Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Jak wygląda rehabilitacja kardiologiczna pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym?

Warto zaznaczyć, że w Polsce opieka nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym jest perfekcyjna: jesteśmy na pewno w pierwszej trójce krajów w Europie pod względem jakości opieki nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym. Leczymy w sposób nowoczesny, wyprzedziliśmy pod tym względem wiele krajów, które są od nas znacznie zamożniejsze i miały strukturalnie lepsze systemy opieki zdrowotnej. Dzięki staraniom środowiska kardiologicznego dostępność do procedur interwencyjnych w Polsce znacznie się poprawiła. W związku z tym rokowania pacjentów leczonych w ostrym zespole wieńcowym są bardzo dobre.

Jeśli zaś chodzi o rehabilitację kardiologiczną, warto wspomnieć, że to Polacy tworzyli system rehabilitacji kardiologicznej: prof. Askanas ? twórca szkoły kardiologicznej, a późnej jego uczeń, prof. Rudnicki. Byliśmy wzorem rehabilitacji kardiologicznej na świecie: mówiło się wręcz o polskim modelu rehabilitacji. Zakładał on głównie jak najszybsze uruchomienie pacjentów po zawale.

Dziś rehabilitacja kardiologiczna to nie tylko uruchomienie pacjenta?

Tak. Rehabilitacja kardiologiczna jest dziś rozumiana inaczej niż 30-40 lat temu. Kiedyś pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym leżeli długo w szpitalu, był czas, żeby nie tylko ich uruchomić, ale też spowodować zmianę trybu życia. Obecnie pacjent jest bardzo krótko w szpitalu, dlatego trzeba zająć się drugim obszarem, jakim jest właśnie kompleksowa rehabilitacja: to nauczenie pacjenta radzenia sobie w nowej sytuacji po przeżyciu ostrego incydentu wieńcowego.

Często pacjent po wyjściu ze szpitala bardzo dobrze się czuje…

Tak, często czuje się tak, jakby był zupełnie zdrowy, a przez to nie ma motywacji, by coś zmieniać w swoim stylu życia. Lekarze natomiast nie mają czasu, by mu o tym wszystkim opowiedzieć. Dlatego konieczny jest system kompleksowej rehabilitacji. Pacjent powinien dowiedzieć się, dlaczego zachorował i jak ma teraz żyć. Jeśli bowiem nie zmodyfikuje czynników ryzyka, to ryzyko ponownego zawału ma takie samo lub nawet większe niż miał wcześniej, gdyż samo przebycie zawału już jest czynnikiem ryzyka kolejnego zawału. Trzeba z pacjentami porozmawiać o paleniu papierosów, gdyż wielu z nich pali: muszą mieć motywację, by rzucić palenie. Nie wszyscy są w stanie sami z tym sobie poradzić: trzeba ich wspierać. Dowiedzieli się, że mają nadciśnienie, hipercholesterolemię, czasem cukrzycę: trzeba im powiedzieć, jak mają teraz żyć i jak się leczyć ? większość czynników ryzyka wymaga terapii bezterminowej, dożywotniej. Rehabilitacja dziś to już nie tylko uruchomienie pacjenta, to wsparcie go, żeby zmodyfikował swoje czynniki ryzyka.

Ideałem byłoby, gdyby wszyscy pacjenci po zawale trafiali do ośrodków, gdzie byliby edukowani przed zespół specjalistów: fizjoterapeuta uczyłby ich aktywności fizycznej, dietetyk mówił, jak modyfikować dietę. Pacjenci muszą też być zmotywowani, żeby nie odstawiać leków na nadciśnienie czy cholesterol. Ważnym ogniwem opieki nad pacjentem jest opieka psychologiczna, gdyż potrzebuje on wsparcia: musi pogodzić się z tym, że nie jest już zdrowy, zdarza się, że nie może już pracować.

Ilu pacjentów korzysta obecnie z rehabilitacji po zawale?

Około 20 proc., choć wygląda to różnie w różnych regionach kraju. Najlepiej jest na Dolnym i Górnym Śląsku, Opolszczyźnie: tam z rehabilitacji korzysta około 30-50 proc. tych pacjentów, którzy powinni. Ale są też takie regiony Polski, w których procent pacjentów korzystających z rehabilitacji jest bliski zeru.

