Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Katarzyną Kotulską-Jóźwiak, neurologiem dziecięcym, kierownikiem Kliniki Neurologii i Epileptologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

Ataksja Friedreicha (FA) to jedna z rzadkich chorób, która jednak, w porównaniu z innymi chorobami rzadkim, została odkryta stosunkowo dawno, bo w 1863 roku. A jednak wydaje się, że wciąż mało o niej wiemy. Czy ma to związek z tym, że za rzadko ją rozpoznajemy? Jeśli tak, to dlaczego?

Istotnie, ta choroba nie jest wystarczająco poznana. Wiemy, że jest uwarunkowana genetycznie, że jest spowodowana mutacjami w genie FXN odpowiedzialnym za produkcję frataksyny – białka niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania komórek nerwowych, szczególnie w rdzeniu kręgowym i móżdżku, czyli tych, które odpowiadają m.in. za koordynację ruchów i utrzymywanie równowagi. Jednak rola tego białka nie do końca została jeszcze rozpoznana, nie do końca rozszyfrowaliśmy jego właściwości.
Dość dokładnie poznaliśmy natomiast mechanizm dziedziczenia tej choroby. Ataksja Friedreicha jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że do wystąpienia objawów konieczne jest odziedziczenie uszkodzonych genów od obojga rodziców.

Jeden z pacjentów dotkniętych FA mówi, że są oni postrzegani przez innych jako pijani – a to ze względu na ich niezborny chód, zataczanie się, przewracanie… Ale to nie jedyny objaw FA?

Ten objaw jest osiowy, bo ataksja oznacza właśnie zaburzenia koordynacji ruchowej, ale nie jedyny. Wśród innych objawów należy wymienić dyzartrię, czyli zaburzenie polegające na powolnej, niewyraźnej mowie, dysfagię, czyli zaburzenia połykania utrudniające lub nawet uniemożliwiające spożywanie posiłków doustnie, uszkodzenie nerwu wzrokowego, zaburzenia słuchu, skoliozę, zniekształcenie stóp. Stosunkowo częsta jest kardiomiopatia przerostowa, czyli przerost lewej komory serca, a także cukrzyca. Zdarza się, że jako pierwsze pojawiają się objawy neurologiczne jak właśnie kardiomiopatia, skolioza czy objawy bardzo niecharakterystyczne jak przewlekłe zmęczenie, co utrudnia postawienie właściwego rozpoznania. Należy podkreślić, że ataksja Friedreicha jest chorobą postępującą, to znaczy, że z upływem czasu stan chorych się pogarsza, prowadząc niestety do coraz większej niepełnosprawności i w końcu do przedwczesnej śmierci. Średni czas przeżycia w ataksji Friedreicha to ok. 37 lat. Mówimy oczywiście o chorobie nieleczonej.

„Choroba zabrała nam to, co najpiękniejsze – młodość, plany i marzenia. Nasi bardzo liczni znajomi nagle przestali nimi być. Nie ma wyjść do miasta ze znajomymi, nie ma spotkań. Z dnia na dzień zostaliśmy sami”. To wypowiedź dwóch braci, Kacpra i Karola chorujących na FA. Ale dla nich i dla innych cierpiących na ataksję Friedreicha pojawiła się szansa na lepsze, w miarę normalne życie. Mam na myśli tę nową terapię, która okazała się absolutnym przełomem w tej chorobie. Jak pacjenci z FA byli leczenie do tej pory, a jak mogą być leczeni teraz?

Do niedawna jedynym możliwym i podstawowym postępowaniem w przypadku FA była rehabilitacja i leczenie objawowe niektórych powikłań, np. cukrzycy. Nie było żadnej terapii, która wpływałaby hamująco na sam przebieg choroby. W grudniu 2023 roku w USA, a w Europie w lutym 2024 roku zarejestrowano pierwszy lek zmieniający naturalny przebieg ataksji Friedreicha. Oczywiście wprowadzenie go nie oznacza, że rehabilitacja czy leczenie objawowe przechodzą do lamusa, gdyż nadal stanowią i będą stanowić istotną część całego procesu terapeutycznego. Lek jest jednak nadzieją dla chorych, do tej pory skazanych jedynie na zmaganie się z postępującą niepełnosprawnością.

