W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie wykonano – po raz pierwszy w Polsce – zabieg wszczepienia moczowodu do pęcherza u dziecka z wykorzystaniem robota.

Pacjentem był kilkunastoletni chłopiec z późno rozpoznaną wadą wrodzoną moczowodu. Po przeprowadzeniu dodatkowych badań, wykonano operację usunięcia zwężenia moczowodu oraz ponownego jego wszczepienia do pęcherza.

Dzięki zastosowaniu technologii robotycznej dziecko uniknęło rozległej blizny na brzuchu.

Chłopiec już od pierwszego dnia mógł siedzieć i wstawać z łóżka, a po kilku dniach opuścił szpital w doskonałej kondycji.

Artykuł Pionierska operacja w Szpitalu Dziecięcym w Prokocimiu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. n. med. Radosławem Sierpińskim, kardiologiem, doradcą ministra zdrowia, rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co nowego dzieje się w kardiologii?

To bardzo innowacyjna gałąź medycyny. Jest dużo nowych wynalazków. Po pierwsze w dziedzinie materiałów ? coraz częściej są wprowadzane nowe materiały do stentowania, nowe urządzenia wszczepialne. Kiedyś stymulator serca miał wielkość pudełka od zapałek, operacja wiązała się z włożeniem dwóch długich elektrod do serca. To był obciążający zabieg, często wiązał się z powikłaniami infekcyjnymi. Dziś wchodzimy w erę zupełnie nowych urządzeń bezelektrodowych, wielkości dwóch zapałek, które implantujemy bezpośrednio wewnątrzsercowo, nie przecinając powłok skórnych klatki piersiowej, tylko wchodząc cewnikiem od strony naczyń udowych. Implantujemy do serca całość urządzenia z malutką baterią, która tam pozostaje ? bez żadnych elektrod i kabli ? i wysyła impulsy do stymulacji.

Niestety nowe technologie są bardzo drogie i dla polskiego systemu ochrony zdrowia trudne do sfinansowania. Jesteśmy krajem na dorobku, w związku z tym finansowanie jest raczej niedoborowe. Mamy do czynienia z czymś niesamowicie innowacyjnym, ale jednocześnie bardzo drogim. To kilkadziesiąt tysięcy złotych za jedno urządzenie w porównaniu z 6-8 tys. zł za urządzenie starego typu.

Ten sam trend obserwujemy w telekardiologii. Kiedyś pacjent przychodził na EKG, gdy miał napad migotania przedsionków. Zanim wykonano EKG, napad się kończył. Dzisiaj mamy urządzenia do diagnozowania telemetrycznego; pacjent w ogóle nie musi wiedzieć, że ma migotanie przedsionków, a lekarz to zobaczy. Pierwotnie dysponowaliśmy urządzeniami holterowskimi, które miały pamięć następczą ? musieliśmy włożyć kartę do komputera, czytać dane, a jeśli w międzyczasie pacjentowi odkleiła się elektroda, to były szumy i całe badanie nie miało sensu. Dzisiaj mamy urządzenia, które pracują w trybie real-time, czyli danych rzeczywistych. Na dobrą sprawę z opóźnieniem nie większym niż 30 sekund jesteśmy w stanie podejrzeć wyniki. Gdy pacjent, który ma takie urządzenie na 14 dni czy nawet na miesiąc, dzwoni i mówi, że dzieje się coś niepokojącego, mogę po chwili to sprawdzić i stwierdzić, czy faktycznie ma arytmię. Oczywiście, system nie jest w takim stanie zaawansowania, że urządzenie samoistnie wezwie karetkę albo samo do mnie zadzwoni. Choć takie rozwiązania już są technologicznie możliwe. Lekarz dzięki nim może zadzwonić do pacjenta i powiedzieć: ?Arytmia jest groźna, proszę jechać na izbę przyjęć, bo dzieje się coś niedobrego?.

To znaczy, że lekarz może zobaczyć, co w danej chwili dzieje się u pacjenta?

Tak. Coraz więcej stymulatorów wszczepialnych jest wyposażonych w system, który na bieżąco odczytuje rytm serca i zapisuje krótkie epizody arytmii, jeśli wystąpią. Producenci poszli już o krok dalej: wysyłają alerty. Ja mam na przykład zintegrowaną aplikację, która wysyła mi żółte, czerwone i zielone alerty dotyczące pacjentów, że np. u pana Nowaka zaświeciło się na czerwono. Mogę sprawdzić, czy faktycznie miał migotanie przedsionków, czy arytmię komorową. To ważne, gdyż dzięki temu wiemy, że np. z pacjentem przez rok wszystko było dobrze, a teraz pojawiły się epizody arytmii, więc możemy reagować, zmieniając na przykład farmakoterapię czy ustawienia urządzenia.

W pracy lekarza nowe urządzenia są bardzo pomocne. Jak to przekłada się na funkcjonowanie pacjentów?

Jesteśmy w stanie lepiej i szybciej diagnozować pacjenta, szybciej włączyć farmakoterapię i uchronić go np. przed udarem mózgu w wypadku migotania przedsionków. Dzięki tym narzędziom jesteśmy sprawniejsi diagnostycznie i terapeutycznie, co ma również znaczenie, jeśli chodzi o diagnostykę obrazową. Coraz dokładniej widzimy każdy milimetr serca, coraz dokładniej obserwujemy blaszkę miażdżycową, jesteśmy w stanie powiedzieć z dokładnością do mikrometra, czy ona już wymaga interwencji, czy nie. Natomiast druga strona tego medalu jest taka, że pacjenci również są mniej intensywnie angażowani. Jeśli ktoś dostaje holter na dwa tygodnie, to przez ten czas nie musi z nim chodzić do lekarza.

O telemedycynie warto też wspomnieć w kontekście telekonsyliów. Dotyczy to takiej sytuacji, w której specjalista konsultuje pacjenta na odległość przez interfejs komputerowy, a lekarz rodzinny może zapytać o leki antyarytmiczne, pokazać wyniki pacjenta. To jest taka prosta telemedycyna, ale też zwiększająca dostęp do nowych terapii i specjalistów.

Lekarze rodzinni faktycznie konsultują się w ten sposób z kardiologami?

W praktyce różnie bywa. W Polsce mamy problem interdyscyplinarności. Są lekarze, którzy chętniej korzystają z doświadczeń swoich kolegów i mają bardzo konsyliacyjne podejście. Ale też są lekarze, którzy uważają, że sami sobie ze wszystkim najlepiej poradzą. To jest trochę jak z daleką podróżą: najważniejsze, aby wyjść z domu, czyli trzeba spróbować, wykonać pierwszy krok. Na przykład koledzy z okolic Suwałk, którzy początkowo byli niepewni co do tej technologii, gdy spróbowali, szybko się do niej przekonali. Widzimy zmianę podejścia lekarzy do tego tematu.

W telekardiologii wiele się zmienia. A jak będzie wyglądała przyszłość?

Śledzę innowacyjne terapie. Na pewno zmierzamy w stronę miniaturyzacji urządzeń. To tendencja obserwowana w całej medycynie. W dobie smartfonów bardzo intensywnie rozwijają się aplikacje medyczne, które monitorują coraz więcej funkcji życiowych, sugerują rozwiązania, diety. Epizody arytmii można stwierdzić choćby bazując na pulsie, który jest odczytywany przez specjalny zegarek. Nasze komórki odczytują liczbę wykonywanych przez nas kroków. Coraz częściej naukowcy sięgają do tej wiedzy. W Finlandii jest taka aplikacja, w której stopień zaawansowania choroby Alzheimera określa się na podstawie ilości kroków wykonywanych w domu przez pacjentów. Okazuje się, że w im gorszej formie umysłowej jest dana osoba, tym mniej wędruje po mieszkaniu, wykonuje mniej czynności. Jeżeli to spada poniżej pewnej granicy, przyjeżdża np. pielęgniarka. Na pewno u nas też tak będzie. Zmierzamy w tym kierunku.

Z jednej strony przyszłość rysuje się w niesamowitych barwach, z drugiej nadal notujemy wysoką zachorowalność i umieralność z powodu chorób serca. Dlaczego jest tak, że technologia idzie do przodu, a zapadalność i umieralność z powodu chorób serca niespecjalnie się zmieniają? I co w takim razie robi Ministerstwo Zdrowia, by to zmienić?

W dziedzinie kardiologii wykonaliśmy ogromny skok w skali Europy. Polska kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie, co jest zasługą ostatnich kilkunastu lat właściwego finansowania tej dziedziny, dobrego klimatu prawnego, jeśli chodzi o procedury. Nie mamy się czego wstydzić w Europie. Bywam na różnych konferencjach i widzę, że nasza kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie. Duża praca przed nami, by ten rozpęd kardiologii nie wyhamował.

Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Istnieje tzw. Teoria Czerwonej Królowej, która mówi, że żeby stać w miejscu, trzeba cały czas biec. Żeby być na tym samym poziomie, w związku z ewolucją społeczeństwa i procesami starzenia się, musimy cały czas nadążać za tym, co się dzieje. Nawet ten postęp, który dokonał się i dokonuje w Polsce, jest być może za wolny w stosunku do tego, co dzieje się na świecie. W Ministerstwie Zdrowia staramy się wprowadzać nowe, kompleksowe rozwiązania ? zostaliśmy zresztą do tego zobligowani w exposé pana premiera Mateusza Morawieckiego, który wyraźnie powiedział, że priorytetem rządu jest zdrowie, a zwłaszcza onkologia i kardiologia, czyli główne przyczyny zgonów Polaków. My rzeczywiście te rozwiązania wprowadzamy. Jesteśmy już na finiszu wdrażania procedur trombektomii mechanicznej, czyli interwencyjnego leczenia udaru mózgu. Dotychczas było w Polsce tak, że pacjent po udarze mózgu podlegał obserwacji, stabilizacji funkcji życiowych, a potem czekano, co się wydarzy. Statystyki mówią, że w Polsce jest 70 tysięcy udarów. Połowa tych osób umiera w ciągu roku po udarze. Natomiast kolejna połowa staje się inwalidami. Te osoby wypadały z rynku pracy, płaciliśmy im renty, a przecież często były to osoby młode. Dlatego zmieniamy opiekę poudarową. Rozpoczynamy program pilotażowy, zakładający powstanie centrów udarowych, w których będą wykonywane zabiegi trombektomii mechanicznej. Karetka ratownictwa medycznego przywiezie pacjenta jak najszybciej do centrum udarowego, neurolodzy pod kontrolą badań obrazowych usuną skrzeplinę, pacjent być może wyjdzie ze szpitala następnego dnia na własnych nogach. Mówimy o diametralnej poprawie terapii w tym zakresie. Na razie musimy przygotować program pilotażowy, przygotować kadry. Musimy wytworzyć pewnego rodzaju interwencyjną sieć udarową: pacjent będzie zawieziony od razu do centrum udarowego, gdzie będzie czekał zespół, który natychmiast wykona procedurę trombektomii, a później pacjentem zajmą się neurolodzy.

Pacjent będzie pod taką opieką jak chory z zawałem serca, który w specjalistycznym ośrodku ma od razu wykonywany zabieg?

Dokładnie tak to musi działać. Bardzo intensywnie współpracujemy ze środowiskiem kardiologów, neurologów, radiologów, angiologów. Konieczne jest multidyscyplinarne podejście. Druga sprawa, którą wprowadzamy, to koordynowana opieka nad pacjentem z niewydolnością serca. To inicjatywa środowiska kardiologicznego, na którą odpowiadamy. W zakresie programu KONS, tak jak w modelu opieki pozawałowej, chcemy, żeby pacjent był pod stałą opieką wielu specjalistów i żeby reagować na jakiekolwiek pogorszenie jego stanu.

Artykuł W kardiologii idzie nowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z pulmonologiem, prof. dr. hab. n. med. Adamem Antczakiem, kierownikiem Kliniki pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Panie Profesorze, jak to jest, że rak płuca wciąż pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów onkologicznych, a Polska, według raportu ?Obraz raka płuca w Polsce?, opracowanego w 2016 roku przez HealthQuest, zajmuje jedno z ostatnich miejsc w Europie, tak pod względem zachorowalności, jak i umieralności. I to mimo coraz nowocześniejszych terapii, doskonalszych metod diagnostycznych.

Na ten dramatyczny obraz składa się wiele przyczyn. Po pierwsze chorzy zgłaszają się do lekarza późno, kiedy nowotwór jest już miejscowo zaawansowany lub rozsiany. A późna zgłaszalność wynika stąd, że późno pojawiają się objawy. Na dodatek, nawet jeśli już się pojawią, u palaczy mogą nie wywoływać żadnych podejrzeń. Im się wydaje, że kaszel, duszność, nawracające zapalenia dróg oddechowych, bóle stawowe czy mięśniowe wynikają z samego faktu palenia papierosów i nie są groźne. Także w sytuacji, gdy kaszel zmienia swój charakter, gdy objawy się nasilają, spada masa ciała, podwyższa się temperatura ciała, co powinno natychmiast skłonić do wizyty u lekarza, dla wielu chorych jeszcze nie jest niepokojącym sygnałem.
Inna sprawa to czujność lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego chory trafia w pierwszej kolejności. Lekarz powinien od razu skierować na diagnostykę obrazową, na początek na wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. To nie zawsze ma miejsce. Ponad dwadzieścia lat temu zrezygnowaliśmy z obowiązkowych badań, które nie miały uzasadnienia, nie badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Przez to dalsza, już bardziej ukierunkowana diagnostyka się opóźnia, a choroba w tym czasie postępuje.

Dalsza diagnostyka leży w rękach pulmonologa?

O ile lekarz pierwszego kontaktu może dopiero podejrzewać, to pulmonolog wie, jak dalej postępować z pacjentem. Zbiera wywiad, ocenia zdjęcie klatki piersiowej, bada fizykalnie. Ocenia, czy wskazana jest tomografia komputerowa, czy pozytronowa tomografia emisyjna (PET), które mogą pomóc przy różnicowaniu zmian nowotworowych od nienowotworowych, decyduje o wykonaniu bronchoskopii, pobraniu tkanek do analizy.

Te wszystkie informacje, które uzyska się na poszczególnych etapach diagnostycznych, są niezbędne dla podjęcia odpowiedniego leczenia ? czy będzie to operacja chirurgiczna, czy też leczenie systemowe ? chemio- czy radioterapia.

W diagnostyce nowotworowej ogromne znaczenie ma właśnie pobranie i ocena materiału pobranego drogą biopsji. Jeśli wszystko odbywa się zgodnie ze standardami i wiedzą, nie powinno być żadnych wątpliwości. A jednak i na tym etapie zdarzają się błędy. Podobno nawet ok. 30 proc. materiału pobranego drogą biopsji nie pozwala patomorfologom na doprecyzowanie typu nowotworu, a tym samym na zastosowanie optymalnego leczenia. Przygotowanie i przechowywanie pobranego materiału czasami może więc budzić zastrzeżenia.

To niestety się zdarza. Na pewno jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest brak standaryzacji, kontroli jakości badań. Często materiał tkankowy trudno pobrać. A materiał tkankowy pobrany drogą biopsji jest warunkiem przeprowadzenia diagnostyki histologicznej oraz identyfikacji molekularnej, pozwalającej na zastosowanie leczenia personalizowanego.

Diagnostyka molekularna? To przyszłość diagnostyki, prawda? Amerykański onkolog, laureat Nagrody Nobla Renato Dulbecco, powiedział: ?Aby pokonać raka, musimy najpierw poznać jego podstawy genetyczne. Diagnostyka molekularna jest jednym z ważniejszych kroków w tym kierunku. Znając rodzaj mutacji, lekarz może precyzyjnie dobrać lek?. Jakie zastosowanie ma ta diagnostyka w raku płuca?

Przede wszystkim należałoby powiedzieć, że diagnostyka molekularna to już nie przyszłość, to teraźniejszość. Nowoczesne terapie, jak np. immunoterapie, terapia ukierunkowana molekularnie, nie są możliwe bez nowoczesnej diagnostyki. Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób nowotworowych, zresztą nie tylko, również w raku płuca mamy szeroki wachlarz terapii, opracowywanych na podstawie bardzo dokładnej, zróżnicowanej diagnostyki, diagnostyki molekularnej.

Dzięki dynamicznemu postępowi nowoczesnych technik molekularnych, pozwalających na lepsze poznanie biologii raka płuca, możemy stosować terapie celowane, wymierzone w kluczowe szlaki genetyczne i molekularne uczestniczące w powstawaniu nowotworu.

Wracając do wypowiedzi prof. Renato Dulbecco ? diagnostyka molekularna pozwala na wykrycie tych mutacji w genach, które przyczyniają się do nowotworzenia. Jak to wpływa na nowotworzenie w raku płuca?

Dzięki tej diagnostyce możemy wykryć mutację receptora naskórkowego czynnika wzrostu ? EGFR, która sprawia, że transformowane komórki nowotworowe gwałtownie się namnażają. Jest to jeden z kilku genów odpowiedzialnych za rozrost nowotworu. Mutacje w genie EGFR, powodujące jego aktywację, występują u ok. 10-15 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wśród mieszkańców Europy i Ameryki Pn. oraz u ok. 30-35 proc. mieszkańców Japonii i Azji Wsch. Niezależnie od rasy, mutacje te częściej wykrywa się u kobiet, osób niepalących i w podtypie gruczołowym niedrobnokomórkowego raka płuca. Ten typ raka występuje najczęściej, w ok. 85 proc. przypadków podczas gdy drobnokomórkowy rak płuca ? w 20 proc.

Oznaczenie mutacji w genie EGFR jest więc niezbędnym warunkiem dla podjęcia ukierunkowanej terapii?

Choć dziś znamy już wiele innych genów, których mutacje mogą przyczyniać się do powstawania raka płuc, w Polsce chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc badamy pod kątem mutacji w genie EGFR i rearanżacji genu ALK. Ale np. mutacje w takich genach jak BRAF, HER 2 czy KRAS również powodują nowotworzenie w płucach. Dla przykładu ? mutacje w genie KRAS są odpowiedzialne za 10-35 proc. gruczolakoraków. Gruczolakoraki to jeden z trzech podtypów niedrobnokomórkowego raka płuca ? stanowią większość przypadków ? 45 proc. Dwa pozostałe podtypy to rak płaskonabłonkowy ? 30 proc. i rak wielkokomórkowy ? 10 proc. Rak drobnokomórkowy to 15 proc. przypadków.

Czy diagnostyka molekularna jest dostępna dla polskich pacjentów? To przecież nie jest zwykła analiza, którą może wykonać każde laboratorium, już nie mówiąc o kosztach.

Diagnostyka molekularna w przypadku chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest refundowana, znajduje się w koszyku świadczeń. Jeszcze do ubiegłego roku była możliwa tylko w dużych jednostkach szpitalnych, które miały własne laboratoria genetyczne lub w takich, które miały podpisaną umowę podwykonawczą z takim laboratorium. I chory mógł mieć ją wykonaną jedynie w placówce, w której poddawał się terapii, gdzie był hospitalizowany i w ramach hospitalizacji diagnozowany. Od stycznia tego roku diagnostyka molekularna ? analiza biomarkerów EGFR i ALK, może być wykonywana również ambulatoryjnie.

Tak więc do diagnostyki molekularnej powinni być kwalifikowani chorzy z podejrzeniem niedrobnokomórkowego raka płuca o typie gruczołowym, jak także niepalący z rakiem płaskonabłonkowym, również po niepowodzeniach w leczeniu I i/lub II linii leczenia, standardową chemioterapią i niekwalifikowani do radykalnego leczenia chirurgicznego, bez względu na stopień zaawansowania.

Właśnie, powinni. Ale czy są? Pod koniec grudnia ub. roku weszło w życie zarządzenie prezesa NFZ w sprawie finansowania diagnostyki genetycznej u chorych na niedziedziczone nowotwory, tj. diagnostyki nieprawidłowości genetycznych, kwalifikujących do leczenia terapiami ukierunkowanymi molekularnie. W raku płuca chodziło o mutację w genie EGFR i rearanżację genu ALK. I co?

No i tu pojawiają się problemy. Chociaż diagnostyka molekularna jest konieczna dla podejmowania decyzji terapeutycznych i współczesne zasady onkologii wręcz zabraniają podejmowania takich decyzji bez niej, w polskiej onkologii jest tu jeszcze sporo do zrobienia. Przede wszystkim nie mamy jednolitego systemu wykonywania takich badań, diagnostyka jest rozproszona, mamy za mało laboratoriów, które mogą to zrobić dobrze. Stąd część badań jest wykonywana niewłaściwie. Wreszcie, potrzebna jest większa świadomość lekarzy, żeby na takie badania kierowali. Patomorfolog go nie wykona, jak nie będzie miał go zleconego. A ponieważ NFZ je refunduje, nie ma żadnego powodu, żeby nie robić takiego badania.

Czyli, przyczyną niewykonywania diagnostyki molekularnej w takim stopniu, w jakim jest ona niezbędna, nie są kwestie finansowe?

Powiedziałbym, że raczej systemowe i świadomościowe, a nie finansowe. I chodzi nie tylko o rozproszenie diagnostyki, co ma miejsce obecnie, ale o rozproszenie całej opieki nad chorym na raka płuca.

Taką skoordynowaną opiekę NFZ planuje wprowadzić od października tego roku. Ponadto w tym roku ma ruszyć rejestr chorych na raka płuca.

Nowoczesna diagnostyka to nowoczesne leczenie. Jeśli u chorego nie wykona się diagnostyki molekularnej, będzie on pozbawiony terapii molekularnej. Nie skorzysta z możliwości, które oferuje medycyna. A czy do takich terapii polscy pacjenci mają dostęp?

Tak, w ramach programów lekowych. Dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w ramach refundacji dostępne są leki z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR oraz inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK.

A, rozwijając to pytanie, czy polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich leków celowanych w raku płuc?

Niestety nie, tylko do niektórych.

Czy wobec tego rak płuca może stać się chorobą przewlekłą, jak to ma miejsce w niektórych innych rodzajach nowotworów?

Z pewnością tak, ale to wymaga zmian systemowych oraz zwiększenia nakładów na programy lekowe i dotyczy tylko pewnej grupy chorych na raka płuca. Nadzieja w niebywałym postępie medycyny. Jeszcze kilka lat temu to, co dziś jest dostępne w leczeniu raka płuca w Polsce, było tylko w sferze wyobraźni. Bądźmy dobrej myśli.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Diagnostyka molekularna niezbędna w terapii raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. Wiesław L. Nowiński | Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie | University of Washington ? Seattle (USA) | Agency for Science, Technology and Research ? Singapur

Od wielu lat pracuję z najlepszymi ośrodkami i uczelniami na świecie, co zaowocowało licznymi wykładami, publikacjami naukowymi, ale przede wszystkim wynalazkami i patentami. Prowadziłem wykłady i prezentacje na sześciu kontynentach, w wielu krajach, m.in.: Japonii, Chinach, Indiach, Nowej Zelandii. Miałem też przyjemność współpracować z renomowanymi instytutami medycznymi i szpitalami klinicznymi na całym świecie.

