Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, Sekretarz Generalny Polskiej Grupy Raka Płuca, Kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Który rak płuca występuje częściej: drobnokomórkowy czy niedrobnokomórkowy?

W Polsce rocznie diagnozuje się ok. 22–23 tys. nowych zachorowań na raka płuca, wśród których 80 proc. to typy raka niedrobnokomórkowego (NDRP, NSCLC). Wyróżnia się różne jego typy histomorfologiczne takie jak np. rak płaskonabłonkowy, gruczołowy, wielkokomórkowy, są też typy złożone.

Jak leczymy ten typ nowotworu?

W erze przed immunoterapią oraz lekami ukierunkowanymi molekularnie – czyli jakieś 10 lat temu, co w onkologii jest zamierzchłą przeszłością – wyniki leczenia tego nowotworu były bardzo złe, niezależnie od tego, czy było to leczenie radykalne, czy paliatywne. Rak płuca diagnozowany jest bowiem późno; u ok. 60 proc. pacjentów choroba znajduje się już w stadium rozsiewu, co oznacza, że jest na tyle zaawansowana, że nie można już jej leczyć radykalnie. Wówczas dysponowaliśmy samodzielną chemioterapią, która dawała nam poprawę przeżyć jednorocznych na poziomie 10–20 proc., natomiast mediana ogólnego czasu przeżycia wynosiła ok. 8 miesięcy. Wprowadzenie immunoterapii oraz leków ukierunkowanych molekularnie, tzn. dedykowanych małym grupom chorych, u których identyfikuje się określony wariant patogenny, diametralnie zmieniło obraz choroby. To prawdziwa rewolucja, która sprawiła, że niedrobnokomórkowy rak płuca w wielu przypadkach zaczął być postrzegany jako choroba przewlekła.

Zdecydowała o tym szczegółowa diagnostyka?

W znacznym stopniu tak. Dzięki badaniom sekwencjonowania następnej generacji (NGS) możemy u pacjentów stosować leki ukierunkowane molekularnie. Wtedy w jednym panelu wykonujemy badania na te warianty patogenne, na które mamy dostępne leki. Wariantów molekularnych, które możemy w tej chwili leczyć, jest bardzo dużo – m.in. mutacja punktowa V600E w genie BRAF. Odsetek występowania tego zaburzenia molekularnego jest dosyć niski, ponieważ w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca wynosi 3–4 proc., dysponujemy jednak w tym przypadku genialnym leczeniem.

Już prawie 7 lat temu Unia Europejska zarejestrowała leki ukierunkowane molekularnie pierwszej generacji na tę mutację. Było to połączenie inhibitorów BRAF i MEK – dabrafenib w skojarzeniu z trametynibem. W Polsce to skojarzenie nadal jest niedostępne, mimo że zastosowanie tego leczenia w pierwszej linii, zamiast chemioterapii, powoduje, że mediana czasu przeżycia wynosi powyżej 24 miesięcy. Natomiast niezwykle ciekawe wnioski płyną z badania PHAROS.

Jakie?

Badanie objęło 98 chorych z mutacją BRAF V600E, u których zastosowano połączenie enkorafenibu z binimetynibem. Wyniki okazały się jeszcze bardziej spektakularne niż dla inhibitorów dabrafenib + trametynib. Otóż odsetek odpowiedzi obiektywnych, czyli całkowitych i częściowych, w pierwszej linii przekroczył 75 proc., a w drugiej linii wyniósł prawie 46 proc. Czas wolny od progresji choroby (PFS) w przypadku skojarzenia enkorafenibu z binimetynibem wyniósł powyżej 30 miesięcy, z kolei mediana czasu przeżycia w drugiej linii leczenia przekroczyła 22 miesiące. Te wyniki są naprawdę świetne, bo mówią o dobrej skuteczności leczenia, a jest to tzw. niezaspokojona potrzeba medyczna tej wąskiej populacji chorych.

Czy niezaspokojona potrzeba medyczna oznacza problem z dostępnością tej formy leczenia?

Zastosowanie połączenia enkorafenibu z binimetynibem wiąże się ze znaczną „papierologią”, wymaga bowiem zgody konsultanta wojewódzkiego, krajowego itd. A przecież są to leki przyjmowane doustnie, niewymagające hospitalizacji i niepowodujące gorączek, nudności ani wymiotów. Jako Polska Grupa Raka Płuca zrobimy wszystko, aby to połączenie w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca trafiło do programu lekowego w pierwszej i kolejnej linii leczenia.