Na czym polega działanie tego przełomowego leku? Co daje pacjentom?

Przede wszystkim to pierwszy lek, który zmienia postrzeganie choroby – z nieuchronnie postępującej i w konsekwencji śmiertelnej na taką, w której jest możliwa stabilizacja, a w niektórych przypadkach także pewna poprawa. Nie jest to jednak lek obiecujący wyleczenie. Jeśli choroba jest już mocno zaawansowana, leczenie omaweloksolonem nie przywróci tej sprawności, jaką chory miał wcześniej, ale daje szansę na zahamowanie postępu niepełnosprawności. Dla ludzi stojących w obliczu nieuchronnego do tej pory tracenia kolejnych funkcji to bardzo dużo. Choroba nie będzie dalej postępować. Przez trzy lata obserwacji pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych z omaweloksolonem wykazano, że u większości doszło do spowolnienia postępu choroby, a u niektórych nawet do pewnej poprawy. Oznacza to, że ci pacjenci mogą dłużej być niezależni. Wyniki są zatem obiecujące, choć należy podkreślić, że nie mamy wiedzy na temat długoterminowych efektów działania tej terapii. Sam mechanizm działania omaweloksolonu jest dość złożony. Lek hamuje procesy obumierania komórek nerwowych poprzez poprawę metabolizmu komórek i wpływ na procesy zapalne.

Biorąc pod uwagę fakt, że lek hamuje proces chorobowy, wydaje się logiczne, że im wcześniej zastosujemy terapię, tym lepiej.

Tylko że w Polsce nie jest on jeszcze dostępny – nie jest bowiem refundowany.

Istotnie, ale z tego, co wiem, proces refundacyjny trwa. Do czasu refundacji można starać się o niego poprzez RDTL – Ratunkowy Dostęp Do Technologii Lekowych.

Ilu pacjentów mogłoby z terapii omaweloksolonem skorzystać?

W Polsce mamy ok. 150 pacjentów z FA, ale należy podkreślić, że ta terapia nie jest dla każdego. Uzyskała ona rejestrację dla chorych powyżej 16. roku życia, z potwierdzoną diagnozą ataksji Friedreicha. Należy też wspomnieć, że nie znamy wpływu leku na chorych z bardzo zaawansowanymi objawami choroby, w tym ze strony serca.

Wróćmy więc na moment do diagnostyki. Jak rozpoznaje się tę chorobę? Bo, że nie jest to łatwe z uwagi na wielość objawów, już wiemy. Co lekarze muszą przede wszystkim brać pod uwagę, by wydać właściwe rozpoznanie? I czy lekarz rodzinny jest w stanie sobie z tym poradzić?

Każda choroba rzadka obarczona jest ryzykiem przedłużającego się procesu diagnostycznego nazywanego niekiedy „odyseją”. Specjalistów jest niewielu, na dodatek objawy nie muszą być od początku charakterystyczne. Jednak w sytuacji, kiedy dostępne jest leczenie, czas do postawienia właściwej diagnozy nabiera szczególnego znaczenia.

Objawy kliniczne sugerujące ataksję Friedreicha powinny skłonić lekarza do skierowania pacjenta na badania genetyczne ukierunkowane właśnie na tę chorobę. Badanie wstępne metodą PCR pozwala na wykrycie najczęstszej przyczyny FA, tzw. mutacji dynamicznej, która dotyczy 96–98 proc. chorych. Natomiast pozostałe 2–4 proc. pacjentów wymaga pogłębionej diagnostyki genetycznej i wykonanie dodatkowych testów diagnostycznych, aby ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć chorobę.

W sierpniu ubiegłego roku został uchwalony kolejny Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich, gdzie jest mowa m.in. o tworzeniu ośrodków eksperckich czy poszerzeniu dostępu dla nowoczesnych terapii. Jak pani postrzega te, skądinąd słuszne, założenia w przypadku FA?
Te założenia dotyczą oczywiście wszystkich chorób rzadkich. Ataksja Friedreicha jest choroba wieloukładową, wymagającą współpracy wielu specjalistów oraz skoordynowanej opieki nad pacjentem. Ośrodek specjalistyczny, w którym pacjent z FA byłby zdiagnozowany i właściwie oraz kompleksowo leczony, to ogromne ułatwienie i dla niego, i dla jego bliskich, ale też dla lekarzy.