Jak powinien wyglądać modelowy system rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po ostrym incydencie wieńcowym?

Niedawno został opracowany raport Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) ?Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji?. Jeśli chodzi o pacjentów po ostrym incydencie wieńcowym, to powinni oni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej), rehabilitacji na oddziale dziennym, a jeśli nie ma takiej możliwości ? uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Możliwa jest też rehabilitacja hybrydowa, która składa się z dwóch etapów: pierwszy odbywa się w warunkach stacjonarnych lub na oddziale dziennym, natomiast drugi ma formę telerehabilitacji, w trakcie której pacjent pozostaje w miejscu zamieszkania. W założeniu cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji pacjent miałby oceniane czynniki ryzyka. Jeśli nie są one wystarczająco dobrze kontrolowane, powinien być skierowany do ośrodków prowadzących trzeci etap rehabilitacji kardiologicznej. Projekt zakłada, że dwa oraz cztery miesiące później pielęgniarka będzie dzwonić do pacjentów w celu przypomnienia o konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich, a po kolejnych dwóch miesiącach pacjent będzie oceniany przez kardiologa.

Rehabilitacja powinna więc trwać wiele miesięcy?

Rehabilitacja zawężona do określonego czasu może być prowadzona po urazie ortopedycznym, natomiast rehabilitacja kardiologiczna musi trwać całe życie, bo oznacza ona modyfikację stylu życia: nauczenie się stosowania diety, przyjmowania leków. Oczywiście, zatrudnienie kompleksowego zespołu osób jest kosztowne. Nie wystarczy jednak dobrze finansować procedury kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgiczne, trzeba zadbać również o pacjenta po zawale, bo inaczej te doskonałe wyniki, jakie uzyskujemy w leczeniu ostrych incydentów wieńcowych, zostaną w dużej mierze zmarnowane. Wdrożenie proponowanego modelu spowoduje poprawę stanu zdrowia pacjentów za kilka lat. Jednak teraz trzeba zdecydować się na jego finansowanie. Wyniki badań wskazują na to, że pacjent, który uczestniczy w takiej rehabilitacji, ma lepsze rokowanie: prawdopodobieństwo, że wystąpi u niego kolejny zawał, jest statystycznie niższe. Można policzyć, że to się opłaca.

Pacjenci często samowolnie odstawiają leki. Jak duży jest to problem?

Po zawale pacjent ma tzw. podwójny ABS ? analogia z systemami bezpieczeństwa jest tu właściwa. To skrót od pierwszych podstawowych grup leków: A ? kwas acetylosalicylowy, A ? inhibitory konwertazy, B ? betabloker, S ? statyny. Pacjent musi przyjmować przynajmniej ten zestaw leków. Jeśli jest leczony interwencyjnie (tak jest w większości przypadków), to przez rok musi przyjmować jeszcze drugi lek przeciwpłytkowy. Jeżeli nie ma motywacji i wiedzy, dlaczego powinien przyjmować leki, to zdarza się, że je odstawia, a odstawienie np. podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zakrzepu w stencie, czyli śmiertelnego ryzyka kolejnym zawałem.

Jeśli chodzi o problem odstawiania leków, to najwięcej danych dotyczy leków hipotensyjnych. Nadciśnienie nie boli, nie daje objawów, dlatego pacjenci często nie mają motywacji do przyjmowania leków. Są dane mówiące o tym, że nawet do 50 proc. pacjentów odstawia leki w ciągu od roku do czterech lat. Statyny po 2-5 latach są odstawiane jeszcze częściej. A leki powinny być przyjmowane do końca życia. Pacjenci w różny sposób nie stosują się do zaleceń, jeśli chodzi o przyjmowanie leków, np. nie przyjmują ich codziennie, biorą mniejsze dawki, robią sobie ?wakacje? od leków.

Jak ich motywować do przyjmowania leków?

Trzeba umieć przekazywać pacjentom wiedzę na ten temat. Innej motywacji trzeba używać w zależności od wieku pacjenta, wykształcenia, wykonywanego zawodu. Wykonywaliśmy różne projekty edukacyjne dotyczące utrzymywania pacjentów w terapii, np. z Jackiem Santorskim, psychologiem biznesu, zaaranżowaliśmy scenariusze, gdzie udowadnialiśmy, w jaki sposób komunikacja może owocować utrzymaniem pacjenta w terapii. Pokazywaliśmy to kiedyś na jednym z kongresów kardiologicznych: na scenie był aktor, który wcielał się w rolę lekarza, i zachęcał do terapii dwie osoby: jedną był 63-letni aktywny zawodowo księgowy, drugą gospodyni domowa (w tym samym wieku) zajmująca się wnuczkami. Obydwoje mieli nadciśnienie.