Efektem podjęcia współpracy w Stanach Zjednoczonych nad symulacją radiologii interwencyjnej oraz diagnostyką i leczeniem krwotocznego udaru mózgu był pierwszy atlas mózgu, dzięki czemu została przeprowadzona pierwsza na świecie udana operacja rozdzielenia bliźniąt syjamskich bez defektów neurologicznych. Również wspólnie zbudowaliśmy system ?rzeczywistości wirtualnej?, który umożliwił wizualizację w trzech wymiarach. System został przekształcony w firmę i tej technologii używa się przy najbardziej skomplikowanych operacjach na całym świecie. Z inną amerykańską uczelnią zająłem się rozwojem nowej technologii diagnozowania udaru niedokrwiennego. Do tej pory w diagnostyce liczył się rozmiar udaru, a nasz patent bierze pod uwagę lokalizację, dzięki czemu można zanalizować przebieg choroby.

Na swoim koncie mam już 35 komercyjnych atlasów mózgu. Są one dystrybuowane w 100 krajach i promowane na spotkaniach neuroradiologicznych, neurochirurgicznych i neurologicznych.

Aktualnie pracuję nad kilkoma projektami z laboratoriami naukowymi i cały czas rozwijam kolejne atlasy mózgu, które według światowej klasy profesjonalistów nie tylko ustanawiają nowy standard w neuroedukacji, ale też w planowaniu skomplikowanych operacji. Podczas mojej podróży naukowej, która trwa już 25 lat, współpracowałem z czołowymi instytucjami medycznymi i profesjonalistami. Mam szczęście współpracować z najlepszymi, choć nie mam stopnia medycznego. Jestem medycznym samoukiem, ponieważ chciałem budować pomosty pomiędzy nauką a medycyną. Kiedy wkraczałem w świat mózgu, musiałem nauczyć się anatomii. Kiedy się nauczyłem, chciałem budować zastosowania, więc musiałem nauczyć się neurochirurgii. Kiedy wprowadziliśmy atlasy mózgu do czołowych firm chirurgicznych, zacząłem szukać dalszych zastosowań w neuroradiologii, neurologii. I tak trwa to do dziś. Moja praca naukowa to nieustanne poszukiwanie, nauka i budowanie pomostów.

Artykuł Międzynarodowa współpraca naukowa w zakresie neurotechnologii, neuroedukacji oraz diagnozy i leczenia chorób mózgu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Marią Siemionow

Prof. Maria Siemionow jest chirurgiem rekonstrukcyjnym, mikrochirurgiem oraz transplantologiem. W latach 1995-2013 kierowała Oddziałem Chirurgii Plastycznej i Mikrochirurgii w Klinice Kolegium Medycyny w Cleveland, od 2005 roku jest profesorem Wydziału Chirurgii, a od 2014 r. – profesorem ortopedii w Uniwersytecie Illinois w Chicago College of Medicine. Jest byłym prezesem International Hand and Composite Tissue Allotransplantation oraz American Society for Peripheral Nerve, a obecnie prezesem American Society for Reconstructive Transplantation.

Pani Profesor, minęło już 10 lat od wykonanego przez Panią przeszczepu twarzy. Przypomnijmy: był to wówczas czwarty przeszczep na świecie, a pierwszy obejmujący tak rozległy obszar twarzy (ok. 80 proc. jej powierzchni). Biorczyni była ofiarą postrzelenia. Dzięki operacji odzyskała twarz: szczękę wraz z podniebieniem, policzki, nos, powiekę dolną, górną wargę, zdolność samodzielnego oddychania, mówienia, jedzenia. Jak dziś czuje się Connie Culp? Jak funkcjonuje? Widać, że przeszła taki zabieg?

Funkcjonuje zwyczajnie: mówi, je, pije, normalnie żyje. W momencie przeszczepu miała 45 lat. Teraz jest o 10 lat starsza, a wraz z wiekiem wszyscy dojrzewamy, więc nie wygląda młodziej. Patrząc jednak na nią dziś, trudno byłoby stwierdzić, że miała kiedyś tak zdeformowaną twarz i jest po przeszczepie twarzy.

Ile takich operacji przeprowadzono do tej pory na świecie?

Nie wiadomo, czy wszystkie ośrodki zgłaszają wykonanie tego typu przeszczepów i czy wszystkie rzeczywiście zostały wykonane, jednak ze źródeł, którymi dysponujemy, wiemy, że przeszczepy twarzy wykonano u 39 pacjentów.

Przeszczepy twarzy to nadal rozwijająca się dziedzina transplantologii. Kwalifikacja do takich bardzo skomplikowanych zabiegów w dużej mierze zależy od tego, jak pacjenci dają sobie radę z brakiem twarzy, częściowym jej brakiem lub deformacjami. Wiele zależy od decyzji pacjenta, czy chciałby zdecydować się na operację, która nadal jest w pewnym sensie eksperymentalna.

Jakie są niebezpieczeństwa tego typu operacji?

Potencjalne powikłania są identyczne jak po transplantacji każdego innego organu, który wymaga podawania leków immunosupresyjnych do końca życia. To przede wszystkim możliwość odrzucenia potencjalnego przeszczepu, pojawienia się objawów ubocznych leków immunosupresyjnych. W przypadku przeszczepu twarzy jest to również możliwość potencjalnie opóźnionego gojenia się ran ze względu na stosowanie leków przeciwko odrzutowi.

To, o czym mówię, to potencjalne objawy uboczne. W przypadku dokonanych przez nas transplantacji z tymi problemami się nie spotykaliśmy.

Pani brat, prof. Krzysztof Kusza, powiedział kiedyś, że jest Pani osobą, która lubi stawiać sobie wyzwania i potrafi do nich dążyć przez wiele lat. Co było dla Pani największym do tej pory wyzwaniem?

Na pewno przygotowanie dokumentacji, logistyki, zespołu do wykonania transplantacji twarzy. To było wyzwanie nie tylko na jedno, ale nawet na dwa życia. Zorganizowałam zespół składający się z ponad lekarzy. Byli to chirurdzy plastyczni i rekonstrukcyjni, otolaryngolodzy, mikrochirurdzy, transplantolodzy, anestezjolodzy, psychiatrzy, specjaliści chorób zakaźnych, etycy. Doprowadzenie do pierwszego prawie całkowitego przeszczepu twarzy w Stanach Zjednoczonych to ogromne wyzwanie. Trzeba było się borykać z wieloma obwarowaniami logistycznymi, etycznymi, filozoficznymi, moralnymi i uzyskać wszystkie wymagane zgody. Koniecznych było wiele ekspertyz. Spełnienie tego wyzwania uważam za osobisty sukces.

Inne wyzwania, które pokonuję, to wyzwania codzienne, a także naukowe: prowadzenie od wielu lat badań naukowych nad terapią komórkami chimerycznymi, którą przygotowujemy i stosujemy w transplantologii. Ta terapia będzie miała zastosowanie nie tylko w przeszczepach twarzy czy ręki, ale też w przeszczepach organów, takich jak nerka czy wątroba. To bardzo duże wyzwanie dla mojego laboratorium, żeby taką terapię od podstaw ? od badań doświadczalnych ? przenieść do badan klinicznych i stosować ją u pacjentów. Może to być nawet większe wyzwanie niż transplantacja twarzy.

W odróżnieniu od transplantacji wątroby czy nerki, można powiedzieć, że transplantacje twarzy nie są operacjami ratującymi życie. Z jakimi dylematami trzeba się zmierzyć, zanim podejmie się decyzję o tego rodzaju transplantacji?

Technicznie często są to operacje ratujące życie. Trudno żyć bez twarzy. Jeżeli nie ma się twarzy, są niegojące się rany, nie można oddychać, jeść, mówić, nie można pić, zatem nie możemy powiedzieć, że transplantacja twarzy nie ratuje życia. Jeżeli można oddychać tylko przez rurkę tracheostomijną, a odżywiać się tylko dzięki gastrostomii ? a tak było w przypadku mojej pacjentki ? to wydaje się, że pacjent, który jest dializowany i czeka na przeszczep nerki, ma może nawet lepszą jakość życia.

Jednym z wyzwań, o których wspominała Pani podczas Kongresu Lekarzy Polonijnych 2 lata temu w Warszawie, jest przeszczepienie oka. Do tej pory jeszcze nikomu to się nie udało. Jakie są trudności z przeszczepieniem oka?

Jest to bardzo skomplikowana i, jak dotychczas, niewykonana procedura chirurgiczna na świecie. W naszym laboratorium prowadziliśmy zabiegi przeszczepu oka na szczurach. Natomiast w marcu tego roku opublikowałam pierwszą pracę w ?American Journal of Plastic and Reconstructive Surgery?, w której przedstawiłam badanie na ludzkich zwłokach w przygotowaniu do transplantacji oka. Konieczne jest więc po pierwsze przygotowanie logistyczne i chirurgiczne do transplantacji oka ? to samo robiłam wcześniej, przygotowując się do transplantacji twarzy. Praca została opublikowana i cieszy się dużym zainteresowaniem. Chodzi o przeszczep oka wraz z otaczającymi tkankami.

Największym problemem ? na razie nierozwiązywalnym, mimo wielu prób ? jest uzyskanie regeneracji nerwu wzrokowego. Pracuje nad tym też wielu naukowców na świecie, my również od lat prowadzimy badania w moim w laboratorium. Niestety, nadal bez większego sukcesu. Próbujemy różnych technik i mam nadzieję, że we współpracy z kolegami z innych ośrodków, w ciągu najbliższych lat uda się nam doprowadzić do regeneracji nerwu wzrokowego.

Sam przeszczep oka już dziś moglibyśmy technicznie wykonać. Jednak celem takiej transplantacji jest oko, które widzi. Najważniejszym problemem do rozwiązania na dzień dzisiejszy jest to, aby uzyskać powrót funkcji nerwu wzrokowego po transplantacji oka.

Pacjent będzie mógł na nowo widzieć?

Nerw wzrokowy jest odpowiedzialny za wszystko, co powoduje, że widzimy przedmioty, kolory, reagujemy na światło etc. Na razie żadnemu ośrodkowi, który nad tym pracuje, nie udało się doprowadzić do skutecznej regeneracji nerwu wzrokowego. Mamy nadzieję, że prowadzone przez nas oraz inne ośrodki badania idą w dobrym kierunku i ? mimo dotychczasowych trudności ? doprowadzą do regeneracji oraz odtworzenia funkcji nerwu wzrokowego.

Dla jakich pacjentów byłyby przeznaczone tego typu operacje?

Dla pacjentów, którzy stracili gałki oczne lub doznali poważnych urazów tej okolicy twarzy. Jest wiele takich osób ? po wypadkach, weteranów obecnych wojen. To bardzo duży problem, ponieważ odłamki bomb nie tylko niszczą twarz, ale też często pozbawiają oczu.

Jeśli to by się udało, być może w przyszłości byłoby możliwe przeszczepienie oka również pacjentom, którzy tracą wzrok z innych przyczyn. Jednak mówienie o tym dziś byłoby zbyt daleko idącym wyprzedzeniem faktów. Na razie takich możliwości nie mamy.

Mówimy o przeszczepieniu oka od dawcy, nie o sztucznym oku?

Od dawcy, gdyż inaczej byłaby to tylko proteza oka.

W prowadzonym przez Panią laboratorium są również prowadzone badania nad odtworzeniem funkcjonowania nerwu wzrokowego?

Tak, pracujemy nad tym również obecnie. Stosujemy różne technologie, miedzy innymi z zastosowaniem komórek macierzystych, aby przynajmniej częściowo potwierdzić powrót funkcji i regenerację nerwu wzrokowego. Współpracujemy z Kliniką Oftalmologii University of Illinois w Chicago. Prowadzimy m.in. badania na szczurach.

Badania poprzedzające przeszczep twarzy trwały 20 lat. Pamiętajmy o tym. Jesteśmy obecnie w trakcie prowadzenia badań nad przeszczepieniem oka i mamy nadzieję, że w ciągu następnych lat uda nam się uzyskać dobry efekt. Trudno dziś powiedzieć, czy będzie to całkowite odtworzenie funkcji nerwu wzrokowego, jednak na pewno w najbliższych latach będziemy obserwować postęp w tej dziedzinie.

Tego typu prace wymagają ogromnej cierpliwości i wielu lat żmudnej pracy. Wszyscy by chcieli, żeby efekt był możliwy za kilka miesięcy. Tak się nie da?

Absolutnie nie. Każdy, kto prowadzi badania naukowe, wie, że nic nie dzieje się przez jedną noc. Wszystko wymaga lat pracy, przygotowań, ekspertyz, poznawania nowych aspektów medycyny. Są nowe terapie, nowe możliwości, nowe technologie, nowe techniki operacyjne. To wszystko wpływa na konieczność ciągłego kształcenia się i adaptowania nauki do zmieniających się warunków.

Co Panią skłania do podejmowania wyzwań, na których realizację potrzeba wielu lat?

Lekarz, niezależnie od specjalizacji, czy jest chirurgiem, kardiologiem, pediatrą, stara się poprawić jakość życia swoich pacjentów. Musi być bardzo wytrwały, bo wiedza cały czas się zmienia. Dobry chirurg operuje z przyjemnością do końca życia. Podobnie jak dobry dyrygent z przyjemnością dyryguje orkiestrą do końca życia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Czy uda się przeszczepić oko? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Operacja zaćmy to jedna z częściej przeprowadzanych procedur chirurgicznych. Dzięki nowoczesnym metodom często udaje się przywrócić pacjentom wzrok.

Aby efekt końcowy był w pełni osiągnięty, potrzebne są właściwie przeprowadzona procedura chirurgiczna bez powikłań i odpowiednie działanie pooperacyjne polegające w głównej mierze na opanowaniu procesów zapalnych wywołanych przez uraz chirurgiczny. W tym celu stosuje się leki o działaniu przeciwzapalnym w postaci steroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Zaćma według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) to najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie. Na szczęście stanowi ona odwracalną przyczynę. Operacja zaćmy jest jedną z częściej wykonywanych procedur chirurgicznych w krajach rozwiniętych. Dzięki rozwojowi metod operacyjnych w chirurgii soczewki możliwe jest uzyskanie efektu zadowalającego chirurga i pacjenta w postaci pełnej ostrości wzroku po zabiegu. W tym dobrym efekcie końcowym istotną rolę odgrywa zarówno samo przeprowadzenie procedury, jak i postępowanie pooperacyjne w postaci przyjmowania odpowiednich kropli do oczu przez pacjenta oraz odbywanie wizyt kontrolnych.

Postępowanie pooperacyjne

Polskie Towarzystwo Okulistyczne w 2014 roku wydało wytyczne dotyczące postępowania okołooperacyjnego w chirurgii zaćmy. Obejmują one przyjmowanie przez pacjentów kropli z antybiotykiem (z grupy fluorochinolonów) przez 7-14 dni po operacji oraz leków o działaniu przeciwzapalnym ? niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) przez okres co najmniej 4 tygodni oraz kortykosteroidu przez okres 2-4 tygodni. Rozważyć można również podanie mydriatyku o krótkim okresie działania przez okres kilku dni po zabiegu[1].

Działanie przeciwzapalne po operacji zaćmy

Operacja zaćmy, jak każda procedura chirurgiczna, wyzwala kaskadę reakcji zapalnych, stąd istotne jest odpowiednie leczenie, gdyż niekontrolowane zapalenie może prowadzić do zrostów tylnych, zapalenia błony naczyniowej lub wtórnej jaskry[2]. Obecnie w postępowaniu pooperacyjnym stosuje się dwa rodzaje leków, aby kontrolować zapalenie: niesteroidowe leki przeciwzapalne i steroidy. W celu ograniczenia stanu zapalnego oka najczęściej podaje się leki miejscowo w postaci kropli i maści, gdyż osiągają wysokie stężenie w tkankach oka, nie powodując jednocześnie działań niepożądanych związanych z preparatami podawanymi ogólnie.

Zapalenie jest istotną reakcją obronną organizmu wywołaną przez uraz, który może być spowodowany przez czynniki fizyczne i chemiczne, drobnoustroje czy niedokrwienie. Angażuje ono mechanizmy immunologiczne, aby usunąć obcy materiał i uszkodzoną tkankę. W tych procesach pośredniczą chemiczne mediatory, takie jak prostaglandyny, tromboksan, leukotrieny[3]. Związki te pochodzą z przemian kwasu arachidonowego, który poprzez działanie fosfolipazy A2 jest uwalniany z fosfolipidów błonowych. Po dalszych przemianach w szlaku cyklooksygenaz powstają prostaglandyny i tromboksany, a po przejściu przez szlak lipooksygenaz powstają eikozanoidy. Oczne działanie prostaglandyn przejawia się w trzech aspektach[4]. Po pierwsze wpływają na ciśnienie wewnątrzgałkowe. W zależności od rodzaju uwolnionych prostaglandyn powodują jego podwyższenie lub obniżenie. Po drugie, działając na mięsień gładki tęczówki, wywołują zwężenie źrenicy. Oraz, po trzecie, zwiększają akumulację białek w cieczy wodnistej komory przedniej poprzez rozszerzenie naczyń i zwiększoną ich przepuszczalność. Kliniczne objawy produkcji prostaglandyn obejmują przekrwienie, zwężenie źrenicy, upośledzoną ostrość wzroku i ból. Steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne wpływają na zmniejszenie produkcji prostaglandyn. Ich działanie różni się, ponieważ hamują kaskadę kwasu arachidonowego na różnych poziomach. Kortykosteroidy ograniczają rozwój odpowiedzi zapalnej poprzez blokadę enzymu fosfolipazy A2 odpowiedzialnego za powstawanie kwasu arachidonowego, a więc zmniejszają produkcję wszystkich jego pochodnych: prostaglandyn, tromboksanów i eikozanoidów. Przeciwzapalne działanie NLPZ z kolei ma związek z hamowaniem enzymów cykooksygenaz odpowiedzialnych za przemianę kwasu arachidonowego w prostaglandyny i tromboksany. Cyklooksygenaza występuje w postaci dwóch izoform: COX-1 i COX-2. COX-1 jest obecna w wielu komórkach i tkankach (np. w błonie śluzowej żołądka, śródbłonku naczyń, nerkach, płytkach krwi), jej druga forma (COX-2) powstaje w odpowiedzi na zapalenie czy uszkodzenie tkanek[5].

W obrębie okulistycznych preparatów steroidowych dostępne są: deksametazon, prednizolon, loteprednol i fluorometolon. Z niesteroidowych leków przeciwzapalnych możemy wybierać między diklofenakiem, ketorolakiem, nepafenakiem i bromfenakiem. NLPZ w obrębie swojej grupy różnią się między innymi siłą działania względem COX-1 i COX-2. Określa się to poprzez stężenie leku potrzebne do zahamowania działania enzymu cyklooksygenazy w 50% i wartość tę oznacza się symbolem IC50. Mniejsza wartość IC50 oznacza większą siłę hamowania enzymu. W badaniach in vitro dowiedziono, że bromfenak wykazuje się najsilniejszy potencjał do hamowania COX-2[6]. Wyróżnia się ponadto inną właściwością. Dodanie atomu bromu do cząsteczki zwiększyło jej lipofilność, dając lepszą penetrację tkankową[7-10]. W badaniach na zwierzętach dowiedziono, że bromfenak po miejscowym podaniu bardzo szybko osiąga mierzalne stężenie we wszystkich strukturach oka oraz jest wykrywany po 24 godzinach od miejscowego podania[11]. Dzięki tym właściwościom dobrej farmakokinetyki preparat może być stosowany tylko dwa razy dziennie. Poprawia to zdecydowanie stosowanie się pacjentów do zaleceń, czyli tak zwany compliance[12]. A to zapewnia szybką redukcję pooperacyjnego odczynu zapalnego i bólu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne znajdują zastosowanie w chirurgii okulistycznej z uwagi na profilaktykę zwężenia źrenicy podczas operacji zaćmy, opanowanie reakcji zapalnej po zabiegu oraz redukcję bólu i dyskomfortu po operacji zaćmy i zabiegach chirurgii refrakcyjnej, a także jako profilaktyka i leczenie torbielowatego obrzęku plamki po operacji zaćmy[13,14,15].

Wiele badań starało się porównać skuteczność działania przeciwzapalnego steroidów i NLPZ, aby ocenić, czy oba preparaty są niezbędne do opanowania odczynu zapalnego po operacji oraz czy ich działanie jest podobne lub uzupełniające się. Jedna z prac oparta na metaanalizie artykułów wykazała, że steroidy o umiarkowanym do silnego działaniu (betametazon, deksametazon, loteprednol i prednizolon) nie różniły się w sile działania przeciwzapalnego od niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Słabsze steroidy, takie jak fluorometolon, działały ze zdecydowanie mniejszą siłą[2]. Przewagą NLPZ jest brak działań niepożądanych związanych ze stosowaniem steroidów, takich jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i przyspieszenie powstawania zaćmy podtorebkowej tylnej, oraz mniejsze ryzyko infekcji wtórnych, szczególnie wirusowych.

Jedną z najczęstszych przyczyn pogorszenia widzenia po operacji zaćmy jest torbielowaty obrzęk plamki (CME, Cystoid Macular Edema), określany także jako zespół Irvine’a-Gassa. Jest to obrzęk siatkówki w plamce spowodowany akumulacją płynu[2]. Częstość jego występowania jest bardzo zróżnicowana. Klinicznie istotny CME związany z udokumentowanym pogorszeniem widzenia waha się od 0% do 4%[16,17,18]. CME rozpoznany poprzez obraz w angiografii fluoresceinowej dotyczy 9-30% pacjentów[16,17,19]. CME zdiagnozowany poprzez OCT jest odnotowany u 11-41% pacjentów [16,20,21,22]. Pacjenci, u których istnieje podwyższone ryzyko tego stanu, to osoby starsze, z cukrzycą, po panfotokoagulacji siatkówki, ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki. Ryzyko zwiększają również stosowanie ogólnie lub miejscowo epinefryny, wcześniejsza operacja oczna. Śródoperacyjne czynniki ryzyka CME to przerwanie torby tylnej, zastosowanie soczewki fiksacyjnej i upływ ciała szklistego[5]. W przeprowadzonych badaniach udowodniono, że NLPZ w monoterapii i w terapii łączonej ze steroidami wykazują się większą skutecznością w zapobieganiu CME niż steroidy stosowane samodzielnie[23]. Potwierdza to metaanaliza 15 randomizowanych badań klinicznych (Kessel 2014). Wnioski płynące z tej metaanlizy to lepsza kontrola stanu zapalnego przez NLPZ niż steroidy i wyższa skuteczność w zapobieganiu CME[2].

Podsumowanie

Na pełen sukces operacji zaćmy wpływają właściwie przeprowadzona procedura i postępowanie pooperacyjne mające na celu przede wszystkim ograniczenie stanu zapalnego. W tym celu stosuje się steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Obie grupy leków różnią się mechanizmem działania. Przez lata to steroidy były podstawową grupą leków stosowanych po operacji zaćmy. Zauważono, że dodanie leku z grupy NLPZ ogranicza częstość występowania torbielowatego obrzęku plamki oraz że w wielu przypadkach ich siła działania przeciwzapalnego jest porównywalna ze steroidami. Obecnie rekomenduje się łączenie tych preparatów po operacji zaćmy ze względu na ich addytywny charakter działania w zakresie ograniczania procesów zapalnych.