Warto zaznaczyć, że objawy choroby często pojawiają się w okresie przejścia z opieki pediatrycznej do dorosłej. Ten proces przekazywania opieki nad pacjentem między ośrodkami to dodatkowe utrudnienie.

Dr Sylvia Boesch, z Centrum Rzadkich Zaburzeń Ruchowych w Innsbrucku, uczestnicząca w badaniach klinicznych omaweloksolonu, powiedziała, że lek ten zapoczątkował nową erę w leczeniu ataksji Friedreicha. Czy może to oznaczać, że będą powstawać kolejne leki ukierunkowane na tę chorobę?

Jak najbardziej. I badania nad takimi lekami już trwają.

„Życie z FA jest jak życie z nielubianym sąsiadem – nigdy go nie zaakceptujesz, ale z czasem nauczysz się go ignorować. Ale on jest. Wykrzywia nogi w spastycznym tańcu, bawi się naszym głosem, oczami, słuchem, poziomem cukru czy hormonów. I, co najważniejsze, straszy przyszłością. Bo my najbardziej boimy się jutra…” – to fragment historii Moniki chorej na FA. Pojawienie się nowego, przełomowego leku sprawi, że…

…wielu chorych odzyska nadzieję i przestanie bać się przyszłości.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Pionierska terapia w ataksji Friedreicha to przełom w leczeniu tej choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr hab. n. med. Katarzyną Kotulską-Jóźwiak, kierownikiem Kliniki Neurologii i Epileptologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, rozmawia Rafał Natorski

Od pierwszego opisu choroby dokonanego przez Nikolausa Friedreicha minęło już ponad 160 lat. Czy przez ten czas dobrze ją poznaliśmy?

Niestety, mimo upływu lat o ataksji Friedreicha wciąż wiemy zbyt mało. Nadal w dużej mierze zagadką pozostaje odpowiedź na pytanie, dlaczego występowanie choroby jest uwarunkowane geograficznie i znacznie częściej dotyka mieszkańców południowo-zachodniej Europy, a w mniejszym stopniu północno-wschodniej. W wielu miejscach, w tym Polsce, wciąż nie znamy też liczby chorych, według niektórych szacunków w naszym kraju jest ich ok. 120–150. Nie mamy rejestru chorych, na którym można by się oprzeć. Mam nadzieję, że to się zmieni, bo dzięki zaangażowaniu organizacji pacjenckich i dostępowi do terapii lekowej zwiększy się pewnie także chęć płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, by dowiedzieć się, ilu tych chorych faktyczne jest.
Wracając do naszej wiedzy o ataksji Friedreicha, nie do końca poznaliśmy jeszcze właściwości frataksyny, której deficyt powoduje rozwój schorzenia. Sporo już o tym białku wiadomo, ale wciąż nie wszystko. Znacznie skuteczniej medycyna rozwikłała mechanizmy dziedziczenia tej choroby.
Niedawno zarejestrowano pierwszy lek dla chorych z FA – omaweloksolon, który modyfikuje przebieg choroby. Nie mamy jednak leków działających na przyczynę i odwracających proces neurodegeneracji.

Kto jest najbardziej zagrożony ataksją Friedreicha?

Choroba jest uwarunkowana genetycznie i ma dość specyficzny sposób dziedziczenia wynikający z nieprawidłowej liczby powtórzeń trójki neukleotydów GAA. U zupełnie zdrowych osób występuje pewna niewielka prawidłowa liczba tych powtórzeń. Możemy mieć do czynienia także z liczbą pośrednią, nieznacznie większą od wartości prawidłowych, która może występować u osób mających łagodne objawy choroby. I wreszcie wysoka liczba tych powtórzeń jest typowa dla pełnoobjawowej ataksji Friedreicha. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że w przypadku dwojga nosicieli istnieje 25-procentowe ryzyko urodzenia dziecka, które zachoruje na FA.