Do księgowego wybraliśmy model komunikacji: ?Pan, panie Tadeuszu, pracuje z liczbami. Ma pan nadciśnienie, to jest choroba przewlekła, trzeba ją leczyć do końca życia. Może pan sobie wyobrazić, że jeśli będzie się pan leczyć tym lekiem, to zmniejszy pan ryzyko udaru o 30 proc., a zawału o 27 proc.? Dla tej pani taki komunikat byłby niejasny. Jej trzeba powiedzieć, np. ?Pani Ewo, pani zajmuje się wnukami, chodzi pani z nimi na spacer. Nadciśnienie powoduje, że serce gorzej pracuje, staje się mniej wydolne. Nie dogoni pani wnuczka w parku. Musi pani iść po zakupy, ugotować dla wnuczków obiad, poradzi sobie pani z tym długo, jeśli będzie pani przyjmować ten lek.?

Czy lekarz znajdzie czas, by mówić tak do każdego pacjenta?

To przecież zajmuje kilka minut. Trzeba na to znaleźć czas. Do pacjenta trzeba umieć dotrzeć.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Rehabilitacja kardiologiczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med.  Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, prodziekanem Wydziału  Lekarskiego WUM, past-prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo?Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Podobno wycena kardiologicznych procedur jest w Polsce zawyżona. Czy to dlatego tak dobrze leczymy zawały serca? To dlatego mamy w Polsce tak dobrze rozwiniętą sieć, także prywatnych, pracowni hemodynamicznych?

Udzielałem w tej kwestii już kilku wywiadów, zarówno w czasopismach, jak i internecie, i zawsze powtarzam to samo: przede wszystkim ustalmy priorytety. Jeżeli ponad połowa Polaków umiera nadal z powodu chorób układu krążenia, a zgony te przewyższają ogólną liczbę zgonów z powodu chorób nowotworowych, to zadajmy sobie pytanie, czy wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) są proporcjonalne do tej najważniejszej przyczyny zgonów w Polsce? Odpowiedź jest prosta: kardiologia jest nadal niedofinansowana. To prawda, że leczenie zawałów serca w Polsce stoi na bardzo wysokim poziomie, ale w moim przekonaniu osiągnęliśmy to ciężką pracą setek polskich kardiologów, zbudowaniem sieci ponad 150 całodobowych pracowni kardiologii inwazyjnej, znakomitym wyszkoleniem kadry polskich kardiologów, intensyfikacją edukacji podyplomowej, inwestycjami w infrastrukturę. Dodałbym również ? znakomitym zarządzaniem, szczątkowym już dzisiaj Ogólnopolskim Programem Prewencji i Terapii Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD, który realizowany był w ostatniej dekadzie pod kierownictwem prof. Grzegorza Opolskiego, odwołanego właśnie konsultanta krajowego w tej dziedzinie.

Niestety w Polsce często kierujemy się zazdrością o sukcesy innych. To prawda, kardiologom w Polsce się udało, ale udało się przede wszystkim naszym pacjentom. Według danych właśnie opublikowanych na łamach European Heart Journal dostępność usług kardiologii inwazyjnej najwyższa jest w trzech krajach Europy: Niemczech, Holandii i Polsce. Mamy się tego wstydzić czy raczej być z tego dumni? Raczej życzyłbym innym polskim specjalnościom medycznym takich sukcesów. To te właśnie sukcesy budują pozytywny obraz naszego kraju w Europie. Śmiem twierdzić, że to dzięki takim właśnie sukcesom ? różnych grup zawodowych naszej ?zielonej wyspy? ? nasi politycy sięgają dziś po przywództwo w Unii Europejskiej.

Rocznie w polskich szpitalach leczy się blisko 120 tys. chorych z rozpoznaniem zawału serca lub niestabilnej choroby wieńcowej. A jak wygląda leczenie w tzw. prewencji wtórnej, tak aby pacjentowi nie przytrafił się drugi zawał serca, udar mózgu, zgon w obserwacji poszpitalnej?

