Po zabiegu wspomaganym przez robota medycznego Rossa 75-letni mężczyzna otrzymał implant prawego stawu kolanowego. Do domu wyszedł w pierwszej dobie po operacji. Jeszcze niedawno, kiedy nie było takich robotów, musiałby spędzić w szpitalu około tygodnia.

Dziennikarze PAP uczestniczyli w operacji przeprowadzonej w jednej z sześciu sal operacyjnych w Katedrze i Klinice Ortopedii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie.

Widne, sterylnie czyste pomieszczenie ze stołem operacyjnym w centrum. Pod ścianami wózki ze sterylną pościelą operacyjną, ze sterylnymi narzędziami chirurgicznymi – dostaliśmy polecenie, żeby nie zbliżać się do nich na odległość metra, bo możemy je skazić.

To, co wyróżnia tę salę operacyjną od innych, są dwa urządzenia stojące przy jej przeciwnych ścianach. Wyglądają jak ogromne odkurzacze, tyle, że zamiast ssawek mają mocarne ramiona wznoszące się w górę, a na ramionach coś w rodzaju manipulatorów.

Sanitariusze wjechali wózkiem z leżącym na nim pacjentem. Jest przytomny, nic go nie boli – jego nerw udowy został zablokowany. Celem medyków jest oswojenie chorego z sytuacją, uspokojenie go, ale za chwilę dostanie środek, który go „wyłączy”.

– Operacje ortopedyczne są dość brutalne, towarzyszy im hałas narzędzi, takich jak wiertarki, czy piły, lepiej tego nie pamiętać – wyjaśnił prof. Paweł Łęgosz, kierownik Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Głównym operatorem był dr n. med. Marcin Kowalski, kierownik działu Ortopedii i Endoprotezoplastyki. Wytłumaczył, że pacjentowi ze zmianami zwyrodnieniowymi zostanie założony implant Persona Knee z wykorzystaniem wspomagania nawigacyjnego robotycznego systemu Rossa.

– Są to systemy, które mają za zadanie zwiększyć precyzję osadzenia wszczepu, a tym samym zmniejszyć dolegliwości bólowe pacjenta w świeżym okresie pooperacyjnym, skrócić czas pobytu pacjenta w klinice, co niesie za sobą zmniejszone ryzyko infekcji szpitalnych, których boimy się najbardziej – powiedział.

Dodał, że użycie robota zmniejsza także utratę krwi podczas zabiegu, co jest niebagatelną korzyścią, a pacjenci operowani w ten sposób potrzebują mniej środków przeciwbólowych po zabiegu.

Pacjent, który dostał odpowiednie środki, już śpi. Teraz jego udo i podudzie ekipa medyków okleiła specjalną folią nasączoną jodyną – chodzi o zminimalizowanie ryzyka zakażenia. Bo choć sala operacyjna jest niby sterylna, choć bielizna i narzędzia chirurgiczne zostały wysterylizowane, a każda z osób przebywających na sali jest w sterylnym stroju, to – jak zauważa prof. Łęgosz – nie sposób wyeliminować z otoczenia wszystkich patogenów, więc każde dodatkowe zabezpieczenie się przyda.

Jak słyszymy od lekarzy, mężczyzna cierpiał na dolegliwości bólowe w obrębie kolana od ośmiu lat. – Był leczony różnymi metodami zachowawczymi, ale te z czasem przestały przynosić efekt, noga coraz bardziej go bolała – opowiedział dr Kowalski. Za namową lekarzy podjął ryzyko poddania się zabiegowi, teraz operowane jest prawe kolano. Natomiast za trzy miesiące, jak już noga będzie sprawna, zostanie zoperowane drugie – lewe.

Za pomocą skalpela lekarz dotarł do kości. Następnie w kości wprowadził metalowe pręty, do których przyczepia się tzw. trackery, nadajniki, które przekazują do „centrali” robota informacje, co się dzieje w kończynie i, jak wyjaśnił dr Kowalski, umożliwiają odwzorowanie punktów węzłowych w obrębie kośćca. Na tej podstawie, jak też innych danych pochodzących z badań obrazowych, „mózg” robota przygotowuje plan operacji z uwzględnieniem kątów i głębokości cięcia.

Aby założyć implant, należy pozbyć się starego stawu kolanowego oraz tak przyciąć kości piszczelową i udową, żeby – po jego zainstalowaniu – wszystko dokładnie pasowało. Przy czym, jak zwraca uwagę prof. Paweł Łęgosz, nie same kości są tu najważniejsze, ale to, żeby idealnie współpracowały z mięśniami, wówczas pacjent będzie odczuwał komfort.

W ruch idą narzędzia. Ramię robota współpracuje z piłą – nie pozwala jej na zmianę trajektorii, musi się zgadzać wysokość odcinanego fragmentu kości i jego nachylenie.

– Dzięki temu uzyskujemy prawidłowe zbilansowanie napięcia tkanek miękkich, prawidłowe ustawienie wszczepu – wyjaśnia dr Kowalski.

Kiedy wszystko jest już przycięte, czas na założenie implantu, ale nie od razu tego docelowego, tylko testowego, gdyż, jak przyznał prof. Łęgosz, gdyby okazało się, że nie pasuje, to ok. 4 tys. zł poleciałoby do kosza. Na szczęście wszystko jest dobrze.

Robot Rossa sprawdził, jak zachowuje się implant podczas zginania i wyprostowywania nogi, jak reaguje, kiedy rusza się nią na boki. Na twarzach ludzi pracujących przy stole operacyjnym widać ulgę. Teraz pozostaje dokładnie wypłukać ranę, żeby nie zostały w niej żadne drobinki, skoagulować tkanki, które mogą krwawić i…

Nie, jeszcze należy przygotować cement kostny (polimetakrylan metylu), który posłuży do zamocowania implantu. Ale nie chodzi tylko o to, aby posmarować nim (cienko, jak najcieniej) powierzchnie dociętych kości piszczelowej i udowej, lecz trzeba go także, pod ciśnieniem, wtłoczyć w mikropory piszczeli pacjenta. To sprawi, że kość będzie bardziej stabilna, a sam implant będzie się lepiej trzymał.

I to już niemal wszystko. Jeszcze ostrzykiwanie operowanego obszaru lekami miejscowo znieczulającymi. To umożliwia, jak wytłumaczył biorący udział w zabiegu dr n. med. Łukasz Pulik, rezydent odbywający szkolenie specjalizacyjne w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządów Ruchu UCK WUM, bezbolesną pionizację pacjenta, kiedy już znieczulenie anestezjologiczne przestaje działać. Teraz tylko zaszycie powłok i skóry, po czym pacjent wyjeżdża z sali operacyjnej. Jak zauważa dr Pulik, za trzy godziny, kiedy się już obudzi, będzie w stanie samodzielnie, choć przy pomocy kul, pójść, np. do ubikacji.

– Jeszcze nie tak dawno pacjenci po takich operacjach przebywali w szpitalu 5–7 dni. Natomiast w związku z tym, że stosujemy nowoczesne techniki operacyjne, możemy sobie pozwolić na skrócenie tego okresu – wyjaśnił rezydent.

Wskazał, że równie ważne jest podejście do pacjenta, do jego rehabilitacji, ale także prerehabilitacji, która odbywa się przed zabiegiem. – Człowiek musi być świadomy tego, co go czeka. Jak powinien zachowywać się po operacji, jakie ruchy wykonywać, a jakich unikać, żeby czegoś nie popsuć – podał dr Pulik. Zaznaczył także, że oni w swojej klinice uczą pacjentów, jak chodzić o kulach, zanim jeszcze położą ich na stole, co zwiększa pewność siebie chorych i zapobiega niepożądanym urazom.

Pacjent, którego operację obserwowaliśmy, został wypisany do domu po jednej dobie. Wróci tu za trzy miesiące na kolejną. Jak wskazał prof. Paweł Łęgosz, większość chorych, którzy potrzebują takiej pomocy, jak ten 75-latek, jest w wieku podeszłym, ale w związku z tym, że zwiększa się długość ludzkiego życia jest szczęśliwy, że współczesna medycyna może pomóc seniorom i poprawić komfort ich istnienia. Wyjaśnił, że zdarza się im także wykonywać operacje obustronne w tym samym czasie, ale „wszystko zależy od rozpoznania, z jakim przychodzi do nas pacjent i od NFZ”.

– Jesteśmy w „Pałacu Grucy”, czyli w Warszawskiej Klinice Ortopedycznej, na ulicy Lindleya, w miejscu, w którym tworzyła się historia współczesnej ortopedia – podkreślił prof. Łęgosz. Nadmienił, że ideą jego i całego zespołu jest kontynuowanie dzieła prof. Adama Grucy, twórcy warszawskiej szkoły ortopedycznej, który był znany na całym świecie z wprowadzania medycznych innowacji.

Za innowacyjne podejście do ortopedii, wprowadzenie chirurgii robotycznej, wraz z wdrożeniem operacji jednego dnia wstawiania implantów kolanowych, Szpital Dzieciątka Jezus został doceniony przez kapitułę konkursu Bezpieczny Szpital Przyszłości w 2022 roku.

– Wtedy sporo osób patrzyło z dużym niedowierzaniem, traktując nasze pomysły jak coś rodem z filmów S-F – te implanty 3D, okulary z rozszerzoną rzeczywistością, roboty, ale to wszystko się dzieje i będzie się działo, ku pożytkowi pacjentów – skonkludował prof. Paweł Łęgosz. Dodał, że przed nimi kolejne wyzwania: kolejny robot i wdrażanie sztucznej inteligencji (AI). (PAP)

Mira Suchodolska
mir/ jann/ mhr/

Artykuł Robot Rossa pomógł naprawić kolano 75-latka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha | Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą ośrodkowego układu nerwowego, w której włókna nerwowe rdzenia kręgowego są poza kanałem kręgowym. Wada ta występuje średnio u około 0,4 na 1000 urodzonych dzieci. W zależności od wysokości rozszczepu kręgosłupa wada ta wiąże się z komplikacjami typu nietrzymanie moczu i/lub kału, porażenie kończyn dolnych, wodogłowie itd. Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą postępującą, w której objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego nasilają się z wiekiem ciążowym z powodu destrukcyjnego działania płynu owodniowego na obnażone włókna nerwowe. Historycznie dzieci z rozszczepem kręgosłupa były operowane dopiero po porodzie. Natomiast ze względu na fakt, że jest to wada postępująca w życiu wewnątrzmacicznym, w latach 90. rozpoczęto operacje rozszczepów kręgosłupa prenatalnie.

W latach 2003-2010 przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych badanie ?Management of Myelomeningocele Study? (MOMS). Porównano dzieci operowane wewnątrzmacicznie oraz dzieci operowane po urodzeniu. Wyniki badania jednoznacznie pokazały pozytywny efekt operacji wewnątrzmacicznej, która znacznie zmniejszyła powikłania związane z występowaniem otwartego rozszczepu kręgosłupa.

Obecnie niektóre ośrodki na świecie wykonują tak zwane otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, które polegają na nacięciu powłok brzusznych matki, następnie nacięciu mięśnia macicy, wydobyciu płodu częściowo poza jamę macicy i zoperowaniu kręgosłupa płodu.

Innowacyjność metody fetoskopowej polega na wykonaniu operacji w sposób mało inwazyjny, tj. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Przez powłoki brzuszne matki wprowadza się cienki fetoskop oraz dwa cienkie narzędzia do jamy macicy. Cała operacja odbywa się z użyciem ultracienkich narzędzi w środowisku dwutlenku węgla. Operacja zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz poprawia rokowanie w zakresie motoryki kończyn dolnych. Zespół lekarzy UCZKiN WUM wykonał dotychczas 8 takich operacji.

Innowacyjne metody mogą uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością

Red. Beata Pieniążek-Osińska | ?Polityka zdrowotna?

Dr Robert Brawura-Biskupski-Samaha podzielił się z nami bezcenną wiedzą na temat innowacyjnej metody ? fetoskopowej operacji otwartego rozszczepu kręgosłupa płodu.
Otwarty rozszczep kręgosłupa to wada, która występuje średnio u około 0,4 na tysiąc urodzonych dzieci, czyli wcale nie tak rzadko, a jej konsekwencje mogą być bardzo poważne i prowadzą do niepełnosprawności dziecka. Wada ta wiąże się między innymi z nietrzymaniem moczu lub kału, porażeniem kończyn dolnych czy wodogłowiem.

Ponieważ jest to wada, która postępuje w życiu wewnątrzmacicznym ? płyn owodniowy niszczy włókna nerwowe, które znajdują się na zewnątrz otwartego rozszczepu kręgosłupa ? dlatego tak ważna jest interwencja jeszcze na etapie prenatalnym. Dzięki operacjom wewnątrzmacicznym można znacznie zmniejszyć powikłania związane z występowaniem tej wady u płodu. Najbardziej popularną metodą jej usunięcia są otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, gdy wydobywa się częściowo płód poza jamę macicy i operuje kręgosłup płodu. Jest to jednak metoda dość inwazyjna.
Można sobie wyobrazić, co czuje kobieta w ciąży, przyszła mama, kiedy dowiaduje się, że jej dziecko ma poważną wadę, która może prowadzić do niepełnosprawności. Niewątpliwie ogromną ulgą jest dla niej informacja o możliwości operacji takiej wady jeszcze na etapie prenatalnym. Jednak kolejnym powodem do zmartwienia i niepokoju musi być z kolei informacja o tym, że zabieg będzie inwazyjny, co wiąże się z dużym ryzykiem.

I tutaj rozwiązaniem okazuje się innowacyjna metoda fetoskopowa. Jej innowacyjność polega właśnie na tym, że operacja wykonywana jest w sposób mało inwazyjny, tzn. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Jest to operacja, która zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz porażenia kończyn dolnych.
Ostatnio wiele się mówi i robi na rzecz poprawy sytuacji osób niepełnosprawnych, a także kobiet w ciąży, których przyszłe dzieci są zagrożone różnymi wadami. Na przykład wprowadzono program ?Za życiem?. Chodzi m.in. o lepszy dostęp do opieki zdrowotnej na każdym etapie ciąży.

Według mnie, stosowanie tak innowacyjnej metody, która może uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością, a jednocześnie jest małoinwazyjną metodą dla kobiety w ciąży i jej przyszłego dziecka, doskonale wpisuje się w takie działania. To, że tak innowacyjne zabiegi jak fetoskopowe operacje rozszczepu kręgosłupa są już wykonywane w naszym kraju, świadczy o tym, że medycyna w Polsce jest nowoczesna.

Artykuł Innowacyjna fetoskopowa operacja rozszczepu kręgosłupa płodu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Chłostą, kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

We wrześniu odbywał się w Krakowie Festiwal KultURO. Dość niecodzienna inicjatywa.

To fantastyczna inicjatywa, która ma już cztery lata tradycji. U jej podstaw leży przybliżanie wizerunku lekarza urologa, najlepszego przyjaciela mężczyzny i kobiety od spraw zdrowotnych, ale również zachęcenie wszystkich do badań urologicznych. Choroba wcześniej wykryta jest uleczalna, a nowotwory układu moczowego wcześnie wykryte mogą być całkowicie usunięte. Kolejnym celem KultURO jest podniesienie kultury sanitarnej społeczeństw. W tej chwili nie jest już modne korzystanie z używek, modne jest być zdrowym.

Z radością stwierdzamy, że ten festiwal, który jest częścią Międzynarodowego Tygodnia Urologii, doskonale wpisuje się w ten scenariusz. W Międzynarodowym Tygodniu Urologii, którego zwieńczeniem jest festiwal KultURO, ośrodki urologiczne otwierają drzwi dla pacjentów, głównie dla tych, którzy nigdy by do urologa nie przyszli. Okazuje się, że takie akcje mają sens. U od 10-30 proc. osób, które się do nas zgłaszają, stwierdza się chorobę lub potencjalną chorobę. Czyli, gdyby do nas nie przyszli, nowotwór mógłby się rozwijać. Staramy się wyjść z ciekawą formą przekazu. W przeciwieństwie do niektórych leków, muzyki nie można przedawkować. Dzięki muzyce i obecności na estradzie niekwestionowanych autorytetów, jesteśmy w stanie przekazać, że warto się badać, warto być zdrowym, bo to jest trendy. Tegorocznymi gwiazdami festiwalu były niekwestionowane autorytety, m.in. Aleksander Klepacz, lider Formacji Nieżywych Schabuff, Janusz Grzywacz ? lider i twórca formacji ?Laboratorium?, Bernard Maseli, rodzime zespoły krakowskie, takie jak ?Kurtyna Siemiradzkiego?, ?Syndrom Białej Chusteczki?. Również urolodzy niemieccy, którzy przyjeżdżają do nas, mają własną formację muzyczną. Podobnie urolodzy amerykańscy ? pojawił się jeden z liderów amerykańskiego towarzystwa urologicznego, prof. Manoj Monga ? znakomity jazzman i saksofonista. I wreszcie nasz zespół: EndoPower, który gra ostrego, męskiego rocka, jednocześnie nawołując, żeby być zdrowym.

Na pewno nie zrealizowalibyśmy tego, gdyby nie ogromne wsparcie władz miasta Krakowa, które doskonale rozumieją potrzebę podnoszenia kultury zdrowotnej społeczeństwa polskiego, oraz dzięki władzom Uniwersytetu Jagiellońskiego. Przyjęcie akcji profilaktycznej i festiwalu KultURO jest bardzo ciepłe, spotykają się one z dużym zainteresowaniem. A liczby, które przytoczyłem, nowo rozpoznanych lub podejrzanych chorób u osób, które przyszły na badania, pokazują, że ten festiwal ratuje życie.

A jednocześnie w niekonwencjonalny sposób mówi o profilaktyce.

Myślę, że dobra jest każda forma przekazania tego, że warto być zdrowym, że jeśli zadbam, to wygram, a los jest w moich rękach. Przez muzykę można dotrzeć zarówno do osób młodych, jak i do starszych. Warto też podkreślić, że impreza jest charytatywna. Wszyscy znakomici artyści przyjmują zaproszenie i grają bez honorarium. Festiwal spotyka się z dużym zainteresowaniem.

Jak to się stało, że wybrał Pan urologię jako swoją specjalizację?

Przed rozpoczęciem studiów pracowałem ? jako personel pomocniczy ? w jednym z wrocławskich szpitali. Już wtedy byłem zachwycony kulturą i elegancją urologów ? nie tylko w przeprowadzaniu operacji, ale też pewną elitarnością tej dyscypliny. Życzliwa atmosfera, która mnie otoczyła wówczas jako przyszłego studenta medycyny, spowodowała, że w czasie studiów stałem się wolontariuszem oddziału urologicznego. Utwierdziłem się wówczas w przekonaniu, że jest to piękna dyscyplina wiedzy, oferująca nie tylko możliwość leczenia ludzi poprzez rozległe i trudne operacje chirurgiczne, ale również poprzez leczenie endoskopowe, laparoskopowe. Urologia stała się czymś w rodzaju najdoskonalszego wirusa, jakim zostałem zarażony.

Urologia jest partnerką życia, która wymaga nieustannego doskonalenia się w dziedzinie chirurgicznej i w możliwości opanowania nieustannych postępów w medycynie. Urologia jest znaczącą częścią mojego życia, jestem szczęśliwy i dumny z tego, że jestem urologiem. I jestem dumny, że w PTU mogę pracować z innymi lekarzami tej specjalności, którzy każdego dnia udowadniają, że urologia jest dla nich tym samym co dla mnie. Cieszę się również, że mogę współpracować ze specjalistami z innych dziedzin, którzy oferują nam część swojej wiedzy.

Wiąże Pan pracę lekarza z misją profilaktyki. Skąd takie powiązanie leczenia z działalnością społeczną?

Myślę, że to są integralne rzeczy. Nie da się zapobiec wszystkim chorobom, ale jeśli możemy wcześniej je wykryć, to trzeba to robić. Edukacja, nauczanie, praca badawcza, poszukiwanie źródeł wiedzy ? to też część urologii. Cieszy fakt, że w Polskim Towarzystwie Urologicznym jest tak wielu wspaniałych urologów. Będąc urologiem w dojrzałym wieku, widzę swoje odbicie lustrzane w wielu młodych urologach.

Wracając do pytania, czemu zostałem urologiem. Miałem szczęście zostać uczniem i wychowankiem jednego z najlepszych urologów w dziejach ? prof. Andrzeja Borówki. Mając takiego mistrza, mentora, wspierającego mnie na każdym etapie kariery naukowej i zawodowej, nie miałem najmniejszej wątpliwości, że ten wybór jest jak najbardziej słuszny. Urologia to jest garnitur szyty dla mnie na miarę.

Skończył Pan szkołę muzyczną – w klasie skrzypiec. Nie miał Pan wątpliwości: zostać muzykiem czy lekarzem?

Raczej nie miałem. Muzyka była pewnego rodzaju pasją realizowaną na etapie wczesno młodzieńczym, natomiast decyzja o wyborze zawodu lekarza towarzyszyła mi od początku szkoły średniej. Potem ta pasja do muzyki powróciła ? zresztą zupełnie przypadkowo. Okazało się, że jest nas trzech: profesorów urologów-muzyków. W kuluarowych rozmowach Polskiego Towarzystwa Urologicznego pojawiła się propozycja, żeby razem zagrać.

Tak powstał EndoPower – jedyny zespół, w którym gra trzech profesorów urologii. Prof. Słojewski w jednym z wywiadów mówił, że nazwę zespołu zaczerpnęliście z waszej wewnętrznej siły i endourologii, z którą jesteście związani.

Postanowiliśmy zagrać, ale okazało się, że od postanowienia do wykonania daleka droga. Potrzebowaliśmy lidera. Okazał się nim wyśmienity muzyk, aranżer, producent, multiinstrumentalista, Wojciech Stec z Warszawy. W sali operacyjnej lider musi być jeden; podobnie jest na scenie, choć cały zespół pracuje na finalny efekt. Profesor Stec nadał zespołowi odpowiedni charakter. Na początku nasz występ miał być niespodzianką na jednym z kongresów. Wiele osób mówiło jednak, że powinniśmy kontynuować tą pasję, i to robimy w czasie wolnym. Każdy z nas pochodzi z innego miasta. Profesor Marcin Słojewski (gitara) jest ze Szczecina, profesor Tomasz Szydełko (wokal, instrumenty klawiszowe, gitara) z Warszawy, ja (gitara) z Krakowa. Profesor Stec i Bartek Gamracy, który jest perkusistą, są z Warszawy, gdzie spotykamy się w zaprzyjaźnionym studio.

Pierwszą płytę nagraliśmy w 2016 r. (?Skąd ta siła?). Obecnie powstał drugi album pt. ?Credo?. Jest bardzo dojrzały, to wypadkowa naszych stylów muzycznych. Ja jestem zwolennikiem ostrego, rockowego brzmienia i bardzo lubię heavy metal. Koledzy mają odmienne upodobania ? niektórzy lubią bluesa, inni ballady. Prof. Stec stara się spoić nasze gusta w jedną wypadkową. Muzyka jest w 100 procentach naszego własnego autorstwa, teksty są częściowo nasze, a częściowo dla nas napisali je Jacek Cygan i Rafał Bryndal. Fantastyczna liryka. Promocja płyty odbyła się podczas festiwalu KultURO. Zachęcam do posłuchania.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 2008 roku przewodniczący Sekcji Endourologii PTU, a w latach 2002–2014 delegat PTU do Europejskiej Rady Urologii (European Board of Urology). Współredaktor i współautor pierwszego w Polsce Atlasu Laparoskopii Urologicznej. Wprowadził do rodzimej urologii szereg nowatorskich metod operacyjnych i oryginalnych modyfikacji kilku powszechnie stosowanych sposobów leczenia zabiegowego. Jest członkiem wielu towarzystw naukowych, m.in. European Association of Urology (EAU), Association of Academic European Urologists (AAEU), Laparoscopy Working Group of European Section Uro – Technology (ESUT), American Urological Association (AUA), a od 2014 roku Royal College of Surgeons (FRCS[Glasg]).

Artykuł Prof. Piotr Chłosta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Arturem A. Antoniewiczem, FEBU, Krajowym Konsultantem w dziedzinie urologii, Ordynatorem Oddziału Urologii i Onkologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, byłym szefem Komitetu Egzaminacyjnego European Board of Urology.

Urologia w Polsce świętuje 70 lat istnienia. Jak Pan, jako urolog z dużym doświadczeniem i krajowy konsultant w tej dziedzinie, ocenia obecny stan polskiej urologii? Jak wypadamy na tle innych krajów Europy?

Na pewno nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o umiejętności i doświadczenie naszych lekarzy, jednak w kwestii aktywności naukowej mierzonej publikacjami w literaturze międzynarodowej oraz nowoczesnego wyposażenia oddziałów i klinik urologii jest wiele do nadrobienia. W Polsce nie mamy systemu mierzenia jakości leczenia, a poza tym szkolimy specjalistów nadal bardzo konserwatywnie, rzadko metodami treningu wirtualnego.

Jak widać, przed nami ogromna praca do wykonania. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, po wprowadzeniu metod endourologicznych do leczenia kamicy moczowej, urologia polska niemal dorównywała europejskiej. Wydawało się, że jest kwestią kilku lat, jak staniemy się równorzędnymi partnerami, tym bardziej że w tym czasie wprowadziliśmy w urologii specjalizacyjny egzamin, tzw. europejski. Duża grupa urologów mojego pokolenia zachłysnęła się nadzieją na szybki rozwój naszej dziedziny. Już w tym czasie, jako pionierzy wśród innych dziedzin medycyny, urolodzy zaczęli stosować operacje laparoskopowe, wykonywać samodzielnie badania ultrasonograficzne, interpretować obrazy tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wielu z nas zainteresowało się urologią czynnościową, urodynamiką i andrologią. To wszystko sprawiło, że urolodzy stanowili prawdziwą awangardę w świecie polskiej medycyny klinicznej.

