta nowa generacja insulin charakteryzuje się ultraszybkim lub ultradługim czasem działania.

Insulina Fiasp jest insuliną doposiłkową, ultraszybkodziałającą, która ma unikalny zapis w ChPL. Można ją stosować do 2 min przed posiłkiem i do 20 min po jego spożyciu. To daje pacjentowi ogromny komfort: nie musi oczekiwać po podaniu insuliny na rozpoczęcie spożywania posiłku. Ponadto, gdy pacjentem jest małe dziecko lub starsza osoba ze zmiennym apetytem, nie możemy przewidzieć ilości spożytego posiłku. Możemy dobrać dawkę insuliny i podać ją po spożyciu posiłku.

Insulina Fiasp powstała na bazie insuliny aspart. Jest to ta sama, przebadana w setkach badań, cząsteczka zawieszona w roztworze z dodatkiem nikotynamidu i L-argininy. Ta zmiana formulacji powoduje szybki rozpad heksamerów i dimerów insuliny do jej monomerów i przyspieszone wchłanianie do krwiobiegu. Ponadto obecność nikotynamidu (witaminy B3) powoduje zwiększoną przepuszczalność przez komórki śródbłonka, co ułatwia cząsteczkom insuliny przenikanie do naczyń krwionośnych. Dzięki tym zmianom insulina Fiasp zaczyna się wchłaniać dwa razy szybciej w porównaniu z oryginalną insuliną aspart, co przekłada się na 2-krotnie wyższą ekspozycję na insulinę w ciągu pierwszych 30 minut. Podstawową zaletą insuliny Fiasp jest jej bezpieczeństwo stosowania u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz szybkie osiągnięcie jej maksymalnego stężenia w surowicy krwi.

Dla jakich pacjentów jest przeznaczona insulina o ultraszybkim czasie działania? Czy to insulina tylko dla osób z cukrzycą typu 1 stosujących pompy insulinowe?

To insulina do leczenia wszystkich pacjentów z cukrzycą, potrzebujących insuliny doposiłkowej o takim profi lu farmakokinetycznym. Mogą ją stosować dzieci od 1. roku życia, młodzież i dorośli z cukrzycą typu 1 lub typu 2. W grupie pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych osobistą pompą insulinową wyniki badań z insuliną faster aspart okazały się jeszcze korzystniejsze niż w pozostałej populacji. Ekspozycja na insulinę w ciągu pierwszych 30 minut jest 3-krotnie wyższa niż insuliny aspart, co daje silniejszy i szybszy efekt hipoglikemizujący. Pozwala to podać insulinę doposiłkowo, bez wstrzymywania się od jedzenia, oraz skutecznie poradzić sobie z obniżeniem glikemii poposiłkowej nawet po posiłku bogatym w węglowodany. To również przekłada się na obietnicę doskonałej insuliny korekcyjnej.

Jak Pani Profesor ocenia dostęp polskich pacjentów do najnowszych rodzajów insulin?

Dla pacjentów dorosłych chorych na cukrzycę od zeszłego roku jest dostępna długodziałajaca insulina analogowa degludec, a od nowego roku nowa insulina dwuanalogowa. Takie połączenie było możliwe dzięki stworzeniu nowej insuliny bazowej ? degludec. Wcześniejszych insulin bazowych nie można było połączyć w jednym wstrzyknięciu z insulinami doposiłkowymi bez wpływu na właściwości FK/FD każdej z nich. Dopiero połączenie insuliny degludec z insuliną aspart dało, za pomocą jednego wstrzyknięcia, efekt podania dwóch analogów, każdego o charakterystycznych cechach.

Pragnę w imieniu całego środowiska diabetologicznego podziękować Ministerstwu Zdrowia, szczególnie Ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, za wsłuchanie się w potrzeby pacjentów chorych na cukrzycę i wprowadzenie nowoczesnych terapii oraz systemów monitorowania glikemii. Mamy ogromną nadzieję na rozszerzenie stosowanych terapii o inne grupy pacjentów chorych na cukrzycę, w tym refundację insuliny degludec u dzieci i młodzieży, refundację insuliny o ultraszybkim czasie działania, insuliny Fiasp oraz osobistych pomp insulinowych i systemów monitorowania glikemii u osób dorosłych. Mając możliwości zastosowania u pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 osobistych pomp insulinowych podających insulinę o ultraszybkim czasie działania z możliwością monitorowania glikemii za pomocą CGM lub FGM, jesteśmy w stanie uzyskać w tej grupie chorych w ciągu doby czas, kiedy pacjent znajduje się w stanie normoglikemii powyżej 70%. Implikacje dla pacjentów są ogromne: zwiększony komfort życia, prewencja ostrych (hipoglikemia i kwasica ketonowa) i przewlekłych powikłań naczyniowych, zarówno mikro-, jak i makroangiopatii.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Insulina dopasowana do pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Maciejem Banachem, kardiologiem, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

Lekarze zwykle z dużym dystansem podchodzą do stosowania naturalnych metod leczenia. Czy środki naturalne mogą wspomóc pacjenta w obniżaniu stężenia cholesterolu?

Zawsze w pierwszej kolejności polecam zdrowy tryb życia: właściwą dietę, regularny wysiłek fizyczny, niepalenie papierosów. Ponieważ jednak większości pacjentów (nawet 80 proc.) nie udaje się w ten sposób obniżyć stężenia cholesterolu do pożądanych wartości, to postanowiliśmy przyjrzeć się bliżej środkom naturalnym często polecanym w celu obniżenia stężenia cholesterolu LDL i zaproponować wytyczne postępowania. Z grupy kilkuset produktów udało nam się wybrać kilkanaście, których stosowanie może mieć znaczenie. To produkty dobrze znane, jak sterole i stanole roślinne, które skutecznie obniżają stężenie cholesterolu LDL nawet o 8-12 proc.; kwasy omega-3, które w mniejszym stopniu działają na LDL, ale za to bardzo istotnie obniżają stężenie trójglicerydów. To również takie produkty jak czerwony ryż, zawierający monakolinę K, berberyna, czyli wyciąg z korzenia berberysu. W tej grupie jest również bergamota zawierająca wyciągi z pomarańczy bergamotek, spirulina z alg, kurkumina, karczoch, zielona herbata, czosnek. Preparaty z czerwonego ryżu zawierające monakolinę K uzyskały poziom rekomendacji 1A, czyli najwyższy. Można je polecać pacjentom mającym zbyt wysokie stężenie cholesterolu, którego nie udaje się obniżyć za pomocą trybu życia, ale nie mają jeszcze wskazania do terapii statynami, albo leczą się farmakologicznie, są blisko osiągnięcia celu terapeutycznego, jednak nie udaje się go osiągnąć. W takim przypadku dodanie monakoliny K, berberyny czy steroli do terapii hipercholesterolemii może okazać się pomocne. Jednak zdecydowana większość innych produktów pochodzenia naturalnego otrzymała poziom rekomendacji 2B oraz 3, czyli nie ma dowodów na ich skuteczne działanie hipolipemizujące.