Leczenie to określone jest w europejskich wytycznych postępowania, propagowanych przez narodowe towarzystwa kardiologiczne, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. W dużym skrócie ? obejmuje ono stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych przez rok po zawale serca, jednego leku przeciwpłytkowego do końca życia, a także innych leków poprawiających rokowanie odległe: inhibitorów konwertazy angiotensyny, statyn, beta-adrenolityków, u niektórych pacjentów antagonistów aldosteronu. Część chorych wymaga po zawale wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD), wszyscy powinni być aktywnie rehabilitowani. To najkrótsza odpowiedź na to pytanie.

Wersja dłuższa odpowiedzi powinna szacować rzeczywiste zapotrzebowanie na procedury lekarskie po zawale serca. Popatrzmy na to z punktu widzenia płatnika. Każdy pacjent po zawale serca ? a co roku grupa ta powiększa się o około 100 000 osób ? wymaga podawania leków w prewencji wtórnej do końca życia. Optymalna opieka kardiologiczna powinna rozpocząć się zaraz po wyjściu ze szpitala: w 40. dobie u części osób po zawale serca powinno się jeszcze raz wykonać badanie echokardiograficzne i ustalić ewentualne wskazania do wszczepienia wspomnianego już ICD u tych z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem lewej komory. U każdego chorego po zawale powinno się rozważyć odpowiednią rehabilitację kardiologiczną i wielokierunkową konsultację dotyczącą zmian stylu życia, aktywności fizycznej, diety. Należy znaleźć czas na rozmowę o paleniu papierosów, życiu seksualnym, depresji, stresie, pracy zawodowej. Kiedy to zrobić i jak monitorować okres pozawałowy, gdy chory dowiaduje się, że na konsultację kardiologiczną może czekać wiele miesięcy? Wielu chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej komory serca wymagać będzie dodatkowo zabiegów elektrostymulacji (terapia resynchronizująca). Jeżeli chory z pozawałową niewydolnością serca rozwinie po kilku latach migotanie przedsionków, wymagać będzie skutecznych i bezpiecznych doustnych leków przeciwkrzepliwych. Niestety, wszystkie trzy takie leki ? dabigatran, apiksaban, riwaroksaban ? nie są w Polsce refundowane, co znacznie odbiega od sytuacji chorych w Europie. Ta grupa pacjentów w Polsce jest chroniona przed ewentualnym udarem mózgu o wiele mniej skutecznie i narażana na większe ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych, związanych z terapią lekami starymi ? acenokumarolem i warfaryną.

Jak widać, problemów do rozwiązania mamy wiele i nadal liczymy na większe zaangażowanie środków publicznych w przedłużenie życia i poprawę jakości życia chorych po zawale serca. Osobną kwestią jest kompromitujący system opieki zdrowotnej w Polsce ? brak dostępności do nowoczesnych leków przeciwpłytkowych.

Jak widzę, do ostatniego problemu podchodzi pan profesor bardzo emocjonalnie. Z czego to wynika?

Pomimo pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) nowsze leki przeciwpłytkowe (prasugrel, tikagrelor) nie są w Polsce refundowane, co w praktyce oznacza, że dla większości chorych nie są dostępne. To, w moim odczuciu, jedno z najbardziej bolesnych zaniechań Ministra Zdrowia. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, już kilka lat temu wprowadziło nowe wytyczne leczenia osób po zawale serca. Wiemy, że stosowanie nowych leków przeciwpłytkowych (tikagrelor, prasugrel) razem z kwasem acetylosalicylowym wiąże się z poprawą rocznego rokowania w porównaniu ze stosowaniem zestawu starszego: kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Co więcej, wytyczne europejskie każą nam stosować klopidogrel tylko wtedy, gdy nowsze leki są niedostępne?

Dodajmy, że Polska to jeden z ostatnich krajów w Europie, który nie refunduje tych leków pacjentom po zawale serca. Tak więc to zaniechanie przekłada się na pogorszenie rokowania polskich pacjentów po zawale serca i mówię to z całą odpowiedzialnością. To szczególnie bolesne, bo wiemy, że wprowadzona ustawa refundacyjna dała duże oszczędności budżetowe ? niestety nie przełożyły się one na większą dostępność tych ważnych, nowych leków kardiologicznych. Oba te leki przeciwpłytkowe są nadal nierefundowane, a my leczymy chorych klopidogrelem.