Piśmiennictwo:

1. Jurowski P., Kęcik D., Omulecki W., Romaniuk W., Szafilk J., Szaflik J.P. ?Postępowanie okołooperacyjne w chirurgii zaćmy?. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. 2014.
2. Kessel L., Tendal B., J?rgensen K.J., Erngaard D., Flesner P., Andresen J.L., Hjortdal J. ?Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a systematic review?. Ophthalmology 2014, Oct121(10);1915-1924.
3. Harry J., Mission G. ?Clinical Ophthalmic Pathology: Principles of Diseases of the Eye and Associated Structures?. Butterworth Heinemann, Oxford, UK, 2001.
4. Chang J.H., Chung H. ?Non-steroidal anti-inflammatory drug and endotoxin induced uveitis?. Korean. J. Ophthalmol. 7:35?42 (1993).
5. Langwińska-Wośko E., Bielecka A., Ambroziak A., Skopiński P. ?Niesteroidowe leki przeciwzapalne w okulistyce?. Kontaktologia i Optyka Okulistyczna, 2011;3:17-22.
6. Donnenfeld E., Donnenfeld A. ?Global Experience With Xibrom (Bromfenac Ophthalmic Solution) 0.09%: The First Twice-daily Ophthalmic Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug?. Global Experience with Xibrox, 21-40.
7. Walsh D.A., Moran H.W., Shamblee D.A., et al. ?Antiinflammatory agents. 3. Synthesis and pharmacological evaluation of 2-amino-3-benzoylphenylaceticacid and analogues?. J Med Chem. 1984;27(11):1379?1388.
8. Sancilio L.F., Nolan J.C., Wagner L.E., Ward J.W. ?The analgesic and antiinflammatory activity and pharmacologic properties of bromfenac?. Arzneimittelforschung. 1987;37(5):513?519.
9. Ruiz J., López M., Mil? J., Lozoya E., Lozano J.J., Pouplana R. ?QSAR and conformational analysis of the anti-inflammatory agent amfenac and analogues?. J Comput Aided Mol Des. 1993;7(2):183?198.
10. Kida T., Kozai S., Takahashi H., Isaka M., Tokushige H., Sakamoto T. ?Pharmacokinetics and efficacy of topically applied nonsteroidal antiinflammatory drugs in retinochoroidal tissues in rabbits?. PLoS One. 2014;9:e96481.
11. Bakalyan G.A., Deshmukh H.M., Patterson H., et al. ?Concentrations of radioactivity in ocular tissues after a single topical dose of 14C-bromfenac ophthalmic solution. Proceedings of the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS)?. Meeting, San Francisco, CA, March 17?22, 2006. Abstract P227.
12. Ikeda H., Sato M., Tsukamoto H., et al. ?Evaluation and multivariate statistical analysis of factors influencing patient adherence to ophthalmic solutions?. Yakugaku Zasshi. 2001;121:799?806.
13. O?Brien T.P. ?Emerging guidelines for the use of NSAID therapy to optimize cataract and patient care?. Curr Med Res Opin. 2005;21:1131?1137.
14. McColgin A.Z., Raizman M.B. ?Efficacy of topical Voltaren in reducing the incidence of postoperative cystoid macular edema?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:S289.
15. Heier J.S., Topping T.M., Baumann W. et al. ?Ketorolac versus prednisolone versus combination therapy in the treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema?. Ophthalmol. 2000;107:2034?2038.
16. Guo S., Patel S., Baumrind K., et al. ?Management of pseudophakic cystoid macular edema?. Surv Ophthalmol. 2015;60(2):123?137.
17. Kim S.J., Bressler N.M. ?Optical coherence tomography and cataract surgery?. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(1):46?51.
18. Henderson B.A., Kim J.Y., Ament C.S., Ferrufino-Ponce Z.K., Grabowska A., Cremers S.L. ?Clinical pseudophakic cystoid macular edema: risk factors for development and duration after treatment?. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1550?1558.
19. Mentes J., Erakgun T., Afrashi F., Kerci G. ?Incidence of cystoid macular edema after uncomplicated phacoemulsification?. Ophthalmologica. 2003;217(6):408?412.
20. Yonekawa Y., Kim I.K. ?Pseudophakic cystoid macular edema?. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(1):26?32.
21. Kim S.J., Equi R., Bressler N.M. ?Analysis of macular edema after cataract surgery in patients with diabetes using optical coherence tomography?. Ophthalmology. 2007;114(5):881?889.
22. Lobo C.L., Faria P.M., Soares M.A., Bernardes R.C., Cunha-Vaz J.G. ?Macular alterations after small-incision cataract surgery?. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):752?760.
23. Wielders L.H.P., Lambermont V.A., Schouten J.S.A.G., et al. ?Prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetic and diabetic patients: a systematic review and meta-analysis?. Am J Ophthalmol. 2015;160(5):968?981.

tekst: Lek. Anna Bielecka | prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik | Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie | Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Artykuł Terapia przeciwzapalna po operacji zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chirurgia zaćmy stale się rozwija i wciąż trwają prace nad stworzeniem bezpieczniejszych metod operacyjnych oraz trwalszych i bardziej precyzyjnych implantów.

Technologia produkcji soczewek jest dużym obszarem badań i stanowi wyzwanie dla wielu producentów zarówno pod względem nowych biomateriałów, jak i ich właściwości fizycznych, mechanicznych i optycznych.

Clareon ? platforma nowej generacji wykonana z akrylu hydrofobowego

[notification type=”information” title=””] Najważniejsze właściwości biooptyczne implantu: ? redukcja potencjalnego efektu glare[3], ? zmniejszenie częstości PCO i YAG kapsulotomii dzięki odpowiedniemu profilowi krawędzi implantu, ? całkowite wykorzystanie 6 mm dwuwypukłej asferycznej strefy optycznej, ? filtry UV i światła niebieskiego, ? indeks refrakcji 1,55. Najważniejsze właściwości biomechaniczne implantu: ? system haptyków Stableforce pozwalający na bardzo dobrą stabilność w torbie, odporność na zwłóknienie torebki, skręcenie, decentrację i związane z tymi zjawiskami aberracje coma i tilt, ? kontrolowane rozwijanie podczas wszczepu zwiększające bezpieczeństwo implantacji bez względu na warunki anatomiczne oka i głębokość komory przedniej. Najważniejsze właściwości biomateriału implantu: ? zaawansowany proces produkcyjny, ? bardzo wysoka przezierność soczewki, ? odporność na powierzchniowe przymglenie ?surface haze?, nanoglistening i glistening w porównaniu z soczewkami innych producentów.[/notification]

Alcon od wielu lat jest znany z wprowadzania na rynek soczewek najwyższych w swojej klasie (patrz Tab. 1). Sprawdzona platforma AcrySof stosowana jest przez chirurgów od 1994 roku. Wszczepiono już ponad 100 milionów soczewek skonstruowanych na platformie AcrySof?, co sprawiło, że jest ona jedną z najczęściej implantowanych soczewek na świecie[1]. Do roku 2014 w bazach medycznych (PubMed, Medline, Scopus) opublikowano ponad 750 prac na ich temat. Sprawdzone w praktyce klinicznej właściwości soczewek AcrySof posłużyły jako punkt wyjścia do zaprojektowania nowej platformy Clareon. Wsłuchując się w opinie chirurgów, którzy w implantach nowej generacji chcieliby uzyskać lepszą biokompatybilność i jeszcze lepszą przezierność stworzono platformę Clareon[2]. Clareon wykorzystuje dobre cechy AcrySof, a dzięki wprowadzeniu nowego materiału i udoskonaleniu procesu produkcji poprawia trwałość, przezierność, właściwości fizyczne i optyczne soczewki.

Biooptyka soczewki Clareon

Kluczem do uzyskania doskonałej jakości obrazu w platformie Clareon i ograniczenia zjawiska olśnienia, które może być obecne w każdym modelu soczewek jest dwuwypukła, w pełni wykorzystana asferyczna część optyczna o współczynniku załamania światła 1.55 oraz oryginalny opatentowany przez Alcon profil krawędzi soczewki[4]. Konstrukcja brzegu części optycznej pozwala ponadto na lepsze przyleganie do torby i dodatkowe zmniejszenie odsetka mętnienia torby tylnej i w konsekwencji zabiegów kapsulotomii YAG. Asferyczność -0.2?m redukuje aberracje sferyczne, niepożądany efekt ?halo? wokół źródeł światła i poprawia kontrast, zwłaszcza w warunkach poszerzenia źrenic np. podczas prowadzenia samochodu nocą. Filtry UV i światła niebieskiego stanowią sprawdzoną w AcrySof profilaktykę AMD. Dr Werner i wsp. przeprowadzili badanie in vitro, w którym porównywano soczewkę Clareon? z czterema dostępnymi na rynku, jednoczęściowymi, hydrofobowymi, jednoogniskowymi soczewkami (Eternity?, Santen; enVista?, Bausch + Lomb; TECNIS?, Johnson and Johnson Vision; oraz Vivinex? iSert?, HOYA Surgical Optics IOLs). Wyniki tych badań potwierdziły, że soczewkę Clareon? cechuje znacznie mniejszy efekt olśnienia niż inne soczewki badane pod różnym kątem padania światła (patrz Ryc.2),

Biomechanika soczewki Clareon

Implanty wykonane na platformie Clareon rozwijają się podczas wszczepiania w sposób kontrolowany z haptenami pozostającymi w płaszczyźnie części optycznej zmniejszając ryzyko uszkodzenia śródbłonka rogówki, torby i zwieracza tęczówki. Ponadto cechują się wyjątkową stabilnością i odpornością na włóknienie torby. Bardzo dobre właściwości biomechaniczne soczewki Clareon wynikają z zastosowania systemu haptenów Stableforce. Optyka implantu ma średnicę 6 mm, a całkowita średnica soczewki z haptenami w zależności od wielkości gałki i ich napięcia dochodzi do 13 mm. Większość projektowanych soczewek wewnątrzgałkowych uwzględnia średnią wielkość torebki 10 mm. Jednakże w wysokich wadach refrakcji rozmiary gałki daleko odbiegają od standardowych (sięgając od 18 mm do 34 mm), co może wpływać na podatność na decentrację i przemieszczenie uniwersalnych implantów podczas działania sił obkurczających torebkę. Soczewki Clareon dostosowując się do wielkości gałki poprzez rozprężenie haptenów i właściwe napięcie torebki pozwalają na stabilność refrakcji i ograniczają niepożądane zjawiska fotooptyczne wynikające ze zmiany pozycji implantu w czasie[5,6,7]. Doktor Stephen Lane i wsp. badali odporność różnych implantów na kompresję (Tecnis, enVista, Vivinex iSert, Clareon, AcrySof) w warunkach in vivo ściskając soczewki do średnicy 9.0 mm, 9.5 mm,10.0 mm, 10.5 mm i 11.0 mm. Ocenie poddano przemieszczenie osiowe, tilt, decentrację. Wyniki badań przedstawione na Rycinie 3. wykazały znacząco lepszą stabilność implantów AcrySof i Clareon w porównaniu z innymi soczewkami dla różnych średnic kompresji, co istotnie poprawia przewidywalność refrakcji i trwałość wyników operacji w perspektywie wielu lat obecności w gałce[8,9].

Biomateriał soczewki Clareon

W produkcji soczewek Clareon wykorzystano nową technologię utwardzania i formowania implantów, zmodyfikowaną w porównaniu do stosowanej w produkcji platformy AcrySof. Celem zmiany technologii jest uzyskanie bardzo gładkiej powierzchni, a także wyeliminowanie lub ograniczenie zjawiska glisteningu polegającego na formowaniu się w strukturze implantów mikroskopijnych wakuoli widocznych w badaniu w lampie szczelinowej. Choć wprowadzone w 2012 roku zmiany w produkcji AcrySof pozwoliły na ograniczenie tego niekorzystnego zjawiska o 87% w stosunku do implantów z 2003 roku, to całkowicie go nie wyeliminowały. Badania nowego hydrofobowego akrylowego materiału Clareon o niewielkim stopniu uwodnienia 1,5%, polegające na laboratoryjnym postarzaniu soczewki w określonych warunkach temperatury i wilgotności wykazały bardzo wysoką odporność implantów na glistening i trwałość struktury powierzchni soczewki[10,11,12,13].

System do implantacji soczewki AutonoMe ? właściwości techniczne:

? jednorazowy,
? jednoręczny,
? automatyczny z wykorzystaniem napędu CO2,
? możliwość kontroli prędkości wszczepu przez chirurga,
? implantacja przez cięcie 2.2 mm,
? długość -16.51cm, średnica w najszerszym miejscu 1,52 cm,
? prędkość max. 3mm/s,

System AutonoMe jest kontynuacją serii innowacyjnych aparatów firmy Alcon: Monarch, AcrySert, Autosert, Ultrasert. AutonoMe wyróżnia się od poprzedników tym, że jest zarówno jednorazowy, automatyczny, jak i przygotowany do wszczepienia bez konieczności załadowania soczewki[14]. System jest jednoręczny i pozwala na płynny, w pełni kontrolowany, wszczep soczewki. Tłok przesuwa się wewnątrz napędzany energią z CO2, a chirurg ma dodatkowo możliwość regulowania prędkości i zatrzymania na chwilę procesu implantacji naciskając kciukiem na niebieski przycisk. Bardzo dobra ergonomia, niewielki ciężar i łatwość użytkowania sprawia, że system może na długi czas zastąpić dotychczas stosowane metody. (Ryc. 4.)

Piśmiennictwo
1. Alcon ?Alcon flagship AcrySof intraocular lens reaches 100 milions implants and counting? Available at httb//bit.ly/2hqAnGT.Accessed October 31,17.
2. Improved Milled Quality of Clareon IOLs. Alcon internal technical report. TDOC-0053598, effective March 13, 2017.
3. Clareon and Marketed IOL Slit Lamp Surface Haze. Alcon intenal technical report TDCO-0053487, effective February 28, 2017.
4. Davison J.A. ?Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses?. J Cataract Refract Surg.26, 1346-1355 (2000) PMID 11020620.
5. Clareon SY60WF Axial Displacement Study at Varied Compressions, Alcon internal technical report. TDOC-0054028, effective July, 2017.
6. Vasavada A. et al. ?Relationship between lens and capsular bag size?. J Cataract Refract Surg 24, 547-551. 91988) PMID 9584254.
7. Wiritsch M.G. et al. ?Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery?, J Cataract Refract Surg30, 45-51 (2004), PMID 14967267.
8. Lane S.S. et al. ?Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses?. J Cataract Refract Surg 30,2397-2402 (2004) PMID 15519095.
9. Lane S.S. et al. ?Evaluation of the mechanical behavior of a new single-piece intraocular lens as compared to commercially available IOLs?. Presentation at the ESCRS October 7-11, 2017, Lisbon.
10. Microvacuole Evaluation of Clareon and Other Marketed IOLs. Alcon internal report TDCO-0053516, effective February 28, 2017.
11. Labuz G. et al. ?Straylight from glistenings in intraocular lences: In vivo study?. J.Cataract Refract Surg 43, 102-108 (2017) PMID.
12. Auffarth G. et al. ?Laboratory evaluation of the new CLAREON hydrophobic acrylic IOL material: biomaterial properties and capsular bag behawior?. Presentation at the ESCRS October 7-11, 2017, Lisbon.
13. Miyata A.et al. ?Clinical and experimential observation of glistening in acrylic intraocular lenses?, Jpn, J Ophthalmol, 45, 564-569 (2001), PMID 11754896.
14. Nozzle Preference and Delivery System Performance Study between AutonoMe and UltraSert. V3.5 Alcon internal technical report TDOC-0053876, effective 11 July 2017.

Artykuł Nowości w technologii produkcji implantów wewnątrzgałkowych ? Platforma Clareon pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Szaflikiem, właścicielem Centrum Mikrochirurgii Oka w Warszawie.

Jako światowej klasy specjalista w dziedzinie operacji zaćmy obserwował Pan postęp dokonujący się w tej dziedzinie. Jak zmieniły się techniki i metody prowadzenia tego zabiegu?

Postęp w zakresie technik operacyjnych zaćmy jest ogromny. Trzeba sobie zdać sprawę, że ta najczęściej na świecie wykonywana operacja jest również najstarszą w historii medycyny. Już w Babilonie 3 tys. lat p.n.e. podejmowano skuteczne próby usunięcia zaćmy. Polegały one na wyłamaniu zmętniałej soczewki do wnętrza oka. Oczywiście poprawa widzenia po takim zabiegu nie była zbyt duża. A ponieważ wepchnięcie soczewki do oka było bardzo brutalne, jego skutkiem często były poważne powikłania, jak np. jaskra, i po pewnym czasie oko traciło zdolność widzenia.
Z najnowszych badań wynika, że zabiegi usunięcia zmętniałej soczewki oka wykonywano również w starożytnych czasach w Indiach.

Natomiast pierwszy europejski opis operacji zaćmy, zbliżonej do zabiegów wykonywanych dziś ? czyli wydobycia zmętniałej soczewki w całości lub we fragmentach przez nacięcie powłok oka ? pochodzi z połowy XVIII wieku. Od tego czasu w Europie i na świecie technika ta jest stale rozwijana i doskonalona.

Na czym polega współczesny standardowy zabieg usunięcia zaćmy?

Obecnie standardowym zabiegiem jest rozbicie twardych mas zmętniałej soczewki ultradźwiękami, czyli tzw. fakoemulsyfikacja. Następnie wysysa się te zmętniałe fragmenty z oka i do torebki soczewki wprowadza sztuczną soczewkę. Dzięki temu pacjent zaczyna widzieć wyraźnie.

Co ważne, przy okazji tego zabiegu może też pozbyć się pewnych zaburzeń wzroku, z którymi się urodził, albo które rozwinęły się u niego w ciągu życia, jak nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm. Te wady wymagają korekcji za pomocą okularów, ale dzięki współczesnym soczewkom wykorzystywanym podczas operacji zaćmy można je wyrównać. Mamy nie tylko soczewki jednoogniskowe, które pozwalają dobrze widzieć do dali lub bliży, ale też wieloogniskowe, mające możliwość pseudoakomodacji. Dzięki nim pacjent może widzieć dobrze zarówno z daleka, jak i z bliska i nie musi już używać okularów.

To jest ogromny postęp, zwłaszcza że historia plastikowych soczewek wprowadzanych do wnętrza oka liczy sobie zaledwie kilkadziesiąt lat. Pierwsze plastikowe soczewki z plexi zostały wprowadzone w 1947 r. przez angielskiego okulistę Harolda Ridleya. Zaobserwował on u lotnika biorącego udział w słynnej bitwie o Anglię, że okruchy plexi, które dostały się do jego oka, nie dają odczynu zapalnego. W związku z tym zaprojektował pierwszą sztuczną soczewkę z tego materiału. Tak rozpoczęła się era wszczepialnych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jakie jeszcze inne korzyści dla pacjentów przyniósł postęp technologiczny w chirurgii zaćmy?

Doskonalenie tych zabiegów, technik i aparatury pozwala współcześnie na wykonywanie zabiegów bardzo bezpiecznie, z niewielką traumatyzacją oka.

Jeszcze do lat 70. XX wieku na świecie stosowana była metoda opracowana 20 lat wcześniej przez wybitnego polskiego okulistę i uczonego prof. Tadeusza Krwawicza. Była to technika tzw. kriochirurgii, która polegała ona na tym, że do wyciągnięcia zmętniałej soczewki z oka stosowano zamrożony pręt. Soczewka niejako przyklejała się do niego i wtedy dużo łatwiej było ją wyjąć. Ale i tak wyciągano całą soczewkę, co wymagało dużego nacięcia powłok oka ? ok. 10-12 mm ? i wiązało się z większym ryzykiem powikłań.

W latach 70. ubiegłego wieku Charles D. Kelman wprowadził metodę fakoemulsyfikacji, która pozwala rozbijać zmętniałe masy soczewki. Dzięki tej metodzie, udoskonalanej do dziś, można było znacznie zmniejszyć nacięcia powłok oka. Dziś wykonujemy dwa lub trzy nacięcia po 2-2,5 mm i to pozwala nam na bardzo bezpieczne przeprowadzenie całego zabiegu usunięcia zaćmy i wstawienia nowej soczewki.

Oczywiście, im zaćma bardziej dojrzała, a zmętniała soczewka twardsza, tym dłużej musimy korzystać z ultradźwięków. To powoduje podniesienie temperatury we wnętrzu oka, co jest niekorzystne szczególnie dla bardzo wrażliwych komórek śródbłonka rogówki. Wprawdzie zdarza się to bardzo rzadko, ale może dojść do uszkodzenia rogówki, które w skrajnych przypadkach wymaga nawet jej przeszczepienia. Dlatego wciąż poszukujemy nowych, lepszych rozwiązań w chirurgii zaćmy i jedną z takich najnowszych metod jest wykorzystanie lasera femtosekundowego.

Pana klinika jest jednym z nielicznych ośrodków w Polsce, które wykorzystują tę metodę w chirurgii zaćmy. Na czym ona dokładnie polega?

Laser femtosekundowy, który stosujemy do rozbijania zmętniałych mas soczewki, generuje impulsy światła trwające od kilku do kilkudziesięciu femtosekund. Nie powoduje to właściwie żadnej zmiany temperatury we wnętrzu oka. Dzięki temu albo nie ma wcale potrzeby stosowania ultradźwięków, albo wystarczy je zastosować znacznie krócej.

To jest bardzo ważne szczególnie w sytuacji, gdy mamy do czynienia z pacjentem, którego rogówka nie jest w najlepszym stanie i każda interwencja chirurgiczna, w tym fakoemulsyfikacja, jest niebezpieczna. Dzięki użyciu tej metody dodatkowo zmniejszamy ryzyko powikłań, które w nowoczesnej chirurgii zaćmy i tak są bardzo rzadkie.

Jej zaletą jest także to, że część zabiegu usunięcia zaćmy wykonuje automatycznie laser, który został zaprogramowany i jest nadzorowany przez lekarza. W efekcie operacja jest niebywale precyzyjna. Wycięcie otworu w przedniej torebce soczewki jest wykonywane z dokładnością do dziesiątych części milimetra (czyli mikronów). Nawet najbardziej sprawny i najlepszy chirurg nie jest w stanie zrobić tego tak dokładnie.

Niestety, laser femtosekundowy nie jest w Polsce szeroko stosowany z jednego prostego powodu ? wykorzystanie go jest bardzo kosztowne, a zabieg z jego użyciem jest zdecydowanie droższy w stosunku do zabiegów metodą standardową. Dlatego jest on używany tylko w wybranych, wyjątkowych przypadkach i tylko w kilku ośrodkach w Polsce.

Jak Pan ogólnie ocenia jakość operacji zaćmy wykonywanych w Polsce?

Dotychczas była ona w pełni porównywalna ze wszystkimi ośrodkami w Europie Zachodniej i w USA. Korzystaliśmy z tych samych bardzo dobrych instrumentów, z tych samych bardzo dobrych fakoemulsyfikatorów i środków wiskoelastycznych, których używamy podczas zabiegu. Korzystaliśmy też z dobrych i bardzo dobrych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jednak w związku z tym, że w ostatnich kilku latach wycena operacji zaćmy przez Narodowy Fundusz Zdrowia istotnie się zmniejszyła, zabieg ten staje się coraz mniej opłacalny dla wykonujących go ośrodków. Dlatego szukają one różnych metod, by ? nie narażając pacjenta ? zrekompensować sobie ten spadek ceny i przeprowadzać zabiegi operacji zaćmy w ramach nakładów przyznanych przez NFZ.

W dłuższej perspektywie będzie to bardzo niekorzystnie wpływało na jakość chirurgii zaćmy w Polsce. Z czasem park maszyn, który jest używany przez ośrodki, będzie się starzał, bo z powodu mniejszych środków nie będą go wymieniać. I za dwa-trzy lata zaczniemy dostrzegać pogorszenie standardów wykonywania zabiegów usunięcia zaćmy w naszym kraju.