I kiedy wydawało się, że rozwój urologii będzie następował w sposób harmonijny, postęp nieoczekiwanie się zatrzymał. Trudno określić wszystkie przyczyny wystąpienia tego zjawiska. Część z nich jest całkowicie od nas niezależna, a wynika chociażby z ciągłych zmian w ochronie zdrowia oraz faktu, że wiele dziedzin medycyny uzyskało status priorytetowych. Inwestowano w nie ogromne środki, co skutecznie pozwoliło tym dziedzinom wyrównać albo nawet przewyższyć wskaźniki europejskie. Mam tu na myśli m.in. ratownictwo medyczne, medycynę rodzinną, kardiologię inwazyjną, onkologię, szczególnie zaś radioterapię.

Niestety na tym tle urolodzy z jakiegoś powodu przestali być zauważani. Urologia, mając ogromny potencjał i zalety nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii, została zepchnięta na margines systemu ochrony zdrowia i nadal pozostaje na uboczu, wśród innych pokrewnych dziedzin chirurgii, jak torakochirurgia, neurochirurgia, laryngologia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna i inne. Realizując od trzech lat misję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, staram się to zmienić, wskazując na konieczność wprowadzenia pilnych zmian w funkcjonowaniu urologii, głównie przez zmiany zasad finansowania i rozliczania procedur urologicznych, a także wprowadzanie nowych metod diagnostyki i leczenia.

Jestem przekonany, że kluczem do rozwiązania najważniejszych problemów jest rzetelna wycena procedur urologicznych, nad którą obecnie pracuje AOTMiT. Jako cel nadrzędny traktuję uświadamianie organizatorom ochrony zdrowia różnych szczebli nieznanego na ogół faktu, że na oddziałach urologii leczy się blisko 80 tys. chorych rocznie z powodu nowotworów złośliwych, a co za tym idzie, że w nurcie rozwoju onkologii w Polsce musi się znaleźć urologia.

Właśnie z tym aspektem funkcjonowania urologii wiążę ogromne nadzieje w sytuacji, gdy resort zdrowia jest zdeterminowany, aby poprawić wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że potencjał tkwiący w urologii w odniesieniu m.in. do raka prostaty, pęcherza moczowego, raka nerki, jadra i prącia jest w stanie te zamierzenia urzeczywistnić.

Warunek jest jeden ? trzeba zainwestować w urologię.

Jak podają statystyki, rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego ? raka prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Prognozy są alarmujące: do 2025 r. ten wzrost może wynieść ponad 130 proc.! To wystarczający powód, żeby urologia odzyskała swoje miejsce.

Istotnie, zachorowalność rośnie, a umieralność jest wciąż bardzo wysoka. O ile nowotwory nerki mogą pojawiać się w każdym wieku, to nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, tych przypadków będzie coraz więcej. Każdego dnia z powodu nowotworów urologicznych umiera w Polsce ok. 30 osób, co czwarty wykrywany u mężczyzn nowotwór złośliwy dotyczy układu moczowo-płciowego, a rak prostaty znajduje się na drugim miejscu wykrywanych u mężczyzn nowotworów złośliwych. Każdego roku przybywa ok. 14,5 tys. nowych zachorowań, a umiera z tego powodu ok. 6 tys. mężczyzn. Z kolei na raka pęcherza moczowego co roku umiera połowa chorych, u których rozpozna się raka naciekającego pęcherz. To można i trzeba zmienić.

Chcielibyśmy oferować tym pacjentom to wszystko, co mogą otrzymać chorzy w innych krajach europejskich. Niestety, ze względu na niedoinwestowanie urologii, nie jest to możliwe. Dla przykładu: w Europie tylko 15 proc. zabiegów urologicznych wykonywanych jest metodami otwartymi, nawet w Czechach, gdzie niedawno obchodzono 10-lecie chirurgii robotycznej, coraz częściej przeprowadza się zabiegi z wykorzystaniem robotów chirurgicznych.

W publicznym systemie ochrony zdrowia dotąd nie ma operacji laparopskopowych z użyciem robota. W Polsce przeprowadza się ok. 4 tys. operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego z powodu raka, z czego metodą laparoskopową blisko 40 proc. Brakuje innych najnowszych osiągnięć technologicznych, jak biopsja fuzyjna prostaty, terapia fotodynamiczna pęcherza, neuromodulacja korzeni nerwów krzyżowych, ureterorenoskopia giętka ? RIRS, i wielu innych. W odróżnieniu od wiodących krajów europejskich, urolodzy w Polsce nie realizują zadań związanych z przeszczepianiem nerek, co m.in. skutkuje tym, że wskaźniki dotyczące przeszczepienia nerki np. od dawców żywych są u nas od wielu lat zastraszająco niskie. Zadaniem pierwszoplanowym naszego środowiska jest zatem tworzenie warunków do wykonywania nowoczesnej, europejskiej urologii w Polsce.

Nowotwory urologiczne należą do tych, które jeśli zostaną odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, dają szansę na pełne wyleczenie. Biorąc pod uwagę tak wysoką zachorowalność i umieralność, z tą diagnostyką nie jest dobrze? Pewna 55-letnia pacjentka ponad dwa lata chodziła od lekarza do lekarza z powodu osłabienia i anemii, zanim trafiła do urologa, który postawił prawidłowe rozpoznanie: rak pęcherza moczowego. Niestety, już rozsiany?

I tu dotykamy kwestii edukacji lekarzy rodzinnych i organizacji opieki urologicznej w systemie ochrony zdrowia. O tym, jak trudno dostać się do lekarza specjalisty, wszyscy wiemy. A to przecież przede wszystkim urolodzy odpowiadają za rozpoznawanie, ocenę stopnia zaawansowania i leczenie chorób układu moczowego u obojga płci i męskiego układu rozrodczego. Do urologa należy wybór odpowiedniej strategii, a także nadzór nad przebiegiem terapii. Z drugiej strony, lekarze rodzinni powinni dysponować wiedzą, aby móc kompetentnie nadzorować chorego np. z umiarkowanymi objawami przerostu prostaty, pęcherzem nadaktywnym, zakażeniem dróg moczowych, zaburzeniami wzwodu prącia i innymi niezaawansowanymi klinicznie stanami chorobowymi, aby zredukować konieczność kierowania chorych do urologa. Takie stopniowe przekierowanie kilku tysięcy chorych z opieki specjalistycznej do POZ powinno poprawić jakość opieki specjalistycznej, a przede wszystkim skrócić kolejki do specjalistów.

Wróćmy jeszcze do umiejętności naszych urologów, którzy, jak Pan stwierdził, należą do najlepszych na świecie. Gdzie te umiejętności zdobywają?

W sytuacji, gdy urolodzy w świecie od lat zawężają spektrum swojego zainteresowania do wąskich subspecjalności, a nawet do wykonywania jednego typu operacji, urolodzy polscy na ogół pozostają aktywni na szerokim polu urologii, obejmującym m.in. kamicę moczową, przerost prostaty, nietrzymanie moczu, problemy andrologiczne oraz onkologię urologiczną. Trzeba dobitnie podkreślić, że końcowy egzamin specjalistyczny w urologii jest bardzo trudny i kto go zda, już jest dobry, nawet bardzo dobry, jeżeli chodzi o wiedzę.

Polscy lekarze, dzięki zaangażowaniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 25 lat zdają egzamin oparty na wytycznych Europejskiej Rady Urologii EBU (European Board of Urology), obowiązujących w Europie. Zdanie tego egzaminu jest podstawą uzyskania oficjalnego tytułu specjalisty urologa oraz prestiżowego tytułu Fellow of the European Board of Urology ? FEBU. Ponadto specjaliści biorą udział w dalszych szkoleniach, zdobywają wiedzę podczas międzynarodowych konferencji i sympozjów.

Zupełnie bezcennym wydarzeniem na mapie imprez szkoleniowych jest w moim przekonaniu obecny format Kongresu Naukowego PTU, realizowany konsekwentnie przez Prezesa PTU, prof. Piotra Chłostę, z warsztatami, operacjami na żywo i debatami ekspertów. Tą drogą należy podążać. Sądzę, że trzeba dążyć do włączenia metod szkolenia wirtualnego do szkolenia praktycznego w urologii, ale do tego również potrzeba środków finansowych, a przede wszystkim spójnego programu szklenia.

Tym, czego nam dziś potrzeba, jest nabywanie i rozwijanie umiejętności, wysyłanie polskich urologów za granicę, importowanie zagranicznych ekspertów. Doświadczenie zawodowe w chirurgii w sposób naturalny wynika jednak z możliwości stosowania nowoczesnych metod na co dzień. Bez rzetelnego finansowania urologii to długofalowe zadanie nie może zostać wykonane.

Jak widzi Pan przyszłość urologii w Polsce?

Z jednej strony przyszłość tej dziedziny jest określana przez rosnącą pulę chorych urologicznych, co wyraźnie widać w trakcie prac nad opracowaniem map potrzeb zdrowotnych w ważnym projekcie europejskim, realizowanym przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, z którego wynika, że liczba urologów w kraju powinna rosnąć, by zabezpieczyć rosnące potrzeby chorych. Z drugiej strony, obawiam się o motywację do pracy w wymagającym zawodzie urologa, co może zaważyć na losach tej specjalności.

Widzę dwa możliwe scenariusze na przyszłość. Pierwszy, optymistyczny, z którym się utożsamiam, że uda się uruchomić ogólnonarodowy projekt w ochronie zdrowia, w rodzaju Narodowego Programu Rozwoju Urologii, i z jego pomocą skutecznie zmieniać oblicze urologii, unowocześnić ją, wyłaniać grupę liderów, którzy zapewnią rozwój zawodowy kolejnym pokoleniom urologów.

I drugi, niestety pesymistyczny, choć bardzo prawdopodobny, że kryzys dziedziny pozbawionej możliwości rozwoju będzie się pogłębiał, powstanie silna kasta urologów tzw. ambulatoryjnych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem pozaszpitalnym, zaś urologia chirurgiczna rozpadnie się i przeobrazi stopniowo w centra umiejętności w poszczególnych typach operacji, w których urolodzy będą pełnić rolę podrzędną wśród lekarzy innych specjalności. Jestem daleki od epatowania frazesami, ale przyszłość, jak nigdy dotąd, jest naprawdę w naszych rękach. Od aktywności urologów we współpracy z szeroko rozumianym resortem zdrowia (MZ, NFZ, AOTMiT, CEM, CMKP i in.) będzie zależał przyszły obraz naszej specjalności.

Czego wobec tego życzyłby Pan polskiej urologii?

Właściwie to, czego bym życzył, wynika z moich wypowiedzi. Potrzebna nam jest jedność i partnerska współpraca w gronie urologów, aby mówić o przyszłości urologii jednym głosem ? to pozwoli na zauważenie dokonań urologii przez decydentów i zapewni jej rozwój. Życzę urologii, aby spełnił się postulat zawarty w tytule tej rozmowy, żeby naprawdę nadszedł czas rozwoju urologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadszedł czas na rozwój urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Piotr Chłosta | prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego:

Rekomendacje dotyczące tego, jak powinna wyglądać kompleksowa opieka nad chorymi na raka pęcherza moczowego zawarliśmy w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Urologicznego i przedstawiliśmy na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów w lipcu 2018 r.

U podstaw naszych działań leży przewidywany wzrost zachorowań w ciągu najbliższych 10 lat na ten typ nowotworu ? nawet powyżej 25 proc. Już samo to wskazuje na wagę problemu i konieczność podjęcia działań zapewniających dostępność do leczenia kompleksowego. Zależy nam na tworzeniu specjalistycznych ośrodków leczących raka pęcherza moczowego wszystkimi dostępnymi metodami, dopasowanymi do konkretnego chorego. To znaczy: trzeba metody dopasować do pacjenta, a nie pacjenta do metod. Pacjent powinien mieć szybko postawione rozpoznanie, odpowiednią diagnostykę, właściwe leczenie ? w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Ważny jest też powszechny dostęp do różnego rodzaju leczenia uzupełniającego oraz możliwość prowadzenia go do końca życia pacjenta (ewentualnie do pełnego wyleczenia).

Program kompleksowej opieki nad chorymi na raka pęcherza moczowego został oparty na analizie dotyczącej funkcjonowania oddziałów urologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem realizacji świadczeń, które były związane z leczeniem chorych na raka pęcherza moczowego, na podstawie map potrzeb zdrowotnych opracowanych w tym roku. Program zawiera wiele szczegółowych rozwiązań, opartych na wiarygodnych danych. Jest też mowa o stworzeniu rejestru chorych na raka pęcherza moczowego. Program został bardzo ciepło przyjęty zarówno przez parlamentarzystów, jak i przez prezesa NFZ. Zgodnie z rozmowami, które się toczą, wygląda na to, że projekt pilotażowy ma szansę ruszyć na początku przyszłego roku. Wstępne założenia były nawet takie, że pilotaż ruszy wcześniej, jednak mając na względzie priorytety polityki zdrowotnej, projekt został przesunięty na 1 stycznia 2019 r. ? po to, by dobrze przygotować się do jego realizacji. Ja jestem pełen nadziei, że to zostanie zrealizowane.

Pilotaż będzie realizowany w kilku ośrodkach, które mają największe doświadczenie w prowadzeniu chorych na raka pęcherza moczowego, osiągają dobre wyniki leczenia. Wyboru ośrodków dokona zespół wyznaczony przez prezesa NFZ.

Andrzej Jacyna | prezes Narodowego Funduszu Zdrowia:

Sądzę, że program kompleksowej opieki nad chorymi na raka pęcherza moczowego ruszy od 1 kwietnia 2019 roku. Trzeba wytypować ośrodki, które zajmują się kompleksowym leczeniem tego nowotworu. Chcemy, by były to te, które mają duże doświadczenie w leczeniu tego typu pacjentów. Chcemy też, żeby ośrodki, które mają małe doświadczenie, nie zajmowały się leczeniem tych chorych. Postawimy granice minimalnej liczby świadczeń wykonanych w roku, by mieć możliwość wykonywania tego typu operacji oraz prowadzenia dalszego leczenia. To są duże zabiegi operacyjne i ośrodek, który wykonuje ich kilka w ciągu roku, nie powinien ich wykonywać, tylko przekazać pacjenta do ośrodka mającego doświadczenie w udzielaniu tego typu świadczeń.

Dziś podstawowym problemem polskiej chirurgii onkologicznej jest to, że świadczenia są udzielane w ponad 400 miejscach. Najwyższy czas to zmienić. Każdy chirurg uważa, że wykonuje dobrze tego typu operacje. Pewność siebie jest bardzo ważna przy wykonywaniu operacji, jednak pewność siebie to za mało. Trzeba mieć duże doświadczenie, gdyż inaczej traci na tym pacjent.

Wkrótce rusza pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej. Myślę, że te programy będą w pewnym sensie się uzupełniać. Chciałbym, żeby dzięki temu polskie ośrodki onkologiczne miały takie same wyniki leczenia nowotworów, w tym raka pęcherza moczowego, jak ośrodki europejskie.

Poseł Krzysztof Ostrowski | Parlamentarny Zespół ds. Pacjentów:

W oparciu o dotychczasową obserwację ośrodków, w których byli leczeni chorzy na raka pęcherza moczowego, do programu pilotażowego zostaną wyłonione te oferujące pacjentom kompleksowe leczenie tego nowotworu, czyli leczenie chirurgiczne, chemioterapię, radioterapię, rehabilitację, opiekę pooperacyjną. Koncentracja wiedzy i doświadczenia w terapii pacjenta z nowotworem pęcherza moczowego podnosi jej jakość i bezpieczeństwo. Pacjenci powinni mieć pewność, że zaoferowano im najlepszą formę leczenia onkologicznego oraz poszpitalnego. Pilotaż to dobra forma sprawdzenia w praktyce koncepcji zapisanej w programie, dzięki niemu będzie też możliwość jej modyfikacji. Ważne jest, żebyśmy mierzyli efekty pilotażu ? tylko wtedy możemy porównać wyniki leczenia przed jego wprowadzeniem i po wdrożeniu.

Pilotaż dobrze się wpisuje w planowane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany systemowe. Wyspecjalizowane w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego oddziały urologiczne to tzw. unity narządowe, nazwane w Krajowej Sieci Onkologicznej centrami kompetencji. Bardzo się cieszę, że NFZ i pan prezes Andrzej Jacyna znaleźli pieniądze na pilotaż i ruszy on od przyszłego roku. Cieszę się też, że Parlamentarny Zespół ds. Praw Pacjentów mógł przyczynić się do tego, że program rozpocznie się już w przyszłym roku.

Kompleksowe leczenie raka pęcherza moczowego można porównać z kompleksowym leczeniem w kardiologii: przez wiele lat mieliśmy sytuację, gdy kardiolodzy inwazyjni przeprowadzali operacje na poziomie europejskim, jednak odległe wyniki leczenia były takie, jakbyśmy tych ośrodków nie mieli. Powodem był brak dobrej opieki pooperacyjnej. Można powiedzieć, że pieniądze wydawane na leczenie ostrej choroby wieńcowej były marnowane. Powoli to się zmienia. Podobny pomysł jest obecnie w onkologii, m.in. w raku pęcherza moczowego: warto przekonać się, czy dzięki leczeniu kompleksowemu odległe, wieloletnie efekty leczenia poprawią się. Myślę, że tak się stanie. Cieszę się, że program wejdzie w życie, że pilotaż ruszy. Urolodzy bardzo długo się o to starali.

Artykuł Rak pęcherza moczowego: projekt kompleksowej opieki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Najnowsze wyniki badań nad cukrzycą zaskakują. Ta najpoważniejsza choroba cywilizacyjna często występuje jako całkowicie laikom nieznana cukrzyca typu 3c. Cierpiąc zaś na cukrzycę, potrafimy ? według naukowców ? podświadomie kontrolować poziom cukru we krwi. Możemy sobie zatem teoretycznie pomóc? medytacją.

Cukrzyca 1, 2 i?

Każda cukrzyca przejawia się tak, że stężenie glukozy we krwi utrzymuje się przez dłuższy czas (czyli poniekąd niezależnie od spożywania posiłków) na wyższym od normy poziomie. Ta norma wynosi 70-99 mg na sto mililitrów krwi. Regulowanie stężenia glukozy we krwi ma kluczowe znaczenie, gdyż jej poważny niedobór powoduje spalanie przez komórki białek i innych elementów strukturalnych. Nadmiar zaś uruchamia procesy śmierci komórek. Cukrzyca jest chorobą chroniczną i patologiczną dla wszystkich narządów. Prowadzi do wielu komplikacji, takich jak zaburzenia krążenia, męczliwość, grzybice, uszkodzenia wzroku etc. Na nadmiar cukru we krwi są wrażliwe zwłaszcza nasze komórki nerwowe. Dziś to schorzenie metaboliczne dotyka 422 milionów ludzi, głównie w krajach ?pierwszego świata?. Problem eskaluje: w 1980 roku chorowało ?tylko? 108 milionów.

Około 10 procent chorych to dzieci i młodzież dotknięte cukrzycą typu 1, z którą borykają się oni nadal jako dorośli. Choroba ta wynika z ataku ich własnego układu immunologicznego na wysepki trzustkowe produkujące insulinę. Ów hormon, współdziałając z glukagonem odpowiada za to, by stężenie glukozy we krwi nie odbiegało od normy. Ten typ cukrzycy wymaga podawania pacjentom insuliny. Najczęściej w formie zastrzyków podskórnych z uzyskanej już 30 lat temu ludzkiej insuliny rekombinowanej, produkowanej przez drobnoustroje. Ma ona znacznie mniej działań niepożądanych od stosowanej uprzednio insuliny świńskiej. Nadal prowadzone są intensywne prace nad jak najdoskonalszą formą doustną leku. Nowatorskim pomysłem jest także zastosowanie specjalnych ?plastrów? z naprawionych genetycznie komórek wysepek trzustkowych pacjenta, zdolnych podawać insulinę jak najbardziej fizjologicznie.

Cukrzyca typu 2 powstaje w wyniku niewystarczającej w stosunku do potrzeb produkcji insuliny przez trzustkę. Narząd produkuje tyle, ile normalnie powinien, jednak przyszły pacjent je za słodko, za tłusto i za dużo. Objawy cukrzycowe pojawiają się i nasilają się z czasem, gdyż receptor insuliny obecny w każdej komórce naszego ciała w licznych kopiach ulega desynsytyzacji. Choroba jest zatem związana z opornością na insulinę i zwykle pojawia się w drugiej połowie życia. Dziś jednak coraz częściej dotyka nastolatków, a nawet dzieci. W cukrzycy typu 2 stosuje się terapię metforminą, na którą organizm chorego w końcu się uodparnia. Przy nieprawidłowym stylu życia dochodzi zatem do konieczności zwiększania dawek tego leku, który poza pewną granicą jest toksyczny. Ostatecznie podaje się insulinę. Cukrzyca typu 2 ma swe źródło w otyłości. Nic zatem dziwnego, że 1985 roku cierpiało na nią jakieś 30 mln ludzi, a dziś grubo ponad dziesięciokrotnie więcej.

Cukrzyca 3c

Całkiem zaś obca laikom (i jak się okazuje poniżej ? większości brytyjskich lekarzy pierwszego kontaktu!) jest cukrzyca typu 3c. Wywołuje ją zniszczenie struktury i funkcjonowania trzustki przez proces zapalny, raka trzustki czy operacje chirurgiczne w obrębie tego organu. Jest to zatem cukrzyca sprzężona z innymi objawami chorobowymi (np. poważną niestrawnością).

Doświadczeni informatycy-epidemiolodzy z University of Surrey w Guildford przeanalizowali dane medyczne grubo ponad dwóch milionów brytyjskich pacjentów z lat 2005-2016. Szukali zwłaszcza przypadków dorosłych chorych na cukrzycę, u których wcześniej stwierdzono stan zapalny trzustki lub inne poważne schorzenie tego organu. Wyniki opublikowano niedawno w jednym z najpoważniejszych czasopism poświęconych cukrzycy ?Diabetes Care?. Naukowcom kierowanym przez Simona de Lisignan zawdzięczamy ważne wnioski diagnostyczne i terapeutyczne. Okazuje się, że gros chorych było niewłaściwie zdiagnozowanych, a zatem niewłaściwie leczonych.

Naukowcom udało się zidentyfikować niemal 32 tysiące dorosłych osób, u których w analizowanym okresie wykryto cukrzycę. W tej grupie ci, którzy wcześniej byli leczeni ze względu na niedomogi trzustki, występowali półtora raza częściej niż ci, którzy cierpieli na cukrzycę typu 1. Zatem co 60. dorosłemu cukrzykowi jednocześnie poważnie niedomagała trzustka. A organ ten jest nie tylko tzw. gruczołem dokrewnym, ale również gruczołem trawiennym, czyli wytwarzającym enzymy trawienne. Jeszcze bardziej zaskakujące, a nawet zatrważające było odkrycie, że niemal 90 procent owych pacjentów było uznanych za chorych na cukrzycę typu 2. W ten sposób u wielu z tych osób prowadzono niewłaściwą terapię metforminą, co narażało ich zdrowie i życie.

Wymagali oni natomiast insuliny w niemałych dawkach i dodatkowo podawania enzymów trzustkowych. Do diagnozy u tych chorych dochodziło późno, około 60. roku życia. Ponadto nie byli oni najczęściej zdolni w sposób właściwy kontrolować poziomu cukru we krwi. Tak to choroba, o której społeczeństwo niewiele wie, okazała się znacznie poważniejszym problemem zdrowia publicznego, niż ktokolwiek mógłby się spodziewać. Szacuje się, że brytyjskie badanie i tak zaniża realny problem. Chorych z cukrzycą typu 3c jest bowiem na świecie tylu co z cukrzycą typu 1.

Co ciekawe, już od lat istnieje mysi model cukrzycy 3c. Są to myszy-mutanty w genach z grupy E2F, które wykazują chroniczny stan zapalny, a wreszcie atrofię trzustki oraz związane z tym problemy cukrzycowe i trawienne. W roku 2012 Hiszpance Olatz Zenarruzabeitia udało się ustalić, na jakiej zasadzie geny, które zmutowano w myszy-modelu cukrzycy 3c, powodują powstanie tej choroby. Okazuje się, że czynniki kodowane przez te geny pełnią kluczową rolę w utrzymywaniu równowagi metabolicznej przez wiele tkanek.

To właśnie jednak mysia trzustka jest bardzo wrażliwa na ich niedobór. W sytuacji głębokiego rozchwiania równowagi następuje gwałtowna aktywacja białka p53. To ?białko rakowe? i ?strażnik genomu? jest niczym cyngiel pociągany w komórkowym rewolwerze. Za jego sprawą komórka jest zdolna szybko i sprawnie popełnić samobójstwo ? włączyć program apoptotyczny. p53 decyduje także, jaki los spotka komórki macierzyste. U myszy-modeli cukrzycy typu 3c, które produkują za dużo tego białka, trzustka zatem najpierw choruje, a potem zanika, co kończy mysi żywot. Oby modelowa mysz przyczyniła się do rozwoju jakże niezbędnych badań nad cukrzycą typu 3c.

Potęga umysłu, czyli? na cukrzycę medytacja

Naukowcy z grupy Ellen Langer z Harvardu oraz Uniwersytetu Katolickiego w Mediolanie do swego w zasadzie elementarnie prostego, a sprawozdanego na łamach prestiżowego PNAS, badania wykorzystali glukometry oraz trzy pokoje bez okien, trzy komputery załadowane grami oraz trzy zegary. Jeden absolutnie akuratny, drugi dwukrotnie szybszy, trzeci zaś dwukrotnie wolniejszy od normalnego. Tak więc, gdy test trwał realnie 90 min, dla graczy w drugim pokoju upłynęły już trzy godziny, zaś w trzecim zaledwie trzy kwadranse. Gracze oczywiście byli tak zatopieni w monitorach, że stali się niezdolni, by kontrolować upływ czasu świadomie. Uczestnikami testu uczyniono osoby cierpiące na cukrzycę typu 2. Badanie miało sprawdzić, czy obniżanie się poziomu ich cukru w czasie zależy od obiektywnego upływu czasu, czy od subiektywnego jego odczucia przez pacjenta.

