Nowotwory układu krwiotwórczego i układu chłonnego będą coraz większym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia. Widocznych jest pięć wyzwań w hematoonkologii, z którymi przyjdzie się nam mierzyć w najbliższym czasie.

1. Pierwsze wyzwanie dotyczy częstości rozpoznawania nowotworów hematologicznych. Najczęściej pojawiają się one między 50. a 75. Rokiem życia, dlatego należy spodziewać się, że będziemy je rozpoznawać coraz częściej. Nasze społeczeństwo starzeje się; wzrastająca częstość występowania nowotworów hematologicznych będzie najważniejszym wyzwaniem.

2. Drugie wyzwanie to postęp w leczeniu nowotworów krwi: hematologia jest dziedziną bardzo dynamiczną, często mówi się, że jest wręcz lokomotywą postępu w onkologii: pierwsze leki celowane pojawiły się właśnie w leczeniu nowotworów krwi, a ściślej mówiąc przewlekłej białaczki szpikowej. 70 proc. metod stosowanych w leczeniu nowotworów krwi i układu chłonnego to chemioterapia, immunoterapia, terapie celowane, a ok. 30 proc.: przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Tak więc najważniejszym priorytetem dla chorych, oprócz wczesnego rozpoznania, jest dostęp do nowoczesnych leków.

Na naszych oczach zmieniają się standardy leczenia nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego; przede wszystkim jest już wiele terapii celowanych. To metody leczenia o zupełnie innym mechanizmie działania niż stosowane dotychczas leki cytostatyczne; są bardziej skuteczne, ale też mniej toksyczne albo też o nieco innym profilu toksyczności. Kolejną ważną rzeczą jest zmiana zaleceń dotyczących stosowania leków celowanych; jeszcze kilka lat temu były one zarezerwowane głównie dla chorych z oporną i nawrotową chorobą, obecnie zaś są już zalecane w pierwszej linii leczenia. Zmieniło się podejście: im skuteczniej leczymy na początku, tym dłuższy czas do nawrotu choroby oraz dłuższe całkowite przeżycie. Warto zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 3-4 lat obserwujemy bardzo duży postęp w dostępie do nowoczesnego leczenia w Polsce; wiele leków zostało zrefundowanych dla chorych, choć nadal jest tu jeszcze wiele do zrobienia.

3. Trzecim wyzwaniem jest liczba hematologów: w Polsce jest obecnie 540 hematologów, co daje statystycznie 1,4 hematologa na 100 tys. mieszkańców; ta liczba zwiększa się, jednak nadal jesteśmy pod tym względem na końcu wśród krajów Europy. Optymalnie powinno to być średnio 2-2,5 hematologa na 100 tys. mieszkańców. Wzrost liczby hematologów w Polsce jest spowodowany tym, że w 2015 r. hematologia została wpisana jako specjalizacja deficytowa, umożliwiło to robienie specjalizacji w ramach rezydentury. Nadal mamy jednak ok. 100 wolnych miejsc specjalizacyjnych w Polsce, dlatego trzeba położyć nacisk na kształcenie przeddyplomowe oraz na inwestycje w hematologii, zarówno w podnoszenie poziomu świadczeń udzielanych pacjentom jak w rozwój nauki. To powoli się dzieje ? dzięki Agencji Badań Medycznych mamy już możliwość prowadzenia wielu niekomercyjnych badań klinicznych, co jest atrakcyjne dla młodych osób, które są również zainteresowane rozwojem naukowym.

4. Czwartym wyzwaniem są ośrodki hematologiczne: w Polsce jest 48 ośrodków hematologicznych, z których 17 to ośrodki akademickie. Niestety, wiemy, że obłożenie łóżek hematologicznych przekracza 100 proc. Oznacza to, że cały czas mamy niedobór łóżek hematologicznych: szacuje się, że na poziomie 20-25 proc.

5. Piąte wyzwanie to referencyjność ośrodków hematologicznych. Zgodnie z projektem Krajowej Sieci Onkologicznej, jest potrzeba wprowadzenia referencyjności również w hematoonkologii, by pacjenci, wymagający bardziej zaawansowanych metod leczniczych i procedur, mogli być leczeni w ośrodkach, o wyższym poziomie referencyjności, natomiast chorzy, którzy wymagają mniej zaawansowanego leczenia ? w ośrodkach bliżej miejsca zamieszkania.