Jak można temu zaradzić?

Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) i środowiska okulistów próbują przekonać Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia, że wycena operacji zaćmy jest już bardzo niska, że należy pomyśleć nad ewentualną rewizją tych ustaleń i podnieść ? może nieznacznie, ale jednak podnieść ? wycenę tej procedury. Dalsze jej obniżanie będzie bardzo niekorzystne i będzie mieć negatywne skutki przede wszystkim dla pacjentów.

MZ i NFZ wspólnie ze środowiskiem okulistycznym szukają również rozwiązań organizacyjnych, które pozwolą na skrócenie absurdalnie długiej kolejki pacjentów do zabiegu usunięcia zaćmy. Trzeba podkreślić, że problemy, które mamy z tym obecnie, wynikają z przeszłości, gdy wykonywaliśmy znacznie mniej operacji niż należało. Aktualnie wykonujemy niespełna 300 tys. zabiegów rocznie i liczba ta ciągle rośnie. Natomiast jeszcze kilka lat temu robiliśmy ich o jedną trzecią mniej.

Trzeba też pamiętać, że sytuacja demograficzna środowiska okulistów w Polsce jest dość trudna i złożona. Z pozoru wydaje się, że liczba tych specjalistów jest relatywnie duża i ? zgodnie z danymi z marca 2018 r. wynosi 4614. Jednak aż jedna trzecia z nich, tj. 1534 osoby, są w wieku emerytalnym. Ci okuliści nie pracują najczęściej w pełnym wymiarze godzin, a poza tym będą odchodzić z zawodu. Jeśli pominiemy ich w wyliczeniach, to okazuje się, że liczba okulistów w naszym kraju jest niższa niż wynosi średnia europejska. Co więcej, większość specjalistów w tej dziedzinie ? 3703 osoby ? to kobiety, które ze względu na urlopy macierzyńskie i obowiązki rodzinne mają jednak dłuższe przerwy w wykonywaniu zawodu.

Rozwiązanie tego problemu również jest niezbędne, by utrzymać odpowiednią liczbę i jakość operacji usuwania zaćmy. I na to PTO także zwraca uwagę ministrowi zdrowia.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Musimy utrzymać dobrą jakość operacji zaćmy w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od 1985 roku do chirurgicznej korekcji wad wzroku najczęściej wykorzystuje się laser ekscymerowy, a w ostatnich latach także laser femtosekundowy.

W przypadku dużych wad, których nie można skorygować procedurami laserowymi stosuje się wszczepienie soczewki fakijnej. W oczach, w których stwierdza się współistnienie zaćmy i wad wzroku, u starszych pacjentów oraz tych z bardzo wysokimi wadami wzroku, może istnieć potrzeba refrakcyjnej wymiany soczewki własnej na implant wewnątrzgałkowy.

Chirurgiczne procedury prowadzące do zlikwidowania lub zmniejszenia wady wzroku nazywamy chirurgią refrakcyjną. Pod tym pojęciem zawarte są wszystkie zabiegi na rogówce, twardówce i te związane z soczewką przeprowadzane celem zapewnienia pacjentowi dobrego widzenia bez konieczności używania okularów ani soczewek kontaktowych. Najczęściej wykonywane są operacje laserowe na rogówce, chociaż coraz bardziej popularne jest wszczepienie soczewki fakijnej (zwijalnej miękkiej soczewki do wnętrza oka). Wybór procedury refrakcyjnej korygującej krótkowzroczność, nadwzroczność i/lub astygmatyzm zależy od kilku czynników m.in.: wielkości wady, stanu soczewki własnej, wieku oraz preferencji pacjenta.

Najlepszymi kandydatami do laserowej chirurgii refrakcyjnej są osoby po 21. roku życia, bez żadnych współistniejących chorób oczu, które nie tolerują korekcji wady wzroku okularami ani soczewkami kontaktowymi lub chcą się od niej uwolnić z powodów estetycznych, swoich aktywności życiowych, uprawianych sportów itp. W niewielkim odsetku są to osoby, które decydują się na zabieg ze względów zawodowych (policjanci, strażacy, żołnierze, maszyniści itp.) lub ze wskazań medycznych (różnowzroczność, wady resztkowe po wcześniejszych zabiegach okulistycznych).

Laserowa korekcja wad wzroku

Zabiegi przeprowadzane są z zastosowaniem lasera ekscymerowego lub lasera femtosekundowego. Ten pierwszy, wprowadzony w 1983 roku przez Trokela i wsp., został wykorzystany po raz pierwszy do operacji oczu ludzkich w 1991 roku przez Margarett McDonald. FDA (US Food and Drug Administration) zaakceptowało laser ekscymerowy do korekcji małej do średniej krótkowzroczności w październiku 1995 roku w technice PRK, a w listopadzie 1998 w metodzie LASIK. Jest to laser gazowy o długości wiązki światła 193 nm (ultrafiolet), która w minimalnym stopniu przenika przez istotę właściwą rogówki, powodując najmniejsze uszkodzenie otaczającej tkanki i tworząc bardziej gładką powierzchnię ablacji w porównaniu z laserami o dłuższej wiązce światła. Podczas zabiegu fotony wysokiej energii rozrywają wiązanie cząsteczkowe w powierzchownych warstwach istoty właściwej rogówki. Proces zwany fotoablacją trwa 5 do 15 mikrosekund po wygenerowaniu pulsu lasera. W toku udoskonalania działania lasera ekscymerowego wprowadzono systemy śledzenia fiksacji gałki ocznej (systemy eye tracking) umożliwiające bezpieczne przeprowadzanie zabiegów podczas ruchów oka. Ulepszone zostały także profile ablacji, takie jak ablacja asferyczna, mająca na celu zmniejszenie pooperacyjnych aberracji rogówkowych, oraz profile oszczędzające tkankę pozwalające na korygowanie większych wad. Wprowadzone zostały systemy ablacji umożliwiające indywidualizację zabiegów w oparciu o topografię rogówki oraz analizę czoła fali, a także wsparte technologiami bezpieczniejszych i dokładniejszych mikrokeratomów.

W 2000 roku FDA dopuściło do użytku klinicznego ultraszybki laser ? laser femtosekundowy, który początkowo zastąpił popularne mechaniczne mikrokeratomy używane w celu wytworzenia płatka rogówki w metodzie LASIK (ang. Laser-Assisted in situ Keratomileusis), a obecnie wykorzystywany jest w coraz bardziej popularnej technice ReLEx Smile. Czas trwania pulsu lasera femtosekundowego to 10-15 sekund. Długość fali światła tego lasera wynosi 1053 nm i w przeciwieństwie do lasera ekscymerowego nie jest pochłaniana przez optycznie przezierne tkanki. Wiązka lasera może być ogniskowana na dowolnej głębokości istoty właściwej, gdzie jej energia osiągnie wartości progowe wystarczające do wygenerowania plazmy. Podczas procesu wywołanego przez impuls wiązki lasera dochodzi do rozerwania tkanki z wytworzeniem pęcherzyków gazu (CO2 i wody). Zmniejszenie czasu trwania pulsu zmniejsza wpływ fali uderzeniowej na otaczającą tkankę i wielkość pęcherzyków gazu. Precyzyjność głębokości działania lasera jest wysoka i powtarzalna. W ten sposób wytwarzany jest płatek rogówki o założonej średnicy i grubości. Można bezpiecznie przeprowadzić cięcie na głębokości nawet 100 ?m i wytworzyć ultracienki płatek (technika SBK), co stwarza możliwości korygowania większych wad. Zaletą jest również to, że podciśnienie wytwarzane podczas stabilizacji urządzenia na oku jest niższe (35 mmHg) od ciśnienia wytwarzanego w czasie stosowania mechanicznego mikrokeratomu. Laser femtoskundowy ma także zastosowanie w wytwarzaniu tuneli do wszczepienia pierścieni śródrogówkowych (np. INTACS czy Keraring) wykorzystywanych do spłaszczenia centralnej części rogówki w przypadku stożka lub innej ekstazji. Użycie tej technologii umożliwia bardzo precyzyjne i szybkie (czas pracy lasera około 10 sekund) wycięcie kanałów wewnątrz istoty właściwej, w które chirurg następnie wszczepia pierścienie. Laser femtosekundowy VisuMax (Carl Zeiss Meditec) może być wykorzystany także w innych procedurach chirurgicznych, takich jak SMILE (Small Incision Lenticule Extraction).

Do zabiegu laserowej korekcji wady wzroku kwalifikują się osoby dorosłe (zazwyczaj po 21. roku życia), ze stabilną wadą wzroku przez co najmniej rok poprzedzający zabieg, posiadający wadę w zakresie możliwym do skorygowania przy użyciu procedury laserowej (patrz Tabela 1), bez przeciwwskazań do zabiegu (patrz Tabela 2).

Tabela 2. Przeciwwskazania do laserowej korekcji wady wzroku? niestabilna wada wzroku,

? blizny, zmętnienia rogówki (w szczególności herpetyczne zapalenie rogówki w wywiadzie),
? dystrofie, ektazje i zwyrodnienia rogówki,
? zaburzenia aparatu ochronnego oka (zaawansowane postaci zespołu suchego oka, niedomykalność powiek, zmiany bliznowate lub zapalne brzegów powiek),
? zaćma,
? jaskra (względne),
? schorzenia siatkówki i nerwu wzrokowego mające wpływ na widzenie,
? współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe: cukrzyca, choroby o podłożu autoimmunologicznym, zaburzenia odporności, skłonność do tworzenia bliznowców, nasilone zaburzenia hormonalne,
? okres ciąży i karmienia.

Kwalifikacja do zabiegu obejmuje określenie najlepszej skorygowanej okularami ostrości wzroku przed porażeniem akomodacji i po niej, pełne badanie okulistyczne przedniego i tylnego odcinka oka z oceną obwodu siatkówki włącznie oraz badania dodatkowe: keratometrię, ocenę śródbłonka rogówki, topografię rogówki, pachymetrię. W niektórych przypadkach należy uzupełnić wizytę kwalifikacyjną o mikroskopię konfokalną, OCT przedniego odcinka, UBM czy USG, pole widzenia.

Laserowe zabiegi chirurgii refrakcyjnej przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Pacjent otrzymuje łagodną sedację polegającą na podaniu doustnego leku o działaniu uspokajającym i kropli znieczulających do worka spojówkowego trzykrotnie w odstępie 5 minut.

Obecnie najczęściej laserową korekcję wady wzroku wykonuje się przy wykorzystaniu jednej z poniżej opisanych technik:

metody powierzchowne

Polegają one na precyzyjnym usuwaniu laserem ekscymerowym powierzchownych warstw rogówki ? warstwy Bowmana i przednich warstw istoty właściwej po uprzednim usunięciu nabłonka. Prowadzi to do zmiany mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki. Sposób usunięcia nabłonka jest odmienny w różnych technikach. Aby zmniejszyć ryzyko powstania powierzchownego przymglenia (haze) po wykonaniu ablacji stosuje się przymoczkę z roztworem mitomycyny C. To przymglenie jest wynikiem pobudzenia keratocytów obecnych w istocie właściwej rogówki. Obserwuje się je częściej przy korygowaniu dużych wad wzroku. Na zakończenie zabiegu zakładana jest soczewka opatrunkowa na okres 5-7 dni, w celu przyspieszenia reepitelializacji rogówki. W okresie pooperacyjnym pacjent zazwyczaj odczuwa dolegliwości: bóle, światłowstręt, łzawienie o różnym nasileniu od umiarkowanego do nasilonego utrzymujące się typowo przez 2 do 4 dni, tzn. do wygojenia się ubytku nabłonka. Po zabiegach metodami powierzchownymi pacjent wraca do normalnego funkcjonowania po mniej więcej tygodniu. Stabilizacja widzenia trwa zazwyczaj od 1 do 3 miesięcy.

Techniki powierzchowne najczęściej stosowane obecnie to:

? PRK ? PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY, w której nabłonek usuwa się mechanicznie przy użyciu różnych narzędzi, np. tępo zakończonego ostrza, specjalnej szpatułki, mechanicznej szczoteczki i in. Technika przeznaczona jest dla małych wad od +3,0D do -6,0D.

? LASEK ? LASER SUBEPITHELIAL KERATOMILEUSIS wskazania podobne do PRK, choć niektórzy stosują ten typ zabiegu także w wyższych wadach. Technika LASEK polega na chemicznym osłabieniu przylegania nabłonka do leżącej poniżej warswty Bowmana za pomocą 20% roztworu alkoholu. Wytworzony w ten sposób płatek z nabłonka rogówki jest odchylany na czas ablacji, a następnie po jej zakończeniu ponownie układany w swoim miejscu na powierzchni rogówki lub całkowicie usuwany.

? Epi-LASIK ? EPITHELIAL LASER IN SITU KERATOMILEUSIS jest nowszą metodą przydatną do korekcji małej i średniej krótkowzroczności. Teoretycznie może być stosowana w przypadkach wyższych wad niż PRK i LASEK. Podczas zabiegu wytwarzany jest płatek z nabłonka rogówki przy użyciu specjalnego separatora ? epi-keratomu. Oddzielenie nabłonka odbywa się mechanicznie (a nie chemicznie, jak LASEK), dzięki czemu jego komórki pozostają bardziej żywotne i pełnią rolę opatrunku biologicznego.

? EBK ? EPITHELIAL BOWMAN’S KERATECTOMY
? najnowsza z technik powierzchownych (wprowadzona od użytku klinicznego w 2013 roku), w której nabłonek usuwany jest dzięki dynamicznemu epikeratomowi EpiClear firmy Orca Surgical. Pozostawiona na obwodzie strefy ablacji gładka warstwa Bowmana umożliwia bardzo szybką regenerację nabłonka, co skraca czas rekonwalescencji i zmniejsza ból pooperacyjny.

metody głębokie

W metodach tych powierzchowne warstwy rogówki pozostają nienaruszone, a laser ekscymerowy dokonuje ablacji głębszych warstw istoty właściwej pod płatkiem (techniki LASIK bądź SBK) lub laser femtoskundowy wycina śródrogówkową mikrosoczewkę, którą usuwa się w całości przez małe cięcie (technika SMILE). Na zakończenie zabiegu nie zakłada się soczewki kontaktowej. Zaletami tych zabiegów są większy komfort pacjenta w okresie pooperacyjnym oraz szybsza stabilizacja widzenia.

? LASIK ? LASER IN SITU KERATOMILEUSIS, możemy korygować wyższe wady powyżej 6,0 D, ale można stosować ją i w wadach mniejszych. Mikrokeratom przecina istotę właściwą rogówki na głębokości od około 130 do 160 mikrometrów. W ten sposób wytwarza się płatek rogówki zawierający powierzchowne jej warstwy, który następnie unosi się i odchyla na bok, a laser usuwa się głębsze warstwy istoty właściwej. Płatek wytwarzany jest za pomocą mikrokeratomu lub lasera femtosekundowego (femtoLASIK, FS-LASIK). W przypadku tej ostatniej procedury niezbędne są dwa lasery. Laser femtosekundowy umożliwia wytworzenie klapki, natomiast laser ekscymerowy dokonuje odpowiedniej precyzyjnej ablacji tkanki rogówkowej. Wytworzenie klapki z zastosowaniem lasera femtosekundowego jest bardziej precyzyjne (w połowie przypadków różnica w grubości płatka uzyskanej w stosunku do planowanej jest mniejsza niż 5 ?m, a w 85 proc. mniej niż 10 ?m), nie obserwuje się powikłań występujących przy użyciu mikrokeratomu, takich jak: nieregularny, niedocięty lub całkowicie odcięty płatek, otwór w płatku (button hole).

? SBK ? SUB-BOWMAN KERATOMILEUSIS, odmiana LASIK, w której wytwarzany jest ultracienki płatek do 100 mikrometrów grubości (najlepiej tuż pod warstwą Bowmana) za pomocą specjalnego keratomu lub lasera femtosekundowego.

? ReLex SMILE ? SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) możliwa jest do przeprowadzenia jedynie z zastosowaniem lasera femtosekundowego VisuMax (Carl Zeiss Meditec) i jako jedyna nie wymaga zastosowania lasera ekscymerowego. Technika ta polega na wytworzeniu odpowiednio zaplanowanej śródrogówkowej soczewki o średnicy od 6,0 mm do 6,8 mm i grubości od 100 ?m do 160 ?m, którą następnie usuwa się przez 2,5-4-milimetrowe cięcie w górnym kwadrancie. Uzyskuje się w ten sposób odpowiednią zmianę krzywizny, a co za tym idzie ? mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki, potrzebnej do skorygowania istniejącej wady wzroku. Technika ta powoduje mniejsze uszkodzenie nerwów rogówkowych (mniejsze objawy suchości oka w okresie pooperacyjnym), generuje mniej aberracji wyższego rzędu, co korzystnie wpływa na efekty zabiegów przeprowadzanych w oczach z szerokimi źrenicami, wykorzystuje mniej tkanki do skorygowania jednej dioptrii w porównaniu z innymi technikami, co umożliwia wyrównywanie większych wad. SMILE umożliwia skorygowanie krótkowzroczności do -10,0 dioptrii, cylindra do -5,0 dioptrii (ekwiwalent sferyczny do -12,5 dioptrii). Obecnie nie ma możliwości korygowania nadwzroczności ani astygmatyzmu nadwzrocznego, ale profile zabiegów umożliwiające korekcję tych wad są w trakcie badań klinicznych. Podkreśla się, że podczas zabiegu pozostawia się nienaruszone: nabłonek, warstwę Bowmana i przednie warstwy istoty właściwej rogówki (tzw. strong cornea), co daje lepszą biomechaniczną stabilność tkanki rogówkowej po zabiegu i mniejsze ryzyko jatrogennej ekstazji rogówki w porównaniu z innymi procedurami głębokimi.

W okresie pooperacyjnym pacjenci stosują miejscowo krople zawierające antybiotyki i steroidy cztery razy dziennie przez 2 do 5 tygodni w zależności od techniki operacyjnej. Krople nawilżające (najlepiej bez konserwantów) stosowane są przez kilka miesięcy po operacji. Po zabiegu zaleca się kontrole: następnego dnia, po tygodniu, po miesiącu, po 3, 6 i 12 miesiącach.

Nowoczesne technologie laserów stosowanych w korekcji wad wzroku, doświadczenie chirurga oraz właściwie przeprowadzona kwalifikacja i operacja przyczyniają się do tego, że powikłania po zabiegach nie są częste. Najczęściej obserwuje się: objawy suchości oka, zaburzenia widzenia nocnego, nadkorekcję, niedokorekcję czy regresję wady. Po zabiegach powierzchownych mogą występować dolegliwości bólowe wynikające z uszkodzenia nabłonka, opóźnione nabłonkowanie, powierzchowne przymglenie (haze), a po zabiegach głębokich ? problemy z płatkiem (sfałdowanie, przemieszczenie, oderwanie), wrastanie nabłonka pod płatek, rozsiane warstwowe zapalenie rogówki (DLK ? Diffuse Lamellar Keratitis). Najpoważniejszym, na szczęście bardzo rzadkim, powikłaniem jest jatrogenna ektazja rogówki.

Dodatkową korzyścią wynikającą z przeprowadzenia laserowej korekcji wady wzroku jest możliwość wykonania zabiegów zindywidualizowanych, opartych o topografię rogówki (topography-guided), które mają na celu uzyskanie gładkiej asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie, lub w oparciu o analizę aberracji wyższego rzędu ? wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided), mających na celu spłaszczenie aberracji w układzie optycznym oka. Procedury te łączą korekcję wady sferyczno-cylindycznej z poprawą jakości widzenia u pacjentów po wcześniejszych zabiegach operacyjnych, z nierównościami powierzchni rogówki itp.

Inne metody chirurgicznego korygowania wady wzroku

Obejmują one:
? wszczepienie soczewki fakijnej ? implantacja dodatkowej soczewki do oka z własną soczewką. Zabiegi mają odwracalny efekt (soczewkę można usunąć, uzyskując przedoperacyjną refrakcję), zapewniają wysoką jakość widzenia, u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością mogą poprawiać ostrość wzroku, ponieważ obraz, który powstaje na siatkówce, jest większy, zakres korygowanej wady nie jest ograniczany przez grubość i topografię rogówki. W zależności od rodzaju soczewki można ją wszczepiać do komory przedniej i ustabilizować w kącie komory przedniej lub na tęczówce bądź implantować do komory tylnej i ustabilizować w bruździe rzęskowej. Implanty przedniokomorowe są wiązane z częstymi powikłaniami takimi jak: opalizacja źrenicy, przewlekła utrata komórek śródbłonka mogąca doprowadzić do jego dekompensacji. Soczewki fiksowane do tęczówki mogą ulec przemieszczeniu oraz powodować przewlekły subkliniczny stan zapalny, utratę komórek śródbłonka, uszkodzenie zrębu tęczówki, rozproszenie barwnika czy blok źreniczny, natomiast te wszczepiane do komory tylnej mogą wywoływać zmętnienie torby tylnej, blok źreniczny, spłycenie komory przedniej. Jednak ze względu na dobrą jakość widzenia, niezmienność wady wzroku i stabilność implantu oraz bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym obecnie głównie stosowane są soczewki tylnokomorowe. Szczególnie dobre wyniki korygowania wysokich wad refrakcji uzyskuje się, wszczepiając kolamerowe soczewki (firmy STAAR Surgical). Soczewka ICL (implantable collamer lens) jest biokompatybilna, zwijalna, wszczepiana przez cięcie w przezroczystej rogówce o średnicy 3 mm. Umożliwia skorygowanie sferycznej wady wzroku od +18 do -18 dioptrii i astygmatyzmu do 6 dioptrii. Oczywiście w przypadku oczu nadwzrocznych konieczne są odpowiednie warunki anatomiczne pozwalające na doszczepienie dodatkowej soczewki. Pacjenci kwalifikowani do tego typu zabiegu muszą przejść dość restrykcyjne badanie kwalifikacyjne, mieć odpowiednią głębokość komory przedniej (> 3 mm), prawidłowy stan śródbłonka rogówki, przezierną soczewkę własną oraz zobowiązać się do systematycznych badań kontrolnych. Zawsze należy pamiętać o potencjalnym ryzyku powikłań, takich jak: rozwój zaćmy, jaskry wtórnej, zakażenia, uszkodzenia śródbłonka rogówki prowadzącego do zwyrodnienia pęcherzowego czy odwarstwienia siatkówki.

? wymiana przezroczystej soczewki ze wskazań refrakcyjnych ? stosuje się u pacjentów z wysoką nadwzrocznością (> 8 dioptrii) lub bardzo wysoką krótkowzrocznością (> 18 dioptrii), u tych, którzy nie mogą mieć skorygowanej wady innymi technikami (laserowa chirurgia refrakcyjna, wszczepienie soczewki fakijnej), u osób powyżej 40. roku życia. Przygotowanie pacjenta, przebieg zabiegu i powikłania takie jak przy usunięciu zaćmy.