Czym objawia się ta choroba?

Podstawowym objawem są zaburzenia koordynacji ruchowej; pojawiają się problemy z zachowaniem równowagi oraz chodem. Wielu pacjentów skarży się, że osoby postronne biorą ich za pijanych, co jest bardzo krzywdzące. Dlatego gdy zobaczymy na ulicy zataczającą się młodą osobę, pomyślmy, że może potrzebuje pomocy z powodu choroby (nie tylko ataksji Friedreicha; to może być inna choroba objawiająca się zaburzeniami równowagi), a nie jedynie oburzenia czy potępiającego komentarza.
W przypadku FA kłopoty z koordynacją dotyczą wszystkich mięśni, dlatego występują nie tylko zaburzenia chodu, ale również połykania, ruchów gałek ocznych czy mowy, która z czasem staje się niewyraźna i bełkotliwa. Objawy utrudniają nie tylko poruszanie się, ale i wykonywanie codziennych czy wymagających precyzji czynności, choćby zapinania guzików.
Typowymi objawami są też kardiomiopatia, czyli uszkodzenie mięśnia sercowego oraz różne powikłania ortopedyczne, przede wszystkim skolioza i tak zwana wydrążona stopa, ze zbyt wysokim łukiem. Ataksji Friedreicha często towarzyszy cukrzyca, zaburzenia czucia, widzenia i słuchu.
Symptomy FA pojawiają się zazwyczaj w okresie, gdy człowiek przechodzi z wieku dziecięcego i młodzieżowego do dorosłości, najczęściej już u nastolatków. Z czasem ich stan się pogarsza, a większość chorych nie dożywa 40. roku życia.

Jak lekarze, zwłaszcza rodzinni, radzą sobie z rozpoznawaniem ataksji Friedreicha? Na czym polega diagnozowanie tej choroby?

Ataksja Friedreicha teoretycznie powinna być dobrze znana lekarzom, bo od lat jest obecna w podręcznikach, z których korzystają studenci medycyny. Jednak w praktyce dzieli los wszystkich chorób rzadkich wymagających systematycznego odświeżania wiedzy, bo przecież takich schorzeń są tysiące.
Dlatego z rozpoznaniem ataksji Friedreicha bywa różnie, choć w przypadku tej choroby powinno ono nastąpić jak najszybciej. Na podstawie objawów lekarz powinien skierować pacjenta na badania genetyczne bezpośrednio oceniające długość powtórzeń GAA. Takie badanie w 96 proc. przypadków wystarczy do potwierdzenia diagnozy, choć zdarzają się niestety także bardziej skomplikowane przypadki FA, kiedy to dziedziczenie wymaga pogłębionej diagnostyki genetycznej, która wykryje mutację punktową. Takich przypadków może być ok. 4 proc.
Muszę jeszcze zwrócić uwagę na jeden aspekt. Rozpoznawanie ataksji Friedreicha wymaga od lekarza przekonania, że postawienie diagnozy zmienia cokolwiek. Jeżeli do niedawna nie istniała możliwość leczenia choroby, to oczywiście motywacja do tego, żeby szukać źródeł problemu, była mniejsza niż w przypadku, w którym medycyna dysponuje terapią na tę konkretną chorobę. Do tej pory zapewne wielu chorych miało po prostu rozpoznawana ataksję jako objaw. Myślę, że wprowadzenie możliwości leczenia wpłynie też na sprawniejszą diagnostykę, zwiększając czujność lekarzy w zakresie wykrywania tej choroby.

Do tej pory postępowanie w FA koncentrowało się na leczeniu objawowym, przede wszystkim realizowanym przez fizjoterapeutów. Wprowadzenie nowego leku jest chyba przełomem?