W mediach jest mnóstwo reklam sugerujących, że można jeść wszystko, a potem połknąć tabletkę i będziemy czuć się dobrze.

To nie jest prawda, to bardzo szkodliwe informacje, które trafiają do społeczeństwa. Gdybyśmy mogli przekazać nasze wskazania agencjom zajmującym się rejestracją produktów, w tym suplementów diety, uniknęlibyśmy sytuacji pojawiania się reklam sugerujących, że przyjmując dany suplement można jeść to, co się chce.

Czy nutraceutyki, czyli produkty pochodzenia naturalnego, które mają korzystne wyniki badań naukowych, mogą zastąpić leki?

Nutraceutyki nie mogą zastąpić zalecanego leczenia ? to podstawa. Ta informacja bardzo mocno wybrzmiewa w naszych wytycznych. Rekomendujemy nutraceutyki pacjentom, którzy mają wysokie stężenie LDL cholesterolu, ale nie są w stanie go obniżyć tylko za pomocą diety, a nie kwalifikują się jeszcze do podawania statyn. W 2016 roku u tych pacjentów niskiego ryzyka nie zalecano jeszcze interwencji. Obecnie uważa się, że również u nich należy obniżyć stężenie cholesterolu. Świetnie do tego nadają się produkty naturalne. Drugą grupą pacjentów, którym warto rekomendować nutraceutyki, są osoby z umiarkowanym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, które są już leczone, ale nie osiągają celu terapeutycznego. Wreszcie zupełnie niezależną i bardzo ważną grupą potencjalnych odbiorców są osoby z nietolerancją statyn oraz takie, które niestety odmawiają ich stosowania. To tragedia, którą przeżywamy jako lekarze, ponieważ później tych samych pacjentów nierzadko spotykamy na izbie przyjęć z zawałem lub udarem. Po takim incydencie zwykle nie mają żadnych problemów z przyjmowaniem statyn.

Czy statyny można zastąpić produktami naturalnymi?

Nie. Jak wspominałem, jeśli pacjent ma wskazania do leczenia statynami, powinien je stosować. Należy go przekonywać do terapii statynami, która jest bezpieczna i ewidentnie wydłuża życie. Produkty naturalne mogą być dodatkiem do terapii. Niektóre osoby mają jednak nietolerancję statyn: w ich przypadku korzystne może być zastosowanie nutraceutyku lub połączenie go z innym lekiem obniżającym cholesterol, np. ezetymibem. Nutraceutyki można też stosować u pacjentów, którzy odmawiają przyjmowania statyn ? chcę jednak podkreślić, że nie jest to optymalne leczenie. Jeśli są wskazania do leczenia statynami, to powinno się je stosować.

W jakim stopniu nutraceutyki mogą obniżyć stężenie cholesterolu?

Najwięcej badań dotyczy czerwonego ryżu, a ściślej mówiąc ? monakoliny
K. Zawiera on naturalną lowastatynę. W przypadku przyjmowania tabletki zawierającej od 3 do 10 mg monokaliny K, możemy oczekiwać obniżenia stężenia cholesterolu o ok. 15-25 proc. Jednak czerwony ryż zawiera nie tylko monakolinę K, ale także w niewielkiej ilości sterole, stanole, kwasy omega-3, dlatego można wręcz mówić o jego działaniu plejotropowym. Ma on wpływ nie tylko na LDL cholesterol, ale też na śródbłonek naczyniowy. Zmniejsza stan zapalny, sztywność naczyń, obniża ciśnienie tętnicze krwi. Większość dostępnych nutraceutyków obniża stężenie cholesterolu LDL od 5 do 20 proc., ale właśnie wcześniej wspomniane czerwony ryż, bergamota czy berberyna mają potencjał redukcji stężenia LDL nawet powyżej 20-25 proc. Dlatego jeśli sugerujemy nutraceutyki, zazwyczaj wskazujemy na korzyści przyjmowania ich połączeń, bo wówczas efekt jest najlepszy. Podobnie działa karczoch ? obniża trójglicerydy, w niewielkim stopniu działa na LDL cholesterol, ma działanie hepatoprotekcyjne, obniżając stężenie aminotransferaz wątrobowych. Również kurkumina obniża stężenie LDL cholesterolu w podobnym mechanizmie jak inhibitory PCSK9 trójglicerydów, zmniejsza stan zapalny, poziom stresu oksydacyjnego. Jak wspominałem, te produkty mogą być ważnym uzupełnieniem leczenia. Z kolei zielona herbata obniża ciśnienie tętnicze, a w mniejszym stopniu także stężenie cholesterolu LDL, zmniejsza też sztywność naczyń. Powinna być to jednak oryginalna zielona herbata produkowana w Japonii. Niestety, zielone herbaty dostępne w Polsce zwykle nie są najlepsze pod względem zawartości antyoksydantów.

Zalecenia opierają się na wynikach badań, jednak nie wszystkie produkty naturalne zostały przebadane. Może w przyszłości okaże się, że więcej substancji naturalnych jest skutecznych?

Tak, o produktach naturalnych wciąż wiemy niewiele. To wiedza z ostatnich lat. Sądzę, że jest jeszcze wiele nutraceutyków, o których nie wiemy, jak działają, zwłaszcza gdy chodzi o odległe efekty, a także o bezpieczeństwo. O tym też musimy pamiętać: jeżeli nutraceutyki będą stosowane z innymi lekami, może się okazać, że wchodzą z nimi w reakcję. Mogą działać zarówno synergistycznie, jak i antagonistycznie. Co więcej, jeśli mówimy o bezpieczeństwie nutraceutyków, kluczowa jest jakość ich produkcji, ponieważ jeśli zostaną zanieczyszczone, to mogą wywoływać działania niepożądane. Tak nierzadko było właśnie z czerwonym ryżem, który był zanieczyszczony cytryniną.

Na świecie są już leki będące połączeniem statyn z nutraceutykami?