Czy są chorzy, którzy szczególnie korzystają z tych nowych leków?

Obowiązujące na naszym kontynencie wytyczne leczenia podkreślają, że prasugrel jest szczególnie zalecany pacjentom z zawałem serca typu STEMI (zawał z zamknięciem naczynia) i współistniejącą cukrzycą. Jako lekarz praktyk, oczekiwałbym przynajmniej refundacji w tym wąskim wskazaniu klinicznym, bowiem z międzynarodowego badania klinicznego TRITON wiem, że w tej grupie chorych stosowanie kwasu acetylosalicylowego z prasugrelem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się w odległej, ambulatoryjnej obserwacji z mniejszym ryzykiem ponownego zawału serca, zakrzepicy w stencie, przy podobnym ryzyku krwawień.

Z kolei z analizy międzynarodowego badania klinicznego PLATO, wiem, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego z tikagrelorem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego i ponownych zawałów serca w szerokiej grupie osób, ale szczególnie widoczne jest to w trudnej do leczenia grupie osób podwyższonego ryzyka krwawień ? np. chorych z zawałem serca typu NSTEMI (zawał serca przebiegający bez całkowitego zamknięcia naczynia) i współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Co więcej, pozytywne rekomendacje AOTM również podkreślają znaczenie leku w tych grupach chorych.

W ostatnim tygodniu, kolejne korzystne dane napłynęły na temat tikagreloru. Lek ten w badaniu ATLANTIC, ogłoszonym na europejskim kongresie kardiologicznym w Barcelonie, okazał się bezpiecznym i skutecznym doustnym lekiem przeciwpłytkowym także w transporcie chorego karetką do szpitala. Wniosek jest prosty ? to właśnie ten lek, razem z kwasem acetylosalicylowym, powinien trafić do karetek pogotowia. Niestety, tego leku odmawia się naszym chorym w Polsce.

Cóż można dodać? Mamy dwa nowe, lepsze leki od klopidogrelu. Mamy dwa badania kliniczne ? TRITON (blisko 14 tys. pacjentów) oraz PLATO (blisko 19 tys. pacjentów) ? prospektywne, randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Mamy wytyczne towarzystw naukowych. Mamy pozytywne decyzje AOTM. Mamy apele kardiologów. Mamy sprzęt, infrastrukturę, kadry przygotowane do wdrażania nowości w kardiologii. Reprezentujemy dziedzinę medycyny, która udowodniła, że wydawane na nią środki finansowe przekładają się na istotną poprawę wskaźników umieralności i chorobowości. I co jeszcze mamy? Nadal brak refundacji i pozytywnej decyzji ministra zdrowia w tym względzie?

Czyli jest pan profesor jednak pesymistą co do poziomu opieki kardiologicznej w Polsce?

Z poziomu kardiologii w Polsce jestem dumny, zwłaszcza gdy mówię o opiece szpitalnej. W okresie szpitalnym zawały serca leczone są w Polsce na światowym poziomie. Jesteśmy w trójce najlepszych krajów w Europie. Ale po wyjściu ze szpitala pacjent wpada w chory system, a więc wszelkie niedomogi publicznego sektora opieki zdrowotnej. Polscy kardiolodzy mają więc poczucie, że ich praca włożona w ratowanie życia i zdrowia osób ze świeżym zawałem serca, ten niewątpliwy sukces, marnotrawiony jest w ambulatoryjnej opiece.

Dla potwierdzenia moich słów przytoczę proste dane: w ciągu ostatniej dekady śmiertelność wewnątrzszpitalna w tzw. zawale serca typu STEMI (zawał serca z zamknięciem naczynia wieńcowego) spadła z 10 proc. do 5 proc. i jest jedną z niższych w Europie. W tym samym czasie, roczna śmiertelność po zawale serca w tej samej grupie spadła z 20 proc. tylko do 15 proc. Ten spadek o połowę, porównany ze spadkiem o jedną czwartą w perspektywie rocznej obserwacji, pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia w ambulatoryjnej opiece kardiologicznej.

