Największym wyzwaniem w dziedzinie zatorowości płucnej jest skuteczne leczenie pacjentów i właściwa kwalifikacja chorych do zaawansowanych terapii przezskórnych – mówi prof. dr. hab. n. med. Piotr Pruszczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Szpitala Dzieciątka Jezus podsumowując najważniejsze tezy zagranicznych ekspertów konferencji OpenCARDIO: prof. Menno V. Huisman, prof. Frederikus A. Klok, prof. Stavros Konstantinides, prof. Irene Marthe Lang.

Podczas konferencji „OpenCARDIO. Ostra zatorowość płucna – perspektywy i wyzwania” z ust zagranicznych ekspertów wybrzmiało kilka istotnych tez w kontekście leczenia chorych na ostrą zatorowość płucną. Co jest dziś największym wyzwaniem, przed którym stoją specjaliści w tej dziedzinie?

Wydaje się, że największymi wyzwaniami jest skuteczne leczenie pacjentów z ostrą zatorowością płucną i właściwa kwalifikacja chorych do zaawansowanych terapii przezskórnych.

Jak zdefiniować pacjentów wysokiego ryzyka, skoro – jak zwracali uwagę paneliści – jest to grupa bardzo zróżnicowana?

Mamy precyzyjną definicję pacjentów z zatorowością płucną wysokiego ryzyka, to znaczy ryzyka wczesnego zgonu związanego z tą chorobą. Przede wszystkim jest to wstrząs i niestabilność dynamiczna, a także utrzymująca się długo hipotensja. Wiemy, że pacjenci tacy wymagają pilnego leczenia reperfuzyjnego.

Prof. Stavros Konstantinides z grupy roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), która w 2019 roku opracowała rekomendacje dotyczące diagnozowania i leczenia ostrej zatorowości płucnej, mówił, co zmieniło się przez ostatnie cztery lata od wprowadzenia wytycznych. Co w pana opinii uległo zmianie i czy pana spostrzeżenia są podobne?

Przede wszystkim do leczenia wprowadzono metody przezskórne. Mamy coraz więcej specjalnych dedykowanych cewników pozwalających skutecznie udrażniać tętnice płucne. Jak wspomniałem, obecnie prowadzone są badania kliniczne, które mają ostatecznie zweryfikować miejsce tych technik w leczeniu chorych na zatorowość płucną. Profesor Stavros Konstantinides podkreślał też znaczenie monitorowania i precyzyjnego określenia wczesnego rokowania pacjentów z ostrą zatorowością płucną pośredniego wysokiego ryzyka.

Podczas sympozjum jak bumerang powracał też temat braku wystarczającej liczby badań, w szczególności badań randomizowanych. W praktyce oznacza to, że mimo dostępnych rekomendacji nadal istnieją duże różnice w schematach profilaktyki przeciwzakrzepowej stosowanej w poszczególnych ośrodkach na świecie.

Sprawa jest rzeczywiście złożona, medycyna cały czas się rozwija i dotyczy to zarówno możliwości technologicznych, a więc stosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, jak i leczenia farmakologicznego. Pojawiają się nowe leki przeciwkrzepliwe o zupełnie innym mechanizmie działania. Preparaty te badane są w randomizowanych badaniach klinicznych, a ich wyniki będą podstawą formułowania nowych rekomendacji naukowych.

Istnieje wiele dostępnych metod leczenia zatorowości płucnej, ale najlepsze leczenie tego schorzenia nie jest znane. Czy rzeczywiście kluczowe będą wyniki badania HI-PEITHO – i kiedy je poznamy?

To badanie kliniczne jest bardzo ciekawe i ważne. Dla mnie szczególnie istotne jest to, że ocenia ono nowatorską metodę podawania małej dawki leków trombolitycznych bezpośrednio do skrzepliny zlokalizowanej w tętnicach płucnych. Oprócz bezpośredniej infuzji leku podawanego przez cewnik, cewnik wyposażony jest w specjalne przetworniki emitujące ultradźwięki. Te ultradźwięki rozluźniają strukturę skrzepliny, powodując lepszą penetrację leków, a przez to – jak się wydaje – szybsze jej rozpuszczanie. Znaczenie badania polega również na tym, że w sposób obiektywny porównuje zastosowanie właśnie tej metody terapii z klasycznym sposobem leczenia u chorych z zatorowością płucną pośredniego wysokiego ryzyka, czyli u tej grupy pacjentów, u których w ok. 10 proc. przypadków leczenie przeciwkrzepliwe jest nieskuteczne.

Podczas konferencji wiele mówiło się m.in. o potencjalnym ryzyku powikłań krwotocznych. Jakiej grupy pacjentów to szczególnie dotyczy i czy w przyszłości również uda się poprawić jakość ich życia?

Każdy lek przeciwkrzepliwy, a szczególnie trombolityczny może powodować powikłania krwotoczne. Część z nich może być bardzo groźna, a nawet śmiertelna. Dlatego też tak ważne jest odpowiednie dobranie pacjentów. Przy zastosowaniu kalkulatorów możemy też oszacować ryzyko krwawień, co może być pomocne w doborze optymalnej terapii.