W Polsce ich jeszcze nie ma, ale w innych krajach już się pojawiają. Chciałbym, by pojawiły się też w Polsce. Dzięki nim nie byłoby np. konieczne zwiększenie dawki statyny, ponieważ taki sam efekt terapeutyczny może przynieść dodanie nutraceutyku do przyjmowanej dawki statyny. A jednocześnie działania niepożądane będą mniejsze. Są badania, które pokazują, że połączenie nutraceutyku ze statyną ? np. simwastatyny z polikosanolem ? działa skuteczniej niż podwojenie dawki statyny. A jednocześnie redukuje działania niepożądane, np. gastroenterologiczne czy mięśniowe. Bardzo ciekawie mogą również działać preparaty, które zawierają kilka składników. Badania pokazały, że preparat będący połączeniem czerwonego ryżu, kwasu foliowego, berberyny, polikosanolu, koenzymu Q oraz astaksantyny w większym stopniu obniża stężenie LDL niż ezetymib. A jeśli mamy połączenie tego preparatu z ezetymibem, to u pacjentów np. z nietolerancją statyn możemy mieć nawet ponad 40 proc. redukcji stężenia LDL.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nutraceutyki obniżają cholesterol LDL, ale nie zastąpią statyn pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nazwa leku, podmiot odpowiedzialny:
Fiasp (insulinum aspartum) Novo Nordisk Pharma

Wskazanie do refundacji: Cukrzyca typu 1.
Procedura: refundacyjna

Pozostałe wskazania (w tym refundowane): wnioskowany lek, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, jest wskazany do stosowania u dorosłych w leczeniu cukrzycy. Wnioskowane wskazanie (cukrzyca Typu 1) mieści się we wskazaniu zarejestrowanym (cukrzyca u dorosłych). Jednak wnioskowane wskazanie potencjalnie rozszerza wskazanie rejestracyjne o populację pediatryczną.

Problem zdrowotny:

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem naczyń krwionośnych oraz nerwów. Wskutek uszkodzenia małych naczyń krwionośnych (mikroangiopatia) dochodzi do uszkodzenia oczu (retinopatia) i nerek (nefropatia), co może doprowadzić do ślepoty oraz niewydolności nerek. Przyspieszony przez hiperglikemię proces miażdżycy w dużych naczyniach krwionośnych prowadzi do ich uszkodzenia (makroangiopatia), co skutkuje zawałami serca oraz udarami mózgu. Uszkodzenie nerwów prowadzi z kolei do różnych postaci neuropatii.

Cukrzyca typu 1 (T1DM, ang. type 1 Diabetes mellitus) to choroba autoimmunologiczna lub idiopatyczna, która ? na skutek zniszczenia komórek ? trzustki ? prowadzi zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny, hormonu peptydowego o działaniu ogólnoustrojowym, niezbędnego do metabolizmu węglowodanów, a także białek i tłuszczów. Typ 1 występuje u 10-20% wszystkich chorych na cukrzycę.

Do głównych objawów cukrzycy zalicza się: spadek masy ciała, zwiększone oddawanie moczu, nadmierne pragnienie, osłabienie i wzmożoną senność. Najistotniejszy wpływ na rokowanie w cukrzycy mają powikłania sercowo-naczyniowe, a także niewydolność nerek, ślepota oraz zespół stopy cukrzycowej.

W Polsce na cukrzycę typu 1 choruje 6400 dzieci w wieku 0-14 lat oraz ok. 180 000 osób powyżej 14. r.ż.

Leczenie i cele leczenia:

Odnalezione wytyczne wskazują, iż optymalnym standardem leczenia cukrzycy typu 1 jest insulinoterapia. Wytyczne zalecają schematy basal-bolus u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1. Do insulin bolusowych zalicza się szybkodziałające analogii insulin (insulina aspart, insulina glargine, insulina lispro) i krótkodziałające insuliny. Zgodnie z opinią eksperta klinicznego w leczeniu cukrzycy typu 1 stosuje się:

• leczenie insuliną Laa (ang. long-acting insulin analogs, długodziałający analog insulin) w skojarzeniu z szybkodziałającym analogiem insuliny (bolus) lub
• leczenie insuliną NPH (ang. neutral protamine hagedorn, insulina ludzka o przedłużonym uwalnianiu) w skojarzeniu z szybkodziałającą ludzką insuliną (bolus) lub
• insulinę analogową szybkodziałającą w pompie insulinowej.

Zgodnie z obwieszczeniem ministra zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, obecnie finansowane ze środków publicznych w Polsce są następujące insuliny: krótkodziałająca insulina ludzka ? RHI (ang. regular human insulin), szybkodziałający analog insulin ? RAA (ang. rapid-acting insulin analogs), insulina ludzka o przedłużonym uwalnianiu ? NPH, długodziałający analog insuliny ? LAA , mieszanki insulin ? MIX (MIXa ? mieszanki insulin analogowych; MIXh ? mieszanki insulin ludzkich) w ramach grup limitowych 14.1, hormony trzustki ? insuliny ludzkie i analogi insulin ludzkich oraz 14.3, hormony trzustki ? długodziałające analogi insulin.

Ponadto w leczeniu cukrzycy typu 1 refundowane są również substancje w ramach grup limitowych: 15.0. Doustne leki przeciwcukrzycowe ? biguanidy o działaniu przeciwcukrzycowym: metformina, 16.0. Doustne leki przeciwcukrzycowe ? pochodne sulfonylomocznika, 17.0. Doustne leki przeciwcukrzycowe ? inhibitory alfaglukozydazy: akarboza, 85.0. Hormony trzustki ? glukagon.

Wnioskodawca jako technologię alternatywną dla leku Fiasp (insulinum aspartum), zawierającego szybciej działającą insulinę aspart (FIAsp, ang. Faster Insulin Aspart), wskazał insulinę aspart (IAsp, ang. Insulin Aspart), należącą do szybkodziałających analogów insulin (RAA ). Dodatkowo w analizie wpływu na budżet jako komparator uwzględniono szybkodziałającą insulinę glulizynową i szybkodziałającą insulinę lispro, ze względu na możliwość stosowania przez pacjentów jako insuliny bolusowej RAA innych niż insulina aspart. Wybór uznaje się za zasadny.

Rozwiązania międzynarodowe:

Odnaleziono 4 rekomendacje postępowania klinicznego w leczeniu cukrzycy typu 1: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) 2019; Diabetes Canada (DC) 2018 TDM1 (Kanada); Diabetes UK Position Statements 2019 (Wielka Brytania); International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD ? Danne) 2018 (międzynarodowe). Odnalezione wytyczne wskazują insulinoterapię jako optymalny standard leczenia cukrzycy typu 1 (PTD 2019, DC 2018, Diabetes UK Position Statements 2019, ISPAD 2018). Dodatkowo kanadyjskie wytyczne wymieniają insulinę aspart wśród szybkodziałających analogów insulin stosowanych jako insuliny bolusowe w leczeniu cukrzycy typu 1 u pacjentów dorosłych (DC 2018). Ponadto wskazują, iż szybciej działająca insulina aspart jest uwalniania szybciej niż insulina aspart. U pacjentów z cukrzycą typu 1 wykazano, że nie jest gorsza (ang. non-inferior) w zakresie redukcji HbA1c i lepsza w zakresie poposiłkowej kontroli glikemii.

