Typowe objawy odwarstwienia siatkówki to samoistne błyski, tzw. fotopsje oraz pojawienie się dużych ilości latających „muszek”, mętów. Są widoczne jako czarne, szare plamy, które przemieszczają się wraz z ruchem gałek ocznych, z pewnym opóźnieniem. Jeżeli objawem są błyski i męty, to wystarczy iść do okulisty. Jeżeli jednak pacjent zauważy zasłonę na oku, to najlepiej jak najszybciej zgłosić się do szpitala, na ostry dyżur okulistyczny, ponieważ siatkówka się pewnie już odwarstwia i konieczna będzie najczęściej operacja – mówi prof. Marcin Stopa, kierownik Katedry Chorób Oczu i Optometrii UM im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Czym właściwie jest odwarstwienie siatkówki?

Odwarstwienie siatkówki jest schorzeniem, które może doprowadzić do całkowitej ślepoty, pacjent może stracić widzenie w danym oku, jeśli takie schorzenie się pojawi. Najprościej mówiąc, w środku oka znajduje się tkanka nerwowa, zawierająca fotoreceptory, odpowiadające za odbieranie bodźców świetlnych. Siatkówka występuje w postaci bardzo cienkiej struktury, która musi być rozpostarta na naczyniówce, która znajduje się w oku i jest bardzo bogato unaczyniona. Odwarstwienie siatkówki następuje wtedy, gdy warstwa nerwowa (siatkówka) oddziela od położonej za nią warstwy naczyniowej, która ją odżywia. W ten sposób pacjent traci widzenie. 

Dlaczego siatkówka się odwarstwia? Jaka jest tego przyczyna?

Jest kilka form odwarstwienia siatkówki. Najczęstsze jest spowodowane przedarciem się siatkówki. U części osób może dojść do wytworzenie się przedarcia – otworu w siatkówce. Płyn znajdujący się we wnętrzu oka dostaje się pod siatkówkę, on powoduje odseparowanie, oddzielenie się siatkówki od warstwy naczyniowej. Gdy nie ma kontaktu między siatkówką a naczyniówką, siatkówka przestaje pracować i pacjent nie widzi.

Jakie osoby są bardziej narażone na odwarstwienie siatkówki?

Najbardziej narażone na tę dolegliwość są osoby, które cierpią na krótkowzroczność. Szczególnie narażone są osoby, które mają dużą krótkowzroczność: -6 dioptrii i więcej. Oczywiście odwarstwienie siatkówki może dotknąć także osób z lżejszą wadą wzroku lub niecierpiących na krótkowzroczność. Badania wskazują, że im wyższa krótkowzroczność, tym większe ryzyko, na wystąpienie odwarstwienia siatkówki. Często te osoby są świadome, że znajdują się w tej grupie mającej predyspozycje do występowania odwarstwienia, chodzą do okulisty, badają się.

Czy poza krótkowzrocznością są jeszcze inne czynniki ryzyka?

Osoby starsze także są narażone, co jest spowodowane tym, że z wiekiem następują specyficzne zmiany w środku oku. U młodych ludzi oko wypełnione jest całkowicie, równomiernie żelem, tzw. ciałem szklistym, o konsystencji białka jaja kurzego. Z wiekiem ten żel się zmienia, jeśli chodzi o ułożenie włókien kolagenowych, z których jest złożone ciało szkliste. W konsekwencji powoduje to jego  obkurczanie się, może wtedy nastąpić przedarcie siatkówki, powstanie otworu i w konsekwencji zainicjowanie odwarstwienia siatkówki.

Jakie objawy mogą świadczyć o odwarstwieniu siatkówki?

Typowe objawy to samoistne błyski, tzw. fotopsje, np. występujące w ciemnym pomieszczeniu. Pacjenci porównują je do błysku fleszy z aparatu, jakby ktoś robił zdjęcie. Drugim objawem jest pojawienie się dużych ilości latających „muszek”, mętów. Są widoczne jako czarne, szare plamy, które przemieszczają się wraz z ruchem gałek ocznych , z pewnym opóźnieniem. U większości osób pojawiają się takie plamki; to naturalny objaw starzenia się ciała szklistego. Jednak jeśli nagle zaczyna się pojawiać bardzo dużo nowych takich czarnych plamek, to jest to powód do niepokoju i wykonania badań.

Dlaczego takie czarne plamki, czyli męty, powstają?

Tworzą się w momencie, gdy włókna kolagenowe ciała szklistego zbijają się w nieprzejrzyste pakiety zawieszone w ciele szklistym. Rzucają cienie; obserwujemy je jako latające plamki. Pewna stała liczba obserwowanych plamek to nic niepokojącego, natomiast, jeśli w ciągu kilku dni lub tygodni nagle tych plamek pojawi się kilka razy więcej, to warto iść do okulisty, gdyż może to być początek odwarstwienia siatkówki.

Czynnikiem ryzyka odwarstwienia mogą być też urazy oka na skutek silnego uderzenia, np., uderzenie się o szafkę, albo piłką od tenisa; choć wydaje się, że nic się nie stało, to dopiero po kilku tygodniach mogą pojawić się zmiany, takie jak samoistne błyski, męty, plamy.

Gdy dojdzie już do odwarstwienia siatkówki, pacjent często widzi zasłonę w polu widzenia, która powiększa się z godziny na godzinę, z dnia na dzień, zakrywając coraz większe pole widzenia. Radykalnie spada ostrość widzenia. Predyspozycje genetyczne również stanowią czynnik ryzyka odwarstwienia siatkówki.

Wspomniał Pan, że są różne rodzaje odwarstwienia siatkówki; to nie tylko przedarcie.

Odwarstwienie siatkówki trakcyjne może pojawić się także w przebiegu chorób towarzyszących, jak cukrzyca. Może dojść do tzw. trakcji, proliferacji w ciele szklistym, powstają  patologiczne struktury, które pociągają siatkówkę, unosząc ją i odwarstwiając.

Trzecią formą odwarstwienia siatkówki jest odwarstwienie wysiękowe. Ta forma odwarstwienia może mieć wiele przyczyn, a jedną z nich jest obecność guza wewnątrzgałkowego. Typowym przykładem jest tu pierwotny czerniak naczyniówki. Podczas rozwoju takiego guza unaczynienie jest dużo większe, co powoduje, że płyn jest wydzielany pod siatkówkę i ją po prostu unosi – to tzw. wysiękowe odwarstwienie siatkówki.

Jeśli chodzi o męty, to obecnie próbuje się różnych metod leczenia, m. in. rozbijania za pomocą lasera. Nie jest to jednak do końca skuteczne. Jedyną formą efektywnego leczenia może być operacja, tzw. witrektomia, podczas której ciało szkliste jest wycinane. Ten zabieg nie jest jednak rutynowo rekomendowany przez okulistów w przypadku mętów ze względu na istotne ryzyko i powikłania jakie są z nim związane.

W jaki sposób można zmniejszyć ryzyko odwarstwienia się siatkówki?

Ryzyko w dużej mierze zależy od budowy gałki ocznej, a tej nie jesteśmy w stanie zmienić. Najważniejsze jest to, aby rozpoznać odwarstwienie w początkowej fazie, kiedy jest niewielkie przetarcie siatkówki. Wtedy często nie jest konieczna typowa operacja, często wystarcza laseroterapia siatkówki. Jeżeli siatkówka jest odwarstwiona, to konieczna jest operacja.

Aby wykryć wczesny rozwój odwarstwienia siatkówki, konieczne są regularne badania okulistyczne. Osoby chorujące na krótkowzroczność, powinny przynajmniej dwa razy w roku być badane okulistycznie, żeby wykluczyć powstawanie otworów i innych zmian degeneracyjnych, które sprzyjają rozwojowi rozwarstwienia siatkówki. Również osoby, które zauważą więcej nowych mętów lub pojawiają się u nich samoistne błyski, powinny zgłosić się do okulisty niezwłocznie. Jak mówiłem, w dużej liczbie takich przypadków wystarczy laseroterapia siatkówki. 

Gdzie pacjent powinien się udać, jeżeli zauważy u siebie niepokojące objawy, aby jak najszybciej otrzymać pomoc? 

Jeżeli są to błyski, męty, wystarczy iść do okulisty. Jeżeli pacjent zauważy zasłonę na oku, to najlepiej jak najszybciej zgłosić się do szpitala, na ostry dyżur okulistyczny, ponieważ siatkówka się pewnie już odwarstwia i konieczna będzie najczęściej operacja. 

Jak wyglądają najnowsze metody leczenia odwarstwienia siatkówki?

Istnieje duży postęp w leczeniu. Odwarstwienie siatkówki do lat 20. XX wieku równało się ze ślepotą, ponieważ nikt nie umiał tego leczyć. Później wprowadzono formę leczenia za pomocą naszywania wszczepów i krioterapii, jednak skuteczność nie była satysfakcjonująca w przypadku bardziej zaawansowanych zmian. Postęp leczenia w Polsce to lata 80., 90. XX wieku i dwutysięczne i wiązał się z wprowadzeniem witrektomii. Obecne pacjenci cierpiący na odwarstwienie siatkówki mają 90% szans na wyleczenie, jeżeli zgłoszą się do okulisty jak najszybciej od rozpoczęcia odwarstwiania siatkówki.