PROF. DR HAB. N. MED. EWA LECH-MARAŃDA

(Wypowiedź podczas Forum Rynku Zdrowia 18-19.10.2021)

Artykuł Prof. Ewa Lech-Marańda: 5 wyzwań systemowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wszystkim osobom z nowotworami krwi i układu chłonnego rekomendujemy coroczne zaszczepienie się przeciw grypie, przeciw pneumokokom, obecnie zalecamy trzecią dawkę szczepienia przeciw COVID-19. Największe zaburzenia odporności mają chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową oraz na szpiczaka plazmocytowego. Mimo to warto szczepić, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego ? mówi prof. Iwona Hus, kierująca Oddziałem Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Osoby chorujące na nowotwory hematologiczne powinny szczepić się przeciw COVID-19, ale u niektórych z nich szczepionki działają słabiej. Czy faktycznie tak jest? Przeciw jakim chorobom chorzy powinni się zaszczepić?

Właściwie nie powinniśmy posługiwać się nazwą ?nowotwory hematologiczne?, tylko: ?nowotwory układu krwiotwórczego? i ?nowotwory układu chłonnego?. Chorzy na nowotwory układu chłonnego są grupą szczególnie wrażliwą na powikłania infekcyjne, ponieważ w ich przypadku komórki biorące udział w procesach odporności organizmu stają się właśnie komórkami nowotworowymi.

Największe zaburzenia odporności mają chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową oraz na szpiczaka plazmocytowego. W ich przypadku choroba ma wpływ na częstość powikłań infekcyjnych, a to właśnie powikłania infekcyjne należą do najczęstszych przyczyn zgonu. Ta grupa pacjentów ma też znacznie słabszą odpowiedź na szczepienia. Mimo to warto szczepić, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego.

Które szczepienia są dla tej grupy chorych najważniejsze? Nie chodzi tylko o szczepienia przeciw COVID-19?

Wszystkim pacjentom rekomendujemy coroczne zaszczepienie się przeciw grypie, a także szczepionkę przeciw pneumokokom. Warto pamiętać, że szczepienie przeciw grypie jest zalecane u wszystkich osób, także zdrowych; a przeciw pneumokokom?u dorosłych powyżej 65. roku życia. Jeśli chodzi o pracowników służby zdrowia, którzy opiekują się chorymi na szpiczaka, to szczepienia przeciw pneumokokom są zalecane powyżej 55. roku życia. Dostępne są dwie szczepionki; 13-walentna, skoniugowana (Prevenar-13) oraz 23-walentna, przeciw 23 szczepom bakterii, czyli Pneumovax.

Wszystkim osobom z nowotworami krwi i układu chłonnego zalecana jest obecnie trzecia dawka szczepienia przeciw COVID-19.

Jeśli to jest możliwe, warto wykonać szczepienia przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, gdyż chemioterapia ma wpływ na różne populacje komórek B i komórek T, podobnie jak na przeciwciała monoklonalne, przede wszystkim przeciwciała anty CD-20, stosowane u chorych na chłoniaki B-komórkowe, np. chłoniaka grudkowego, DLBCL czy chłoniaka z komórek płaszcza oraz przewlekłą białaczkę limfocytową. Rytuksymab, który łączy się z cząsteczką anty CD-20 na komórkach B, prowadzi do zniszczenia nie tylko ?chorych? limfocytów CD-20+, ale również zdrowych, tak więc ma wpływ na zaburzone wytwarzanie przeciwciał. Trzeba też pamiętać, że mechanizmy rozwoju komórek układu odporności są ze sobą powiązane, dlatego po zastosowaniu rytuksymabu ulega upośledzeniu również odpowiedź T-komórkowa, co ma wpływ m.in. na reaktywację wirusowego zapalenia wątroby czy innych zakażeń. Skuteczność szczepień w tej grupie pacjentów jest mniejsza, zarówno u chorych poddawanych immunoterapii jak i immunochemioterapii. Dlatego jeśli jest to możliwe, to warto byłoby szczepić chorych po postawieniu diagnozy, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, albo chorych w remisji.

