Z prof. Krzysztofem Giannopoulosem, lekarzem kierującym Oddziałem Hematologicznym w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, kierownikiem Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, rozmawia Katarzyna Pinkosz

W leczeniu szpiczaka pojawiają się wciąż nowe opcje terapeutyczne. Dlaczego jednak jest to tak trudna w leczeniu choroba? Czy są szanse na jej całkowite wyleczenie?

Jak na razie nie, jednak jest coraz więcej możliwości leczenia, co sprawia, że w niektórych grupach pacjentów szpiczak plazmocytowy staje się powoli chorobą przewlekłą. Brak możliwości wyleczenia wynika z charakterystyki tej choroby, która ma przebieg nawrotowy. U niektórych pacjentów po przeszczepieniu szpiku występują bardzo długie okresy bez nawrotu choroby ? nawet powyżej 10 lat. Mimo to pojawiają się nawroty. Dlatego jak na razie uznajemy, że szpiczak jest chorobą, której nie potrafimy wyleczyć. Być może jednak w przyszłości uda się wykorzystać układ odpornościowy, żeby kontrolował chorobę, albo uruchomić mechanizmy genetyczne i wyleczyć szpiczaka.

Obecnie najważniejszym celem leczenia jest dobre kontrolowanie choroby. Składają się na to różne elementy. Pierwszym jest jej wczesne rozpoznawanie. Niestety, diagnostyka szpiczaka plazmocytowego często jest opóźniona ? to poważny problem, z którym zmagają się wszystkie kraje. Powodem jest to, że objawy szpiczaka są niespecyficzne, dlatego pacjenci często przez długi czas pozostają niezdiagnozowani. Badania prowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że opóźnienie rozpoznania szpiczaka często jest wielomiesięczne. Zdarza się też, że choroba jest rozpoznawana nawet dopiero po kilku latach od pojawienia się pierwszych objawów. To opóźnienie wpływa na sposób leczenia i na rokowanie pacjenta. Gdy rozpoznanie jest stawiane wtedy, gdy chory ma już silną niedokrwistość, niewydolność nerek, hyperkalcemię czy złamanie patologiczne, to niestety jego rokowanie jest bardzo złe. Pacjenci, którym rozpoznanie jest stawiane w takiej sytuacji, mają o połowę mniejszą szansę przeżycia pierwszego roku. Chciałbym to podkreślić, gdyż wielokrotnie mówimy o dostępności do nowych leków, a często mniej skupiamy się na diagnostyce. Czas rozpoznania choroby ma ogromne znaczenie, jeśli chodzi o długość życia.

Nowe leki również bardzo zmieniają rokowanie chorych?

Z roku na rok czas przeżycia chorych na szpiczaka przedłuża się. Najlepsze wyniki dotyczą chorych nowo zdiagnozowanych, leczonych w ramach badań klinicznych, gdzie szacuje się medianę przeżycia na 10 lat. Niestety, odnosi się to głównie do krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, gdzie dostępność do leków jest dużo lepsza.

Jak wygląda więc leczenie szpiczaka?

Leczenie szpiczaka jest dość skomplikowane ? stosuje się wiele schematów leczenia. Inne leki podaje się w pierwszej linii leczenia, inne ? gdy choroba nawraca. U pacjentów młodszych dążymy do przeszczepienia szpiku (autologicznego), które daje szansę na dłuższe przeżycie bez wznowy choroby. Pacjenci, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, otrzymują na początku terapię indukcyjną, zwykle trójlekową. Jest ona oparta na bortezomibie. Następnie dokonuje się autologicznego przeszczepienia.
Jeśli pacjent nie może zostać zakwalifikowany do przeszczepienia szpiku (nie pozwala na to jego stan zdrowia), otrzymuje inny schemat leczenia.

Czas przeżycia pacjentów zależy od możliwości zastosowania u niego różnych schematów terapii?

Szpiczak plazmocytowy jest chorobą, której skuteczność leczenia ściśle zależy od dostępności farmakoterapii. Im więcej leków mamy do dyspozycji, tym częściej możemy leczyć nawroty. Jeśli choroba jest oporna na jeden sposób leczenia, to powinniśmy zastosować inny. Jeżeli ?garnitur? dostępnych leków jest ograniczony, to żonglowanie nimi kończy się dosyć szybko. Tak niestety przedstawia się leczenie w Polsce. Mimo że niedawno na listach refundacyjnych pojawił się jeden z nowych leków ? pomalidomid ? z czego bardzo się cieszymy, to jednak nie wyczerpuje on potrzeb wszystkich chorych.

Obecnie z nowszych generacji leków mamy możliwość stosowania tylko leków immunomodulujących ? lenalidomidu i pomalidomidu ? oraz jednego leku z grupy inhibitorów proteasomu (bortezomibu). Tak więc mamy dostęp tylko do trzech nowszych leków, podczas gdy w innych krajach jest dostępnych kolejnych pięć, a nowe cały czas są badane i rejestrowane. Medycyna rozwija się, zmienia się oblicze leczenia szpiczaka plazmocytowego. Niestety, polscy pacjenci z tych zmian jak na razie nie mają możliwości skorzystać. U chorych, u których nie możemy stosować procedury przeszczepienia szpiku ? a takich jest prawie 75 proc. ? przeżycie jest dalekie od 10 lat, a nawet dalekie od 5 lat. Jest to spowodowane brakiem dostępności nowych leków.

W jaki sposób leki, do których w Polsce pacjent nie ma dostępu, mogłyby zmienić jego rokowanie? Czym różnią się od tych terapii, które już są dostępne?

Są bardzo istotne różnice. Można powiedzieć, że w Polsce dostępność do leków immunomodulujących jest w zasadzie dobra, gdyż możliwe jest ich stosowanie w różnych liniach leczenia. Oczywiście, chcielibyśmy, aby były one dostępne wcześniej, jednak najbardziej palącym problemem jest dostępność do innej grupy leków, które są w zasadzie trzonem terapii ? to inhibitory proteasomu. W Polsce pacjenci mogą być leczeni tylko najstarszym inhibitorem proteasomu ? bortezomibem. Nie ma możliwości zastosowania leków, które były rejestrowane stosunkowo niedawno: karfilzomibu i iksazomibu. Szczególnie zwróciłbym uwagę na karfilzomib, który jest bardzo dobrą opcją terapeutyczną. Był w badaniu klinicznym bezpośrednio porównywany z bortezomibem. Bezpośrednie porównanie tych dwóch leków wykazało, że karfilzomib lepiej hamuje działanie proteasomów i działa również u pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni bortezomibem.

Bardzo ważne jest to, że skuteczność karfilzomibu jest zachowana w kolejnych liniach leczenia. Wiadomo, że najskuteczniejsze jest leczenie w pierwszej linii. Potem pojawia się oporność na leczenie, a w kolejnych liniach skuteczność stosowanych leków staje się coraz mniejsza. Są jednak leki, które zachowują skuteczność, nawet jeśli są stosowane w kolejnych liniach. Największą skuteczność ma karfilzomib. Dlatego to bardzo ważny lek, który powinien być dostępny dla chorych na szpiczaka. Wiemy, że postępowanie refundacyjne jest w Polsce zainicjowane, dotyczy ono stosowania karfilzomibu z lenalidomidem i deksametazonem. To schemat trójlekowy, chociaż trzeba pamiętać, że ten lek jest również stosowany w schematach dwulekowych, które są też skuteczną formą terapeutyczną.

Czy ten lek powoduje wydłużenie życia chorych?

Tak. Mamy już na tyle dojrzałe wyniki badań, że możemy jednoznacznie stwierdzić, że w przypadku stosowania tego leku mówimy już nie tylko o przedłużeniu czasu do progresji choroby, ale też o przedłużeniu całkowitego przeżycia. Dotyczy to obydwu schematów zastosowania tego leku, czyli zarówno w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem, jak i w połączeniu tylko ze sterydami. Korzyść ze stosowania karfilzomibu jest ewidentna również u pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego, czyli tych, którzy ze względu na niekorzystne zmiany genetyczne gorzej odpowiadają na leczenie, mają częstsze nawroty oraz krótszy czas przeżycia.

Czy to prawda, że dzięki zastosowaniu tego leku będzie można zaproponować przeszczepienie szpiku niektórym pacjentom, którzy do tej pory nie mieli takiej szansy?

Kwalifikację do procedury przeszczepowej proponujemy chorym nie tylko w pierwszej linii leczenia, ale również w przypadku nawrotu choroby u pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Najważniejszym klinicznym warunkiem jest brak progresji choroby na aktualną linię leczenia. Dlatego skuteczne schematy terapeutyczne, które doprowadzają do remisji choroby, zwiększają szansę na kwalifikację do transplantacji w nawrocie choroby. Jednym z takich leków niewątpliwie jest karfilzomib.

Jakie są inne możliwości leczenia chorych na szpiczaka i czy wprowadzenie jednego leku do refundacji znacząco poprawi sytuację chorych na szpiczaka w Polsce?

Innym lekiem grupy inhibitorów proteasomów jest iksazomib, podawany doustnie, co jest bardzo wygodne dla pacjenta. Kolejna grupa leków, która obecnie wchodzi do terapii, to przeciwciała monoklonalne: elotuzumab, stosowany w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem, oraz daratumumab, w połączeniu zarówno z bortezomibem, jak również z lenalidomidem. Daratumumab też znajduje się w procesie refundacyjnym.
Liczymy na to, że oba leki: karfilzomib i daratumumab będą dostępne dla pacjentów w Polsce. Powinny one być stosowane w nieco innych populacjach chorych. Daratumumab ma największą skuteczność w pierwszej linii leczenia oraz we wczesnych nawrotach choroby; natomiast karfilzomib zachowuje skuteczność w drugim, w trzecim nawrocie, gdzie już widzimy, że skuteczność daratumumabu zmniejsza się. Oba te leki wzajemnie się uzupełniają, być może będzie można z nich obu korzystać w sekwencyjnym leczeniu szpiczaka. Jeśli jednak chodzi o czas całkowitego przeżycia, to najwięcej danych ? jak wspominałem ? dotyczy karfilzomibu.

Artykuł Nowe leki to dłuższe życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Krzywdzenie dzieci jest zjawiskiem wielowymiarowym i złożonym. Rodzaje przemocy opisywane w literaturze przedmiotu przenikają się wzajemnie i wywołują podobne skutki o różnym stopniu nasilenia oraz rozległości występowania.

Krzywdzenie dzieci zostało podzielone na cztery kategorie: krzywdzenie fizyczne, psychiczne, seksualne i zaniedbywanie. Praktycznie nie zdarza się, aby dziecko było dotknięte tylko jednym rodzajem przemocy. Oczywiste jest, że każdej formie krzywdzenia towarzyszy przemoc emocjonalna, choć błędnie wydawać się może, że jest tylko tłem o mniejszym znaczeniu.

Dziesięcioletni Staś po raz kolejny nie przyniósł do szkoły przyborów na lekcję plastyki, a WF spędził ukryty w szatni. Kiedy wychowawczyni chciała wpisać mu uwagę do dzienniczka, wykrzyczał z przerażeniem: ?Zleje mnie tak jak wczoraj, zleje, bo mnie nienawidzi ten mój nieprawdziwy ojciec!?.

Możemy podejrzewać, że chłopiec jest ofiarą trzech rodzajów przemocy: fizycznej, psychicznej i zaniedbywania. Staś zachował się w sposób typowy dla dziecka z rodziny, w której dochodzi do przemocy. Nie zawsze jednak symptomy krzywdzenia są tak oczywiste jak w tym przypadku ? zwykle wychwycenie objawów jest o wiele trudniejsze i wymaga wnikliwości. Osoby opisujące zjawisko krzywdzenia dzieci, a szczególnie problematykę występujących u nich symptomów, borykają się z trudnością sporządzenia klarownej listy objawów, która umożliwiłaby rzetelną, trafną diagnostykę przypadków. Oczywiście istnieją sklasyfikowane i opisane grupy symptomów, do których będziemy odnosić się również tutaj, lecz tylko niewiele z nich to objawy specyficzne, mierzalne i łatwo weryfikowalne.

Sporządzając portret psychologiczny dziecka krzywdzonego, rzadko opieramy się na sprawdzonej liście objawów.

Kamila chodzi do siódmej klasy. Do tej pory była pilną uczennicą, ale ostatnio zaczęła spóźniać się do szkoły i niedbale odrabiać lekcje. Pytana przez wychowawczynię o powody tej zmiany arogancko wzruszała ramionami i twierdziła, że nie zależy jej na szkole. Spokojna i kulturalna do tej pory dziewczynka zaczęła używać wulgarnego słownictwa, chodzić w szkole w czapce z daszkiem głęboko nasuniętym na oczy i wielkiej, nieforemnej bluzie ze zbyt długimi rękawami, w których chowały się nawet dłonie dziewczynki. Pewnego dnia Kamila przyszła do szkoły pod wpływem alkoholu.

Zaniepokojona wychowawczyni i rodzice nie mogli zrozumieć przyczyn takiego zachowania Kamili. Stosowali wobec niej kary, zakazy, proponowali spotkanie z psychologiem, specjalistą od uzależnień. Rok później dziewczyna ujawniła przyjaciółce, że od dwóch lat jest molestowana seksualnie przez swojego przyrodniego brata. Problem z rozpoznaniem molestowania w tym przypadku polegał na tym, że żaden z objawów obserwowanych przez otoczenie nie był specyficzny, charakterystyczny dla wykorzystywania seksualnego. Dzieci wykorzystywane i maltretowane fizycznie bardzo często opuszczają się w nauce, kryją ciało pod obszernym ubraniem, sięgają po używki, tracą zaufanie i unikają kontaktu z dorosłymi, manifestują wrogość w stosunku do osób ingerujących w ich życie, odrzucając ich pomoc. Byłoby jednak błędem stawianie diagnozy wykorzystywania seksualnego na podstawie tak wyodrębnionych objawów.

Objawy krzywdzenia możemy podzielić na takie, które obserwujemy na ciele dziecka, w zachowaniu dziecka, w jego relacjach z otoczeniem i stosunku dziecka do samego siebie.

Objawy fizyczne są najpełniej opisane w specjalistycznej literaturze medycznej dotyczącej syndromu dziecka maltretowanego i wykorzystywanego seksualnie. Jednak także tutaj zamieszczamy przegląd objawów fizycznych, które mogą świadczyć o krzywdzeniu młodego człowieka. Ślady na ciele dziecka powstają głównie w wyniku przemocy fizycznej i seksualnej oraz zaniedbywania.

Zjawisko krzywdzenia dzieci jest problemem rozpoznanym i nazwanym stosunkowo niedawno. Jako pierwsi wyróżnili je lekarze radiolodzy i pediatrzy na podstawie analizy zdjęć radiologicznych złamań kości u dzieci. Rok 1962 to data wprowadzenia przez H. Kempego do literatury medycznej terminu ?zespołu dziecka maltretowanego?. Diagnostyka urazów fizycznych dotyczy głównie małych dzieci, które nie mogą, ze względu na poziom swojego rozwoju i ograniczone możliwości komunikowania się z innymi, wyjaśnić pochodzenia śladów fizycznych. Ustalenie, czy uraz to wynik wypadku, czy raczej efekt maltretowania, jest często trudne, wymaga pogłębionej wiedzy i dodatkowych badań. Rzetelna analiza takich przypadków przekracza ramy tej publikacji. Można jednak zaobserwować pewne ślady, które powinny budzić niepokój nie tylko profesjonalistów o medycznym przygotowaniu, ale również nauczycieli, pracowników socjalnych i innych osób z otoczenia dziecka.

Objawy, które mogą świadczyć o przemocy fizycznej:
? siniaki na ciele dziecka (szczególnie na plecach, ramionach i udach) będące na różnym etapie gojenia, duże otarcia naskórka
? specyficzne ślady na skórze przypominające blizny po ospie, a będące pozostałościami po parzeniu dziecka papierosem
? naderwane małżowiny uszne, tzw. uszy zapaśnika (zniekształcone małżowiny od uderzania dziecka w uszy), pozbawione włosów miejsca na głowie, złamana przegroda nosowa, złamania palców dłoni, wszelkie wielokrotne złamania kości, wylewy krwawe do gałek ocznych
? odparzenia na skórze wynikające z zaniedbań higienicznych, niezaopatrzone rany, ślady ugryzień przez człowieka, ślady duszenia, krępowania
? oparzenia rękawiczkowo-skarpetkowe oraz zlokalizowane na pośladkach i w dolnej części pleców.

Oprócz śladów występujących na ciele dziecka pojawiają się objawy psychosomatyczne o nieustalonej etiologii. Objawami niepokojącymi są trudne diagnostycznie bóle brzucha, głowy, omdlenia, duszności, egzemy, biegunki. Charakterystycznym symptomem występującym u dzieci krzywdzonych są tzw. bóle wędrujące, najbardziej podobne w opisie do bólów fantomowych, a często rozpoznawane jako hipochondria lub rodzaj manipulacji stosowanej przez dziecko w niekomfortowych dla niego sytuacjach. Z psychologicznego punktu widzenia można je interpretować jako efekt tego, że dziecko gromadzi w sobie ból, którego doznaje w trakcie maltretowania, a którego nie może ujawnić wobec oprawcy. Nawet jeśli ujawnia ból, nie znajduje u najbliższych ukojenia. Należy pamiętać, że dolegliwości są przez dziecko realnie odczuwane, mają charakter falowy i mogą zmieniać umiejscowienie.

Bóle wędrujące są specyficznym objaawem krzywdzenia i należy je odróżnić od bólów napięciowych związanych z wysokim poziomem lęku.

Sześcioletni Karol skakał na jednej nodze wokół przedszkolnej choinki tak energicznie, że w końcu potknął się i upadł. Karol obejrzał swoje podrapane kolano, posmarował się własną śliną i postanowił skakać dalej. Wychowawczyni chciała jednak zdezynfekować otarcie. Gdy podeszła do chłopca z butelką wody utlenionej, zareagował gwałtownie. Wyrywał się i krzyczał: ?Zostaw, nie ruszaj, to boli, nie pozwolę ci na to!?. Wychowawczyni była zaskoczona jego histerycznym zachowaniem.

W codziennej pracy z dziećmi warto zwrócić uwagę na dziwne, nietypowe zachowania dziecka i starać się unikać stereotypowych ocen takich objawów. Podobnie jak w przypadku tzw. bólów wędrujących możemy mieć do czynienia z syndromem dziecka krzywdzonego, które w chwili doznawania przemocy fizycznej jest przerażone i samotne. Nauczone, że okazywanie cierpienia rozjusza sprawcę i potęguje jego agresję, dziecko nie ujawnia wprost doznawanej krzywdy, jednak pozornie banalna sytuacja może wywołać w nim nieadekwatną reakcję i uwolnić emocje tłumione w chwili krzywdzenia.

Wiele nieporozumień nawet wśród profesjonalistów budzą specyficzne, medyczne objawy wykorzystania seksualnego. Niesłusznie pokłada się nadzieję w tym, że badanie ginekologiczne rozwieje wątpliwości co do molestowania seksualnego dziecka. Tymczasem praktyka pokazuje, że tylko część przypadków molestowania seksualnego wiąże się z pełnym kontaktem genitalnym, więc nie pozostawia śladów wykrywalnych za pomocą badania ginekologicznego. Poza tym badanie genitaliów dziewczynki niekoniecznie daje jednoznaczną diagnozę. Specyficzne i niepodlegające wątpliwościom są takie objawy, jak: ciąża u dziewczynki, choroba przenoszona drogą płciową i obecność nasienia w ciele lub na ciele czy ubraniu dziecka. Wszelkie inne objawy medyczne, takie jak odparzenia, otarcia, pęknięcia błony dziewiczej, stany zapalne, podrażnienia i infekcje, mogą jedynie w istotny sposób uprawdopodobniać fakt wykorzystania, nie mogą jednak stanowić dowodu.

W rutynowym badaniu moczu czteroletniej Helenki wykryto duże ilości białka, które po dogłębnej analizie okazało się męskim nasieniem. Dziewczynka wychowywała się w domu pod opieką rodziców. Jedyną podejrzaną osobą był ojciec Helenki. Dowód (sperma w moczu dziecka) świadczący o wykorzystaniu seksualnym należał do tzw. niezbitych.

Przypadek Helenki został przytoczony w celu podkreślenia koniecznej ostrożności w formułowaniu wniosków i oskarżeń. Długotrwała diagnoza psychologiczna rodziny pozwoliła na wyciągnięcie odmiennych wniosków. W rodzinie występował zupełnie inny problem związany z matką, która cierpiała na tzw. zastępczy zespół Münchhausena. Zespół ten to rzadka forma krzywdzenia dziecka polegająca na wywoływaniu u niego objawów choroby. Matki dotknięte tym zaburzeniem czują się spełnione tylko wtedy, gdy mają chore dziecko, gdyż wtedy spotykają się z troską otoczenia i personelu medycznego. Matka Helenki oddała do analizy swój mocz (a cierpiała na chorobę nerek), aby wymusić leczenie córki i położenie jej do szpitala. Dla przypadków zastępczego zespołu Münchhausena charakterystyczna jest bogata dokumentacja medyczna dziecka, niejasne i wzajemnie sprzeczne diagnozy oraz radykalna poprawa stanu zdrowia dziecka podczas każdorazowego pobytu w szpitalu. Dziecko zwykle jest zadbane, a matka sprawia wrażenie nadopiekuńczej.