Oficjalne standardy terapeutyczne tej choroby nigdy nie wspominały o ewentualnej roli subiektywnego stanu umysłu w utrzymaniu określonego poziomu cukru we krwi. Harwardzko-mediolański eksperyment na 47 osobach na czczo wykazał jednak, że im szybciej subiektywnie płynął czas, tym szybciej obiektywnie spadał poziom cukru w ich krwi. Działo się to niezależnie od stopnia zaawansowania ich schorzenia. Wielce pomocne w ?oszukaniu? umysłów diabetyków było zatopienie ich w wirtualnym świecie gier komputerowych. Ich omamiony, ale nadal potężny umysł kontrolował poziom cukru dokładnie tak, jak zwykł był to robić ?na trzeźwo?. Tylko że tej kontroli nie dało się dotąd zauważyć. Choć zatem eksperyment był prosty, niekosztowny i łatwy do analizy, to jego wyniki wydają się jednoznaczne, przełomowe i istotne dla przyszłości diabetologii.

Według psychologów wyniki eksperymentu na diabetykach da się w pewien sposób połączyć z badaniami nad odczuwaniem głodu przez osoby zdrowe. Czują one głód jakże często dopiero gdy spojrzą na zegarek, by przekonać się, że oto nadeszła, czy też minęła, już pora posiłku. Ta ostatnia spekulacja ? gdyby ją potwierdzić w badaniach nad cukrzycą ? wykazywałaby niezbicie, jak wielką władzę nad naszym ciałem, nawet chorym, sprawuje umysł, czy nawet konkretny w tym wypadku proces psychologiczny.

Oczywiście lekarze w pierwszej kolejności winni zalecić aktywny styl życia i odpowiednią dietę. Co, jak wiadomo, na ogół jest wołaniem na puszczy. Tym bardziej, niestety, nikłe mi się wydają szanse na podjęcie potężnej pracy nad sobą i dyscypliny wewnętrznej, umożliwiającej regularne trwanie w medytacji. Zwłaszcza u osób, które bezskutecznie próbują regularnie zażywać jakiegoś ruchu i nieco zdrowiej sobie gotować.

Artykuł Cukrzyca niejedno ma imię i niejedną terapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jakie są obecnie stosowane techniki operacyjne w operacjach przeszczepienia rogówki?

W przeszłości głównie były stosowane przeszczepy drążące, czyli przeszczepienie rogówki pełnej grubości. Dziś idziemy w kierunku tzw. keratoplastyki selektywnej. Staramy się w miarę możliwości wymieniać tylko tę część rogówki, która jest chora. Jeśli pozostała część dobrze funkcjonuje, to najczęściej ją pozostawiamy.

Jeśli chodzi o keratoplastykę selektywną, to możemy wykonywać przeszczepy warstwowe przednie i tylne (śródbłonkowe). Oddzielna kwestia to przeszczepienia rąbka rogówki. Przeszczepy warstwowe przednie są wykonywane u tych pacjentów, u których mamy do czynienia z zaburzeniami dotyczącymi istoty właściwej rogówki. Są to różnego rodzaju blizny, a także ektazje rogówki, których najczęstszą jest stożek rogówki, jak również dystrofie rogówki dotyczące istoty właściwej ? takie jak siateczkowata, ziarnista, Reisa-Bucklersa i inne.

Jeśli chodzi o przeszczepy istoty właściwej, to wciąż dominującym w statystykach wskazaniem jest stożek rogówki, czyli choroba polegająca na patologicznym kształcie i ścieńczeniu rogówki. Obecnie możemy jednak zatrzymać postęp stożka rogówki na wcześniejszych etapach. Są więc podstawy, by przypuszczać, że w przyszłości stożek rogówki będzie znacznie rzadszym wskazaniem do przeszczepienia rogówki.

Da się tę chorobę zatrzymać wcześniej?

Tak, już od kilku lat jest rozpowszechniona technika cross-linking, która zatrzymuje postęp choroby na wcześniejszym etapie. Pacjenci leczeni tą metodą najczęściej nie wymagają już przeszczepiania rogówki.

Z kolei przeszczepy warstwowe tylne są stosowane w chorobach śródbłonka, np. w dystrofii śródbłonkowej Fuchsa i innych zaburzeniach śródbłonka, takich jak pierwotna niewydolność śródbłonka, oraz przy różnego rodzaju uszkodzeniach jatrogennych tej części rogówki, najczęściej związanych z chirurgią zaćmy i jej powikłaniem, czyli keratopatią pęcherzową.
Przeszczepy warstwowe tylne są często nazywane operacjami XXI wieku.

Tak, te techniki operacyjne zaczęły być szerzej stosowane w ostatniej dekadzie. W naszej klinice wykonujemy je od 2010 roku. Z biegiem lat stały się coraz bardziej wystandaryzowane, dlatego wyniki są coraz bardziej przewidywalne. Różnią się bardzo od przeszczepu drążącego czy przeszczepów warstwowych przednich, gdyż są to operacje stricte wewnątrzgałkowe. Nie usuwamy rogówki od zewnątrz, tylko usuwamy wewnętrzne warstwy rogówki, czyli błonę Descemeta wraz ze śródbłonkiem. Umieszczamy w przedniej komorze albo śródbłonek z błoną Descemeta, albo śródbłonek z błoną Descemeta i cienką warstwą błony istoty właściwej tylnej (ta technika jest wciąż bardziej rozpowszechniona ? DSAEK), a następnie za pomocą powietrza lub gazu przypieramy je od wewnątrz do rogówki. Zwykle w ciągu pierwszej doby śródbłonek zaczyna funkcjonować i tkanka przylega już samoistnie.

Ta technika wiąże się ze znacznie mniejszym urazem dla oka. Dużo mniejsza jest rana pooperacyjna, stosujemy tylko pojedyncze szwy. Cała operacja jest znacznie bezpieczniejsza niż techniki tradycyjne usuwające rogówkę od zewnątrz. Oczywiście, konieczna jest wiedza oraz doświadczenie zespołu, żeby przeprowadzić operację w taki sposób, by nie uszkodzić bardzo delikatnych i wrażliwych komórek śródbłonka rogówki.

Jeśli zabieg jest prawidłowo wykonany i przeszczep dobrze funkcjonuje, to jego efekty są bardzo dobre. Oko znacznie szybciej się goi niż po przeszczepie drążącym, ostrość wzroku jest lepsza. Nie zmieniamy wtedy przedniej powierzchni rogówki, która w dużej mierze odpowiada za moc łamiącą rogówki, czyli w praktyce za refrakcję. Dzięki temu widzenie pacjenta po operacji jest szybciej lepsze, bardziej naturalne. Nie jest tak zmienione jak po przeszczepie drążącym lub warstwowym przednim rogówki.

Przy tradycyjnych technikach operacyjnych pacjent często widział inaczej?

Tak, gdyż przeszczepiamy rogówkę, która często ma inną moc łamiącą niż to, do czego pacjent wcześniej był przyzwyczajony. Poza tym musimy stosować liczne szwy utrzymujące rogówkę w miejscu przeszczepienia, co może prowadzić do powstania astygmatyzmu, czasami nieregularnego, czyli trudnego do skorygowania

Rogówka, jak wiemy, pełni optycznie funkcję bardzo mocnej soczewki. Jej moc skupiająca wynika przede wszystkim z kształtu powierzchni przedniej. My ją zmieniamy, dlatego widzenie po operacji może odbiegać od tego, do czego pacjent był przyzwyczajony. Zwłaszcza że rogówki pochodzące od dawców siłą rzeczy nie mogą być są wystandaryzowane, mają różną krzywiznę, różną elastyczność. Również napięcie szwów może się zmieniać, w zależności od procesów gojenia, które są indywidualne. To może wpływać na zmiany wady refrakcji w pierwszych miesiącach, a nawet latach po operacji keratoplastyki drążącej.

Przy przeszczepach warstwowych tylnych nie dochodzi do takich procesów.

Panie Profesorze, wprowadził Pan pewną modyfikację tego zabiegu. Na czym ona polegała?

Badaliśmy technikę, w której możliwe jest wprowadzenie płatka przeszczepu DSAEK przez nieco mniejszą ranę, z jednoczesnym wprowadzeniem większej liczby komórek śródbłonka.

Przeszczepiany płatek nie jest okrągły, tylko nieco owalny: w linii poziomej nieco dłuższy niż w pionowej (9,0 na 8,0 mm zamiast 8,5 na 8,5 mm). Dzięki takiemu podejściu można nieco zwiększyć przeszczep, przy tej samej wielkości rany operacyjnej. Zmiana kształtu płatka nie wpływa negatywnie na pooperacyjną ostrość wzroku.

Można powiedzieć, że dzięki tej modyfikacji przeszczep jest bezpieczniejszy?

Do największych uszkodzeń komórek śródbłonka może dochodzić podczas wszczepiania, ponieważ musimy przecisnąć przeszczepianą tkankę poprzez ranę operacyjną, a nie chcemy, żeby była ona szczególnie duża, by nie wywoływać astygmatyzmu. Zmniejszając nieco średnicę przeszczepu w osi do rany operacyjnej, można temu zapobiec.

Kiedy są wskazania do przeprowadzenia operacji przeszczepiania rąbka rogówki?

Stosujemy je najczęściej po oparzeniach, gdy doszło do uszkodzenia rąbka rogówki. Komórki rąbka rogówki produkują fizjologicznie nabłonek pokrywający przezierną część rogówki. Gdy dojdzie do ich zniszczenia, powstają niegojące się erozje. Powierzchnia rogówki zarasta spojówką. Tradycyjne przeszczepy są nieskuteczne. Musimy substytuować komórki, które produkują nabłonek.

Nowym rozwiązaniem, nad którym obecnie prowadzi się badania kliniczne ? także w naszej klinice ? jest technika Holoclar. Polega ona na tym, że w przypadku jednostronnej choroby (jedno oko jest uszkodzone) pobieramy niewielką objętość tkanki rąbka z oka zdrowego. Następnie komórki macierzyste są namnażane w warunkach laboratoryjnych ? obecnie odbywa się to w laboratorium we Włoszech. Namnożone komórki przeszczepiamy na powierzchnię chorego oka pacjenta. Ponieważ są to komórki autologiczne, to skuteczność leczenia jest bardzo wysoka.

Nie ma ryzyka odrzucenia przeszczepu?

Jeśli chodzi o przeszczepy rogówki ? drążące, warstwowe przednie i tylne ? to ryzyko odrzucenia jest znacznie niższe w porównaniu z przeszczepami narządowymi. Najczęściej wystarcza immunosupresja miejscowa w postaci kropli sterydowych zapobiegających odrzuceniu przeszczepienia. Zaletą przeszczepów warstwowych jest również to, że ryzyko odrzucenia jest w tych przypadkach mniejsze niż przy przeszczepach drążących.

Rąbek rogówki jest jednak tkanką bardzo bogato unaczynioną. Ryzyko odrzucenia przeszczepu rąbka jest zbliżone do ryzyka odrzucenia w przypadku przeszczepów narządowych. Dlatego zwykle konieczne jest stosowanie immunosupresji ogólnej, najczęściej w schematach trójlekowych. Próby wykonywania przeszczepów zdrowych komórek z drugiego oka zwykle nie były skuteczne, gdyż nie mogliśmy ryzykować pobrania zbyt dużej ilości tkanki rąbkowej ze zdrowego oka, żeby nie wywołać w nim jatrogennie uszkodzenia i niewydolności. Wydaje się, że dzięki technice Holoclar ten problem zostaje rozwiązany, ponieważ możemy pobrać niewielką objętość tkanki własnej pacjenta, namnożyć komórki, a następnie je przeszczepić.

Z pierwszych obserwacji wynika, że skuteczność operacji tego rodzaju jest bardzo wysoka.

Czy po tych zabiegach chorzy odzyskują wzrok?

Najczęściej są one wykonywane u pacjentów po oparzeniach powierzchni oka chemicznych lub termicznych. Utrata widzenia następuje, ponieważ powierzchnię rogówki zarasta nieprzezroczysta spojówka. Typowe przeszczepienie centralnej części rogówki dawałoby jedynie efekt krótkotrwały, rogówkę z powrotem pokryłaby spojówka. Jeśli oparzenie było duże i uszkodzenie dotyczy także istoty właściwej rogówki, w następnym etapie należy wykonać jeszcze przeszczep drążący lub warstwowy; jednak w niektórych przypadkach sam przeszczep rąbkowy jest wystarczający.

Od przeszczepów drążących powoli się odchodzi?

Tak, taki jest wyraźny trend. Jednak nadal istnieje wiele przypadków, gdy ich wykonywanie jest wskazane. Nie jest to rzadkie, np. w przypadku niektórych infekcji, stanów zapalnych rogówki, z którymi nie można poradzić sobie w sposób farmakologiczny. Bywają również perforacje rogówki ? wtedy również jest konieczny przeszczep drążący, czyli rogówki pełnej grubości.

Możliwość wykonania przeszczepu warstwowego wynika z tego, że pozostawiana część rogówki jest zdrowa. Jeśli w następstwie uszkodzenia śródbłonka doszło do dużych zwłóknień w istocie właściwej, to również konieczny może być przeszczep drążący. W przypadku przeszczepów warstwowych przednich najczęściej stosuje się technikę, w której rozdzielamy warstwy rogówki za pomocą powietrza (big bubble). Niezbędne jest, by błona Descemeta była nieuszkodzona, zachowana w całości. W przeciwnym razie nie jesteśmy w stanie efektywnie rozdzielić tych warstw. Tak więc możliwość przeprowadzenia przeszczepu warstwowego przedniego zależy w dużej mierze od tego, jak głębokie są zmiany.

Odsetek przeszczepów warstwowych zwiększa się ? w USA już przekroczył połowę wykonywanych przeszczepów. W Polsce ich liczba jest mniejsza, ale wynika to niestety w dużej mierze z tego, że stosunkowo duży odsetek ? w naszym ośrodku aż 30 proc. ? stanowią przeszczepienia wykonywane ze wskazań ratunkowych, np. z powodu perforacji, silnych stanów zapalnych, które nie poddają się leczeniu. Tak duży odsetek operacji drążących wykonywanych w naszej klinice wynika m.in. z tego, że jesteśmy ośrodkiem referencyjnym: trafia do nas wiele najcięższych przypadków. Drugim powodem jest to, że w Polsce liczba tkanek jest niewystarczająca, żeby leczyć wszystkich pacjentów, którzy czekają na operację planową. Główny czynnik limitujący liczbę operacji to dostępność tkanek, która w Polsce jest zbyt mała.

Nasz szpital dysponuje najnowocześniejszym sprzętem, dzięki któremu podczas zabiegu chirurg może jednocześnie korzystać z mikroskopu operacyjnego oraz ze śródoperacyjnych obrazów koherentnej tomografii. Szczególnie wspomaga to właśnie wykonywanie przeszczepów warstwowych rogówki.

Sama operacja przeszczepienia to ostatni element, trzeba mieć co przeszczepić. Wspomniał Pan, że w Polsce brakuje rogówek do przeszczepów. Dlaczego?

Pozyskanie rogówek jest nieco łatwiejsze niż w przypadku organów, ponieważ jest możliwe pobranie rogówki nawet wiele godzin po śmierci. Następnie rogówki są w odpowiedni sposób zabezpieczane, przechowywane, oceniane, przygotowywane w Bankach Tkanek Oka. W ciągu dwóch tygodni od pobrania możliwe jest przeszczepienie rogówki. Gdy dostajemy informację, że będzie rogówka, wzywamy pacjenta na operację. Lista pacjentów oczekujących na przeszczep rogówki jest ogólnopolska, prowadzi ją Poltransplant. Ośrodki zgłaszają tam swoich pacjentów oczekujących na przeszczepienie.

W naszej klinice przeprowadzanych jest ok. 200 przeszczepień rocznie, jednak zapotrzebowanie jest nawet kilkukrotnie większe. Kolejka oczekujących jest wieloletnia. Bylibyśmy w stanie spełnić te potrzeby, ponieważ mamy bardzo dobrze wykształconych chirurgów, którzy znakomicie przeszczepiają rogówkę, i świetne zaplecze chirurgiczne. Niestety jesteśmy limitowani dostępnością tkanki. Tylko niektóre kraje skutecznie z tym sobie poradziły, np. USA. Wydaje się, że w Polsce administracyjne wsparcie dla dawstwa rogówek nie jest wystarczające.

Ilu pacjentów obecnie czeka na przeszczepienie?

W naszej klinice jest 2168 pacjentów ? z tego 685 tzw. aktywnych. Nie wszyscy są ostatecznie aktywowani w kolejce, gdyż zdajemy sobie sprawę, że obecnie oczekiwanie na rogówkę to kilka lat i przeprowadzanie niezbędnej do tego kwalifikacji anastezjologicznej z takim wyprzedzeniem zwyczajnie nie ma sensu. W całej Polsce czeka znacznie więcej osób ? 7011, a przeszczepia się ok. 1000 rogówek rocznie.

Kilka lat oczekiwania może bardzo pogorszyć widzenie u pacjenta.

W wielu przypadkach może się to wiązać z pogorszeniem widzenia w trakcie oczekiwania na operację. U części pacjentów, co gorsza, czekanie wpłynie źle na rokowanie co do ostatecznego wyniku operacji. Pacjent, który w momencie wizyty kwalifikacyjnej kwalifikuje się do przeszczepu warstwowego, może za kilka lat wymagać już operacji drążącej, w wyniku której gojenie i rehabilitacja wzrokowa będą dłuższe, a ostrość wzroku niższa. Gdy wiemy, że takie niebezpieczeństwo istnieje, staramy się pacjenta leczyć wcześniej. Jednak przy tak małej ilości rogówek nie zawsze jest to możliwe.

Istnieją oczywiście także ściśle określone kryteria wykonywania przeszczepów w stanach nagłych, gdy odłożenie w czasie operacji zagraża utratą gałki ocznej. Istnieje też ryzyko, że w trakcie oczekiwania pacjenta na przeszczepienie rogówki dojdzie do rozwoju innych chorób oka. Może to znacząco pogorszyć rokowanie.

Sytuacja pacjentów oczekujących na przeszczepienie nie jest dobra. Dla nas też jest to ogromnie frustrujące. Jak wspomniałem, nasz zespół mógłby wykonywać znacznie więcej przeszczepień, nawet kosztem tych operacji, które mogłyby być wykonywane w mniej referencyjnych ośrodkach, np. operacji zaćmy.

Dlaczego w USA poradzono sobie z tym problemem, a w Polsce nie? Jest tam większa świadomość konieczności pobierania tkanek?

Myślę, że nie tylko. To też kwestia pewnych uwarunkowań administracyjnych. Można stworzyć pewne rozwiązania bardziej motywujące szpitale do zgłaszania potencjalnych dawców. Być może konieczne jest większe wsparcie finansowe ośrodków zgłaszających. Często rozmowy z rodzinami osoby zmarłej nie są łatwe, wymagają czasu, zaangażowania. Być może wsparcie tych działań ze strony płatnika jest zbyt małe. W Stanach problem udało się rozwiązać, Amerykanie wysyłają nawet rogówki do innych krajów. Jednak koszty pozyskania rogówki w USA są znacznie wyższe, dlatego w tej chwili nie mamy możliwości ich stosowania w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowoczesne techniki przeszczepów rogówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Ewą Mrukwą-Kominek, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Pani Profesor, jak to jest, że kiedy rozmawiam z ekspertami o kondycji naszej okulistyki, słyszę same dobre, wręcz bardzo dobre opinie, z którymi jak najbardziej się zgadzam. Natomiast kiedy słucham drugiej strony, czyli pacjentów, ich oceny są całkiem przeciwne. Czy i w tym przypadku prawda leży pośrodku?

To nie tak. Chodzi o to, że z jednej strony dziś mamy możliwość leczenia pacjentów najnowocześniejszymi terapiami, korzystając z najnowocześniejszego sprzętu, dysponując świetnymi fachowcami o wysokim profesjonalizmie. Leczymy na poziomie światowym. Ale z drugiej strony, systemy refundacyjne bardzo się różnią, w zależności od kraju, bo każdy kraj ma inne priorytety.

A pacjent chciałby być dobrze i szybko wyleczony.

O tym, że istotnie leczymy na światowym poziomie, świadczą chociażby sukcesy okulistów ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. To właśnie tu w zeszłym roku miało miejsce pierwsze w Polsce przeszczepienie komórek macierzystych nabłonka rogówki i pierwsze w świecie pobranie komórek macierzystych u dziecka. A Pani dokonania potwierdzają, że nie tylko nie musimy mieć kompleksów wobec krajów bardziej od naszego rozwiniętych, ale to one mogą na nas patrzeć z podziwem. Jako pierwsza w Polsce wszczepiła Pani mężczyźnie z zaćmą soczewkę bioanalogiczną.
Tak, to był pierwszy tego typu zabieg w Polsce, wszczepiłam wówczas pierwszą w Polsce soczewkę bioanalogiczną pacjentowi z zaćmą, zawodowemu kierowcy. Jest to soczewka najbardziej zbliżona do naturalnej, zarówno pod względem kształtu, jak i materiału, z którego jest wykonana, zbliżonego uwodnieniem do naturalnej soczewki. Potrafi naśladować naturalną akomodację oka, zmieniać swój kształt i krzywiznę, a tym samym również obraz na siatkówce, zmieniając ogniskową w sposób płynny. Jest soczewką wieloogniskową, polifokalną, nie będąc zależną od średnicy źrenicy oka, nie ogranicza dostępu światła do oka.

Jako pierwsza w Polsce, wraz z zespołem okulistów z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach zastosowała Pani nowatorską soczewkę wewnątrzgałkową u pacjentek po zabiegach chirurgii refrakcyjnej.

Do tej pory zastosowanie zwykłych soczewek wieloogniskowych u osób po przebytej laserowej korekcji wady refrakcji nie było bezpieczne ze względu na liczne objawy niepożądane, które mogły wystąpić po zabiegu. Należy zwrócić również uwagę na trudności z dobrym obliczeniem wartości soczewki, co może powodować konieczność uzupełniającej korekcji okularowej. Tak więc pacjentki, które przyjechały do nas na zabieg usunięcia zaćmy, musiałyby wrócić po nim do okularów. Dzięki zastosowaniu wewnątrzgałkowej wieloogniskowej soczewki Mini Well uzupełniająca korekcja okularowa nie jest potrzebna. Jest to to progresywna soczewka wewnątrzgałkowa, zawierająca nowatorską konstrukcję optyczną, dlatego też jest możliwe jej wszczepienie osobom z rogówką o zmienionej krzywiźnie.

Mówiąc o sukcesach polskiej okulistyki, nie można nie wspomnieć o naszej reprezentacji na świecie. Pani nazwisko jest dobrze znane w tym międzynarodowym gronie.

To, że jesteśmy obecni w różnych zagranicznych organizacjach i towarzystwach, przekłada się na naszych pacjentów. Wymieniamy się doświadczeniami, poznajemy nowe terapie, techniki, by potem móc stosować je u naszych pacjentów. W 2014 roku zostałam, jako jedyna przedstawicielka Polski, wybrana na członka zarządu Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej, co ułatwiło dostęp do nowoczesnych technologii badań europejskich, ale również pozwoliło na zaprezentowanie naszych polskich możliwości.

Ponadto z dumą mogę stwierdzić, że w wielu dziedzinach okulistyki jesteśmy w czołówce. Dwadzieścia dziewięć lat temu zaczynaliśmy działać w chirurgii refrakcyjnej, byliśmy prekursorami w Europie. Braliśmy udział w coraz większej liczbie badań klinicznych, dzięki którym coraz więcej pacjentów mogło korzystać z innowacyjnych metod leczenia. Nadal opracowujemy nowe techniki, prowadzimy unikatowe operacje, które przedstawiamy na międzynarodowych kongresach.

Nie należy zapominać o ogromnej zasłudze polskich firm produkujących nowoczesny sprzęt okulistyczny, którym zawdzięczamy m.in. spektralny tomograf okulistyczny. Dzięki niemu możemy wykonywać optyczną koherentną tomografię dna oka, badanie niezbędne w diagnozowaniu chorób siatkówki.

Wróćmy jednak do rozbieżności między osiągnięciami w diagnostyce i terapii a dostępnością do nich. Wystarczy spojrzeć, co się dzieje w zabiegach zaćmy. To najczęściej wykonywany zabieg okulistyczny na świecie. W naszym kraju czas oczekiwania na jego wykonanie, w ramach NFZ, wynosi ok. 5 lat?

Absolutnie nie aż tak długo. Choć istotnie nadal jest z tym problem, to jednak uważam, że dostępność do leczenia zaćmy w ostatnich latach poprawiła się. Przykładowo w naszym ośrodku kolejka w tym roku skróciła się o sześć miesięcy, a z końcem roku skróci się o kolejnych kilka miesięcy.

To sprawa weryfikacji list oczekujących i logistyki. Jednak uważa się, że w Polsce wykonywało się za mało tych zabiegów, limity określane umowami z placówkami NFZ były niewystarczające. Aktualnie sytuacja się zmienia, dodatkowe środki zostały uruchomione, co spowoduje zwiększenie liczby wykonywanych zabiegów.

Umowa transgraniczna, z której też korzystają pacjenci, nie jest lekiem na problem dostępności do świadczeń. Nad tym muszą pochylić się politycy.

Z jednej strony, przeprowadzamy unikatowe operacje, korzystamy z najnowocześniejszego sprzętu, a z drugiej, ich dostępność, ze względu na koszty, jest ograniczona. Każdy potrzebujący pacjent chciałby mieć zagwarantowany dostęp do nowoczesnego leczenia. Ale pytanie, jak to zrobić, należy kierować chyba nie do okulistów. Jedno jest raczej pewne: niemożliwa jest refundacja wszystkiego i niewiele jest krajów, które byłoby na to stać, a może nawet nie ma takiego.

Co, Pani zdaniem, należałoby zmienić, poprawić, żeby pacjent odczuł, że jego dobro, a w tym przypadku dobro jego oczu, jest najważniejsze?

Wszystko sprowadza się do tego, o czym już mówiłam ? zapewnienia większej dostępności do diagnostyki i leczenia. Jeśli dostępność stanie się powszechniejsza, na co jednak, jak już wspomniałam, my, lekarze, niewielki mamy wpływ, pacjenci nie będą myśleli o leczeniu za granicą.