Czy przed podaniem trzeciej dawki szczepienia przeciw COVID-19 należałoby sprawdzić, ile pacjent ma przeciwciał? Czy wiadomo, jaka ich ilość powinna być po szczepieniu, by mieć pewność, że pacjent odpowiedział na leczenie?

Nie wykonujemy rutynowo badań poziomu przeciwciał i obecnie wykonywanie takich oznaczeń nie jest rekomendowane przed trzecią dawką szczepionki przez międzynarodowe towarzystwa naukowe. Poza tym nie ma też jasno określonej granicy, jakie powinno być miano przeciwciał, by można było określić, że szczepienie dostatecznie chroni przed zakażeniem. Warto też pamiętać, że jest bardzo wiele różnych metod oznaczania przeciwciał, badania wykonują różne laboratoria. Najlepiej postępować stosownie do zaleceń i po upływie 6 miesięcy od szczepienia drugą dawką podać pacjentowi trzecią dawkę. Jest to szczególnie ważne dla chorych poddawanych immunosupresji.

Czy z Pani doświadczeń widać, że chorzy zaszczepieni przeciw COVID-19, nie chorują?

Szczepionka nie chroni przed zachorowaniem, jej celem jest zmniejszenie ciężkości przebiegu COVID-19. Celem podania szczepienia nie jest uniknięcie zachorowania, tylko sytuacja, że jeśli pacjent ulegnie zakażeniu, to przebieg infekcji będzie łagodniejszy. Faktycznie, mogę potwierdzić, że osoby zaszczepione rzadziej wymagają hospitalizacji.

A jak powinny wyglądać szczepienia u pacjentów po przeszczepieniu szpiku?

Chorzy powinni być szczepieni, optymalnie byłoby zaszczepienie po pół roku od przeszczepienia szpiku. Jeśli jednak czekanie jest niebezpieczne, gdyż zbliża się kolejna fala COVID-19, to powinniśmy odczekać minimum trzy miesiące. Kalendarz szczepień po transplantacji szpiku jest znacznie bogatszy, gdyż oprócz grypy, pneumokoków i COVID-19 powinno się powtórzyć właściwie wszystkie szczepienia, jakie były wykonywane w dzieciństwie.

Jakie byłyby Pani najważniejsze zalecenia na czwartą falę COVID-19?

Biorąc pod uwagę, że  u chorych na nowotwory istnieje duże ryzyko słabszej odpowiedzi na szczepienia, to bardzo ważne jest to, żeby otoczenie pacjentów, czyli osoby, które z nimi mieszkają, opiekują się, również były zaszczepione. Jest szansa, że u nich odpowiedź na szczepienie będzie silniejsza, dzięki czemu one nie zachorują i nie będą stanowić ryzyka dla osób o słabszej odporności.

Ważne jest też to, żeby pacjenci mimo szczepienia nadal stosowali środki ostrożności, to znaczy: nosili maski, unikali dużych skupisk ludzkich. Warto pamiętać, że szczepienie nie jest gwarancją tego, że pacjent nie zachoruje. Ma spowodować, że ryzyko będzie mniejsze, nie jest jednak gwarancją, że tak się nie stanie.

Nawet zaszczepieni pacjenci nie mogą czuć się bezpieczni. Sama noszę maskę w pomieszczaniach, zgodnie z zaleceniami, choć jestem po szczepieniu trzecią dawką ? aby chronić i innych i siebie. Do końca nie wiemy, jakie powikłania może ten wirus wywołać. Układ odpornościowy chorych na nowotwory poddawanych leczeniu jest generalnie słabszy i odpowiedź immunologiczna na szczepienie może być słabsza. Osoby mające słabszy układ odporności, mogą słabiej odpowiedzieć na szczepienie, a więc też łatwiej ulec zakażeniu.Nie mamy jeszczedobrego systemu oceny odporności poszczepiennej, gdyż nawet, gdyby pacjent nie wytworzył dużej ilości przeciwciał, to jest jeszcze odpowiedź T-komórkowa. Niestety, mogą na nią wpływać niektóre stosowane terapie. Dlatego w przypadku pacjentów z nowotworami krwi i układu chłonnego trzeba liczyć się z ryzykiem gorszej odpowiedzi immunologicznej. 

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Iwona Hus: Chorzy na nowotwory układu chłonnego słabiej odpowiadają na szczepienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.