Należy też wspomnieć o takich objawach wykorzystania seksualnego dziecka, które WHO uznaje za specyficzne symptomy, szczególnie dla dzieci młodszych, związane z danym kręgiem kulturowym. Te objawy świadczą o nadmiernej erotyzacji dziecka.

Pięcioletnia Magda niechętnie bawi się z innymi dziećmi w przedszkolu. Najczęściej siada w kącie i bawi się w ?pipanie?. Polega to na pocieraniu dwóch lalek o siebie, rozbieraniu ich i lizaniu po całym ciele. Magda oderwana od zabawy, a także w trakcie posiłków czy zajęć dydaktycznych uporczywie wkłada rękę pod bieliznę i masturbuje się. Czasami próbuje też kłaść się na inne dzieci i lizać je po twarzy.

Zachowania Magdy są bardzo niepokojące, świadczą o rozerotyzowaniu dziecka i nie mieszczą się w katalogu zachowań typowych dla tego etapu rozwoju psychoseksualnego. Dziewczynka wymaga pilnie specjalistycznej diagnozy pod kątem molestowania seksualnego.

Pięcioletni Marcel i jego przedszkolna koleżanka Oliwia zamknęli się w schowku na leżaczki, ściągnęli bieliznę i oglądali swoje narządy płciowe. Młoda wychowawczyni bardzo się tym zdenerwowała, rozdzieliła dzieci do osobnych grup i zabroniła im bawić się ze sobą. Domyślała się, że inicjatorem zabawy był Marcel, gdyż Oliwka była bardzo grzeczną dziewczynką.

W tym, jak i w poprzednim przypadku dzieci podjęły zachowania o charakterze seksualnym. Jednak zachowania Marcela i Oliwki są charakterystyczne dla tej fazy rozwoju psychoseksualnego i nie powinny niepokoić. Błędem jest zawstydzanie, zastraszanie czy karanie dzieci zaciekawionych różnicami między płciami.

Dziewięcioletni Alan wyjechał na kolonie. Już pierwszej nocy doszło do trudnej dla dzieci i wychowawcy sytuacji. Alan budził dzieci, kazał im oddawać słodycze, groził pobiciem, a najmniejsze z nich zmusił siłą do ?zabawy w konia?, czyli udawania seksu oralnego i analnego. Wychowawca postanowił zawiadomić policję i odesłać chłopca do domu. Poruszony opowiadał innym wychowawcom o małym zboczeńcu.

Historia Alana jest rzeczywiście szokująca. U dziecka wystąpiło rozerotyzowanie połączone z agresją seksualną. Chłopiec wymaga pilnej pomocy psychologicznej i diagnozy pod kątem wykorzystania seksualnego. Młodsze dzieci przejawiające zachowania takie jak Alan często same są ofiarami wykorzystywania i odreagowują swoją traumę, zachowując się agresywnie wobec kolegów.

Rodzice i opiekunowie dzieci przedszkolnych często zadają pytania dotyczące właściwej reakcji na masturbację u dzieci. Nie wiedzą, jak na nią reagować, jak oduczyć dziecko takich zachowań, a nierzadko podejrzewają, że mogą one świadczyć o tym, że dziecko stało się ofiarą nadużyć seksualnych. Problem nie jest łatwy diagnostycznie. Część dzieci masturbuje się na jakimś etapie rozwoju. Trwa to przez pewien czas i samoistnie ustaje. Natomiast niektóre dzieci masturbują się dlatego, że są ofiarami nadużyć seksualnych. Masturbowaniu towarzyszą wówczas inne objawy, takie jak lęki, trudności z zasypianiem, koncentracja na sprawach seksu, płciowości itp. Masturbacja może być również objawem innych trudności przeżywanych przez dziecko, np. zaniedbywania, doznawania przemocy fizycznej i emocjonalnej. Koncentracja tylko na jednym objawie nie przybliży nas do rozpoznania problemu dziecka. Trzeba jednak pamiętać, że powinna być co najmniej sygnałem alarmowym.

Objawami budzącymi niepokój powinny być również: nadmierna koncentracja dziecka na tematach związanych z płciowością człowieka oraz domaganie się nietypowych pieszczot (np. ?Poliż mnie po cipci?, ?Pocałuj mnie z języczkiem? itp.) od osób dorosłych, a także nadmierna wstydliwość dotycząca ciała, lęk przed rozbieraniem u lekarza czy pielęgniarki, lęk przed dotykiem, dotykanie innych osób w miejsca intymne, publiczne masturbowanie się, a u młodszych dzieci także obsesyjne rysowanie postaci ludzkich z zaznaczonymi genitaliami.

Należy pamiętać, że w sytuacjach krzywdzenia o charakterze seksualnym dzieci mają duże trudności z ujawnieniem tego faktu. Związane jest to z lękiem, wstydem, koniecznością przekroczenia tabu społecznego i religijnego. Mimo to dzieci podejmują próby ujawnienia faktu molestowania. Często robią to nie wprost, wycofują się, sprawdzają reakcję otoczenia, poszukują osoby zaufanej, która skupi na nich uwagę i przyjmie tę informację. Wiele dzieci powierza swoją tajemnicę pielęgniarce szkolnej czy szpitalnej. Gabinet lub sala chorych wydaje się dzieciom miejscem innym, bezpieczniejszym niż korytarz szkolny czy pokój pedagoga. Szczególnie pielęgniarki szkolne wydają się dziecku bliższe od oceniających nauczycieli. Dzieci zadają pielęgniarkom pytania o ciążę, o możliwość zarażenia się chorobą weneryczną poprzez kąpiel w wannie, czasem mówią o czymś, co rzekomo dotyczy koleżanki, postaci z telewizji, a czasem pytają np.: ?Co by pani zrobiła, gdyby dowiedziała się, że pani córka jest wykorzystywana??. Zazwyczaj po zadaniu takich pytań dziecko unika kontaktu, zaprzecza, że o to indagowało albo mówi, że coś mu się śniło czy wydawało. Taka jest dynamika ujawnień: krok do przodu, dwa do tyłu. Jeśli dziecko wybrało ciebie, czytelniku, na osobę, której chce powierzyć swój dramat, nie zlekceważ go, bo być może więcej nie otworzy się przed nikim.

Profesjonaliści stykający się w pracy z dziećmi często mają wątpliwości związane z rozpoznaniem krzywdzenia i podejmowaniem interwencji w ochronie dziecka. Obawiają się wkraczania w sprawy rodziny, popełnienia błędu, skrzywdzenia dorosłych niesłusznym podejrzeniem, kłopotów związanych z kontaktami z odpowiednimi służbami. Przeważnie nie mają wystarczającej wiedzy o problemie krzywdzenia, a poza tym są przekonani, że dzieci często kłamią (jakby zdolność i chęć do mówienia prawdy wzrastała wraz z wiekiem), są przekonani, że rodzic zawsze robi to, co jest dobre dla dziecka. Można wymieniać wiele powodów nierozpoznawania przemocy, ale warto pamiętać, że dziecko jest bezradne, nie potrafi chronić samego siebie i nie poprosi o pomoc. Musi ona być efektem inicjatywy dorosłych. Konieczne jest zatem przeanalizowanie innych symptomów, które powinny niepokoić i nakłaniać do pogłębienia wiedzy związanej z przyczynami nieprawidłowego funkcjonowania dziecka.

Piętnastoletnia Agata siedziała sama w ostatniej ławce pod oknem. Głośno manifestowała, że nie zależy jej na żadnym sąsiedzie. Ręce dziewczyny były pokryte bliznami po nacięciach. Często wydawała się nieobecna na lekcjach, pogrążona we własnych myślach. Właściwie nie sprawiała kłopotu swoją osobą. Robiła wrażenie wycofanej, cichej, nieważnej dla żadnej z koleżanek. Kiedy trafiła na blisko miesiąc do szpitala, nikt w klasie nie przejął się jej nieobecnością.

Agata była dzieckiem rodziców uzależnionych od alkoholu. Ojciec pracował dorywczo, matka pozostawała w domu, pogrążając się coraz bardziej w depresji i uzależnieniu od tanich nalewek. Ojciec był agresywny, sfrustrowany życiem. Napięcia rozładowywał, pijąc i zachowując się agresywnie wobec córki i matki. Agata była bita, odkąd tylko pamięta.

Dziewczyna prezentowała objawy typowe dla dziecka krzywdzonego fizycznie, emocjonalnie oraz długotrwale zaniedbywanego. Chroniąc się przed przemocą, przybrała maskę ?osoby niewidzialnej?, bo tylko niewidzialna mogła czuć się bezpieczna. Kontakt z innymi jest ryzykowny, zagrażający. W jej przekonaniu inni ludzie krzywdzą, sprawiają ból. Swoje lęki i napięcia rozładowywała za pomocą samouszkodzeń. Była bardzo samotna, przepełniona bólem psychicznym. Ból fizyczny, który sobie zadawała, był łatwiejszy do przyjęcia niż ból psychiczny. Wskutek doświadczania przemocy dzieci bite i wykorzystywane seksualnie często są przekonane o swojej winie i karzą swoje ciało, gdyż czują się odpowiedzialne za agresję sprawcy. Agata miała również kłopoty z koncentracją uwagi i stąd jej psychiczna nieobecność na lekcji. Możliwe, że cierpiała na nagłe wtargnięcia ? natrętne obrazy przeżywanej opresji.

Dwunastoletni Olaf ma w szkole fatalną opinię. Agresywny, zaczepny, skonfliktowany z większością rówieśników, potrafi wyjść w połowie lekcji, trzaskając drzwiami, a nawet wulgarnie odzywać się do nauczycieli.

Olaf również prezentuje objawy dziecka bitego, zaniedbanego, odrzuconego. Chłopiec, przeciwnie niż Agata, przyjął obronnie postawę agresora. Zachowuje się tak, jakby chciał powiedzieć: ?Nie dam się skrzywdzić, uprzedzę wasze złe zamiary, zaatakuję pierwszy?. Agresor jest bezpieczny, gdyż to on dyktuje warunki. U dziecka wychowanego w atmosferze przemocy szacunek miesza się z terrorem. Takie dziecko ma zwiększoną czujność na zagrożenie, a lęk redukuje za pomocą agresji, ataku na potencjalnego wroga. Charakteryzuje się też nadreaktywnością na bodźce, nieufnością i trudnością w regulacji emocji.

Dzieci krzywdzone na ogół mają niskie poczucie własnej wartości, są przepełnione poczuciem winy, gniewu, złości i lęku. Starając się ukryć swoją sytuację, częściej kłamią, że nic złego w ich życiu się nie dzieje, niż obwiniają najbliższych. Sądzą, że nie zasługują na pomoc, nie wierzą w możliwość zmiany swojej sytuacji. Rozczarowane dorosłymi i przekonane o ich złych intencjach propozycję pomocy kwitują bolesnym: ?Nie potrzebuję?.

Artykuł pochodzi z książeczki ?Stop przemocy! Pielęgniarki i położne w obronie krzywdzonych dzieci?

Artykuł Symptomy świadczące o przemocy wobec dziecka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od stycznia wchodzi w życie nowy standard opieki okołoporodowej. Dlaczego jest on tak ważny dla kobiet w ciąży?

Do tej pory obowiązywał standard postępowania medycznego w opiece okołoporodowej, zawierający konkretne sposoby postępowania w przypadku ciąży fizjologicznej, porodu, połogu i opieki nad noworodkiem. Nie dość dobrze były akcentowane kwestie edukacji, przygotowania kobiety do ciąży i porodu. W nowym standardzie przykładamy istotną wagę do tych kwestii. Przede wszystkim kładziemy nacisk na bezpieczeństwo rodzącej, komfort oraz na postępowanie edukacyjne. Chcemy, by kobiety w ciąży mogły czuć się bezpiecznie i były wyposażone w wiedzę, która pomoże im przejść przez ten ważny okres w życiu.

Poród będzie bezpieczniejszy dla kobiety?

Mamy nadzieję, że tak. Standard opieki okołoporodowej, czyli jednolite sposoby postępowania, będzie obowiązywał zarówno lekarzy, położne, pielęgniarki, jak i innych pracowników. A co ważne, ich wdrożenie będzie monitorowane, co jest gwarantem poprawy jakości świadczeń okołoporodowych.

Minister nazwał standard kodeksem praw kobiety rodzącej. Czy kobiety będą mogły domagać się ich przestrzegania?

Standard ma charakter obowiązujący. Każdy podmiot leczniczy udzielający świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej ma obowiązek stosowania przewidzianych w nim zasad. Określa on konkretne procedury, które powinny być zastosowane w odpowiednim tygodniu ciąży, nakłada obowiązki na pracowników. Daje też kobiecie dużą możliwość wyboru pewnych sposobów postępowania.

Jakie są więc te prawa kobiety w czasie ciąży i porodu?

Jest ich wiele. W standardzie są wypisane konkretne badania, które powinny być wykonane w ciąży, działania edukacyjne realizowane zarówno przez położną, jak i lekarza. Jest jasne wskazanie, że kobieta ma prawo do wizytowania szpitala, w którym chce urodzić dziecko. Do tej pory nie wynikało to z żadnych dokumentów. Teraz jasno wskazujemy, że szpital powinien umożliwić wykonanie takich wizyt w miarę możliwości organizacyjnych.

Nowe standardy skupiają się na komforcie kobiety rodzącej i poszanowaniu prawa do jej intymności. Kobieta w czasie porodu ma być podmiotem, a nie przedmiotem. W dużej mierze to ona ma decydować o przebiegu porodu. Oczywiście, w momencie pojawienia się zagrożenia dla niej lub dla dziecka, ostateczną decyzję podejmuje lekarz. Jednak w przypadku porodu fizjologicznego to kobieta decyduje, w którym szpitalu chce rodzić, jaki rodzaj środka znieczulającego chce uzyskać, w jakich warunkach będzie rodzić, czy życzy sobie obecności kogoś z rodziny lub osób bliskich. Uzgadnia z położną zasady postępowania w poszczególnych okresach porodu.

W poprzednim standardzie było jasno powiedziane, że gdy rodząca znajduje się już na sali porodowej, nie może przyjmować posiłków. Obecnie od tego odchodzimy. Decyzja o przyjmowaniu posiłków i piciu płynów jest po stronie położnej lub lekarza. Jeżeli jednak poród przebiega bez komplikacji, to nie ma do tego przeciwwskazań. Jeśli poród trwa kilkanaście godzin ? a tak się zdarza ? ma to duże znaczenie. Kładziemy również duży nacisk na szanowanie praw kobiety, wspieranie jej w wyborze naturalnych metod ? kobiety często przywiązują dużą wagę do tego, by poród przebiegał w naturalnych warunkach, bez ingerencji z zewnątrz. Maksymalnie ochraniamy kobietę i jej prawa w tym zakresie. Dużą rolę przywiązujemy do pierwszego kontaktu matki z dzieckiem, gwarantujemy kontakt skóra do skóry, bo jest on niezwykle ważny dla noworodka. Czynności związane z ważeniem czy badaniem dziecka, jeśli nie ma zagrożenia jego życia, mogą być wykonywane później, by kontakt matki z dzieckiem był jak najdłuższy.

W standardzie określamy również metody wspierania procesu laktacji, pomocy przy problemach, które mogą się pojawić. Standard daje kobiecie możliwość podejmowania istotnych decyzji, zarówno w czasie ciąży, porodu, jak i okresie poporodowym.

Nowością w standardzie miało być również sprawdzanie, czy kobieta nie cierpi na depresję. Udało się ten zapis wprowadzić?

Tak. Często po porodzie, a nawet w trakcie ciąży, u wielu kobiet pojawiają się objawy depresji. Zdarzają się nawet sytuacje, kiedy te epizody kończą się dramatycznie. Dlatego środowisko psychologów i psychiatrów wnioskowało, by dokonywać okresowej oceny stanu psychicznego kobiety pod kątem identyfikacji ryzyka wystąpienia depresji. Za pomocą ogólnie dostępnych testów lekarz lub położna będą mogli oszacować to ryzyko i ? jeśli występuje ? podjąć konkretne działania: skontaktować kobietę z psychologiem lub psychoterapeutą, by rozwiązać jej problemy i wspierać ją w trudnych momentach.

Czy w standardzie znalazło się znieczulenie w trakcie porodu?

W standardzie znajduje się zapis, że każda kobieta ma prawo do łagodzenia bólu porodowego. Wskazujemy na różnego rodzaju sposoby jego łagodzenia, w tym znieczulenie. Zależy nam na tym, by kobieta wiedziała, jaki rodzaj środków znieczulających może być u niej zastosowany. W standardzie wskazujemy również możliwość odbycia konsultacji anestezjologicznej przed porodem. Kobieta, zgłaszając się do porodu już będzie wiedziała, czy może mieć zastosowany ten rodzaj znieczulenia. Jest wiele przeciwwskazań, dlatego lepiej określić je wcześniej, a nie w trakcie akcji porodowej.

Standard faktycznie będzie przestrzegany już od stycznia?

Tak, ponieważ obecny standard opieki nad kobietami w ciąży, w trakcie porodu i połogu obowiązuje do końca tego roku. Od 1 stycznia zaczyna działać nowy standard. Przesłaliśmy go do konsultantów krajowych, poprosiliśmy o przesłanie do wszystkich konsultantów wojewódzkich. Personel medyczny miał już możliwość zapoznania się z nim. Wierzymy, że od 1 stycznia kobiety w ciąży i w trakcie porodu będą miały zapewnioną lepszą opiekę, szczególnie jeśli chodzi o edukację. To jest najważniejsze. Kobieta, która ma pełną wiedzę na temat przebiegu ciąży, porodu, ma mniej obaw. Liczmy na to, że łatwiej będzie jej podjąć decyzję o porodzie drogami natury. Liczba cięć cesarskich w Polsce jest zbyt duża. W dużej mierze są one spowodowane lękiem kobiety przed porodem. Dlatego kwestia edukacji jest dla nas tak ważna i uwypuklona w standardzie. Chcemy przygotować kobietę, by bez niepotrzebnych obaw mogła podejmować decyzję o porodzie drogami natury. By wiedziała, że akcja porodowa będzie prowadzona przez personel medyczny w sposób profesjonalny, a przede wszystkim bezpieczny dla kobiety i jej dziecka.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zmiany w organizacji opieki okołoporodowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: Sylwia Purchla-Szepioła | Pracownia Genetyki Komórek Krwi i Chimeryzmu, Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w warszawie

Badania, które zostały w ostatnich latach wdrożone do praktyki klinicznej i profilaktyki, dotyczą chorób płodu i noworodka wynikających z konfliktów matczyno-płodowych. Podłożem tych chorób jest niszczenie komórek krwi płodu przez przeciwciała produkowane przez matkę.

Opracowany i dostępny obecnie w IHiT system nieinwazyjnych badań prenatalnych dotyczy różnych konfliktów matczyno-płodowych prowadzących do choroby hemolitycznej lub małopłytkowości płodu i noworodka, w tym ogólnie znanego konfliktu Rh. Ten najbardziej groźny konflikt, którego częstość ograniczono w latach 70. poprzez wprowadzenie immunoprofilaktyki po porodzie, w dalszym ciągu powoduje chorobę u około 500 noworodków rocznie.

W konfliktach serologicznych przeciwciała matki niszczą krwinki czerwone lub płytkowe płodu, jeśli noszą one antygen nieobecny u matki. Przeciwciała mogą pochodzić z poprzedniej ciąży, ale nie są groźne dla płodu, jeśli jest on zgodny z matką. Badanie tzw. wolnokrążacego DNA płodu w osoczu matki pozwala określić, czy płód odziedziczył niezgodny antygen. Wykrycie w 1997 r. we krwi ciężarnych cząsteczek DNA płodowego zanikających zaraz po porodzie, rozpoczęło erę rozwoju nieinwazyjnych badań z DNA płodowego dla diagnostyki wad płodu, a także badań w konfliktach serologicznych. Badania są wykonywane z krwi obwodowej matki i nie stanowią żadnego zagrożenia dla płodu. Ciągle jeszcze są one wyzwaniem ? DNA płodowego jest bardzo mało, co utrudnia diagnostykę.

Dodatkowo w IHiT opracowano badanie dla kwalifikacji kobiet RhD ujemnych do podawania w czasie ciąży immunoglobuliny anty-D, której celem jest zahamowanie tworzenia przeciwciał. Obecnie jest ona podawana wszystkim kobietom RhD ujemnym. Nasze nieinwazyjne badania wskazują, że u około 40 proc. kobiet płód jest RhD ujemny i nie potrzebują one immunoglobuliny anty-D. Nasza procedura chroni kobiety przed niepotrzebnym podaniem tego preparatu krwiopochodnego i dodatkowo powoduje oszczędności jego zużywania o około 40 proc. Jest to preparat deficytowy pochodzenia ludzkiego ? wytworzony z krwi szczepionych ochotników. System badań opracowany w IHiT jest możliwy do zastosowania w badaniach masowych i umożliwia objęcie nim wszystkich RhD ujemnych kobiet w ciąży (ok. 60 tys. rocznie).

Polityka zdrowotna każdego kraju, w tym Polski, jest w dużym stopniu zaangażowana w rozwiązywanie problemów demograficznych. Nasze badania wpisują się w znacznym stopniu w tę tematykę. Musimy pamiętać, że konflikty serologiczne są całkowicie nieoczekiwane, dotyczą na ogół zdrowych, aktywnych kobiet, których ciąża rozwija się prawidłowo i których płód nie ma żadnych wrodzonych wad genetycznych. Zapobieganie konfliktom i ich odpowiednie leczenie w czasie ciąży jest istotne, by te dzieci rodziły się zdrowe.