Należy również wspomnieć o dostępności do keratoprotez i transplantologii. W Polsce mamy możliwości sprzętowe i kadrowe, a brakuje nam materiału do przeszczepienia rogówek. Szacujemy, że moglibyśmy wykonać dwukrotnie więcej zabiegów. W tym temacie duże znaczenie miałoby uświadomienie społeczeństwa o znaczeniu transplantologii i o tym, kto może być dawcą rogówek potrzebnych do przeszczepień.

Ponadto ściślejsza powinna być współpraca między ośrodkami okulistycznymi, bo to także leży w interesie pacjenta, który nie musiałby krążyć w poszukiwaniu tego, gdzie zostanie najlepiej zdiagnozowany, zoperowany i wyleczony.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Polscy pacjenci są coraz lepiej leczeni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Iwoną Grabską-Liberek, kierownikiem Kliniki Okulistyki CMKP w SPSK w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Pani Profesor, jak się dowiedziałam, Pani życiowym mottem jest powiedzenie pisarza Romain Rollanda, że ?Dobro to nie jest tylko wiedza, to jest czyn?. Działania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego całkowicie to potwierdzają. Te wszystkie akcje, kampanie profilaktyczne, edukacyjne, których jesteście inicjatorami czy współorganizatorami, świadczą o tym, że zależy wam na tym, by Polacy mieli dobre, zdrowe oczy, by społeczeństwo miało świadomość, jak należy dbać o narząd wzroku.

Istotnie, prowadzimy wiele akcji edukacyjnych, których częścią są m.in. badania przesiewowe, możliwość wykonania badań w wybranych gabinetach okulistycznych, konsultacje z ekspertami czy konferencje prasowe. Zwykle udaje się przebadać po kilka tysięcy osób, a pewnie byłoby ich jeszcze więcej, gdyby tylko pacjenci się zgłaszali. I to mnie dziwi, bo zapisuje się powiedzmy sto osób do jakiejś placówki, a potem przychodzi tylko część.

To naprawdę zadziwiające, biorąc pod uwagę, jak trudno dostać się do okulisty. Na taką wizytę czeka się nawet parę miesięcy! A przecież, gdyby odwołali wizytę, to zamiast nich mogliby skorzystać inni pacjenci.

Mnie dziwi to tym bardziej, że wasze kampanie, jak chociażby Tydzień Jaskry, są widoczne na plakatach, rozpowszechniane szeroko w mediach. Ale taka to już widocznie nasza polska specyfika. Wystarczy wspomnieć, jak reagują na takie zaproszenia kobiety, którym proponowane są badania mammograficzne czy zaproszenia na bezpłatną kolonoskopię. W niektórych krajach za niestawienie się na badanie, na które się zapisało, należy zapłacić.

Jakby na to nie patrzeć, szkoda i być może powinniśmy, jako Towarzystwo, zastanowić się, jak dalej organizować tego typu działalność społeczno-edukacyjną, żeby skorzystało z niej jak najwięcej pacjentów. Bo, że takie działania są potrzebne, wręcz konieczne, nie ulega wątpliwości.

A jeśli już jesteśmy przy edukacji, to warto korzystać ze strony internetowej naszego Towarzystwa. Tam jest dokładnie, na bieżąco odnotowywany każdy rodzaj naszej aktywności i naprawdę jest to piękna, czytelna strona, zawierająca mnóstwo informacji. Każdy znajdzie coś dla siebie.

Czym, poza działalnością skierowaną bezpośrednio do pacjenta, zajmuje się Towarzystwo?

Wszystko, co robimy, robimy pod kątem i dla pacjenta. Jednym z istotnych działań Towarzystwa jest dbałość o poziom wiedzy i wykształcenie naszych okulistów. Temu służą m.in. granty przyznawane na szkolenia czy szkolenia prowadzone na naszej stronie internetowej. Bo przecież to, jak lekarz będzie wyedukowany, jakie umiejętności będzie miał, przekłada się na zdrowie jego pacjenta.

Swoją wiedzę pogłębiamy i konfrontujemy, współpracując z licznymi międzynarodowymi towarzystwami i organizacjami, wymieniając się z nimi doświadczeniami. To m.in. Europejskie Stowarzyszenie Jaskrowe, Europejskie Towarzystwo Chirurgów Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej, Amerykańska Akademia Okulistyki, Europejskie Stowarzyszenie Okulistów.

I jak, Pani zdaniem, wypadamy na tle okulistyki w innych krajach?

Jeśli chodzi o profesjonalizm, merytoryczność, to nie musimy się wstydzić. Wiele zabiegów, np. zaćmy czy przeciwjaskrowych, przeprowadzamy na światowym poziomie. Tylko że dostępność tych zabiegów jest w wielu przypadkach ograniczona. Problemem jest też brak okulistów, a za chwilę, gdy połowa z nas w wieku emerytalnym odejdzie, będzie jeszcze większy. Bardzo pomagali i pomagają nam rezydenci, choć to nie jest ich główna rola. A konsultant krajowy już zapowiedział, że rezydentów w okulistyce nie będzie. To oznacza, że dostęp do okulisty stanie się jeszcze trudniejszy. Również dlatego, że odkąd powstała sieć szpitali, część niepublicznych placówek, które miały kontrakty z NFZ, została ich pozbawiona. To oczywiście powiększy kolejki. Zaś kolejki zaćmowe to także skutek wprowadzenia skierowań do okulisty.

O co Towarzystwo zamierza zabiegać w najbliższym czasie, co uważa na najpilniejsze do załatwienia?

W dalszym ciągu w centrum naszej uwagi pozostanie większa dostępność do lekarza okulisty i zabiegów okulistycznych. Stworzenie w powołanej przez pana ministra grupie ekspertów kryteriów kwalifikujących do operacji zaćmy w ramach NFZ. Pacjentów z chorobami oczu będzie przybywać, bo społeczeństwo się starzeje, więc z pewnością jest to pilny problem do rozwiązania. Postulujemy powrót do koszyka świadczeń, żeby dokładnie zostało określone, jaka jest cena soczewki i co pacjentowi przysługuje nieodpłatnie.

Pacjent albo otrzyma gorszą soczewkę na NFZ, na dodatek jeszcze się na nią naczeka, albo zapłaci, i to niemało, za dużo lepszą w placówce prywatnej. Może jeszcze udać się za granicę, bo ustawa transgraniczna to przewiduje.

Właśnie, ale to nie są dobre rozwiązania. Ustawa transgraniczna z pewnością wymaga korekty, a pacjenci skierowani na operację zaćmy powinni także, tak jak wszyscy, być zarejestrowani w kolejce. Zresztą wyceny procedur okulistycznych to kolejny problem. Są one całkowicie oderwane od realiów, szczególnie operacje przeciwjaskrowe, z wykorzystaniem nowoczesnych rozwiązań.

Będziecie nadal angażować się w kampanie, badania przesiewowe?

Jak najbardziej. To konieczność w sytuacji trudnego dostępu do okulisty. Więcej uwagi niż do tej pory poświęcimy dzieciom. Postulujemy, by w każdym województwie znalazł się jeden centralny ośrodek zabiegowy, zapewniający bardziej specjalistyczną i bardziej wszechstronną opiekę niż ośrodki ambulatoryjne. Bo te mogą być rozproszone i stanowić jakby sito klasyfikacyjne dla ewentualnego dalszego leczenia. Na Mazowszu i na Śląsku powinny być po dwa takie ośrodki.

Będąc przewodniczącą zespołu ds. potrzeb zdrowotnych w Ministerstwie Zdrowia, wraz z zespołem zgłosiliśmy także, by do bilansu badań czterolatków włączyć badania okulistyczne. W planach mamy również sprawę przeznaczenia większej liczby pieniędzy na rehabilitację okulistyczną. Walczymy też o to, by rehabilitacja przeprowadzana w domu pacjenta była refundowana, a nie jest. Współpracujemy nad tym problemem z Polskim Związkiem Niewidomych, którego personel przychodni jest ekspertem w tej dziedzinie i inni powinni się od nich uczyć.

Co roku nasze Towarzystwo włącza się w badania przesiewowe pod kątem rozpoznawania i leczenia jaskry. Ponadto z badaniami wzroku dołączyliśmy do akcji prof. Henryka Skarżyńskiego ?Po pierwsze zdrowie?, którego słuchobus, jeżdżąc po Polsce w wakacje, prowadzi badania wykrywające niedosłuch. Planujemy także wykonać badania przesiewowe pacjentów z cukrzycą, w celu wykrycia zmian siatkówkowych i wad wzroku u dzieci.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne powstało w 1911 r., jako Towarzystwo Okulistów Polskich, i od samego początku dążyło do tego, by polska okulistyka szła ze światowym postępem. Czy tak jest nadal? Choć, mówiąc o profesjonalizmie i merytoryczności polskich okulistów, już właściwie dała Pani odpowiedź.

Tak, mogę to jeszcze raz potwierdzić. Mimo niełatwego dostępu do lekarzy okulistów i wielu świadczeń, mimo papierologii, jaką musimy wykonywać i jaka nas przytłacza, wykorzystujemy te same metody leczenia, które są stosowane na świecie ? technologie 3D, protonoterapia w nowotworach oka, w przeszczepach rogówki tylko jej fragmenty, mikroinwazyjne operacje jaskry. Podobnie jak świat, idziemy w kierunku mikrochirurgii oka.

Pięknie powiedziała Pani kiedyś: ?Zawsze staram się wpoić moim uczniom, że dobro pacjenta jest dla nas najważniejsze, lecz nie osiągniemy sukcesu terapeutycznego bez uważnego wysłuchania naszych pacjentów, bez ciągłego dokształcania się, bez pozwolenia, by okulistyka była naszą pasją?. Czy jednak można zapewnić dobro pacjentowi bez nakładów finansowych?

One oczywiście są potrzebne, konieczne, polska okulistyka jak najbardziej wymaga finansowego wsparcia, aby nadal spełniać światowe standardy. Ale bez tego, o czym wspomniałam, to dobro nie byłoby kompletne.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dobro pacjenta jest dla nas najważniejsze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak | Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, CSK MSWiA w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii naczyniowej

Wśród schorzeń będących przedmiotem zainteresowania chirurgii naczyniowej uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych znajdują badania w kierunku zwężenia tętnic szyjnych oraz tętniaków aorty brzusznej. Oba schorzenia rozwijają się długo, nie dając dolegliwości. Pierwsze ich objawy mogą stanowić zagrożenia dla zdrowia i życia. W przypadku zwężenia tętnic szyjnych mogą wystąpić objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki, z najgroźniejszym powikłaniem ? udarem niedokrwiennym. U chorych z tętniakami aorty brzusznej pierwszym objawem może być jego pęknięcie z zagrażającym życiu krwotokiem.

Blaszka miażdżycowa będąca najczęściej przyczyną zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej stwarza ryzyko udaru niedokrwiennego w mechanizmie zatorowym. Jej fragmenty lub fragmenty skrzepliny na niej powstającej, przenoszone z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych, mogą powodować ich niedrożność, wywołując objawy przemijającego niedokrwienia mózgu bądź ciężkie udary niedokrwienne, będące przyczyną kalectwa lub zgonu. Ze względu na powierzchowne położenie tętnica szyjna jest łatwo dostępna dla badania ultrasonograficznego. Rozpoznanie objawowego lub bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającego 70 proc. stanowi wskazanie do zastosowania jednej z metod pierwotnej lub wtórnej profilaktyki udaru niedokrwiennego: farmakologicznej lub dwóch metod operacyjnych ? klasycznego udrożnienia albo angioplastyki z implantacją stentu.

W Europie stwierdza się 1 100 000 nowych udarów rocznie. 10?15 proc. chorych doznaje udaru z powodu bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. Czy rzeczywiście są to zwężenia bezobjawowe? Oczywiście nie. Z wielu badań wynika, że każda blaszka miażdżycowa umiejscowiona w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest źródłem mikrozatorów, a im większy stopień zwężenia, tym większe ryzyko występowania mikrozatorów obwodowych. Niewielkie fragmenty blaszek miażdżycowych lub skrzeplin przemieszczające się z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych początkowo pozostają nieme, ale kumulacja tych mikrozatorów może powodować nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Wyniki badania ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) wykazały, że obecność mikrozatorowości w tętnicy szyjnej, ocenianej za pomocą dopplerowskiego badania przezczaszkowego, zwiększa 2,5-krotnie częstość występowania udaru niedokrwiennego i przemijającego niedokrwienia mózgu i aż 5-krotnie występowanie udaru niedokrwiennego. Dane te wyraźnie wskazują na to, że bezobjawowe zwężenia tętnic szyjnych tak naprawdę nie są bezobjawowe i dlatego w tych przypadkach uzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych.

Zalecenia dotyczące prowadzenia badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych znalazły się w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (2017 r.). Wskazania do prowadzenia badań istnieją u chorych obciążonych czynnikami ryzyka miażdżycy, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, tętniakami aorty, palaczy tytoniu i osób z wywiadem rodzinnym chorób tętnic. Zlecaną metodą obrazowania jest ultrasonografia. Poza zastosowaniem jednej z metod pierwotnej profilaktyki, chorzy zostają objęci programem leczenia farmakologicznego i eliminacji czynników ryzyka miażdżycy, co wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenie śmiertelności z tego powodu. Towarzystwa naukowe zalecają prowadzenie badań przesiewowych w wybranej grupie chorych. Potwierdzają to najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. W Polsce badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych do tej pory nie prowadzono.

Tętniaki aorty brzusznej są drugim schorzeniem, w którym istnieje uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych. Celem jest wczesne wykrycie i zapewnienie możliwości przeprowadzenia bezpiecznej operacji po przygotowaniu chorego. Taki sposób postępowania ma za zadanie zmniejszyć liczbę pęknięć tętniaków aorty brzusznej, a przez to śmiertelność z tym związaną. Ma też spowodować zmniejszenie liczby operacji doraźnych wykonywanych z powodu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Wyniki tych operacji są znacznie gorsze w porównaniu wynikami operacji planowych. Śmiertelność po operacjach pękniętych tętniaków aorty brzusznej waha się od 35 proc. do 55 proc., a śmiertelność po planowych operacjach tętniaków aorty nie przekracza 8 proc., zwykle waha się w granicach 3-4 proc. 80 proc. chorych z pękniętym tętniakiem umiera przed uzyskaniem pomocy medycznej. Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej o średnicy 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety jest wskazaniem do operacji ? klasycznej lub wewnątrznaczyniowej. Te dane uzasadniają konieczność prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej.

Badania przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej są prowadzone są przy użyciu ultrasonografii. Do chwili obecnej przeprowadzono 10 badań, głównie u mężczyzn powyżej 65. r.ż. Wyniki wykazały, że częstość występowania tętniaków w tej grupie chorych waha się od 4 do 9 proc. Wytyczne towarzystw naukowych wskazują na korzyści płynące z wykonywania jednorazowych badań przesiewowych przy zastosowaniu ultrasonografii u mężczyzn powyżej 65. r.ż. W Polsce badania przesiewowe w kierunku tętniaka przeprowadził zespół pod kierunkiem prof. Arkadiusza Jawienia w województwie kujawsko-pomorskim. Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej wśród mężczyzn powyżej 65. r.ż. wyniosła 9 proc., a w wieku powyżej 60. r.ż. 6 proc. Kolejne badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej zaplanowano w Polsce na lata 2018-2020.

? Badania przesiewowe mogą uchronić ludzi przed śmiercią

red. Paweł Kruś | Świat Lekarza

Pan Profesor Piotr Andziak podzielił się z nami bezcenną wiedzą o roli badań przesiewowych w chirurgii naczyniowej. Wymienił dwa bardzo ważne obszary terapeutyczne: tętniaki aorty brzusznej i zwężenia tętnic szyjnych. Wczesne operacje tętniaków aorty brzusznej mogą uratować życie pacjentów. Wczesne wykrycie zwężenia tętnic szyjnych może pomóc w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu..

Ale istnieją jeszcze dwa obszary związane z chorobami naczyń, gdzie zastosowanie badań przesiewowych może uchronić ludzi przed śmiercią lub ciężkim kalectwem. To zespół stopy cukrzycowej i niedokrwienie kończyn dolnych, spowodowane zwężeniem tętnic w kończynach dolnych. W 2016 roku środowisko Nagrody Zaufania Złoty OTIS przeprowadziło społecznie akcję profilaktyczną polegającą na wykonaniu badania kostka-ramię. Celem akcji było propagowanie nowoczesnej i bardzo taniej metody prewencji udarów i przede wszystkim amputacji kończyn dolnych. Badanie kostka-ramię pozwala określić wskaźnik ABI: jeśli ma on wartość poniżej 0,9, świadczy to o zwężeniu w tętnicach obwodowych i jest ostrzeżeniem przed zagrożeniem udarem niedokrwiennym. Wynik badania kostka-ramię powyżej wartości 1,15 oznacza sztywnienie tętnic i pojawienie się zmian cukrzycowych i miażdżycowych.

Niewiele osób w Polsce słyszało o pomiarze wskaźnika kostka-ramię: to badanie jest wykonywane zbyt rzadko. Z reguły przeprowadzają je kardiolodzy i angiolodzy u osób, które są już poważnie chore. Dlatego przebadaliśmy społecznie ponad 2000 osób. Wyniki ? zwłaszcza u ludzi starszych ? budzą niepokój. Ale większy niepokój budzi brak możliwości rozwinięcia badań przesiewowych kostka-ramię siłami społecznymi. Sytuację rozwiązałby tylko ministerialny zakup powiedzmy po 10 nowoczesnych urządzeń ABI dla każdego województwa. To wydatek poniżej 2 mln złotych w skali całego kraju. Sprzęt nowoczesny jest niezawodny, co mogę potwierdzić jako użytkownik, łatwy obsłudze, a jeśli chodzi o koszty eksploatacji, sprowadzają się one do rolek papieru takiego jak do kasy fiskalnej i pracy pielęgniarki.

Badanie trwa 3 minuty i profilaktycznie powinien je wykonywać każdy Polak raz w roku. Osoby z niepokojącym poziomem wskaźnika ABI wiedziałyby o zagrożeniu i mogłyby same szukać pomocy specjalistycznej.

Czy warto, zamiast amputować około 12 tysięcy kończyn rocznie, zdecydować się na taki wydatek? Warto. Bo, jak podkreślali lekarze praktycy, którzy zainspirowali akcję badania kostka-ramię ? prof. Aleksander Sieroń, krajowy konsultant ds. angiologii i prof. Waldemar Kostewicz ? past prezes Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, chodzi o to, by pacjenci trafiali do lekarzy jak najwcześniej, nie w stanie, gdy amputacja jest jedyną możliwą terapią.

Artykuł Profilaktyczne badania przesiewowe w chirurgii naczyniowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Marianem Zembalą, kardiochirurgiem, transplantologiem, dyrektorem Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, kierownikiem Katedry Kardiochirurgii, Transplantologii i Chirurgii Naczyniowej, Endowaskularnej ŚUM.

Polska kardiochirurgia jest na światowym poziomie. Naszą specjalnością stały się takie zabiegi jak hybrydowa rewaskularyzacja czy hybrydowa ablacja. Dzięki współpracy kardiologiczno-kardiochirurgicznej staliśmy się europejskimi ekspertami w tej nowej dziedzinie.Kardiochirurgia jest bardzo ważną dziedziną medycyny sercowo-naczyniowej. Które osiągnięcia ostatnich lat sprawiły, że mamy tak mocną pozycję nie tylko w polskiej, ale i europejskiej medycynie?

Myślę, że składa się na to wiele czynników. Po pierwsze, jakość wyników kardiochirurgicznego leczenia w Polsce, zarówno pod względem wczesnych wyników operacji serca u dorosłych i dzieci uzyskiwanych w okresie szpitalnym, a przede wszystkim znakomite wyniki odlegle. Warto przypomnieć, że w Polsce w roku 2016, jak wynika z Ogólnopolskiego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych (KROK), w 38 oddziałach kardiochirurgii dorosłych i dzieci wykonano ogółem 26 758 operacji serca. W tej liczbie było 5 910 operacji wad nabytych serca, tj. o 650 więcej niż w roku 2015. Jest to wzrost najbardziej widoczny w ostatnich latach i dotyczy głównie chorych starszych z wadą aortalną serca.

Rośnie liczba operowanych chorych z tzw. wadami skojarzonymi, tzn. takimi, gdzie obok naprawy lub wymiany zastawki aortalnej, mitralnej czy trójdzielnej, konieczna jest jednoczesna rewaskularyzacja serca. Takich zabiegów było 2584, czyli o ponad 200 więcej niż w roku poprzednim. Pomimo postępów w interwencyjnej kardiologii i pojawienia się kolejnych generacji stentów wieńcowych, wciąż najlepsze wyniki w obserwacji odległej uzyskuje się dzięki zabiegom pomostowania aortalno-wieńcowego ? takich zabiegów było 12 395, a więc podobnie jak w roku poprzednim. Szczególnie cenne są zabiegi małoinwazyjne typu MIDCAB/TECAB z tzw. mini dostępu z mini bocznej torakotomii z wykorzystaniem torakoskopu. Takich zabiegów było ogółem 647, są one wykonywane głównie w Zabrzu, Krakowie, Bielsku i Warszawie.

W 2016 r. wykonano 2416 operacji wrodzonych wad serca i jest to liczba mniejsza o 314 operacji w porównaniu do roku 2016. Rośnie liczba dzieci poniżej 1. roku życia często z bardzo złożonymi wrodzonymi wadami serca, wymagającymi operacji wkrótce po urodzeniu. To nowe wyzwanie dla polskich kardiochirurgów, zwłaszcza wobec takich wrodzonych wad rozwojowych, jak hipoplazja lewego serca.

Po drugie, w polskiej kardiochirurgii bardzo silnie jest rozwinięta małoinwazyjność, która jest bardziej wymagająca dla zespołu leczącego, ale zyskuje na tym pacjent, który poddany małoinwazyjnemu zabiegowi w chirurgii wieńcowej, zastawkowej, czy operacjach hybrydowych znacznie szybciej powraca do aktywnego życia. Warto podkreślić, że takie zabiegi jak hybrydowa rewaskularyzacja czy hybrydowa ablacja stały się polską specjalnością i dzięki współpracy kardiologiczno-kardiochirurgicznej staliśmy się europejskimi ekspertami w tej nowej dziedzinie.

Po trzecie, powodem do zadowolenia jest fakt, że kolejka oczekujących na planowe operacje kardiochirurgiczne w Polsce wynosi nie więcej niż 4-5 miesięcy, a wielu ośrodkach tylko kilka tygodni u dorosłych i do 8 miesięcy u dzieci. W Norwegii czy Wielkiej Brytanii, czas oczekiwania na operację serca trwa nawet rok. Łącznie, w Polsce wykonujemy aż 27 tys. operacji serca rocznie.

Czym jeszcze się wyróżniamy na tle innych krajów?

Wysoką pozycją tzw. heart teamów, czyli grupą lekarzy specjalistów: kardiochirurga, kardiologa, echokardiografisty, kardiologa inwazyjnego, chirurga naczyniowego, radiologa, anestezjologa, a często wielu innych np. nefrologa czy geriatry. To heart team decyduje o właściwej metodzie leczenia pacjenta, indywidualizuje ją w zależności od zaawansowania choroby stanu pacjenta i chorób współistniejących, co jest niezwykle ważne z punktu widzenia skuteczności leczenia oraz bezpieczeństwa pacjentów. To zespół wypracowuje decyzje ws. pacjenta, określa, jakie jest ryzyko zabiegu, jaką strategię przyjąć, co sprawia, że jest znacznie mniej powikłań. Ten sukces rodził się w bólach. Stare, niedobre przyzwyczajenia wielu dawnych liderów: nadmiernie rozwinięte ego, zbyt mało pokory wobec pacjenta, te cechy muszą dzisiaj ustąpić. Trzeba mieć nie tylko duże doświadczenie, ale także wielką empatię w stosunku do chorego. Specjaliści muszą ze sobą współpracować. Heart team to główna gwarancja sukcesu w medycynie sercowo-naczyniowej.

Młodzi ludzie chętnie wybierają tę specjalizację?

Niestety, takie specjalizacje jak kardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, nie cieszą się popularnością wśród studentów medycyny. Wielka szkoda. Czy są zbyt trudne? Chyba nie, ale wymagają większego zaangażowania, 24-godzinnej dyspozycyjności, ofiarności, a z tym współczesny człowiek, nie tylko lekarz, ma coraz większe kłopoty. Z tym większą troską należy podchodzić do kształcenia rezydentów. W tym roku mieliśmy dwa ważne wydarzenia ? oprócz kursów w ramach zimowej szkoły w Zabrzu (Winter School pod egidą ISCVS ), obejmującej 68 rezydentów z kardiochirurgii były też wakacyjne kursy (Summer School pod egidą EACTS) w Warszawie ? z udziałem 180 rezydentów i specjalistów z Polski i Europy. Oba spotkania wyróżniały się nie tylko poziomem szkolenia, jakością wykonywanych zabiegów szkoleniowych dla wielu młodych rezydentów z kraju, Europy i świata.

Polskie środowisko kardiochirurgów wprowadziło w Europie bardziej aktywny, partnerski model szkolenia, gdzie kardiochirurg aktywnie uczestniczy w wykonywaniu zabiegów nie tylko klasycznych i małoinwazyjnych, ale też zabiegów, które wykonuje w ramach heart teamu także w roli operatora (np. TAVI, PAVTI, Mitra Clip, zamykanie uszka lewego przedsionka, usuwanie elektrod, wszczepienia stymulatorów, defibrylatorów czy zabiegi endowaskularne w zabiegach hybrydowych tętniaków aorty, hybrydowej rewaskularyzacji). W tej dziedzinie w ramach heart team tworzymy nową jakość we wspólnym leczeniu. Dzisiaj nasz model upowszechniany jest w innych krajach rozwiniętych UE, i to nas bardzo cieszy.

Jakie są największe bolączki współczesnej polskiej kardiochirurgii?

