Nowotwory złośliwe są w Polsce rozpoznawane rocznie u około 165 tysięcy osób, a prognozy wskazują na dalsze zwiększenie liczby zachorowań. Obecnie w Polsce żyje niemal milion osób z rozpoznaniem nowotworu. Jednocześnie nowotwory złośliwe są drugą w kolejności ? po chorobach układu sercowo-naczyniowego ? przyczyną zgonów w naszym kraju.

Wskaźniki wyleczeń lub przeżyć 5-letnich poprawiają się, ale wciąż uzyskanie trwałych korzyści jest w Polsce możliwe jedynie u około połowy chorych. Poprawienie rokowania chorych na nowotwory ? w postaci wyleczenia lub uzyskania wieloletniego przeżycia ? umożliwić może dokładniejsze poznanie przyczyn i bardziej skuteczne zapobieganie oraz szybsze wykrywanie i leczenie, które powinno mieć charakter kompleksowego postępowania wielospecjalistycznego prowadzonego w skoordynowany sposób.

Kompleksowe postępowanie

Istnieje wiele dowodów ? w postaci wyników retrospektywnych i prospektywnych badań ? świadczących, że kompleksowe postępowanie przeciwnowotworowe zwiększa szanse uzyskania oczekiwanych wyników i poprawia rokowanie chorych. Kompleksowe postępowanie oznacza zespołowe podejmowanie decyzji w zakresie rozpoznawania i określania zaawansowania nowotworów oraz prowadzenia leczenia i nadzorowania chorych po jego zakończeniu. W pojęciu zespołowości mieści się udział specjalistów w zakresie diagnostyki obrazowej i patomorfologii oraz chirurgii lub ginekologii onkologicznej, radioterapii, onkologii klinicznej i rehabilitacji. W przypadku szeregu nowotworów niezbędny jest również udział specjalistów w innych dziedzinach (np. lekarze chorób płuc, chirurdzy klatki piersiowej, urolodzy, neurochirurdzy lub endokrynolodzy). Kompleksowe podejście wielospecjalistyczne jest skuteczne w nowotworach o nadal niezadowalającym rokowaniu i przynosi również wymierne korzyści w przypadku chorób, w których wyniki leczenia są dobre. Przykładem drugiej z wymienionych sytuacji jest możliwość uzyskiwania znamiennie lepszego rokowania chorych na zarodkowe nowotwory jądra ? symbol sukcesu w onkologii ? pod warunkiem wykorzystania opieki wielospecjalistycznej, co wykazało porównanie wyników osiągniętych w jednym z najlepszych ośrodków amerykańskich (Indiana University; IU) z ogólnymi wskaźnikami uzyskanymi z rejestru krajowego (Surveillance, Epidemiology, and End Results; SEER). Wskaźnik przeżyć 5-letnich chorych z rozpoznaniem zarodkowych nowotworów jądra wyniósł 94 proc. dla leczonych w IU wobec 75 proc. w bazie SEER. Analiza wyników leczenia chorych na inne nowotwory (rak płuca, rak piersi, rak jelita grubego, rak przełyku lub rak jajnika) wskazuje na wyraźnie lepsze wyniki w przypadku postępowania prowadzonego przez zespoły wielospecjalistyczne.

KOORDYNOWANA OPIEKA

Koordynowana opieka w onkologii powinna ? z kolei ? zapewnić sprawność organizacyjną i ekonomiczną systemu, właściwy i zgodny z rzeczywistymi potrzebami poziom inwestycji oraz zatrudnienia, możliwie najwyższą jakość postępowania z wykorzystaniem odpowiednich wskaźników oceny skuteczności i bezpieczeństwa, a także doprowadzić do wyrównania istniejących różnic między poszczególnymi regionami kraju i uzyskania wysokiego poziomu efektywności. Przykłady korzyści w wyniku lepiej zorganizowanej i koordynowanej opieki nad chorymi na nowotwory pochodzą z wielu krajów, w których postępowanie jest ? w znacznym stopniu ? oparte na sieci wyspecjalizowanych ośrodków i realizowane jest zgodnie z koncepcją kompleksowości. Obecny stan systemu opieki nad chorymi na nowotwory w Polsce wymaga istotnych zmian ? niedostateczna współpraca między ośrodkami oraz częsty brak przestrzegania wytycznych postępowania i nieuwzględnianie konieczności okresowej oceny wartości (skuteczność i bezpieczeństwo) prowadzonego leczenia są przyczyną uzyskiwania wyników gorszych w porównaniu z innymi krajami i niewłaściwego wykorzystywania środków finansowych. Koordynowana opieka ? polegająca na równoprawnej współpracy ośrodków (w tym ? akademickich) ? powinna również prowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na wykonanie badań i rozpoczęcie leczenia.

PROFILAKTYKA

Niezwykle ważnym elementem w osiągnięciu lepszej opieki musi być również zwrócenie szczególnej uwagi na pierwotną i wtórną profilaktykę nowotworów oraz unowocześnienie systemu przed- i podyplomowego nauczania onkologii.