Wykonywanie tych badań w całej populacji ciężarnych RhD ujemnych jest uzasadnione

Red. Joanna Morga | PAP

To badanie jest doskonałym przykładem personalizacji medycyny, w tym przypadku w dziedzinie perinatologii. Personalizacja medycyny jest warunkiem racjonalizacji wydatków w ochronie zdrowia. A jeśli wziąć pod uwagę, że w całej populacji kobiet ciężarnych RhD ujemnych, tj. około 60 tys. rocznie, 38 proc. mogłoby uniknąć podawania immunoglobuliny anty-D, to przyniosłoby naprawdę duże oszczędności. Immunoglobulina anty-D jest lekiem bardzo cennym, ze względu na to, że jest pozyskiwana wyłącznie od szczepionych ochotników. Ponadto, prowadzenie tych badań genetycznych w ramach ogólnokrajowego programu znacznie obniżyłoby ich koszty.

Poza oszczędnościami dla systemu ochrony zdrowia, jeszcze ważniejsze są korzyści, jakie odniosą same kobiety ciężarne. Immunoglobulina anty-D może po pierwsze powodować objawy grypopodobne, a po drugie jest preparatem krwiopochodnym, co sprawia, że zawsze istnieje ryzyko przeniesienia jakiegoś nieznanego czynnika zakaźnego. Co więcej, kobieta w ciąży, która wie, że u jej dziecka może wystąpić choroba hemolityczna, jest w ogromnym stresie. Jeśli dzięki tym badaniom ponad 20 tys. ciężarnych dowie się co roku, że ich dziecko jest RhD ujemne i nie zagraża mu choroba hemolityczna, to będzie to mieć bardzo pozytywny wpływ na ich stan psychiczny, co nie jest bez znaczenia dla przebiegu ciąży i zdrowia dziecka. Dlatego wykonywanie tych badań w całej populacji ciężarnych RhD ujemnych jest uzasadnione z punktu widzenia ekonomicznego, zdrowotnego i etycznego.

Chciałam bardzo pogratulować mojej koleżance ze studiów na Wydziale Biologii UW dr Katarzynie Guz, której zespół zaadaptował badania genu RHD z wolnokrążącego DNA płodu. Uważam, że dla naukowca nie ma większej satysfakcji, niż możliwość zastosowania efektów jego pracy i badań w praktyce, dla dobra innych.

Artykuł Badania molekularne w diagnostyce płodu i immunoprofilaktyce chorób wynikających z konfliktów matczyno-płodowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha | Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą ośrodkowego układu nerwowego, w której włókna nerwowe rdzenia kręgowego są poza kanałem kręgowym. Wada ta występuje średnio u około 0,4 na 1000 urodzonych dzieci. W zależności od wysokości rozszczepu kręgosłupa wada ta wiąże się z komplikacjami typu nietrzymanie moczu i/lub kału, porażenie kończyn dolnych, wodogłowie itd. Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą postępującą, w której objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego nasilają się z wiekiem ciążowym z powodu destrukcyjnego działania płynu owodniowego na obnażone włókna nerwowe. Historycznie dzieci z rozszczepem kręgosłupa były operowane dopiero po porodzie. Natomiast ze względu na fakt, że jest to wada postępująca w życiu wewnątrzmacicznym, w latach 90. rozpoczęto operacje rozszczepów kręgosłupa prenatalnie.

W latach 2003-2010 przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych badanie ?Management of Myelomeningocele Study? (MOMS). Porównano dzieci operowane wewnątrzmacicznie oraz dzieci operowane po urodzeniu. Wyniki badania jednoznacznie pokazały pozytywny efekt operacji wewnątrzmacicznej, która znacznie zmniejszyła powikłania związane z występowaniem otwartego rozszczepu kręgosłupa.

Obecnie niektóre ośrodki na świecie wykonują tak zwane otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, które polegają na nacięciu powłok brzusznych matki, następnie nacięciu mięśnia macicy, wydobyciu płodu częściowo poza jamę macicy i zoperowaniu kręgosłupa płodu.

Innowacyjność metody fetoskopowej polega na wykonaniu operacji w sposób mało inwazyjny, tj. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Przez powłoki brzuszne matki wprowadza się cienki fetoskop oraz dwa cienkie narzędzia do jamy macicy. Cała operacja odbywa się z użyciem ultracienkich narzędzi w środowisku dwutlenku węgla. Operacja zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz poprawia rokowanie w zakresie motoryki kończyn dolnych. Zespół lekarzy UCZKiN WUM wykonał dotychczas 8 takich operacji.

Innowacyjne metody mogą uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością

Red. Beata Pieniążek-Osińska | ?Polityka zdrowotna?

Dr Robert Brawura-Biskupski-Samaha podzielił się z nami bezcenną wiedzą na temat innowacyjnej metody ? fetoskopowej operacji otwartego rozszczepu kręgosłupa płodu.
Otwarty rozszczep kręgosłupa to wada, która występuje średnio u około 0,4 na tysiąc urodzonych dzieci, czyli wcale nie tak rzadko, a jej konsekwencje mogą być bardzo poważne i prowadzą do niepełnosprawności dziecka. Wada ta wiąże się między innymi z nietrzymaniem moczu lub kału, porażeniem kończyn dolnych czy wodogłowiem.

Ponieważ jest to wada, która postępuje w życiu wewnątrzmacicznym ? płyn owodniowy niszczy włókna nerwowe, które znajdują się na zewnątrz otwartego rozszczepu kręgosłupa ? dlatego tak ważna jest interwencja jeszcze na etapie prenatalnym. Dzięki operacjom wewnątrzmacicznym można znacznie zmniejszyć powikłania związane z występowaniem tej wady u płodu. Najbardziej popularną metodą jej usunięcia są otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, gdy wydobywa się częściowo płód poza jamę macicy i operuje kręgosłup płodu. Jest to jednak metoda dość inwazyjna.
Można sobie wyobrazić, co czuje kobieta w ciąży, przyszła mama, kiedy dowiaduje się, że jej dziecko ma poważną wadę, która może prowadzić do niepełnosprawności. Niewątpliwie ogromną ulgą jest dla niej informacja o możliwości operacji takiej wady jeszcze na etapie prenatalnym. Jednak kolejnym powodem do zmartwienia i niepokoju musi być z kolei informacja o tym, że zabieg będzie inwazyjny, co wiąże się z dużym ryzykiem.

I tutaj rozwiązaniem okazuje się innowacyjna metoda fetoskopowa. Jej innowacyjność polega właśnie na tym, że operacja wykonywana jest w sposób mało inwazyjny, tzn. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Jest to operacja, która zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz porażenia kończyn dolnych.
Ostatnio wiele się mówi i robi na rzecz poprawy sytuacji osób niepełnosprawnych, a także kobiet w ciąży, których przyszłe dzieci są zagrożone różnymi wadami. Na przykład wprowadzono program ?Za życiem?. Chodzi m.in. o lepszy dostęp do opieki zdrowotnej na każdym etapie ciąży.

Według mnie, stosowanie tak innowacyjnej metody, która może uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością, a jednocześnie jest małoinwazyjną metodą dla kobiety w ciąży i jej przyszłego dziecka, doskonale wpisuje się w takie działania. To, że tak innowacyjne zabiegi jak fetoskopowe operacje rozszczepu kręgosłupa są już wykonywane w naszym kraju, świadczy o tym, że medycyna w Polsce jest nowoczesna.

Artykuł Innowacyjna fetoskopowa operacja rozszczepu kręgosłupa płodu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: mgr Natalia Czajka | Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

Według definicji American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (CAPD ? Central Auditory Processing Disorders) odnoszą się do trudności w przetwarzaniu informacji słuchowej na poziomie centralnego układu nerwowego, przy prawidłowej budowie i pracy części obwodowej. Są to procesy będące podstawą takich umiejętności jak: lokalizacja i lateralizacja dźwięków, różnicowanie dźwięków, rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza czasowych aspektów sygnału dźwiękowego oraz integracja czasowa dźwięków.

Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego w znaczący sposób mogą wpływać na codzienne funkcjonowanie osób nimi dotkniętych, a do najczęściej wymienianych trudności, z jakimi się borykają, należą między innymi:

? trudności w słyszeniu w hałasie,
? trudności w spełnianiu poleceń słownych,
? trudności w spełnianiu złożonych poleceń,
? przekręcanie podobnie brzmiących słów,
? częste prośby o powtórzenie,
? łatwe rozpraszanie się,
? trudności w czytaniu i pisaniu,
? trudności w koncentracji uwagi,
? nadwrażliwość na głośne dźwięki.

Trudności te mogą występować pojedynczo lub współwystępować (w różnym nasileniu oraz formie) z innymi zaburzeniami. Szacuje się, że centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego występują u 2-3 proc. dzieci, jednakże jako trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z innymi zaburzeniami mogą sięgać kilkudziesięciu procent, np. problem ten dotyczy 30 proc. dzieci z dysleksją i nawet 50 proc. dzieci z SLI.

Zgodnie z danymi dostępnymi w literaturze w terapii pacjentów z trudnościami w przetwarzaniu słuchowym proponuje się trzy podejścia:

? przekształcanie środowiska szkolnego,
? uczenie dziecka strategii kompensujących jego trudności,
? stosowanie treningów słuchowych ukierunkowanych na konkretny deficyt.

Jednym z nowoczesnych treningów słuchowych opracowanych dla opisywanej grupy jest Stymulacja Polimodalnej Percepcji Sensorycznej metodą Skarżyńskiego (SPPS-S). Jest to terapia mająca zastosowanie w wielu różnych grupach zaburzeń współwystępujących z zaburzeniami przetwarzania słuchowego. Programy SPPS-S zostały opracowane dla 6 grup pacjentów wykazujących trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z następującymi trudnościami:

? opóźnionym rozwojem mowy,
? dyslalią (zaburzenie mowy polegające na nieprawidłowej realizacji fonemów, czyli najmniejszych elementów składowych wyrazów, spowodowane wadami w ukształtowaniu lub uszkodzeniem peryferyjnych organów artykulacyjnych, takich jak wargi, zęby, język czy podniebienie),
? trudnościami w koncentracji uwagi,
? trudnościami w czytaniu i pisaniu,
? jąkaniem,
? zaburzeniami głosu.

Podczas terapii metodą SPPS-S angażowane są różne zmysły (słuch, wzrok, dotyk). Ćwiczenia mają na celu poprawienie ich integracji i koordynacji. Innowacyjnym elementem metody jest połączenie stymulacji słuchowej z treningiem psychologicznym. Można dobrze słyszeć, ale czasami niewłaściwie interpretować pod względem emocjonalnym docierające do nas informacje. Taka niewłaściwa interpretacja jest nie tylko źródłem nieporozumień i rodzi problemy w relacjach społecznych, ale też staje się powodem narastającej frustracji: ?nie rozumiem innych, inni mnie nie potrafią zrozumieć?. W konsekwencji pojawiają się trudne zachowania ? wybuchy agresji, narastający lęk, czasem także zaburzenia na tle psychologicznym. Dlatego w terapii SPPS-S połączenie treningu funkcji słuchowych z elementami terapii psychologicznej ma tak istotne znaczenie, a efekty tej terapii dają o wiele lepsze wyniki od innych stosowanych sposobów leczenia.

Terapia prowadzona jest za pomocą zestawu SPPS-S, w którego skład wchodzą: iPad, słuchawki na przewodnictwo powietrzne i kostne z wbudowanym mikrofonem oraz przystawka SPPS-S, w której zastosowano szereg modyfikacji dźwięku, m.in.: filtracje różnego typu, separację drogi powietrznej i kostnej, a także zmiany w natężeniu i czasie trwania dźwięku. Terapia może być przeprowadzana w placówce terapeutycznej lub w domu. Decyzję o formie terapii podejmują terapeuci wraz z rodzicami małego pacjenta. Terapia w domu jest wygodniejsza, gdyż pacjenci wypożyczający sprzęt do domu nie muszą codziennie przyjeżdżać do ośrodka na zajęcia. Jednak podejmując decyzję, należy brać pod uwagę także możliwości pacjenta oraz trudności, na jakie napotyka ? czasem praca w grupie może być dodatkowym atutem albo wręcz przeciwnie. Dzięki atrakcyjnej formie prowadzonych zajęć dzieci nie mają poczucia, że muszą spełnić przykry obowiązek, lecz biorą udział w terapii z przyjemnością.

Ważna jest wczesna diagnoza

Red. Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk | ?Puls?

W profilaktyce i terapii w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego bardzo ważna jest wczesna, właściwa diagnoza, która ukierunkuje pracę terapeutyczną z dzieckiem. Pozwala to uniknąć opóźnień w rozwoju mowy i problemów w nauce szkolnej. Jednak większość z testów przeprowadzonych w celu sprawdzenia centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego wymaga odpowiedniego wieku, czyli ukończonych 7 lub 8 lat, dlatego wiele dzieci nie jest diagnozowanych wcześniej i dość późno rozpoczyna odpowiednią terapię.

Zaburzenia przetwarzania słuchowego bywają często mylnie rozpoznawane, ponieważ wiele zachowań towarzyszy również innym problemom, takim jak trudności w uczeniu się, nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD), a nawet depresja. Wstępną diagnozę może postawić specjalista z poradni psychologiczno-pedagogicznej, która prowadzi działalność diagnostyczną, terapeutyczną, profilaktyczną, doradczą. Jednak właściwe rozpoznanie należy do audiologa bądź otolaryngologa.

Należy pamiętać, że układ słuchowy dziecka rozwija się do 15. roku życia, dlatego u większości dzieci z rozpoznaniem APD można jeszcze rozwinąć lepsze umiejętności w okresie, gdy ich układ słuchowy wciąż dojrzewa. Właściwa terapia mowy i języka oraz urządzenia wspomagające słyszenie mogą pomóc dzieciom w rozumieniu dźwięków i rozwijaniu dobrych umiejętności komunikacyjnych. Obecnie w Polsce możliwości oddziaływań terapeutycznych są znaczne, powstaje coraz więcej ośrodków prowadzących terapię zaburzeń przetwarzania słuchowego. Stosuje się standardowe metody pracy terapeutycznej oraz nowoczesne metody rehabilitacji.

Problemem jest, że zaburzenia przetwarzania słuchowego rzadko są wykrywane u bardzo małych dzieci. Często nawet pediatrzy mówią rodzicom, że należy jeszcze poczekać, bo ?może dziecko z tego wyrośnie, gdy dorośnie?. Panuje przekonanie, np. że chłopcy później zaczynają mówić. Zbyt późno rozpoznaje się problem i rozpoczyna właściwą terapię, co wpływa na naukę, odnalezienie się w grupie itd.

U 3-4-latków objawy są często bagatelizowane. Należy więc uczulić i rodziców, i lekarzy, by nie bagatelizowali problemów i wcześnie kierowali dziecko do logopedy, który pomoże postawić diagnozę, czy jest to problem rozwojowy. Dziecko powinno trafić do poradni psychologiczno-pedagogicznej, do logopedy, do neurologopedy jak najwcześniej.

Artykuł Nowoczesna terapia w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego (SPPS-S) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Czy warto stosować marihuanę w chorobach zapalnych jelit?

Na pewno marihuana ma zastosowanie u niektórych pacjentów onkologicznych w leczenia bólu przewlekłego. Jeśli chodzi o drugą gałąź medycyny, w której badana była marihuana i inne kannabinoidy, to były nieswoiste zapalenia jelit. Jednak wyniki badań z bazy Cochrane z ubiegłego roku pokazują, że zastosowanie marihuany w nieswoistych chorobach jelit nie ma sensu, ponieważ nie poprawia stanu pacjentów. To znaczy: jej zastosowanie może łagodzić ból i zmniejszać biegunkę. Wydawałoby się, że to pozytywne skutki, jednak tak nie jest, ponieważ stan zapalny w śluzówce nadal trwa. Natomiast przyjmowanie marihuany leczniczej może maskować objawy, tłumić je. Pacjent staje się mniej czujny, nie zgłasza się do lekarza.

U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego stosujących kannabinoidy wyniki leczenia są gorsze i występują częściej powikłania chirurgiczne. W gastroenterologii patrzymy z nadzieją na różne leki, jednak zastosowanie marihuany w nieswoistych zapaleniach jelit takiej nadziei nie daje.

Czyli fakt, że pacjent odczuwa poprawę, ma mniejszą biegunkę, odczuwa mniejszy ból, to za mało?

Tak, ponieważ kannabinoidy tylko subiektywnie łagodzą objawy. Jeżeli objawy subiektywne się zmniejszają, ale choroba nie leczy się, to wręcz jest to działanie na szkodę pacjenta. Traci on wówczas czujność i zgłasza się do lekarza dopiero z bardzo poważnymi powikłaniami. W analizie z bazy Cochrane wykazano, że pacjenci, którzy przyjmowali marihuanę, mieli więcej powikłań chirurgicznych choroby ? więcej ropni, więcej perforacji. Powodem było właśnie to, że objawy były maskowane, a pacjenci nie leczyli się w odpowiedni sposób. Jeżeli stosowanie kannabinoidów byłoby równoległe z dobrym leczeniem i monitorowaniem leczenia, to wówczas być może byłoby to wzjawisko korzystne. Jednak tak nie jest. Na ogół gdy pacjent lepiej się czuje, to nie przyjmuje innych leków.

Jak na razie, to jeśli chodzi o terapie alternatywne, mamy jedynie dane dotyczące stosowania niskiej dawki naltreksonu (LDN) w łagodzeniu bólów w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Nie mamy jednak tego leku w Polsce, preparat jest praktycznie u nas nieosiągalny. Pacjenci sprowadzają preparaty przez internet, jednak nie spełniają one definicji leku i nie wiadomo tak naprawdę, jakie substancje znajdują się w ich składzie. Jak na razie więc terapie alternatywne nie wniosły wiele nowego do leczenia nieswoistych zapaleń jelit.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mity w gastroenterologii: marihuana lecznicza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Kiedy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczne jest zastosowanie leczenia biologicznego?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą przewlekłą, której etiologii nie znamy. Jej patogeneza jest bardzo złożona, nie do końca jeszcze poznana. W związku z tym leczenie jest trudne, nie ma jednej opcji leczniczej skutecznej dla wszystkich pacjentów. Początkowo włączamy klasyczne, standardowe leczenie, czyli leki immunosupresyjne i steroidy. Niestety, u większości pacjentów takie leczenie nie wystarcza i niezbędne są inne opcje terapeutyczne. Od kilkunastu lat dostępne jest leczenie biologiczne przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie prozapalnej ? TNF alfa. Pojawienie się tych leków było przełomem, u wielu pacjentów udało się chorobę wprowadzić w stan remisji, nie mieli objawów, goiła się błona śluzowa jelit. Są dwa preparaty z tej grupy: infliksymab (w tej chwili są również już w Polsce stosowane leki biopodobne czy też bionastępcze do infliksymabu) oraz adalimumab (są już również zarejestrowane w Europie leki biopodobne do adalimumabu, jednak w Polsce jeszcze nie weszły do refundacji).

Czy leki biopodobne mają taką samą skuteczność i profil bezpieczeństwa jak leki biologiczne oryginalne?

Leki biopodobne, czy też bionastępcze, to produkty biologicznie podobne do zarejestrowanego już leku biologicznego, produkowane po wygaśnięciu praw patentowych leków oryginalnych. To leki o zbliżonej jakości, bezpieczeństwie stosowania i skuteczności do już zatwierdzonych preparatów referencyjnych. Są produkowane przy użyciu tych samych standardów jakości jak w przypadku nowoczesnych leków biologicznych, muszą spełnić rygorystyczne warunki, typowe dla oryginalnych preparatów referencyjnych. Po to, by lek biologiczny został zarejestrowany, musi mieć dokładną dokumentację procesu produkcyjnego, konieczne są też m.in. badania przedkliniczne porównujące preparat z lekiem oryginalnym (oceniające cechy fizykochemiczne i biologiczne substancji czynnej).

Nasze doświadczenia ze stosowania leków biopodobnych w gastroenterologii są bardzo dobre. Dzięki nim obniżają się koszty terapii, co z kolei umożliwia wejście do refundacji nowych leków. To korzyści dla pacjentów, gdyż dzięki zaoszczędzonym pieniądzom być może wejdą kolejne nowe leki oryginalne.

Gdy w 2011 roku wchodziło do stosowania pierwsze biopodobne przeciwciało monoklonalne, mieliśmy sporo obaw. Jednak lek okazał się dobry, a koszty terapii lekiem oryginalnym zmniejszyły się trzykrotnie. Dzięki temu można powiedzieć, że trzy razy więcej pacjentów mogło otrzymać nowoczesne terapie za te same pieniądze. W Polsce bardzo dobrze sprawdziły się leki biopodobne do infliksymabu. Obecnie czekamy na leki biopodobne do adalimumabu.

Mamy jedynie wątpliwości co do zamiany jednego leku na inny u konkretnego pacjenta. Zdaniem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii jest wciąż za mało danych dotyczących zamiany terapii np. z leku oryginalnego na biopodobny, a potem na kolejny biopodobny. Chociaż również pojawiają się badania świadczące o tym, że nawet wielokrotna zamiana leków jest bezpieczna i być może przestaniemy się tego obawiać. Na razie jednak, nie wiedząc, jak wygląda kwestia immunogenności, bezpieczeństwa czy nawet raportowania bezpieczeństwa przy zamianie leków, jesteśmy temu przeciwni. Uważamy, że pacjent, który ma roczną kurację lekiem biologicznym, referencyjnym lub biologicznym biopodobnym, powinien cały czas otrzymywać ten sam lek. A jeśli taka zmiana miałaby nastąpić, to powinna być przede wszystkim decyzja lekarza.