Bardzo odczuwamy rażące niedoszacowanie wyceny procedur kardiochirurgicznych, zwłaszcza zastawkowych. Tym dziwniejsze, że AOTMiT już w roku 2015 udokumentowała średni niedobór wyceny procedur kardiochirurgicznych na poziomie około 15-18%, który przez lata kompensowaliśmy w naszych szpitalach z pewnej nadwyżki niektórych procedur w oddziałach kardiologicznych. Nieodpowiedzialne działania sprawiły, że dokonano drastycznej obniżki świadczeń kardiologicznych: obecnie zdecydowana większość szpitali kardiologiczno-kardiochirurgiczych zbliża się do powstania długu lub ten dług już jest obecny od roku 2016. Zwłaszcza, że cena zastawki biologicznej sprzed laty na poziomie 1800-2200 zł obecnie wynosi 30-40% więcej. W 2016 roku wykonano w Polsce 840 zabiegów TAVI.

Są to zabiegi bardzo kosztowne, wykonywane u chorych ze stenozą aortalną oraz pacjentów starszych z grupy udokumentowanego wysokiego ryzyka (ciężkie choroby współistniejące, tzw. porcelanowa aorta, uprzednie operacje pomostowania aortalno–wieńcowego). Istnieje uzasadnienie dla rozważnego rozwoju tej metody, ale z zachowaniem właściwych proporcji wobec leczenia klasycznego (w Polsce w roku 2016 wykonano około 3600 takich zabiegów) kierując się wynikami i jakością leczenia zarówno w aspekcie medycznym, jak i ekonomicznym pamiętając, że w całym systemie polskiej ochrony zdrowia spływ składki na poziomie 4,5% jest dalece niewystarczający, zwłaszcza wobec rosnących potrzeb w zakresie zdrowia dla starzejącego się społeczeństwa.

Co jest największym wyzwaniem?

Kardiolodzy i kardiochirurdzy, ale także inni lekarze, przyczynili się do zmniejszenia śmiertelności w wyniku zawału. Jeszcze w 1989 roku byliśmy na przedostatnim miejscu w Europie! Upowszechnienie zabrzańskiego modelu leczenia zawału serca z 24-godzinną dostępnością do pracowni hemodynamicznej w całym kraju znacząco wpłynęło na uzyskiwane wyniki leczenia z redukcją śmiertelności, ale i inwalidztwa.

Udało się nam znacznie zredukować palenie tytoniu, co spowodowało fenomenalny rezultat spadku zachorowań na raka płuca oraz chorób sercowo-naczyniowych. Trzeba jednak kłaść nacisk na prewencję i powtarzać kampanie o szkodliwości palenia, zwłaszcza w kontekście odradzającego się lobby tytoniowego, które próbuje przez e-papierosy dotrzeć do dzieci i młodzieży. Bardzo na tym ubolewam jako lekarz i jako poseł.

Godna podkreślenia jest powstała w czerwcu tego roku w Zabrzu podczas Międzynarodowej Konferencji Kardiologicznej inicjatywa polskich kardiologów i kardiochirurgów, Profesorów: Mariusza Gąsiora, Marka Gierlotki, Leszka Polońskiego. Kampania ?Czas to Życie?, pod patronatem Pani Prezydentowej Agaty Kornhauser-Dudy, ma uświadomić, jak wiele można jeszcze poprawić w dostępie do specjalistycznego i bardzo skutecznego leczenia, zwłaszcza mieszkańcom małych miasteczek i wsi dotkniętych ostrym zespołem wieńcowym.

 Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Polska kardiochirurgia ma powody do dumy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Hoffmanem, PAST prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Czy to prawda, że w Polsce 100 tysięcy dorosłych ma wrodzone wady serca?

Nie ma rejestru osób z wrodzonymi wadami serca, dlatego opieramy się na szacunkach przyjętych przez różne organizacje zajmujące się tym zagadnieniem. Ok. 100 tys. osób z wrodzonymi wadami serca jest w Kanadzie, która ma taką samą populację co Polska. Wiemy, że niecały 1% dzieci rodzi się z wrodzoną wadą serca. Są też osoby z łagodnymi wadami, które nie zostały zdiagnozowane w okresie pediatrycznym. Liczba 100 tys. pokazuje, że nie jest to choroba rzadka i problem marginalny.

Ponieważ nie wiemy dokładnie, ilu jest pacjentów, to nie możemy mówić o przewidywalnych kosztach leczenia w kolejnych latach. Zwłaszcza że chorych przybywa ? w Polsce i na całym świecie osoby z wrodzonymi wadami serca żyją coraz dłużej. Co prawda nie dożywają średniej wieku osób zdrowych, niemniej jednak czas ich życia się wydłuża. W Europie funkcjonuje już nawet określenie: ?geriatryczny pacjent z wrodzoną wadą serca?. Pokazuje to, że w takich krajach jak Niemcy, Wielka Brytania czy Holandia jest to problem dostrzegalny. Wiele z tych osób jest po operacji skomplikowanych, złożonych wad serca.

W tej grupie są więc zarówno osoby operowane w dzieciństwie, jak takie, które być może nawet nie wiedzą, że mają wadę serca?

Tak, część z tych osób nie musi być nigdy operowana, ale wymaga wiedzy, że ma taką wadę. Ma to znaczenie np. przy ocenie ciąży u kobiety z łagodną wadą serca, bo jest ona czynnikiem ryzyka rozwoju u dziecka cięższej wady serca. Ponadto, w pewnym momencie do problemu wady wrodzonej dochodzą choroby typowe dla kardiologii dorosłych, związane z czynnikami ryzyka, jak otyłość, nadciśnienie, palenie papierosów. Niestety, wiedza na temat wad wrodzonych serca wśród lekarzy jest ograniczona. Nawet łagodna wada serca u kobiety w ciąży budzi niepokój położnika, który ma odebrać poród, czy nie powinien zdecydować się na cięcie cesarskie.

Wszyscy dorośli z wrodzoną wadą serca powinni być pod specjalistyczną opieką?

Zdecydowana większość. W wieku 16-18 lat takie osoby powinny być przekazywane pod opiekę kardiologa dorosłych, który ma wiedzę na temat wad wrodzonych serca. To on powinien zadecydować, czy pacjent wymaga tylko obserwacji, czy jednak będzie trzeba szybko wykonać jakąś interwencję. Taka ocena powinna być dokonana po wejściu młodego człowieka w system opieki dla dorosłych.

Podczas konferencji w Senacie padło stwierdzenie, że tylko 8 proc. dorosłych z wrodzonymi wadami serca znajduje się pod opieką specjalistyczną.

Tak, to bardzo mało. Takich ośrodków w Polsce jest niewiele. Jest Klinika Wad Wrodzonych Serca w Instytucie Kardiologii, którą mam przyjemność kierować. Mamy bardzo duże doświadczenie w omawianym zakresie, wiele lat temu poznaliśmy ten problem wraz prof. Jackiem Różańskim w Holandii. Wiodła nas przede wszystkim pasja lekarska. Kardiologia i kardiochirurgia dorosłych z wadami wrodzonymi serca to bardzo ciekawa dziedzina dla lekarzy, którzy lubią poszukiwać rozwiązania trudnych problemów. Później pojawiły się ośrodki w Krakowie, w Poznaniu, w Katowicach, Zabrzu.

Jest więc tylko 5 ośrodków w Polsce zajmujących się wrodzonymi wadami serca?

Tak, ale też niepełne. Taki ośrodek powinien obejmować chorych bardzo kompleksową opieką. Przykładowo, pacjentka z wrodzoną wadą serca ma mieć operację jajnika albo jest w ciąży ? lekarz opiekujący się nią powinien móc współpracować z prowadzącym ją kardiologiem. W ośrodku powinien pracować także psycholog, pielęgniarki, pracownik socjalny. Z powodu braku wiedzy na temat wad wrodzonych serca jest pewna niechęć lekarzy do zajmowania się tymi chorymi, ponieważ nie mają doświadczenia z wadami wrodzonymi serca.

W Polsce jest 5 ośrodków, w których znajduje się poradnia dla takich pacjentów, natomiast w zasadzie nie ma ośrodka, który na tę grupę chorych patrzyłby kompleksowo. Działamy raczej na zasadzie pasji, brakuje rozwiązania systemowego.

Na czym polega specyfika opieki nad osobami z wrodzoną wadą serca? Ich serce pracuje inaczej?

Tak. Dzieci z wrodzoną wadą serca, jeśli jest ona poważna, z reguły bardzo szybko są operowane, nawet bezpośrednio po urodzeniu. Większość może prowadzić normalny tryb życia. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że wszystkie zabiegi wykonywane przez kardiochirurga powodują po latach pewne następstwa, zwykle nieuniknione. To nie są powikłania czy błędy, tylko następstwa. Serce, które jest operowane, musi być przecięte, potem zszyte, powstają blizny, wykorzystuje się wiele sztucznych materiałów, które ulegają naturalnemu uszkodzeniu. Tworzy się sytuacja wyjściowa do nowego problemu zdrowotnego na przykład za 10 lat. To tzw. późne następstwa, których typowym przykładem są zaburzenia rytmu serca pojawiające się 20-30 lat w zasadzie po każdej operacji kardiochirurgicznej.

Lekarz musi o tym wiedzieć.

Tak, dlatego kardiolog musi znać całą specyfikę związaną z nieprawidłowościami morfologicznymi serca, nauczyć się, jak nieprawidłowa budowa serca wpływa na jego czynności, na czym polega zabieg i w jaki sposób poprawia krążenie. Musi też wiedzieć, jakie potem mogą pojawić się zaburzenia czynnościowe. Trzeba mieć dużą wiedzę dotyczącą morfologii serca, jej zmian i wpływu na hemodynamikę, czyli na funkcjonowanie serca. Tu nie ma rutyny, każdy pacjent jest inny. Czasami serce pracuje dobrze, ale pacjent źle się czuje ? może to być problem wynikający z psychiki, i wtedy również musimy mu pomóc.

Nie mamy wiedzy, która by wynikała z dużych badań naukowych: serce każdego chorego jest nieco inne. Jednak jest coraz więcej informacji z dużych ośrodków zajmujących się takimi pacjentami. Postęp wiedzy oparty na doświadczeniu pozwolił nam uzyskać wiele korzyści u tych chorych.

Ważny jest też postęp w kardiologii interwencyjnej. Przykładem jest leczenie niedomykalności płucnej u pacjentów po korekcji tetralogii Fallota. Leczenie przezcewnikowe pozwoliło u wielu z nich na pewien czas uniknąć zabiegu operacyjnego.

Każde serce inaczej pracuje?

Tak. Bardzo ważna jest opieka nad kobietą z wrodzoną wadą serca w ciąży. Musimy wiedzieć, co zwykle dzieje się w ciąży z układem krążenia, nałożyć to na to, co się dzieje u tej pacjentki, i zastanowić się, jak postępować ? czy wystarczy troszczyć się o nią jak o każdą zdrową kobietę, czy musi ona być pod bardziej specjalistyczną opieką, czy nawet musimy odradzić ciążę. Te ostatnie to jednak skrajnie rzadkie przypadki.

Większość kobiet z wrodzoną wadą serca może urodzić dziecko?

Zdecydowana większość. Generalnie, zachęcamy pacjentów z wrodzonymi wadami serca, by prowadzili normalny tryb życia. I tu pojawia się kolejny problem: pacjenci, którzy do nas trafiają w wieku ok. 18 lat, zwykle przez całe życie byli otoczeni opieką lekarską. Ich rodzice z reguły są bardzo troskliwi (czasami nadtroskliwi). Teraz trzeba się z tym uporać, pozwolić, by ptak wyfrunął z gniazda, mimo że może skrzydło ma złożone. Ale niech on lata, niech będzie sobą, niech żyje tak, jakby chciał. Tu dochodzimy do aspektu medycyny, który nasz system obecnie zupełnie eliminuje: do sfery porozumienia z pacjentem, rozszyfrowania jego emocji, zachęcenia do wysiłku, znalezienia swoich radości, nadania barwy życiu. Młody człowiek może mieć za sobą 3-4 operacje ? za tym powinna następować dobra jakość życia. Ci pacjenci chorują od zawsze. Teraz trzeba wydobyć ich z tej skorupy i przetransferować do życia dorosłego, razem z poczuciem odpowiedzialności, z sukcesami i porażkami. Znam wiele osób, które są bardzo ciężko chore, a żyją aktywnie i np. prowadzą firmy. Ale są też osoby, których serce jest w całkiem dobrym stanie, a żyją w ogromnym strachu.

Zapewne wiele zależy od podejścia rodziców?

Rodziców, lekarzy. Dobrze by było, by środowisko lekarskie mówiło i w tych sprawach jednym głosem. Niestety, nie zawsze tak jest.

Należy jednak nakłaniać te osoby do prowadzenia normalnego życia ? nauki, pracy, aktywności?

Ważne, żeby nie nakładały same na siebie ograniczeń. Jest Kanadyjczyk, który zdobył 2 złote medale olimpijskie, a miał wykonaną operację tetralogii Fallota. Po pierwsze, trzeba mieć pomysł na życie, a po drugie ? nie trafić na kogoś, kto utrudni realizację, zabroni. Oczywiście konieczne jest też monitorowanie stanu zdrowia.

W Polsce osoby z wrodzonymi wadami serca też osiągają takie sukcesy?

Są sportowcy, którzy osiągnęli sukcesy na olimpiadzie, po czym okazało się, że mają wrodzoną wadę serca, choć oczywiście łagodną. Za każdym razem decyzję co do uprawiania sportu trzeba podejmować indywidualnie. Trzeba rozumieć hemodynamikę, charakter obciążeń, zmian wysiłkowych. To duża przyjemność upewnić pacjenta, że mimo wady serca nic złego się nie wydarzy, może normalnie funkcjonować. Najczęstszą wrodzoną wadą serca jest dwupłatkowa zastawka aortalna. Może się zdarzyć, że sportowiec nie ma żadnych objawów klinicznych, ale po wykonaniu badania echo okazuje się, że ma zastawkę dwupłatkową. To wada, która przebiega z postępującym poszerzeniem aorty. Nie znaczy to jednak, że to wydarzy się jutro czy pojutrze. Jeśli więc pasją tej osoby jest uprawianie sportu, to niech nadal trenuje ? oczywiście wykonując badania. Nie zabraniajmy mu uprawiania sportu.

Z pacjentem trzeba omówić wszystkie zagadnienia, które dotyczą jego życia, np. kwestie wyboru zawodu, założenia rodziny.

Czego jeszcze w Polsce najbardziej brakuje, jeśli chodzi o opiekę systemową nad osobami z wrodzonymi wadami serca?

Wszystkiego. Przede wszystkim może zabraknąć specjalistów. Brakuje kardiochirurgów dziecięcych, dziecięcych kardiologów inwazyjnych. Wiele zabiegów jest wykonywanych już u noworodków. Potem często konieczne jest wykonywanie kolejnych, bardzo precyzyjnych zabiegów. Polscy dziecięcy kardiolodzy interwencyjni są znani na całym świecie. Jest ich jednak w Polsce tylko ośmiu, i to raczej w wieku 50 plus. Młodzi lekarze nie chcą inwestować życia w tak ciężką pracę, która jest obciążona ogromnymi emocjami, natomiast nie łączy się z sukcesem finansowym. Mówimy o misji i radości, jaką niesie uprawianie medycyny, nie można jednak zapominać, że jest to też zawód. Trudno dziwić się młodym ludziom, że nie chcą wybierać tak trudnej specjalizacji. Nie każdy chce iść pod prąd.

Będziemy mieć coraz więcej dorosłych pacjentów z wrodzoną wadą serca, którzy wymagają opieki. Tymczasem liczba zabiegów jest limitowana kontraktami z NFZ. W Instytucie Kardiologii staramy się pomóc wszystkim chorym, jednak pacjenci czekają do naszej poradni ok. 2 lat. To skandalicznie długo.

Brakuje kardiologów, którzy posiedli sztukę leczenia interwencyjnego chorych z wrodzonymi wadami serca. Tych chorych dotyczą dwa duże problemy. Pierwszy: zaburzenia rytmu serca, które często są późnym przejawem leczenia operacyjnego. W sercu, które było wielokrotnie operowane, jest bardzo dużo blizn, co sprzyja arytmii, o czym już wspominałem. Drugim problemem jest niewydolność serca ? to wynik progresji choroby, i tak bardzo opóźnionej przez nasze wcześniejsze działania. Wzrasta liczba pacjentów, u których konieczny jest przeszczep serca. Ograniczona liczba dawców powoduje, że nie możemy w ten sposób wszystkich leczyć. Chorym można wszczepić urządzenia, które poprawią pracę serca, jednak to bardzo kosztowne. Te problemy będą narastać. Jeśli chcielibyśmy je rozwiązać tak, jak w przypadku pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, konieczne są znacznie większe środki finansowe.

System opieki nad chorymi z wrodzonymi wadami serca należy dopiero stworzyć?

Tak. W Instytucie Kardiologii stworzyliśmy go sami, na zasadzie realizacji naszych pasji i dostrzeżenia potrzeb pacjentów. Natomiast pacjent i jego rodzice, którzy mieszkają np. pod Olsztynem, muszą wiedzieć, że gdy skończy się opieka pediatryczna, to na pacjenta czeka lekarz profesjonalnie przygotowany do sprawowania opieki. Taki system trzeba zorganizować.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Chorzy z wrodzonymi wadami serca wyzwaniem dla kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sebastian Szyper | prezes Stowarzyszenia ?Udarowcy ? Liczy się wsparcie? dr n. med. Mariusz Baumgart | pełnomocnik ds. medycznych Stowarzyszenia ?Udarowcy ? Liczy się wsparcie?

Udar stanowi nie tylko poważny problem medyczny, ale także społeczny i ekonomiczny. W Polsce choroba ta występuje u ponad 70 000 osób rocznie.

W ostatnich latach, dzięki profilaktyce i intensywnemu leczeniu chorób układu krążenia, oraz coraz lepszej opiece nad pacjentami z udarem, w wielu krajach świata notuje się systematyczny spadek umieralności i niesprawności związanej z udarem mózgu. Niestety w Polsce niski spadek takiej tendencji zmusza środowiska organizacji pozarządowych do działań na rzecz zwiększania świadomości oraz pracy w kierunku poprawy niechlubnych statystyk.

Podstawą skutecznej profilaktyki udaru jest znajomość czynników ryzyka, które możemy podzielić na modyfikowalne (na które mamy wpływ ? 90%) oraz niemodyfikowalne (niezależne od nas ? 10%). Profilaktyka pierwotna polega na modyfikacji czynników ryzyka i wpływa nie tylko na obniżenie zapadalności na udar mózgu, ale również ma zasadniczy wpływ na przebieg choroby. Jeżeli udaru doznaje pacjent z prawidłowo leczonym nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą, to przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy, a prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań znacznie mniejsze.

Czynniki ryzyka udaru mózgu, które podlegają modyfikacji, możemy regulować poprzez działania medyczne i pozamedyczne ? modyfikację stylu życia. Zakres działań medycznych obejmuje farmakoterapię oraz leczenie operacyjne. Najistotniejszymi czynnikami ryzyka, które poddają się leczeniu farmakologicznemu są nadciśnienie tętnicze, choroby serca (np. migotanie przedsionków), cukrzyca, dyslipidemie, zaburzenia krzepnięcia. Metody zabiegowe, które eliminują ryzyko wystąpienia udaru mózgu, to operacje zwężeń tętnic szyjnych i anomalii naczyniowych.
Duże znaczenie w profilaktyce udaru ma modyfikacja stylu życia pacjentów. Do najważniejszych czynników ryzyka udaru należą: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niska aktywność fizyczna, zła dieta oraz otyłość. Najważniejszą kwestią dla osób z grupy ryzyka jest świadomość, że jeśli nie wyeliminują czynników wpływających na potencjalne wystąpienie udaru mózgu narażają się na kilkukrotnie cięższy przebieg choroby niż osoby, u których te czynniki nie występują. Przykładowo: ryzyko wystąpienia udaru mózgu u osób, które nie leczą migotania przedsionków może być nawet 5-krotnie większe, niż w przypadku osób poddanych leczeniu farmakologicznemu.

Ważnym elementem profilaktyki jest odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Wiele składników diety (m.in. tłuszcze zwierzęce, sól, alkohol) zwiększa ryzyko udaru. Aktywność fizyczna wpływa korzystnie na układ krążenia, obniża masę ciała i ciśnienie krwi. Niezależnie od ryzyka udaru mózgu ważnym elementem profilaktyki i leczenia jest znajomość objawów udaru mózgu i szybka reakcja. W przypadku udaru niedokrwiennego jest to 4,5 godziny od czasu wystąpienia pierwszych objawów udaru mózgu. W Polsce jest szereg akcji i kampanii prowadzonych przez władze samorządowe oraz organizacje pozarządowe takie jak Stowarzyszenie ?Udarowcy ? Liczy się wsparcie?. Jedną z głównych form działalności Stowarzyszenia jest autorska akcja ?Stop Udarom?, która poprzez różnorodne formy komunikacji ma na celu propagowanie wiedzy na temat udarów mózgu.

Artykuł Stop Udarom! Konieczna skuteczna profilaktyka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Otyłość w Europie osiągnęła rozmiary epidemii. W ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci częstość występowania otyłości potroiła się.

Szacuje się, że jeśli ten trend się nie zmieni, w 2010 r. w Europejskim Regionie WHO otyłych będzie ok. 150 milionów dorosłych (to 20 proc. populacji) oraz 15 milionów dzieci i nastolatków (czyli kolejne 10 proc. populacji). Sytuacja w Polsce wcale nie wygląda lepiej. Z badań Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności WOBASZ wynika, że nadwagę ma ponad 40 proc. mężczyzn i ok. 28 proc. kobiet. Około 2 proc. Polaków cierpi z powodu otyłości olbrzymiej. Szacuje się, że w Polsce żyje ok. 300 tysięcy osób olbrzymie otyłych.

Naukowcy i lekarze od dekad wiedzą już, że otyłość nie jest wyłącznie problemem estetycznym, ale też zdrowotnym. U osób o nadmiernej wadze częściej rozwija się nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i choroby nowotworowe. Większe jest również ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych m.in. depresji. Otyłość to także ogromne wyzwanie dla służby zdrowia. I to nie tylko ze względu na koszt leczenia chorób, powiązanych z za dużą masą ciała (w Europie 6 proc. wydatków na cele zdrowotne związanych jest z chorobami, spowodowanymi otyłością). Szpitale trzeba fizycznie przygotowywać na obecność osób otyłych. Trzeba wprowadzać odpowiednie, wzmocnione łóżka, bo te standardowe przeznaczone są dla osób o masie ciała do 150 kg. Potrzebne są także inne stoły operacyjne czy tuby do rezonansu tomograficznego, badań tomograficznych. Większe muszą być nawet opaski do mierzenia ciśnienia, nie wspominając już o fakcie, że taką osobę jest zwyczajnie trudniej umyć czy przełożyć z łóżka na łóżko.

Niebagatelne są też społeczne koszty otyłości. Ludzie otyli, między innymi z powodu złego stanu zdrowia, są dużo częściej nieobecni w pracy. Ze względu na wagę i wygląd bywają w miejscu pracy dyskryminowani, a młodzi ludzie osiągają często gorsze wyniki w szkole, nierzadko też cierpią z powodu braku akceptacji i osamotnienia w grupach rówieśniczych. Heurystyczna ocena ludzi otyłych jest dla nich krzywdząca: postrzegani są jako mniej zdolni i leniwi, przez co trudniej jest im odnieść sukces, choć często nań zapracowali.

Nowoczesne leczenie bariatryczne pomaga w rozwiązywaniu problemu otyłości. Bariatria bywa konieczna nawet u dzieci, wykonuje się ją także polskim nastolatkom. Zdarza się, że operacja bariatryczna jest jedynym sposobem, by pomóc 16-latce, ważącej 140 kilogramów. W Centrum Zdrowia Dziecka przeprowadzono już u kilku nastolatków operacje bariatryczne, polegające na pomniejszeniu żołądka o dwie trzecie. Najmłodszy pacjent miał 14 lat i wiele chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca, nadciśnienie, zwyrodnienie stawów. Pozostali operowani mieli 15, 16 lat. Każdy z operowanych nastolatków ważył ok. 130 kg. Prof. Piotr Kaliciński, kierownik Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów CZD, uważa, że operacje są konieczne przy patologicznej otyłości. Zaleca się je po konsultacji z endokrynologiem, gastroenetrologiem, rehabilitantem i psychologiem. Ich zadaniem jest ocena, czy jesteśmy w stanie leczyć pacjenta tradycyjnymi metodami. O operacji zaczynamy myśleć dopiero wtedy, kiedy się okazuje, że dieta i ruch nie dają efektów. Operacja bariatryczna to skuteczna i czasem nieodzowna ostateczność.
Potrzebujemy programu ograniczenia epidemii otyłości. Powinien obejmować: promowanie zdrowego żywienia, co oznacza zmniejszenie spożycia tłuszczów i cukru oraz zwiększenie udziału warzyw i owoców w diecie; a także zwiększenie poziomu aktywności fizycznej.

red. Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska | PAP

Artykuł Otyłość chirurgicznie leczymy już także u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Marcinem Słojewskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Czy leki urologiczne mogą powodować powikłania, jeśli chodzi o narząd wzroku?

Tak. Taką substancją jest tamsulosyna ? lek bardzo często stosowany przez urologów w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Powoduje ona tzw. zespół wiotkiej tęczówki, który zdarza się podczas operacji zaćmy w następstwie stosowania tamsulosyny. Trzeba podkreślić, że obie te choroby ? zaćma oraz łagodny przerost stercza ? występują bardzo często u osób starszych. Ponad połowa mężczyzn w wieku powyżej 70 lat cierpi z powodu dolegliwości związanych z rozrostem stercza i dysfunkcją dolnych dróg moczowych. Te dolegliwości mogą być łagodzone i leczone za pomocą m.in. tamsulosyny, czyli alfa-blokera, który jest lekiem uroselektywnym, blokującym adrenergiczne zakończenia nerwowe, i tym samym zmniejszającym napięcie mięśni gładkich gruczołu krokowego i cewki moczowej.