Sama technika witrektomii również bardzo szybko jest ulepszana. Jeszcze ok. 15 lat temu każda operacja opierała się  na rozcięciu spojówki, nacinaniu oka, potem jego zaszywaniu. W tej chwili leczenie odbywa się bezszwowo, wchodzimy do oka przez bardzo cienkie wkłucia; operujemy instrumentami o maksymalnie 0,5 mm średnicy, a najnowsze techniki to nawet 0,4 mm średnicy. Takim małym instrumentem jesteśmy w stanie wyciąć ciało szkliste, przyłożyć i wylaserować siatkówkę. Rana po wyjęciu takiej igły jest tak mała, że samoistnie się zasklepia, nie są konieczne szwy, oko bardzo dobrze się goi. W przypadku odwarstwienia wycinamy ciało szkliste, przykładamy siatkówkę i laserujemy okolice przedarć i otworów. Laser działa jak „spawarka”, która przytwierdza siatkówkę do naczyniówki. Na koniec do wnętrza oka podajemy tzw. endotamponadę; jest to to substytut wyciętego ciała stałego w postaci gazu lub oleju silikonowego.

Taka ciekawostka: jeśli wprowadzamy gaz do oka, to on się samoistnie wchłonie po ok. 8 tygodniach. W tym czasie zabronione jest latanie samolotem, ponieważ gaz znajdujący się w oku w wyniku zmiany ciśnienia w kabinie, rozprężałby się, spowodował nagły wzrost ciśnienia w oku, co prowadzi do niedokrwienia i w konsekwencji utraty widzenia. Jednak po ok. 2 miesiącach pacjenci mogą już wsiadać do samolotu.

Czy te najnowocześniejsze metody leczenia są dostępne w Polsce?

Są dostępne w Polsce. W Klinice Chorób Oczu w naszej klinice w Poznaniu wykonywanych jest obecnie ponad tysiąc zabiegów witrektomii rocznie. Dziennie w dniu roboczym wychodzi nawet po 6-7 zabiegów.

To już niemal rutynowe operacje?

Tak, są łatwiejsze, zwłaszcza kiedy pacjent zgłosi się odpowiednio wcześniej, gdy siatkówka jest jeszcze niezmieniona. Jeśli jest odwarstwiona miesiąc lub dwa, to pojawia się witreoretinopatia proliferacyjna; tworzą się na siatkówce blizny, proliferacje, które powodują, że jest ona napięta, zmieniona, dużo trudniej ją przyłożyć do naczyniówki. Niestety, jeśli siatkówka jest dłużej odwarstwiona, to po ponownym przyłożeniu jej, pacjent często nie odzyskuje już dobrej ostrości. Jeśli pacjent nie zwleka i szybko podda się operacji, to ma większe szanse na lepsze widzenie. 

Są jednak pacjenci, którzy zwlekają tak długo ze zgłoszeniem się do lekarza?

Zdarzają się tacy pacjenci. Jest to spowodowane brakiem świadomości konsekwencji takiego zwlekania ze zgłoszeniem się do lekarza, dlatego apeluję, jeśli pacjent zauważy u siebie objawy odwarstwienia się siatkówki, czyli błyski, męty, pogorszenie widzenia, aby jak najszybciej zgłosił się do okulisty, ponieważ takich objawów nie należy bagatelizować.

Obecnie aparatura do wykonywania operacji jest bardzo nowoczesna, instrumenty bardzo zaawansowane technologicznie, co sprawia, że zabieg witrektomii jest bezpieczniejszy niż kilkanaście lat temu.

Operujemy różne przypadki:  choroby plamki żółtej,  operacje u osób z cukrzycą, a także  przypadki poważnych urazów gałki ocznej, które np. przebijają gałkę oczną, niszczą struktury, powodują zwichnięcie soczewki oka, często wykonujemy ten zabieg przy powikłaniu po operacji zaćmy. Zdarza się też, że zabieg witrektomii jest wykonywany diagnostycznie, w celu uzyskania materiału z guza, czy w przypadku masywnych zmian zapalnych w ciele szklistym.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Marcin Stopa: Odwarstwienie siatkówki trzeba leczyć jak najwcześniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Krótkowzroczność jest wadą, ale biorąc pod uwagę, jakie mogą być jej konsekwencje ? np. jaskra, zaćma, odwarstwienie siatkówki i jej uszkodzenia degeneracyjne, możemy już mówić o całym zespole zmian związanych z wadą wzroku, a zespół ten należałoby określać jako chorobę. Niekorygowanie krótkowzroczności lub dawanie za słabych okularów dla dzieci z tą wadą wzroku może ją tylko pogłębiać ? mówi Sylwia Kijewska, optometrysta, Product Manager w firmie Hoya.

Jeszcze nie tak dawno krótkowzroczność była traktowana jako wada wzroku i chociaż nadal wadą pozostaje, to jednak w kręgach medycznych coraz częściej mówi się o niej jak o chorobie. Mało tego, coraz więcej lekarzy uznaje, że należałoby ją postrzegać jako chorobę cywilizacyjną. Czy słusznie?

Po pierwsze, krótkowzroczność faktycznie jest wadą, ale biorąc pod uwagę, jakie mogą być jej konsekwencje ? np. jaskra, zaćma, odwarstwienie siatkówki i jej uszkodzenia degeneracyjne, możemy już mówić o całym zespole zmian związanych z wadą wzroku, a zespół ten należałoby określać jako chorobę. Bowiem wydłużająca się gałka oczna, co jest charakterystyczne dla krótkowzroczności, znacznie zwiększa ryzyko innych schorzeń. Samą wadę możemy skorygować odpowiednimi metodami, ale zmiany organiczne w tkankach pozostają.

Po drugie, obserwujemy coraz więcej przypadków krótkowzroczności, szczególnie szerzących się od momentu pandemii COVID-19, co niewątpliwie skłania do wniosku, że krótkowzroczność należałoby traktować w kategoriach choroby cywilizacyjnej.

Na ile pandemia wpłynęła na wzrost przypadków krótkowzroczności? Bo że wpłynęła, to oczywiste. Wielogodzinne siedzenie dzieci przed monitorami komputerów, wpatrywanie się w ekrany smartfonów, brak aktywności fizycznej ? to musiało się negatywnie odbić na narządzie wzroku dzieci.

Oczywiście, co do tego nie mamy wątpliwości. Z wyników badania przeprowadzonego na zlecenie firmy Hoya w czasie pandemii, czyli od marca 2020 r., dzieci średnio podwoiły czas spędzany przed ekranami, a jednocześnie spadła liczba godzin przebywania na świeżym powietrzu. Co więcej, 1/3 rodziców zauważyła u swojego dziecka objawy pogorszenia widzenia. Czyli pandemia bardzo negatywnie odbiła się na stylu życia i wzroku dzieci.

Jednak mówiąc o krótkowzroczności, musimy mieć na uwadze nie tylko styl życia. Czynniki środowiskowe są jednym z czynników rozwoju krótkowzroczności. Do innych zaliczamy czynniki genetyczne i optyczne. I tak, w przypadku tych genetycznych, jeśli rodzice są krótkowzroczni, to ryzyko tej wady u dzieci rośnie o mniej więcej 20-25% za każdego rodzica, który jest krótkowzroczny. Jeśli tę wadę ma również rodzeństwo, ryzyko rośnie jeszcze bardziej. Czynniki genetyczne, jak zaobserwowano, są różne w zależności od regionu świata, np. w Chinach ok. 70% krótkowzroczności to krótkowzroczność o podłożu genetycznym.

A wracając do przyczyn środowiskowych, to faktycznie pandemia w ogromnym stopniu przyczyniła się do jej rozwoju. Brak aktywności fizycznej, zmęczenie oczu spowodowane patrzeniem z bliska w ekrany telefonów czy monitorów wyrządzają narządowi wzroku, ale też całemu organizmowi, bardzo duże straty.

Te czynniki są jednak modyfikowalne.

Oczywiście, ale proszę mi powiedzieć, na ile ? i czy w ogóle ? staramy się je modyfikować? Czy rodzice troszczą się o to, żeby coś z tym zrobić? Może niektórzy. A wystarczyłoby tak niewiele? I nie wydaje mi się, żeby w najbliższych latach, póki rodzice i nauczyciele nie zaczną na takie zachowania reagować i przynajmniej próbować je zmieniać, było lepiej. To kwestia nawyków, narastających latami, a nawyki niełatwo zmieniać.

Załóżmy, że dziecko już cierpi na krótkowzroczność. Od czego zaczynamy, jakimi metodami dziś dysponujemy, żeby nie dopuścić do dalszego rozwoju wady?