Kardiolodzy bardzo niepokoją się płynącymi sygnałami o planach przesunięć środków z finansowania kardiologii na finansowanie onkologii. Nie da się ?włożyć więcej? w onkologię, nie podwyższając składki zdrowotnej. Trzeba komuś zabrać, nawet gdy ministerstwo zdrowia temu zaprzecza. A ?pakiety kolejkowe?, ?zielone światło dla chorych z nowotworem? są, wedle specjalistów, źle przygotowane, kosztochłonne, napotkają na obiektywne trudności ? np. brak wystarczającej liczby patomorfologów. To wręcz kliniczny przykład, jak szczytną ideę można przekuć w nierealny, groźny dla finansowania innych dziedzin medycyny, program. Naprawiajmy to, co złe i niewydolne, ale nie kosztem tego, co działa modelowo i z czego możemy być dumni.

Ale czy jest czemu się dziwić? Gdy pytam moich studentów o jakiej specjalizacji myślą, połowa grupy rozważa emigrację zarobkową. Żyjemy w kraju, w którym liczba lekarzy na 100 000 osób jest jedną z najniższych w Europie. Jeżeli premierem tego kraju zostanie lekarz, te dane będą tym bardziej przykre i wymowne. Żeby zakończyć nasz wywiad pozytywnym aspektem, powiem tak: reformujmy polski system ochrony zdrowia, zmieńmy ustawę refundacyjną i zwiększmy dostępność do nowych leków, w tym leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, bierzmy przykład z kardiologów, inwestujmy w to, co dobrze funkcjonuje; i mówmy szerzej o ogromnym sukcesie, jakim jest dostępność do leczenia ostrego zawału serca w Polsce w fazie szpitalnej. Warto słuchać specjalistów.

Rozmawiała Katarzyna Kaczmarek

Artykuł Ostre zespoły wieńcowe ? czego nam brakuje w Polsce? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?

Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.

Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.

Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.

Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?

W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.

Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?

W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.

Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.

Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?

Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.

Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.

Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.

Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?

Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Brakuje nowych leków przeciwpłytkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jest świadkiem, a jednocześnie uczestnikiem dynamicznego rozwoju polskiej kardiologii. Jednym z tych, którzy jako kontynuatorzy swoich mistrzów prowadzą i rozwijają ich dzieło. Budują to, co nowe, na tym, co było, co stanowi podwaliny nowoczesnej kardiologii. Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski.

Prywatnie prof. Grzegorz Opolski to człowiek niezwykle skromny, uczynny, serdeczny, wrażliwy. Miłośnik kina, usiłujący dbać o swoją kondycję fizyczną, choć przy takim ogromie zajęć, którym się oddaje z pasją i zaangażowaniem, nie jest to łatwe.

Jakim jest lekarzem? Przede wszystkim oddanym pacjentom, dostrzegającym w każdym chorym ? poza całą fasadą choroby i metod leczenia ? człowieka. Oczywiście, w tej sferze nie ma samych sukcesów, jest wiele porażek. Po prostu medycyna często bywa bezradna. Andrzej Doroba, kolega Grzegorza Opolskiego, sam lekarz, powiedział mi kiedyś: ?Wiesz, gdybym był chory na serce, to bez wahania i z całym zaufaniem oddałbym się w ręce Opolskiego, bo miałbym pewność, że jak on mi nie pomoże, to znaczy, że medycyna w tej chwili jest bezsilna?.

Szkoła kardiologii

Łut szczęścia towarzyszy prof. Opolskiemu chyba w każdym przedsięwzięciu, jakie zaczyna realizować. Czasem odnoszę wrażenie, że los wybiera sobie niektórych ludzi, i tym musi się wszystko udać. Grzegorz Opolski znalazł się we właściwym czasie we właściwym miejscu. Profesor Zdzisław Askanas, ojciec polskiej kardiologii, stworzył w warszawskiej Akademii Medycznej IV Klinikę Chorób Wewnętrznych (1953), w której 10 lat później zorganizowano pierwszy w Polsce i zarazem jeden z pierwszych w Europie Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej. W 1965 roku IV Klinikę przekształcono w Instytut Kardiologii, który następnie stał się Instytutem Chorób Wewnętrznych (1976-2003), a jedną z jego jednostek stanowiła Klinika Kardiologii. Od 2003 roku Senat Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zmienił jej nazwę na I Katedrę i Klinikę Kardiologii.