Równie częstym problemem zdrowotnym w tej grupie wiekowej jest zaćma. Operacje zaćmy to najczęstszy zabieg okulistyczny, a nawet w ogóle najczęstszy zabieg chirurgiczny, stosowany u mężczyzn w Stanach Zjednoczonych. Nie znam polskich danych na ten temat, ale corocznie ponad 5 proc. populacji amerykańskiej w wieku starszym ma wykonywaną operację zaćmy. Należy się zastanowić nad możliwością odstawienia tamsulosyny przed planowaną operacją zaćmy bądź możliwymi konsekwencjami kontynuowania terapii tym lekiem. Taką konsekwencją może być ryzyko wystąpienia zespołu wiotkiej tęczówki.

Jak często zdarza się zespół wiotkiej tęczówki?

Dane są rozbieżne, ale szacuje się, że problem dotyczy od kilku do kilkudziesięciu procent mężczyzn leczonych przewlekle alfa-brokerami. A jeśli chodzi o tamsulosynę, to wiemy, że od 40 do niemal 100 proc. mężczyzn, którzy ją stosują, może mieć zespół wiotkiej tęczówki w trakcie operacji zaćmy. Inne leki stosowane w leczeniu łagodnego rozrostu stercza wywołują ten zespół niezwykle rzadko.

Pomimo słusznych postulatów okulistów, żeby ten lek odstawiać przed operacją, nie mamy pewności co do okresu, jaki powinien upłynąć między zakończeniem stosowania tamsulosyny a bezpiecznym wykonaniem operacji. Informacje na ten temat są rozbieżne. Zdarzały się nawet epizody wystąpienia zespołu wiotkiej tęczówki kilka tygodni po odstawieniu tamsulosyny. Dlatego można mieć podejrzenie, że ten lek może mieć znacznie trwalszy efekt na tęczówkę niż na dolne drogi moczowe.

Jakie w takim razie są zalecenia: urolodzy nie powinni stosować tego leku?

Jesteśmy bardzo otwarci na wszelkie sugestie okulistów w tym zakresie, wychodząc z założenia, że operacja zaćmy w większości przypadków jest bardzo ważna, gdyż znacząco poprawia jakość życia. Z kolei odstawienie tamsulosyny nie wiąże się najczęściej dla pacjentów z bardzo dużym ryzykiem nasilenia objawów ze strony dolnych dróg moczowych. Co prawda tamsulosyna znacząco wpływa na poprawę parametrów mikcji oraz jakości życia związanej z tymi dolegliwościami, ale jednocześnie nie zmniejsza ryzyka powikłań łagodnego rozrostu stercza, jakim jest całkowite zatrzymanie moczu lub ryzyka interwencji zabiegowych z powodu tych dolegliwości.

Stanowisko urologów jest takie, że okulista musi być poinformowany przez pacjenta o tym, że bierze tamsulosynę. Poza tym okulista, zdając sobie sprawę z tego, że populacja operowanych przez niego mężczyzn jest znacznie powyżej 65. roku życia, powinien wiedzieć, że istnieje ryzyko, że mogą oni przyjmować tamsulosynę zaleconą wcześniej przez urologa.

Rekomendacje różnych towarzystw są dość niespójne, jednak generalnie zgadzamy się z podejściem, że należy odstawić tamsulosynę na 1-4 tygodni przed planową operacją zaćmy. Naszym zdaniem, nie powoduje to znaczącego ryzyka urologicznego. Możemy również rozważyć, jeśli operacja zaćmy jest planowa i wiemy o niej kilka miesięcy wcześniej, przestawienie chorego z alfa-brokera np. na bloker 5-alfa reduktazy, czyli finasteryd. Ewentualnie, jeśli ryzyko zatrzymania moczu w okresie pooperacyjnym po operacji zaćmy jest wysokie, to należy również rozważyć wcześniejsze leczenie zabiegowe urologiczne ? przed planowanym leczeniem zaćmy.

Po operacji zaćmy można powrócić do stosowania tamsulosyny?

Jak najbardziej. Jednak od operacji również powinno upłynąć kilka tygodni. O możliwości powrotu do stosowania tamsulosyny powinien zadecydować okulista. Należy wziąć też pod uwagę to, że być może pacjent będzie operowany na drugie oko ? często zaćma jest chorobą obustronną. Wówczas oczywiście należy się wstrzymać z powrotem do leczenia tamsulosyną.

Czy jeszcze inne powikłania mogą się wydarzyć po lekach urologicznych?

Jednym z takich leków, które mogą wywołać powikłania, jest sildenafil. Dość częstym objawem niepożądanym po jego przyjmowaniu są zaburzenia widzenia, szczególnie postrzegania kolorów. Na szczęście, te zaburzenia, dość dramatycznie odbierane przez pacjentów, są niegroźne i przemijające. Najczęściej występują tylko przy stosowaniu wysokich dawek sildenafilu lub w przypadku nietolerancji tego leku.

Po odstawieniu sildenafilu zaburzenia się cofają?

Tak, tym bardziej, że zwykle jest to lek przyjmowany doraźnie. Oczywiście pacjenci muszą być poinformowani przez lekarza o możliwych działaniach niepożądanych, te informacje znajdują się też w ulotce. Nie zawsze jednak pacjenci czytają ulotki.

A czy po stosowaniu suplementów ?urologicznych? możliwe są powikłania ze strony narządu wzroku?

Suplementy w urologii to osobny temat. Jako przedstawiciele medycyny opartej na dowodach stoimy na stanowisku, że nie ma potrzeby stosowania suplementów w jakichkolwiek chorobach urologicznych czy uroonkologicznych u osób z prawidłowo skomponowaną dietą. Jednak nie ma badań, które by pokazywały, że suplementy mogą mieć niekorzystny wpływ na narząd wzroku.

Dla pacjenta często jest bardzo trudne do wyobrażenia, że lek urologiczny może mieć wpływ na widzenie?

Specjaliści z różnych dziedzin medycyny przepisują pacjentowi leki, często bez świadomości tego, że może dojść do synergii czy niepożądanych interakcji pomiędzy nimi. Często zresztą nawet nie wiedzą, jakie pacjent przyjmuje leki. Pacjenci chodzą do wielu specjalistów i często nie informują o stosowaniu wszystkich leków. Trzeba o tym pamiętać.

Jednak faktem jest też, że lekarz musi mieć ogromną wiedzę o działaniu leków stosowanych w innych dziedzinach medycyny oraz o możliwości ich interakcji z lekami stosowanymi przez niego.

Lekarz powinien pytać o inne leki i schorzenia. Urolog powinien zapytać, czy pacjent nie jest przed operacją zaćmy, a okulista ? czy pacjent nie przyjmuje tamsulosyny?

Dokładnie tak. Urolodzy mają bardzo dobrą świadomość istnienia zespołu wiotkiej tęczówki. Podkreślamy konieczność zadania pytania o zaćmę wszystkim pacjentom, u których tamsulosyna jest po raz pierwszy włączana do terapii łagodnego rozrostu stercza. Ważne jest zawsze zapytanie przez lekarza o wszystkie leki, które przyjmuje pacjent. W przypadku tamsulosyny oraz zespołu wiotkiej tęczówki to pytanie jest niemal tak istotne, jak zapytanie przed operacją pacjenta o to, czy przyjmuje leki przeciwkrzepliwe.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Urolog musi zapytać pacjenta o zaćmę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Moje pierwsze doświadczenia z systemem Ngenuity

System Ngenuity jest nowym rozwiązaniem wspomagającym obrazowanie pola operacyjnego, dedykowanym do mikrochirurgii oka. Służy on przeniesieniu trójwymiarowego, przestrzennego obrazu z okularów mikroskopu operatora na ekran. Chciałoby się zapytać: ?Co w tym nowego??. Wszak mikroskop operacyjny pozostaje nadal niezbędny, a do obecności na salach operacyjnych ekranów umożliwiających podgląd pola operacyjnego oraz do zapisu filmu z operacji zdążyliśmy się już od dawna przyzwyczaić.

To pytanie zadałem przedstawicielowi producenta i dystrybutora, firmy Alcon odpowiedzialnemu za część chirurgiczną w naszym regionie, panu Rafałowi Kowalskiemu. Usłyszałem: ?Nie będzie pan profesor musiał już patrzeć podczas operacji przez okulary mikroskopu. Wszystko widać trójwymiarowo na dużym ekranie.? ?Tak po prostu?? ? zapytałem. ?Aby mieć poczucie głębi, trzeba tylko założyć specjalne okulary 3D, znane chociażby z trójwymiarowego kina IMAX, a jakość obrazu na ekranie pozwala na swobodne przeprowadzenie operacji?. ?Hmm? no świetnie. To kiedy moglibyśmy go przetestować?? Jest oczywistym, że bardzo interesuje mnie wszystko, co może w jakiś sposób przyczynić się do rozwoju operatywy w okulistyce.

Jakkolwiek nowatorsko i powiedzmy wręcz, trochę dziwnie na początku by to wszystko brzmiało, przecież poważny producent nie inwestowałby chyba w tak nowy kierunek, gdyby czemuś on nie służył ? pomyślałem.

System Ngenuity w praktyce

Ostatecznie system przyjechał do naszego szpitala na dwa tygodnie w kwietniu. Nasz zespół miał możliwość korzystać z niego prawie cały czas, a ja osobiście operowałem z jego zastosowaniem przez dwa i pół typowego dnia operacyjnego.

Jak zatem zastosowanie systemu Ngenuity wygląda w praktyce?

Do mikroskopu operacyjnego montowana jest dodatkowa, wysokiej rozdzielczości kamera HDR rejestrująca obraz 3D 4K, który na bieżąco przekazywany jest na bardzo duży, 55-calowy ekran typu QLED. Ekran może być ustawiony w dowolnym miejscu sali operacyjnej.

Pacjent jest przygotowywany w sposób typowy do operacji, mycie, obłożenie, rozwórka, dezynfekcja pola operacyjnego etc. Głowicę mikroskopu ustawiamy jak zwykle nad okiem pacjenta. I tutaj zaczynają się różnice. Z mikroskopu zdemontowane są bowiem okulary, przez które dotychczas patrzył operator i asysta. Już zatem podczas pierwszego ustawienia ostrości patrzymy na wprost w ekran monitora.

Chirurg, asysta, instrumentariuszka wyposażeni są w gustowne okulary umożliwiające widzenie trójwymiarowe. Co ważne, wszyscy obecni na sali, którzy założą okulary, widzą trójwymiarowy obraz tej samej jakości co chirurg.

Nowością dla operatora jest inna pozycja ciała: nie wymaga ona pochylenia i zgięcia szyi do mikroskopu, jest o wiele bardziej swobodna i ? w moim odczuciu ? po prostu wygodniejsza. W moim przypadku moment zawahania przy pierwszym zabiegu trwał tylko kilka sekund. Pomimo wielu lat przyzwyczajenia do operacji w okularach mikroskopu, przestawienie się na obraz na ekranie było bardzo naturalne i płynne. Kontrolowanie sytuacji na ekranie nie jest mi obce, należę w końcu do pokolenia, które w dzieciństwie i młodości korzystało namiętnie z gier komputerowych! Także zabiegi endoskopowej cyklofotokoagulacji wykonuję od kilku lat patrząc na ekran monitora endoskopu.

Od pierwszych operacji uderzył mnie niezwykle duży zakres głębi ostrości, większy niż praktycznie obserwowałem dotychczas przy zastosowaniu nawet najlepszych mikroskopów. Bardzo mnie to ucieszyło, ponieważ w praktyce duża głębia ostrości jest jedną z najbardziej pożytecznych właściwości optyki podczas operacji.

Podczas moich pierwszych dwóch dni miałem niestety wrażenie, że widzę trochę mniej szczegółów pola operacyjnego. Wystarczająco dobrze do przeprowadzenia operacji, ale nie tak idealnie, jak byłem przyzwyczajony. Problem ten udało się szczęśliwie rozwiązać pod koniec testów ? regulacja ustawienia rozdzielczości kamery sytemu skutecznie poprawiła wizualizację tych najdrobniejszych szczegółów obrazu.

Obawy o potencjalne opóźnienie w wyświetlaniu obrazu w stosunku do rzeczywistych ruchów pod mikroskopem okazały się być płonne. Niewielkie opóźnienie faktycznie mogłem zaobserwować, ale tylko przy bardzo szybkich ruchach ? w moim przypadku tylko przy wyciąganiu narzędzi z oka, co mi w ogóle nie przeszkadzało. Podczas całej operacji ruchy chirurga muszą być bardzo precyzyjne i ? siłą rzeczy ? rzadko są aż tak szybkie, aby nie radził sobie z nimi testowany system obrazu.

Podczas testowania systemu przeprowadziłem sporo operacji fakoemulsyfikacji zaćmy, wiele spośród nich w różnych złożonych, trudnych przypadkach. Z jego użyciem wykonałem także zabieg przeciwjaskrowy z wszczepieniem implantu XEN Gel Stent, fiksację soczewki do tylnej powierzchni tęczówki oraz przeszczep warstwowy tylny DSAEK połączony z fakoemulsyfikacją zaćmy. Moje koleżanki z zespołu siatkówkowego, adiunkt Magdalena Ulińska i dr Małgorzata Wojnarowska wykonywały z jego zastosowaniem operacje witrektomii.

W przypadku wszystkich tych zabiegów wizualizacja pola operacyjnego była bardzo dobra. Co ciekawe, zastosowanie Ngenuity umożliwiło znaczące obniżenie intensywności światła generowanego przez mikroskop, przy zachowanej jednocześnie bardzo dobrej jasności obrazu.

Jest to możliwe dzięki odbywającej się w czasie rzeczywistym cyfrowej obróbce obrazu trafiającego na ekran i redukuje niekorzystny fototoksyczny efekt światła padającego na siatkówkę operowanego oka.

Komfort pracy

Jakie zaobserwowaliśmy zalety tego, niestety nie taniego, systemu wspomagającego wizualizację podczas operacji oka?

W mojej subiektywnej ocenie na najwyższą ocenę zasługuje głębia ostrości uzyskiwana z zastosowaniem nowego systemu. Kiedy po zakończeniu jednego z zabiegów podałem iniekcję podspojówkową, ostro było widać zarówno wydętą do góry spojówkę, przednią i tylną komorę oka, jak i zagęszczenia w przedniej części ciała szklistego. Niesamowite. Jak ważna jest głębia ostrości dla komfortu pracy, który przecież przekłada się bezpośrednio na efektywność i bezpieczeństwo podczas zabiegu okulistycznego, wiedzą wszyscy okuliści-chirurdzy.

Druga bardzo duża zaleta, to większa wygoda i mniej wymuszona pozycja ciała chirurga podczas operacji. W dobie, gdy większość mikrochirurgów cierpi z powodu mniejszych lub większych dolegliwości związanych z kręgosłupem, wydaje się to być cechą nie do przecenienia. I wreszcie aspekt edukacyjny ? nie tylko cały personel operacyjny obecny na sali, ale także wszyscy inni, których będziemy chcieli uczyć, stażyści czy studenci, mogą bez problemu po nałożeniu okularów 3D przez cały czas trwania operacji widzieć ją na ekranie tak samo dobrze, jak chirurg.
Potencjalnie w przyszłości obraz operacji będzie mógł być wydajniej opracowywany, aby polepszyć percepcję przez chirurga tego, co dzieje się w polu operacyjnym. Myślę, że będą mogły być także łatwo nakładane na niego dodatkowe informacje, czy animacje ? instrukcje wspomagające działanie chirurga.

Czy jednak uzasadnia to już dzisiaj tak znaczący wydatek na doposażenie mikroskopu operacyjnego? Czy ta technologia jest już wystarczająco dopracowana? Najbliższy czas przyniesie nam odpowiedź.

Kiedy skończyliśmy już testowanie sprzętu, w drodze na blok operacyjny zatrzymał mnie odbywający staż w naszej klinice adept okulistyki: ?Czy dzisiaj będzie pan profesor operował z tym nowym trójwymiarowym systemem? Nie? Szkoda, tak dobrze widać było całą operację?.

Dotarłem w końcu na salę operacyjną. Gdzieś chyba przy trzecim zabiegu poczułem znajome ukłucie w okolicy kręgosłupa lędźwiowego, o którym przez minione dwa tygodnie zdążyłem już prawie zapomnieć. Hmm, może jednak trzeba będzie poważnie pomyśleć o tym systemie…

Artykuł Trzeci wymiar w mikrochirurgii oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatnich latach w ramach poszukiwania bezpieczniejszych rozwiązań doszło do rozwoju nowych technik operacyjnych. Nowe procedury charakteryzują się mniejszą skutecznością niż klasyczne operacje filtracyjne, ale ich lepszy profil bezpieczeństwa pozwala na ich stosowanie we wcześniejszych stadiach choroby.

DR HAB. N. MED. ANNA KAMIŃSKA 1,2 | LEK. MONIKA ŁAZICKA-GAŁECKA 1,2 | PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2
1 – KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Jaskra jest drugą najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie. Ocenia się, że choruje na nią 64,3 mln osób na świecie[1], a około 8,4 mln jest z tego powodu niewidomych. Szacuje się, że do 2040 roku liczba osób z jaskrą wzrośnie do 111,8 mln. Mimo tak dużej liczby chorych, nadal brak jest w pełni skutecznej metody leczenia. Od 1856 roku, kiedy von Graefe wprowadził irydektomię, obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest jedynym skutecznym aktualnie znanym sposobem leczenia jaskry. Od tego czasu wszelkie metody terapii, zarówno farmakologiczne, laserowe i chirurgiczne opierają się na mechanizmie obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego[2,3].

Wprowadzona w latach 60. XX wieku przez Cairnsa trabeculektomia pozostaje standardem leczenia chirurgicznego jaskry, jednak mimo niewątpliwej skuteczności, niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia powikłań, w tym tych najpoważniejszych, zagrażających widzeniu, jak przetrwała hipotonia, odłączenie naczyniówki czy powikłania związane z obecnością pęcherzyka filtracyjnego[4]. Ze względu na ryzyko utraty wzroku, leczenie operacyjne było zarezerwowane dla pacjentów, u których inne formy leczenia okazały się być nieskuteczne. W ramach poszukiwania bezpieczniejszych rozwiązań w ostatnich latach doszło do rozwoju nowych technik operacyjnych. Wśród nowych technik można wyróżnić dwa kierunki rozwoju. Pierwszy to tzw. bezpęcherzykowe procedury z dostępu ab externo (ryc. 1.) (BAGS ? blebless ab externo glaucoma surgery), drugi to minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe z dostępu ab interno (ryc. 2.) (MIGS ? minimally invasive glaucoma surgery)[5]. Nowe procedury charakteryzują się mniejszą skutecznością niż klasyczne operacje filtracyjne, ale ich lepszy profil bezpieczeństwa pozwala na ich stosowanie we wcześniejszych stadiach choroby.

Bezpęcherzykowe procedury z dostępu ab externo – BAGS

Wszystkie zabiegi z tej grupy wymagają nacięcia spojówki oraz wytworzenia płatka twardówki. Pod koniec zabiegów płatek twardówki zaszywany jest szczelnie, aby nie doszło do wytworzenia pęcherzyka filtracyjnego. W porównaniu z klasycznymi zabiegami filtracyjnymi, zmniejsza to znacznie ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, związanych z obecnością pęcherzyka filtracyjnego. Zabiegi z tej grupy koncentrują się na poprawie odpływu cieczy wodnistej z oka do przestrzeni nadnaczyniówkowej (SOLX gold shunt 2, STARflo, Aquashunt), lub usprawniając odpływ przez kanał Schlemma drogą konwencjonalną (kanaloplastyka, kanaloplastyka z ekspanderem Stegmana).

SOLX gold shunt 2

Implant zbudowany z medycznego 24-karatowego złota. Jedna końcówka płytki umieszczana jest w komorze przedniej oka, a druga w przestrzeni nadnaczyniówkowej. Jest to najstarszy z obecnie dostępnych implantów nadnaczyniówkowych. Pozwala on na umiarkowane obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, i liczby stosowanych leków przeciwjaskrowych. Jego skuteczność maleje z czasem.

W badaniach Figusa i wsp. po dwóch latach tylko 5,5% pacjentów osiągnęło zakładaną redukcję ciśnienia bez konieczności stosowania leków. Wykazano, że do nieskuteczności dochodzi w mechanizmie zmykania kanalików implantu błoną włóknistą[6,7]. Obecnie ze względu na niską skuteczność jest rzadko stosowany.

Aquashunt

Implant zbudowany jest z polipropylenu, a jego kształt dostosowany jest do krzywizny gałki. Ze względu na niski koszt, dedykowany był dla krajów rozwijających się. Do zaimplantowania konieczne jest wykonanie płatka twardówki pełnej grubości, pod który wszywany jest implant. Dostępne są jedynie pojedyncze dane o skuteczności. Po roku od operacji u 53% pacjentów obserwowano obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 31%, z czego 4 pacjentów wymagało stosowania leków hipotensyjnych[8].

STARflo

Zbudowany jest z biokompatybilnego mikroporowatego silikonu. Umieszczany częściowo podnaczyniówkowo, a częściowo śródtwardówkowo. Implant ten nadal pozostaje w fazie badań klinicznych. Pierwsze wyniki pokazują, że może on znacznie obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe. Wymaga on dalszych badań oceniających jego skuteczność i bezpieczeństwo stosowania[9].

Kanaloplastyka

Polega na zmniejszeniu oporu w obszarze kąta przesączania poprzez usunięcie beleczkowania okołokanalikowego oraz poszerzeniu kanału Schlemma. Podczas zabiegu, po otwarciu kanału Schlemma, do jego światła wprowadzany jest cewnik (ryc. 3). Po przejściu przez kanał do jego końca dowiązywana jest nić 10.0. Wycofując cewnik do światła kanału podaje się wiskoelastyk, który poszerza kanał oraz kanaliki zbiorcze. Po wyjęciu cewnika, zawiązuje się nić dodatkowo napinając beleczkowanie. Prawidłowo wykonany zabieg przywraca zaburzony w jaskrze fizjologiczny przepływ cieczy wodnistej z komory przedniej do poszerzonego kanału Schlemma i dalej do kanalików zbiorczych. Zabieg dedykowany jest dla pacjentów z jaskrą otwartego kąta. Jest to jeden z najskuteczniejszych nowoczesnych zabiegów przeciwjaskrowych. Oczekiwana redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi od 27% do 42%[10,11]. Zabieg ten związany jest z niewielkim ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Najczęściej występujące nie zagrażają widzeniu (astygmatyzm, krwistek).

Kanaloplastyka z ekspanderem Stegmana

W tej procedurze zamiast nici napinającej beleczkowanie, do kanału Schlemma wprowadzany jest specjalny stent utrzymujący stałe poszerzenie kanału. Nie jest wymagane przeprowadzenie cewnika przez cały kanał, co ma istotne znaczenie przy obecności zrostów w kanale. W dwuletniej obserwacji 80% pacjentów uzyskało ciśnienie poniżej 16 mmHg bez konieczności stosowania leków przeciwjaskrowych. Powikłania były rzadkie i nie zagrażały widzeniu. Najczęściej obserwowano mikrokrwistek i obwodowe odłączenie błony Descemeta[12].

Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe z dostępu ab interno – MIGS

Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe z dostępu ab interno wykonuje się bez nacięcia spojówki, co zmniejsza ryzyko bliznowacenia i wtórnej nieskuteczności zabiegu. Zabiegi koncentrują się na poprawie odpływu cieczy wodnistej z oka w różnych mechanizmach: drogą konwencjonalną przez kanał Schlemma (iStent, Hydrus, Trabectome, kanaloplastyka ab interno, ELT), do przestrzeni nadnaczyniówkowej (CyPass, I-stent supra), do przestrzeni podspojówkowej (XEN). Jedynym zabiegiem o innym mechanizmie działania jest endoskopowa cyklofotokoagulacja (ECP), której celem jest zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej.

iStent

Implant zbudowany z tytanu pokrytego heparyną. Jest umieszczany w kanale Schlemma, pod kontrolą wzroku (przy użyciu gonioskopu). Jego wszczepienie może być wykonywane samodzielnie lub podczas operacji zaćmy. Zabieg dedykowany jest dla pacjentów z jaskrą otwartego kąta, mało lub średnio zaawansowaną. Często do uzyskania oczekiwanych efektów konieczne jest wszczepienie dwóch implantów. Średnio wszczepienie jednego implantu wiąże się z redukcją ciśnienia wewnątrzgałkowego o 8 do 17,3%, a dwóch implantów od 20 do 48%. Nie odnotowano poważnych powikłań związanych z wszczepieniem iStentu[13,14].

Hydrus

Implant ten zbudowany jest z wysokoelastycznego biokompatybilnego materiału nitinolu. Ma 8 mm długości, kształt dopasowany do krzywizny kanału Schlemma. Taka budowa pozwala na kaniulację 3 godzin zegarowych kanału. Zwiększa to szansę na dotarcie do większej ilości kanalików zbiorczych oraz zapobiega zapadaniu się kanału Schlemma. Wstępne badania wykazały, że zmniejszenie oporu dla odpływu cieczy wodnistej przy użyciu Hydrusa było dwukrotnie większe niż przy użyciu dwóch iStentów[15]. W badaniach uzyskano skuteczność obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego z 29.9 mmHg do 15.3 mmHg. Wśród powikłań najczęściej występowały: wylew podspojówkowy, krwistek i rozwój obwodowych zrostów przednich[16].

Trabectome

Trabectome, nazywany również trabeculotomią ab interno, to urządzenie kauteryzujące powodujące ablację beleczkowania i ściany wewnętrznej kanału Schlemma, a następnie usunięcie pasm skauteryzowanej tkanki. Wprowadzany jest przez cięcie w przezroczystej rogówce pod kontrolą gonioskopii. Usuwane jest 90-120° obwodu tkanki w obu kierunkach od miejsca wejścia. Uzyskiwane obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego waha się od 16 do 38%[17]. Zabieg ten cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa. Najczęściej występującymi powikłaniami były krwistek i wczesne skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Kanaloplastyka ab interno

Kanaloplastyka ab interno polega na wprowadzeniu cewnika do kanaloplastyki poprzez beleczkowanie od strony komory przedniej. Podczas zabiegu poszerzenie kanału Schlemma uzyskuje się poprzez wypełnienie go gęstym wiskoelastykiem. W tym zabiegu nie stosuje się szwu napinającego. Wstępne dane sugerują, że obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego może być porównywalne do osiąganego po kanaloplastyce ab externo[18].