Zaczynamy od wizyty u okulisty i optometrysty. Zwykle rodzice udają się z dzieckiem do specjalisty dopiero wówczas, gdy zauważą, że gorzej widzi, mruży oczy, żeby lepiej widzieć albo gdy zwróci im na to uwagę nauczyciel. A wtedy wada może być już całkiem spora. Dlatego tak ważne jest regularne chodzenie do okulisty. Tym bardziej że krótkowzroczność może się objawiać bólami głowy, gorszymi wynikami w nauce, niechęcią do nauki. Na początek specjalista ochrony wzroku dobiera odpowiednie okulary, ale nie w każdym przypadku to wystarcza. Jeśli wada wzroku jest postępująca, zmienia się o co najmniej pół dioptrii w ciągu roku, czyli mamy do czynienia z tzw. progresją krótkowzroczności, konieczne jest podjęcie działań hamujących ten postęp. Lekiem, który stosujemy w takich przypadkach, jest atropina, ta sama, którą wykorzystuje się diagnostycznie, ale w innych stężeniach. W spowalnianiu krótkowzroczności stosuje się ją najczęściej w stężeniu 0,01%. To sprawdzony, skuteczny lek w tym wskazaniu. Zaobserwowano, że co prawda wyższe stężenia są skuteczniejsze w hamowaniu krótkowzroczności, ale po odstawieniu atropiny wada jeszcze szybciej się pogłębia.

Niemniej, nie tylko zakraplanie oczu niskostężeniową atropiną jest skutecznym rozwiązaniem służącym spowalnianiu rozwoju krótkowzroczności. W tym celu wykorzystywane są specjalistyczne soczewki kontaktowe czy okularowe. Obecnie mamy bardzo nowoczesne soczewki okularowe, działające inaczej niż tradycyjne szkła. Nie tylko korygują wadę w centrum, ale działają terapeutycznie na obwodzie, poprzez kilkaset mikrosoczewek rozlokowanych na peryferiach. To Miyosmart ? innowacyjna soczewka okularowa, wykorzystująca technologię wielosegmentowego rozogniskowania DIMS (defocus incoroporated multiple segments). Te soczewki są przełomowym rozwiązaniem, przeznaczonym do korekcji i kontroli postępu krótkowzroczności u dzieci w zupełnie nieinwazyjny sposób.

A jak wygląda działanie, gdy wada tak szybko nie postępuje? Tradycyjne, ciężkie szkła korekcyjne już dość dawno temu zostały zastąpione przez lekkie, plastikowe. To zapewne niejedyna zmiana w okularach?

Ciężkie, szklane soczewki okularowe już jakiś czas temu zostały zastąpione soczewkami tzw. organicznymi. Nie tylko są one lekkie, ale też bardziej odporne na uderzenia, co w przypadku dzieci jest niewątpliwą zaletą.

Cały czas konstruowane są soczewki mające poza korekcją jeszcze dodatkowe właściwości, tak jak wspomniana wcześniej soczewka terapeutyczna Miyosmart, różnorodne powłoki ułatwiające korzystanie z okularów czy konstrukcje poprawiające komfort widzenia. Wszystko po to, by dzieci nie tylko dobrze widziały, ale żeby korzystanie z okularów było dla nich przyjemnością.

Czy krótkowzroczność u dzieci może być korygowana soczewkami kontaktowymi?

Tak, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań do ich noszenia. Jeśli np. dziecko ma alergię wziewną, często cierpi na zapalenie spojówek, to nie powinno nosić takich soczewek. Najlepszym wyborem, jeśli brak jest przeciwwskazań, są dla dziecka soczewki jednodniowe. To one powinny być pierwszym wyborem. Jest jeszcze sprawa higieny i komfortu. Są dzieci, które od razu zaakceptują soczewki i są takie, którym trudno się do nich przyzwyczaić. Soczewki kontaktowe są bardzo dobrym rozwiązaniem u dzieci aktywnych fizycznie, zajmujących się sportem. Zresztą, podobnie jak u dorosłych.

Mamy też soczewki sztywne, ortokeratologiczne, zakładane tylko na noc, które również spowalniają progresję wady. Jest to świetna alternatywa dla soczewek noszonych w ciągu dnia. Korzystając w nocy z soczewek ortokeratologicznych, dzieci po przebudzeniu nie muszą zakładać żadnej korekcji, bo ich rogówka została krótkotrwale odkształcona, tak by wadę wzroku zniwelować. Zatem dla osób niemogących nosić soczewek czy okularów w ciągu dnia jest to świetne rozwiązanie. A w przypadku dzieci z krótkowzrocznością wykazują jeszcze działanie spowalniające rozwój wady. Jednak żeby nie było zbyt idealnie, nie każdy takie soczewki może nosić. Jest to specjalistyczne rozwiązanie, które musi dopasować przeszkolony specjalista.

W ostatnich latach modna stała się laserowa korekcja wzroku. Czy to metoda również dla dzieci?

Ta metoda jest wskazana dla dorosłych, ze stabilną wadą, z odpowiednią grubością rogówki. A przed zabiegiem należy przejść szczegółową kwalifikację.

Kiedyś panowała opinia, że im później dziecko włoży okulary, tym lepiej, bo oko bez wspomagania będzie musiało aktywniej pracować, a taka gimnastyka może nawet spowodować, że wada zacznie się cofać. To oczywiście mit?

Oczywiście ? i jaki niezdrowy! Niekorygowanie krótkowzroczności lub dawanie za słabych okularów dla dzieci z tą wadą wzroku może ją tylko pogłębiać. I potem trzeba będzie już nie tylko zajmować się korygowaniem wady, ale też leczeniem jej skutków.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Sylwia Kijewska: Krótkowzroczność u dzieci nie tylko warto, ale trzeba korygować i kontrolować pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. MARCINEM STOPĄ Z KLINIKI CHORÓB OCZU KATEDRY CHORÓB OCZU I OPTOMETRII W SZPITALU KLINICZNYM IM. HELIODORA ŚWIĘCICKIEGO W POZNANIU.

Jakie choroby siatkówki występują najczęściej? Które są najbardziej niebezpieczne, bo grożą utratą wzroku?

Jedną z częstszych i bardziej niebezpiecznych chorób siatkówki jest zwyrodnienie plamki żółtej (AMD) ? choroba niewielkiego obszaru w centrum siatkówki, który pozwala na widzenie szczegółów znajdujących się bezpośrednio w centrum pola widzenia. Według szacunków, jakie prześledziłem, a które wydają mi się podobne do polskich realiów, w USA 8 mln osób choruje na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Dla porównania ? jaskra w USA dotyczy 2,7 mln osób. To są bardzo niepokojące
doniesienia.

Czy tę chorobę da się zatrzymać?

Tak, to dobre określenie. Zatrzymać można, bo wyleczyć nie. Jest to choroba o charakterze degeneracyjnym i nie ma metody, która ingerowałaby w jej przyczynę. Ale jesteśmy w stanie powstrzymać jej rozwój. Są dwie postaci tej choroby: sucha i wysiękowa. Sucha jest częstsza i nie daje aż tak dużego pogorszenia widzenia. Tu poleca się pacjentom branie preparatów bogatych w luteinę. Wysiękowa jest rzadsza, ale groźniejsza ? daje szybkie pogorszenie widzenia i ją leczy się trudniej. Każda metoda jest skuteczna w takim znaczeniu, że może powstrzymać rozwój choroby. Niestety, nie może cofnąć jej skutków. Trzeba wiedzieć, że z pozoru mało inwazyjna sucha postać choroby z czasem też może przejść w wysiękową, stąd ważne są częste kontrole

Czy AMD łatwo wykryć w badaniu okulistycznym?

Oczywiście jest to możliwe, ale wymaga rozszerzenia źrenicy i zbadania dna oka. Jeśli więc korzystamy z usług nie okulisty, a optometrysty przy okazji wymiany szkieł, on tego na pewno nie zobaczy. AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, nie widać z przodu oka, potrzebne jest pełne badanie okulistyczne z rozszerzeniem źrenicy oka.

Dzisiaj są już nowoczesne metody badania oka i wczesnego wykrywania chorób. myślę o Angio-OCT, które może być odpowiedzią na szybko wzrastającą liczbę chorych na zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem i powikłania cukrzycowe w oku. słyszałam, że można je wykonać w każdym gabinecie okulistycznym, jest łatwo powtarzalne w badaniach kontrolnych i nie wymaga podawania kontrastu dożylnego ani pobytu na oddziale szpitalnym. Rzeczywiście jest to nieinwazyjna metoda, badanie trwa kilka minut i na jego podstawie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy są nieprawidłowe naczynia na dnie oka. Jeśli tak jest, lekarz wie, że ma do czynienia z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem, czyli AMD. Oczywiście jest przesadą mówienie, że takie badanie można wykonać w każdym gabinecie. Ale jest też inna metoda, bardzo pomocna, dostępna rzeczywiście u większości okulistów, czyli standardowe badanie OCT, bez Angio, także dające wiarygodną odpowiedź na pytanie o AMD.

A jeśli pacjent nie trafi na gabinet, który dysponuje OCT czy Angio-OCT? Odejdzie bez dobrej diagnozy?

Okulista przy pełnym badaniu okulistycznym, rozszerzeniu źrenicy i spojrzeniu na dno oka, nawet bez tych wszystkich nowoczesnych pomocy też zobaczy, że jest coś nie tak i zdecyduje, czy zasadne jest rozszerzenie diagnostyki.