Obecnie z niecierpliwością czekamy na nowe leki biopodobne do adalimumabu ? toczą się już postępowania refundacyjne. Mamy nadzieję, że kiedy te preparaty staną się refundowane i wejdą do programów lekowych, obniżą się koszty i będzie można leczyć więcej pacjentów.

Obecnie nie wszyscy chorzy, którzy tego potrzebują, otrzymują leki biologiczne?

Leczeni są wszyscy chorzy, którzy spełniają kryteria wejścia do programu lekowego, jednak na pewno można by było je obniżyć, gdyż są bardzo wyśrubowane. Leczymy tylko najciężej chorych ? można by leczyć także tych, u których objawy choroby nie są tak ostre. Poza tym obecnie w chorobie Leśniowskiego-Crohna leczenie biologiczne adalimumabem stosujemy przez rok, natomiast pacjenci, którzy otrzymują infliksymab referencyjny lub biopodobny, są leczeni przez dwa lata. Chorzy często więc pytają, dlaczego oni mają dostęp do adalimumabu tylko przez rok. Dzięki wprowadzeniu leków biopodobnych można by wydłużyć czas stosowania terapii. Poza tym do tej pory nie ma możliwości zastosowania adalimumabu w programie terapeutycznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Być może umożliwiłoby to pojawienie się biosymilarów. Jest nadzieja, że leki biopodobne zmniejszą koszty leczenia, dzięki czemu będą mogły wchodzić do leczenia nowe terapie.

Czy leki biopodobne są bezpieczne?

Tak. Początkowo nasze wątpliwości brały się stąd, że po to, by został dopuszczony na rynek lek biopodobny, wystarczyło wykonanie badania w jednej jednostce chorobowej. Takie były zalecenia Europejskiej Agencji Leków (EMA). Ze względu na częstość występowania, zwykle przeprowadzano badania w chorobach reumatologicznych. Nie mieliśmy żadnych badań dotyczących leków biopodobnych w chorobach zapalnych jelit. Jednak obecnie już takie badania powstały, wykonywaliśmy je również w Polsce. Wykazały taką samą skuteczność, liczbę działań niepożądanych i liczbę nawrotów choroby po zastosowaniu leków biopodobnych jak po lekach oryginalnych. Dlatego obecnie możemy jednoznacznie stwierdzić, że te terapie ? jeśli są dopuszczone przez EMA ? działają podobnie, mają podobną immunogenność.

Jeśli chodzi o leki biopodobne w Europie, to musze przyznać, że jesteśmy trochę pionierami. W Niemczech, USA, Japonii dopiero teraz na szeroką skalę zaczyna się je stosować. My w Polsce mamy już kilkuletnie doświadczenia.

Są to jednak doświadczenia pozytywne?

Jak najbardziej, dlatego dziś traktujemy to już niemal jak oczywistość: wygasa patent na lek oryginalny, wchodzą leki biopodobne. Są równie skuteczne i bezpieczne, a dzięki obniżeniu kosztów leczenia jest szansa na wydłużenie terapii, obniżenie kryteriów wejścia nowych pacjentów do programu, wprowadzenie nowych terapii. Krok po kroku pacjenci są leczeni coraz lepiej.

Leki biopodobne wchodzą do stosowania na całym świecie. Środowisko lekarskie przyjmuje to pozytywnie. Przeprowadzano na ten temat ankietę wśród uczestników zjazdu gastroenterologicznego w Madrycie w 2013 roku, gdy leki biopodobne dopiero wchodziły do praktyki, a potem została ona powtórzona w 2015 roku. W 2013 roku wielu lekarzy obawiało się o immunogenność, bezpieczeństwo leków biopodobnych, jednak już w 2105 roku odpowiedzi były zupełnie inne: zdecydowana większość ekspertów i lekarzy odnosiła się bardzo pozytywnie do leków biopodobnych.
Obecnie mamy rok 2018, leki biopodobne do adalimumabu, które będą wchodziły do leczenia, będą przyjmowane pozytywnie, tym bardziej że część z nich ma badania potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo.

Europa czeka na te terapie. Zależy nam tylko na tym, by o wyborze leku da pacjenta nie decydował jedynie wynik przetargu, ale także opinia lekarza.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Europa czeka na nowe terapie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie i prof. dr. hab. Edwardem Frankiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, CSK MSWiA w Warszawie, rozmawiają Anna Rogala i Paweł Kruś.

Wielu pacjentów z cukrzycą zgłasza się do gastrologów z powodu bólu brzucha. Do tej pory diagnozowano u nich gastroparezę lub polineuropatię. Mamy dowody, że u tych pacjentów znacznie częściej dochodzi do SIBO, czyli zespołu rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego.

Kiedy chorego na cukrzycę boli brzuch, gdzie powinien się zgłosić? Do diabetologa czy gastroenterologa?

? Edward Franek: Diabetolodzy raczej nie zajmują się diagnostyką i leczeniem bólów brzucha. Kiedy podejrzewamy ostre zapalenie trzustki czy nawet przewlekłe zapalenie trzustki, kierujemy chorych do gastroenterologów. Wszystko zależy oczywiście od tego, jak intensywne i częste są te bóle.

Grażyna Rydzewska: Dlatego jako gastroenterolodzy mamy dużo pacjentów z bólami brzucha i z cukrzycą.

I zadajecie sobie pytanie, czy istnieją jakieś specyficzne przyczyny tych dolegliwości?

Grażyna Rydzewska: Duża grupa pacjentów z cukrzycą nie ma objawów polineurpatii ani typowych cech gastroparezy, a mimo wszystko zgłasza bóle brzucha. Jest to z pewnością wyzwanie dla gastroenterologów.

Pacjenci z cukrzycą mają częściej chorobę refluksową, czyli początki gastroparezy?

? Grażyna Rydzewska: Wstępne zaburzenia motoryki powodują zwiększoną częstość choroby refluksowej, wzdęć, bóli brzucha. W zależności od tego, czy to są wzdęcia, czy biegunki, kierujemy się w diagnostyce w stronę SIBO, jeśli zaś występuje zgaga lub odbijania, podejrzewamy chorobę refluksową.

Edward Franek: Warto dodać, że w diagnostyce różnicowej trzeba także uwzględnić inne przyczyny, które mogą powodować bóle brzucha u pacjentów z cukrzycą. Ja jako diabetolog biorę pod uwagę np. objawy brzuszne w przebiegu kwasicy ketonowej. Pamiętajmy, że u tych chorych częściej występują wszelkie zakażenia, także infekcje przewodu pokarmowego.

Czy SIBO może zostać wywołane jako skutek uboczny stosowania metforminy? Jeśli tak, który specjalista powinien zmienić lek? Diabetolog czy gastroenterolog?

Edward Franek: Zwykle to robi diabetolog. W praktyce wygląda to tak, że rozpoczyna on leczenie metforminą u każdego pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Jeżeli u pacjenta wystąpią bóle brzucha, wraca on do diabetologa. Wtedy diabetolog zmniejsza dawkę albo częstość podawania leku, albo włącza pochodną długodziałającą. Jednym słowem próbuje zrobić coś, żeby jednak tę metforminę podać w sposób bezpieczny. Jeśli to się nie udaje, musimy z niej zrezygnować.

Grażyna Rydzewska: Gastroenterolodzy akceptują metforminę, bo są dane, że działa protekcyjnie, jeśli chodzi o raka trzustki. To ważne. Problem w tym, że część pacjentów nie może jej stosować.

Nie zawsze związane jest to tylko z SIBO, metformina może również wywoływać biegunkę, indukując mikroskopowe zapalenie jelita.

Czyli SIBO pojawia się wyłącznie po lekach?

Grażyna Rydzewska: To tylko jedna z przyczyn pojawienia się SIBO. Są pacjenci, którzy mają dobrą tolerancję leków i zaczynają mieć bóle brzucha dopiero po 2-3 latach dobrze ustawionej cukrzycy. Metforminy nie toleruje ok. 5 proc. pacjentów. SIBO natomiast występuje u 40 proc. pacjentów z cukrzycą i bólami brzucha.
SIBO występuje znacznie częściej.

Grażyna Rydzewska: Mamy dużo pacjentów z cukrzycą, którzy zgłaszają się do gastrologów z powodu bólu brzucha. Dlatego wspólnie z prof. Edwardem Frankiem stworzyliśmy program badawczy poświęcony temu zjawisku. Do tej pory u diabetyków diagnozowano gastroparezę cukrzycową (i przepisywano im prokinetyki) lub neuropatię cukrzycową, która przy dobrym wyrównaniu cukrzycy występuje coraz rzadziej.

A bóle brzucha u większości pacjentów trwają nadal?

Grażyna Rydzewska: Dlatego właśnie postanowiliśmy zmienić obowiązujący do tej pory schemat, że jeśli brzuch boli, to występuje gastropareza albo polineuropatia. Badamy, dlaczego u diabetyków występują tak często inne objawy brzuszne. Mamy dowody, że u tych pacjentów znacznie częściej dochodzi do SIBO, czyli zespołu rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego. Tylko z jakich powodów? Czy zaburzenia motoryki mają tu znaczenie? Czy też sama cukrzyca temu sprzyja?

Na część z tych pytań odpowiada Państwa badanie?

Grażyna Rydzewska: Nasza praca wzięła się z innego pomysłu: postanowiliśmy zbadać, ilu pacjentów z cukrzycą ma niewydolność egzokrynną trzustki. I przy okazji badaliśmy obecność SIBO.

Edward Franek: Okazało się, że ok. 15 proc. pacjentów z cukrzycą ma niewydolność egzokrynną trzustki. Mają obniżoną elastazę i wymagają substytucji enzymami trzustkowymi.

Grażyna Rydzewska: Stąd nasz postulat, że pacjenci z cukrzycą powinni być badani w kierunku wczesnej niewydolności egzokrynnej trzustki, czyli powinni mieć oznaczoną elastazę w kale. Co ciekawe, obniżenie elastazy w kale nie koreluje z bólami brzucha u tych chorych ? za bóle brzucha odpowiada SIBO, czyli dysbioza.

Jakie są przyczyny SIBO?

Grażyna Rydzewska: Przyczyn SIBO może być dużo: polekowe, pooperacyjne, związane z chorobami trzustki, otyłością, mukowiscydozą. Wśród przyczyn SIBO wymieniana jest także cukrzyca.

Zapewne niektóre leki mogą wywoływać SIBO, może złe wyrównanie cukrzycy, może zaburzenia motoryki. Próbujemy wyjaśnić, dlaczego cukrzyca jest jedną z przyczyn.

Jak ten problem jest postrzegany przez diabetologa?

Edward Franek: Przede wszystkim diabetolodzy mniej zajmują się SIBO. Pewnie dlatego, że bakterii w jelicie jest bardzo dużo, możliwości lecznicze ograniczone, a efekty leczenia niepewne.

Naszym problemem praktycznym są raczej bóle brzucha spowodowane przez leki, nie tylko metforminę, ale także leki inkretynowe z grupy agonistów GLP-1. Diabetolodzy mają świadomość istnienia SIBO, ale na pewno jest potrzeba, żeby gastrolodzy przekazali nam więcej informacji na ten temat.

Grażyna Rydzewska: Byłoby bardzo dobrze, gdyby diabetolodzy i lekarze rodzinni zlecali badania elastazy i SIBO. Warto, by pamiętali o egzokrynnej niewydolności trzustki. Brak suplementacji enzymów trzustkowych u osób z obniżoną elastazą rzutuje na gorszą kontrolę cukrzycy.

Jak widać, bóle brzucha u cukrzyków mogą mieć inną przyczynę niż dotychczas sądziliśmy. Dziękujemy za rozmowę, gratulujemy realizacji tego badania.

Artykuł Gdy cukrzyka boli brzuch pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Program opieki koordynowanej nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit to jeden z najważniejszych kompleksowych programów opieki. Powstał już w 2017 r. Dlaczego jest tak ważny dla pacjentów? Kiedy ruszy?

Szansa na lepszą opiekę

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Polskie Towarzystwo Gastroenterologii opracowało model opieki koordynowanej nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit. Kiedy ruszy?

Program powinien ruszyć jak najszybciej, to niesłychanie ważne, żeby młodym pacjentom z przewlekłymi chorobami jelit dać szansę na lepszą opiekę. Jak się okazuje, świadczenia zdrowotne dla tej grupy chorych są wykonywane w wielu ośrodkach, również takich, które nie mają odpowiedniego sprzętu np. do wykonywania diagnostyki. Trzeba to zmienić.

Dlaczego opieka koordynowana nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit jest wręcz konieczna?

Na choroby zapalne jelit zachorowują w większości przypadków młodzi ludzie, którzy chcieliby zakładać rodziny, pracować, spełniać się w życiu. Choroby zapalne jelit to schorzenia przewlekłe, trwają latami, mogą zdarzać się okresy remisji i zaostrzeń. W przypadku chorych niezwykle ważna jest dostępność do terapii, a także możliwość skonsultowania się ze specjalistą, a ściślej mówiąc, z wieloma specjalistami ? gastroenterologiem, chirurgiem, dietetykiem, psychologiem. Nie powinno być takiej sytuacji, jaka jest dziś, że pacjent przychodzi do gastroenterologa w jednym ośrodku, w innym szuka porady dietetyka, a w jeszcze innym miejscu szuka np. psychologa. Chcielibyśmy, żeby powstały ośrodki referencyjne zajmujące się chorobami jelit, które objęłyby pacjentów kompleksową opieką. Te ośrodki miałyby inne finansowanie, dlatego mogłyby leczyć chorych zgodnie ze wszystkimi wytycznymi i wskazaniami.

Mamy w projekcie wyznaczone wskaźniki jakości opieki koordynowanej, pozwalające sprawdzić, czy jest ona efektywna. Są to zarówno takie wskaźniki jak poziom żelaza, kalprotektyny w kale, jak i wskaźniki dostępności do lekarzy. Ważne jest wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych badania kalprotektyny.

Cały program jest opracowany przez specjalistów, zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia, czekamy tylko na jego wdrożenie. Dzięki panu prezesowi NFZ Andrzejowi Jacynie prace nad programem ruszyły w ostatnim czasie w NFZ. Mamy nadzieję, że już wkrótce rozpocznie się pilotaż w kilkunastu, może dwudziestu ośrodkach.

Sposób konstrukcji świadczenia opieki koordynowanej został stworzony na wzór KOS (opieki koordynowanej nad chorymi po zawale serca). NFZ podszedł do sprawy w sposób kompleksowy. Jesteśmy na etapie przygotowywania do wdrożenia. Jest szansa, że program ruszy na początku przyszłego roku. Pilotaż ma pokazać efektywność kosztową tego przedsięwzięcia. Nie mam wątpliwości, że system okaże się efektywny. Opieka koordynowana funkcjonuje w wielu krajach europejskich, więc skoro tam to się opłaca, to i u nas musi się opłacać. Żeby natomiast to wykazać, trzeba przeprowadzić 2-3-letni pilotaż, podobnie jak miało to miejsce w przypadku zawału serca.

Czy już wiadomo, w ilu ośrodkach ruszyłby pilotaż?

Wstępnie mówiliśmy o od kilkunastu do 20 ośrodków. Naszym zdaniem to wystarczająca liczba. Obecnie chorzy są leczeni w ok. 40 ośrodkach, jednak część z nich leczy kilku pacjentów. Jesteśmy przekonani, że to za mała liczba, by zyskać doświadczenie. Są np. ośrodki zajmujące się leczeniem biologicznym, które mają kontrakty dla dwóch pacjentów rocznie. Dla nich przekroczenie kontraktu o jednego pacjenta oznacza przekroczenie go o 50 proc. W naszym ośrodku jest leczonych biologicznie 300-400 pacjentów, jeden dodatkowy nie będzie stanowić problemu. Ograniczenie liczby wyspecjalizowanych ośrodków maksymalnie do 20 jest dobrym pomysłem. Dzięki temu będzie dobra dostępność do leczenia, ponieważ w każdym województwie znajdzie się co najmniej jeden ośrodek, a w każdym będą podobne standardy opieki. Wierzę, że program ruszy od przyszłego roku.

Powrót do normalnego życia

Krzysztof Ostrowski | poseł, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów

Jak wynika z danych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, w Polsce grupa osób chorujących na nieswoiste zapalenia jelit liczy ponad 50 tys. osób. Co istotne, na tę chorobę zapadają bardzo młode osoby, głównie do 35. roku życia. W związku z tym, że są to osoby w wieku produkcyjnym, ich absencja na rynku pracy powoduje straty gospodarcze oraz rosnące wydatki z tytułu świadczeń społecznych. Niestety organizacja opieki nad tymi pacjentami jest dalece niedoskonała. Przede wszystkim mamy problem z wczesnym rozpoznawaniem, co powoduje, że pacjent ma później gorsze rokowania. Dodatkowo, tak jak w przypadku np. leczenia onkologicznego, udowodniono, że lepsze wyniki leczenia osiąga się w wyspecjalizowanych jednostkach, które zapewniają pacjentom kompleksową diagnostykę i leczenie. Musimy tak naprawdę doprowadzić do przesunięcia wydatkowania pieniędzy, czyli zamiast finansować skutki, trzeba finansować wczesną diagnostykę i lepsze leczenie. W zdrowiu aspekt ekonomiczny zawsze na znaczenie, w tym przypadku jest bardzo widoczny, bo są to po pierwsze osoby w młodym wieku, a po drugie koszty leczenia chorób późno zdiagnozowanych są ogromnym obciążeniem dla budżetu państwa. Koordynowana opieka nad pacjentami z NZJ jest realną szansą na odwrócenie tej sytuacji oraz szansą dla chorych na powrót do normalnego życia zawodowego i osobistego. To prawo każdego z nas, dlatego również mój Zespół ds. Praw Pacjentów zajął się tym problemem. Mam nadzieję, że szeroka debata publiczna na ten temat doprowadzi do postulowanych zmian.

Interdyscyplinarne podejście do pacjenta

Rozmowa z prof. Agnieszką Dobrowolską, z Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Dlaczego opieka koordynowana w gastroenterologii jest ważna?

Dramatycznie rośnie liczba młodych chorych (zarówno młodych dorosłych, jak i pacjentów dziecięcych) z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, czyli wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna. Są to choroby przewlekłe, wpływają na jakość życia. Oczywiście zarówno diagnostyka, jak i leczenie tych chorób nie są tanie. Pomysł opieki koordynowanej powstał, ponieważ leczenie takiego pacjenta ? który niejednokrotnie wymaga złożonej diagnostyki, postępowania terapeutycznego na najwyższym poziomie z leczeniem biologicznym włącznie, a nierzadko także zabiegu operacyjnego, jak również pomocy dietetyka, psychologa ? było zbyt słabo finansowane przez NFZ.

W związku z tym, grono gastroenterologów ? inicjatorem była przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Gastrologicznego, prof. Grażyna Rydzewska ? postanowiło to zmienić. Zależało nam, żeby chorzy z podejrzeniem nieswoistej choroby jelit mieli szybszy dostęp do specjalistów. Opracowaliśmy program, który polega na kompleksowej i koordynowanej opiece nad pacjentem: od samego początku, od podejrzenia choroby. Jeśli pacjent zgłasza się do podstawowej opieki zdrowotnej i lekarz podejrzewa, że ma on nieswoiste zapalenie jelit, to lekarz ma możliwość wykonania badań, które mogą to podejrzenie potwierdzić. Chodziłoby np. o badanie kalprotektyny w kale.

Lekarz pierwszego kontaktu będzie mógł takie badanie zlecić?

Tak. Jeśli wynik badania wzbudzi niepokój lekarza, to odeśle chorego do akredytowanego ośrodka, który zostanie wybrany do prowadzenia opieki koordynowanej. W takich ośrodkach jest możliwość interdyscyplinarnego prowadzenia pacjenta. Powinna być tam możliwość przeprowadzenia pełnej diagnostyki, opieka psychologa, dietetyka, pielęgniarki. W ośrodku opieki koordynowanej musi być dobry zespół chirurgiczny, który ma doświadczenie w prowadzeniu chorych z nieswoistymi chorobami jelit. Jest sporo warunków, które musi spełniać ośrodek, aby mógł stać się ośrodkiem prowadzącym w opiece koordynowanej.

Koszt diagnostyki i leczenia w chorobach zapalnych jelit jest dużo wyższy niż w wielu innych jednostkach chorobowych. Poza tym są to pacjenci leczeni przewlekle. Zdarzają się okresy remisji, jednak choroba może wrócić. Nieraz pacjenci wymagają szybkich interwencji, pilnego zabiegu operacyjnego, ponieważ jest silny rzut choroby i konieczność intensywnego leczenia. Może też być konieczność leczenia żywieniowego w sposób parenteralny. Ośrodki muszą mieć możliwość leczenia chorego, w związku z tym koszt postępowania diagnostycznego i terapeutycznego powinien być wyższy niż w innych jednostkach chorobowych.