Trabeculotomia laserem excimerowym

Urządzenie laserem excimerowym dokonuje fotoablacji, w wyniku której odparowywana jest tkanka trabeculum. Minimalizuje to efekt termiczny i zapobiega bliznowaceniu. Skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego waha się od 23 do 30%[19, 20]. W czasie zabiegu oczekuje się niewielkiego krwawienia, co świadczy o prawidłowym otwarciu kanału Schlemma.

CyPass, iStent-supra

CyPass, iStent-supra są to mikrostenty wszczepiane ab interno do przestrzeni nadnaczyniówkowej zwiększające odpływ drogą naczyniówkowo-twardówkową. CyPass zbudowany jest z poliamidu z wewnętrznym światłem 300 ?m, a iStent-supra wykonany jest biokompatybilnego polimeru otoczonego tytanowym rękawem i światłem wewnętrznym 165 ?m. Wstępne badania pokazują redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego po wszczepieniu CyPassu o około 37%[21], a po wszczepieniu iStentu-supra o około38%[22]. Problemem w obu przypadkach wydaje się być występujące w około 8% wrastanie tkanki tęczówki do światła implantu.

XEN

Zbudowany jest z miękkiej żelatyny, wcześniej poddanej procesowi cross-linkingu. Ma 6 mm długości, i wewnętrzne światło o średnicy 45?m. Wszczepiany jest przez samouszczelniające cięcie w rogówce przy użyciu injectora. Zapewnia odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni podspojówkowej (ryc. 4). Wystandaryzowany przepływ oraz wystarczająca długość pozwalają zapobiegać hipotonii. Po wszczepieniu ulega uwodnieniu i zwiększa swoją objętość, co sprawia, że nie ulega przemieszczeniu w obrębie kanału twardówkowego. Pozwala na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 40-44%[23].

Endoskopowa cyklofotokoagulacja (ECP)

Endoskopowa cyklofotokoagulacja to bardzo precyzyjny zabieg, podczas którego przy użyciu endoskopu operacyjnego wyposażonego w kamerę i diodę laserową, część ciała rzęskowego chorego oka jest poddawana koagulacji (pod kontrolą wzroku) (ryc. 5. i 6.). Dzięki precyzji działania można zastosować ją na każdym etapie neuropatii jaskrowej. Zabieg charakteryzuje się niskim ryzykiem istotnych powikłań. Po zabiegu należy spodziewać się obniżenia wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego o 10-14,5%[24, 25].

Nowoczesne zabiegi przeciwjaskrowe cechują się wysokim profilem bezpieczeństwa. Skutecznie redukują wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz liczbę przyjmowanych leków. Dzięki temu umożliwiają chirurgiczne leczenie pacjentów z jaskrą na wczesnych etapach choroby. Jest to szczególnie ważne ze względu na rosnące zjawisko niestosowania się pacjentów do zaleceń, oraz coraz częstszą nietolerancję leków. Różnorodność zabiegów pozwala dopasować rodzaj zabiegu indywidualnie do pacjenta i jego choroby. Kwalifikując chorego do określonego zabiegu musimy znać jego skuteczność i ograniczenia. Wybierając rodzaj zabiegu należy również rozważyć koszty danej procedury.

Piśmiennictwo:
1. Tham Y.-C., Li X., Wong T. Y., Quigley H. A., Aung T., Cheng C.-Y. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(7):2081?2090. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.05.013.
2. Miglior S., Zeyen T., Pfeiffer N., et al; European Glaucoma Prevention Study Group. Results of the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology. 2005;112(3):366-75.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):429-40.
4. Gedde S. J., Herndon L. W., Brandt J. D., Budenz D. L., Feuer W. J., Schiffman J. C. Postoperative complications in the tube versus trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. American Journal of Ophthalmology. 2012;153(5):804?814. doi: 10.1016/j.ajo.2011.10.024.
5. Vanita Pathak-Ray, Advances in glaucoma surgery: Paradigm shift in management. Oman J Ophthalmol. 2016 Jan-Apr; 9(1): 1?2.
6. Figus M., Lazzeri S., Fogagnolo P., Iester M., Martinelli P., Nardi M. Supraciliary shunt in refractory glaucoma. Br J Ophthalmol. 2011;95:1537?41.
7. Rekas M., Pawlik B., Grala B., Kozlowski W. Clinical and morphological evaluation of gold micro shunt after unsuccessful surgical treatment of patients with primary open-angle glaucoma. Eye (Lond) 2013;27:1214?7.
8. Jeffrey A. Kammer, Kevin M. Mundy; Suprachoroidal Devices in Glaucoma Surgery; Middle East Afr J Ophthalmol. 2015 Jan-Mar; 22(1): 45?52.
9. Pourjavan S., Collignon N., De Groot V. STARflo glaucoma implant: 12 month clinical results. Acta Ophthalmol (Cph) 2013;91(Suppl):252.
10. Brusini P., ?Canaloplasty in open-angle glaucoma surgery: afour-year follow-up,? The Scientific World Journal, vol. 2014, Article ID 469609, 7 pages, 2014.
11. Lewis A., K. von Wolff, M. Tetz et al., ?Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm’s canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis,? Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 33, no. 7, pp. 1217?1226, 2007.
12. Grieshaber M.C., Schoetzau A., Grieshaber H.R., Stegmann R., Canaloplasty with Stegmann Canal Expander for primary open-angle glaucoma: two-year clinical results. Acta Ophthalmol. 2017 Jan 13.
13. Fernández-Barrientos Y., García-Feijoo J., Martínez-de-la-Casa J.M., Pablo L.E., Fernandez-Perez C., Sanchez J.G. Fluorophotometric study of the effect of the glaukos trabecular microbypass stent on aqueous humor dynamics. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2010;51(7):3327?3332.
14. Spiegel D., Wetzel W, Haffner DS, Hill RA. Initial clinical experience with the trabecular micro-bypass stent in patients with glaucoma. Advances in Therapy.
15. Hays C.L., Gulati V., Fan S., Samuelson T.W., Ahmed IIK, Toris C.B. Improvement in outflow facility by two novel microinvasive glaucoma surgery implants. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(3):1893?1900. doi: 10.1167/iovs.13-13353.
16. Pfeiffer N., Garcia-Feijoo J., Martinez-de-la-Casa J.M., et al. A randomized trial of a Schlemm?s canal microstent with phacoemulsification for reducing intraocular pressure in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2015;122(7):1283?1293.
17. Mosaed S., Rhee D.J., Filippopoulos T. Trabectome outcomes in adult open-angle glaucoma patients: one year follow-up. Clinical and Surgical Journal of Ophthalmology.
18. Körber N., Canaloplasty ab interno – a Minimally Invasive Alternative; Klin Monbl Augenheilkd. 2017 Feb 10.
19. Babighian S., Rapizzi E., Galan A. Efficacy and safety of ab interno excimer laser trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: two years of follow-up. Ophthalmologica. 2006;220(5):285?290.
20. Babighian S., Caretti L., Tavolato M., Cian R., Galan A. Excimer laser trabeculotomy vs 180° selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. A 2-year randomized, controlled trial. Eye. 2010;24(4):632?638.
21. Höh H., Grisanti S., Grisanti S., Rau M., Ianchulev S. Two-year clinical experience with the CyPass micro-stent: Safety and surgical outcomes of a novel supraciliary micro-stent. Klin Monbl Augenheilkd. 2014;231:377?81.
22.Junemann A. Twelve-month outcomes following ab interno implantation of suprachoroidal stent and postoperative administration of travoprost to treat open angle glaucoma. Amsterdam, Netherlands: 31st Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons; Oct, 2013.
23. Minckler D. S., Francis B. A., Hodapp E. A., et al. Aqueous shunts in glaucoma. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2008;
24. Yu M.B. application of endoscopic cyclophotocoagulation IN treatment of refractory glaucoma. Ophthalmol China 2006;
25. Kraus C.L, Tychsen L., Lueder G.T., et al. Comparison of the effectiveness and safety of transscleral cyclophotocoagulation and endoscopic cyclophotocoagulation in pediatric glaucoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2014; 51:120?127.

Artykuł MIGS i BAGS, czyli co nowego w chirurgii jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

? mikroinwazyjna TRABEKULEKTOMIA ab interno – Xen Gel Stent

Trabekulektomia jest najczęściej wykonywanym zabiegiem przeciwjaskrowym. Operacja jest jednak obarczona istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań, dlatego opracowano nową technikę wytwarzania dodatkowej drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej oka do przestrzeni podspojówkowej.

PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2 | LEK. TOMASZ GAŁECKI 2 | LEK. MONIKA ŁAZICKA-GAŁECKA 1,2
1 – KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Jaskra jest jedną z chorób potencjalnie prowadzących do ślepoty. Szacuje się, że na świecie choruje ponad 60 milionów osób. W leczeniu jaskry stosuje się środki farmakologiczne, zabiegi laserowe oraz zabiegi chirurgiczne[1]. Wprowadzona przez Cairnsa w latach 60-tych XX w. trabekulektomia jest najczęściej wykonywanym zabiegiem przeciwjaskrowym. Wykonuje się ją z dostępu ab externo. Po nacięciu spojówki, wytwarzany jest płatek twardówki niepełnej grubości, następnie sklerektomia i irydektomia. Płatek twardówki i spojówka zamykane są przy użyciu szwów. Operacje te obarczone są dużym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym tych zagrażających widzeniu jak: hipotonia, przeciek z pęcherzyka, spłycenie komory przedniej, odłączenie naczyniówki, oraz powikłania związane z pęcherzykiem, jak cystowacenie, włóknienie czy zapalenie[2].

W celu uniknięcia większości z tych powikłań opracowano nową technikę wytwarzania dodatkowej drogi odpływu cieczy wodnistej z oka. Firma AqueSys (obecnie Allergan) opracowała implant XEN, którego technika wszczepiania z dostępu ab interno może wyeliminować większość powikłań, szczególnie wczesnych, charakterystycznych dla trabeculektomii[3].

Implant XEN zbudowany jest z wieprzowej żelatyny, poddanej procesowi cross-linkingu. Jego długość to 6 mm, a światło wewnętrzne to 45 ?m. Zasada działania implantu opiera się na prawie Hagena-Poiseuille?a. Zakładając laminarny przepływ przez implant, wykorzystując to prawo można obliczyć opór jaki powinien dawać stent, a także zaprojektować wielkość przepływu przez światło wewnętrzne implantu[4]. Opierając się na wymiarach implantu obliczono, że pozwala on na filtrację o prędkości 2-2,5 ml/min.

Implant oryginalnie dostarczany jest firmowo załadowany do jednorazowego injectora, zakończonego igłą 27G.

Technika operacyjna

Po dezynfekcji skóry przy użyciu powidonu jodyny, dokładnie okleja się pole operacyjne oraz zakłada rozwórkę. Worek spojówkowy dezynfekuje się roztworem powidonu jodyny. Po wypłukaniu jodyny i wysuszeniu spojówki, w kwadrancie górno-nosowym, przy użyciu cyrkla i barwnika zaznacza się punkt oddalony o 3 mm od rąbka. Dwie godziny skroniowo od punktu podaje się 0,1 ml 0,01% MMC podspojówkowo przy użyciu igły 30G. Następnie tępym narzędziem, jak hak zezowy lub gąbką celulozową przesuwa się płyn w kierunku nosowym, w okolicę miejsca, gdzie będzie wszczepiany implant. Mitomycyna powinna być podana ok. 10 minut przed wszczepieniem implantu.

Wykonuje się otwarcie komory przedniej 1,8 mm naprzeciwko miejsca uprzednio oznaczonego miejsca, oraz drugie nacięcie pomocnicze. Komorę przednią wypełnia się wiskoelastykiem kohezyjnym (np. Healon GV). Igłę injectora wprowadza się przez nacięcie i prowadzi w płaszczyźnie tęczówki w poprzek komory przedniej, w kierunku kąta przesączania (ryc. 1.).

Należy zwrócić szczególną uwagę, aby nie uszkodzić tęczówki i jej nasady. Igłę wprowadza się przez kąt śródtwardówkowo, aż do uwidocznienia jej końcówki pod spojówką. Specjalna konstrukcja igły uniemożliwia jej zbyt głębokie wbicie i perforację spojówki. Igłę następnie odwraca się o 90 stopni w kierunku do centrum. Po ustabilizowaniu injectora wprowadza się implant (ryc. 2., 3.). Jego umiejscowienie w komorze przedniej można zweryfikować stosując soczewkę gonioskopową (ryc. 4.). Po usunięciu wiskoelastyku uszczelnia się nacięcia, co kończy operację. Przy łączonej procedurze z operacją usunięcia zaćmy, można do wszczepienia XENu wykorzystać nacięcia wykorzystywane do fakoemulsyfikacji.

Technika wszczepienia XENu nie jest czasochłonna, co przy wykonywaniu procedur łączonych z operacją usunięcia zaćmy nie wydłuża w istotny sposób zabiegu.

Leczenie pooperacyjne

Po operacji pacjent standardowo powinien otrzymywać krople steroidowe przez okres minimum około trzech miesięcy. W większości przypadków długość leczenia przeciwzapalnego ustala się indywidualnie. W pierwszym okresie powinien być leczony intensywnie (4-6 razy dziennie), a następnie po dwóch tygodniach dawki powinny być stopniowo redukowane. W przypadku wytworzenia się cysty pęcherzyka filtracyjnego lub włóknienia można wykonać needling, oraz zastosować iniekcje z 5-fluorouracylu.

Wszczepianie implantu XEN wydaje się być bezpieczną i skuteczną procedurą przeciwjaskrową. Jej wyniki prezentujemy na konferencji GlauCat oraz zagranicznych zjazdach, trwają także przygotowania do publikacji. Zastosowanie dostępu ab interno pozwala zaoszczędzić spojówkę dla ewentualnych dalszych procedur. Jest to nowa technika i jej pełna ocena wymaga wykonania dalszych badań i dłuższych obserwacji.

Piśmiennictwo:

1. Tham Y.-C., Li X., Wong T. Y., Quigley H. A., Aung T., Cheng C.-Y. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(7):2081?2090. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.05.013. [PubMed] [Cross Ref]
2. Gedde S. J., Herndon L. W., Brandt J. D., Budenz D. L., Feuer W. J., Schiffman J. C. Postoperative complications in the tube versus trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. American Journal of Ophthalmology. 2012;153(5):804?814. doi: 10.1016/j.ajo.2011.10.024. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
3. Lewis R. A. Abinterno approach to the subconjunctival space using a collagen glaucoma stent. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2014;40(8):1301?1306. doi: 10.1016/j.jcrs.2014.01.032. [PubMed] [Cross Ref]
4. Sheybani A., Reitsamer H., Ahmed I. Fluid dynamics of a novel micro-fistula implant for the surgical treatment of glaucoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2015;56(8):4789?4795. doi: 10.1167/iovs.15-16625. [PubMed] [Cross Ref]

Artykuł Nowe możliwości w chirurgii filtracyjnej jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon 1, 2 | lek. Barbara Jakubowska 2, dr n. med. Anna Markiewicz 1, 2 | lek. Joanna Kowal 2 | lek. Magdalena Dębicka-Kumela 1, 2, | dr n. med. Anna Bogdali 1, 2

1Katedra i Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie | 2Oddział Kliniczny Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Pacjenci po leczeniu z powodu nowotworów narządu wzroku powinni pozostawać przez całe życie pod opieką okulisty i onkologa, w zależności od rodzaju leczonego nowotworu.
Nowotwory powiek

Najczęstszym nowotworem powiek jest miejscowo złośliwy rak podstawnokomórkowy. Złośliwe nowotwory powiek usuwamy chirurgicznie z marginesem niezmienionych tkanek. Po wycięciu oznakowany szwem materiał przesyłany jest do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku niecałkowitego wycięcia, usuwane są obszary tkanek, w których stwierdzono obecność nowotworu. Rekonstrukcja powiek jest możliwa dopiero wtedy, kiedy nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w marginesach i dnie ubytku. (Ryc. 1.)

Podczas kontrolnych badań oceniany jest efekt funkcjonalny, estetyczny i ewentualne wystąpienie wznowy procesu nowotworowego. W razie nieprawidłowości kosmetycznych konieczne jest wykonanie naprawczych zabiegów operacyjnych, a w przypadkach wznowy wycięcie nowotworu z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym.

Wznowa brzeżna raka podstawnokomórkowego powiek jest widoczna we wczesnej fazie wzrostu, natomiast wznowa w głębokich tkankach, zwłaszcza w kącie wewnętrznym oka rozrasta się pod blizną i ma tendencję do naciekania oczodołu. W tej sytuacji wskazane jest wykonanie badań obrazowych ułatwiających podjęcie decyzji o sposobie leczenia i zastosowanie radykalnego zabiegu chirurgicznego wycięcia guza lub wypatroszenia oczodołu, a w przypadku nieoperacyjnych nowotworów (ze względu na stan zaawansowania, naciekanie kości i innych struktur) napromienianie.

Nowotwory spojówki

Najczęstszymi złośliwymi nowotworami spojówki są czerniak i rak płaskokomórkowy. Złośliwe nowotwory mięska łzowego i fałdu półksiężycowatego wycinamy i w zależności od wyniku badania histopatologicznego stosujemy miejscową chemioterapię. Nowotwory spojówki gałkowej usuwamy chirurgicznie z następową brachyterapią lub miejscową chemioterapią. W przypadkach pierwotnej nabytej melanozy i zmian podejrzanych o atypię i transformację nowotworową stosujemy ?mapowanie? spojówki (pobieranie wycinków z wielu miejsc zmienionej tkanki). (Ryc. 2., 3.)
Powikłaniami po leczeniu nowotworów spojówki mogą być: zespół suchego oka, niedomykalność szpary powiekowej, przymglenie rogówki, zaburzenia ruchomości gałki ocznej i inne.

Nowotwory wewnątrzgałkowe

Czerniak błony naczyniowej

W obrębie tęczówki i ciała rzęskowego występuje czerniak złośliwy (w tym czerniak okrężny). Leczenie czerniaków tęczówki i ciała rzęskowego najczęściej polega na chirurgicznym usunięciu (jeśli wymiary i stan kliniczny na to pozwalają) i/lub leczeniu uzupełniającym za pomocą brachyterapii. Często stosowane jest wyłącznie napromienianie ? brachyterapia Ru-106 lub l-125 (zależnie od grubości guza). Guzy o podstawie większej niż 15 mm nie są wycinane, lecz leczone brachyterapią. Jeśli niemożliwe jest zastosowanie wyżej wymienionych metod z powodu zbyt dużej wysokości guza lub jego podstawy oraz wystąpienia jaskry wtórnej, wówczas należy rozważyć usunięcie gałki ocznej.

Po wycięciu guza tęczówki i/lub ciała rzęskowego w początkowym okresie pooperacyjnym stosujemy: mydriatyki, antybiotyk ze sterydem, leki ochraniające rogówkę, a w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego leki przeciwjaskrowe, leki przeciwkrwotoczne oraz zalecamy oszczędzający tryb życia. Szwy rogówkowe usuwamy najwcześniej po 3 miesiącach, jeśli nie są przykryte spojówką. Podczas badań kontrolnych po wycięciu czerniaka tęczówki i ciała rzęskowego wskazane jest wykonanie badania gonioskopowego i badania UBM w celu oceny stanu miejscowego i wymiarów guza resztkowego lub obszaru ubytku pooperacyjnego pod kątem oceny ewentualnej wznowy. Ważna jest także, zwłaszcza w przypadku guzów ciała rzęskowego, ocena stanu dna oka po poszerzeniu źrenicy ze względu na możliwość wystąpienia guza naczyniówki. (Ryc. 4., 5.)

W leczeniu czerniaka naczyniówki stosujemy następujące metody: radioterapię przy użyciu aplikatorów (Ru-106 i I-125) naszywanych na twardówkę (brachyterapia) lub teleradioterapię np. wiązką protonów, wycięcie metodą endo- lub egzoresekcji i enukleację. Skuteczność leczenia miejscowego czerniaka naczyniówki jest wysoka (ponad 90%). (Ryc. 6.)

Postępowanie po leczeniu pacjenta, to kontrola stanu miejscowego: badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy, badanie ultrasonograficzne (USG ? 10 do 20 MHz dla guzów tylnego odcinka oka lub UBM – 35 do 50 MHz stosowane w guzach ciała rzęskowego i tęczówki) oraz zalecanie kontrolnych badań systemowych (prób wątrobowych, USG lub KT jamy brzusznej co 3 do 6 miesięcy i rentgenowskie badanie płuc (RTG) raz w roku).

Popromienne powikłania mogą być leczone w rejonie zamieszkania: w przypadku retinopatii należy wykonywać laserokoagulację siatkówki, doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF lub steroidów i/lub chirurgicznie: usunięcie zaćmy, operacje przeciw jaskrowe, witrektomię.

Wszyscy pacjenci leczeni z powodu złośliwych nowotworów wewnątrzgałkowych w krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego są okresowo kontrolowani do końca życia. Pierwsza kontrola odbywa się po 4-6 miesiącach, kolejna po roku, następnie co 2 lata od leczenia. Wskazane jest wykonywanie w rejonie zamieszkania chorego okulistycznych i ultrasonograficznych badań kontrolnych w okresie pomiędzy wizytami w naszej klinice. Konieczne jest także monitorowanie stanu ogólnego poprzez regularne przeprowadzanie badań, tj. USG lub KT jamy brzusznej, prób wątrobowych i RTG płuc według podawanego przy każdej kontroli schematu.

Po napromienianiu czerniaka naczyniówki obserwujemy powolne zmniejszenie masy guza, wyższą reflektywność wewnętrzną w USG, która świadczy o bliznowaceniu i zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe wokół podstawy guza. Są to korzystne objawy świadczące o skutecznym leczeniu miejscowym. Obiektywna ocena wielkości guza możliwa jest po wykonaniu pomiarów podczas badania UBM lub/i USG (szerokości podstawy południkowej i równoleżnikowej guza oraz jego grubości bez i ze ścianą gałki ocznej). W ocenie pomiarów należy uwzględniać zarówno różnice wynikające z możliwości rozdzielczych różnych aparatów USG, jak i różnice wynikające z braku możliwości uzyskania precyzyjnej powtarzalności miejsca pomiaru. (Ryc. 7.)

Dlatego należy wykonywać badanie mając do dyspozycji obraz wyjściowych wymiarów i kolejnych badań (wszyscy pacjenci kontrolowani w naszej klinice otrzymują każdorazowo oprócz wyniku badania kontrolnego wynik badania USG). Różnice w pomiarach dotyczące szerokości podstawy po brachyterapii wynikają z zatarcia granic podstawy guza w wyniku regresji. Różnice w pomiarach grubości guza rzędu dziesiątych części milimetra można uznać za nieistotne. Gdy różnica wynosi 1 mm lub więcej, a od brachyterapii minął miesiąc lub dwa, należy sprawdzić prawidłowość wykonania badania (porównać z badaniem poprzednim) ewentualnie powtórzyć pomiar po miesiącu.

Najczęstszymi powikłaniami po radioterapii (Ru-106, I-125 oraz terapii protonowej) czerniaka naczyniówki są: zaćma, popromienna, retinopatia i makulopatia, neuropatia, rubeoza tęczówki (jaskra neowaskularna), zespół suchego oka, odwarstwienie siatkówki, krwawienia na powierzchni guza, krwawienie do komory ciała szklistego. Rzadziej występuje stan zapalny wnętrza gałki ocznej, błony proliferacyjne i zanik gałki ocznej. Po leczeniu dużych i ogromnych czerniaków naczyniówki może wystąpić zespół toksycznego guza. Zapobiegać mu można stosując endoresekcję czerniaka po napromienianiu. Zabieg powinien być wykonany do 2 miesięcy od napromieniania, ponieważ później guz przerasta tkanką łączną i staje się twardy, jego wycięcie podczas pars plana witrektomii jest trudniejsze i obciążone większym ryzykiem krwawienia i innych powikłań.

Znaczniki tantalowe stosowane w protonowej radioterapii czerniaków naczyniówki zwykle nie są usuwane. Mogą być widoczne pod spojówką lub podczas badań obrazowych. (Ryc. 8.)

W twardówce oka po napromienianiu, podczas wieloletniej obserwacji, mogą pojawić się skupiska barwnika różnej wielkości i umiejscowienia, czasem liczne. Nie mają one cech wznowy procesu nowotworowego, ani naciekania zewnątrzgałkowego i nie są niepokojącym objawem. Skupiska barwnika mogą się powiększać i może ich przybywać w okresie obserwacji. Migracja barwnika w twardówce opisywana jest w literaturze i nie stanowi wskazania do leczenia. (Ryc. 9.)

Po napromienianiu guzów ciała rzęskowego obserwujemy ścieńczenie twardówki, które może sugerować rozrost zewnątrzgałkowy. W razie wystąpienia takiego objawu należy wykonać badanie UBM 35 lub 50 MHz celem oceny tego obszaru. (Ryc. 10.,11.)

Oko z czerniakiem zbyt dużym, aby go napromienić czy wyciąć lub umiejscowionym na tarczy nerwu II kwalifikuje się do enukleacji. Podczas tej operacji wszczepiany jest implant oczodołowy, nad którym zszywane są mięśnie gałkoruchowe i tkanki oczodołu (torebka Tenona, spojówka). Odstępujemy od wszczepienia implantu oczodołowego w przypadku obecności nacieków zewnątrzgałkowych. W tych przypadkach stosuje się poszerzoną enukleację, w czasie której gałka oczna usuwana jest z marginesem otaczających tkanek obejmującym widoczny naciek zewnątrzgałkowy. W tej sytuacji konieczne są częstsze badania kontrolne i wykonywanie okresowych badań obrazowych (MRI oczodołów). (Ryc. 12.)