Istotnym aspektem są nowoczesne antykoagulanty, o których mówił prof. Menno V. Huisman. W jaki sposób mogą one wpłynąć na leczenie farmakologiczne chorych? Czym różnią się od dotychczas stosowanych leków przeciwkrzepliwych?

Obecnie w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) stosujemy różne grupy leków przeciwkrzepliwych, m.in. heparyny, bezpośrednie inhibitory X aktywnego czynnika krzepnięcia tj. apiksaban i rywaroksaban, inhibitory drugiego czynnika krzepnięcia, czyli dabigatran, a także znani od wielu lat antagoniści witaminy K. Od kilku lat toczą się intensywne badania nad zastosowaniem inhibitorów XI czynnika krzepnięcia. Istnieją pewne przesłanki sugerujące, że leki z tej grupy mogą być nie tylko skuteczne, ale również bezpieczne – ze znacznie zmniejszonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Obecnie badane są różne cząsteczki i z niecierpliwością oczekujemy wyników dużych badań klinicznych. Być może wprowadzenie do zastosowania klinicznego inhibitorów XI czynnika krzepnięcia będzie kolejnym przełomem w terapii przeciwkrzepliwej.

Zatrzymajmy się na chwilę przy nadciśnieniu płucnym. Czy balonowa angioplastyka tętnic płucnych jest rzeczywiście „game changerem” w leczeniu CTEPH?

No właśnie, to też niezwykle ważne zagadnienie. Wiemy, że ok. 4 proc. pacjentów po zatorowości płucnej rozwinie zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne. U takich chorych skrzepliny są już zorganizowane i zwłókniałe, można je albo usunąć w trakcie zabiegu kardiochirurgicznego, albo wykonywać balonowe plastyki tętnic płucnych. Inflacja balonu może rozerwać zwłókniałe skrzepliny, a następnie wpasować je w ścianę naczynia. W tym roku opublikowano bardzo ważny dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczący właśnie balonowych plastyk tętnic płucnych u chorych z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. Prof. Irene Lang koordynowała prace zespołu autorów, w skład którego weszło czterech reprezentantów z różnych ośrodków polskich. Metoda ta znalazła już stałe miejsce w leczeniu zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, szczególnie u pacjentów ze zmianami zlokalizowanymi w tętnicach płucnych o małym rozmiarze, które mogą być trudno dostępne dla leczenia kardiochirurgicznego. Innymi słowy, obie metody, zarówno kardiochirurgiczne usunięcie skrzepliny, jaki i balonowe plastyki tętnic, są metodami uzupełniającymi się i zmieniły rokowanie tej grupy pacjentów.

Z kolei prof. Frederikus A. Klok dowodził, że zespół po zatorowości płucnej to nie tylko CTEPH. Czy to w pana ocenie faktycznie nadal niedoceniany problem?

To bardzo ważne zagadnienie. Jak wspomniałem, wypis chorego ze szpitala jest zakończeniem pewnego etapu terapii. Chorzy wymagają opieki wielomiesięcznej, część z nich zgłasza obniżenie jakości życia i nastroju, a nawet objawy sugerujące depresję, ponadto u prawie połowy pacjentów utrzymuje się obniżenie wydolności fizycznej. Upośledzenie wydolności fizycznej i duszność wysiłkowa, której nie można wytłumaczyć współistniejącymi chorobami takimi jak np. choroba wieńcowa, upoważnia nas do rozpoznania zespołu po zatorowości płucnej. Tacy chorzy wymagają dalszej diagnostyki przyczyn duszności i nierzadko wsparcia psychologicznego. Jestem przekonany, że zespół po zatorowości płucnej jest jednym z ważnych wyzwań opieki ambulatoryjnych chorych po przebytym zatorze tętnicy płucnej.

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk: Wyzwania w ocenie ciężkości ostrej zatorowości płucnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sympozjum „Ostra zatorowość płucna: perspektywy i wyzwania – konferencja OpenCARDIO” było przede wszystkim świetnie zorganizowaną debatą na najważniejsze tematy związane z zatorowością płucną z udziałem europejskich i polskich liderów. Widoczna była ewolucja wiedzy w każdym poruszanym aspekcie – mówi prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec z I Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Od czego rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej?

Ostra zatorowość płucna może mieć różny przebieg kliniczny – od objawów niecharakterystycznych pod postacią niewielkiej duszności aż do wstrząsu i nagłego zatrzymania krążenia. Dobór metod diagnostycznych i zasad postępowania zależy od wyjściowego przebiegu.

Jakie badania dają jednoznaczny wynik?

Ocena pacjenta z ostrą zatorowością zawsze jest kompleksowa. Zaczynając od rozmowy z pacjentem i oceny ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej, przez badanie fizykalne, badania biochemiczne – w tym stężenie parametru, jakim jest D-dimer oraz stężenia podstawowych markerów ryzyka uszkodzenia i przeciążenia miokardium – troponin oraz peptydów natriuretycznych. Bardzo istotne są badania obrazowe, które pokazują stopień przeciążenia jam serca prawego, pozwalają zobrazować materiał zatorowy w jamach serca i/lub w naczyniach płucnych.