? wszczepienie pierścieni śródrogówkowych (INTACS). Są to półokrągłe pierścienie wykonane ze sztywnego plastiku (PMMA) o małym promieniu krzywizny, które wszczepiane są na głębokości 70 proc. grubości istoty właściwej w jej części paracentralnej. Sztywne wszczepy zmieniają kształt centralnej części rogówki, co wpływa korzystnie na ogniskowanie światła na siatkówce. Pierwotnie technika przeznaczona była do korygowania niskiej krótkowzroczności (do 3-4 dioptrii), jednak obecnie wykorzystywana jest głównie do uzyskania spłaszczenia centralnej części rogówki w oczach ze stożkiem. Kwalifikowani są do niej pacjenci z umiarkowanym i zaawansowanym stopniem stożka, którzy nie tolerują soczewek kontaktowych, bez zmętnień i blizn w tkance rogówkowej. Wszczepienie pierścieni wpływa korzystnie na poprawę widzenia (w różnym stopniu) oraz na tolerancję soczewek kontaktowych.

W chirurgii refrakcyjnej nie istnieje jeden uniwersalny zabieg dla wszystkich oczu. Dobór właściwej techniki zależy od wielkości i rodzaju wady, grubości i topografii rogówki, stanu soczewki własnej, wieku i oczekiwań pacjenta. W celu wyboru odpowiedniej metody korekcji wady wzroku konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego, zrozumienie motywacji oraz oczekiwań pacjenta. Należy przedstawić mu realne możliwości chirurgii refrakcyjnej, wady i zalety proponowanej techniki, jej najlepsze i najgorsze możliwe wyniki. Ze względu na charakter tego typu procedur pacjent sam musi podjąć decyzję o poddaniu się operacji. Odpowiednie przeprowadzenie wszystkich etapów chirurgicznych: badania kwalifikacyjnego, zabiegu oraz opieki pooperacyjnej, zapewnia pacjentowi wysoką jakość widzenia bez potrzeby stosowania okularów ani soczewek kontaktowych, daje 95-proc. zadowolenie operowanych osób, a chirurgowi ? dużą satysfakcję.

Artykuł Współczesne możliwości chirurgicznej korekcji wad wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jakie są obecnie stosowane techniki operacyjne w operacjach przeszczepienia rogówki?

W przeszłości głównie były stosowane przeszczepy drążące, czyli przeszczepienie rogówki pełnej grubości. Dziś idziemy w kierunku tzw. keratoplastyki selektywnej. Staramy się w miarę możliwości wymieniać tylko tę część rogówki, która jest chora. Jeśli pozostała część dobrze funkcjonuje, to najczęściej ją pozostawiamy.

Jeśli chodzi o keratoplastykę selektywną, to możemy wykonywać przeszczepy warstwowe przednie i tylne (śródbłonkowe). Oddzielna kwestia to przeszczepienia rąbka rogówki. Przeszczepy warstwowe przednie są wykonywane u tych pacjentów, u których mamy do czynienia z zaburzeniami dotyczącymi istoty właściwej rogówki. Są to różnego rodzaju blizny, a także ektazje rogówki, których najczęstszą jest stożek rogówki, jak również dystrofie rogówki dotyczące istoty właściwej ? takie jak siateczkowata, ziarnista, Reisa-Bucklersa i inne.

Jeśli chodzi o przeszczepy istoty właściwej, to wciąż dominującym w statystykach wskazaniem jest stożek rogówki, czyli choroba polegająca na patologicznym kształcie i ścieńczeniu rogówki. Obecnie możemy jednak zatrzymać postęp stożka rogówki na wcześniejszych etapach. Są więc podstawy, by przypuszczać, że w przyszłości stożek rogówki będzie znacznie rzadszym wskazaniem do przeszczepienia rogówki.

Da się tę chorobę zatrzymać wcześniej?

Tak, już od kilku lat jest rozpowszechniona technika cross-linking, która zatrzymuje postęp choroby na wcześniejszym etapie. Pacjenci leczeni tą metodą najczęściej nie wymagają już przeszczepiania rogówki.

Z kolei przeszczepy warstwowe tylne są stosowane w chorobach śródbłonka, np. w dystrofii śródbłonkowej Fuchsa i innych zaburzeniach śródbłonka, takich jak pierwotna niewydolność śródbłonka, oraz przy różnego rodzaju uszkodzeniach jatrogennych tej części rogówki, najczęściej związanych z chirurgią zaćmy i jej powikłaniem, czyli keratopatią pęcherzową.
Przeszczepy warstwowe tylne są często nazywane operacjami XXI wieku.

Tak, te techniki operacyjne zaczęły być szerzej stosowane w ostatniej dekadzie. W naszej klinice wykonujemy je od 2010 roku. Z biegiem lat stały się coraz bardziej wystandaryzowane, dlatego wyniki są coraz bardziej przewidywalne. Różnią się bardzo od przeszczepu drążącego czy przeszczepów warstwowych przednich, gdyż są to operacje stricte wewnątrzgałkowe. Nie usuwamy rogówki od zewnątrz, tylko usuwamy wewnętrzne warstwy rogówki, czyli błonę Descemeta wraz ze śródbłonkiem. Umieszczamy w przedniej komorze albo śródbłonek z błoną Descemeta, albo śródbłonek z błoną Descemeta i cienką warstwą błony istoty właściwej tylnej (ta technika jest wciąż bardziej rozpowszechniona ? DSAEK), a następnie za pomocą powietrza lub gazu przypieramy je od wewnątrz do rogówki. Zwykle w ciągu pierwszej doby śródbłonek zaczyna funkcjonować i tkanka przylega już samoistnie.

Ta technika wiąże się ze znacznie mniejszym urazem dla oka. Dużo mniejsza jest rana pooperacyjna, stosujemy tylko pojedyncze szwy. Cała operacja jest znacznie bezpieczniejsza niż techniki tradycyjne usuwające rogówkę od zewnątrz. Oczywiście, konieczna jest wiedza oraz doświadczenie zespołu, żeby przeprowadzić operację w taki sposób, by nie uszkodzić bardzo delikatnych i wrażliwych komórek śródbłonka rogówki.

Jeśli zabieg jest prawidłowo wykonany i przeszczep dobrze funkcjonuje, to jego efekty są bardzo dobre. Oko znacznie szybciej się goi niż po przeszczepie drążącym, ostrość wzroku jest lepsza. Nie zmieniamy wtedy przedniej powierzchni rogówki, która w dużej mierze odpowiada za moc łamiącą rogówki, czyli w praktyce za refrakcję. Dzięki temu widzenie pacjenta po operacji jest szybciej lepsze, bardziej naturalne. Nie jest tak zmienione jak po przeszczepie drążącym lub warstwowym przednim rogówki.

Przy tradycyjnych technikach operacyjnych pacjent często widział inaczej?

Tak, gdyż przeszczepiamy rogówkę, która często ma inną moc łamiącą niż to, do czego pacjent wcześniej był przyzwyczajony. Poza tym musimy stosować liczne szwy utrzymujące rogówkę w miejscu przeszczepienia, co może prowadzić do powstania astygmatyzmu, czasami nieregularnego, czyli trudnego do skorygowania

Rogówka, jak wiemy, pełni optycznie funkcję bardzo mocnej soczewki. Jej moc skupiająca wynika przede wszystkim z kształtu powierzchni przedniej. My ją zmieniamy, dlatego widzenie po operacji może odbiegać od tego, do czego pacjent był przyzwyczajony. Zwłaszcza że rogówki pochodzące od dawców siłą rzeczy nie mogą być są wystandaryzowane, mają różną krzywiznę, różną elastyczność. Również napięcie szwów może się zmieniać, w zależności od procesów gojenia, które są indywidualne. To może wpływać na zmiany wady refrakcji w pierwszych miesiącach, a nawet latach po operacji keratoplastyki drążącej.

Przy przeszczepach warstwowych tylnych nie dochodzi do takich procesów.

Panie Profesorze, wprowadził Pan pewną modyfikację tego zabiegu. Na czym ona polegała?

Badaliśmy technikę, w której możliwe jest wprowadzenie płatka przeszczepu DSAEK przez nieco mniejszą ranę, z jednoczesnym wprowadzeniem większej liczby komórek śródbłonka.

Przeszczepiany płatek nie jest okrągły, tylko nieco owalny: w linii poziomej nieco dłuższy niż w pionowej (9,0 na 8,0 mm zamiast 8,5 na 8,5 mm). Dzięki takiemu podejściu można nieco zwiększyć przeszczep, przy tej samej wielkości rany operacyjnej. Zmiana kształtu płatka nie wpływa negatywnie na pooperacyjną ostrość wzroku.

Można powiedzieć, że dzięki tej modyfikacji przeszczep jest bezpieczniejszy?

Do największych uszkodzeń komórek śródbłonka może dochodzić podczas wszczepiania, ponieważ musimy przecisnąć przeszczepianą tkankę poprzez ranę operacyjną, a nie chcemy, żeby była ona szczególnie duża, by nie wywoływać astygmatyzmu. Zmniejszając nieco średnicę przeszczepu w osi do rany operacyjnej, można temu zapobiec.

Kiedy są wskazania do przeprowadzenia operacji przeszczepiania rąbka rogówki?

Stosujemy je najczęściej po oparzeniach, gdy doszło do uszkodzenia rąbka rogówki. Komórki rąbka rogówki produkują fizjologicznie nabłonek pokrywający przezierną część rogówki. Gdy dojdzie do ich zniszczenia, powstają niegojące się erozje. Powierzchnia rogówki zarasta spojówką. Tradycyjne przeszczepy są nieskuteczne. Musimy substytuować komórki, które produkują nabłonek.

Nowym rozwiązaniem, nad którym obecnie prowadzi się badania kliniczne ? także w naszej klinice ? jest technika Holoclar. Polega ona na tym, że w przypadku jednostronnej choroby (jedno oko jest uszkodzone) pobieramy niewielką objętość tkanki rąbka z oka zdrowego. Następnie komórki macierzyste są namnażane w warunkach laboratoryjnych ? obecnie odbywa się to w laboratorium we Włoszech. Namnożone komórki przeszczepiamy na powierzchnię chorego oka pacjenta. Ponieważ są to komórki autologiczne, to skuteczność leczenia jest bardzo wysoka.

Nie ma ryzyka odrzucenia przeszczepu?

Jeśli chodzi o przeszczepy rogówki ? drążące, warstwowe przednie i tylne ? to ryzyko odrzucenia jest znacznie niższe w porównaniu z przeszczepami narządowymi. Najczęściej wystarcza immunosupresja miejscowa w postaci kropli sterydowych zapobiegających odrzuceniu przeszczepienia. Zaletą przeszczepów warstwowych jest również to, że ryzyko odrzucenia jest w tych przypadkach mniejsze niż przy przeszczepach drążących.

Rąbek rogówki jest jednak tkanką bardzo bogato unaczynioną. Ryzyko odrzucenia przeszczepu rąbka jest zbliżone do ryzyka odrzucenia w przypadku przeszczepów narządowych. Dlatego zwykle konieczne jest stosowanie immunosupresji ogólnej, najczęściej w schematach trójlekowych. Próby wykonywania przeszczepów zdrowych komórek z drugiego oka zwykle nie były skuteczne, gdyż nie mogliśmy ryzykować pobrania zbyt dużej ilości tkanki rąbkowej ze zdrowego oka, żeby nie wywołać w nim jatrogennie uszkodzenia i niewydolności. Wydaje się, że dzięki technice Holoclar ten problem zostaje rozwiązany, ponieważ możemy pobrać niewielką objętość tkanki własnej pacjenta, namnożyć komórki, a następnie je przeszczepić.

Z pierwszych obserwacji wynika, że skuteczność operacji tego rodzaju jest bardzo wysoka.

Czy po tych zabiegach chorzy odzyskują wzrok?

Najczęściej są one wykonywane u pacjentów po oparzeniach powierzchni oka chemicznych lub termicznych. Utrata widzenia następuje, ponieważ powierzchnię rogówki zarasta nieprzezroczysta spojówka. Typowe przeszczepienie centralnej części rogówki dawałoby jedynie efekt krótkotrwały, rogówkę z powrotem pokryłaby spojówka. Jeśli oparzenie było duże i uszkodzenie dotyczy także istoty właściwej rogówki, w następnym etapie należy wykonać jeszcze przeszczep drążący lub warstwowy; jednak w niektórych przypadkach sam przeszczep rąbkowy jest wystarczający.

Od przeszczepów drążących powoli się odchodzi?

Tak, taki jest wyraźny trend. Jednak nadal istnieje wiele przypadków, gdy ich wykonywanie jest wskazane. Nie jest to rzadkie, np. w przypadku niektórych infekcji, stanów zapalnych rogówki, z którymi nie można poradzić sobie w sposób farmakologiczny. Bywają również perforacje rogówki ? wtedy również jest konieczny przeszczep drążący, czyli rogówki pełnej grubości.

Możliwość wykonania przeszczepu warstwowego wynika z tego, że pozostawiana część rogówki jest zdrowa. Jeśli w następstwie uszkodzenia śródbłonka doszło do dużych zwłóknień w istocie właściwej, to również konieczny może być przeszczep drążący. W przypadku przeszczepów warstwowych przednich najczęściej stosuje się technikę, w której rozdzielamy warstwy rogówki za pomocą powietrza (big bubble). Niezbędne jest, by błona Descemeta była nieuszkodzona, zachowana w całości. W przeciwnym razie nie jesteśmy w stanie efektywnie rozdzielić tych warstw. Tak więc możliwość przeprowadzenia przeszczepu warstwowego przedniego zależy w dużej mierze od tego, jak głębokie są zmiany.

Odsetek przeszczepów warstwowych zwiększa się ? w USA już przekroczył połowę wykonywanych przeszczepów. W Polsce ich liczba jest mniejsza, ale wynika to niestety w dużej mierze z tego, że stosunkowo duży odsetek ? w naszym ośrodku aż 30 proc. ? stanowią przeszczepienia wykonywane ze wskazań ratunkowych, np. z powodu perforacji, silnych stanów zapalnych, które nie poddają się leczeniu. Tak duży odsetek operacji drążących wykonywanych w naszej klinice wynika m.in. z tego, że jesteśmy ośrodkiem referencyjnym: trafia do nas wiele najcięższych przypadków. Drugim powodem jest to, że w Polsce liczba tkanek jest niewystarczająca, żeby leczyć wszystkich pacjentów, którzy czekają na operację planową. Główny czynnik limitujący liczbę operacji to dostępność tkanek, która w Polsce jest zbyt mała.

Nasz szpital dysponuje najnowocześniejszym sprzętem, dzięki któremu podczas zabiegu chirurg może jednocześnie korzystać z mikroskopu operacyjnego oraz ze śródoperacyjnych obrazów koherentnej tomografii. Szczególnie wspomaga to właśnie wykonywanie przeszczepów warstwowych rogówki.

Sama operacja przeszczepienia to ostatni element, trzeba mieć co przeszczepić. Wspomniał Pan, że w Polsce brakuje rogówek do przeszczepów. Dlaczego?

Pozyskanie rogówek jest nieco łatwiejsze niż w przypadku organów, ponieważ jest możliwe pobranie rogówki nawet wiele godzin po śmierci. Następnie rogówki są w odpowiedni sposób zabezpieczane, przechowywane, oceniane, przygotowywane w Bankach Tkanek Oka. W ciągu dwóch tygodni od pobrania możliwe jest przeszczepienie rogówki. Gdy dostajemy informację, że będzie rogówka, wzywamy pacjenta na operację. Lista pacjentów oczekujących na przeszczep rogówki jest ogólnopolska, prowadzi ją Poltransplant. Ośrodki zgłaszają tam swoich pacjentów oczekujących na przeszczepienie.

W naszej klinice przeprowadzanych jest ok. 200 przeszczepień rocznie, jednak zapotrzebowanie jest nawet kilkukrotnie większe. Kolejka oczekujących jest wieloletnia. Bylibyśmy w stanie spełnić te potrzeby, ponieważ mamy bardzo dobrze wykształconych chirurgów, którzy znakomicie przeszczepiają rogówkę, i świetne zaplecze chirurgiczne. Niestety jesteśmy limitowani dostępnością tkanki. Tylko niektóre kraje skutecznie z tym sobie poradziły, np. USA. Wydaje się, że w Polsce administracyjne wsparcie dla dawstwa rogówek nie jest wystarczające.

Ilu pacjentów obecnie czeka na przeszczepienie?

W naszej klinice jest 2168 pacjentów ? z tego 685 tzw. aktywnych. Nie wszyscy są ostatecznie aktywowani w kolejce, gdyż zdajemy sobie sprawę, że obecnie oczekiwanie na rogówkę to kilka lat i przeprowadzanie niezbędnej do tego kwalifikacji anastezjologicznej z takim wyprzedzeniem zwyczajnie nie ma sensu. W całej Polsce czeka znacznie więcej osób ? 7011, a przeszczepia się ok. 1000 rogówek rocznie.

Kilka lat oczekiwania może bardzo pogorszyć widzenie u pacjenta.

W wielu przypadkach może się to wiązać z pogorszeniem widzenia w trakcie oczekiwania na operację. U części pacjentów, co gorsza, czekanie wpłynie źle na rokowanie co do ostatecznego wyniku operacji. Pacjent, który w momencie wizyty kwalifikacyjnej kwalifikuje się do przeszczepu warstwowego, może za kilka lat wymagać już operacji drążącej, w wyniku której gojenie i rehabilitacja wzrokowa będą dłuższe, a ostrość wzroku niższa. Gdy wiemy, że takie niebezpieczeństwo istnieje, staramy się pacjenta leczyć wcześniej. Jednak przy tak małej ilości rogówek nie zawsze jest to możliwe.

Istnieją oczywiście także ściśle określone kryteria wykonywania przeszczepów w stanach nagłych, gdy odłożenie w czasie operacji zagraża utratą gałki ocznej. Istnieje też ryzyko, że w trakcie oczekiwania pacjenta na przeszczepienie rogówki dojdzie do rozwoju innych chorób oka. Może to znacząco pogorszyć rokowanie.

Sytuacja pacjentów oczekujących na przeszczepienie nie jest dobra. Dla nas też jest to ogromnie frustrujące. Jak wspomniałem, nasz zespół mógłby wykonywać znacznie więcej przeszczepień, nawet kosztem tych operacji, które mogłyby być wykonywane w mniej referencyjnych ośrodkach, np. operacji zaćmy.

Dlaczego w USA poradzono sobie z tym problemem, a w Polsce nie? Jest tam większa świadomość konieczności pobierania tkanek?

Myślę, że nie tylko. To też kwestia pewnych uwarunkowań administracyjnych. Można stworzyć pewne rozwiązania bardziej motywujące szpitale do zgłaszania potencjalnych dawców. Być może konieczne jest większe wsparcie finansowe ośrodków zgłaszających. Często rozmowy z rodzinami osoby zmarłej nie są łatwe, wymagają czasu, zaangażowania. Być może wsparcie tych działań ze strony płatnika jest zbyt małe. W Stanach problem udało się rozwiązać, Amerykanie wysyłają nawet rogówki do innych krajów. Jednak koszty pozyskania rogówki w USA są znacznie wyższe, dlatego w tej chwili nie mamy możliwości ich stosowania w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowoczesne techniki przeszczepów rogówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W połowie kwietnia 2018 r. w Światowym Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu prof. Henryk Skarżyński przeprowadził pokazowe operacje wszczepienia najnowszej generacji implantów słuchowych typu Cochlear OSIA OSI100.

Zabiegi te zostały wykonane po raz pierwszy w naszym kraju i regionie. Dotychczas implanty tego typu wszczepiono tylko w Holandii, Australii, USA i Niemczech. Pionierska operacja wszczepienia implantu Cochlear OSIA OSI100 i rozpoczęty tym samym program leczenia głuchoty tym typem implantów słuchowych jest kolejnym dowodem na to, że pacjenci leczący się w Kajetanach mają dostęp do najnowszych technologii, jako pierwsi lub jedni z pierwszych w świecie. Jest to bardzo wymierny dowód pozycji klinicznej i naukowej centrum.

Uruchamiany program dotyczy wszczepienia implantów słuchowych wykorzystujących przewodnictwo kostne, u których inne, dotychczasowe metody leczenia niedosłuchu były nieskuteczne lub przynosiły zbyt małą korzyść. Nowe implanty Cochlear OSIA OSI100 to urządzenia wszczepialne, które są przeznaczone dla nowych grup pacjentów: z różnymi wrodzonymi i nabytymi uszkodzeniami słuchu, po wcześniejszych operacjach wykonywanych z powodu zmian pozapalnych i pourazowych, po nieudanych lub nieakceptowanych przez pacjentów próbach aparatownia ubytków słuchu klasycznymi aparatami słuchowymi.

? Z badań przeprowadzonych w instytucie wynika, że aż kilkanaście procent naszych pacjentów, głównie młodzieży i dorosłych, będzie mogło skorzystać z tego urządzenia ? mówił prof. Henryk Skarżyński. ? Implant ten daje duże wzmocnienie dźwięku w porównaniu z innymi, podobnymi urządzeniami i może być stosowany u tych pacjentów, którzy mają upośledzenie na różnych częstotliwościach ? dodaje prof. Skarżyński.

Powierzenie specjalistom z Kajetan wykonania kolejnej pionierskiej operacji poprawiającej słuch jest dowodem ogromnego zaufania, jakim darzy nas grono międzynarodowych konstruktorów i inżynierów. Jest to również efekt i rezultat zdobytego doświadczenia, wynikającego z faktu, że w Światowym Centrum Słuchu od ponad 15 lat dziennie wykonywanych jest najwięcej w świecie operacji poprawiających słuch.

(źródło: Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu)

Artykuł Pierwsze w Polsce wszczepienie implantu słuchowego typu Cochlear OSIA OSI100 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. nadzw. dr hab. med. inż. Krzysztof Kochanek | Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

Przedstawię nasze polskie doświadczenia dotyczące badań przesiewowych słuchu w różnych populacjach: skoncentruję się na populacji dzieci w wieku szkolnym. Badanie przesiewowe inicjuje proces leczenia na etapie wczesnej interwencji medycznej. Jeżeli zrealizujemy doskonale ten proces, to efekty w audiologii są fantastyczne. Np. dzieci, które są implantowane przed ukończeniem pierwszego roku życia, w wieku trzech lat osiągają takie same kompetencje językowe jak ich rówieśnicy dobrze słyszący.

Częstość zaburzenia słuchu skłania do tego, żeby badania przesiewowe przeprowadzać w różnych populacjach wiekowych. Częstość zaburzeń narasta wraz z wiekiem. W przypadku noworodków jest to 1-2?, ale już u dzieci w wieku szkolnym to 15-20 proc., natomiast w wieku podeszłym sięga 70 proc.

Polska wyróżnia się w skali realizowanych badań przesiewowych słuchu i jakości tych programów. W przypadku noworodków celem badania jest wykrywanie zaburzeń wrodzonych. W wieku szkolnym badania mają na celu wykrywanie zaburzeń wrodzonych, które nie zostały rozpoznane wcześniej, oraz zaburzeń nabytych. Natomiast w wieku podeszłym badamy zaburzenia odbiorcze, przewodzeniowe i centralne.

Program badań przesiewowych noworodków objął ponad 5 mln dzieci. Natomiast program badań w kierunku zaburzenia słuchu u dzieci w wieku szkolnym objął 1 mln uczniów. Pierwsze badania dzieci i młodzieży zostały przeprowadzone już w 1998 roku. W ostatnich latach liczba programów znacznie wzrosła i są realizowane we współpracy z różnymi podmiotami, tak jak tegoroczna współpraca z Polskim Radiem w ramach akcji ?Po pierwsze zdrowie?, podczas której badaniami objęto ponad 5 tys. osób w różnym wieku.