Zdzisław Askanas w 1954 roku otrzymał tytuł naukowy profesora. Został konsultantem krajowym do spraw kardiologii, gałęzi medycyny, która dotychczas rozwijała się w ramach interny. Jego staraniem została powołana Centralna Poradnia Chorób Układu Krążenia (1962) oraz Ośrodek Intensywnej Opieki Kardiologicznej (1963), który stał się wzorem do naśladowania. Odbywali w nim szkolenie liczni lekarze kardiolodzy z innych ośrodków, a już w 1964 roku ukazały się pierwsze publikacje, w których prezentowane były wyniki pracy ośrodka. Jako konsultant krajowy prof. Askanas starał się o organizację takich ośrodków w innych uczelniach i szpitalach wojewódzkich, zabiegał o ich wyposażenie. Wielki trud, jaki włożył w kształcenie kadry i zdobywanie sprzętu reanimacyjnego, zaowocował tym, że w tym czasie Polska miała więcej ośrodków intensywnej opieki niż Austria, a nawet Francja.

Po śmierci prof. Askanasa (1974) przez blisko ćwierć wieku (1974-1998) ośrodkiem kierował prof. Tadeusz Kraska, jego uczeń i habilitant, nauczyciel i wychowawca kilku pokoleń polskich internistów i kardiologów, współtwórca Polskiej Szkoły Kardiologii. Od 1998 roku zaś kierownikiem Kliniki jest prof. Grzegorz Opolski.
Dlaczego wspominam tu prof. Askanasa i prof. Kraskę? Bo to są korzenie prof. Opolskiego ? to jest szkoła, która go ukształtowała jako lekarza, uczonego, dydaktyka i bardzo aktywnego organizatora wielu istotnych dla polskiej kardiologii i polskich chorych inicjatyw, przedsięwzięć oraz nowatorskich rozwiązań. To między innymi dzięki takim ludziom, jak Profesor, polska kardiologia zajmuje tak wysoką pozycję na świecie. W tej klinice, od początku jej istnienia, powstawały pionierskie prace w zakresie elektrostymulacji serca, wypracowano ?polski model? rehabilitacji pozawałowej oraz opracowano metodę rejestracji zapadalności na zawał serca przyjętą jako modelową w badaniach światowych. ? W naszej codziennej pracy klinicznej, naukowej i dydaktycznej staramy się kontynuować te chlubne tradycje, zachowując w żywej pamięci dokonania poprzednich kierowników Kliniki: prof. Zdzisława Askanasa i prof. Tadeusza Kraski ? mówi prof. Opolski. Ma on świadomość, że sztuka lekarska, przekazywana z pokolenia na pokolenie, nieustannie się rozwija.

Zespół

Obecnie Klinika Kardiologii WUM jest jednym z najlepszych ośrodków kardiologicznych w Polsce, wysoko notowanym również na świecie. Od 2005 roku funkcjonuje jako pełnoprofilowy ośrodek chorób serca i naczyń z całodobowym oddziałem kardiologii interwencyjnej, elektroterapią, intensywną terapią kardiologiczną, zabezpieczeniem kardiochirurgicznym. Zapoczątkowano tu prospektywny program wczesnej stratyfikacji ryzyka u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Efektem tego programu było m.in. opracowanie własnej, oryginalnej skali stratyfikacji ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych ? skali Banacha.

Prof. Opolski stworzył znakomity zespół, w którym każdy realizuje się indywidualnie na swoim polu działania, ale potrafi też współdziałać z innymi. To jest jeden z największych sukcesów Profesora. Zespół ludzi konsekwentnie dążących do wspólnego celu, jakim jest rozwój polskiej kardiologii dla dobra chorego, zapewnienie mu w polskich warunkach tego, czym dysponuje światowa kardiologia. Profesor zawsze podkreśla, że pozycja Kliniki i to wszystko, co się w niej dzieje, to zasługa nie tylko jego, ale też zespołu ludzi, którzy tu pracują.