Według międzynarodowych wytycznych ISPAD 2018 dotyczących populacji pediatrycznej, szybciej działająca insulina aspart jest szybciej uwalniania i bardziej stabilna niż insulina aspart, co oznacza, że powinna lepiej kontrolować poposiłkowe skoki stężenia glukozy we krwi i powodować mniej epizodów hipoglikemii po kilku godzinach od podania. U dzieci ma podobny profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny jak u pacjentów dorosłych, natomiast obecnie zarejestrowana jest tylko do stosowania u pacjentów dorosłych. W wyniku wyszukiwania odnaleziono 5 rekomendacji refundacyjnych dotyczących stosowania produktu Fiasp: All Wales Medicines Strategy Group (AWMSG) 2017 (Walia) ? w sytuacji, gdy produkt leczniczy stanowi nową formulację refundowanego produktu leczniczego i generuje te same lub niższe koszty AWMSG odstępuje od oceny produktu leczniczego ? Fiasp spełnia te warunki względem produktu leczniczego NovoRapid; Scottish Medicines Consortium (SMC) 2017 ? rekomendacja pozytywna we wskazaniu: leczenie cukrzycy u dorosłych; Haute Autorité de Santé (HAS) 2017 (Francja) ? rekomendacja pozytywna we wskazaniu: leczenie cukrzycy u dorosłych; Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) 2018 (Australia) ? rekomendacja pozytywna we wskazaniu: leczenie cukrzycy u dorosłych; Tandv?rds-och läkemedelsförm?nsverket (TLV) 2017 (Szwecja) ? rekomendacja negatywna we wskazaniu leczenie cukrzycy u dorosłych ze względu na zaproponowaną cenę produktu leczniczego.

Według informacji przedstawionych przez wnioskodawcę lek Fiasp jest refundowany:

• w postaci roztworu w 13 krajach UE i EF TA (na 31 wskazanych): Austria, Belgia, Czechy, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Norwegia, Szwajcaria, Wielka Brytania;
• w postaci wkładów Penfill w 14 krajach UE i EF TA (na 31 wskazanych): Austria, Czechy, Dania, Finlandia, Francja, Holandia, Irlandia, Islandia, Niemcy, Norwegia, Słowenia, Szwajcaria, Wielka Brytania, Włochy.

Artykuł Cukrzyca: Fiasp pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nazwa leku, podmiot odpowiedzialny:

Ryzodeg (insulinum degludecum + insulinum aspartum)
Novo Nordisk Pharma

Wskazanie do refundacji:
Cukrzyca typu 1 u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku od 2 lat i powyżej, cukrzyca typu 2 u pacjentów leczonych insuliną NPH od co najmniej 6 miesięcy i z HbA1c (ang. glycated hemoglobin, hemoglobina glikowana) ?8% oraz cukrzyca typu 2 u pacjentów leczonych insuliną NPH od co najmniej 6 miesięcy i z udokumentowanymi nawracającymi epizodami ciężkiej lub nocnej hipoglikemii, cukrzyca o znanej przyczynie (zgodnie z definicją wg WHO).

Procedura: refundacyjna
Pozostałe wskazania: Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) Ryzodeg jest wskazany do stosowani a w leczeniu cukrzycy u dorosłych , młodzieży i dzieci w wieku powyżej 2 lat.

Problem zdrowotny:
Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem naczyń krwionośnych oraz nerwów.

Wskutek uszkodzenia małych naczyń krwionośnych (mikroangiopatia) dochodzi do uszkodzenia oczu (retinopatia) i nerek (nefropatia), co może doprowadzić do ślepoty oraz niewydolności nerek. Przyspieszony przez hiperglikemię proces miażdżycy w dużych naczyniach krwionośnych prowadzi do ich uszkodzenia (makroangiopatia), co skutkuje zawałami serca oraz udarami mózgu. Uszkodzenie nerwów prowadzi z kolei do różnych postaci neuropatii.

Cukrzyca typu 1 (T1DM, ang. Type 1 Diabetes Mellitus) to choroba autoimmunologiczna lub idiopatyczna, która ? na skutek zniszczenia komórek ? trzustki ? prowadzi zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny, hormonu peptydowego o działaniu ogólnoustrojowym, niezbędnego do metabolizmu węglowodanów, a także białek i tłuszczów. Typ 1 występuje u 10-20% wszystkich chorych na cukrzycę.

Cukrzyca typu 2 (T2DM, ang. Type 2 Diabetes Mellitus) to choroba wynikająca z postępującego zaburzenia wydzielania insuliny z towarzyszącą insulinoopornością tkanek. Typ 2 stanowi ok. 80-90% przypadków cukrzycy i dotyczy głównie osób dorosłych, szczególnie w wieku podeszłym. Cukrzycę typu 2 rozpoznaje się jednak u chorych coraz młodszych, nawet u dzieci i nastolatków.

Termin ?cukrzyca o znanej przyczynie? obejmuje szerokie spektrum przypadków przewlekłej hiperglikemii, wymienionych w etiologicznej klasyfikacji cukrzycy według WHO jako ?inne specyficzne typy cukrzycy?.

Do głównych objawów cukrzycy zalicza się: spadek masy ciała, zwiększone oddawanie moczu, nadmierne pragnienie, osłabienie i wzmożoną senność.

Najistotniejszy wpływ na rokowanie w cukrzycy mają: powikłania sercowo-naczyniowe, a także niewydolność nerek, ślepota oraz zespół stopy cukrzycowej.

Powikłania sercowo-naczyniowe są głównymi przyczynami zgonów i niepełnosprawności pacjentów z cukrzycą. Cukrzyca i jej inne, ostre powikłania mogą być także przyczyną śmierci.

W Polsce na cukrzycę choruje ponad 3 mln osób dorosłych (ok. 8% populacji). Na cukrzycę typu 1 choruje 6400 dzieci w wieku 0-14 lat oraz ok. 180 000 osób powyżej 14. r.ż.

Leczenie i cele leczenia:

Odnalezione wytyczne wskazują, że insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia cukrzycy typu 1. Stosowanie gotowych mieszanek insulinowych w przypadku cukrzycy typu 1 nie jest zalecane u wszystkich pacjentów, zarówno u pacjentów dorosłych, jak i pediatrycznych, ze względu na konieczność częstego dostosowania dawek insuliny u tych pacjentów.

Wytyczne IDF 2013 dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 wymieniają mieszankę insulinową jako jedną z opcji terapeutycznych w leczeniu III linii. Natomiast polskie wytyczne wskazują na możliwość zastosowania mieszanek insulinowych w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2, u których odwlekano wprowadzenie insuliny, w wyniku czego u pacjenta wystąpiła nasilona hiperglikemia, a odsetek HbA1c znacznie przekroczył cel terapeutyczny.

Leczenie cukrzycy o znanej przyczynie (zgodnie z definicją wg WHO) oparte jest na stosowaniu doustnych leków przeciwcukrzycowych, mieszanek insulinowych (ludzkich lub analogowych), insuliny LAA lub insuliny LAA w skojarzeniu z leczeniem insuliną bolusową.