Czy poza zwyrodnieniem plamki żółtej są jakieś inne niebezpieczne choroby siatkówki?

Zwyrodnienie plamki żółtej jest najczęstszą chorobą siatkówki. Ale są też oczywiście inne choroby, np. powikłania cukrzycowe. Jednak najbardziej niebezpieczne, grożące natychmiastową utratą widzenia, jest odwarstwienie siatkówki. Tu pacjent traci widzenie czasami z godziny na godzinę. Jeśli nie zgłosi się do lekarza od razu i nie zostanie szybko zoperowany, jest niebezpieczeństwo trwałej utraty widzenia.

Czy odwarstwienie siatkówki może być skutkiem urazu mechanicznego?

Czasem tak, ale czasem nie wiadomo, jaka jest przyczyna. Znane są oczywiście czynniki ryzyka. Są nimi m.in. krótkowzroczność i obwodowe zmiany zwyrodnieniowe siatkówki. Największym ryzykiem obciążone jest zwyrodnienie kraciaste. Na jego obszarze dochodzi do zaniku siatkówki i wytworzenia otworu lub przedarcia. W wyniku upłynnienia ciała szklistego płyn może przedostawać się do przestrzeni podsiatkówkowej przez otwór i powodować odwarstwienie. Często odwarstwienie siatkówki mogą powodować także urazy mechaniczne ? sportowe, w pracy, uderzenia w oko. Innymi powodami utraty widzenia mogą być choroby zakrzepowo-zatorowe naczyń siatkówki.

Czy pacjent ma szansę zauważyć, że w jego oku rozwija się choroba?

Każdy symptom okulistyczny powinien kierować pacjenta do lekarza, żeby sprawdzić, co naprawdę się dzieje. Oczywiście nie wszystko musi być groźne, część objawów wynika z naturalnego procesu starzenia się oka, ale część może być wczesną fazą schorzenia, które prowadzi w konsekwencji do znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Przy chorobach siatkówki poważnym symptomem jest zakrzywianie się obrazu. Czasem myślimy, że okłamuje nas zmysł wzroku. Jeśli mamy takie wrażenie, zakryjmy jedno oko i popatrzmy na framugę drzwi. Zwykle patrzymy obydwoma oczami naraz, więc możemy nie dostrzegać zmian, bo jedno oko kompensuje zmiany w drugim. Spojrzenie każdym okiem po kolei może rozwiać wątpliwości. To proste, ale ważne doświadczenia, bo przy odwarstwieniu siatkówki czas gra główną rolę. Czasem chory mówi, że doznał nagłego ?zaniewidzenia?.

Ma wrażenie czarnej zasłony, narastającej na oko. Czy to jest odwracalna sytuacja?

Jeżeli odwarstwienie siatkówki zostanie zoperowane szybko i dobrze, szansa na wyleczenie wynosi dziś 90 proc. Wiem, że są kolejki do okulistów, ale my w Poznaniu działamy tak, że odwarstwienie siatkówki jest priorytetem. Doskonale wiemy, że operacja zrobiona dziś, a za miesiąc lub pół roku, to jest diametralna różnica. Są choroby oczu, gdzie termin operacji nie ma tak wielkiego znaczenia. Ale przy odwarstwieniu siatkówki ma!

Jakie są czynniki ryzyka?

Duża krótkowzroczność, urazy fizyczne, palenie papierosów. Siatkówka lubi też dobrą dietę, bogatą w beta karoten, luteinę, słowem ? dietę określaną jako śródziemnomorska. Dużo warzyw, ryb, oliwa z oliwek.

Jakie choroby oczu mogą grozić ślepotą?

Przede wszystkim odwarstwienie siatkówki, o którym mówiliśmy, a które może prowadzić do kompletnej ślepoty, ale też retinopatia cukrzycowa. AMD również, choć jeśli ślepotę definiujemy jako całkowity brak widzenia, to do takich tragicznych konsekwencji AMD prowadzi rzadko. Ono najczęściej zabiera widzenie centralne, znacznie pogarsza ostrość widzenia.

Czy to prawda, że retinopatia cukrzycowa ma dziś charakter epidemii?

Kluczem jest to, jak uregulowana jest cukrzyca. Jeśli dobrze, to oko i siatkówka mają szansę być naprawdę w dobrym stanie. Wysokie stężenie cukru uszkadza siatkówkę. Ale jeśli pacjent nie dba o swoją glikemię, nie kontroluje nadciśnienia tętniczego, to jest duże ryzyko, że wysokie stężenie cukru uszkodzi naczynia, które są w obrębie siatkówki, a to spowoduje, że siatkówka zacznie się zmieniać, co da pogorszenie widzenia. Pogorszenie zmian manifestuje się w retinopatii cukrzycowej. Przyjmuje się, że po 20 latach trwania cukrzycy 99 proc. pacjentów z cukrzycą typu 1, czyli insulinozależną, ma jakieś zmiany na dnie oka i 60 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2.

To złe wieści dla dzieci z cukrzycą, których jest coraz więcej.

To prawda, ale dzisiaj dzieci mają pompy insulinowe, dzięki czemu poziom ich glikemii kontrolowany i regulowany jest na bieżąco. Jeśli u nich wystąpią jakieś problemy okulistyczne, to najprawdopodobniej dużo później albo wcale.

Witrektomia. Na czym polega ta metoda operacyjna?

W przypadku chorób siatkówki jest to jedna z form nowoczesnej operacji, która polega na usunięciu ciała szklistego. Tak naprawdę witrektomią zaopatruje się wiele chorób siatkówki, poczynając od odwarstwienia siatkówki, poprzez operacje zmian cukrzycowych czy spowodowane zaawansowaną retinopatią cukrzycową, choroby plamki takie jak otwór w plamce, błona nasiatkówkowa, po zaawansowaną postać retinopatii wcześniaków ? w Poznaniu operujemy bardzo małe dzieci za pomocą witrektomii.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Niebezpieczne choroby siatkówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon 1, 2 | lek. Barbara Jakubowska 2, dr n. med. Anna Markiewicz 1, 2 | lek. Joanna Kowal 2 | lek. Magdalena Dębicka-Kumela 1, 2, | dr n. med. Anna Bogdali 1, 2

1Katedra i Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie | 2Oddział Kliniczny Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Pacjenci po leczeniu z powodu nowotworów narządu wzroku powinni pozostawać przez całe życie pod opieką okulisty i onkologa, w zależności od rodzaju leczonego nowotworu.
Nowotwory powiek

Najczęstszym nowotworem powiek jest miejscowo złośliwy rak podstawnokomórkowy. Złośliwe nowotwory powiek usuwamy chirurgicznie z marginesem niezmienionych tkanek. Po wycięciu oznakowany szwem materiał przesyłany jest do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku niecałkowitego wycięcia, usuwane są obszary tkanek, w których stwierdzono obecność nowotworu. Rekonstrukcja powiek jest możliwa dopiero wtedy, kiedy nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w marginesach i dnie ubytku. (Ryc. 1.)

Podczas kontrolnych badań oceniany jest efekt funkcjonalny, estetyczny i ewentualne wystąpienie wznowy procesu nowotworowego. W razie nieprawidłowości kosmetycznych konieczne jest wykonanie naprawczych zabiegów operacyjnych, a w przypadkach wznowy wycięcie nowotworu z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym.

Wznowa brzeżna raka podstawnokomórkowego powiek jest widoczna we wczesnej fazie wzrostu, natomiast wznowa w głębokich tkankach, zwłaszcza w kącie wewnętrznym oka rozrasta się pod blizną i ma tendencję do naciekania oczodołu. W tej sytuacji wskazane jest wykonanie badań obrazowych ułatwiających podjęcie decyzji o sposobie leczenia i zastosowanie radykalnego zabiegu chirurgicznego wycięcia guza lub wypatroszenia oczodołu, a w przypadku nieoperacyjnych nowotworów (ze względu na stan zaawansowania, naciekanie kości i innych struktur) napromienianie.

Nowotwory spojówki

Najczęstszymi złośliwymi nowotworami spojówki są czerniak i rak płaskokomórkowy. Złośliwe nowotwory mięska łzowego i fałdu półksiężycowatego wycinamy i w zależności od wyniku badania histopatologicznego stosujemy miejscową chemioterapię. Nowotwory spojówki gałkowej usuwamy chirurgicznie z następową brachyterapią lub miejscową chemioterapią. W przypadkach pierwotnej nabytej melanozy i zmian podejrzanych o atypię i transformację nowotworową stosujemy ?mapowanie? spojówki (pobieranie wycinków z wielu miejsc zmienionej tkanki). (Ryc. 2., 3.)
Powikłaniami po leczeniu nowotworów spojówki mogą być: zespół suchego oka, niedomykalność szpary powiekowej, przymglenie rogówki, zaburzenia ruchomości gałki ocznej i inne.