NFZ ponosi ogromne koszty z tytułu programów lekowych. Programy nie są idealne, ponieważ możemy przez rok leczyć biologicznie pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, a dwa lata z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W wielu przypadkach to nie wystarcza. Gdyby funkcjonował program opieki koordynowanej, byłaby możliwość sprawdzenia, czy lek biologiczny działa efektywnie. Moglibyśmy np. wykonać badania stężenia leku w surowicy krwi, oznaczyć przeciwciała u pacjenta skierowane przeciwko lekowi. Taka diagnostyka jest potrzebna.
Długofalowo program opieki koordynowanej przyniósłby oszczędności. Musimy patrzeć długofalowo, a nie w perspektywie kilku miesięcy. Pacjenci docieraliby szybko do opieki wysokospecjalistycznej, więc choroba nie doprowadzałaby do przewlekłego kalectwa.

Wprowadzenie opieki koordynowanej spowodowałoby, że pacjenci byliby zdrowsi. A w późniejszym czasie byłyby mniejsze koszty dla systemu ochrony zdrowia?

Tak. Dobre leczenie i koordynowana opieka ? to wszystko nam się opłaca. Wiele badań świadczy o tym, że obecnie jakość życia pacjentów nie jest dobra z powodu dolegliwości, które mają. Przekłada się to na ich aktywność: edukację, życie społeczne i zawodowe. Problemem jest nie tylko absencja chorobowa, ale też to, że nawet gdy chory pracuje, to ? to efektywność jego pracy jest zdecydowanie mniejsza niż osoby, która nie ma dolegliwości. Warto zainwestować w lepszą opiekę po to, by zaostrzeń choroby było mniej.

Jako zespół opracowaliśmy program opieki koordynowanej, czekamy teraz na odpowiedź NFZ. Pacjenci wiedzą o programie, czekają na jego wprowadzenie, gdyż zdają sobie sprawę, że oznacza to dla nich lepszy dostęp do opieki, lepszą perspektywę i lepszą jakość leczenia. Czekamy na wdrożenie przez Ministerstwo Zdrowia tzw. programu pilotażowego. Moglibyśmy udowodnić, jak dobrze ten system działa.

Organizacyjnie dopracować

Andrzej Śliwczyński | zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia

NFZ idzie w kierunku tworzenia centrów wiedzy (centrów koordynujących): zajmujących się poszczególnymi chorobami. Niezbędne jest to, żeby pacjent wiedział, dokąd ma się udać, a lekarz ? gdzie uzyska wiedzę, czy objawy, które zauważa u pacjenta, są związane z daną jednostką chorobową.

W centrach wiedzy będą lekarze, którzy są ekspertami zajmującymi się leczeniem danej jednostki chorobowej, mającymi możliwość ? razem z pacjentami ? zarządzania chorobą. Pacjent musi nauczyć się żyć z chorobą, a wspólnie z lekarzem nią zarządzać: wiedzieć, co może się zdarzyć, jaki jest rozwój choroby, jak postępować. Centra wiedzy będą koordynowały terapię w zakresie określonych jednostek chorobowych.

Jeśli chodzi o opiekę koordynowaną w nieswoistych zapaleniach jelit, to zespół ekspertów przedstawił na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów program takiej opieki. Wymaga on jeszcze uszczegółowienia, dopracowania pod względem organizacyjnym. Projekt opieki koordynowanej powstanie na pewno w przyszłym roku ? mam nadzieję, że do połowy przyszłego roku. Wiele zależy od tego, jakimi środkami finansowymi będzie dysponował NFZ.

Gdy będziemy mieli ten projekt opisany również pod kątem wymagań dla poszczególnych ośrodków, specjalistów w nich pracujących ? chodzi o to, by wybrać najlepsze podmioty, które staną się ośrodkami koordynującymi ? to rozpoczniemy program pilotażowy lub od razu zaczniemy wdrażać całość programu. Teraz najważniejsze jest, by na podstawie tego bardzo dobrego projektu, który został wykonany przez ekspertów, zrobić opis systemu opieki koordynowanej dla pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit.

Pacjenci mówią o zagubieniu się w systemie i braku wiedzy, gdzie szukać lekarza, który jest ekspertem w danej dziedzinie. Chcemy wybrać takie ośrodki, gdzie będą pracować specjaliści, którzy znają się na nieswoistych zapaleniach jelit, mają doświadczenie w zarządzeniu chorobą wspólnie z pacjentami, potrafią razem z nimi ustalać, jak będzie wyglądało leczenie.

Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca

Marek Tombarkiewicz | dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, wiceminister zdrowia w latach 2016-18

Jestem gorącym zwolennikiem opieki koordynowanej we wszystkich gałęziach medycyny, a szczególnie w chorobach przewlekłych. Dlatego niezwykle cieszy mnie opracowany model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit. Może on poprawić skuteczność leczenia tych chorych ? a często są to młodzi ludzie, którzy dzięki prawidłowemu i nowoczesnemu leczeniu lekami biologicznymi oraz opiece koordynowanej mogliby normalnie żyć, uczyć się i pracować, a nie pozostawać na garnuszku ZUS. Nad programem pracowali gastroenterolodzy pod przewodnictwem pani prof. Grażyny Rydzewskiej. Będąc wiceministrem zdrowia, dokładałem wszelkich starań, żeby opieka koordynowana w chorobach zapalnych jelit mogła być jak najszybciej wdrożona.

Bardzo ważne również było to, żeby w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazło się badanie kalprotektyny w kale. To proste badanie powinien móc zlecić także lekarz rodzinny.

Szkoda, że model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit jeszcze nie został wdrożony. Wiem, że pacjenci i lekarze bardzo na to czekają. Opieką koordynowaną powinni być otoczeni także pacjenci z innymi schorzeniami, np. reumatycznymi, neurologicznymi, kardiologicznymi czy onkologicznymi z zakresu urologii, nad czym pracowaliśmy i uzyskaliśmy pełne poparcie parlamentarnego zespołu ds. pacjentów. Kompleksowa opieka zdrowotna to światowy trend, a nie nowy wynalazek. Należy najpierw zainwestować w nowoczesne leczenie, aby zmniejszyć koszty pośrednie opieki nad pacjentem. Trzeba zmienić dotychczasowe podejście do kosztów leczenia. Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca ? zarówno każdemu pacjentowi, jak i całemu społeczeństwu.

Artykuł Opieka koordynowana w gastroenterologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Schistosoma, zwana po polsku bilharcjozą lub schistosomatozą, jest najpoważniejszą po malarii chorobą pasożytniczą na świecie.

Prowadzone obecnie badania w Uniwersyteckim Centrum Medycznym w holenderskiej Lejdzie przez zespół dr Mety Roestenberg stanowiłyby niezłą kanwę dla filmu o obcym. Zdrowych, młodych ochotników płci obojga zaraża się ?robalem? ? przywrą Schistosoma mansoni. Aby eksperyment się powiódł, około 20 larw tego płaskiego robaka, które świeżo opuściły ślimaka stanowiącego ich inkubator, musi wniknąć w ramię człowieka. A dokładnie, każdorazowo czterech osób. I choć przywra podawana ochotnikom w formie larwalnej raczej nie zdoła się w nich rozmnożyć (tak została przeprogramowana przez naukowców), nie stanowi drastycznego zagrożenia dla ich zdrowia, jednak stwarza ryzyko. Badania zatem są określane w środowisku jako kontrowersyjne.

Larwy w wodzie

Gdzie jest zatem skórka warta aż tak drastycznej wyprawki? Wywoływana przez przywry z rodzaju Schistosoma choroba, zwana po polsku bilharcjozą lub schistosomatozą, jest najpoważniejszą po malarii chorobą pasożytniczą na świecie. Choć do Polski zawlekana jest rzadko przez turystów czy misjonarzy, to w Afryce, na wschodnim wybrzeżu Ameryki Południowej oraz w Azji Południowo-Wschodniej, a nawet na Bliskim Wschodzie występuje epidemicznie. Aby się zarazić, wystarczy znaleźć się kończynami w wodzie, gdzie żywiciel pośredni pasożyta, ślimak, hoduje w sobie sporocysty, z których uwalniane bywają tysiące cerkarii. Są one larwami zdolnymi do samodzielnego życia w toni wodnej przez kilka godzin ? dokładnie tyle, by zarazić ludzi, wwiercając się do ich ciała przez skórę. Wędrują potem po organizmie, głównie naczyniami, by osiąść w wątrobie, tam zaś, narobiwszy strasznych szkód, ostatecznie zacząć się rozmnażać. Proces przebiega później w świetle naczyń żylnych. Stamtąd pasożyty trafiają do światła jelita czy pęcherza moczowego. Wyprodukowane jaja pasożyta są wydalane wraz z kałem i moczem. Ekskrementy trafiają często do otwartych zbiorników wodnych, gdzie żerują ślimaki, które są zarażane larwami o wdzięcznej nazwie miracidium wykluwającymi się z jaj. W ślimaku miracidium staje się sporocystą. Tak domyka się cykl życiowy płazińca, który zaraża w tej chwili 230 milionów ludzi na naszej błękitnej planecie. Około 80 proc. z nich jest Afrykańczykami.

Niezbędne badania

W całym cyklu, jako rezerwuar dodatkowy pasożyta, uczestniczą niektóre zwierzęta: psy, koty, gryzonie, kozy czy bydło i konie. Nie ma przeciwko tej przywrze szczepionki, a w terapii stosuje się jeden tylko, bardzo przestarzały już dziś lek, prazykwantel. Został on opracowany dzięki dawnym badaniom nad schistosomą, prowadzonym na chomikach. Dr Roestenberg uważa jednak, że ? jak pokazuje sytuacja bieżąca ? dalej bez udziału w badaniach ludzkich królików laboratoryjnych po prostu nie da się pójść. Jej eksperymenty są obliczone na znalezienie metody powstrzymującej przywrę przed płciowym rozmnażaniem się w ssakach stałocieplnych, w tym w człowieku. To nieodwracalnie rozerwałoby zabójczą karuzelę cyklu życiowego pasożyta i uniemożliwiłoby pojawienie się objawów chorobowych. A są to: biegunki krwawe, krwiomocz, krwotoki, wrzody oraz polipy i bliznowce w jelicie czy pęcherzu. W zależności od gatunku przywry, objawy i przebieg mogą być różne. Nierzadkie są objawy w układzie nerwowym. Przewlekła choroba może prowadzić do śmierci w ciągu kilku lat od zarażenia.

Potrzebne są szczepionki

Eksperymenty na zdrowych ochotnikach to nieczęsty temat. Wiadomo ? z tym ochotnictwem bywa różnie. Często w badaniach uczestniczą np. więźniowie, którzy liczą na skrócenie kary. Za uczestnictwo w badaniach ochotnicy są oczywiście opłacani. Jednak istnieją choroby, których realnie w modelach zwierzęcych zbadać się nie da. Zwłaszcza tropikalne choroby pierwotniacze czy pasożytnicze, gdzie człowiek jest ostatecznym żywicielem.

Nie wystarczy zwiększyć poziom higieny i unikać kąpieli w otwartych zbiornikach wodnych tam, gdzie choroba występuje masowo. Tak sobie ze schistosomą mogą i powinni radzić turyści. Ale lokalni mieszkańcy zawsze będą musieli uprawiać ryż czy łowić przybrzeżnie oraz zbierać jadalne skorupiaki i małże, a więc kilka(naście) godzin dziennie brodzić po kolana w błocie czy wodzie. Potrzebne są nowe środki zabezpieczające ich przed zarażeniem ? bezpieczne szczepionki. I nowe terapie. Te zaś, jeśli nie są przetestowane na kilkudziesięciu zdrowych ludziach, nie mogą tak po prostu, prosto z laboratorium, powędrować w sytuację polową. Rozpoznanie walką to była kosztowna strategia wojenna Armii Czerwonej. Nie da się jej zastosować we współczesnej medycynie nawet wtedy, gdy na szali leży życie i zdrowie 230 milionów ludzi.
Nowe szczepionki przeciw schistosomatozie niestety, jak dotąd, działają obiecująco raczej na zwierzęta niż na ludzi. To też sukces, bo może zmniejszyć rezerwuar pasożyta oraz straty materialne z powodu chorób bydła czy koni. Niestety jednak, aby coś działało na pewno na ludziach, trzeba to przebadać na ludziach. Najpierw w ściśle kontrolowanych warunkach laboratoryjnych. Jednak w tych jakże komfortowych warunkach, gdy je porównać z równikowym afrykańskim lasem czy Puszczą Amazońską, dr Roestenberg nie jest w stanie zagwarantować, że gdy eksperyment się skończy, wyleczy swoich ochotników ze schistosomatozy, której ich, dla naszego wspólnego dobra, nabawiła. Oni zostaną na pewno z niezwykłym doświadczeniem i 1000 euro w kieszeni. Czas pokaże, z czym zostanie 230 milionów cierpiących na bilharcjozę. Trzeba przyspieszyć te badania, bo od sierpnia tego roku obecność Schistosoma stwierdzono na Korsyce. Ta choroba tropikalna weszła oficjalnie na teren Europy.

Artykuł Tylko człowiek pokona schistosomę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Katarzyną Kacperską, dyrektor generalną Novo Nordisk Pharma w Polsce.

Misją firmy Novo Nordisk jest zapewnienie skutecznych, bezpiecznych i szeroko dostępnych metod leczenia cukrzycy. Dlaczego tak ważna jest efektywna terapia cukrzycy typu 2?

W cukrzycę jesteśmy bardzo zaangażowani, w tym obszarze mamy ogromny potencjał, poparty historią, wiedzą. I mamy pasję, która nieustannie każe nam poszukiwać nowych rozwiązań. Dlatego jestem pewna, że jeśli pojawi się prawdziwy, najbardziej skuteczny lek przeciwcukrzycowy, to będzie to produkt Novo Nordisk. Naszą wizją jest, by cukrzycę można było kompletnie wyleczyć, a to oznacza, że już nie trzeba będzie do końca życia brać leku.

Trzeba podkreślić, że o ile cukrzyca typu 1 jest systemowo opanowana, dobrze wykrywana i dobrze leczona, to z cukrzycą typu 2 jest dużo gorzej. W Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 mln osób, z czego ponad 90 proc. na typ 2. A statystyki są dramatyczne, chorych będzie przybywać.

Cukrzyca typu 2 długo rozwija się bezobjawowo, a kiedy objawy już się pojawiają, choroba jest zaawansowana, z powikłaniami. W ok. 70 proc. są to powikłania sercowo–naczyniowe, a ponad połowa diabetyków umiera na skutek tych powikłań. Każdego roku w Polsce dochodzi do ponad 6 tys. amputacji stopy cukrzycowej, podczas gdy np. w Hiszpanii jest ich 500. To naprawdę dramatyczne dane. Dlatego na cukrzycę należy spojrzeć w kontekście kosztów społecznych i ekonomicznych. Gdyby ci chorzy mieli wyrównaną cukrzycę, nie dochodziłoby do powikłań, a oni mogliby normalnie funkcjonować, pracować.

Firma produkuje innowacyjne leki, ale czy są one dostępne dla polskich pacjentów?

Novo Nordisk jest firmą innowacyjną, zależy nam na tym, żeby nasze innowacyjne leki docierały do jak największej liczby chorych, żeby mogli oni korzystać z najnowszych rozwiązań terapeutycznych. Tymczasem nasze leki nie trafiają na listy refundacyjne i chorzy na tym tracą. Diabetologia nie jest w Polsce wspierana przez Ministerstwo Zdrowia. Raport NIK z początku tego roku pokazuje, że jest to obszar zaniedbany. Owszem, cukrzyca została zapisana jako priorytet, ale niestety, za tym nie idą działania.

Co należałoby więc zrobić, żeby przekonać decydentów, że inwestowanie w leczenie cukrzycy się opłaca?

Inspiracją powinny być dla nas rozwiązania innych krajów, które świetnie poradziły sobie z problemem cukrzycy. I nie chodzi tylko o finanse, choć one też oczywiście są ważne. Nawet w krajach o porównywalnym do naszego PKB, a nawet niższym, opieka diabetologiczna jest dużo lepiej zorganizowana. Modelem wzorcowym może być Dania, gdzie do cukrzycy podchodzi się w sposób kompleksowy, holistyczny, od poziomu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Lekarzy POZ-ów należy zachęcać do tego, by bardziej angażowali się w leczenie cukrzycy, by leczyli ją lepiej. A dobrze leczyć cukrzycę to leczyć tak, by była dobrze wyrównana, by nie dopuścić do jej powikłań. Niezwykle istotna jest też edukacja, przekazywanie wiedzy na temat choroby, jej powikłań i wynikających z nich wszystkich implikacji ? medycznych, społecznych, ekonomicznych.

Nad jakimi innowacyjnymi terapiami prowadzone są obecnie prace?

Intensywnie pracujemy nad dalszymi terapiami inkretynowymi, wkrótce będziemy mieć doustną wersję. Jesteśmy na etapie badań trzeciej fazy. Jednocześnie prowadzimy prace nad kolejnym lekiem zwalczającym otyłość, bo to też problem mocno z cukrzycą związany. Ten nowy lek będzie zmniejszał masę ciała o co najmniej kilkanaście procent.

Prowadzimy badania we wszystkich rodzajach terapii insulinowych. Mamy insuliny długo działające, które znacząco obniżają ryzyko hipoglikemii, insuliny szybko działające i ultraszybkie, które dostosowują się do potrzeb pacjenta, można je stosować albo przed posiłkiem, albo po nim. Niestety polscy pacjenci jeszcze nie mają do nich dostępu. Staramy się, żeby jednak jak najszybciej znalazły się na listach refundacyjnych.

Obecnie pracujemy nad insuliną, którą można byłoby przyjmować raz na tydzień, co znacząco podwyższyłoby komfort życia pacjenta.

Rozmawiali Bożena Stasiak i Paweł Kruś

Artykuł Naszą misją jest zatrzymanie pandemii cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Najnowsze wyniki badań nad cukrzycą zaskakują. Ta najpoważniejsza choroba cywilizacyjna często występuje jako całkowicie laikom nieznana cukrzyca typu 3c. Cierpiąc zaś na cukrzycę, potrafimy ? według naukowców ? podświadomie kontrolować poziom cukru we krwi. Możemy sobie zatem teoretycznie pomóc? medytacją.

Cukrzyca 1, 2 i?

Każda cukrzyca przejawia się tak, że stężenie glukozy we krwi utrzymuje się przez dłuższy czas (czyli poniekąd niezależnie od spożywania posiłków) na wyższym od normy poziomie. Ta norma wynosi 70-99 mg na sto mililitrów krwi. Regulowanie stężenia glukozy we krwi ma kluczowe znaczenie, gdyż jej poważny niedobór powoduje spalanie przez komórki białek i innych elementów strukturalnych. Nadmiar zaś uruchamia procesy śmierci komórek. Cukrzyca jest chorobą chroniczną i patologiczną dla wszystkich narządów. Prowadzi do wielu komplikacji, takich jak zaburzenia krążenia, męczliwość, grzybice, uszkodzenia wzroku etc. Na nadmiar cukru we krwi są wrażliwe zwłaszcza nasze komórki nerwowe. Dziś to schorzenie metaboliczne dotyka 422 milionów ludzi, głównie w krajach ?pierwszego świata?. Problem eskaluje: w 1980 roku chorowało ?tylko? 108 milionów.

Około 10 procent chorych to dzieci i młodzież dotknięte cukrzycą typu 1, z którą borykają się oni nadal jako dorośli. Choroba ta wynika z ataku ich własnego układu immunologicznego na wysepki trzustkowe produkujące insulinę. Ów hormon, współdziałając z glukagonem odpowiada za to, by stężenie glukozy we krwi nie odbiegało od normy. Ten typ cukrzycy wymaga podawania pacjentom insuliny. Najczęściej w formie zastrzyków podskórnych z uzyskanej już 30 lat temu ludzkiej insuliny rekombinowanej, produkowanej przez drobnoustroje. Ma ona znacznie mniej działań niepożądanych od stosowanej uprzednio insuliny świńskiej. Nadal prowadzone są intensywne prace nad jak najdoskonalszą formą doustną leku. Nowatorskim pomysłem jest także zastosowanie specjalnych ?plastrów? z naprawionych genetycznie komórek wysepek trzustkowych pacjenta, zdolnych podawać insulinę jak najbardziej fizjologicznie.

Cukrzyca typu 2 powstaje w wyniku niewystarczającej w stosunku do potrzeb produkcji insuliny przez trzustkę. Narząd produkuje tyle, ile normalnie powinien, jednak przyszły pacjent je za słodko, za tłusto i za dużo. Objawy cukrzycowe pojawiają się i nasilają się z czasem, gdyż receptor insuliny obecny w każdej komórce naszego ciała w licznych kopiach ulega desynsytyzacji. Choroba jest zatem związana z opornością na insulinę i zwykle pojawia się w drugiej połowie życia. Dziś jednak coraz częściej dotyka nastolatków, a nawet dzieci. W cukrzycy typu 2 stosuje się terapię metforminą, na którą organizm chorego w końcu się uodparnia. Przy nieprawidłowym stylu życia dochodzi zatem do konieczności zwiększania dawek tego leku, który poza pewną granicą jest toksyczny. Ostatecznie podaje się insulinę. Cukrzyca typu 2 ma swe źródło w otyłości. Nic zatem dziwnego, że 1985 roku cierpiało na nią jakieś 30 mln ludzi, a dziś grubo ponad dziesięciokrotnie więcej.

Cukrzyca 3c

Całkiem zaś obca laikom (i jak się okazuje poniżej ? większości brytyjskich lekarzy pierwszego kontaktu!) jest cukrzyca typu 3c. Wywołuje ją zniszczenie struktury i funkcjonowania trzustki przez proces zapalny, raka trzustki czy operacje chirurgiczne w obrębie tego organu. Jest to zatem cukrzyca sprzężona z innymi objawami chorobowymi (np. poważną niestrawnością).