W Polsce u kobiet najczęściej diagnozowany jest rak piersi, u mężczyzn – rak gruczołu krokowego, ale to rak płuca powoduje największą liczbę zgonów u obu płci. Wyróżnia się dwa główne typy raka płuca: rak drobnokomórkowy (SCLC, ang. small cell lung cancer) i rak niedrobnokomórkowy (NSCLC, ang. non-small cell lung cancer).

Artykuł Nowe horyzonty w diagnostyce i leczeniu raka płuca z mutacją BRAF V600E pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W modelowym Lung Cancer Unit planujemy uwzględnić szeroki zakres technologii medycznych wymaganych do właściwej opieki nad pacjentem. Naszym celem jest zapewnienie należytej jakości i ciągłości opieki nad pacjentami z nowotworem płuca pod jednym dachem ? mówi wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski.

Idealny Lung Cancer Unit: jak powinien wyglądać według Pana Ministra?

Powinien zapewniać pacjentom wszystkie dostępne formy terapii ? od diagnostyki, leczenia chirurgicznego, przez leczenie systemowe, takie jak chemioterapię i programy lekowe, aż po rehabilitację i monitorowanie stanu zdrowia po przebytym leczeniu. W modelowym unicie planujemy uwzględnić szeroki zakres technologii medycznych wymaganych do właściwej opieki nad pacjentem. Naszym celem jest zapewnienie należytej jakości i ciągłości opieki nad pacjentami z nowotworem płuca pod jednym dachem.

Ale musimy też mierzyć siły i możliwości na zamiary ? powstanie modelowych unitów nie jest dzisiaj w Polsce praktycznie możliwe. Związane jest to z historycznym rozdrobnieniem procesów diagnostyczno-terapeutycznych, aktualną infrastrukturą aparaturowo-techniczną, alokacją zasobów kadrowych. Dlatego od dłuższego już czasu próbujemy wypracować kompromisowe, nie idealne, rozwiązanie.

Na jakim etapie znajdują się projekty? Kiedy wejdą w życie?

Dyskusja z ekspertami trwa od dłuższego czasu, jednak do tej pory nie udało nam się wypracować rozwiązania możliwego do zaakceptowania przez wszystkie środowiska medyczne (torakochirurgów, onkologów, pulmunologów), a także akceptowalnego przez MZ.

4 listopada br. temat był kolejny raz dyskutowany na posiedzeniu Krajowej Rady ds. Onkologii przy Ministerstwie Zdrowia, kolejne warsztaty odbywają się 10 listopada br.

Mam nadzieję, że do końca tego roku wypracujemy ostateczną koncepcję unitu. Zakładam, że odbędą się ponowne konsultacje publiczne, po to by projekt wychodził naprzeciw oczekiwaniom ekspertów klinicznych oraz interesariuszy systemu ochrony zdrowia. Planujemy, aby rozporządzenie weszło w życie w pierwszej połowie 2021 roku.

Oczywiście nie pomogła nam sytuacja epidemiczna ? zarówno pracownicy Ministerstwa Zdrowia, jak i klinicyści w ogromnym stopniu zaangażowani byli i są w walkę z pandemią.

Czy będzie to projekt pilotażowy, czy obejmie całą Polskę?

Unit zostanie wprowadzony w pierwszej połowie 2021 roku dla wszystkich pacjentów. Wynika to z harmonogramu wdrażania zmian ujętego w Narodowej Strategii Onkologicznej. Świadczenia w ramach unitu będą realizowane przez wyspecjalizowane jednostki, po spełnieniu przez nie odpowiednich wymagań. Nie widzę potrzeby realizacji pilotażu, mamy już pewne doświadczenia i zidentyfikowane błędy/problemy z funkcjonowania unitów w raku piersi ? chcemy przygotować zmiany systemowe, nie pilotażowe.

Jakie są efekty programu skriningowego raka płuca, polegającego na stosowaniu niskodawkowej tomografii komputerowej? Czy wszedł w życie i jak wiele osób z niego skorzystało?

Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK) to program skriningowy łączący prewencję wtórną z pierwotną w celu poprawy świadomości dotyczącej raka płuca wśród społeczeństwa i personelu ochrony zdrowia. Program został opracowany i jest wdrażany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

Skriningiem chcemy objąć grupę osób w przedziale wiekowym 55-74 lata palących papierosy więcej lub równo 20 paczkolat, z okresem abstynencji tytoniowej nie dłuższym niż 15 lat lub osoby w przedziale wiekowym 5074 lat palące papierosy więcej lub równo 20 paczkolat, z okresem abstynencji tytoniowej nie dłuższym niż 15 lat, u których stwierdza się jeden z dodatkowych czynników ryzyka, takich jak np. ekspozycja zawodowa na krzemionkę, beryl, nikiel, chrom, kadm, azbest, związki arsenu, spaliny silników diesla, dym ze spalania węgla kamiennego, sadza.