Nowotwory wewnątrzgałkowe

Czerniak błony naczyniowej

W obrębie tęczówki i ciała rzęskowego występuje czerniak złośliwy (w tym czerniak okrężny). Leczenie czerniaków tęczówki i ciała rzęskowego najczęściej polega na chirurgicznym usunięciu (jeśli wymiary i stan kliniczny na to pozwalają) i/lub leczeniu uzupełniającym za pomocą brachyterapii. Często stosowane jest wyłącznie napromienianie ? brachyterapia Ru-106 lub l-125 (zależnie od grubości guza). Guzy o podstawie większej niż 15 mm nie są wycinane, lecz leczone brachyterapią. Jeśli niemożliwe jest zastosowanie wyżej wymienionych metod z powodu zbyt dużej wysokości guza lub jego podstawy oraz wystąpienia jaskry wtórnej, wówczas należy rozważyć usunięcie gałki ocznej.

Po wycięciu guza tęczówki i/lub ciała rzęskowego w początkowym okresie pooperacyjnym stosujemy: mydriatyki, antybiotyk ze sterydem, leki ochraniające rogówkę, a w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego leki przeciwjaskrowe, leki przeciwkrwotoczne oraz zalecamy oszczędzający tryb życia. Szwy rogówkowe usuwamy najwcześniej po 3 miesiącach, jeśli nie są przykryte spojówką. Podczas badań kontrolnych po wycięciu czerniaka tęczówki i ciała rzęskowego wskazane jest wykonanie badania gonioskopowego i badania UBM w celu oceny stanu miejscowego i wymiarów guza resztkowego lub obszaru ubytku pooperacyjnego pod kątem oceny ewentualnej wznowy. Ważna jest także, zwłaszcza w przypadku guzów ciała rzęskowego, ocena stanu dna oka po poszerzeniu źrenicy ze względu na możliwość wystąpienia guza naczyniówki. (Ryc. 4., 5.)

W leczeniu czerniaka naczyniówki stosujemy następujące metody: radioterapię przy użyciu aplikatorów (Ru-106 i I-125) naszywanych na twardówkę (brachyterapia) lub teleradioterapię np. wiązką protonów, wycięcie metodą endo- lub egzoresekcji i enukleację. Skuteczność leczenia miejscowego czerniaka naczyniówki jest wysoka (ponad 90%). (Ryc. 6.)

Postępowanie po leczeniu pacjenta, to kontrola stanu miejscowego: badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy, badanie ultrasonograficzne (USG ? 10 do 20 MHz dla guzów tylnego odcinka oka lub UBM – 35 do 50 MHz stosowane w guzach ciała rzęskowego i tęczówki) oraz zalecanie kontrolnych badań systemowych (prób wątrobowych, USG lub KT jamy brzusznej co 3 do 6 miesięcy i rentgenowskie badanie płuc (RTG) raz w roku).

Popromienne powikłania mogą być leczone w rejonie zamieszkania: w przypadku retinopatii należy wykonywać laserokoagulację siatkówki, doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF lub steroidów i/lub chirurgicznie: usunięcie zaćmy, operacje przeciw jaskrowe, witrektomię.

Wszyscy pacjenci leczeni z powodu złośliwych nowotworów wewnątrzgałkowych w krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego są okresowo kontrolowani do końca życia. Pierwsza kontrola odbywa się po 4-6 miesiącach, kolejna po roku, następnie co 2 lata od leczenia. Wskazane jest wykonywanie w rejonie zamieszkania chorego okulistycznych i ultrasonograficznych badań kontrolnych w okresie pomiędzy wizytami w naszej klinice. Konieczne jest także monitorowanie stanu ogólnego poprzez regularne przeprowadzanie badań, tj. USG lub KT jamy brzusznej, prób wątrobowych i RTG płuc według podawanego przy każdej kontroli schematu.

Po napromienianiu czerniaka naczyniówki obserwujemy powolne zmniejszenie masy guza, wyższą reflektywność wewnętrzną w USG, która świadczy o bliznowaceniu i zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe wokół podstawy guza. Są to korzystne objawy świadczące o skutecznym leczeniu miejscowym. Obiektywna ocena wielkości guza możliwa jest po wykonaniu pomiarów podczas badania UBM lub/i USG (szerokości podstawy południkowej i równoleżnikowej guza oraz jego grubości bez i ze ścianą gałki ocznej). W ocenie pomiarów należy uwzględniać zarówno różnice wynikające z możliwości rozdzielczych różnych aparatów USG, jak i różnice wynikające z braku możliwości uzyskania precyzyjnej powtarzalności miejsca pomiaru. (Ryc. 7.)

Dlatego należy wykonywać badanie mając do dyspozycji obraz wyjściowych wymiarów i kolejnych badań (wszyscy pacjenci kontrolowani w naszej klinice otrzymują każdorazowo oprócz wyniku badania kontrolnego wynik badania USG). Różnice w pomiarach dotyczące szerokości podstawy po brachyterapii wynikają z zatarcia granic podstawy guza w wyniku regresji. Różnice w pomiarach grubości guza rzędu dziesiątych części milimetra można uznać za nieistotne. Gdy różnica wynosi 1 mm lub więcej, a od brachyterapii minął miesiąc lub dwa, należy sprawdzić prawidłowość wykonania badania (porównać z badaniem poprzednim) ewentualnie powtórzyć pomiar po miesiącu.

Najczęstszymi powikłaniami po radioterapii (Ru-106, I-125 oraz terapii protonowej) czerniaka naczyniówki są: zaćma, popromienna, retinopatia i makulopatia, neuropatia, rubeoza tęczówki (jaskra neowaskularna), zespół suchego oka, odwarstwienie siatkówki, krwawienia na powierzchni guza, krwawienie do komory ciała szklistego. Rzadziej występuje stan zapalny wnętrza gałki ocznej, błony proliferacyjne i zanik gałki ocznej. Po leczeniu dużych i ogromnych czerniaków naczyniówki może wystąpić zespół toksycznego guza. Zapobiegać mu można stosując endoresekcję czerniaka po napromienianiu. Zabieg powinien być wykonany do 2 miesięcy od napromieniania, ponieważ później guz przerasta tkanką łączną i staje się twardy, jego wycięcie podczas pars plana witrektomii jest trudniejsze i obciążone większym ryzykiem krwawienia i innych powikłań.

Znaczniki tantalowe stosowane w protonowej radioterapii czerniaków naczyniówki zwykle nie są usuwane. Mogą być widoczne pod spojówką lub podczas badań obrazowych. (Ryc. 8.)

W twardówce oka po napromienianiu, podczas wieloletniej obserwacji, mogą pojawić się skupiska barwnika różnej wielkości i umiejscowienia, czasem liczne. Nie mają one cech wznowy procesu nowotworowego, ani naciekania zewnątrzgałkowego i nie są niepokojącym objawem. Skupiska barwnika mogą się powiększać i może ich przybywać w okresie obserwacji. Migracja barwnika w twardówce opisywana jest w literaturze i nie stanowi wskazania do leczenia. (Ryc. 9.)

Po napromienianiu guzów ciała rzęskowego obserwujemy ścieńczenie twardówki, które może sugerować rozrost zewnątrzgałkowy. W razie wystąpienia takiego objawu należy wykonać badanie UBM 35 lub 50 MHz celem oceny tego obszaru. (Ryc. 10.,11.)

Oko z czerniakiem zbyt dużym, aby go napromienić czy wyciąć lub umiejscowionym na tarczy nerwu II kwalifikuje się do enukleacji. Podczas tej operacji wszczepiany jest implant oczodołowy, nad którym zszywane są mięśnie gałkoruchowe i tkanki oczodołu (torebka Tenona, spojówka). Odstępujemy od wszczepienia implantu oczodołowego w przypadku obecności nacieków zewnątrzgałkowych. W tych przypadkach stosuje się poszerzoną enukleację, w czasie której gałka oczna usuwana jest z marginesem otaczających tkanek obejmującym widoczny naciek zewnątrzgałkowy. W tej sytuacji konieczne są częstsze badania kontrolne i wykonywanie okresowych badań obrazowych (MRI oczodołów). (Ryc. 12.)

Po wyłuszczeniu gałki ocznej, zwłaszcza bez wszycia implantu oczodołowego może wystąpić poenukleacyjny zespół oczodołu cechujący się asymetrią twarzy, pogłębieniem bruzdy powieki górnej, dysfunkcją powiek (niedomykalność, opadnięcie) i rozciągnięciem dolnej powieki.

Wszczepienie implantu oczodołowego zapobiega powstaniu zmian anatomicznych oczodołu po usunięciu gałki ocznej. Stosujemy implant oczodołowy Guthoffa zbudowany z dwóch części: silikonowej i porowatej, hydroksyapatytowej. Struktura porowata implantu umożliwia wrastanie tkanki włóknistej i naczyń do jego wnętrza, co spaja implant z tkankami oczodołu. Całkowite unaczynienie implantu trwa około 6 miesięcy. Dzięki obecności implantu proteza oka zyskuje oparcie. Mięsień dźwigacz powieki i mięsień prosty górny pozostają w miejscach anatomicznych, co pomaga w prawidłowym ustawieniu protezy oka.

Pacjenci z wszczepionym implantem oczodołowym powinni mieć wykonywane regularne badania MRI oczodołów celem oceny zawartości oczodołu i ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. W ocenie radiologicznej oczodołu z implantem należy uwzględnić jego budowę i właściwości wymienione powyżej. (Ryc. 13.)