Obecnie finansowane ze środków publicznych w Polsce są insuliny, w tym krótkodziałająca insulina ludzka ? RHI (ang. regular human insulin), szybkodziałający analog insulin ? RAA (ang. rapid-acting insulin analogs), insulina ludzka o przedłużonym uwalnianiu ? NPH, długodziałający analog insuliny ? LAA , mieszanki insulin ? MIX (MIXa ? mieszanki insulin analogowych; MIXh ? mieszanki insulin ludzkich) w ramach grup limitowych 14.1, Hormony trzustki ? insuliny ludzkie i analogi insulin ludzkich oraz 14.3, Hormony trzustki ? długodziałające analogi insulin.

Rozwiązania międzynarodowe:

Odnaleziono 11 publikacji dotyczących praktyki klinicznej w leczeniu cukrzycy typu 1 oraz typu 2: American Diabetes Association/ European Association for the Study of Diabetes (ADA/EA DS) 2018; American Diabetes Association (ADA) 2018; Diabetes UK Position Statements 2019 (Wielka Brytania); Diabetes Canada 2018 TDM2; Diabetes Canada 2018 TDM2 Children; Diabetes Canada 2018 TDM1; Diabetes Canada 2018 TDM1 Children; International Diabetes Federation (IDF) 2013; Polskie owarzystwo Diabetologiczne (PTD) 2019; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ISPAD ? Danne 2018; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ISPAD ? Moran 2018. Autorzy amerykańsko-europejskich wytycznych ADA/ EA DS 2018 dotyczących cukrzycy typu 2 nie opowiadają się za stosowaniem mieszanek insulinowych w rutynowej praktyce klinicznej przy intensyfikacji insulinoterapii, szczególnie w przypadku preparatów stosowanych trzy razy dziennie. Według wytycznych skuteczność mieszanek insulinowych jest jednak bardzo wysoka, a wśród zalet należy wymienić mniejszą liczbę iniekcji niż przy schemacie insulina bazowa/ bolus stosowanym przed każdym posiłkiem, natomiast wśród wad ryzyko hipoglikemii i częste dostosowywanie dawki w celu uzyskania optymalnej skuteczności.

W wyniku wyszukiwania odnaleziono 3 rekomendacje refundacyjne dotyczące stosowania produktu Ryzodeg.

Pozytywna: Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) 2018 ? rekomendacja pozytywna we wskazaniu: dorośli chorzy z cukrzycą wymagający insulinoterapii. Wnioskowany lek spełniał warunek non-inferiority we wszystkich analizowanych badaniach.

Negatywne: Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) 2017 ? rekomendacja negatywna z uwagi na fakt, iż wybrany komparator dla terapii cukrzycy typu 1 (insulina aspart) był zdaniem PBAC niewłaściwy, wnioskowana cena dla IDegAsp była wyższa niż cena dla insuliny glargine i w tym kontekście należałoby przedstawić kliniczne dane porównujące oba preparaty; All Wales Medicines Strategy Group (AWMSG) 2013 ? produkt leczniczy Ryzodeg nie został zaakceptowany do stosowania w Walii we wskazaniu: cukrzyca typu 2 u dorosłych, młodzieży oraz dzieci od 2. r.ż. w ramach publicznej służby zdrowia (ang. NHS-National Health Service), ze względu na brak przedłożenia wniosku przez podmiot odpowiedzialny.

Według informacji przedstawionych przez wnioskodawcę Ryzodeg jest refundowany w 3 krajach UE i EF TA (na 31 wskazanych): Dania, Liechtenstein, Szwajcaria.

Artykuł Cukrzyca: Ryzodeg pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr hab. n. med. Magdaleną Durlik, kierownikiem Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Co się zdarzyło z polską transplantologią po zapaści związanej ze sprawą doktora G.? Wiele mówiło się wtedy o tym, że liczba transplantacji bardzo zmalała.

Po okresie zapaści w 2007 r., kiedy liczba przeszczepień bardzo się zmniejszyła, działania całego środowiska transplantologów, pod przywództwem prof. Wojciecha Rowińskiego, spowodowały, że powoli liczba transplantacji zaczęła rosnąć i w ciągu kilku lat wróciła do wcześniejszego poziomu. Przez pewien czas była stabilizacja i nawet pojawił się niewielki wzrost liczby przeszczepień, rozwinął się program przeszczepiania płuc, wzrosła liczba przeszczepień serca. Od kilku lat obserwujemy jednak znów spadek liczby przeszczepianych narządów, głównie przeszczepień nerki. Do 2018 r. wykonywano powyżej 1000 przeszczepień rocznie; w ubiegłym roku pierwszy raz było to poniżej 1000. Przyczyną jest mniejsza zgłaszalność zmarłych, potencjalnych dawców.

Jaka jest przyczyna mniejszej liczby zgłoszeń potencjalnych dawców? Nie jest przecież nią zmniejszająca się liczba osób, które np. tragicznie giną podczas wypadku.

Oczywiście, że nie. Problem jest ze zgłaszalnością dawców przez szpitale. Polska nigdy nie była liderem w europie pod względem liczby przeszczepień; w Hiszpanii jest ok. 50 dawców na milion mieszkańców, w Polsce zaledwie ok. 13,6. Widać jednak duże zróżnicowanie regionalne: najwięcej dawców jest w województwie zachodniopomorskim, najmniej w podkarpackim i na wschodzie Polski.

Rodziny nie wyrażają zgody na oddanie narządów do transplantacji?

Nie to jest główną przyczyną. Większość Polaków akceptuje przekazywanie narządów do transplantacji. Moim zdaniem, przyczyn jest wiele. W województwach podkarpackim i świętokrzyskim nie ma ośrodka transplantacyjnego, co może wpływać na to, że nie promuje się transplantacji. Inną przyczyną zmniejszenia się liczby przeszczepień jest mała liczba anestezjologów; często pracują oni na kontraktach, z jednego dyżuru idą na drugi do innego miejsca pracy. anestezjolog, który pracuje na kontrakcie, idzie z jednej pracy do drugiej, zwykle nie jest zainteresowany zajmowaniem się dawcą, pobieraniem narządów. również nie zawsze dyrektorzy szpitali wspierają dawstwo narządów.

W Polsce jest 388 szpitali z potencjałem dawstwa, jednak w 2018 r. tylko w 138 miało miejsce pobranie narządów w celu przeszczepienia, a zaledwie 13 zgłosiło więcej niż 10 dawców. Nie ma żadnych konsekwencji, jeśli szpital nie zgłosi dawcy.

W wielu szpitalach zatrudniono koordynatorów transplantacyjnych ? jest ich w Polsce ok. 340. Moim zdaniem, powinni oni być bardziej aktywni. Często jednak tę funkcję pełnią pielęgniarki. Uważam, że lepiej by było, gdyby koordynatorami byli anestezjolodzy. Koordynator transplantacyjny musi mieć akceptację dyrekcji szpitala, personelu, szefa oddziału intensywnej opieki.