Celem naszych dotychczasowych działań jest wczesne wykrycie zaburzenia i skierowanie pacjenta na diagnostykę i terapię, ale przede wszystkim uwrażliwienie społeczeństwa na problemy związane ze słuchem.

Przeprowadziliśmy badanie przesiewowe populacji 500 tys. dzieci w wieku szkolnym z obszarów wiejskich. Program realizowaliśmy od 2008 roku. Średnia częstość zaburzeń słuchu to około 12-13 proc. Co szóste dziecko ma zaburzenia obwodowe typu przewodzeniowego lub odbiorczego. Jeśli do tego dodamy zaburzenia w zakresie procesu przetwarzania centralnego informacji słuchowej to zaburzenia słuchu występują u co piątego dziecka. W przypadku dzieci, u których wykryliśmy jakieś zaburzenia związane ze słuchem i skierowaliśmy na badanie diagnostyczne, prawie 77 proc. rodziców nie miało świadomości istnienia takiego problemu.

Polska medycyna ma niebagatelny wkład w upowszechnianie badań przesiewowych słuchu, nie tylko w kraju, ale i w Europie. Z naszej inicjatywy podpisane zostały m.in. Europejski Konsensus Naukowy na temat badań przesiewowych słuchu, wzroku i mowy u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym oraz Konkluzja Rady Europy, która zaleca państwom członkowskim wprowadzanie tych badań przesiewowych do praktyki codziennej. Polski model badań przesiewowych upowszechniamy na całym świecie. Badania powinny odbywać się co 10 lat do ukończenia 50. r.ż., a następnie co 3 lata.

W badaniach, które robiliśmy podczas akcji ?Po pierwsze zdrowie?, uczestniczyły przede wszystkim osoby w wieku podeszłym, powyżej 60. r.ż. U 70 proc. tych osób stwierdziliśmy zaburzenia słuchu. U 54 proc. zanotowaliśmy wyniki nieprawidłowe, w 78 proc. przypadków były to ubytki obustronne.

Wszystkie programy, które realizujemy, w skuteczny sposób prowadzą do skrócenia czasu i do diagnozy, i do terapii.

? Trzeba leczyć każdą nieprawidłowość

Red. Henryk Szrubarz | Polskie Radio

Badania przesiewowe słuchu przeprowadzane w całej Polsce to ogromna operacja logistyczna ? trzeba dojechać do wielu miejsc ? nieraz do małych miejscowości, wcześniej się umówić, uzyskać zgodę na badania, zapisać ich wyniki i wysłać je do instytutu. A potem opracować ? i w konkretnym przypadku podjąć leczenie.

Z badań wynika, że 13-14 proc. dzieci ma zaburzenia słuchu typu obwodowego, czyli zaburzenia przewodzenia albo odbiorcze. Wcześniej (w 2008 roku) oceniono też centralne zaburzenia słuchu. I gdyby to zsumować ? obwodowe i centralne ? to okaże się, że co piąte dziecko ma jakiś problem, czyli co piąte wymaga pomocy.

Kiedy instytut inicjował badania przesiewowe noworodków ? większość lekarzy nie chciała wierzyć, że w drugiej dobie życia można precyzyjnie zbadać słuch dziecka. Efekty społeczne są przeogromne: jeżeli rocznie wykrywamy 600-700 dzieci, które wymagają wspomagania implantem ślimakowym, a przed upływem 1. r.ż. otrzymują ten implant ? to w 3. r.ż. mówią normalnie.

Można zapytać, czy warto uruchamiać program przesiewowy badający wszystkie noworodki. Amerykanie policzyli, że jeżeli się uwzględni wydatki na szkolnictwo specjalne, przedszkola specjalne, całą opiekę specjalistyczną, to koszty stworzenia odpowiednich miejsc pracy dla tych, którzy nie otrzymają drugiej szansy słuchowej, będą wyższe od kosztów screeningu, diagnostyki i terapii implantami.

Problem badań przesiewowych dotyczy jednego zagadnienia: diagności dają rodzicom informacje, że jest problem i co się powinno zrobić, ale nie można niczego nakazać. I stąd też ogromna rola mediów, żeby uświadamiać, że trzeba leczyć każdą nieprawidłowość. Jeżeli dziecko źle słyszy, to może z tego powodu mieć gorsze oceny. Po prostu gorzej słyszy nauczyciela, nie odbiera ważnych informacji przekazywanych na lekcji. Badania dowodzą, że do źle słyszącego dziecka dociera dwa razy mniej treści. Jeżeli ubytek słuchu jest większy ? dzieci z wadami słuchu osiągają trzykrotnie gorsze wyniki nauczania.

Artykuł Badania przesiewowe słuchu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Barbarą Bobek-Billewicz, zastępcą dyrektora ds. Lecznictwa Otwartego i Diagnostyki, kierującą Zakładem Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Centrum Onkologii-Instytutcie im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Pani Profesor, jak rozwija się diagnostyka i leczenie onkologiczne na świecie?

Można śmiało powiedzieć, że nie ma onkologii bez diagnostyki obrazowej. Dzisiaj to po prostu niemożliwe. Diagnostyka obrazowa jest niezbędna na każdym etapie rozpoznania nowotworu i leczenia. Wykrycie zmiany bardzo często odbywa się w badaniach obrazowych wykonywanych jako badania przesiewowe czy u chorych z objawami klinicznymi. Obecnie często zmiany podejrzane o chorobę nowotworową są wykrywane niejako przypadkowo w czasie badań obrazowych wykonywanych z innych wskazań. Takie zmiany nazywamy incydentalomami. W następnym etapie staramy się, czasem wykorzystując różne metody obrazowania, przybliżyć rozpoznanie. Oczywiście ostateczne rozpoznanie nowotworu jest stawiane na podstawie badania cytologicznego i/ lub histopatologicznego.

Aby takie badanie wykonać, potrzebne jest pobranie fragmentów guza za pomocą biopsji wykonywanej dziś zawsze pod kontrolą technik obrazowych bądź usunięcie całego guza lub jego części w czasie zabiegu operacyjnego. U ogromnej większości chorych taki zabieg jest planowany z wykorzystaniem technik obrazowych. Do planowania leczenia onkologicznego konieczna jest wiedza na temat lokalizacji guza, jego wielkości, przerzutów do węzłów i przerzutów odległych. Informacje te w znacznej części są uzyskiwane za pomocą różnych metod diagnostyki obrazowej. Także ocena odpowiedzi na leczenie, skuteczności leczenia czy rozpoznawanie wznowy nie są możliwe bez diagnostyki obrazowej.

Ale obecnie dla prowadzenia zaawansowanych metod leczenia onkologicznego określanych mianem spersonalizowanej onkologii te wyżej wymienione informacje o nowotworze to za mało. Obecne wyzwania przed diagnostyką obrazową to ocena, charakterystyka biologii guza, poszukiwanie cech guza pozwalających wybrać optymalne leczenie na każdym etapie.

Ze względu na nowe metody leczenia systemowego, w tym immunoterapię, konieczne są także inne niż tylko ocena wielkości i wzmocnienia kontrastowego metody oceny odpowiedzi na leczenie.
Nie mam kompetencji, aby mówić o rozwoju leczenia onkologicznego, należałoby takie pytanie zadać onkologom, radioterapeutom, chirurgom, hematologom, a zapewne także genetykom i biologom molekularnym.

Jakie są nowe możliwości diagnostyki w Centrum Onkologii w Gliwicach?

Można powiedzieć, że w Centrum Onkologii w Gliwicach (a właściwie powinniśmy powiedzieć w gliwickim oddziale Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej–Curie) dysponujemy niemal wszystkimi metodami diagnostyki obrazowej. W diagnostyce raka piersi możemy wykonać wszystkie dostępne dziś rodzaje badań: mammografię rozszerzoną o tomosyntezę i mammografię spektralną ze wzmocnieniem kontrastowym, ultrasonografię z elastografią i opcją dopplerowską, badanie MR piersi. Wykonywane są biopsje zmian podejrzanych w piersi pod kontrolą USG, mammografii i rezonansu magnetycznego.

Badanie całego ciała konieczne dla dokładnej oceny stopnia zaawansowania nowotworu możemy w Instytucie wykonać za pomocą badania PET/CT, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu jest bardzo ważna dla wyboru optymalnej metody leczenia. Trzeba zaznaczyć, że dysponujemy dwuenergetycznym tomografem komputerowym, który pozwala łatwiej zobaczyć zwłaszcza małe, wzmacniające się kontrastowo zmiany, oraz w części przypadków lepiej scharakteryzować zmiany podejrzane, a więc z większą pewnością powiedzieć, czy to jest nowotwór, czy nie. Czy konieczna jest biopsja lub operacja, czy też zmiana ma cechy zmiany łagodnej. Badanie tym aparatem ma też inne zalety, np. pozwala lepiej rozpoznawać zatorowość płucną będącą częstym i groźnym schorzeniem u chorych na nowotwory złośliwe.

Rezonanse magnetyczne, którymi dysponuje Instytut, są bardzo nowoczesnymi systemami dysponującymi wszystkimi opcjami badań potrzebnych w diagnostyce onkologicznej.
Od roku w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Instytutu wykonywane są zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej i interwencyjnej będące uzupełnieniem innych metod leczenia stosowanych w Instytucie. Instytut dysponuje systemami PET/CT oraz ma możliwość produkowania radiofarmaceutyków do badań PET.

Nowoczesne systemy obrazowania pomagają w określeniu stopnia zaawansowania choroby. Czy dzięki temu można lepiej zaplanować zabieg operacyjny, radioterapię, a także przewidzieć skuteczność leczenia?

Tak, planowanie zabiegu operacyjnego i planowanie radioterapii na podstawie badań obrazowych to codzienna praktyka kliniczna. Te metody leczenia są niemożliwe do przeprowadzenia bez ścisłej współpracy diagnostów obrazowych, a więc radiologów i medyków nuklearnych z klinicystami. Natomiast w zakresie wykorzystania badań obrazowych do określenia czy dany lek, dana metoda leczenia będzie skuteczna i monitorowania potem wyników leczenia, jesteśmy raczej na początku drogi. Możemy już dziś opisać czy wskazać cechy guza widoczne w badaniach obrazowych pozwalające optymalizować proces leczenia.

Można dużo powiedzieć o unaczynieniu guza na podstawie badań perfuzji, budowie tkanki na podstawie obrazowania dyfuzji, metabolizmie na podstawie badań PET czy metabolitach zawartych w tkankach na podstawie spektroskopii MR, ale ciągle daleka droga przed nami.

Jest ważne, aby za pomocą obrazowania, a więc nieinwazyjnie, bez konieczności pobierania materiału guza do badań, można było określić, opisać jak najwięcej charakterystycznych cech nowotworu. Nowotwór zmienia się w czasie leczenia, jest więc ważne, aby móc śledzić te zmiany, stale wiedzieć, jaki ten nowotwór jest, aby jak najskuteczniej go zwalczać.

Czy postęp, jaki dokonał się w dziedzinie obrazowania sprawia, że zwiększa się dostępność i poprawia się jakość badań diagnostycznych i leczenia?

Na pewno poprawia się jakość badań obrazowych, także w sensie ilości informacji na temat nowotworu i tkanek zdrowych, jakie możemy obecnie uzyskać. Na pewno jakość diagnostyki obrazowej ma wpływ na jakość leczenia, bo diagnostyka obrazowa jest jednym z głównych elementów w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych. Nie jestem natomiast pewna, czy można powiedzieć, że postęp w diagnostyce wprost przekłada się na lepszą dostępność, ale na pewno wszystkie metody diagnostyki obrazowej są dziś w Polsce znacznie łatwiej i szerzej dostępne niż to było kilka czy kilkanaście lat temu.

W Gliwicach jest już dostępny najnowszy tomograf spektralny. Jak ocenia Pani jego możliwości diagnostyczne na podstawie pierwszych doświadczeń?

Dwuenergetyczna, czasem nazywana spektralną, tomografia komputerowa pozwala uzyskać więcej informacji niż jest to możliwe za pomocą klasycznej wielorzędowej tomografii komputerowej. Ta dwuenergetyczność jest przez różne firmy uzyskiwana różnymi technikami, a metoda jest dostępna na rynku ok. 10 lat.

Technika dwuwarstwowego spektralnego detektora jest najnowszą techniką dwuenergetycznej tomografii komputerowej. W Instytucie w Gliwicach badamy chorych za pomocą takiego aparatu od kilku miesięcy. W badaniu, oprócz klasycznych obrazów TK, uzyskujemy mapy pozwalające przede wszystkim lepiej zobaczyć, rozpoznać patologiczne wzmocnienie kontrastowe, a więc poprawia się czułość badania. Z większą pewnością możemy także potwierdzić lub wykluczyć wzmocnienie kontrastowe małych zmian, których ocena w klasycznej tomografii bywa bardzo trudna, a więc u części chorych uniknąć biopsji.

Łatwiejsze jest rozpoznanie zatorowości płucnej, wykonanie angiografii. Ponieważ można uzyskać wirtualne obrazy bez wzmocnienia kontrastowego z obrazów po dożylnym podaniu środka kontrastującego, można bez ryzyka utraty informacji zrezygnować z wykonania jednej akwizycji, a więc obniżyć dawkę promieniowania, jaką chory otrzymuje w czasie badania.

Podejmowanie decyzji w opiece onkologicznej jest stosunkowo złożone. Personel musi oceniać korzyści i zagrożenia na każdym etapie procesu leczenia. Czy można zwiększać pewność diagnostyczną w przypadku pacjentów onkologicznych?

Myślę, że w ogóle podejmowanie decyzji w medycynie jest złożone, a zwiększenie pewności diagnostycznej przed rozpoczęciem leczenia jest istotne w leczeniu większości chorób.

Zaawansowane metody obrazowania, wykorzystywanie różnych modalności diagnostycznych i różnych metod w obrębie modalności na pewno zwiększa pewność diagnostyczną. Tak jak leczenie onkologiczne, także diagnostyka powinny być już dziś albo już wkrótce krojone na miarę konkretnego pacjenta w konkretnym momencie choroby. Spersonalizowana onkologia wymaga spersonalizowanej diagnostyki.

Jak Pani ocenia wagę systemów postprocessingu badań obrazowych? Co zmieniło się w ostatnich latach w tej dziedzinie?

Obecnie ocena i opisywanie większości badań TK, MR, PET/TK, PET/MR i innych bez przeznaczonego do tego oprogramowania jest po prostu niemożliwe. Proszę spróbować sobie wyobrazić obejrzenie i przeanalizowanie bez takich programów kilku czy kilkunastu tysięcy obrazów. A poza tym część tych obrazów w stanie surowym bez przerobienia na różne rodzaje map nie pozwala na wyciągnięcie wniosków ani nawet na zobaczenie ukrytej w nich informacji. Programy te pozwalają nam zobaczyć dużo więcej niż na zwykłych obrazach anatomicznych, bez nich część danych uzyskanych w badaniu byłaby niemożliwa do oceny, niewidoczna w postaci możliwej do oceny. Systemy postprocessingowe do oceny badań są dziś na pewno coraz szerzej dostępne, bardziej przyjazne dla użytkownika i coraz częściej przeznaczone do oceny konkretnego narządu czy metody badania.

Jak ocenia Pani poziom radiologii zabiegowej i diagnostyki obrazowej w onkologii w Polsce?

Nie sądzę, abym miała kompetencje czy prawo do formułowania takich ocen. Radiologia zabiegowa ma w Polsce długą i pełną sukcesów historię. Koleżanki i koledzy zajmujący się tą dziedziną radiologii od lat wykonują z sukcesem wiele, większość wykonywanych na świecie rodzajów zabiegów. Radiologia zabiegowa w onkologii jest dość młodą dziedziną, ale również te procedury wykonywane są w wielu ośrodkach. Diagnostyka obrazowa jest fascynującą, bardzo szybko rozwijającą się dziedziną medycyny, a jej poziom jest w Polsce wysoki i bardzo się staramy, aby jakość diagnostyki była coraz lepsza.

Rozmawiała Maria Wójcik

Artykuł Rozwój i zastosowanie nowoczesnych metod obrazowania w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Lucjanem Wyrwiczem z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum ONKOLOGII-INSTYTUTU im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Krajowy Rejestr Nowotworów podaje, że w Polsce wciąż mniej niż 10 proc. pacjentów z rakiem trzustki przeżywa pięć lat. Jakie są przyczyny tych niekorzystnych statystyk?

W przypadku raka trzustki problemem jest relatywnie złe rokowanie pacjentów niezależnie od stopnia zaawansowania. Trzustka jest położona obok bardzo wielu ważnych struktur i narządów, stąd nawet nieduży postęp tej choroby powoduje istotne zaburzenia funkcjonowania organizmu. Nawet w I stopniu zaawansowania, gdy guz trzustki ma mniej niż 2 cm średnicy i nie wykrywa się zmian w regionalnych węzłach chłonnych, przeżycie długoletnie osiąga zdecydowanie mniej niż połowa pacjentów. Trudno zatem spodziewać się dobrego rokowania u typowych chorych na raka trzustki w Polsce, którzy w momencie rozpoznania mają najczęściej znacznie zaawansowany nowotwór, a do chirurgicznego usunięcia guza kwalifikuje się mniej niż
20 proc. z nich.

Co więcej, jak wskazują dane literaturowe, nawet wśród chorych z operacyjnym rakiem trzustki, większość chorych w Polsce ma nowotwór w stopniu zaawansowania T3N1. Oznacza to, że guz pierwotny jest już relatywnie duży, nacieka sąsiednie narządy, a choroba obejmuje również węzły chłonne. Z danych literaturowych wiemy, że jeśli u chorych w tym stopniu zaawansowania wykonamy resekcję guza, to może nawet u trzech czwartych będzie to resekcja mikroskopowo nieradykalna. Tym samym, mimo wykonania operacji, która z założenia ma wyleczyć z choroby, rokowanie pacjenta jest niestety złe. Ale należy pamiętać, że mimo wszystko operacja jest jedyną opcją dającą szanse na wyleczenie raka trzustki.

Czy chorzy po nieradykalnej resekcji raka trzustki powinni otrzymywać jeszcze jakieś leczenie?

Chemioterapię pooperacyjną powinien otrzymać właściwie każdy chory na raka trzustki po przebytej operacji ? oczywiście jeżeli jego stan ogólny na to pozwala, a choroby współistniejące nie ograniczają możliwości zastosowania tej metody leczenia.

Należy podkreślić, że obecnie mamy nowy standard leczenia pooperacyjnego chorych z rakiem trzustki po radykalnej resekcji (R0). Jest to gemcytabina w połączeniu z kapecytabiną. Schemat ten może istotnie przedłużać życie chorych z tej grupy. Dla pacjentów po resekcji nieradykalnej (R1) standardem leczenia powinna być wciąż gemcytabina.

W Centrum Onkologii właśnie uruchomiliśmy ciekawy projekt ? wykorzystanie w leczeniu pooperacyjnym głębokiej hipertermii razem z chemioterapią. Oczywiście jest to ciągle strategia eksperymentalna, ale może być ciekawą opcją dla chorych z rakiem trzustki po przebytej operacji. Dlatego zapraszam do współpracy z nami wszystkich lekarzy, którzy mają pod opieką takich pacjentów.

A jakie standardy leczenia stosuje się u chorych z zaawansowanym przerzutowym rakiem trzustki, gdy operacja nie jest opcją terapeutyczną?

Pacjentów, u których nie możemy wykonać resekcji lub u których po resekcji nastąpi nawrót choroby, leczymy chemioterapią o założeniu paliatywnym. Jest tu kilka standardów postępowania, a większość z nich jest obecnie dostępna w Polsce.

Jednym z nich jest nab-paklitaksel w połączeniu z gemcytabiną. Nab-paklitaksel jest innowacyjną formulacją starego i dobrze znanego preparatu ? paklitakselu. Nie wykazywał on istotnej aktywności w tej chorobie. Połączenie z albuminami pozwoliło na selektywne gromadzenie tego leku w guzie, a tym samym na uzyskanie pożądanej aktywności przeciwnowotworowej, Od początku 2017 r. jest on finansowany w Polsce w programie lekowym. Mamy też do dyspozycji chemioterapię wielolekową FOLFIRINOX, która jest bardziej agresywna i dlatego może być stosowana u pacjentów w lepszym ogólnym stanie zdrowia. Obydwa te schematy leczenia pozwalają przez pewien czas kontrolować chorobę, ale zwykle trwa to kilka miesięcy.

Dlatego ważna jest możliwość zastosowania chemioterapii drugiego rzutu. I tutaj pojawiła się ostatnio nowa opcja. W 2016 r. w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano irynotekan liposomalny. Nowością tej terapii jest zastosowanie liposomów jako nośnika dla irynotekanu. Wykazano, iż zastosowanie irynotekanu w tej nowej postaci łącznie z fluorouracylem przedłuża życie pacjentom względem chemioterapii standardowej. Jednocześnie profil toksyczności tego związku jest dosyć korzystny. Ten lek na razie nie jest dostępny dla naszych pacjentów.

Poza wymienionymi opcjami w zasadzie nie mamy do dyspozycji nic innego i dlatego każdy chory z rakiem trzustki w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych chorób współistniejących, powinien być wciąż kandydatem do leczenia w ramach badań klinicznych nad nowymi lekami. Niestety, postęp w leczeniu raka trzustki jest bardzo powolny.

Z czego to może wynikać?

Przede wszystkim z tego, że jest to choroba nowotworowa bardzo różnorodna pod względem biologicznym. Z reguły efekty terapii przeciwnowotworowej ulegają poprawie dopiero po znalezieniu pewnych czynników predykcyjnych, pozwalających przewidywać skuteczność danej metody. Jednak w raku trzustki, ze względu na bardzo różnorodną biologię u poszczególnych pacjentów, nie udaje się znaleźć takich czynników, które w istotny sposób poprawiają rokowanie. Tym samym, obecnie nie mamy leków celowanych molekularnie, które dawałyby dobre efekty w terapii chorych na raka trzustki. Leczenie tych pacjentów jest dziś zunifikowane ? jeśli tylko ich stan zdrowia pozwala, otrzymują oni pewne ogólne schematy terapii.

Ważną przyczyną trudności z opracowaniem nowych skutecznych metod leczenia jest również to, że rak trzustki potrafi wpływać na swoje lokalne mikro-środowisko, tj. na inne komórki w swoim otoczeniu pozbawione cech nowotworowych. Guz trzustki silnie pobudza rozrost komórek zrębu, czyli komórek łącznotkankowych, które go otaczają. Jest to niejako złośliwy rozrost komórek prawidłowych, które nie odpowiadają na leczenie onkologiczne. Co więcej, obecność tych komórek zmniejsza dostępność chemioterapii i jej skuteczność.

Dlatego największe innowacje, jakie pojawiają się obecnie w leczeniu raka trzustki, dotyczą nowoczesnych form podawania chemioterapii. Na przykład nab-paklitaksel jest efektem połączenia chemioterapii ze specjalnie opracowanym białkiem, aby zwiększyć trwałość i dostępność leku. Liposomalny irynotekan to również innowacja polegająca na dobraniu nośnika do standardowej chemioterapii.

Obecnie w przypadku niektórych nowotworów, mających do niedawna bardzo złe rokowania, udaje się uzyskać sukcesy terapeutyczne dzięki zastosowaniu immunoterapii. Czy obserwuje się jakieś postępy w badaniach nad zastosowaniem immunoterapii w raku trzustki?