Oprotezowanie powinno odbywać się zaraz po usunięciu gałki ocznej ze względu na szybkie bliznowacenie tkanek. Pierwsza proteza po enukleacji (konformer) modelująca oczodół jest stosowana zaraz po wykonaniu enukleacji. (Ryc. 14.)

Brak stosowania konformera może skutkować odwinięciem powieki dolnej i zanikiem załamka dolnego, co uniemożliwia dopasowanie i utrzymanie protezy oka w oczodole. (Ryc. 15.)

Prawidłowe umiejscowienie konformera pozwala na przygotowanie do założenia protezy ostatecznej dzięki prawidłowemu modelowaniu oczodołu po enukleacji. (Ryc. 16.)

Protezy oka wykonywane są ze specjalistycznego szkła kriolitowego lub tworzywa sztucznego. Zalety szklanej protezy to: gładka powierzchnia, lepsza tolerancja, dobra zwilżalność powierzchni, łzy tworzą na powierzchni jednolity film. Wady to: kruchość materiału, łatwe ochładzanie (zwłaszcza w zimie), co może powodować wzmożone łzawienie oraz erozje powierzchni w związku z działaniem łez i wydzielin. (Ryc. 17.)

Zaletami protezy z tworzywa sztucznego są: trwałość, stała temperatura (nie ochładza się łatwo), lekkość. Wadami są: mniej gładka powierzchnia, możliwość wystąpienia alergii i gorsze nawilżanie powierzchni. (Ryc. 18.)

U pacjentów z wszczepionym implantem oczodołowym ocenia się stopień ruchomości implantu.

Dobrze dobrana proteza umocowana na implancie Guthoffa umożliwia zachowanie ruchomości towarzyszącej zdrowemu oku, co daje lepszy efekt kosmetyczny ważny dla wielu pacjentów. (Ryc. 19.)

Można stosować różne sposoby wyjmowania protezy:
– ręczne (pacjent kieruje wzrok ku górze, naciska palcem wskazującym dolną powiekę, aby dolny brzeg protezy uwidocznił się, delikatnie wsuwa palec wskazujący pod protezę do momentu całkowitego wysunięcia się jej z oczodołu) (Ryc. 20.),

– z użyciem szklanej szpatułki (czystą szpatułkę należy wsunąć pomiędzy dolną powiekę a dolny brzeg protezy, delikatnie podważyć i wysunąć z oczodołu). (Ryc. 21.)

– z użyciem przyssawki (?przyssać? protezę i wyjąć ją, zaczynając od wysunięcia dolnego brzegu). Należy zabezpieczyć protezę przed upuszczeniem jej przez badającego przez użycie miski nerkowatej. (Ryc. 22.)

Codziennie należy wykonywać toaletę oczodołu z protezą poprzez płukanie oczodołu solą fizjologiczną oraz założenie protezy po uprzednim jej oczyszczeniu i wypłukaniu solą fizjologiczną.
Oglądanie oczodołu jest ważnym elementem badania okulistycznego u chorych po usunięciu gałki ocznej. Należy też badać okoliczne węzły chłonne.

Badanie oczodołu obejmuje ocenę wyglądu spojówki wyścielającej oczodół (obecność wydzieliny, zmiana wyglądu spojówki), badanie palpacyjne oczodołu bez implantu w celu wykrycia ewentualnych twardych mas guza i oporu tkanek patologicznych. (Ryc. 23.)

Stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie spojówki oczodołu wymaga pobrania wycinka tkanki i badania histopatologicznego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po poszerzonej enukleacji, którym nie wszczepiono implantu z powodu stwierdzenia makroskopowych zmian o charakterze nacieku nowotworowego. (Ryc. 24.)

Guzy przerzutowe

Przerzuty naczyniówkowe pochodzą najczęściej z raka sutka lub raka płuc, ale ogniskiem pierwotnym może być każdy nowotwór złośliwy o różnym umiejscowieniu. Przerzuty mogą być pojedyncze lub mnogie w jednym lub w obu oczach. Pojawiają się zwykle w zaawansowanym stanie choroby nowotworowej, mogą im towarzyszyć przerzuty w innych narządach. Decyzję o leczeniu miejscowym podejmujemy po wcześniejszym leczeniu systemowym (chemioterapia, hormonoterapia). Leczenie jest mniej agresywne niż w przypadku czerniaka naczyniówki. Stosujemy przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię guzów wewnątrzgałkowych. Enukleację wykonujemy jedynie w ogromnych guzach z jaskrą wtórną (bolesne i niewidzące oko). W przypadku rozlanych guzów, występujących w obu oczach, należy rozważyć teleradioterapię w ośrodku onkologicznym. Częstość badań kontrolnych zależy od stanu ogólnego pacjenta. Zalecana jest współpraca z lekarzem onkologiem prowadzącym chorego. (Ryc. 25.)

Naczyniak naczyniówki

Postępowanie w przypadku rozpoznania ograniczonego naczyniaka naczyniówki zależy od jego wpływu na ostrość wzroku pacjenta. Jeśli nie powoduje pogorszenia widzenia wystarczy obserwacja. Leczenie należy rozpocząć, gdy naczyniak jest przyczyną pogorszenia ostrości wzroku. Najczęściej ograniczone naczyniaki naczyniówki umiejscowione są w tylnym biegunie, w pobliżu lub pod centralną siatkówką. Jeśli następuje pogorszenie ostrości wzroku lub występuje zagrożenie pogorszenia ostrości wzroku z powodu obecności płynu podsiatkówkowego, można zastosować terapię fotodynamiczną (PDT), a w grubszych guzach przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię. Postępowanie po leczeniu polega na stosowaniu leków poszerzających źrenicę i leków przeciwzapalnych przez tydzień po PDT i TTT, lub przez miesiąc po brachyterapii. Po leczeniu wskazana jest obserwacja kliniczna i ultrasonograficzna oraz zaleca się badanie optycznej tomografii koherentnej (OCT) siatkówki centralnej. Naczyniaki naczyniówki rosną zwykle powoli. Dalsze pogorszenie ostrości wzroku wymaga rozważenia ponownego leczenia. (Ryc. 26.)

Konkluzja

Długoterminowa opieka okulisty nad pacjentami po leczeniu guzów nowotworowych oka i jego przydatków jest konieczna w związku z możliwością nawrotów miejscowych choroby. Opieka onkologiczna, w przypadku nowotworów przerzutujących, jest wskazana w związku z możliwością pojawienia się przerzutów w odległych narządach.

Artykuł Zasady kontroli i postępowania po leczeniu nowotworów narządu wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwszy wziernik okulistyczny służący do oglądania wnętrza oka został wynaleziony w 1851 roku. Wynalazek został entuzjastycznie przyjęty przez okulistów i od razu stał się przyrządem niezbędnym w leczeniu pacjentów. W ten sposób retinologia rozpoczęła swoją historię.

Diagnostyka i leczenie schorzeń tylnego odcinka oka, czyli rozwój retinologii (nauki o fizjologii i patologii siatkówki) stały się możliwe, gdy 11 grudnia 1851 roku niemiecki fizjolog ? pionier biofizyki ? Hermann Helmholtz (1821-1894) zaprezentował ?lustro oczne?. Był to pierwszy wziernik okulistyczny (oftalmoskop) służący do oglądania wnętrza oka.

Wynalazek Helmholtza

Helmholtz, jeden z najwybitniejszych uczonych XIX wieku, jako lekarz wojskowy ukończył studia medyczne w 1842 roku w Berlinie. Po otrzymaniu promocji został chirurgiem w berlińskiej Charité, w 1848 roku wykładowcą anatomii w Berlinie, a rok później ? profesorem fizjologii i patologii ogólnej w Królewcu, gdzie skonstruował wspomniany oftalmoskop. W 1855 roku otrzymał profesurę anatomii i fizjologii w Bonn, a od 1858 roku był profesorem w Heidelbergu. W 1871 roku powrócił do Berlina jako profesor fizyki. W 1882 roku nadano mu tytuł szlachecki. Zmarł 8 września 1894 roku w Charlottenburg. Największe osiągnięcia Helmholtza związane są z optyką i akustyką; ponadto przewidział on odkrycie promieniowania X.

Wynalazek Helmholtza został entuzjastycznie przyjęty przez wielu światowej sławy okulistów i od razu stał się przyrządem niezbędnym w leczeniu pacjentów. Dzięki oftalmoskopowi skonstruowano inne wzierniki, na przykład otoskop. Drugim uczonym, który przyczynił się do rozwoju diagnostyki chorób dna oka był Reute, który w 1852 roku skonstruował pośredni wziernik okulistyczny.