Po wyłuszczeniu gałki ocznej, zwłaszcza bez wszycia implantu oczodołowego może wystąpić poenukleacyjny zespół oczodołu cechujący się asymetrią twarzy, pogłębieniem bruzdy powieki górnej, dysfunkcją powiek (niedomykalność, opadnięcie) i rozciągnięciem dolnej powieki.

Wszczepienie implantu oczodołowego zapobiega powstaniu zmian anatomicznych oczodołu po usunięciu gałki ocznej. Stosujemy implant oczodołowy Guthoffa zbudowany z dwóch części: silikonowej i porowatej, hydroksyapatytowej. Struktura porowata implantu umożliwia wrastanie tkanki włóknistej i naczyń do jego wnętrza, co spaja implant z tkankami oczodołu. Całkowite unaczynienie implantu trwa około 6 miesięcy. Dzięki obecności implantu proteza oka zyskuje oparcie. Mięsień dźwigacz powieki i mięsień prosty górny pozostają w miejscach anatomicznych, co pomaga w prawidłowym ustawieniu protezy oka.

Pacjenci z wszczepionym implantem oczodołowym powinni mieć wykonywane regularne badania MRI oczodołów celem oceny zawartości oczodołu i ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. W ocenie radiologicznej oczodołu z implantem należy uwzględnić jego budowę i właściwości wymienione powyżej. (Ryc. 13.)

Oprotezowanie powinno odbywać się zaraz po usunięciu gałki ocznej ze względu na szybkie bliznowacenie tkanek. Pierwsza proteza po enukleacji (konformer) modelująca oczodół jest stosowana zaraz po wykonaniu enukleacji. (Ryc. 14.)

Brak stosowania konformera może skutkować odwinięciem powieki dolnej i zanikiem załamka dolnego, co uniemożliwia dopasowanie i utrzymanie protezy oka w oczodole. (Ryc. 15.)

Prawidłowe umiejscowienie konformera pozwala na przygotowanie do założenia protezy ostatecznej dzięki prawidłowemu modelowaniu oczodołu po enukleacji. (Ryc. 16.)

Protezy oka wykonywane są ze specjalistycznego szkła kriolitowego lub tworzywa sztucznego. Zalety szklanej protezy to: gładka powierzchnia, lepsza tolerancja, dobra zwilżalność powierzchni, łzy tworzą na powierzchni jednolity film. Wady to: kruchość materiału, łatwe ochładzanie (zwłaszcza w zimie), co może powodować wzmożone łzawienie oraz erozje powierzchni w związku z działaniem łez i wydzielin. (Ryc. 17.)

Zaletami protezy z tworzywa sztucznego są: trwałość, stała temperatura (nie ochładza się łatwo), lekkość. Wadami są: mniej gładka powierzchnia, możliwość wystąpienia alergii i gorsze nawilżanie powierzchni. (Ryc. 18.)

U pacjentów z wszczepionym implantem oczodołowym ocenia się stopień ruchomości implantu.

Dobrze dobrana proteza umocowana na implancie Guthoffa umożliwia zachowanie ruchomości towarzyszącej zdrowemu oku, co daje lepszy efekt kosmetyczny ważny dla wielu pacjentów. (Ryc. 19.)

Można stosować różne sposoby wyjmowania protezy:
– ręczne (pacjent kieruje wzrok ku górze, naciska palcem wskazującym dolną powiekę, aby dolny brzeg protezy uwidocznił się, delikatnie wsuwa palec wskazujący pod protezę do momentu całkowitego wysunięcia się jej z oczodołu) (Ryc. 20.),

– z użyciem szklanej szpatułki (czystą szpatułkę należy wsunąć pomiędzy dolną powiekę a dolny brzeg protezy, delikatnie podważyć i wysunąć z oczodołu). (Ryc. 21.)

– z użyciem przyssawki (?przyssać? protezę i wyjąć ją, zaczynając od wysunięcia dolnego brzegu). Należy zabezpieczyć protezę przed upuszczeniem jej przez badającego przez użycie miski nerkowatej. (Ryc. 22.)

Codziennie należy wykonywać toaletę oczodołu z protezą poprzez płukanie oczodołu solą fizjologiczną oraz założenie protezy po uprzednim jej oczyszczeniu i wypłukaniu solą fizjologiczną.
Oglądanie oczodołu jest ważnym elementem badania okulistycznego u chorych po usunięciu gałki ocznej. Należy też badać okoliczne węzły chłonne.

Badanie oczodołu obejmuje ocenę wyglądu spojówki wyścielającej oczodół (obecność wydzieliny, zmiana wyglądu spojówki), badanie palpacyjne oczodołu bez implantu w celu wykrycia ewentualnych twardych mas guza i oporu tkanek patologicznych. (Ryc. 23.)

Stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie spojówki oczodołu wymaga pobrania wycinka tkanki i badania histopatologicznego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po poszerzonej enukleacji, którym nie wszczepiono implantu z powodu stwierdzenia makroskopowych zmian o charakterze nacieku nowotworowego. (Ryc. 24.)

Guzy przerzutowe

Przerzuty naczyniówkowe pochodzą najczęściej z raka sutka lub raka płuc, ale ogniskiem pierwotnym może być każdy nowotwór złośliwy o różnym umiejscowieniu. Przerzuty mogą być pojedyncze lub mnogie w jednym lub w obu oczach. Pojawiają się zwykle w zaawansowanym stanie choroby nowotworowej, mogą im towarzyszyć przerzuty w innych narządach. Decyzję o leczeniu miejscowym podejmujemy po wcześniejszym leczeniu systemowym (chemioterapia, hormonoterapia). Leczenie jest mniej agresywne niż w przypadku czerniaka naczyniówki. Stosujemy przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię guzów wewnątrzgałkowych. Enukleację wykonujemy jedynie w ogromnych guzach z jaskrą wtórną (bolesne i niewidzące oko). W przypadku rozlanych guzów, występujących w obu oczach, należy rozważyć teleradioterapię w ośrodku onkologicznym. Częstość badań kontrolnych zależy od stanu ogólnego pacjenta. Zalecana jest współpraca z lekarzem onkologiem prowadzącym chorego. (Ryc. 25.)

Naczyniak naczyniówki

Postępowanie w przypadku rozpoznania ograniczonego naczyniaka naczyniówki zależy od jego wpływu na ostrość wzroku pacjenta. Jeśli nie powoduje pogorszenia widzenia wystarczy obserwacja. Leczenie należy rozpocząć, gdy naczyniak jest przyczyną pogorszenia ostrości wzroku. Najczęściej ograniczone naczyniaki naczyniówki umiejscowione są w tylnym biegunie, w pobliżu lub pod centralną siatkówką. Jeśli następuje pogorszenie ostrości wzroku lub występuje zagrożenie pogorszenia ostrości wzroku z powodu obecności płynu podsiatkówkowego, można zastosować terapię fotodynamiczną (PDT), a w grubszych guzach przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię. Postępowanie po leczeniu polega na stosowaniu leków poszerzających źrenicę i leków przeciwzapalnych przez tydzień po PDT i TTT, lub przez miesiąc po brachyterapii. Po leczeniu wskazana jest obserwacja kliniczna i ultrasonograficzna oraz zaleca się badanie optycznej tomografii koherentnej (OCT) siatkówki centralnej. Naczyniaki naczyniówki rosną zwykle powoli. Dalsze pogorszenie ostrości wzroku wymaga rozważenia ponownego leczenia. (Ryc. 26.)

Konkluzja

Długoterminowa opieka okulisty nad pacjentami po leczeniu guzów nowotworowych oka i jego przydatków jest konieczna w związku z możliwością nawrotów miejscowych choroby. Opieka onkologiczna, w przypadku nowotworów przerzutujących, jest wskazana w związku z możliwością pojawienia się przerzutów w odległych narządach.

Artykuł Zasady kontroli i postępowania po leczeniu nowotworów narządu wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem P. Szaflikiem i prof. Pawłem Piątkiewiczem

Prof. dr hab. n. med. Paweł Piątkiewicz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. m. med. Jacek p. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak często zdarzają się powikłania cukrzycy dotyczące narządu wzroku?

Prof. Jacek P. Szaflik: Powikłania oczne to jedne z najczęstszych powikłań cukrzycy. W pierwszych 20 latach trwania choroby rozwijają się u 99 proc. pacjentów z cukrzycą typu 1 i u 60 proc. chorych z cukrzycą typu 2. To ogromny problem, także epidemiologiczny, ponieważ obecnie w Polsce 1 osoba na 11 ma cukrzycę, a szacuje się, że 2025 roku będzie na nią chorować 1 osoba na 10. Już dziś w Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 mln osób, z czego ok. 750 tys. nawet o tym nie wie. Dane szacunkowe mówią, że w 2025 roku w Polsce cukrzycę będzie miało ok. 5 mln osób.

Prof. Paweł Piątkiewicz: Warto podkreślić, że nie tylko cukrzyca upośledza funkcjonowanie narządu wzroku, ale również stan przedcukrzycowy, o czym jeszcze niedawno nie wiedzieliśmy. Już w stanie przedcukrzycowym pojawiają się zmiany w narządzie wzroku. Badania przeprowadzane w wielu krajach wykazały, że odsetek retinopatii u osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym waha się od 8 do 12 procent. Pokazuje to, że powinniśmy objąć opieką okulistyczną nie tylko chorych z cukrzycą, ale także osoby w stanie przedcukrzycowym.

W Polsce około 8-9 proc. dorosłych między 18. a 75. rokiem życia choruje na cukrzycę, a ok. 20 proc. ma stan przedcukrzycowy. To olbrzymia populacja. Poza tym liczba osób, które mają stan przedcukrzycowy, obecnie bardzo szybko rośnie. W jednym z atlasów Międzynarodowej Federacji Cukrzycy (IDF) wyraźnie widać, że Polska wkrótce stanie się jednym z liderów na świecie, jeśli chodzi o odsetek osób ze stanem przedcukrzycowym. Ok. 3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę, a ok. 6 mln ma stan przedcukrzycowy. Wszyscy oni są zagrożeni wystąpieniem powikłań cukrzycy, w tym powikłań ocznych.

Prof. Jacek P. Szaflik: Powikłania cukrzycy mogą dotyczyć w zasadzie wszystkich tkanek i części oka. Ocenia się, że są one główną przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych, jeśli weźmiemy pod uwagę osoby w wieku produkcyjnym.

Dlaczego pacjenci tracą wzrok z powodu cukrzycy?

Prof. Jacek P. Szaflik: Przyczyn jest wiele, prawdopodobnie moglibyśmy zmniejszyć liczbę tych najcięższych przypadków, usprawniając współpracę pomiędzy lekarzami różnych specjalności. Poza tym za tę sytuację można winić brak programów profilaktycznych skierowanych do grup ryzyka, opóźnioną diagnostykę i leczenie.

Bardzo ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami i uświadomienie choremu ryzyka utraty wzroku. Narząd wzroku często jako pierwszy daje pacjentowi znak, że coś niepokojącego dzieje się w jego organizmie. Pacjent może nawet nie wiedzieć, że ma cukrzycę, albo nawet wie, że ją ma, ale nie leczy się lub leczy się w niewłaściwy sposób. Bywa, że pogorszenie widzenia jest pierwszym symptomem, na który zwraca uwagę. Gdy dowiaduje się, że powodem jego problemów ze wzrokiem może być cukrzyca, zdaje sobie sprawę, że cukrzyca to jest coś więcej niż ?choroba kartki papieru? czy wyników badań. Sam zauważa, że stan jego organizmu jest zły. Wielu osobom ryzyko utraty wzroku przemawia mocniej do wyobraźni niż wiadomość o tym, że może dojść do choroby nerki czy zaburzeń czucia. Często gdy chory na cukrzycę uświadamia sobie, że może stracić wzrok, zaczyna dbać o siebie, swoje zdrowie, dietę.

Kiedyś nie było dobrych leków i sposobów mierzenia poziomu glukozy. Ale dziś, kiedy można dobrze badać poziom cukru i są nowe leki przeciwcukrzycowe, też jest tak wiele powikłań?

Prof. Jacek P. Szaflik: Jeśli terapia choroby podstawowej ? cukrzycy jest skuteczna, to powikłania mogą być znacząco mniejsze. Ich natężenie bywa różne ? retinopatia nie zawsze przecież oznacza znaczące pogorszenie widzenia czy utratę wzroku. Niestety, powikłania oczne dotykają ogromnego procenta osób z cukrzycą. Trzeba pamiętać, że u chorych na cukrzycę ryzyko ciężkiej utraty widzenia jest 25-30 razy wyższe niż u osób zdrowych.

Prof. Paweł Piątkiewicz: Nie wszyscy chorzy leczą się optymalnie, stąd taka częstość powikłań. Retinopatia jest najbardziej rozpoznawalnym, znanym i groźnym powikłaniem. Oprócz niej jest jednak wiele innych powikłań cukrzycy, które dotykają narządu wzroku. Jednym z nich jest zaćma. Powstaje ona na skutek hiperglikemii, która prowadzi do mętnienia soczewki, co jest spowodowane zwiększeniem ciśnienia osmotycznego wewnątrz soczewki. Wykonywaliśmy badania populacyjne na grupie pacjentów, którzy są pod opieką naszej kliniki, a jednocześnie mają stan przedcukrzycowy ? aż 30 proc. z nich miało początki zaćmy.

Jakie mogą być jeszcze inne powikłania oczne cukrzycy?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Zaburzenia w narządzie wzroku u osób chorych na cukrzycę mogą dotyczyć wszystkich struktur anatomicznych w układzie wzrokowym. Najczęściej spotykane patologie u osób z cukrzycą to retinopatia, zaćma, zaburzenia refrakcji, akomodacji, zaburzenia widzenia barw, zaburzenia wrażliwości na kontrast, zespół suchego oka ? ten ostatni dotyka ponad 50% chorych na cukrzycę. Objawy są często bardzo uciążliwe: pacjenci skarżą się na podrażnienia oczu, niektórzy mówią o uczuciu piasku pod powiekami.

Prof. Jacek P. Szaflik: Zwykle pierwszym ocznym objawem są przejściowe wahania refrakcji, spowodowane hiperglikemią. Chory, który ma zaburzenia poziomu cukru, nagle staje się przejściowo krótkowzroczny. Hiperglikemia zmienia refrakcję w kierunku krótkowzroczności; hipoglikemia ? w stronę nadwzroczności. Mogą też występować wahania akomodacji, zaburzenia widzenia barw, szczególnie w osi żółto-niebieskiej. Po wyrównaniu się poziomu cukru, często prawidłowe widzenie wraca.

Inne powikłania to np. zmniejszona produkcja łez, nawracające gradówki i erozje rogówki, osłabienie śródbłonka rogówki, zaburzenia czucia rogówki prowadzące do owrzodzeń. Ze względu na wysokie poziomy cukru większe jest ryzyko zakażenia w wielu narządach, ale szczególnie narażone są brzegi powiek. Znajdują się tu gruczoły produkujące lipidy, na które wysoki poziom cukru bardzo źle wpływa. Gruczoły Mieboma i Zeissa czopują się, tworzą się gradówki, jęczmienie.

Kolejne poważne powikłanie oczne cukrzycy to neuropatia czuciowa rogówki. Rogówka jest bardzo mocno unerwiona, co odgrywa ogromną rolę w mechanizmach obronnych powierzchni oka, takich jak wydzielanie łez, czynników troficznych chroniących rogówkę. W przebiegu cukrzycy dochodzi do neuropatii w rogówce, stąd większa skłonność do nawracających erozji, czyli ubytków nabłonka, oraz owrzodzeń troficznych.

W wyniku zaburzeń nerwów czaszkowych gałkoruchowych może pojawić się zez, opadnięcie powieki, podwójne widzenie. W tęczówce i w kącie przesączania mogą tworzyć się patologiczne naczynia krwionośne, co może prowadzić do jaskry neowaskularnej ? bardzo dramatycznie przebiegającej postaci jaskry, która bywa jedną z przyczyn utraty widzenia. Może też szybciej dojść do rozwoju zaćmy. U pacjentów z cukrzycą zaćma szybciej się rozwija, są też większe czynniki ryzyka przed-, śród- i pooperacyjnego.

Główną przyczyną utraty wzroku jest jednak retinopatia cukrzycowa. Przyczyną utraty widzenia może być krwotok z patologicznych naczyń krwionośnych w siatkówce, wylew krwi do ciała szklistego, cukrzycowy obrzęk plamki, jaskra neowaskularna, trakcyjne odwarstwienie siatkówki.

Te zmiany są nieodwracalne?

Prof. Jacek P. Szaflik: To zależy od ich charakteru. Bywa, że krwotok sam się wchłania, czasem decydujemy się usunąć go chirurgicznie. Jeśli chodzi o cukrzycowy obrzęk plamki, to dysponujemy lekami, które skutecznie go leczą. Nie są całkowicie niezawodne, ale najczęściej pozwalają chociaż częściowo opanować sytuację. Niesatysfakcjonujące wyniki leczenia często wynikają z niewyrównania cukrzycy. Wskazuje to jednoznacznie na potrzebę pogłębionej współpracy okulistów z diabetologami, gdyż nie możemy wyłącznie leczyć powikłań. Leczenie okulistyczne może być udane, jednak długoterminowe rokowanie zależy od jego stanu ogólnego, od stopnia wyrównania cukrzycy.

Niestety, często ta współpraca między specjalistami sprowadza się z naszej strony tylko do powiedzenia pacjentowi, że powinien być pod dobrą kontrolą diabetologiczną. Takie stwierdzenie to za mało. Warto dopytać pacjenta, jak się leczy, czy udaje mu się uzyskać dobre poziomy glikemii, zmotywować go do pójścia do specjalisty i do lepszej kontroli cukrzycy. Inaczej powikłania oczne będą się pogłębiać.

Jeśli dochodzi do powikłań ocznych, to znaczy, że cukrzyca jest źle leczona?

Prof. Jacek P. Szaflik: Rozwój ocznych powikłań cukrzycy zależy od wielu czynników. Znaczenie ma typ cukrzycy, czas jej trwania, ciężkość choroby, czy inne uwarunkowania np. genetyczne, nie wszystkie nawet dobrze poznane. Niemniej niezwykle ważnym czynnikiem i co najważniejsze, takim, na który mamy wpływ jest to, jak skutecznie choroba jest kontrolowana. Mamy wspólną pacjentkę z panem profesorem Piątkiewiczem, u której leczyłem obrzęk plamki po operacji zaćmy. Okazało się, że ta pacjentka wiedziała, że ma cukrzycę, ale nie chciała jej leczyć. Przekonałem ją, że leczenie to konieczność. Obecnie jest pod opieką ośrodka prof. Piątkiewicza i terapia przynosi znakomite efekty zarówno w obrębie narządu wzroku, jak i jej stanu ogólnego. Współpraca okulisty i diabetologa to ogromna korzyść dla pacjenta. Przyczyną nawrotów problemów okulistycznych może być właśnie nieprawidłowa kontrola cukrzycy. Efekty naszego leczenia mogą być utracone przez złe wyrównanie cukrzycy.

Do zmian w narządzie wzroku dochodzi już od samego początku cukrzycy?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Już w stanie przedcukrzycowym u około 10 proc. pacjentów możemy rozpoznać retinopatię cukrzycową. Najwięcej mówimy o retinopatii, ponieważ to ona jest na świecie najczęstszą przyczynę wtórnej ślepoty. Konsekwencje są nieodwracalne dla pacjenta, ale również tragiczne dla nas wszystkich ? dla społeczeństwa, dla systemu. Wiadomo, że osoby, które tracą wzrok, stają się inwalidami, nie mogą pracować, wymagają różnego rodzaju działań ze strony systemu ochrony zdrowia. A przecież z powodzeniem mogłyby jeszcze pracować. Możemy oczywiście skutecznie je leczyć okulistycznie, jednak wymagają one również profilaktyki diabetologicznej.

Skoro tak wiele jest powikłań ocznych, to jak powinna wyglądać profilaktyka? Jak często chory na cukrzycę i w stanie przedcukrzycowym powinien chodzić na wizytę do okulisty?

Prof. Jacek P. Szaflik: Jeśli chory na cukrzycę nie ma retinopatii ? wystarczy kontrola okulistyczna raz w roku. Jeśli ma już początkowe objawy retinopatii ? powinien przyjść do okulisty dwa razy w roku, a przy zaawansowanej retinopatii ? co trzy miesiące. Jeśli występuje retinopatia predproliferacyjna, to jest ona wskazaniem do zabiegu laserowego. Jeżeli zaś jest to retinopatia proliferacyjna, konieczny jest pilny zabieg laserowy, a być może także witrektomia.

Ponadto kobiety w ciąży chore na cukrzycę powinny być badane okulistycznie nawet co miesiąc.

Prof. Paweł Piątkiewicz: Co roku wydajemy zalecenia dotyczące sposobu postępowania u chorych na cukrzycę, jednak one odnoszą się głównie do osób z już zdiagnozowaną cukrzycą. Nie mamy aktualnie żadnych wytycznych, jeśli chodzi o postępowanie okulistyczne. Uważam, że dobrze byłoby stworzyć narodowy program dla osób z cukrzycą i stanem przedcukrzycowym oraz stworzyć jasne wytyczne, żeby już na tym wczesnym etapie choroby pacjenta mógł zobaczyć okulista.

Samo zdiagnozowanie stanu przedcukrzycowego jest proste: to tylko oznaczenie glikemii na czczo, a u osób, które mają nieprawidłową glikemię ? tzw. doustny test tolerancji glukozy. Dobrze by było, żeby była możliwość wykonywania u tych pacjentów badań okulistycznych. Gdyby taki pacjent po rozpoznaniu stanu przedcukrzycowego został chociaż skierowany do okulisty, to już byłby wielki krok do przodu.

Często bywa, że gdy pacjent ma zdiagnozowany stan przedcukrzycowy to mówimy, żeby przyszedł na kolejną wizytę do diabetologa za rok. Tymczasem jeżeli stwierdzimy jakiekolwiek zaburzenia metaboliczne u pacjenta, to od razu powinien on iść do okulisty. Od początku powinien być wspólnym pacjentem diabetologa i okulisty.

Gdy lekarz rodzinny czy diabetolog stwierdza cukrzycę, to od razu powinien skierować chorego także do okulisty. Niestety, pacjent najczęściej idzie na kontrolę okulistyczną dopiero wówczas, gdy sam zauważy, że zaczyna gorzej widzieć, pojawiają się zaburzenia ostrości wzroku czy obniżona akomodacja. To późno, bo pojawienie się tych objawów świadczy już o rozwiniętych powikłaniach.

A przecież można im zapobiec lub przynajmniej opóźnić ich pojawienie się.

Prof. Jacek P. Szaflik: Kiedyś uważało się, że w stanie przedcukrzycowym nie dochodzi do powikłań. Obecnie, wspólnie z profesorem Piątkiewiczem prowadzimy badania dotyczące pacjentów w stanie przedcukrzycowym. Nie mają oni jeszcze objawów ocznych, jednak w precyzyjnych badaniach często można już stwierdzić odchylenia od normy w obrębie narządu wzroku.

Gdy w stanie przedcukrzycowym już widać zmiany w narządzie wzroku, to znak, że należy rozpocząć leczenie diabetologiczne?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Leczenie zaczynamy już wtedy, gdy stwierdzimy stan przedcukrzycowy. Przede wszystkim edukujemy pacjenta, jeśli chodzi o styl życia ? wysiłek fizyczny i odpowiednią dietę, tzw. ubogo węglowodanową. Jeśli to nie pomaga, możemy już zacząć stosować metforminę. Z kolei okulista, jeśli stwierdzi powikłania oczne, może zacząć leczenie ? np. zespołu suchego oka ? lub częściej wyznaczyć kontrole okulistyczne.

Chociaż nadal częste są powikłania oczne, to czy można stwierdzić, że dzięki temu, że opieka diabetologiczna jednak się poprawia, to powikłań ocznych jest mniej niż kiedyś?

Prof. Jacek P. Szaflik: Na pewno tak. Poza tym my, jako okuliści, mamy dużo lepsze możliwości leczenia niż nawet kilka lat temu. Zakres zabiegów laserowych na siatkówce poszerzył się od fotokoagulacji po terapie mikropulsami, rozwinęło się leczenie farmakologiczne ? iniekcje dogałkowe zawierające leki anty-VEGF czy steroidy w postaci implantów depot są skuteczne w obrzęku plamki w przebiegu retinopatii cukrzycowej. Wreszcie, wykonywane w najcięższych przypadkach, operacje witrektomii stały się dzisiaj powszechnie dostępne i znacznie lepsze niż chociażby dekadę temu. Barierą dla szerokiego stosowania nowoczesnych leków jest obecnie ich wysoki koszt. Dobrą wiadomością dla pacjentów jest natomiast to, że trwają przygotowania do wprowadzenia przez NFZ nowego programu lekowego dotyczącego leczenia cukrzycowego obrzęku plamki ? być może zostanie on wprowadzony jeszcze w tym roku. Niestety, muszę powiedzieć, że kryteria włączenia pacjentów do programu są bardzo wyśrubowane: osoby z gorszą kontrolą glikemii nie będą mogły być leczone w programie lekowym. To tak, jakby płatnik chciał pokazać, że najpierw trzeba dobrze samemu się leczyć, a dopiero potem można mieć leczone powikłania. Nie mogę zgodzić się z takim podejściem ? jako lekarz chciałbym pomagać chorym jak mogę najlepiej.

Konkludując, chciałbym podkreślić, że nie możemy postrzegać oka tylko jako osobnego narządu. Im lepszy ogólny stan zdrowia, tym lepszy stan narządu wzroku. Pomimo, że skupiamy się na naszej wąskiej specjalności, pamiętamy, że oko jest częścią organizmu. Oczywiście, zwykle koncentrujemy się na leczeniu, jednak musimy znaleźć także czas na rozmowę z pacjentem, na to, by popatrzeć na niego nie tylko przez pryzmat naszej specjalności. Dzięki temu możemy nie tylko poprawić wzrok chorego, ale też jakość jego życia. Pomoże nam w tym współpraca pomiędzy naszymi specjalnościami.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Jak okulista z diabetologiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.