Co można by było zrobić, by zwiększyć liczbę zgłoszeń narządów do transplantacji?

Zwiększenie liczby transplantacji wymaga systemowych rozwiązań organizacyjnych, to rola Poltransplantu, Krajowej rady Transplantacyjnej przy ministrze zdrowia, zespołu konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej. Moim zdaniem, potrzebne są na pewno zmiany systemowe, czyli np. lepsze wynagradzanie anestezjologów. Gdyby koordynatorami transplantacyjnymi byli dobrze wynagradzani za tę pracę anestezjolodzy, na pewno poprawiłoby to sytuację. Anestezjolog jest w stanie zidentyfikować osobę, która może być dawcą, i od razu się nią zająć.

Ile osób w Polsce czeka na przeszczepienie nerki?

Ok. 1200 chorych, a przeszczepia się ok. 1000 rocznie w 21 ośrodkach. W 2018 na przeszczepienie wątroby czekały 134 osoby, 459 ? na przeszczepienie serca, a 118 ? płuca.

W wielu krajach bardzo popularne są przeszczepienia nerki od dawców żywych. Jak dużo takich przeszczepień wykonuje się w Polsce?

Bardzo mało: ok. 40-50 rocznie. Przyczyn jest kilka, w Polsce przeszczepienia od dawców żywych nigdy nie były popularne. Jednym z powodów jest to, że mimo wszystko w naszym kraju dość krótko czeka się na nerkę. Średnio jest to ok. 10 miesięcy; może dlatego rodzina nie mobilizuje się i nie decyduje się na zgłoszenie do przeszczepienia.

Z drugiej strony, stacje dializ nie zawsze zgłaszają osoby do przeszczepienia. W Polsce jest ok. 20 tys. chorych dializowanych; uważa się, że ok. 15-20 proc. dializowanych powinno mieć przeszczepioną nerkę. W Polsce jest to ok. 8 proc. Staramy się o zmianę systemu zgłaszania chorych do przeszczepienia nerki, ponieważ obecnie stacje dializ mają bardzo duży problem z wykonaniem badań kwalifikujących do przeszczepienia.

Jednak samo zwiększanie liczby potencjalnych biorców niewiele zmieni, jeśli nie zwiększy się liczba dawców. Wydłuży to tylko kolejkę oczekujących.

Powinno się propagować przeszczepienia nerki od żywych dawców?

Oczywiście, w niektórych krajach nawet do 50 proc. przeszczepień nerek ma miejsce od żywych dawców. Średnia w UE to 20 proc., w Polsce ? zaledwie ok. 5 proc. W USA rośnie liczba przeszczepień od dawców niespokrewnionych, jest tam możliwe tzw. przeszczepienie altruistyczne. W Polsce, żeby uzyskać zgodę na przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego, między dawcą a biorcą muszą zaistnieć tzw. szczególne względy osobiste. Musi to jednak zostać zaakceptowane najpierw przez komisję etyczną Krajowej Rady Transplantacyjnej, a potem przez sąd.

Przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest lepsze niż od dawcy zmarłego?

Tak, gdyż nerka od żywego dawcy nie jest niedokrwiona, jak to bywa w przypadku dawcy zmarłego; jest przeszczepiona od razu, bez przechowywania w hipotermii. Natomiast biorca zazwyczaj jest krótko dializowany, stąd stan ogólny jego zdrowia jest lepszy niż u osób długo dializowanych. Nerki od zmarłych dawców częściej mają opóźnione podjęcie funkcji (pacjent wymaga dializoterapii po zabiegu przeszczepienia).

Jeśli chodzi o sam poziom wykonywania transplantacji, to jak on wygląda w Polsce?

Wyniki przeszczepiania mamy podobne jak w innych krajach rozwiniętych. W krajach Europy Zachodniej częściej stosuje się aparaturę do perfuzji narządów, co pozwala dłużej przechowywać pobrany narząd. W Polsce potrzebnych jest też więcej aparatów ECMO, które pozwalają dotlenić narządy pobrane po zatrzymaniu krążenia.

Jaka jest przyszłość transplantologii? Liczba narządów do przeszczepienia może się nie zwiększyć, więc może przyszłością jest regeneracja komórek albo druk 3D?

Chyba nie będą to ksenotransplantacje, jak kiedyś myślano, ze względu zarówno na bariery immunologiczne, jak i mikrobiologiczne. Niektórzy twierdzą, że za 10 lat wydrukujemy każdy narząd w druku 3D, z komórek macierzystych. Już udało się ?wyhodować? moczowód, małą nerkę zwierzęcą, jest konsorcjum zajmujące się drukiem narządów w 3D.

Chcielibyśmy, żeby udało się tak przełamać bariery immunologiczne, by pacjentowi wystarczyło jedno przeszczepienie na całe życie, żeby nie trzeba go było po latach powtarzać. Obecnie wielu pacjentów czeka na drugi, trzeci, czasem czwarty zabieg tego typu w życiu. Na krajowej liście oczekujących ok. 25 proc. osób to pacjenci po pierwszym lub kolejnym przeszczepieniu. Im lepiej dbamy o pierwszy przeszczep, tym bardziej zmniejszamy listę oczekujących.

Jak dbać o przeszczep, żeby nie został odrzucony?

Przyczyn odrzucenia przeszczepu jest wiele. To czynniki immunologiczne i nieimmunologiczne. Następuje proces przewlekłego odrzucania przeszczepu, na który nakładają się takie czynniki jak wiek, nadciśnienie, cukrzyca, zespół metaboliczny, przyjmowane leki immunosupresyjne. Na pacjenta po przeszczepieniu musimy patrzeć holistycznie, dbając zarówno o niego samego, jak i o przeszczepiony narząd. Konieczna jest kompleksowa opieka nad nim, począwszy od monitorowania czynności przeszczepionego narządu, wykrywania i leczenia wszystkich pojawiających się powikłań, po czuwanie nad tym, żeby pacjent prowadził zdrowy tryb życia, unikał czynników ryzyka, efektywnie leczył nadciśnienie lub cukrzycę, jeśli takie problemy się pojawią.

Artykuł Sukcesy i problemy polskiej transplantologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od grudnia można bezpłatnie wykonać badanie przesiewowe w kierunku jaskry dzięki platformie e-jaskra, opartej na sztucznej inteligencji. System opracowała grupa naukowców kierowana przez prof. Jerzego Szaflika: dr hab. n. med. Anna Zaleska-Żmijewska, prof. Jacek P. Szaflik, zespół dr. hab. Jacka Pniewskiego z Katedry Fizyki Optycznej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego oraz eksperci techniki komputerowej.
Jak przebiegały prace, kto powinien się badać i jaka jest przewaga tego
systemu nad badaniem okulistycznym ? mówi prof. Jerzy Szaflik, założyciel Centrum Mikrochirurgii Oka ?Laser?.