Docelowo, do połowy 2023 roku, chcemy objąć programem ponad 16 700 osób.

W wyniku naboru konkursowego w ramach PO WER wybrano do dofinansowania 6 projektów obejmujących wszystkie wyodrębnione w konkursie makroregiony kraju. Dzięki temu program obejmie wszystkie województwa. Szczegóły konkursu są dostępne pod adresem: http://zdrowie.gov.pl/power/nabor-579-kon-kurs_profilaktyka_nowotworow_pluc.html.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski: Chcemy, by Lung Cancer Unitsy zaczęły funkcjonować od stycznia 2021 r. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. Paweł Śliwiński | KIEROWNIK II KLINIKI CHORÓB PŁUC W INSTYTUCIE GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHORÓB PŁUC

Pomysł powstania Lung Cancer Units to niezmiernie cenna inicjatywa. Z punktu widzenia pneumonologa uważam, że powinniśmy dążyć do opieki onkologicznej opartej na tzw. onkologii narządowej. Mam świadomość, że nie wszyscy podzielają taki punkt widzenia; niektórzy uważają, że onkolog może zajmować się wszystkimi nowotworami. Czy mają rację?

Może nie całkiem; nie wiem, czy na pewno równie dobrze można zajmować się kompleksowym leczeniem np. raka płuca, piersi, prostaty i jelita grubego. Ja jestem zwolennikiem onkologii narządowej, a w przypadku raka płuca ? tworzeniem takich ośrodków jak Lung Cancer Unit. W Lung Cancer Unit absolutnym wymogiem jest dla mnie współpraca pneumonologa, onkologa klinicznego, torakochirurga, radioterapeuty, a także osób, które biorą udział w diagnostyce raka płuca, a więc radiologa, patomorfologa, a obecnie również genetyka. Badania genetyczne są niezbędne u chorych z rakiem płuca w celu określenia populacji chorych kwalifikujących się do najnowszych form terapii, np. immunoterapii. Wszelkie działania, które będą zmierzały do utworzenia takiej sieci ośrodków, uważam za niezmiernie pożyteczne chociażby dlatego, że mają szansę skoncentrować środki strukturalne i kadrowe w wyselekcjonowanych ośrodkach, dzięki czemu obsługa chorych będzie sprawniejsza, a jej jakość ? wyższa. Jeżeli będziemy w stanie określić najlepszy dla pacjenta sposób leczenia, to będzie to najkorzystniejsze nie tylko dla chorego, ale także dla płatnika. Leczenie onkologiczne jest bardzo kosztowne, a płatnik będzie miał w takiej sytuacji pewność, że to leczenie jest zalecane i prowadzone w najbardziej optymalny sposób. Jeżeli naprzeciwko tego podejścia postawilibyśmy inne: że w danym ośrodku leczy się wszystkie nowotwory, to łatwo wyobrazić sobie sytuację, że można nie znać wszystkich nowinek technologicznych lub nie móc ich stosować. Chory nie będzie mógł być leczony w najlepszy sposób, a pewne procedury nie będą zalecane lub będą zalecane nieodpowiedniej grupie chorych, a trzeba będzie za nie płacić. Uważam, że Lung Cancer Unit powinien być miejscem współpracy wielu różnych specjalistów. Nie wszyscy nawet w administracji państwowej uświadamiają sobie, że ok. 70-80 proc. chorych na raka płuca jest obecnie diagnozowanych przez pneumonologów, a nie onkologów. Dlatego wszystkie działania, które omijają w tym aspekcie środowisko pneumonologiczne, uważam za nieporozumienie. Pneumonolodzy są specjalistami wyszkolonymi w wykonywaniu m.in. badań bronchoskopowych, które są jednym z podstawowych elementów diagnostyki raka płuca. To głównie pneumonolodzy leczą chorych na raka płuca w najbardziej zaawansowanych stanach, a także powikłania leczenia onkologicznego. To pneumonolodzy najczęściej współpracują z torakochirurgami, którzy leczą raka płuca metodami zabiegowymi. Trudno sobie wyobrazić funkcjonowanie Lung Cancer Unit bez udziału w nim specjalistów chorób płuc, współpracujących z torakochirurgami, onkologami klinicznymi i radioterapeutami.

Katarzyna Pinkosz

Artykuł 70-80 proc. chorych na raka płuca jest obecnie diagnozowanych przez pneumonologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.