Doświadczeni informatycy-epidemiolodzy z University of Surrey w Guildford przeanalizowali dane medyczne grubo ponad dwóch milionów brytyjskich pacjentów z lat 2005-2016. Szukali zwłaszcza przypadków dorosłych chorych na cukrzycę, u których wcześniej stwierdzono stan zapalny trzustki lub inne poważne schorzenie tego organu. Wyniki opublikowano niedawno w jednym z najpoważniejszych czasopism poświęconych cukrzycy ?Diabetes Care?. Naukowcom kierowanym przez Simona de Lisignan zawdzięczamy ważne wnioski diagnostyczne i terapeutyczne. Okazuje się, że gros chorych było niewłaściwie zdiagnozowanych, a zatem niewłaściwie leczonych.

Naukowcom udało się zidentyfikować niemal 32 tysiące dorosłych osób, u których w analizowanym okresie wykryto cukrzycę. W tej grupie ci, którzy wcześniej byli leczeni ze względu na niedomogi trzustki, występowali półtora raza częściej niż ci, którzy cierpieli na cukrzycę typu 1. Zatem co 60. dorosłemu cukrzykowi jednocześnie poważnie niedomagała trzustka. A organ ten jest nie tylko tzw. gruczołem dokrewnym, ale również gruczołem trawiennym, czyli wytwarzającym enzymy trawienne. Jeszcze bardziej zaskakujące, a nawet zatrważające było odkrycie, że niemal 90 procent owych pacjentów było uznanych za chorych na cukrzycę typu 2. W ten sposób u wielu z tych osób prowadzono niewłaściwą terapię metforminą, co narażało ich zdrowie i życie.

Wymagali oni natomiast insuliny w niemałych dawkach i dodatkowo podawania enzymów trzustkowych. Do diagnozy u tych chorych dochodziło późno, około 60. roku życia. Ponadto nie byli oni najczęściej zdolni w sposób właściwy kontrolować poziomu cukru we krwi. Tak to choroba, o której społeczeństwo niewiele wie, okazała się znacznie poważniejszym problemem zdrowia publicznego, niż ktokolwiek mógłby się spodziewać. Szacuje się, że brytyjskie badanie i tak zaniża realny problem. Chorych z cukrzycą typu 3c jest bowiem na świecie tylu co z cukrzycą typu 1.

Co ciekawe, już od lat istnieje mysi model cukrzycy 3c. Są to myszy-mutanty w genach z grupy E2F, które wykazują chroniczny stan zapalny, a wreszcie atrofię trzustki oraz związane z tym problemy cukrzycowe i trawienne. W roku 2012 Hiszpance Olatz Zenarruzabeitia udało się ustalić, na jakiej zasadzie geny, które zmutowano w myszy-modelu cukrzycy 3c, powodują powstanie tej choroby. Okazuje się, że czynniki kodowane przez te geny pełnią kluczową rolę w utrzymywaniu równowagi metabolicznej przez wiele tkanek.

To właśnie jednak mysia trzustka jest bardzo wrażliwa na ich niedobór. W sytuacji głębokiego rozchwiania równowagi następuje gwałtowna aktywacja białka p53. To ?białko rakowe? i ?strażnik genomu? jest niczym cyngiel pociągany w komórkowym rewolwerze. Za jego sprawą komórka jest zdolna szybko i sprawnie popełnić samobójstwo ? włączyć program apoptotyczny. p53 decyduje także, jaki los spotka komórki macierzyste. U myszy-modeli cukrzycy typu 3c, które produkują za dużo tego białka, trzustka zatem najpierw choruje, a potem zanika, co kończy mysi żywot. Oby modelowa mysz przyczyniła się do rozwoju jakże niezbędnych badań nad cukrzycą typu 3c.

Potęga umysłu, czyli? na cukrzycę medytacja

Naukowcy z grupy Ellen Langer z Harvardu oraz Uniwersytetu Katolickiego w Mediolanie do swego w zasadzie elementarnie prostego, a sprawozdanego na łamach prestiżowego PNAS, badania wykorzystali glukometry oraz trzy pokoje bez okien, trzy komputery załadowane grami oraz trzy zegary. Jeden absolutnie akuratny, drugi dwukrotnie szybszy, trzeci zaś dwukrotnie wolniejszy od normalnego. Tak więc, gdy test trwał realnie 90 min, dla graczy w drugim pokoju upłynęły już trzy godziny, zaś w trzecim zaledwie trzy kwadranse. Gracze oczywiście byli tak zatopieni w monitorach, że stali się niezdolni, by kontrolować upływ czasu świadomie. Uczestnikami testu uczyniono osoby cierpiące na cukrzycę typu 2. Badanie miało sprawdzić, czy obniżanie się poziomu ich cukru w czasie zależy od obiektywnego upływu czasu, czy od subiektywnego jego odczucia przez pacjenta.

Oficjalne standardy terapeutyczne tej choroby nigdy nie wspominały o ewentualnej roli subiektywnego stanu umysłu w utrzymaniu określonego poziomu cukru we krwi. Harwardzko-mediolański eksperyment na 47 osobach na czczo wykazał jednak, że im szybciej subiektywnie płynął czas, tym szybciej obiektywnie spadał poziom cukru w ich krwi. Działo się to niezależnie od stopnia zaawansowania ich schorzenia. Wielce pomocne w ?oszukaniu? umysłów diabetyków było zatopienie ich w wirtualnym świecie gier komputerowych. Ich omamiony, ale nadal potężny umysł kontrolował poziom cukru dokładnie tak, jak zwykł był to robić ?na trzeźwo?. Tylko że tej kontroli nie dało się dotąd zauważyć. Choć zatem eksperyment był prosty, niekosztowny i łatwy do analizy, to jego wyniki wydają się jednoznaczne, przełomowe i istotne dla przyszłości diabetologii.

Według psychologów wyniki eksperymentu na diabetykach da się w pewien sposób połączyć z badaniami nad odczuwaniem głodu przez osoby zdrowe. Czują one głód jakże często dopiero gdy spojrzą na zegarek, by przekonać się, że oto nadeszła, czy też minęła, już pora posiłku. Ta ostatnia spekulacja ? gdyby ją potwierdzić w badaniach nad cukrzycą ? wykazywałaby niezbicie, jak wielką władzę nad naszym ciałem, nawet chorym, sprawuje umysł, czy nawet konkretny w tym wypadku proces psychologiczny.

Oczywiście lekarze w pierwszej kolejności winni zalecić aktywny styl życia i odpowiednią dietę. Co, jak wiadomo, na ogół jest wołaniem na puszczy. Tym bardziej, niestety, nikłe mi się wydają szanse na podjęcie potężnej pracy nad sobą i dyscypliny wewnętrznej, umożliwiającej regularne trwanie w medytacji. Zwłaszcza u osób, które bezskutecznie próbują regularnie zażywać jakiegoś ruchu i nieco zdrowiej sobie gotować.

Artykuł Cukrzyca niejedno ma imię i niejedną terapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Bolesławem Rutkowskim z Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chirurgii Wewnętrznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie Profesorze, byłam w szoku, jak przeczytałam, że jeszcze w 1972 roku twierdzono, że pacjentów z nefropatią cukrzycową i niewydolnością nerek nie warto dializować, bo ich życie i tak będzie krótkie, a terapia tylko przedłuży cierpienie. Na szczęście od tego czasu dużo się zmieniło?

Powiem więcej, w latach 70. ubiegłego wieku na konferencjach w ogóle nie poruszano tematu nefropatii czy też schyłkowej niewydolności nerek w cukrzycy. A przecież nefropatia cukrzycowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań cukrzycy, prowadzących do schyłkowej niewydolności nerek. Spośród wszystkich chorych wymagających dializowania ponad 50 proc. to pacjenci z cukrzycą, podczas gdy chorzy z kłębuszkowym zapaleniem nerek stanowią ok. 20 proc., a z nefropatią nadciśnieniową ok. 13 proc. Tak więc, jak widać, cukrzycowa choroba nerek to poważny problem.

Na ten problem zwracał Pan uwagę już kilkanaście lat temu, opracowując listę podstawowych badań dla pacjenta, ułatwiających lekarzowi pierwszego kontaktu rozpoznanie początku cukrzycowej choroby nerek.

Choć z pewnością wiele jest jeszcze do zrobienia, w ciągu ostatnich kilkunastu lat dużo się zmieniło w podejściu do nefropatii cukrzycowej, która, można powiedzieć, stała się wyzwaniem dla współczesnej nefrologii. W 2003 roku Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne i Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna rozpoczęły działania pod hasłem ?Cukrzyca i Nerki: Czas zacząć działać?, które miały zwrócić uwagę na globalne zagrożenie epidemią cukrzycy typu 2 i cukrzycową chorobą nerek. Celem programu było zaangażowanie rządów, organizacji ochrony zdrowia, firm farmaceutycznych, lekarzy i pacjentów w zwiększanie świadomości dotyczących tych problemów.

Pan zawsze podkreślał, jak ważna jest świadomość powikłań nerkowych w cukrzycy i konieczność edukacji pod tym kątem lekarzy pierwszego kontaktu.

Lekarze pierwszego kontaktu mają dziś do dyspozycji naprawdę proste narzędzia, by w porę wychwycić pierwsze sygnały choroby ? od badania poziomu cukru czy hemoglobiny glikowanej po testy, pozwalające ustalić stężenia mocznika, kreatyniny w surowicy. Ale przede wszystkim istotne jest dobre wyrównanie cukrzycy, co może nie w pełni zapobiegnie pojawieniu się powikłań, ale może znacznie je ograniczyć, oddalić w czasie.

Rola lekarza pierwszego kontaktu jest więc bardzo ważna, ale nie mniej ważna jest jego współpraca z innymi specjalistami, i to nie tylko nefrologiem. Także diabetolog powinien mieć tu coś do powiedzenia.

Świadomy lekarz skieruje pacjenta na odpowiednie badania czy testy, a na co powinien zwrócić uwagę świadomy pacjent?

Nefropatia cukrzycowa długo rozwija się bezobjawowo, ale jeśli chory na cukrzycę będzie przestrzegał zaleceń swojego lekarza, chodził na zalecane kontrole, stosował odpowiednią dietę ? z ograniczeniem soli, alkoholu, białka, przyjmował odpowiednie leki, to ryzyko powikłań nerkowych można będzie oddalić.

Natomiast na pewno powinny chorego zaniepokoić takie objawy jak nadciśnienie, którego do tej pory nie było, a jest to jeden z klinicznych objawów nefropatii. No, chyba że chory wcześniej miał nadciśnienie. Również obrzęki, zwłaszcza wokół kostek kończyn dolnych, choć to może być objawem także zespołu nerczycowego. Pojawiające się w moczu białko sygnalizuje, że proces chorobowy jest już bardzo zaawansowany.

Biorąc pod uwagę, że jeszcze nie tak dawno schyłkowa niewydolność nerek to był wyrok, w nefrologii istotnie dokonał się ogromny skok do przodu.

W Polsce rozwój leczenia nerkozastępczego, stosowanego na ostatnim etapie niewydolności nerek, datuje się od lat 90.tych. I dziś jesteśmy w tym naprawdę dobrzy. Od niedawna obserwujemy lekki spadek schyłkowej niewydolności nerek, co niewątpliwie jest zasługą diabetologów, którzy wcześnie wprowadzają leczenie nefroprotekcyjne. A to stało się możliwe dzięki nowoczesnym lekom.

Światowi eksperci alarmują, że chorych na cukrzycę typu 2 będzie przybywać, tymczasem nastąpił spadek schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej cukrzycą. Tak więc, z jednej strony, prognozy bardzo pesymistyczne, z drugiej ? nieco optymizmu. Czy to jest do pogodzenia?

Jak najbardziej. To, że obserwujemy spadek schyłkowej niewydolności nerek świadczy o tym, że coraz lepiej radzimy sobie z powikłaniami cukrzycowymi, ale to nie znaczy, że przypadków cukrzycy jest mniej. Na uporanie się z tym problemem jeszcze trochę przyjdzie nam poczekać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Prof. Bolesław Rutkowski w 2013 roku otrzymał medal Viribus Unitis za zaangażowanie w prace Kapituły Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Z inicjatywy Pana Profesora i Kapituły w 2009 roku została zorganizowana akcja ?Uwaga nerki!?, w ramach której rozdano 4 tys. zaproszeń na bezpłatne badania na obecność kreatyniny we krwi oraz określenie wskaźnika eGFR.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek ? konieczna większa świadomość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przeglądając różne doniesienia z konferencji poświęconych diabetologii spotkałam się z doniesieniami, że nefropatia, będąca jednym z powikłań cukrzycy, jakby wyhamowała, co zapewne jest jednoznaczne z tym, że również jest mniej przypadków schyłkowej niewydolności nerek. Tymczasem te statystki, pokazujące, że u ok. 50 proc. chorych na cukrzycę po 15 latach rozwija się nefropatia, wydają się dramatyczne. To o jakich sukcesach możemy mówić?

Z jednej strony to prawda, że nefropatię cukrzycową dziś diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, w czym ogromna jest zasługa diabetologów. Z drugiej, diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia i to w tym należy upatrywać tak dramatycznej statystyki. Każdy chory na cukrzycę powinien rutynowo mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych wydzielane są w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa.

Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo, lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

A zwykłe badanie moczu? Czy ono nie wystarczy, a ewentualny nieprawidłowy wynik nie powinien zaniepokoić, uczulić lekarza pierwszego kontaktu, że należy zalecić dalszą, dokładniejszą diagnostykę?

Jak najbardziej, tylko że wynik takiego ogólnego badania co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy już trwa od dłuższego czasu. Gdy w wyniku ogólnego badania moczu widzimy, że brak w nim białka, w gruncie rzeczy jest to nieprawda, bo to białko już jest, tylko takie badanie tego nie wykrywa. I choroba może być już mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenie co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo, to tak, jakby pani wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Brzmi to strasznie? Czyli niewiele możemy zrobić?

Ależ nie, należy tylko uwrażliwić lekarzy pierwszego kontaktu i dać im większe możliwości do kierowania na takie badania. I to dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę typu 2, bo ci z cukrzycą typu 1, z uwagi na szybko pojawiające się, charakterystyczne objawy, są szybko i z reguły skutecznie zaopiekowani. Jedno badanie nie wystarczy, aby ustalić rozpoznanie, wskazane są trzy badania. Aby jednak tak się stało, POZ powinno mieć rozpisane takie badanie w zaleceniach.

Schorzenia nerek kojarzą nam się z problemami z oddawaniem moczu, ze stanami zapalnymi pęcherza moczowego. Tymczasem cukrzycowa choroba nerek latami może nie dawać żadnych objawów. Kolejny cichy zabójca?

Tak, określenie cichy zabójca jak najbardziej jest tu na miejscu. Pierwsze objawy są bardzo niecharakterystyczne, bo np. postępujące zmęczenie, obrzęki kończyn, skurcze mięśni mogą być przecież objawem wielu innych schorzeń, a w starszym wieku często są one bagatelizowane, no bo przecież ?tak w tym wieku być musi?. I w ten sposób może minąć 8-10 lat, aż dojdzie do niewydolności nerek.

Jak wynika ze statystyk, ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi wymaga terapii nerkozastępczej. To bardzo pesymistyczny wynik.

I tak, i nie. Paradoksalnie to szczęście w nieszczęściu. Te 80 proc. chorych to ci, którzy już mogą nie żyć. Cukrzyca prowadzi do wielu schorzeń, m.in. powikłań sercowo-naczyniowych ? niewydolności serca, choroby wieńcowej, hiperlipidemii, do zawałów, udarów. Nierzadko tym chorym towarzyszą jeszcze inne choroby. A ponieważ cukrzyca typu 2, bo o niej teraz mówimy, rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni mogą już umrzeć, właśnie z powodu tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy doczekają dializoterapii, stanowią właśnie te 20 proc.

Czy chory na cukrzycę może uniknąć cukrzycowej choroby nerek?

Aby tak się stało, powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Tylko że polscy pacjenci wciąż na nie czekają.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POCHP.

Spaliny diesla zostały zakwalifikowane przez Światową Organizację Zdrowia jako bezpośrednia przyczyna raka płuca oraz prawdopodobna przyczyna nowotworów pęcherza moczowego. WHO zaleca ograniczenie kontaktu ze spalinami, które klasyfikowane są jako kolejny karcynogen.

Czy spaliny diesla rzeczywiście są takie niebezpieczne dla zdrowia? Czy naprawdę trzeba się ich bać? I jak sobie radzić w świecie opanowanym przez auta z silnikami dieslowskimi?

Tu nie ma żadnych wątpliwości. Szkodliwość spalin diesla potwierdza nie tylko WHO, ale i Europejska Organizacja na Rzecz Ochrony Środowiska oraz liczne światowe towarzystwa naukowe. Nie pozostawiają żadnych złudzeń: to jest czynnik szkodliwy. Wywołuje obniżenie odporności układu oddechowego, przewlekłe stany zapalne i rozwój tzw. diesel-astmy, czyli choroby, która pojawia się u osób często narażonych na wdychanie spalin diesla. Ci ostatni to m.in. mieszkańcy dużych miast dzieci z przeszkoli i szkół, mieszczących się przy głównych ulicach lub parkingach. Wietrzenie pomieszczeń przez otwieranie okien może powodować objawy choroby. Dzieci częściej chorują, częściej mają problemy z układem oddechowym i zapadają na alergie.

Dotychczasowe regulacje skupiały się głównie na emisji CO2 jako parametrze decydującym o ekologiczności danego silnika. O szkodliwym wpływie na zdrowie spalin z silników dieslowskich mówi się od niedawna, czy nie tak?

Może rzeczywiście mówi się od niedawna, bo wcześniej nie był to temat medialny. Jednak problem znany jest już od wielu lat. My lekarze o czymś takim jak diesel-astma wiemy już od końca lat 90., temat ten pojawia się nawet często jako pytanie egzaminacyjne w ośrodkach alergologiczno-pulmonologicznych. Po aferze Volkswagena zaczęliśmy więcej o tym mówić, ale chyba najbardziej przebudził nas incydent smogowy z 2017 roku, kiedy okazało się, że w styczniu zmarło o 11 tys. więcej mieszkańców Polski niż w styczniu 2016. Tego nie można było zbagatelizować i wmieść pod dywan.

Opinii publicznej przedstawiano dane dotyczące spalin z silników diesla, pochodzące głównie od producentów pojazdów, z przeprowadzanych przez nich testów laboratoryjnych. Dziś wiemy, że te wyniki mają się nijak do tego, co emitują silniki wysokoprężne w rzeczywistych warunkach drogowych. Jak wyliczono, na badanych rynkach diesle wytworzyły w 2015 roku 13,2 mln ton tlenków azotu (NOx) – o 4,6 mln ton więcej niż zadeklarowane przez producentów na podstawie testów laboratoryjnych 8,6 mln ton. Ale przecież nie tylko tlenki azotu są szkodliwe dla zdrowia. Co jeszcze nas truje?

Podczas spalania oleju napędowego w silniku diesla z rury wydechowej wydzielane są przede wszystkim niezwykle szkodliwe węglowodory aromatyczne, ale także m.in. PM 10, PM 2,5, czyli mieszanina cząstek zawieszonych w powietrzu, które zawierają różne niebezpieczne dla zdrowia składniki takie jak sadza, popioły, metale ciężkie. Ponieważ mają bardzo małą średnicę (od ok. 2 do 10 mikrometrów, czyli 1/30 średnicy ludzkiego włosa), z łatwością przenikają do górnych oraz dolnych dróg oddechowych i jednocześnie stanowią poważne zagrożenie dla naszego zdrowia. Jeszcze mniejszy jest pył zawieszony PM 2,5, dlatego swobodnie penetruje do każdej części układu oddechowego. Wzbudza stan zapalny, czyli odpowiedź immunologiczną organizmu na bodziec, powodując takie objawy jak obrzęk drzewa oskrzelowego, rumień, stan zapalny błony śluzowej, nadmiar wydzieliny.

Co więcej ? taki pył zawieszony czy węglowodory aromatyczne mogą przestrajać układ immunologiczny, powodując, że jego odpowiedź jest słabsza ? pacjent częściej łapie infekcje wirusowe, bakteryjne. Spalanie paliw płynnych w samochodach, w tym w dieslu, to także emisja tlenków azotu, tlenków siarki i ozonu. Tlenki azotu powodują przede wszystkim stan zapalny w układzie oddechowym: nieżyt nosa, gardła, krtani, zatok, przewlekłe infekcje, ale również rozwój astmy oskrzelowej. To może dotknąć każdego z nas, naszych bliskich, naszej rodziny. Zaczynamy się zastanawiać, czym palić w piecu i czym jeździć.

No właśnie ? czym jeździć? Polska zalana jest samochodami diesla, szczególnie starymi, sprowadzanymi z Niemiec za niewielkie pieniądze. Nie bardzo wierzę, żeby ich właściciele z własnej woli zrezygnowali ? w imię zdrowia ogółu ? z własnego komfortu.

Na pewno nie zrezygnują i trudno tego wymagać. Są dwa wyjścia: jeśli jesteśmy skazani na oddychanie zatrutym powietrzem i czujemy się źle, bez zwłoki należy pójść do lekarza i podjąć leczenie.

Natomiast systemowo można interweniować, po prostu badając samochody, które wjeżdżają do Polski, pod kątem spalin wydostających się z rury wydechowej.

Czy to jest wykonalne?