Dlaczego tak ważne są badania przesiewowe w kierunku jaskry?

W Polsce na jaskrę choruje 850-950 tys. osób, a leczy się ok. 320 tys., zatem drugie tyle nie wie, że choruje. W pierwszym okresie jaskra nie daje objawów, niszczy jednak nerw wzrokowy. Gdy pacjent zauważa, że gorzej widzi, uszkodzenie nerwu wzrokowego przekracza już 60 proc. Pozostaje wówczas tylko 40 proc. nerwu, który musimy chronić i leczyć. Jeśli jaskrę wykryje się wcześnie, leczenie jest najczęściej proste, często wystarcza podawanie kropli do oczu. W późniejszym okresie, kiedy nerw jest bardziej uszkodzony, leczenie jest trudniejsze, rokowanie gorsze i większe ryzyko, że choroba będzie postępować i przestaniemy widzieć. Jaskra jest jedną z 3 głównych przyczyn ślepoty na świecie, a także w Polsce.

Jak długo trwały prace nad stworzeniem tego systemu?

Niespełna 2 lata od momentu, kiedy zaproponowałem prof. Jackowi Pniewskiemu, doc. Annie Zaleskiej-Żmijewskiej i prof. Jackowi Szaflikowi zajęcie się tym problemem. Wybraliśmy sprzęt, potem zaczęliśmy wykonywać zdjęcia nerwu wzrokowego ? było ich ok. 2500 (zarówno osób zdrowych, jak i chorych). Nerw wzrokowy u każdej osoby jest inny, dlatego stworzenie takiego systemu trwało długo. Prof. Pniewski wraz z zespołem zaczął wprowadzać głębokie nauczanie sztucznej inteligencji. Potem należało opracować stronę informatyczną, stworzyć wirtualną sztuczną inteligencję, aby informacje były szybko przekazywane między bazą (sekretariatem, gdzie zbierane są dane), serwerem a sztuczną inteligencją. Badanie odbywa się na podstawie komputerowej analizy wykonanego zdjęcia dna oka uzupełnionej o pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. Sztuczna inteligencja przyporządkowuje zdjęcie do kategorii ?zdrowa? lub ?chora?, korzystając z tzw. sieci neuronowej, czyli bazy wiedzy wprowadzonej do systemu. Algorytm oparty na złożonym systemie sztucznej inteligencji, opracowany wspólnie z fizykami pod kierunkiem prof. Pniewskiego, w sposób cechujący się wysoką czułością podpowiada, czy dana osoba znajduje się w grupie ryzyka i powinna udać się do okulisty, czy nie jest to konieczne. Cała procedura od momentu wykonania zdjęcia do otrzymania wyniku (można go otrzymać np. SMS-em lub mailem) trwa kilka minut.

W innych krajach funkcjonują podobne systemy?

Jesteśmy w trakcie procedury zgłoszenia patentowego; przy tej okazji sprawdziliśmy, czy są podobne zgłoszenia patentowe na świecie. Okazuje się, że są ? cztery, wszystkie pochodzą z Chin. Prowadzone są też badania w Izraelu, Stanach Zjednoczonych, Australii i Japonii.

Badanie na razie można wykonać w Warszawie. Czy będą badania przesiewowe w całej Polsce?

Zaczynamy od Warszawy; badanie można przeprowadzać bezpłatnie w Centrum Jaskry w Warszawie. Do tej pory zbadaliśmy ok. 1000 osób, mamy nadzieję, że w krótkim czasie przebadamy 10 tysięcy osób, a przy tej okazji udoskonalimy nasz system. Obecnie dokładność badania wynosi ok. 80 proc. To dużo, jednak chcemy udoskonalać ten system. Chcielibyśmy go potem zaprezentować naukowcom, okulistom, przekonać ich do niego. Może być on wykorzystywany wszędzie: u lekarza rodzinnego, w markecie, na stacji benzynowej, w małym miasteczku. Mamy nadzieję, że w przyszłości będzie można takie badania przeprowadzać w całej Polsce. Są tańsze, prostsze i szybsze od badań wykonywanych w gabinecie okulistycznym. Nie wymagają obecności lekarza ani personelu medycznego.

Artykuł Sztuczna inteligencja oceni zagrożenie jaskrą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Iwoną Hus z Kliniki Hematologii IHiT i Zakładu Transplantologii
Klinicznej UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to choroba odmienna niż inne nowotwory krwi. Co trzeci chory nigdy nie będzie wymagał leczenia, jednak u części pacjentów choroba jest oporna i agresywna. Skąd takie zróżnicowanie, jeśli chodzi o rokowanie i leczenie?

W Polsce na przewlekłą białaczkę limfocytową choruje ok. 17 tys. osób, a każdego roku diagnozuje się ok. 1900 nowych zachorowań. To najczęstszy nowotwór krwi u osób dorosłych. Charakterystyczną cechą tej choroby jest bardzo różnorodny przebieg kliniczny. Tylko 1/3 chorych wymaga leczenia wkrótce po diagnozie, a kolejna 1/3 będzie musiała być leczona po pewnym czasie. Natomiast 1/3 chorych w ogóle nigdy nie będzie wymagała leczenia. Wskazaniem do rozpoczęcia terapii jest rozpoznanie choroby w bardzo zaawansowanej postaci albo stwierdzenie cech jej progresji. Świadczą o tym takie objawy jak powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, bardzo szybko zwiększająca się liczba limfocytów we krwi obwodowej, niedokrwistość, małopłytkowość. Mogą pojawić się objawy ogólne: gorączka bez istotnych cech infekcji, zlewne nocne poty, znaczna utrata masy ciała. Przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej może być bardzo różny. Są pewne czynniki rokownicze, które podpowiadają, czy przebieg choroby będzie bardziej szybki i agresywny, czy raczej łagodny, trwający wiele lat. Opcje leczenia są różne, w zależności od tego, jak rozwija się choroba i od obecności źle rokujących mutacji genetycznych. Część pacjentów może być leczona połączeniem chemioterapii i immunoterapii, czyli przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw cząsteczce CD 20. Niektórzy chorzy mają jednak od początku niekorzystne czynniki rokownicze. Znamy tylko niektóre z nich: to np. delecja chromosomu 17p i mutacja genu TP53. Ci chorzy powinni być od początku leczeni nowoczesnymi lekami, takimi jak ibrutynib, czyli inhibitor enzymu kinazy tyrozynowej Brutona, lub idelalisib (ten lek jest rzadziej stosowany z powodu możliwości wystąpienia ciężkich powikłań). Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, choroba jest oporna lub nawraca, to w kolejnej linii leczenia możemy zastosować inny lek, wenetoklaks. To leczenie jest dostępne w Polsce.