Profilaktyka jest najskuteczniejszą i najbardziej opłacalną metodą zmniejszenia zagrożeń związanych z nowotworami złośliwymi ? należy wykorzystać wszystkie sposoby edukowania społeczeństwa w celu bardziej prozdrowotnego stylu życia i uczestniczenia w programach skryningowych.

Osiągnięcie zamierzonych efektów w postaci zmniejszenia umieralności z powodu nowotworów stanie się możliwe dzięki podniesieniu poziomu umiejętności personelu medycznego.
Wprowadzenie zasady kompleksowości postępowania i zwiększenie koordynacji działań były głównymi założeniami dotychczasowych opracowań poświęconych sposobom poprawienia sytuacji w zakresie zwalczania zagrożeń związanych z nowotworami oraz powinny być podstawą wprowadzania zmian systemu opieki onkologicznej w Polsce, które mają miejsce obecnie. Opracowanie zmian systemowych powinno zabezpieczać ? pod względem organizacyjnym i finansowym ? możliwości funkcjonowania ośrodków, które uczestniczą w opiece nad chorymi na nowotwory. Przygotowanie i wprowadzenie wymienionych wyżej zmian systemowych ? mieszczących się w pojęciach kompleksowości i koordynacji ? powinno odbyć się z udziałem i z akceptacją wszystkich środowisk medycznych i naukowych towarzystw związanych z onkologią oraz instytucji.

Artykuł Kompleksowa i koordynowana opieka w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Marcinem Hetnałem, specjalistą radiologii onkologicznej, dyrektorem medycznym Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie.

Radioterapia, dzięki osiągnięciom technicznym i technikom 3D oraz 4D w obrazowaniu, jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Czy widzi Pan tę dynamikę?

Rzeczywiście sprzęt najnowszej generacji znacząco rozszerza możliwości terapii i daje szansę wyleczenia wielu nowotworów. W przypadku radioterapii cały czas szukamy rozwiązań, które skutecznie pozwalają napromienić zmianę nowotworową przy jak największej ochronie zdrowych tkanek.

Podstawowym warunkiem leczenia jest wcześniejsze wykonanie dokładnego zobrazowania obszaru zmian chorobowych, a także możliwość weryfikacji obrazowej w momencie, kiedy pacjent jest już ułożony do napromieniania. W akceleratorze możemy na bieżąco weryfikować pozycję pacjenta za pomocą zdjęć rentgenowskich oraz tomografii komputerowej, możemy analizować fazę oddechową pacjenta, aby dodatkowo zwiększyć precyzję.

Czy radioterapia stosowana dziś w Polsce nadąża za światowymi standardami?

Zarówno sprzęt, jak i wiedza fachowa w zakresie radioterapii w Polsce nie odbiegają od procedur światowych. Amethyst jest międzynarodową siecią, w której nasz krakowski ośrodek jest placówką referencyjną. Stosujemy wszystkie najbardziej zaawansowane procedury terapeutyczne: VMAT, IMRT, radioterapię stereotaktyczną, brachyterapię. Trzeba jednak zaznaczyć, że mówimy o ostatnich latach, bo zmiana w podejściu do radioterapii to naprawdę świeża sprawa. Jeszcze do końca 2013 roku w województwie małopolskim nie była zapewniona wystarczająca liczba akceleratorów niezbędnych do prowadzenia radioterapii.

Na leczenie onkologiczne nie można patrzeć przez pryzmat samej radioterapii. Kluczowym terminem jest obecnie leczenie skojarzone, polegające na zastosowaniu kilku metod terapeutycznych u tego samego pacjenta. Dotyczy to najczęściej chirurgii, leczenia systemowego i radioterapii. Ich jednoczesne zastosowanie umożliwia uzyskanie najlepszych wyników terapii. Leczenie skojarzone zalecają obecnie wszystkie wytyczne i standardy oraz większość onkologicznych towarzystw naukowych na świecie.

Jak duża jest rola radioterapii w leczeniu skojarzonym?

W raku piersi nowoczesne techniki ? chirurgia i właśnie radioterapia ? pozwalają zaoszczędzić pierś. W nowotworach głowy i szyi pozwalają zaoszczędzić narząd mowy i połykania przed zabiegiem chirurgicznym. Miarą skuteczności terapii jest zwiększenie szansy na wyleczenie choroby, poprawa przeżyć oraz poprawa jakości życia.

Współczesne terapie onkologiczne coraz częściej stosują rozwiązania indywidualne, ściśle dopasowane do historii choroby onkologicznej i innych chorób danego pacjenta. Dzisiaj w obrębie samej radioterapii też mamy sporą różnorodność metod, które możemy zastosować. Klasyczną radioterapię uzupełniamy albo całkiem zastępujemy brachyterapią (metoda napromieniania, gdy źródło promieniowania znajduje się bezpośrednio w samej zmianie nowotworowej albo w jej najbliższej okolicy).

Czy w przypadku nowotworów prostaty radioterapia wypiera klasyczne leczenie chirurgiczne?