Czy wykonywanie dodatkowych badań obrazowych jest konieczne do potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania zatorowości płucnej?

Badania obrazowe mają kluczowe znaczenie – w szczególności echokardiografia przezklatkowa, gdy diagnozę trzeba postawić szybko i wdrożyć leczenie natychmiastowo; oraz tomografia komputerowa – gdy mamy chorego z ostrą zatorowością płucną umiarkowanego lub niskiego ryzyka. Pacjent jest wówczas stabilny hemodynamicznie, co daje nam czas na obrazowanie i podejmowanie decyzji. Metody obrazowe to narzędzie stosowane dla postawienia diagnozy, monitorowania stanu pacjenta oraz oceny ryzyka, a następnie podejmowania decyzji o formie terapii.

Co wydarzyło się w diagnostyce i leczeniu ostrej zatorowości płucnej od momentu opublikowania przed czterema laty ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących zatorowości płucnej?

Cztery lata to w każdej dziedzinie medycyny bardzo długi okres. Liczba nowych publikacji na temat ostrej zatorowości płucnej jest ogromna. Rocznie znajdziemy w bazach danych ok. 1000-1300 nowych prac na ten temat. Cztery ostatnie lata to przede wszystkim rozwój nowych metod interwencyjnych leczenia ostrej zatorowości płucnej.

Rozwój kardiologii i radiologii interwencyjnej przyniósł znaczny postęp w inwazyjnym leczeniu PE. Jak to wygląda w praktyce?

Kardiologia i radiologia interwencyjna to kluczowy element działania tzw. zespołów PERT – Pulmonary Embolism Response Team. PERT to zespół kardiologów, kardiologów inwazyjnych i kardiochirurgów w ośrodku specjalistycznym, który zapewnia chorym z ostrą zatorowością płucną wszystkie dostępne formy leczenia, w tym terapie przezcewnikowe – trombolizę lub embolektomię przezcewnikową, ECMO czy leczenie kardiochirurgiczne. Ma to znaczenie szczególnie wobec chorych wysokiego i umiarkowanego ryzyka, u których rozważamy szeroko pojęte leczenie reperfuzyjne. Ośrodek powinien zapewniać taką formę leczenia w systemie 24/7. Ważny jest system organizacyjny, który zapewnia współpracę między ośrodkami lokalnymi i ośrodkami PERT, w tym telekonsultacje i przekazywanie do leczenia reperfuzyjnego chorych wysokiego oraz umiarkowanego/wysokiego ryzyka. Ten system w wielu miejscach w Polsce zaczyna działać. Jesteśmy w tym zakresie liderami w Europie.

Dlaczego potrzebujemy nowych wytycznych dotyczących diagnostyki i postępowania w zatorowości płucnej?

Mamy nowe metody terapeutyczne będące efektem znaczącego postępu technologicznego w zakresie interwencji w krążeniu płucnym. Równocześnie mamy coraz mocniejsze dowody naukowe wskazujące, że terapie przezcewnikowe są skuteczne, a przede wszystkim bezpieczniejsze niż systemowa tromboliza. Wobec tych możliwości i argumentów pojawiają się wątpliwości, czy w ośrodku PERT nie należy szerzej stosować metod przezcewnikowych. Tym bardziej, że ryzyko powikłań krwotocznych systemowej trombolizy pozostaje bardzo wysokie. Aktualnie obowiązujące wytyczne ESC z 2019 roku pozycjonują terapie przezcewnikowe na drugim miejscu – możemy je stosować w przypadku przeciwwskazań do systemowej trombolizy lub jej nieskuteczności. Sądzę, że w kolejnych wytycznych schemat leczenia ostrej zatorowości płucnej i klasa zaleceń dla terapii przezcewnikowych ulegną zmianie.

Jakie wnioski z sympozjum „Ostra zatorowość płucna: perspektywy i wyzwania – konferencja OpenCARDIO” zorganizowanego przez Klinikę Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego były dla pani szczególnie istotne?

Sympozjum „Ostra zatorowość płucna: perspektywy i wyzwania – konferencja OpenCARDIO” było przede wszystkim świetnie zorganizowaną debatą na najważniejsze tematy związane z zatorowością płucną z udziałem europejskich i polskich liderów. Widoczna była ewolucja wiedzy w każdym poruszanym aspekcie. Chciałabym podkreślić – ukierunkowana, uzasadniona ewolucja, a nie rewolucja na temat ostrej zatorowości płucnej. Widać świetnie, że wiodące polskie ośrodki – prof. Adama Torbickiego i gospodarza sympozjum – prof. Piotra Pruszczyka – aktywnie uczestniczą w europejskiej dyskusji na temat nowego oblicza leczenia zatorowości płucnej. Równocześnie pozytywnie motywują i dają szansę na rozwój innym polskim ośrodkom. To wartość, którą niezwykle doceniam.

Rozmawiała: Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec: Postępowanie w ostrym okresie zatorowości płucnej. Doświadczenie i perspektywy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.