Klinika jest liderem w wielu nowoczesnych procedurach kardiologicznych. Wystarczy wymienić tu przezcewnikowe wszczepianie zastawki aortalnej TAVI, implantację stentów bioabsorbowalnych (?całkowicie wchłanialnych?) do tętnicy wieńcowej, zastosowanie komórek macierzystych otrzymanych drogą autoliposukcji u chorych po zawale serca, zastosowanie hipotermii terapeutycznej po nagłym zatrzymaniu krążenia, usuwanie elektrod stymulatorów i kardiowerterów metodą przezżylną. ?Ostatnio udało się ?nauczyć? komórki sercowe chorego, aby same przejęły funkcje rozrusznika. To już dziedzina inżynierii komórkowej: komórkom mięśnia sercowego wszczepia się specjalnego wirusa, który powoduje, że mogą się one wyspecjalizować w funkcjach rozrusznikowych i zastąpić te obumarłe. Na razie udało się to u świnki, ale w przyszłości ta metoda może zastąpić wszczepianie rozrusznika. To fascynujące osiągnięcie, które może zrewolucjonizować terapię chorób serca? ? powiedział prof. Opolski w jednym z wywiadów. Czy zwiastuje to brzask medycyny regeneracyjnej?

Kontakt z pacjentem

Profesor do każdego zagadnienia, problemu podchodzi z pasją i zaangażowaniem. To widać także w jego kontaktach z chorymi. Ma w sobie specyficzny upór, żeby pomóc, rozwiązać problem w optymalny sposób. Przy każdym chorym jakby odżywa w nim ?prometejski sen medycyny?. I choć wobec chorego jest on tym wszechwiedzącym, nie ma do niego podejścia autorytarnego ani konsumpcyjnego, tzn. nie jest ? jak to się określa w obecnej nowomowie ? ?sprzedawcą usług medycznych?. Nie stara się też wpływać na decyzję pacjenta, ale z nim rozmawia. Tak, by chory zrozumiał, w czym leży jego problem i jakie są możliwości jego rozwiązania. Jako lekarz nie pozwala sobie odebrać tego, co najważniejsze: kontaktu z chorym. Bo to ? przy całej zmienności medycyny i świata ? powinno trwać. Ten specyficzny kontakt, który powoduje, że chory nie jest bezosobowy i że zaufanie do lekarza to połowa sukcesu w pokonaniu choroby.

Prof. Opolski jest rzeczowy, konkretny, z dystansem, ale jednocześnie serdeczny. Lekarz powinien chcieć i umieć słuchać chorego, otworzyć się na niego, szukać z nim nici porozumienia. Wtedy, dysponując całą swą wiedzą, doświadczeniem i arsenałem medycznym, może skutecznie pomóc.

Tytan pracy

Ukończył Wydział Lekarski WUM, w 1980 roku otrzymał stopień doktora nauk medycznych, osiem lat później doktora habilitowanego, a w 1994 roku ? tytuł profesorski. Jego zainteresowania naukowe koncentrują się wokół stabilnej choroby wieńcowej i ostrych zespołów wieńcowych, niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza migotania przedsionków i elektroterapii.

Prof. Opolski jest autorem blisko 400 artykułów naukowych, w tym ponad 70 publikowanych w piśmiennictwie światowym o wysokim wskaźniku impact factor, a także współautorem bądź współredaktorem książek, m.in. ?Ostre zespoły wieńcowe?, ?Leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron?, ?Migotanie przedsionków?, ?Aktualny stan wiedzy na temat statyn?, ?Choroby serca i naczyń ? poradnik lekarza rodzinnego?, ?Cukrzycowe choroby serca. Nowa wiedza ? nowe leczenie?, ?Postępowanie w powikłaniach sercowo-naczyniowych w raku płuca?, ?Kardiologia interwencyjna?. W 2009 roku uczony został laureatem nagrody specjalnej ?Złota Kukułka? za najczęściej cytowaną na świecie publikację powstałą na WUM.

Był przewodniczącym Rady Programowej Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego ? POLKARD (2003-2008), redaktorem naczelnym czasopisma ?Kardiologia po Dyplomie?. Od 10 lat pełni funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii. Jest członkiem kardiologicznych towarzystw naukowych w Polsce i na świecie.

Nie sposób wymienić tu wszystkich funkcji, jakie pełnił, wszystkich spraw, jakimi się zajmował prof. Opolski. Najważniejsze, że stale uważa, iż ?pomimo że mamy się czym pochwalić, bo polska kardiologia nie ma się czego wstydzić na tle innych krajów unijnych, nakłady na kardiologię interwencyjną mamy podobne, to nadal mamy sporo do zrobienia?.

Artykuł Nauka i pasja. Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski pochodzi z serwisu Świat Lekarza.