U części chorych, którzy nie mają tych źle rokujących mutacji, choroba jednak również nawraca. Przez długi czas istniał ogromny problem, ponieważ nie było dla nich w Polsce opcji leczenia. Od listopada pojawiła się możliwość stosowania jednej z nowoczesnych terapii również u chorych bez źle rokujących mutacji, u których choroba nawraca. Czy rozwiązało to wszystkie problemy pacjentów?

Bardzo się cieszymy, że mamy możliwość stosowania u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, niemających delecji chromosomu 17p i mutacji genu TP53, połączenia wenetoklaksu z rytuksymabem. W większości krajów europejskich, również u naszych sąsiadów, dla tej grupy chorych, u których pojawiła się oporność na leczenie pierwszej linii i wznowa choroby, a nie mają wspomnianych nieprawidłowości genetycznych, jest możliwość zastosowania również drugiego leku: ibrutynibu.

Dlaczego ważny jest również dostęp do ibrutynibu dla chorych niemających źle rokujących mutacji?

Jak wspomniałam, cieszymy się, że pojawiła się możliwość zastosowania wenetoklaksu z rytuksymabem. Jednak optymalna byłaby możliwość stosowania obydwu terapii. Niektórzy chorzy mogą mieć złą tolerancję leczenia wenetoklaksem, przeciwwskazania do podania wlewu rytuksymabu stosowanego z wenetoklaksem, nie spełniać kryteriów włączenia do programu, co spowoduje, że nie będzie można u nich zastosować leczenia. W tym przypadku ibrutynib byłby najskuteczniejszą metodą leczenia. Dobrze by było, żeby istniała możliwość wyboru terapii, czyli żeby obydwa leki były dostępne.

Czym różni się ibrutynib od wenetoklaksu?

Te leki mają zupełnie inne mechanizmy działania. Ibrutynib działa poprzez blokowanie enzymu zwanego kinazą tyrozynową Brutona, który występuje przede wszystkim w limfocytach B. Natomiast wenetoklaks jest inhibitorem białka BCL2 hamującego apoptozę komórek. różnica w mechanizmach działania tych leków jest bardzo duża. Obydwa cechują się skutecznością, mają jednak inny mechanizm działania, wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem może spowodować, że dochodzi do eradykacji minimalnej choroby resztkowej, dlatego można go stosować przez czas określony. Ibrutynib musi być stosowany w sposób ciągły.

Ibrutynib był wyjątkowo długo w obserwacjach klinicznych. Jak wyglądały ich wyniki?

Skuteczność ibrutynibu została potwierdzona w obserwacjach klinicznych (ponad 6 lat trwające badanie RESONATE), co wyróżnia ten lek spośród pozostałych nowych opcji terapeutycznych. Obserwacje kliniczne wykazały, że terapia ibrutynibem powoduje długotrwały efekt terapeutyczny. Wyniki tych badań wykazały również, że długotrwałe stosowanie tego leku nie powoduje pojawienia się nowych działań niepożądanych. Lek jest bezpieczny przy długotrwałym stosowaniu. Im dłużej go się stosuje, również we wcześniejszych liniach leczenia, tym lepszych wyników leczenia możemy się spodziewać.

W kwietniu agencja Oceny technologii medycznych i taryfikacji wydała pozytywną opinię co do rozszerzenia stosowania ibrutynibu na pacjentów z oporną i nawrotową PBL nieposiadających określonych mutacji genetycznych. AOTMiT powołała się m.in. na wyniki badań RESONATE, a także na rekomendację NCCN, ECMO oraz na opinie polskich towarzystw naukowych.

Wyniki badania RESONATE potwierdziły skuteczność stosowania ibrutynibu u pacjentów z oporną przewlekłą białaczką limfocytową, zarówno mających, jak i niemających cech genetycznych wysokiego ryzyka progresji choroby.

Korzyścią tej terapii jest to, że stosuje się ją doustnie, a więc w domu?

Ibrutynib jest lekiem doustnym, wenetoklaks również, jednak na początku podaje się go w skojarzeniu z dożylnie podawanym rytuksymabem.

Gdybyśmy mieli dostępne dwie terapie, moglibyśmy wspólnie z pacjentem zastanowić się, czy lepiej wybrać leczenie lekiem doustnym, do progresji choroby, czy leczenie ograniczone w czasie, ale wiążące się z podaniem przeciwciała monoklonalnego, czyli z jednodniową hospitalizacją. W większości krajów takie decyzje dotyczące wyboru leczenia są podejmowane wspólnie z pacjentem. Każda z tych możliwości jest bardzo ważną opcją terapeutyczną. Na pewno niektórzy pacjenci woleliby terapię wyłącznie lekiem doustnym, szczególnie np. osoby starsze, często mające problem z dojazdem do ośrodka leczenia.

Przewlekła białaczka limfocytowa to głównie choroba osób starszych?

W 70 proc. przypadków choroba jest rozpoznawana pomiędzy a 70. rokiem życia, jedynie 10-15 proc. u osób poniżej roku życia. Trzeba jednak przyznać, że coraz częściej PBL diagnozuje się także u osób młodszych. również dzięki temu, że znacznie częściej wykonuje się profilaktycznie morfologię, choroba jest rozpoznawana coraz częściej na wcześniejszym etapie.

W wielu nowotworach ministerstwu zdrowia udało się w ostatnim czasie wypracować kompleksowe rozwiązania dotyczące leczenia, np. w szpiczaku, raku płuca, piersi. w leczeniu PBL brakuje tej kropki nad i?

W przewlekłej białaczce limfocytowej dostęp do leczenia został bardzo poszerzony, jednak na pewno optymalne byłoby, gdybyśmy mieli możliwość wyboru terapii także u pacjentów, u których choroba nawraca, a nie mają znanych mutacji genetycznych ryzyka rozwoju oporności na leczenie.

Artykuł Dlaczego brak kompleksowych rozwiązań w przewlekłej białaczce limfocytowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Celem magazynu ?Świat Lekarza. Nowe Terapie? jest udostępnienie wszystkim lekarzom syntetycznej i łatwej do zapamiętania wiedzy o nowoczesnych terapiach ubiegających się o refundację. Każdy lekarz, niezależnie od specjalności, znajdzie w nim kompendium wiedzy o możliwościach współczesnej medycyny światowej.

Prezentujemy te preparaty, które są ważne w bieżącej praktyce lekarskiej, bo informacja o nich może dać nadzieję konkretnym grupom pacjentów.
?Świat Lekarza. Nowe Terapie? będzie publikowany w wersji papierowej i elektronicznie.

Profesor Aleksander Sieroń
Przewodniczący Rady Naukowej

Artykuł Dlaczego wydajemy ?Świat Lekarza. Nowe terapie?? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.