Decyzja o wyborze sposobu leczenia podejmowana jest podczas spotkań wielospecjalistycznych zespołów, w których uczestniczą urolodzy, onkolodzy kliniczni oraz radioterapeuci. Postępowanie z nowotworem prostaty omawiane jest z pacjentem, ponieważ choroba wymaga rozważenia różnych scenariuszy i wybrania optymalnego sposobu leczenia. Terapia nie zależy jedynie od stopnia złośliwości i stanu zaawansowania nowotworu, wieku, stanu klinicznego chorego, ale także od jego świadomej decyzji.

Na świecie brachyterapia, często też łączona z teleradioterapią, jest uznawana za ważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego. Ma wysoką skuteczność leczenia z uwagi na cechy biologiczne raka prostaty, który charakteryzuje się niskim współczynnikiem alfa/beta, co oznacza, że spodziewamy się najlepszych wyników leczenia przy stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych. W brachyterapii następuje gwałtowny spadek dawki poza źródłem promieniowania, dlatego do zdrowych tkanek poza gruczołem krokowym dociera minimalna dawka promieniowania. To powoduje niższy w porównaniu z innymi metodami odsetek impotencji i nietrzymania moczu jako powikłań po terapii.

W 2015 roku Centrum Radioterapii Amethyst zastosowało radiochirurgię w leczeniu guzów mózgu. W tamtym okresie była to jedyna placówka w Małopolsce prowadząca tego rodzaju terapię.

Ideą radioterapii stereotaktycznej, popularnie nazywanej radiochirurgią, jest podawanie relatywnie wysokich dawek napromieniania na ograniczony i dokładnie wyznaczony obszar chorobowy. Wyniki stosowania radioterapii stereotaktycznej dają efekty porównywalne do leczenia chirurgicznego. Szczególnie użyteczna jest radioterapia śródczaszkowa, np. w przypadku nowotworów zlokalizowanych w pniu mózgu czy na skrzyżowaniu nerwów wzrokowych. W obrębie czaszki mamy mnóstwo struktur życiowo ważnych i kluczowe jest oszczędzanie zdrowych tkanek.

Stosowanie radioterapii stereotaktycznej jest jednak znacznie szersze?

Tak, z powodzeniem stosujemy ją do leczenia zmian zlokalizowanych w innych częściach ciała, np. przy leczeniu zmian chorobowych w obrębie płuc, kręgosłupa czy wątroby. Ponad 6 proc. pacjentów naszego Centrum leczonych jest w ten sposób.

Radioterapia stereotaktyczna dobre rezultaty przynosi przy konieczności powtórnego napromieniania po stosowanej wcześniej radioterapii. Zdrowe tkanki, które już raz otrzymały dawkę napromieniowania, są bardziej narażone na napromienianie. Wtedy ryzyko stosowania klasycznej radioterapii jest zbyt duże, a radioterapia stereotaktyczna pozwala bardzo ściśle zdefiniować obszar chorobowy i potraktować go wysoką dawką, podczas gdy na brzegu tego obszaru mamy duży gradient, czyli spadek dawki.

Metoda ta jest też dobrym rozwiązaniem w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych, zlokalizowanych w miejscach niedostępnych dla interwencji chirurgicznej. Radioterapia stereotaktyczna daje również nowe szanse na wyleczenie pacjentom z kilkoma zdiagnozowanymi zmianami przerzutowymi.

Pacjenci boją się radioterapii, pamiętają przypadki poparzeń, które zdarzyły się wiele lat temu. Czy nowoczesna radioterapia jest bardziej przyjazna dla chorych?

Sprzęt, który używamy, jest nowy, podlega regularnym przeglądom wszelkie procedury w radioterapii podlegają ścisłej kontroli. Leczenie jest bezpieczne, ale nie da się wykluczyć wszystkich niedogodności. Użycie promieniowania daje pewne odczyny popromienne, chociażby takie jak zaczerwienienie skóry w obszarze napromienianym, czy zapalenie śluzówek. Dlatego obserwujemy każdego pacjenta. Podczas każdej wizyty zarówno w trakcie radioterapii, jak i po jej zakończeniu pacjenci wypełniają ankiety oceniające działania niepożądane. W ciągu czterech lat wypracowaliśmy skuteczne metody zapobiegania objawom ubocznym i ich leczenia.

Radioterapia ma dawać jak najmniej skutków ubocznych, dlatego w przypadku napromieniania nowotworów głowy i szyi staramy się oszczędzić ślinianki, w przypadku raka prostaty dbamy o ochronę pęcherza moczowego i jelita grubego.

Podczas leczenia nowotworów lewej piersi i chłoniaków śródpiersia stosujemy breath hold ? napromienianie ze wstrzymanym oddechem, co zabezpiecza serce przed otrzymaniem dawki promieniowania, która zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobami wieńcowymi. W ten sposób próbujemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań mogących pojawić się za 10 albo więcej lat po przeprowadzeniu terapii. To pokazuje, w jakiej perspektywie czasowej analizujemy wpływ naszego leczenia na życie pacjenta.

Rozmawiała Dorota Kamińska

Artykuł Leczyć skutecznie i precyzyjnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.