[notification type=”information” title=”Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821-1894)”]

Niemiecki lekarz, fizjolog, fizyk i filozof. Sformułował zasadę zachowania energii. Zajmował się mechaniką, akustyką, termodynamiką, światłem, elektrycznością i magnetyzmem. Helmholtz skonstruował pierwsze zwierciadło oczne, które składało się nie z lustra, ale ze szklanych płyt, wykorzystywanych do zwiększenia liczby promieni wpadających do oka.[/notification]

Możliwości diagnostyki

Już w 1853 roku okulista z Lipska Ernst Adolf Coccius (1825-1890) oraz holenderski fizjolog i okulista Frans Cornelius Donders ? niezależnie od siebie ? zaobserwowali za pomocą ?lustra ocznego? przedarcie siatkówki. Największe zasługi w dziedzinie opisywania siatkówki miał jednak Albrecht von Graefe (1828-1870), który wprowadził lustro Helmholtza do diagnostyki chorób oczu i już w latach 1854-1856 systematycznie przebadał i uszeregował obrazy oftalmoskopowe siatkówki, odkrywając nowe możliwości leczenia wielu chorób oczu.

[notification type=”information” title=”Friedrich Wilhelm Ernst Albrecht von Graefe (1828-1870) „]

Niemiecki okulista. W 1850 roku rozpoczął praktykę okulistyczną w Berlinie. Trzy lata później został wybrany na nauczyciela oftalmologii na Uniwersytecie Fryderyka Wilhelma w Berlinie; w 1858 został profesorem nadzwyczajnym, a w 1866 profesorem zwyczajnym. Graefe przyczynił się w dużej mierze do postępu okulistyki. [/notification]

W Polsce badanie oftalmoskopowe wprowadził Wiktor Feliks Szokalski (1811-1891), któremu w 1853 roku, po 20 latach wygnania, władze rosyjskie pozwoliły wrócić do Warszawy na stanowisko kierownika w Instytucie Oftalmicznym, a następnie w Szkole Głównej. Po 16 latach pracy klinicznej na tych stanowiskach, napisał bardzo dobry dwutomowy podręcznik, w którym przedstawił najnowsze metody badania, jak i wiadomości o tkankach oczu.

Mimo możliwości diagnozowania odwarstwienia siatkówki, do początku XX wieku nie leczono jednak tego schorzenia. Dopiero w 1903 roku, czyli ponad 50 lat od odkrycia oftalmoskopu, Ksawery Gałęzowski (1832-1907), ?polski doktor? pracujący w Paryżu, słynny nie tylko we Francji, ale i w świecie, zaprezentował na Kongresie Okulistów Francuskich skonstruowane przez siebie żegadło służące do przypalania siatkówkiw przypadkach przedarć i przedstawił swoje dobre wyniki z wykorzystaniem tego sposobu leczenia. Gałęzowski zagadnieniem odwarstwienia siatkówki zajmował się już wcześniej ? początkowo stosował wstrzyknięcia jodu w celu uzyskania odczynu zlepnego między siatkówką a naczyniówką, a także opisał przypadek przyłożenia odwarstwionej siatkówki po jej nacięciu.

Ojciec retinologii

Metodę Gałęzowskiego w latach 1902-1921 rozwinął profesor z Lozanny Jules Gonin (1870-1955), za co został uznany ?ojcem retinologii?. Analizując wyniki leczenia odwarstwień siatkówki stwierdził on, że przedarcie w siatkówce nie jest skutkiem, ale przyczyną choroby, a leczenie powinno mieć na celu zablokowanie otworu.
Wykorzystując metodę Gałęzowskiego do termokauteryzacji potwierdził, że przyżeganie twardówki doprowadza do powstania blizny i zrostów w siatkówce wokół przedarć. W 1919 roku wprowadził ?ignipunkturę? z przyżeganiem twardówki wokół niej i opracował klasyczną metodę operacyjnego leczenia odwarstwienia siatkówki, stając się niekwestionowanym ojcem retinologii.

Na XIII Międzynarodowym Kongresie Okulistów w Amsterdamie-Hadze we wrześniu 1929 roku Jules Gonin i profesor z Barcelony Hermenegildo Arruga (1886-1972) wygłosili referaty o leczeniu operacyjnym odwarstwienia siatkówki. Gonin zaprezentował wyniki leczenia 500 pacjentów, u których uzyskano wyleczenie w 50 proc. przypadków. Był to wyraźny postęp wobec dotychczasowej skuteczności ocenianej na mniej niż 5 proc.

Wprowadzenie do leczenia termokauteryzacji rozpoczęło erę retinopeksji. W 1933 roku Deutmann i Bietti zaproponowali krioretinopeksję, czyli zastosowanie niskich temperatur zamiast wysokich. Gerhard Meyer-Schwickerath w 1948 roku na zjeździe Niemieckiego Towarzystwa Okulistów zaprezentował metodę przypalania siatkówki zogniskowaną energią świetlną (lampa ksenonowa) przez źrenicę (zamiast od zewnątrz gałki) w celu wytworzenia odczynu zlepnego wokół przedarcia siatkówki. W połowie lat 50. XX wieku skonstruowano fotokoagulator ksenonowy. Dalszym postępem było wprowadzenie w latach 60. XX wieku lasera rubinowego, później ? argonowego i wielu innych.

Rozwój chirurgii

Na XIV Międzynarodowym Zjeździe w Madrycie w kwietniu 1933 roku wygłoszono już 43 referaty dotyczące odwarstwienia siatkówki. Zwrócono w nich uwagę, że zabiegi koagulacyjne przez twardówkę nie zawsze dają oczekiwane wyniki, więc należy zastosować ucisk twardówki od zewnątrz. W 1948 roku Schapland wprowadził wgłabianie (skracanie) twardówki ponad otworem, metodę tę stosował też Charlesa Schepens (1912-2006), a Paufique od 1951 roku wytwarzał kieszonki śród- lub nadtwardówkowe. Zaczęła się też rozwijać chirurgia wszczepów zewnąrztwardówkowych, którą od 1949 roku propagował Custodis, a od 1965 roku Lincoff wprowadził wszczepy z gąbki silikonowej. Zabiegi wgłabiające wykonywano z równoczesną retinopeksją przeztwardówkową i czasami z punkcją płynu podsiatkówkowego. Arruga wprowadzał do gałki pod koniec operacji powietrze. W oczach z całkowitym odwarstwieniem siatkówki i z pociąganiem szklistkowo-siatkówkowym, szczególnie, gdy nie znaleziono przedarcia, zaproponowano opasanie gałki ocznej opaską silikonową (Schepens, 1951) lub prowadzoną śródtwardówkowo nicią nylonową (Arruga, 1957).
W przeciwieństwie do operacji wgłabiających, niektórzy okuliści propagowali endotamponadę. Pionierami tamponady powietrzem byli Ohm w 1911 roku i Rosengren w 1938 roku, a w 1973 roku Norton wprowadził gazy perfluorokarbonowe, rozprężające się. Technikę tę upowszechnili Hilton i Grizard (1996) ustalając dokładnie wskazania do ich stosowania.

Leczenie odwarstwień siatkówki opisanymi wyżej metodami miało ograniczoną skuteczność w przypadkach powikłanych obecnością proliferacji szklistkowo-siatkówkowych. Już w 1904 roku na X Międzynarodowym Kongresie Okulistycznym w Lucernie Jules Gonin wygłosił referat na temat roli ciała szklistego w odwarstwieniu siatkówki.

Epoka biomikroskopii

W badaniu ciała szklistego ważne stało się odkrycie profesora okulistyki z Uppsali Alvara Gulstranda (1862?1930), który skonstruował oftalmoskop bezodblaskowy, a następnie lampę szczelinową oraz opisał mikroskopową metodę badania ?żywego oka? rozpoczynając epokę biomikroskopii, za którą w 1911 roku otrzymał nagrodę Nobla. Dwa lata później szwajcarski okulista Alfred Vogt (1879-1949) wprowadził badanie okolicy plamkowej w świetle bezczerwiennym. Ułatwieniem obserwacji siatkówki i ciała szklistego stało się również skonstruowanie w 1947 roku przez amerykańskiego okulistę Schepensa, z pochodzenia Belga, wziernika obuocznego opartego na oftalmoskopii pośredniej, a także zastosowanie przez Hrubego soczewki ? 55,0 D do badania tylnego odcinka oka w biomikroskopie. W 1949 roku Goldmann wprowadził do biomikroskopii soczewkę kontaktową z lustrami, które ułatwiły dokładne oglądanie obwodu siatkówki. Dalszym udogodnieniem było zastosowanie w 1965 r. do badania dna oka soczewek bezkontaktowych Volka i panfundoskopu.

Należy też zaznaczyć, że przy nieprzezierności lub małej przezierności ośrodków optycznych oka niezwykle przydatne jest badanie USG wprowadzone do diagnostyki okulistycznej w 1956 roku przez Mundta i Hughesa, oraz rozwinięte przez Oksalę i Lehtinena. Najnowsze metody diagnostyki siatkówki to wykorzystanie optycznej koherentnej tomografii oraz technik komputerowych i światłowodowych między innymi do przyżyciowych pomiarów grubości siatkówki.