Próby zastosowania immunoterapii w raku trzustki mają długą historię sukcesów i porażek, przy czym sukcesy były małe, a porażki spektakularne. Wprawdzie wciąż trwają prace w tym zakresie, ale ten nowotwór wydaje się obecnie dość mało wrażliwy na aktywację układu immunologicznego. Nowe wyniki badań na ten temat są zapowiadane na 2018 r. i wartościowe byłoby wrócić do tego pytania wówczas.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Postęp w leczeniu raka trzustki wciąż powolny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mijają już trzy lata od opublikowania ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej (OZP), w przygotowaniu których miałem przyjemność uczestniczyć.

Warto z tej kilkuletniej perspektywy spojrzeć na ten dokument i spróbować podsumować, co się w tym okresie wydarzyło.

Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową nadal jest wysoka i rocznie dotyczy 1 na 1000 osób. Choroba nie tylko jest związana z zagrożeniem w ostrym okresie, ale również powoduje powikłania odległe. Śmiertelność 10-letnia sięgać może nawet 25-40%, a na podstawie danych szacunkowych w krajach Unii Europejskiej odpowiedzialna jest za ok. 300 tys. zgonów rocznie.

Kategorie ciężkości zatorowości płucnej

Wytyczne wyróżniają kilka kategorii ciężkości zatorowości płucnej zależne od ryzyka wczesnego zgonu. Początkowa ocena obejmuje ocenę stabilności hemodynamicznej. Wiemy, że ok. 5% chorych z zatorowością płucną to osoby niestabilne hemodynamicznie z bardzo wysokim ryzykiem wczesnego zgonu. Panuje pełna zgoda dotycząca konieczności pilnej diagnostyki i zastosowania agresywnego leczenia tej grupy chorych. Echokardiograficzne stwierdzanie typowych dla zatorowości cech przeciążenia prawej komory (ryc. 1) u niestabilnej hemodynamicznie osoby z klinicznym podejrzeniem zatorowości upoważnia do rozpoczęcia agresywnego leczenia. Niestety, nawet u połowy pacjentów wysokiego ryzyka obecne są przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, np. niedawny rozległy uraz lub duża operacja. W takich przypadkach wytyczne wskazywały wykonanie embolektomii chirurgicznej, co jednak z powodu ograniczonej dostępności jest trudne. Natomiast wobec coraz lepszej organizacji kardiologii interwencyjnej embolektomia przezskórna jest coraz ważniejszą metodą ratującą życie tych chorych. W naszym ośrodku 3 z 4 chorych z ostrą zatorowością płucną powodującą pełnoobjawowy wstrząs kardiogenny, u których wykonano pilną embolektomię przezskórną, zostało wypisanych w dobrym stanie (ryc. 2). W moim przekonaniu, w najbliższych latach będziemy świadkami coraz szerszego zastosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu u chorych z ostrą zatorowością płucną.

Skala sPESI

U chorych stabilnych hemodynamicznie we wstępnej ocenie rokowania zalecana jest skala sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index), uwzględniająca nie tylko czynniki hemodynamiczne i wiek, ale również choroby współistniejące, w tym układu sercowo-naczyniowego. Osoby poniżej 80. roku życia, bez tachykardii, hipoksemii i chorób współistniejących stanowią grupę niskiego ryzyka i wymagają jedynie antykoagulacji. Tradycyjnie obejmowało ono kilkudniowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi podawanymi łącznie, na ?zakładkę?, z antagonistami witaminy, K aż do drugiego terapeutycznego INR, następnie kontynuowano leczenie doustne. Obecnie antagoniści witaminy K już nie są preferowanymi doustnymi antykoagulantami w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban, dabigatran, edoksaban, riwaroksaban) cechują się nie tylko podobną do nich skutecznością, ale wykazują zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia dużych, w tym śmiertelnych krwawień. W ostatnim okresie wiele uwagi poświecono wyodrębnieniu podgrupy chorych, którzy mogą być krótko hospitalizowani lub nawet całkowicie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Co prawda ambulatoryjna diagnostyka, jak i leczenie OZP w polskich warunkach są nadal trudne, to jednak wprowadzenie do zastosowania klinicznego nowoczesnych doustnych antykoagulantów niewątpliwie istotnie skróciło hospitalizację, która zazwyczaj w grupie niskiego ryzyka nie przekracza 3 dni.

Odrębnym zagadaniem jest leczenie chorych z OZP ze współistniejącą chorobą nowotworową. Aktualnie w takiej sytuacji klinicznej preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe przez co najmniej 3 miesiące. Analiza retrospektywna danych chorych z nowotworami leczonych w dużych badaniach dotyczących bezpośrednich doustnych antykoagulantów sugeruje ich wysoką przydatność w terapii chorych onkologicznych. Jednak z uwagi na niewielką liczbę ocenionych chorych i retrospektywny charakter analiz niestety nie można wyciągać jednoznacznych wniosków. Obecnie prowadzone są badania oceniające zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej właśnie u chorych onkologicznych. Zapewne za 2-3 lata poznany ich wyniki, weryfikując możliwości stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów u chorych onkologicznych.

Po badaniu PEITHO

Otwartym polem toczących się badań pozostaje optymalne leczenie chorych tzw. pośredniego wysokiego ryzyka, czyli osób z ciśnieniem systemowym powyżej 90 mmHg, ale z obecnym przeciążaniem prawej komory i biochemicznymi cechami jej uszkodzenia. W badaniu PEITHO opublikowanym w 2014 roku wykazano, że leczenie trombolityczne tej grupy w porównaniu do leczenia heparynami zmniejszało ryzyko dekompensacji hemodynamicznej, jednak kosztem częstszego występowania poważnych powikłań krwotocznych. W związku z tym aktualnie jako leczenie początkowe preferowane są antykoagulanty, a tromboliza jest traktowana jako opcja ratunkowa w przypadku rozwoju niestabilności hemodynamicznej. Badania przeprowadzone po opublikowaniu wytycznych wykazują, że zastosowanie przezskórnej embolektomii lub mniejszych dawek leków trombolitycznych wydaje się skuteczną opcją, jednak obecnie nadal czekamy na wyniki dużych badań.

Późne powikłania zatorowości płucnej

Jak wiemy, przebyta zatorowość płucna jest ważnym czynnikiem ryzyka jej nawrotu. Pierwszy epizod tzw. idiopatycznej zatorowości, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka wiąże się nawet z ok. 10% rocznie zagrożeniem nawrotem, a pięcioletnie zagrożenie nawrotem może sięgać 40%. Takie ryzyko nawrotu jest wskazaniem do bezterminowego wydłużenia antykoagulacji uwzględniając potencjalne korzyści i ryzyko związane z wieloletnim leczeniem przeciwkrzepliwym. Toczy się dyskusja dotycząca doboru optymalnej dawki, tak aby była skuteczna i jednocześnie bezpieczna.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) należy do jednych z najgroźniejszych konsekwencji OZP i dotyczy ok. 3% pacjentów po przebytej ostrej zatorowości płucnej. Uznanymi czynnikami obecnymi już w czasie zatorowości, które wskazują na możliwy rozwój CTEPTH są: nawrotowy jej charakter zatorowości, objawy trwające ponad 2 tygodnie przed rozpoznaniem, cechy przeciążenia prawej komory w ostrym okresie choroby. Początkowo u chorych z CTEPH główną dolegliwością jest duszność wysiłkowa, a objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się dopiero w zaawansowanych postaciach. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji nadal utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu do okresu sprzed ostrego epizodu choroby. W takich przypadkach wskazane jest badanie echokardiograficzne, a stwierdzenie cech nadciśnienia płucnego nakazuje kontynuację diagnostyki. Udokumentowanie obecności skrzeplin w krążeniu płucnym, zaburzeń perfuzji w scyntygrafii oraz stwierdzenie średniego ciśnienia płucnego >25 mmHg w cewnikowaniu ostatecznie potwierdzają rozpoznanie CTEPH. Aktualnie prowadzone są badania oceniające inne strategie diagnostyczne CTEPH u chorych po zatorowości, między innymi oparte o oceną EKG i oznaczenie we krwi stężenie NT-proBNP. Endarterektomia tętnic płucnych jest zabiegiem kardiochirurgicznym, wykonywanym w głębokiej hipotermii, z całkowitym zatrzymaniem krążenia pozaustrojowego i zgodnie z aktualnymi wytycznymi jest preferowaną opcją terapeutyczną. Niestety według danych ośrodków europejskich prawie 50% chorych z potwierdzonym CTEPH nie zostało zakwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego, co wynikało z dystalnej lokalizacji skrzeplin uniemożliwiającej skuteczny zabieg, lub z obecności chorób współistniejących znacznie zwiększających ryzyko okołooperacyjne. Od niedawna realną opcją terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych. Jest to nadal ?młoda? metoda, a optymalna technika wykonywania plastyk nie została jeszcze ustalona i ciągle podlega modyfikacjom. Jest coraz więcej danych wskakujących, że leczenie obejmujące 3-5 sesji, a podczas każdej z nich rozszerzanych jest kilka tętnic płucnych z zastosowaniem cewnika ciśnieniowego i/lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (ryc. 3) jest skuteczną i bezpieczna metodą. W naszej ponad 30-osobowej grupie chorych z CTEPH leczonych plastykami tętnic płucnych u większości uzyskaliśmy obniżenie średniego ciśnienia płucnego do poniżej 30 mmHg ze znaczną poprawą kliniczną, bez dużych powikłań okołozabiegowych. Jestem przekonany, że plastyki tętnic płucnych zasługują na miano terapii przełomowych.

Ostatnio wyodrębniono nową jednostkę chorobową chronic thromboembolic (pulmonary vascular) disease (CTED lub CTEPVD), tj. przewlekłą zakrzepowo-zatorową chorobę naczyń płucnych. Obejmuje ona chorych po ostrej zatorowości z przetrwałymi zaburzeniami perfuzji płuc, z wyraźnym obniżeniem wydolności fizycznej, ale bez nadciśnienia płucnego, tj. ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej poniżej 25 mmHg. Trwa dyskusja dotycząca optymalnego leczenia tych chorych. Jest coraz więcej ośrodków leczących interwencyjnie takich pacjentów. Warto raz jeszcze mocno podkreślić, że osoby po zatorowości płucnej, u których pomimo trzymiesięcznej antykoagulacji utrzymuje się obniżona tolerancja wysiłku, wymagają przeprowadzenia diagnostyki.
Podsumowując, stosowanie nowych doustnych antykoagulantów nie tylko ułatwiło terapię, ale również zmniejszyło ryzyko krwawień i spowodowało skrócenie hospitalizacji chorych z ostrą zatorowością płucną. Co przed nami? W moim przekonaniu, należy spodziewać się większego znaczenia kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, szczególnie wysokiego ryzyka. Mam nadzieję, że zostanie ustalone optymalne leczenie chorych pośredniego wysokiego ryzyka ? być może z zastosowaniem trombolizy, ale ze zmniejszoną dawką leku. Należy spodziewać się znacznej poprawy rozpoznawania CTEPH, a balonowa plastyka tętnic płucnych być może będzie w wybranych przypadkach wypierać leczenie chirurgiczne. Kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia OZP, do przygotowywania których zostałem zaproszony, zapewne zostaną opublikowane za dwa lata, w 2019 r. Zobaczymy, co rzeczywiście przyniosą?

Artykuł Zatorowość płucna ? diagnostyka i leczenie 3 lata po wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Bożeną Werner, Kierownikiem Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM.

Pani Profesor, oddział kardiologii dziecięcej, którym Pani kieruje, działa od ponad roku w nowym Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Naszym zdaniem to klinika na miarę XXII wieku. Co się zmieniło w porównaniu z oddziałem, który funkcjonował w szpitalu przy ul. Litewskiej?

Wszystko, i to w sposób rewolucyjny. Zmieniły się warunki, obecnie dzieci mogą być leczone komfortowo, w przestronnych wnętrzach, w 1- lub 2-osobowych salach wyposażonych w łazienki. Dzieci mają także do dyspozycji pokoje zabaw. Jest to oddział bardzo przyjazny dla rodziców. Przede wszystkim zmieniły się jednak możliwości diagnostyki i leczenia pacjentów. Klinika uzyskała nowoczesną bazę do swej działalności. Stacjonarny 42-łóżkowy oddział wyposażony jest w salę wzmożonego nadzoru kardiologicznego oraz centralny system do monitorowania przyłóżkowego i telemetrycznego czynności życiowych z podglądem na bieżąco zapisów na stanowiskach pielęgniarskich i w gabinecie lekarza dyżurnego. Ponadto Klinika posiada 12-łóżkowy oddział dzienny umożliwiający diagnostykę i badania kontrolne bez konieczności całodobowej hospitalizacji dzieci.

Jakie są nowe możliwości leczenia w klinice?

Klinika wyposażona jest w najnowocześniejszy sprzęt diagnostyczny, dzięki któremu można precyzyjnie zdiagnozować każdą wadę, każde zaburzenie rytmu serca dziecka. Posiada pracownie diagnostyki nieinwazyjnej: echokardiografii, gdzie wykonywane są badania przezklatkowe i przezprzełykowe z wykorzystaniem najnowszych technik obrazowania, pracownie badań holterowskich EKG, badań holterowskich ciśnienia tętniczego (ABPM), prób wysiłkowych, prób pionizacyjnych i nowoczesny Ośrodek Badań Inwazyjnych Układu Sercowo-Naczyniowego z wyposażoną w dwupłaszczyznowy angiograf Pracownią Hemodynamiki, Kardiologicznych Zabiegów Interwencyjnych i Hybrydowych oraz Pracownią Elektrofizjologii i Ablacji z opcją trójwymiarowego mapowania elektroanatomicznego.

Wcześniej, gdy posiadaliśmy sprzęt o ograniczonych możliwościach, wszystkie procedury trwały dłużej, wymagały większego wysiłku i skutkowały większym zmęczeniem zespołu. Obecnie wszystko przebiega sprawnie i precyzyjnie. Dawka promieni RTG, które są stosowane w Ośrodku Badań Inwazyjnych, została zminimalizowana. Jest to bardzo ważne zarówno dla dziecka, jak i dla personelu, który wykonuje badanie. Nowoczesny sprzęt umożliwia obrazowanie w dwóch płaszczyznach, co powoduje, że diagnostyka trwa krócej i również przyczynia się do znacznego ograniczenia ilości środka kontrastowego. Stwarza to większe bezpieczeństwo i gwarantuje dużo lepszy finalny wynik badania.

To jeśli chodzi o diagnostykę. A leczenie?

Rozpoczęliśmy zupełnie nową działalność, która jest związana z zabiegowym leczeniem zaburzeń rytmu serca u dzieci. W Polsce jest tylko kilka ośrodków, które takie zabiegi wykonują, dlatego czas oczekiwania na zabiegi był bardzo długi. Obecnie na mapie Polski powstał nowy, dedykowany dzieciom ośrodek leczenia zaburzeń rytmu serca z najnowocześniejszą pracownią elektrofizjologii i ablacji. W czasie pierwszego roku działalności wykonaliśmy 76 badań elektrofizjologicznych i 74 zabiegi ablacji. Są to znaczące liczby, jak na pierwszy rok aktywności, jeśli porównujemy do innych ośrodków w Polsce, które wykonują 100-150 zabiegów rocznie. Planujemy w drugim roku działalności przeprowadzić około 100 zabiegów. Co ważne, nie mieliśmy żadnych istotnych powikłań. Właściwie można powiedzieć, że były to zabiegi bez powikłań.

Taki dynamiczny początek działalności był możliwy dzięki stworzeniu zespołu operatorów we współpracy z I Katedrą i Kliniką Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem prof. Grzegorza Opolskiego. Dr Piotr Lodzinski i dr Paweł Balsam są operatorami z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu zabiegowym zaburzeń rytmu serca u dorosłych pacjentów. We wszystkich zabiegach uczestniczą dr Radosław Pietrzak i dr Tomasz Książczyk, lekarze z mojego zespołu, których zainteresowania kliniczne i naukowe koncentrują się wokół problemów arytmii w populacji pediatrycznej. To bardzo ważne, gdyż dziecko to nie jest ?mały dorosły?, często inne przyczyny są podłożem zaburzeń rytmu serca, inny charakter arytmii i inne musi być podejście do leczenia. Liczba pacjentów pediatrycznych z zaburzeniami rytmu serca stale rośnie. Ma na to wpływ wzrastająca liczba pacjentów po często wieloetapowym leczeniu zabiegowym złożonych wad serca. Im bardziej skomplikowana operacja kardiochirurgiczna, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju różnego rodzaju arytmii wymagających leczenia. Obecnie wznowiliśmy zabiegi wszczepiania stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów u dzieci. W tym zakresie współpracujemy z doc. Marcinem Grabowskim.

W klinice jest też nowoczesna pracownia hybrydowa?

Tak, w pracowni hybrydowej jest możliwość wykonania w tym samym czasie leczenia metodą kardiologii interwencyjnej i operacji kardiochirurgicznej. Takiej możliwości wcześniej nie mieliśmy. Obecnie zwiększyliśmy liczbę zabiegów i rozszerzyliśmy ich spektrum, przede wszystkim w odniesieniu do najmłodszych pacjentów. Możemy wykonywać wszystkie skomplikowane zabiegi interwencyjne. W czasie pierwszego roku działalności pracowni liczba inwazyjnych zabiegów wzrosła dwukrotnie, w porównaniu do działalności ?na Litewskiej?. Przeprowadziliśmy 202 diagnostyczne cewnikowania serca i 170 terapeutycznych zabiegów metodą kardiologii interwencyjnej.

Bardzo ważne jest to, że Klinika Kardiologii funkcjonuje w strukturach wielospecjalistycznego szpitala pediatrycznego, zapewniającego kompleksową diagnostykę i leczenie dzieci. W szpitalu jest nowoczesny zakład radiologii wyposażony w 320-rzędowy tomograf komputerowy i w aparaturę do kardiologicznego rezonansu magnetycznego o polu natężenia 3 Tesli. Badania angiografii tomografii komputerowej umożliwiają precyzyjną wizualizację nawet bardzo małych naczyń. Przykładowo, obrazowanie tętnic wieńcowych jest precyzyjne u kilkuletnich dzieci, a bardzo często także u niemowląt, a nawet noworodków. Niezwykle rzadko musimy uściślać dane anatomiczne badaniem inwazyjnym. Warto też wspomnieć, że wykonane wcześniej badania tomograficzne i rezonansem magnetycznym mogą być wykorzystywane w trakcie diagnostyki inwazyjnej.

W szpitalu został już otwarty oddział położniczy i oddział noworodkowy. Matki dzieci ze zdiagnozowanymi w życiu płodowym chorobami serca mają możliwość rodzenia w tym samym szpitalu, w którym dziecko będzie leczone po urodzeniu. Jeśli będzie konieczny zabieg interwencyjny lub kardiologiczny, odbędzie się to bez konieczności transportu noworodka i pozwoli na uniknięcie nawet najmniejszej zwłoki w leczeniu.

Bardzo cieszy tak ścisła współpraca ośrodka pediatrycznego z kardiologią dorosłych?

To jest nasza strategia. Dzieci rosną, potrzebują dalszej opieki po ukończeniu 18. roku życia. Często konieczne jest dalsze leczenie: farmakologiczne, interwencyjne jak np. leczenie arytmii. Dzięki współpracy z lekarzami zajmującymi się kardiologią dorosłych, próbujemy stworzyć pewnego rodzaju pomost, aby zapewnić pacjentom kontynuację leczenia.

Ważne jest też to, że wspólny zespół funkcjonuje w strukturach Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W zasadzie jesteśmy usytuowani w jednym miejscu, ponieważ istnieje połączenie podziemnym korytarzem pomiędzy naszą kliniką pediatryczną a kliniką prof. Grzegorza Opolskiego. Tak więc można powiedzieć, że pacjent będzie stale leczony w tym samym miejscu.

Dorastający młody człowiek nie musi się więc obawiać, że po skończeniu 18 lat będzie zmuszony szukać dla siebie ośrodka leczenia?

Dążymy do zachowania ciągłości. Bardzo ważne jest też to, że dorastający pacjent nie będzie anonimowy dla kardiologa, który roztoczy nad nim opiekę po 18. roku życia. Leczony zespołowo w klinice pediatrycznej nadal będzie w rękach tego samego zespołu w klinice dla dorosłych.

Na marginesie wspomnę, że w tym roku Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej organizowała XVI konferencję szkoleniowo-naukową Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Po raz pierwszy zorganizowaliśmy trzy sesje we współpracy z sekcjami PTK, które koncentrują się wokół problemów kardiologii dorosłych ? z Sekcją Kardiologii Sportowej, Sekcją Wad Wrodzonych Serca u Młodocianych i Dorosłych oraz Sekcją Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny PTK.

Jak długo dziecko czeka na przyjęcie do Kliniki na ablację?

W naszej klinice ten okres oczekiwania jest stosunkowo niedługi, w zasadzie wykonujemy zabiegi na bieżąco. Pewne ograniczenia wynikają z problemu dostępności zespołu znieczulającego do zabiegu. Jeśli dziecko ma wskazania do pilnego wykonania ablacji, to jest ona wykonywana bez zwłoki. Pacjentom mniej pilnym jesteśmy w stanie zaproponować takie leczenie w ciągu 2-3 miesięcy.

Pani Profesor, na oddziale zwraca uwagę przyjazny podział na sekcje dla noworodków, niemowląt i starszych dzieci. W jakiś sposób taki projekt został opracowany?

Koncepcja szpitala była projektem architektonicznym, który koordynowały władze uczelni i dyrekcja szpitala. Na każdym etapie mieliśmy możliwość konsultacji. Razem z dr. Tomaszem Floriańczykiem zaznajomiliśmy się z funkcjonowaniem różnych ośrodków kardiologii dziecięcej zarówno w Polsce, jak zagranicą, przekazywaliśmy własną wizję i uwagi współpracując z pionem architektoniczno-wykonawczym.

Obecna baza pozwala zapewnić dzieciom w każdym wieku odpowiednie warunki do leczenia, ale także zabawy czy nauki. Stwarza to niemal domową atmosferę. Istotne jest, żeby dziecko dobrze się czuło w środowisku, w którym przebywa, bo dzięki temu szybciej dochodzi do zdrowia. Taka klinika to skok w przyszłość, zupełnie inna perspektywa.

Jak udaje się połączyć dużą działalność kliniczną z działalnością dydaktyczną?

Zakres działalności klinicznej jest rzeczywiście duży, gdyż obejmuje rocznie około 3000 hospitalizowanych pacjentów. Równocześnie zespół zatrudnionych lekarzy prowadzi na dużą skalę działalność dydaktyczną, zarówno przed jak i podyplomową. Liczba nauczanych studentów: medycyny, fizjoterapii oraz Oddziału Nauczania w Języku Angielskim wynosi ponad 900/rok, a lekarzy odbywających staże podyplomowe i staże do specjalizacji z pediatrii, kardiologii dziecięcej i kardiologii 60-80. Klinika prowadzi również kursy dla pielęgniarek w ramach specjalizacji z pielęgniarstwa kardiologicznego. Dzięki zajęciom dydaktycznym mamy możliwość dzielenia się naszą wiedzą i doświadczeniem ze studentami, lekarzami, zespołem pielęgniarek, fizjoterapeutów i techników. To daje wizję przyszłości, kontynuacji tego, co robimy i dalszego rozwoju kliniki.

W jakiej działalności naukowej specjalizuje się klinika?