Często słyszę to pytanie. Oczywiście jest wykonalne. Każdy samochód musi przejść badanie techniczne. Badamy zatem nowy ? stary samochód, który chce wjechać na teren Polski, pod kątem tego, co wydostaje się z jego rury wydechowej. Jeśli ma wycięty katalizator albo filtr cząstek stałych, nie wpuszczamy go po prostu. Gdy nabywca będzie musiał dokupić tę część, a filtr kosztuje kilka tysięcy zł, to skończy się kupowanie złomu, którego Niemcy się pozbywają, a który u nas truje ludzi.

Koszty zdrowotne mogą być ogromne, bo diesle w Europie w ostatnich latach były bardzo modne i obłożone mniejszymi podatkami. Zdarzały się lata, że ponad połowa nowo rejestrowanych samochodów miała właśnie taki silnik.

Na świecie stosowane są rozwiązania takie jak filtry cząstek stałych, które mają niwelować najbardziej szkodliwe zanieczyszczenia. Ale w polskich realiach okazują się nieskuteczne z powodu ich awaryjności i wysokiej ceny serwisu. Finansowo o wiele bardziej opłaca się usunąć filtr DPF. Takie właśnie auta przywożone są z Niemiec ? z już wyciętymi filtrami cząstek stałych. Szacuje się, że nawet 40 proc. samochodów z silnikiem diesla w Polsce może poruszać się z usuniętym filtrem cząstek stałych, co przekłada się na większą emisję zanieczyszczeń wywołujących choroby.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Diesel rakotwórczy jak azbest pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Jankowskim z Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, sekretarzem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Mówi się o miażdżycy, że to podstępna choroba. Zaczyna się niewinnie i najczęściej pacjenci bagatelizują jej objawy. Jakie są czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy?

Miażdżyca obecna jest u wielu osób bez objawów jakichkolwiek chorób, również u dzieci i młodzieży. Warto pamiętać, że miażdżyca jest bezobjawowa, objawy natomiast są spowodowane chorobami, do których ona prowadzi. Gdy rozwija się w tętnicach wieńcowych, objawem może być dławica piersiowa lub zawał serca, jeśli w tętnicach wewnątrzczaszkowych lub tętnicach szyjnych, wtedy pierwszym objawem może być udar mózgu, a jeśli w tętnicach kończyn dolnych, objawem będzie chromanie przestankowe. Z kolei objawem zwężenia tętnicy nerkowej może być ciężkie nadciśnienie tętnicze. Naturalnie najlepiej nie mieć miażdżycy, a jeśli ona się rozwinie, dobrze jest odpowiednio wcześnie rozpocząć jej leczenie.

Dlatego w praktyce celem oceny ryzyka wystąpienia powikłań miażdżycy, takich jak zawał serca czy udar mózgu, stosuje się różne systemy oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie opublikowanego w 2015 roku systemu Pol-SCORE. Dzięki szybkiemu rozwojowi metod diagnostycznych, przede wszystkim obrazowych, obecnie możliwa jest też detekcja miażdżycy u osób bezobjawowych. Nie wykazano jednak dotąd bezapelacyjnie przewagi tych metod nad stosowaniem systemów oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Zastrzeżenie to dotyczy w szczególności tzw. użyteczności klinicznej, czyli ? w niewielkim uproszczeniu ? korzyści klinicznych wynikających z zastosowania danej metody.

Czy nieleczone stany zapalne w organizmie, np. grypa, infekcje czy choroby zębów, również mają wpływ na rozwój miażdżycy?

Od wielu lat wiemy, że mechanizmy zapalne odgrywają dużą rolę zarówno w patogenezie miażdżycy, jak i jej powikłań. Wiemy też, że przewlekłe lub nawracające stany zapalne sprzyjają miażdżycy. Dysponujemy wieloma dowodami naukowymi wskazującymi na większe ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych u osób z takimi chorobami jak toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, ale także z nawracającymi infekcjami dróg oddechowych czy chorobami przyzębia. Ostatnio wykazano, że stosowanie przeciwzapalnego leku specyficznie hamującego aktywność interleukiny 1? może zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe. Stanowi to koronny dowód na znaczenie procesów zapalnych w rozwoju miażdżycy. Z drugiej strony warto pamiętać, że związek np. między przewlekłymi stanami zapalnymi przyzębia lub nawracającymi infekcjami układu oddechowego a miażdżycą może być częściowo tłumaczony czynnikami zakłócającymi (np. niezdrowym stylem życia, obecnością tzw. klasycznych czynników ryzyka, itp.).

Jak często należy sprawdzać obecność głównych czynników ryzyka?

Na pozór najprościej i najtaniej zdiagnozować zespół uzależnienia od tytoniu. Jednak należy pamiętać, iż część palaczy nie przyznaje się do nałogu. Każda osoba powinna mieć zmierzone ciśnienie tętnicze raz w roku, przy czym pomiar ten należy wykonywać częściej u osób z ciśnieniem przekraczającym wartość 120/80 mmHg. Badanie cholesterolu należy wykonać u osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, zespół uzależnienia od tytoniu, cukrzyca, nadwaga, obciążający wywiad rodzinny) oraz u wszystkich mężczyzn > 40. roku życia i u kobiet > 50. roku życia, a także m.in. u osób z chorobą układu krążenia, przewlekłą chorobą nerek lub chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Przy prawidłowym lipidogramie wskazane jest powtórzenie badania nie rzadziej niż po 3-5 latach.

Natomiast u osób z hipercholesterolemią, po osiągnięciu docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL, badanie należy powtarzać raz na rok. Badanie stężenia glukozy na czczo należy wykonywać u osób w wieku > 45 lat oraz u młodszych przy zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycy (np. nadwaga, obciążający wywiad rodzinny, itp.). U osób z normoglikemią badanie należy powtarzać nie rzadziej niż raz na trzy lata. Oceny masy ciała należy dokonywać przy każdej okazji u osób z widoczną nadwagą, u pozostałych nie rzadziej niż raz na dwa lata.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wspiera inicjatywę zmierzającą do wprowadzenia obligatoryjnego badania stężenia cholesterolu w ramach wykonywanych przez lekarzy medycyny pracy badań wstępnych lub okresowych. Dla wielu ludzi, szczególnie młodych, często jedyną okazją do kontaktu z systemem ochrony zdrowia jest właśnie kontakt z lekarzem medycyny pracy. Wydaje się, że taki sposób postępowania znacząco zwiększyłby wykrywalność hipercholesterolemii. Trzeba podkreślić, że hipercholesterolemia jest nie tylko najczęstszą chorobą układu krążenia (jest obecna u ponad 60 proc. dorosłych Polaków), ale do tego bardzo mało skutecznie leczoną ? dobrą jej kontrolę stwierdza się jedynie u kilku procent osób.

Wspominał Pan, że miażdżycę stwierdza się nie tylko u osób dorosłych, ale też u nastolatków. Co jest przyczyną miażdżycy wśród dzieci i młodzieży?

Pierwsze stadia miażdżycy można stwierdzić nawet już u kilkuletnich dzieci. Nie ma wątpliwości, że obciążenie genetyczne sprzyja wczesnemu rozwojowi miażdżycy. Jednak ogromną rolę odgrywa też niezdrowy styl życia: brak regularnej aktywności fizycznej i nieodpowiedni sposób odżywiania. Nie należy przy tym mylić obciążenia genetycznego z rodzinnym. Na obciążenie rodzinne, poza dziedziczeniem genów, składa się też między innymi powielanie przez dzieci nawyków i stylu życia rodziców. Warto w tym miejscu podkreślić, że w Polsce najszybciej wśród krajów OECD zwiększa się odsetek adolescentów z otyłością.

Łatwiej więc zapobiegać wystąpieniu miażdżycy, czy ją leczyć?

Dynamiczny rozwój medycyny spowodował, że często wydaje nam się, że łatwiej jest leczyć wiele chorób, niż im zapobiegać. Rzeczywiście, często niełatwo jest przekonać pacjenta do zmiany stylu życia, tak jak często niełatwo jest przekonać chorych do regularnego stosowania zalecanego leczenia. Warto jednak uświadomić sobie, że przeciwstawianie sobie medycyny zapobiegawczej i naprawczej jest błędne. Na przykład leczenie nadciśnienia i hipercholesterolemii stanowi jednocześnie skuteczną profilaktykę choroby wieńcowej i niewydolności serca, a sprawne zabiegowe leczenie ostrego zawału serca zapobiega wystąpieniu niewydolności serca i poważnym zaburzeniom rytmu.

Nawet terapię resynchronizującą stosuje się między innymi celem zmniejszenia ryzyka (a więc w prewencji) ostrej dekompensacji układu krążenia. Z kolei zabiegi chirurgiczne coraz częściej stosuje się w leczeniu czynników ryzyka miażdżycy (np. chirurgię bariatryczną w leczeniu otyłości). Myślę, że uzasadnione jest stwierdzenie, że przeciwstawianie sobie medycyny zapobiegawczej i naprawczej jest nielogiczne.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Miażdżyca ? łatwiej zapobiegać, czy leczyć? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Danutą Czarnecką, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego UJ w Krakowie.

Czy rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) jest wskazaniem do rozpoczęcia farmakoterapii?

Nie zawsze. W przypadku stwierdzenia nadciśnienia tętniczego 2. stopnia (160 i/lub /100 mmHg) i 3. stopnia (180 i/lub /110 mmHg) należy obok postępowania niefarmakologicznego niezwłocznie wdrożyć farmakoterapię. Natomiast w 1. stopniu nadciśnienia decyzja o włączeniu farmakoterapii zależy od ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta i oceny efektów leczenia niefarmakologicznego, a w przypadku ryzyka niskiego do umiarkowanego po weryfikacji rozpoznania za pomocą ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Mamy do dyspozycji pięć podstawowych klas leków hipotensyjnych, których skuteczność hipotensyjna jest porównywalna. Wybór leku zależy od chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, niewydolność serca czy nerek, choroba niedokrwienna serca, a także od wieku, statusu ekonomicznego pacjenta oraz doświadczenia lekarza.

Skuteczność leczenia nadciśnienia wzrosła, jednak daleko jeszcze do zadowolenia. Co mogłoby ją poprawić?

Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce wzrosła w ostatniej dekadzie z 12,5 do 26 proc. Niemniej, gdy porównamy taki sam okres w Kanadzie, która startowała z podobnego pułapu, tj. 16 proc. dobrej kontroli NT, a po dekadzie uzyskano 66 proc. skutecznego leczenia tej choroby, to mamy wiele do nadrobienia.

Jak to osiągnięto?

Strategię leczenia oparto na dwóch filarach: edukacji pacjentów, lekarzy i całego społeczeństwa oraz włączeniu do terapii od początku choroby leków złożonych, które w znaczący sposób zadecydowały o sukcesie Kanadyjczyków. Taka strategia leczenia jest niezwykle istotna w sytuacji, gdy 50 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po dwóch latach zaprzestaje leczenia z powodu jego złożonego schematu. Na podstawie oznaczania wydalania metabolitów leków hipotensyjnych w moczu pacjentów leczonych na nadciśnienie wykazano, że jedynie 25 proc. deklarujących przyjmowanie leków stosuje zleconą terapię.

Skąd taki sukces leków złożonych?

Nadciśnienie to choroba złożona patogenetycznie. Skuteczność dwóch lub trzech leków, o różnych mechanizmach działania zastosowanych w jednej tabletce, daje większą szansę na uzyskanie prawidłowej odpowiedzi hipotensyjnej, która wynika z działania synergistycznego poszczególnych składników. Np. uzyskujemy większy spadek ciśnienia tętniczego pod wpływem leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron, jeżeli jednocześnie zastosujemy lek moczopędny). Inną korzyścią leków złożonych jest wykorzystanie interakcji lekowych.

Na przykład?

Odwrócenie przez leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron niekorzystnych efektów elektrolitowych, związanych ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, czy zmniejszenie obrzęków wokół kostek poprzez przeciwstawny wpływ na hemodynamikę naczyń okołokapilarnych łącznego stosowania leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosetron i dihydropirydynowych antagonistów wapnia.

Leki złożone odznaczają się również silniejszym wpływem na powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego. Jeżeli stwierdzamy przerost lewej komory serca lub pogrubienie ściany naczyń tętniczych, leki te pozwalają na efektywniejszą regresję zmian narządowych przy takim samym efekcie hipotensyjnym, jaki dają leki stosowane osobno. Leki złożone ograniczają też działania niepożądane poszczególnych składowych. Wynika to z faktu, że zastosowane w nich niższe dawki pozwalają na podobny efekt hipotensyjny jak przy zastosowaniu wyższych dawek leków w monoterapii.

Jakie połączenia substancji czynnych są najkorzystniejsze?

Obecnie w Polsce mamy osiem połączeń dwulekowych oraz dwa typy połączeń trójlekowych. Spośród nich do podstawowych połączeń dwulekowych najczęściej stosowanych przez polskich lekarzy należą: inhibitor ACE + antagonista wapnia, inhibitor ACE + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, sartan + diuretyk tiazydowy, sartan + antagonista wapnia.

W ostatnich wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) 2015 pojawiły się dwa nowe typy połączeń: diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny + antagonista wapnia oraz beta-adrenolityk + dihydropirydynowy antagonista wapnia (w Polsce są to: indapamid + amlodypina i bisoprolol + amlodypina).

Mamy także do dyspozycji połączenia trójlekowe, co stwarza możliwość terapii jedną tabletką pacjentów z wysokimi wyjściowo wartościami ciśnienia, w tym z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia. Należą do nich: ACE ? inhibitor z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym oraz połączenie sartanu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym.

Wytyczne PTNT z 2015 roku wskazują na potencjalne korzyści z potrójnego leczenia (szczególnie peryndopryl + indapamid + amlodypina) w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kiedy je stosujemy i dla kogo są przeznaczone?

Decyzja o zastosowaniu leku złożonego opiera się z jednej strony na dążeniu do poprawy współpracy pacjent ?lekarz z drugiej na wskazaniach zgodnych z wytycznymi PTNT do zastosowania terapii skojarzonej.

Preferencje co do stosowania poszczególnych skojarzeń leków zależą od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta oraz jego statusu metabolicznego. W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym u młodszych pacjentów preferowanym skojarzeniem będzie połączenie leku blokującego układ RAA (ACE-inhibitor lub sartan) z antagonistą wapnia. Natomiast u starszych chorych lepsze dane kliniczne mamy dla połączenia: ACE-inhibitora lub sartanu z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym. Natomiast w grupie osób po 80. r.ż. z nadciśnieniem niepowikłanym najlepszym połączeniem wydaje się peryndopryl z indapamidem.

Z kolei przy nadciśnieniu tętniczym powikłanym należy bardziej indywidualizować terapię. Na przykład jeśli chory jest po udarze mózgu, dobrym połączeniem będzie ACE-inhibitor z diuretykiem tiazydopodobnym (peryndopryl z indapamidem), co potwierdzono w badaniu Progress.

To połączenie sprawdza się także doskonale u osób, które oprócz nadciśnienia chorują na cukrzycę, co udowodniono w wieloletnim badaniu Advance. Natomiast u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym połączeniem z wyboru jest podanie leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron z antagonistą wapnia.

Z kolei u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną czy niewydolnością serca najlepszym skojarzeniem będzie połączenie ACE-inhibitora z beta-adrenolitykiem. Takim połączeniem dostępnym na polskim rynku jest bisoprolol + peryndopryl.

Czy leczenie skojarzone ma wady?

Można zwrócić uwagę na dwa elementy, o których jednak powiem bez przekonania. Tym, czego bez uzasadnienia obawiają się lekarze, przy stosowaniu leków złożonych, jest mniejsza elastyczność przy zmianie dawek. Obawy te są nieuzasadnione, gdyż leki złożone mają na ogół po cztery propozycje dawkowania.

Druga podnoszona kwestia dotyczy trudności w ustaleniu, który z leków wchodzących w skład leku złożonego odpowiada za działania niepożądane. Tu również uważam, że lekarze znają ChPL i wiedzą, jakie leki mogą być odpowiedzialne za zgłaszane przez pacjenta objawy.

Leki złożone wykorzystywane są w terapii nadciśnienia tętniczego tylko w 12 proc., dlaczego w tak niewielkim stopniu?

Są co najmniej dwie tego przyczyny. Lekarze nieufnie podchodzą do tej grupy leków, obawiając się, że zastosowanie leku złożonego może skutkować za dużym spadkiem ciśnienia. Są to obawy nieuzasadnione przy możliwości wyboru czterech różnych dawek leków złożonych, co stwarza możliwość zmiany dawki każdego ze składników osobno.

Druga przyczyna wynika z faktu, że lekarz jest zobowiązany stosować leki zgodnie z ChPL. W Polsce nieuporządkowana przez Ministerstwo Zdrowia jest sprawa wskazań do zastosowania w pierwszym rzucie w leczeniu nadciśnienia tętniczego leków złożonych, ponieważ większość z nich w ChPL nie ma takiego wskazania.

Z jednej strony mamy więc wiedzę, badania kliniczne i wytyczne, które mówią, w jakich wskazaniach należy włączać leki złożone, a z drugiej ? politykę lekową państwa, która wymaga uporządkowania kwestii formalnych oraz jasnych wskazań do zastosowania tych preparatów.

Jakie jest Pani zdanie na temat przydatności leków hybrydowych ? połączenia leku na nadciśnienie ze statyną czy ASA?

Połączenie leków hipotensyjnych ze statynami ma na celu jednoczesną poprawę dwóch najistotniejszych, modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Od wielu lat mamy w Polsce dostępne skojarzenie atorwastatyna + amlodypina ? jednak ze zbyt małymi dawkami atorwastatyny (10 mg lub 20 mg). Od ubiegłego roku wprowadzono skojarzenie rosuwastatyna + amlodypina, które ma większe szanse powodzenia zarówno u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym (zgodnie z wynikami badania JUPITER), jak i u pacjentów wysokiego ryzyka, u których nowe zalecenia leczenia hipercholesterolemii proponują dalsze obniżanie celu leczenia, tj. cholesterolu LDL, preferując wyższe dawki statyn (rosuwastatyna 20 mg i więcej lub atorwastatyna 40 mg lub 80 mg).

W 2017 roku wprowadzono w Polsce także połączenie trójskładnikowe statyna + inhibitor ACE+ antagonista wapnia ? jedyne dostępne to atorwastatyna + peryndopryl + amlodypina.
W badaniu ASCOT wykazano, że skojarzenie atorwastatyny z peryndoprylem i amlodypiną pozwala na trzykrotne zmniejszenie ryzyka zawału serca oraz redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej w porównaniu ze skojarzeniem z atenololem i tiazydem pomimo porównywalnej kontroli ciśnienia tętniczego i cholesterolu LDL. Sugeruje to synergistyczne działanie atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny.

Nowym interesującym połączeniem hybrydowym jest skojarzenie bisoprololu z ASA. To doskonała propozycja dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. Wykazano, że pacjenci po zawale najczęściej odstawiają samowolnie ASA, dłużej utrzymując leczenie beta-adrenolitykiem. Po połączeniu tych dwóch substancji w jedną tabletkę mamy większą pewność, że chory bierze oba leki.

Wszystko sprowadza się do tego, że nie działa lek, którego pacjent nie zażywa. Co z tego, że przepisujemy 2-3 leki, jeśli jeden z nich pacjent samowolnie odstawi. To jest niestety powszechna praktyka nie tylko w Polsce. Dlatego leki zawierające kilka substancji, nie tylko na nadciśnienie tętnicze, ale także inne czynniki powikłań sercowo-naczyniowych, pozwalają nam uzyskać dobrą kontrolę ciśnienia, ale też zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Sukces kanadyjski pokazał nam, że im mniej chory otrzymuje tabletek, tym chętniej i dłużej stosuje się do zaleceń lekarza.

Czy w Polsce jest dostępne nowoczesne leczenie NT?

Naturalnie, że tak. Problem nie sprowadza się do braku dostępności leków, lecz do edukacji pacjentów na temat choroby (nadciśnienie najczęściej nie daje objawów, więc chory nie odczuwa konieczności leczenia), dobrej współpracy lekarz ? pacjent, zapewniającej stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza (dobry compliance), oraz do stosowania uproszczonego schematu leczenia (zażywanie leków złożonych), co przekłada się na lepszą skuteczność hipotensyjną. Nie bez znaczenia jest też zjawisko inercji terapeutycznej, która polega na tym, że lekarz, widząc niepełną skuteczność leczenia, nie decyduje się na zamianę leku lub zwiększenie jego dawki.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł W nadciśnieniu tętniczym – im mniej tabletek, tym lepiej dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Ponikowskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Serca UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu oraz Kliniki Kardiologii Szpitala Wojskowego we Wrocławiu, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Wszyscy wiedzą, co to jest zawał serca, udar mózgu. A jak zdefiniować niewydolność serca?

Zajmując się niewydolnością serca od 30 lat i ucząc się od najlepszych w Europie, muszę powiedzieć, że nie ma dobrej definicji, która powiedziałaby wszystko w zrozumiały sposób. Dlatego mówimy krótko: niewydolność serca to taki stan, gdy serce nie jest w stanie zapewnić tego, czego organizm od niego oczekuje ? dostarczenia wystarczającej ilości tlenu, żeby mógł normalnie funkcjonować, podjąć wysiłek fizyczny, zmierzyć się ze stresem, z sytuacją, która wymaga zwiększonego zapotrzebowania na tlen. To bardzo ogólna definicja, ale najlepsza, jaką wymyślono.