[notification type=”information” title=”Alfred Vogt (1879-1943)”]

Szwajcarski lekarz okulista. Vogt zajmował się usprawnianiem techniki retinoskopii i chirurgicznego leczenia odwarstwienia siatkówki. Wprowadził cyklodiatermię do leczenia jaskry. W 1921 roku opublikował trzytomowy podręcznik okulistyki. Za swoje osiągnięcia otrzymał prestiżowe medale Dondersa i Gullstranda. [/notification]

Witrektomia

Wracając do roli ciała szklistego w patogenezie odwarstwienia siatkówki, zabiegi zaliczane do chirurgii konwencjonalnej przynoszą dobre efekty jedynie w przypadkach niepowikłanych witreoretinopatią proliferacyjną, natomiast obecność tego procesu oznacza konieczność wycięcia patologicznych tkanek z wnętrza oka.
W 1962 roku Kasner wprowadził metodę wycięcia ciała szklistego (witrektomię) techniką otwartą (open sky), ale narodziny chirurgii witreoretinalnej wiążą się z nazwiskami Roberta Machemera, Klotiego i O?Malleya, którzy w latach 70. XX wieku wprowadzili witrektomię w systemie zamkniętym (closed vitrectomy). Obecnie precyzję zabiegu zapewnia mikroskopia stereoskopowa, mikronarzędzia o coraz mniejszej średnicy oraz wewnętrzne systemy oświetleniowe i laserowe. Dzięki nim możliwa jest endofotokoagulacja, endodiatermia oraz usuwanie błon na- i podsiatkówkowych, błony granicznej wewnętrznej siatkówki, retinotomia lub retinektomia. Działania ułatwia śródoperacyjne używanie płynu perfluorokarbonowego wprowadzonego przez Changa w 2001 roku, a skuteczność zabiegu w niektórych przypadkach poprawia czasowa tamponada olejem silikonowym. Aktualne statystyki wykazują, że anatomiczne przyłożenie siatkówki można uzyskać w bardzo wysokim odsetku, a w wielu przypadkach ? znaczną poprawę widzenia.

Polskie osiągnięcia

W Polsce jeszcze w okresie rozbiorów wprowadzono nowoczesne metody leczenia odwarstwienia siatkówki. W oddziałach okulistycznych we wszystkich zaborach stosowano najnowsze metody diagnozowania i ogłaszano wyniki badań w piśmiennictwie fachowym.

Już na IX Zjeździe Okulistów w 1911 roku w Krakowie wśród referatów programowych były przedstawiane prace na temat operacyjnego leczenia odwarstwienia siatkówki. W Warszawie, w klinice, którą w 1920 roku zorganizował od podstaw profesor Kazimierz Noiszewski (1859-1930) już w pierwszych latach leczono chorych z odwarstwieniem siatkówki. Na posiedzeniach klinicznych przedstawiane były prace na temat odwarstwienia siatkówki (Adam Zamenhof, Wiktor Arkin, Władysław Melanowski, Kazimierz Majewski) reprezentujące różne, często kontrowersyjne poglądy na ten temat. Prace te były zamieszczane w ?Klinice Ocznej?, którą od 1923 roku wydawał w Warszawie, początkowo własnym sumptem, profesor Noiszewski. Ten znakomity okulista, jeszcze w rosyjskim zaborze, opublikował w latach 1900-1920 około 10 prac na temat siatkówki, jej przedarć i roli ciała szklistego przy jej rozerwaniu. Od 1926 roku dr Kazimierz Bejn w Instytucie Oftalmicznym w Warszawie używał lampy szczelinowej Gullstranda, a w roku 1938 ufundował konkurs na prace z dziedziny biomikroskopii oka.

[notification type=”information” title=”Allvar Gullstrand (1862-1930)”]

Okulista szwedzki. Zorganizował klinikę okulistyczną przy uniwersytecie w Uppsali i był w niej wykładowcą. Skonstruował wiele przyrządów okulistycznych, m.in. oftalmoskop elektryczny bezodblaskowy oraz lampę szczelinową (1911). Badał problem rozpoznania i korygowania astygmatyzmu. Za całokształt prac nad dioptryką oka został wyróżniony Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii lub medycyny w 1911.[/notification]

W ?Klinice Ocznej? publikowali prace m.in. prof. Witold Kapuściński (1882-1951) z Poznania, który w 1928 roku ogłosił pracę ?Odwarstwienie siatkówki?, prof. Kazimierz Wincenty Majewski (1873?1959) z Krakowa, który w 1929 roku ogłosił pracę ?Patogeneza odwarstwienia siatkówki w oczach krótkowzrocznych?, prof. Jerzy Michał Grzędzielski (1901-1941, zamordowany w masakrze profesorów lwowskich 4 lipca 1941 roku) ze Lwowa, który w 1934 roku ogłosił pracę ?Zagadnienia teoretyczne w odwarstwieniu siatkówki?.

Na IV Zjeździe Okulistów Polskich w Krakowie w 1931 roku przedstawione były dwa główne referaty: prof. Witolda Kapuścińskiego o najnowszych metodach operacji odwarstwienia siatkówki i dr. Adama Zamenhofa o 55 przypadkach odwarstwienia siatkówki, leczonych za pomocą ignipunkcji.

Po II wojnie światowej odtworzeniem i rozwojem polskiej szkoły retinologicznej zajął się profesor Witold Orłowski z Poznania, a jego pracę kontynuowała profesor Krystyna Pecold. Badanie ultrasonograficzne oka w Polsce wprowadziły Halina Czerek-Jaguczańska we Wrocławiu, Bronisława Dyszyńska-Rościszewska w Warszawie i Józef Szczypiński w Poznaniu. Stosowanie laserów w Polsce rozpoczęto w Klinice Okulistycznej Akademii Medycznej w Warszawie kierowanej przez Zofię Falkowską (1915-1993) we współpracy z Wojskową Akademią Techniczną. Prototypy zostały zastosowane w 1965 roku i wkrótce ukazały się liczne prace autorstwa Zofii Falkowskiej, Tadeusza Kęcika i współpracowników o leczeniu laserem w przypadkach odwarstwienia siatkówki.

Światowe standardy w Warszawie

W Klinice Okulistycznej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego diagnostyka i leczenie odwarstwień siatkówki oraz innych schorzeń tylnego odcinka oka jest domeną wyspecjalizowanego w tej dziedzinie zespołu medycznego. Zespół zorganizowała 20 lat temu ? i nadal go prowadzi ? dr hab. n. med. Maria Kmera-Muszyńska. Dysponujemy pełnym sprzętem wymaganym zarówno do rozpoznawania, jak i leczenia tej grupy chorób. Diagnostyka prowadzona jest za pomocą wszystkich nowoczesnych metod, jakie są wykorzystywane w światowej okulistyce. W poliklinice rocznie przyjmuje się około 10 tysięcy pacjentów, zarówno pozostających pod systematyczną kontrolą kliniki, jak i kierowanych na konsultacje, do diagnostyki i do leczenia z innych ośrodków w Warszawie i całym kraju.
Leczenie operacyjne również nie odbiega od najwyższych standardów światowych. Podobnie jak na świecie, w klinice wprowadzane są coraz bardziej zminiaturyzowane narzędzia. Pierwsze witrektomie wykonywaliśmy narzędziami kalibru 20 g (średnica 0,9 mm), a obecnie do wielu zabiegów używamy kalibru 25 g (0,5 mm) lub 27 g (0,4 mm), co umożliwia nieznacznie inwazyjną, bezszwową chirurgię.

Rocznie w klinice wykonuje się około 600 operacji wewnątrz- i zewnątrzgałkowych, przy czym większość dotyczy przypadków odwarstwienia siatkówki, w dużym odsetku ? skomplikowanych. Oprócz leczenia tego schorzenia, wykonywane są zabiegi w innych chorobach tylnego odcinka oka. Już na początku pierwszej dekady XXI wieku, zgodnie z najnowszymi trendami światowymi, w klinice rozpoczęto operacje schorzeń styku szklistkowo-siatkówkowego, czyli chorób plamki (otwory plamki, błony nasiatkówkowe i zespoły trakcyjne plamki) z zastosowaniem chromowitrektomii, czyli śródoperacyjnego barwienia i usuwania błony granicznej wewnętrznej. Operowani są też pacjenci z cukrzycą, u których wykonuje się witrektomie z powodu makulopatii cukrzycowej lub powikłań retinopatii proliferacyjnej (wylewy krwi, trakcyjne odwarstwienia siatkówki). Dużą grupę stanowią pacjenci ze schorzeniami pourazowymi, jak: podwichnięcia i zwichnięcia soczewek własnych lub implantów wewnątrzgałkowych, ciała obce wewnątrzgałkowe, zapalenia wnętrza gałki ocznej i inne. Klinika była też jednym z pierwszych ośrodków w Polsce, w których rozpoczęto nowoczesne, skuteczne leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, od 2002 roku z zastosowaniem terapii fotodynamicznej, a od 2006 roku z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych leków anty-VEGF.

Obok działalności usługowej, prowadzimy również szkolenia dla kolegów z wielu ośrodków w Polsce, a wyniki naszej pracy publikujemy w czasopismach naukowych oraz przedstawiamy na kongresach.

Tekst:

Dr n. med. Magdalena Ulińska, lek. Anna Skłodowska

Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny, kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Artykuł Retinologia ma swoją historię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.