Na pewno wprowadzenie pierwszej terapii do leczenia FA jest przełomem. To pierwszy raz, kiedy medycyna ma do zaoferowania pacjentom z FA coś więcej niż tylko rehabilitację, która oczywiście nadal pozostaje bardzo ważnym elementem terapii. Stosowanie omaweloksolonu wpływa na wewnątrzkomórkowe mechanizmy antyoksydacyjne i funkcję mitochondriów, hamując postęp choroby w zakresie zaburzeń połykania i mowy, koordynacji kończyn górnych i dolnych oraz zaburzeń postawy.
To bardzo ważne dla chorych, w większości przecież młodych ludzi, którzy mają swoje marzenia i plany życiowe. Planowanie przyszłości w sytuacji, gdy ma się świadomość noszenia wadliwego genu, który powoli odbiera sprawność, przychodzi z trudem. Bardzo łatwo wówczas o rezygnację. W sytuacji, w której pojawia się możliwość leczenia, wielu chorych odzyskuje nadzieję i odwagę, aby znów patrzeć w przyszłość.

Czy wszyscy chorzy z FA będą mogli skorzystać z nowego leku?

Na pewno granicę wyznacza wiek, gdyż lek jest zrejestrowany dla osób od 16. roku życia. Inną kwestią jest granica naszego poznania działania leku, bo nie wiemy jeszcze, czy istnieje poziom zaawansowania choroby, poza którym omaweloksolon nie będzie skuteczny. Istnieją takie schorzenia, w których stosowanie terapii u chorych z bardzo zaawansowanymi objawami nie ma większego sensu, ale są też takie, w których nawet wtedy można uzyskać pewną poprawę.

Tak jak osoby zmagające się z FA zapewne liczy pani na to, że omaweloksolon trafi niebawem na listę leków refundowanych. Jakich jeszcze kroków oczekiwałaby pani ze strony Ministerstwa Zdrowia?

Przede wszystkim uchwalenia i wdrożenia Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. To jest kluczowa kwestia, nie tylko dla pacjentów, ale całego systemu ochrony zdrowia. Od dawna apelujemy choćby o utworzenie ośrodków eksperckich, czyli miejsc, do których pacjent przyjeżdżałby, powiedzmy, raz w roku i mógł odbyć wszystkie konieczne konsultacje, z ustaleniem planu działania na kolejne miesiące. Taki plan mógłby być realizowany w porozumieniu z lekarzem rodzinnym blisko miejsca zamieszkania pacjenta, a to znacznie ułatwiłoby życie osobom z niepełnosprawnościami. Wierzę, że decydenci w końcu wykażą się determinacją w tej kwestii…

Artykuł Mamy przełom w terapii ataksji Friedreicha pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ataksji Friedreicha, dziedzicznej chorobie neurodegeneracyjnej, poświęcone było kolejne spotkanie z cyklu „Śniadanie z ekspertem” organizowane przez Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia.

Temat pojawił się nieprzypadkowo, ponieważ w lutym 2024 roku w Unii Europejskiej zarejestrowano omaweloksolon – pierwszy lek, który umożliwia zahamowanie postępu ataksji Friedreicha. Chorobę wywołuje mutacja w genie kodującym frataksynę, czyli białko odpowiedzialne za metabolizm żelaza.
Konsekwencją są zaburzenia układu nerwowego, układu mięśniowo-szkieletowego, mięśnia sercowego i wydzielania wewnętrznego trzustki. Osoby dotknięte schorzeniem mają problemy z koordynacją ruchową, które z czasem utrudniają nie tylko poruszanie się, ale i wykonywanie codziennych czynności. Choroba drastycznie skraca życie pacjentów, niedożywających zazwyczaj 40 lat.

Nowy lek daje im nadzieję. – To pierwsza w historii możliwość terapii w tej chorobie – mówiła podczas spotkania prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. – Leczenie wpływa na wewnątrzkomórkowe mechanizmy antyoksydacyjne i funkcję mitochondriów, hamując postęp choroby w zakresie zaburzeń połykania i mowy, koordynacji kończyn górnych i dolnych oraz zaburzeń postawy – wyliczała.

– Mam nadzieję, że wkrótce również polscy pacjenci będą mieli dostęp do tej terapii. Po latach braku konkretnej możliwości leczenia AF jesteśmy blisko zwycięstwa! – cieszyła się Lidia Nowicka-Comber, mama zmagającego się z tym schorzeniem 14-letniego Franka i prezeska fundacji na rzecz pacjentów z ataksją Friedreicha.

Artykuł Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak o ataksji Friedreicha pochodzi z serwisu Świat Lekarza.