Rzeczywiście, definicja jest bardzo szeroka, gdyż obejmuje zarówno stan spoczynku, jak i aktywność fizyczną. Jakie w takim razie są objawy niewydolności serca?

Objawem klinicznym jest duszność ? na początku wysiłkowa, później także spoczynkowa ? ograniczenie tolerancji wysiłku. W badaniu przedmiotowym stwierdza się przyspieszoną czynność serca, obecność trzeciego tonu, objawy zastoju w krążeniu małym, obrzęki kończyn dolnych.

Objawy niewydolności serca mogą rozwijać się w sposób niezauważony. Początkowo pojawia się gorsza tolerancja wysiłku, duszność przy szybkim marszu. Później gorsza tolerancja wysiłku pojawia się przy wchodzeniu na schody, następnie przy wykonywaniu zwykłych, codziennych czynności. Objawy stają się coraz bardziej dokuczliwe. Niestety, chorzy przyzwyczajają się do gorszej wydolności fizycznej. Wciąż zdarza się, że niewydolność serca jest diagnozowana dopiero, gdy pojawia się obrzęk płuc albo napad migotania przedsionków.
Niewydolność serca jest dużym problemem w Polsce. Szacuje się, że dotyka od ok. 800 tysięcy do miliona osób.

Na czym ma polegać koordynowana opieka nad chorym z niewydolnością serca (KONS)?

Koordynowana opieka nad chorymi z niewydolnością serca (KONS) to ? mogę powiedzieć ? obecnie sztandarowa kampania PTK. Jest fragmentem dużo większego programu, który będziemy powoli realizować, to znaczy Narodowego Programu Zapobiegania i Leczenia Niewydolności Serca. Mówiąc o tym programie, myślimy o megaskali, o kilkunastu milionach Polaków, którzy są zagrożeni niewydolnością serca, oraz o milionie Polaków już chorych na niewydolność serca. To olbrzymi projekt, wieloletni. Postanowiliśmy, że razem z Ministerstwem Zdrowia zainicjujemy program pilotażowy, który obejmie kilka tysięcy chorych. Pierwszym etapem naszego projektu jest KONS, czyli program koordynowanej opieki nad chorym z niewydolnością serca, który rozpocznie się we wrześniu tego roku.

Mówimy o epidemii niewydolności serca, o gigantycznych kosztach leczenia, które wzrastają z roku na rok ? zarówno bezpośrednich, jak i pośrednich. To wielki problem medyczny, ale też społeczny. Żeby ten problem rozwiązać, musimy go sprawdzić w tym pierwszym, pilotażowym etapie, który chcemy rozpocząć w drugiej połowie września.

Jak powinna taka opieka wyglądać?

Po pierwsze chodzi o to, żeby jak najszybciej rozpoznać niewydolność serca. Powinni to robić lekarze rodzinni. Ich zadaniem będzie zidentyfikować pacjentów, rozpocząć diagnostykę, określić przyczynę niewydolności serca i dalej pokierować chorym. Jeśli to będzie konieczne ? przekazać go do specjalisty. ?Drugimi drzwiami?, przez które do koordynowanej opieki będzie mógł wejść pacjent, są lekarze specjaliści. ?Trzecimi drzwiami? ? oddział szpitalny, do którego trafi pacjent z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Zaostrzenie, czyli tzw. dekompensacja, wpisuje się w historię naturalną niewydolności serca. Pacjent trafia do szpitala, jest leczony z powodu niewydolności serca ? to tzw. ostra, zdekompensowana niewydolność serca. Po wyrównaniu stanu w szpitalu chory będzie mógł wejść do opieki koordynowanej.

Kluczem do sukcesu jest współpraca lekarzy rodzinnych z kardiologami. Kardiolodzy nie są w stanie leczyć miliona osób z niewydolnością serca. Ważne jest ustalenie rozpoznania, strategii leczenia, jego optymalizacji, a potem pacjent wraca pod opiekę lekarza rodzinnego i pielęgniarki. To będzie duże wyzwanie, ponieważ będziemy potrzebować wielu pielęgniarek, które wezmą na siebie ciężar prowadzenia chorych. Moim zdaniem jest to bardzo klarowna ścieżka kariery dla wyedukowanych, kompetentnych pielęgniarek, które kończą uniwersytety medyczne, wydziały nauk o zdrowiu. Nie chcielibyśmy, żeby wyjeżdżały do Szwecji, Holandii, Niemiec, Anglii.

Jeśli z chorym dzieje się coś złego, to przesuwamy opiekę nad nim do ośrodka kardiologicznego, a jeśli konieczne są bardzo skomplikowane procedury ? do ośrodka o najwyższej referencyjności, czyli do tzw. centrów doskonałości, które są w stanie zapewnić pacjentowi wszystko, co oferuje się na świecie chorym z niewydolnością serca: leczenie interwencyjne, elektrofizjologię, obrazowanie.

Dlaczego leczenie i koordynowana opieka nad chorym z niewydolnością serca to sztandarowy projekt PTK?

Odpowiedź na to pytanie narzuca się sama, gdy spojrzy się na historię kardiologii w Polsce. 30 lat temu głównym problemem był ostry zawał serca. Nie było wtedy systemu opieki, zaczynał się on dopiero tworzyć w Europie. Potem rozwiązaliśmy ten problem w Polsce ? mówię o tym z wielką dumą, ponieważ Polska jest jednym z krajów, które leczą najlepiej ostry zespół wieńcowy. Jesteśmy postrzegani jako kraj, który leczy ostry zespół wieńcowy w sposób wzorcowy. Dobre leczenie powoduje, że chorzy coraz rzadziej umierają w szpitalu na zawał, jednak w naturalny sposób rozwija się u nich niewydolność serca.

Dlatego mamy obecnie epidemię niewydolności serca. Musimy ten problem rozwiązać. Używam celowo słów ?sztandarowy projekt?. Jako prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego chciałbym ten projekt rozpocząć. Jest on unikalny, nie realizuje go obecnie żaden europejski kraj.

Polska będzie pierwszym krajem, w którym zostaną wprowadzone tak kompleksowe rozwiązania?

Tak, co podkreślam z ogromną satysfakcją. Założenia tego programu tworzyła w 2016 roku prof. Jadwiga Nessler z UJ, wraz z grupą swoich współpracowników, specjalistów z dziedziny ochrony zdrowia, finansów i zarządzania. Jeśli nasz program się powiedzie, będziemy mogli pokazywać innym krajom, jak można zorganizować opiekę nad pacjentami z niewydolnością serca. W dodatku, jak może to zrobić kraj, który ma zdecydowanie mniej środków publicznych na ochronę zdrowia niż np. Holandia, Niemcy, Szwajcaria. Gdyby to się udało, byłaby to wyjątkowa sprawa.

Przy tworzeniu programu opieraliście się na jakichś wzorach?

Byłem przewodniczącym komitetu, który pisał zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2016 roku dotyczące rozpoznawania i leczenia niewydolności serca. Ten dokument stanowił podstawę. Grupa ekspertów, którą pani prof. Jadwiga Nessler z UJ zgromadziła wokół siebie, wykorzystała zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Europejskie zalecenia przetransponowaliśmy na polskie warunki, także ekonomiczne.

Jak wiele osób z niewydolnością serca w Polsce ma świadomość choroby?

Niestety niewielka. Dopiero rozpoczynamy kampanię budowania świadomości niewydolności serca. Dziś w Polsce dużo prościej jest mówić o udarze mózgu ? choć to też nie jest łatwe ? bo większość osób mniej więcej kojarzy pojęcie ?udar mózgu? czy ?nadciśnienie tętnicze?. Natomiast pojęcie niewydolności serca jeszcze nie funkcjonuje w świadomości. Z jednej strony musimy zdefiniować, czym jest niewydolność serca, co do niej prowadzi, jak ją rozpoznawać. Musimy pokazać, że można jej skutecznie zapobiegać, lecząc schorzenia, które prowadzą do niewydolności serca, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca. Z drugiej strony musimy wiedzieć, jak ją skutecznie leczyć.

Chcemy zaraz po wakacjach rozpocząć razem z Ministerstwem Zdrowia dużą kampanię dotyczącą świadomości niewydolności serca. To musi być kampania ogólnopolska, która będzie funkcjonowała przez wiele miesięcy. Trzeba o tym mówić, promować zdrowy styl życia, uświadamiać czynniki ryzyka.

Czynniki ryzyka niewydolności serca są podobne jak zawału serca?

Tak, ludzie powinni zrozumieć, że profilaktyka musi zacząć się wcześnie. Prof. Piotr Hoffman, poprzedni prezes PTK, zainicjował wspaniałą kampanię ?Zdrowe dzieci, zdrowa młodzież, zdrowi dorośli?. Ta kampania nie powinna się jednak kończyć. Wzorce zachowań trzeba wprowadzać do szkół. Jeśli rodzice przekazują dziecku złe nawyki żywieniowe, to dziecko powinno powiedzieć: ?To jest niezdrowe!?. Taką wiedzę musi wynieść ze szkoły ? mówię to z pełnym przekonaniem jako lekarz. Trzeba promować zdrowy styl życia, bo to przełoży się na wydłużenie życia w Polsce. W Polsce nadal żyjemy o kilka lat krócej niż w innych krajach, a 50 proc. zgonów jest spowodowane chorobami układu krążenia.

Jeśli pan premier Mateusz Morawiecki mówi o onkologii i kardiologii jako o priorytetach, to bardzo się cieszę, ponieważ te dwie grupy schorzeń zabijają 75 proc. Polaków. Trzy spośród czterech zgonów są spowodowane albo chorobami nowotworowymi, albo układu krążenia.

Może nawet premier powinien mówić w tej kolejności: kardiologia, onkologia?

Chyba tak, bo taka jest prawda: prawie 50 proc. zgonów Polaków jest spowodowane chorobami serca i naczyń. Jeśli mówimy o poprawie stanu zdrowia Polaków, to musimy patrzeć na względy epidemiologiczne i zaproponować globalne rozwiązania.

Kampania będzie skierowana tylko do lekarzy, czy także do pacjentów?

Do lekarzy, pacjentów, rodzin pacjentów. Rozpoczynamy rozmowy z grupami pacjentów, po to, by zaprosić je do współpracy. Głos pacjentów jest bardzo ważny w dyskusji ? podobnie jak głos pacjentów onkologicznych w onkologii. Ważne jest też prowadzenie kampanii na poziomie decydentów, ludzi, którzy decydują o polityce zdrowotnej Polski. Chcemy pokazać, że jeśli ktoś mówi o polityce zdrowotnej Polski, to musi mieć na względzie problemy związane z niewydolnością serca. Chcemy wykorzystać różne środki komunikacji, by dotrzeć do wielu środowisk.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W Polsce mamy epidemię niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z pulmonologiem, prof. dr. hab. n. med. Adamem Antczakiem, kierownikiem Kliniki pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Panie Profesorze, jak to jest, że rak płuca wciąż pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów onkologicznych, a Polska, według raportu ?Obraz raka płuca w Polsce?, opracowanego w 2016 roku przez HealthQuest, zajmuje jedno z ostatnich miejsc w Europie, tak pod względem zachorowalności, jak i umieralności. I to mimo coraz nowocześniejszych terapii, doskonalszych metod diagnostycznych.

Na ten dramatyczny obraz składa się wiele przyczyn. Po pierwsze chorzy zgłaszają się do lekarza późno, kiedy nowotwór jest już miejscowo zaawansowany lub rozsiany. A późna zgłaszalność wynika stąd, że późno pojawiają się objawy. Na dodatek, nawet jeśli już się pojawią, u palaczy mogą nie wywoływać żadnych podejrzeń. Im się wydaje, że kaszel, duszność, nawracające zapalenia dróg oddechowych, bóle stawowe czy mięśniowe wynikają z samego faktu palenia papierosów i nie są groźne. Także w sytuacji, gdy kaszel zmienia swój charakter, gdy objawy się nasilają, spada masa ciała, podwyższa się temperatura ciała, co powinno natychmiast skłonić do wizyty u lekarza, dla wielu chorych jeszcze nie jest niepokojącym sygnałem.
Inna sprawa to czujność lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego chory trafia w pierwszej kolejności. Lekarz powinien od razu skierować na diagnostykę obrazową, na początek na wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. To nie zawsze ma miejsce. Ponad dwadzieścia lat temu zrezygnowaliśmy z obowiązkowych badań, które nie miały uzasadnienia, nie badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Przez to dalsza, już bardziej ukierunkowana diagnostyka się opóźnia, a choroba w tym czasie postępuje.

Dalsza diagnostyka leży w rękach pulmonologa?

O ile lekarz pierwszego kontaktu może dopiero podejrzewać, to pulmonolog wie, jak dalej postępować z pacjentem. Zbiera wywiad, ocenia zdjęcie klatki piersiowej, bada fizykalnie. Ocenia, czy wskazana jest tomografia komputerowa, czy pozytronowa tomografia emisyjna (PET), które mogą pomóc przy różnicowaniu zmian nowotworowych od nienowotworowych, decyduje o wykonaniu bronchoskopii, pobraniu tkanek do analizy.

Te wszystkie informacje, które uzyska się na poszczególnych etapach diagnostycznych, są niezbędne dla podjęcia odpowiedniego leczenia ? czy będzie to operacja chirurgiczna, czy też leczenie systemowe ? chemio- czy radioterapia.

W diagnostyce nowotworowej ogromne znaczenie ma właśnie pobranie i ocena materiału pobranego drogą biopsji. Jeśli wszystko odbywa się zgodnie ze standardami i wiedzą, nie powinno być żadnych wątpliwości. A jednak i na tym etapie zdarzają się błędy. Podobno nawet ok. 30 proc. materiału pobranego drogą biopsji nie pozwala patomorfologom na doprecyzowanie typu nowotworu, a tym samym na zastosowanie optymalnego leczenia. Przygotowanie i przechowywanie pobranego materiału czasami może więc budzić zastrzeżenia.

To niestety się zdarza. Na pewno jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest brak standaryzacji, kontroli jakości badań. Często materiał tkankowy trudno pobrać. A materiał tkankowy pobrany drogą biopsji jest warunkiem przeprowadzenia diagnostyki histologicznej oraz identyfikacji molekularnej, pozwalającej na zastosowanie leczenia personalizowanego.

Diagnostyka molekularna? To przyszłość diagnostyki, prawda? Amerykański onkolog, laureat Nagrody Nobla Renato Dulbecco, powiedział: ?Aby pokonać raka, musimy najpierw poznać jego podstawy genetyczne. Diagnostyka molekularna jest jednym z ważniejszych kroków w tym kierunku. Znając rodzaj mutacji, lekarz może precyzyjnie dobrać lek?. Jakie zastosowanie ma ta diagnostyka w raku płuca?

Przede wszystkim należałoby powiedzieć, że diagnostyka molekularna to już nie przyszłość, to teraźniejszość. Nowoczesne terapie, jak np. immunoterapie, terapia ukierunkowana molekularnie, nie są możliwe bez nowoczesnej diagnostyki. Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób nowotworowych, zresztą nie tylko, również w raku płuca mamy szeroki wachlarz terapii, opracowywanych na podstawie bardzo dokładnej, zróżnicowanej diagnostyki, diagnostyki molekularnej.

Dzięki dynamicznemu postępowi nowoczesnych technik molekularnych, pozwalających na lepsze poznanie biologii raka płuca, możemy stosować terapie celowane, wymierzone w kluczowe szlaki genetyczne i molekularne uczestniczące w powstawaniu nowotworu.

Wracając do wypowiedzi prof. Renato Dulbecco ? diagnostyka molekularna pozwala na wykrycie tych mutacji w genach, które przyczyniają się do nowotworzenia. Jak to wpływa na nowotworzenie w raku płuca?

Dzięki tej diagnostyce możemy wykryć mutację receptora naskórkowego czynnika wzrostu ? EGFR, która sprawia, że transformowane komórki nowotworowe gwałtownie się namnażają. Jest to jeden z kilku genów odpowiedzialnych za rozrost nowotworu. Mutacje w genie EGFR, powodujące jego aktywację, występują u ok. 10-15 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wśród mieszkańców Europy i Ameryki Pn. oraz u ok. 30-35 proc. mieszkańców Japonii i Azji Wsch. Niezależnie od rasy, mutacje te częściej wykrywa się u kobiet, osób niepalących i w podtypie gruczołowym niedrobnokomórkowego raka płuca. Ten typ raka występuje najczęściej, w ok. 85 proc. przypadków podczas gdy drobnokomórkowy rak płuca ? w 20 proc.

Oznaczenie mutacji w genie EGFR jest więc niezbędnym warunkiem dla podjęcia ukierunkowanej terapii?

Choć dziś znamy już wiele innych genów, których mutacje mogą przyczyniać się do powstawania raka płuc, w Polsce chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc badamy pod kątem mutacji w genie EGFR i rearanżacji genu ALK. Ale np. mutacje w takich genach jak BRAF, HER 2 czy KRAS również powodują nowotworzenie w płucach. Dla przykładu ? mutacje w genie KRAS są odpowiedzialne za 10-35 proc. gruczolakoraków. Gruczolakoraki to jeden z trzech podtypów niedrobnokomórkowego raka płuca ? stanowią większość przypadków ? 45 proc. Dwa pozostałe podtypy to rak płaskonabłonkowy ? 30 proc. i rak wielkokomórkowy ? 10 proc. Rak drobnokomórkowy to 15 proc. przypadków.

Czy diagnostyka molekularna jest dostępna dla polskich pacjentów? To przecież nie jest zwykła analiza, którą może wykonać każde laboratorium, już nie mówiąc o kosztach.

Diagnostyka molekularna w przypadku chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest refundowana, znajduje się w koszyku świadczeń. Jeszcze do ubiegłego roku była możliwa tylko w dużych jednostkach szpitalnych, które miały własne laboratoria genetyczne lub w takich, które miały podpisaną umowę podwykonawczą z takim laboratorium. I chory mógł mieć ją wykonaną jedynie w placówce, w której poddawał się terapii, gdzie był hospitalizowany i w ramach hospitalizacji diagnozowany. Od stycznia tego roku diagnostyka molekularna ? analiza biomarkerów EGFR i ALK, może być wykonywana również ambulatoryjnie.

Tak więc do diagnostyki molekularnej powinni być kwalifikowani chorzy z podejrzeniem niedrobnokomórkowego raka płuca o typie gruczołowym, jak także niepalący z rakiem płaskonabłonkowym, również po niepowodzeniach w leczeniu I i/lub II linii leczenia, standardową chemioterapią i niekwalifikowani do radykalnego leczenia chirurgicznego, bez względu na stopień zaawansowania.

Właśnie, powinni. Ale czy są? Pod koniec grudnia ub. roku weszło w życie zarządzenie prezesa NFZ w sprawie finansowania diagnostyki genetycznej u chorych na niedziedziczone nowotwory, tj. diagnostyki nieprawidłowości genetycznych, kwalifikujących do leczenia terapiami ukierunkowanymi molekularnie. W raku płuca chodziło o mutację w genie EGFR i rearanżację genu ALK. I co?

No i tu pojawiają się problemy. Chociaż diagnostyka molekularna jest konieczna dla podejmowania decyzji terapeutycznych i współczesne zasady onkologii wręcz zabraniają podejmowania takich decyzji bez niej, w polskiej onkologii jest tu jeszcze sporo do zrobienia. Przede wszystkim nie mamy jednolitego systemu wykonywania takich badań, diagnostyka jest rozproszona, mamy za mało laboratoriów, które mogą to zrobić dobrze. Stąd część badań jest wykonywana niewłaściwie. Wreszcie, potrzebna jest większa świadomość lekarzy, żeby na takie badania kierowali. Patomorfolog go nie wykona, jak nie będzie miał go zleconego. A ponieważ NFZ je refunduje, nie ma żadnego powodu, żeby nie robić takiego badania.

Czyli, przyczyną niewykonywania diagnostyki molekularnej w takim stopniu, w jakim jest ona niezbędna, nie są kwestie finansowe?

Powiedziałbym, że raczej systemowe i świadomościowe, a nie finansowe. I chodzi nie tylko o rozproszenie diagnostyki, co ma miejsce obecnie, ale o rozproszenie całej opieki nad chorym na raka płuca.

Taką skoordynowaną opiekę NFZ planuje wprowadzić od października tego roku. Ponadto w tym roku ma ruszyć rejestr chorych na raka płuca.

Nowoczesna diagnostyka to nowoczesne leczenie. Jeśli u chorego nie wykona się diagnostyki molekularnej, będzie on pozbawiony terapii molekularnej. Nie skorzysta z możliwości, które oferuje medycyna. A czy do takich terapii polscy pacjenci mają dostęp?

Tak, w ramach programów lekowych. Dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w ramach refundacji dostępne są leki z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR oraz inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK.

A, rozwijając to pytanie, czy polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich leków celowanych w raku płuc?

Niestety nie, tylko do niektórych.

Czy wobec tego rak płuca może stać się chorobą przewlekłą, jak to ma miejsce w niektórych innych rodzajach nowotworów?

Z pewnością tak, ale to wymaga zmian systemowych oraz zwiększenia nakładów na programy lekowe i dotyczy tylko pewnej grupy chorych na raka płuca. Nadzieja w niebywałym postępie medycyny. Jeszcze kilka lat temu to, co dziś jest dostępne w leczeniu raka płuca w Polsce, było tylko w sferze wyobraźni. Bądźmy dobrej myśli.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Diagnostyka molekularna niezbędna w terapii raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.