Zainteresowania naukowe zespołu koncentrują się wokół wielu zagadnień diagnostyki i leczenia dzieci z wadami serca, zaburzeniami rytmu i innymi chorobami układu krążenia. Prowadzimy badania z wykorzystaniem nowoczesnych technik obrazowania. Wykorzystujemy szeroko testy wysiłkowe, w tym ergospirometrię. Kolejny filar to badania inwazyjne i kardiologia interwencyjna. Mamy dużo publikacji z zakresu leczenia chorób zapalnych układu sercowo-naczyniowego, omdleń, nadciśnienia tętniczego u dzieci.

Bardzo ważną kwestią, której poświęcamy dużo uwagi, jest prewencja. Nie jest ona bardzo popularna, ponieważ nie przekłada się na spektakularny efekt ? będzie on widoczny dopiero za kilkadziesiąt lat. Od lat postulowaliśmy wprowadzenie badań przesiewowych zaburzeń lipidowych u dzieci ? przede wszystkim oznaczania stężenia cholesterolu we krwi. W ślad za Amerykańską Akademią Pediatrii postulujemy o przesiew powszechny, czyli wprowadzenie tych badań do bilansu 10-latka. Dzięki takim badaniom można wcześnie wykryć zaburzenia lipidowe u dziecka i zapobiec zmianom miażdżycowym.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM to skok w przyszłość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Krzysztofem Tomaszewskim, adiunktem Katedry i Zakładu Anatomii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie.

Dr hab. n. med. Krzysztof Tomaszewski, 32-letni ortopeda, został tegorocznym laureatem konkursu Pulsu Medycyny ?Supertalenty w Medycynie?. Tytuł przyznano mu jednogłośnie, największą liczbą punktów, a uznanie jury zyskał nie tylko naukowy dorobek lekarza, ale i bardzo wysoki impact factor (ponad 220), mimo że porusza się w trudnej, mało popularyzatorskiej dziedzinie, jaką jest anatomia.

Gdyby Pan miał powiedzieć konkretnie ? za co ta nagroda ?Supertalenty w Medycynie??

Prawdę mówiąc sam się zastanawiałem, za co dokładnie. Ale w gruncie rzeczy sądzę, że przede wszystkim za stworzenie nowej gałęzi anatomii, opartej na faktach ? Evidence-Based Anatomy (EBA), która dzięki sukcesowi międzynarodowemu rozrosła się do Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Anatomii Opartej na Faktach (International Evidence-Based Anatomy Working Group, http://www.eba.cm.uj.edu.pl/).

To brzmi jak tautologia. Na czym, jak nie na faktach ma być oparta medycyna, a tym bardziej anatomia?

Uczę studentów i na każdym kroku odkrywam, że to, co jest przedstawione w atlasie anatomicznym rzadko ? może w 20, 30 proc. ? pokrywa się z tym, co widzimy w trakcie zabiegów operacyjnych. Najczęściej chodzi o szczegóły anatomiczne, ale istotne dla chirurga, który przy określonym cięciu oczekuje na konkretne naczynie w konkretnym miejscu. A jeśli tam go nie ma? Czy to oznacza, że i nerw ?normalnie? biegnący przy tym naczyniu znajduje się gdzie indziej? Jak wpływa to na ryzyko jego uszkodzenia? W innej sytuacji zamiast jednego spodziewanego naczynia ujawniają się dwa lub trzy. Poważny problem, bo co to oznacza ? czy można przeciąć jedno z tych naczyń? Czy spowoduje to komplikacje czy też pozostanie klinicznie nieme? Jak postąpić? Chirurg musi podjąć decyzję, ale w sytuacji zaskoczenia brakuje danych, na których można by oprzeć się bezpiecznie.

Czy to znaczy, że atlasy medyczne się mylą?

Prosta odpowiedź brzmi na szczęście ?nie?. Jednak prowadzone do tej pory badania, które posłużyły do generalizowania wiedzy np. w podręcznikach i atlasach anatomicznych, opierały się zazwyczaj na bardzo małej liczbie opisanych przypadków. Po prostu ? zespół badawczy miał określone możliwości i nie był w stanie przejrzeć więcej, niż przeglądał. Pięć tysięcy opisanych przypadków, to było wielkie badanie! Jednak dla wiarygodnych wyników to bardzo mało. Dzięki metodom, z których korzystamy, jesteśmy w stanie zgromadzić dane wejściowe z różnych dziedzin (anatomia, chirurgia, radiologia) ze wszystkich badań na świecie! Korzystamy z dostępnych baz bibliograficznych, bez ograniczenia czasowego, bo mamy dostęp do artykułów nawet z XIX w. i bez ograniczeń językowych, bo możemy tłumaczyć nawet z tak egzotycznych języków, jak ZULU. Odpowiedź, jaką uzyskujemy, oparta jest więc na dziesiątkach-setkach tysięcy przykładów. I to jest prawdziwa anatomia oparta na faktach. Takie badania jak nasze mają ogromne znaczenie w wielu dziedzinach medycyny, np. w chirurgii, ortopedii, urologii.

Mogę prosić o przykłady?

Oczywiście. Weźmy urologię. Urolodzy od dawna spierają się, czy podczas wycięcia prostaty z powodu nowotworu można przeciąć tętnicę sromową dodatkową, co czasem, ze względu na margines onkologiczny byłoby pożądane. Jedni mówią, że nie wolno, bo potem pacjent ma zaburzenia erekcji, inni udowadniają, że ich pacjenci po przecięciu tętnicy sromowej takich problemów nie mają. Z naszych badań, opartych na olbrzymiej bazie danych, przeanalizowanych metodami statystycznymi, które w dużej mierze sami musieliśmy stworzyć wynika, że powinno się ją zachowywać, kiedy tylko jest to możliwe. U starszych osób przecięcie tej tętnicy prawie na pewno doprowadzi do pooperacyjnych zaburzeń erekcji. To jest odpowiedź wiarygodna, oparta na faktach, gotowa do zastosowania w praktyce.

Wasze badania mają zatem walor użytkowy. W jaki sposób trafiają do lekarzy praktyków? I czy są respektowane?

Publikujemy w prasie fachowej. Opracowanie dotyczące np. wspomnianej wyżej tętnicy sromowej dodatkowej publikowane było w ?Journal of Urology?, drugim najbardziej poczytnym na świecie czasopiśmie urologicznym, które jest oficjalnym organem American Urological Association. Oczywiście lekarz nie musi się stosować do norm, które ujawniamy, ale trudno zlekceważyć twarde dowody naukowe. My staramy się tworzyć nowe, bezpieczniejsze dostępy chirurgiczne i służyć pomocą radiologom w interpretacji badań, przedstawiając, co jest prawidłowością, a co nie jest.

Jakich innych dziedzin medycyny dotyczą badania EBA?

Sięgnijmy po przykład z dziedziny ortopedii, bo sam jestem praktykującym ortopedą, więc ta gałąź medycyny interesuje mnie szczególnie. Od dawna zadajemy sobie pytanie, jak najlepiej opracować dojścia operacyjne do dołu podkolanowego i tętnicy podkolanowej tak, żeby nie uszkodzić tętnicy. Do tej pory przeważnie sądzono, że u każdego człowieka dół podkolanowy jest anatomicznie taki sam. My wykazaliśmy, że w różnych populacjach to dojście chirurgiczne powinno być zupełnie inne, bo i anatomia jest inna. Tak samo przeprowadzona operacja w dole podkolanowym u osoby rasy białej i np. u Azjaty, naraża właśnie Azjatę na znaczne ryzyko uszkodzenia tętnicy podkolanowej. Wyniki badań opublikowaliśmy w Journal of Vascular Surgery. To wiodące pismo Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. Bardzo docenili nasze badania i uznali za istotne przekazane dane. Na koniec artykułu prezydent American Venous Forum Foundation przedstawił swój komentarz, który w skrócie można podsumować słowami: ?w ten właśnie sposób powinny wyglądać nowoczesne badania anatomiczne, a chirurdzy powinni stosować się do ich wyników?.

Naprawdę aż trudno uwierzyć, że mimo tak niepełnej wiedzy anatomicznej jednak znaczna część dotychczasowych operacji kończyła się pozytywnym wynikiem.

Wiedza dotycząca zasadniczych, duży struktur anatomicznych jest na szczęście dobrze poznana. Co najmniej 60, 70 proc. dotychczasowej wiedzy się potwierdza, ale przynajmniej 1/3 jest zaskakująca dla nas samych. Czasem nawet w pozornie nieskomplikowanych operacjach, przeprowadzanych w rutynowy sposób, natykamy się na coś nowego, coś dziwnego.

Na przykład?

Weźmy choroby tarczycy. Do tej pory tarczycę operowano w oparciu o dwa konkretne punkty anatomiczne, uznając je za zmniejszające ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, który odpowiada za możliwość wydawania głosu. My wykazaliśmy, że korzystanie wyłącznie z jednego z nich zwiększa, a nie zmniejsza ryzyko. W związku z tym odkryciem powinno się zasadniczo zmienić spojrzenie na sposób orientowania się w polu operacyjnym w trakcie zabiegów tyroidektomii. To wiedza niezwykle istotna dla lekarzy operujących tarczycę na co dzień. Współpracujemy m.in. z prof. Marcinem Barczyńskim, światowej sławy chirurgiem tarczycy, który docenił nasze badania do tego stopnia, że chciał się w nie osobiście zaangażować.

Czy te badania zostaną przyjęte przez lekarzy praktyków?

Mamy nadzieję, że tak będzie. Trudno zlekceważyć istotne wyniki badań i analiz.

Wśród wielu przygotowanych przez nas prac, znajdują się również prace metodologiczne, które przestawiają założenia EBA, i o które oparliśmy powstające meta-analizy. Mówiąc o pracach metodologicznych mam na myśli m.in. opracowanie, jak powinna wyglądać anatomia oparta na faktach. Przygotowaliśmy również wytyczne, jak planować i prowadzić te badania, żeby były jak najwyższej jakości i przede wszystkim użyteczne dla klinicystów. Kilka dni temu dostaliśmy wiadomość, że Międzynarodowe Towarzystwo zrzeszające wszystkie światowe towarzystwa anatomiczne (International Federation of Associations of Anatomy) przyjęło nasze prace, jako światowe wytyczne co do sposobu przeprowadzania prac anatomicznych. Muszę powiedzieć, że to niezwykle cieszy, gdy ciężka praca zostaje doceniona na najwyższym, światowym poziomie.

Czym zajmujecie się obecnie?

Między innymi kończymy badania dotyczące ścięgna Achillesa. Szukamy obiektywnych sposobów, jak zapobiegać kontuzjom tego ścięgna, a jeśli się nie uda, jak leczyć urazy tak, żeby nie nawracały. Możemy pochwalić się bardzo ciekawym artykułem w Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports na temat struktury ścięgna Achillesa i jak ona może wpływać na urazy. Po opublikowaniu tego artykułu skontaktował się z nami trener kadry olimpijskiej USA i inni wybitni działacze sportowi z całego świata, chcąc się zapoznać z całością badań i nawiązać współpracę. Na razie opublikowaliśmy część wyników, ale wierzymy, że mogą bardzo pomóc w zapobieganiu i leczeniu kontuzji.

Czy to znaczy, że jest coś nowego w leczeniu kontuzji ścięgna Achillesa?

Miejmy nadzieję, że tak (śmiech). Do tej pory było wiadomo, że ścięgno Achillesa składa się z 3 pęczków, które się rotują. Pokazaliśmy i opisaliśmy, jak ta rotacja może wpływać na uszkodzenia ścięgna. Z czasem będziemy mogli zatem przewidzieć, że dojdzie do urazu i ile trzeba będzie zrobić przerwy w treningach, by nie doprowadzić do niego. Potrzebujemy dodatkowych badań, żeby uszczegółowić te dane, ale pokazaliśmy, że obserwując rotację pęczków ścięgna można przewidzieć, że prawdopodobnie dojdzie do urazu.

Czym powinien kierować się lekarz, by uchronić pacjenta od nieprzewidzianych skutków działań chirurgicznych? Doświadczeniem swoich nauczycieli i własnym, wynikami badań naukowych, nowymi odkryciami?

Nabywane przez wiele lat doświadczenie kliniczne jest nie do przecenienia, ale według mnie w obecnych czasach kolejność działań powinna być oparta o najnowsze wyniki wiarygodnych badań, okraszone dozą doświadczenia. W piramidzie dowodów naukowych, gdy pominie się badania podstawowe, opinie ekspertów są na samym dole. Dlatego też, w przypadku istnienia lepszej jakości badań, to właśnie ich wyniki powinny być w pierwszej kolejności brane pod uwagę. Pierwsze od góry są metaanalizy, czyli wyniki badań podobnych do naszych ? opartych na setkach tysięcy przykładów.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Anatomia oparta na faktach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

II KONFERENCJA Senat RP 2017. Prelegent: lek. Mateusz Szewczyk | Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Onkologii

Leczenia chirurgiczne i radioterapia regionu głowy i szyi obarczone są wieloma powikłaniami i dają niezadowalające wyniki. To sprawiło, że zaczęto kwestionować obecnie obowiązujący standard leczenia nowotworów tych obszarów. W konsekwencji rozwijają się techniki minimalnie inwazyjne, takie jak przezustna chirurgia robotowa (TORS). To najnowocześniejsza metoda operacyjnego leczenia głowy i szyi, pozwalająca chirurgom uzyskać bardzo dobry wgląd w pole operacyjne, obejmujące struktury górnej części wspólnej drogi pokarmowo-oddechowej. Wczesne doniesienia, dotyczące wyników leczenia onkologicznego u pacjentów po operacjach z wykorzystaniem technik robotowych, przynoszą doskonałe wyniki: pięć lat od zakończenia leczenia przeżywa 80-90 proc. pacjentów. To bardzo dużo. Operacja nową techniką podnosi komfort życia pacjenta, jednocześnie zapewniają poprawę wyników leczenia onkologicznego. Celem wykładu było przedstawienie podstawowych pojęć, dotyczących techniki TORS, wyników leczenia, najczęstszych powikłań i potencjalnych dróg dalszego rozwoju.

Artykuł Chirurgia robotowa w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

II KONFERENCJA Senat RP 2017.  Prelegent: Dr Hanna Koseła-Paterczyk | Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Mięsaki tkanek miękkich to rzadkie nowotwory złośliwe ? w Polsce rozpoznawalnych jest ok. 700 nowych przypadków na rok, ok. 400 pacjentów umiera rocznie z tego powodu. U ok. połowy chorych dochodzi do rozsiewu choroby, zwykle do płuc. Podstawą radykalnego leczenia mięsaków tkanek miękkich jest chirurgiczne wycięcie zmiany z marginesem tkanek zdrowych. Udowodniono, że zastosowanie uzupełniającej radioterapii polepsza rokowanie w zakresie miejscowej kontroli choroby. Radioterapia przedoperacyjna polega na ok. 5 tygodniach napromieniania z ok. 5-6 tygodniami przerwy przed leczeniem operacyjnym, jest to więc leczenie dość długie.

Hipofrakcjonowanie radioterapii polega na podaniu większych dawek frakcyjnych w mniejszej liczbie ? leczenie jest znacznie krótsze. To metoda powszechnie stosowana w leczeniu paliatywnym, ale stosowana też już powszechnie w takich nowotworach jak miejscowo zaawansowany rak piersi, rak prostaty czy odbytnicy. Z badań wynika, że metoda ta nie jest związana z większą toksycznością leczenia, a rokowanie chorych nie jest gorsze niż w przypadku zastosowania standardowo frakcjonowanej radioterapii.

W naszym ośrodku już od dłuższego czasu toczy się badanie z zastosowaniem hipofrakcjonowanej radioterapii przedoperacyjnej. Pacjenci są napromieniani przez 5 dni w tygodniu dawką 5 Greyów na dzień, z krótką przerwą pomiędzy zabiegiem operacyjnym. Do badania włączani są pacjenci z rozpoznaniem zmian zarówno pierwotnych, jak i po wcześniejszym leczeniu, bez zmian przerzutowych. Wyodrębniliśmy czynniki mające wpływ zarówno na miejscowy nawrót choroby ? głównie jest to stopień złośliwości histologicznej, rozmiar guza, ale także rodzaj operacji (czy była to resekcja pierwotna nowotworu, czy resekcja po wcześniejszym leczeniu operacyjnym poza naszym ośrodkiem). Rozmiar guza oraz stopień jego złośliwości histopatologicznej to także czynniki, które mają wpływ na przeżycie całkowite w tej grupie chorych.

Hiperfrakcjonowalna radioterapia przedoperacyjna

Leczenie hiperfrakcjonowalną radioterapią przedoperacyjną nie jest związane z dużą toksycznością ? jeśli w ogóle występuje, głównie są to powikłania dotyczące gojenia się ran.

Nasze wyniki, w porównaniu z wynikami z dostępnej literatury światowej, są dość podobne. Jest to schemat efektywny kosztowo i bardzo wygodny dla chorego. Przy zastosowaniu standardowo frakcjonowanej radioterapii przedoperacyjnej czas leczenia może trwać nawet 12 tygodni, przy zastosowaniu hipofrakcjonowanej radioterapii całkowity czas leczenia mieści się w 2 tygodniach.

Nasze kolejne badanie z zastosowaniem radioterapii hipofrakcjonowanej przedoperacyjnej toczy się wśród chorych z rozpoznaniem miejscowo zaawansowanych tłuszczakomięsaków myksoidnych. Jest to podtyp o szczególnej wrażliwości na radioterapię. Przerwa pomiędzy zakończeniem radioterapii a chirurgią wydłużona została do 5-6 tygodni w celu oceny. Czy możliwe jest uzyskanie większej odpowiedzi miejscowej i tym samym ułatwienie pracy chirurga.

Kolejne badanie, jakie się toczy w naszej klinice z zastosowaniem hipofrakcjonowanej radioterapii przeznaczone jest dla pacjentów z rozpoznaniem guzów granicznie resekcyjnych. Są to guzy, w których w momencie rozpoznania operacja nie jest możliwa ? w tym przypadku radioterapia hipofrakcjonowana skojarzona jest z dość intensywną chemioterapią. Ma to maksymalnie zmniejszyć rozmiary guza, aby możliwa była resekcja zmiany.

Leczenie mięsaków i innych nowotworów rzadkich w europejskich ośrodkach referencyjnych jest tańsze, skuteczniejsze i nasz ośrodek wpisuje się w ten trend.

Artykuł Polskie badania nad hipofrakcjonowaniem radioterapii przedoperacyjnej w mięsakach tkanek miękkich pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Diagnoza ?rak trzustki? jest przez pacjentów traktowana jak wyrok śmierci i to z nieodległym terminem wykonania. To jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Walkę z nim przegrali Steve Jobs, Luciano Pavarotti, Patrick Swayze i Anna Przybylska. Jednak ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Czy rzeczywiście rak trzustki jest bezwzględnym zabójcą, który nie daje nadziei?

Niewątpliwie leczenie raka trzustki jest jednym z najtrudniejszych i wciąż stanowi dla onkologów duże wyzwanie. Wyniki leczenia tego nowotworu, pomimo niewątpliwych postępów, pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem wskaźniki przeżyć pięcioletnich nie przekraczają 10 procent, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 procent. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące.

Przyczynami tego stanu rzeczy jest wysoka biologiczna i kliniczna agresywność raka trzustki oraz częsty brak wczesnych i specyficznych objawów umożliwiających sprawne postawienie diagnozy w początkowych stadiach rozwoju choroby. Oczywiście, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki i towarzyszy jej bezbólowa żółtaczka, to diagnostyka natychmiast jest nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie trzustki. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, czy biegunka o niejasnej etiologii. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i trwa zbyt długo. Ponadto dotychczas nie opracowano powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów np. raka piersi czy jelita grubego.

To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 procent, rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania. A tylko wtedy można zaproponować pacjentowi leczenie potencjalnie radykalne, czyli zabieg operacyjny.

Skoro czas gra w tym przypadku decydującą rolę, pacjent powinien jak najszybciej trafić pod opiekę specjalistów.

To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków posiadających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu. Ten nowotwór występuje rzadko (stanowi około 3 procent wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga tego, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia ?operacyjności? zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych. Przyjmuje się, że w doświadczonych ośrodkach śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 5 procent.

Jakie są czynniki rozwoju tej choroby?

Do podstawowych czynników ryzyka, podobnie jak w większości nowotworów, należy wiek. Ponieważ żyjemy coraz dłużej w ostatnich latach wciąż obserwujemy wzrost częstości występowania raka trzustki w populacji ogólnej. Do innych znanych czynników ryzyka zalicza się m.in.: palenie tytoniu, długotrwałe picie alkoholu, otyłość czy długoletnią źle kontrolowaną cukrzycę. Poza tym warto pamiętać o czynnikach genetycznych. Zwiększone ryzyko raka trzustki notuje się w przypadku: mutacji w genach BRCA 1 lub BRCA 2, zespole Peutz-Jeghersa, zespole dziedzicznego przewlekłego zapalenia trzustki oraz w rodzinnym zespole znamion atypowych.

Czy nowe możliwości, które pojawiły się w leczeniu systemowym, zwiększają szanse chorych?

Rzeczywiście w ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapetyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Jeśli zaś chodzi o pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą, to podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. Generalnie w Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy to terapia klasyczna ? gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie ? fluorouracyl, irinotecan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne ? dające wiele działań niepożądanych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to stosunkowo nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku ? nowej cząsteczki o nazwie nab–paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi oraz w gorszej kondycji ogólnej, którzy nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Czym różni się nab-paklitaksel od znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk, który został sprytnie zmodyfikowany przez ?zapakowanie? go w albuminę i tak powstał nab-paklitaksel. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o około 30 procent większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu do zastosowania klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o około 3 miesiące w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 roku w prestiżowym czasopiśmie New England Journal of Medicine.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 roku to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Generalnie do leczenia są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX, i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co wydaje się najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. Dlatego chciałbym jeszcze raz zaapelować, aby pacjentów z rozpoznanym rakiem trzustki kierować jak najszybciej do doświadczonych ośrodków klinicznych.

Pamiętajmy też, że pacjenci z rakiem trzustki wymagają podejścia wielodyscyplinarnego i to nie tylko z pozycji onkologii, chirurgii czy radioterapii. Potrzebują także spojrzenia i zabezpieczenia ogólnomedycznego, na przykład leczenia przeciwbólowego, ponieważ jest to nowotwór wywołujący często silny ból. Dziś mamy bardzo duże możliwości leczenia przeciwbólowego ? farmakologicznego i interwencyjnego. Innym problemem ogólnomedycznym jest kacheksja nowotworowa, czyli znaczne wyniszczeniem organizmu chorego, co każe nam patrzeć na raka trzustki jako na chorobę ogólnoustrojową. Nadal w pełni nie rozumiemy, jaki jest mechanizm patofizjologiczny sprawiający, że nowotwór wielkości 3 centymetrów potrafi spowodować u pacjenta 30-kilogramową utratę masy ciała. Dlatego ważne jest odpowiednie wsparcie dietetyczne i leczenie żywieniowe.

Podsumowując: w odniesieniu do raka trzustki często panuje nihilistyczne podejście determinowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń bardzo wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to tak spektakularne sukcesy, to niewątpliwie ?krok za krokiem? obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki starać się indywidualizować terapię tego nowotworu poszukując najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Rak trzustki – nowa możliwość terapii wydłużającej życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.